Akutní apendicitida se obvykle vyskytuje ve věku 3-4 let, častěji ve věku 8-13 let. Probíhá závažněji, prudčeji, vzhledem k bohatosti apendixu v lymfoidní tkáni a nevyvinutí většího omenta a méně výrazným plastickým vlastnostem pobřišnice, a proto není proces náchylný k ohraničení. U dětí převažují destruktivní formy po 24 hodinách, v 50 % dochází k perforaci - difuzní zánět pobřišnice + těžká intoxikace. Diagnostiku komplikuje skutečnost, že děti mají potíže s lokalizací bolesti a je obtížné ji identifikovat specifické příznaky, děti jsou agresivní, pózují na pravé straně. Časté zvracení, tachykardie. Lokální napětí ve svalech břišní stěny.
U těhotných žen.
V prvním trimestru je průběh normální. Obtíže v diagnóze ve druhém trimestru, protože zvětšená děloha přemísťuje proces do horních pater laterálního kanálu. Neexistují žádné typické příznaky. Bolest v pravém hypochondriu, simulující záchvat akutní cholecystitidy nebo jaterní koliky. Pokud je proces za dělohou, pak je bolest v bederní oblasti. Velkou hodnotu mají Voskresenského symptom (přejíždění dlaně po ASP od pravého žeberního okraje dolů - bolest), Mendel, Shchetkin-Blumberg, Michelson (zvýšená bolest v pravé polovině břicha v poloze na pravé straně, v důsledku tlak dělohy na zánětlivé ložisko při destruktivní apendicitidě.) Leukocyty jsou v normě.
U starších lidí.
Nízká prevalence se vysvětluje věkem atrofické změny v procesu, který je často zcela nahrazen jizvou. Často s rozmazanou klinikou. Bolest je méně výrazná, difuzní, nadýmání břicha, méně výrazné je napětí břišních svalů. Zvýšená teplota, leukocytóza. Často pozdní aplikace- výskyt infiltrátů, abscesů.
Vlastnosti toku akutní apendicitida u dětí:
- Akutní apendicitida u dětí je vzácný tím, že slepé střevo do 7 let má nálevkovitý tvar a nedostatečně vyvinutý lymfoidní aparát;
Bolest výrazné intenzity, konstantní, špatně lokalizovaná, šíří se hlavně po břiše;
Nejvýraznější a přetrvávající dyspeptický syndrom: nevolnost, zvracení, řídká stolice;
Příznaky obecné intoxikace se objevují rychleji: zvýšení tělesné teploty na 38-40 ° C, celková slabost, adynamie, dehydratace, leukocytóza na 12-16-109 s posunem vzorce doleva;
Zánětlivý destruktivní proces v apendixu rychle postupuje a šíří se po celé břišní dutině (nedostatečně vyvinuté větší omentum);
Diferenciální diagnostika musí být často provedena u myokarditidy, helmintické invaze, akutní mesadenitidy, hematogenní pneumokokové peritonitidy, kapilární toxikózy.
V osobách starší a starý věk Vlastnosti průběhu akutní apendicitidy jsou dány sníženou reaktivitou organismu a tendencí k rychlým destruktivním změnám v apendix.
Subjektivní (bolest břicha, dyspeptický syndrom) a objektivní (horečka, lokální bolest, svalové napětí v břišní stěně, podráždění pobřišnice) příznaky akutní apendicitidy vyjádřeno středně nebo slabě, zatímco zánětlivý proces v apendixu je často pozorován v destruktivní fázi, tj. klinický obraz onemocnění neodpovídá patologickým a anatomickým změnám v apendixu.
Leukocytóza v periferní krvi je méně výrazná nebo dokonce v normálních mezích s výrazným posunem vzorce leukocytů doleva.
Vlastnosti průběhu akutní apendicitidy u těhotných žen jsou určeny vývojovými charakteristikami a možnými komplikacemi těhotenství v závislosti na načasování (trimestrech).
První trimestr - průběh akutní apendicitidy v nekomplikovaném těhotenství ve většině případů typické. Je nutné rozlišovat s následujícími komplikacemi: časná toxikóza těhotné ženy, Spontánní potrat, mimoděložní těhotenství. Ověření diagnózy je možné na základě rozboru výsledků porodnické anamnézy, vaginálního vyšetření, punkce zadní klenby poševní a ultrazvuku pánevních orgánů.
Druhý trimestr - průběh akutní apendicitidy, zpravidla typický.
Třetí trimestr - v nekomplikovaném těhotenství, z důvodu možného posunu céka s apendixem těhotnou dělohou, natažení přední břišní stěny, možné dispozice bolesti břicha při akutní apendicitidě, potíže s určením napětí břišních svalů, známky podráždění pobřišnice. Nejspolehlivější informace lze získat pohmatem pacientky vleže na levém boku. Diferencujte akutní apendicitidu vyskytuje se s pravostrannou pyelitidou těhotné ženy, pozdní toxikózou, předčasným porodem. Pro ověření diagnózy použijte ultrasonografie ledvina, močové cesty, pánevní orgány, ureterální katetrizace, vyšetření moči.
: od jednoho roku do 3 - 0,6 na 1000; od 4 do 7 - 2,6 na 1000; 13 let - 8 z 1000.
Anatomické a fyziologické rysy ileocekální oblasti a apendixu u dětí.
Vysoká pohyblivost céka ve věku do tří let v důsledku dlouhého mezenteria a narušení procesu embryonálního vývoje má významný vliv na klinické projevy onemocnění.
U dětí prvního roku života chybí nebo je špatně vyvinutá apendikulární chlopeň, což způsobuje volný průchod střevního obsahu z apendixu do céka, neschopnost tvořit fekální kameny a městnavé procesy v apendixu.
Variabilita umístění apendixu: sestupná poloha (35 %); mediální a střední poloha (26 %); retrocekální poloha (20 %); poloha na boku (15 %), která u dětí vyvolává různé příznaky.
U dětí do tří let slepé střevo kuželovitý tvar, který nepřispívá k výskytu stagnace, a vzácnost onemocnění v tomto věku.
Tenkost stěny slepého střeva a špatný vývoj svalové vrstvy způsobit časnější rozvoj akutní apendicitidy u dětí do 3 let.
