Domov Ústní dutina Příznaky a léčba sekundární polycytémie. Polycytémie (erytrémie, Vaquezova nemoc): příčiny a vývoj, projevy, léčba, prognóza

Ústní dutina

Příznaky a léčba sekundární polycytémie. Polycytémie (erytrémie, Vaquezova nemoc): příčiny a vývoj, projevy, léčba, prognóza

Dnes si povíme něco o krevní nemoci zvané polycythemia vera. Tato nemoc je patologie, při které je v cirkulující krvi zvýšený počet červených krvinek. Polycytémie představuje velké, někdy nevratné nebezpečí pro lidský život a zdraví, proto je důležité včas rozpoznat onemocnění podle prvních příznaků. zdravotní péče a kompetentní léčbu. Typicky je tento syndrom charakteristický pro lidi starší 50 let a je častěji diagnostikován u mužů. Podívejme se blíže na onemocnění ve všech jeho aspektech: etiologii, typy, diagnostiku a hlavní metody léčby polycytémie.

Obecné informace o nemoci

V moderní medicína Polycytémie má několik názvů, jako je Vaquezova choroba a někdy se také nazývá erytrocytóza. Patologie patří do sekce chronické leukémie a představuje aktivní zvýšení koncentrace červených krvinek, leukocytů a krevních destiček v krvi, nejčastěji odborníci řadí toto onemocnění mezi vzácný typ leukémie. Lékařská statistikaříká, že polycythemia vera je diagnostikována ročně pouze v 5 případech na 1 milion pacientů, obvykle je vývoj patologie typický pro starší muže (od 50 do 65 let).

K samotnému nebezpečné komplikace onemocnění zahrnují riziko rozvoje trombózy a hemoragických mrtvic, dále přechod polycytémie do akutního stadia myeloblastické leukémie nebo do chronické stadium myeloidní leukemie. Toto onemocnění je charakterizováno řadou důvodů, které budeme zvažovat níže. Všechny příčiny erythremie jsou rozděleny do dvou typů: primární a sekundární.

Příčiny onemocnění

V moderní medicíně hlavní příčiny této patologie zahrnují následující:

genetická predispozice ke zvýšené produkci červených krvinek;
selhání na genetické úrovni;
rakovina kostní dřeně;
Nedostatek kyslíku také ovlivňuje zvýšenou produkci krvinek.

Nejčastěji má erytrémie nádorový faktor, charakterizovaný poškozením kmenových buněk produkovaných v červené kostní dřeni. Výsledkem zničení těchto buněk je zvýšení hladiny červených krvinek, což přímo vede k narušení fungování celého těla. Onemocnění je maligní, obtížně diagnostikovatelné a dlouho se léčí, a ne vždy s pozitivním efektem, komplexní terapie vzhledem k tomu, že žádné léčebné metody nemohou ovlivnit kmenová buňka, který prošel mutací a má vysokou schopnost dělení. Polycythemia vera se vyznačuje přítomností přebytku, což je způsobeno tím, že v cévní řečiště zvýšená koncentrace červených krvinek.

Pacienti s polycytemií mají purpurově červenou kůži a pacienti si často stěžují na svědění kůže.

spol. sekundární příčiny Odborníci připisují onemocnění faktorům, jako jsou:

obstrukční plicní patologie;
Plicní Hypertenze;
chronické srdeční selhání;
není dostatečný přívod kyslíku do ledvin;
prudká změna klimatu a vývoj tohoto syndromu je typický pro obyvatelstvo žijící ve vysokých horských oblastech;
různé infekce vedoucí k vysoké intoxikaci těla;
škodlivé pracovní podmínky, zejména při práci ve výškách;
nemoc také postihuje lidi žijící v oblastech znečištěných životním prostředím nebo v těsné blízkosti průmyslových odvětví;
nadměrné kouření;
odhalili odborníci vysoké riziko rozvoj polycytémie je typický pro lidi s židovskými kořeny, je to dáno genetickými vlastnostmi funkce červené kostní dřeně;
spánková apnoe;
Hypoventilační syndromy vedou k polycytemii.

Všechny tyto faktory vedou k tomu, že hemoglobin je vybaven schopností aktivně absorbovat kyslík, prakticky bez návratu do tkání vnitřních orgánů, což vede k aktivní produkci červených krvinek.

Stojí za zmínku, že některé onkologická onemocnění může také vyvolat rozvoj erytrémie, například nádory následujících orgánů ovlivňují produkci červených krvinek:

játra;
ledviny;
nadledvinky;
děloha.

Některé cysty ledvin a obstrukce tohoto orgánu mohou zvýšit sekreci krvinek, což vede k rozvoji polycytémie. U novorozenců se někdy vyskytuje polycytémie, toto onemocnění se přenáší přes mateřskou placentu a plod není dostatečně zásoben kyslíkem, v důsledku čehož se rozvíjí patologie. Dále zvážíme průběh polycytémie, její příznaky a léčbu, jaké jsou komplikace polycytémie?

Příznaky polycytémie

Toto onemocnění je nebezpečné, protože polycythemia vera v počáteční fázi je prakticky asymptomatická, pacient nemá žádné stížnosti na zhoršení zdraví. Nejčastěji je patologie detekována během krevního testu, někdy jsou spojeny první „zvonky“ polycytémie nachlazení nebo jen s všeobecný úpadek výkon u starších lidí.

Mezi hlavní příznaky erytrocytózy patří:

prudký pokles zrakové ostrosti;
časté migrény;
závrať;
hluk v uších;
problémy se spánkem;
„ledové“ prsty.

Když patologie vstoupí do pokročilého stadia, mohou být s polycytemií pozorovány následující:

bolest svalů a kostí;
Ultrazvuk často odhalí zvětšenou slezinu nebo změny kontur jater;
krvácející dásně;
například při odstranění zubu se krvácení nemusí zastavit po dlouhou dobu;
Pacienti často na svém těle objeví nové modřiny, jejichž původ si nedokážou vysvětlit.

Lékaři také zdůrazňují specifické příznaky specifikovaného onemocnění:

silné svědění kůže, které se po užití zvyšuje vodní procedury;
pocit pálení v konečcích prstů;
vzhled pavoučích žil;
pokožku obličeje, krku a hruď může získat purpurově červený odstín;
rty a jazyk mohou mít naopak namodralý odstín;
oční bělmo má tendenci zčervenat;
pacient se neustále cítí slabý.

Pokud mluvíme o onemocnění, které postihuje novorozence, polycytémie vzniká pár dní po narození. Nejčastěji je patologie diagnostikována u dvojčat, mezi hlavní příznaky patří:

kůže dítěte zčervená;
při dotyku s pokožkou dítě zažívá nepříjemné pocity, a proto začíná plakat;
dítě se narodí s nízkou hmotností;
krevní test odhalí zvýšenou hladinu leukocytů, krevních destiček a červených krvinek;
Ultrazvuk ukazuje změny velikosti jater a sleziny.

Stojí za zmínku, že pokud není polycytémie diagnostikována včas, může dojít k vynechání vývoje onemocnění a nedostatek terapie může vést ke smrti novorozence.

Diagnóza onemocnění

Jak již bylo zmíněno výše, nejčastěji se polycythemia vera zjistí při preventivním vyšetření krve. Odborníci diagnostikují erytrocytózu, pokud krevní testy ukazují hladiny nad normální:

hladina hemoglobinu zvýšena na 240 g/l;
hladina červených krvinek je zvýšena na 7,5x10 12 /l;
hladina leukocytů zvýšená na 12x10 9 /l;
hladina krevních destiček zvýšena na 400x10 9 /l.

Ke studiu funkce červené kostní dřeně se používá postup trepanové biopsie, protože právě narušení produkce kmenových buněk vyvolává rozvoj polycytémie. K vyloučení jiných onemocnění mohou odborníci použít studie, jako je ultrazvuk, analýza moči, FGDS, ultrazvuk atd. Pacientovi jsou také předepsány konzultace se specializovanými specialisty: neurologem, kardiologem, urologem atd. Pokud je u pacienta diagnostikována polycytémie, jaká je léčba? tohoto onemocnění, podívejme se na hlavní metody.

Léčba erytrocytózy

Toto onemocnění je jedním z těch typů patologie, které jsou léčeny myelosupresivními léky. Polycythemia vera se také léčí pomocí krevních metod, tenhle typ terapie může být předepsána pacientům, kteří nedosáhli věku 45 let. Podstatou zákroku je, že se pacientovi odebere až 500 ml krve denně, starší lidé s polycytemií podstupují i flebotomii, ale ne více než 250 ml krve denně.

Pokud se u pacienta s tímto onemocněním objeví závažné svědění kůže a hypermetabolický syndrom, pak odborníci předepisují myelosupresivní metodu léčby polycythemia vera. Zahrnuje následující léky:

radioaktivní fosfor;
anagrelid;
interferon;
Hydroxymočovina.

V případě remise s polycytemií je pacient předepsán opakované testy krev ne více než jednou za 14 dní, pak se studie provádí jednou měsíčně. Když se hladina červených krvinek vrátí do normálu, léky se začnou postupně vysazovat, medikamentózní terapie se střídá s odpočinkem od léků a průběh onemocnění je přísně sledován. Ale stojí za zmínku, že použití myelosupresivních léků na polycytemii může vést k rozvoji leukémie, takže je specialisté předepisují po dlouhých podrobných studiích. Někdy se vyskytnou nežádoucí účinky, jako jsou kožní vředy, gastrointestinální poruchy a horečka; pokud k tomu dojde, léky jsou okamžitě vysazeny.

Pacient by měl také denně užívat Aspirin, aby se snížilo riziko trombózy, která často průběh tohoto onemocnění komplikuje.

Dalším postupem u pacienta s polycytemií je erytrocytoforéza, která spočívá v tom, že přístroj odčerpává pacientovu krev a současně z ní odstraňuje přebytečné červené krvinky. Poté, aby se obnovil předchozí objem, je pacientovi podán fyziologický roztok.Tento postup je moderním typem krveprolití, ale provádí se maximálně jednou za 2-3 roky. Léčba polycytémie nechrání pacienta před možnými komplikacemi, které se mohou vyvinout na pozadí této patologie.

Komplikace polycytémie

Odborníci na vědomí následující komplikace které doprovázejí vývoj polycythemia vera:

moč může získat silný a nepříjemný zápach;
často pacienti s polycytemií trpí dnou;
s polycytemií se mohou tvořit ledvinové kameny;
ledvinová kolika se stává chronickou;
erytrocytóza je často doprovázena žaludečním nebo duodenálním vředem;
zhoršená funkce krevního oběhu může vést ke vzniku kožních vředů;
často toto onemocnění vyvolává trombózu;
krvácení z dásní, časté krvácení z nosu.

