Technika zavádění sondy do konečníku. Vyšetření střev moderními metodami

cíle: terapeutické (stimulace odtoku žluči, podávání léčiv), diagnostické (nemoci žlučník a žlučových cest).

Kontraindikace: akutní cholecystitida, exacerbace chronická cholecystitida a onemocnění žlučových kamenů, gastrointestinální nádor, gastrointestinální krvácení.

Ke stimulaci kontrakce žlučníku se používá jedna z následujících stimulačních látek::

§ síran hořečnatý (25% roztok - 40-50 ml, 33% roztok - 25-40 ml);

§ glukóza (40% roztok - 30-40 ml);

§ rostlinný olej (40 ml).

3 dny před zákrokem byste měli začít připravovat pacienta na duodenální intubaci: dejte pacientovi na noc sklenici teplého sladkého čaje a umístěte nahřívací podložku na pravé hypochondrium.

Při přípravě na studii je nutné vzít v úvahu průvodní patologii, sladký čaj by se neměl podávat, pokud diabetes mellitus, vyhřívací podložka není indikována pro diagnostické sondování při podezření na giardiózu.

Požadované vybavení:

Duodenální trubice;

Stimulační látka;

Stojan s očíslovanými zkumavkami, stříkačka Janet, svorka;

Měkký polštář nebo polštář, ručník, ubrousek;

Latexové rukavice.

Pořadí postupu (obr. 10.4):

1. Posaďte pacienta na židli tak, aby záda těsně přiléhala k zadní části ucha, nakloňte hlavu pacienta mírně dopředu.

2. Opatrně umístěte slepý konec sondy na kořen pacientova jazyka a požádejte ho, aby provedl polykací pohyby.

3. Jakmile se sonda dostane do žaludku, připevněte na její volný konec svorku.

4. Položte pacienta na pohovku bez polštáře na pravé straně a vyzvěte ho, aby pokrčil kolena; Umístěte teplou vyhřívací podložku pod pravou stranu (na oblast jater).

5. Požádejte pacienta, aby pokračoval v polykání sondy po dobu 20-60 minut, dokud nebude značka 70 cm.

6. Vložte konec sondy do zkumavky a sejměte svorku; pokud se oliva nachází v počáteční části duodena, začne do zkumavky proudit zlatožlutá tekutina.

7. Odeberte 2-3 zkumavky přitékající tekutiny (část A žluči), na konec sondy přiložte svorku.

Pokud část A žluči nedorazí, musíte sondu mírně zatáhnout zpět (možné otočení sondy) nebo opakovat sondování pod vizuální kontrolou rentgenem.

Rýže. 10.4. Duodenální ozvučení.

8. Položte pacienta na záda, sejměte svorku a injekční stříkačkou Janet vstříkněte sondou stimulační látku, aplikujte svorku.

9. Po 10-15 minutách požádejte pacienta, aby si znovu lehl na pravý bok, spusťte sondu do další zkumavky a sejměte svorku: do 20 by měla proudit hustá tekutina tmavé olivové barvy (část B). -30 minut se z měchýře žlučovodů uvolní až 60 ml žluči (vezikální žluč).

Pokud část B nevstoupí do žluči, pravděpodobně došlo k křečím Oddiho svěrače. K jeho odstranění by měl být pacientovi podán subkutánní injekcí 1 ml 0,1% roztoku atropinu (podle předpisu lékaře!).

10. Když se začne uvolňovat průhledná zlatožlutá tekutina (porce C), spusťte sondu do další zkumavky - během 20-30 minut se uvolní 15-20 ml žluči žlučovody játra (jaterní žluč).

11. Opatrně vyjměte sondu a ponořte ji do nádoby s dezinfekčním roztokem.

12. Odešlete přijaté části žluči do laboratoře

Klystýry

klystýr (řecky) klysma- laváž) je postup pro zavádění různých tekutin do konečníku pro terapeutické nebo diagnostické účely.

Následující klystýry jsou považovány za terapeutické:

· Čistící klystýr: předepisuje se při zácpě (očištění dolního střeva od výkalů a plynů), dle indikací - před operací a při přípravě na rentgenové a ultrazvukové vyšetření břišních orgánů.

· Sifonový klystýr: používá se při neúčinnosti čistícího klystýru, dále při nutnosti opakovaného výplachu tlustého střeva.

· Projímavý klystýr: předepisuje se jako pomocný čistící prostředek při zácpě s tvorbou hustých výkalů. Podle druhu podávaného léku se rozlišují klystýry hypertonické, olejové a emulzní laxativní.

Léčivý klystýr: předepisuje se za účelem podání přes konečník léky místní a obecná akce.

· Živný klystýr: používá se k zavedení vody, solné pánve a glukózy do těla. Ostatní živiny nejsou podávány pomocí klystýru, protože trávení a vstřebávání bílkovin, tuků a vitamínů neprobíhá v konečníku a sigmoidním tlustém střevě.

Diagnostický klystýr (kontrast) se používá ke stanovení kapacity tlustého střeva a zavedení rentgenkontrastní látky (suspenze síranu barnatého) do střeva u některých metod rentgenového vyšetření. Nejinformativnější je kontrastní klystýr s dvojitým kontrastem - zavedení malého množství suspenze síranu barnatého a následné nafouknutí střeva vzduchem. Tento klystýr se používá k diagnostice onemocnění tlustého střeva (rakovina, polypy, divertikulóza, ulcerózní kolitida atd.).

Existují také pojmy „mikroklystýr“ (při kterém se podává malé množství tekutiny - od 50 do 200 ml) a „makroklystýr“ (při kterém se podává 1,5 až 12 litrů tekutiny).

Existují dva způsoby, jak zavést tekutinu do konečníku:

Hydraulické (například při podávání čisticího klystýru) - kapalina pochází z nádrže umístěné nad úrovní těla pacienta;

Tlak (například při provádění olejového klystýru) - kapalina se vstřikuje do střev speciálním gumovým balónkem (žárovkou) o objemu 200-250 ml, injekční stříkačkou Janet nebo pomocí komplexního tlakového zařízení „Colongidromat“.

Absolutní kontraindikace pro všechny typy klystýrů: gastro-
střevní krvácení, pikantní zánětlivé procesy v tlustém střevě, akutní zánětlivé nebo ulcerózně-zánětlivé procesy v konečníku, zhoubné novotvary konečník, akutní apendicitida, zánět pobřišnice, první dny po operacích trávicího ústrojí, krvácení z hemoroidy, rektální prolaps.

Čistící klystýr

cíle:

Očista – vyprázdnění spodní části tlustého střeva uvolněním stolice a zvýšením peristaltiky;

Diagnostické - jako fáze přípravy na operace, porod a instrumentální metody vyšetření břišních orgánů;

Terapeutické - jako fáze přípravy na léčivé klystýry.

Indikace: zácpa, otrava, urémie, klystýr před operací nebo porodem, připravit se na rentgenové, endoskopické nebo ultrazvukové vyšetření břišních orgánů, před podáním léčivého klystýru.

Kontraindikace: jsou běžné.

K provedení čisticího klystýru se používá speciální zařízení (zařízení na čištění klystýru), které se skládá z následujících prvků:

1. Esmarchův hrnek (skleněná, pryžová nebo kovová nádoba o objemu do 2 litrů).

2. Silná pryžová trubice o průměru 1 cm a délce 1,5 m, která je připojena k trubici Esmarchova hrnku.

3. Propojovací trubka s kohoutem (ventilem) pro regulaci proudu
kapaliny.

4. Skleněný, ebonitový nebo pryžový hrot.

Potřebné vybavení: teplá voda o objemu 1-2 litry, přístroj na čistící klystýr, stojánek na zavěšení hrnku, teploměr na měření teploty tekutiny, utěrka, plenka, umyvadlo, nádoba, označené nádoby na „čisté“ a „špinavé“ střevní špičky, špachtle, vazelína, ochranný oděv (maska, lékařský plášť, zástěra a jednorázové rukavice), nádoby s dezinfekčním roztokem.

Pořadí postupu (obr. 10.5):

Rýže. 10.5. Nastavení čistícího klystýru (hydraulická metoda).

1. Připravte se na postup: důkladně omyjte
tsuki s mýdlem a teplou tekoucí vodou, nasaďte si masku, zástěru a
Rukavice.

2. Do Esmarchova hrnku nalijte převařenou vodu nebo tekutinu předepsaného složení, objemu (obvykle 1-1,5 l) a teploty.

4. Otevřete kohout, naplňte hadičky (dlouhé pryžové a spojovací), vypusťte několik mililitrů vody, aby se vytlačil vzduch z potrubí, a kohoutek zavřete.

5. Umístěte umyvadlo na podlahu blízko pohovky; položit na gauč
plátno (jeho volný konec by měl být spuštěn do plynu v případě, že pacient nemůže udržet vodu) a na něm plena.

6. Vyzvěte pacienta, aby si lehl na okraj pohovky na jeho boku (nejlépe nalevo), pokrčil kolena a přiložil je k břichu, aby uvolnil břišní lis (pokud je pohyb pro pacienta kontraindikován, může klystýr také být podáván s pacientem na zádech, umístěním lůžka pod něj); pacient by se měl co nejvíce uvolnit a zhluboka dýchat ústy, aniž by se namáhal.

7. Naberte špachtlí malé množství vazelíny a namažte jí hrot.

8. Palcem a ukazováčkem levé ruky roztáhněte hýždě a pravou rukou plíce rotační pohyby opatrně zasuňte hrot do řitního otvoru, posuňte jej nejprve směrem k pupku o 3–4 cm, poté rovnoběžně s páteří do celkové hloubky 7–8 cm.

9. Mírně otevřete kohoutek a ujistěte se, že voda nevniká do střev příliš rychle, protože to může způsobit bolest.

Pokud pacient pociťuje bolesti břicha, je nutné okamžitě přerušit výkon a počkat, až bolest odezní. Pokud bolest neustupuje, měli byste to oznámit svému lékaři.

10. Pokud voda neteče, zvedněte hrnek výše a/nebo změňte polohu špičky, zatlačte ji zpět o 1-2 cm; pokud voda stále neteče do střev, vyjměte špičku a vyměňte ji (protože může být ucpaná výkaly).

11. Na konci procedury zavřete kohoutek a sejměte hrot, zatlačte pacientovu pravou hýždě doleva, aby tekutina nevytékala z konečníku.

12. Vyzvěte pacienta, aby sám stiskl anální svěrač a zadržel vodu co nejdéle (alespoň 5-10 minut).

13. Pokud po 5-10 minutách pacient pocítí nutkání se vyprázdnit, dejte mu podložní mísu nebo ho dojděte na toaletu a varujte ho, pokud je to možné, aby vodu nevypouštěl hned, ale po částech.

14. Ujistěte se, že postup byl účinný; Pokud se pacient vyprázdnil pouze vodou a malým množstvím stolice, po vyšetření pacienta lékařem je nutné klystýr zopakovat.

15. Demontujte systém a umístěte jej do nádoby s dezinfekčním roztokem.

16. Sundejte zástěru, masku, rukavice, umyjte si ruce.

Tekutina podávaná klystýrem má mechanické a teplotní účinky na střeva, které lze do určité míry regulovat. Mechanický účinek lze zvýšit nebo snížit úpravou množství vstřikované kapaliny (v průměru 1-1,5 l), tlaku (čím výše je hrnek zavěšen, tím větší je tlak vstřikované kapaliny) a rychlosti podávání (regulováno pomocí kohoutek čisticího klystýru). Pozorování určitého teplotní režim vstřikovanou tekutinou, peristaltiku lze posílit: čím nižší je teplota vstřikované tekutiny, tím silnější jsou střevní kontrakce. Obvykle se doporučuje teplota vody pro klystýr 37-39 °C, ale u atonické zácpy se používají studené klystýry (do 12 °C), u spastické zácpy se používají teplé nebo horké ke snížení křečí ( 37-42 °C).

Sifonový klystýr

Sifonový klystýr - opakovaná laváž střev podle principu komunikujících cév: jednou z těchto cév je střevo, druhou je nálevka zasunutá do volného konce pryžové hadičky, jejíž druhý konec se zavádí do konečníku ( Obr. 10.6, a). Nejprve se nálevka naplněná kapalinou zvedne 0,5 m nad úroveň těla pacienta, poté, jak kapalina vstoupí do střev (kdy hladina klesající vody dosáhne zúžení nálevky), nálevka se spustí pod úroveň nálevky. a počkejte, až začne vytékat střevní obsah (obr. 10.6, 6). Zvedání a spouštění nálevky se střídá a s každým zvednutím nálevky se do ní přidává kapalina. Sifonový výplach střev se provádí, dokud z nálevky nevytéká čistá podlaha. Obvykle se podává 10-12 litrů vody. Množství uvolněné tekutiny musí být větší než objem podané tekutiny.

Rýže. 10.6. Nastavení sifonového klystýru: a - voda se nalije do nálevky a vstupuje do střev; b - po spuštění nálevky se jím začne uvolňovat obsah střev.

Cíle:

Očista - dosáhnout účinného čištění střev od výkalů a plynů;

Lékařský;

Detoxikace;

Jako fázi přípravy na operaci.

Indikace: nedostatečný účinek čistícího klystýru (kvůli dlouhodobé zácpě), otrava některými jedy, příprava na operaci střev, někdy při podezření na neprůchodnost tlustého střeva (s tlustým střevem střevní obstrukce v pracích vodách nejsou žádné plyny).

Kontraindikace: celkový, vážný stav pacienta.

K provedení sifonového klystýru se používá speciální systém, který se skládá z následujících prvků:

Skleněná nálevka o objemu 1-2 litry;

Gumová trubka 1,5 m dlouhá a průměr lumenu 1-1,5 cm;

Spojovací skleněná trubice (pro kontrolu průchodu obsahu);

Silná žaludeční sonda (nebo gumová hadička vybavená hrotem pro zavedení do střev).

Ke spojení gumové hadičky se silnou žaludeční hadicí se používá skleněná hadička a na volný konec gumové hadičky se umístí nálevka.

Potřebné vybavení: systém na sifonový klystýr, nádoba s 10-12 litry čisté teplé (37°C) vody, naběračka o objemu 1 litr, nádoba na oplachování vody, hadřík, plenka, stěrka, vazelína , speciální oděv (maska, lékařský plášť, zástěra, jednorázové rukavice), nádoby s dezinfekčním roztokem.

Postup k dokončení:

1. Připravte se na postup: opatrně si mm
umyjte si ruce mýdlem a teplou tekoucí vodou, nasaďte si masku, zástěru a rukavice.

2. Umístěte umyvadlo na podlahu blízko pohovky; položit na gauč
olejová tkanina (jejíž volný konec je spuštěn do umyvadla) a na ní plenka,

3. Požádejte pacienta, aby si lehl na okraj pohovky na levý bok, pokrčil kolena a přiložil je k břichu, aby uvolnil břišní lis.

4. Připravte systém, naberte špachtlí malé množství vazelíny a namažte jí konec sondy.

5. Palcem a ukazováčkem levé ruky roztáhněte hýždě a pravou rukou lehkými rotačními pohyby opatrně zasuňte sondu do řitního otvoru do hloubky 30-40 cm.

