Domov Zuby moudrosti Plán práce místního lékaře kliniky. Organizace činnosti místního lékaře-terapeuta

Zuby moudrosti

Plán práce místního lékaře kliniky. Organizace činnosti místního lékaře-terapeuta

Zveřejňujeme plné znění Výzvy 18 místních terapeutů o neúspěchu projektu „Moskevská standardní poliklinika“ ve 4. pobočce státního rozpočtu č. 180.

K hlavnímu lékaři
GBU GP 180 DZM
Věchorko V.I.

Kolektivní odvolání

My, lékaři a sestry Státního rozpočtového ústavu 180 DZM, upozorňujeme na skutečnost, že projekt Moskevské standardní polikliniky, realizovaný pod záminkou „optimalizace zdravotní péče“ ve Státním rozpočtovém ústavu 180 DZM, ve skutečnosti vedl ke katastrofální situaci s kvalitou lékařské péče. Změny v rámci výše uvedeného projektu vedly ke zničení základních principů fungování ambulance, a to:

1. Byl zničen místní princip poskytování lékařské péče - přidělování lékařů do určitých oblastí. Vedení pacienta jedním lékařem umožňuje efektivně posoudit dynamiku klinického stavu, sledovat účinnost terapie a zcela se ponořit do konkrétního případu. Zrušení tohoto principu je destruktivní, protože pacienti, včetně s „akutní patologií“ přicházejí za službu konajícím lékařem, který je často vidí poprvé a naposledy.

2. V rámci projektu byla zavedena evidence prostřednictvím systému EMIAS na principu „všem všem“, byly organizovány návštěvy pacientů v domácím prostředí vyhrazenými „mobilními týmy“, což vedlo k tomu, že pacient je často sledován a monitorován. léčených v průběhu onemocnění různí lidé mizí celkový obraz vnímání průběhu onemocnění a sledování dynamiky stavu, což vede ke snížení efektivity léčby a negativní reakci pacientů, kteří se ne vždy mohou domluvit se svým lékařem, který je léčbě konkrétního případu onemocnění.

3. Účast místní sestry na procesu přijímání místního terapeuta upravují ustanovení příkazu ministra zdravotnictví a sociální rozvoj ze dne 21. června 2006 č. 460 „O organizaci činnosti obvodní sestry“. Místní sestra podle objednávky mimo jiné organizuje ambulantní schůzku s místním praktickým lékařem, připravuje vybavení a nástroje pro práci a poskytuje asistenci při přípravě a vedení příslušné dokumentace. Účast a asistence sestry při přijímacím řízení umožňuje lokálnímu terapeutovi soustředit se na práci s pacientem a zvýšit efektivitu využití pracovní doby. Upozorňujeme také na to, že účast m/s je nedílnou, nedílnou součástí léčebný proces jak v každém konkrétním případě, tak po celou pracovní dobu. V rámci projektu je však veškerá pracovní doba obvodní sestry věnována směrování pacientů, práci správce služby, práci konzultanta na terminálu a práci na recepci při vyzvednutí karet pacientům, kteří se již dříve domluvili s lékaři, čímž nezbývá čas na řízení lékařské oblasti společně s lékařem – místním terapeutem. To je v rozporu nejen s pracovními smlouvami a pracovními povinnostmi sestry, ale také radikálně ovlivňuje efektivitu práce místního lékaře.

4. Připomínám, že v našem zařízení jsou standardy 12 minut na návštěvu pacienta, během kterých je nesmírně obtížné věnovat současně čas jak pacientovi, tak samostatné přípravě zdravotnické dokumentace. Upozorňujeme, že standardy pracovní zátěže pro lékaře zavedené příkazem č. 5/1 ze dne 1. 9. 2015 na Městské klinice č. 180 neodpovídají standardům schváleným Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace, a proto musí být změněny a uvedena do souladu s normami schválenými nařízením č. 290n.

5. Neexistují žádné předpisy pro práci s pacienty s omezenou pohyblivostí. Před projektem byly místnímu lékaři v EMIAS přiděleny 2 hodiny pracovní doby denně na vyřizování hovorů a sledování pacientů s nízkou pohyblivostí doma.

6. Zároveň v rámci projektu „mobilní týmy“ od června 2015 pracují doma s akutními případy, pravidelně navštěvují pacienty s omezenou schopností pohybu, ne zavolání lékaře, není poskytnuto. Přidělování času místním lékařům na (1 hodinu každé 2 dny) patronaci pacientů s omezenou schopností pohybu začalo až v únoru 2016.

Při takové organizaci léčebného procesu dochází kromě radikálního poklesu účinnosti ke snížení spokojenosti populace s kvalitou poskytovaných lékařských služeb a vznikají a jsou realizována další rizika:

1. Okresní sestry s odpovídajícím vzděláním a speciálními dovednostmi, na jejichž přípravu byl vynaložen jak jejich osobní čas, tak veřejné prostředky, se ve skutečnosti věnují úkolům, které nevyžadují speciální dovednosti a znalosti, což vede k pocitu snížené sebehodnota a profesionální degradace. Odstranění „registru“ s přechodem na práci sester ve formátu ošetřovatelské stanice snižuje „ochranu personálu“ a znemožňuje dodržování zákona o lékařském tajemství. V důsledku toho docházelo k případům plivání, ponižování, vyhrožování a používání opatření fyzický dopad od pacientů... Sestry jsou navíc „první linií“ při komunikaci s pacienty, nechráněné okny, což přináší další „biologická“ rizika. Kvantitativně jedna sestra na ošetřovatelské stanici zpracuje ~100 lidí za 6 hodin práce, což vede k neustálé stresové zátěži.

2. Obvodní lékaři pracují v přísných časových limitech (12 minut na jeden termín pro 1 osobu s přihlédnutím k vypracování příslušné zdravotnické dokumentace). Ve stanovený čas bez pomoci sestry není možné věnovat pacientovi potřebný čas a zároveň dokončit kvalitní zdravotnickou dokumentaci, což může vést ke zhoršení kvality procesu. Na práci není přidělen žádný další čas. V důsledku velkého pracovního vytížení došlo k několika případům tísňového volání zaměstnanců během pracovní doby, po nichž následovala urgentní hospitalizace. Ke dni 24. 2. 2016 je v pobočce č. 4 počet místních lékařů 12 osob (včetně 2 přednostů) na 22 pracovištích, kromě školicích, na dovolené a nemocenské.

Dochází k porušení současné legislativy a platných předpisů:

1. Skutečné pracovní povinnosti sestry odporují ustanovením příkazu ministra zdravotnictví a sociálního rozvoje ze dne 21. června 2006 č. 460 „O organizaci činnosti obvodní sestry“ a aktuální pracovní náplni.

2. Vlastní organizace „ošetřovatelských míst“ vede k porušení Ústavy Ruské federace, část 1, článek 23, část 2, článek 24; Část 1 článku 150 občanského zákoníku Ruské federace; Článek 4 a také odstavec 7.5 článku 19 federálního zákona Ruská federace ze dne 21. listopadu 2011 „Zákon o ochraně zdraví občanů Ruské federace“. protože pacienti budou muset veřejně, za přítomnosti ostatních pacientů, informovat o svém zdravotním stavu zdravotníky, jejichž pracoviště je organizováno na chodbě. Kromě toho je organizování pracovišť na chodbách porušením práv zaměstnanců.

3. Byla porušena standardní velikost populace pod dohledem lékaře, ne více než 1900 lidí na jedno místo. Přibližný počet obyvatel pobočky je 65 tisíc lidí na 10 místních lékařů, což je více než 3násobek standardního zatížení

4. Případy prodloužení objednací doby na 8 hodin denně a více přeřazují místního lékaře do kategorie lékaře, který zajišťuje výhradně ambulantní ordinaci. V souladu s Nařízením vlády Ruské federace ze dne 14. února 2003 č. 101 „O pracovní době zdravotnických pracovníků v závislosti na jejich postavení a (nebo) odbornosti“ je stanovena následující zkrácená pracovní doba pro zdravotnické pracovníky provádějící: ambulantní návštěvy v závislosti na pozici a (nebo) odbornosti: 33 hodin týdně - dle seznamu dle Přílohy č. 2.

Výše uvedená optimalizace procesu a neustálá stresová zátěž vedla v příkladu pobočky č. 4 k 2násobnému snížení počtu místních lékařů na základě výsledků za posledních 12 měsíců.

V souvislosti s výše uvedeným požadujeme uvést pracovní řád místního lékaře a místní sestry do souladu s aktuálním předpisy, jmenovitě:

1. Přijmout opatření k odstranění porušování zákona ve státním rozpočtovém ústavu „Městská klinika č. 180 DZM“
2. Vydat příkaz uvádějící standardy pro příjem pacientů do souladu s požadavky Ministerstva zdravotnictví.
3. Obnovit společné schůzky obvodního lékaře a obvodní sestry
4. Stanovit jmenování na základě délky pracovního týdne 33 hodin v souladu s nařízením vlády Ruské federace ze dne 14. února 2003 č. 101 „O délce pracovní doby zdravotnických pracovníků v závislosti na jejich postavení a (nebo) odbornost“, pro zdravotnické pracovníky vedoucí ambulantní domluvu je stanovena tato zkrácená pracovní doba v závislosti na jejich postavení a (nebo) odbornosti: 33 hodin týdně - dle seznamu dle Přílohy č. 2.
5. Za porušení pracovněprávních předpisů - postavit viníky před soud úředníci ke disciplinární odpovědnosti
6. Za porušení práv občanů na poskytování kvalitní lékařské péče přivést viníky k odpovídající disciplinární odpovědnosti
7. Seřaďte čísla zdravotnický personál podle počtu pracovišť a přidělených pacientů na základě zdravého rozumu a v souladu s platnými předpisy.
8. Zajistit povinné denní přidělení času místnímu lékaři na návštěvy pacientů s nízkou pohyblivostí podle plánu
9. Poskytněte místnímu lékaři oddělený čas na vedení lékařských záznamů

Svou odpověď zašlete písemně předsedovi odborového výboru primární odborové organizace MPRZ „Action“ Chatskaya E.A. během 14 kalendářní dny na:

Podpisy 18 zaměstnanců 4. pobočky státního rozpočtového úřadu 180 DZM na 2 listech.

