Hogar Muelas del juicio Plan de trabajo del médico local de la clínica. Organización de actividades de un médico-terapeuta local.

Muelas del juicio

Plan de trabajo del médico local de la clínica. Organización de actividades de un médico-terapeuta local.

Publicamos el texto completo del Llamamiento de 18 terapeutas locales sobre el fracaso del proyecto "Policlínica Estándar de Moscú" en la cuarta sucursal de la Institución Presupuestaria del Estado núm. 180.

Al medico jefe
GBU GP 180 DZM
Vechorko V.I.

Llamamiento colectivo

Nosotros, médicos y enfermeras de la Institución Presupuestaria del Estado 180 DZM, llamamos su atención sobre el hecho de que el proyecto del Policlínico Estándar de Moscú, implementado con el pretexto de "optimización de la atención médica" en la Institución Presupuestaria del Estado 180 DZM, de hecho condujo a una catástrofe. situación con la calidad de la atención médica. Los cambios en el marco del proyecto anterior llevaron a la destrucción de los principios fundamentales del funcionamiento de la clínica ambulatoria, a saber:

1. Se ha destruido el principio local de prestación de atención médica: la asignación de médicos a determinadas zonas. La atención de un paciente por parte de un médico le permite evaluar eficazmente la dinámica de la condición clínica, controlar la efectividad de la terapia y sumergirse por completo en un caso específico. La abolición de este principio es destructiva, ya que los pacientes, incluidos con “patología aguda” acuden al médico de guardia, quien muchas veces los atiende por primera y última vez.

2. En el marco del proyecto, se introdujo el registro a través del sistema EMIAS según el principio de "todos a todos", se organizaron visitas a los pacientes a domicilio por parte de "equipos móviles" dedicados, lo que llevó al hecho de que el paciente es monitoreado con frecuencia. y tratado durante la enfermedad Gente diferente, desaparece el panorama general de percepción del curso de la enfermedad y seguimiento de la dinámica de la afección, lo que conduce a una disminución de la eficacia del tratamiento y a una reacción negativa de los pacientes que no siempre pueden concertar una cita con su médico, que es tratar un caso específico de la enfermedad.

3. La participación de una enfermera local en el proceso de admisión de un terapeuta local se regula por lo dispuesto en la orden del Ministro de Sanidad y desarrollo Social de 21 de junio de 2006 No. 460 “Sobre la organización de las actividades de una enfermera distrital”. Según la orden, la enfermera local, entre otras cosas, organiza una cita ambulatoria con el médico de cabecera local, prepara el equipo y los instrumentos para el trabajo y presta asistencia en la preparación y mantenimiento de la documentación pertinente. La participación y asistencia de una enfermera en el proceso de admisión permite al terapeuta local centrarse en trabajar con el paciente y aumentar la eficiencia en el uso del tiempo de trabajo. También llamamos su atención sobre el hecho de que la participación de m/s es una parte integral e integral proceso curativo tanto en cada caso concreto como a lo largo de la jornada laboral. Sin embargo, en el marco del proyecto, todas las horas de trabajo de la enfermera de distrito se dedican a encaminar a los pacientes, al trabajo del administrador de turno, al trabajo de un consultor en la terminal y al trabajo en la recepción para recoger las tarjetas de Pacientes que previamente han concertado cita con el médico, lo que no deja tiempo para el manejo del área médica junto con el médico.- Terapeuta local. Esto no sólo contradice los contratos laborales y las responsabilidades laborales de la enfermera, sino que también afecta radicalmente la eficacia del trabajo del médico local.

4. Les recuerdo que en nuestra institución existen estándares de 12 minutos por cita con el paciente, durante los cuales es sumamente difícil dedicar tiempo simultáneamente tanto al paciente como a la preparación independiente de la documentación médica. Tenga en cuenta que los estándares de carga de trabajo para médicos introducidos por la Orden No. 5/1 del 09/01/2015 en la Clínica Municipal No. 180 no corresponden a los estándares aprobados por el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia y, por lo tanto, deben modificarse. y armonizado con las normas aprobadas por la Orden No. 290n.

5. No existen normas para trabajar con pacientes con movilidad reducida. Antes del proyecto, al médico local de EMIAS se le asignaban 2 horas de trabajo al día para atender llamadas y controlar a los pacientes con baja movilidad en casa.

6. Al mismo tiempo, en el marco del proyecto “equipos móviles”, desde junio de 2015 trabajan a domicilio con casos agudos, visitando periódicamente a pacientes con movilidad reducida, no llamando al doctor, no provisto. La asignación de tiempo a los médicos locales (1 hora cada 2 días) para atender a los pacientes con movilidad reducida no comenzó hasta febrero de 2016.

Con tal organización del proceso de tratamiento, además de una disminución radical de la eficiencia, hay una disminución en la satisfacción de la población con la calidad de los servicios médicos brindados, y surgen y se realizan otros riesgos:

1. Las enfermeras distritales, con una educación adecuada y habilidades especiales, en cuya preparación se gastó tanto su tiempo personal como fondos públicos, de hecho, se dedican a tareas que no requieren habilidades y conocimientos especiales, lo que conduce a una sensación de disminución. autoestima y degradación profesional. La eliminación del “registro” con la transición al trabajo de enfermeras en el formato de puesto de enfermería reduce la “protección del personal” y imposibilita el cumplimiento de la ley sobre confidencialidad médica. Como resultado, hubo casos de escupitajos, humillaciones, amenazas y el uso de medidas impacto fisico de los pacientes... Además, las enfermeras son la “primera línea” cuando se comunican con los pacientes, no están protegidas por ventanas, lo que impone riesgos “biológicos” adicionales. Cuantitativamente, una enfermera en una estación de enfermería atiende a aproximadamente 100 personas en 6 horas de trabajo, lo que genera una carga de trabajo estresante constante.

2. Los médicos de distrito trabajan dentro de estrictos límites de tiempo (12 minutos por cita para 1 persona, teniendo en cuenta la preparación de la documentación médica adecuada). En el tiempo indicado, sin la ayuda de una enfermera, es imposible dedicar el tiempo necesario al paciente y al mismo tiempo completar la documentación médica de alta calidad, lo que puede provocar un deterioro en la calidad del proceso. No se asigna tiempo adicional para el trabajo. Como resultado de la gran carga de trabajo, ha habido algunos casos de llamadas de emergencia para empleados durante el horario laboral, seguidas de hospitalización de emergencia. Al 24/02/2016, en la sucursal No. 4 el número de médicos locales es de 12 personas (incluidos 2 jefes) para 22 sitios, excluidos los que están en formación, de vacaciones y de baja por enfermedad.

