Domov Ústní dutina Proč teplota po náhradě kyčelního kloubu přetrvává? Komplikace po náhradě kyčelního kloubu u starších osob

Ústní dutina

Proč teplota po náhradě kyčelního kloubu přetrvává? Komplikace po náhradě kyčelního kloubu u starších osob

Otázka, zda jsou komplikace po endoprotetice kyčelní kloub, ptají se často pacienti před takovou operací. Pokud kyčelní kloub z různých důvodů nemůže fungovat, je nutné jej nahradit umělým.

Endoprotéza jakéhokoli kloubu, a zvláště tak velkého, jako je kyčel, je poměrně složitá a závažná operace. Díky moderním technikám operační pomoc riziko komplikací je obvykle sníženo na minimum. Nicméně stále existuje. Jaké komplikace jsou při takové operaci možné?

Možné komplikace

Pokud mluvíme o všech možných nepříznivých důsledcích tohoto chirurgický zákrok, pak je lze rozdělit do několika skupin. Základem pro to bude doba rozvoje této komplikace.

Komplikace, které se mohou vyvinout během operace. Nejčastěji jejich vzhled závisí na celkovém zdravotním stavu pacienta. Tyto zahrnují alergické reakce různé druhy o lécích používaných k anestezii nebo srdeční dysfunkci operovaného pacienta. Zcela vzácně se může vyvinout tromboembolismus a zlomeniny kostních struktur zahrnutých v kloubu.
V časném pooperačním období se mohou vyvinout nepříznivé následky, jako je krvácení nebo hnisání pooperačních ran, stejně jako anémie a.
Dlouhodobé komplikace. Vznikají po propuštění z nemocnice, během období obnovy motorické aktivity pacienta. Nejčastěji dochází k dislokacím nebo uvolnění prvků obsažených v kloubní protéze.

Zvažme nejčastější nepříznivé důsledky endoprotetiky a metody jejich prevence.

Příčiny trombózy a tromboembolie

V pooperačním období se může vytvořit krevní sraženina v oblasti hlubokých žil operované nohy. Hlavním důvodem této patologie je snížení pohyblivosti dolních končetin, což zase vede k oslabení zátěže svalů a stagnaci krve v hlubokých cévách. V důsledku toho se ze sraženiny vytvoří trombus. Aby se zabránilo této patologii, jsou předepsány speciální léky - antikoagulancia. Lékaři navíc doporučují začít s vývojem operované dolní končetiny co nejrychleji.
Pokud nedodržíte pokyny ošetřujícího lékaře, pak při odlomení vytvořené krevní sraženiny vzniká tromboembolie. To se může stát jak během operace, tak během rehabilitace. Zpravidla se v tomto případě ucpe plicní tepna. Komplikace se vyvíjí náhle a nemá žádné symptomatické prekurzory. Tato patologie pooperačního období může být vyvolána vstáváním po dlouhé době odpočinku na lůžku nebo defekací.

Vývoj endoprotetické infekce

Tvorba hnisavého procesu v místě, kde byla provedena náhrada kyčelního kloubu, je považována za jednu z nejnebezpečnějších komplikací. Nejčastěji je obtížně léčitelná, vyžaduje velké materiálové náklady a zpravidla končí opakovaným chirurgickým zákrokem.
Symptomaticky tuto patologii může vypadat následovně:

oblast chirurgické jizvy bobtná a zčervená;
pooperační steh se špatně hojí a jeho okraje se rozcházejí a tvoří píštěl;
z pooperační rány začíná vystupovat hnisavý nebo serózní výtok;
z rány se objevuje nepříjemný zápach;
pacient si stěžuje na bolest v noze, může být tak silná, že se nelze opřít o operovanou nohu;
samotná endoprotéza se může stát nestabilní.

Tato infekce se vyvíjí velmi rychle a při včasné nebo nedostatečné léčbě se stává chronickou formou osteomyelitidy.
Léčit takovou komplikaci je poměrně obtížné. Nejčastěji je potřeba odstranit nainstalovanou protézu a dlouhodobou léčbu infekčního procesu. Pouze potom plné zotavení je nahrazen novým designem.
Aby se zabránilo této komplikaci, v prvních dnech pooperační rehabilitace je pacientovi předepsán průběh antibiotické terapie.

Dislokace umělého kloubu

Dost často klienti ortopedické kliniky Po náhradě kyčelního kloubu se potýkají s dislokací, která vznikla v endoprotéze. Jak tomu lze předejít? V prvních dnech období zotavení ošetřující lékař varuje před nutností vyhnout se náhlým pohybům. Nedoporučuje se příliš ohýbat nebo kroutit operovaný kloub. Zpočátku musí být všechny pohyby nohou plynulé a opatrné.
V některých případech budou pacientovi doporučeny speciální ochranné konstrukce - rovnátka. Omezí rozsah pohybu nohy v operovaném kloubu a přispějí k obnově svalové tkáně. V případě luxace však výměna protézy není nutná. V klinickém prostředí se jednoduše instaluje na místo bez chirurgického zásahu.

Pravděpodobnost zničení protézy

V důsledku velkého zatížení a tření uvnitř endoprotézy může dojít ke snížení její funkčnosti. Podívejme se na hlavní možná porušení implantáty vyvíjené z tohoto důvodu:

Zlomenina v oblasti struktur, které tvoří umělý kloub. Hlavním důvodem je kromě zatížení tzv. „únava“ kovových konstrukcí.
Nerovnováha kloubních kloubů, která může vést k destrukci kostí spojených s endoprotézou.
Zničení mezikloubní plastové vložky. Vzhledem k tomu, že při nedodržení lékařských doporučení mohou být poškozeny i kovové součásti protézy, dojde k poškození vložky z polymerních materiálů mnohem rychleji. Může prasknout nebo se jednoduše opotřebovat.

Jak se vyhnout poškození endoprotézy? Operovaný musí pamatovat na to, že zátěž nohy s implantátem stehenního kloubu musí být dávkována. Je třeba se co nejvíce vyhnout těžkým nákladům. Jinak se nelze vyhnout opakované operaci a výměně protézy.
Pohyblivost v oblasti kloubu může být narušena nejen kvůli problému s protézou. Někdy se mohou vápenaté soli hromadit v kostních tkáních, které obklopují takový kloub. Tento proces se nazývá osifikace. Zpravidla se začíná vyvíjet nejdříve šest měsíců po operaci. Co může způsobit tuto patologii?

porušení chirurgické techniky;
vážné poškození svalové tkáně v chirurgické oblasti;
tento proces se může vyvinout, když se kousky kosti, chrupavky nebo lékařského cementu použité během operace dostanou do měkké tkáně;
nesprávná drenáž pooperační jizvy.

V důsledku toho se motorická aktivita v oblasti kyčelního kloubu postupně začíná snižovat, ale noha neztrácí svou podpůrnou funkci. V tomto případě opakovaná operace nemá smysl.

Nerovnoměrná délka nohou

Ztráta symetrie nebo délky nohy po náhradě kyčelního kloubu je poměrně vzácná. Jaký by mohl být důvod? Nejčastěji se jedná o anamnézu poranění kyčle. Pokud dojde k porušení techniky obnovy kostní struktury, může se změnit i délka poraněné nohy. Výskyt takové vady po operaci náhrady kyčelního kloubu je vzácný. Koriguje se speciální ortopedickou vložkou do obuvi.

To však neznamená, že náhrada endoprotézy je u starších lidí kontraindikována. Většině pacientů je navíc umožněna náhrada kloubu nejčastěji;

Specialista musí vzít v úvahu stav těla a přijmout opatření nezbytná k tomu, aby období zotavení bylo úspěšné.

Dislokace a subluxace protézy

Takové důsledky jsou zjištěny v prvním roce po instalaci protézy. Jedná se o nejčastější komplikaci, kdy je femur posunut ve vztahu k acetabulu. Kvůli tomu přestává fungovat jako jeden celek. Za provokující faktory se považují:

zvýšená fyzická aktivita;
nesprávný výběr implantátu;
pády a rány.

Do rizikové skupiny patří lidé, kteří utrpěli zlomeninu kyčle nebo mají vrozenou hypoplazii kyčelního kloubu, nervosvalová onemocnění a obezitu. Komplikace se často vyskytují u pacientů, kteří podstoupili operaci přirozeného kloubu.

