Determinación de los temblores vocales La palpación es la más informativa para determinar los temblores vocales. El temblor vocal es una sensación de vibración en el pecho que se recibe con las manos del médico colocadas sobre el pecho del paciente cuando este pronuncia palabras con el sonido “r” en voz alta y baja (por ejemplo, “treinta y tres”, “ uno, dos, tres”, etc.). La vibración de las cuerdas vocales se transmite al pecho debido al aire en la tráquea, los bronquios y los alvéolos. Para determinar los temblores vocales, es necesario que los bronquios estén permeables y que el tejido pulmonar esté adyacente a pared torácica. El temblor del tórax se controla simultáneamente con ambas manos sobre áreas simétricas del tórax, sucesivamente por delante y por detrás. Para determinar el temblor vocal de frente, el paciente está de pie o sentado. El médico se sitúa delante del paciente y de cara a él. El examinador coloca ambas manos con las superficies palmares enderezadas y cerradas en secciones simétricas de la pared torácica anterior longitudinalmente, de modo que las yemas de los dedos queden ubicadas en las fosas supraclaviculares. Las yemas de los dedos deben presionarse ligeramente contra pecho. Se pide al paciente que diga en voz alta “treinta y tres”. En este caso, el médico, centrándose en las sensaciones en los dedos, debe captar la vibración (temblor) debajo de ellos y determinar si es la misma en ambas manos. Luego, el médico cambia la posición de sus manos: colocando la mano derecha en lugar de la izquierda y la mano izquierda en lugar de la derecha, sugiere volver a decir "treinta y tres" en voz alta. Nuevamente evalúa sus sensaciones y compara la naturaleza del temblor bajo ambas manos. Basándose en este doble estudio, finalmente se determina si el temblor vocal es el mismo en ambos ápices o si predomina en uno de ellos.
De la misma manera, el temblor vocal se controla en la parte delantera en las regiones subclavias, en las regiones laterales y en la parte posterior, en las regiones supra, inter y subescapular. Este método de investigación permite mediante palpación determinar la conducción de vibraciones sonoras a la superficie del tórax. Ud. persona sana el temblor vocal en áreas simétricas del tórax es el mismo; en condiciones patológicas, se revela su asimetría (aumentada o debilitada). Se produce un aumento de los temblores vocales con un tórax delgado, síndrome de compactación. tejido pulmonar(neumonía, neumoesclerosis, tuberculosis pulmonar), atelectasia por compresión, en presencia de caries y abscesos rodeados de tejido pulmonar compactado. El debilitamiento de los temblores de la voz ocurre con el síndrome de mayor aireación del tejido pulmonar (enfisema pulmonar), la presencia de líquido o gas en cavidad pleural(hidrotórax, neumotórax, pleuresía exudativa, hemotórax), la presencia de adherencias masivas. Mediante palpación también es posible determinar el ruido de fricción de la pleura (con abundantes y gruesos depósitos de fibrina), sibilancias secas con bronquitis y un crujido peculiar con enfisema subcutáneo.
Los temblores vocales son vibraciones del tórax que surgen durante la conversación y se sienten palpablemente, que se transmiten desde las cuerdas vocales vibrantes a lo largo de la columna de aire en la tráquea y los bronquios. Para determinar el temblor vocal, el paciente repite en voz alta y baja (bajo) palabras que contienen el sonido "r", por ejemplo: "treinta y tres", "cuarenta y tres", "tractor" o "Ararat". En este momento, el médico coloca las palmas de las manos sobre áreas simétricas del tórax, presiona ligeramente los dedos contra ellas y determina la gravedad de los temblores vibratorios de la pared torácica debajo de cada una de las palmas, comparando las sensaciones recibidas en ambos lados entre sí. , así como con el temblor vocal en zonas adyacentes del tórax. Si se detecta una gravedad desigual del temblor vocal en áreas simétricas y en casos dudosos, se debe cambiar la posición de las manos: coloque la mano derecha en lugar de la izquierda y la mano izquierda en lugar de la derecha y repita el estudio.
Al determinar el temblor vocal en la superficie anterior del tórax, el paciente se para con los brazos hacia abajo y el médico se para frente a él y coloca las palmas debajo de las clavículas de modo que las bases de las palmas queden sobre el esternón y los extremos de los dedos se dirigen hacia afuera (Fig. 37a). Luego, el médico le pide al paciente que levante las manos detrás de la cabeza y coloque las palmas en las superficies laterales del tórax de modo que los dedos queden paralelos a las costillas y los meñiques al nivel de la quinta costilla (Fig. 37b). . A continuación, el médico se para detrás del paciente y coloca las palmas de las manos encima de la cintura escapular de modo que las bases de las palmas queden sobre las espinas de los omóplatos y las puntas de los dedos en las fosas supraclaviculares (Fig. 37c). .