6. Umístěte nálevku do nakloněné polohy těsně nad úrovní těla pacienta a naplňte ji 1 litrem vody pomocí naběračky.

7. Pomalu zvedněte trychtýř 0,5 m nad úroveň těla pacienta.

8. Jakmile hladina klesající vody dosáhne ústí nálevky, spusťte nálevku pod úroveň těla pacienta a počkejte, až se nálevka naplní zpětným tokem tekutiny (voda s částicemi střevního obsahu).

Voda by neměla klesnout pod ústí nálevky, aby se zabránilo vniknutí vzduchu do zkumavky. Vstup vzduchu do systému narušuje implementaci principu sifonu; v tomto případě byste měli zahájit postup znovu.

9. Vypusťte obsah nálevky do umyvadla.

Při otravě je nutné odebrat 10-15 ml tekutiny z první dávky oplachové vody k vyšetření.

10.Opakujte mytí (kroky 6-9), dokud se v nálevce neobjeví kódy čistého mytí.

12.Pomalu vyjměte sondu a ponořte ji spolu s nálevkou do nádoby s dezinfekčním roztokem.

12. Záchod řitního otvoru.

13. Sundejte zástěru, masku, rukavice, umyjte si ruce.

Stav pacienta by měl být během procedury pečlivě sledován, protože většina pacientů špatně snáší sifonový klystýr.

Laxativní klystýr

Projímavý klystýr se používá u přetrvávající zácpy, stejně jako u střevních paréz, kdy je podávání velkého množství tekutin pacientovi neúčinné nebo kontraindikované.

Hypertenzní klystýr poskytuje účinné čištění střeva. podporují vydatnou transudaci vody z kapilár střevní stěny do střevního lumen a odstranění velkého množství tekutin z těla. Kromě toho hypertenzní klystýr stimuluje uvolňování hojné řídké stolice a jemně zvyšuje střevní motilitu.

Indikace: neúčinnost čistícího klystýru, masivní otok.

Kontraindikace: jsou běžné.

Pro hypertenzní klystýr se zpravidla používá jeden m následující řešení:

10% roztok chloridu sodného;

20-30% roztok síranu hořečnatého;

20-30% roztok síranu sodného.

K provedení hypertenzního klystýru se předepsaný roztok (50-100 ml) zahřeje na teplotu 37-38 °C. Je nutné pacienta upozornit, aby po klystýru hned nevstával a snažil se roztok ve střevech zadržet 20-30 minut.

Olejový klystýr podporuje snadný průchod velké stolice i v případech, kdy je zavádění vody do střev neúčinné.

Účinek oleje ve střevech je způsoben následujícími účinky:

Mechanické - olej proniká mezi střevní stěnu a výkaly, změkčuje výkaly a usnadňuje jejich odstranění ze střev;

Chemický - olej se ve střevech nevstřebává, ale vlivem enzymů se částečně zmýdelňuje a rozkládá, uvolňuje křeče a obnovuje normální peristaltiku.

Indikace: neúčinnost čistícího klystýru, spastická zácpa, dlouhotrvající zácpa, kdy je nežádoucí napětí ve svalech břišní stěny a hráze; chronická zánětlivá onemocnění tlustého střeva.

Kontraindikace: obecné.

K provedení olejového klystýru zpravidla | rostlinné oleje(slunečnicový, lněný, konopný) nebo vazelínový olej. Předepsaný olej (100-200 ml) se zahřeje na teplotu 37-38 °C. Olejový klystýr se obvykle podává na noc a pacient musí být upozorněn, že po klystýru by neměl vstávat z postele, dokud klystýr nezačne působit (obvykle po 10-12 hodinách).

Emulzní klystýr: předepisuje se těžce nemocným pacientům, k úplnému vyprázdnění střeva dochází obvykle do 20-30 minut. K provedení emulzního klystýru použijte emulzní roztok sestávající ze 2 sklenic heřmánkového nálevu, rozšlehaných žloutků z jednoho vejce, 1 lžičky. hydrogenuhličitan sodný a 2 polévkové lžíce. vazelínový olej nebo glycerin.

Způsob provádění laxativního klystýru. Potřebné vybavení: speciální gumový balónek hruškovitého tvaru (hruška) nebo injekční stříkačka Janet s gumovou hadičkou, 50-100 ml předepsané látky ( hypertonický roztok, olej nebo emulze), zahřátý ve vodní lázni, teploměr, plyn, ubrousek s plenou, ubrousek, špachtle, vazelína, maska, rukavice, nádoby s dezinfekčními roztoky.

Postup k dokončení:

1. Připravte se na proceduru: důkladně si umyjte ruce mýdlem a tekoucí vodou, nasaďte si masku a rukavice.

2. Natáhněte připravenou látku do baňky (nebo Janetiny stříkačky). Odstraňte veškerý zbývající vzduch z nádoby s roztokem.

3. Pozvěte pacienta, aby si lehl na kraj postele na levý bok, pokrčil kolena a přiložil je k žaludku, aby uvolnil břišní lis.

4. Umístěte pod pacienta plátno s plenkou.

5. Namažte úzký konec hrušky vazelínou pomocí špachtle.

6. Palcem a ukazováčkem levé ruky roztáhněte hýždě a pravou rukou lehkými rotačními pohyby opatrně zasuňte hrušku do řitního otvoru do hloubky 10-12 cm.

7. Pomalým stlačením gumové žárovky vložte její obsah.

8. Uchopte žárovku levou rukou, zmáčkněte ji pravou rukou ve směru „shora dolů“ a vymačkejte zbývající roztok do konečníku.

9. Přidržte ubrousek u řitního otvoru, opatrně vyjměte bulbus z konečníku, otřete kůži ubrouskem ve směru zepředu dozadu (od hráze k řitnímu otvoru).

10. Pevně ​​uzavřete hýždě pacienta, odstraňte utěrku a plenku.

11. Vložte balónek ve tvaru hrušky (stříkačka Zhanet) do nádoby s dezinfekčním roztokem.

12. Sundejte masku, rukavice, umyjte si ruce.

Pokud se k provádění laxativního klystýru používá gumová hadička, měli byste ji namazat vazelínou na 15 cm, zavést do řitního otvoru do hloubky 10-12 cm a připevněním naplněného balónku ve tvaru hrušky (nebo injekční stříkačky Janet) do zkumavky, pomalu vstříkněte její obsah. Poté je nutné balónek hruškovitého tvaru odpojit od hadičky a bez uvolnění. levou rukou držte zkumavku, zmáčkněte ji pravou rukou ve směru „shora dolů“ a vytlačte zbývající roztok do konečníku.

Léčivý klystýr

Léčivý klystýr je předepsán ve dvou případech:

Za účelem přímého (lokálního) účinku na střeva: podávání léku přímo do střev pomáhá snižovat jevy podráždění, zánětu a hojení erozí v tlustém střevě a může zmírnit křeče určité oblasti střeva . Pro lokální účinky se obvykle podávají léčivé klystýry s heřmánkovým odvarem, rakytníkovým nebo šípkovým olejem a antiseptickými roztoky.

Za účelem obecných (resorpčních) účinků na organismus; léky se dobře vstřebávají v konečníku přes hemoroidní žíly a vstupují do dolní duté žíly a obcházejí játra. Nejčastěji léky proti bolesti, sedativa, prášky na spaní a antikonvulziva, nesteroidní protizánětlivé léky.

Indikace: místní dopad na konečníku podávání léků za účelem resorpčního účinku; křeče, náhlé vzrušení.

Kontraindikace: akutní zánětlivé procesy v anální oblasti.

30 minut před výkonem je pacientovi podán očistný klystýr. Léčivé klystýry jsou v zásadě mikroklystýry - množství podané látky zpravidla nepřesahuje 50-100 m. Léčivý roztok by měl být zahříván ve vodní lázni na 39-40 °C; jinak více chladná teplota způsobí nutkání k defekaci a lék se nebude zadržovat ve střevech. Aby se zabránilo podráždění střev, je třeba lék podávat s roztokem chloridu sodného nebo obalem (škrobový odvar) k potlačení nutkání na stolici. Je nutné pacienta upozornit, že po léčebném klystýru si musí hodinu lehnout.

Léčivý klystýr se podává stejným způsobem jako projímadlo.

Živný klystýr (kapaný klystýr)

Použití nutričních klystýrů je omezené, protože v dolním segmentu se vstřebává pouze voda, fyziologický roztok, roztok glukózy, alkohol a v minimální míře aminokyseliny. Nutriční klystýr je pouze další metodou zavádění živin.

Indikace: zhoršené polykání, obstrukce jícnu, těžké akutní infekce, intoxikace a otravy.

Kontraindikace: jsou běžné.

Při podání malého množství roztoku (do 200 ml) se 1-2x denně podává nutriční klystýr. Roztok je nutné zahřát na teplotu 39-40 °C. Postup provedení zákroku se neliší od podání léčivého klystýru.

Pro zavedení velkého množství tekutiny do těla se jako nejšetrnější a postačující používá kapací klystýr účinná metoda. Podávaný po kapkách a postupně vstřebáván, velký objem vstříknutého roztoku nenatahuje střeva a nezvyšuje nitrobřišní tlak. V tomto ohledu se zvýšená peristaltika a nutkání na stolici nevyskytují.

Zpravidla se podává kapací klystýr s 0,85% roztokem chloridu sodného, ​​15% roztokem aminokyselin nebo 5% roztokem glukózy. Léčivý roztok je nutné zahřát na teplotu 39-40 °C. 30 minut před podáním kapací výživné klystýry je nutné podat očistnou klystýru.

K provedení klystýru s odkapáváním živin se používá speciální systém, který se skládá z následujících prvků:

· Esmarchův zavlažovač;

· dvě pryžové hadičky spojené kapátkem;

· šroubovací svorka (je upevněna na pryžové trubici nad kapátkem);

· tlustá žaludeční sonda.

Potřebné vybavení: roztok předepsaného složení a teploty, systém na odkapávací živný klystýr, stojan na zavěšení hrnku, teploměr na měření teploty kapaliny, utěrka, umyvadlo, nádoba, označené nádoby na „čistý“ a „špinavé“ střevní špičky, lopatka, vazelína, kombinézy (miska, lékařský plášť, zástěra a jednorázové rukavice), nádoby s dezinfekčním roztokem.

Postup k dokončení:

1. Připravte se na proceduru: důkladně si umyjte ruce mýdlem a teplou tekoucí vodou, nasaďte si masku, zástěru a rukavice.

2. Nalijte připravený roztok do Esmarchova hrnku.

3. Zavěste hrnek na stativ ve výšce 1 m nad úrovní těla pacienta.

4. Otevřete svorku a naplňte systém.

5. Jakmile se ze sondy objeví roztok, uzavřete svorku.

6. Pomozte pacientovi zaujmout polohu, která je pro něj pohodlná.

7. Naberte špachtlí malé množství vazelíny a namažte jí konce sondy.

8. Palcem a ukazováčkem levé ruky roztáhněte hýždě a pravou rukou lehkými rotačními pohyby opatrně zaveďte tlustou žaludeční sondu do řitního otvoru do hloubky 20-30 cm.

9. Pomocí svorky upravte rychlost kapání (60-80 kapek za minutu).

10. Na konci procedury zavřete kohoutek a vyjměte sondu, zatlačte pacientovu pravou hýždě doleva, aby tekutina nevytékala z konečníku.

11. Demontujte systém a umístěte jej do nádoby s dezinfekčním roztokem.

12. Sundejte masku, zástěru, rukavice, umyjte si ruce.

Procedura trvá několik hodin, pacient může během této doby spát. Povinností sestry je neustále sledovat stav pacienta, udržovat rychlost podávání kapek a teplotu roztoku, zajistit stálá teplota Když se kapalina přivádí, když se ochladí, Esmarchův hrnek by měl být pokryt vyhřívacími polštářky.

Výstupní potrubí plynu

Hadička pro odvod plynu se používá k odstranění plynů ze střev při nadýmání. Výstupní trubice plynu je pryžová trubice dlouhá 40 cm s vnitřním průměrem lumenu 5-10 mm. Vnější konec trubice je mírně rozšířen, vnitřní konec (který se zavádí do řitního otvoru) je zaoblený. Na zaobleném konci trubky jsou na boční stěně dva otvory.

Indikace: plynatost, střevní atonie.

Potřebné vybavení: sterilní hadička na odvod plynu, špachtle, vazelína, tác, nádoba, hadřík, plena, ubrousky, rukavice, nádoba s dezinfekčním roztokem.

Pořadí postupu (obr. 10.7):

1, Připravte se na proceduru: důkladně si umyjte ruce mýdlem a teplou tekoucí vodou, nasaďte si masku a rukavice.

2. Požádejte pacienta, aby si lehl na levý bok blíže k okraji postele a přitáhl nohy k břichu.

3. Umístěte pod hýždě pacienta utěrku a položte na ni plenku.

4. Umístěte nádobu naplněnou z jedné třetiny vodou na židli vedle pacienta.

5. Namažte zaoblený konec tuby vazelínou na 20-30 cm pomocí špachtle.

6. Ohněte trubici uprostřed, volný konec držte prstenem a malíčky pravá ruka a uchopte zaoblený konec jako psací pero.

7. Palcem a ukazováčkem levé ruky roztáhněte hýždě a pravou rukou lehkými rotačními pohyby opatrně zasuňte hadičku výstupu plynu do řitního otvoru do hloubky 20-30 cm.

8. Spusťte volný konec hadičky do cévy a přikryjte pacienta přikrývkou.

9. Po hodině opatrně vyjměte hadičku výstupu plynu z řitního otvoru.

10. Umístěte výstupní trubici plynu do nádoby s dezinfekčním roztokem.

11. Záchod řitního otvoru (otřít vlhkým hadříkem).

12. Sundejte si rukavice, masku, umyjte si ruce.

Rýže. 10.7. Použití výstupní trubky plynu: a - typ výstupní trubky plynu; b - vložení výstupní trubky plynu; c - odvod plynů pomocí výstupní trubky plynu.

