V Nedávno Ukázalo se, že podíl genetických faktorů na výskytu sekundárního prodloužení QT intervalu nelze podceňovat. Ve významné části případů u pacientů s prodloužením QT intervalu vyvolaným léky jsou identifikovány takzvané „tiché mutace“ nebo funkční polymorfismy ve stejných genech, které jsou zodpovědné za primární formy LQTS.
Změny ve struktuře iontových kanálů kardiomyocytů jsou v takových případech minimální a mohou zůstat po dlouhou dobu asymptomatické. Člověk proto nemůže vědět, že některé léky běžně dostupné na farmaceutickém trhu pro něj představují nebezpečí. U většiny lidí je lékem vyvolaná deprese draslíkového proudu nezávažná a není doprovázena žádnými změnami na EKG.
Nicméně kombinace genetických rysů struktury draslíkových kanálů a příjmu léky může způsobit klinicky významné arytmie až po rozvoj polymorfní ventrikulární tachykardie „Torsade des pointes“ a náhlou smrt. Proto u pacientů, kteří měli polymorfní komorovou tachykardii způsobenou alespoň jednou užitím jakéhokoli léku, se doporučuje konzultace s genetikem. Kromě toho je třeba se po celý život vyhýbat všem lékům, které prodlužují QT interval.
Incidence primární formy syndromu dlouhého QT intervalu je asi 1:3000. K dnešnímu dni je známo nejméně 12 genů, které jsou zodpovědné za vznik onemocnění. Mutace v kterémkoli z nich může vést k rozvoji onemocnění.
Geny odpovědné za rozvoj syndromu dlouhého QT.
Možnosti DNA diagnostiky v Rusku
O přímou DNA diagnostiku syndromu dlouhého QT můžete požádat v . Na základě výsledků DNA diagnostiky je vydán písemný závěr genetika s interpretací získaných výsledků. Při analýze všech těchto genů je možné identifikovat mutace a stanovit molekulárně genetickou formu onemocnění u 70 % probandů. Mutace v těchto genech mohou také způsobit idiopatickou fibrilaci komor a syndrom náhlého úmrtí kojence (asi 20 % případů).
Proč potřebujete provádět diagnostiku LQTS DNA?
Použití molekulárně genetických metod pro syndrom dlouhého QT může být kritické v následujících situacích:
- Potřeba potvrzení a/nebo diferenciální diagnostika(například k vyřešení problému primární nebo sekundární povahy prodloužení QT intervalu).
- Identifikace asymptomatických a nízkopříznakových forem onemocnění, například mezi příbuznými pacientů se stanovenou diagnózou. Podle různých autorů až 30 % jedinců s mutacemi v příslušných genech nemá žádné známky onemocnění (včetně elektrokardiografických). Riziko rozvoje arytmií a náhlé srdeční smrti přitom zůstává vysoké, zejména při vystavení specifickým rizikovým faktorům.
- Při výběru léčebné strategie pro onemocnění. Nyní se ukázalo, že pacienti s různými molekulárně genetickými formami onemocnění reagují na léčbu odlišně. Přesná identifikace molekulárně genetické varianty onemocnění umožňuje pacientovi zvolit adekvátní medikamentózní terapii s přihlédnutím k dysfunkci specifického typu iontového kanálu. Účinnost různé metody léčba různých molekulárně genetických variant LQTS syndromu. >
ICD - implantabilní kardioverter-defibrilátor, PVT - polymorfní komorová tachykardie, kardiostimulátor - kardiostimulátor, +++ - maximální účinnost přístupuLQT1, LQT5 LQT2, LQT6 LQT3 Citlivost na sympatickou stimulaci +++ + - Okolnosti, za kterých je PVT často pozorována Zděšení V klidu/ve spánku Specifický faktor vyvolávající synkopu Plavání Ostrý zvuk, poporodní období - Omezení fyzická aktivita +++ + - b-blokátory +++ + - Užívání doplňků draslíku +? +++ +? Antiarytmika třídy IB (blokátory sodíkových kanálů) + ++ +++ Blokátory vápníkových kanálů ++ ++ +? Otvírače draslíkových kanálů (nicorandil) + + - EX + + +++ ICD ++ ++ +++ - Pomoc s plánováním rodiny. Závažná prognóza onemocnění, vysoké rizikoživot ohrožující arytmie při absenci adekvátní terapie určuje relevanci prenatální DNA diagnostiky LQTS. Výsledky prenatální DNA diagnostiky v rodinách s již zavedenou molekulárně genetickou formou syndromu dlouhého QT umožňují nejúspěšněji plánovat management těhotenství, porod a taktiku medikamentózní terapie v poporodním období.
Co dělat, pokud byla identifikována mutace?
Pokud vám nebo vašemu dítěti byla diagnostikována mutace, která potvrzuje dědičnou povahu onemocnění, musíte mít na paměti následující:
- Výsledky molekulárně genetické studie musíte probrat s genetikem, co znamenají a jaký mohou mít klinický a prognostický význam.
- Vaši příbuzní, i ti, kteří je nemají klinické příznaky onemocnění, mohou být nositeli podobné genetické změny a hrozí jim riziko rozvoje život ohrožujících arytmií. Je vhodné s nimi a/nebo s genetikem probrat možnost konzultace a DNA diagnostiky pro další členy Vaší rodiny.
- S genetikem je nutné probrat rysy této genetické varianty onemocnění, specifické rizikové faktory a způsoby, jak se jim nejlépe vyhnout.
- Během života se musíte vyhnout řadě léků.
