La fundoplicatura de Nissen es una operación que se realiza para corregir un proceso llamado reflujo gastroesofágico (esofagitis por reflujo). Se trata de una patología en la que durante los espasmos el contenido gástrico se devuelve al esófago, provocando reflejo nauseoso y mal aliento. La esencia de la funduplicatura es fortalecer el esfínter esofagogástrico y restaurar su tono.
¿Por qué se desarrolla la ERGE?
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (o esofagitis por reflujo) es una patología bastante común del sistema digestivo asociada con el debilitamiento del tejido conectivo del músculo esfínter del esófago. Normalmente, al tragar alimentos, el esfínter esofágico inferior se relaja por reflejo y luego se contrae nuevamente con fuerza. Por lo tanto, si una persona comienza a actuar activamente, los alimentos que ya han sido procesados por el jugo gástrico no volverán al esófago.
Con ERGE, este mecanismo se altera y una persona puede experimentar malestar y ardor, no solo en el esófago, sino también en la garganta, porque a veces la comida sube mucho. Popularmente a esto se le llama acidez de estómago, pero los remedios habituales como el agua y los refrescos no siempre ayudan. A menudo se requiere funduplicatura. Desde un punto de vista anatómico, la esofagitis por reflujo se explica de forma sencilla: el esfínter no funciona como una válvula y no se cierra después de la deglución. Puede haber varias razones para esto:
- debilidad congénita de tejidos y músculos;
- Hernia hiatal;
- alta presión intraabdominal;
- lesiones mecánicas;
- úlcera duodenal;
- esclerodermia;
- amiloidosis (trastorno del metabolismo de las proteínas);
- Pancreatitis crónica;
- Síndrome asténico en cirrosis hepática.
Los factores predisponentes al desarrollo de enfermedades gastroesofágicas son el estrés, el tabaquismo, la obesidad, el uso prolongado de bloqueadores adrenérgicos y numerosos embarazos. Pero normalmente la patología va precedida de una amplia gama de factores. Aquellos. No se puede decir que si una persona fuma desde joven o tiene sobrepeso, definitivamente desarrollará ERGE.
¡Por cierto! Comer en exceso banal (una comida abundante durante el día, por ejemplo, por la noche) también suele convertirse en un requisito previo para el desarrollo de ERGE.
¿Cómo se manifiesta la enfermedad gastroesofágica?
El síntoma principal de la ERGE es la acidez de estómago. Acompaña a la persona después de casi todas las comidas y se intensifica al agacharse, hacer ejercicio o descansar en posición horizontal después del almuerzo.
También uno de los signos son los eructos ácidos con un regusto amargo. Si el almuerzo fue muy pesado, la persona puede incluso vomitar. Al mismo tiempo, quedará una sensación de ardor en la garganta y el esófago.
El médico determina si los síntomas enumerados son indicaciones para una funduplicatura de Nissen. A veces, la acidez de estómago y los eructos son sólo indicadores de una mala alimentación u otras enfermedades del estómago.
Debe haber razones más serias para la operación. Pero debes acudir a la clínica incluso si tienes acidez de estómago y eructos, de lo contrario existe el riesgo de causar algún problema.
¡Por cierto! La técnica de funduplicatura lleva el nombre de Rudolf Nissen, un cirujano alemán que propuso el tratamiento quirúrgico de la ERGE en 1955.
Si la ERGE no se trata durante mucho tiempo, los síntomas se intensificarán e incluirán dificultad para tragar, dolor en el pecho, pesadez en el estómago y aumento de la salivación. Las complicaciones de la enfermedad gastroesofágica incluyen neumonía, otitis media, laringitis e incluso cáncer de laringe o esófago. Por tanto, no debes dudar en consultar a un médico y someterte a una funduplicatura.
Diagnóstico de esofagitis por reflujo.
Antes de programar una fundoplicatura para un paciente, se lo examina cuidadosamente. Pero todo comienza con una conversación. El médico escucha las quejas, aprende sobre la intensidad y duración de los síntomas y recopila una historia de vida. También se examina la cavidad bucal. Una capa blanca en la lengua indica indirectamente ERGE. Luego, el médico palpa el abdomen para determinar enfermedades concomitantes: pancreatitis, colecistitis, gastritis.
