Bronchoalveolární laváž- Tento lékařský postup, který se používá s diagnostickými a terapeutický účel u pacientů s patologií bronchopulmonálního systému. Technika provádění této manipulace spočívá v mytí bronchiálního stromu speciálním roztokem a jeho odstranění. Pokud je postup prováděn pro diagnostické účely, pak laboratorní studie odstraněné mycí vody.
Indikace
Bronchoalveolární laváž je předepsána jako další výzkum objasnit povahu a příčinu patologie dýchacího systému.
Studie je indikována pro diagnostiku:
- diseminované procesy v plicích (sarkoidóza, tuberkulóza, azbestóza, fibrotizující alveolitida);
- maligní novotvary (včetně metastatických lézí);
- fokální patologické procesy neznámá etiologie(dlouhodobý a opakující se zápal plic, který nelze léčit léky);
- chronický zánětlivé procesy v průduškách (chronická bronchitida, bronchiální astma).
Postup je kontraindikován u pacientů s průvodní onemocnění ve fázi dekompenzace.
Diagnostická hodnota
Výplachy získané z povrchu průdušek a alveolů se používají pro mikrobiologické, biochemické, imunologické a cytologické studie. V některých případech cytologické vyšetření oplachová voda může dokonce nahradit biopsii. Nejvíce informativní komplexní realizace laboratorní testy.
V některých případech je nemožné stanovit správnou diagnózu bez studie bronchoalveolární laváže. Umožňuje spolehlivě potvrdit diagnózu mediastinální formy sarkoidózy. V této patologii nejsou žádné radiologické změny kvůli specifickému umístění postižených lymfatických uzlin.
Příprava
Přípravné aktivity:
- Pacient musí absolvovat všechna předepsaná vyšetření, aby ošetřující lékař měl úplný obraz o zdravotním stavu pacienta a mohl identifikovat průvodní onemocnění.
- 10-12 hodin před výplachem by měla být přijata lehká večeře (aby se zabránilo vdechnutí žaludečního obsahu).
- V den testu je přísně zakázáno kouřit (může to vést ke zkreslení výsledků).
- Sedativa se užívají 2-3 hodiny před testem.
- Bezprostředně před zahájením manipulace je nutné vyprázdnit měchýř a střeva.
Pacienti trpící bronchiálním astmatem musí mít s sebou bronchodilatační inhalátor, protože tento postup může vyvolat záchvat bronchospasmu.
O dočasném zrušení rozhoduje lékař individuálně léky které subjekt průběžně využívá.
Technika
Bronchoalveolární laváž se provádí během bronchoskopie. Vyšetření lze provést pomocí rigidního bronchoskopu (v celkové anestezii) a pomocí flexibilního bronchoskopu z optických vláken (v lokální anestezie).
Druhá metoda je výhodnější, protože nevyžaduje Celková anestezie a je pacienty lépe snášen.
Technika se skládá z následujících kroků:
- Je zajištěna adekvátní úleva od bolesti. Pokud je plánováno vyšetření pomocí rigidního bronchoskopu, provede anesteziolog Celková anestezie. V případě použití elastického bronchoskopu s optickým vláknem se na sliznice úst a hltanu nastříkají lokální anestetika. Lokální anestezie umožňuje vyhnout se bolestivému nepohodlí během vyšetření a také pomáhá potlačit dávivé a kašlací reflexy, které mohou proceduru komplikovat.
- Vyšetření se provádí v sedě nebo vleže na pohovce. Poté, co subjekt zaujme požadovanou polohu, odborník pomalu zavede bronchoskop do dýchacích cest nosní resp. ústní dutina. Při správné anestezii pacient nepociťuje žádné nepohodlí ani bolest.
- Pomocí video zařízení se vyšetřují sliznice dýchacích cest a zjišťují se případné odchylky od normy.
- Prostřednictvím speciálního katétru, zahřátého na teplotu Lidské tělo(37-39 °C) izotonický roztok. Vstřikovaná kapalina je následně odsávána pomocí vakuového elektrického extraktoru. Celkový objem použitého roztoku je 150-300 mililitrů (v závislosti na tom, kolik materiálu je potřeba pro laboratorní výzkum). Fyziologický roztok se vstřikuje po malých dávkách (10-30 mililitrů), zatímco dříve vstřikovaná kapalina je zcela odsáta.
