Movilización de Kocher del duodeno. Movilización de Kocher del duodeno.

Parte superior duodeno . La pars superior duodeni, al comienzo de la cual hay una extensión, o ampolla, ampolla (bulbus) duodeni, es una continuación directa de la parte pilórica del estómago, de la cual se distingue fácilmente al tacto debido a su delgada pared. A continuación, la parte superior va hacia la derecha y hacia atrás, formando la curva superior, flexura duodeni superior, y pasa a la parte descendente. La longitud de la parte superior es de 3 a 5 cm, el diámetro es de unos 4 cm. Sintopía de la parte superior del duodeno. Arriba, la parte superior del duodeno está adyacente al hígado, arriba y al frente, a la vesícula biliar, debajo y medialmente, a la cabeza del páncreas. Detrás de esta parte del duodeno se encuentra el conducto de colédoco, v. portae y a. y v. gastroduodenales, v. es aún más profundo. cava inferior. A la derecha y detrás de la pars superior duodeni se encuentran el riñón derecho y la glándula suprarrenal.

Sintopía de la parte descendente del duodeno. Detrás de la parte descendente del duodeno se encuentra el tercio superior. riñón derecho, vasos renales y uréter, posterior y lateralmente: el tercio inferior del riñón; lateralmente - colon ascendente; medialmente - v. cava inferior y conducto de colédoco; anterior y medialmente: la cabeza del páncreas; al frente, el colon transverso y su mesenterio, y dentro del seno mesentérico dexter del piso inferior de la cavidad abdominal, asas intestino delgado. En el tercio medio de la parte descendente del duodeno, en la membrana mucosa de la pared posteromedial, se encuentra una gran papila (vater) del duodeno, papila duodeni mayor, el lugar donde se encuentran el conducto de colédoco y el conducto pancreático, el conducto. pancreaticus, desembocan en el duodeno. La papila se eleva por encima del nivel de la membrana mucosa entre 0,2 y 2 cm. Si, antes de ingresar al duodeno, el conducto biliar común y el conducto pancreático se fusionan (80% de los casos), entonces el orificio común se abre en la parte superior del conducto mayor. papila. Si tal fusión no ocurre (20% de los casos), entonces papila mayor Se abren dos orificios: el orificio del conducto pancreático principal y, ligeramente por encima de él, el orificio del colédoco.

Sintopía de las partes horizontal y ascendente del duodeno.. Detrás de las partes horizontal y ascendente del duodeno, de derecha a izquierda, se encuentran el uréter derecho, los vasa testicularia (ovarica), la vena cava inferior y la aorta abdominal. Delante, con mayor frecuencia en el borde de la transición de la parte horizontal al colon ascendente, el duodeno es atravesado por la arteria mesentérica superior, a. mesenterica superior, que emerge de debajo del borde inferior del páncreas. En algunos casos, la arteria mesentérica superior puede comprimir el duodeno, provocando así una obstrucción intestinal arteriomesentérica alta. (El concepto de “obstrucción”, que se refiere únicamente a los intestinos, no debe confundirse con trombosis u oclusión de la parte superior). arteria mesentérica.)

Para ello, movilizarse según Vautrin-Kocher. Se realiza en dos etapas. En la primera etapa, el colon transverso y su mesenterio se retraen hacia abajo, como se muestra en la figura. En este caso, la parte descendente del duodeno y el lado lateral de la parte horizontal inferior se vuelven accesible para revisar. Se realiza la reducción. manera aguda usando tijeras. El colon transverso con su mesenterio se envuelve en una servilleta y se empuja hacia abajo. Luego se realiza la segunda etapa de movilización según Vautrin-Kocher. El peritoneo se diseca a lo largo de todo el borde lateral de la parte descendente del duodeno hasta el segmento lateral de la parte horizontal inferior del duodeno, incluido él y la capa anterior del ligamento hepatoduodenal.

El borde lateral de la parte descendente del duodeno se retrae hacia arriba y hacia la izquierda. Esto lo puede realizar el primer asistente con la mano o con una pinza atraumática como Foerster o Babcock. Esta técnica permite al cirujano movilizar fácilmente el duodeno y la cabeza del páncreas en una zona prácticamente sin sangre de la fascia de Treitz. La movilización realizada correctamente según Vautrin-Kocher le permitirá ver segmento inferior colédoco, parte superoposterior de la cabeza del páncreas, vena cava inferior, parte de la vena renal derecha (R), parte interna de la cápsula grasa renal junto con el riñón y el uréter derecho (U), vena gonadal derecha (G ), aorta (A) y la arteria mesentérica superior inicial. La movilización de Vautrin-Kocher facilitará la posterior procedimientos quirúrgicos y revelará la invasión tumoral de los tejidos subyacentes y de la vena cava inferior. Si el tumor crece hacia la vena cava inferior, debe considerarse inoperable. Una vez completada la movilización según Vautrin-Kocher, se diseca el ligamento gastrocólico debajo del arco gastroepiploico vascular.

18) Sintopia hepática. Ligamentos del hígado. Seleccione instrumentos y suture la herida marginal del hígado.

En la parte superior, el hígado limita con el diafragma. En la parte posterior del hígado está adyacente a las vértebras torácicas X y XI, las patas del diafragma, la aorta, la vena cava inferior, detrás de la cual hay una fosa en la superficie posterior del hígado, la glándula suprarrenal derecha, y el esófago abdominal. La parte de la superficie posterior del hígado que no está cubierta por el peritoneo (campo extraperitoneal del hígado) está conectada a la pared abdominal posterior, que es el factor principal en la fijación del hígado. La superficie anterior del hígado está adyacente al diafragma y la superficie anterior pared abdominal. La superficie inferior del hígado se encuentra por encima de la curvatura menor del estómago y la parte inicial del duodeno. La flexura hepática está adyacente a la superficie inferior del hígado a la derecha. colon, y detrás está el extremo superior del riñón derecho con la glándula suprarrenal. Adyacente directamente a la superficie inferior del hígado. vesícula biliar. De los órganos en la superficie del hígado hay impresiones (impressio) con los nombres correspondientes.