Preventivní opatření

Rozvoji onemocnění, jako je polycytémie, lze zabránit, je nutné dodržovat následující preventivní opatření:

úplně opustit špatné návyky zejména z kouření cigaret je to nikotin, který poškozuje tělo a vyvolává tuto nemoc;
pokud je oblast nepříznivá pro bydlení, je lepší změnit místo bydliště;
totéž platí pro práci;
pravidelně provádějte preventivní krevní testy, které mohou ukázat, zda má pacient polycytemii;
Ke stravě je nutné přistupovat zodpovědně, je lepší omezit konzumaci masa, zařadit do jídelníčku ty potraviny, které stimulují funkci krvetvorby, upřednostňovat kysané mléko a rostlinné produkty.

Pamatujte, že včasná diagnostika a správná léčba polycytémie může zabránit rozvoji komplikací s tímto onemocněním, ale bohužel s tímto onemocněním neexistuje žádná záruka úplného vyléčení.

V kontaktu s

Polycythemia vera (primární polycytémie, Vaquezova choroba, erythremie) je nejčastějším onemocněním ze skupiny chronických myeloproliferativních onemocnění. Patologický proces postihuje především erytroblastický klíček kostní dřeně, který způsobuje zvýšení počtu červených krvinek v periferní krvi a také zvýšení viskozity a hmoty cirkulující krve (hypervolémie).

Onemocnění se vyskytuje převážně u starších lidí (průměrný věk nástupu je přibližně 60 let), ale je diagnostikováno i u mladých lidí a dětí. Pro pacienty Mladá typický je těžší průběh onemocnění. Muži jsou k polycythemia vera o něco náchylnější než ženy, ale pro mladé pacienty je typická nepřímá úměrnost.

Příčiny a rizikové faktory

Důvody přispívající k výskytu polycythemia vera nebyly definitivně stanoveny. Patologie může být jak dědičná, tak získaná. Byla zjištěna rodinná predispozice k onemocnění. U pacientů s polycythemia vera, genové mutace, které se dědí autozomálně recesivním způsobem.

Mezi rizikové faktory patří:

vliv toxických látek na tělo;
ionizující radiace;
rentgenové ozařování;
rozsáhlé popáleniny;
dlouhodobé používání série léky(soli zlata atd.);
pokročilé formy tuberkulózy;
nouze;
virová onemocnění;
nádorové novotvary;
kouření;
endokrinní poruchy způsobené nádory nadledvin;
srdeční vady;
onemocnění jater a/nebo ledvin;
rozsáhlé chirurgické zákroky.

Formy onemocnění

Polycythemia vera je dvou typů:

primární (ne důsledek jiných patologií);
sekundární (vyvíjí se na pozadí jiných onemocnění).

Bez adekvátní léčby polycythemia vera zemře 50 % pacientů během 1-1,5 roku od stanovení diagnózy.

Fáze onemocnění

Klinický obraz polycythemia vera je rozdělen do tří fází:

Iniciální (asymptomatické) – klinické projevy jsou mírné, doba trvání je cca 5 let.
Erytremické (pokročilé) stadium trvající 10–20 let se zase dělí na podstadia: IIA – bez myeloidní metaplazie sleziny; IIB – přítomnost myeloidní metaplazie sleziny;
Stádium posterytrémické myeloidní metaplazie (anemické) s myelofibrózou nebo bez ní; schopné přejít do chronického nebo akutní leukémie.

Příznaky

Polycythemia vera se vyznačuje dlouhým asymptomatickým průběhem. Klinický obraz je spojen se zvýšenou tvorbou červených krvinek v kostní dřeni, která je často doprovázena zvýšením počtu dalších buněčných elementů krve. Zvýšení obsahu krevních destiček vede k cévní trombóze, která může způsobit mozkové příhody, infarkt myokardu, přechodné ischemické ataky atd.

Více pozdějších fázích onemocnění lze pozorovat:

svědění kůže, zhoršené vystavením vodě;
záchvaty lisovací bolesti na hrudi během fyzické aktivity;
slabost, zvýšená únava;
poruchy paměti;
bolesti hlavy, závratě;
erythrocyanosis;
zarudnutí očí;
zrakové postižení;
zvýšený krevní tlak;
spontánní krvácení, ekchymóza, gastrointestinální krvácení;
rozšířené žíly (zejména krční žíly);
krátkodobá intenzivní bolest v konečcích prstů;
žaludeční a/nebo duodenální vřed;
bolest kloubů;
srdeční selhání.

Diagnostika

Diagnóza polycythemia vera je stanovena na základě údajů získaných během vyšetření:

odběr anamnézy;
objektivní vyšetření;
obecný a biochemický krevní test;
obecný rozbor moči;
trepanová biopsie následovaná histologickou analýzou biopsie;
ultrazvukové vyšetření;
počítačová tomografie nebo zobrazování magnetickou rezonancí;
molekulárně genetická analýza.

Krevní test na polycytemii vera ukazuje zvýšení počtu červených krvinek

Diagnostická kritéria pro polycythemia vera:

zvýšená masa cirkulujících erytrocytů: u mužů – více než 36 ml/kg, u žen – více než 32 ml/kg;
leukocyty – 12 × 10 9 /l nebo více;
krevní destičky – 400 × 10 9 /l nebo více;
zvýšení hemoglobinu na 180–240 g/l;
zvýšení saturace kyslíkem v arteriální krev– 92 % nebo více;
zvýšení sérového obsahu vitaminu B 12 – 900 pg/ml nebo více;
zvýšení aktivity alkalické fosfatázy leukocytů na 100;
splenomegalie.

Onemocnění se vyskytuje převážně u starších lidí (průměrný věk nástupu je přibližně 60 let), ale je diagnostikováno i u mladých lidí a dětí.

Nutná je diferenciální diagnostika s absolutní a relativní (falešnou) erytrocytózou, novotvary a trombózou jaterních žil.

Léčba

Léčba polycythemia vera je zaměřena především na prevenci rozvoje leukémie, dále na prevenci a/nebo léčbu trombohemoragických komplikací. Symptomatická terapie se provádí za účelem zlepšení kvality života pacienta.

Ke snížení viskozity krve u syndromu hyperviskozity se provádí kurz flebotomií (exfuze, krevní výplachy). Při původně vysoké trombocytóze však může flebotomie přispívat ke vzniku trombotických komplikací. Myelosupresivní léčba je indikována u pacientů, kteří špatně snášejí prokrvení, dále v dětství a dospívání.

Interferonové léky jsou předepsány po dlouhou dobu (2-3 měsíce) ke snížení myeloproliferace, trombocytémie a také k prevenci rozvoje vaskulárních komplikací.

Pomocí metod hardwarové terapie (erytrocytaferéza atd.) jsou odstraněny nadbytečné krevní buněčné elementy. K prevenci trombózy jsou předepsány antikoagulancia. Ke snížení příznaků svědění kůže aplikovat antihistaminika. Dále se pacientům doporučuje dodržovat mléčně-zeleninovou dietu a omezit fyzickou aktivitu.

Při výrazném zvětšení velikosti sleziny (hypersplenismus) je u pacientů indikována splenektomie.

Možné komplikace a následky

Polycythemia vera může být komplikována:

myelofibróza;
infarkt sleziny;
anémie;
nefroskleróza;
cholelitiáza a/nebo urolitiáza;
dna;
infarkt myokardu;
cévní mozková příhoda;
cirhóza jater;
plicní embolie;
akutní nebo chronická leukémie.

Předpověď

Na včasná diagnóza a léčbě, přežití přesahuje 10 let. Bez adekvátní terapie zemře 50 % pacientů během 1-1,5 roku od okamžiku diagnózy.

Prevence

Protože přesné příčiny onemocnění nejsou jasné, efektivní metody Prevence polycythemia vera dosud nebyla vyvinuta.

Video z YouTube k tématu článku:

Stádium 1 – málo příznakové, trvání do 5 let a více.

Stádium 2A - erytremické pokročilé stadium bez myeloidní metaplazie sleziny - trvání 10-20 let.

Stádium 2B – erytrémické s myeloidní metaplazií sleziny.

3. stadium – posterytemická myeloidní metaplazie s myelofibrózou nebo bez ní.

Cévní komplikace u polycythemia vera .

Mikrovaskulární trombofilní komplikace s klinickými projevy ve formě erytromelalgie, bolesti hlavy, přechodných poruch zraku, anginy pectoris.

Trombóza tepen a žilní cévy, místní a vícenásobné.

Krvácení a krvácení, spontánní a vyvolané jakýmikoli, i drobnými chirurgickými zákroky.

DIC syndrom s klinickými projevy v podobě lokálních a mnohočetných trombóz a krvácení (trombohemoragický syndrom).

Diagnostická kritéria pro polycythemia vera (pvsc, USA).

Zvýšení hmotnosti cirkulujících červených krvinek: u mužů více než 36 ml/kg, u žen více než 32 ml/kg.

Normální saturace arteriální krve kyslíkem (více než 92 %).

Splenomegalie.

Leukocytóza nad 12,0x10 9 /l při absenci infekcí a intoxikací.

Trombocytóza (přes 400,0x109 /l).

Fosfatázová aktivita neutrofilů je více než 100 jednotek. (v nepřítomnosti intoxikace).

Zvýšení nenasyceného vitaminu B 12 - vazebné kapacity krevního séra (více než 2200 pg/l).

Klasifikace.

I. Polycythemia vera (erythremie).

II. Sekundární absolutní erytrocytóza (A, B, C).

A. Na základě generalizované tkáňové hypoxie.

1. S arteriální hypoxémií.

výšková nemoc,

chronické obstrukční plicní nemoci,

Vrozené (modré) srdeční vady,

Arteriovenózní zkraty (aneuryzmata) v plicích,

Primární plicní hypertenze, Ayersa-Arrilaghi nemoc,

Alveolárně-kapilární bloky jiného původu,

Pickwickův syndrom,

Karboxyhemoglobinémie (erytrocytóza kuřáků tabáku).

2. Bez arteriální hypoxémie:

Hemoglobinopatie se zvýšenou afinitou ke kyslíku (hereditární erytrocytóza),

Vrozený nedostatek 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytech.

B. Paraneoblastická erytrocytóza:

Rakovina ledvin

Cerebelární hemangiblastom,

Běžná hemangioblastóza (Hippel-Lindauův syndrom),

hepatom,

myomy,

síňový myxom,

Nádory endokrinních žláz,

Zřídka jiné nádory.

C. Nefrogenní erytrocytóza (na podkladě lokální hypoxie ledvin).

hydronefróza,

polycystický,

Stenóza renální tepny,

Anomálie vývoje ledvin a další onemocnění.

Posttransplantační erytrocytóza.