- Potřebujete včasnou konzultaci a dlouhodobé, zpravidla celoživotní pozorování arytmologem. Naše centrum má program pro pozorování rodin s dědičné poruchy Tepová frekvence
Syndrom dlouhého QT se vyznačuje 2 příznaky: prodloužením QT intervalu (doba trvání odhadovaného QT intervalu přesahuje 0,44 s) a komorovou tachykardií se synkopou.
Kromě těchto příznaků vysoká U vlna, zploštělá popř negativní vlna T, stejně jako sinusová tachykardie.
Vrozená forma tohoto syndromu je méně častá a jde o geneticky heterogenní onemocnění, získaná forma je často způsobena antiarytmickou terapií.
Vrozená forma syndromu dlouhého QT intervalu se léčí blokátory beta-adrenergních receptorů, a pokud nedojde k žádnému účinku medikamentózní terapie v případě potřeby je implantován kardioverter/defibrilátor. V získané formě byste měli především vysadit léky, které by mohly způsobit prodloužení QT intervalu.
(synonymum: QT syndrom) se dělí na vrozenou, geneticky heterogenní formu a získanou, neboli lékem indukovanou formu. Vrozená forma je extrémně vzácná (1 případ na 10 000 porodů). Klinický význam QT syndrom spočívá v tom, že jak jeho vrozená, tak získaná forma se projevuje komorovou tachykardií.
I. Vrozený syndrom dlouhého QT (syndromy Jervell-Lange-Nielsen a Romano-Ward)
V patogenezi vrozený QT syndrom hrají roli v mutacích genů kódujících proteiny iontových kanálů, což vede k nedostatečné aktivitě draslíkových kanálů popř zvýšená aktivita sodíkové kanály. Syndrom dlouhého QT intervalu se může vyskytovat ve formě Jervell-Lange-Nielsenova syndromu a Romano-Wardova syndromu.
Charakteristické vlastnosti Jervell-Lange-Nielsenův syndrom jsou:
Prodloužení QT
hluchoněmý
epizody mdlob a náhlé smrti.
Na Romano-Wardův syndrom Neexistuje žádná hluchota.
První klinické projevy vrozený QT syndrom se objevují již v dětství. Typické jsou opakované epizody mdloby, které se objevují na pozadí sympatikotonie, například když dítě pláče, prožívá stres nebo křičí.
NA nejdůležitější znamení QT syndrom vztahovat se:
prodloužení QT intervalu, tzn. délka odhadovaného intervalu QT přesahuje 0,44 s (normálně je to 0,35-0,44 s)
ventrikulární tachykardie (torsade de pointes: rychlá a polymorfní forma)
sinusová bradykardie v klidu a při zátěži
zploštělá nebo negativní T vlna
vysoká nebo dvoufázová U vlna a fúze T vlny a U vlny
závislost délky QT intervalu na srdeční frekvenci
Na měření QT intervalu Je třeba dbát na to, aby do intervalu nebyla zahrnuta vlna U (opravený interval QT; Bazettův interval QTC). Relativní QT interval (například podle Lepeshkina nebo Hegglina a Holtzmana) se měří snadněji, ale jeho hodnota je méně přesná. Normálně je to 100±10%.
Na QT syndrom Dochází k nerovnoměrnému prodlužování repolarizační fáze, což usnadňuje mechanismus opětovného vstupu excitační vlny, přispívá ke vzniku komorové tachykardie (torsade de pointes, torsade de pointes) a fibrilace komor.
Zacházet QT syndrom blokátory beta-adrenergních receptorů a v případě rezistence na tyto léky se implantuje kardioverter/defibrilátor.
Syndrom dlouhého QT (Romano-Wardův syndrom).
Srdeční frekvence je 90 tepů za minutu, trvání QT je 0,42 s, relativní trvání intervalu QT je 128 %, korigovaný interval QTC je prodloužen a rovná se 0,49 s.
II. Syndrom získaného dlouhého QT intervalu
Důvody způsobující získané syndrom dlouhého QT intervalu, může být jiný. Níže jsou uvedeny pouze ty s největším klinickým významem:
antiarytmika (např. chinidin, sotalol, amiodaron, ajmalin, flekainid)
nerovnováha elektrolytů (např. hypokalémie)
blokáda PG větve a rozšíření QRS komplexu
hypotyreóza
IHD
antibiotická léčba (např. erytromycin)
zneužití alkoholu
myokarditida
mozkové krvácení
V typických případech získaný QT syndrom může být spojeno s příjmem antiarytmické léky zejména chinidin a sotalol. Klinický význam tohoto syndromu je velký vzhledem k tomu, že stejně jako u vrozené formy je syndrom získaného QT provázen atakami komorové tachykardie.
Četnost výskytu ataky komorové tachykardie u pacientů se získaným syndromem dlouhého QT intervalu je to 2–5 %. Typický příklad jsou tzv. chinidinové synkopy. Změny na EKG jsou stejné jako u vrozený syndrom QT.
Léčba znamená především zrušení „kauzálního“ léku a zavedení, mimo jiné, roztoku lidokainu.
Vlastnosti EKG u syndromu dlouhého QT:
Změna QT intervalu (normální QTC interval<0,44 с)
Sklon k komorové tachykardii
Vrozená forma: u některých pacientů, kteří omdlí, je indikována implantace kardioverteru/defibrilátoru
Získaná forma: vysazení antiarytmik (běžná příčina syndromu)
), vyznačující se prodloužením QT intervalu na elektrokardiogramu (EKG), záchvaty ztráty vědomí na pozadí epizod život ohrožujících komorových arytmií (nejčastěji komorové tachykardie typu „pirueta“) a vysokou mortalitou, která v absence léčby dosahuje 40 - 70 % během prvního roku po klinické manifestaci. V některých případech může SCD sloužit jako první projev SUIQT. Frekvence syndromu se podle různých zdrojů pohybuje od 1:2000 do 1:3000.
