La primera descripción de una hernia diafragmática pertenece a Ambroise Paré (1579). Bajo hernia de diafragma La penetración debe entenderse. órganos internos a través de un defecto en el diafragma de una cavidad a otra.
Cabe recordar que el desarrollo del diafragma se produce debido a la conexión a ambos lados de la membrana pleuroperitoneal, el tabique transverso y el mesoesófago.
Las alteraciones que se producen durante el complicado desarrollo embrionario pueden provocar un defecto del diafragma parcial o completo en el recién nacido. Cuando los trastornos del desarrollo ocurren antes de la formación de la membrana del diafragma, entonces la hernia no tiene saco herniario (es más correcto hablar de eventración). Con más más tarde desarrollo, cuando el diafragma membranoso ya se ha formado y el desarrollo de la parte muscular solo se retrasa, a través del orificio de la hernia, que no contiene músculo, penetra un saco herniario que consta de dos películas serosas.
El lugar de penetración de las hernias esternocostales (esternocostal) es la zona sin músculos de la conexión con el esternón y la parte costal. Este lugar se llama triángulo esternocostal de Larrey, y este tipo de hernias se denominan hernias del triángulo de Larrey. En ausencia de cobertura serosa, existe un agujero esternocostal de Morgagni.
Debido a características anatómicas Debido a la ubicación de los músculos anterior y posterior dentro del triángulo lumbocostal de Bochdalek, puede ocurrir una protrusión herniaria en este lugar.
Clasificación de las hernias diafragmáticas. según B.V. Petrovsky:
- verdadero;
- FALSO.
- FALSO hernias congénitas;
- verdaderas hernias de áreas débiles del diafragma;
- verdaderas hernias de localización atípica;
- hernia de las aberturas naturales del diafragma:
B) hernias raras de las aberturas naturales del diafragma.
Las hernias traumáticas debidas a heridas son en su mayoría falsas, lesiones cerradas- verdadero y falso.
En el caso de las hernias no traumáticas, la única falsa es una hernia congénita, un defecto del diafragma debido a la falta de cierre entre las cavidades torácica y abdominal.
Entre las zonas débiles del diafragma se encuentran las hernias en la zona del triángulo esternocostal (brecha de Bogdalek). El tórax en estas áreas está separado de la cavidad abdominal por una delgada placa de tejido conectivo entre la pleura y el peritoneo.
Área de la parte esternal subdesarrollada del diafragma - hernia retroesternal
Raras (extremadamente) hernias de la fisura del nervio simpático, vena cava y aorta. En primer lugar en términos de frecuencia - hernia de hiato (HH), constituyen el 98% de todas las hernias diafragmáticas de origen no traumático.
Hernia hiatal
Características anatómicas. El esófago pasa de la cavidad torácica a la cavidad abdominal a través del hiato esofágico, formado por los músculos que forman el diafragma. Las fibras musculares que forman las patas derecha e izquierda del diafragma también forman el asa anterior, que en la mayoría de los casos se forma a partir de la pierna derecha. Detrás del esófago, los pilares del diafragma no se conectan íntimamente, formando un defecto en forma de V. Normalmente, la abertura esofágica tiene un diámetro bastante amplio, aproximadamente 2,6 cm, por donde pasa libremente el alimento. El esófago pasa oblicuamente a través de esta abertura, por encima de la abertura se encuentra delante de la aorta, por debajo de la abertura un poco a la izquierda de ésta. Se describen 11 variantes de la anatomía de los músculos en la zona de la abertura esofágica. En el 50% de los casos, la abertura esofágica se forma a partir del tramo derecho del diafragma, en el 40% hay inclusiones de fibras musculares del tramo izquierdo. Ambas piernas diafragmáticas comienzan desde las superficies laterales de las vértebras lumbares I-IV. El anillo esofágico se contrae ligeramente durante la inhalación, lo que provoca un aumento de la curvatura del esófago en el hiato. El segmento abdominal del esófago es pequeño, su longitud es variable, en promedio unos 2 cm. El esófago ingresa al estómago en un ángulo agudo. El fondo del estómago se encuentra encima y a la izquierda de la unión esofagogástrica, ocupando casi todo el espacio debajo de la cúpula izquierda del diafragma. El ángulo agudo entre el borde izquierdo del esófago abdominal y el borde medial del fondo del estómago se llama ángulo de His. Los pliegues de la membrana mucosa del esófago, que descienden a la luz del estómago desde la parte superior de la esquina (válvula de Gubarev), desempeñan el papel de una válvula adicional. Cuando aumenta la presión en el estómago, especialmente en la zona de su fondo, la mitad izquierda del semianillo de la unión esofágico-gástrica se desplaza hacia la derecha, bloqueando la entrada al esófago. La parte cardíaca del estómago en la unión con el esófago es un anillo estrecho de aproximadamente 1 cm de diámetro. La estructura de esta sección es muy similar a la estructura de la sección pilórica del estómago. La submucosa está suelta, las células parietales y principales están ausentes. A simple vista se puede ver la unión de la mucosa del esófago con la mucosa del estómago. La unión de las mucosas se encuentra junto a la anastomosis, pero no necesariamente corresponde a ella.En esta zona no existe ninguna válvula anatómicamente definida. La parte de abajo El esófago y la unión esofagogástrica están sostenidos en el esófago por el ligamento frenoesofágico. Consiste en hojas de la fascia transversa del abdomen y la fascia intratorácica. El ligamento frénico-esofágico se une alrededor de la circunferencia del esófago en su parte diafragmática. La unión del ligamento se produce en un área bastante amplia, de 3 a 5 cm de longitud. La capa superior del ligamento frenoesofágico suele estar unida a 3 centímetros por encima de la unión del epitelio escamoso y el epitelio columnar. La hoja inferior del ligamento se encuentra 1,6 centímetros por debajo de esta conexión. La membrana está unida a la pared del esófago a través de puentes trabeculares más delgados que se conectan al revestimiento muscular del esófago. Este accesorio permite la interacción dinámica entre el esófago y el diafragma durante la deglución y la respiración a medida que el esófago abdominal se alarga o contrae.
Mecanismo de cierre del esófago. No existe un esfínter anatómicamente definido en la región cardíaca. Se ha establecido que el diafragma y sus patas no participan en el cierre del cardias. El reflujo del contenido gástrico hacia el esófago no es deseable porque el epitelio del esófago es extremadamente sensible a la acción digestiva del jugo gástrico ácido. Normalmente, la presión parecería predisponer a su aparición, ya que en el estómago es superior a la presión atmosférica y en el esófago es inferior. Por primera vez, el trabajo de Code e Ingeifinger demostró que en el segmento inferior del esófago, 2-3 centímetros por encima del nivel del diafragma, hay una zona hipertensión. Al medir la presión con un globo se demostró que la presión en esta zona es siempre mayor que en el estómago y en la parte superior del esófago, independientemente de la posición del cuerpo y del ciclo respiratorio. Esta sección tiene una función motora pronunciada, lo que se demuestra convincentemente mediante estudios fisiológicos, farmacológicos y radiológicos. Esta parte del esófago actúa como un esfínter esofagogástrico; el cierre se produce por completo en toda el área y no en forma de contracción de segmentos individuales. Cuando se acerca la onda peristáltica, se relaja por completo.
Hay varias opciones para las hernias de hiato. B.V. Petrovsky propuso la siguiente clasificación:
I. Hernia de hiato deslizante (axial).
Sin acortamiento del esófago. Con acortamiento del esófago.
- cardíaco;
- cardiofúndico;
- gástrico subtotal;
- gástrico total.
- fondo;
- antral;
- intestinal;
- gastrointestinal;
- omental.
1. congénito "esófago corto" con ubicación intratorácica del estómago.
2. hernia paraesofágica, cuando parte del estómago se inserta en el lado del esófago normalmente ubicado.
3. Hernia de hiato deslizante cuando el esófago, junto con la parte cardíaca del estómago, se retrae hacia la cavidad torácica.
Una hernia deslizante se llama así porque la parte posterosuperior de la parte cardíaca del estómago no está cubierta por el peritoneo y, cuando la hernia se desplaza hacia el mediastino, se desliza hacia afuera como una protuberancia. Vejiga o ciego con hernia inguinal. En una hernia paraesofágica, un órgano o parte de un órgano abdominal pasa al hiato esofágico a la izquierda del esófago y el cardias del estómago permanece fijo en su lugar. Las hernias paraesofágicas, al igual que las deslizantes, pueden ser congénitas y adquiridas, pero las hernias congénitas son mucho menos comunes que las adquiridas. Las hernias adquiridas son más comunes a partir de los 40 años. La involución del tejido relacionada con la edad es importante, lo que conduce a la expansión de la abertura esofágica del diafragma y al debilitamiento de la conexión entre el esófago y el diafragma.
