Domov Odstranění Systémová trombolýza. Co je trombolýza pro ischemickou cévní mozkovou příhodu

Odstranění

Systémová trombolýza. Co je trombolýza pro ischemickou cévní mozkovou příhodu

RCHR (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán - 2013

Mozkový infarkt, blíže neurčený (I63.9)

Neurochirurgie

obecná informace

Stručný popis

Cévní mozková příhoda(IS) je mozkový infarkt, ke kterému dochází v důsledku zastavení průtoku krve do mozku. AI se rozvíjí, když se uzavře lumen cévy zásobující mozek, což vede k zastavení přívodu krve do mozku a s ním i kyslíku a živin nezbytných pro normální fungování mozku.

Rozpuštění trombu v cévy je nazýván trombolýza.

I. ÚVODNÍ ČÁST

Název protokolu: Trombolýza pro ischemickou cévní mozkovou příhodu.
Kód protokolu:

Kódy ICD-10:
I63.0 Mozkový infarkt způsobený trombózou precerebrálních tepen
I63.00 Mozkový infarkt způsobený trombózou precerebrálních tepen s hypertenzí
I63.1 Mozkový infarkt způsobený embolií precerebrálních tepen
I63.10 Mozkový infarkt způsobený embolií precerebrálních tepen s hypertenzí
I63.2 Mozkový infarkt způsobený blíže nespecifikovanou okluzí nebo stenózou precerebrálních tepen
I63.20 Mozkový infarkt způsobený blíže nespecifikovanou okluzí nebo stenózou precerebrálních tepen
I63.3 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen
I63.30 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových tepen s hypertenzí
I63.4 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen
I63.40 Mozkový infarkt způsobený embolií mozkových tepen s hypertenzí
I63.5 Mozkový infarkt způsobený blíže nespecifikovanou okluzí nebo stenózou mozkových tepen
I63.50 Mozkový infarkt způsobený blíže nespecifikovanou obstrukcí nebo stenózou
I63.6 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových žil, nepyogenní
I63.60 Mozkový infarkt způsobený trombózou mozkových žil, nepyogenní s hypertenzí
I63.8 Jiný mozkový infarkt
I63.80 Jiný mozkový infarkt s hypertenzí
I63.9 Mozkový infarkt, blíže neurčený
I63.90 Neurčený mozkový infarkt s hypertenzí

Zkratky použité v protokolu:
krevní tlak - arteriální tlak;
APTT - aktivovaný parciální trombinový čas;
JIP - jednotka intenzivní péče;
HIV - virus lidské imunodeficience;
DWI - difuzně vážené obrazy;
II - ischemická cévní mozková příhoda;
IVL - umělá plicní ventilace;
IHD - ischemická choroba srdeční;
CT - počítačová tomografie;
CPK - kreatinfosfokináza;
HDL - lipoproteiny s vysokou hustotou;
LDL - lipoproteiny s nízkou hustotou;
Cvičebná terapie - fyzikální terapie;
MRI - zobrazování magnetickou rezonancí;
MSCT - multispirální počítačová angiografie;
MRA - magnetická rezonanční angiografie;
INR - mezinárodní normalizační poměr;
ACVA - akutní cerebrovaskulární příhoda;
AMI - akutní infarkt myokardu;
PHC - primární zdravotní péče;
TCD - transkraniální dopplerografie;
PE - plicní embolie;
TIA - tranzitorní ischemická ataka;
TLT - trombolytická terapie;
USDG - Dopplerův ultrazvuk;
ultrazvuk - ultrasonografie;
CVP - centrální žilní tlak;
CPP - cerebrální perfuzní tlak;
HR - srdeční frekvence;
EKG - elektrokardiogram;
EEG - elektroencefalografie;
NIHSS - Stupnice mrtvice Národního institutu zdraví
pO2 - parciální tlak kyslíku;
p CO2 - parciální tlak oxidu uhličitého;
SaO2-nasycení kyslíkem.

Datum vytvoření protokolu: Květen 2013
Kategorie pacientů: pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou
Uživatelé protokolu: neurologové

Klasifikace

Klinická klasifikace
Podtypy ischemických cévních mozkových příhod, Výzkumný ústav Ruské akademie lékařských věd, 2000 (Pathogenetické varianty TOASTu):
I Aterotrombotická mrtvice
II Kardioembolická mrtvice
III Hemodynamická mrtvice
IV Lakunární mrtvice
V Cévní mozková příhoda podle typu hemorheologické mikrookluze
Neznámá etiologie

Podle lokalizace
V souladu s aktuálními charakteristikami fokálních neurologických symptomů, podle postiženého arteriálního území:
- vnitřní krční tepna;
- vertebrální tepny a jejich větve;
- hlavní tepna a větve;
- střední mozková tepna;
- přední mozková tepna;
- zadní mozková tepna.

Podle závažnosti:
- mírná závažnost - neurologické příznaky jsou mírné, ustoupí do 3 týdnů od onemocnění. Možnost malého zdvihu;
- střední závažnost - převaha ložiskových neurologických příznaků nad celkovými mozkovými příznaky, nejsou poruchy vědomí;
- těžká cévní mozková příhoda - vyskytuje se s těžkými mozkovými poruchami, depresí vědomí, těžkým ložiskovým neurologickým deficitem a často dislokačními příznaky.

Diagnostika

II. METODY, PŘÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LÉČBY

Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření:

Základní:
1. CBC s hematokritem a krevními destičkami
2. Glukóza v krvi
3. Celkový cholesterol, HDL, LDL, beta lipoproteiny, triglyceridy
4. Krevní elektrolyty (draslík, sodík, vápník, chloridy)
5. Jaterní transaminázy, celkový, přímý bilirubin
6. Močovina, kreatinin
7. Celková bílkovina
8. Koagulogram
9. OAM
10. EKG
11. CT vyšetření mozku (24 hodin denně)
12. MRI mozku pomocí difúzně váženého zobrazovacího režimu (24 hodin denně)
13. Ultrazvukové metody (TCDG, duplexní skenování, triplexní skenování intra- a extracerebrálních tepen, pokud je k dispozici), pokud je k dispozici (nepřetržitě)

Další
1. Stanovení protilátek antinukleárního faktoru proti kardiolipinům, fosfolipidům, lupus antikoagulans, imunologické studie dle indikací
2. CPK, troponinový test dle indikací
3. D dimer podle indikací
4. Proteiny C, S
5. Proteinové frakce podle indikací
6. Krevní test na HIV, syfilis, hepatitida B, C
7. MSCT nebo MRA pro diagnostiku stenotických, okluzivních lézí intra- a extracerebrálních tepen
8. Angiografie mozku podle indikací
9. Ultrazvuk srdce, pokud je podezření na srdeční embolii a pokud je v anamnéze srdeční patologie
10. EEG podle indikací (konvulzivní syndrom)
11. RTG orgánů hrudníku dle indikací
12. Holter 24hodinové monitorování EKG dle indikací
13. Denní monitorování krevního tlaku dle indikací
14. Vyšetření očního pozadí, perimetrie
15. Ultrazvuk břišních orgánů dle indikací
16. Dopplerovský ultrazvuk krevních cév ledviny podle indikací
17. Ultrazvuk ledvin dle indikací
18. Lumbální punkce

Diagnostická kritéria

Stížnosti a anamnéza:
1. Předchozí TIA nebo přechodná monokulární slepota.
2. Dříve diagnostikovaná angina pectoris nebo příznaky ischemie dolní končetiny.
3. Srdeční patologie (poruchy srdečního rytmu, často ve formě fibrilace síní, přítomnost umělých chlopní, revmatismus, infekční endokarditida akutní infarkt myokardu, prolaps mitrální chlopně atd.).
4. Vývoj ve spánku, po horké koupeli, fyzická únava, stejně jako během nebo po záchvatu fibrilace síní, na pozadí AMI, kolaps, ztráta krve.
5. Postupný rozvoj neurologických příznaků, v některých případech blikání.
6. Věk nad 50 let.
7. Převaha fokálních neurologických symptomů nad mozkovými symptomy
- bolest hlavy, závratě
- nestabilita, nestabilita při chůzi
- asymetrie obličeje
- porucha řeči
- slabost v končetinách, necitlivost v končetinách
- záchvat
- nevolnost, zvracení
- zrakové postižení
- zvýšení tělesné teploty
- bolest v oblasti srdce, bušení srdce
- porucha dýchání

Vyšetření
Neurologické vyšetření s posouzením neurologického stavu dle škály NIHSS (Příloha 1), úroveň vědomí dle Glasgow Coma Scale (Příloha 2)
Fokální neurologické příznaky

Laboratorní výzkum
Analýza mozkomíšního moku - bezbarvý, průhledný mozkomíšní mok (k vyloučení hemoragická mrtvice)
Hyperlipidémie, hyperkoagulace

Instrumentální studia:
- EKG - přítomnost kardiocerebrálních nebo cerebrokardiálních syndromů, poruchy rytmu;
- CT, MRI mozku - přítomnost zóny infarktu;
- Ultrazvukové metody - uzávěr nebo stenóza extra nebo intrakraniálních cév hlavy;
- Fundus: žilní městnání, patologická tortuozita arteriálních cév.