Léčba dislokace se provádí pomocí otevřené nebo uzavřené metody. Pokud se včas poradíte s lékařem, je možné narovnat hlavu endoprotézy bez řezu na kůži. V pokročilých případech je předepsána opakovaná náhrada kloubu.

Infekce protézy

Toto je druhá nejčastější komplikace. Charakterizované vývojem aktivních purulentně-zánětlivých procesů bakteriální povahy v oblasti implantovaného implantátu. Patogenní mikroorganismy pronikají přes nesterilní nástroje.

Bakterie putují oběhovým systémem z jakéhokoli chronického zdroje infekce v těle. Tyto zahrnují:

kazivé zuby;
zanícené klouby;
onemocnění genitourinárního systému.

Ke špatnému hojení, které má často za následek tvorbu píštěle, dochází při diabetes mellitus. To přispívá k rychlému množení bakterií a hnisání rány.

S rozvojem této komplikace se u pacienta objevují známky intoxikace těla:

zvýšená teplota;
zimnice;
bolesti svalů a kloubů.

Hnisání negativně ovlivňuje pevnost protézy a přispívá k jejímu uvolnění.

Infekce po protetice je obtížně léčitelná, předpokládá se, že implantát je odstraněn a znovu instalován po ukončení antibakteriální terapie.

Antibiotikum je předepsáno až po určení typu bakterií. Rána je pravidelně ošetřována antiseptickými roztoky.

Jiné komplikace

Tromboembolismus plicní tepna 1 ucpání průsvitu cévy odděleným trombem. Jeho tvorba je podporována stagnací krve v hlubokých žilách stehna v důsledku špatného oběhu. Nejčastěji se trombóza vyskytuje při absenci rehabilitace a medikamentózní terapie, stejně jako při prodloužené imobilizaci. Zablokování v plicní tepně může vést k fatální výsledek, takže pacient je okamžitě převezen na jednotku intenzivní péče, kde jsou podávána trombolytika a antikoagulancia.

Periprotetická zlomenina je porušení celistvosti kosti v místech fixace protézy, vyskytující se kdykoliv po operaci. Výskyt této komplikace je usnadněn snížením hustoty tkáně nebo nesprávným provrtáním kostního kanálku před instalací implantátu. Léčba spočívá v opakované operaci, tzv. Noha protézy je nahrazena částí vhodnější velikosti a konfigurace.

Neuropatie se vyvíjí s poškozením fibulárních kořenů, které jsou součástí vel sedacího nervu. Tento stav může být způsoben rychlý růst hematomy nebo poškození tkáně během přípravy kosti a instalace implantátu. Bolest kolen a kyčlí je eliminována chirurgicky nebo pomocí fyzioterapeutických procedur.

Intenzivní rozvoj náhrady kyčelního kloubu spolu s vysokým rehabilitačním potenciálem této operace je doprovázen nárůstem počtu případů hluboké infekce v oblasti chirurgický zákrok, dosahující podle domácích i zahraničních autorů od 0,3 % do 1 % u primární endoprotetiky a 40 % a více u revize. Léčba infekčních komplikací po tomto typu operace je dlouhý proces, který vyžaduje použití drahých léků a materiálů.

Léčebné problémy pro pacienty, kteří se vyvinuli infekční proces po náhradě kyčelního kloubu, je i nadále žhavým tématem k diskusi mezi odborníky. Kdysi bylo považováno za zcela nepřijatelné implantovat endoprotézu do infikované oblasti. Rozvíjející se chápání patofyziologie infekcí spojených s implantátem, stejně jako pokroky v chirurgické technice, však umožnily úspěšnou artroplastiku v tomto prostředí.

Většina chirurgů souhlasí s tím, že odstranění endoprotetických součástí a pečlivý debridement rány jsou důležitou počáteční fází léčby pacienta. Nicméně, pokud jde o techniky, které lze obnovit funkční stav kloub bez bolest a s minimálním rizikem opakované infekce stále neexistuje konsensus.

Klasifikace

Používání efektivní systém klasifikace je důležitá při porovnávání výsledků léčby a stanovení nejracionálnějšího způsobu léčby.

Se vší rozmanitostí navrhovaných klasifikačních systémů nedostatek mezinárodní systém Kritéria pro konstrukci diagnózy a následnou léčbu paraendoprotetické infekce naznačují, že léčba infekčních komplikací po endoprotetice je poměrně málo standardizovaná.

Nejčastější klasifikace hluboké infekce po totální endoprotéze kyčelního kloubu podle M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, jehož hlavním kritériem je doba manifestace infekce (časový interval mezi operací a prvním projevem infekčního procesu). Na základě tohoto kritéria autoři identifikovali tři hlavní klinické typy hluboké infekce. V roce 1996 D.T. Tsukayama et al přidali k této klasifikaci typ IV, definovaný jako pozitivní intraoperační kultivace. Tento typ paraendoprotetické infekce označuje asymptomatické bakteriální osídlení povrchu endoprotézy, které se projevuje formou pozitivních intraoperačních kultur dvou a více vzorků s izolací stejného patogenního organismu.

Klasifikace hluboké infekce po totální endoprotéze kyčelního kloubu (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

V závislosti na typu infekce autoři doporučili určitou taktiku léčby. U infekce I. typu se tedy považuje za oprávněnou revize s nekrektomií, výměna polyetylenové vložky a zachování zbývajících součástí endoprotézy. Autoři se domnívají, že v případě infekce typu II je při revizi s obligatorní nekrektomií nutné odstranění endoprotézy a u pacientů s paraendoprotetickou infekcí typu III je možné se pokusit o její zachování. Pokud je naopak diagnostikována pozitivní intraoperační kultivace, léčba může být konzervativní: supresivní parenterální antibiotická terapie po dobu šesti týdnů.

Vlastnosti patogeneze paraendoprotetické infekce

Paraendoprotetická infekce je speciální případ infekce spojená s implantátem a bez ohledu na cestu průniku patogenu je doba vývoje a závažnost klinických projevů specifická pro endoprotetiku. V tomto případě je vedoucí úloha ve vývoji infekčního procesu dána mikroorganismům a jejich schopnosti kolonizovat biogenní a abiogenní povrchy.

Mikroorganismy mohou existovat v několika fenotypových stavech: adherentní - biofilmová forma bakterií (biofilm), volně žijící - planktonní forma (v roztoku v suspenzi), latentní - spora.

Základem patogenity mikrobů způsobujících paraendoprotetické infekce je jejich schopnost tvořit speciální biofilmy (biofilmy) na površích implantátů. Pochopení této skutečnosti je nesmírně důležité pro stanovení racionální léčebné taktiky.

Existují dva alternativní mechanismy pro bakteriální kolonizaci implantátu. První je prostřednictvím přímé nespecifické interakce mezi bakterií a umělým povrchem nepokrytým hostitelskými proteiny v důsledku sil elektrostatického pole, sil povrchového napětí, Waan der Wielsových sil, hydrofobnosti a vodíkových vazeb. Bylo prokázáno, že dochází k selektivní adhezi mikrobů k implantátu v závislosti na materiálu, ze kterého je vyroben. Adheze kmenů St epidermidis se lépe vyskytuje v polymerních částech endoprotézy a kmeny St. aureus - ke kovu.

Ve druhém mechanismu je materiál, ze kterého je implantát vyroben, potažen hostitelskými proteiny, které fungují jako receptory a ligandy, které vážou cizí těleso a mikroorganismus dohromady. Je třeba poznamenat, že u všech implantátů dochází k tzv. fyziologickým změnám, v jejichž důsledku je implantát téměř okamžitě potažen plazmatickými proteiny, především albuminem.

Po adhezi bakterií a vytvoření monovrstvy dochází k tvorbě mikrokolonií, uzavřených v extracelulární polysacharidové matrici (EPM) nebo glykokalyxu (EPM si vytvářejí samotné bakterie). Vzniká tak bakteriální biofilm. EPM chrání bakterie před imunitním systémem, stimuluje monocyty k tvorbě prostaglandinu E, který potlačuje proliferaci T-lymfocytů, blastogenezi B-lymfocytů, produkci imunoglobulinů a chemotaxi. Studie bakteriálních biofilmů ukazují, že mají složitou trojrozměrnou strukturu, podobně jako organizace mnohobuněčný organismus. V tomto případě je hlavní strukturní jednotkou biofilmu mikrokolonie sestávající z bakteriálních buněk (15 %) uzavřených v EPM (85 %).