Luego de esto, invita al paciente a inclinarse levemente hacia adelante, bajando la cabeza, y cruzar los brazos sobre el pecho, colocando las palmas sobre los hombros. Al mismo tiempo, los omóplatos divergen, ampliando el espacio interescapular, que el médico palpa colocando las palmas longitudinalmente a ambos lados de la columna (Fig. 37d). Luego coloca las palmas en dirección transversal en las áreas subescapulares directamente debajo de las esquinas inferiores de los omóplatos de modo que las bases de las palmas queden en la columna y los dedos se dirijan hacia afuera y se ubiquen a lo largo de los espacios intercostales (Fig. 37d). ).
Normalmente, el temblor vocal es moderadamente expresado, generalmente igual en zonas simétricas del tórax. Sin embargo, debido a las características anatómicas del bronquio derecho, el temblor vocal en el ápice derecho puede ser ligeramente más fuerte que en el izquierdo. En algunos procesos patológicos en el sistema respiratorio, los temblores vocales en las áreas afectadas pueden aumentar, debilitarse o desaparecer por completo.
Aumento de los temblores vocales. Ocurre cuando mejora la conducción del sonido en el tejido pulmonar y generalmente se determina localmente sobre el área afectada del pulmón. Las razones del aumento de los temblores vocales pueden ser un gran foco de compactación y una disminución de la aireación del tejido pulmonar, por ejemplo, en caso de neumonía lobular, infarto pulmonar o atelectasia por compresión incompleta. Además, los temblores vocales pueden intensificarse sobre una formación de cavidad en el pulmón (absceso, cavidad tuberculosa), pero solo si la cavidad es grande, está ubicada superficialmente, comunica con el bronquio y está rodeada de tejido pulmonar compactado.
En pacientes con enfisema pulmonar se observa un temblor vocal uniformemente debilitado y apenas perceptible en toda la superficie de ambas mitades del tórax. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el temblor de la voz puede ser ligeramente pronunciado en ambos pulmones y en ausencia de patología en el sistema respiratorio, por ejemplo, en pacientes con voz alta o baja, engrosamiento de la pared torácica.
Debilitamiento o incluso desaparición de los temblores vocales. También puede deberse al empuje del pulmón desde la pared torácica, en particular, a la acumulación de aire o líquido en la cavidad pleural. En el caso del neumotórax, se observa debilitamiento o desaparición del temblor vocal en toda la superficie del pulmón comprimido por aire, y en el caso de derrame en la cavidad pleural, generalmente en la parte inferior del tórax, encima del lugar de acumulación de líquido. . Cuando la luz del bronquio está completamente cerrada, por ejemplo, debido a su obstrucción por un tumor o compresión desde el exterior por ganglios linfáticos agrandados, no hay temblor vocal sobre la parte colapsada del pulmón correspondiente a este bronquio (atelectasia completa ).
Primero, determine el grado de resistencia del tórax, luego palpe las costillas, los espacios intercostales y músculos pectorales. A continuación se examina el fenómeno de los temblores vocales. El paciente es examinado de pie o sentado. La resistencia (elasticidad) del tórax está determinada por su resistencia a la compresión en varias direcciones. Primero, el médico coloca la palma de una mano sobre el esternón y la palma de la otra sobre el espacio interescapular, mientras que ambas palmas deben estar paralelas entre sí y al mismo nivel. Con movimientos bruscos comprime el pecho de atrás hacia adelante (Fig. 36a).
Luego, de manera similar, comprime alternativamente ambas mitades del tórax en dirección anteroposterior en áreas simétricas. Después de esto, coloque las palmas de las manos en áreas simétricas de las secciones laterales del tórax y comprímalas en dirección transversal (Fig. 36b). Luego, colocando las palmas en áreas simétricas de las mitades derecha e izquierda del tórax, palpe secuencialmente las costillas y los espacios intercostales por delante, por los lados y por detrás. Se determina la integridad y suavidad de la superficie de las costillas y se identifican las áreas dolorosas. Si hay dolor en algún espacio intercostal, se palpa todo el espacio intercostal desde el esternón hasta la columna, determinando la extensión de la zona del dolor. Se observa si el dolor cambia al respirar y al doblar el cuerpo hacia los lados. Los músculos pectorales se palpan agarrándolos por el pliegue entre el pulgar y el índice.
Normalmente, cuando se comprime, el pecho es elástico y flexible, especialmente en las secciones laterales. Al palpar las costillas, su integridad no se altera, la superficie es lisa. La palpación del tórax es indolora.
