Struktura ruky a zápěstí. Anatomická stavba ruky

Protože se člověk pohybuje ve vzpřímené poloze, lví podíl zátěže připadá na dolní končetiny. Proto je důležité sledovat svou tělesnou hmotnost, což usnadňuje práci kostí nohy.

Struktura hlezenního kloubu u lidí je reprezentována artikulací kostí nohy s holenními kostmi, což zajišťuje výkon komplexních funkcí.

• Lidský hlezenní kloub
• Oběhový a nervový systém nohy
• Diagnostická opatření
• Patologie kotníku a nohou

Lidský hlezenní kloub

Kosti jsou jasně znázorněny v diagramu a rozděleny do skupin.

Patří sem:

1. Skloubení kostí bérce s kostmi chodidla.
2. Vnitřní skloubení tarzálních kostí.
3. Skloubení mezi kostmi metatarzu a tarzu.
4. Skloubení proximálních článků prstů s metatarzálními kostmi.
5. Skloubení falangů prstů mezi sebou.

Anatomické schopnosti nohy vyžadují vysokou úroveň motorické aktivity. Z tohoto důvodu může člověk vykonávat těžkou fyzickou aktivitu.

Chodidlo i celá noha jsou navrženy tak, aby pomohly člověku volně se pohybovat v prostředí.

Struktura chodidla je rozdělena do 3 pracovních částí:

1. Kosti.
2. Vazy.
3. Svaly.

Kosterní základ nohy zahrnuje 3 části: prsty, metatars a tarsus.

Konstrukce prstů zahrnuje falangy. Stejně jako ruka se palec na noze skládá ze 2 článků a zbývajících 4 prstů - ze 3.

Často se vyskytují případy, kdy 2 složky 5. prstů srůstají a tvoří prstovou strukturu 2 falangů.

Struktura má proximální, distální a střední falangy. Liší se od falangů ruky tím, že jejich délka je kratší. Jasný výraz tohoto je vidět v distálních falangách.

Tarzální kosti zadního úseku mají talus a patní komponenty a zadní úsek se dělí na kosti krychlové, scaphoideum a sfenoidální kosti.

Talus leží v určité vzdálenosti od distálního konce tibie a stává se kostěným meniskem mezi kostmi nohy a kolena.

Skládá se z hlavy, krku a těla a je navržen tak, aby se spojil s holenními, kotníkovými a patní kostí.

Kalkaneus je součástí zadního dolního laloku tarzu. Je to největší část nohy a má laterálně zploštělý, protáhlý vzhled. Kalkaneus je zároveň spojovacím článkem mezi krychlovou a talusovou kostí.

Lopatková kost se nachází na uvnitř nohy. Má konvexní přední vzhled s kloubními součástmi, které se připojují k blízkým kostem.

Kvádrová část se nachází na vnější straně nohy, kloubí se s kostí patní, člnkovou, klínovou a metatarzální. Na dně krychlové kosti je drážka, ve které je položena šlacha prodlouženého peroneusového svalu.

Složení sfenoidních kostí zahrnuje:

• Mediální.
• Střední.
• Postranní.

Leží před scaphoidem, uvnitř krychle, za prvními 3 metatarzálními fragmenty a představují přední vnitřní část tarzu.

Kostra metatarzu se objevuje v trubicovitých segmentech, skládajících se z hlavy, těla a základny, kde je tělo podobné trojúhelníkovému hranolu. V tomto případě je nejdelší kost druhá a nejtlustší a nejkratší je první.

Báze metatarzálních kostí jsou vybaveny kloubními plochami, které slouží jako spojení s kostními součástmi tarzu. Navíc se kloubí s přilehlými kostmi metatarzu. Současně jsou hlavice vybavené kloubními plochami spojeny s proximálními falangami.

Metatarzální kosti jsou snadno hmatatelné díky poměrně tenkému krytu měkké tkáně. Jsou umístěny ve víceúhlových rovinách a vytvářejí klenbu v příčné linii.

Oběhový a nervový systém nohy

Nervová zakončení a krevní tepny jsou považovány za důležitou součást nohy.

Existují 2 hlavní tepny nohy:

• Zadní.
• Zadní tibiální.

Oběhový systém také zahrnuje malé tepny, které se distribuují do všech oblastí tkání.

Vzhledem ke vzdálenosti tepen nohou od srdce jsou často zaznamenávány oběhové poruchy z nedostatku kyslíku. Důsledky toho se projevují ve formě aterosklerózy.

Nejdelší žíla, která transportuje krev do oblasti srdce, se nachází na segmentu od bodu palec, rozprostírající se uvnitř nohy. Běžně se nazývá velká saféna. V tomto případě probíhá malá saféna podél vnější strany nohy.

Přední a zadní holenní žíly jsou umístěny hluboko v noze a malé ženou krev do velkých žil. Kromě toho malé tepny zásobují tkáně krví a drobné kapiláry spojují žíly a tepny.

Osoba trpící poruchami krevního oběhu zaznamenává odpoledne přítomnost otoku. Kromě toho se mohou objevit křečové žíly.

Stejně jako v jiných částech těla, nervové kořeny v chodidle čtou všechny vjemy a přenášejí je do mozku, čímž řídí pohyb.

Nervový systém nohy zahrnuje:

1. Povrchní fibulární.
2. Hluboká fibula.
3. Zadní tibiální.
4. Tele.

Těsné boty mohou stlačit jakýkoli nerv a způsobit otok, který povede k nepohodlí, necitlivosti a bolesti.

Diagnostická opatření

V okamžiku, kdy se v oblasti chodidla objeví alarmující příznaky, přichází člověk k ortopedovi a traumatologovi, který při znalosti kompletní stavby hlezenního kloubu dokáže mnohé určit vnější znaky. Ale zároveň specialisté předepisují vyšetření nezbytné pro 100% správnou diagnózu.

Mezi metody vyšetření patří:

• rentgenové vyšetření.
• Ultrazvukové vyšetření.
• Počítačová a magnetická rezonance.
• Atroskopie.

Detekce patologií pomocí rentgenových paprsků je nákladově nejefektivnější možností. Snímky jsou pořízeny z několika stran, zaznamenávají možné luxace, nádory, zlomeniny a další procesy.

Ultrazvuk pomáhá odhalit koncentraci krve, najít cizí tělesa, případný proces otoku kloubního pouzdra a také zkontrolovat stav vazů.

Počítačová tomografie poskytuje úplné vyšetření kostní tkáně, s novotvary, zlomeninami a artrózou. Magnetická rezonance je nákladná výzkumná technika, která poskytuje maximálně spolehlivé informace o Achillově šlaše, vazech a kloubní chrupavce.

Atroskopie je minimálně invazivní intervence, která spočívá v zavedení speciální kamery do kloubního pouzdra, přes kterou lékař vidí všechny patologie hlezenního kloubu.

Po shromáždění všech informací pomocí instrumentálních a hardwarových prostředků, vyšetření lékařů a získání výsledků laboratorních testů se stanoví přesná diagnóza s určením léčebných metod.

Patologie kotníku a nohou

Častá bolest, vnější změny, otoky a zhoršené motorické funkce mohou být příznaky onemocnění nohou.

Obvykle se u člověka mohou objevit následující nemoci:

• Artróza v hlezenním kloubu.
• Artróza prstů na nohou.
• Valgózní změna palce.

Artróza hlezenního kloubu je charakterizována křupáním, bolestí, otoky a únavou při běhu a chůzi. Je to dáno průběhem zánětlivého procesu, který poškozuje tkáň chrupavky, což vede k typické deformaci kloubní tkáně.

Příčinou onemocnění může být neustálá zvýšená zátěž a zranění, provokující rozvoj dysplazie, osteodystrofie a negativní změny statiky.

Léčba se provádí na základě stupně artrózy prostředky, které snižují bolest, obnovují krevní oběh a blokují šíření nemoci. V těžké případy provedeno chirurgie, zbavení pacienta poškozených kloubních segmentů, obnovení pohyblivosti a odstranění bolesti.

Artróza prstů na nohou je zaznamenána v důsledku narušení metabolických procesů a typického krevního oběhu v metatarzofalangeálních kloubech. Tomu napomáhá nedostatek umírněnosti ve cvičení, nepohodlné úzké boty, zranění, nadváha a častá hypotermie.

Mezi příznaky onemocnění patří otoky, deformace struktury prstů, bolest při pohybu a křupání.

V počáteční fázi artrózy prstů jsou přijata opatření k zamezení deformace a zmírnění bolesti. Při zjištění pokročilého stadia lékař ve většině případů předepíše artrodézu, náhradu endoprotézy nebo chirurgickou endoprotézu, která by měla problém onemocnění zcela vyřešit.

Hallux valgus, lépe známý jako „boule“ na bázi palce nohy. Toto onemocnění je charakterizováno posunem hlavice jedné falangeální kosti, nakloněním palce ke zbývajícím čtyřem, oslabením svalů a následnou deformací chodidla.

Léčba, která inhibuje vývoj onemocnění, je určena předepisováním koupelí, fyzioterapie a fyzikální terapie. Když je forma změn zřejmá, provádí se operace, jejíž způsob určuje ošetřující ortoped s přihlédnutím ke stadiu onemocnění a celkovému blahu pacienta.

Proč mě bolí prsty: příčiny bolesti v kloubech prstů pravé a levé ruky

Zjistit více...

Bolest drobných kloubů na rukou a nohou je poměrně častým jevem a na první pohled působí neškodně.

Nejčastěji je tento stav pozorován u lidí po čtyřiceti letech, existuje však mnoho onemocnění, při kterých se u mladší generace vyskytuje bolest v prstech pravé nebo levé ruky.

Lidský pohybový aparát zahrnuje více než 300 malých a velkých kloubů. Nejpohyblivější jsou v prstech rukou a nohou. Tyto klouby mají tenkou pojivovou membránu a malý kloubní povrch.

To je důvod, proč jsou tak často náchylné k poškození a nemocem.

Kloub je spojení koncových kostí pokrytých hyalinní chrupavkou. Místo artikulace je pokryto synoviální membránou, která obsahuje kloubní exsudát.

Každý prst ruky (střední, malý, ukazováček, prsten, kromě palce) se skládá ze tří falangů:

1. Proximální.
2. Průměrný.
3. Distální.

Kromě toho mají tři klouby:

• Proximální - spojuje kosti, které tvoří dlaň, s proximální falangou prstu.
• Střední falanga – spojuje proximální a střední falangu.
• Distální - s jeho pomocí se střední falanga artikuluje s distálním.

Proč se bolest objevuje v prstech? Důvodem tohoto stavu jsou zánětlivá onemocnění kloubů a traumatická poranění.

Nemoci, které poškozují kloub

Bolest prstů na rukou a nohou se může objevit v důsledku následujících onemocnění:

1. Artritida (psoriatická, stenotická, infekční, reaktivní, revmatoidní).
2. Artróza.
3. Dna.
4. Bursitida.
5. Osteoartróza.
6. Osteomyelitida.
7. Tenosynovitida.
8. De Quervainova nemoc.
9. Raynaudův syndrom.
10. Angiospastická periferní krize

To je důvod, proč se může objevit bolest v prstech, a to jak v pravé, tak v levé končetině. A nyní více o každé nemoci.

Artritida

Artritida je celá skupina patologií charakterizovaných akutním zánětem kloubních elementů a přilehlých tkání.

U jakéhokoli typu artritidy se bolest prstů na rukou a nohou objevuje nejen tehdy, když končetina provádí jakékoli akce, ale také ve stavu úplného klidu.

Kromě toho je bolest intenzivní a ráno je ztuhlost kloubů. Při zatížení je možný krepitus (křupání), zvýšení lokální teploty a deformace kloubu.

Revmatoidní artritida - patologie pojivové tkáně kombinovaný typ. Revmatoidní artritida typicky postihuje malé klouby (malíky a další prsty levé nebo pravé ruky).

Příznaky revmatoidní artritidy:

• zánět metakarpofalangeálních kloubů prstů;
• symetrie – pokud se zánět rozvine na pravé paži, jistě to postihne i druhou končetinu.

Toto onemocnění je zákeřné v tom, že když se objeví, je vysoké riziko zapojení velkých kloubů do zánětlivého procesu: kolena, lokte, kotníku, kyčle.

Bolest z revmatoidní artritidy se obvykle vyskytuje v noci a ráno.

Dna

Dna nebo dnavá artritida je dalším typem artritidy. Příčinou onemocnění je nadměrné hromadění kyseliny močové v těle, jejíž krystaly se usazují na měkkých a tvrdé tkáně a zničit kloub.

Dříve trpěli dnou pouze bohatí lidé, kteří si mohli dovolit excesy v jídle: tučné maso a ryby, alkoholické nápoje.

Maso je hlavním zdrojem purinů, které vedou k rozvoji dnavé artritidy. Dna obvykle postihuje velké prsty u nohou.

Příznaky:

• bolest v palcích u nohou;
• pokud onemocnění postihuje klouby pravé nebo levé ruky, můžeme mluvit o rozvoji polyartrózy;
• kloub zčervená a oteče.

Pro dnavý záchvat:

1. klouby prstů jsou velmi oteklé;
2. bolest je palčivá, vyskytuje se hlavně v noci;
3. Dochází k místnímu zvýšení teploty.

V průměru trvá záchvat dny od tří dnů do několika týdnů. Charakteristickým znakem dnavé artritidy je tvorba tofů - patologických zhutněných uzlů, které pacientovi nezpůsobují bolest a jsou pouze kosmetickým defektem.

Psoriatická artritida je forma psoriázy. Kromě toho, že je postižena kůže, dochází k zánětu v kloubech nohou a rukou (vpravo nebo vlevo). Tento typ artritidy postihuje všechny klouby jednoho prstu najednou. Zanícený prst zčervená a oteče. Klouby jsou postiženy asymetricky.

Septický infekční artritidy vznikají v důsledku infekce vstupující do kloubní tkáně přes poškozené oblasti kůže nebo krví. Bolet může pouze jeden kloub nebo několik kloubů. Intenzita příznaků onemocnění závisí na stupni jeho vývoje.

Následující příznaky jsou charakteristické pro hnisavý nebo pokročilý zánět:

• horečka;
• těžká intoxikace;
• tělesná teplota stoupá na kritickou úroveň.

V dětství jsou příznaky onemocnění výraznější, což nelze říci o patologii, která se vyvíjí u dospělého.

Jiná onemocnění kloubů

Stenózní ligamentitida je charakterizována zánětem prstencového vazu prstů pravé nebo levé ruky.

Příznaky onemocnění

1. necitlivost;
2. silný pocit pálení;
3. cyanóza a otok prstu;
4. bolest postihuje všechny prsty, ale netýká se malíčku.
5. spoj nelze narovnat bez vnějších sil.

Nepohodlí a bolest zesilují v noci a ráno. Během dne bolest zcela zmizí.

Při artróze je tkáň chrupavky v kloubu zničena. Ženy v menopauze jsou k tomuto onemocnění náchylnější.

Příčiny osteoartrózy:

• dědičné faktory;
• hormonální poruchy;
• metabolické poruchy;
• zátěže spojené s profesí.

Příznaky osteoartrózy:

1. ztuhlost pravé nebo levé ruky ráno;
2. omezená pohyblivost v kloubech;
3. crepitus při práci rukama;
4. při zatížení kloubu se objevuje bolest, která v noci ustupuje;
5. tupá bolest v noci je možná s žilní stagnací.

Nejprve onemocnění postihuje pouze jeden kloub, poté se do zánětlivého procesu zapojují i ​​zbývající klouby. Ty diartrózy, které při prvním zánětu vzaly na sebe veškerou práci, podléhají sekundárnímu poškození.

Pokud vás bolí pouze kloub palce na pravé ruce, může mít váš lékař podezření na rhizartrózu, což je typ osteoartrózy. Toto onemocnění typicky zahrnuje poškození základny kloubu, která spojuje metakarpální a zápěstní kosti.

Rhizartróza může být spuštěna neustálým namáháním svalů a kloubů palce. Známky patologie zahrnují bolest a deformaci kostí palce.

Osteomyelitida je purulentně-nekrotický proces, který se může objevit v kostech paží a nohou, kostní dřeni, měkkých tkáních a kloubech. Příčinou osteomyelitidy jsou bakterie produkující hnis.

Hlavní příznaky nástupu onemocnění:

• těžká intoxikace;
• výrazné zvýšení teploty;
• nevolnost a zvracení;
• bolesti kloubů;
• zimnice;
• zhoršení celkového stavu;
• bolest hlavy.

Pokud osteomyelitida trvá několik dní, objeví se další příznaky:

1. omezení aktivního a pasivního pohybu rukou;
2. otok svalů rukou;
3. na kůži se může objevit žilní vzor;
4. zvýšená bolest.

I když se bolesti kloubů, intoxikace a horečka poněkud zmírnily, není to vůbec důkaz, že nemoc ustupuje. Tyto znaky mohou naopak naznačovat přechod onemocnění do chronického stadia.

Na postižených místech se často objevují píštěle, ze kterých se v malém množství uvolňuje hnis. Fůze píštělí vytváří podkožní kanály, což vede k zakřivení prstů a jejich nehybnosti.

Bursitida je onemocnění, při kterém dochází k zánětu kloubních pouzder a hromadění tekutiny v kloubní dutině.

Příznaky burzitidy:

• ostrá bolest při palpaci;
• tmavě červený odstín pleti;
• zvýšení místní teploty;
• tvorba pohyblivého a měkkého otoku.

Pokud je příčinou burzitidy poranění ruky nebo prstu, existuje možnost vzniku purulentní formy burzitidy, která je doprovázena:

1. slabost v celém těle;
2. bolest v končetině;
3. neustálá nevolnost;
4. bolest hlavy.

Angiospastická periferní krize je další příčinou bolesti v prstech. Onemocnění je doprovázeno chladem prstů, jejich cyanózou a poté silným zarudnutím kůže. Příčinou patologie je hypotermie.

Když je zápěstní kloub zraněn nebo stlačen, může dojít k neuropatii ulnárního nervu, která způsobuje bolest v prstech. Čím pokročilejší onemocnění, tím omezenější funkčnost prstů v době abdukce a addukce ruky.

Pokud je bolest v prstech paroxysmální a doprovázená bledostí špiček, tato patologie se nazývá „Raynaudův syndrom“. Onemocnění se může vyskytovat nezávisle nebo může být příznakem jiného onemocnění.

Hlavní příznaky Raynaudova syndromu:

• bílé konečky prstů;
• silný palčivá bolest vyskytující se po stresu nebo hypotermii.

Nemoc je nebezpečná, protože její přítomnost v těle narušuje dodávku kyslíku do buněk a tkání, v důsledku čehož mohou konečky prstů odumřít. Všechny příznaky onemocnění přímo souvisí s poruchou periferního krevního oběhu v cévách.

De Quervainova choroba je zánět vazu palce. Patologie je charakterizována výskytem bolesti v zápěstním kloubu, která se zesiluje s pohyby ruky. Bolest může vyzařovat do předloktí, ramene a krku. Při palpaci je v postižené oblasti zaznamenán otok a silná bolest.

Tenosynovitida je patologie charakterizovaná akutním nebo chronickým zánětlivým procesem v membránách pojivové tkáně šlach.

Příznaky:

1. bolest při ohýbání a narovnávání prstu;
2. crepitus s jakýmikoli pohyby;
3. otok v oblasti šlachové pochvy.

• Zmírňuje bolesti a otoky kloubů způsobené artritidou a artrózou
• Obnovuje klouby a tkáně, účinné při osteochondróze

Zjistit více...

Lidská ruka má složitou strukturu a vykonává různé jemné pohyby. Je to pracovní orgán a v důsledku toho je častěji poškozen než jiné části těla.

Zavedení.

Ve struktuře úrazů převažují průmyslové (63,2 %), domácnosti (35 %) a pouliční (1,8 %) úrazy. Průmyslová poranění jsou obvykle otevřená a tvoří 78 % všech otevřených poranění horních končetin. Poškození pravé ruky a prstů je 49 % a levé – 51 %. Otevřená poranění ruky jsou v 16,3 % případů provázena kombinovaným poškozením šlach a nervů v důsledku jejich blízké anatomické lokalizace. Úrazy a nemoci ruky a prstů vedou k narušení jejich funkce, dočasné ztrátě schopnosti pracovat a často i k invaliditě postiženého. Následky poranění ruky a prstů tvoří více než 30 % struktury postižení v důsledku poškození pohybového aparátu. Ztráta jednoho nebo více prstů vede k odborným i psychickým potížím. Vysoké procento invalidity v důsledku poranění ruky a prstů je vysvětlováno nejen závažností poranění, ale také nesprávnou nebo včasnou diagnózou a volbou taktiky léčby. Při léčbě této skupiny pacientů by se mělo usilovat o obnovení nejen anatomické integrity orgánu, ale také jeho funkce. Operační léčba úrazů probíhá podle individuálního plánu a v souladu s níže uvedenými zásadami.

Vlastnosti léčby pacientů se zraněními a onemocněními ruky.

Anestézie.

Hlavní podmínkou pro provedení jemného zásahu na ruce je adekvátní úleva od bolesti. Lokální infiltrační anestezii lze použít pouze u povrchových defektů, její použití je omezeno na palmární ploše ruky pro nízkou pohyblivost kůže.

Ve většině případů se při operacích rukou provádí kondukční anestezie. Blokování hlavních nervových kmenů ruky lze provést na úrovni zápěstí, loketního kloubu, axilární a krční oblasti. K operaci prstů stačí anestezie podle Obersta-Lukasheviche nebo blok na úrovni intermetakarpálních prostor (viz obr. 1).

Obr. 1 Místa vpichu anestetika při kondukční anestezii horní končetiny.

Na úrovni prstů a zápěstí je nutné se vyvarovat dlouhodobého používání anestetik (lidokain, marcain), protože v důsledku prodloužené resorpce léku dochází ke kompresi neurovaskulárních svazků a výskytu tunelových syndromů a u některých může dojít k nekróze prstu. U těžkých poranění rukou je třeba použít anestezii.

Krvácení operačního pole.

Mezi krví nasáklými tkáněmi není možné rozlišit cévy, nervy a šlachy ruky a použití tamponů k odstranění krve z chirurgické pole způsobuje poškození posuvného zařízení. Krvácení je proto povinné nejen u větších zásahů na ruce, ale i při ošetřování drobných poranění. K prokrvení ruky se na horní třetinu předloktí nebo dolní třetiny ramene přiloží elastický gumový obvaz nebo pneumatická manžeta, do které se vstřikuje tlak 280–300 mm Hg, což je výhodnější, protože snižuje riziko paralýzy nervů. Před jejich použitím je vhodné přiložit na dříve zvednutou paži elastický gumový obvaz, který pomáhá vytlačit značnou část krve z paže. K operaci prstu stačí přiložit gumový turniket na jeho základnu. Pokud chirurgický zákrok trvá déle než 1 hodinu, je nutné při zvednuté končetině na několik minut uvolnit vzduch z manžety a poté ji znovu naplnit.

