Retrográdní cholangiografie. Co je endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie? Úmrtnost v závislosti na typu zákroku

Slinivka břišní je jedním z nejdůležitějších trávicích orgánů. Jakákoli její nemoc vyžaduje okamžitou léčbu. Příčinu pankreatické a jaterní dysfunkce však lze zřídka určit podle příznaků. Pouze důkladné vyšetření umožňuje přesně určit charakteristiky onemocnění. Diagnóza se provádí pouze na základě výsledků komplexní průzkum, který zahrnuje tři hlavní metody:

• Klinický. Lékař získá obecný obraz o symptomech na základě vstupního vyšetření a dotazování pacientů. Hlavním příznakem problémů se slinivkou, játry a žlučovými cestami je bolest. Obvykle se vyskytují v horní části břicha a mají různé charakteristiky: prodloužené nebo náhlé, záchvatovité, vyzařující na pravou nebo levou stranu těla. Bolestivé pocity se zesílí po konzumaci určitých potravin: smažené, mastné, uzené, kořeněné nebo alkoholické nápoje.
• Laboratoř. Laboratorní vyšetření pomůže určit vlastnosti a stadium onemocnění, přítomnost zánětlivých procesů a dalších poruch těla. K tomu se provádí test krve a moči, předepisuje se hemogram, koprogram a testy na nedostatek fermentace.
• Instrumentální. Tato metoda je nezbytná k potvrzení onemocnění jater nebo slinivky břišní. S jeho pomocí můžete vizuálně posoudit změny v orgánech a přítomnost cizích formací. Seznam instrumentálních metod zahrnuje endoskopické vyšetření, rentgen břicha, ultrazvuk, počítačová tomografie, biopsie a typy cholangiopankreatikografie.

Cholangiopankreatografie je metoda vyšetření žlučových a vylučovacích cest slinivky břišní. Provádí se pomocí endoskopu, rentgenu a. Indikace: onemocnění orgánů trávicí soustava.

Typy vyšetření se rozlišují v závislosti na použitém zařízení a vlastnostech postupu.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie kombinuje použití rentgenového přístroje a endoskopu. S jeho pomocí je možné vyšetřit horní a střední gastrointestinální trakt. Během procedury se odebere tkáň k určení hrozby zhoubných nádorů a vzorek žluči. Ze žlučníku je možné odstranit formace a přebytečnou žluč. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie může být předepsána pouze ze závažných důvodů, protože invazivní postup může způsobit komplikace. Aby byla zajištěna potřeba ERCP, je sledován stav a symptomy pacienta.

Indikace a kontraindikace

Nejčastěji je předepsáno vyšetření k určení příčiny malátnosti v důsledku neprůchodnosti žlučových cest. Symptom obstrukce je bolest břicha, která ukazuje na novotvary v žlučník a potrubí. Mezi další indikace pro diagnózu patří cholecystitida, jaterní cirhóza a maligní nádory slinivky břišní. ERCP také umožňuje lékaři připravit se na operaci studiem strukturálních rysů kanálků. Endoskopické přístroje lze použít k chirurgické intervenci během ERCP.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie je kontraindikována v těhotenství, zúžení lumen jícnu nebo Vaterovy papily, akutní nebo exacerbaci chronických zánětlivých procesů jater, žlučových cest a slinivky břišní, těžkých stavech kardiovaskulárního a respiračního systému. Informujte svého lékaře o všech lécích, které užíváte, a o všech alergiích, které máte.

Postup není možný, pokud vyšetřovaná osoba nesnáší látky nezbytné pro studii. Při použití inzulínu a léků, které inhibují srážení krve, nejprve snižte dávku, vysaďte lék nebo jej nahraďte analogy, které neinterferují se studií.

Příprava na ERCP

Pro přípravu na proceduru se provádí očistná sprcha. Studie se provádí na lačný žaludek se také nedoporučuje. Pacient je vyšetřen zdravotníky. Pokud je duodenum v normě, nejsou žádné kontraindikace, anesteziolog podává léky. Endoskopie je složitý a bolestivý postup, takže použití sedativ je povinné. Třicet minut před začátkem studie použijte řešení, která snižují svalové křeče k zajištění relaxace duodena. Aby byl postup pohodlnější, předepisují se léky, které minimalizují tvorbu slin a lokální anestetikum. Procedura trvá 30-40 minut. Pokud se očekává, že ERCP bude trvat déle, je možná celková anestezie.

Přehled

Pacientovi se vleže zavede endoskop a kontrastní látka, monitoruje se pomocí RTG. Endoskop je připojen přes dutinu ústní a jícen k ústí vel duodenální papila. Odtud je katetrem přiváděna kontrastní látka na bázi jódu do společných žlučových a pankreatických vývodů. Po naplnění systémů se pořídí snímky. Pokud jsou na snímcích detekovány kameny nebo jiné útvary, do potrubí se zavedou speciální nástroje a útvary se odstraní řezem. Na konci procedury je kontrastní látka z těla odstraněna.

Nežádoucí účinky a komplikace

Po diagnóze je pacient několik hodin pozorován, aby se eliminovalo riziko komplikací. Diagnostický proces pomocí ERCP není nijak závažný vedlejší účinky, možné nadýmání a těžkost. Bolestivé pocity v krku způsobené endoskopem vás mohou trápit několik dní.

Pokud postup zahrnuje odstranění výrůstků nebo odběr tkáně pro analýzu, může být ve stolici malé množství krve. Pokud zaznamenáte bolest, zimnici, zvracení nebo změny barvy stolice, poraďte se se svým lékařem. Možná střevní infekce, poškození střeva nebo jícnu, krvácení, pankreatitida.

Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie

Metoda magnetické rezonance nevyžaduje zavádění přístrojů ani kontrastních látek obsahujících jód. Přesné trojrozměrné obrazy orgánů se získávají pomocí magnetických polí a vysokofrekvenčních pulzů. Bezkontaktní vyšetření je pohodlné a nezpůsobuje komplikace a zároveň poskytuje potřebné informace o strukturálních rysech orgánů trávicího systému a přítomnosti patologie. MRCP je nejpodrobnější vyšetřovací metoda, při které je možné studovat rysy fungování systémů a identifikovat změny skryté kostní tkání. Magnetická rezonance však nemůže vidět malé kameny ani určit, jak zúžený je kanál.

Průběh studie

Magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie se provádí u žloutenky, pankreatitidy, k objasnění příčiny bolestí břicha, identifikaci nádorů a zánětlivého procesu před operací nebo k vyhodnocení účinnosti léčby.

Není nutná žádná speciální příprava, ale musíte se několik hodin postit od jídla a tekutin. Informujte svého lékaře, pokud máte nějaké zdravotní potíže nebo alergie, pokud podstupujete operaci nebo jste těhotná. Procedura netrvá déle než patnáct minut. V případě potřeby se do žíly aplikuje kontrastní látka bez jódu. Pokud pacient trpí klaustrofobií nebo úzkostí, lékař mu předepíše sedativum. Předpokladem úspěšné MRI diagnostiky je naprostá imobilita. Pacient je umístěn na stůl a umístěn tak, aby pomohl zůstat v klidu. Pacient zůstává v ordinaci sám, ale radiolog sleduje průběh vyšetření a je v kontaktu.

Kontraindikace a preventivní opatření

Vyšetření se provádí pod vlivem silného magnetu. Aby nebyl narušen její provoz, je zakázáno vnášet do kanceláře elektronická zařízení, kovové předměty nebo šperky. Je také nutné se ujistit, že v těle subjektu není žádný kov. Zkreslení dat způsobují piercingy, protézy s kovovými částmi, výplně, rovnátka, kovové držáky, stenty. Potíž může spočívat v přítomnosti implantátů. Účinek magnetu na některá umělá zařízení v těle může být životu nebezpečný. Je možné zahřát tetování vyrobené barvivem obsahujícím železo. Zvýšená teplota v některých oblastech těla je normální. Pokud však stav způsobuje nepohodlí, je nutné informovat zdravotnických pracovníků, protože se nemůžete pohybovat nebo měnit polohu sami. Při provozu magnet hučí a je možné klepání. Aby zvuky nerušily pacienta, můžete požádat o špunty do uší.

Omezení použití MRCP

Proces probíhá bez následků pro tělo v některých případech dochází k alergické reakci na kontrastní látku. Podává se katétrem, který může při zavádění způsobit nepohodlí. Je vhodné, aby se ženy po zákroku jeden den zdržely kojení. Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky, poraďte se se svým lékařem. Po použití silných sedativ nebo sedativ zůstává pacient pod dohledem až do úplného zotavení.

Tento typ diagnózy není možný nebo má v některých případech omezení. Těhotným ženám se nedoporučuje podstupovat cholangiopankreatografii magnetickou rezonancí, pokud to není nezbytně nutné, ačkoli nebyl zjištěn žádný vliv na plod. Tato metoda není vhodná ani pro diagnostiku pacientů s vážnými poraněními, u kterých nelze odstranit omezovací prostředky nebo omezovací prostředky z těla. lékařské přístroje. U obézních pacientů může být uzavřený MRI přístroj stísněný. V některých lékařské ústavy Existují otevřené skenery, které pomohou problém vyřešit.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) - používá se k diagnostice různých patologických stavů pankreatobiliárního systému, včetně nádorů, choledocholitiázy atd.

Nástroje:

Endoskop s boční optikou,

Pro kanylaci BDS se používají standardní katétry,

Rentgenová jednotka, která umožňuje jak pořizování R-snímků, tak i skiaskopii

Metodologie:

Premedikace

Zárukou vyšetření je dostatečná příprava, premedikace a anestezie. Premedikace musí nutně zahrnovat léky způsobující relaxaci duodena (benzohexonium, metacin, narkotická analgetika, spazmolytika).

Pacient je umístěn na rentgenovém stole, na levé straně (jako u standardní endoskopie). Po průchodu pylorem začíná podrobné vyšetření dvanáctníku. Vodítkem pro hledání BDS je podélný záhyb. BDS se může výrazně lišit velikostí, tvarem a vzhledem. Nejčastěji má jasnější barvu a drsnější povrch než okolní sliznice. Před kanylací musí být katétr předem naplněn fyziologickým roztokem, aby se zabránilo vnikání vzduchu do kontrastních kanálků. Dát katetr správná poloha používá se výtah. Po provedení kanyly je nutné určit, ve kterém z vývodů, žlučových nebo pankreatických, je katetr umístěn. K tomu se vstříkne malý objem (3-5 ml) kontrastní látky a provede se skiaskopie. Pro kontrast žlučových cest se používají kontrastní látky rozpustné ve vodě v koncentraci nepřesahující 30-50 %. Kontrastní látka by měla být podávána pod skiaskopickou kontrolou. Pokud je ERCP provedena správně a nejsou žádné překážky, je třeba naplnit společný žlučovod, žlučník, společné jaterní a intrahepatální cesty.