III. Relativní (hemokoncentrační) erytrocytóza.

IV. Primární erytrocytóza.

Klinický obraz - V anamnéze jsou známky svědění kůže spojené s vodními procedurami, mírně zvýšený červený krevní obraz, dvanáctníkový vřed, někdy jsou prvními projevy cévní komplikace (erytromelalgie, žilní trombóza, nekrózy prstů dolních končetin, krvácení z nosu).

Klinické příznaky se dělí na:

způsobené zvýšením množství cirkulujících červených krvinek (pletora),

způsobené proliferací granulocytů a krevních destiček (myeloproliferativní).

Nárůst hmoty cirkulujících erytrocytů a hematokritu vede ke zvýšení viskozity krve, zpomalení průtoku krve a stagnaci na úrovni mikrocirkulace a zvýšení periferního vaskulárního odporu. Charakteristické je erytrokyanotické zbarvení kůže rukou a obličeje, viditelné sliznice, zejména měkkého patra (Coopermanův příznak). Končetiny jsou na dotek horké, pacienti horko špatně snášejí. Příčinou splenomegalie ve stadiu 2A je zvýšená depozice a sekvestrace krvinek, ve stadiu 2B je progresivní rozvoj myeloidní metaplazie. Zvětšení jater ve stadiu 2A je způsobeno zvýšeným krevním zásobením, ve stadiu 2B – progresivní vývoj myeloidní metaplazie. Obě stadia se vyznačují rozvojem jaterní fibrózy, cholelitiázy a charakteristickou komplikací je jaterní cirhóza. V době diagnózy má 35–40 % pacientů arteriální hypertenzi:

symptomatická (pletorická) hypertenze spojená se zvýšenou viskozitou krve, dobře korigovaná prokrvením,

souběžná esenciální hypertenze, zhoršená nadbytkem,

renovaskulární hypertenze způsobená sklerotickou nebo trombofilní stenózou renálních tepen.

Někdy se vyvine nefrogenní hypertenze (komplikace urátové diatézy a chronické pyelonefritidy).

50–55 % pacientů má svědění kůže spojené s vodními procedurami. Viscerální komplikace zahrnují vředy/eroze žaludku a dvanáctníku. Metabolická porucha kyselina močová– ledvinová kolika, dna, dnavá polyartralgie.

Jedinečnou vlastností tohoto onemocnění je současná tendence ke hemoragickým a trombotickým komplikacím. Cévní onemocnění mikrocirkulace tvoří 58–80 % všech komplikací.

Mikrocirkulační trombofilní komplikace - erytromelalgie (záchvaty akutní pálivé bolesti konečků prstů končetin, doprovázené jejich ostrým zarudnutím nebo zmodráním a otokem. Bolest se zmírňuje užíváním aspirinu.

Trombóza žil dolních končetin vzniká s klinickým obrazem tromboflebitidy, u neléčených pacientů je náchylná k recidivám, po kterých zůstávají hnědé skvrny, často melasma dolní třetiny bérce, trofické vředy.

Možný infarkt myokardu, plicní embolie, trombóza v systému portální žíly s rozvojem portální hypertenze.

Hemoragický syndrom se projevuje spontánním krvácením dásní, krvácením z nosu, ekchymózou a rozvojem masivního krvácení s drobnými chirurgické zákroky X. Trombocytóza zvyšuje riziko rozvoje všech trombofilních komplikací. U 50 % pacientů dochází ke spontánní agregaci krevních destiček v krevním řečišti, velmi často s trombocytózou více než 900 tis.

Erytrocytóza způsobuje obtíže v diferenciální diagnostice s erytrémií v případech, kdy není splenomegalie, asi 30 % pacientů nemá leukocytózu a trombocytózu.

Diferenciální diagnostika - měření hmotnosti cirkulujících erytrocytů (Cr 51), objemu cirkulující plazmy (sérový albumin, značeno I 131) - při normální hmotnosti cirkulujících erytrocytů a poklesu objemu cirkulující plazmy - diagnostika relativní erytrocytóza. Hlavním důvodem této erytrocytózy je užívání diuretik a kouření. Pacienti se zvýšeným krevním obrazem mají obvykle normální zbarvení kůže a sliznic.

S nárůstem hmoty cirkulujících erytrocytů diferenciální diagnostika mezi erytrémií a absolutní erytrocytózou: artoxihemometrie a měření pO2 (několikrát denně). Pokud je vyloučena arteriální hypoxémie, stanoví se p50 O2 a křivka disociace oxyhemoglobinu. Když se posune doleva - hemoglobinopatie se zvýšenou afinitou ke kyslíku nebo vrozený nedostatek 2,3 difosfoglycerátu v erytrocytech.

U kuřáků se karboxyhemoglobin vyšetřuje ráno, odpoledne a večer 5 dní po ukončení kouření.

Gaisbeckův syndrom je esenciální arteriální hypertenze, nadměrná tělesná hmotnost, neurotická osobnost, aktivace sympatiko-nadledvinového systému a erytrocytóza v krvi s normálním množstvím cirkulujících červených krvinek a snížením objemu cirkulující plazmy.

Pokud je vyloučena hypoxická erytrocytóza, vyšetřují se ledviny, poté další orgány a systémy.

Trefinová biopsie je asi z 90 % informativní. Neoplastická proliferace se odlišuje od reaktivní proliferace (krvácení, sepse, rakovina určitých lokalizací, renovaskulární hypertenze). Vzácně nemusí dojít ke změnám v kostní dřeni s erytrémií, diagnóza je stanovena při dlouhodobém pozorování.

Pro odlišení erytrémie a symptomatické erytrocytózy se stanovuje hladina erytropoetinu v krevním séru a schopnost erytroidních prekurzorů tvořit kolonie v krvi a kostní dřeni in vitro. Při erythrémii se snižuje hladina endogenního erytropoetinu a schopnost erytroidních prekurzorů spontánně tvořit kolonie v kultuře (bez přídavku erytropoetinu).

Erytrémie je potvrzena velkými formami krevních destiček, porušením jejich agregačních vlastností, zvýšením počtu neutrofilů o více než 7 tisíc, zvýšením obsahu alkalické fosfatázy v nich, detekcí vysokého obsahu IgG receptorů na neutrofilní membrána, zvýšení obsahu lysozymu a proteinu vázajícího B 12 (produkt sekrece neutrofilů v plazmě), zvýšení absolutního počtu bazofilů (barvení akrylovou modří) o více než 65 v 1 μl, zvýšení obsah histaminu v krvi a moči (produkt sekrece bazofilů)

IP výsledky – posterytremická myeloidní metaplazie a myelofibróza, transformace v akutní leukémii.

Léčba polycythemia vera.

krveprolití– je dosaženo vyložení cévního řečiště, což rychle poskytuje symptomatický účinek, neovlivňuje trombocytózu a leukocytózu. Opakované krvácení přispívá k rozvoji nedostatku železa a může způsobit reaktivní trombocytózu. Prokrvení se provádí na úroveň hematokritu nižší než 0,45 % a hemoglobinu 140-150 g/l a udržuje se na této úrovni. Krevní výplach je předepsán pro:

benigní erytrémie.

jeho erytrocytemická varianta.

pacient v reprodukčním věku.

relapsy erytrémie po cytostatické terapii s poklesem hladiny leukocytů a krevních destiček.

Prokrvení nemá leukemický účinek, rychle normalizuje množství cirkulujících buněk a viskozitu krve, což zabraňuje hemoragickým a trombotickým komplikacím. Bloodletting snižuje svědění kůže, diatézu urátů, viscerální komplikace, má malý vliv na velikost sleziny a někdy je komplikován vaskulární trombózou.

Odběr krve se provádí v objemu 500 ml obden v nemocnici nebo každé 2 dny ambulantně. Ve stáří, s onemocněním kardiovaskulárního systému, špatná tolerance - 350 ml, intervaly mezi procedurami se prodlužují. V předvečer odběru krve, během období léčby a 1–2 dny po ní (v závislosti na reaktivní trombocytóze), jsou předepsány protidestičkové látky (aspirin nebo tiklid) a před odběrem krve je předepsán rheopolyglucin. Před krveprolití - heparin IV 5 tisíc jednotek. a 5 tisíc jednotek každý. x 2krát denně s/c několik dní poté.

Poté každých 6-8 týdnů monitorován krevní obraz, při relapsu pletorického syndromu a hemoglobinu nad 140 g/l - opakované prokrvení.

Na erytromelalgii(zejména při trombocytóze) - aspirin 40-80 mg denně, ročně - vyšetření oftalmologem, neurologem. Pro prevenci tromboembolických komplikací - ticlid, Plavix, pentoxifylin.

Cytostatická léčba - s erytrocytózou s leukocytózou a trombocytózou, svědění kůže přetrvávající na pozadí krveprolití, splenomegalie, viscerální a cévní komplikace, vážný stav pacienta, nedostatečný efekt prokrvení, špatná tolerance a komplikace trombocytózy, věk nad 50 let, neschopnost organizovat se krveprolití a ovládat ji.

S erythremií s trombocytémií, mladí pacienti - hydrea perorálně 30 mg/kg denně ve dvou dávkách týden, poté 15 mg/kg denně do leukocytózy nad 3,5 tis., trombocytózy nad 100 tis., v případě potřeby se udržovací dávka zvyšuje na 20 mg/kg denně.

INF-ά - 3-5 IU x 3x týdně, zvláště při hypertrombocytóze.

Na hypertrombocytózu - anagrelid (ovlivňuje zrání megakaryocytů).

Cytostatická terapie se obvykle kombinuje s prokrvením.

Monitorování léčby se provádí týdně a ke konci léčby - každých 5 dní. Leukocyty by neměly klesnout pod 5 tisíc, krevní destičky - pod 100 tisíc.Výsledky se hodnotí po 2-3 měsících. Udržovací terapie cytostatiky se nedoporučuje pro nízkou účinnost a leukemický efekt. Včasná léčba v plném nebo sníženém objemu je vhodnější, pokud existuje tendence k relapsu.

Pro urátovou diatézu je předepsán alopurinol. Při léčbě krvetvorbou a cytostatiky se předepisuje profylakticky v denní dávce 200-500 mg.

Na akutní cévní trombózu - protidestičkové látky, heparin, FFP.

Prednisolon se předepisuje pro podezření na autoimunitní původ anémie a trombocytopenie, aby se zmenšila velikost sleziny:

90-120 mg/den po dobu 2 týdnů s přechodem na střední a malé dávky, pokud jsou účinné, a přerušením, pokud jsou neúčinné.

20-30 mg, poté 15-10 mg po dobu 2-3 měsíců s povinným zrušením.