Disponibilidad mayor resistencia(rigidez) del tórax debido a la presión ejercida sobre él se observa con derrame pleural significativo, grandes tumores de pulmón y pleura, enfisema pulmonar, así como con osificación de los cartílagos costales en vejez. El dolor en las costillas en un área limitada puede deberse a una fractura o a una inflamación del periostio (periostitis). Cuando se fractura una costilla en el lugar del dolor palpable durante la respiración, aparece un crujido característico debido al desplazamiento. fragmentos de hueso. Con la periostitis, en la zona de la zona dolorosa de la costilla, se siente su engrosamiento y su superficie irregular. La periostitis de las costillas III-V a la izquierda del esternón (síndrome de Tietze) puede simular una cardialgia. En pacientes que han sufrido raquitismo, en los lugares donde la parte ósea de las costillas pasa a la parte cartilaginosa, a menudo se detectan engrosamientos mediante palpación: "rosarios de raquitismo". El dolor difuso en todas las costillas y el esternón durante la palpación y los golpecitos ocurre a menudo en enfermedades de la médula ósea.
El dolor que se produce a la palpación de los espacios intercostales puede ser causado por daño a la pleura, los músculos o nervios intercostales. El dolor causado por la pleuresía seca (fibrinosa) a menudo se detecta en más de un espacio intercostal, pero no en todo el espacio intercostal. Este dolor local se intensifica durante la inhalación y cuando el torso se inclina hacia el lado sano, pero se debilita si se limita la movilidad del pecho apretándolo por ambos lados con las palmas. En algunos casos, en pacientes con pleuresía seca, al palpar el tórax sobre la zona afectada se puede sentir un ruido áspero de fricción pleural.
En caso de daño a los espacios intercostales, se detecta dolor a la palpación en todo el espacio intercostal correspondiente, y con neuralgia intercostal, tres puntos de dolor en lugares donde el nervio se encuentra superficialmente: en la columna, en la superficie lateral del tórax y en el esternón.
La neuralgia intercostal y la miositis de los músculos intercostales también se caracterizan por una conexión entre el dolor y la respiración, pero se intensifica al inclinarse hacia el lado doloroso. La detección de dolor al palpar los músculos pectorales indica su daño (miositis), que puede ser la causa de las quejas del paciente de dolor en la región precordial.
En pacientes con derrame importante en la cavidad pleural, en algunos casos es posible palpar engrosamiento de la piel y pastosidad en las partes inferiores de la mitad correspondiente del tórax (signo de Wintrich). Si se daña el tejido pulmonar, se puede desarrollar enfisema subcutáneo del tórax. En este caso, las áreas de hinchazón se determinan visualmente. tejido subcutáneo, tras la palpación se produce crepitación.
Los temblores vocales son vibraciones del tórax que surgen durante la conversación y se sienten palpablemente, que se transmiten desde las cuerdas vocales vibrantes a lo largo de la columna de aire en la tráquea y los bronquios.
Para determinar el temblor vocal, el paciente repite en voz alta y baja (bajo) palabras que contienen el sonido "r", por ejemplo: "treinta y tres", "cuarenta y tres", "tractor" o "Ararat". En este momento, el médico coloca las palmas de las manos sobre áreas simétricas del tórax, presiona ligeramente los dedos contra ellas y determina la gravedad de los temblores vibratorios de la pared torácica debajo de cada una de las palmas, comparando las sensaciones recibidas en ambos lados entre sí. , así como con el temblor vocal en zonas adyacentes del tórax. Si se detecta una gravedad desigual del temblor vocal en áreas simétricas y en casos dudosos, se debe cambiar la posición de las manos: coloque la mano derecha en lugar de la izquierda y la mano izquierda en lugar de la derecha y repita el estudio.
Al determinar el temblor vocal en la superficie anterior del tórax, el paciente se para con los brazos hacia abajo y el médico se para frente a él y coloca las palmas debajo de las clavículas de modo que las bases de las palmas queden sobre el esternón y los extremos de los dedos se dirigen hacia afuera (Fig. 37a).
Luego, el médico le pide al paciente que levante las manos detrás de la cabeza y coloque las palmas en las superficies laterales del tórax de modo que los dedos queden paralelos a las costillas y los meñiques al nivel de la quinta costilla (Fig. 37b). .
Luego de esto, invita al paciente a inclinarse levemente hacia adelante, bajando la cabeza, y cruzar los brazos sobre el pecho, colocando las palmas sobre los hombros. Al mismo tiempo, los omóplatos divergen, ampliando el espacio interescapular, que el médico palpa colocando las palmas longitudinalmente a ambos lados de la columna (Fig. 37d). Luego coloca las palmas en dirección transversal en las áreas subescapulares directamente debajo de las esquinas inferiores de los omóplatos de modo que las bases de las palmas queden en la columna y los dedos se dirijan hacia afuera y se ubiquen a lo largo de los espacios intercostales (Fig. 37d). ).
Normalmente, el temblor vocal es moderadamente expresado, generalmente igual en zonas simétricas del tórax. Sin embargo, debido a las características anatómicas del bronquio derecho, el temblor vocal en el ápice derecho puede ser ligeramente más fuerte que en el izquierdo. En algunos procesos patológicos en el sistema respiratorio, los temblores vocales en las áreas afectadas pueden aumentar, debilitarse o desaparecer por completo.
