IVH stadium 1 u předčasně narozených dětí. Intraventrikulární krvácení (IVH) u novorozenců: příčiny, stupně, projevy, prognóza

Komory jsou dutiny v mozku, které jsou vyplněny mozkomíšním mokem ( mozkomíšního moku). Člověk jich má několik a všechny jsou navzájem propojené.

Diagnóza IVH je často stanovena u předčasně narozených dětí, kvůli jejich fyziologické vlastnosti. Čím kratší je gestační věk, tím vyšší je pravděpodobnost krvácení.

Krvácení se neobjevuje jen tak, tato porucha musí mít své důvody.

Kdo je v ohrožení?

Krvácení do mozku u novorozenců může být spojeno jak s poškozením samotné lebky, tak s nedostatkem kyslíku.

Předpoklady pro DRC:

1. Po splatnosti nebo naopak nedospělost. Předčasně narozené děti jsou zvláště náchylné k intrakraniálnímu krvácení, protože jejich nezralé cévy ještě nemají dostatečnou oporu ve tkáních. U pozdě narozených dětí kosti ztvrdnou a hlavička se při porodu nedokáže přizpůsobit. Podle statistik se IVH vyskytuje u každého pátého předčasně narozeného a každého desátého po termínu.
2. Hlava plodu nemá správnou velikost porodní cesta. V v tomto případě přirozený porod je kontraindikován, protože je plný zranění a hypoxie pro novorozence.
3. Obtížné těhotenství (hypoxie plodu, intrauterinní infekce s různými infekcemi).
4. Obtížný (vleklý nebo rychlý) porod, prezentace koncem pánevním.
5. Nesprávné jednání porodníků při porodu.

Na základě výše uvedeného lze identifikovat několik rizikových skupin.

Riziko mozkového krvácení u dítěte se zvyšuje s:

• nedonošenost;
• nízká porodní hmotnost (méně než 1,5 kg);
• nedostatek kyslíku (hypoxie);
• poranění hlavy dítěte během porodu;
• dýchací komplikace během porodu;
• infekce vedoucí k poruchám srážlivosti krve.

Charakteristické příznaky

Ne vždy jsou viditelné známky krvácení. Také, pokud má dítě některý z níže uvedených příznaků, není vůbec nutné, aby to bylo způsobeno IVH, mohou být způsobeny i jinými nemocemi.

Nejčastější příznaky intraventrikulárního krvácení u kojenců:

• snížení nebo vymizení Moro reflexu (na vnější podněty);
• snížený svalový tonus;
• ospalý stav;
• epizody apnoe (zastavení dýchání);
• bledá kůže, cyanóza;
• odmítání jídla, slabé sací reflexy;
• okulomotorické poruchy;
• slabý a pronikavý pláč;
• svalové záškuby, křeče;
• paréza;
• metabolická acidóza (narušení acidobazické rovnováhy);
• snížení hematokritu nebo absence jeho zvýšení v důsledku krevní transfuze;
• velká fontanel je napjatá a vypouklá;
• kóma (se závažnými krváceními, stejně jako souběžnými krváceními v mozkové kůře, významným protažením komor).

Vážnost

Existuje několik klasifikací krvácení, většina z nich zahrnuje 4 fáze. Níže je uvedena gradace nejčastěji používaná v moderní medicíně:

1. IVH 1. a 2. stupně. Krvácení je pozorováno v projekci germinální matrice a nešíří se do lumen postranních komor. Ve druhé fázi má krvácení mírné větší velikost(>1 cm) než v prvním.
2. Ve 3. stupni se krvácení z germinální matrix dostává do lumen postranních komor. V důsledku toho se vyvíjí posthemoragická ventrikulomegalie nebo hydrocefalus. Na tomogramu a řezu je pozorována expanze komor, ve kterých jsou jasně viditelné krevní elementy.
3. 4. stupeň je nejzávažnější, IVH proniká do periventrikulárního parenchymu. Krvácení je pozorováno nejen v postranních komorách, ale také v látce mozku.

Jeden nebo jiný stupeň krvácení je možné stanovit pouze pomocí speciální studie.

Diagnostické metody a kritéria

Pro diagnostiku za přítomnosti odpovídajících příznaků se zpravidla používá ultrazvuk mozkových cév (pomocí zvukové vlny zjišťují se cévní ruptury a krvácení). Provádějí se také krevní testy, aby se zjistila anémie, metabolická acidóza a infekce.

Při diagnostice patologie jakéhokoli stupně odborník vybere individuální léčbu pro pacienta.

Možnosti moderní medicíny

Pokud je u dítěte zjištěno krvácení do mozkových komor, mělo by být pod bedlivým dohledem zdravotnického personálu. Stav miminka je sledován, aby byla zajištěna jeho stabilita.

V zásadě je terapie IVH zaměřena na odstranění komplikací a následků. Pokud se v důsledku krvácení objeví nějaká onemocnění, je předepsána vhodná léčba.

Někdy (pokud se v mozku nahromadí příliš mnoho tekutiny) se uplatňují následující opatření:

1. Ventrikulární (přes fontanelu) nebo lumbální (přes dolní část zad) punkce.
2. Ventrikuloperitoneální shunting, kdy se do komor zavádí speciální drenážní trubice. Vtahuje se pod kůži do břicha pacienta, kde se vstřebává přebytečný mozkomíšní mok. Drenážní systém musí po celou dobu zůstat v těle a v případě potřeby musí být hadička vyměněna.

Je třeba poznamenat, že u většiny pacientů (v 1. a 2 stupně IVH) není vůbec nutná žádná terapie, můžete počítat s příznivým výsledkem.

Prognóza závisí na stupni krvácení

Důsledky budou záviset na stupni IVH a přiměřenosti činnosti zdravotnického personálu:

1. Krvácení 1. a 2. stupně často nevyžaduje žádnou léčbu. Takové děti je třeba sledovat, pravděpodobnost výskytu neurologických abnormalit je nízká. Případy rozvoje hydrocefalu a úmrtí s poruchami 1. a dokonce 2. stupně jsou extrémně vzácné.
2. 3. stupeň. Když krvácení pronikne do komor, zvyšuje se pravděpodobnost rozvoje hydrocefalu, může se objevit přibližně v 55 procentech případů. Neurologické abnormality jsou pozorovány u 35 %. Smrt nastává v průměru u každého pátého dítěte. Pacienti jsou indikováni k chirurgické intervenci a výsledek závisí na rozsahu poškození mozku a lokalizaci (prognóza je příznivější, pokud je IVH přítomna pouze v jednom laloku, zejména pouze ve frontálním laloku).
3. 4. stupeň. Prognóza tak závažné patologie je bohužel zklamáním. Chirurgická intervence v tomto případě je to nevyhnutelné, zatímco rizika úmrtí zůstávají vysoká – přibližně polovina kojenců s IVH stadiu 4 zemře. V 80% případů se vyvine hydrocefalus, v 90% - neurologické abnormality.

Preventivní opatření

Je nemožné zabránit krvácení v mozku dítěte na sto procent, ale ke snížení rizika je možné a měla by být přijata některá opatření.

Správné stanovení taktiky doručení

K perinatálnímu intrakraniálnímu krvácení často dochází v důsledku porodních poranění, proto je nesmírně důležité pečlivě posoudit vztah mezi pánví matky a hlavou plodu.

Pokud existuje nesoulad, přirozený porod je kontraindikován; C-sekce. Tato operace se provádí i u onemocnění spojených s poklesem krevních destiček v krvi těhotné ženy nebo plodu (špatná srážlivost).

Kromě toho je v tomto případě předepsána speciální terapie (kortikosteroidy, imunoglobulin, hmota krevních destiček). Při porodu je důležité sledovat krevní tlak miminka, je nutné se vyvarovat jeho kolísání, aby se nezvýšilo prokrvení mozku.

Prenatální screening

Přestože tyto studie nejsou pro těhotnou ženu povinné, neměly by být ignorovány.

Kromě toho byste měli vědět, že intrakraniální krvácení je možné nejen u novorozenců. Mohou se objevit v důsledku zranění absolutně v jakémkoli věku.

Tato sekce byla vytvořena, aby se postarala o ty, kteří potřebují kvalifikovaného odborníka, aniž by narušila obvyklý rytmus vlastního života.

I. Definice. Intraventrikulární krvácení (IVH) je onemocnění charakteristické především pro předčasně narozené děti. IVH je diagnostikována u 45 % novorozenců s porodní hmotností nižší než 1500 g a u 80 % novorozenců s porodní hmotností nižší než 1000 g. Přestože existují zprávy o prenatální IVH, ke krvácení do mozkových komor obvykle dochází brzy po narození: 60 % v prvních 24 hodinách, 85 % v prvních 72 hodinách a 95 % v prvním týdnu života.

A. Subependymální zárodečná matrice. Zárodečná matrice je přítomna u nedonošených novorozenců, ale zmizí do 40 týdnů těhotenství. Jedná se o oblast bohatou na tenkostěnné cévy, která je místem produkce neuronů a gliových buněk z kůry a bazálních ganglií.

B. Změny krevního tlaku. Náhlé zvýšení arteriálního nebo venózního tlaku vede ke krvácení do zárodečné matrix.

B. Průlomové krvácení do germinální matrix přes ependym vede k IVH u 80 % novorozenců.

G. Hydrocefalus. Akutní vývoj hydrocefalus může být důsledkem obstrukce cerebrálního akvaduktu nebo méně často foramen Monroe. Pomalu progredující hydrocefalus se někdy vyvíjí v důsledku obliterující arachnoiditidy v zadní jámě.

D. Parenchymatické krvácení. U 20 % novorozenců s IVH se současně vyskytuje parenchymální krvácení v oblasti mozkové ischemie nebo infarktu.

A. Vysoce rizikové faktory

1. Extrémní nedonošenost.

2. Asfyxie při porodu.

6. Syndrom respirační tísně.

8. Náhlé zvýšení krevního tlaku.

B. Mezi další rizikové faktory patří podávání hydrogenuhličitanu sodného, ​​rychlé doplnění objemu cirkulující krve, fungování ductus arteriosus, zvýšený centrální žilní tlak a poruchy hemostázy.

IV. Klasifikace. Jakákoli klasifikace IVH musí brát v úvahu místo krvácení a velikost komor. Bylo navrženo mnoho klasifikací, ale v současnosti je nejpoužívanější klasifikace vyvinutá Papile. Přestože byl založen na datech počítačové tomografie, používá se k interpretaci výsledků ultrazvuku.

A. Stupeň I. Subependymální krvácení do germinální matrix.

B. Stupeň II. Průlomové krvácení do mozkových komor bez jejich dilatace.

B. Třída III. Intraventrikulární krvácení s dilatací komor.

D. Stupeň IV. Intraventrikulární a parenchymální krvácení.

PROTI. Klinické projevy. Klinické projevy IVH jsou extrémně rozmanité. Symptomy mohou zcela chybět nebo se mohou projevit jako napětí ve fontanelu, náhlý pokles hematokritu, apnoe, bradykardie, acidóza, křeče, změny svalového tonu a vědomí. Katastrofický průběh onemocnění je charakterizován rychlým rozvojem strnulosti nebo kómatu, respiračním selháním, tonickými křečemi, „decerebrovaným“ držením těla, nedostatečnou reakcí zornic na světlo a nedostatkem pohybu. oční bulvy v reakci na vestibulární podněty a kvadruparézu.

A. Příznaky a známky IVH mohou být podobné jako u jiných běžných onemocnění v novorozeneckém období, jako jsou metabolické poruchy, asfyxie, sepse a meningitida,

B. Diagnóza založená na klinické příznaky, může být špatně.

1. Mezi novorozenci s IVH potvrzenou počítačovou tomografií bylo pouze 60 % diagnostikováno s touto diagnózou na základě klinických dat.

2. Mezi novorozenci s IVH dokumentovanou počítačovou tomografií bylo pouze 25 % diagnostikováno krvácení na základě klinických kritérií.

