CONFERENCIA 14 CESÁREA EN OBSTETRICIA MODERNA. MANEJO DE MUJERES EMBARAZADAS CON CICATRIZ EN EL ÚTERO

CONFERENCIA 14 CESÁREA EN OBSTETRICIA MODERNA. MANEJO DE MUJERES EMBARAZADAS CON CICATRIZ EN EL ÚTERO

cesárea- operación de parto: extirpación de un feto viable y de la placenta cortando el útero. Esta es la operación de parto más común en la obstetricia moderna.

La cesárea en cirugía abdominal es una de las operaciones más antiguas de la cirugía abdominal. En su desarrollo pasó por muchas etapas, en cada una de las cuales se mejoró la técnica de su implementación. La cesárea supera a todas las demás en frecuencia de ejecución operaciones abdominales, incluso apendicectomía y reparación de hernia combinadas. Por ejemplo, en Rusia se produce con una frecuencia del 13,1%. Según estadísticas extranjeras, la región europea se caracteriza por una tasa de cesárea del 12 al 18%. La incidencia de esta operación en los Estados Unidos en 2002 fue del 26,1%, la tasa más alta jamás registrada en los Estados Unidos. En los últimos 10 años, el número de operaciones ha aumentado aproximadamente entre 1,5 y 2 veces.

En la antigüedad, a instancias de las leyes religiosas, se realizaba una cesárea a una mujer que moría durante el parto, ya que enterrarla con un feto intrauterino era inaceptable. En aquella época, las cesáreas las realizaban personas que ni siquiera tenían formación médica.

A finales del siglo XVI - principios del XVII. Esta operación comenzó a realizarse en mujeres vivas. La primera información fiable sobre su realización por parte del cirujano alemán I. Trautmann se remonta a 1610. El famoso obstetra francés Franrois Mauriceau escribió en aquella época que “realizar una cesárea equivale a matar a una mujer”. Este fue el período pre-antiséptico en obstetricia. En ese momento, no había indicaciones ni contraindicaciones desarrolladas para la operación, no se utilizó anestesia y no se suturó la pared uterina después de la extracción del feto. A través de una herida no suturada, el contenido del útero ingresó a la cavidad abdominal, provocando peritonitis y sepsis, que se convirtió en la causa de la mortalidad.

Las mujeres operadas murieron en el 100% de los casos por hemorragias y enfermedades sépticas.

En Rusia, la primera cesárea fue realizada en 1756 por Erasmo, la segunda en 1796 por Sommer, ambas con resultado favorable. Hasta 1880 (según A.Ya. Krassovsky), solo se realizaron 12 cesáreas en Rusia.

El uso de asepsia y antisepsia en diversos métodos de alivio del dolor en obstetricia, la introducción y mejora de la sutura uterina redujeron la mortalidad materna a finales del siglo XIX. hasta 20%. Por ello, las indicaciones de esta operación comenzaron a ampliarse paulatinamente, y posteriormente se consolidó firmemente en la práctica diaria de obstetras y ginecólogos.

Hay al menos tres explicaciones para el origen del término "cesárea".

1. Según la leyenda, así nació Julio César.

2. El nombre de la operación proviene del código de leyes del legendario rey romano Numa Pompilio, que vivió en el siglo VIII. ANTES DE CRISTO. (lex regia, y en la era de los emperadores - lex cesárea). Entre otras cosas, el código exigía que a toda mujer embarazada que muriera sin permiso se le extrajera el hijo antes de su entierro. (sección cesárea; Nombre alemán "Kaiserschnitt")

3. "Cesárea" es una traducción errónea del término ectio cesárea." Palabra "cesárea" derivado de ab útero caeso(Plinio). Los niños nacidos a través de esta operación fueron llamados "cesones" que significa "cortar". Palabra sección viene del verbo seco- cortar, y la palabra cesárea es la misma raíz que las palabras cesura, escisión, circumcisio y viene del verbo caer- separar. De este modo, traducción precisa "sección cesárea" Debería sonar como una “sección de corte” (tautología).

Una de las características de la obstetricia moderna es la ampliación de las indicaciones de la cesárea mediante el desarrollo y mejora de la ciencia obstétrica, anestesiología, reanimación, neonatología, servicios de transfusión sanguínea, farmacología, asepsia y antisépticos, así como el uso de nuevos antibióticos. amplia gama acción, nuevo material de sutura y otros factores.

Razones del aumento de la frecuencia. cesárea (Fig. 92, 93) son los siguientes: aumento en el número de primigrávidas mayores de 30 años; introducción en la práctica obstétrica de métodos de diagnóstico modernos para estudiar el estado de la madre y el feto durante el embarazo y el parto; Ampliación de indicaciones de cesárea en presentación podálica, grave.

Arroz. 92. Tasa de cesárea

Arroz. 93. Cesárea y tasas de natalidad por vías naturales después de una cesárea en 1989-2002. en USA

gestosis máxima, embarazo prematuro; abstenerse de utilizar pinzas para cavidades y extractores de vacío; número creciente de mujeres embarazadas con diversas patologías extragenitales y ginecológicas; un aumento en el número de mujeres embarazadas con cicatriz uterina después de una cesárea; mejora de los cuidados intensivos para recién nacidos; calificaciones insuficientes de obstetras y ginecólogos en términos de manejo racional del parto; factores socioeconómicos y demográficos.

Sin embargo, ampliar las indicaciones de la cesárea realizada para reducir la mortalidad perinatal sólo puede justificarse hasta ciertos límites. Un aumento irrazonable en la frecuencia de las cirugías no va acompañado de una mayor reducción de las pérdidas perinatales, pero conlleva una grave amenaza para la salud y la vida de una mujer (Tabla 20), especialmente si se subestiman las contraindicaciones para la cirugía. El riesgo de complicaciones maternas durante el parto abdominal aumenta 10 veces o más y el riesgo de mortalidad materna aumenta de 4 a 9 veces.

Tabla 20

Tasas de mortalidad materna tras cesárea y parto vaginal en el Reino Unido, 1994-1996. (Hall y Bewley, 1999)

La cuestión de la cesárea se decide de acuerdo con el estado de la gestante y del feto. Actualmente, la lista de indicaciones de cirugía ha cambiado significativamente, han aparecido otras nuevas: embarazo tras fecundación in vitro y transferencia de embriones, estimulación de la ovulación, etc. Muchos autores distinguen entre indicaciones de la madre y del feto, pero esta división es en gran medida arbitrario.

Indicaciones de cesárea durante el embarazo.

Placenta previa completa.

Placenta previa incompleta con sangrado severo.

Desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada con sangrado severo y presencia de sufrimiento intrauterino del feto.

Inconsistencia de la cicatriz uterina después de una cesárea u otras cirugías uterinas.

Dos o más cicatrices en el útero después de una cesárea.

Anatómicamente pelvis estrecha Grado II-III de estrechamiento (verdadero conjugado de 9 cm o menos), tumor o deformación de los huesos pélvicos.

Condición después de las operaciones en articulaciones de la cadera y pelvis.

Malformaciones del útero y la vagina.

Tumores del cuello uterino y otros órganos de la cavidad pélvica que bloquean el canal del parto.

Múltiples fibromas uterinos tallas grandes, degeneración de los ganglios miomatosos, ubicación baja (cervical) del ganglio.

Formas graves de gestosis en ausencia del efecto de la terapia y canal de parto no preparado.

Enfermedades extragenitales graves (enfermedades del sistema cardiovascular, enfermedades del sistema nervioso, alta miopía, especialmente complicadas, etc.).

Estrechamiento de cicatrices del cuello uterino y la vagina después de una cirugía plástica en el cuello uterino y la vagina, después de suturar fístulas genitourinarias y enterogenitales.

Cicatriz en el periné tras sutura de un desgarro de tercer grado durante un parto anterior.

Venas varicosas severas en la vagina y la vulva.

Posición transversal del feto.

Siameses.

Presentación podálica del feto en combinación con cabeza extendida, con peso fetal superior a 3600 gy menos de 1500 g, o con cambios anatómicos en el cuerpo.

Presentación podálica o posición transversal del 1er feto durante el embarazo múltiple.

Tres o más fetos en caso de embarazo múltiple.

Fertilización in vitro y transferencia de embriones, inseminación artificial en caso de antecedentes obstétricos y ginecológicos complicados.

Hipoxia fetal crónica, hipotrofia fetal, no susceptible de tratamiento farmacológico.

La edad de la primigrávida es superior a 30 años, en combinación con patología obstétrica y extragenital.

Antecedentes de infertilidad a largo plazo en combinación con otros factores agravantes.

Enfermedad hemolítica del feto debido a un canal de parto no preparado.

Embarazo postérmino en combinación con antecedentes ginecológicos u obstétricos agobiados, canal de parto no preparado y falta de efecto de la inducción del parto.

Cáncer extragenital y cáncer de cuello uterino.

Exacerbación de la infección por herpesvirus del tracto genital.

Indicaciones de cesárea durante el parto.

Pelvis clínicamente estrecha.

Ruptura prematura del líquido amniótico y falta de efecto de la inducción del parto.

Anomalías actividad laboral, no susceptible de tratamiento con medicamentos.

Desprendimiento de placenta normal o baja, amenaza de rotura uterina o incipiente.

Presentación y prolapso de asas de cordón umbilical con canal de parto no preparado.

Inserción y presentación incorrecta de la cabeza fetal (frontal, vista anterior del facial, vista posterior de la posición alta y recta de la sutura sagital).

El estado de agonía y muerte súbita de una mujer en trabajo de parto con un feto vivo. La cesárea a menudo se realiza para casos combinados y complejos.

indicaciones. Son una combinación de varias complicaciones del embarazo y el parto, cada una de las cuales individualmente no sirve como indicación para una cesárea, pero en conjunto estas complicaciones crean una amenaza real para la vida del feto en caso de parto vaginal.

De gran interés es el estudio de la ubicación de la cesárea en el parto prematuro. Principales indicaciones de abdominal.

parto a largo plazo en este último: formas graves de gestosis, presentación de nalgas del feto, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, insuficiencia placentaria grave. Para lograr buenos resultados es necesario contar con un servicio neonatal altamente calificado que permita atender a bebés con bajo peso al nacer.

La cesárea durante el embarazo generalmente se realiza en de manera planificada, con menos frecuencia - en emergencia(sangrado durante la placenta previa, fallo de la cicatriz uterina, etc.) y durante el parto, por regla general, indicaciones de emergencia. Más de la mitad de las operaciones se realizan según lo previsto (54,5%), lo que indica un buen diagnóstico prenatal del estado fetal, características anatómicas de la pelvis, patología obstétrica y extragenital que requiere parto abdominal.

La estructura de las indicaciones de la cirugía es diferente para el parto planificado y el de emergencia. Si, cuando cesárea planificada las indicaciones más comunes son la edad de la primigrávida mayor de 30 años en combinación con patología obstétrica y extragenital; cicatriz en el útero después de una cesárea; presentación de nalgas del feto; sufrimiento fetal.

En cesárea durante el parto las indicaciones son a menudo sufrimiento fetal; anomalías del trabajo de parto; pelvis clínicamente estrecha; Sangrado causado por desprendimiento prematuro de placenta.

Cabe destacar: a la hora de decidirse por el parto abdominal, siempre hay que pensar en la futura función generativa de la madre, especialmente si es su primera operación de este tipo.

Reservas reducción de frecuencia cesárea: mejora del tratamiento del parto vaginal utilizando sistemas de seguimiento y medicamentos modernos, desarrollo de un método para el tratamiento cuidadoso del parto vaginal en presencia de una cicatriz en el útero después de una cesárea en el segmento inferior.

El axioma previamente existente de E.V. Cragin (1916) “una vez cesárea, siempre cesárea” ya no es válido porque se refiere a las épocas en las que se realizaban cesáreas corporales, y hoy en día las cesáreas se realizan principalmente en el segmento inferior del útero mediante una incisión transversal. en el que las condiciones para la formación de cicatrices en el útero son más favorables. Tenga en cuenta: la incidencia de rotura uterina después de una cesárea corporal es bastante alta y ronda el 12%.

Las contraindicaciones y las condiciones para su implementación desempeñan un papel especial en el resultado de la operación (tanto para la madre como para el feto).

Actualmente, se han revisado muchas disposiciones. Esto se debe principalmente a la mejora de las técnicas quirúrgicas, el uso de nuevo material de sutura, el uso de antibióticos de amplio espectro, la mejora de la anestesia, la mejora del seguimiento intensivo en el postoperatorio, etc.

Contraindicaciones al parto abdominal son el estado desfavorable del feto (muerte intrauterina, prematuridad profunda, deformidades fetales, hipoxia fetal intrauterina grave o prolongada, en la que no se puede excluir la muerte fetal o la muerte fetal temprana), la presencia de una infección potencial o clínicamente significativa (intervalo anhidro de más de 12 horas), trabajo de parto prolongado(más de 24 horas), una gran cantidad de exámenes vaginales (más de cinco), control de vigilancia intrauterina, aumento de la temperatura corporal durante el parto por encima de 37,5 ° C (corioamnionitis, etc.), intento fallido de parto vaginal (extracción por vacío del feto, fórceps obstétricos). Sin embargo, estas contraindicaciones sólo son relevantes cuando la operación se realiza en interés del feto; no se tienen en cuenta en presencia de indicaciones vitales de la madre (por ejemplo, sangrado asociado a desprendimiento de placenta, etc.).

La cuestión del método de parto en condiciones de infección latente o clínicamente pronunciada con un feto vivo y viable sigue siendo controvertida hasta el día de hoy. Recientemente, en ausencia de condiciones para un parto rápido a través del canal natural del parto, en presencia de infección latente o clínicamente pronunciada, varios autores se han pronunciado a favor del parto abdominal. Se recomienda utilizar varios métodos para prevenir el desarrollo de proceso infeccioso en el postoperatorio. Estos incluyen cesárea intraperitoneal con antibióticos de amplio espectro y drenaje de la herida; delimitación temporal de la cavidad abdominal antes de abrir el útero; cesárea extraperitoneal; Extirpación del útero después de una cesárea.

Condiciones para realizar una cesárea son los siguientes. 1. Feto vivo y viable. Esta condición no siempre es factible; por ejemplo, en caso de peligro que amenace la vida de una mujer (sangrado con placenta previa completa, desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, rotura uterina, etc.), se realiza una cesárea con un feto muerto y no viable. 2. Estoy de acuerdo

estas mujeres para cirugía (en ausencia de indicaciones vitales). 3. Vejiga vacía (es recomendable utilizar sonda permanente). 4) Sin síntomas de infección durante el parto.

Uno de condiciones necesarias, como ocurre con cualquier intervención quirúrgica, es la elección del momento óptimo, es decir. Un momento así en el que el parto abdominal no será una intervención demasiado apresurada o, por el contrario (peor aún), una operación de desesperación. Esto es importante sobre todo para el feto, pero también influye en un resultado favorable para la madre.

Para el éxito de la operación, es importante contar con un especialista experimentado, un quirófano equipado con el personal necesario y kits esterilizados, así como un anestesiólogo y neonatólogo altamente calificado, especialmente si se realiza una cesárea en interés de la feto.

Preparación preoperatoria. La cesárea puede ser planificada (50-60%) o de emergencia. Si está planificado, el día anterior dan un almuerzo ligero (sopa líquida, caldo con pan blanco, gachas), para la cena: té dulce, se administra un enema por la noche y se prescriben una pastilla para dormir por la noche. Por la mañana también se realiza un enema (2 horas antes del inicio de la intervención), si es necesario, se realizan vendajes elásticos de las extremidades inferiores, y antes de la operación se realiza la auscultación de los latidos del corazón fetal y el cateterismo de la vejiga.

Si una cesárea es una emergencia, cuando el estómago está lleno, primero se vacía a través de una sonda y, en ausencia de contraindicaciones (sangrado, rotura uterina, etc.), se aplica un enema. En tales casos, el anestesiólogo debe ser consciente de la posibilidad de regurgitación del contenido ácido del estómago hacia las vías respiratorias y del desarrollo del síndrome de Mendelssohn. En la mesa de operaciones es necesario, como en el primer caso, escuchar los latidos del corazón del feto y realizar un cateterismo de la vejiga.

Los resultados de una cesárea, como muchas otras, dependen de su ejecución oportuna; métodos y alcance; la condición del paciente; calificaciones de cirujano; apoyo anestesiológico; provisión de medicamentos; presencia de material de sutura; sangre y sus componentes, agentes para perfusión; instrumentos y equipos técnicos de la clínica; Manejo del postoperatorio.

A pesar de la aparente simplicidad técnica, la cesárea debe clasificarse como un procedimiento quirúrgico complejo (especialmente la repetición de la cesárea) con una alta incidencia de complicaciones durante la cirugía y en el postoperatorio.

Método de alivio del dolor durante una cesárea, se seleccionan teniendo en cuenta el estado de la mujer embarazada, la mujer en trabajo de parto, el feto, si la operación es planificada o urgente y la disponibilidad de un anestesiólogo-resucitador calificado. Además, los analgésicos deben ser seguros para la madre y el feto.

El tipo de anestesia más adecuado para la cesárea es la raquídea o epidural (utilizada en casi el 90% de los casos). En situaciones de emergencia, cuando es necesario un alivio rápido del dolor, se utiliza anestesia endotraqueal con óxido nitroso en combinación con neurolépticos y analgésicos. A la hora de realizar la anestesia general hay que recordar que no deben transcurrir más de 10 minutos desde el inicio de la anestesia hasta la extracción del feto.

Técnica de operación de cesárea.

Cesárea abdominal (sección cesárea abdominal):

Métodos intraperitoneales: cesárea con apertura de la cavidad abdominal (cesárea clásica, cesárea corporal, cesárea en el segmento uterino inferior con una incisión transversal modificada por Eltsov-Strelkov, Stark; cesárea ístmico-corporal);

Métodos de cesárea abdominal con delimitación temporal de la cavidad abdominal;

Métodos de cesárea abdominal sin abrir la cavidad abdominal - cesárea extraperitoneal.

Cesárea vaginal según Dursen (sección cesárea vaginal). Dependiendo de si la cavidad abdominal está abierta o no, se distingue la cesárea intraperitoneal o extraperitoneal. El método de operación depende de la situación obstétrica específica y del dominio de las técnicas operativas por parte del cirujano.

