KRVÁCENÍ V NÁSLEDNÉM OBDOBÍ

Příčiny krvácení ve třetí době porodní jsou:

1) porušení oddělení a vypouštění placenty z dělohy;

2) poranění měkkých tkání porodních cest;

3) dědičné a získané poruchy hemostázy.

Zvláštní roli při opožděném odloučení placenty hrají různé typy patologického uchycení placenty ke stěně dělohy: těsné uchycení (placenta adhaerens),úplné nebo částečné (obr. 60), skutečný přírůstek (placenta accreta),Úplné nebo částečné. Kompletní placenta accreta je extrémně vzácná.

Nejčastější patologické uchycení placenty, její těsné uchycení, kdy existuje patologická změna houbovitá vrstva decidua, ve které se při fyziologickém porodu odděluje placenta od stěny dělohy. V důsledku zánětlivé nebo různé

Rýže. 60.Částečné těsné připojení placenty

Dystrofické změny způsobují degeneraci houbovité vrstvy do jizev, proto v ní není možné prasknutí tkáně ve třetí době porodní a nedochází k oddělení placenty.

V některých případech je změna v decidua výrazná, kompaktní vrstva je nevyvinutá, houbovitá a bazální vrstva atrofují, není zde zóna fibrinoidní degenerace. V takových podmínkách katelidony (jeden nebo více) placenty přímo sousedí se svalovou vrstvou dělohy. (placenta accreta) nebo někdy pronikají do jeho tloušťky. V tomto případě mluvíme o skutečném přírůstku. V závislosti na stupni vrůstání klků do svalové výstelky dělohy se rozlišují placenta increta, když roste do svalové vrstvy, a placenta percreta- klíčení klků v celé tloušťce svalové a serózní vrstvy dělohy. Pravděpodobnost placenty accreta se zvyšuje, když se nachází v oblasti pooperační jizvy nebo v dolním segmentu dělohy, stejně jako s malformacemi dělohy, novotvary dělohy.

Rozpoznání forem patologického úponu placenty je možné pouze při manuálním vyšetření dělohy za účelem oddělení placenty. Pokud dojde k těsnému uchycení placenty, je většinou možné odstranit všechny její části ručně. U skutečné placenta accreta je nemožné oddělit placentu od stěny dělohy, aniž by byla narušena integrita dělohy. Často je skutečná placenta accreta založena během patomorfologického a histologického vyšetření dělohy.

Porušení odloučení a uvolnění placenty může být způsobeno úponem placenty: v dolním děložním segmentu, v rohu nebo na bočních stěnách dělohy, na přepážce, kde jsou svaly méně úplné a je nutná dostatečná kontraktilní aktivita protože se nemůže vyvinout oddělení placenty.

Příčinou krvácení může být nejen porušení oddělení placenty, ale také porušení výtoku placenty, které je pozorováno při diskoordinaci děložních kontrakcí. V tomto případě je možné, že již oddělená placenta může být zadržena v děloze v důsledku jejího sevření v některém z děložních úhlů nebo v dolním segmentu v důsledku jejich stahu a spasmu. Děloha často nabývá tvaru „přesýpacích hodin“, což ztěžuje uvolnění placenty.

Tato patologie je pozorována při nesprávném řízení poporodního období. Předčasné, zbytečné manipulace, gru-

bojové zachycení dělohy nebo hrubá kontrola nad odloučením placenty, masáž dělohy, pokusy o vytlačení placenty podle Crede-Lazarevicha při absenci známek odloučení placenty, přitahování k pupečníku, podávání velkých dávek uterotonických léků může narušit fyziologický průběh třetí doby porodní. Při předčasném stlačení dělohy je retroplacentární hematom vytlačen ručně, což normálně přispívá k oddělení placenty.

Klinický obraz. Pokud je narušeno odlučování placenty a výtok z placenty, dochází ke krvácení z genitálního traktu. Krev vytéká jakoby prudce, dočasně se zastaví, někdy se krev hromadí v pochvě a pak se uvolňuje ve sraženinách, krvácení se zvyšuje při použití externích metod oddělení placenty. Zadržování krve v děloze a pochvě vytváří falešný dojem nepřítomnosti krvácení, v důsledku čehož jsou opatření zaměřená na jeho identifikaci a zastavení zpožděna. Zevní vyšetření dělohy nevykazuje žádné známky oddělení placenty. Celkový stav rodící ženy je dán stupněm krevní ztráty a může se rychle měnit. Při absenci včasné pomoci se rozvíjí hemoragický šok.

Krvácení je někdy způsobeno traumatem měkkých tkání porodních cest. Ty jsou častěji pozorovány u ruptur nebo oddělení cervikálních tkání, kdy se do nich dostanou větve cervikálních cév. Krvácení v tomto případě začíná ihned po narození dítěte, může být masivní a při včasném nerozpoznání přispívat k rozvoji hemoragického šoku a smrti rodičky. Ruptury v oblasti klitorisu, kde je velká síť žilních cév, jsou také často doprovázeny silným krvácením. Možné je i krvácení ze stěn pochvy nebo z poškozených žil. Ruptura hráze nebo poševních stěn zřídka způsobuje masivní krvácení, pokud nejsou poškozeny velké větvené cévy A. vaginalis nebo A. Pudenda. Výjimkou jsou vysoké poševní slzy, které pronikají do fornixu.

Pokud nejsou známky separace placenty, provádí se do 30 minut na pozadí zavádění kontrakcí manuální separace placenty a uvolnění placenty v anestezii (obr. 61).

Při podezření na skutečnou placentu accreta je nutné ukončit pokusy o její oddělení a provést amputaci, exstirpaci nebo resekci oblasti accreta.

Rýže. 61. Manuální oddělení placenty a uvolnění placenty

Stěny dělohy jsou pečlivě vyšetřeny, aby se identifikovaly další lalůčky, zbytky placentární tkáně a membrán. Současně jsou odstraněny krevní sraženiny. Po odstranění placenty se děloha obvykle stáhne a pevně sevře paži. Pokud nedojde k obnovení tonusu dělohy, pak se dodatečně podávají uterotonické léky a na pěst se provádí externě-vnitřní dávkovaná masáž dělohy.

Při podezření na pravou placentu accreta je nutné její odlučování zastavit a provést amputaci nebo exstirpaci dělohy. Následkem nadměrné horlivosti při pokusu o ruční odstranění placenty může být masivní krvácení a ruptura dělohy.

Diagnostika. Hlavní klinické projevy: krvácení nastává ihned po narození dítěte; i přes krvácení je děloha hustá, dobře stažená, krev vytéká z genitálního traktu v tekutém proudu světlé barvy.

Léčba. Terapeutická opatření by měla být jednoznačně zaměřena na oddělení placenty a uvolnění placenty.

Sled opatření pro krvácení ve třetí době porodní

1. Katetrizace močového měchýře.

2. Punkce nebo katetrizace ulnární žíly.

3. Určení známek odloučení placenty:

1) pokud jsou známky pozitivní, placenta se izoluje podle Crede-Lazarevicha nebo Abuladze;

2) pokud není efekt z použití zevních metod na uvolnění placenty, je nutné ručně oddělit placentu a uvolnit placentu.

3) pokud nedojde k žádnému účinku, je indikována dolní střední laparotomie, zavedení kontrakčních látek dělohy do myometria a podvázání děložních cév. Pokud krvácení pokračuje během podávání děložních kontrakcí a plazmy ke korekci hemostázy, je indikována exstirpace dělohy po ligaci vnitřních ilických tepen.

4. Krvácení z ruptur děložního čípku, klitorisu, hráze a pochvy je zastaveno obnovením integrity tkáně.

krvácení v časném poporodním období

Příčiny krvácení, které začíná po porodu placenty, jsou ruptury dělohy nebo měkkých tkání porodních cest, poruchy hemostázy, ale i retence částí placenty v dutině děložní (laloky placenty, membrány), který zabraňuje normální kontrakci dělohy a podporuje krvácení. Diagnostika je založena na důkladném vyšetření placenty ihned po porodu, aby se zjistil tkáňový defekt. Pokud je detekován defekt v tkáních placenty, membránách, jakož i cévách umístěných podél okraje placenty a odtržených v místě jejich přechodu k membránám (v děložní dutině může být zadržen další lalůček ), nebo vznikne-li pochybnost o celistvosti placenty, je nutné urychleně provést manuální vyšetření dělohy a vymazat její obsah.

Hypotonické a atonické krvácení. Běžné příčiny krvácení v časném poporodním období jsou hypotenze a děložní atonie. Hypotonie dělohy je chápáno jako stav, kdy dochází k výraznému snížení jejího tonu a poklesu kontraktility; svaly dělohy reagují na různé dráždivé látky, ale stupeň reakcí je neadekvátní síle podráždění. Hypotenze dělohy je reverzibilní stav. Při atonii dělohy myometrium zcela ztrácí svůj tonus a kontraktilitu. Atonie dělohy je extrémně vzácná, ale může být zdrojem masivního krvácení. Příčiny hypotenze a atonie dělohy: malformace dělohy, myomy, dystrofické změny svalů, přetažení dělohy během těhotenství a porodu (vícečetné těhotenství, polyhydramnion, velký plod), rychlý nebo prodloužený porod se slabostí pracovní činnost, přítomnost rozsáhlé placentární oblasti, zejména v

dolní segment, starší nebo mladý věk, neuroendokrinní insuficience. Těžké formy Hypotenze a masivní krvácení jsou zpravidla kombinovány s poruchou hemostázy, která se vyskytuje jako typ syndromu diseminované intravaskulární koagulace. Masivní krvácení může být projevem selhání více orgánů. Současně se na pozadí mikrocirkulační insuficience vyvíjejí ischemické a dystrofické změny a krvácení ve svalech dělohy, které charakterizují vývoj šokového děložního syndromu.

Klinický obraz. Hlavním příznakem hypotenze dělohy je krvácení. Při vyšetření je děloha ochablá a velké velikosti. Při provádění vnější masáže dělohy se z ní uvolňují krevní sraženiny, po kterých se obnoví tonus dělohy, ale pak je opět možná hypotenze. Při atonii je děloha měkká, těstovitá, její obrysy nejsou vymezeny. Fundus dělohy dosahuje xiphoidního výběžku. Dochází k trvalému a silnému krvácení. Klinický obraz hemoragického šoku se rychle vyvíjí.

Diagnostika nepředstavuje žádné obtíže. Krev se zpočátku uvolňuje se sraženinami, následně ztrácí schopnost srážení. Při atonii děloha nereaguje na mechanické podněty, zatímco při hypotenzi jsou pozorovány slabé kontrakce v reakci na mechanické podněty.

Opatření k zastavení krvácení se provádějí na pozadí infuzní-transfuzní terapie (tabulka 16) a zahrnují následující.

1. Vyprázdnění močového měchýře.

2. Při ztrátě krve přesahující 350 ml přes přední břišní stěna provádět vnější masáž dělohy. Současně se podávají uterotonické léky. Na spodní část Na břicho se položí ledový obklad.

3. Pokud krvácení pokračuje a krevní ztráta přesahuje 400 ml, provádí se manuální vyšetření dělohy v anestezii a dále dávkovaná zevní-vnitřní masáž dělohy na pěst, přičemž se intravenózně podávají uterotonické léky s prostaglandiny. Po kontrakci dělohy se ruka z dělohy vyjme.

4. Pokud krvácení pokračuje, jehož objem je 1000-1200 ml, výdej chirurgická léčba a odstranění dělohy. Nelze počítat s opakovaným podáváním uterotonických léků, manuálním vyšetřením a masáží dělohy, pokud byly napoprvé neúčinné. Ztráta času při opakování těchto metod

Dodov vede ke zvýšení krevních ztrát a zhoršení stavu matky po porodu, krvácení se stává masivní, hemostáza je narušena, vzniká hemoragický šok a prognóza pro pacientku se stává nepříznivou.

Tabulka 16

Protokol pro infuzně-transfuzní terapii porodnického krvácení

V procesu přípravy na operaci se používá řada opatření: přitlačení břišní aorty k páteři přes přední břišní stěnu, aplikace Baksheevových svorek na děložní čípek; Na boční stěny jsou umístěny 3-4 potratové nástroje, děloha je posunuta dolů.

Pokud je operace provedena rychle se ztrátou krve nepřesahující 1300-1500 ml a komplexní terapie stabilizovala funkce životně důležitých systémů, můžete se omezit na supravaginální amputaci dělohy. Při pokračujícím krvácení a rozvoji diseminované intravaskulární koagulace a hemoragického šoku je indikována hysterektomie a drenáž břišní dutina, ligace vnitřních ilických tepen. Perspektivní metodou je zástava krvácení embolizací děložních cév.

Prevence krvácení v poporodním období

1. Včasná léčba zánětlivá onemocnění, boj proti potratům a opakovaným potratům.

2. Správný management těhotenství, prevence gestózy a komplikací těhotenství.

3. Správné vedení porodu: kompetentní posouzení porodnické situace, optimální regulace porodu. Úleva od bolesti během porodu a včasné vyřešení problému chirurgického porodu.

4. Profylaktické podávání uterotonických léků od okamžiku řezu v hlavě, pečlivé sledování v poporodním období. Zejména v prvních 2 hodinách po porodu.

5. Povinné vyprazdňování močového měchýře po narození dítěte, led na podbřišku po porodu placenty, periodická zevní masáž dělohy. Pečlivé zaúčtování ztracené krve a posouzení celkového stavu ženy po porodu.

Krvácení v poporodním a časném poporodním období

Co je krvácení v poporodním a časném poporodním období -

Krvácení po porodu (ve třetí době porodní) a v časných poporodních obdobích může nastat v důsledku narušení procesů odlučování placenty a výtoku z placenty, snížené kontraktilní aktivity myometria (hypo- a atonie dělohy), traumatického poškození porodních cest a poruch hemokoagulačního systému .

Ztráta krve do 0,5 % tělesné hmotnosti je považována za fyziologicky přijatelnou během porodu. Objem krevní ztráty větší než tento indikátor by měl být považován za patologický a ztráta krve 1 % nebo více je klasifikována jako masivní. Kritická ztráta krve je 30 ml na 1 kg tělesné hmotnosti.

Hypotonické krvácení je způsobena stavem dělohy, kdy dochází k výraznému snížení jejího tonu a výraznému snížení kontraktility a excitability. Při hypotenzi dělohy myometrium neadekvátně reaguje na sílu podnětu na mechanické, fyzikální a léčivé vlivy. V tomto případě lze pozorovat období střídavého poklesu a obnovení tonusu dělohy.

Atonické krvácení je výsledkem úplné ztráty tonusu, kontraktilní funkce a excitability nervosvalových struktur myometria, které jsou ve stavu paralýzy. V tomto případě není myometrium schopno zajistit dostatečnou poporodní hemostázu.

Z klinického hlediska je však třeba považovat rozdělení poporodního krvácení na hypotonické a atonické za podmíněné, neboť lékařská taktika primárně nezáleží na tom, o jaký druh krvácení se jedná, ale na masivnosti krevní ztráty, rychlosti krvácení a účinnosti konzervativní léčba, rozvoj syndromu DIC.

Co vyvolává / Příčiny krvácení v poporodních a časných poporodních obdobích:

Přestože se hypotonické krvácení vždy rozvine náhle, nelze jej považovat za neočekávané, protože každé specifické klinické pozorování odhalí určité rizikové faktory pro rozvoj této komplikace.

• Fyziologie poporodní hemostázy

Hemochoriální typ placenty určuje fyziologický objem krevní ztráty po oddělení placenty ve třetí době porodní. Tento objem krve odpovídá objemu mezivilózního prostoru, nepřesahuje 0,5 % tělesné hmotnosti ženy (300-400 ml krve) a neovlivňuje negativně stav poporodní ženy.

Po oddělení placenty se otevírá rozsáhlá, bohatě vaskularizovaná (150-200 spirálních tepen) subplacentární oblast, která představuje reálné riziko rychlá ztráta velký objem krve. Poporodní hemostáza v děloze je zajištěna jak kontrakcí hladkých svalových elementů myometria, tak tvorbou trombu v cévách placentárního místa.

Intenzivní retrakce svalových vláken dělohy po oddělení placenty v poporodním období přispívá ke stlačení, stočení a stažení spirálních tepen do tloušťky svalu. Současně začíná proces tvorby trombu, jehož vývoj je usnadněn aktivací koagulačních faktorů krevních destiček a plazmy a vlivem prvků fetálního vajíčka na proces hemokoagulace.

Na začátku tvorby trombu jsou volné sraženiny volně vázány na cévu. Snadno se odlupují a jsou vyplavovány průtokem krve, když se rozvine děložní hypotenze. Spolehlivé hemostázy je dosaženo 2-3 hodiny po vytvoření hustých, elastických fibrinových krevních sraženin, pevně spojených s cévní stěnou a pokrývajících jejich defekty, což výrazně snižuje riziko krvácení v případě snížení tonusu dělohy. Po vytvoření takových krevních sraženin se riziko krvácení snižuje se snížením tonusu myometria.

V důsledku toho může izolované nebo kombinované porušení prezentovaných složek hemostázy vést k rozvoji krvácení v poporodním a časném poporodním období.

• Poruchy poporodní hemostázy

Poruchy v hemokoagulačním systému mohou být způsobeny:

• změny hemostázy, které existovaly před těhotenstvím;
• poruchy hemostázy v důsledku komplikací těhotenství a porodu (předporodní úmrtí plodu a jeho prodloužená retence v děloze, gestóza, předčasné odloučení placenty).

Poruchy kontraktility myometria, vedoucí k hypo- a atonickému krvácení, jsou spojeny s různými příčinami a mohou se objevit jak před začátkem porodu, tak i během porodu.

Všechny rizikové faktory pro rozvoj děložní hypotenze lze navíc rozdělit do čtyř skupin.

• Faktory určované charakteristikou sociobiologického stavu pacienta (věk, socioekonomický status, profese, závislosti a návyky).
• Faktory určené premorbidním pozadím těhotné ženy.
• Faktory určené zvláštnostmi průběhu a komplikacemi tohoto těhotenství.
• Faktory spojené s charakteristikou průběhu a komplikací těchto porodů.

V důsledku toho lze za předpoklady snížení tonusu dělohy ještě před začátkem porodu považovat následující:

• Věk 30 let a starší je nejvíce ohrožený hypotenzí dělohy, zejména u prvorodiček.
• Rozvoj poporodního krvácení u studentek je usnadněn vysokou psychickou zátěží, emočním vypětím a přepětím.
• Parita porodů nemá rozhodující vliv na četnost hypotonického krvácení, protože patologická ztráta krve u prvorodiček je pozorována stejně často jako u multipar.
• Dysfunkce nervového systému, cévní tonus, endokrinní rovnováha, homeostáza voda-sůl (edém myometria) v důsledku různých extragenitálních onemocnění (přítomnost nebo exacerbace zánětlivých onemocnění; patologie kardiovaskulárního, bronchopulmonálního systému; ledvin, jater, onemocnění štítná žláza, diabetes), gynekologická onemocnění, endokrinopatie, poruchy metabolismu lipidů atd.
• Dystrofické, jizevnaté, zánětlivé změny v myometriu, způsobující výměnu významné části svalová tkáň pojivové dělohy, v důsledku komplikací po předchozích porodech a potratech, operacích na děloze (přítomnost jizvy na děloze), chronické a akutní zánětlivé procesy, nádory dělohy (děložní myomy).
• Nedostatečnost neuromuskulárního aparátu dělohy na pozadí infantilismu, abnormálního vývoje dělohy a hypofunkce vaječníků.
• Komplikace tohoto těhotenství: prezentace plodu koncem pánevním, FPN, hrozící potrat, previa nebo nízké umístění placenty. Těžké formy pozdní gestózy jsou vždy doprovázeny hypoproteinémií, zvýšenou permeabilitou cévní stěny, rozsáhlými krváceními do tkání a vnitřních orgánů. Závažné hypotonické krvácení v kombinaci s gestózou je tedy příčinou smrti u 36 % rodících žen.
• Nadměrné roztažení dělohy v důsledku velkého plodu, vícečetné těhotenství, polyhydramnion.