QT interval odráží elektrickou systolu komor (čas v sekundách od začátku QRS komplexu do konce T vlny). Jeho trvání závisí na pohlaví (u žen je QT delší), věku (s věkem se QT prodlužuje) a srdeční frekvenci (HR) (nepřímo úměrná). K objektivnímu posouzení QT intervalu se v současnosti používá korigovaný (srdečně upravený) QT interval (QTc), stanovený pomocí Bazettových vzorců (viz níže).
Klinicky jsou identifikovány dvě hlavní varianty SUIQT: v populaci nejčastější, Romano-Wardův syndrom s autozomálně dominantním typem dědičnosti a Jervell-Lange-Nielsenův syndrom s autozomálně recesivním typem dědičnosti. Od první studie prokazující genetickou podstatu syndromu v roce 1997 bylo identifikováno více než 400 mutací ve 12 geny, zodpovědný za rozvoj syndromu, projevujícího se dysfunkcí srdečních iontových kanálů. Navíc jsou dosud ve většině zemí mutace ve známých genech detekovány pouze u 50 - 75 % probandů, což vyžaduje další studium genetických mechanismů onemocnění.
Je třeba si uvědomit, že SUIQT může být nejen vrozený, ale také získaný syndrom, což je typický vedlejší účinek antiarytmik (léků) třídy I a III. Také tuto patologii lze pozorovat při použití jiných, nekardiologických léků, vč. antibiotika (klaritromycin, erythromycin, ciprofloxacin, spiromycin, bactrim atd.), opioidní analgetika (methadon), antihistaminika (loratadin, difenhydramin atd.), antimykotika (ketokonazol, mikonazol, flukonazol atd.), antipsychotika (haloperdolineminaz) ) atd. K získanému prodloužení QT intervalu může dojít u aterosklerotické nebo poinfarktové kardiosklerózy, u kardiomyopatie, na pozadí a po prodělané myo- nebo perikarditidě; zvýšení disperze (viz níže) QT intervalu (více než 47 ms) může být také prediktorem rozvoje arytmogenní synkopy u pacientů s aortálními srdečními vadami.
Klinickými projevy SUIQT jsou prodloužení QT intervalu na EKG, epizody komorové arytmie - nejčastěji fibrilace komor, méně často komorová polymorfní tachykardie, zaznamenaná různými metodami, a synkopy (které jsou zpravidla spojeny s rozvojem ventrikulární fibrilace nebo flutter, méně často - ventrikulární asystolie). Onemocnění je zpravidla detekováno buď na pozadí výrazného prodloužení QT při preventivních prohlídkách, nebo při cíleném vyšetření v souvislosti se záchvaty ztráty vědomí.
Doposud zůstává diagnostika SUIQT obtížným úkolem, zejména ve vztahu ke kontroverzním subklinickým a němým formám onemocnění, stejně jako u synkopální formy v důsledku nadměrné diagnózy u těchto případů epilepsie.
Standardní 12svodové EKG umožňuje identifikovat prodloužení QT intervalu různé závažnosti, posoudit rozptyl QT intervalu a změny v morfologii T vlny (QTс = QT / (RR)0,5 při RR< 1000 мс) остается наиболее популярным инструментом коррекции интервала QT по отношению к частоте сердечных сокращений (ЧСС). Согласно рекомендациям 2008 г., приняты следующие значения для определения удлинения интервала QT: для лиц женского пола QTc460 мс, для лиц мужского пола - 450 мс.
EKG známky SUIQT:
- Prodloužení QT intervalu překračující normu pro danou srdeční frekvenci o více než 50 ms, bez ohledu na příčiny, je obecně přijímáno jako nepříznivé kritérium elektrické nestability myokardu (Výbor pro patentovaná léčiva Evropské agentury pro nabízí hodnocení léčivých přípravků (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products). následující výklad trvání QTc intervalu);
T wave alternans - změna tvaru, polarity, amplitudy T vlny (což ukazuje na elektrickou nestabilitu myokardu);
disperze QT intervalu - rozdíl mezi maximální a minimální hodnotou QT intervalu ve 12 standardních svodech EKG (QTd = QTmax - QTmin, normálně QTd = 20 - 50 ms; zvýšení disperze QT intervalu indikuje připravenost myokardu pro arytmogenezi).
Polymorfní komorová tachykardie typu " pirueta„(neboli ventrikulární flutter – TdP – torsade de pointes) se vyznačuje nestabilním, neustále se měnícím tvarem QRS komplexu a vzniká na pozadí prodlouženého QT intervalu. Předpokládá se, že mechanismus TdP může být spouštěn aktivitou v důsledku časných následných depolarizací nebo mechanismem „reentry“ v důsledku výrazné transmurální disperze repolarizace. Komorové tachykardii typu „pirueta“ ve 45 - 65 % případů předchází sekvence „krátká-dlouhá-krátká“ („krátký-dlouhý-krátký“ interval, včetně extrasystoly).
Přítomnost SUIQT s rizikem přechodu do torsades de pointes by měla být podezřelá u všech pacientů s náhlou ztrátou vědomí, palpitacemi, křečemi nebo zástavou srdce.
Optimalizace léčby pacientů se SUIQT zůstává obtížným a ne zcela vyřešeným problémem. Doporučení pro léčbu SUIQT vycházejí především z údajů Mezinárodních registrů a specializovaných klinik; V této oblasti nebyly provedeny žádné prospektivní randomizované studie. Hlavními metodami léčby jsou terapie betablokátory a levostranná sympatektomie (LSS) a také implantace kardioverteru-defibrilátoru. Probíhá také vývoj genově specifické terapie.