- Odstraněná promývací voda se umístí do sterilní nádoby a odešle se do laboratoře. Výsledné výtěry musí být skladovány při teplotě nižší než 5 °C po dobu nejvýše 2 hodin od okamžiku odběru. Skleněné nádoby by neměly být používány pro skladování a přepravu materiálu, protože některé buněčné prvky jsou za takových podmínek zničeny.
- Laboratoř studuje buněčné složení materiálu získaného ze sliznic průdušek a alveolárních prostor. Počítací celkový buňky, procento různých buněčných elementů, jsou identifikovány atypické buňky.
- Při provádění mikrobiologického vyšetření jsou identifikovány různé bakterie (mycobacterium tuberculosis, pneumokoky, Pseudomonas aeruginosa a další).
- Biochemická studie prací vody určuje kvalitativní a kvantitativní obsah různých chemické substance, stejně jako přítomnost a funkční aktivitu enzymů a biologicky aktivních látek.
Dekódování výsledků
U pacientů s akutním hnisavým zánětem průdušek nebo plicního parenchymu odhalí cytologické vyšetření výrazné zvýšení počtu neutrofilů.
Tuberkulózní etiologie procesu bude indikována mírným zvýšením počtu lymfocytů se současným poklesem počtu alveolárních makrofágů.
V případě bronchiálního astmatu budou zjištěny změny charakteristické pro alergický proces (zvýšení počtu eozinofilů o 10-15krát).
Detekce atypických buněčných elementů ve studovaném materiálu indikuje přítomnost zhoubný novotvar nebo metastatické léze plic.
Při hemosideróze budou detekovány specifické hemosiderofágy.
Při azbestóze budou viditelné mikroskopické nahromadění částic azbestového prachu nazývaných azbestová tělíska.
Na bakteriologický výzkum výsledný materiál se umístí na speciální živná média. V přítomnosti patogenů ve sputu bude dosaženo růstu mikrobiálních kolonií. Kromě toho se zjišťuje citlivost kultivované bakteriální flóry na antibiotika, což pomáhá lékaři vybrat nejvhodnější léčebný režim pro každého jednotlivého pacienta.
Identifikováno během biochemická analýza mycí vodu zvýšená aktivita enzym elastáza indikuje rozvoj emfyzému nebo pneumosklerózy. Tyto údaje mají zvláštní hodnotu v počátečních fázích vývoje patologický proces, protože jiné metody zatím nemohou detekovat žádné změny. Měření aktivity proteázy se u mnoha onemocnění liší a jsou hodnotná pouze tehdy, když jsou hodnocena ve spojení s jinými údaji.
Bronchoalveolární laváž je cennou metodou pro diagnostiku patologie bronchopulmonálního systému. Manipulace je dobře snášena všemi pacienty a má nízké riziko komplikací. Výhodou metody je, že umožňuje identifikovat nanejvýš mnoho patologií raná stadia rozvoj.
Mikrobiologické a imunologické studie BS a ALS by mělo být provedeno ve stejném rozsahu jako vyšetření sputa a pro podobné indikace. BS a ALS získávají největší diagnostickou hodnotu při hodnocení úrovně zánětu v průdušnici bronchiální strom, na plicní nádory a s plicní proteinózou. V současné době probíhá biochemická a imunologická studie supernatantu BS a BAS a také studium buněčného sedimentu. Současně je vypočítána životaschopnost BS a BAL buněk, cytogram, jsou prováděny cytochemické studie BAL buněk a také cytobakterioskopické hodnocení. V Nedávno byla vyvinuta metoda pro výpočet makrofágového vzorce tekutiny BAL během různé nemoci bronchopulmonální systém. Studium BAL umožňuje měřením povrchového napětí a studiem fosfolipidového složení povrchově aktivní látky posoudit stav povrchově aktivního systému plic.