A partir de exámenes instrumentales para identificar la esofagitis por reflujo, es necesario realizar una fibroesofagogastroduodenoscopia o simplemente FEGDS (FGDS). Se inserta una sonda con una cámara a través de la boca del paciente hasta el esófago y el estómago, que muestra una imagen del área deseada del tracto digestivo en el monitor.
En algunos casos, antes de la funduplicatura se requiere adicionalmente un examen de rayos X con un método de contraste. El paciente bebe un vaso de agua con bario disuelto. Da un color blanco lechoso, que te permitirá ver en la imagen cómo se lanza el líquido desde el estómago al esófago.
Si el paciente tiene contraindicaciones para la funduplicatura en forma de determinadas patologías, se pospone la operación. O se busca un método alternativo para tratar esta patología del esófago. Por tanto, la funduplicatura no se realiza en casos de oncología, diabetes mellitus grave, insuficiencia compleja de órganos internos y exacerbación de enfermedades crónicas.
¿Cómo se realiza la fundoplicatura?
La esencia de la funduplicatura para la ERGE es crear un manguito alrededor de la parte inferior del esófago. Se trata de una especie de fortalecimiento del tejido que funcionará como una válvula. El método más seguro y conveniente para el paciente es la funduplicatura laparoscópica de Nissen.
No requiere una incisión abierta, por lo que se minimiza la pérdida de sangre y el riesgo de infección. Utilizando manipuladores (instrumentos), el médico realiza las acciones necesarias, observando su trabajo a través del monitor.
Hoy en día, la funduplicatura abierta para la ERGE sigue siendo relevante. La incisión se realiza en la parte superior de la pared abdominal. El médico mueve el hígado hacia un lado para no dañarlo durante la manipulación. Se inserta un instrumento especial en el esófago para expandir la luz: una bujía. Luego, la pared anterior o posterior del fondo gástrico se envuelve alrededor de la porción inferior del esófago, formando así un manguito.
¡Por cierto! Además de la operación de Nissen, a veces también se utiliza la fundoplicatura según Toupet, Douro o Chernousov. Se diferencian en el volumen del manguito creado (360, 270 o 180 grados) y en la zona movilizada del día gástrico.
Si se trata de una operación clásica que se realiza para la esofagitis por reflujo, aquí termina la intervención. Si la indicación de fundoplicatura es una hernia, además se elimina la protuberancia y se sutura el orificio patológico.
Características de la rehabilitación después de la funduplicatura.
Los 10 días que el paciente pasa en el hospital después de la cirugía por ERGE consisten en reposo, dieta estricta, intravenosas e inyecciones. Pero hay ciertas reglas que deben seguirse durante al menos otras 4-5 semanas, para no sobrecargar el estómago y no provocarlo en procesos antinaturales.
Predicciones para la fundoplicatura de Nissen
Los gastroenterólogos-terapeutas y los gastroenterólogos-cirujanos se dividieron en dos bandos. Los primeros creen que la técnica de Nissen para la ERGE es imperfecta, porque en el 30% de los casos los síntomas no desaparecen, y en el 60-70% de los casos el paciente sufre complicaciones postoperatorias. Estos últimos suelen estar asociados con el deslizamiento o la rotación del manguito. Y, dado que la función del manguito la desempeña una de las partes del fondo gástrico, el paciente comienza a experimentar no solo dolor, sino también problemas con la nutrición.
Los cirujanos confían en que una fundoplicatura realizada correctamente utilizando la técnica de Nissen puede librar a una persona de la ERGE de una vez por todas. Y las operaciones exitosas son prueba de ello. Pero aún así, al decidir sobre dicha intervención, debe prepararse cuidadosamente, no ocultar ninguna enfermedad o problema de salud a los médicos y también seguir estrictamente las recomendaciones de rehabilitación.