Z beta-blokátorů v léčbě SUIQT se nejvíce používají propranolol, nadolol a atenolol, na některých klinikách je navíc předepisován metoprolol a bisoprolol; Propranolol a nadolol jsou nejúčinnější v léčbě SUIQT. Propranolol má však řadu nevýhod spojených s nutností užívat jej čtyřikrát a také s rozvojem tolerance při dlouhodobém užívání. Nadolol tyto nevýhody nemá a užívá se 2x denně v dávce 1,0 mg/kg. Metoprolol je nejméně účinný betablokátor, jehož užívání je doprovázeno vysokým rizikem recidivy synkopy. U těch pacientů, kteří i přes užívání maximální přípustné dávky betablokátorů mají nadále recidivující komorovou tachykardii, se v současnosti doporučuje LSE.
Implantace kardioverter-defibrilátorů (ICD) je jednou z relativně nových léčebných metod pro děti se SUIQT. Podle doporučení American and European Societies of Cardiology z roku 2006 je terapie ICD v kombinaci s betablokátory bez ohledu na věk indikována u: pacientů, kteří přežili zástavu srdce (I. třída); ti, kteří mají přetrvávající synkopu a/nebo ventrikulární tachykardii při užívání betablokátorů (třída IIa); k prevenci SCD u pacientů s vysokým rizikem (SCD), například s diagnostikovanou druhou a třetí molekulárně genetickou variantou syndromu nebo s QTc přesahujícím 500 ms (třída IIb).
Studium molekulárního základu SUIQT otevřelo možnosti pro použití genově specifické terapie. Ve všech případech syndromu dochází k prodloužení trvání akčního potenciálu, ale buněčný mechanismus, který je podstatou tohoto je odlišný. To se odráží nejen v rozdílech v klinickém obrazu onemocnění, ale ovlivňuje i účinnost terapie. V roce 1995 P. Schwartz a kol. přesvědčivě prokázali účinnost léku třídy I mexiletin u pacientů s LQT3. Dalším lékem třídy IC, který byl použit při léčbě LQT3, je flekainid. Ve skupině pacientů s mutací SCN5AD1790G došlo při terapii flekainidem ke zvýšení srdeční frekvence, snížení délky QT intervalu a supresi alternanů T vlny.
Všichni pacienti s diagnózou SUIQT, bez ohledu na objem terapie, by měli být pod neustálým sledováním s hodnocením dynamiky všech jednotlivých markerů rizika SCD alespoň jednou ročně. Zvýšené koncentrace rizikových faktorů a markerů, které jsou například typické pro dospívající muže s LQT1, slouží jako základ pro zintenzivnění terapie. Monitorování může významně snížit riziko SCD i u pacientů s těžkým syndromem.
Souvislost mezi změněným QT intervalem a SCD je známá již více než 50 let, ale teprve nedávno se ukázalo, že nejen prodloužení QT intervalu, ale i jeho zkrácení může být prediktorem SCD...
PŘÍRUČKA NEUROLOGARelevantnost. Nedostatečná informovanost pediatrů, terapeutů a neurologů o tomto onemocnění často vede k tragickým důsledkům – náhlé smrti pacientů se syndromem dlouhého QT intervalu (LQTS). U těchto pacientů je také epilepsie často přediagnostikována kvůli klinické podobnosti synkopy (komplikované „konvulzivním syndromem“), která je nesprávně interpretována jako klasická epileptické záchvaty.
Definice. LQTS je prodloužení QT intervalu na EKG (více než 440 ms), na jehož pozadí dochází k paroxyzmům komorové tachykardie typu „pirueta“. Hlavní nebezpečí spočívá v časté přeměně této tachykardie ve fibrilaci komor, která často vede ke ztrátě vědomí (mdloby), asystolii a smrti pacienta (náhlé srdeční smrti [SCD]). V současné době je LQTS klasifikován jako běžná porucha rytmu.
referenční informace. Interval QT je časový úsek elektrokardiogramu (EKG) od začátku vlny Q do návratu sestupného kolena vlny T na izočáru, odrážející procesy depolarizace a repolarizace komorového myokardu. QT interval je obecně uznávaným a zároveň široce diskutovaným ukazatelem, který odráží elektrickou systolu srdečních komor. Zahrnuje QRS komplex (rychlá depolarizace a iniciální repolarizace myokardu mezikomorového septa, stěny levé a pravé komory), ST segment (repolarizační plató) a T vlna (konečná repolarizace).
Nejdůležitějším faktorem určujícím délku QT intervalu je HR (srdeční frekvence). Závislost je nelineární a nepřímo úměrná. Trvání QT intervalu je variabilní jak v rámci jednotlivců, tak napříč populací. Normálně není interval QT kratší než 0,36 sekundy a delší než 0,44 sekundy. Faktory, které mění jeho trvání, jsou: [ 1 ] Tepová frekvence; [ 2 ] stav autonomního nervového systému; [ 3 ] účinek tzv. sympatomimetik (adrenalin); [ 4 ] rovnováha elektrolytů (zejména Ca2+); [ 5 ] některé léky; [ 6 ] věk; [ 7 ] podlaha; [ 8 ] Časy dne.
Pamatovat! Základem pro stanovení prodloužení QT intervalu je správné měření a interpretace QT intervalu vzhledem k hodnotám srdeční frekvence. Trvání QT intervalu se obvykle liší v závislosti na srdeční frekvenci. Chcete-li vypočítat (opravit) interval QT s ohledem na srdeční frekvenci (= QTс) používat různé vzorce (Bazett, Fridericia, Hodges, Framinghamův vzorec), tabulky a nomogramy.