Existen violaciones a la legislación vigente y a la normativa vigente:

1. real responsabilidades laborales las enfermeras contradicen las disposiciones de la orden del Ministro de Salud y Desarrollo Social de 21 de junio de 2006 No. 460 "Sobre la organización de las actividades de una enfermera de distrito" y las descripciones de puestos vigentes.

2. La propia organización de "puestos de enfermería" conduce a una violación de la Constitución de la Federación de Rusia, parte 1, artículo 23, parte 2, artículo 24; Parte 1 del artículo 150 del Código Civil de la Federación de Rusia; Artículo 4, así como el párrafo 7.5 del artículo 19 de la Ley Federal. Federación Rusa de 21 de noviembre de 2011 “Ley de protección de la salud de los ciudadanos en la Federación de Rusia”. ya que los pacientes deberán informar públicamente, en presencia de otros pacientes, sobre su estado de salud al personal médico, cuyo lugar de trabajo está organizado en el pasillo. Además, organizar los lugares de trabajo en los pasillos constituye una vulneración de los derechos del personal.

3. Se ha violado el tamaño estándar de la población supervisada por un médico, no más de 1900 personas por sitio. El número aproximado de población adscrita a la sucursal es de 65 mil personas por cada 10 médicos locales, lo que representa más de 3 veces la carga estándar.

4. Los casos de ampliación del horario de consulta a 8 horas diarias o más trasladan al médico local a la categoría de médico que atiende exclusivamente consultas ambulatorias. De conformidad con el Decreto del Gobierno de la Federación de Rusia del 14 de febrero de 2003 No. 101 "Sobre la jornada laboral de los trabajadores médicos según su puesto y (o) especialidad", se establecen las siguientes jornadas laborales reducidas para los trabajadores médicos que realizan Visitas ambulatorias, dependiendo de su puesto y (o) especialidad: 33 horas semanales - según la lista del Anexo No. 2.

La optimización del proceso anterior y la carga de estrés constante llevaron a una reducción del doble en el número de médicos locales en el ejemplo de la sucursal número 4 según los resultados de los últimos 12 meses.

En relación con lo anterior, exigimos que el reglamento de trabajo del médico distrital y la enfermera distrital se adecuen a los vigentes. regulaciones, a saber:

1. Tomar medidas para eliminar las violaciones de la ley en la Institución Presupuestaria del Estado "Clínica Municipal No. 180 DZM"
2. Dictar una orden adecuando las normas para el ingreso de pacientes a los requisitos del Ministerio de Salud.
3. Restaurar las citas conjuntas entre el médico de distrito y la enfermera de distrito.
4. Establecer un nombramiento en función de la duración de la semana laboral de 33 horas de conformidad con el Decreto del Gobierno de la Federación de Rusia del 14 de febrero de 2003 No. 101 “Sobre la duración de la jornada laboral de los trabajadores médicos según su puesto y (o) especialidad”, para los trabajadores médicos que realizan consultas ambulatorias, se establece la siguiente jornada reducida dependiendo de su puesto y (o) especialidad: 33 horas semanales - según la lista de acuerdo con el Anexo No. 2.
5. Por violación de las leyes laborales: llevar a los perpetradores ante la justicia. funcionarios a la responsabilidad disciplinaria
6. Por violación del derecho de los ciudadanos a brindar atención médica de calidad, llevar a los funcionarios culpables a la responsabilidad disciplinaria correspondiente.
7. Alinee los números personal médico según el número de sitios y pacientes asignados con base en el sentido común y de acuerdo con la normativa vigente.
8. Garantizar la asignación diaria obligatoria de tiempo para que el médico local visite a los pacientes con baja movilidad de acuerdo con el plan.
9. Proporcionar al médico local tiempo separado para mantener los registros médicos.

Envíe su respuesta por escrito al presidente del comité sindical de la organización sindical de base MPRZ "Acción" Chatskaya E.A. durante 14 días del calendario por la dirección:

Firmas de 18 empleados de la cuarta sucursal de la Institución Presupuestaria del Estado 180 DZM en 2 hojas.

Las citas en la clínica y las visitas domiciliarias del terapeuta se realizan de acuerdo con un cronograma que debe garantizar la disponibilidad de atención médica, incluso en días festivos y fines de semana. El cronograma incluye horarios para visitas ambulatorias, atención domiciliaria, trabajos preventivos y otros.

El médico local es, por regla general, el primer médico al que acude la población del distrito en busca de ayuda médica. Está obligado a proporcionar ( Contenido del trabajo de un terapeuta local.):

Asistencia terapéutica calificada oportuna en la clínica y en el hogar;

Hospitalización oportuna de pacientes terapéuticos con examen obligatorio durante la hospitalización planificada;

Si es necesario, consulta de pacientes con el jefe del departamento y médicos de otras especialidades;

Examen de incapacidad temporal;

Organización e implementación de un conjunto de medidas de reconocimiento médico;

Emitir conclusiones a quienes se someten a reconocimiento médico;

Organización e implementación de vacunaciones preventivas y desparasitación de la población;

Atención médica de urgencia a pacientes independientemente de su lugar de residencia.

Departamento de enfermedades infecciosas de la clínica. Secciones y métodos de trabajo de un médico en el consultorio de enfermedades infecciosas.

Las principales tareas (secciones y métodos de trabajo) de la oficina de enfermedades infecciosas:

Garantizar la detección y el tratamiento oportunos y tempranos de los pacientes infecciosos;

Estudio y análisis de la dinámica de la morbilidad infecciosa;

Observación de dispensarios de convalecientes y portadores de bacterias;

Promover el conocimiento sobre la prevención de enfermedades infecciosas.

El procedimiento para obtener y almacenar preparaciones de vacunación.. Una vez recibidas las solicitudes, el Centro de Exámenes del Estado elabora un plan consolidado actualizado de vacunas preventivas para año dado para todas las instituciones médicas y preventivas de la región. La clínica recibe medicamentos bacterianos del Centro de Exámenes Estatales de acuerdo con la solicitud presentada. Las vacunas deben registrarse estrictamente y almacenarse en determinadas condiciones, reguladas por las instrucciones adjuntas a cada medicamento.