Actualmente, la crurorrafia, fundoplicatura de Nissen, es una de las operaciones quirúrgicas más comunes que se realizan para trastornos del funcionamiento y la estructura anatómica del EEI, el esfínter esofágico inferior, así como para el reflujo (es decir, reflujo) hacia el esófago de los alimentos y el estómago. jugo, lo que a su vez provoca irritación e inflamación.
Una enfermedad de este tipo puede ser congénita o adquirida. A menudo, la enfermedad se asocia con una hernia de hiato, es decir, el borde muscular entre las cavidades abdominal y torácica. La fundoplicatura por crurorrafia, desarrollada por Rudolf Nissen, se considera legítimamente uno de los "estándares" de la cirugía y se realiza en la gran mayoría de los casos.
La esencia del método desarrollado por Nicsen.
El objetivo de este método de tratamiento es aumentar la presión en el EEI para prevenir el reflujo, es decir, el reflujo del jugo gástrico y los alimentos hacia el esófago. La fundoplicatura se realiza tanto de forma tradicional como laparoscópica. Como regla general, se da preferencia al segundo método. La esencia de la operación es crear un "manguito" de cinco centímetros que evitará el reflujo, así como un mayor desarrollo de la esofagitis, irritación e inflamación del esófago.
Para construir el manguito, se rodea el esófago con el fondo del estómago. En la siguiente etapa, se suturan las patas del diafragma (crurrorrafia directa), como resultado de lo cual se reduce el diámetro de la abertura de alimentación. Después de esto, la pared posterior del estómago se conecta a la pared anterior, formando una manga que rodea el esófago abdominal. Al mismo tiempo, para fijar el manguito creado y evitar una recaída, se captura la membrana de la pared anterior del esófago. Finalmente, la pared abdominal anterior y la pared anterior del estómago se aseguran con suturas.
Durante la operación, mejora el vaciado y disminuye el número de relajaciones transitorias durante la distensión del estómago, se restablece el estado funcional y la estructura anatómica del EEI y su tono.
Posibles complicaciones postoperatorias y efectos secundarios.
La crurorrafia y la funduplicatura de Nissen son una forma segura de detener el reflujo, pero no excluyen la aparición de complicaciones postoperatorias. Éstas incluyen:
- disfagia o trastorno de la deglución (en la mayoría de los casos desaparece en seis meses);
- acidez;
- hinchazón;
- diarrea;
- malestar abdominal;
- úlcera del manguito gástrico;
- desplazamiento de la funduplicatura hacia el cuerpo del estómago o hacia el tórax;
- dehiscencia de funduplicatura;
- dolor en el pecho, etc.
La mayoría de las complicaciones se deben a una selección incompetente de los pacientes, ya que existen una serie de contraindicaciones para las cuales no se recomienda estrictamente la funduplicatura.
Contraindicaciones para la crurorrafia y la funduplicatura de Nissen.
La operación está contraindicada en pacientes con motilidad descoordinada, esofagitis grave, trastornos de la motilidad esofágica, estenosis y acortamiento del esófago. Por eso, antes de la intervención quirúrgica directa, se realiza un diagnóstico exhaustivo, que incluye examen del tracto gastrointestinal mediante radiografía, esofagogastroduodenoscopia, manometría esofágica y monitorización diaria del pH.
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Introducción
Ha habido varios cambios revolucionarios en la historia del tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El tratamiento farmacológico era la única opción práctica hasta la introducción de la funduplicatura de Nissen en la década de 1950. Aunque eficaz, la operación en sí ha sufrido posteriormente numerosas modificaciones en un intento de reducir la tasa de complicaciones. El éxito del uso de antagonistas H2 y, más recientemente, de inhibidores de la bomba de protones ha llevado al abandono casi total de las operaciones de tipo Nissen utilizadas habitualmente. Sin embargo, está cada vez más claro que el tratamiento farmacológico actual no es ideal para pacientes con reflujo crónico que requieren terapia a largo plazo. Suprimir la producción de ácido no elimina el reflujo, ya que la ERGE es más un problema biomecánico. Por supuesto, se ha comprobado que el reflujo del contenido gástrico provoca esofagitis. Además, el coste del tratamiento farmacológico a largo plazo es enorme, especialmente en pacientes jóvenes. Por lo tanto, la cirugía laparoscópica antirreflujo es muy atractiva ya que elimina eficazmente el reflujo sin tener las complicaciones asociadas con la cirugía abierta. Además, el laparoscopio proporciona una mejor visibilidad del subsuelo, lo que permite una cirugía más segura. Al igual que con la funduplicatura abierta, se han descrito muchas variaciones (funduplicatura parcial, cardiopexia del ligamento redondo del hígado, etc.), pero el procedimiento de Nissen modificado es mucho más popular.
