CONFERENCIA 14 CESÁREA EN OBSTETRICIA MODERNA. MANEJO DE MUJERES EMBARAZADAS CON CICATRIZ EN EL ÚTERO

CONFERENCIA 14 CESÁREA EN OBSTETRICIA MODERNA. MANEJO DE MUJERES EMBARAZADAS CON CICATRIZ EN EL ÚTERO

cesárea - operación de parto: extirpación de un feto viable y de la placenta cortando el útero. Esta es la operación de parto más común en la obstetricia moderna.

La cesárea en cirugía abdominal es una de las operaciones más antiguas de la cirugía abdominal. En su desarrollo pasó por muchas etapas, en cada una de las cuales se mejoró la técnica de su implementación. La cesárea supera en frecuencia a todas las demás operaciones abdominales, incluso a la apendicectomía y la reparación de hernia combinadas. Por ejemplo, en Rusia se produce con una frecuencia del 13,1%. Según estadísticas extranjeras, la región europea se caracteriza por una tasa de cesárea del 12 al 18%. La incidencia de esta operación en los Estados Unidos en 2002 fue del 26,1%, la tasa más alta jamás registrada en los Estados Unidos. En los últimos 10 años, el número de operaciones ha aumentado aproximadamente entre 1,5 y 2 veces.

En la antigüedad, a instancias de las leyes religiosas, se realizaba una cesárea a una mujer que moría durante el parto, ya que enterrarla con un feto intrauterino era inaceptable. En aquella época, las cesáreas las realizaban personas que ni siquiera tenían formación médica.

A finales del siglo XVI - principios del XVII. Esta operación comenzó a realizarse en mujeres vivas. La primera información fiable sobre su realización por parte del cirujano alemán I. Trautmann se remonta a 1610. El famoso obstetra francés Franrois Mauriceau escribió en aquella época que “realizar una cesárea equivale a matar a una mujer”. Este fue el período pre-antiséptico en obstetricia. En ese momento, no había indicaciones ni contraindicaciones desarrolladas para la operación, no se utilizó anestesia y no se suturó la pared uterina después de la extracción del feto. A través de una herida no suturada, el contenido del útero ingresó a la cavidad abdominal, provocando peritonitis y sepsis, que se convirtió en la causa de la mortalidad.

Las mujeres operadas murieron en el 100% de los casos por hemorragias y enfermedades sépticas.

En Rusia, la primera cesárea fue realizada en 1756 por Erasmo, la segunda en 1796 por Sommer, ambas con resultado favorable. Hasta 1880 (según A.Ya. Krassovsky), solo se realizaron 12 cesáreas en Rusia.

Uso de asepsia y antisepsia en obstetricia. varios métodos El alivio del dolor, la introducción y mejora de la sutura uterina redujeron la mortalidad materna a finales del siglo XIX. hasta 20%. Por ello, las indicaciones de esta operación comenzaron a ampliarse paulatinamente, y posteriormente se consolidó firmemente en la práctica diaria de obstetras y ginecólogos.

Hay al menos tres explicaciones para el origen del término "cesárea".

1. Según la leyenda, así nació Julio César.

2. El nombre de la operación proviene del código de leyes del legendario rey romano Numa Pompilio, que vivió en el siglo VIII. ANTES DE CRISTO. (lex regia, y en la era de los emperadores - lex cesárea). Entre otras cosas, el código exigía que a toda mujer embarazada que muriera sin permiso se le extrajera el hijo antes de su entierro. (sección cesárea; Nombre alemán "Kaiserschnitt")

3. "Cesárea" es una traducción errónea del término ectio cesárea." Palabra "cesárea" derivado de ab útero caeso(Plinio). Los niños nacidos a través de esta operación fueron llamados "cesones" que significa "cortar". Palabra sección viene del verbo seco- cortar, y la palabra cesárea es la misma raíz que las palabras cesura, escisión, circumcisio y viene del verbo caer- separar. Así, la traducción exacta "sección cesárea" Debería sonar como una “sección de corte” (tautología).

Una de las características de la obstetricia moderna es la ampliación de las indicaciones de cesárea debido al desarrollo y mejora de la ciencia obstétrica, anestesiología, reanimación, neonatología, servicios de transfusión de sangre, farmacología, asepsia y antisépticos, el uso de nuevos antibióticos de amplio espectro. nuevo material de sutura y otros factores.

Razones del aumento de la frecuencia. cesárea (Fig. 92, 93) son los siguientes: aumento en el número de primigrávidas mayores de 30 años; introducción en la práctica obstétrica de métodos de diagnóstico modernos para estudiar el estado de la madre y el feto durante el embarazo y el parto; Ampliación de indicaciones de cesárea en presentación podálica, grave.

Arroz. 92. Tasa de cesárea

Arroz. 93. Cesárea y tasas de natalidad por vías naturales después de una cesárea en 1989-2002. en USA

gestosis máxima, embarazo prematuro; abstenerse de utilizar pinzas para cavidades y extractores de vacío; número creciente de mujeres embarazadas con diversas patologías extragenitales y ginecológicas; un aumento en el número de mujeres embarazadas con cicatriz uterina después de una cesárea; mejora de los cuidados intensivos para recién nacidos; calificaciones insuficientes de obstetras y ginecólogos en términos de manejo racional del parto; factores socioeconómicos y demográficos.

Sin embargo, ampliar las indicaciones de la cesárea realizada para reducir la mortalidad perinatal sólo puede justificarse hasta ciertos límites. Un aumento irrazonable en la frecuencia de las cirugías no va acompañado de una mayor reducción de las pérdidas perinatales, pero conlleva una grave amenaza para la salud y la vida de una mujer (Tabla 20), especialmente si se subestiman las contraindicaciones para la cirugía. El riesgo de complicaciones maternas durante el parto abdominal aumenta 10 veces o más y el riesgo de mortalidad materna aumenta de 4 a 9 veces.

Tabla 20

Tasa de mortalidad materna después de cesárea y parto vaginal canal del parto en Gran Bretaña para 1994-1996. (Hall y Bewley, 1999)

La cuestión de la cesárea se decide de acuerdo con el estado de la gestante y del feto. Actualmente, la lista de indicaciones de cirugía ha cambiado significativamente, han aparecido otras nuevas: embarazo tras fecundación in vitro y transferencia de embriones, estimulación de la ovulación, etc. Muchos autores distinguen entre indicaciones de la madre y del feto, pero esta división es en gran medida arbitrario.

Indicaciones de cesárea durante el embarazo.

Placenta previa completa.

Placenta previa incompleta con sangrado severo.

Desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada con sangrado severo y presencia de sufrimiento intrauterino del feto.

Inconsistencia de la cicatriz uterina después de una cesárea u otras cirugías uterinas.

Dos o más cicatrices en el útero después de una cesárea.

Anatómicamente pelvis estrecha Grado II-III de estrechamiento (verdadero conjugado de 9 cm o menos), tumor o deformación de los huesos pélvicos.

Condición después de operaciones en las articulaciones de la cadera y la pelvis.

Malformaciones del útero y la vagina.

Tumores del cuello uterino y otros órganos de la cavidad pélvica que bloquean el canal del parto.

Múltiples fibromas uterinos grandes, degeneración de los ganglios miomatosos, ubicación baja (cervical) del ganglio.

Formas graves de gestosis en ausencia del efecto de la terapia y canal de parto no preparado.

Enfermedades extragenitales graves (enfermedades del sistema cardiovascular, enfermedades sistema nervioso, alta miopía, especialmente complicada, etc.).

Estrechamiento de cicatrices del cuello uterino y la vagina después de una cirugía plástica en el cuello uterino y la vagina, después de suturar fístulas genitourinarias y enterogenitales.

Cicatriz en el periné tras sutura de un desgarro de tercer grado durante un parto anterior.

Venas varicosas severas en la vagina y la vulva.

Posición transversal del feto.

Siameses.

Presentación podálica del feto en combinación con cabeza extendida, con peso fetal superior a 3600 gy menos de 1500 g, o con cambios anatómicos en el cuerpo.

Presentación podálica o posición transversal del 1er feto durante el embarazo múltiple.

Tres o más fetos en caso de embarazo múltiple.

Fertilización in vitro y transferencia de embriones, inseminación artificial en caso de antecedentes obstétricos y ginecológicos complicados.

Hipoxia fetal crónica, hipotrofia fetal, no susceptible de tratamiento farmacológico.

La edad de la primigrávida es superior a 30 años, en combinación con patología obstétrica y extragenital.

Antecedentes de infertilidad a largo plazo en combinación con otros factores agravantes.

Enfermedad hemolítica del feto debido a un canal de parto no preparado.

Embarazo postérmino en combinación con antecedentes ginecológicos u obstétricos agobiados, canal de parto no preparado y falta de efecto de la inducción del parto.

Cáncer extragenital y cáncer de cuello uterino.

Exacerbación de la infección por herpesvirus del tracto genital.

Indicaciones de cesárea durante el parto.

Pelvis clínicamente estrecha.

Ruptura prematura del líquido amniótico y falta de efecto de la inducción del parto.

Anomalías del trabajo de parto que no son susceptibles de tratamiento farmacológico.

Desprendimiento de placenta normal o baja, amenaza de rotura uterina o incipiente.

Presentación y prolapso de asas de cordón umbilical con canal de parto no preparado.

Inserción y presentación incorrecta de la cabeza fetal (frontal, vista anterior del facial, vista posterior de la posición alta y recta de la sutura sagital).

Estado de agonía y la muerte súbita Madres en trabajo de parto con un feto vivo. La cesárea a menudo se realiza para casos combinados y complejos.

indicaciones. Son una combinación de varias complicaciones del embarazo y el parto, cada una de las cuales individualmente no sirve como indicación para una cesárea, pero en conjunto estas complicaciones crean una amenaza real para la vida del feto en caso de parto vaginal.

De gran interés es el estudio de la ubicación de la cesárea en el parto prematuro. Principales indicaciones de abdominal.

parto a largo plazo en este último: formas graves de gestosis, presentación de nalgas del feto, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, insuficiencia placentaria grave. Para lograr buenos resultados es necesario contar con un servicio neonatal altamente calificado que permita atender a bebés con bajo peso al nacer.

La cesárea durante el embarazo generalmente se realiza en de manera planificada, con menos frecuencia - en emergencia(sangrado durante la placenta previa, fallo de la cicatriz uterina, etc.) y durante el parto, por regla general, indicaciones de emergencia. Más de la mitad de las operaciones se realizan según lo previsto (54,5%), lo que indica un buen diagnóstico prenatal del estado fetal, características anatómicas de la pelvis, patología obstétrica y extragenital que requiere parto abdominal.

La estructura de las indicaciones de la cirugía es diferente para el parto planificado y el de emergencia. Si, cuando cesárea planificada las indicaciones más comunes son la edad de la primigrávida mayor de 30 años en combinación con patología obstétrica y extragenital; cicatriz en el útero después de una cesárea; presentación de nalgas del feto; sufrimiento fetal.

En cesárea durante el parto las indicaciones son a menudo sufrimiento fetal; anomalías del trabajo de parto; pelvis clínicamente estrecha; Sangrado causado por desprendimiento prematuro de placenta.

Cabe destacar: a la hora de decidirse por el parto abdominal, siempre hay que pensar en la futura función generativa de la madre, especialmente si es su primera operación de este tipo.

Reservas reducción de frecuencia cesárea: mejora del manejo del parto vaginal utilizando modernos sistemas de seguimiento y medicamentos, desarrollo de un método para el manejo cuidadoso del parto vaginal en presencia de una cicatriz en el útero después de una cesárea en el segmento inferior.

El axioma previamente existente de E.V. Cragin (1916) “una vez cesárea, siempre cesárea” ya no es válido porque se refiere a una época en la que se realizaban cesáreas corporales y ahora las cesáreas se realizan principalmente en segmento inferiorútero con una incisión transversal, en la que las condiciones para la formación de una cicatriz en el útero son más favorables. Tenga en cuenta: la incidencia de rotura uterina después de una cesárea corporal es bastante alta y ronda el 12%.

Las contraindicaciones y las condiciones para su implementación desempeñan un papel especial en el resultado de la operación (tanto para la madre como para el feto).

Actualmente, se han revisado muchas disposiciones. Esto se debe principalmente a la mejora de las técnicas quirúrgicas, el uso de nuevo material de sutura, el uso de antibióticos de amplio espectro, la mejora de la anestesia, la mejora del seguimiento intensivo en el postoperatorio, etc.

Contraindicaciones al parto abdominal son el estado desfavorable del feto (muerte intrauterina, prematuridad profunda, deformidades fetales, hipoxia fetal intrauterina grave o prolongada, en la que no se puede excluir la muerte fetal o la muerte fetal temprana), la presencia de una infección potencial o clínicamente significativa (intervalo anhidro de más de 12 horas), trabajo de parto prolongado(más de 24 horas), una gran cantidad de exámenes vaginales (más de cinco), control de vigilancia intrauterina, aumento de la temperatura corporal durante el parto por encima de 37,5 ° C (corioamnionitis, etc.), intento fallido de parto vaginal (extracción por vacío del feto, fórceps obstétricos). Sin embargo, estas contraindicaciones sólo son relevantes cuando la operación se realiza en interés del feto; no se tienen en cuenta en presencia de indicaciones vitales de la madre (por ejemplo, sangrado asociado a desprendimiento de placenta, etc.).

La cuestión del método de parto en condiciones de infección latente o clínicamente pronunciada con un feto vivo y viable sigue siendo controvertida hasta el día de hoy. EN Últimamente En ausencia de condiciones para un parto rápido a través del canal natural del parto, en presencia de una infección latente o clínicamente pronunciada, varios autores hablan a favor del parto abdominal. Se recomienda utilizar varios métodos para prevenir el desarrollo de un proceso infeccioso en el postoperatorio. Estos incluyen cesárea intraperitoneal con antibióticos de amplio espectro y drenaje de la herida; delimitación temporal de la cavidad abdominal antes de abrir el útero; cesárea extraperitoneal; Extirpación del útero después de una cesárea.