Konzultace se specialisty podle indikací:
- kardiolog;
- neurochirurg;
- angiochirurg;
- psychiatr;
- oční lékař.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika s:
- Hemoragická mrtvice
- Novotvary mozku
- Roztroušená skleróza
- Toxická encefalopatie
- Křečové záchvaty
- Synkopa

Léčba v zahraničí

Získejte léčbu v Koreji, Izraeli, Německu, USA

Nechte si poradit ohledně lékařské turistiky

Léčba

Cíl léčby
1. Sledování a zajištění fungování životních funkcí (dýchání, centrální hemodynamika, homeostáza, vodní a elektrolytová bilance atd.)
2. Rekanalizace ucpané cévy a včasná reperfuze ischemické oblasti mozku během terapeutického okna
3. Prevence a léčba neurologických komplikací (konvulzivní syndrom, krvácení v oblasti infarktu, syndrom intrakraniální hypertenze, luxační syndromy a herniace, akutní okluzivní hydrocefalus)
4. Prevence viscerálních a systémové komplikace(DIC syndrom, zápal plic, plicní embolie, proleženiny, infekce močových cest)
5. Včasná neurorehabilitace a adekvátně organizovaná péče.
6. Účel chirurgické léčby: odstranění intrakraniální hypertenze, zajištění reperfuze ischemické oblasti mozku.

Taktika léčby

Nedrogová léčba:
1. Urgentní hospitalizace na nejbližším iktovém centru nebo neurologických odděleních během terapeutického okna (3 hodiny od začátku onemocnění);
2. Léčba na jednotce intenzivní péče nebo jednotce intenzivní péče podle indikací;
3. Monitorování životních funkcí (krevní tlak, srdeční frekvence, saturace kyslíkem);
4. První den mrtvice je režim lůžko s elevací 30 stupňů. hlavový konec postele. Následně začíná postupná vertikalizace;
5. Dieta: v prvních dnech po cévní mozkové příhodě se doporučuje připravovat jídlo ve vařené pyré pro usnadnění jeho konzumace a vstřebávání.Je nutné snížit celkový příjem tuků, konzumaci nasycených mastné kyseliny, jako je máslo, živočišný tuk, konzumace potravin bohatých na cholesterol, spotřeba soli do 3-5 g denně; je nutné zvýšit příjem vlákniny a komplexních sacharidů, které se nacházejí především v zelenině a ovoci. Pacientům se doporučuje vyloučit ze stravy tučná smažená jídla, silné masové vývary a nakládané okurky. Je třeba dát přednost chlebu z celozrnné mouky, chlebu s otrubami;
6. Obnovení průchodnosti dýchacích cest;
7. Větrání podle indikací:
- deprese vědomí pod 8 bodů na stupnici Glasgow Coma Scale
- tachypnoe 35-40 za minutu, bradypnoe méně než 12 za minutu
- pokles pO2 méně než 60 mmHg a pCO2 více než 50 mmHg. PROTI arteriální krev A vitální kapacita plíce méně než 12 ml/kg tělesné hmotnosti
- zvyšující se cyanóza.

Léčba drogami

Antihypertenzní terapie
V akutním období při ischemické cévní mozkové příhodě není zvykem snižovat hladinu krevního tlaku, pokud nepřesahuje 220\110 mmHg. u pacienta se základní hypertenzí a 160\105 bez anamnézy hypertenze k udržení dostatečné úrovně perfuze.
V případě potřeby se tlak sníží o 15–20 % původních hodnot (o 5–10 mmHg během prvních 4 hodin a poté o 5–10 mmHg každé 4 hodiny).
Pro pacienty s akutní infarkt myokardu, srdečního selhání, akutního selhání ledvin, hypertenzní encefalopatie nebo disekce aorty, intenzivnější snížení krevního tlaku na cílové hodnoty doporučované odborníky WHO.
Prudké výkyvy krevního tlaku jsou nepřijatelné!

Antihypertenziva:
- ACE inhibitory(kaptopril, enalapril, perindopril),
- antagonisté receptoru AT II (eprosartan, candesartan),
- beta-blokátory (propranolol, esmolol),
- alfa-beta adrenergní blokátory (proxodolol, labetalol),
- agonisté centrálních alfa-adrenergních receptorů (klonidin),
- alfa 1-blokátory (urapidil),
- vazodilatátory (nitroprusid sodný).
Při poklesu krevního tlaku: objemová substituční terapie rychlostí 30-35 ml/kg tělesné hmotnosti denně (lékem volby je fyziologický roztok chloridu sodného), dopamin, prednisolon 120 mg IV, dexamethason 16 mg. i.v.

Korekce hypovolemie
Objem parenterálně podávané tekutiny (při rychlosti 30-35 ml/kg, může kolísat od 15-35 ml/kg) při zachování hematokritu 30-33 %. Ke korekci hypovolémie se doporučuje fyziologický roztok chloridu sodného. Denní bilance vstříknuté a vyloučené tekutiny by měla být 2500-2800 ml\1500-1800 ml, tzn. musí být pozitivní.
V případě rozvoje mozkového edému, plicního edému nebo srdečního selhání se doporučuje mírně negativní vodní bilance.
Terapie hypoosmolárními roztoky (například 5% glukózou) je nepřijatelná, pokud existuje riziko zvýšené intrakraniální tlak.

Korekce hladiny glukózy
Pokud je hladina glukózy v krvi vyšší než 10 mmol/l, subkutánní injekce inzulínu. Pacienti trpící diabetes mellitus by měli být převedeni na subkutánní injekce krátkodobě působícího inzulínu, přičemž po 60 minutách by měla být monitorována hladina glukózy v krvi. po aplikaci inzulínu.
Intravenózní aplikace inzulinu se provádí, když je hladina glukózy v plazmě vyšší než 13,9 mmol/l.
Při hypoglykémii pod 2,7 mmol/l infuze 10-20% glukózy nebo bolus 40% glukózy 30,0 ml. Náhlé výkyvy hladiny glukózy jsou nepřijatelné

Úleva od konvulzivního syndromu(diazepam, kyselina valproová, karbamazepin, pro refrakterní status epilepticus - thiopental sodný, profol).

Korekce intrakraniální hypertenze
Udržování centrální hemodynamiky.
Přiměřené okysličení.

Použití hyperosmolárních roztoků je možné, pokud jsou splněny následující podmínky:
- dehydratace neznamená hypovolémii;
- podání osmodiuretik je kontraindikováno pro osmolaritu >320 mmol/l, dále renální a dekompenzované srdeční selhání .

Doporučené dávkování hyperosmolárních léků: bolusové podání mannitolu v dávce 0,5 -1,5 g/kg po dobu 40-60 minut. ne více než 3 dny, 10% glycerin 250 ml nitrožilní kapání po dobu 60 minut, roztok chloridu sodného 3 -10% 100-200 ml intravenózní kapání po dobu 30-40 minut.
Doporučuje se předepisovat sedativa ke snížení potřeby mozku na kyslík s odpovídajícím snížením průtoku krve a krevního zásobení. Sedativa musí mít krátká akce, by neměl způsobovat vážné hemodynamické poruchy. Neuroprotekce pomocí řízené kraniocerebrální hypotermie.

Při známkách obstrukčního hydrocefalu: 1-2 mg/kg furosemidu a 0,5-1,5 g/kg mannitolu, při neúčinnosti konzervativních opatření je chirurgickou léčbou ventrikulární drenáž.
Chirurgická dekomprese (hemikraniektomie) se provádí do 24-48 hodin po nástupu příznaků cévní mozkové příhody a doporučuje se u pacientů mladších 60 let, u kterých se rozvinul maligní infarkt v arteria cerebri media. Operace by měla být provedena dříve, než se objeví známky herniace a než dojde k závažnému omráčení.

Kontraindikováno je podávání glukokortikosteroidů ke snížení nitrolebního tlaku z důvodu neprokázané účinnosti, možného zvýšení, prodloužení krvácení, jakož i rizika vzniku peptických vředů (stresových vředů).

Úleva od bolesti hlavy(paracetamol, lornoxicam, ketoprofen, tramadol, trimeperidin).

Úleva od hypertermie:
- paracetamol,
- fyzikální metody chlazení: potírání pokožky 40 0–50 0 etylalkoholem, zábal mokrým prostěradlem, klystýr s studená voda, instalace ledových obkladů přes velké nádoby, foukání ventilátory, nitrožilní podávání chlazených nálevů.
Profylaktické jmenování nejsou indikována žádná antibiotika.

Neuroprotektivní terapie: síran hořečnatý, actovegin, cerebrolysin, citicolin, piracetam, fenotropil, cytoflavin, mexidol, sermion, glycin.

Trombolytická terapie
Trombolytická terapie (TLT) je jedinou metodou s vysokým stupněm důkazu vedoucí k rekanalizaci.
Druhy trombolytické terapie:

Léková TLT
1. Systémová (nitrožilní trombolýza)
2. Intraarteriální (selektivní trombolýza)
3. Kombinovaná (intravenózní+intraarteriální, intraarteriální+mechanická)

Mechanické TLT
1. Ultrazvuková destrukce trombu
2. Aspirace trombu (pomocí zařízení Merci Retrieval System)

Pokud jsou indikace, nejsou žádné kontraindikace a pacient je přijat do nemocnice v „terapeutickém okně“, je urgentně indikována trombolytická terapie ischemického iktu.
Trombolytická terapie (TLT) je jedinou metodou s vysokou mírou průkaznosti vedoucí k rekanalizaci (třída 1, úroveň A).