Jmenování na klinice a návštěvy terapeuta doma se provádějí v souladu s harmonogramem, který by měl zajistit dostupnost lékařské péče, a to i o svátcích a víkendech. Rozvrh zahrnuje hodiny pro ambulantní návštěvy, domácí péči, preventivní a další práce.

Místní lékař je zpravidla prvním lékařem, na kterého se obyvatelstvo okresu obrací s žádostí o lékařskou pomoc. Je povinen poskytnout ( náplň práce místního terapeuta):

Včasná kvalifikovaná terapeutická pomoc na klinice a doma;

Včasná hospitalizace terapeutických pacientů s povinným vyšetřením během plánované hospitalizace;

V případě potřeby konzultace pacientů s primářem oddělení a lékaři jiných odborností;

Vyšetření dočasné invalidity;

Organizace a provádění souboru lékařských vyšetřovacích opatření;

Vydávání závěrů osobám podstupujícím lékařskou prohlídku;

Organizace a provádění preventivních očkování a odčervování populace;

Lékařská pohotovostní péče pro pacienty bez ohledu na místo jejich bydliště.

Infekční oddělení kliniky. Úseky a metody práce lékaře v ordinaci infekčních nemocí.

Hlavní úkoly (úseky a metody práce) infekčního pracoviště:

Zajištění včasné a včasné detekce a léčby infekčních pacientů;

Studium a analýza dynamiky infekční morbidity;

Dispenzární pozorování rekonvalescentů a přenašečů bakterií;

Propagace znalostí o prevenci infekčních onemocnění.

Postup získávání a skladování očkovacích přípravků. Po obdržení žádostí vypracuje Středisko státních zkoušek konsolidovaný aktualizovaný plán preventivních očkování pro daný rok pro všechna léčebná a preventivní zařízení v kraji. Bakteriální léky klinika dostává od Centra státních zkoušek v souladu s podanou žádostí. Vakcíny musí být přísně registrovány a skladovány za určitých podmínek, regulovaných pokyny připojenými ke každému léku.

Základní dokumentace infekčního pracoviště:

a) účetnictví:

Kontrolní karta dispenzarizovaného pacienta 030/u;

Nouzové oznámení o infekční nemoci, akutní otrava z povolání, neobvyklá reakce na očkování 058/u;

Věstník infekčních nemocí 060/у;

Registr preventivních očkování 064/у.

b) hlášení:

Zpráva o preventivním očkování f. č. 5 – předloženo Centru státních zkoušek;

Zpráva o pohybu očkovacích přípravků f. č. 20 – předloženo Centru státních zkoušek;

Zpráva o pohybu infekčních nemocí;

Zpráva o vyšetření pacientů na záškrt se předkládá Centru státních zkoušek.

Preventivní práce kliniky. Organizace preventivních prohlídek. Dispenzární metoda v práci kliniky, její prvky. Kontrolní karta dispenzárního pozorování, informace v ní odrážené.

Charakteristickým rysem lékařské péče poskytované na klinikách je organické spojení léčebné a preventivní práce v činnosti všech lékařů tohoto ústavu.

3 hlavní směry dovnitř preventivní lékař:

a) sanitární výchovné práce- při komunikaci s každým pacientem mu vysvětlovat zásady zdravého životního stylu a režimu u konkrétního onemocnění, základy racionální a léčebné výživy, škodlivost kouření a alkoholu a další hygienické a hygienické aspekty; Lékař také přednáší na klinikách a v podnicích, vydává zdravotní bulletiny a další informační materiály atd.

b) roubovací práce- prováděné pod vedením imunologů specialisty na infekční onemocnění a místními terapeuty kliniky (in posledních letech Existuje naléhavá potřeba všeobecného očkování dospělé populace proti záškrtu)

PROTI) klinické vyšetření (dispenzární metoda) je metoda aktivního dynamického sledování zdravotního stavu populace, zaměřená na upevňování zdraví a zvyšování pracovní schopnosti, zajišťování správného tělesného vývoje a předcházení nemocem prostřednictvím komplexu léčebných a zdraví zlepšujících a preventivní opatření. Dispenzární způsob provozu zdravotnických zařízení nejúplněji vyjadřuje preventivní zaměření zdravotní péče.

Kontingenty podléhající lékařskému vyšetření, zahrnují zdravé i nemocné lidi.

Skupina 1 (zdravá) zahrnuje:

Osoby, které vzhledem ke svým fyziologickým vlastnostem vyžadují systematické sledování svého zdravotního stavu (děti, mladiství, těhotné ženy);

Osoby vystavené nepříznivým faktorům v pracovním prostředí;

Vyhlášené kontingenty (pracovníci potravin, pracovníci veřejných služeb, pracovníci veřejné a osobní dopravy, pracovníci dětských a zdravotnických zařízení atd.);

Zvláštní kontingenty (osoby postižené černobylskou katastrofou);

Postižení lidé a účastníci Velké Vlastenecká válka a jim ekvivalentní kontingenty.

Klinické vyšetření zdravý si klade za cíl zachování zdraví a pracovní schopnosti, zjišťování rizikových faktorů rozvoje nemocí a jejich odstraňování, předcházení vzniku nemocí a úrazů prováděním preventivních a zdraví zlepšujících opatření.

Skupina 2 (pacienti) zahrnuje:

Nemocný chronická onemocnění;

Rekonvalescenti po některých akutních onemocněních;

Pacienti s vrozenými (genetickými) chorobami a vývojovými vadami.

Klinické vyšetření nemocný zajišťuje včasné odhalení nemocí a odstranění příčin přispívajících k jejich vzniku; prevence exacerbací, relapsů, komplikací; zachování pracovní kapacity a aktivní dlouhověkosti; snižování nemocnosti, invalidity a úmrtnosti poskytováním komplexní kvalifikované lékařské péče, zdravotních a rehabilitačních opatření.

Úkoly lékařské prohlídky:

identifikace osob s rizikovými faktory a pacientů s raná stádia onemocnění prováděním každoročních preventivních prohlídek povinných kontingentů a pokud možno i dalších skupin obyvatelstva;

aktivní sledování a rehabilitace pacientů a osob s rizikovými faktory;

vyšetření, léčba a rehabilitace pacientů podle jejich apelu, jejich dynamické sledování;

vytváření automatizovaných informačních systémů a databank pro dispenzární evidenci obyvatel.

Fáze klinického vyšetření:

1. etapa. Registrace, vyšetření populace a výběr kontingentů k registraci na výdejně.

a) evidence obyvatel podle oblastí provedením sčítání průměru zdravotnický pracovník

b) průzkum populace k posouzení zdravotního stavu, identifikaci rizikových faktorů a včasné detekci pacientů.

Identifikace pacientů se provádí při preventivních prohlídkách obyvatelstva, kdy pacienti vyhledávají lékařskou péči ve zdravotnických zařízeních i doma, při aktivních telefonátech k lékaři, jakož i při speciálních prohlídkách při kontaktu s infekčním pacientem.

Rozlišovat 3 druhy preventivních prohlídek.

1) předběžné- provádí se osobám nastupujícím do zaměstnání nebo studia za účelem zjištění vhodnosti (vhodnosti) pracovníků a zaměstnanců pro jimi zvolenou práci a zjištění onemocnění, která mohou být kontraindikací pro práci v této profesi.

2) periodicky- provádí se osobám plánovitě ve stanoveném čase pro určité skupiny obyvatel a s aktuálním apelem na lékařskou pomoc zdravotnickým zařízením.

Kontingentům podléhajícím povinným pravidelným kontrolám, zahrnují:

Pracovníci průmyslových podniků se škodlivými a nebezpečnými pracovními podmínkami;

Pracovníci vedoucích profesí v zemědělské výrobě;

Vyhlášené kontingenty;

Děti a mladiství, mladí muži ve věku před odvodem;

Studenti odborných škol, technických škol, studenti vysokých škol;

těhotné ženy;

Osoby se zdravotním postižením a účastníci Velké vlastenecké války a ekvivalentní kontingenty;

Osoby postižené černobylskou katastrofou.

U zbytku populace musí lékař k dirigování využít vzhled každého pacienta ve zdravotnickém zařízení preventivní prohlídka.

3) cíl- provádí se pro včasnou detekci pacientů určité nemoci(tuberkulóza, zhoubné novotvary atd.)

Hlavní formy preventivních prohlídek jsou

A. individuální- provádějí se:

Podle apelace obyvatel na zdravotnická zařízení (o osvědčení, za účelem získání karty sanatoria-resortu, v souvislosti s nemocí);

Při aktivním volání osob obsluhovaných klinikou pro dispenzární vyšetření na kliniku;

Když lékaři navštěvují pacienty s chronickými onemocněními doma;

Mezi osobami podstupujícími léčbu v nemocnici;

Při vyšetřování osob, které byly v kontaktu s infekčním pacientem.