Condiciones para realizar una cesárea son los siguientes. 1. Feto vivo y viable. Esta condición no siempre es factible; por ejemplo, en caso de peligro que amenace la vida de una mujer (sangrado con placenta previa completa, desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, rotura uterina, etc.), se realiza una cesárea con un feto muerto y no viable. 2. Estoy de acuerdo

estas mujeres para cirugía (en ausencia de indicaciones vitales). 3. Vejiga vacía (es recomendable utilizar sonda permanente). 4) Sin síntomas de infección durante el parto.

Una de las condiciones necesarias, como ocurre con cualquier intervención quirúrgica, es la elección del momento óptimo, es decir. el momento en que parto abdominal No será una intervención demasiado precipitada ni, por el contrario (peor aún), una operación desesperada. Esto es importante sobre todo para el feto, pero también influye en un resultado favorable para la madre.

Para el éxito de la operación, es importante contar con un especialista experimentado, un quirófano equipado con el personal necesario y kits esterilizados, así como un anestesiólogo y neonatólogo altamente calificado, especialmente si se realiza una cesárea en interés de la feto.

Preparación preoperatoria. La cesárea puede ser planificada (50-60%) o de emergencia. Si está previsto, el día anterior dan un almuerzo ligero (sopa ligera, caldo con pan blanco, gachas), para la cena: té dulce, por la noche se administra un enema y por la noche se prescriben una pastilla para dormir. Por la mañana también se realiza un enema (2 horas antes del inicio de la intervención), si es necesario se realiza un vendaje elástico. miembros inferiores y antes de la cirugía: auscultación de los latidos del corazón fetal, cateterismo de la vejiga.

Si una cesárea es una emergencia, cuando el estómago está lleno, primero se vacía a través de una sonda y, en ausencia de contraindicaciones (sangrado, rotura uterina, etc.), se aplica un enema. En tales casos, el anestesiólogo debe ser consciente de la posibilidad de regurgitación del contenido ácido del estómago hacia las vías respiratorias y del desarrollo del síndrome de Mendelssohn. En la mesa de operaciones es necesario, como en el primer caso, escuchar los latidos del corazón del feto y realizar un cateterismo de la vejiga.

Los resultados de una cesárea, como muchas otras, dependen de su ejecución oportuna; métodos y alcance; la condición del paciente; calificaciones de cirujano; apoyo anestesiológico; provisión de medicamentos; presencia de material de sutura; sangre y sus componentes, agentes para perfusión; instrumentos y equipos técnicos de la clínica; Manejo del postoperatorio.

A pesar de la aparente simplicidad técnica, la cesárea debe clasificarse como un procedimiento quirúrgico complejo (especialmente la repetición de la cesárea) con una alta incidencia de complicaciones durante la cirugía y en el postoperatorio.

Método de alivio del dolor durante una cesárea, se seleccionan teniendo en cuenta el estado de la mujer embarazada, la mujer en trabajo de parto, el feto, si la operación es planificada o urgente y la disponibilidad de un anestesiólogo-resucitador calificado. Además, los analgésicos deben ser seguros para la madre y el feto.

El tipo de anestesia más adecuado para la cesárea es la raquídea o epidural (utilizada en casi el 90% de los casos). En situaciones de emergencia, cuando es necesario un alivio rápido del dolor, se utiliza anestesia endotraqueal con óxido nitroso en combinación con neurolépticos y analgésicos. A la hora de realizar la anestesia general hay que recordar que no deben transcurrir más de 10 minutos desde el inicio de la anestesia hasta la extracción del feto.

Técnica de operación de cesárea.

Cesárea abdominal (sección cesárea abdominal):

Métodos intraperitoneales: cesárea con apertura de la cavidad abdominal (cesárea clásica, cesárea corporal, cesárea en el segmento uterino inferior con una incisión transversal modificada por Eltsov-Strelkov, Stark; cesárea ístmico-corporal);

Métodos de cesárea abdominal con delimitación temporal de la cavidad abdominal;

Métodos de cesárea abdominal sin abrir la cavidad abdominal - cesárea extraperitoneal.

Cesárea vaginal según Dursen (sección cesárea vaginal). Dependiendo de si la cavidad abdominal está abierta o no, se distingue la cesárea intraperitoneal o extraperitoneal. El método de operación depende de la situación obstétrica específica y del dominio de las técnicas operativas por parte del cirujano.

Actualmente, en todo el mundo se considera que el método más racional de cesárea es la operación en el segmento inferior del útero con una incisión transversal (94-99%).

Las ventajas de cortar el útero en el segmento inferior mediante una incisión transversal son las siguientes.

1. La operación se realiza en la parte más delgada de la pared uterina (segmento inferior), por lo que una cantidad muy pequeña de fibras musculares ingresa a la incisión. A medida que el segmento inferior y el cuello involucionan y forman sutura postoperatoria disminuye drásticamente y se forma una pequeña cicatriz delgada en el lugar de la incisión.

2. Toda la operación se realiza con poca pérdida de sangre, incluso cuando el área placentaria ingresa a la incisión. En este caso, los vasos sanguíneos dilatados y sangrantes se pueden ligar de forma aislada.

3. Con este método es posible realizar una peritonización ideal de una herida uterina suturada debido al pliegue vesicouterino. (plica vesicouterina).

4. En este caso, las incisiones del peritoneo parietal y visceral no coinciden, por lo que la posibilidad de formación de adherencias del útero con la pared abdominal anterior es pequeña.

5. El riesgo de rotura uterina durante embarazos y partos vaginales posteriores es mínimo, ya que en la mayoría de los casos se forma una cicatriz completa.

Cesárea corporal a pesar de muchas desventajas, todavía se utiliza para adherencias graves en el segmento inferior del útero después de una cesárea previa; venas varicosas pronunciadas en el segmento inferior o presencia de un gran nódulo miomatoso en el segmento inferior del útero; la presencia de una cicatriz defectuosa tras una cesárea corporal previa; placenta previa completa con su transición a la pared anterior del útero; feto prematuro y segmento inferior del útero no desarrollado; siameses; Posición transversal del feto. La cesárea corporal se utiliza actualmente en los casos en los que inmediatamente después de la cesárea es necesario realizar una amputación supravaginal o una histerectomía (según indicaciones: múltiples fibromas uterinos, útero de Couveler). Además, este método se utiliza en un paciente muerto o moribundo con un feto vivo. Durante una cesárea corporal se realiza una incisión en la pared abdominal anterior entre el pubis y el ombligo, no se extrae el útero de la cavidad abdominal; Por lo tanto, la incisión en el útero y la incisión en la pared abdominal anterior coinciden entre sí, lo que conduce a un proceso adhesivo, y la incisión en el cuerpo del útero conduce a una cicatriz incompetente en embarazos posteriores.

En caso de embarazo prematuro y segmento inferior del útero no expandido, es posible realizar Cesárea ístmico-corporal.

Actualmente, para realizar una cesárea se suele abrir la pared abdominal anterior mediante una incisión suprapúbica transversal según Pfannenstiel (a veces según Joel-Cohen) y con menos frecuencia mediante una incisión longitudinal entre el pubis y el ombligo (Fig. 94). Es importante que la incisión en la pared abdominal sea suficiente para realizar la operación y sacar con cuidado al niño.

Arroz. 94. Incisiones de la pared abdominal anterior durante la cesárea.

Se realiza una incisión en el útero según el método de L.A. Gusakova. En el área del segmento inferior del útero, se usa una pequeña incisión transversal 2 cm por debajo del nivel de la incisión del pliegue vesicouterino para abrir la cavidad uterina, luego los dedos índices de ambas manos estiran con cuidado los bordes del enrollado a 10-12 cm en dirección transversal. En algunos casos, se utiliza una incisión modificada por Derfler: después de realizar una pequeña disección del segmento inferior del útero (2 cm) con un bisturí, la incisión se extiende a la derecha e izquierda de la línea media en una dirección arqueada hacia arriba. con tijeras al tamaño deseado. Al realizar una incisión en el útero en el segmento inferior, se debe tener mucho cuidado de no dañar el haz vascular y la cabeza del feto con un bisturí.

Durante una cesárea en el segmento inferior del útero con una incisión transversal, no se realiza un desprendimiento de la vejiga de 5 a 7 cm, principalmente debido al riesgo de sangrado del tejido paravesical y la posibilidad de lesionar la vejiga.

Las conocidas aspiraciones tradicionales de reducir la duración de la intervención se convirtieron en la base para el desarrollo en 1994 del método Stark (operación Misgav-Ladach). Sólo una combinación de varias técnicas conocidas y la exclusión de algunas etapas opcionales nos permiten hablar de esta operación como una nueva modificación de la cesárea, que tiene una serie de ventajas (extracción fetal rápida; reducción significativa de: la duración de la cesárea). parto, pérdida de sangre, necesidad de uso postoperatorio de analgésicos, incidencia de paresia intestinal, frecuencia y gravedad de otras complicaciones postoperatorias; alta más temprana; ahorros significativos en material de sutura).

Gracias a ellos, además de su sencillez, el método Stark está ganando popularidad rápidamente.

El siguiente momento del parto abdominal es extracción del feto del útero. Su importancia está determinada por el hecho de que aproximadamente uno de cada tres casos la operación se realiza en interés del feto.

La extracción del feto depende de la presentación y posición del feto en el útero.

Si, cuando presentación cefálica La mano izquierda (dedos II-V) generalmente se inserta en la cavidad uterina de modo que la superficie palmar quede adyacente a la cabeza del feto, se agarra la cabeza y se gira con cuidado con la parte posterior de la cabeza hacia adelante, luego el asistente presiona ligeramente el fondo del útero, y el cirujano mueve la cabeza hacia delante con la mano introducida en el útero, en este caso se extiende la cabeza, y se retira del útero. Luego se insertan los dedos índices en las axilas y se extrae el feto. Para extraer la cabeza fetal de la cavidad uterina, se puede utilizar una cuchara de pinzas obstétricas (Fig. 95).

Actualmente, para prevenir complicaciones infecciosas postoperatorias durante una cesárea, el anestesiólogo administra por vía intravenosa a la madre (si no tiene intolerancia a los antibióticos) uno de los antibióticos de amplio espectro (generalmente cefalosporinas).

Arroz. 95. Extracción de la cabeza fetal durante la cesárea en el segmento uterino inferior: I - extracción de la cabeza fetal con la mano; II - extracción de la cabeza fetal con cuchara y pinzas obstétricas.

Después de retirar al niño, para reducir la pérdida de sangre durante la cirugía, se inyecta 1 ml de una solución de metilergometrina al 0,02% en el músculo uterino y se inicia un goteo intravenoso de 1 ml (5 unidades) de oxitocina. Si hay una alteración en el sistema de hemostasia (hipocoagulación), está indicada la administración de plasma fresco congelado. Además, es necesario agarrar los bordes de la herida, especialmente en la zona de las esquinas, con pinzas de Mikulicz.

Ya sea que la placenta se haya separado por sí sola o con la mano, en cualquier caso, es necesario un examen posterior de las paredes del útero con la mano para excluir la presencia de restos del óvulo fertilizado, fibromas uterinos submucosos, tabique en el útero y otras patologías. A veces es necesario un examen instrumental (con una cureta) del útero.

Al realizar una cesárea de forma planificada antes del inicio del parto y no hay confianza en la permeabilidad del canal cervical, se debe pasar con el dedo y luego cambiar el guante.

La técnica de sutura del útero es muy importante. El caso es que entre las causas de mortalidad tras una cesárea, uno de los primeros lugares lo ocupa la peritonitis, que se desarrolla principalmente por el fallo de las suturas en el útero.

Muy importante tener una técnica para suturar el útero, material de sutura. La comparación correcta de los bordes de la herida es una de las condiciones para la prevención. complicaciones infecciosas, fuerza de la cicatriz.

Material de sutura deben usarse estériles, duraderos, no reactivos, convenientes para el cirujano, universales para todo tipo de operaciones y diferenciándose solo en el tamaño dependiendo de la resistencia requerida. Estas propiedades tienen vicryl, dexon, monocryl, poliamida, etc.

El material de sutura tradicional en la práctica obstétrica, el catgut, debido a su alta capilaridad y su capacidad de provocar una reacción inflamatoria y alérgica pronunciada de los tejidos, ya no puede cumplir con los requisitos quirúrgicos modernos.

Se considera aconsejable aplicar una sutura envolvente continua de una sola hilera (Vicryl? 1 o 0, Dexon? 1 o 0, etc.) sobre el útero con punción de la mucosa y posterior peritonización por el pliegue vesicouterino (Fig. 96). Ventajas de una costura de una sola fila. Consisten en una menor alteración del trofismo tisular, menos material de sutura en el área de sutura, más desarrollo raro hinchazón en el postoperatorio, reducción de la duración de la operación, menor consumo de material de sutura. Continuo dos-

Se recomienda utilizar una sutura en fila (Fig. 97) en caso de venas varicosas pronunciadas en el área del segmento inferior del útero y con aumento del sangrado.

Durante una cesárea corporal (Fig. 98) se suele aplicar una sutura continua de dos hileras (Vicryl, Dexon, etc.).

Al final de la peritonización, se realiza un examen de la cavidad abdominal, durante el cual es necesario prestar atención al estado de los apéndices uterinos, la pared posterior del útero, el apéndice y otros órganos. Cuando se realiza la sutura capa por capa de la pared abdominal anterior, generalmente se aplica a la piel una sutura "cosmética" intradérmica continua con material de sutura sintético absorbible.

