Duodenum má čtyři části:
1. nahoře
2. sestupně
3. horizontální
4. vzestupně.
1. Nejlepší část(žárovka) duodenum nachází se mezi pylorem žaludku a horním ohybem duodena.
Vztah k pobřišnici: v počáteční části kryté intraperitoneálně, ve střední části mezoperitoneálně.
Skeletotopie- L1-L3
Syntopie: nahoře je žlučník, dole hlava slinivky břišní, vpředu antrum žaludku.
2. Sestupná část duodena tvoří více či méně výrazný ohyb doprava a jde od horních k dolním ohybům. Tato část se otevírá do společného žlučovod a pankreatický vývod na hlavní duodenální papile. Kousek nad ním může být vrtkavý malý duodenální papila, u kterého ústí akcesorní vývod slinivky břišní.
Vztah k pobřišnici: umístěn retroperitoneálně.
Skeletotopie– L1–L3.
Syntopie: vlevo je hlava slinivky břišní, za a vpravo je pravá ledvina, vpravo ledvinové žíly, vena cava inferior a ureter, před příčným mezenterií dvojtečka a smyčky tenké střevo.
3. Horizontální část duodena jde od dolního ohybu k průsečíku s horními mezenterickými cévami.
Vztah k pobřišnici: umístěn retroperitoneálně. Skeletotopie – L3.
Syntopie: nad hlavou slinivky břišní, za dolní dutou žílou a břišní aortou, před a pod kličkami tenkého střeva.
4. Vzestupná část duodena jde od křížení s horními mezenterickými cévami doleva až k duodenálně-jejunální flexuře a je fixován závěsným vazem duodena.
Vztah k pobřišnici: lokalizované meoperitoneálně.
Skeletotopie– L3-L2.
Syntopie: nad spodní plochou těla slinivky břišní, za dolní dutou žílou a břišní aortou, před a pod kličkami tenkého střeva.
Duodenální vazy
Hepatoduodenální vaz– mezi porta hepatis a počáteční částí duodena a obsahuje jaterní tepnu, umístěnou ve vazu vlevo, společný žlučovod, umístěný vpravo a mezi nimi a za nimi – portální žíla.
Duodenální vaz ve formě záhybu pobřišnice, protaženého mezi zevním okrajem sestupné části střeva a pravou ledvinou.
Dodávka krve
Přívod krve je zajištěn ze systému celiakální kmen a nahoře mezenterická tepna.
Zadní a přední horní pankreatikoduodenální tepny pocházejí z gastroduodenální tepny.
Zadní a přední dolní pankreatikoduodenální tepny Odcházejí z horní mezenterické tepny, jdou směrem ke dvěma horním a spojují se s nimi.
Žíly duodena opakovat průběh stejnojmenných tepen a odvádět krev do systému portální žíly.
Lymfodrenáž
Drenážní lymfatické cévy ústí do lymfatických uzlin prvního řádu, což jsou horní a dolní pankreaticko-duodenální uzliny.
Inervace
Inervace duodena se provádí z celiakie, horního mezenterického, jaterního a pankreatického nervového plexu, jakož i z větví obou. vagusové nervy.
Střevní šití
Střevní steh - kolektivní koncept, kombinující všechny typy stehů, které se aplikují na duté orgány (jícen, žaludek, tenké a tlusté střevo).
Základní požadavky na střevní steh:
1. Těsnost- dosaženo kontaktem serózních membrán sešívaných povrchů. Hemostatika - je dosažena zachycením podvrstvy, zysty báze dutého orgánu do stehu (sutura musí zajistit hemostázu, ale bez výrazného narušení prokrvení stěny orgánu podél linie stehu).
2. Adaptabilita– šev by měl být vyroben s ohledem na strukturu pláště stěn trávicího traktu pro optimální srovnání stejných membrán střevní trubice mezi sebou.
3. Trvanlivost- dosaženo uchopením do spodního švu. slizniční vrstva, kde se nachází velké množství elastických vláken.
4. Aseptičnost (čistota, neinfekčnost)– tento požadavek je splněn, pokud není sliznice orgánu zachycena ve stehu (pomocí „čistých“ jednořadých stehů nebo zanořením (infikovaným) stehem „čistým“ seromuskulárním stehem).