Actualmente, en todo el mundo se considera que el método más racional de cesárea es la operación en el segmento inferior del útero con una incisión transversal (94-99%).

Las ventajas de cortar el útero en el segmento inferior mediante una incisión transversal son las siguientes.

1. La operación se realiza en la parte más delgada de la pared uterina (segmento inferior), por lo que una cantidad muy pequeña de fibras musculares ingresa a la incisión. A medida que el segmento inferior y el cuello involucionan y se forman, la sutura posoperatoria disminuye bruscamente y se forma una pequeña cicatriz delgada en el sitio de la incisión.

2. Toda la operación se realiza con poca pérdida de sangre, incluso cuando el área placentaria ingresa a la incisión. En este caso, los vasos sanguíneos dilatados y sangrantes se pueden ligar de forma aislada.

3. Con este método es posible realizar una peritonización ideal de una herida uterina suturada debido al pliegue vesicouterino. (plica vesicouterina).

4. En este caso, las incisiones del peritoneo parietal y visceral no coinciden, por lo que la posibilidad de formación de adherencias del útero con la pared abdominal anterior es pequeña.

5. El riesgo de rotura uterina durante embarazos y partos vaginales posteriores es mínimo, ya que en la mayoría de los casos se forma una cicatriz completa.

Cesárea corporal a pesar de muchas desventajas, todavía se utiliza para adherencias graves en el segmento inferior del útero después de una cesárea previa; venas varicosas pronunciadas en el segmento inferior o presencia de un gran nódulo miomatoso en el segmento inferior del útero; la presencia de una cicatriz defectuosa tras una cesárea corporal previa; placenta previa completa con su transición a la pared anterior del útero; feto prematuro y segmento inferior del útero no desarrollado; siameses; Posición transversal del feto. La cesárea corporal se utiliza actualmente en los casos en los que inmediatamente después de la cesárea es necesario realizar una amputación supravaginal o una histerectomía (según indicaciones: múltiples fibromas uterinos, útero de Couveler). Además, este método se utiliza en un paciente muerto o moribundo con un feto vivo. Durante una cesárea corporal se realiza una incisión en la pared abdominal anterior entre el pubis y el ombligo, no se extrae el útero de la cavidad abdominal; Por lo tanto, la incisión en el útero y la incisión en la pared abdominal anterior coinciden entre sí, lo que conduce a un proceso adhesivo, y la incisión en el cuerpo del útero conduce a una cicatriz incompetente en embarazos posteriores.

En caso de embarazo prematuro y segmento inferior del útero no expandido, es posible realizar Cesárea ístmico-corporal.

Actualmente, para realizar una cesárea se suele abrir la pared abdominal anterior mediante una incisión suprapúbica transversal según Pfannenstiel (a veces según Joel-Cohen) y con menos frecuencia mediante una incisión longitudinal entre el pubis y el ombligo (Fig. 94). Es importante que la incisión en la pared abdominal sea suficiente para realizar la operación y sacar con cuidado al niño.

Arroz. 94. Incisiones de la pared abdominal anterior durante la cesárea.

Se realiza una incisión en el útero según el método de L.A. Gusakova. En el área del segmento inferior del útero, se usa una pequeña incisión transversal 2 cm por debajo del nivel de la incisión del pliegue vesicouterino para abrir la cavidad uterina, luego los dedos índices de ambas manos estiran con cuidado los bordes del enrollado a 10-12 cm en dirección transversal. En algunos casos se utiliza una incisión modificada por Derfler: después de realizar una pequeña disección del segmento inferior del útero (2 cm) con un bisturí, la incisión se extiende a la derecha e izquierda de la línea media en forma arqueada con tijeras al tamaño deseado. Al realizar una incisión en el útero en el segmento inferior, se debe tener mucho cuidado de no dañar el haz vascular y la cabeza del feto con un bisturí.

Durante una cesárea en el segmento inferior del útero con una incisión transversal, no se realiza un desprendimiento de la vejiga de 5 a 7 cm, principalmente debido al riesgo de sangrado del tejido paravesical y la posibilidad de lesionar la vejiga.

Las conocidas aspiraciones tradicionales de reducir la duración de la intervención se convirtieron en la base para el desarrollo en 1994 del método Stark (operación Misgav-Ladach). Sólo una combinación de varias técnicas conocidas y la exclusión de algunas etapas opcionales nos permiten hablar de esta operación como una nueva modificación de la cesárea, que tiene una serie de ventajas (extracción fetal rápida; reducción significativa de: la duración de la cesárea). parto, pérdida de sangre, necesidad de uso postoperatorio de analgésicos, incidencia de paresia intestinal, frecuencia y gravedad de otras complicaciones postoperatorias; alta más temprana; ahorros significativos en material de sutura).

Gracias a ellos, además de su sencillez, el método Stark está ganando popularidad rápidamente.

El siguiente momento del parto abdominal es extracción del feto del útero. Su importancia está determinada por el hecho de que aproximadamente uno de cada tres casos la operación se realiza en interés del feto.

La extracción del feto depende de la presentación y posición del feto en el útero.

Si, cuando presentación cefálica La mano izquierda (dedos II-V) generalmente se inserta en la cavidad uterina de modo que la superficie palmar quede adyacente a la cabeza del feto, se agarra la cabeza y se gira con cuidado con la parte posterior de la cabeza hacia adelante, luego el asistente presiona ligeramente el fondo del útero, y el cirujano mueve la cabeza hacia delante con la mano introducida en el útero, en este caso se extiende la cabeza, y se retira del útero. Luego se insertan los dedos índices en las axilas y se extrae el feto. Para extraer la cabeza fetal de la cavidad uterina, se puede utilizar una cuchara de pinzas obstétricas (Fig. 95).

Actualmente, para prevenir complicaciones infecciosas postoperatorias durante una cesárea, el anestesiólogo administra por vía intravenosa a la madre (si no tiene intolerancia a los antibióticos) uno de los antibióticos de amplio espectro (generalmente cefalosporinas).

Arroz. 95. Extracción de la cabeza fetal durante la cesárea en el segmento uterino inferior: I - extracción de la cabeza fetal con la mano; II - extracción de la cabeza fetal con cuchara y pinzas obstétricas.

Después de retirar al niño, para reducir la pérdida de sangre durante la cirugía, se inyecta 1 ml de una solución de metilergometrina al 0,02% en el músculo uterino y se inicia un goteo intravenoso de 1 ml (5 unidades) de oxitocina. Si hay una alteración en el sistema de hemostasia (hipocoagulación), la administración de plasma fresco congelado. Además, es necesario agarrar los bordes de la herida, especialmente en la zona de las esquinas, con pinzas de Mikulicz.

Ya sea que la placenta se haya separado por sí sola o con la mano, en cualquier caso, es necesario un examen posterior de las paredes del útero con la mano para excluir la presencia de restos del óvulo fertilizado, fibromas uterinos submucosos, tabique en el útero y otras patologías. A veces es necesario un examen instrumental (con una cureta) del útero.

Al realizar una cesárea de forma planificada antes del inicio del parto y no hay confianza en la permeabilidad del canal cervical, se debe pasar con el dedo y luego cambiar el guante.

La técnica de sutura del útero es muy importante. El caso es que entre las causas de mortalidad tras una cesárea, uno de los primeros lugares lo ocupa la peritonitis, que se desarrolla principalmente por el fallo de las suturas en el útero.

La técnica de sutura del útero y el material de sutura son muy importantes. La comparación correcta de los bordes de la herida es una de las condiciones para la prevención de complicaciones infecciosas y la resistencia de la cicatriz.

Material de sutura deben usarse estériles, duraderos, no reactivos, convenientes para el cirujano, universales para todo tipo de operaciones y diferenciándose solo en el tamaño dependiendo de la resistencia requerida. Estas propiedades tienen vicryl, dexon, monocryl, poliamida, etc.

El material de sutura tradicional en la práctica obstétrica, el catgut, debido a su alta capilaridad y su capacidad de provocar una reacción inflamatoria y alérgica pronunciada de los tejidos, ya no puede cumplir con los requisitos quirúrgicos modernos.

Se considera aconsejable aplicar una sutura envolvente continua de una sola hilera (Vicryl? 1 o 0, Dexon? 1 o 0, etc.) sobre el útero con punción de la mucosa y posterior peritonización por el pliegue vesicouterino (Fig. 96). Ventajas de una costura de una sola fila. consisten en una menor alteración del trofismo tisular, una menor cantidad de material de sutura en la zona de sutura, un desarrollo menos frecuente de edema en el postoperatorio, una reducción de la duración de la operación y un menor consumo de material de sutura. Continuo dos-

Se recomienda utilizar una sutura en fila (Fig. 97) en caso de venas varicosas pronunciadas en el área del segmento inferior del útero y con aumento del sangrado.

Durante una cesárea corporal (Fig. 98) se suele aplicar una sutura continua de dos hileras (Vicryl, Dexon, etc.).

Al final de la peritonización, se realiza un examen de la cavidad abdominal, durante el cual es necesario prestar atención al estado de los apéndices uterinos, la pared posterior del útero, el apéndice y otros órganos. Cuando se realiza la sutura capa por capa de la pared abdominal anterior, generalmente se aplica a la piel una sutura "cosmética" intradérmica continua con material de sutura sintético absorbible.

Inmediatamente después de la operación, en la mesa de operaciones, se debe lavar la vagina, lo que contribuye a un transcurso más tranquilo del postoperatorio. Es necesario prestar atención al color de la orina (¡mezcla de sangre!) y a su cantidad.

En caso de infección potencial y clínicamente significativa, feto vivo y viable, y en ausencia de condiciones para el parto vaginal, es aconsejable utilizar una cesárea extraperitoneal mediante el método Morozov (Fig. 99). Con este método se abre la pared abdominal (piel, grasa subcutánea, aponeurosis) mediante una incisión suprapúbica transversal (según Pfannenstiel) de 12-13 cm de largo, se dividen los músculos rectos del abdomen de forma roma y los músculos piramidales se dividen de forma nítida. Luego, el músculo recto derecho se desprende sin rodeos del tejido preperitoneal y se retrae hacia la derecha con un espejo. pelar costilla derechaútero y pliegue peritoneal. La detección de este pliegue se ve favorecida por el desplazamiento de los tejidos (células preperitoneales

Arroz. 96. Aplicación de una sutura continua de una sola hilera durante la cesárea.

Arroz. 97. Sutura de la incisión uterina durante la cesárea: a - sutura músculo-muscular; b - sutura músculo-músculo; c - peritonización del pliegue vesicouterino (plica vesicouterina).

Arroz. 98. Aplicar una sutura continua a la incisión uterina durante una cesárea corporal:

a - sutura mucomuscular; b - sutura seromuscular; c - sutura gris-serosa.

yemas, peritoneo) hacia la izquierda y hacia arriba; Como resultado, el pliegue se estira en forma de "ala". Además, tiene un color más blanco. Un poco por debajo de los pliegues del peritoneo, separan sin rodeos los sueltos. tejido conectivo a la fascia intrapélvica. Para encontrar el lugar de desprendimiento de la ma-

Arroz. 99. Cesárea extraperitoneal (modificación de V.N. Morozov) a - exposición del pliegue vesicouterino; b - pelado del pliegue vesicouterino del segmento inferior del útero; c - exposición del segmento inferior del útero y selección del lugar de la incisión; 1 - pliegue del peritoneo; 2 - ligamento umbilical-uterino medial; 3 - ligamento umbilical lateral; 4 - pliegue vesicouterino; 5 - vejiga; 6 - músculo recto del abdomen (izquierda); 7 - segmento inferior del útero;

Para el pliegue exacto, busque un “triángulo” formado desde arriba por el pliegue del peritoneo, desde adentro por el ligamento lateral vesicoumbilical o la pared lateral del vértice de la vejiga, y desde afuera por la costilla de el útero. Luego se abre la fascia intrapélvica con unas tijeras o pinzas y se pasan dos dedos por debajo del pliegue vesicouterino y el ápice de la vejiga hasta la costilla izquierda del útero.

Para una mejor exposición del segmento inferior del útero, los dedos se extienden hacia los lados, hacia abajo y especialmente hacia arriba hasta el lugar de unión íntima del peritoneo al útero. El “puente” formado por el pliegue vesicouterino y el vértice de la vejiga se retrae hacia la izquierda con un espejo y se expone el segmento inferior del útero. La apertura del segmento inferior del útero y la extracción del feto se realiza según la técnica adoptada para una cesárea regular, pero antes de retirar al niño se debe retirar el espéculo lateral que sujeta el músculo recto abdominal derecho y el espéculo que sujeta el El pliegue vesicouterino y la parte superior de la vejiga deben dejarse en su lugar, lo que favorece un mejor acceso al segmento inferior y un menor traumatismo en la vejiga. Se aplica una sutura continua de Vicryl y Dexon de una sola hilera (con menos frecuencia de dos hileras) a la incisión en el útero. La pared abdominal anterior se restaura capa por capa.

El saneamiento preoperatorio del canal del parto (plivasept, furatsilina, etc.) y la profilaxis antibiótica racional durante la cirugía y durante las 24 horas posteriores contribuyen a reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias.

La mayoría de los investigadores consideran racional el uso de antibióticos profilácticos durante la cesárea solo en mujeres en trabajo de parto con alto riesgo de desarrollar infección, así como con gestosis, anemia, alteración del metabolismo de las grasas, etc. La combinación de varios factores de riesgo aumenta la posibilidad de desarrollar complicaciones infecciosas.

Los mejores fármacos para uso profiláctico deben considerarse las penicilinas y cefalosporinas de amplio espectro, que afectan a los principales agentes causantes de complicaciones infecciosas y tienen baja toxicidad para la madre y el feto. Para prevenir el desarrollo de endometritis, en cuya etiología desempeñan un papel importante los anaerobios que no forman esporas, es aconsejable combinar estos fármacos con metronidazol, lincomicina o clindamicina.

Durante el parto abdominal, se administran antibióticos a las mujeres en trabajo de parto durante la cirugía después de pinzar el cordón umbilical. Esto provoca la creación de una concentración terapéutica del fármaco en los tejidos operados incluso durante la cirugía y protege al feto de efectos adversos. Varios estudios han demostrado que la eficacia de la prevención de infecciones cuando se administran antibióticos a mujeres en trabajo de parto antes y después del pinzamiento del cordón umbilical es aproximadamente la misma; es más pronunciado que con la administración posoperatoria. La ineficacia del uso preventivo de antibióticos después de la cirugía se explica por la falta de niveles terapéuticos de los fármacos en los tejidos durante la colonización y posterior reproducción de microorganismos en ellos. Además, la isquemia en la zona de la sutura y la posterior hipertonicidad del útero provocan una disminución del contenido de antibióticos en los tejidos operados.

La mayoría de los investigadores recomiendan uso profiláctico utilice el método intravenoso de administración de antibióticos, en el que el medicamento llega rápidamente al tejido dañado. También se puede lograr una alta concentración de medicamentos en los tejidos mediante el uso local de antibióticos mediante irrigación o irrigación de la cavidad uterina y las capas de incisión, pero este método no es muy popular entre los especialistas.

Casi todos los antibióticos utilizados para tratar la endometritis después de una cesárea se recomiendan, en un grado u otro, para su prevención. Este:

Cefalosporinas de tercera generación 1 g después de pinzar el cordón umbilical, luego después de 8 y (si es necesario) después de 16 horas por vía intravenosa;

Combinaciones fijas de penicilinas con inhibidores. β -lactamasa (augmentina);

Carbapenémicos (imipenem - cilastatina) 0,5 g después de pinzar el cordón umbilical, luego por vía intravenosa después de 8 horas (con un riesgo de infección muy alto).

La elección de estos antibióticos para la profilaxis parece óptima, ya que son eficaces contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas, tienen acción bactericida, se difunden bien en los tejidos y no provocan complicaciones secundarias graves.

Cabe destacar: sólo una cesárea realizada técnicamente correctamente, independientemente de la técnica, garantiza un resultado favorable y un buen desarrollo del postoperatorio.

Manejo del postoperatorio. Al finalizar la operación se prescribe inmediatamente frío y pesadez en la parte inferior del abdomen durante 2 horas, debido al peligro de sangrado hipotónico en el postoperatorio temprano, está indicado administracion intravenosa 1 ml (5 unidades) de oxitocina o 1 ml de solución de metilergometrina al 0,02% en 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio, especialmente para mujeres del grupo. alto riesgo desarrollo de sangrado.

En los primeros 2 días después de la cirugía se realiza una terapia de infusión-transfusión. La cantidad de líquido administrado es de 1000 a 1500 ml.

Para prevenir la neumonía están indicados ejercicios de respiración. En casos no complicados, no se deben utilizar antibióticos. Sin embargo, si existe riesgo de enfermedades infecciosas postoperatorias, se recomienda prescribir antibióticos de amplio espectro.

Alivio del dolor en el período postoperatorio: entre el primer y el tercer día después de la cirugía, se prescriben analgésicos no narcóticos: analgin 50% - 2,0 ml, baralgin 5,0 ml 1-3 veces al día; si es ineficaz - analgésicos narcóticos: promedol 2% 1 ml, omnopon 2% 1 ml.

En el postoperatorio, también es necesario controlar cuidadosamente la función de la vejiga y los intestinos. Para estimular la actividad de este último, al tercer día después de la operación, se administran por vía intravenosa de 20 a 40 ml de una solución de cloruro de sodio al 10%, por vía subcutánea de 0,5 a 1 ml de una solución de proserina al 0,05% y después de 30 minutos se aplica un enema de limpieza.

Para mejorar la actividad contráctil del útero y prevenir el sangrado en el período postoperatorio, se administran por vía subcutánea 0,5-1 ml de solución de oxitocina 2 veces al día. Si la secreción de loquios es insuficiente, especialmente durante la cirugía antes del inicio del parto, se inyectan por vía subcutánea 2 ml de solución no-spa 30 minutos antes de la administración de oxitocina.

A la mujer posparto se le permite levantarse al final del primer día (en ausencia de contraindicaciones) y caminar, el segundo día. El levantamiento temprano de los pacientes en el postoperatorio es un método para prevenir paresia intestinal, trastornos urinarios, neumonía y tromboembolismo.

En los primeros 2-3 días, la sutura postoperatoria se trata diariamente con alcohol etílico de 70° y se aplica una pegatina aséptica. En ausencia de contraindicaciones por parte de la madre y el niño, se puede permitir la lactancia materna.