Inmediatamente después de la operación, en la mesa de operaciones, se debe lavar la vagina, lo que contribuye a un transcurso más tranquilo del postoperatorio. Es necesario prestar atención al color de la orina (¡mezcla de sangre!) y a su cantidad.

En caso de infección potencial y clínicamente significativa, feto vivo y viable, y en ausencia de condiciones para el parto vaginal, es aconsejable utilizar una cesárea extraperitoneal mediante el método Morozov (Fig. 99). Con este método se abre la pared abdominal (piel, tejido adiposo subcutáneo, aponeurosis) mediante una incisión suprapúbica transversal (según Pfannenstiel) de 12-13 cm de largo, se dividen los músculos rectos del abdomen con un romo y el piramidal. manera aguda. Luego, el músculo recto derecho se desprende sin rodeos del tejido preperitoneal y se retrae hacia la derecha con un espejo. Se exponen la costilla derecha del útero y el pliegue del peritoneo. La detección de este pliegue se ve favorecida por el desplazamiento de los tejidos (células preperitoneales

Arroz. 96. Aplicación de una sutura continua de una sola hilera durante la cesárea.

Arroz. 97. Sutura de la incisión uterina durante la cesárea: a - sutura músculo-muscular; b - sutura músculo-músculo; c - peritonización del pliegue vesicouterino (plica vesicouterina).

Arroz. 98. Aplicar una sutura continua a la incisión uterina durante una cesárea corporal:

a - sutura mucomuscular; b - sutura seromuscular; c - sutura gris-serosa.

yemas, peritoneo) hacia la izquierda y hacia arriba; Como resultado, el pliegue se estira en forma de "ala". Además, tiene un color más blanco. Algo por debajo del pliegue del peritoneo, el tejido conectivo laxo se separa de forma roma hasta la fascia intrapélvica. Para encontrar el lugar de desprendimiento de la ma-

Arroz. 99. Cesárea extraperitoneal (modificación de V.N. Morozov) a - exposición del pliegue vesicouterino; b - pelado del pliegue vesicouterino del segmento inferior del útero; c - exposición del segmento inferior del útero y selección del lugar de la incisión; 1 - pliegue del peritoneo; 2 - ligamento umbilical-uterino medial; 3 - ligamento umbilical lateral; 4 - pliegue vesicouterino; 5 - vejiga; 6 - músculo recto del abdomen (izquierda); 7 - segmento inferior del útero;

Para el pliegue exacto, busque un “triángulo” formado desde arriba por el pliegue del peritoneo, desde adentro por el ligamento lateral vesicoumbilical o la pared lateral del vértice de la vejiga, y desde afuera por la costilla de el útero. Luego se abre la fascia intrapélvica con unas tijeras o pinzas y se pasan dos dedos por debajo del pliegue vesicouterino y el ápice de la vejiga hasta la costilla izquierda del útero.

Para una mejor exposición del segmento inferior del útero, los dedos se extienden hacia los lados, hacia abajo y especialmente hacia arriba hasta el lugar de unión íntima del peritoneo al útero. El “puente” formado por el pliegue vesicouterino y el vértice de la vejiga se retrae hacia la izquierda con un espejo y se expone el segmento inferior del útero. La apertura del segmento inferior del útero y la extracción del feto se realiza según la técnica adoptada para una cesárea regular, pero antes de retirar al niño se debe retirar el espéculo lateral que sujeta el músculo recto abdominal derecho y el espéculo que sujeta el El pliegue vesicouterino y la parte superior de la vejiga deben dejarse en su lugar, lo que favorece un mejor acceso al segmento inferior y un menor traumatismo en la vejiga. Se aplica una sutura continua de Vicryl y Dexon de una sola hilera (con menos frecuencia de dos hileras) a la incisión en el útero. La pared abdominal anterior se restaura capa por capa.

El saneamiento preoperatorio del canal del parto (plivasept, furatsilina, etc.) y la profilaxis antibiótica racional durante la cirugía y durante las 24 horas posteriores contribuyen a reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias.

La mayoría de los investigadores consideran racional el uso de antibióticos profilácticos durante la cesárea solo en mujeres en trabajo de parto con alto riesgo de desarrollar infección, así como con gestosis, anemia, alteración del metabolismo de las grasas, etc. La combinación de varios factores de riesgo aumenta la posibilidad de desarrollar complicaciones infecciosas.

Los mejores fármacos para uso profiláctico deben considerarse las penicilinas y cefalosporinas de amplio espectro, que afectan a los principales agentes causantes de complicaciones infecciosas y tienen baja toxicidad para la madre y el feto. Para prevenir el desarrollo de endometritis, en cuya etiología desempeñan un papel importante los anaerobios que no forman esporas, es aconsejable combinar estos fármacos con metronidazol, lincomicina o clindamicina.

Durante el parto abdominal, se administran antibióticos a las mujeres en trabajo de parto durante la cirugía después de pinzar el cordón umbilical. Esto provoca la creación de una concentración terapéutica del fármaco en los tejidos operados incluso durante la cirugía y protege al feto de efectos adversos. Varios estudios han demostrado que la eficacia de la prevención de infecciones cuando se administran antibióticos a mujeres en trabajo de parto antes y después del pinzamiento del cordón umbilical es aproximadamente la misma; es más pronunciado que con la administración posoperatoria. La ineficacia del uso preventivo de antibióticos después de la cirugía se explica por la falta de niveles terapéuticos de los fármacos en los tejidos durante la colonización y posterior reproducción de microorganismos en ellos. Además, la isquemia en la zona de la sutura y la posterior hipertonicidad del útero provocan una disminución del contenido de antibióticos en los tejidos operados.

La mayoría de los investigadores recomiendan utilizar el método intravenoso de administración de antibióticos con fines profilácticos, en el que el fármaco llega rápidamente al tejido dañado. Se pueden lograr altas concentraciones de fármacos en los tejidos con aplicación local antibióticos mediante irrigación o irrigación de la cavidad uterina, capas de la incisión, sin embargo, este método no es muy popular entre los especialistas.

Casi todos los antibióticos utilizados para tratar la endometritis después de una cesárea se recomiendan, en un grado u otro, para su prevención. Este:

Cefalosporinas de tercera generación 1 g después de pinzar el cordón umbilical, luego después de 8 y (si es necesario) después de 16 horas por vía intravenosa;

Combinaciones fijas de penicilinas con inhibidores. β -lactamasa (augmentina);

Carbapenémicos (imipenem - cilastatina) 0,5 g después de pinzar el cordón umbilical, luego por vía intravenosa después de 8 horas (con un riesgo de infección muy alto).

La elección de estos antibióticos para la profilaxis parece óptima, ya que son eficaces contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas, tienen acción bactericida, se difunden bien en los tejidos y no provocan complicaciones secundarias graves.

Cabe destacar: sólo una cesárea realizada técnicamente correctamente, independientemente de la técnica, garantiza un resultado favorable y un buen desarrollo del postoperatorio.

Manejo del postoperatorio. Al finalizar la operación, se prescribe inmediatamente frío y pesadez en la parte inferior del abdomen durante 2 horas. Debido al riesgo de sangrado hipotónico en el postoperatorio temprano, se recomienda la administración intravenosa de 1 ml (5 unidades) de oxitocina o 1 ml de un Está indicada una solución de metilergometrina al 0,02% en 500 ml de solución isotónica de cloruro de sodio, especialmente en mujeres con alto riesgo de hemorragia.

En los primeros 2 días después de la cirugía se realiza una terapia de infusión-transfusión. La cantidad de líquido administrado es de 1000 a 1500 ml.

Para prevenir la neumonía están indicados ejercicios de respiración. En casos no complicados, no se deben utilizar antibióticos. Sin embargo, si existe riesgo de postoperatorio enfermedades infecciosas Se recomienda prescribir antibióticos de amplio espectro.

Alivio del dolor en el postoperatorio: no prescrito los días 1-3 después de la cirugía. analgésicos narcóticos: analgin 50% - 2,0 ml, baralgin 5,0 ml 1-3 veces al día; si es ineficaz - analgésicos narcóticos: promedol 2% 1 ml, omnopon 2% 1 ml.

En el postoperatorio, también es necesario controlar cuidadosamente la función de la vejiga y los intestinos. Para estimular la actividad de este último, al tercer día después de la operación, se administran por vía intravenosa de 20 a 40 ml de una solución de cloruro de sodio al 10%, por vía subcutánea de 0,5 a 1 ml de una solución de proserina al 0,05% y después de 30 minutos se aplica un enema de limpieza.

Para mejorar la actividad contráctil del útero y prevenir el sangrado en el período postoperatorio, se administran por vía subcutánea 0,5-1 ml de solución de oxitocina 2 veces al día. Si la secreción de loquios es insuficiente, especialmente durante la cirugía antes del inicio del parto, se inyectan por vía subcutánea 2 ml de solución no-spa 30 minutos antes de la administración de oxitocina.

A la mujer posparto se le permite levantarse al final del primer día (en ausencia de contraindicaciones) y caminar, el segundo día. El levantamiento temprano de los pacientes en el postoperatorio es un método para prevenir paresia intestinal, trastornos urinarios, neumonía y tromboembolismo.

En los primeros 2-3 días, la sutura postoperatoria se trata diariamente a 70°. alcohol etílico y aplicar una etiqueta aséptica. En ausencia de contraindicaciones por parte de la madre y el niño, se puede permitir la lactancia materna.

El segundo día después de la cirugía, se requieren análisis de sangre y orina, determinación del tiempo de coagulación de la sangre y, en algunos casos, un coagulograma y un análisis de sangre bioquímico.

Para aclarar el estado de la sutura, identificar posibles cambios inflamatorios y de otro tipo en el útero en el postoperatorio, está indicada una ecografía al quinto día. Las mujeres suelen ser dadas de alta entre el séptimo y octavo día después de la cirugía.

Actualmente se presta mucha atención a las cuestiones adaptación de los recién nacidos después de la cesárea y la implementación oportuna de medidas de reanimación. En los niños sometidos a cesárea electiva, debido a una disminución de la capacidad de adaptación, pueden aparecer trastornos de la circulación cerebral (encefalopatía), del sistema respiratorio en forma de síndrome de dificultad respiratoria, atelectasia primaria, síndrome de aspiración, taquipnea transitoria e ictericia de conjugación. ser observado. La razón es la ausencia durante el parto abdominal planificado de los factores mecánicos y metabólicos necesarios para el feto que lo afectan durante el parto. En respuesta, se produce una poderosa liberación de hormonas del estrés (adrenalina, norepinefrina, dopamina, etc.) en el cuerpo del feto, lo que ayuda al niño a superar las influencias negativas y a soportar más fácilmente el proceso de adaptación a la vida extrauterina.

La cesárea es un factor de riesgo intraparto para el feto y el recién nacido. En ocasiones, la intervención quirúrgica en sí no es inofensiva, ya que el feto puede resultar lesionado al extraerlo. Ni la mitad

La anestesia también es completamente segura. Aproximadamente el 70% de los recién nacidos después del parto abdominal requieren asistencia (en cantidades variables), especialmente durante la cirugía electiva, lo que da motivos para recomendar un uso más amplio de la cesárea (si la situación obstétrica lo permite) después del inicio del parto.

Sin embargo, cuando se habla del efecto de la cirugía en el feto y el recién nacido, se deben tener en cuenta los antecedentes premórbidos, el estado inicial del feto y la presencia de patología obstétrica o extragenital grave, que sirvió como indicación para el parto abdominal.

Las complicaciones, dificultades y errores durante una cesárea son posibles en todas las etapas.

Con la disección transversal de la piel, el tejido subcutáneo y la aponeurosis según Pfannenstiel, una de las complicaciones más comunes es el sangrado de los vasos de la pared abdominal anterior (vasos de grasa subcutánea, arterias musculares internas - Automóvil club británico. nutriciae, a.a. epigástrica superficial).

A menudo, los cirujanos, al diseccionar la pared abdominal anterior, se limitan únicamente a aplicar pinzas a los vasos sangrantes, sin ligarlos. Al final de la operación, generalmente no se observa sangrado después de retirar las pinzas, pero en el período postoperatorio el sangrado puede reanudarse con la formación de hematomas subcutáneos extensos. Por tanto, es necesaria una hemostasia cuidadosa antes de abrir la cavidad abdominal.

Además, al realizar una incisión de Pfannenstiel, la aponeurosis se corta con unas tijeras y, a menudo, se observa sangrado en las esquinas de la incisión. Su causa con una incisión semilunar de la aponeurosis es la disección de las ramas. a. epigastrica superficial, que, dirigiéndose hacia la capa posterior de la aponeurosis e íntimamente adyacente a ella, se anastomosa bastante ampliamente con pequeñas arterias internas. Una lesión no detectada puede provocar la formación en el postoperatorio de hematomas extensos, a veces mortales, situados en el tejido entre la fascia transversal y los músculos de la pared abdominal anterior y, en ocasiones, ocupando todo el espacio suprapúbico.

Cuando la aponeurosis se desprende hacia el ombligo y el útero, a menudo se observa una violación de la integridad. Automóvil club británico. nutricas sangrado que conduce a la formación de un hematoma subgaleal. La frecuencia de hematomas subgaleales diagnosticados por ecografía y que requieren evacuación es del 0,76%. Por tanto, cuando la aponeurosis se desprende hacia un lado, es necesario ligar eficazmente Automóvil club británico. nutricias. Particularmente minucioso

La hemostasia al abrir la pared abdominal anterior es necesaria para trastornos del sistema de coagulación sanguínea y venas varicosas.

En todos los casos de cesárea, dentro de 1,5-2 horas después de la cirugía en el área. campo quirúrgico aplicar una bolsa de hielo.