Las causas inmediatas de la formación de una hernia pueden ser dos factores. Factor de pulsación: aumento de la presión intraabdominal en casos graves. actividad física, comer en exceso, flatulencias, embarazo, usar constantemente cinturones ajustados. Factor de tracción: hipermotilidad del esófago asociada con vómitos frecuentes, así como la violación regulación nerviosa habilidades motoras.
hernia paraesofágica
El defecto de la hernia se encuentra a la izquierda del esófago y puede tener diferentes tamaños, hasta 10 centímetros de diámetro. Se cae parte del estómago. saco herniario, revestido con peritoneo diafragmático fibroso modificado. El estómago parece estar envuelto en un defecto en relación con la unión esofágico-gástrica fijada en la abertura. El grado de inversión puede variar.
Clínica. Los síntomas clínicos de la hernia paraesofágica son causados principalmente por la acumulación de alimentos en el estómago, parcialmente ubicado en la cavidad torácica. Los pacientes sienten un dolor opresivo en el pecho, especialmente intenso después de comer. Primero evitan comer en grandes cantidades, luego en dosis regulares. Hay pérdida de peso. Los síntomas característicos de la esofagitis ocurren solo cuando se combina una hernia paraesofágica con una deslizante.
Cuando una hernia se estrangula, se produce un estiramiento progresivo de la parte prolapsada del estómago hasta que se rompe. La mediastinitis se desarrolla rápidamente con dolor severo, signos de sepsis y acumulación de líquido en la cavidad pleural izquierda. Una hernia puede provocar el desarrollo de úlceras pépticas del estómago, ya que se altera el paso de los alimentos desde el estómago deformado.
Estas úlceras son difíciles de tratar y, a menudo, se complican con sangrado o perforación. El diagnóstico se realiza principalmente mediante un examen radiológico si se detecta una burbuja de gas en la cavidad torácica. Una prueba de bario confirma el diagnóstico.
Para saber el tipo de hernia, es muy importante determinar la ubicación de la anastomosis esofagogástrica. La esofagoscopia se puede utilizar para diagnosticar la esofagitis concomitante.
Clínica. Mayoría signos típicos son: dolor después de comer en la región epigástrica, eructos, vómitos. Cuando el estómago permanece en la abertura herniaria del diafragma durante mucho tiempo, puede producirse dilatación de las venas. sección distal esófago y cardias, que se manifiesta por vómitos con sangre.
Tratamiento. La terapia conservadora consiste en una dieta especial. Los alimentos deben tomarse con frecuencia y en pequeñas porciones. Dieta en bosquejo general similar al antiulceroso. Después de comer se recomienda realizar paseos y no tumbarse nunca. Para prevenir posibles complicaciones- Se indican pellizcos y rotura de la pared. cirugía. El acceso óptimo es transabdominal. Mediante una tracción suave, el estómago desciende a la cavidad abdominal. El orificio herniario se sutura con sutura adicional del ángulo de His o esofagofunduplicatura. Las recaídas son raras. Después de la cirugía, los síntomas clínicos disminuyen y la nutrición mejora.
hernia deslizante
La causa de esta hernia es la patología del ligamento frenoesofágico, que fija la anastomosis esofagogástrica dentro de la abertura esofágica del diafragma. Parte de la parte cardíaca del estómago asciende hacia la cavidad torácica. El ligamento frenoesofáico se adelgaza y se alarga. La abertura esofágica en el diafragma se expande. Dependiendo de la posición del cuerpo y del llenado del estómago, la anastomosis esofagogástrica se desplaza de la cavidad abdominal a la cavidad torácica y viceversa. Cuando el cardias se desplaza hacia arriba, el ángulo de His se vuelve obtuso y los pliegues de la membrana mucosa se suavizan. El peritoneo diafragmático se desplaza junto con el cardias; un saco herniario bien definido sólo ocurre en hernias grandes. La fijación y el estrechamiento mediante cicatrices pueden provocar un acortamiento del esófago y la ubicación permanente de la unión esofagogástrica por encima del diafragma. En casos avanzados, se produce estenosis fibrosa. Las hernias deslizantes nunca se estrangulan. Si hay compresión del cardias desplazado hacia la cavidad torácica, entonces no se produce alteración circulatoria, ya que la salida de sangre venosa se produce a través de las venas esofágicas y el contenido se puede vaciar a través del esófago. Una hernia deslizante a menudo se combina con esofagitis por reflujo.
Un desplazamiento hacia arriba de la región cardíaca conduce a un aplanamiento del ángulo de His, se altera la actividad del esfínter y se crea la posibilidad de reflujo gastroesofágico. Sin embargo, estos cambios no son naturales y en un número significativo de pacientes no se desarrolla esofagitis por reflujo, ya que función fisiológica Se conserva el esfínter. Por lo tanto, el desplazamiento del cardias por sí solo no es suficiente para que se desarrolle insuficiencia del esfínter; además, se puede observar reflujo sin una hernia deslizante; Una relación desfavorable entre la presión en el estómago y el esófago contribuye a la penetración del contenido gástrico en el esófago. El epitelio del esófago es muy sensible a la acción del contenido gástrico y duodenal. La esofagitis alcalina debida a la influencia del jugo duodenal es incluso más grave que la esofagitis péptica. La esofagitis puede volverse erosiva e incluso ulcerosa. La inflamación inflamatoria constante de la membrana mucosa contribuye a su fácil traumatismo con hemorragias y sangrado, que a veces se manifiesta en forma de anemia. La cicatrización posterior conduce a la formación de una estenosis e incluso al cierre completo de la luz. Muy a menudo, la esofagitis por reflujo acompaña a una hernia cardíaca y, con menos frecuencia, a una hernia cardiofundal.
Clínica. Las hernias deslizantes sin complicaciones no se acompañan de síntomas clínicos. Los síntomas ocurren cuando se asocian reflujo gastroesofágico y esofagitis por reflujo. Los pacientes pueden quejarse de acidez de estómago, eructos y regurgitaciones. La aparición de estos síntomas suele estar asociada a un cambio de posición corporal; el dolor se intensifica después de comer. Mayoría síntoma común En el 90% de los pacientes se observa una sensación de ardor detrás del esternón. El dolor puede localizarse en la región epigástrica, hipocondrio izquierdo e incluso en la zona del corazón. No se parecen a las úlceras, ya que aparecen inmediatamente después de comer, están asociadas a la cantidad de comida ingerida y son especialmente dolorosas después de una comida copiosa. El alivio se produce después de tomar medicamentos que reducen la acidez del estómago. La regurgitación ocurre en la mitad de los casos, especialmente después de una comida abundante; a menudo se siente amargura en la laringe; La disfagia es síntomas tardíos y se observa en el 10% de los casos. Se desarrolla debido a espasmos de la zona inflamada. fin distante esófago. La disfagia ocurre periódicamente y desaparece periódicamente. A medida que progresan los cambios inflamatorios, la disfagia ocurre con mayor frecuencia y puede volverse permanente. Puede producirse sangrado debido a las ulceraciones resultantes del esófago, que proceden de forma oculta.
El síndrome de Castaing es una combinación de hernia de hiato, colecistitis crónica y úlcera péptica duodeno
El diagnóstico es difícil. La mayoría de las veces se interpreta que los pacientes padecen úlcera péptica, colecistitis, angina de pecho o pleuresía. Se conocen casos de punción errónea de la cavidad pleural y punción o incluso drenaje de un órgano hueco (en nuestra práctica observamos cómo se instaló dos veces un tubo de drenaje en el fondo del estómago) debido a la sospecha de pleuresía exudativa.
Tríada de Senta: hernia de hiato, colelitiasis, diverticulosis colónica
El diagnóstico es difícil. Los pacientes son más a menudo tratados como si sufrieran. colelitiasis o colitis crónica. Se detecta con mayor frecuencia durante la cirugía de colecistitis litiásica aguda o aguda. obstrucción intestinal cuando el colon se estrangula en una hernia.
Una radiografía puede ayudar. Pero nos ayudó a hacer el diagnóstico correcto y elegir las tácticas óptimas para un paciente ingresado con enfermedad aguda. colecistitis destructiva. Se realizó colecistectomía, eliminación de hernia de hiato irreducible con resección de colon transverso y colon descendente, sutura del orificio herniario con esofagofunduplicatura de Nissen.
