Domov Dětská stomatologie Prednisolon na obstrukci. Zobrazit plnou verzi

Dětská stomatologie

Prednisolon na obstrukci. Zobrazit plnou verzi

Obsah

Počet pacientů trpících tímto závažným respiračním onemocněním rychle přibývá. Jak předpovídá WHO, obstrukční bronchitida se brzy stane druhou hlavní příčinou na světě. úmrtí před rakovinou, infarkty a mrtvicemi.

Medikamentózní léčba obstrukční bronchitidy

Co je obstrukční bronchitida a jak ji léčit? Důvodů, proč nižší, je mnoho Dýchací cesty podrážděný a zanícený: škodlivý chemické sloučeniny ve vzduchu, prachu, rostlinných sekretech, bakteriální, virové infekci. Průsvity průdušek a jejich malé větve bronchiolů bobtnají a zužují se. Hromadící se hlen, neschopný najít cestu ven, stagnuje. V důsledku toho má člověk potíže s dýcháním a přepadají ho záchvaty dušení.

To však není tak špatné. Obstrukce ( svalové křeče) spouští nebezpečný mechanismus degradace bronchiálního stromu. Postupně se patologický proces stává téměř nevratným. Obstrukční bronchitida je onemocnění typické pro dospělé. Děti se vyznačují vleklým akutním zánětem dolních cest dýchacích, zvláště pokud má dítě slabou imunitu.

Často se onemocnění vyskytuje na pozadí rinitidy, sinusitidy, faryngitidy a tonzilitidy. Léčba chronické obstrukční bronchitidy u dospělých nevyžaduje úlevu od příznaků, nikoli epizodickou terapii, ale pacientovi komplexní sanitaci celého dýchacího systému, která může trvat déle než jeden měsíc. Teprve za tohoto stavu se vážná nemoc zastaví.

Léčba se vyznačuje různými schématy, které berou v úvahu stadia onemocnění a stupeň destrukce dýchacích orgánů. Žádný lék nepřinese požadovaný účinek, pokud člověk pokračuje v kouření. Jakmile se pacient vzdá nikotinu, stav jeho průdušek se výrazně zlepší, a to i u silných kuřáků s pokročilými formami onemocnění.

Bronchodilatancia

Jsou to bronchodilatátory, bronchodilatátory, jak takové léky nazývají lékárníci a lékaři. Léky s různými mechanismy účinku se spojují do jediné skupiny, protože oni obecný účel– odstranění křečí nemocných průdušek. K vyléčení pacienta s diagnózou obstrukční bronchitidy je takový základní lék naléhavě potřeba. Křeče rychle přejdou, jakmile se průdušky rozšíří.

Anticholinergika

Základní léky pro zmírnění záchvatů bronchospasmu:

Atrovent (ipratropium bromid) je aerosol a roztok k inhalaci, působící rychle, po 10-15 minutách, ale ne dlouho, asi 5 hodin;
Berodual (ipratropium bromid plus Fenoterol) – také krátkodobě působící;
Spiriva (tiotropiumbromid) je dlouhodobě působící inhalační prášek.

Beta-agonisté

Účinek krátkodobě působících léků nastává během několika minut a trvá asi 5 hodin. Mohou léčit obstrukční bronchitidu akutní záchvaty bronchospasmy. Nejznámější:

Salbutamol - aerosol pro inhalaci s dávkovačem (méně žádaný injekční roztok a tablety), ambulance pro astmatické záchvaty;
Tablety fenoterolu jsou účinnější než salbutamol;
Ipradol (hexoprenalin) – dávkovaný aerosol.

Účinek dlouhodobě působících léků se dostaví asi za 15 minut, ale trvá dvakrát tak dlouho, asi 10-12 hodin:

Clenbuterol je sirup, který lze použít k léčbě po prvním trimestru těhotenství, při kojení a v kojeneckém věku;
Salmeterol – k inhalaci, vhodnější pro srdeční patologie;
Foradil (Formoterol) - jak tablety, tak prášek k inhalaci.

Xantinové deriváty

Tyto léky pro úlevu od spastických záchvatů, které způsobují obstrukční formu onemocnění, se vyrábějí jak ve formě tablet, kapslí, tak injekčních roztoků. Populární methylxantiny jsou:

theofylin;
aminofylin;
theobromin;
Eufillin;
tablety s prodlouženým uvolňováním: Theotard, Teopek, Retafil.

Expektorancia a mukolytika

Účinná jsou expektorancia a mukolytika, ztenčující vazký sekret, který se snadněji odstraňuje z průdušek. Léky této skupiny nezačínají léčit onemocnění okamžitě, ale po dni nebo dvou nebo dokonce po týdnu. Dospělým a dětem jsou předepsány léky, jako jsou:

bromhexin;
ACC (acetylcystein);
Ambroxol (Lazolvan);
Bronchicum.