U posterytrémické myelofibrózy, zvyšující se leukocytózy (více než 30 tis.), progrese splenomegalie - krátké kúry myelosanu (4-2 mg/den po dobu 2-3 týdnů)

V anemické fázi erythremie je možná splenektomie:

s výrazným hemolytická anémie, nepřístupné konzervativní terapie a vyžadují časté transfuze.

hluboká trombocytopenie s hemoragickým syndromem s neúčinnou konzervativní terapií.

opakující se infarkty sleziny a jevy mechanické komprese.

extrahepatální portální blokáda.

U pooperační trombocytózy jsou předepsány protidestičkové látky.

Prevence cévních komplikací u erytrémie - aspirin 40 mg/den. V období remise není potřeba užívat léky, kromě přítomnosti dalších rizikových faktorů cévních komplikací. Nebezpečí hemoragických komplikací zmizí, když se hladina hematokritu normalizuje.

Na cévní trombózu - aspirin 0,5-1 g po dobu 5-7 dní pod kontrolou (riziko vnitřního krvácení), současně - heparin v mini dávkách, fraxiparin, s poklesem hladiny ATIII při léčbě heparinem - FFP 400 ml IV v. bolus 1 1x za 3 dny, délka antikoagulační léčby je 1-2 týdny. U infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhody, hluboké žilní trombózy stehna - trombolytická terapie.

Léčba mikrocirkulačních cévních komplikací (erytromelalgie, angina, migréna) – aspirin – 0,3-0,5 g/den. nebo jiné disagregáty. Krvácení po extrakci zubu většinou samovolně ustane.

Nebezpečné jsou operace neléčené erytrémie (může dojít ke smrtelným hemoragickým nebo trombotickým komplikacím). Pokud je nutný urgentní chirurgický zákrok, je pacient připraven pomocí krveprolití a transfuze FFP. Aspirin se vysazuje 7 dní před jakoukoliv operací, při vysoké trombocytóze - hydrea 2-3 g/den + krvácení. K prevenci pooperačních komplikací - heparin v mini dávkách, pro pacienty s trombocytózou - aspirin v malých dávkách.

V případě arteriální hypertenze je nifedipin špatně tolerován a dobře reaguje na β-blokátory, ACE inhibitory a Arifon.

Symptomatická terapie svědění kůže - periactin (cyproheptadin) - má antihistaminový, antiserotoninový účinek, ale má silný hypnotický účinek a je špatně snášen.

Anémie z nedostatku železa- klinicko-hematologický syndrom, charakterizovaný poruchou syntézy hemoglobinu v důsledku nedostatku železa, který se vyvíjí v důsledku různých patologických (fyziologických) procesů a projevuje se příznaky anémie a sideropenie.

Spolu s rozvinutým komplexem symptomů anémie z nedostatku železa Existuje skrytý nedostatek železa, charakterizovaný poklesem obsahu železa v krevních zásobách a séru s normálními hladinami hemoglobinu. Skrytý nedostatek železa je předstupněm anémie z nedostatku železa ( latentní anémii, „anémie bez anémie“) a projevuje se anemickým syndromem s progresí a nedostatečnou kompenzací stavu nedostatku železa.

Anémie z nedostatku železa je nejčastějším anemickým syndromem a tvoří přibližně 80 % všech anémií. Podle WHO (1979) počet lidí s nedostatkem železa celosvětově dosahuje 200 milionů lidí. Mezi skupiny nejvíce ohrožené rozvojem anémie z nedostatku železa patří děti mladších věkových skupin, těhotné ženy a ženy ve fertilním věku.

Etiologie a patogeneze Otázka etiologie anémie z nedostatku železa je vyřešena zcela jednoduše. Jak sám název napovídá, hlavním etiologickým aspektem onemocnění je nedostatek železa v lidském těle. Způsoby, jakými se tento nedostatek vyskytuje, jsou však velmi, velmi odlišné: častěji se jedná o krevní ztráty (ztráta menstruační krve, ztráta mikrokrve z trávicího traktu), zvýšení tělesné potřeby železa, které není možné doplnit homeostatickými mechanismy. .

Klinické projevy Anémie z nedostatku železa je způsobena jednak přítomností anemického syndromu a jednak nedostatkem železa (hyposiderózou), na který jsou citlivé různé orgány a tkáně.

Anemický syndrom se projevuje příznaky nespecifickými pro anémii jakéhokoli původu. Hlavními stížnostmi pacientů jsou slabost, zvýšená únava, závratě, tinitus, skvrny před očima, bušení srdce, dušnost během cvičení. Závažnost anémie závisí na rychlosti poklesu hladiny hemoglobinu a fyzické aktivitě pacienta.

Sideropenický syndrom. Jeho klinické projevy jsou spojeny s tkáňovým nedostatkem železa, které je nezbytné pro fungování orgánů a tkání. Hlavní příznaky jsou pozorovány na kůži a sliznicích. Existuje suchá kůže a narušení integrity epidermis. V koutcích úst se objevují ulcerace a praskliny se zánětlivým dříkem. Typickými klinickými projevy jsou lámavost a vrstvení nehtů, výskyt příčných rýh. Vlasy vypadávají a štěpí se. Někteří pacienti uvádějí pocit pálení na jazyku. Zkreslení chuti je možné ve formě nepotlačitelné touhy jíst křídu, zubní pastu, popel atd., Stejně jako závislost na určitých vůních (aceton, benzín).

Jedním z příznaků hyposiderózy jsou potíže s polykáním suchých a pevných potravin – Plummer-Vinsonův syndrom. U dívek, méně často u dospělých žen, jsou možné dysurické poruchy a někdy i inkontinence moči při kašli nebo smíchu. Děti mohou pociťovat příznaky noční enurézy. Mezi příznaky spojené s nedostatkem železa patří svalová slabost, která je spojena nejen s anémií, ale také s nedostatkem enzymů obsahujících železo.

Při vyšetření pacientů je pozornost věnována bledosti kůže, často se zelenkavým nádechem. Odtud pochází starý název tohoto typu anémie – chloróza (zelenost). U pacientů s anémií z nedostatku železa je často zřetelný „modrý“ vzhled skléry (příznak modré skléry).

Hlavní laboratorní znak umožňující mít podezření na povahu anémie s nedostatkem železa je nízký barevný indikátor, který odráží obsah hemoglobinu v erytrocytech a je to vypočítaná hodnota. Vzhledem k tomu, že u anémie z nedostatku železa je syntéza hemoglobinu narušena nedostatkem „stavebního materiálu“ a produkce červených krvinek v kostní dřeni je mírně snížena, je vypočítaný barevný index vždy pod 0,85, často 0,7 a níže ( všechny anémie z nedostatku železa jsou hypochromní).

Vypočítají se následující indexy erytrocytů:

Průměrná koncentrace hemoglobinu v erytrocytech (MCHC) – představuje poměr obsahu Hb vg/l k hladině hematokritu v %. Normální je 30-38 g/dl.

Tyto indikátory jsou analogické s barevným indikátorem.

Průměrný objem červených krvinek (MCV) je poměr Ht v 1 mm3 k počtu erytrocytů v 1 mm3 (μm3 nebo femtoliter - fl) nebo Ht v 1 mm3 x 10 a dělený počtem erytrocytů (milion buněk/mm3).

RDW– šířka distribuce erytrocytů podle objemu. Vypočítá se z variačního koeficientu erytrocytometrické křivky a vyjádří se v procentech. Normální je 11,5-14,5%. Tento indikátor přesněji odráží heterogenitu červených krvinek

V nátěru periferní krve převažují hypochromní erytrocyty, mikrocyty - obsah hemoglobinu v nich je menší než v erytrocytech normální velikosti. Spolu s mikrocytózou je zaznamenána anizocytóza (nestejná velikost) a poikilocytóza (různé formy) erytrocytů. Počet siderocytů (erytrocytů s granulemi železa) se prudce snižuje až na úplná absence. Obsah retikulocytů je v normálních mezích.

Obsah železa v krevním séru testovaném před zahájením léčby železem je snížen, často výrazně. Spolu se stanovením sérového železa má diagnostický význam studium celkové vazebné kapacity séra pro železo (TIBC), která odráží stupeň „hladovění“ séra nebo nasycení transferinu železem. U pacientů s anémií z nedostatku železa dochází ke zvýšení CVS a snížení koeficientu saturace transferinu.

Vzhledem k tomu, že zásoby železa při anémii z nedostatku železa jsou vyčerpány, dochází ke snížení sérového obsahu feritinu - proteinu obsahujícího železo, který spolu s hemosiderinem odráží množství zásob železa v depu.

Stanovení zásob železa lze provést stanovením obsahu železa v moči po podání určitých komplexů, které vážou železo a vylučují jej močí, zejména desferal, dále barvením nátěrů krve a kostní dřeně na železo a počítání počet siderocytů a sideroblastů. Počet těchto buněk u anémie z nedostatku železa je výrazně snížen.

Léčba. Existují 3 stupně léčby anémie z nedostatku železa. První fází je úlevová terapie, doplnění hladiny hemoglobinu a periferních zásob železa; druhou je terapie, která obnovuje tkáňové rezervy; třetí je léčba proti relapsu. Lékárna nyní poskytuje řadu vynikajících perorálních léků pro léčbu anémie z nedostatku železa. Patří sem: hemostimulin, conferon, tardiferon, fenyuls, ferramid, ferro-grad-500, ferrogradument, ferrofolic-500, ferrocal, ferroplex, ferroceron, fesovit, sorbifer-durules a některé další. Všechny jsou dostupné v kapslích nebo ve formě tablet a dražé. Úlevová terapie vyžaduje zpravidla 20 až 30 dní. Během této doby se obnovuje hemoglobin, zvyšuje se hladina mastných kyselin, snižuje se objem krve a životnost. Zásobník železa však není zcela doplněn. V tomto ohledu je nezbytná druhá fáze léčby, doplnění zásob železa. Toho lze nejlépe dosáhnout užíváním některého z výše uvedených doplňků železa perorálně po dobu 3-4 měsíců. Léčba proti relapsu spočívá v pravidelném podávání doplňků železa pacientům s vysoká úroveň riziko recidivy anémie z nedostatku železa - pro ženy se silnou a prodlouženou menstruací, jiné zdroje krevních ztrát, dlouhodobě kojící matky atd.

VE 12 - ANÉMIE Z NEDOSTATKU.

B12-deficitní anémie patří do skupiny megaloblastických anémií. Megaloblastická anémie je skupina onemocnění charakterizovaná oslabenou syntézou DNA, v důsledku čehož je narušeno dělení všech rychle se množících buněk (buňky krvetvorné, kožní, gastrointestinální, sliznice). Hematopoetické buňky patří k nejrychleji se množícím prvkům, a tak se v ambulanci dostává do popředí anémie, ale i často neutropenie a trombocytopenie. Hlavní příčinou megaloblastické anémie je nedostatek kyanokobalaminu nebo kyseliny listové.