Prodloužení QT intervalu odráží prodloužení doby vzruchu komorami, ale takové zpoždění impulsu vede ke vzniku předpokladů pro vytvoření mechanismu re-entry (mechanismus opětovného vstupu vzruchu vlna), tedy pro opakovanou cirkulaci impulsu ve stejném patologickém ložisku. Takové ohnisko impulsní cirkulace (hyperimpuls) může vyvolat paroxysmus komorové tachykardie (VT).
Patogeneze. Existuje několik hlavních hypotéz pro patogenezi LQTS. Jednou z nich je hypotéza sympatické dysbalance inervace (pokles pravostranné sympatické inervace v důsledku slabosti nebo nedostatečného rozvoje pravého hvězdicového ganglia a převaha levostranných sympatických vlivů). Zajímavá je hypotéza patologie iontových kanálů. Je známo, že procesy depolarizace a repolarizace v kardiomyocytech vznikají v důsledku pohybu elektrolytů do buňky z extracelulárního prostoru a zpět, řízených K+, Na+ a Ca2+ kanály sarkolemy, jejichž zásobování energií je zajišťuje Mg2+-dependentní ATPáza. Předpokládá se, že všechny varianty LQTS jsou založeny na dysfunkci různých proteinů iontových kanálů. Navíc příčiny narušení těchto procesů vedoucích k prodloužení QT intervalu mohou být vrozené nebo získané (viz níže).
Etiologie. Je zvykem rozlišovat vrozené a získané varianty syndromu LQTS. Vrozená varianta je geneticky podmíněné onemocnění, vyskytuje se v jednom případě na 3 - 5 tisíc obyvatel a 60 až 70 % všech pacientů jsou ženy. Podle Mezinárodního registru je přibližně v 85 % případů onemocnění dědičné, přičemž asi 15 % případů je výsledkem nových spontánních mutací. Dosud bylo identifikováno více než deset genotypů, které určují přítomnost různých variant LQTS syndromu (všechny jsou spojeny s mutacemi v genech kódujících strukturní jednotky membránových kanálů kardiomyocytů) a jsou označovány jako LQT, ale nejčastější a klinicky významné jsou tři z nich: LQT1, LQT2 a LQT3.
Sekundární etiologické faktory LQTS mohou zahrnovat léky (viz níže), poruchy elektrolytů (hypokalémie, hypomagnezémie, hypokalcémie); poruchy centrálního nervového systému(subarachnoidální krvácení, trauma, nádor, trombóza, embolie, infekce); srdeční choroby (pomalé srdeční rytmy [sinusová bradykardie], myokarditida, ischemie [zejména Prinzmetalova angina], infarkt myokardu, kardiopatie, prolaps mitrální chlopně - MVP [nejčastější formou LQTS u mladých lidí je kombinace tohoto syndromu s MVP; frekvence detekce prodloužení QT intervalu u osob s MVP a/nebo trikuspidální chlopní dosahuje 33 %]); a další různé příčiny (nízkobílkovinná strava, konzumace tučných živočišných potravin, chronický alkoholismus, osteogenní sarkom, karcinom plic, Connův syndrom, feochromocytom, diabetes mellitus, hypotermie, operace krku, vagotomie, familiární periodická paralýza, jed štíra, psycho-emocionální stres). Získané prodloužení QT intervalu je 3x častější u mužů a je typické pro starší lidi s onemocněními, u kterých dominuje koronární poškození myokardu.
Klinika. Nejvýraznější klinické projevy LQTS, které jsou ve většině případů primárním důvodem pro vyhledání lékařské pomoci, zahrnují záchvaty ztráty vědomí nebo synkopy, které jsou způsobeny život ohrožující polymorfní VT specifickou pro LQTS, známé jako „torsades de pointes“. (komorová tachykardie piruetového typu) nebo fibrilace komor (VF). Pomocí metod výzkumu EKG je nejčastěji během záchvatu zaznamenána zvláštní forma VT s chaotickou změnou v elektrické ose ektopických komplexů. Tato vřetenovitá ventrikulární tachykardie, progredující do VF a srdeční zástavy, byla poprvé popsána v roce 1966 F. Dessertene u pacienta s LQTS během synkopy, což jí dalo název „torsades de pointes“. Často jsou paroxysmy (VT) krátkodobého charakteru, obvykle spontánně končí a nemusí být ani pociťovány (LQTS nemusí být doprovázeno ztrátou vědomí). Existuje však tendence k opakování arytmických epizod v blízké budoucnosti, což může způsobit synkopu a smrt.
přečtěte si také článek „Diagnostika komorových arytmií“ od A.V. Strutýnský, A.P. Baranov, A.G. Bezinka; Klinika propedeutiky vnitřních nemocí, Lékařská fakulta Ruské státní lékařské univerzity (časopis „Všeobecné lékařství“ č. 4, 2005) [číst]
Literatura ukazuje stabilní vztah mezi vyvolávajícími faktory a synkopálními epizodami. Při analýze faktorů, které přispívají k synkopě, bylo zjištěno, že u téměř 40 % pacientů je synkopa zaznamenána na pozadí silného emočního vzrušení (vztek, strach). Přibližně v 50 % případů jsou útoky vyprovokovány fyzickou aktivitou (mimo plavání), ve 20 % - plaváním, v 15 % případů k nim dochází při probuzení z nočního spánku, v 5 % případů - jako reakce na ostré zvukové podněty (zvonění telefonu, dveří atd.). Pokud je synkopa provázena tonicko-klonickými křečemi s mimovolním pomočováním, někdy defekací, je diferenciální diagnostika mezi synkopou s křečovou složkou a záchvatem grand mal obtížná pro podobnost klinických projevů. Pečlivá studie však odhalí výrazné rozdíly v období po útoku u pacientů s LQTS – rychlá obnova vědomí a dobrá míra orientace bez amnestických poruch a ospalosti po skončení záchvatu. LQTS není charakterizován změnami osobnosti typickými pro pacienty s epilepsií. Za hlavní rozlišovací znak LQTS by měla být považována souvislost se zavedenými provokujícími faktory a také presynkopa v případech této patologie.