Nedostatečný vývoj folikulárního aparátu apendixu, který hraje důležitou roli v patogenezi apendicitidy.
Přítomnost anastomóz mezi lymfatické cévy ileocekální střevo s lymfatický systém vnitřní orgány dutiny břišní a retroperitoneálního prostoru, čímž se vytvářejí podmínky pro generalizaci zánětlivého procesu lymfatickou cestou.
Morfofunkční nezralost nervových plexů apendixu, zejména u dětí mladší věk, která vysvětluje závažnost akutní apendicitidy u dětí v prvních letech života.
Nedostatečné rozvinutí omenta u dětí v prvních letech života způsobuje generalizaci zánětlivý proces s komplikovanou apendicitidou.
Bohaté prokrvení pobřišnice, její rychlé zapojení do zánětlivého procesu, s nízkou schopností ohraničit zánětlivý proces a vysokou absorpční schopností.
Patogeneze akutní apendicitidy u dětí
Existují dvě teorie, které vysvětlují mechanismus rozvoje zánětu v příloze: neurovaskulární teorie a teorie stagnace.
Neurovaskulární teorie vysvětluje výskyt akutní apendicitidy prostřednictvím poruch v gastrointestinálním traktu a viscero-viscerálních impulsů, které ovlivňují vaskulární trofismus apendixu. Křeč hladkého svalstva a cév vede k narušení výživy stěny apendixu až k nekróze. S následným rozvojem zánětu se mění propustnost sliznice pro mikroflóru.
Teorie stagnace vysvětluje vznik akutní apendicitidy ucpáním apendixu střevním obsahem, následným zvýšením tlaku v jeho lumen, zhoršením lymfatické drenáže, vedoucím k otoku tkáně apendixu. Porušení venózního odtoku za podmínek vysokého intraluminálního tlaku a edému vede k ischemii sliznice a invazi mikroflóry.
Patologie.
U dětí je charakterizována edematózní a hyperemickou serózní membránou. Mikroskopicky jsou detekovány slizniční defekty potažené fibrinem a leukocyty.
U dětí se to projevuje hnisavý zánět všechny vrstvy přílohy. Makroskopicky je proces hyperemický, napjatý a zahuštěný, pokrytý fibrinem. Mikrocirkulační infiltrace všech vrstev apendixu je stanovena mikroskopicky Na sliznici jsou zaznamenány ulcerace, hnisání a částečná rejekce.
U dětí se vyznačuje hlubokými destruktivními změnami v celé stěně apendixu. Makroskopicky je proces zahuštěný, tmavě šedý, s purulentně-fibrinózními překryvy. Mikroskopicky - nekróza stěn procesu.
Příznaky akutní apendicitidy u dětí
V břiše trvalé povahy, vznikající postupně, s lokalizací v epigastrické oblasti nebo peri-umbilikální oblasti, pohybující se do pravé ilické oblasti, nezmizející během spánku.
Zvracení reflexního charakteru, jednou nebo dvakrát, nepřináší úlevu.
Teplotní odezva do 38 °C.
Nesoulad mezi tepem a teplotou: při zvýšení tělesné teploty o jeden stupeň se tepová frekvence zvýší o 8-10 za minutu.
Střevní dysfunkce se projevuje v podobě zadržování stolice.
Napětí svalů břišní stěny při palpaci.
Filatovovým příznakem je zvýšená bolestivost při palpaci v pravé ilické oblasti.
Bolest v pravé ilické oblasti s hlubokou palpací břicha.
Pozitivním Shchetkin-Blumbergovým příznakem je zvýšená bolest břicha po postupné hluboké palpaci s následným odstraněním ruky z břišní stěny.
Vlastnosti příznaků akutní apendicitidy u dětí v závislosti na věku
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vlastnosti akutní apendicitidy u dětí prvních tří let.
Klinický průběh je závažnější, s převahou běžné příznaky kvůli nediferencovaným reakcím nervový systém dítě na zánětlivý proces.
selhat v malé dítě přesně lokalizovat bolesti břicha v důsledku nedostatečné morfofunkční zralosti korových struktur mozku.
Dřívější vývoj destruktivních forem apendicitidy s generalizací zánětu v celé břišní dutině v důsledku řady anatomických a fyziologických znaků.
Schopnost zapojit další orgány do patologického procesu s časným rozvojem metabolických, hemodynamických a mikrocirkulačních poruch.
Změny v chování dítěte – poruchy spánku, neklid, pláč, odmítání jídla.
Zvracení, které se opakuje.
Zvýšení tělesné teploty na 38-39 °C.
Poruchy stolice – řídkou stolici má 12–70 % dětí. V případech retence stolice je indikován čistící klystýr, který usnadňuje diagnostiku.
Vyšetření břicha během fyziologického nebo drogově navozeného spánku umožňuje určit následující příznaky: pasivní napětí svalů břišní stěny, bolest v pravé kyčelní oblasti, příznak „přitažení pravé nohy a odtlačení pravé paže“ při palpaci, příznak Shchetkin-Blumberg.
V pochybných případech je digitální rektální vyšetření indikováno u všech dětí, protože pomáhá v diferenciální diagnostice u jiných onemocnění.
V periferní krvi - hyperleukocytóza.
Diagnostika akutní apendicitidy u dětí
Závěrem studie je laboratorní diagnostika obecná analýza krev. Zvýšení počtu leukocytů v periferní krvi na 10 000-12 000 naznačuje přítomnost zánětlivého procesu.
Digitální rektální vyšetření se provádí v případech pochybné diagnózy s cílem identifikovat příznaky akutní apendicitidy v pánevní lokalizaci, vyloučit onemocnění pánevních orgánů u dívek a vyloučit možnost tvorby nádorů v retroperitoneálním prostoru.
Ultrazvukové vyšetření dutiny břišní, ledvin a pohlavních orgánů u dívek:
Přímé příznaky akutní apendicitidy:
V podélném řezu - trubková konstrukce se slepým koncem na jedné straně:
V průřezu - „cílový“ příznak;
Vnější průměr je více než 6 mm;
Tloušťka stěny procesu je více než 2 mm;
Heterogenní struktura apendixu, nestlačitelná pod tlakem.