Antibiotika pro exacerbace

S neúčinnými antibiotiky se neobejdete. Pokud může být pacient léčen doma, jsou předepsány tablety. V případě závažných exacerbací onemocnění jsou nutné injekce. Antibiotika dle výběru:

amoxicilin;
Amoxiclav (amoxicilin plus kyselina klavulanová);
levofloxacin nebo moxifloxacin;
Azithromycin (Sumamed, Hemomycin).

Účinná antihistaminika

Tyto léky by měli užívat ti, jejichž onemocnění je způsobeno alergickými reakcemi. Mnoho lékařů předepisuje léky nejnovější generace, které mají minimální vedlejší účinky. Jak varuje slavný lékař Komarovsky, staré léky: Suprastin, Tavegil, Diprazin, Difenhydramin - zvyšují viskozitu sputa v průduškách a plicích a zvyšují riziko zápalu plic.

Účinné produkty pro dospělé a děti:

loratadin (klaritin);
Cetirizin (Zyrtec);
desloratadin (Erius, Dezal);
Dimetinden (Fenistil).

Hormonální léky

Jak se léčí obstrukční bronchitida, pokud nelze křeče odstranit bronchodilatátory, dilatátory a expektorancii? Jsou předepsány hormonální léky. Ke snížení jejich negativních účinků lze začít s léky ve formě inhalací nebo tablet. Pokud to nepomůže, jsou nutné injekce. Následující léky jsou považovány za požadované:

aerosoly: Budesonid, Flutikason, Ingacort, Beclazon Eco;
tablety: Prednisolon, Triamcinolon;
injekční roztoky: Prednisol, Dexamethason.

Metody alternativní medicíny

Tyto typy terapií v kombinaci s léky aktivují tělesné rezervy pro boj s nemocí. Tím odpadá potřeba velkých dávek léků. Procvičeno:

manuální terapie;
akupunktura;
akupresura;
speleoterapie (léčba v solné jeskyně nebo fotoaparáty);
homeopatie.

Homeopatická léčba

Následující léky založené na přírodních surovinách jsou považovány za účinné:

Antimonium Tartaricum rub, předepsané pro velmi vazký hlen, dušení;
Belladonna kapky, které pomáhají eliminovat zánětlivý proces;
mast, kuličky Bryonia, zmírňující bolest na hrudi;
Nux Vomica kapky, eliminující záchvaty kašle.

Dechová cvičení

Sestavy na nácvik dechu pomáhají i při léčbě obstrukční bronchitidy. Populární gymnastická cvičení od Strelnikové (prováděná ve stoje nebo vsedě 12-15krát):

1. "Objetí." Zvedněte ruce na úroveň krku, ohněte se v loktech. Poté jimi současně s nádechem pohybujte, jako byste sevřeli ramena. Při výdechu rozpažte ruce.

2. "Pumpa". Při nádechu se mírně předkloňte a při výdechu se narovnejte.

3. "Nedýchej." Mírně se nakloňte, energicky se nadechněte nosem, alespoň 10-15 sekund nedýchejte, poté vydechněte.

Masáž

Během vibrační masáže se doporučuje odkašlat si: pacient vleže na břiše vyslovuje samohlásky melodickým hlasem a masér opakovaně poklepává dlaněmi na záda. Sputum lépe odchází, nemoc ustupuje. Akupresura uvolňuje napjaté svaly hrudníku a průdušek. Současně se aktivují biologicky aktivní zóny. Účinná je posturální drenáž: změna polohy těla, pacient se zhluboka nadechne nosem a vydechne sevřenými rty, poté si odkašle.

Lidové léky

Oblíbené jsou následující recepty tradiční medicíny:

Vezměte stejné díly aloe (dužina se šťávou), med, suché červené víno, vyluhujte směs, dobře protřepejte, po dobu 10-12 dnů; léčit obstrukční bronchitidu pitím 3 polévkových lžic. lžíce tinktury třikrát denně.
Pijte půl sklenice ohřátého mléka 3-4krát denně a přidejte do něj 15-20 kapek propolisové tinktury.
Vezměte 45 g kořene proskurníku, 25 g listů podbělu, kořen lékořice, plod fenyklu; 1 polévková lžíce. Vařte lžíci kolekce se sklenicí vroucí vody, nechte 15-20 minut, poté sceďte; pijte ve 4 dávkách.