Sifonový klystýr (provádějí dva lidé) Podmínka - zákrok se provádí za přítomnosti lékaře

KROKY	ODŮVODNĚNÍ
1. Příprava na výkon 1. Vysvětlete pacientovi podstatu a průběh nadcházejícího výkonu a získejte jeho souhlas s provedením výkonu	Motivace pacienta ke spolupráci. Respektování práv pacientů na informace
2. Připravte vybavení	Nutná podmínka pro postup
3. Používejte rukavice a zástěru
4. Na prostěradlo zakrývající pohovku položte utěrku tak, aby visela do umyvadla, a položte na ni plenu. Požádejte pacienta nebo mu pomozte, aby si lehl na pohovku na levý bok. Jeho nohy by měly být pokrčené v kolenou a mírně přitažené k břichu	Pokud konečník nezadržuje vodu, voda odtéká do pánve. Anatomický znak umístění spodní části tlustého střeva. Usnadnění vkládání sondy a vody
5. Namažte zaoblený konec sondy vazelínou na 30-40 cm	Usnadnění zavádění sondy do střeva, předcházení nepříjemným pocitům u pacienta
II. Provedení zákroku 6. Prsty I a II levé ruky roztáhněte hýždě, pravou rukou zasuňte zaoblený konec sondy do střeva a posuňte do hloubky 30 - 40 cm	Poskytuje schopnost efektivně provádět postup
7. Na volný konec sondy připojte trychtýř. Nálevku držte mírně nakloněnou na úrovni pacientových hýždí a nalijte do ní 1 litr vody z konvice.	Zabránění vstupu vzduchu do střev
8. Pomalu zvedněte nálevku do výšky 1 m. Vyzvěte pacienta, aby se zhluboka nadechl. Jakmile voda dosáhne ústí nálevky, spusťte ji pod úroveň hýždí, aniž byste z ní vylévali vodu, dokud není nálevka zcela naplněna	Poskytuje kontrolu nad prouděním vody do střev a jejím zpětným odvodem
9. Vypusťte vodu do připravené nádoby
KROKY	ODŮVODNĚNÍ
10. Opakujte body 7-9 s použitím 10 litrů vody	Zajištění účinnosti postupu
GP. Dokončení procedury 11. Na konci procedury odpojte nálevku a pomalu postupně vyjměte sondu ze střeva, otřete ji toaletním papírem	Bezpečnost pacienta je zajištěna Sonda je mechanicky vyčištěna
"12. Použité předměty ponořte do nádoby s dezinfekčním prostředkem. Vylijte oplachovou vodu do odpadu	Zajištění bezpečnosti infekce
13. Otřete kůži v anální oblasti toaletním papírem zepředu dozadu (u žen), pokud je pacient bezmocný. Umyjte perineum	Prevence infekce močových cest a macerace perineální kůže
14. Sundejte si rukavice a zástěru. Umyjte a osušte si ruce	Zajištění bezpečnosti infekce
15. Pomozte pacientovi vstát z pohovky (nebo ho přemístit k transportu)	Zajištění bezpečnosti pacientů
16. Zaznamenejte postup a reakci pacienta	Zajištění kontinuity ošetřovatelské péče

Hypertonický klystýr

Při podezření na různá onemocnění je nutné střevní vyšetření. Jde o vyšetření sliznice a stanovení peristaltiky. Existují tenké a tlusté střevo. Kontrola počátečních úseků je obtížná. Instrumentální diagnostické metody jsou doplněny laboratorními testy, palpací a dotazováním nemocného.

Instrumentální vyšetření střeva

Střevní vyšetření se provádí podle určitých indikací. Pacienti mohou být dospělí i děti. Existují endoskopické a neendoskopické techniky. V prvním případě se pomocí kamery vyšetří sliznice zevnitř. Toto je nejinformativnější způsob identifikace různé nemoci. Je nutné vyšetřit osobu, pokud má následující příznaky:

• konstantní nebo přerušovaná bolest břicha;
• dysfunkce střev, jako je zácpa nebo průjem;
• zvracení výkalů;
• nadýmání;
• přítomnost krve nebo jiných patologických nečistot ve stolici.

Nejčastěji se organizují tyto studie:

• fibroesophagogastroduodenoscopy;
• kolonoskopie;
• sigmoidoskopie;
• anoskopie;
• irrigoskopie;
• počítačová tomografie nebo zobrazování magnetickou rezonancí;
• kapslová kolonoskopie;
• výzkum radionuklidů;
• radiografie.

Někdy se provádí laparoskopie. Léčebný a diagnostický postup, při kterém se vyšetřují břišní orgány zvenčí. Během vyšetření pacientů lze identifikovat následující nemoci:

• benigní a maligní nádory;
• ulcerózní kolitida;
• Crohnova nemoc;
• divertikly;
• polypy;
• duodenální vřed;
• duodenitida;
• enterokolitida;
• proktitida;
• hemoroidy;
• anální trhliny;
• kondylomatóza;
• paraproktitida.

Endoskopické vyšetření duodena

FEGDS umožňuje zkontrolovat stav dvanáctníku. Jedná se o endoskopickou metodu vyšetření pacientů. Umožňuje vyšetřit pouze počáteční část tenkého střeva. FEGDS se často provádí s terapeutický účel. Během studie je možné zastavit krvácení nebo odstranit cizí těleso. Existují plánované a naléhavé FEGDS.

Výhody této studie jsou:

• rychlost;
• informační obsah;
• dobrá tolerance;
• bezpečnost;
• nízká invazivita;
• bezbolestnost;
• možnost realizace ve zdech kliniky;
• dostupnost.

Mezi nevýhody patří nepohodlí při zavádění sondy a nepříjemné pocity při ukončení anestezie. FEGDS se provádí, pokud je podezření na následující patologii:

• vřed;
• gastroduodenitida;
• krvácející;
• rakovina vaterské papily;
• duodenitida;
• gastrointestinální reflux.

Před FEGDS je nutná příprava. Zahrnuje nejíst bezprostředně před zákrokem a několik dní dodržovat dietu. 2-3 dny před testem musíte ze stravy vyloučit kořeněná jídla, ořechy, semínka, čokoládu, kávu a alkoholické nápoje. Večer předem musíte mít večeři nejpozději do 18 hodin.

Ráno se nemůžete nasnídat a vyčistit si zuby. Dvanáctník a žaludek by měly být vyšetřeny v leže na levém boku s koleny přitisknutými k tělu. Pacientovi se ústy zavede tenká hadička s kamerou. Držený lokální anestezie. To zajišťuje, že postup je bezbolestný. Osoba by během vyšetření neměla mluvit. Sliny byste měli polykat pouze se souhlasem lékaře. Můžete jíst pouze 2 hodiny po testu.

Kontraindikace FEGDS jsou:

• zakřivení páteře;
• ateroskleróza;
• novotvary mediastina;
• anamnéza mrtvice;
• hemofilie;
• cirhóza;
• infarkt myokardu;
• zúžení lumen jícnu;
• bronchiální astma v akutní fázi.

Mezi relativní omezení patří těžká hypertenze, angina pectoris, lymfadenopatie, akutní záněty krčních mandlí, duševní poruchy, zánět hltanu a hrtanu.

Provádění kolonoskopie střev

Hlavní instrumentální metoda Diagnostika onemocnění tlustého střeva u žen a mužů je kolonoskopie. Dodává se v klasické a kapslové verzi. V prvním případě se používá vláknový kolonoskop. Jedná se o flexibilní sondu, která se zavádí do střeva přes řitní otvor.

Možnosti kolonoskopie jsou:

• odstranění cizích předmětů;
• obnovení střevní průchodnosti;
• zastavení krvácení;
• biopsie;
• odstranění nádorů.

Ne každý ví, jak se na tento postup připravit. Hlavním cílem je očista střev. K tomu se používají klystýry nebo speciální laxativa. V případě zácpy je navíc předepsán Ricinový olej. Při zpoždění defekace se provádí klystýr. K jeho provedení budete potřebovat hrnek Esmarch a 1,5 litru vody.

Po dobu 2-3 dnů musíte dodržovat dietu bez strusky. Zakázáno používat čerstvá zelenina, ovoce, zelenina, uzené maso, okurky, marinády, Žitný chléb, čokoláda, arašídy, chipsy, semínka, mléko a káva. Večer před zákrokem je potřeba vyčistit střeva. Používají se léky jako Lavacol, Endofalk a Fortrans.

Kolonoskopie se provádí v lokální anestezii. Postup je méně příjemný než FEGDS. Do konečníku se zavede sonda s kamerou na konci. Lékař vyšetří všechny části tlustého střeva, počínaje konečníkem. Expanze střeva nastává v důsledku vstřikování vzduchu. Tato studie trvá 20-30 minut. Pokud je kolonoskopie provedena nesprávně, jsou možné následující komplikace:

• krvácející;
• perforace střeva;
• nadýmání;
• horečka;
• bolest.

Pokud se váš celkový stav po zákroku zhorší, měli byste navštívit lékaře. Normálně zdravý člověk Sliznice tlustého střeva je světle růžová. Je lesklá, bez ulcerózních defektů, výběžků a výrůstků, hladká s mírným proužkováním. Cévní vzor je jednotný. Hrudky, hnis, krev, fibrinová ložiska a nekrotické útvary nejsou detekovány. Absolutní kontraindikace na kolonoskopii jsou záněty pobřišnice, těžké formy srdečního a respiračního selhání, infarkt, těž cévní mozková příhoda a těhotenství.

Rentgenové vyšetření střeva

Mezi metody vyšetření střev patří irrigoskopie. Jedná se o typ radiografie, která používá barvivo. Tato studie nám umožňuje určit patologické změny na sliznici. Detailně se posuzuje reliéf střeva. Kontrastní může být jednoduché nebo dvojité. V prvním případě se používá síran barnatý. Ve druhém se přivádí další vzduch.

Výhody irrigoskopie jsou:

• bezpečnost;
• bezbolestnost;
• dostupnost;
• informační obsah;

Hodnotí se stav tlustého střeva (vzestupný, příčný a sestupný), sigmatu a rekta. Doporučuje se podávat kontrast ne ústy, ale přes konečník pomocí klystýru. Pacient při vyšetření leží na boku s horní nohou přitisknutou k žaludku. Je zavedena rektální trubice, kterou se vstřikuje roztok barya.

Poté se pořídí fotografie z průzkumu. Poté má vyšetřovaná osoba stolici. Dále se pořídí opakovaná fotografie. Pro irrigoskopii existují následující indikace:

• podezření na nádor;
• krev ve stolici;
• přítomnost stolice s hnisem;
• bolest během pohybu střev;
• nadýmání se zadržováním stolice;
• chronická zácpa a průjem.

Existují 3 hlavní způsoby přípravy na postup:

• čistící klystýry;
• užívání léku Fortrans;
• provádění hydroterapie tlustého střeva.

Z fotografie je vyvozen závěr. Pokud jsou detekovány nerovnoměrné haustra záhyby a oblasti zúžení střeva v kombinaci s neúplným odstraněním kontrastu během stolice, lze mít podezření na syndrom dráždivého tračníku. Pokud je během vyšetření zjištěn nerovnoměrný průměr tlustého střeva, zúžení lumen na pozadí křeče a oblasti asymetrické kontrakce, znamená to ulcerózní kolitidu. Irrigoskopie by se neměla provádět u těhotných žen, střevní perforace, divertikulitidy, vředů a těžkého srdečního selhání.

Provádění studie kapslí

Mezi moderní metody vyšetření střev patří kapslová kolonoskopie. Rozdíl je v tom, že do řitního otvoru pacienta se nic nevkládá. Stačí vzít jednu kapsli vybavenou dvěma komorami. Výhody této studie jsou:

• bezpečnost;
• jednoduchost;
• není potřeba anestezie;
• žádná radiační zátěž;
• minimálně invazivní;
• možnost vyšetření střeva bez očistného klystýru.

Mezi nevýhody patří nepohodlné zpracování přijatých dat a potíže s polykáním. Obraz střeva s kapslí je zaznamenán na speciálním zařízení, které se nosí na opasku. Tato studie má omezené uplatnění. Je to drahé. Studie kapsle se provádí, když není možná kolonoskopie a irrigoskopie.

Mezi komplikace patří opožděná clearance tobolek. U některých pacientů se vyvinou alergické reakce. Studie se provádí v ambulantní zařízení. Osoba nemusí být v nemocnici. Po spolknutí kapsle se můžete věnovat každodenním činnostem. Příprava zahrnuje použití laxativ.

Vyšetření pomocí sigmoidoskopu

K vyšetření konečných úseků střeva se často organizuje sigmoidoskopie. Postup se provádí pomocí sigmoidoskopu. Jedná se o osvětlovací zařízení s kovovou trubicí. Tloušťka posledně jmenovaného se liší. Pomocí sigmoidoskopu můžete vyšetřit sliznici sigmatu a konečníku ve vzdálenosti až 35 cm od řitního otvoru.

• bolest v konečníku během pohybu střev a v klidu;
• přetrvávající zácpa;
• nestabilní stolice;
• krvácení z konečníku;
• přítomnost hlenu nebo hnisu ve stolici;
• pocit cizího těla.

Studie se provádí pro chronické hemoroidy a záněty tlustého střeva. Sigmoidoskopie je kontraindikována u akutní anální fisury, zúžení střeva, masivního krvácení, akutní paraproktitidy, peritonitidy, srdečního a plicního selhání. Příprava je podobná jako při kolonoskopii.

Bezprostředně před zavedením tubusu sigmoidoskopu do řitního otvoru se namaže vazelínou. Zařízení se během tlačení posune dopředu. K narovnání záhybů střev se čerpá vzduch. V případě velkého množství hnisu nebo krve lze použít elektrické odsávání. V případě potřeby se odebere materiál k histologickému rozboru.

Další výzkumné metody

Moderní metodou diagnostiky střevních onemocnění je magnetická rezonance. Lze jej provádět s dvojitým kontrastem. Barvivo se podává intravenózně a ústy. Tato metoda nemůže nahradit kolonoskopii. Je pomocný. Výhody MRI jsou bezbolestnost, informační obsah a absence radiační zátěže.

Jsou pořizovány snímky orgánu vrstva po vrstvě. Lékař obdrží na obrazovce trojrozměrný obraz. Tomografie je založena na využití magnetických polí. Ty se odrážejí od jader vodíkových iontů tkání. Před MRI musíte vyčistit tlusté střevo a několik dní dodržovat dietu. Procedura trvá asi 40 minut. Snímky jsou pořizovány, když pacient zadržuje dech.

Pacient je umístěn na plošině a tělo je zajištěno popruhy. Mezi metody vyšetření pacientů patří anoskopie. Může být použit k vyšetření konečného úseku střevní trubice. Bude vyžadován anoskop. Jedná se o zařízení, které se skládá z obturátoru, trubice a osvětlovací rukojeti.

Před anoskopií je často vyžadováno digitální rektální vyšetření. To se provádí za účelem posouzení průchodnosti střeva. V případě potřeby se používá anestetická mast. Pokud je tedy podezření na střevní patologii, je nutné instrumentální vyšetření. Na základě dotazování, vyšetření a palpace není možné stanovit diagnózu.

Poprvé se objevila myšlenka na zavedení otvoru, který by spojoval střevní dutinu vnější prostředí za účelem její dekomprese se dočkal praktické realizace v podobě enterostomické operace, kterou pacientovi se zaškrcenou kýlou provedl francouzský chirurg Renaut v roce 1772. Vashp v roce 1879 oznámil zavedení propouštěcí ileostomie pacientovi se stenotickým nádorem vzestupného tračníku. Výsledek operace byl nepříznivý z důvodu otravy rtutí, kterou pacient užíval v předvečer operace jako projímadlo. MausN poprvé dosáhl příznivého výsledku po takové operaci v roce 1883. Od této chvíle se začala používat enterostomie, jako metoda léčby střevní neprůchodnosti lékařské ústavy Evropa a Amerika. V roce 1902 na kongresu německých chirurgů Heidenhain informoval o použití paralytický ileus enterostomie, čtyři z nich se uzdravili. Do roku 1910 Krogis zažil již 107 takových zásahů. Termín „ileostomie“ byl navržen v roce 1913 Brownem, který uvedl úspěšná léčba Tímto způsobem 10 pacientů s ulcerózní kolitidou a střevní neprůchodností. V Rusku podpořili použití ileostomie při léčbě peritonitidy a střevní obstrukce A. A. Bobrov (1899) a V. M. Zykov (1900).