Ve stěně dutých orgánů břišní dutina Existují čtyři hlavní vrstvy: sliznice; submukózní vrstva; svalová vrstva; serózní vrstva.
Serózní membrána má výrazné plastické vlastnosti (povrchy serózní membrány přivedené do kontaktu pomocí stehů jsou po 12–14 hodinách pevně slepeny a po 24–48 hodinách spojené plochy serózní vrstvy pevně srůstají). Aplikace stehů, které přibližují serózní membránu k sobě, tedy zajišťuje těsnost střevního stehu. Frekvence těchto švů by měla být minimálně 4 stehy na 1 cm délky sešívané plochy. Svalová vrstva dodává linii stehu pružnost, a proto je jeho uchycení nepostradatelným atributem téměř každého typu střevního stehu. Submukózní vrstva zajišťuje mechanickou pevnost střevní sutury a také dobrou vaskularizaci oblasti sutury. Proto se spojení okrajů střeva vždy provádí se záchytem submukózy. Sliznice nemá mechanickou pevnost. Spojení okrajů sliznice zajišťuje dobré přizpůsobení okrajů rány a chrání linii sutury před pronikáním infekce z lumen orgánu.
Dvanáctník (duodenum), 25-30 cm dlouhý, začíná bulbózním prodloužením od pylorického svěrače a končí dvanácterník-jejunálním ohybem (flexura duodenojejunalis), spojujícím jej s jejunem (obr. 240). Oproti ostatním částem tenkého střeva má řadu strukturních znaků a přirozeně i funkcí a topografii. Je třeba poznamenat, že v duodenu, stejně jako v žaludku, jsou často patologické procesy, někdy vyžadující nejen terapeutickou léčbu, ale také chirurgický zákrok. Tato okolnost klade určité požadavky na znalost anatomie.
Duodenum je bez mezenteria a jeho zadní plocha je připojena k zadní stěně břišní. Nejtypičtější (60 % případů) je nepravidelné střevo podkovovitého tvaru (obr. 240), u kterého jsou horní (pars superior), sestupná (pars descendens), horizontální (pars horizontalis inferior) a vzestupná (pars ascendens) část. se rozlišují.
Horní část je segment střeva od pylorického svěrače k hornímu ohybu duodena, 3,5-5 cm dlouhý, 3,5-4 cm v průměru.Horní část přiléhá k m. psoas major a k tělu prvního bederního obratle vpravo. Na sliznici horní části nejsou žádné záhyby. Svalová vrstva tenký. Pobřišnice kryje horní část meoperitoneálně, což zajišťuje její větší pohyblivost ve srovnání s ostatními částmi. Horní část střeva je v kontaktu s kvadrátním lalokem jater shora a zepředu - s žlučník, za - s portální žílou, společným žlučovodem a gastroduodenální tepnou, dole - s hlavou pankreatu (obr. 241).
240. Dvanáctník (částečně otevřený) a pankreas s připravenými vývody (pohled zepředu).
1 - corpus pancreatici; 2 - ductus pancreaticus; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - pars ascendens duodeni; 5 - pars horizontalis (inferior) duodeni; 6 - plicae circlees; 7 - papilla duodeni major; 8 - papilla duodeni minor; 9 - pars descendens duodeni; 10 - ductus pancreaticus accessorius; 11 - pars superior duodeni; 12 - pars duodeni superior.
241. Duodenum, slinivka, žlučník a žlučové cesty (pohled zezadu).
1 - ductus hepaticus; 2 - ductus cysticus; 3 - vesica fellea; 4 - ductus choledochus; 5 - pars descendens duodeni; 6 - ductus pancreaticus; 7 - pobřišnice; 8 - caput pancreatis; 9 - pars horizontalis duodeni; 10 - processus uncinatus; 11 - pars ascendens duodeni; 12 - a. mesenterica superior; 13 - v. mesenterica superior; 14 - flexura duodenojejunalis; 15 - cauda pancreatis; 16 - margo superior; 17 - corpus pancreatis; 18 - vena lienalis.