Nepřímé příznaky akutní apendicitidy:
Přítomnost volné tekutiny kolem slepého střeva;
Přítomnost volné tekutiny v pánvi;
Zesílení stěny slepého střeva;
Střevní paréza.
Léčba akutní apendicitidy u dětí
Pokud není možné potvrdit nebo odstranit diagnózu akutní apendicitidy po úvodním vyšetření, provádí se diagnostické pozorování na chirurgickém oddělení s opakovanými vyšetřeními každé 2-3 hodiny Pozorování se provádí po dobu 12 hodin, poté se diagnostikuje akutní je vyloučena apendicitida nebo je rozhodnuto o provedení diagnostické laparoskopie.
Fáze léčby:
Předepisuje se 30 minut před operací všem dětem, aby se předešlo pooperačním komplikacím rány. Během operace se antibiotika podávají podle indikací v závislosti na stupni zánětlivého procesu:
Přístup k břišní dutina podle Volkoviče-Djakova;
Detekce apendixu a posouzení zánětlivých změn (katarální, flegmonózní, gangrenózní, perforované);
Apendektomie:
Odstranění zánětlivého exsudátu z dutiny břišní pomocí elektrického odsávání;
Šití operační rány s aplikací kosmetického stehu u nekomplikovaných forem apendicitidy.
Při zjištění katarální apendicitidy je indikováno doplňující vyšetření dutiny břišní: vyšetření mezenteria tenkého střeva na přítomnost mesadenitidy, revize ileum za účelem kontroly přítomnosti Meckelova divertiklu, vyšetření děložních přívěsků u dívek.
Akutní apendicitida po operaci
Raný motorický režim.
Včasná enterální výživa.
Antibiotika pro akutní apendicitidu u dětí
Není indikováno u nekomplikované (flegmonózní) apendicitidy;
Na gangrenózní apendicitida provedeny do 24-48 hodin;
U perforované apendicitidy se provádí do 5 dnů.
Kontrola dutiny břišní 3-4 den a před propuštěním z chirurgického oddělení.
Stehy jsou odstraněny po 7-8 dnech.
Článek připravil a upravil: chirurgAkutní apendicitida je jedním z nejčastějších akutních chirurgických onemocnění břišních orgánů. Apendektomie tvoří 60–80 % všech urgentních operací u pacientů s touto skupinou onemocnění. Pooperační mortalita u akutní apendicitidy je snížena v Nedávno je 0,2–0,3 % ( jednoduché tvary zánět je prakticky nesmrtelný). Podle Výzkumného ústavu urgentní medicíny pojmenovaný po. N. V. Sklifosovsky, s destruktivní apendicitidou je úmrtnost 1 %, přičemž více než polovina úmrtí je starších 60 let (B.A. Petrov, 1975).
Průběh akutní apendicitidy je charakterizován řadou znaků. Akutně začínající, postupně narůstající zánětlivý proces, vyskytující se s příznaky lokální peritonitidy, nepřesahuje ileocekální oblast po dobu 1-2 dnů. V poslední době se však stále častěji objevují případy, kdy se destruktivní změny v červovitém apendixu vyvinou v prvních hodinách po propuknutí onemocnění. Obecná peritonitida se vyskytuje poměrně rychle. Při vysokých plastických vlastnostech pobřišnice se v prvních 2-4 dnech může v ileocekální oblasti objevit infiltrát omenta, střevních kliček a parietálního pobřišnice srostlé kolem zóny zánětu. Appendikulární infiltrát může vymizet během 3-6 týdnů nebo hnisat (v různé termíny), která je zase plná prasknutí abscesu a jeho vyprázdnění do břišní dutiny (je také možné spontánní otevření abscesu do střevního lumen), měchýř). Těžká komplikace akutní destruktivní apendicitida je pyleplebitida.
Jak ukazují klinické zkušenosti, nejlepší výsledky chirurgické léčby akutní apendicitidy jsou pozorovány u pacientů operovaných v prvních 6-12 hodinách od začátku onemocnění. Čím později je operace provedena, tím je pravděpodobnější výskyt komplikací a nástup úmrtí. Proto všichni pacienti s akutní apendicitidou, bez ohledu na dobu trvání onemocnění, podléhají okamžité chirurgická léčba. Výjimkou jsou osoby pozdě přijaté, u kterých je stanoven dobře ohraničený hustý appendikulární infiltrát bez známek hnisání (A. I. Krakovsky, A. N. Ut-kina, 1981; V. F. Egiazaryan et al., 1984 aj. .).
U většiny pacientů přijatých v prvních 3 dnech. od počátku onemocnění je klinický obraz typický, takže stanovení diagnózy není obtížné. U jiných pacientů může být diagnóza extrémně obtížná. Je to dáno tím, že akutní apendicitida má znaky podobné jiným patologickým procesům a navíc se může vyskytovat atypicky.
Často je třeba odlišit akutní apendicitidu od gynekologických onemocnění – pravostranný a akutní zánět děložních přívěsků, torze ovariální cysty, ovariální apoplexie, mimoděložní těhotenství (G. F. Rychkovsky, 1978; S. M. Lutsenko, N. S. Lutsenko, 1979; Venko. al., 1984 atd.). Při normálním těhotenství v důsledku promíchání slepého střeva směrem dozadu a nahoru, v případě akutní apendicitidy, bude bolest lokalizována v horní části břicha. Toto lze nastavit chybná diagnóza akutní cholecystitida nebo pankreatitida a místo toho byla předepsána konzervativní léčba urgentní chirurgie.
Chyby mohou nastat při odlišení akutní apendicitidy od onemocnění trávicího systému jako je např akutní cholecystitida, akutní pankreatitida, exacerbace žaludečních a duodenálních vředů, perforace vředů, zánět ileálního divertiklu, terminální ileitida. Při akutní cholecystitidě, doprovázené hepatitidou, s výrazným zvětšením jater, zánětem žlučník posune do pravé ilické oblasti, kde je pociťována největší bolest. Kromě toho se u akutní cholecystitidy infikovaný výpotek, sestupující podél pravého laterálního kanálu, také hromadí v pravé ilické oblasti a způsobuje silnou bolest v této oblasti. Podobně se u akutní pankreatitidy může hromadit výpotek v pravé ilické oblasti. U perforovaných vředů žaludku nebo dvanáctníku, zvláště krytých, sestupuje obsah dutých orgánů také dolů pravým postranním kanálem a způsobuje bolest, zatímco v horních úsecích se bolest snižuje překrytím perforačního otvoru. Divertikl a terminální ileum se nacházejí v oblasti, kde se nachází apendix a jejich zánět lze snadno zaměnit za akutní apendicitidu.
