Hlavní epidemické kmeny a klony MRSA
|
Výsledky restrikce jsou uvedeny v (34). Sady primerů pro identifikaci typu SCC mec
5.2.5.3. Identifikace genů, které určují syntézu enterotoxinů A(sea), B(seb), C(sec) a toxinu syndromu toxického šoku (tst-H)K identifikaci genůmoře, seb, sekse používá multiplexní PCR. Složení reakční směsi je standardní. Koncentrace primeru pro detekci genumoře- 15 pkm/µl, seb, sek- 30 pkm/ul. K určení gen tst - H koncentrace MgCl 2 v reakční směsi - 2,0 mM, koncentrace primeru - 12 pkm/μl. Režim zesílení č. 1 Sady primerů pro genovou identifikacimoře, seb, sek
. Organizace epidemiologického dozoru nad nozokomiálními infekcemi způsobenými MRSASledování MRSAje nedílnou součástí epidemiologického dozoru nad nozokomiálními nákazami a zahrnuje tyto složky: Identifikace, evidence a evidence všech případů nozokomiálních infekcí způsobených MRSAa potvrzené výsledky mikrobiologických studií; Identifikace kolonizovaných pacientů MRSA (podle epidemických indikací); Stanovení odporového spektra izolátů MRSA na antibiotika, antiseptika, dezinfekční prostředky a citlivost na bakteriofágy; Monitorování zdraví zdravotnický personál(přenos epidemicky významných kmenů, nemocnost); Sanitární a bakteriologické studie objektů životního prostředí na přítomnost MRSA; Provádění molekulárně genetického monitoringu, jehož účelem je získat údaje o struktuře nemocničních izolátů, identifikovat mezi nimi epidemicky významné a také dešifrovat mechanismy jejich oběhu a šíření v nemocnici; Kontrola dodržování hygienických, hygienických a protiepidemických režimů; Epidemiologická analýza nemocnosti a úmrtnosti na nozokomiální infekce, která nám umožňuje vyvodit závěry o zdrojích, cestách a faktorech přenosu, stejně jako o podmínkách vedoucích k infekci. Ústředním článkem epidemiologické analýzy by měl být molekulárně genetický monitoring. Epidemiologická analýza založená na jejích datech umožní nejen správně vyhodnotit, ale i předvídat epidemické situace a včasnými protiepidemickými opatřeními zabránit propuknutí nozokomiálních nákaz způsobených MRSA.. Organizační a metodické řízení práce na prevenci a kontrole nozokomiálních nákaz způsobených o MRSA , vykonat konstrukční jednotky orgány a instituce vykonávající státní hygienický a epidemiologický dozor v republikách, územích, krajích, okresech a městech. Moskva a Petrohrad. Federální výkonné orgány včetně zdravotnických úřadů se podílejí na realizaci souboru opatření k prevenci nozokomiálních nákaz, vč. způsobené MRSA. |
Stafylokoky jsou jednou z nejběžnějších skupin mikroorganismů, které zahrnují saprofyty a patogeny lidských a zvířecích chorob. Navzdory relativní jednoduchosti detekce stafylokoků v biologickém materiálu pacientů a objektů životního prostředí vznikají v praxi četné potíže. To je způsobeno skutečností, že stafylokoky jsou zástupci normální mikroflóru, proto stafylokok v nátěru není vždy objektivním důkazem jejich etiologické role ve vývoji onemocnění. Je také nutné vzít v úvahu rozmanitost jejich projevů, stupeň patogenity a širokou variabilitu pod vlivem antibakteriální látky extrémní rozmanitost klinických forem.
Proto diagnostické a léčebné schéma této infekce nemůže být univerzální, ale musí být vyvinuto s ohledem na specifika konkrétní nosologické formy onemocnění. Kromě toho je důležitým opatřením kombinované stanovení kvalitativních a kvantitativních ukazatelů obsahu patogenních stafylokoků v testovaném materiálu.
Alimentární toxické infekce stafylokokové etiologie zaujímají co do počtu případů jedno z předních míst mezi bakteriálními otravami.
Norma stafylokoka v nátěru
Normálně musí být v nátěru přítomen stafylokok, protože je zástupcem normální mikroflóry. Jeho absence nebo nízká hladina má stejný negativní dopad na zdraví jako vysoká hladina. Je obvyklé považovat ukazatel do 103 (10 ve 3) za normu. Za porušení se považuje jakákoli odchylka, a to jak ve směru zvyšování koncentrace, tak ve směru jejího snižování. Zvýšení nad toto číslo je patologický stav, při které se uvolňuje stafylokok do životní prostředí i při tichém dýchání.
Stafylokok v nátěru 10 ze 3 - 10 z 5
Jednotka měření při provádění kvantitativní analýza slouží jako CFU/ml - počet jednotek tvořících kolonie v 1 ml zkoušené látky biologický materiál.
Chcete-li provést výpočty a určit stupeň kontaminace, nejprve spočítejte počet homogenních kolonií, které vyrostly v Petriho misce po vysetí. Musí být stejné barvy a pigmentace. Poté se provede přepočet z počtu kolonií na stupeň kontaminace.
Podívejme se na konkrétní příklad. Pokud například na misce vyrostlo 20 CFU, znamená to, že 0,1 ml testovaného materiálu obsahovalo 20 kolonií mikroorganismů. Celkový počet mikroorganismů můžete vypočítat následovně: 20 x 10 x 5 = 1000 nebo 103 (10 ve 3). V tomto případě se předpokládá, že 20 je počet kolonií, které vyrostly na Petriho misce, 10 je počet jednotek tvořících kolonie v 1 ml, přičemž se bere v úvahu skutečnost, že byla naočkována pouze jedna desetina mikroorganismů, 5 je objem fyziologického roztoku, ve kterém byl zředěn try.
Obdobným způsobem se stanovuje koncentrace 104, (10 ve 4), kterou mnozí odborníci považují za hraniční stav mezi relativní norma a výrazná patologie, při které se vyvine bakteriémie a akutní zánětlivý proces. Indikátor 105 (10 z 5) je považován za absolutní patologii.
Kód ICD-10
B95.8 Nespecifikované stafylokoky jako příčina nemocí zařazených jinde
Příčiny stafylokoků v nátěru
Stafylokok bude vždy detekován v nátěru v normálních mezích, protože je zástupcem normální mikroflóry. Proto z hlediska bakteriologie má smysl diskutovat o důvodech nárůstu kvantitativních ukazatelů stafylokoka. Koncentrace stafylokoka se tedy zvyšuje především se sníženou imunitou. Normálně imunitní systém produkuje ochranné faktory (histokompatibilní komplex, interferony, imunoglobuliny atd.), které stimulují normální stav sliznic, zabraňují nekontrolovanému množení bakteriální flóry a potlačují aktivní růst.
Dalším důvodem je dysbióza. Z různých důvodů se počet zástupců normální mikroflóry snižuje. V důsledku toho se objeví „volný prostor“, který je okamžitě obsazen jinými mikroorganismy, včetně stafylokoků. Je to jeden z prvních mikroorganismů, který kolonizuje volný prostor a bezpečně se k němu přichytí. V důsledku toho se kvantitativní ukazatele prudce zvyšují.
Existuje mnoho příčin dysbiózy. Snad nejdůležitější je brát antibiotika, protože prakticky neexistují cílená antibiotika, která by specificky působila na původce onemocnění. Všechny jsou to léky se širokým spektrem účinku. Mají vliv nejen na konkrétního patogena, ale i na doprovodnou flóru. Chemoterapie a protinádorová léčba mají podobný účinek.
Podchlazení, přepracování, neustálý nervový a duševní stres, stres a nedodržování denního režimu přispívají ke snížení imunity a narušení normální mikroflóry. Negativní vliv má špatná a nedostatečná výživa, nedostatek vitamínů a mikroprvků, špatné návyky, nepříznivé životní a pracovní podmínky.
Stafylokok ve výtěru z krku
Výtěr z krku se odebírá při provádění preventivních studií pro pracovníky v odvětví stravování a péče o děti a také pro diagnostiku infekčních onemocnění (pouze pokud je to indikováno). Hlavní indikací je přítomnost zánětlivých procesů v nosohltanu a hltanu.
Rozvoj stafylokokové infekce, otrava jídlem začíná přesně tím ústní dutina a hltanu. Často mikroorganismus přetrvává v oblasti hltanu, nosohltanu a člověk to ani netuší, protože raná stadia patologický proces může být asymptomatický. Jeho množství se však zvyšuje, což se následně může projevit chronická patologie, těžký zánět, bolest v krku, zduření lymfatických uzlin. Při zvýšené koncentraci mikroorganismu se navíc uvolňuje do životního prostředí. V důsledku toho se člověk stává nosičem bakterií. V tomto případě člověk sám nemusí onemocnět, ale infikuje lidi kolem sebe.
Pokud je stafylokok zjištěn v nátěru z krku, lidé nesmějí pracovat v potravinářských továrnách, kulinářských obchodech nebo jídelnách, což pomáhá vyhnout se intoxikaci jídlem. Nosiči bakterií také nesmějí pracovat s dětmi, zejména pro rané, předškolní, mladší věk. Provádí se povinná sanitace
Identifikace přesné koncentrace stafylokoka v nátěru umožňuje přesně určit patogen a diagnostikovat patologický proces a zvolit optimální léčbu.
Materiál pro výzkum se odebírá pomocí sterilního tamponu průchodem přes povrch palatinových mandlí. Materiál je bezpodmínečně sbírán nalačno nebo nejdříve 2-3 hodiny po jídle. Před terapií antibiotiky je nutné materiál odebrat, jinak budou výsledky zkreslené.
