Características de la farmacoterapia en mujeres embarazadas y lactantes. Farmacoterapia en obstetricia.

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Introducción

Las cuestiones de la farmacoterapia durante el embarazo y la lactancia son muy relevantes. Un número importante de complicaciones del embarazo, así como enfermedades extragenitales. encontrado durante el mismo, demanda terapia de drogas, a menudo multicomponente. Lo mismo se aplica al período de lactancia.

Al mismo tiempo, muchos médicos práctica general y los médicos de especialidades limitadas desconocen por completo los peligros de ciertos medicamentos para una mujer embarazada, su feto y un niño que está embarazada. amamantamiento. Los farmacéuticos también suelen dispensar medicamentos sin tener en cuenta lo anterior. Las consecuencias de acciones tan imprudentes pueden ser negativas. Debería convertirse en una regla inmutable para que un médico de cualquier especialidad y un farmacéutico (farmacéuticos) antes de prescribir (vender) cualquier medicamento a una mujer en edad reproductiva, asegúrese de aclarar la presencia o ausencia de embarazo o lactancia. El embarazo es una condición específica de la mujer que requiere mayor precaución al prescribir. medicamentos. El equilibrio entre el grado de riesgo y el beneficio potencial de prescribir un fármaco es el principal problema de la farmacoterapia durante el embarazo.

1. Solicitud medicamentos durante el embarazo

Las peculiaridades están relacionadas con el hecho de que las drogas (en adelante, drogas) actúan sobre el feto, la placenta y la mujer. La placenta tiene una permeabilidad limitada. Dependiendo de esto, las sustancias medicinales se pueden dividir en tres grupos:

1) no penetran la placenta, por lo que no causan daño directo al feto;

2) penetrar la placenta, pero sin ejercer influencia dañina al fruto;

3) penetrar en la placenta y acumularse en los tejidos del feto, por lo que existe riesgo de dañar este último.

La mayoría de los fármacos penetran la placenta mediante difusión y/o transporte activo.

La velocidad de difusión depende de varios factores:

1) Peso molecular: menos de 500 D pasan fácilmente, más de 1000 D no atraviesan la barrera placentaria.

2) La velocidad del flujo sanguíneo placentario: cuanto mayor es la velocidad del flujo sanguíneo, más rápido ingresa el fármaco al cuerpo del feto.

3) Unión a proteínas: cuanto mayor es el porcentaje de unión a proteínas, menos penetra en la placenta.

4) Estado de salud de la mujer: La permeabilidad placentaria es mayor durante la hipoxia, la toxicosis del embarazo, los trastornos endocrinos y las situaciones estresantes.

5) La permeabilidad aumenta al fumar y beber alcohol. Pueden penetrar relajantes musculares a los que es permeable.

2. Principios de farmacoterapia en mujeres embarazadas

El uso generalizado de medicamentos para tratar a las mujeres embarazadas se ha convertido en una realidad objetiva, determinada tanto por el deterioro de la salud de las mujeres en edad fértil como por la edad cada vez mayor de las madres primerizas. Se distinguen los siguientes: son comunes Principios de farmacoterapia para mujeres embarazadas:

2) Evite prescribir medicamentos en las primeras 6 a 8 semanas de embarazo.

3) Primeros 3-4 meses tratamiento de drogas debe evitarse o realizarse con extrema precaución.

4) Para el tratamiento farmacológico se deben utilizar los siguientes fármacos:

a) menos probabilidades de penetrar la placenta

b) menos acumulativo

c) no tener efectos embrionarios, teratotóxicos o fetotóxicos.

5) El beneficio potencial debe exceder posible daño que un medicamento puede causar a una mujer o al feto

Riesgo cambios patologicos depende de:

1. Naturaleza, propiedades, dosificación de las drogas.

2. Edad de la mujer

3. Duración del embarazo

Hay varios períodos críticos en los que se nota la mayor sensibilidad del embrión a las drogas.

Período de implantación (7-14 días): implantación del embrión en la pared del útero.

Período de colocación (3-4 semanas): se forma la placenta

El período de organogénesis principal (5-6 semanas) es la formación de órganos y sistemas.

3. Concepto de efectos embriotóxicos, teratogénicos y fetotóxicos.

1. Efecto embriotóxico drogas: un efecto negativo de la sustancia sobre el cigoto y el blastocisto ubicados en la luz de las trompas de Falopio o en la cavidad uterina. En la mayoría de los casos, el resultado es la formación de malformaciones graves, lo que conduce a la interrupción del embarazo, a menudo se produce hipoxia fetal, a veces la muerte y, en la madre, toxicosis de las mujeres embarazadas (preeclampsia), aborto espontáneo.

La exposición embriotóxica se caracteriza por la muerte intrauterina en las primeras etapas del desarrollo embrionario (primeras semanas). Según el principio de “todo o nada”.

Tienen un efecto embriotóxico.

hormonas (por ejemplo, estrógenos),

· citostáticos (antimetabolitos - inhiben ciertos procesos bioquímicos críticamente necesarios para la proliferación de enfermedades malignas células tumorales, es decir, para el proceso de división, mitosis, replicación del ADN, que también afecta a las células en división del embrión),

· barbitúricos,

· sulfas,

Antibióticos (inhiben síntesis de proteínas),

· nicotina.

· Los anticonceptivos hormonales son muy peligrosos. Deben suspenderse al menos 6 meses antes del embarazo previsto.

2. Efecto teratogénico - la capacidad de los fármacos para provocar malformaciones fetales. Ocurre aproximadamente entre las 2 y las 16 semanas (durante el período de diferenciación tisular más intensa).

El efecto teratogénico depende de varias circunstancias:

1. Edad gestacional. Los defectos más graves, incompatibles con la vida, surgen de efectos dañinos en las primeras etapas de la embriogénesis (los primeros 56 días). Consisten en graves trastornos del desarrollo del cerebro, del sistema cardiovascular, tracto gastrointestinal. Al final de este período, una sustancia teratogénica puede provocar defectos menos graves, a menudo compatibles con la vida (defectos del corazón, de las extremidades, de la zona genital), pero deja a la persona incapacitada. Después de las 8 semanas de gestación, cuando básicamente se completa la diferenciación de órganos y tejidos, pero continúa el desarrollo de la parte central. sistema nervioso, tracto reproductivo, no infección labio superior y paladar, la ingestión de una sustancia teratogénica por parte de una mujer provoca defectos morfológicos menores, como paladar o labio leporino, defectos de los dedos y del aparato reproductor.

2. Gran importancia tiene el tamaño de la dosis y la duración del uso del teratógeno.

3. La teratogénesis se ve facilitada por la disfunción de los órganos de eliminación (hígado y riñones).

Existe un grupo de sustancias medicinales que han demostrado ser teratogénicas y cuyo uso en mujeres embarazadas es inaceptable.

Éstas incluyen:

altas dosis de vitamina A - paladar hendido,

difenina: agente anticonvulsivo, antiarrítmico y relajante muscular (estabilizador de las membranas neuronales del cuerpo) neurona, axones y en el área de la sinapsis) - retraso mental, microcefalia, acortada falanges de los dedos,

· andrógenos,

drogas anoréxicas,

· antitumoral,

· antiepilépticos,

· antiestrógenos (citrato de clomifeno, tamoxifeno) - síndrome de Down, malformaciones del sistema nervioso

· antipalúdico,

· anticoagulantes indirectos,

· progestágenos,

· tetraciclina - efecto teratogénico, posibles deformidades.

· antagonistas ácido fólico- trimetoprima, piremetamina, sus medicamentos combinados (biseptol, bactrim) - hidrocefalia

· citostáticos,

alcohol: 2% de todos los efectos teratogénicos (contribuye a la aparición del síndrome alcohólico, deficiencia en el crecimiento, alteración de la coordinación de movimientos y desnutrición fetal).

· Sospechosos: sulfonamidas, glucocorticoides. diazepam

3. Efecto fetotóxico- alteración de cualquier función fetal como resultado de la acción de fármacos sobre el feto. Desde los 4 meses hasta el final del embarazo.

Proporcionar:

· anaprilina-bradicardia del feto

Morfina: depresión del centro respiratorio.

· aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, amikacina - se unen a la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos e interrumpen la biosíntesis de proteínas en los ribosomas, provocando una interrupción en el flujo de información genética en la célula). Los aminoglucósidos atraviesan la placenta y pueden tener efectos nefrotóxicos en el feto y ototoxicidad. Hay informes sobre el desarrollo de sordera congénita bilateral irreversible.

· tirostáticos (tiamazol, preparaciones de yodo) - bocio congénito, hipotiroidismo

· cloranfenicol - disminución del número de leucocitos, anemia.

4. Clasificación de fármacos según el grado de riesgo de efecto teratogénico.

farmacoterapia con medicamentos teratogénicos durante el embarazo

A partir de los datos obtenidos en humanos y, en mayor medida, en animales, los fármacos se clasifican según el grado de riesgo para el feto. Hay una gran cantidad de clasificaciones, daré las principales.

Categoría B: los estudios experimentales no han revelado un efecto teratogénico o no se han encontrado complicaciones observadas en animales en niños cuyas madres tomaron medicamentos incluidos en este grupo (insulina, metronidazol);

Categoría C: se han revelado efectos teratogénicos o embriotóxicos del fármaco en animales, no se han realizado ensayos controlados o no se ha estudiado el efecto del fármaco (isoniazida, fluoroquinolonas, gentamicina, fármacos antiparkinsonianos, antidepresivos);

Categoría X: se ha demostrado el efecto teratogénico de los fármacos de este grupo, su uso está contraindicado antes y durante el embarazo (isotretinoína, carbamazepina, estreptomicina). Se ha demostrado que los fármacos de categoría X no proporcionan un efecto terapéutico suficiente y el riesgo de su uso supera el beneficio.

Los medicamentos también se clasifican de la siguiente manera:

1. Alto riesgo (100%).

2. Riesgo significativo (hasta 10 semanas) - provocar aborto y/o malformaciones

3. Riesgo moderado: rara vez, sólo en situaciones predisponentes.

Condiciones de riesgo:

1. Ingreso en el 1er trimestre del embarazo.

2. Edad<17 или >35 años

3. Prescribir dosis altas.

6. Las principales formas clínicas de toxicosis en mujeres embarazadas. Selección de medicamentos para farmacoterapia.

Enfermedades que se presentan durante el embarazo y cesan cuando este termina.

No se han establecido las razones definitivas por las que se desarrolla la toxicosis durante el embarazo. Se han propuesto varias teorías etiopatogenéticas, que incluyen:

· neurogénico (se asocia con un aumento del estrés psicoemocional, vida personal inestable, etc.)

· humoral (según él, la toxicosis temprana se considera un reflejo de varios desequilibrio hormonal);

· reflejo (cuando un órgano está patológico, sus vías nerviosas se irritan, lo que conduce a impulsos patológicos, acompañados de diversas manifestaciones clínicas).

Clasificación:

1. toxicosis temprana: primeras 20 semanas

2. toxicosis tardía: después de 30 semanas

Toxicosis en primeras etapas el embarazo Se acostumbra dividirlos en dos grandes grupos: los que ocurren con frecuencia y los que rara vez ocurren.

El primero incluye vómitos de mujeres embarazadas, salivación y el segundo: dermatitis, ictericia, asma bronquial y otras manifestaciones.

El vómito de las mujeres embarazadas es una de las formas clínicas más comunes de toxicosis temprana. Es de naturaleza episódica, no causa una alteración aguda de la salud y no requiere tratamiento.

En un 10% los síntomas aumentan: vómitos diarios o varias veces al día. Hipótesis principal: alteración de la regulación nerviosa y endocrina.

Sedantes a base de hierbas: valeriana, etc.,

Tranquilizantes: el diazepam normaliza el sistema nervioso central, mejora el sueño y ayuda a eliminar los síntomas.

En casos severos agregue antieméticos: etaparazina, droperidol. La metoclopramida está contraindicada.

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Splenin normaliza la función de desintoxicación del hígado.

Vitaminas B, ácido ascórbico.

Corrección metabolismo agua-sal: Soluciones Ringer-Locke, cloruro de sodio. 5% solución de glucosa. En caso de toxicosis grave, hasta 2,5-3 litros.

Nutrición parenteral: preparados proteicos, emulsiones grasas. Hasta que cesen los vómitos.

Toxicosis tardía o él.estosis

caracterizado por la aparición de edema, proteínas en la orina, aumento de peso de más de 300 gramos por semana y presión arterial superior a 130/100. Cómo síntomas más severos, más grave es la condición de la mujer embarazada. El tratamiento de la gestosis se lleva a cabo en función de la situación específica y su gravedad.

Manifestaciones clínicas:

1. Hidropesía de mujeres embarazadas (edema): acumulación de líquido debido a alteraciones en el metabolismo del agua y los electrolitos. Signo: aumento rápido del peso corporal >300 g por semana.

2. Nefropatía:

b) proteinuria.

c) hipertensión.

Causas: vasoespasmo vascular generalizado, que conduce a alteraciones de la circulación uterina e hipoxia fetal; Disminución de la circulación cerebral y flujo sanguíneo rascado.

3. Preeclampsia: una afección causada por un accidente cerebrovascular (edema cerebral, aumento de la presión intracraneal)

Síntomas: dolor de cabeza, discapacidad visual.

4. Eclampsia: desarrollo de convulsiones. Complicaciones: Muerte fetal. accidente cerebrovascular, insuficiencia hepática o renal.

Tratamiento:

1. Limite el volumen de agua consumida: no más de 1 litro/día.

2. Limitar la sal<5 г.

3. Solución de glucosa hipertónica, vit. C, cocarboxilasa.

4. Medicamentos que fortalecen la pared vascular: ascorutina, gluconato de calcio.

5. Para nefropatía, diuréticos: tiazidas-hipotiazida, furosemida 25 mg/día durante 3-4 días, descanso + KCl.

El tratamiento de la nefropatía se lleva a cabo claramente en un hospital:

1. Medicamentos sedantes a base de hierbas.

2. Tranquilizantes.

3. Terapia con magnesio según Brovkin: solución de magnesia al 25% 20 ml + novocaína = cada 4-6 horas (no más de 24 g/día).

4. Vasodilatadores por vía intravenosa: dibazol, aminofilina, no-spa.

5. Si es ineficaz: nifedipina, inyección de hidrolasina.

6. Para terapia a largo plazo: dopegit, pindolol (visket), prazosin, nifedipina NO IECA, BRAT-2

7. En casos severos - diuréticos: Lasix, manitol.

8. Fármacos que fortalecen la pared vascular.

Tratamiento de la preeclampsia:

1. Hospitalización en cuidados intensivos.

2. Tranquilizantes: diazepam.

3. Neurolépticos: droperidol.

4. Glucosa 40%.

5. ver tratamiento de la nefropatía desde el punto 3.

Tratamiento de la eclampsia:

1. ver los puntos 1-3 anteriores.

2. Hidroxibutirato intravenoso para aliviar las convulsiones.

3. inhalación a corto plazo de fotorotan + óxido nítrico1 + oxígeno.

4. hipotenso: aminofilina, dibazol, azometonio.

5. hipertensión grave -> hipotensión controlada con la ayuda de arfonade, higronio.

6. corrección de reacciones metabólicas: mezcla de glucosa y novocaína, vitaminas.

7. mejora de la microcirculación - reopoliglucina.

8. diuréticos: Lasix, manitol, albúmina intravenosa.

9. hemodesis.

7. Principales trastornos de la función contráctil del útero: tipos y significación clínica. Características farmacoterapéuticas de los fármacos utilizados para corregir la función contráctil del miometrio.

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La mayoría de los fármacos pasan de la sangre a la leche materna y sólo un número muy limitado de fármacos no pasan a la leche materna (insulina). Para muchos fármacos no existe información sobre la posibilidad de su paso a la leche materna, lo que limita significativamente la posibilidad de uso clínico.

Al prescribir medicamentos a madres lactantes, es necesario tener en cuenta la posibilidad de su influencia en el proceso de lactancia. Entre los fármacos que pueden suprimir la lactancia, cabe mencionar la bromocriptina, la atropina, los simpaticomiméticos (adrenalina, norepinefrina), la difenhidramina, la calcitonina, la clemastina y el piroxicam.