Un aumento de los temblores vocales se produce cuando mejora la conducción del sonido en el tejido pulmonar y generalmente se determina localmente sobre el área afectada del pulmón. Las razones del aumento de los temblores vocales pueden ser un gran foco de compactación y una disminución de la aireación del tejido pulmonar, por ejemplo, en caso de neumonía lobular, infarto pulmonar o atelectasia por compresión incompleta. Además, los temblores vocales pueden intensificarse sobre una formación de cavidad en el pulmón (absceso, cavidad tuberculosa), pero solo si la cavidad es grande, está ubicada superficialmente, comunica con el bronquio y está rodeada de tejido pulmonar compactado.
En pacientes con enfisema pulmonar se observa un temblor vocal uniformemente debilitado y apenas perceptible en toda la superficie de ambas mitades del tórax. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el temblor de la voz puede ser ligeramente pronunciado en ambos pulmones y en ausencia de patología en el sistema respiratorio, por ejemplo, en pacientes con voz alta o baja, engrosamiento de la pared torácica.
El debilitamiento o incluso la desaparición de los temblores vocales también puede deberse al desplazamiento del pulmón de la pared torácica, en particular, a la acumulación de aire o líquido en la cavidad pleural. En el caso del neumotórax, se observa debilitamiento o desaparición del temblor vocal en toda la superficie del pulmón comprimido por aire, y en el caso de derrame en la cavidad pleural, generalmente en la parte inferior del tórax, encima del lugar de acumulación de líquido. .
Cuando la luz del bronquio está completamente cerrada, por ejemplo, debido a su obstrucción por un tumor o compresión desde el exterior por ganglios linfáticos agrandados, no hay temblor vocal sobre la parte colapsada del pulmón correspondiente a este bronquio (atelectasia completa ).
A diferencia de los adultos, las voces de los niños son débiles y siempre tienen un tono alto, por lo que es difícil determinar el temblor vocal en ellos. Además, se determina en niños que ya pronuncian bien la letra “r”. en niños edad temprana Es mejor detectar temblores vocales durante gritos o llantos fuertes.
Aumento de los temblores vocales. Está determinado por procesos patológicos en el tejido pulmonar, acompañado de su compactación, lo que ocurre con la neumonía de naturaleza confluente, así como con la formación de caries en los pulmones.
Sin embargo, el debilitamiento de los temblores de la voz puede depender de razones no relacionadas con procesos patológicos en los órganos respiratorios, así como de factores como la obesidad (grasa subcutánea espesa), la hinchazón de la piel y la debilidad física severa.
Mediante la palpación del tórax, a veces se puede determinar un roce pleural. Este fenómeno se detecta más fácilmente con depósitos fibrinosos gruesos en las capas pleurales y en infancia raramente observado.
La palpación del tórax también puede revelar signos de enfisema subcutáneo en forma de un crujido característico.
Cambios en los límites de los lóbulos pulmonares y la movilidad de los bordes pulmonares. La determinación de estos indicadores tiene cierto valor diagnóstico para enfermedades de los pulmones y la pleura.
Según Yu. F. Dombrovskaya (1957), el borde anterior del pulmón derecho corre a lo largo de la línea axilar, la costilla IX, a lo largo de la línea del pezón, la costilla V; pulmón izquierdo - a lo largo de la línea axilar - IX costilla.
Los límites posteriores de los pulmones derecho e izquierdo se dibujan al nivel de la apófisis espinosa de las vértebras torácicas X-XI.
Según el Departamento de Propedéutica de Enfermedades Infantiles de la II Orden de Moscú del Instituto Médico Estatal de Lenin que lleva su nombre. N.I. Pirogova, el límite superior de los pulmones depende de la edad del niño. Entonces, en niños menores de 7-8 años, no se extiende más allá del esternón y, por lo tanto, no se detecta. En cuanto al borde inferior, se ubica en el siguiente nivel: a lo largo de la línea del pezón a la derecha - VI costilla; a la izquierda: el pulmón izquierdo rodea el corazón, sale del esternón al nivel de la IV costilla y desciende abruptamente; a lo largo de la línea axilar media a la derecha - VIII costilla, a lo largo de la línea escapular a la derecha - costilla IX-X, a la izquierda - costilla X; a lo largo de la línea paravertebral tanto a la derecha como a la izquierda, al nivel de la apófisis espinosa de la XI vértebra torácica.
Para diagnosticar lesiones pulmonares. gran valor Tiene conocimiento de la topografía de los lóbulos pulmonares. Como saben, el pulmón izquierdo consta de dos lóbulos, el derecho, de tres. El lóbulo superior se proyecta sobre la superficie frontal del tórax a la izquierda, el lóbulo superior y medio a la derecha (el límite convencional entre ellos es la costilla IV), dos lóbulos se proyectan a las superficies laterales del tórax a la izquierda y tres lóbulos a la derecha; los lóbulos superior e inferior de ambos lados se proyectan sobre la superficie posterior (el límite entre ellos es la línea que conecta la tercera vértebra torácica con el punto de intersección de la cuarta costilla con la línea axilar posterior). De importancia diagnóstica es la determinación de la anchura de los campos de Krenig, es decir, una franja de sonido de percusión clara de hasta 6 cm de ancho, que va desde el hombro hasta el cuello. A la izquierda, el campo de Krenig es ligeramente más ancho que a la derecha (Fig. 24).