Con una incisión longitudinal en la línea media, generalmente no hay sangrado. Se observan ciertas dificultades durante las transiciones repetidas, especialmente cuando se han realizado varias transiciones. Entonces, si la transección se realizó en el pasado debido a una obstrucción intestinal u otra patología quirúrgica, entonces es posible una soldadura íntima del intestino o del epiplón a la pared abdominal anterior y su lesión durante la operación.

Todo obstetra-ginecólogo debe recordar la probabilidad de lesión de los órganos vecinos (vejiga, uréter, intestinos) y, si se produce una lesión, diagnosticarla a tiempo y tomar las medidas adecuadas. La vejiga suele dañarse al abrir el peritoneo, especialmente durante las disecciones abdominales repetidas, durante la disección del pliegue vesicouterino del peritoneo, la separación de la vejiga del útero durante las adherencias, durante el acceso extraperitoneal al intentar la hemostasia debido al sangrado causado por la prolongación del peritoneo. Incisión en los haces vasculares o en el cuello uterino.

El uréter suele dañarse cuando la incisión se extiende hacia los haces vasculares, con la aplicación incontrolada de pinzas hemostáticas y suturas. Para una mejor orientación, especialmente durante transecciones repetidas, se recomienda insertar un catéter permanente en la vejiga. En todos los casos dudosos, antes de suturar la cavidad abdominal, el cirujano debe llenar la vejiga con una solución de azul de metileno en una solución isotónica de cloruro de sodio o inyectar una solución de azul de metileno por vía intravenosa.

La herida de la vejiga se sutura en dos filas con vicryl o catgut. Los daños a la vejiga durante los últimos 10 años se produjeron en el 0,14% de los casos y los daños en los intestinos, en el 0,06% de los casos.

A menudo, la lesión del sistema urinario no ocurre durante la cirugía, sino durante la histerectomía después de una cesárea.

La complicación más común de una cesárea es el sangrado, que ocurre cuando se corta el útero. Para evitarlo o reducir la frecuencia de la pérdida de sangre, es necesario elegir lugar optimo cortar. Durante una cesárea corporal con disección longitudinal del cuerpo uterino, el sangrado siempre es significativo, especialmente si la placenta se encuentra en la pared anterior. Por lo tanto, cuando

En el caso de la necesidad de diseccionar el útero mediante una incisión longitudinal, se da preferencia a una incisión ístmico-corporal. Después de abrir el útero con una incisión longitudinal, su aumento al tamaño requerido hacia arriba y hacia abajo debe realizarse con tijeras bajo el control de dos dedos, que se insertan en la cavidad uterina, reduciendo así el riesgo de daño al feto y reduciendo pérdida de sangre.

Racional desde un punto de vista anatómico es una incisión transversal del útero en el área del segmento inferior, en la zona "avascular", donde las estructuras anatómicas del útero, incluida su red vascular, están menos lesionadas. Sin embargo, incluso con esta incisión, es posible que se produzca sangrado debido a una lesión en la arteria coronaria del istmo, así como a daños en los vasos del plexo venoso varicoso. Si es imposible seleccionar un área avascular, se recomienda presionar la pared del útero contra la parte de presentación del feto con los dedos o con un pisón por encima y por debajo de la incisión prevista, logrando así comprimir los vasos y reducir el sangrado. Si el sangrado no le permite controlar la profundidad de la incisión uterina, entonces debe perforar sin rodeos el útero con los dedos en el lugar de la incisión, lo que evita dañar la parte de presentación del feto.

Extender la incisión en el segmento inferior del útero lateralmente, ya sea de forma roma o brusca, puede dañar el haz vascular y provocar una hemorragia potencialmente mortal. A veces, la incisión transversal del segmento inferior del útero se extiende no solo en dirección lateral, sino también hacia abajo, hacia el cuello uterino, debajo de la vejiga. Muy a menudo, esto ocurre durante una operación de emergencia, con dilatación total del cuello uterino, con un nivel bajo de incisión en el útero, una posición baja de la parte de presentación del feto, con un feto grande, durante la rotación del feto en su posición transversal, o en violación de la técnica de extracción de la parte de presentación, así como durante manipulaciones bruscas.

Después de extraer el feto del útero cuando la placenta no se ha separado, se aplican pinzas de Mikulicz en las esquinas de la incisión y en los bordes superior e inferior sangrantes de la herida del útero, y se inyecta 1 ml de metilergometrina en el músculo uterino. Si es imposible encontrar vasos sangrantes, se recomienda extraer el útero de la cavidad abdominal y realizar la hemostasia bajo control visual.

Una de las complicaciones desagradables de la disección uterina es la lesión de la parte de presentación del feto, que sólo se menciona de pasada en la literatura. Está predispuesto a: la presencia de un segmento inferior delgado; sangrado

durante la incisión, el útero; falta de líquido amniótico; violación de la técnica de apertura del útero. Existe un gran peligro de sufrir este tipo de lesiones cuando la cara fetal se gira hacia delante.

Durante una cesárea, pueden surgir dificultades y complicaciones durante la extracción de la cabeza fetal. Se observan cuando la cabeza está muy por encima de la entrada de la pelvis o muy baja, especialmente cuando el útero se diseca mediante una incisión transversal en el segmento inferior. Si la cabeza está ubicada muy por encima de la incisión y no se puede bajar y extraer, entonces es necesario encontrar la pierna fetal, girarla con cuidado y retirarla. Es muy difícil extraer el feto cuando la cabeza está situada baja (con un segmento grande en el plano de entrada o en una parte amplia de la cavidad pélvica). Si no es posible extraer libremente la cabeza de la forma habitual, debe ayudar al cirujano presentándole la cabeza desde la vagina. Esto reduce significativamente el traumatismo del feto, la probabilidad de extender la incisión hacia los lados y lesionar los haces vasculares.

Si es imposible extraer la cabeza del feto durante una cesárea en el segmento inferior del útero mediante una incisión transversal, está permitido diseccionar el útero hacia arriba en forma de una letra "T" invertida. Las dificultades para extraer la cabeza fetal también son causadas por una disección insuficiente de la pared abdominal anterior y una relajación insuficiente (cuando la cabeza ya se ha extraído del útero) y el incumplimiento de la técnica de extracción. En tal caso, es necesario ampliar la existente o realizar una incisión adicional en la pared abdominal anterior.

En la etapa de extirpación de la placenta durante la cirugía, se pueden observar diversas complicaciones, muchas de ellas no se pueden predecir de antemano.

La mayoría de los obstetras proponen la separación manual de la placenta y su liberación durante la cirugía. La separación manual de la placenta puede revelar: su estrecha unión y acreción; tabique uterino; útero bicorne o en silla de montar; adelgazamiento de la pared uterina o su rotura y otras características.

La verdadera placenta accreta, el útero de Couveler con una violación de su función contráctil son indicaciones para la extirpación del útero.

En caso de sangrado del tabique en el útero (que ocurre especialmente a menudo si la placenta estaba adherida a él), está indicada la escisión del tabique y sutura de la superficie sangrante.

La principal complicación después de la extirpación de la placenta es el sangrado, que puede ser causado por hipo o atonía del útero, una violación del sistema de coagulación sanguínea.

Medidas para detener el sangrado del útero después de la extirpación de la placenta:

Masaje del útero;

Eliminar coágulos de sangre;

Introducción de agentes uterotónicos en el espesor del miometrio y por vía intravenosa;

Transfusión de plasma fresco congelado;

Ligadura de vasos uterinos;

Si el tratamiento no es efectivo, se extirpa el útero.

Una de las complicaciones a la hora de suturar una herida en el útero es suturar la vejiga cuando ésta no está lo suficientemente separada del segmento inferior.

Error grave durante la cirugía - coser borde superior Incisión del segmento inferior del útero hasta su pared posterior. Este error es posible debido a que el borde inferior se contrae y pasa por debajo de la vejiga, especialmente si la incisión se realiza muy baja. Pared posterior El útero se contrae y sobresale en forma de cojín, lo que se confunde con el borde inferior de la herida. Para evitar esto, inmediatamente después de extraer el feto, incluso antes de extraer la placenta, se aplican pinzas de Mikulicz en las esquinas de la herida y en los bordes de la incisión (superior e inferior).

La cuestión de las indicaciones para ampliar el alcance de la cirugía a la histerectomía durante la cesárea y en el postoperatorio es complicada. Las principales indicaciones para la extirpación del útero son sangrado que no responde a la terapia conservadora, múltiples fibromas uterinos (degeneración de los ganglios miomatosos) y útero de Couveler con contractilidad alterada. La incidencia de histerectomía después de una cesárea varía ampliamente, del 2,16 al 9,2%.

La cuestión del alcance de la intervención quirúrgica para los fibromas uterinos, que a menudo acompaña al embarazo, sigue siendo controvertida. Los datos científicos obtenidos y la experiencia clínica acumulada permitieron desarrollar indicaciones para la miomectomía conservadora durante la cesárea. Estos incluyen ganglios miomatosos subserosos pediculados, la ubicación de los ganglios en el área de la incisión propuesta del segmento inferior del útero y la presencia de grandes ganglios intramurales.

La cuestión de la esterilización durante la cesárea la decide la propia mujer embarazada. La base para tal operación es únicamente una solicitud documentada de la mujer, redactada y presentada por escrito.

Un papel importante en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna durante el parto abdominal lo desempeñan las medidas correctas y oportunas para prevenir diversas complicaciones en el período postoperatorio temprano, entre las cuales el sangrado es el más común.

Si se produce sangrado en el período postoperatorio temprano, la posibilidad de detener el sangrado debe aprovecharse con medios conservadores, que incluyen el vaciado oportuno de la vejiga; masaje externoútero; administración de fármacos uterotónicos por vía intravenosa; vaciado digital o instrumental del útero (con quirófano lleno y bajo anestesia intravenosa); administración de agentes uterotónicos en el cuello uterino y por vía intravenosa; Terapia de infusión-transfusión (plasma fresco congelado, etc.) La efectividad de esta terapia es del 82,4%. Si no es eficaz, están indicadas la relaparotomía y la histerectomía.

Los más desfavorables y consecuencias peligrosas parto abdominal: complicaciones purulentas-sépticas, que a menudo se convierten en la causa de mortalidad materna después de la cirugía.

La incidencia de complicaciones inflamatorias posoperatorias oscila entre el 3,3 y el 54,3%. En la estructura de la morbilidad postoperatoria, uno de los primeros lugares lo ocupa la endometritis, que, en ausencia de una prevención y tratamiento adecuados, muchas veces se convierte en una fuente de infección generalizada.

Aparición en últimos años Una nueva generación de antibióticos de amplio espectro permite la prevención y el tratamiento eficaz de complicaciones infecciosas postoperatorias graves.

Actualmente, se debe considerar la muerte por infección como consecuencia de una cesárea en presencia de contraindicaciones, al elegir un método quirúrgico y material de sutura inadecuados, con una técnica quirúrgica deficiente y un manejo del postoperatorio insuficientemente calificado. El mejor y generalmente aceptado método para prevenir el desarrollo de infección después de una cesárea es la administración intravenosa intraoperatoria de antibióticos de amplio espectro (después de pinzar el cordón umbilical), seguida de su administración después de 6 y 12 horas o de 12 y 24 horas. Una infección potencial o clínicamente significativa, los pacientes continúan recibiendo antibióticos de acuerdo con los métodos generalmente aceptados.

A menudo, la mortalidad materna durante la cesárea es causada por sangrado y volumen inadecuado e inoportuno.

intervención quirúrgica, reemplazo inadecuado de la pérdida de sangre; a menudo, una forma grave de gestosis, que no se puede tratar con una terapia conservadora (aunque las causas inmediatas de muerte en estos casos son hemorragias cerebrales, edema cerebral, insuficiencia orgánica múltiple).

Así, las reservas para reducir la mortalidad materna durante la cesárea son: prevención del desarrollo de complicaciones purulentas-sépticas; atención anestésica adecuada; intervención quirúrgica adecuada y oportuna y reposición de la pérdida de sangre durante el sangrado; resolución oportuna del problema del parto abdominal en ausencia de efecto de la terapia conservadora para formas graves de gestosis.

Las reservas para reducir las pérdidas perinatales de niños durante el embarazo y el parto incluyen mejorar y encontrar capacidades de diagnóstico para evaluar el estado del feto, aumentar la proporción de cesáreas planificadas y reducir el número de operaciones de emergencia, así como la prestación oportuna de atención neonatológica calificada. .

La reanimación primaria de los recién nacidos después de una cesárea es importante. A menudo, el obstetra subestima la importancia de la transfusión placentaria y, levantando al bebé extraído, cruza el cordón umbilical. A veces, la depresión de la anestesia fetal evaluada incorrectamente se convierte en una indicación para el uso masivo injustificado de medidas de reanimación, incluidas las agresivas.

Una cesárea previa tiene cierto impacto en la posterior función reproductiva de la mujer: pueden sufrir infertilidad, abortos recurrentes, trastornos ciclo menstrual. Por lo que se requiere la realización técnica oportuna y correcta de la operación, el manejo adecuado del postoperatorio y el seguimiento en el futuro.

El embarazo en presencia de una cicatriz en el útero a menudo ocurre con incompetencia de la cicatriz, amenaza de aborto espontáneo e insuficiencia placentaria. Las mujeres embarazadas con una cicatriz uterina deben estar bajo estricta supervisión médica y ser ingresadas en un hospital con anticipación (2 semanas antes del nacimiento). La elección del método de parto para estas mujeres embarazadas debe ser atención especial, sigue siendo un tema de debate. Los nacimientos espontáneos de estas pacientes deben ser atendidos por los especialistas más calificados, en un hospital con servicios de anestesiología, neonatología y otros servicios en constante funcionamiento.