Často se projevy akutní apendicitidy podobají příznakům urologických onemocnění – ledvinové kameny při lokalizaci kamene v distální části pravého močovodu, vagus pravá ledvina se zlomem močovodu.
U dětí do 4 let se může vyskytnout akutní apendicitida s difuzní bolestivou reakcí a vysokou tělesnou teplotou, stejně jako další obecné jevy charakteristické pro většinu onemocnění nejen břišních orgánů, ale i hrudníku, genitourinární systém atd. V prvních hodinách nemoci jsou děti vrtošivé a neklidné. S rostoucí intoxikací se stávají adynamickými. U dětí se rychleji rozvíjí destrukce apendixu a peritonitida. U 12 % Děti mají průjem, který vytváří další diagnostické potíže.
Starší a senilní lidé nemusí mít vůbec žádné charakteristické příznaky akutního zánětu slepého střeva a onemocnění se zjistí až při rozvoji celkové peritonitidy.
Incidence akutní apendicitidy je podle našich údajů nejvyšší u osob obou pohlaví ve věku 15 až 19 let — 114,9 na 10 000 obyvatel, u dětí od 1 do 4 let — 11,4, u osob ve věku 60–69 let —29,7 , 70 let a starší—15,8; u dětí do 1 roku (z hlediska diagnostických chyb „nejnebezpečnější“ skupina pacientů) je výskyt nízký - 3,48.
U pacientů jakéhokoli věku, zejména u dětí, může být pravostranná pneumonie dolního laloku zaměněna za záchvat akutní apendicitidy. U některých pacientů s diabetes mellitus Může být pozorován klinický obraz „falešně akutního břicha“ s nejasnými příznaky.
Potíže s diagnostikou akutní apendicitidy mohou nastat s atypickým umístěním apendixu. Když je ve střední poloze, přilehlé smyčky se rychle zapojí do procesu tenké střevo a klinický obraz je akutní střevní obstrukce. Apendicitida je diagnostikována během operace.
Při retrocekální lokalizaci apendixu, zejména je-li umístěn retroperitoneálně nebo neporušený v adhezích, nedochází k jevu peritoneálního dráždění v pravé ilické oblasti typické pro akutní apendicitidu. Bolest může vyzařovat do oblasti ledvin, může se dokonce rozvinout dysurický fenomén, a proto lze záchvat akutní apendicitidy považovat za renální koliku. K objasnění diagnózy v takových případech se provádí vylučovací urografie.
Existují extrémně vzácné případy levostranného umístění slepého střeva. Současně byl popsán případ obvyklé lokalizace procesu u pacienta s dextrakardií (S. N. Lukashov, 1981).
U pacientů s akutní apendicitidou přijatých za 3-4 dny nebo později od začátku onemocnění jsou diagnostické obtíže jiného charakteru. Pokud má pacient známky difuzní peritonitidy, je podroben urgentní chirurgické léčbě a zdroj peritonitidy je identifikován během operace. Pokud je pacient přijat s apendikálním infiltrátem, obvykle nejsou žádné příznaky peritoneálního dráždění palpován hutný, jasně ohraničený, bolestivý, nepohyblivý útvar v pravé ilické oblasti. Charakteristická anamnéza nenechává žádné pochybnosti o diagnóze apendixového infiltrátu, vyžadujícího hospitalizaci konzervativní léčba. Když apendikulární infiltrát hnisá, leukocytóza se prudce zvyšuje a vzorec leukocytů se posouvá doleva, tělesná teplota se stává hektickou, infiltrát je ostře bolestivý, zvětšuje se a někdy je možné identifikovat příznak otoku. Pacienti s hnisajícím infiltrátem apendixu podléhají urgentní chirurgické léčbě. Absces se nejčastěji otevírá z pravého laterálního extraperitoneálního přístupu nebo se používá přístup přes pochvu nebo rektum, v závislosti na fitu a přítomnosti adheze k těmto orgánům.
Statistika akutní apendicitidy je ovlivněna komplikacemi, které vznikají v důsledku přítomnosti, zejména u starších pacientů, různých doprovodných onemocnění, která se mohou zhoršit nebo přejít do stadia dekompenzace. Patří mezi ně kardiovaskulární selhání, pneumonie, selhání ledvin, tromboembolie a diabetes.
Považujeme za nutné se zvláště pozastavit nad problematikou léčby pacientů, u kterých se na pozadí diabetes mellitus vyskytuje akutní apendicitida.
Provádění operace u takových pacientů je spojeno s nutností použití jednoduchého inzulínu, který je předepisován také pacientům, kteří před operací dostávali perorální léky. hypoglykemické léky. Dávka inzulinu závisí na obsahu glukózy v krvi a moči, který se stanovuje minimálně 3x denně.
Dalším rysem je, že pacienti s diabetes mellitus, a to i s nekomplikovanou apendicitidou, pooperační období Antibiotika by měla být předepsána, protože mají zvýšené riziko hnisavých komplikací.
Podle průzkumů trhu v Ukrajinské SSR za rok 1981 se ve struktuře komplikací vedoucích k úmrtí ukázal podíl peritonitidy nejvyšší - 42 %. Je to zřejmě způsobeno tím, že zánět pobřišnice se vyvíjí v pokročilých případech, s pozdními chirurgickými zákroky, stejně jako s chybami v operační technice.
Na druhém místě po peritonitidě jsou tromboembolické komplikace (14,5 %). I když je pravděpodobnost rozvoje tromboembolie po pozdních operacích také vyšší, do značné míry by tyto komplikace měly být spojeny s podceněním přítomnosti tromboembolických stavů u pacientů a v důsledku toho s nedostatkem vhodné prevence.