Video

V pediatrické praxi jsou identifikovány určité syndromy, které se vyskytují s klinickým obrazem bronchiální obstrukce, mezi nimiž jsou nejčastější obstrukční bronchitida a bronchiální astma. Každá věková skupina má své vlastní anatomické a fyziologické charakteristiky, které určují rozdíly v klinických projevech, charakteristikách průběhu, průvodní onemocnění rozdílná reakce na terapii. U dětí v prvních letech života dochází k přechodné bronchiální obstrukci, která se zpravidla vyskytuje na pozadí virové infekce, není doprovázena atopií, je dočasná a mizí do 5-6 let a nejsou žádné příznaky v období mezi exacerbacemi. Jakékoli projevy akutní bronchiální obstrukce však vyžadují urgentní léčbu a diferenciální diagnostiku s bronchiálním astmatem. Frekvence recidiv záchvatů pískotů je nejvyšší u dětí prvního roku života. Podle longitudinální populační prospektivní studie se alespoň jedna epizoda obstrukce vyskytuje u 50 % všech dětí v tomto věku. To se vysvětluje strukturálními rysy dýchacího traktu v raném věku: zejména převažují malé dýchací cesty a dokonce i mírné zúžení průsvitu dýchacího traktu vede k prudkému zvýšení odporu; Mechanismus obstrukce zahrnuje výrazný otok bronchiální sliznice, výraznou hypersekreci a změny viskoelastických vlastností sputa. Významně přispívá i bronchokonstrikce, protože od prvních měsíců života jsou ve stěně průdušek přítomna vlákna hladkého svalstva, jejichž počet se s věkem zvyšuje.

Jelikož děti mají celé spektrum různé podmínky projevující se opakujícími se příznaky bronchiální obstrukce, je pak diagnostika bronchiálního astmatu u dětí ve věku 5 let a mladších nesmírně obtížným úkolem. Diagnóza dětí do 5 let je založena především na stížnostech, anamnéze a vyšetření. Pravděpodobnost diagnózy je nejvyšší u opakovaných epizod pískotů na hrudi, kašle nebo sípání způsobených cvičením, nočního kašle bez virové infekce, s časnými projevy atopie, s rodinnou anamnézou bronchiálního astmatu nebo jiných alergické projevy od rodičů. Příznaky bronchiální obstrukce jsou způsobeny četnými spouštěči a zahrnují virové infekce, vnitřní a vnější alergeny, cvičení, tabákový kouř a znečištění ovzduší. Kontakt s alergenem u kojenců vede k časné senzibilizaci a kombinace senzibilizace s vysokou expozicí celoročním alergenům v místě bydliště vede k přetrvávání příznaků bronchiální obstrukce. Na pozadí atopická dermatitida a/nebo specifické IgE protilátky proti potravinové alergeny zvyšuje se riziko senzibilizace na inhalační alergeny, což může být prognostickým kritériem pro rozvoj astmatu.

V rozvoji bronchiální obstrukce je významná role epitelu dýchacích cest. U pacientů s bronchiálním astmatem je detekován pokles produkce bronchodilatačních faktorů v důsledku poškození a deskvamace epitelu, a to i na pozadí virové infekce. Deskvamace epitelu vede k obnažení nervových zakončení a působení zánětlivých mediátorů na ně vede k bronchiální hyperreaktivitě a reflexnímu bronchospasmu.

Pasivní vystavení tabákovému kouři je jedním z nejzávažnějších domácích a environmentálních spouštěčů pro rozvoj opakujícího se kašle/sípání nebo astmatických příznaků u dětí, zejména u malých dětí kvůli jejich menším dýchacím cestám. Kouření matek během těhotenství vede k poruše růstu plic u vyvíjejícího se plodu, což je spojeno s tvorbou bronchiální reaktivity v raném věku. Tabákový kouř zvyšuje závažnost oxidačního stresu a zvyšuje aktivitu zánětlivého procesu v dolních i horních cestách dýchacích, což přispívá k přetrvávání onemocnění.

Diagnózu lze často stanovit pouze dlouhodobým sledováním, diferenciální diagnózou a posouzením reakce dítěte na bronchodilatační a/nebo protizánětlivou léčbu. Výrazný bronchodilatační účinek v reakci na beta-agonisty (zvýšení usilovného výdechového objemu (FEV 1) o více než 12 %) ukazuje na reverzibilitu obstrukce.

K dnešnímu dni existuje několik národních dokumentů týkajících se bronchiálního astmatu zaměřených na dětské pacienty. Průběh průduškového astmatu u dětí má výrazné odlišnosti od průběhu průduškového astmatu u dospělých, a tedy mírně odlišné přístupy k léčbě. Toto je národní ruský program „Bronchiální astma u dětí. Léčebná strategie a prevence“ (1997, 2006), australské a britské regulační dokumenty, které se zaměřují na problémy dětského astmatu a konsenzus o dětském astmatu (PRACTALL – Praktická alergologie, 2008), podporované Evropskou akademií pro alergii a klinickou imunologii (EAACI) a American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI), která poskytuje informace týkající se charakteristik astmatu u dětí, především u pacientů mladších 5 let. Farmakoterapie astmatu u dětí je prezentována v nedávno aktualizované verzi Globální iniciativy pro astma (GINA, 2008).

