EN Últimamente Se ha hecho evidente que no se puede subestimar la contribución de los factores genéticos a la aparición de una prolongación secundaria del intervalo QT. En una proporción significativa de casos de pacientes con prolongación del intervalo QT inducida por fármacos, se identifican las llamadas “mutaciones silenciosas” o polimorfismos funcionales en los mismos genes responsables de las formas primarias del SQTL.
Los cambios en la estructura de los canales iónicos de los cardiomiocitos en tales casos son mínimos y pueden permanecer asintomáticos durante mucho tiempo. Por lo tanto, una persona no puede saber que algunos medicamentos ampliamente disponibles en el mercado farmacéutico representan un peligro para él. En la mayoría de las personas, la depresión de la corriente de potasio inducida por fármacos es menor y no va acompañada de ningún cambio en el ECG.
Sin embargo, la combinación de características genéticas de la estructura de los canales de potasio y la ingesta. medicamentos puede provocar arritmias clínicamente significativas, hasta el desarrollo de taquicardia ventricular polimórfica “Torsade des pointes” y muerte súbita. Por lo tanto, para los pacientes que han tenido taquicardia ventricular polimórfica causada por tomar algún medicamento al menos una vez, se recomienda consultar con un genetista. Además, se deben evitar durante toda la vida todos los medicamentos que prolongan el intervalo QT.
La incidencia de la forma primaria del síndrome de QT largo es de aproximadamente 1:3.000. Hasta la fecha, se sabe que al menos 12 genes son responsables del desarrollo de la enfermedad. Una mutación en cualquiera de ellos puede provocar el desarrollo de la enfermedad.
Genes responsables del desarrollo del síndrome de QT largo.
Posibilidades del diagnóstico de ADN en Rusia.
Puede solicitar un diagnóstico directo por ADN del síndrome de QT largo en . Sobre la base de los resultados del diagnóstico de ADN, se emite una conclusión por escrito del genetista con una interpretación de los resultados obtenidos. Al analizar todos estos genes, es posible identificar mutaciones y establecer la forma genética molecular de la enfermedad en el 70% de los probandos. Las mutaciones en estos genes también pueden causar fibrilación ventricular idiopática y síndrome de muerte súbita del lactante (alrededor del 20% de los casos).
¿Por qué es necesario realizar un diagnóstico de ADN del SQTL?
El uso de métodos de genética molecular para el síndrome de QT largo puede ser crítico en las siguientes situaciones:
- La necesidad de confirmación y/o diagnóstico diferencial(por ejemplo, para resolver la cuestión del carácter primario o secundario de la prolongación del intervalo QT).
- Identificación de formas asintomáticas y poco sintomáticas de la enfermedad, por ejemplo, entre familiares de pacientes con un diagnóstico establecido. Según diversos autores, hasta el 30% de los individuos con mutaciones en los genes implicados no presentan ningún signo de la enfermedad (incluido el electrocardiográfico). Al mismo tiempo, el riesgo de desarrollar arritmias y muerte súbita cardíaca sigue siendo alto, especialmente cuando se exponen a factores de riesgo específicos.
- Al elegir una estrategia de tratamiento para una enfermedad. Ahora se ha demostrado que los pacientes con diferentes formas genéticas moleculares de la enfermedad responden de manera diferente al tratamiento. La identificación precisa de la variante genética molecular de la enfermedad permite al paciente seleccionar la terapia farmacológica adecuada, teniendo en cuenta la disfunción de un tipo específico de canal iónico. Eficiencia varios métodos Tratamiento para diversas variantes genéticas moleculares del síndrome LQTS. >
DAI - desfibrilador automático implantable, PVT - taquicardia ventricular polimórfica, marcapasos - marcapasos, +++ - máxima eficiencia del abordajeLQT1, LQT5 LQT2, LQT6 LQT3 Sensibilidad a la estimulación simpática. +++ + - Circunstancias bajo las cuales se observa a menudo PVT Susto En reposo/dormir Factor específico que provoca el síncope. Nadar Sonido agudo, periodo posparto - Limitación actividad física +++ + - bloqueadores beta +++ + - Tomar suplementos de potasio +? +++ +? Fármacos antiarrítmicos de clase IB (bloqueadores de los canales de sodio) + ++ +++ Bloqueadores de los canales de calcio ++ ++ +? Abridores de canales de potasio (nicorandil) + + - LA EX + + +++ DAI ++ ++ +++ - Ayuda con la planificación familiar. Pronóstico grave de la enfermedad. alto riesgo Las arritmias potencialmente mortales en ausencia de una terapia adecuada determinan la relevancia del diagnóstico prenatal de ADN del SQTL. Los resultados del diagnóstico prenatal de ADN en familias con una forma genética molecular ya establecida del síndrome de QT largo permiten planificar con mayor éxito el manejo del embarazo, el parto y las tácticas. terapia de drogas en el período posparto.