Na třetím místě je kardiovaskulární selhání – 9,2 %. Základem prevence komplikací akutní apendicitidy je včasná a přesná diagnostika akutní apendicitidy a neméně důležitých doprovodných onemocnění. K tomu je třeba použít všechny dostupné diagnostické techniky, které se scvrkají na následující.
1. Pečlivý sběr anamnézy a objasnění pacientových obtíží. Rozhovor s pacientem začíná zjištěním délky onemocnění. Čas uvedený pacientem je zaznamenán ve zdravotních dokumentech.
Akutní apendicitida je charakterizována akutní bolestí v břiše, zpočátku v epigastrické oblasti, v pupku nebo (méně často) v celém břiše. Brzy je bolest lokalizována v pravé ilické oblasti. Prodromální příznaky obvykle chybí; někdy onemocnění předchází celková slabost. Často se záchvat bolesti vyskytuje v noci. Bolest se postupně zvyšuje, je stálá a zesiluje při kašli. Nezapomeňte zjistit přítomnost podobných záchvatů bolesti v minulosti a jejich trvání. Zjistěte, zda pacient zažil tupá bolest v pravé ilické oblasti při rychlé chůzi nebo běhu (typické pro chronickou recidivující apendicitidu v interiktálním období). Zjistěte, zda je nevolnost, zda nedošlo ke zvracení (u akutního zánětu slepého střeva se zvracení nemusí objevit), zda nedochází k zadržování stolice a plynů (obvykle bývá, zejména 2.–3. den a později). Průjem se vyskytuje extrémně zřídka, jednou (u dětí se vyskytuje poměrně často). Měli byste se pacienta zeptat, zda v nedávné době neměl chřipku nebo angínu (rizikové faktory), a také zjistit přítomnost onemocnění, která mohou simulovat akutní apendicitidu (nefrolitiáza a cholelitiáza, peptický vředžaludku a dvanáctníku, cukrovka, kolitida, u žen - gynekologická onemocnění). Zkontrolujte, zda se nevyskytují nějaké dysurické jevy nebo průvodní onemocnění.
Ústup bolesti několik hodin po začátku intenzivního záchvatu, zejména u starších pacientů, je možný v případě rozvoje destruktivních změn.
2. Studium stavu dýchacích orgánů a kardiovaskulárního systému, stanovení pulsu, krevního tlaku (v případě potřeby provést EKG). Přítomnost oslabeného dýchání nebo sípání během poslechu plic a další možné poruchy zjištěné poklepem a auskultací vyžadují rentgen plic k vyloučení (nebo potvrzení) plicní patologie. Je nutné zjistit, zda pacient nemá srdeční vadu nebo arytmii. Zkontrolujte přítomnost křečových žil, trofických změn, tromboflebitidu dolních končetin (často u starších lidí). U starších a senilních pacientů s rozšířenou aterosklerózou může být bolest břicha simulující akutní apendicitidu způsobena spasmem břišních cév. K odlišení bolesti se proto pacientovi podává nitroglycerin. Ten snižuje bolest spojenou s vazospasmem a nemění intenzitu bolesti během akutní chirurgických onemocnění včetně akutní apendicitidy.
3. Vyšetření břicha. Při vyšetření se zjišťuje konfigurace břicha (u apendicitidy se obvykle nemění) a účast přední břišní stěny na dýchání. U akutní apendicitidy může její pravá polovina, zejména iliakální oblast, zaostávat nebo se nemusí podílet na dýchání. Břicho může být mírně natažené. Při palpaci se zjišťuje napětí ve svalech pravé ilické oblasti, ale při atypickém umístění apendixu může mít jinou lokalizaci (pokud je akutní apendicitida komplikována peritonitidou, je napjatá celá přední břišní stěna).
Bylo popsáno velké množství symptomů bolesti charakteristických pro akutní apendicitidu. Největším rozpoznáním na klinice je Rovsingův příznak (zatlačením, poklepáním levou rukou do levé ilické oblasti, odpovídající umístění sestupné části dvojtečka pravou rukou zatlačte na překrývající se segment tlustého střeva; příznak je považován za pozitivní, pokud se bolest v pravé ilické oblasti zesílí); Sitkovského příznak (zvýšená bolest v pravé ilické oblasti, když je pacient umístěn na levé straně), stejně jako Voskresenského klouzavý příznak (rychlý pohyb šikmo dolů do oblasti slepého střeva přes nataženou košili II-IV prsty pravá ruka chirurg způsobuje zvýšenou bolest v pravé ilické oblasti). Mimořádný význam má symptom Shchetkin-Blumberg (označuje, stejně jako symptom Voskresenského, zánět pobřišnice). Je to způsobeno pomalým stisknutím prstů na přední straně břišní stěna a poté rychle sejměte ruku. Symptom je považován za pozitivní, pokud se při odstranění ruky objeví bolest. Při stanovení tohoto příznaku musí lékař uvést rozsah bolesti a její závažnost. Je třeba mít na paměti, že tento příznak může chybět nebo může být mírný, pokud je apendix umístěn retro-cekálně, i když destruktivní změny v něm. U tak akutních onemocnění dutiny břišní, jako jsou záněty děložních přívěsků, Crohnova choroba, zánět ileálního divertiklu, akutní cholecystitida (se spádovým měchýřem), perforovaný vřed, může být pozitivní symptom Shchetkin-Blumberg přesně v pravé ilické oblasti.
U pacientů s podezřením na akutní apendicitidu je povinné určit příznak Pasternatského na obou stranách (vzhled bolesti při poklepání rukou na spodní část zad v oblasti, kde se nacházejí ledviny). Pokud máte podezření na přítomnost urologická onemocnění simulující klinický obraz akutní apendicitidy by měl pacient podstoupit chloretylový test podle Borisova (vymizení bolesti při renální kolikě po irigaci dolní části zad chlorethylem) nebo blokádu podle Lorina-Epsteina (se zavedením 40-60 ml 0,25% roztoku novokainu do semenné oblasti). V případě potřeby se naléhavě provádí urografie a další studie, aby se stanovila diagnóza.
Je nutné rektální vyšetření (přítomnost lokální bolesti na pravé straně při akutní apendicitidě, převis stěny rekta při přítomnosti výpotku), u žen vaginální vyšetření.