Kožní řezy na ruce.

Epidermis na ruce tvoří složitou síť linií, jejichž směr je dán různými pohyby prstů. Na palmárním povrchu kůže ruky je mnoho rýh, vrásek a záhybů, jejichž počet není konstantní. Některé z nich, které mají specifickou funkci a jsou orientačními body hlubších anatomických útvarů, se nazývají primární kožní útvary (obr. 2).

Obr. 2 Primární kožní útvary ruky.

1-distální palmární drážka, 2-proximální palmární drážka. 3-interfalangeální rýhy, 4-palmární karpální rýhy, 5-interdigitální rýhy, 6-interfalangeální rýhy

Ze základny hlavních žlábků vybíhají svisle svazky pojivové tkáně k palmární aponeuróze a ke šlachovým pochvám. Tyto drážky jsou „klouby“ kůže ruky. Drážka hraje roli kloubní osy a sousední oblasti provádějí pohyby kolem této osy: přibližování se k sobě - ​​flexe, oddalování - extenze. Vrásky a záhyby jsou rezervoáry pohybu a přispívají ke zvětšení povrchu kůže.

Racionální kožní řez by měl během pohybu podléhat minimálnímu natahování. Vlivem neustálého natahování okrajů rány dochází k hyperplazii pojivové tkáně, tvorbě hrubých jizev, jejich vrásnění a v důsledku toho dermatogenní kontraktuře. Řezy kolmé na rýhy procházejí největší změnou s pohybem, zatímco řezy rovnoběžné s rýhami se hojí s minimálním zjizvením. Existují oblasti pokožky rukou, které jsou neutrální z hlediska protahování. Takovou oblastí je středostranná čára (obr. 3), podél které se neutralizuje protahování v opačných směrech.

Obr. 3 Mediální laterální linie prstu.

Optimální řezy na ruce jsou tedy ty, které jsou rovnoběžné s primárními kožními útvary. Není-li možné takový přístup k poškozeným konstrukcím zajistit, je nutné zvolit nejsprávnější přípustný typ řezu (obr. 4):

1. řez rovnoběžný s brázdami je doplněn přímým nebo obloukovitým nesprávným směrem,

2. řez je veden podél neutrální linie,

3. řez kolmý na drážky je doplněn plastem ve tvaru Z,

4. Řez protínající primární kožní útvary by měl být obloukový nebo ve tvaru Z, aby se přerozdělily tahové síly.

Rýže. 4A-Optimální řezy na ruce,B-Z-plast

Pro optimální primární chirurgickou léčbu poranění ruky je nutné rozšířit rány pomocí přídavných a prodlužovacích řezů ve správném směru (obr. 5).

Obr. 5 Přídavné a prodlužovací řezy na ruce.

Atraumatická chirurgická technika.

Operace ruky je operace skluzných ploch. Chirurg si musí být vědom dvou nebezpečí: infekce a traumatu, které nakonec vedou k fibróze. Aby se tomu zabránilo, používá se speciální technika, kterou Bunnel nazval atraumatickou. Pro realizaci této techniky je nutné dodržovat nejpřísnější asepse, používat pouze ostré nástroje a tenký šicí materiál a neustále tkáň zvlhčovat. Je třeba se vyvarovat traumatu tkání pinzetou a svorkami, protože v místě komprese se tvoří mikronekróza, která vede k jizvení a zanechává cizí tělesa v ráně ve formě dlouhých konců ligatur a velkých uzlů. Je důležité vyhnout se použití suchých tampónů k zastavení krvácení a přípravě tkáně a také zabránit zbytečné drenáži rány. Okraje kůže by měly být spojeny s minimálním napětím a bez narušení prokrvení laloku. Takzvaný „časový faktor“ hraje obrovskou roli ve vývoji infekčních komplikací, protože příliš dlouhé operace vedou k „únavě“ tkání a snížení jejich odolnosti vůči infekci.

Po atraumatickém zásahu si tkáně zachovávají svůj charakteristický lesk a strukturu a během procesu hojení dochází jen k minimální tkáňové reakci

Imobilizace ruky a prstů.

Lidská ruka je v neustálém pohybu. Stacionární stav je pro ruku nepřirozený a vede k vážným následkům. Nečinná ruka zaujímá klidovou polohu: mírná extenze v zápěstním kloubu a flexe v kloubech prstů, abdukce palce. Ruka zaujímá klidovou polohu, leží na vodorovné ploše a visí (obr. 6)

Obr.6 Ruka v klidové poloze

Ve funkční poloze (akční poloze) je extenze v zápěstním kloubu 20, ulnární abdukce 10, flexe v metakarpofalangeálních kloubech 45, v proximálních interfalangeálních kloubech - 70, v distálních interfalangeálních kloubech - 30, první metakarpální kost je ve stavu opozice a velký Prst tvoří s ukazováčkem a prostředníčkem neúplné písmeno „O“ a předloktí zaujímá polohu uprostřed mezi pronací a supinací. Výhodou funkčního postavení je, že vytváří nejpříznivější výchozí pozici pro působení jakékoli svalové skupiny. Poloha článků prstů závisí na poloze kloubu zápěstí. Flexe v zápěstním kloubu způsobuje extenzi prstů a extenze flexi (obr. 7).

Obr.7 Funkční poloha ruky.

Ve všech případech, při absenci vynucených okolností, je nutné ruku znehybnit funkční pozici. Znehybnění prstu v rovné poloze je nenapravitelná chyba a vede v krátké době ke ztuhnutí kloubů prstů. Tato skutečnost je vysvětlena speciální strukturou kolaterálních vazů. Vybíhají distálně a palmárně od bodů rotace. V narovnané poloze prstu se tedy vazy uvolní, v ohnuté poloze se stahují (obr. 8).

8 Biomechanika kolaterálních vazů Obr.

Proto, když je prst fixován v natažené poloze, vaz se zmenšuje. Pokud je poškozen pouze jeden prst, zbytek by měl zůstat volný.

Zlomeniny distální falanga.

Anatomie.

Přepážky pojivové tkáně, táhnoucí se od kosti ke kůži, tvoří buněčnou strukturu a podílejí se na stabilizaci zlomeniny a minimalizaci posunu úlomků (obr. 9).

R Obr.9 Anatomická stavba nehtové falangy:1 - úpon kolaterálních vazů,2- přepážky pojivové tkáně,3-laterální mezikostní vaz.

Na druhé straně, hematom, který se vyskytuje v uzavřených prostorech pojivové tkáně, je příčinou syndromu praskající bolesti, který doprovází poškození nehtové falangy.

Šlachy extenzoru a hlubokého flexoru prstu, připojené k bázi distální falangy, nehrají roli v posunu fragmentů.

Klasifikace.

Existují tři hlavní typy zlomenin (podle Kaplana L.): podélné, příčné a třískové (typ skořápky) (obr. 10).

Rýže. 10 Klasifikace zlomenin nehtové falangy: 1-podélné, 2-příčné, 3-rozmělněné.

Podélné zlomeniny ve většině případů nejsou doprovázeny posunem fragmentů. Příčné zlomeniny báze distální falangy jsou doprovázeny úhlovým posunem. Rozmělněné zlomeniny zahrnují distální falangu a jsou často spojeny s poraněním měkkých tkání.

Zacházení.

Nedislokované a tříštivé zlomeniny se léčí konzervativně. K imobilizaci se používají palmární nebo dorzální dlahy po dobu 3-4 týdnů. Při aplikaci dlahy je nutné ponechat proximální interfalangeální kloub volný (obr. 11).

Obr. 11 Dlahy používané k imobilizaci nehtové falangy

Příčné zlomeniny s úhlovým posunem lze léčit konzervativně i chirurgicky – uzavřenou repozicí a osteosyntézou tenkým Kirschnerovým drátem (obr. 12).

Obr. 12 Osteosyntéza nehtové falangy tenkým Kirschnerovým drátem: A, B - fáze operace, C - Finální typ osteosyntézy.

Zlomeniny hlavních a středních falang.

Posun falangeálních fragmentů je primárně určen svalovou trakcí. Při nestabilních zlomeninách hlavní falangy jsou fragmenty posunuty pod úhlem směrem dozadu. Proximální fragment zaujímá ohnuté postavení v důsledku trakce mezikostních svalů připojených k bázi falangy. Distální fragment neslouží jako připojovací bod pro šlachy a k jeho hyperextenzi dochází v důsledku trakce centrální části extenzorové šlachy prstu, která je připojena k bázi střední falangy (obr. 13).

13 Mechanismus posunu úlomků ve zlomeninách hlavní falangy Obr

V případě zlomenin střední falangy je nutné vzít v úvahu dvě hlavní struktury, které ovlivňují posun úlomků: střední část šlachy extenzoru, připojená k základně falangy zezadu, a šlachu povrchového flexoru. , připojený k palmárnímu povrchu falangy (obr. 14)

Obr. 14. Mechanismus posunu úlomků ve zlomeninách střední falangy

Zvláštní pozornost je třeba věnovat zlomeninám s rotačním posunem, které je nutné odstraňovat zvlášť opatrně. V ohnuté poloze nejsou prsty vzájemně rovnoběžné. Podélné osy prstů směřují ke kosti lopatkové (obr. 15)

Když jsou falangy zlomené posunutím, prsty se protínají, což ztěžuje fungování. U pacientů s falangeálními zlomeninami je flexe prstů často z důvodu bolesti nemožná, takže rotační posun lze určit podle umístění nehtových plotének v poloohnutém postavení prstů (obr. 16).

Obr.16 určení směru podélná osa prsty s falangeálními zlomeninami

Je nesmírně důležité, aby se zlomenina zhojila bez trvalé deformace. Pochvy šlach flexorů procházejí v palmární rýze článků prstů a jakákoliv nepravidelnost brání klouzání šlach.

Zacházení.

Nedislokované nebo impaktované zlomeniny lze ošetřit pomocí tzv. dynamického dlahování. Poškozený prst je fixován k sousednímu a začínají se časné aktivní pohyby, které brání rozvoji ztuhlosti kloubů. Dislokované zlomeniny vyžadují uzavřenou repozici a fixaci sádrou (obr. 17)

obr. 17 použití sádrové dlahy při zlomeninách článků prstů

Pokud po repozici zlomenina není stabilní, fragmenty nelze držet pomocí dlahy, je nutná perkutánní fixace tenkými Kirschnerovými dráty (obr. 18).

18 Osteosyntéza článků prstů pomocí Kirschnerových drátů Obr

Není-li zavřená repozice indikována, je indikována otevřená repozice s následnou osteosyntézou falangy pletacími jehlami, šrouby a dlahami (obr. 19).

19 Fáze osteosyntézy článků prstů pomocí šroubů a dlahy Obr

U intraartikulárních zlomenin, stejně jako u tříštivých zlomenin, poskytuje nejlepší výsledek léčby použití externích fixačních zařízení.

Zlomeniny záprstních kostí.

Anatomie.

Záprstní kosti nejsou umístěny ve stejné rovině, ale tvoří oblouk ruky. Klenba zápěstí se stýká s klenbou ruky a tvoří půlkruh, který je dokončen do úplného kruhu prvním prstem. Tímto způsobem se konečky prstů dotýkají v jednom bodě. Pokud se klenba ruky oploští v důsledku poškození kostí nebo svalů, vytvoří se traumatická plochá ruka.

Klasifikace.

V závislosti na anatomické lokalizaci poškození se rozlišují: zlomeniny hlavy, krku, diafýzy a spodiny záprstní kosti.

Zacházení.

Zlomeniny hlavičky metakarpu vyžadují otevřenou repozici a fixaci tenkými Kirschnerovými dráty nebo šrouby, zejména v případě intraartikulární zlomeniny.

Zlomeniny metakarpálního krčku jsou běžným poraněním. Zlomenina krčku páté záprstní kosti, jako nejběžnější, se nazývá „boxerská zlomenina“ nebo „zlomenina bojovníka“. palmární kortikální vrstva (obr. 20)

20 Zlomenina krčku metakarpu s destrukcí palmární kortikální ploténky Obr

Při konzervativní léčbě imobilizací sádrovou dlahou většinou není možné posun eliminovat. Deformace kosti nemá významný vliv na funkci ruky, zůstává pouze malá kosmetická vada. K efektivní eliminaci posunu fragmentů se používá uzavřená repozice a osteosyntéza dvěma křížícími se Kirschnerovými dráty nebo transfixace dráty do přilehlé záprstní kosti. Tato metoda umožňuje zahájit včasné pohyby a vyhnout se ztuhlosti kloubů ruky. Dráty lze odstranit 4 týdny po operaci.

Zlomeniny diafýzy záprstních kostí jsou doprovázeny výrazným posunem úlomků a jsou nestabilní. Při přímé síle většinou dochází k příčným zlomeninám, při nepřímé síle ke zlomeninám šikmým. Přemístění úlomků vede k následujícím deformacím: vytvoření úhlu otevřeného do dlaně (obr. 21)

21 Mechanismus posunu úlomků při zlomenině záprstní kosti Obr.

Zkrácení záprstní kosti, hyperextenze v záprstním kloubu působením šlach extenzorů, flexe v interfalangeálních kloubech způsobená posunem mezikostních svalů, které v důsledku zkrácení záprstních kůstek již nejsou schopny výkonu. funkce rozšíření. Konzervativní léčba v sádrové dlaze ne vždy eliminuje posun úlomků. U transverzálních zlomenin je nejúčinnější transfixace čepy na přilehlou záprstní kost nebo intramedulární seosyntéza čepem (obr. 22)

22 Typy osteosyntézy záprstní kosti: 1- s pletacími jehlicemi, 2- s dlahou a šrouby Obr.

U šikmých zlomenin se osteosyntéza provádí pomocí AO minidlah. Tyto metody osteosyntézy nevyžadují další imobilizaci. Aktivní pohyby prstů jsou možné od prvních dnů po operaci po ústupu otoku a snížení bolesti.

Zlomeniny spodiny záprstních kostí jsou stabilní a nepředstavují obtíže při léčbě. K zhojení zlomeniny zcela postačuje imobilizace dorzální dlahou dosahující až do výše hlav záprstních kůstek na tři týdny.

Zlomeniny první záprstní kosti.

Jedinečná funkce prvního prstu vysvětluje jeho zvláštní postavení. Většina zlomenin prvního metakarpu jsou zlomeniny spodiny. Autor: Green D.P. tyto zlomeniny lze rozdělit do 4 typů a pouze dvě z nich (Bennettova zlomenina-dislokace a Rolandova zlomenina) jsou intraartikulární (obr. 23)

Rýže. 23 Klasifikace zlomenin spodiny I. záprstní kosti: 1 - Bennettova zlomenina, 2 - Rolandova zlomenina, 3,4 - mimokloubní zlomeniny spodiny I. záprstní kosti.

Pro pochopení mechanismu poranění je nutné vzít v úvahu anatomii prvního karpometakarpálního kloubu. První karpometakarpální kloub je sedlový kloub tvořený spodinou první záprstní kosti a trapézovou kostí. Na stabilizaci kloubu se podílejí čtyři hlavní vazy: přední šikmý, zadní šikmý, intermetakarpální a dorzální radiální (obr. 24).

24 Anatomie prvního metakarpofalangeálního kloubu Obr

Volární část báze prvního metakarpu je poněkud prodloužená a je místem úponu předního šikmého vazu, který je klíčový pro stabilitu kloubu.

Pro nejlepší vizualizaci kloubu je zapotřebí rentgenové vyšetření v tzv. „pravé“ předozadní projekci (Robertova projekce), kdy je ruka v poloze maximální pronace (obr. 25).

Obr.25 Robertova projekce

Zacházení.

Bennettova zlomenina-dislokace je důsledkem přímého poranění subflexního metakarpu. Zároveň se to stane
dislokace a malý fragment volární kosti trojúhelníkového tvaru zůstává na místě díky síle předního šikmého vazu. Záprstní kost je posunuta na radiální stranu a dozadu vlivem tahu m. abductor longus (obr. 26).

Obr. 26 Bennettův zlomenino-dislokační mechanismus

Nejspolehlivější metodou léčby je uzavřená repozice a perkutánní fixace Kirschnerovými dráty do druhého metakarpu nebo do trapézové kosti nebo trapézové kosti (obr. 27).

27 Osteosyntéza pomocí Kirschnerových drátů Obr.

K repozici se provádí trakce na prst, abdukce a opozice první záprstní kosti, v okamžiku, kdy je vyvinut tlak na spodinu kosti a repozice. V této poloze jsou jehly zasunuty. Po operaci se provádí imobilizace v sádrové dlaze po dobu 4 týdnů, poté se dlaha a dráty odstraní a začíná rehabilitace. Pokud není možná zavřená repozice, přistupují k otevřené repozici, po které je možná osteosyntéza jak pomocí Kirschnových drátů, tak pomocí tenkých 2mm AO šroubů.

Rolandova zlomenina je intraartikulární zlomenina tvaru T nebo Y a lze ji klasifikovat jako tříštivou zlomeninu. Prognóza obnovení funkce u tohoto typu poranění je obvykle nepříznivá. Při přítomnosti velkých fragmentů je indikována otevřená repozice a osteosyntéza pomocí šroubů nebo drátů. Pro zachování délky záprstní kosti se používají zevní fixační prostředky nebo transfixace na druhou záprstní kost v kombinaci s vnitřní fixací. V případě komprese spodiny záprstní kosti je nutný primární kostní štěp. Pokud není možné chirurgicky obnovit kongruenci kloubních povrchů, stejně jako u starších pacientů, je indikován funkční způsob léčby: imobilizace na minimální dobu, aby ustoupila bolest, a poté včasné aktivní pohyby.

Mimokloubní zlomeniny třetího typu jsou nejvzácnější zlomeniny první záprstní kosti. Takové zlomeniny jsou výborné konzervativní léčba- imobilizace v sádrové dlaze v poloze hyperextenze v metakarpofalangeálním kloubu na 4 týdny. Šikmé zlomeniny s dlouhou linií zlomeniny mohou být nestabilní a vyžadují perkutánní osteosyntézu pomocí drátů. Otevřená repozice u těchto zlomenin se používá extrémně zřídka.

Zlomeniny scaphoideu

Zlomeniny scaphoideu tvoří až 70 % všech zlomenin zápěstí. Vznikají při pádu na nataženou ruku v důsledku hyperextenze. Podle Russe se rozlišují horizontální, příčné a šikmé zlomeniny scaphoidea. (obr. 28)

Rozpoznat tyto zlomeniny může být docela obtížné. Důležitá je lokální bolest při tlaku na oblast anatomické tabatěrky, bolest při dorzální flexi ruky a také rentgen v přímé projekci s určitou supinací a ulnární abdukcí ruky.

Konzervativní léčba.

Indikováno pro zlomeniny bez posunutí úlomků. Sádrová imobilizace v obvazu zakrývajícím palec na 3-6 měsíců. Sádrové obvazy se mění každých 4-5 týdnů. K posouzení konsolidace je nutné provést postupné radiografické studie a v některých případech MRI (obr. 29).

29 1- MRI snímek zlomeniny scaphoidea Obr.2- imobilizace pro zlomeniny scaphoideu

Chirurgická léčba.

Otevřená redukce a šroubová fixace.

Scaphoidní kost je obnažena přístupem podél palmárního povrchu. Poté se jím prostrčí vodicí kolík, kterým se prostrčí šroub. Nejčastěji používaným šroubem je Herbert, Acutrak, AO. Po osteosyntéze sádrová imobilizace na 7 dní (obr. 30)

30 Osteosyntéza scaphoideum šroubem Obr

Nesjednocení scaphoideus kosti.

Pro nesrůsty scaphoideus se používá kostní štěp podle Matti-Russe. Touto technikou se ve fragmentech vytvoří žlábek, do kterého se umístí spongiózní kost odebraná z hřebene kyčelního nebo z distální části poloměr(D.P. Green) (obr. 31). Sádrová imobilizace 4-6 měsíců.

Obr. 31 Kostní štěp pro nesjednocení scaphoidea.

Lze použít i fixaci šroubem s kostním štěpem nebo bez něj.

Poškození malých kloubů ruky.

Poškození distálního interfalangeálního kloubu.

Dislokace nehtové falangy jsou poměrně vzácné a obvykle se vyskytují na dorzální straně. Častěji jsou dislokace nehtové falangy doprovázeny avulzními zlomeninami úponových míst hlubokého flexoru nebo extenzorových šlach prstu. V čerstvých případech se provádí otevřená redukce. Po repozici se kontroluje laterální stabilita a test hyperextenze nehtové falangy. Při nestabilitě se provádí transartikulární fixace nehtové falangy po dobu 3 týdnů, poté se čep odstraní V opačném případě imobilizace distálního interfalangeálního kloubu v sádrové dlaze nebo speciální dlaze na 10-. Je uvedeno 12 dní. V případech, kdy od úrazu uplynuly více než tři týdny, je nutné přistoupit k otevřené repozici s následnou transartikulární fixací čepem.

Poranění proximálního interfalangeálního kloubu.

Mezi malými klouby ruky zaujímá zvláštní místo proximální interfalangeální kloub. I když v ostatních článcích prstu nedochází k žádnému pohybu, při zachovaných pohybech v proximálním interfalangeálním kloubu zůstává funkce ruky uspokojivá. Při léčbě pacientů je nutné počítat s tím, že proximální interfalangeální kloub je náchylný ke ztuhnutí nejen při úrazech, ale i při delší imobilizaci i zdravého kloubu.

Anatomie.

Proximální interfalangeální klouby mají blokový tvar a jsou zpevněny kolaterálními vazy a palmárním vazem.

Zacházení.

Poškození kolaterálních vazů.

K poranění postranních vazů dochází v důsledku laterální síly aplikované na narovnaný palec, nejčastěji k vidění při sportu. Radiální radiální vaz je zraněn častěji než ulnární vaz. Poranění postranních vazů diagnostikovaná 6 týdnů po poranění by měla být považována za stará. Pro stanovení diagnózy je důležité zkontrolovat laterální stabilitu a provést zátěžovou radiografii. Při posuzování výsledků těchto testů je nutné se zaměřit na míru laterálního pohybu zdravých prstů. K léčbě tohoto typu poranění se používá metoda elastického dlahování: poraněný prst se fixuje k sousednímu po dobu 3 týdnů s částečné roztržení vazy a po dobu 4-6 týdnů pokud je kompletní, pak ještě 3 týdny se doporučuje prst šetřit (např. vyjma sportovních aktivit (obr. 32).