Bronchiální část bronchoalveolární laváže používá k provádění kvalitativní a kvantitativní mikrobiologický výzkum. Navíc změny v buněčném složení BS mohou určit závažnost zánětlivá reakce v bronchiálním stromu. Podle doporučení Evropské společnosti pneumologů je pro normu typické následující složení BS:
Má vysokou diagnostickou hodnotu pouze u některých plicních onemocnění. Mezi intersticiální onemocnění, u kterých může být studium buněčného složení ALS užitečné, patří histiocytóza X, kdy se Langerhansovy buňky objevují s charakteristickými tělísky X v cytoplazmě, stanovenými vyšetřením elektronovým mikroskopem (podle imunofenotypu se jedná o buňky CD1+). Pomocí BAS je možné potvrdit přítomnost plicního krvácení. Studium ALS je indikováno v diagnostice alveolární proteinózy, která je charakterizována přítomností extracelulární látky, která je dobře určena pomocí světla (PIR reakce) a elektronová mikroskopie. U tohoto onemocnění je BAL nejen diagnostickým, ale i terapeutickým postupem.
Pro intersticiální plicní onemocnění způsobené vdechováním prachových částic, pomocí testování BAS je možné pouze potvrdit expozici prachové látce. Specifická diagnostika Infekce beryliem může být provedena studiem funkční proliferační aktivity buněk ALS v reakci na působení solí berylia. Při azbestóze lze v BAS nalézt silikátová tělíska ve formě charakteristických vláken - tzv. „žlázových“ tělísek. Taková azbestová tělíska jsou azbestová vlákna s hemosiderinem, feritinem a glykoproteinem agregovaným na nich. Proto se dobře barví při provádění reakce CHIC a barvení Perls. Popsaná vlákna ve výplachu lze detekovat extra- i intracelulárně. Je velmi vzácné, že se azbestová tělesa mohou nacházet u osob, které s azbestem přišly neprofesionálně do kontaktu, a koncentrace těchto částic v BAS nepřesáhne 0,5 ml. Pseudoasbestová tělíska, popisovaná pro pneumokoniózu spojenou s expozicí uhlí, hliníku, skleněným vláknům atd., lze také nalézt u ALS.
Bronchoalveolární laváž je metodou volby při nutnosti získat materiál z dolních částí plic u pacientů s imunosupresivními stavy. Zároveň byla prokázána účinnost studie pro detekci infekčních agens. Senzitivita tekutiny BAL při diagnostice infekce Pneumocystis tedy podle některých údajů přesahuje 95 %.
U jiných nemocí testování ALS není vysoce konkrétní, ale může poskytnout další informace v komplexu klinických, radiologických, funkčních a laboratorních dat. Při difuzním alveolárním krvácení lze tedy v BAS detekovat volné a fagocytované erytrocyty a siderofágy. Tento stav se může objevit u různých onemocnění, ALS je účinná metoda detekovat difuzní krvácení i při absenci hemoptýzy, kdy je diagnostika tohoto stavu extrémně obtížná. Je třeba připomenout, že difuzní alveolární krvácení je třeba odlišit od difuzního alveolárního poškození – syndromu respirační tísně dospělých, při kterém se v laváži objevují i siderofágy.
Jeden z nejzávažnějších diferenciálně diagnostické problémy- diagnostika idiopatické fibrotizující alveolitidy. Při řešení tohoto problému umožňuje cytologické vyšetření ALS vyloučit další intersticiální plicní onemocnění. Zvýšení podílu neutrofilů a eozinofilů u ALS tedy neodporuje diagnóze idiopatické alveolitidy. Pro toto onemocnění není typické výrazné zvýšení počtu lymfocytů, v těchto případech je třeba myslet na exogenní alergickou alveolitidu nebo jinou medikamentózní či profesionální alveolitidu.
Cytologické vyšetření ALS je citlivou metodou v diagnostice exogenní alergické alveolitidy. Vysoké procento lymfocytů, přítomnost plazmatických buněk a žírné buňky, stejně jako pěnivé makrofágy v kombinaci s anamnestickými a laboratorními daty umožňují diagnostikovat tuto nosologii. Je možné, že se v ALS mohou objevit eozinofily nebo obrovské mnohojaderné buňky. Mezi lymfocyty převažují buňky s imunofenotypem CD3+/CD8+/CD57+/CD16-. Je však třeba připomenout, že v pozdní fáze onemocnění, několik měsíců po nástupu onemocnění, spolu se supresory, se počet T-helper buněk začíná zvyšovat. Další výzkumné metody umožňují vyloučit další onemocnění, u kterých dochází ke zvýšení lymfocytů - kolagenová onemocnění, polékové pneumonitidy, bronchiolitis obliterans s organizující se pneumonií nebo silikózu.