Desempeña un papel decisivo en la realización del diagnóstico. Examen de rayos x. En el diagnóstico de hernia de hiato, el principal método de diagnóstico- Radiografía. Posición Quincke (piernas por encima de la cabeza). Los síntomas directos de una hernia de hiato incluyen hinchazón del cardias y la bóveda del estómago, aumento de la movilidad del esófago abdominal, suavidad y ausencia del ángulo de His, movimientos antiperistálticos del esófago (“danza de la faringe”) y prolapso de la mucosa esofágica hacia el estómago. Las hernias de hasta 3 cm de diámetro se consideran pequeñas, de 3 a 8, medianas y más de 8 cm, grandes.
En segundo lugar en términos de contenido informativo se encuentran métodos endoscópicos, que en combinación con exámenes de rayos x le permite aumentar el porcentaje de detección de esta enfermedad hasta el 98,5%. Característica:
1) disminuir la distancia desde los incisivos anteriores al cardias;
2) la presencia de una cavidad herniaria;
3) la presencia de una “segunda entrada” al estómago;
4) cierre abierto o incompleto del cardias;
5) migraciones transcardiales de la membrana mucosa;
7) signos de gastritis herniaria y esofagitis por reflujo (RE);
8) la presencia de un anillo contráctil;
9) la presencia de focos de ectomía epitelial - "esófago de Barrett".
La pHmetría intraesofágica puede detectar CE en el 89% de los pacientes. Método manométrico para determinar el estado del LES. Para las hernias paraesofágicas se sugiere la toracoscopia diagnóstica.
Investigación de laboratorio desempeñar un papel de apoyo. Un número importante de pacientes con hernia de hiato y esofagitis también padecen úlceras duodenales o hipersecreción gástrica, características de la enfermedad ulcerosa péptica. Cuanto más grave es la esofagitis y los trastornos causados por ella, más a menudo los pacientes tienen una úlcera duodenal concomitante. Para aclarar el diagnóstico en casos dudosos se realiza la prueba de Bernstein. Se inserta una sonda gástrica en el extremo inferior del esófago y a través de ella se infunde una solución al 0,1%. de ácido clorhídrico para que el paciente no pueda verlo. La administración de ácido clorhídrico provoca síntomas de esofagitis en el paciente.
Tratamiento. Tratamiento conservador con una hernia deslizante con esofagitis generalmente no trae gran éxito. Es necesario excluir el tabaco, el café y el alcohol. Los alimentos deben tomarse en porciones pequeñas y contener una cantidad mínima de grasa que permanezca en el estómago durante mucho tiempo. Levantar la cabecera de la cama reduce la posibilidad de reflujo. Es aconsejable el tratamiento farmacológico antiulceroso, aunque su eficacia es baja. Los antisépticos están contraindicados porque aumentan la congestión gástrica. Las indicaciones para la cirugía son: ineficacia. terapia conservadora y complicaciones (esofagitis, obstrucción del esófago, deformación severa del estómago, etc.).
Existen muchos métodos quirúrgicos para tratar la hernia de hiato. Básicamente existen dos requisitos para ellos:
1) reposición y retención de la unión esofagogástrica debajo del diafragma;
2) restauración de un ángulo cardiofundal agudo constante.
Una operación interesante es el movimiento antelateral del POD con sutura ajustada del orificio herniario.
r. Belsey en 1955 informó por primera vez de esofagofunduplicatura transtorácica seguida de fijación al diafragma con suturas en forma de V. Recaída en el 12% de los casos. Muchos cirujanos suelen suturar el estómago a la parte anterior. pared abdominal. En 1960 l. Hill desarrolló el procedimiento de gastropexia posterior con calibración del cardias. Algunos cirujanos utilizan la esofagofundorafia (sutura del fondo del estómago con departamento terminal esófago).
El acceso transperitoneal es preferible para las hernias no complicadas. Si la hernia se combina con un acortamiento del esófago debido a estenosis, es mejor utilizar transtorácico. El acceso transabdominal también merece atención porque algunos pacientes con eofagitis presentan lesiones tracto biliar Quién lo necesita corrección quirúrgica. Aproximadamente 1/3 de los pacientes con esofagitis padecen úlcera duodenal, por lo que es recomendable combinar la extirpación de una hernia con vagotomía y piloroplastia. Común metodo quirurgico El tratamiento es la cirugía de Nissen combinada con el cierre del ángulo de His. En 1963, Nissen propuso la funduplicatura para el tratamiento de la hernia de hiato complicada con esofagitis. En esta operación, el fondo del estómago se envuelve alrededor del esófago abdominal y los bordes del estómago se suturan junto con la pared del esófago. Si la abertura esofágica es particularmente ancha, se suturan las patas del diafragma. Esta operación previene bien el reflujo cardioesofágico y no interfiere con el paso de los alimentos desde el esófago. La fundoplicatura de Nissen es igualmente buena para tratar una hernia y prevenir el reflujo. Las recaídas de la enfermedad son raras, especialmente en casos no avanzados. Restaurar las relaciones anatómicas con una hernia deslizante conduce a una cura para la esofagitis por reflujo. Para las hernias combinadas con acortamiento del esófago debido a esofagitis, los mejores resultados se obtienen mediante la operación B.V. Petrovsky. Después de la funduplicatura, el diafragma se diseca por delante, el estómago se sutura con suturas separadas al diafragma y permanece fijado en el mediastino (mediastinolización del cardias). Después de esta operación, el reflujo desaparece debido a la presencia de una válvula y el estómago no queda comprimido, ya que la abertura del diafragma se vuelve lo suficientemente ancha. La fijación al diafragma evita su mayor desplazamiento hacia el mediastino. Nissen, cuando el cardias se ubica en el mediastino por encima de 4 cm por encima del nivel del diafragma, recomienda utilizar fundoplicatura mediante un abordaje transpleural en estos pacientes, dejando la parte superior del cardias en la cavidad pleural. B.V. En estos casos, Petrovsky utiliza gastroplicación valvular, que se puede realizar por vía transabdominal, lo cual es muy importante para los pacientes de edad avanzada.
Hernia diafragmática traumática. Se debe hacer una distinción especial entre las hernias diafragmático-intercostales, cuando la rotura del diafragma se produce en el lugar de unión de sus fibras a las costillas inferiores o en la zona del sellado. seno pleural. En estos casos, la protuberancia herniaria no cae en el libre cavidad pleural y hacia uno de los espacios intercostales, generalmente a la izquierda.
Cuadro clinico. Hay síntomas de desplazamiento agudo de órganos que se produce después de una lesión y una hernia diafragmática crónica.
Característica:
1) trastornos respiratorios y cardíacos;
2) síntomas de trastornos abdominales (vómitos, estreñimiento, hinchazón)
Complicaciones. Irreductibilidad e infracción (30-40% de todos los DH). Las hernias después de una lesión son más propensas a estrangularse.
Factores que contribuyen al pellizco: pequeño tamaño del defecto, rigidez del anillo, ingesta abundante de alimentos, estrés físico. El cuadro clínico de estrangulación corresponde al cuadro clínico de obstrucción intestinal. Si el estómago está estrangulado, no es posible instalar una sonda gástrica.
Diagnóstico diferencial entre hernia diafragmática y relajación del diafragma. neumoperitoneo
El tratamiento es quirúrgico. Abordajes transpleurales o transabdominales.
tareas del medico práctica general:
- cuando aparecen molestias características de manifestaciones gastrointestinales (disfagia, náuseas, vómitos, ruidos peristálticos en pecho etc., especialmente después de comer, levantar objetos pesados) o cardiorrespiratorios (cianosis, dificultad para respirar, convulsiones, asfixia en las mismas condiciones) se debe derivar al paciente para un examen.
Hernia de diafragma- movimiento de los órganos abdominales hacia la cavidad torácica a través de defectos congénitos o adquiridos. Hay hernias congénitas, adquiridas y traumáticas.
falsas hernias no tener un saco herniario peritoneal. Se dividen en congénitos y adquiridos. Las hernias congénitas se forman como resultado del no cierre en el diafragma de las comunicaciones existentes en el período embrionario entre las cavidades torácica y abdominal. Las falsas hernias adquiridas traumáticas son mucho más comunes. Ocurren con lesiones del diafragma y órganos internos, así como con roturas aisladas del diafragma que miden 2-3 cm o más tanto en las partes tendinosas como musculares.
hernias verdaderas tener un saco herniario que cubre los órganos prolapsados. Ocurren cuando aumenta la presión intraabdominal y los órganos abdominales sobresalen a través de las aberturas existentes: a través del espacio esternocostal (hernias paraesternales - Larrey, Morgagni) o directamente en el área de la parte esternal subdesarrollada del diafragma (hernia retroesternal) , hernia diafragmática de Bochdalek, a través del espacio lumbar-costal. El contenido del saco herniario tanto en la hernia adquirida como en la congénita puede ser el epiplón, transversal colon, preperitoneal tejido graso(lipoma paraesternal).