Documentación básica de la oficina de enfermedades infecciosas.:

a) contabilidad:

Tarjeta de control de paciente del dispensario 030/u;

Aviso de emergencia sobre una enfermedad infecciosa, una intoxicación profesional aguda, una reacción inusual a la vacuna 058/u;

Revista de enfermedades infecciosas 060/у;

Registro de vacunas preventivas 064/у.

b) informar:

Informe sobre vacunaciones preventivas f. No. 5 – presentado al Centro de Exámenes Estatales;

Informe sobre el movimiento de preparados vacunales f. No. 20 – presentado al Centro de Exámenes Estatales;

Informe sobre el movimiento de enfermedades infecciosas;

Se presenta al Centro de Exámenes Estatales un informe sobre el examen de los pacientes por difteria.

Trabajo preventivo de la clínica. Organización de exámenes preventivos. Método dispensario en el trabajo de la clínica, sus elementos. Tarjeta de control de observación del dispensario, información reflejada en la misma.

Una característica distintiva de la atención médica brindada en las clínicas es la combinación orgánica de trabajo terapéutico y preventivo en las actividades de todos los médicos de esta institución.

3 direcciones principales en medico preventivo:

a) trabajo de educación sanitaria- al comunicarse con cada paciente, se le deben explicar los principios de un estilo de vida saludable y un régimen para una enfermedad específica, los conceptos básicos de una nutrición racional y terapéutica, los daños del tabaquismo y el abuso de alcohol y otros aspectos sanitarios e higiénicos; El médico también da conferencias en clínicas y empresas, publica boletines de salud y otros materiales informativos, etc.

b) trabajo de injerto- realizado bajo la dirección de inmunólogos por especialistas en enfermedades infecciosas y terapeutas locales de la clínica (en últimos años Es urgente la vacunación universal de la población adulta contra la difteria)

V) examen clínico (método de dispensación) es un método de seguimiento dinámico activo del estado de salud de la población, destinado a fortalecer la salud y aumentar la capacidad de trabajo, asegurar el adecuado desarrollo físico y prevenir enfermedades a través de un complejo de medidas terapéuticas y de mejora de la salud y medidas preventivas. El método dispensario de funcionamiento de los centros de atención de salud expresa más plenamente la orientación preventiva de la atención de salud.

Contingentes sujetos a reconocimiento médico, incluyen tanto a personas sanas como enfermas.

El grupo 1 (saludable) incluye:

Personas que por sus características fisiológicas requieran un seguimiento sistemático de su salud (niños, adolescentes, mujeres embarazadas);

Personas expuestas a factores adversos en el ambiente de trabajo;

Contingentes decretados (trabajadores de la alimentación, trabajadores de servicios públicos, trabajadores del transporte público y de pasajeros, personal de instituciones médicas y infantiles, etc.);

Contingentes especiales (personas afectadas por el desastre de Chernobyl);

Personas con discapacidad y participantes del Gran guerra patriótica y contingentes equivalentes a ellos.

Exámen clinico saludable tiene como objetivo preservar la salud y la capacidad para trabajar, identificar los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades y su eliminación, prevenir la aparición de enfermedades y lesiones mediante la implementación de medidas preventivas y de mejora de la salud.

El grupo 2 (pacientes) incluye:

Enfermo enfermedades crónicas;

Convalecientes después de algunas enfermedades agudas;

Pacientes con enfermedades congénitas (genéticas) y defectos del desarrollo.

Exámen clinico enfermo prevé la detección temprana de enfermedades y la eliminación de las causas que contribuyen a su aparición; prevención de exacerbaciones, recaídas, complicaciones; preservación de la capacidad de trabajo y longevidad activa; Reducir la morbilidad, la discapacidad y la mortalidad mediante la prestación de atención médica integral calificada, medidas de salud y rehabilitación.

Tareas de reconocimiento médico:

identificación de personas con factores de riesgo y pacientes con primeras etapas enfermedades mediante la realización de exámenes preventivos anuales de los contingentes obligatorios y, si es posible, de otros grupos de la población;

seguimiento activo y rehabilitación de pacientes y personas con factores de riesgo;

examen, tratamiento y rehabilitación de pacientes según su atractivo, seguimiento dinámico de los mismos;

creación de sistemas de información automatizados y bancos de datos para el registro dispensario de la población.

Etapas del examen médico:

1ra etapa. Registro, examen de la población y selección de contingentes para su registro en el dispensario.

a) registro de la población por zona mediante la realización de un censo del promedio trabajador médico

b) encuesta a la población para evaluar el estado de salud, identificar factores de riesgo y detección temprana de pacientes.

La identificación de los pacientes se lleva a cabo durante los exámenes preventivos de la población, cuando los pacientes buscan atención médica en los centros de salud y en el hogar, durante las visitas activas al médico, así como durante los exámenes especiales relacionados con los contactos con un paciente infeccioso.

Distinguir 3 tipos de exámenes preventivos.

1) preliminar- realizado a personas que ingresan a trabajar o estudiar con el fin de determinar la idoneidad (idoneidad) de los trabajadores y empleados para el trabajo elegido e identificar enfermedades que puedan ser contraindicaciones para el trabajo en esta profesión.

2) periódico- realizado a personas de forma planificada en un momento determinado para determinados grupos de la población y con la solicitud actual de asistencia médica a instituciones médicas.

A los contingentes sujetos a inspecciones periódicas obligatorias, relatar:

Trabajadores de empresas industriales con condiciones laborales nocivas y peligrosas;

Trabajadores de profesiones líderes en la producción agrícola;

Contingentes decretados;

Niños y adolescentes, hombres jóvenes en edad previa al reclutamiento;

Estudiantes de escuelas vocacionales, escuelas técnicas, estudiantes universitarios;

Mujeres embarazadas;

Personas discapacitadas y participantes en la Gran Guerra Patria y contingentes equivalentes;

Personas afectadas por el desastre de Chernobyl.

Para el resto de la población, el médico debe utilizar la apariencia de cada paciente en un centro médico para realizar examen preventivo.

3) objetivo- realizado para la detección temprana de pacientes Ciertas enfermedades(tuberculosis, neoplasias malignas, etc.)

Las principales formas de exámenes preventivos son.