A pesar de una gran cantidad de avances científicos y recomendaciones prácticas para el tratamiento del embarazo y el parto en mujeres con una cicatriz uterina, el problema está muy lejos de tener una solución definitiva. Esto se aplica principalmente a la observación en el dispensario de este contingente de mujeres embarazadas, identificando síntomas de insuficiencia de la cicatriz uterina en las distintas etapas del embarazo. momento óptimo hospitalización por embarazo normal y complicado y, finalmente, a métodos de parto de mujeres con cicatriz en el útero (nueva cesárea o parto vaginal).

Al atender a mujeres embarazadas con una cicatriz uterina en la clínica prenatal, se debe prestar especial atención a lo siguiente. En la primera aparición del paciente en la cita, es necesario evaluar el estado de la cicatriz postoperatoria basándose en la anamnesis, un extracto detallado de hospital de Maternidad(donde deben indicarse los métodos para examinar la cicatriz en el postoperatorio temprano), obtenga información sobre el examen de la cicatriz fuera del embarazo (métodos histeroscópicos y ecográficos). La evidencia de falla de la cicatriz sirve como base para la interrupción del embarazo hasta las 12 semanas. En este caso, se debe informar a la mujer sobre las complicaciones (hasta rotura uterina) durante la continuación del embarazo y las indicaciones vitales para la interrupción del embarazo.

Casi todos los obstetras cometen un gran error: ya desde las primeras etapas del embarazo ordenan a todas las mujeres con una cicatriz en el útero que se sometan a un segundo parto quirúrgico. Como han demostrado los estudios, el parto vaginal en estas mujeres no sólo es posible, sino también aconsejable. La cesárea repetida con cicatriz completa debería ser una alternativa al parto espontáneo y no al revés.

Además de realizar exámenes obstétricos de rutina durante las visitas posteriores de las mujeres embarazadas a clínica prenatal, el obstetra debe prestar especial atención a las quejas de los pacientes con cicatriz uterina: en primer lugar, al dolor, su ubicación, naturaleza, intensidad, duración, conexión con la actividad física; sobre la naturaleza de la secreción del tracto genital (en presencia de una cicatriz, a menudo se produce una placentación baja a lo largo de la pared anterior del útero). En cada visita, se debe palpar la cicatriz del útero a través de la pared abdominal anterior. Es más fácil determinar el estado de la cicatriz en el área del cuerpo uterino, pero mucho más difícil cuando se localiza en el segmento inferior del útero. En caso de pop-

Incisión suprapúbica del río de la pared abdominal anterior, la palpación de la cicatriz se ve dificultada por los cambios cicatriciales en la piel, el tejido subcutáneo, la aponeurosis y la ubicación elevada de la vejiga. Sin embargo, el dolor a la palpación profunda en la región suprapúbica (en el área de la supuesta cicatriz en el útero), especialmente local, puede indicar la inferioridad de la cicatriz, y la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente en un hospital, independientemente de la etapa del embarazo, para un examen más detallado y para resolver la cuestión de la posibilidad de prolongación del embarazo.

La rotura del útero a lo largo de una cicatriz situada en el segmento inferior, según la mayoría de los investigadores, ocurre con mucha menos frecuencia durante el embarazo que después de una cesárea corporal. Sin embargo, durante la observación del dispensario de mujeres embarazadas con una cicatriz después de una cesárea, es necesario un control constante del estado de la cicatriz uterina, realizado a partir de las 32 semanas de embarazo mediante ecografía (antes de este período el contenido informativo del método es mínimo). así como el estado del feto, la función del sistema fetoplacentario, la ubicación de la placenta en relación con el orificio interno del útero y la cicatriz.

Durante un embarazo normal, la ecografía en mujeres con cicatriz uterina debe realizarse al menos tres veces (en el momento del registro, entre las semanas 24 y 28 y entre las semanas 34 y 37). Es muy difícil evaluar ecográficamente la consistencia de una cicatriz uterina antes de las 34-36 semanas de embarazo. Sin embargo, la información adicional obtenida de la ecografía puede ayudar significativamente al médico a elegir tácticas adicionales. Se debe prestar atención al tono del útero, el estado del orificio interno del cuello uterino, el lugar de placentación, la correspondencia del tamaño del feto con la edad gestacional determinada, la altura de la vejiga, etc. Si existe amenaza de aborto espontáneo en la primera mitad del embarazo, es necesaria una hospitalización urgente en un hospital, donde, después de un examen exhaustivo de la mujer, se prescribe una terapia "conservadora" adecuada.

La frecuencia de amenaza de aborto en presencia de una cicatriz en el útero, según varios autores, oscila entre el 16,8 y el 34%. Es necesario un cuidadoso diagnóstico diferencial de esta patología con el fracaso de la cicatriz. El diagnóstico debe aclararse únicamente en el entorno hospitalario, con observación dinámica, basada en los síntomas clínicos, los datos ecográficos y el efecto de la terapia destinada a prolongar el embarazo. El principal síntoma clínico de insuficiencia de la cicatriz uterina es el dolor local en el segmento inferior.

Si el efecto de la terapia "salvadora" es positivo, los pacientes pueden ser dados de alta del hospital bajo la supervisión de un médico en la clínica prenatal. Si la cicatriz uterina falla, la mujer embarazada debe permanecer en el hospital hasta el parto. El control ecográfico del estado de la cicatriz debe realizarse cada 5 a 7 días.

La placentación es de gran importancia para predecir el resultado del embarazo en mujeres con una cicatriz uterina. Cuando la placenta se sitúa a lo largo de la pared anterior, especialmente en la zona de la cicatriz uterina, el riesgo de fallo de esta última es muy alto. A estas mujeres se les debe prestar la mayor atención, están indicadas para una hospitalización planificada entre las semanas 24 y 28 de embarazo, incluso con un curso favorable. La invasión de las vellosidades coriónicas se acompaña de la liberación de enzimas proteolíticas que destruyen el tejido conectivo y muscular y conduce al desarrollo de una cicatriz uterina incompetente. En estas mujeres embarazadas, el riesgo de rotura uterina (como regla general, en ausencia de síntomas que indiquen la presencia de riesgo) es muy alto, a menudo ocurren desprendimiento de la placenta baja, síndrome de restricción del crecimiento intrauterino e interrupción del embarazo.

Las mujeres requieren hospitalización urgente si la placenta se encuentra en la pared anterior con aumento del tono uterino, si dolor persistente Bajo abdomen, ataques de náuseas o debilidad, con micción frecuente o dolorosa. Al realizar una terapia que preserva el embarazo, es necesario recordar que varios medicamentos que contienen inhibidores de la prostaglandina sintetasa (baralgin, aspirina, indometacina, trigan, maxigan, etc.) aumentan el umbral de sensibilidad al dolor con la amenaza de rotura uterina a lo largo del cicatriz. Una complicación frecuente en mujeres embarazadas con placenta ubicada en la zona de la cicatriz uterina es el desarrollo de insuficiencia placentaria y, como consecuencia, hipoxia y desnutrición del feto. Al examinar al feto, es necesario controlar la correspondencia de su tamaño con la etapa determinada del embarazo y realizar mediciones Doppler del flujo sanguíneo en los vasos del cordón umbilical y la aorta.

Se recomienda a todas las mujeres embarazadas con una cicatriz uterina que se sometan a una hospitalización planificada entre las 37 y 38 semanas de gestación. Antes de ser enviada al hospital, se discute con cada mujer la cuestión de los posibles métodos de parto. El médico debe explicar detalladamente los beneficios y riesgos tanto de la cesárea como del parto espontáneo. La decisión de dar a luz espontáneamente sólo se puede tomar si la

datos anamnésicos claros y los resultados de métodos de investigación adicionales, con un curso sin complicaciones de este embarazo. La historia debe incluir detalles de:

a) cesárea previa; esta información se obtiene de un extracto del hospital donde se realizó la operación, o de la historia del nacimiento, si el parto anterior tuvo lugar en la misma institución;

b) estudios de la cicatriz uterina realizados fuera del embarazo y durante este embarazo;

c) paridad (si hubo parto espontáneo antes de la primera cesárea);

d) el número de embarazos entre cesárea y embarazo real, su resultado (abortos, abortos espontáneos, complicaciones);

e) la presencia de niños vivos, mortinatos y muertes de niños después de nacimientos anteriores;

f) durante el embarazo actual.

Después de un examen completo de la mujer embarazada y el diagnóstico del estado del feto, se decide la cuestión del método de parto.

Los métodos para estudiar el estado de la cicatriz en el útero durante el embarazo se limitan prácticamente a una sola cosa: la ecografía. La ecografía se vuelve más informativa y práctica a partir de las 35 semanas de embarazo.

Muchos trabajos de autores nacionales y extranjeros están dedicados al desarrollo de criterios ecográficos para la consistencia de una cicatriz en el útero después de una cesárea.

Los signos ecoscópicos de falla de una cicatriz uterina ubicada en el segmento uterino inferior incluyen no tanto el grosor total de la cicatriz como su uniformidad. Muchos autores creen que una cicatriz con un grosor de más de 0,4 cm puede clasificarse como completa y de menos de 0,4 cm como defectuosa. Una cicatriz con adelgazamiento local, independientemente de su espesor total, se considera defectuosa. Los estudios han demostrado que las cicatrices "gruesas" también son ineficaces. A pesar de su integridad anatómica (su espesor total era, por regla general, de 0,7 a 0,9 cm), en ellos predominaban elementos tejido conectivo(inferioridad morfológica), y el parto en estas mujeres debido a distocia cervical (inferioridad funcional) terminó en cirugía repetida.

Es muy importante que la mujer acepte uno u otro método de parto, principalmente el parto espontáneo, si es posible.

a nosotros. Obtener el consentimiento de una mujer embarazada para una nueva cesárea no es muy difícil.

Muchos investigadores, basándose en su experiencia personal, han llegado a la conclusión de que con una fuerte cicatriz uterina y un estado satisfactorio de la mujer embarazada y del feto, el parto vaginal no sólo es posible y aconsejable, sino también más preferible que una nueva cesárea. La tarea más importante y difícil es la selección de mujeres embarazadas con cicatriz uterina para un parto espontáneo.

En cuanto al momento óptimo de embarazos posteriores, cabe decir que no existe consenso en la literatura sobre este tema. La mayoría de los obstetras creen que una mujer debería quedar embarazada y dar a luz 2 o 3 años después de una cesárea.

Al estudiar las características morfológicas de las cicatrices uterinas en varios momentos después de la cirugía, los médicos descubrieron: después de 3 a 6 meses, rara vez se produce la musculación de las cicatrices. Durante estos períodos, por regla general, se detecta tejido de granulación joven, atrofia y deformación de los haces de músculos y colagenización pronunciada de las vainas de los músculos argirófilos. De 6 a 12 meses después de la cesárea, tampoco se observa una regeneración completa del miometrio. Está dominado por los fenómenos de miofibrosis difusa. 2-3 años después de la operación, los micropreparados del área de la cicatriz revelan signos de miofibrosis difusa, engrosamiento y colagenización de las vainas de los músculos argirófilos. Se observan cambios similares más tarde después de una cesárea. En consecuencia, tras el parto quirúrgico se produce una inferioridad orgánica y funcional de la pared uterina.

En cada caso específico, se requiere un enfoque individual para elegir un método de entrega en función de los resultados de todo el complejo de exámenes descrito anteriormente.

No más de una cicatriz en el útero en el segmento uterino inferior.

Tamaño pélvico normal.

No hay otras cicatrices en el útero.

Sin adelgazamiento local de la cicatriz.

Ausencia de dolor local en el segmento uterino inferior.

Placentación fuera del área de la cicatriz.

Curso sin complicaciones de la primera cesárea y el postoperatorio.

Fruto de menos de 4000 g.

Ausencia de patología extragenital y de otro tipo que fuera indicación de primera cesárea.

Manejo del parto en una gran institución obstétrica por un obstetra altamente calificado.

Posibilidad de despliegue rápido (10-15 min) del quirófano para cesárea de urgencia.

Una cicatriz uterina bien establecida en ausencia de complicaciones del embarazo o patología extragenital (indicaciones independientes de cesárea) da motivos para decidir las tácticas de parto a favor del parto vaginal bajo un cuidadoso control clínico y de seguimiento y con el quirófano listo para el inmediato. Parto quirúrgico en caso de cualquier complicación durante el parto.

La cesárea repetida es una operación técnicamente más compleja. Al realizarlo, en algunos casos surgen dificultades a la hora de abrir la cavidad abdominal, al diseccionar el útero, al extraer la cabeza fetal o al suturar una herida uterina. Pueden ser causadas por la presencia de una cicatriz cutánea en la pared abdominal anterior fusionada a los tejidos subyacentes, o por adherencias intraperitoneales que complican el acceso al útero. Las adherencias se producen entre el útero y la pared abdominal anterior, entre el peritoneo parietal y el epiplón, entre el epiplón, las asas intestinales y vejiga. Después de una cesárea, la vejiga a menudo se desplaza hacia arriba como resultado de la peritonización o debido a adherencias. Como resultado de los cambios en las relaciones anatómicas normales durante las cesáreas repetidas, las lesiones en la vejiga y los intestinos son comunes.

Durante la extirpación de la cabeza, especialmente de un feto grande, debido a la intratabilidad y mínima extensibilidad del tejido cicatricial del segmento inferior, puede ocurrir una ruptura uterina en una o ambas direcciones con daño a los haces vasculares, acompañada de sangrado masivo. lo que conlleva una ampliación del alcance de la intervención quirúrgica hasta la amputación o la histerectomía.

Una de las complicaciones graves es la ligadura o disección del uréter al realizar la hemostasia en el tejido parametrial.

Debido a la alteración de la actividad contráctil del útero, a menudo se produce sangrado hipotónico durante las cesáreas repetidas. Además, los métodos conservadores para detenerlo suelen ser ineficaces, lo que obliga a recurrir a la ligadura de los vasos uterinos o a la extirpación del útero.