Las verdaderas hernias de localización atípica son raras y se diferencian de la relajación del diafragma por la presencia de un orificio herniario y, por tanto, la posibilidad de estrangulación.
Las hernias de hiato se clasifican en un grupo separado, ya que tienen una serie de características.
Cuadro clínico y diagnóstico. La gravedad de los síntomas de la hernia diafragmática depende del tipo y las características anatómicas de los órganos abdominales desplazados hacia la cavidad pleural, su volumen, el grado de llenado de contenido, compresión y flexión en el área del orificio de la hernia, el grado. del colapso pulmonar y el desplazamiento mediastínico, el tamaño y la forma del orificio herniario.
Algunas falsas hernias (prolapso) pueden ser asintomáticas. En otros casos, los síntomas se pueden dividir en gastrointestinales, pulmonares-cardíacos y generales.
Los pacientes se quejan de sensación de pesadez y dolor en la región epigástrica, tórax, hipocondrio, dificultad para respirar y palpitaciones que ocurren después de una comida abundante; gorgoteo y ruido sordo en el pecho del lado de la hernia, aumento de la dificultad para respirar en posicion horizontal. Después de comer, se producen vómitos de los alimentos ingeridos. Cuando el vólvulo gástrico se acompaña de una curvatura del esófago, se desarrolla disfagia paradójica (los alimentos sólidos pasan mejor que los líquidos).
Cuando se estrangula una hernia diafragmática, se produce un dolor paroxístico agudo en la mitad correspondiente del tórax o en la región epigástrica y síntomas de obstrucción intestinal aguda. La infracción de un órgano hueco puede provocar necrosis y perforación de su pared con el desarrollo de pioneumotórax.
Se puede sospechar una hernia diafragmática si hay antecedentes de traumatismo, las molestias mencionadas anteriormente, disminución de la movilidad del tórax y alisamiento de los espacios intercostales del lado afectado. También son característicos la retracción del abdomen con deposiciones grandes y de larga duración, embotamiento o timpanitis en la mitad correspondiente del tórax, cambiando de intensidad según el grado de llenado del estómago y los intestinos. Durante la auscultación se escuchan ruidos intestinales peristálticos o chapoteo en esta zona con dolor simultáneo o ausencia total sonidos respiratorios. Hay un desplazamiento del embotamiento mediastínico hacia el lado no afectado.
El diagnóstico final se establece mediante un examen de rayos X y más informativo. tomografía computarizada. Cuando el estómago se prolapsa hacia la cavidad pleural, se ve un gran nivel horizontal de líquido en la mitad izquierda del tórax. Cuando los bucles se caen intestino delgado En el contexto del campo pulmonar, se determinan áreas individuales de aclaramiento y oscurecimiento. El movimiento del bazo o del hígado produce oscurecimiento en la parte correspondiente del campo pulmonar. En algunos pacientes, la cúpula del pragma y organos abdominales ubicado encima de él.
Con un estudio de contraste tubo digestivo determinar la naturaleza de los órganos prolapsados (huecos o parenquimatosos), especificar la ubicación y el tamaño del orificio herniario basándose en el patrón de compresión de los órganos prolapsados al nivel del orificio en el diafragma (síntoma del orificio herniario). En algunos pacientes, para aclarar el diagnóstico, es recomendable realizar toracoscopia o aplicar neumoperitoneo. Con una hernia falsa, el aire puede pasar a la cavidad pleural (la imagen del neumotórax se determina mediante radiografía).
Tratamiento. Debido a la posibilidad de estrangulamiento de la hernia, está indicada la cirugía. Si la hernia se localiza en el lado derecho, la operación se realiza mediante un abordaje transtorácico en el cuarto espacio intercostal; para hernias paraesternales mejor acceso es la laparotomía media superior; para las hernias del lado izquierdo, el acceso transtorácico está indicado en el séptimo-octavo espacio intercostal.
Después de dividir las adherencias y liberar los bordes del defecto en el diafragma, los órganos desplazados se bajan a la cavidad abdominal y el orificio de la hernia (defecto en el diafragma) se sutura con suturas separadas separadas para formar un duplicado. En tallas grandes Si hay un defecto en el diafragma, se cubre con una malla sintética (lavsan, teflón, etc.).
En el caso de las hernias paraesternales (hernia de Larrey, hernia retroesternal), los órganos desplazados se extraen de la cavidad torácica, el saco herniario se evierte y se corta a la altura del cuello. Se aplican suturas en forma de U y se unen secuencialmente a los bordes del defecto del diafragma y la capa posterior de la vaina de los músculos abdominales, el periostio del esternón y las costillas.
En caso de hernias del espacio lumbocostal, el defecto del diafragma se sutura con suturas separadas para formar un duplicado.
Para las hernias diafragmáticas estranguladas, se realiza un acceso transtorácico. Después de la disección del anillo estrangulador, se examina el contenido del saco herniario. Si se conserva la viabilidad del órgano prolapsado, se vuelve a colocar en la cavidad abdominal; si los cambios son irreversibles, se reseca. Se sutura el defecto en el diafragma.
Hay 3 tipos de hernia diafragmática: posterolateral (hernia de Bochdalek), paraesternal (hernia de Morgagni) y central (hernia frenopericárdica). La hernia de Bochdalek es la más opción común, ocurre en el 80% de los casos. Debido a un defecto posterolateral del diafragma, el intestino pasa al tórax, el pulmón se comprime y se desarrolla su hipoplasia.
2. ¿Cuál es el cuadro clínico de la hernia diafragmática congénita?
El síntoma principal de la hernia diafragmática congénita son los problemas respiratorios. Desde el nacimiento o en las primeras horas de vida, el recién nacido experimenta dificultad respiratoria intensa, retracción de los espacios intercostales durante la inspiración y cianosis. Un examen objetivo revela un fuerte debilitamiento de los ruidos respiratorios en el lado afectado. Es mejor escuchar los sonidos del corazón en el lado opuesto. Debido a que el recién nacido respira con esfuerzo, el aire ingresa a los intestinos. Este último se expande y altera aún más la respiración.
Si se deja su curso natural, una hernia diafragmática provoca desplazamiento mediastínico, deterioro del retorno venoso y del gasto cardíaco.
3. ¿Qué confirma el diagnóstico de hernia diafragmática?
El diagnóstico de hernia diafragmática se confirma mediante la detección en una radiografía de tórax en proyección directa de múltiples asas intestinales llenas de gas en el lado de la hernia. Sin embargo, si se toman radiografías antes de que el aire haya entrado en los intestinos, sólo se revela un mediastino desplazado, una posición inusual del corazón y un oscurecimiento de un lado del tórax.
Para confirmar el diagnóstico, se repite la radiografía después de la introducción de aire o un agente de contraste a través de una sonda gastrogástrica.
4. ¿Qué defectos del desarrollo acompañan a la hernia diafragmática congénita?
En el 50% de los casos de hernia diafragmática existen defectos del desarrollo asociados. Con múltiples defectos concomitantes graves, menos del 10% de los pacientes sobrevive. En los casos en que se detecta una hernia diafragmática congénita en el período prenatal (antes de las 25 semanas de embarazo), las malformaciones suelen ser potencialmente mortales.
Además de la rotación intestinal incompleta y la hipoplasia pulmonar, los defectos cardíacos son especialmente comunes (63%), seguidos de los defectos del tracto urinario y de los órganos genitales (23%). tracto gastrointestinal(17%), centro sistema nervioso(14%) y defectos pulmonares adicionales (5%).
5. ¿Qué medidas terapéuticas deben preceder al transporte del niño y a la cirugía?
Quizás la medida paliativa más sencilla y eficaz sea la descompresión gástrica mediante la inserción de una sonda gastrogástrica. Previene una mayor distensión del intestino y mejora la ventilación pulmonar. La intubación endotraqueal asegura una ventilación y oxigenación pulmonar adecuadas. Además, también previene una mayor distensión del intestino.
Dado que la hipoplasia pulmonar predispone al barotrauma, la presión inspiratoria no debe exceder los 30 mmHg. La adecuación de la ventilación mecánica se garantiza aumentando la frecuencia respiratoria a 40-60 por minuto. Además, es necesario asegurar el acceso venoso, la adecuada administración de líquidos y la corrección de la acidosis.
6. ¿Qué es un período de bienestar imaginario?