Etiologie a patogeneze. Role kyanokobalaminu a kyseliny listové při rozvoji megaloblastické anémie je spojena s jejich účastí v širokém spektru metabolické procesy a metabolické reakce v těle. Kyselina listová ve formě 5,10-methylentetrahydrofolátu se podílí na methylaci deoxyuridinu nezbytné pro syntézu thymidinu, což vede ke vzniku 5-methyltetrahydrofolátu.

Kyanokobalamin je kofaktor v katalytické reakci methyltransferázy, která resyntetizuje methionin a současně regeneruje 5-methyltetrahydrofolát na tetrahydrofolát a 5,10 methylentetrahydrofolát.

Při nedostatku folátu a (nebo) kyanokobalaminu dochází k narušení procesu inkorporace uridinu do DNA vyvíjejících se krvetvorných buněk a vzniku thymidinu, který způsobuje fragmentaci DNA (blokování její syntézy a narušení buněčného dělení). V tomto případě dochází k megaloblastóze, akumulaci velkých forem leukocytů a krevních destiček, jejich časné intramedulární destrukci a zkrácení životnosti cirkulujících krvinek. V důsledku toho je hematopoéza neúčinná, rozvíjí se anémie kombinovaná s trombocytopenií a leukopenií,

Kromě toho je kyanokobalamin koenzym při přeměně methylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA. Tato reakce je nezbytná pro metabolismus myelinu v nervovém systému, a proto je při nedostatku kyanokobalaminu spolu s megaloblastickou anémií zaznamenáno poškození nervového systému, zatímco při nedostatku folátu je pozorován pouze rozvoj megaloblastické anémie.

Kyanokobalamin se nachází v potravinářské výrobkyživočišného původu – játra, ledviny, vejce, mléko. Jeho zásoby v těle dospělého člověka (hlavně v játrech) jsou velké - asi 5 mg, a pokud vezmeme v úvahu, že denní ztráta vitaminu je 5 mcg, pak úplné vyčerpání zásob při absenci příjmu (malabsorpce , s vegetariánskou stravou) nastává až po 1000 dnech . Kyanokobalamin se v žaludku váže (na pozadí kyselé reakce prostředí) s vnitřním faktorem – glykoproteinem produkovaným parietálními buňkami žaludku, případně dalšími vazebnými proteiny – K-faktory přítomnými ve slinách a žaludeční šťávě. Tyto komplexy chrání kyanokobalamin před destrukcí během transportu gastrointestinálním traktem. V tenké střevo při alkalickém pH se vlivem proteináz pankreatické šťávy kyanokobalamin odštěpuje z K-proteinů a slučuje se s vnitřním faktorem. V ileu se komplex vnitřního faktoru s kyanokobalaminem váže na specifické receptory na povrchu epiteliálních buněk, k uvolňování kyanokobalaminu z buněk střevního epitelu a transportu do tkání dochází pomocí speciálních proteinů krevní plazmy - transkobalaminů 1/2,3.

Kyselina listová nachází se v listech, plodech, játrech a pupenech zelených rostlin. Zásoby folátů jsou 5-10 mg, minimální požadavek je 50 mcg denně. Megaloblastická anémie se může vyvinout po 4 měsících úplného nedostatku dietního příjmu folátu.

Různé etiologické faktory mohou způsobit nedostatek kyanokobalaminu nebo kyseliny listové (méně často kombinovaný nedostatek obou) a rozvoj megaloblastické anémie.

Nedostatek kyanokobalamin může být způsobeno následujícími důvody:

nedostatek vnitřního faktoru: perniciózní anémie, gastrektomie, poškození žaludečního epitelu chemikáliemi, infiltrativní změny žaludku (lymfom nebo karcinom), Crohnova choroba, celiakie, resekce ilea, atrofické procesy v žaludku a střevech,

Zvýšená utilizace vitaminu B-12 bakteriemi při jejich nadměrném růstu: stavy po gastrointestinální anastomóze, divertikly jejunum střevní stáze nebo obstrukce v důsledku zúžení,

Helmintické napadení: široká tasemnice,

Patologie absorbujícího místa: ileální tuberkulóza, lymfom tenkého střeva, sprue, regionální enteritida,

Jiné příčiny: vrozená absence transkobalaminu 2 (vzácné), malabsorpce způsobená užíváním neomycinu, kolchicinu.

Příčiny nedostatku folátu mohou zahrnovat:

1. Nedostatečný příjem:špatná strava, alkoholismus, mentální anorexie, parenterální výživa, nevyvážená výživa u seniorů

2. Malabsorpce: malabsorpce, změny střevní sliznice, celiakie a sprue, Crohnova choroba, regionální ileitida, střevní lymfom, snížená reabsorpční plocha po resekci jejuna, užívání antikonvulziv 3. Rostoucí potřeba: těhotenství, hemolytická anémie, exfoliativní dermatitida a psoriáza

4. Porušení likvidace: alkoholismus, antagonisté folátu: trimethoprim a methotrexát, vrozené poruchy metabolismu folátu.

Klasickým příkladem megaloblastické anémie je perniciózní (anémie z nedostatku B 12) anémie. Častěji touto anémií trpí lidé nad 40-50 let.

Klinický obraz: anémie se vyvíjí relativně pomalu a může být asymptomatická. Klinické příznaky anémie jsou nespecifické: slabost, únava, dušnost, závratě, bušení srdce. Pacienti jsou bledí a subikteričtí. Objevují se známky glositidy – s oblastmi zánětu a atrofie papil, lakovaný jazyk, může dojít ke zvětšení sleziny a jater. Žaludeční sekrece prudce klesá. Fibrogastroskopie odhalí atrofii žaludeční sliznice, která je potvrzena histologicky. Pozorovány jsou také příznaky poškození nervového systému (funikulární myelóza), které ne vždy korelují se závažností anémie. Neurologické projevy jsou založeny na demyelinizaci nervových vláken. Zaznamenává se distální parestézie, periferní polyneuropatie, poruchy citlivosti a zvýšené šlachové reflexy. Anémie z nedostatku B 12 je tedy charakterizována triádou: poškození krve, gastrointestinální poškození a poškození nervového systému.

Mezi krevními chorobami je mnoho takových, které způsobují úbytek různých prvků – červených krvinek, bílých krvinek, krevních destiček. Ale u některých patologií naopak dochází k nekontrolovanému zvýšení počtu krvinek. Stav, kdy dochází k chronickému zvýšení počtu červených krvinek a další patologické změny s názvem „polycythemia vera“.

Vlastnosti onemocnění

Primární (pravá) polycytémie je onemocnění krve ze skupiny leukémie, které se vyskytuje idiopaticky (bez viditelné důvody), probíhá po dlouhou dobu (chronicky) a je charakterizován zvýšením počtu červených krvinek, zvýšením hematokritu a viskozity krve. Synonyma pro název patologie jsou Vaquez-Oslerova choroba, erytrémie, primární erytrocytóza. Důsledky erytrocytózy a ztluštění krve u tohoto myeloproliferativního onemocnění mohou být vážné a mohou souviset s rizikem trombózy, zvětšením velikosti a porušením sleziny, zvýšením objemu cirkulující krve atd.

Erytrémie je považována za maligní nádorový proces, který je způsoben zvýšenou proliferací (hyperplazií) buněk kostní dřeně. Patologický proces je zvláště silný v erytroblastickém zárodku, části kostní dřeně sestávající z erytroblastů a normoblastů. Patogeneze hlavních projevů je spojena s výskytem v krvi obrovské množstvíčervených krvinek, stejně jako s mírným zvýšením počtu krevních destiček a neutrofilů (neutrofilní leukocyty). Krevní buňky jsou morfologicky normální, ale jejich počet je abnormální. V důsledku toho se zvyšuje viskozita krve a množství krve v cirkulujícím krevním řečišti. Výsledkem je pomalejší průtok krve, tvorba krevních sraženin, narušení místního prokrvení tkání a jejich hypoxie.

Pokud zpočátku pacient nejčastěji trpí primární erytrocytózou, to znamená, že se zvyšuje pouze počet červených krvinek, pak další změny začnou ovlivňovat další krvinky. Extramedulární krvetvorba (patologická tvorba krve mimo kostní dřeň) se vyskytuje v orgánech pobřišnice – v játrech a slezině, kde je také lokalizována část erytropoézy – proces tvorby červených krvinek. V pozdní fázi onemocnění se životní cyklus erytrocytů zkracuje, může se vyvinout anémie, trombocytopenie, myelofibróza a prekurzorové buňky leukocytů a erytrocytů se dostávají do celkového krevního oběhu, aniž by dozrály. Přibližně v 10% případů se patologie vyvine do akutní leukémie.

Studii a první popis erytrocytózy provedl v roce 1892 Vaquez a v roce 1903 vědec Osler navrhl, že příčinou onemocnění byla porucha kostní dřeně. Polycythemia vera je pozorována poněkud častěji než jiné podobné patologie, ale je stále poměrně vzácná. Je diagnostikována přibližně u 5 lidí ročně na 1 milion obyvatel. Nejčastěji se onemocnění vyskytuje u osob starších 50 let, průměrný věk záchytu je 60 let. U dětí je taková diagnóza stanovena velmi zřídka, hlavně po 12 letech. V průměru pouze 5 % případů je mladších 40 let. Muži trpí touto patologií častěji než ženy. V obecné struktuře chronických myeloproliferativních onemocnění je polycythemia vera na 4. místě. Někdy se to dědí, takže existují rodinné případy.

Příčiny patologie

Primární forma onemocnění je považována za dědičnou a je přenášena autozomálně recesivním způsobem. V tomto případě se často označuje jako „familiární polycytémie“. Nejčastěji je však erytrémie sekundární stav, který představuje jeden z projevů obecného patologického procesu. Přesné příčiny nebyly stanoveny, ale existuje několik teorií o výskytu polycythemia vera. Existuje tedy souvislost mezi rozvojem onemocnění a transformací kmenových buněk, kdy dochází k mutaci tyrozinkinázy, která se u polycythemia vera vyskytuje častěji než u jiných krevních onemocnění.

Studie buněk v erythrémii odhalily klonální původ patologie u mnoha pacientů, protože stejný enzym byl detekován v leukocytech, krevních destičkách a erytrocytech. Klonální teorii potvrzují i probíhající cytologické studie týkající se karyotypu chromozomových skupin, kde byly identifikovány různé vady, podobné u různých pacientů. Existuje i virově-genetická teorie, podle níž může do těla napadnout až 15 druhů virů a za účasti řady provokujících faktorů vést k poruše funkce kostní dřeně. Pronikají přes prekurzory krvinek, které se pak místo normálního dozrávání začnou dělit a tvoří nové červené krvinky a další buňky.