Indikace:

Potřeba identifikovat příčinu obstrukční žloutenky;

postcholecystektomický syndrom;

Plánovaná papilosfinkterotomie;

Podezření na nádor a jiné změny v hlavě slinivky břišní;

Nesnášenlivost radiokontrastní látky při intravenózním podání.

Kontraindikace:

Obecné kontraindikace k fibroduodenoskopii;

Akutní pankreatitida;

pankreatické pseudocysty;

Infekční hepatitida;

Zánětlivá onemocnění žlučových cest se septickými komplikacemi.

Papilosfinkterotomie (EPST) - Jedná se o minimálně invazivní operaci, která umožňuje odstranit patologii velké duodenální papily a odstranit kameny ze žlučovodů v případě choledocholitiázy, a to jak primární, tak PHES.

Nástroje:

duodenoskop s průměrem instrumentálního kanálu alespoň 2,8 mm, zdroj diatermického proudu, rentgenka, papilotomy různých provedení,

sfinkterotomie,

Metodologie:

Během EPST musí být pacient dostatečně sedován. Za tímto účelem je pacientům kromě léků tlumících peristaltiku (atropin, metacin, benzohexonium) předepisován přípravek Relanium v ​​kombinaci s narkotická analgetika nebo propofol. Pro profylaktické účely lze před manipulací předepsat sandostatin a antibiotika.

O technickém provedení EPST a úspěšnosti výkonu rozhoduje znalost anatomie pyloroduodenální oblasti, zejména svěračového aparátu. Spodní, střední a část horních svěračů podléhají pitvě. Disekce BDS se provádí pomocí kanylačních a nekanylačních metod.

Kanylační metoda spočívá v zavedení papilotomu do ústí ampulky papily. Nejdůležitější roli při provádění EPST hraje správná orientace řezné struny papilotomu. Řetězec by měl být umístěn v BDS po dobu 11-1 hodiny pouze jeho malá část by měla být v kontaktu s tkání v každém okamžiku disekce. Když je velká masa tkáně v kontaktu s strunou, přiváděný proud se rozptýlí a jeho síla se stane nedostatečnou k přeříznutí tkáně. Pomocí liftu je zpravidla možné dosáhnout dostatečného kontaktu provázku s tkání při disekci. Disekce se provádí sérií krátkých pulzů v trvání 1-2 se smíšeným proudem (řezání/koagulace) s převahou řezání v poměru 1/3 nebo 2/3. Incize pro EPST by neměla přesahovat vyboulenou stěnu duodena, což je projekce místa intramurální části společného žlučovodu. Podélný záhyb umístěný na hranici spojení stěny duodena a intramuskulární

centrální část společného žlučovodu, může sloužit jako vodítko k maximální délce řezu.

Nekanylační metoda se používá v případech, kdy je kanylace BDS nemožná nebo neúspěšná. K tomu obvykle dochází při zasažení kamene a stenóze břišního kloubu. Tato technika se nazývá suprapapilární choledochoduodenotomie. Účelem provádění EPST je obnovit adekvátní odtok žluči a velikost stomie by se měla rovnat průměru společného žlučovodu.

Indikace:

Choledocholitiáza u pacientů s odstraněným žlučníkem nebo při absenci kamenů ve žlučníku;

choledocholitiáza, doprovázená obstrukční žloutenkou;

Akutní biliopankreatitida způsobená kamenem v distálním společném žlučovodu (při impaktovaném kameni se urgentně provádí EPST);

benigní papilostenóza;

Rakovina BDS s vysokým rizikem paliativní nebo radikální operace ve vrcholu žloutenky.

Kontraindikace:

Rozšířená stenóza společného žlučovodu;

Anatomické rysy choledochoduodenální oblasti (umístění BDS v divertiklu atd.);

Přítomnost striktury proximálních částí společného žlučovodu. Mezi běžné patří:

Koronární a plicní srdeční selhání;

Mrtvice (akutní stadium);

Porušení koagulačních vlastností krve;

Biliární cirhóza jater;

Těžká duodenostáza;

Destruktivní pankreatitida;

Těžká somatická patologie (akutní stadium infarktu myokardu, diabetes, hypertenze III. stadia atd.).

Celková úspěšnost endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie je 80–95 %. Závažné komplikace se vyskytují u 10 % pacientů. Tohle je krvácení akutní pankreatitida cholangitida a retroduodenální perforace.

Mortalita během prvních 30 dnů může být až 15 %, což odráží závažnost základního onemocnění. U konkrementů o průměru menším než 15 mm lze snížit riziko komplikací nahrazením sfinkterotomie dilatací papily. Obtíže při endoskopickém odstranění konkrementů v žlučovodu jsou spojeny se strukturálními anomáliemi (například periampulární divertikl) nebo předchozími operacemi. Kameny o průměru větším než 15 mm, intrahepatální žlučové kameny a konkrementy lokalizované proximálně od oblasti striktury se obtížně odstraňují. Jako pomocné metody se používá mechanická litotrypse, mimotělní litotrypse rázovou vlnou a chemické rozpouštění kamenů. Litotrypse je účinná v 80 % případů, hlavní nevýhodou metody je nutnost opakovaných výkonů následovaných ERCP k odstranění fragmentů kamenů.

„Komplexní“ konkrementy žlučových cest s endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií

• Kameny větší než 15 mm
• Intrahepatální vývodové kameny
• Více kamenů
• Naražené kameny
• Kámen umístěný proximálně od duktální striktury
• Nepravidelné kameny
• Nesoulad mezi velikostí kamene a průměrem žlučovodu
• Duodenální divertikl
• Stav po resekci žaludku Billroth-II
• Historie chirurgické duodenotomie

Před érou laparoskopických technik byla endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie nezbytná jako alternativa k otevřeným výkonům na společném žlučovodu. U pacientů s vysokým operačním rizikem je indikována ERCP, u mladších jedinců otevřená cholecystektomie a revize společného žlučovodu. V současné době závisí výběr léčebné metody na přítomnosti či nepřítomnosti laparoskopických a endoskopických zdrojů v konkrétní nemocnici a na přítomnosti speciálních znalostí chirurga v této oblasti.

Stentování během ERCP

V 5 % případů nebo méně, kdy je odstranění konkrementů v běžném žlučovodu nedostatečné nebo nemožné, se k dekompresi a prevenci obstrukce distálního kanálu používá nazobiliární drenáž nebo stenting. Tyto postupy zlepšují stav pacienta před odstraněním kamenů jinou metodou. Dočasné umístění biliární endoprotézy pomáhá vyhnout se náhodnému nebo záměrnému posunutí nazobiliární drenáže u pacientů s v bezvědomí nebo u nekontaktovaných pacientů. Stent se může po několika měsících ucpat, ale tok žluči kolem něj obvykle pokračuje. V tomto případě samotná přítomnost stentu slouží jako dostatečné opatření k zabránění impakce kamenů v distálním společném žlučovodu. U kriticky nemocných chirurgických pacientů může být nutná výměna stentu, pokud se žloutenka opakuje. Někdy se rekurentní cholangitida následně stává příčinou sekundární biliární cirhózy.

Předoperační ERCP

Někteří odborníci považují endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii za metodu volby v předoperační diagnostice choledocholitiázy u všech pacientů s podezřením na konkrementy ve společných žlučových cestách. Výhodou tohoto principu je, že odstranění konkrementů z běžných žlučovodů před operací eliminuje otázku intraoperační léčby choledocholitiázy. Tento princip však určuje určitý počet bezdůvodně provedených endoskopických výkonů. Přibližně 12 % pacientů podstupujících elektivní cholecystektomii má běžné kameny ve žlučovodu. Ve Spojeném království to znamená provádění dalších ERCP ročně. Vzhledem k tomu, že všechny tyto výkony byly čistě diagnostické, vzniká v diagnostické fázi ročně asi 100 závažných komplikací.

Randomizovaná studie neprokázala žádnou významnou výhodu předoperační sfinkterotomie oproti otevřené cholecystektomii nebo exploraci společného žlučovodu. Naopak ERCP se sfinkterotomií je často využívána v léčbě choledocholitiázy, neboť výrazně vzrostla jak spolehlivost metody, tak i neochota chirurgů provádět laparoskopickou revizi společného žlučovodu.

Choledochostomie by měla být provedena po odstranění kamenů ze společného žlučovodu, kromě případů, kdy stav pacienta neumožňuje celkovou anestezii. Současně u přibližně 47 % pacientů dojde k relapsu cholelitiázy vyžadující cholecystektomii, pokud žlučník zůstane po endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii a sfinkterotomii intaktní.

Intraoperační ERCP

V literatuře jsou zprávy o úspěšnosti intraoperační endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie, ale jen málo center považuje její provedení za vhodné.

Pooperační ERCP

Pokud nejsou duktální kameny detekovány předoperačně, lze je identifikovat během laparoskopické cholecystektomie pomocí intraoperační cholangiografie. Když jsou tímto způsobem diagnostikovány běžné kameny v žlučovodech, jejich pooperační endoskopické odstranění, pokud je intraoperační revize duktů nemožná. Tato taktika pomáhá snižovat počet rutinně nebo cíleně prováděných předoperačních ERCP a může výrazně snížit počet pacientů, kteří vyžadují reoperaci k odstranění běžných konkrementů žlučovodů. Pokud však má chirurg zkušenosti s prováděním laparoskopické revize vývodu, provádí se ERCP pouze u těch pacientů, u kterých je endoskopické odstranění konkrementů neúčinné.

V současné době není místo ERCP v chirurgii žlučových cest ještě plně určeno, ale nové výzkumy a nashromáždění praktických zkušeností dovolují doufat v brzké formulování přesných indikací pro použití metody. Byla vytvořena řada vhodných algoritmů pro laparoskopickou cholecystektomii v případech podezření na skryté konkrementy ve společném žlučovodu.

Existují protichůdné názory na zachování malých kamenů (méně než 5 mm) nalezených během operace. V malé studii se 29 % pacientů stalo symptomatickými během období sledování 33 měsíců, ale pacienti byli úspěšně léčeni ERCP.

Pro úspěšnou léčbu choledocholitiázy je nutné stanovit kritéria a metody používané za konkrétních okolností. V nemocnicích s hotovým vybavením pro ERCP nemusí chirurg zdokonalovat techniku ​​laparoskopické revize společného žlučovodu, ale pokud není k dispozici hotové vybavení pro endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii, vzniká mnoho obtíží při laparoskopické léčbě. choledocholitiáza.

Předoperační ERCP a laparoskopické odstranění konkrementů ze žlučovodu jsou ve výsledcích ekvivalentní. Navíc ti pacienti, kterým byly kameny odstraněny transvezikálně, strávili v nemocnici méně času.