Sestupná část duodena má délku 9-12 cm, průměr 4-5 cm, začíná od horního ohybu (flexura duodeni superior) a v úrovni prvního bederního obratle vpravo od páteř a končí nižší křivkou na úrovni třetího bederního obratle.
Ve sliznici sestupné části jsou dobře ohraničené kruhové záhyby a kuželovité klky. Ve střední zóně sestupného střeva ústí na posteromediální stěně společný žlučovod a pankreatický vývod. Vývody šikmo propíchnou stěnu a při průchodu submukózou nadzvednou sliznici a vytvoří podélný záhyb (plica longitudinis duodeni). Na spodním konci záhybu je velká papila (papilla major) s otvorem pro kanálky. 2-3 cm nad ním je malá papila (papilla minor), kde ústí ústí malého pankreatického vývodu. Když procházejí pankreatické vývody a společný žlučový vývod svalová stěna přeměňuje a vytváří kruhová svalová vlákna kolem ústí vývodů, tvořící svěrač (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (obr. 242). Svěrač je anatomicky spojen se svalovou vrstvou střeva, ale je funkčně nezávislý a je pod kontrolou autonomního nervový systém stejně jako chemické a humorální dráždivé látky. Svěrač reguluje tok pankreatické šťávy a jaterní žluči do střeva.
242. Stavba svěrače společného žlučovodu a pankreatického vývodu (podle T. S. Koroleva).
1 - ductus choledochus;
2 - ductus pancreaticus;
3 - m. sphincter ampullae hepatopancreaticae;
4 - vrstva podélných svalů duodena;
5 - kruhová vrstva duodena.
Sestupná část je neaktivní; je umístěn za pobřišnicí a srostlý se zadním břišní stěna, hlava slinivky břišní a její vývod a také společný žlučovod. Tuto část protíná mezenterium příčného tračníku. Sestupná část duodena je před pravý lalok játra, za - s pravou ledvinou, dolní dutá žíla, laterálně - se vzestupnou částí tlustého střeva, mediálně - s hlavou slinivky břišní.
Horizontální část začíná od dolního ohybu dvanáctníku, má délku 6-8 cm, vpředu prochází tělem třetího bederního obratle. Sliznice má dobře ohraničené kruhové záhyby, serózní membrána kryje vodorovnou část pouze vpředu. Vodorovná část horní stěny je v kontaktu s hlavou slinivky břišní. Zadní stěna střeva přiléhá k dolní duté žíle a pravým ledvinovým žilám.
Vzestupná část pokračuje od vodorovné části dvanáctníku, její délka je 4-7 cm, je umístěna vlevo od páteře a v úrovni II bederního obratle přechází v jejunum, tvořící duodenálně-jejunální ohyb (flexura duodenojejunalis). Vzestupnou částí protíná kořen mezenteria jejuna. Mezi přední stěnou vzestupného duodena a tělem slinivky břišní prochází horní mezenterická tepna a žíla. Vzestupná část duodena je v kontaktu s tělem slinivky břišní shora, vpředu - s kořenem mezenteria, za - s dolní dutou žílou, aortou a levou renální žílou.
Na vertikální polozečlověka a zhluboka se nadechne, duodenum sestoupí jeden obratel. Nejvolnějšími částmi jsou bulbus a vzestupná část duodena.
Duodenální vazy. Hepatoduodenální vaz (lig. hepatoduodenale) je dvojitá vrstva pobřišnice. Začíná od superoposteriorní stěny horní části duodena, dosahuje k porta hepatis, omezující pravý okraj menšího omenta, a je součástí přední stěny otvoru omentální burzy (viz Struktura pobřišnice). Na okraji vazu vpravo leží společný žlučovod, vlevo - vlastní jaterní tepna, za - portální žíla, lymfatické cévy jater (obr. 243).