Indicaciones y selección de pacientes.
Las indicaciones de la fundoplicatura laparoscópica de Nissen son las mismas que las del método abierto, principalmente la ineficacia de la terapia conservadora o el desarrollo de complicaciones. Una selección cuidadosa de los pacientes puede identificar aquellos para quienes el tratamiento quirúrgico proporcionará los mejores resultados. Los riesgos y beneficios de la cirugía laparoscópica deben discutirse detalladamente con el paciente, en particular la posibilidad de disfagia transitoria en el postoperatorio. El examen preoperatorio debe incluir:
· Examen endoscópico para evaluar el grado de esofagitis y la probabilidad de malignidad del proceso.
· Examen con contraste de rayos X del esófago para evaluar el tipo, tamaño y reducibilidad de la hernia acompañante.
· Monitoreo ambulatorio del pH las 24 horas para confirmar la presencia y naturaleza del reflujo.
· Manometría esofágica para determinar alteraciones de la motilidad esofágica.
· Estudio isotópico para determinar posible obstrucción de la salida gástrica.
Preparación preoperatoria
La operación se realiza bajo anestesia endotraqueal. Para evacuar el contenido gástrico, se inserta una sonda nasogástrica y se cateteriza la vejiga.
Técnica de operación
La posición del paciente es boca arriba, en posición de litotomía baja, el extremo de la cabecera de la mesa está elevado entre 15 y 30°. El cirujano se sitúa entre las piernas del paciente o a su izquierda. Los monitores están ubicados en la cabeza del paciente.
Todos los signos vitales se controlan estrechamente con especial atención a los niveles de PCO2 exhalado.
Se aplica neumoperitoneo a lo largo de la línea media, 5-6 cm por encima del ombligo, y allí se inserta el primer trócar de 10 mm. Los cuatro trócares restantes se colocan bajo control visual: un trócar de 10 mm en el hipocondrio derecho, un trócar de 10 mm en el hipocondrio izquierdo, un trócar de 10 mm entre el primero y el segundo y el último trócar de 10 mm debajo del proceso de xifoides.
Estos trócares permiten la inserción de un laparoscopio (0° después de la inserción del trócar), un retractor hepático, pinzas y un irrigador de gancho/succión según sea necesario.
Se inserta un retractor de hígado a través del trócar derecho para asegurar la retracción del lóbulo izquierdo del hígado del campo quirúrgico. Se inserta una pinza de Babcock en el hipocondrio izquierdo para proporcionar tracción en la parte superior del estómago.
La primera etapa de la operación es el aislamiento de la abertura esofágica del diafragma (OHD). El ligamento hepatogástrico queda expuesto, lo que proporciona una buena visualización del pilar derecho del diafragma.
fundoplica nissen. El método de intervención quirúrgica más popular hasta la fecha sigue siendo el propuesto por Nissen en 1961. La esencia del método es envolver el esófago abdominal con las paredes anterior y posterior del fondo del estómago para formar un manguito circular que cubre el esófago en 360°.
Por aquí formación El manguito de fundoplicatura es eficaz para eliminar los síntomas de ERGE, ya que el manguito circular tiene buenas propiedades antirreflujo. Las desventajas de este método de fundoplicatura incluyen el riesgo de complicaciones como compresión de los troncos del nervio vago por el manguito, deformación en cascada del estómago, torsión axial del estómago y el esófago, hiperfunción del manguito (disfagia persistente en el postoperatorio). .