Indikace pro intravenózní TLT
1. Klinická diagnóza cévní mozková příhoda
2. Věk od 18 do 80 let
3. Doba ne více než 3 hodiny od začátku onemocnění

Jako trombolytikum pro systémovou intravenózní trombolýzu se používá rekombinantní tkáňový aktivátor fibrinogenu (rt-PA) (Alteplase, Actilyse) v dávce 0,9 mg/kg tělesné hmotnosti pacienta, 10 % léku se podává intravenózně jako bolus, zbývající dávka se podává intravenózně po kapkách po dobu 60 minut co nejdříve do 3 hodin po začátku ischemické cévní mozkové příhody.

Intraarteriální (selektivní) trombolýza. Intraarteriální trombolýza je indikována u pacientů s uzávěrem proximálních segmentů intracerebrálních tepen. Použití intraarteriální trombolýzy vyžaduje, aby pacient zůstal v iktovém centru vysoká úroveň s nepřetržitým přístupem k cerebrální angiografii. Intraarteriální trombolýza je metodou volby u pacientů s těžkou ischemickou cévní mozkovou příhodou trvající do 6 hodin, u cévní mozkové příhody v vertebrobazilární oblasti do 12 hodin.
S intraarteriální trombolýzou, lokální kontinuální infuze trombolytika (rt-PA nebo prourokináza) maximálně 2 hodiny pod angiografickou kontrolou: rtPA intraarteriální bolus 1 mg s následným podáním perfusérem rychlostí 19 mg/h, prourokináza: intraarteriální perfuzérem 9 mg po 2 hodiny

Kontraindikace pro TLT:
1. Doba nástupu prvních příznaků je více než 3 hodiny od začátku onemocnění při intravenózní trombolýze a více než 6 hodin při intraarteriální trombolýze nebo je neznámá (například „noční“ mozková příhoda).
2. Systolický krevní tlak vyšší než 185 mmHg, diastolický krevní tlak vyšší než 105 mmHg.
3. CT a/nebo MRI známky intrakraniálního krvácení, mozkového nádoru, arteriovenózní malformace, mozkového abscesu, cerebrálního vaskulárního aneuryzmatu.
4. CT a/nebo MRI známky rozsáhlého mozkového infarktu: ohnisko ischemie zasahuje do území střední mozkové tepny.
5. Bakteriální endokarditida.
6. Hypokoagulace.
- Užívání nepřímých antikoagulancií a INR nižší než 1,5
- Heparin byl podán v předchozích 48 hodinách a aPTT bylo vyšší než normálně
7. Předchozí cévní mozková příhoda nebo těžké traumatické poranění mozku do 3 měsíců.
8. Neurologické příznaky významně ustoupily během pozorování, mírná mrtvice (NIHSS méně než 4 body).
9. Těžká mrtvice (NIHSS více než 24 bodů).
10. Lehký a izolovaný neurologické příznaky(dysartrie, ataxie)
11. Provádí se diferenciální diagnostika se subarachnoidálním krvácením.
12. Historie hemoragických mrtvic.
13. Anamnéza cévních mozkových příhod jakéhokoli původu u pacienta s diabetes mellitus.
14. Infarkt myokardu během posledních 3 měsíců.
15. Gastrointestinální krvácení nebo krvácení z urogenitálního systému během posledních 3 týdnů.
16. Velké operace nebo těžká zranění za posledních 14 dnů, drobné operace nebo invazivní zákroky za posledních 10 dnů.
17. Punkce obtížně stlačitelných tepen za posledních 7 dní.
18. Těhotenství, stejně jako 10 dní po porodu.
19. Počet krevních destiček je menší než 100*10 9 \l.
20. Hladina glukózy v krvi je nižší než 2,7 mmol/l nebo vyšší než 22 mmol/l.
21. Hemoragická diatéza včetně selhání ledvin a jater
22. Údaje o krvácení nebo akutním poranění (zlomeniny) v době vyšetření.
23. Nízký stupeň sebeobsluhy před mozkovou příhodou (méně než 4 body na upravené Rankinově stupnici).
24. Konvulzivní záchvaty na počátku onemocnění, pokud není jisté, že záchvat je klinickým projevem ischemické cévní mozkové příhody s anamnézou postiktálního reziduálního deficitu.

Protokol pro správu pacienta během TLT
1. Hodnotit vitální funkce (puls a dechovou frekvenci, saturaci krve kyslíkem, tělesnou teplotu) a neurologický stav pomocí stupnice NIHSS každých 15 minut během podávání alteplázy, každých 30 minut po dobu následujících 6 hodin a každou hodinu až do 24 hodin po podání léku.
2. Monitorujte krevní tlak každých 15 minut v prvních 2 hodinách, každých 30 minut po dalších 6 hodin a každou hodinu až do 24 hodin po podání léku.
3. Pokud je systolický krevní tlak vyšší než 180 mmHg, měřte krevní tlak každých 3-5 minut. nebo diastolický nad 105 mmHg. a předepisovat antihypertenziva, aby se udržela pod těmito limity.
4. Sledujte a upravujte hladiny glukózy na doporučené hodnoty.
5. První den po TLT nepoužívejte nazogastrické sondy, močové a intravaskulární katétry (v případě potřeby je nainstalujte před TLT).
6. Při zevním krvácení přiložte tlakové obvazy.
7. Sledujte známky krve v moči, stolici a zvratcích.
8. Pokud má pacient zvýšený krevní tlak, silnou bolest hlavy, nevolnost nebo zvracení, přerušte podávání alteplázy a okamžitě proveďte opakované CT vyšetření mozku.
9. Pacient musí zůstat na lůžku a zdržet se jídla po dobu 24 hodin.
10. Opakované neurozobrazovací studie (CT nebo MRI mozku) musí být provedeny po 24 hodinách nebo dříve, pokud se stav pacienta zhorší.
11. Vzhledem k vysokému riziku hemoragických komplikací je třeba se prvních 24 hodin vyvarovat použití protidestičkových látek a antikoagulancií! po TLT.
12. Před předepsáním antikoagulancií a antiagregancií u pacientů po TLT je nutné provést CT/MRI mozku k vyloučení hemoragických komplikací.

Antikoagulační terapie v akutním období ischemické cévní mozkové příhody se používá v případech prokázané kardiogenní embolie (kardioembolický podtyp ischemické cévní mozkové příhody).
Přímá antikoagulancia: heparin 5000 jednotek. intravenózně v proudu, poté v dávce 800-1000 jednotek za hodinu intravenózně v kapání po dobu 2-5 dnů nebo 10 000 jednotek denně subkutánně 4krát spolu s čerstvou zmrazenou plazmou 100 ppm 1-2krát denně. APTT by se nemělo zvýšit více než 2-2,5krát. Denně sledujte APTT a krevní destičky.
Nízkomolekulární hepariny (enoxaparin sodný, nadroparin kalcium) jsou indikovány k prevenci plicní embolie a hluboké žilní tromboembolie dolních končetin při jakékoli cévní mozkové příhodě, kdy časná motorická aktivace pacienta není možná, především u pacientů s vysoké riziko kardiogenní embolie.

Protidestičková terapie akutní období ischemického iktu: kyselina acetylsalicylová v prvních 48 hodinách ischemického iktu v dávce 325 mg (pokud se neprovádí trombolytická léčba).

Vazoaktivní léky: pentoxifylin, vinpocetin (Cavinton), nikerolin, sermion.

Jiná léčba

Neurorehabilitační a pečovatelská činnost
Rehabilitace probíhá po etapách, počínaje prvním dnem hospitalizace, bez přerušení, systematicky, po etapách, komplexně podle multidisciplinárního principu.

Základní rehabilitační metody:
- organizace správná péče,
- včasná prevence zápalů plic, proleženin, močových infekcí, hluboké žilní trombózy nohou a plicní embolie, peptických vředů,
- včasné posouzení a úprava funkce polykání, v případě potřeby podávání sondou,
- dostatečná nutriční podpora,
- korektivní pozice (léčba polohy),
- včasná vertikalizace při absenci kontraindikací,
- dechová cvičení,
- masáž,
- fyzioterapie,
- logopedické kurzy,
-ergoterapie,
- nácvik chůze a sebeobsluhy,
- fyzioterapie a akupunktura,
- psychologická pomoc.

Preventivní opatření:
1. Prevence ischemické cévní mozkové příhody a eliminace rizikových faktorů s přihlédnutím k etiologickému faktoru předchozích cévních mozkových příhod a konzultace se specializovanými specialisty.
2. Opatření sekundární prevence cévní mozkové příhody zahajují bezprostředně po stabilizaci stavu pacienta na oddělení časné neurorehabilitace na základě výsledků vyšetření a konzultací.