243. Obsah hepatoduodenálního vazu. 1 - hepar; 2 - omentum minus; 3 - v. portae; 4 - r. dexter a. hepaticae propriae; 5 - ductus hepaticus; 6 - a. cystica; 7 - ductus cysticus; 8 - ductus choledochus; 9 - a. hepatica propria; 10 - a. gastrica dextra; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. hepatica communis; 13 - ventriculus; 14 - slinivka břišní; 15 - duodenum; 16 - colon transversum; 17 - vstup do pro. epiploicum; 18 - vesica fellea.
Duodenálně-renální vaz (lig. duodenorenale) je široká ploténka pobřišnice natažená mezi zadním horním okrajem horní části střeva a oblastí ledvinového hilu. Svazek se stahuje spodní stěna otvory ucpávky.
Duodenálně-příčně-kolický vaz (lig. duodenocolicum) je pravá strana lig. gastrocolicum, prochází mezi příčným tračníkem a horní částí duodena. Pravá gastroepiploická tepna pro žaludek prochází vazivem.
Závěsný vaz (lig. suspensorium duodeni) je zdvojením pobřišnice, která pokrývá flexura duodenojejunalis a je připojena na začátku a. mesenterica superior a na střední části bránice. V tloušťce tohoto vaziva jsou snopce hladkého svalstva.
Varianty tvaru duodena. Výše popsaný tvar střeva se vyskytuje v 60% případů, složený - ve 20%, ve tvaru V - v 11%, ve tvaru C - ve 3%, ve tvaru prstence - v 6% (obr. 244).
244. Varianty tvaru dvanáctníku.
1 - aorta; 2 - slinivka břišní; 3 - flexura duodenojejunalis; 4 - a. mesenterica superior: 5 - duodenum; 6 - ren; 7 - v. cava nižší.
U novorozenců a dětí prvního roku života je duodenum relativně delší než u dospělého; Spodní horizontální část je obzvláště dlouhá. Záhyby sliznice jsou nízké, trávicí žlázy střeva jsou dobře vyvinuté, jeho části nejsou diferencované. Tvar střeva je prstencový. Zvláštností je také soutok pankreatického vývodu a společného žlučovodu, které ústí do počáteční části duodena.
Střevo, asi 30 cm dlouhé, připomíná podkovu, otevřenou doleva (obr. 136). Nachází se vpravo od obratlových těl. Střevo je rozděleno na čtyři části: horní horizontální, sestupnou, spodní horizontální a vzestupnou. První část střeva se nachází na úrovni 1. bederního obratle, sestupná část klesá k 3. obratli, vzestupná část stoupá nahoru a vlevo k levému okraji 2. bederního obratle. Zde střevo, přecházející do jejuna, tvoří ostrý ohyb (flexura duodenojejunalis). Duodenum je rozděleno na dva úseky příčně umístěným kořenem mezenteria příčného tračníku, náležejícího k hornímu a dolnímu patru dutiny břišní. K horní části střeva vpředu přiléhají játra se žlučníkem, ke spodní části příčný tračník a kličky tenkého střeva s kořenem jeho mezenteria, obsahující horní mezenterické cévy. Vpravo od duodena je jaterní inflexe tlustého střeva. Vlevo je hlava slinivky břišní zařazena do ohybu střeva. Za ním jsou gastroduodenální tepna, společný žlučovod, vnitřní část pravá ledvina s jeho cévami a dolní dutou žílou.
Rýže. 136. Topografie duodena a slinivky břišní.
1 - játra; 2 - žaludek; 3 - slinivka břišní: 4 - slezina; 5 - neperitoneální pole - místa fixace tlustého střeva a jeho mezenteria; 6 - ledvina; 7 - duodenum; 8 - a. mesenterica superior; 9 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 10 - a. pancreaticoduodenalis superior; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. coeliaca. A - duodenální bradavka. 1 - ductus pancreaticus; 2 - papilla duodeni Vateri; 3 - ductus choledochus; 4 - lumen duodena; 5 - slinivka břišní.
Horní horizontální část duodena je poměrně pohyblivá. Při skiaskopii se jeho počáteční část jeví jako rozšířená a je definována jako bulbus (bulbus duodeni). Ve střední třetině na zadní vnitřní stěně sestupné části duodeni je na sliznici vyvýšenina zvaná Vaterova papila. Zde ústí společný žlučovod a vývod slinivky břišní.