El alto nivel de complicaciones postoperatorias de una nueva cesárea también requiere que el obstetra tenga más cuidado con esta operación. La incidencia de endometritis (como resultado de una alteración de la involución uterina), así como de peritonitis y obstrucción intestinal, es significativamente mayor que después de la primera cesárea.

Al estudiar los resultados a largo plazo de las cesáreas repetidas, se encontró que las mujeres, años después de la operación, presentan diversas quejas. El 25% de ellos experimentan dolores periódicos en el abdomen, en la zona de sutura y en la zona lumbar. En el 4,2% de las mujeres se detectaron hernias postoperatorias o la formación de fusiones rugosas de la sutura de la piel con los tejidos subyacentes.

Casi la mitad de las mujeres cuya función menstrual no cambió después de la primera cesárea experimentaron diversos trastornos en forma de polimenorrea u oligomenorrea después de la segunda operación.

Las desviaciones en la posición del útero después de cirugías repetidas se encuentran en casi la mitad de las mujeres. Más a menudo resulta estar levantado, con menos frecuencia, desplazado hacia un lado o hacia atrás.

El parto abdominal repetido debería estar aún más justificado que el primero. ¡En las condiciones modernas, sólo la presencia de una cicatriz en el útero después de una cesárea no puede provocar una nueva operación!

Las indicaciones para una nueva operación suelen ser las siguientes: enfermedades extragenitales graves (por estas se suele realizar la primera cesárea), situaciones obstétricas extremas (desprendimiento y previa de placenta, rotura uterina iniciada y ocurrida). Las indicaciones absolutas incluyen una cicatriz en el útero después de una cesárea corporal, dos o más cicatrices en el útero después del parto quirúrgico, la ubicación de la placenta en el área de la cicatriz, falla de la cicatriz en el útero según clínica y datos ecoscópicos. El riesgo de rotura uterina durante el parto espontáneo en estas situaciones aumenta muchas veces.

Por tanto, la repetición de la cesárea en mujeres embarazadas con una cicatriz uterina no puede ser el método de elección para el parto de estas pacientes. Es preferible el parto vaginal. Pero deben realizarse en una gran institución obstétrica.

Instituto, un obstetra altamente calificado con monitoreo constante del estado de la madre y el feto, con una preparación de 15 minutos para desplegar el quirófano, un catéter permanente en la vena y la presencia de una cantidad suficiente de plasma fresco congelado (al menos 1000ml). En el parto de mujeres en trabajo de parto con cicatriz uterina debe participar personal médico bien capacitado, y es necesario un estrecho contacto entre él y la mujer en trabajo de parto.

Parto por vías naturales en mujeres embarazadas con cicatriz uterina, están contraindicados en caso de un curso complicado de la primera cesárea, presentación de nalgas del feto, cicatriz uterina media baja, feto grande, gemelos. El riesgo de rotura uterina se duplica cuando el feto pesa >4 000 g.

El parto de las mujeres con útero operado debe realizarse entre las 38 y 39 semanas de embarazo, recurriendo a la inducción del parto con ayuda de prostaglandinas u oxitocina. Varios autores recomiendan el parto espontáneo programado en mujeres con cicatriz uterina mediante amniotomía para inducir el parto durante el embarazo a término y un cuello uterino maduro. Las posibilidades de un parto exitoso a través del canal natural del parto en mujeres con útero operado aumentan con el inicio espontáneo del parto, así como con la inducción del parto en el contexto de la preparación biológica del cuerpo de la mujer embarazada para el parto. En la tabla se ofrece un análisis comparativo de la frecuencia de rotura uterina según el método de inducción del parto o el inicio espontáneo del parto. 21.

Tabla 21

Incidencia y riesgo relativo de rotura uterina durante el parto en mujeres embarazadas con cicatriz uterina (Lydon-Rochelle et al., 2001)

Se recomienda un manejo expectante con un seguimiento cuidadoso de la naturaleza del parto, el estado de la cicatriz uterina y el feto. Para ello se utiliza la tocografía externa e interna, la monitorización cardíaca constante del feto o la monitorización del pH. La ausencia de quejas de la mujer en trabajo de parto sobre dolor local en el segmento inferior del útero entre las contracciones o durante la palpación, la actividad laboral regular registrada clínicamente y durante la tocografía y el estado normal del feto durante el seguimiento indican la consistencia de la cicatriz.

En ausencia de un parto regular después de la amniotomía o cuando se debilita durante el parto espontáneo, las mujeres con una cicatriz uterina tienen que resolver una de las cuestiones importantes y aún no completamente resueltas sobre la posibilidad de utilizar agentes de contracción uterina.

Durante el parto, entre el 11,7 y el 20% de las mujeres en trabajo de parto con útero operado mostraron debilidad en el parto. Con la administración de oxitocina aumenta el riesgo de rotura uterina (Fig. 100), por lo que se debe reconsiderar la actitud ante el uso de oxitocina. El éxito del parto vaginal en mujeres con cicatriz uterina se asocia con la negativa a utilizar oxitocina.

El uso de prostaglandinas para la inducción del parto también aumenta el riesgo de rotura uterina del 0,5% durante el parto espontáneo al 2,9% durante la inducción del parto con prostaglandinas.

Arroz. 100. Riesgo de rotura uterina por cada 1000 mujeres que dan a luz con una cicatriz uterina

Durante el parto vaginal en mujeres después de una cesárea, se debe prestar gran atención a un alivio adecuado del dolor como una medida importante destinada a aliviar el estrés laboral y permitir al obstetra evaluar objetivamente la reacción de la madre a las contracciones. La anestesia epidural es el método más utilizado para aliviar el dolor durante el parto en mujeres con útero operado.

A pesar del cambio de actitud hacia el parto espontáneo de mujeres embarazadas con una cicatriz uterina y el continuo aumento en el número de tales nacimientos, esta táctica sigue siendo riesgosa y sigue siendo una alternativa débil a una nueva cesárea para muchos obstetras.

Una incisión en la pared abdominal anterior desde el pubis hasta el ombligo o según Pfannenstiel con una abertura transversal de la piel, tejido adiposo subcutáneo y aponeurosis.

Dilatación roma de los músculos rectos del abdomen y disección longitudinal del peritoneo parietal.

El pliegue uterovesical se diseca en dirección transversal y se separa hacia la vejiga, exponiendo el segmento uterino inferior.

Se realiza una incisión transversal con un bisturí en el segmento uterino inferior y los dedos índices de ambas manos se extienden sin rodeos hacia los lados en dirección transversal.

El operador, con la mano insertada entre la cabeza del feto y el segmento uterino inferior, dobla y guía con cuidado la cabeza del feto hacia la herida, retira los hombros del feto por la cabeza y luego todo el feto por las axilas, tratando de mantener al niño dentro. el mismo plano que el útero para no alterar la perfusión sanguínea en el cordón umbilical y el flujo sanguíneo general, luego se pinza y se cruza el cordón umbilical y se separa la placenta y se extrae del útero con la mano.

La incisión en el útero se sutura con una sutura de vicryl continua de una sola hilera en la modificación de Reverden. La peritonización se realiza mediante sutura continua utilizando el pliegue uterovesical y la cubierta serosa del útero.

Después de revisar la cavidad abdominal, el peritoneo parietal, la aponeurosis y la piel de la pared abdominal anterior se suturan con una sutura continua utilizando suturas de seda separadas.

Contraindicaciones para la cesárea.

focos de infección locales, regionales, remotos;

condiciones somáticas de una mujer, cuando la intervención quirúrgica puede poner en peligro la vida;

la presencia de un feto muerto (en ausencia de signos vitales de la madre).

Amniotomía.

Variedades: simples, tempranas, altas.

Indicaciones(durante el parto):

Debilidad del trabajo (con el propósito de fortalecer)

Saco amniótico plano (síntoma de falta de coordinación)

Variante incompleta de placenta previa

Antes de la cirugía obstétrica (rotación clásica, fórceps obstétricos, extracción fetal por el extremo pélvico, operaciones de destrucción fetal)

Para gemelos (antes del nacimiento del segundo feto)

Durante el parto en mujeres con gestosis de larga duración, con valores de presión arterial elevados)

Con PONRP y zonas bajas.

Ruptura retardada del líquido amniótico.

Polihidramnios

Indicaciones (para mujeres embarazadas) con el fin de inducir el parto – cuello uterino maduro!

Contraindicaciones:

Presentación podálica (pie puro)

Variante central de placenta previa

Posición transversal del feto.

Presentación del asa del cordón umbilical y pequeñas partes del feto.

Relativo: unión a la membrana de los vasos del cordón umbilical.

Preparando a una mujer:

Sala especial para exámenes vaginales.

Tratamiento de los genitales externos con desinfectante. solución, yodonato

En 30-40 minutos: un antiespasmódico (ya que la AMF cambia por un corto tiempo y la DMO puede verse alterada + prevención de embolia con líquido amniótico).

Doctor– se lava las manos como para una cirugía – con clorhexidina.

Herramientas– rama de pinzas de bala.

Técnica:

Realizamos un examen vaginal (comprobamos si existe alguna condición para el desarrollo del parto)

Insertamos el instrumento estrictamente a lo largo del dedo y lo abrimos por el centro.

Altoamniotomía (con polihidramnios).

Escuchar los latidos del corazón fetal.

El asistente, utilizando la cuarta maniobra de Leopold, sostiene la cabeza por encima de la entrada a la pelvis (por temor a que el feto se mueva a una posición transversal)

Saco amniótico: en el lado detrás del orificio uterino, excéntrico.

Libera el agua tanto como sea posible. Más lento(tenemos miedo al desapego)

Después de presionar la cabeza, extendemos las membranas más allá del borde de la faringe interna; de lo contrario, se estirarán sobre la cabeza.

Escuche los latidos del corazón fetal.

Asegure la cabeza en la entrada con rodillos desde los lados.

Nos trasladan a la sala prenatal solo en camilla.

En prenatal – reposo en cama, de lado, correspondiente a la posición

Tempranoamniotomía (cuando el orificio uterino se abre entre 3 y 4 cm)

Indicaciones:

1. Enfermedades del sistema cardiovascular, riñones.

   Debilidad del trabajo

   Ailamazian E.K. Obstetricia. - San Petersburgo, 1987

   Bodyazhina V.I., Zhmakin K.N. Obstetricia. - M., 1998

   Knyazeva T.P., Bloshchinskaya I.A. Pelvis anatómicamente estrecha en la obstetricia moderna (recomendaciones educativas y metodológicas para estudiantes de sexto año de la Facultad de Medicina) - Khabarovsk, 2000

   Malinovsky M.S. Obstetricia operatoria. - M., 1974

   Pestrikova T.Yu., Bloshchinskaya I.A., Knyazeva T.P. Cesárea en obstetricia moderna (instrucciones educativas y metodológicas para estudiantes de sexto año de la Facultad de Medicina sobre el trabajo independiente extracurricular y en el aula) - Khabarovsk, 2000

   Chernukha E.A. Bloque genérico. – M., 1996.

   Este método de cesárea en el segmento inferior del útero, propuesto por L. A. Gusakov (1939), está más extendido en nuestro país. La operación es una modificación del método Doerfler, que se utilizó en el extranjero durante mucho tiempo hasta que empezó a ser sustituido por la cesárea retrovesical.
   En su forma moderna, la técnica de la cesárea según L. A. Gusakov es la siguiente. La sección transversal se realiza como de costumbre: media baja o Pfannekstiel. Después de cerrar la cavidad abdominal con servilletas, expandir y fijar la herida de la pared abdominal con un espejo suprapúbico ancho y un retractor, se encuentra la parte móvil del pliegue vesicouterino, conectada libremente al útero (preferiblemente con pinzas). En el medio, entre dos pinzas que levantan el pliegue del peritoneo, se corta con unas tijeras (o un bisturí). Luego se introduce una rama de la tijera debajo del peritoneo y se diseca el pliegue vesicouterino hacia un lado, paralelo al borde superior de la vejiga, a 2 cm de ésta, y se diseca el peritoneo de la misma forma en el otro sentido. Este punto de la operación es esencialmente exactamente el mismo que para una cesárea retrovesical. Sin embargo, en el futuro, el desprendimiento de la vejiga no se realiza; al mismo nivel de apertura del pliegue vesicouterino, después de un pequeño desplazamiento (1-2 cm) de las capas peritoneales hacia arriba y hacia abajo con un bisturí en dirección transversal, se Se hace una incisión en la pared uterina hasta el saco amniótico, se insertan los dedos índices de ambas manos en la incisión y se separa la herida del útero sin rodeos. Otras etapas de la operación: retirar al niño, colocarlo en su lugar, suturar la herida en el útero, etc., se llevan a cabo utilizando los métodos descritos anteriormente.
   Realizar una cesárea a nivel del pliegue vesicouterino sin separar la vejiga no puede ser del todo satisfactorio. Este método es bueno sólo en la primera o segunda etapa del parto, cuando la cabeza del feto se encuentra en el segmento inferior del útero según el nivel de su incisión. Además, al final del embarazo o incluso antes, con este método de apertura del útero, es más difícil estirar la incisión uterina con los dedos y posteriormente es más difícil suturar la herida uterina debido al diferente grosor de los bordes de la incisión: el borde inferior, que pertenece al segmento inferior, es más delgado, y el borde superior, que ya se encuentra hacia el cuerpo del útero, después de su contracción se vuelve mucho más grueso. Pero, lo más importante, con una ubicación tan estándar de la incisión uterina, su nivel no se puede cambiar dependiendo de la altura de la parte que se presenta del feto.
   La cesárea con incisión longitudinal del istmo uterino no tiene ventajas sobre la transversal. Se puede realizar una incisión longitudinal después de un desprendimiento significativo, casi completo, de la vejiga, cuando el segmento inferior en toda su altura se vuelve accesible para la intervención. Sin esta condición, es imposible extraer al bebé a través de una pequeña abertura en el útero. Si la abertura en el útero aumenta en la dirección superior o se realiza sin desprendimiento de la vejiga (que es lo mismo en el resultado final), entonces no se corta el istmo, sino el cuerpo del útero, y el la cesárea se vuelve corporal con todas sus características inherentes.