Na sarkoidózu byl zaznamenán i nárůst podílu lymfocytů, nicméně bylo prokázáno, že poměr helperů a supresorů (CD4+/CD8+) nad 4 je pro tuto konkrétní nozologickou formu charakteristický (senzitivita tohoto znaku je podle různých autorů od 55 do 95 %, specificita - až 88 %)). U ALS pacientů se sarkoidózou se také mohou nacházet obří mnohojaderné buňky typu „cizího těla“.
Pro léčebnou alveolitidu morfologické změny v plicích mohou být různé, alveolární hemoragický syndrom nebo bronchiolitis obliterans s organizující se pneumonií. V buněčném složení ALS je zaznamenán nárůst eozinofilů, neutrofilů a lymfocytů a někdy je možný kombinovaný nárůst těchto buněk. Nejčastěji je však u medikamentózní alveolitidy popisován nárůst lymfocytů, mezi nimiž obvykle převažují supresorové cytotoxické buňky (CD8+). Extrémně vysoký obsah neutrofilů se vyskytuje zpravidla při užívání antidepresiva nomifensinu, a to zejména v prvních 24 hodinách.V tomto případě může podíl neutrofilů v BAS dosáhnout 80 %, s následným poklesem během 2 dnů na 2 %. , zároveň se zvyšuje podíl lymfocytů ve výplachu . Podobná pozorování byla popsána u exogenní alergické alveolitidy. Při užívání amiodaronu a rozvoji polékové alveolitidy (tzv. „amiodaronové plíce“) dochází ke specifickým změnám BAS, které se vyznačují výskytem velkého množství pěnivých makrofágů. Jde o velmi citlivý, ale nepříliš specifický znak: stejné makrofágy lze nalézt i u jiných onemocnění, včetně exogenní alergické alveolitidy a bronchiolitidy obliterans s organizující se pneumonií. Stejné makrofágy lze nalézt u jedinců užívajících amiodaron, ale bez rozvoje alveolitidy. Je to dáno tím, že tato látka zvyšuje obsah fosfolipidů zejména ve fagocytech.
Bronchoalveolární diagnostická laváž je výzkumná metoda, která zajišťuje extrakci buněčných elementů, proteinů a dalších látek z povrchu nejmenších průdušek a alveolů plněním subsegmentu plic izotonickým roztokem s následnou aspirací. Diagnostická subsegmentální bronchoalveolární laváž se obvykle provádí při bronchofibroskopii v lokální anestezii po přivedení bronchofibroskopu do ústí subsegmentálního bronchu. Kanálem bronchoiberscope se do subsegmentálního bronchu nakape 50-60 ml izotonického roztoku. Kapalina vycházející z průsvitu průdušek, což je bronchoalveolární laváž, je nasávána kanálem bronchoiberoskopu do plastového kalíšku. Instilace a aspirace se opakují 2-3krát. V odsáté kapalině, zbavené hlenu filtrací přes gázu, se studuje buněčné a proteinové složení a funkční aktivita alveolárních makrofágů. Pro studium buněčného složení se bronchoalveolární výplach odstředí. Ze sedimentu se připraví stěry a obarví se hematoxylinem-eosinem nebo Romanovským. Diagnostická bronchoalveolární laváž se častěji používá ke stanovení aktivity diseminovaných procesů v plicích. Známkou vysoké aktivity idiopatické fibrotizující alveolitidy je výrazné zvýšení počtu neutrofilů v bronchoalveolární laváži au sarkoidózy a exogenní alergické alveolitidy - zvýšení počtu lymfocytů.
BRONCHALVEOLÁRNÍ LÉKAŘSKÁ VÝPACH
Způsob léčby plicních onemocnění založený na endobronchiálním podání velkého množství izotonického roztoku a vymývání sraženin hlenu, bílkovin a dalšího obsahu malých průdušek a alveolů. Terapeutická bronchoalveolární laváž může být provedena bronchoskopem nebo dvoulumenovou endotracheální trubicí. Zákrok se obvykle provádí v anestezii. Umělá ventilace plic se provádí injekční metodou. Izotonický roztok je postupně instilován do každého lobárního nebo segmentálního bronchu prostřednictvím řízeného katétru a okamžitě odsát spolu s vyplaveným viskózním sekretem a sraženinami hlenu. Bronchoskopická technika se častěji používá u pacientů s bronchiálním astmatem ve status asthmaticus. K mytí průdušek se používá 500-1500 ml izotonického roztoku. Obvykle je možné nasát asi 1/3 - 1/2 vstřikovaného objemu kapaliny. Indikace k terapeutické bronchoalveolární laváži u pacientů s bronchiálním astmatem se objevují zřídka, protože komplex dalších terapeutických opatření obvykle pomáhá zmírnit status astmaticus.