Los medicamentos que mejoran la lactancia incluyen prolactina, apilac y ácido ascórbico.

El flujo de fármacos a la leche materna se ve afectado por:

1. Propiedades físico-químicas de los fármacos:

a) lipofilicidad del fármaco: a medida que aumenta la solubilidad del fármaco en lípidos, aumenta su cantidad en la leche materna;

b) peso molecular: los fármacos con bajo peso molecular penetran mejor en la leche.

2. Régimen de dosificación del fármaco: aumento de la concentración del fármaco en la circulación sistémica durante la administración parenteral.

3. Características de la farmacocinética de los fármacos que afectan la unión de los fármacos a las proteínas sanguíneas. Además, cuanto mayor es la fracción libre, más se acumula el fármaco en la leche.

4. La actividad de los procesos metabólicos que ocurren en las glándulas mamarias. En particular, durante la lactancia en Glándulas mamárias Se descubrieron enzimas, incluido el citocromo P450, implicadas en los procesos de transformación metabólica de sustancias medicinales en el organismo. Por ejemplo, el metamizol sódico (analgin) y el veroshpiron se excretan en la leche materna en forma de metabolitos.

Fármacos que pasan a la leche materna.

Recomendaciones	Drogas
El uso durante la lactancia está contraindicado.	ácido aminosalicílico (PAS), alopurinol, alprazolam (Xanax), hidróxido de aluminio + hidróxido de magnesio (Gastal, Maalox), amiodarona (Cordarone), amitriptilina, atropina, bisacodilo, ácido valproico, verapamilo, haloperidol, ganciclovir, hidroclorotiazida, diazepam, diltiazem, difenhidramina, diclofenaco, tetraciclina, domperidona (Motilium), zidovudina, inmunoglobulina humana, interferón, calcitonina (miacalcic), captopril, carvedilol, claritromicina, clemastina, clindamicina, cotrimoxazol, loratadina, metronidazol, morfina, un ácido nicotínico, nitrofurantoína (furadonina), omeprazol, ofloxacina, pentoxifilina, piracetam, piroxicam, prednisolona, ​​tetraciclina, fenobarbital, fentanilo, fluconazol (diflucan), fosinopril (monopril), ftivazida, cloranfenicol (cloranfenicol), cetirizina (zyrtec), cefotaxima, ciprofloxacina
Es posible su uso durante la lactancia.	aminofilina (aminofilina), amoxicilina, ácido ascórbico, amoxicilina + ácido clavulánico, atenolol, aciclovir, betaxolol, warfarina, vitamina E, digoxina, isoniazida, clonidina (clonidina), colecalciferol (vit. D 3), levonorgestrel (postinor), levotiroxina sódica, liotironina (triyodotironina), metoclopramida (cerucal). ), metoprolol, metformina, nifedipina, paracetamol, procainamida (novocainamida), propranolol, estreptomicina, sulfasalazina, vitamina B 1, ácido fólico, furosemida, ceftriaxona, cefuroxima, cianocoblamina (vitamina B 12), eritromicina, etambutol.

Efecto tóxico de las drogas en el cuerpo del niño. se desarrolla si el fármaco ingresa a la leche en concentraciones farmacológicamente significativas. Así, la concentración de yoduros en la leche supera la del plasma sanguíneo de la madre, por lo que se desarrolla un efecto tóxico en el organismo del bebé. El ácido valproico penetra en la leche materna hasta un 10% de la concentración en el plasma de la madre, carbonato de litio (hasta un 50%), carbamazepina (hasta un 60% de la concentración del fármaco en el cuerpo de la madre).

La loratadina y su metabolito en la leche materna alcanzan concentraciones equivalentes al nivel del fármaco en el plasma sanguíneo.

En algunos casos, los medicamentos que pasan a la leche no tienen ningún efecto nocivo en el cuerpo del bebé y el tratamiento de una mujer lactante puede continuar mientras continúa la lactancia. Por ejemplo, la warfarina pasa a la leche materna en forma inactiva y no tiene ningún efecto en el bebé. No se observaron efectos negativos en el cuerpo del recién nacido durante el tratamiento con antibióticos de penicilina o cuando se prescribió paracetamol, isoniazida o etambutol.

El efecto en el cuerpo del bebé también es posible con bajas concentraciones del fármaco en la leche materna. Por ejemplo, menos del 1% de la dosis administrada pasa a la leche materna, pero incluso en dosis tan bajas puede provocar un aumento de la excitabilidad en niño, alteraciones del sueño y convulsiones. El fenobarbital y la clozapina (azaleptina), que ingresan a la leche materna, inhiben el reflejo de succión en el recién nacido.

EN Práctica clinica Al prescribir farmacoterapia a una mujer lactante, se deben evitar los medicamentos que pasan a la leche materna y pueden tener efectos adversos. reacciones no deseadas en el cuerpo de un infante. Si es necesario utilizar medicamentos potencialmente peligrosos en una mujer lactante, se debe excluir la lactancia materna y se debe cambiar al niño a fórmulas nutricionales.

Durante la lactancia, en ocasiones es necesario tomar medicamentos. ¿Puedo seguir amamantando a mi bebé? Responde el doctor Komarovsky.

Los medicamentos que toma una madre lactante pueden pasar a la leche materna y esto debe tenerse en cuenta durante el tratamiento.

Lactancia materna mientras se toman medicamentos (recomendaciones OMS/UNICEF, 2001)

Drogas	Riesgo para la salud del bebé/potencial de lactancia
Medicamentos contra el cáncer (citostáticos, inmunosupresores)	La alimentación está contraindicada.
Medicamentos antitiroideos	La alimentación está contraindicada.
Agentes radiactivos	La alimentación está contraindicada.
Preparaciones de litio	La alimentación está contraindicada.
Diuréticos que contienen tiazida
Cloranfenicol, tetraciclina, antibióticos quinolónicos, la mayoría de los antibióticos macrólidos.
Sulfonamidas	Se puede continuar con la alimentación, teniendo en cuenta la posibilidad de desarrollar ictericia.
Analgésicos y antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno)
Eritromicina, Antibióticos grupo de penicilina	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Medicamentos antituberculosos (excepto rifabutina y paraaminosalicilato)	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Antihelmínticos(excepto metronidazol, tinidazol, dihidroemetina, primaquina)	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Antifúngicos (excepto fluconazol, griseofulvina, ketoconazol, intraconazol)	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Broncodilatadores	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Glucocorticosteroides	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Antihistamínicos	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Antiácidos	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Medicamentos antidiabéticos	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Medicamentos antihipertensivos	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
digoxina	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.
Suplementos nutricionales(yodo, vitaminas, microelementos)	Seguro en dosis normales, se puede continuar con la alimentación.

¡El uso de medicamentos se realiza después de consultar con su médico!

Tenga en cuenta: no existen reglas universales para la toma de medicamentos por parte de madres que amamantan. En base a esto, el uso de cualquier medicamento por parte de una madre lactante debe acordarse con un médico.

Dos ejemplos muy ilustrativos:

• anti alergico antihistamínicos Son seguros durante la lactancia, pero el fármaco clemastina (tavegil) está estrictamente contraindicado;
• No se recomiendan los antibióticos del grupo de los macrólidos durante la lactancia, pero el uso del fármaco más famoso de este grupo, la eritromicina, es bastante aceptable.

Olesya Butuzova, pediatra:“Es muy importante entender que cualquier automedicación es inaceptable. Incluso las vitaminas, que la mayoría de las madres lactantes consideran píldoras seguras, pueden ser perjudiciales si se toman sin control. Recuerde, si está amamantando, ¡cualquier medicamento, incluidas vitaminas, hierbas y suplementos, debe ser recetado por un médico!

Experto: Olesya Butuzova, pediatra
Evgeny Komarovsky, pediatra

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Las cuestiones de la farmacoterapia durante el embarazo y la lactancia son muy relevantes. Un número importante de complicaciones del embarazo, así como enfermedades extragenitales. que ocurren durante el mismo, requieren terapia con medicamentos, a menudo multicomponente. Lo mismo se aplica al período de lactancia.