   Vídeo: Operación cesárea

   
   ¡Atención, sólo HOY!

   Se utilizan heridas de la pared abdominal, un espejo suprapúbico ancho y un retractor para encontrar (preferiblemente con unas pinzas) la parte móvil del pliegue vesicouterino, que está vagamente conectada al útero. En el medio, entre dos pinzas que levantan el pliegue del peritoneo, se corta con unas tijeras (o un bisturí). Luego se inserta una rama de la tijera debajo del peritoneo y se diseca el pliegue vesicouterino hacia un lado, paralelo al borde superior de la vejiga, a 2 cm de ésta, y se diseca el peritoneo de la misma forma en el otro sentido. Este punto de la operación es esencialmente el mismo que para una cesárea retrovesical.

   Tasa de parto abdominal

   Hablando sobre el uso frecuente de la cesárea, no se deben considerar solo los datos de instituciones individuales, ni, al compararlos, criticar a ciertos científicos y citar como evidencia la autoridad de otros. El número de casos de esta intervención quirúrgica está influenciado por numerosos factores: el nivel de atención hospitalaria durante el embarazo y el parto en una determinada zona o en la república, Gravedad específica Inferioridad obstétrica entre mujeres hospitalizadas que se preparan para ser madres y mujeres que dan a luz en una determinada sala de maternidad, instrucciones de tratamiento generalmente aceptadas, calificaciones de los médicos, carga de trabajo centro de maternidad, su perfil, etc. Además, conviene comprender que el desarrollo de un sistema para organizar y brindar atención médica accesible a la población, por ejemplo, brindar atención médica durante el parto, refleja la etapa de crecimiento económico de la república. En el extranjero, a estos factores se suman algunos otros: la propiedad de la maternidad por parte de las autoridades de la ciudad o tal vez de una entidad comercial individual, posiciones mercantiles y, posiblemente, la raza de las mujeres en el trabajo. De esto se desprende la diversidad de indicadores no sólo para algunos países, sino también dentro de un país en particular.

   ¿Por qué las cifras dadas no pueden describir la situación sobre la frecuencia real de los casos de cirugía de parto artificial en la actualidad? Un método basado exclusivamente en datos estadísticos para estudiar la gran cantidad de procesos natales en una gran región desarrollada puede en cierto modo nivelar tales diferencias y determinar una cifra aproximada que refleje los casos de parto artificial como método de parto durante un período histórico determinado. de tiempo.

   Aún así, no consideres la frecuencia en absoluto. cirugía abdominal Tampoco es necesario dar a luz en ningún hospital de maternidad independiente. Los organizadores de partos no deben permanecer indiferentes cuando en un hospital grande, bien equipado y con personal médico cualificado, la frecuencia de las operaciones de parto artificial es la misma que en una pequeña sala de maternidad.

   Tanto en el extranjero como en nuestro país, la prensa llama la atención con cierta preocupación sobre el aumento de la frecuencia de las cesáreas en las últimas décadas, debido a una mejora significativa en los resultados personales de dicho procedimiento para las parturientas. Si comparamos las cifras correspondientes, esta seguridad será sólo parcialmente cierta. Desde el momento en que el parto abdominal se incluyó firmemente en actividades medicas, la frecuencia de esta operación en las repúblicas europeas y en los Estados Unidos resultó ser tradicionalmente alta, en las repúblicas de la Unión Soviética, insignificante.

   
   atrás siguiente En los últimos años, el interés de los investigadores por el problema de la cesárea se explica por un cambio en la estrategia obstétrica y la ampliación de las indicaciones del parto quirúrgico, así como por un aumento en el número de mujeres embarazadas con cicatriz uterina. En Rusia, hay un aumento anual en la tasa de cesáreas de aproximadamente el 1%. Así, en 1997, según el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia, esta cifra era del 10,1%, en 2006, del 18,4%.

   Uno de los factores importantes en el aumento de las tasas de cesáreas en las últimas dos décadas es que la operación se realiza en el mejor interés del feto. Se puede observar cierta correlación entre el aumento de las tasas de cesáreas y la disminución de la mortalidad perinatal del 15,8% en 1985 al 12,08% en 2002 y al 11,27% en 2006. Actualmente, nadie duda del papel de la cesárea en la reducción de la mortalidad perinatal y, algo menos, de la morbilidad infantil. Sin embargo, está claro que aumentar la frecuencia de las cesáreas no puede resolver el problema.

   La cuestión de la cesárea en el embarazo prematuro merece una atención especial. Cuando el embarazo tiene hasta 34 semanas, la cesárea no es la operación de elección y se realiza principalmente por razones de emergencia por parte de la madre. Durante estas etapas del embarazo se produce una expansión insuficiente del segmento inferior del útero. Para un feto con un período de gestación de 26 a 32 semanas y un peso fetal de hasta 1500 g, cuando el parto cuidadoso es extremadamente importante, la naturaleza de la incisión en el útero es importante. Hoy en día, han aparecido nuevas indicaciones para la cirugía, cuya frecuencia es bastante alta (10,6%): se trata de un embarazo inducido después de una fertilización in vitro.

   Un aumento en la frecuencia del parto abdominal crea nuevo problema- manejo del embarazo y parto en mujeres con cicatriz uterina. El tema del parto vaginal independiente tras cesárea se discute en nuestro país desde los años 60. Según datos modernos, del 30 al 60% de las mujeres embarazadas que se han sometido a una cesárea pueden dar a luz por sí solas con un resultado favorable para la madre y el feto.
   A pesar de su uso generalizado, la cesárea se clasifica como una operación compleja con una alta incidencia de complicaciones postoperatorias (3,3% -54,4%), que también están asociadas con la técnica de intervención.

   Actualmente, se conocen varias modificaciones de la operación de cesárea, que se diferencian en el método de acceso al útero, las características de la incisión y la sutura de la herida. La elección de una técnica particular está determinada por requisitos previos objetivos, que incluyen la edad gestacional, las características de presentación y tamaño del feto, la presencia de una cicatriz y patología concomitanteútero (fibromas uterinos, procesos infecciosos etc.), así como las preferencias del cirujano, dependiendo de la escuela de medicina tradicional y de su propia experiencia.

   Actualmente, para realizar una cesárea se utiliza principalmente una sección transversal según Pfannen-Stiel, Joel-Cohen, Cohen o una incisión inferomediana. Las incisiones transversales comenzaron a introducirse en la práctica obstétrica y ginecológica en cambio de siglo XIX-XX siglos después de que J. Pfannenstiel (1887) demostrara una disminución en la frecuencia de formación hernias postoperatorias cuando se utiliza una incisión suprapúbica. La mayoría de investigadores consideran recomendable realizar una laparotomía de Pfannenstiel. Al realizar esta técnica, se realiza una incisión a lo largo de la línea del pliegue cutáneo suprapúbico.

   Hoy en día hay muchos partidarios de la laparotomía según Joel-Cohen, descrita por primera vez en 1972. En esta modificación, la laparotomía se realiza mediante una incisión transversal lineal superficial de la piel 2-2,5 cm por debajo de la línea que conecta las espinas anterosuperiores. huesos ilíacos. Con un bisturí, se profundiza la incisión a lo largo de la línea media en el tejido adiposo subcutáneo, se incide la aponeurosis, que luego se corta hacia los lados con los extremos de unas tijeras rectas debajo del tejido adiposo subcutáneo. El cirujano y el asistente separan simultáneamente la hipodérmica. tejido graso y recto abdominal mediante tracción bilateral a lo largo de la línea de incisión de la piel. El peritoneo se abre con el dedo índice en dirección transversal.

   La incisión de J. Joel-Cohen se diferencia de la incisión de Pfannenstiel en un nivel superior, es recta y no arqueada, la aponeurosis no se desprende y el peritoneo se abre en dirección transversal. Debido al mayor nivel de la incisión y al uso de una técnica roma de extensión de tejido en los ángulos de la incisión, las ramas de los vasos pudendos y epigástricos superficiales y los vasos que penetran los músculos rectos del abdomen desde la aponeurosis, que generalmente se dañan durante Laparotomía de Pfannenstiel, se mantienen intactos. Como han demostrado los estudios de V. Stark (1994), este acceso se realiza rápidamente, prácticamente no se acompaña de sangrado y crea las condiciones adecuadas para realizar una cesárea. Sin embargo, la incisión de Joel-Cohen es inferior en términos estéticos a la incisión de Pfannenstiel.

   Actualmente, los obstetras durante la laparotomía proceden no solo del tamaño y la ubicación del abordaje quirúrgico, sino también del factor tiempo. La laparotomía según Cohen, a diferencia de Pfannenstiel, implica una entrada parcialmente contundente en la cavidad abdominal (apertura de la aponeurosis por un método agudo), lo que conduce a una reducción significativa de la duración de la operación y una disminución del tiempo antes de la extracción. del feto.

   Abrir el pliegue vesicouterino con su posterior desprendimiento y desplazamiento de la vejiga antes de realizar una incisión en el útero previene su lesión y proporciona las condiciones para la peritonización de la herida uterina después de la sutura. Esta disposición se introdujo en la práctica obstétrica a finales del siglo XVIII, cuando la frecuencia de complicaciones infecciosas era significativa y se suponía que el peritoneo crea una barrera suficiente para prevenir la propagación de la infección. Ahora se ha demostrado que la exclusión de esta etapa de la cesárea no aumenta la incidencia de infecciones y adherencias en el postoperatorio, pero, combinada con una reducción de la duración de la cirugía, reduce el riesgo de lesión de la vejiga. , y reduce la necesidad de analgésicos.

   En 1912, Kronig propuso realizar una incisión vertical durante la cesárea, y Kerr en 1926, una incisión transversal en el segmento inferior del útero. Recientemente, la incisión transversal más reconocida se encuentra en el segmento inferior del útero. Se cree que se realiza a lo largo de las fibras musculares ubicadas circularmente del segmento inferior y, por lo tanto, es más anatómico, y la utilidad de la cicatriz formada proporciona la menor frecuencia de divergencia en embarazos repetidos. Suele realizarse tras abrir el pliegue vesicouterino y desplazar de forma roma la vejiga. Los desacuerdos existentes, por regla general, se refieren a la técnica de extensión de la incisión en el útero en direcciones laterales: se trata de una disección cortante con tijeras (según Derfler) o una dilatación muscular roma (según Gusakov).

   Cuando se utiliza el método Derfler para abordar el segmento inferior del útero después de la laparotomía, se realiza una incisión transversal del peritoneo a lo largo del pliegue vesicouterino y el peritoneo con la vejiga se desplaza de forma roma hacia abajo para que quede expuesto el segmento inferior del útero. Luego se realiza una incisión transversal del útero de 2-3 cm de largo, bajo el control de los dedos insertados en la herida y bajo control visual, la incisión se amplía con unas tijeras en forma arqueada en direcciones laterales.

   Según los partidarios de la técnica de Derfler, las ventajas de la disección aguda son la capacidad de calcular correctamente el tamaño y el curso de la incisión, menos traumática para el tejido uterino (que la disección Tejido muscularútero sin rodeos según Gusakov), lo que evita daños a los vasos uterinos y asegura mejor acceso a la cabeza del feto, reduciendo el riesgo de lesiones. Sin embargo, realizar una incisión de Derfler es difícil en caso de sangrado intenso durante la disección uterina, por ejemplo, con venas varicosas o localización de la placenta en el área de formación de la abertura.

   La técnica de L. A. Gusakov, cuyos partidarios son A. S. Slepykh (1986), V. I. Kulakov (1999), E. A. Chernukha (2003), L. M. Komisarova (2004), implica la disección del útero a nivel del pliegue vesicouterino con un desplazamiento mínimo de la vejiga. Después de una incisión transversal del segmento inferior del útero, se puede lograr un ensanchamiento de la herida extendiendo de forma roma en dirección horizontal con los dedos índice. Los defensores de esta técnica señalan que es relativamente fácil, rápido y seguro de realizar.

   AL Rodrigues et al. (1994), en una evaluación comparativa de la disección roma y cortante del segmento inferior, no encontraron ninguna diferencia en la facilidad para extraer al niño, la cantidad de pérdida de sangre y la incidencia de endometritis posoperatoria.

   La histerotomía con una incisión vertical del cuerpo del útero, realizada de forma aguda, provoca una lesión de la capa muscular (disección transversal), acompañada de sangrado significativo, dificultad en la peritonización de la herida y la formación de una cicatriz incompetente durante el embarazo posterior.

   Para reducir el riesgo de lesiones en un recién nacido con bajo peso al nacer. gran importancia unido a una incisión vertical del útero en el área del segmento inferior del útero. Durante una cesárea ístmico-corporal (anteriormente denominada “cesárea en el segmento inferior del útero con una incisión longitudinal”), antes de la histerotomía, se abre el pliegue vesicouterino, seguido de la separación de la vejiga y se diseca el útero a lo largo la línea media en el segmento inferior, moviéndose hacia el cuerpo del útero. En la etapa de sutura, se aplica una sutura continua de doble hilera a la herida uterina, seguida de la peritonización del pliegue vesicouterino. Según N. Mordel (1993), una evaluación comparativa de la cesárea en el segmento inferior del útero, realizada con una incisión transversal o longitudinal, no reveló una diferencia significativa en la incidencia de complicaciones y mortalidad perinatal. No se ha establecido en relación con roturas uterinas a lo largo de la cicatriz.