Hlavní směry sekundární prevence:
- korekce rizikových faktorů chování (odmítnutí špatné návyky, hubnutí při obezitě, správná výživa, zintenzivnění fyzické aktivity atd.)
- adekvátní základní antihypertenzní léčba s dosažením cílových hodnot krevního tlaku doporučovaných odborníky WHO;
- hypolipidemická léčba aterotrombotických cévních mozkových příhod (atorvastatin, simvastatin);
- protidestičková léčba (léky kyselina acetylsalicylová clopidogrel);
- antikoagulační léčba u kardioembolických cévních mozkových příhod (nepřímá antikoagulancia po konzultaci s kardiologem);
- léčba diabetes mellitus;
- rekonstrukční operace na hlavní plavidla hlavy (karotická endarterektomie, stentování krční tepny, extra-intrakraniální mikroanastomóza) podle indikace angiochirurga a neurochirurga.

Chirurgická operace
U maligních infarktů střední mozkové tepny (více než 50 %) se špatným kolaterálním průtokem je třeba zvážit časnou hemikraniektomii (třída I, úroveň C).
U cerebelárních mozkových příhod je indikována dekomprese zadní lebeční jamky.

Indikace pro hemikraniektomii:
1. méně než 5 hodin od začátku mrtvice; oblast se sníženou hustotou - více než 50% povodí střední mozkové tepny
2. méně než 48 hodin od začátku mrtvice; oblast se sníženou hustotou - celé povodí střední mozkové tepny
3. Posun středních struktur mozku o více než 7,5 mm.
4. Posun středočárových struktur mozku o více než 4 mm, doprovázený ospalostí
5. Věk méně než 60 let
6. Na úrovni vědomí ne hlubší než somnolence
7. Objem infarktu je 145 cm.

Časné neuroangiosurgické intervence na stenotických (uzavřených) mozkových cévách jsou možné za následujících podmínek:
- do 24 hodin po cévní mozkové příhodě s minimálním neurologickým deficitem (TIA, menší cévní mozková příhoda) a přítomností kritické stenózy\akutní okluze - pokus o tromboendarterektomii.
- 2 týdny po cévní mozkové příhodě s minimálním neurologickým deficitem s tendencí k regresi při přítomnosti stenózy (subokluze) - karotická endarterektomie.

V „chladném“ období po prodělané mrtvici (více než 1 měsíc po mrtvici) a v jiných případech klinické formy chronická cerebrální ischemie, indikace k chirurgickým zákrokům jsou:
1. Stenóza karotických tepen více než 70 %, bez ohledu na přítomnost ložiskových neurologických příznaků.
2. Stenóza karotických tepen více než 50 % při přítomnosti ložiskových neurologických příznaků.
3. Hemodynamicky významné patologické deformace.
4. Uzávěr karotických tepen se subkompenzací průtoku krve mozkem v povodí uzavřené tepny.
5. Hemodynamicky významné stenózy prvního segmentu vertebrálních tepen za přítomnosti klinických příznaků.
6. Hemodynamicky významná stenóza nebo uzávěr podklíčkových tepen s rozvojem subclavia-vertebrálního steal syndromu.

Další řízení
Pacient, který prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu, je v průběhu prvního roku po cévní mozkové příhodě dále rehabilitován na rehabilitačních a neurologických odděleních, rehabilitačních léčebnách klinik, v rehabilitačních sanatoriích a ambulantně.
V reziduálním období (po 1 roce a více) pokračuje podpůrná rehabilitace v ambulantní zařízení, v rehabilitačních centrech, v denním stacionáři.
V ambulantní fázi, pod dohledem specialistů primární péče (neurologů, kardiologů, terapeutů, praktických lékařů, endokrinologů, cévních chirurgů aj.), pokračují aktivity sekundární prevence v souladu s individuálním programem sekundární prevence vypracovaným v podmínkách cévní mozkové příhody centrum.

Indikátory účinnosti léčby
U pacienta, který prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu, jsou kritéria účinnosti:
- Kompletní stabilizace životních funkcí (dýchání, centrální hemodynamika, oxygenace, voda-elektrolytová bilance, metabolismus sacharidů).
- Absence neurologických komplikací (edém mozku, konvulzivní syndrom, akutní okluzivní hydrocefalus, krvácení v oblasti infarktu, luxace), potvrzené neurozobrazovacími údaji (CT, MRI).
- Absence somatických komplikací (pneumonie, plicní embolie, hluboký žilní tromboembolismus dolních končetin, proleženiny, peptické vředy, infekce močových cest atd.)
- Normalizace laboratorních parametrů ( obecná analýza krev, moč, koagulogram).
- Normalizace biochemických parametrů: hladina LDL cholesterolu, glykémie s dosažením cílových hodnot.
- Normalizace hladin krevního tlaku s dosažením cílových hodnot do 5-7 dnů po akutní cévní mozkové příhodě.
- Minimalizace neurologických deficitů
- Obnovení každodenní nezávislosti a pokud možno i schopnosti pracovat.
- Obnovení průtoku krve ve stenotické (uzavřené) cévě, potvrzené výsledky angiografických studií (cerebrální angiografie, MSCT, MRA) a ultrazvukových metod (USDG extrakraniálních cév, TCD).

Hospitalizace

Indikace k hospitalizaci
Při podezření na TIA nebo cévní mozkovou příhodu je indikována urgentní hospitalizace pacienta co nejdříve do iktového centra.

Informace

Prameny a literatura

Zápisy z jednání Odborné komise pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán, 2013
1. 1. Hennerici M.J., Boguslavski J., Sacco R.L. Mrtvice. – Moskva: Med-press-inform, 2008. – 223 s. 2. Metody klinického neurozobrazování. Vzdělávací a metodická příručka//M.M. Ibatullin, T.A. Bondareva.-Kazaň: KSMU, 2008-31 s. 3. Doporučení pro léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a tranzitorními ischemickými atakami. Výkonný výbor Evropská organizace pro mrtvici (ESO) a výbor autorů ESO, 2008. 4. Khasanova D.R., Danilov V.I., et al. Cévní mozková příhoda Moderní přístupy k diagnostice, léčbě a prevenci – Kazan: Almaty, 2010. – 87 s. . 5. Akutní mrtvice. Upravil člen korespondent. RAMS V.I. Škvortsová. M.:GEOTAR-Media, 2009.-240 s. 6. Khaibullin T.N. " Racionální terapie a prevence mozkové mrtvice."-učebnice.-Semey.-2011.-193 str. 7. Mrtvice. Praktická příručka pro management pacientů // Ch.P. Warlow, M.S. Dennis, J. van Geyn a kol., Trans. z angličtiny Petrohrad 1998 - 629 s. 8. Vilenský B.S. Moderní taktika boj proti mrtvici.-SPb. “Foli-ant”, 2005.-288 s. 9. David O., Valery F., Robert D. Průvodce cerebrovaskulárními chorobami, 1999. - BINOM – 671 s. 10. Nemoci nervového systému. Průvodce pro lékaře // Ed. N.N. Yakhno, D.R. Shtulmana, M., 2001, T.I. 11. Mrtvice. Předpisy. Editoval P.A. Vorobyova.M.: Newdiamed, 2010.-480 s. 12. Epifanov V.A. Rehabilitace pacientů po cévní mozkové příhodě. M.: MEDpress-inform, 2006. – 256 s. 13. Gekht A.B. Ischemická cévní mozková příhoda: sekundární prevence a hlavní směry farmakoterapie v období zotavení// Cohsilium medikum, T.3.- N 5.- S.227-232. 14. INDIANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Intervention trials). Spolupracovníci projektu. Účinky antihypertenzní léčby u pacientů, kteří již prodělali mrtvici// Stroke.- 1997.- Vol. 28.- S. 2557-2562. 15. Albers G.W., Amarenco P., Easton J.D., Sacco R.L., Teal P. Antithrombot-ics//Chest.-2001.-Vol.119.-P.300-320. 16. Gorelick P.B. Prevence cévní mozkové příhody nad rámec antitrombotik sjednocující mechanismy v patogenezi ischemické cévní mozkové příhody // Stroke.-2002-Vol. 33.-S.862-875. 17. Vědecké prohlášení ASA//Směrnice pro léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou// Cévní mozková příhoda.-2005-Vol. 36.-S.916-923. 18. Doporučení Evropské iniciativy pro mrtvici pro léčbu mrtvice: aktualizace 2003//Cerebrovasc. Dis.-2003.-Sv. 16-S.311-337. 19. Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. a kol. Pokyny pro prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou nebo tranzitorním ischemickým záchvatem// Stroke.-2006-Vol. 37.-S.577-617.