Funduplicatura de Toupet
André Toupet, como Nissen, propuso aislar el esófago colocando suturas en las patas del diafragma, pero no envolviendo completamente el esófago, sino desplazando el fondo del estómago hacia atrás con la creación de un manguito de funduplicatura a la mitad de la circunferencia del esófago. (180°), dejando libre su superficie anterior derecha (localización del nervio vago izquierdo).
Más popular Funduplicatura de Toupet, descrito por P. Boutelier y G. Jansson. Posteriormente, se presentó una técnica para formar un pliegue a lo largo de una circunferencia de hasta 270°.
Ventajas de parcial funduplicatura En comparación con la formación de un manguito circular (Nissen), la aparición de disfagia persistente después de la cirugía es extremadamente rara y no hay molestias asociadas con la acumulación excesiva de gases en el estómago y la incapacidad de eructar normalmente (síndrome de hinchazón por gases). Desventajas de la fundoplicatura de Toupet: peores propiedades antirreflujo en comparación con un manguito circular.
Parcial funduplicatura Es recomendable realizarlo en pacientes con enfermedades neuromusculares del esófago (acalasia del esófago, esclerodermia con daño del esófago), que tienen un alto riesgo de disfagia recurrente debido a la ausencia de contracciones peristálticas en el cuerpo del esófago.
Fundoplica de Dor
En funduplicatura Según Dor, la pared anterior del fondo del estómago se coloca delante del esófago abdominal y se fija a su pared derecha, mientras que el ligamento esofágico-diafragmático se captura necesariamente en la primera sutura.
Tal fundoplicatura brazalete tiene las peores propiedades antirreflujo y se usa con mayor frecuencia después de la seromiotomía para la acalasia cardiaca. En los últimos años se ha abandonado este método de cirugía antirreflujo.
Funduplicatura según Chernousov
Funduplicatura según Chernousov
Óptimo forma se puede llamar operación antirreflujo con la formación de un manguito circular simétrico con vagotomía proximal selectiva, propuesta por A.F. Chernosov.
En la técnica de este método Se incluye la prevención de complicaciones tales como la compresión de los troncos del nervio vago por el manguito de funduplicatura, la torsión y deformación en cascada del estómago y el desplazamiento del manguito. El manguito de fundoplicatura con este método de operación, como cualquier manguito circular, tiene excelentes propiedades antirreflujo, pero no tiene las desventajas de la fundoplicatura asimétrica.
debe reflejarse aspecto de edad este problema. A menudo se cuestiona la eficacia y viabilidad del tratamiento quirúrgico de la ERGE en los ancianos. Sin embargo, un análisis retrospectivo de observaciones de tres años de pacientes con formas complicadas de ERGE mayores de 80 años después de una funduplicatura laparoscópica reveló un éxito del 96% en la restauración de un alto nivel de calidad de vida de los pacientes. Otros autores confirman la alta eficacia y seguridad del tratamiento quirúrgico de la ERGE en los ancianos, comparable al de los jóvenes.
Completado con éxito antirreflujo La operación libera al paciente con ERGE de la necesidad de ser observado por un gastroenterólogo y de tomar medicamentos antisecretores y procinéticos.
Actualmente ya se ha adquirido suficiente experiencia en la implementación funduplicatura en pacientes con ERGE, incluido el acceso laparoscópico, y la mayoría de los investigadores llegan a la conclusión de que si la cirugía antirreflujo la realiza un cirujano experimentado y altamente calificado en pacientes con síntomas de acidez estomacal y regurgitación, se logran resultados positivos después de la cirugía en un 80-90%. de los casos.
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La fundoplicatura es una operación que se utiliza para eliminar el reflujo gastroesofágico (retorno del contenido del estómago al esófago). La esencia de la operación es que las paredes del estómago envuelven el esófago y así fortalecen el esfínter esofagogástrico.
La operación de funduplicatura fue realizada por primera vez en 1955 por el cirujano alemán Rudolf Nissen. Los primeros métodos tenían muchas desventajas. A lo largo de los años, el funcionamiento clásico de Nissen se ha modificado ligeramente y se han propuesto varias decenas de modificaciones.
La esencia de la cirugía de funduplicatura.