Jedná se o hlavní formu lékařských prohlídek neorganizované populace.

b. masivní- provádějí se zpravidla mezi organizovanými skupinami obyvatelstva: dětmi předškolních a školních zařízení, mladými muži v předregistračním věku, studenty středních odborných ústavů a studentů vysokých škol, pracovníky a zaměstnanci podniků a institucí. Hromadné preventivní prohlídky jsou zpravidla komplexní a kombinují periodické a cílené.

Kontroly organizovaných týmů jsou prováděny na základě dohodnutých harmonogramů a jsou upraveny příslušnými nařízeními Ministerstva zdravotnictví.

Evidují se údaje z lékařských prohlídek a výsledky provedených vyšetření do lékařských záznamů(„Zdravotní záznam ambulantního pacienta“, „ Individuální karta těhotné ženy a ženy po porodu“, „Historie vývoje dítěte“).

Na základě výsledků vyšetření je učiněn závěr o zdravotním stavu a učiněno určení. pozorovací skupina:

a) skupina „zdraví“ (D1)– jedná se o osoby, které si nestěžují a jejichž anamnéza a vyšetření neodhalí žádné odchylky v jejich zdravotním stavu.

b) skupina „prakticky zdravá“ (D2) – osoby s víceletou anamnézou chronických onemocnění bez exacerbací, osoby s hraničními stavy a rizikovými faktory, často a dlouhodobě nemocné, rekonvalescenti po akutních onemocněních.

c) skupina „chroničtí pacienti“ (D3):

Osoby s kompenzovaným průběhem onemocnění se vzácnými exacerbacemi, krátkodobou ztrátou schopnosti pracovat, která nenarušuje výkon normální pracovní činnost;

Pacienti se subkompenzovaným průběhem onemocnění, kteří zažívají časté každoroční exacerbace, prodlouženou ztrátu schopnosti pracovat a její omezení;

Pacienti s dekompenzovaným průběhem onemocnění, kteří mají stabilní patologické změny, nevratné procesy vedoucí k trvalé ztrátě schopnosti pracovat a invaliditě.

Při zjištění onemocnění u vyšetřované osoby lékař vyplní statistický kupón (f.025/2-u); provádí poznámky o zdravotním stavu do zdravotnické dokumentace ambulantního pacienta (f.025/u). Osoby zařazené do třetí zdravotní skupiny eviduje na výdejně místní lékař nebo odborný lékař. Při převzetí pacienta do dispenzární evidence a kontrolní karta dispenzárního pozorování (f.030/u), kterou uchovává lékař provádějící dispenzární pozorování pacienta. Kontrolní tabulka ukazuje: jméno lékaře, datum přihlášení a odhlášení, důvod odhlášení, nemoc, pro kterou byl převzat na dispenzární dohled, číslo ambulantní kartu pacient, jeho příjmení, jméno, příjmení, věk, pohlaví, adresa, místo výkonu práce, docházka lékaře, záznamy o změnách prvotní diagnózy, doprovodná onemocnění, soubor léčebných a preventivních opatření.

Provádět preventivní prohlídku bez následných léčebných, zdraví zlepšujících a preventivních opatření nemá smysl. Pro každého dispenzarizovaného pacienta je proto vypracován dispenzární observační plán, který se poznamená do dispenzarizačního kontrolního schématu a do ambulantní zdravotnické dokumentace.

2. etapa. Dynamické sledování zdravotního stavu vyšetřovaných a provádění preventivních a léčebných opatření.

Dynamické pozorování vyšetřované osoby se provádí diferencovaně podle zdravotních skupin:

a) sledování zdravých osob (skupina 1) - provádí se formou pravidelných lékařských prohlídek. Povinné populace podstupují každoroční vyšetření podle plánu ve stanovených lhůtách. U ostatních skupin musí lékař maximálně využít přítomnost pacienta ve zdravotnickém zařízení. Ve vztahu k této skupině obyvatel jsou prováděna ozdravná a preventivní opatření zaměřená na prevenci nemocí, podporu zdraví, zlepšení pracovních a životních podmínek a také podporu zdravého životního stylu.

b) sledování osob zařazených do skupiny 2 (prakticky zdravých) je zaměřeno na eliminaci nebo snížení rizikových faktorů vzniku onemocnění, nápravu hygienického chování, zvýšení kompenzačních schopností a odolnosti organismu. Sledování pacientů, kteří prodělali akutní onemocnění, je zaměřeno na prevenci rozvoje komplikací a chronicity procesu. Frekvence a délka pozorování závisí na nosologické formě, povaze procesu, možné následky(po akutním zánětu mandlí je délka lékařského vyšetření 1 měsíc). Pacienti s akutních onemocnění, mající vysoké riziko chronicity a vývoje těžké komplikace: akutní zápal plic, akutní tonzilitida, infekční hepatitida, akutní glomerulonefritida a další.

c) pozorování osob zařazených do skupiny 3 (chroničtí pacienti) se provádí na základě plánu léčby a zdravotních opatření, který stanoví počet klinických návštěv u lékaře; konzultace s odbornými lékaři; diagnostické studie; medikamentózní a protirecidivová léčba; fyzioterapeutické procedury; fyzikální terapie; dietní jídlo, lázeňská léčba; dezinfekce ohnisek infekce; plánovaná hospitalizace; rehabilitační opatření; racionální zaměstnání atd.

Dispenzární skupina pacientů s chronickým onemocněním, předmětem dispenzárního sledování praktickými lékaři jsou pacienti s následující nemoci: chronická bronchitida, bronchiální astma, bronchiektázie, plicní absces, hypertenze, NCD, IBS, peptický vředžaludku a dvanáctníku, chronická gastritida se sekreční nedostatečností, chronická hepatitida, cirhóza jater, chronická cholecystitida a cholelitiáza, chronická kolitida a enterokolitida, nespecifické ulcerózní kolitida, urolitiáza, chronická glomerulonefritida, chronická pyelonefritida, osteoartritida, revmatismus, revmatoidní artritidy, často a dlouhodobě nemocný. Pokud jsou na klinice lékaři úzkých specializací, mohou být specializovaní pacienti v závislosti na věku a stupni kompenzace pod dispenzárním dohledem těchto specialistů.

Skupina dispenzarizovaných pacientů podléhajících dispenzárnímu pozorování chirurgem, jsou pacienti s flebitidou a tromboflebitidou, křečové žílyžíly dolních končetin, poresekční syndromy, chronická osteomyelitida, endarteritida, trofické vředy atd.

Při dynamickém pozorování jsou prováděny, upravovány a doplňovány plánované činnosti v průběhu roku. Na konci roku je pro každou osobu podstupující lékařskou prohlídku vyplněna etapová epikriza, která odráží následující body: výchozí stav pacienta; prováděl lékařské a rekreační činnosti; dynamika onemocnění; konečné posouzení zdravotního stavu (zlepšení, zhoršení, beze změny). Epikrizu posuzuje a podepisuje vedoucí oddělení. Mnoho zdravotnických zařízení používá pro usnadnění speciální formuláře, jako je „dispenzarizační plán pozorování – epikrize“, které se vkládají do zdravotnické dokumentace a mohou výrazně zkrátit čas strávený dokumentací.

3. etapa. Roční analýza stav dispenzární práce ve zdravotnických zařízeních, hodnocení její účinnosti a vypracování opatření k jejímu zlepšení (viz otázka 51).

Provádění klinického vyšetření populace je upraveno těmito dokumenty:

1. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Běloruské republiky č. 10 ze dne 10. ledna 1994 „O povinných lékařských prohlídkách pracovníků zaměstnaných ve škodlivých a nebezpečných pracovních podmínkách“ (Příloha 1).

2. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Běloruské republiky č. 159 ze dne 20. října 1995 „O rozvoji programů integrované prevence a zlepšení metody klinického vyšetření“ (Příloha 2).

3. Příkaz Ministerstva zdravotnictví Běloruské republiky č. 159 ze dne 27. června 1997 „O provádění programu integrované prevence nepřenosné nemoci(CINDY) v Běloruské republice“.

Související informace.

Poskytuje kvalifikovanou lékařskou péči ve svém oboru s využitím moderních metod prevence, diagnostiky, léčby a rehabilitace, schválených pro použití v lékařské praxi. místní lékařská klinika

Určuje taktiku managementu pacienta v souladu se stanovenými pravidly a standardy.

Vypracuje plán vyšetření pacienta, objasní rozsah a racionální metody vyšetření pacienta s cílem získat úplné a spolehlivé diagnostické informace v co nejkratším čase.

Na základě klinických pozorování a vyšetření, anamnézy, údajů z klinických, laboratorních a instrumentálních studií stanoví (nebo potvrdí) diagnózu.

V souladu se stanovenými pravidly a standardy jmenuje a dohlíží nutná léčba, organizuje nebo samostatně provádí potřebné diagnostické, léčebné, rehabilitační a preventivní postupy a opatření.

Provádí změny léčebného plánu v závislosti na stavu pacienta a určuje potřebu dalších vyšetřovacích metod.

Poskytuje poradenskou pomoc lékařům jiných oddělení zdravotnických zařízení v jejich odbornosti.

Dohlíží na práci jemu podřízeného ošetřovatelského a mladšího zdravotnického personálu (pokud existuje), pomáhá jim při plnění jejich služebních povinností.