Cubierta peritoneal del hígado.. El peritoneo cubre el hígado con su cápsula fibrosa por todos lados, a excepción del hilio y la superficie dorsal adyacente al diafragma (área nuda). Durante la transición del diafragma al hígado y del hígado a los órganos circundantes, las capas del peritoneo forman el aparato ligamentoso del hígado. Venechnaya ligamento hepático, higo. coronariumhepatis, formado por el peritoneo parietal, que pasa desde el diafragma hasta la superficie posterior del hígado. El ligamento consta de dos hojas, superior e inferior. La capa superior, que suele denominarse ligamento coronario del hígado, es donde reposa la mano al pasar a lo largo de la superficie diafragmática del hígado de adelante hacia atrás. La hoja inferior se ubica unos centímetros más abajo, lo que da como resultado la formación de un campo extraperitoneal del hígado, área nuda, en la superficie dorsal (posterior) del hígado entre ambas hojas. La misma zona, desprovista de cubierta peritoneal, está presente en pared posterior cavidad abdominal.

La hoja inferior para el examen de los dedos no está disponible. Ambas hojas se unen formando ligamentos peritoneales ordinarios en forma de duplicación solo en los bordes derecho e izquierdo del hígado, y aquí se llaman ligamentos triangulares, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Ligamento redondo del hígado, lig. teres hepatis, va desde el ombligo hasta el surco del mismo nombre y luego hasta la puerta del hígado. Contiene el v. parcialmente borrado. umbilicalis y w. paraumbilicales. Estos últimos caen en Vena porta y conectarlo con las venas superficiales de la pared abdominal anterior. La parte anterior del ligamento falciforme del hígado se fusiona con el ligamento redondo. Ligamento falciforme del hígado, lig. hepatis falciforme, tiene dirección sagital. Conecta el diafragma y la parte superior. superficie convexa hígado, y desde atrás hacia derecha e izquierda pasa al ligamento coronario. El ligamento falciforme corre a lo largo del borde entre los lóbulos derecho e izquierdo del hígado. Los ligamentos de la superficie superior del hígado participan en la fijación de un órgano tan grande y pesado como el hígado. Sin embargo Rol principal Esto se debe a la fusión del hígado con el diafragma en el lugar donde el órgano no está cubierto por el peritoneo, así como a la fusión con la vena cava inferior, hacia la que fluye la vv. hepática. Además, la presión abdominal ayuda a mantener el hígado en su lugar. Desde la superficie inferior del hígado, el peritoneo pasa a la curvatura menor del estómago y parte superior duodeno en forma de duplicación continua, cuyo borde derecho se llama ligamento hepatoduodenal, lig. hepatoduodenale, y el izquierdo, por el ligamento hepatogástrico, lig. hepatogastrico.

Técnica para aplicar varias suturas al hígado:

A ) puntada interrumpida simple: inyección y punción en el parénquima hepático a 2-3 cm del borde de la herida con una aguja redonda con una gran curvatura en toda la profundidad de la herida.

b) Costura de Kuznetsov-Pensky:

1. Todo el tejido hepático a lo largo de la línea de resección se cose con un hilo doble utilizando una sutura en forma de U (colchón), mientras que el hilo no se aprieta en cada lado, sino que se dejan bucles largos.

2. Después de coser toda la superficie, se cortan los bucles de hilo restantes: una ligadura clara en la superficie superior y otra oscura en la superficie inferior. Después de tal disección, se forman suturas en forma de U con los extremos de las ligaduras a lo largo de las superficies superior e inferior.

3. Los extremos de las suturas en forma de U se atan alternativamente, mientras se liga toda la superficie de la herida. Debido a esto, todo el tejido del hígado se une mediante una serie de suturas punzantes separadas sobre la cápsula.

Costura “+”: toda la tela está cosida y atada, todos los conductos y vasos caen en la ligadura; Costura “-”: enredo de costuras al anudar.

c) Punto de guirnalda Bregadze:

1. Se utilizan sondas gruesas de catgut y botones de metal con orejas (o hilos atraumáticos de guirnalda más modernos con extremos de metal y plástico).

2. El hilo se pasa por los orificios de las orejas y se fija con ligaduras finas. Las sondas deben colocarse a una distancia de 30 cm.

3. Después de movilizar el área del hígado y seleccionar la línea de resección deseada a lo largo de ella, se pasan sondas de botón a través de todo el espesor del hígado de atrás hacia adelante a intervalos regulares de 2 a 3 cm.

4. Se retiran las sondas y se atan suturas en forma de bucle en la superficie anterior del hígado, que comprimen todos los vasos sanguíneos e intrahepáticos. conductos biliares

GRAMO) Puntadas de colchón Jordan y Oppel– utilizado para roturas superficiales del hígado.

Costura oppel:

1. El tejido del hígado se sutura con suturas en forma de U, pero la costura no se ata hasta que se aplica la siguiente puntada.

2. La siguiente costura en forma de U se coloca de manera que capture parte de la puntada anterior.

3. Se aprieta la primera costura, se deja desapretada la segunda, se aplica la tercera costura, etc.

costura de jordania: el tejido hepático se sutura con ligaduras dobles separadas; Los hilos adyacentes se atan desde arriba y desde abajo (un nudo desde arriba, el segundo desde abajo): se obtiene una costura en forma de U con dos nudos

19) Sintopía de la vesícula biliar. Triángulo de Calot. Demostrar la técnica de colecistectomía desde el “cuello”.

Sintopía de la vesícula biliar Por encima (y delante) de la vesícula biliar se encuentra el hígado. Su parte inferior suele sobresalir unos 3 cm por debajo del borde anteroinferior del hígado y está adyacente a la pared abdominal anterior. A la derecha, la parte inferior y la superficie inferior del cuerpo están en contacto con el ángulo derecho (hepático) del colon y la parte inicial del duodeno, a la izquierda, con la parte pilórica del estómago. Con una posición baja del hígado, la vesícula biliar puede descansar sobre las asas del intestino delgado.

El punto de referencia interno es trigonum cistohepaticum, el triángulo vesicohepático de Calot: sus dos lados son los conductos cístico y hepático, formando un ángulo abierto hacia arriba; la base del triángulo de Calot es la rama hepática derecha;

Colecistectomía abierta desde el cuello uterino (retrógrada).

Indicaciones: Tracto gastrointestinal con un número grande Pequeñas piedras.

Técnica de operación:

1. Acceso: laparotomía media superior o Courvoisier-Kocher

2. Llevamos el hígado hacia arriba, desplazamos el duodeno hacia abajo, como resultado de lo cual se estira el ligamento hepatoduodenal.