Cíle pro drogy jsou různé druhy receptory zapojené do bronchokonstrikce, sekrece vyplňující průsvit průdušek, zánětlivý proces.

Beta 2 adrenergní receptory se hojně vyskytují v dýchacích cestách a jsou přítomny na buňkách hladkého svalstva, epitelu, submukózních žlázách, alveolech, presynaptických nervech a také na mnoha zánětlivých buňkách účastnících se astmatického procesu. Hlavním účinkem agonistů beta2-adrenergních receptorů je stimulace beta2-adrenergních receptorů na hladkém svalstvu, což vede k bronchodilataci.

Fyziologická funkce beta 2 adrenergního receptoru závisí na párování s proteinem Gs, který je stimulován adenylátcyklázou, což vede ke zvýšení hladin cyklického adenosinmonofosfátu (cAMP) v buňce, který působí jako druhý posel. Zvýšené koncentrace cAMP kromě uvolnění hladkého svalstva průdušek inhibují uvolňování mediátorů okamžité hypersenzitivní reakce z buněk, zejména z žírné buňky, což je důležité u dětí s atopií.

Po přenosu signálu dochází ke snížení citlivosti beta 2 adrenergního receptoru na další stimulaci. Tento desenzibilizační proces zahrnuje dvě fáze: od několika sekund do několika minut s rychlým odpojením beta 2 receptoru od Gs proteinu a rychlým obnovením spojení, když je odstraněn aktivační stimul. Při dlouhodobé expozici agonistovi po dobu několika hodin dochází ke snížení regulace receptoru se změnou afinity receptoru k agonistovi nebo k narušení spojení receptoru s adenylátcyklázovým systémem. Maximální hustota beta-adrenergních receptorů je stanovena na úrovni malých a středních bronchů. Ačkoli beta 2 agonisté mohou také zvyšovat mukociliární clearance, slizniční sekreci, produkci surfaktantu a modulovat cholinergní neurotransmisi, tyto účinky jsou minimální ve srovnání s jejich účinky na hladké svalstvo (Barnes P. J., 1993).

Mezi univerzální sympatomimetika patří léky působící na alfa a beta adrenergní receptory. Do této skupiny patří adrenalin a efedrin. Exogenně podávaná adrenergní léčiva soutěží o vazbu na beta 2 receptor s přirozeně se vyskytujícími katecholaminy, norepinefrinem a epinefrinem. Epinefrin je první syntetický beta agonista. V současné době se léky této skupiny na klinice používají poměrně zřídka. Hlavní indikací pro jejich použití zůstávají akutní astmatické záchvaty, anafylaktické reakce, epizody bronchiální obstrukce spojené s převahou edému bronchiální sliznice. Tak úzký rozsah indikací pro léky v této skupině je způsoben poměrně velkým počtem vedlejších účinků.

Isoproterenol (isoprenalin) byl prvním lékem odolným vůči metabolismu katechol-O-methyltransferázy (COMT). Lék byl předepisován inhalací, včetně pomocí nebulizéru, sublingválně a parenterálně. Na inhalační cesta léčivo je rychle metabolizováno za vzniku methoxyisoprenalinu, který může nezávisle způsobit bronchospasmus. Maximální účinek isoprenalinu nastává během 1-3 minut, ale krátké trvání účinku (ne více než 1-1,5 hodiny) a kardiotoxicita i v nízkých dávkách učinily tuto terapii neoblíbenou.

Selektivní beta 2 agonisté salbutamol a fenoterol vykazují převážně beta 2 agonistickou aktivitu. Při inhalačním podání dosáhne pouze 10-20 % podané dávky distální úseky průdušky a alveoly, přičemž léčivo neprochází na rozdíl od adrenalinu a isoprenalinu metylací za účasti enzymu COMT, tedy v plicích se nepřeměňuje na metabolity s beta-blokující aktivitou. Mezi vedlejší účinky patří tachykardie, třes končetin a bolest hlavy.

Další skupinou receptorů jsou muskarinové, cholinergní receptory. Z 5 typů muskarinových receptorů jsou M1 a M3 přítomny v plicích. Byla navržena klíčová role cholinergního nervového systému v patofyziologii bronchiálního astmatu. Bronchiální tonus je určován převážně parasympatickou cholinergní inervací a je významně zvýšen u bronchiálního astmatu. Neurotransmiter acetylcholin, uvolňovaný v nervových zakončeních prostřednictvím cholinergních receptorů, vede ke kontrakci hladkých svalů a zvyšuje sekreci podslizničních žláz. Spouštěče exacerbace, jako je histamin, studený vzduch a cvičení, mohou způsobit obstrukci přímým ovlivněním receptorů a aktivací cholinergní dráhy, čímž se zvýší bronchiální hyperreaktivita. Ipratropium bromid blokuje M-cholinergní receptory průdušek, eliminuje bronchokonstrikční účinky bloudivého nervu. Část dávky aerosolu Atrovent, která se usadí v dutině ústní a hltanu a dostane se do žaludku, se špatně vstřebává z gastrointestinálního traktu, takže lék nemá prakticky žádný systémový anticholinergní účinek.