Hlídá správnost diagnostických a lékařské procedury, obsluha nástrojů, přístrojů a zařízení, racionální použitíčinidel a léků, dodržování předpisů o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci ošetřovatelským a mladším zdravotnickým personálem.

Podílí se na vedení vzdělávacích kurzů pro zdravotnický personál.

Plánuje svou práci a analyzuje ukazatele výkonu.

Zajišťuje včasné a kvalitní provedení zdravotnické a jiné dokumentace v souladu se stanovenými pravidly.

Provádí sanitární výchovné práce.

Dodržuje pravidla a zásady lékařské etiky a deontologie.

Účastní se vyšetření dočasné invalidity a připravuje potřebné dokumenty na lékařské a sociální vyšetření.

Kvalifikovaně a včas provádí příkazy, pokyny a pokyny od vedení instituce, jakož i předpisy svým způsobem odborné činnosti.

Dodržuje vnitřní předpisy, požární a bezpečnostní předpisy, hygienické a epidemiologické předpisy.

Okamžitě přijímá opatření, včetně včasného informování vedení, k odstranění porušení bezpečnosti, požáru a bezpečnosti hygienická pravidla ohrožující činnost zdravotnického zařízení, jeho zaměstnanců, pacientů a návštěvníků.

Systematicky zdokonaluje své dovednosti.

Účast lékaře na práci lékařské komise:

Zjišťuje známky dočasné invalidity na základě posouzení a zdravotního stavu, povahy a pracovních podmínek, sociálních faktorů;

Určuje dobu pracovní neschopnosti;

Vystavuje potvrzení o pracovní neschopnosti;

včas odkáže pacienta na lékařskou komisi ke konzultaci a prodloužení potvrzení o pracovní neschopnosti;

Identifikuje známky trvalé invalidity a neprodleně odešle k lékařskému a sociálnímu vyšetření;

Analyzuje příčiny PVD a počáteční invalidity, podílí se na vývoji a realizaci opatření k jejich snížení.

Počet pacientů pod lékařským dohledem lékaře:

Tabulka 2

Tabulka 3.

Struktura dispenzarizovaných pacientů

Obrázek 2. Dynamika počtu pacientů v dispenzární registraci.

Závěr: Na základě prezentovaných dat vidíme dynamiku poklesu a následně nárůstu počtu pacientů registrovaných na dispenzarizaci, ve struktuře dispenzarizovaných pacientů velký počet tvoří kardiovaskulární onemocnění, dále pak močové, respirační , trávicí soustavy a krevní choroby, resp.

Obrázek 3. Struktura onemocnění dispenzarizovaných pacientů.

Sanitární výchovná práce místního lékaře-terapeuta:

Každý měsíc tamní praktický lékař pořádá dvě přednášky na místě a dvě až čtyři přednášky na klinice. Nebo vydává jeden zdravotní bulletin měsíčně. Probíhají také individuální vysvětlující rozhovory s pacientem, pacienti jsou seznamováni s novými léky pomocí reklamních brožurek, rozhovory propagující zdravý životní styl a racionální výživu.

Místní lékař je povinen: předepsat pacientovi laboratorní, RTG a jiná vyšetření, provést vhodnou přípravnou léčbu, konzultovat pacienta s přednostou terapeutické oddělení a od lékařů jiných odborností. Výsledky vyšetření musí být předány do nemocnice spolu s „ambulantním lékařským záznamem“ nebo s výpisem z něj.

Místní praktický lékař studuje podmínky a životní styl obyvatel svého obvodu: při návštěvě u nich doma a na schůzce na klinice zjišťuje, zda existují špatné návyky u pacientů - kouření, alkohol, drogy; nutriční rovnováha; místo výkonu práce, pracovní podmínky a rekreaci. Je také důležité identifikovat kontakty pacientů s infekčními pacienty a různými chemickými a biologickými reagenciemi. Posouzení životních podmínek lze částečně provést při návštěvě pacientů doma, přičemž je třeba si všímat uspořádání prostoru a interiéru domova pacienta.

Dokumentace vedená místním praktickým lékařem

Tabulka 4.

	Název formuláře		Doba použitelnosti
	Ambulantní lékařský záznam
	Kontrolní seznam dispenzarizace
	Karta preventivních fluorografických vyšetření
	Očkovací průkaz
	Očkovací deník
	Kniha domácích hovorů lékařů
	Pomoc se získáním voucheru
	Karta sanatorium-rezort
	Lékařské osvědčení (je třeba předložit příslušnému územnímu odboru Státního inspektorátu bezpečnosti provozu Ministerstva vnitra Ruské federace)
	Notebook pro záznam práce doma pro místní (záštitu) sestru (porodní asistentku)
	Evidenční list lékařských návštěv v ambulancích, doma
	Doporučení k hospitalizaci rehabilitační léčba, vyšetření, konzultace
	Doporučení ITU
	Výpis ze zdravotnické dokumentace ambulantního nebo hospitalizovaného pacienta
	Protokol procedur
	Nouzové hlášení infekčního onemocnění, otravy jídlem, akutní otravy z povolání, neobvyklé reakce na očkování
	Upozornění na pacienta s diagnózou poprvé v životě: syfilis, kapavka, trichomoniáza, chlamydie, uronetilní herpes, anogenitální bradavice, mikrosporie, favus, trichofytóza, mykóza nohou a rukou, onykomykóza, svrab.
	Kniha jízd klinická expertní práce kliniky
	Časopis klinické odborné práce kliniky (lékařské a sociální vyšetření)
	Kniha evidence potvrzení o pracovní neschopnosti
	Lékařský úmrtní list (s kontrolním listem)		Útržky certifikátu 3 roky
	Formulář předpisu
	Formulář předpisu
	Formulář předpisu
	Předpis pro právo obdržet lék obsahující omamnou látku
	Deník receptur tiskopis č. 107/у na klinice
	Kniha jízd pro speciální receptury omamných a psychotropních látek
	Deník receptur formuláře č. 148-1/u-88 v klinice
	Registr formulářů receptů, formulář č. 148-1/u-04(l)
	Registr přijetí pacientů a odmítnutí hospitalizace
	Nemocniční lékařský záznam
	Karta pacienta denního stacionáře polikliniky, nemocnice doma, nemocnice denní pobyt NEMOCNICE
	Teplotní list
	Statistická mapa těch, kteří opouštějí nemocnici
	List pro záznam pohybu pacientů a nemocničních lůžek
	Doporučení do konzultačních a pomocných místností
	Věstník práce sanitární výchovy
	Lékařský posudek o převedení těhotné ženy na jinou práci
	Cestovní pas zdravotnického obvodu občanů oprávněných k získání souboru sociálních služeb
	Informace o předepisovaných a vydávaných lécích občanům oprávněným k sociální službě
	Lékařské potvrzení pro uchazeče o studium na univerzitách, vysokých školách, vysokých školách
	Mapa dynamického sledování pacientů s arteriální hypertenzí
	Ambulantní poukaz

Místní praktický lékař analyzuje nemocnost obyvatel svého obvodu takto:

Zpráva o trhu – četnost výskytu za tři roky;

Zúčtování návštěvnosti a nemocnosti obyvatel lokality - ukazatele za 1 měsíc.

Zvýšení množství času na pacienta;

Zkvalitnění materiálně technické základny, zejména zajištění dopravy při poskytování pomoci v domácnosti, sloužilo zavedení společné počítačové základny pro obyvatelstvo.

Klíčové ukazatele výkonu místního lékaře-terapeuta

Průměrný počet obyvatel na 1 terapeutickou plochu

Pro rok 2012 = 2195 lidí

Pro rok 2011 = 2183 lidí

Závěr: od roku 2011 do roku 2013 došlo k pozitivnímu nárůstu počtu obyvatel, a proto se průměrná populace v jedné oblasti zvýšila z 2183 na 2200 osob

Průměrný počet návštěv lékaře na 1 obyvatele

Za rok 2012 = 4,7 návštěv

Za rok 2011 = 4,6 návštěv

Závěr: od roku 2011 do roku 2013 dochází k trendu nárůstu návštěv lékaře na 1 obyvatele a průměrný počet lékařských návštěv na 1 obyvatele je výrazně vyšší než norma (norma je 2,7).

Personální úroveň (pouze u lékařů na plný úvazek)

Pro rok 2012 = 97 %

Pro rok 2013 = 95,4 %

Závěr: Od roku 2011 do roku 2013 došlo k nárůstu personálního obsazení (z 95,4 % na 98,2 %), a to z důvodu zaměstnávání mladých odborníků. Počet zaměstnanců je nadnormální, což je dobrý ukazatel pro okresní kliniku.

Za rok 2012 = 4404 návštěv

Za rok 2011 = 4567 návštěv

Závěr: od roku 2011 do roku 2013 došlo k poklesu návštěv, a to z důvodu vytížení lékařské pozice mladými specialisty.

Účast na schůzkách s místními praktickými lékaři

Pro rok 2012 = 80 %

Pro rok 2011 = 82 %

Závěr: od roku 2011 do roku 2013 došlo k poklesu frekvence návštěv místních praktických lékařů.

Místní domácí péče pro místní lékaře a terapeuty

Pro rok 2012 = 98 %

Za rok 2011 97,4 %

Závěr: Od roku 2011 do roku 2013 zůstalo pokrytí domácí péčí na 98 %.