Diagnostika. EKG má často rozhodující význam v diagnostice hlavních klinických variant syndromu (délka QT intervalu se stanovuje na základě posouzení 3 - 5 cyklů). Prodloužení trvání QT intervalu o více než 50 ms vzhledem k normálním hodnotám pro danou srdeční frekvenci (HR) by mělo varovat zkoušejícího, aby vyloučil LQTS. Kromě skutečného prodloužení QT intervalu nám EKG umožňuje identifikovat další známky elektrické nestability myokardu, jako jsou alternany T vlny (změny tvaru, amplitudy, trvání nebo polarity T vlny, ke kterým dochází při určitá pravidelnost, obvykle v každém druhém QRST komplexu), zvýšení disperze intervalu QT (odráží heterogenitu trvání repolarizačního procesu v myokardu komor), stejně jako doprovodné poruchy rytmu a vedení. Holter monitoring (HM) umožňuje nastavit hodnoty pro maximální trvání QT intervalu.
Pamatovat! Měření QT intervalu má velký klinický význam, zejména proto, že jeho prodloužení může být spojeno se zvýšeným rizikem úmrtí, včetně SCD v důsledku rozvoje fatálních komorových arytmií, zejména polymorfní komorové tachykardie [torsade de pointes] (TdP )]. K prodloužení QT intervalu přispívá mnoho faktorů, z nichž zvláštní pozornost si zaslouží iracionální užívání léků, které jej mohou prodloužit.
Léky, které mohou způsobit LQTS: [1 ] antiarytmika: třída IA: chinidin, prokainamid, disopyramid, gilurytmal; IC třída: enkainid, flekainid, propafenon; Třída III: amiodaron, sotalol, bretylium, dofetilid, sematilid; IV třída: bepridil; další antiarytmika: adenosin; [ 2 ] kardiovaskulární léky: adrenalin, efedrin, Cavinton; [ 3 ] antihistaminika: astemizol, terfenadin, difenhydramin, ebastin, hydroxyzin; [ 4 ] antibiotika a sulfonamidy: erythromycin, klarithromycin, azithromycin, spiramycin, klindamycin, antramycin, troleandomycin, pentamidin, sulfometaxazol-trimethoprim; [ 5 ] léky proti malárii: nalofantrin; [ 6 ] antimykotika: ketokonazol, flukonazol, itrakonazol; [ 7 ] tricyklická a tetracyklická antidepresiva: amitriptylin, nortriptylin, imipramin, desipramin, doxepin, maprotilin, fenothiazin, chlorpromazin, fluvoxamin; [ 8 ] neuroleptika: haloperidol, chloralhydrát, droperidol; [ 9 ] antagonisté serotoninu: ketanserin, zimeldin; [ 10 ] gastroenterologické léky: cisaprid; [ 11 ] diuretika: indapamid a další léky, které způsobují hypokalémii; [ 12 ] další drogy: kokain, probukol, papaverin, prenylamin, lidoflazin, terodilin, vazopresin, lithium přípravky.
Přečtěte si více o LQTS v následujících zdrojích:
přednáška “Syndrom dlouhého QT” N.Yu. Kirkina, A.S. Volnyagina; Tula State University, Medical Institute, Tula (časopis „Clinical Medicine and Pharmacology“ č. 1, 2018 ; str. 2 - 10) [číst ];
článek „Klinický význam prodloužení QT a QTC intervalů při užívání léků“ od N.V. Furman, S.S. Šmatová; Saratovský výzkumný kardiologický ústav, Saratov (časopis „Racionální farmakoterapie v kardiologii“ č. 3, 2013) [číst];
článek “Syndrom dlouhého QT – hlavní klinické a patofyziologické aspekty” N.A. Tsibulkin, Kazaňská státní lékařská akademie (časopis „Praktická medicína“ č. 5, 2012) [číst]
článek „Syndrom dlouhého QT intervalu“ Roza Khadyevna Arsentyeva, lékařka funkční diagnostiky v centru pro psychofyziologickou diagnostiku Lékařské a hygienické jednotky Ministerstva vnitra Ruské federace pro republiku Tatarstán (časopis Bulletin moderní klinické medicíny č. 3, 2012) [číst];
článek sekce „Syndrom dlouhého QT“ - „Drogová bezpečnost“ (časopis Zemský doktor č. 1, 2011) [číst]
článek „Syndrom získaného dlouhého QT intervalu“ od E.V. Mironchik, V.M. Pyrochkin; Klinika nemocniční terapie Vzdělávacího zařízení "Státní lékařská univerzita v Grodnu" (Věstník GrSMU č. 4, 2006) [číst];
článek „Syndrom dlouhého QT – klinický obraz, diagnostika a léčba“ od L.A. Bockeria, A.Sh. Revishvili, I.V. Pronichev vědecké centrum pro kardiovaskulární chirurgii pojmenované po. A.N. Bakulev RAMS, Moskva (časopis „Annals of Arrhythmology“ č. 4, 2005) [číst]
© Laesus De Liro
– geneticky heterogenní dědičné onemocnění charakterizované porušením struktury a funkčnosti některých iontových kanálů kardiomyocytů. Závažnost projevů patologie se pohybuje ve velmi širokém rozmezí - od prakticky asymptomatického průběhu (jsou detekovány pouze elektrokardiologické známky) až po těžkou hluchotu, mdloby a arytmie. Definice syndromu dlouhého QT intervalu je založena na údajích z elektrokardiologických studií a molekulárně genetických testů. Léčba závisí na formě patologie a může zahrnovat neustálé nebo pravidelné užívání beta-blokátorů, doplňků hořčíku a draslíku, stejně jako instalaci defibrilátoru-kardioverteru.