Mientras que el 65% de los niños con hernia diafragmática congénita nacen muertos o mueren poco después de nacer, al 25% se les diagnostica esta malformación después de los 28 días de vida. Los niños que desarrollan síntomas de una hernia diafragmática congénita después de las primeras 24 horas de vida tienen una tasa de supervivencia de casi el 100%. La gravedad de los problemas respiratorios depende del grado de hipoplasia pulmonar. Expresión ausente o débil desórdenes respiratorios en un recién nacido indica suficiente volumen pulmonar compatible con la vida.
Período bienestar imaginario- este es el período de tiempo durante el cual la ventilación y oxigenación del recién nacido siguen siendo adecuadas sin cuidados intensivos. A pesar de la descompensación posterior, la presencia de este período indica una función pulmonar compatible con la vida.
7. ¿Cuáles son los principios de la corrección quirúrgica de la hernia diafragmática congénita?
Antes de la cirugía, es necesario estabilizar la condición del niño. momento optimo La operación no está instalada. Congénito provoca alteraciones fisiológicas en los pulmones, que, por sí solas, la restauración de la integridad del diafragma no elimina, por lo que no es necesario realizarlo con urgencia. En la investigación cooperativa estado actual problemas de corrección quirúrgica de la hernia diafragmática congénita Clark et al encontraron que edad promedio, en el que se produjo, superó 1 día de vida.
En los casos en que se utilizó oxigenación por membrana extracorpórea, la edad fue de 170 horas, en el resto, de 73 horas. Se utiliza como acceso transabdominal o transtorácico. Se prefiere el acceso transabdominal por las siguientes razones:
(1) facilita el regreso de los órganos internos a la cavidad abdominal;
(2) permite eliminar el defecto del diafragma con suficiente visibilidad y sin tensión;
(3) facilita la identificación y corrección de malformaciones concomitantes, incluidas aquellas que alteran la permeabilidad intestinal y
(4) si las dimensiones iniciales de la cavidad abdominal no son suficientes para acomodar los órganos internos, se permite agrandarlos o crear un saco herniario de la pared abdominal mediante un colgajo protésico.
El acceso transtorácico se utiliza principalmente para la hernia diafragmática recurrente y en niños mayores de 1 año.
8. ¿Cuál es la complicación más peligrosa de la hernia diafragmática congénita? ¿Es removible y cómo?
Con una hernia diafragmática congénita, uno o ambos pulmones son hipoplásicos. Su sistema circulatorio subdesarrollado. Las arterias están engrosadas. capa muscular y tienen mayor reactividad. Sin corrección de la hernia diafragmática congénita, el niño desarrolla rápidamente un tipo de circulación sanguínea fetal persistente, que es la más complicación peligrosa.
La persistencia del líquido fetal en la circulación sanguínea es causada por un aumento prolongado de la presión en arteria pulmonar. La sangre se descarga sin pasar por los pulmones (derivación derecha-izquierda). La sangre no oxigenada regresa a gran circulo circulación de la sangre a través de abierto ducto arterial y un agujero oval permeable. La persistencia del tipo de circulación sanguínea fetal provoca hipoxemia, acidosis profunda y shock. El mecanismo desencadenante de su formación es la acidosis, hipercapnia e hipoxia, que afectan vasos sanguineos Efecto vasoconstrictor agudo de los pulmones.
Para prevenir el desarrollo de circulación fetal persistente, se utilizan las siguientes medidas:
a) Monitoreo o muestreo de la oxigenación de la sangre. sangre arterial en el preductal (de las arterias mano derecha) y nivel posductal (de las arterias de las piernas), lo que revela la descarga de sangre no oxigenada a la circulación sistémica.
b) El modo de ventilación óptimo para prevenir la hipercapnia es con una frecuencia respiratoria alta y una presión inspiratoria baja; introducción suficiente sedantes, si es necesario, el uso de relajantes musculares.
c) Adecuada ventilación artificial de los pulmones con una mezcla de gases con un alto contenido de oxígeno, normalmente del 100%, para evitar la hipoxemia.
d) Restaurar la perfusión tisular mediante la administración suficiente de soluciones electrolíticas o sanguíneas, inotrópicos y bicarbonato de sodio, eliminando la acidosis metabólica.
Si estas medidas no surten efecto, se complementan con la introducción de fármacos que dilatan las arterias de la circulación pulmonar (óxido nítrico por inhalación, priscolina intravenosa o prostaglandina E2); alta frecuencia ventilación artificial pulmones y finalmente recurrir a la oxigenación por membrana extracorpórea. Además, las complicaciones incluyen barotrauma pulmonar y neumotórax y hemorragia, especialmente cuando se utiliza oxigenación por membrana extracorpórea.
9. ¿Cuál es la tasa de supervivencia de la hernia diafragmática congénita?
La tasa de supervivencia global es del 60%. La tasa de supervivencia está determinada principalmente por el grado de hipoplasia pulmonar y la presencia de enfermedades graves. defectos acompañantes desarrollo. En niños que no tuvieron en los primeros días de vida violaciones graves respirando, la tasa de supervivencia se acerca al 100%. En aquellas clínicas que utilizan métodos de cuidados intensivos como la oxigenación por membrana extracorpórea o el óxido nítrico inhalado, la tasa de supervivencia no es mayor que en otras.
Hernia de diafragma(DH) representan el 2% de todos los tipos de hernias. Esta enfermedad ocurre en el 5-7% de los pacientes con molestias gástricas durante el examen radiológico.
La primera descripción de DG pertenece a Ambroise Paré (1579).
Por hernia diafragmática debe entenderse la penetración de órganos internos a través de un defecto en el diafragma de una cavidad a otra.
Cabe recordar que el desarrollo del diafragma se produce debido a la conexión a ambos lados de la membrana pleuroperitoneal, el tabique transverso y el mesoesófago.
Las alteraciones que se producen durante el complicado desarrollo embrionario pueden provocar un defecto del diafragma parcial o completo en el recién nacido. Cuando los trastornos del desarrollo ocurren antes de la formación de la membrana del diafragma, entonces la hernia no tiene saco herniario (es más correcto hablar de eventración). En etapas posteriores del desarrollo, cuando ya se ha formado un diafragma membranoso y el desarrollo de la parte muscular solo se retrasa, a través del orificio de la hernia, que no contiene músculo, penetra un saco herniario que consta de dos películas serosas.
El lugar de penetración de las hernias esternocostales (esternocostal) es la zona sin músculos de la conexión con el esternón y la parte costal. Este lugar se llama triángulo esternocostal de Larrey, y este tipo de hernias se denominan hernias del triángulo de Larrey. En ausencia de cobertura serosa, existe un agujero esternocostal de Morgagni.
Debido a las características anatómicas de la ubicación de los músculos anterior y posterior dentro del triángulo lumbocostal de Bochdalek, puede ocurrir una protrusión herniaria en este lugar.
Clasificación de hernias diafragmáticas según B.V. Petrovsky:
I. hernias traumáticas:
Verdadero;
FALSO.
II. No traumático:
Falsas hernias congénitas;
Verdaderas hernias de zonas débiles del diafragma;
Verdaderas hernias de localización atípica;
Hernias de las aberturas naturales del diafragma:
a) apertura esofágica;
b) hernias raras de las aberturas naturales del diafragma.
Las hernias traumáticas debidas a heridas son en su mayoría heridas falsas y cerradas, verdaderas y falsas.
En el caso de las hernias no traumáticas, la única falsa es una hernia congénita, un defecto del diafragma debido a la falta de cierre entre las cavidades torácica y abdominal.
De las áreas débiles del diafragma. Se trata de hernias de la zona del triángulo esternocostal (brecha de Bogdalek). El tórax en estas áreas está separado de la cavidad abdominal por una delgada placa de tejido conectivo entre la pleura y el peritoneo.
El área de la parte esternal subdesarrollada del diafragma es una hernia retroesternal.
Raras (extremadamente) hernias de la fisura del nervio simpático, vena cava y aorta. En cuanto a frecuencia, las hernias de hiato (HH) ocupan el primer lugar; representan el 98% de todas las hernias diafragmáticas de origen no traumático.