El reflujo gastroesofágico (ERGE) es una patología bastante común. Normalmente, los alimentos pasan libremente a través del esófago y entran al estómago, ya que la unión del esófago y el estómago (esfínter esofágico inferior) se relaja de forma refleja durante el acto de tragar. Después de pasar una porción de comida, el esfínter se vuelve a contraer fuertemente e impide que el contenido del estómago (comida mezclada con jugo gástrico) regrese al esófago.
esquema general de funduplicatura
En la ERGE, este mecanismo se altera por varias razones: debilidad congénita del tejido conectivo, hernia de hiato, aumento de la presión intraabdominal, relajación de los músculos del esfínter esofágico bajo la influencia de determinadas sustancias y otras razones.
El esfínter no funciona como válvula, el contenido ácido del estómago se devuelve al esófago, lo que provoca muchos síntomas y complicaciones desagradables. El síntoma principal de la ERGE es la acidez de estómago.
Cualquier método de tratamiento conservador para la ERGE es, en la mayoría de los casos, bastante eficaz y puede aliviar los síntomas durante mucho tiempo. Pero es necesario tener en cuenta las desventajas del tratamiento conservador:
- Los cambios en el estilo de vida y la ingesta de medicamentos que reducen la producción de ácido clorhídrico solo pueden eliminar los síntomas, pero no afectan el mecanismo del reflujo en sí y no pueden prevenir su progresión.
- Es necesario tomar medicamentos reductores de ácido para la ERGE durante mucho tiempo, a veces durante toda la vida. Esto puede conducir a la aparición de efectos secundarios y supone además un importante coste material.
- La necesidad de medidas restrictivas constantes conduce a una disminución en la calidad de vida (una persona debe limitarse a ciertos alimentos, dormir constantemente en una determinada posición, no agacharse, no usar ropa ajustada).
- Además, en aproximadamente el 20% de los casos, incluso el cumplimiento de todas estas medidas sigue siendo ineficaz.
Entonces surge la pregunta sobre la cirugía y la eliminación de los requisitos anatómicos previos para el reflujo.
Independientemente de la causa del reflujo, la esencia de la cirugía de funduplicatura es crear una barrera contra el reflujo hacia el esófago. Para hacer esto, se fortalece el esfínter esofágico con un acoplamiento especial formado a partir de las paredes del fondo del estómago, se sutura el estómago al diafragma y, si es necesario, se sutura la abertura diafragmática agrandada.
Funduplicatura transoral – animación médica
Indicaciones de funduplicatura.
No existen criterios claros ni indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico de la ERGE. La mayoría de los gastroenterólogos insisten en el tratamiento conservador, mientras que los cirujanos, como siempre, apuestan más por métodos radicales. La cirugía suele sugerirse en casos de:
- Persistencia de los síntomas de la enfermedad a pesar de un tratamiento conservador adecuado a largo plazo.
- Esofagitis erosiva recurrente.
- Gran hernia diafragmática, que provoca la compresión de los órganos mediastínicos.
- Anemia por microsangrado por erosiones o saco herniario.
- Esófago de Barrett (condición precancerosa).
- La falta de adherencia del paciente a la medicación a largo plazo o la intolerancia a los inhibidores de la bomba de protones.
Examen antes de la cirugía.
La fundoplicatura es una operación electiva. La emergencia es necesaria en casos raros de hernia de hiato estrangulada.
Se debe realizar un examen exhaustivo antes de programar la cirugía. Es necesario confirmar que los síntomas (pirosis, regurgitación de alimentos, disfagia, malestar torácico) efectivamente son causados por el reflujo y no por otra patología.
Pruebas necesarias si se sospecha reflujo esofágico:
- Fibraendoscopia de esófago y estómago. Permite:
- Confirmar la presencia de esofagitis.
- No cierre del cardias.
- Ver estenosis o dilatación del esófago.
- Descartar tumor.
- Sospeche de una hernia de hiato y estime aproximadamente su tamaño.
- pHmetría diaria del esófago. Con este método, se confirma el reflujo de contenidos ácidos hacia el esófago. El método es valioso en los casos en los que la patología no se identifica mediante endoscopia, pero sí hay síntomas de la enfermedad.