Terapeutická bronchoalveolární laváž přes dvoulumenovou endotracheální trubici se provádí pro jednu plíci umělá ventilace. Do lumen endotracheální trubice do hlavního bronchu se zavede katétr, kterým se provádí instilace a aspirace izotonického roztoku. Do plic se najednou vstříkne 1000–1500 ml roztoku a zpět se odsaje 90–95 % objemu vstříknuté kapaliny. Postup se několikrát opakuje. Celkový objem vstřikované tekutiny se pohybuje od 3-5 do 40 litrů. Totální bronchoalveolární laváž pomocí dvoulumenové endotracheální kanyly je nejúčinnější léčbou idiopatické alveolární proteinózy.
Adresář in Pulmonology / Ed. N. V. Putova, G. B. Fedoseeva, A. G. Khomenko. - L.: Medicína
Dnes je rutinním standardem fibrooptická bronchoskopie diagnostický postup, která umožňuje přímé vyšetření horních a dolních cest dýchacích. Při pohybu endoskopu nosohltanem a průdušnicí mohou velké průdušky snadno určit množství hlenu, stejně jako stupeň otoku sliznice a bronchospasmus. Kromě vyšetření lumen dýchacích cest je jednou z velkých výhod bronchoskopie možnost odběru vzorků z velkých i malých dýchacích cest a alveol. Výsledné vzorky jsou poté analyzovány na jejich buněčné a nebuněčné složky.
V minulé roky v případech podezření na difúzní zánětlivé onemocnění bronchoalveolární laváž (BAL) pomocí endoskopu nebo speciální trubice se stala poněkud populárnější než více tradiční metody získávání vzorků, jako je tracheální aspirace. Po mnoho let se věřilo, že získávání vzorků z dolní průdušnice poskytuje reprezentativní informace o stavu alveolů a malých dýchacích cest, protože buňky volných dýchacích cest z periferních plic jsou nakonec vyplachovány směrem k průdušnici za účelem jejich odstranění.
Velká případová studie mladých sportovních koní se špatnou výkonností spojenou s patologií dolních dýchacích cest však ukázala, že cytologické a bakteriologické výsledky mají špatnou korelaci mezi vzorky získanými tracheální aspirací a vzorky získanými pomocí BAL. Studie ukázaly, že počty různých buněk v cytologických preparátech z tracheálních aspirátů a BAL ze stejného koně se významně lišily. To naznačuje, že vzorky z odběrů tracheální tekutiny nemusí přesně odrážet populaci buněk a sekretů přítomných v malých dýchacích cestách a alveolech. To je důležité, protože nesnášenlivost zátěže, zánětlivé poškození dýchacích cest a hyperreaktivita jsou spojeny s onemocněním malých dýchacích cest a nejlepší metoda diagnóza je cytologie z BAL. Navíc bakteriální kultivace tracheálních aspirátů poskytla více pozitivní výsledky než při kultivaci BAL provedené ve stejném případě. Tím pádem, Spodní část Trachea zjevně obsahuje normální bakteriální flóru, která může chybět v malých dýchacích cestách a alveolech. Z těchto důvodů se BAL stává stále populárnějším nástrojem pro hodnocení zánětu distálních (malých) dýchacích cest ve srovnání se získáváním vzorků tracheální aspirací.
K doložení hodnoty diferenciální abundance buněk v tekutině BAL jako dodatečného diagnostického nástroje pro hodnocení dýchacího systému jsou kromě rutinního klinického vyšetření zapotřebí další kvantitativní měření. Emfyzémový syndrom byl v posledních dvou desetiletích podrobně studován a několik výzkumných laboratoří po celém světě jasně prokázalo vysokou korelaci mezi diferenciací buněk BAL a plicní funkcí a testováním histaminových bronchochalleng u koní s emfyzémem. V posledních letech byla podobně charakterizovaná funkce plic u mladých výkonnostních koní s neinfekčním zánětlivým onemocněním dýchacích cest (IAD) v souladu s těmito zjištěními ohledně diagnostické užitečnosti bronchoalveolární laváže.