32 Elastické dlahování při poranění postranních vazů Obr

Během období imobilizace aktivní pohyby v kloubech zraněný prst Nejen, že nejsou kontraindikovány, ale jsou naprosto nezbytné. Při léčbě této skupiny pacientů je nutné vzít v úvahu následující skutečnosti: v naprosté většině případů dochází k obnovení plného rozsahu pohybu, přičemž bolest přetrvává řadu měsíců, zvětšení objemu kloubu u některých pacientů přetrvává celý život.

Dislokace střední falangy.

Existují tři hlavní typy dislokací střední falangy: dorzální, palmární a rotační (rotační). Pro diagnostiku je důležité pořídit rentgenové snímky každého poškozeného prstu zvlášť v přímých a přísně laterálních projekcích, protože šikmé projekce jsou méně informativní (obrázek 33).

33 RTG snímek pro dorzální luxace střední falangy Obr.

Nejčastějším typem poranění je dorzální luxace. Je snadné ho odstranit, často to dělají sami pacienti. K ošetření postačí elastické dlahování po dobu 3-6 týdnů.

Při palmární dislokaci je možné poškození centrální části šlachy extenzoru, což může vést ke vzniku deformity „boutonniere“ (obr. 34).

34 Boutonnierova deformita prstu Obr

K prevenci této komplikace se používá dorzální dlaha, která fixuje pouze proximální interfalangeální kloub po dobu 6 týdnů. V období imobilizace jsou prováděny pasivní pohyby v distálním interfalangeálním kloubu (obr. 35)

35 Prevence deformace typu boutonniere Obr

Rotační subluxace je snadno zaměnitelná s palmární subluxací. Na striktně laterálním rentgenovém snímku prstu můžete vidět laterální projekci pouze jedné falangy a šikmou projekci druhé (obr. 36).

36 Rotační dislokace střední falangy Obr.

Důvodem tohoto poškození je, že kondyl hlavy hlavní falangy spadá do smyčky tvořené centrální a laterální částí šlachy extenzoru, která je intaktní (obr. 37).

37 rotační dislokační mechanismus Obr

Redukce se provádí podle Eatonovy metody: po anestezii se prst flektuje v metakarpofalangeálním a proximálním interfalangeálním kloubu a poté se opatrně rotuje hlavní falanga (obr. 38).

38 Redukce rotační dislokace podle Eatona Obr

Ve většině případů není zavřená repozice účinná a je nutné sáhnout k otevřené repozici. Po repozici se provádí elastické dlahování a časné aktivní pohyby.

Zlomenina-dislokace střední falangy.

Zpravidla dochází ke zlomenině palmárního fragmentu kloubní plochy. Toto kloubní destruktivní poranění lze úspěšně léčit včasná diagnóza. Nejjednodušší, neinvazivní a účinná metoda léčba spočívá v použití dorzální extenzní blokující dlahy (obr. 39), aplikované po redukci luxace a umožňuje aktivní flexi prstu. Plná repozice vyžaduje flexi prstu v proximálním interfalangeálním kloubu. Repozice se hodnotí pomocí laterálního rentgenového snímku: přiměřenost repozice se posuzuje podle kongruence intaktní dorzální části kloubní plochy středního článku a hlavy proximálního článku. Při posuzování rentgenového snímku pomáhá tzv. V-sign, navržený Terri Light (obr. 40)

Obr. 39 Dlaha blokující dorzální extenzi Obr.

Obr.40 V-znak pro posouzení kongruence kloubní plochy.

Dlaha se přikládá na 4 týdny a týdně se prodlužuje o 10-15 stupňů.

Poškození metakarpofalangeálních kloubů.

Anatomie.

Metakarpofalangeální klouby jsou kondylární klouby, které umožňují spolu s flexí a extenzi, addukci, abdukci a krouživé pohyby. Stabilitu kloubu zajišťují kolaterální vazy a palmární ploténka, které dohromady tvoří krabicový tvar (obr. 41)

41 Ligamentózní aparát metakarpofalangeálních kloubů Obr

Kolaterální vazy se skládají ze dvou svazků – vlastního a přídatného. Kolaterální vazy jsou více napjaté při flexi než při extenzi. Palmární ploténky prstů 2-5 jsou navzájem spojeny hlubokým příčným metakarpálním vazem

Zacházení.

Existují dva typy dislokace prstů: jednoduché a složité (neredukovatelné). Pro diferenciální diagnostiku dislokací je nutné pamatovat následující znamení komplexní dislokace: na rentgenovém snímku je osa hlavní falangy a záprstní kosti rovnoběžná, sezamské kosti mohou být umístěny v kloubu a na dlaňovém povrchu ruky na bázi prstu je prohlubeň kůže. Jednoduchá dislokace může být snadno korigována jemným tlakem na hlavní falangu bez nutnosti trakce. Odstranění komplexní luxace je možné pouze chirurgicky.

Poškození nehtového lůžka.

Hřeb dodává při úchopu tvrdost distální falangy, chrání špičku prstu před poraněním, hraje důležitou roli ve funkci hmatu a ve vnímání estetického vzhledu člověka. Poranění nehtového lůžka patří mezi nejčastější poranění ruky a provází otevřené zlomeniny distální falangy a poranění měkkých tkání prstů.

Anatomie.

Nehtové lůžko je vrstva dermis, která leží pod nehtovou ploténkou.

Rýže. 42 Anatomická stavba nehtového lůžka

Kolem nehtové ploténky jsou tři hlavní zóny tkáně. Nehtová řasa (střecha matrice), pokrytá epiteliální výstelkou - eponychium, zabraňuje nekontrolovanému růstu nehtu nahoru a do stran, směřuje jej distálně. V proximální třetině nehtového lůžka se nachází tzv. germinální matrix, která zajišťuje růst nehtu. Rostoucí část nehtu je ohraničena bílým půlměsícem - dírkou. Pokud je tato oblast poškozena, dochází k výraznému narušení růstu a tvaru nehtové ploténky. Distálně k jamce je sterilní matrice, která těsně přiléhá k periostu distální falangy, což umožňuje posun nehtové ploténky při jejím růstu, a tak hraje roli při formování tvaru a velikosti nehtu. Poškození sterilní matrice je doprovázeno deformací nehtové ploténky.

Nehet roste průměrnou rychlostí 3-4 mm za měsíc. Po poranění se distální posun nehtu na 3 týdny zastaví a poté růst nehtu pokračuje stejnou rychlostí. V důsledku zpoždění se proximálně od místa poranění vytvoří ztluštění, které přetrvává 2 měsíce a postupně se ztenčuje. Než se po úrazu vytvoří normální nehtová ploténka, trvá to asi 4 měsíce.

Zacházení.

Nejčastějším poraněním je subungvální hematom, který se klinicky projevuje hromaděním krve pod nehtovou ploténkou a je často doprovázen silnými bolestmi pulzujícího charakteru. Léčebnou metodou je perforace nehtové ploténky v místě hematomu ostrým nástrojem nebo koncem kancelářské sponky nahřáté nad ohněm. Tato manipulace je bezbolestná a okamžitě uvolňuje napětí a v důsledku toho bolest. Po evakuaci hematomu se na prst aplikuje aseptický obvaz.

Po odtržení části nebo celé nehtové ploténky bez poškození nehtového lůžka se oddělená ploténka zpracuje a umístí na místo, zajištěna stehem (obr. 43).

Obr.43 Refixace nehtové ploténky

Nehtová ploténka je přirozená dlaha pro distální falangu, vodič pro růst nových nehtů a zajišťuje hojení nehtového lůžka s vytvořením hladkého povrchu. Pokud dojde ke ztrátě nehtové ploténky, lze ji nahradit umělým nehtem vyrobeným z tenké polymerové destičky, která v budoucnu zajistí bezbolestné převazy.

Rány nehtového lůžka jsou nejsložitějším poraněním, vedoucím dlouhodobě k výrazné deformaci nehtové ploténky. Takové rány podléhají pečlivé primární chirurgické léčbě s minimální excizí měkké tkáně, přesným porovnáním fragmentů nehtového lůžka a suturou tenkým (7\0, 8\0) šicím materiálem. Odstraněná nehtová ploténka je po ošetření refixována. V pooperačním období je nutná imobilizace falangy po dobu 3-4 týdnů, aby se zabránilo jejímu poranění.

Poškození šlachy.

Výběr metody rekonstrukce šlach se provádí s přihlédnutím k době, která uplynula od poranění, prevalenci změn jizev podél šlach, stavu kůže v místě operace. Šití šlachy je indikováno, když je možné spojit poškozený konec šlachy a měkká tkáň v oblasti operace je v normálním stavu. Jedná se o primární suturu šlachy, prováděnou do 10-12 dnů po úrazu při nepřítomnosti známek infekce v oblasti rány a její nařezanosti, a odloženou suturu, která se aplikuje do 12 dnů až 6 týdnů po poranění pod méně příznivé stavy (tržné rány a pohmožděniny). V mnoha případech je v pozdějším období šití nemožné z důvodu svalové retrakce a výskytu výrazné diastázy mezi konci šlachy. Všechny typy šlachových stehů lze rozdělit do dvou hlavních skupin – snímatelné a ponořené (obr. 44).

44 Typy šlachových stehů (a - Bunnell, b - Verdun, c - Cuneo) d - aplikace nitrotrupového stehu, e, f - aplikace adaptačních stehů Obr. Fáze šití v kritické zóně.

Odnímatelné stehy, navržené v roce 1944 Bunnellem S., se používají k fixaci šlachy ke kosti a v oblastech, kde rané pohyby nejsou tak nutné. Steh se odstraní poté, co šlacha dostatečně pevně srostla s tkání v místě fixace. Ponorné švy zůstávají v tkáních a nesou mechanické zatížení. V některých případech se používají další stehy, které zajistí dokonalejší vyrovnání konců šlach. Ve starých případech, stejně jako u primárního defektu, je indikována plastika šlachy (tendoplastika). Zdrojem šlachového autoštěpu jsou šlachy, jejichž odstranění nezpůsobuje výrazné funkční a kosmetické poruchy, např. šlacha m. palmaris longus, povrchový flexor prstů, dlouhý extenzor prstů na nohou, m. plantaris .

Poškození šlach flexorů prstů.

Anatomie.

Flexe 2-5 prstů se provádí díky dvěma dlouhým šlachám - povrchní, připojené k základně střední falangy a hluboké, připojené k základně distální falangy. Flexe 1 prstu se provádí díky šlaše dlouhého flexoru 1 prstu. Šlachy flexorů jsou umístěny v úzkých, složitě tvarovaných osteofibrózních kanálcích, které mění svůj tvar v závislosti na poloze prstu (obr. 45).

45 Změna tvaru osteofibrózních kanálků 2-5 prstů ruky při jejich flexi Obr.

V místech největšího tření mezi palmární stěnou kanálků a povrchem šlach jsou šlachy obklopeny synoviální membránou, která tvoří pouzdro. Šlachy hlubokých digitálních flexorů jsou připojeny přes bederní svaly k aparátu šlach extenzorů.

Diagnostika.

Pokud je poškozena šlacha hlubokého digitálního flexoru a je fixována střední falanga, flexe hřebu je nemožná při kombinovaném poškození obou šlach, flexe středního článku je také nemožná.

Rýže. 46 Diagnostika poranění šlach flexorů (1, 3 – hluboká, 2, 4 – obě)

Flexe hlavní falangy je možná díky kontrakci mezikostních a bederních svalů.

Zacházení.

Existuje pět zón ruky, ve kterých anatomické rysy ovlivňují techniku ​​a výsledky primární sutury šlachy.

Obr.47 Kartáčové zóny

V zóně 1 prochází osteofibrózním kanálem pouze šlacha hlubokého flexoru, takže její poškození je vždy izolované. Šlacha má malý rozsah pohybu, centrální konec je často zadržován mezotenonem a lze ji snadno odstranit bez výrazného rozšíření poškozené oblasti. Všechny tyto faktory určují dobré výsledky při aplikaci primární sutury šlachy. Nejčastěji používaný transoseální šlachový steh je odstraněn. Je možné použít zapuštěné švy.

V celé zóně 2 se protínají šlachy povrchových a hlubokých ohýbačů prstů, šlachy k sobě těsně přiléhají a mají velký rozsah pohybu. Výsledky sutury šlach jsou často neuspokojivé z důvodu adhezí jizev mezi kluznými plochami. Tato zóna se nazývá kritická nebo „země nikoho“.

Vzhledem k zúženosti osteofibrózních kanálků není vždy možné sešít obě šlachy, v některých případech je nutné excidovat povrchovou šlachu flexoru prstu a přiložit suturu pouze na šlachu hlubokého flexoru. Ve většině případů se tak vyhnete kontrakturám prstů a významně neovlivníte funkci flexe.

V zóně 3 jsou šlachy flexorů sousedních prstů odděleny neurovaskulárními svazky a lumbrikálními svaly. Proto jsou poranění šlach v této oblasti často doprovázena poškozením těchto struktur. Po sešití šlachy je nutná sutura digitálních nervů.

V zóně 4 jsou šlachy flexorů umístěny v karpálním tunelu spolu se středním nervem, který je umístěn povrchově. Poranění šlach v této oblasti jsou poměrně vzácná a jsou téměř vždy kombinována s poškozením středního nervu. Operace zahrnuje disekci příčného karpálního vazu, suturu šlach hlubokých digitálních flexorů a excizi povrchových šlach flexorů.

V zóně 5 končí synoviální pochvy, šlachy sousedních prstů procházejí těsně u sebe a když je ruka sevřena v pěst, pohybují se spolu. Proto jizvatá fúze šlach mezi sebou nemá prakticky žádný vliv na míru ohnutí prstů. Výsledky sutury šlach v této oblasti jsou obvykle dobré.

Pooperační management.

Prst se znehybní pomocí dorzální sádrové dlahy po dobu 3 týdnů. Od druhého týdne, po odeznění otoku a snížení bolesti v ráně, se provádí pasivní flexe prstu. Po odstranění sádrové dlahy začínají aktivní pohyby.

Poškození šlach extenzorů prstů.

Anatomie.

Na tvorbě extenzorového aparátu se podílí šlacha společného extenzorového prstu a šlacha mezikostního a bederního svalu, spojené mnoha postranními vazy, tvořícími šlachovo-aponeurotický úsek (obr. 48, 49)

48 Stavba extenzorového aparátu ruky: 1 - Trojúhelníkový vaz, 2 - úponový bod šlachy extenzoru, 3 - boční spojení postranního vazu, 4 - ploténka nad středním kloubem, 5 - spirální vlákna, 5 - Obr. střední svazek šlachy dlouhého extenzoru, 7 - boční svazek šlachy dlouhého extenzoru, 8 - úpon šlachy dlouhého extenzoru na hlavní falangu, 9 - ploténka nad hlavním kloubem, 10 a 12 - šlacha dlouhého extenzoru, 11 - lumbrikální svaly, 13 - mezikostní svaly.

Rýže. 49 Extenzory prstů a ruky.

Je třeba si uvědomit, že ukazováček a malíček mají kromě společného také šlachu extenzoru. Střední svazky extenzorové šlachy prstů jsou připojeny k základně střední falangy, narovnávají ji a boční svazky jsou připojeny ke šlachám malých svalů ruky, připojeny k základně nehtové falangy a provádějí funkce narovnání posledně jmenovaného. Extenzorová aponeuróza na úrovni metakarpofalangeálního a proximálního interfalangeálního kloubu tvoří fibrokartilaginózní ploténku podobnou čéšce. Funkce malých svalů ruky závisí na stabilizaci hlavní falangy extenzorovým prstem. Při ohnutí hlavní falangy působí jako flexory a při natažení se spolu s extenzorovými prsty stávají extenzory distálních a středních falang.

O dokonalé extenzi-flekční funkci prstu tedy můžeme mluvit pouze tehdy, jsou-li všechny anatomické struktury neporušené. Přítomnost takto složitého propojení prvků do určité míry napomáhá samovolnému hojení částečného poškození extenzorového aparátu. Kromě toho přítomnost postranních vazů povrchu extenzoru prstu zabraňuje kontrakci šlachy při poškození.

Diagnostika.

Charakteristická poloha, kterou prst zaujímá v závislosti na úrovni poškození, umožňuje rychle stanovit diagnózu (obr. 50).

50 Diagnostika poškození šlach extenzoru Obr

extenzorů v úrovni distální falangy, prst zaujímá flekční polohu v distálním interfalangeálním kloubu. Tato deformace se nazývá „paličkový prst“. Ve většině případů čerstvých poranění je účinná konzervativní léčba. K tomu musí být prst fixován v hyperextendované poloze v distálním interfalangeálním kloubu pomocí speciální dlahy. Míra hyperextenze závisí na úrovni pohyblivosti kloubu pacienta a neměla by způsobovat nepohodlí. Zbývající články prstu a ruky musí zůstat volné. Doba imobilizace je 6-8 týdnů. Použití dlah však vyžaduje neustálé sledování polohy prstu, stavu prvků dlahy a také pacientovo pochopení úkolu, který před ním stojí, proto v některých případech transartikulární fixace nehtové falangy s po stejnou dobu je možná pletací jehla. Chirurgická léčba je indikována, když je šlacha odtržena od místa jejího připojení s výraznými fragment kosti. V tomto případě se provádí transoseální sutura šlachy extenzoru s fixací fragmentu kosti.

Při poškození šlach extenzorů na úrovni střední falangy je současně poškozen trojúhelníkový vaz a postranní svazky šlachy se rozbíhají v palmárním směru. Nenarovnávají se tedy, ale ohýbají střední falangu. V tomto případě se hlava hlavní falangy pohybuje dopředu mezerou v extenzorovém aparátu, jako tlačítko přecházející do smyčky. Prst zaujímá polohu ohnutý v proximálním interfalangeálním kloubu a hyperextendovaný v distálním interfalangeálním kloubu. Tato deformace se nazývá „boutonniere“. U tohoto typu zranění je to nutné chirurgická léčba– sešití poškozených prvků s následnou imobilizací na 6-8 týdnů.

Léčba poranění v úrovni hlavní falangy, metakarpofalangeálních kloubů, metakarpu a zápěstí je pouze chirurgická - primární sutura šlachy s následnou imobilizací ruky v extenzi v zápěstí a metakarpofalangeálních kloubech a mírná flexe v interfalangeálních kloubech pro a. období 4 týdnů s následným rozvojem pohybů.

Poškození nervů ruky.

Ruka je inervována třemi hlavními nervy: středním, ulnárním a radiálním. Ve většině případů je hlavním senzorickým nervem ruky střední nerv a hlavním motorickým nervem n. ulnaris, inervující svaly eminence malíku, mezikostní, 3 a 4 bederní sval a m. adductor pollicis. Významný klinický význam má motorická větev n. medianus, která vychází z jeho laterální kožní větve bezprostředně po výstupu z karpálního tunelu. Tato větev inervuje krátký flexor 1. prstu, stejně jako krátký abduktor a protilehlé svaly Mnoho. svaly ruky mají dvojitou inervaci, která do té či oné míry zachovává funkci těchto svalů, pokud je poškozen jeden z nervových kmenů. Povrchní větev radiální nerv je nejméně významný, poskytuje citlivost na hřbetu ruky. Pokud jsou oba digitální nervy poškozeny ztrátou citlivosti, pacient nemůže používat prsty a dochází k jejich atrofii.

Diagnóza poškození nervů by měla být stanovena před operací, protože po anestezii to není možné.

Šití nervů ruky vyžaduje použití mikrochirurgických technik a adekvátního šicího materiálu (6\0-8\0 závit). Při čerstvých poraněních měkkých a kostní tkáně, načež začnou sešívat nerv (obr. 51)

51 Epineurální sutura nervu Obr

Končetina je fixována v poloze, která poskytuje nejmenší napětí na linii stehu po dobu 3-4 týdnů.

Defekty měkkých tkání ruky.

Normální funkce rukou je možná pouze v případě, že je pokožka neporušená. Každá jizva vytváří překážku pro její realizaci. Kůže v oblasti jizvy má sníženou citlivost a snadno se poškodí. Proto je jedním z nejdůležitějších úkolů chirurgie ruky prevence tvorby jizev. Toho je dosaženo umístěním primárního stehu na kůži. Pokud z důvodu kožního defektu nelze provést primární suturu, je nutná plastová náhrada.

U povrchových defektů je spodina rány představována dobře zásobenými tkáněmi – podkožní tuková tkáň, sval nebo fascie. V těchto případech poskytuje dobré výsledky transplantace nevaskularizovaných kožních štěpů. V závislosti na velikosti a umístění defektu se používají chlopně dělené nebo plné tloušťky. Nezbytnými podmínkami pro úspěšné přihojení štěpu jsou: dobré prokrvení spodiny rány, absence infekce a těsný kontakt štěpu s přijímacím lůžkem, který je zajištěn přiložením tlakového obvazu (obr. 52)

Obr52 Fáze přikládání tlakového obvazu

Obvaz se odstraní 10. den.

Na rozdíl od povrchových defektů je u hlubokých ran dno tkáň s relativně nízká úroveň prokrvení – šlachy, kosti, kloubní pouzdro. Z tohoto důvodu je použití nevaskularizovaných laloků v těchto případech neúčinné.

Nejčastějším poškozením jsou tkáňové defekty nehtové falangy. Existuje mnoho metod, jak je zakrýt chlopněmi zásobenými krví. Při odchlípení distální poloviny nehtové falangy je účinná plastická operace s trojúhelníkovými posuvnými laloky, které se tvoří na palmárních nebo laterálních plochách prstu (obr. 53).

53 Plastická operace s trojúhelníkovou posuvnou chlopní pro kožní defekt nehtové falangy Obr

54 Plastická operace pomocí palmární digitální posuvné chlopně Obr

Trojúhelníkové oblasti kůže jsou spojeny s prstem stopkou sestávající z tukové tkáně. Pokud je defekt měkkých tkání rozsáhlejší, pak se používá palmární digitální posuvná klapka (obr. 54)

U defektů v mase nehtové falangy se široce používají zkřížené laloky ze sousedního delšího prstu (obr. 55) a také kožní tukový lalok palmární plochy ruky.

Obr.55 Plastická operace s použitím kožního tukového laloku z palmárního povrchu ruky.