Al mismo tiempo, muchos médicos generales y médicos de especialidades limitadas desconocen por completo los peligros de ciertos medicamentos para una mujer embarazada, su feto y un niño amamantado. Los farmacéuticos también suelen dispensar medicamentos sin tener en cuenta lo anterior. Las consecuencias de acciones tan imprudentes pueden ser negativas. Debería convertirse en una regla inmutable para los médicos de cualquier especialidad y los farmacéuticos (farmacéuticos) antes de prescribir (vender) cualquier medicamentos para una mujer en edad reproductiva, es necesario aclarar la presencia o ausencia de embarazo o lactancia. El embarazo es una condición específica de la mujer que requiere mayor precaución al prescribir medicamentos. El equilibrio entre el grado de riesgo y el beneficio potencial de prescribir un fármaco es el principal problema de la farmacoterapia durante el embarazo. Las sustancias medicinales se pueden dividir en tres grupos (Karpov O.I., Zaitsev A.A., 1998):
1) No penetrar la placenta, por lo que no causa daño directo al feto;
2) Penetrar la placenta, pero no tener efectos nocivos sobre el feto;
3) Penetrar a través de la placenta y acumularse en los tejidos del feto, por lo que existe peligro de dañar este último.

La mayoría de los fármacos penetran la placenta mediante difusión y/o transporte activo. La eficacia de la penetración depende de varios factores (tamaño de las partículas del fármaco liposolubles, grado de ionización y unión a proteínas, espesor de la membrana placentaria y caudal sanguíneo en la placenta). A medida que aumenta la edad gestacional, aumenta el grado de difusión transplacentaria de los fármacos hacia el torrente sanguíneo fetal y el líquido amniótico. Las propiedades embriotóxicas de las drogas dependen en gran medida del período. desarrollo intrauterino feto y actividad farmacológica y dosis del fármaco.

La administración de medicamentos requiere atención especial y precaución en las primeras semanas de embarazo y en el período perinatal. Siempre es necesario evaluar la relación entre posible riesgo complicaciones y el efecto positivo esperado del fármaco. Además de la embriotoxicidad, el uso de la terapia con medicamentos está plagado de la manifestación de un efecto teratogénico, que incluye la aparición en un recién nacido no solo de sustancias orgánicas, sino también anomalías funcionales. Hacia el desarrollo anomalías congénitas puede causar trastornos genéticos, anomalías uterinas, infecciones (especialmente virales), lesiones fetales, deficiencias hormonales o vitamínicas (especialmente ácido fólico), diversas factores físicos(sobrecalentamiento, exposición excesiva a los rayos ultravioleta, exposición a la radiación), así como el tabaquismo, el consumo de alcohol y drogas.

Los órganos fetales de rápido crecimiento son muy vulnerables a los efectos tóxicos debido a las múltiples divisiones celulares. Los tejidos crecen más rápido durante la formación de órganos. En esta fase, los efectos dañinos de las drogas o los virus pueden incluir la destrucción de las uniones celulares, la deformación de las células y el cese de su crecimiento normal. Los medicamentos pueden causar un retraso en general o desarrollo mental, que puede manifestarse a lo largo de la infancia. Una vez finalizado el período de embriogénesis, ya no existe el temor de que se produzcan defectos de desarrollo. Si el medicamento tiene un efecto tóxico sobre temprano etapa del desarrollo embrionario, tendrá las consecuencias más peligrosas para el feto.

Se distinguen los siguientes períodos críticos en la vida del embrión, es decir. cuando es más sensible a los efectos dañinos de las drogas:
1) Desde el momento de la concepción hasta 11 días después de la misma.
2) Desde el día 11 hasta la 3ª semana, cuando comienza la organogénesis en el feto. El tipo de defecto depende de la edad gestacional. Una vez completada la formación de cualquier órgano o sistema, no se observan alteraciones en su desarrollo.
3) Entre la 4ª y 9ª semana, cuando persiste el riesgo de retraso en el desarrollo fetal, pero el efecto teratogénico prácticamente ya no aparece.
4) Período fetal: desde la 9ª semana hasta el nacimiento del niño. Durante este período de crecimiento, los defectos estructurales, por regla general, no ocurren, pero es posible que se produzcan alteraciones de las funciones posnatales y diversas anomalías del comportamiento.

Comisión Federal Americana sobre productos alimenticios y la Administración de Medicamentos (FDA) ofrece la siguiente clasificación de todos los medicamentos:

Categoría A - los medicamentos son completamente inofensivos para el feto, es decir. no hay evidencia de su influencia sobre la incidencia de anomalías congénitas o efectos perjudiciales sobre el feto (por ejemplo, muchas vitaminas);

Categoría B - Los experimentos con animales no han revelado ningún efecto nocivo, pero no existen estudios de control en mujeres embarazadas. Esta categoría también incluye medicamentos que son dañinos para los animales pero no para los humanos (por ejemplo, penicilina, digoxina, epinefrina);

Categoría C - Los estudios en animales han demostrado efectos teratogénicos o embriotóxicos de los medicamentos en el feto, pero no se han realizado estudios controlados en humanos. Se sospecha que pueden causar daños reversibles debido a propiedades farmacológicas, pero no provocando el desarrollo de anomalías congénitas. Estos medicamentos solo pueden usarse en aquellas condiciones en las que los beneficios de su uso superan el riesgo potencial para el feto (estos incluyen furosemida, verapamilo, betabloqueantes).

CategoríaD- medicamentos que causen o se sospeche que causan anomalías congénitas o daños irreversibles al feto. El riesgo para el feto debe sopesarse frente al beneficio potencial de usar este medicamento, que en determinadas circunstancias puede superar el riesgo.

CategoríaX - Los estudios en animales y humanos han demostrado un riesgo claro para el feto asociado con alto riesgo desarrollo de anomalías congénitas o daño permanente al feto. No debe usarse durante; no se recomienda a mujeres que deseen quedar embarazadas (ya que es posible tomar este medicamento en las etapas “muy tempranas” del embarazo, es decir, antes de que la mujer se entere de la presencia del embarazo).

Por ello, conviene evitar la prescripción de medicamentos durante el embarazo a menos que existan indicaciones absolutas para su uso, siendo cierta la afirmación clásica: la principal contraindicación es la ausencia de indicaciones. Si una mujer en edad fértil debe recibir tratamiento farmacológico, es necesario un método anticonceptivo fiable.

El uso racional y eficaz de medicamentos durante el embarazo, según O.I. Karpov y A.A. Zaitsev (1998), requiere el cumplimiento de las siguientes condiciones:

1. Es necesario utilizar medicamentos sólo con seguridad establecida para su uso durante el embarazo, con vías metabólicas conocidas, para prever posibles efectos secundarios.
2. Hay que tener en cuenta la duración del embarazo. Dado que no se puede determinar el período de tiempo para la finalización final de la embriogénesis, el uso de medicamentos debe posponerse hasta el quinto mes de embarazo.
3. Durante el tratamiento, es necesario un seguimiento cuidadoso del estado de la madre y del feto.

Si el tratamiento de una enfermedad en una mujer embarazada supone un cierto riesgo para el feto, el médico debe explicar detalladamente a la paciente todos los aspectos positivos y negativos de dicho tratamiento.

El uso de medicamentos durante la lactancia tampoco está exento de ciertos problemas. Es bien sabido que los medicamentos utilizados por una mujer lactante tienen un efecto farmacológico en el niño. Mientras que en los adultos existe una estrecha correlación entre la dosis del fármaco y el peso corporal, y en muchos casos la dosis del fármaco es la misma para cualquier edad, en los niños es necesario tener en cuenta las características típicas de las diferentes edades. periodos de la niñez. Por ejemplo, el período neonatal se caracteriza por una inmadurez funcional y morfológica; un bebé se caracteriza por un rápido aumento de peso y longitud, aumento del contenido de agua en el cuerpo, síndrome de deficiencia transitoria de anticuerpos y aumento del metabolismo, etc. Por tanto, la prescripción de medicamentos a mujeres lactantes debe necesariamente garantizar la total seguridad para el niño amamantado.

Las tablas siguientes contienen datos oficiales de los fabricantes de determinados medicamentos sobre la posibilidad de su uso durante el embarazo y la lactancia. En ocasiones, estos datos pueden ser inconsistentes con otras fuentes.