Hernia hiatal
Características anatómicas. El esófago pasa de la cavidad torácica a la cavidad abdominal a través del hiato esofágico, formado por los músculos que forman el diafragma. Las fibras musculares que forman las patas derecha e izquierda del diafragma también forman el asa anterior, que en la mayoría de los casos se forma a partir de la pierna derecha. Detrás del esófago, las patas del diafragma no se conectan íntimamente, formando un defecto en forma de Y. Normalmente, la abertura esofágica tiene un diámetro bastante amplio, aproximadamente 2,6 cm, por donde pasa libremente el alimento. El esófago pasa oblicuamente a través de esta abertura, por encima de la abertura se encuentra delante de la aorta, por debajo de la abertura un poco a la izquierda de ésta. Se describen 11 variantes de la anatomía de los músculos en la zona de la abertura esofágica. En el 50% de los casos, la abertura esofágica se forma a partir del tramo derecho del diafragma, en el 40% hay inclusiones de fibras musculares del tramo izquierdo. Ambas piernas diafragmáticas comienzan desde las superficies laterales de las vértebras lumbares I-IV. El anillo esofágico se contrae ligeramente durante la inhalación, lo que provoca un aumento de la curvatura del esófago en el hiato. El segmento abdominal del esófago es pequeño, su longitud es variable, en promedio unos 2 cm. El esófago ingresa al estómago en un ángulo agudo. El fondo del estómago se encuentra encima y a la izquierda de la unión esofagogástrica, ocupando casi todo el espacio debajo de la cúpula izquierda del diafragma. El ángulo agudo entre el borde izquierdo del esófago abdominal y el borde medial del fondo del estómago se llama ángulo de His. Los pliegues de la membrana mucosa del esófago, que descienden a la luz del estómago desde la parte superior de la esquina (válvula de Gubarev), desempeñan el papel de una válvula adicional. Cuando aumenta la presión en el estómago, especialmente en la zona de su fondo, la mitad izquierda del semianillo de la unión esofágico-gástrica se desplaza hacia la derecha, bloqueando la entrada al esófago. La parte cardíaca del estómago en la unión con el esófago es un anillo estrecho de aproximadamente 1 cm de diámetro. La estructura de esta sección es muy similar a la estructura de la sección pilórica del estómago. La submucosa está suelta, las células parietales y principales están ausentes. A simple vista se puede ver la unión de la mucosa del esófago con la mucosa del estómago. La unión de las mucosas se encuentra junto a la anastomosis, pero no necesariamente corresponde a ella.
En esta zona no existe ninguna válvula anatómicamente definida. La parte inferior del esófago y la unión esofagogástrica están sostenidas en el esófago por el ligamento frenoesofágico. Consiste en hojas de la fascia transversa del abdomen y la fascia intratorácica. El ligamento frénico-esofágico se une alrededor de la circunferencia del esófago en su parte diafragmática. La unión del ligamento se produce en un área bastante amplia, de 3 a 5 cm de longitud. La capa superior del ligamento frenoesofágico suele estar unida a 3 centímetros por encima de la unión del epitelio escamoso y el epitelio columnar. La hoja inferior del ligamento se encuentra 1,6 centímetros por debajo de esta conexión. La membrana está unida a la pared del esófago a través de puentes trabeculares más delgados que se conectan al revestimiento muscular del esófago. Este accesorio permite la interacción dinámica entre el esófago y el diafragma durante la deglución y la respiración a medida que el esófago abdominal se alarga o contrae.
Mecanismo de cierre del esófago. No existe un esfínter anatómicamente definido en la región cardíaca. Se ha establecido que el diafragma y sus patas no participan en el cierre del cardias. El reflujo del contenido gástrico hacia el esófago no es deseable porque el epitelio del esófago es extremadamente sensible a la acción digestiva del jugo gástrico ácido. Normalmente, la presión parecería predisponer a su aparición, ya que en el estómago es superior a la presión atmosférica y en el esófago es inferior. Por primera vez, el trabajo de Code e Ingeifinger demostró que en el segmento inferior del esófago, 2-3 centímetros por encima del nivel del diafragma, hay una zona de mayor presión. Al medir la presión con un globo se demostró que la presión en esta zona es siempre mayor que en el estómago y en la parte superior del esófago, independientemente de la posición del cuerpo y del ciclo respiratorio. Esta sección tiene una función motora pronunciada, lo que se demuestra convincentemente mediante estudios fisiológicos, farmacológicos y radiológicos. Esta parte del esófago actúa como un esfínter esofagogástrico; el cierre se produce por completo en toda el área y no en forma de contracción de segmentos individuales. Cuando se acerca la onda peristáltica, se relaja por completo.
Hay varias opciones para las hernias de hiato. B.V. Petrovsky propuso la siguiente clasificación.
I. Hernia de hiato deslizante (axial)
Sin acortamiento del esófago Con acortamiento del esófago
1. Cardíaco 1. Cardíaco
2. Cardiofundal 2. Cardiofundal
3. Subtotal gástrico 3. Subtotal gástrico
4. Gástrico total 4. Gástrico total
hernias paraesofágicas
1.Fundamental
2. antrales
3. intestinales
4. Gastrointestinal
5. Omental
Es necesario distinguir : 1. “Esófago corto” congénito con localización intratorácica del estómago; 2. Hernia paraesofágica, cuando parte del estómago se inserta al lado del esófago normalmente ubicado; 3. GPO deslizante, cuando el esófago, junto con la parte cardíaca del estómago, se retrae hacia la cavidad torácica.
Una hernia deslizante se llama así porque la parte posterosuperior de la parte cardíaca del estómago no está cubierta por el peritoneo y, cuando la hernia se desplaza hacia el mediastino, se desliza hacia afuera como una vejiga o ciego en una hernia inguinal. En una hernia paraesofágica, un órgano o parte de un órgano abdominal pasa al hiato esofágico a la izquierda del esófago y el cardias del estómago permanece fijo en su lugar. Las hernias paraesofágicas, al igual que las deslizantes, pueden ser congénitas y adquiridas, pero las hernias congénitas son mucho menos comunes que las adquiridas. Las hernias adquiridas son más comunes a partir de los 40 años. La involución del tejido relacionada con la edad es importante, lo que conduce a la expansión de la abertura esofágica del diafragma y al debilitamiento de la conexión entre el esófago y el diafragma.
Las causas inmediatas de la formación de una hernia pueden ser dos factores. factor de ondulación - aumento de la presión intraabdominal durante la actividad física intensa, comer en exceso, flatulencia, embarazo y uso constante de cinturones ajustados. factor de tracción - hipermotilidad del esófago asociada con vómitos frecuentes, así como una violación de la regulación nerviosa de la motilidad.
hernia paraesofágica
El defecto de la hernia se encuentra a la izquierda del esófago y puede tener diferentes tamaños, hasta 10 centímetros de diámetro. Parte del estómago se prolapsa hacia el saco herniario, revestido por un peritoneo diafragmático fibroso modificado. El estómago parece estar envuelto en un defecto en relación con la unión esofágico-gástrica fijada en la abertura. El grado de inversión puede variar.
Clínica. Los síntomas clínicos de la hernia paraesofágica son causados principalmente por la acumulación de alimentos en el estómago, parcialmente ubicado en la cavidad torácica. Los pacientes sienten un dolor opresivo en el pecho, especialmente intenso después de comer. Primero evitan comer en grandes cantidades, luego en dosis regulares. Hay pérdida de peso. Los síntomas característicos de la esofagitis ocurren solo cuando se combina una hernia paraesofágica con una deslizante.
Cuando una hernia se estrangula, se produce un estiramiento progresivo de la parte prolapsada del estómago hasta que se rompe. La mediastinitis se desarrolla rápidamente con dolor intenso, signos y acumulación de líquido en la cavidad pleural izquierda. Una hernia puede provocar el desarrollo de úlceras pépticas del estómago, ya que se altera el paso de los alimentos desde el estómago deformado. Estas úlceras son difíciles de tratar y a menudo se complican con sangrado o. El diagnóstico se realiza principalmente mediante un examen radiológico si se detecta una burbuja de gas en la cavidad torácica. Una prueba de bario confirma el diagnóstico.
Para saber el tipo de hernia, es muy importante determinar la ubicación de la anastomosis esofagogástrica. La esofagoscopia se puede utilizar para diagnosticar la esofagitis concomitante.
Clínica. Los signos más típicos son: dolor en la región epigástrica después de comer, eructos, vómitos. Si el estómago permanece en la abertura herniaria del diafragma durante mucho tiempo, puede producirse dilatación de las venas del esófago distal y del cardias, que se manifiesta por vómitos con sangre.