Informace

III. Organizační aspekty implementace protokolu

Seznam vývojářů:
Zhusupova A.S. - doktor lékařských věd, profesor, přednosta. Klinika neuropatologie s kurzem psychiatrie a narkologie, as " Lékařská univerzita Astana"
Syzdyková B.R.-kandidátka lékařských věd, zast. Hlavní lékař pro lékařské oddělení státního podniku v PVC " Městská nemocniceč. 2", Astana
Alzhanova D.S. - kandidátka lékařských věd, docentka katedry neuropatologie s kurzem Psychiatrie a narkologie na Astana Medical University JSC
Dzhumakhaeva AS-kandidát lékařských věd, přednosta. Neurologické oddělení SP v RV "Městská nemocnice č. 2", Astana
Nurmanova Sh.A.-kandidát lékařských věd, docent katedry neuropatologie s kurzem psychiatrie a narkologie JSC "Astana Medical University"
Zharkinbekova Nazira Asanovna - doktor lékařských věd Vedoucí oddělení neuropatologie Státní lékařské akademie Jižního Kazachstánu, vedoucí neurologického oddělení Regionální klinické nemocnice regionu Jižní Kazachstán

Recenzenti:
Mazurchak M.D. - hlavní neurolog na volné noze Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán.

Uvedení podmínek pro přezkoumání protokolu: Protokol je revidován nejméně jednou za 5 let, nebo po obdržení nových údajů o diagnóze a léčbě odpovídajícího onemocnění, stavu nebo syndromu.

Příloha 1
Měřítko NIHSS

Kritéria hodnocení pacientů	Počet bodů na stupnici NIHSS
	0 - při vědomí, aktivně reagující. 1 - ospalost, ale dá se probudit s minimálním podrážděním, splňuje týmy, odpovídá na otázky. 2 - stupor, vyžaduje opakovanou stimulaci k udržení aktivity popř inhibována a vyžaduje silnou a bolestivou stimulaci k produkci nestereotypických pohybů. 3 - kóma, reaguje pouze reflexními akcemi nebo nereaguje na podněty.
Studium úrovně bdělosti - odpovědi na otázky. Pacient je požádán, aby odpověděl na otázky: "Jaký je teď měsíc?", "Kolik je vám let?" (pokud studie není možná z důvodu intubace apod. - 1 bod)	0 - Správné odpovědi na obě otázky. 1 - Správná odpověď na jednu otázku. 2 - Neodpověděl na obě otázky.
Studium úrovně bdělosti - provádění příkazů Pacient je požádán, aby provedl dvě akce - zavřel a otevřel oční víčka, stiskl ochrnutou ruku nebo pohnul nohou.	0 - oba příkazy byly provedeny správně. 1 - jeden příkaz byl proveden správně. 2 - ani jeden příkaz nebyl správně proveden.
Pohyby oční bulvy Pacient je požádán, aby sledoval horizontální pohyb kladiva.	0 je normální. 1 - částečná paralýza pohledu. 2 - tonická abdukce očí nebo úplná paralýza pohledu, kterou nelze překonat vyvoláním okulocefalických reflexů.
Vyšetření zorného pole Požádáme pacienta, aby řekl, kolik prstů vidí, přičemž pacient musí sledovat pohyb prstů	0 je normální. 1 - částečná hemianopsie. 2 - úplná hemianoopie.
Stanovení funkčního stavu lícního nervu Požádáme pacienta, aby ukázal zuby, pohnul obočím, zavřel oči	0 je normální. 1 - minimální paralýza (asymetrie). 2 - částečné ochrnutí - úplné nebo téměř úplné ochrnutí dolní svalové skupiny. 3 - úplná paralýza (nedostatek pohybu v horních a dolních svalových skupinách).
Posouzení motorické funkce horních končetin Pacient je požádán, aby zvedl a spustil paže o 45 stupňů v poloze na zádech nebo o 90 stupňů v sedě. Pokud pacient příkazu nerozumí, lékař nezávisle položí ruku do požadované polohy. Tento test určuje svalovou sílu. Body se zapisují za každou handu zvlášť	0 - končetiny jsou drženy po dobu 10 sekund. 1 - končetiny jsou drženy po dobu kratší než 10 sekund. 2 - končetiny se nezvedají nebo neudržují danou pozici, ale pro- trpí určitou odolností vůči gravitaci. 4- žádné aktivní pohyby. 5 - nelze zkontrolovat (amputovaná končetina, umělý kloub)
Posouzení motorických funkcí dolních končetin Zvedněte paretickou nohu v poloze na zádech o 30 stupňů po dobu 5 sekund. Body se zaznamenávají za každou nohu zvlášť	0 - nohy jsou drženy po dobu 5 sekund. 1 - končetiny jsou drženy po dobu kratší než 5 sekund. 2- končetiny se nezvedají nebo neudržují zvýšenou polohu, ale vytvářet určitý odpor vůči gravitaci. 3 - končetiny padají bez odporu vůči gravitaci. 4- žádné aktivní pohyby. 5 - nelze zkontrolovat (amputovaná končetina, umělý kloub).
Hodnocení motorické koordinace Tento test detekuje ataxii posouzením cerebelární funkce. Provádí se test prst-nos a test pata-kolen. Posouzení poruchy koordinace se provádí z obou stran.	0 - Žádná ataxie. 1 - Ataxie v jedné končetině. 2 - Ataxie ve dvou končetinách. OSN – nemožné prozkoumat (uveden důvod)
Test citlivosti vyšetřete pacienta pomocí jehly nebo válečku, abyste otestovali citlivost	0 je normální. 1 - mírné nebo středně těžké smyslové postižení. 2 - významná nebo úplná ztráta citlivosti
Identifikace poruchy řeči Pacient je požádán, aby si přečetl nápisy na kartách, aby zjistil míru poruchy řeči	0 = normální. 1 = mírná až střední dysartrie; Některé zvuky jsou rozmazané, porozumění slovům je obtížné. 2 = těžká dysartrie; Řeč pacienta je obtížná nebo je detekován mutismus. OSN = Nelze vyšetřit (uveďte důvod).
Identifikace poruch vnímání - hemiignoring nebo neglet	0 - Normální. 1 - Byly odhaleny známky hemiignorování jednoho typu podnětů (zrakové, smyslové, sluchové). 2 - Byly odhaleny známky ignorování více než jednoho typu podnětu; nepozná jeho ruku nebo vnímá jen polovinu prostoru.

Dodatek 2
Glasgow Coma Scale

Testovací příznak	Počet bodů
1. Otevírání očí Svévolné, spontánní V reakci na adresnou řeč, v reakci na verbální pokyny K bolestivému podnětu Chybí	4 3 2 1
2. Motorická reakce orientovaný na cíl v reakci na verbální pokyny, následuje příkazy zaměřené na bolestivý podnět nesoustředí se na bolestivý podnět tonická flexe na bolestivý podnět tonické rozšíření na bolestivý podnět žádná reakce na bolest	6 5 4 3 2 1
3. Řeč Orientovaný kompletní Zmatená, dezorientovaná řeč Nesrozumitelná, nesouvislá slova Nesrozumitelné zvuky Chybí	5 4 3 2 1

Přiložené soubory

Pozornost!

Samoléčbou si můžete způsobit nenapravitelné poškození zdraví.
Informace zveřejněné na webových stránkách MedElement a v mobilních aplikacích „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Nemoci: Průvodce terapeuta“ nemohou a ani by neměly nahradit osobní konzultaci s lékařem. Pokud máte nějaké onemocnění nebo příznaky, které se vás týkají, určitě kontaktujte zdravotnické zařízení.
Výběr léků a jejich dávkování je nutné konzultovat s odborníkem. Pouze lékař může předepsat správný lék a jeho dávkování s ohledem na onemocnění a stav těla pacienta.
webové stránky MedElement a mobilní aplikace"MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Nemoci: Therapist's Directory" jsou pouze informační a referenční zdroje. Informace zveřejněné na této stránce by neměly být použity k neoprávněné změně lékařských příkazů.
Redaktoři MedElement nejsou zodpovědní za jakékoli zranění osob nebo škody na majetku vyplývající z používání těchto stránek.

Trombolýza pro ischemickou mrtvici je proces odstraňování krevních sraženin pomocí speciálních zdravotní zásoby. Procedura navíc pomáhá obnovit fungování průtoku krve cévou, která byla zjevně ucpaná krevní sraženinou.

Na základě bodu, ve kterém začíná léčba trombolýzou, jsou způsoby provádění rozděleny do dvou typů:

Selektivní trombolýza. Procedura probíhá v prvních šesti hodinách.
Neselektivní typ. Provádí se v prvních třech hodinách po výskytu hemodynamické poruchy.

Na základě typu přístupu k umístění krevní sraženiny je postup rozdělen do dvou typů:

Systémová trombolýza. V tomto případě léky s trombolytickými účinky vstupují do těla intravenózní injekcí. Není třeba specifikovat konkrétní umístění krevní sraženiny.
Lokální trombolýza. Léky jsou umístěny extrémně blízko místa krevní sraženiny.

Jaké léky mají účinek?

Trombolytika, která se používají zdravotnických pracovníků, se rok od roku zlepšují. Jsou rozděleny do čtyř typů podle způsobu, jakým ovlivňují tělo:

Přírodní enzymy přírodního původu. Taková trombolytika se také nazývají systémová. Podle toho jsou předepisovány pro systémovou terapii. Dělí se na streptokinázu, streptokinázu a urokinázu. Mají účinek zaměřený na obnovení procesu fibrinolýzy a jsou schopny transformovat plasminogen na plasminy.