Obecná informace
Syndrom dlouhého QT intervalu je skupina srdečních poruch genetické povahy, při kterých je narušen průchod iontových proudů v kardiomyocytech, což může vést k arytmiím, mdlobám a náhlé srdeční smrti. Podobný stav poprvé identifikovali v roce 1957 norští lékaři A. Jervell a F. Lange-Nielsen, kteří u pacienta popsali kombinaci vrozené hluchoty, synkopy a prodloužení QT intervalu. O něco později, v letech 1962-64, byly podobné příznaky identifikovány u pacientů s normálním sluchem – takové případy nezávisle na sobě popsali K. Romano a O. Ward.
To, stejně jako další objevy, určilo rozdělení syndromu dlouhého QT na dvě klinické varianty – Romano-Ward a Jervell-Lange-Nielsen. První se dědí autozomálně dominantním mechanismem, jeho frekvence v populaci je 1 případ na 5 000 obyvatel. Incidence syndromu dlouhého QT typu Jervell-Lange-Nielsen se pohybuje v rozmezí 1-6:1 000 000, vyznačuje se autozomálně dominantním způsobem dědičnosti a závažnějšími projevy. Podle některých údajů jsou všechny formy syndromu dlouhého QT zodpovědné za třetinu případů náhlé srdeční smrti a asi 20 % náhlé smrti kojenců.
Příčiny a klasifikace
V současné době bylo možné identifikovat 12 genů, ve kterých mutace vedou k rozvoji syndromu dlouhého QT intervalu, všechny kódují určité proteiny, které jsou součástí iontových kanálů kardiomyocytů odpovědných za sodíkový nebo draselný iontový proud. Podařilo se také najít příčiny rozdílů v klinickém průběhu tohoto onemocnění. Autosomálně dominantní Romano-Wardův syndrom je způsoben mutací pouze jednoho genu, a proto může být asymptomatický nebo minimálně bez sluchového postižení. U typu Jervell-Lange-Nielsen je defekt ve dvou genech – tato možnost je kromě kardiálních příznaků vždy doprovázena oboustrannou senzorineurální hluchotou. Dnes je známo, které genové mutace způsobují rozvoj syndromu dlouhého QT:
- Syndrom dlouhého QT typu 1 (LQT1) způsobené mutací v genu KCNQ1 lokalizovaném na 11. chromozomu. Defekty tohoto genu jsou nejčastěji detekovány v přítomnosti tohoto onemocnění. Kóduje sekvenci alfa podjednotky jedné z odrůd draslíkových kanálů kardiomyocytů (lKs)
- Syndrom dlouhého QT typu 2 (LQT2) je způsobena defekty v genu KCNH2, který je lokalizován na chromozomu 7 a kóduje aminokyselinovou sekvenci proteinu - alfa podjednotku jiného typu draslíkového kanálu (lKr).
- Syndrom dlouhého QT typu 3 (LQT3) způsobené mutací v genu SCN5A lokalizovaném na 3. chromozomu. Na rozdíl od předchozích variant patologie je funkce sodíkových kanálů v kardiomyocytech narušena, protože tento gen kóduje sekvenci alfa podjednotky sodíkového kanálu (lNa).
- Syndrom dlouhého QT typu 4 (LQT4)– dosti vzácná varianta stavu způsobeného mutací genu ANK2, který se nachází na 4. chromozomu. Produktem jeho exprese je protein ankyrin B, který se v lidském těle podílí na stabilizaci struktury myocytových mikrotubulů a je vylučován také v neurogliálních a retinálních buňkách.
- Syndrom dlouhého QT typu 5 (LQT5)– typ onemocnění, který je způsoben defektem genu KCNE1, lokalizovaným na 21. chromozomu. Kóduje jeden z proteinů iontových kanálů, beta podjednotku draslíkových kanálů typu IKs.
- Syndrom dlouhého QT typu 6 (LQT6) je způsobena mutací v genu KCNE2, který se také nachází na 21. chromozomu. Produktem jeho exprese je beta podjednotka draslíkových kanálů typu lKr.
- Syndrom dlouhého QT typu 7(LQT7, jiný název je Andersenův syndrom, na počest dětského lékaře E. D. Andersena, který toto onemocnění popsal v 70. letech) je způsoben defektem genu KCNJ2, který je lokalizován na 17. chromozomu. Stejně jako v případě předchozích variant patologie tento gen kóduje jeden z proteinových řetězců draslíkových kanálů.
- Syndrom dlouhého QT typu 8(LQT8, jiný název je Timothyho syndrom, na počest K. Timothyho, který toto onemocnění popsal) je způsobena mutací genu CACNA1C, který se nachází na 12. chromozomu. Tento gen kóduje podjednotku alfa 1 vápníkového kanálu typu L.
- Syndrom dlouhého QT typu 9 (LQT9) způsobené defektem genu CAV3, lokalizovaným na 3. chromozomu. Produktem jeho exprese je protein kaveolin 3, který se podílí na tvorbě mnoha struktur na povrchu kardiomyocytů.
- Syndrom dlouhého QT typu 10 (LQT10)– příčina tohoto typu onemocnění spočívá v mutaci genu SCN4B, který se nachází na 11. chromozomu a je zodpovědný za aminokyselinovou sekvenci beta podjednotky sodíkových kanálů.