Jak se však klinický materiál hromadil, řada chirurgů se k takovým operacím začala obávat, což bylo spojeno s těžkými hnisavě-septickými komplikacemi a vysokou mortalitou po stomii. I. I. Grekov tedy v roce 1912 doporučil nahradit enterostomii vyprázdněním přetažených střevních kliček punkcí s následným sešitím vpichu. V této době se objevily první zprávy o úspěšné léčbě střevních paréz pomocí sondy zavedené do žaludku a dvanáctníku.

Již v roce 1910 shrnul Westermann zkušenosti z léčby 15 pacientů s peritonitidou pomocí aktivní aspirace žaludeční

KAPITOLA 2

Obsah a dal vysoké hodnocení. Na návrh Kanavela (1916) se k tomuto účelu začala používat duodenální sonda. V roce 1913 měl Wan-gensteen zkušenosti s léčbou 32 pacientů s peritonitidou a střevní obstrukcí podobným způsobem. Za důležitou událost ve zdokonalování metod střevní dekomprese je třeba považovat návrh T. Millera a W. Abbotta (1934) použít k odvodnění tenkého střeva sondu s pryžovou manžetou na jejím konci. Peristaltické vlny, tlačící manžetu nafouknutou samostatným kanálem v aborálním směru, měly zajistit postup sondy podél střevní trubice. Vzhledem k tomu, že se sonda často krčila v žaludku a neprocházela do dvanáctníku a jejuna, dostala následně řadu vylepšení. V roce 1946 tedy M. O. Cantor navrhl vyměnit manžetu za kanystr naplněný rtutí. Sonda se pohybovala gastrointestinálním traktem kvůli tekutosti rtuti. V roce 1948 navrhl G.A. Smith flexibilní jehlový podpatek pro ovládání špice zadku. Sonda byla zavedena do jejuna pod rentgenovou kontrolou. D. L. Larson a kol. (1962) vynalezl střevní trubici s magnetem na konci. Sonda se pohybovala pomocí magnetického pole. I přes technická vylepšení Miller-Abbott sondy se však tato metoda později ukázala jako málo použitelná pro drenáž tenkého střeva u stavů přetrvávající parézy. Vyžadoval zdlouhavé a složité manipulace spojené s nucenou polohou těžce nemocných pacientů, častá kontrolní rentgenová vyšetření a navíc vyžadoval přítomnost střevní peristaltické aktivity. Jak navrhli G. A. Smith (1956) a J. C. Thurner a kol. (1958) se Miller-Abbottova sonda začala používat pro transnazální intubaci tenkého střeva během operace.

Zájem o enterostomii jako drenážní operaci byl obnoven poté, co Richardson (1927) vyvinul závěsnou enterostomii se zavedením vyživovací sondy do střevního lumen pro výživu pacientů trpících žaludečními nádory, stejně jako Hellerův (1931) návrh na použití gastrostomie pro léčba paralytické střevní obstrukce. Současně F. Rankin (1931) navrhl vytvoření ileostomie mimo laparotomickou ránu. V Rusku poprvé suspenzní enterostomii pro léčbu peritonitidy a střevní obstrukce provedl B. A. Petrov v roce 1935. Ale významněji přispěl k rozvoji a propagaci této metody S.S. Yudin. Podrobný popis aplikace suspendované enterostomie nastínil v práci „Jak snížit pooperační mortalitu“.

1Host mezi zraněnými v žaludku, publikované v roce 1943. Tato technika se rozšířila během Velké Vlastenecká válka při poskytování chirurgické péče zraněným v žaludku.

Podle A. A. Bocharova (1947) a S. I. Banaitise (1949) byla provedena u ne méně než 12,8 % operací střelných poranění břicha s poškozením střev. V poválečných letech začal postupný pokles zájmu o enterostomii podle S. S. Yudina. Řada autorů se odvolávala na to, že v případě obrny střeva dochází k odlehčení pouze té části střeva, na kterou je aplikován. Navíc tvorba vysokých píštělí tenkého střeva často vedla k vyčerpání a smrti pacientů. Postoj k této problematice se změnil poté, co J. W. Baxer v roce 1959 navrhl použití dlouhých střevních sond a intubaci celého tenkého střeva při provádění závěsné enterostomie.

Techniku ​​dekomprese tenkého střeva pomocí závěsné ileostomie pomocí dlouhých střevních trubic u nás podrobně rozvinul na počátku šedesátých let profesor I. D. Zhitnyuk. Od té doby se nazývá „retrográdní intubace tenkého střeva podle I. D. Zhitnyuka“ a již třicet let se úspěšně používá při léčbě zánětu pobřišnice a střevní neprůchodnosti.

J.M.Farris et G.K.Smith v roce 1956 poprvé provedli hloubkovou analýzu a doložili výhody drenáže tenkého střeva gastrostomií. Mezi domácími chirurgy se tato metoda rozšířila po publikaci Yu.M.Dederera v roce 1962 o výsledcích léčby pomocí gastroenterostomie u pacientů s paralytickou střevní neprůchodností.

V roce 1959 navrhl I. S. Mgaloblishvili použití apendikostomie pro intubaci tenkého střeva. Více se však rozšířila metoda enterostomie prostřednictvím cekostomie, kterou v roce 1965 navrhl G. Scheide.

S příchodem nových konstrukcí nazoenterických sond začala řada chirurgů dávat přednost uzavřeným metodám intraoperační drenáže tenkého střeva. I takoví příznivci a průkopníci otevřené metody drenáž, jako O. H. Wangensteen a J. W. Baker, začali používat nasoenterickou drenáž při léčbě peritonitidy a střevní obstrukce.

Na přelomu padesátých a šedesátých let tak měli chirurgové již ve svém arzenálu řadu metod pro de-

Komprese tenkého střeva a střevní trubice se podle H.Hamelmanna a H.Piechlmair (1961) stala stejně nezbytným nástrojem v operační soupravě jako skalpel a pinzeta

Přestože od jedné z prvních zpráv o použití drenáže tenkého střeva v léčbě paralytické obstrukce uplynulo šedesát let, v posledních dvou desetiletích se tato metoda rozšířila. Stalo se tak díky hloubkovému studiu terapeutických možností drenáže tenkého střeva a intraintestinální transtube terapie, dále zdokonalení intubačních metod a technik, zdokonalení konstrukce enterostomických sond a použití vysoce kvalitních polymerní materiály při jejich výrobě. To se rozhodlo léčivý účinek Drenáž tenkého střeva se neomezuje pouze na odstranění intraintestinální hypertenze a odstranění toxických látek ze střeva. Experimentálně bylo prokázáno a klinicky potvrzeno, že dlouhodobá drenáž tenkého střeva zlepšuje mikrocirkulaci a prokrvení sliznice, snižuje celkovou intoxikaci a toxémii, pomáhá eliminovat dystrofické změny ve střevní stěně, snižuje transsudaci tekutiny do jejího průsvitu, obnovuje motorickou aktivitu a absorpční kapacitu, zabraňuje relapsům paralytické a adhezivní střevní obstrukce.

Dochází k jednorázovému vyprázdnění tenkého střeva a dlouhodobé drenáži. Během operace se provádí jediné vyprázdnění.

Dlouhodobou drenáž lze provádět jak neoperačními, tak chirurgickými metodami. Neoperační možnosti zahrnují: drenáž tenkého střeva pomocí zkumavek typu Miller-Abbott, nazoenterickou endoskopickou intubaci a transrektální intubaci tlustého a tenkého střeva. Operační metody drenáže jsou zase rozděleny na uzavřené, které se provádějí bez otevření lumen gastrointestinálního traktu, a otevřené, kdy je drenáž tenkého střeva spojena s tvorbou umělých píštělí žaludku nebo střev. Drenáž tenkého střeva se navíc dělí na antegrádní a retrográdní. Při antegrádní drenáži se intubace provádí z horních částí trávicího traktu aborálním (kaudálním) směrem, při retrográdní drenáži se střevo zaintubuje zdola nahoru. Mezi uzavřené chirurgické metody patří nazoenterická drenáž a transrektální intubace tenkého střeva.

__________________ 69

operační - drenáž tenkého střeva, enterostomie a cekostomie Samostatnou skupinou jsou kombinované metody, které zajišťují oddělenou drenáž horního a dolního úseku tenkého střeva. - kshpkiGa má také end-to-end drenáž celého střeva. U „nádobového odvodnění“ to může být současně A otevřené a uzavřené, stejně jako antegrádní a retrográdní střevní intubace.

21 NEPROVOZNÍ METODY odvodnění TENÉHO STŘEVA

Nechirurgická metoda drenáže tenkého střeva pomocí sond typu Miller-Abbott. V roce 1934 oznámili T. M. Sher a W. Abbott úspěšné použití speciální sondy pro dekompresi tenkého střeva, což je dlouhá (až 3,5 m) měkká pryžová trubice o průměru až 1,5 cm s jednou nebo více bočními otvory na konci. Konec sondy je vybaven manžetou, která se nafoukne, když se sonda pohybuje gastrointestinálním traktem. Pacient spolkne sondu a lehne si na pravý bok. Za stálého odsávání obsahu žaludku a tenkého střeva se sonda postupně každých 30-40 minut posouvá o 5-7 cm.Polohu sondy ve střevě kontrolujeme pomocí rentgenového vyšetření. Peristaltické vlny, které tlačí nafouknutou manžetu v aborálním směru, zajišťují posun sondy na požadovanou úroveň. Celá procedura drenáže tenkého střeva trvá tři až čtyři hodiny. Následné vylepšení sondy výměnou gumové manžety za rtuťovou patronu (Cantor sonda) přispělo k jejímu rychlejšímu pohybu střevy.

Podle Yu.M. Dederera a kol. (1971), tato metoda může být účinná pouze za přítomnosti střevní peristaltické aktivity. Kromě toho vyžaduje zdlouhavé a složité manipulace spojené se změnou polohy těžce nemocných pacientů a častá kontrolní rentgenová vyšetření, zároveň však úspěšné pokusy o zavedení sondy do jejuna nepřesahují 60 %. R. E. Brolin a kol. (1987) se domnívají, že použití uzavřené drenážní metody pomocí Miller-Abbott sondy je indikováno v přítomnosti částečné průchodnosti. V tomto případě je rozdíl mezi obstrukcí a částečnou průchodností založen na interpretaci rentgenových snímků břicha.

Za hlavní radiologický znak autoři považují stanovení plynů v tenkém a tlustém střevě. Úplná obstrukce je charakterizována přítomností plynu v tenkém střevě s hladinami kapaliny. kosti a nepřítomnost plynu v tlustém střevě, zatímco v případech částečné průchodnosti spolu s oteklými kličkami tenkého střeva je plyn v tlustém střevě. Efekt léčby po zavedení sondy do střeva se hodnotí během prvních 6-12 hodin. Chirurgická intervence byla nutná u 38 ze 193 (19 %) pacientů s částečnou průchodností au 125 ze 149 (84 %) pacientů s radiologickými známkami kompletní obstrukce.

Dobré výsledky z neoperativní dekomprese tenkého střeva získali F.G. Quatromoni et al. (1989) u 41 pacientů s pooperační obstrukcí tenkého střeva. U 10 reoperovaných pacientů byla diagnostikována mechanická forma obstrukce, u jednoho byl příčinou přetrvávající parézy abdominální absces.

Existují zprávy o úspěšné léčbě pomocí sond Miller-Abbott a Cantor u pacientů s adhezivní střevní obstrukcí (Norenberg-Charkviani A.E., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. et al., 1985).

Zavedení rigidní sondy s olivou do duodena a jejuna je široce používáno pro urgentní sondovou enterografii v diagnostice akutní střevní obstrukce. V takových případech je sonda vybavena kovovým vodičem, jehož konec je umístěn 10 cm proximálně od počáteční části sondy. Posun sondy ze žaludku do duodena je kontrolován fluoroskopicky. Průchod sondy pylorem usnadňuje hlub dýchací pohyby, stejně jako poloha pacienta na pravé straně s otočením na žaludek. K odstranění spasmu pylorického svěrače se subkutánně injikuje 1 ml proserinu. Poté, co sonda projde Treitzovým vazem, je odstraněn kovový vodič. Do lumen střeva se vstříkne 500 až 1000 ml 20% suspenze síranu barnatého. Obvykle poskytne 20-30 minutový rentgen úplné informace o povaze obstrukce (Eryukhin I.A., Zubarev P.N., 1980). Pokud je obraz nejasný, rentgenové vyšetření se po dvou hodinách opakuje. Podle K. D. Toskina a A. N. Paka (1988) je diagnostická účinnost dekompresní enterografie sondou 96,5 %. Detekce stop nebo akumulace suspenze barya v céku, stejně jako zobrazení reliéfu sliznice tlustého střeva na rentgenových snímcích, vylučuje akutní obstrukci. V takových případech sonda

Má dekompresní funkci a používá se k zavedení b

V souvislosti s plošným zaváděním fibroskopické technologie do vaječné praxe se stala možná možnost nechirurgické azoenterické endoskopické drenáže iniciálních částí tenkého střeva. Dosud byly vyvinuty dvě metody pro zavedení sondy do tenkého střeva pomocí fibroskopu: přes instrumentální kanál přístroje a paralelně s ním pod vizuální kontrolou.

V prvním případě je zavedena sonda pro enterální výživu a průchozí intraintestinální korekci metabolických poruch. Průměr lumenu sondy je v tomto případě 0,2 cm, což je pro infuze docela dost. Druhá metoda zahrnuje zavedení sondy pro dekompresi počátečních částí tenkého střeva a vyžaduje použití sond s průměrem lumen 0,4 až 0,8 cm.

V obou případech manipulace provádí endoskopista. Podle Yu.M. Pantsyreva a Yu.I. Gallingera (1984) je metoda zavádění sondy přes instrumentální kanál endoskopu účinnější a bezpečnější ve srovnání s metodou zavádění sondy paralelně s endoskopem. Ze 111 pozorování autoři ani u jednoho nezaznamenali komplikace. Počet neúspěšných pokusů nepřesahuje 1,3 %.

Indikací pro průchod sondy instrumentálním kanálem endoskopu jsou organické nebo funkční poruchy průchodnosti gastroduodenální zóny trávicího traktu (ulcerózní nebo nádorová stenóza, zhoršená průchodnost gastroenterickou nebo gastroduodenální anastomózou, atonie žaludku, pooperační pankreatitida atd. .).

Anestezie sliznice hltanu a premedikace se provádí v rozsahu obvyklém pro diagnostickou gastroduodenoskopii. Nejprve se vyšetří sliznice žaludku a dvanáctníku a zjistí se příčina obstrukce. Při zachování duodenálního průchodu se hrot endoskopu dostane do spodní horizontální části duodena, načež je instrumentálním kanálem zavedena střevní sonda. Jakmile se sonda přesune do střevního lumen, endoskop se odstraní. U pacientů s gastroenteroanastomózou se endoskop zavede 40–50 cm do výstupní kličky jejuna distálně od anastomózy. Pokud není možné protáhnout endoskop oblastí zúžení, měli byste se pokusit protáhnout sondu viditelným otvorem. Je třeba poznamenat, že u pacientů po resekci

Není těžké najít žaludek s atonií pahýlu a otokem anastomotické oblasti z úst. Při nafouknutí vzduchem se snadno otevře a lze jej snadno překonat endoskopem. Stejná situace může nastat při provádění pyloroplastiky dvouřadým stehem a pooperační pankreatitidě. V případě anastomitidy se endoskop provádí opatrným oddálením stěn anastomózy. Po sejmutí endoskopu se volný konec sondy protáhne nosním průchodem a fixuje se na kůži obličeje pomocí náplasti nebo se přišije ke křídlu nosu. Do žaludku se zavede další hadička. Před podáním nutričních směsí a infuzních roztoků je poloha sondy a její průchodnost kontrolována rentgenologicky pomocí tekutých rentgenkontrastní látky.