Malá studie zjistila, že výsledky pooperační odstranění konkrementy používající ERCP jsou ekvivalentní těm, které využívají laparoskopické techniky. Počet provedených choledochotomií byl malý a počet neodstraněných kamenů vysoký. Efektivitu pooperační ERCP a odstranění kamenů během operace lze zvýšit instalací biliárních stentů.

Se zkušenostmi lze většinu běžných kamenů ve žlučovodu odstranit během operace. Univerzální metoda odstraňování kamenů neexistuje. Pokud je konkrementů málo nebo jsou malé velikosti (méně než 1 cm), nacházejí se ve společném žlučovodu nebo distálně od cystického kanálu, je transcystická explorace účinná. Pokud jsou konkrementy velké, početné nebo se nacházejí ve společném jaterním vývodu nebo intrahepatálních žlučovodech, je preferována choledochotomie nebo transvezikální explorace pomocí choledochoskopu o průměru větším než 5 mm. Chirurgové používající laparoskopický průzkum by měli pečlivě zvážit svou taktiku. Vyžaduje se také vybavení a odpovídající dovednosti. Pokud je laparoskopická revize společného žlučovodu přes cystický kanálek ​​neúčinná, zbývají chirurgovi tři možnosti:

1. překročení cystického vývodu a kompletní cholecystektomie v očekávání provedení ERCP po operaci;
2. provést laparoskopickou choledochotomii;
3. provést laparotomii a otevřenou exploraci společného žlučovodu.

V situaci, kdy je laparoskopická choledochotomie neúčinná, lze do duktu zavést drenáž ve tvaru T a následně (po 6 týdnech) odstranit zbývající konkrementy trubičkou, provést pooperační endoskopickou retrográdní cholangiopankreatikografii a sfinkterotomii, případně otevřenou lze provést revizi potrubí. V každém jednotlivém případě je třeba zvolit metodu, která je za daných okolností nejvhodnější. Možnosti by měly být prodiskutovány s pacientem před operací.

Někteří vědci považují předoperační ERCP za nákladově nejefektivnější léčbu u vysoce rizikových pacientů s choledocholitiázou. Bylo prokázáno, že transvezikální odstranění běžných konkrementů žlučovodů pomáhá snížit četnost výskytu a další. rychlé zotavení pacientů. Intraoperační litotrypsie je indikována při zjištění konkrementů, které nelze z toho či onoho důvodu odstranit při laparoskopické resp. otevřená operace. Z ekonomického hlediska by měla být považována za oprávněnou laparoskopickou cholecystektomii s intraoperační cholangiografií a odstraněním konkrementů ze společného žlučovodu přes cystický kanál. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie by měla být provedena, pokud jsou detekovány konkrementy vynechané během operace. Rozsáhlý přehled literatury ukazuje, že laparoskopická explorace společného žlučovodu je bezpečnou a účinnou léčbou choledocholitiázy, která je lepší než ERCP.

Typy a provedení cholangiopankreatografie

Slinivka břišní je jedním z nejdůležitějších trávicích orgánů. Jakákoli její nemoc vyžaduje okamžitou léčbu. Příčinu pankreatické a jaterní dysfunkce však lze zřídka určit podle příznaků. Pouze důkladné vyšetření umožňuje přesně určit charakteristiky onemocnění. Diagnóza se provádí pouze na základě výsledků komplexního vyšetření, které zahrnuje tři hlavní metody:

• Klinický. Lékař získá obecný obraz o symptomech na základě vstupního vyšetření a dotazování pacientů. Hlavním příznakem problémů se slinivkou, játry a žlučovými cestami je bolest. Obvykle se vyskytují v horní části břicha a mají různé charakteristiky: prodloužené nebo náhlé, záchvatovité, vyzařující na pravou nebo levou stranu těla. Bolestivé pocity se zesílí po konzumaci určitých potravin: smažené, mastné, uzené, kořeněné nebo alkoholické nápoje.
• Laboratoř. Laboratorní vyšetření pomůže určit vlastnosti a stadium onemocnění, přítomnost zánětlivých procesů a dalších poruch těla. K tomu se provádí test krve a moči, předepisuje se hemogram, koprogram a testy na nedostatek fermentace.
• Instrumentální. Tato metoda je nezbytná k potvrzení onemocnění jater nebo slinivky břišní. S jeho pomocí můžete vizuálně posoudit změny v orgánech a přítomnost cizích formací. Seznam instrumentálních metod zahrnuje endoskopické vyšetření, rentgen břicha, ultrazvuk, počítačovou tomografii, biopsii a typy cholangiopankreatikografie.

Cholangiopankreatografie je metoda vyšetření žlučových a vylučovacích cest slinivky břišní. Provádí se pomocí endoskopu, rentgenu a kontrastní látky. Indikace: onemocnění trávicího systému.

Typy vyšetření se rozlišují v závislosti na použitém zařízení a vlastnostech postupu.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie kombinuje použití rentgenového přístroje a endoskopu. S jeho pomocí je možné vyšetřit horní a střední gastrointestinální trakt. Během procedury se odebere tkáň k určení hrozby zhoubných nádorů a vzorek žluči. Ze žlučníku je možné odstranit formace a přebytečnou žluč. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie může být předepsána pouze ze závažných důvodů, protože invazivní postup může způsobit komplikace. Aby byla zajištěna potřeba ERCP, je sledován stav a symptomy pacienta.

Indikace a kontraindikace

Nejčastěji je předepsáno vyšetření k určení příčiny malátnosti v důsledku neprůchodnosti žlučových cest. Symptom obstrukce je bolest břicha, která indikuje novotvary ve žlučníku a kanálech. Mezi další indikace pro diagnózu patří cholecystitida, jaterní cirhóza a maligní nádory slinivky břišní. ERCP také umožňuje lékaři připravit se na operaci studiem strukturálních rysů kanálků. Endoskopické přístroje lze použít k chirurgické intervenci během ERCP.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie je kontraindikována v těhotenství, zúžení lumen jícnu nebo Vaterovy papily, akutní nebo exacerbaci chronických zánětlivých procesů jater, žlučových cest a slinivky břišní, těžkých stavech kardiovaskulárního a respiračního systému. Informujte svého lékaře o všech lécích, které užíváte, a o všech alergiích, které máte.

Postup není možný, pokud vyšetřovaná osoba nesnáší látky nezbytné pro studii. Při použití inzulínu a léků, které inhibují srážení krve, nejprve snižte dávku, vysaďte lék nebo jej nahraďte analogy, které neinterferují se studií.

Příprava na ERCP

Pro přípravu na proceduru se provádí očistná sprcha. Studie se provádí na lačný žaludek se také nedoporučuje. Pacient je vyšetřen zdravotníky. Pokud je duodenum v normě, nejsou žádné kontraindikace, anesteziolog podává léky. Endoskopie je složitý a bolestivý postup, takže použití sedativ je povinné. Třicet minut před začátkem testu se použijí roztoky, které snižují svalové křeče, aby se zajistila relaxace duodena. Aby byl zákrok pohodlnější, předepisují se léky minimalizující tvorbu slin a lokální anestetikum. Procedura trvá minuty. Pokud se očekává, že ERCP bude trvat déle, je možná celková anestezie.

Přehled

Pacientovi se vleže zavede endoskop a kontrastní látka, monitoruje se pomocí RTG. Endoskop je připojen přes dutinu ústní a jícen k ústí velké duodenální papily. Odtud je katetrem přiváděna kontrastní látka na bázi jódu do společných žlučových a pankreatických vývodů. Po naplnění systémů se pořídí snímky. Pokud jsou na snímcích detekovány kameny nebo jiné útvary, do potrubí se zavedou speciální nástroje a útvary se odstraní řezem. Na konci procedury je kontrastní látka z těla odstraněna.

Nežádoucí účinky a komplikace

Po diagnóze je pacient několik hodin pozorován, aby se eliminovalo riziko komplikací. Diagnostický proces prostřednictvím ERCP nemá závažné vedlejší účinky, je možné nadýmání břicha a tíže. Bolestivé pocity v krku způsobené endoskopem vás mohou trápit několik dní.

Pokud postup zahrnuje odstranění výrůstků nebo odběr tkáně pro analýzu, může být ve stolici malé množství krve. Pokud zaznamenáte bolest, zimnici, zvracení nebo změny barvy stolice, poraďte se se svým lékařem. Možná střevní infekce, poškození střeva nebo jícnu, krvácení, pankreatitida.

Magnetická rezonanční cholangiopankreatografie

Metoda magnetické rezonance nevyžaduje zavádění přístrojů ani kontrastních látek obsahujících jód. Přesné trojrozměrné obrazy orgánů se získávají pomocí magnetických polí a vysokofrekvenčních pulzů. Bezkontaktní vyšetření je pohodlné a nezpůsobuje komplikace a zároveň poskytuje potřebné informace o strukturálních rysech orgánů trávicího systému a přítomnosti patologie. MRCP je nejpodrobnější vyšetřovací metoda, při které je možné studovat rysy fungování systémů a identifikovat změny skryté kostní tkání. Magnetická rezonance však nemůže vidět malé kameny ani určit, jak zúžený je kanál.

Průběh studie

Magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie se provádí u žloutenky, pankreatitidy, k objasnění příčiny bolestí břicha, identifikaci nádorů a zánětlivého procesu před operací nebo k vyhodnocení účinnosti léčby.

Není nutná žádná speciální příprava, ale musíte se několik hodin postit od jídla a tekutin. Informujte svého lékaře, pokud máte nějaké zdravotní potíže nebo alergie, pokud podstupujete operaci nebo jste těhotná. Procedura netrvá déle než patnáct minut. V případě potřeby se do žíly aplikuje kontrastní látka bez jódu. Pokud pacient trpí klaustrofobií nebo úzkostí, lékař mu předepíše sedativum. Předpokladem úspěšné MRI diagnostiky je naprostá imobilita. Pacient je umístěn na stůl a umístěn tak, aby pomohl zůstat v klidu. Pacient zůstává v ordinaci sám, ale radiolog sleduje průběh vyšetření a je v kontaktu.

Kontraindikace a preventivní opatření

Vyšetření se provádí pod vlivem silného magnetu. Aby nebyl narušen její provoz, je zakázáno vnášet do kanceláře elektronická zařízení, kovové předměty nebo šperky. Je také nutné se ujistit, že v těle subjektu není žádný kov. Zkreslení dat způsobují piercingy, protézy s kovovými částmi, výplně, rovnátka, kovové držáky, stenty. Potíž může spočívat v přítomnosti implantátů. Účinek magnetu na některá umělá zařízení v těle může být životu nebezpečný. Je možné zahřát tetování vyrobené barvivem obsahujícím železo. Zvýšená teplota v některých oblastech těla je normální. Pokud však stav způsobuje nepohodlí, je nutné informovat lékaře, protože se nemůžete sami pohybovat nebo měnit polohu. Při provozu magnet hučí a je možné klepání. Aby zvuky nerušily pacienta, můžete požádat o špunty do uší.