Účelem této kapitoly je diskutovat o použití techniky bronchoalveolární laváže jako nástroje k identifikaci a charakterizaci zánětu v plicích koní, kteří trpí difuzní plicní patologií, jako je IAD u mladých výkonnostních koní a syndrom emfyzému u dospělých zvířat. Kromě toho jsou virová a bakteriální onemocnění plic stručně zhodnocena z hlediska jejich diagnostiky pomocí bronchoalveolární laváže.
INDIKACE PRO BRONCHOALVEOLÁRNÍ VÝPLACH
Zánět dolních cest dýchacích u koní se může vyvinout v důsledku různé důvody. Koně jakéhokoli věku mohou trpět infekčními (bakteriálními/virovými) a neinfekčními IAD a mohou vykazovat různé klinické, fyziologické a patologické příznaky. Ve velké prospektivní studii 2- až 3letých plnokrevných koní v tréninku byly kašel a výtok z nosu na druhém místě hned za kulháním. společný důvod chybějící tréninkové dny. Neinfekční IAD je nejčastější respirační patologií vyskytující se u mladých i dospělých výkonnostních koní.
Dominantním rysem IAD je obstrukce dýchacích cest způsobená hromaděním sekretů, ztluštěním stěn dýchacích cest, transformací dýchacích cest a v konečném důsledku v pokročilých případech ztrátou schopnosti udržet průměr lumen malých dýchacích cest. Hyperreaktivita dýchacích cest je důsledkem zánětlivého procesu a vede k další obstrukci v důsledku bronchospasmu a dalších funkčních abnormalit. U zdravých koní se bronchospasmus objevuje jako odpověď na inhalaci histaminového aerosolu v koncentraci 16 mg/ml. Naproti tomu u starších koní s emfyzémem dochází k bronchokonstrikci při inhalačních koncentracích histaminu nižších než 8 mg/ml. U výkonnostních koní ve věku 2 až 5 let s IAD dochází k bronchokonstrikci v reakci na inhalovaný histamin v koncentracích 2 až 3 mg/ml, což ukazuje na ještě větší hyperreaktivitu dýchacích cest. Tato závažná hyperreaktivita dýchacích cest koreluje se zvýšenými hladinami zánětlivých buněk ve vzorcích BAL, a BAL je proto mimořádně užitečným nástrojem pro zkoumání povahy a základu zánětlivého onemocnění dýchacích cest.
Převládání nízkého výkonu kvůli problémům s dýchací systém, je významný zejména u dostihových koní. Mezi běžné respirační abnormality v této populaci zvířat patří IAD, námahou vyvolané plicní krvácení a dysfunkce horních cest dýchacích. V této souvislosti IAD významně přispívá k podprůměrným sportovním výkonům, přerušení závodění nebo tréninku a nakonec i předčasnému konci sportovní kariéry. Histologické vyšetření plicních vzorků starších koní (>10 let) odhalilo významnou prevalenci neinfekčních IAD v této věkové skupině. IAD proto hraje významnou roli ve zdraví a výkonnosti všech koní. věkové skupiny a sportovní disciplíny. Bronchoskopie a bronchoalveolární laváž k určení povahy a rozsahu takového zánětu jsou nesmírně důležité pro stanovení vhodné léčby a prognózy v každém případě.
Méně časté patologie, ale také významné pro výkonnostní koně všech věkových kategorií, jsou septická plicní onemocnění, jako jsou plicní abscesy a parapneumonické výpotky. Abscesy jsou obvykle lokalizovány v kraniální části pravého nebo levého kaudálního laloku plic." Tato onemocnění lze snadno klinicky rozpoznat díky přítomnosti zvýšená teplota těla, anorexie a bolest při palpaci hruď. Podezření na bronchopneumonii nebo plicní absces potvrdí rentgen. Nicméně bronchoskopie má u těchto pacientů stále hodnotu pro diagnostické i terapeutické účely. Při bronchoskopii se v dolní průdušnici snadno zjistí červenohnědá slizniční sekrece. Opatrným posouváním endoskopu dále kolem této kolekce, přičemž dávejte pozor, abyste nenarušili tyto sekrety, je často možné sledovat pruh odbarvené mukopurulentní sekrece a identifikovat specifický segmentální bronchiální zdroj. Poté lze pomocí bioptického kanálu bronchoskopu zavést polyethylenový katétr do specifického bronchu, aby se získal sterilní vzorek sekretu pro bakteriální kultura a cytologický rozbor. Jakmile je tento postup dokončen, může být do postiženého bronchu infundován malý objem tekutiny (přibližně 200-250 ml ve 2 nebo 3 injekcích) a okamžitě odsát, aby se odstranil přebytečný exsudát. Tento proces se nazývá „toaleta“ dýchacích cest, nikoli bronchoalveolární laváž. Tento postup poskytuje terapeutické výhody snížením bakteriálního napadení a snížením exsudativního přetížení v postižené oblasti plic. Po konečném odsátí tekutiny a před vyjmutím endoskopu lze dávku rozpuštěného antibiotika lokálně aplikovat do postižené oblasti. Tento postup lze opakovat denně nebo obden jako součást léčby bakteriální bronchopneumonie v kombinaci se systémovou terapií.