Při provádění všech těchto studií je třeba věnovat pozornost obecný stav a chování pacienta Při nástupu akutní apendicitidy zůstává celkový stav celkem uspokojivý (s výjimkou dětí v prvních letech života), poté se může progresivně zhoršovat s rozvojem zánětu pobřišnice, kdy se pacienti snaží méně hýbat. protože pohyb zvyšuje bolest. Jazyk je zpočátku vlhký, ale 2.-3. den se stává suchým nebo suchým, potaženým bílým povlakem. Hyperémie hltanu je možná, protože akutní apendicitida, zejména u dětí, je často kombinována s bolestí v krku,
Mezi povinné laboratorní výzkum odkazuje na krevní test. Stanovuje se obsah leukocytů, leukocytární vzorec, ESR (akutní apendicitida je zpočátku charakterizována středně těžkou leukocytózou, posunem leukocytárního vzorce doleva, aneozinofilií nebo eozinopenií, normální ESR). Provádí se také vyšetření moči (např diferenciální diagnostika pravostranná ledvinová kolika, pyelitida, pyelocystitida atd.). Při hodnocení získané analýzy je třeba mít na paměti, že u akutní apendicitidy obvykle nedochází k žádným změnám v moči, ale s retrocekální lokalizací apendixu, když sousedí s močovodem, mohou nastat změny, které nejsou spojeny s ledvinami. patologie.
Mnoho autorů doporučuje měření kůže (akutní apendicitida je charakterizována vyšší teplotou v pravé ilické oblasti oproti levé) a rektální teplotu(gradient mezi teplotou kůže a konečníku u akutní apendicitidy je více než 1°C K diagnostice akutní apendicitidy se používá také termokamera a termografie z tekutých krystalů (A. A. Lobenko et al., 1982 aj.).
Podle moderní pohledy, všichni pacienti se známkami akutní chirurgické patologie břišních orgánů by měli být po přijetí do nemocnice podrobeni rentgenovému vyšetření (viz str. 17). Podle V.G Polezhaeva a spoluautorů (1984) je při podezření na akutní apendicitidu indikováno rentgenové vyšetření 12 hodin po začátku onemocnění.
Jak upozorňují M.K. Shcherbatenko a E.A. Beresneva (1977, 1981), u akutní katarální apendicitidy není možné zjistit radiologické změny.
U infiltrátu apendixu lze na rentgenových snímcích pořízených s pacientem ve vzpřímené poloze nebo na laterogramu detekovat horizontální hladinu tekutiny nacházející se mimo lumen střeva, častěji v pravém laterálním kanálu mimo cékum, nebo na rentgenovém snímku. prováděno v horizontální pozice pacienta, je stanovena akumulace malých bublin plynu na pozadí omezeného ztmavnutí, lokalizovaného v projekci přílohy.
Ve složitých diagnostických případech může spolu s rentgenovým vyšetřením velmi pomoci laparoskopie (V.N. Chetverikova, E.P. Poladko, 1982 aj.).
Významné procento komplikací u akutní apendicitidy je spojeno s chybami během operace a také s chybami v managementu pacientů v pooperačním období.
I.M. Matyashin, Yu.V. Baltaitis (1977) analyzoval 1146 případů úmrtí na akutní apendicitidu, ke kterým došlo v lékařských zařízeních Ukrajinské SSR v průběhu několika let. Konstatovali, že většina pacientů (70 %) byla operována během prvních 4 hodin hospitalizace a nepříznivé výsledky byly způsobeny především technickými a taktickými chybami během operace. Jednou z častých chyb byla špatná volba metody tišení bolesti. Většinu pacientů s nekomplikovanou akutní apendicitidou lze operovat lokální anestezie. V přítomnosti peritonitidy je nutná celková anestezie. Posledně jmenovaný je také indikován u pacientů, u kterých se očekává, že budou mít potíže s provedením operace kvůli ústavním charakteristikám nebo závažnosti patologického procesu.
Jak již bylo zmíněno výše, stanovení diagnózy akutní apendicitidy je absolutní indikací k urgentní operaci bez ohledu na formu onemocnění, věk pacienta nebo dobu, která uplynula od začátku onemocnění. Výjimkou mohou být pouze pacienti s hustým, nehybným, dobře ohraničeným infiltrátem.
U pacientů s průvodní onemocnění(infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, oběhová dekompenzace, zápal plic atd.), u kterých může být operace nebezpečnější než samotná nemoc, otázka chirurgický zákrok rozhoduje rada lékařů, individuálně. Při krátkém trvání onemocnění, kvalifikované lékařské a laboratorní kontrole je přípustné používat chlad, antihistaminika, spazmolytika, antibiotika. Pacienti s destruktivní apendicitidou doprovázenou zánětem pobřišnice podléhají bezpodmínečné operaci, i když riziko operace je velmi vysoké.
Těhotenství, jeho první polovinu, kdy je vymazán klinický obraz akutní apendicitidy, nevyjímaje, neslouží po stanovení diagnózy jako kontraindikace operace. Protože změny v příloze nemusí odpovídat vnější projevy nemoc, čekání je obzvlášť nebezpečné.
Klasickým chirurgickým přístupem je řez Volkovich-Dyakonov. Délka řezu by měla být alespoň 8 cm, přičemž kožní řez se zvětšuje úměrně tloušťce podkožní tukové tkáně. Použití malých chirurgických řezů při apendektomii je hrubou chybou chirurgické techniky.
Apendektomie by měla být zpravidla prováděna metodou kabelky. V tomto případě je pahýl slepého střeva obvázán katgutem a ponořen do kabelkového stehu aplikovaného hedvábím nebo nylonem. Mesenterium slepého střeva je podvázáno nevstřebatelným materiálem, v případě potřeby po částech.
Důležitým aspektem operace je pečlivá hemostáza. Chirurg nemá právo uzavřít dutinu břišní, pokud nemá absolutní důvěru ve spolehlivé zastavení krvácení (hemostáza je řízena zaváděním gázových tamponů i do pánevní dutiny). Úspěch léčby často závisí na racionální drenáži dutiny břišní. U akutní apendicitidy je při zjištění peritonitidy indikována drenáž (podle hlavní pravidla s přihlédnutím k rozšířenosti procesu); s destruktivními změnami v apendixu s přítomností zánětlivého výpotku (viz kap. 2).