Stojí za zmínku, že tento účinek nekončí krevní sraženinou. Kromě toho se mohou objevit alergie, protože základem materiálu je hemolytický streptokok (pokud mluvíme o streptokinázách). Proto mají takové léky omezení v jejich použití.

Vybavení genetické inženýrství a biotechnologické léky. Jejich druhé jméno je selektivní fibrin. Patří mezi ně Alteplase a Actilis. Selektivně obnovují práci fibrinogenu v krevních sraženinách a jejich tkáních. Nemají žádný obecný dopad.

Vylepšená odrůda se selektivními a prodlouženými účinky. Patří mezi ně Reteplase a Lanoteleplase.

Kombinované léky. Patří mezi ně plazminogen a urokináza.

Bohužel nelze přesně určit, které léky fungují lépe. Jednou z nejvíce studovaných a analyzovaných skupin je skupina, která zahrnuje nástroje genetického inženýrství. Jiné skupiny se liší svým úzce cíleným působením na konkrétní případy.

Na základě rychlosti lýzy však mají vyšší rychlost než léky přírodního původu. Lékaři s nimi zacházejí velmi opatrně, protože způsobují četné komplikace.

Indikace

Promluvme si o obecné indikace pro trombolýzu. Jsou kombinovány různými vaskulárními patologiemi s tvorbou krevních sraženin, které vedou ke změnám v vnitřní orgány. Abychom zachránili život pacienta, jsou nejdůležitější diagnózy:

akutní srdeční záchvat;
tromboembolismus;
cévní mozková příhoda;
blokování bočníku;
tromboembolismus.

Zahájit trombolýzu pro infarkt myokardu ve fázi, kdy pacient ještě není přijat do nemocnice, existuje jediné řešení - pokud je potřeba dlouhodobého převozu pacienta.

Během infarktu věnujte pozornost příznakům, jako jsou:
Bolest, která trvá déle než třicet minut.
Jeho balíkový blok na levé straně.
Projevy infarktu na EKG.
Problémy plicní tepna a tlak v něm.

Ischemická mrtvice je jiná:

Klinické příznaky v podobě paréz, ochrnutí, problémů se zrakem a řečí.
Příznaky jsou neurologického typu, jak určí neurolog.
Tělo nereaguje na požití léků, které rozšiřují cévy.

Na základě instrukcí můžeme usoudit, že pacienti s plicní embolií a zvýšené rizikoúmrtí mají povinnou indikaci k trombolýze, a to navzdory skutečnosti, že ve skutečnosti je postup kontraindikován. Hovoříme o situacích, jako je gastrointestinální krvácení, nedávné operace provedené do tří týdnů.

Kontraindikace

Po rozpuštění krevních sraženin může začít nová. krvácení do žaludku, děložní krvácení a jiné krvácení, které pacient zažil během posledních šesti měsíců.

Kontraindikace trombolýzy:

Exacerbace onemocnění, které jsou vyjádřeny přítomností krevního výtoku.
Nedávné chirurgické zákroky.
Následky resuscitačních opatření za posledních šest měsíců.
Poranění lebky trvající až dva týdny.
Problémy se srážlivostí krve.
Arteriální hypertenze.
Použití antikoagulancií.
Aktivní žaludeční vřed.
Chronická onemocnění, která ovlivňují šíření krevních výronů (pankreatitida, aneuryzma aorty, nekvalitní nádory).

Trombolýza nemá žádné kontraindikace k trombolýze na základě takových kritérií, jako je věk. Existuje však horní hranice, která je 75 let.

Pokud je pacient alergický na navrhované léky, pak to slouží jako důvod k úplnému odmítnutí trombolýzy. Zvláštní kontraindikace provádět v případech plicní embolie.

Jak to udělat?

Technika se provádí dvěma způsoby: lokálně a systémově. Trombolýza u systémové cévní mozkové příhody se liší v tom, že lék se používá, i když neexistují přesné informace o umístění krevní sraženiny.

Spolu s krevním řečištěm se lék šíří po celém těle a rozpouští krevní sraženinu v jakémkoli místě. Ale v takové situaci je nutné použít velkou dávku léku, což zvyšuje stres systému průtoku krve.

Lokální technikou se do oblasti, kde se nachází krevní sraženina, vstřikují léky. Lék je dodáván přes katetr.

Výhodou této metody je nízká invazivita a lze ji použít i v případě, že má pacient komplexní chronická onemocnění.

Podle mezinárodní standardy Doba od přijetí pacienta do nemocnice do podání léku by měla být jedna hodina.

To je nejdelší čas, který mají lékaři na diagnostiku a konzultace. Pouze koordinovanou prací mohou lékaři takový termín dodržet.
Lékaři musí dodržovat následující pravidla léčby:

V případě potřeby je pacientovi podán močový katétr nebo sonda. Tento postup se provádí před trombolýzou. Od užívání léků může každé poranění sliznice vést ke zvýšenému krvácení.
Neměli byste provádět postup pro podávání intramuskulárních injekcí.
Prvních 24 hodin po výkonu by se neměl používat katetr na velké žíly.
Tyto normy jsou stejné jak pro plicní embolii, tak pro mrtvici a infarkty.

Lék má svou vlastní optimální dávku, která se vypočítává na základě hmotnosti pacienta. Typicky se asi deset procent celkové dávky aplikuje tryskovou metodou, poté se zbývající léčivo aplikuje kapáním v průběhu jedné hodiny.

Neužívejte jiné léky společně s trombolýzou. Někdy se doporučuje předepsat dýchání pomocí zvlhčené směsi kyslíku.

Pacient je sledován po celý den. Pacient je sledován pro takové ukazatele, jako jsou:

krevní tlak;
puls a dýchání, jejich frekvence;
Tělesná teplota.

Možné komplikace

Trombolytická léčba ischemické cévní mozkové příhody, infarktu myokardu a PE přináší některé komplikace, nabízíme vám seznam nejčastějších z nich:

Intenzivní krvácení, při kterém výrazně klesá hladina hemoglobinu a krevních destiček.
Drobné krvácení, například z dásní nebo v blízkosti rány, kam byl zaveden katétr.
Zvýšená tělesná teplota, třes v těle.
Hypotenze – snížený krevní tlak. Příčinou je účinek streptokinázy.
Může se objevit kožní vyrážka. Pokud je případ vážný, budou předepsány kortikosteroidy.
Na základě pravděpodobné komplikace lze stanovit jasné kontraindikace trombolýzy.

Hodnocení účinnosti léčby

Výsledek a účinnost po léčbě trombolýzou se hodnotí na základě výsledků MRI a CT lidského mozku, pokud mluvíme o cévní mozkové příhodě. Po infarktu je nutné provést koronarografii a zjistit intenzitu bolesti - měla by se snížit.

Koronarografie se provádí hodinu a půl po trombolýze. Umožňuje pomalu obnovit kapacitu cévy prostřednictvím krevní sraženiny. Tvorba krevní sraženiny pokračuje, ale stojí za zmínku, že dochází také k rozpadu.

Lékaři vyvinuli škálu účinnosti léčby:

0 – Kontrasty nemohou projít místem blokovaným krevní sraženinou.
1 – kontrasty málo pronikají krevními sraženinami.
2 – objeví se pomalý, ale znatelný průtok krve.
3 – cévní řečiště je zcela naplněno krví, průchodnost cévy je obnovena.

Nyní víte, co je trombolýza. Problém trombolytické léčby je jedním z převažujících problémů moderního zdravotnictví.

Provedení takového postupu však i při zohlednění omezených podmínek umožňuje snížit úmrtnost na srdeční infarkty o padesát procent (s přihlédnutím k poskytování terapie v první hodině).

Když je léčba poskytnuta v prvních třech hodinách, pravděpodobnost úmrtí se sníží o dvacet pět procent. Proto si přední lékařští výzkumníci z celého světa lámou hlavu nad vývojem tabletového léku, který by se dal používat doma.

Navigace

Trombolýza je speciální metoda terapie zaměřená na destrukci a urgentní evakuaci speciálních struktur z těla - krevních sraženin. Osoby s hypertenzí, zástupci starší generace a další kategorie lidí často trpí zvýšeným cévním tonem, tento jev jde ruku v ruce s dalším: zahušťováním krve a změnami v jejím složení. V důsledku toho začíná tvorba trombu. Krevní sraženiny jsou životu a zdraví nebezpečné, protože mohou ucpat velké krevní struktury a vyvolat sekundární infarkt, mrtvici, gangrénu a smrt. Aby se tomu zabránilo, je předepsán postup, jako je trombolýza. Co byste o něm měli vědět?

Indikace k akci

Svou povahou je tato metoda terapie definována jako léčivý účinek na organismus generalizovaného nebo lokálního charakteru s použitím speciálních léků, které zlepšují složení krve a její vlastnosti. Obecně je hlavní indikací trombolýzy stav, kdy dochází k hypertonicitě cévních struktur a také ke ztluštění krve. V této situaci je vysoké riziko vzniku krevních sraženin, proto je nutné vzniku zabránit nebezpečné následky. Zvláštní případy jsou následující:

Akutní infarkt srdečního svalu (zejména myokardu). V tomto případě je nutné zabránit vzniku krevních sraženin a případné smrti pacienta z
Stenóza nebo okluze periferních oběhových struktur s rozvojem akutní ischemie dolních nebo horních končetin. V tomto případě existuje vysoké riziko gangrenózních lézí.
Arteriální embolie (včetně plicní tepny).
U cévní mozkové příhody je indikována trombolýza. Zvláště často je trombolýza předepisována pro ischemickou mrtvici. U hemoragické formy je tento postup kontraindikován, protože existuje vysoké riziko vyvolání tvorby velkého hematomu v mozkových strukturách.
Tromboflebitida.