V procesu tvorby biofilmu nejprve dochází k adhezi aerobních mikroorganismů a při dozrávání se vytvářejí podmínky pro vývoj anaerobní mikroorganismy. Pravidelně, při dosažení určité velikosti nebo pod vlivem vnější síly, dochází k odtrhávání jednotlivých fragmentů biofilmu s jejich následným šířením na jiná místa.

Ve světle nových poznatků o patogenezi infekcí souvisejících s implantátem je vysoká odolnost adherentních bakterií vůči antibakteriální léky, zbytečnost konzervativní taktiky, ale i revizních intervencí se zachováním endoprotézy u pacientů s paraendoprotetickou infekcí typu II-III.

Diagnóza paraendoprotetické infekce

Identifikace jakéhokoli infekčního procesu zahrnuje interpretaci souboru postupů, včetně klinických, laboratorních a instrumentálních studií.

Diagnostika paraendoprotetické infekce není obtížná, pokud jsou přítomny klasické klinické příznaky zánětu (omezený otok, lokální citlivost, lokální horečka, hyperémie kůže dysfunkce) v kombinaci se syndromem systémové zánětlivé odpovědi, vyznačující se přítomností alespoň dvou ze čtyř klinických příznaků: teplota nad 38 °C nebo pod 36 °C; srdeční frekvence nad 90 tepů za minutu; dechová frekvence nad 20 dechů za minutu; počet leukocytů je nad 12x10 nebo pod 4x10, nebo počet nezralých forem přesahuje 10%.

Významné změny v imunobiologické reaktivitě populace, způsobené jak alergenním vlivem mnoha faktorů životního prostředí, tak širokým používáním různých léčebných a preventivních opatření (vakcíny, krevní transfuze a krevní náhražky, léky atd.), však vedly k skutečnost, která se vymazala klinický obraz infekční proces, což ztěžuje včasnou diagnostiku.

Z praktického hlediska se pro diagnostiku paraendoprotetické infekce jeví použití jako nejracionálnější standardní definice případy infekce chirurgického místa (SSI), vyvinuté v USA Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pro program National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS). Kritéria CDC nejsou pouze de facto národním standardem ve Spojených státech, ale prakticky beze změny se používají také v mnoha zemích po celém světě a poskytují zejména možnost srovnání dat na mezinárodní úrovni.

Na základě těchto kritérií se SSI dělí do dvou skupin: infekce chirurgickým řezem (chirurgická rána) a infekce orgánů/dutin. Incizní SSI se zase dělí na povrchové (na patologickém procesu se podílí pouze kůže a podkoží) a hluboké infekce.

Kritéria pro povrchní SSI

K infekci dochází do 30 dnů po operaci a je lokalizována v kůži a podkoží v oblasti řezu. Kritériem pro diagnózu je alespoň jeden z následujících příznaků:

hnisavý výtok z povrchového řezu s laboratorním potvrzením nebo bez něj;
izolace mikroorganismů z tekutiny nebo tkáně získané asepticky z oblasti povrchového řezu;
přítomnost příznaků infekce: bolest nebo citlivost, omezený otok, zarudnutí, místní horečka, pokud kultivace z rány nedává negativní výsledky.
Diagnózu povrchového řezu SSI stanovil chirurg nebo jiný ošetřující lékař.

Absces sutury není registrován jako SSI (minimální zánět nebo výtok omezený na místa průniku šicího materiálu).

Kritéria pro hluboké SSI

Infekce se objeví do 30 dnů po operaci, pokud neexistuje žádný implantát, nebo nejpozději do jednoho roku, pokud existuje. Existuje důvod se domnívat, že infekce je spojena s tímto chirurgickým zákrokem a je lokalizována v hlubokých měkkých tkáních (například fasciální a svalové vrstvy) v oblasti řezu. Kritériem pro diagnózu je alespoň jeden z následujících příznaků:

hnisavý výtok z hloubky řezu, ale ne z orgánu/dutiny v chirurgické oblasti;
spontánní divergence okrajů rány nebo její záměrné otevření operatérem během následující znaky: horečka (> 37,5 °C), lokalizovaná citlivost, pokud není kultivace rány negativní;
na přímém vyšetření, při reoperaci, na histopatologickém popř rentgenové vyšetření v oblasti hlubokého řezu se nachází absces nebo jiné příznaky infekce;
Diagnózu hlubokého řezu SSI stanovil chirurg nebo jiný ošetřující lékař.

Infekce zahrnující hluboké i povrchové řezy se uvádí jako SSI s hlubokým řezem.

Laboratorní výzkum

Počet leukocytů v periferní krvi

Zvýšení počtu neutrofilů během ručního počítání jednotlivé druhy leukocyty, zvláště když je detekován posun leukocytový vzorec vlevo a lymfocytopenie, znamená přítomnost infekční infekce. V chronickém průběhu paraendoprotetické infekce je však tato forma diagnózy neinformativní a nemá velký praktický význam. Senzitivita tohoto parametru je 20 %, specificita 96 %. Zároveň míra předvídatelnosti pozitivní výsledky je 50 % a záporné -85 %.

Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR)

Test ESR je měřením fyziologické odpovědi červených krvinek na aglutinaci při stimulaci proteinovými reagenciemi v akutní fázi. Typicky se tato metoda používá v ortopedii při diagnostice infekčního ložiska a jeho následném sledování. Dříve Hodnota ESR jako rozdílové prahové kritérium mezi aseptickým a septickým uvolněním endoprotézy bylo použito 35 mm/h, přičemž senzitivita parametru byla 98 % a specificita 82 %.

Je třeba vzít v úvahu, že zvýšení hladin ESR mohou ovlivnit i další faktory (současná infekční onemocnění, kolagenní vaskulární léze, anémie, nedávné operace, řada některých maligních onemocnění atd.). Proto může být normální hladina ESR použita jako důkaz nepřítomnosti infekční léze, zatímco její zvýšení není přesným indikátorem vyloučení přítomnosti infekce.

Test ESR však může být také užitečný při stanovení chronické infekce po opakované artroplastice. Je-li hladina ESR vyšší než 30 mm/hod šest měsíců po dvoufázovém výkonu náhrady totální endoprotézy, lze předpokládat přítomnost chronické infekce s přesností 62 %.

C-reaktivní protein (CRP)

CRP patří k proteinům akutní fáze a je přítomen v krevním séru pacientů s úrazy a onemocněními pohybového aparátu, které jsou provázeny akutním zánětem, destrukcí a nekrózou, a není specifickým testem pro pacienty po kloubní náhradě. Jako screeningový test pro pacienta, u kterého se vyvinula periendoprotetická infekce, je CRP test velmi cenným nástrojem, protože není technicky náročný a nevyžaduje velké finanční náklady. Hladina CRP klesá brzy po zastavení infekčního procesu, k čemuž naopak nedochází u ESR. Zvýšené hladiny ESR mohou přetrvávat až rok po úspěšné operaci, než se vrátí na normální hodnoty, zatímco hladiny CRP se vrátí k normálu do tří týdnů po operaci. Podle různých autorů dosahuje citlivost tohoto indikátoru 96% a specifičnost - 92%.

Mikrobiologické studie

Bakteriologický výzkum zahrnuje identifikaci patogenu (kvalitativní složení mikroflóry), stanovení jeho citlivosti na antibakteriální léčiva a také kvantitativní charakteristiky (počet mikrobiálních těl v tkáních nebo obsahu rány).

Cenný diagnostický postup Metodou, která vám umožní rychle získat představu o pravděpodobné etologii infekčního procesu, je mikroskopie s Gramovým barvením výsledného materiálu. Tato studie vyznačující se nízkou senzitivitou (asi 19 %), ale poměrně vysokou specificitou (asi 98 %). Výtok z rány v přítomnosti píštělí a defektů rány, obsah získaný během aspirace kloubu, vzorky tkáně obklopující endoprotézu a protetický materiál jsou předmětem studie. Úspěch izolace čisté kultury do značné míry závisí na pořadí odběru, přepravy, naočkování materiálu na živná média a také na typu infekčního procesu. U pacientů, jejichž chirurgická léčba zahrnovala implantáty, poskytuje mikrobiologické testování nízký stupeň detekce infekce. Hlavním materiálem pro výzkum je výtok z defektů rány, píštěle a obsah získaný při aspiraci kloubu. Protože u infekcí spojených s implantátem jsou bakterie převážně ve formě adhezivních biofilmů, je extrémně obtížné je detekovat v synoviální tekutině.