A. Laboratorní výzkum

1. Výsledky studie mozkomíšního moku odpovídají normálním hodnotám u přibližně 20 % novorozenců s IVH.

2. Vyšetření mozkomíšního moku obvykle odhalí zvýšený počet červených a bílých krvinek v kombinaci se zvýšením koncentrace bílkovin.

3. Velmi často je obtížné odlišit IVH od „traumatické punkce“.

4. Několik dní po krvácení se mozkomíšní mok stane xantochromní a koncentrace cukru se sníží.

5. Často je obtížné stanovit správnou diagnózu na základě výsledků vyšetření mozkomíšního moku, proto je k potvrzení IVH nutné použití echoencefalografie nebo počítačové tomografie.

B. Radiologické studie. Mají velkou diagnostickou hodnotu ultrasonografie a počítačová tomografie.

1. Prevence předčasného porodu a perinatální asfyxie může zabránit mnoha případům IVH.

2. Je nutné dodržovat obecné zásady péče o předčasně narozené děti, aby byla zachována stabilní acidobazická rovnováha a nedocházelo k výkyvům arteriálního a žilního tlaku.

3. Farmakologická prevence. Žádný z níže uvedených léků nebyl prokázán jako účinný nebo bezpečný.

(1) Matka. Podávejte dávku 500 mg pomalu intravenózně a poté 100 mg perorálně každých 24 hodin, dokud nenastane nebo neskončí porod.

(2) Novorozenec. Podejte 2 dávky po 10 mg/kg každou IV s odstupem 12 hodin, poté podávejte 2,5 mg/kg každých 12 hodin IV, IM nebo perorálně po dobu 6 dnů.

b. pankuronium; Podávejte 0,1 mg/kg IV tolikrát, kolikrát je potřeba uvolnění svalů v prvních 72 hodinách života.

PROTI. Indomethacin. Kúra se skládá z 5 dávek po 0,1 mg/kg intravenózně každých 12 hodin.

g. etamsylát (125 mg/ml). Podávejte 0,1 ml/kg IV v prvních 2 hodinách života, poté každých 6 hodin po dobu 4 dnů. (V současné době neplatí v USA.)

e. Vitamin E. Podávejte 20 mg/kg intramuskulárně jednou denně po dobu 3 dnů.

B. Screeningový ultrazvuk nebo počítačová tomografie

1. Všichni novorozenci vážící méně než 1500 g by měli být vyšetřeni.

2. Děti s vyšší porodní hmotností by měly být vyšetřeny, pokud mají rizikové faktory pro IVH nebo známky zvýšeného intrakraniálního tlaku a hydrocefalu.

3. Optimální věk pro diagnostiku IVH je 4-7 dní života, opakování studie by měla být provedena 14. den.

4. Optimální věk pro diagnostiku hydrocefalu - 14 dní života je indikována kontrolní studie ve věku 3 měsíců.

5. Výhody echoencefalografie jsou uspokojivé rozlišení, přenosnost zařízení a nedostatek záření. Na počítačové tomogramy IVH nemusí být identifikována po dobu 7-14 dnů po krvácení.

B. Akutní krvácení

1. Stabilizace stavu a obecná podpůrná opatření

A. Udržujte cerebrální perfuzní tlak udržováním přiměřeného krevního tlaku.

b. Udržujte dostatečný objem krve a acidobazickou rovnováhu.

2. Proveďte dynamické studie (ultrazvuk nebo počítačová tomografie), aby se vyloučila progrese hydrocefalu.

3. Randomizované kontrolované studie účinnosti sériových lumbálních punkcí k prevenci rozvoje posthemoragického hydrocefalu neodhalily významný rozdíl mezi hlavní skupinou novorozenců, kteří dostávali lumbální punkci spolu s podpůrnou terapií, a kontrolní skupinou, která dostávala pouze podpůrná terapie.

Na mírná forma hydrocefalus, velikost komor se bez další léčby přestane zvětšovat.

VIII. Předpověď. Prognóza závisí na závažnosti krvácení.

A. Stupeň I a II. Není žádný rozdíl v morbiditě a mortalitě mezi novorozenci s IVH stádia I a II a dětmi bez IVH do 2 let věku.

B. Stupeň III. Až 80 % dětí má závažné neurologické poruchy.

B. Stupeň IV. Téměř všechny děti (90 %) zemřou nebo mají závažné komplikace.

Krevety jsou jedním z nejoblíbenějších mořských plodů po celém světě.

Všichni rodiče se musí postarat o nákup školních potřeb pro své dítě.

V současné době se mnoho žen uchýlí k diagnostice těhotenství při

Pistácie je jedním z nejstarších zástupců ořechovců na světě.

Průmyslníci, jejichž specializace je založena na šití ložního prádla, mají velmi rádi

Normální Ricinový olej se může stát dostupnou a výnosnou alternativou k drahým

Bez ohledu na to, na kolika nádobí stojí slavnostní stůl, všechno je jako

Nepochybně je nutné dítě potrestat, ale mělo by to být provedeno správně a

"Kotofey" je vysoce kvalitní a pohodlná dětská obuv, která

Při sestavování podzimně-jarního vzhledu dává přednost mnoho zástupců něžného pohlaví

Mokasíny, brogues, Chelsea, Louboutins - různé názvy a modely bot

Ke sblížení dvou milujících srdcí dojde mnohem rychleji, pokud se to udělá správně

Intraventrikulární krvácení u novorozenců

Intraventrikulární krvácení u novorozenců je obvykle způsobeno hypoxií nebo traumatem. Vzácně jsou spojeny s primárními koagulopatiemi nebo vrozenými vaskulárními anomáliemi.

Traumatická geneze epidurálního, subdurálního nebo subarachnoidálního krvácení je zvláště pravděpodobná, když velikost hlavy neodpovídá velikosti pánve matky, dlouhé období vypuzení, rychlý porod, prezentace koncem pánevním a porodnické operace. Masivní subdurální krvácení doprovázející rupturu tentoria nebo falx cerebellum jsou vzácné. Jsou častější u donošených novorozenců než u nedonošených. Vzácné jsou také primární koagulopatie a cévní malformace, které mohou způsobit subarachnoidální a parenchymální krvácení. Intrakraniální krvácení je také pozorováno při diseminované intravaskulární koagulaci, isoimunitní trombocytopenii a nedostatku vitaminu K (zejména u dětí, jejichž matky dostávaly fenobarbital nebo fenytoin). U předčasně narozených dětí dochází k intrakraniálnímu (hlavně intraventrikulárnímu) krvácení bez zjevného traumatu.

Patogeneze

Předčasně narozené děti jsou obzvláště náchylné k poškození mozku. Většina těchto lézí jsou intraventrikulární krvácení a periventrikulární leukomalacie. Intraventrikulární krvácení u předčasně narozených dětí pochází z želatinózní germinální matrice. Obsahuje embryonální neurony a gliové buňky, které odtud migrují do mozkové kůry. Přítomnost nezralých cév v této bohatě vaskularizované oblasti, které nemají dostatečnou tkáňovou podporu u nedonošených dětí, je predisponuje ke krvácení. U donošených dětí dozrávají cévy zárodečné matrix a získávají silnější oporu ve tkáních. Mezi faktory predisponující k intraventrikulárnímu krvácení u novorozenců patří nedonošenost, onemocnění hyalinní membrány, mozková hypoxie a ischemie, arteriální hypotenze, obnovení průtoku krve v ischemických oblastech mozku, kolísání průtoku krve mozkem, narušení integrity cévní stěny, zvýšená žilní tlak, pneumotorax, hypovolémie, arteriální hypertenze. Tyto poruchy vedou k prasknutí cév zárodečné matrix. Stejné škodlivé účinky (hypoxie, ischemie, arteriální hypotenze), venózní obstrukce způsobená intraventrikulárním krvácením u novorozenců a některé další neidentifikované poruchy způsobují periventrikulární krvácení a nekrózu (vypadají jako echo-husté oblasti).

Klinické projevy

Frekvence intraventrikulárních krvácení u novorozenců je nepřímo úměrná porodní hmotnosti a gestačnímu věku: pro hmotnost - 60-70%, pro g - 10-20%. Při narození jsou intraventrikulární krvácení vzácné. 80-90% z nich se vyskytuje v prvních 3 dnech života, 50% - v 1. den. V 12-40% případů se krvácení zvyšuje v prvním týdnu. 10-15% krvácení se vyskytuje po prvním týdnu života. Po prvním měsíci života bez ohledu na porodní váhu dochází ke krvácení jen zřídka. Většina časté příznaky intraventrikulární krvácení u novorozenců: snížení nebo vymizení Moro reflexu, svalová hypotenze, ospalost, epizody apnoe. U předčasně narozených dětí se intraventrikulární krvácení projeví rychlým zhoršením stavu 2.–3. den života: epizody apnoe, bledost, cyanóza, odmítání jídla, poruchy okohybnosti, slabý vysoký křik, svalové záškuby a křeče, svalová hypotonie nebo paréza, metabolická acidóza, šok, pokles hematokritu nebo absence jeho zvýšení po krevní transfuzi v důsledku jeho poklesu. Velká fontanel je často napjatá a vypouklá. Při těžkých intraventrikulárních krváceních, doprovodných krváceních do mozkové kůry a protahování komor se deprese centrálního nervového systému prohlubuje až do kómatu.

Periventrikulární leukomalacie u novorozenců je obvykle asymptomatická a projevuje se blíže věku 1 roku spastickou parézou a opožděným motorickým vývojem.

Diagnostika

Diagnóza intraventrikulárního krvácení je stanovena na základě anamnézy, klinického obrazu, transfontanelových ultrazvukových nebo CT dat a posouzení rizikových faktorů spojených s porodní hmotností. Subdurální krvácení u velkých donošených novorozenců, jejichž velikost hlavy neodpovídá velikosti pánve matky, jsou často diagnostikována pozdě, ve věku kolem 1 měsíce, kdy postupné hromadění subdurálního exsudátu vede ke zvětšení obvodu hlavičky , pokles čela, vyboulení velké fontanely, křečovité záchvaty a anémie. Zpožděný projev někdy naznačuje týrání dítěte. Subarachnoidální krvácení může způsobit krátkodobé záchvaty v relativně mírném stavu.

Přestože masivní intraventrikulární krvácení u předčasně narozených dětí rychle vede k živým klinickým projevům - šok, mramorované cyanotické zbarvení kůže, anémie, kóma, vyboulení velké fontanely, mnohé z jejich symptomů chybí nebo nejsou specifické. Ultrazvuk mozku přes větší fontanelu se doporučuje pro všechny předčasně narozené děti k detekci intraventrikulárního krvácení. Novorozenci s porodní hmotností nižší než 1500 g a těhotenstvím kratším než 30 týdnů, tedy patřící do rizikové skupiny pro intraventrikulární krvácení, by měli podstoupit ultrazvukové vyšetření v 7-14 dnech života a později jej zopakovat. postkoncepční věk. Pokud první ultrazvuk odhalil patologické změny, je nutné opakovat dříve, aby nedošlo k promeškaní posthemoragického hydrocefalu. Více ultrazvuků umožňuje diagnostikovat později se rozvíjející atrofii mozkové kůry, porencefalii a posoudit závažnost, zvýšení nebo snížení posthemoragického hydrocefalu. Difuzně vážená magnetická rezonance usnadnila časnou diagnostiku rozšířené periventrikulární leukomalacie, lézí bílé hmoty a izolovaného mozkového infarktu a krvácení do parenchymu.

Podle ultrazvukových údajů se rozlišují tři stupně závažnosti intraventrikulárního krvácení u nedonošených dětí: I - subependymální krvácení v germinální matrix nebo zabírající méně než 10 % objemu komory (35 % případů), II - krvácení do komory, zabírající 10-50 % jejího objemu (40 % případů) a III - krvácení do komory, zabírající více než 50 % jejího objemu. Další klasifikace zahrnuje také stupeň IV, který odpovídá III + krvácení do parenchymu. Ventrikulomegalie je klasifikována jako mírná (0,5–1,0 cm), střední (1,0–1,5 cm) a těžká (>1,5 cm).