Odstranění přílohy by mělo být vždy zdůvodněno. Takzvaná incidentální apendektomie při jiných zákrocích je nepřijatelná. Apendektomie s nezměněným apendixem je nebezpečný zásah, protože je často doprovázen závažnými komplikacemi spojenými s otevřením střevního lumen a tvorbou adhezí.
Pokud v apendixu nejsou žádné makroskopické změny, pak je nutná revize terminálové oddělení tenkého střeva ve vzdálenosti alespoň 1-1,5 m od céka k vyloučení zánětu divertiklu ilea nebo terminální ileitidy.
U terminální ileitidy (Crohnova choroba) v důsledku nespecifického zánětu je terminální ileum ztluštělé, oteklé, hyperemické, na serózní membráně jsou drobné hemoragie a může se uvolňovat fibrinózní exsudát. Zanícená oblast střeva se pečlivě vyšetří a do střevní mezenterie se vstříkne roztok antibiotika. Někteří chirurgové šijí operační rána těsně, většina nechává po operaci mikroirigátor pro podávání antibiotik, což je vhodnější.
Při zánětu ileálního divertiklu ve vzdálenosti přibližně 60 cm od ileocekálního úhlu (možné výkyvy od 20 cm do 1,5 m) se na ileu nachází výběžek, obvykle 4-6 cm dlouhý a o průměru 1 g (nebo méně) na šířku střev ilea (občas se vyskytují divertikly značné délky). Lze zaznamenat následující: katarální, flegmonózní, gangrenózní změny ve stěnách divertiklu nebo jeho perforaci. Zanícený divertikl ilea musí být odstraněn. Když je průměr báze menší než 1 cm, použije se technika podobná apendektomii. Při širší bazi se divertikulektomie provádí jako odříznutá nebo kuželovitá resekce střeva. Pokud průměr spodiny přesahuje polovinu průměru střeva, pak se doporučuje kruhová resekce střeva s end-to-end anastomózou. S katarem!
Měli byste věnovat pozornost stavu děložních přívěsků a tlustého střeva. V diferenciální diagnostice při operaci je důležitý charakter exsudátu (zelenošedý, často lepivý, s kousky potravy, zmodrání při kapce jódu - s perforovaným vředem; s příměsí žluči - s patologií žlučníku hemoragické - s pankreatitidou, střevní obstrukcí, střevním uškrcením při kýle, ischemií a infarktem střeva). V pochybných případech je exsudát odeslán k urgentnímu laboratornímu vyšetření. Ve všech případech, kdy je zamýšleno použití antibiotik, je obsah břišních proužků odeslán do bakteriologické laboratoře ke zjištění povahy mikroflóry a výběru antibiotika. Na operačním sále by proto vždy měly být sterilní zkumavky.
Hnisavá peritonitida objevená během komunitní chirurgie vyžaduje vhodnou léčbu.
Pooperační rána se při akutní katarální apendicitidě pevně sešije. V případě hnisavého výpotku, výrazné podkožní tukové tkáně, kdy hrozí reálné nebezpečí hnisání, se kožní okraje rány a tuková tkáň nesešívají (primární opožděné nebo sekundární stehy). Při výrazně vyvinuté podkožní tukové tkáni ji mnozí autoři doporučují 1-2 dny před sešitím rány drénovat z koutků svazkem hedvábných nití. po operaci nebo použijte ve vodě rozpustné masti, abyste zabránili hnisání.
Ihned po operaci je vhodné na ránu přiložit zátěž. Následující den po operaci je nutné obvaz vyměnit.
Výše jsme poukázali na nutnost odvodnění hnisavého infiltrátu apendixu. Pokud absces nelze dosáhnout přes pravý extraperitoneální laterální přístup (na křídle ilium), přes konečník (infiltrát s ním není srostlý) nebo přes pochvu, poté je otevřen typickým intraperitoneálním šikmým řezem. Aby se zabránilo infekci břišní dutiny, před otevřením abscesu pečlivě oploťte místo zamýšleného zásahu gázovými ubrousky.
Operace pro pacienta s akutní apendicitidou je pouze začátkem léčby. Někteří pacienti s komplikovanou akutní apendicitidou jsou po operaci odesíláni na jednotku intenzivní péče.
Propagační aktivity včasná diagnóza a prevence pooperačních komplikací, zahrnují každodenní fyzické a v případě potřeby rentgenové sledování stavu hrudních orgánů, konzultace s terapeutem. Nejlepší opatření k prevenci rozvoje zápalu plic jsou časné vstávání (od 1-2 dnů), dechová cvičení a masáž hrudníku.
Pacienti s křečové žíly povrchové žíly nohy, aby se předešlo tromboembolickým komplikacím, je nutné ještě před operací bandážovat končetiny elastickými obinadly (u starších a senilních osob bandážování končetin pomáhá stabilizovat hemodynamické parametry). Pokud jsou před operací zjištěny zvýšené hladiny krevního koagulačního systému, měl by být předepsán 12 hodin po operaci. intramuskulární injekce heparin (5000 jednotek každých 6 hodin).
Výměna krytí 1. a 3. den po operaci pomáhá snížit počet pooperačních komplikací z rány. Pokud dojde k otoku okrajů rány, zarudnutí nebo zvýšení tělesné teploty, již 3. den po operaci, odstranění jednoho nebo dvou stehů, oddělení okrajů rány v této oblasti a jmenování jsou indikovány 2-3 UHF relace. Vyprázdnění hematomu nebo tzv. seromu je povinné. Pokud je hluboko v ráně detekován infiltrát, jsou indikovány fyzioterapeutické léčebné metody. Pokud je v ráně detekován hnisavý výtok, odstraní se všechny stehy a okraje rány se oddělí. a pacient je izolován na speciálně určených odděleních nebo oddělení pro pacienty s hnisavými komplikacemi.
U většiny pacientů s hladkým pooperačním průběhem by měly být stehy odstraněny 5. den. Pouze u starších, oslabených nebo obézních pacientů se odstraňují 7.–8. den.