Endoskopická dekompresní drenáž počátečních částí tenkého střeva se provádí, pokud existuje důvěra v nepřítomnost. nutnost urgentní operace. Podle R.E.Brolina a kol. (1987), hlavní indikací k jeho realizaci je nutnost urgentní diferenciální diagnostiky mezi akutní obstrukcí tenkého střeva a dalšími onemocněními, která jsou provázena zhoršenou pasáží tenkým střevem. G. F. Gowen a kol. (1987) a L. Stilianu a kol. (1988) stanovili širší indikace endoskopické drenáže tenkého střeva a doporučují dekompresní sondu jako stadium předoperační přípravy ve většině případů střevní neprůchodnosti. To podle autorů umožňuje vyhnout se zbytečným laparotomům, zajistit bezpečnost endotracheální anestezie, provést méně traumatickou prohlídku břišních orgánů a tím zkrátit dobu trvání chirurgický zákrok. Jak dokládají údaje T.P.Gurchumelidze et al. (1990), největšího úspěchu lze endoskopickou intubací dosáhnout při léčbě pacientů s pooperační parézou nebo časnou adhezivní obstrukcí tenkého střeva. Autoři vyřešili pooperační obstrukci tenkého střeva u 40 z 54 pacientů endroskopickým zavedením sondy do proximálního jejuna. Zbývající pacienti podstoupili operaci během 12 až 48 hodin pro nedostatek pozitivní dynamiky.

"Při provádění dekompresních sond byste měli použít

"Malé a dlouhé gastrointestinální přístroje (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 od Olympus, TX-7, TX-8 slim od ACM" nebo jejich analogy).

^ jq V. Sinev a kol. (1988) navrhují předem vložit kanál sondy kovovou strunou, která umožňuje manipulaci s hrotem sondy. Tuhost sondy se snižuje postupným odebíráním struny. Yu.M. Pantsyrev a K) I. Gallinger (1984) doporučují sešít sondu 5-6 hedvábnými ligaturami v počáteční části nebo aplikovat stuhy, které jsou umístěny ve vzdálenosti 4-5 cm od sebe. Slouží k jejich uchopení pomocí bioptických kleští. Tímto způsobem můžete snadno dát požadované směry počáteční části sondy, zejména při jejím průchodu ze žaludku přes ohyby dvanáctníku.

Než začne endoskopická drenáž, žaludek se vyprázdní.

V poloze na levé straně se zavede střevní sonda o průměru 0,6-0,8 cm nosním průchodem do srdeční části žaludku.

Do žaludku se zavede fibroskop a pod vizuální kontrolou se sonda posune do pyloru.

Nezbytnou podmínkou úspěšného průchodu sondy po větším zakřivení do pylorického kanálu je dobrá expanze žaludku vzduchem. Přítomnost ligatur fixovaných k sondě usnadňuje postup sondy do duodena. K tomu použijte následující techniku. Po identifikaci počátečního konce sondy se první ligatura uchopí bioptickými kleštěmi, jejím tahem se sonda přitlačí k endoskopu a v této poloze se protáhne do duodena. Po vyjmutí bioptických kleští z ligatury se endoskop vrátí do žaludku, kde je zachycena další ligatura. Manipulace se opakuje, dokud sonda nedosáhne spodní horizontální části duodena nebo neprojde Treitzovým vazem. V nepřítomnosti ligatur fixovaných k sondě se sonda uchopí pomocí kleští za boční otvory.

Poté, co se ujistíte, že je sonda zavedena do tenkého střeva, endoskop se vyjme. Po vyjmutí endoskopu se struna vyjme ze sondy. Poloha sondy a stav střeva se monitorují pomocí rentgenového vyšetření. Pro usnadnění zavádění sondy vyvinuli Yu.M. Pantsyrev a Yu.I. Gallinger (1984) endoskopickou metodu intubace pomocí kovového vedení. Endoskop pod vizuální kontrolou se provádí co nejvíce

Do dvanáctníku. Poté po ___ g #-““-“dýchejte

Do střevního lumenu se zasune dlouhá a tuhá kovová spirálovitá sonda s krouceným koncem - drát o průměru 0,2 cm Endoskop se vyjme a střevní sonda se nasadí na kovový vodič a zasune se podél něj do střevo.

Drenáž pomocí fibroskopu je pacienty obvykle dobře snášena a trvá relativně krátkou dobu – od 10 do 30 minut. Největší potíže nastávají, když sonda prochází oblastí Treitzova vazu. Tuto manipulaci lze usnadnit použitím sondy se vzduchovým balónkem v její počáteční části (GowenG.F. et al., 1987). Sonda se zavádí do sestupné části duodena. Balónek se nafoukne a další posun sondy se provede díky peristaltickým vlnám, které se objevují při vyprazdňování střeva. Nicméně T. P. Gurchumelidze a kol. (1990) považují intubaci za ukončenou pouze tehdy, když je hrot sondy distálně od Treitzova vazu nebo na úrovni duodenojejunálního záhybu. Jejich analýza sériových rentgenových snímků ukázala postupnou spontánní migraci sondy diotickým směrem.

Požadovaný stav po dokončení drenáže dochází k aktivní dekompresi střeva. Pro tento účel B. G. Smolsky a kol. (1980) a Yu.V. Sinev a kol. (1988) navrhli použití sondy se dvěma kanály – perfuzí a aspirací. Oba kanály se otevírají na různých úrovních v lumen střeva, což umožňuje provádět nejen dekompresi, ale také aktivní střevní dialýzu nebo enterosorpci.

Při adekvátní dekompresi počátečních částí tenkého střeva během prvního dne po intubaci se množství aspiračního obsahu při vytvoření podtlaku 30-40 mm vodního sloupce. je nejméně 1500 ml, druhý den - asi 1000 ml, třetí - 800 ml.

Dvoulumenová sonda navíc umožňuje vyšetřit trávicí a absorpční funkci horních částí tenkého střeva a v souladu s vyšetřovacími údaji vybrat média pro enterální výživu.

Neoperační transrektální dekomprese tlustého a tenkého střeva se nejčastěji používá k řešení obstrukční obstrukce tlustého střeva nebo ke korekci sigmoidálního volvulu.

Úplná obstrukce střeva nádorem je vzácná, ale

„průchodnost se objeví, když se lumen zúží do své hloubky< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Důležité při g 0111 * není funkční stav Bauhinian ventilu. V případech funguje normálně i na dálku ve formulářích obstrukce tlustého střeva a ve 20 % dochází k bolesti a jejímu funkčnímu selhání, což vede * chabros obsahu tlustého střeva do tenkého střeva, jeho mechanické přetažení a vznik paréz. Obstrukce tlustého střeva a tenkého střeva, která se vyvine tímto způsobem, zvyšuje endogenní intoxikaci a toxémii a může být doprovázena rozvojem endotoxinového šoku.

Dekompresi tlustého střeva pomocí proktoskopu lze provést pouze u nízko položených nádorů konečníku. Po očistném klystýru pacient podstoupí sigmoidoskopii a žaludeční sonda se dvěma nebo třemi bočními otvory a zaobleným koncem, hojně navlhčená vazelínou, je zavedena kanálem do stenózního lumenu nádoru. Pokud se nádor nachází nad 30 cm od řitního otvoru, lze k provedení dekomprese použít fibrokolonoskop. Výplach střeva přes manipulační kanál endoskopu je však zpravidla neúčinný. Nejčastěji se pomocí fibrokolovoskopu najde a rozšíří místo zúžení a následně se pod zrakovou kontrolou protáhne viditelnou štěrbinou kanálu nad překážkou enterostomická trubice. V tomto případě můžete použít stejné techniky jako u endoskopické drenáže počátečních částí tenkého střeva. Endoskop může projít stenotickým nádorem v případech, kdy má exofytický růst a lumen je deformován v důsledku polypovitých výrůstků na povrchu nádoru. Pro rozšíření lumen kanálu v nádoru se navrhuje použít elektro- a laserovou fotokoagulaci (Mamikonov I.L. a Savvin Yu.N., 1980). Je však třeba mít na paměti, že příliš násilné manipulace mohou způsobit poškození střevní stěny a intenzivní krvácení z nádoru.

Jak sonda postupuje, obsah tlustého střeva je evakuován pomocí Janetovy stříkačky nebo pomocí vakuového odsávání. Ve většině případů bez kontroly fibrokolonoskopu není možné sondou zprůchodnit slezinné nebo jaterní flexury tlustého střeva. K dekompresi tlustého střeva a vyřešení obstrukce však často postačí vyprázdnění.

76__________________________________________ KAPITOLA 2

pochopení jeho dietních oddělení. Sonda se vyjme z lumen střeva druhý den.

Drenáž tenkého střeva průchodem sondy přes chlopeň Bauhinium pomocí fibrokolonoskopu je stále zvažována pouze teoreticky a je nepravděpodobné, že by v blízké budoucnosti nalezla široké klinické uplatnění. Podle Yu.V. Sineva a kol. (1988)“ zasunutím sondy tímto způsobem dovnitř distální úseky Tenké střevo je možné pouze při pečlivém vyprázdnění tlustého střeva z jeho obsahu. Současně je možné bioptickým kanálem o průměru 0,5 cm protáhnout euterostomickou sondu s lumen maximálně 0,3 cm, což nestačí k úplné dekompresi.

2.2. OPERATIVNÍ METODY DRENÁŽE TENKÉHO STŘEVA

2.2.1. Jednorázové metody dekomprese tenkého střeva

Existují různé způsoby, jak vyprázdnit tenké střevo jednou během operace.

V některých případech se dekomprese tenkého střeva provádí bez otevření jeho lumen postupným vytlačováním („vymačkáváním“) obsahu retrográdního do žaludku nebo častěji antegrádního do tlustého střeva. Navzdory tomu, že většina autorů vystupuje proti této metodě, považuje ji za traumatickou a neúčinnou, existují i ​​její zastánci. P.D.Rogal a A.A.Plyapuk (1977) tedy u pacientů se střevní obstrukcí doporučují použít šetrnou metodu jednorázového přesunu střevního obsahu do podložních úseků.

GG spočívá v tom, že po odstranění příčiny obstrukce perioperační chirurg přidrží střevo mezi prvním a ostatními prsty levé ruky vlhkým gázovým ubrouskem zakrývajícím jeho lumen a mezi druhým a třetím prstem levé ruky. pravá ruka „A natáhne ji, snadno ji přiblíží ke stěnám (obr. 17). Tato pboáza přesouvá střevní obsah do spodních sekcí. V tomto okamžiku asistent zachytí střevo zbavené obsahu každých 15-20 cm.

V některých případech se pro uvolnění střeva z obsahu propíchne tlustou jehlou. Tímto způsobem však není vždy možné uvolnit byť jedinou smyčku střeva od plynů, tím méně tekutého obsahu. Aby bylo dosaženo dostatečného vyprázdnění střeva, musí být na mnoha místech propíchnut, což je neúčinné a nebezpečné ve vztahu k infekci dutiny břišní. Proto se používá tato metoda

fti ">

GLAVd

Rýže 19. Vyprázdnění tenkého pera s pomocí elektrické odsávání,

velmi zřídka. Mnohem častěji se k tomuto účelu používá speciálně navržený trokar se dvěma bočními otvory (Dederer Yu.M., 1971). Jedna z nich s širokým průsvitem je napojena na elektrické odsávání, druhá je menší a slouží k propláchnutí trubice, pokud se ucpe hustým obsahem. Trokarový stylet se používá k propíchnutí stěny přetaženého tenkého střeva ve středu dříve aplikovaného stehu. Stylet se zvedne do horní polohy a objímka se pohybuje podél lumen střeva (obr. 18). Střevní obsah je evakuován pomocí elektrického odsávání. K vyprázdnění blízkých kliček se buď střevní obsah „vytlačí“ do místa vpichu, nebo se do střeva zavede sonda přes koncový otvor trokaru. Po evakuaci střevního obsahu se trokar odstraní, kabelový steh se utáhne a přiloží se dva nebo tři další seromuskulární stehy.

Mnoho chirurgů provádí enterotomii k vyprázdnění tenkého střeva. Mezi dva držáky nití se do lumen střeva zasune hrot elektrické přísavky a s jeho pomocí se nejprve uvolní nejbližší úseky střeva a poté se na sací hrot navléknou další přetažené kličky střeva ( Obr. 19). N.Balsano a M.Reynolds (1970) navrhli použít Foleyův katétr č. 22 pro odsávání obsahu z tenkého střeva.

Rns. 20. Jednorázově vyprazdňování spojení s Foleyho katétrem.

lůno katétru je naplněno 3 ml vody, což zajišťuje jeho volný pohyb, zabraňuje přilnutí sliznice k otvoru sondy a zabraňuje úniku obsahu tenkého střeva kromě sondy i enterotomickým otvorem (obr. 20) . Na konci výkonu se otvor ve střevě zašije v příčném směru dvouřadým stehem.

Vyprázdnění tenkého střeva jedním z konců resekovaného úseku je poměrně běžnou metodou jednorázové dekomprese. Odstranění střevního obsahu se provádí pomocí hrotu elektrické odsávačky nebo zavedením sondy do lumen střeva. Po vyprázdnění střeva se obnoví jeho kontinuita nebo se proximální konec vyvede ven formou enterostomie.

Přes svou zdánlivou jednoduchost mají uvedené metody řadu významných nevýhod. Nejsou aseptické a mohou vést k mikrobiální kontaminaci operačního pole. Tyto metody mohou vyprázdnit pouze nejbližší smyčky střeva. Kromě toho existuje nebezpečí selhání stehů umístěných na změněné střevní stěně. Plně oprávněná jsou proto doporučení provést jednorázovou dekompresi tenkého střeva uzavřenými metodami, transnazálně nebo transrektálně.

2.2.2. Nasoenterická drenáž

Sériová výroba standardních nasoenterálních sond, eliminace potřeby speciálního otevírání lumen dutých novotvarů a vytváření zevních žaludečních nebo střevních polévek umožnilo doporučit nasoenterální drenáž jako metodu volby pro prevenci a léčbu enterální insuficience.

K tomuto účelu se v současnosti používají sondy, které jsou vyrobeny z odolného elastického materiálu, odolného vůči působení žaludečního a střevního obsahu, mají termolabilitu, radionepropustnost a neobsahují škodlivé chemické nečistoty. Jejich průměr nepřesahuje 1,2 cm, průsvit kanálu je 0,8 cm „Pracovní část“ sondy s bočními otvory umístěnými přes 6-8 cm má délku 160-170 cm s celkovou délkou 250-300 cm. Konec sondy je opatřen vodičem ve tvaru olivy, který je vyroben ze stejného materiálu, má stejný průměr a je ve tvaru činky spojený s hlavní částí sondy (obr. 21). Při teplotě 37°C a vyšší sonda změkne a nepoškodí střevní stěnu. Při absenci standardní sondy lze provést nazoenterální drenáž pomocí dlouhé (250-300 cm) pryžové nebo silikonové hadičky s lumenem 0,4-0,8 cm, aby byla sonda elastická, vloží se trn z nerezového drátu jeho lumen. Počáteční část sondy je uzavřena zátkou z pryže nebo silikonu, díky čemuž je manipulace bezpečná. Je vhodné provést zakončení mandriny v podobě olivového ztluštění, které výrazně snižuje traumatizaci sliznice při průchodu sondy lumen jícnu, žaludku a dvanácterníku. Pro zajištění volného klouzání vodiče je vnitřní povrch sondy namazán vazelínou nebo glycerinem. Jako vodítko lze použít bioptické kleště fibrogastroduodenoskopu nebo fluoroplastického katétru o průměru 0,2 až 0,3 cm.