Nejzávažnější typ defektu tkáně ruky nastává, když je kůže stažena z prstů jako rukavice. V tomto případě může být kostra a šlachový aparát zcela zachován. U poškozeného prstu se vytvoří tubulární lalok na pedicelu (Filatovův ostrý dřík při skeletonizaci celé ruky se provádí plastická operace pomocí kožních tukových laloků z přední stěny břišní (obr. 56).

56 Plastická operace skalpované rány střední falangy Filatovovým „ostrým“ dříkem Obr.

Stenóza šlachové kanálky.

Patogeneze degenerativních zánětlivá onemocněníšlachové kanály nebyly plně prozkoumány. Nejčastěji jsou postiženy ženy ve věku 30-50 let. Predisponujícím faktorem je statické a dynamické přetížení ruky.

De Quervainova nemoc

Postiženy jsou 1 osteofibrózní kanál a šlachy dlouhého m. abductor pollicis a jeho procházející krátký m. extenzor.

Nemoc je charakterizována bolestí v oblasti styloidního procesu, přítomností bolestivého těsnění na něm, pozitivní symptom Finkelstein: ostrá bolest v oblasti styloidního výběžku radia, ke kterému dochází při ulnární abdukci ruky, s 1 prstem předem ohnutým a fixovaným (obr. 57).

57 Finkelsteinův příznak Obr

Rentgenové vyšetření umožňuje vyloučit další onemocnění zápěstního kloubu, stejně jako identifikovat lokální osteoporózu apexu styloidního procesu a ztvrdnutí měkkých tkání nad ním.

Zacházení.

Konzervativní terapie zahrnuje lokální podávání steroidních léků a imobilizaci.

Chirurgická léčba je zaměřena na dekompresi 1 kanálu disekcí jeho střechy.

Po anestezii se přes bolestivou bulku provede kožní řez. Těsně pod kůží je hřbetní větev radiálního nervu, musí být opatrně zatažena dozadu. Pasivními pohyby palcem se vyšetřuje 1 kanál a místo stenózy. Poté se pomocí sondy opatrně vypreparuje dorzální vaz a jeho částečná excize. Poté se šlachy odkryjí a zkontrolují, aby nic nebránilo jejich klouzání. Operace končí pečlivou hemostázou a sešitím rány.

Stenózní ligamentitida prstencových vazů.

Prstencové vazy šlachových pochev flexorových prstů jsou tvořeny ztluštěním vazivového pouzdra a nacházejí se na úrovni diafýzy proximálních a středních falang a také nad metakarpofalangeálními klouby.

Stále není jasné, co je primárně postiženo – prstencový vaz nebo jím procházející šlacha. V každém případě je pro šlachu obtížné klouzat prstencovým vazem, což vede k „luknutí“ prstu.

Diagnostika není obtížná. Sami pacienti vykazují „lusknutí prstu“;

Chirurgická léčba poskytuje rychlý a dobrý účinek.

Řez se provádí podle pravidel popsaných v části „Přístup k ruce“. Obnaží se zesílený prstencový vaz. Ten se vyřízne podél rýhované sondy a jeho zesílená část se vyřízne. Volnost klouzání šlachy se posuzuje podle flexe a extenze prstu. V případě starých procesů může být nutné dodatečné otevření šlachové pochvy.

Dupuytrenova kontraktura.

Dupuytrenova kontraktura (onemocnění) se rozvíjí v důsledku jizevnaté degenerace palmární aponeurózy s tvorbou hustých podkožních provazců.

Trpí většinou starší muži (5 % populace).

Diagnostika většinou nezpůsobuje obtíže. Onemocnění se obvykle vyvíjí během několika let. Tvoří se prameny, které jsou nebolestivé, na palpaci husté a způsobují omezení aktivní i pasivní extenze prstů. Nejčastěji bývá postižen 4. a 5. prst, často jsou postiženy obě ruce. (obr. 58)

58 Dupuytrenova kontraktura 4 prstů pravé ruky Obr.

Etiologie a patogeneze.

Není přesně známo. Hlavní teorie jsou traumatické, dědičné. Existuje souvislost s proliferací endoteliálních buněk cév palmární aponeurózy a snížením obsahu kyslíku, což vede k aktivaci fibroplastických procesů.

Často v kombinaci s Ledderhose nemocí (jizvení plantární aponeurózy) a fibroplastickou indurací penisu (Peyronieho nemoc).

Anatomie palmární aponeurózy.

1. m. palmaris brevis.2. m. palmaris longus.3. volární karpální ligament communis.4. volární karpální vaz proprius.5. Palmární aponeuróza.6. Šlacha palmární aponeurózy.7. Příčný palmární vaz.8. pochvy a vazy mm. flexorových svalů.9. šlacha m. flexor carpi ulnaris.10. šlacha m. flexor carpi radialis.

Palmární aponeuróza má tvar trojúhelníku, jehož vrchol směřuje proximálně a je do něj vetkána šlacha m. palmaris longus. Základna trojúhelníku se rozpadá na svazky vedoucí ke každému prstu, které se protínají s příčnými svazky. Palmární aponeuróza je úzce spojena s kostrou ruky a je oddělena od kůže tenkou vrstvou podkožní tukové tkáně.

Klasifikace.

V závislosti na závažnosti klinické projevy Existují 4 stupně Dupuytrenovy kontraktury:

1. stupeň – charakterizovaný přítomností zhutnění pod kůží, které neomezuje extenzi prstů. V tomto stupni pacienti obvykle zaměňují tuto hrudku za „namin“ a zřídka konzultují lékaře.

2. stupeň. V tomto stupni je extenze prstu omezena na 30 0

3. stupeň. Omezení prodloužení z 30 0 na 90 0.

4. stupeň. Deficit prodloužení přesahuje 90 0 .

Zacházení.

Konzervativní terapie je neúčinná a lze ji doporučit pouze v I. stupni a jako fázi předoperační přípravy.

Hlavní metodou léčby Dupuytrenovy kontraktury je chirurgický zákrok.

Pro toto onemocnění bylo navrženo velké množství operací. Nejdůležitější jsou:

Aponeurektomie– excize zjizvené palmární aponeurózy. Vyrábí se z několika příčných řezů, které jsou provedeny podle pravidel popsaných v části „řezy na ruce“. Řetězce změněné palmární aponeurózy se izolují a vyříznou subkutánně. To může poškodit společné digitální nervy, takže tento krok musí být prováděn s maximální opatrností. Při excizi aponeurózy se prst postupně odstraňuje z flekční polohy. Kůže se sešije bez napětí a aplikuje se tlakový obvaz, aby se zabránilo vzniku hematomu. Pár dní po operaci začnou prsty posouvat do extenzní polohy pomocí dynamických dlah.

Poranění horních končetin

Nejčastějším poraněním horní končetiny jsou zlomeniny radia v dolní třetině...

Nejčastějšími poraněními horní končetiny jsou zlomeniny radia v dolní třetině (radius v typické lokalizaci) a zlomeniny v horní třetině humeru (chirurgický krček)

Mezi všemi zlomeninami kostí je údaj 5 %.

Častější jsou zlomeniny druhého prstu, na druhém místě je pátý prst.

V téměř 20% případů jsou pozorovány mnohočetné zlomeniny falangů různých prstů.

Nejčastěji dochází k poškození hlavních falang, poté nehtu a vzácně středních článků.

Čtyři z pěti prstů ruky se skládají ze tří falangů - proximální (horní) falanga, střední a distální (spodní).

Palec je tvořen proximální a distální falangou.

Distální falangy jsou nejkratší, proximální jsou nejdelší.

Každá falanga má tělo, stejně jako proximální a distální konec. Pro skloubení se sousedními kostmi mají falangy kloubní povrchy (chrupavku).

Důvody

Zlomeniny vznikají na úrovni diafýzy, metafýzy a epifýzy.

Jsou k dispozici bez odsazení nebo s odsazením, otevřené a uzavřené.

Pozorování ukazují, že téměř polovina zlomenin falange je intraartikulární.

Způsobují funkční poruchy ruky. Zlomeniny falangy by proto měly být považovány za těžké poranění ve funkčním smyslu, k jehož léčbě je nutné přistupovat s maximální vážností.

Mechanismus zlomenin je převážně přímý. Častěji se vyskytují u dospělých. Údery dopadají na zadní plochu prstů.

Příznaky

Pulzující bolest, deformace falangů a v případě neposunutých zlomenin - deformace v důsledku otoku, který se šíří na celý prst a dokonce i na hřbet ruky.

Posuny úlomků jsou často hranaté, s boční odchylkou od osy prstu.

Pro falangeální zlomeninu je typická neschopnost plně natáhnout prst.

Pokud položíte obě ruce dlaněmi na stůl, pak pouze zlomený prst nepřilne k rovině stolu. Při posunech po délce je zaznamenáno zkrácení prstu a falangy.

Pro zlomeniny nehtových článků

Objevují se subungvální hematomy. Aktivní a pasivní pohyby prstů jsou výrazně omezeny z důvodu exacerbace bolesti, která vyzařuje do špičky prstu a je často pulzující.

Intenzita bolesti odpovídá místu zlomeniny falangy.

Je narušena nejen funkce prstů, ale i úchopová funkce ruky.

Při odtržení dorzálního okraje nehtové falangy

Při odtržení dorzálního okraje nehtové falangy (Bushova zlomenina) se šlachou extenzoru je nehtová falanga ohnutá a oběť ji nemůže aktivně narovnat.

Intraartikulární zlomeniny způsobují deformaci interfalangeálních kloubů s axiálními odchylkami falang.

Axiální tlak na prst prohlubuje bolest v místě zlomeniny falangy. U zlomenin s posunem úlomků je patologická pohyblivost vždy pozitivním příznakem.

Diagnostika

Rentgenové vyšetření objasňuje úroveň a povahu zlomeniny.

První pomoc

Jakákoli zlomenina vyžaduje dočasnou fixaci před lékařským zásahem, aby nedošlo ke zhoršení zranění.

Pokud jsou falangy ruky zlomené, lze pro fixaci použít dvě nebo tři běžné tyčinky.

Je třeba je umístit kolem prstu a omotat obvazem nebo jinou látkou.

V krajním případě můžete poškozený prst obvázat na zdravý. Pokud je k dispozici tableta proti bolesti, dejte ji oběti ke snížení bolesti.

Prsten na poraněném prstu vyvolává nárůst otoku a nekrózy tkáně, takže musí být odstraněn v prvních sekundách po poranění.

V případě otevřené zlomeniny je zakázáno si kosti nastavovat sami. Pokud jsou k dispozici dezinfekční prostředky, musíte ránu ošetřit a opatrně přiložit dlahu.

Zacházení

Žádný posun

Zlomeniny bez posunu podléhají konzervativní léčbě sádrovou imobilizací.

Dislokované zlomeniny s příčnou nebo k ní blízkou rovinou se podrobují uzavřenému jednostupňovému porovnání fragmentů (po anestezii) se sádrovou imobilizací po dobu 2-3 týdnů.

Pracovní kapacita se obnoví po 1,5-2 měsících.

Se šikmou lomovou rovinou

Indikována je léčba skeletální trakcí nebo speciálními kompresně-distrakčními zařízeními na prsty.

Pro intraartikulární zlomeniny

Intraartikulární zlomeniny, u kterých není možné nejen eliminovat posun, ale ani obnovit kongruenci kloubních ploch, podléhají chirurgické léčbě, která se provádí otevřenou repozicí s osteosyntézou fragmentů, a včasnou rehabilitací. .

Je třeba mít na pamětiže léčba všech zlomenin falanga by měla být prováděna ve fyziologické poloze prstů (napůl ohnuté v kloubech).

Rehabilitace

Jednou ze součástí je rehabilitace zlomenin prstů komplexní léčba a má důležité místo při obnově funkce prstů.

Druhý den po úrazu začíná pacient hýbat zdravými prsty poraněné ruky. Cvičení lze provádět synchronně se zdravou rukou.

Poškozený prst, který je zvyklý být v nehybném stavu, se nebude moci ihned po odstranění imobilizace volně ohýbat a narovnávat. K jeho rozvoji lékař předepisuje fyzioterapeutickou léčbu, elektroforézu, UHF, magnetickou terapii a fyzikální terapii.

Dolní končetina

Kosti dolní končetiny se dělí do čtyř hlavních skupin: (1) chodidlo, (2) bérce, (3) stehno (femur), (4) kyčelní kloub. Tato kapitola poskytuje podrobný přehled radioanatomie a nastavení pro tři z nich: chodidla, bérce, střed A distální femur, včetně kotník A kolenních kloubů.

NOHA

Kosti nohy jsou obecně podobné kostem ruky a zápěstí studovaným v kapitole 4. 26 kostí jedné nohy je rozděleno do čtyř skupin

Falangy (prsty) 14

Metatarzální kosti (nárt) 5

Tarzální kosti 7

Falangy prstů na nohou

Distální část nohy je představována falangami, tvořící prsty. Pět prstů každé nohy je očíslováno od prvního do pátého, pokud se počítá od středního okraje nebo od palce. Všimněte si, že první, neboli palec, prst má pouze dvě falangy, proximální a distální, stejně jako palec. Druhý až pátý prst každé nohy má také mediální falanga. Celkem tedy tvoří dva falangy palce a tři v každém prstu od druhého do pátého 14 falangeálních kostí.

Podobnost s rukou je v tomto případě zřejmá, protože každá ruka má také 14 falangů. Falangy nohy jsou však kratší než články ruky a jejich rozsah pohybu je výrazně menší.

Při popisu jakékoli kosti nebo kloubu je nutné uvést, ke kterému prstu a které noze patří. Například popis - distální falanga prvního prstu pravé nohy - udává přesné umístění kosti.

Distální falangy prstů 2-5 jsou tak malé, že je na rentgenovém snímku docela obtížné vidět jako samostatné kosti.

Metatarzální kosti

Pět metatarzální kosti tvoří nárt nohy. Jsou očíslovány stejným způsobem jako prsty, od jedné do pěti, počítáno od mediálního okraje k laterálnímu.

Každá metatarzální kost má tři části. Malá zaoblená distální část se nazývá hlava. Protáhlá tenká střední část se nazývá tělo. Mírně rozšířený proximální konec každé metatarzální kosti se nazývá základ.

Boční dělení báze pátého metatarzu má vyčnívající nerovnost tuberosity, což je místo úponu šlachy. Proximální pátý metatarz a jeho tuberosita jsou obvykle jasně viditelné na rentgenových snímcích, což je důležité, protože tato oblast nohy je často zraněna.

(5-6-7) 1, 2, 3 Cuneiformia

Podobnost tarzu s horní končetinou není tak zřejmá, protože tars má sedm kostí, na rozdíl od osmi kostí karpu. Zároveň jsou tarzální kosti větší než zápěstní a méně pohyblivé, protože tvoří základ pro podepření těla ve vzpřímené poloze.

Sedm kostí tarzu je někdy klasifikováno jako kosti hlezenního kloubu, ačkoli pouze jedna kost, talus, přímo patří k tomuto kloubu. Každá z tarzálních kostí bude dále zvažována samostatně, spolu se všemi kostmi, se kterými má kloubní spojení.

Patní kost (Calcaneus)

Patní kost je největší a nejsilnější kostí na chodidle. Jeho posteroinferiorní část je tvořena dobře definovaným procesem - tuberculum calcaneus. Jeho nerovný, drsný povrch je místem úponu svalových šlach. Spodní rozšířená část tuberkulu přechází do dvou malých zaoblených procesů: větší postranní a menší, méně často zmiňované, mediální proces.

Na bočním povrchu patní kosti je fibulární blok, který může mít různé velikosti a tvary a je vizualizován laterálně v obrazu axiální projekce. Na mediálním povrchu, v jeho přední části, je velký vyčnívající proces - podpora talu.

Artikulace. Kalkaneus se kloubí se dvěma kostmi: v přední části s krychlí a v horní části s talusem. Důležité je spojení s talusem subtalární kloub. Toto skloubení zahrnuje tři kloubní povrchy, které zajišťují redistribuci tělesné hmotnosti tak, aby byla udržována ve vzpřímené poloze: jedná se o rozsáhlý zadní kloubní plocha a dva menší - přední a střední kloubní plochy.

Všimněte si, že střední kloubní plocha je vrchní díl prominentní opěrka talu, která poskytuje mediální podporu tomuto důležitému podpůrnému kloubu.

Prohlubeň mezi zadní a střední kloubní plochou se nazývá rýha kalkaneu(obr. 6-6). V kombinaci S podobně jako žlábek talu tvoří otvor pro průchod odpovídajících vazů. Tento otvor, který se nachází uprostřed subtalárního kloubu, se nazývá sinus tarsus(rýže. 6-7).

Talus

Talus je druhá velká kost tarzu, nachází se mezi spodní částí tibie a patní kostí. Spolu s hlezenními a talokalkaneálními klouby se podílí na redistribuci tělesné hmotnosti.

Artikulace. Talus se kloubí s čtyři kosti: nahoře s holenní a holenní kost, zespodu s calcaneal a vpředu s scaphoid.

Klenby chodidel

Podélná klenba nohy. Kosti chodidla tvoří podélnou a příčnou klenbu a poskytují silnou pružinovou podporu hmotnosti celého těla. Pružná podélná klenba je tvořena mediální a laterální složkou a nachází se většinou na mediálním okraji a středu nohy.

Příčná klenba probíhá podél plantárního povrchu distálního tarzu a tarzometatarzálních kloubů. Příčnou klenbu tvoří především sfenoidální kosti, zejména krátká druhá, v kombinaci s největší sfenoidální a krychlovou kostí (obr. 6-9).

KOTNÍKOVÝ KLOUB

Pohled zepředu

Hlezenní kloub tvořená třemi kostmi: dvěma dlouhými kostmi bérce, tibiální a fibulární a jedna tarzální kost - talus. Rozšířená distální část tenké fibuly vyčnívající na talus se nazývá zevní (laterální) kotník.

Distální část větší a mohutnější tibie má rozšířenou kloubní plochu pro artikulaci se stejně širokou horní kloubní plochou talu. Mediální prodloužený výběžek tibie, protažený podél mediálního okraje talu, se nazývá vnitřní (mediální) kotník.

Vnitřní části tibie a lýtkové kosti tvoří hlubokou dutinu ve tvaru U, popř kloubní prostor, kryjící blok talu ze tří stran. Není však možné vyšetřit všechny tři části štěrbiny v přímé (zadní) projekci, protože distální části tibie a fibuly jsou pokryty talusem. Je to proto, že distální fibula je umístěna poněkud vzadu, jak je znázorněno na obrázcích. Zadní projekce s rotací chodidla dovnitř o 15°, tzv projekce kloubního prostoru 1 a znázorněno na Obr. 6-15, umožňuje plný pohled na otevřený kloubní prostor nad talem.

Přední tuberkul- malý rozšířený výběžek lokalizovaný laterálně a anteriorně v dolní části tibie, artikuluje se s horní laterální částí talu, přičemž vpředu částečně překrývá fibulu (obr. 6-10 a 6-11).

Distální kloubní plocha tibie tvoří střechu vidlice a je tzv strop holenní kosti. U některých typů zlomenin, zejména u dětí a dospívajících, dochází k poškození distální epifýzy a stropu tibie.

Boční pohled

Na Obr. Obrázky 6-11 ukazují hlezenní kloub ve skutečném bočním pohledu, který ukazuje, že distální fibula se nachází přibližně 1 cm za tibií. Tato relativní poloha se stává důležitou pro určení skutečné laterální polohy bérce, hlezenního kloubu a chodidla. Hlavní chybou při laterálním uložení hlezenního kloubu je mírná rotace kloubu, v důsledku čehož se mediální a laterální malleoli prakticky vzájemně překrývají. To však povede k tomu, že hlezenní kloub bude zobrazen v šikmé projekci, jak je znázorněno na obrázcích. Tedy se skutečnou boční projekcí boční malleolus nachází se přibližně na 1 cm dozadu z mediálního malleolu. Kromě toho je také laterální kotník delší přilehlé - mediální přibližně na 1 cm (lépe je to vidět na čelní projekci, obr. 6-10).

Axiální (axiální) pohled

Axiální pohled na vnitřní okraj distální fibuly a tibie je na Obr. 6-12. Střecha spodní plochy holenní kosti (střecha holenní kosti) je na tomto obrázku znázorněna zevnitř, v koncovém pohledu na hlezenní kloub. Vztah je také vidět laterální a mediální kotník lýtková a tibie, resp. Menší, fibula nachází více zezaduČára vedená středem obou kotníků svírá s frontální rovinou (rovnoběžná s přední plochou těla) úhel přibližně 15-20°. V důsledku toho, aby se intermalleolární linie stala rovnoběžnou s frontální rovinou, holeň a kotník

Tento spoj by měl být otočen o 15-20°. Tento vztah distální tibie a fibuly je důležitý při polohování hlezenního kloubu nebo hlezenní štěrbiny v různých projekcích, jak je popsáno v polohovacích částech této kapitoly.

Hlezenní kloub

Hlezenní kloub patří do skupiny synoviální klouby blokového typu, při kterých jsou možné pouze pohyby flexe a extenze (dorziflexe a plantární flexe). To je usnadněno silnými kolaterálními vazy, které přecházejí z mediálního a laterálního malleolu do calcaneus a talus. Výrazný boční tlak může způsobit podvrtnutí hlezenního kloubu provázené natažením nebo přetržením postranních vazů a přetržením svalových šlach, což vede k rozšíření nitrokloubního prostoru na straně poranění.

1 Frank ED et al: Rentgenografie kotníku, Radiol Technol 62-65: 354-359, 1991.

CVIČENÍ NA RADIOGRAMECH

Následující rentgenové snímky nohy a kotníku ve třech nejběžnějších projekcích poskytují anatomický přehled kostí a kloubů. Chcete-li provést kontrolní test, budete požádáni, abyste pojmenovali (nebo zapsali) všechny části označené na obrázcích po předchozím uzavření odpovědí uvedených níže.

Levá noha, boční pohled (obr. 6-13)

A. Tibia.
B. Patní kost.

B. Tuberkula patní kosti.
D. Kost krychlová.

D. Tuberozita páté metatarzální kosti.

E. Superponované sfenoidální kosti. G. Scaphoidení kost.

3. Subtalární kloub. I. Talus.

Šikmá projekce pravé nohy(rýže. 6-14)

A. Interfalangeální kloub prvního prstu pravé nohy.
B. Proximální falanga prvního prstu pravé nohy.

B. Metatarzofalangeální kloub prvního prstu pravé nohy.
D. Hlava první metatarzální kosti.

D. Tělo první metatarzální kosti. E. Báze první metatarzální kosti.

G. Druhá neboli střední sfenoidální kost (částečně překrytá první neboli střední sfenoidální kostí). 3. Scaphoidení kost. I. Talus. K. Tuberkula patní kosti. L. Třetí neboli laterální sfenoidální kost. M. Kost krychlová.