Los cambios en los límites de los pulmones se refieren principalmente a la posición de la parte inferior y la altura de los vértices de los pulmones y, por tanto, a la anchura de los campos de Kroenig.
El desplazamiento hacia abajo del borde inferior de los pulmones está determinado por la expansión de los pulmones o su descenso. El prolapso pulmonar es bastante raro. Puede ocurrir con enteroptosis significativa y diafragma bajo. El agrandamiento de los pulmones es más común debido a enfermedades como el enfisema, asma bronquial(especialmente en el momento álgido de un ataque), estancamiento crónico de la sangre en la circulación pulmonar. Con el desarrollo de este último, el tejido pulmonar pierde su elasticidad. Los bordes inferiores de los pulmones descienden con la parálisis del nervio frénico.
El falso desplazamiento unilateral del borde inferior del pulmón aparece con el neumotórax (falso porque el sonido timpánico detectado por la percusión se explica por la propagación del aire hacia el seno pleural inferior, lo que crea la impresión de expansión pulmonar). Sin embargo, el propio pulmón es empujado hacia arriba por el aire acumulado en la cavidad pleural.
Se puede detectar un desplazamiento hacia arriba del borde inferior de los pulmones cuando el peso de los pulmones disminuye debido a las arrugas y cicatrices de los lóbulos inferiores (procesos similares se desarrollan con la tuberculosis pulmonar, la neumonía crónica, como resultado de la neumonía estafilocócica destructiva). El desplazamiento también ocurre cuando se acumula líquido en la cavidad pleural, como resultado de lo cual el pulmón es empujado hacia arriba (la configuración del borde inferior de los pulmones depende de la naturaleza del líquido pleural), cuando el diafragma se eleva debido al aumento intra -presión abdominal (ascitis, flatulencias, obesidad, tumores en cavidad abdominal, hepatomegalia, esplenomegalia), compactación del lóbulo inferior del pulmón como resultado neumonía lobular o focos bronconeumónicos confluentes (como resultado de este proceso, se crea la ilusión de elevar el borde pulmonar hacia arriba debido al embotamiento del sonido pulmonar sobre los focos infiltrativos).
El desplazamiento hacia arriba de los vértices de los pulmones y la expansión de los campos de Kroenig se observan en el enfisema, durante un ataque de asma bronquial.
El desplazamiento hacia abajo de los ápices de los pulmones y, en consecuencia, un estrechamiento de los campos de Krenig, se produce cuando el tejido pulmonar queda cicatrizado como resultado del proceso tuberculoso, con procesos infiltrativos en los ápices de los pulmones.
Con el enfisema pulmonar, se observa un cambio en los bordes anteriores de los pulmones, ya que la expansión de los pulmones durante este proceso patológico ayuda a cubrir el área del corazón con tejido pulmonar. El resultado es una disminución del embotamiento cardíaco. Se observa un desplazamiento hacia afuera de los bordes anteriores de los pulmones con cambios cicatriciales en los pulmones y desplazamiento de los pulmones por el agrandamiento del corazón durante la cardiomegalia. de diversos orígenes. Se producen cambios similares en los bordes anteriores de los pulmones con tumores en el mediastino y con pericarditis por derrame. Estas enfermedades suelen ir acompañadas de un aumento de la presión intratorácica, provocando un ligero colapso del tejido pulmonar.
La movilidad de los bordes pulmonares en algunas enfermedades es limitada, lo que también se utiliza con fines de diagnóstico. Sin embargo, la determinación de este indicador clínico es casi imposible de realizar en niños pequeños.
Los principales procesos patológicos que limitan o detienen por completo la movilidad de los bordes pulmonares son enfisema, asma bronquial, cicatrización del tejido pulmonar por tuberculosis pulmonar o neumonía crónica, edema pulmonar, adherencias pleurales, hidrotórax, neumotórax, obliteración de la cavidad pleural, diafragmática. parálisis.
PalpaciónLas tareas de palpación del tórax incluyen determinar la sensibilidad, la elasticidad del tórax y determinar el temblor vocal.
Determinación del dolor en el pecho. Se realiza con el paciente sentado o de pie. Más a menudo, la palpación se realiza con ambas manos, colocando simultáneamente las yemas de los dedos de ambas manos en áreas simétricas del tórax.
Así, se palpan secuencialmente las zonas supraclaviculares, clavículas, subclavias, esternón, costillas y espacios intercostales, luego las partes laterales del tórax y luego las zonas supra, inter y subescapulares.