Nejčastější příčiny porušení funkční schopnost myometrium, které vznikají nebo se zhoršují během porodu, jsou následující.

Deplece nervosvalového aparátu myometria v důsledku:

• nadměrně intenzivní porod (rychlý a rychlý porod);
• nekoordinace práce;
• vleklý porod (slabost porodu);
• iracionální podávání uterotonických léků (oxytocin).

Je známo, že oxytocin v terapeutických dávkách způsobuje krátkodobé, rytmické kontrakce těla a děložního fundu, nemá významný vliv na tonus spodní segment dělohy a je rychle zničen oxytocinázou. V tomto ohledu je pro udržení kontraktilní aktivity dělohy zapotřebí její dlouhodobé nitrožilní kapání.

Dlouhodobé užívání oxytocinu pro vyvolání porodu a porodní stimulaci může vést k blokádě nervosvalového aparátu dělohy, což má za následek jeho atonii a následnou imunitu vůči lékům stimulujícím stahy myometria. Zvyšuje se riziko embolie plodovou vodou. Stimulační účinek oxytocinu je méně výrazný u vícerodiček a žen nad 30 let. Současně byla zaznamenána přecitlivělost na oxytocin u pacientů s diabetes mellitus a s patologií diencefalické oblasti.

Chirurgický porod. Frekvence hypotenzního krvácení po chirurgickém porodu je 3-5krát vyšší než po vaginálním porodu. V tomto případě může být hypotenzní krvácení po chirurgickém porodu způsobeno různými důvody:

• komplikace a onemocnění, která způsobila chirurgický porod (slabost porodu, placenta previa, gestóza, somatické choroby, klinicky úzká pánev, anomálie porodu);
• stresové faktory v souvislosti s operací;
• vliv léků proti bolesti, které snižují tonus myometria.

Je třeba si uvědomit, že operativní porod nejen zvyšuje riziko rozvoje hypotonického krvácení, ale vytváří předpoklady pro vznik hemoragického šoku.

Poškození nervosvalového aparátu myometria v důsledku vstupu do cévní systém děloha tromboplastických látek s prvky fetálního vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) nebo produkty infekčního procesu (chorioamnionitida). V některých případech může být klinický obraz způsobený embolií plodovou vodou, chorioamnionitidou, hypoxií a jinou patologií neostrý, abortivní povahy a projevující se především hypotonickým krvácením.

Užívání léků během porodu, které snižují tonus myometria (léky proti bolesti, sedativa a antihypertenziva, tokolytika, trankvilizéry). Je třeba poznamenat, že při předepisování těchto a dalších léků během porodu zpravidla není vždy zohledněn jejich relaxační účinek na tonus myometria.

V poporodním a časném poporodním období může být pokles funkce myometria za jiných z výše uvedených okolností způsoben:

• hrubý, nucený management poporodního a časného poporodního období;
• husté připojení nebo placenta accreta;
• retence částí placenty v dutině děložní.

Hypotonické a atonické krvácení může být způsobeno kombinací několika těchto důvodů. Pak krvácení nabývá svého nejnebezpečnějšího charakteru.

Kromě vyjmenovaných rizikových faktorů rozvoje hypotonického krvácení předchází jejich vzniku také řada nedostatků v managementu rizikových těhotných, jako je např. prenatální poradna a v porodnici.

Je třeba zvážit komplikující předpoklady pro rozvoj hypotonického krvácení během porodu:

• dyskoordinace porodu (více než 1/4 pozorování);
• slabost porodu (až 1/5 pozorování);
• faktory vedoucí k hyperextenzi dělohy (velký plod, polyhydramnion, vícečetné těhotenství) - až 1/3 pozorování;
• vysoký traumatismus porodních cest (až 90 % pozorování).

Názor, že smrti v důsledku porodnického krvácení nelze zabránit, je hluboce mylný. V každém konkrétním případě je zaznamenána řada taktických chyb, kterým lze předejít, spojených s nedostatečným pozorováním a včasnou a neadekvátní terapií. Hlavní chyby vedoucí ke smrti pacientů na hypotonické krvácení jsou následující:

• neúplné vyšetření;
• podcenění stavu pacienta;
• nižší intenzivní terapie;
• opožděná a nedostatečná náhrada ztráty krve;
• ztráta času při neúčinném použití konzervativní metody zastavení krvácení (často opakovaně) a v důsledku toho - opožděná operace - odstranění dělohy;
• porušení chirurgické techniky (dlouhá operace, poranění sousedních orgánů).

Patogeneze (co se stane?) během krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Hypotonické nebo atonické krvácení se zpravidla vyvíjí v přítomnosti určitých morfologických změn v děloze, které předcházejí této komplikaci.

Při histologickém vyšetření preparátů dělohy odstraněných v důsledku hypotonického krvácení téměř všechna pozorování vykazují známky akutní anémie po masivní ztrátě krve, které se vyznačují bledostí a tupostí myometria, přítomností ostře dilatovaných rozevíraných krevních cév, nepřítomností krve buňky v nich nebo přítomnost akumulace leukocytů v důsledku redistribuce krve.

Významný počet vzorků (47,7 %) odhalil patologické prorůstání choriových klků. Současně byly mezi svalovými vlákny nalezeny choriové klky pokryté syncytiálním epitelem a jednotlivé buňky choriového epitelu. V reakci na zavedení prvků chorionu, cizích svalové tkáni, dochází k lymfocytární infiltraci ve vrstvě pojivové tkáně.

Výsledky morfologických studií ukazují, že ve velkém počtu případů je hypotenze dělohy funkční povahy a krvácení bylo možné předejít. Avšak v důsledku traumatického vedení porodu, prodloužené stimulace porodu, opakované

manuální vstup do poporodní dělohy, intenzivní masáž „dělohy na pěst“, velké množství červených krvinek s prvky hemoragické impregnace, mezi svalovými vlákny jsou pozorovány mnohočetné mikrotrhliny děložní stěny, což snižuje kontraktilitu dělohy myometrium.

Chorioamnionitida nebo endomyometritida během porodu, zjištěná v 1/3 případů, mají extrémně nepříznivý vliv na kontraktilitu dělohy. Mezi nesprávně umístěnými vrstvami svalových vláken v edematózním pojivové tkáně Dochází k hojné lymfoleukocytové infiltraci.

Charakteristickými změnami jsou také edematózní otoky svalových vláken a edematózní uvolnění intersticiální tkáně. Přetrvávání těchto změn ukazuje na jejich roli při zhoršování kontraktility dělohy. Tyto změny jsou nejčastěji důsledkem anamnézy porodnických a gynekologických onemocnění, somatických onemocnění a gestóz, vedoucích k rozvoji hypotonického krvácení.

Následkem toho je často defektní kontraktilní funkce dělohy způsobena morfologickými poruchami myometria, které vznikly v důsledku zánětlivých procesů a patologického průběhu tohoto těhotenství.

A pouze v ojedinělých případech se v důsledku toho rozvine hypotonické krvácení organická onemocnění děloha - mnohočetné myomy, rozsáhlá endometrióza.

Příznaky krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Krvácení v poporodním období

Hypotonie dělohy často začíná již v poporodním období, které má zároveň delší průběh. Nejčastěji v prvních 10-15 minutách po narození plodu nejsou pozorovány žádné intenzivní stahy dělohy. Při externím vyšetření je děloha ochablá. Jeho horní hranice je na úrovni pupku nebo výrazně výše. Je třeba zdůraznit, že pomalé a slabé kontrakce dělohy s její hypotenzí nevytvářejí vhodné podmínky pro retrakci svalových vláken a rychlé odloučení placenty.

Ke krvácení během tohoto období dochází, pokud došlo k částečnému nebo úplnému oddělení placenty. Obvykle to však není trvalé. Krev se uvolňuje v malých částech, často se sraženinami. Když se placenta oddělí, první části krve se hromadí v děložní dutině a pochvě a tvoří sraženiny, které se neuvolňují v důsledku slabé kontraktilní aktivity dělohy. Takové nahromadění krve v děloze a pochvě může často vytvářet mylný dojem, že nedochází ke krvácení, v důsledku čehož mohou být příslušná terapeutická opatření zahájena pozdě.

V některých případech může být krvácení v poporodním období způsobeno zadržením oddělené placenty v důsledku inkarcerace její části v rohu děložním nebo cervikálním spasmem.

Cervikální spazmus vzniká v důsledku patologické reakce sympatické části pánevního nervového plexu v reakci na poranění porodních cest. Přítomnost placenty v dutině děložní při normální dráždivosti jejího nervosvalového systému vede ke zvýšeným kontrakcím, a pokud je překážkou uvolnění placenty spasmem děložního čípku, dochází ke krvácení. Odstranění cervikálního spasmu je možné pomocí antispasmodických léků s následným uvolněním placenty. Jinak v narkóze je třeba provést ruční odstranění placenty s revizí poporodní děloha.

Poruchy odtoku placenty jsou nejčastěji způsobeny bezdůvodnými a hrubými manipulacemi s dělohou při předčasném pokusu o odtok placenty nebo po podání velkých dávek uterotonických léků.

Krvácení v důsledku patologického uchycení placenty

Decidua je funkční vrstva endometria, která se během těhotenství mění a dále se skládá z bazální (umístěné pod implantovaným oplodněným vajíčkem), kapsulárního (pokrývá oplodněné vajíčko) a parietálního (zbytek decidua vystýlající dutinu děložní) .

V bazální decidua jsou kompaktní a houbovité vrstvy. Bazální lamina placenty je tvořena z kompaktní vrstvy umístěné blíže chorionu a cytotrofoblastu klků. Jednotlivé choriové klky (kotvové klky) pronikají do houbovité vrstvy, kde jsou fixovány. Při fyziologickém oddělení placenty dochází k jejímu oddělení od stěny dělohy na úrovni houbovité vrstvy.

Porušení odloučení placenty je nejčastěji způsobeno jejím pevným uchycením nebo akrecí a ve vzácnějších případech vrůstáním a klíčením. Tyto patologické stavy jsou založeny na výrazné změně struktury houbovité vrstvy bazální decidua nebo její částečné nebo úplné absenci.

Patologické změny v houbovité vrstvě mohou být způsobeny:

• dříve přenesené zánětlivé procesy v děloze po porodu a potratu se specifickými endometriálními lézemi (tuberkulóza, kapavka atd.);
• hypotrofie nebo atrofie endometria po chirurgických zákrocích (císařský řez, konzervativní myomektomie, děložní kyretáž, manuální oddělení placenty u předchozích porodů).

Je také možné implantovat oplodněné vajíčko do oblastí s fyziologickou hypotrofií endometria (v oblasti isthmu a děložního čípku). Pravděpodobnost patologického uchycení placenty se zvyšuje s malformacemi dělohy (septum v děloze), stejně jako v přítomnosti submukózních myomatózních uzlin.

Nejčastěji dochází k pevnému uchycení placenty (placenta adhaerens), kdy choriové klky pevně srůstají s patologicky změněnou nedostatečně vyvinutou houbovitou vrstvou bazální decidua, což má za následek porušení odlučování placenty.

Dochází k částečnému hustému úponu placenty (placenta adhaerens partialis), kdy patologický charakter úponu mají pouze jednotlivé laloky. Méně časté je úplné husté uchycení placenty (placenta adhaerens totalis) - po celé ploše placenty.

Placenta accreta je způsobena částečnou nebo úplnou absencí houbovité vrstvy decidua v důsledku atrofických procesů v endometriu. V tomto případě choriové klky sousedí přímo se svalovou vrstvou nebo někdy pronikají do její tloušťky. Existuje částečná placenta accreta (placenta accreta partialis) a úplná placenta accreta totalis.

Mnohem méně časté jsou tak závažné komplikace, jako je vrůstání klků (placenta increta), kdy choriové klky pronikají do myometria a narušují jeho strukturu, a vrůstání (placenta percreta) klků do myometria do značné hloubky, až k viscerálnímu peritoneu. .

U těchto komplikací závisí klinický obraz procesu odlučování placenty ve třetí době porodní na stupni a povaze (úplné nebo částečné) narušení placenty.

Při částečném těsném úponu placenty a při částečném placenta accreta v důsledku jejího fragmentovaného a nerovnoměrného oddělení vždy dochází ke krvácení, které začíná od okamžiku, kdy jsou normálně připojené oblasti placenty odděleny. Stupeň krvácení závisí na narušení kontraktilní funkce dělohy v místě připojení placenty, protože část myometria v projekci neoddělených částí placenty a v blízkých oblastech dělohy se nestahuje ve správném rozsahu. podle potřeby k zastavení krvácení. Stupeň oslabení kontrakce se velmi liší, což určuje klinický obraz krvácení.

Kontraktilní aktivita dělohy mimo úpon placenty většinou zůstává na dostatečné úrovni, v důsledku čehož může být krvácení po relativně dlouhou dobu nevýznamné. U některých žen během porodu se porušení myometriální kontrakce může rozšířit na celou dělohu a způsobit hypo- nebo atonii.

Při úplném těsném připojení placenty a úplné placenty accreta a nepřítomnosti jejího nuceného oddělení od děložní stěny nedochází ke krvácení, protože není narušena integrita intervilózního prostoru.

Diferenciální diagnostika různých patologických forem úponu placenty je možná pouze při jejím manuálním oddělení. Kromě toho je třeba tyto patologické stavy odlišit od normálního úponu placenty v tubárním úhlu dvourohé a dvojité dělohy.

Pokud je placenta pevně přichycena, je zpravidla vždy možné zcela oddělit a odstranit všechny části placenty rukou a zastavit krvácení.

V případě placenta accreta dochází při pokusu o ruční oddělení k silnému krvácení. Placenta odchází po částech a není zcela oddělena od stěny dělohy, některé laloky placenty zůstávají na stěně dělohy. Rychle se rozvíjí atonické krvácení, hemoragický šok a syndrom diseminované intravaskulární koagulace. V tomto případě je pro zastavení krvácení možné pouze odstranění dělohy. Obdobné východisko z této situace je možné i při vrůstání a růstu klků do tloušťky myometria.

Krvácení v důsledku zadržení částí placenty v dutině děložní

V jedné z možností může být poporodní krvácení, které obvykle začíná ihned po výtoku placenty, způsobeno zadržením jejích částí v dutině děložní. Mohou to být lalůčky placenty, části membrány, které brání normálním kontrakcím dělohy. Důvodem retence částí placenty je nejčastěji částečná placenta accreta a také nesprávné vedení třetí doby porodní. Při pečlivém vyšetření placenty po porodu se nejčastěji bez větších obtíží odhalí defekt v tkáních placenty, membránách a přítomnost prasklých cév umístěných podél okraje placenty. Identifikace takových vad nebo dokonce pochybnost o celistvosti placenty slouží jako indikace k urgentnímu manuálnímu vyšetření poporodní dělohy s odstraněním jejího obsahu. Tato operace se provádí i v případě, že při zjištění defektu v placentě nedochází ke krvácení, protože se jistě objeví později.

Je nepřijatelné provádět kyretáž děložní dutiny, tato operace je velmi traumatická a narušuje procesy tvorby trombu v cévách placentární oblasti.

Hypo- a atonické krvácení v časném poporodním období

Ve většině případů v časném poporodním období začíná krvácení jako hypotonické a až následně se rozvíjí děložní atonie.

Jedním z klinických kritérií pro odlišení atonického krvácení od hypotonického je účinnost opatření zaměřených na posílení kontraktilní aktivity myometria nebo nedostatek účinku jejich použití. Takové kritérium však ne vždy umožňuje objasnit stupeň narušení kontraktilní aktivity dělohy, protože neúčinnost konzervativní léčby může být způsobena závažné porušení hemokoagulace, která se v řadě případů stává hlavním faktorem.

Hypotonické krvácení v časném poporodním období je často důsledkem pokračující děložní hypotenze pozorované ve třetí době porodní.

Je možné rozlišit dvě klinické varianty děložní hypotenze v časném poporodním období.

Možnost 1:

• krvácení je od samého počátku hojné, doprovázené masivní ztrátou krve;
• děloha je ochablá, pomalu reaguje na zavedení uterotonických léků a manipulace zaměřené na zvýšení kontraktility dělohy;
• Hypovolemie rychle postupuje;
• rozvíjí se hemoragický šok a syndrom diseminované intravaskulární koagulace;
• změny v životně důležitých orgánech ženy po porodu se stávají nevratnými.

Možnost 2:

• počáteční krevní ztráta je malá;
• dochází k opakovaným krvácením (krev se uvolňuje v dávkách 150-250 ml), která se střídají s epizodami dočasného obnovení tonusu dělohy se zastavením nebo oslabením krvácení v reakci na konzervativní léčbu;
• dochází k dočasné adaptaci ženy po porodu na rozvoj hypovolemie: krevní tlak zůstává v normálních hodnotách, objevuje se určitá bledost kůže a mírná tachykardie. Takže s velkou ztrátou krve (1000 ml nebo více) uvnitř dlouhodobý příznaky akutní anémie jsou méně výrazné a žena se s tímto stavem vyrovnává lépe než s rychlou ztrátou krve ve stejném nebo i menším množství, kdy kolaps a smrt může nastat rychleji.

Je třeba zdůraznit, že stav pacienta závisí nejen na intenzitě a délce krvácení, ale také na celkovém počátečním stavu. Pokud je síla těla ženy po porodu vyčerpána a reaktivita těla je snížena, pak i mírné překročení fyziologické normy ztráty krve může způsobit závažný klinický obraz, pokud již zpočátku došlo ke snížení objemu krve (anémie, gestóza , nemoci kardiovaskulárního systému porucha metabolismu lipidů).

Při nedostatečné léčbě v počátečním období děložní hypotenze progredují poruchy její kontraktilní aktivity a slábne odpověď na terapeutická opatření. Zároveň se zvyšuje objem a intenzita krevních ztrát. V určité fázi se krvácení výrazně zvyšuje, stav rodící ženy se zhoršuje, rychle se zvyšují příznaky hemoragického šoku a rozvíjí se syndrom diseminované intravaskulární koagulace, který se brzy dostává do fáze hypokoagulace.

Indikátory hemokoagulačního systému se odpovídajícím způsobem mění, což naznačuje výraznou spotřebu koagulačních faktorů:

• klesá počet krevních destiček, koncentrace fibrinogenu a aktivita faktoru VIII;
• spotřeba protrombinu a zvýšení trombinového času;
• zvyšuje se fibrinolytická aktivita;
• objevují se degradační produkty fibrinu a fibrinogenu.

Při mírné počáteční hypotenzi a racionální léčbě lze hypotonické krvácení zastavit během 20-30 minut.

Při těžké děložní hypotenzi a primárních poruchách v hemokoagulačním systému v kombinaci se syndromem diseminované intravaskulární koagulace se prodlužuje doba krvácení a zhoršuje se prognóza pro značnou náročnost léčby.