¿Qué hacer si se ha identificado una mutación?
Si a ti o a tu hijo os han diagnosticado una mutación que confirma el carácter hereditario de la enfermedad, debéis recordar lo siguiente:
- Es necesario discutir los resultados de un estudio de genética molecular con un genetista, qué significan y qué importancia clínica y pronóstica pueden tener.
- Tus familiares, incluso los que no tienen signos clínicos enfermedades, pueden ser portadores de un cambio genético similar y estar en riesgo de desarrollar arritmias potencialmente mortales. Es recomendable consultar con ellos y/o con un genetista la posibilidad de realizar consultas y diagnósticos de ADN para otros miembros de su familia.
- Es necesario discutir con un genetista las características de esta variante genética de la enfermedad, los factores de riesgo específicos y la mejor manera de evitarlos.
- Se deben evitar varios medicamentos a lo largo de la vida.
- Necesita una consulta temprana y una observación a largo plazo, generalmente de por vida, por parte de un arritmólogo. Nuestro Centro cuenta con un programa de observación de familias con trastornos hereditarios ritmo cardiaco
El síndrome de QT largo se caracteriza por 2 signos: prolongación del intervalo QT (la duración del intervalo QT estimado supera los 0,44 s) y taquicardia ventricular con síncope.
Además de estos signos, una onda U alta, aplanada o onda negativa T, así como taquicardia sinusal.
La forma congénita de este síndrome es menos común y es una enfermedad genéticamente heterogénea; la forma adquirida suele ser causada por una terapia antiarrítmica.
La forma congénita del síndrome de QT largo se trata con bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos y, si no hay ningún efecto de terapia de drogas si es necesario, se implanta un cardioversor/desfibrilador. En la forma adquirida, primero se deben suspender los medicamentos que puedan provocar una prolongación del intervalo QT.
(sinónimo: síndrome QT) se dividen en forma congénita, genéticamente heterogénea, y forma adquirida o inducida por fármacos. La forma congénita es extremadamente rara (1 caso por cada 10.000 nacimientos). Significación clínica El síndrome QT consiste en que tanto su forma congénita como adquirida se manifiesta por taquicardia ventricular.
I. Síndrome de QT largo congénito (síndromes de Jervell-Lange-Nielsen y Romano-Ward)
En patogénesis síndrome QT congénito desempeñan un papel en mutaciones de genes que codifican proteínas de canales iónicos, lo que lleva a una actividad insuficiente de los canales de potasio o aumento de actividad canales de sodio. El síndrome de QT largo puede ocurrir en forma de síndrome de Jervell-Lange-Nielsen y síndrome de Romano-Ward.
Rasgos característicos Síndrome de Jervell-Lange-Nielsen son:
prolongación del QT
sordomudo
Episodios de desmayos y muerte súbita.
En Síndrome de Romano-Ward No hay sordera.
Primero manifestaciones clínicas El síndrome QT congénito ya aparece en infancia. Son típicos los episodios repetidos de desmayos que aparecen en un contexto de simpaticotonía, por ejemplo, cuando el niño llora, experimenta estrés o grita.
A los signos mas importantes síndrome QT relatar:
prolongación del intervalo QT, es decir la duración del intervalo QT estimado supera los 0,44 s (normalmente es de 0,35 a 0,44 s)
taquicardia ventricular (torsade de pointes: forma rápida y polimórfica)
bradicardia sinusal en reposo y bajo carga
onda T aplanada o negativa
Onda U alta o bifásica y fusión de onda T y onda U
dependencia de la duración del intervalo QT de la frecuencia cardíaca
En Medición del intervalo QT Se debe tener cuidado de no incluir la onda U (intervalo QT corregido; intervalo QTC de Bazett) en el intervalo. El intervalo QT relativo (por ejemplo, según Lepeshkin o Hegglin y Holtzman) es más fácil de medir, pero su valor es menos preciso. Normalmente es 100±10%.