3. Coloque una pinza en la parte inferior de la vesícula biliar.

4. Disecamos la capa anterior del ligamento hepatoduodenal en el área del triángulo de Calot (en la parte superior, el hígado, en los lados, los conductos hepático y cístico).

5. Con un disector separamos las capas del peritoneo y aislamos el conducto cístico hasta la unión con el conducto hepático.

6. Ligamos el conducto cístico, a una distancia de 1 cm del conducto hepático, y aplicamos la segunda ligadura proximal a la primera, a una distancia de 0,5 cm.

7. Destacamos la arteria cística en el triángulo de Calot. En la región del triángulo de Calot, surge de la arteria hepática derecha y pasa hacia la vesícula biliar. Colocamos dos ligaduras sobre la arteria cística y la cruzamos entre ellas.

8. Comenzamos la liberación subserosa de la vesícula biliar del lecho. Para hacer esto, diseccionamos el peritoneo de la vesícula biliar, a 1 cm del hígado, retiramos el peritoneo de la vesícula biliar a lo largo del perímetro, aplicamos una pinza al conducto cístico para fijarlo y separamos la pared de la vesícula biliar del hígado. (tenga cuidado de no abrir la vesícula biliar). La burbuja se aísla del lecho y se retira desde el cuello hasta el fondo.

9. Después de extraer la vesícula biliar, se inspecciona el lecho para comprobar la hemostasia. Las capas peritoneales se suturan sobre el lecho de la vesícula biliar con una sutura de catgut continua o interrumpida.

10. Se coloca drenaje en el lugar del muñón del conducto cístico, que se inserta a través de la contraapertura.

Ventajas de la colecistectomía del cuello uterino:

1) comience inmediatamente a aislar el conducto cístico y la arteria cística, examinando el colédoco para identificar su obstrucción con cálculos

2) la inspección de los conductos hepáticos y la arteria cística se realiza casi en una herida seca (ya que la liberación de la vejiga desde el fondo se acompaña de sangrado del parénquima hepático en el lecho de la vesícula biliar)

Son raros los traumatismos cerrados, aislados, roturas, hematomas o heridas del duodeno. A menudo, el apéndice se daña junto con lesiones en los tejidos y órganos cercanos del peritoneo. Esto se explica por su pequeño tamaño, localización profunda, protección de los músculos y órganos anteriores y la parte posterior de la vértebra. La patología se ve agravada por la densidad del fondo intestinal y la movilidad limitada.

El daño al duodeno es causado por gran peligro para una buena salud.

• 1 razones
• 2 señales
• 3 Clasificación
  • 3.1 Tipos
• 4 grados
• 5 Diagnóstico
• 6 Terapia para grados I, II
• 7 Terapia para el estadio III
• 8 Operación
• 9 Después de la cirugía
• 10 dieta
• 11 Pronóstico

Causas

1. lesión abdominal por un golpe directo en la pared frontal, como resultado de una compresión del cuerpo o por una caída desde una altura;
2. lesiones como consecuencia de un accidente o accidente ferroviario: colisión, cruce, impacto en el automóvil;
3. heridas de arma blanca;
4. heridas de bala y de bala;
5. Lesión iatrogénica durante la endoscopia de rayos X del pezón duodenal grande, por ejemplo, durante la endopapillosfinterotomía.

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Señales

El daño al duodeno se refiere a especies raras Lesiones difíciles de diagnosticar a tiempo. La patología es particularmente difícil. Es posible que un gran número errores de diagnostico Y complicaciones graves. Debido a esto, la lesión de órganos va acompañada de una alta mortalidad.

Los síntomas de lesiones intestinales aisladas dependen de la integridad del peritoneo parietal. Si hay ruptura del proceso, en las primeras horas aparecen signos” abdomen agudo" Si la parte retroperitoneal del intestino duodenal está dañada, diagnóstico oportuno difícil debido a la incertidumbre de la ubicación y la gravedad del dolor. Más a menudo, el dolor se siente en el lado derecho, debajo de las costillas, en la parte baja de la espalda, es similar al daño en el riñón derecho. Posteriormente aparecen síntomas de peritonitis.

Debido a la creciente intoxicación del peritoneo con contenidos agresivos del intestino y la sangre afectados:

• la condición se deteriora rápidamente;
• el dolor empeora;
• aparece debilidad severa;
• se siente sed con náuseas;
• posibles vómitos con sangre;
• la piel se pone pálida;
• aumenta la taquicardia;
• Se detecta leucocitosis.

Los síntomas generales de una lesión retroperitoneal en las primeras horas son similares a los del shock. La evidencia de rotura de órganos aparece en la etapa de necrosis tisular causada por los efectos agresivos del contenido intestinal. La tasa y el grado de aumento de los síntomas están determinados por:

• el tamaño de la brecha;
• plenitud del órgano en el momento de la lesión;
• velocidad y grado de penetración del contenido en los tejidos.

Los primeros síntomas de inflamación del peritoneo aparecen en el intervalo de tiempo de 8 a 16 horas. Después de 18 a 24 horas, aparecen manchas verdosas en la piel de la ingle derecha, lo que indica la penetración de bilis en el tejido subcutáneo. tejido graso. Pueden aparecer heces alquitranadas debido a que la sangre del hematoma ingresa al intestino afectado.

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Clasificación

Existe una amplia clasificación de lesiones duodenales.

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tipos

Las lesiones cerradas son:

• aislado y conjunto;
• peritoneal intra y externo;
• con rotura completa y desgarro incompleto de las paredes;
• con o sin daño a las láminas parietales del peritoneo.

Según la naturaleza del daño al duodeno, los hematomas se distinguen sin o con permeabilidad intestinal alterada. Lesiones abiertas hay:

• intraperitoneal;
• retroperitoneal;
• pared frontal o trasera;
• de extremo a extremo.

En el sitio de fijación del duodeno, el daño se localiza:

• en la transición al intestino delgado;
• en la entrada de los canales al páncreas;
• en la zona de entrada.

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Grado

Las lesiones se clasifican del I al V en orden de gravedad creciente. Según esta escala, todas las lesiones se consideran compatibles con lesiones pancreáticas.