Při atonii je děloha měkká, ochablá, se špatně definovanými obrysy. Fundus dělohy dosahuje xiphoidního výběžku. Hlavní klinický symptom je trvalé a silné krvácení. Čím větší je plocha placenty, tím větší je ztráta krve během atonie. Velmi rychle se rozvíjí hemoragický šok, jehož komplikace (multiorgánové selhání) jsou příčinou smrti.

Posmrtné vyšetření odhalí akutní anémii, krvácení pod endokardem, někdy výrazné krvácení v oblasti pánve, otoky, městnání a atelektázu plic, dystrofické a nekrobiotické změny v játrech a ledvinách.

Diferenciální diagnostika krvácení v důsledku děložní hypotenze by měla být provedena u traumatických poranění tkání porodních cest. V druhém případě bude pozorováno krvácení (různé intenzity) s hustou, dobře staženou dělohou. Stávající poškození tkání porodních cest je identifikováno při vyšetření pomocí zrcátka a adekvátně eliminováno s adekvátní úlevou od bolesti.

Léčba krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Řízení nástupnického období při krvácení

• Měli byste se držet vyčkávací taktiky pro zvládání poporodního období.
• Fyziologická doba poporodního období by neměla přesáhnout 20-30 minut. Po této době se pravděpodobnost samovolného odloučení placenty snižuje na 2–3 % a prudce se zvyšuje možnost krvácení.
• V okamžiku erupce hlavičky se rodící ženě podá intravenózně 1 ml metylergometrinu na 20 ml 40% roztoku glukózy.
• Intravenózní aplikace methylergometrinu způsobuje dlouhodobé (po dobu 2-3 hodin) normotonické kontrakce dělohy. V moderním porodnictví je methylergometrin lékem volby pro medikamentózní profylaxi během porodu. Doba jeho podání by se měla shodovat s okamžikem vyprazdňování dělohy. Intramuskulární aplikace methylergometrinu k prevenci a zastavení krvácení nemá smysl kvůli ztrátě časového faktoru, protože lék se začíná absorbovat až po 10-20 minutách.
• Provádí se katetrizace močového měchýře. V tomto případě často dochází ke zvýšené kontrakci dělohy, doprovázené oddělením placenty a výtokem placenty.
• Zahájí se intravenózní kapací aplikace 0,5 ml methylergometrinu spolu s 2,5 jednotkami oxytocinu ve 400 ml 5% roztoku glukózy.
• Současně je zahájena infuzní terapie k adekvátnímu doplnění patologických krevních ztrát.
• Určete příznaky oddělení placenty.
• Když se objeví známky odloučení placenty, je placenta izolována pomocí jedné ze známých metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Opakované a opakované použití zevních metod pro uvolnění placenty je nepřijatelné, protože to vede k výraznému narušení kontraktilní funkce dělohy a rozvoji hypotonického krvácení v časném poporodním období. Navíc při slabosti vazivového aparátu dělohy a jeho dalších anatomických změnách může hrubé použití takových technik vést k inverzi dělohy, doprovázené těžkým šokem.

• Pokud se po 15-20 minutách po zavedení uterotonických léků neobjeví známky odloučení placenty nebo nedojde-li k efektu z použití zevních metod pro uvolnění placenty, je nutné oddělit placentu ručně a uvolnit placentu . Výskyt krvácení při absenci známek oddělení placenty je indikací pro tento postup, bez ohledu na dobu, která uplynula po narození plodu.
• Po oddělení placenty a odstranění placenty se vyšetřují vnitřní stěny dělohy, aby se vyloučily další lalůčky, zbytky placentární tkáně a membrány. Současně jsou odstraněny parietální krevní sraženiny. Manuální odlučování placenty a vypouštění placenty, i když není doprovázeno velkou krevní ztrátou (průměrná krevní ztráta 400–500 ml), vedou ke snížení objemu krve v průměru o 15–20 %.
• Pokud jsou detekovány známky placenty accreta, měly by být pokusy o její manuální oddělení okamžitě zastaveny. Jedinou léčbou této patologie je hysterektomie.
• Pokud se po manipulaci neobnoví tonus dělohy, podávají se další uterotonická činidla. Po stažení dělohy je ruka vyjmuta z děložní dutiny.
• V pooperační období sledovat stav tonusu dělohy a pokračovat v podávání uterotonických léků.

Léčba hypotonického krvácení v časném poporodním období

Hlavním znakem, který určuje výsledek porodu během poporodního hypotonického krvácení, je objem ztracené krve. Mezi všemi pacienty s hypotonickým krvácením je objem krevní ztráty rozdělen hlavně následovně. Nejčastěji se pohybuje od 400 do 600 ml (až 50 % pozorování), méně často - před uzbeckými pozorováními se krevní ztráty pohybují od 600 do 1500 ml, u 16-17 % se krevní ztráty pohybují od 1500 do 5000 ml i více.

Léčba hypotonického krvácení je primárně zaměřena na obnovení dostatečné kontraktilní aktivity myometria na pozadí adekvátní infuzně-transfuzní terapie. Pokud je to možné, měla by být zjištěna příčina hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly v boji proti hypotonickému krvácení jsou:

• zastavit krvácení co nejrychleji;
• prevence rozvoje masivní ztráty krve;
• obnovení deficitu BCC;
• zabránit poklesu krevního tlaku pod kritickou úroveň.

Dojde-li k hypotonickému krvácení v časném poporodním období, je nutné dodržet přísné pořadí a rozfázování opatření k zástavě krvácení.

Schéma pro boj s hypotenzí dělohy se skládá ze tří fází. Je určen pro pokračující krvácení, a pokud bylo krvácení zastaveno v určité fázi, pak je účinek schématu omezen na tuto fázi.

První etapa. Pokud ztráta krve přesáhne 0,5% tělesné hmotnosti (v průměru 400-600 ml), přejděte do první fáze boje proti krvácení.

Hlavní úkoly první etapy:

• zastavit krvácení bez větší ztráty krve;
• poskytovat infuzní terapii adekvátní v čase a objemu;
• provádět přesné účtování ztráty krve;
• neumožňují deficit kompenzace krevní ztráty větší než 500 ml.

Opatření první fáze boje proti hypotonickému krvácení

• Vyprázdnění močového měchýře katetrem.
• Dávkovaná jemná zevní masáž dělohy po dobu 20-30 s každou 1 minutu (při masáži je třeba se vyvarovat hrubých manipulací vedoucích k masivnímu vstupu tromboplastických látek do krevního oběhu matky). Zevní masáž dělohy se provádí následovně: přes přední břišní stěnu se fundus dělohy překryje dlaní pravé ruky a provádí se krouživé masážní pohyby bez použití síly. Děloha zhustne, krevní sraženiny, které se v děloze nahromadily a brání jejímu stahu, se jemným tlakem na děložní dno odstraní a v masáži se pokračuje, dokud se děloha úplně nestáhne a krvácení neustane. Pokud se po masáži děloha nestáhne nebo se stáhne a poté se opět uvolní, pak pokračujte dalšími opatřeními.
• Lokální hypotermie (přikládání ledového obkladu na 30-40 minut v intervalech 20 minut).
• Punkce/katetrizace velká plavidla pro provádění infuzní-transfuzní terapie.
• Intravenózní kapací aplikace 0,5 ml methylergometrinu s 2,5 jednotkami oxytocinu ve 400 ml 5-10% roztoku glukózy rychlostí 35-40 kapek/min.
• Doplnění krevní ztráty v souladu s jejím objemem a reakcí těla.
• Současně se provádí manuální vyšetření poporodní dělohy. Po ošetření zevního genitálu matky a rukou chirurga v celkové anestezii ruka vložená do děložní dutiny prohlédne její stěny, aby se vyloučila traumata a přetrvávající zbytky placenty; odstranit krevní sraženiny, zejména sraženiny ve stěně, které zabraňují kontrakci dělohy; provést audit integrity stěn dělohy; je třeba vyloučit malformaci dělohy nebo nádor dělohy (příčinou krvácení je často myomatózní uzel).

Všechny manipulace s dělohou musí být prováděny opatrně. Hrubé zásahy na děloze (masáž na pěsti) výrazně narušují její kontraktilní funkci, vedou k rozsáhlým hemoragiím v tloušťce myometria a přispívají ke vstupu tromboplastických látek do krevního řečiště, což negativně ovlivňuje hemostatický systém. Je důležité posoudit kontraktilní potenciál dělohy.

Při manuálním vyšetření se provádí biologický test kontraktility, při kterém se intravenózně aplikuje 1 ml 0,02% roztoku metylergometrinu. Pokud dojde k účinné kontrakci, kterou lékař ucítí rukou, je výsledek léčby považován za pozitivní.

Účinnost manuálního vyšetření poporodní dělohy výrazně klesá v závislosti na prodloužení doby děložní hypotenze a velikosti krevních ztrát. Proto je vhodné tuto operaci provést v časném stadiu hypotonického krvácení, ihned po zjištění nedostatečného účinku užívání uterotonických léků.

Manuální vyšetření poporodní dělohy má ještě jednu důležitou výhodu, neboť umožňuje včasné odhalení ruptury dělohy, která může být v některých případech skryta obrazem hypotonického krvácení.

• Prohlídka porodních cest a sešití všech ruptur děložního čípku, poševních stěn a hráze, pokud existují. Aplikujte katgutový příčný steh na zadní stěna děložního čípku blízko vnitřního os.
• Intravenózní aplikace vitamino-energetického komplexu pro zvýšení kontraktilní aktivity dělohy: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Neměli byste počítat s účinností opakovaného manuálního vyšetření a masáže dělohy, pokud při prvním použití nebylo dosaženo požadovaného účinku.

Pro boj s hypotonickým krvácením jsou nevhodné a nedostatečně odůvodněné takové léčebné metody, jako je aplikace svorek na parametrium ke stlačení děložních cév, sevření laterálních částí dělohy, tamponáda dělohy apod. Navíc nepatří k patogeneticky podloženým metodám. léčby a neposkytují spolehlivou hemostázu, jejich použití vede ke ztrátě času a opožděnému použití skutečně nezbytných metod k zástavě krvácení, což přispívá ke zvýšené ztrátě krve a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáze. Pokud se krvácení nezastaví nebo se znovu obnoví a činí 1-1,8 % tělesné hmotnosti (601-1000 ml), pak byste měli přistoupit k druhé fázi boje proti hypotonickému krvácení.

Hlavní úkoly druhé etapy:

• zastavit krvácení;
• zabránit větší ztrátě krve;
• vyhnout se nedostatku kompenzace ztráty krve;
• udržovat objemový poměr vstříknuté krve a krevních náhrad;
• zabránit přechodu kompenzované ztráty krve na dekompenzovanou;
• normalizovat reologické vlastnosti krve.

Opatření druhé fáze boje proti hypotonickému krvácení.

• 5 mg prostin E2 nebo prostenon se injikuje do tloušťky dělohy přes přední břišní stěnu 5-6 cm nad děložní os, což podporuje dlouhodobou účinnou kontrakci dělohy.
• Intravenózně se podává 5 mg prostinu F2a zředěného ve 400 ml krystaloidního roztoku. Je třeba připomenout, že dlouhodobé a masivní užívání uterotonických látek může být neúčinné, pokud masivní krvácení pokračuje, protože hypoxická děloha („šoková děloha“) nereaguje na podané uterotonické látky v důsledku vyčerpání svých receptorů. V tomto ohledu jsou primárními opatřeními pro masivní krvácení doplnění krevních ztrát, odstranění hypovolémie a úprava hemostázy.
• Infuzně-transfuzní terapie se provádí při rychlosti krvácení a v souladu se stavem kompenzačních reakcí. Podávají se krevní složky, plazmu substituující onkoticky aktivní léky (plazma, albumin, protein), koloidní a krystaloidní roztoky izotonické s krevní plazmou.

V této fázi boje s krvácením, kdy se ztráta krve blíží 1000 ml, byste měli otevřít operační sál, připravit dárce a být připraveni na nouzovou transsekci. Všechny manipulace se provádějí v přiměřené anestezii.

Po obnovení bcc je indikováno intravenózní podání 40% roztoku glukózy, korglykonu, pananginu, vitamínů C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP a také antihistaminik (difenhydramin, suprastin).

Třetí etapa. Pokud se krvácení nezastavilo, krevní ztráta dosáhla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav poporodní matky se zhoršil, což se projevuje formou přetrvávající tachykardie, arteriální hypotenze, pak je nutné přistoupit k 3. stadium, zastavení poporodního hypotonického krvácení.

Charakteristickým rysem této fáze je chirurgická intervence k zastavení hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly třetí etapy:

• zastavení krvácení odstraněním dělohy před rozvojem hypokoagulace;
• prevence nedostatku náhrady za ztrátu krve větší než 500 ml při zachování objemového poměru podané krve a krevních náhrad;
• včasná kompenzace respirační funkce (ventilace) a ledvin, která umožňuje stabilizaci hemodynamiky.

Opatření třetí fáze boje proti hypotonickému krvácení:

Při nekontrolovaném krvácení se zaintubuje trachea, zahájí se mechanická ventilace a zahájí se transekce v endotracheální anestezii.

• Odstranění dělohy (exstirpace dělohy vejcovody) se provádí na pozadí intenzivní komplexní léčby pomocí adekvátní infuzní a transfuzní terapie. Tento objem operace je způsoben tím, že povrch rány děložního čípku může být zdrojem intraabdominálního krvácení.
• Pro zajištění chirurgické hemostázy v chirurgické oblasti, zejména na pozadí syndromu diseminované intravaskulární koagulace, se provádí ligace vnitřních ilických tepen. Poté poklesne pulsní tlak v pánevních cévách o 70 %, což přispívá k prudkému poklesu průtoku krve, snižuje krvácení z poškozených cév a vytváří podmínky pro fixaci krevních sraženin. Za těchto podmínek se hysterektomie provádí za „suchých“ podmínek, což snižuje celkové množství krevních ztrát a snižuje vstup tromboplastinových látek do systémového oběhu.
• Během operace by měla být břišní dutina drénována.

U exsangvinovaných pacientů s dekompenzovanou krevní ztrátou se operace provádí ve 3 fázích.

První etapa. Laparotomie s dočasnou hemostázou přiložením svorek na hlavní děložní cévy (vzestupná část uterinní tepny, ovariální tepna, oblá vazivová tepna).

Druhá fáze. Provozní pauza, kdy jsou na 10-15 minut zastaveny všechny manipulace v dutině břišní, aby se obnovily hemodynamické parametry (zvýšení krevního tlaku na bezpečnou úroveň).

Třetí etapa. Radikální zastavení krvácení – exstirpace dělohy s vejcovody.

V této fázi boje se ztrátou krve je nutná aktivní vícesložková infuzně-transfuzní terapie.

Základní principy boje proti hypotonickému krvácení v časném poporodním období jsou tedy následující:

• zahájit všechny činnosti co nejdříve;
• vzít v úvahu počáteční zdravotní stav pacienta;
• přísně dodržujte sled opatření k zastavení krvácení;
• všechna přijatá léčebná opatření musí být komplexní;
• vyloučit opětovné použití stejné metody boje proti krvácení (opakované manuální vstupy do dělohy, přemístění svorek atd.);
• aplikovat moderní adekvátní infuzně-transfuzní terapii;
• používat pouze intravenózní způsob podávání léků, protože za současných okolností je absorpce v těle prudce snížena;
• vyřešit otázku chirurgického zákroku včas: operace by měla být provedena před rozvojem trombohemoragického syndromu, jinak často již nezachrání ženu po porodu fatální výsledek;
• nedovolte, aby krevní tlak dlouhodobě klesal pod kritickou úroveň, což může vést k nevratným změnám životně důležitých orgánů (mozková kůra, ledviny, játra, srdeční sval).

Podvázání a. iliaca interna

V některých případech není možné zastavit krvácení v místě řezu resp patologický proces a pak je potřeba podvázat hlavní cévy zásobující tuto oblast v určité vzdálenosti od rány. Abychom pochopili, jak tuto manipulaci provést, je nutné si připomenout anatomické rysy struktura těch oblastí, kde bude provedena ligace cév. Nejprve byste se měli zaměřit na podvázání hlavní cévy, která zásobuje krví ženské genitálie, vnitřní kyčelní tepny. Břišní aorta na úrovni obratle LIV je rozdělena na dvě (pravou a levou) společné ilické tepny. Obě společné kyčelní tepny probíhají od středu ven a dolů podél vnitřního okraje m. psoas major. Před sakroiliakálním kloubem se společná kyčelní tepna dělí na dvě cévy: tlustší zevní ilickou tepnu a tenčí vnitřní kyčelní tepnu. Potom vnitřní kyčelní tepna jde svisle dolů, do středu podél posterolaterální stěny pánevní dutiny a po dosažení většího ischiatického foramenu se rozděluje na přední a zadní větve. Z přední větve arteria iliaca interna odcházejí: arteria pudendalis interna, arteria uterine, arteria umbilikální, arteria vesicalis inferior, arteria rektální prostřední, arteria glutealis inferior, přivádějící krev do pánevních orgánů. Ze zadní větve a. iliaca interna odcházejí tyto tepny: iliopsoas, laterální sakrální, obturátor, horní gluteální, které zásobují krví stěny a svaly pánve.

Ligace a. iliaca interna se nejčastěji provádí při poškození děložní tepny při hypotonickém krvácení, ruptuře dělohy nebo rozšířené exstirpaci dělohy a přívěsků. K určení umístění vnitřní ilické tepny se používá promontorium. Přibližně 30 mm od ní protíná hraniční čáru a. iliaca interna, která sestupuje do pánevní dutiny s ureterem podél sakroiliakálního skloubení. K podvázání a. iliaca interna se vypreparuje zadní parietální pobřišnice od promontora směrem dolů a ven, pak se pomocí pinzety a rýhované sondy tupě oddělí a. iliaca communis a po ní se oddělí místo jejího rozdělení na zevní a zevní. jsou nalezeny vnitřní ilické tepny. Nad tímto místem se táhne shora dolů a zvenčí dovnitř světlý provazec močovodu, který se snadno pozná podle růžové barvy, schopnosti se při doteku stahovat (peristalt) a při sklouznutí z prstů vydávat charakteristický pukavý zvuk. Ureter se zatáhne mediálně a vnitřní kyčelní tepna se imobilizuje z membrány pojivové tkáně, podváže se katgutovou nebo lavsanovou ligaturou, která se zavede pod cévu pomocí Deschampsovy jehly s tupým koncem.

Deschampsova jehla by měla být zaváděna velmi opatrně, aby nedošlo k poškození jejího hrotu k doprovodné vnitřní ilické žíle, která v tomto místě prochází z boku a pod stejnojmennou tepnou. Ligaturu je vhodné aplikovat ve vzdálenosti 15-20 mm od místa rozdělení arteria iliaca communis na dvě větve. Bezpečnější je, když není podvázána celá vnitřní kyčelní tepna, ale pouze její přední větev, ale její izolace a umístění závitu pod ní je technicky mnohem obtížnější než podvázání hlavního kmene. Po umístění ligatury pod vnitřní kyčelní tepnu se Deschampsova jehla stáhne zpět a nit se zaváže.

Poté lékař přítomný u operace zkontroluje pulsaci tepen na dolních končetinách. Pokud dojde k pulzaci, pak je vnitřní kyčelní tepna stlačena a lze zavázat druhý uzel; pokud nedojde k pulzaci, pak je podvázána zevní kyčelní tepna, takže je třeba rozvázat první uzel a znovu hledat vnitřní kyčelní tepnu.