Změny v buňkách hladkého svalstva samotných nelze vyloučit. Jsou schopny produkovat interleukiny, růstový faktor a prozánětlivé cytokiny, které mohou iniciovat, vyprovokovat nebo udržovat zánět. V reakci na senzibilizaci se v buňkách hladkého svalstva uvolňuje interferon gama, který může interagovat s M2 receptorem, inhibovat jeho funkci a následně vede ke zvýšení uvolňování acetylcholinu.

Normální rovnováha mezi bronchokonstrikcí a bronchodilatací je u bronchiálního astmatu narušena zapojením různých receptorů. Dysfunkce může vést k obstrukci a způsobit reflexní bronchokonstrikci a bronchiální hyperreaktivitu.

V těle jsou všechny komponenty propojeny. Je těžké si představit, že normalizace jedné složky stačí. Je potřeba ovlivnit obě složky. Pokud je bronchodilatační účinek beta 2 agonistů nedostatečný, vede dodatečné podání ipratropium bromidu, který má anticholinergní účinek, k synergickému účinku.

GINA 2006 uvádí, že použití kombinace beta 2 agonisty a anticholinergního léčiva ipratropium bromid je spojeno s nižším počtem hospitalizací a větším zvýšením maximálního výdechového průtoku (PEF) a FEV 1 . Národní ruský pediatrický program také poznamenává, že kombinace beta 2 agonisty a anticholinergního léku (Berodual) poskytuje synergický účinek a je účinnější než samostatné použití jednotlivých složek.

Berodual (ipratropium bromid a fenoterol) je kombinovaný lék obsahující beta 2-adrenergního agonistu fenoterol a anticholinergikum (ipratropium bromid). Složky léčiva mají různé body aplikace a podle toho i mechanismy účinku. Mechanismus účinku fenoterolu (beta 2 adrenergní agonista) je spojen s aktivací spojenou s receptorem adenylátcyklázy, což vede ke zvýšení tvorby cAMP, který stimuluje kalciovou pumpu. V důsledku toho klesá koncentrace vápníku v myofibrilách a dochází k dilataci průdušek. Fenoterol uvolňuje hladké svalstvo průdušek a cév a působí proti rozvoji bronchospastických reakcí způsobených vlivem histaminu, metacholinu, alergenů a studeného vzduchu (okamžitá hypersenzitivní reakce). Blokuje uvolňování mediátorů zánětu a bronchiální obstrukce ze žírných buněk a také zvyšuje mukociliární clearance. Ipratropium bromid je blokátor M-cholinergních receptorů. Účinně odstraňuje bronchospasmus spojený s vlivem bloudivého nervu, snižuje sekreci žláz, včetně bronchiálních. Kombinace těchto látek zesiluje bronchodilatační účinek a prodlužuje jeho trvání. Doplňkový účinek je takový, že k dosažení požadovaného účinku je zapotřebí nižší dávka beta-adrenergní složky, což umožňuje téměř úplné vyloučení vedlejších účinků.

Přítomnost různých forem podávání Berodualu ve formě aerosolového inhalátoru s odměřenými dávkami a roztoku pro rozprašovač umožňuje použití léku v různých věkových skupinách počínaje prvním rokem života. Malá dávka fenoterolu a kombinace s anticholinergním lékem (1 dávka - 50 mcg fenoterolu a 29 mcg ipratropium bromidu) jsou vysoce účinné a mají nízký výskyt nežádoucích účinků. Berodual roztok se používá k inhalaci přes rozprašovač u dětí do 6 let v dávce 0,5 ml (10 kapek) až 3krát denně nebo 50 mcg fenoterolu na kg tělesné hmotnosti na dávku (ne však více než 0,5 ml), pro děti od 6 let 10-20 kapek až 4krát denně. Doporučená dávka se ředí fyziologickým roztokem.

Podle The Cochrane Library (ISSN 1464-780X) analýza 6 randomizovaných studií anticholinergní versus placebo terapie obstrukce u 321 dětí mladších 2 let (s výjimkou akutní bronchiolitidy a chronického plicního onemocnění) ukázala, že kombinace ipratropiumbromidu a beta2-agonisté snižují potřebu další léčba ve srovnání s monoterapií beta 2-agonisty, ale nelišily se v saturaci kyslíkem na oddělení intenzivní péče a podle délky hospitalizace. Ve skupině dětí, které dostávaly kombinovanou terapii ipratropium-bromidem a beta 2-agonistou ve srovnání s placebem, bylo dosaženo významně lepších výsledků ve zlepšení klinických příznaků za 24 hodin a rodiče preferovali ipratropium-bromid prostřednictvím nebulizátoru.