En síndrome QT Se produce un alargamiento desigual de la fase de repolarización, lo que facilita el mecanismo de reentrada de la onda de excitación, contribuyendo a la aparición de taquicardia ventricular (torsade de pointes, torsade de pointes) y fibrilación ventricular.
Tratar síndrome QT bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos y, en caso de resistencia a estos fármacos, se implanta un cardioversor/desfibrilador.
Síndrome de QT largo (síndrome de Romano-Ward).
La frecuencia cardíaca es de 90 latidos por minuto, la duración del QT es de 0,42 s, la duración relativa del intervalo QT es del 128%, el intervalo QTC corregido es prolongado e igual a 0,49 s.
II. Síndrome de QT largo adquirido
Razones que causan adquirido síndrome de QT largo, Puede ser diferente. A continuación se enumeran sólo aquellos con mayor importancia clínica:
fármacos antiarrítmicos (p. ej., quinidina, sotalol, amiodarona, ajmalina, flecainida)
desequilibrio electrolítico (p. ej., hipopotasemia)
bloqueo de la rama PG y ampliación del complejo QRS
hipotiroidismo
CI
terapia con antibióticos (p. ej., eritromicina)
abuso de alcohol
miocarditis
hemorragia cerebral
En casos típicos síndrome QT adquirido puede estar asociado con la ingesta medicamentos antiarrítmicos, especialmente quinidina y sotalol. La importancia clínica de este síndrome es grande, dado que, al igual que la forma congénita, el síndrome QT adquirido se acompaña de ataques de taquicardia ventricular.
Frecuencia de ocurrencia ataques de taquicardia ventricular en pacientes con síndrome de QT largo adquirido es del 2-5%. Un ejemplo típico Son los llamados síncopes de quinidina. Los cambios en el ECG son los mismos que con síndrome congénito Qt.
Tratamiento Implica, en primer lugar, la abolición del fármaco "causal" y la introducción, entre otras cosas, de una solución de lidocaína.
Características del ECG en el síndrome de QT largo.:
Cambio en el intervalo QT (intervalo QTC normal<0,44 с)
Tendencia a la taquicardia ventricular.
Forma congénita: para algunos pacientes que se desmayan, está indicada la implantación de un cardioversor/desfibrilador
Forma adquirida: retirada de fármacos antiarrítmicos (causa común del síndrome)
), caracterizado por una prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG), ataques de pérdida del conocimiento en el contexto de episodios de arritmias ventriculares potencialmente mortales (con mayor frecuencia taquicardia ventricular del tipo "pirueta") y una alta mortalidad, que en la ausencia de tratamiento alcanza entre el 40 y el 70% durante el primer año después de la manifestación clínica. En algunos casos, la ECF puede servir como la primera manifestación de SUIQT. La frecuencia del síndrome, según diversas fuentes, oscila entre 1:2000 y 1:3000.
El intervalo QT refleja la sístole eléctrica de los ventrículos (tiempo en segundos desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T). Su duración depende del sexo (en las mujeres el QT es más largo), de la edad (con la edad el QT se alarga) y de la frecuencia cardíaca (FC) (inversamente proporcional). Para evaluar objetivamente el intervalo QT, actualmente se utiliza el intervalo QT (QTc) corregido (ajustado en función de la frecuencia cardíaca), determinado mediante las fórmulas de Bazett (ver más abajo).
Clínicamente se identifican dos variantes principales de SUIQT: la más común en la población, el síndrome de Romano-Ward con un tipo de herencia autosómica dominante y el síndrome de Jervell-Lange-Nielsen con un tipo de herencia autosómica recesiva. Desde el primer estudio que demostró la naturaleza genética del síndrome en 1997, se han identificado más de 400 mutaciones en 12 genes, responsable del desarrollo del síndrome, que se manifiesta por disfunción de los canales iónicos cardíacos. Además, hasta la fecha, en la mayoría de los países, las mutaciones en genes conocidos se detectan sólo en el 50 - 75% de los probandos, lo que impone la necesidad de seguir estudiando los mecanismos genéticos de la enfermedad.