A. individual- se llevan a cabo:

Según la apelación de la población a los centros de atención de salud (para obtener un certificado, para obtener una tarjeta de sanatorio-resort, en relación con una enfermedad);

Al llamar activamente a las personas atendidas por la clínica para examen de dispensario a la clínica;

Cuando los médicos visitan a pacientes con enfermedades crónicas en su domicilio;

Entre las personas en tratamiento en un hospital;

Al examinar a personas que estuvieron en contacto con un paciente infeccioso.

Ésta es la principal forma de reconocimiento médico de la población no organizada.

b. masivo- se llevan a cabo, por regla general, entre grupos organizados de la población: niños de instituciones preescolares y escolares, hombres jóvenes en edad previa al reclutamiento, estudiantes de instituciones secundarias especializadas y estudiantes universitarios, trabajadores y empleados de empresas e instituciones. Los exámenes preventivos masivos suelen ser integrales y combinan exámenes periódicos y específicos.

Las inspecciones de los equipos organizados se llevan a cabo según calendarios acordados y están reguladas por las órdenes pertinentes del Ministerio de Salud.

Se registran los datos de los exámenes médicos y los resultados de los exámenes realizados. a registros médicos(“Historia médica de un paciente ambulatorio”, “ tarjeta individual mujeres embarazadas y posparto”, “Historia del desarrollo infantil”).

Sobre la base de los resultados del examen, se llega a una conclusión sobre el estado de salud y se toma una determinación. grupo de observación:

a) grupo “sano” (D1)– se trata de personas que no se quejan y cuyos antecedentes y exámenes no revelan ninguna desviación en su estado de salud.

b) grupo “prácticamente sano” (D2) – personas con antecedentes de enfermedades crónicas sin exacerbaciones durante varios años, personas con condiciones límite y factores de riesgo, enfermedades frecuentes y de larga duración, convalecientes después de enfermedades agudas.

c) grupo “pacientes crónicos” (D3):

Personas con un curso compensado de la enfermedad con exacerbaciones raras, pérdida a corto plazo de la capacidad para trabajar, que no interfiere con el desempeño normal. actividad laboral;

Pacientes con un curso subcompensado de la enfermedad, que experimentan frecuentes exacerbaciones anuales, pérdida prolongada de la capacidad para trabajar y su limitación;

Pacientes con un curso descompensado de la enfermedad que tienen estabilidad. cambios patologicos, procesos irreversibles que conducen a la pérdida permanente de la capacidad para trabajar y a la discapacidad.

Cuando se detecta una enfermedad en la persona examinada, el médico llena un cupón estadístico (formulario 025/2-u); toma notas sobre el estado de salud en el expediente médico de un paciente ambulatorio (f.025/u). Las personas clasificadas en el tercer grupo sanitario son registradas en el dispensario por un médico o especialista médico local. Al llevar a un paciente al registro del dispensario, un tarjeta de control de observación del dispensario (f.030/u), que es conservado por el médico que realiza la observación del paciente en el dispensario. El gráfico de control indica: nombre del médico, fecha de alta y baja, motivo de la baja, enfermedad por la que fue puesto en observación del dispensario, número tarjeta ambulatoria el paciente, su apellido, nombre, patronímico, edad, sexo, dirección, lugar de trabajo, asistencia al médico, registros de cambios en el diagnóstico inicial, enfermedades concomitantes, un conjunto de tratamientos y medidas preventivas.

No tiene sentido realizar un examen preventivo sin medidas terapéuticas, preventivas y de mejora de la salud posteriores. Por tanto, para cada paciente del dispensario se elabora un plan de observación del dispensario, que se anota en el cuadro de control de observación del dispensario y en la historia clínica del paciente ambulatorio.

2da etapa. Seguimiento dinámico del estado de salud de quienes están siendo examinados y realizando medidas preventivas y terapéuticas.

La observación dinámica de la persona examinada se realiza diferenciada según grupos de salud:

a) seguimiento de personas sanas (grupo 1), realizado en forma de exámenes médicos periódicos. Las poblaciones obligatorias se someten a exámenes anuales según el plan dentro de los plazos establecidos. En relación con otros contingentes, el médico debe aprovechar al máximo la apariencia de cualquier paciente en el centro médico. En relación con este grupo de población, se llevan a cabo medidas preventivas y de mejora de la salud encaminadas a prevenir enfermedades, promover la salud, mejorar las condiciones de vida y de trabajo, así como promover un estilo de vida saludable.

b) el seguimiento de las personas clasificadas en el grupo 2 (prácticamente sanas) tiene como objetivo eliminar o reducir los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades, corregir el comportamiento higiénico, aumentar las capacidades compensatorias y la resistencia del organismo. El seguimiento de los pacientes que han padecido enfermedades agudas tiene como objetivo prevenir el desarrollo de complicaciones y la cronicidad del proceso. La frecuencia y duración de la observación dependen de la forma nosológica, la naturaleza del proceso, posibles consecuencias(después de una amigdalitis aguda, la duración del examen médico es de 1 mes). Pacientes con enfermedades agudas, teniendo alto riesgo cronicidad y desarrollo complicaciones graves: neumonía aguda, amigdalitis aguda, hepatitis infecciosa, glomerulonefritis aguda y otros.

c) la observación de las personas clasificadas en el grupo 3 (pacientes crónicos) se realiza sobre la base de un plan de tratamiento y medidas de salud, que prevé el número de visitas clínicas al médico; consultas con médicos especialistas; estudios de diagnostico; tratamiento farmacológico y antirrecaída; procedimientos fisioterapéuticos; terapia física; comida dietética, tratamiento de spa; desinfección de focos de infección; hospitalización planificada; medidas de rehabilitación; empleo racional, etc.

Grupo dispensario de pacientes con enfermedades crónicas., sujetos a la observación del dispensario por parte de los médicos generales son pacientes con las siguientes enfermedades: Bronquitis crónica, asma bronquial, bronquiectasias, absceso pulmonar, enfermedad hipertónica ENT, SII, úlcera péptica estómago y duodeno, gastritis crónica con insuficiencia secretora, hepatitis crónica, cirrosis del higado, colecistitis crónica y colelitiasis, colitis crónica y enterocolitis, inespecíficas colitis ulcerosa, enfermedad de urolitiasis, glomerulonefritis crónica, pielonefritis crónica, osteoartritis, reumatismo, artritis reumatoide, enfermo a menudo y durante mucho tiempo. Si en la clínica hay médicos de especialidades específicas, los pacientes especializados, dependiendo de la edad y la etapa de compensación, pueden estar bajo la observación del dispensario por parte de estos especialistas.