Kromě standardu bakteriologický výzkum vyvinuty vzorky tkáňových kultur moderní metody analýza na molekulárně biologické úrovni. Použití polymerázové řetězové reakce (PCR) tedy určí přítomnost bakteriální deoxyribonukleové kyseliny nebo ribonukleové kyseliny ve tkáních. Vzorek kultury se umístí do speciálního prostředí, ve kterém prochází vývojovým cyklem za účelem expozice a polymerace řetězců deoxyribonukleové kyseliny (vyžaduje se po sobě jdoucí pasáž 30 - 40 cyklů). Porovnáním získaných sekvencí deoxyribonukleové kyseliny s řadou standardních sekvencí lze identifikovat mikroorganismus, který způsobil infekční proces. Přestože je metoda PCR vysoce citlivá, má malou specifitu. To vysvětluje možnost získání falešně pozitivních odpovědí a obtížnost odlišení zastaveného infekčního procesu od klinicky aktivní infekce.

Instrumentální studia

Rentgenová difrakce

Existuje jen velmi málo specifických radiologických příznaků, které lze použít k identifikaci infekce, a žádný z nich není patognomický pro periprotetickou infekci. Existují dva rentgenové znamení, které sice neumožňují diagnostikovat přítomnost infekčního procesu, ale naznačují jeho existenci: periostální reakce a osteolýza. Rychlý výskyt těchto příznaků po úspěšné operaci, při absenci viditelných důvodů, by měl zvýšit podezření na možnou infekční lézi. V tomto případě je to povinné Rentgenová kontrola, protože pouze ve srovnání s předchozími rentgenovými snímky dobrá kvalita lze posoudit skutečný stav věcí.

V případě fistulózních forem paraendoprotetické infekce je povinnou výzkumnou metodou rentgenová fistulografie, která umožňuje objasnit umístění píštělových cest, lokalizaci hnisavých úniků a jejich spojení s ložisky destrukce v kostech. Na základě kontrastní RTG fistulografie lze provést diferenciální diagnostiku povrchových a hlubokých forem paraendoprotetické infekce.

RTG fistulografie levého kyčelního kloubu a levého stehna pacienta P., 39 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu III; píštěl v dolní třetině stehna, pooperační jizva je intaktní, bez známek zánětu.

Vyšetření magnetickou rezonancí

Magnetická rezonance je považována za doplňkovou a používá se při vyšetřování pacientů s paraendoprotetickou infekcí, obvykle za účelem diagnostiky intrapelvických abscesů, objasnění jejich velikosti a rozsahu rozšíření v pánvi. Výsledky takových studií pomáhají s předoperačním plánováním a zvyšují naději na příznivý výsledek při opakované výměně endoprotézy.

Radioizotopové skenování

Radioizotopové skenování pomocí různých radiofarmak (Tc-99m, In-111, Ga-67) se vyznačuje nízkým informačním obsahem, vysokou cenou a pracností výzkumu. V současné době nehraje důležitou roli při diagnostice infekčního procesu v oblasti operovaného kloubu.

Ultrazvuková echografie (ultrazvuk)

Ultrazvuk je účinný jako screeningová metoda zejména v případech, kdy je infekce vysoce pravděpodobná a konvenční aspirace femuru je negativní. V takových situacích pomáhá ultrazvuk určit lokalizaci infikovaného hematomu nebo abscesu a při opakované punkci získat potřebné vzorky patologického obsahu.

Ultrazvuk pravého kyčelního kloubu, pacient B., 81 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu II. Ultrazvukové známky středně těžkého výpotku v projekci krčku pravého kyčelního kloubu, ohraničeného pseudokapsulí, V do 23 cm 3.

Aortoangkografie

Tato studie je doplňková, ale může být mimořádně důležitá v předoperačním plánování u pacientů s defekty dna acetabula a migrací acetabulární komponenty endoprotézy do pánevní dutiny. Výsledky takových studií pomáhají vyhnout se závažným komplikacím během operace.

Aortografie pacienta 3., 79 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu III; nestabilita, separace komponent totální endoprotézy levého kyčelního kloubu, defekt dna acetabula, migrace acetabulární komponenty endoprotézy do pánevní dutiny.

Obecné principy léčby pacientů s paraendoprotetickou infekcí

Chirurgická léčba pacientů s paraendoprotetickou infekcí obecně odráží pokrok v oblasti endoprotetiky.

V minulosti byla taktika léčby do značné míry stejná pro všechny pacienty a do značné míry závisela na pohledu a zkušenostech chirurga.

Nicméně dnes existuje poměrně široká škála možností léčby, s přihlédnutím obecný stav pacienta, reakce jeho těla na rozvoj patologického procesu, doba manifestace infekce, stabilita fixace komponent endoprotézy, prevalence infekční léze, povaha mikrobiálního patogenu, její citlivost na antimikrobiální léky, stav kostí a měkkých tkání v oblasti operovaného kloubu.

Možnosti chirurgická léčba paraendoprotetická infekce

Při určování chirurgické taktiky v případě prokázané skutečnosti paraendoprotetické infekce je hlavní věcí rozhodnout o možnosti zachování nebo reinstalace endoprotézy. Z této pozice je vhodné rozlišit čtyři hlavní skupiny chirurgických zákroků:

I - revize se zachováním endoprotézy;
II - s jednostupňovou, dvoustupňovou nebo třístupňovou endoprotetikou.
III - ostatní výkony: revize s odstraněním endoprotézy a resekční endoprotéza; s odstraněním endoprotézy a použitím VCT; odstranění endoprotézy a nesvobodné plastické operace pohybového aparátu či svalů.
IV - disartikulace.

Technika revize oblasti umělého kyčelního kloubu

Bez ohledu na načasování rozvoje infekce po náhradě kyčelního kloubu je při rozhodování o chirurgické léčbě nutné dodržet následující zásady revize oblasti umělého kyčelního kloubu: optimální přístup, vizuální posouzení patologické změny v měkkých tkáních a kosti revize součástí endoprotézy (kterou nelze plně provést bez dislokace umělého kloubu), stanovení indikací pro zachování nebo odstranění součástí nebo celé endoprotézy, způsoby odstranění kostního cementu, drenáž a uzávěr operační rána.

Přístup je přes starou pooperační jizvu. Nejprve se do píštěle (nebo defektu rány) vstříkne barvivo (alkoholový roztok brilantní zeleně v kombinaci s peroxidem vodíku) pomocí katétru napojeného na injekční stříkačku. V případech, kdy nejsou žádné píštěle, je možné injektovat roztok barviva během punkce purulentního ohniska. Po injekci barviva se provádějí pasivní pohyby v kyčelním kloubu, což zlepšuje zabarvení tkáně hluboko v ráně.

Rána se kontroluje se zaměřením na šíření roztoku barviva. Vizuální hodnocení měkkých tkání zahrnuje studium závažnosti otoku měkkých tkání, změny jejich barvy a konzistence, nepřítomnost nebo přítomnost oddělení měkkých tkání a jeho rozsah. Hodnotí se povaha, barva, vůně a objem tekutého patologického obsahu operační rány. Odebírají se vzorky patologického obsahu k bakteriologickému vyšetření.

Pokud jsou příčinou hnisání ligatury, ty jsou vyříznuty spolu s okolními tkáněmi. V těchto případech (při absenci toku barviva do oblasti umělého kloubu) se revize endoprotézy nedoporučuje.

U izolovaných epifasciálních hematomů a abscesů se po evakuaci krve nebo hnisu a excizi okrajů rány provádí punkce oblasti umělého kyčelního kloubu, aby se vyloučily nestékající hematomy nebo reaktivní zánětlivý exsudát. Pokud jsou detekovány, provede se úplná kontrola rány do její plné hloubky.