Existují zprávy o drenáži tenkého střeva pomocí rozpustné sondy vytvořené ze syntetického proteinu (Jung D. et al." 1988). K rozpuštění sondy ve střevním lumen dochází 4. den od okamžiku intubace. Autoři použili sondu při léčbě 52 pacientů s adhezivní střevní obstrukcí. Nevyskytly se žádné komplikace spojené s přítomností takové sondy v lumen střeva a žaludku, stejně jako relapsy adhezivní obstrukce.

Po rozhodnutí o nasoenterické drenáži chirurg

Rýže. 21. Odioluminální nazoenterická trubice.

kontroluje horní břišní dutinu. Uvolňuje subhepatální prostor od srůstů a srůstů. Palyshtorno hodnotí stav břišního jícnu, žaludku a dvanácterníku. Zkoumá oblast duodenojejunálního ohybu.

Během procesu lepení se tenké střevo uvolní v celé své délce. Před zahájením intubace jsou poškozené oblasti sešity. V případě nádoru kardioezofageální zóny, chronického žaludečního nebo dvanácterníkového vředu nebo stenotického nádoru vývodu žaludku je třeba odmítnout průchod sondy žaludkem a provést intubaci tenkého střeva některou z retrográdních metod.

Před zavedením střevní sondy do jícnu anesteziolog kontroluje natažení manžety endotracheální trubice. Zon-Dom si vyprázdní žaludek. Je dosaženo úplné relaxace a hloubky anestezie. Oliva střevní sondy je bohatě mazána vazelínou a její volný konec je připojen k elektrickému odsávacímu systému.

Anesteziolog posune sondu zevním otvorem nosního průchodu do jícnu. Sonda může být zavedena i ústy. V pooperačním období však tato poloha sondy může způsobit zvracení a narušit akt polykání. Po dokončení intubace se tedy volný konec sondy přenese do nosního průchodu (obr. 22).

smícháním štítů nahoru do dvou chrupavek.

.

Rýže. 22. Přenos nazoeutherální sondy z dutiny ústní do jednoho z vývodů.

V 80 % případů se sonda zavede do jícnu bez větší námahy. Někdy ale vznikají obtíže při intubaci tlakem intubované průdušnice na přední stěnu jícnu, nedostatečnou nebo nadměrnou elasticitou sondy, úzkým nosním průchodem, zakřivením nosní přepážky,

K odstranění komprese jícnu intubovanou tracheou může být účinný posun štítné chrupavky směrem nahoru (obr. 23). Pokud nedojde k žádnému účinku, můžete použít následující techniku. Ukazováček pravé ruky se zasune do dutiny ústní, hrot sondy se nahmatá a přitlačí zadní stěna hltanu a sonda se zasune do jícnu (obr. 24), někdy je průchod sondy řízen pomocí laryngoskopu (obr. 25).

Yu.P. Svirgunenko a kol. (1982) a B. K. Shurkalin a kol. (1986), aby se sonda úspěšně posunula jícnem, navrhli ji zaintubovat endotracheální trubicí (obr. 26). Endotracheální trubice instalovaná v jícnu podle autorů spolehlivě funguje jako vodič, usnadňuje průchod sondy do žaludku a chrání sliznici nosohltanu a jícnu před

řízení

Navíc pomocí nafukovací manžety jsou dýchací cesty chráněny před gastrointestinálním traktem

jojo

s PZHI mogo. Za stejným účelem E.S. Babiev (1983) navrhl použít vodičovou sondu o délce až 100 cm a průměru 1,5 cm.

"Skrze lumen se zavede počáteční část střevní sondy, poté se obě sondy posunou do žaludku. Vodicí sonda se odstraní

po* konec střevní sondy s bočními otvory je v duodenu. V G. Dorofeev a kol. (1986) úspěšně používají tlustou gumovou žaludeční sondu jako vodicí sondu.

V.V.Izosimov a V.A.Borisenko (1984) doporučují projít vodicí sondou po celé délce tenkého střeva. Jako střevní trubice se používá tenká polyvinylchloridová trubice. Po dokončení intubace se vodicí trubice odstraní. P.Yu Plevokas (1989) výrazně zlepšil vodičovou sondu tím, že ji vybavil kovovými kroužky. Kroužky vytvářejí na stěně sondy výstupky, které jsou vhodné pro uchopení, držení a vedení sondy střevem. Délka vodicí sondy je 170-200 cm, vnější průměr 1,2 cm Vnitřní trubice, která je ponechána ve střevním lumen pro její dekompresi, má délku 300-350 cm a průměr 0,5 cm.

Jak sonda postupuje, chirurg ji z břišní dutiny nasměruje podél většího zakřivení žaludku a fixuje ji pravou rukou v oblasti výstupní části. Levou rukou směřuje konec sondy přes pylorus do bulbu duodena. Křeč pylorického svěrače často narušuje postup sondy. Důvodem mohou být traumatické manipulace a nedostatek koordinovaných akcí mezi chirurgem a anesteziologem. V takových případech může při manipulaci se sondou pomoci následující technika. Pravou rukou, přes přední stěnu žaludku na hranici jeho těla a antra, se sonda uchopí ve vzdálenosti 2-3 cm od olivy. Pylorický svěrač je fixován dvěma prsty levé ruky ze strany duodena. Prstenec pylorického svěrače je pod kontrolou prstů levé ruky „navlečen“ na olivu sondy (obr. 27). Jakmile je konec sondy v bulbu duodena, chirurg pravou rukou posune enterostomickou trubici distálním směrem, synchronně s pohyby anesteziologa. Prsty levé ruky ovládá a směřuje její konec dolů a dozadu k dolnímu vodorovnému ohybu a dále doleva směrem k Treitzovu vazu.

Vynucení postupu sondy střevem při pociťování

________

KAPITOLA 2

"

Rýže. 27. Zavedení sondy do duodenum.

překážky jsou nepřijatelné. V takových případech se mobilizuje duodenum podle Kochera (obr. 28).

Když se sonda objeví v počátečním úseku jejuna, uchopíme ji třemi prsty pravé ruky a posuneme ji o 10-15 cm.V žaludku je sonda umístěna podél menšího zakřivení.

Překážkou postupu sondy v oblasti duodenojejunálního spojení mohou být další ohyby počátečního úseku jejuna, fixované vazivovým aparátem pobřišnice nebo adhezemi. V takových případech byste se měli pokusit uchopit olivu sondy a pohybovat s ní v distálním směru pomocí strunových pohybů (obr. 29).

Pro snadnější zachycení sondy přes střevní stěnu byla doporučena řada zařízení. A.L. Prusov a N.S. Poshshdopulo (1983) tedy navrhli umístit červené gumové kroužky na „pracovní část“ sondy každé 4 cm. Intubace se provádí ústy. Po jejím dokončení se sonda přenese do jednoho z nosních průchodů. A.I.Antukh (1991) používá želatinu k vytvoření ztluštění jícnu. Podle autora se želatinové spojky pod vlivem střevních šťáv rozpouštějí již třetí den a nepřekáží při vyjímání sondy. Za stejným účelem bylo navrženo vybavit počáteční část sondy jednou nebo více manžetami vyrobenými z

Rýže. 28. Předání sondy k vazu Trend.

latexový kaučuk (Miller-Abbott sonda) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. et al., 1984). Manžety jsou nafouknuté v žaludku a vytvářejí tak pohodlí při průchodu sondy ohyby dvanáctníku.

Pro usnadnění intubace střeva a zabránění poškození jej někteří autoři nafukují kyslíkem nebo vzduchem (Prusov A.L., Papandopulo N.S., 1983; Weller D.G. et al., 1985). Za tímto účelem se před intubací vloží do lumen sondy tenká polyvinylchloridová trubička o průměru 2-2,5 mm s několika bočními otvory ve své počáteční části, kterou je při intubaci přiváděn kyslík nebo vzduch. Pomocí této techniky D-G. Weller a kol. (1985) se podařilo výrazně snížit traumatizaci střeva a samotná drenážní procedura byla provedena do 30 minut.

Pokud je sonda stočená v žaludku ve formě kroužků, pak narovnejte 6141 Je možné zvlnit počáteční úsek tenkého střeva s následným

Rýže. 29. Provádění zonea na počáteční oddělení tenký střeva-

dalším tahem sondy v distálním směru. Méně přínosné je nechat si hadičku utáhnout anesteziologem.

V nepřítomnosti střevní parézy (obr. 30) se sonda posune „navlečením“ střevních kliček na ni. Po zvlnění 8-10 cm střeva chirurg synchronně s anesteziologem tlačí na vaječník a narovnává střevo v proximálním směru. Střevní intubaci lze v takových případech urychlit*, pokud chirurg

Rns. třicet. Provádění nasoenterické sondou přes lumen střeva.

bazénu v oblasti Treitzova vazu a asistent vede olivu sondy podél střevního lumenu.

Drenáž tenkého střeva transnazální metodou se provádí ve většině případů po celé jeho délce (totální nazoenterická drenáž). Existují však zprávy (Gauens Y.K. et al., 1985; Pashkevich I.F., Shestopalov A.E., 1989; Werner R. et al., 1984) o úspěšné dlouhodobé dekompresi tenkého střeva drenáží pouze jeho počáteční části přes 20- 70 cm (proximální nazoenterická drenáž). Pro tyto účely pojmenovali zaměstnanci Moskevského městského výzkumného ústavu urgentní medicíny. KV.Sklifosovsky vyvinul kanálovou multifunkční nasoenterální sondu s několika otvory v její distální části. Sonda se zasouvá při operaci za Treitzovo vazy o 50-70 cm.Aspirace střevní tekutiny se provádí jedním z kanálů sondy vytvořením podtlaku 20-40 mm vodního sloupce.

Dosažení adekvátní dekomprese **Ppsh tímto způsobem je však možné pouze se středně těžkou peritonitidou a zachovanou peristaltikou pece KV1. V podmínkách přetrvávající střevní parézy

	-

Rýže. 81. Poloha nasoenterální trubice v trávicím traktu -

Je nutná intubace celého tenkého střeva. V tomto ohledu N. S. Uteshev a kol. (1985) navrhli provést nejprve totální intubaci tenkého střeva a po jeho vyprázdnění zavést dvoulumenovou sondu 50 cm za Treitzovo vazivo.

Je třeba také poznamenat, že i v případech totální intubace střeva se brzy po obnovení jeho motility posune počáteční část sondy proximálním směrem.

*rvm den po operaci se v přítomnosti peristaltického plynu sonda vykloube o 15-20 cm a do pátého dne zůstanou 2/3 tenkého střeva neporušené. Pro udržení sondy v poloze *^ M. Regent et al. (1974) a H.W.Waclawiczek ^iS?) považují za nutné provést ji za Bauginskou bariérou-cecum. Při použití sondy Miller-Abbott-Kerp (1980) a L. Nitzche et E. Hutter (1984) byla její fixace provedena nafouknutím manžety v céku. Autoři nechali sondu v této poloze po dobu 7-8 dnů.

Nemožnost současné oddělené drenáže tenkého střeva a žaludku je hlavní nevýhodou standardních nazoenterálních sond. Rozdíl v intraluminálním tlaku v tenkém střevě a žaludku nejen narušuje drenážní funkci sondy, ale vede i ke stagnaci žaludečního a duodenálního obsahu, který se v důsledku střevních paréz a narušení obturátorové funkce hromadí v žaludku. pylorický svěrač. Přeplněný žaludek zvyšuje dávicí reflex a vyžaduje dodatečné vyprazdňování.

Ze 114 námi sledovaných pacientů, u kterých byly při transnazální intubaci z toho či onoho důvodu ponechány boční otvory sondy v lumen žaludku, byla tedy u 67 (58 %) drenážní funkce sondy možné pouze za podmínky aktivního odsávání pomocí Janetovy stříkačky nebo vakuového odsávání . U 23 pacientů (20,8 %) však nebylo možné dosáhnout úplné dekomprese a žaludeční obsah byl evakuován pomocí další sondy. Navíc bylo pro tyto pacienty nemožné podstoupit kompletní střevní terapii. Enterosorbenty podávané po cestě nejmenšího odporu bočními otvory vstupují především do žaludku.

Zvracení při drenáži jednolumenovou sondou bylo pozorováno u 36 % pacientů. Navíc k tomu docházelo se stejnou frekvencí jak v případech ponechání bočních otvorů sondy v žaludku, tak i bez nich. Z pooperačních komplikací jsou u těchto pacientů nejčastěji pozorovány pneumonie a purulentní tracheobronchitida, jejichž podíl je 21,1 %, resp. 12,7 % (tab. 22).

Podle pitevních údajů byla regurgitace žaludečního obsahu při zvracení příčinou úmrtí u 5 pacientů operovaných pro střevní neprůchodnost.

V tomto ohledu je při provádění nasoenterální intubace nutné během operace usilovat o sondu do spodního lumenu

Tabulka 22 Četnost pooperačních infekčně-zánětlivých onemocnění

respirační komplikace na transnazální drenáž tenkého střeva

91 34 57 , 249

35 21 11 5

Naeoenterická intubace s jednolumenovou sondou:

Ponechání děr

trubice v žaludku

Bez zanechání díry

sonda v žaludku Oddělená drenáž tenkého střeva a žaludku:

Samostatné sondy

Dvojitý lumen naeogastro-

enterální trubice

Celkový:

Poznámka. Sonda v lumen tenkého střeva u prezentovaných skupin pacientů nebyla mladší než tři dny pooperačního období.

zavést další hadičku do žaludku. S jeho pomocí se snadno evakuuje střevní obsah, který se hromadí v žaludku při intubaci. Při provádění nazoenterické intubace je technicky obtížnější zavést sondu do žaludku. V takových případech se používá technika, kdy se sonda posune do jícnu s ukazováčkem zasunutým do dutiny ústní. Pro dodání elasticity sondě je do jejího lumenu vložen kovový provázek. Volné konce obou sond jsou umístěny v jednom nosním průchodu a samostatně připevněny ke křídlům nosu.

Ve výjimečných případech se aplikuje vykládací gastrostomie.