Si es necesario, en pacientes debilitados, el dolor se puede determinar con una mano, examinando las áreas indicadas del tórax a derecha e izquierda. La otra mano sostiene el torso del paciente.
Cuando se identifica una zona de dolor, se palpa con más detalle, si es necesario con ambas manos (para identificar crujidos de fragmentos de costillas, crepitaciones, etc.); Al mismo tiempo, se nota un cambio en el dolor a la altura de la entrada, salida e inclinación del cuerpo hacia los lados enfermo y sano. Para diferenciar el dolor causado por daño a los músculos del pecho, se examinan los músculos pectorales y de la espalda sujetándolos por el pliegue entre el pulgar y el índice.
Elasticidad del pecho determinado apretándolo en las direcciones anteroposterior y lateral ( Fig.2.50a). La palma de una mano se coloca sobre el esternón y la otra en el espacio interescapular. La presión se aplica principalmente con la base de las palmas con movimientos elásticos bastante enérgicos (1-2 veces).
Luego, las palmas se colocan en áreas simétricas de las secciones laterales del tórax paralelas al curso de las costillas y se aplica compresión en la dirección lateral ( Figura 2.50b).
RECORDAR:
La elasticidad del tórax depende principalmente del grado de osificación de los cartílagos costales y está determinada por la sensación de resistencia del tórax cuando se comprime. Mayoría razones comunes La disminución de la elasticidad (aumento de la rigidez) del tórax son enfisema, compactaciones masivas de tejido pulmonar y algunas enfermedades de la pleura, en particular la pleuresía exudativa.
Determinación de los temblores de voz. es un método para evaluar la conducción de vibraciones sonoras de baja frecuencia que se producen cuando un paciente pronuncia palabras que contienen el sonido "r" ("treinta y tres", "cuarenta y cuatro", etc.) en la superficie del tórax. La palpación se realiza con las yemas de los dedos de ambas manos, que se colocan en áreas estrictamente simétricas del tórax en las áreas supraclavicular, subclavia, secciones laterales y además en las áreas supra, inter y subescapular ( Fig.2.51).
Para aclarar los resultados obtenidos, es recomendable repetir el estudio en las mismas zonas con una posición cambiada de las manos: colocar la mano derecha en lugar de la izquierda y la mano izquierda en lugar de la derecha.
La definición de temblor vocal se basa en la capacidad de los tejidos para conducir las vibraciones que se producen cuando las cuerdas vocales están tensas. La sensación palpable de vibración en la superficie del tórax depende de las características de las vibraciones de las cuerdas vocales (amplitud, frecuencia, etc.) y de las propiedades de los tejidos que provocan las vibraciones en las manos del médico que palpan.
Las oscilaciones se transmiten bastante bien a las manos del médico, dependiendo de la permeabilidad. árbol bronquial, la densidad del parénquima pulmonar, la presencia de un obstáculo durante la transición de las vibraciones de los tejidos o una menor densidad (el fenómeno de la separación de los medios conductores, donde las vibraciones se atenúan significativamente).
Percusión
Percusión de los pulmones. - se trata de la aplicación de golpes de percusión en el pecho, que hacen vibrar los órganos subyacentes, cuyas características físicas (la duración de las vibraciones sonoras, su frecuencia, amplitud y coloración del timbre) dependen de la densidad del órgano, la elasticidad de sus estructuras y el contenido de aire en ellas.
Reglas generales para la percusión pulmonar.
La posición del médico y del paciente debe ser cómoda para el estudio.
El dedo del pesímetro se presiona firmemente contra la piel.
El dedo del martillo es perpendicular al dedo del plessímetro.
Derecha paralelo a la izquierda (las articulaciones de la muñeca están ubicadas una encima de la otra).
Se aplican 2 golpes de percusión bruscos a intervalos de tiempo cortos.
Los movimientos de la mano se realizan únicamente en la articulación de la muñeca.
Las manos del médico deben estar calientes.
Percusión comparativa de los pulmones.
La percusión comparativa se utiliza para determinar el carácter. cambios patologicos pulmones y cavidad pleural y se utiliza para diagnosticar una serie de síndromes broncopulmonares.
La técnica de percusión comparativa tiene una serie de características.
Se hace una comparación de la naturaleza de los sonidos de percusión obtenidos en áreas simétricas del tórax.
Aplican golpes de percusión de fuerza media o reciben percusión fuerte. El volumen del sonido de percusión puede variar según el grosor del tejido subcutáneo, el grado de desarrollo muscular y la profundidad de la ubicación. proceso patologico y otras razones.
La percusión se realiza a lo largo de los espacios intercostales.
A continuación, se realiza la percusión en los espacios intercostales derecho, segundo y tercero a derecha e izquierda a lo largo de la línea medioclavicular. Por debajo del nivel del tercer espacio intercostal a la izquierda hay embotamiento cardíaco, por lo que se realiza un examen más detallado solo en las partes inferiores de la mitad derecha del tórax. La percusión se realiza en el cuarto y quinto espacio intercostal derecho, comparando los sonidos entre sí y, si es necesario, con los sonidos de percusión en otros espacios intercostales.