Omezení použití MRCP

Proces probíhá bez následků pro tělo v některých případech dochází k alergické reakci na kontrastní látku. Podává se katétrem, který může při zavádění způsobit nepohodlí. Je vhodné, aby se ženy po zákroku jeden den zdržely kojení. Pokud se vyskytnou nežádoucí účinky, poraďte se se svým lékařem. Po použití silných sedativ nebo sedativ zůstává pacient pod dohledem až do úplného zotavení.

Tento typ diagnózy není možný nebo má v některých případech omezení. Těhotným ženám se nedoporučuje podstupovat cholangiopankreatografii magnetickou rezonancí, pokud to není nezbytně nutné, ačkoli nebyl zjištěn žádný vliv na plod. Tato metoda není vhodná ani pro diagnostiku pacientů s vážnými poraněními, u kterých nelze odstranit omezovací prostředky nebo zdravotnické prostředky z těla. U obézních pacientů může být uzavřený MRI přístroj stísněný. Některá zdravotnická zařízení mají otevřené skenery, které mohou pomoci problém vyřešit.

Endoskopická retrográdní cholangiografie

1. Jaký je rozdíl mezi diagnostickým a terapeutickým ERCP? Diagnostická ERCP zahrnuje kontrast žlučovodů a pankreatického vývodu přes hlavní duodenální papilu (nebo někdy přes malou duodenální papilu). Při provádění ERCP je navíc možné odebrat materiál na biopsii z patologicky změněné duodenální papily a ze stenotických oblastí žlučových cest a také seškrábat sliznici pro cytologické vyšetření. Diagnostickou cholangiopankreatografii by měl provádět zkušený endoskopista, který ví, jak podávat premedikaci a manipulovat s endoskopem, protože zavedení katétru do duodenální papily může být někdy docela obtížné.

Terapeutické ERCP zahrnuje všechny prvky diagnostického ERCP; navíc se v případě potřeby provádějí různé terapeutické postupy, radikální a/nebo paliativní. Mezi takové terapeutické postupy patří endoskopická papilotomie, odstranění kamenů ze žlučovodů a instalace plastového nebo kovového stentu.

2. Co by měl specialista provádějící ERCP znát a umět?

V poslední době se diskutuje o nutnosti, aby každý specialista provádějící ERCP měl zkušenosti z terapeutické praxe. Americká endoskopická společnost gastrointestinální trakt(The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) zveřejnila seznam hlavního standardu a speciálního endoskopické manipulace. Diagnostické ERCP zahrnuje 75 manipulací a terapeutické ERCP - 25. Všechny terapeutické manipulace se provádějí během diagnostického ERCP v případech, kdy je patologický útvar na dosah. V současné době bylo vytvořeno mnoho školicích programů, které pomáhají získat zkušenosti s prováděním diagnostického ERCP. Pokud jde o zkušenost s prováděním terapeutického ERCP, ta se získává v procesu samostatná práce. Ve složitých případech by ERCP měli provádět pouze odborníci se zkušenostmi s prováděním terapeutických endoskopických intervencí. S neustálým zdokonalováním technologie neinvazivních zobrazovacích metod, jako je počítačová tomografie, postupně mizí potřeba diagnostického ERCP u pacientů s podezřením na benigní nebo maligní nádory. V současné době se indikace k terapeutické retrográdní cholangiografii naopak neustále rozšiřují; nejčastěji se používá jako doplněk při provádění laparoskopické cholecystektomie. Diagnostika choledocholitiázy endoskopistou, který nemá zkušenosti s prováděním papilotomií a odstraňováním konkrementů z vývodů, vyžaduje opakované ERCP pro terapeutické účely, což zvyšuje riziko komplikací spojených s užíváním sedativ a radiační zátěží a zvyšuje náklady na léčbu. Při injekčním podání kontrastní látky nad místem striktury žlučovodu nemůže endoskopista zajistit adekvátní drenáž žlučovodu, což zvyšuje riziko rozvoje cholangitidy.

3. Existují nějaké specifické rysy používání sedativ a analgetik během ERCP?

Ano, existují. Většina standardních endoskopických vyšetření se provádí za účasti jednoho asistenta, což je dostatečné pro zajištění kontroly stavu pacienta a provedení vyšetření v adekvátním rozsahu. Při provádění ERCP musí první asistent, umístěný na hlavovém konci lůžka, na kterém leží pacient, manipulovat s katétry, vodicími dráty a dalšími doplňkovými nástroji, které se používají při endoskopii. Proto v v tomto případě Vyžaduje se také druhý asistent, jehož hlavním úkolem je sledovat stav pacienta.

Zatímco diagnostické endoskopické vyšetření horní části gastrointestinálního traktu se provádí většinou rychle, provedení ERCP trvá poměrně dlouho. Značná délka a složitost tohoto výkonu vyžaduje podávání vyšších kumulativních dávek sedativ a analgetik, což může způsobit různé problémy u starších pacientů s choledocholitiázou nebo zúžením žlučovodů, stejně jako u pacientů s chronickou pankreatitidou, kteří denně užívají narkotická analgetika ke snížení intenzitu syndrom bolesti. Endoskopická vyšetření ve většině případů neohrožují život pacientů, standardní sedativa a analgetika podává sám endoskopista. V tomto případě je nutné pečlivě sledovat stav pacienta, což by ve všech případech mělo zahrnovat pulzní oxymetrii a pokud má pacient v anamnéze vážná nemoc srdce, sledování srdeční činnosti. Inhalační kyslík během ERCP by neměl být předepisován všem pacientům, ale může být vyžadován, pokud se během studie rozvine relativní hypoxémie. Někdy je nutné podávat antagonisty narkotických analgetik a benzodiazepinů; Po ruce by mělo být veškeré potřebné vybavení k zajištění dýchacích cest a provedení základní resuscitace. Lékař by měl být vždy připraven okamžitě přijmout naléhavá opatření k udržení funkcí životně důležitých orgánů pacienta. Ve zvláštních případech při provádění ERCP u starších pacientů a pacientů, jejichž vážný stav je způsoben přítomností závažných kardiopulmonálních onemocnění, chronickým užíváním léků, obezitou způsobenou metabolickými poruchami, jakož i pacientům, kteří nemohou být vyšetřeni v lokální anestezii, konzultace s lékařem. může být vyžadován anesteziolog.

4. Jaké jsou nejčastější indikace pro retrográdní cholangiografii?

Hlavními indikacemi pro retrográdní cholangiografii jsou obstrukční žloutenka a bolesti břicha, možný důvod což je porušení průchodnosti žlučových cest v důsledku přítomnosti kamenů, nádorů nebo zúžení žlučových cest. Téměř ve všech vyjmenovaných případech je při potvrzení diagnózy potřeba nějakého terapeutického zásahu (odstranění kamenů, instalace stentu atd.).

Široké používání laparoskopické cholecystektomie vedlo k nárůstu používání retrográdní cholangiografie. Během laparoskopické cholecystektomie je kontrastní látka obvykle injikována cystickým kanálkem. Technika laparoskopického odstranění konkrementů ze společného žlučovodu a technika laparoskopického otevření a vyšetření společného žlučovodu však dosud nejsou dostatečně podrobně propracovány a nejsou široce používány. Chirurgové proto často provádějí retrográdní cholangiografii k odstranění kamenů ze žlučových cest před laparoskopickou cholecystektomií u pacientů s podezřením na choledocholitiázu nebo po laparoskopické cholecystektomii v případech, kdy je choledocholitiáza neočekávaně detekována na cholangiogramech získaných během operace. Laparoskopická cholecystektomie vede ke komplikacím o něco častěji než tradiční otevřená cholecystektomie, zvláště pokud má chirurg málo zkušeností.

Endoskopická papilotomie, doprovázená nebo nedoprovázená instalací stentu, je charakterizována minimální pravděpodobností selhání cystického pahýlu v pooperačním období. Retrográdní cholangiografie dokáže odhalit tak vzácnou komplikaci, jako je průnik žlučovodů. Při provádění retrográdní cholangiografie jsou navíc diagnostikovány pooperační striktury žlučových cest. V tomto případě je můžete buď dilatovat, nebo zavést stent. Retrográdní cholangiografie je také indikována při hodnocení pacientů s recidivující akutní pankreatitidou, při diagnostice sklerotizující cholangitidy u pacientů s predisponujícími faktory (jako je zánětlivé onemocnění střev nebo AIDS), při odběru žluči na žlučové krystaly nebo jiných testech a při provádění další výzkum, jako je manometrie žlučovodů.

5. Jak často se úspěšně provádí retrográdní cholangiografie? Jaké techniky lze využít ke zvýšení počtu úspěšně ukončených studií?

Pokud je operatér dostatečně zkušený, procento úspěšně provedených retrográdních cholangiografií je %. Ve většině případů je adekvátního kontrastu a/nebo katetrizace žlučových cest dosaženo pomocí standardních katétrů, ale v obtížné situace Je vhodné používat speciální katétry a přístroje. Standardní katetry s drátěnými vodiči potaženými speciálním pouzdrem uvnitř žlučovodů, což usnadňuje katetrizaci. Injekce kontrastních látek těmito vodícími katetry je možná, ale ne vždy vhodná. V současné době byly vyvinuty a úspěšně používány katétry s oddělenými kanály pro vodič a pro zavádění kontrastních látek, ale nevýhodou těchto katétrů je jejich větší průměr a tuhost. Tyto nedostatky způsobují určité potíže při práci asistentů, kteří se snaží tyto katetry protáhnout instrumentálním kanálem endoskopu, který má malý průměr. Efektivní technika je použití jednolumenového katétru s vodicím drátem k provedení volné katetrizace vývodu, následné odstranění vodícího drátu a bezplatné podání kontrastní látky. K podání kontrastní látky může asistent použít injekční stříkačku, která před podáním kontrastní látky zároveň odsaje vzduch z katétru; tato manipulace snižuje riziko vniknutí vzduchových bublin do žlučových cest.