Duodenum je orgán umístěný retroperitoneálně. Pouze vepředu je však pokryta pobřišnicí - v levém segmentu horní horizontální, sestupné a spodní horizontální části. Zbývající části střeva leží mezoperitoneálně, protože jsou ze tří stran pokryty serózní membránou. Kvůli záhybům pobřišnice se tvoří duodenální vazy. Hepatoduodenální ligamentum probíhá od porta hepatis do horní horizontální části střeva. V tomto vazu prochází vpravo žlučovod (ductus choledochus), vlevo vlastní jaterní tepna (a. hepatica propria) a za nimi a mezi nimi vrátnice. Vazivo dále obsahuje lymfatické cesty a vlákna sympatického nervového systému. Plicae duodenales superior et inferior jsou protaženy od zadní stěny břišní dutiny k flexura duodenojejunalis. Ligamenta tvoří kapsy (recessus duodenojejunalis superior et inferior) různé hloubky. Mohou být místem vnitřních břišních kýl.
Krevní zásobení duodena se uskutečňuje přes horní a dolní pankreatikoduodenální tepny (aa. pancreaticoduodenal superior et inferior). První céva vychází z gastroduodenální tepny a zásobuje horní části střeva, druhá céva je větví a. mezenterica superior a přibližuje se k dolním částem střeva. Žíly duodena sledují průběh tepen. Lymfatické cesty duodenum představují jednotný systém s cestami odtoku lymfy ze slinivky břišní. Inervace střeva se provádí podélně probíhajícími větvemi cévy ze solárního, horního mezenterického a jaterního plexu.
Duodenum , duodenum, představuje počáteční úsek tenkého střeva, umístěný na zadní stěně dutiny břišní.
Topografie duodena
Části duodena
Nejlepší část,pars nadřízený, začíná od pyloru žaludku a tvoří horní ohyb duodena, flexura duodeni nadřízený, přesun do sestupné části.
Sestupná částpars descendens začíná od horního ohybu duodena a tvoří dolní ohyb duodena, flexura duodeni nižší.
horizontální část,pars horizontalis, začíná od dolní flexury duodena a pokračuje do vzestupné části.
Vzestupná částpars ascendens, končí ohybem duodenum-jejunum, flexura duodenojejundlis. Ohyb je upevněn k membráně pomocí sval, který zavěšuje duodenumT.suspenzorius duodeni.
Mesentery duodenum
Duodenum mezenterie nemá, je umístěn retroperitoneálně.
Pobřišnice vpředu přiléhá ke střevu, s výjimkou těch míst, kde je protnuta kořenem příčného tračníku. (pars descendens) a kořen mezenteria tenkého střeva (pars hori— sontalis). Počáteční úsek duodena je jeho ampule ("žárovka"),ampule, pokrytá ze všech stran pobřišnicí.
Na vnitřním povrchu stěny duodena jsou viditelné kruhové záhyby,plicae kruhy.
Existuje také podélný záhyb dvanáctníku,plica longitudinální duodeni, která se nachází na mediální stěně sestupné části.
Ve spodní části záhybu je hlavní duodenální papila,papila duodeni hlavní, důležitý.
Nachází se nad hlavní papilou malá duodenální papila,papila duodeni Méně důležitý.
Otevřete do lumen duodena duodenální žlázy,glandulae duodenales.
Jsou umístěny v submukóze střevní stěny.
Cévy a nervy duodena
Horní přední a zadní pankreatoduodenální tepny (z gastroduodenální tepny) a inferiorní pankreatoduodenální tepna (z a. mesenterica superior) přistupují k duodenu, které vzájemně anastomují a dávají dvanáctníkové větve ke stěně střeva. Do portální žíly a jejích přítoků ústí stejnojmenné žíly. Lymfatické cévy Střeva směřují do pankreatoduodenální, mezenterické (horní), celiakie a beder lymfatické uzliny. Inervace duodena se provádí přímými větvemi nervů vagus a ze žaludečního, renálního a horního mezenterického plexu.