CT nebo MRI je indikováno u donošených dětí s klinickým obrazem poškození mozku, protože ultrazvuk ne vždy odhalí parenchymální krvácení a infarkty. Pro příznaky intrakraniální hypertenze při zhoršení stavu je nutná lumbální punkce k vyloučení bakteriální meningitidy a potvrzení diagnózy masivního subarachnoidálního krvácení. Při posledně jmenovaném je zvýšený obsah bílkovin a červených krvinek v CSF, běžná je leukocytóza a mírný pokles hladiny glukózy. Mírné zvýšení počtu červených krvinek a mírná xantochromie diagnostická hodnota ne, protože malá subarachnoidální krvácení se vyskytují během normálního porodu a dokonce i císařského řezu. Naopak likvor může být zcela normální v případech masivního subdurálního nebo parenchymálního krvácení, které nekomunikuje se subarachnoidálním prostorem.

Předpověď

Masivní krvácení s rupturou tentorium cerebellum nebo falx způsobují rychlé zhoršení stavu a smrt brzy po narození. Masivní intrauterinní krvácení v mozku, zejména v jeho kůře, se vyskytují u izoimunní trombocytopenické purpury u matky nebo častěji u izoimunní trombocytopenie. Po jejich resorpci zůstávají porencefalické cysty.

Intraventrikulární krvácení a akutní dilatace komor ve většině případů nezpůsobují posthemoragický hydrocefalus. Ten se vyvine u 10–15 % předčasných intraventrikulárních krvácení. Zpočátku nemusí být provázena charakteristickými příznaky (rychlý růst obvodu hlavy, epizody apnoe a bradykardie, deprese centrálního nervového systému, vyboulení velké fontanely, dehiscence švů lebečních kostí). Přes stálou expanzi komor, kompresi a atrofii mozkové kůry se objevují až po 2-4 týdnech. V 65 % případů posthemoragický hydrocefalus přestane růst nebo podstoupí reverzní vývoj.

U progresivního hydrocefalu je indikován ventrikuloperitoneální zkrat. Parenchymální krvácení a rozsáhlá periventrikulární leukomalacie zhoršují prognózu. Intraventrikulární krvácení u novorozenců, u kterých velikost echodenzní oblasti v parenchymu přesahuje 1 cm, je provázeno vysokou mortalitou a častými motorickými a kognitivními poruchami. Intraventrikulární krvácení I-II stupně nejsou spojena s těžkou hypoxií a ischemií a při absenci souběžných parenchymálních krvácení a periventrikulární leukomalacie vzácně způsobují závažné reziduální neurologické poruchy.

Prevence

Pečlivé posouzení poměru velikosti hlavičky plodu a pánve matky při stanovení taktiky porodu výrazně snižuje výskyt traumatického intrakraniálního krvácení. Výskyt perinatálního intrakraniálního krvácení spojeného s idiopatickou trombocytopenickou purpurou u matky nebo isoimunitní trombocytopenií u plodu je snížen, když matka dostává kortikosteroidní terapii a intravenózní podání její imunoglobulin, transfuze krevních destiček k plodu a porod císařským řezem. Všechny ženy, které během těhotenství užívají fenobarbital a fenytoin, by měly před porodem dostávat vitamín K. Je třeba se vyvarovat kolísání krevního tlaku u novorozenců.

Jednorázové podání kortikosteroidů předčasně rodící ženě snižuje výskyt intraventrikulárního krvácení u novorozenců (betamethason a dexamethason) a periventrikulární leukomalacie (pouze betamethason). Jak efektivní je jejich opakované podávání a zda ovlivní růst mozku a psychomotorický vývoj, není známo. Profylaktické použití malých dávek indometacinu snižuje výskyt intraventrikulárních krvácení, ale obecně neovlivňuje prognózu.

Léčba intraventrikulárního krvácení u novorozenců

Neexistují žádné léčebné metody. Terapie je zaměřena na jejich komplikace. Záchvaty vyžadují aktivní antikonvulzivní léčbu, masivní krevní ztráty a šok vyžadují transfuze hmoty červených krvinek a čerstvě zmrazenou plazmu. Je nutná korekce acidózy, včetně hydrogenuhličitanu sodného, ​​pokud je podáván pomalu. Externí drenáž CSF instalací zavedeného katétru do laterální komory se používá v časném období rychle a stabilně progredujícího hydrocefalu jako dočasné opatření, dokud celkový stav dítěte s velmi nízkou hmotností neumožní ventrikuloperitoneální zkrat. Sériové lumbální punkce, diuretika a acetazolamid (Diacarb) nehrají v léčbě posthemoragického hydrocefalu skutečnou roli.

Klinicky významné subdurální hematomy se odsají zavedením jehly pro lumbální punkci přes větší fontanelu na jejím laterálním okraji. Je třeba připomenout, že příčinou subdurálního krvácení může být nejen porodní trauma, ale také týrání dítěte.

Zdravý:

Související články:

Intraventrikulární krvácení u novorozenců: 1 komentář

Je možné nějak zjistit, že dítě mělo při narození intraventrikulární krvácení?

Přidat komentář Zrušit odpověď

Související články:

Lékařský web Surgeryzone

Informace nepředstavují indikaci k léčbě. U všech dotazů je nutná konzultace s lékařem.

Související články:

IVH novorozence

Intraventrikulární krvácení (IVH) je jedním z nejčastějších onemocnění vyskytujících se při narození u předčasně narozených dětí. Předčasně narozené děti mají v mozku neúplně vytvořené krevní cévy. Díky své zranitelnosti podléhají nejtenčí stěny cév sebemenším výkyvům tlaku. Kvůli hypoxii a porodním poraněním praskají nezralé cévy, krev se dostává do různá oddělení komor v mozku, tvořících IVH.

I přes poměrně častý výskyt tohoto problému konkrétně u předčasně narozených dětí se IVH může vyvinout i u novorozenců s normální hmotností. Změny tlaku v mozku se mohou vyvinout v důsledku hypoxie během porodu, přítomnosti infekcí u matky, mechanická poranění. Všechny tyto faktory mohou dobře vyvolat rozvoj IVH u donošených dětí. razvitierebenca.ru

Zdůrazněme hlavní faktory, které zvyšují riziko rozvoje IVH:

• infekční onemocnění u matky vedoucí k poruchám srážení krve;
• problémy s dýcháním během porodu;
• prodloužený nebo rychlý porod;
• nedostatek vitamínu K, který způsobuje poruchy krvácení;
• mechanické působení na plod (přiložením kleští nebo pomocí vakua).

Závažnost IVH

Podle místa šíření krvácení se IVH dělí na 4 stupně závažnosti.

V I. stupni krev ovlivňuje pouze stěny komor;

Ve stádiu II krev vstupuje do dutiny;

Ve stupni III dochází k rozsáhlému krvácení, které vede k dilataci postranních komor. Tento proces může vést k hydrocefalu.

Ve stupni IV se krev dostává do mozkové tkáně a ovlivňuje ji.

Příznaky IVH u novorozenců

IVH stupně I a II může být asymptomatická. Mnohem nebezpečnější je rozvoj IVH stupňů III a IV. V takových případech se tekutina může hromadit v komorách mozku, což může způsobit rozvoj vodnatelnosti, hydrocefalu a atrofie mozku.

Hlavní příznaky indikující možnou přítomnost IVH:

• otok fontanely v horní části hlavy;
• slabý sací reflex;
• dýchací problémy;
• letargie, apatie;
• zvýšený svalový tonus;
• svalové křeče.

Tuto diagnózu nemůžete provést sami. Existuje mnoho nemocí, které mají podobné příznaky jako IVH, proto je lepší nechat diagnostiku na odborníkovi. Ještě v porodnici miminko vyšetří neonatolog. Pokud nejsou viditelné žádné známky, dítě zůstane několik dní pod dohledem.

Mnoho porodnic dnes praktikuje ultrazvukové skenování všech novorozenců. Neodmítejte tento postup, i když jste na něj nebyli odkázáni. Pomocí ultrazvuku lékař zkontroluje břišní orgány a hlavičku miminka. Nejmenší odchylky od normy vám pomohou získat čas a vyhnout se zahájení léčby nemocí, které nejsou viditelné vizuálně.

Pokud lékař poslal dítě na ultrazvuk, hrozí prasknutí cév. V tomto případě by diagnóza měla být okamžitá.

Současně mohou být předepsány testy k detekci anémie a infekcí. Developmentchild.ru

Léčba IVH

IVH jako taková není léčena, protože se nejedná o onemocnění, ale o proces, který vyvolává rozvoj komplikací mozkové aktivity.

Když je detekována IVH, je nejprve posouzen její stupeň. Pokud jsou přítomny stupně I a II, je stav dítěte sledován. Pokud zůstane stabilní, jsou předepsány léky k odstranění účinků krvácení. Například antikonvulzivní terapie, korekce anémie.

Ve stupních III a IV může být nutná neurochirurgická operace. Například u hydrocefalu je předepsána operace komorového bypassu.

Předčasně narozeným dětem je potřeba zajistit přísný chráněný režim, obdobný jako u nitroděložních stavů. Za tímto účelem je dítě umístěno do speciálního inkubátoru, dokud se jeho stav nestabilizuje.

Vývoj komplikací přímo závisí na stupni poškození komor. Krvácení 1. a 2. stupně nemusí vůbec způsobit neurologickou patologii, zatímco rozsáhlé krvácení 3. a 4. stupně může vést k invaliditě a dokonce smrti.

Pokud se komorová dutina rozšíří, může být nutná urgentní operace bypassu. Včasný záchyt a operace rozsáhlého krvácení může vést k narušení vývoje motorických funkcí a vývoje dětských dětská mozková obrna, obecné vývojové zpoždění. IVH je často příčinou neuropsychických problémů v budoucnu. Ve vzácných případech jsou zaznamenány problémy se sluchem a zrakem, včetně slepoty a hluchoty.

Prevence IVH

Je poměrně obtížné zabránit rozvoji IVH, protože k tomuto procesu dochází spontánně a nelze jej kontrolovat. Existuje však několik kroků, které můžete podniknout, abyste snížili riziko rozvoje IVH.

1. Během těhotenství musíte pravidelně navštěvovat svého lékaře a podstupovat všechna předepsaná vyšetření. I ten nejjednodušší klinický krevní test pomůže identifikovat nejmenší odchylky v raná stadia a včas jim předcházet další vývoj.
2. Poraďte se se svým lékařem. Pokud existuje riziko mít dítě v předstihu, lékař vybere léky, které snižují riziko krvácení.
3. Ve třetím trimestru těhotenství projděte preventivní prohlídka, ve kterém lékař posoudí poměr velikosti hlavičky plodu a pánve matky. To pomůže určit taktiku doručení a výrazně sníží pravděpodobnost rozvoje IVH.
4. V těhotenství dodržujte rutinu, veďte zdravý životní styl a nepřehánějte tekutiny, zejména ve třetím trimestru. Jakékoli výkyvy krevního tlaku jsou důvodem ke konzultaci s lékařem.
5. Pokud špatně snášíte horko, snažte se minimalizovat delší pobyt na slunci. Změny teplot negativně ovlivňují cévy a nejsou pro nenarozené dítě vůbec prospěšné.

Pamatujte, že úspěšný výsledek porodu znamená plánování těhotenství předem.

Intraventrikulární krvácení u novorozenců je obvykle způsobeno hypoxií nebo traumatem. Vzácně jsou spojeny s primárními koagulopatiemi nebo vrozenými vaskulárními anomáliemi.

Traumatická geneze epidurálního, subdurálního nebo subarachnoidálního krvácení je zvláště pravděpodobná, když velikost hlavičky neodpovídá velikosti pánve matky, dlouhé období vypuzení, rychlý porod, prezentace koncem pánevním, porodnictví. Masivní subdurální krvácení doprovázející rupturu tentoria nebo falx cerebellum jsou vzácné. Jsou častější u donošených novorozenců než u nedonošených. Vzácné jsou také primární koagulopatie a cévní malformace, které mohou způsobit subarachnoidální a parenchymální krvácení. Intrakraniální krvácení je také pozorováno při diseminované intravaskulární koagulaci, isoimunitní trombocytopenii a nedostatku vitaminu K (zejména u dětí, jejichž matky dostávaly fenobarbital nebo fenytoin). U předčasně narozených dětí dochází k intrakraniálnímu (hlavně intraventrikulárnímu) krvácení bez zjevného traumatu.