U dětí je použití aerosolových inhalátorů s odměřenými dávkami s bronchospasmolytiky často obtížné kvůli nevýhodám inhalační techniky souvisejícím s věkem, závažností stavu, který ovlivňuje dávku, která se dostane do plic, a následně i odpověď. Nebulizační terapie u dětí zaujímá zvláštní místo díky své snadné implementaci, vysoké účinnosti a možnosti použití od prvních měsíců života. Nebulizační terapie umožňuje po krátkou dobu dodat terapeutickou dávku léčiva ve formě aerosolu pro jakoukoli závažnost záchvatu. Přednostně se dává inhalace ústy, které se dosahuje dýcháním přes náustek, u dětí prvních let života lze použít speciálně vybranou, těsně přiléhající masku. Doba inhalace je 5-10 minut, dokud se stříkání léku úplně nezastaví.

Zajímavá jsou data Klyucheva M. Yu., Ryvkin A. I., kteří studovali hemodynamiku po inhalaci beta 2 agonisty a ipratropium bromidu. Při studiu cerebrální hemodynamiky 30 minut po inhalačním použití beta 2 agonisty bylo statisticky zjištěno výrazné zvýšení tonus malých mozkových tepen a arteriol, zvýšený periferní vaskulární odpor a zlepšený venózní odtok z lebeční dutiny. Obecně měl beta 2 agonista pozitivní vliv na téměř všechny ukazatele mozkové hemodynamiky, což je dáno jeho sympatomimetickým účinkem. Při provádění vícenásobných inhalací během dne lze však kolísání krevního zásobení tepu a tonus mozkových cév stěží považovat za pozitivní jev pro autoregulaci průtok krve mozkem. Po inhalaci ipratropium bromidu bylo zjištěno mírné zvýšení tonu středních a malých mozkových tepen, byla také zjištěna tendence k poklesu pulzní krevní náplně a zlepšení venózního odtoku z lebeční dutiny.

Podle stejných autorů vede inhalační použití beta 2 agonisty k normalizaci zonální ventilace plic, která je charakterizována zvýšením dechového objemu od apexu do bazálních oblastí, obnovením normálního apikálně-bazálního gradientu, přičemž celková hyperventilace plic se snižuje, což zajišťuje dostatečnou výměnu plynů a zlepšuje ventilačně-perfuzní vztahy v plicích u pacientů s bronchiálním astmatem. Snížení ventilace a průtoku krve v horních zónách plic pozorované po ipratropium bromidu pravděpodobně vede k redistribuci ventilačních-perfuzních poměrů směrem k dolním zónám plic a obnovení apikálně-bazálního gradientu, ale v důsledku mírně odlišných mechanismů než vlivem beta 2 agonistů a je způsobena především změnami tonusu bronchiálních svalů a v menší míře a sekundárně cévními reakcemi v plicích. Kombinace beta 2 agonisty a ipratropium bromidu potencuje bronchodilatační účinek a prodlužuje jeho trvání. Doplňkový účinek je takový, že k dosažení požadovaného účinku je zapotřebí nižší dávka beta-adrenergní složky, což umožňuje téměř úplné vyloučení vedlejších účinků. Ipratropium-bromid nemá negativní vliv na sekreci hlenu, mukociliární clearance a výměnu plynů.

V moderním algoritmu urgentní léčby představují beta 2 agonisté první linii terapie bronchiální obstrukce u lehkého, středně těžkého a dokonce těžkého astmatu, zajišťující reverzibilitu bronchospasmu.

Postupná léčba exacerbací astmatu (začíná od první fáze, bez ohledu na to, kde se pacient léčí – doma, u lékaře všeobecná praxe nebo v nemocnici):

inhalace krátkodobě působících beta 2 agonistů (spacer): dvě nebo čtyři vdechnutí (ekvivalent 200 mcg salbutamolu) každých 10-20 minut po dobu jedné hodiny; pokud nedojde ke zlepšení, hospitalizace;
beta 2-agonisté prostřednictvím nebulizéru (lze opakovat každých 20-30 minut);
kombinace roztoků beta 2 agonisty a ipratropium bromidu: inhalována přes nebulizér každých 20-30 minut;
kyslík k zajištění normálního okysličení;
perorální/intravenózní steroidy: dávka prednisolonu - 1-2 mg/kg (obvykle dostačující až na 3 dny léčby).