Pokud jde o rizikové faktory pro rozvoj polycythemia vera, pravděpodobně to mohou být následující:

onemocnění plic;
dlouhý pobyt na vysoká nadmořská výška nad hladinou moře;
syndromy plicní hypoventilace;
různé hemoglobinopatie;
dlouhá historie kouření;
nádory kostní dřeně, krve;
hemokoncentrace s dlouhodobým užíváním diuretik;
popáleniny velké části těla;
silný stres;
průjem;
vystavení rentgenovému záření, záření;
otrava chemickými parami, pronikání kůží;
vstup toxických látek do gastrointestinálního traktu;
léčba solemi zlata;
pokročilá tuberkulóza;
vážné chirurgické zákroky;
„modré“ srdeční vady;
ledvinové patologie - hydronefróza, stenóza renálních tepen.

Hlavní příčinou sekundární erytrocytózy jsou tedy všechny stavy, které tak či onak vyvolávají tkáňovou hypoxii, stres pro tělo nebo jeho intoxikaci. Kromě toho mohou mít onkologické procesy, endokrinní patologie a onemocnění jater velký dopad na mozek a jeho produkci dalších krvinek.

Klasifikace polycythemia vera

Nemoc je rozdělena do následujících fází:

První, neboli počáteční fáze. Může trvat déle než 5 let a představuje rozvoj pletorického syndromu, tedy zvýšeného prokrvení orgánů. V této fázi mohou být příznaky mírné a nevznikají žádné komplikace. Obecný krevní test odráží mírné zvýšení počtu červených krvinek, punkce kostní dřeně ukazuje zvýšení erytropoézy nebo tvorby všech hlavních prvků krve, s výjimkou lymfocytů.
Druhým je stadium A, neboli polycytemické stadium. Doba trvání - od 5 do 15 let. Výraznější je pletorický syndrom, je pozorováno zvětšení sleziny a jater (krvotvorných orgánů), často je zaznamenána tvorba trombů v žilách a tepnách. V peritoneálních orgánech nebyl pozorován žádný nádorový růst. Pokud toto stadium končí poklesem počtu krevních destiček – trombocytopenií, pak může dojít u pacienta k různým krvácením. Časté krvácení způsobuje nedostatek železa v těle. Obecný krevní test odráží zvýšení počtu červených krvinek, krevních destiček a leukocytů, v pokročilých případech snížení počtu krevních destiček. Myelogram ukazuje zvýšenou tvorbu většiny krvinek (s výjimkou lymfocytů) a tvoří se jizvy v mozku.
Druhým je stadium B, neboli polycytemické stadium s myeloidní metaplazií orgánu – sleziny. Slezina pacienta a často i játra se nadále zvětšují. Punkce sleziny odhalí růst nádoru. Jsou pozorovány časté trombózy proložené krvácením. V obecné analýze je ještě větší nárůst počtu červených krvinek, bílých krvinek, jsou tam červené krvinky různé velikosti, formy, jsou přítomny nezralé prekurzory všech krvinek. Zvyšuje se počet změn jizev v kostní dřeni.
Třetí, anemické stadium. Je důsledkem onemocnění, při kterém je aktivita krevních buněk vyčerpána. Počet červených krvinek, bílých krvinek a krevních destiček je značně snížen, játra a slezina jsou zvětšeny s myeloidní metaplazií a v kostní dřeni dochází k rozsáhlým jizvám. Člověk se stává invalidním, nejčastěji následkem trombózy nebo přidáním akutní leukémie, myelofibrózy, hypoplazie krvetvorby nebo chronické myeloidní leukémie. Tato fáze je registrována přibližně 10-20 let po vývoji patologie.

Příznaky projevu

Často tuto patologii Je asymptomatická, ale pouze v počátečních fázích. Později se nemoc pacienta projevuje tak či onak a specifické příznaky se mohou lišit. Komplex symptomů v zásadě zahrnuje následující hlavní příznaky:

Změna tónu pleti, rozšíření žilek. Nejčastěji se v oblasti krku dospělého začnou žíly stávat velmi viditelnými, jejich vzor se stává silnějším kvůli otoku a přeplnění krví. Ale ty nejviditelnější jsou kožní známky: Barva kůže se stává tmavě červenou, doslova třešňovou. Nejvíce je to patrné na krku, pažích a obličeji, což souvisí s přeplněním podkožních tepen krví. Mnoho pacientů si to však mylně myslí krevní tlak zvyšuje v důsledku hypertenze, proto často pokračují v užívání léků na krevní tlak a nekonzultují lékaře. Pokud budete věnovat velkou pozornost svému zdraví, všimnete si, že vaše rty a jazyk také změnily svou barvu a staly se červenomodrými. Krevní cévy očí se také prokrvují, jejich nadbytek vede k hyperémii skléry a spojivek orgánů zraku. Pevné nebe zůstává stejná barva, ale měkká obloha se také stává jasnější, vínová.
Svědicí pokožka. Všechny popsané změny na kůži jsou přibližně v polovině případů doplněny silným nepohodlím a svěděním. Tento příznak je velmi charakteristický pro erythremii, primární i sekundární. Vzhledem k tomu, že pacienti po vodních procedurách uvolňují histamin a také prostaglandiny, může se svědění kůže po koupeli nebo sprše ještě více zvýrazňovat.
Bolest v končetinách. U mnoha lidí se vyvine obliterující endarteritida, která má za následek přetrvávající a silnou bolestivé pocity v nohách. Mohou se zintenzivnit cvičením, dlouhou chůzí, večer a zpočátku jsou u staršího člověka často vnímány jako příznak únavy. Bolest je také pozorována při palpaci a poklepávání na ploché kosti, což odráží proces hyperplazie a jizevnatých změn v kostní dřeni. Dalším typem bolesti u osoby s polycytemií vera je přetrvávající palčivá bolest v oblasti velkých a malé klouby nohou, které připomínají dnavou bolest a jsou způsobeny stejnou příčinou jako dna – zvýšením hladiny kyseliny močové. Dalším typem bolesti je silná, špatně tolerovaná bolest prstů na rukou a nohou, při které se kůže stává modročervenou a objevují se na ní modré skvrny. Tyto bolesti jsou způsobeny zvýšením počtu krevních destiček a výskytem kapilární mikrotrombózy.
Splenomegalie. Zvýšení velikosti sleziny je pozorováno téměř u každého člověka s polycytemií vera, ale různé fáze nemocí. K tomu dochází v důsledku zvýšeného plnění sleziny krví a rozvoje myeloproliferativních jevů. Poněkud méně často, ale stále se vyskytuje, je silný nárůst velikosti jater - hepatomegalie.
Peptický vřed. Asi u jednoho z deseti lidí s Vaquez-Oslerovou chorobou se vyvinou vředy tenké střevo(obvykle v duodenum) a v žaludku. To je způsobeno aktivací Bakterie Helicobacter pylori, stejně jako rozvoj mikrotrombózy v gastrointestinálním traktu.
Trombóza a krvácení. Téměř u všech pacientů se v určité fázi rozvine sklon k trombóze a donedávna pacienti na takové komplikace umírali v časném stadiu onemocnění. Moderní léčba, která se v současnosti provádí, může zabránit vzniku krevních sraženin v mozku, slezině a nohou, které ohrožují embolii a smrt. Zvýšená viskozita krve charakterizuje polycythemia vera in počáteční fáze a později, na pozadí vyčerpání systému tvorby krevních destiček, se vyvíjí krvácení - je pozorováno v dásních, nosu, děloze a gastrointestinálním traktu.

Existují další příznaky polycythemia vera, na které si člověk může stěžovat, ale nejsou příliš specifické a mohou být charakteristické pro různé patologie:

únava;
branky na hlavu;
tinnitus;
nevolnost;
závrať;
pocit pulsace v chrámech, uších;
snížená chuť k jídlu a výkon;
vzhled „mouch“ před očima;
jiná zraková postižení – ztráta polí, ztráta zrakové ostrosti;
dušnost, kašel;
zvýšený krevní tlak;
nevysvětlitelná ztráta hmotnosti;
prodloužená horečka nízkého stupně;
nespavost;
necitlivost, brnění prstů;
epileptiformní záchvaty a paralýza (vzácné).

Obecně je onemocnění charakterizováno dlouhým a někdy benigním průběhem, zejména při adekvátní léčbě. Ale někteří lidé, zejména ti, kteří nedostávají terapii, mohou zaznamenat časný nástup různých účinků polycythemia vera.

Možné komplikace

Nejčastěji jsou komplikace spojeny s trombózou a embolií žil a cév sleziny, jater, nohou, mozku a dalších oblastí těla. To vede k různým důsledkům v závislosti na velikosti krevní sraženiny a postižené oblasti. Mohou se objevit přechodné ischemické ataky, cévní mozkové příhody, tromboflebitida a flebotrombóza povrchových i hlubokých žil, ucpání retinálních cév a slepota, infarkty vnitřních orgánů a infarkt myokardu.

Nanejvýš pozdní fáze patologie se často objevují ledvinové kameny ( onemocnění urolitiázy), dna, nefroskleróza, cirhóza jater. Pravděpodobně se vyskytnou komplikace v důsledku tkáňového krvácení - krvácení z gastrointestinálních vředů, anémie. Na straně srdce jsou kromě infarktu myokardu možné i známky myokardiosklerózy a srdečního selhání. Existuje také možnost přechodu polycythemia vera do akutní leukémie, chronické leukémie a dalších onkologických patologií.

Provádění diagnostiky

Stanovení diagnózy tohoto onemocnění není snadné, zejména při absenci charakteristického klinického obrazu a při přítomnosti pouze běžné příznaky. Nicméně, souhrn údajů z hematologických a biochemických testů, stejně jako některé charakteristické rysy vzhled pacient spolu se svými stížnostmi pomůže lékaři zjistit příčinu nastalých změn.

Hlavní ukazatele pro stanovení diagnózy polycythemia vera jsou: obecná analýza krev - počet červených krvinek a hematokrit. U mužů lze na vznik tohoto onemocnění předpokládat, pokud je počet červených krvinek vyšší než 5,7*10*9/l, hemoglobin je vyšší než 177 g/l a hematokrit je vyšší než 52 %. U žen jsou nadměrné hodnoty zaznamenány, pokud jsou vyšší než 5,2 * 10 * 9 / l, 172 g / l, 48-50 %, v tomto pořadí. Uvedené údaje jsou typické pro raná stadia patologie, a jak se vyvíjí, stávají se ještě vyššími. Kromě toho je důležité posoudit hmotnost cirkulujících červených krvinek, která je běžně do 36 ml/kg u mužů a do 32 ml/kg u žen.