Některé komerčně dostupné katétry mají zúžený hrot, malý průměr a tuhost srovnatelnou s tuhostmi standardních katétrů. S těmito moderními katetry se snadno manipuluje a lze je snadno zavést do svodů. Mnohé z těchto katétrů nelze použít ve spojení se standardními vodícími dráty 0,035 palce (0,9 mm). Takové katétry však mají i své nevýhody. Dříve, pokud se po katetrizaci žlučových cest a cholangiografii ukázalo, že pacient potřebuje endoskopickou papilotomii, bylo nutné katetr změnit na papilotom s vodícím drátem o průměru 0,018 palce (0,49 mm), což je technicky poměrně obtížné . V poslední době se v klinické praxi používají vodicí dráty o průměrech 0,021 palce a 0,025 palce (0,53 mm a 0,64 mm), které mají dostatečnou tuhost pro výměnu katétrů a zavádění stentů. Tyto vodicí dráty jsou kompatibilní s katétry, které mají zúžené hroty. Někteří endoskopisté v obtížných případech používají papilotomy při katetrizaci žlučových cest. V tomto případě by měly být na řezací drát aplikovány různé tlaky, aby se katétr zavedl přesně do potrubí. Pro katetrizaci vývodů můžete použít nejnovější modely papilotomů s drátěnými vodiči potaženými speciálním pouzdrem. Je třeba poznamenat, že současná manipulace s hrotem endoskopu, katétrem, papilotomem a vodicím drátem vyžaduje velmi zkušený tým složený z endoskopisty a jeho asistentů. V případech, kdy existují indikace k cholangiografii a výše uvedená opatření se ukázala jako neúčinná, je radiolog často nucen provést perkutánní transhepatální cholangiografii. Pokud je pacientovi diagnostikována choledocholitiáza, může radiolog zavést vodicí drát do duodena, který pak může endoskopista použít k provedení papilotomie a odstranění kamenů. Pokud je obstrukce vývodů způsobena proliferací zhoubných nádorů, je možné provést rekanalizaci vývodu a umístění stentu pod kontrolou rentgenu nebo endoskopie, stejně jako kombinaci těchto metod.

6. Co je „předběžná“ papilotomie? Je nutné ji provádět při provádění diagnostické cholangiografie?

„Předběžná“ papilotomie zahrnuje provedení řezu pomocí speciálního katétru v oblasti bradavky Vater. Bez takové incize není možná volná selektivní katetrizace společného žlučovodu. „Předběžnou“ papilotomii lze provést pomocí speciálního drátěného papilotomu (nože, který vypadá jako jehla) nebo běžného papilotomu, jehož řezací smyčka dosahuje k horní části katétru. Je popsána technika pro zavedení těchto katétrů do otvoru velké duodenální papily a následné provedení řezu ve směru žlučovodu pro určení jeho umístění a provedení katetrizace. Přestože použití této techniky pomáhá zvýšit počet úspěšných retrográdních cholangiografií, výskyt komplikací při použití této techniky, i když studii provádí zkušený endoskopista, je 2-3krát vyšší než při provádění tradiční papilotomie. Instalace stentu do pankreatického vývodu před provedením „předběžné“ papilotomie snižuje riziko vzniku postpapilotomické pankreatitidy. „Předběžnou“ papilotomii by měl provádět pouze zkušený endoskopista a pouze u pacientů, u kterých je cholangiografie a/nebo endoskopická papilotomie absolutně indikována. Relativní indikace k „předběžné“ papilotomii je fixace kamene na úrovni Vaterovy papily, kdy není možné provést klasickou katetrizaci žlučových cest. I v tomto případě je však třeba se pokusit provést konvenční katetrizaci společného žlučovodu pomocí speciálních vodicích drátů a různé techniky, což umožňuje vyhnout se „předběžné“ papilotomii.

7. Jaké jsou hlavní indikace pro diagnostickou endoskopickou retrográdní pankreatografii?

Hlavní indikací pro retrográdní pankreatografii je nutnost objasnění podstaty patologické změny zjištěno při neinvazivních rentgenových vyšetřeních slinivky břišní. Když data získaná z ultrazvukového skenování popř počítačová tomografie dutiny břišní, vést lékaře k předpokladu přítomnosti zhoubného novotvaru, diagnóza musí být potvrzena histologickým vyšetřením; Vzorky tkání lze odebírat během laparotomie. Laparotomie je metodou volby, když růst nádoru vede k různým mechanickým poruchám, například k ucpání vývodu žaludku nádorem. Růst nádoru lokalizovaného v hlavě pankreatu může vést ke vzniku striktur nebo ucpání jak pankreatického vývodu, tak i distální části společného žlučovodu, což má za následek tzv. double duct sign (viz obrázek). ERCP umožňuje stanovit cytologickou diagnózu a provádět paliativní intervence k obnovení průchodnosti žlučových cest. Jak se rentgenová technologie zdokonalila, bylo možné provádět aspiraci a biopsii tkáně pod fluoroskopickou kontrolou, v důsledku čehož je potřeba provádět retrográdní pankreatografii pouze za účelem odběru vzorku nádorové tkáně lokalizované v těle nebo ocasu pankreas je stále méně častý.

Další častou indikací pro retrográdní pankreatografii je potřeba objasnění rysů anatomická strukturažláz před operací prováděnou v souvislosti s chronickou pankreatitidou. Pro úspěšnou chirurgickou intervenci je důležité nejprve identifikovat přítomnost nebo nepřítomnost dilatovaných vývodů, jejich ucpání kameny a/nebo strikturou a také možnou komunikaci vývodů s falešnou cystou pankreatu. U pacientů s akutní a recidivující pankreatitidou se často provádí retrográdní pankreatografie, aby se vyloučily anatomické abnormality, jako je duplikace pankreatu, aby se identifikovaly neprůchodné pankreatické vývody. zhoubné nádory nebo chronická pankreatitida (obdobně se provádí cholangiografie k vyloučení choledocholitiázy). Retrográdní pankreatografie hraje velmi malou roli při hodnocení pacientů s bolestmi břicha neznámého původu, kdy pomocí neinvazivních zobrazovacích metod nejsou zjištěny žádné změny na slinivce.

Striktury hlavního pankreatického vývodu v oblasti hlavy pankreatu s dilatací proximální části vývodu u pacienta s chronickou alkoholickou pankreatitidou. Všimněte si relativně rovnoměrného kuželovitého zúžení distální části společného žlučovodu. Když růst infiltrativních útvarů umístěných v hlavě pankreatu (neoplastické nebo zánětlivé), vede k rozvoji striktur nebo zablokování hlavního pankreatického vývodu v oblasti hlavy, stejně jako zúžení nebo zablokování intrapankreatické části společný žlučovod, tento je popsán jako „dvojitý vývod s příznakem“

8. Uveďte 5 pravidel, která musí začínající endoskopista dodržovat, aby úspěšně provedl papilotomii a vyhnul se rozvoji komplikací.

1. Pamatujte, že i ten nejzkušenější endoskopista někdy selže a nemůže vždy provést papilotomii. Začínající endoskopisté se obvykle snaží demonstrovat vysoká úroveň jejich odborné školení a získat dobrou pověst. Tato touha by však neměla vést k dlouhodobému pokračování neúspěšně započaté manipulace (současně se zvyšuje riziko komplikací spojených s užíváním sedativ a analgetik), k vytrvalému opakování pokusů naplnit žlučové cesty kontrastní látkou, jakož i k opakovaným pokusům o „předběžnou » papilotomii. V takových situacích byste měli vyhledat pomoc zkušenějšího kolegy, radiologa nebo provést operaci.

2. Papilotomii proveďte až po zavedení katétru do společného žlučovodu. Zkušený endoskopista často začíná terapeutickou endoskopickou intervenci papilotomií spíše než zavedením standardního diagnostického katétru do společného žlučovodu. Méně zkušený praktik může mít s použitím této techniky potíže. Začínající endoskopisté by měli používat standardní katétry nebo katétry se zúženými hroty a následně je nahradit papilotomy.

3. Použijte jeden model papilotomu, ale poznejte všechny jeho vlastnosti. Zkušení endoskopisté preferují, aby byla řezací smyčka umístěna ve vzdálenosti 1/2 až 1/2 své délky od papily, což umožňuje spolehlivou kontrolu směru a hloubky řezu. Uplatňují kontrolu jak zrakem, tak hmatem. Alternativní metoda je zapamatovat si všechny identifikační body na papilotomu, zejména ty, které se nacházejí na distálním a proximálním konci řezací kličky, a také bod umístěný uprostřed mezi nimi. Pomocí této metody může endoskopista s katétrem volně manévrovat a je si jistý, že řezací smyčka je v požadované poloze.

4. Použijte vodicí dráty, které mohou být ponechány na místě během papilotomie. Před provedením papilotomie musí být odstraněno mnoho drátů. V poslední době se však začínají vyrábět speciální tzv. chráněné vodiče, které lze při papilotomii ponechat na místě bez obav z rozvoje jakýchkoli komplikací. Použití této techniky umožňuje endoskopistovi cítit se jistě při utahování papilotomu, protože v tomto případě se endoskopista nemusí bát, že katétr vyjde ze společného žlučovodu.

5. Je nutné správně orientovat řezací smyčku papilotomu. Papilotomie se provádí podél hranice maximální deprese intraduodenálního segmentu společného žlučovodu. To je popsáno jako řez z pozice 10 hodin do pozice 1 hodiny Někdy je řezací smyčka papilotomu orientována jinak (viz obrázek na straně 113). V takových případech by měl endoskopista vyjmout katétr z kanálu endoskopu a pokusit se jej znovu zavést tak, aby řezací smyčka papilotomu byla vlevo, protože katétr se při vytahování zaváděcího drátu ohýbá. Pokud se však řezací smyčka papilotomu opakovaně nedaří správně umístit, neměli byste to zkoušet znovu. Je nutné vzít další papilotom. Pokud je pokus neúspěšný při použití jiného papilotomu, zejména pokud je řezací smyčka tohoto papilotomu relativně krátká, měli byste použít papilotom s delší řeznou smyčkou. Někdy to umožňuje nastavit papilotom do správné polohy.

Katetrizace společného žlučovodu provedena pomocí papilotomu. A. Orientace řezací smyčky papilotomu není zcela správná (pozice na 2. hodině). B. Řezací smyčka papilotomu byla posunuta a nyní je přibližně v poloze 12 hodin.

9. Vyjmenujte hlavní komplikace, které vznikají po provedení endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografie.

Nejčastějšími komplikacemi diagnostického a terapeutického ERCP jsou pankreatitida a cholangitida. Krvácení a perforace duodena se během diagnostické ERCP objevují zřídka, ale jsou běžné během terapeutické ERCP.

Pankreatitida se vyvine u 1–5 % pacientů, kteří podstoupili ERCP. Existuje mnoho důvodů pro rozvoj pankreatitidy po ERCP. Jedním z provokujících faktorů může být zavedení kontrastní látky do hlavního pankreatického vývodu. Při provádění ERCP se obvykle používají jodované, vysokoosmolární (přibližně 1500 mOsm/kg) kontrastní látky. Studie ukázaly, že nízkoosmolarita nebo neionizované kontrastní látky nemají žádnou jasnou výhodu, ačkoli jsou dražší.