El segundo día después de la cirugía, se requieren análisis de sangre y orina, determinación del tiempo de coagulación de la sangre y, en algunos casos, un coagulograma y un análisis de sangre bioquímico.

Para aclarar el estado de la sutura, identificar posibles cambios inflamatorios y de otro tipo en el útero en el postoperatorio, está indicada una ecografía al quinto día. Las mujeres suelen ser dadas de alta entre el séptimo y octavo día después de la cirugía.

Actualmente gran atención se dedica a cuestiones adaptación de los recién nacidos después de la cesárea y la implementación oportuna de medidas de reanimación. En los niños sometidos a cesárea electiva, debido a una disminución de la capacidad de adaptación, pueden aparecer trastornos de la circulación cerebral (encefalopatía), del sistema respiratorio en forma de síndrome de dificultad respiratoria, atelectasia primaria, síndrome de aspiración, taquipnea transitoria e ictericia de conjugación. ser observado. La razón es la ausencia durante el parto abdominal planificado de los factores mecánicos y metabólicos necesarios para el feto que lo afectan durante el parto. En respuesta, se produce una poderosa liberación de hormonas del estrés (adrenalina, norepinefrina, dopamina, etc.) en el cuerpo del feto, lo que ayuda al niño a superar las influencias negativas y a soportar más fácilmente el proceso de adaptación a la vida extrauterina.

La cesárea es un factor de riesgo intraparto para el feto y el recién nacido. En ocasiones, la intervención quirúrgica en sí no es inofensiva, ya que el feto puede resultar lesionado al extraerlo. Ni la mitad

La anestesia también es completamente segura. Aproximadamente el 70% de los recién nacidos después del parto abdominal requieren asistencia (en cantidades variables), especialmente durante la cirugía electiva, lo que da motivos para recomendar un uso más amplio de la cesárea (si la situación obstétrica lo permite) después del inicio del parto.

Sin embargo, cuando se habla del efecto de la cirugía en el feto y el recién nacido, se deben tener en cuenta los antecedentes premórbidos, el estado inicial del feto y la presencia de patología obstétrica o extragenital grave, que sirvió como indicación para el parto abdominal.

Las complicaciones, dificultades y errores durante una cesárea son posibles en todas las etapas.

Con la disección transversal de la piel, el tejido subcutáneo y la aponeurosis según Pfannenstiel, una de las complicaciones más comunes es el sangrado de los vasos de la pared abdominal anterior (vasos de grasa subcutánea, arterias musculares internas - Automóvil club británico. nutriciae, a.a. epigástrica superficial).

A menudo, los cirujanos, al diseccionar la pared abdominal anterior, se limitan únicamente a aplicar pinzas a los vasos sangrantes, sin ligarlos. Al final de la operación, generalmente no se observa sangrado después de retirar las pinzas, pero en el período postoperatorio el sangrado puede reanudarse con la formación de hematomas subcutáneos extensos. Por tanto, es necesaria una hemostasia cuidadosa antes de abrir la cavidad abdominal.

Además, al realizar una incisión de Pfannenstiel, la aponeurosis se corta con unas tijeras y, a menudo, se observa sangrado en las esquinas de la incisión. Su causa con una incisión semilunar de la aponeurosis es la disección de las ramas. a. epigastrica superficial, que, dirigiéndose hacia la capa posterior de la aponeurosis e íntimamente adyacente a ella, se anastomosa bastante ampliamente con pequeñas arterias internas. Una lesión no detectada puede provocar la formación en el postoperatorio de hematomas extensos, a veces mortales, situados en el tejido entre la fascia transversal y los músculos de la pared abdominal anterior y, en ocasiones, ocupando todo el espacio suprapúbico.

Cuando la aponeurosis se desprende hacia el ombligo y el útero, a menudo se observa una violación de la integridad. Automóvil club británico. nutricas sangrado que conduce a la formación de un hematoma subgaleal. La frecuencia de hematomas subgaleales diagnosticados por ecografía y que requieren evacuación es del 0,76%. Por tanto, cuando la aponeurosis se desprende hacia un lado, es necesario ligar eficazmente Automóvil club británico. nutricias. Particularmente minucioso

La hemostasia al abrir la pared abdominal anterior es necesaria para trastornos del sistema de coagulación sanguínea y venas varicosas.

En todos los casos de cesárea, se aplica una bolsa de hielo en el área del campo quirúrgico dentro de 1,5 a 2 horas después de la cirugía.

Con una incisión longitudinal en la línea media, generalmente no hay sangrado. Se observan ciertas dificultades durante las transiciones repetidas, especialmente cuando se han realizado varias transiciones. Entonces, si la transección se realizó en el pasado debido a una obstrucción intestinal u otra patología quirúrgica, entonces es posible una soldadura íntima del intestino o del epiplón a la pared abdominal anterior y su lesión durante la operación.

Todo obstetra-ginecólogo debe recordar la probabilidad de lesión de los órganos vecinos (vejiga, uréter, intestinos) y, si se produce una lesión, diagnosticarla a tiempo y tomar las medidas adecuadas. La vejiga suele dañarse al abrir el peritoneo, especialmente durante las disecciones abdominales repetidas, durante la disección del pliegue vesicouterino del peritoneo, la separación de la vejiga del útero durante las adherencias, durante el acceso extraperitoneal al intentar la hemostasia debido al sangrado causado por la prolongación del peritoneo. Incisión en los haces vasculares o en el cuello uterino.

El uréter suele dañarse cuando la incisión se extiende hacia los haces vasculares, con la aplicación incontrolada de pinzas hemostáticas y suturas. Para una mejor orientación, especialmente durante transecciones repetidas, se recomienda insertar un catéter permanente en la vejiga. En todos los casos dudosos, antes de suturar la cavidad abdominal, el cirujano debe llenar la vejiga con una solución de azul de metileno en una solución isotónica de cloruro de sodio o inyectar una solución de azul de metileno por vía intravenosa.

La herida de la vejiga se sutura en dos filas con vicryl o catgut. Los daños a la vejiga durante los últimos 10 años se produjeron en el 0,14% de los casos y los daños en los intestinos, en el 0,06% de los casos.

A menudo, la lesión del sistema urinario no ocurre durante la cirugía, sino durante la histerectomía después de una cesárea.

La complicación más común de una cesárea es el sangrado, que ocurre cuando se corta el útero. Para evitarlo o reducir la frecuencia de la pérdida de sangre, es necesario elegir lugar optimo cortar. Durante una cesárea corporal con disección longitudinal del cuerpo uterino, el sangrado siempre es significativo, especialmente si la placenta se encuentra en la pared anterior. Por lo tanto, cuando

En el caso de la necesidad de diseccionar el útero mediante una incisión longitudinal, se da preferencia a una incisión ístmico-corporal. Después de abrir el útero con una incisión longitudinal, su aumento al tamaño requerido hacia arriba y hacia abajo debe realizarse con tijeras bajo el control de dos dedos, que se insertan en la cavidad uterina, reduciendo así el riesgo de daño al feto y reduciendo pérdida de sangre.

Racional desde un punto de vista anatómico es una incisión transversal del útero en el área del segmento inferior, en la zona "avascular", donde las estructuras anatómicas del útero, incluida su red vascular, están menos lesionadas. Sin embargo, incluso con esta incisión, es posible que se produzca sangrado debido a una lesión en la arteria coronaria del istmo, así como a daños en los vasos del plexo venoso varicoso. Si es imposible seleccionar un área avascular, se recomienda presionar la pared del útero contra la parte de presentación del feto con los dedos o con un pisón por encima y por debajo de la incisión prevista, logrando así comprimir los vasos y reducir el sangrado. Si el sangrado no le permite controlar la profundidad de la incisión uterina, entonces debe perforar sin rodeos el útero con los dedos en el lugar de la incisión, lo que evita dañar la parte de presentación del feto.

Extender la incisión en el segmento inferior del útero lateralmente, ya sea de forma roma o brusca, puede dañar el haz vascular y provocar una hemorragia potencialmente mortal. A veces, la incisión transversal del segmento inferior del útero se extiende no solo en dirección lateral, sino también hacia abajo, hacia el cuello uterino, debajo de la vejiga. La mayoría de las veces esto ocurre durante la cirugía en urgentemente, con dilatación total del cuello uterino, con un nivel bajo de la incisión en el útero, con una posición baja de la parte de presentación del feto, con un feto grande, durante la rotación del feto en su posición transversal o en violación de la Técnica para eliminar la parte de presentación, así como con manipulaciones bruscas.

Después de extraer el feto del útero, cuando la placenta no se ha separado, se aplican pinzas de Mikulicz en las esquinas de la incisión y en los bordes sangrantes superior e inferior de la herida del útero, y se inyecta 1 ml de metilergometrina en el músculo uterino. Si es imposible encontrar vasos sangrantes, se recomienda extraer el útero de la cavidad abdominal y realizar la hemostasia bajo control visual.

Una de las complicaciones desagradables de la disección uterina es la lesión de la parte de presentación del feto, que sólo se menciona de pasada en la literatura. Está predispuesto a: la presencia de un segmento inferior delgado; sangrado

durante la incisión, el útero; falta de líquido amniótico; violación de la técnica de apertura del útero. Existe un gran peligro de sufrir este tipo de lesiones cuando la cara fetal se gira hacia delante.

Durante una cesárea, pueden surgir dificultades y complicaciones durante la extracción de la cabeza fetal. Se observan cuando la cabeza está muy por encima de la entrada de la pelvis o muy baja, especialmente cuando el útero se diseca mediante una incisión transversal en el segmento inferior. Si la cabeza está ubicada muy por encima de la incisión y no se puede bajar y extraer, entonces es necesario encontrar la pierna fetal, girarla con cuidado y retirarla. Es muy difícil extraer el feto cuando la cabeza está situada baja (con un segmento grande en el plano de entrada o en una parte amplia de la cavidad pélvica). Si no es posible extraer libremente la cabeza de la forma habitual, debe ayudar al cirujano presentándole la cabeza desde la vagina. Esto reduce significativamente el traumatismo del feto, la probabilidad de extender la incisión hacia los lados y lesionar los haces vasculares.

Si es imposible extraer la cabeza del feto durante una cesárea en el segmento inferior del útero mediante una incisión transversal, está permitido diseccionar el útero hacia arriba en forma de letra "T" invertida. Las dificultades para extraer la cabeza fetal también son causadas por una disección insuficiente de la pared abdominal anterior y una relajación insuficiente (cuando la cabeza ya se ha extraído del útero) y el incumplimiento de la técnica de extracción. En tal caso, es necesario ampliar la existente o realizar una incisión adicional en la pared abdominal anterior.

En la etapa de extirpación de la placenta durante la cirugía, se pueden observar diversas complicaciones, muchas de ellas no se pueden predecir de antemano.

La mayoría de los obstetras proponen la separación manual de la placenta y su liberación durante la cirugía. La separación manual de la placenta puede revelar: su estrecha unión y acreción; tabique uterino; útero bicorne o en silla de montar; adelgazamiento de la pared uterina o su rotura y otras características.

La verdadera placenta accreta, el útero de Couveler con una violación de su función contráctil son indicaciones para la extirpación del útero.

En caso de sangrado del tabique en el útero (que ocurre especialmente a menudo si la placenta estaba adherida a él), está indicada la escisión del tabique y sutura de la superficie sangrante.

La principal complicación después de la extirpación de la placenta es el sangrado, que puede ser causado por hipo o atonía del útero, una violación del sistema de coagulación sanguínea.

Medidas para detener el sangrado del útero después de la extirpación de la placenta:

Masaje del útero;

Eliminar coágulos de sangre;

Introducción de agentes uterotónicos en el espesor del miometrio y por vía intravenosa;

Transfusión de plasma fresco congelado;

Ligadura de vasos uterinos;

Si el tratamiento no es efectivo, se extirpa el útero.

Una de las complicaciones a la hora de suturar una herida en el útero es suturar la vejiga cuando ésta no está lo suficientemente separada del segmento inferior.

Un grave error durante la operación es suturar el borde superior de la incisión del segmento inferior del útero a su pared posterior. Este error es posible debido a que el borde inferior se contrae y pasa por debajo de la vejiga, especialmente si la incisión se realiza muy baja. La pared posterior del útero se contrae y sobresale en forma de cojín, lo que se confunde con el borde inferior de la herida. Para evitar esto, inmediatamente después de extraer el feto, incluso antes de extraer la placenta, se aplican pinzas de Mikulicz en las esquinas de la herida y en los bordes de la incisión (superior e inferior).

La cuestión de las indicaciones para ampliar el alcance de la cirugía a la histerectomía durante la cesárea y en el postoperatorio es complicada. Las principales indicaciones para la extirpación del útero son sangrado que no es susceptible de terapia conservadora, múltiples fibromas uterinos (degeneración de los ganglios miomatosos), útero de Couveler con violación de su contractilidad. La incidencia de histerectomía después de una cesárea varía ampliamente, del 2,16 al 9,2%.

La cuestión del alcance de la intervención quirúrgica para los fibromas uterinos, que a menudo acompaña al embarazo, sigue siendo controvertida. Los datos científicos obtenidos y la experiencia clínica acumulada permitieron desarrollar indicaciones para la miomectomía conservadora durante la cesárea. Estos incluyen ganglios miomatosos subserosos pediculados, la ubicación de los ganglios en el área de la incisión propuesta del segmento inferior del útero y la presencia de grandes ganglios intramurales.

La cuestión de la esterilización durante la cesárea la decide la propia mujer embarazada. La base para tal operación es únicamente una solicitud documentada de la mujer, redactada y presentada por escrito.

Un papel importante en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna durante el parto abdominal lo desempeñan las medidas correctas y oportunas para prevenir diversas complicaciones en el período postoperatorio temprano, entre las cuales el sangrado es el más común.

Si se produce sangrado en el período postoperatorio temprano, la posibilidad de detener el sangrado debe aprovecharse con medios conservadores, que incluyen el vaciado oportuno de la vejiga; masaje externo del útero; administración de fármacos uterotónicos por vía intravenosa; vaciado digital o instrumental del útero (con quirófano lleno y bajo anestesia intravenosa); administración de agentes uterotónicos en el cuello uterino y por vía intravenosa; Terapia de infusión-transfusión (plasma fresco congelado, etc.) La efectividad de esta terapia es del 82,4%. Si no es eficaz, están indicadas la relaparotomía y la histerectomía.

Las consecuencias más desfavorables y peligrosas del parto abdominal son las complicaciones sépticas purulentas, que a menudo causan mortalidad materna después de la cirugía.

La incidencia de complicaciones inflamatorias posoperatorias oscila entre el 3,3 y el 54,3%. En la estructura de la morbilidad postoperatoria, uno de los primeros lugares lo ocupa la endometritis, que, en ausencia de una prevención y tratamiento adecuados, muchas veces se convierte en una fuente de infección generalizada.

La aparición en los últimos años de una nueva generación de antibióticos de amplio espectro permite prevenir y tratar eficazmente las complicaciones infecciosas postoperatorias graves.

Actualmente, se debe considerar la muerte por infección como consecuencia de una cesárea en presencia de contraindicaciones, al elegir un método quirúrgico y material de sutura inadecuados, con una técnica quirúrgica deficiente y un manejo del postoperatorio insuficientemente calificado. El mejor y generalmente aceptado método para prevenir el desarrollo de infección después de una cesárea es la administración intravenosa intraoperatoria de antibióticos de amplio espectro (después de pinzar el cordón umbilical), seguida de su administración después de 6 y 12 horas o de 12 y 24 horas. Una infección potencial o clínicamente significativa, los pacientes continúan recibiendo antibióticos de acuerdo con los métodos generalmente aceptados.

A menudo, la mortalidad materna durante la cesárea es causada por sangrado y volumen inadecuado e inoportuno.

intervención quirúrgica, reemplazo inadecuado de la pérdida de sangre; a menudo - una forma grave de gestosis, no susceptible de terapia conservadora(aunque las causas inmediatas de muerte en estos casos son hemorragias cerebrales, edema cerebral, insuficiencia multiorgánica).

Así, las reservas para reducir la mortalidad materna durante la cesárea son: prevención del desarrollo de complicaciones purulentas-sépticas; atención anestésica adecuada; intervención quirúrgica adecuada y oportuna y reposición de la pérdida de sangre durante el sangrado; resolución oportuna del problema del parto abdominal en ausencia de efecto de la terapia conservadora para formas graves de gestosis.

Reservas para reducir las pérdidas perinatales de los niños durante el embarazo y el parto: mejorar y encontrar capacidades de diagnóstico para evaluar el estado del feto, aumentando Gravedad específica cesáreas planificadas y reducción del número de operaciones de emergencia, así como la prestación oportuna de atención neonatológica calificada.

La reanimación primaria de los recién nacidos después de una cesárea es importante. A menudo, el obstetra subestima la importancia de la transfusión placentaria y, levantando al bebé extraído, cruza el cordón umbilical. A veces, la depresión de la anestesia fetal evaluada incorrectamente se convierte en una indicación para el uso masivo injustificado de medidas de reanimación, incluidas las agresivas.

Una cesárea tiene un cierto impacto en la función reproductiva posterior de la mujer: pueden experimentar infertilidad, abortos espontáneos recurrentes e irregularidades menstruales. Por lo que se requiere la realización técnica oportuna y correcta de la operación, el manejo adecuado del postoperatorio y el seguimiento en el futuro.

El embarazo en presencia de una cicatriz en el útero a menudo ocurre con incompetencia de la cicatriz, amenaza de aborto espontáneo e insuficiencia placentaria. Las mujeres embarazadas con una cicatriz uterina deben estar bajo estricta supervisión médica y ser ingresadas en un hospital con anticipación (2 semanas antes del nacimiento). La elección del método de parto para estas mujeres embarazadas debe ser objeto de especial atención; todavía es un tema de debate. Los nacimientos espontáneos de estas pacientes deben ser atendidos por los especialistas más calificados, en un hospital con servicios de anestesiología, neonatología y otros servicios en constante funcionamiento.