Poté se v laboratorním prostředí testovaný materiál naočkuje na živná média. Materiál musí být vyséván do 2 hodin po odběru. Optimálním médiem pro inokulaci stafylokoka je mléčně-solný agar a žloutkový agar.
, , , , , , , , , , ,
Stafylokok ve výtěru z nosu
Výtěr z nosu se odebírá při vyšetření určitých kategorií pracovníků (práce s dětmi, v pohostinství). Odběr se provádí sterilním tamponem z nosní sliznice. V tomto případě se pro každou nosní dírku používá samostatný tampon. V čem nosní dutina by se nemělo nic ošetřovat, mytí by se nemělo provádět den předem. Odběr se provádí před antibiotickou terapií, jinak bude výsledek neplatný.
Analýza trvá v průměru 5-7 dní. Po sběru se materiál naočkuje přímo na povrch živného média. K naočkování se použije 0,1 ml promývacího roztoku. Vhodné je použít médium Baird-Parker, na kterém jsou stafylokokové kolonie velmi snadno rozpoznatelné podle jejich opalizujícího lesku a černých kolonií. Obecně platí, že výběr prostředí určuje laborant v závislosti na vybavenosti laboratoře a individuálních výzkumných cílech, specializaci a stupni kvalifikace. Poměr osiva a živného média je 1:10. Poté inkubujte za termostatických podmínek.
Poté se 2. až 3. den provede opětovný výsev na šikmý agar a izoluje se čistá kultura. Provádějí se s ním další studie (biochemické, imunologické), zjišťují se hlavní vlastnosti, identifikuje se kultura, zjišťuje se koncentrace a případně citlivost na antibiotika.
Samostatně se provádí mikroskopie, která umožňuje stanovit přibližné předběžné posouzení nátěru, identifikovat jej charakteristickými morfologickými a anatomické rysy druhová příslušnost mikroorganismu. Můžete také zjistit další příznaky patologie: známky zánětu, novotvar.
Osoba dostane pouze konečný výsledek s uvedením typu mikroorganismu, stupně kontaminace a někdy citlivosti na antibakteriální léky.
Stafylokok ve vaginálním nátěru
Jsou detekováni, protože jsou stálými obyvateli kůže a sliznic. Nemoci způsobené stafylokoky mají charakter autoinfekce, to znamená, že se rozvíjejí při změně základních parametrů biochemického cyklu člověka, změnách hormonálních hladin, mikroflóry, poškození sliznic a těhotenství. Méně často jsou důsledkem exogenního průniku infekce (z vnějšího prostředí).
Stafylokok v nátěru z cervikálního kanálu
Mohou být detekovány na pozadí dysbakteriózy, která se vyvíjí během těhotenství, snížení mikroflóry a narušení hormonálního cyklu. Vzhledem k tomu, že stafylokok je charakterizován širokou škálou zdrojů infekce a mnoha orgány, může být snadno transportován krví a způsobit zánět mimo hlavní zdroj. Rozvoj stafylokokové infekce je často důsledkem antibiotické terapie, fyzioterapie a chirurgických zákroků.
Rizikové faktory
Ohroženi jsou lidé s patologickým zaměřením infekce v těle. Například stafylokoková infekce se může vyvinout v přítomnosti kazu v dutině ústní, zánětu mandlí, chronických a neúplně vyléčených onemocnění dýchacích cest, urogenitálních orgánů, v přítomnosti hnisavých-septických ran, popálenin, poškození kůže a sliznice. Velké nebezpečí představují katétry, implantáty, štěpy, protézy, protože mohou být kolonizovány stafylokokovou infekcí.
Mezi rizikové faktory patří snížená imunita, narušení endokrinního systému, dysbakterióza a nemoci. gastrointestinální trakt. Riziková skupina zahrnuje také osoby, které nedávno měly chirurgický zákrok, po závažných onemocněních, po antibiotické terapii, chemoterapii.
Samostatnou skupinu tvoří lidé s imunodeficiencí, AIDS, jinými infekčními chorobami a autoimunitními patologiemi. Ohroženy jsou novorozené děti (vzhledem k nezralé mikroflóře a imunitnímu systému) a těhotné ženy (vlivem hormonálních změn). Rodící ženy a ženy po porodu, protože v současné době v nemocnicích a porodnicích, nozokomiální kmeny stafylokoků, které žijí v vnější prostředí získal mnohonásobnou rezistenci a zvýšenou patogenitu. Je docela snadné se jimi nakazit.
Ohroženi jsou lidé, kteří nedodržují denní režim, dostatečně nejedí, jsou vystaveni nervové a fyzické zátěži a nadměrnému vypětí.
Zvláštní skupinu představují zdravotní pracovníci, biologové, výzkumníci, kteří pracují s různými kulturami mikroorganismů včetně stafylokoků a mají kontakt s biologické tekutiny, vzorky tkání, stolice, jsou v neustálém kontaktu s infekčními i neinfekčními pacienty.
To by mělo zahrnovat i laboratorní techniky, zdravotní sestry, zdravotní sestry, úředníci hygienické inspekce, lékárníci, vývojáři vakcín a toxoidu a jejich testeři. Ohroženi jsou i zaměstnanci zemědělství, kteří nakládají se zvířaty, jatečními produkty a drůbeží, která také působí jako zdroj nákazy.
, , , , ,
Příznaky stafylokoků v nátěru
Příznaky přímo závisí na umístění zdroje infekce. S rozvojem infekce dýchacích cest tedy nejprve dochází ke kolonizaci sliznice dutiny ústní a nosohltanu. To se projevuje ve formě zánětu, otoku, hyperémie. V závislosti na závažnosti patologie se objevuje bolest při polykání, bolestivost, pálení v krku, ucpaný nos a rýma doprovázená žlutozeleným hlenem.
Jak to postupuje infekční proces, rozvíjejí se známky intoxikace, teplota stoupá, objevuje se slabost, snižuje se celková odolnost těla, snižuje se imunita, v důsledku čehož se patologický proces pouze zhoršuje.
Mohou se vyvinout příznaky systémové poškození orgány. Podél sestupných dýchacích cest sestupuje infekce, která způsobuje bronchitidu, zápal plic, zánět pohrudnice s těžký kašel, vydatná sekrece sputa.
S rozvojem infekce v genitourinárním traktu a reprodukční orgány, nejprve se vyvine podráždění sliznic, objeví se svědění, pálení a hyperémie. Postupně patologický proces postupuje, objevuje se zánět, bolest, výtok. bílý se specifickou vůní. Při močení je bolest, pocit pálení. Progrese onemocnění vede k rozvoji intenzivního infekčního procesu, který se šíří do konečníku, perinea, vnitřní orgány.
Při lokalizaci zánětlivého procesu na kůži a povrchu rány rána hnisá, objevuje se specifický zápach, lokální a následně lokální a obecná teplota těla. Zdroj infekce se neustále šíří, rána „mokvá“, nehojí se a neustále roste.
S rozvojem stafylokokové infekce ve střevní oblasti se objevují známky otrava jídlem: objevuje se nevolnost, zvracení, průjem, zažívací potíže, stolice, nechutenství. V gastrointestinálním traktu se objevuje bolest a zánět: gastritida, enteritida, enterokolitida, proktitida. S generalizací zánětlivého procesu a přibývajícími známkami intoxikace stoupá tělesná teplota, vzniká zimnice a horečka.
První známky
Jsou známy rané příznaky, které jsou předzvěstí onemocnění. Vyvíjejí se se zvyšující se koncentrací stafylokoka v krvi a objevují se dlouho předtím, než se objeví skutečné příznaky.
Rozvoj stafylokokové infekce je tedy doprovázen zvýšenou srdeční frekvencí a dýcháním, třesem v těle, zimnicí a horečkou. Při chůzi ve zvýšené zátěži můžete pociťovat zátěž srdce a plic, může se objevit mírná dušnost. Může se objevit bolest hlavy, migréna, ucpaný nos a uši, méně často - slzení, bolest a sucho v krku, suchá kůže a sliznice.
Často se objevují pocity zvýšená teplota při měření však zůstává normální. Člověk se rychle unaví, výkon prudce klesá, objevuje se podráždění, plačtivost, ospalost. Může se snížit koncentrace a schopnost koncentrace.
, , , , , , , , , ,
Staphylococcus aureus v nátěru
Staphylococcus aureus, S. aureus, je častým původcem zánětlivých a infekčních onemocnění vnitřních orgánů lidí a zvířat. Je známo více než 100 nozoologických forem onemocnění způsobených tímto patogenem. Patogeneze Staphylococcus aureus je založena na celém komplexu toxických látek a agresivních faktorů, enzymů, které jsou produkovány mikroorganismy. Kromě toho bylo zjištěno, že patogenita mikroorganismu je způsobena genetickými faktory a vlivy prostředí.
Je třeba zdůraznit, že Staphylococcus aureus má multiorgánový tropismus, to znamená, že se může stát patogenem patologický proces v jakémkoliv orgánu. To se projevuje schopností vyvolat purulentně-zánětlivé procesy v kůži, podkoží, lymfatické uzliny, dýchací cesty, močový systém a dokonce i pohybový aparát. Je častým původcem alimentárních onemocnění. Zvláštní význam tento mikroorganismus je určen jeho úlohou v etiologii nozokomiálních infekcí. Mezi Staphylococcus aureus často vznikají kmeny rezistentní na meticilin, které jsou vysoce odolné vůči působení jakýchkoli antibiotik a antiseptik.