Další krevní parametry (biochemie, celkový rozbor a další testy), které v kombinaci s popsanými poruchami a ve vzájemné kombinaci odrážejí obraz vývoje primární nebo sekundární erytrocytózy:

Středně těžká nebo těžká trombocytóza (nad 400*10*9 l), neutrofilní leukocytóza (nad 12*10*9 l) s přítomností zvýšeného počtu bazofilů a eozinofilů.
Zvýšený počet retikulocytů.
Vzhled myelocytů a metamyelocytů v krvi.
Zvyšuje viskozitu krve o 500-800%.
Silný pokles ESR.
Zvýšení množství cirkulujících červených krvinek.
Zvýšená alkalická fosfatáza, vitamin B12 v séru.
Zvýšení množství kyseliny močové v séru.
Saturace krve v tepnách kyslíkem je nad 92 %.
Vzhled kolonií erytrocytů ve zkumavce.
Snížení hladiny erytropoetinu.
Změna barevného indexu menší než 1.

Ve stádiu myelofibrózy se může hladina hemoglobinu a červených krvinek vrátit k normálu, ale zároveň se velmi zvyšuje počet leukocytů, objevují se jejich nezralé formy a je diagnostikována přítomnost erytroblastů. Pokud jde o myelogram, který se získává punkcí kostní dřeně, jsou odhaleny následující změny:

snížení přítomnosti tukových inkluzí;
zvýšení erytroblastů, normoblastů;
hyperplazie klíčků myelopoézy.

Existují další kritéria, podle kterých může lékař vyvodit závěr o změnách, které jsou charakteristické pro polycythemia vera:

Hepatosplenomegalie.
Sklon k trombóze.
Zvýšené pocení v kombinaci s hubnutím a slabostí.
Přítomnost genových abnormalit, pokud jsou testovány genetické testování pokud jde o primární erythremii.
Zvýšení průměrného množství cirkulující krve.

Všechna výše popsaná kritéria, kromě tří hlavních, která jsou považována za velká, jsou malá. Pokud jde o hlavní diagnostická kritéria, jsou to zvýšení množství cirkulujících červených krvinek, splenomegalie a přesycení arteriální krve kyslíkem. Ke stanovení diagnózy obvykle stačí mít tři z těchto hlavních kritérií, která jsou kombinována se dvěma nebo třemi vedlejšími. Diferenciální diagnostika provádí hematolog mezi stavy, které jsou doprovázeny erytrocytózou - srdeční vady, tuberkulóza, nádory atd.

Léčebné metody

Čím dříve člověk vyhledá pomoc, tím účinnější může být terapie. Ve třetí fázi, nebo když se navrství další vrstva nádorový proces U erytrémie se symptomatická terapie provádí v kombinaci s léčbou chemoterapií. Chemoterapeutická léčba může být doporučena i v jiných stádiích onemocnění, ale tělo na ni ne vždy adekvátně reaguje. Mezi symptomatické léky, které zlepšují kvalitu života, se používají následující:

Léky proti vysokému krevnímu tlaku, především ze skupiny ACE inhibitorů.
Antihistaminika na svědění, podráždění kůže a jiné alergické reakce.
Protidestičkové látky a antikoagulancia na ředění krve se sklonem k trombóze.
Lokální a systémová hemostatika pro krvácení tkání.
Léky na snížení hladiny kyseliny močové.

Metody léčby polycythemia vera mohou zahrnovat:

Propouštění krve nebo odstranění malého množství krve z krevního řečiště (flebotomie). Zpravidla se provádějí v objemu 100-400 ml (podle indikací) a přestávka 3-4 dny v průběhu několika sezení. Po takových manipulacích se krev stává tekutější, ale nelze je provést, pokud se v nedávné minulosti objevily krevní sraženiny. Před léčbou prokrvením je pacientovi podán roztok Reopoliglucinu a také Heparin.
Erytrocytaferéza. Používá se k čištění krve od přebytečných červených krvinek a krevních destiček. Taková sezení se konají jednou týdně.
Chemoterapie. Používá se zpravidla, když onemocnění dosáhne stadia nádoru - druhé B. Dalšími indikacemi pro chemoterapii je přítomnost komplikací z peritoneálních orgánů, celková obtížná situace člověka a zvýšení množství veškeré krve Prvky. Pro chemoterapii nebo cytoredukční terapii se používají cytostatika, antimetabolity, alkylační léky a biologické léky. Nejčastěji předepisovanými léky jsou Leukeran, Hydroxyurea, Myelosan a rekombinantní interferon.
Léčba nedostatku železa androgeny, erytropoetinem, které se nejčastěji používají v kombinaci s glukokortikosteroidy.
Radiační terapie. Používá se k ozáření oblasti sleziny a zastavení procesu rakoviny v ní; používá se, když se orgán výrazně zvětší.
Transfuze červených krvinek z purifikovaných červených krvinek. Používá se při těžké anémii až do kómatu. Pokud se trombocytopenie zvyšuje v konečných stádiích polycythemia vera, může být nezbytná transfuze hmoty krevních destiček od dárce.

Transplantace kostní dřeně pro onemocnění, jako je erythremie, často vede k nepříznivým výsledkům, a proto se používá jen zřídka. V některých případech je indikována splenektomie, ale s rozvojem akutní leukémie se taková operace neprovádí ani při těžké splenomegalii.

Vlastnosti léčby u těhotných žen

Během těhotenství se tato patologie vyskytuje zřídka. Pokud však existuje predispozice (dědičná nebo ze sekundárních faktorů), těhotenství, porod a potrat se mohou stát spouštěčem rozvoje polycythemia vera. Těhotenství vždy zhoršuje průběh tohoto onemocnění a jeho výsledek může být závažnější než mimo těhotenství. V 50 % případů však těhotenství končí úspěšným porodem. Zbývající polovina je způsobena potraty, vývojovým zpožděním a strukturálními anomáliemi plodu.

Léčba onemocnění u těhotných žen není snadná. Většina léků je přísně kontraindikována, protože mají výrazné teratogenní vlastnosti. V těhotenství se proto terapie provádí převážně prokrvením a v případě potřeby glukokortikosteroidy. Aby se předešlo komplikacím a včasnému odhalení onemocnění u těhotných žen, měly by být pravidelně prováděny krevní testy podle plánu určeného pozorujícím porodníkem-gynekologem.

Co nedělat

Je přísně zakázáno používat diuretika, která dále zahušťují krev. Také v naší době je omezeno použití přípravků obsahujících radioaktivní fosfor, které vážně inhibují myelopoézu a často vedou k rozvoji leukémie. Nemůžete také udržovat stejný nutriční systém: strava se musí změnit. Všechny potraviny, které zlepšují krvetvorbu, jako jsou játra, jsou zakázány. Lepší je vytvořit mléčně-zeleninový jídelníček a vyhýbat se nadbytku masa.

Pacient by neměl přetěžovat organismus, věnovat se namáhavým sportům a ignorovat pravidelný odpočinek. Léčba lidovými léky může být použita, ale pouze poté, co lékař pečlivě prostudoval všechny léky podle jejich složení, aby se zabránilo zvýšení tvorby červených krvinek. Nejčastěji se symptomatická terapie používá k odstranění kyseliny močové, snížení bolesti a svědění kůže atd.

Prevence a prognóza

Metody prevence dosud nebyly vyvinuty. Prognóza pro život se liší v závislosti na závažnosti onemocnění. Bez léčby zemře až třetina pacientů během prvních 5 let od diagnózy. Pokud provádíte plnohodnotnou terapii, můžete prodloužit život člověka na 10-15 let nebo více. Nejčastější příčinou úmrtí je trombóza a jen výjimečně lidé umírají na rakovinu krve (leukémii) nebo na těžké krvácení.

Polycythemia vera (primární polycytémie) je idiopatické chronické myeloproliferativní onemocnění, které je charakterizováno zvýšením počtu červených krvinek (erytrocytóza), zvýšením hematokritu a viskozity krve, což může vést k rozvoji trombózy. S tímto onemocněním se může vyvinout hepatosplenomegalie. Pro stanovení diagnózy je nutné stanovit počet červených krvinek a vyloučit jiné příčiny erytrocytózy. Léčba spočívá v pravidelném odběru krve a v některých případech se používají myelosupresivní léky.

Kód ICD-10

D45 Polycythemia vera

Epidemiologie

Polycythemia vera (PV) je častější než jiná myeloproliferativní onemocnění; výskyt je 5 případů na 1 000 000 lidí, častěji onemocní muži (poměr asi 1,4:1). Průměrný věk pacientům v době diagnózy je 60 let (od 15 do 90 let; toto onemocnění je u dětí vzácné); v době propuknutí onemocnění je 5 % pacientů mladších 40 let.

Příčiny polycythemia vera

Patogeneze

Polycythemia vera je charakterizována zvýšenou proliferací všech buněčných linií, včetně linií erytrocytů, leukocytů a krevních destiček. Izolované zvýšení proliferace erytrocytů se nazývá „primární erytrocytóza“. U polycythemia vera dochází ke zvýšené produkci červených krvinek nezávisle na erytropoetinu (EPO). Extramedulární hematopoéza je pozorována ve slezině, játrech a dalších místech s potenciálem krvetvorby. Životní cyklus buněk periferní krve je zkrácen. V pozdějších stádiích onemocnění má přibližně 25 % pacientů sníženou životnost erytrocytů a nedostatečnou krvetvorbu. Může se vyvinout anémie, trombocytopenie a myelofibróza; prekurzory erytrocytů a leukocytů se mohou dostat do systémového oběhu. V závislosti na léčbě se frekvence transformace onemocnění na akutní leukémii pohybuje od 1,5 do 10 %.

Při polycythemia vera se zvyšuje objem a viskozita krve, což vytváří predispozici k trombóze. Protože je narušena funkce krevních destiček, zvyšuje se riziko krvácení. Je možné prudké zintenzivnění metabolismu. Redukce životní cyklus buněk vede k hyperurikémii.

Příznaky polycythemia vera

Polycythemia vera je často asymptomatická. Někdy je zvýšený objem krve a viskozita doprovázena slabostí, bolestmi hlavy, závratěmi, poruchami vidění, únavou a dušností. Časté je svědění, zvláště po horké sprše/lázni. Může být pozorována hyperémie obličeje a kongesce retinálních žil. Dolní končetiny mohou být hyperemické, horké na dotek a bolestivé a někdy je pozorována digitální ischemie (erytromelalgie). Charakteristická jsou zvětšená játra, navíc 75 % pacientů má také splenomegalii, která může být velmi výrazná.

Trombóza se může vyskytnout v různých cévách, což má za následek možné mrtvice, přechodné ischemické ataky, hlubokou žilní trombózu, infarkt myokardu, uzávěr retinální tepny nebo žíly, infarkty sleziny nebo Budd-Chiariho syndrom.