A pesar de una cantidad bastante grande de avances científicos y recomendaciones prácticas para el manejo del embarazo y el parto en mujeres con una cicatriz uterina, el problema está muy lejos de ser decisión definitiva. Esto se aplica principalmente a la observación en el dispensario de este contingente de mujeres embarazadas, la identificación de síntomas de insuficiencia de la cicatriz uterina en las distintas etapas del embarazo, los períodos óptimos de hospitalización en embarazos normales y complicados y, finalmente, a los métodos de parto de mujeres con cicatriz uterina. (repetir cesárea o parto vaginal).

Al atender a mujeres embarazadas con una cicatriz uterina en la clínica prenatal, se debe prestar especial atención a lo siguiente. Cuando el paciente llega por primera vez a una cita, es necesario evaluar el estado de la cicatriz posoperatoria basándose en el historial médico, un extracto detallado del hospital de maternidad (que debe indicar los métodos para examinar la cicatriz en el período postoperatorio temprano) y obtener información sobre el examen de la cicatriz fuera del embarazo (métodos histeroscópicos y ecográficos). La evidencia de falla de la cicatriz sirve como base para la interrupción del embarazo hasta las 12 semanas. En este caso, se debe informar a la mujer sobre las complicaciones (hasta rotura uterina) durante la continuación del embarazo y las indicaciones vitales para la interrupción del embarazo.

Casi todos los obstetras cometen un gran error: ya desde las primeras etapas del embarazo ordenan a todas las mujeres con una cicatriz en el útero que se sometan a un segundo parto quirúrgico. Como han demostrado los estudios, el parto vaginal en estas mujeres no sólo es posible, sino también aconsejable. La cesárea repetida con cicatriz completa debería ser una alternativa al parto espontáneo y no al revés.

Además de realizar exámenes obstétricos de rutina durante las visitas posteriores de las mujeres embarazadas a clínica prenatal, el obstetra debe prestar especial atención a las quejas de los pacientes con cicatriz uterina: en primer lugar, al dolor, su ubicación, naturaleza, intensidad, duración, conexión con la actividad física; sobre la naturaleza de la secreción del tracto genital (en presencia de una cicatriz, a menudo se produce una placentación baja a lo largo de la pared anterior del útero). En cada visita, se debe palpar la cicatriz del útero a través de la pared abdominal anterior. Es más fácil determinar el estado de la cicatriz en el área del cuerpo uterino, pero mucho más difícil cuando se localiza en el segmento inferior del útero. En caso de pop-

Incisión suprapúbica del río de la pared abdominal anterior, la palpación de la cicatriz se ve dificultada por los cambios cicatriciales en la piel, el tejido subcutáneo, la aponeurosis y la ubicación elevada de la vejiga. Sin embargo, el dolor a la palpación profunda en la región suprapúbica (en el área de la supuesta cicatriz en el útero), especialmente local, puede indicar la inferioridad de la cicatriz, y la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente en un hospital, independientemente de la etapa del embarazo, para un examen más detallado y para resolver la cuestión de la posibilidad de prolongación del embarazo.

La rotura del útero a lo largo de una cicatriz situada en el segmento inferior, según la mayoría de los investigadores, ocurre con mucha menos frecuencia durante el embarazo que después de una cesárea corporal. Sin embargo, durante la observación del dispensario de mujeres embarazadas con una cicatriz después de una cesárea, es necesario un control constante del estado de la cicatriz uterina, realizado a partir de las 32 semanas de embarazo mediante ecografía (antes de este período el contenido informativo del método es mínimo). así como el estado del feto, la función del sistema fetoplacentario, la ubicación de la placenta en relación con el orificio interno del útero y la cicatriz.

Durante un embarazo normal, la ecografía en mujeres con cicatriz uterina debe realizarse al menos tres veces (en el momento del registro, entre las semanas 24 y 28 y entre las semanas 34 y 37). Es muy difícil evaluar ecográficamente la consistencia de una cicatriz uterina antes de las 34-36 semanas de embarazo. Sin embargo, la información adicional obtenida de la ecografía puede ayudar significativamente al médico a elegir otras tácticas. Se debe prestar atención al tono del útero, el estado del orificio interno del cuello uterino, el lugar de placentación, la correspondencia del tamaño del feto con la edad gestacional determinada, la altura de la vejiga, etc. Si existe amenaza de aborto espontáneo en la primera mitad del embarazo, es necesaria una hospitalización urgente en un hospital, donde, después de un examen exhaustivo de la mujer, se prescribe una terapia "conservadora" adecuada.

La frecuencia de amenaza de aborto en presencia de una cicatriz en el útero, según varios autores, oscila entre el 16,8 y el 34%. Es necesario un diagnóstico diferencial cuidadoso de esta patología con el fracaso de la cicatriz. El diagnóstico debe aclararse únicamente en el entorno hospitalario, con observación dinámica, basada en los síntomas clínicos, los datos ecográficos y el efecto de la terapia destinada a prolongar el embarazo. El principal síntoma clínico de insuficiencia de la cicatriz uterina es el dolor local en el segmento inferior.

Si el efecto de la terapia "salvadora" es positivo, los pacientes pueden ser dados de alta del hospital bajo la supervisión de un médico en la clínica prenatal. Si la cicatriz uterina falla, la mujer embarazada debe permanecer en el hospital hasta el parto. El control ecográfico del estado de la cicatriz debe realizarse cada 5 a 7 días.

La placentación es de gran importancia para predecir el resultado del embarazo en mujeres con una cicatriz uterina. Cuando la placenta se sitúa a lo largo de la pared anterior, especialmente en la zona de la cicatriz uterina, el riesgo de fallo de esta última es muy alto. A estas mujeres se les debe prestar la mayor atención, están indicadas para una hospitalización planificada entre las semanas 24 y 28 de embarazo, incluso con un curso favorable. La invasión de las vellosidades coriónicas se acompaña de la liberación de enzimas proteolíticas que destruyen el tejido conectivo y muscular y conduce al desarrollo de una cicatriz uterina incompetente. En estas mujeres embarazadas, el riesgo de rotura uterina (como regla general, en ausencia de síntomas que indiquen la presencia de riesgo) es muy alto, a menudo ocurren desprendimiento de la placenta baja, síndrome de restricción del crecimiento intrauterino e interrupción del embarazo.

Las mujeres requieren hospitalización urgente si la placenta se encuentra en la pared anterior con aumento del tono uterino, si dolor persistente Bajo abdomen, ataques de náuseas o debilidad, con micción frecuente o dolorosa. Al realizar una terapia que preserva el embarazo, es necesario recordar que varios medicamentos que contienen inhibidores de la prostaglandina sintetasa (baralgin, aspirina, indometacina, trigan, maxigan, etc.) aumentan el umbral de sensibilidad al dolor con la amenaza de rotura uterina a lo largo del cicatriz. Una complicación frecuente en mujeres embarazadas con placenta ubicada en la zona de la cicatriz uterina es el desarrollo de insuficiencia placentaria y, como consecuencia, hipoxia y desnutrición del feto. Al examinar al feto, es necesario controlar la correspondencia de su tamaño con la etapa determinada del embarazo y realizar mediciones Doppler del flujo sanguíneo en los vasos del cordón umbilical y la aorta.

Se recomienda a todas las mujeres embarazadas con una cicatriz uterina que se sometan a una hospitalización planificada entre las 37 y 38 semanas de gestación. Antes de ser enviada al hospital, se discute con cada mujer la cuestión de los posibles métodos de parto. El médico debe explicar detalladamente los beneficios y riesgos tanto de la cesárea como del parto espontáneo. La decisión de dar a luz espontáneamente sólo se puede tomar si la

datos anamnésicos claros y los resultados de métodos de investigación adicionales, con un curso sin complicaciones de este embarazo. La historia debe incluir detalles de:

a) cesárea previa; esta información se obtiene de un extracto del hospital donde se realizó la operación, o de la historia del nacimiento, si el parto anterior tuvo lugar en la misma institución;

b) estudios de la cicatriz uterina realizados fuera del embarazo y durante este embarazo;

c) paridad (si hubo parto espontáneo antes de la primera cesárea);

d) el número de embarazos entre cesárea y embarazo real, su resultado (abortos, abortos espontáneos, complicaciones);

e) la presencia de niños vivos, mortinatos y muertes de niños después de nacimientos anteriores;

f) durante el embarazo actual.

Después de un examen completo de la mujer embarazada y el diagnóstico del estado del feto, se decide la cuestión del método de parto.

Los métodos para estudiar el estado de la cicatriz en el útero durante el embarazo se limitan prácticamente a una sola cosa: la ecografía. La ecografía se vuelve más informativa y práctica a partir de las 35 semanas de embarazo.

Muchos trabajos de autores nacionales y extranjeros están dedicados al desarrollo de criterios ecográficos para la consistencia de una cicatriz en el útero después de una cesárea.

Los signos ecoscópicos de falla de una cicatriz uterina ubicada en el segmento uterino inferior incluyen no tanto el grosor total de la cicatriz como su uniformidad. Muchos autores creen que una cicatriz con un grosor de más de 0,4 cm puede clasificarse como completa y de menos de 0,4 cm como defectuosa. Una cicatriz con adelgazamiento local, independientemente de su espesor total, se considera defectuosa. Los estudios han demostrado que las cicatrices "gruesas" también son ineficaces. Si bien eran anatómicamente completos (su grosor total era, por regla general, de 0,7 a 0,9 cm), en ellos predominaban elementos de tejido conectivo (inferioridad morfológica), y el parto en estas mujeres debido a la distocia cervical (inferioridad funcional) terminó en una repetición. operación.

Es muy importante que la mujer acepte uno u otro método de parto, principalmente el parto espontáneo, si es posible.

a nosotros. Obtener el consentimiento de una mujer embarazada para una nueva cesárea no es muy difícil.

Muchos investigadores, basándose en experiencia personal Llegó a la conclusión de que con una fuerte cicatriz en el útero y un estado satisfactorio de la mujer embarazada y del feto, el parto por el canal del parto no sólo es posible y aconsejable, sino también más preferible que una nueva cesárea. La tarea más importante y difícil es la selección de mujeres embarazadas con cicatriz uterina para un parto espontáneo.

En cuanto al momento óptimo de embarazos posteriores, cabe decir que no existe consenso en la literatura sobre este tema. La mayoría de los obstetras creen que una mujer debería quedar embarazada y dar a luz 2 o 3 años después de una cesárea.

Estudiando características morfológicas Los médicos descubrieron cicatrices uterinas en distintos momentos después de la cirugía: después de 3 a 6 meses, rara vez se produce la musculación de las cicatrices. Durante estos períodos, por regla general, se detecta tejido de granulación joven, atrofia y deformación de los haces de músculos y colagenización pronunciada de las vainas de los músculos argirófilos. De 6 a 12 meses después de la cesárea, tampoco se observa una regeneración completa del miometrio. Está dominado por los fenómenos de miofibrosis difusa. 2-3 años después de la operación, los micropreparados del área de la cicatriz revelan signos de miofibrosis difusa, engrosamiento y colagenización de las vainas de los músculos argirófilos. Se observan cambios similares más tarde después de una cesárea. En consecuencia, tras el parto quirúrgico se produce una inferioridad orgánica y funcional de la pared uterina.

En cada caso concreto es necesario enfoque individual a la elección del método de entrega en función de los resultados de todo el complejo de exámenes descrito anteriormente.

No más de una cicatriz en el útero en el segmento uterino inferior.

Tamaño pélvico normal.

No hay otras cicatrices en el útero.

Sin adelgazamiento local de la cicatriz.

Ausencia de dolor local en el segmento uterino inferior.

Placentación fuera del área de la cicatriz.

Curso sin complicaciones de la primera cesárea y el postoperatorio.

Fruto de menos de 4000 g.

Ausencia de patología extragenital y de otro tipo que fuera indicación de primera cesárea.

Manejo del parto en una gran institución obstétrica por un obstetra altamente calificado.

Posibilidad de despliegue rápido (10-15 min) del quirófano para cesárea de urgencia.

Una cicatriz uterina bien establecida en ausencia de complicaciones del embarazo o patología extragenital (indicaciones independientes de cesárea) da motivos para decidir las tácticas de parto a favor del parto vaginal bajo un cuidadoso control clínico y de seguimiento y con el quirófano listo para el inmediato. Parto quirúrgico en caso de cualquier complicación durante el parto.

La cesárea repetida es una operación técnicamente más compleja. Al realizarlo, en algunos casos surgen dificultades a la hora de abrir la cavidad abdominal, al diseccionar el útero, al extraer la cabeza fetal o al suturar una herida uterina. Pueden ser causadas por la presencia de una cicatriz cutánea en la pared abdominal anterior fusionada a los tejidos subyacentes, o por adherencias intraperitoneales que complican el acceso al útero. Las adherencias se producen entre el útero y la pared abdominal anterior, entre el peritoneo parietal y el epiplón, entre el epiplón, las asas intestinales y la vejiga. Después de una cesárea, la vejiga a menudo se desplaza hacia arriba como resultado de la peritonización o debido a adherencias. Como resultado de los cambios en las relaciones anatómicas normales durante las cesáreas repetidas, las lesiones en la vejiga y los intestinos son comunes.

Durante la extirpación de la cabeza, especialmente de un feto grande, debido a la intratabilidad y mínima extensibilidad del tejido cicatricial del segmento inferior, puede ocurrir una ruptura uterina en una o ambas direcciones con daño a los haces vasculares, acompañada de sangrado masivo. lo que conlleva una ampliación del alcance de la intervención quirúrgica hasta la amputación o la histerectomía.

Una de las complicaciones graves es la ligadura o disección del uréter al realizar la hemostasia en el tejido parametrial.

Debido a la alteración de la actividad contráctil del útero, a menudo se produce sangrado hipotónico durante las cesáreas repetidas. Además, los métodos conservadores para detenerlo suelen ser ineficaces, lo que obliga a recurrir a la ligadura de los vasos uterinos o a la extirpación del útero.

El alto nivel de complicaciones postoperatorias de una nueva cesárea también requiere que el obstetra tenga más cuidado con esta operación. Frecuencia de endometritis (como resultado de una alteración de la involución uterina), así como peritonitis, obstrucción intestinal significativamente mayor que después de la primera cesárea.

Al estudiar los resultados a largo plazo de las cesáreas repetidas, se encontró que las mujeres, años después de la operación, presentan diversas quejas. El 25% de ellos experimentan dolores periódicos en el abdomen, en la zona de sutura y en la zona lumbar. En el 4,2% de las mujeres se detectaron hernias postoperatorias o la formación de fusiones rugosas de la sutura de la piel con los tejidos subyacentes.

Casi la mitad de las mujeres cuya función menstrual no cambió después de la primera cesárea experimentaron diversos trastornos en forma de polimenorrea u oligomenorrea después de la segunda operación.

Las desviaciones en la posición del útero después de cirugías repetidas se encuentran en casi la mitad de las mujeres. Más a menudo resulta estar levantado, con menos frecuencia, desplazado hacia un lado o hacia atrás.

El parto abdominal repetido debería estar aún más justificado que el primero. ¡En las condiciones modernas, sólo la presencia de una cicatriz en el útero después de una cesárea no puede provocar una nueva operación!

Las indicaciones para una nueva operación suelen ser las siguientes: enfermedades extragenitales graves (por estas se suele realizar la primera cesárea), situaciones obstétricas extremas (desprendimiento y previa de placenta, rotura uterina iniciada y ocurrida). Las indicaciones absolutas incluyen una cicatriz en el útero después de una cesárea corporal, dos o más cicatrices en el útero después del parto quirúrgico, la ubicación de la placenta en el área de la cicatriz, falla de la cicatriz en el útero según clínica y datos ecoscópicos. El riesgo de rotura uterina durante el parto espontáneo en estas situaciones aumenta muchas veces.

Por tanto, la repetición de la cesárea en mujeres embarazadas con una cicatriz uterina no puede ser el método de elección para el parto de estas pacientes. Es preferible el parto vaginal. Pero deben realizarse en una gran institución obstétrica.

Instituto, un obstetra altamente calificado con monitoreo constante del estado de la madre y el feto, con una preparación de 15 minutos para desplegar el quirófano, un catéter permanente en la vena y la presencia de una cantidad suficiente de plasma fresco congelado (al menos 1000ml). En el parto de mujeres en trabajo de parto con cicatriz uterina debe participar personal médico bien capacitado, y es necesario un estrecho contacto entre él y la mujer en trabajo de parto.

Parto por vías naturales en mujeres embarazadas con cicatriz uterina, están contraindicados en caso de un curso complicado de la primera cesárea, presentación de nalgas del feto, cicatriz uterina media baja, feto grande, gemelos. El riesgo de rotura uterina se duplica cuando el feto pesa >4 000 g.

El parto de las mujeres con útero operado debe realizarse entre las 38 y 39 semanas de embarazo, recurriendo a la inducción del parto con ayuda de prostaglandinas u oxitocina. Varios autores recomiendan el parto espontáneo programado en mujeres con cicatriz uterina mediante amniotomía para inducir el parto durante el embarazo a término y un cuello uterino maduro. Las posibilidades de un parto exitoso a través del canal natural del parto en mujeres con útero operado aumentan con el inicio espontáneo del parto, así como con la inducción del parto en el contexto de la preparación biológica del cuerpo de la mujer embarazada para el parto. Análisis comparativo La frecuencia de rotura uterina según el método de inducción del parto o el inicio espontáneo del parto se muestra en la tabla. 21.

Tabla 21

Incidencia y riesgo relativo de rotura uterina durante el parto en mujeres embarazadas con cicatriz uterina (Lydon-Rochelle et al., 2001)

Se recomienda un manejo expectante con un seguimiento cuidadoso de la naturaleza del parto, el estado de la cicatriz uterina y el feto. Para ello se utiliza la tocografía externa e interna, la monitorización cardíaca constante del feto o la monitorización del pH. La ausencia de quejas de la mujer en trabajo de parto sobre dolor local en el segmento inferior del útero entre las contracciones o durante la palpación, la actividad laboral regular registrada clínicamente y durante la tocografía y el estado normal del feto durante el seguimiento indican la consistencia de la cicatriz.

En ausencia de un parto regular después de la amniotomía o cuando se debilita durante el parto espontáneo, las mujeres con una cicatriz uterina tienen que resolver una de las cuestiones importantes y aún no completamente resueltas sobre la posibilidad de utilizar agentes de contracción uterina.