Je to docela snadné rozpoznat v nátěru, protože má vzhled grampozitivních koků, jejichž průměr se pohybuje od 0,5 do 1,5 mikronu, umístěných v párech, krátkých řetízcích nebo shlucích ve formě hroznů. Imobilní, netvoří spory. Roste v přítomnosti 10% chloridu sodného. Povrchové struktury jsou schopny syntetizovat řadu toxinů a enzymů, které hrají důležitá role v metabolismu mikroorganismů a určit jejich roli v etiologii stafylokokových infekcí.
V šmouhu je také snadné podle takových poznat morfologické charakteristiky jako je přítomnost buněčné stěny, membránových struktur, pouzdra a flokulačního faktoru. Důležitou roli v patogenezi hraje aglutinogen A, protein, který je rovnoměrně distribuován po celé tloušťce buněčné stěny a je spojen s peptidoglykanem kovalentními vazbami. Biologická aktivita tohoto proteinu je různorodý a je nepříznivým faktorem pro makroorganismus. Je schopen reagovat se slizničním imunoglobulinem, vytvářet komplexy, které jsou doprovázeny poškozením krevních destiček a rozvojem tromboembolických reakcí. Je to také překážka aktivní fagocytóza, přispívá k rozvoji alergické reakce.
Staphylococcus epidermidis v nátěru
Dlouho se věřilo, že Staphylococcus epidermidis není patogenní. Nedávný výzkum ale potvrdil, že tomu tak není. Je zástupcem normální mikroflóry kůže a u některých lidí může způsobit onemocnění. To platí zejména pro osoby se sníženou imunitou, po popáleninách, poškození celistvosti kůže, s různé rány. V důsledku rozvoje stafylokokové infekce se poměrně rychle rozvíjí purulentně-septický zánětlivý proces, objevují se zóny nekrózy, eroze, vředů a hnisání.
V nátěru je poměrně snadno rozpoznatelný podle tvorby pigmentových kolonií o průměru až 5 mm. Vytvářejí koky a mohou být jednotlivé nebo kombinované do polysloučenin připomínajících hrozny. Mohou růst v aerobních i anaerobních podmínkách.
, , , , , ,
Hemolytický stafylokok v nátěru
Hemolytickými vlastnostmi stafylokoka jsou jeho schopnost lyzovat krev. Tato vlastnost je zajištěna syntézou plazmakoagulázy a leukocidinu - bakteriálních toxinů, které rozkládají krev. Právě schopnost štěpit a koagulovat plazmu je hlavním a konstantním kritériem, podle kterého lze patogenní stafylokoky poměrně snadno identifikovat.
Princip reakce spočívá v tom, že plazmakoaguláza reaguje s kofaktorem plazmy, tvoří s ním koagulazotrombin, který přeměňuje trombinogen na trombin za vzniku krevní sraženiny.
Plazmokoaguláza je enzym, který je poměrně snadno zničen proteolytickými enzymy, například trypsinem, chemotrypsinem, a také při zahřátí na teplotu 100 stupňů nebo vyšší po dobu 60 minut. Vysoké koncentrace koagulázy vedou ke snížení schopnosti srážení krve, narušení hemodynamiky a kyslíkové hladovění tkaniny. Enzym navíc podporuje tvorbu fibrinových bariér kolem mikrobiální buňky, čímž snižuje účinnost fagocytózy.
V současné době je známo 5 typů hemolyzinů, z nichž každý má svůj vlastní mechanismus účinku. Alfa toxin není účinný proti lidským erytrocytům, ale lyžuje erytrocyty ovcí, králíků, prasat, shlukuje krevní destičky a má letální a dermonekrotický účinek.
Beta toxin způsobuje lýzu lidských erytrocytů a vykazuje cytotoxický účinek na lidské fibroblasty.
Gama toxin lyzuje lidské červené krvinky. Známý je i jeho lytický účinek na leukocyty. Při intradermálním podání nemá toxické účinky. Při intravenózním podání vede ke smrti.
Delta toxin se od všech ostatních toxinů liší svou termolabilitou, širokým spektrem cytotoxické aktivity a poškozuje erytrocyty, leukocyty, lysozomy a mitochondrie.
Epsilon toxin poskytuje nejširší možnou oblast účinku, lyžuje všechny typy krvinek.
Koaguláza-negativní stafylokok v nátěru
Význam koaguláza-negativních stafylokoků ve vývoji patologie vnitřních orgánů je nepochybný. Vědci se domnívají, že tato skupina je zodpovědná za vývoj patologie urogenitálního traktu v přibližně 13-14% případů. Jsou to patogeny kůže a infekce rány, konjunktivitida, zánětlivé procesy a sepse u novorozenců. Nejzávažnější formou infekce je endokarditida. Počet takových komplikací se zvýšil zejména kvůli vysoké prevalenci srdečních operací při instalaci umělých chlopní a obcházení krevních cév.
S ohledem na biologické vlastnosti je vhodné poznamenat, že mikroorganismy jsou koky o průměru nejvýše 5 mikronů, netvoří pigmenty a mohou růst v aerobních i anaerobních podmínkách. Roste v přítomnosti 10% chloridu sodného. Jsou schopné hemolýzy, redukce dusičnanů, mají ureázu, ale neprodukují DNAázu. Za aerobních podmínek jsou schopny produkovat laktózu, sacharózu a manózu. Není schopen fermentovat mannitol a trehalózu.
Nejdůležitější je Staphylococcus epidermidis, který je jedním z předních klinicky významných patogenů. Způsobuje septikémii, konjunktivitidu, pyodermii, infekce močové cesty. Také mezi koaguláza-negativními kmeny je mnoho zástupců nozokomiálních infekcí.
, , , , , ,
Staphylococcus saprophyticus, saprofytický v nátěru
Týká se koaguláza-negativních kmenů, které jsou schopny existovat v aerobních i anaerobních podmínkách. Aktivně se množí v povrchu rány, v poškozených oblastech kůže, s těžkými popáleninami, s cizí těleso PROTI měkkých tkání za přítomnosti transplantací, protéz a invazivních postupů.
Často vede k rozvoji toxického šoku. Tento účinek je způsoben působením endotoxinů. Často se vyvíjí při použití sorbentových tamponů u žen během menstruace, v poporodní období po potratech, potratech, gynekologické operace, po dlouhodobém užívání bariérové antikoncepce.
Klinický obraz představuje prudké zvýšení teploty, nevolnost, ostrá bolest ve svalech a kloubech. Později se objevují charakteristické skvrnité vyrážky, nejčastěji generalizované. Rozvíjí se arteriální hypotenze doprovázená ztrátou vědomí. Úmrtnost dosahuje 25 %.
Fekální stafylokok v nátěru
Je hlavním původcem alimentárních onemocnění. Dobře zachovalé v prostředí. Hlavní cesta přenosu je fekálně-orální. Do prostředí se uvolňuje s výkaly. Do těla se dostává se špatně uvařeným jídlem, špinavýma rukama a nemytým jídlem.
Mechanismus účinku je způsoben stafylokokovými enterotoxiny, což jsou tepelně stabilní polypeptidy vznikající při proliferaci enterotoxigenních kmenů, stafylokoků v potravinách, střevech a umělých živných půdách. Vykazují vysokou odolnost vůči působení potravinářských enzymů.
Enteropatogenita toxinů je dána jejich spojením s epiteliálními buňkami žaludku a střev a jejich vlivem na enzymatické systémy epiteliálních buněk. To následně vede ke zvýšení rychlosti tvorby prostaglandinů, histaminu a zvýšení sekrece tekutin do lumen žaludku a střev. Navíc toxiny poškozují membrány epitelové buňky, zvýšení propustnosti střevní stěny pro další toxické produkty bakteriálního původu.
Virulence fekálních enteropatogenních stafylokoků je regulována genetickým aparátem bakteriální buňky v reakci na faktory prostředí, což umožňuje mikroorganismu rychle se přizpůsobit podmínkám prostředí, což umožňuje mikroorganismu rychle se přizpůsobit měnícím se podmínkám při přechodu z jedné mikrobiocenózy do druhé .
Diferenciální diagnostika
Při určování role a významu různých zástupců rodu Staphylococcus v etiologii lidských hnisavě-zánětlivých onemocnění je i přes jejich relativní jednoduchost jejich detekce spojena s četnými obtížemi. To je způsobeno skutečností, že stafylokok je zástupcem normální mikroflóry, která obývá různé biotopy lidského těla. Je třeba jasně rozlišovat mezi endogenním stafylokokem, který se vyvíjí uvnitř těla, a endogenním, který proniká do těla a z okolí. Je také důležité pochopit, který z biotopů lidského těla je pro něj typický a kde je zástupcem přechodné flóry (zavlečené náhodou).
Je také důležité vzít v úvahu vysokou variabilitu mikroorganismu pod vlivem různé faktory včetně antibiotik. V úvahu se bere široká škála klinických projevů a nosologických forem. Proto existuje univerzální diagnostické schéma stafylokokové infekce. Jednodušší je studovat ta biologická média, která jsou normálně sterilní (krev, moč, mozkomíšní mok). V v tomto případě detekce jakéhokoli mikroorganismu nebo kolonie je patologie. Nejobtížnější je diagnostika onemocnění nosu, hltanu, střev a testování na bakteriální nosičství.
Ve své nejobecnější podobě lze diagnostické schéma redukovat na správný odběr biologického materiálu a jeho bakteriologické primární výsev na umělé živné médium. V této fázi lze provést předběžnou mikroskopii. Studiem morfologických a cytologických znaků vzorku je možné získat určité informace o mikroorganismu a minimálně provést jeho generickou identifikaci.