U mírných/středně závažných exacerbací se používají inhalační krátkodobě působící beta2-agonisté s velkoobjemovým spacerem (s obličejovou maskou u dětí nízký věk) (1 nádech každých 15-30 s) nebo pomocí nebulizéru. Při těžkých atakách je preferována terapie nebulizátorem. V případě, kdy pacient dostává plánovanou terapii a stále je potřeba dopsat inhalační sympatomimetika, nejčastěji vyvstává otázka neadekvátnosti prováděné terapie. Užívání inhalačních sympatomimetik by mělo být omezeno na minimum a mělo by být předepisováno podle potřeby jako „ambulance“, protože průběh kontrolovaného bronchiálního astmatu zpravidla nevyžaduje jejich časté používání. Účinnost beta 2 agonistů často poskytuje pacientům falešný pocit zlepšení, což vede k přerušení protizánětlivé léčby. Opatrnost při pravidelném předepisování beta-agonistů je dána předpokladem rozvoje tachyfylaxe na bronchodilatancia.

V Oddělení patologie raného věku Kliniky dětských nemocí MMA pojmenované po. I. M. Sechenov provedl srovnávací studii zahrnující 52 dětí s exacerbací bronchiálního astmatu ve věku 1 až 5 let. Všechny děti dostávaly inhalační terapii prostřednictvím nebulizéru Pari JuniorBoy.

Pro vlastnosti klinické projevy U bronchiálního astmatu bylo použito skóre příznaků, které zohledňovalo četnost nočních probouzení, závažnost dušnosti, příznaky, jako je sípání a četnost dodatečného použití bronchodilatancií, a údaje o auskultaci plic. Diagnostická počítačová bronchofonografie byla prováděna před užitím léků, po užití léků po 15-20 minutách a po 40-45 minutách, po dobu 5-7 dnů. Akustická složka práce dýchání byla hodnocena v μJ.

Zakázané mukolytické léky (kromě Lazolvanu), bronchodilatancia (kromě Berodual), inhalační glukokortikosteroidy - 2-3 týdny před přijetím. Ze sledovaných dětí byly vytvořeny 2 skupiny: ve skupině 1 pacienti dostávali Berodual přes nebulizér, ve skupině 2 pacienti dostávali Berodual přes nebulizér a Lazolvan od 2.-3. dne exacerbace přes nebulizér.

S ohledem na nemožnost provedení spirografie v této věkové skupině podstoupily všechny děti počítačovou bronchopfonografii před užitím drogy, po užití drogy po 15-20 minutách a po 40-45 minutách, po 4-6 hodinách a denně ráno před užitím drogy po dobu 5 - 7 dní.

Podle údajů získaných jako výsledek studie poskytuje kombinovaný bronchodilatátor ipratropium bromid + fenoterol (Berodual) výrazný klinický účinek po 15 minutách s dalším zlepšením klinických ukazatelů, jako je snížení počtu pískotů v plicích, dušnost, zdravotní stav dítěte a parametry respiračních funkcí studované pomocí počítačové bronchofonografie (CPG) (obr. 1). Po několika hodinách se ukazatele opět poněkud zhoršily, což je spojeno s přetrvávajícím otokem sliznice průdušek, poruchami vasokrece a vyžaduje opakované inhalace léků.

Přidání ambroxolu (Lazolvan) ke kombinovanému bronchodilatancii (Berodual) od 2.-3. dne exacerbace poskytuje rychlejší úlevu od bronchiální obstrukce, v důsledku zlepšení bronchiální obstrukce v důsledku rychlejšího výtoku sputa, expektoračního účinku léku, urychlení mukociliární clearance, snížení viskozita sputa (obr. .2). U 96,2 % dětí se nevyskytly žádné nežádoucí účinky ani zhoršení stavu dětí. U 2 dětí (3,8 %) z důvodu narůstajícího bronchospasmu a častého kašle bylo mukolytikum vysazeno a přidán Pulmicort (suspenze).

Ambroxol (Lazolvan) patří do nové generace mukolytických léků, je aktivním metabolitem bromhexinu, syntetického derivátu alkaloidu vasicinu, rychle se vstřebává a rychle redistribuuje z krve do tkání. Podle všeho důležitý majetek Ambroxol lze považovat za jeho schopnost stimulovat produkci surfaktantu, zvyšovat jeho syntézu, sekreci v alveolárních pneumocytech 2. typu a inhibovat jeho rozpad. Povrchově aktivní látka jako hydrofobní mezní vrstva usnadňuje výměnu nepolárních plynů, působí protiedematózně na membrány alveol, zvyšuje aktivitu řasinek řasinkového epitelu, což v kombinaci se zlepšením reologických vlastností řasinek bronchiálního sekretu, vede k účinnému pročištění dýchacích cest, napomáhá odkašlávání, zlepšuje drenážní funkci, snižuje obsah překrvení průdušek, normalizuje viskoelastické vlastnosti sekretu a rychlost mukociliárního transportu. Všechny tyto polohy jsou důležité zejména u malých dětí. Současně se snižují projevy obstrukčního syndromu v důsledku takových složek, jako je obstrukce viskózním hlenem. Schopnost ambroxolu aktivovat fagocyty přímo a prostřednictvím surfaktantu hraje další důležitou roli u nemocí, které se vyskytují s obstrukcí při ochraně dětského těla před infekcí nebo v boji proti infekci. Při současném použití s antibiotiky (amoxicilin, cefuroxim, erythromycin) pomáhá ambroxol zvýšit koncentraci antibiotika v alveolech a bronchiální sliznici zlepšením průniku do bronchiálního sekretu, což vede ke zkrácení doby rekonvalescence u bakteriálních infekcí průdušek a plíce.