Patogeneze

Předčasně narozené děti jsou obzvláště náchylné k poškození mozku. Většina těchto lézí jsou intraventrikulární krvácení a periventrikulární leukomalacie. Intraventrikulární krvácení u předčasně narozených dětí pochází z želatinózní germinální matrice. Obsahuje embryonální neurony a gliové buňky, které odtud migrují do mozkové kůry. Přítomnost nezralých cév v této bohatě vaskularizované oblasti, které nemají dostatečnou tkáňovou podporu u nedonošených dětí, je predisponuje ke krvácení. U donošených dětí dozrávají cévy zárodečné matrix a získávají silnější oporu ve tkáních. Mezi faktory predisponující k intraventrikulárnímu krvácení u novorozenců patří nedonošenost, onemocnění hyalinních membrán, hypoxie a ischemie mozku, arteriální hypotenze, obnovení průtoku krve v ischemických oblastech mozku, kolísání průtoku krve mozkem, narušení integrity cévní stěny, zvýšený žilní tlak, hypovolémie, arteriální hypertenze. Tyto poruchy vedou k prasknutí cév zárodečné matrix. Stejné škodlivé účinky (hypoxie, ischemie, arteriální hypotenze), venózní obstrukce způsobená intraventrikulárním krvácením u novorozenců a některé další neidentifikované poruchy způsobují periventrikulární krvácení a nekrózu (vypadají jako echo-husté oblasti).

Klinické projevy

Frekvence intraventrikulárních krvácení u novorozenců je nepřímo úměrná porodní hmotnosti a gestačnímu věku: s hmotností 500-750 g - 60-70%, 1000-1500 g - 10-20%. Při narození jsou intraventrikulární krvácení vzácné. 80-90% z nich se vyskytuje v prvních 3 dnech života, 50% - v 1. den. V 12-40% případů se krvácení zvyšuje v prvním týdnu. 10-15% krvácení se vyskytuje po prvním týdnu života. Po prvním měsíci života bez ohledu na porodní váhu dochází ke krvácení jen zřídka. Nejčastějšími příznaky intraventrikulárního krvácení u novorozenců jsou snížení nebo vymizení Moro reflexu, svalová hypotonie, ospalost a epizody apnoe. U předčasně narozených dětí se intraventrikulární krvácení projeví rychlým zhoršením stavu 2.–3. den života: epizody apnoe, bledost, cyanóza, odmítání jídla, poruchy okohybnosti, slabý vysoký křik, svalové záškuby a křeče, svalová hypotonie nebo paréza, metabolická acidóza, šok, pokles hematokritu nebo absence jeho zvýšení po krevní transfuzi v důsledku jeho poklesu. Velká fontanel je často napjatá a vypouklá. Při těžkých intraventrikulárních krváceních, doprovodných krváceních do mozkové kůry a protahování komor se deprese centrálního nervového systému prohlubuje až do kómatu.

Periventrikulární leukomalacie u novorozenců je obvykle asymptomatická a projevuje se blíže věku 1 roku spastickou parézou a opožděným motorickým vývojem.

Diagnostika

Diagnóza intraventrikulárního krvácení je stanovena na základě anamnézy, klinického obrazu, transfontanelu nebo CT dat a posouzení rizikových faktorů spojených s porodní hmotností. Subdurální krvácení u velkých donošených novorozenců, jejichž velikost hlavy neodpovídá velikosti pánve matky, jsou často diagnostikována pozdě, ve věku kolem 1 měsíce, kdy postupné hromadění subdurálního exsudátu vede ke zvětšení obvodu hlavičky , pokles čela, vyboulení velké fontanely, křečovité záchvaty a . Zpožděný projev někdy naznačuje týrání dítěte. Subarachnoidální krvácení může způsobit krátkodobé záchvaty v relativně mírném stavu.

Přestože masivní intraventrikulární krvácení u předčasně narozených dětí rychle vede k živým klinickým projevům - šok, mramorované cyanotické zbarvení kůže, anémie, kóma, vyboulení velké fontanely, mnohé z jejich symptomů chybí nebo nejsou specifické. Ultrazvuk mozku přes větší fontanelu se doporučuje pro všechny předčasně narozené děti k detekci intraventrikulárního krvácení. Novorozenci s porodní hmotností nižší než 1500 g a gestací kratší než 30 týdnů, tedy patřící do rizikové skupiny pro intraventrikulární krvácení, by měli mít ultrazvukové vyšetření v 7-14 dnech života a opakovat jej ve 36-40 týdnech. . postkoncepční věk. Pokud první ultrazvuk odhalí patologické změny, je nutné jej zopakovat dříve, abychom nepromeškali posthemoragický hydrocefalus. Více ultrazvuků umožňuje diagnostikovat později se rozvíjející atrofii mozkové kůry, porencefalii a posoudit závažnost, zvýšení nebo snížení posthemoragického hydrocefalu. Difuzně vážená magnetická rezonance usnadnila časnou diagnostiku rozšířené periventrikulární leukomalacie, lézí bílé hmoty a izolovaného mozkového infarktu a krvácení do parenchymu.

Podle ultrazvukových údajů se rozlišují tři stupně závažnosti intraventrikulárního krvácení u nedonošených dětí: I - subependymální krvácení v germinální matrix nebo zabírající méně než 10 % objemu komory (35 % případů), II - krvácení do komory, zabírající 10-50 % jejího objemu (40 % případů) a III - krvácení do komory, zabírající více než 50 % jejího objemu. Další klasifikace zahrnuje také stupeň IV, který odpovídá III + krvácení do parenchymu. Ventrikulomegalie je klasifikována jako mírná (0,5–1,0 cm), střední (1,0–1,5 cm) a těžká (>1,5 cm).

CT nebo MRI je indikováno u donošených dětí s klinickým obrazem poškození mozku, protože ultrazvuk ne vždy odhalí parenchymální krvácení a infarkty. Pokud se příznaky intrakraniální hypertenze objeví na pozadí zhoršení, je nutná lumbální punkce k vyloučení bakteriální meningitidy a potvrzení diagnózy masivního subarachnoidálního krvácení. Při posledně jmenovaném je zvýšený obsah bílkovin a červených krvinek v CSF, běžná je leukocytóza a mírný pokles hladiny glukózy. Mírné zvýšení počtu červených krvinek a mírná xantochromie nemají diagnostický význam, protože při normálním porodu a dokonce i císařském řezu dochází k malým subarachnoidálním krvácením. Naopak likvor může být zcela normální v případech masivního subdurálního nebo parenchymálního krvácení, které nekomunikuje se subarachnoidálním prostorem.

Předpověď

Masivní krvácení s rupturou tentorium cerebellum nebo falx způsobují rychlé zhoršení stavu a smrt brzy po narození. Masivní intrauterinní krvácení v mozku, zejména v jeho kůře, se vyskytují u izoimunní trombocytopenické purpury u matky nebo častěji u izoimunní trombocytopenie. Po jejich resorpci zůstávají porencefalické cysty.

Intraventrikulární krvácení a akutní dilatace komor ve většině případů nezpůsobují posthemoragický hydrocefalus. Ten se vyvine u 10–15 % předčasných intraventrikulárních krvácení. Zpočátku nemusí být provázena charakteristickými příznaky (rychlý růst obvodu hlavy, epizody apnoe a bradykardie, deprese centrálního nervového systému, vyboulení velké fontanely, dehiscence švů lebečních kostí). Přes stálou expanzi komor, kompresi a atrofii mozkové kůry se objevují až po 2-4 týdnech. V 65 % případů posthemoragický hydrocefalus přestane růst nebo podstoupí reverzní vývoj.

U progresivního hydrocefalu je indikován ventrikuloperitoneální zkrat. Parenchymální krvácení a rozsáhlá periventrikulární leukomalacie zhoršují prognózu. Intraventrikulární krvácení u novorozenců, u kterých velikost echodenzní oblasti v parenchymu přesahuje 1 cm, je provázeno vysokou mortalitou a častými motorickými a kognitivními poruchami. Intraventrikulární krvácení I-II stupně nejsou spojena s těžkou hypoxií a ischemií a při absenci souběžných parenchymálních krvácení a periventrikulární leukomalacie vzácně způsobují závažné reziduální neurologické poruchy.

Prevence

Pečlivé posouzení poměru velikosti hlavičky plodu a pánve matky při stanovení taktiky porodu výrazně snižuje výskyt traumatického intrakraniálního krvácení. Výskyt perinatálního intrakraniálního krvácení spojeného s idiopatickou trombocytopenickou purpurou u matky nebo isoimunitní trombocytopenií u plodu je snížen, pokud je matce podávána kortikosteroidní terapie a intravenózní imunoglobulin, transfuze krevních destiček plodu a porod císařským řezem. Všechny ženy, které během těhotenství užívají fenobarbital a fenytoin, by měly před porodem dostávat vitamín K. Je třeba se vyvarovat kolísání krevního tlaku u novorozenců.

Jednorázové podání kortikosteroidů předčasně rodící ženě snižuje výskyt intraventrikulárního krvácení u novorozenců (betamethason a dexamethason) a periventrikulární leukomalacie (pouze betamethason). Jak efektivní je jejich opakované podávání a zda ovlivní růst mozku a psychomotorický vývoj, není známo. Profylaktické použití malých dávek indometacinu snižuje výskyt intraventrikulárních krvácení, ale obecně neovlivňuje prognózu.

Léčba intraventrikulárního krvácení u novorozenců

Neexistují žádné léčebné metody. Terapie je zaměřena na jejich komplikace. Křeče vyžadují aktivní antikonvulzivní terapii, masivní a šokové - transfuze červených krvinek a čerstvě zmrazené plazmy. Je nutná korekce acidózy, včetně hydrogenuhličitanu sodného, ​​pokud je podáván pomalu. Externí CSF zavedením zavedeného katétru do postranní komory se používá v časném období rychle a stabilně progredujícího hydrocefalu jako dočasné opatření do doby, než celkový stav dítěte s velmi nízkou hmotností umožní ventrikuloperitoneální zkrat. Sériové lumbální punkce, diuretika a acetazolamid (Diacarb) nehrají v léčbě posthemoragického hydrocefalu skutečnou roli.

Klinicky významné subdurální hematomy se odsají zavedením jehly pro lumbální punkci přes větší fontanelu na jejím laterálním okraji. Je třeba připomenout, že příčinou subdurálního krvácení může být nejen porodní trauma, ale také týrání dítěte.

Článek připravil a upravil: chirurg

Narození dítěte je poměrně nepředvídatelný proces a často tím trpí zdraví dítěte. Poškození mozku v důsledku a je zvláště nebezpečné pro zdraví dítěte. Kyslíkové hladovění mozku může u novorozenců vést k intraventrikulárnímu krvácení (IVH). Riziko takové komplikace spočívá především u dětí, které se narodily předčasně. To je způsobeno nezralostí krevních cév a strukturálními rysy mozku u této skupiny novorozenců. Předčasně narozené děti mají v mozku speciální strukturu - zárodečnou matrici, jejíž buňky následně vytvářejí kostru mozku, migrující do kůry. Intraventrikulární krvácení u novorozenců nastává v důsledku prasknutí cév germinální matrice a průtoku krve do postranních komor. V důsledku IVH dochází k migraci buněk germinální matrix s poruchami, což má škodlivý vliv na vývoj dítěte a způsobuje zpoždění.

Stupně rezidenčního bytového komplexu

1. IVH stadium 1 - krvácení je omezeno na stěnu komor, aniž by se rozšířilo do jejich dutiny.
2. IVH stadium 2 – krvácení proniká do komorové dutiny.
3. IVH stadium 3 – dochází k poruchám cirkulace mozkomíšního moku způsobující hydrocefalus.
4. IVH stadium 4 – krvácení se šíří do mozkové tkáně.

IVH 1. a 2. stupně u novorozenců jsou obvykle charakterizovány asymptomatickým průběhem a lze je detekovat pouze vyšetřením doplňkovými metodami (počítačová tomografie, neurosonografie).

Důsledky IVH

Důsledky IVH na zdraví novorozence závisí na mnoha faktorech, zejména na závažnosti krvácení, gestačním věku dítěte, přítomnosti vývojových patologií a doprovodných onemocněních. IVH 1. a 2. stupně u novorozenců v 90 % případů odezní beze stopy, aniž by došlo k vážnému poškození zdraví dítěte. IVH stupně 3 a 4 způsobují motorické poruchy a neuropsychologické problémy.

Intrakraniální krvácení může vyvolat celá řada faktorů. To je způsobeno jak patologickým těhotenstvím, tak banální nedbalostí lékařů. V tomto případě může céva prasknout v jakékoli oblasti mozku dítěte.

Příčiny krvácení u kojenců do značné míry závisí na období, ve kterém se narodily. Nejčastěji je tato patologie vyvolána následujícími faktory:

1. Předčasný porod (před 32. týdnem), zvláště pokud bylo těhotenství doprovázeno prodlouženou toxikózou.
2. Rychlý nebo prodloužený porod, který je považován za patologický a způsobuje hypoxii mozku u plodu.
3. Použití porodnických kleští, které poškozují lebku dítěte.
4. Těhotenství po termínu. V tomto stavu ztrácejí lebeční kosti dítěte elasticitu, což zvyšuje riziko zranění během porodu.
5. Porazit intrauterinní infekce.
6. Plod je pro ženu s úzkou pánví příliš velký.
7. Různé vady u dětí.

Intraventrikulární krvácení (IVH) je patologie, při které praskají malé cévy a krvácejí do mozkových komor novorozence.

Komory jsou dutiny v mozku, které jsou vyplněny mozkomíšním mokem (CSF). Člověk jich má několik a všechny jsou navzájem propojené.

Diagnóza IVH je poměrně často stanovena u předčasně narozených dětí, což je způsobeno jejich fyziologickými vlastnostmi. Čím kratší je gestační věk, tím vyšší je pravděpodobnost krvácení.

Krvácení se neobjevuje jen tak, tato porucha musí mít své důvody.

Kdo je v ohrožení?

Krvácení do mozku u novorozenců může být spojeno jak s poškozením samotné lebky, tak s nedostatkem kyslíku.

Předpoklady pro DRC:

1. Posemestrální nebo naopak podtermínové. Předčasně narozené děti jsou zvláště náchylné k intrakraniálnímu krvácení, protože jejich nezralé cévy ještě nemají dostatečnou oporu ve tkáních. U pozdě narozených dětí kosti ztvrdnou a hlavička se při porodu nedokáže přizpůsobit. Podle statistik se IVH vyskytuje u každého pátého předčasně narozeného a každého desátého po termínu.
2. Velikost hlavičky plodu neodpovídá velikosti porodních cest. V tomto případě je přirozený porod kontraindikován, protože je plný zranění a hypoxie pro novorozené dítě.
3. Těžké těhotenství(hypoxie plodu, intrauterinní infekce s různými infekcemi).
4. Obtížný (vleklý nebo rychlý) porod, prezentace závěru.
5. Nesprávné jednání porodníků při porodu.

Na základě výše uvedeného lze identifikovat několik rizikových skupin.

Riziko mozkového krvácení u dítěte se zvyšuje s:

• nedonošenost;
• nízká porodní hmotnost (méně než 1,5 kg);
• nedostatek kyslíku (hypoxie);
• poranění hlavy dítěte během porodu;
• dýchací komplikace během porodu;
• infekce vedoucí k poruchám srážlivosti krve.

Pokud dítě patří alespoň do jedné z těchto skupin, je nutné zjistit, zda nemá příznaky intrakraniálního krvácení.

Ne vždy jsou viditelné známky krvácení. Také, pokud má dítě některý z níže uvedených příznaků, není vůbec nutné, aby to bylo způsobeno IVH, mohou být způsobeny i jinými nemocemi.

Nejčastější příznaky intraventrikulárního krvácení u kojenců:

• snížení nebo vymizení Moro reflexu (na vnější podněty);
• snížený svalový tonus;
• ospalý stav;
• epizody apnoe (zastavení dýchání);
• bledá kůže, cyanóza;
• odmítání jídla, slabé sací reflexy;
• okulomotorické poruchy;
• slabý a pronikavý pláč;
• svalové záškuby, křeče;
• paréza;
• metabolická acidóza (narušení acidobazické rovnováhy);
• snížení hematokritu nebo absence jeho zvýšení v důsledku krevní transfuze;
• velká fontanel je napjatá a vypouklá;
• kóma (se závažnými krváceními, stejně jako souběžnými krváceními v mozkové kůře, významným protažením komor).

U nedonošených dětí se IVH projevuje prudkým a rychlým zhoršením stavu druhý nebo třetí den po porodu.

Existuje několik klasifikací krvácení, většina z nich zahrnuje 4 fáze. Níže je uvedena gradace nejčastěji používaná v moderní medicíně:

1. IVH 1. a 2. stupně. Krvácení je pozorováno v projekci germinální matrice a nešíří se do lumen postranních komor. Ve druhém stadiu je krvácení o něco větší ((amp)gt; 1 cm) než v prvním.
2. Ve 3. stupni se krvácení z germinální matrix dostává do lumen postranních komor. V důsledku toho se vyvíjí posthemoragická ventrikulomegalie nebo hydrocefalus. Na tomogramu a řezu je pozorována expanze komor, ve kterých jsou jasně viditelné krevní elementy.
3. 4. stupeň je nejzávažnější, IVH proniká do periventrikulárního parenchymu. Krvácení je pozorováno nejen v postranních komorách, ale také v látce mozku.

Jeden nebo jiný stupeň krvácení je možné stanovit pouze pomocí speciální studie.

Pro diagnostiku za přítomnosti odpovídajících příznaků se zpravidla používá ultrazvuk mozkových cév (pomocí zvukových vln se určují cévní ruptury a krvácení). Provádějí se také krevní testy, aby se zjistila anémie, metabolická acidóza a infekce.

Při diagnostice patologie jakéhokoli stupně odborník vybere individuální léčbu pro pacienta.

Pokud je u dítěte zjištěno krvácení do mozkových komor, mělo by být pod bedlivým dohledem zdravotnického personálu. Stav miminka je sledován, aby byla zajištěna jeho stabilita.

V zásadě je terapie IVH zaměřena na odstranění komplikací a následků. Pokud se v důsledku krvácení objeví nějaká onemocnění, je předepsána vhodná léčba.

Někdy (pokud se v mozku nahromadí příliš mnoho tekutiny) se uplatňují následující opatření:

1. Ventrikulární (přes fontanelu) nebo lumbální (přes dolní část zad) punkce.
2. Ventrikuloperitoneální zkrat kdy je do komor zavedena speciální drenážní trubice. Vtahuje se pod kůži do břicha pacienta, kde se vstřebává přebytečný mozkomíšní mok. Drenážní systém musí po celou dobu zůstat v těle a v případě potřeby musí být hadička vyměněna.

Je třeba poznamenat, že u většiny pacientů (se stupněm 1 a 2 IVH) není nutná žádná terapie, lze počítat s příznivým výsledkem.

Pozor, video z operace! Kliknutím otevřete

Důsledky budou záviset na stupni IVH a přiměřenosti činnosti zdravotnického personálu:

1. Krvácení 1. a 2. stupně často nevyžaduje žádnou léčbu. Takové děti je třeba sledovat, pravděpodobnost výskytu neurologických abnormalit je nízká. Případy rozvoje hydrocefalu a úmrtí s poruchami 1. a dokonce 2. stupně jsou extrémně vzácné.
2. 3. stupeň. Když krvácení pronikne do komor, zvyšuje se pravděpodobnost rozvoje hydrocefalu, může se objevit přibližně v 55 procentech případů. Neurologické abnormality jsou pozorovány u 35 %. Smrt nastává v průměru u každého pátého dítěte. Pacienti jsou indikováni k chirurgické intervenci a výsledek závisí na rozsahu poškození mozku a lokalizaci (prognóza je příznivější, pokud je IVH přítomna pouze v jednom laloku, zejména pouze ve frontálním laloku).
3. 4. stupeň. Prognóza tak závažné patologie je bohužel zklamáním. Chirurgická intervence je v tomto případě nevyhnutelná, ale rizika úmrtí zůstávají vysoká – přibližně polovina kojenců s IVH stadiu 4 zemře. V 80% případů se vyvine hydrocefalus, v 90% - neurologické abnormality.

Preventivní opatření

Je nemožné zabránit krvácení v mozku dítěte na sto procent, ale ke snížení rizika je možné a měla by být přijata některá opatření.

K perinatálnímu intrakraniálnímu krvácení často dochází v důsledku porodních poranění, proto je nesmírně důležité pečlivě posoudit vztah mezi pánví matky a hlavou plodu.

Při nesouladu je přirozený porod kontraindikován a je předepsán císařský řez. Tato operace se provádí i u onemocnění spojených s poklesem krevních destiček v krvi těhotné ženy nebo plodu (špatná srážlivost).

Kromě toho je v tomto případě předepsána speciální terapie (kortikosteroidy, imunoglobulin, hmota krevních destiček). Při porodu je důležité sledovat krevní tlak miminka, je nutné se vyvarovat jeho kolísání, aby se nezvýšilo prokrvení mozku.

Přestože tyto studie nejsou pro těhotnou ženu povinné, neměly by být ignorovány.

Kromě toho byste měli vědět, že intrakraniální krvácení je možné nejen u novorozenců. Mohou se objevit v důsledku zranění absolutně v jakémkoli věku.

Přečtěte si více

Následky krvácení u novorozenců

Ke krvácení do mozku dochází v důsledku poškození cév uvnitř lebky. Krev vstupuje do výstelky mozku. Cévní ruptura je způsobena poraněním nebo hypoxií.

Lékařské studie ukázaly, že krvácení u novorozenců může být způsobeno:

• Porušení podmínek těhotenství (ne donošené dítě nebo dítě po termínu);
• Velký obvod hlavy dítěte a nepřipravenost porodních cest matky;
• Mykoplazma, hypoxie, intrauterinní infekční onemocnění;
• Dlouhý nebo krátký porod;
• Lékařské chyby při porodu.

Pro přesnou identifikaci patologie se provádí tomografie hlavy dítěte.

Důsledky krvácení u kojenců přímo závisí na oblasti a závažnosti léze. Pro dítě je obtížnější vyrovnat se s komplikacemi, protože se nemůže aktivně zapojit do rehabilitačních aktivit.

Možné následky krvácení v kojeneckém věku může být:

• Úplná nebo částečná paralýza;
• Vývojové poruchy;
• Kóma;
• Potlačení reflexního aparátu;
• Otok mozku
• Strabismus;
• Poruchy řeči.

Při správné a okamžité diagnóze je ve většině případů možné se vyhnout těžké komplikace. Léčba a rehabilitační úsilí rodičů pomůže dítěti se zotavit a normálně se vyvíjet.

Pro snazší pochopení původu IVH a jejich následků je nutné vědět, jaké jsou mozkové komory. Komory mozku jsou malé dutiny, které jsou vyplněny mozkomíšním mokem. Osoba má několik komor spojených navzájem.

Největší jsou párové postranní komory, umístěné symetricky v mozku vzhledem ke střední čáře (jedna komora v každé hemisféře). Jsou připojeny přes malé otvory k nepárové třetí komoře. Třetí komora je umístěna centrálně, komunikuje s mozkovým akvaduktem.

Vzhledem k tomu, že intraventrikulární krvácení jsou údělem především velmi předčasně narozených dětí, jsou sledována na novorozenecké jednotce intenzivní péče a ošetřovatelském oddělení pro předčasně narozené děti. Léčba je velmi důležitá ochranný režim v oddělení. Lékaři a sestry se snaží většinu manipulací naplánovat současně, aby dítě znovu nerušili.