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Diagnóstico

1. Inspección. Se evalúan los síntomas y su intensidad. Se visualizan los siguientes signos: abrasiones; moretones.
2. Palpación del abdomen. Se puede observar hinchazón y suavidad de los contornos o hinchazón en la zona lumbar con formación de un hematoma.
3. Radiografía. En una radiografía simple se visualiza un área aireada.
4. Fibrogastroscopia. El método le permite determinar la presencia de un defecto en la pared.
5. Ultrasonido. Se visualizan ecosombras en el espacio retroperitoneal.
6. Radiografía con contraste de bario. Es visible la ingesta de la sustancia fuera del contorno intestinal.
7. Laparotomía. Le permite ver la tríada de Laffite, en la que el peritoneo tiene un tinte amarillo verdoso, áreas de tejido aireadas y empapadas de sangre.

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Terapia para grados I, II.

La etapa inicial de daño se caracteriza por un hematoma. Se detecta por la obstrucción de la zona pilórica del estómago. Al tercer día aparecen vómitos biliosos. Si no hay indicaciones de laparotomía, se realiza lo siguiente:

• intravenoso - hidratación;
• nasogástrico: aspiración a través de una sonda.

Por lo general, los hematomas se resuelven espontáneamente en un plazo de 7 a 10 días. Al final del tratamiento, está indicada una nueva tomografía computarizada para evaluar el grado de permeabilidad intestinal. Las operaciones para extirpar un hematoma son:

• abierto;
• Drenaje laparoscópico.

Durante Tratamiento quirúrgico Se realiza un examen exhaustivo del órgano y los tejidos cercanos para detectar la presencia de serosas y hematomas.

El principio del tratamiento es drenar el hematoma, ya que su apertura está plagada de transformaciones. lesión cerrada abiertamente. Después de la reabsorción del hematoma, la pared del proceso duodenal se cierra con suturas continuas absorbibles.

En caso de una herida penetrante del intestino, se realiza una laparotomía mediana, durante la cual se detiene el sangrado y se utiliza la técnica clásica de sutura. Los defectos limitados por puñaladas y astillas se suturan con una sutura de una sola hilera si se conserva el suministro de sangre.

La duodenotomía se realiza con cierre de la herida mediante sutura continua o discontinua a lo largo del defecto para evitar tensión. En ocasiones es necesario cerrar la herida desde el interior y realizar una duodenotomía antimesentérica.

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Terapia para el estadio III

Para eliminar defectos grados III-V Se utilizan técnicas quirúrgicas complejas. Para roturas grandes, se requiere movilización y desbridamiento quirúrgico de la herida, seguido de duodenoduodenostomía si no aparece tensión. La técnica no se utiliza para crear una anastomosis en la parte horizontal inferior y descendente del duodeno, ubicada al lado del páncreas.

Cuando se combinan lesiones de la apófisis duodenal y del páncreas, se utiliza la técnica de diverticulización con acceso al píloro desde el interior. Esto requiere una gastrotomía a lo largo del borde de la curvatura mayor del estómago. Se sutura el píloro con una sutura sin reabsorción, se aplica gastroyeyunostomía y se sutura un asa yeyuno a una mayor curvatura. Durante la operación se forma una fístula terminal, pero se trata fácilmente. Después de la diverticulización, el paciente puede ingerir alimentos por vía oral el día 14. La apertura del portero se producirá en un plazo de 6 a 12 semanas.

Cuando se perfora el intestino duodenal, se produce un daño extenso al tejido cercano, lo cual es típico en el caso de un disparo. En caso de inestabilidad hemodinámica se requiere desbridamiento quirúrgico, sutura mecánica, drenaje y cirugía plástica.

En caso de lesión de la apófisis de la porción descendente, situada más allá de su ampolla, el tratamiento se realiza cruzando el órgano con duodenoyeyunostomía en asa a través del mesenterio desde el colon transverso.

Si se daña la parte inferior horizontal y ascendente del intestino, la recuperación se ve obstaculizada por un mesenterio corto, lo que provoca dificultades en la movilización y aumenta el riesgo de desarrollar isquemia. En este caso, la resección y duodenoyeyunostomía se realizan a la derecha de los vasos mesentéricos.

En las lesiones de grado IV y V, se producen roturas graves con devascularización de la sección descendente del intestino con separación de la parte distal del conducto biliar o ampolla. Para el tratamiento quirúrgico se utiliza el método de hemostasia con tratamiento y cirugía plástica por etapas.

MOVILIZACIÓN DEL DUODENAL SEGÚN KOCHER

Véase movilización de Kocher del duodeno.

Términos médicos. 2012

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• MOVILIZACIÓN en el Gran Diccionario Enciclopédico Ruso:
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  [fr. movilización 1. transición a la ley marcial de todas las fuerzas armadas, la defensa civil y la economía nacional de todo el estado (total m.) o ...
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  Syn: ver atracción, ver...
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  movilización g. 1) a) Transferencia de las fuerzas armadas del estado de un estado pacífico a una preparación total para el combate; llamar al servicio militar activo...
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• RESECCIÓN DEL ESTÓMAGO SEGÚN KOCHER en términos médicos:
  ver gastrectomía de Kocher...
• GASTROENTEROSTOMÍA SEGÚN KOCHER en términos médicos:
  ver gastroenterostomía de Kocher...

Cuando se aplica una gastrostomía desde una incisión en la línea media, la operación se realiza de la misma manera hasta que se aprieta la última sutura en bolsa de tabaco. Luego, pararrectalmente a la izquierda, en el lugar donde la sutura en bolsa de tabaco está más cercana a la pared abdominal, se realiza una punción con un bisturí a través de todas las capas. A través de esta herida se inserta una pinza en la cavidad abdominal, con la que se agarra y saca el extremo de un tubo de goma con hilos de la sutura en bolsa de tabaco.

Se tira del tubo de goma y los hilos de la sutura en bolsa de tabaco hasta que la pared gástrica que rodea el tubo entra en contacto con el peritoneo. El estómago se fija al peritoneo parietal alrededor del estoma con 2 o 3 suturas. Un hilo de la sutura en bolsa de tabaco se pasa a través del borde de la incisión en la piel y el otro alrededor del anillo de goma. Al atar los hilos, el estómago se fija adicionalmente al peritoneo y el tubo de goma al estoma (fig. 3.6).