Obecně není seznam indikací vyčerpávající. O jeho potřebě je nutné rozhodnout na místě, kdy již byl pacient převezen do specializované nemocnice.

Seznam kontraindikací

Kdy nelze trombolytickou terapii provádět? Existuje řada kontraindikací trombolýzy:

Hypertenze ve fázi dekompenzace v pokročilých stádiích. Ředění krve může vést ke vzniku masivní hemoragické mrtvice. To je smrtící.
Pooperační období. V této situaci mluvíme o možném zvýšení pooperačního krvácení z ran, protože léky předepsané k odstranění krevních sraženin mají za následek snížení hustoty krve a počtu krevních destiček.
Historie hematologických onemocnění, která vyvolávají intenzivní vnitřní a vnější krvácení.
Stáří (po 70 letech). Protože se zvyšuje křehkost žil a tepen.
Diabetes mellitus v jakékoli fázi.
Období gestace (gestace plodu) a laktace. Časné poporodní období.
Neoplastické procesy v těle (jakékoli umístění).
Anamnéza retinopatie (patologická vaskularizace sítnice).
Otevřená a uzavřená kraniocerebrální poranění během prvních 14 dnů od okamžiku přijetí.
Ulcerózní léze žaludku a střev.
Přítomnost výrazné imunitní odpovědi na léky pro událost (alergie).
Pankreatitida, selhání ledvin, hepatitida, cirhóza jater a další degenerativní onemocnění trávicího traktu a vylučovacího systému.

Kontraindikace jsou ve většině případů relativní. To znamená, že po odstranění základní příčiny, která znemožnila léčbu, se můžete uchýlit k trombolýze. V tomto případě se o přípustnosti a účelnosti terapie rozhoduje podle uvážení specialisty.

Komplikace a důsledky

Jakákoli léčba, zvláště tak závažná, je rizikem. Vždy existuje možnost následujících komplikací:

Zvýšení tělesné teploty na subfebrilie a vyšší (z přibližně 37 na 38 stupňů). Hypertermie je považována za relativně normální fyziologický jev.
Nástup vnitřního a vnějšího krvácení.
Srdeční selhání (v akutní fázi).
Hemoragické poškození mozkových struktur (.
Imunitní odpověď na podané léky (alergie).
Arytmie je porucha srdečního rytmu.
Snížené hladiny krevního tlaku.

Četnost výskytu popsaných následků nepřesahuje 10-12%. Pacienti nejčastěji zaznamenávají pokles krevního tlaku, narušení rychlosti srážení krve a alergie. Cévní mozkové příhody a zejména úmrtí jsou extrémně vzácné a často se vyskytují u starších pacientů. Je důležité provádět terapii v nemocničním prostředí a pouze pod dohledem lékaře.

Léky

Léky na trombolýzu jsou rozmanité. Mezi nejúčinnější léky patří:

Alteplase. Předepisuje se k ředění krve, ale pouze jako pomocné opatření, protože vyžaduje použití farmaceutického činidla ve spojení s heparinem, což způsobuje určité potíže v terapii.
streptokináza. Klasický lék se silným trombolytickým účinkem. Krev se však stává nadměrně tekutou a zvyšuje se propustnost kapilár. Často se tvoří hematomy. Streptokináza je nebezpečná droga se spoustou vedlejších účinků.
Anistreplase. Považován za lék nejnovější generace. Stojí to drahé. Účinek je srovnatelný s účinkem Alteplázy, ale předběžné použití heparinu není nutné.
Urokináza. Také je moderní droga. Poskytuje dobrou míru přežití (v průměru o 15 % více než analogy). Je to drahé a vyžaduje předběžnou léčbu heparinem.

Všechny jsou enzymatické léky na bázi přírodních složek. K dispozici jsou také další léky:

Syntetické kombinované produkty. Urokináza-Plasminogen a další.
Léky se selektivním účinkem. Prourokináza, Actilyse, Reteplase atd.

Hovoříme o různých lécích na trombolýzu. Je přísně zakázáno je užívat samostatně, protože existuje vysoké riziko vzniku závažných vedlejších účinků.

Druhy trombolytické terapie

Trombolýzu lze klasifikovat z několika důvodů. V závislosti na masivnosti účinku existují:

Selektivní trombolýza. V tomto případě je lék injikován přímo do poškozené tepny, aby se zničila krevní sraženina. Ve většině případů je považována za nejvýhodnější metodu léčby.
Neselektivní expozice. Vyrábí se nitrožilní infuzí léků.

Dalším důvodem je typ užívaných léků proti trombóze. Podle toho můžeme mluvit o:

Generalizovaná trombolýza, kdy léky mají max široký rozsah farmakologické účinky.
Selektivní forma, kdy se používají léky selektivního účinku.

Všechny léky vybírá lékař na základě závažnosti procesu a jeho povahy.

Technika

Lék, jak již bylo zmíněno, se podává nitrožilně nebo přímo do postižené tepny prostřednictvím minimálně invazivní intervence. V každém případě je nutná vysoká profesionalita specialisty.

O výhodách léčby

Trombolytická terapie má pozitivní vliv na činnost srdce, zlepšuje činnost levé komory a zabraňuje rozvoji arytmie (ve vzácných případech je možný i opačný efekt). Stupeň vaskularizace postižených okolních tkání se zvyšuje (to je důležité zejména u ischemické cévní mozkové příhody). V každém konkrétním případě je však nutné posoudit všechna rizika a celkovou proveditelnost léčby.

Značka účinnosti

Hodnocení účinnosti trombolýzy zahrnuje provedení kontrastní MRI k určení stupně účinnosti terapie.

V souladu s tím v lékařská praxe mluvit o následujících stupních účinnosti:

Účinnost je detekována po jedné a půl hodině od okamžiku podání kontrastní látky. Tímto způsobem bude výsledek nejvíce informativní.

Co je trombolýza? Hovoříme o speciální metodě terapie k ředění krve a ničení krevních sraženin. Takovou akci lze provést pouze v nemocničním prostředí pod neustálým dohledem. zdravotnický personál. Jinak nastanou komplikace. Samoléčba je přísně nepřijatelná.

Koronární trombóza může způsobit narušení přívodu krve do srdce a mozku, což může vést k infarktu nebo mrtvici.

Úplná rehabilitace a návrat ke zdravému životnímu stylu není možný bez obnovení narušeného krevního oběhu, který naopak nelze obnovit, dokud je krevní sraženina v cévě, a proto je nesmírně důležité krevní sraženinu co nejrychleji odstranit. Přečtěte si o tom více zde.

Co je trombolýza?

- to jsou techniky pro rozpouštění krevní sraženiny, které vám umožní odstranit ji z cévy a obnovit průtok krve. Existuje několik metod, které vám umožní provést postup bez poškození těla a přispět k tomu nejvíce úplné restaurování funkčnosti postižených oblastí.

Rozhodující roli hraje časový faktor, protože čím rychleji je trombolýza provedena, tím je účinnější. Trombolýza může zachránit život pacientům s infarktem myokardu, cévní mozkovou příhodou, plicní embolií, trombózou žil dolních končetin a mezenterických cév.

V tomto článku hledejte to nejlepší.

Jak se provádí trombolýza?

- Tento intravenózní podání léky(trombolytika). Mezi tyto léky patří streptokináza, urokináza, altepláza a anestrepláza v kombinaci s heparinem.

Lék se podává buď do kubitální žíly (systémová trombolýza, používá se v přednemocničním stadiu) nebo jako endovaskulární operace, která umožňuje aplikaci léku přímo do postižené oblasti (katétrová trombolýza). Tento typ trombolýzy se provádí v nemocnici.

Oba tyto typy trombolýzy lze provádět postupně, pokud jsou k tomu indikace - systémové v přednemocničním stadiu (ambulanční tým), katetr - v nemocnici. Potřeba takové duální trombolýzy je vzácná.

Kdy se provádí trombolýza?

O nutnosti trombolýzy rozhoduje lékař. Tento postup může předepsat u infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody (ne hemoragické!), tromboembolie včetně plicnice.

Postup lze provést jak doma, při poskytování pomoci sanitním týmem, tak v nemocnici. Pohotovostní trombolýza má nepopiratelnou časovou výhodu– umožňuje nejen zachraňovat životy, ale také umožnit maximální možnou rehabilitaci pacienta.

Nemocniční trombolýza se provádí v nemocnici po diagnostických výkonech. Není tak operativní jako přednemocniční, ale vyhne se systémovým komplikacím a trombolýze, pokud je kontraindikována.

Indikace pro přednemocniční trombolýzu:

Známky infarktu myokardu na EGC;
Známky poškození velkých větví plicní tepny jsou dušnost, přecházející v dušení, otok krčních žil, krepitus a hluk z pleurálního tření.