PROCEDURA BRONCHOALVEOLÁRNÍ LAVÁŽE
BAL lze u většiny koní provést při mírné sedaci (xylazin 0,3-0,5 mg/kg IV nebo romifidin 0,03-0,05 mg/kg IV) a anestezii dýchacích cest s lokální anestetikum(0,4% roztok lidokainu bez epinefrinu). Tento postup lze provést pomocí 1,8-2 m bronchoskopu nebo speciální trubice BAL (Bivona Medical Technologies, Gary, Ind.). Když je bronchoskop nebo BAL trubice v kontaktu s tracheou, dosažení bifurkace trachey obvykle vyvolává kašel. Proto je v této fázi užitečné infuzí 60-100 ml předehřátého roztoku lidokainu (0,4% bez epinefrinu) ke znecitlivění receptorů kašle umístěných v bifurkaci.Po této infuzi je endoskop nebo trubice BAL opatrně, bez nadměrné síla (je určena stupněm odporu vůči dalšímu postupu) je zavedena hlouběji. Předehřátý fyziologický roztok (200-300 ml) se rychle vpraví do plic a poté se odsaje.
Celkový objem fyziologického roztoku pro infuzi by měl být rozdělen do dvou samostatných bolusů, přičemž se mezi jednotlivými bolusy snažte dostat co nejvíce tekutiny. Obecně platí, že návratnost 40–60 % celkového objemu infuze ukazuje na uspokojivou BAL. U koní s pokročilým onemocněním se odebírají malé objemy a je zde menší tendence k menší přítomnosti pěny (povrchově aktivní látky). Vzorky kapaliny BAL se poté shromáždí a uchovávají na ledu, pokud zpracování není možné do 1 hodiny od přijetí. Kapalina by měla být vyšetřena makroskopicky, aby se identifikovaly všechny vločkovité nečistoty nebo změna barvy. Jedna nebo dvě zkumavky se sérem nebo EDTA se naplní tekutinou VAL a odstředí se (1500 ot./min po dobu 10 minut); Po odstranění supernatantu se z kapky sedimentu připraví nátěry, které se následně suší na vzduchu. Při přípravě nátěrů musí být sklíčka rychle vysušena na vzduchu pomocí malého stolního ventilátoru, aby se dobře zachovala buněčná morfologie. Takto připravené stěry lze s drobnými buněčnými změnami skladovat při pokojové teplotě až 8-10 měsíců. Nátěry vysušené na vzduchu lze obarvit barvivy Diff-Qnik, Wright-Giemsa, May Grmnwald, Leishman nebo Gram pro interpretaci buněčných a nebuněčných složek. Buněčný profil a morfologie mohou poskytnout vodítka k povaze poškození dýchacích cest, zánětu a imunologické odpovědi plic na infekci nebo cizí antigeny.
DIFERENCIÁLNÍ POČÍTÁNÍ BUNĚK V BAL A JEJICH INTERPRETACE
V terénu se objem podávané tekutiny často mění, v rozmezí od 60 do 300 ml sterilního fyziologického roztoku na VAL. Navíc u koní s těžkým bronchospasmem může být objem odebrané tekutiny významně snížen. Vzhledem k těmto okolnostem je kvůli dilučnímu efektu obtížné přesně spočítat celkový počet jaderných buněk a vzhledem k širokému rozsahu hodnot TaKoii má tento počet malou klinickou hodnotu při interpretaci zánětlivých stavů plic a je považován za nemají žádnou diagnostickou hodnotu.