Po obnažení endoprotézy se posuzuje stabilita komponent umělého kloubu. Stabilita acetabulární komponenty a polyetylenové vložky se posuzuje pomocí kompresních, trakčních a rotačních sil. Síla uložení součásti v acetabulu je dána tlakem na okraj kovového rámu pouzdra protézy. Při absenci pohyblivosti kalíšku a (nebo) uvolnění tekutiny (roztok barviva, hnis) pod ním je acetabulární složka protézy považována za stabilní.

Dalším krokem je dislokace hlavice endoprotézy a stanovení stability femorální komponenty silným tlakem na ni z různých stran při provádění rotačních a trakčních pohybů. Při absenci patologické pohyblivosti nohy endoprotézy nebo uvolnění tekutiny (roztok barviva, hnis) z dřeňového prostoru femuru je komponenta považována za stabilní.

Po sledování stability komponent endoprotézy se provádí opětovné vyšetření rány za účelem identifikace případných hnisavých netěsností, posouzení stavu kostních struktur, důkladná nekrektomie, excize okrajů operační rány s. opětovné ošetření rány antiseptickými roztoky a povinné vysávání. Další fáze zahrnuje výměnu polyetylenové vložky, přemístění hlavice endoprotézy a opětovné ošetření rány antiseptickými roztoky s povinným vysáváním.

Drenáž rány se provádí v souladu s hloubkou, lokalizací a rozsahem infekčního procesu a také s přihlédnutím k možné způsoby distribuce patologického obsahu. Pro drenáž se používají perforované polyvinylchloridové trubky různých průměrů. Volné konce drénů jsou odstraněny samostatnými punkcemi měkkých tkání a fixovány ke kůži samostatnými přerušovanými stehy. Na ránu se aplikuje aseptický obvaz s antiseptickým roztokem.

Revize se zachováním součástí endoprotézy

Pooperační hematom hraje velkou roli v rozvoji časných lokálních infekčních komplikací. Krvácení měkkých tkání a obnaženého povrchu kostí v prvních 1 - 2 dnech po operaci je pozorováno u všech pacientů. Incidence hematomů po totální endoprotéze je podle různých autorů od 0,8 do 4,1 %. Takové výrazné výkyvy jsou vysvětlovány především rozdílnými postoji k této komplikaci a podceňováním její nebezpečnosti. K.W. Zilkens et al věří, že asi 20 % hematomů se nakazí. Hlavní metodou prevence hematomů je pečlivá manipulace s tkáněmi, pečlivé šití a adekvátní drenáž pooperační rány a účinná hemostáza.

Pacienti s infikovaným pooperačním hematomem nebo pozdní hematogenní infekcí jsou tradičně léčeni otevřeným debridementem a retencí protézy a parenterální antimikrobiální terapií bez odstranění endoprotetických komponent.

Podle různých autorů se míra úspěšnosti tohoto typu chirurgické intervence pohybuje od 35 do 70%, přičemž příznivé výsledky jsou ve většině případů pozorovány během revize v průměru během prvních 7 dnů a nepříznivé - 23 dnů.

Provedení revize při zachování endoprotézy je opodstatněné u paraendoprotetické infekce I. typu. Pacienti, kteří jsou indikováni tato metoda léčba musí splňovat následující kritéria: 1) manifestace infekce by neměla přesáhnout 14 - 28 dní; 2) nepřítomnost známek sepse; 3) omezené lokální projevy infekce (infikovaný hematom); 4) stabilní fixace komponent endoprotézy; 5) stanovená etiologická diagnóza; 6) vysoce citlivá mikrobiální flóra; 7) možnost dlouhodobé antimikrobiální terapie.

Terapeutická taktika při revizi při zachování součástí endoprotézy

výměna polyetylenové vložky, hlavice endoprotézy.

Parenterální antibakteriální terapie: 3týdenní kúra (lůžková).

Supresivní perorální antibiotická terapie: 4-6týdenní kúra (ambulantně).

Kontrola: klinický krevní test, C-reaktivní protein, fibrinogen - minimálně 1x měsíčně během prvního roku po operaci, následně - dle indikace.

Klinický příklad. Pacient S., 64 let. Diagnóza: pravostranná koxartróza. Stav po totální endoprotéze pravého kyčelního kloubu v roce 1998. Aseptická nestabilita acetabulární komponenty totální endoprotézy pravého kyčelního kloubu. V roce 2004 byla provedena reendoprotetika pravého kyčelního kloubu (náhrada acetabulární komponenty). Odstranění drenáží - druhý den po operaci. Byla zaznamenána spontánní evakuace hematomu z defektu rány v místě odstraněné drenáže v oblasti pravého stehna. Na základě výsledků bakteriologické studie výtoku byl zjištěn růst Staphylococcus aureus se širokým spektrem citlivosti na antibakteriální léky. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu I. Pacient podstoupil revizi, sanitaci a drenáž infekčního ložiska v oblasti pravého kyčelního kloubu a pravého stehna se zachováním komponent endoprotézy. Do 3 let po revizi nebyla zaznamenána žádná recidiva infekčního procesu.

Pacient S., 64 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu I: a — rentgenové snímky pravého kyčelního kloubu před reendoprotetikou, b — RTG fistulografie 14. den po reendoprotetice pravého kyčelního kloubu; c - po provedení auditu; d — defekt rány v místě vzdálené drenáže; d — stádium operace (rozsáhlý subfasciální hematom); e, g - výsledek chirurgická léčba 16. den po revizi se zachováním součástí endoprotézy.

Důvody neuspokojivých výsledků revizí se zachováním endoprotézy:

nepřítomnost raného radikálu komplexní léčba hnisavé pooperační hematomy;
odmítnutí dislokace endoprotézy při revizi;
odmítnutí výměny polyetylenových vložek (výměna hlavice endoprotézy);
audit na neidentifikovaný mikrobiální agens;
zachování endoprotézy v případě rozšířeného purulentního procesu v tkáních;
pokus o zachování endoprotézy při opakované revizi v případě recidivy infekčního procesu;
odmítnutí provádět supresivní antibiotickou terapii v pooperačním období.

Přestože v posledních letech došlo k určitému úspěchu v léčbě pacientů s paraendoprotetickou infekcí chirurgickým debridementem bez odstranění endoprotézy, panuje všeobecná shoda, že tato metoda je neúčinná, zejména u pacientů s paraendoprotetickou infekcí typu III, a vede k příznivé výsledek pouze za určitých podmínek.

Revize s jednostupňovou reendoprotetikou

V roce 1970 H.W. navrhl Buchholz nová metoda Léčba periendoprotetické infekce: jednostupňový postup náhrady endoprotézy pomocí polymetylmetakrylátového kostního cementu s antibiotiky. V roce 1981 publikoval svá data o výsledcích primární reendoprotézy na příkladu 583 pacientů s tímto typem patologie. Úspěšnost tohoto postupu byla 77 %. Řada výzkumníků však prosazuje opatrnější používání této léčebné metody a uvádí údaje o recidivách infekčního procesu ve 42 % případů.

Obecná kritéria pro možnost provedení jednostupňové revizní endoprotézy:

nepřítomnost obecných projevů intoxikace; omezené lokální projevy infekce;
dost zdravé kostní tkáně;
stanovená etiologická diagnóza; vysoce citlivá grampozitivní mikrobiální flóra;
možnost provádění supresivní antimikrobiální terapie;
stabilita i nestabilita endoprotetických komponent.

Klinický příklad. Pacient M, 23 let, s diagnózou juvenilní revmatoidní artritida, aktivita I, visceroartikulární forma; bilaterální koxartróza; syndrom bolesti; kombinovaná kontraktura. V roce 2004 byla provedena chirurgická intervence: totální endoprotetika pravého kyčelního kloubu, spinotomie, adduktorotomie. V pooperačním období byla zaznamenána fibrilární horečka, laboratorní testy prokázaly střední leukocytózu a ESR 50 mm/h. Bakteriologické vyšetření punkce z pravého kyčelního kloubu odhalilo růst Escherichia coli. Pacient byl přeložen na oddělení purulentní chirurgie s diagnózou paraendoprotetická infekce) typu. Pacient podstoupil revizi, sanitaci, drenáž infekčního ložiska v oblasti pravého kyčelního kloubu a reendoprotetiku pravého kyčelního kloubu. V období 1 roku a 6 měsíců po revizi nebyla zaznamenána recidiva infekčního procesu, totální endoprotetika levého kyčelního kloubu.