Durante el parto, entre el 11,7 y el 20% de las mujeres en trabajo de parto con útero operado mostraron debilidad en el parto. Con la administración de oxitocina aumenta el riesgo de rotura uterina (Fig. 100), por lo que se debe reconsiderar la actitud ante el uso de oxitocina. El éxito del parto vaginal en mujeres con cicatriz uterina se asocia con la negativa a utilizar oxitocina.

El uso de prostaglandinas para la inducción del parto también aumenta el riesgo de rotura uterina del 0,5% durante el parto espontáneo al 2,9% durante la inducción del parto con prostaglandinas.

Arroz. 100. Riesgo de rotura uterina por cada 1000 mujeres que dan a luz con una cicatriz uterina

Durante el parto vaginal en mujeres después de una cesárea, se debe prestar gran atención a un alivio adecuado del dolor como una medida importante destinada a aliviar el estrés laboral y permitir al obstetra evaluar objetivamente la reacción de la madre a las contracciones. La anestesia epidural es el método más utilizado para aliviar el dolor durante el parto en mujeres con útero operado.

A pesar del cambio de actitud hacia el parto espontáneo de mujeres embarazadas con una cicatriz uterina y el continuo aumento en el número de tales nacimientos, esta táctica sigue siendo riesgosa y sigue siendo una alternativa débil a una nueva cesárea para muchos obstetras.

La cesárea es una de las operaciones de cirugía abdominal más antiguas. Esta operación de parto, en la que se extrae el feto y la placenta a través de una incisión realizada artificialmente en el útero, es actualmente una intervención quirúrgica común, su frecuencia oscila entre 25 y 17%. Esta operación pasó por muchas etapas en su desarrollo. En la antigüedad, esta operación la realizaban personas sin formación médica a una mujer muerta. En 1521, Rousseau (Francia) justificó la realización de esta operación a una mujer viva. Las primeras cesáreas conocidas de forma fiable en una mujer viva fueron realizadas por el cirujano italiano Christian Bayon en 1540 y por el cirujano alemán Trautmann en 1610, pero la incisión en el útero no fue suturada; los resultados de la operación siempre fueron fatales. Desde finales del siglo XVI y principios del XVII, la cuestión de la cesárea se ha desarrollado en Alemania, Francia, Italia, Países Bajos, etc. En Rusia, la primera cesárea fue realizada en 1756 por Erasmo, la segunda en 1796. por Sommer, ambos con resultado favorable. La tercera cesárea la realizó Richter en Moscú en 1842. Hasta 1880 (según A.Ya. Krassovsky), solo se practicaban 12 cesáreas en Rusia. Se recurrió a esta operación como último recurso, cuando la patología durante el parto llegó muy lejos, las mujeres morían en el 100% de los casos por hemorragia e infección séptica. Esto fue antes del período antiséptico en obstetricia. En esos años, no existían indicaciones ni contraindicaciones claramente desarrolladas para la cirugía y no se utilizaba anestesia. Debido a una herida no suturada en el útero, su contenido ingresó a la cavidad abdominal, provocando peritonitis y sepsis, que fueron la causa de una tasa de mortalidad tan alta. Kehrer fue el primero en utilizar la sutura de heridas uterinas en 1881

Los avances en cirugía y anestesiología, las mejoras en las técnicas de transfusión de sangre y el descubrimiento de nuevos antibióticos eficaces han provocado una fuerte disminución de la mortalidad materna. La operación se ha consolidado firmemente en la práctica diaria de obstetras y ginecólogos.

Morbilidad y mortalidad materna Dependen más de los factores que llevaron a la cirugía que de la operación en sí. La tasa de mortalidad materna es del 0,2%.

Mortalidad perinatal. Se registra un bajo nivel de mortalidad perinatal en países donde los médicos utilizan ampliamente la cesárea, especialmente en casos de bajo peso fetal (700-1500 g). Factores que contribuyen a la reducción de la mortalidad perinatal:

Seguimiento del estado del feto;

El uso de hormonas esteroides y agentes tocolíticos;

Equipo moderno;

-Personal calificado.

INDICACIONES

El riesgo para la vida y la salud de una mujer durante una cesárea es 12 veces mayor que durante un parto vaginal. Por tanto, la cesárea se realiza estrictamente según indicaciones. Las indicaciones para esta operación se dividen enabsoluto Y relativo. Las indicaciones absolutas incluyen situaciones en las que es imposible extraer el feto a través del canal de parto natural o el parto representa un peligro para la vida de la madre debido a complicaciones del embarazo y el parto. Las indicaciones relativas incluyen situaciones en las que el nacimiento de un niño vivo y sano a través del canal del parto vaginal se considera dudoso.

lecturas absolutas

- Placenta previa completa.

Pelvis absolutamente estrecha.

Discrepancia clínica entre los tamaños de la pelvis de la mujer y la cabeza fetal.

Placenta previa incompleta con canal de parto no preparado y sangrado abundante.

Desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada con canal de parto no preparado y sangrado.

Tumores de los órganos pélvicos que impiden el nacimiento de un niño.

Cicatrización macroscópica del cuello uterino y la vagina.

Amenaza de rotura uterina o incipiente.

Gestosis severa con tratamiento conservador ineficaz y canal de parto no preparado.

Incompetencia de la cicatriz uterina.

Cáncer extragenital y cáncer de cuello uterino.

Patología extragenital grave (por ejemplo, desprendimiento de retina, miopía complicada, enfermedades graves del sistema cardiovascular).

Lecturas relativas

- Anormalidades del trabajo de parto con terapia conservadora ineficaz.

Presentación podálica en combinación con otra patología obstétrica, edad de la primigrávida mayor de 30 años o antecedentes obstétricos agobiados.

Posición transversal del feto en ausencia de condiciones para el parto vaginal.

Inserción y presentación incorrecta del feto.

Malformaciones del útero.

Hipoxia fetal intrauterina, terapia conservadora ineficaz.

Presentación y prolapso del cordón umbilical.

Infertilidad a largo plazo en combinación con otra patología.

Embarazo postérmino cuando la madre primeriza tenga más de 30 años en combinación con patología obstétrica.

Inseminación artificial en combinación con cualquier patología.

Embarazo múltiple con posición transversal del primero o ambos fetos, presentación podálica de ambos fetos o hipoxia intrauterina.

CONTRAINDICACIONES

- Muerte fetal intrauterina.

Estado terminal.

Deformidad o prematuridad severa del feto.

Enfermedad infecciosa aguda en una mujer.

Trabajo de parto prolongado (más de 24 horas).

Una gran cantidad de exámenes vaginales.

No se recomienda realizar una cesárea después de un intento fallido de aplicar fórceps obstétricos y extracción con ventosa debido al alto riesgo de dar a luz a un niño lesionado e infección de la madre.

CONDICIONES PARA LA CESÁREA

- El feto está vivo y viable (no siempre es factible con indicaciones absolutas).

La mujer acepta la operación (si no hay indicaciones vitales).

La mujer embarazada no presenta signos de infección.

Existen dos tipos de operaciones de cesárea con acceso abdominal.

Cesárea extraperitoneal Se utiliza para la amnionitis para evitar la infección de la cavidad abdominal. Este método fue prácticamente abandonado tras la introducción de antibióticos eficaces y debido a los frecuentes casos de daño a la vejiga y los uréteres durante esta intervención.

Cesárea trans(intra)peritoneal . Actualmente este es el acceso principal.

Preparando al paciente

Si la Ht del paciente es inferior al 30%, se realiza una terapia de infusión para compensar la deficiencia de líquidos. Es necesario prepararse para una posible transfusión de sangre durante la cirugía. Se debe vaciar la vejiga de la mujer. A menudo se realiza profilaxis antibiótica. Para reducir la acidez del contenido del estómago se utilizan antiácidos (para aliviar las consecuencias de una posible aspiración del vómito durante la anestesia). Es necesario informar detalladamente a la paciente sobre el alivio del dolor y la naturaleza de la operación y obtener su consentimiento.

Anestesia

Puede ser general o regional (espinal o epidural). La anestesia general a menudo conduce a un deterioro significativo en la condición del feto, por lo que cuando se realiza anestesia general, el intervalo de tiempo desde el inicio de la anestesia hasta la extracción del feto no debe exceder los 10 minutos. El grado de deterioro del estado del niño es directamente proporcional a la duración de la anestesia general. En este sentido (para reducir la duración del parto), la preparación del campo quirúrgico debe realizarse antes del inicio de la anestesia general.

Progreso de la operación.

Palpación del útero y del feto.

Disección de la pared abdominal

La incisión de la pared abdominal puede ser en la línea media (inferomediana) o suprapúbica en dirección transversal (incisión de Pfannenstiel). Este último proporciona un mejor efecto cosmético, pero requiere más tiempo para realizarse, brinda menos oportunidades de acceso amplio y se acompaña de una mayor pérdida de sangre. La siguiente etapa es la separación del pliegue vesicouterino del peritoneo y la exposición del segmento uterino inferior. Se realiza una incisión del útero según las indicaciones o a elección del cirujano.

Incisión en la pared del útero.

Sección a lo largo Kerr - Gusakov(transversal baja) se utilizan actualmente con mayor frecuencia. La incisión se realiza en la parte que no se contrae del útero (segmento inferior), lo que reduce la probabilidad de ruptura o divergencia de los bordes de la cicatriz durante embarazos posteriores. La sutura corre paralela a las fibras musculares y se encuentra inmediatamente detrás del pliegue vesicouterino del peritoneo. La desventaja es el riesgo de dañar los vasos que recorren el borde del útero.

Sección longitudinal a lo largo Selhaaymu(ístmicocorporal) comienzan en el segmento inferior del útero y continúan hasta el cuerpo del útero.

Sección a lo largo sanger(El clásico o corporal ahora se usa raramente): una incisión longitudinal en la superficie anterior del útero. Indicaciones: cáncer de cuello uterino y formaciones patológicas en el segmento inferior del útero (fibromas); a veces se utiliza para la posición transversal del feto, el fracaso de la cicatriz longitudinal en el útero después de una cesárea corporal previa, si es necesaria la extirpación posterior del útero y durante la cirugía en una mujer moribunda. Este es el corte más sencillo y rápido, pero al utilizarlo aparecen frecuentes complicaciones: adherencias postoperatorias; sangrado; mala cicatrización de heridas; divergencia de cicatrices durante embarazos y partos posteriores.

Parto del bebé y separación de la placenta.

Se retira al niño con cuidado, con la mano o con unas pinzas o una aspiradora. El útero a menudo se extrae de la cavidad abdominal con el fin de realizar masajes, examinar los apéndices y visualizar la incisión al suturar. Para reducir la pérdida de sangre, se inyectan agentes de contracción uterina (oxitocina, metilergometrina, etc.) en el músculo uterino. Después de la separación de la placenta, es necesario un examen manual de la cavidad uterina para diagnosticar los fibromas submucosos o eliminar los restos del óvulo fertilizado. El examen instrumental se realiza en busca de amnionitis, embarazo hasta las 28 semanas, etc.

Coser una incisión en el útero.

Un método muy común de sutura con una costura de dos pisos es Eltsov-Strelkov utilizando material de sutura absorbible. La primera sutura se coloca alternativamente a derecha e izquierda en las esquinas de la herida. La primera fila de suturas se aplica insertando una aguja desde el lado de la membrana mucosa y capturando una pequeña capa de miometrio desde un borde de la herida. Luego, desde el otro borde, se realiza una inyección desde el lado del miometrio y se introduce una aguja en la cavidad uterina, capturando el endometrio. Esto garantiza que al atar los hilos de los nudos, permanezcan en la cavidad uterina y no entre los bordes comparables de la herida (no se forma un canal de catgut "fundido" en el espesor del miometrio). La siguiente fila (la musculoesquelética se aplica tradicionalmente). El pliegue vesicouterino del peritoneo se sutura con una sutura continua absorbible.

Sutura de la pared abdominal anterior

El peritoneo parietal se sutura con una sutura de catgut continua. Por lo general, se utiliza el mismo hilo para conectar los músculos rectos del abdomen. La aponeurosis se sutura con hilos más fuertes, o con una sutura continua o con suturas de seda separadas (lavsan). Costuras de catgut separadas grasa subcutánea. En la piel: sutura de catgut subcutánea continua o suturas de seda separadas a lo largo donati .

En los últimos 4-5 años se han propuesto una serie de innovaciones en la técnica de la cesárea. El requisito previo para ello fueron varios trabajos que demuestran claramente, en particular, que la no sutura del peritoneo visceral y parietal durante las operaciones ginecológicas no conlleva complicaciones postoperatorias adicionales e incluso reduce significativamente la probabilidad de adherencias en la cavidad abdominal. . Otros requisitos previos fueron el uso generalizado de material de sutura sintético absorbible en la práctica quirúrgica y, en este sentido, el uso más frecuente de una sutura continua de una sola hilera al suturar una incisión en el útero durante una cesárea.

McKinney y Young en su estudio aportan los siguientes datos: el cirujano medio con 30 años de experiencia que opera en una población con una tasa de infección por VIH del 0,01% tiene un riesgo del 1% de infectarse. En este sentido, la cirugía acoge con satisfacción cualquier modificación de las técnicas quirúrgicas que reduzcan el tiempo de la cirugía y trabajen con objetos punzantes y cortantes.

Todo lo anterior, así como las conocidas aspiraciones tradicionales de reducir la duración de la operación, se convirtieron en la base para el desarrollo en 1994 de una modificación de la cesárea, ahora conocida como operación de cesárea. Rígido. Al considerar las etapas individuales de esta operación, no encontraremos nada nuevo, y solo la combinación de varias técnicas conocidas y la exclusión de algunas etapas opcionales nos permiten hablar de esta operación como una nueva modificación que tiene una serie de ventajas. en comparación con los métodos convencionales. Estos incluyen una extracción fetal rápida, una reducción significativa en la duración de la operación, una reducción de la pérdida de sangre, la necesidad de analgésicos postoperatorios, la incidencia de paresia intestinal, una reducción en la frecuencia y gravedad de otras complicaciones postoperatorias, un alta más temprana y ahorros. en material de sutura. Gracias a estas ventajas, así como a la simplicidad del método Stark en sí, esta operación está ganando popularidad rápidamente.

COMPLICACIONES

Las complicaciones ocurren en menos del 5% de todas las cesáreas. Con una operación planificada, el número de complicaciones postoperatorias es de 2 a 5 veces menor que con una operación de emergencia. Las posibles complicaciones son endometritis, peritonitis, salpingitis, infección de heridas, hemorragia, atelectasia pulmonar, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, complicaciones de la anestesia (por ejemplo, síndrome de Mendelssohn).

Consecuencias a largo plazo de la cesárea.

Una cicatriz en el útero resultante de una cesárea complica el curso de embarazos y partos posteriores. La incidencia de rotura uterina después de una cesárea (1957) fue del 8,3% para una incisión transversal baja, del 12,9% para una incisión ístmico-corporal y del 18,2% para una incisión clásica. Actualmente, las roturas uterinas ocurren con la siguiente frecuencia: con un corte en el segmento inferior del útero - 1%, con un corte clásico - 2%.

NIÑOS A TRAVÉS DEL CANAL DEL PARTO NATURAL DESPUÉS DE LA CESÁREA EN LA HISTORIA

La relativa seguridad de la cesárea, el seguimiento del estado del feto y el nivel de la tecnología quirúrgica moderna permiten a las pacientes con antecedentes de cesárea dar a luz a través del canal del parto vaginal.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICO

Es una práctica común prescribir antibióticos con fines profilácticos durante la cesárea. Los antibióticos se pueden administrar tanto antes del nacimiento como después de la ligadura del cordón umbilical. En los casos de cesárea electiva no se suelen utilizar antibióticos. Pero cuando las membranas se rompen, el riesgo de complicaciones infecciosas postoperatorias aumenta considerablemente; en tales casos, está indicado el uso de antibióticos. Las penicilinas y cefalosporinas se utilizan con mayor frecuencia debido a su baja toxicidad y su amplio espectro de acción.

MANEJO POSTOPERATORIO

1er día: dieta 0, resfriado en el estómago, ejercicios de respiración, se le permite sentarse en la cama.

2 º día- dieta 0, se permite levantarse. Para prevenir la paresia intestinal, se administran por vía intravenosa 40 ml de una solución hipertónica una vez al día, 1 ml de una solución de proserina al 0,05% por vía subcutánea 2 veces al día, un enema hipertensivo, cerucal (2 ml), ubretida.

3er día- Dieta 1, puedes caminar, hacer una costura para el baño.

Durante 6-7 días terapia antibacteriana, terapia sintomática, terapia de infusión según indicaciones. Alta durante 8-9 días con las recomendaciones adecuadas.

La cesárea es una operación en la que el bebé nace en el llamado el camino superior", a través de una incisión en la pared abdominal anterior y el útero.

Gracias a este invento de la humanidad, fue posible salvar vidas y salud. un numero enorme recién nacidos y mujeres.

Actualmente, la cesárea es la operación más común. El número de mujeres que dan a luz de esta manera aumenta cada año.

En el mundo, cada 5 mujeres dan a luz por cesárea. En algunos países cada segundo. Brasil está a la cabeza aquí.

La técnica quirúrgica mejora año tras año. Cada vez es más seguro. Hoy en día, según Gusakov, la cesárea se realiza con mayor frecuencia.

Una pequeña historia

Las cesáreas se realizaban en la antigüedad, pero nuestros antepasados ​​​​no sabían coser el útero y el abdomen. Las mujeres solían morir después de una operación de este tipo. Por esta razón, la operación se realizaba en muy raras ocasiones.

¡Interesante! La sutura del útero se utilizó por primera vez en Francia en 1769.

Fueron necesarios otros dos siglos de prueba y error para que la cesárea se estableciera firmemente en la práctica obstétrica y, en ocasiones, se convirtiera en un salvavidas para muchas madres y bebés.

El uso de antibióticos después de la cirugía logró hacer frente a la mayoría de las complicaciones infecciosas. Hasta mediados del siglo XX se practicaban cesáreas corporales.

En este caso se diseca el útero a lo largo de la pared anterior a lo largo de la línea media con una incisión vertical de hasta 12 cm de largo, aquí la pared uterina es la más gruesa y hay muchos vasos grandes. Este método es traumático.

La cicatriz después de una cesárea de este tipo es insostenible. Esto significa que durante el próximo embarazo habrá una alta probabilidad de rotura uterina. Por lo tanto, actualmente la cesárea se realiza muy raramente con este método.