Je potřeba počítat s tím, že extrémně nedonošené děti mají kromě IVH spoustu dalších přidružených problémů: nezralost plic a dýchací potíže, kardiovaskulární poruchy, problémy s trávením potravy, častá stratifikace infekčního procesu atd. Proto se vzniklé příznaky krvácení „míchají“ se známkami souvisejících potíží. To vyžaduje pečlivé sledování předčasně narozených dětí, provedení velkého počtu testů a doplňkové metody výzkum.

U nedonošených dětí je důležité sledovat obvod hlavy. Pokud za 1 týden naroste o více než 10 mm, je nutné periodicky monitorovat velikost komor metodou NSG.

Co se týče léčby IVH, záleží na stupni krvácení a jeho komplikacích.

• Provádění sériových punkcí páteře. Někteří specialisté používají tuto léčebnou metodu pro přetrvávající ventrikulomegalii, aby „vyložili“ komory. I když existují důkazy o neúčinnosti takové terapie.
• Předepisování léků, které snižují intrakraniální tlak, mají protiedémové a diuretické účinky. Tyto léky pouze pomáhají bojovat proti průvodním problémům s ventrikulomegalií, ale „neléčí“ ji.
• Externí komorová drenáž. Při operaci je dítěti nasazen shunt (trubička) spojující komoru a zásobník mozkomíšního moku, který je implantován pod kůži. To vám umožní „vypustit“ přebytečný mozkomíšní mok z komor. Toto léčebné opatření je dočasné.
• Instalace trvalého bočníku. Tato operace se obvykle provádí, když dítě vyroste a zesílí. Odbočka se instaluje následovně: jeden konec jde do komory, druhý je přiveden do břišní dutiny dítěte (nejčastěji), kde bude odváděn přebytečný mozkomíšní mok. Někdy nastanou komplikace z operace, jako je ucpání zkratu nebo infekce.

Pokud jde o krvácení u novorozenců, mnoho lidí je spojuje s těžkými traumatickými porody a lékařskými chybami. Ne všechna krvácení jsou však spojena s traumatem tkáně. Budeme hovořit o intraventrikulárním krvácení (IVH) u novorozenců. Jsou typické pro předčasně narozené děti a jsou způsobeny fyziologickými vlastnostmi nedonošených dětí. IVH jsou velmi závažným problémem, protože prognóza pro pacienta do značné míry závisí na povaze patologického procesu a jeho správné léčbě. plný život předčasně narozené děti.

Jaké jsou mozkové komory?

Pro snazší pochopení původu IVH a jejich následků je nutné vědět, jaké jsou mozkové komory. Komory mozku jsou malé dutiny, které jsou vyplněny mozkomíšním mokem. Osoba má několik komor spojených navzájem.

Největší jsou párové postranní komory, umístěné symetricky v mozku vzhledem ke střední čáře (jedna komora v každé hemisféře). Jsou připojeny přes malé otvory k nepárové třetí komoře. Třetí komora je umístěna centrálně, komunikuje s mozkovým akvaduktem. Mozkový akvadukt komunikuje se čtvrtou komorou. Tato komora je tvořena plochami můstku a prodloužená medulla. To zase komunikuje s prostory mozkomíšního moku obklopující hlavu a mícha.

Proč je potřeba alkohol?

Likér je mozkomíšní mok, který vzniká v postranních komorách mozku, v jejich choroidálních plexech. Proces výroby likéru stále pokračuje. Ale kam jde? Průběžně se vstřebává do žilních dutin umístěných v tvrd mozkových blan, stejně jako prostřednictvím granulací arachnoidální.

Alkohol hraje v lidském těle důležitou roli. Hlavní funkce mozkomíšního moku:

• Ochranná role – chrání mozek a míchu před mechanickými vlivy.
• Intrakraniální tlaková podpora normální úroveň.
• Podílí se na metabolických procesech mezi krví a mozkem (přenos hormonů, elektrolytů atd.), přenáší živin k nervovým buňkám.
• Je to místo, kde se uvolňují odpadní produkty mozkové tkáně.
• Je imunologickou bariérou pro nebezpečné mikroorganismy.

Co je intraventrikulární krvácení (IVH)?

Intraventrikulární krvácení jsou krvácení v komorách mozku. IVH jsou typické pro děti, které se narodily předčasně s velmi nízkou tělesnou hmotností (méně než 1500 g). Čím kratší je období, kdy se dítě narodilo, tím větší je šance, že se u něj rozvine IVH. S gestačním obdobím kratším než 29 týdnů se tedy IVH vyskytuje téměř u každého třetího dítěte. Když se dítě narodí ve 34.–36. týdnu, je riziko IVH výrazně nižší a je menší než 5 %.

Proč jsou IVH typické pro předčasně narozené děti?

Předčasně narozené děti mají strukturální rysy postranních komor a periventrikulárních (periventrikulárních) oblastí. Totiž, že cévy v nich jsou v embryonálním stavu a mají primitivní strukturu. Tyto cévy se nazývají subependymální zárodečná matrice. Jsou velmi křehké a mohou se snadno zranit.

Roli hraje obtížnost odtoku žilní krve z periventrikulárních oblastí a také narušení stálosti vnitřní prostředí tělo.

Nelze vyloučit vliv doprovodných problémů v systému srážení krve, které mohou být jak vrozené, tak přechodné, tedy přechodné (obvykle vlivem některých léků).

Ale IVH se nevyskytuje u všech předčasně narozených dětí. Byly identifikovány určité faktory, které přispívají k výskytu IVH u dítěte. Některé z nich jsou uvedeny níže:

• Narození velmi předčasně narozeného dítěte;
• Akutní epizody hypoxie (tj. nedostatek kyslíku do tělesných tkání).
• Zvýšený tlak v žilním řečišti (buď během porodu, nebo při umělé ventilaci);
• Zvýšený krevní tlak, který zvyšuje průtok krve mozkem;
• Kolísání intenzity průtoku krve do mozku;
• Problémy systému srážení krve;
• Infekční a jiné zánětlivé procesy u matky před porodem nebo u dítěte po porodu.
• Vadná nebo včasná primární resuscitační péče na porodním sále.
• Opakované epizody zástavy dechu (apnoe) a respirační poruchy které jsou typické pro předčasně narozené děti.
• Vstřikování roztoků elektrolytů do žíly dítěte, jejichž koncentrace látek překračuje jejich přípustné hodnoty (toto se nazývá hyperosmolarita).

Dělení IVHK podle stupňů

Intraventrikulární krvácení jsou klasifikována podle stupně. Někteří autoři rozlišují 3 stupně IVH, jiní - 4 stupně (rozdělení druhého stupně na dva).

• U stupně I je krvácení lokalizováno v oblasti embryonálních cév, to znamená pod ependymem komor.
• U stupně II proniká krvácení do komorové dutiny. Komora zůstává stejně velká nebo se mírně rozšiřuje.
• Na III stupně IVH je také lokalizována v komorové dutině, ale výrazně se rozšiřuje.
• Ve IV. stupni dochází k průniku krvácení do mozkové tkáně.

Jak podezřívat IVH?

• U stadia I IVH nejsou žádné specifické příznaky, lze jej detekovat při rutinním vyšetření novorozence.
• Průběh stadia II-III IVH může být katastrofální a vlnovitý.

V případě katastrofálního průběhu procesu velmi jasné příznaky: náhle se dítě na krátkou dobu vzruší, pak jeho aktivita prudce ustoupí, vědomí je utlumené až do kómatu. Zaznamenávají se poruchy dýchání, změny barvy kůže, křeče, oční příznaky, poruchy srdečního rytmu, pokles krevního tlaku a nestabilita termoregulace. Zvlněný průběh IVH je charakterizován postupnou změnou symptomů: změnami fází mozkové aktivity, epizodami zástavy dechu, poruchou svalového tonu (pokles) a křečovými záchvaty.

• IVH stadia IV je doprovázeno stejnými příznaky jako IVH stadia III, ale proces je charakterizován katastrofálním průběhem.

Dochází k poruše vědomí až kómatu. Další příznaky se objevují v důsledku průniku krvácení do tkáně (parenchymu) mozku. Závisí na velikosti krvácení a jeho umístění. Mnoho dětí umírá během prvních dnů života.

Rozvoj hydrocefalu (mozkové kapky) je v mnoha případech charakteristický po prodělané těžké IVH. Navíc v místě krvácení v mozkovém parenchymu následně vzniká cystická dutina, která je vyplněna mozkomíšním mokem. V závislosti na umístění a velikosti cystické dutiny bude mít dítě určité neurologické příznaky (oční příznaky, záchvaty atd.)

Jak potvrdit diagnózu?

• Nejdostupnější a velmi účinnou metodou pro detekci intraventrikulárních krvácení je neurosonografie (NSG). Jiným způsobem je NSG ultrazvukové vyšetření mozku. Umožňuje vám rychle získat výsledky přímo v inkubátoru dítěte. Často na odděleních, kde se starají o nedonošené děti, jsou malé transportní ultrazvukové přístroje. Během vyšetření lékař zaznamená oblasti zvýšené echogenity v projekci mozkových komor, které mohou být na jedné nebo obou stranách a mít různé velikosti. Při provádění NSG je možné určit stupeň krvácení, posoudit velikost komor a posun mozkových struktur vůči centrální čáře.
• Počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MRI) jsou použitelné pro diagnostiku IVH, ale tyto metody nemají žádné výhody oproti NSG, proto se používají pouze pro primární diagnóza IVHK se nedoporučuje.
• Pomocnou hodnotou v diagnostice IVH je dopplerovské vyšetření mozkových cév, které umožňuje posoudit změny průtoku krve v hlavních mozkových tepnách před a po krvácení.
• U těžce nedonošených dětí je velmi důležité neustále měřit krevní tlak a vyhodnocovat srdeční rytmus. Prudký pokles krevního tlaku bez zjevného důvodu může znamenat, že došlo k IVH.
• Je nutné sledovat červené krevní indikátory (pokles hladiny hemoglobinu a hematokritu), sledovat poruchy elektrolytů, pro indikátory krevních plynů.
• Spinální punkce - zvýšený tlak při průtoku likvoru v kombinaci se změnami jeho dalších parametrů: krev v likvoru, zvýšená hladina bílkovin, snížená hladina cukru, pleocytóza (zvýšený počet buněk v likvoru) atp.

Všechny výše uvedené metody vyšetření nemocného dítěte s IVH se provádějí opakovaně. To je nezbytné pro posouzení dynamiky procesu a pro identifikaci komplikací krvácení.

Proč se po IVH vyskytuje hydrocefalus?

Vznik hydrocefalu po intraventrikulárním krvácení je častou a závažnou komplikací. To se může stát u jakéhokoli stupně IVH, ale čím větší je stupeň krvácení, tím větší je riziko rozvoje problému.

Když IVH odezní, tvoří se krevní sraženiny, které mohou ucpat již tak malé oblasti odtoku mozkomíšního moku z komor. Při narušení odtoku se v dutině komory hromadí mozkomíšní mok, což vede k jeho expanzi a stlačení okolní mozkové tkáně. Správný název pro tento proces je posthemoragická ventrikulomegalie. Ventrikulomegalie znamená, že se komory zvětší.

V 65 % případů se ventrikulomegalie pomalu zvyšuje a samotný proces se spontánně zastaví za méně než měsíc. To je nejpříznivější výsledek pro nemocné dítě.

Přibližně ve 30 % případů dochází k dlouhodobému a pomalému nárůstu velikosti komor (tedy delšímu než 1 měsíc). Z toho u každého třetího dítěte se proces samovolně nezastaví. U zbývajících 67 % dětí v této skupině ventrikulomegalie spontánně ustává. U 5 % dětí se však poté, co se komory přestanou zvětšovat, proces obnoví.

V 5% případů dochází k procesu zvětšování komor velmi rychle, což vyžaduje naléhavé chirurgický zákrok.