Pacient M., 23 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu I. RTG pravého kyčelního kloubu: a - před endoprotetikou, b - po endoprotetice a diagnostice infekce, c - po revizi a opakované jednostupňové endoprotetice.; d - f snímek pooperační rány před revizí; d, g, h, i - fáze operace; j - dobře založená pooperační jizva 1,5 roku po revizi s jednostupňovou opakovanou endoprotézou.

Atraktivní je bezesporu jednostupňová náhrada endoprotézy, která může potenciálně snížit morbiditu pacientů, snížit náklady na léčbu a vyhnout se technickým potížím při reoperaci. V současné době jednostupňová opakovaná náhrada endoprotézy hraje v léčbě pacientů s paraendoprotetickou infekcí omezenou roli a používá se pouze za přítomnosti řady určitých stavů. Tento typ léčby lze použít k léčbě starších pacientů, kteří potřebují rychlé vyléčení a kteří nemohou tolerovat druhou operaci, pokud je reimplantace provedena ve dvou fázích.

Revize s dvoustupňovou re-endoprotetikou

Dvoustupňová revizní artroplastika je podle většiny chirurgů preferovanou formou léčby pacientů s paraendoprotetickou infekcí. Pravděpodobnost úspěšného výsledku při použití této techniky se pohybuje od 60 do 95 %.

Dvoustupňová revize zahrnuje odstranění endoprotézy, pečlivý chirurgický debridement zdroje infekce, dále přechodné období s kúrou supresivní antibiotické terapie po dobu 2-8 týdnů a instalaci nové endoprotézy při druhé operaci.

Jedním z nejtěžších momentů při provádění dvoustupňové náhrady endoprotézy je přesná volba, kdy provést druhý stupeň. V ideálním případě by rekonstrukce kloubu neměla být prováděna v přítomnosti nevyřešeného infekčního procesu. Většina dat používaných k určení optimálního trvání stagingové fáze je však empirická. Doba trvání fáze II se pohybuje od 4 týdnů do jednoho nebo více let. Při rozhodování proto hraje významnou roli klinické posouzení průběhu pooperačního období.

Pokud jsou testy periferní krve (ESR, CRP, fibrinogen) prováděny měsíčně, mohou být jejich výsledky velmi užitečné při stanovení načasování konečné operace. Pokud se pooperační rána zhojila bez známek zánětu a výše uvedené ukazatele se během mezistupně léčby vrátily do normálu, je nutné provést druhý stupeň chirurgické léčby.

Na poslední stadium Při první operaci je možné použít různé typy distančních vložek pomocí kostního cementu napuštěného antibiotiky (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).

V současné době se používají následující modely distančních vložek:

Distanční vložky ve tvaru kvádru, vyrobené výhradně z ALBC, slouží především k vyplnění mrtvého prostoru v acetabulu;
dřeňové spacery, což jsou monolitické ALBC tyčinky vložené do dřeňového kanálu femuru;
kloubové rozpěrky (PROSTALAC), které přesně kopírují tvar komponent endoprotézy, jsou vyrobeny z ALBC.

Hlavní nevýhodou trochleárních a medulárních spacerů je proximální posun femuru.

RTG pravého kyčelního kloubu pacienta P., 48 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce I. typu, hluboká forma, recidivující průběh. Stav po instalaci kombinované trochleárně-dřeňové rozpěrky. Proximální posun stehenní kosti.

Jako spacer lze použít předem vybranou novou komponentu femorální endoprotézy nebo nedávno odstraněnou komponentu. Ten podstoupí během operace sterilizaci. Acetabulární komponenta je speciálně vyrobena z ALBC.

Obecná kritéria pro možnost provedení dvoustupňové revizní endoprotézy:

rozsáhlé poškození okolních tkání, bez ohledu na stabilitu součástí endoprotézy;
selhání předchozího pokusu o udržení stabilní endoprotézy;
stabilní endoprotéza v přítomnosti gramnegativní nebo multirezistentní mikrobiální flóry;
možnost supresivní antimikrobiální terapie.

Terapeutická taktika při dvoustupňové opakované artroplastice

Fáze I - revize:

důkladné chirurgické ošetření rány;
odstranění všech součástí endoprotézy, cementu;
instalace kloubového distančního prvku s
ALBC;
parenterální antibakteriální terapie (třítýdenní kúra).

Meziobdobí: ambulantní pozorování, supresivní perorální antibiotická terapie (8týdenní kúra).

II. stadium - reendoprotetika, parenterální antibakteriální terapie (dvoutýdenní kúra).

Ambulantní období: supresivní perorální antibiotická terapie (8týdenní kúra).

Klinický příklad dvoustupňové revizní endoprotézy s použitím kombinované trochleárně-dřeňové rozpěrky.

Pacient T., 59 let. V roce 2005 byla provedena totální endoprotéza pravého kyčelního kloubu pro pseudoartrózu krčku stehenní kosti vpravo. Pooperační období bylo bezproblémové. 6 měsíců po operaci byla diagnostikována paraendoprotetická infekce typu II. Na oddělení purulentní chirurgie byla provedena operace: odstranění totální endoprotézy, revize, sanitace, drenáž hnisavého ložiska pravého kyčelního kloubu s instalací kombinované trochleárně-dřeňové spacer. Skeletní trakce po dobu 4 týdnů. Pooperační období bylo bezproblémové. Tři měsíce po revizi byla provedena reendoprotetika pravého kyčelního kloubu. Pooperační období je bezproblémové. Při dlouhodobém sledování nejsou žádné známky recidivy infekčního procesu.

Pacient T., 58 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu II.: a, b — rentgenová fistulografie pravého kyčelního kloubu; c — stav po instalaci kombinované trochleárně-dřeňové rozpěrky; d — stadium operace, rozsáhlá infekce v oblasti umělého kloubu; d — skeletální trakce v časném pooperačním období; e — rentgenový snímek po instalaci trvalé endoprotézy; g - dobře založená pooperační jizva 6 měsíců po revizi dvoustupňovou opakovanou endoprotetikou; h, i - klinický výsledek po druhém stupni chirurgické léčby.

Klinický příklad dvoustupňové revizní endoprotézy s použitím kloubového spaceru.

Pacient T., 56 let, byl v roce 2004 operován pro pravostrannou koxartrózu. Byla provedena totální endoprotetika pravého kyčelního kloubu. Pooperační období bylo bezproblémové. 9 měsíců po operaci byla diagnostikována paraendoprotetická infekce typu II. Na oddělení purulentní chirurgie byla provedena operace: odstranění totální endoprotézy, revize, sanitace, drenáž hnisavého ložiska pravého kyčelního kloubu s instalací kloubového (kloubního) spaceru. Pooperační období je bez komplikací. Tři měsíce po revizi byla provedena reendoprotetika pravého kyčelního kloubu. Pooperační období je bezproblémové. Během sledování po dobu 14 měsíců nebyly zjištěny žádné známky recidivy infekčního procesu.

Pacient T., 56 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu II: a — rentgenové snímky pravého kyčelního kloubu před totální endoprotézou; b, c — reitgenofistulografie; d, e, f - fáze operace; g — rentgenové snímky po instalaci kloubové rozpěrky; h — po instalaci trvalé endoprotézy; a - klinický výsledek 3 měsíce po první fázi; j - 14 měsíců po ukončení druhého stupně léčby.

Revize s třístupňovou revizní endoprotézou

Není neobvyklé, že chirurg čelí významné ztrátě kostní hmoty buď v proximálním femuru nebo v acetabulu. Kostní štěp, který se úspěšně používá při aseptické výměně totální endoprotézy, by se neměl používat, pokud je v oblasti nadcházející operace infekce. Ve vzácných případech může pacient podstoupit výměnu endoprotézy ve třech fázích. Tento typ léčby zahrnuje odstranění endoprotetických komponent a pečlivý debridement léze, po kterém následuje první mezistupeň léčby pomocí parenterální antimikrobiální terapie. Při absenci známek infekčního procesu se kostní štěpování provádí ve druhém chirurgickém stadiu. Po druhém mezistupni léčby pomocí parenterální antimikrobiální terapie se provádí třetí, konečný stupeň chirurgické léčby – instalace permanentní endoprotézy. Vzhledem k tomu, že tento způsob léčby se používá omezeně, je tento moment Neexistují žádné přesné údaje o procentu příznivých výsledků.