La posición del médico y del paciente durante la percusión de los pulmones desde el frente se muestra en Figura 2.60. El paciente está de pie o sentado, los brazos bajados a lo largo del cuerpo, los músculos no están tensos, la respiración es uniforme y superficial. El médico realiza la percusión, normalmente de pie a la derecha del paciente.
La secuencia de percusión comparativa de las superficies laterales del tórax se presenta en Figura 2.61. El dedo pesímetro se encuentra paralelo al curso de las costillas.
Al percutir las zonas axilares, es conveniente colocar el dedo pesímetro por debajo del borde del cuero cabelludo, y luego, junto con el pliegue cutáneo, moverlo hacia arriba.
La secuencia de percusión comparativa de los pulmones desde atrás se presenta en Figura 2.63. En primer lugar, se percuten las zonas supraescapulares, para lo cual se coloca un pesímetro de dedo ligeramente por encima de la espina de la escápula y paralelo a ella, y se aplican golpes de percusión secuencialmente a derecha e izquierda (a). En este caso, el paciente está de pie con los brazos hacia abajo a lo largo del cuerpo, los músculos no están tensos.
Luego se percuten las zonas interescapulares. El dedo pesímetro se encuentra paralelo a la columna en el borde de los omóplatos, secuencialmente a la derecha e izquierda (b).
Se pide al paciente que se crucen los brazos sobre el pecho, con las palmas sobre los hombros, mientras los omóplatos divergen, ampliando el espacio interescapular.
La posición del médico y del paciente durante la percusión de los pulmones desde atrás se muestra en Figura 2.64.
Percusión topográfica de los pulmones.
La percusión topográfica se utiliza para determinar los límites superior e inferior del pulmón, así como la movilidad del borde inferior de los pulmones.
Determinación de la altura de los ápices (borde superior del pulmón). . El dedo pesímetro se coloca en la fosa supraclavicular derecha, paralelo a la clavícula. La percusión se realiza desde la mitad de la clavícula hacia arriba y medialmente hacia proceso mastoideo hueso temporal, desplazando el dedo del plesímetro entre 0,5 y 1 cm ( Fig.2.66a). Habiendo encontrado el lugar de transición de un sonido de percusión pulmonar claro a uno sordo y marcándolo en el lado del dedo que mira hacia el sonido pulmonar, mida la distancia desde el borde superior de la clavícula (al nivel de su medio) hasta el borde encontrado de los pulmones. Normalmente esta distancia es de 3-4 cm. La determinación también se realiza por la izquierda, comparando los resultados obtenidos.
La posición del médico y del paciente al determinar la altura del vértice de los pulmones se puede ver en Figura 2.66b.
RECORDAR:
Al realizar percusión topográfica, conviene recordar las reglas bien conocidas.
La percusión se realiza precisamente a lo largo de líneas topográficas ( ver Fig.2.7).
La fuerza del golpe de percusión es silenciosa (la propagación de las vibraciones es de 3-4 cm en
profundidad del tejido).
La percusión se realiza a lo largo de las costillas y los espacios intercostales.
La dirección de la percusión es de pulmonar a sonido sordo. Plessímetro de dedo
En este caso, durante la percusión se mueven paralelos al borde esperado.
Estupidez.
El borde del pulmón está marcado a lo largo del borde del dedo que mira hacia el pulmón.
Sonido (la única excepción es la definición de respiratorio
Excursiones del borde inferior de los pulmones a máxima potencia).
Al determinar la altura del vértice del pulmón desde atrás, se coloca un pesímetro de dedo sobre la columna de la escápula. La percusión se realiza hacia puntos situados a nivel de la apófisis espinosa VII. vértebra cervical 3-4 cm de distancia ( Figura 2.67a). El punto encontrado de transición de un sonido pulmonar claro a uno sordo se describe como límite superior pulmones en la espalda. Normalmente, los vértices de los pulmones en la parte posterior están al nivel de la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical.
La posición del médico y del paciente al determinar la altura de pie del vértice de los pulmones desde atrás se muestra en Figura 2.67b el médico está detrás del paciente, cuyos brazos se bajan libremente a lo largo del cuerpo y la cabeza ligeramente inclinada hacia adelante.
En determinar el ancho de los márgenes de Krenig (Figura 2.68a) el dedo pesímetro se coloca a lo largo borde superior músculo trapecio, en su parte media. Primero se realiza la percusión en dirección medial, moviendo el dedo pesímetro 0,5-1,0 cm hasta que se embota, donde se marca el borde. Luego se repite la percusión topográfica desde la posición inicial del dedo pesímetro en la dirección articulación del hombro al embotamiento, donde también se marca la frontera.