“SÍ”: la empresa permite el uso del medicamento.
"NO": el uso del medicamento está contraindicado.
“CON PRECAUCIÓN”: el medicamento se usa únicamente por motivos de salud.

Tabla 1. POSIBILIDAD DE UTILIZAR MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

GRUPO FARMACOLÓGICO Y NOMBRE DEL MEDICAMENTO		EL EMBARAZO		LACTANCIA
Fármacos antiarrítmicos
		CON CUIDADO
Amiodarona (cordarona)
Preparaciones de potasio (cloruro de potasio, panangin, asparkam)
lidocaína		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Novocaína-amida
Ritmonorm
etacizina
Agentes antiplaquetarios y anticoagulantes.		CON CUIDADO
Anticoagulantes indirectos (pelentan, fenilina)
Dipiridamol (campanas)		CON CUIDADO
Pentoxifilina (trental, agapurina)		NO (según algunos datos de la literatura, permitido si hay evidencia convincente)
Estreptoquinasa y otros medicamentos para trombólisis sistémica(avelysina, cabinasa)
fraxiparina		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Medicamentos antihipertensivos
apresina
Guanetidina (octadina)
Diazóxido (hiperstato)
Clonidina (hemitona, catapresano)		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Metildopa (aldomet, dopegyt)		CON CUIDADO
Papaverina
Prazosina (minipres)
Alcaloides de la rauwolfia (reserpina, raunatina) y preparados que los contienen (adelfan, brinerdina, cristepina, sinepres, trirezida, etc.)
Fentolamina (Regitine)		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Bloqueadores beta atenolol		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Labetolol		CON CUIDADO
metoprolol
Nadolol (korgard)
Oxprenol (Trazicor)
Pindolol (batido)
Propranolol (anaprilina, obzidan)		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Bloqueadores de los canales de calcio (antagonistas de Ca) Verapamilo (isoptina, finoptina, lekoptina, falicard, etc.)		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Diltiazem (cardilo)
Isradipina (lomir)		CON CUIDADO
Nifedipina (adalat, corinfar, cordafen, fenigidina, etc.)		CON CUIDADO
Medicamentos hipolipemiantes Atromid, lovastatina, mevacor, zokor, etc.
Coletipol (colestide)
colestiramina
Diuréticos amilorida		CON CUIDADO
Acetazolamida (diacarb, funurita)		NO - en el 1er trimestre
Espironolactona (aldactona, veroshpiron)		NO - en el tercer trimestre
triamtereno
Furosemida (Lasix, Urix, Difurex)
Clorotiazida (hipotiazida)		NO - en el 1er trimestre
Clortalidona (higrotón)		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Ácido etacrínico (uregitis)
inhibidores de la ECA(captopril, capoten, enalapril, Enap, etc.)
Nitratos Dinitrato de isosorbida (isocet, cardiquet, nitrosorbida)		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Nitroglicerina
Nitroprusiato de sodio
Agentes simpaticomiméticos Dobutamina, dobutrex, dopamina, dopamina		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Isoproterenol (isadrina)
Norepinefrina (norepinefrina)
Fenilefrina (mesaton; un componente de los medicamentos tipo Coldrex
Epinefrina (adrenalina)		CON CUIDADO
Medios que afectan el flujo sanguíneo cerebral y mejorar el metabolismo cerebral Nimodipina (Nimotop)		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Cinnarizina (stugeron)
Aminalón, gammalón
Instenón		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Ácido glutamico
Hidroxibutirato de sodio (GHB)
Picamilón
Piracetam (nootropil)
Encefabol (piritinol)
Cerebrolisina
Glucósidos cardíacos(estrofantina, digoxina, corglicona, etc.)				CON CUIDADO
Otros agentes vasoactivos
Espino
Sulfocamphocaína
Solcoserilo (Actovegin)
Fosfocreatina (neotono)
Detralex
Broncodilatadores Eufilín		CON CUIDADO		CON CUIDADO
Orciprenalina (alupent, asmapent)
salbutamol
Terbutalina (bricanil)
Fenoterol (Berotec)
	Agentes mucolíticos y expectorantes. Ambroxol (lazolván)		NO - en el 1er trimestre
	Cloruro amónico
	Acetilcisteína (ACC)
	bromhexina		NO - en el 1er trimestre
	Antitusivos		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Glaucina (glauvent)
	Oxeladina (paxeladina, tusuprex)
	Libexin
	Medicamentos antialérgicos Astemizol (Gistalong)
	Difenhidramina (difenhidramina)
	Clemastina (tavegil)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Loratadina (Claritina)
	Prometazina (diprazina, pipolfen)
	Terfenadina (Trexyl)
	Cloropiramina (suprastina)
	Cromolín sódico (inthal)		SÍ - inhalación; NO - vía oral
	Corticosteroides inhalados(beclometasona, becotida, etc.)
	N-2 - bloqueadores de histamina Ranitidina (Histac)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Famotidina (quamatel, ulfamida)
	Cimetidina (histodil)
	Bloqueador de bomba de protones omeprazol (omez)
	M-anticolinérgicos sulfato de atropina		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Hiosciamina (extracto de belladona)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Bromuro de butilo de hioscina (buscopan)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Pirenzipina (gastril, g astrocepina)		NO - 1er trimestre
	Antiácidos De-nol (proyaz)
	Sucralftato (venter) Antiácidos (Almagel, Maalox, Gestid, Phospholugel, Rennie, etc.)
	ProcinéticosTracto gastrointestinal Domperidona (Motilium)
	Metoclopramida (cerucal, raglán)			CON CUIDADO
	cisaprida
	Antidiarreicos Carbón activado
	Atapulgita (kaopectate)
	Diosmectita (esmectita)
	Hilak-fuerte
	Looperamilo (imodio)		NO - en el 1er trimestre
	Salazopiridazina (sulfasalazina)
	Laxantes bisacodilo		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	aceite de castor
	Hidróxido de magnesio
	gutalax
	Regulax		CON CUIDADO
	Antieméticos Doxilamina (donormin)
	Ondasetrón (Zofran)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Tropisterona (navoban)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Doxilamina (donormil)
	Reguladores de la microflora intestinal. (eubióticos) ( Bifikol, bififorme, colibacterina, lactobacterina, linex, baktisubtil, bifidumbacterina, flonivina)
	Agentes coleréticos(alocol, colenzima).
	Preparaciones multienzimáticas(festal, digestivo, mezim, trienzima, etc.)
	Hepatoprotectores
			NO - 1er trimestre
	Silibinina (silibor, karsil, legalon)
	Essentiale, lipoestabilizador
	Antienzimas(Gordox, Trasylol, Contrical, etc.)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	prostaglandinas(misoprostol)
	Medicamentos antihiperglucémicos
	Medicamentos hipoglucemiantes orales
	Fármacos que regulan la función tiroidea. levotiroxina (L-tiroxina)
	Triyodotironina (tirocomb)
	Mercazolil Yoduro de potasio		CON CUIDADO
	Fármacos antigonadotrópicos Danazol (danona)
	clomifeno, clostilbegita
	Tamoxifeno (zitazonio)
	Preparaciones de hormonas sexuales. Estrógenos y productos que contienen estrógenos.
	Didrogesterona (duphaston)
	Medroxiprogesterona (Provera, Depo-Provera)
	vitaminas(Todo)
	Preparaciones de sulfato de hierro (actiferrina, tardiferón, ferrogradumet, etc.)
	Fármacos que afectan al sistema nervioso central. Valproato de sodio (Depakine, Convulex)
	Carbamazepina (tegretol, finlepsina)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Sulfato de magnesio
	Primidona (hexamidina)		CON CUIDADO
	trimetina
	Fenitoína (difenina)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Etosuximida (Suxilep)
	Antidepresivos Amitriptilina (triptisol, Elivel)		CON CUIDADO - 1er trimestre
	Desipramina (petilil)		CON CUIDADO
	doxepina
	Imipramina (imisina, melipramina)
	Clomipramina (anafranil)
	Sertralina (Zoloft)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Nortriptilina		CON CUIDADO
	pirazidol
	Fluoroacizina
	Fluoxetina (Prozac)
	barbitúricos Amobarbital, pentobarbital (etaminal sódico)
	Fenobarbital (y medicamentos que lo contienen: bellaspon, valocordin, bellataminal, sedalgin, etc.)		CON CUIDADO
	Benzodiazepinas Alprazolam (cassadane)
	Diazepam (Relanium, Seduxen, Sibazon, Faustan, Reladorm)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Clonazepam (antelepsina)
	Lorazepam		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Midazolam (dormicum)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Nitrazepam (radedorm, eunoctina)		CON CUIDADO
	Oxazepam (nozepam, tazepam)
	Temazepam (signopam)
	triazolam
	fenazepam
	Flunitrazepam (Rohipnol)
	Trunxen
	Clordiazepóxido (Elenio)
	Neurolépticos Alimemezina (teralen)
	Haloperidol (senorma)
	droperidol
	tizercina
	Neuleptil
	etaperazina
	Piportil
	propazina
	metarazina		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Majeptil
	Tioridazina (Melleril, Ridazina, Sonapax)
	Triftazina (estelazina)
	Flufenazina (Moditen)		CON CUIDADO
	Clorpromazina (aminazina)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Fármacos antiparkinsonianos Bromocriptina (Parlodel)
	Levodopa (Nakom, Sinemet)
	Parkopan (ciclodol)
	sedantes
	Valeriana
	meprobamato
	Estimulantes del SNC(cafeína)			CON CUIDADO
	Analgésicos no narcóticos(antipiréticos) Analgin (y medicamentos que lo contienen: tempalgin, toralgin, renalgan, etc.)
	Paracetamol
	fenacetina		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Ketorolaco (ketanov)
	Analgésicos narcóticos y sus antagonistas Buprenorfina (sin bolígrafo, norfin)		SÍ; NO - si por mucho tiempo	CON CUIDADO
	Butorfanol (moradol)		NO; utilizado sólo para prepararse para el parto
			SÍ; NO - si por mucho tiempo	CON CUIDADO
	naloxona		CON CUIDADO
	Pentazocina (Fortral)		NO - en el 1er trimestre
	Tramadol (tramal)		CON CUIDADO
	Promedol		SÍ; NO - si por mucho tiempo	CON CUIDADO
	Fentanilo		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Glucocorticosteroides Betametasona
	hidrocortisona
	dexametasona		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Cortisona		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Prednisolona, ​​prednisona, metilprednisolona		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Triamcinolona (kenacort, berlicort, kenalog, polcortolona)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)
	Ácido acetilsalicílico (aspirina)		NO - 1er y 3er trimestre	CON CUIDADO
	Diclofenaco (ortofen, revodina, voltaren)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Ibuprofeno (Brufen)
	Indometacina (metindol)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Ketoprofeno (ketonal)		NO - 1er y 3er trimestre
	Meloxicam (movalis)
	Naproxina (naproxeno)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	piroxicam		NO - en el tercer trimestre
			NO - en el 1er y 3er trimestre
	Fenilbutazona (butadiona)
	Medicamentos antigota Alopurinol (milurita)
	Probenecid (Benemid)
	Agentes antimicrobianos antibióticos Azlocilina		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Amoxicilina (ospamox, flemoxin, hiconcil)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Amoxicilina + ácido clavulánico (amoxiclav, augmentin)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	ampicilina
	bencilpenicilina
	Retarpen (extensilina)
	carbenicilina
	cloxacilina
	oxacilina
	piperacilina
	ticarcilina		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Cefadroxilo (Duracef)
	Cefazolina (kefzol, reflin, cefamezina)
	Cefalexina
	Cefalotina (Keflin)
	Cefapirina (cefatrexil)
	cefradina
	Cefaclor (Vercef)
	Cefamandol (mandol)
	cefoxitina
	Cefotetán
	Cefuroxima (zinacef, zinnat, ketocef)
	moxalactama
	Cefixima
	Cefodisim
	Cefoperazona (cefóbida)
	Cefotaxima (claforán)
	cefpiramida
	Ceftazidima (Fortum)
	Ceftriaxona (lendacina, longacef, rocefina)
	Cefepima (maxipim)
	Cefpirom (keiten)
	Imipinem (tienam)
	Meropenem (meronem)		CON CUIDADO
	Aztreonam (azaktam)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Amikacina
	gentamicina			CON CUIDADO
	Kanamicina		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Neomicina		CON CUIDADO
	Netilmicina (netromicina)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Estreptomicina		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Tobramicina (brulamicina)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Doxiciclina (Vibramicina, Unidox)		NO - en el segundo trimestre	CON CUIDADO
	Metaciclina (rondomicina)			CON CUIDADO
	tetraciclina			CON CUIDADO
	Azitromicina (sumada)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Josamicina (vilprafen)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Claritromicina (clácida)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Midecamicina (macropen)
	oleandomicina		CON CUIDADO
	Roxitromicina (Rulid)
	Espiramicina (rovamicina)
	Eritromicina		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Rifamicina
	Rifampicina (benemicina, rifadina)
	Clindamicina (Dalacin C)
	Lincomicina
	Cloranfenicol (cloranfenicol)
	vancomicina		CON CUIDADO
	Espectinomicina (trobicina)
	Fosfomicina (fosfocina)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Mupirocina (Bactroban)
	Fusafungina (bioparox)
	Sulfonamidas monocomponentes(sulgin, sulfadimetoxina, sulfadimezina, norsulfazol, etazol, etc.)		CON CUIDADO
	cotrimoxazol(trimetoprim+metoxazol) Bactrim, berlocid, biseptol, groseptol, oriprim, sumetrolim)
	Fluoroquinolonas(maxavin, norfloxacina, nolicina, norbactina, norilet, zanocina, ofloxacina, tarivid, abactal, pefloxacina, tsiprinol, tsiprobay, tsiprolet, ciprofloxacina, tsifran, enoxacina)
	Quinolinas Ácido oxolínico (gramurina)
	Nitroxolina (5-NOK)		NO - en el tercer trimestre
	Ácido nalidíxico (nevigramona, negram)		NO - en el 1er trimestre
	Ácido pipemídico (palin, pimidel)		NO - en el cuarto y tercer trimestre
	nitrofuranos furacilina
	Nitrofurantoína (furadonina)
	Nifuratel (makmiror)
	Furazidina (furagina)
	furazolidona
	Medicamentos antituberculosos isoniazida
	Pirazinamida
	Protionamida
	Ftivazida
	etambutol		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Etionamida
	Agentes antiprotozoarios Plaquenil		NO - en el tercer trimestre	CON CUIDADO
	Metronidazol (metrogyl, nidazol, trichopolum, flagyl, Klion D)		NO - en el 1er trimestre
	Ornidazol (tiberal)		CON CUIDADO
	Tenonitrazol (atrican-250)
	Tinidazol (phasijin)		NO - en el 1er trimestre
	Cloroquina (delagil)
	Agentes antifúngicos Anfotericina B
	griseofulvina
	Itraconazol (orungal)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Ketoconazol (nizoral)
	Clotrimazol (Canesten)		NO - en el 1er trimestre
	Miconazol (Dactarina)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Natamicina (pimafucina)
	Naftifina (exoderil)
	Nistatina			CON CUIDADO
	Terbinafina (Lamisil)		CON CUIDADO
	Fluconazol (Diflucan)
	Productos antivirus Aciclovir (Virolex, Zovirax, herpevir)		CON CUIDADO	CON CUIDADO
	Remantadina		CON CUIDADO
	Ribavirina (virazol)
	Zidovudina (cidovudina), retrovir