Pro získání podrobnějších informací je nutné izolovat čistou kulturu a provést s ní další biochemické, sérologické a imunologické studie. To vám umožní určit nejen generikum, ale také druh, stejně jako určit biologickou identitu, zejména sérotyp, biotyp, fagotyp a další vlastnosti.
, , [
V některých mírných případech nemusí být k nápravě stavu nutná antibiotická terapie. Možná bude potřeba jen normalizovat mikroflóru. To je pozorováno u dysbakteriózy. V tomto případě jsou předepsána probiotika a prebiotika, která normalizují stav mikroflóry snížením množství patogenní flóry a zvýšením koncentrace zástupců normální mikroflóry.
Symptomatická léčba se používá zřídka, protože obvykle stačí odstranit infekci a doprovodné příznaky zmizí samy. V některých případech je předepsáno dodatečná opatření, například: léky proti bolesti, protizánětlivé, antihistaminika, antialergické léky. U kožních onemocnění se používají vnější prostředky: masti, krémy. Mohou být předepsány fyzioterapie, lidové a homeopatické léky.
Vitaminoterapie se neprovádí, protože vitaminy působí jako růstové faktory pro mikroorganismy. Výjimkou je vitamín C, který je nutné užívat v dávce 1000 mg/den (dvojitá dávka). Tím se zvýší imunita, odolnost a odolnost těla vůči nepříznivým faktorům.
Léky
Léčba infekčních onemocnění se musí brát vážně. Samoléčba by se neměla praktikovat, často má katastrofální následky. Před zahájením léčby je třeba zvážit mnoho nuancí. To může nejlépe provést pouze lékař.
Je důležité přijmout preventivní opatření: neléčit infekci „naslepo“, a to ani s výraznou klinický obraz. Je nutné provést bakteriologické vyšetření, izolovat původce onemocnění, přímo pro něj vybrat nejoptimálnější antibiotikum, stanovit potřebné dávkování, které zcela potlačí růst mikroorganismu.
Je také důležité absolvovat celý kurz, i když příznaky vymizely. Pokud totiž přerušíte léčbu, mikroorganismy nebudou zcela zabity. Přežívající mikroorganismy rychle získají rezistenci vůči léku. Při opakovaném použití bude neúčinný. Navíc se vyvine rezistence vůči celé skupině léků a vůči podobné drogy(vzhledem k rozvoji zkřížené reakce).
Dalším důležitým opatřením je, že byste neměli sami snižovat nebo zvyšovat dávkování. Redukce nemusí být dostatečně účinná: bakterie nebudou zabity. V souladu s tím jsou krátká doba mutují, získávají rezistenci a vyšší stupeň patogenity.
Některá antibiotika mohou mít také vedlejší účinek. Na antibiotika jsou zvláště citlivé žaludek a střeva. Může se vyvinout gastritida, dyspeptické poruchy, poruchy stolice a nevolnost. Některé mají negativní vliv na játra, proto je třeba je užívat společně s hepatoprotektory.
Níže jsou uvedena antibiotika, která dobře fungovala při léčbě stafylokokových infekcí s minimálními vedlejšími účinky.
Amoxiclav je účinný při léčbě stafylokokových infekcí jakékoli lokalizace. Používá se při léčbě onemocnění dýchacích cest, genitourinární systém, střeva. Užívejte 500 mg denně po dobu tří dnů. V případě potřeby se průběh léčby opakuje.
Ampicilin se předepisuje především při onemocněních horních a dolních cest dýchacích. Optimální dávka je 50 mg/kg tělesné hmotnosti.
Oxacilin je účinný jak u lokálních zánětlivých procesů, tak u generalizovaných infekcí. Je spolehlivou prevencí sepse. Předepsané 2 gramy každé 4 hodiny. Podává se intravenózně.
Při hnisavých zánětlivých onemocněních kůže se chloramfenikolová mast používá zevně, nanáší se v tenké vrstvě na poškozený povrch. Chloramfenikol se také užívá perorálně, 1 gram třikrát denně. Při těžké generalizaci infekčního procesu se chloramfenikol podává intramuskulárně, 1 gram každých 4-6 hodin.
Čípky pro Staphylococcus aureus
Používají se především při gynekologických onemocněních, infekcích urogenitálního traktu, méně často při střevní dysbióze se zánětem konečníku. Pouze lékař může předepsat čípky a vybrat optimální dávkování, protože při nesprávném použití existuje vysoké riziko komplikací a dalšího šíření infekce. Bez předběžných testů nejsou čípky předepisovány. Indikací k jejich použití je výhradně stafylokok v nátěru.
]Je důležité vědět!
Hospitalizace je povinná pro pacienty s těžkou a středně těžkou formou onemocnění, včetně pacientů, kterým není možné zajistit izolaci a řádnou péči v domácím prostředí. Režim závisí na klinické formě onemocnění. Není nutná žádná dieta.
. Obecná informace
V posledním desetiletí se stal výhradně problém nozokomiálních infekcí (HAI). velká důležitost pro všechny země světa. Je to způsobeno především výrazným nárůstem počtu nemocničních kmenů mikroorganismů, které jsou odolné vůči širokému spektru antimikrobiálních léků. I přes výrazné podcenění se v Ruská Federace Ročně je registrováno asi 30 tisíc případů nozokomiálních infekcí s minimální ekonomickou ztrátou více než 5 miliard rublů ročně. Mezi původci nozokomiálních infekcí patří stále jedno z prvních míst mikroorganismům rodustafylokok,jehož nejpatogenním zástupcem jeS. aureus. Epidemiologická situace je komplikovaná kvůli rozsáhlému rozšíření v nemocnicích a také kvůli výskytu klinických izolátů v komunitním prostředíS. aureus,rezistentní na oxacilin (ORSA nebo MRSA). MRSA schopný způsobit různé klinické formy nozokomiálních infekcí, včetně těch nejzávažnějších, jako je bakteriémie, zápal plic, syndrom septického šoku, septická artritida, osteomyelitida a další, které vyžadují dlouhodobou a nákladnou léčbu. Výskyt komplikací způsobených MRSA , vede k prodloužení doby hospitalizace, úmrtnosti a značným ekonomickým ztrátám. Bylo prokázáno, že nárůst frekvence nozokomiálních infekcí pozorovaný v nemocnicích po celém světě je způsoben šířením epidemických kmenů MRSA , z nichž mnohé jsou schopny produkovat pyrogenní toxiny - superantigeny, které potlačují imunitní odpověď naS. aureus.
Od konce 90. let minulého století došlo v ruských nemocnicích ke zvýšení frekvence izolace MRSA , která v řadě nemocnic dosahovala 30 - 70 %. To činí používání mnoha antimikrobiálních léků neúčinným a výrazně zhoršuje kvalitu péče. zdravotní péče k obyvatelstvu. V těchto podmínkách nabývá na významu zdokonalování metod epidemiologického a mikrobiologického monitoringu zaměřeného na identifikaci epidemicky významných kmenů.
. Charakteristika MRSA jako patogenů nozokomiálních infekcí
4.1. Taxonomie a biologické znaky
Hlavní epidemické kmeny a klony MRSA
|
Výsledky restrikce jsou uvedeny v (34). Sady primerů pro identifikaci typu SCC mec
5.2.5.3. Identifikace genů, které určují syntézu enterotoxinů A(sea), B(seb), C(sec) a toxinu syndromu toxického šoku (tst-H)K identifikaci genůmoře, seb, sekse používá multiplexní PCR. Složení reakční směsi je standardní. Koncentrace primeru pro detekci genumoře- 15 pkm/µl, seb, sek- 30 pkm/ul. K určení gen tst - H koncentrace MgCl 2 v reakční směsi - 2,0 mM, koncentrace primeru - 12 pkm/μl. Režim zesílení č. 1 Sady primerů pro genovou identifikacimoře, seb, sek
. Organizace epidemiologického dozoru nad nozokomiálními infekcemi způsobenými MRSASledování MRSAje nedílnou součástí epidemiologického dozoru nad nozokomiálními nákazami a zahrnuje tyto složky: Identifikace, evidence a evidence všech případů nozokomiálních infekcí způsobených MRSAa potvrzené výsledky mikrobiologických studií; Identifikace kolonizovaných pacientů MRSA (podle epidemických indikací); Stanovení odporového spektra izolátů MRSA na antibiotika, antiseptika, dezinfekční prostředky a citlivost na bakteriofágy; Sledování zdravotního stavu zdravotnického personálu (přenos epidemicky významných kmenů, nemocnost); Sanitární a bakteriologické studie objektů životního prostředí na přítomnost MRSA; Provádění molekulárně genetického monitoringu, jehož účelem je získat údaje o struktuře nemocničních izolátů, identifikovat mezi nimi epidemicky významné a také dešifrovat mechanismy jejich oběhu a šíření v nemocnici; Kontrola dodržování hygienických, hygienických a protiepidemických režimů; Epidemiologická analýza nemocnosti a úmrtnosti na nozokomiální infekce, která nám umožňuje vyvodit závěry o zdrojích, cestách a faktorech přenosu, stejně jako o podmínkách vedoucích k infekci. Ústředním článkem epidemiologické analýzy by měl být molekulárně genetický monitoring. Epidemiologická analýza založená na jejích datech umožní nejen správně vyhodnotit, ale i předvídat epidemické situace a včasnými protiepidemickými opatřeními zabránit propuknutí nozokomiálních nákaz způsobených MRSA.. Organizační a metodické řízení práce na prevenci a kontrole nozokomiálních nákaz způsobených o MRSA , provádějí strukturální útvary orgánů a institucí vykonávajících státní hygienický a epidemiologický dozor v republikách, územích, krajích, okresech a městech. Moskva a Petrohrad. Federální výkonné orgány včetně zdravotnických úřadů se podílejí na realizaci souboru opatření k prevenci nozokomiálních nákaz, vč. způsobené MRSA. |
Patří do čeledi Micrococcoceae. Rod Staphylococcus zahrnuje 19 druhů, z nichž jen několik je patogenních pro člověka: S.aureus, S.epidermidis a S.saprophyticus. Nemoci způsobují aureus, méně často epidermální a ještě méně často saprofytické stafylokoky.