La posición del médico y del paciente al determinar el ancho de los campos de Kroenig se muestra en Figura 2.68b. El paciente está sentado o de pie, el médico está detrás del paciente.
El ancho de los campos de Krenig suele ser de 5 a 8 cm.
Determinación de los límites inferiores de los pulmones. realizado a lo largo de líneas topográficas a derecha e izquierda, y a la izquierda a lo largo de las líneas paraesternal y medioclavicular, los límites de los pulmones no están determinados debido al embotamiento cardíaco presente aquí.
La técnica para determinar el borde inferior de los pulmones a lo largo de las líneas paraesternal y medioclavicular de la derecha se presenta en Figura 2.69. El médico está situado a la derecha y ligeramente delante del paciente. El dedo plesímetro se coloca horizontalmente y, a partir del nivel de la tercera costilla, se percute hasta que el sonido de la percusión sea sordo. El paciente está de pie o sentado, con los brazos hacia abajo a lo largo del cuerpo ( Figura 2.69c).
Luego, el médico le pide al paciente que levante las manos detrás de la cabeza y percuta secuencialmente a lo largo de las líneas axilares anterior, media y posterior ( Figura 2.70 a, b, c), marcando los límites encontrados.
La descripción de los bordes inferiores de los pulmones encontrados se realiza a nivel de las costillas correspondientes, espacios intercostales y apófisis espinosas de las vértebras, para lo cual se utilizan los puntos de referencia anatómicos en el tórax descritos en la torre.
La etapa final de la percusión topográfica es determinación de la excursión del borde inferior de los pulmones . Si es necesario, se determina a lo largo de todas las líneas topográficas, pero más a menudo este estudio se limita solo a la línea axilar posterior derecha e izquierda, donde la excursión de los pulmones es mayor.
La determinación de la excursión respiratoria del borde inferior del pulmón a lo largo de la línea axilar posterior consta de tres puntos ( Figura 2.72):
percusión durante la respiración tranquila (el borde se marca a lo largo del borde del dedo pesímetro orientado hacia el sonido pulmonar);
percusión mientras se contiene la respiración a la altura de una inspiración profunda ( borde pulmonar marcado a lo largo del borde del dedo pesímetro orientado hacia el sonido pulmonar);
percusión mientras se contiene la respiración después de la salida máxima (el borde del pulmón está marcado a lo largo del borde del dedo pesímetro de cara al sonido sordo).
Auscultación
La auscultación de los pulmones consiste en escuchar los fenómenos acústicos que ocurren en el tórax en relación con el funcionamiento normal o patológico de los órganos. Durante la auscultación, es necesario evaluar los ruidos respiratorios principales, los ruidos respiratorios secundarios (adicionales) y la broncografía.
Reglas básicas para la auscultación de los pulmones:
La habitación donde se realiza la auscultación debe ser tranquila y cálida.
Si es posible, el paciente toma posición vertical(si el estado del paciente lo permite, desnudo hasta la cintura)
El estetoscopio se presiona firme y herméticamente contra la pared torácica.
En cada punto de auscultación se escuchan 2-3 ciclos respiratorios.
RECORDAR:
Sonidos de baja frecuencia Esto se hace mejor cuando se utiliza un estetoscopio sin membrana, especialmente con un embudo ancho, y con poca presión del estetoscopio sobre la piel.
^ Sonidos de alta frecuencia Es mejor escuchar con un fonendoscopio con membrana, cuando fuerte presión sobre la piel o con un estetoscopio con embudo estrecho.
La secuencia de auscultación de los pulmones por delante, en las secciones laterales y por detrás se presenta en Figuras 2.74-2.76.
Al escuchar, el fonendoscopio se instala alternativamente en áreas simétricas del tórax a derecha e izquierda, casi en las mismas áreas que durante la percusión comparativa.
Cabe recordar que al realizar la auscultación de los pulmones en las partes laterales del tórax, las manos del paciente se levantan detrás de la cabeza. Al auscultar desde atrás, la cabeza del paciente se baja ligeramente y los brazos se cruzan sobre el pecho. El fonendoscopio debe moverse a lo largo del tórax en la secuencia que se muestra en las figuras.
Para evaluar los principales sonidos respiratorios, escuche en las áreas indicadas en el contexto de la respiración tranquila del paciente por la nariz. Si hay ruidos respiratorios adicionales, recurra a técnicas especiales para aclarar la naturaleza de los sonidos: pida al paciente que respire profundamente por la boca, escuche la respiración en el contexto de una inhalación y exhalación forzada, después de aclararse la garganta, acostado de lado o boca arriba, presionando con más fuerza el fonendoscopio, imite la inhalación. y utilizar otras técnicas de diagnóstico.
Los cambios detectados en la respiración y los sonidos respiratorios adversos se describen utilizando puntos de referencia topográficos aceptados en el tórax (áreas supra, subclavia, áreas axilares, zonas supra, inter, subescapular, nivel de las costillas correspondientes, etc.).