Cirugía de Donovan - Hagen (diverticulización duodenal)

	Utilizado para daños a doce.
	tipo. Para reducir la función
	ciones del páncreas y provisión
	el resto del duodeno produce
	vagotomía troncal subfrénica, y
	trumectomía con gastroenteroanastomosis en Y de Roux,
	colecistitis o coledocostomía, duodenostomía
	miyu. vagotomía troncal tiene dos objetivos:
	prevención de úlceras pépticas y supresión.
	funciones pancreáticas (fig. 3.7).
	En lugar de vagotomía troncal, preferimos
	Es más eficiente realizar pruebas gástricas selectivas.
	vagotomía, porque, lo más importante,	Figura 3.7. Operación Donovan -
	no viola inervación parasimpática
	organos cavidad abdominal. Al mismo tiempo, ella ambos

proporciona una prevención bastante adecuada de la formación de úlceras pépticas y es posible suprimir temporalmente la función pancreática con la ayuda de octreotida.

Heridas de sutura del estómago y duodeno.

Para suturar una herida del estómago o del duodeno en una cirugía planificada, es aconsejable utilizar una sutura serosa-muscular-submucosa continua de una sola fila o una sutura de Pirogov: una sutura serosa-muscular-submucosa interrumpida de una sola fila con el nódulo ubicado en la membrana serosa, y en cirugía urgente se debe dar preferencia a una costura de doble hilera.

En el último caso, se utiliza con mayor frecuencia la sutura penetrante separada de Mikulic o la sutura continua entrelazada de Mikulic en combinación con una sutura seromuscular de Lambert separada no penetrante. Al restaurar la integridad de la pared del estómago o del duodeno, tanto con la apertura de su luz como con daño a la membrana serosa o seromuscular, se debe dar preferencia a las suturas sintéticas absorbibles con aguja atraumática.

Los métodos para aplicar suturas intestinales se describen con más detalle en la Parte III, Capítulo 2 “Sutura intestinal”.

Escisión de úlcera (piloroduodenoplastia)

Figura 3.8. Método de Barry Hill

Figura 3.9. El método Judd Tanaka

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Figura 3.10. Jud da way - Horsley

Método Barry-Hill

Método de piloroduodenoplastia y escisión de una úlcera ubicada en la pared anterior de la región piloroduodenal, en combinación con estenosis. Se utilizan dos incisiones semiovaladas para extirpar el semicírculo anterior del píloro o del duodeno con una úlcera. Se realiza una escisión semioval limitada de la pared anterior del estómago y el duodeno en dirección proximal y distal, seguida de sutura de los bordes del defecto resultante en dirección transversal (fig. 3.8). Al mismo tiempo, aumenta el perímetro de los bordes cosidos y se expande la luz de la zona plástica.

Judd - Camino Tanaka

Método de piloroduodenoplastia y escisión de una úlcera ubicada en la pared anterior del píloro o del duodeno (fig. 3.9). El semicírculo anterior del píloro se extirpa mediante dos incisiones semiovaladas (se realiza hemipilorectomía) junto con la úlcera. Los bordes del estómago y el duodeno se suturan en dirección transversal. Así, se realiza la piloroplastia. Si la úlcera está ubicada en la pared anterior del duodeno, se extirpa el semicírculo anterior del intestino junto con la úlcera. La integridad del duodeno se restablece en dirección transversal. En este caso, se realiza duodenoplastia.

Método Judd-Horsley

Método de piloroduodenoplastia y escisión de una úlcera ubicada en la pared anterior del píloro o del duodeno (fig. 3.10). Se extirpa una úlcera de la pared anterior del píloro (piloroplastia) o del duodeno (duodenoplastia) mediante dos incisiones limitadas semiovaladas (o en forma de diamante) en dirección transversal. Los bordes del defecto resultante también se suturan en dirección transversal.

Escisión en forma de cuña de úlcera gástrica.

* Después de una movilización limitada de la curvatura menor del estómago en la proyección de la úlcera, utilizando grapadoras o pinzas largas y rectas, se extirpa una sección en forma de cuña de la curvatura menor junto con la úlcera.

(Figura 3.11). La integridad del estómago se restablece en dirección transversal mediante una sutura de doble hilera, lo que evita un estrechamiento significativo del órgano en esta zona.

Debe recordarse que es necesario movilizar con cuidado la curvatura menor del estómago para no dañar las ramas gástricas del nervio vago, como resultado de lo cual se puede desarrollar piloroespasmo. Sin embargo, si no fuera posible preservar la integridad de las ramas gástricas del vago, se debe realizar una piloroplastia, preferiblemente una hemipilorectomía anterior con preservación de la integridad de la mucosa según Deaver-Bourdin-Shalimov.

Escisión de una úlcera gástrica de la membrana mucosa.

Después de la gastrotomía, se aspira el contenido del estómago y se retira una sección de la pared del estómago junto con la úlcera con la mano o utilizando mangos en la herida del estómago. Después de esto, se extirpan los bordes de la úlcera y se restablece la integridad de la membrana mucosa con una sutura de una sola hilera (es preferible utilizar suturas sintéticas absorbibles) con la captura obligatoria de la submucosa (fig. 3.12). La herida de la gastrotomía se sutura con una sutura de doble hilera.

Escisión de una úlcera complicada por estenosis del segmento piloroduodenal.

Proximal y distal a la zona de estenosis, se cortan dos colgajos semiovalados de la pared anterior, cuyos vértices están uno frente al otro. Se extirpa la parte de la pared anterior situada entre los colgajos cortados, extendiendo las incisiones hasta las paredes posteroinferior y superoposterior del intestino. Se extirpa la úlcera (fig. 3.13). La integridad del intestino se restablece en dirección transversal.

Este método se puede utilizar para cualquier localización de la úlcera y todo tipo de estenosis con función de evacuación motora del estómago conservada, independientemente de la localización de la zona de estenosis. Asegura el paso natural de los alimentos y la integridad del píloro, si este último no está implicado en el proceso cicatricial. El uso de este método no interfiere con la circulación sanguínea en el duodeno y preserva el tejido tanto como sea posible, lo que ayuda a reducir la tensión de la línea de sutura.

Figura 3.11. Escisión en cuña de úlcera gástrica.

Figura 3.12. Escisión de una úlcera gástrica de la membrana mucosa.