LITERATURA

1. "Obstetricia y Ginecología", ed. V. Beck, 3ª ed., trad. De inglés M. 1997, 743 p.
2. Bobev D.Ivanova I. “Enfermedades del recién nacido”, 3ª ed., trad. del búlgaro Sofía, 1982, 296 p.
3. Bratanov B. “Pediatría clínica”, volumen 2.trans. del búlgaro Sofía, 1983, 523 págs.
4. Jeveson P.J., Chau A.W. “Farmacocinética de los fármacos antimicrobianos durante el embarazo” en el libro “Salud reproductiva”, volumen 2, págs. 232-354, trad. Del inglés.1988.
5. Kárpov O.I. ,Zaitsev A.A. “El riesgo de consumir drogas durante el embarazo y la lactancia”, San Petersburgo, 1998, 352 p.
6. Kumerle H.P. (ed.) “Farmacología clínica durante el embarazo” en 2 volúmenes, M. 1987.
7. Mashkovsky M.D. “Medicinas” en 2 volúmenes, ed. 13, Járkov, 1997, 1152 p.
8. Serov V.N., Strizhakov A.N. Markin S.A. “Obstetricia práctica” M. 1989. 512 págs.
9. Tarakhovsky M.L., Mikhailenko E.T. (ed.) “Farmacoterapia en obstetricia y ginecología”, Kiev, 1985, 216 p.