Trombolýzu v případech podezření na cévní mozkovou příhodu zpravidla tým ambulance neprovádí, protože bez MRI přístroje nebo angiografie je obtížné odlišit ischemickou cévní mozkovou příhodu, u které je nutná trombolýza, od hemoragické cévní mozkové příhody, při které stav jen zhorší.

Indikace pro nemocniční trombolýzu:

Infarkt myokardu (méně než šest hodin po nástupu příznaků, pokud nebyla provedena přednemocniční trombolýza);
Ischemická mrtvice (méně než šest hodin po nástupu onemocnění);
TELA;
Trombóza žil dolních končetin;
Trombóza žil vnitřních orgánů.

Je důležité provést trombolýzu nejpozději šest hodin po objevení prvních příznaků, protože později nepřinese výsledky.

Léky na trombolýzu

K rozpuštění krevní sraženiny se používají enzymatické přípravky. Jedna z prvních drog tohoto druhu - streptokináza. Rychle a spolehlivě odbourává krevní sraženinu a navíc je levnější než jeho modernější kolegové. Je rychle vyloučen z těla, aniž by způsobil dlouhodobé komplikace.

Má ale i značné nevýhody – streptokináza často vyvolává alergické reakce, narušuje proces srážení krve a může způsobit krvácení. Rychlý rozklad streptokinázy vyžaduje její podávání ve velké dávce, což zvyšuje riziko alergických reakcí.

Urokináza dostal své jméno, protože byl poprvé izolován z lidské moči. Účinnější než streptokináza, rozkládá krevní sraženiny, působí rychleji, ale způsobuje totéž vedlejší efekty, proto se jeho výhoda oproti streptokináze nepovažuje za prokázanou. Navíc vyžaduje podávání heparinu.

Alteplase je modernější analog streptokinázy. Riziko alergických reakcí je mnohem nižší, působí v malých dávkách a rychle se vylučuje z těla. Po podání je nutná týdenní léčba heparinem, což výrazně zvyšuje riziko krvácení a krvácení.

Anistreplase. Nejdražší a nejmodernější z uvedených. Jeho výhodou je, že tento lék lze podávat jako bolus a nevyžaduje heparin. Nevýhodou je velmi vysoká cena, která jeho použití v sanitce téměř znemožňuje.

Kontraindikace

Trombolýzu nelze provést, pokud:

Pacient má krvácení z jakékoli lokalizace, včetně podezření na hemoragickou mrtvici;
Existují důkazy o poruchách krvácení nebo syndromu diseminované intravaskulární koagulace;
V pooperačním období;
Pro arteriální hypertenzi;
Se zvýšeným intrakraniálním tlakem;
Při podezření na disekci aorty nebo mozkové aneuryzma;
Pro těžké alergických onemocnění v anamnéze;
Pro onemocnění jater;
Během těhotenství.

Všechny tyto státy jsou absolutní kontraindikace k trombolýze je podávání trombolytických léků v takových případech životu pacienta nebezpečné

Metody provádění trombolýzy

Existují dva způsoby provádění trombolýzy - systémová a lokální. Systémová trombolýza zahrnuje podávání léku do kubitální žíly. To umožňuje rozpuštění krevní sraženiny bez ohledu na její umístění.

Lze provést v přednemocniční fázi. Nevýhody – velké riziko alergické projevy, velká dávka léku potřebná k dosažení účinku.

Lokální nebo katetrizační trombolýza Provádí se pouze v nemocnici a jde v podstatě o endovaskulární operaci. Online přístup je poskytován prostřednictvím stehenní žíla– zavede se katétr, který se dostane přímo ke krevní sraženině a podávání léků probíhá přímo v postižené oblasti.

Výhody metody spočívají v tom, že nejsou potřeba velké koncentrace léčiva, nevýhodou je však velká složitost metody a také to, že před provedením endovaskulární trombolýzy je nutné pomocí angiografie nebo MRI určit přesné místo lokalizace. trombus, který zabere spoustu času a po všech diagnostických postupech může trombolýza ztratit účinnost.

Využití trombolýzy v akutních případech

Na nouzové podmínky Tým záchranné služby může použít systémovou trombolýzu, pokud existují indikace pro její použití. V případě infarktu myokardu jsou indikacemi k trombolýze známky trombózy Koronární tepny na EKG. U cévní mozkové příhody není vždy možné odlišit ischemickou cévní mozkovou příhodu od hemoragické.

Nejčastěji je u ischemické mrtvice pozorována bledost obličeje au hemoragické mrtvice je pozorováno zarudnutí a otok, stejně jako vysoký krevní tlak, ale nejde o absolutní ukazatele. Spolehlivý diferenciální diagnostika Pouze MRI může dát, takže v případě mrtvice se trombolýza provádí pouze v nemocnici.

U plicní embolie (PE) je také obtížné stanovit diagnózu bez MRI přístroje nebo rentgenu hrudníku, takže v tomto případě se léčba provádí také v nemocnici

Možné komplikace a známky úspěšné terapie

Trombolytická terapie může být komplikována krvácením, zejména při nutnosti heparinu, popř alergická reakce(pacient nemusí vědět, že je alergický na trombolytika).

Známky úspěšná léčba – jde o zlepšení stavu pacienta, ke kterému dojde během několika hodin, rozpuštění krevní sraženiny, které je potvrzeno angiografií, a úspěšnou rehabilitaci pacienta do budoucna. Trombolýza je nejúspěšnější v prvních třech hodinách onemocnění, v extrémních případech - šest, v pozdějším období se v tkáních vystavených hypoxii vyvinou nevratné změny.

Trombolýza je typ farmakologická léčba, zaměřené na lýzu (rozpuštění) krevní sraženiny, která ucpala cévní řečiště, vlivem různých enzymů a následné obnovení krevního oběhu cévou.

Cévní mozková příhoda je závažná porucha funkce mozku (fokální nebo celková), rychle se rozvíjející a často vedoucí k invaliditě nebo smrti pacienta.

V ischemické formě nedochází k prasknutí a krvácení (jako u hemoragické formy), ale ke snížení nebo úplnému zablokování přívodu krve do určité oblasti mozku s buněčnou smrtí. Vzniká mozkový infarkt - oblast tkáňové nekrózy (smrt) v důsledku nedostatku krve.

Co je trombolýza?

Trombolytická terapie vychází z lékařského konceptu tzv. polostínu.

Když se rozvine apoplexie, nevratně se poškodí pouze část buněk - ischemické jádro - oblast mrtvé tkáně, do které byl zcela zablokován průtok krve.

Kolem samotného jádra je objemná oblast - penumbra, jejíž fungování je narušeno, ale buňky této oblasti zůstávají životaschopné ještě několik hodin, bez kyslíku a výživy.

Trombolýza pro ischemickou cévní mozkovou příhodu se používá k rychlému rozpuštění trombu blokujícího tepnu, obnovení prokrvení dosud živých buněk a aktivaci jejich fungování.

Zákrok má ale časové omezení – maximálně 6 hodin od okamžiku, kdy se vytvoří krevní sraženina.

Indikace pro léčbu mrtvice

Postup pro akutní cerebrální ischemii má jasné indikace:

Vlastnosti a typy trombolytické terapie

Hlavním cílem postupu je obnovit průchodnost lůžka cévy zablokované sraženinou a obnovit fungování značného množství buněk v zóně polostínu.

Trombolytická terapie je schválena pro použití výhradně u ischemické cévní mozkové příhody, je absolutně kontraindikována u hemoragické mozkové cévní mozkové příhody (krvácení v důsledku ruptury tepny) a dává pozitivní výsledek v intervalu od 0 do 6 hodin od začátku tvorby krevní sraženiny.

K provádění postupu trombolýzy dnes existují dvě metody: systémové a selektivní.

Systémová metoda se používá, pokud neexistují spolehlivé informace o umístění trombu. Lék se vstříkne do žíly a distribuuje se do cévního systému a rozpouští krevní sraženiny.

Provádí se po všech diagnostických vyšetřeních, včetně vyšetření neurologem, povinná počítačová tomografie za účelem vyloučení případných hemoragických lézí s krvácením.

Actilyse (rt-PA) se často používá jako štěpící enzym v dávce 0,9 mg na 1 kilogram hmotnosti pacienta. Část léčiva (10 %) se injekčně aplikuje do žíly injekční stříkačkou, zbytek objemu se aplikuje intravenózně pomocí kapátka (doba infuze je 60 minut).

Lékařské statistiky a analýzy dokazují, že tato metoda je účinná a dává pozitivní výsledky až 6 hodin po začátku mozkové ischemie.

Nevýhody této metody:

Selektivní (lokální, intraarteriální, katétrová) metoda spočívá v aplikaci léku katétrem do řečiště postižené cévy přímo do oblasti, kde se trombus nachází. Zákrok se provádí na angiografickém operačním sále.

Provádí se dlouhodobou (až 2 hodiny) infuzí Urokinase nebo Actilyse do místa sraženiny (pod cerebrální angiografickou kontrolou).

Selektivní pohled má významné výhody: