En los últimos 10 años, los agonistas β2 de acción prolongada han ocupado un lugar destacado en estándares internacionales tratos asma bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Si en la primera versión de la Estrategia Global para el Asma Bronquial a estos medicamentos se les asignó el papel de agentes de segunda línea, en la nueva versión de GINA 2002 los agonistas β 2 Actuacion larga se consideran una alternativa al aumento de las dosis diarias de glucocorticosteroides inhalados si la respuesta del paciente a la terapia antiinflamatoria es insuficiente y es imposible controlar el asma bronquial. En este caso, la administración de agonistas β2 de acción prolongada siempre debe preceder al siguiente aumento de la dosis diaria de glucocorticosteroides inhalados. Esto se debe al hecho de que la inclusión de agonistas β 2 de acción prolongada en el régimen de tratamiento con glucocorticosteroides inhalados para el asma bronquial no controlada es más eficaz que simplemente aumentar la dosis diaria de glucocorticosteroides inhalados 2 veces o más. Sin embargo, la terapia a largo plazo con agonistas β2 de acción prolongada no parece afectar la inflamación persistente en el asma y, por lo tanto, su uso siempre debe combinarse con la administración de glucocorticosteroides inhalados.
Los agonistas β2 inhalados de acción prolongada incluyen salmeterol y formoterol (más de 12 horas). El efecto de la mayoría de los agonistas β 2 inhalados de acción corta dura de 4 a 6 horas. El salmeterol, como el formoterol, relaja el músculo liso bronquial, aumenta el aclaramiento mucocilar, reduce la permeabilidad vascular y puede afectar la liberación de mediadores de los mastocitos y basófilos. Un estudio de muestras de biopsia muestra que cuando se tratan con agonistas β 2 inhalados de acción prolongada, los signos de inflamación crónica en el tracto respiratorio en pacientes con asma bronquial no aumentan; de hecho, con el uso prolongado de estos medicamentos, incluso un Se nota un pequeño efecto antiinflamatorio. Además, el salmeterol también proporciona protección a largo plazo (más de 12 horas) contra los factores que provocan broncoconstricción. El formoterol es un agonista completo de los receptores β 2, mientras que el salmeterol es un agonista parcial, pero la importancia clínica de estas diferencias no está clara. El formoterol tiene un inicio de acción más rápido que el salmeterol, lo que lo hace más adecuado tanto para el tratamiento como para la prevención de los síntomas, aunque su eficacia y seguridad como tratamiento de rescate requiere más estudios.
Salmeterol (en particular salmeter, de Dr. Reddy's Laboratories) muestra una mayor especificidad por los receptores β 2 en comparación con otros simpaticomiméticos. El efecto broncodilatador del fármaco aparece entre 10 y 20 minutos después de la inhalación. El volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV 1) aumenta en 180 minutos, y el efecto broncodilatador clínicamente significativo persiste durante 12 horas. La lipofilia del salmeterol es 10.000 veces mayor que la del salbutamol, lo que favorece la rápida penetración del fármaco en las membranas celulares. El salmeterol tiene un efecto estabilizador sobre los mastocitos, inhibe su liberación de histamina , reduce la permeabilidad de los capilares pulmonares en mayor medida que los glucocorticosteroides inhalados, reduce la producción de citocinas por los linfocitos T, suprime la síntesis de TNF-α dependiente de IgE y la liberación de leucotrienos C 4 y prostaglandina D.
En la mayoría de los pacientes con asma bronquial, es posible controlar los síntomas prescribiendo el medicamento 50 mcg 2 veces al día. Un gran ensayo aleatorizado demostró que tomar salmeterol durante 12 semanas se asoció con un aumento del flujo espiratorio máximo (PEF) por la mañana en un 7,1% en comparación con el valor inicial (p< 0,001). При этом число дней без симптомов возросло с 35 до 67%. На 20% увеличилось количество ночей без приступов удушья, использование сальбутамола сократилось более чем в 3 раза. Применение сальметерола 2 раза в сутки более эффективно, чем 4-кратное ежедневное использование симпатомиметиков короткого действия, особенно при бронхиальной астме физического усилия.
En personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, generalmente se prescribe salmeterol en una dosis diaria de 50 mcg 2 veces. Los resultados de 3 grandes estudios aleatorizados controlados con placebo revelaron una disminución significativa en la gravedad de los síntomas de la enfermedad y una mejora en el FEV 1. No hubo signos de tolerancia al fármaco durante el estudio y la frecuencia de las exacerbaciones no difirió de la del grupo placebo. Sin embargo, la mejora significativa en la calidad de vida al tomar salmeterol permite considerar su inclusión en el régimen de tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Debido al efecto de desarrollo relativamente lento, no se recomienda el uso de salmeterol para aliviar los síntomas agudos del asma bronquial; en este caso, son preferibles los broncodilatadores inhalados de acción corta. Al prescribir salmeterol dos veces al día (mañana y noche), el médico debe proporcionar adicionalmente al paciente un inhalador de agonista β 2 de acción corta para tratar los síntomas que se desarrollan de forma aguda en paralelo con el uso constante de salmeterol.
El aumento de la frecuencia de toma de broncodilatadores, en particular formas inhaladas de agonistas β 2 de acción corta, reduce la curabilidad del asma bronquial. Se debe advertir al paciente sobre la necesidad de buscar atención médica en caso de una disminución en la efectividad de los broncodilatadores de acción corta prescritos o para aumentar la frecuencia de dosificación del medicamento. En esta situación, es necesario un examen, tras lo cual se recomienda intensificar la terapia antiinflamatoria (por ejemplo, dosis más altas de corticosteroides en forma de inhalación o por vía oral). En este caso no está justificado aumentar la dosis diaria de salmeterol.
Salmeterol no se debe tomar más de 2 veces al día (mañana y noche) a la dosis recomendada (dos inhalaciones). La ingesta de grandes dosis de salmeterol por inhalación o por vía oral (12 a 20 veces la dosis recomendada) provocará una prolongación clínicamente significativa del intervalo QT, lo que significa la aparición de arritmias ventriculares. En las dosis recomendadas, el salmeterol no tiene ningún efecto sobre el sistema cardiovascular. Trastornos de las funciones cardiovasculares y centrales. sistemas nerviosos Causado por todos los fármacos simpaticomiméticos (aumento de la presión arterial, taquicardia, agitación, cambios en el ECG) se observan en casos raros después de tomar salmeterol. Estos efectos son poco frecuentes y, si se producen, se debe suspender el medicamento. Sin embargo, el salmeterol, como todos los simpaticomiméticos, se prescribe con precaución a pacientes con trastornos cardiovasculares, especialmente insuficiencia coronaria, arritmias e hipertensión; personas con síndrome convulsivo, tirotoxicosis, respuesta inadecuada a los fármacos simpaticomiméticos.
El salmeterol no se puede utilizar como sustituto de los corticosteroides inhalados u orales, ni del cromoglicato de sodio, y se debe advertir al paciente que no deje de tomar estos medicamentos, incluso si el salmeterol proporciona un mayor alivio.
La inhalación de salmeterol puede complicarse con hipersensibilidad aguda en forma de broncoespasmo paradójico, angioedema, urticaria, erupción cutánea, hipotensión, reacción colaptoide y síntomas de laringoespasmo, irritación o edema laríngeo, que provoca estridor y asfixia. Debido a que el broncoespasmo es una afección potencialmente mortal, se debe advertir al paciente sobre la posible interrupción del medicamento y el nombramiento de un tratamiento alternativo.
Los estudios multicéntricos realizados demuestran la alta eficacia de los agonistas β 2 de acción prolongada. La aparición de estos fármacos ha cambiado significativamente los enfoques para el tratamiento de las enfermedades broncoobstructivas. La inclusión de salmeter en los regímenes de tratamiento farmacológico mejorará significativamente los resultados de la terapia básica a largo plazo de la patología broncoobstructiva crónica, especialmente porque el fármaco tiene ventajas no sólo en términos de efectividad y seguridad, sino también de costo.
(Lapteva I. M. Instituto de Investigación de Neumología y Fisiología del Ministerio de Salud de la República de Bielorrusia. Publicado: "Panorama médico" No. 10, noviembre de 2004)
El grupo de broncodilatadores incluye simpaticomiméticos (agonistas beta 2), anticolinérgicos (anticolinérgicos M), metilxantinas (teofilinas).
Los agonistas beta-2 se dividen en fármacos de acción corta y de acción prolongada según su duración de acción.
Los agonistas beta-2 de acción corta son los broncodilatadores más eficaces para aliviar los síntomas (sibilancias, opresión en el pecho y tos) y proporcionar Asistencia de emergencia. Son capaces de expandir rápidamente los bronquios estrechados. Cuando se usa por inhalación, el efecto broncodilatador se produce en 5 a 10 minutos. Se prescriben no más de 4 veces al día.
El efecto de los agonistas beta-2 de acción prolongada se produce más tarde. En este sentido, estos medicamentos no están destinados a aliviar los ataques de broncoespasmo, pero pueden recomendarse para una terapia continua a largo plazo para prevenir ataques de asfixia y exacerbación de la enfermedad, y también son una alternativa a las dosis crecientes de GCS inhalado. La desventaja es que los pacientes que toman estos medicamentos se ven obligados a llevar consigo un corticosteroide inhalado de acción rápida en todo momento en caso de que la profilaxis con agonistas beta-2 falle y desarrollen problemas respiratorios. Estos medicamentos pueden usarse como terapia complementaria para el asma de moderada a grave. Sin embargo, las opiniones sobre la conveniencia del uso prolongado de simpaticomiméticos de acción prolongada son bastante controvertidas. Algunos investigadores creen que uso permanente Estos fármacos durante mucho tiempo pueden empeorar el pronóstico durante el curso de la enfermedad, otros temen un desarrollo más rápido de la taquifilaxia, pero esto no está claro y requiere más estudios. Los principales requisitos de los fármacos simpaticomiméticos modernos son su alta eficacia y selectividad. Los efectos secundarios de estos fármacos sobre el sistema cardiovascular se reducen al mínimo. La principal desventaja de la mayoría de los agonistas beta-2 es su corta duración de acción (4 a 6 horas), que requiere un uso frecuente durante el día y bajas concentraciones del fármaco en la sangre durante la noche.
Las características comparativas de los principales fármacos agonistas beta-2 se presentan en la Tabla 2.
Características comparativas de los principales agonistas beta-2 utilizados en el tratamiento del asma bronquial.
Los anticolinérgicos M (anticolinérgicos) no son fármacos de primera línea para el tratamiento de la exacerbación del asma, su eficacia en el asma es inferior a la de los simpaticomiméticos. Los fármacos anticolinérgicos tienen una serie de efectos que dificultan su uso: provocan sequedad de las mucosas de la nasofaringe y del tracto respiratorio superior, reducen la secreción de las glándulas bronquiales y la movilidad de los cilios epiteliales, es decir, inhiben la función de evacuación de los bronquios, aumentan el número de latidos del corazón, estimulan la dilatación de las pupilas y el enrojecimiento de la piel. Por lo tanto, con un curso estable del asma, los fármacos anticolinérgicos ocupan un lugar más modesto en comparación con los agonistas beta-2. En Rusia, el fármaco anticolinérgico más común es el bromuro de ipratropio (Atrovent®). Las ventajas de este fármaco son que tiene una acción más prolongada que los simpaticomiméticos, la duración total de su acción es aproximadamente, el inicio de acción se observa después de 5 minutos y el pico de acción ocurre después de 1,5 horas.
Los fármacos colinérgicos se utilizan principalmente:
Si predominan los signos de bronquitis,
Para “tos asma” (tos como equivalente a un ataque de asma),
Con obstrucción bronquial provocada por actividad física, frío, inhalación de polvo, gases;
En caso de síndrome broncoobstructivo con broncorrea grave (“asma húmeda”),
En pacientes con asma con contraindicaciones para el uso de estimulantes adrenérgicos beta-2;
En caso de asma psicógena y características hormonales (asma premenstrual, combinación de asma con tirotoxicosis), el uso de un complejo de anticolinérgicos y sedantes tiene una ventaja en comparación con los agonistas beta-2-adrenérgicos;
Para el asma nocturna,
Para el asma inducida por contaminantes atmosféricos e irritantes químicos,
En algunos casos, los anticolinérgicos se utilizan en combinación con agonistas beta-2. Sin embargo, los medicamentos combinados rara vez se usan en el tratamiento del asma, porque El tratamiento con fármacos estándar, como los agonistas beta-2 o el bromuro de ipratropio, es más eficaz y permite una dosificación selectiva de cada fármaco. La ventaja es que esta combinación es sinérgica y reduce el riesgo. efectos secundarios componentes constituyentes. La terapia combinada también produce un mayor efecto broncodilatador en comparación con la monoterapia y puede aumentar significativamente su duración. Los principales fármacos combinados de ipratropio con agonistas beta-2 son ipratropio/fenoterol (Berodual®) e ipratropio/salbutamol (Combivent®). Estos medicamentos se utilizan principalmente como parte de una terapia compleja para ataques graves de asfixia: inhalación a través de un nebulizador.
Entre las metilxantinas, la teofilina y la aminofilina se utilizan en el tratamiento del asma bronquial.
Debido a una serie de efectos secundarios adversos que pueden ocurrir con una sobredosis de estos medicamentos, es necesario controlar las concentraciones de teofilina en sangre. La aminofilina (una mezcla de teofilina y etilendiamina, que es 20 veces más soluble que la propia teofilina) se administra por vía intravenosa muy lentamente (al menos 20 minutos). La aminofilina intravenosa desempeña un papel importante en el alivio de los ataques de asma graves que son tolerantes a las formas nebulizadas de agonistas beta-2. La aminofilina también se utiliza en pacientes con insuficiencia cardíaca cuando se combina con asma o bronquitis y con hipertensión de la circulación pulmonar. En el cuerpo, la aminofilina libera teofilina libre.
Los fármacos beta-2-adrenomiméticos y antiinflamatorios modernos han "desplazado" a los fármacos teofilina en el tratamiento del asma. Las indicaciones de uso primario en el asma son:
En el período de ataque del asma, en forma de un ciclo de infusiones intravenosas por goteo de 5 a 10 ml de una solución al 2,4% junto con preparaciones de potasio y (si está indicado) corticosteroides en solución salina;
Las preparaciones de teofilina de liberación prolongada con selección de dosis individual (de 0,1 a 0,5 g) son eficaces para el tratamiento de los ataques de asma nocturnos;
En el asma crónica, el uso de preparaciones de teofilina de acción prolongada puede reducir significativamente la dosis de agonistas adrenérgicos beta-2 y reducir la gravedad de los síntomas del asma.
Puede encontrar un análisis del mercado de medicamentos broncodilatadores en el informe de la Academia de Estudios de Mercado Industrial "Mercado ruso de medicamentos para el tratamiento del asma bronquial".
Academia de Condiciones del Mercado Industrial
Medicamentos
Estimulantes expectorantes
Fármacos de acción refleja
Estos incluyen preparaciones de termopsis, istoda, malvavisco, regaliz y pata de potro. Cuando se toman por vía oral, los medicamentos de este grupo tienen un efecto irritante moderado sobre los receptores del estómago, lo que aumenta de forma refleja la secreción de las glándulas salivales y las glándulas mucosas bronquiales. El efecto de estos fármacos es de corta duración, por lo que se necesitan dosis pequeñas y frecuentes (cada 2 a 4 horas). Los expectorantes incluyen abundantes bebidas alcalinas, infusiones y decocciones de malvavisco y termopsis, hasta 10 veces al día. Los expectorantes se utilizan tanto durante la exacerbación de la enfermedad como durante la remisión.
Fármacos de resorción: yoduro de sodio y potasio, bicarbonato de sodio y otras preparaciones salinas. Aumentan la secreción bronquial, provocan la dilución de las secreciones bronquiales y, por tanto, facilitan la expectoración.
Comprimidos y grageas de 8, 12, 16 mg. Medicina en una botella.
Jarabe. Solución para uso oral. A los adultos se les prescriben de 8 a 16 mg 4 veces al día.
Tabletas de 8 mg, 100 piezas por paquete. Solución para uso oral. Elixir. Prescriba 8-16 mg 4 veces al día.
Tabletas de 30 mg 20 piezas por paquete. Cápsulas retardadas de 75 mg, 10 y 20 piezas por paquete. Solución para uso oral, 40 y 100 ml en frascos. Jarabe 100 ml en botellas. La dosis diaria habitual del fármaco en comprimidos es de 60 mg. Tomar 1 comprimido 2-3 veces al día con las comidas, con una pequeña cantidad de líquido. Las cápsulas de liberación prolongada (cápsulas retardadas) se prescriben 1 pieza por la mañana. La solución se prescribe en 4 ml 3 veces al día durante los primeros 2-3 días y luego en 2 ml 3 veces al día. El medicamento en forma de jarabe se recomienda para adultos en los primeros 2-3 días, 10 ml 3 veces al día y luego 5 ml 3 veces al día.
Tabletas de 30 mg 50 piezas por paquete. Jarabe 100 ml en botellas. Prescriba 30 mg 2-3 veces al día.
También existe una gran cantidad de medicamentos combinados: Doctor IOM, broncolitina, bronchicum, etc.
Actualmente ha aparecido un fármaco que tiene efecto tanto antiinflamatorio como broncodilatador. Este medicamento se llama erespal (fenspirida). Cuando se trata con Erespal, el grado de obstrucción de las vías respiratorias disminuye, la cantidad de moco producido disminuye, lo que se asocia tanto con una disminución en la formación como con una disminución de la secreción, es decir, el fármaco actúa en términos de reducir el exceso de producción de moco. Disponible en comprimidos de 80 mg (30 comprimidos por paquete). El medicamento se prescribe de 2 a 3 comprimidos al día.
La terapia con aerosoles con fitoncidas y antisépticos se puede realizar mediante inhaladores ultrasónicos, que crean aerosoles homogéneos con un tamaño de partícula óptimo que penetran en las partes periféricas. árbol bronquial. El uso de fármacos en forma de aerosoles asegura su alta concentración local y una distribución uniforme del fármaco en el árbol bronquial. Con la ayuda de aerosoles, puede inhalar los antisépticos furatsilina, rivanol, clorofilipt, jugo de cebolla o ajo (diluido con una solución de novocaína al 0,25% en una proporción de 1:30), infusión de abeto, condensado de hojas de arándano rojo y dioxidina. Después de la aerosolterapia se realiza drenaje postural y masaje vibratorio.
Durante los períodos de remisión de la bronquitis crónica, se llevan a cabo medidas de prevención secundaria destinadas a prevenir las exacerbaciones. La vía de administración de medicamentos más preferida y segura es la inhalación, que generalmente no causa efectos secundarios graves. Con este método de administración, el fármaco broncodilatador ingresa directamente a los bronquios. Existe una amplia variedad de inhaladores y los inhaladores de dosis medidas son los más comunes.
Para garantizar el máximo impacto producto medicinal profundamente en el tracto respiratorio, es muy importante utilizar correctamente el inhalador de dosis medida.
La técnica de uso del inhalador es la siguiente:
Agite el inhalador (para obtener un aerosol de tamaño de partícula uniforme); retire la tapa protectora (muchos pacientes se olvidan de hacerlo); incline un poco la cabeza hacia atrás (para enderezar ligeramente el tracto respiratorio superior y garantizar el libre flujo del medicamento hacia los bronquios); voltee el inhalador (la boquilla debe estar hacia abajo); exhala completamente.
Comenzando a inhalar, presione el fondo del inhalador e inhale el medicamento profundamente (presione solo una vez el fondo de la lata). Aguante la respiración durante 5 a 10 segundos (para que el medicamento se deposite en la pared de los bronquios). Exhala con calma. Si es necesario, repita la manipulación.
Es importante entender que a pesar de sentirse bien, es necesario un tratamiento regular. Esto se debe al hecho de que la progresión del proceso se produce de forma imperceptible, gradual, a lo largo de muchos años. Por tanto, cuando un paciente experimenta cambios pronunciados en el bienestar (dificultad para respirar con poco esfuerzo físico y en reposo), el proceso de cambios en los bronquios ya se expresa significativamente. Por tanto, para detener la progresión del proceso, es necesario iniciar el tratamiento lo antes posible, es decir, inmediatamente desde el momento del diagnóstico.
Otro punto sobre el que me gustaría llamar la atención es que el tratamiento de la bronquitis obstructiva crónica no consiste en reducir temporalmente la dificultad para respirar ni en un tratamiento episódico con ningún fármaco. El tratamiento de la enfermedad es una terapia que se lleva a cabo regularmente durante muchos meses y años. Sólo así se podrá frenar el ritmo de progresión de la enfermedad y mantener una salud satisfactoria y una buena actividad física durante mucho tiempo.
Dado que el estrechamiento de los bronquios desempeña un papel importante en el desarrollo y la progresión de la bronquitis obstructiva crónica, los fármacos que dilatan los bronquios se utilizan principalmente para el tratamiento permanente de la enfermedad. Un fármaco broncodilatador ideal para el tratamiento de la bronquitis obstructiva crónica debe cumplir los siguientes requisitos: alta eficacia; número mínimo y gravedad de reacciones adversas; manteniendo la eficacia a pesar del uso a largo plazo.
Hoy en día, los fármacos anticolinérgicos inhalados son los que mejor cumplen estos requisitos. Actúan principalmente sobre los bronquios grandes. Los medicamentos de este grupo se caracterizan por un efecto broncodilatador pronunciado y una cantidad mínima de efectos secundarios. Estos incluyen Atrovent, Troventol, Truvent.
Estos medicamentos no causan temblores y no afectan el sistema cardiovascular. El tratamiento con Atrovent suele comenzar con 2 inhalaciones 4 veces al día. Se produce una disminución de la obstrucción bronquial y, por lo tanto, una mejora del bienestar no antes de 7 a 10 días después del inicio de la terapia. Es posible aumentar la dosis del medicamento una vez al día. Los medicamentos de este grupo se utilizan para la terapia broncodilatadora básica a largo plazo. Es preferible utilizar un inhalador de dosis medida con espaciador.
Aerosol dosificado. 300 dosis de 20 mcg.
Agonistas B-2 de acción corta inhalados
También tienen un efecto broncodilatador. Estos fármacos son menos eficaces para la bronquitis obstructiva crónica que los anticolinérgicos. Se recomienda utilizar medicamentos de este grupo no más de 3-4 veces al día o como profilaxis antes de la actividad física. El uso combinado de agonistas beta-2 inhalados de acción corta en pacientes con bronquitis obstructiva crónica es más eficaz que la terapia con fármacos broncodilatadores del mismo grupo.
Se requiere precaución al utilizar fármacos agonistas beta-2 en personas de edad avanzada, especialmente en presencia de enfermedades cardiovasculares.
Efectos secundarios: posibles temblores de manos, temblores internos, tensión, palpitaciones, náuseas, vómitos.
Los fármacos más habituales de este grupo son los siguientes.
Berotec (fenoterol). Aerosol dosificado para inhalación. 300 dosis de inhalación de 200 mcg.
Berotek-100 (fenoterol). (Boehringer Ingelheim, Alemania). Aerosol dosificado que contiene una dosis más baja del fármaco, mcg.
Aerosol dosificado de 100 mcg por dosis.
Ventolín (salbutamol). Inhalador en aerosol 100 mcg por dosis.
Existe un fármaco que es una combinación de fármacos de estos dos grupos.
Berodual (20 mcg de bromuro de ipratropio + 50 mcg de fenoterol). Los dos broncodilatadores contenidos en Berodual tienen un efecto más fuerte en combinación que cada uno de ellos individualmente. Si el tratamiento combinado con anticolinérgicos inhalados y agonistas beta-2 de acción corta no es eficaz, su médico puede recomendarle otro grupo de medicamentos.
El principal representante del grupo de las metilxantinas es la teofilina. Tiene un efecto broncodilatador más débil en comparación con los anticolinérgicos inhalados y los agonistas beta-2. Sin embargo, además del efecto broncodilatador, los fármacos de este grupo tienen otras propiedades: previenen o reducen la fatiga de los músculos respiratorios; activar la capacidad motora del epitelio ciliado; estimular la respiración.
Efectos secundarios: irritación de la mucosa gástrica, dolor en la región epigástrica, náuseas, vómitos, diarrea, agitación, insomnio, ansiedad, dolor de cabeza, temblores, taquicardia, arritmias, disminución de la presión arterial.
Del grupo de fármacos teofilina, las de mayor interés son sus formas extendidas.
Hay una gran cantidad de medicamentos que se ofrecen en este grupo. Son recetados por un médico. La dosis y el régimen de tratamiento dependen de la gravedad de la enfermedad y de algunos otros factores individuales.
Medicamentos de primera generación (tomado 2 veces al día)
Comprimidos de 0,3 g, 50 unidades por paquete.
Llenado lento. Comprimidos de 0,1 y 0,2 g, 100 unidades por paquete.
Cápsulas retardadas de 0,1, 0,2, 0,3 g, 20, 60 y 100 piezas por paquete.
Cápsulas de 0,125 y 0,25 g, 40 unidades por paquete.
Comprimidos de 0,2 y 0,3 g, 100 piezas por paquete.
Medicamentos de segunda generación (tomado una vez al día)
Cápsulas retardadas de 0,375 y 0,25 g, 20, 50, 100 piezas por paquete.
Otro grupo de medicamentos que se puede recomendar como terapia básica son los glucocorticosteroides. En la bronquitis obstructiva crónica, se prescriben en los casos en que la obstrucción de las vías respiratorias sigue siendo grave y causa discapacidad a pesar de dejar de fumar y de una terapia broncodilatadora óptima. El médico suele recetar estos medicamentos en forma de tabletas junto con un tratamiento continuo con broncodilatadores. El más común de este grupo es la prednisolona.
Todos los medicamentos anteriores pertenecen a la terapia básica, es decir, cuando se recetan, deben tomarse regularmente durante un período prolongado. Sólo en este caso se puede contar con el éxito de la terapia. Nos gustaría destacar una vez más la necesidad de dejar de fumar como uno de los factores que agrava significativamente la afección y acelera la progresión de la enfermedad.
Para la bronquitis crónica, se utilizan métodos para aumentar la resistencia inespecífica del cuerpo. Para ello, se utilizan adaptógenos: extracto de eleuterococo 40 gotas 3 veces al día, tintura de ginseng 30 gotas 3 veces al día, tinturas de aralia, Rhodiola rosea, pantocrina en las mismas dosis, saparal 0,05 g 3 veces al día. El efecto de estos fármacos es multifacético: tienen un efecto positivo en el funcionamiento del sistema inmunológico, los procesos metabólicos y aumentan la resistencia del cuerpo a las influencias ambientales adversas y a la influencia de factores infecciosos.
Fuente: Enciclopedia de Medicina Tradicional y Alternativa.
Tratamiento y prevención
afectar rápidamente la obstrucción bronquial, mejorando el bienestar de los pacientes en poco tiempo. Con el uso prolongado de agonistas β2, se desarrolla resistencia a ellos; después de una interrupción en la toma de los medicamentos, se restablece su efecto broncodilatador. Una disminución de la eficacia de los estimulantes adrenérgicos β2 y, como consecuencia, el deterioro de la obstrucción bronquial se asocian con la desensibilización de los receptores adrenérgicos β2 y una disminución de su densidad debido a la exposición prolongada a los agonistas, así como con el desarrollo de " Síndrome de rebote”, caracterizado por broncoespasmo severo. El "síndrome de rebote" es causado por el bloqueo de los receptores adrenérgicos b2 de los bronquios por productos metabólicos y la alteración de la función de drenaje del árbol bronquial debido al desarrollo del síndrome de "cierre pulmonar". Las contraindicaciones para el uso de agonistas β2 en la EPOC son hipersensibilidad a cualquier componente del fármaco, taquiarritmias, defectos cardíacos, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, diabetes mellitus descompensada, tirotoxicosis, glaucoma y amenaza de aborto. Este grupo de medicamentos debe usarse con especial cuidado en pacientes de edad avanzada con patología cardíaca concomitante.
Características de los agonistas b2 de acción corta (salbutamol, fenoterol) y de acción prolongada (formoterol, salmeterol).
Inhalador de dosis medida 100 mcg/dosis de inhalación kg/6-8 horas (máximo kg por día) Diskhalermkg/blistermkg/6-8 horas (máximo 1600 µg/día Nebulizador 2,5-5,0 mg cada 6 horas
Los efectos secundarios más comunes: Temblor Dolor de cabeza Agitación Hipotensión Sofocos Hipopotasemia Taquicardia Mareos
Inhalador de dosis medida 100 mcg/dosis de inhalación kg/6-8 horas (kg máximo por día) Nebulizador 0,5-1,25 mg cada 6 horas
Inicio de acción: 5-10 min Efecto máximo: min Duración del efecto: 3-6 h
Monitoreo de efectos secundarios Análisis de síntomas Control de la presión arterial Control de la frecuencia cardíaca Control de electrolitos
12 mcg/cápsula 12 mcg/12 horas (máximo 48 mcg/día)
Inicio de acción: min Duración del efecto: 12 h
Inhalador de dosis medida 25 mcg/dosis de inhalación kg/12 horas (máximo 100 mcg/24 horas) Diskhaler 50 mcg/blister 50 mcg/12 horas Discus 50 mcg/dosis de inhalación 50 mcg/12 horas
Inicio de acción: 10-2 minutos Duración del efecto: 12 horas
agregados a la terapia cuando los dos primeros grupos de medicamentos no son suficientemente efectivos, reducen la hipertensión pulmonar sistémica y mejoran el trabajo de los músculos respiratorios.
Estos fármacos tienen una actividad antiinflamatoria pronunciada, aunque en pacientes con EPOC es mucho menos pronunciada que en pacientes con asma. Se utilizan ciclos cortos (10 a 14 días) de esteroides sistémicos para tratar las exacerbaciones de la EPOC. No se recomienda el uso prolongado de estos medicamentos debido al riesgo de efectos secundarios (miopatía, osteoporosis, etc.).
Se ha demostrado que no tienen efecto sobre la disminución progresiva de la obstrucción bronquial en pacientes con EPOC. Sus dosis elevadas (por ejemplo, propionato de fluticasona 1.000 mcg/día) pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir la frecuencia de exacerbaciones de la EPOC grave y extremadamente grave.
Las razones de la relativa resistencia a los esteroides de la inflamación de las vías respiratorias en la EPOC son objeto de intensas investigaciones. Esto puede deberse al hecho de que los corticosteroides aumentan la vida útil de los neutrófilos al inhibir su apoptosis. Los mecanismos moleculares que subyacen a la resistencia a los glucocorticoides no se conocen bien. Ha habido informes de una disminución en la actividad de la histona desacetilasa, que es el objetivo de la acción de los esteroides, bajo la influencia del tabaquismo y los radicales libres, lo que puede reducir el efecto inhibidor de los glucocorticoides sobre la transcripción de genes "inflamatorios" y debilitar su efecto antiinflamatorio.
SÍNDROMES Y ENFERMEDADES DE EMERGENCIA DE LOS ÓRGANOS RESPIRATORIOS.
5.1 EXACERBACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL
El asma bronquial es una enfermedad basada en una inflamación alérgica crónica y una hiperreactividad bronquial, que se manifiesta clínicamente por una obstrucción bronquial que cambia con el tiempo. Los episodios repetidos de tos obsesiva no productiva, especialmente por la noche y/o temprano en la mañana, son síntomas de obstrucción bronquial generalizada pero variable, parcialmente reversibles de forma espontánea o que desaparecen con el tratamiento.
Hay 4 mecanismos conocidos de obstrucción de las vías respiratorias:
Espasmo del músculo liso;
Hinchazón de la membrana mucosa del tracto respiratorio;
Hipersecreción con formación de tapones mucosos;
Esclerosis de la pared bronquial con un curso severo y prolongado de la enfermedad.
Así, el asma es una inflamación alérgica crónica de las vías respiratorias, que conduce a hiperreactividad bronquial, obstrucción por broncoconstricción, edema de mucosas y obstrucción con secreciones viscosas, que se manifiesta clínicamente por síntomas respiratorios.
Criterios diagnósticos de asma.
Diagnóstico de asma en etapa prehospitalaria diagnosticado sobre la base de quejas, historial médico y examen clínico.
1. Quejas e historial médico.
La presencia de ataques de asfixia o dificultad para respirar, la aparición de sibilancias, tos y su desaparición espontánea o tras el uso de broncodilatadores y antiinflamatorios. La relación de estos síntomas con los factores de riesgo de asma (ver factores de riesgo de asma). El paciente o sus familiares tienen antecedentes de asma establecida u otras enfermedades alérgicas.
2. Examen clínico.
Posición forzada, participación de los músculos respiratorios auxiliares en el acto de respirar, sibilancias secas que pueden escucharse a distancia y/o a la auscultación sobre los pulmones.
Si (incluido el paciente) se registra un medidor de flujo máximo o un espirómetro, se registra una broncoobstrucción significativa: volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) o flujo espiratorio máximo (PEF) inferior al 80% de los valores adecuados o normales.
Criterios para la exacerbación del asma.
La exacerbación de BA puede ocurrir en forma de un ataque agudo o un estado prolongado de obstrucción bronquial.
Un ataque de asma es una asfixia espiratoria, dificultad y/o sibilancias, tos espasmódica o una combinación de estos síntomas, que se desarrolla de forma aguda y/o empeora progresivamente, con una fuerte disminución del flujo espiratorio máximo.
Una exacerbación en forma de un estado prolongado de obstrucción bronquial se caracteriza por una dificultad respiratoria prolongada (días, semanas, meses), con un síndrome de obstrucción bronquial clínicamente pronunciado, en cuyo contexto pueden reaparecer ataques agudos de BA de diversa gravedad. .
Las exacerbaciones del asma bronquial son la principal causa de llamadas de ambulancia y hospitalización de pacientes.
La evaluación de la exacerbación del asma se lleva a cabo basándose en los signos clínicos y (si se dispone de un medidor de flujo máximo) en pruebas respiratorias funcionales. La gravedad de la exacerbación puede ser leve, moderada, grave y en forma de estado asmático.
Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la exacerbación del asma*.
Posición forzada y muy reducida
Muy reducido o ausente
Sin cambios, a veces agitado.
Emoción, miedo, “respirar pánico”
Confusión, coma
Limitado, habla frases aisladas.
Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos (RR por minuto)
Normal o aumentado hasta un 30% de lo normal
Disnea espiratoria severa. Más del 30-50% de lo normal
Dificultad respiratoria espiratoria grave superior al 50% de lo normal
Taquipnea o bradipnea
Afectación de músculos respiratorios accesorios;
retracción de la fosa yugular
No pronunciado
Respiración toracoabdominal paradójica
Respiración durante la auscultación
Sibilancias, generalmente al final de la espiración.
Sibilancias intensas al inhalar y exhalar o respiración en mosaico.
Silbidos intensos o debilitamiento de la conducción.
Ausencia de ruidos respiratorios, “pulmón silencioso”
Frecuencia cardíaca normal en niños despiertos (lpm)
PSV** (% del normal o mejor indicador individual)
Frecuencia de uso de broncodilatadores en los últimos años
No utilizado o utilizado en dosis bajas/moderadas. La eficiencia es insuficiente, la necesidad ha aumentado en comparación con la norma individual
Se utilizaron dosis altas.
* - La gravedad de una exacerbación está indicada por la presencia de al menos varios parámetros.
** - PSV - utilizado en adultos y niños mayores de 5 años
***-Actualmente se determina principalmente en el hospital.
Tabla 2. Estándares para indicadores de función. respiración externa en ninos
Las tácticas de la terapia prehospitalaria están completamente determinadas por la gravedad de la exacerbación del asma, por lo tanto, al formular un diagnóstico por parte de un médico de la SS y NMP, es necesario indicar la gravedad de la exacerbación del asma.
Las tácticas del médico al tratar un ataque de asma bronquial tienen varios principios generales:
Durante el examen, el médico debe utilizar datos clínicos para evaluar la gravedad de la exacerbación y determinar el PEF (si hay disponible un medidor de flujo máximo).
Si es posible, limite el contacto con los alérgenos causantes o desencadenantes.
Con base en la historia clínica aclarar el tratamiento previo:
fármacos broncoespasmolíticos, vías de administración; dosis y frecuencia de administración;
hora de la última toma de medicación; si el paciente recibe corticosteroides sistémicos, en qué dosis.
Descartar complicaciones (p. ej., neumonía, atelectasia, neumotórax o neumomediastino).
Proporcionar asistencia de emergencia dependiendo de la gravedad del ataque.
Evaluar el efecto de la terapia (dificultad para respirar, frecuencia cardíaca, presión arterial. Aumento del PEF>15%).
Elección del fármaco, dosis y vía de administración.
La atención moderna a pacientes con exacerbación del asma implica el uso de únicamente los siguientes grupos de medicamentos:
1. Agonistas selectivos de los receptores adrenérgicos beta-2 de acción corta (salbutamol, fenoterol).
2. Fármacos anticolinérgicos (bromuro de ipratropio); su combinación de fármacos berodual (fenoterol + bromuro de ipratropio).
Agonistas beta-2 selectivos de acción corta.
Estos fármacos, que tienen efecto broncoespasmolítico, son fármacos de primera línea en el tratamiento de los ataques de asma.
SALBUTAMOL (ventolin, salben, nebulosas de ventolin y solución de salgim al 0,1% para terapia con nebulizador) es un agonista selectivo del receptor adrenérgico beta-2.
El efecto broncodilatador del salbutamol se produce en 4-5 minutos. El efecto de la droga aumenta gradualmente hasta su máximo en minutos. La vida media es de 3 a 4 horas y la duración de acción es de 4 a 5 horas.
Modo de aplicación : Utilizando un nebulizador, nebulosas de 2,5 ml que contienen 2,5 mg de sulfato de salbutamol en solución salina. Se prescriben 1-2 nebulosas (2,5 - 5,0 mg) para inhalación, sin diluir. Si no mejora, repita las inhalaciones de salbutamol 2,5 mg cada 20 minutos durante una hora. Además, el medicamento se usa en forma de MDI (espaciador), espaciador o discalador (100 mcg por inhalación, 1-2 inhalaciones) o ciclohailer (200 mcg por inhalación, 1 inhalación).
FENOTEROL (Berotec) y la solución Berotec para terapia con nebulizador es un agonista beta-2 selectivo de acción corta. El efecto broncodilatador se produce en 3-4 minutos y alcanza su efecto máximo a los 45 minutos. La vida media es de 3 a 4 horas y la duración de acción del fenoterol es de 5 a 6 horas.
Modo de aplicación: Usando un nebulizador: 0,5-1,5 ml de solución de fenoterol en solución salina durante 5 a 10 minutos. Si no mejora, repita las inhalaciones de la misma dosis del medicamento cada 20 minutos. Niños 0,5 -1,0 ml (10-20 gotas) por 1 inhalación. Berotec también se utiliza en forma de MDI (100 mcg en 1-2 inhalaciones).
Efectos secundarios. Cuando se utilizan agonistas beta-2, es posible que se produzcan temblores en las manos, agitación, dolor de cabeza, aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca, arritmias cardíacas e hipertensión arterial. Los efectos secundarios son más esperados en pacientes con enfermedades del sistema cardiovascular, en personas mayores. grupos de edad y en niños; con el uso repetido de un broncoespasmolítico, depende de la dosis y la vía de administración del fármaco.
Contraindicaciones relativas al uso de agonistas beta-2 inhalados: tirotoxicosis, defectos cardíacos, taquiarritmia y taquicardia grave, patología coronaria aguda, diabetes mellitus descompensada, mayor sensibilidad a los agonistas beta-adrenérgicos.
El BROMURO de IPRATROPIO (atrovent) es un fármaco anticolinérgico con una biodisponibilidad muy baja (no más del 10%), lo que hace que el fármaco sea bien tolerado. El bromuro de ipratropio se utiliza en casos de ineficacia de los agonistas beta-2, como agente adicional para potenciar su efecto broncodilatador, en caso de intolerancia individual a los agonistas beta-2 y en pacientes con bronquitis crónica.
Modo de aplicación: Inhalación - utilizando un nebulizador - 1,0 - 2,0 ml (0,25 - 0,5 mg). Si es necesario, repita después de un minuto usando un pMDI o un espaciador.
BERODUAL es un fármaco broncoespasmolítico combinado que contiene dos broncodilatadores, fenoterol y bromuro de ipratropio. Una dosis de Berodual contiene 0,05 mg de fenoterol y 0,02 mg de bromuro de ipratropio.
Modo de aplicación: Con un nebulizador, para aliviar un ataque, inhale una solución de Berodual 1-4 ml en solución fisiológica durante 5-10 minutos. Si no se produce mejoría, repita la inhalación después de 20 minutos. La dosis del medicamento se diluye en solución salina. Usando DAI, si es necesario, después de 5 minutos - 2 dosis más, la inhalación posterior debe realizarse no antes de 2 horas.
Exacerbación grave y potencialmente mortal del asma.
alivio de un ataque de asfixia en un paciente con una forma de asma hormonalmente dependiente
indicaciones anamnésicas de la necesidad de utilizar glucocorticoides para aliviar la exacerbación del asma en el pasado.
Efectos secundarios: hipertensión arterial, agitación, arritmia, hemorragia ulcerosa
Contraindicaciones: Úlcera péptica de estómago y duodeno, hipertensión arterial grave, insuficiencia renal.
PREDNISOONE es un análogo deshidrogenado de la hidrocortisona y pertenece a las hormonas glucocorticosteroides sintéticas. La vida media es de 2 a 4 horas, la duración de acción es de horas. Se administra por vía parenteral a adultos en una dosis de al menos 60 mg, a niños, por vía parenteral u oral a 1-2 mg/kg.
METILPREDNISOLONA (solumedrol, metipred) Derivado no halógeno de la prednisolona, que tiene mayor actividad antiinflamatoria (5 mg de prednisolona equivalen a 4 mg de metilprednisolona) y significativamente menos actividad mineralocorticoide.
El fármaco se caracteriza por una vida media corta, como la prednisolona, y una estimulación más débil de la psique y el apetito. Para el tratamiento de las exacerbaciones del asma bronquial, se utiliza como la prednisolona, pero en dosis más pequeñas (a razón de metilprednisolona-prednisolona 4: 5).
Los glucocorticoides inhalados (budesonida) pueden ser eficaces. Es recomendable utilizar glucocorticoides inhalados a través de un nebulizador.
BUDESONIDA (pulmicort): suspensión para nebulizador en envases de plástico de 0,25 a 0,5 mg (2 ml).
Durante la biotransformación de budesonida en el hígado, forma metabolitos con baja actividad glucocorticosteroides.
La suspensión del nebulizador Pulmicort se puede diluir con solución salina y también mezclar con soluciones de salbutamol y bromuro de ipratropio. Dosis para adultos: 0,5 mg (2 ml), para niños: 0,5 mg (1 ml) dos veces cada 30 minutos.
EUPHYLLINE es una combinación de teofilina (80%), que determina la farmacodinámica del fármaco, y etilendiamina (20%), que determina su solubilidad. Los mecanismos de acción broncodilatadora de la teofilina son bien conocidos.
Cuando se brinda atención de emergencia, el medicamento se administra por vía intravenosa y el efecto comienza inmediatamente y dura hasta 6-7 horas. La teofilina se caracteriza por un rango terapéutico estrecho, es decir. Incluso con una ligera sobredosis del fármaco, pueden aparecer efectos secundarios. Vida media en horas de adultos. Aproximadamente el 90% del fármaco administrado se metaboliza en el hígado, los metabolitos y el fármaco sin cambios (7-13%) se excretan en la orina a través de los riñones. En adolescentes y fumadores, el metabolismo de la teofilina se acelera, lo que puede requerir un aumento en la dosis del fármaco y la velocidad de infusión. La disfunción hepática, la insuficiencia cardíaca congestiva y la vejez, por el contrario, ralentizan el metabolismo del fármaco, aumentan el riesgo de efectos secundarios y requieren una reducción de la dosis y la velocidad de la infusión intravenosa de aminofilina.
Indicaciones de uso en asma:
alivio de un ataque de asma en ausencia de medicamentos inhalados o cómo terapia adicional con exacerbación del asma grave o potencialmente mortal.
Del sistema cardiovascular: disminución de la presión arterial, palpitaciones, arritmias cardíacas, cardialgia.
del tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarrea;
del sistema nervioso central: dolor de cabeza, mareos, temblores, convulsiones.
Interacción (ver Tabla 3)
el medicamento es incompatible con la solución de glucosa.
Dosis en niños: 4,5-5 mg/kg por vía intravenosa (administrados en un periodo de minutos) por ml de solución salina.
El objetivo de la terapia con nebulizador es administrar una dosis terapéutica del fármaco en forma de aerosol directamente en los bronquios del paciente y obtener una respuesta farmacodinámica en un corto período de tiempo (5 a 10 minutos).
La terapia con nebulizador se lleva a cabo mediante un dispositivo especial que consta del propio nebulizador y un compresor, que crea un flujo de partículas de 2 a 5 micrones de tamaño a una velocidad de al menos 4 l/min.
La palabra "nebulizador" proviene de la palabra latina nebulosa, que significa niebla. Un nebulizador es un dispositivo para convertir un líquido en un aerosol con partículas particularmente finas capaces de penetrar principalmente en los bronquios periféricos. Este proceso se lleva a cabo bajo la influencia del aire comprimido a través de un compresor (nebulizador compresor) o bajo la influencia de ultrasonidos (nebulizador ultrasónico).
La terapia con nebulizador, que crea altas concentraciones del fármaco en los pulmones, no requiere coordinación de la inhalación con el acto de inhalación, lo que tiene una ventaja significativa sobre el MDI.
La eficacia de la inhalación depende de la dosis del aerosol y está determinada por varios factores:
la cantidad de aerosol producido,
proporción de inhalación y exhalación,
Anatomía y geometría del tracto respiratorio.
Los datos experimentales indican que los aerosoles con un diámetro de partícula de 2 a 5 micrones son óptimos para ingresar al tracto respiratorio y, en consecuencia, se recomiendan. Las partículas más pequeñas (menos de 0,8 micrones) ingresan a los alvéolos, donde son rápidamente absorbidas o exhaladas, sin permanecer en el tracto respiratorio, sin proporcionar efecto terapéutico. Las partículas más grandes (más de 10 micrones) se depositan en la orofaringe. Gracias a la terapia con nebulizador se consigue un mayor índice terapéutico de sustancias medicinales, lo que determina la eficacia y seguridad del tratamiento.
· la necesidad de utilizar altas dosis de drogas;
· administración dirigida del fármaco al tracto respiratorio;
· si se producen complicaciones con el uso de las dosis habituales de medicamentos y la frecuencia de uso de corticosteroides inhalados y otros medicamentos antiinflamatorios es alta;
· en niños, especialmente en los primeros años de vida;
gravedad de la afección (falta de inspiración efectiva)
· no es necesario coordinar la respiración con la ingesta de aerosol;
· la capacidad de utilizar dosis altas del fármaco y obtener una respuesta farmacodinámica en un corto período de tiempo;
· suministro continuo de aerosol medicinal con partículas finas;
· mejora rápida y significativa de la condición debido a la entrada efectiva del fármaco en los bronquios;
· técnica de inhalación fácil.
Los medicamentos para la terapia con nebulizador se utilizan en recipientes especiales, nebulosas y soluciones producidas en frascos de vidrio. Esto permite dosificar el fármaco de forma fácil, correcta y precisa.
Para la inhalación a través de un nebulizador necesita:
· verter líquido de la nebulosa o gotear una solución del frasco (dosis única del medicamento);
· agregue solución salina al volumen requerido de 2-3 ml (según las instrucciones del nebulizador;
· colocar una boquilla o mascarilla;
· encender el compresor, conectar el nebulizador y el compresor;
· realizar la inhalación hasta que la solución se consuma por completo;
· En los niños se da preferencia a la inhalación por la boca utilizando una boquilla;
· En niños de los primeros años de vida se puede utilizar una mascarilla ajustada.
La desinfección primaria del nebulizador se realiza en la subestación. Para ello es necesario desmontar el nebulizador, enjuagar las boquillas con agua tibia y detergente y secar (no se puede utilizar un cepillo). Posteriormente, el nebulizador y las boquillas se esterilizan en autoclave a 120°C y 1,1 atmósferas (OST5).
La inspección técnica de los nebulizadores se realiza una vez al año.
Tabla 3. Tratamiento de la exacerbación del asma en la etapa prehospitalaria
ventolin 2,5 mg (1 nebulosa) o salgim 2,5 mg (1/2 frasco) a través de un nebulizador durante 5 a 10 minutos;
berodual 1-2 ml (20-40 gotas) a través de un nebulizador durante 5-10 minutos;
.
ventolin 1,25-2,5 mg (1/2-1 nebulosa) mediante nebulizador durante 5-10 minutos o salgim 1,25-2,5 mg (1/4-1/2 vial).
Berodual 0,5 ml - 10 gotas. (niños menores de 6 años) y 1 ml - 20 gotas (niños mayores de 6 años) a través de un nebulizador durante 5 a 10 minutos;
Evaluar la terapia después de 20 minutos.
Si se consigue el efecto, repetir la misma inhalación del broncodilatador.
ventolin 2,5-5,0 mg (1-2 nebulosas) o salgim 2,5-5,0 (1/2-1 vial) mg mediante nebulizador durante 5-10 minutos
berodual 1-3 ml (20-60 gotas) a través de un nebulizador durante 5-10 minutos;
prednisolona oral mg, IV 60-90 mg o metilprednisolona IV; o pulmicort a través de un nebulizador mgk (1-2 nebulosas) durante 5-10 minutos
Evaluar la terapia después de 20 minutos.
Si el efecto no es satisfactorio, repita una inhalación similar del broncodilatador.
ventolin 2,5 mg (1 nebulosa) mediante nebulizador durante 5 a 10 minutos o salgim (1/2 vial)
Berodual 0,5 ml - 10 gotas. en niños menores de 6 años y 1 ml - 20 gotas (en niños mayores de 6 años) a través de un nebulizador durante 5 a 10 minutos;
prednisolona - oral; IV 1 mg/kg
pulmicort (1/2-1 nebulamkg) a través de un nebulizador durante 5-10 minutos;
Evaluar la terapia después de 20 minutos.
Si el efecto no es satisfactorio, repita una inhalación similar del broncodilatador.
Hospitalización de niños en un hospital.
ventolin, salgim o berodual en las mismas dosis y prednisolona mg oral, mg intravenoso (o metilprednisolona mg intravenoso y pulmicort a través de un nebulizador mcg 1-2 nebulosas durante 5-10 minutos.
Ventolin o Salgim o Berodual en las mismas dosis y prednisolona para niños - mg intravenosos o por vía oral 1-2 mg/kg
pulmicort vía nebulizador 000 mcg durante 5-10 minutos.
Hospitalización
ventolin, salgim o berodual en las mismas dosis y mg de prednisolona intravenosa (o mg de metilprednisolona y pulmicort intravenosos a través de un nebulizador mcg 1-2 nebulosas durante 5 a 10 minutos;
Si no es eficaz, intubación traqueal, ventilación mecánica.
ventolin o salgim o berodual en las mismas dosis y prednisolona para niños: al menos mg IV o 1-2 mg/kg por vía oral
pulmicort a través de un nebulizador durante 5 a 10 minutos;
Intubación traqueal, ventilación mecánica.
2. Hospitalización en el hospital
* Si la terapia para una exacerbación grave es ineficaz y existe amenaza de paro respiratorio, es posible administrar adrenalina a adultos al 0,1% - 0,5 ml por vía subcutánea. Niños 0,01 ml/kg pero no más de 0,3 ml
** En ausencia de nebulizadores o a petición persistente del paciente, es posible administrar una solución de aminofilina al 2,4% de 10,0 a 20,0 ml por vía intravenosa durante 10 minutos.
***Signos que ponen en peligro la vida: cianosis, pulmón silencioso, respiración debilitada, debilidad general, en niños mayores el PEF es inferior al 33%. En este caso, hospitalización inmediata, uso de agonistas beta-2 en la dosis y frecuencia requerida, prednisolona oral, oxigenoterapia.
Criterios de eficacia del tratamiento:
1. Una respuesta a la terapia se considera “buena” si:
la condición es estable, la dificultad para respirar y la cantidad de sibilancias secas en los pulmones han disminuido; PSV
aumentó en 60 l/min, en niños, en un 12-15% con respecto al original.
2. La respuesta a la terapia se considera “incompleta” si:
la condición es inestable, los síntomas son los mismos, áreas con
mala conductividad respiratoria, sin aumento del PSV.
3. Una respuesta a la terapia se considera “mala” si:
los síntomas permanecen iguales o aumentan, el PEF empeora.
Tabla 4. Para el tratamiento del asma bronquial
Depresión respiratoria debido a la acción relajante del músculo central.
depresión del centro respiratorio
Antihistamínicos de primera generación.
agravar la obstrucción bronquial al aumentar la viscosidad del esputo, la afinidad de la difenhidramina por los receptores de histamina H1 es mucho menor que la de la histamina misma, la histamina que ya se ha unido a los receptores no se desplaza, sino que solo tiene un efecto preventivo, la histamina no Desempeñan un papel principal en la patogénesis de un ataque de asma bronquial.
El efecto no ha sido comprobado; sólo está indicada una rehidratación adecuada para reponer la pérdida de líquidos a través del sudor o por aumento de la diuresis después del uso de aminofilina.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (aspirina)
contraindicado en asma por “aspirina”, riesgo de intolerancia a la aspirina
ERRORES COMUNES DE TERAPIA.
Durante la exacerbación del asma, el uso de beta-agonistas no selectivos como ipradol y asmapent no es deseable debido a alto riesgo desarrollo de efectos secundarios. Los antihistamínicos utilizados tradicionalmente (difenhidramina, etc.) son ineficaces para el tratamiento de la obstrucción bronquial, ya que su afinidad por los receptores de histamina H1 es mucho menor que la de la histamina misma y no desplazan la histamina que ya se ha unido a los receptores. Además, la histamina no juega un papel importante en la patogénesis de un ataque de asma. El uso de adrenalina, aunque eficaz, está plagado de efectos secundarios graves. Actualmente, cuando existe una amplia variedad de agonistas adrenérgicos selectivos, el uso de epinefrina está justificado sólo para el tratamiento de la anafilaxia. El uso de corglicon está injustificado debido a su ineficacia en la insuficiencia ventricular derecha. La combinación de corglicona con aminofilina aumenta el riesgo de desarrollar arritmias digitálicas (incluidas las ventriculares). Además, no existe relación entre la dosis y el efecto de los glucósidos cardíacos sobre la actividad del nódulo sinusal, por lo que su efecto sobre la frecuencia cardíaca durante el ritmo sinusal es impredecible.
Según los conceptos modernos, la hidratación con la introducción de grandes cantidades de líquido es ineficaz (solo está indicada la rehidratación para reponer las pérdidas de líquido a través del sudor o por aumento de la diuresis después del uso de aminofilina).
El uso de analgésicos narcóticos es absolutamente inaceptable debido a la amenaza de depresión del centro respiratorio. Tampoco se recomienda el uso de atropina debido a una posible alteración de la función de drenaje de los bronquios debido a la inhibición del sistema mucociliar y al aumento de la viscosidad de las secreciones en los bronquios.
El sulfato de magnesio tiene ciertas propiedades broncodilatadoras, pero no se recomienda su uso como medio para aliviar los ataques de asma.
Un ataque de asfixia suele ir acompañado de graves trastornos emocionales (miedo a la muerte, etc.), pero está contraindicado el uso de tranquilizantes que inhiben la respiración por un efecto relajante muscular central.
Finalmente, una táctica errónea es el uso de aminofilina después de una terapia inhalada adecuada con agonistas beta-2, así como inyecciones intravenosas repetidas (especialmente en pacientes que reciben teofilinas de acción prolongada): el riesgo de efectos secundarios (taquicardia, arritmia) de tales El tratamiento supera los beneficios de la administración de aminofilina. La administración tardía de glucocorticoides (a menudo en dosis inadecuadas) en esta situación se debe a un miedo exagerado a su uso.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN:
La hospitalización está indicada para pacientes con exacerbación grave del asma y amenaza de paro respiratorio; en ausencia de una respuesta rápida a la terapia de broncodilatación o en caso de un mayor deterioro del estado del paciente durante el tratamiento iniciado; con uso a largo plazo o uso recientemente interrumpido de corticosteroides sistémicos. Los pacientes que hayan ingresado varias veces en el departamento también deben ser enviados al hospital. cuidados intensivos dentro del último año; pacientes que no siguen el plan de tratamiento del asma y pacientes que padecen una enfermedad mental.
Ejemplo clínico de la eficacia de la terapia con nebulizador. .
La neumonía (P) es una enfermedad infecciosa aguda de etiología predominantemente bacteriana, caracterizada por daño focal a las partes respiratorias de los pulmones con exudación intraalveolar, detectada mediante examen físico y/o radiológico y expresada en diversos grados por una reacción febril. y la intoxicación.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA .
P son causados por un agente infeccioso. En la mayoría de los casos se trata de neumococos, bacilos de influenza, estreptococos, estafilococos, micoplasmas y clamidia. El uso generalizado y no siempre justificado de antibióticos, especialmente de amplio espectro, ha llevado a la selección de cepas resistentes y al desarrollo de resistencia a los antibióticos. Los virus también son capaces de provocar cambios inflamatorios en los pulmones, afectando el árbol traqueobronquial y creando las condiciones para la penetración de agentes bacterianos neumotrópicos en las secciones respiratorias de los pulmones.
La principal vía de infección es la vía aérea de penetración de patógenos o aspiración de secreciones que contienen microorganismos del tracto respiratorio superior.
Menos común es la diseminación hematógena de patógenos (endocarditis de la válvula tricúspide, tromboflebitis séptica de las venas pélvicas) y la diseminación directa de la infección desde tejidos adyacentes (absceso hepático) o infección por heridas penetrantes. pecho.
CUADRO CLÍNICO Y CLASIFICACIÓN.
Dependiendo de las condiciones de aparición, curso clínico, estado de reactividad inmunológica del paciente, se distinguen los siguientes tipos de P:
Basado en la comunidad (domiciliario, ambulatorio)
Hospital (nosocomial, intrahospitalario)
En el contexto de las condiciones de inmunodeficiencia.
Esta clasificación se utiliza para justificar la terapia empírica. Detallar P teniendo en cuenta los factores de riesgo (intoxicación crónica por alcohol, en el contexto de EPOC, infecciones virales, enfermedades malignas y sistémicas, insuficiencia renal crónica, terapia antibiótica previa, etc., permite tener en cuenta toda la gama de posibles patógenos y aumenta la orientación de la terapia antibiótica inicial.
El cuadro clínico de P está determinado tanto por las características del patógeno como por el estado del paciente y consiste en síntomas extrapulmonares y signos de daño a los pulmones y bronquios.
1) Broncopulmonar: tos, dificultad para respirar, dolor en el pecho, producción de esputo, a veces hemoptisis, embotamiento del sonido de percusión, debilitamiento de la respiración vesicular o bronquial, crepitación, ruido de fricción pleural;
2) Extrapulmonar: hipotensión, debilidad, taquicardia, sudoración, escalofríos, fiebre, confusión, psicosis aguda, síntomas meníngeos, descompensación de enfermedades crónicas.
En pacientes con intoxicación crónica por alcohol o enfermedades concomitantes graves ( diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto cerebral, etc.) o en los ancianos, los síntomas extrapulmonares pueden prevalecer sobre los broncopulmonares.
Cuando P se localiza en las partes inferiores de los pulmones y cuando la pleura diafragmática está involucrada en el proceso (con Pulmonía lobular- pleuroneumonía), el dolor puede irradiarse hacia la cavidad abdominal, simulando la imagen de un abdomen agudo.
En algunos casos, la pleuroneumonía debe diferenciarse del infarto pulmonar, que también se caracteriza por la aparición repentina de dolor, a menudo hemoptisis y asfixia. Sin embargo, al inicio de la enfermedad, la presencia de fiebre alta e intoxicación no son patognomónicas. En estos pacientes, es posible identificar posibles fuentes de tromboembolismo (tromboflebitis miembros inferiores, enfermedades cardíacas, cardiosclerosis posinfarto). Al registrar un ECG, se revelan síntomas de sobrecarga del corazón derecho (bloqueo de la rama derecha, signo S I -Q III).
Para neumotórax espontáneo desarrollo agudo El síndrome de dolor se puede combinar con un aumento de la insuficiencia respiratoria (neumotórax espontáneo a tensión). La percusión revela timpanitis, debilitamiento de la respiración, a veces un aumento de volumen y limitación de las excursiones respiratorias de la mitad correspondiente del tórax.
Las complicaciones de P son pleuresía, formación de abscesos, pioneumotórax y empiema pleural, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, shock tóxico infeccioso, síndrome broncoobstructivo e insuficiencia vascular. En casos graves con intoxicación grave, en pacientes debilitados, es posible el desarrollo de sepsis, endocarditis infecciosa, daño miocárdico y renal.
La neumonía lobar, asociada obligatoriamente a la infección neumocócica, es una de las más formas severas P. Se caracteriza por: inicio agudo de la enfermedad con tremendos escalofríos, tos, dolor en el pecho al respirar, esputo oxidado, distintos cambios de percusión y auscultación en los pulmones, una caída crítica de la temperatura corporal; Es posible el desarrollo de hipotensión, insuficiencia vascular aguda, síndrome de dificultad respiratoria en adultos y shock infeccioso-tóxico.
Con las infecciones estafilocócicas, que son más comunes durante las epidemias de influenza, se desarrollan intoxicaciones graves y complicaciones purulentas.
En los ancianos y en las personas con dependencia del alcohol, a menudo son causadas por la flora gramnegativa, en particular Klebsiella pneumoniae. Con estos Ps, se observa un daño extenso al tejido pulmonar con destrucción, complicaciones purulentas e intoxicación.
LISTA DE PREGUNTAS PARA UN PACIENTE CON NEUMONÍA.
1) Hora de aparición de la enfermedad.
2) Presencia de factores de riesgo que agravan el curso de P
Enfermedades crónicas, malos hábitos, etc.
3) Conocer la historia epidemiológica.
Identificar signos de una posible enfermedad infecciosa.
4) Duración y naturaleza del aumento de temperatura.
5) La presencia de tos, esputo, su naturaleza, hemoptisis.
6) La presencia de dolor en el pecho, su conexión con la respiración, la tos.
7) ¿Hay dificultad para respirar, ataques de asfixia?
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA NEUMONÍA.
1. Las quejas del paciente de tos, producción de esputo, dolor en el pecho, dificultad para respirar.
2. Inicio agudo de la enfermedad
3. Cambios durante la percusión (matidez del sonido de la percusión) y la auscultación (debilitamiento de la respiración vesicular, respiración bronquial, crepitación, ruido de fricción pleural) de los pulmones, manifestaciones de broncoobstrucción.
4. Aumento de temperatura
5. Síntomas de intoxicación
Al examinar a un paciente, es necesario medir la temperatura, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la frecuencia cardíaca; palpar el abdomen para identificar síntomas de descompensación de enfermedades concomitantes.
Si sospecha de IAM, EP, en la vejez, con aterosclerosis concomitante, es necesario realizar un estudio de ECG.
La detección de infiltración neumónica durante el examen radiográfico confirma el diagnóstico de P.
Los datos de las pruebas de laboratorio (análisis de sangre periférica, estudios bioquímicos) y la determinación de la composición de los gases en sangre son importantes para evaluar la gravedad del estado del paciente y elegir la terapia.
El examen citológico del esputo permite aclarar la naturaleza del proceso inflamatorio y su gravedad.
El examen bacteriológico del esputo, el contenido bronquial y la sangre es importante para corregir la terapia antibacteriana, especialmente en casos graves de P.
Ejemplo clínico. El paciente V., de 44 años, llamó al equipo de SS y NMP por aparición repentina de escalofríos, aumento de temperatura a 38,5, dolor agudo en el lado derecho, agravado por la respiración y el movimiento. Historia de abuso de alcohol.
Fue hospitalizado con diagnóstico de colecistitis aguda. Durante el examen en el servicio de urgencias se excluyó patología quirúrgica, pero se reveló embotamiento del sonido de percusión en el lado derecho en las partes inferiores de los pulmones, así como aumento de la respiración y broncofonía allí. El médico del servicio de urgencias sospechó neumonía. El examen radiológico confirmó el diagnóstico de pleuroneumonía prolateral del lóbulo inferior. Así, en este caso, en un paciente con pleuroneumonía derecha, el dolor pleural se irradió al hipocondrio derecho e imitó el cuadro de colecistitis aguda.
Para un médico de IUE, la división de P según gravedad es de gran importancia, lo que permite identificar a los pacientes que requieren hospitalización y cuidados intensivos en la etapa prehospitalaria. Los principales criterios clínicos para la gravedad de la enfermedad son el grado de insuficiencia respiratoria, la gravedad de la intoxicación, la presencia de complicaciones y la descompensación de enfermedades concomitantes.
Criterios de neumonía grave (Niederman et al., 1993).
1. Frecuencia respiratoria > 30 por minuto.
2. Temperatura superior a 38,5 C
3. Focos de infección extrapulmonares
4. Deterioro de la conciencia
5. La necesidad de ventilación artificial de los pulmones.
6. Estado de shock (PAS menor de 90 mmHg o PAD menor de 60 mmHg)
7. La necesidad de utilizar vasopresores durante más de 4 horas.
8. Diuresis< 20 мл/ч или проявления острой почечной недостаточности.
Los pacientes con factores de riesgo de complicaciones y muerte también están sujetos a hospitalización.
Factores de riesgo que aumentan la probabilidad de complicaciones y mortalidad por neumonía (Niederman et al., 1993).
1. Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas
2. Diabetes mellitus
3. Insuficiencia renal crónica
4. Insuficiencia cardíaca del ventrículo izquierdo
5. Insuficiencia hepática crónica
6. Hospitalizaciones durante el año anterior.
7. Problemas para tragar
8. Violación de funciones nerviosas superiores.
12.Edad mayor de 65 años
Los pacientes con P de curso moderado y severo, con curso complicado, en presencia de factores de riesgo, están sujetos a hospitalización. Varios pacientes en la etapa prehospitalaria pueden desarrollar síntomas que requieren corrección por parte de un médico especialista en IUE.
ALGORITMO DE TÁCTICAS MÉDICAS SINMP EN NEUMONÍA
hipotensión arterial en pacientes con P lobar (pleuroneumonía) se produce debido a una disminución generalizada del tono de los músculos lisos de las paredes de las arteriolas y arterias pequeñas y una disminución de la resistencia periférica total. Según algunos autores, la razón de esto es la respuesta inmediata de la pared vascular durante una reacción anafiláctica de un organismo sensibilizado a los productos de degradación del neumococo, que en este caso no actúan como toxinas, sino como antígenos. Pacientes con P lobar debe ser hospitalizado en departamentos terapéuticos en posición acostada. Antes de la hospitalización, no se debe iniciar una terapia con antibióticos ni prescribir medicamentos antipiréticos o analgésicos, ya que esto puede provocar una caída de la presión arterial, lo que es especialmente peligroso durante el transporte del paciente.
Garantizar el mantenimiento de la PAS en 100 mmHg. Se administran líquidos (soluciones isotónicas por goteo intravenoso de cloruro de sodio, dextrosa, dextrano 40 en un volumen total de 0 ml).
Insuficiencia respiratoria aguda: síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). El SDRA a menudo se desarrolla en sepsis, shock bacteriano y en pacientes con inmunodeficiencia (intoxicación crónica por alcohol, neutropenia, drogadicción, infección por VIH). En respuesta a la infección, se desarrolla una reacción inflamatoria local que provoca vasodilatación, aumento de la permeabilidad de la pared vascular, liberación de varios componentes celulares (enzimas lisosomales, aminas vasoactivas, prostaglandinas) y se activa el sistema del complemento, que atrae a los neutrófilos hacia el microcirculación pulmonar. Los granulocitos y las células mononucleares se acumulan en el sitio de la lesión y forman un conglomerado con fibroblastos locales y células endoteliales. La adhesión de los neutrófilos al endotelio estimula la liberación de sustancias tóxicas que lo dañan. Como resultado del daño al endotelio de los capilares pulmonares, se desarrolla edema pulmonar, que se manifiesta clínicamente por dificultad para respirar severa e hipoxemia severa, resistente a la oxigenoterapia, lo que provoca una mayor necesidad de oxígeno. Los pacientes requieren ventilación mecánica. Los diuréticos son ineficaces para el edema pulmonar en pacientes con SDRA. La administración intravenosa de furosemida puede mejorar el intercambio de gases sin reducir el grado de edema pulmonar, lo que puede explicarse por la redistribución del flujo sanguíneo pulmonar (aumentándolo en áreas bien ventiladas de los pulmones).
El objetivo principal de la terapia en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria es mantener la oxigenación de los tejidos. En el SDRA, el consumo de oxígeno en la periferia es directamente proporcional a su suministro. Para la hipotensión arterial y la disminución del gasto cardíaco, está indicada la infusión intravenosa de dobutamina en dosis de kg/kg min.
Los vasodilatadores periféricos empeoran la hipoxemia pulmonar al aumentar la derivación intrapulmonar. La saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial se mantiene por encima del 90%, lo que es suficiente para mantener el suministro de oxígeno a los tejidos periféricos. Actualmente, se considera no demostrado que el uso de glucocorticosteroides en dosis altas reduzca el proceso inflamatorio en los pulmones. Al mismo tiempo, dosis altas de glucocorticosteroides aumentan el riesgo de desarrollar una infección secundaria.
Infeccioso - shock tóxico puede complicar el curso de la lobular (pleuroneumonía), P. estafilocócica, ocurre en P. causada por flora gramnegativa y en pacientes con factores de riesgo. El tratamiento en la etapa prehospitalaria consiste en terapia de infusión y administración de dobutamina. Para más detalles consultar el apartado correspondiente.
Síndrome broncoobstructivo- ver la sección correspondiente.
dolor pleural a veces son tan graves que requieren la administración de analgésicos. El uso más racional de medicamentos del grupo de los AINE (paracetamol 0,5 g por vía oral, ibuprofeno - 0,2 g por vía oral; aspirina 0,5 - 1,0 g por vía oral o parenteral en forma de monoacetilsalicilato de lisina 2,0 g; diclofenaco - 0,075 g por vía oral o parenteral por vía intramuscular profunda en el músculo glúteo 0,075 g). Analgin, que todavía se usa ampliamente como analgésico, causa con mucha más frecuencia efectos indeseables graves (anafilaxis aguda, inhibición de la hematopoyesis) y, por lo tanto, no se puede recomendar su uso.
En pacientes con P lobar (pleuroneumonía), la administración de analgésicos puede provocar hipotensión y es mejor abstenerse de su uso en la etapa prehospitalaria.
PARACETAMOL. La concentración máxima en sangre se alcanza entre 0,5 y 2 horas después de la administración, la duración de la acción es de 3 a 4 horas.
Las indicaciones de uso son dolor leve a moderado, temperatura superior a 38 C.
Para enfermedades hepáticas y renales, crónicas. Intoxicación alcohólica el medicamento debe usarse con precaución.
Las contraindicaciones incluyen antecedentes de reacciones de hipersensibilidad al fármaco.
Efectos indeseables (rara vez se desarrollan): erupción cutánea, citopenias, daño hepático (con menor frecuencia, daño renal) en caso de sobredosis, especialmente al beber alcohol. Con el uso prolongado, es posible el desarrollo de pancreatitis aguda.
Cuando se combina con procinéticos y el uso combinado a largo plazo con anticoagulantes indirectos, se puede potenciar el efecto de los procinéticos y anticoagulantes.
Dosis: a los adultos se les prescriben 0,5-1,0 g por vía oral cada hora, la dosis máxima diaria es de 4 g.
ASPIRINA ( ácido acetilsalicílico). La concentración máxima en sangre se alcanza 2 horas después de la administración. Duración de la acción 4 horas.
Indicaciones: dolor leve a moderado, temperatura superior a 38 C
En caso de asma, antecedentes de reacciones alérgicas, enfermedades hepáticas y renales, deshidratación, durante el embarazo y en pacientes de edad avanzada, el medicamento debe usarse con precaución.
En niños menores de 12 años, madres lactantes, con úlceras pépticas, hemofilia, hipersensibilidad a la aspirina y otros AINE, insuficiencia renal y hepática grave y en el tercer trimestre del embarazo, el uso de aspirina está contraindicado.
Los efectos indeseables incluyen dispepsia gastrointestinal, broncoespasmo y reacciones cutáneas. Con el uso prolongado, son posibles efectos ulcerogénicos, aumento del tiempo de sangrado, trombocitopenia y reacciones de hipersensibilidad.
Cuando se combina con otros AINE y glucocorticosteroides, aumenta el riesgo de desarrollar efectos indeseables; con anticoagulantes, aumenta el riesgo de hemorragia. El uso combinado con citostáticos y fármacos antiepilépticos aumenta la toxicidad de estos fármacos.
Dosis: adultos - 0,25 - 1,0 g cada hora, dosis máxima 4 g / día.
El monoacetilsalicilato de lisina es un derivado de la aspirina para administración parenteral. Lo supera en velocidad de desarrollo y fuerza del efecto analgésico. Dosis única 2 g, máximo - hasta 10 g por día. Las reacciones adversas son similares a los efectos de la aspirina.
IBUPROFENO La concentración máxima en sangre se desarrolla 1-2 horas después de la administración oral, los efectos analgésicos y antipiréticos duran hasta 8 horas. El ibuprofeno se prescribe para el dolor leve a moderado y la temperatura superior a 38 C.
Las contraindicaciones son hipersensibilidad a los AINE, insuficiencia renal y hepática grave, úlcera péptica, tercer trimestre del embarazo.
Efectos indeseables: dispepsia gastrointestinal, reacciones de hipersensibilidad, broncoespasmo; citopenias, síndromes autoinmunes, con un curso de tratamiento, efectos ulcerógenos, empeoramiento de la insuficiencia renal y hepática, dolor de cabeza, mareos, pérdida de audición, orientación, fotosensibilidad, raramente necrosis papilar, meningitis aséptica.
El uso combinado con otros AINE y glucocorticosteroides aumenta el riesgo de desarrollar efectos indeseables. Cuando se combina con fluoroquinolonas, es posible desarrollar un síndrome convulsivo. Cuando se combina con diuréticos, inhibidores de la ECA y betabloqueantes, se produce una disminución del efecto terapéutico de estos fármacos y un aumento del riesgo de efectos secundarios. Cuando se combinan con citostáticos, fármacos antiepilépticos y fármacos de litio, sus efectos aumentan; cuando se combina con anticoagulantes, aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas, cuando se combina con glucósidos cardíacos, los AINE pueden aumentar su concentración plasmática.
DICLOFENACO. La concentración máxima en la sangre se desarrolla después de 0,5 a 2 horas. después de la administración oral y después de min. después de la inyección intramuscular.
Indicaciones - ver arriba
Contraindicaciones: ver arriba, así como exacerbación de enfermedades intestinales crónicas, porfiria.
Interacciones: típicas de los medicamentos del grupo de los AINE (ver arriba).
Dosis: mg/día en dos a tres dosis por vía oral, 75 mg por vía intramuscular profunda en el músculo glúteo.
El inicio oportuno de la terapia con antibióticos tiene una influencia decisiva en el curso de P y su resultado. Cuando un paciente ingresa en un hospital, la elección del antibiótico se realiza teniendo en cuenta las características clínicas anteriores.
TERAPIA ANTIBIÓTICA PARA LA NEUMONÍA.
Patógenos más comunes
Antibióticos de primera línea
P curso no grave en pacientes menores de 60 años con antecedentes médicos claros
P en pacientes de 60 años y más y/o con patología concomitante
Cefalosporinas de segunda generación.
P curso severo
Cefalosporinas de tercera generación
P en pacientes inmunocomprometidos
Cefalosporinas antipseudomonas de tercera generación
(penicilinas antipseudomonas) + aminoglucósidos,
Cefalosporinas de tercera generación
amoxicilina - clavulanato + aminoglucósido,
5.3 TROMBOEMBOLISMO DE LA ARTERIA PULMONAR
La embolia pulmonar (EP) es un síndrome causado por la embolia de la arteria pulmonar o de sus ramas por un trombo y se caracteriza por trastornos cardiorrespiratorios graves, y cuando se bloquean pequeñas ramas, por síntomas de formación de infartos pulmonares hemorrágicos.
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.
Mayoría causa común y la fuente de embolización de las ramas de la arteria pulmonar son los trombos de las venas profundas de las extremidades inferiores en la flebotrombosis (alrededor del 90% de los casos), y mucho menos a menudo, de las partes derechas del corazón en la insuficiencia cardíaca y la hiperextensión del ventrículo derecho. Los factores predisponentes son la inmovilidad prolongada, la cirugía en los órganos pélvicos o las partes inferiores. cavidad abdominal, trauma, obesidad, ingesta anticonceptivos orales, el embarazo, neoplasmas malignos, infarto de miocardio, miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular, sepsis, accidente cerebrovascular, lesión de la médula espinal, eritremia, síndrome nefrótico.
CUADRO CLÍNICO, CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
No existen signos clínicos patognomónicos de EP, el diagnóstico en la etapa prehospitalaria puede sospecharse basándose en una combinación de datos anamnésicos, los resultados de un examen objetivo y síntomas electrocardiográficos.
IMAGEN CLÍNICA-ELECTROCARDIOGRÁFICA DEL CUERPO.
Inicio repentino con aparición de dificultad para respirar (72% de los casos) y dolor torácico agudo (86%), a menudo insuficiencia vascular aguda con aparición de palidez, cianosis, taquicardia (87%), descenso de la presión arterial hasta el desarrollo. de colapso y pérdida del conocimiento (12%). Con el desarrollo de un infarto pulmonar, en el 10-50% de los casos, la hemoptisis aparece en forma de vetas de sangre en el esputo. En el examen se pueden detectar signos. hipertensión pulmonar y enfermedad cardíaca pulmonar aguda: hinchazón y pulsación de las venas del cuello, expansión de los límites del corazón hacia la derecha, pulsación en el epigastrio, que aumenta con la inspiración, énfasis y bifurcación del segundo tono en la arteria pulmonar, agrandamiento del hígado. . Pueden producirse sibilancias secas en los pulmones.
Signos de ECG (aparecen en el 25% de los casos).
Signos de sobrecarga de la aurícula derecha (P-pulmonale - onda P puntiaguda en las derivaciones II, III, aVF) y del ventrículo derecho (síndrome de McGean-White - onda S profunda en la derivación I, onda Q profunda y onda negativa T en derivación III con posible elevación del segmento ST; bloqueo incompleto de la rama derecha),
Por lo tanto, a pesar de la falta de criterios diagnósticos claros, la EP se puede diagnosticar en la etapa prehospitalaria basándose en una evaluación exhaustiva y exhaustiva de la historia clínica, los datos de los exámenes y el ECG. La verificación final del diagnóstico se realiza en el hospital. A veces, un examen de rayos X revela una cúpula alta del diafragma, atelectasia en forma de disco, congestión de una de las raíces de los pulmones o una raíz "cortada", agotamiento del patrón pulmonar sobre el área isquémica del pulmón. , una sombra triangular periférica de inflamación o Derrame pleural, pero en la mayoría de los pacientes no hay cambios radiológicos. El diagnóstico se confirma mediante gammagrafía de perfusión pulmonar, que permite detectar áreas triangulares características de perfusión pulmonar disminuida (método de elección), así como mediante angiografía pulmonar con contraste de rayos X (angiografía pulmonar), que revela áreas de flujo sanguíneo reducido.
Clínicamente se distingue el curso agudo, subagudo y recurrente de la embolia pulmonar (Tabla 13).
OPCIONES PARA EL FLUJO CORPORAL.
Características clínicas características.
Inicio repentino, dolor en el pecho, dificultad para respirar, descenso de la presión arterial, signos de cor pulmonale agudo
Insuficiencia respiratoria y ventricular derecha progresiva, signos de neumonía por infarto, hemoptisis.
Episodios repetidos de dificultad para respirar, desmayos, signos de neumonía.
Al analizar el cuadro clínico, el médico de la IUE debe recibir respuestas a las siguientes preguntas.
1) ¿Hay dificultad para respirar y, de ser así, cómo surgió (aguda o gradualmente)?
Con la EP, la dificultad para respirar ocurre de manera aguda, la ortopnea no es típica.
2) ¿Hay dolor en el pecho?
Puede parecerse a una angina de pecho, localizada detrás del esternón y puede intensificarse con la respiración y la tos.
3) ¿Hubo algún desmayo sin motivo?
La EP se acompaña o se manifiesta por síncope en aproximadamente el 13% de los casos.
4) ¿Hay hemoptisis?
Aparece con el desarrollo de infarto pulmonar.
5) ¿Hay hinchazón de las piernas (prestando atención a su asimetría)?
La trombosis venosa profunda de las piernas es una fuente común de embolia pulmonar.
6) ¿Ha habido cirugías recientes, lesiones, enfermedades cardíacas con insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, está tomando anticonceptivos orales, está embarazada, está siendo atendido por un oncólogo?
El médico debe tener en cuenta la presencia de factores predisponentes a la embolia pulmonar (por ejemplo, fibrilación auricular paroxística) cuando se producen trastornos cardiorrespiratorios agudos en el paciente.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
Las principales direcciones de tratamiento de la EP en la etapa prehospitalaria incluyen alivio del dolor, prevención de la trombosis continua en las arterias pulmonares y episodios repetidos de EP, mejora de la microcirculación (terapia anticoagulante), corrección de la insuficiencia ventricular derecha, hipotensión arterial, hipoxia (terapia de oxígeno). ), alivio del broncoespasmo.
En casos de dolor intenso y para aliviar la circulación pulmonar y reducir la dificultad para respirar, se utilizan analgésicos narcóticos (por ejemplo, 1 ml de solución de morfina al 1% por vía intravenosa en fracciones). Esto permite no sólo aliviar eficazmente el dolor, sino también reducir la dificultad para respirar característica de la embolia pulmonar. Para conocer los efectos secundarios y contraindicaciones del uso de morfina, consulte la sección "Infarto de miocardio".
Con el desarrollo de neumonía por infarto, cuando el dolor en el pecho se asocia con la respiración, la tos y la posición del cuerpo, es más apropiado utilizar analgésicos no narcóticos (por ejemplo, administración intravenosa de 2 ml de una solución analginal al 50%).
La supervivencia de los pacientes con infarto pulmonar depende directamente de la posibilidad de un uso temprano de anticoagulantes. Es aconsejable utilizar anticoagulantes directos: heparina por vía intravenosa en una dosis de 00 UI. La heparina no lisa el trombo, pero detiene el proceso trombótico e impide el crecimiento del trombo distal y proximal al émbolo. Al debilitar el efecto vasoconstrictor y broncoespástico de la serotonina y la histamina de los trombocitos, la heparina reduce el espasmo de las arteriolas y bronquiolos pulmonares, influyendo favorablemente en el curso de la flebotrombosis, la heparina sirve para prevenir las recaídas de la embolia pulmonar. Para conocer los efectos secundarios y contraindicaciones del uso de heparina, consulte la sección "Infarto de miocardio".
Si el curso de la enfermedad se complica con insuficiencia ventricular derecha, hipotensión o shock, está indicada la terapia con dopamina o dobutamina (ver sección "Choque"). Para mejorar la microcirculación, además se administra reopoliglucina ml por vía intravenosa a una velocidad de hasta 1 ml por minuto. La reopoliglucina no solo aumenta el volumen sanguíneo y aumenta la presión arterial, sino que también tiene un efecto antiagregante. Si el shock persiste durante el tratamiento anterior, se cambia a terapia presora con aminoácidos y dopamina diluidos en 400 ml de reopoliglucina, mientras que 1 ml de la solución resultante contiene 500 mcg de dopamina, una gota contiene 25 mcg. La velocidad de administración inicial es de 5 mcg/kg min bajo control de la presión arterial con un aumento gradual de la dosis hasta 15 mcg/kg min. Se diluyen 2 ml de solución de noradrenalina al 0,2% en 250 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y se administran a una velocidad inicial de gotas por minuto (cuando la hemodinámica se estabiliza, la velocidad se reduce a gotas por minuto).
Para la embolia pulmonar, está indicada la oxigenoterapia a largo plazo. Con el desarrollo de broncoespasmo y presión arterial estable (PAS no inferior a 100 mm Hg), está indicada una administración intravenosa lenta (corriente o goteo) de 10 ml de una solución de aminofilina al 2,4%. Eufillin reduce la presión en la arteria pulmonar, tiene propiedades antiplaquetarias y tiene un efecto broncodilatador.
ERRORES COMUNES DE TERAPIA.
En caso de infarto pulmonar en pacientes con embolia pulmonar, el uso de agentes hemostáticos es inapropiado, ya que la hemoptisis se produce en el contexto de una trombosis o tromboembolismo.
Tampoco es apropiado prescribir glucósidos cardíacos para la insuficiencia ventricular derecha aguda, ya que estos medicamentos no afectan solo el lado derecho del corazón y no reducen la poscarga en el ventrículo derecho. Sin embargo, la digitalización está plenamente justificada en pacientes con una forma taquisistólica de fibrilación auricular, que a menudo es la causa del tromboembolismo.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN.
Si se sospecha EP, se requiere hospitalización.
5.4 ENFERMEDADES PURULENTAS DEL PULMÓN Y DEL PLEURO.
Absceso agudo, gangrena del pulmón es una fusión purulenta-necrótica del parénquima pulmonar (con gangrena, la necrosis es más extensa, sin límites claros, con tendencia a extenderse; clínicamente la enfermedad es muy grave condición general paciente).
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA.
Las principales causas de cambios destructivos en los pulmones son: complicación de la P aguda (a menudo después de la influenza), en el 63-95% de los casos; aspiración (infección que ingresa al pulmón desde la cavidad bucal: dientes cariados, enfermedad periodontal, amigdalitis crónica). En los últimos años se ha establecido que en el 50-60% de las observaciones se aspira microflora exclusivamente anaeróbica (Fusobact. nucleatum, Fusobact. necrophorum, Bacter. fragilis, Bacter. melaninogenus, etc.).
Además, los patógenos más comunes son: estafilococos hemolíticos y microflora gramnegativa.
Entre otras causas del desarrollo de absceso agudo y gangrena pulmonar, es necesario señalar la vía hematógena-embólica (en 0,8-9,0% de los casos), factor postraumático, obstrucción de los bronquios (tumor, cuerpo extraño ).
Cabe destacar que los abscesos agudos y la gangrena pulmonar se desarrollan con mayor frecuencia en pacientes debilitados por enfermedades crónicas, en personas con dependencia del alcohol; para severo enfermedades sistémicas, en el contexto del CNLD.
Los abscesos agudos y la gangrena del pulmón son variados y dependen del tamaño de las áreas necróticas del tejido pulmonar, del curso complicado o no complicado, de la edad del paciente, de la patología concomitante, de las características individuales del cuerpo, etc. Con un absceso pulmonar en el (primer) período inicial de la enfermedad (antes de abrir el absceso hacia el bronquio), la gravedad de la condición del paciente está determinada por una intoxicación purulenta debido a la imposible evacuación natural del pus y las masas necróticas de las cavidades de destrucción. a través de los bronquios de drenaje. Los pacientes se quejan de fiebre alta, escalofríos, dolor en la mitad correspondiente del tórax, tos con esputo escaso. En el examen físico, la respiración del lado "enfermo" se debilita y el sonido de percusión se acorta. Con daño severo al tejido pulmonar, se pueden escuchar estertores crepitantes. Los datos radiológicos indican una infiltración inflamatoria del pulmón sin límites claros.
El primer período de enfermedad dura una media de 7 a 10 días.
En el segundo período de la enfermedad (después de la apertura del absceso en el bronquio), el síntoma patognomónico será una abundante secreción de esputo purulento, a menudo con un olor desagradable, "un bocado". Si se produce una corrosión de los vasos bronquiales, se producirá una hemorragia pulmonar. Al mismo tiempo, la temperatura disminuye, la intoxicación disminuye y la salud mejora. El examen físico puede revelar una cavidad en el pulmón a la percusión y, a la auscultación, una respiración bronquial con un tinte anfórico. Es característica la semiótica de rayos X: una cavidad redondeada rodeada por un eje infiltrativo, con un nivel horizontal de líquido en su luz.
El esputo (macroscópicamente) tiene tres capas: pus, líquido turbio y una capa espumosa.
La gangrena pulmonar se caracteriza por una necrosis más extensa del parénquima pulmonar (que con un absceso), sin límites claros, ocupando varios segmentos, un lóbulo o todo el pulmón. La enfermedad progresa rápidamente, con fiebre héctica, intoxicación grave, dolor en el pecho del lado afectado, dificultad para respirar. Se produce esputo de color gris sucio o marrón (más a menudo) con un olor fétido, detectable a distancia, a menudo con secuestro de tejido pulmonar. A veces, la enfermedad se complica con una hemorragia pulmonar (hemoptisis), que puede ser mortal. Sobre el área afectada, se determina un acortamiento del sonido de percusión y una respiración muy debilitada (o bronquial). Los análisis de sangre y esputo muestran cambios característicos de un absceso agudo, pero más pronunciados. Las radiografías de los pulmones revelan una infiltración masiva sin límites claros, que ocupa un lóbulo o todo el pulmón. Si ha aparecido una cavidad de descomposición que se comunica con la luz del bronquio, radiológicamente se determina en forma de claro de forma irregular (único o múltiple), posiblemente con la presencia de secuestros libres o parietales.
Cabe destacar que los abscesos agudos y la gangrena pulmonar conllevan el desarrollo de una serie de complicaciones graves, a veces mortales: sangrado agresivo (especialmente cuando el proceso se localiza en las zonas hiliares), pioneumotórax (con abscesos subpleurales), sepsis. , pericarditis, daño al pulmón opuesto.
Pleuresía purulenta aguda
La pleuresía purulenta aguda es una inflamación de la pleura, caracterizada por la formación de un exudado purulento.
La pleuresía purulenta aguda (empiema pleural) puede ser primaria (después de una lesión torácica penetrante, cirugía pulmonar, toracoscopia diagnóstica, cuando se aplica un neumotórax artificial) o secundaria (con complicaciones de enfermedades inflamatorias purulentas de los pulmones y apertura de abscesos subpleurales). En este último caso, junto con el pus, también entra aire en la cavidad pleural (pioneumotórax). El espectro bacteriano del contenido de la cavidad pleural en el 62,5% de los pacientes indica una asociación de patógenos de 2 a 5 especies diferentes (estafilococos, Proteus, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa). Los estudios bacteriológicos en el 28% de los casos revelaron varios tipos de anaerobios no clostridiales (bacteroides, fusobacterias, estreptococos pútridos, etc.).
El empiema pleural secundario agudo se caracteriza por el hecho de que el proceso inflamatorio del pulmón (neumonía, absceso, cavidad, quiste supurante) pasa a la pleura, generalmente del mismo lado. Hay dolores agudos en la mitad correspondiente del tórax, aumento de la temperatura a 38,5-39 C, signos de insuficiencia respiratoria (debido a la compresión del pulmón por pus y cambios purulentos y destructivos en el propio tejido pulmonar), tos con el liberación de esputo purulento. Un examen objetivo revela síntomas de intoxicación, limitación de los movimientos respiratorios de la mitad del tórax, embotamiento del sonido de la percusión y un debilitamiento agudo de la respiración (o no se realiza en absoluto, lo que ocurre con mayor frecuencia). El examen de rayos X indica oscurecimiento del lado del empiema, desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. En caso de pioneumotórax, se determina el nivel horizontal y el gas por encima. Dependiendo de la cantidad de líquido purulento en la cavidad pleural y, en consecuencia, del grado de colapso del pulmón, se distingue el pioneumotórax limitado, subtotal y total.
Neumotórax espontáneo inespecífico
El neumotórax espontáneo (NE) es una acumulación de aire en la cavidad pleural que se desarrolla, por regla general, sin síntomas previos (en condiciones de total salud). La entrada de aire se produce a partir de defectos de ampollas aéreas ubicadas subpleuralmente. La mayoría de los investigadores creen que la formación de ampollas está asociada con una inferioridad congénita del parénquima pulmonar. EN Últimamente Ha habido informes de casos de una forma familiar de la enfermedad: neumotórax espontáneo hereditario (enfisema hereditario). Se cree que es causada por una deficiencia de alfa-1 antitripsina, que se hereda de forma autosómica recesiva. El pulmón derecho es el más afectado; se observa neumotórax bilateral (generalmente alterno) en el 17,7% de los casos.
El neumotórax espontáneo es bastante típico: la aparición de un dolor agudo en la mitad correspondiente del tórax (a menudo sin razón aparente), dificultad para respirar (su gravedad depende del grado de colapso pulmonar). El dolor se irradia al hombro, el cuello, la región epigástrica y detrás del esternón (especialmente con el neumotórax del lado izquierdo), a menudo simulando una angina de pecho o un infarto de miocardio. Un examen físico revela dificultad para respirar, timpanitis a la percusión en el lado afectado, debilitamiento (o ausencia) de la respiración a la auscultación. El diagnóstico se confirma mediante datos radiológicos: se observa neumotórax de diversa gravedad en el lado afectado y el pulmón colapsa. Con un neumotórax grande, puede haber un desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto. Es necesario un examen exhaustivo de los pulmones para determinar la posible causa del neumotórax: enfisema ampolloso, cavidad tuberculosa, absceso (en estas enfermedades, el neumotórax es una complicación). A veces, en las radiografías se pueden identificar grandes ampollas ubicadas subpleuralmente del primer segmento.
PRINCIPIOS DE MEDIDAS DE TRATAMIENTO.
La intervención en la etapa prehospitalaria se limita a la terapia sintomática.
1) Síndrome de dolor: antes de transportar al paciente al hospital, en caso de dolor pleural intenso, se pueden administrar analgésicos no narcóticos (ketarolaco, tramadol). En caso de neumotórax, la intensidad del síndrome de dolor puede requerir la administración de analgésicos narcóticos. El fármaco de elección en este caso debe considerarse una solución de promedol al 2%. Hay que tener en cuenta que fármacos más potentes, la morfina y el fentanilo, tienen un efecto depresor del centro respiratorio y pueden empeorar la hipoxia.
2) Hipotensión arterial: el transporte de los pacientes al hospital para evitar el desarrollo de colapso ortostático debe realizarse en posición supina. Con presión arterial baja (PAS< 100) целесообразно во время транспортировки проводить в/в инфузию раствора полиглюкина.
3) Insuficiencia respiratoria: se desarrolla con daño masivo al tejido pulmonar. Para reducir el grado de hipoxia durante el transporte, se inhala oxígeno humidificado a través de cánulas nasales o una máscara.
4) El aumento de la insuficiencia respiratoria durante el neumotórax puede estar asociado con el mecanismo valvular de su desarrollo. En este caso, el neumotórax a tensión requiere descompresión de emergencia, que se realiza insertando una o más agujas de inyección de gran diámetro en la cavidad pleural. Esta manipulación requiere anestesia preliminar mediante la administración de 1 ml de una solución de promedol al 2%.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN.
Las enfermedades pulmonares supurativas, así como los casos de neumotórax, requieren la hospitalización urgente de los pacientes en el departamento de cirugía torácica.
El asma bronquial (BA) es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias (EA), en la que intervienen muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica provoca el desarrollo de hiperreactividad bronquial, dando lugar a episodios repetidos de obstrucción bronquial generalizada de diversa gravedad, reversibles de forma espontánea o con tratamiento. Según la OMS, alrededor de 300 millones de personas en todo el mundo padecen asma.
El tratamiento del asma implica el uso predominante de medicamentos inhalados, que se dividen en fármacos para detener un ataque y fármacos para el control a largo plazo. Los agonistas de los receptores β-adrenérgicos, disponibles en el mercado farmacéutico en diversas formas farmacéuticas, tienen propiedades para detener un ataque de asma y controlar el curso de la enfermedad.
Todos los procesos que ocurren en el cuerpo, comenzando desde el nivel celular, están estrictamente coordinados entre sí en tiempo, velocidad y lugar de ocurrencia. Esta consistencia se consigue gracias a la presencia de complejos mecanismos reguladores, que se lleva a cabo mediante la secreción de determinadas sustancias por unas células y su recepción por otras. La gran mayoría de estas sustancias (neurotransmisores, hormonas, prostaglandinas) actúan sobre la célula sin penetrar en ella, sino interactuando con macromoléculas proteicas especiales, receptores integrados en la superficie exterior de la célula (membrana superficial).
Membrana celular Es una capa bimolecular de fosfolípidos intercalada entre dos capas de proteínas adsorbidas. Los extremos hidrófobos no polares de las moléculas de fosfolípidos se dirigen hacia el centro de la membrana y los extremos hidrófilos polares se dirigen hacia los bordes que la separan de la fase acuosa. Grandes moléculas de proteínas están incluidas en la matriz de bicapa lipídica. Algunas proteínas penetran en todo el espesor de la membrana, mientras que otras están incrustadas en solo una de las capas (receptores de neurotransmisores, adenilato ciclasa). La membrana tiene cierta fluidez y las proteínas y las moléculas de lípidos pueden moverse a lo largo de su plano. La fluidez de una membrana está determinada por su composición molecular y propiedades eléctricas: con un aumento en el contenido de colesterol, la fluidez disminuye y con un aumento en el contenido de colas hidrófobas insaturadas o ramificadas de moléculas de fosfolípidos, aumenta.
La influencia de las catecolaminas circulantes se produce a través de la interacción con receptores adrenérgicos (ARKANSAS). Según la definición de B.N. Manukhin, los receptores adrenérgicos son formaciones celulares funcionales que perciben la influencia de un neurotransmisor y una hormona del sistema adrenérgico y la transforman en una reacción específica cuantitativa y cualitativamente adecuada de la célula efectora. El número de tales receptores es pequeño: unos pocos por micra cuadrada de superficie. Esto determina otra característica de la regulación: las cantidades efectivas de reguladores son insignificantes. Para cambiar el metabolismo y la actividad funcional de toda la célula, que incluye cientos de millones de moléculas diferentes, aparentemente es suficiente unir de 2 a 5 moléculas reguladoras a la membrana celular. En toda la cadena, desde el receptor hasta la reacción celular en cuestión, la señal se amplifica entre 10 y 100 millones de veces.
Los receptores adrenérgicos se caracterizaron inicialmente según su respuesta funcional a la estimulación cuando son inhibidos por diversos agentes farmacológicos. Posteriormente se calificaron según su similitud de afinidad cuando se unían mediante ligandos marcados. Los receptores α-adrenérgicos se definen como proteínas oligoméricas localizadas en la superficie de las membranas celulares; Los receptores β-adrenérgicos se han identificado como proteolípidos y nucleoproteínas. En 1948, R. Ahlquist estableció que los receptores adrenérgicos se dividen en dos tipos: α y β. A. Lands en 1967 determinó que existen subtipos de β-AR. El uso de métodos de biología molecular ha confirmado la heterogeneidad de los subtipos de receptores adrenérgicos como productos de diferentes genes. Esto hizo posible identificar además al menos nueve subtipos de receptores adrenérgicos: α 1A, α 1B, α 1C, α 2A, α 2B, α 2C, β 1, β 2, β 3.
receptores β-adrenérgicos , identificados como proteolípidos y nucleoproteínas, se encuentran en el sarcolema de las células, lo que las hace fácilmente accesibles para el neurotransmisor y la hormona del sistema simpatoadrenal. Los receptores β-adrenérgicos no son formaciones estables, sino más bien una estructura dinámica, cuyas propiedades pueden variar en respuesta al estrés fisiológico, enfermedades y medicamentos. El papel de moduladores de receptores capaces de transformar los receptores adrenérgicos α y β lo pueden desempeñar las endorfinas, los nucleótidos de adenilo, las prostaglandinas y otras sustancias de origen endógeno y exógeno, incluidos los cationes. Todo el complejo de receptores debe considerarse como un único sistema que asegura la interacción de las células con el medio ambiente, ya que casi todas las poblaciones de receptores estudiadas están funcionalmente interconectadas a través de sistemas de segundos mensajeros y el citoesqueleto.
Sistema de señalización de adenilato ciclasa (SCA) sensible a hormonas Desempeña un papel clave en la regulación de los procesos metabólicos y de crecimiento más importantes de la célula. Los mecanismos moleculares del acoplamiento funcional de las proteínas que componen el SCA, a pesar de la gran cantidad de trabajos dedicados a este problema, no han sido suficientemente estudiados; sin embargo, ya se han identificado los determinantes individuales responsables del proceso de transmisión de una señal hormonal desde el receptor a los sistemas efectores de la célula. En este aspecto, el complejo adrenorreactivo ha sido el más estudiado. De acuerdo a vistas modernas, él es sistema complejo, localizado en la membrana plasmática y que consta de al menos tres componentes moleculares: receptor, regulador y catalítico. Esta última es la adenilato ciclasa, una enzima que cataliza la síntesis de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). El componente regulador por su naturaleza es una proteína que participa en la implementación de influencias reguladoras sobre la función catalítica de la adenilato ciclasa por agentes de naturaleza no hormonal: nucleótidos, aniones, etc.
Además de esto, a los nucleótidos de guanilo se les atribuye la función de acoplamiento inducido por hormonas del receptor y los componentes catalíticos. Existe evidencia que indica la participación de los lípidos de membrana en este proceso. La heterogeneidad de los participantes en la interfaz indica su complejidad. Estos y otros hechos sirvieron de base para suponer la existencia de un (cuarto) componente independiente en el sistema sensible a hormonas, que tiene una función de acoplamiento. En ausencia de una señal hormonal, estos componentes existen independientemente uno del otro, en su presencia interactúan formando un complejo temporal de corta duración.
La activación de la adenilato ciclasa requiere la unión del agonista al receptor y la posterior formación del complejo hormona-receptor-Ns-proteína. Durante el proceso de activación, las proteínas SCA se mueven a través de la membrana, cuya eficacia depende de la proporción de lípidos cristalinos líquidos. Los cambios en la macroestructura de la membrana celular alteran significativamente la eficacia de los efectos de las sustancias hormonales. Las alteraciones en el sistema de nucleótidos cíclicos provocan cambios en la sensibilidad de las células a las influencias nerviosas y humorales, que, a su vez, pueden ser la base o agravar el curso de muchos procesos patológicos.
Los receptores β-adrenérgicos forman complejos con un grupo heterotrimétrico de trifosfato de guanosina (GTP) que consta de subunidades de proteínas α, β y γ. La formación de este complejo cambia las propiedades tanto del receptor como de la proteína G. Posteriormente, la subunidad Gs α -GTP puede activar la adenilato ciclasa. Esta estimulación se lleva a cabo con la participación de la guanosina trifosfatasa, la hidrólisis de GTP y la formación de guanosina difosfato (PIB). Gs α-GDP se une a las subunidades βγ, lo que permite que el complejo vuelva a ciclar. Durante el estrés y la actividad física, la producción de catecolaminas, que estimulan los receptores β-adrenérgicos, aumenta significativamente. Esto provoca la formación de AMPc, que activa la fosforilasa, que provoca la degradación del glucógeno intramuscular y la formación de glucosa y participa en la activación de los iones de calcio. Además, las catecolaminas aumentan la permeabilidad de la membrana a los iones calcio y movilizan Ca 2+ de las reservas intracelulares.
Una breve historia de los β-agonistas. La historia del uso de agonistas β es el desarrollo constante y la introducción en la práctica clínica de fármacos con una selectividad adrenérgica β 2 cada vez mayor y una duración de acción cada vez mayor.
El simpaticomimético adrenalina (epinefrina) se utilizó por primera vez en el tratamiento de pacientes con asma bronquial en 1900. La corta duración de la acción y la gran cantidad de efectos secundarios estimularon la búsqueda de fármacos más atractivos.
En 1940 apareció el isoproterenol. Se destruía en el hígado tan rápidamente como la adrenalina (con la participación de la catecolometiltransferasa) y, por lo tanto, se caracterizaba por una acción de corta duración y los metabolitos resultantes (metoxiprenalina) tenían un efecto betabloqueante.
El primer agonista β 2 selectivo fue el salbutamol en 1970. Luego aparecieron la terbutalina y el fenoterol. Los nuevos fármacos mantuvieron su velocidad de acción (comienzo después de 35 minutos) con un aumento notable en la duración (46 horas). Esto mejoró la capacidad de controlar los síntomas del asma durante el día, pero no evitó los ataques nocturnos.
La nueva posibilidad de tomar individualmente agonistas β2 por vía oral (salbutamol, terbutalina, formoterol, bambuterol) resolvió en cierta medida el problema de los ataques de asma nocturnos. Sin embargo, la necesidad de tomar dosis más altas (> 20 veces) contribuyó a la aparición de eventos adversos asociados con la estimulación de los receptores adrenérgicos α y β 1. Además, también se reveló una menor eficacia terapéutica de estos fármacos.
La llegada de los agonistas β2 inhalados de acción prolongada, salmeterol y formoterol, cambió significativamente las posibilidades del tratamiento del asma. El primero en aparecer en el mercado fue el salmeterol, que tuvo una duración de 12 horas pero tuvo un efecto lento. Pronto se le unió el formoterol, con una velocidad de aparición del efecto similar a la del salbutamol. Ya en los primeros años de uso de agonistas β2 de acción prolongada, se observó que ayudan a reducir las exacerbaciones del asma, reducen el número de hospitalizaciones y también reducen la necesidad de corticosteroides inhalados.
La vía más eficaz de administración de fármacos para el asma, incluidos los agonistas β 2, es la inhalación. Las ventajas importantes de este camino son:
— la posibilidad de administración directa de medicamentos al órgano diana;
— minimización de efectos indeseables.
De los vehículos de administración actualmente conocidos, los inhaladores de aerosol de dosis medidas son los más utilizados, y los inhaladores de dosis medidas y los nebulizadores se utilizan con menos frecuencia. Los agonistas β2 orales en forma de comprimidos o jarabes se utilizan en muy raras ocasiones, principalmente como tratamiento adicional para los frecuentes síntomas de asma nocturna o una gran necesidad de agonistas β2 inhalados de acción corta en pacientes que reciben dosis altas de glucocorticosteroides inhalados (ICS) ( > 1000 mcg de beclometasona/día).
Los bronquios contienen receptores β 2 adrenérgicos no inervados, cuya estimulación provoca broncodilatación en todos los niveles de la jerarquía bronquial. Los receptores β 2 están ampliamente presentes en el tracto respiratorio. Su densidad aumenta a medida que disminuye el diámetro de los bronquios y, en pacientes con asma, la densidad de los receptores β 2 en las vías respiratorias es mayor que en personas sanas. Esto se debe a un aumento en el nivel de AMPc y una disminución en el contenido de Ca 2+ intracelular en los músculos lisos del tracto respiratorio. Los AR son receptores transmembrana cuya estructura se basa en una cadena polipeptídica de varios cientos de aminoácidos. β 2 -AR forma una región hidrofóbica en la membrana celular, que consta de 7 dominios transmembrana; La región N-terminal se encuentra fuera de la célula, la región C-terminal está en el citoplasma. La estructura responsable de la interacción con el agonista β 2 se encuentra en la superficie exterior de la célula. Dentro de la célula, los β 2 -AR están asociados con varios tipos de proteínas G reguladoras. Las proteínas G interactúan con la adenilato ciclasa, que es responsable de la síntesis de AMPc. Esta sustancia activa una serie de enzimas denominadas proteínas quinasas dependientes de AMPc, una de las cuales (proteína quinasa A) inhibe la fosforilación de las cadenas ligeras de miosina, la hidrólisis de la fosfoinositida, activa la redistribución del calcio desde el espacio intracelular al extracelular y la apertura. de grandes canales de potasio activados por calcio. Además, los agonistas β2 pueden unirse a los canales de potasio y provocar directamente la relajación de las células del músculo liso, independientemente de un aumento en la concentración intracelular de AMPc.
Numerosos receptores β 2 se encuentran en la superficie de los mastocitos, neutrófilos, eosinófilos y linfocitos.
Efectos de los agonistas adrenérgicos β 2 respiratorios. Los agonistas β 2 se consideran antagonistas funcionales que provocan el desarrollo inverso de la broncoconstricción, independientemente del efecto constrictor que se haya producido. Esta circunstancia parece sumamente importante, ya que muchos mediadores y neurotransmisores inflamatorios tienen un efecto broncoconstrictor.
Como resultado del efecto sobre los receptores β-adrenérgicos localizados en varias partes del DP, se revelan efectos adicionales de los agonistas β 2, lo que explica la posibilidad de su uso preventivo.
La estimulación de los receptores adrenérgicos β 2 de las células epiteliales, células glandulares, músculos lisos vasculares, macrófagos, eosinófilos y mastocitos reduce la liberación de mediadores inflamatorios y espasmógenos endógenos, ayuda a restaurar el aclaramiento mucociliar y la permeabilidad microvascular. El bloqueo de la síntesis de leucotrienos, interleucinas y factor de necrosis tumoral alfa por mastocitos y eosinófilos previene la desgranulación de mastocitos y eosinófilos, inhibe la liberación de histamina, secreción de moco y mejora el aclaramiento mucociliar, suprime el reflejo de la tos y reduce la permeabilidad. vasos sanguineos. La estimulación de los receptores β 2 -adrenérgicos de las fibras colinérgicas reduce la broncoconstricción causada por la hiperparasimpáticotonía.
Teoría de la difusión microcinética G. Andersen. La duración de la acción y el tiempo de aparición del efecto broncodilatador están determinados por la diferente lipofilicidad de los agonistas β 2. El formoterol ocupa una posición intermedia en términos de lipofilicidad (420 ± 40 unidades) entre el salbutamol (11 ± 5 unidades) y el salmeterol (12.450 ± 200 unidades). El salmeterol penetra la capa lipófila de la membrana y luego se difunde lentamente a través de la membrana hasta el receptor, lo que provoca su activación prolongada (con un inicio de acción más tardío). El salbutamol, al ingresar al ambiente acuoso del espacio intersticial, interactúa rápidamente con el receptor y lo activa sin formar un depósito. El formoterol forma un depósito en la membrana plasmática, desde donde se difunde al entorno extracelular y luego se une al β 2 -AR.
Compañeros de carrera. Las preparaciones de agonistas β 2 selectivos son mezclas racémicas de dos isómeros ópticos R y S en una proporción de 50:50. Se ha establecido que la actividad farmacológica de los isómeros R es de 20 a 100 veces mayor que la de los isómeros S. Se ha demostrado que el isómero R del salbutamol presenta propiedades broncodilatadoras. Al mismo tiempo, el isómero S tiene exactamente las propiedades opuestas: tiene un efecto proinflamatorio, aumenta la hiperreactividad y potencia el broncoespasmo; además, se metaboliza mucho más lentamente. Recientemente, se creó una nueva preparación para nebulizador que contiene solo el isómero R, eficaz en una dosis del 25% de la mezcla racémica.