N. Tuberozita spodiny páté metatarzální kosti. O. Pátý metatarzofalangeální kloub pravé nohy. P. Proximální falanga pátého prstu pravé nohy.

Projekce kloubní štěrbiny pravého hlezenního kloubu(Obr. 6-15)

A. Fibula.
B. Malleolus laterální.

B. Otevřený kloubní prostor hlezenního kloubu.
G. Talus.

D. Mediální kotník.

E. Dolní kloubní plocha tibie (kloubní plocha epifýzy).

Boční projekce hlezenního kloubu(rýže. 6-16)

A. Fibula.
B. Patní kost.

B. Kost krychlová.

D. Tuberozita spodiny páté metatarzální kosti. D. Scaphoidení kost.

E. Talus. G. Sinus tarsu.

3. Přední tuberkul. I. Tibia.

TIBIÁLNÍ A FIBÁLNÍ KOSTI

Další skupina kostí dolní končetiny, o které bude řeč v této kapitole, zahrnuje dvě kosti dolní končetiny: holenní kost A fibulární

Tibia

Holenní kost je jednou z největších kostí v lidské kostře a slouží jako opěrná kost bérce. Dá se snadno nahmatat přes kůži v anteromediální části nohy. Má tři části: centrální tělo A dva konce.

Proximální sekce. Rozšířené laterální části horního nebo proximálního konce tibie tvoří dva silné procesy - mediální A laterální kondyl.

Na horní ploše hlavy tibie, mezi dvěma kondyly, se nachází interkondylární eminence, ve kterém se rozlišují dva malé tuberkuly, mediální A laterální interkondylární tuberkuly.

Horní kloubní plocha kondylů má dvě konkávní kloubní plochy,často nazýván tibiální plošina, které tvoří kloub s stehenní kost. Na boční projekci bérce je to vidět Tibiální plošina má sklon 10° až 20° ve vztahu k přímce kolmé k dlouhé ose kosti (obr. 6-18) 1. Tato důležitá anatomická vlastnost musí být zohledněna při polohování pro získání přímé zadní projekce kolenního kloubu, centrální paprsek by měl probíhat paralelně s plató a kolmo ke kazetě. V tomto případě se spára na obrázku zobrazí jako otevřená.

V proximální části kosti, na její přední ploše, bezprostředně za kondyly, je hrubý výběžek - tuberosita tibie. Tato tuberosita je místem připojení patelárního vazu, který obsahuje šlachy velkého svalu předního povrchu stehna. Někdy u dospívajících dochází k oddělení tuberosity tibie od dříku kosti, což je stav známý jako Osgood-Schlatterova nemoc(viz klinické indikace, str. 211).

Tělo holenní kosti je dlouhá střední část kosti umístěná mezi jejími dvěma konci. Podél předního povrchu těla, mezi tuberositas tibie a mediálním kotníkem, je špičatý hřeben, nebo náběžná hrana holenní kost, kterou lze snadno nahmatat pod kůží.

Dietní oddělení. Distální část tibie je menší než proximální, končí krátkým výběžkem pyramidálního tvaru, střední kotník, které lze snadno nahmatat v mediální oblasti hlezenního kloubu.

Na boční ploše dolního konce tibie je plochý trojúhelníkový tvar fibulární zářez, ke kterému přiléhá dolní konec fibuly.

Fibula

Fibula je menší a umístěná laterálně dozadu ve vztahu k větší tibii. Horní neboli proximální část kosti tvoří expandovanou hlava, který se kloubí se zevním povrchem posteroinferiorní části laterálního kondylu tibie. Horní konec hlavy je zahrocený, tzv nahoře hlava fibuly.

Tělo Fibula je dlouhá tenká část mezi jejími dvěma konci. Rozšířená distální fibula

1 manažer Bj: Příručky v radiologii, vyd. 2, Chicago, 1997, Year Book Medical Publishers, Inc.

STEHENNÍ KOST

Stehenní kost, neboli stehenní kost, je nejdelší a nejmohutnější ze všech trubkových kostí lidské kostry. Je to jediná dlouhá kost mezi kyčelním a kolenním kloubem. Proximální femur bude popsán v kapitole 7 spolu s kyčelním kloubem a pánevními kostmi.

Střední a distální femur, pohled zepředu(rýže. 6-19)

Stejně jako u všech tubulárních kostí je tělo stehenní kosti prodlouženou a tenčí částí. Na přední ploše dolní stehenní kosti leží čéška neboli čéška. Čéška, největší sezamská kost v skeletu, se nachází před distálním femurem. Všimněte si, že při čelním pohledu s plně nataženou nohou je spodní okraj čéšky přibližně 1,25 cm nad nebo proximálně od samotného kolenního kloubu. Na to je důležité pamatovat při polohování kolenního kloubu.

Malá hladká prohlubeň trojúhelníkového tvaru na přední ploše spodní části stehenní kosti se nazývá patelární plocha (obrázek 6-19). Této prohlubni se také někdy říká interkondylární rýha. V literatuře se také nachází definice trochleárního žlábku (myšleno blokovitý útvar, připomínající špulku nitě, která se skládá z mediálního a laterálního kondylu s prohlubní mezi nimi). Je nutné znát všechny tři pojmy, jak se vztahují k této prohlubni.

S narovnanou nohou je čéška umístěna mírně nad povrchem čéšky. Ležící hluboko ve svalové šlaše se čéška, když je koleno ohnuté, pohybuje dolů nebo distálně podél povrchu čéšky. To je jasně vidět na Obr. 6-21, s. 204, který ukazuje kolenní kloub v bočním pohledu.

Střední a distální femur, pohled zezadu (obr. 6-20)

Na zadní ploše distálního femuru jsou dva zaoblené kondyly, oddělené v distální zadní části hlubokou interkondylární jamkou neboli zářezem, nad kterým se nachází popliteální plocha (viz str. 204).

V distálních úsecích mediálních a laterálních kondylů jsou hladké kloubní plochy pro skloubení holenní kost. Když je femur ve svislé poloze, je mediální kondyl umístěn o něco níže nebo distálně od laterálního (obr. 6-20). To vysvětluje, proč musí být CL pod úhlem 5-7° kraniálně při provádění laterálního pohledu na koleno, který promítá kondyly na sebe a femur paralelně s kazetou. Vysvětlení k tomu je dodatečně uvedeno na obr. 6-19, který ukazuje, že ve vertikální anatomické poloze, kdy jsou kondyly distálního femuru rovnoběžné se spodní rovinou kolenního kloubu, je tělo stehenní kosti u dospělého člověka vychýleno od vertikály přibližně o 10°. Velikost tohoto úhlu se pohybuje od 5° do 15°." U lidí malého vzrůstu s široká pánev tento úhel bude větší a u vysokých pacientů s úzkou pánví odpovídajícím způsobem menší. Velikost tohoto úhlu u žen je tedy zpravidla větší než u mužů.

Charakteristickým rozdílem mezi mediálními a laterálními kondyly je přítomnost tuberkulu adduktoru, mírně vyčnívající oblasti, na kterou se upíná šlacha adduktoru. Tento tuberkulum se nachází v zadní části

Keats TE a spol: radiologie, 87:904, 1966.

Čéška

Čéška(patella) - plochá kost trojúhelníkového tvaru o průměru přibližně 5 cm. Čéška se objevuje vzhůru nohama, protože její špičatý vrchol tvoří inferior okraj, a zaoblené báze- horní. Vnější strana přední povrch vypouklý a drsný a vnitřní má oválný tvar zadní povrch, kloubní s femurem, hladké. Čéška chrání přední část kolenního kloubu před poraněním, navíc působí jako páka, která zvyšuje zvedací sílu m. quadriceps femoris, jehož šlacha je připevněna k tuberositas holenní kosti nohy. Čéška ve své horní poloze s plně narovnanou končetinou a uvolněným čtyřhlavým svalem je pohyblivý a snadno vykloubený útvar. Pokud je noha ohnutá v kolenním kloubu a čtyřhlavý sval je napnutý, čéška se posune dolů a je v této poloze fixována. Je tedy vidět, že jakékoli posunutí čéšky je spojeno pouze s femurem a ne s tibií.

KOLENNÍ KLOUB

Kolenní kloub je komplexní kloub, který zahrnuje především femorotibiální spoj mezi dvěma kondyly femuru a jejich odpovídajícími kondyly tibie. Také se podílí na tvorbě kolenního kloubu femorální-patelofemorální přezdívka spoj, protože čéška se kloubí s přední plochou distálního femuru.

Menisci (kloubní ploténky)

Mediální a laterální menisky jsou ploché nitrokloubní chrupavčité ploténky mezi horní kloubní plochou tibie a kondyly femuru (obrázek 6-27). Menisky jsou srpkovitého tvaru, jejich zesílený obvodový okraj mírně klesá směrem ke ztenčené střední části. Menisky jsou jakési tlumiče, které chrání kolenní kloub před nárazy a tlakem. Předpokládá se, že menisky se spolu se synoviální membránou podílejí na produkci synoviální tekutiny, která hraje roli mazání kloubních povrchů femuru a tibie, pokrytých elastickou a hladkou hyalinní chrupavkou.

I L A V A O

DOLNÍ KONČETINY

Rovná zadní projekce bérce (obr. 6-29)

A. Mediální kondyl tibie.
B. Tělo holenní kosti.

B. Mediální kotník.
D. Malleolus laterální.

D. Tělo lýtkové. E. Krk fibuly. G. Hlava lýtkové kosti. 3. Apex (styloidní výběžek) hlavice fibulární

I. Laterální kondyl tibie. K. Interkondylární eminence (tibiální hřeben

Boční projekce bérce (obr. 6-30)

A. Interkondylární eminence (tibiální hřeben
kosti).

B. tuberosita tibie.

B. Tělo holenní kosti.
D. Tělo lýtkové.

D. Mediální kotník. E. Malleolus laterální.

Přímý zadní pohled na kolenní kloub (obr. 6-31)

A. Mediální a laterální interkondylární tuberkuly; Vy
stúpy interkondylární eminence (hřeben holenní kosti
krční kost).

B. Laterální epikondyl stehenní kosti.

B. Laterální femorální kondyl.

D. Laterální kondyl tibie. D. Horní kloubní plocha tibie.

E. Mediální kondyl tibie. G. Mediální kondyl femuru.

3. Mediální epikondyl femuru.

I. Patella (viditelná přes stehenní kost).

Boční pohled na kolenní kloub (obr. 6-32)

A. Základna čéšky.
B. Vrchol čéšky.

B. tuberosita tibie.
D. Krk fibuly.

D. Hlava lýtkové kosti. E. Apex hlavy (styloidní výběžek) fibuly

kosti. G. Mediální a laterální kondyly superponované na sebe

3. Povrch pately (interkondylární nebo trochleární rýha).

Laterální projekce kolenního kloubu (s mírnou rotací) (obr. 6-33)

I. Tuberculum adduktoru. K. Boční kondyl. L. Mediální kondyl.

Tangenciální pohled (patelofemorální kloub) (obr. 6-34)

A. Patella.

B. Patelofemorální kloub.

B. Boční kondyl.

D. Čéškový povrch (interkondylární nebo trochleární drážka). D. Mediální kondyl.

Jedinou výjimkou ze skupiny synoviálních kloubů je distální tibiofibulární kloub, týkající se vláknité spoje, při kterém dochází ke skloubení mezi kloubními plochami tibie a fibuly pomocí pojivové tkáně. Odkazuje na syndesmózy a je nepřetržitý bez hnutí, nebo neaktivní kloub (amfiartróza). Nejvzdálenější část tohoto kloubu je vyhlazena a pokryta společnou synoviální membránou hlezenního kloubu.

PLOCHY A VÝSTUPY CHODIDLA Povrchy. Určení povrchu chodidla může někdy způsobit určité potíže, protože chodidlo zadní volal vrchní díl. Dorsum obvykle označuje zadní části těla. V tomto případě máme na mysli dorzum nohy což je horní nebo protilehlý povrch podešve. Chodidlo je zadní, nebo plantární, povrch.

Projekce. Zadní projekce chodidla je plantární projekce. Méně běžně používané přední projekce může být také nazýváno zadní projekce. Radiologové by měli být obeznámeni s každým z těchto termínů a dobře rozumět konkrétní projekci, kterou provádějí.

POKLÁDKY

Obecné otázky

Rentgenové snímky dolní končetiny se obvykle provádějí na zobrazovacím stole, jak je znázorněno na Obr. 6-38. Pacienti s těžkým traumatem jsou často vyšetřováni přímo na nosítkách nebo nosítkách.

VZDÁLENOST

Vzdálenost zdroje/přijímače rentgenového záření (XRD) pro radiografii dolní končetiny je obvykle 100 cm Pokud je snímek pořízen na kazetu umístěnou na desce stolu, je třeba vzít v úvahu vzdálenost od desky stolu k desce stolu. držák kazety je obvykle 8-10 cm, a proto by se měl emitor dále zvedat. Při pořizování rentgenových snímků na nosítkách nebo nosítkách použijte hloubkoměr, který se obvykle nachází na hloubkové membráně přístroje, pro nastavení RIP = 100 cm.

Radiační ochrana

Při radiografii dolní končetiny je žádoucí ochrana gonád, protože gonády jsou v těsné blízkosti radiační zóny. Oblast gonád může být chráněna jakýmkoli olovnatým vinylovým krytem 1 . A přestože se požadavky na radiační ochranu gonád vztahují pouze na pacienty v reprodukčním věku a pouze tehdy, když jsou gonády přímo umístěny v oblasti přímého paprsku, doporučuje se ji aplikovat ve všech případech.

MEMBRÁNA

Pravidla pro bránici jsou vždy stejná – hranice oblasti bránice by měly být viditelné na všech čtyřech stranách snímku, ale snímky vyšetřovaných orgánů by neměly být ořezány. K získání obrazu oblasti zájmu by měla být použita kazeta minimální velikosti. Všimněte si, že při radiografii dolní končetiny se nejčastěji používají malé kazety.

Pro radiografii dolní končetiny lze na jednu kazetu provést několik projekcí, proto je třeba věnovat pečlivou pozornost nastavení bránice.

Při použití digitálních rentgenových zobrazovacích přijímačů (zejména počítačových radiografických systémů s paměťovými fosforovými deskami) zakryjte nepoužitou oblast kazety listem olovnatého vinylu. Fosfor je velmi citlivý na rozptýlené záření, které může způsobit silnou mlhu na následných rentgenových snímcích.

Pokud jsou hranice clony viditelné ze všech čtyř stran, pak to usnadňuje nalezení středu obrazu - v průsečíku úhlopříček.

OBECNÉ ZÁSADY SNÁŠKY

Pro horní a dolní končetiny při pokládce platí stejné pravidlo - dlouhá osa vyšetřované končetiny by měla

Rýže. 6-38. Příklad umístění pro mediolaterální projekci dolní končetiny:

Správný směr CL;

Správná clona;

Správné používání radiační ochrany;

Diagonální umístění dolní končetiny umožňuje získat
Rentgenový snímek obou kloubů

není umístěn podél dlouhé osy kazety. Pokud potřebujete provést několik projekcí, pak Při pořizování více snímků na jednu kazetu je třeba zachovat orientaci končetiny.

Výjimkou je dospělá holeň. Obvykle se pokládá diagonálně přes kazetu tak, aby vstoupily kolenní a hlezenní klouby, jak je znázorněno na Obr. 6-38.

SPRÁVNÉ centrování

Při rentgenografii horních a dolních končetin je velmi důležité přesné centrování a polohování vyšetřované části těla a také správné nasměrování CL. Fotografie by měly ukazovat otevřené kloubní prostory a neměly by zde být žádné geometrické deformace tvaru kostí, to znamená, že část těla, která se má odstraňovat, by měla být rovnoběžná s rovinou kazety a CL by měla směřovat kolmo k končetina se odstraňuje. Postupujte podle pokynů na stránkách stylingu.

NASTAVENÍ EXPOZICE

Parametry expozice pro radiografii dolní končetiny:

1. Nízké nebo střední kV (50-70).

2. Krátká doba expozice.

3. Malé ohnisko.

Správně exponované rentgenové snímky dolní končetiny by měly ukazovat jak obrysy měkkých tkání, tak jasnou strukturu trabekulární kosti.

RADIOGRAFIE V PEDIATRII

Nejprve byste měli s dítětem mluvit jazykem, kterému rozumí. Rodiče často asistují při omezování dítěte, zvláště pokud se nejedná o trauma. Zároveň je třeba dbát na zajištění jejich radiační ochrany. Rovnátka jsou v mnoha případech užitečná, protože pomáhají dítěti udržet končetinu v klidu a v požadované poloze. Běžnými nástroji jsou měkké polštáře pro snadné pokládání a popruhy pro fixaci. Pískové polštáře by se měly používat opatrně, protože jsou těžké. Měření tloušťky těla - důležitým faktorem při určování optimálních expozičních parametrů.

Obecně se v pediatrii používají redukované expoziční parametry kvůli malé velikosti a nízké hustotě vyšetřovaných končetin. Použití krátké časy expozice, zvýšení proudu (mA) – tím se sníží dynamické rozmazání obrazu.

RADIOGRAFIE V GERIATRII

Starší pacienti by měli být polohováni pro zobrazení s opatrností a rentgenové vyšetření dolní končetiny není výjimkou. Dávejte pozor na známky zlomeniny kyčle (nadměrně zkroucená noha). Rutinní polohování by mělo být upraveno tak, aby vyhovovalo pacientově schopnosti ohýbat končetiny a osobní patologii. Při polohování končetiny by měly být použity polštáře a podpěry, aby bylo zajištěno pohodlí pacienta.

Parametry expozice by měly být zvoleny s ohledem na možnou osteoporózu nebo osteoartrózu. Použitím krátkých expozičních časů se zvýšením proudu (mA) se sníží dynamické rozmazání obrazu způsobené dobrovolnými a nedobrovolnými pohyby.

ARTROGRAFIE

Artrografie se běžně používá k zobrazení velkých synoviálních kloubů, jako je koleno. Provádí se zaváděním kontrastních látek do kloubní dutiny za sterilních podmínek. Artrografie odhalí onemocnění a poranění menisků, vazů a šlach (viz kapitola 21).

RADIONUKLIDOVÁ DIAGNOSTIKA

Radionuklidové skenování je určeno pro diagnostiku osteomyelitidy, metastatických procesů v kostech, impaktních zlomenin, ale i zánětlivých onemocnění podkoží. Vyšetřovaný orgán se hodnotí do 24 hodin od začátku studie. Radionuklidové testování je informativnější než radiografie, protože umožňuje posoudit nejen anatomický, ale také funkční stav orgánu.

Klinické indikace

Radiologové by měli být obeznámeni s nejběžnějšími klinickými indikacemi pro rentgenové vyšetření dolních končetin, kterými jsou (přiložený seznam není úplný):

Kostní cysty- benigní nádorové útvary, které jsou dutinou naplněnou serózní tekutinou. Nejčastěji se vyvíjejí u dětí a jsou lokalizovány především v kolenním kloubu.

Chondromalacie čéška- často nazýván běžecké koleno. Patologie je založena na dystrofických změnách (změkčení) chrupavky, což vede k jejímu opotřebení; doprovázené bolestí a neustálým podrážděním postižené oblasti. Často jsou postiženi běžci a cyklisté.

Chondrosarkom- zhoubný kostní nádor. Převládající lokalizací je pánev a dlouhé trubkovité kosti. Je častější u mužů nad 45 let.

Ewingův sarkom- primární maligní kostní nádor je obvykle pozorován v dětství, od 5 do 15 let. Nádor je obvykle lokalizován v diafýze dlouhých tubulárních kostí. Klinický obraz zahrnuje bolest, zvýšenou tělesnou teplotu na počátku onemocnění a leukocytózu.

exostóza, nebo osteochondrom- nezhoubná nádorovitá kostní léze, jejíž podstatou je hyperprodukce kostní hmoty (často je postižena oblast kolenního kloubu). Nádor roste paralelně s růstem kosti, vzdaluje se od sousedního kloubu.

Falangy lidských prstů mají tři části: proximální, hlavní (střední) a konečnou (distální). Na distální části nehtové falangy je jasně viditelná tuberosita nehtu. Všechny prsty jsou tvořeny třemi falangami, nazývanými hlavní, střední a hřebík. Jedinou výjimkou jsou palce - skládají se ze dvou falangů. Nejsilnější falangy prstů tvoří palce a nejdelší - prostřední prsty.

Struktura

Falangy prstů jsou krátké trubkovité kosti a mají vzhled malé podlouhlé kosti ve tvaru půlválce s konvexní částí obrácenou k hřbetu ruky. Na koncích falangů jsou kloubní plochy, které se podílejí na tvorbě interfalangeálních kloubů. Tyto spoje mají tvar podobný kvádru. Mohou provádět extenze a flexe. Klouby jsou dobře zpevněny kolaterálními vazy.

Vzhled falangů prstů a diagnostika nemocí

U některých chronických onemocnění vnitřních orgánů jsou falangy prstů modifikovány a nabývají vzhledu „bubenických paliček“ (kulovité ztluštění terminálních falang) a nehty začínají připomínat „hodinkové brýle“. Takové změny jsou pozorovány u chronických plicních onemocnění, cystické fibrózy, srdečních vad, infekční endokarditida, myeloidní leukémie, lymfom, ezofagitida, Crohnova choroba, cirhóza jater, difuzní struma.

Zlomenina falangy prstu

Zlomeniny falangy prstů se nejčastěji vyskytují v důsledku přímého úderu. Zlomenina nehtové ploténky falang je obvykle vždy rozdrobená.

Klinický obraz: falanga prstů bolí, otéká, omezuje se funkce poraněného prstu. Pokud je zlomenina přemístěna, pak se deformace falangy stává jasně viditelnou. V případě zlomenin falangů prstů bez posunutí je někdy mylně diagnostikováno podvrtnutí nebo posunutí. Pokud tedy falanga prstu bolí a oběť spojuje tuto bolest se zraněním, je nutné rentgenové vyšetření (fluoroskopie nebo radiografie ve dvou projekcích), které umožňuje stanovit správnou diagnózu.