Sólo si es imposible realizarlo en el segmento inferior. Por ejemplo, por grandes vasos varicosos o adherencias. O surgen dificultades con la extracción del feto: el niño se encuentra transversalmente en el útero, los gemelos siameses son gemelos unidos.

¿Cuándo se debe realizar una cesárea?

Recientemente, las indicaciones de cesárea se han ido ampliando. Hay indicaciones absolutas: cuando rechazar la cirugía provocará la muerte o deterioro de la salud de una mujer o un niño, e indicaciones relativas, cuando Parto natural posible, pero existe un riesgo.

Las cesáreas suelen realizarse por varias indicaciones. Por ejemplo, la combinación: un feto grande que pesa más de 4 kg en una primípara mayor de 30 años bien puede servir como indicación de cirugía, aunque individualmente no lo son.

La cesárea es obligatoria si está presente. Obstáculos que impiden el parto natural:

• placenta previa completa o parcial, cuando la placenta bloquea el canal del parto;
• tumores de vagina o vejiga, huesos pélvicos, fibromas uterinos, cuya ubicación no permite que el parto se produzca de forma natural;
• después de operaciones en el cuello uterino;
• cuando la pelvis de una mujer es más estrecha que la cabeza del feto. A menudo no es posible correlacionar de antemano el tamaño de la pelvis y la cabeza del feto; esto se aclara sólo durante el parto.
• si se requiere sacar rápidamente al niño, porque la demora conducirá a su muerte. En primer lugar, se trata de sangrado por desprendimiento de placenta, rotura del útero;
• pérdida de asas del cordón umbilical;
• hipoxia fetal - cuando el niño está varias razones falta de oxígeno;
• malposición. Durante un embarazo a término, el bebé se coloca cabeza abajo, esta es la clave para un parto natural exitoso. En este caso, la cabeza se inclina tanto como sea posible y se presiona con la barbilla contra el pecho, pero hay casos en los que la cabeza no está doblada. En tales casos, el parto natural es difícil y en ocasiones imposible. Si se acuesta con el trasero hacia abajo, existe el riesgo de dañar al niño y al canal del parto, por lo que cada vez se realiza más cesárea. A veces, los niños móviles se colocan en forma transversal en el útero. Un parto tan natural no es posible.

Algunas enfermedades de la madre no le permiten dar a luz por sí sola. Enfermedades del sistema nervioso, ojos, corazón, sistema esquelético, etc.

Si hay una cicatriz en el útero después de una cesárea u otras operaciones, durante el parto habrá una alta probabilidad de ruptura uterina a lo largo de la cicatriz con la posterior sangrado abundante. Por lo tanto, estas mujeres, por regla general, se someten a una cirugía.

Los gemelos idénticos también deben nacer únicamente por cesárea. Tienen una placenta para dos y los mismos vasos a través de los cuales los gemelos reciben oxígeno y nutrición. Con el inicio de las contracciones, los vasos sanguíneos se contraen y un niño recibe nutrición en exceso, robándole al otro. Ambos son extremadamente peligrosos para la vida de los niños.

Por lo tanto, estas mujeres son operadas antes del inicio de las contracciones.

Preeclampsia y eclampsia en mujeres.

Embarazo tras FIV o si la mujer ha sufrido infertilidad durante mucho tiempo.

Cuándo no tener una cesárea:

• Si el bebé está muerto no es aconsejable la cesárea.
• Si una mujer tiene una infección, existe una alta probabilidad de que surjan complicaciones después de la cirugía; este tipo de operaciones tampoco son aconsejables.

Anestesia

Hoy en día, no solo la obstetricia, sino también la anestesiología se están desarrollando rápidamente. Anteriormente se utilizaba anestesia general. Al mismo tiempo, el niño también recibió una dosis de anestésicos.

Hoy en día, si no hay contraindicaciones, se utiliza. anestesia espinal. Se administra una inyección en el canal espinal. La sensibilidad debajo de la cintura desaparece, pero la mujer permanece consciente.

Esto permite a la madre conocer inmediatamente a su bebé. Además, se reduce la cantidad de medicamentos que afectan al niño.

La pared abdominal anterior se corta paralela al pubis y 2 cm por encima de él. Posteriormente, se sutura la piel con una sutura cosmética (la cuestión de aplicar una sutura cosmética se decide individualmente, especialmente si la mujer embarazada tiene sobrepeso). Después de la curación, la costura es casi invisible.

Los músculos no se cortan, sino que se mueven hacia los lados, lo cual es importante para la posterior restauración de su tono. El útero se corta mediante una incisión transversal según Gusakov en su parte inferior. Aquí la pared del útero es más delgada y los vasos también son más delgados.

Se hace una pequeña incisión y luego con dos dedos índices se estira la incisión hacia los lados hasta 12 cm, todo esto permite reducir el sangrado y pasar rápidamente a la etapa principal de la operación: sacar al niño.

Si realiza una cesárea en el segmento inferior del útero según Derfler, luego de una pequeña incisión en el útero, su pared se corta con unas tijeras, lo que le permite controlar la longitud y la dirección de la incisión, así como el bypass. y no dañar los vasos grandes.

Realizado durante el embarazo prematuro. La cicatriz en el útero es duradera. Después de hacer una incisión en el útero, el médico extrae al bebé con la mano. Corta el cordón umbilical. A continuación, se extraen la placenta y las membranas.

Se suturan el útero y la pared abdominal anterior. La operación dura una media de 30 a 40 minutos.

La cesárea tiene complicaciones

Desafortunadamente, nada es perfecto y no existe cura para todas las enfermedades. La cesárea también tiene sus complicaciones. Por eso a los médicos de todo el mundo les preocupa que cada año más mujeres den a luz por el “camino superior”.

¡Importante! Los obstetras temen el sangrado, que a veces termina con la extirpación del útero e incluso la muerte de la mujer. Los órganos cercanos pueden resultar dañados: vejiga, intestinos u ovarios, trompas de Falopio. Queda una cicatriz en el útero.

En embarazos posteriores, al útero operado le resultará mucho más difícil tener un hijo y lo más probable es que la mujer tenga que someterse a una segunda operación. Gracias a los antibióticos modernos, la infección es una amenaza menor. Pero siempre está ahí.

También hay consecuencias aisladas, como adherencias, endometriosis e infertilidad. En los niños, la colonización de los intestinos con microorganismos beneficiosos y la formación de inmunidad se ven afectadas, porque no hay contacto con el canal de parto de la madre. Tienen más probabilidades de sufrir enfermedades pulmonares.

Desafortunadamente, durante una cesárea, no se puede amamantar al bebé inmediatamente después del nacimiento. Y esto es muy importante para el vínculo emocional de madre e hijo.

La cesárea (CS) es una operación de parto en la que se extraen el feto y la placenta a través de una incisión realizada en el útero.

La cesárea es una de las operaciones más comunes en la práctica obstétrica, la cual es un procedimiento de emergencia que todo obstetra-ginecólogo debe conocer, y en ocasiones la cesárea debe ser realizada por un médico de cualquier especialidad que domine las técnicas quirúrgicas.

En la obstetricia moderna, la cesárea tiene gran valor, ya que durante el embarazo y parto complicado permite preservar la salud y la vida de la madre y el niño. Sin embargo, cada intervención quirúrgica puede tener graves consecuencias adversas tanto en el postoperatorio inmediato [sangrado, infección, embolia pulmonar (EP), embolia de OM, peritonitis] como durante el embarazo posterior (cambios cicatriciales en la zona de la incisión uterina, placenta previa, placenta acreta verdadera). En la estructura de indicaciones de cesárea, el primer lugar lo ocupa actualmente una cicatriz en el útero tras una cesárea previa. A pesar del uso de métodos mejorados de cesárea en la práctica obstétrica y del uso de material de sutura de alta calidad, se siguen registrando complicaciones de la operación en la madre. La cesárea puede tener un impacto en la función reproductiva posterior de la mujer (posible desarrollo de infertilidad, abortos espontáneos recurrentes, irregularidades menstruales). Además, durante una cesárea, no siempre es posible preservar la salud del niño, especialmente en casos de aborto espontáneo grave, posmadurez, enfermedad infecciosa del feto o hipoxia grave.

Un médico de cualquier especialidad debe conocer las indicaciones de la cesárea, poder valorar objetivamente los beneficios de la cesárea para la madre y el niño, teniendo en cuenta los posibles efectos adversos de la operación sobre la salud del cuerpo femenino y, en su caso, indicaciones de emergencia por parte de la madre, realizar una cesárea.

A pesar de posibles complicaciones Cesárea, la frecuencia de esta operación en todo el mundo aumenta constantemente, lo que causa una preocupación razonable entre los obstetras de todos los países. En Rusia, la frecuencia de cesáreas en 1995 fue del 10,2%, en 2005, del 17,9%, y en Moscú estas cifras fueron del 15,4% y el 19,2%, respectivamente (con fluctuaciones del 11,3 al 28,6%). En EE.UU. en 2003 se realizó el 27,6% de las operaciones (en 2004 - 29,1%), en Canadá en 2003 - 24%, en Italia - 32,9%, en Francia - 18%.

El aumento de la frecuencia de cesáreas en Rusia y Moscú se combina con una disminución de la mortalidad perinatal (PM): en Rusia en 2001 fue del 1,28% y en 2005, del 1,02% (en Moscú, esta cifra para el mismo período disminuyó de 1,08 a 0,79%). Por supuesto, el indicador PS depende no sólo de la frecuencia de los partos quirúrgicos, sino también de la optimización del manejo del embarazo, parto, reanimación y lactancia complicados de bebés prematuros y niños con peso corporal extremadamente bajo, así como del tratamiento de niños nacidos con enfermedades intrauterinas.

El aumento de la frecuencia de cesáreas en la obstetricia moderna se debe a razones objetivas.

· Incremento del número de primigrávidas mayores de 35 años.
· Implementación intensiva de FIV (a menudo repetida).
· Aumento de antecedentes de cesárea.
· Aumento de la incidencia de cambios cicatriciales en el útero después de una miomectomía realizada mediante acceso laparoscópico.
· Ampliación de las indicaciones de cesárea en interés del feto.

Hasta cierto punto, las cesáreas más frecuentes se ven facilitadas por el uso de métodos objetivos para obtener información sobre el estado del feto, en los que es posible un sobrediagnóstico (monitorización cardíaca fetal, ecografía, pelviometría radiológica).

CLASIFICACIÓN DE LAS OPERACIONES DE CESÁREA

El acceso quirúrgico para la cesárea suele ser laparotómico (abdominal, pared abdominal, posiblemente retroperitoneal) y vaginal. Para extraer un feto viable solo se realiza laparotomía, y para un feto no viable (de 17 a 22 semanas de gestación) es posible tanto el acceso abdominal como el vaginal. Actualmente, la cesárea vaginal prácticamente no se realiza debido a dificultades técnicas y frecuentes complicaciones. Independientemente del acceso, una cesárea realizada antes de las 17 a 22 semanas se denomina cesárea menor. Una cesárea menor se realiza con el fin de interrumpir prematuramente el embarazo por razones médicas y, por regla general, el acceso abdominal se utiliza ahora con mayor frecuencia en la práctica obstétrica.

Dependiendo de la ubicación de la incisión en el útero, actualmente se distinguen los siguientes tipos de cesárea.

· Cesárea corporal con incisión del cuerpo uterino en la línea media.
· Istmicocorpóreo con una incisión del útero a lo largo de la línea media, en parte en el segmento inferior y en parte en el cuerpo del útero.
· En el segmento inferior del útero se realiza una incisión transversal con desprendimiento de la vejiga.
· En el segmento inferior del útero con una incisión transversal sin desprendimiento de la vejiga.

Además de los métodos de CS descritos anteriormente, se propuso que, en caso de un útero infectado, se diseccionara en el segmento inferior con aislamiento temporal de la cavidad abdominal (el peritoneo parietal después de su disección transversal se sutura a la lámina superior del útero). pliegue vesicouterino) o realizar CS extraperitoneal (exposición del segmento inferior del útero por desprendimiento del peritoneo parietal y pliegue vesicouterino después de la abducción del músculo recto abdominal hacia la derecha). Actualmente, debido a la alta calidad de los fármacos antibacterianos y del material de sutura, estos métodos no son necesarios.

INDICACIONES PARA LA OPERACIÓN DE CESÁREA

Las indicaciones de cesárea se dividen en absolutas y relativas. Las listas de indicaciones absolutas difieren de un autor a otro y cambian constantemente, ya que muchas indicaciones que antes se consideraban relativas ahora se consideran absolutas.

Para estandarizar las indicaciones de cesárea, es recomendable dividirlas en 3 grupos principales (la lista incluye indicaciones asociadas con un alto riesgo para la salud y la vida de la madre y el niño).

· Indicaciones de cesárea electiva durante el embarazo.
- Placenta previa completa.
- Fallo de la cicatriz uterina (después de cesárea, miomectomía, perforación uterina, extirpación de un cuerno rudimentario, escisión del ángulo del útero durante el embarazo tubárico).
- Dos o más cicatrices en el útero.
- Obstrucción del canal del parto hasta el nacimiento de un niño (pelvis anatómicamente estrecha de grado II o mayor de estrechamiento, deformación de los huesos pélvicos, tumores del útero, ovarios, órganos pélvicos).
- Sinfisitis grave.
- Feto presumiblemente grande (peso corporal del feto superior a 4500 g).
- Estrechamiento cicatricial severo del cuello uterino y la vagina.
- Presencia en el historial médico. cirugía plástica en cuello uterino, vagina, sutura de fístulas genitourinarias y enterogenitales, rotura perineal de tercer grado.
- Presentación podálica, con peso corporal fetal superior a 3600-3800 g (según el tamaño de la pelvis del paciente) o inferior a 2000 g, extensión de la cabeza de grado III según ecografía, presentación podálica mixta.
- En embarazos múltiples: presentación podálica del primer feto con gemelos en madres primerizas, trillizos (o más fetos), siameses.
- Gemelos monocoriónicos, monoamnióticos.
- Neoplasma maligno.
- Múltiples miomas uterinos con presencia de grandes ganglios, especialmente en el segmento inferior del útero, desnutrición de los ganglios.
- Posición transversal estable del feto.
- Formas graves de gestosis, eclampsia con terapia ineficaz.
- III grado FGR, si su tratamiento es eficaz.
- Alta miopía con cambios en el fondo de ojo.
- Herpes genital agudo (erupciones en la zona genital externa).
- Historia de trasplante de riñón.
- Muerte o invalidez de un niño durante un parto anterior.
- FIV, especialmente repetida, en presencia de complicaciones adicionales.

· Indicaciones de cesárea urgente durante el embarazo.
- Cualquier variante de placenta previa, sangrado.
- PONRP.
- Amenaza de rotura uterina, iniciada y consumada a lo largo de la cicatriz.
- Hipoxia fetal aguda.
- Enfermedades extragenitales, deterioro del estado de la mujer embarazada.
- Estado de agonía o muerte súbita de una mujer en presencia de un feto vivo.

· Las indicaciones de cesárea de urgencia durante el parto son las mismas que durante el embarazo. Además, puede ser necesaria una cesárea si las siguientes complicaciones parto
- Trastornos incorregibles de la actividad contráctil del útero (debilidad, falta de coordinación).
- Pelvis clínicamente estrecha.
- Prolapso del cordón umbilical o de pequeñas partes del feto con presentación cefálica del feto.
- Amenaza de rotura uterina, iniciada o completada.
- Presentación de piernas del feto.

Si existen indicaciones para la cesárea, el médico puede decidir realizar un parto vaginal, pero al mismo tiempo asume la responsabilidad moral y en ocasiones legal en caso de un resultado desfavorable para la madre y el feto.

Si durante el embarazo se identifican indicaciones de cesárea, es preferible realizar la operación según lo planeado, ya que se ha comprobado que la frecuencia de complicaciones para la madre y el niño es significativamente menor que con la intervención de emergencia. Sin embargo, independientemente del momento de la operación, no siempre es posible prevenir problemas de salud en el feto, ya que su condición puede cambiar antes de la operación. La combinación de prematuridad o posmadurez con hipoxia fetal es especialmente desfavorable. Una incisión insuficiente en el útero también puede causar lesiones tanto al feto prematuro como al feto postérmino (daño a la médula espinal y al cerebro).

La cesárea también se realiza para indicaciones combinadas, es decir. en presencia de una combinación de varias complicaciones del embarazo y el parto, cada una de las cuales individualmente no se considera un motivo para realizar una cesárea, pero juntas se consideran como amenaza real para la vida del feto en caso de parto vaginal (embarazo postérmino, parto en madres primerizas mayores de 30 años, muerte fetal o antecedentes de aborto espontáneo, infertilidad previa de larga duración, feto de gran tamaño, presentación podálica, etc.). ).

Cuando una mujer en trabajo de parto experimenta estas complicaciones, se realiza una cesárea para prevenir enfermedades en los recién nacidos y su muerte.

Por este motivo, en los informes de las instituciones obstétricas, entre las indicaciones de cesárea, se introdujo la columna “antecedentes obstétricos complicados” (resultado desfavorable para el feto o recién nacido durante un parto anterior, antecedentes de infertilidad, FIV, edad del primer parto). madres de 35 años y más, abortos recurrentes, etc.).

Al evaluar el desempeño de un hospital obstétrico o de un médico que realizó una cesárea, es más recomendable tener en cuenta la combinación de todos los factores que complican el embarazo y el parto, destacando el principal.

CONTRAINDICACIONES PARA LA OPERACIÓN DE CESÁREA

La determinación de las contraindicaciones y condiciones para el parto quirúrgico desempeña un papel especial en el resultado de una cesárea para la madre y el feto. A la hora de realizar una cesárea se deben tener en cuenta las siguientes contraindicaciones.
· Muerte intrauterina del feto o su anomalía incompatible con la vida.
· Hipoxia fetal en ausencia de indicaciones urgentes de cesárea por parte de la madre y confianza en el nacimiento de un niño vivo (un solo latido) y viable.

Si existen indicaciones vitales de cesárea por parte de la madre, no se deben tener en cuenta las contraindicaciones.

CONDICIONES PARA LA OPERACIÓN

· Feto vivo y viable. En caso de peligro, amenazar la vida En mujeres (sangrado con placenta previa completa, PONRP, rotura uterina, posición transversal avanzada del feto y otros trastornos), la cesárea también se realiza con feto muerto y no viable.
· La mujer debe dar su consentimiento informado a la operación.