Morfologie, fyziologie. Jednotlivé buňky mají tvar pravidelné koule, při přemnožení vytvářejí shluky v podobě hroznů (slaphyle - hroznový hrozn). Velikost od 0,5 do 1,5 mikronu. V preparátech z patologického materiálu (z hnisu) jsou lokalizovány jednotlivě, v párech nebo v malých shlucích. Staphylococcus aureus má schopnost tvořit jemnou tobolku.
Stafylokoky jsou fakultativní anaeroby, ale lépe se vyvíjejí za aerobních podmínek, Gr+. Na povrchu hustých živných půd tvoří kulaté, konvexní, pigmentované (zlaté, plavé, citrónově žluté, bílé) kolonie s hladkými okraji; v kapalinách - rovnoměrný zákal. V laboratořích využívají schopnosti stafylokoků množit se v prostředí s velkým množstvím (6-10 %) NaCl ( JSA). Jiné bakterie takovou koncentraci soli nesnesou, slané prostředí je pro stafylokoky selektivní. Kmeny Staphylococcus aureus, které produkují hemolyziny, vytvářejí kolonie na krevním agaru, obklopeném zónou hemolýzy.
Stafylokoky mají řadu enzymů, které štěpí mnoho sacharidů a bílkovin. Test na fermentaci glukózy za anaerobních podmínek má diferenciálně diagnostický význam. Z enzymů podílejících se na patogenezi stafylokokových infekcí je pro S. aureus charakteristická pouze plazmakoaguláza a částečně DNáza. Ostatní enzymy (hyaluronidáza, proteináza, fosfatáza, muromidáza) jsou variabilní (častěji je však produkuje S.aureus). Stafylokoky syntetizují bakteriociny. Odolný vůči penicilinu (penicilináze).
Antigeny. Látky buněčné stěny: peptidoglykan, teichoové kyseliny, protein A, typově specifické aglutinogeny, stejně jako kapsle polysacharidové povahy. Peptidoglykan sdílí společné antigeny s peptidoglykany z mikrokoků a streptokoků. Antigenicita teichoových kyselin je spojena s aminocukry. Protein A Staphylococcus aureus je schopen se nespecificky vázat na Fc fragment IgG, a proto je normálním lidským sérem aglutinován. Stafylokoky mají 30 antigenů specifických pro proteinový typ. Ale vnitrodruhová diferenciace podle Ar struktury se v praxi nepoužívá.
Patogenita. Toxiny a enzymy mají škodlivý účinek na buňky a tkáně lidského těla. Mezi faktory patogenity patří také pouzdro, které zabraňuje fagocytóze a fixuje komplement, stejně jako protein A, který inaktivuje komplement a inhibuje opsonizaci při interakci s Fc fragmentem IgG.
S.aureus je schopen vylučovat řadu toxinů, zejména leukocidin, který má škodlivý účinek na fagocytární buňky, zejména makrofágy. Hemolyziny (α, β, delta, γ) mají lyzační účinek na lidské a zvířecí erytrocyty (králík, kůň, ovce). Hlavním z nich je α-toxin produkovaný S. aureus. Kromě hemolytika má tento jed kardiotoxický účinek a způsobuje křeče koronární cévy a srdeční zástavu v systole, postihuje nervové buňky a neurony, lyžuje buněčné membrány a lysozomy, což vede k uvolnění lysozomálních enzymů.
Výskyt stafylokokové otravy jídlem je spojen s působením enterotoxinů produkovaných Staphylococcus aureus. Existuje 6 známých antigenů různých enterotoxinů (ABCDEF).
Exfoliativní toxiny způsobují u novorozenců pemfigus, lokální bulózní impetigo a generalizovanou šarlatovou vyrážku. Onemocnění provází intraepidermální odchlípení kožního epitelu, tvorba splývajících puchýřů, tekutina ve které je sterilní. Ohnisko stafylokokové infekce je nejčastěji v pupeční ráně.
Exoverments: plazmakoaguláza provádí koagulaci plazmy (proteiny se zdají být obaleny vláknitým obalem, který je chrání před fagocytózou). Vysoké koncentrace koagulázy v těle pacienta vedou ke snížení srážlivosti periferní krve, hemodynamickým poruchám a progresivnímu hladovění tkání kyslíkem.
Hyaluronidáza podporuje šíření stafylokoků v tkáních. Lecitináza ničí lecitin, který je součástí buněčných membrán, což způsobuje leukopenii. fibrinolysin rozpouští fibrin, ohraničující lokální zánětlivé zaměření, což přispívá k generalizaci patologického procesu. Patogenetické vlastnosti dalších stafylokokových exoenzymů (DNáza, muramidáza, proteináza, fosfatáza), které koagulázovou aktivitu často doprovázejí, nebyly dosud stanoveny.
Ekologie a distribuce. V prvních dnech života člověka se stafylokoky usazují na sliznicích úst, nosu, střev a také na kůži a jsou součástí vznikající normální mikroflóry lidského těla.
Stafylokoky se neustále dostávají do životního prostředí z lidí. Jsou přítomny na domácích předmětech, ve vzduchu, ve vodě, v půdě a na rostlinách. Ale jejich patogenní aktivita je jiná, Speciální pozornost je podáván Staphylococcus aureus jako potenciálně patogenní pro člověka. Při kontaktu se zdrojem infekce se ne všichni lidé stanou přenašeči S. aureus. Vznik bakteriálního nosičství je usnadněn nízkým obsahem SIgA v nosním sekretu a dalšími projevy funkčního deficitu imunitního systému. V takových osobách se tvoří rezidentní přeprava, tzn. Sliznice nosu se stává trvalým domovem stafylokoků, na kterých se intenzivně množí mikroorganismy a jsou uvolňovány do prostředí v masivních dávkách. Ve zdravotnických zařízeních jsou jejich zdrojem pacienti s otevřenými purulentně-zánětlivými procesy (infekce se přenáší kontaktem). To je usnadněno dlouhým přežíváním stafylokoků na okolních předmětech.
Dobře snášejí zasychání, pigment je chrání před škodlivými účinky slunečního záření (přímé sluneční záření je zabíjí až po pár hodinách). Při pokojové teplotě zůstávají životaschopné na předmětech péče o pacienty po dobu 35–50 dní a na tvrdém vybavení po desítky dní. Po uvaření okamžitě umírají, jsou citlivé na dezinfekční prostředky, na zářivě zelenou, což umožňuje široké použití k léčbě povrchových zánětlivých kožních onemocnění.
Patogeneze lidských nemocí. Schopný infikovat jakoukoli tkáň lidského těla. Jedná se o lokální purulentně-zánětlivé procesy (furuncles, carbuncles, hnisání rány, bronchitida, pneumonie, zánět středního ucha, angína, konjunktivitida, meningitida, endokarditida, enterokolitida, otrava jídlem, osteomyelitida). Vznik jakékoli formy lokálního procesu končí sepsí nebo septikopyémií. U lidí s imunodeficitními stavy se častěji rozvíjí stafylokokové infekce.
Imunita. Dospělí jsou odolní, protože... mají přirozené ochranné mechanismy a specifické protilátky, které se získávají během života kontaktem s pacienty a nosiči. V procesu stafylokokové infekce dochází k senzibilizaci těla.
Při tvorbě imunity jsou důležité jak antimikrobiální, antitoxické, tak antienzymové protilátky. Stupeň ochrany je určen jejich titrem a místem působení. Důležitou roli hraje sekreční IgA zajišťující lokální imunitu sliznic. Protilátky proti teichoovým kyselinám jsou detekovány v krevním séru dospělých a dětí s těžkými stafylokokovými infekcemi: endokarditida, osteomyelitida, sepse.
Laboratorní diagnostika. Materiál (hnis) se podrobí bakterioskopii a naočkuje na živná média. Krev, sputum a stolice se vyšetřují bakteriologickou metodou. Po izolaci čisté kultury je druh určen na základě řady charakteristik. V případě izolace S.aureus se stanoví plazmakoaguláza, hemolyzin a A-protein.
Sérodiagnostika: RP (alfa toxin), RNGA, ELISA.
Pro stanovení zdroje a cest šíření infekce jsou izolované kultury fagotypizovány. Laboratorní rozbor jistě zahrnuje stanovení citlivosti izolované kultury či kultur na antibiotika.
Prevence a léčba. Prevence je zaměřena na identifikaci přenašečů S.aureus, především mezi personálem lékařské ústavy, za účelem jejich rehabilitace. Zvláštní pozornost je věnována prevenci stafylokokových infekcí u novorozenců.
Pro léčbu akutních stafylokokových onemocnění jsou předepsána antibiotika, jejichž výběr je určen citlivostí izolované kultury na soubor léků. U septických procesů se podává antistafylokokový imunoglobulin nebo antistafylokoková plazma. K léčbě chronických stafylokokových infekcí (chroniosepse, furunkulóza atd.) se používá stafylokokový toxoid a autovakcína, které stimulují syntézu antitoxických a antimikrobiálních protilátek.
Methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus - patogeny nozokomiálních infekcí: identifikace a genotypizace
VYVINUTO: Federální služba pro dohled nad ochranou práv spotřebitelů a lidským blahobytem (G.F. Laziková, A.A. Melniková, N.V. Frolová); Státní instituce "Výzkumný ústav mikrobiologie a epidemiologie pojmenovaný po N.F. Gamaleya RAMS" Moskva (O.A. Dmitrenko, V.Ya. Prochorov., akademik Ruské akademie lékařských věd A.L. Ginzburg).
Schválil jsem
Zástupce vedoucího Federální služby pro dohled nad ochranou práv spotřebitelů a lidským blahobytem L. P. Gulchenko 23. července 2006
1 oblast použití
1 oblast použití
1.1. Tyto pokyny poskytují informace o úloze kmenů Staphylococcus aureus rezistentních na meticilin ve výskytu nozokomiálních infekcí, jejich mikrobiologických a epidemiologických rysech a nastiňují tradiční a molekulárně genetické metody identifikace a typizace.
1.2. Byla vypracována metodická doporučení pro pomoc specialistům orgánů a institucí vykonávajících státní hygienický a epidemiologický dozor a zdravotnických zařízení organizujících a provádějících preventivní a protiepidemická opatření v boji proti nozokomiálním nákazám.
2. Normativní odkazy
2.1. Federální zákon "O hygienickém a epidemiologickém blahobytu obyvatelstva" N 52-FZ ze dne 30. března 1999 (ve znění ze dne 30. prosince 2001, 10. ledna, 30. června 2003, 22. srpna 2004)
2.2. Předpisy o Státní hygienické a epidemiologické službě Ruské federace, schválené nařízením vlády Ruské federace č. 554 ze dne 24. července 2000.
2.3. Usnesení č. 3 ze dne 5. října 2004 „O stavu výskytu nozokomiálních infekčních nákaz a opatřeních k jejich snížení“.
2.4. Směrnice MU 3.5.5.1034-01 * „Dezinfekce testovaného materiálu infikovaného bakteriemi skupiny patogenity I-IV při práci metodou PCR.“
________________
* Dokument neplatí na území Ruské federace. MU 1.3.2569-09 je v platnosti. - Poznámka výrobce databáze.
2.5. Směrnice MUK 4.2.1890-04 "Stanovení citlivosti mikroorganismů na antibakteriální léčiva."
2.6. Směrnice pro epidemiologický dozor nad nozokomiálními nákazami ze dne 09.02.87. N 28-6/34.
3. Obecné informace
V posledním desetiletí se problém nemocničních infekcí (HAI) stal mimořádně důležitým pro všechny země světa. Je to způsobeno především výrazným nárůstem počtu nemocničních kmenů mikroorganismů, které jsou odolné vůči širokému spektru antimikrobiálních léků. Navzdory značnému podhodnocení je v Ruské federaci ročně registrováno asi 30 tisíc případů nozokomiálních infekcí s minimálními ekonomickými škodami ve výši více než 5 miliard rublů ročně. Mezi původci nozokomiálních infekcí patří stále jedno z prvních míst mikroorganismům rodu Staphylococcus, jehož nejpatogennějším zástupcem je S.aureus. Epidemiologická situace je komplikovaná kvůli rozsáhlému rozšíření v nemocnicích a také kvůli výskytu klinických izolátů v komunitním prostředí S. aureus rezistentní na oxacilin (ORSA nebo MRSA). MRSA může způsobit řadu klinických forem nozokomiálních infekcí, včetně těch nejzávažnějších, jako je bakteriémie, pneumonie, syndrom septického šoku, septická artritida, osteomyelitida a další, které vyžadují dlouhodobou a nákladnou léčbu. Vznik komplikací způsobených MRSA vede k prodloužení doby hospitalizace, úmrtnosti a značným ekonomickým ztrátám. Bylo prokázáno, že nárůst frekvence nozokomiálních infekcí pozorovaný v nemocnicích po celém světě je způsoben šířením epidemických kmenů MRSA, z nichž mnohé jsou schopny produkovat pyrogenní toxiny – superantigeny, které potlačují imunitní odpověď na S. aureus.
Od konce 90. let minulého století dochází v ruských nemocnicích k nárůstu frekvence izolace MRSA, která v řadě nemocnic dosahuje 30–70 %. To činí používání mnoha antimikrobiálních léků neúčinným a výrazně zhoršuje kvalitu lékařské péče pro obyvatelstvo. V těchto podmínkách nabývá na významu zdokonalování metod epidemiologického a mikrobiologického monitoringu zaměřeného na identifikaci epidemicky významných kmenů.
4. Charakteristika MRSA jako patogenů nozokomiálních infekcí
4.1. Taxonomie a biologické znaky
V posledních letech je zřetelný trend růstu nozokomiálních infekcí způsobených oportunními grampozitivními mikroorganismy a zejména zástupci rodu Staphylococcus. Podle 9. vydání Bergey's Guide to Bacteria (1997) jsou stafylokoky klasifikovány jako grampozitivní fakultativně anaerobní koky spolu s rody Aerococcus, Enterococcus, Gemella, Lactococcus, Leuconostoc, Melissococcus, Pediococcus, Sacharococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Trichococcus A Vagococcus. Stafylokoky se od ostatních zástupců této skupiny odlišují souborem vlastností, mezi něž patří charakteristické hroznovité vložení mikrobiálních buněk do kultury, schopnost růstu v rozmezí teplot 6,5 až 45 °C, pH v rozmezí 4,2-9, 3, za přítomnosti zvýšených koncentrací NaCl (až 15 %) a 40 % žluči. Stafylokoky mají výraznou biochemickou aktivitu. Jsou kataláza-pozitivní, redukují dusičnany na dusitany nebo plynný dusík, hydrolyzují bílkoviny, hippuráty, tuky, tween, rozkládají velké množství sacharidů za aerobních podmínek za vzniku octová kyselina a malá množství CO, eskulin a škrob však zpravidla nejsou hydrolyzovány a netvoří indol. Při kultivaci za aerobních podmínek vyžadují aminokyseliny a vitamíny, při kultivaci za anaerobních podmínek vyžadují další zdroje uracilu a fermentovatelného uhlíku. Buněčná stěna obsahuje dvě hlavní složky – peptidoglykan a přidružené kyseliny teichoové. Složení peptidoglykanu zahrnuje glykan sestavený z opakujících se jednotek: zbytky N-acetylglukosaminu a N-acetylmuramové kyseliny, k nimž jsou zase připojeny peptidové podjednotky sestávající z N (L-alanin-D-isoglutamyl)-L-lysyl-D- zbytky alanin Peptidové podjednotky jsou zesíťovány pentapeptidovými můstky sestávajícími výhradně nebo převážně z glycinu. Na rozdíl od jiných grampozitivních fakultativně anaerobních koků jsou stafylokoky citlivé na působení lysostaphinu, endopeptidázy, která hydrolyzuje glycyl-glycinové vazby v interpeptidových můstcích peptidoglykanu, ale jsou odolné vůči působení lysozymu. Obsah guanidinu+cytosinu ve struktuře DNA Staphylococcus na úrovni 30-39 % ukazuje na fylogenetickou blízkost k rodům Enterococcus, Bacillus, Listeria A Planococcus. Rod Staphylococcus má 29 druhů, z nichž nejpatogenní pro člověka i pro mnoho savců je tento druh Staphylococcus aureus. To se vysvětluje schopností zástupců tohoto druhu produkovat velké množství extracelulárních produktů, které zahrnují četné toxiny a enzymy zapojené do kolonizace a rozvoje infekčního procesu. Téměř všechny kmeny vylučují skupinu exoproteinů a cytotoxinů, která zahrnuje 4 hemolyziny (alfa, beta, gama a delta), nukleázy, proteázy, lipázy, hyaluronidázy a kolagenázy. Hlavní funkcí těchto enzymů je přeměnit hostitelské tkáně na živný substrát nezbytný pro proliferaci mikroba. Některé kmeny produkují jeden nebo více dalších exoproteinů, mezi ně patří toxin syndromu toxického šoku, stafylokokové enterotoxiny (A, B, Cn, D, E, G, H, I), exfoliativní toxiny (ETA a ETB) a leukocidin. Nejznámější taxonomicky významná charakteristika S. aureus je schopnost srážet krevní plazmu, což je způsobeno produkcí extracelulárního sekretovaného proteinu o molekulové hmotnosti asi 44 kDa. Prostřednictvím interakce s protrombinem aktivuje plazmakoaguláza proces přeměny fibrinogenu na fibrin. Vzniklá sraženina chrání mikrobiální buňky před působením baktericidních faktorů makroorganismu a poskytuje příznivé prostředí pro jejich reprodukci. Následně se v důsledku rozpuštění fibrinové sraženiny dostávají pomnožené mikroorganismy do krevního oběhu, což může vést k rozvoji generalizovaných forem infekce. V 8. vydání Bergey's Guide to the Identification of Bacteria (1974) byly stafylokoky charakterizovány jako mikroorganismy obvykle citlivé na antibiotika, jako jsou β-laktamy, makrolidy, tetracykliny, novobiocin a chloramfenikol, a odolné vůči polymyxinu a polyenům. Toto stanovisko bylo vyvráceno rozšířeným rozšířením prvních penicilin-rezistentních a následně methicilin-rezistentních kmenů. První polosyntetický penicilin, meticilin, rezistentní vůči působení stafylokokové β-laktamázy, byl určen k léčbě infekcí způsobených kmeny rezistentními na penicilin. Nicméně necelé dva roky po jeho zavedení do lékařská praxe v roce 1961 se objevily první zprávy o izolaci methicilin-rezistentních kmenů Staphylococcus aureus (MRSA). Problémem pro odborníky se staly až v polovině 70. - počátkem 80. let minulého století, kdy se ukázalo, že se všemi charakteristickými morfologickými, kulturními, fyziologickými a biochemickými vlastnostmi charakteristickými pro Staphylococcus aureus mají MRSA své vlastní biologické vlastnosti. Za prvé, jedinečný biochemický mechanismus rezistence na meticilin jim poskytuje rezistenci na všechny semisyntetické peniciliny a cefalosporiny. Za druhé, takové kmeny jsou schopny „akumulovat“ geny rezistence na antibiotika, a proto jsou často rezistentní na několik skupin antimikrobiálních léků současně, čímž významně komplikují léčbu pacientů. A konečně za třetí, takové kmeny jsou schopné epidemického šíření a způsobují těžké formy nozokomiálních infekcí. Ačkoli byl meticilin v následujících letech nahrazen oxacilinem nebo dikloxacilinem, termín MRSA se ve vědecké literatuře pevně usadil.