Tratamiento. La terapia conservadora consiste en una dieta especial. Los alimentos deben tomarse con frecuencia y en pequeñas porciones. La dieta es generalmente similar a la dieta antiulcerosa. Después de comer se recomienda realizar paseos y no tumbarse nunca. Para prevenir posibles complicaciones (pellizco y rotura de la pared), está indicado el tratamiento quirúrgico. El acceso óptimo es transabdominal. Mediante una tracción suave, el estómago desciende a la cavidad abdominal. El orificio herniario se sutura con sutura adicional del ángulo de His o esofagofunduplicatura. Las recaídas son raras. Después de la cirugía, los síntomas clínicos disminuyen y la nutrición mejora.
hernia deslizante
La causa de esta hernia es la patología del ligamento frenoesofágico, que fija la anastomosis esofagogástrica dentro de la abertura esofágica del diafragma. Parte de la parte cardíaca del estómago asciende hacia la cavidad torácica. El ligamento frenoesofáico se adelgaza y se alarga. La abertura esofágica en el diafragma se expande. Dependiendo de la posición del cuerpo y del llenado del estómago, la anastomosis esofagogástrica se desplaza de la cavidad abdominal a la cavidad torácica y viceversa. Cuando el cardias se desplaza hacia arriba, el ángulo de His se vuelve obtuso y los pliegues de la membrana mucosa se suavizan. El peritoneo diafragmático se desplaza junto con el cardias; un saco herniario bien definido sólo ocurre en hernias grandes. La fijación y el estrechamiento mediante cicatrices pueden provocar un acortamiento del esófago y la ubicación permanente de la unión esofagogástrica por encima del diafragma. En casos avanzados, se produce estenosis fibrosa. Las hernias deslizantes nunca se estrangulan. Si hay compresión del cardias desplazado hacia la cavidad torácica, entonces no se produce alteración circulatoria, ya que la salida de sangre venosa se produce a través de las venas esofágicas y el contenido se puede vaciar a través del esófago. Una hernia deslizante a menudo se combina con esofagitis por reflujo.
Un desplazamiento hacia arriba de la región cardíaca conduce a un aplanamiento del ángulo de His, se altera la actividad del esfínter y se crea la posibilidad de reflujo gastroesofágico. Sin embargo, estos cambios no son naturales y en un número significativo de pacientes no se desarrolla esofagitis por reflujo, ya que se conserva la función fisiológica del esfínter. Por lo tanto, el desplazamiento del cardias por sí solo no es suficiente para que se desarrolle insuficiencia del esfínter; además, se puede observar reflujo sin una hernia deslizante; Una relación desfavorable entre la presión en el estómago y el esófago contribuye a la penetración del contenido gástrico en el esófago. El epitelio del esófago es muy sensible a la acción del contenido gástrico y duodenal. La esofagitis alcalina debida a la influencia del jugo duodenal es incluso más grave que la esofagitis péptica. La esofagitis puede volverse erosiva e incluso ulcerosa. La inflamación inflamatoria constante de la membrana mucosa contribuye a su fácil traumatismo con hemorragias y sangrado, que a veces se manifiesta en forma de anemia. La cicatrización posterior conduce a la formación de una estenosis e incluso al cierre completo de la luz. Muy a menudo, la esofagitis por reflujo acompaña a una hernia cardíaca y, con menos frecuencia, a una hernia cardiofundal.
Clínica. Las hernias deslizantes sin complicaciones no se acompañan de síntomas clínicos. Los síntomas ocurren cuando se asocian reflujo gastroesofágico y esofagitis por reflujo. Los pacientes pueden quejarse de acidez de estómago, eructos y regurgitaciones. La aparición de estos síntomas suele estar asociada a un cambio de posición corporal; el dolor se intensifica después de comer. El síntoma más común es una sensación de ardor detrás del esternón, que se observa en el 90% de los pacientes. El dolor puede localizarse en la región epigástrica, hipocondrio izquierdo e incluso en la zona del corazón. No se parecen a las úlceras, ya que aparecen inmediatamente después de comer, están asociadas a la cantidad de comida ingerida y son especialmente dolorosas después de una comida copiosa. El alivio se produce después de tomar medicamentos que reducen la acidez del estómago. La regurgitación ocurre en la mitad de los casos, especialmente después de una comida abundante; a menudo se siente amargura en la laringe; La disfagia es un síntoma tardío y se observa en el 10% de los casos. Se desarrolla debido a espasmos del extremo distal inflamado del esófago. La disfagia ocurre periódicamente y desaparece periódicamente. A medida que progresan los cambios inflamatorios, la disfagia ocurre con mayor frecuencia y puede volverse permanente.
Puede producirse sangrado debido a las ulceraciones resultantes del esófago, que proceden de forma oculta.
síndrome de kasten– una combinación de hernia de hiato, colecistitis crónica y úlcera duodenal.
Diagnóstico difícil. La mayoría de las veces se interpreta que los pacientes padecen úlcera péptica, colecistitis, angina de pecho o pleuresía. Se conocen casos de punción errónea de la cavidad pleural y punción o incluso drenaje de un órgano hueco (en nuestra práctica observamos cómo se instaló dos veces un tubo de drenaje en el fondo del estómago) debido a la sospecha de pleuresía exudativa.
Tríada Senta: hernia de hiato, colelitiasis, diverticulosis de colon.
El diagnóstico es difícil. A menudo se interpreta que los pacientes padecen colelitiasis o colitis crónica. Se detecta con mayor frecuencia durante la cirugía por colecistitis calculosa aguda u obstrucción intestinal aguda cuando el colon está estrangulado en una hernia.
Una radiografía puede ayudar. Pero nos ayudó a hacer el diagnóstico correcto y elegir las tácticas óptimas para un paciente ingresado con colecistitis aguda destructiva. El paciente fue sometido a colecistectomía, eliminación de la hernia de hiato irreducible con resección del colon transverso y colon descendente, sutura del orificio herniario con esofagofunduplicatura de Nissen.
Rol decisivo El examen de rayos X juega un papel en el diagnóstico. En el diagnóstico de la hernia de hiato, el principal método de diagnóstico es la radiografía. Posición Quincke (piernas por encima de la cabeza). Los síntomas directos de la hernia de hiato incluyen hinchazón del cardias y la bóveda del estómago, aumento de la movilidad del esófago abdominal, aplanamiento y ausencia del ángulo de His, movimientos antiperistálticos del esófago (“danza de la faringe”) y prolapso del esófago. mucosa hacia el estómago. Las hernias de hasta 3 cm de diámetro se consideran pequeñas, de 3 a 8, medianas y más de 8 cm, grandes.
En segundo lugar en términos de contenido informativo valen la pena métodos endoscópicos , que, en combinación con estudios radiológicos, permiten aumentar la tasa de detección de esta enfermedad al 98,5%. Característica: 1) disminuir la distancia desde los incisivos anteriores al cardias; 2) la presencia de una cavidad herniaria; 3) la presencia de una “segunda entrada” al estómago; 4) cierre abierto o incompleto del cardias; 5) migraciones transcardiales de la membrana mucosa; 6) reflujo gastroesofágico; 7) signos de gastritis herniaria y esofagitis por reflujo (RE); 8) la presencia de un anillo contráctil; 9) la presencia de focos de ectomía epitelial – “esófago de Barrett”.
La pHmetría intraesofágica puede detectar CE en el 89% de los pacientes. Método manométrico para determinar el estado del LES. Para el tipo de hernia paraesofágica, se ofrecen pruebas de diagnóstico.
La investigación de laboratorio desempeña un papel de apoyo. Un número importante de pacientes con hernia de hiato y esofagitis también padecen úlceras duodenales o hipersecreción gástrica, características de la enfermedad ulcerosa péptica. Cuanto más grave es la esofagitis y los trastornos causados por ella, más a menudo los pacientes tienen una úlcera duodenal concomitante. Para aclarar el diagnóstico en casos dudosos se realiza la prueba de Bernstein. Se inserta una sonda gástrica en el extremo inferior del esófago y a través de ella se vierte una solución de ácido clorhídrico al 0,1% para que el paciente no pueda verla. La administración de ácido clorhídrico provoca síntomas de esofagitis en el paciente.
Tratamiento. El tratamiento conservador de la hernia por deslizamiento con esofagitis no suele tener mucho éxito. Es necesario excluir el tabaco, el café y el alcohol. Los alimentos deben tomarse en porciones pequeñas y contener una cantidad mínima de grasa que permanezca en el estómago durante mucho tiempo. Levantar la cabecera de la cama reduce la posibilidad de reflujo. Es aconsejable el tratamiento farmacológico antiulceroso, aunque su eficacia es baja. Los antisépticos están contraindicados porque aumentan la congestión gástrica. Las indicaciones para la cirugía son: ineficacia de la terapia conservadora y complicaciones (esofagitis, obstrucción del esófago, deformación grave del estómago, etc.).
Existen muchos métodos quirúrgicos para tratar la hernia de hiato. Para ellos existen básicamente dos requisitos: 1) reposición y retención de la unión esófago-gástrica debajo del diafragma; 2) restauración de un ángulo cardiofundal agudo constante.