Cholangitida se obvykle rozvine po podání kontrastní látky proximálně od neprůchodné části žlučovodu. Nejčastěji se vyskytuje v případech, kdy není možné okamžitě zajistit adekvátní drenáž a obnovit průchodnost žlučových cest. Cholangitida po ERCP se nejčastěji rozvíjí u pacientů se strikturami žlučových cest v důsledku růstu maligních nádorů, které jsou lokalizovány spíše proximálně než distálně. Pro pacienty se strikturami distální úseky pro stanovení diagnózy nebo pro endoskopickou drenáž je často nutné několikrát kontrastovat žlučové cesty, což zvyšuje riziko rozvoje cholangitidy. Pacienti s obstrukční žloutenkou by měli být před retrográdní cholangiografií léčeni antibiotiky. široký rozsah působení, ale medikamentózní terapie nesnižuje význam zajištění dostatečné drenáže. Mimořádně důležitá je také adekvátní dezinfekce a péče o endoskop a další potřebné nástroje. Biliární sepse způsobená pseudomonády, který se vyvinul díky použití nesterilních roztoků. Krvácení po papilotomii se vyskytuje v 1,5-5% případů. Krvácení je obvykle zjištěno během papilotomie, ale může se objevit i několik dní po neúspěšném zákroku. Použitím střídavého elektrického proudu a pomalým prováděním řezu s pečlivou kontrolou polohy řezací smyčky je minimalizována pravděpodobnost krvácení.

Perforace se vyskytuje přibližně u 1 % pacientů a je obvykle detekována během papilotomie. Terapeutická taktika by v takových případech měla záviset na konkrétních okolnostech, není-li při detekci perforace vždy nutná okamžitá chirurgická intervence. Při podezření na perforaci je třeba v každém případě zavést nazobiliární drenáž. Odborníci se domnívají, že k perforaci obvykle dochází v případech, kdy se provádí papilotomie k nápravě strukturální abnormality. Endoskopisté se často po identifikaci perforace neodvažují pokračovat v odstraňování kamene nebo instalaci stentu. Dostatečná drenáž žlučovodů však v takových případech umožňuje omezit šíření infekce do retroperitoneálního prostoru. Často se perforace zhojí po nazobiliární drenáži a průběhu antibiotické terapie. V drenáži žlučových cest je nutné pokračovat, dokud není pacient připraven k operaci, při které dojde k obnovení průchodnosti žlučových cest.

Předávkování sedativy je také možnou komplikací ERCP, protože všechny endoskopické výkony prováděné pro patologii gastrointestinálního traktu jsou doprovázeny podáváním sedativ a analgetik.

Aspirace žaludečního obsahu, i když vzácná, se vyskytuje. Během ERCP jsou pacienti dlouhou dobu vleže a pozornost asistenta se může soustředit výhradně na zavádění endoskopu a další manipulace. Pokud je během počátečního zavádění endoskopu detekováno významné množství žaludečního obsahu, míra pravděpodobnosti komplikací by měla korelovat s očekávaným pozitivním účinkem při pokračování výkonu. V případech, kdy exekuce endoskopické vyšetření Je nesmírně důležité, aby byl žaludek vypláchnut s evakuací jeho obsahu, poté musí asistent pečlivě sledovat stav pacienta.

10. Jak můžete snížit pravděpodobnost komplikací po ERCP?

Po endoskopické papilotomii se pooperační pankreatitida rozvíjí častěji u pacientů s nedilatovanými žlučovými cestami než u pacientů s dilatovanými žlučovými cestami. Ve většině případů je však extrémně obtížné předpovědět, u kterých pacientů se po ERCP rozvine pankreatitida. S ohledem na výše uvedené a také na skutečnost, že patofyziologické mechanismy rozvoje pooperační pankreatitidy nebyly dosud dobře prozkoumány, není možné poskytnout žádná doporučení, která pomohou tento problém zcela vyřešit. Přesto mohou být užitečná následující preventivní opatření:

A. ERCP by se mělo provádět pouze v indikovaných případech. Nemá smysl provádět pankreatografii u všech pacientů podstupujících ERCP pro choledocholitiázu. Je nutné pokusit se o selektivní katetrizaci společného žlučovodu. Pokud se hlavní vývod slinivky břišní neočekávaně začne plnit kontrastní látkou, okamžitě přerušte podávání. Poté zkuste znovu zavést katétr do společného žlučovodu.

b. Při kontrastování hlavního pankreatického vývodu za účelem stanovení diagnózy by mělo být aplikováno minimální množství kontrastní látky.

PROTI. Soustředění se na hlavní pankreatický vývod v oblasti jeho ocasu během injekce kontrastní látky, měli byste také pečlivě prozkoumat hlavu slinivky břišní. Při pokusu o naplnění hlavního kanálu v oblasti ocasu lze pozorovat kontrast postranních kanálů a acini v oblasti hlavy žlázy.

G. Poslouchejte slova svého asistenta. Pokud injekce kontrastní látky vyžaduje sílu, měli byste přemístit katétr a pokusit se znovu aplikovat kontrastní látku.

11. Jaký typ katétrů je nejvhodnější použít k odstranění konkrementů po papilotomii – košíčkové nebo balonkové?

Košíkové a balónkové katétry se vzájemně doplňují a lze je s úspěchem používat. Po provedení papilotomie se nad proximální kámen umístí balónkový katétr a poté se naplní tekutinou. Existují balónky různých průměrů, což umožňuje vybrat správný balónkový katétr v závislosti na délce zamýšleného řezu, stupni dilatace vývodu, velikosti a počtu kamenů. Po úplném naplnění se balónek postupně stahuje do lumen duodena; Současně se provádí kontrolní okluzivní cholangiografie. Mírné posunutí endoskopu dopředu, doprovázené jeho rotací ve směru hodinových ručiček, v kombinaci s posunutím hrotu endoskopu od mediální stěny střeva vám umožní protáhnout balónek Vaterovou bradavkou bez velkého úsilí. Nevýhodou balónkových katétrů je nemožnost přímé vizuální kontroly vyjímání kamenů z ductusu při jejich zavádění a také tuhost těchto katétrů. Tato zvýšená tuhost může způsobit potíže při průchodu balónkového katétru malým řezem a při jeho zavádění do proximálních žlučovodů (zejména levého jaterního vývodu). Použití vodícího drátu usnadňuje průchod balónkového katétru do žlučovodů. K zachycení a odstranění jednotlivých kamenů se používají košíkové katétry (viz obrázek). Mezi výhody těchto katétrů patří možnost přímé hmatové a vizuální kontroly vyjímání konkrementů z vývodů při jejich zavádění a také jejich větší flexibilita ve srovnání s flexibilitou balonkových katétrů. Asistent endoskopista manipuluje s košíkem a nasměruje jej do libovolného bodu v proximálním žlučovém traktu. Nevýhodou košíkových katétrů je nemožnost provedení okluzivní cholangiografie během nebo po odstranění konkrementu. Někteří endoskopisté poznamenávají, že někdy je nemožné protáhnout košík s velkým kamenem Vaterovou bradavkou, nicméně pomocné metody Možnosti, jako je mechanická litotrypse, mohou překonat tuto vzácnou obtíž.

Nejúčinnější metoda odstranění konkrementů ze společného žlučovodu: nejprve se konkrementy odstraní pomocí košíkového katétru, poté se provede okluzní cholangiografie a zbývající nečistoty se odstraní balonkovým katétrem. Okluzivní cholangiografie umožňuje zjistit, zda v kanálcích zůstávají kameny.

A. Po úspěšně provedené papilotomii je kámen odstraněn do lumen duodena pomocí košíkového katétru. B. Další kámen byl zaveden do lumen duodena pomocí balónkového katétru, který byl zaveden do společného žlučovodu distálně od kamene

12. Měla by být urgentní ERCP provedena u pacientů s cholelitiázou a akutní pankreatitidou?

U mnoha pacientů s akutní pankreatitidou, jejíž příčinou je cholelitiáza, dochází ke zlepšení již při raná stádia hospitalizace. Nouzová ERCP by u takových pacientů neměla být vždy prováděna. Protože však tito pacienti trpí cholelitiázou a někteří z nich mají choledocholitiázu, je vhodné v zájmu prevence exacerbace pankreatitidy v budoucnu odstranit kameny ze společného žlučovodu chirurgicky nebo endoskopicky plánovaným způsobem. Pacienti se závažnějšími formami pankreatitidy, které se vyvinuly na pozadí cholelitiázy, a také ti pacienti, jejichž stav se v průběhu času nelepší, jsou indikováni k urgentní nebo plánované ERCP při záchvatu pankreatitidy. U mnoha pacientů s těžkou, nezvladatelnou konzervativní léčba V tomto případě je choledocholitiáza často detekována jako forma pankreatitidy. Často se v takových situacích nachází kámen fixovaný na úrovni Vaterovy papily. Včasná endoskopická intervence také snižuje riziko rozvoje cholangitidy u pacientů s choledocholitiázou a pankreatitidou a v důsledku toho snižuje obecná úroveňúmrtnost. Ve složitých případech je však nesmírně důležité provádět ERCP zkušeným endoskopistou. Pacienti jsou v tomto případě zpravidla ve velmi vážném stavu. Endoskopická intervence by měla být provedena co nejrychleji. Je důležité provést selektivní katetrizaci žlučových cest; kontrastování hlavního pankreatického vývodu během studie může zkomplikovat průběh pankreatitidy. K odstranění konkrementu fixovaného na úrovni Vaterovy bradavky může být nutná „předběžná“ papilotomie. V některých případech může být nutné zavedení nazobiliární trubice k zajištění drenáže žlučovodů. Někdy je vhodné umístit takové pacienty na jednotku intenzivní péče; pokud jsou převezeni na endoskopickou jednotku, je z jednotky intenzivní péče převezeno veškeré vybavení potřebné k monitorování. Při podávání sedativ a analgetik při většině urgentních endoskopických výkonů je vhodná přítomnost anesteziologa.

13. Používají se kovové stenty vždy při provádění endoskopických paliativních výkonů u pacientů s blokádou žlučových cest maligními nádory?