La necesidad de prescribir terapia farmacológica a mujeres que amamantan no es una situación rara en nuestro tiempo. Y si en caso de enfermedad aguda de gravedad leve o patología crónica en un estado de remisión parcial, puede intentar arreglárselas sin medicamentos, entonces en los casos potencialmente mortal o la salud de la madre, esta posibilidad ni siquiera se discute. Ningún médico dejará a un paciente con mastitis purulenta y amenaza de sepsis sin terapia con antibióticos o a una mujer con macroprolactinoma progresivo sin bromocriptina. En tales situaciones, los médicos ucranianos suelen recomendar negarse a alimentar la leche materna. ¿Está siempre justificada tal recomendación? Resulta que no. En los países desarrollados donde alimentación artificial no se considera una alternativa digna a lo natural, hace tiempo que se abandonó este enfoque formal. Los expertos europeos no sólo permiten, sino que también recomiendan encarecidamente preservar la lactancia en la mayoría de los casos de tratamiento farmacológico para una madre lactante. Para hacer esto, necesita conocer los principios básicos de la prescripción de medicamentos durante la lactancia, así como poder elegir el medicamento óptimo.

Sobre esto en su informe como parte de XIV ruso Lyudmila Stackelberg (Centro de Farmacovigilancia de Berlín) habló en el congreso nacional “El hombre y la medicina” (Moscú, 16 de abril).

y toxicidad embrionaria).

Las principales fuentes de información para un médico al evaluar la seguridad de los medicamentos recetados durante la lactancia son las instrucciones de uso del medicamento. libros de referencia farmacológica, manuales sobre farmacología y terapia clínica. En la mayoría de los casos, esta información no es suficiente para que el médico pueda dar una consulta completa e integral a la paciente durante la lactancia. Por ello, hace varios años se creó un centro de llamadas en el Centro de Farmacovigilancia y Toxicidad Fetal de Berlín, cuya tarea es asesorar a los médicos, así como a las propias mujeres embarazadas y lactantes, sobre cuestiones de farmacoterapia. ¿Qué preguntas suelen interesar más a nuestros pacientes?

Analizando las llamadas recibidas por el centro en 2006 (un total de 11.286 llamadas), encontramos que alrededor del 63% de las preguntas estaban relacionadas con la toma de medicamentos durante el embarazo, el 35% durante la lactancia y el 2% sobre la toma de medicamentos por parte del padre del niño. Las preguntas más frecuentes fueron sobre la seguridad de los psicotrópicos, antihistamínicos, antiinflamatorios, hormonales, medicamentos antibacterianos y analgésicos.

¿Cómo evaluar la seguridad de un fármaco en particular y la posibilidad de su uso durante la lactancia? Por supuesto, esto está determinado por las características farmacocinéticas del fármaco. Además, en en este caso La farmacocinética se estudia desde el punto de vista de un modelo de tres componentes: madre - glándula mamaria - niño.

En primer lugar, se tiene en cuenta la vía de entrada del fármaco al organismo de la madre, su distribución, metabolismo y excreción. No menos factor importante son las características del metabolismo en la glándula mamaria, el grado y el mecanismo de transición a la leche (pasivamente, con la ayuda de un portador, activamente). La transferencia de medicamentos a la leche materna se ve facilitada por las siguientes propiedades: bajo peso molecular, bajo grado de disociación, ambiente alcalino, buena liposolubilidad y bajo grado de unión a proteínas. Hay que recordar que en los dos o tres primeros días tras el nacimiento, la estructura de las glándulas mamarias es tal que sustancias de gran peso molecular (inmunoglobulinas, lípidos, etc.) pueden penetrar en la leche, aunque esto no supone un riesgo. peligro debido a la pequeña cantidad de calostro producido.

También se debe tener en cuenta la farmacocinética del fármaco en el organismo del niño: biodisponibilidad oral, metabolismo, distribución en cuerpo de los niños, la posibilidad de penetración a través de barreras hematohistológicas, rutas de excreción.

La biodisponibilidad oral se refiere a la capacidad de un fármaco de llegar a la circulación sistémica después de su administración oral. Los medicamentos con una absorción oral insignificante prácticamente no se absorben en el tracto gastrointestinal o se neutralizan en el hígado antes de ingresar a la circulación sistémica. Los fármacos con absorción oral prácticamente nula son la insulina, el infliximab, la gentamicina, el omeprazol, la ceftriaxona, la heparina y la enoxaparina.

Así, podemos destacar las principales propiedades de los fármacos de bajo riesgo durante la lactancia:

- vida media corta;

- metabolitos inactivos o rápidamente excretados;

- dosis relativa baja;

- bajo potencial tóxico;

- baja biodisponibilidad oral.

Los dos indicadores más utilizados son la dosis pediátrica relativa y el índice de concentración para ayudar a evaluar el riesgo para el niño durante la terapia farmacológica materna. sustancia medicinal en la leche materna y en el plasma del bebé. Se entiende por dosis relativa infantil una parte de la dosis materna. dosis diaria medicamentos en%, calculados por kilogramo de peso corporal de la madre, que el niño recibirá con lactancia materna completa durante el día, en función del peso corporal del niño.

La relación entre las concentraciones del fármaco en la leche materna y el plasma infantil se utiliza para evaluar la acumulación o dilución de un fármaco en la leche en relación con el plasma materno.

Hay varias formas de minimizar el riesgo de la terapia con medicamentos para una madre lactante. En algunos casos, es posible posponer el tratamiento para una fecha posterior o dejar de tomar los medicamentos por completo. Cuando no es posible dejar de prescribir medicamentos, el médico debe, por supuesto, elegir medicamentos con un paso mínimo a la leche materna. Para algunas enfermedades, la solución óptima puede ser cambiar la forma o el método de administración del fármaco, por ejemplo, inhalación en lugar de tabletas, etc.

Uno de los principios más importantes de la terapia farmacológica durante la lactancia es una pausa entre las tomas mientras se alcanzan las concentraciones máximas. Substancia activa en el plasma sanguíneo y la leche materna. Si el régimen de tratamiento lo permite, el medicamento debe tomarse antes del período de sueño más largo del niño, en la mayoría de los casos por la noche. Cuando a la madre le resulta imposible rechazar el tratamiento y el riesgo del fármaco para el niño supera los beneficios de la lactancia materna, se recurre a una pausa temporal o a la negativa a alimentar al niño con leche materna.

Se debe tener mayor precaución al administrar medicamentos a una madre lactante en los siguientes casos: período neonatal, bebés prematuros, niños enfermos, uso de dosis altas o tratamientos a largo plazo.

Me gustaría llamar la atención sobre situaciones en las que, a pesar de la opinión predominante sobre la necesidad de abandonar la lactancia materna, una medida tan drástica no es necesaria. Nuestra experiencia muestra que la lactancia se puede mantener si anestesia local, solicitud anticonceptivos hormonales, bromocriptina, cabergolina, tetraciclinas, sulfonamidas, cotrimoxazol, glucocorticosteroides, heparina y heparinas de bajo peso molecular, anticoagulantes orales (requeridos cita profiláctica vitamina K para un recién nacido en las primeras 4 semanas de vida, 1 mg 3 veces por semana).