Na druhé straně rozdílná abundance buněčných typů není z velké části ovlivněna ředěním a je cenná pro charakterizaci patologického nárůstu specifických buněčných populací. Pomocí diferenciálního počítání buněk je tedy možné identifikovat charakteristické rysy septických, neseptických a virových zánětlivých onemocnění dýchacích cest, což pomáhá při rozhodování o terapeutickém postupu v každém konkrétním případě. Byly stanoveny rozsahy hodnot pro rozdílnou abundanci BAL buněk u zdravých koní, koní s emfyzémem a výkonnostních koní se špatnou výkonností. V každé z odpovídajících skupin jsou přítomny charakteristické cytologické znaky.
Diferenciální počítání buněk u zdravých koní
Rozsahy diferenciálních počtů buněk BAL byly stanoveny získáním vzorků BAL od koní, kteří netrpěli respiračním onemocněním, což bylo potvrzeno různé metody. včetně klinického vyšetření, testování funkce plic a v některých případech nepřítomnosti hyperreaktivity dýchacích cest v reakci na bronchoprovokaci histaminovým aerosolem (obr. 8.2-1). U mladých koní (6 let věku) může populace neutrofilů v průměru tvořit až 15 % zdravých zvířat (na základě výše popsaných diagnostických metod), s odpovídajícím poklesem procenta populace makrofágů a lymfocytů.
Odchylky v diferenciálních počtech buněk
Emfyzémový syndrom je běžně diagnostikované respirační onemocnění u dospělých koní s charakteristickou anamnézou klinické příznaky, abnormální plicní funkční testy a hyperreaktivita dýchacích cest Koně s exacerbací emfyzému mají v tekutině BAL alespoň 23 % neutrofilů (obrázek 8.2-2). V takových případech však neutrofily často tvoří více než třetinu rozdílného množství všech zánětlivých buněk a hrají hlavní roli v klinický syndrom a výše zmíněná hyperreaktivita dýchacích cest. Cytologické vzorky BAL od koní s emfyzémem mají často bohaté hlenové pozadí s mnoha netoxickými a apoptotickými (senescentními) neutrofily. uvězněný uvnitř tohoto slizu. V tekutině BAL koní trpících emfyzémem dochází kromě zvýšeného počtu neutrofilů také k výraznému zvýšení celkového počtu žírných buněk, eozinofilů, lymfocytů, makrofágů a epitelové buňky. Tyto buňky musí být rozpoznány a hodnoceny odděleně od neutrofilů. Počet deskvamovaných epiteliálních buněk je obvykle zvýšený v důsledku poškození výstelky sliznice v důsledku těžkého zánětu.U koní trpících emfyzémem se kromě žlázových vyšších buněčných složek objevují i nebuněčné struktury, např. Kurschmannovy spirálky, tzv. jsou často přítomny v přípravcích BAL, které indikují chronické neseptické zánětlivé onemocnění dýchacích cest.
ZÁVĚR
BAL se zjevně objevuje jako silný adjuvantní diagnostický nástroj, který pomáhá při diagnostice klinických a subklinických onemocnění dolních cest dýchacích, jako je neinfekční zánětlivé onemocnění dýchacích cest u mladých výkonnostních koní a recidivující obstrukce dýchacích cest nebo emfyzém u starších koní. Diferenciální abundance buněk BAL tekutiny pro zdravé koně byla jasně stanovena pomocí obecně uznávaných standardizovaných postupů a jakékoli odchylky cytologických profilů od normální hodnoty může pomoci rozpoznat širokou škálu neseptických zánětlivých stavů Přestože lékaři v současné době předepisují specifickou léčbu založenou na BAL buněčné diferenciální cytologii, zvýšené znalosti různých poruch v budoucnu mohou umožnit klinickým lékařům koní poskytovat přesnější prognostické informace týkající se respiračních onemocnění trenérům a sportovcům. a vlastníky. Navíc většina mladých a dospělých sportovních koní s velkým množstvím bílého mukopurulentního sekretu v dýchací trakt a výrazně zvýšené procento neutrofilů v buněčném diferenciálu nedokáže detekovat septický proces. Takové případy spíše prokazují neseptické zánětlivé onemocnění dýchacích cest.