Léčba zlomeniny falangy prstů bez posunu je konzervativní. Přiložte hliníkovou dlahu popř sádrový odlitek po dobu tří týdnů. Poté je předepsána fyzioterapeutická léčba, masáže a cvičební terapie. Plná pohyblivost poraněného prstu se obvykle obnoví do měsíce.

V případě posunuté zlomeniny falangů prstů se provádí srovnání kostních fragmentů (repozice) v lokální anestezii. Poté se na měsíc přiloží kovová dlaha nebo sádrový odlitek.

Pokud je nehtová falanga zlomená, je imobilizována kruhovou sádrou nebo lepicí náplastí.

Falangy prstů bolí: příčiny

I ty nejmenší klouby v lidském těle – interfalangeální klouby – mohou být postiženy nemocemi, které zhoršují jejich pohyblivost a provázejí je ukrutné bolesti. Mezi taková onemocnění patří artritida (revmatoidní, dnavá, psoriatická) a deformující osteoartróza. Pokud se tato onemocnění neléčí, pak časem vedou k rozvoji těžké deformace poškozených kloubů, úplnému narušení jejich motorické funkce a atrofii svalů prstů a rukou. Navzdory skutečnosti, že klinický obraz těchto onemocnění je podobný, jejich léčba je odlišná. Proto, pokud máte bolesti ve falangách prstů, neměli byste se sami léčit. Pouze lékař po provedení nezbytného vyšetření může stanovit správnou diagnózu a předepsat potřebnou terapii.

Dislokace falangů prstů tvoří 0,5 až 2 % všech poranění ruky. Nejčastěji se luxace vyskytují v proximálním interfalangeálním kloubu – asi 60 %. Dislokace se vyskytují v metakarpofalangeálních a distálních interfalangeálních kloubech s přibližně stejnou frekvencí. Dislokace v kloubech prstů jsou častěji pozorovány na pravé ruce u lidí v produktivním věku v důsledku domácího traumatu.

Dislokace v proximálních interfalangeálních kloubech. Proximální interfalangeální kloub je charakterizován dvěma typy poranění:

1) dislokace zadní, přední, boční;

2) dislokace zlomeniny.

K zadním dislokacím dochází, když je proximální interfalangeální kloub hyperextendován. Toto poranění je charakterizováno rupturou volární ploténky nebo kolaterálních vazů.

Laterální luxace jsou důsledkem působení sil abduktorů nebo adduktorů na prst při natažení prstu. Radiální kolaterální vaz je poškozen mnohem častěji než ulnární vaz. Zpravidla u tohoto poranění dochází ke spontánní redukci. Redukce čerstvých laterálních a zadních luxací často není obtížná a provádí se uzavřeným způsobem.

K přední dislokaci dochází v důsledku kombinovaných sil – adduktoru nebo abdukce – a přední síly, která posunuje základnu střední falangy dopředu. V tomto případě je centrální svazek šlachy extenzoru oddělen od jejího připojení ke střední falangě. Palmární dislokace se vyskytují mnohem méně často než jiné, protože přední stěna pouzdra obsahuje hustou vláknitou desku, která zabraňuje vzniku tohoto poškození.

Klinicky u tohoto typu poranění v akutním období může otok a bolest maskovat stávající deformitu nebo dislokaci. U pacientů s laterálními dislokacemi je při vyšetření zaznamenána bolest během houpacího testu a citlivost při palpaci na laterální straně kloubu. Laterální nestabilita svědčící o úplné ruptuře.

Rentgenové snímky odhalí malý fragment kosti na bázi střední falangy při přetržení postranního vazu nebo silném otoku.

U zlomeniny-dislokací dochází k dorzální subluxaci středního článku se zlomeninou palmárního rtu středního článku, která může postihnout až 1/3 kloubní plochy.

Dislokace v distálních interfalangeálních kloubech.

Distální interfalangeální klouby jsou stabilní ve všech polohách, protože nosný aparát tvoří husté akcesorní kolaterální vazy napojené na vazivovou ploténku na vnější palmární straně. Zde jsou možné i luxace, a to jak na dorzální, tak na palmární straně. Redukce čerstvých dislokací nepředstavuje žádné významné potíže. Jedinou nepříjemností je krátká páka pro redukci, kterou představuje nehtová falanga. Redukce starých dislokací v interfalangeálních kloubech je mnohem obtížnější, protože kontraktura se rychle rozvíjí se změnami v okolních tkáních a organizací krvácení v kloubu. Proto je nutné uchýlit se k různým metodám chirurgické léčby.

Dislokace v metakarpofalangeálních kloubech.

Metakarpofalangeální klouby jsou kondylární klouby, které se kromě flexe a extenze vyznačují laterálním pohybem nejméně 30° při prodloužení kloubu. Díky svému tvaru je tento kloub stabilnější ve flexi, kdy jsou kolaterální vazy napnuté, než v extenzi, což umožňuje laterální pohyb kloubu. Nejčastěji je postižen první prst.

U chronických dislokací falangů prstů je hlavní metodou léčby aplikace kompresně-distrakčních zařízení. Často se tato metoda kombinuje s otevřenou redukcí. V ostatních případech, pokud je repozice nemožná a kloubní plochy jsou zničeny, se provádí artrodéza kloubu ve funkčně výhodné poloze. Používá se také artroplastika pomocí biologických a syntetických podložek.

Léčba metakarpálních zlomenin

Hlavní metody obnovy funkce kloubů prstů jsou otevřená a zavřená repozice úlomků co nejdříve po úrazu, artroplastika s použitím různých auto-, homo- a aloplastických materiálů, ošetření pomocí externích fixačních pomůcek různá provedení. V poslední době, s rozvojem mikrochirurgických technik, mnoho autorů navrhuje použití vaskularizovaných štěpů, jako je transplantace kloubů zásobených krví, pro totální a subtotální destrukci kloubních povrchů. Tyto operace jsou však zdlouhavé, což je pro pacienta nepříznivé, mají vysoké procento cévních komplikací a následná rehabilitační léčba je obtížná z důvodu delší imobilizace.

Při neoperativní léčbě zlomenin a zlomenin-dislokací je nejběžnější metodou použití sádrových obvazů, torzí a zařízení s dlahou. V klinické praxi se používá imobilizace dlahami a kruhovými sádrovými obvazy. V poslední době se stále více používají různé druhy plastových obvazů.

Doba imobilizace sádrovými obvazy pro zlomeniny a luxace článků prstů a záprstních kostí ruky je 4-5 týdnů.

Při provádění otevřené repozice nebo přestavby fragmentů falangů a metakarpálních kostí ruky se pro osteosyntézu široce používají různé extraosseální a intraoseální fixátory různých velikostí - tyče, špendlíky, pletací jehlice, šrouby z různých materiálů.

Obzvláště velké obtíže vznikají při léčbě složitých nitrokloubních zlomenin - hlavice i spodiny kostí v jednom kloubu, s mnohočetnými tříštivými zlomeninami, provázenými rupturami pouzdra a vazivového aparátu kloubu a vedoucími k luxaci nebo subluxaci. Často jsou tato poranění doprovázena interpozicí kostních úlomků s kloubní blokádou. Autoři dále nabízejí různé léčebné metody: aplikace zevních fixačních pomůcek, primární artrodéza poškozeného kloubu. Nejúčinnější chirurgická léčba spočívá v otevřené repozici a spojování úlomků různými fixativy.

Existuje názor, že v případě těžkých poranění kloubů prstů ruky by se integrita kloubních povrchů neměla obnovovat, ale kloub by měl být uzavřen primární artrodézou, protože vytvoření váhonosného prstu přičemž fixace poraněného kloubu ve funkčně výhodné poloze přispívá k rychlejší a úplnější rehabilitaci pacienta, jehož profese není spojena s jemnými diferencovanými pohyby ruky. Artrodéza je široce používána u poranění distálních interfalangeálních kloubů. Tato operace má přednost i u chronických poranění kloubů s výrazným poškozením kloubních ploch.

V posledním desetiletí bylo popsáno mnoho technických řešení souvisejících s modernizací stávajících a vytvářením nových modelů kompresně-distrakčních a pantově-distrakčních zařízení.

M.A. Boyarshinov vyvinul metodu pro upevnění fragmentů falangy prstu strukturou vyrobenou z pletacích jehel, která je namontována takto. Proximálním fragmentem falangy blíže k bazi se protáhne příčně Kirschnerův drát, stejným fragmentem, ale blíže k linii lomu, se protáhne tenký drát a distálním fragmentem se také protáhne pár tenkých drátů. Vyčnívající konce Kirschnerova drátu, procházející proximálním fragmentem na bázi falangy, 3-5 mm od kůže, jsou ohnuté v distálním směru pod úhlem 90° a umístěny podél prstu. Ve vzdálenosti 1 cm od distálního konce poškozené falangy jsou konce jehly opět ohnuté k sobě pod úhlem 90° a stočené dohromady. V důsledku toho je vytvořen jednorovinný tuhý rám. K němu jsou připevněny tenké pletací jehlice s účinkem komprese nebo rozptýlení redukovaných fragmentů falangy. V závislosti na místě a povaze zlomeniny se může technika zavádění drátů lišit. U příčných a podobných zlomenin používáme fixaci úlomků na přechodu formou zámku pomocí zahnutých pletacích jehel ve tvaru L podle E.G. Gryaznukhin.

Chcete-li odstranit kontrakturu prstů v obou interfalangeálních kloubech, můžete použít externí zařízení, jako je I.G. Korshunov, vybavený přídavným lichoběžníkovým rámem vyrobeným z pletacích jehel Kirschner a párem šroubů ze strany horní části rámu. Vnější zařízení se skládá ze dvou oblouků o průměru 3-3,5 cm v oblasti konců oblouku jsou otvory: o průměru 0,7-0,8 mm - pro držení pletacích jehel a o průměru; 2,5 mm - pro závitové tyče spojující oblouky mezi sebou. Jeden oblouk je fixován pletací jehlou k proximální falangě, druhý ke střední falangě. Jehla je protažena distální falangou na úrovni základny hřebu, konce jehly jsou ohnuty ke konci falangy a spojeny dohromady. Výsledný rám je připevněn k páru šroubů vnějšího trapézového rámu. V tomto případě lze mezi pár šroubů a rám umístit pružinu upevňující koncovou falangu pro šetrnější a účinnější trakci.

Pomocí šroubových párů se v prvních 4-5 dnech provádí distrakce a extenze falang rychlostí 1 mm/den, poté až 2 mm/den do úplné extenze a vytvoření diastázy v interfalangeálních kloubech nahoru do 5 mm. Narovnání prstů je dosaženo během 1-1/2 týdne. Distrakce interfalangeálních kloubů se udržuje po dobu 2-4 týdnů. a déle v závislosti na závažnosti a délce kontraktur. Nejprve se uvolní distální falanga a vyvine se distální interfalangeální kloub. Po obnovení aktivních pohybů distální falangy dochází k uvolnění proximálního interfalangeálního kloubu. Proveďte závěrečná rehabilitační opatření.

Při použití chirurgické léčby a osteosyntézy technikou AO se doporučuje časný nástup pohybů v operované ruce. Ale v budoucnu je nutné provést opakovanou operaci k odstranění kovových konstrukcí. Současně při fixaci fragmentů pomocí pletacích jehel jejich odstranění nepředstavuje žádné technické potíže.

V otropedotraumatologické praxi je široce používáno pouze několik zařízení, která mají originalitu a zásadně významné rozdíly: Ilizarov, Gudushauri, kloubové a přemístěné Volkov-Oganesyanovy přístroje, „zátěžové“ a „tuhé“ Kalnberzovy přístroje, Tkačenkovo ​​„rámeček“ zařízení. Mnoho návrhů bylo použito pouze autory a nenašlo široké uplatnění v chirurgii ruky.

Hlavní výhodou Ilizarovova aparátu je rozmanitost možností uspořádání a také jednoduchá technologie výroby prvků aparátu. Mezi nevýhody tohoto zařízení patří vícepoložkový charakter stavebnice; složitost a trvání procesů montáže, aplikace a výměny prvků na pacientovi; možnost pevných posuvů v zařízení; potíže při odstraňování rotačních posunů; omezené možnosti přesně řízeného a přísně dávkovaného přemístění hardwaru.

Při použití distrakčních pomůcek je třeba vzít v úvahu poměrně dlouhou dobu léčby a nemožnost kompletní obnovy kloubních ploch. V důsledku toho je rozsah jejich použití pro různé typy poškození kloubů prstů omezený.

Pro obnovení kloubní pohyblivosti se od 40. let minulého století široce používají kovové a plastové konstrukce k náhradě různých částí kloubů, kloubních konců i celých kloubů. Řešení problému endoprotetiky kloubů prstů se ubíralo dvěma hlavními směry:

vývoj kloubních endoprotéz;

vytváření endoprotéz z elastických materiálů.

Povinnou součástí komplexu rekonstrukční léčby pacientů s poraněním kostí ruky je pooperační rehabilitace, která zahrnuje pohybovou terapii a soubor fyzioterapeutických opatření. Restorativní léčba využívá soubor opatření, v poslední době se aktivně používá fototerapie. Tyto postupy pomáhají zlepšit trofismus, snížit otoky a bolest.

Ztráta prvního prstu vede ke snížení funkce ruky o 40–50 %. Problém jeho obnovy je aktuální i dnes, přestože se tím chirurgové zabývají již více než sto let.

První kroky tímto směrem patřily francouzským chirurgům. V roce 1852 provedl P. Huguier poprvé plastickou operaci ruky, později nazývanou falangizace. Smyslem této operace je prohloubit první mezideskovou mezeru bez zvětšení délky 1 nosníku. Tímto způsobem byl obnoven pouze stisk klíče. V roce 1886 Ouernionprez vyvinul a provedl operaci založenou na zcela novém principu – přeměnu druhého prstu na první. V roce 1898 provedl rakouský chirurg S. Nicoladom poprvé dvoustupňovou transplantaci druhého prstu na noze. V roce 1906 F. Krause použil k transplantaci první palec u nohy, považoval jej za vhodnější tvarem a velikostí, a v roce 1918 I. Joyce znovu vysadil palec na opačné ruce, aby nahradil ztracený palec. Metody založené na principu dvoufázové transplantace na dočasném vyživovacím pediklu nejsou pro technickou náročnost, nízké funkční výsledky a dlouhodobou imobilizaci v nucené poloze příliš využívány.

Metoda kožní-kostní rekonstrukce prvního prstu ruky je dána také vznikem C. Nicoladoniho, který podrobně vyvinul a popsal operační techniku, ale poprvé v roce 1909 metodu Nicoladoni použil K. Noesske. U nás V.G. Shchipachev v roce 1922 provedl falangizaci metakarpálních kostí.

B.V. Pariah ve své monografii vydané v roce 1944 systematizoval všechny v té době známé metody rekonstrukce a navrhl klasifikaci založenou na zdroji plastového materiálu. V roce 1980 V.V. Azolov doplnil tuto klasifikaci o nové, modernější metody rekonstrukce prvního prstu: distrakční prodloužení prvního paprsku pomocí externích fixačních zařízení a mikrochirurgické metody volné transplantace tkáňových komplexů.

S rozvojem mikrochirurgie bylo možné znovu zasadit zcela odříznuté prsty. Je zřejmé, že replantace poskytuje nejúplnější obnovu funkce ve srovnání s jakoukoli rekonstrukční operací, a to i při zkrácení a případné ztrátě pohybu v kloubech prstů.

Všechny moderní metody obnovy prvního prstu ruky lze rozdělit následovně.

plast s místními tkáněmi:

plast s posunutými chlopněmi;

křížový plast;

plastové chlopně na cévním pediklu:

plastická chirurgie podle Kholevicha;

plastická chirurgie podle Littlera;

radiálně otočená klapka;

2) plastická chirurgie na dálku:

na dočasné krmící noze:

ostrá filatovská stopka;

plastická chirurgie podle Blokhin-Conyers;

bezplatná transplantace tkáňových komplexů mikrochirurgickou technikou:

chlopeň prvního meziprstního prostoru nohy;

další krví zásobené tkáňové komplexy.

Metody, které obnovují délku segmentu:

heterotopická replantace;

policizace;

Transplantace druhého prstu:

transplantace segmentu prvního prstu.

Metody, které nezvětšují délku segmentu:

falangizace.

Metody, které zvyšují délku segmentu:

1) metody využívající tkáně poraněné ruky:

prodloužení distrakčního segmentu;

policizace;

rekonstrukce kůže-kost s radiálně otočeným lalokem kůže-kost;

2) vzdálená plastická chirurgie s využitím volné transplantace tkáňových komplexů pomocí mikrochirurgických technik:

transplantace prstu druhé ruky;

transplantace druhého prstu na noze;

transplantace segmentu III palce nohy;

jednostupňová rekonstrukce kůže-kost pomocí volného laloku kůže-kost.

Kritériem pro primární a sekundární zotavení je doba, která uplynula od zranění. Přijatelné doby jsou v tomto případě maximální doby, během kterých je možná replantace, tj. 24 hodin.

Základní požadavky na obnovený první prst jsou následující:

dostatečná délka;

stabilní kůže;

citlivost;

mobilita;

přijatelný vzhled;

schopnost růst u dětí.

Výběr metody pro jeho obnovu závisí na úrovni ztráty, navíc berou v úvahu pohlaví, věk, profesi, přítomnost poškození jiných prstů, zdravotní stav pacienta, stejně jako jeho přání a schopnosti chirurga; . Tradičně se má za to, že absence nehtové falangy 5. prstu je kompenzovaným poraněním a chirurgická léčba není indikována. Ztráta nehtové falangy prvního prstu je však ztráta 3 cm její délky a v důsledku toho snížení funkční schopnost prstu a ruky obecně, totiž neschopnost uchopit malé předměty konečky prstů. Navíc v dnešní době stále více pacientů chce mít plnohodnotnou ruku po estetické stránce. Jediný přijatelná metoda rekonstrukce je v tomto případě transplantace části prvního prstu.

Délka pahýlu prvního paprsku je určujícím faktorem při volbě chirurgické léčebné metody.

V roce 1966 v USA N. Buncke jako první provedl úspěšnou simultánní transplantaci prvního prstu na ruce u opice s mikrovaskulárními anastomózami a Cobben v roce 1967 jako první provedl podobnou operaci na klinice. Technikou provádění této operace, indikacemi, kontraindikacemi, funkčními výsledky a důsledky výpůjčky prvního prstu z nohy se v průběhu dalších dvou desetiletí podrobně zabývalo mnoho autorů, a to i u nás. Studie ukázaly, že z funkčního a kosmetického hlediska první prst téměř úplně odpovídá prvnímu prstu na ruce. Co se týče funkce dárcovské nohy, názory chirurgů se liší. N. Buncke a kol. a T. Mau, kteří provedli biomechanické studie nohou, dospěli k závěru, že ztráta prvního prstu nevede k významným omezením chůze. Poznamenali však, že prodloužené hojení dárcovské rány je možné v důsledku špatného přihojení volného kožního štěpu a je také možná tvorba hrubých hypertrofických jizev na dorzu nohy. Tyto problémy lze podle autorů minimalizovat dodržováním pravidel přesné techniky při izolaci prstu na noze a uzavírání dárcovského defektu a také správným pooperačním managementem.

Speciální studie provedené jinými autory ukázaly, že v konečné fázi kroku připadá až 45 % tělesné hmotnosti na první prst. Po amputaci může dojít k laterální nestabilitě mediální části nohy v důsledku dysfunkce plantární aponeurózy. Když je tedy hlavní falanga prvního prstu posunuta do polohy dorzální flexe, tělesná hmotnost se přesune k hlavě první metatarzální kosti. V tomto případě dochází k protažení plantární aponeurózy a mezikostní svaly přes sezamské kosti stabilizují metatarzofalangeální kloub a zvednou podélnou klenbu nohy. Po ztrátě prvního prstu na noze a zejména báze jeho proximální falangy se účinnost tohoto mechanismu snižuje. Osa zátěže je posunuta laterálně k hlavám II a III metatarzálních kostí, což u mnoha pacientů vede k rozvoji metatarzalgie. Proto je při uchopení prvního prstu vhodné buď opustit spodinu jeho proximální falangy, nebo pevně sešít šlachy krátké svaly a aponeuróza do hlavy první metatarzální kosti.

Transplantace prvního prstu podle Bunckeho

Předoperační plánování.

Předoperační vyšetření by mělo zahrnovat klinické zhodnocení prokrvení nohy: stanovení tepenné pulzace, dopplerografii a arteriografii ve dvou projekcích. Angiografie pomáhá dokumentovat přiměřenost krevního zásobení nohy přes zadní tibiální tepnu. Kromě toho by měla být provedena ruční arteriografie, pokud existují jakékoli pochybnosti o stavu potenciálních recipientních cév.

Arteria dorsalis pedis je pokračováním arteria tibialis anterior, která prochází hluboko pod závěsným vazem v úrovni hlezenního kloubu. Dorzální tepna nohy se nachází mezi šlachami m. extensor hallucis longus mediálně a extensor digitorum longus laterálně. Tepnu doprovázejí oddané žíly. Hluboký peroneálního nervu umístěné laterálně od tepny. Hřbetní tepna nohy prochází přes kosti tarzu a uvolňuje mediální a laterální tarzální tepny a tvoří arteriální oblouk na bázi metatarzálních kostí, který probíhá v laterálním směru. Druhá, třetí a čtvrtá dorzální metatarzální tepna jsou větvemi arteriálního oblouku a procházejí podél dorzálního povrchu odpovídajících dorzálních mezikostních svalů.

První dorzální metatarzální tepna je pokračováním dorzální tepny nohy. Obvykle se nachází na dorzální ploše prvního dorzálního mezikostního svalu a zásobuje kůži dorza nohy, první a druhou metatarzální kůstku a mezikostní svaly. V oblasti prvního meziprstního prostoru se první dorzální metatarzální tepna dělí na alespoň dvě větve, z nichž jedna prochází hluboko ke šlaše dlouhého extenzoru prvního prstu, zásobující mediální plochu prvního prstu, a druhá větev zásobuje přilehlé strany prvního a druhého prstu nohy.

Hluboká plantární větev vychází z dorzální tepny nohy na úrovni báze první metatarzální kosti a směřuje k plantární ploše nohy mezi hlavicemi prvního dorzálního mezikostního svalu. Spojuje se s mediální plantární tepnou a tvoří plantární arteriální oblouk. Hluboká plantární tepna také vydává větve na mediální straně prvního prstu. První plantární metatarzální tepna je pokračováním hluboké plantární tepny, která se nachází v prvním intermetatarzálním prostoru a z plantární strany zásobuje přilehlé strany prvního a druhého prstu.