Oddělená drenáž tenkého střeva a žaludku umožňuje nejen dekompresi gastrointestinálního traktu, ale také kompletní transtube střevní terapii. Jak však zkušenost ukázala, drenáž tenkého střeva a žaludku samostatnými sondami má řadu nevýhod. Pacienti hůře snášejí přítomnost dvou sond v hltanu a

Přitom neodolatelná touha, která vzniká, nepřestává ani je přišívat ke křídlům vředu.Přítomnost dvou sond ve vředu a jícnu je obtížná zejména pro starší a starý věk, trpí chronickými onemocněními kardiovaskulárního a dýchacího systému. U těchto pacientů je větší pravděpodobnost vzniku proleženin jícnu a narušení uzavírací funkce pdial sfinkteru častěji než u drenáže jednou sondou vede k refluxní ezofagitidě a regurgitaci žaludečního obsahu. V tomto ohledu v domácím a zahraniční literaturu Byly navrženy různé typy sond s oddělenou drenáží žaludku a tenkého střeva (Gauens Y.K. et al., 1986; Tamazashvili T.Sh., 1986; Schmoz G, et al., 1983; Seidmon E.J. et al., 1984; Xaicala J. a kol., 1985). Většina z nich však má složité technické provedení a doporučení pro opakované použití, což je nevhodné pro nemocnice zabývající se urgentní břišní chirurgií. Pro účely současné a oddělené drenáže žaludku a tenkého střeva tedy T.Sh.Tamazashvili (1986) navrhl použití nasoenterické sondy, která má na úrovni těla žaludku komoru vybavenou kuličkou ventil. Chlopeň umožňuje průchod obsahu žaludku a zároveň zabraňuje současnému vstupu střevního obsahu. Sonda navržená E. J. Seidmonem a kol. (1984) je kromě dvou kanálků vybavena manžetami, z nichž jedna, aby se zabránilo regurgitaci střevního obsahu do žaludku, je nafouknuta v lumen duodena. Žaludek je odvodněn dalším kanálem sondy.

Je třeba zdůraznit, že hlavní nevýhodou navržených vícekanálových sond je malý průměr kanálků určených pro drenáž střeva a žaludku. Jak ukázaly experimentální a klinické studie, průměr lumenu umožňující adekvátní dekompresi gastrointestinálního traktu musí být alespoň 0,4 cm, což je v současnosti technicky přípustné při výrobě pouze dvouprůsvitových sond. Vytvoření tří nebo více kanálů vede ke zvětšení průměru sondy, což ztěžuje její průchod nosními průchody a jícnem.

V tomto ohledu jsme vyvinuli dvoulumenovou nazogastroenterickou sondu pro současnou oddělenou drenáž tlustého střeva a žaludku (prioritní certifikát pro vynález č. 4935940 ze dne 5. 12. 91) (obr. 32, obr. 33). Sonda je elastický, termolabilní a rentgenkontrastní polychlorovit

Rýže. 33. Celkový pohled na gastroeuterickou sondu v hromadné výrobě, nylonovou trubici s uzavřeným pracovním koncem a vodicí částí ve tvaru kyje (A). Pracovní část sondy obsahuje kanál (B) se 40-50 postranními otvory umístěnými ve vzdálenosti 5 cm od sebe, který slouží k drenáži tenkého střeva, a kanál (B) v počáteční části ve kterých jsou 3-4 otvory pro odvodnění žaludku. Přechodná část (D) je pevná trubice dlouhá 30 cm, což odpovídá délce dvanáctníku. Nemá žádné boční otvory a je pokračováním střevního kanálu. Žaludeční kanál sondy v počátečním úseku přechodové části je uzavřen silikonovou manžetou, jejíž průměr odpovídá 1/2 lumen sondy. Délka pracovní části střevního kanálu je od 1,6 m do 2 m. Průměr

k lze vidět z údajů uvedených v tabulce 22, yay u pacientů s drénovaným tenkým střevem dvoulumenovou gastroenterickou sondou se snížil na 10,5 % a byl významně nižší než u skupin pacientů, kteří byli drénováni jednolumen sondou nebo samostatně střevními a žaludečními sondami. Počet hnisavých tracheobronových zásahů se snížil. To umožnilo rozšířit indikace k intubaci tenkého střeva transnazální metodou u starších a senilních pacientů.

věky.

Ve většině případů pacienti netolerují dlouhý pobyt sondy v nosohltanu a často ji v prvních hodinách po operaci samostatně vyjímají. Proto je nutná spolehlivá fixace sondy v nosním průchodu. Nejčastěji se s ohledem na důležitost dlouhodobé střevní drenáže fixuje sonda přišitím ke křídlu nosu. To platí zejména pro starší a senilní lidi, pacienty s nestabilním duševním zdravím, stejně jako se syndromem těžké intoxikace a deliriem. G.-A.Sh.Kagan (1982), citující traumatickou povahu této metody, navrhl použít k fixaci sondy ligaturu dříve nakreslenou kolem nosní přepážky. Pacienti v takových případech podle autora pociťují méně nepohodlí. E. J. Seidmon a kol. (1984) navrhli speciální konstrukci, která zahrnuje upevnění sondy v nosních průchodech nafouknutím manžety vyrobené z měkké latexové pryže. Navíc lze sondu zajistit bandážovými popruhy, jejichž konce se stahují a ovazují kolem hlavy. R. Sh. Vakhtaigishvili a M. V. Belyaev (1983) navrhují použití sondy se smyčkou speciálně navrženou pro provlečení obvazového popruhu.

2,2.3. Transrektální intubace tenkého střeva Transrektální intubace tenkého střeva za účelem jeho dlouhodobé dekomprese se rozšířila v dětské chirurgii

(Doletsky S.Ya. a kol., 1973; Topuzov V.S. a kol., 1982; Ba^ G.A., Roshal L.M., 1991). To je způsobeno fyziologickými a ashtomo-topografickými charakteristikami střev dítěte, stejně jako potížemi se zvládáním pooperačního období u této kategorie pacientů pomocí nosních a transfistulárních drenážních metod. U dospělých je zavádění sondy přes tlusté střevo do tenkého střeva traumatičtější manipulací, zejména při průchodu sondy přes slezinný úhel a Bauhinovu chlopeň. Kromě toho se trubice, která má boční otvory, v lumen tlustého střeva rychle ucpe stolicí a přestane odvádět střevo. Existují však zprávy o úspěšném použití dlouhodobé transrektální intubace při léčbě střevní obstrukce a peritonitidy u dospělých (Zaitsev V.T. et al., 1977; Lyubenko LOS ANGELES. S al., 1987; Griffen W., 1980). Podle těchto autorů se podíl transrektální drenáže tenkého střeva pohybuje od 9 do 11 %.

Hlavním účelem střevního vyšetření je kontrola přítomnosti postižených oblastí s cílem posoudit povahu a rozsah změn a také přítomnost novotvarů. Vyšetření střev moderní metody provádí proktolog a poskytuje příležitost posoudit stav pacienta a stanovit přesnou diagnózu.

Moderní metody střevní diagnostiky

Dnes proktolog používá různé diagnostické metody, s jejichž pomocí je možné provést rozsáhlou studii patologií tlustého střeva, perinea a análního kanálu. Mezi moderní metody střevní diagnostiky patří:

• provádění vyšetření prstů;
• anoskopie;
• endoskopické ultrazvukové vyšetření;
• fibrokolonoskopie;
• irrigoskopie;
• sigmoidoskopie;
• provádění laboratorních rozborů stolice;
• sondování tenkého střeva.

Digitální vyšetření konečníku

Digitální vyšetření rekta je indikováno v případě bolesti břicha a dysfunkce střev a pánevních orgánů. Při vyšetření musí pacient trochu zatlačit, aby se svaly uvolnily.

Anoskopie

Anoskopie je metoda vyšetření konečníku vyšetřením jeho vnitřního povrchu. K tomu se používá speciální nástroj - anoskop, který se zavede do konečníku do hloubky 12-14 cm přes řitní otvor. Anoskopie je indikována v případě stížností na bolest lokalizovanou v konečníku, výtok krve, hnisu nebo hlenu, střevní problémy (zácpa, průjem) nebo podezření na rektální onemocnění. Před anoskopií je nutná příprava, která zahrnuje očistný klystýr prováděný po normální stolici a abstinenci od jídla až do vyšetření.

Endoskopické ultrazvukové vyšetření

S endoskopickým ultrazvukové vyšetření Ultrazvuková sonda se zavede do konečníku pacienta do místa, kde se vytvořil nádor. Pomocí tohoto senzoru je s poměrně vysokou přesností možné provést správnou diagnózu, určit hloubku poškození střevní stěny nádorem a metastázy v sousedních orgánech obklopujících konečník. Studie určuje stav perirektálních lymfatických uzlin.

Fiberkolonoskopie

K provádění fibrokolonoskopie se používá dlouhý, tenký a flexibilní endoskop, na jehož konci je umístěna čočka a zdroj světla. Studie spočívá v zavedení zařízení po celé délce tlustého střeva přes řitní otvor pacienta.

Irrigoskopie

Irrigoskopie znamená metodu rentgenové vyšetření tlustého střeva, k čemuž se používá speciální kontrastní látka. Výsledky studie nám umožňují zhodnotit tvar, délku, umístění orgánu, roztažitelnost a elasticitu stěn. Pomocí irrigoskopie je možné identifikovat patologické změny v reliéfu sliznice tlustého střeva a patologické novotvary v něm.

Sigmoidoskopie

Sigmoidoskopie označuje vyšetření konečníku, ke kterému se používá rigidní tubulární endoskop. Pomocí sigmoidoskopie lékař hodnotí reliéf, barvu, elasticitu sliznice, lokalizaci patologických novotvarů a motorickou funkci konečníku.

Laboratorní rozbor stolice

Sondování tenkého střeva

K sondování tenkého střeva se používá tříkanálová sonda, pomocí které lze získat obsah v tenkém střevě. Na koncích dvou trubic jsou připevněny balónky z tenké pryže, třetí trubice má na konci otvor. Po vložení sondy do tenké střevo jsou balónky nafouknuté vzduchem a izolují oblast tenkého střeva, která se nachází mezi nimi. Střevní obsah se odebírá volnou zkumavkou.

Bylo navrženo mnoho metod střevní dekomprese, jejichž požadavky zahrnují: maximální uvolnění střeva z plynu a kapaliny, prevence infekce břišní dutiny, nerušené odstranění obsahu v pooperačním období, minimální traumatická manipulace.

Odstranění mechanické obstrukce ještě neznamená úplné odstranění obstrukce, protože ten či onen stupeň funkční obstrukce může zůstat nebo může vzniknout. Proto je jedním z hlavních úkolů prevence nebo rychlé řešení pooperačních střevních paréz. Byl stanoven vztah mezi povahou a množstvím střevního obsahu a stupněm poruch střevní motility.

Střevní dekomprese punkcí

Běžnou metodou střevní dekomprese bylo odstranění obsahu punkcí střevní stěny a odsáváním s následným sešitím otvoru. Metoda je jednoduchá, ale neodstraní alespoň většinu tekutiny. Jeho hromadění pokračuje a riziko infekce břišní dutiny je velmi vysoké. Úplněji je možné evakuovat obsah enterotomickým otvorem pomocí elektrického odsávání, nebo přímo přes konce přeříznutého střeva při jeho resekci. Kromě těchto nevýhod v takových případech existuje vysoká úroveň traumatu.

Střevní dekomprese dojením

Metoda „dojení“ - přesun obsahu do spodních smyček - se téměř nepoužívá, protože není možné dostatečně vyprázdnit střeva a zranění je značné. Progresivní plynatost a hromadění tekutin může vést k selhání šité punkce nebo otevření enterotomie. Podle literatury je úmrtnost pacientů s akutní střevní obstrukcí, komplikovanou otevřením lumen trávicího kanálu, 3krát vyšší než u intaktního střeva.

Střevní dekomprese enterostomií

Ve Výzkumném ústavu pojmenovaném po. N.V. Sklifosovsky vyvinul metodu střevní dekomprese pomocí suspendované enterostomie se zavedením krátké hadičky do střevního lumen k vytvoření odtoku, která je široce používána. V dnešní době se však používá jen zřídka. To je vysvětleno skutečností, že tímto způsobem není možné dosáhnout úplného uvolnění střevních kliček. V nejlepším případě se nejbližší smyčky vyprázdní. V Nedávno Byly vytvořeny bezpečnější metody střevní dekomprese pomocí nasojejunálních sond.

Vzhledem k tomu, že hlavní nevýhodou suspendované enterostomie je neúplné vyprázdnění střeva, bylo navrženo zavést do střevního lumen ne krátkou, ale poměrně dlouhou trubici (1,5-2 m) s mnoha bočními otvory (I. D. Zhitnyuk).

Pokud se však kladně vyřeší otázka proveditelnosti střeva na velkou vzdálenost, pak výhody té či oné metody drenáže nejsou ještě definitivně stanoveny. Někteří jsou například zastánci zavedení střevní sondy gastrostomií, jiní preferují retrográdní intubaci střeva přes ileostomii, jiní autoři doporučují použití transnazální dekomprese, aniž by v některých případech popřeli pozitivní efekt zavedení sondy přes cékum. .

Střevní dekomprese sondou

Drenáž střeva dlouhou sondou umožňuje okamžitě opatrně odstranit obsah a v pooperačním období vytvořit podmínky pro jeho nerušený odtok. Splnění dalších dvou požadavků – zamezení infekce a minimální trauma – zcela závisí na způsobu zavedení a typu sondy.

Navzdory zřejmým výhodám střevní dekomprese pomocí dlouhé sondy se tato metoda dosud široce nerozšířila. Hlavním důvodem je podle nás to, že průchod sondy vyrobené z obyčejné pryžové hadičky střevem je spojen s velkými technickými obtížemi. Taková sonda je velmi měkká a neustále se ohýbá; navíc je díky značným třecím silám, které vznikají, velmi obtížné jej přivést na příslušné místo. Uvedené faktory a s nimi spojené významné střevní trauma přinutily mnohé opustit tuto metodu a nahradit ji jednorázovým odstraněním střevního obsahu.

Střevní trubice vyrobená z polyvinylchloridové trubice prakticky tyto nevýhody nemá. Sonda je poměrně elastická a odolná. Když je ponořen do střevního lumenu, po navlhčení volně klouže po sliznici, a proto je manipulace méně traumatická a krátkodobá. Na distálním konci sondy jsou namontovány 1-2 kovové kulaté kuličky (ložiska) o průměru 5-5,5 mm ve vzdálenosti 15-20 mm od sebe. To je nutné pro lepší zachycení sondy přes střevní stěnu. Přítomnost kovu navíc umožňuje v případě potřeby rentgenovou kontrolu umístění distálního konce sondy. Neméně důležitým konstrukčním prvkem sond je přítomnost „slepy“, tedy bez bočních otvorů, proximální sekce o délce 65-70 cm u sond pro intubaci nosem a 15-20 cm u sond pro zavedení přes slepé střevo. (nebo ileostomie, gastrostomie) . Přítomnost „slepého“ konce zabraňuje úniku střevního obsahu přes jícen do nosohltanu a průdušnice při transnazální intubaci nebo chrání kůži kolem píštěle před kontaminací při cekostomii.

Technika střevní intubace

Sonda může být zavedena přes nos, gastrostomii, ileostomii nebo cekostomii, konečník Každá metoda má své výhody a nevýhody, které je třeba vzít v úvahu při výběru metody intubace ve vztahu k vašim cílům.