Pokračování krvácení po ligaci ilické tepny je způsobeno fungováním tří párů anastomóz:

• mezi tepnami iliopsoas, vycházejícími ze zadního kmene a. iliaca interna, a tepnami lumbálními, odbočujícími z břišní aorty;
• mezi postranními a středními sakrálními tepnami (první vychází ze zadního kmene a. iliaca interna a druhá je nepárová větev břišní aorty);
• mezi střední rektální tepnou, která je větví a. iliaca interna, a horní rektální tepnou, která vychází z a. mesenterica inferior.

Při správném podvázání a. iliaca interna fungují první dva páry anastomóz, které zajišťují dostatečné prokrvení dělohy. Třetí pár se připojuje pouze v případě neadekvátně nízkého podvázání a. iliaca interna. Striktní bilateralita anastomóz umožňuje jednostranné podvázání a. iliaca interna v případě ruptury dělohy a poškození jejích cév na jedné straně. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) se domnívají, že při podvázání a. iliaca interna se krev dostává do jejího lumen přes anastomózy iliopsoas a laterálních sakrálních arterií, ve kterých má průtok krve opačný směr. Po podvázání a. iliaca interna začnou okamžitě fungovat anastomózy, ale krev procházející malými cévami ztrácí své arteriální reologické vlastnosti a její charakteristiky se blíží venózní. V pooperačním období zajišťuje anastomotický systém dostatečné prokrvení dělohy, dostatečné pro normální vývoj následné těhotenství.

Prevence krvácení v poporodním a časném poporodním období:

Včasné a adekvátní léčba zánětlivá onemocnění a komplikace po chirurgických gynekologických zákrocích.

Racionální vedení těhotenství, prevence a léčba komplikací, které vznikají. Při registraci těhotné na prenatální poradně je nutné identifikovat vysoce rizikovou skupinu pro možnost krvácení.

Úplné vyšetření by mělo být provedeno pomocí moderních instrumentálních (ultrazvuk, Doppler, echografické funkční hodnocení stavu fetoplacentárního systému, CTG) a laboratorních výzkumných metod a také konzultovat těhotné ženy s příslušnými odborníky.

V těhotenství je nutné usilovat o udržení fyziologického průběhu gestačního procesu.

Ženy s rizikem krvácení preventivní akce v ambulantním prostředí se skládají z organizování racionálního režimu odpočinku a výživy, provádění zdravotních procedur zaměřených na zvýšení neuropsychické a fyzické stability těla. To vše přispívá k příznivému průběhu těhotenství, porodu a poporodního období. Způsob fyziopsychoprofylaktické přípravy ženy na porod by neměl být opomíjen.

Během těhotenství se pečlivě sleduje povaha jeho průběhu a možná porušení jsou okamžitě identifikována a odstraněna.

Všechny těhotné ženy s rizikem rozvoje poporodního krvácení, aby mohly provést poslední fázi komplexní prenatální přípravy, 2-3 týdny před porodem, musí být hospitalizovány v nemocnici, kde je vypracován jasný plán vedení porodu a provede se příslušné předběžné vyšetření těhotné ženy.

Při vyšetření se posuzuje stav fetoplacentárního komplexu. Ke studiu se používá ultrazvuk funkční stav plod, určit umístění placenty, její strukturu a velikost. V předvečer porodu si hodnocení stavu hemostatického systému pacienta zaslouží vážnou pozornost. Krevní komponenty pro případnou transfuzi by měly být také připraveny předem, a to metodami autodárcovství. V nemocnici je nutné vybrat skupinu těhotných k provedení císařský řez podle plánu.

K přípravě těla na porod, prevenci porodních anomálií a zamezení zvýšené krevní ztráty blíže k očekávanému termínu porodu je nutné připravit tělo na porod, a to i pomocí přípravků s prostaglandinem E2.

Kvalifikované vedení porodu se spolehlivým posouzením porodnické situace, optimální regulace porodu, adekvátní úleva od bolesti (dlouhodobá bolest vyčerpává rezervní síly organismu a narušuje kontraktilní funkci dělohy).

Všechny porody by měly být prováděny za monitorování srdce.

Během procesu vaginálního porodu je nutné sledovat:

• povaha kontraktilní aktivity dělohy;
• korespondence mezi velikostí přítomné části plodu a pánve matky;
• posun prezentující části plodu v souladu s rovinami pánve v různých fázích porodu;
• stavu plodu.

Pokud se vyskytnou porodní anomálie, měly by být včas odstraněny, a pokud se nedostaví žádný účinek, problém by měl být naléhavě vyřešen ve prospěch operativního porodu podle příslušných indikací.

Všechny uterotonické léky musí být předepisovány přísně diferencovaně a podle indikací. V tomto případě musí být pacient pod přísným dohledem lékařů a zdravotnický personál.

Správné zvládnutí poporodního a poporodního období s včasným užíváním uterotonických léků, včetně metylergometrinu a oxytocinu.

Na konci druhé doby porodní se intravenózně podá 1,0 ml methylergometrinu.

Po narození dítěte se močový měchýř vyprázdní katetrem.

Pečlivé sledování pacientky v časném poporodním období.

Když se objeví první známky krvácení, je nutné přísně dodržovat fáze opatření k boji proti krvácení. Důležitým faktorem při poskytování efektivní péče o masivní krvácení je jasné a konkrétní rozdělení funkčních odpovědností mezi veškerý zdravotnický personál na porodnickém oddělení. Všechna porodnická zařízení musí mít dostatečné zásoby krevních složek a krevních náhrad pro adekvátní infuzní a transfuzní léčbu.

Které lékaře byste měli kontaktovat, pokud máte krvácení v placentě a časné poporodní období:

trápí tě něco? Chcete se dozvědět podrobnější informace o Krvácení v poporodním a časném poporodním období, jeho příčinách, příznacích, způsobech léčby a prevence, průběhu onemocnění a dietě po něm? Nebo potřebujete kontrolu? Můžeš domluvit si schůzku s lékařem– klinika Eurolaboratoř vždy k vašim službám! Nejlepší lékaři Vyšetří vás, prostudují vnější příznaky a pomohou identifikovat onemocnění podle příznaků, poradí vám a poskytnou potřebnou pomoc a stanoví diagnózu. můžete také zavolejte lékaře domů. Klinika Eurolaboratoř otevřeno pro vás nepřetržitě.

Jak kontaktovat kliniku:
Telefonní číslo naší kliniky v Kyjevě: (+38 044) 206-20-00 (multikanál). Sekretářka kliniky vybere vhodný den a čas pro návštěvu lékaře. Naše souřadnice a směr jsou uvedeny

Existují podmínky, ve kterých je riziko poporodní krvácení vyšší než v jejich nepřítomnosti. Analýza statistických informací ukázala, že k takovému krvácení dochází častěji v následujících situacích.

• Poporodní krvácení, potraty, spontánní potraty, které se staly v minulosti. To znamená, že žena je náchylná ke krvácení, což znamená, že riziko bude vyšší.
• Pozdní toxikóza. V případě preeklampsie dochází k vysokému krevnímu tlaku a poruše funkce ledvin, v důsledku čehož se cévy stávají křehčími a snadno se ničí.
• Velké ovoce. Vlivem tlaku takového plodu při porodu může dojít k poranění stěn dělohy, což se projevuje krvácením po narození dítěte. Děloha je navíc přetížená, a proto se hůře stahuje.
• Polyhydramnion (velké množství plodové vody). Mechanismus je přibližně stejný jako u velkého plodu.
• Vícečetné těhotenství. Tady je to podobné.
• Leiomyom dělohy. Jedná se o benigní nádor, který způsobuje krvácení. A porod to může vyprovokovat.
• Jizva na děloze. Po operacích (nejčastěji císařském řezu) zůstává jizva, která je slabým článkem stěny dělohy. Po narození dítěte tedy může v tomto místě dojít k prasknutí.
• syndrom DIC. V důsledku tohoto jevu je narušena funkce srážení krve. Po porodu je vždy pozorováno poranění a krvácení, ale při diseminované intravaskulární koagulaci se krvácení nezastaví.
• Trombocytopatie. Jedná se o získaná nebo vrozená onemocnění, kdy krevní destičky zapojené do srážení krve nemohou plnit své povinnosti kvůli přítomnosti defektů v nich.

Mechanismus rozvoje poporodního krvácení

Po narození dítěte prudce klesá nitroděložní tlak a prudce se stahuje i prázdná děloha (poporodní kontrakce). Velikost placenty neodpovídá takto stažené děloze a začíná se oddělovat od stěn.

Doba trvání oddělení placenty a její uvolnění přímo závisí na kontrakci dělohy. Obvykle k evakuaci dochází přibližně 30 minut po porodu. Zpožděná evakuace placenty ukazuje na vysokou pravděpodobnost poporodního krvácení.

Při oddělení placenty od stěn dělohy dochází k poškození krevních cév. Opožděný porod placenty svědčí o slabé kontrakci. To znamená, že se cévy nemohou zužovat a krvácení se nezastavuje. Příčinou krvácení může být také neúplné oddělení placenty od stěn v důsledku jejího přilnutí nebo přiskřípnutí částí v děloze.

K poporodnímu krvácení při poranění měkkých tkání dochází až při jejich prasknutí. Při onemocněních krve nejsou cévy schopny odolat ani menšímu poškození. A protože při porodu vždy dojde k poškození cév, krvácení po porodu bude pokračovat ještě dlouhou dobu, což vyžaduje okamžitou akci k zastavení krvácení.

Typy poporodního krvácení

V porodnické praxi je obvyklé rozlišovat dva hlavní typy krvácení:

• Krvácení v časném poporodním období znamená, že krev se uvolňuje v prvních 2 hodinách po porodu. Nejnebezpečnější, protože je obtížné odstranit příčinu.
• V pozdním poporodním období - po 2 hodinách a až 1,5-2 měsících.

Protože to krvácí, k oddělení dochází kvůli jeho vzhledu. To znamená krvácení v důsledku:

• slabé kontrakce dělohy,
• opožděné oddělení a uvolnění částí placenty,
• krevní choroby,
• poranění dělohy.

Určují také náhlé krvácení, které začíná ihned po narození dítěte ve velkém množství (ztráta krve dosahuje více než 1 litr za minutu) a tlak rychle klesá. Další typ je charakterizován uvolňováním krve po malých částech s postupným zvyšováním krevních ztrát. Zastaví se a pak začne.

Příčiny krvácení po porodu

Obecně je krvácení uvolňováním krve z cév. Tento jev je pozorován, když jsou krevní cévy poškozeny, jejich integrita je narušena zevnitř nebo systémy nejsou schopny zastavit krvácení. Proto jsou hlavními příčinami poporodního krvácení 4 hlavní skupiny.

Slabá děložní kontrakce

Protože hlavní počet cév je v děloze, při jejím stahování se cévy zužují a krev se zastaví. Pokud se děloha stáhne nedostatečně, cévy se nezúží a krev se dále uvolňuje. K tomu dochází, když je děloha přetížena velkým plodem, s polyhydramnionem, žena je přetížená, močový měchýř plný nebo se dítě rychle narodí.

Při použití spazmolytik, prodlouženého a vyčerpaného porodu se svaly dělohy přebudí a vyčerpá, což vede k poklesu jeho tónu.

Různé typy zánětů dělohy, rakovina a endokrinní onemocnění vedou ke zhoršení schopnosti děložního svalstva se účinně stahovat.

K nedostatečné kontrakci dělohy mohou vést i psychické poruchy (silná vzrušivost, strach o stav dítěte) nebo silné bolesti.

Porodní poranění

K poškození dělohy dochází kvůli velkému plodu na pozadí rychlý porod, použití porodnických kleští, úzké pánve u těhotné ženy nebo s polyhydramniem. Mezi taková poranění patří ruptura dělohy, cervikálního kanálu, perinea a klitorisu.

Zhoršený průchod placentou

Neschopnost úplného oddělení placenty od stěn a její uvolnění nebo zadržení částí (pupečník, membrány) tohoto orgánu v děloze.

Nemoci krve

Patří mezi ně hemofilie, trombocytopenie, koagulopatie. Látky, které se podílejí na zástavě krvácení, jsou poškozené nebo zcela chybí. Za normálních podmínek se tyto poruchy nemusí objevit, ale porod se stává impulsem pro vznik krvácení.

Může také existovat možnost, kdy krvácení nastalo kvůli divergenci stehů. Tušit na to může operace provedená např. císařský řez, kdy se stehy vždy aplikují. Také rozvoj infekčních komplikací v místě šití může nit oslabit a při stresu vést k jejímu přetržení.

Příznaky poporodního krvácení

Jak vypadá klinický obraz poporodního krvácení? Jak je můžete rozeznat? V závislosti na příčině krvácení a době výskytu jsou zde některé zvláštnosti.

Příznaky poporodního krvácení v časném období (první 2 hodiny)

Praxe ukazuje, že ztráta krve asi 250-300 ml nepředstavuje žádné nebezpečí nebo újmu na životě. Protože obranyschopnost těla kompenzuje tuto ztrátu. Pokud je ztráta krve větší než 300 ml, považuje se to za krvácení.

Zpožděné oddělení nebo uvolnění částí placenty

Hlavním příznakem je výskyt krvácení bezprostředně po zahájení evakuace částí placenty. Krev teče buď v nepřetržitém proudu, nebo, což se vyskytuje častěji, je uvolňována v oddělených částech.

Krev je obvykle tmavé barvy a obsahuje malé sraženiny. Někdy se stane, že se otvor děložního hrdla uzavře a krvácení jakoby ustane. Ale ve skutečnosti je situace opačná nebo ještě horší. Faktem je, že v tomto případě se krev hromadí uvnitř dělohy. Děloha se zvětšuje, špatně se stahuje a pokud ji promasírujete, vyjde velká krevní sraženina a obnoví se krvácení.

Celkový stav matky se postupně zhoršuje. To se projevuje následujícími příznaky:

• bledost kůže a viditelné sliznice,
• postupné snižování krevního tlaku,
• zvýšená srdeční frekvence a dýchání.

Je také možné, že se části placenty přiskřípnou v oblasti vejcovodu. To lze zjistit digitálním vyšetřením, při kterém se nahmatá výčnělek.

Slabá děložní kontrakce

Po narození dítěte by se děloha měla normálně stáhnout, což povede k vazokonstrikci a zabrání rozvoji krvácení. Při absenci takového procesu z výše uvedených důvodů je zastavení krvácení velmi problematické.

Rozlišuje se hypotenze a děložní atonie. Hypotenze se projevuje slabým stažením dělohy, které nestačí zúžit cévy. Atonie je úplná absence funkce dělohy. Podle toho se takové krvácení nazývá hypotonické a atonické. Ztráta krve se může pohybovat od 60 ml do 1,5 l. a více.

Děloha ztrácí svůj normální tonus a kontraktilitu, ale stále je schopna reagovat kontrakcemi na podávání léků nebo fyzických podnětů. Krev se neuvolňuje neustále, ale ve vlnách, tedy po malých dávkách. Děloha je slabá, její stahy jsou vzácné a krátké. A po masáži se tón obnoví poměrně rychle.

Někdy se mohou vytvořit velké sraženiny, které ucpou vstup do dělohy a krvácení se jakoby zastaví. To vede ke zvětšení jeho velikosti a zhoršení stavu ženy.

Prodloužená hypotenze je vzácná, ale může se vyvinout v atonii. Zde již děloha nereaguje na žádné dráždivé látky a krvácení je charakterizováno nepřetržitým silným prouděním. Žena se cítí ještě hůř a může dojít k prudkému poklesu krevního tlaku a dokonce ke smrti.

Krvácení v důsledku onemocnění krve

Charakteristickým znakem takového krvácení je normální tonus dělohy. V tomto případě vytéká vzácná krev bez sraženin, nejeví známky žádného zranění nebo poškození. Dalším příznakem indikujícím onemocnění krve je tvorba hematomů nebo krvácení v místě vpichu. Krev, která vytekla, se dlouho nesráží nebo se nesráží vůbec, protože potřebné látky k tomu nejsou k dispozici v potřebném množství.

Krvácení se může objevit nejen v místě vpichu, ale také ve vnitřních orgánech, žaludku, střevech, tedy kdekoli. S rostoucím objemem krevních ztrát se zvyšuje riziko úmrtí.

V případě DIC (vyčerpání srážlivých látek) to vede ke vzniku krevních sraženin a ucpání většiny drobných cév v ledvinách, nadledvinách, játrech a dalších orgánech. Pokud není poskytnuta náležitá lékařská péče, tkáně a orgány se jednoduše začnou zhoršovat a umírat.

To vše se projevuje následujícími příznaky:

• krvácení pod kůží a sliznicemi,
• silné krvácení v místech vpichu, operační rány, děloha,
• vzhled odumřelé kůže,
• krvácení do vnitřních orgánů, které se projevuje porušením jejich funkcí,
• známky poškození centrálního nervového systému (ztráta, deprese vědomí atd.).

Krvácení v důsledku zranění

Častým projevem v takové situaci bude ruptura měkkých tkání genitálního traktu. V tomto případě jsou pozorovány charakteristické znaky:

• začátek krvácení bezprostředně po narození dítěte,
• jasně červená krev
• děloha je hustá na dotek,
• při vyšetření se vizualizuje místo ruptury.

Při prasknutí perineální tkáně dochází k mírné ztrátě krve a nepředstavuje žádnou hrozbu. Pokud však dojde k prasknutí děložního čípku nebo klitorisu, krvácení může být vážné a život ohrožující.

Příznaky krvácení v pozdním období (od 2 hodin do 2 měsíců)

Obvykle se takové krvácení projeví přibližně 7-12 dní po narození.

Krev se může uvolnit jednou a silně nebo v malých množstvích, ale několikrát a krvácení může trvat několik dní. Děloha může být měkká, nebo může být hustá, bolestivá a nebolí. Vše záleží na důvodu.

Retence částí placenty vytváří příznivé zázemí pro množení bakterií a rozvoj infekce, která se následně projeví charakteristické příznaky zánětlivý proces.

Diagnostika poporodního krvácení

Jak vypadá diagnostika poporodního krvácení? Jak lékaři určují typ krvácení? Ve skutečnosti se diagnostika a léčba provádějí současně, protože tento stav představuje hrozbu pro život pacienta. Zejména při silném krvácení ustupuje diagnóza obecně do pozadí, protože nejdůležitější je krvácení zastavit. Nyní se ale budeme bavit konkrétně o diagnostice.

Zde je hlavním úkolem najít příčinu krvácení. Diagnóza se opírá o klinický obraz, to znamená, kdy krvácení začalo, jaká je barva krve, přítomnost sraženin, množství, povaha atd.

První věc, kterou musíte věnovat pozornost, je doba krvácení. Tedy kdy k němu došlo: hned po porodu, o pár hodin později nebo obecně např. 10. den. To je důležitý bod. Dojde-li například ke krvácení bezprostředně po porodu, pak může být problémem onemocnění krve, ruptura tkáně nebo nedostatečný svalový tonus dělohy. A další možnosti automaticky zmizí.

Druh a množství krvácení jsou druhým nejdůležitějším znakem. Analýzou těchto příznaků můžete spekulovat o možné příčině, rozsahu poškození, závažnosti krvácení a předvídat.

Klinický obraz umožňuje pouze podezření možný důvod. Ale ve většině případů mohou lékaři na základě zkušeností stanovit diagnózu. V pochybných případech proveďte potvrzení diagnózy gynekologické vyšetření. V tomto případě můžete:

• posoudit tonus a schopnost stahovat dělohu,
• určit bolestivost, tvar a hustotu dělohy,
• detekovat zdroj krvácení, místo prasknutí tkáně v důsledku poranění, přilepené nebo připojené části placenty.