Včasné odstranění stehů (ve dnech 3-4) a časný výtok pomáhají snížit počet hnisavých komplikací. V případě nekomplikované akutní apendicitidy mohou být pacienti v mladém a středním věku propuštěni 3-4 dny po operaci (na klinice se odstraní stehy). Před propuštěním je nutné zopakovat klinické testy krve a moči. Pokud dojde i k mírnému zvýšení tělesné teploty, je nutné opakované digitální rektální vyšetření (k vyloučení abscesu nebo infiltrátu v pánvi). Zvýšení ESR může také naznačovat rozvíjející se komplikaci. Po propuštění z nemocnice se musí pacient nejpozději třetí den hlásit na klinice. Frekvence následných vyšetření pacienta v ambulanci by neměla přesáhnout 5 dní. Přítomnost i mírného infiltrátu vyžaduje předepsání fyzioterapeutických léčebných metod. V případě výskytu ligaturních píštělí, pozdního hnisání, které není možné řešit do 5-7 dnů, je nutné pacienta znovu odeslat k vyšetření. NEMOCNICE.
Akutní apendicitida je nejzákeřnější onemocnění ze všech naléhavých patologií. S tím chybují nejen mladí, ale i kvalifikovaní specialisté. Pokud si tedy pacient stěžuje na bolesti břicha, musí lékař nejprve vyloučit akutní zánět slepého střeva.
Posouzení průběhu akutní apendicitidy u dětí komplikuje rychlejší progrese zánětlivé jevy a méně závažné příznaky.
Dítě navíc neví, jak je včas nahlásit. Byla zaznamenána prudší reakce dětí na infekci a menší odolnost vůči ní. Poloha apendixu v dutině břišní a ve vztahu k ileocekální části střeva je u dětí méně typická než u dospělých.
Častěji červovité slepé střevo u dětí lokalizované v pravé bederní oblasti a pod játry, zejména u dětí do 3 let. Poloha procesu závisí na umístění slepého střeva a vztahu se vzestupným tlustým střevem. Rozmanitost polohy apendixu je zvýšena variantami rotace střeva, nakláněním, zasunutím a rotací podél osy ileocekální části střev (A. R. Shurinok).
U dětí do 5 let iniciální část apendikulárního výběžku se v 80 % případů nachází nad pupeční-spinózní linií, zatímco u dospělých je báze výběžku pod touto linií u 80 % dospělých.
Tím pádem, Mack Burney a Lanza body nemít moc diagnostická hodnota pro akutní apendicitidu u dětí (V. E. Deineka).
Velká žláza, která je včasná“ signály“ o zánětlivém procesu a snaží se jej omezit, u novorozenců a malých dětí je špatně vyvinut.
Do 6 měsíců jeho spodní okraj 3,5 cm nad pupkem, o 2 roky - 2 cm nad pupkem, o 10 let - 1 cm pod ním. Rychlý vývoj omenta nastává během puberty (F.I. Walker, S.R. Slutskaya).
K tomu čas slepé střevo sestupuje výrazně níže v souladu s růstem vzestupného tračníku.
Diagnóza akutní apendicitidy představuje zvláštní potíže u kojenců a malých dětí dětství(A. P. Biezin, S. D. Ternevsky, A. R. Shurinok, A. F. Dronov, Swenson, Grob).
Chorobačasto rozpoznáno až po perforaci (podle Grosse v 77–90 % případů).
Je třeba poznamenat únava klinické příznaky, relativní četnost průjmu. Těžký celkový stav s toxikózou doprovází perforaci s následnou difuzní peritonitidou, která je zvláště závažná u malého dítěte. Vymezení zánětlivého procesu je obtížné z důvodu nedostatečného rozvoje omenta.
S laterální a retrocekální lokalizací procesu Akutní apendicitida se často vyskytuje latentně s mírnými příznaky. Bolest je lokalizována vzadu a na boku a je detekována palpací dolní části zad. Při zánětlivém procesu v blízkosti m. iliopsoas dochází k nucené flexi dolní končetina v pravém kyčelním kloubu.
Speciální recepce palpace lze snadněji identifikovat infiltrát v blízkosti m. iliopsoas. V poloze dítěte na zdravém boku při natažení dolní končetiny dochází k napnutí m. iliopsoas. K identifikaci napětí v m. iliopsoas se používá Yavorského test.
Na umístění zaníceného procesu v malé pánvi od samého začátku všechny chybí obvyklé příznaky: zvracení, svalové napětí, bolestivost.
Li perforace nedojde, pak může nemoc přejít pod rouškou malátnosti nebo zažívacích potíží.
Vývoj zánětlivého infiltrátu nebo absces kolem apendixu v bezprostřední blízkosti konečníku se projevuje bolestivým nutkáním na stolici (tenesmus), stoupá teplota, odchází řídká hlenovitá stolice, t.j. je zaznamenán obraz enterokolitidy. Při lokalizaci zánětlivého infiltrátu v blízkosti močového měchýře se objevuje bolest při močení a leukocyty v moči, tj. vytváří se obraz cystitidy.
Typický znamení akutní apendicitida se zvracením, ochranným svalovým napětím, dochází k bolesti při přechodu zánětu z dutiny pánevní do dutiny břišní. Často lokální příznaky objevují vlevo – tzv. levostranná apendicitida (Grob), což je vysvětleno anatomické rysy pánevních orgánů.
Rektální vyšetření je v takových případech kritické.
Navzdory špatnému vývoji větší omentum, u dětí po 3. roce života jsou časté případy krytého akutního zánětu slepého střeva. Může k němu dojít dvěma způsoby. V první možnosti, s apendixem krytým omentem, zpočátku nejsou žádné příznaky naznačující přítomnost zánětlivého procesu v dutině břišní. Objevují se později, když proniknou do břišní dutiny. U druhé možnosti je pozorován dvoufázový průběh: po zvracení a bolesti při nástupu onemocnění tyto příznaky rychle ustupují.
nicméně již brzy, po několika dnech se znovu objeví poté, co se zánětlivý proces rozšíří do břišní dutiny.
Akutní apendicitida se často vyskytuje na pozadí některých dětí infekční choroby: spalničky, spála, dále angíny a chřipkové stavy. V těchto případech jsou zvracení a bolesti břicha zpočátku mylně považovány za příznaky prvního onemocnění. Akutní apendicitida je rozpoznána po perforaci s rozvojem peritonitidy.