V zahraniční vědecké literatuře se v posledních letech objevují zprávy o úspěšné léčbě této patologie pomocí dvoustupňové opakované endoprotézy. Zde je jedno z našich vlastních podobných klinických pozorování.

Klinický příklad.

Pacient K., 45 let. V roce 1989 byla provedena operace pro poúrazovou pravostrannou koxartrózu. Následně byla provedena opakovaná endoprotetika z důvodu nestability komponent totální endoprotézy. Kostní deficit podle systému AAOS: acetabulum - tř. Ill, femur - tř. III. V roce 2004 byla provedena reendoprotetika z důvodu nestability acetabulární komponenty endoprotézy. V časném pooperačním období byla diagnostikována paraendoprotetická infekce I. typu. Na oddělení purulentní chirurgie byla provedena operace: odstranění totální endoprotézy, revize, sanitace, drenáž hnisavého ložiska pravého kyčelního kloubu s instalací kloubového (kloubního) spaceru. Pooperační období je bez komplikací. Tři měsíce po revizi byla provedena reendoprotetika pravého kyčelního kloubu, kostní auto- a aloplastika. Pooperační období bylo bezproblémové. Během sledování po dobu 1 roku nebyly zjištěny žádné známky recidivy infekčního procesu.

Pacient K., 45 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce typu I: a — rentgenový snímek pravého kyčelního kloubu před reendoprotetikou, b — po reendoprotéze, c — po instalaci kloubové vložky; d, e, f — fáze operace k instalaci trvalé totální endoprotézy s kostní auto- a aloplastikou; g - rentgenový snímek pravého kyčelního kloubu 1 rok po druhém stupni chirurgické léčby: h, i - klinický výsledek po ukončení druhého stupně léčby.

Jiné chirurgické zákroky

Absolutní indikace pro odstranění endoprotézy:

sepse;
více neúspěšných pokusů o chirurgickou konzervaci endoprotézy, včetně možností jedno- a dvoustupňové endoprotézy;
nemožnost následné reendoprotetické operace u osob se závažnou doprovodnou patologií nebo polyalergií na antimikrobiální léky;
nestabilita komponent endoprotézy a kategorické odmítnutí pacienta reendoprotetiky.

Pokud existují absolutní indikace k odstranění endoprotézy a z toho či onoho důvodu není možné provést reendoprotézu v konečné fázi operace zaměřené na sanitaci infekčního ložiska (výjimkou jsou „pacienti se sepsí“), metoda spolu s resekční artroplastikou je vhodné provádět operace zaměřené na udržení nosnosti dolní končetina. Pracovníci našeho ústavu navrhli a provádějí: vytvoření opory pro proximální konec femuru na velkém trochanteru po jeho šikmé nebo příčné osteotomii a následné medializaci; vytvoření podpory pro proximální konec stehenní kosti na fragmentu kyčelního křídla, odebraném na vyživujícím svalovém pediklu nebo na demineralizovaném kostním štěpu.

Disartikulace kyčle může být nezbytná v případě chronické recidivující infekce, která bezprostředně ohrožuje život pacienta, nebo když dojde k vážné ztrátě funkce končetiny.

V některých případech s chronickou recidivující infekcí, která přetrvává po odstranění totální endoprotézy u pacientů s významnými reziduálními dutinami kostní měkké tkáně, je nutné přistoupit k plastické operaci s neuvolněným ostrovním svalovým lalokem.

Metoda nesvobodné plastické chirurgie pomocí ostrovního svalového laloku z laterálního stehenního svalu

Kontraindikace:

sepse;
akutní fáze infekčního procesu; patologické procesy před poraněním a (nebo) dříve provedenými chirurgickými zákroky v oblasti příjemce, což znemožňuje izolovat vaskulární axiální svazek a (nebo) svalový lalok;
dekompenzace funkce životně důležitých orgánů a systémů v důsledku souběžné patologie.

Operační technika. Před zahájením operace se na kůži stehna vyznačí projekce mezisvalového prostoru mezi m. rectus a m. vastus lateralis. Tato projekce se prakticky shoduje s přímkou nakreslenou mezi horní přední kyčelní páteří a vnějším okrajem čéšky. Poté jsou stanoveny a na kůži vyznačeny hranice, ve kterých se nachází krev zásobující chlopeň. Provede se řez s excizí staré pooperační jizvy s předběžným obarvením píštěle roztokem brilantní zeleně. Podle obecně uznávaných metod se provádí kontrola a sanitace hnisavého ohniska s povinným odstraněním součástí endoprotézy, kostního cementu a všech postižených tkání. Rána se velkoryse omyje antiseptickými roztoky. Určete velikost dutin kostí a měkkých tkání vytvořených během operace, vypočítejte optimální velikosti svalová lalok.

Chirurgický řez je prodloužen distálně. Mobilizace kožního podkožního laloku se provádí do zamýšlené projekce intermuskulárního prostoru. Vstupují do mezery, tlačí svaly od sebe pomocí háčků. V zamýšlené oblasti se nacházejí cévy zásobující m. vastus lateralis. Háky dlahy zatahují přímý sval stehenní mediálně. Dále se izoluje cévní stopka chlopně - sestupné větve laterální femorální cirkumflexní tepny a žíly v proximálním směru na 10-15 cm až k hlavním kmenům laterálního femorálního cirkumflexního cévního svazku. V tomto případě jsou všechny svalové větve sahající od uvedeného cévního pediklu k m. vastus intermedius podvázány a zkříženy. Vznikne ostrovní svalový lalok s rozměry odpovídajícími úkolům rekonstrukce. Poté je vybraný tkáňový komplex protažen přes proximální femur a umístěn do vytvořené dutiny v oblasti acetabula. Svalový lalok se přišije k okrajům defektu.

Operační rána se drénuje perforovanými polyvinylchloridovými hadičkami a sešívá po vrstvách.


	.

Klinický příklad.

Pacient Sh., 65 let. V roce 2000 byla provedena totální endoprotetika levého kyčelního kloubu pro levostrannou koxartrózu. V pooperačním období byla diagnostikována paraendoprotetická infekce I. typu a revidováno infekční ložisko se zachováním endoprotézy levého kyčelního kloubu. 3 měsíce po revizi se rozvinula recidiva infekce. Následná konzervativní a operační opatření včetně odstranění totální endoprotézy levého kyčelního kloubu nevedla k úlevě infekce V roce 2003 byla provedena revize s nesvobodnou plastickou operací s ostrovním svalovým lalokem z laterálního stehenního svalu. . Pooperační období bylo bezproblémové. Během sledování po dobu 4 let nebyly zjištěny žádné známky recidivy infekčního procesu.

Pacient Sh, 65 let. Diagnóza: paraendoprotetická infekce I. typu, recidivující průběh: a, b — RTG fistulografie levého kyčelního kloubu před revizí, c — po odstranění totální endoprotézy; d, e, f, g — fáze revize pomocí nesvobodné plastické chirurgie s ostrovním svalovým lalokem z laterálního stehenního svalu; h — rentgenový snímek levého kyčelního kloubu 4 roky po revizi s plastikou nevolného svalu; a, j - klinický výsledek.

V současné době přetrvává trend jak nárůstu počtu operací náhrad kyčelního kloubu, tak nárůstu různých typů komplikací těchto operací. V důsledku toho se zvyšuje zátěž pro zdravotnický systém. Je důležité najít způsoby, jak snížit náklady na léčbu těchto komplikací a zároveň zachovat a zlepšit kvalitu péče. zdravotní péče. Údaje z mnoha studií o výsledcích léčby pacientů s paraendoprotetickou infekcí je obtížné analyzovat, protože pacientům byly implantovány Různé typy endoprotézy s použitím i bez použití polymethylmethakrylátu. Neexistují spolehlivé statistické údaje o počtu revizních výkonů nebo počtu relapsů infekčního procesu předcházejících dvoustupňové výměně endoprotézy není zohledněna povaha průvodní patologie; různé techniky léčba.