Kompletní pokrytí populace lékařskými prohlídkami

Pro rok 2012 = 96 %

Pro rok 2011 = 95 %

Závěr: Od roku 2011 do roku 2013 došlo ke zvýšení pokrytí populace lékařskými prohlídkami, což svědčí o zlepšení práce místního lékaře

Podíl preventivních návštěv v ambulanci

Pro rok 2012 = 10 %

Pro rok 2011 = 11 %

Závěr: Od roku 2011 do roku 2013 došlo k nárůstu měrná hmotnost preventivních návštěv na klinice, je třeba zvýšit

Kompletní pokrytí populace s dispenzárním pozorováním

Závěr: od roku 2011 do roku 2013 zůstává úplnost pokrytí populace dispenzárním pozorováním nezměněna a v tomto případě je optimální.

Přednáška na téma: „Racionální výživa člověka“

místní lékařská klinika jídlo

Od pradávna lidé rozuměli velký význam výživa pro zdraví. I. I. Mečnikov věřil, že lidé předčasně stárnou a umírají kvůli špatné výživě a že člověk, který se racionálně stravuje, může žít 120-150 let. Zdraví a výživa jsou úzce propojeny. Látky, které se dostávají do těla s jídlem, ovlivňují náš stav mysli, emoce a fyzické zdraví. Naše jídlo do značné míry závisí na kvalitě našeho jídla. fyzická aktivita nebo pasivita, veselost nebo deprese. A ne nadarmo staří lidé říkali, že „člověk je to, co jí“. Vše, čím jsme – náš vzhled, stav naší pokožky, vlasů atd. – je dáno kombinací různých látek, které tvoří naše tělo.

Biologické zákonitosti výživy

Lékařská věda odhalila biologické zákonitosti výživy, rozvinula a zdůvodnila koncept racionální výživy člověka s přihlédnutím k jeho společenská aktivita a umožnil s ohledem na věk, pohlaví a povahu práce doporučit vyváženou stravu. Dospělá pracující populace je rozdělena do pěti skupin v závislosti na zjištěné intenzitě fyzické práce (spotřeby energie). věkové skupiny populací lišících se nutričními potřebami, nutriční a energetické potřeby těhotných žen a kojících matek jsou opodstatněné. Na základě těchto myšlenek doporučení optimálních diet pro různé skupiny populace. Rozumná strava má své opodstatnění. Pro nemocné lidi jsou navrženy diety, které zohledňují příčiny a charakteristiky vývoje a průběhu nemocí. Aby byla zajištěna nezávadnost (bezpečnost) potravinářských výrobků, byly stanoveny předpisy o přípustném (bezpečném) obsahu škodlivé látky PROTI potravinářské výrobky, byly vyvinuty metody zjišťování a stanovení těchto látek v potravinách a vytvořen systém hygienického dozoru nad jakostí a nezávadností potravinářských výrobků.

Základní principy racionální, vyvážené výživy

V průběhu života lidské tělo nepřetržitě prochází metabolismem a energií. Zdrojem stavebních látek a energie potřebné pro tělo jsou živiny pocházející z vnější prostředí hlavně s jídlem. Pokud se jídlo nedostane do těla, člověk pociťuje hlad. Ale hlad vám bohužel neřekne, jaké živiny a v jakém množství člověk potřebuje. Často jíme to, co je chutné, co se dá rychle připravit, a vůbec nepřemýšlíme o užitečnosti a dobré kvalitě výrobků, které jíme.

Racionální výživa je výživa, která je dostatečná množstvím a kvalitou kompletní, uspokojuje energetické, plastové a další potřeby těla a poskytuje požadovaná úroveň metabolismus. Racionální výživa je založena na pohlaví, věku, povaze pracovní činnosti, klimatické podmínky, národní a individuální charakteristiky.

Principy racionální výživy jsou:

1) soulad energetické hodnoty potravin vstupujících do lidského těla s jejich energetickým výdejem;
2) příjem určitého množství živin do těla v optimálním poměru;
3) správný režim výživa;
4) rozmanitost konzumovaných potravinářských výrobků;
5) střídmost v jídle.

Nežádoucí důsledky nadměrné výživy na pozadí nízké fyzická aktivita dovolte nám věřit, že jedním ze základních principů racionální výživy během intelektuální práce by mělo dojít ke snížení energetické hodnoty potravin na úroveň energetického výdeje nebo ke zvýšení fyzické aktivity na úroveň obsahu kalorií ve zkonzumovaném jídle.

Biologická hodnota potravin je dána obsahem esenciálních živin potřebných pro tělo – bílkovin, tuků, sacharidů, vitamínů, minerálních solí. Pro normální život člověka je nutné nejen mu dodávat přiměřené (podle potřeb těla) množství energie a živin, ale také dodržovat určité vztahy mezi četnými nutričními faktory, z nichž každý má svou specifickou roli metabolismus. Strava vyznačující se optimálním poměrem živin se nazývá vyvážená.

Vyvážená strava poskytuje pro lidské tělo optimální poměr bílkovin, aminokyselin, tuků, mastných kyselin, sacharidů a vitamínů v denní stravě.

Podle vzorce vyvážené výživy by měl být poměr bílkovin, tuků a sacharidů 1: 1,2: 4,6. Současně je množství bílkovin ve stravě 11 - 13% denní energetické hodnoty, tuků - v průměru 33% (pro jižní regiony - 27 - 28%, pro severní - 38 - 40%), sacharidy - asi 55 %.

Veverky. Jedná se o vysokomolekulární sloučeniny dusíku skládající se z aminokyselin, hlavního plastového materiálu, ze kterého jsou stavěny tělesné tkáně. Proteiny, ze kterých se staví tělesné buňky, mají složitou strukturu a vysokou chemickou aktivitu. Bílkoviny dělíme na jednoduché a složené. První jsou postaveny pouze z aminokyselin. Ten druhý kromě aminokyselin zahrnuje i různé bezdusíkaté složky (zbytky kyseliny fosforečné, sacharidy a další látky). Mezi bílkovinné látky patří enzymy – nejdůležitější urychlovače biochemických reakcí v těle.

Hlavní funkce bílkovin v těle

PLASTOVÉ. Bílkoviny tvoří 15-20 % mokré hmotnosti různých tkání a jsou hlavním stavebním materiálem buněk, orgánů a mezibuněčné látky.

KATALYTICKÉ. Proteiny jsou hlavní složkou všech v současnosti uznávaných enzymů. A běžné enzymy jsou čistě proteinové sloučeniny. Enzymy hrají rozhodující roli při asimilaci živin lidským tělem a při regulaci všech intracelulárních metabolických akcí.

HORMONÁLNÍ. Významnou součástí hormonů ze své podstaty jsou bílkoviny. Patří mezi ně inzulín, hormony hypofýzy atd.

SPECIFICKÁ FUNKCE. Extrémní množství a jedinečnost osobních proteinů zajišťuje tkáňovou individualitu a druhovou specifičnost.

PŘEPRAVA Bílkoviny se podílejí na transportu kyslíku, tuků, sacharidů, některých vitamínů, hormonů a dalších látek v krvi.

TUKY. Jedná se o látky skládající se z glycerolu a mastných kyselin spojených esterovými vazbami. Podle nasycení mastnými kyselinami se tuky dělí na dvě skupiny: tuhé (sádlo, máslo), které obsahují nasycené mastné kyseliny a tekuté tuky (slunečnice, olivový olej, z ořechů, semínek atd.), obsahující převážně nenasycené mastné kyseliny. Tuky jsou nejsilnějším zdrojem energie. Kromě toho tukové zásoby („tukové zásoby“) chrání tělo před ztrátou tepla a modřinami a tukové kapsle vnitřní orgány slouží jako podpora a ochrana před mechanickým poškozením. Uložený tuk je hlavním zdrojem energie při akutních onemocněních, kdy je snížená chuť k jídlu a omezené vstřebávání potravy.

SACHARIDY. Sacharidy jsou sloučeniny uhlíku, vodíku a kyslíku, přičemž vodík a kyslík jsou v poměru 2:1, jako ve vodě, odtud jejich název. Sacharidy dělíme na jednoduché – monosacharidy (glukóza, galaktóza, fruktóza) a komplexní – polysacharidy. Jednotlivé monosacharidy se vzájemně kombinují a tvoří více či méně komplexní sacharidy. Disacharidy se tvoří ze dvou molekul a polysacharidy se tvoří, když je jejich počet větší. Všechny monosacharidy a disacharidy mají sladkou chuť, ale míra sladkosti se liší. Nejsladším monosacharidem je fruktóza. Polysacharidy jsou v přírodě široce rozšířeny. Nejčastěji se jedná o komplexní sloučeniny o několika stovkách molekul. Mezi polysacharidy patří škrob – sacharid obsažený v rostlinných buňkách, glykogen – sacharid v živočišných tkáních a také vláknina, která je součástí membrán rostlinné buňky. Žádný z polysacharidů nemá sladkou chuť. Sacharidy slouží jako hlavní zdroj energie pro tělo a pomáhají našim svalům pracovat. Jsou nezbytné pro normální metabolismus bílkovin a tuků. V kombinaci s bílkovinami tvoří některé hormony, enzymy, sekrety slinných a jiných hlenotvorných žláz a další důležité sloučeniny.

Zdrojem živin je živočišná potrava a rostlinného původu, které jsou konvenčně rozděleny do několika hlavních skupin.

Do první skupiny patří mléko a mléčné výrobky (tvaroh, sýry, kefír, jogurt, acidofil, smetana atd.); druhý - maso, drůbež, ryby, vejce a výrobky z nich; třetí - pečivo, těstoviny a cukrářské výrobky, obiloviny, cukr, brambory; čtvrtý - tuky; pátá - zelenina, ovoce, bobule, zelenina; šestý - koření, čaj, káva a kakao.