Un grupo de pacientes de dispensario sujetos a la observación del dispensario por parte de un cirujano, son pacientes con flebitis y tromboflebitis, venas varicosas venas de las extremidades inferiores, síndromes post-resección, osteomielitis crónica, endarteritis, úlceras tróficas, etc.

Durante la observación dinámica se llevan a cabo, ajustan y complementan las actividades planificadas a lo largo del año. Al final del año, se completa una epicrisis escalonada para cada persona sometida a reconocimiento médico, que refleja los siguientes puntos: el estado inicial del paciente; realizó actividades médicas y recreativas; dinámica de la enfermedad; Evaluación final del estado de salud (mejora, deterioro, sin cambios). La epicrisis es revisada y firmada por el jefe del departamento. Por conveniencia, muchos centros de atención médica utilizan formularios especiales como el "plan de observación del dispensario-epicrisis", que se pegan en el historial médico y pueden reducir significativamente el tiempo dedicado a la documentación.

3ra etapa. Análisis anual el estado del trabajo de los dispensarios en los centros de atención de salud, evaluando su eficacia y desarrollando medidas para mejorarlo (ver pregunta 51).

La realización del examen clínico de la población está regulada por los siguientes documentos:

1. Orden del Ministerio de Salud de la República de Bielorrusia Nº 10 de 10 de enero de 1994 "Sobre los exámenes médicos obligatorios de los trabajadores empleados en condiciones de trabajo nocivas y peligrosas" (Apéndice 1).

2. Orden del Ministerio de Salud de la República de Bielorrusia Nº 159 de 20 de octubre de 1995 "Sobre el desarrollo de programas de prevención integrados y la mejora del método de examen clínico" (Apéndice 2).

3. Orden del Ministerio de Salud de la República de Bielorrusia No. 159 de 27 de junio de 1997 “Sobre la implementación del programa de prevención integral enfermedades no transmisibles(CINDY) en la República de Bielorrusia."

Información relacionada.

Brinda atención médica calificada en su especialidad, utilizando modernos métodos de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, aprobados para su uso en la práctica médica. clínica médica local

Determina las tácticas de manejo de pacientes de acuerdo con las reglas y estándares establecidos.

Desarrolla un plan para el examen del paciente, aclara el alcance y los métodos racionales de examen del paciente para obtener información de diagnóstico completa y confiable en el menor tiempo posible.

A partir de observaciones y exámenes clínicos, anamnesis, datos de estudios clínicos, de laboratorio e instrumentales, se establece (o confirma) un diagnóstico.

De acuerdo con las reglas y normas establecidas, nombra y supervisa tratamiento necesario, organiza o lleva a cabo de forma independiente los procedimientos y medidas diagnósticas, terapéuticas, de rehabilitación y preventivas necesarias.

Realiza cambios en el plan de tratamiento según la condición del paciente y determina la necesidad de métodos de examen adicionales.

Brinda asesoramiento a médicos de otros departamentos de centros de atención médica en su especialidad.

Supervisa el trabajo del personal de enfermería y médico subalterno subordinado a él (si lo hubiera), los ayuda en el desempeño de sus funciones oficiales.

Supervisa la exactitud del diagnóstico y procedimientos médicos, operación de herramientas, aparatos y equipos, uso racional reactivos y medicamentos, cumplimiento de las normas de seguridad y salud en el trabajo por parte del personal de enfermería y médico subalterno.

Participa en la realización de cursos de capacitación para personal médico.

Planifica su trabajo y analiza sus indicadores de desempeño.

Garantiza la ejecución oportuna y de alta calidad de la documentación médica y de otro tipo de acuerdo con las reglas establecidas.

Realiza labores de educación sanitaria.

Cumple con las normas y principios de la ética médica y la deontología.

Participa en el examen de incapacidad temporal y prepara Documentos requeridos para reconocimiento médico y social.

Ejecuta calificada y oportunamente órdenes, instrucciones e instrucciones de la dirección de la institución, así como regulaciones en su propio modo actividad profesional.

Cumple con la normativa interna, normativa de seguridad y contra incendios, y normativa sanitaria y epidemiológica.

Toma medidas con prontitud, incluida la información oportuna a la gerencia, para eliminar las violaciones de seguridad, incendios y seguridad. reglas sanitarias representar una amenaza para las actividades de una institución de salud, sus empleados, pacientes y visitantes.

Mejora sistemáticamente sus habilidades.

Participación de un médico en el trabajo de una comisión médica:

Determina signos de incapacidad temporal en función de la evaluación y estado de salud, naturaleza y condiciones de trabajo, factores sociales;

Determina el período de incapacidad para el trabajo;

Emite un certificado de incapacidad para el trabajo;

Remite oportunamente al paciente a una comisión médica para consulta y extensión del certificado de incapacidad para el trabajo;

Identifica signos de incapacidad permanente y remite rápidamente para un examen médico y social;

Analiza las causas de la EVP y la discapacidad inicial, participa en el desarrollo e implementación de medidas para reducirlas.

Número de pacientes bajo supervisión médica de un médico:

Tabla 2

Tabla 3.

Estructura de los pacientes del dispensario.

Figura 2. Dinámica del número de pacientes registrados en el dispensario.

Conclusión: Con base en los datos presentados, vemos la dinámica de una disminución y luego un aumento en el número de pacientes registrados en el dispensario, en la estructura de los pacientes del dispensario, un gran número corresponde a enfermedades cardiovasculares, luego urinarias, respiratorias. , sistemas digestivos y enfermedades de la sangre, respectivamente.

Figura 3. Estructura de enfermedades de los pacientes del dispensario.

Labor educativa sanitaria del médico-terapeuta local:

Cada mes, el médico general local imparte dos conferencias in situ y de dos a cuatro conferencias en la clínica. O publica un boletín de salud al mes. También se llevan a cabo conversaciones explicativas individuales con el paciente, se les presenta nuevos medicamentos mediante folletos publicitarios, conversaciones que promueven un estilo de vida saludable y una nutrición racional.

El médico local está obligado a: prescribir pruebas de laboratorio, radiografías y otras pruebas al paciente, realizar el tratamiento preparatorio adecuado y consultar al paciente con el director. departamento terapéutico y de médicos de otras especialidades. Los resultados de la prueba deben entregarse al hospital junto con la “historia médica ambulatoria” o con un extracto del mismo.