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Figura 3.13. Escisión de una úlcera complicada por estenosis del píloro del segmento duodenal.

Escisión de úlceras ubicadas en las paredes laterales del duodeno.

La pared anterior del intestino se diseca en dirección transversal, habiéndola movilizado previamente según Kocher. Luego las incisiones se extienden hasta la pared superior o superoposterior, inferior o posteroinferior del intestino. Se extirpan los bordes de la úlcera (fig. 3.14). Integridad

Figura 3.14. Escisión de úlceras ubicadas en las paredes laterales del duodeno.

El espesor intestinal se restablece en dirección transversal, comenzando desde la pared superior o superoposterior, inferior o posteroinferior del intestino. En este caso, se puede utilizar una sutura de una sola hilera con una frecuencia de 0,5 cm y una comparación clara de las capas seromusculares. Se forma así una duodenoplastia arqueada, que en la mayoría de los casos permite preservar el esfínter pilórico.

En presencia de dos úlceras del bulbo duodenal a lo largo de las paredes superoposterior y posterior inferior, la zona pilorobulbar se moviliza a lo largo de los contornos superior e inferior, por regla general, preservando las arterias gástrica y gastroepiploica derecha (fig. 3.15). Luego se diseca la pared anterior del duodeno en dirección transversal, extendiendo las incisiones hacia arriba y hacia abajo y extirpando ambas úlceras. La restauración de la luz del duodeno comienza desde la pared posterior en dirección transversal con la formación de una duodenoplastia subcircular.

Escisión de una úlcera ubicada en la pared posterior del segmento piloroduodenal.

En la proyección de la úlcera, la pared anterior del duodeno se diseca en dirección transversal. La herida se ensancha mediante ganchos de Farabeuf. Se extirpan los bordes de la úlcera, alejándose de su borde al menos 3-4 mm. El defecto de la membrana mucosa se sutura con una sutura de una sola hilera en dirección transversal y la herida de la pared anterior del intestino se sutura con una sutura de dos hileras.

Figura 3.16. Escisión de una úlcera penetrante de la pared posterior del duodeno.

aullido. Luego, se extirpa una sección de la membrana mucosa y muscular a lo largo del perímetro, retirándose al menos 3-4 mm del borde de la úlcera. En este caso, sólo se conserva la integridad de las paredes superior e inferior del intestino. Los bordes del defecto resultante en la pared posterior del duodeno (sin capturar el fondo de la úlcera) se suturan con suturas simples, finas y sintéticas absorbibles. De este modo, el cráter de la úlcera se elimina fuera del canal digestivo. La herida de la pared anterior del duodeno se sutura con una sutura doble o de una sola hilera. Esta técnica maximiza la preservación del tejido duodenal y su suministro de sangre (fig. 3.16).

Con una úlcera que ocupa casi toda la parte posterior.

semicírculo del duodeno (incluido el penetrante), Después de la disección de la pared anterior, resulta que el estómago y los intestinos se encuentran casi separados entre sí. Detener

El sangrado se lleva a cabo aplicando con cuidado, pero al mismo tiempo de forma segura, una sutura envolvente en forma de U o Z alrededor del vaso (fig. 3.17). Luego, después de la escisión de los bordes de la membrana mucosa del estómago y el duodeno,

Figura 3.17. Detener el sangrado aplicando suturas envolventes y en forma de U alrededor del vaso.

directamente sobre la úlcera, se aplican suturas absorbibles sintéticas delgadas de un solo nudo a la gastroduodeno o duodenoduodenoanastomosis de extremo a extremo. En este caso, su labio posterior se forma con una hilera de suturas y el labio frontal con una o dos (fig. 3.18).

Movilización del duodeno.

Movilización del duodeno según Clermontrealizado desde el piso inferior de la cavidad abdominal. El algoritmo de esta acción quirúrgica consta de las siguientes etapas: el colon transverso, junto con el epiplón mayor, se eleva hacia arriba; las asas del yeyuno y el íleon se desplazan hacia abajo y hacia la derecha; no te estires plica duodenal superior y plica duodenal inferior, la parte inferior del duodeno se exfolia del tejido retroperitoneal y se mueve hacia arriba junto con la cabeza del páncreas. Con la movilización, según Clermont, es posible

revisión de sólo las partes inferiores del duodeno. Las manipulaciones en la pared posterior del duodeno deben realizarse cerca de la cabeza del páncreas, así como de las paredes de la vena cava inferior y la aorta.

Movilización del duodeno según Kocher se realiza de la siguiente manera: se levanta el lóbulo derecho del hígado con un gancho ancho y romo; la sección pilórica del estómago se desplaza hacia abajo y hacia la izquierda; se estirahepatoduodenalligamento; a lo largo del contorno derecho del duodeno a lo largo del pliegue de transición, se diseca una capa del peritoneo parietal, comenzando desde el borde inferior agujero epiploico\ el tejido retroperitoneal se pela sin rodeos, desplazando el duodeno hacia la izquierda para que su superficie posterior sea accesible para la inspección; Al mismo tiempo, esta técnica le permite examinar la parte retroduodenal del colédoco.

Figura 3.18. Escisión de una úlcera que cubre casi toda la pared posterior del duodeno.

Suturas de venas sangrantes del estómago y el esófago.

Gastrotomía con ligadura de venas esofágicas.

y estómago (Fig. 3.19). Después de la laparotomía media superior, el estómago se baja hasta el límite. Entre las ligaduras provisionales, se diseca una incisión oblicua de 10 a 12 cm de largo desde el fondo del estómago hasta la curvatura menor en la pared anterior del estómago en la región cardíaca y se vendan cuidadosamente los vasos sangrantes de los bordes de la herida gástrica. . Después de esto, se succiona el coágulo y se elimina.