Una operación interesante es el movimiento antelateral del POD con sutura ajustada del orificio herniario.
r. Belsey en 1955 informó por primera vez de esofagofunduplicatura transtorácica seguida de fijación al diafragma con suturas en forma de V. Recaída en el 12% de los casos. Muchos cirujanos suelen suturar el estómago a la pared abdominal anterior. En 1960 l. Hill desarrolló el procedimiento de gastropexia posterior con calibración del cardias. Algunos cirujanos utilizan la esofagofundorafia (sutura del fondo del estómago con el esófago terminal) para restaurar la función valvular del cardias.
El acceso transperitoneal es preferible para las hernias no complicadas. Si la hernia se combina con un acortamiento del esófago debido a estenosis, es mejor utilizar transtorácico. El acceso transabdominal también merece atención porque algunos pacientes con eofagitis tienen lesiones del tracto biliar que requieren corrección quirúrgica. Aproximadamente 1/3 de los pacientes con esofagitis padecen úlcera duodenal, por lo que es recomendable combinar la extirpación de una hernia con vagotomía y piloroplastia. Un tratamiento quirúrgico común es el procedimiento de Nissen combinado con cierre de ángulo. En 1963, Nissen propuso la funduplicatura para el tratamiento de la hernia de hiato complicada con esofagitis. En esta operación, el fondo del estómago se envuelve alrededor del esófago abdominal y los bordes del estómago se suturan junto con la pared del esófago. Si la abertura esofágica es particularmente ancha, se suturan las patas del diafragma. Esta operación previene bien el reflujo cardioesofágico y no interfiere con el paso de los alimentos desde el esófago. La fundoplicatura de Nissen es igualmente buena para tratar una hernia y prevenir el reflujo. Las recaídas de la enfermedad son raras, especialmente en casos no avanzados. Restaurar las relaciones anatómicas con una hernia deslizante conduce a una cura para la esofagitis por reflujo. Para las hernias combinadas con un acortamiento del esófago debido a la esofagitis, los mejores resultados se obtienen mediante la operación de B. V. Petrovsky. Después de la funduplicatura, el diafragma se diseca por delante, el estómago se sutura con suturas separadas al diafragma y permanece fijado en el mediastino (mediastinolización del cardias). Después de esta operación, el reflujo desaparece debido a la presencia de una válvula y el estómago no queda comprimido, ya que la abertura del diafragma se vuelve lo suficientemente ancha. La fijación al diafragma evita su mayor desplazamiento hacia el mediastino. Nissen, cuando el cardias se ubica en el mediastino por encima de 4 cm por encima del nivel del diafragma, recomienda utilizar fundoplicatura mediante un abordaje transpleural en estos pacientes, dejando la parte superior del cardias en la cavidad pleural. B.V. Petrovsky en estos casos utiliza gastroplicación valvular, que se puede realizar por vía transabdominal, lo cual es muy importante para los pacientes de edad avanzada.
Hernia diafragmática traumática . Se debe hacer una distinción especial entre las hernias diafragmático-intercostales, cuando el diafragma se rompe en el lugar de unión de sus fibras a las costillas inferiores o en el área del seno pleural sellado. En estos casos, la protuberancia herniaria no desemboca en la cavidad pleural libre, sino en uno de los espacios intercostales, normalmente el izquierdo.
Cuadro clinico
Hay síntomas de desplazamiento agudo de órganos que se produce después de una lesión y una hernia diafragmática crónica.
Característica:
1) trastornos respiratorios y cardíacos;
2) síntomas de trastornos abdominales (vómitos, estreñimiento, hinchazón)
Complicaciones
Irreductibilidad e infracción (30-40% de todos los DH). Las hernias después de una lesión son más propensas a estrangularse.
Factores que contribuyen al pellizco: pequeño tamaño del defecto, rigidez del anillo, ingesta abundante de alimentos, estrés físico. El cuadro clínico de estrangulación corresponde al cuadro clínico de obstrucción intestinal. Si el estómago está estrangulado, no es posible instalar una sonda gástrica.
Diagnóstico diferencial
entre DG y relajación del diafragma. Neumoperitoneo.
Tratamiento quirúrgico
Abordajes transpleurales o transabdominales.
Tareas de un médico general.
- si existen molestias características de manifestaciones gastrointestinales (disfagia, náuseas, vómitos, ruidos peristálticos en el pecho, etc., especialmente después de comer, levantar objetos pesados) o cardiorrespiratorias (cianosis, dificultad para respirar, ataques, en las mismas condiciones), el paciente debe ser remitido para examen.
Esto es extremadamente vista rara hernia, que ocurre sólo en uno de cada 2000-5000 recién nacidos. No debe confundirse con otros tipos de hernia más comunes.
El diafragma es una formación muscular que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal y ayuda a respirar. Una hernia diafragmática ocurre en el útero cuando una formación anormal hace que se forme un agujero en la hernia.
A través de este orificio, los órganos abdominales pueden penetrar hasta el pecho y aplanar los pulmones del bebé, impidiendo que se desarrollen correctamente. El agujero se puede formar en cualquier lado del diafragma del bebé, pero con mayor frecuencia ocurre en el izquierdo.
¿Cómo sé si mi bebé tiene una hernia diafragmática?
La hernia diafragmática se puede diagnosticar mediante ecografía desde las 12 semanas de embarazo hasta el nacimiento.
¿Cómo afectará esto a mi hijo?
Poco después del nacimiento, su bebé puede tener dificultades respiratorias graves u otros problemas relacionados con el corazón, los riñones o médula espinal(defecto del tubo neural) como la espina bífida.
Tenga en cuenta que si tiene un bebé con una hernia diafragmática, el riesgo de que la situación se repita en embarazos posteriores es muy pequeño: solo el 2%.
¿Es posible tratar una hernia diafragmática durante el embarazo?
Si el bebé tiene una forma grave de hernia diafragmática, entonces se puede tratar mientras el bebé está en el útero. Esta técnica de tratamiento se denomina corrección fetoscópica percutánea de la oclusión traqueal fetal (FETO).
FETO se refiere a operaciones quirúrgicas, que se pasan a través de un pequeño agujero en la tela. El procedimiento se realiza entre las semanas 26 y 28 de embarazo, cuando se inserta un globo especial en la tráquea del bebé. Estimula el desarrollo de los pulmones del bebé. El globo se retira posteriormente, durante el embarazo, el parto o después del nacimiento del bebé.
FETO se realiza únicamente en centros quirúrgicos especializados. Desafortunadamente, durante la cirugía puede ocurrir una rotura o un diafragma. El procedimiento se prescribe si sin Intervención quirúrgica lo más probable es que el niño no sobreviva. Pero incluso con el uso de FETO, las posibilidades de supervivencia del bebé son del 50%.
En el caso de una hernia diafragmática moderada, es mejor esperar hasta la cirugía y simplemente observar cómo se desarrolla el bebé.
¿Cómo se trata una hernia diafragmática después del nacimiento?
Para ayudar a su bebé a respirar, lo ventilarán durante las primeras horas después del nacimiento. Poco después, el bebé necesitará una cirugía bajo anestesia general, por lo que dormirá durante el procedimiento.
Durante la operación, los cirujanos reemplazarán los órganos abdominales y coserán el orificio del diafragma. Esto puede tardar de una a dos horas, dependiendo de si los intestinos del bebé están dañados. A veces se necesita un colgajo para reparar el diafragma. tejido sintético. En este caso, más adelante, cuando el niño sea mayor, se le realizará otra operación para sustituir el colgajo.
Después de la operación, el bebé volverá a necesitar ayuda para respirar, por lo que seguirá siendo ventilado. Este es el momento más emocionante para los padres. Es muy difícil ver a su hijo conectado con tantas dispositivos médicos. Pero terapia intensiva diseñado para ayudar al bebé. Por lo tanto, el niño será monitoreado cuidadosamente durante la recuperación.
La duración de la ventilación de los pulmones depende del grado de daño que estos órganos sufrieron mientras estaban comprimidos por la hernia. Los intestinos del bebé tardarán algún tiempo en comenzar a funcionar correctamente, por lo que necesitará una nutrición especial. Algunos niños se desarrollan con la edad (cuando la comida regresa del estómago al esófago).
¿Cuáles son las posibilidades de supervivencia de mi bebé?
Una hernia diafragmática puede poner en peligro la vida de su bebé, especialmente si es grave o si tiene otras complicaciones graves. Para comprender cuáles son las posibilidades de supervivencia del bebé, se calcula el llamado índice de cabeza pulmonar (LHR). Esto se hace en el proceso. examen de ultrasonido durante el embarazo.
Con una hernia diafragmática, las posibilidades de supervivencia oscilan entre el 60 y el 80%. Pero el resultado depende del lado en el que se encuentre la hernia y de la gravedad del defecto.
El médico le indicará qué tratamiento será más eficaz para el bebé.
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