PREPARACIÓN PARA LA OPERACIÓN DE CESÁREA

Durante una operación planificada, el día anterior, la mujer debe tomar un almuerzo "ligero" (sopa líquida, caldo con pan blanco, papilla) y, por la noche, té dulce con galletas saladas. Se prescribe un enema de limpieza la noche anterior y la mañana de la operación (2 horas antes del inicio).

En caso de cirugía de emergencia, cuando el estómago está lleno, se vacía a través de un tubo y se prescribe un enema (en ausencia de contraindicaciones, como sangrado, rotura uterina, etc.). Al paciente se le dan a beber 30 ml de una solución 0,3 molar de citrato de sodio para prevenir la regurgitación del contenido del estómago hacia el tracto respiratorio (síndrome de Mendelssohn). Antes de la anestesia, se realiza una premedicación. Se inserta un catéter en la vejiga. En la mesa de operaciones, es necesario escuchar los latidos del corazón fetal.

Al realizar una cesárea es necesario recordar las precauciones del equipo quirúrgico (el riesgo de contraer sífilis, SIDA, hepatitis B y C y otras infecciones virales). Para prevenir las enfermedades mencionadas anteriormente, se recomienda utilizar una mascarilla protectora de plástico y/o gafas protectoras, guantes dobles debido al peligro de pincharlos con una aguja durante la cirugía. También puede utilizar guantes especiales de “cota de malla”.

MÉTODOS DE ALIVIO DEL DOLOR

El alivio del dolor depende de las calificaciones del anestesiólogo.

· La anestesia regional se considera el método de elección para la cirugía electiva. Si es necesario un parto rápido, se realiza anestesia espinal o combinada espinal y epidural.

· Si es imposible realizar anestesia regional, se utiliza anestesia general combinada (anestesia endotraqueal). Antes de iniciar la anestesia general combinada, es necesaria la prevención de la aspiración del contenido gástrico: 30 ml de una solución 0,3 molar de citrato de sodio por vía oral, ranitidina 50 mg y metoclopramida 10 mg por vía intravenosa. Después de la oxigenación, se realiza la inducción de la anestesia (tiopental sódico a una dosis de 4 a 6 mg/kg de peso corporal). Con el fin de relajar los músculos, se administra cloruro de suxametonio por vía intravenosa a una dosis de 1,5 mg/kg de peso corporal y luego se realiza una intubación traqueal. La ventilación mecánica se lleva a cabo en el modo de ventilación normal con óxido de dinitrógeno y oxígeno en cantidades iguales, y después de extraer el feto, el óxido de dinitrógeno debe ser 2 veces más oxígeno. Después de restaurar el tono muscular, la respiración y la conciencia adecuados, se realiza la extubación.

· La anestesia de infiltración local se utiliza muy raramente como anestesia para una cesárea.
Durante la cirugía, es necesario controlar cuidadosamente la pérdida de sangre, reemplazándola adecuadamente con la introducción de soluciones cristaloides. En caso de pérdida masiva de sangre, se prescribe una transfusión de componentes sanguíneos en forma de plasma fresco congelado y, con menos frecuencia, glóbulos rojos bajo el control de las concentraciones de Hb y Ht.

Es recomendable extraer sangre antes de una cesárea. Durante la plasmaféresis, los glóbulos rojos regresan al torrente sanguíneo y el plasma se almacena y, si es necesario, se transfunde durante la cirugía (la paciente recibe su propio plasma fresco congelado). Actualmente, en caso de una gran pérdida de sangre esperada (con placenta previa, rotación verdadera de la placenta), es aconsejable utilizar un dispositivo para la reinfusión intraoperatoria de sangre autóloga, con el que se puede recolectar la sangre perdida durante la operación y lavar los glóbulos rojos. e introducirlos en el torrente sanguíneo. Una cesárea en un hospital obstétrico la realiza en un quirófano un especialista que conoce la técnica de seccionamiento abdominal abdominal. Solo por signos vitales y la imposibilidad de transportar a una mujer embarazada o en trabajo de parto, la operación puede realizarse en una habitación inadecuada, pero respetando las normas de asepsia y antisépticos.

Durante la operación es recomendable contar con un neonatólogo que sepa realizar reanimaciones, especialmente en casos de daño fetal intrauterino o prematuridad.

ANESTESIA PARA CESÁREA

A pesar de la disminución general en el nivel del síndrome metabólico, la mortalidad causada por la anestesia se mantiene casi en el mismo nivel. En la práctica obstétrica, entre las intervenciones quirúrgicas realizadas con anestesia, la mayoría de las muertes ocurren durante la cesárea. De estos, en el 73% de los casos, la muerte de los pacientes se produce por dificultades asociadas a la intubación, aspiración del contenido gástrico al árbol traqueobronquial y desarrollo de neumitis por aspiración. El riesgo de muerte con anestesia general es varias veces mayor que con anestesia regional.

La anestesia puede contribuir a la muerte por otros motivos (patología cardíaca, preeclampsia y eclampsia, hemorragia y coagulopatía, etc.).

Al elegir un método de anestesia, se debe tener en cuenta:
· presencia de factores de riesgo (edad materna, antecedentes obstétricos y anestesiológicos complicados, parto prematuro, placenta previa o PONRP, síndrome de compresión aortocava, preeclampsia, diabetes gestacional, patología extragenital concomitante, obesidad, complicaciones de embarazos anteriores o actuales);
· la gravedad de los cambios en el cuerpo de la madre asociados con el embarazo;
· condición del feto;
· la naturaleza de la próxima operación (según la urgencia se dividen en planificadas y de emergencia, estas últimas son urgentes o urgentes);
· formación profesional y experiencia del anestesiólogo, disponibilidad de equipo adecuado para la anestesia y seguimiento del estado de la madre y del feto;
· los deseos del paciente.

Para tomar la decisión correcta y preferir uno u otro método de anestesia, es necesario conocer las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. Para una cirugía de CS planificada o urgente, la anestesia regional (epidural o espinal) es más segura.

TÉCNICA OPERATIVA

A pesar de la aparente simplicidad técnica de la cesárea, esta operación se clasifica como intervenciones quirúrgicas complejas (especialmente la repetición de la cesárea).

Actualmente se considera que el método más racional de cesárea es una operación en el segmento inferior del útero con una incisión transversal. Sin embargo, es posible (muy raramente) realizar una incisión longitudinal en el útero a lo largo de la línea media.

Durante una cesárea, se utilizan 3 tipos de acceso a través de la pared abdominal anterior (ver Fig. 141).

Figura 14-1. Métodos de disección de la pared abdominal anterior según Pfannenstiel.

· Incisión en línea media inferior.
· Incisión de Pfannenstiel.
· Incisión de Joel-Cohen.

La decisión sobre la elección del método de laparotomía para la cesárea debe tomarse estrictamente individualmente en cada caso, guiándose por el tamaño del acceso al útero, la urgencia de la operación, el estado de la pared abdominal (presencia o ausencia de cicatriz en la pared abdominal anterior en la parte inferior del abdomen) y habilidades profesionales. Durante una cesárea, es recomendable utilizar hilos sintéticos absorbibles: vicryl, dexon, monocryl o catgut cromado.

La opción de disección de la pared abdominal anterior no depende de la incisión en el útero. Con una incisión inferomediana de la pared abdominal anterior se puede disecar la pared uterina de cualquier forma, y ​​con una incisión de Pfannenstiel se puede realizar una cesárea istmicocorpórea o corporal. Sin embargo, con una cesárea corporal, se realiza con mayor frecuencia una incisión inferomediana; con una incisión transversal en el segmento inferior del útero con apertura del pliegue vesicouterino, se realiza una disección de Pfannenstiel; con una incisión transversal en el segmento inferior sin apertura. En el pliegue vesicouterino se utiliza el abordaje de Joel-Cohen.

En ausencia de suficiente experiencia quirúrgica, se considera que el método más sencillo para abrir la pared abdominal es una incisión inferomediana.

Cesárea corporal

Es aconsejable realizar una cesárea corporal sólo según indicaciones estrictas.

· Adherencias pronunciadas y falta de acceso al segmento inferior del útero.
· Venas varicosas severas en el segmento inferior del útero.
· Fracaso de la cicatriz longitudinal en el útero tras una cesárea corporal previa.
· La necesidad de una posterior extirpación del útero.
· Feto prematuro y segmento inferior del útero no expandido.
· Siameses.
· Posición transversal avanzada del feto.
· La presencia de un feto vivo en una mujer moribunda.
· El médico carece de habilidad para realizar una cesárea en el segmento inferior del útero.

La cesárea corporal generalmente se realiza con una apertura de la pared abdominal anterior a través de una incisión inferomediana. Con una incisión inferomediana, el cirujano utiliza un bisturí para diseccionar la piel y el tejido subcutáneo hasta la aponeurosis a lo largo de la línea media del abdomen desde el pubis hasta el ombligo. A continuación, se realiza una pequeña incisión longitudinal en la aponeurosis con un bisturí, y luego se extiende con unas tijeras hacia el pubis y el ombligo (Fig. 141, a).

La apertura del peritoneo debe realizarse con mayor precaución, iniciando la incisión más cerca del ombligo, ya que durante el embarazo el vértice de la vejiga puede ubicarse alto. Luego, bajo control visual, la incisión peritoneal se extiende hacia abajo, sin llegar a la vejiga.

Se debe tener especial cuidado al abrir el peritoneo durante la sección repetida, en caso de enfermedad adhesiva debido al riesgo de lesión de los intestinos, la vejiga y el epiplón. Después de abrir el peritoneo, se delimita la herida quirúrgica de la cavidad abdominal con pañales esterilizados.

Durante una cesárea corporal, el cuerpo del útero debe disecarse estrictamente a lo largo de la línea media, para lo cual se debe girar el útero un poco alrededor de su eje para que la línea de corte quede a la misma distancia de ambos ligamentos redondos (generalmente el útero está ligeramente girado hacia la izquierda al final del embarazo). Se realiza una incisión en el útero de al menos 12 cm de largo en la dirección desde el pliegue vesicouterino hasta el fondo de ojo. Una incisión más corta dificulta la extracción de la cabeza fetal. Primero puede profundizarlo a lo largo de la línea prevista de disección del útero hasta las membranas fetales a una distancia de 3 a 4 cm y luego, usando unas tijeras bajo el control de los dedos insertados, aumentar la longitud de la disección. Una incisión en el cuerpo del útero siempre va acompañada de un sangrado abundante, por lo que esta parte de la operación debe realizarse lo más rápido posible. A continuación, se abre el saco amniótico con los dedos índices o con un bisturí. Con una mano insertada en la cavidad uterina, se extrae la parte de presentación y luego todo el feto. Se corta el cordón umbilical entre las pinzas y se entrega el bebé a la matrona. Para mejorar la actividad contráctil del útero y acelerar la separación de la placenta, se inyectan 5 unidades de oxitocina con mayor frecuencia por vía intravenosa o con menos frecuencia en el músculo uterino. Para prevenir infecciones enfermedad posparto prescribir antibacteriano intravenoso medicamento amplio espectro de acción.

Se aplican pinzas de Mikulich en los bordes sangrantes de la herida. Se extrae la placenta tirando del cordón umbilical y se realiza un examen manual del útero.

Si hay alguna duda de que la placenta se ha eliminado por completo, utilice una cureta roma para comprobar las paredes internas del útero.

Durante una cesárea planificada, antes del inicio del parto, es recomendable pasar el orificio interno del cuello uterino con el dedo índice (después de esto es necesario cambiar el guante).

La incisión en el útero se sutura con suturas separadas de dos hileras (vicryl, monocryl, catgut cromado, polisorb y otros). materiales sintéticos). Gran importancia Disponer de una técnica para suturar el útero y material de sutura.

La comparación correcta de los bordes de la herida es una de las condiciones para la prevención de complicaciones infecciosas de la operación, la fuerza de la cicatriz, que es importante para la prevención de la rotura uterina durante embarazos y partos posteriores.

Partiendo de 1 cm desde las esquinas superior e inferior de la herida, para facilitar la sutura de la incisión uterina, se coloca una sutura anudada de vicryl a través de todas las capas, utilizándolas como "sujeciones". Cuando se retiran estas suturas, la herida en el útero se vuelve claramente visible. A continuación, se coloca una sutura en la mucosa y la capa muscular, capturando parte de los músculos, y una sutura en la seromuscular. capa superior, que puede ser continuo. Hay opiniones sobre la necesidad de una tercera capa [seroserosa (peritonización)], pero, por regla general, actualmente no se aplica. Al suturar los bordes de una herida uterina, es importante compararlos bien (fig. 142).

Arroz. 14-2. Esquema de cesárea corporal. Aplicación de una sutura continua de 2 filas en el útero durante la cesárea corporal.

Una vez completada la operación, se deben examinar los apéndices uterinos, el apéndice y los órganos abdominales cercanos.

Después de limpiar la cavidad abdominal y evaluar el estado del útero, que debe estar denso y contraído, se procede a aplicar suturas en la pared abdominal.

La sutura de la incisión de la pared abdominal anterior con una incisión mediana inferior se realiza capa por capa: primero, se aplica una sutura fina continua (Vicryl No. 2/0) al peritoneo con un hilo sintético (Vicryl No. 2/0 ) en dirección longitudinal (de abajo hacia arriba), luego se aplican suturas separadas a los músculos rectos del abdomen. Al realizar una incisión longitudinal en la pared abdominal, la aponeurosis se sutura con hilos sintéticos (Vicryl No. 0, Nuralon) o de seda, utilizando suturas separadas cada 1 a 1,5 cm o una sutura continua de Reverden. Si no se dispone de hilos sintéticos, se debe utilizar seda. Se colocan suturas sintéticas finas separadas (3/0) en el tejido subcutáneo y se colocan grapas o suturas de seda separadas en la incisión de la piel.

Cesárea istmicocorpórea

Durante una cesárea ístmicocorporal, primero se abre el pliegue vesicouterino en dirección transversal y la vejiga se mueve hacia abajo de forma roma. El útero se abre a lo largo de la línea media tanto en el segmento inferior (a 1 cm de la vejiga) como en el cuerpo del útero. La longitud total de la incisión es de 10 a 12 cm y las etapas restantes de la operación no difieren de las de una cesárea corporal.

Cesárea en el segmento inferior del útero con incisión transversal con desprendimiento de vejiga.

En esta operación, la pared abdominal anterior a menudo se abre con una incisión suprapúbica transversal según Pfannenstiel. Con esta incisión rara vez se desarrollan hernias postoperatorias, tiene un efecto cosmético favorable y después de la cirugía los pacientes se levantan más temprano, lo que ayuda a prevenir la tromboflebitis y otras complicaciones.

Se realiza una incisión transversal arqueada de 15 a 16 cm de largo a lo largo del pliegue suprapúbico (Fig. 141, b). Se diseccionan la piel y el tejido subcutáneo. La aponeurosis expuesta se diseca con una incisión arqueada de 3 a 4 cm por encima de la incisión en la piel (Fig. 143, ver inserto en color, 144).

Arroz. 14-3. Cesárea en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga. a - disección de la aponeurosis;

Arroz. 14-3. Cesárea en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga. b, c - desprendimiento de la aponeurosis.

Arroz. 14-4. Cesárea en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga: a - disección de la aponeurosis;

Arroz. 14-4. Cesárea en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga: b

Arroz. 14-4. Cesárea en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga: c - desprendimiento de aponeurosis.

La aponeurosis disecada se despega del recto y los músculos abdominales oblicuos hasta el pubis y hasta el anillo umbilical.

La aponeurosis separada se retrae hacia el pubis y el ombligo. Los músculos rectos del abdomen se separan con los dedos en dirección longitudinal. Teniendo en cuenta que el borde superior de la vejiga (incluso vacía) al final del embarazo (y especialmente durante el parto) se encuentra entre 5 y 6 cm por encima del pubis, se debe tener cuidado al abrir el peritoneo parietal, especialmente al volver a entrar en la cavidad abdominal. . Se abre el peritoneo longitudinalmente con un bisturí de 1 a 2 cm, luego con unas tijeras se corta hasta el nivel del ombligo y hacia abajo sin llegar a la vejiga 1-2 cm, luego se expone el útero y con unas tijeras se la línea media se abre el pliegue vesicouterino 2-3 cm por encima de su unión a la vejiga y se diseca en dirección transversal, sin alcanzar 1 cm ambos ligamentos redondos del útero, se separa el vértice de la vejiga de forma roma (Fig. 145, 146, ver inserto en color), desplazado hacia abajo y sostenido con un espejo.

Arroz. 14-5. Cesárea en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga. Desprendimiento de vejiga.

Arroz. 14-6. Cesárea con incisión transversal en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga. Desprendimiento de vejiga.

Arroz. 14-7. Cesárea en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga. Disección del segmento inferior del útero y ensanchamiento de la herida con los dedos.

Al nivel del segmento grande de la cabeza, con cuidado (para no dañar la cabeza), se realiza una pequeña incisión transversal en el segmento inferior del útero. La incisión se expande con los dedos índices de ambas manos (según Gusakov) (Fig. 147, 148, ver el inserto en color) hasta los puntos extremos de la periferia de la cabeza, que corresponde a su diámetro más grande (10-12 cm). .

Arroz. 14-8. Cesárea con incisión transversal en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga.

Disección del segmento inferior del útero y ensanchamiento de la herida con los dedos.

A veces, si es difícil extraer la cabeza (ubicación baja, su gran tamaño), es posible extender la herida en el útero hasta los ligamentos redondos, pero esto está plagado de sangrado significativo. Para evitar tal situación, se recomienda que en lugar de extender los bordes de la herida de forma roma (con los dedos), se realice una incisión arqueada con unas tijeras curvas de punta roma en dirección ligeramente hacia arriba (incisión de Derfler).

Si la vejiga fetal no se abre durante la disección del útero, se abre con un bisturí y las membranas se separan con los dedos.

Luego, se inserta la mano izquierda en la cavidad uterina, se agarra la cabeza del feto, se dobla con cuidado y se gira la parte posterior de la cabeza hacia la herida (Fig. 149, 1410, ver el inserto en color).

Arroz. 14-9. Cesárea en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga. Extracción de la cabeza fetal.

Fig.Fig. 14-10. Cesárea con incisión transversal en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga. Extracción de la cabeza fetal.