Agonistas completos y parciales de β 2 -AR. La integridad del agonismo β se determina en comparación con la isoprenalina, que puede activar el receptor de la misma manera que las catecolaminas naturales. El salmeterol se llama “salbutamol en tallo”: su molécula consta de una parte activa (que interactúa directamente con el receptor y en realidad es salbutamol) y una parte lipófila larga, que proporciona un efecto prolongado al unirse a la parte inactiva del receptor. En este caso, los agonistas β 2 parciales aumentan la concentración de AMPc entre 2 y 2,5 veces. El mecanismo de “bisagra” de activación del β 2 -AR por el salmeterol y la necesidad de ocupar 1 de sus 30 posiciones espaciales posibles determinan el agonismo parcial. El formoterol es un agonista completo de β 2 -AR: después de su uso, la concentración intracelular de AMPc aumenta 4 veces. Esta circunstancia es clínicamente más pronunciada en pacientes que no responden al tratamiento con salmeterol (EFORA, 2003).
Desarrollo de la tolerancia. La estimulación intensa de los agonistas β 2 de β 2 -AR conduce a la inhibición de la transmisión de señales (desensibilización de los receptores), la internalización de los receptores (reducción del número de receptores en la superficie de la membrana) y, posteriormente, el cese de la síntesis de nuevos receptores (regulación negativa). La desensibilización del β 2 -AR se basa en la fosforilación de las regiones citoplasmáticas del receptor mediante proteínas quinasas dependientes de AMPc. Cabe señalar que los receptores β de los músculos lisos del tracto respiratorio tienen una reserva bastante significativa y, por lo tanto, son más resistentes a la desensibilización que los receptores de las zonas no respiratorias. La desensibilización del β 2 -AR provoca una disminución de la respuesta del 40% después de 2 semanas de uso de formoterol y del 54% después de un uso similar de salmeterol. Se ha establecido que los individuos sanos desarrollan rápidamente tolerancia a dosis elevadas de salbutamol, pero no al fenoterol y terbutalina. Al mismo tiempo, en pacientes con asma, la tolerancia al efecto broncodilatador de los agonistas β 2 rara vez aparece, la tolerancia a su efecto broncoprotector se desarrolla con mucha más frecuencia. H.J. van der Woude et al. (2001) encontraron que en el contexto del uso regular de formoterol y salmeterol por parte de pacientes con asma, su efecto broncodilatador no disminuye; el efecto broncoprotector es mayor para el formoterol, pero el efecto broncodilatador del salbutamol es significativamente menos pronunciado. La recuperación de β 2 -AR durante la desensibilización ocurre en unas pocas horas, y durante la regulación negativa, en varios días. Los CI proporcionan una recuperación rápida (en 1 hora) y una alta densidad de β 2 -AR en las membranas de las células diana, evitando el desarrollo del fenómeno de regulación negativa.
Farmacogenética. Muchos investigadores asocian la variabilidad individual en la respuesta a los agonistas β 2 y el desarrollo de tolerancia a su efecto broncodilatador con el polimorfismo genético. Se han identificado nueve variantes del polimorfismo del gen del receptor β 2 adrenérgico, de las cuales 2 son particularmente comunes. Están asociados con la sustitución de aminoácidos en el fragmento N extracelular del gen: β 2 -receptores adrenérgicos-16 con la sustitución de arginina (Arg-16) por glicina (Gly-16) y β 2 -receptores adrenérgicos- 27 con la sustitución de la glutamina (Gln-27) por ácido glutamico(Glu-27). La variante Gly-16 se asocia con el desarrollo de asma grave con frecuentes ataques nocturnos y disminución de la eficacia del salbutamol. La segunda opción está determinada por la alta actividad de la metacolina en relación con la broncoconstricción. El polimorfismo β 2 -AP (reemplazo de treonina por isoleucina en la posición 164 en el dominio transmembrana IV) altera la unión del salmeterol al exosito, reduciendo la duración de la acción del salmeterol (pero no del formoterol) en un 50%.
Seguridad y riesgo potencial. El salmeterol y el formoterol presentan propiedades agonistas β 2 de acción prolongada sólo en forma de fármacos inhalados, lo que explica la baja incidencia de efectos indeseables (la fracción absorbida se inactiva rápidamente). La mayor actividad broncodilatadora del formoterol no va acompañada de un aumento en la frecuencia de efectos adversos. Una característica del formoterol es la naturaleza probada dependiente de la dosis del efecto broncodilatador: al aumentar la dosis, se produce una broncodilatación adicional.
La selectividad de los agonistas β2-adrenérgicos es relativa y dependiente de la dosis. La activación menor de los receptores adrenérgicos α y β1, imperceptible con las dosis terapéuticas promedio habituales, se vuelve clínicamente significativa cuando se aumenta la dosis del fármaco o la frecuencia de su administración durante el día. El efecto dosis-dependiente de los agonistas β2 debe tenerse en cuenta en el tratamiento de las exacerbaciones del asma, especialmente en condiciones potencialmente mortales, cuando las inhalaciones repetidas durante un período breve son de 5 a 10 veces superiores al nivel permitido. dosis diaria.
Los receptores β2-adrenérgicos se encuentran en una variedad de tejidos y órganos, especialmente en el ventrículo izquierdo, donde constituyen el 14% de todos los receptores β-adrenérgicos, y en la aurícula derecha (26% de todos los receptores β-adrenérgicos). La estimulación de estos receptores puede provocar el desarrollo de efectos adversos (> 100 mcg de salbutamol):
- taquicardia;
- isquemia miocardica;
- arritmia;
- disminución de la presión arterial diastólica tras la estimulación de los receptores vasculares ∆;
- hipopotasemia, prolongación del intervalo QT y arritmias mortales (con activación de grandes canales de potasio);
— hipoxemia y empeoramiento de la insuficiencia respiratoria como resultado de la dilatación de los vasos del sistema circulatorio pulmonar en la zona de hiperinflación en pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas;
- temblor del músculo esquelético (con estimulación de los receptores β del músculo esquelético).
Con la administración sistémica de grandes dosis, es posible aumentar los niveles de ácidos grasos libres, insulina, glucosa, piruvato y lactato. Por lo tanto, se recomienda un control adicional de la glucemia en pacientes con diabetes. Los efectos cardíacos indeseables son especialmente pronunciados en condiciones de hipoxia grave durante las exacerbaciones del asma: un aumento del retorno venoso (especialmente en la posición ortopneica) puede provocar el desarrollo del síndrome de Bezold-Jarisch seguido de un paro cardíaco.
El efecto antiinflamatorio de los agonistas β 2, que ayudan a modificar la inflamación bronquial aguda, puede considerarse como la inhibición de la liberación de mediadores inflamatorios de los mastocitos y una disminución de la permeabilidad capilar. Al mismo tiempo, durante una biopsia de la mucosa bronquial de pacientes con BA que toman regularmente agonistas β2, se encontró que la cantidad de células inflamatorias, incluidas las activadas (macrófagos, eosinófilos, linfocitos), no disminuye. El uso regular de agonistas β 2 puede enmascarar el desarrollo de exacerbaciones del asma, incluidas las fatales.
Por primera vez, surgieron serias dudas sobre la seguridad de los β-agonistas inhalados en la década de 1960, cuando estalló una "epidemia de muertes" entre pacientes con asma en varios países (Inglaterra, Australia, Nueva Zelanda). Edades de 5 a 34 años para el período 1961-1967. Murieron 3.500 personas (a una tasa de 2 por 1.000.000). Luego comenzaron a aparecer publicaciones en la prensa sobre cómo los pacientes con asma fueron encontrados muertos con un inhalador de aerosol vacío (o casi vacío) en la mano. Se planteó la hipótesis de que la mortalidad estaba relacionada con el desarrollo de arritmias fatales y el bloqueo de los receptores β por los metabolitos de isoproterenol, aunque nunca se ha establecido una relación causal entre el uso de agonistas β y una mayor mortalidad.
Se ha identificado una conexión entre la ingesta de fenoterol y un aumento de la mortalidad por asma en Nueva Zelanda en los años 80 del siglo pasado. Como resultado investigación epidemiológica realizado en Canadá (W.O. Spitzer et al., 1992), se demostró que un aumento en la frecuencia fallecidos asociado con la terapia con agonistas β2 inhalados en dosis altas. Al mismo tiempo, los pacientes con asma grave y no controlada son menos adherentes a la toma de medicamentos antiinflamatorios: corticosteroides inhalados. Las ideas erróneas sobre la capacidad del salmeterol para aliviar los ataques agudos de asma provocaron que se informaran al menos 20 muertes por asma en los primeros 8 meses después de la introducción del fármaco en el mercado farmacéutico de los Estados Unidos. Según los resultados del estudio SMART, se decidió utilizar agonistas β 2 de acción prolongada (LABA) solo en combinación con ICS. Además, la adición de LABA equivale a duplicar la dosis de ICS.
Régimen de dosificación de agonistas β 2 de acción corta inhalados (SABA). Son los fármacos de elección para el control sintomático situacional del asma, así como para prevenir el desarrollo de síntomas de asma de ejercicio (EAP). Su uso regular puede provocar la pérdida de un control adecuado sobre el curso de la enfermedad. SEÑOR. Sears y cols. (1990) encontraron en un grupo de pacientes con asma que consumían fenoterol regularmente (4 veces al día) un control deficiente de los síntomas del asma, exacerbaciones más frecuentes y graves. Los pacientes que utilizaron fenoterol a demanda mostraron una mejoría en la función respiratoria, el flujo espiratorio máximo matutino y una disminución en la respuesta a una prueba de broncoprovocación con metacolina. Existe evidencia de que el uso regular de salbutamol se acompaña de un aumento en la frecuencia de episodios de AFU y un aumento en la gravedad de la inflamación en el DP.
Los agonistas β de acción corta deben usarse sólo cuando sea necesario. Los pacientes que reciben dosis altas (más de 1,4 latas de aerosol por mes) requieren una terapia antiinflamatoria eficaz. El efecto broncoprotector de los β-agonistas se limita a 3-4 inhalaciones por día. Los β-agonistas orales ayudan a mejorar el rendimiento al aumentar la masa muscular, el anabolismo proteico y lipídico y la psicoestimulación. Así, 41 de los 67 atletas con AFU que utilizaron regularmente SABA en los Juegos Olímpicos de 1984 recibieron medallas de distintas denominaciones.
Régimen posológico de agonistas β2 inhalados de acción prolongada. Las diferencias entre salmeterol y formoterol son que la broncodilatación se produce rápidamente después de usar este último y hay significativamente menos eventos adversos que con salbutamol. Estos fármacos pueden prescribirse como monoterapia en pacientes con asma leve y como broncoprotectores en AFU. Cuando se usa formoterol más de 2 veces por semana, es necesario agregar ICS al tratamiento.
Hasta el momento no se han realizado estudios que cumplan con los principios de buena práctica clínica (BPC) en los que se haya demostrado el efecto modificador de la enfermedad de la monoterapia con LABA.
Los estudios realizados hasta la fecha indican la posibilidad de una administración más temprana de agonistas β 2 inhalados de acción prolongada. La adición de formoterol a 400-800 mcg/día de ICS (budesonida) proporciona un control más completo y adecuado en comparación con aumentar la dosis de ICS.
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Agonistas beta
Beta-agonistas(sin. beta-agonistas, beta-agonistas, estimulantes beta-adrenérgicos, beta-agonistas). Sustancias biológicas o sintéticas que provocan la estimulación de los receptores β-adrenérgicos y tienen un efecto significativo sobre las principales funciones del organismo. Dependiendo de la capacidad de unirse a diferentes subtipos de receptores β, se distinguen los agonistas adrenérgicos β1 y β2.
Papel fisiológico de los receptores β-adrenérgicos.
Los bloqueadores β1 cardioselectivos incluyen talinolol (Cordanum), acebutolol (Sectral) y celiprolol.
Uso de beta-agonistas en medicina.
Agonistas adrenérgicos β1 y β2 no selectivos La isoprenalina y la orciprenalina se usan a corto plazo para mejorar la conducción auriculoventricular y aumentar el ritmo durante la bradicardia.
Agonistas β1-adrenérgicos: La dopamina y la dobutamina se usan para estimular la fuerza de contracción del corazón en la insuficiencia cardíaca aguda causada por un infarto de miocardio, miocarditis u otras causas.
Agonistas β2 de acción corta, como el fenoterol, el salbutamol y la terbutalina, se utilizan en forma de aerosoles dosificados para aliviar los ataques de asma en el asma bronquial, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otros síndromes broncoobstructivos. El fenoterol y la terbutalina intravenosos se utilizan para reducir el parto y cuando existe amenaza de aborto espontáneo.
Agonistas β2 de acción prolongada el salmeterol se usa para la prevención y el formoterol se usa tanto para la prevención como para el alivio del broncoespasmo en el asma bronquial y la EPOC en forma de aerosoles dosificados. A menudo se combinan en un aerosol con corticosteroides inhalados para tratar el asma y la EPOC.
Efectos secundarios de los beta-agonistas
Cuando se utilizan betaagonistas inhalados, los más comunes son la taquicardia y los temblores. A veces: hiperglucemia, estimulación del sistema nervioso central, disminución de la presión arterial. Cuando se administra por vía parenteral, todos estos fenómenos son más pronunciados.
Sobredosis
Caracterizado por descenso de la presión arterial, arritmias, disminución de la fracción de eyección, confusión, etc.
El tratamiento consiste en el uso de betabloqueantes, fármacos antiarrítmicos, etc.
El uso de agonistas β2-adrenérgicos en personas sanas aumenta temporalmente la resistencia a la actividad física, ya que "mantienen" los bronquios en un estado expandido y promueven la rápida apertura de un segundo aire. Esto lo utilizaban a menudo los deportistas profesionales, en particular los ciclistas. Cabe señalar que, a corto plazo, los agonistas β2 aumentan la tolerancia al ejercicio. Pero su uso incontrolado, como cualquier dopaje, puede provocar daños irreparables a la salud. Se desarrolla adicción a los agonistas β2-adrenérgicos (para "mantener los bronquios abiertos" es necesario aumentar constantemente la dosis). El aumento de la dosis provoca arritmias y riesgo de paro cardíaco.
En algunos casos, los anticolinérgicos se utilizan en combinación con agonistas beta-2. Sin embargo, los medicamentos combinados rara vez se usan en el tratamiento del asma, porque El tratamiento con fármacos estándar, como los agonistas beta-2 o el bromuro de ipratropio, es más eficaz y permite una dosificación selectiva de cada fármaco. La ventaja es que esta combinación tiene sinergia y reduce el riesgo de efectos secundarios de los componentes que la componen. La terapia combinada también produce un mayor efecto broncodilatador en comparación con la monoterapia y puede aumentar significativamente su duración. Los principales fármacos combinados de ipratropio con agonistas beta-2 son ipratropio/fenoterol (Berodual®) e ipratropio/salbutamol (Combivent®). Estos medicamentos se utilizan principalmente como parte de una terapia compleja para ataques graves de asfixia: inhalación a través de un nebulizador.
De metilxantinas Los fármacos teofilina y aminofilina se utilizan en el tratamiento del asma bronquial.
Debido a una serie de efectos secundarios adversos que pueden ocurrir con una sobredosis de estos medicamentos, es necesario controlar las concentraciones de teofilina en sangre. La aminofilina (una mezcla de teofilina y etilendiamina, que es 20 veces más soluble que la propia teofilina) se administra por vía intravenosa muy lentamente (al menos 20 minutos). La aminofilina intravenosa desempeña un papel importante en el alivio de los ataques de asma graves que son tolerantes a las formas nebulizadas de agonistas beta-2. La aminofilina también se utiliza en pacientes con insuficiencia cardíaca cuando se combina con asma o bronquitis y con hipertensión de la circulación pulmonar. En el cuerpo, la aminofilina libera teofilina libre.