Krvácení (obvykle v gastrointestinálním traktu) se vyskytuje u 10–20 % pacientů.

Komplikace a důsledky

Diagnóza polycythemia vera

IP by měla být vyloučena u pacientů s charakteristické příznaky(zejména v přítomnosti Budd-Chiariho syndromu), první podezření na toto onemocnění však často vzniká při zjištění abnormalit v celkovém krevním testu (např. s Ht > 54 % u mužů a > 49 % u žen). Může být zvýšen počet neutrofilů a krevních destiček a může být narušena morfologická struktura těchto buněk. Vzhledem k tomu, že PV je panmyelóza, není diagnóza zpochybňována v případě proliferace všech 3 periferních krevních linií v kombinaci se splenomegalií při absenci důvodů pro sekundární erytrocytózu. Všechny výše uvedené změny však nejsou vždy přítomny. V přítomnosti myelofibrózy se může vyvinout anémie a trombocytopenie, stejně jako masivní splenomegalie. V periferní krvi jsou nalézány prekurzory leukocytů a erytrocytů, pozorována výrazná anizocytóza a poikilocytóza, přítomny jsou mikrocyty, eliptocyty a kapkovité buňky. Obvykle se provádí vyšetření kostní dřeně a odhalí panmyelózu, zvětšené a agregované megakaryocyty a (někdy) retikulinová vlákna. Cytogenetická analýza kostní dřeně někdy odhalí abnormální klon charakteristický pro myeloproliferativní syndrom.

Protože Ht odráží podíl červených krvinek na jednotku objemu plné krve, může být zvýšení hladiny Ht způsobeno také snížením objemu plazmy (relativní nebo falešná erytrocytóza, nazývaná také stresová polycytémie nebo Gaisbeckův syndrom). Jako jeden z prvních testů, který pomáhá odlišit polycytemii vera od zvýšeného hematokritu v důsledku hypovolemie, bylo navrženo stanovení počtu červených krvinek. Je třeba vzít v úvahu, že u polycythemia vera může být také zvýšen objem plazmy, zejména v přítomnosti splenomegalie, která činí Ht falešně normálním navzdory přítomnosti erytrocytózy. Pro diagnózu skutečné erytrocytózy je tedy nutné zvýšení erytrocytární hmoty. Při stanovení hmotnosti erytrocytů pomocí erytrocytů značených radioaktivním chrómem (51 Cr) je hmotnost erytrocytů u mužů více než 36 ml/kg (norma 28,3 ± 2,8 ml/kg) a více než 32 ml/kg u žen (norma 25). 4 + 2,6 ml/kg) se považuje za patologický. Bohužel mnoho laboratoří neprovádí vyšetření objemu krve.

Diagnostická kritéria pro polycythemia vera

Erytrocytóza, absence sekundární polycytémie a charakteristické změny kostní dřeně (panmyelóza, zvětšené megakaryocyty s přítomností agregátů) S zkombinováno s některý z následujících faktorů:

Splenomegalie.
Hladina erytropoetinu v plazmě
Počet krevních destiček > 400 000/ul.
Pozitivní endogenní kolonie.
Počet neutrofilů > 10 000/µl bez infekce.
Klonální cytogenetické abnormality v kostní dřeni

Je třeba myslet na příčiny erytrocytózy (kterých není málo). Nejčastější sekundární erytrocytóza v důsledku hypoxie (koncentrace HbO 2 v arteriální krvi

Hladina sérového EPO u pacientů s polycythemia vera je obvykle snížená nebo normální, u erytrocytózy způsobené hypoxií - zvýšená, u erytrocytózy související s nádorem - normální nebo zvýšená. Pacienti s zvýšená úroveň EPO nebo mikrohematurie by měly být vyšetřeny pomocí CT renální patologie nebo jiné nádory, které vylučují EPO, což vede k rozvoji sekundární erytrocytózy. Na rozdíl od kostní dřeně zdravých lidí kultura kostní dřeně od pacientů s polycythemia vera může tvořit kolonie červených krvinek bez přidání EPO (tj. pozitivní endogenní kolonie).

Ačkoli polycythemia vera může způsobit řadu abnormálních jiných laboratorních testů, většina z nich je zbytečná: hladiny vitamínu B12 a vazebná kapacita B12 jsou často zvýšené, ale tyto testy nejsou nákladově efektivní. Biopsie kostní dřeně také obvykle není nutná: když se provádí, obvykle odhalí hyperplazii všech krevních linií, nahromadění megakaryocytů, snížené zásoby železa (nejlépe hodnocené v aspirátu kostní dřeně) a zvýšené hladiny retikulinu. Hyperurikémie a hyperurikosurie se vyskytuje u více než 30 % pacientů. Nedávno byly navrženy nové diagnostické testy: stanovení zvýšené exprese genu PRV-1 v leukocytech a snížené exprese C-Mpl (receptor pro trombopoetin) na megakaryocytech a krevních destičkách.

Léčba polycythemia vera

Protože polycythemia vera je jedinou formou erytrocytózy, u které lze indikovat myelosupresivní léčbu, je velmi důležité přesnou diagnózu. Terapie by měla být individuální, s ohledem na věk, pohlaví, celkový stav nemocný, klinické projevy onemocnění a hematologické parametry.

Flebotomie. Flebotomie snižuje riziko trombózy, zlepšuje symptomy a může být jedinou metodou terapie. Bloodletting je terapií volby u žen ve fertilním věku a pacientů do 40 let, protože nemá mutagenní účinek. Typickou indikací pro flebotomii je hladina Ht vyšší než 45 % u mužů a vyšší než 42 % u žen. Na začátku terapie se exfunduje 300-500 ml krve obden. Menší objem exfuzí (200-300 ml 2x týdně) se provádí u starších pacientů a také u pacientů se současnou srdeční a cerebrovaskulární patologií. Jakmile je hematokrit snížen pod prahovou hodnotu, měl by být zjišťován jednou měsíčně a udržován na této úrovni dalším prokrvením (podle potřeby). Před elektivními chirurgickými zákroky by měl být počet červených krvinek snížen pomocí flebotomie. V případě potřeby lze intravaskulární objem udržovat infuzemi krystaloidních nebo koloidních roztoků.

Aspirin (v dávce 81-100 mg perorálně 1krát denně) snižuje výskyt trombotických komplikací. Pacienti podstupující flebotomii samotnou nebo flebotomii v kombinaci s myelosupresivní léčbou by měli užívat aspirin, pokud není kontraindikován.

Myelosupresivní terapie. Myelosupresivní léčba může být indikována u pacientů s hladinami krevních destiček vyššími než 1/µl, s pocitem nepohodlí v důsledku zvýšené viscerální orgány, s přítomností trombózy, i přes Ht nižší než 45 %, příznaky hypermetabolismu nebo nekontrolovaného svědění, dále pacienti nad 60 let nebo pacienti s kardiovaskulárními chorobami, kteří špatně snášejí krveprolití.

Radioaktivní fosfor (32 P) je účinný v 80–90 % případů. Doba trvání remise se pohybuje od 6 měsíců do několika let. P je dobře snášen, a pokud je onemocnění stabilní, lze snížit počet následných návštěv na klinice. P terapie je však spojena se zvýšenou rychlostí leukemické transformace, a když se po léčbě fosforem rozvine leukémie, je často rezistentní na indukční chemoterapii. Léčba P tedy vyžaduje pečlivý výběr pacientů (např. se používá pouze u pacientů, kteří pravděpodobně zemřou na jiné poruchy do 5 let).

Hydroxymočovina je inhibitor enzymu ribonukleosid difosfát reduktázy - dlouho byl používán k myelosupresi, jeho leukemický potenciál je nadále studován. Ht je snížena na méně než 45 % prostřednictvím flebotomie, po které pacienti dostávají hydroxyureu v dávce 20-30 mg/kg perorálně jednou denně. Pacienti jsou týdně sledováni s kompletním krevním obrazem. Při dosažení stabilního stavu se interval mezi kontrolními krevními testy prodlužuje na 2 týdny a poté na 4 týdny. Při poklesu hladiny leukocytů na méně než 4000/μl nebo krevních destiček pod 100 000/μl je hydroxymočovina suspendována a po normalizaci hladin je obnovena v dávce snížené o 50 %. U pacientů s neuspokojivou kontrolou onemocnění, vyžadujících časté flebotomie, nebo pacientů s trombocytózou (hladina krevních destiček > 600 000/μl) lze dávku léku zvýšit o 5 mg/kg měsíčně. Akutní toxicita je vzácná a příležitostně se může objevit vyrážka, GI příznaky, horečka, změny nehtů a kožní ulcerace, které mohou vyžadovat přerušení podávání hydroxymočoviny.

Interferon a2b byl použit v případech, kdy hladiny krevních buněk nemohly být kontrolovány hydroxymočovinou nebo když byl lék špatně snášen. Obvyklá počáteční dávka jsou 3 jednotky subkutánně 3krát týdně.

Anagrelid je nový lék, který má specifičtější účinek na proliferaci megakaryocytů než jiné léky a používá se ke snížení hladiny krevních destiček u pacientů s myeloproliferativními onemocněními. Bezpečnost tohoto léku při dlouhodobém užívání se v současnosti zkoumá, ale podle dostupných údajů nepřispívá k progresi onemocnění do akutní leukémie. Při užívání léku se může vyvinout vazodilatace s bolestmi hlavy, bušením srdce a zadržováním tekutin. Chcete-li minimalizovat uvedené vedlejší efekty Lék se zahajuje počáteční dávkou 0,5 mg dvakrát denně, poté se dávka zvyšuje týdně o 0,5 mg, dokud počet krevních destiček neklesne na méně než 450 000/mcL nebo dokud nebude dávka 5 mg dvakrát denně. Průměrná dávka léku je 2 mg/den.

Většina alkylačních činidel a v menší míře radiofosfor (dříve používaný k myelosupresi) má leukemoidní účinky a je třeba se jim vyhnout.

Léčba komplikací polycythemia vera

U hyperurikemie, pokud je provázena příznaky nebo pokud pacient současně dostává myelosupresivní léčbu, je nutné užívat alopurinol 300 mg perorálně jednou denně. Po užití může být svědění zmírněno antihistaminika ne vždy se to však děje; nejvíc účinná léčbaČastou komplikací této komplikace je myelosupresivní terapie. Ke zmírnění svědění lze použít i cholestyramin 4 g perorálně 3x denně, cyproheptadin 4 mg perorálně 3-4x denně, cimetidin 300 mg perorálně 4x denně, paroxetin 20-40 mg perorálně 1x denně. Po koupeli kůže je třeba pečlivě otřít. Aspirin zmírňuje příznaky erytromelalgie. Elektivní chirurgické intervence pro polycythemia vera by měly být prováděny až po snížení hladiny Ht