Cabe recordar que SUIQT no solo puede ser congénito, sino también síndrome adquirido, siendo un efecto secundario típico de los fármacos antiarrítmicos (fármacos) de las clases I y III. Además, esta patología se puede observar cuando se usan otros medicamentos no cardiológicos, incluido. antibióticos (claritromicina, eritromicina, ciprofloxacino, espiromicina, bactrim, etc.), analgésicos opioides (metadona), antihistamínicos (loratadina, difenhidramina, etc.), antimicóticos (ketoconazol, miconazol, fluconazol, etc.), antipsicóticos (haloperidol, aminazina). ), etc. La prolongación adquirida del intervalo QT puede ocurrir con cardiosclerosis aterosclerótica o posinfarto, con miocardiopatía, en el contexto y después de sufrir mio o pericarditis; un aumento en la dispersión (ver más abajo) del intervalo QT (más de 47 ms) también puede ser un predictor del desarrollo de síncope arritmogénico en pacientes con defectos cardíacos aórticos.
Las manifestaciones clínicas de SUIQT son una prolongación del intervalo QT en el ECG, episodios de arritmia ventricular (con mayor frecuencia fibrilación ventricular, con menos frecuencia taquicardia ventricular polimórfica, registrada por diversos métodos) y síncope (que, por regla general, están asociados con el desarrollo de fibrilación o aleteo ventricular, con menos frecuencia - asistolia ventricular) . La enfermedad, por regla general, se detecta en el contexto de una prolongación pronunciada del intervalo QT durante exámenes preventivos o durante un examen específico en relación con ataques de pérdida del conocimiento.
Hasta la fecha, el diagnóstico de SUIQT sigue siendo una tarea difícil, especialmente en relación con las formas controvertidas subclínicas y silenciosas de la enfermedad, así como en la forma sincopal debido al sobrediagnóstico en estos casos de epilepsia.
Un ECG estándar de 12 derivaciones permite identificar la prolongación del intervalo QT de diversa gravedad, evaluar la dispersión del intervalo QT y los cambios en la morfología de la onda T (QTс = QT / (RR)0,5 en RR.< 1000 мс) остается наиболее популярным инструментом коррекции интервала QT по отношению к частоте сердечных сокращений (ЧСС). Согласно рекомендациям 2008 г., приняты следующие значения для определения удлинения интервала QT: для лиц женского пола QTc460 мс, для лиц мужского пола - 450 мс.
Signos ECG de SUIQT:
- La prolongación del intervalo QT, que excede la norma para una determinada frecuencia cardíaca en más de 50 ms, independientemente de las razones subyacentes, se acepta generalmente como un criterio desfavorable para la inestabilidad eléctrica del miocardio (Comité de Medicamentos Patentados de la Agencia Europea de ofrece la Evaluación de Medicamentos (Agencia Europea para la Evaluación de Medicamentos). la siguiente interpretación duración del intervalo QTc);
Alternancia de la onda T: un cambio en la forma, polaridad y amplitud de la onda T (que indica inestabilidad eléctrica del miocardio);
Dispersión del intervalo QT: la diferencia entre los valores máximo y mínimo del intervalo QT en 12 derivaciones de ECG estándar (QTd = QTmax - QTmin, normalmente QTd = 20 - 50 ms; un aumento en la dispersión del intervalo QT indica la preparación del miocardio para arritmogénesis).
Taquicardia ventricular polimórfica tipo " pirueta"(o aleteo ventricular - TdP - torsade de pointes) se caracteriza por una forma inestable y en constante cambio del complejo QRS y se desarrolla en el contexto de un intervalo QT prolongado. Se supone que el mecanismo de TdP puede ser una actividad desencadenada debido a posdespolarizaciones tempranas o un mecanismo de "reentrada" debido a una dispersión transmural pronunciada de la repolarización. La taquicardia ventricular del tipo "pirueta" en el 45 - 65% de los casos está precedida por una secuencia "corta-larga-corta" (intervalo "corto-largo-corto", incluida la extrasístole).
Se debe sospechar la presencia de SUIQT con riesgo de transición a torsades de pointes en todos los pacientes con pérdida repentina del conocimiento, palpitaciones, convulsiones o paro cardíaco.