Retence placenty

Obvykle se placenta vyšetřuje vždy po každém porodu. Pak se používají speciální testy, které jsou nutné k odhalení defektů v placentě.

Pokud se zjistí, že části placenty zůstávají v dutině děložní, provádí se manuální vyšetření. Provádí se, pokud existuje podezření na porušení integrity placenty, bez ohledu na to, zda dochází ke krvácení nebo ne. Protože vnější krvácení nemusí být viditelné. Tato metoda se také používá k vyhledávání možných defektů po chirurgických zákrocích.

Postup vypadá takto:

• Jedna ruka je vložena do děložní dutiny a druhá je umístěna na vnější straně břicha pro kontrolu.
• Rukou, která je uvnitř, se vyšetřuje stav stěn dělohy a sliznice a hodnotí se přítomnost zbytků placenty.
• Dále se odstraní měkké části, plochá ložiska sliznice.
• Pokud se najdou zbytky tkáně, které se táhnou ke stěně dělohy, masírujte tuto oblast vnější rukou. Pokud se jedná o pozůstatky po porodu, pak je lze snadno oddělit.
• Poté se masíruje děloha oběma rukama sevřenýma v pěst, aplikuje se oxytocin ke zvýšení kontrakce orgánu a antibiotika k prevenci infekce.

Slabá děložní kontrakce

V tomto případě umožňuje gynekologické vyšetření stanovit diagnózu. V tomto případě bude děloha slabá, nebudou téměř žádné kontrakce. Pokud to ale stimulujete léky (oxytocin) nebo masírujete dělohu, tonus se relativně zvýší.

Také pro potvrzení diagnózy poporodního krvácení se berou v úvahu faktory, které k takovému stavu mohou vést (nadměrné roztažení dělohy velkým plodem, nesoulad mezi velikostí plodu a šířkou pánve ženy, polyhydramnion atd.). .).

Porodní poranění

Diagnostika krvácení z ruptury tkáně není obtížná. K tomu dochází při prodlouženém porodu, polyhydramniu a nesouladu mezi velikostí plodu a parametry ženské pánve. A pokud na pozadí těchto faktorů dojde ke krvácení, pak lékaři podezřívají tento typ krvácení především. K potvrzení skutečnosti zranění a detekci oblasti krvácení se provádí gynekologické vyšetření pomocí spekula.

Nemoci krve

Zde je diagnóza v jednom případě jednoduchá, ale v jiném velmi obtížná. Při příjmu těhotné do nemocnice se provádějí standardní krevní testy, kde lze zjistit nízkou hladinu srážlivých látek (krevní destičky, fibrinogen). Tedy takové, které lze snadno identifikovat.

Může se ale stát, že příčina spočívá ve vrozené vadě koagulačního systému. Pak je stanovení diagnózy obtížné. K potvrzení takové nemoci je nutné podstoupit speciální, drahé testy a provést genetický test.

Byly případy, kdy pacientka prodělala poporodní krvácení, které bylo velmi obtížné zastavit. A lékaři nemohli najít důvod. A až po zastavení žena přiznala, že ano vrozené onemocnění krev. Proto musíte všechny informace sdělit svému lékaři.

Dalším důležitým aspektem diagnózy je urgentní laboratorní vyšetření:

• Pro hemoglobin. Po krvácení je nutné odhalit anémii. Protože v tomto případě tělo vždy tráví hemoglobin, a pokud je jeho nedostatek, orgány a tkáně dostávají nedostatečné množství kyslíku. Pokud je zjištěn nedostatek hemoglobinu, je provedena vhodná terapie.
• Koagulogram. Jedná se o stanovení množství látek, které se podílejí na srážení krve.
• Krevní skupina a Rh faktor. Jsou nezbytné pro transfuzi správného typu krve v případě silného krvácení.

Léčba poporodního krvácení

Jaké kroky lékaři při krvácení provádějí? Jak vypadá poskytování zdravotní péče? Nadměrné krvácení je život ohrožující. Vše se proto provádí rychle a jasně podle pokynů a volba taktiky závisí na příčině krvácení. Hlavním úkolem je nejprve zastavit krvácení a poté odstranit jeho příčinu.

Urgentní péče

Algoritmus akcí vypadá takto:

• Do jedné z žil je umístěn katétr pro rychlé podávání farmakologických léků. Toto působení je dáno i tím, že při velké krevní ztrátě klesá krevní tlak a dochází ke kolapsu žil. V důsledku toho bude těžké je zasáhnout.
• Močový měchýř se vyčistí od moči pomocí močového katétru. Tím se odstraní tlak na dělohu a zlepší se její kontrakce.
• Hodnotí se objem ztracené krve, krevní tlak a závažnost situace. Pokud ztratíte více než 1 litr. krve, ke kompenzaci krevních ztrát se používá nitrožilní kapací infuze fyziologických roztoků. V druhém případě se uchýlí k transfuzi dárcovské krve a v případě nízkého tlaku se podávají vhodné léky.
• Zavádějí se prostředky ke zvýšení děložních kontrakcí. Tím dojde ke stlačení krevních cév a mírnému zastavení průtoku krve. Ale po dobu účinku léku.
• Držený přístrojové vyšetření děložní dutina.
• Dále lékařská péče závisí na příčině a taktika se volí individuálně podle situace.

Léčba slabých děložních kontrakcí

Léčba poporodního krvácení je v tomto případě založena na boji proti hypotenzi a prevenci rozvoje atonie. To znamená, že je nutné stimulovat a obnovit normální fungování svalů dělohy. Existují 4 způsoby, jak to udělat:

Léky. Už jsme to zmínili. Jedná se o vůbec první a nejčastěji používanou metodu. Speciální léky se aplikují intravenózně nebo do cervikální oblasti, aby se zvýšila kontrakce. Nežádoucí účinky při předávkování jsou zhoršení stahů orgánů, zvýšení nebo snížení krevního tlaku.

Mechanické. Používá se zde masáž. Nejprve se provádí lehká masáž na břišní straně po dobu asi 60 sekund, dokud nedojde ke kontrakci. Poté vyvíjejí tlak shora rukou na oblast dělohy, aby uvolnili krevní sraženinu. To podporuje lepší kontrakci. Pokud se to ukáže jako neúčinné, pak se jedna ruka vloží do dělohy, druhá se položí na žaludek a provede se zevní-vnitřní masáž. Poté se na cervikální kanál umístí stehy, aby se děloha stáhla a zastavilo se krvácení.

Fyzický. Patří sem metody, které zvyšují tonus dělohy pomocí elektrického proudu nebo chladu. V prvním případě se elektrody umístí na žaludek v oblasti pánve a aplikuje se lehký proud. Tento postup je bezbolestný. Ve druhém případě se na podbřišek přiloží na 30-40 minut sáček s ledem. nebo použijte k anestezii tampon navlhčený éterem. Při vypařování éteru dochází k prudkému ochlazení okolních tkání a chlad způsobuje stažení a zúžení cév.

Děložní tamponáda. Tato metoda se používá zřídka, v případě neúčinnosti předchozích a při přípravě na operaci. Zde se používají gázové polštářky a vkládají se do děložní dutiny, aby se vytvořily krevní sraženiny. Existuje ale vysoké riziko infekčních komplikací.

Dalším dočasným způsobem zastavení krvácení může být přitlačení břišní aorty k páteři pěstí, protože děložní cévy vybíhají z aorty.

Chirurgické metody léčby

Když se hypotenze dělohy změnila v atonii a není možné zastavit krvácení pomocí výše uvedených metod, pak se uchýlí k chirurgické intervenci. Atonie je, když děloha již nereaguje na žádné dráždivé látky a krvácení lze zastavit pouze invazivními prostředky.

Nejprve je pacient uveden do Celková anestezie. Podstata operace spočívá v naříznutí břicha a získání přístupu k děloze a cévám, které se podílejí na jejím prokrvení, s následným odstraněním tohoto orgánu. Operace se provádí ve 3 fázích:

• Skřípnutí krevních cév. Zde se používají svorky na děložních a ovariálních tepnách. Pokud se stav ženy vrátí do normálu, přejděte do další fáze.
• Podvázání krevních cév. Z operační rány se vyjme děloha, charakteristickým pulzováním se najdou potřebné tepny, podváže se nití a obřízne se. Poté dochází k prudkému nedostatku krve v děloze, což vede k její kontrakci. Tento postup se používá jako dočasné opatření, když lékař neví, jak provést exstirpaci dělohy (odstranění). Musí se ale odstranit. Na pomoc přichází lékař, který ví, jak tuto operaci provést.
• Exstirpace dělohy. Nejradikálnější metoda boje proti takovému krvácení. To znamená, že orgán je zcela odstraněn. Jedině tak lze zachránit život ženy.

Léčba krevních chorob

Vzhledem k tomu, že v tomto případě často neexistují žádné látky potřebné pro koagulaci, nejlepším způsobem by byla transfuze dárcovské krve. To je způsobeno tím, že krev dárce bude obsahovat potřebné látky.

Využívá se přímé nitrožilní podání fibrinogenu, který se podílí na tvorbě krevních sraženin. Používá se také speciální látka, která snižuje fungování antikoagulačního systému. Všechna tato opatření maximálně přispívají k tomu, aby bylo tělu poskytnuto vše potřebné k zástavě krvácení.

Léčba zranění

V tomto případě bude hlavní příčinou krvácení ruptura měkkých tkání, což znamená, že terapie bude založena na sešití poškozených tkání. Postup musí být proveden po odstranění placenty.

Léčba zadržené placenty

Zbytky placenty se odstraňují buď ručně, nebo pomocí nástrojů. Jakou metodu lékař zvolí, závisí na období krvácení.

Pokud dojde ke ztrátě krve ihned po porodu nebo první den, pak se používá manuální separace. Druhá metoda se používá v případě krvácení ve dnech 5-6, protože děloha se již výrazně zmenšila.

Je nutná celková anestezie. Při manuální metodě se ruka dostane do děložní dutiny a části placenty se oddělí od jejích stěn. Zbytky jsou zataženy druhou rukou za pupeční šňůru a odstraněny. Vnitřní rukou se opět kontroluje stěna dělohy na přítomnost zbývajících částí placenty.

Na instrumentální přihrádka v podstatě je vše při starém, jen se zde kyretuje dutina děložní. Nejprve je děložní čípek dilatován speciálními zrcadly a poté je vložena chirurgická lžíce, stěny jsou vyškrábány a zbytky jsou odstraněny.

Po léčbě a odstranění příčiny se provádí korekce patologických stavů, které vznikly v důsledku ztráty krve. Při menší ztrátě krve (asi 500-700 ml) se kapají fyziologické roztoky. Pokud je objem větší než 1 litr, je dárcovská krev transfuzí. V případě anémie ( nízká úroveň hemoglobin) jsou předepisovány doplňky železa, protože z něj se tvoří hemoglobin.

Možné komplikace poporodního krvácení

Pokud je poporodní krvácení závažné a není včas poskytnuta náležitá péče, může dojít k hemoragickému šoku. Při prudkém poklesu krevního tlaku jde o život ohrožující komplikaci. Důsledek ochranné reakce těla na nedostatek krve.

Veškerá zbývající krev jde do hlavních orgánů (mozek, srdce, plíce). Kvůli tomu všechny ostatní orgány a tkáně trpí nedostatkem krve. Dochází k selhání jater, ledvin a následně k jejich selhání. Obranný mechanismus se opotřebovává, krev se vrací, což vede k nedostatku krve v mozku a v důsledku toho ke smrti.

U hemoragického šoku je odpočítávání v sekundách, takže terapie musí být provedena okamžitě. Okamžitě jakýmkoli způsobem zastavte krvácení, použijte umělou ventilaci. Podávají léky, které zvyšují krevní tlak, normalizují metabolismus, darují krevní transfuze, protože příčinou tohoto stavu je nedostatek krve.

Jak zabránit rozvoji poporodního krvácení

Do prevence se přímo zapojují lékaři. Již při prvním příjmu do prenatální poradny se provádí úplné vyšetření těhotné ženy na přítomnost faktorů, které zvyšují šanci na poporodní krvácení a je stanoveno riziko jeho výskytu.

Jedním z rizik je například placenta previa (nesprávné uchycení). Proto se pro prevenci doporučuje narození dítěte císařským řezem.

Po porodu je pečlivě vyšetřen pohlavní trakt. Žena je aktivně sledována 2 hodiny. Pokud jsou přítomny rizikové faktory, podává se po porodu oxytocin, aby byla děloha v dobré kondici.

Poté, co je rodící žena propuštěna z nemocnice, a to nejdříve za 15–20 dní, provedou lékaři na prenatální klinice systematické vyšetření. Protože někdy takové ženy zažívají vážné komplikace: poruchy hormonální rovnováhy (amenorea, poporodní odumření hypofýzy, atrofie pohlavních orgánů). Detekce časných příznaků umožní účinnou léčbu.

Pečujte o své zdraví a přicházejte častěji na konzultace ke specialistům, abyste problém identifikovali předem a vyřešili ho projednáním vhodné taktiky s lékařem.

Pozornost! Tento článek je zveřejněn pouze pro informační účely a za žádných okolností nepředstavuje vědecký materiál nebo lékařskou radu a nemůže sloužit jako náhrada za osobní konzultaci s profesionální lékař. Pro diagnostiku, diagnostiku a léčbu kontaktujte kvalifikované lékaře!

Počet přečtení: Datum publikace:

Krvácení z genitálního traktu v časném poporodním období (v prvních 2 hodinách po porodu placenty) může být způsobeno:

Zadržení části placenty v děložní dutině;

Hypotonie a atonie dělohy;

Dědičné nebo získané defekty hemostázy (viz Poruchy hemostatického systému u těhotných žen);

Ruptura dělohy a měkkých tkání porodních cest (viz Porodní trauma matky).

Poporodní krvácení se vyskytuje u 2,5 % všech porodů.

Retence částí placenty v dutině děložní. Krvácení, které začíná po porodu placenty, často závisí na tom, že její část (laloky placenty, membrána) je zadržena v děloze, a tím brání jejímu normálnímu stahu. Příčinou retence částí placenty v děloze je nejčastěji částečná placenta accreta a také nešikovné hospodaření s placentou (nadměrná aktivita). Diagnostika retence částí placenty v děloze není obtížná. Tato patologie je detekována ihned po narození placenty, při jejím pečlivém vyšetření, kdy je stanoven defekt tkáně.

Pokud dojde k defektu v tkáních placenty, membránách, natržené placentě, jakož i cévách umístěných podél okraje placenty a odtržených v místě jejich přechodu do membrán (možnost přetrvávajícího odloučeného dalšího lalůčku v dutině děložní), nebo i když jsou pochybnosti o celistvosti placenty, je nutné urychleně provést manuální vyšetření dělohy a odstranění jejího obsahu. Tato operace defektů v placentě se také provádí v nepřítomnosti krvácení, protože přítomnost částí placenty v děloze nakonec vede dříve nebo později ke krvácení a infekci.

Hypotonie a atonie dělohy. Nejčastějšími příčinami krvácení v časném poporodním období jsou hypotenze a atonie dělohy, kdy je narušena poporodní hemostáza a nedochází ke stažení prasklých cévek v oblasti placenty. Hypotonie dělohy je chápáno jako stav, kdy dochází k výraznému snížení jejího tonu a poklesu kontraktility; svaly dělohy reagují na různé podněty, ale míra těchto reakcí je neadekvátní síle podráždění. Hypotenze je reverzibilní stav (obr. 22.7).

Rýže. 22.7.

Dutina děložní je naplněna krví.

S atonií myometrium zcela ztrácí svůj tonus a kontraktilitu. Svaly dělohy nereagují na podněty. Dochází k jakési „paralýze“ dělohy. Atonie dělohy je extrémně vzácná, ale může být zdrojem masivního krvácení.

Hypotonii a atonii dělohy predisponuje nadměrně nízký nebo vysoký věk rodících žen, neuroendokrinní insuficience, malformace dělohy, myomy, dystrofické změny ve svalech (předchozí zánětlivé procesy, přítomnost zjizvené tkáně, velký počet předchozích porodů a potratů ); hyperextenze dělohy během těhotenství a porodu (vícečetné těhotenství, polyhydramnion, velký plod); rychlý nebo prodloužený porod se slabým porodem a prodlouženou aktivací oxytocinem; přítomnost rozsáhlé placentární oblasti, zejména v dolním segmentu. Při kombinaci několika výše uvedených důvodů je pozorována těžká děložní hypotenze a krvácení.

Těžké formy děložní hypotenze a masivního krvácení jsou obvykle kombinovány s poruchami hemostázy vyskytujícími se jako diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC syndrom). Zvláštní místo v tomto ohledu zaujímá krvácení, které se objevuje po šoku různé etiologie (toxický, bolestivý, anafylaktický), kolapsu spojeném s kompresním syndromem dolní pudendální žíly nebo na pozadí syndromu kyselé aspirace (Mendelssohnův syndrom), s embolií plodovou vodou. Příčinou děložní hypotenze u těchto patologických stavů je blokáda kontraktilních proteinů dělohy produkty degradace fibrinu (fibrinogen) nebo plodovou vodou (častěji je embolie spojena s průnikem malého množství plodové vody, jejíž tromboplastin spouští mechanismus DIC).

Masivní krvácení po porodu může být projevem syndromu multiorgánového selhání, pozorovaného u gestózy a extragenitální patologie. Současně se na pozadí mikrocirkulační insuficience vyvíjejí ischemické a dystrofické změny a krvácení ve svalech dělohy, které charakterizují vývoj šokového děložního syndromu. Existuje vztah mezi závažností celkového stavu ženy a hloubkou poškození dělohy.

Opatření k zastavení krvácení při poruše kontraktility dělohy

Všechna opatření k zastavení krvácení se provádějí na pozadí infuzní-transfuzní terapie v následujícím pořadí.

1. Vyprázdnění močového měchýře katetrem.

2. Při ztrátě krve nad 350 ml se provádí zevní masáž dělohy přes přední stěnu břišní. Položte ruku na spodní část dělohy a začněte provádět lehké masážní pohyby. Jakmile děloha zhustne, pomocí Crede-Lazarevichovy techniky se z ní vytlačí nahromaděné sraženiny. Současně se podávají uterotonické léky (oxytocin, metylergometrin). Dobře se osvědčil tuzemský lék oraxoprostol. Na spodní část břicha se položí ledový obklad.

3. Pokud krvácení pokračuje a ztráta krve přesahuje 400 ml nebo je rychlost krvácení vysoká, je nutné provést manuální vyšetření dělohy v narkóze, při kterém je odstraněn její obsah (membrány, krevní sraženiny), po kterém se provede zevní -vnitřní masáž dělohy se provádí na pěsti (obr. 22.8). Ruka umístěná v děloze je sevřená v pěst; na pěst, jako na stojáka, vnější rukou přes přední stěnu břišní postupně masírujte různé části děložní stěny a současně přitlačujte dělohu k symfýze stydké. Současně s manuálním vyšetřením dělohy se intravenózně aplikuje oxytocin (5 jednotek ve 250 ml 5% roztoku glukózy) s prostaglandiny. Po kontrakci dělohy se ruka z dělohy vyjme. Následně se kontroluje tonus dělohy a intravenózně se podávají léky, které dělohu stahují.