El asistente presiona ligeramente el fondo del útero. Tirando suavemente con ambas manos, la cabeza saca secuencialmente uno y luego el otro hombro, después de lo cual se insertan los dedos en las axilas y se extrae el feto. Si le resulta difícil extraer la cabeza del feto, en lugar de utilizar la mano, puede colocar una cuchara con pinzas debajo del polo inferior de la cabeza y, presionando ligeramente el fondo del útero, retirar la cabeza del útero. En presentación de nalgas, el feto se extrae por el pliegue inguinal o por el pedículo. En el caso de una posición transversal del feto, se extrae la pierna y luego se extrae la cabeza de la cavidad uterina mediante una técnica idéntica a la técnica de Morisot-Levre.

Si el intento de extraer la cabeza no tiene éxito, es aconsejable aumentar el acceso al útero, diseccionándolo 2-3 cm hacia abajo [la incisión se asemeja a una letra T invertida (incisión de anclaje)].

Se corta el cordón umbilical entre las pinzas y se entrega el bebé a la partera. Después de cruzar el cordón umbilical, se administra a la madre por vía intravenosa un fármaco antibacteriano de amplio espectro con fines profilácticos. Para reducir la pérdida de sangre durante la cirugía, se inyectan 5 unidades de oxitocina por vía intravenosa, con menos frecuencia en el músculo uterino. La placenta se elimina tirando del cordón umbilical. Es necesario agarrar los bordes de la herida, especialmente en la zona de las esquinas, con pinzas de Mikulicz. A continuación, se muestra un examen manual de las paredes del útero para excluir la presencia de restos de placenta y membranas fetales, fibromas uterinos submucosos, tabique en el útero y otras condiciones patológicas.

Si no está seguro de la permeabilidad del canal cervical, debe atravesarlo con el dedo y luego cambiarse el guante.

La mayoría de los obstetras consideran preferible aplicar una sutura Reverden continua de una sola hilera a la incisión uterina (fig. 14-11, ver inserto en color), pero se pueden usar suturas separadas a una distancia de no más de 1 cm.

Arroz. 14-11. Cesárea con incisión transversal en el segmento inferior del útero con desprendimiento de vejiga. Aplicación de una sutura continua de una sola hilera según Reverden.

La peritonización se realiza mediante el pliegue vesicouterino. Al final de la peritonización, se realiza una inspección de la cavidad abdominal, durante la cual es necesario prestar atención al estado de los apéndices uterinos. pared posteriorútero, apéndice y otros órganos abdominales.

Al suturar el abordaje de Pfannenstiel, se coloca una sutura continua en la incisión peritoneal de arriba a abajo, en los músculos rectos del abdomen, una sutura continua (Vicryl No. 3/0), en la aponeurosis abierta transversalmente, suturas separadas o una sutura continua. según Reverden (Vicryl No. 0), en el tejido subcutáneo - suturas finas separadas, para la incisión en la piel - grapas o una sutura cosmética interna.

Cesárea en el segmento inferior del útero con incisión transversal sin desprendimiento de vejiga.

En los últimos años, una variante del CS, denominada método Stark, ha ganado popularidad en Europa y en nuestro país.

Este método también se utiliza en el hospital estadounidense MisgavLadach, que creó un esquema ("Partitura") para el trabajo del cirujano y sus asistentes durante una cesárea antes de la etapa de sutura de la herida quirúrgica (Tabla 142) y después del nacimiento del placenta (Tabla 143).

Tabla 14-2. Esquema de trabajo del cirujano y asistentes durante la cesárea mediante el método Stark (antes de la etapa de sutura de la herida quirúrgica)

Etapa de operación	Acciones de los participantes en la operación.
	Cirujano	Asistentes
Laparotomía según Joel-Cohen	Incisión transversal en la piel de 15 cm de largo.
	Disección transversal de la fibra y aponeurosis (4-5 cm)
	Eliminación de tejido adiposo subcutáneo con dedos y tijeras.
	Abrir el peritoneo con un dedo y extenderlo con los dedos en dirección transversal.
		Introducción de espejo ancho.
Autopsia del útero	Eliminación de posible rotación del cuerpo uterino.
	Incisión en el útero de 3 a 4 cm de largo en la parte media superior del segmento inferior y ensanchamiento de la herida según Gusakov.	Mantener el útero en la línea media.
Nacimiento del feto	Insertar la palma en la cavidad uterina y colocarla en la base del hueso occipital de la cabeza fetal.
		Quitar un espejo
	Extracción de la cabeza fetal con el occipucio anteriormente hacia la incisión en el útero con máxima flexión de la cabeza.
	Presionar la mano a través del abdomen hacia el fondo del útero en una dirección que coincide con el eje del feto.
	Extracción del cuerpo fetal con presión continua desde la palma del supraútero.
	Usando los dedos índices insertados en las axilas, se extrae el cuerpo fetal.	Aplicar pinzas y cortar el cordón umbilical.
	Entrega del recién nacido a la matrona
nacimiento de la placenta	Tirando lentamente del cordón umbilical, favorece el nacimiento de la placenta y, si hay dificultad, separa manualmente la placenta y la libera.	Tirando del cordón umbilical

Tabla 14-3. Esquema de trabajo del cirujano y asistentes durante la cesárea según el método Stark (después del nacimiento de la placenta)

Etapa de operación	Acciones de los participantes en la operación.
	Cirujano	yo asistente	asistente
Coser la incisión con una venda.		Introducción del espejo
	Para aplicar una sutura a la incisión del útero, se puede retirar de la cavidad abdominal o dejarla en ella.	Separa los bordes de la herida para que el cirujano pueda examinar el ángulo de la herida.	Seca la esquina de la herida del útero inyectando una aguja.
	Utilizando un hilo largo de vicryl se sutura el ángulo contralateral de la herida capturando el endometrio y todo el espesor del miometrio.
		Ata el hilo en 4 nudos.
			Corta el extremo corto del hilo.
	Continúa suturando con sutura continua de Reverden.	lidera el hilo	Seca los bordes de la incisión antes de las inyecciones.
	La última inyección y punción en el área de la esquina ipsilateral de la herida en el útero.
		Ata el hilo en 4 nudos.	Corta los extremos del hilo.
Inspección de baños		Quita un espejo
	Reposiciona el cuerpo del útero en la cavidad abdominal.
	Realiza una inspección del útero, los apéndices uterinos y el baño abdominal utilizando pinzas con pinzas.
	Recibe un portaagujas con una aguja cargada y unas pinzas de la enfermera operadora.	Seca la esquina de la herida en la aponeurosis opuesta al cirujano.	Los dilatadores de Farabefar abren el ángulo de la herida en la aponeurosis opuesta a la del cirujano.
	Utilizando un hilo largo de vicryl se sutura el ángulo contralateral de la aponeurosis.	Ata el hilo en 4 nudos.	Corta el extremo corto del hilo.
	Continúa suturando la aponeurosis con una sutura continua según Reverden	lidera el hilo	Seca el borde de la incisión antes de realizar las inyecciones, abre la herida y muestra los bordes de la aponeurosis junto con la siguiente inyección.
Sutura de la pared abdominal anterior	La última inyección y punción en la zona del ángulo ipsilateral de la aponeurosis de la herida.		Revela el ángulo de la herida desde el lado del cirujano.
		Ata el hilo en 4 nudos.
	Se colocan varias suturas finas separadas en el tejido subcutáneo.		Corta los extremos del hilo.
	La piel se sutura según una de las siguientes opciones:
	Sutura cosmética subcutánea continua	lidera el hilo
	Soportes metálicos
	Aplicación de 4 suturas separadas no absorbibles sobre piel y tejido según Donati	Nudos de corbata
Fin de operación	Aplique una etiqueta aséptica a una herida cutánea suturada.
	Realiza un examen vaginal de la vagina utilizando tuffers.	Separa las piernas dobladas del paciente.

Al realizar una cesárea mediante el método Stark (en el segmento inferior del útero con una incisión transversal sin desprendimiento de la vejiga), se realiza una incisión en la pared abdominal anterior mediante el método Joel-Cohen. Esta versión del CS tiene una serie de ventajas.

· Extracción fetal rápida.
· Reducción significativa del tiempo de operación.
· Reducción de la pérdida de sangre.
· Reducción de la necesidad de analgésicos postoperatorios.
· Reducir la incidencia de paresia intestinal, la frecuencia y gravedad de otras complicaciones postoperatorias.

En esta modificación de la cesárea, la laparotomía se realiza por vía recta superficial. sección transversal piel 2 a 3 cm por debajo de la línea que conecta las espinas ilíacas anterosuperiores (Fig. 141, c; 1412, ver inserto en color).

Con un bisturí se profundiza la incisión a lo largo de la línea media en el tejido subcutáneo y al mismo tiempo se corta la aponeurosis. Luego se diseca la aponeurosis hacia los lados debajo de la grasa subcutánea con los extremos ligeramente abiertos de unas tijeras rectas. El cirujano y su asistente mueven los músculos rectos del abdomen hacia un lado mediante tracción a lo largo de la línea de incisión de la piel. El peritoneo se abre con el dedo índice. En este caso, no existe riesgo de lesión de la vejiga. Se realiza una incisión en el útero de hasta 12 cm de largo a lo largo del pliegue vesicouterino sin abrirlo primero. La extracción de la parte de presentación y la placenta se realiza de la misma forma que con cualquier otro método de disección del útero.

Arroz. 14-12. Métodos de disección de la pared abdominal anterior: según Joel-Cohen.

La herida uterina se sutura con una sutura continua de vicryl de una sola hilera. Los intervalos entre inyecciones son de 1 a 1,5 cm.

Para evitar el debilitamiento de la tensión del hilo, se utiliza la superposición Reverden. No se realiza peritonización de la sutura en el útero. No es necesario suturar el peritoneo y los músculos de la pared abdominal anterior. Se coloca una sutura continua en la aponeurosis con vicryl según Reverden (vicryl No. 0), y se colocan suturas finas separadas en el tejido subcutáneo (vicryl No. 3). La piel se cierra con una sutura cosmética subcutánea o se aplican grapas. Una opción es posible cuando se colocan suturas separadas en la incisión de la piel con seda (3-4 suturas por incisión), mediante coaptación de los bordes de la herida según Donati.

Se realiza una nueva cesárea sobre la cicatriz antigua con su escisión.
Inmediatamente después de la operación, en la mesa de operaciones, se debe realizar un examen vaginal, se deben eliminar los coágulos de sangre de la vagina y, si es posible, de las partes inferiores del útero, y se debe lavar la vagina, lo que contribuye a un estado más suave. transcurso del período posparto.

COMPLICACIONES DE LA OPERACIÓN DE CESÁREA

Las complicaciones son posibles en todas las etapas de la operación.

· Durante la disección transversal de la piel, tejido subcutáneo y aponeurosis según Pfannenstiel, una de las complicaciones más comunes es el sangrado de los vasos de la pared abdominal anterior, que en el postoperatorio puede conducir a la formación de un hematoma subaponeurótico.

· Una de las complicaciones de una cesárea, especialmente si es repetida, es la lesión de órganos vecinos: vejiga, uréter e intestinos.

· La complicación más común de la cesárea es el sangrado.
- Puede ocurrir durante la disección del útero si la incisión se extiende hacia el lado lateral y se lesiona el haz vascular. Una complicación muy grave es el sangrado causado por hipotensión o atonía del útero, una violación del sistema de coagulación sanguínea.
- Para evitar una gran pérdida de sangre después de una cesárea, es necesario controlar cuidadosamente el estado de la mujer en posparto (color de la piel, pulso, presión arterial) durante el día y, especialmente, controlar el estado del útero y la secreción de sangre del tracto genital. .
- Si sangra en el postoperatorio temprano, debe intentar detener el sangrado con medios conservadores: masaje externo del útero, evacuación instrumental del útero, administración intravenosa de agentes uterotónicos, terapia de infusión-transfusión con plasma fresco congelado. Si no hay efecto, está indicada la relaparotomía. Es recomendable comenzar la operación con ligadura bilateral de la arteria ilíaca interna. La falta de efecto se considera una indicación de histerectomía. Se obtuvieron buenos resultados para detener el sangrado uterino con la embolización de las arterias uterinas. Durante la transfusión terapia de infusión Para restaurar la pérdida de sangre y prevenir (y tratar) el síndrome de coagulación intravascular diseminada, es eficaz utilizar plasma fresco congelado y, según las indicaciones, masa de glóbulos rojos.

· Una consecuencia desfavorable del parto abdominal son las complicaciones purulentas-sépticas, que pueden causar mortalidad materna después de la cirugía. Actualmente, la muerte por infección debe considerarse como resultado de la condición de fondo de la mujer (infección), errores durante la operación y calificaciones quirúrgicas insuficientes del médico. Las complicaciones infecciosas posoperatorias pueden manifestarse como endometritis, tromboflebitis y supuración de la herida. La peritonitis es la infección más grave y potencialmente mortal para una mujer.

Cuando se realiza una cesárea de forma planificada, la frecuencia de complicaciones postoperatorias es 2 a 3 veces menor que durante una operación de emergencia, por lo que es necesario esforzarse, si hay indicaciones, por la realización oportuna de las operaciones de cesárea planificadas.

CARACTERÍSTICAS DEL MANEJO POSTOPERATORIO

Si la operación se realiza con anestesia regional, se coloca al niño sobre el pecho de la madre durante 5 a 10 minutos inmediatamente después del tratamiento inicial. Las contraindicaciones para esto son la prematuridad extrema y el nacimiento con asfixia. Una vez finalizada la operación, se prescribe inmediatamente frío en la parte inferior del abdomen durante 2 horas, en el postoperatorio temprano está indicada la administración intravenosa de 5 unidades de oxitocina o dinoprost, especialmente en mujeres con alto riesgo de sangrado.

El primer día después de la cirugía se realiza terapia de infusión y transfusión. Se administran soluciones que mejoran las propiedades reológicas de la sangre, dando preferencia a las soluciones cristaloides. Total El líquido administrado se determina según los datos iniciales, el volumen de pérdida de sangre y la diuresis. Se utilizan fármacos uterotónicos y, si están indicados, analgésicos, anticoagulantes (no antes de 8 a 12 horas después de la cirugía) y fármacos antibacterianos.

Se deben controlar estrechamente las funciones de la vejiga y los intestinos. Para prevenir la paresia intestinal después de la terapia de infusión, se usan metoclopramida y metilsulfato de neostigmina 1 a 2 días después de la cirugía y luego se prescribe un enema de limpieza.

Si no hay contraindicaciones por parte de la madre y el niño, se puede permitir la lactancia materna entre el primer y segundo día después de la cirugía.

La herida postoperatoria se limpia diariamente con una solución de alcohol etílico al 95% y se aplica una etiqueta aséptica. Para determinar el estado de la herida y posibles cambios inflamatorios y de otro tipo en el útero en el período postoperatorio, se prescribe una ecografía el quinto día. Las suturas o grapas de la pared abdominal anterior se retiran entre 6 y 7 días después de la operación, y entre 7 y 8 días después de la operación, la mujer posparto puede ser dada de alta a casa bajo la supervisión de un médico en la clínica prenatal.

Este método de cesárea en el segmento inferior del útero, propuesto por L. A. Gusakov (1939), está más extendido en nuestro país. La operación es una modificación del método Doerfler, utilizado en el extranjero. por mucho tiempo hasta que empezó a ser sustituida por la cesárea retrovesical.
En su forma moderna, la técnica de la cesárea según L. A. Gusakov es la siguiente. La sección transversal se realiza como de costumbre: media baja o Pfannekstiel. Después de cerrar la cavidad abdominal con servilletas, expandir y fijar la herida de la pared abdominal con un espejo suprapúbico ancho y un retractor, se encuentra la parte móvil del pliegue vesicouterino, conectada libremente al útero (preferiblemente con pinzas). En el medio, entre dos pinzas que levantan el pliegue del peritoneo, se corta con unas tijeras (o un bisturí). Luego se introduce una rama de la tijera debajo del peritoneo y se diseca el pliegue vesicouterino hacia un lado, paralelo al borde superior de la vejiga, a 2 cm de ésta, y se diseca el peritoneo de la misma forma en el otro sentido. Este punto de la operación es esencialmente exactamente el mismo que para una cesárea retrovesical. Sin embargo, en el futuro, el desprendimiento de la vejiga no se realiza; al mismo nivel de apertura del pliegue vesicouterino, después de un pequeño desplazamiento (1-2 cm) de las capas peritoneales hacia arriba y hacia abajo con un bisturí en dirección transversal, se Se hace una incisión en la pared uterina hasta el saco amniótico, se insertan los dedos índices de ambas manos en la incisión y se separa la herida del útero sin rodeos. Otras etapas de la operación: retirar al niño, colocarlo en su lugar, suturar la herida en el útero, etc., se llevan a cabo utilizando los métodos descritos anteriormente.
Realizar una cesárea a nivel del pliegue vesicouterino sin separar la vejiga no puede ser del todo satisfactorio. Este método es bueno sólo en la primera o segunda etapa del parto, cuando la cabeza del feto se encuentra en el segmento inferior del útero según el nivel de su incisión. Además, al final del embarazo o incluso antes, con este método de apertura del útero, es más difícil estirar la incisión uterina con los dedos y posteriormente es más difícil suturar la herida uterina debido al diferente grosor de los bordes de la incisión: el borde inferior, que pertenece al segmento inferior, es más delgado y borde superior, que ya pertenece al cuerpo del útero, se vuelve mucho más grueso después de su contracción. Pero, lo más importante, con una ubicación tan estándar de la incisión uterina, su nivel no se puede cambiar dependiendo de la altura de la parte que se presenta del feto.
La cesárea con incisión longitudinal del istmo uterino no tiene ventajas sobre la transversal. Se puede realizar una incisión longitudinal después de un desprendimiento significativo, casi completo, de la vejiga, cuando el segmento inferior en toda su altura se vuelve accesible para la intervención. Sin esta condición, es imposible extraer al bebé a través de una pequeña abertura en el útero. Si la abertura en el útero aumenta en la dirección superior o se realiza sin desprendimiento de la vejiga (que es lo mismo en el resultado final), entonces no se corta el istmo, sino el cuerpo del útero, y el la cesárea se vuelve corporal con todas sus características inherentes.

Vídeo: Operación cesárea

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