Všechny tyto statistiky naznačují, že děti po IVH jsou sledovány specialisty dlouho. Patří mezi ně dětský lékař, neurolog, oftalmolog, v případě potřeby neurochirurg a další specialisté.

Pozorování a léčba dětí s IVH

Vzhledem k tomu, že intraventrikulární krvácení jsou údělem především velmi předčasně narozených dětí, jsou sledována na novorozenecké jednotce intenzivní péče a ošetřovatelském oddělení pro předčasně narozené děti. Velmi důležitý je léčebný a ochranný režim na oddělení. Lékaři a sestry se snaží většinu manipulací naplánovat současně, aby dítě znovu nerušili. Ostatně i vážení velmi předčasně narozeného miminka mimo inkubátor je pro něj velmi stresující a může vyvolat IVH. O nedonošené děti se personál nemocnice velmi pečlivě stará.

Je třeba vzít v úvahu, že velmi předčasně narozené děti mají kromě IVH spoustu dalších přidružených problémů: nezralost plic a potíže s dýcháním, kardiovaskulární poruchy, problémy s trávením potravy, časté vrstvení infekčního procesu atd. Proto jsou příznaky krvácení, které se objeví, „smíšené“ se známkami souvisejících problémů. To vyžaduje pečlivé sledování předčasně narozených dětí, provedení velkého počtu testů a provádění dalších výzkumných metod.

U nedonošených dětí je důležité sledovat obvod hlavy. Pokud za 1 týden naroste o více než 10 mm, je nutné periodicky monitorovat velikost komor metodou NSG.

Co se týče léčby IVH, záleží na stupni krvácení a jeho komplikacích.

• Provádění sériových punkcí páteře. Někteří specialisté používají tuto léčebnou metodu pro přetrvávající ventrikulomegalii, aby „vyložili“ komory. I když existují důkazy o neúčinnosti takové terapie.
• Předepisování léků, které snižují intrakraniální tlak, mají protiedémové a diuretické účinky. Tyto léky pouze pomáhají bojovat proti průvodním problémům s ventrikulomegalií, ale „neléčí“ ji.
• Externí komorová drenáž. Při operaci je dítěti nasazen shunt (trubička) spojující komoru a zásobník mozkomíšního moku, který je implantován pod kůži. To vám umožní „vypustit“ přebytečný mozkomíšní mok z komor. Toto léčebné opatření je dočasné.
• Instalace trvalého bočníku. Tato operace se obvykle provádí, když dítě vyroste a zesílí. Odbočka se instaluje následovně: jeden konec jde do komory, druhý je přiveden do břišní dutiny dítěte (nejčastěji), kde bude odváděn přebytečný mozkomíšní mok. Někdy nastanou komplikace z operace, jako je ucpání zkratu nebo infekce.

Dlouhodobé předpovědi a důsledky

Je obtížné hovořit o prognóze a důsledcích IVH pro děti, protože mnoho problémů velmi předčasně narozených dětí je vysvětleno jinými doprovodnými patologiemi. I když o těchto důsledcích existují určité statistiky.

Závažné neurologické abnormality, jako je konvulzivní syndrom, dětská mozková obrna, mentální retardace, se vyskytují v 5 % případů po IVH I. stupně, v 15 % případů po IVH II. Každé třetí dítě trpí závažnými neurologickými problémy po IVH stadiu III a 90 % dětí trpí IVH stadiu IV. Méně závažné neurologické následky po intraventrikulárních krváceních jsou přirozeně velmi časté.

medaboutme.ru

Germinální matrix a intraventrikulární krvácení

Definice. HM/IVH se převážně rozvíjí u předčasně narozených dětí a je nejhrozivější komplikací, která u těchto pacientů předpovídá celoživotní neurologické následky. HM/IVH je způsobena krátkou gestací a zranitelností nezralé mozkové vaskulatury. Perinatální stresory jsou typicky spojeny s rozvojem HM/IVH.

V tomto případě má novorozenec při narození asfyxii, hypoxémii, hypotenzi a acidózu.

Zárodečná matrice se nachází mezi nucleus caudate a epindymem laterální komory. Zpravidla není GM normálně vizualizován ultrazvukem. Když dojde ke krvácení v mozku, struktura se stane snadno identifikovatelnou ultrazvukem a to

stav je verifikován jako subepindymální krvácení vznikající mezi thalamem a hlavicí nucleus caudatus. Krvácení může být omezeno na germinální matrix nebo může být důsledkem ruptury stěny laterální komory. Proces může být jednostranný nebo oboustranný.

IVH je vzácná u donošených dětí, ale když k ní dojde, je z velké části způsobena porodním traumatem. Do postkoncepčního věku (PCA) 36 týdnů došlo u většiny dětí k involuci germinální matrice, i když v některých případech může zůstat v reziduální formě. Při rozvoji IVH u donošených novorozenců je zdrojem krvácení nejčastěji choroidální plexus, ale v některých případech může jít o reziduální zárodečnou matrix. V důsledku toho se rozvíjejí žilní trombóza, thalamický infarkt.

Testy z neonatologie a pediatrie s odpověďmi pro pokročilý výcvik.

Epidemiologie. Konkrétní údaje o incidenci nejsou známy, ale incidence HM/IVH je přibližně 25–40 % u všech předčasně narozených dětí. Tyto odhady jsou založeny především na datech z let 1990-2000, ale za poslední dekádu došlo k poklesu dolní hranice rozsahu rozvoje výše uvedené patologie o 2-20 %. Incidence se liší v závislosti na stádiu těhotenství, přičemž nejvyšší riziko rozvoje HM/IVH je u předčasně narozených dětí s porodní hmotností nižší než 750 g. Vzhledem k tomu, že IVH je u donošených novorozenců vzácná, míra výskytu v této kategorii dětí je extrémně nízká a je spojena se současným intrapartálním traumatem a asfyxií. Je zajímavé, že němá IVH se v prospektivní studii vyskytla u 2–3 % zdánlivě donošených novorozenců.

Patofyziologie. Zárodečná matrice je špatně podporovaná a vysoce vaskularizovaná oblast. Krevní cévy (arterioly, venuly a kapiláry) v této oblasti mozku jsou při narození nezralé a jsou zvláště náchylné k hypoxicko-ischemickému poškození.

Tyto cévy mají nepravidelný tvar s výraznými oblastmi lumen a jsou náchylné ke snadnému prasknutí. Zárodečná matrice podléhá involuci do PCV ve 34. týdnu a je tak zranitelná vůči rozvoji HM/IVH u předčasně narozených novorozenců. Právě u této kategorie dětí je množství matrice sníženo, ale ne zcela odstraněno. U předčasně narozených novorozenců narozených později (gestační věk 34–37 týdnů) je také menší riziko rozvoje IVH. Kolísání cerebrálního krevního průtoku (CBF) hraje důležitou roli v patogenezi HM/IVH, protože u předčasně narozených dětí dochází k mozkové cirkulaci zprostředkované tlakem. Náhlé zvýšení nebo snížení systémové

krevní tlak může vést ke zvýšení BMC s následným prasknutím cév zárodečné matrix. Pokles BMC může způsobit rozvoj ischemického poškození cév germinální matrix a okolních tkání.

Jedinečná anatomie hlubokých žil na úrovni foramen Monro a otevřené spojení mezi cévami germinální matrix a žilním oběhem ovlivňují výskyt prudkých výkyvů mozkového žilního tlaku. U 80 % novorozenců s HM/IVH jsou periventrikulární krvácení přerušena přes ependym do komorového systému mozku.

Neuropatologické následky IVH

1. Zárodečná matrice ventrikulo-subventrikulární zóny obsahuje migrující buňky mozkové kůry. Jedná se o oblast produkce neuronů, gliových buněk mozkové kůry a bazálních ganglií. Destrukce germinální matrix může vést k narušení myelinizace, růstu mozku a následnému kortikálnímu vývoji.
2. Periventrikulární hemoragický infarkt je žilního původu, spojený s těžkou a obvykle asymetrickou IVH a vyskytuje se vždy na straně většího množství krve uvnitř komor. Tyto různé patologické děje následně vedou k rozvoji žilní stázy, která je často mylně považována za „dilataci“ odpovídající IVH. Kromě toho je PVHI neuropatologicky odlišná od periventrikulární leukomalacie. Viz předchozí diskuze v sekci PVGI.
3. Posthemoragický hydrocefalus je častější u novorozenců s nejvyšším stupněm krvácení. PHH je spojena především s obliterující arachnoiditidou v důsledku uzávěru arachnoidálních klků nebo v zadní jámě s obstrukcí odtoku mozkomíšního moku ze čtvrté komory. Akvaduktální stenóza je zřídka způsobena sraženinou nebo reaktivní gliózou.
4. Periventrikulární leukomalacie často doprovází IVH, ale není jejím přímým důsledkem. PVL je charakterizována výskytem ložisek koagulační nekrózy v periventrikulárních zónách bílé hmoty přiléhajících k laterálním komorám mozku novorozenců a má ischemickou povahu poškození mozku. PVL je zpravidla nehemoragická symetrická léze, charakterizovaná hypotenzí, dušností a jinou patologií hypoxicko-ischemického původu, doprovázená poklesem BMC.
5. Rizikové faktory. Prematurita a RDS jsou nejčastěji spojeny s patologií GM/IVH. Jak již bylo zmíněno dříve, nezralé cerebrální vaskulární struktury předčasně narozených dětí jsou extrémně citlivé na změny objemu a tlaku. Klinicky je tato patologie charakterizována hypoxií a acidózou. Za druhé, respirační selhání, snížené okysličení, další oslabení stěn nezralých cév v mozku nedonošených novorozenců. Fetální asfyxie při porodu, pneumotorax, cévní mozková příhoda/hypotenze, acidóza, hypotermie a osmotické přetížení – všechny tyto příznaky zvyšují riziko rozvoje HM/IVH. I zákroky, které vnímáme jako rutinní péči o nedonošené novorozence (debridement tracheobronchiálního stromu, palpace přední břišní stěny, kontrola reflexů a podávání mydritických přípravků k vyšetření zraku), mohou také vyvolat rozvoj GM/IVH. V poslední době jsou zánětlivé reakce stále důležitější pro pochopení patofyziologie GM/IVH. Choriová amnionitida a funisitida mohou být prekurzory poporodní cerebrální vaskulární patologie vedoucí ke GM/IVH. Zánětlivá reakce plodu a následná hypotenze a neonatální sepse jsou úzce spojeny s rozvojem IVH. Mediátoři zánětlivá reakce jsou cytokiny. Jejich vazoaktivní vlastnosti mohou způsobit zvýšení krevního tlaku, což nepříznivě ovlivňuje germinální matrix.
6. Klinické projevy. Klinické projevy jsou různé a diagnóza vyžaduje potvrzení pomocí neurozobrazovacích technik. Symptomy mohou napodobovat jiné ICH nebo jiné neonatální patologie, jako jsou metabolické poruchy, asfyxie, sepse nebo meningitida. IVH může být zcela asymptomatická nebo způsobit mírné příznaky (např. vyboulení fontanely, náhlé snížení hematokritu, apnoe, bradykardii, acidózu, záchvaty a změny svalového tonusu nebo úrovně vědomí). Fulminantní syndrom je charakterizován rychlým nástupem s úrovní vědomí ve formě strnulosti nebo kómatu, respiračního selhání, křečí, konvulzivních záchvatů, intolerance světla a hluboké ochablé tetraparézy.