Podle studie provedené u dětí prvních let života bylo prokázáno, že je možné použít společně v jedné inhalaci kombinaci fenoterol + ipratropium bromid + ambroxol (Berodual + Lazolvan) pro obstrukční bronchitidu a exacerbaci bronchiálního astmatu na pozadí akutních respiračních infekcí, což umožňuje rychle eliminovat projevy bronchiální obstrukce a použít tuto kombinaci v léčebném algoritmu (obr. 3).

Pokud je pozorováno progresivní zhoršování stavu a není zachována dostatečná oxygenace, mělo by být dítě převezeno na jednotku intenzivní péče. Malé děti s omezenými ventilačními rezervami jsou nejvíce ohroženy rozvojem respiračního selhání.

Použití kombinovaného bronchodilatátoru (Berodual) tedy dává výrazný pozitivní účinek na bronchiální obstrukci u dětí, stejně jako výraznější účinek při použití v kombinaci s amboroxolem. Kompatibilita léků umožňuje v případě potřeby současně předepisovat několik léků. To zkracuje dobu přípravy a trvání inhalace, na rozdíl od odděleného podávání léků.

Literatura

Národní program „Bronchiální astma u dětí. Strategie léčby a prevence." Moskva, 2006.
Globální strategie pro léčbu a prevenci astmatu. Národní instituty zdraví, Národní institut srdce, plic a krve. Revidováno 2003. Publikace NIH, 02-3659. webové stránky: www.gynasthma.com.
Diagnostika a léčba astmatu v dětství: zpráva o konsenzu PRACTALL Alergie. 2008: 63: 5-34.
Everard M. L., Bára A., Kurian M., Elliott T. M., Ducharme F. Anticholinergní léky na pískoty u dětí mladších dvou let (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. ISSN 1464-780 X Oxford: Update Software.
Klyucheva M. G., Ryvkin A. I., Troitskaya I. N., Kutin V. A. Vliv inhalačních bronchodilatancií na cerebrální hemodynamiku a ventilačně-perfuzní vztahy v plicích u dětí s bronchiálním astmatem // Bulletin pediatrické farmakologie a výživy. 2004. Svazek 1, 2, s. 12-14.
Geppe N. A., Malyshev V. S., Seliverstova N. A. Využití bronchopfonografie k hodnocení účinnosti nebulizační terapie Berodualem u dětí s bronchiálním astmatem. 15 Národní kongres o respiračních nemocech, Moskva, 29. listopadu - 2. prosince 2005, č. 1091, s. 292.
Inhalační nebulizační terapie pro onemocnění dýchacího ústrojí u dětí / Praktická příručka pro lékaře. Color It Studio. 2008. 82 s.

N. A. Geppe, Doktor lékařských věd, profesor

MMA im. I. M. Sechenová, Moskva

Počet pacientů trpících tímto závažným respiračním onemocněním rychle přibývá. Jak předpovídá WHO, obstrukční bronchitida se brzy stane druhou příčinou úmrtí na světě, před rakovinou, infarkty a mrtvicemi.

Medikamentózní léčba obstrukční bronchitidy

Co je obstrukční bronchitida a jak ji léčit? Existuje mnoho důvodů, proč dochází k podráždění a zánětu dolních cest dýchacích: škodlivé chemikálie ve vzduchu, prach, rostlinné sekrety, bakteriální, virové infekce. Průsvity průdušek a jejich malé větve bronchiolů bobtnají a zužují se. Hromadící se hlen, neschopný najít cestu ven, stagnuje. V důsledku toho má člověk potíže s dýcháním a přepadají ho záchvaty dušení.

To však není tak špatné. Obstrukce (svalové křeče) spouští nebezpečný mechanismus degradace bronchiálního stromu. Postupně se patologický proces stává téměř nevratným. Obstrukční bronchitida je onemocnění typické pro dospělé. Děti se vyznačují vleklým akutním zánětem dolních cest dýchacích, zvláště pokud má dítě slabou imunitu.