Dvoustupňová reimplantace však vykazuje nejvyšší míru vymizení infekce a je považována za „zlatý standard“ léčby pacientů s periprotetickou infekcí. Naše zkušenosti s použitím kloubových rozpěrek prokázaly výhody tohoto způsobu léčby, protože spolu s sanitací a vytvořením depa antibiotik zajišťuje zachování délky nohou, pohybů v kyčelním kloubu a dokonce i určitou schopnost k podpoře končetiny.

Moderní vývoj v medicíně tak umožňuje nejen uchovat implantáty v podmínkách lokálního infekčního procesu, ale v případě potřeby provádět postupné rekonstrukční operace souběžně se zastavením infekčního procesu. Vzhledem k vysoké náročnosti reendoprotetiky by tento typ operace měl být prováděn pouze ve specializovaných ortopedických centrech s vyškoleným operační tým, příslušné vybavení a nástroje.

R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, Petrohrad

Bolest kyčle, otok, infekční zánět, uvolnění protézy, zhoršená chůze a kulhání nejsou všechny komplikace po náhradě kyčelního kloubu (HJ). Operace výměny kloubu za umělý pomáhá člověku zbavit se mnoha problémů, zmírnit bolest a vrátit se do předchozího života. Ne vždy ale pooperační období proběhne bez komplikací.

Je důležité správně projít fázemi zotavení podle doporučení lékaře, tímto způsobem můžete snížit rizika vzniku negativních důsledků.

Možné komplikace

Obecná porušení

Po endoprotetice velkých kloubů může být reakce těla nepředvídatelná. K nebezpečným následkům dochází jen zřídka, ale existují situace, kdy pacient onemocní a v tuto chvíli je důležité poskytnout první pomoc včas. Mezi běžné komplikace patří:

Alergická reakce na léky používané během operace léky. Pokud má pacient nějaká omezení v užívání určitých skupin léků, je důležité o tom informovat lékaře před chirurgickou léčbou.
Zhoršená funkce kardiovaskulárního systému. Náhrada kyčle se provádí v celkové anestezii a pokud je srdeční sval ochablý, narkóza negativně ovlivňuje jeho stav a může výrazně narušit jeho funkci.
Problémy s motorickými funkcemi vznikající v důsledku odmítnutí protézy tělem, což je cizí předmět, který způsobuje odpovídající reakci.

Bolest a otok

Pacienti po operaci často trpí bolestmi.

Následně v rehabilitačním období mohou pacienta obtěžovat nepříjemné projevy bolesti, které by měly při adekvátně zvolené terapii brzy odeznít. Nepříjemností se můžete zbavit prováděním rehabilitačních cvičení. Když ale končetina bolí a člověka se zhorší, lékař se k tomu odhodlá, protože často je příčinou bolestí nevhodná protéza a alergie na její materiál.

V pooperačním období se u mnoha pacientů objevuje otok operované nohy. Edém je v tomto případě důsledkem zhoršeného oběhu a metabolických procesů v končetině. Aby se tomu zabránilo, doporučuje se pacientovi během odpočinku a bdění zaujmout pohodlné polohy, které nebudou narušovat normální průtok krve. Diuretika předepsaná lékařem vám pomohou lépe odstranit přebytečnou tekutinu.

Infekční

Infekční a zánětlivé komplikace se často vyskytují i v pozdních rehabilitačních obdobích, je to způsobeno proliferací patogenní mikroflóry zavedené do rány během chirurgické zákroky. Pacientovi otékají a bolí nohy, z rány se uvolňuje hnis a krevní sraženiny. Teplota po operaci náhrady kyčelního kloubu se zvyšuje na 38 °C a pokud není léčba zahájena včas, na operovaném místě se tvoří píštěle.

Aby se zabránilo infekční komplikace, po chirurgické léčbě jsou předepsána antibiotika.

Trauma nervu nebo cévy

Pokud je nerv poškozen, může pacient na noze cítit „jehly a jehly“.

Pokud dojde k poranění nervové tkáně, může operovaná noha ztratit část své funkčnosti. Dochází k pálení a pocitu, jako by po kůži přeběhla „husí kůže“. Při porušení celistvosti cév dochází k vnitřnímu krvácení a zvyšuje se pravděpodobnost vzniku embologenní hluboké žilní trombózy a zánětlivých komplikací.

Různé délky končetin

Po náhradě kyčelního kloubu může být narušena symetrie končetin. Tato komplikace je vzácná a je spojena s dlouhodobým poraněním krčku femuru. Pokud byla porušena technika rekonstrukce kostní tkáně, často se mění délka postižené končetiny. Pokud se tato vada objeví po operaci, je korigována pomocí ortopedické boty.

Krvácející

Časté komplikace po náhradě kyčelního kloubu u starších dospělých užívajících léky na hojení ran. Proto se vyhnout nebezpečné následky, lékaři doporučují přestat užívat takové léky 4-5 dní před zákrokem. Méně často, ale stává se, že krvácení bylo způsobeno nedbalostí chirurga Často hlava endoprotézy zaujímá nesprávnou polohu kvůli neopatrným pohybům končetiny fyzická aktivita. Proto se po výměně kyčelního nebo kolenního kloubu doporučuje opatrně chodit o berlích, pomalu sedět na židli nebo posteli a fixovat kyčelní kloub a kolena elastickým obinadlem. Kulhání může být způsobeno:

Stará zlomenina končetiny nebo kloubního krčku, kvůli které se noha po protetice zkrátila.
Atrofie svalové tkáně nohy v důsledku prodloužené imobilizace.

(endoprotetika) je operace, jejímž výsledkem je kompletní nahrazení nemocných chrupavek a kostí umělými protézami skládajícími se z konkávní misky a kulovité hlavice. Hlavním cílem této chirurgické intervence je snížení bolesti způsobené různými

Kdy se endoprotetika provádí?

Výměna kyčle se provádí u následujících onemocnění:

Artróza.
Polyartritida.
Porušení přívodu krve do kyčelního kloubu.
Nekróza hlavice stehenní kosti, která může být způsobena užíváním některých léků nebo prováděním určitých chirurgických zákroků (například transplantace ledvin).

Výměna kyčelního kloubu se však neprovádí bezprostředně po stanovení diagnózy. Chirurgický zákrok se provádí pouze tehdy, když se stane trvalým a nejvíce přispívá ke zhoršení jednoduché funkce(chůze, chození do schodů atd.) a nelze ji ulevit pomocí silných léků proti bolesti.

Jsou s touto operací nějaká rizika?

Stejně jako jakýkoli jiný chirurgický zákrok může mít endoprotetika komplikace:

Průnik infekce do operační rána nebo v místě instalace umělé protézy. To se může projevit zarudnutím, otokem a bolestí v místě chirurgického zákroku. Aby se zabránilo takovým komplikacím, jsou předepsána antibiotika.
Oslabení kloubu, které může být doprovázeno bolestí v něm. Odstranění této komplikace je pouze chirurgické.
Náhrada kyčle může vést k trombóze. Pokud se pohyb na operované noze sníží, může se vyvinout stagnace krve v žilách. Aby se tomu zabránilo, pacient nesmí dlouho ležet a jsou mu předepsány antikoagulancia.
Osifikace je impregnace tkání obklopujících kloub vápenatými solemi. Tento faktor může vést k omezení pohyblivosti kloubů.
Posun protézy. Může se objevit při určitých pohybech. Aby se předešlo této komplikaci, pacienti by neměli překřížit nohy nebo ohýbat kyčelní klouby o více než 80 stupňů.
Změna délky operované nohy. Happening tato komplikace v důsledku uvolnění svalů obklopujících kloub. Tento problém lze vyřešit prováděním speciálních fyzických cvičení.

Operace náhrady kyčle

Výměna endoprotézy se v zásadě provádí podle obecného schématu:

Řez se provádí na boční nebo přední ploše stehna.
Postižená kost je odstraněna.
Dutinová spojka je implantována.
Kyčelní kloub je nahrazen umělou protézou, která je připevněna ke kyčelní kosti.
V místě řezu se umístí steh.

Náhrada kyčle, jejíž cena závisí na materiálu protézy, se provádí v celkové nebo spinální anestezii.