Sangre ki de la cavidad del estómago. Al mismo tiempo, a veces
logra ver una vena sangrante, que
cosido a través de la mucosa que lo cubre
caparazón.
Las venas del coche se suturan de la misma forma.
región dial alrededor del esófago desde
agujero, más a lo largo de la curvatura menor del estómago.
Cabe señalar que una punción con una aguja puede
hay un sangrado significativo que sigue
parada de soplado con costura adicional
comer. Pliegues engrosados ​​de la membrana mucosa.
en la curvatura menor, por donde pasan principalmente
ramas dilatadas de la vena coronaria, aproximadamente
cosido con costuras separadas interrumpidas a cuadros
orden mate. Después de esto pasan a
suturar las venas del esófago.
En la hipertensión portal, el esfínter	Figura 3.19. Gastrotomía con por
El esófago suele abrirse. Debido a esto	venas viscosas del esófago y el estómago

La entrada al esófago se ensancha considerablemente, de modo que las várices esofágicas son claramente visibles. Al presionar la membrana mucosa de la curvatura menor con un tupper, las venas del esófago distal que sobresalen hacia la luz se suturan con varias ligaduras en una longitud de 4-5 cm. Como regla general, hay 3-4 troncos.

No se deben aplicar ligaduras a través del esfínter, lo que evita la estenosis de la abertura esofágica. Esta intervención suele complementarse con la desvascularización de la parte cardial del estómago y de la parte abdominal del esófago, lo que requiere fundoplicatura (restauración del ángulo de His). A continuación, se controla la hemostasia. La herida del estómago se sutura con una sutura de doble hilera y la herida de la pared abdominal se cierra herméticamente en capas.

Costura circular del cardias: después de la laparotomía media superior, se realiza una gastrotomía en la región subcardial en dirección transversal entre dos filas de suturas. Una vez que se detecta una vena sangrante, se sutura. Luego se coloca sobre 1-2 sutura en el área de la unión cardioesofágica en el lado de la curvatura menor y mayor del estómago. Cuando se tira de estos hilos, el esófago se invagina hacia el estómago. Entonces en forma de U

Figura 3.20. Costura circular del cardias.

El esófago se sutura al estómago mediante suturas, sutura a sutura, de forma circular, a través de todas las capas (fig. 3.20). Como resultado

La fundoplicatura se obtiene de las membranas mucosas del esófago y el estómago, lo que detiene de manera confiable el sangrado y al mismo tiempo previene la esofagitis por reflujo. Esta operación se realiza cuando hay un tubo gástrico grueso en el estómago, lo que evita la costura de las paredes.

esófago y su estrechamiento.

Figura 3.21. Esquema para determinar el tamaño de la parte extirpada del estómago (según A.A. Shalimov): 1 - antromectomía; 2 - resección de la mitad del estómago; 3 - resección de 2/3 del estómago; 4 - resección de 3/4 del estómago; 5 - gastrectomía subtotal

Resección gástrica

Límites de la gastrectomía distal

Antrumectomía. En la mayoría de los casos, el borde proximal del antro se sitúa a 5-6 cm del píloro, tanto a lo largo de la curvatura menor como mayor. Otro\ signo anatómico de la frontera< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.

Resección de la mitad del estómago (según A.A. Shalimov). Resección desde el duodeno hasta la línea que cruza el estómago p

Figura 3.22. Resección gástrica según Billroth- maní

curvatura menor, a 4 cm del esófago hacia la curvatura menor, y a lo largo de la línea media a lo largo de la curvatura mayor.

Resección de 2/3 del estómago (según A.A. Shalimov). Quitar parte del estómago a lo largo de una línea que cruza la curvatura menor, retrocediendo 2-3 cm del esófago, y la curvatura mayor, retirándose hacia la izquierda desde la línea media por 6-8 cm, es decir, a la derecha de la salida de las ramas vasculares hacia el fondo del estómago desde la izquierdagastroepiploico arterias.

Resección de 3/4 del estómago (según A.A. Shalimov). La línea de intersección del estómago corre a lo largo de la curvatura menor en 1-1,5 cm desde el esófago y a lo largo de la curvatura mayor, en el polo inferior del bazo, cuando se conservan las arterias gástricas cortas, provenientes de la arcada vascular en el hilio del bazo,

Resección del estómago 4/5 (según A.A. Shalimov): resección subtotal del estómago. La línea de intersección del estómago sigue la curvatura menor del esófago (desviándose de él sólo por 0,5-0,8 cm), a lo largo de la curvatura mayor, en el polo inferior del bazo con la intersección de una arteria gástrica corta que va desde la arcada en el polo inferior del bazo hasta el fondo del estómago.

Método Billroth - Pean (Billroth - Reap) (Fig. 3.22)

Este método de operación es el método clásico más común de resección gástrica según Billroth I y puede usarse para la úlcera péptica tanto del estómago como del duodeno (citado por A.A. Shalimov y V.F. Saenko).

Después de especificar el alcance de la resección, se introducen en la herida el estómago y el colon transverso. Se diseca la zona avascular con el ligamento gastrocólico tenso. El ligamento gastrocólico se toma en partes con pinzas y se cruza. La arteria gastroepiploica discurre por la esquina entre la cabeza del páncreas y el duodeno y, junto con el ligamento gastrocólico, la cruza entre dos pinzas y la liga. Bajo el control de un dedo pasado a través del epiplón menor, agarrar con pinzas, cruzar y vendar.

la arteria gástrica derecha.

El epiplón menor se diseca hasta la parte cardíaca del estómago. Cabe señalar que aquí a menudo pasan vasos desde la arteria gástrica izquierda hasta el hígado. Es necesario comprobar si entre ellos se encuentra la arteria hepática. La ligadura del tronco principal de la arteria hepática que se extiende anormalmente desde la arteria gástrica izquierda amenaza con necrosis hepática. Por encima del sitio de división de la arteria gástrica izquierda, se hace una incisión en la membrana serosa en la curvatura menor del estómago. Se inserta una pinza en la incisión a lo largo de la pared del estómago hacia el dedo llevado a la superficie posterior del estómago en la curvatura menor.

Se aplican pinzas a la arteria ventricular izquierda separada del estómago, se dividen y ligan. Finalmente se determinan los límites de la resección gástrica y, si es necesario ampliarlos, se moviliza adicionalmente la curvatura mayor. El duodeno se sujeta con una pinza más cercana.

hasta el píloro, la segunda pinza se coloca en el estómago en el píloro. Entre las pinzas, se corta el estómago a lo largo del duodeno.

En los casos en que la úlcera se localiza en el duodeno, este último se cruza por debajo de la úlcera, si la movilización del intestino lo permite, ya que en su pared medial posterior, a una distancia de 2-8 cm del píloro, se encuentra un gran duodeno. papila.