Každá skupina produktů, která je svým složením jedinečná, se podílí na primárním zásobování organismu určitými látkami. Proto je jedním ze základních pravidel vyvážené výživy pestrost. I během půstu, užívání široký rozsah rostlinných produktů, můžete tělu poskytnout téměř vše, co potřebujete.

V přírodě neexistují ideální potravinářské produkty, které by obsahovaly komplex všech pro člověka nezbytných živin (výjimkou je mateřské mléko). Při pestré stravě, tedy mixované stravě složené z produktů živočišného a rostlinného původu, dostává lidský organismus většinou poměrně dost živin. Rozmanitost potravin ve stravě má pozitivní vliv na její nutriční hodnotu, protože různé potraviny se vzájemně doplňují chybějícími složkami. Pestrá strava navíc podporuje lepší vstřebávání potravy.

Pojem dieta zahrnuje frekvenci a dobu příjmu potravy během dne, její rozložení podle energetické hodnoty a objemu. Strava závisí na denním režimu, povaze práce a klimatických podmínkách. Pravidelnost příjmu potravy má velký význam pro normální trávení. Pokud člověk přijímá jídlo vždy ve stejnou dobu, pak si v tuto dobu vyvine reflex k vylučování žaludeční šťáva a jsou vytvořeny podmínky pro jeho lepší trávení.

Je nutné, aby intervaly mezi jídly nepřesáhly 4-5 hodin. Nejvýhodnější jsou čtyři jídla denně. Přitom snídaně tvoří 25 % energetické hodnoty denní stravy, oběd – 35 %, odpolední svačina (nebo druhá snídaně) – 15 %, večeře – 25 %.

Špatné stravovací návyky hrají negativní roli ve zdraví. Projevuje se snížením počtu jídel za den ze čtyř na pět na dvě, nesprávným rozdělením denní stravy do samostatných jídel, zvýšením večeří na 35-65 % místo 25 %, prodloužením intervalů mezi jídla od 4-5 do 7-8 hodin. Přikázání lidové moudrosti o výživě jsou zapomenuta: „Zkraťte si večeři, prodlužte si život“; "Jezte moudře a žijte dlouho." Celá příroda žije v přesných rytmech: rotace planet, roční období, den a noc, život a smrt. Rytmus je charakteristický k lidskému tělu, jeho jednotlivé orgány a systémy. Proto organizace a přísné dodržování denního režimu, který zahrnuje přechod z bdění do spánku a naopak, provádění hygienických postupů, různé typyčinnosti, odpočinek, stravování ve stejnou dobu v souladu s věkové charakteristiky vytvořit nejlepší podmínky pro život těla. Fyziologicky je denní rutina odůvodněna rozvojem podmíněných reflexů, které se postupem času posilují na celý život v podobě stabilních dovedností a návyků a mají...

Hygiena: učebnice pro vysoké školy / Ed. akad. RAMS G.I. Rumjancevová. - 2. vyd., přepracováno. a doplňkové - M.: "GEOTAR-Media", 2008. - 607 s.: ill.

Lékařská a biologická statistika / Glanz S.; přeloženo z angličtiny Yu.A.Danilov, ed. N.E. Buzikashvili, D.V. Samojlová. - M.: Praktika, 1999. - 459s

Veřejné zdraví a zdravotnictví: učebnice pro studenty. med. univerzity / L. A. Alekseev [a další], ed. V.A. Minyaeva, N.I. - 4. vyd. - M.: MEDpress-inform, 2006. - 520 s.

Místní lékař je zpravidla prvním lékařem, na kterého se obyvatelstvo okresu obrací s žádostí o lékařskou pomoc. Je povinen poskytnout ( náplň práce místního terapeuta):

Včasná kvalifikovaná terapeutická pomoc na klinice a doma;

Včasná hospitalizace terapeutických pacientů s povinným vyšetřením během plánované hospitalizace;

V případě potřeby konzultace pacientů s primářem oddělení a lékaři jiných odborností;

Vyšetření dočasné invalidity;

Organizace a provádění souboru lékařských vyšetřovacích opatření;

Vydávání závěrů osobám podstupujícím lékařskou prohlídku;

Organizace a provádění preventivních očkování a odčervování populace;

Lékařská pohotovostní péče pro pacienty bez ohledu na místo jejich bydliště.

Infekční oddělení kliniky. Úseky a metody práce lékaře v ordinaci infekčních nemocí.

Hlavní úkoly (úseky a metody práce) infekčního pracoviště:

Zajištění včasné a včasné detekce a léčby infekčních pacientů;

Studium a analýza dynamiky infekční morbidity;

Dispenzární pozorování rekonvalescentů a přenašečů bakterií;

Propagace znalostí o prevenci infekčních onemocnění.

Postup získávání a skladování očkovacích přípravků. Státní ústřední státní zkušební středisko po obdržení žádostí vypracuje konsolidovaný aktualizovaný plán preventivního očkování na daný rok pro všechny léčebně preventivní ústavy v okrese. Bakteriální léky klinika dostává od Centra státních zkoušek v souladu s podanou žádostí. Vakcíny musí být přísně registrovány a skladovány za určitých podmínek, regulovaných pokyny připojenými ke každému léku.

Základní dokumentace infekčního pracoviště:

a) účetnictví:

Kontrolní karta dispenzarizovaného pacienta 030/u;

Nouzové hlášení infekčního onemocnění, akutní otravy z povolání, neobvyklá reakce na očkování 058/u;

Věstník infekčních nemocí 060/у;

Registr preventivních očkování 064/у.

b) hlášení:

Zpráva o preventivním očkování f. č. 5 – předloženo Centru státních zkoušek;

Zpráva o pohybu očkovacích přípravků f. č. 20 – předloženo Centru státních zkoušek;

Zpráva o pohybu infekčních nemocí;

Zpráva o vyšetření pacientů na záškrt se předkládá Centru státních zkoušek.

Preventivní práce kliniky. Organizace preventivních prohlídek. Dispenzární metoda v práci kliniky, její prvky. Kontrolní karta dispenzárního pozorování, informace v ní odrážené.

Charakteristickým rysem lékařské péče poskytované na klinikách je organické spojení léčebné a preventivní práce v činnosti všech lékařů tohoto ústavu.

3 hlavní oblasti preventivní medicíny:

b) roubovací práce- provádějí pod vedením imunologů infekční specialisté a místní terapeuti na klinice (v posledních letech je naléhavá potřeba plošného očkování dospělé populace proti záškrtu)

PROTI) klinické vyšetření (dispenzární metoda) je metoda aktivního dynamického sledování zdravotního stavu obyvatelstva, zaměřená na upevňování zdraví a zvyšování pracovní schopnosti, zajišťování správného tělesného vývoje a předcházení nemocem pomocí souboru léčebných, zdraví zlepšujících a preventivních opatření. Dispenzární způsob provozu zdravotnických zařízení nejúplněji vyjadřuje preventivní zaměření zdravotní péče.

Kontingenty podléhající lékařskému vyšetření, zahrnují zdravé i nemocné lidi.

Skupina 1 (zdravá) zahrnuje:

Osoby, které vzhledem ke svým fyziologickým vlastnostem vyžadují systematické sledování svého zdravotního stavu (děti, mladiství, těhotné ženy);

Osoby vystavené nepříznivým faktorům v pracovním prostředí;

Vyhlášené kontingenty (pracovníci potravin, pracovníci veřejných služeb, pracovníci veřejné a osobní dopravy, pracovníci dětských a zdravotnických zařízení atd.);

Zvláštní kontingenty (osoby postižené černobylskou katastrofou);

Osoby se zdravotním postižením a účastníci Velké vlastenecké války a ekvivalentní kontingenty.

Skupina 2 (pacienti) zahrnuje:

Pacienti s chronickými onemocněními;

Rekonvalescenti po některých akutních onemocněních;

Pacienti s vrozenými (genetickými) chorobami a vývojovými vadami.

Úkoly lékařské prohlídky:

identifikace osob s rizikovými faktory a pacientů v raných stádiích onemocnění prováděním každoročních preventivních prohlídek povinných kontingentů a pokud možno i dalších skupin obyvatelstva;

aktivní sledování a rehabilitace pacientů a osob s rizikovými faktory;

vyšetření, léčba a rehabilitace pacientů podle jejich apelu, jejich dynamické sledování;

vytváření automatizovaných informačních systémů a databank pro dispenzární evidenci obyvatel.

Fáze klinického vyšetření:

1. etapa. Registrace, vyšetření populace a výběr kontingentů k registraci na výdejně.

a) evidence obyvatel podle oblastí provedením sčítání nelékařským pracovníkem

b) průzkum populace k posouzení zdravotního stavu, identifikaci rizikových faktorů a včasné detekci pacientů.

Rozlišovat 3 druhy preventivních prohlídek.

2) periodicky- provádí se osobám plánovitě ve stanoveném čase pro určité skupiny obyvatel a s aktuálním apelem na lékařskou pomoc zdravotnickým zařízením.

Kontingentům podléhajícím povinným pravidelným kontrolám, zahrnují:

Pracovníci průmyslových podniků se škodlivými a nebezpečnými pracovními podmínkami;

Pracovníci vedoucích profesí v zemědělské výrobě;

Vyhlášené kontingenty;

Děti a mladiství, mladí muži ve věku před odvodem;

Studenti odborných škol, technických škol, studenti vysokých škol;

těhotné ženy;

Osoby se zdravotním postižením a účastníci Velké vlastenecké války a ekvivalentní kontingenty;

Osoby postižené černobylskou katastrofou.