Optimizar el tratamiento de los pacientes con SUIQT sigue siendo un problema difícil y no completamente resuelto. Las recomendaciones para el tratamiento del SUIQT se basan principalmente en datos de Registros Internacionales y clínicas especializadas; No se han realizado estudios prospectivos aleatorizados en esta área. Los principales métodos de tratamiento son la terapia con bloqueadores beta y la simpatectomía del lado izquierdo (LSS), así como la implantación de un desfibrilador automático. También se está desarrollando una terapia genética específica.
Entre los betabloqueantes en el tratamiento del SUIQT, los más utilizados son el propranolol, el nadolol y el atenolol; además, en algunas clínicas se prescriben metoprolol y bisoprolol; El propranolol y el nadolol son los más eficaces en el tratamiento del SUIQT. Sin embargo, el propranolol tiene una serie de desventajas asociadas con la necesidad de tomarlo cuatro veces, así como el desarrollo de tolerancia con el uso prolongado. Nadolol no tiene estas desventajas y se usa dos veces al día en una dosis de 1,0 mg/kg. El metoprolol es el betabloqueante menos eficaz, cuyo uso se acompaña de un alto riesgo de recurrencia del síncope. Para aquellos pacientes que, a pesar de tomar la dosis máxima permitida de betabloqueantes, continúan teniendo taquicardia ventricular recurrente, actualmente se recomienda la LSE.
La implantación de desfibriladores automáticos (DAI) es uno de los métodos de tratamiento relativamente nuevos para niños con SUIQT. Según las recomendaciones de las Sociedades Americana y Europea de Cardiología de 2006, la terapia con DAI en combinación con betabloqueantes, independientemente de la edad, está indicada para: pacientes que han sobrevivido a un paro cardíaco (clase I); aquellos que tienen síncope persistente y/o taquicardia ventricular mientras toman betabloqueantes (clase IIa); para la prevención de la ECF en pacientes de alto riesgo (ECC), por ejemplo, con una segunda y tercera variante genética molecular diagnosticada del síndrome o con un QTc superior a 500 ms (clase IIb).
El estudio de las bases moleculares de SUIQT ha abierto oportunidades para el uso de terapia genética específica. En todos los casos del síndrome, hay un aumento en la duración del potencial de acción, pero el mecanismo celular subyacente es diferente. Esto se refleja no sólo en las diferencias en el cuadro clínico de la enfermedad, sino que también afecta la eficacia de la terapia. En 1995, P. Schwartz et al. demostró de manera convincente la eficacia del fármaco de clase I mexiletina en pacientes con LQT3. Otro fármaco de clase IC que se ha utilizado en el tratamiento del LQT3 es la flecainida. En el grupo de pacientes con la mutación SCN5AD1790G, hubo un aumento de la frecuencia cardíaca, una disminución en la duración del intervalo QT y supresión de la alternancia de la onda T durante el tratamiento con flecainida.
Todos los pacientes diagnosticados con SUIQT, independientemente del volumen de terapia, deben estar bajo seguimiento continuo con evaluación de la dinámica de todos los marcadores de riesgo de MSC individuales al menos una vez al año. Las concentraciones elevadas de factores y marcadores de riesgo, que son típicas, por ejemplo, de los varones adolescentes con LQT1, sirven como base para intensificar la terapia. La monitorización puede reducir significativamente el riesgo de ECF incluso en pacientes con síndrome grave.
La relación entre una alteración del intervalo QT y la MSC se conoce desde hace más de 50 años, pero sólo recientemente ha quedado claro que no sólo la prolongación del intervalo QT, sino también su acortamiento pueden ser un predictor de la MSC...
MANUAL DEL NEURÓLOGORelevancia. La falta de conciencia entre los pediatras, terapeutas y neurólogos sobre esta enfermedad a menudo conduce a resultados trágicos: la muerte súbita de los pacientes con síndrome de QT largo (SQTL). Además, en estos pacientes, la epilepsia a menudo se sobrediagnostica debido a la similitud clínica del síncope (complicado por el "síndrome convulsivo"), que se interpreta incorrectamente como clásico. ataques de epilepcia.