4. Při pokračování krvácení, jehož objem je 1000-1200 ml, je třeba rozhodnout o otázce chirurgické léčby a odstranění dělohy. Nelze spoléhat na opakované podávání oxytocinu, manuální vyšetření a masáž dělohy, pokud nebyly napoprvé účinné. Ztráta času při opakování těchto metod vede ke zvýšeným krevním ztrátám a zhoršení stavu matky: krvácení je masivní, hemostáza je narušena, vzniká hemoragický šok a prognóza pro pacientku se stává nepříznivou.

V procesu přípravy na operaci se používá řada opatření, která zabraňují průtoku krve do dělohy a způsobují ischemii, a tím zvyšují děložní kontrakce. Toho dosáhneme přitlačením břišní aorty k páteři přes přední břišní stěnu (obr. 22.9). Pro zesílení děložních kontrakcí můžete na děložní čípek aplikovat svorky podle Baksheeva. Za tímto účelem je děložní čípek vystaven zrcadlům. Po jeho stranách jsou umístěni 3-4 potratáři. V tomto případě je jedna větev svorky umístěna na vnitřním povrchu krku, druhá - na vnějším povrchu. Zatažením za rukojeti svorek se děloha posune dolů. Reflexní působení na děložní hrdlo a případná komprese sestupné větve děložní tepny pomáhají snižovat ztrátu krve. Pokud se krvácení zastaví, postupně se odstraňují potratové kleštiny. Chirurgická léčba děložní hypotenze by měla být prováděna na pozadí intenzivní komplexní terapie, infuzní a transfuzní terapie s použitím moderní anestezie, umělá ventilace plíce. Pokud je operace provedena rychle se ztrátou krve nepřesahující 1300-1500 ml a komplexní terapie stabilizovala funkce životně důležitých systémů, můžete se omezit na supravaginální amputaci dělohy. Pokud krvácení pokračuje s jasným porušením hemostázy, rozvojem syndromu diseminované intravaskulární koagulace a hemoragického šoku, je indikována hysterektomie. Během operace (exstirpace nebo amputace) by měla být dutina břišní drénována, po exstirpaci je pochva navíc ponechána nesešitá. Ligace děložních cév jako nezávislá chirurgická metoda zastavení krvácení se nerozšířilo. Po exstirpaci dělohy na pozadí rozvinutého obrazu syndromu diseminované intravaskulární koagulace je možné krvácení z poševního pahýlu. V této situaci je nutné podvázat vnitřní ilické tepny. Nadějně se jeví metoda zástavy krvácení embolizací děložních cév.

Klinický obraz. Hlavním příznakem hypotenze dělohy je krvácení. Krev se uvolňuje v různě velkých sraženinách nebo vytéká proudem. Krvácení může mít vlnový charakter: zastaví se a poté se znovu obnoví. Následné kontrakce jsou vzácné a krátké. Při vyšetření je děloha ochablá, velké velikosti, její horní hranice dosahuje k pupku a výše. Při provádění vnější masáže dělohy se z ní uvolňují krevní sraženiny, po kterých lze obnovit tonus dělohy, ale pak je opět možná hypotenze.

Při atonii je děloha měkká, těstovitá, její obrysy nejsou vymezeny. Zdá se, že děloha se šíří po břišní dutině. Jeho dno dosahuje xiphoidního výběžku. Dochází k trvalému a silnému krvácení. Pokud není poskytnuta včasná pomoc, rychle se rozvíjí klinický obraz hemoragického šoku. Objevuje se bledost kůže, tachykardie, hypotenze a chlad na končetinách. Množství krve ztracené ženou po porodu nemusí vždy odpovídat závažnosti onemocnění. Klinický obraz do značné míry závisí na počátečním stavu ženy po porodu a rychlosti krvácení. Při rychlé ztrátě krve se během několika minut může rozvinout hemoragický šok.

Diagnostika. S přihlédnutím k povaze krvácení a stavu dělohy není diagnostika děložní hypotenze obtížná. Krev se nejprve uvolňuje se sraženinami, následně však ztrácí schopnost srážení. Stupeň postižení kontraktility dělohy lze objasnit vložením ruky do její dutiny při manuálním vyšetření. Při normální motorické funkci dělohy, síla děložní kontrakce jasně cítit rukou vloženou do jeho dutiny. Při atonii nejsou kontrakce, děloha nereaguje na mechanickou stimulaci, zatímco u hypotenze jsou slabé kontrakce jako reakce na mechanickou stimulaci.

Diferenciální diagnostika se obvykle provádí mezi hypotenzí dělohy a traumatickým poraněním porodních cest. Silné krvácení když je děloha velká a špatně tvarovaná přes přední stěnu břišní, ukazuje to na hypotonické krvácení; krvácení s hustou, dobře staženou dělohou svědčí o poškození měkkých tkání, děložního čípku nebo pochvy, které jsou definitivně diagnostikovány vyšetřením vaginálním zrcadlem. Opatření k zastavení krvácení.

Prevence. V poporodním období zahrnuje prevence krvácení následující.

1. Včasná léčba zánětlivých onemocnění, boj proti umělým potratům a samovolným potratům.

2. Racionální vedení těhotenství, prevence gestózy a těhotenských komplikací, kompletní psychofyziologická a preventivní příprava na porod.

3. Racionální vedení porodu: správné zhodnocení porodní situace, optimální regulace porodu, úleva od bolesti při porodu a včasné řešení problematiky operačního porodu.

4. Racionální zvládání poporodního období, profylaktické podávání léky způsobující děložní kontrakce počínaje koncem vypuzovacího období, včetně období po porodu a prvních 2 hodin časného poporodního období.

5. Zvýšená kontraktilita poporodní dělohy.

Povinné je vyprázdnění močového měchýře po porodu dítěte, led na podbřišku po porodu placenty, pravidelná vnější masáž dělohy, pečlivé zaznamenávání množství ztracené krve a posouzení celkového stavu ženy po porodu. .

Krvácení po porodu (ve třetí době porodní) a v časných poporodních obdobích může nastat v důsledku narušení procesů odlučování placenty a výtoku z placenty, snížené kontraktilní aktivity myometria (hypo- a atonie dělohy), traumatického poškození porodních cest a poruch hemokoagulačního systému .

Ztráta krve do 0,5 % tělesné hmotnosti je považována za fyziologicky přijatelnou během porodu. Objem krevní ztráty větší než tento indikátor by měl být považován za patologický a ztráta krve 1 % nebo více je klasifikována jako masivní. Kritická ztráta krve je 30 ml na 1 kg tělesné hmotnosti.

Hypotonické krvácení je způsobena stavem dělohy, kdy dochází k výraznému snížení jejího tonu a výraznému snížení kontraktility a excitability. Při hypotenzi dělohy myometrium neadekvátně reaguje na sílu podnětu na mechanické, fyzikální a léčivé vlivy. V tomto případě lze pozorovat období střídavého poklesu a obnovení tonusu dělohy.

Atonické krvácení je výsledkem úplné ztráty tonusu, kontraktilní funkce a excitability nervosvalových struktur myometria, které jsou ve stavu paralýzy. V tomto případě není myometrium schopno zajistit dostatečnou poporodní hemostázu.

Z klinického hlediska by však rozdělení poporodního krvácení na hypotonické a atonické mělo být považováno za podmíněné, neboť lékařská taktika primárně nezávisí na tom, o jaký druh krvácení se jedná, ale na masivnosti krevních ztrát, rychlosti krvácení, účinnost konzervativní léčby a rozvoj syndromu DIC.

Co způsobuje krvácení v poporodním a časném poporodním období

Přestože se hypotonické krvácení vždy rozvine náhle, nelze jej považovat za neočekávané, protože každé specifické klinické pozorování odhalí určité rizikové faktory pro rozvoj této komplikace.

• Fyziologie poporodní hemostázy

Hemochoriální typ placenty určuje fyziologický objem krevní ztráty po oddělení placenty ve třetí době porodní. Tento objem krve odpovídá objemu mezivilózního prostoru, nepřesahuje 0,5 % tělesné hmotnosti ženy (300-400 ml krve) a neovlivňuje negativně stav poporodní ženy.

Po oddělení placenty se otevírá rozsáhlá, bohatě vaskularizovaná (150-200 spirálních tepen) subplacentární oblast, která vytváří reálné riziko rychlé ztráty velkého objemu krve. Poporodní hemostáza v děloze je zajištěna jak kontrakcí hladkých svalových elementů myometria, tak tvorbou trombu v cévách placentárního místa.

Intenzivní retrakce svalových vláken dělohy po oddělení placenty v poporodním období přispívá ke stlačení, stočení a stažení spirálních tepen do tloušťky svalu. Současně začíná proces tvorby trombu, jehož vývoj je usnadněn aktivací koagulačních faktorů krevních destiček a plazmy a vlivem prvků fetálního vajíčka na proces hemokoagulace.

Na začátku tvorby trombu jsou volné sraženiny volně vázány na cévu. Snadno se odlupují a jsou vyplavovány průtokem krve, když se rozvine děložní hypotenze. Spolehlivé hemostázy je dosaženo 2-3 hodiny po vytvoření hustých, elastických fibrinových krevních sraženin, pevně spojených s cévní stěnou a pokrývajících jejich defekty, což výrazně snižuje riziko krvácení v případě snížení tonusu dělohy. Po vytvoření takových krevních sraženin se riziko krvácení snižuje se snížením tonusu myometria.

V důsledku toho může izolované nebo kombinované porušení prezentovaných složek hemostázy vést k rozvoji krvácení v poporodním a časném poporodním období.

• Poruchy poporodní hemostázy

Poruchy v hemokoagulačním systému mohou být způsobeny:

• změny hemostázy, které existovaly před těhotenstvím;
• poruchy hemostázy v důsledku komplikací těhotenství a porodu (předporodní úmrtí plodu a jeho prodloužená retence v děloze, gestóza, předčasné odloučení placenty).

Poruchy kontraktility myometria, vedoucí k hypo- a atonickému krvácení, jsou spojeny s různými příčinami a mohou se objevit jak před začátkem porodu, tak i během porodu.

Všechny rizikové faktory pro rozvoj děložní hypotenze lze navíc rozdělit do čtyř skupin.

• Faktory určované charakteristikou sociobiologického stavu pacienta (věk, socioekonomický status, profese, závislosti a návyky).
• Faktory určené premorbidním pozadím těhotné ženy.
• Faktory určené zvláštnostmi průběhu a komplikacemi tohoto těhotenství.
• Faktory spojené s charakteristikou průběhu a komplikací těchto porodů.

V důsledku toho lze za předpoklady snížení tonusu dělohy ještě před začátkem porodu považovat následující:

• Věk 30 let a starší je nejvíce ohrožený hypotenzí dělohy, zejména u prvorodiček.
• Rozvoj poporodního krvácení u studentek je usnadněn vysokou psychickou zátěží, emočním vypětím a přepětím.
• Parita porodů nemá rozhodující vliv na četnost hypotonického krvácení, protože patologická ztráta krve u prvorodiček je pozorována stejně často jako u multipar.
• Dysfunkce nervového systému, cévní tonus, endokrinní rovnováha, homeostáza voda-sůl (edém myometria) v důsledku různých extragenitálních onemocnění (přítomnost nebo exacerbace zánětlivých onemocnění; patologie kardiovaskulárního, bronchopulmonálního systému; onemocnění ledvin, jater, onemocnění štítné žlázy), diabetes diabetes), gynekologická onemocnění, endokrinopatie, poruchy metabolismu lipidů atd.
• Dystrofické, jizevnaté, zánětlivé změny v myometriu, které způsobily nahrazení významné části svalové tkáně dělohy pojivovou tkání, v důsledku komplikací po předchozích porodech a potratech, operacích na děloze (přítomnost jizvy na děloha), chronické a akutní zánětlivé procesy, nádory dělohy (děložní myomy).
• Nedostatečnost neuromuskulárního aparátu dělohy na pozadí infantilismu, abnormálního vývoje dělohy a hypofunkce vaječníků.
• Komplikace tohoto těhotenství: prezentace plodu koncem pánevním, FPN, hrozící potrat, previa nebo nízké umístění placenty. Těžké formy pozdní gestózy jsou vždy doprovázeny hypoproteinémií, zvýšenou permeabilitou cévní stěny, rozsáhlými krváceními do tkání a vnitřních orgánů. Závažné hypotonické krvácení v kombinaci s gestózou je tedy příčinou smrti u 36 % rodících žen.
• Nadměrné roztažení dělohy v důsledku velkého plodu, vícečetné těhotenství, polyhydramnion.

Nejčastější příčiny dysfunkce myometria, které vznikají nebo se zhoršují během porodu, jsou následující.

Deplece nervosvalového aparátu myometria v důsledku:

• nadměrně intenzivní porod (rychlý a rychlý porod);
• nekoordinace práce;
• vleklý porod (slabost porodu);
• iracionální podávání uterotonických léků (oxytocin).

Je známo, že oxytocin v terapeutických dávkách vyvolává krátkodobé, rytmické kontrakce těla a děložního fundu, nemá významný vliv na tonus dolního segmentu dělohy a je rychle zničen oxytocinázou. V tomto ohledu je pro udržení kontraktilní aktivity dělohy zapotřebí její dlouhodobé nitrožilní kapání.

Dlouhodobé užívání oxytocinu pro vyvolání porodu a porodní stimulaci může vést k blokádě nervosvalového aparátu dělohy, což má za následek jeho atonii a následnou imunitu vůči lékům stimulujícím stahy myometria. Zvyšuje se riziko embolie plodovou vodou. Stimulační účinek oxytocinu je méně výrazný u vícerodiček a žen nad 30 let. Současně byla zaznamenána přecitlivělost na oxytocin u pacientů s diabetes mellitus a s patologií diencefalické oblasti.

Chirurgický porod. Frekvence hypotenzního krvácení po chirurgickém porodu je 3-5krát vyšší než po vaginálním porodu. V tomto případě může být hypotenzní krvácení po chirurgickém porodu způsobeno různými důvody:

• komplikace a onemocnění, která způsobila chirurgický porod (slabost porodu, placenta previa, gestóza, somatické choroby, klinicky úzká pánev, anomálie porodu);
• stresové faktory v souvislosti s operací;
• vliv léků proti bolesti, které snižují tonus myometria.

Je třeba si uvědomit, že operativní porod nejen zvyšuje riziko rozvoje hypotonického krvácení, ale vytváří předpoklady pro vznik hemoragického šoku.

Poškození nervosvalového aparátu myometria v důsledku vstupu tromboplastických látek s prvky oplodněného vajíčka (placenta, membrány, plodová voda) nebo produktů infekčního procesu (chorioamnionitida) do cévního systému dělohy. V některých případech může být klinický obraz způsobený embolií plodovou vodou, chorioamnionitidou, hypoxií a jinou patologií neostrý, abortivní povahy a projevující se především hypotonickým krvácením.

Užívání léků během porodu, které snižují tonus myometria (léky proti bolesti, sedativa a antihypertenziva, tokolytika, trankvilizéry). Je třeba poznamenat, že při předepisování těchto a dalších léků během porodu zpravidla není vždy zohledněn jejich relaxační účinek na tonus myometria.

V poporodním a časném poporodním období může být pokles funkce myometria za jiných z výše uvedených okolností způsoben:

• hrubý, nucený management poporodního a časného poporodního období;
• husté připojení nebo placenta accreta;
• retence částí placenty v dutině děložní.

Hypotonické a atonické krvácení může být způsobeno kombinací několika těchto důvodů. Pak krvácení nabývá svého nejnebezpečnějšího charakteru.

Kromě vyjmenovaných rizikových faktorů rozvoje hypotonického krvácení předchází jejich vzniku také řada nedostatků v managementu rizikových těhotných jak v těhotenské poradně, tak v porodnici.

Je třeba zvážit komplikující předpoklady pro rozvoj hypotonického krvácení během porodu:

• dyskoordinace porodu (více než 1/4 pozorování);
• slabost porodu (až 1/5 pozorování);
• faktory vedoucí k hyperextenzi dělohy (velký plod, polyhydramnion, vícečetné těhotenství) - až 1/3 pozorování;
• vysoký traumatismus porodních cest (až 90 % pozorování).

Názor, že smrti v důsledku porodnického krvácení nelze zabránit, je hluboce mylný. V každém konkrétním případě je zaznamenána řada taktických chyb, kterým lze předejít, spojených s nedostatečným pozorováním a včasnou a neadekvátní terapií. Hlavní chyby vedoucí ke smrti pacientů na hypotonické krvácení jsou následující:

• neúplné vyšetření;
• podcenění stavu pacienta;
• nedostatečná intenzivní péče;
• opožděná a nedostatečná náhrada ztráty krve;
• ztráta času při použití neúčinných konzervativních metod zastavení krvácení (často opakovaně) a v důsledku toho - pozdní operace - odstranění dělohy;
• porušení chirurgické techniky (dlouhá operace, poranění sousedních orgánů).

Patogeneze (co se děje?) během krvácení v placentě a časných poporodních obdobích

Hypotonické nebo atonické krvácení se zpravidla vyvíjí v přítomnosti určitých morfologických změn v děloze, které předcházejí této komplikaci.

Při histologickém vyšetření preparátů dělohy odstraněných v důsledku hypotonického krvácení téměř všechna pozorování vykazují známky akutní anémie po masivní ztrátě krve, které se vyznačují bledostí a tupostí myometria, přítomností ostře dilatovaných rozevíraných krevních cév, nepřítomností krve buňky v nich nebo přítomnost akumulace leukocytů v důsledku redistribuce krve.

Významný počet vzorků (47,7 %) odhalil patologické prorůstání choriových klků. Současně byly mezi svalovými vlákny nalezeny choriové klky pokryté syncytiálním epitelem a jednotlivé buňky choriového epitelu. V reakci na zavedení prvků chorionu, cizích svalové tkáni, dochází k lymfocytární infiltraci ve vrstvě pojivové tkáně.

Výsledky morfologických studií ukazují, že ve velkém počtu případů je hypotenze dělohy funkční povahy a krvácení bylo možné předejít. Avšak v důsledku traumatického vedení porodu, prodloužené stimulace porodu, opakované

manuální vstup do poporodní dělohy, intenzivní masáž „dělohy na pěst“, velké množství červených krvinek s prvky hemoragické impregnace, mezi svalovými vlákny jsou pozorovány mnohočetné mikrotrhliny děložní stěny, což snižuje kontraktilitu dělohy myometrium.

Chorioamnionitida nebo endomyometritida během porodu, zjištěná v 1/3 případů, mají extrémně nepříznivý vliv na kontraktilitu dělohy. Mezi nepravidelně umístěnými vrstvami svalových vláken v edematózní pojivové tkáni je zaznamenána bohatá lymfoleukocytová infiltrace.

Charakteristickými změnami jsou také edematózní otoky svalových vláken a edematózní uvolnění intersticiální tkáně. Přetrvávání těchto změn ukazuje na jejich roli při zhoršování kontraktility dělohy. Tyto změny jsou nejčastěji důsledkem anamnézy porodnických a gynekologických onemocnění, somatických onemocnění a gestóz, vedoucích k rozvoji hypotonického krvácení.

Následkem toho je často defektní kontraktilní funkce dělohy způsobena morfologickými poruchami myometria, které vznikly v důsledku zánětlivých procesů a patologického průběhu tohoto těhotenství.

A jen v ojedinělých případech vzniká hypotonické krvácení v důsledku organických onemocnění dělohy - mnohočetné myomy, rozsáhlá endometrióza.