Podle skupiny studií chybí arteria dorsalis pedis v 18,5 % případů. Výživa ze systému přední tibiální tepny je zajištěna v 81,5 % případů. Z toho ve 29,6 % je převážně dorzální typ krevního zásobení, ve 22,2 % – převážně plantární a ve 29,6 % – smíšený. Ve 40,7 % případů se tedy jednalo o plantární typ prokrvení prvního a druhého prstu nohy.

Žilní odtok se provádí žilami dorza nohy, které ústí do dorzálního žilního oblouku a tvoří větší a menší safénový systém. K dalšímu odtoku dochází přes žíly doprovázející dorzální tepnu nohy.

Hřbet prstů na nohou je inervován povrchovými větvemi n. peroneus a první interdigitální prostor je inervován větví hlubokého n. peronealis a plantární povrch prstů I-II digitálními větvemi n. plantaris medialis. . Všechny tyto nervy lze použít k reinervaci transplantovaných komplexů.

Obvykle se palec používá na stejnojmenné straně, zvláště pokud je zapotřebí další kožní roubování k pokrytí prstu na ruce, které lze odebrat z nohy spolu s transplantovaným prstem. Problém nedostatku měkkých tkání v oblasti příjemce lze vyřešit tradičními plastickými metodami, jako je štěpování volné kůže, štěpování chlopní na stopkách a štěpování komplexu volné tkáně před nebo během rekonstrukce prstu.

Výtok na noze

Před operací je vyznačen průběh velké safény a dorzální tepny na noze. Přiložte škrtidlo na spodní část nohy. Na hřbetu nohy je veden přímý, zakřivený nebo klikatý řez podél hřbetní tepny nohy, přičemž jsou zachovány safény, hřbetní tepna nohy a její pokračování - první dorzální metatarzální tepna. Pokud je přítomna první dorzální metatarzální arterie a nachází se povrchově, pak je sledována v distálním směru a všechny laterální větve jsou podvázány. Pokud je dominantní tepna plantární metatarzální tepna, pak disekce začíná z prvního interdigitálního prostoru v proximálním směru, přičemž se provede podélný řez na plantáru pro širší pohled na hlavičku metatarzu. Izolace v proximálním směru pokračuje, dokud není tepna dostatečně dlouhá. Někdy se musí rozdělit příčné intermetatarzální vazivo, aby se zmobilizovala plantární metatarzální tepna. Pokud není možné určit, která céva je dominantní, pak extrakce začíná v prvním intermetatarzálním prostoru a provádí se v proximálním směru. V prvním interdigitálním prostoru se podváže tepna k druhému prstu a sleduje se první intermetatarzální tepna, dokud není jasné, jak ji izolovat – od dorzálního nebo plantárního přístupu. Cévní svazek není zkřížený, dokud není zajištěna možnost prokrvení prstu přes něj a dokud není dokončena příprava ruky k transplantaci.

Hřbetní tepna nohy je vedena ke krátkému extenzoru prvního prstu, je zkřížena, hluboký peroneální nerv, umístěný laterálně od dorzální tepny nohy, je zvednutý a obnažený. Hluboký peroneální nerv je izolován, aby byl obnoven s přijímajícím nervem ruky. První metatarzální tepna je vedena do meziprstního prostoru, zachovává všechny větve směřující k prvnímu prstu a podvazuje ostatní. Povrchové žíly jsou izolovány a mobilizovány k získání dlouhého žilního pediklu. V prvním interdigitálním prostoru je plantární prstový nerv izolován podél laterálního povrchu prstu a oddělen od prstového nervu jdoucího do druhého prstu opatrným rozdělením společného digitálního nervu. Stejným způsobem je plantární nerv izolován na mediální ploše prvního prstu a mobilizován co nejvíce. Délka uvolněných nervů závisí na požadavcích přijímající oblasti. Někdy může být vyžadováno štěpování nervů. Určete přibližně potřebnou délku šlach na ruce. Šlacha extensor digitorum longus je rozdělena na úrovni závěsného vazu nebo v případě potřeby více proximálně. Pro izolaci dlouhé šlachy flexoru dostatečné délky se na chodidle provede další řez. Na úrovni chodidla, mezi šlachou dlouhého flexoru prvního prstu a šlachami flexoru ostatních prstů, jsou propojky, které brání její izolaci od řezu za kotníkem. Prst je izolován od metatarzofalangeálního kloubu. Pokud je nutné obnovit metakarpofalangeální kloub na ruce, můžete vzít kloubní pouzdro spolu s prstem.

Plantární plocha hlavičky I. metatarzální kosti by měla být zachována, ale její zadní část lze sejmout prstem, pokud je provedena šikmá osteotomie hlavičky. Po odstranění turniketu se na chodidle pečlivě provede hemostáza. Po podvázání cév štěpu a jejich protnutí se prst přenese na ruku. Rána na noze je drénována a šita.

Příprava štětce.

Operace začíná přiložením turniketu na předloktí. K přípravě místa příjemce jsou obvykle nutné dva řezy. Zakřivený řez se provede z dorzoradiálního povrchu pahýlu prvního prstu dlaní podél thenarového záhybu a v případě potřeby se protáhne do distální části předloktí, čímž se otevře karpální tunel. Řez se provede podél hřbetu ruky v projekci anatomické tabatěrky a pokračuje až ke konci pahýlu prstu. Jsou izolovány a mobilizovány šlachy dlouhého a krátkého extenzoru prvního prstu, dlouhý abduktorový sval prvního prstu, vena cephalica a její větve, arteria radialis a její koncová větev, povrchový nervus radialis a jeho větve.

Pahýl prvního prstu je izolovaný. Od palmární incize se mobilizují digitální nervy k prvnímu prstu, šlacha dlouhého flexoru, adduktor prvního prstu a krátký abduktorový sval, pokud je to možné, a také palmární digitální tepny, pokud jsou vhodné pro anastomózu. Nyní je turniket odstraněn a je provedena pečlivá hemostáza.

Vlastní transplantace palce nohy na ruku.

Adaptuje se spodina hlavní falangy palce a pahýl hlavní falangy palce, osteosyntéza se provádí Kirschnerovými dráty.

Šlachy flexoru a extenzoru jsou opraveny tak, aby v co největší míře vyrovnaly síly na transplantovaný prst. T. Mau a kol. navrhl schéma rekonstrukce šlachy.

Kontroluje se přítok recipientní radiální tepnou a mezi a. dorsalis pedis a a. radialis se provádí anastomóza.

Anastomóza se provádí mezi cefalickou žílou a velkou safénou nohy. Obvykle stačí jedna arteriální a jedna venózní anastomóza. Postranní plantární nerv palce nohy a ulnární digitální nerv palce nohy jsou sešity epineurálně, stejně jako mediální plantární nerv palce nohy s radiálním nervem palce nohy. Pokud je to možné, lze povrchové větve radiálního nervu přišít na větev hlubokého peroneálního nervu. Rána se sešije bez tahu a drénuje pryžovými absolventy. V případě potřeby se používá plastická operace s bezplatným kožním štěpem. Imobilizace se provádí sádrovým obvazem, aby nedošlo ke stlačení transplantovaného prstu v obvazu a byla zajištěna kontrola stavu jeho prokrvení.

Transplantace fragmentu prvního prstu nohy

V roce 1980 W. Morrison popsal volný vaskularizovaný komplexní komplex tkání z prvního prstu na noze, „obalení“ tradičního nevaskularizovaného kostního štěpu z hřebene kyčelní kosti pro rekonstrukci ztraceného prvního prstu.

Tento lalok zahrnuje nehtovou ploténku, dorzální, laterální a plantární kůži prvního prstu a je považován za indikovaný pro rekonstrukci prvního prstu, pokud je ztracen v nebo distálně od metakarpofalangeálního kloubu.

Výhody této metody jsou:

obnovení délky, plné velikosti, pocitu, pohybu a vzhledu ztraceného prstu;

je nutná pouze jedna operace;

zachování kostry prstu na noze;

minimální narušení chůze a drobné poškození dárcovské nohy.

Nevýhody jsou:

nutnost účasti dvou týmů;

potenciální ztráta celé chlopně v důsledku trombózy;

schopnosti kostní resorpce;

nepřítomnost interfalangeálního kloubu rekonstruovaného prstu;

možnost dlouhodobého hojení rány dárce v důsledku odmítnutí volného kožního štěpu;

nemožnost použití u dětí z důvodu nedostatku růstové kapacity.

Stejně jako u všech mikrovaskulárních operací nohy je třeba předoperačně posoudit přiměřenost první dorzální metatarzální tepny. U těch nohou, kde chybí, může být vyžadován plantární přístup k izolaci první plantární metatarzální tepny. Před operací je nutné změřit délku a obvod prvního prstu zdravé ruky. Palec se používá na stejné straně k zajištění přišití laterálního plantárního nervu k ulnárnímu digitálnímu nervu ruky. Na urychlení operace se podílejí dva chirurgické týmy. Jeden tým izoluje komplex na chodidle, zatímco druhý připravuje ruku, odebírá kostní štěp z hřebene kyčelního kloubu a fixuje jej.

Operační technika

Kožní tuková lalok je izolována tak, že je celý první prst skeletonizován, s výjimkou pruhu kůže na mediální straně a distální špičce prstu. Distální konec tohoto proužku by měl sahat téměř k laterálnímu okraji nehtové ploténky. Šířka tohoto proužku je dána množstvím kůže potřebné k tomu, aby odpovídalo velikosti normálního ukazováčku. Typicky je ponechán pruh široký 1 cm. Chlopeň by neměla zasahovat příliš proximálně ke kořeni prvního prstu. Mezi prsty nechte dostatek kůže, aby bylo možné ránu zašít. Zaznamená se směr první dorzální metatarzální tepny. Spuštěním nohy a použitím žilního turniketu se označí příslušné hřbetní žíly nohy.

Mezi I a II metatarzálními kostmi se provede podélný řez. Je identifikována dorzální tepna nohy. Poté se izoluje distálně k první dorzální metatarzální tepně. Pokud se první dorzální metatarzální tepna nachází hluboko v interdigitálním prostoru nebo pokud je plantární digitální tepna dominantní pro první prst, proveďte plantární řez v prvním meziprstním prostoru. Laterální digitální tepna je izolována v prvním interdigitálním prostoru a její izolace pokračuje proximálně lineárním řezem. Cévní větve k druhému prstu jsou podvázány, přičemž všechny větve jsou zachovány až k chlopni. Větev hlubokého peroneálního nervu je trasována vedle laterální digitální tepny k prvnímu prstu a nerv je rozdělen proximálně tak, aby jeho délka odpovídala požadavkům recipientní zóny.

Hřbetní žíly vedoucí k laloku jsou izolované. Boční větve se koagulují, aby se získal cévní pedikl požadované délky. Pokud je použita plantární metatarzální tepna, může vyžadovat plastickou operaci s žilním štěpem k získání cévního pediklu požadované délky.

Jakmile je neurovaskulární pedikl izolován, průřez u kořene palce, aby nedošlo k poškození žíly odvádějící chlopeň. Klapka na noze se zvedne, rozvine a identifikuje se laterální plantární nerv. cévní svazek. Mediální neurovaskulární svazek je izolován a mobilizován, přičemž je zachováno jeho spojení s mediálním kožním lalokem.

Lalok na noze je oddělen pod nehtovou ploténkou pečlivou subperiostální disekcí, aby nedošlo k poškození matrice nehtové ploténky. Pomocí chlopně se odstraní přibližně 1 cm tuberosity nehtové falangy pod nehtovou ploténkou. Paratenon na šlaše dlouhého extenzoru prvního prstu je zachován, aby byla zajištěna možnost provedení plastické operace s volným rozštěpeným kožním štěpem. Plantární část laloku se zvedne a ponechává podkožní tkáň podél plantárního povrchu prstu. Laterální plantární digitální nerv je odříznut od společného digitálního nervu na příslušné úrovni. Pokud laterální plantární digitální tepna není hlavní vyživovací tepnou chlopně, je koagulována a rozdělena.

V této fázi si lalok zachovává své spojení s nohou pouze díky cévnímu svazku, který se skládá z a. dorzalis digital, která je větví první dorzální metatarzální arterie, a žil ústících do systému velké safény v. noha. Odstraňte turniket a ujistěte se, že je chlopeň zásobena krví. Obnovení průtoku krve do chlopně může trvat 30 až 60 minut. Zabalení ubrouskem namočeným v teplém izotonickém roztoku chloridu sodného nebo roztoku lidokainu může pomoci zmírnit přetrvávající vazospasmus. Když klapka zrůžoví a příprava štětce je dokončena, na cévy se přiloží mikroklipy, podvážejí se a rozdělí. Plastická operace prvního prstu na noze se pečlivě provádí pomocí děleného kožního štěpu. Odstranění 1 cm distální falangy umožňuje ovinutí mediálního laloku kůže kolem horní části prstu. Volně dělený kožní štěp pokrývá plantární, dorzální a laterální povrch prstu. W. Morrison navrhl použít k překrytí defektu dárce na prvním prstu křížovou plastiku, ale obvykle to není nutné.

Příprava štětce.

Tým pro přípravu ruky by měl také odebrat spongiózní kortikální štěp z hřebene kyčelního kloubu a oříznout jej na velikost zdravého prstu. Normálně se špička prvního prstu ruky přidá ke druhému prstu 1 cm proximálně od proximálního interfalangeálního článku druhého prstu. Na ruce jsou dvě zóny, které vyžadují přípravu. Jedná se o dorzoradiální povrch těsně distálně od anatomické tabatěrky a přímo od amputačního pahýlu. Pod turniketem v prvním meziprstním prostoru se provede podélný řez. Jsou identifikovány a mobilizovány dvě nebo více dorzálních žil ruky. Mezi prvním dorzálním mezikostním svalem a svalem adduktorem digit I, a. radialis. Je identifikován povrchový radiální nerv. Arteriální pedikl je mobilizován a izolován proximálně k úrovni zamýšlené anastomózy na úrovni metakarpálního nebo metakarpofalangeálního kloubu.

Kůže na pahýlu prvního prstu se nařízne přímým řezem přes jeho hrot od mediomediální k mediolaterální linii, přičemž se izoluje dorzální a palmární subperiostální lalok o velikosti asi 1 cm. Izoluje se a vyřízne neurom loketního nervu. Konec pahýlu se osvěží pro osteosyntézu štěpem. V pahýlu hlavní falangy prvního prstu nebo v záprstní kosti se vytvoří prohlubeň, do které se umístí kostní štěp a ten se pak fixuje Kirschnerovými dráty, šroubem nebo minidlahou se šrouby. Lalok je obtočen kolem kosti tak, že její laterální strana leží na ulnární straně kostního štěpu. Pokud je kostní štěp příliš velký, je nutné jej zmenšit na požadovanou velikost. Klapka je fixována na místě přerušenými stehy tak, aby byla nehtová ploténka umístěna vzadu a neurovaskulární svazek v prvním intermetakarpálním prostoru. Pomocí optického zvětšení se pomocí závitu 9/0 nebo 10/0 umístí epineurální sutura na ulnární digitální nerv prvního prstu a laterální plantární nerv palce nohy. Vlastní digitální tepna prstu se přišije k první dorzální metatarzální tepně chlopně. Obnoví se arteriální přítok a sešijí se dorzální žíly. Hluboký peroneální nerv je přišit k větvi povrchového radiálního nervu. Rána se sešije bez napětí a prostor pod chlopní se odvodní, aniž by se drenáž umístila do blízkosti anastomóz. Poté se přiloží volný obvaz a sádra, aby nedošlo ke stlačení prstu, a konec se ponechá na pozorování prokrvení.

Pooperační management se provádí podle obvyklé techniky vyvinuté pro všechny mikrochirurgické operace. Aktivní pohyby prstů začínají po 3 týdnech. Jakmile se rána na noze zahojí, je pacientovi umožněno chodit s oporou o nohu. Není potřeba žádná speciální obuv.

Osteoplastická rekonstrukce prstu

Komplexní ostrovní radiální předloktí.

Tato operace má následující výhody: dobré prokrvení kůže a kostního štěpu; pracovní plocha prstu je inervována transplantací ostrůvkové chlopně na neurovaskulárním pediklu; jednostupňová metoda; nedochází k resorpci kostní části štěpu.

Mezi nevýhody operace patří výrazná kosmetická vada po odebrání laloku z předloktí a možnost zlomeniny radia v distální třetině.

Před operací se provádí angiografie ke zjištění viability loketní tepny a povrchového palmárního oblouku, který zajišťuje prokrvení všech prstů poraněné ruky. Identifikace převládajícího krevního zásobení a. radialis nebo absence ulnární tepny vylučuje možnost provedení této operace v autorově verzi, ale je možná bezplatná transplantace komplexu tkání ze zdravé končetiny.

Operace se provádí pod turniketem. Klapka je zvednuta z palmární a dorzální radiální plochy předloktí, její základna je umístěna několik centimetrů proximálně ke styloidnímu výběžku radia. Lalok by měl být 7-8 cm dlouhý a 6-7 cm široký Po preparaci distální části pahýlu prvního prstu se zvedne lalok na bázi radiální arterie a jejích souběžných žil. Zvláště je třeba dbát na to, aby nedošlo k poškození kožních větví radiálního nervu nebo k narušení přívodu krve do radia těsně proximálně od výběžku styloidey. Identifikují se malé větve a. radialis, směřující do m. pronator quadratus a dále do periostu radia. Tyto cévy jsou pečlivě mobilizovány a chráněny, poté je provedena radiální osteotomie a radiální fragment je elevován pomocí kostních nástrojů. Délka štěpu se může lišit v závislosti na délce pahýlu prvního prstu a plánovaném prodloužení. Kostní štěp by měl obsahovat kortikokancelní fragment laterální části radia, který je široký alespoň 1,5 cm a měl by být vyvýšen, aby se zachovalo cévní spojení se štěpem. Radiální cévy jsou podvázány proximálně a celá chlopeň je mobilizována jako komplexní komplex na úroveň anatomické tabatěrky. Šlachy abduktor digitorum longus a extensor digitorum brevis se uvolní proximálně přeříznutím distální části prvního dorzálního závěsného vazu. Složitý kožní kostní štěp je pak pod těmito šlachami veden dozadu do distální rány pahýlu prvního prstu. Kostní štěp je fixován k první záprstní kosti s houbovitou částí v poloze proti druhému prstu. Fixace se provádí pomocí podélných nebo šikmých pletacích jehel nebo pomocí minidesky. Distální konec štěpu je zpracován tak, aby měl hladký tvar. Kožní část laloku je pak obalena kolem štěpu a zbývající části záprstní kosti nebo hlavní falangy.

V této fázi se ostrůvková chlopeň na vaskulárním pediklu zvedne z ulnární strany třetího nebo čtvrtého prstu a umístí se na palmární povrch kostního štěpu, aby byla zajištěna citlivost. K překrytí defektu dárcovského prstu se používá kožní štěp v plné tloušťce. Po dokončení svalového pokrytí defektu poloměru se z přední části stehna odebere kožní štěp v dělené tloušťce nebo v plné tloušťce, aby se pokryla dárcovská oblast předloktí. Po sejmutí turniketu je nutné sledovat prokrvení obou chlopní a při potížích provést revizi cévního pediklu.

Přiloží se sádrový obvaz a ponechá se dostatek ploch chlopní otevřených, aby bylo zajištěno neustálé sledování jejich prokrvení. Imobilizace se udržuje po dobu 6 týdnů nebo déle, dokud se neobjeví známky konsolidace.

Transplantace druhého prstu na noze.

První úspěšnou transplantaci druhého prstu na noze do polohy druhého prstu provedli čínští chirurgové Yang Dong-Yue a Chen Zhang-Wei v roce 1966. Druhý prst je zásobován krví jak z první, tak z druhé dorzální metatarzální tepny, která vycházejí z dorzální tepny nohy a první a druhá plantární metatarzální tepna, vycházející z hlubokého plantárního oblouku. První dorzální metatarzální tepna prochází prvním intermetatarzálním prostorem. Zde se dělí na dorzální digitální tepny, jdoucí k prvnímu a druhému prstu. Hluboká větev arteria dorsalis pedis probíhá mezi první a druhou metatarzální kostí, spojuje se s laterální plantární tepnou a tvoří hluboký plantární oblouk. První a druhá plantární metatarzální tepna vycházejí z hlubokého plantárního oblouku. Na plantárním povrchu každého meziprstního prostoru se plantární tepna rozvětvuje a tvoří plantární digitální tepny k sousedním prstům. První interdigitální prostor obsahuje digitální cévy prvního a druhého prstu. Druhý prst se transplantuje buď na první dorzální metatarzální tepnu, která vychází z dorzální tepny nohy, jako vyživovací tepnu, nebo na první plantární metatarzální tepnu, která vychází z hlubokého plantárního oblouku. Existují varianty anatomie cév prstů u nohy, kdy je druhý prst zásobován krví především ze systému dorzální tepny nohy a plantární klenby. V závislosti na anatomických rysech může být identifikace palce na noze jednoduchá nebo složitá. Na základě techniky navržené S. Poncberem v roce 1988 byla vyvinuta metoda izolace druhého prstu na noze, která umožňuje izolovat všechny cévy zásobující druhý prst od dorzálního přístupu.

Izolace štěpu na noze. Pro transplantaci je výhodný prst ze stejné strany, protože normálně prsty na noze mají odchylku k laterální straně, a proto je snazší orientovat transplantovaný prst na dlouhé prsty. Před operací se zjišťuje pulzace na dorzální tepně nohy a označí se průběh tepny a velké safény. Poté se na končetinu přiloží turniket.