Diagnostika

Ultrazvuk lebky a mozku (viz kapitola 10) je metodou volby pro screening a diagnostiku GM/IVH. CT a MRI jsou informativní, ale jsou výrazně dražší a vyžadují převoz pacienta na specializované pracoviště počítačové diagnostiky. Tyto studie jsou cennější pro co nejpřesnější diagnózu nebo potvrzení poranění mozku před propuštěním z nemocnice. Existují dva klasifikační systémy pro HM/IVH, které jsou použitelné pro klinické použití. Starší je klasika

Papilní fikace, původně založená na CT, ale následně upravená pro interpretaci ultrazvukových dat. Druhou klasifikaci uvádí Wolpe a je také založena na ultrazvukových zobrazovacích datech mozku a lebky. Obě klasifikace umožňují lékařům určit závažnost poranění a získat informace potřebné k porovnání oblasti poranění a také určit progresi nebo regresi IVH procesu. Klasifikace GM/IVF dle JI. Papila (L. Papile) rozlišuje čtyři stupně závažnosti krvácení:

• I stupeň - odráží izolované subependymální krvácení;
• Stupeň II - subependymální krvácení s průnikem do komorové dutiny, ale bez dilatace.
• III stupeň - subependymální krvácení s průnikem do komor a rozvojem ventrikulomegalie;
• IV stupeň - průnik intraventrikulárních krvácení do parenchymu.

Volpeho klasifikace IVH nabízí trochu jiný úhel pohledu. Třída I - přítomnost malého nebo žádného ICH. Třída II – IVH, vizualizovaná při parasagitálním vyšetření V3 a zasahující do více než 50 % postranních komor. Třída III- IVH, detekovaná > 50 % parasagitálním vyšetřením a charakterizovaná distenzí postranních komor. Nakonec Wolpe poukazuje na to, že na ultrazvuku lebky a mozku je přítomnost jakéhokoli poklesu periventrikulární echodensity jasným a závažnějším znakem intrakraniálního vaskulárního poranění, jako je PVHI nebo PVL.

Ultrazvuk lebky a mozku je indikován ke screeningovému vyšetření nedonošených dětí s podezřením na IVH v první den života a během hospitalizace. Obvykle se ultrazvuk provádí mezi 1. a 7. dnem života, v závislosti na klinickém obrazu a institucionálních protokolech nemocnice, přičemž se bere v úvahu, že alespoň 50 % HM/IVH se vyvine 1. den života, u 90 % novorozenců do 4. dne života. Ze všech hemoragií/IVH zjištěných 4. den života se 20–40 % rozvine v rozsáhlejší krvácení. Většina lékařů doporučuje provést ultrazvuk, CT nebo MRI před propuštěním z nemocnice nebo ve 36. týdnu.

med-slovar.ru

IVH (intraventrikulární krvácení)

Intraventrikulární krvácení (IVH, PIVC, mozkové krvácení, periventrikulární krvácení) jsou krvácení do mozkových komor. Jinými slovy, je to něco podobného hemoragická mrtvice kdy krev vstupuje do určitých struktur centr nervový systém– mozkové komory (tvoří mozkomíšní mok, tedy mozkomíšní mok, celkem jsou čtyři - dvě postranní, dále třetí a čtvrtá).

Důležitá role při vzniku mozkových krvácení u novorozenců patří k anatomickým rysům nezralého těla nedonošeného dítěte. Čím větší je stupeň nedonošenosti a nezralosti, tím vyšší je riziko krvácení, zejména u dětí s extrémně nízkou a velmi nízkou tělesnou hmotností (méně než 1000, resp. 1500 gramů). Cévy kolem mozkových komor jsou velmi křehké a vyžadují velmi malou sílu k jejich poškození a prasknutí.

Vedoucími faktory výskytu IVH jsou epizody hypoxie, stejně jako traumatické poškození krevních cév (obvykle v důsledku obtížného porodu). hypoxie – kyslíkové hladovění, který je doprovázen kolísáním krevního tlaku jak obecně, tak přímo v cévách mozku. S primárními koagulopatiemi (poruchy srážlivosti krve) popř vrozené anomálie cévní krvácení jsou spojena mnohem méně často. IVH se vyskytuje také při diseminované intravaskulární koagulaci, isoimunitní trombocytopenii a nedostatku vitaminu K.

IVH se vyskytuje nejčastěji v prvních třech dnech života a může se zvýšit v prvním týdnu a mnohem méně často se vyskytuje po prvním týdnu života.

V klasifikaci mozkových krvácení existují určité rozdíly v závislosti na místě a příčinách krvácení, nejčastěji se používá níže uvedená klasifikace.

Existují čtyři stupně krvácení:

I stupeň - kolem cév je pozorováno malé množství krve. Takové subependymální krvácení je považováno za drobné a nejčastěji samo vymizí bez jakýchkoli následků.

II stupeň - krev vstupuje do dutiny mozkové komory, ale další vývoj dítěte je obvykle jen mírně ovlivněn a často zmizí sám a beze stopy. III stupeň - výstup z komor je uzavřen krevní sraženinou a komory se začnou rozšiřovat. Některé případy jsou doprovázeny spontánním vyřešením problému, ale pokud k tomu nedojde, je nutná operace k instalaci zkratu, který odblokuje mozkové komory, jinak je vysoké riziko rozvoje hydrocefalu. V tomto stupni nejsou projevy neurologických symptomů neobvyklé. IV stupeň - krev vstupuje nejen do mozkových komor, ale také do okolní mozkové tkáně - parenchymu. Takové krvácení je život ohrožující a je provázeno závažnými neurologickými příznaky – nejčastěji křečemi, opakovanými epizodami apnoe, rozvojem anémie a také očními příznaky.

Příčiny rozvoje krvácení.

Rozhodně není známo, proč se u některých dětí rozvine krvácení a u jiných ne, a co je bezprostřední příčinou krvácení do mozku u předčasně narozených dětí. Čím stabilnější podmínky se ale pro dítě vytvoří, tím lépe, protože předčasně narozené děti vyžadují přísný ochranný režim a pobyt v komfortním mikroprostředí, k čemuž slouží speciální inkubátor.

Příznaky IVH.

Příznaky krvácení se mohou lišit. Nejčastěji chybí. Při rozsáhlém krvácení se však stav dítěte zhoršuje, je neklidné, mohou se objevit křeče a oční příznaky. Dítě může být letargické a méně pohyblivé a mění se svalový tonus. Rozvíjí se anémie a v těžkých případech šok a kóma. Až k doktorovi ultrazvuková diagnostika pomocí ultrazvuku ke stanovení diagnózy, klinický obraz může být obtížné odlišit od toho, když se infekce rychle rozvíjí.

Léčba IVH.

Léčba je zaměřena na odstranění následků krvácení a jejich komplikací. Například korekce anémie, antikonvulzivní terapie, u progresivního hydrocefalu se provádí neurochirurgická operace - ventrikuloperitoneální zkrat.

Dlouhodobé následky krvácení.

Drobné krvácení (stupeň I) zpravidla nevedou k neurologické patologii. Krvácení II. stupně také mírně zvyšuje jeho riziko. Údaje z domácích i zahraničních studií ukazují, že rozsáhlé krvácení do mozkových komor (III. stupeň) vedou ke smrti přibližně u 25 % dětí a vysokému procentu invalidity, zatímco u 25 % dochází k progresivní expanzi komorové dutiny, ale přibližně 50 % dětí nepociťuje komplikace. Z těch dětí, které mají dilataci komorové dutiny, přibližně polovina vyžaduje chirurgický zákrok k instalaci zkratu. Při silném krvácení a krvácení do mozkové tkáně (IV. stupeň) umírá 50-60 % dětí. Při III a zejména IV stupni krvácení dochází u přeživších dětí k výraznému postižení motorických funkcí v podobě dětské mozkové obrny (dětská mozková obrna), opoždění vývoje, zhoršení zraku a sluchu nebo jejich úplné absence s rozvojem slepoty a hluchoty. Krvácení stupně III a IV naštěstí nejsou tak časté. Je třeba poznamenat, že IVH je závažnější u donošených dětí než u předčasně narozených dětí.

perihelp.ru

Intracerebrální krvácení u nedonošených novorozenců: následky, léčba, prognóza

Krvácení do mozku nebo jeho okolí se může objevit u každého novorozence, ale je zvláště časté u předčasně narozených dětí.

.

Ischemie-hypoxie, změny krevního tlaku a tlaku. Přítomnost zárodečné matrix zvyšuje pravděpodobnost krvácení. Riziko se zvyšuje také u hematologických onemocnění (např. nedostatek vitaminu K, hemofilie, diseminovaná intravaskulární koagulace).

Subarachnoidální krvácení je pravděpodobně nejčastějším typem intrakraniálního krvácení. Tito novorozenci mohou mít apnoe, záchvaty, letargii nebo neobvyklé neurologické nálezy. Silné krvácení spojené s meningeálním zánětem může vést k hydrocefalu, jak dítě roste.

Subdurální krvácení, nyní méně časté díky zlepšeným porodnickým technikám, je důsledkem krvácení do falciformního prostoru, tentorium nebo commisuruven. K takovému krvácení obvykle dochází u novorozenců prvorodiček, velkých novorozenců nebo po komplikovaném porodu – stavy, které mohou způsobit neobvyklý tlak na intrakraniální cévy. Příznaky mohou zahrnovat záchvaty; rychlé zvětšení hlavy nebo abnormální výsledky neurologického vyšetření.

Intraventrikulární a/nebo intraparenchymální krvácení jsou nejzávažnějším typem intrakraniálního krvácení. Jsou často bilaterální a obvykle se vyvíjejí v zárodečné matrici. Hypoxie – ischemie poškozuje endotel kapilár, snižuje autoregulaci mozkových cév a může zvýšit průtok krve mozkem a žilní tlak, což zvyšuje pravděpodobnost krvácení. Ve většině případů jsou intraventrikulární krvácení asymptomatické.

Riziko: U předčasně narozených dětí je riziko a závažnost intracerebrálního krvácení přímo úměrné stupni nezralosti:

• 25 týdnů těhotenství - 50% riziko.
• 26 týdnů – 38 %.
• 28 týdnů – 20 %.
• Statistiky se mezi klinikami liší, někdy výrazně.

Čas manifestace. U nedonošených dětí se asi 50 % krvácení objeví 1. den života, 25 % druhý a 15 % třetí.

Zdroje krvácení:

Předčasně narozené děti mají germinální matrix (regrese do 32.–36. týdne gestace) se zranitelnými cévami (citlivé na kolísání tlaku, ischemii, hypoxii, acidózu, poruchy koagulace). Ve 28–32 týdnech těhotenství se většina terminální matrice nachází na kaudothalamickém spojení, těsně za foramen Monro. Čtvrtá komora také obsahuje zranitelnou zárodečnou matrici.

S dospíváním novorozence klesá význam germinální matrix jako zdroje intracerebrálního krvácení a zvyšuje se význam choroidálního plexu.

Klasifikace intracerebrálního krvácení u novorozenců

Rada. Namísto výše uvedených klasifikací (existují i ​​další) je lepší použít stručný, přesný popis s použitím pojmů „zárodečná matrice“, „intraventrikulární“, „parenchymální“ s uvedením umístění.

Papile klasifikace je nejběžněji používanou klasifikací krvácení u NN na základě dat z počítačové tomografie:

• Krvácení II. stupně: s průnikem do komory bez její expanze.
• Krvácení III. stupně: s průlomem do komory a její expanzí.
• Krvácení IV stupně: kombinace krvácení I-III stupně s krvácením do mozkového parenchymu.

Klasifikace podle DEGUM (Německá společnost pro lékařský ultrazvuk). Vyvinuto dětským oddělením DEGUM v roce 1998 a na základě ultrazvukových dat:

• Krvácení I. stupně: subependymální.
• Krvácení II. stupně: intraventrikulární s výplní
• Krvácení stupně 111: intraventrikulární s plněním > 50 % lumen.
• Samostatně (lokalita a velikost) jsou popsána parenchymální krvácení (mozek, mozeček, bazální ganglia, mozkový kmen).

Diagnostika intracerebrálního krvácení u novorozenců

Na intrakraniální krvácení je třeba mít podezření u novorozence s apnoe, záchvaty, letargií nebo neobvyklými neurologickými příznaky; takové děti potřebují CT sken hlavy. I když lebeční ultrazvuk není nebezpečný, CT je citlivější pro tenké vrstvy krve. Nicméně pro screening velmi předčasně narozených dětí (např.

Očkování novorozenců proti hepatitidě nežádoucí účinky Odsávání hlenu z horních cest dýchacích novorozence