Paliativní endoskopická léčba pomocí polyetylenových stentů pro neprůchodnost žlučovodů zhoubnými nádory je vědecky podložená, standardní metoda. Polyethylenové stenty poskytují dostatečnou drenáž a ve většině případů se instalují celkem snadno. Avšak vedení těchto stentů přes striktury žlučovodů umístěných v hilu jater, kde se spojují pravý a levý jaterní kanál, může být náročné i pro zkušeného endoskopistu. Protože se polyetylenové stenty časem ucpávají, mnoho endoskopistů doporučuje jejich pravidelnou výměnu, aby se zabránilo rozvoji cholangitidy. Před několika lety se v klinické praxi začaly používat kovové stenty vyráběné v lékařském průmyslu. S takovými stenty je jednodušší pracovat jak pro endoskopistu, tak pro radiologa. U těchto stentů je méně pravděpodobné, že se zablokují. Zpočátku byly kovové stenty dražší než polyethylenové, ale v blízké budoucnosti by měly zlevnit. Při použití kovových stojanů je menší potřeba opakovaných endoskopií, obvykle prováděných jako náhrada polyetylenových stentů, a celkově se zkracuje doba hospitalizace, což je spojeno s absencí případů ucpání stěn. Dalším rozdílem mezi polyetylenovými a kovovými stenty je to, že plastové stenty lze snadno vyjmout, zatímco kovové stenty je obtížné odstranit. Proto při provádění paliativní endoskopické intervence u pacientů, kteří jsou následně plánováni radikální operace Obvykle se používají polyethylenové stenty. Pokud jsou vyloučeny budoucí chirurgické zákroky, jsou kovové stenty instalovány při první plánované výměně stentu. Použití kovových stentů není ekonomicky proveditelné v případech, kdy se očekává poměrně rychlý nástup smrti.

14. Jaká je role terapeutické endoskopické retrográdní pankreatografie v klinické praxi?

Jednou z indikací terapeutické endoskopické pankreatografie je exacerbace recidivující pankreatitidy spojené se zdvojením pankreatu. Předpokládá se, že existuje spojení mezi zdvojením slinivky břišní (pancreas divisum), který je založen na neúplné fúzi dorzálního a ventrálního pankreatického vývodu a pankreatitidě. Existuje předpoklad, že při zavedení katétru přes dorzální vývod a akcesorní papilu nelze zajistit dostatečnou drenáž slinivky břišní. pancreas divisum což vede k exacerbaci pankreatitidy. Chirurgická sfinkteroplastika akcesorní papily pankreatu vede ke snížení frekvence exacerbací pankreatitidy a někdy i k jejich úplné prevenci. Terapeutické manipulace lze provádět také pomocí endoskopické technologie. Do lumen akcesorní papily lze zavést speciální tenkostěnný katétr nebo katétr s kónicky se zužujícím hrotem. Endoskopická intervence umožňuje instalaci stentu malého průměru, který je nezbytný jak pro klinické studie, tak pro přípravu pacientů na endoskopickou sfinkterotomii. Klinické studie prokázaly, že instalace stentů do dorzálního pankreatického vývodu, stejně jako instalace stentů v kombinaci s papilotomií akcesorní papily, zlepšuje stav pacientů s exacerbacemi recidivující pankreatitidy. Roste úloha endoskopické sfinkterotomie, instalace stentu do pankreatického vývodu, odstranění kamenů a drenáž pankreatických falešných cyst v léčbě komplikací chronické pankreatitidy. K určení podmínek, za kterých tyto intervence poskytují nejlepší efekt, a také k porovnání účinnosti těchto intervencí s účinností standardních chirurgických intervencí, jsou zapotřebí speciální dlouhodobé studie.

15. Používá se cholangioskopie k diagnostice a léčbě onemocnění žlučového systému?

Zřídka. Přímá vizualizace žlučovodů a hlavního pankreatického vývodu se provádí pomocí speciálního maloprůměrového endoskopu, který prochází duodenoskopem se širokým instrumentálním kanálem (viz obrázek). Informace získané z konvenčního ERCP jsou obvykle dostatečné pro diagnostiku a léčbu. Ve vzácných případech je nutná cholangioskopie a pankreatoskopie k získání potřebných dalších informací. Někdy je obtížné odlišit novotvary ve žlučovodech od těch, které jsou v nich fixovány žlučové kameny. Přímá vizualizace striktur žlučovodu může poskytnout cenné informace, které doplňují cytologické a neinvazivní studie (rentgenové a ultrazvukové); Některé modely cholangioskopů umožňují provádět tkáňové biopsie pro následné histologické vyšetření. V budoucnu se při cholangioskopii bude stále více využívat laser a další moderní metody odstraňování nádorů a velkých žlučových kamenů.

A. Choledochofibroskop Olympus CHF B20. B. Choledochofibroskop prošel instrumentálním kanálem duodenofibroskopu Olympus TJF M20. Choledochoskop má velmi úzký instrumentální kanál. C. RTG snímek: choledochoskop zavedený do společného žlučovodu

16. Jaká je role radiologa při provádění ERCP?

Role radiologa při provádění ERCP se v různých zdravotnických zařízeních liší. V mnoha institucích se ERCP obvykle provádí na radiologickém oddělení spíše než na endoskopickém oddělení. Personál RTG oddělení tvoří zpravidla konzultant terapeut, terapeut trvale působící na oddělení a RTG technik. Pokud je na endoskopickém oddělení konzultant radiolog, pak jeho povinnosti zahrnují interpretaci rentgenových snímků s přihlédnutím k charakteristikám pacientovy anamnézy a výsledkům jiných výzkumných metod (například ultrazvuk). Pokud neexistuje žádný konzultant radiolog, endoskopista musí být schopen nejen samostatně interpretovat data z fluoroskopie, ale také pořizovat rentgenové snímky pro podrobné studium v ​​budoucnu. Před provedením kontrolní retrográdní cholangiografie k potvrzení přítomnosti chronické pankreatitidy u pacientů by měl endoskopista pečlivě zkontrolovat údaje z předchozích studií. Značný počet rutinních vyšetření provádějí endoskopisté pod skiaskopickou kontrolou. V tomto případě se pořizují rentgenové snímky a ukládají se do pacientovy anamnézy.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) je jednou z nejmodernějších a efektivní metody lékařská diagnostika, která umožňuje stanovit přesnou diagnózu a předepsat pacientovi účinnou lékovou terapii a postupy. Níže budeme zvažovat hlavní charakteristiky této diagnostické metody, indikace pro její implementaci a další funkce, se kterými se lékaři a pacienti setkávají.

Co to je a jaký je princip jeho fungování?

ERCP je speciální vyšetřovací technika, která se používá u onemocnění žlučových cest a slinivky břišní. Zahrnuje použití rentgenových a endoskopických nástrojů, jejichž kombinace umožňuje nejpřesněji identifikovat aktuální stav vyšetřených orgánů. Tato metoda průzkumu byla poprvé použita v roce 1968. Dnes se s přihlédnutím k vývoji medicíny výrazně zlepšila. ERCP umožňuje s vysokou spolehlivostí stanovit diagnózu, identifikovat obraz onemocnění a realizovat terapeutická opatření.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie se provádí zavedením endoskopu do duodena, kde je připojen k ústí velké duodenální papily; Kanálem endoskopu je protažena sonda se speciálním kanálem pro přívod kontrastní látky.

1. Poté, co tato látka vstoupí do těla kanálem, odborník pořídí snímky zkoumané oblasti pomocí rentgenového zařízení. Na základě získaných snímků je diagnostikována konkrétní nemoc. ERCP lze rozdělit do následujících fází:
2. Kontrola duodena a duodenální papily;
3. Kanylace papily a injekce kontrastní látky pro následné rentgenové snímky;
4. Plnění kanálů studovaných systémů;
5. Pořizování rentgenových snímků;
6. Odstranění kontrastní látky z kanálků;

Prevence nežádoucích následků. K provedení ERCP je potřeba zařízení s bočním umístěním optiky – tato konfigurace umožňuje kontrolu vnitřní orgány v nejvhodnějším úhlu. Sonda, která prochází endoskopem, má vyrobenou speciální kanylu hustá hmota

, který se otáčí v určitém směru pro co nejúplnější naplnění kanálků rentgenkontrastní látkou. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie se zpravidla provádí na rentgenovém sále v nemocničním prostředí.

Vlastnosti přípravy na postup nervová vzrušivost pacient.

Před výkonem by pacient neměl jíst ani pít vodu – ERCP se provádí výhradně nalačno. Půl hodiny před zahájením retrográdní cholangiopankreatografie by měly být intramuskulárně podány roztoky atropin sulfátu, platyfylinu nebo metacinu v kombinaci s roztoky difenhydraminu a promedolu. To pomůže dosáhnout maximální relaxace duodena a umožní hladký průběh procedury ERCP. Přísně se však nedoporučuje podávat morfin a léky obsahující morfin jako léky proti bolesti, protože mohou způsobit kontrakci Oddiho svěrače. Pokud i přes podávání výše uvedených roztoků přetrvává střevní motilita, pak se před retrográdní cholangiopankreatografií doporučuje podat léky tlumící motorické funkce střeva. Nejběžnější z nich jsou buscopan a benzohexonium.

Hlavní indikace postupu

ERCP je poměrně složitý invazivní postup, předepisovaný přísně v souladu s indikacemi. Zpravidla jsou hlavními příznaky naznačujícími potřebu tohoto typu diagnózy přítomnost bolesti břicha způsobená ucpáním žlučovodů v důsledku kamenů, nádorů a jiných útvarů. V tomto případě musí být indikace přísně odůvodněny, aby se předešlo případným chybám v diagnostice a následné léčbě.

Pokud se u toho zastavíme podrobněji, nejčastějšími důvody pro provádění ERCP jsou následující typy onemocnění:

• Obstrukční žloutenka v důsledku vytvoření striktury (zúžení) společného žlučovodu, stenózy duodenální papily nebo choledocholitiázy. Ta se projevuje jako komplikace po cholelitiáze, kdy kameny uvíznou v hlavních žlučovodech a zhorší jejich průchodnost. Bolest u takových onemocnění je lokalizována v pravém hypochondriu a může vyzařovat do pravá ruka, bederní, lopatkové a podlopatkové oblasti.
• Riziko rakoviny slinivky břišní. V zásadě se přítomnost maligního nádoru určuje pomocí ultrazvuku nebo počítačové tomografie, ale někdy takové diagnostické metody nemusí být dostatečně informativní. Právě pro takové situace lze ERCP použít jako vyšetřovací metodu.
• Chronická pankreatitida s periodickými exacerbacemi.
• Přítomnost pankreatických píštělí a identifikace metod jejich optimální léčby.
• Identifikace indikací pro další terapeutická opatření.

Tak či onak, před provedením tohoto postupu byste měli pečlivě zkontrolovat přítomnost odpovídajících příznaků. Proto musí být pacient nejprve přijat do nemocničního zařízení a jeho stav sledován.

Hlavní kontraindikace a komplikace

Vzhledem k tomu, že metoda ERCP je spojena především s invazivní intervencí, existuje řada omezení a rysů jejího použití. V tomto případě lze za hlavní kontraindikaci považovat jakýkoli stav těla, ve kterém není povolen endoskopický zásah.

Navíc pokud je pacient nesnášenlivý léčivé látky, které jsou zavedeny do těla během přípravy a provádění ERCP, pak bude diagnostika pomocí této metody nemožná.