- Manomería del esófago. Le permite excluir:
- Acalasia del cardias (falta de relajación refleja del esfínter al tragar).
- Valorar la peristalsis esofágica, importante para elegir la técnica quirúrgica (funduplicatura completa o incompleta).
- Radiografía de esófago y estómago en posición con la cabeza hacia abajo. Se realiza en hernias esófago-diafragmáticas para aclarar su ubicación y tamaño.
Cuando se confirma el diagnóstico de reflujo esofágico y se obtiene el consentimiento preliminar para la cirugía, al menos 10 días antes de la cirugía es necesario someterse a un examen preoperatorio estándar:
Contraindicaciones para la funduplicatura.
- Enfermedades infecciosas agudas y exacerbación de enfermedades crónicas.
- Insuficiencia cardíaca, renal, hepática descompensada.
- Enfermedades oncológicas.
- Diabetes mellitus grave.
- Condición severa y vejez.
Si no existen contraindicaciones y se han completado todos los exámenes, se programa el día de la cirugía. De tres a cinco días antes de la cirugía se excluyen los alimentos ricos en fibra, el pan integral, la leche y los productos horneados. Esto es necesario para reducir la formación de gases en el postoperatorio. La víspera de la operación se permite una cena ligera, no se puede comer la mañana de la operación.
Tipos de funduplicatura
La funduplicatura de Nissen sigue siendo el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico antirreflujo. Actualmente, existen muchas modificaciones del mismo. Como regla general, cada cirujano utiliza su método favorito. Hay:
1. Funduplicatura abierta. El acceso puede ser:
- torácico– la incisión se realiza a lo largo del espacio intercostal izquierdo. Actualmente se utiliza muy raramente.
- Abdominal. Se realiza una laparotomía media superior, se retrae el lóbulo izquierdo del hígado y se realizan las manipulaciones necesarias.
2. Funduplicatura laparoscópica. Un método cada vez más popular debido a su bajo impacto traumático en el cuerpo.
Además de los diferentes tipos de acceso, las fundoplicaturas se diferencian en el volumen del manguito formado alrededor del esófago (360, 270, 180 grados), así como en la parte movilizada del fondo del estómago (anterior, posterior).
izquierda: fundoplicatura abierta, derecha: fundoplicatura laparoscópica
Los tipos de funduplicaturas más populares son:
- Funduplicatura posterior completa de 360 grados.
- Funduplicatura de Belsey parcial anterior de 270 grados.
- Funduplicatura de Toupet posterior de 270 grados.
- Funduplicatura Dorou de 180 grados.
Etapas de la cirugía de acceso abierto.
La cirugía de fundoplicatura se realiza bajo anestesia general.
- Se hace una incisión en la pared abdominal anterior en la parte superior del abdomen.
- El lóbulo izquierdo del hígado se desplaza hacia un lado.
- Se moviliza el segmento inferior del esófago y el fondo del estómago.
- Se inserta una bujía en el esófago para formar una luz específica.
- La pared anterior o posterior del fondo del estómago (según el método elegido) se envuelve alrededor de la parte inferior del esófago. Se forma un manguito de hasta 2 cm de largo.
- Las paredes del estómago se suturan para capturar la pared del esófago con suturas no absorbibles.
Estas son las etapas de una fundoplicatura clásica. Pero a ellos se les pueden agregar otros. Entonces, en presencia de una hernia de hiato, la protuberancia herniaria se baja a la cavidad abdominal y se sutura la abertura diafragmática agrandada.
Con la funduplicatura incompleta, las paredes del estómago también envuelven el esófago, pero no toda la circunferencia del esófago, sino parcialmente. En este caso, las paredes del estómago no se suturan, sino que se suturan a las paredes laterales del esófago.
Funduplicatura laparoscópica
La funduplicatura laparoscópica se propuso por primera vez en 1991. Esta operación reavivó el interés por el tratamiento quirúrgico antirreflujo (la fundoplicatura no había sido tan popular antes).
funduplicatura laparoscópica
La esencia de la funduplicatura laparoscópica es la misma: la formación de una manga alrededor del extremo inferior del esófago. La operación se realiza sin incisión, solo se realizan unas pocas (generalmente 4-5) punciones en la pared abdominal. a través del cual se insertan el laparoscopio y los instrumentos especiales.