Příznaky krvácení v poporodním a časném poporodním období

Krvácení v poporodním období

Hypotonie dělohy často začíná již v poporodním období, které má zároveň delší průběh. Nejčastěji v prvních 10-15 minutách po narození plodu nejsou pozorovány žádné intenzivní stahy dělohy. Při externím vyšetření je děloha ochablá. Jeho horní hranice je na úrovni pupku nebo výrazně výše. Je třeba zdůraznit, že pomalé a slabé kontrakce dělohy s její hypotenzí nevytvářejí vhodné podmínky pro retrakci svalových vláken a rychlé odloučení placenty.

Ke krvácení během tohoto období dochází, pokud došlo k částečnému nebo úplnému oddělení placenty. Obvykle to však není trvalé. Krev se uvolňuje v malých částech, často se sraženinami. Když se placenta oddělí, první části krve se hromadí v děložní dutině a pochvě a tvoří sraženiny, které se neuvolňují v důsledku slabé kontraktilní aktivity dělohy. Takové nahromadění krve v děloze a pochvě může často vytvářet mylný dojem, že nedochází ke krvácení, v důsledku čehož mohou být příslušná terapeutická opatření zahájena pozdě.

V některých případech může být krvácení v poporodním období způsobeno zadržením oddělené placenty v důsledku inkarcerace její části v rohu děložním nebo cervikálním spasmem.

Cervikální spazmus vzniká v důsledku patologické reakce sympatické části pánevního nervového plexu v reakci na poranění porodních cest. Přítomnost placenty v dutině děložní při normální dráždivosti jejího nervosvalového systému vede ke zvýšeným kontrakcím, a pokud je překážkou uvolnění placenty spasmem děložního čípku, dochází ke krvácení. Odstranění cervikálního spasmu je možné pomocí antispasmodických léků s následným uvolněním placenty. Jinak v narkóze by mělo být provedeno ruční odstranění placenty s kontrolou poporodní dělohy.

Poruchy odtoku placenty jsou nejčastěji způsobeny bezdůvodnými a hrubými manipulacemi s dělohou při předčasném pokusu o odtok placenty nebo po podání velkých dávek uterotonických léků.

Krvácení v důsledku patologického uchycení placenty

Decidua je funkční vrstva endometria, která se během těhotenství mění a dále se skládá z bazální (umístěné pod implantovaným oplodněným vajíčkem), kapsulárního (pokrývá oplodněné vajíčko) a parietálního (zbytek decidua vystýlající dutinu děložní) .

V bazální decidua jsou kompaktní a houbovité vrstvy. Bazální lamina placenty je tvořena z kompaktní vrstvy umístěné blíže chorionu a cytotrofoblastu klků. Jednotlivé choriové klky (kotvové klky) pronikají do houbovité vrstvy, kde jsou fixovány. Při fyziologickém oddělení placenty dochází k jejímu oddělení od stěny dělohy na úrovni houbovité vrstvy.

Porušení odloučení placenty je nejčastěji způsobeno jejím pevným uchycením nebo akrecí a ve vzácnějších případech vrůstáním a klíčením. Tyto patologické stavy jsou založeny na výrazné změně struktury houbovité vrstvy bazální decidua nebo její částečné nebo úplné absenci.

Patologické změny v houbovité vrstvě mohou být způsobeny:

• dříve utrpěl zánětlivé procesy v děloze po porodu a potratu, specifické léze endometria (tuberkulóza, kapavka atd.);
• hypotrofie nebo atrofie endometria po chirurgických zákrocích (císařský řez, konzervativní myomektomie, děložní kyretáž, manuální oddělení placenty u předchozích porodů).

Je také možné implantovat oplodněné vajíčko do oblastí s fyziologickou hypotrofií endometria (v oblasti isthmu a děložního čípku). Pravděpodobnost patologického uchycení placenty se zvyšuje s malformacemi dělohy (septum v děloze), stejně jako v přítomnosti submukózních myomatózních uzlin.

Nejčastěji dochází k pevnému uchycení placenty (placenta adhaerens), kdy choriové klky pevně srůstají s patologicky změněnou nedostatečně vyvinutou houbovitou vrstvou bazální decidua, což má za následek porušení odlučování placenty.

Dochází k částečnému hustému úponu placenty (placenta adhaerens partialis), kdy patologický charakter úponu mají pouze jednotlivé laloky. Méně časté je úplné husté uchycení placenty (placenta adhaerens totalis) - po celé ploše placenty.

Placenta accreta je způsobena částečnou nebo úplnou absencí houbovité vrstvy decidua v důsledku atrofických procesů v endometriu. V tomto případě choriové klky sousedí přímo se svalovou vrstvou nebo někdy pronikají do její tloušťky. Existuje částečná placenta accreta (placenta accreta partialis) a úplná placenta accreta totalis.

Mnohem méně časté jsou tak závažné komplikace, jako je vrůstání klků (placenta increta), kdy choriové klky pronikají do myometria a narušují jeho strukturu, a vrůstání (placenta percreta) klků do myometria do značné hloubky, až k viscerálnímu peritoneu. .

U těchto komplikací závisí klinický obraz procesu odlučování placenty ve třetí době porodní na stupni a povaze (úplné nebo částečné) narušení placenty.

Při částečném těsném úponu placenty a při částečném placenta accreta v důsledku jejího fragmentovaného a nerovnoměrného oddělení vždy dochází ke krvácení, které začíná od okamžiku, kdy jsou normálně připojené oblasti placenty odděleny. Stupeň krvácení závisí na narušení kontraktilní funkce dělohy v místě připojení placenty, protože část myometria v projekci neoddělených částí placenty a v blízkých oblastech dělohy se nestahuje ve správném rozsahu. podle potřeby k zastavení krvácení. Stupeň oslabení kontrakce se velmi liší, což určuje klinický obraz krvácení.

Kontraktilní aktivita dělohy mimo úpon placenty většinou zůstává na dostatečné úrovni, v důsledku čehož může být krvácení po relativně dlouhou dobu nevýznamné. U některých žen během porodu se porušení myometriální kontrakce může rozšířit na celou dělohu a způsobit hypo- nebo atonii.

Při úplném těsném připojení placenty a úplné placenty accreta a nepřítomnosti jejího nuceného oddělení od děložní stěny nedochází ke krvácení, protože není narušena integrita intervilózního prostoru.

Diferenciální diagnostika různých patologických forem úponu placenty je možná pouze při jejím manuálním oddělení. Kromě toho je třeba tyto patologické stavy odlišit od normálního úponu placenty v tubárním úhlu dvourohé a dvojité dělohy.

Pokud je placenta pevně přichycena, je zpravidla vždy možné zcela oddělit a odstranit všechny části placenty rukou a zastavit krvácení.

V případě placenta accreta dochází při pokusu o ruční oddělení k silnému krvácení. Placenta odchází po částech a není zcela oddělena od stěny dělohy, některé laloky placenty zůstávají na stěně dělohy. Rychle se rozvíjí atonické krvácení, hemoragický šok a syndrom diseminované intravaskulární koagulace. V tomto případě je pro zastavení krvácení možné pouze odstranění dělohy. Obdobné východisko z této situace je možné i při vrůstání a růstu klků do tloušťky myometria.

Krvácení v důsledku zadržení částí placenty v dutině děložní

V jedné z možností může být poporodní krvácení, které obvykle začíná ihned po výtoku placenty, způsobeno zadržením jejích částí v dutině děložní. Mohou to být lalůčky placenty, části membrány, které brání normálním kontrakcím dělohy. Důvodem retence částí placenty je nejčastěji částečná placenta accreta a také nesprávné vedení třetí doby porodní. Při pečlivém vyšetření placenty po porodu se nejčastěji bez větších obtíží odhalí defekt v tkáních placenty, membránách a přítomnost prasklých cév umístěných podél okraje placenty. Identifikace takových vad nebo dokonce pochybnost o celistvosti placenty slouží jako indikace k urgentnímu manuálnímu vyšetření poporodní dělohy s odstraněním jejího obsahu. Tato operace se provádí i v případě, že při zjištění defektu v placentě nedochází ke krvácení, protože se jistě objeví později.

Je nepřijatelné provádět kyretáž děložní dutiny, tato operace je velmi traumatická a narušuje procesy tvorby trombu v cévách placentární oblasti.

Hypo- a atonické krvácení v časném poporodním období

Ve většině případů v časném poporodním období začíná krvácení jako hypotonické a až následně se rozvíjí děložní atonie.

Jedním z klinických kritérií pro odlišení atonického krvácení od hypotonického je účinnost opatření zaměřených na posílení kontraktilní aktivity myometria nebo nedostatek účinku jejich použití. Takové kritérium však ne vždy umožňuje objasnit stupeň poškození kontraktilní aktivity dělohy, protože neúčinnost konzervativní léčby může být způsobena závažným narušením hemokoagulace, která se v řadě případů stává hlavním faktorem.

Hypotonické krvácení v časném poporodním období je často důsledkem pokračující děložní hypotenze pozorované ve třetí době porodní.

Je možné rozlišit dvě klinické varianty děložní hypotenze v časném poporodním období.

Možnost 1:

• krvácení je od samého počátku hojné, doprovázené masivní ztrátou krve;
• děloha je ochablá, pomalu reaguje na zavedení uterotonických léků a manipulace zaměřené na zvýšení kontraktility dělohy;
• Hypovolemie rychle postupuje;
• rozvíjí se hemoragický šok a syndrom diseminované intravaskulární koagulace;
• změny v životně důležitých orgánech ženy po porodu se stávají nevratnými.

Možnost 2:

• počáteční krevní ztráta je malá;
• dochází k opakovaným krvácením (krev se uvolňuje v dávkách 150-250 ml), která se střídají s epizodami dočasného obnovení tonusu dělohy se zastavením nebo oslabením krvácení v reakci na konzervativní léčbu;
• dochází k dočasné adaptaci ženy po porodu na rozvíjející se hypovolémii: krevní tlak zůstává v normálních hodnotách, dochází k určité bledosti kůže a mírné tachykardii. Při velké ztrátě krve (1000 ml a více) za dlouhou dobu jsou tedy příznaky akutní anémie méně výrazné a žena se s tímto stavem vyrovnává lépe než při rychlé ztrátě krve ve stejném nebo i menším množství, kdy kolaps a smrt se může vyvinout rychleji.

Je třeba zdůraznit, že stav pacienta závisí nejen na intenzitě a délce krvácení, ale také na celkovém počátečním stavu. Pokud dojde k vyčerpání sil těla ženy po porodu a snížení reaktivity organismu, pak i mírné překročení fyziologické normy krevní ztráty může způsobit závažný klinický obraz, pokud již zpočátku došlo k poklesu objemu krve (anémie, preeklampsie, onemocnění kardiovaskulárního systému, poruchy metabolismu tuků).

Při nedostatečné léčbě v počátečním období děložní hypotenze progredují poruchy její kontraktilní aktivity a slábne odpověď na terapeutická opatření. Zároveň se zvyšuje objem a intenzita krevních ztrát. V určité fázi se krvácení výrazně zvyšuje, stav rodící ženy se zhoršuje, rychle se zvyšují příznaky hemoragického šoku a rozvíjí se syndrom diseminované intravaskulární koagulace, který se brzy dostává do fáze hypokoagulace.

Indikátory hemokoagulačního systému se odpovídajícím způsobem mění, což naznačuje výraznou spotřebu koagulačních faktorů:

• klesá počet krevních destiček, koncentrace fibrinogenu a aktivita faktoru VIII;
• spotřeba protrombinu a zvýšení trombinového času;
• zvyšuje se fibrinolytická aktivita;
• objevují se degradační produkty fibrinu a fibrinogenu.

Při mírné počáteční hypotenzi a racionální léčbě lze hypotonické krvácení zastavit během 20-30 minut.

Při těžké děložní hypotenzi a primárních poruchách v hemokoagulačním systému v kombinaci se syndromem diseminované intravaskulární koagulace se prodlužuje doba krvácení a zhoršuje se prognóza pro značnou náročnost léčby.

Při atonii je děloha měkká, ochablá, se špatně definovanými obrysy. Fundus dělohy dosahuje xiphoidního výběžku. Hlavním klinickým příznakem je trvalé a silné krvácení. Čím větší je plocha placenty, tím větší je ztráta krve během atonie. Velmi rychle se rozvíjí hemoragický šok, jehož komplikace (multiorgánové selhání) jsou příčinou smrti.

Posmrtné vyšetření odhalí akutní anémii, krvácení pod endokardem, někdy výrazné krvácení v oblasti pánve, otoky, městnání a atelektázu plic, dystrofické a nekrobiotické změny v játrech a ledvinách.

Diferenciální diagnostika krvácení v důsledku děložní hypotenze by měla být provedena u traumatických poranění tkání porodních cest. V druhém případě bude pozorováno krvácení (různé intenzity) s hustou, dobře staženou dělohou. Stávající poškození tkání porodních cest je identifikováno při vyšetření pomocí zrcátka a adekvátně eliminováno s adekvátní úlevou od bolesti.

Léčba krvácení v poporodním a časném poporodním období

Řízení nástupnického období při krvácení

• Měli byste se držet vyčkávací taktiky pro zvládání poporodního období.
• Fyziologická doba poporodního období by neměla přesáhnout 20-30 minut. Po této době se pravděpodobnost samovolného odloučení placenty snižuje na 2–3 % a prudce se zvyšuje možnost krvácení.
• V okamžiku erupce hlavičky se rodící ženě podá intravenózně 1 ml metylergometrinu na 20 ml 40% roztoku glukózy.
• Intravenózní aplikace methylergometrinu způsobuje dlouhodobé (po dobu 2-3 hodin) normotonické kontrakce dělohy. V moderním porodnictví je methylergometrin lékem volby pro medikamentózní profylaxi během porodu. Doba jeho podání by se měla shodovat s okamžikem vyprazdňování dělohy. Intramuskulární aplikace methylergometrinu k prevenci a zastavení krvácení nemá smysl kvůli ztrátě časového faktoru, protože lék se začíná absorbovat až po 10-20 minutách.
• Provádí se katetrizace močového měchýře. V tomto případě často dochází ke zvýšené kontrakci dělohy, doprovázené oddělením placenty a výtokem placenty.
• Zahájí se intravenózní kapací aplikace 0,5 ml methylergometrinu spolu s 2,5 jednotkami oxytocinu ve 400 ml 5% roztoku glukózy.
• Současně je zahájena infuzní terapie k adekvátnímu doplnění patologických krevních ztrát.
• Určete příznaky oddělení placenty.
• Když se objeví známky odloučení placenty, je placenta izolována pomocí jedné ze známých metod (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Opakované a opakované použití zevních metod pro uvolnění placenty je nepřijatelné, protože to vede k výraznému narušení kontraktilní funkce dělohy a rozvoji hypotonického krvácení v časném poporodním období. Navíc při slabosti vazivového aparátu dělohy a jeho dalších anatomických změnách může hrubé použití takových technik vést k inverzi dělohy, doprovázené těžkým šokem.

• Pokud se po 15-20 minutách po zavedení uterotonických léků neobjeví známky odloučení placenty nebo nedojde-li k efektu z použití zevních metod pro uvolnění placenty, je nutné oddělit placentu ručně a uvolnit placentu . Výskyt krvácení při absenci známek oddělení placenty je indikací pro tento postup, bez ohledu na dobu, která uplynula po narození plodu.
• Po oddělení placenty a odstranění placenty se vyšetřují vnitřní stěny dělohy, aby se vyloučily další lalůčky, zbytky placentární tkáně a membrány. Současně jsou odstraněny parietální krevní sraženiny. Manuální odlučování placenty a vypouštění placenty, i když není doprovázeno velkou krevní ztrátou (průměrná krevní ztráta 400–500 ml), vedou ke snížení objemu krve v průměru o 15–20 %.
• Pokud jsou detekovány známky placenty accreta, měly by být pokusy o její manuální oddělení okamžitě zastaveny. Jedinou léčbou této patologie je hysterektomie.
• Pokud se po manipulaci neobnoví tonus dělohy, podávají se další uterotonická činidla. Po stažení dělohy je ruka vyjmuta z děložní dutiny.
• V pooperačním období se sleduje stav tonusu dělohy a pokračuje se v podávání uterotonických léků.

Léčba hypotonického krvácení v časném poporodním období

Hlavním znakem, který určuje výsledek porodu během poporodního hypotonického krvácení, je objem ztracené krve. Mezi všemi pacienty s hypotonickým krvácením je objem krevní ztráty rozdělen hlavně následovně. Nejčastěji se pohybuje od 400 do 600 ml (až 50 % pozorování), méně často - před uzbeckými pozorováními se krevní ztráty pohybují od 600 do 1500 ml, u 16-17 % se krevní ztráty pohybují od 1500 do 5000 ml i více.

Léčba hypotonického krvácení je primárně zaměřena na obnovení dostatečné kontraktilní aktivity myometria na pozadí adekvátní infuzně-transfuzní terapie. Pokud je to možné, měla by být zjištěna příčina hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly v boji proti hypotonickému krvácení jsou:

• zastavit krvácení co nejrychleji;
• prevence rozvoje masivní ztráty krve;
• obnovení deficitu BCC;
• zabránit poklesu krevního tlaku pod kritickou úroveň.

Dojde-li k hypotonickému krvácení v časném poporodním období, je nutné dodržet přísné pořadí a rozfázování opatření k zástavě krvácení.

Schéma pro boj s hypotenzí dělohy se skládá ze tří fází. Je určen pro pokračující krvácení, a pokud bylo krvácení zastaveno v určité fázi, pak je účinek schématu omezen na tuto fázi.

První etapa. Pokud ztráta krve přesáhne 0,5% tělesné hmotnosti (v průměru 400-600 ml), přejděte do první fáze boje proti krvácení.

Hlavní úkoly první etapy:

• zastavit krvácení bez větší ztráty krve;
• poskytovat infuzní terapii adekvátní v čase a objemu;
• provádět přesné účtování ztráty krve;
• neumožňují deficit kompenzace krevní ztráty větší než 500 ml.

Opatření první fáze boje proti hypotonickému krvácení

• Vyprázdnění močového měchýře katetrem.
• Dávkovaná jemná zevní masáž dělohy po dobu 20-30 s každou 1 minutu (při masáži je třeba se vyvarovat hrubých manipulací vedoucích k masivnímu vstupu tromboplastických látek do krevního oběhu matky). Zevní masáž dělohy se provádí následovně: přes přední břišní stěnu se fundus dělohy překryje dlaní pravé ruky a provádí se krouživé masážní pohyby bez použití síly. Děloha zhustne, krevní sraženiny, které se v děloze nahromadily a brání jejímu stahu, se jemným tlakem na děložní dno odstraní a v masáži se pokračuje, dokud se děloha úplně nestáhne a krvácení neustane. Pokud se po masáži děloha nestáhne nebo se stáhne a poté se opět uvolní, pak pokračujte dalšími opatřeními.
• Lokální hypotermie (přikládání ledového obkladu na 30-40 minut v intervalech 20 minut).
• Punkce/katetrizace velkých cév pro infuzně-transfuzní terapii.
• Intravenózní kapací aplikace 0,5 ml methylergometrinu s 2,5 jednotkami oxytocinu ve 400 ml 5-10% roztoku glukózy rychlostí 35-40 kapek/min.
• Doplnění krevní ztráty v souladu s jejím objemem a reakcí těla.
• Současně se provádí manuální vyšetření poporodní dělohy. Po ošetření zevního genitálu matky a rukou chirurga v celkové anestezii ruka vložená do děložní dutiny prohlédne její stěny, aby se vyloučila traumata a přetrvávající zbytky placenty; odstranit krevní sraženiny, zejména sraženiny ve stěně, které zabraňují kontrakci dělohy; provést audit integrity stěn dělohy; je třeba vyloučit malformaci dělohy nebo nádor dělohy (příčinou krvácení je často myomatózní uzel).