Jednou z kontraindikací je akutní pankreatitida nebo exacerbace chronické pankreatitidy.

Pokud lze výše uvedená onemocnění klasifikovat jako přísné kontraindikace, pak následující tělesné podmínky ukládají určitá omezení, ale nevylučují možnost provedení takové diagnózy:

1. Těhotenství;
2. Nemoci kardiovaskulárního systému;
3. Diabetes a příjem inzulínu;
4. Užívání antikoagulancií (mezi nejběžnější typy patří aspirin).

Obecně platí, že postup ERCP neohrožuje život. lékařské prohlídky Mohou po něm ale nastat komplikace různého původu. Nejčastějšími komplikacemi jsou střevní infekce, střevní perforace a krvácení.

Kvalifikovaní lékaři však říkají, že je docela možné minimalizovat možné komplikace, pokud jsou přijata preventivní opatření. Za prvé, po dokončení diagnózy musí pacient strávit několik hodin v nemocnici pod přísným dohledem lékařů. Nepříjemné pocity v hrtanu po zavedení sondy lze minimalizovat pomocí pastilek do krku. Stav pacienta by měl zůstat stabilní do 24 hodin po ukončení diagnózy. Pokud jsou pozorovány příznaky jako zimnice, kašel, nevolnost a zvracení, závažné bolestivé pocity v oblasti břicha a hrudníku, musíte je okamžitě nahlásit svému lékaři. Přítomnost takových příznaků zpravidla naznačuje chyby během diagnózy.

Kompetentní a zručný ERCP tak poskytne spolehlivé informace o stavu pacientova těla bez újmy na zdraví nebo jiných nežádoucích následků.

V současné době jsou stále častěji diagnostikována onemocnění slinivky břišní a jater. Nejčastěji se vyskytuje u mužů ve věku 25 až 45 let. Tyto patologie mohou být komplikovány předčasnou konzultací s lékařem. To je způsobeno skutečností, že v prvních fázích svého vývoje onemocnění často nemá výrazné příznaky. V tomto ohledu, pokud se objeví určité známky, se doporučuje podstoupit vyšetření, které zahrnuje řadu metod. Jednou z nich je endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie. Co to je a jak se tento postup provádí, bude diskutováno v článku.

Definice

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) - co to je? Jedná se o kombinované vyšetření zahrnující jak endoskopické, tak rentgenové vyšetření slinivky břišní a žlučových cest. ERCP je dnes považováno za jedno z nejpřesnějších diagnostických opatření. Vyšetření se provádí v nemocničním prostředí, na rentgenovém sále speciálně vybaveném pro tento účel.

Je však třeba si uvědomit, že tato metoda je podle odborníků považována za velmi traumatickou a může vést k vážným komplikacím. V tomto ohledu se endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie pro profylaktické účely neprovádí.

Indikace k postupu

ERCP je technicky náročné vyšetření s potenciálem komplikací. V tomto ohledu se lékař rozhodne tento postup předepsat pouze v určitých případech, například při podezření na závažná onemocnění, která jsou spojena s neprůchodností žlučových a pankreatických cest.

Indikace pro endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii jsou následující patologické stavy:

• Chronická pankreatitida.
• Mechanická žloutenka. Důvodem může být jakékoli mechanické poškození žlučových cest (nádor, komprese).
• Podezření ohledně nádorové procesyžlučových cest a žlučníku.
• Pankreatické píštěle.
• Podezření na výskyt kamenů v potrubí.
• Zvětšení slinivky břišní a heterogenita její struktury.
• Zánět žlučových cest.
• Podezření na malignita pankreas.
• Podezření na píštěl žlučovodu. Fistula je patologický otvor ve stěně orgánu, který může vzniknout v důsledku poranění nebo neléčeného zánětlivého procesu. V tomto případě má žluč schopnost uvolňovat se přes píštěl do okolních tkání a orgánů, což způsobuje nebezpečné komplikace.

Indikace léčby

V některých případech lze pro terapeutické účely použít endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii:

1. K odstranění kamenů ze žlučových cest.
2. Pro stentování žlučovodu.
3. Chcete-li provést sfinkterotomii (vytvoření malého řezu v obecném žlučovodu, nezbytný pro odtok žluči a uvolnění drobných kamínků).
4. K provedení papilosfinkterotomie. Tento postup se provádí, pokud jsou kameny ve žlučových cestách dostatečně velké a nemohou samostatně projít do střeva přes duodenální papilu. Při cholangiopankreatografii se provede řez v jedné ze stěn duodenální papily, který umožňuje bezproblémové odstranění kamenů.

Kontraindikace postupu

Vzhledem k tomu, že ERCP je vyšetření, které může vést k nebezpečným komplikacím, má tento postup řadu kontraindikací. Patří mezi ně následující podmínky:

• akutní pankreatitida;
• akutní virová hepatitida;
• těhotenství;
• akutní cholagnitida;
• stenóza duodena a jícnu;
• inzulínová terapie;
• novotvary pankreatu;
• stenózní duodenální papilitida;
• užívání antitrombických léků léky;
• onemocnění kardiovaskulárního systému;
• alergie na rentgenovou kontrastní látku.

Testy před zákrokem

Vzhledem k tomu, že endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie je komplexní a dosti zodpovědné vyšetření, je nutná pečlivá příprava k minimalizaci komplikací a diskomfortu. Provádí se v nemocničním prostředí a zahrnuje následující:

1. Klinická analýza moči a krve.
2. Biochemický krevní test.
3. Fluorografie.
4. Ultrazvukové vyšetření dutiny břišní.
5. Elektrokardiogram.
6. Někdy může být vyžadována MRI.

Přípravné akce

Pacient musí také dodržovat následující pravidla:

• V den vyšetření nejezte ani nepijte vodu. Poslední jídlo by mělo být nejpozději do 19:00 předchozího dne.
• Den před zákrokem nekuřte, protože při kouření se v dýchacích cestách tvoří značné množství hlenu, který může vyvolat křeče.
• 4-5 dní před vyšetřením nepijte alkohol.
• V předvečer ERCP je nutné provést očistný klystýr.
• Pacient je povinen upozornit lékaře na užívání léků, poté bude nutné jejich dočasné vysazení nebo úprava dávkování.

Léky, které se používají při přípravě na endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii, jsou léky z následujícího seznamu:

• "Atropin";
• "Difenhydramin";
• "Methacin";
• "Promedol";
• "No-Shpa";
• "Buskopan";
• Sedativa, která se doporučuje užívat několik dní před vyšetřením (například Novo-Passit).

Výše uvedená činidla se podávají intramuskulárně. Pomáhají snížit slinění, snížit kontraktilita svalů trávicího traktu a bolesti.

Je důležité mít na paměti, že všechno léky by měl být používán pouze na lékařský předpis. Samoléčba může situaci zhoršit.

Technika postupu

Mnoho lidí se zajímá o otázku, jak se provádí endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie. Podívejme se podrobněji na metodu průzkumu:

1. Po provedení přípravné činnosti pacient je uložen na levém boku.
2. Ve většině případů se s lidokainem používá lokální anestezie – lubrikuje se v krku, aby se snížila bolest a nepohodlí při zavádění endoskopu. Mnoho lidí si myslí, že endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie je výkon, který se provádí v celkové anestezii, ale ve skutečnosti tomu tak není. Hluboká anestézie se používá pouze v případech, kdy se očekávají velmi bolestivé a složité manipulace.
3. Do dutiny ústní se vkládá náustek.
4. Pacient je požádán, aby se zhluboka nadechl a ústy se zavede endoskop, který vede do žaludku a poté do dvanáctníku. Při posouvání přístroje odborník vyšetřuje sliznici.
5. Po dosažení duodena lékař uvolňuje vzduch do jeho dutiny, která nafukuje stěny orgánu pro přístupnější vyšetření.
6. Po nalezení duodenální papily do ní lékař zavede speciální katétr, kterým je do pankreatu a žlučových cest injikována kontrastní látka.
7. Po naplnění všech potrubí látkou se pořizují rentgenové snímky, které se zobrazují na monitoru a někdy se tisknou.
8. Pokud je nutné provést terapeutické manipulace k určení nádoru, zavede se endoskopem nástroj pro odběr materiálu pro biopsii. Také během vyšetření je možné provést postup k odstranění patologií duodenální papily.
9. Lékař musí vyšetřit stěny vyšetřovaného orgánu na přítomnost aktivního krvácení.
10. Provádí se prevence možných komplikací.
11. Po dokončení všech manipulací je endoskop odstraněn a pacient je převeden na oddělení, kde ho specialisté nějakou dobu pozorují.

Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie je výkon, který trvá v průměru asi hodinu.

Je třeba poznamenat, že po vyšetření jsou podle pacientů několik dní pozorovány bolestivé pocity v krku. Lízátka proti bolestem v krku je mohou pomoci odstranit.

Po nějakou dobu po proceduře musíte dodržovat dietu č. 5, která vylučuje smažená, slaná a uzená jídla. Požívání alkoholu je zakázáno. Jídlo by mělo být kašovité a mělo by mít příjemnou teplotu. Délku diety určí ošetřující lékař.

Možné komplikace

Někdy během vyšetření nebo po něm mohou nastat různé komplikace. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie je totiž invazivní výkon. Nejběžnější nebezpečné následky jsou:

• Pankreatitida. Jedná se o nejčastější komplikaci, která se vyznačuje zvýšenou bolestivé pocity v břiše a zvýšení hladiny amylázy v krvi. V tomto případě je nutné zůstat v nemocnici několik dní, dokud nebude tento následek odstraněn.
• Poškození stěn nebo střev. K tomu může dojít v důsledku nedbalosti lékaře během procedury nebo když je stěna poškozena kamenem, který se lékař snaží odstranit. Při těžkém defektu se může žluč hromadit v okolních tkáních, což způsobí ještě vážnější komplikace. V tomto případě je nutné šití poškozené oblasti.
• Alergické reakce na podanou kontrastní látku nebo anestetikum. Pacient cítí bolest hlavy, nedostatek vzduchu, závratě, otoky sliznic a další.
• Cholangitida. Zánětlivé poškození žlučových cest. Může se objevit v důsledku poškození sliznice během postupu a také v důsledku infekce během vyšetření.
• Hnisavé komplikace.
• Krvácející.

Kromě výše uvedených komplikací se mohou při endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii objevit i další nepříjemné následky – pocit knedlíku v krku, tíže v žaludku, plynatost, škrábání hltanu, zánět spojivek a další.

Pokud zaznamenáte trvalé zvýšení teploty, zvracení krve, záchvatovité bolesti břicha nebo krvácení v krku, měli byste se okamžitě poradit s lékařem. Zdržení v tomto případě může stát člověka život.