Un médico general local estudia las condiciones y el estilo de vida de los residentes de su distrito: al visitarlos en casa y en una cita en la clínica, averigua si hay malos hábitos en pacientes: tabaquismo, alcohol, drogas; equilibrio nutricional; lugar de trabajo, condiciones de trabajo y recreación. También es importante identificar los contactos de los pacientes con pacientes infecciosos y diversos reactivos químicos y biológicos. Una evaluación de las condiciones de vida se puede realizar parcialmente cuando se visita a los pacientes en su domicilio, observando la disposición del área y el interior de la casa del paciente.

Documentación mantenida por el médico general local.

Tabla 4.

	Nombre del formulario		Duración
	expediente medico ambulatorio
	Lista de verificación de observación del dispensario
	Ficha de exámenes fluorográficos preventivos.
	tarjeta de vacunación
	Libro de registro de vacunación
	Libro de visitas a domicilio de los médicos.
	Ayuda para obtener un bono
	Tarjeta de sanatorio-resort
	Certificado médico (que se presentará en la división territorial correspondiente de la Inspección Estatal de Seguridad del Tráfico del Ministerio del Interior de la Federación de Rusia)
	Cuaderno para registrar el trabajo en casa de una enfermera (partera) local (de patrocinio)
	Hoja de registro de visitas médicas en consultas externas, a domicilio.
	Remisión a hospitalización. tratamiento de rehabilitación, examen, consulta
	Remisión a la UIT
	Extracto de la historia clínica de un paciente ambulatorio o hospitalizado.
	Registro de procedimientos
	Notificación de emergencia de una enfermedad infecciosa, intoxicación alimentaria, intoxicación ocupacional aguda, reacción inusual a la vacunación.
	Notificación de un paciente diagnosticado por primera vez en su vida: sífilis, gonorrea, tricomoniasis, clamidia, herpes uronetil, verrugas anogenitales, microsporia, favus, tricofitosis, micosis de pies y manos, onicomicosis, sarna.
	Cuaderno trabajo clínico experto clínicas
	Revista de peritaje clínico de la clínica (examen médico y social)
	Libro de registro de certificados de incapacidad para el trabajo.
	Certificado médico de defunción (con matriz)		Talones de certificados 3 años
	Formulario de prescripción
	Formulario de prescripción
	Formulario de prescripción
	Una receta para el derecho a recibir un medicamento que contenga una sustancia estupefaciente.
	Libro de registro de formularios de prescripción del formulario No. 107/у en la clínica
	Libro de registro de formularios especiales de prescripción de estupefacientes y sustancias psicotrópicas.
	Libro de registro de formularios de prescripción modelo n° 148-1/u-88 en la clínica
	Registro de formularios de prescripción, formulario N° 148-1/u-04(l)
	Registro de ingreso de pacientes y negativa de hospitalización.
	expediente medico hospitalario
	Tarjeta de paciente de un hospital de día de un policlínico, hospital a domicilio, hospital estancia del día hospital
	Hoja de temperatura
	Mapa estadístico de quienes salen del hospital
	Hoja para registrar el movimiento de pacientes y camas de hospital.
	Derivación a consulta y salas auxiliares
	Revista de trabajo de educación sanitaria.
	Dictamen médico sobre traslado de mujer embarazada a otro puesto de trabajo
	Pasaporte del distrito médico de ciudadanos con derecho a recibir un conjunto de servicios sociales.
	Información sobre medicamentos recetados y dispensados a ciudadanos con derecho a recibir servicios sociales
	Certificado médico para solicitantes de universidades, colegios, colegios.
	Mapa de seguimiento dinámico de pacientes con hipertensión arterial.
	Bono ambulatorio

Un médico general local analiza la tasa de morbilidad de la población de su distrito de la siguiente manera:

Informe de mercado: tasas de incidencia durante tres años;

Contabilización de asistencia y morbilidad de la población del sitio: indicadores de 1 mes.

Aumentar la cantidad de tiempo por paciente;

Mejorar la base material y técnica, en particular la provisión de transporte en la prestación de asistencia a domicilio, la introducción de una base informática común para la población atendida.

Indicadores clave de desempeño de un médico-terapeuta local.

Población media por 1 área terapéutica.

Para 2012 = 2195 personas

Para 2011 = 2183 personas

Conclusión: de 2011 a 2013 hubo un crecimiento poblacional positivo y, por lo tanto, la población promedio en un área aumentó de 2183 a 2200 personas.

Número promedio de visitas al médico por 1 residente

Para 2012 = 4,7 visitas

Para 2011 = 4,6 visitas

Conclusión: de 2011 a 2013, hay una tendencia hacia un aumento en las visitas médicas por residente, y el número promedio de visitas médicas por residente es significativamente mayor que la norma (la norma es 2,7)

Nivel de dotación de personal (solo para puestos de médicos a tiempo completo)

Para 2012 = 97%

Para 2013 = 95,4%

Conclusión: de 2011 a 2013 se produjo un aumento de la dotación de personal (del 95,4% al 98,2%), debido a la contratación de jóvenes especialistas. Los niveles de dotación de personal están por encima de lo normal, un buen indicador para una clínica de distrito.

Para 2012 = 4404 visitas

Para 2011 = 4567 visitas

Conclusión: de 2011 a 2013 hubo disminución en el número de visitas, debido a la descarga del puesto médico por parte de jóvenes especialistas.

Participación en citas con médicos generales locales.

Para 2012 = 80%

Para 2011 = 82%

Conclusión: de 2011 a 2013 hubo disminución en la frecuencia de visitas a los médicos generales locales.

Atención domiciliaria local para médicos y terapeutas locales.

Para 2012 = 98%

Para 2011 97,4%

Conclusión: De 2011 a 2013 la cobertura de atención domiciliaria se mantuvo en 98%.

Cobertura completa de la población con exámenes médicos.

Para 2012 = 96%

Para 2011 = 95%

Conclusión: Del 2011 al 2013 se registró un aumento en la cobertura de la población con exámenes médicos, lo que indica una mejora en la labor del médico local.

Proporción de visitas preventivas a la clínica.

Para 2012 = 10%

Para 2011 = 11%

Conclusión: Del 2011 al 2013 hubo un aumento Gravedad específica Es necesario aumentar las visitas preventivas a la clínica.

Cobertura completa de la población con observación de dispensario.