Na dorzu nohy se provede zakřivený řez v projekci dorzální tepny nohy a prvního intermetatarzálního prostoru. Na základně druhého prstu je proveden hraniční řez k vyříznutí trojúhelníkových chlopní podél zadního a plantárního povrchu nohy. Velikost vyříznutých chlopní se může lišit. Po oddělení kůže a zajištění širokého přístupu k dorzálním strukturám nohy jsou žíly pečlivě izolovány - od velké safény v úrovni hlezenního kloubu až po základnu trojúhelníkové chlopně na druhém prstu. Šlacha krátkého extenzoru prvního prstu je zkřížena a zatažena, načež je dorzální tepna nohy izolována v požadované délce proximálně a distálně k bázi první metatarzální kosti. Na této úrovni definuji! přítomnost první dorzální metatarzální tepny a její průměr. Pokud má první dorzální metatarzální arterie průměr větší než 1 mm, musí být vedena k základně druhého prstu nohy. Po izolaci a transekci extenzorových šlach druhého prstu se provede subperiostální osteotomie druhé metatarzální kosti v oblasti její báze, mezikostní svaly se odloupnou a druhá metatarzální kost se zvedne flexí v metatarzofalangeu. spoj. To umožňuje široký přístup k plantárním cévám a sledování hluboké větve spojující dorzální tepnu nohy s plantární klenbou. Z plantárního oblouku jsou sledovány a hodnoceny plantární metatarzální tepny vedoucí k druhému prstu nohy. Mediální plantární digitální tepna druhého prstu má typicky velký průměr a vychází z první plantární metatarzální tepny v prvním interdigitálním prostoru kolmo k ose prstu. Při této variantě anatomie první plantární metatarzální tepna, vycházející z plantárního oblouku, jde do prvního intermetatarzálního prostoru a jde pod hlavu první metatarzální kosti, kde vydává postranní větve k plantárnímu povrchu plantárního prostoru. prvním prstem. Lze ji izolovat pouze po překročení intermetatarzálního vazu a svalů připojených k laterální straně hlavice I. metatarzální kosti. Izolace je usnadněna napětím nádoby na pryžovém držáku. Po mobilizaci tepny jsou větve směřující k prvnímu prstu koagulovány a zkříženy. V případě potřeby lze izolovat druhou plantární metatarzální tepnu probíhající ve druhém intermetatarzálním prostoru. Poté se izolují společné digitální plantární nervy, oddělí se svazky vedoucí k sousedním prstům a digitální nervy druhého prstu se zkříží. Šlachy flexorů druhého prstu jsou izolované a zkřížené. Po překročení cév vedoucích ke třetímu prstu zůstává druhý prst spojen s chodidlem pouze tepnou a žílou. Odstraňte turniket. Je nutné počkat, až se průtok krve v prstu zcela obnoví.

Výběr štětce. Přiložte turniket na předloktí. Koncem pahýlu prvního paprsku se provede řez s pokračováním na hřbet a palmární povrch ruky. Jsou identifikovány všechny struktury, které je třeba obnovit:

dorzální safény;

extenzory prvního prstu;

šlacha dlouhého flexoru prvního prstu;

palmární digitální nervy;

přijímací tepna;

odstraňte jizvy a koncovou desku pahýlu prvního paprsku.

Po odstranění turniketu se kontroluje přítomnost přítoku přes přijímající tepnu.

Transplantace štěpu do ruky. Štěp je připraven k osteosyntéze. Tento okamžik operace závisí na úrovni defektu prvního prstu ruky. Pokud je první metakarpofalangeální kloub intaktní, odstraní se druhá metatarzální kost a odstraní se chrupavka a kortikální ploténka báze hlavní falangy druhého prstu. Pokud je pahýl v úrovni metakarpofalangeálního kloubu, jsou možné 2 možnosti - obnovení kloubu a artrodéza. Při provádění artrodézy se štěp připraví tak, jak je popsáno výše. Při obnově kloubu se provádí šikmá osteotomie metatarzální kosti pod hlavičkou v úrovni úponu pouzdra metatarzofalangeálního kloubu pod úhlem 130°, otevřeného na plantární stranu. To umožňuje eliminovat tendenci k hyperextenzi v kloubu po transplantaci prstu na ruku, protože metatarzofalangeální kloub je anatomicky extenzorový kloub. Navíc taková osteotomie umožňuje zvýšit rozsah flexe v kloubu.

Pokud je v úrovni záprstní kosti pahýl prvního prstu, ponechává se potřebná délka záprstní kosti jako součást štěpu. Po přípravě štěpu se provádí osteosyntéza pomocí Kirschnerových drátů. Dodatečně fixujeme distální interfalangeální kloub 2. prstu pletací jehlou ve stavu extenze, abychom vyloučili možnost rozvoje flekční kontraktury prstu. Při provádění osteosyntézy je nutné orientovat transplantovaný prst na stávající dlouhé prsty ruky, aby bylo možné provést špetkový úchop. Dále se sešijí šlachy extenzorů, nezbytnou podmínkou je, aby byl prst v plné extenzi. Šlachy flexorů se pak sešijí. Sutura je umístěna s mírným napětím na centrálním konci šlachy dlouhého flexoru, aby se zabránilo rozvoji flekční kontraktury prstu. Poté se provedou anastomózy tepny a žíly a nervy se sešijí epineurálně. Při šití rány je nutné vyvarovat se napětí kůže, aby se zabránilo možnosti stlačení cév. Při transplantaci prstu s metatarzofalangeálním kloubem se nejčastěji nedaří zakrýt boční plochy v oblasti kloubu. V takové situaci se nejčastěji využívá plastická operace s volným kožním štěpem v plné tloušťce. Válce nejsou k těmto roubům připevněny.

Pokud dojde k deformaci jizvy v oblasti pahýlu prvního paprsku na ruce nebo se plánuje transplantace prstu s metatarzální kostí, může být zapotřebí další kožní štěp, který lze provést buď před transplantací prstu, nebo při čas operace. Imobilizace se provádí sádrou.

Šití dárcovské rány na noze. Po pečlivé hemostáze se intermetatarzální vaz obnoví a transekované svaly se přišijí k prvnímu prstu. Metatarzální kosti se spojí a fixují Kirschnerovými dráty. Poté se rána snadno sešije bez napětí. Prostor mezi I a II metatarzálními kostmi je drénován. Imobilizace se provádí pomocí sádry na zadní straně nohy a chodidla.

Pooperační management se provádí jako u každé mikrochirurgické operace.

Imobilizace ruky je zachována, dokud nedojde ke konsolidaci, v průměru 6 týdnů. Od 5. do 7. dne po operaci můžete pod dohledem lékaře zahájit opatrné aktivní pohyby transplantovaného prstu v obvazu. Po 3 týdnech se odstraní čep fixující distální interfalangeální kloub. Imobilizace chodidla se provádí po dobu 3 týdnů, poté se pletací jehlice odstraní a sádrový obvaz se odstraní. Do 3 měsíců. Po operaci se pacientovi nedoporučuje dávat plnou váhu na nohu. Do 6 měsíců. Po operaci se doporučuje bandážování nohou, aby se zabránilo oploštění přední části nohy.

Pollicizace

Operace tkáňové transpozice, při které se jeden z prstů poškozené ruky změní na první prst, má více než stoletou historii.

První zpráva o skutečné polizaci druhého prstu s izolací neurovaskulárního svazku a popis transplantační techniky patří Gossetovi. Nezbytnou podmínkou úspěšné polizace je odchod odpovídajících společných palmárních digitálních tepen z povrchového arteriálního oblouku.

Anatomické studie prokázaly, že ve 4,5 % případů některé nebo všechny běžné digitální tepny vycházejí z hlubokého arteriálního oblouku. V tomto případě musí chirurg vybrat dárcovský prst, ke kterému vycházejí společné palmární digitální tepny z povrchového arteriálního oblouku. Pokud z hlubokého arteriálního oblouku vycházejí všechny běžné palmární digitální tepny, pak může chirurg provést transpozici 2. prstu, který je v tomto případě na rozdíl od ostatních prstů pohyblivý.

Pollicizace druhého prstu. Pod turniketem jsou plánovány chlopně kolem základny druhého prstu a nad druhou záprstní kostí. Řez ve tvaru rakety je veden kolem základny druhého prstu, počínaje dlaní na úrovni proximální rýhy prstu a pokračuje kolem prstu a spojuje se řezem ve tvaru V nad střední částí záprstní kosti s ohyb sahající k základně záprstní kosti, kde se laterálně odchyluje k oblasti pahýlu I záprstní kosti.

Kožní laloky se pečlivě izolují a odstraní se zbytky druhé záprstní kosti. Dlaň obsahuje neurovaskulární svazky k druhému prstu a šlachy flexorů. Digitální tepna k radiální straně třetího prstu je identifikována a rozdělena za bifurkaci společné digitální tepny. Opatrně oddělte svazky společného digitálního nervu k prstům II a III.

Na zadní straně je několik dorzálních žil izolováno od druhého prstu, mobilizováno a podvazuje všechny boční větve, které brání jeho pohybu. Přetne se příčný intermetakarpální vaz a rozdělí se mezikostní svaly. Mobilizují se šlachy extenzorů druhého prstu. Dále se průběh operace mění v závislosti na délce pahýlu prvního paprsku. Pokud je sedlový kloub zachován, pak je druhý prst izolován v metakarpofalangeálním kloubu a resekována báze hlavní falangy, tedy hlavní falanga druhého prstu bude plnit funkci první záprstní kosti. Při absenci sedlového kloubu je zachována pouze kost polygonální, pak se resekuje záprstní kost pod hlavičkou, tedy jako sedlový kloub bude sloužit druhý záprstní kloub. Druhý prst nyní zůstává na neurovaskulárních svazcích a šlachách a je připraven k transplantaci.

K osteosyntéze se připravuje první záprstní kost nebo, pokud je malá nebo chybí, kost polygonální. Dřeňový kanál pahýlu první záprstní nebo trapézové kosti se rozšíří a malý kostní čep odebraný z odstraněné části druhé záprstní kosti se zavede do spodiny proximální falangy druhého prstu, jakmile je přeneseny do nové polohy a fixovány Kirschnerovými dráty. Je důležité umístit pohybovaný prst do polohy dostatečné abdukce, opozice a pronace. Pokud je to možné, přišijí se šlachy extenzoru druhého prstu k mobilizovanému pahýlu dlouhého extenzoru prvního prstu. Protože je druhý prst znatelně zkrácen, může být někdy nutné zkrátit šlachy flexorů na druhý prst. Turniket se odstraní a posoudí se životaschopnost posunutého prstu. Kožní rána se sešije po posunutí laterální chlopně meziprstního prostoru do nové štěrbiny mezi posunutým prstem a prostředníkem.

Imobilizace prvního paprsku se udržuje po dobu 6-8 týdnů, dokud nedojde k fúzi. Při ztrátě funkce thenarových svalů a zachování uspokojivých rotačních pohybů v sedlovém kloubu jsou možné další chirurgické zákroky, včetně zkrácení šlach flexorů, tenolýzy extenzorů a opponenoplastiky.

Pollicizace čtvrtého prstu.

Pod turniketem začíná palmární řez v úrovni distálního palmárního záhybu, pokračuje na každé straně čtvrtého prstu přes meziprstní prostory a napojuje se distálně nad čtvrtou záprstní kostí přibližně v úrovni jejího středu. Řez pak pokračuje k základně IV metakarpální kosti.

Laloky jsou odděleny a zvednuty a prostřednictvím palmární incize jsou identifikovány a mobilizovány neurovaskulární svazky. Ligace ulnární digitální arteriální větve ke třetímu prstu a radiální digitální arteriální větve k pátému prstu se provádí těsně distálně od bifurkace společné digitální tepny ve třetím a čtvrtém interdigitálním prostoru, v tomto pořadí. Pod mikroskopem jsou společné digitální nervy na prstech III a IV a na prstech IV a V opatrně rozděleny, což je nutné k pohybu prstu dlaní bez napětí na digitálních nervech nebo poškození nervů na prstech III a V. V prsty.

Příčné intermetakarpální vazy jsou vypreparovány na každé straně, přičemž je ponechána dostatečná délka, aby bylo možné oba vazy spojit po transplantaci čtvrtého prstu. Šlacha extenzoru čtvrtého prstu je rozdělena na úrovni báze čtvrté záprstní kosti a mobilizována distálně k bázi proximální falangy. Záprstní kost se uvolní od mezikostních svalů na ní připojených a šlachy krátkých svalů ke čtvrtému prstu jsou zkříženy distálně. Poté se provede osteotomie IV metakarpální kosti na úrovni základny a odstraní se. Šlachy flexorů jsou mobilizovány do středu dlaně a veškerá zbývající měkká tkáň připojená ke čtvrtému prstu je rozdělena v rámci přípravy na její průchod podkožním tunelem v dlani.

První metakarpální kost je připravena pro transplantaci čtvrtého prstu, a pokud je krátká nebo chybí, pak se kloubní povrch polygonální kosti odstraní na houbovitou substanci. V první záprstní nebo trapézové kosti lze vytvořit kanál pro zavedení kostního čepu při fixaci transplantovaného prstu. Proximálně podél zadní části první záprstní kosti se provede řez k identifikaci a mobilizaci pahýlu šlachy dlouhého extenzoru prvního prstu. Jizvy v oblasti pahýlu prvního prstu jsou odstraněny, takže po transplantaci prstu zůstává dobře zásobená kůže pro pokrytí rány.

Pod kůží palmárního povrchu ruky je vytvořen tunel, který vede čtvrtý prst k pahýlu prvního paprsku. Prst je pečlivě veden tunelem. V nové poloze se prst otočí o 100° podél podélné osy, aby se dosáhlo uspokojivé polohy s minimálním napětím na nervově cévní snopce. Kloubní povrch proximální falangy čtvrtého prstu se odstraní a kost se vymodeluje tak, aby se získala požadovaná délka prstu. Fixace se provádí pomocí Kirschnerových drátů. Použití kostního intramedulárního hřebu přes kontaktní místo kosti není nutné.

Operace je ukončena sešitím šlachy extenzoru čtvrtého prstu distálním pahýlem dlouhého extenzoru prvního prstu. Šlachová sutura se provádí s dostatečným napětím, dokud není dosaženo plné extenze čtvrtého prstu v proximálním a distálním interfalangeálním kloubu. Zbytek šlachy krátkého abduktorového svalu prvního prstu navazuje na radiální straně se zbytkem šlach mezikostních svalů čtvrtého prstu. Někdy je možné sešít zbytek šlachy adduktoru s pahýly šlach krátkých svalů podél ulnární strany transplantovaného prstu. Vzhledem k tomu, že odtok krve se provádí převážně dorzálními žilami a při izolaci prstu a jeho průchodu tunelem je nutné je překřížit, je často nutné obnovit žilní odtok sešitím žil transplantovaného prstu. žíly dorza ruky v nové poloze. Turniket je poté odstraněn, aby se řídilo zásobování krví a hemostáza.

Dárcovská rána se sešije po obnovení příčného intermetakarpálního vazu třetího a pátého prstu.

V prvním meziprstním prostoru se rána sešije, aby nedošlo k rozštěpení ruky. Při šití rány na kořeni transplantovaného prstu může být nutné provést několik Z-plastik, aby se zabránilo vytvoření kruhové kompresivní jizvy, která zhoršuje prokrvení transplantovaného prstu.

Imobilizace je udržována až do spojení kosti, přibližně 6-8 týdnů. Pohyby čtvrtého prstu začínají po 3-4 týdnech, i když při fixaci destičkou mohou pohyby začít dříve.

Dvoustupňová metoda policizace.

Je založena na metodě „prefabrikace“, která spočívá v postupné mikrochirurgické transplantaci krví zásobeného tkáňového komplexu včetně cévního svazku s okolní fascií do zamýšlené dárcovské oblasti, aby se vytvořila nová cévní spojení mezi tímto cévním svazkem a budoucí tkáňový komplex. Fascie obklopující cévní svazek obsahuje velké množství drobných cévek, které do 5.-6. dne po transplantaci prorůstají do okolních tkání a vytvářejí spojení s cévní sítí recipientní oblasti. Metoda „prefabrikace“ umožňuje vytvořit nový cévní svazek požadovaného průměru a délky.

Dvoustupňová pollicizace může být indikována v případě poranění ruky, která vylučují možnost klasické pollicizace v důsledku poškození povrchového arteriálního oblouku nebo společných digitálních tepen.

Operační technika. První fází je vytvoření cévního pediklu vybraného dárcovského prstu. Příprava štětce. Na dlani jsou vyříznuty jizvy. Podél palmárního povrchu hlavní falangy dárcovského prstu se provede řez, který je spojen s řezem v dlani. Poté se podél zadní části hlavní falangy dárcovského prstu provede malý podélný řez. Kůže se opatrně sloupne podél bočních ploch hlavní falangy prstu, aby se vytvořilo lůžko pro fascii. Dále se provede řez v projekci budoucích přijímajících cév v oblasti „anatomické tabatěrky“. Cévy příjemce jsou mobilizovány a připraveny na anastomózu.

Tvorba fasciální chlopně. Radiální fasciokutánní lalok z druhé končetiny se používá k tomu, aby kromě vytvoření cévního pediklu dárcovského prstu nahradil defekt na palmární ploše ruky. Lze použít jakýkoli fasciální lalok s axiálním prokrvením. Podrobnosti operace jsou známy. Délka vaskulárního pediklu chlopně se v každém konkrétním případě určuje měřením od okraje defektu nebo báze dárcovského prstu, pokud není defekt, pak k cévám příjemce.

Tvorba vaskulárního pediklu dárcovského prstu. Klapka je umístěna na dlani poraněné ruky tak, že distální fasciální část chlopně prochází pod kůží hlavní falangy dárcovského prstu v předem vytvořeném tunelu, je obalena kolem hlavní falangy a přišita k sobě v palmární řez. Pokud je na ruce kožní defekt, pak jej nahrazuje kožní část laloku. Cévní stopka laloku je přivedena na místo přijímajících cév pomocí dodatečné incize spojující anastomickou oblast a palmární ránu. Poté se provedou anastomózy na tepnách a žilách chlopně a recipientních cévách. Rána se sešije a drénuje. Imobilizace se provádí sádrou po dobu 3 týdnů.

Druhá fáze. Vlastně pollicizace prstu dárce do polohy prvního prstu. Příprava pařezu. Vyříznou se jizvy na konci pahýlu, ten se osvěží pro přípravu na osteosyntézu a kůže se mobilizuje. Rozlišují se šlachy extenzorů prvního prstu a hřbetní žíly.

Na palmární ploše jsou mobilizovány digitální nervy a šlacha dlouhého flexoru prvního prstu.

Izolace dárcovského prstu na cévním pediklu. Zpočátku, na palmárním povrchu, před aplikací turniketu, je průběh cévního pediklu zaznamenán pulzací. Na základně dárcovského prstu se provede kožní řez s vyříznutými trojúhelníkovými chlopněmi na hřbetu a palmárním povrchu. Na dorzální ploše prstu jsou izolovány safény a po označení jsou zkříženy. Šlacha extenzoru prstu je rozdělena. Řez se provede podél palmárního povrchu od špičky trojúhelníkové chlopně podél označeného cévního pediklu. Samotné digitální nervy jsou pečlivě izolovány. Disartikulace prstu v metakarpofalangeálním kloubu se provádí disekcí kloubního pouzdra a přeříznutím šlach krátkých svalů. Prst se zvedne na nový cévní pedikl tak, že se opatrně izoluje ve směru pahýlu prvního prstu.

Izolace vaskulárního pediklu pokračuje, dokud není izolována dostatečná délka pro rotaci bez napětí. V této fázi je škrtidlo odstraněno a je kontrolováno prokrvení prstu. Řez podél palmárního povrchu pahýlu prvního paprsku je spojen s řezem na dlani v oblasti identifikovaného vaskulárního pediklu.

Cévní pedikl se rozvine a umístí do řezu.

Upevnění dárcovského prstu na místějáprst. Provádí se resekce kloubního povrchu báze hlavní falangy dárcovského prstu. Prst se otočí o 100-110° v palmárním směru, aby se palmární povrch dárcovského prstu umístil proti zbývajícím dlouhým prstům.

Osteosyntéza se provádí pomocí Kirschnerových drátů, snaží se neomezovat pohyby v interfalangeálních kloubech transplantovaného prstu. Šlachy extenzorů a flexorů jsou obnoveny a samotné digitální nervy jsou sešity epineurálně. Při známkách žilní nedostatečnosti se pod mikroskopem aplikují anastomózy na 1-2 žíly dárcovského prstu a žíly dorzální plochy pahýlu prvního prstu.

Na dorzálním povrchu pahýlu se provede kožní řez k umístění trojúhelníkové chlopně, aby se zabránilo kruhové kompresivní jizvě.

Rána se sešije a drénuje. Imobilizace se provádí sádrovým odlitkem, dokud nedojde ke konsolidaci.

| Ruka | Prsty na ruce | Hrudky na dlani | Ruční linky | Slovník | články

Tato část zkoumá postupně každý prst a analyzuje faktory, jako je délka, šířka, znaky a falangy každého prstu jednotlivě. Každý prst je spojen s konkrétní planetou, z nichž každá je zase spojena s klasickou mytologií. Každý prst je považován za vyjádření různých aspektů lidského charakteru. Falangy jsou délky prstů mezi klouby. Každý prst má tři falangy: hlavní, střední a počáteční. Každá falanga je spojena se speciálním astrologickým symbolem a odhaluje určité osobnostní rysy.

První nebo ukazováček. Ve starořímském panteonu byl Jupiter nejvyšším božstvem a vládcem světa – ekvivalent starořeckého boha Dia. Plně v souladu s tím je prst nesoucí jméno tohoto boha spojen s egem, vůdčími schopnostmi, ambicemi a postavením ve světě.

Druhý neboli prostřední prst. Saturn je považován za otce Jupitera a odpovídá starořeckému bohu Kronosovi, bohu času. Saturnův prst je spojen s moudrostí, smyslem pro zodpovědnost a obecně životní pozice, například zda je člověk šťastný nebo ne.

Třetí, neboli prsteníček. Apollo, bůh slunce a mládí ve starověké římské mytologii; PROTI Starověké Řecko měla odpovídající božstvo se stejným jménem. Vzhledem k tomu, že bůh Apollón je spojován s hudbou a poezií, Apollónův prst odráží lidskou kreativitu a pocit pohody.

Čtvrtý prst nebo malíček. Merkur, mezi Řeky bůh Hermes, posel bohů, a tento prst je prstem sexuální komunikace; vyjadřuje, jak je člověk jasný, tedy zda je vlastně tak čestný, jak o sobě říká.

Definice falangů

Délka. K určení falangů palmista zvažuje faktory, jako je jeho délka ve srovnání s jinými falangy a celková délka. Obecně platí, že délka falangy odráží, jak výrazný je člověk v určité oblasti. Nedostatečná délka svědčí o nedostatku inteligence.

Šířka. Důležitá je také šířka. Šířka falangy udává, jak zkušený a praktický je člověk v daném oboru. Čím širší je prst, tím aktivněji člověk používá speciální funkce vedené touto falangou.

Marks

Jedná se o svislé čáry. To jsou obecně dobrá znamení, protože usměrňují energii falangy, ale příliš mnoho drážek může naznačovat stres.

Pruhy jsou vodorovné čáry napříč falangou, které mají opačný účinek než drážky: předpokládá se, že blokují energii uvolněnou falangou.