   A. N. Strizhakov et al. (2004) destacan la incisión vertical del útero en el segmento inferior, considerándola más segura en relación con el daño a los haces vasculares laterales. Para realizarlo recomiendan liberar el segmento inferior del pliegue vesicouterino de la misma forma que durante una cesárea con incisión transversal. Luego se inicia la incisión en la parte inferior del segmento, donde se utiliza un bisturí para abrir el útero en dirección longitudinal en una pequeña zona y agrandarlo con unas tijeras hacia arriba hasta alcanzar un tamaño adecuado para extraer el feto. Según los autores, en la mayoría de los casos no es necesario continuar la incisión en el cuerpo del útero (incisión ístmico-corporal).

   Recomiendan su uso en casos de sospecha de dificultad para sacar al bebé a través de una incisión transversal y en casos de fetos prematuros para reducir el riesgo de lesiones. Otros autores propusieron realizar una incisión en el segmento inferior a 1,0-1,5 cm por encima del pliegue vesicouterino, de 2-3 cm de largo, hasta una profundidad de 0,5 cm, seguida de una perforación roma del útero hasta el saco amniótico y un aumento de la abertura en la pared uterina diluyendo simultáneamente la serosa, las fibras musculares y la mucosa en dirección longitudinal (arriba y abajo) hasta 10-12 cm. La formación de un orificio (abertura) en la pared uterina a lo largo del borde superior del segmento inferior permite para controlar el tamaño de la herida, reduce el riesgo de lesión de la vejiga, los haces vasculares del útero, reduce la cantidad de pérdida de sangre, previene posibles daños al feto con un bisturí y mejora las condiciones para la extracción del feto. Esto crea condiciones óptimas para la regeneración (reducción de la herida y buena coaptación debido a involución pospartoútero), que es una garantía cierta de la integridad de la restauración del segmento inferior.

   En interés del feto, también se propuso una incisión "parabólica" del segmento inferior, que se realiza 1-2 cm por encima del nivel del pliegue vesicouterino con una extensión aguda de una pequeña incisión transversal desde sus esquinas en ambos lados a lo largo los vasos uterinos. Se recomienda realizar esta incisión sin abrir el saco amniótico, lo que, según otros autores, reduce el riesgo de lesiones al extraer un feto prematuro.

   Junto a las ventajas de la cirugía en el segmento inferior del útero con incisión transversal frente a la corporal y la ístmico-corporal, también se observan complicaciones asociadas a la sutura de una herida en el útero. Una de las complicaciones durante la operación es la sutura de la vejiga en caso de desprendimiento insuficiente del segmento inferior del útero. Cuando se aplican suturas en las esquinas de la incisión en el útero, especialmente en caso de venas varicosas, es posible dañar la pared de la vena con la formación de un hematoma intraligamentario. Además, una de las complicaciones graves es la sutura del borde superior de la herida del segmento inferior del útero a su pared posterior.

   Si existe un alto riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas posoperatorias, se utilizan técnicas de cesárea; permitiendo reducir la posibilidad de propagación de la infección: cesárea con delimitación temporal de la cavidad abdominal y cesárea extraperitoneal.

   En los últimos años, han surgido defensores de la extirpación del útero de la cavidad abdominal (exteriorización) después de extraer el feto y la placenta. Creen que extraer el útero de la cavidad abdominal facilita la sutura de la herida, promueve la contracción del útero y reduce la cantidad de pérdida de sangre. Algunos obstetras creen que esto no debe hacerse, excepto en casos de sangrado intenso por las esquinas de la incisión en el útero durante su extensión, al realizar una miomectomía conservadora. Otros autores creen que cuando se extrae el útero dentro de la herida, el nivel de la incisión es más alto que el corazón, lo que crea un gradiente hidrostático que favorece la embolia gaseosa de las venas uterinas.

   No existe un punto de vista común sobre los métodos para suturar una herida en el útero. Algunos autores creen que una herida en el útero debe suturarse con una sutura de doble hilera, otros con una sutura de una sola hilera. Las opiniones difieren sobre la cuestión de si es necesario perforar la membrana mucosa al aplicar suturas o no. No hay consenso sobre qué sutura se debe colocar en el útero: suturas continuas o separadas.

   El método más común hasta los años 80 del siglo pasado era la aplicación de suturas músculo-musculares separadas en dos capas. Algunos autores consideraron más hemostático el uso de suturas musculomucosas al suturar la primera fila. En su trabajo, V. I. Eltsov-Strelkov (1980) demostró que una de las principales razones de la violación de la tensión de una sutura músculo-muscular de doble fila es la ubicación de los nodos de la primera fila entre las superficies de contacto del corte. , y la ausencia de suturas en la mucosa uterina no proporciona la fuerza necesaria de la sutura en general. L.S.

   Persianinov (1976) también utilizó nudos de atar de la primera fila hacia la cavidad uterina, pero la sutura atravesó todas las capas, la segunda fila se suturó con suturas de catgut separadas en forma de U. Para reducir la incidencia de infección de la sutura y el riesgo de desarrollar endometriosis cicatricial, M.D. Seyradov (1998) aplicó el primer piso de suturas musculomucosas utilizando un hilo cargado en ambos extremos en dos portaagujas. Varios autores, después de estudiar el curso del período postoperatorio al suturar el útero con suturas separadas en dos y una fila, llegaron a la conclusión de que la frecuencia general de complicaciones inflamatorias al suturar con una sutura de una sola fila era de 1,5 a 2 veces. más bajo.

   Sin embargo, la sutura continua se utiliza desde hace más de 20 años y se considera igualmente eficaz para suturar una herida uterina. Actualmente se utiliza una sutura mucomuscular continua “herida” o “peletera” (según Schmieden). La última opción se diferencia en que la aguja se inserta desde el lado de la cavidad uterina. En este caso, se utiliza sutura de la herida en dos hileras. Y EN. Kulakov et al. (2004) sugieren colocar una segunda fila de suturas entre la primera fila de suturas. La segunda fila se puede aplicar con suturas separadas o con una sutura continua. Los defensores de aplicar una sutura continua a una herida uterina argumentan su posición por la facilidad de ejecución y la reducción del tiempo de la operación manteniendo la estanqueidad y una buena hemostasia, reduciendo la cantidad total de material de sutura, lo que reduce la actividad de la reacción inflamatoria y promueve la calidad. de procesos de regeneración reparadora.

   Actualmente, se utiliza más ampliamente la sutura del útero durante la cesárea en una sola capa. La base para el uso de esta técnica es el hecho de que las suturas frecuentes crean un área de hipoxia tisular con un trastorno en la función de las células del miometrio, lo que altera el curso de los procesos reparativos. Además, con la técnica de sutura de heridas de doble capa, la primera fila de suturas se sumerge hacia adentro, lo que provoca un estrechamiento de la cavidad uterina a este nivel e impide la salida natural de los loquios, lo que predispone al desarrollo. proceso inflamatorio. En este sentido, varios autores recomiendan suturar la herida después de una cesárea con suturas músculo-musculares de una sola hilera o suturas mucomusculares utilizando hilos sintéticos absorbibles. Se propone restaurar el segmento inferior mediante una sutura intramucosa seroso-muscular entrelazada continua de una sola hilera.

   Muy a menudo, en el proceso de sutura de la herida del segmento inferior del útero, se utiliza una sutura continua con una superposición de bloqueo, que evita que el hilo se relaje. Al mismo tiempo, se cree que la sutura superpuesta aumenta la isquemia y el daño tisular. Existen diferentes datos que comparan los resultados a largo plazo de suturar el útero en una y dos capas.

   D. Kiss y col. (1994), basándose en un examen histológico de la cicatriz 2-7 años después de la cesárea, llegó a la conclusión de que con la sutura de una sola capa del útero, la vascularización y la proporción de músculo y tejido conectivo en el área de la cicatriz son significativamente mejores. . V.M. Winkler y cols. (1992) en un gran material clínico mostraron que una menor incidencia de morbilidad postoperatoria se obtuvo con una sutura de una sola capa. La cicatriz en este grupo estaba mejor vascularizada y sus buenas características funcionales se evidenciaron en una baja tasa de rotura (1 observación por 536 cesáreas).

   En el octavo grupo de mujeres (256 casos) con sutura uterina de doble capa, hubo 2 casos de rotura uterina a lo largo de la cicatriz, un estudio histerosalpinográfico entre embarazos mostró una mayor frecuencia de defectos de llenado en esta zona. Sin embargo, según S. Durnwald (2003), con la sutura del útero en una sola capa, puede aumentar el riesgo de formación de "ventanas" en la cicatriz en el momento del parto.

   Por lo tanto, las principales disposiciones de los 9 métodos de sutura del útero propuestos actualmente son la reducción de las filas y la continuidad de la aplicación de la sutura uterina. Actualmente se utiliza material de sutura que es duradero, no reactivo, absorbible, conveniente para el cirujano, universal para todo tipo de operaciones, diferenciándose solo en tamaño dependiendo de la fuerza requerida. El material de sutura moderno contribuye a la calidad de la regeneración reparadora de la sutura en el útero. Sin embargo, los cambios en los tejidos de la pared uterina alrededor de los hilos son inespecíficos y consisten en edema tisular, congestión vascular e infiltración polimorfocelular inicial. En el experimento M.E. Shlyapnikova (2004) al implantar un hilo muy cerca del endometrio, el infiltrado ocupó un área grande y los tejidos adyacentes al canal de sutura mostraron signos de edema pronunciado y congestión de la microvasculatura.

   La base para la realización de la peritonización uterina la sentó el trabajo de Sanger durante la cesárea clásica hace más de 100 años. El cierre de la herida con el peritoneo visceral durante la cesárea con una incisión vertical en el segmento uterino inferior fue introducido en 1912 por Kronig, y desde 1926 Kerr transfirió esta posición a una operación con una incisión transversal.

   Hoy en día, la peritonización de la incisión uterina durante una cesárea utilizando el pliegue vesicouterino del peritoneo sigue siendo una etapa tradicional de esta operación. Numerosos partidarios de la peritonealización y la sutura del peritoneo al restaurar la pared abdominal anterior creen que la sutura del peritoneo es necesaria para restaurar la anatomía y comparar los tejidos para una mejor curación, restaurar la barrera peritoneal para reducir el riesgo de divergencia de la herida y la formación de adherencias Sin embargo, las técnicas para suturar el útero en una fila ya se utilizan con sutura continua con peritonización simultánea. Al mismo tiempo, en la literatura moderna existen trabajos que refutan científicamente la necesidad de peritonización del útero durante una cesárea en el segmento inferior.

   Allá por los años 80. Se han realizado estudios que han demostrado que el número de adherencias formadas en el sitio quirúrgico se correlaciona directamente con la cantidad y calidad del material de sutura. La aplicación de una sutura al peritoneo provoca daños adicionales a su cubierta, alteración de la vascularización con isquemia, lo que contribuye al desarrollo del proceso adhesivo.

   El principio de no suturar el peritoneo durante la cesárea se desarrolló aún más en los trabajos de M. Stark (1995) y D. Hull (1991). Los autores presentan los resultados de operaciones en las que no se suturaron ni el peritoneo visceral ni el parietal. Al mismo tiempo, se observaron las ventajas de este enfoque: reducción del tiempo de la operación, necesidad de uso postoperatorio de analgésicos, incidencia de paresia intestinal y alta más temprana. M. Stark proporciona observaciones de cesáreas repetidas en mujeres que no se sometieron a sutura de las membranas serosas durante la primera operación. En estas observaciones, el peritoneo cubría uniformemente el segmento inferior del útero y no se encontraron signos de adherencias.

   En el estudio de A.N. Strizhakova et al. (1995) durante la laparoscopia 6-8 horas después de la cirugía, pronunciada signos iniciales restauración de la cubierta serosa del útero y del peritoneo parietal, lo que confirma que la sutura del peritoneo parietal y visceral después de una cesárea no es necesaria para el curso normal del postoperatorio y la cicatrización de la herida.

   Actualmente, son muchos los partidarios de la cesárea en el segmento inferior del útero modificada por M. Stark (1994), quien recomienda: disecar la pared abdominal anterior según el método de Joel Cohen, después de abrir el peritoneo, diseccionar el vesicouterino. doblar sin desplazar la vejiga, realizando una incisión en el segmento inferior del útero en dirección transversal, luego de extraer el feto y retirar la placenta, retirar el útero de la cavidad abdominal. La herida uterina se repara con una sutura continua de vicryl de una sola hilera utilizando el método de Reverden. No se realiza peritonización de la sutura en el útero. El peritoneo y los músculos de la pared abdominal anterior no se suturan, se coloca una sutura continua de vicryl según Reverden en la aponeurosis. Los autores que utilizan este método indican una disminución en el tiempo de la operación, la cantidad de sangre perdida y la intensidad del dolor postoperatorio.

   Así, en los últimos años, la técnica de la cesárea ha cambiado. La elección del lugar de la incisión en el útero se planifica teniendo en cuenta los datos sobre la morfología funcional del útero, los cambios estructurales en el istmo y el estado del segmento inferior durante el embarazo y el parto. Se utilizan técnicas de cesárea en el segmento inferior sin desprendimiento de la vejiga y métodos de disección uterina en el segmento inferior por encima del pliegue vesicouterino. Las capacidades de estos métodos ayudan a mejorar las condiciones para la extracción del feto y, en consecuencia, a reducir su traumatismo, reducir el riesgo de daño a la vejiga y alteración de su función en el postoperatorio.

   La rápida involución del útero en el postoperatorio con una elección adecuada del sitio de incisión y un material de sutura moderno optimiza los procesos de regeneración reparadora de la sutura y reduce la frecuencia del posparto. enfermedades inflamatorias. Las calificaciones del cirujano, la técnica quirúrgica y el material de sutura moderno siguen desempeñando un papel importante. Rol principal en mejorar los resultados quirúrgicos.