U zbytku populace musí lékař každou návštěvu pacienta ve zdravotnickém zařízení využít k provedení preventivní prohlídky.

3) cíl- provádí se pro včasnou detekci pacientů s určitými chorobami (tuberkulóza, zhoubné novotvary atd.)

Hlavní formy preventivních prohlídek jsou

A. individuální- provádějí se:

Podle apelace obyvatel na zdravotnická zařízení (o osvědčení, za účelem získání karty sanatoria-resortu, v souvislosti s nemocí);

Při aktivním volání osob obsluhovaných klinikou k lékařskému vyšetření na kliniku;

Když lékaři navštěvují pacienty s chronickými onemocněními doma;

Mezi osobami podstupujícími léčbu v nemocnici;

Při vyšetřování osob, které byly v kontaktu s infekčním pacientem.

Jedná se o hlavní formu lékařských prohlídek neorganizované populace.

Kontroly organizovaných týmů jsou prováděny na základě dohodnutých harmonogramů a jsou upraveny příslušnými nařízeními Ministerstva zdravotnictví.

Evidují se údaje z lékařských prohlídek a výsledky provedených vyšetření do lékařských záznamů(„Zdravotní záznam ambulantní pacientky“, „Individuální záznam těhotné a ženy po porodu“, „Historie vývoje dítěte“).

Na základě výsledků vyšetření je učiněn závěr o zdravotním stavu a učiněno určení. pozorovací skupina:

a) skupina „zdraví“ (D1)– jedná se o osoby, které si nestěžují a jejichž anamnéza a vyšetření neodhalí žádné odchylky v jejich zdravotním stavu.

c) skupina „chroničtí pacienti“ (D3):

Osoby s kompenzovaným průběhem onemocnění se vzácnými exacerbacemi, krátkodobou ztrátou schopnosti pracovat, která nenarušuje běžnou pracovní činnost;

Pacienti se subkompenzovaným průběhem onemocnění, kteří zažívají časté každoroční exacerbace, prodlouženou ztrátu schopnosti pracovat a její omezení;

Pacienti s dekompenzovaným průběhem onemocnění, s přetrvávajícími patologickými změnami, nevratnými procesy vedoucími k trvalé ztrátě pracovní schopnosti a invaliditě.

Při zjištění onemocnění u vyšetřované osoby lékař vyplní statistický kupón (f.025/2-u); provádí poznámky o zdravotním stavu do zdravotnické dokumentace ambulantního pacienta (f.025/u). Osoby zařazené do třetí zdravotní skupiny eviduje na výdejně místní lékař nebo odborný lékař. Při převzetí pacienta do dispenzární evidence a kontrolní karta dispenzárního pozorování (f.030/u), kterou uchovává lékař provádějící dispenzární pozorování pacienta. Kontrolní tabulka ukazuje: příjmení lékaře, datum přihlášení a odhlášení, důvod odhlášení, nemoc, pro kterou byl převzat na dispenzární dohled, číslo ambulantní karty pacienta, jeho příjmení, jméno, patronymie, věk, pohlaví, adresa, místo výkonu práce, bydliště lékaře docházka, záznamy o změnách ve vstupní diagnóze, doprovodných onemocněních, soubor léčebných a preventivních opatření.

2. etapa. Dynamické sledování zdravotního stavu vyšetřovaných a provádění preventivních a léčebných opatření.

Dynamické pozorování vyšetřované osoby se provádí diferencovaně podle zdravotních skupin:

b) sledování osob zařazených do skupiny 2 (prakticky zdravých) je zaměřeno na eliminaci nebo snížení rizikových faktorů vzniku onemocnění, nápravu hygienického chování, zvýšení kompenzačních schopností a odolnosti organismu. Sledování pacientů, kteří prodělali akutní onemocnění, je zaměřeno na prevenci rozvoje komplikací a chronicity procesu. Frekvence a délka pozorování závisí na nosologické formě, povaze procesu a možných následcích (po akutní tonzilitidě je délka lékařského vyšetření 1 měsíc). Nemocní s akutním onemocněním s vysokým rizikem chronicity a rozvojem závažných komplikací jsou dispenzarizováni praktickým lékařem: akutní pneumonie, akutní tonzilitida, infekční hepatitida, akutní glomerulonefritida a další.

c) pozorování osob zařazených do skupiny 3 (chroničtí pacienti) se provádí na základě plánu léčby a zdravotních opatření, který stanoví počet klinických návštěv u lékaře; konzultace s odbornými lékaři; diagnostické studie; medikamentózní a protirecidivová léčba; fyzioterapeutické procedury; fyzikální terapie; dietní výživa, léčba sanatoria-resort; dezinfekce ohnisek infekce; plánovaná hospitalizace; rehabilitační opatření; racionální zaměstnání atd.

Dispenzární skupina pacientů s chronickým onemocněním, dispenzarizaci praktických lékařů podléhají pacienti s těmito onemocněními: chronická bronchitida, bronchiální astma, bronchiektázie, plicní absces, hypertenze, NCD, onemocnění koronárních tepen, žaludeční a dvanáctníkové vředy, chronická gastritida se sekreční insuficiencí, chronická hepatitida, cirhóza jater , chronická cholecystitida a cholelitiáza, chronická kolitida a enterokolitida, nespecifická ulcerózní kolitida, urolitiáza, chronická glomerulonefritida, chronická pyelonefritida, osteoartritida, revmatismus, revmatoidní artritida, časté a dlouhodobé onemocnění. Pokud jsou na klinice lékaři úzkých specializací, mohou být specializovaní pacienti v závislosti na věku a stupni kompenzace pod dispenzárním dohledem těchto specialistů.

Skupina dispenzarizovaných pacientů podléhajících dispenzárnímu pozorování chirurgem, jsou pacienti s flebitidou a tromboflebitidou, křečovými žilami dolních končetin, poresekčními syndromy, chronickou osteomyelitidou, endarteritidou, trofickými vředy aj.

3. etapa. Roční analýza stavu dispenzární práce ve zdravotnických zařízeních, hodnocení její účinnosti a vývoj opatření k jejímu zlepšení (viz otázka 51).

Provádění klinického vyšetření populace je upraveno těmito dokumenty:

3. Nařízení Ministerstva zdravotnictví Běloruské republiky č. 159 ze dne 27. června 1997 „O provádění programu integrované prevence nepřenosných nemocí (CINDI) v Běloruské republice.“

V tuzemském zdravotnictví, jak již bylo řečeno, existuje ambulantní péče pro obyvatelstvo(z lat. ambulantní- mobilní). Ambulance jsou určeny k poskytování pomoci příchozím pacientům, ale i pacientům doma.

Stručný historický nástin vývoje ambulantní péče v Rusku

Poprvé se ambulantní péče o pacienty v Rusku začala využívat v 11. století. V roce 1089 Kyjevská Rus„bezplatné léčení“ pro navštěvující pacienty bylo svěřeno „nemocnicím umístěným v kostelech“. Ambulantní „příjem“ pacientů prováděli i léčitelé a léčitelé, na které se obraceli o pomoc obyčejní lidé. Až do 16. století. lékařské záležitosti nepodléhaly jurisdikci státu, protože Rus byla roztříštěna na feudální knížectví, na jejichž území byla sice zavedena sanitární a karanténní opatření (pod kontrolou knížete nebo kláštera), ruští i zahraniční lékaři byli pozváni, aby sloužili, neexistovala jediná organizace nebo zdravotní služba. A teprve po vytvoření centralizovaného ruského státu pod vedením Moskvy bylo možné organizovat státní lékařské instituce a zveřejňovat příslušné předpisy o lékařských záležitostech. Tak byla dekretem Ivana Hrozného zřízena tzv. Careva neboli Soudní lékárna (1581), která plnila funkce poskytování lékařské pomoci carovi, jeho rodině a spolubojařům. Brzy byl zřízen lékárnický řád, který řídil lékařské záležitosti státu.

V roce 1620 se objevily první světské ambulance, kde lékaři ošetřovali pacienty. Organizaci ambulantní péče urychlily těžké epidemie neštovic, moru a cholery.

Petrovy reformy daly podnět k reorganizaci celého lékařského byznysu: místo bojarského řádu byla vytvořena státní správa včetně Lékařského úřadu místo Lékárnického řádu. V roce 1738 bylo v hlavní petrohradské lékárně zřízeno místo lékaře pro chudé, jednalo se o první bezplatnou ambulanci v Evropě.

V roce 1804 byla poprvé v historii Ruska zavedena ambulantní praxe do výuky na lékařských fakultách univerzit. Ambulantní péče ve městech byla zpravidla poskytována v nemocnicích. Nezávislé instituce tohoto typu se začaly rozvíjet až v 80. letech. XIX století, což bylo usnadněno rozvojem zemstva a tovární medicíny.

Reforma zemstva vytvořila systém lékařské péče, včetně místní služby, cestování lékařskou pomoc, zajištění záchranářů.