Conclusión: de 2011 a 2013, la integridad de la cobertura de la población con observación de dispensario se mantiene sin cambios y en este caso es óptima.

Conferencia sobre el tema: “Nutrición humana racional”

comida de la clínica del médico local

Desde la antigüedad la gente ha entendido gran valor nutrición para la salud. I. I. Mechnikov creía que las personas envejecen prematuramente y mueren debido a una mala nutrición y que una persona que come racionalmente puede vivir entre 120 y 150 años. La salud y la nutrición están estrechamente interconectadas. Las sustancias que ingresan al cuerpo con los alimentos afectan nuestro estado de ánimo, emociones y salud física. Nuestra alimentación depende en gran medida de la calidad de nuestros alimentos. actividad física o pasividad, alegría o depresión. Y no en vano los antiguos decían que “el hombre es lo que come”. Todo lo que somos (nuestra apariencia, el estado de nuestra piel, cabello, etc.) está determinado por la combinación de diversas sustancias que forman nuestro cuerpo.

Leyes biológicas de la nutrición.

La ciencia médica ha revelado las leyes biológicas de la nutrición, ha desarrollado y fundamentado el concepto de nutrición humana racional, teniendo en cuenta su actividad social y permitió, teniendo en cuenta la edad, el sexo y la naturaleza del trabajo, recomendar una dieta equilibrada. La población activa adulta se divide en cinco grupos según la intensidad del trabajo físico (consumo de energía), identificado grupos de edad poblaciones que difieren en necesidades nutricionales, se fundamentan las necesidades nutricionales y energéticas de las mujeres embarazadas y las madres lactantes. A partir de estas ideas, se formulan recomendaciones sobre dietas óptimas para varios grupos población. Se justifica una dieta razonable. Para las personas enfermas se proponen dietas que tengan en cuenta las causas y características del desarrollo y curso de las enfermedades. Para garantizar la inocuidad (seguridad) de los productos alimenticios, se han establecido regulaciones sobre el contenido permitido (seguro) sustancias nocivas V productos alimenticios, se han desarrollado métodos para detectar y determinar estas sustancias en los alimentos y se ha creado un sistema de supervisión higiénica de la calidad y seguridad de los productos alimenticios.

Principios básicos de una nutrición racional y equilibrada.

A lo largo de la vida, el cuerpo humano experimenta continuamente metabolismo y energía. La fuente de materiales de construcción y energía necesarios para el cuerpo son los nutrientes provenientes de ambiente externo principalmente con la comida. Si la comida no ingresa al cuerpo, la persona siente hambre. Pero el hambre, lamentablemente, no le dirá qué nutrientes y en qué cantidades necesita una persona. A menudo comemos lo que es sabroso, lo que se puede preparar rápidamente y no pensamos realmente en la utilidad y la buena calidad de los productos que comemos.

La nutrición racional es una nutrición que es suficiente en cantidad y completa en calidad, satisface las necesidades energéticas, plásticas y de otro tipo del cuerpo y proporciona nivel requerido metabolismo. La nutrición racional se basa en el género, la edad, la naturaleza de la actividad laboral, condiciones climáticas, características nacionales e individuales.

Los principios de la nutrición racional son:

1) correspondencia del valor energético de los alimentos que ingresan al cuerpo humano con su gasto energético;
2) la ingesta de una determinada cantidad de nutrientes en el organismo en proporciones óptimas;
3) modo correcto nutrición;
4) variedad de productos alimenticios consumidos;
5) moderación en la comida.

Consecuencias adversas del exceso de nutrición en un contexto de baja actividad física nos permiten creer que uno de los principios básicos de una nutrición racional durante trabajo intelectual debe haber una reducción en el valor energético de los alimentos hasta el nivel de gasto energético o un aumento de la actividad física hasta el nivel de contenido calórico de los alimentos consumidos.

El valor biológico de los alimentos está determinado por el contenido de los nutrientes esenciales que necesita el cuerpo: proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y sales minerales. Para la vida humana normal, es necesario no sólo suministrarle una cantidad adecuada (según las necesidades del cuerpo) de energía y nutrientes, sino también observar ciertas relaciones entre numerosos factores nutricionales, cada uno de los cuales tiene un papel específico en metabolismo. Una dieta caracterizada por una proporción óptima de nutrientes se llama equilibrada.

Una dieta equilibrada proporciona la proporción óptima para el cuerpo humano de proteínas, aminoácidos, grasas, ácidos grasos, carbohidratos y vitaminas en la dieta diaria.

Según una fórmula nutricional equilibrada, la proporción de proteínas, grasas y carbohidratos debe ser de 1: 1,2: 4,6. Al mismo tiempo, la cantidad de proteínas en la dieta es del 11 al 13% del valor energético diario, grasas, en promedio del 33% (para las regiones del sur - 27 - 28%, para las del norte - 38 - 40%), carbohidratos: alrededor del 55 %.

Ardillas. Se trata de compuestos nitrogenados de alto peso molecular formados por aminoácidos, el principal material plástico a partir del cual se forman los tejidos corporales. Las proteínas a partir de las cuales se forman las células del cuerpo tienen una estructura compleja y una alta actividad química. Las proteínas se dividen en simples y complejas. Los primeros se construyen únicamente a partir de aminoácidos. Este último, además de los aminoácidos, también incluye diversos componentes libres de nitrógeno (residuos de ácido fosfórico, carbohidratos y otras sustancias). Las sustancias proteicas incluyen enzimas, los aceleradores más importantes de reacciones bioquímicas en el cuerpo.

Las principales funciones de las proteínas en el organismo.

EL PLASTICO. Las proteínas constituyen entre el 15 y el 20% del peso húmedo de diversos tejidos y son el principal material de construcción de células, órganos y sustancia intercelular.

CATALÍTICO. Las proteínas son el componente principal de todas las enzimas reconocidas actualmente. Y las enzimas ordinarias son compuestos puramente proteicos. Las enzimas desempeñan un papel decisivo en la asimilación de nutrientes por parte del cuerpo humano y en la regulación de todas las acciones metabólicas intracelulares.

HORMONALES. Una parte importante de las hormonas por su naturaleza son proteínas. Estos incluyen insulina, hormonas pituitarias, etc.

FUNCIÓN DE ESPECIFICIDAD. La extrema abundancia y singularidad de las proteínas personales proporcionan individualidad al tejido y especificidad de especie.