4.2. Klinický význam
V současné době jsou MRSA předními původci nozokomiálních infekcí v nemocnicích v mnoha zemích po celém světě. Frekvence jejich izolace v nemocnicích v USA, Japonsku a mnoha zemích západní Evropy dosahuje 40–70 %. Zdá se, že jedinou výjimkou je řada skandinávských zemí, kde byla historicky přijata přísná protiepidemická opatření ke kontrole šíření takových kmenů. V nemocnicích Ruské federace se frekvence izolace MRSA pohybuje od 0 do 89%. Nejvyšší frekvence izolace je pozorována na odděleních intenzivní péče, popáleninových, úrazových a chirurgických odděleních nemocnic ve velkých městech. Jedním z hlavních důvodů tohoto vzorce je koncentrace v těchto nemocnicích pacientů s narušenou integritou kůže a poškozenými imunologickými bariérami. Nejčastějším místem infekce je pooperační a popáleniny a dýchací cesty. Primární a sekundární bakteriémie jsou pozorovány u přibližně 20 % infikovaných pacientů. V případě infekce u popálených pacientů se frekvence bakteriémie často zvyšuje až na 50 %. Mezi faktory přispívající k rozvoji bakteriémie patří přítomnost centrálního žilního katétru, anémie, hypotermie a nosní nosičství. Rozvoj bakteriémie významně zvyšuje pravděpodobnost fatální výsledek. Úmrtnost v důsledku bakteriémie je zvláště vysoká u pacientů na jednotkách popálenin a na jednotkách intenzivní péče, kde může dosáhnout 50 % ve srovnání s 15 % v kontrolní skupině. Riziko úmrtí je téměř třikrát vyšší u pacientů s MRSA bakteriémií ve srovnání s pacienty infikovanými kmeny citlivými na meticilin. S. aureus. Rozvoj nemocniční bakteriémie vede k výraznému nárůstu nákladů na hospitalizaci. V moderních podmínkách léčba takových pacientů obvykle vyžaduje intravenózní podání vankomycinu, teikoplaninu nebo linezolidu, klinická účinnost těchto léků je však často výrazně nižší než u antibiotik používaných k léčbě pacientů s komplikacemi způsobenými methicilin-senzitivní S. aureus. Podle amerického Centra pro kontrolu nemocí je průměrná délka pobytu pacienta s chirurgickým zákrokem 6,1 dne, zatímco u komplikací způsobených MRSA se zvyšuje na 29,1 dne, přičemž průměrné náklady rostou o 29 455 USD na 92 363 USD na případ.
Nemoci způsobené MRSA mohou začít během léčby antibiotiky, včetně aminoglykosidů a cefalosporinů. V této souvislosti je třeba poznamenat, že nedostatečná preskripce antibiotik v případech závažných nozokomiálních infekcí dramaticky zhoršuje prognózu onemocnění. Úmrtnost na komplikace způsobené MRSA se výrazně liší a závisí jak na věku pacienta, tak i na věku pacienta průvodní onemocnění(arteriální hypertenze, diabetes atd.) a z přidání další mikroflóry. Nejčastějšími sekundárními projevy infekce MRSA jsou endokarditida, hematogenní osteomyelitida a septická artritida. Jednou z nejzávažnějších komplikací způsobených MRSA je syndrom toxického šoku (TSS). Klinické projevy TSS zahrnují následující komplex symptomů: hypertermie, vyrážka, zvracení, průjem, hypotenze, generalizovaný edém, syndrom akutní respirační tísně, multiorgánové selhání, diseminovaná intravaskulární koagulace. TSS se může vyvinout jako komplikace po porodu, operaci nebo superinfekci S. aureus poškození trachey způsobené virem chřipky. Nedávno popsaná stafylokoková šarla a syndrom perzistující epiteliální deskvamace jsou považovány za varianty TSS.
4.3. Faktory patogenity a virulence
Mnoho epidemických kmenů MRSA produkuje pyrogenní toxiny se superantigenní aktivitou (PTSAgs), které zahrnují enterotoxiny A, B, C a toxin syndromu toxického šoku (TSST-1). Interakcí s variabilní oblastí - řetězcem T-buněčných receptorů aktivují PTSAg významnou populaci (10-50%) T-lymfocytů, což vede k uvolnění velkého množství cytokinů. Superantigeny jsou schopny ničit endoteliální buňky a mohou eliminovat neutrofily z oblastí zánětu. Způsobují nebo komplikují patogenezi akutních a chronická onemocnění lidí, jako je septický šok, sepse, septická artritida, glomerulonefritida a některé další. Syndrom nemenstruačního toxického šoku může být spojen nejen s kmeny produkujícími TSST-1, ale také s kmeny produkujícími enterotoxiny A, B a C. Je třeba mít na paměti, že rozpoznání pooperačního toxického šoku je často obtížné kvůli absence příznaků charakteristických pro hnisání Staphylococcus aureus v oblasti operační rány. Existuje korelace mezi senzibilizací stafylokokovými enterotoxiny A a B a závažností onemocnění, jako je např. alergická rýma, atopická dermatitida, bronchiální astma, reaktivní artritida. Geny, které určují syntézu PTSAg, mohou být umístěny na mobilních genetických elementech (bakteriofágové „ostrovy patogenity“) v chromozomu MRSA.
Virulence MRSA zůstává kontroverzní. U zdravého zdravotnického personálu prakticky nezpůsobují onemocnění. Četné studie však ukázaly, že prognóza závažných forem nozokomiálních infekcí, jako je pneumonie a bakteriémie, je výrazně horší u pacientů infikovaných MRSA ve srovnání s pacienty infikovanými methicilin-senzitivními S. aureus.
4.4. Genetická kontrola methicilinové rezistence a fenotypových projevů
Cílem β-laktamových antibiotik (penicilinů i cefalosporinů) jsou trans- a karboxypeptidázy – enzymy podílející se na biosyntéze hlavní složky buněčné stěny mikroorganismů – peptidoglykanu. Vzhledem ke své schopnosti vázat se na penicilin a další β-laktamy se tyto enzymy nazývají proteiny vázající penicilin (PBP). U Staphylococcus aureus Existují 4 PBP, které se liší jak molekulovou hmotností, tak funkční aktivitou. Rezistence kmenů Staphylococcus aureus (MRSA) rezistentních na meticilin vůči β-laktamovým antibiotikům je způsobena produkcí dalšího proteinu vázajícího penicilin, PSB-2, který u citlivých mikroorganismů chybí. Aktivita hlavních penicilin-vazebných proteinů, PSB-2, díky své nižší afinitě k léčivům této skupiny nadále funguje a udržuje životaschopnost mikrobiální buňky. Syntéza PSB-2" je kódována genem mec A, umístěný na chromozomu S. aureus ve specifické oblasti nalezené pouze u kmenů stafylokoků rezistentních na meticilin - mec DNA. měsíce DNA představuje nová třída mobilní genetické elementy, která se nazývá stafylokoková chromozomová kazeta mec(Stafylokoková chromozomální kazeta mec=SCC mec). Byla odhalena existence 4 typů SCC mec, lišící se jak velikostí (od 21 do 66 kb), tak sadou genů, které tyto kazety tvoří. Rozdělení do typů je založeno na rozdílech v genech, které tvoří samotný komplex mec a v sadě genů kódujících rekombinázy ccrА A ccrВ, obsažené v různých kombinacích v kazetě stafylokokových chromozomů (obr. 1). Komplex mec může zahrnovat: mecА- strukturální gen, který určuje syntézu PSB-2"; měmecА; mecR1- gen, který přenáší do buňky signál o přítomnosti -laktamového antibiotika v prostředí; stejně jako inzerční sekvence IS 43
1 a IS 1272
. V současnosti jsou známy 4 varianty komplexu mec(obr. 2).