Ambulantní péče se u nás intenzivně rozvíjí od 20. let. XX století, tedy v letech formování domácího zdravotnictví. Na základě dohody Lidového komisariátu zdravotnictví RSFSR a Celosvazové ústřední rady odborů se tak v podnicích začaly vytvářet stanice lékařské pomoci, ambulance a nemocnice. V roce 1929 byl zveřejněn dekret Ústředního výboru Všesvazové komunistické strany bolševiků „O lékařské péči o dělníky a rolníky“, ve kterém byla hlavní pozornost věnována organizaci lékařské péče, včetně péče ambulantní. Důležitá metoda prevence byla vyhlášena lékařská prohlídka, která se v té době z mnoha objektivních důvodů omezila na evidenci nemocí a lékařské prohlídky. Zlepšil se systém zdravotní péče o matku a dítě a výrazně se rozrostla síť dětských ambulancí a prenatálních poraden. V předvečer války, přes chyby a chybné výpočty, represe, které si vyžádaly tisíce životů zdravotnických pracovníků, bylo vybudováno státní zdravotnictví, které předpokládalo preventivní zaměření, plánování, dostupnost atd. Do roku 1950 i s přihlédnutím k obrovské škody způsobené národnímu hospodářství země během války (40 000 nemocnic a klinik bylo zničeno), počet zdravotnických zařízení nejen dosáhl předválečné úrovně, ale také se zvýšil. V těchto letech se začaly provádět lékařské prohlídky venkovské obyvatelstvo, probíhají přípravy na lékařské vyšetření na klinice. Od roku 1961 do roku 1983 byla ambulantní péče zaměřena na klinické vyšetření.

Organizace práce klinik a ambulancí

V současné době je ambulantní péče poskytována v široké síti ambulancí a poraden, které jsou součástí nemocnic, v samostatných městských ambulancích a venkovských lékařských ambulancích, ambulance, specializované ambulance, prenatální kliniky, zdravotní střediska, stanice záchranářů-porodních asistentek atd. V těchto ústavech zahajuje a ukončuje léčbu přibližně 80 % všech pacientů a pouze 20 % pacientů podléhá hospitalizaci.

Ambulantní péče je tak pro populaci nejrozšířenějším typem léčebně preventivní péče.

Typy ústavů mimonemocniční péče byly schváleny v roce 1978 ministerstvem zdravotnictví SSSR. Přední jsou kliniky a ambulance.

Klinika(z řečtiny polis- město a klinika- léčení) je multidisciplinární léčebně preventivní zařízení určené k poskytování lékařské, včetně specializované péče pacientům a v případě potřeby k vyšetření a léčbě pacientů v domácím prostředí.

Klinika navštěvují lékaři různých profilů (terapeuti, kardiologové, gastroenterologové, oftalmologové, chirurgové aj.), disponuje i diagnostickými sály (rentgenová, endoskopická, laboratorní, fyzioterapeutická atd.).

Základním principem kliniky je územní okrsek, kdy je místnímu praktickému lékaři a sestře přidělena oblast s určitým počtem obyvatel. Za provádění všech léčebných a preventivních opatření na území této lokality zodpovídají místní lékař a sestra. Územně-okrskový princip je dodržován i ve vztahu k lékařům „úzkých“ specializací při domácích hovorech (podle předpisu místního terapeuta).

Ambulance - Jedná se o léčebně preventivní zařízení, které má stejně jako klinika poskytovat lékařskou péči pacientům docházejícím do ambulance i pacientům v domácím prostředí.

Princip fungování ambulance je také lokální, ale ambulance se od kliniky liší menším objemem práce a možnostmi. V ambulancích, které se zpravidla nacházejí ve venkovských oblastech, jsou schůzky poskytovány pouze pro malý počet specializací (ne více než pět): terapie, chirurgie, porodnictví a gynekologie, pediatrie. Práce sestry v ambulanci připomíná práci obvodní sestry na klinice, ale pouze ambulantní sestra je samostatnější.

Hlavní úkoly kliniky jsou:

poskytování kvalifikované specializované lékařské péče obyvatelstvu na klinice i doma;
organizování a provádění lékařských prohlídek obyvatelstva;
organizace a provádění preventivních opatření mezi obyvatelstvem za účelem snížení nemocnosti, invalidity a úmrtnosti;
vyšetření dočasné invalidity;
organizování a provádění prací na sanitární a hygienické výchově obyvatelstva, propaganda zdravý obrazživot.

Polikliniky mohou být samostatné nebo kombinované s nemocnicí, všeobecné nebo specializované, například zubní, lázeňské atd.

Hlavní stavební jednotky městské kliniky

V složení kliniky zahrnuje následující divize:

registr;
oddělení prevence;
lékařská oddělení;
diagnostické oddělení (laboratoř, rentgenová místnost, ultrazvuková diagnostická místnost atd.);
statistický úřad;
správní úseky (vedoucí lékař, zástupce vedoucího lékaře pro přezkoušení pracovní schopnosti).

Registr zajišťuje evidenci pacientů na návštěvy u lékařů a evidenci domácích hovorů, včasný výběr a doručení dokumentace do ordinací, informování obyvatel o době návštěv u lékařů a pravidlech pro přivolání lékaře domů, příprava listů a potvrzení o dočasné invaliditě.

Oddělení prevence zahrnuje předlékařský dispečink, vyšetřovnu žen apod. Pacienti z registru, kteří přijdou k lékaři poprvé, jsou odesíláni na oddělení prevence. Na předlékařském dispečinku jsou pacienti systematizováni, vydávají se různá osvědčení a provádějí se předběžná vyšetření.

V složení lékařských oddělení zahrnuje místní terapeuty a lékaře „úzkých“ specializací. V čele každého oddělení stojí vedoucí oddělení. Přednosta kliniky je vedoucí lékař kliniky (klinika je nezávislým léčebně preventivním zařízením) nebo zástupce vedoucího lékaře kliniky (při kombinaci kliniky s nemocnicí).

V statistický úřad polikliniky zpracovávají a evidují dokumentaci, analyzují ukazatele výkonnosti stavebních oddělení polikliniky.

Organizace práce místního terapeuta na městské klinice

Místní terapeut hraje vedoucí roli v systému veřejného zdravotnictví (v budoucnu to bude rodinný lékař). Komplexní práce místního lékaře spojuje lékařské a organizační činnosti (organizace prevence, léčby, lékařské prohlídky, rehabilitace, sanitární výchovná práce). Místní lékař je v podstatě předním organizátorem zdravotní péče.

Právě činnosti místního praktického lékaře a místní sestry nejvíce souvisí s prací orgánů sociálně-právní ochrany a jsou z velké části zdravotní a sociální. Zajistí místní lékař a místní zdravotní sestra důležitý vlivřešit zdravotní a sociální problémy klienta v rámci odborné činnosti sociálního pracovníka. Právě místního lékaře by měl v případě potřeby kontaktovat specialista na sociální práci v případě obtíží zdravotního a sociálního charakteru klienta.

Práce místního praktického lékaře je většinou organizována tak, že každý den vidí pacienty v ambulanci (cca 4 hodiny) a telefonuje pacientům doma (cca 3 hodiny). Lékař nejen provádí hovory, které provádí pacient sám nebo jeho příbuzní, ale také v případě potřeby (bez volání) navštíví pacienta doma. Tyto hovory se nazývají aktivní hovory. Zdejší lékař by měl minimálně jednou měsíčně navštěvovat chronicky nemocné pacienty, osamělé seniory a invalidy, bez ohledu na to, zda pacient lékaře zavolal či nikoli. Při provádění hovoru lékař nejen ošetřuje pacienta, ale také provádí prvky sociální práce: zjišťuje sociální a životní podmínky pacienta, kontakty v případě potřeby na orgány sociálněprávní ochrany, oddělení RCCS, lékárny apod.

Sestra se také přímo podílí na příjmu pacientů (připravuje dokumentaci potřebnou k příjmu, vypisuje recepty na léky dle pokynů lékaře, vyplňuje doporučené formuláře k vyšetření, opatření krevní tlak, tělesná teplota atd.) a na místě provádí příkazy lékaře (provádí injekce, nanáší hořčičné náplasti, klystýry, kontroluje pacienty, zda dodržují předepsaný režim atd.). V případě potřeby lze činnost lékaře a sestry na místě zorganizovat jako nemocnice v domácím prostředí, kdy lékař navštěvuje pacienta každý den doma a sestra doma provádí lékařské recepty.

Klinické vyšetření

Klinické vyšetření je hlavním prostředkem prevence v tuzemském zdravotnictví.

Klinické vyšetření je aktivní, dynamické sledování zdravotního stavu určitých populací (zdravých i nemocných), evidence skupin populace za účelem včasného záchytu onemocnění, periodické sledování a komplexní léčba nemocných, zlepšení zdraví při práci a životě, k prevenci rozvoje onemocnění, obnovení schopnosti pracovat a prodloužení doby aktivního života.

Klinické vyšetření zahrnuje vyšetření a léčbu pacientů bez exacerbace onemocnění.

Klinické vyšetření (neboli klinická vyšetřovací metoda) se skládá z několika fází. Ve fázi registrace jsou pacienti identifikováni (na základě výsledků lékařských vyšetření nebo na základě doporučení, přičemž první je preferován). V další fázi je pacient vyšetřen, posouzen jeho zdravotní stav, studovány pracovní a životní podmínky. Ve třetí fázi, plán preventivních a terapeutická opatření, vypracovat dokumentaci. Poté je pacient aktivně a systematicky sledován, je prováděna individuální preventivní léčba a ve fázi provádění jsou prováděna opatření ke zlepšení zdraví. Hygienická výchovná práce, utváření zdravého životního stylu, státní a veřejná opatření k boji s rizikovými faktory zdraví jsou prováděny v závěrečné fázi (preventivní opatření).