El análisis de los datos de la literatura y los indicadores estadísticos nos permite concluir que los médicos tienden a sobreestimar los efectos secundarios de la terapia farmacológica materna en el cuerpo del niño. Así, Ito et al. (1993), después de estudiar el efecto de los medicamentos utilizados por una madre lactante en los niños (el número de parejas de madres e hijos es 838), encontraron que solo en el 11% de los casos el niño presentaba síntomas leves (en el contexto de la terapia con antibióticos). - “ una silla suave", el uso de psicofármacos - sedantes, antihistamínicos - excitabilidad, etc.). Ninguno de los niños tuvo ningún problema grave. efectos secundarios farmacoterapia materna.

Habiendo analizado cien referencias en la literatura actual sobre la aparición de efectos secundarios en niños amamantados durante el tratamiento de las madres, Anderson et al. encontró que había una conexión probable entre los síntomas y la medicación en 47 casos, y una posible conexión en 53 casos. En 3 casos hubo fallecidos, y en todos los casos se utilizaron drogas psicotrópicas, y los niños tuvieron factores significativos riesgo. Me gustaría llamar su atención sobre el hecho de que 78 niños de cada cien tenían menos de 2 meses (63 eran recién nacidos) y sólo cuatro tenían más de 6 meses.

Uno de fallecidos niño después del tratamiento farmacológico de la madre fue descrito por Koren et al. (Lanceta, 2006). Después del tratamiento analgésico en relación con la episiotomía (paracetamol 1.000 mg 2 veces al día + codeína 60 mg 2 veces al día), la madre experimentó un estado de somnolencia. A partir del segundo día, la dosis del medicamento se redujo a la mitad, pero el niño comenzó a experimentar un debilitamiento del reflejo de succión y, a partir del séptimo día, letargo. El día 12 se observó color grisáceo. piel, y el día 13 se confirmó la muerte del niño. Post mortem, se determinó la concentración del metabolito activo de la morfina, codeína, en sangre y leche, que fue de 70 y 87 ng/ml, respectivamente. En el niño y la madre, se estableció el polimorfismo familiar de la enzima CYP2D6 con el posterior desarrollo de un intenso metabolismo ultrarrápido de codeína a morfina.

El grupo de medicamentos más problemático utilizado durante la lactancia son los psicofármacos. Sin embargo, bajo estricta supervisión médica, la lactancia puede mantenerse en muchas enfermedades neuropsiquiátricas. Según nuestra experiencia, los fármacos antiepilépticos más seguros para un niño son la gabapentina, el valproato, el levetiracetam y la vigabatrina.

Creemos que una madre lactante puede tomar antidepresivos si es necesario. Muchos antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tienen una dosis relativa baja (las excepciones son la doxepina y la fluoxetina, que no deben tomarse durante la lactancia).

Los datos que hemos acumulado nos permiten concluir que entre los neurolépticos, las fenotiazinas, clozapina, risperidona, quetiapina y olanzapina se pueden utilizar en monoterapia. A una madre se le puede permitir alimentar a un bebé con leche materna mientras toma medicamentos de litio solo si los padres insisten, ya que el litio tiene una vida media larga (17-24 horas, hasta 96 horas en recién nacidos), bajo peso molecular y unión cero. a las proteínas plasmáticas y 100% de biodisponibilidad oral. En este caso, es necesario un control médico constante y una determinación periódica de la concentración de litio en el plasma del niño.

Al prescribir benzodiazepinas, se deben seleccionar fármacos con una vida media corta y utilizarlos en dosis bajas durante un período breve. Las propiedades más favorables son las de fármacos como el oxazepam (baja solubilidad en grasas, dosis relativa inferior al 1%) y el lormetazepam (dosis relativa del 0,04%, grado de unión a proteínas plasmáticas del 88%, metabolito inactivo).

Al prescribir antiepilépticos y antipsicóticos durante la lactancia, se deben recordar varias reglas básicas. Por lo general, los niños toleran bien la monoterapia con estos medicamentos. En caso de terapia combinada se debe observar estrictamente. enfoque individual con un seguimiento constante del estado del niño. Es necesario advertir a la madre que cuando los más mínimos síntomas Es necesario consultar a un médico y, si es posible, determinar la concentración del principio activo en el suero sanguíneo del niño.

Además de la terapia combinada con psicofármacos, durante la lactancia es bastante problemático prescribir fármacos como citostáticos, radionúclidos y agentes de contraste que contienen yodo, así como el uso de antisépticos que contienen yodo en una gran superficie del cuerpo. En cada caso concreto, la decisión se toma de forma individual, en muchos casos puede ser necesario el cese temporal o definitivo de la lactancia materna.

Es importante que un médico en ejercicio sepa qué medicamentos de los grupos de medicamentos recetados con mayor frecuencia deben elegirse al tratar a una madre lactante. Se pueden utilizar fármacos antiinflamatorios no esteroides: ibuprofeno, flurbiprofeno, diclofenaco, ácido mefenámico. Pasan a la leche en pequeñas cantidades, tienen una vida media corta y se forman metabolitos inactivos. El uso de salicilatos, ketoprofeno, fenbufeno (metabolitos activos), naproxeno, piroxicam ( un largo periodo vida media), indometacina (vida media variable debido a la circulación enterohepática).

Para el síndrome de dolor, los fármacos de elección durante la lactancia pueden ser paracetamol (combinaciones con codeína, cafeína), ibuprofeno, ácido acetilsalicílico(casos aislados), para la migraña: sumatriptán. Con el objetivo de terapia antibacteriana Se pueden recetar penicilinas, cefalosporinas, eritromicina, roxitromicina.

Un grupo de investigadores estudió la seguridad del metronidazol en madres lactantes. La relación entre la concentración del principio activo en la leche materna y el plasma del bebé es 0,9. Cuando se toma una dosis única de 2 g por vía oral o una terapia a largo plazo de 1,2 mg/día, la concentración del principio activo en la leche medida después de 2 a 4 horas promedió 21 mcg/ml, el máximo fue 46 mcg/ml (Erickson , 1981; Heisterberg, 1983; Passmore, 1988). La dosis relativa no superó el 20% (promedio 12%) y correspondió a la dosis pediátrica de metronidazol. Entre las 60 parejas madre-hijo observadas, no se observó ningún caso de toxicidad específica. Así, los estudios realizados permiten recomendar continuar la lactancia materna utilizando metronidazol por la noche después de la última toma.

Para tratamiento asma bronquial en una madre lactante, se pueden usar glucocorticoides inhalados, agonistas beta-2-adrenérgicos, cromonas, teofilina, enfermedades alérgicas- loratadina, cetirizina.

Al prescribir terapia con medicamentos a una mujer lactante, también se debe tener en cuenta el efecto de los medicamentos sobre la lactancia. Varios fármacos son antagonistas de la dopamina y estimulan la secreción de prolactina y la lactancia. Estos incluyen antipsicóticos (fenotiazinas, haloperidol, risperidona, levosulpirida), α-metildopa, domperidona, metoclopramida, reserpina. Los derivados de ergotamina (bromocriptina, cabergolina, lisurida, metilergometrina), anfetaminas, diuréticos y estrógenos tienen el efecto contrario.

Resumiendo todo lo anterior, podemos determinar los principios básicos de la terapia con medicamentos durante la lactancia. En primer lugar, conviene recordar que la falta de información sobre la tolerabilidad de un determinado fármaco durante la lactancia no significa que no exista peligro. Además, periódicamente aparecen nuevos resultados de estudios sobre la seguridad de dicha terapia y las recomendaciones para el uso de medicamentos en mujeres que amamantan pueden cambiar con el tiempo.

Sin embargo, no debes dramatizar demasiado la situación. Las reacciones tóxicas en los niños durante el tratamiento farmacológico de la madre son bastante raras y en la mayoría de los casos son leves. Actualmente, los expertos enfatizan que la necesidad de una pausa durante la lactancia ocurre raramente y el rechazo de la lactancia ocurre en casos aislados. Para la mayoría de las indicaciones terapéuticas, existen fármacos de elección que son prácticamente seguros para un bebé amamantado. Si es posible, se debe realizar monoterapia; con un tratamiento prolongado, el medicamento debe tomarse en hora de la tarde, después de la última toma.

Más información detallada Puede obtener información sobre el trabajo del Centro de Farmacovigilancia y Toxicidad Embrionaria de Berlín en el sitio web: www.embryotox.de.

L.Stackelberg
Preparado por Natalya Mishchenko