Ventajas de la funduplicatura laparoscópica:
- Menos traumático.
- Menos síndrome de dolor.
- Reducir el postoperatorio.
- Rápida recuperación. Según las revisiones de pacientes que se han sometido a fundoplicatura laparoscópica, todos los síntomas (pirosis, eructos, disfagia) desaparecen al día siguiente de la cirugía.
Sin embargo, es necesario tener en cuenta algunas características de la cirugía laparoscópica, que pueden atribuirse a contras:
- La fundoplastia laparoscópica lleva más tiempo (en promedio, 30 minutos más que la fundoplastia abierta).
- Después de la cirugía laparoscópica, el riesgo de complicaciones tromboembólicas es mayor.
- La funduplicatura laparoscópica requiere equipo especial y cirujanos altamente calificados, lo que reduce un poco su disponibilidad. Estas operaciones suelen ser remuneradas.
Funduplicatura de Nissen – vídeo de operación
Periodo postoperatorio
- El primer día después de la cirugía, se deja una sonda nasogástrica en el esófago y se infunden líquidos y soluciones salinas. Algunas clínicas practican el consumo de alcohol temprano (después de 6 horas).
- Se recetan antibióticos y analgésicos para prevenir infecciones.
- Al día siguiente se recomienda levantarse y beber líquidos.
- El segundo día, se realiza un examen radiológico de la permeabilidad del esófago y el funcionamiento de la válvula.
- Al tercer día se permiten alimentos líquidos (caldo de verduras).
- Poco a poco, la dieta se amplía, se pueden tomar purés y luego alimentos blandos en pequeñas porciones.
- La transición a una dieta normal se produce en un plazo de 4 a 6 semanas.
Debido a que una funduplicatura esencialmente crea una válvula unidireccional, el paciente no podrá vomitar ni eructar de manera efectiva (el aire atrapado en el estómago no podrá escapar a través del esófago). Se advierte a los pacientes sobre esto con antelación.
Por esta razón, a los pacientes que se han sometido a funduplicatura no se les recomienda beber grandes cantidades de bebidas carbonatadas.
Posibles complicaciones después de la cirugía de funduplicatura.
El porcentaje de recaídas y complicaciones sigue siendo bastante alto: hasta el 20%.
Posibles complicaciones durante la cirugía y el postoperatorio temprano:
- Sangrado.
- Neumotórax.
- Complicaciones infecciosas con el desarrollo de peritonitis, mediastinitis.
- Lesión del bazo.
- Perforación del estómago o del esófago.
- Obstrucción del esófago por mala técnica (manguito demasiado apretado).
- Fallo de las suturas aplicadas.
Todas estas complicaciones requieren una reoperación temprana.
Es posible que se presenten síntomas de disfagia (dificultad para tragar) debido a la hinchazón posoperatoria. Estos síntomas pueden durar hasta 4 semanas y no requieren tratamiento especial.
Complicaciones tardías
- Estenosis (estrechamiento del esófago) debido al crecimiento de tejido cicatricial.
- Deslizamiento del esófago del manguito formado, recaída del reflujo.
- El deslizamiento del manguito sobre el estómago puede provocar disfagia y obstrucción.
- Formación de una hernia diafragmática.
- Hernia postoperatoria de la pared abdominal anterior.
- Disfagia, flatulencia.
- Atonía gástrica por daño a una rama del nervio vago.
- Recaída de esofagitis por reflujo.
El porcentaje de complicaciones y recaídas postoperatorias depende principalmente de las habilidades del cirujano. Por tanto, es recomendable realizar la operación en una clínica confiable y de buena reputación, con un cirujano con suficiente experiencia en la realización de este tipo de operaciones.
La cirugía de acceso abierto es posible de forma gratuita bajo la póliza del seguro médico obligatorio. El costo de la funduplicatura laparoscópica pagada será de 50 a 100 mil rublos.
Video: la vida del paciente después de la funduplicatura, conferencia.