En el lado de mayor curvatura, se aplica una abrazadera, cuya longitud de ramas es aproximadamente igual a la luz del duodeno. Se forma una curvatura menor con una grapadora y se aplica una segunda fila de suturas grises interrumpidas. En ausencia de un aparato para formar una pequeña curvatura, se puede utilizar una costura continua superpuesta o sumergida, una costura de peletería o una costura de Connell. Se aplican pinzas rugosas en la parte del estómago que se va a extraer y cortar.

Se juntan la parte no suturada del muñón del estómago y el duodeno. A 0,5 cm del borde de la incisión, se colocan suturas seromusculares interrumpidas en los labios posteriores. Los labios posterior y anterior de la anastomosis se suturan con uno de los tipos de sutura de extremo a extremo (sutura única interrumpida o continua). Se coloca una segunda fila de suturas seromusculares en el labio anterior de la anastomosis, reforzando las esquinas con suturas seromusculares en forma de U. Al realizar una anastomosis, es preferible

Figura 3.23. Esquema de resección gástrica según Billroth I para la úlcera duodenal: 1 - cortar la parte proximal del estómago de la úlcera; 2 - formación de la pared posterior de la anastomosis; 3 - vista final de las líneas de sutura colocadas en las paredes anterior (P) y posterior (3) de la anastomosis

610 Parte III. Operaciones quirúrgicas en los órganos torácicos y abdominales.

Se debe dar lectura a las suturas sintéticas absorbibles con aguja atraumática.

El epiplón mayor, y en su ausencia, el mesenterio del colon transverso, se sutura al estómago y al duodeno en la zona de entrada a la bolsa omental, eliminando la entrada a esta última.

El método descrito de gastrectomía clásica según Billroth I no siempre es aplicable, especialmente en úlceras penetrantes gigantes ubicadas en la pared posterior y superoposterior del duodeno, etc. En tales situaciones, se puede aplicar la siguiente técnica (fig. 3.23). Después de cortar el estómago y formar la curvatura menor, comenzando desde el borde superior de la úlcera, se colocan suturas seromusculares interrumpidas entre la pared posterior del estómago, alejándose 0,8-1 cm de la zona de anastomosis prevista, y el tejido cicatricial de la borde distal de la úlcera. Luego se aplica una fila interna de suturas simples interrumpidas, capturando la pared del estómago y la capa mucomuscular del duodeno. El labio anterior de la anastomosis se forma con suturas simples interrumpidas (fila interior) y seromusculares (fila exterior). Los ángulos de la anastomosis se refuerzan con suturas en forma de U. Para realizar la anastomosis se utilizan finos hilos sintéticos absorbibles y agujas atraumáticas.

Método de Roux (figura 3.24)

Esta operación es una modificación de la resección gástrica mediante el método Biel Rot II. Se utiliza con mayor frecuencia para las úlceras pépticas de la anastomosis (generalmente en combinación con vagotomía). El estómago se moviliza dependiendo del volumen de resección esperado. Se reseca el estómago y se sutura firmemente el muñón duodenal. Después de retirarse 40-80 cm del ligamento de Treitz, el yeyuno se cruza transversalmente con una incisión del mesenterio. El extremo aboral del intestino seccionado se pasa a través de una ventana en el mesenterio del colon transverso y se anastomosa de extremo a extremo con el muñón gástrico (desde el lado de la curvatura mayor). El extremo oral del intestino seccionado se cose en el lado de la salida (de la anastomosis) del intestino. De esta forma, se crea una gastroenterostomía con un asa cerrada del yeyuno en forma de Y.

camino tomoda

Esta operación es una modificación de la resección gástrica mediante el método Billroth I. Se utiliza con mayor frecuencia para las úlceras duodenales.

Manera clásica. Después de la resección del estómago, su muñón se sutura desde el lado de la curvatura mayor, dejando una abertura para la anastomosis en la curvatura menor. La abertura del duodeno se amplía con una incisión oblicua en la pared anterior y se anastomosa con la parte no suturada del muñón gástrico en la curvatura menor. La parte suturada del muñón del estómago se sutura a la parte vertical del tercio anterior del duodeno debajo de la anastomosis, formando un espolón. Este es el método Tomoda clásico.

Figura 3.24. Resección gástrica según Roux

Método modificado. Después de la resección del estómago, se sutura su muñón desde la curvatura menor, dejando una abertura para la anastomosis en la curvatura mayor. La abertura del duodeno se amplía con una incisión oblicua en la pared anterior y se anastomosa con la parte no suturada del muñón gástrico en la curvatura mayor (fig. 3.25).

• Movilización del duodeno según Kocher - ver Movilización del duodeno de Kocher....
• Incisión de Weber-Kocher (A. Weber, 1829-1915, oftalmólogo alemán; E. Th. Kocher, 1841-1917, cirujano suizo): una incisión para la resección de la mandíbula superior, realizada a lo largo de la línea media del labio superior hacia arriba. alrededor del ala de la nariz hasta el nivel de su raíz y ligeramente por debajo de la órbita hasta su exterior...

Noticias sobre Movilización del duodeno según Kocher

• Doctor. A.E. Klimov RUDN, Moscú La primera clasificación internacional de enfermedades funcionales del tracto gastrointestinal se presentó en el XIII Congreso Gastroenterológico de 1988 en Roma. Fue entonces cuando se aprobó oficialmente por primera vez el término síndrome del intestino irritable y
• GASTROENTEROLOGÍA PRÁCTICA JULIO DE 2003 27 Oren Zaidel y Henry C. Lin Introducción al sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) es una causa común de desnutrición.

Discusión Movilización del duodeno según Kocher

• UV. Makhmud Magadovich Recomendó la intubación duodenal para aclarar el cuadro de la enfermedad. Permítanme recordarles mi problema (no pude encontrarlo en el foro): un sabor desagradable constante en la boca (especialmente por la mañana), mal aliento y una capa blanca grisácea en la lengua. . nada dolor
• ¡Buenas tardes, queridos consultores! Por favor ayúdame a resolverlo. Estoy enfermo desde octubre de 2008. Todo empezó con dolores de hambre, poco a poco se fueron añadiendo dolores en el hipocondrio derecho y, con el tiempo, en el izquierdo. Ningún tratamiento afectó el curso de la enfermedad. Todo empeoró. Como resultado, la mayoría de los especialistas