- Syndrom dlouhého QT typu 11 (LQT11) je způsobena defekty v genu AKAP9, který se nachází na 7. chromozomu. Kóduje specifický protein - A-kinázu centrosomu a Golgiho komplexu. Funkce tohoto proteinu nebyly dosud dostatečně prozkoumány.
- Syndrom dlouhého QT typu 12 (LQT12) způsobené mutací v genu SNTA1, který se nachází na 20. chromozomu. Kóduje alfa-1 podjednotku syntrofinového proteinu, který se podílí na regulaci aktivity sodíkových kanálů v kardiomyocytech.
Navzdory široké genetické rozmanitosti syndromu dlouhého QT intervalu jsou obecné vazby jeho patogeneze obecně stejné pro každou z forem. Toto onemocnění je klasifikováno jako kanálopatie, protože je způsobeno poruchami ve struktuře určitých iontových kanálů. V důsledku toho probíhají procesy repolarizace myokardu nerovnoměrně a ne současně v různých částech komor, což způsobuje prodloužení QT intervalu. Navíc se výrazně zvyšuje citlivost myokardu na vlivy sympatického nervového systému, což se stává příčinou častých tachyarytmií, které mohou vést až k život ohrožující fibrilaci komor. Přitom různé genetické typy syndromu dlouhého QT intervalu mají různou citlivost na určité vlivy. Například pro LQT1 jsou typické záchvaty synkopy a arytmie při fyzické aktivitě, u LQT2 jsou podobné projevy pozorovány při hlasitých a ostrých zvukech, u LQT3 naopak rozvoj arytmií a fibrilací v klidném stavu (například ve spánku). ) je typičtější.
Příznaky dlouhého QT intervalu
Projevy syndromu dlouhého QT intervalu jsou velmi rozmanité. U závažnějšího klinického typu Jervell-Lange-Nielsen pacienti pociťují hluchotu, časté mdloby, závratě a slabost. V některých případech jsou navíc v tomto stavu zaznamenány záchvaty podobné epilepsii, což často vede k nesprávné diagnóze a léčbě. Podle některých genetiků je 10 až 25 % pacientů se syndromem dlouhého QT léčeno nesprávně a dochází u nich k náhlé srdeční nebo kojenecké smrti. Výskyt tachyarytmií a synkop závisí na vnějších vlivech – např. u LQT1 k tomu může dojít na pozadí fyzické aktivity, u LQT2 ztráta vědomí a fibrilace komor z ostrých a hlasitých zvuků.
Mírnější forma syndromu dlouhého QT intervalu (typ Romano-Ward) je charakterizována přechodnou synkopou (mdlobou) a vzácnými záchvaty tachyarytmie, ale nedochází k poškození sluchu. V některých případech se tato forma onemocnění s výjimkou elektrokardiografických údajů vůbec neprojevuje a jde o náhodný nález při lékařském vyšetření. I při tomto průběhu syndromu dlouhého QT je však riziko náhlé srdeční smrti v důsledku fibrilace komor mnohonásobně vyšší než u zdravého člověka. Proto tento typ patologie vyžaduje pečlivé studium a preventivní léčbu.
Diagnostika
Diagnóza syndromu dlouhého QT intervalu je stanovena na základě studia pacientovy anamnézy, elektrokardiologických a molekulárně genetických studií. Při výslechu pacienta jsou často detekovány epizody mdloby, závratě a bušení srdce, ale u mírných forem patologie nemusí být přítomny. Někdy se podobné projevy vyskytují u jednoho z příbuzných pacienta, což naznačuje rodinnou povahu onemocnění.
Při jakékoli formě syndromu dlouhého intervalu QT budou na EKG detekovány změny - zvýšení intervalu QT na 0,6 sekundy nebo více, případně zvýšení amplitudy vlny T Kombinace takových příznaků EKG s vrozenou hluchotou přítomnost Jervell-Lange-Nielsenova syndromu. Kromě toho je často nutné Holterovo monitorování srdeční funkce po celý den k identifikaci možných záchvatů tachyarytmií. Stanovení syndromu dlouhého QT intervalu pomocí moderních genetických metod je dnes možné téměř u všech genetických typů tohoto onemocnění.
Léčba syndromu dlouhého QT intervalu
Terapie syndromu dlouhého QT intervalu je poměrně složitá; mnoho odborníků doporučuje některé režimy pro toto onemocnění a jiné odmítá, ale neexistuje jediný protokol pro léčbu této patologie. Betablokátory jsou považovány za univerzální léky, které snižují riziko rozvoje tachyarytmií a fibrilací a také snižují míru sympatického působení na myokard, u LQT3 jsou však neúčinné. V případě syndromu dlouhého QT typu 3 je rozumnější použít antiarytmika třídy B1. Tyto rysy léčby onemocnění zvyšují potřebu molekulárně genetické diagnostiky k určení typu patologie. Při častých atakách tachyarytmií a vysokém riziku rozvoje fibrilace se doporučuje implantace kardiostimulátoru nebo defibrilátoru-kardioverteru.
Předpověď
Prognóza syndromu dlouhého QT intervalu je podle většiny odborníků nejistá, protože toto onemocnění je charakterizováno širokou škálou příznaků. Navíc absence projevů patologie, s výjimkou elektrokardiografických dat, nezaručuje náhlý rozvoj smrtelné fibrilace komor pod vlivem vnějších nebo vnitřních faktorů. Při zjištění syndromu dlouhého QT intervalu je nutné provést důkladné kardiologické vyšetření a genetické určení typu onemocnění. Na základě získaných dat je vypracován léčebný režim ke snížení pravděpodobnosti náhlé srdeční smrti, případně je rozhodnuto o implantaci kardiostimulátoru.