Obr. 1. Typy SCCmec
Charakteristika typů SCC mec
|
Typ SCCmec |
Velikost (kb) |
Třída mec |
||||
|
B+oblast J1a |
||||||
|
B+oblast J1b |
||||||
Obr. 1. Typy SCC mec
Obr.2. Genetická struktura mec komplexů různých tříd
Genetická struktura komplexů mec různé třídy
Třída A, IS431 - mec A- mec R1- mec 1
- Třída B, IS431 - mec A- mec R1-IS1272
- Třída C, IS431 - mec A- mec R1-IS431
- Třída D, IS431 - mec A- mec R1
Obr.2. mecА- strukturální gen, který určuje syntézu PSB-2"; mě cI - regulační gen ovlivňující transkripci mecА;
mecR1
- gen, který přenáší do buňky signál o přítomnosti v prostředí -laktamové antibiotikum; JE431
a IS1272
- vkládací sekvence
Navíc rozdíly mezi typy kazet mec jsou způsobeny přítomností řady dalších genů umístěných v genetických oblastech J1a, J1b.
Jedinečnost methicilinové rezistence spočívá také v existenci fenoménu heterorezistence, jehož podstatou je, že za inkubačních podmínek při 37 °C nevykazují všechny buňky populace rezistenci k oxacilinu. Genetická kontrola fenoménu heterorezistence není dosud plně objasněna. Ví se pouze, že expresi rezistence mohou ovlivňovat regulační geny – laktamáza a také řada dalších genů, tzv. fem (faktory zásadní pro rezistenci na meticilin) nebo aux, lokalizované v různé části chromozomy S. aureus, mimo SCC mec. Složitost regulace se projevuje ve fenotypových rozdílech. Existují 4 stabilní fenotypy (třídy) rezistence. První tři třídy jsou heterogenní. To znamená, že v populacích stafylokoků patřících do těchto tříd existují subpopulace mikrobiálních buněk s různou úrovní rezistence. V tomto případě stafylokokové klony získané z izolovaných kolonií (vzniklých během prosévání primární kultury) se složením populace zcela shodují s původní kulturou.
Třída 1. Růst 99,99 % buněk je potlačován oxacilinem v koncentraci 1,5-2 μg/ml, růst 0,01 % mikrobů je potlačován pouze při 25,0 μg/ml.
Třída 2: 99,9 % buněk je inhibováno při koncentracích oxacilinu 6,0-12,0 µg/ml, zatímco 0,1 % mikrobů je inhibováno při koncentracích >25,0 µg/ml.
Třída 3. Růst 99,0-99,9 % buněk je inhibován při koncentraci 50,0-200,0 μg/ml a pouze růst 0,1-1 % mikrobiální populace je potlačen při koncentraci oxacilinu 400,0 μg/ml.
Třída 4. Zástupci této třídy se vyznačují homogenní úrovní rezistence, která přesahuje 400,0 μg/ml pro celou populaci.
Vzhledem k přítomnosti heterogenity rezistence na oxacilin může být obtížné identifikovat MRSA pomocí tradičních mikrobiologických metod.
4.5. Vlastnosti epidemiologie MRSA
Pomocí různých metod molekulárně genetické typizace bylo zjištěno, že globální šíření MRSA je epidemické. Na rozdíl od citlivých na meticilin S. aureus Velká většina klinických izolátů MRSA patří do omezeného počtu genetických linií nebo klonů. Identifikováno v různých nemocnicích různé skupiny Výzkumníci jim zpočátku dali různá jména (tabulka 1). Epidemické kmeny EMRSA1-EMRSA-16 byly tedy poprvé identifikovány anglickými výzkumníky a epidemické klony: iberské, brazilské, japonsko-americké, dětské - skupinou amerických výzkumníků vedených G. de Lencastrem. Je třeba mít na paměti, že mezi pojmy epidemický kmen a epidemický klon neexistuje jasná gradace. Podle běžně používané terminologie je kmen, který způsobil tři nebo více případů onemocnění u pacientů v několika nemocnicích, považován za epidemický. Epidemický klon je epidemický kmen, který se rozšířil do nemocnic v zemích na různých kontinentech. Nicméně, mnoho z epidemických kmenů původně identifikovaných ve Spojeném království se stalo de facto epidemickými klony kvůli jejich široké geografické distribuci. Pomocí metody sekvenování vnitřních fragmentů 7 „housekeeping“ genů pro typizaci, tzn. geny odpovědné za udržování života mikrobiální buňky (multilokusová sekvenační metoda) umožnily prokázat, že tyto četné klony patří pouze do 5 fylogenetických linií nebo klonálních komplexů: CC5, CC8, CC22, CC30, CC45. V rámci klonálních komplexů je možné rozdělení do skupin nebo typů sekvencí, které se liší 1-3 mutacemi nebo rekombinacemi ve struktuře sekvenovaných genů. Mezi MRSA patřící k určitému genetickému „pozadí“ a obsahem určitého typu byl vytvořen poměrně přísný vztah. mec DNA. Nejrozmanitější a nejpočetnější jsou klonální komplexy CC5 a CC8, které obsahují epidemické klony s různými typy SCC mec. Zároveň S.C.C. mec Typ IV může být přítomen v různých prostředích. Obzvláště hojná je skupina St239, která představuje samostatnou větev v rámci klonálního komplexu CC8. Tato skupina zahrnuje různé epidemické kmeny a klony: EMRSA-1, -4, -7, -9, -11, brazilský, portugalský (tabulka 1). V současné době bylo v ruských nemocnicích identifikováno epidemické šíření kmenů MRSA geneticky příbuzných EMRSA-1 (brazilský klon) a iberský klon.
stůl 1
Hlavní epidemické kmeny a klony MRSA
|
Identifikovány epidemické kmeny |
Molekulárně genetické vlastnosti |
Mezinárodní klony, identifikace |
Země distribuce |
||
|
Klonální komplex |
Typ sekvence |
Typ SCC mec |
|||
|
Portugalský, Brazilský |
Velká Británie, USA, Finsko, Německo, Polsko, Švédsko, Řecko, Slovinsko |
||||
|
EMRSA-2, -6, -12, |
Velká Británie, USA, Německo, Francie, Nizozemsko |
||||
|
iberský |
Velká Británie, USA, Finsko, Německo, Portugalsko, Švédsko, Slovinsko |
||||
|
Spojené království, USA |
|||||
|
Japonský- |
Velká Británie, USA, Japonsko, Finsko, Irsko |
||||
|
Pediatrická |
Velká Británie, USA, Portugalsko, Francie, Polsko |
||||
|
Velká Británie, Německo, Švédsko, Irsko |
|||||
|
Velká Británie, USA, Finsko |
|||||
|
Německo, Finsko, Švédsko, Belgie |
|||||
|
Poznámka: *- Centrální zdravotní laboratoř; **
- Laboratoř molekulární mikrobiologie, Rockefellerova univerzita. |
|||||
Jakmile je MRSA zavedena do nemocničního prostředí, může tam přežívat po dlouhou dobu. To určuje strategii protiepidemických opatření: je velmi důležité zabránit zavlečení a šíření epidemických kmenů v nemocnici.
Je třeba poznamenat, že epidemický kmen, který v určitých oblastech dominuje, se periodicky mění. Podle stafylokokové referenční laboratoře v Colindale (Londýn) byly v roce 1996 kmeny EMRSA-15 a EMRSA-16 zodpovědné za více než 1500 incidentů zahrnujících tři nebo více pacientů ve 309 nemocnicích v Anglii, zatímco zbývající epidemické kmeny byly zodpovědné za pouze na 361 incidentů v 93 nemocnicích. Šíření těchto epidemických kmenů vedlo v letech 1993 až 2002 k 15násobnému zvýšení úmrtnosti na MRSA a 24násobnému zvýšení míry bakteriémie. Vyplývá to z údajů britského ministerstva národních statistik.
Spektrum antibiotické rezistence epidemických kmenů MRSA se stále zvyšuje. Rezistenci na léky ze skupiny fluorochinolonů získávají mnohem rychleji než ty citlivé na meticilin. Charakteristickým znakem mnoha epidemických kmenů MRSA je rezistence téměř ke všem známým třídám antimikrobiálních léčiv, s výjimkou glykopeptidů a oxazolidinonů. V posledních letech se stále častěji objevují případy izolace izolátů MRSA, které jsou středně citlivé na vankomycin a dokonce i rezistentní na vankomycin. Šíření takových kmenů v ruských nemocnicích by mohlo mít dramatické následky.
S problémem nemocničních kmenů MRSA úzce souvisí problém MRSA nezískaných v nemocnici. Tyto kmeny zatím nemají mnohonásobnou rezistenci vůči antibiotikům, jsou geneticky odlišné od nemocničních kmenů a jejich původ zůstává neznámý. Předpokládá se, že vznikly ze sporadických nemocničních kmenů. Komunitně získané kmeny MRSA jsou schopny způsobit nekrotizující formu pneumonie, která se vyznačuje extrémně těžkým průběhem a vyžaduje hospitalizaci pacienta, což zvyšuje hrozbu zavlečení a šíření takových kmenů v nemocnicích.
Nádrže a zdroje infekce
Hlavním rezervoárem a zdrojem infekce v nemocničním prostředí jsou jak infikovaní, tak kolonizovaní pacienti. Faktory přispívající k infekci MRSA u pacientů jsou: prodloužený pobyt v nemocnici, nevhodné předepisování antibiotik, užívání více než jednoho antibiotika a trvání antibiotické terapie déle než 20 dní. Při podezření na infekci je nutné provést mikrobiologické vyšetření výtoku z rány, kožních lézí, manipulačních míst, intravenózního katetru, tracheostomie a dalších typů stomií, krve, sputa a moči u katetrizovaných pacientů. V případě kolitidy nebo enterokolitidy spojené s užíváním antibiotik je nutné provést vyšetření stolice.
Došlo k chybě
Platba nebyla dokončena z důvodu technické chyby, prostředky z vašeho účtu
nebyly odepsány. Zkuste pár minut počkat a platbu zopakovat.