Transnazální dekomprese střeva

Transnazální zavedení sondy pro střevní dekompresi se obvykle provádí ve spojení s hadičkou, která vede sondu lubrikovanou vazelínou nosním průchodem jícnem do žaludku. Chirurg poté uchopí sondu stěnou žaludku, protáhne ji podél ohybu duodena, dokud není hrot sondy nahmatán v počáteční části jejuna pod Treitzovým vazem. Průchod sondy duodenem je na první pohled obtížná manipulace. Pokud je však sonda, která se objeví v srdeční části žaludku, přitlačena k menšímu zakřivení tak, aby se v žaludku nevytvořil pružný ohyb (a hlavně aby se sonda nestočila), posune se poměrně snadno dopředu. s úsilím anesteziologa. Další průchod sondy střevy není náročný a obvykle trvá dalších 5-15 minut. Je vhodné umístit sondu co nejníže k ileocekálnímu spojení, zvláště při adhezivní střevní obstrukci. V takových případech sonda zajišťuje i hladké ohýbání střeva.

Při jakékoli metodě provádění střevní intubace za účelem dekomprese je nutné odstranit střevní obsah při průchodu sondou (obvykle elektrickým odsáváním připojeným k proximálnímu konci sondy). Tento velmi důležitý přechodný postup se však může ukázat jako zcela neúčinný, pokud nejsou boční otvory nejprve uzavřeny, protože je do nich nasáván spíše vzduch než viskózní střevní obsah. Nejjednodušší technikou je dočasné utěsnění otvorů lepicí náplastí, která se poté odstraní na úrovni nosního průchodu, když je sonda ponořena. Zavedení trubičky o něco menšího průměru do lumen sondy za účelem uzavření otvorů zevnitř nebylo opodstatněné, protože po prvním otočení sondy ve střevě je téměř nemožné vyjmout překážející trubici .

Jednou z výhod transnazální intubace je zachování čistoty rukou chirurga a operačního pole, protože sonda se zavádí přirozeným otvorem. To také umožňuje použití nesterilních sond. Neméně důležitou výhodou transnazálního vedení je důkladné vyprázdnění horních částí trávicího kanálu (žaludek, duodenum), kterého se při retrográdní intubaci obvykle nedosáhne. Jediným, ale velmi významným nedostatkem průchodu sondy nosem je výskyt zánětu horních cest dýchacích, zápalu plic, protože přítomnost cizího tělesa v nosohltanu do určité míry ztěžuje dýchání a při nedostatečné péči o u takových pacientů možnost refluxu střevního obsahu do jícnu a vstupu do průdušnice. V tomto ohledu je transnazální intubace pro střevní dekompresi nežádoucí u pacientů starších 50-60 let a je kontraindikována v případech souběžné bronchitidy a pneumonie.

Prevence těchto komplikací spočívá v systematickém (každé 2-3 hodiny) aktivním odsávání střevního obsahu, přijímání tekutin ústy, jakmile je pacient po anestezii dostatečný. Hlavním preventivním opatřením je však včasné odstranění sondy - nejpozději do 3-4 dnů. Tato doba zpravidla postačuje k vyřešení funkční střevní obstrukce.

Transnazální střevní intubace je metodou volby již od použití flexibilních hadic z PVC.

Střevní dekomprese gastrostomickou sondou

Tato technika našla široké uplatnění zejména v dětské chirurgické praxi. Postrádá hlavní nevýhodu transnazální intubace - vývoj komplikací z dýchacího traktu. Pomocí dostatečně elastické sondy je snadné projít ohybem dvanácterníku. Sonda může být ponechána v trávicím kanálu dlouho. Nevýhody této metody střevní dekomprese jsou nucená deformace žaludku a jeho fixace na přední břišní stěna, možnost infekce rukou a operačního pole chirurga. Mezi nebezpečné komplikace patří odchod stomie z břišní stěny, k němuž nejčastěji dochází u zánětu pobřišnice, kdy dochází ke ztrátě plastických vlastností pobřišnice. Proto je vhodné při akutní střevní neprůchodnosti a jiné patologii nekomplikované peritonitidou provést intubaci gastrostomickou sondou.

Dekomprese střeva pomocí ileostomie

Ileostomie se střevní intubací podle Zhitnyuka se v současnosti používá poměrně zřídka. To je způsobeno velkou deformací ilea a možností infekce. Intubace se navíc provádí retrográdně, tedy zdola nahoru, takže konec sondy jde rychle dolů a nedochází k odvodnění horních částí trávicího kanálu, což vyžaduje transnazální zavedení obvyklého žaludeční sonda. A konečně ne ve všech případech se stomie po vyjmutí sondy sama uzavře, takže v budoucnu je nutná opakovaná operace.

Střevní dekomprese prostřednictvím cekostomie

Technika má řadu výhod.

Jednak je vhodné jej používat u starších pacientů, pacientů s onemocněním srdce a plic a zejména v případech, kdy plánují ponechat sondu déle než 5 dní. Podobná situace je nejčastěji pozorována při odstraňování adhezivní střevní obstrukce, která obvykle postihuje ileum. Sonda zavedená přes slepé střevo, díky svým hladkým ohybům, jako pneumatika, narovnává smyčky střeva. Za druhé, slepé střevo je dosti velký orgán, a proto, je-li to nutné, lze použít třířadý kabelový steh pro zpevnění sondy, aniž by došlo k vážné deformaci střeva. Správně aplikovaná cékostoma (dvouřadým nebo jednořadým ponorným kabelovým stehem) se obvykle sama uzavře během následujících 5-14 dnů.

Nevýhody střevní dekomprese přes slepé střevo, stejně jako u ileostomie, jsou spojeny s retrográdním umístěním sondy. Často je velmi obtížné protáhnout sondu přes ileocekální chlopeň ileum. V takových případech je nutné uchýlit se k další enterotomii 7-10 cm nad chlopní a protažení tenké kovové tyčky (například knoflíkové sondy) tímto otvorem a chlopní do slepého střeva. Po navázání elastického konce sondy na kovovou tyčinku se tato vyjme do ilea spolu se sondou, vyjme se, otvor ve střevě se zašije a další intubace se provede obvyklým způsobem (Sandersonův manévr).

Nesmíme zapomínat na nebezpečí tkáňové infekce v době intubace. Aby se vyloučila možnost vniknutí střevního obsahu do břišní dutiny, je vhodné nejprve přišít slepé střevo k pobřišnici a poté, po předchozím oplocení rány ubrouskem, zavést sondu.

Transanální intubace

Tato manipulace zpravidla doplňuje již provedenou střevní dekompresi uvedenými metodami. Je absolutně indikován k resekci sigmoidálního tračníku s uložením primární anastomózy a sonda by měla být vedena za anastomózu do slezinného úhlu tračníku. Jako samostatná metoda se v pediatrické praxi obvykle používá transrektální dekomprese. Pro dospělé je tato technika traumatizující. Často je potřeba mobilizovat slezinný úhel tlustého střeva.

Předpokladem pro absolvování jakékoli metody intubace je upevnění sondy (u nosního průchodu, k břišní stěně, k perineu) a také rukou pacienta, protože často v nedostatečném stavu může pacient náhodně vyjmout sonda.

Dekomprese střeva dlouhou střevní sondou je léčebným a preventivním opatřením: při zánětu pobřišnice slouží jako jeden z hlavních terapeutických faktorů a po odstranění mechanické střevní neprůchodnosti zabraňuje rozvoji funkční obstrukce. Přítomnost sondy ve střevním lumen navíc snižuje pravděpodobnost zauzlení střeva a rozvoje adhezivní obstrukce.

Při dodržení základních pravidel pro střevní dekompresi a techniky intubace probíhá pooperační období plynule, bez obvyklých příznaků střevní parézy: nadýmání, dýchací potíže, říhání až zvracení. Někdy může být pozorována mírná plynatost v důsledku přítomnosti plynu v tlustém střevě během izolované intubace tenkého střeva.

Kromě pravidelného (každé 2-3 hodiny) odstraňování střevního obsahu je vhodné proplachovat střevní lumen malými (300-500 ml) porcemi teplého izotonického roztoku chloridu sodného (pouze 1-1,5 litru na každé sezení). Pomocí oplachování je možné rychle snížit intoxikaci; výskyt peristaltiky je v některých případech zaznamenán již koncem 1. dne po operaci.

Důležitým bodem v léčbě takových pacientů je přísné zaznamenávání denního množství tekutiny uvolněné hadičkou (s výjimkou proplachování). Ztráty tekutin se nahrazují podáním přiměřeného množství parenterálně. Cílenou sondou je možné předepsat další léky a 2-3 dny poté - nutriční směsi.

K určení doby nástupu peristaltiky je nutná častá auskultace břicha. Objektivními ukazateli jeho obnovy jsou také charakter a dynamika střevní sekrece. Rovnoměrné uvolňování tekutiny sondou během inspirace naznačuje její pasivní tok a nepřítomnost peristaltických vln. A naopak, periodické, trhavé uvolňování střevního obsahu naznačuje výskyt aktivní střevní motility. Obvykle 3. - 4. a méně často 5. den je střevní motorická funkce zcela obnovena, o čemž svědčí auskultační údaje, spontánní průchod plynů a povaha uvolňování tekutin trubicí. To vše slouží jako indikace pro odstranění sondy. V řadě pochybných případů lze pro posouzení stavu motility provést dynamické RTG monitorování s předběžným podáním 40-60 ml 50-70% roztoku kardiotrustu (Verografin) sondou. Rentgenové snímky nebo fluoroskopie po 5-10 minutách poskytují jasnou představu o povaze peristaltiky.

Sonda se vyjme tahem za její konec po dobu 15-30 s. V tomto případě pacienti obvykle pociťují nevolnost a dokonce i nutkání zvracet. Během retrográdní střevní intubace se sonda vyjímá pomaleji, protože se může svinout v terminálním ileu.

Střevní dekomprese se ukázala jako vysoce účinná metoda prevence a léčby funkční střevní obstrukce. Je nepostradatelný při chirurgické léčbě celkové peritonitidy, těžké formy funkční střevní neprůchodnost, současná mechanická obstrukce, zejména uškrcení s gangrénou střeva. Dekomprese je indikována a odůvodněna k vyložení stehů v technicky nebo klinicky obtížných situacích, zvláště když je možný rozvoj pooperační peritonitidy.

Totální intubace tenkého střeva je indikována jako prevence střevních paréz po vleklých a traumatických operacích na břišních a retroperitoneálních orgánech, zejména s anamnézou motorických poruch a poruch metabolismu voda-elektrolyt.

Vzhledem k širokému a úspěšnému použití této metody střevní dekomprese u peritonitidy a střevní neprůchodnosti považujeme za nutné upozornit na chyby vzniklé v procesu osvojování techniky.

Jak již bylo zmíněno, transnazální cesta zavedení sondy je kontraindikována při přítomnosti zápalu plic nebo v případech, kdy je jeho výskyt velmi pravděpodobný (těžký stav, stáří, obezita, adynamie v důsledku podkladových popř. průvodní patologie). U 6 pacientů, které jsme pozorovali, byla pneumonie hlavní příčinou úmrtí.

Komplikace dekomprese střev

Při transnazálním zavádění sondy by její ústní segment, který nemá otvory v bočních stěnách, měl být v jícnu a vně. Poslední boční otvor, nejblíže ústnímu konci, musí být určitě v žaludku. Při nedodržení tohoto pravidla mohou nastat dvě komplikace. Pokud je sonda zavedena příliš hluboko, žaludek neodteče, což se projeví regurgitací. Pokud není sonda zavedena dostatečně hluboko a jeden z bočních otvorů končí v jícnu nebo dutině ústní, je možný reflux střevního obsahu s hrozbou regurgitace a aspirační pneumonie. Po dokončení intubace je nutné konec sondy vyčnívající z nosu přišít ke křídlu nosu monolitickou nití č. 5-6. U jednoho z námi sledovaných pacientů tato podmínka splněna nebyla. Po probuzení pacient hadičku částečně vyjmul a v dalších hodinách po operaci začala regurgitace stagnujícího obsahu. Sondu nebylo možné zavést zpět do žaludku a bylo krajně nežádoucí ji úplně vyjmout, protože pacient měl celkovou peritonitidu. Je nepřijatelné ponechat sondu, kterou se střevní obsah nalévá do nosohltanu. Proto bylo nalezeno následující řešení. Na část sondy umístěnou v nosní dutině, hltanu, jícnu a proximálním žaludku (asi 60 cm) byla zavedena pryžová hadička, která překrývala stávající boční otvory. Hlavní sonda v této době hrála roli dirigenta. Drenáž byla zachována. Pacient se uzdravil.

Při retrográdní intubaci přes apendikekostomii je při průchodu ileocekální chlopně možná perforace stěny slepého střeva hadičkou. Pozorovali jsme pacienta, který zemřel na zánět pobřišnice. Sonda by měla být zaváděna pomalu. Pokud tato manipulace selže, můžete použít Sandersonův manévr. Po úspěšném průchodu hadičky ileocekální chlopní se doporučuje pečlivě prozkoumat slepé střevo v oblasti ileocekálního úhlu, aby poškození nezůstalo bez povšimnutí.

Přechod z céka do ilea může být obtížný i při použití speciální sondy. Pokud se používá běžná gumová hadička s mnoha otvory, musíte k jejímu provedení někdy použít kleště, což vytváří další potíže a zvyšuje pravděpodobnost náhodného poškození střeva.

Pokud budete nuceni použít k odvodnění tenkého střeva běžnou gumovou hadičku, může se vyvinout další komplikace. Po 5-7 dnech, kdy není potřeba drenáž, se může trubice po vyjmutí přiskřípnout v kabelovém stehu utaženém kolem ní na bázi cecostomu. Taková ligatura, sestupující z trubice do jednoho z bočních otvorů, ji prořízne při odstraňování drenáže. Část trubice zůstává ve střevě a je fixována v cekostomickém otvoru. K jeho odstranění je nutný speciální chirurgický zákrok.

Tato komplikace není pozorována při použití polyvinylchloridových sond. Pokud stále používáte pryžovou trubici, pak aby se zabránilo jejímu zlomení při odstraňování, měly by být boční otvory vyrobeny co nejmenším průměrem. Stehové nitě, které se zašroubovávají do střeva v místě stomie a zajišťují těsnění, by neměly být utaženy příliš těsně a při vyjímání sondy by se nikdy nemělo používat násilí. Pokud je dezintubace obtížná, je vhodné trubku otočit o 90-180°, a pokud to nepomůže, počkejte několik dní, dokud se ligatura neuvolní nebo prořízne. Na rozdíl od nazogastrické intubace by při retrográdním průchodu sondy cékem nemělo být s jejím odstraněním spěchat.

Uvažujme o další komplikaci. V průsečíku drenážní trubice rukavice z dutiny břišní a sondy zajišťující dekompresi střeva je její stěna vystavena stlačení. V některých případech se 4.-5.den s tvorbou vyvine proleženina střevní stěny. U námi pozorovaných pacientů se po odstranění tubulární části absolventa píštěle samy uzavřely během 7-10 dnů. Je však možný i méně příznivý výsledek.

Aby se předešlo této komplikaci, je nutné břišní dutinu umístit tak, aby netlačily na střevo; Neměly by se používat tuhé trubky; je možné odstranit tubulární část trubicového-rukavicového absolventa dříve.

Střevní dekomprese dlouhou sondou radikálně zlepšuje výsledky v boji proti peritonitidě a paralytickému ileu. Metoda by měla být široce implementována ve všech chirurgických nemocnicích poskytujících neodkladnou péči.

Článek připravil a upravil: chirurg