TRANSPORTE Las proteínas intervienen en el transporte de oxígeno, grasas, carbohidratos, determinadas vitaminas, hormonas y otras sustancias en la sangre.

GRASAS. Se trata de sustancias formadas por glicerol y ácidos grasos unidos por enlaces éster. Según su saturación con ácidos grasos, las grasas se dividen en dos grupos: sólidas (manteca de cerdo, mantequilla), que contienen grasas saturadas. ácido graso y grasas líquidas (girasol, aceite de oliva, de frutos secos, semillas, etc.), que contienen principalmente ácidos grasos insaturados. Las grasas son la fuente de energía más poderosa. Además, los depósitos de grasa ("depósito de grasa") protegen al cuerpo de la pérdida de calor y los hematomas, y las cápsulas de grasa órganos internos servir como soporte y protección contra daños mecánicos. La grasa depositada es la principal fuente de energía en las enfermedades agudas, cuando disminuye el apetito y la absorción de alimentos es limitada.

CARBOHIDRATOS. Los carbohidratos son compuestos de carbono, hidrógeno y oxígeno, con hidrógeno y oxígeno en una proporción de 2:1, como en el agua, de ahí su nombre. Los carbohidratos se dividen en monosacáridos simples (glucosa, galactosa, fructosa) y polisacáridos complejos. Los monosacáridos individuales se combinan entre sí para formar carbohidratos más o menos complejos. Los disacáridos se forman a partir de dos moléculas y los polisacáridos se forman cuando su número es mayor. Todos los monosacáridos y disacáridos tienen un sabor dulce, pero el grado de dulzor varía. El monosacárido más dulce es la fructosa. Los polisacáridos se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza. En la mayoría de los casos se trata de compuestos complejos de varios cientos de moléculas. Los polisacáridos incluyen almidón, un carbohidrato contenido en las células vegetales, glucógeno, un carbohidrato en los tejidos animales, así como fibra, que forma parte de las membranas. células vegetales. Ninguno de los polisacáridos tiene un sabor dulce. Los carbohidratos sirven como la principal fuente de energía del cuerpo y ayudan a que nuestros músculos funcionen. Son necesarios para el metabolismo normal de proteínas y grasas. En combinación con proteínas, forman ciertas hormonas, enzimas, secreciones de glándulas salivales y otras glándulas productoras de moco y otros compuestos importantes.

Las fuentes de nutrientes son los alimentos animales y origen vegetal, que convencionalmente se dividen en varios grupos principales.

El primer grupo incluye la leche y los productos lácteos (requesón, quesos, kéfir, yogur, acidophilus, nata, etc.); el segundo: carne, aves, pescado, huevos y productos elaborados con ellos; tercero: productos de panadería, pasta y confitería, cereales, azúcar, patatas; cuarto - grasas; quinto: verduras, frutas, bayas, hierbas; sexto: especias, té, café y cacao.

Cada grupo de productos, al ser único en su composición, interviene en el suministro primario de determinadas sustancias al organismo. Por tanto, una de las reglas básicas de una nutrición equilibrada es la variedad. Incluso durante el ayuno, utilizar una amplia gama de Con productos vegetales, puedes proporcionar al cuerpo casi todo lo que necesita.

No existen en la naturaleza productos alimenticios ideales que contengan un complejo de todos los nutrientes necesarios para el ser humano (la excepción es la leche materna). Con una dieta variada, es decir, alimentos mixtos compuestos de productos de origen animal y vegetal, el cuerpo humano suele recibir suficiente nutrientes. La variedad de alimentos en la dieta tiene un efecto positivo en su valor nutricional, ya que los diferentes alimentos se complementan con los componentes que faltan. Además, una dieta variada favorece una mejor absorción de los alimentos.

El concepto de dieta incluye la frecuencia y el momento de la ingesta de alimentos durante el día, su distribución según valor energético y volumen. La dieta depende de la rutina diaria, la naturaleza de la actividad laboral y las condiciones climáticas. La regularidad en la ingesta de alimentos es de gran importancia para una digestión normal. Si una persona siempre come a la misma hora, entonces desarrolla un reflejo para excretar en ese momento. jugo gastrico y se crean las condiciones para una mejor digestión del mismo.

Es necesario que los intervalos entre comidas no superen las 4-5 horas, lo más favorable son cuatro comidas al día. Al mismo tiempo, el desayuno representa el 25% del valor energético de la dieta diaria, el almuerzo - 35%, la merienda (o segundo desayuno) - 15%, la cena - 25%.

Los malos hábitos alimentarios juegan un papel negativo en la salud. Se manifiesta en una disminución en el número de comidas por día de cuatro a cinco a dos, distribución incorrecta de la dieta diaria en comidas separadas, un aumento de la cena al 35-65% en lugar del 25%, un aumento en los intervalos entre comidas de 4-5 a 7-8 horas. Se olvidan los mandamientos de la sabiduría popular sobre nutrición: “Acorta tu cena, alarga tu vida”; "Come sabiamente y vive mucho tiempo". Toda la naturaleza vive en ritmos precisos: la rotación de los planetas, las estaciones, el día y la noche, la vida y la muerte. El ritmo es característico. al cuerpo humano, sus órganos y sistemas individuales. Por tanto, la organización y el estricto cumplimiento de una rutina diaria, que incluya la transición de la vigilia al sueño y viceversa, la implementación de procedimientos de higiene, diferentes tipos actividades, descansar, comer al mismo tiempo de acuerdo con características de edad crear las mejores condiciones para la vida del cuerpo. Fisiológicamente, la rutina diaria se justifica por el desarrollo de reflejos condicionados, que con el tiempo se refuerzan de por vida en forma de habilidades y hábitos estables y tienen...

Higiene: libro de texto para universidades / Ed. académico. RAMS G.I. Rumyantseva. - 2ª ed., revisada. y adicional - M.: "GEOTAR-Media", 2008. - 607 p.: enfermo.

Estadísticas médicas y biológicas / Glanz S.; traducido del ingles Yu.A.Danilov, ed. N.E. Buzikashvili, D.V. Samoilova. - M.: Praktika, 1999. - 459s

Salud pública y atención sanitaria: un libro de texto para estudiantes. Miel. universidades / L. A. Alekseev [y otros], ed. V.A. Minyaeva, N.I. Vishnyakova. - 4ª ed. - M.: MEDpress-inform, 2006. - 520 p.