Všechny manipulace s dělohou musí být prováděny opatrně. Hrubé zásahy na děloze (masáž na pěsti) výrazně narušují její kontraktilní funkci, vedou k rozsáhlým hemoragiím v tloušťce myometria a přispívají ke vstupu tromboplastických látek do krevního řečiště, což negativně ovlivňuje hemostatický systém. Je důležité posoudit kontraktilní potenciál dělohy.

Při manuálním vyšetření se provádí biologický test kontraktility, při kterém se intravenózně aplikuje 1 ml 0,02% roztoku metylergometrinu. Pokud dojde k účinné kontrakci, kterou lékař ucítí rukou, je výsledek léčby považován za pozitivní.

Účinnost manuálního vyšetření poporodní dělohy výrazně klesá v závislosti na prodloužení doby děložní hypotenze a velikosti krevních ztrát. Proto je vhodné tuto operaci provést v časném stadiu hypotonického krvácení, ihned po zjištění nedostatečného účinku užívání uterotonických léků.

Manuální vyšetření poporodní dělohy má ještě jednu důležitou výhodu, neboť umožňuje včasné odhalení ruptury dělohy, která může být v některých případech skryta obrazem hypotonického krvácení.

• Prohlídka porodních cest a sešití všech ruptur děložního čípku, poševních stěn a hráze, pokud existují. Na zadní stěnu děložního hrdla v blízkosti vnitřního os se aplikuje příčná sutura katgutu.
• Intravenózní aplikace vitamino-energetického komplexu pro zvýšení kontraktilní aktivity dělohy: 100-150 ml 10% roztoku glukózy, kyselina askorbová 5% - 15,0 ml, glukonát vápenatý 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxyláza 200 mg.

Neměli byste počítat s účinností opakovaného manuálního vyšetření a masáže dělohy, pokud při prvním použití nebylo dosaženo požadovaného účinku.

Pro boj s hypotonickým krvácením jsou nevhodné a nedostatečně odůvodněné takové léčebné metody, jako je aplikace svorek na parametrium ke stlačení děložních cév, sevření laterálních částí dělohy, tamponáda dělohy apod. Navíc nepatří k patogeneticky podloženým metodám. léčby a neposkytují spolehlivou hemostázu, jejich použití vede ke ztrátě času a opožděnému použití skutečně nezbytných metod k zástavě krvácení, což přispívá ke zvýšené ztrátě krve a závažnosti hemoragického šoku.

Druhá fáze. Pokud se krvácení nezastaví nebo se znovu obnoví a činí 1-1,8 % tělesné hmotnosti (601-1000 ml), pak byste měli přistoupit k druhé fázi boje proti hypotonickému krvácení.

Hlavní úkoly druhé etapy:

• zastavit krvácení;
• zabránit větší ztrátě krve;
• vyhnout se nedostatku kompenzace ztráty krve;
• udržovat objemový poměr vstříknuté krve a krevních náhrad;
• zabránit přechodu kompenzované ztráty krve na dekompenzovanou;
• normalizovat reologické vlastnosti krve.

Opatření druhé fáze boje proti hypotonickému krvácení.

• 5 mg prostin E2 nebo prostenon se injikuje do tloušťky dělohy přes přední břišní stěnu 5-6 cm nad děložní os, což podporuje dlouhodobou účinnou kontrakci dělohy.
• Intravenózně se podává 5 mg prostinu F2a zředěného ve 400 ml krystaloidního roztoku. Je třeba připomenout, že dlouhodobé a masivní užívání uterotonických látek může být neúčinné, pokud masivní krvácení pokračuje, protože hypoxická děloha („šoková děloha“) nereaguje na podané uterotonické látky v důsledku vyčerpání svých receptorů. V tomto ohledu jsou primárními opatřeními pro masivní krvácení doplnění krevních ztrát, odstranění hypovolémie a úprava hemostázy.
• Infuzně-transfuzní terapie se provádí při rychlosti krvácení a v souladu se stavem kompenzačních reakcí. Podávají se krevní složky, plazmu substituující onkoticky aktivní léky (plazma, albumin, protein), koloidní a krystaloidní roztoky izotonické s krevní plazmou.

V této fázi boje s krvácením, kdy se ztráta krve blíží 1000 ml, byste měli otevřít operační sál, připravit dárce a být připraveni na nouzovou transsekci. Všechny manipulace se provádějí v přiměřené anestezii.

Po obnovení bcc je indikováno intravenózní podání 40% roztoku glukózy, korglykonu, pananginu, vitamínů C, B1, B6, hydrochloridu kokarboxylázy, ATP a také antihistaminik (difenhydramin, suprastin).

Třetí etapa. Pokud se krvácení nezastavilo, krevní ztráta dosáhla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav poporodní matky se zhoršil, což se projevuje formou přetrvávající tachykardie, arteriální hypotenze, pak je nutné přistoupit k 3. stadium, zastavení poporodního hypotonického krvácení.

Charakteristickým rysem této fáze je chirurgická intervence k zastavení hypotonického krvácení.

Hlavní úkoly třetí etapy:

• zastavení krvácení odstraněním dělohy před rozvojem hypokoagulace;
• prevence nedostatku náhrady za ztrátu krve větší než 500 ml při zachování objemového poměru podané krve a krevních náhrad;
• včasná kompenzace respirační funkce (ventilace) a ledvin, která umožňuje stabilizaci hemodynamiky.

Opatření třetí fáze boje proti hypotonickému krvácení:

Při nekontrolovaném krvácení se zaintubuje trachea, zahájí se mechanická ventilace a zahájí se transekce v endotracheální anestezii.

• Odstranění dělohy (exstirpace dělohy vejcovody) se provádí na pozadí intenzivní komplexní léčby pomocí adekvátní infuzní a transfuzní terapie. Tento objem operace je způsoben tím, že povrch rány děložního čípku může být zdrojem intraabdominálního krvácení.
• Pro zajištění chirurgické hemostázy v chirurgické oblasti, zejména na pozadí syndromu diseminované intravaskulární koagulace, se provádí ligace vnitřních ilických tepen. Poté poklesne pulsní tlak v pánevních cévách o 70 %, což přispívá k prudkému poklesu průtoku krve, snižuje krvácení z poškozených cév a vytváří podmínky pro fixaci krevních sraženin. Za těchto podmínek se hysterektomie provádí za „suchých“ podmínek, což snižuje celkové množství krevních ztrát a snižuje vstup tromboplastinových látek do systémového oběhu.
• Během operace by měla být břišní dutina drénována.

U exsangvinovaných pacientů s dekompenzovanou krevní ztrátou se operace provádí ve 3 fázích.

První etapa. Laparotomie s dočasnou hemostázou přiložením svorek na hlavní děložní cévy (vzestupná část uterinní tepny, ovariální tepna, oblá vazivová tepna).

Druhá fáze. Provozní pauza, kdy jsou na 10-15 minut zastaveny všechny manipulace v dutině břišní, aby se obnovily hemodynamické parametry (zvýšení krevního tlaku na bezpečnou úroveň).

Třetí etapa. Radikální zastavení krvácení – exstirpace dělohy s vejcovody.

V této fázi boje se ztrátou krve je nutná aktivní vícesložková infuzně-transfuzní terapie.

Základní principy boje proti hypotonickému krvácení v časném poporodním období jsou tedy následující:

• zahájit všechny činnosti co nejdříve;
• vzít v úvahu počáteční zdravotní stav pacienta;
• přísně dodržujte sled opatření k zastavení krvácení;
• všechna přijatá léčebná opatření musí být komplexní;
• vyloučit opakované používání stejných metod boje proti krvácení (opakované manuální vstupy do dělohy, přemístění svorek atd.);
• aplikovat moderní adekvátní infuzně-transfuzní terapii;
• používat pouze intravenózní způsob podávání léků, protože za současných okolností je absorpce v těle prudce snížena;
• včas vyřešit otázku chirurgické intervence: operace musí být provedena před rozvojem trombohemoragického syndromu, jinak často již nezachrání ženu po porodu před smrtí;
• nedovolte, aby krevní tlak dlouhodobě klesal pod kritickou úroveň, což může vést k nevratným změnám životně důležitých orgánů (mozková kůra, ledviny, játra, srdeční sval).

Podvázání a. iliaca interna

V některých případech není možné zastavit krvácení v místě řezu nebo patologického procesu a pak je nutné podvázat hlavní cévy zásobující tuto oblast v určité vzdálenosti od rány. Abychom pochopili, jak provést tuto manipulaci, je nutné připomenout anatomické rysy struktury těch oblastí, kde bude provedena ligace cév. Nejprve byste se měli zaměřit na podvázání hlavní cévy, která zásobuje krví ženské genitálie, vnitřní kyčelní tepny. Břišní aorta na úrovni obratle LIV je rozdělena na dvě (pravou a levou) společné ilické tepny. Obě společné kyčelní tepny probíhají od středu ven a dolů podél vnitřního okraje m. psoas major. Před sakroiliakálním kloubem se společná kyčelní tepna dělí na dvě cévy: tlustší zevní ilickou tepnu a tenčí vnitřní kyčelní tepnu. Potom vnitřní kyčelní tepna jde svisle dolů, do středu podél posterolaterální stěny pánevní dutiny a po dosažení většího ischiatického foramenu se rozděluje na přední a zadní větve. Z přední větve arteria iliaca interna odcházejí: arteria pudendalis interna, arteria uterine, arteria umbilikální, arteria vesicalis inferior, arteria rektální prostřední, arteria glutealis inferior, přivádějící krev do pánevních orgánů. Ze zadní větve a. iliaca interna odcházejí tyto tepny: iliopsoas, laterální sakrální, obturátor, horní gluteální, které zásobují krví stěny a svaly pánve.

Ligace a. iliaca interna se nejčastěji provádí při poškození děložní tepny při hypotonickém krvácení, ruptuře dělohy nebo rozšířené exstirpaci dělohy a přívěsků. K určení umístění vnitřní ilické tepny se používá promontorium. Přibližně 30 mm od ní protíná hraniční čáru a. iliaca interna, která sestupuje do pánevní dutiny s ureterem podél sakroiliakálního skloubení. K podvázání a. iliaca interna se vypreparuje zadní parietální pobřišnice od promontora směrem dolů a ven, pak se pomocí pinzety a rýhované sondy tupě oddělí a. iliaca communis a po ní se oddělí místo jejího rozdělení na zevní a zevní. jsou nalezeny vnitřní ilické tepny. Nad tímto místem se táhne shora dolů a zvenčí dovnitř světlý provazec močovodu, který se snadno pozná podle růžové barvy, schopnosti se při doteku stahovat (peristalt) a při sklouznutí z prstů vydávat charakteristický pukavý zvuk. Ureter se zatáhne mediálně a vnitřní kyčelní tepna se imobilizuje z membrány pojivové tkáně, podváže se katgutovou nebo lavsanovou ligaturou, která se zavede pod cévu pomocí Deschampsovy jehly s tupým koncem.

Deschampsova jehla by měla být zaváděna velmi opatrně, aby nedošlo k poškození jejího hrotu k doprovodné vnitřní ilické žíle, která v tomto místě prochází z boku a pod stejnojmennou tepnou. Ligaturu je vhodné aplikovat ve vzdálenosti 15-20 mm od místa rozdělení arteria iliaca communis na dvě větve. Bezpečnější je, když není podvázána celá vnitřní kyčelní tepna, ale pouze její přední větev, ale její izolace a umístění závitu pod ní je technicky mnohem obtížnější než podvázání hlavního kmene. Po umístění ligatury pod vnitřní kyčelní tepnu se Deschampsova jehla stáhne zpět a nit se zaváže.

Poté lékař přítomný u operace zkontroluje pulsaci tepen na dolních končetinách. Pokud dojde k pulzaci, pak je vnitřní kyčelní tepna stlačena a lze zavázat druhý uzel; pokud nedojde k pulzaci, pak je podvázána zevní kyčelní tepna, takže je třeba rozvázat první uzel a znovu hledat vnitřní kyčelní tepnu.

Pokračování krvácení po ligaci ilické tepny je způsobeno fungováním tří párů anastomóz:

• mezi tepnami iliopsoas, vycházejícími ze zadního kmene a. iliaca interna, a tepnami lumbálními, odbočujícími z břišní aorty;
• mezi postranními a středními sakrálními tepnami (první vychází ze zadního kmene a. iliaca interna a druhá je nepárová větev břišní aorty);
• mezi střední rektální tepnou, která je větví a. iliaca interna, a horní rektální tepnou, která vychází z a. mesenterica inferior.

Při správném podvázání a. iliaca interna fungují první dva páry anastomóz, které zajišťují dostatečné prokrvení dělohy. Třetí pár se připojuje pouze v případě neadekvátně nízkého podvázání a. iliaca interna. Striktní bilateralita anastomóz umožňuje jednostranné podvázání a. iliaca interna v případě ruptury dělohy a poškození jejích cév na jedné straně. A. T. Bunin a A. L. Gorbunov (1990) se domnívají, že při podvázání a. iliaca interna se krev dostává do jejího lumen přes anastomózy iliopsoas a laterálních sakrálních arterií, ve kterých má průtok krve opačný směr. Po podvázání a. iliaca interna začnou okamžitě fungovat anastomózy, ale krev procházející malými cévami ztrácí své arteriální reologické vlastnosti a její charakteristiky se blíží venózní. V pooperačním období zajišťuje anastomotický systém dostatečné prokrvení dělohy, dostatečné pro normální vývoj následného těhotenství.

Prevence krvácení v poporodním a časném poporodním období

Včasná a adekvátní léčba zánětlivých onemocnění a komplikací po chirurgických gynekologických zákrocích.

Racionální vedení těhotenství, prevence a léčba komplikací, které vznikají. Při registraci těhotné na prenatální poradně je nutné identifikovat vysoce rizikovou skupinu pro možnost krvácení.

Úplné vyšetření by mělo být provedeno pomocí moderních instrumentálních (ultrazvuk, Doppler, echografické funkční hodnocení stavu fetoplacentárního systému, CTG) a laboratorních výzkumných metod a také konzultovat těhotné ženy s příslušnými odborníky.

V těhotenství je nutné usilovat o udržení fyziologického průběhu gestačního procesu.

U žen s rizikem rozvoje krvácení zahrnují preventivní opatření v ambulantním prostředí organizaci racionálního klidového a výživového režimu, provádění zdravotních procedur zaměřených na zvýšení neuropsychické a fyzické stability těla. To vše přispívá k příznivému průběhu těhotenství, porodu a poporodního období. Způsob fyziopsychoprofylaktické přípravy ženy na porod by neměl být opomíjen.

Během těhotenství se pečlivě sleduje povaha jeho průběhu a možná porušení jsou okamžitě identifikována a odstraněna.

Všechny těhotné ženy s rizikem rozvoje poporodního krvácení, aby mohly provést poslední fázi komplexní prenatální přípravy, 2-3 týdny před porodem, musí být hospitalizovány v nemocnici, kde je vypracován jasný plán vedení porodu a provede se příslušné předběžné vyšetření těhotné ženy.

Při vyšetření se posuzuje stav fetoplacentárního komplexu. Pomocí ultrazvuku se studuje funkční stav plodu, zjišťuje se umístění placenty, její struktura a velikost. V předvečer porodu si hodnocení stavu hemostatického systému pacienta zaslouží vážnou pozornost. Krevní komponenty pro případnou transfuzi by měly být také připraveny předem, a to metodami autodárcovství. V nemocnici je nutné vybrat skupinu těhotných k plánovanému provedení císařského řezu.

K přípravě těla na porod, prevenci porodních anomálií a zamezení zvýšené krevní ztráty blíže k očekávanému termínu porodu je nutné připravit tělo na porod, a to i pomocí přípravků s prostaglandinem E2.

Kvalifikované vedení porodu se spolehlivým posouzením porodnické situace, optimální regulace porodu, adekvátní úleva od bolesti (dlouhodobá bolest vyčerpává rezervní síly organismu a narušuje kontraktilní funkci dělohy).

Všechny porody by měly být prováděny za monitorování srdce.

Během procesu vaginálního porodu je nutné sledovat:

• povaha kontraktilní aktivity dělohy;
• korespondence mezi velikostí přítomné části plodu a pánve matky;
• posun prezentující části plodu v souladu s rovinami pánve v různých fázích porodu;
• stavu plodu.

Pokud se vyskytnou porodní anomálie, měly by být včas odstraněny, a pokud se nedostaví žádný účinek, problém by měl být naléhavě vyřešen ve prospěch operativního porodu podle příslušných indikací.

Všechny uterotonické léky musí být předepisovány přísně diferencovaně a podle indikací. V tomto případě musí být pacient pod přísným dohledem lékařů a zdravotnického personálu.

Správné zvládnutí poporodního a poporodního období s včasným užíváním uterotonických léků, včetně metylergometrinu a oxytocinu.

Na konci druhé doby porodní se intravenózně podá 1,0 ml methylergometrinu.

Po narození dítěte se močový měchýř vyprázdní katetrem.

Pečlivé sledování pacientky v časném poporodním období.

Když se objeví první známky krvácení, je nutné přísně dodržovat fáze opatření k boji proti krvácení. Důležitým faktorem při poskytování efektivní péče o masivní krvácení je jasné a konkrétní rozdělení funkčních odpovědností mezi veškerý zdravotnický personál na porodnickém oddělení. Všechna porodnická zařízení musí mít dostatečné zásoby krevních složek a krevních náhrad pro adekvátní infuzní a transfuzní léčbu.

Ve dnech 12., 13. a 14. října Rusko pořádá rozsáhlou společenskou akci pro bezplatné testování srážlivosti krve – „INR Day“. Propagace je věnována Světový den bojovat proti trombóze.

07.05.2019

Výskyt meningokokové infekce v Ruské federaci v roce 2018 (oproti roku 2017) vzrostl o 10 % (1). Jedna z nejběžnějších metod prevence infekční choroby- očkování. Moderní konjugované vakcíny jsou zaměřeny na prevenci výskytu meningokokové infekce a meningokokové meningitidy u dětí (i velmi mladých), dospívajících a dospělých.

Lékařské články

Oftalmologie je jednou z nejdynamičtěji se rozvíjejících oblastí medicíny. Každým rokem se objevují technologie a postupy, které umožňují získat výsledky, které se ještě před 5-10 lety zdály nedosažitelné. Například na začátku 21. století byla léčba věkem podmíněné dalekozrakosti nemožná. Nejvíce, v co jsem mohl doufat starší pacient,- je to na...

Téměř 5 % ze všech zhoubné nádory tvoří sarkomy. Jsou vysoce agresivní rychlé šíření hematogenně a tendenci k relapsu po léčbě. Některé sarkomy se vyvíjejí roky, aniž by vykazovaly jakékoli známky...

Viry se nejen vznášejí ve vzduchu, ale mohou také přistávat na zábradlí, sedadlech a dalších površích, přičemž zůstávají aktivní. Při cestování nebo na veřejných místech je proto vhodné nejen vyloučit komunikaci s ostatními lidmi, ale také se vyhnout...

Znovu získat dobrý zrak a navždy se rozloučit s brýlemi a kontaktními čočkami je snem mnoha lidí. Nyní se může rychle a bezpečně stát skutečností. Zcela bezkontaktní technika Femto-LASIK otevírá nové možnosti laserové korekce vidění.