Definición. LQTS es una prolongación del intervalo QT en el ECG (más de 440 ms), en cuyo contexto se producen paroxismos de taquicardia ventricular del tipo "pirueta". El principal peligro reside en la frecuente transformación de esta taquicardia en fibrilación ventricular, que a menudo conduce a la pérdida del conocimiento (desmayo), asistolia y muerte del paciente (muerte súbita cardíaca [MSC]). Actualmente, el SQTL se clasifica como un trastorno del ritmo común.
informacion de referencia. El intervalo QT es el período de tiempo del electrocardiograma (ECG) desde el inicio de la onda Q hasta el regreso de la rodilla descendente de la onda T a la isolínea, lo que refleja los procesos de despolarización y repolarización del miocardio ventricular. El intervalo QT es un indicador generalmente aceptado y, al mismo tiempo, ampliamente discutido que refleja la sístole eléctrica de los ventrículos del corazón. Incluye el complejo QRS (despolarización rápida y repolarización inicial del miocardio del tabique interventricular, las paredes de los ventrículos izquierdo y derecho), el segmento ST (meseta de repolarización) y la onda T (repolarización final).
El factor más importante que determina la duración del intervalo QT es la FC (frecuencia cardíaca). La dependencia es no lineal e inversamente proporcional. La duración del intervalo QT es variable tanto dentro de los individuos como entre poblaciones. Normalmente, el intervalo QT no es inferior a 0,36 segundos ni superior a 0,44 segundos. Los factores que cambian su duración son: [ 1 ] Ritmo cardiaco; [ 2 ] estado del sistema nervioso autónomo; [ 3 ] el efecto de los llamados simpaticomiméticos (adrenalina); [ 4 ] equilibrio electrolítico (especialmente Ca2+); [ 5 ] algunos medicamentos; [ 6 ] edad; [ 7 ] piso; [ 8 ] Tiempos del Día.
Recordar! La base para determinar la prolongación del intervalo QT es la medición e interpretación correcta del intervalo QT en relación con los valores de frecuencia cardíaca. La duración del intervalo QT normalmente varía según la frecuencia cardíaca. Para calcular (corregir) el intervalo QT teniendo en cuenta la frecuencia cardíaca (= QTс) utilizan varias fórmulas (fórmula de Bazett, Fridericia, Hodges, Framingham), tablas y nomogramas.
El alargamiento del intervalo QT refleja un aumento en el tiempo de excitación a través de los ventrículos, pero tal retraso en el impulso conduce al surgimiento de requisitos previos para la formación de un mecanismo de reentrada (el mecanismo de reentrada de la excitación onda), es decir, para la circulación repetida del impulso en el mismo foco patológico. Tal foco de circulación impulsiva (hiperimpulso) puede provocar un paroxismo de taquicardia ventricular (TV).
Patogénesis. Existen varias hipótesis principales sobre la patogénesis del SQTL. Uno de ellos es la hipótesis de un desequilibrio simpático de la inervación (una disminución de la inervación simpática del lado derecho debido a la debilidad o subdesarrollo del ganglio estrellado derecho y el predominio de las influencias simpáticas del lado izquierdo). La hipótesis de la patología del canal iónico es de interés. Se sabe que los procesos de despolarización y repolarización en los cardiomiocitos surgen como resultado del movimiento de electrolitos hacia la célula desde el espacio extracelular y viceversa, controlado por los canales de K+, Na+ y Ca2+ del sarcolema, el suministro de energía de que es proporcionado por la ATPasa dependiente de Mg2+. Se cree que todas las variantes del SQTL se basan en la disfunción de varias proteínas de los canales iónicos. Además, las causas de la alteración de estos procesos, que conducen a una prolongación del intervalo QT, pueden ser congénitas o adquiridas (ver más abajo).
Etiología. Se acostumbra distinguir entre variantes congénitas y adquiridas del síndrome SQTL. La variante congénita es una enfermedad determinada genéticamente, que se presenta en un caso por cada 3 a 5 mil habitantes, y del 60 al 70% de todos los pacientes son mujeres. Según el Registro Internacional, aproximadamente el 85% de los casos la enfermedad es hereditaria, mientras que alrededor del 15% de los casos son el resultado de nuevas mutaciones espontáneas. Hasta la fecha se han identificado más de diez genotipos que determinan la presencia de diferentes variantes del síndrome LQTS (todas ellas están asociadas con mutaciones en genes que codifican las unidades estructurales de los canales de membrana de los cardiomiocitos) y se denominan LQT, pero el más común y clínicamente significativos son tres de ellos: LQT1, LQT2 y LQT3.
Los factores etiológicos secundarios del SQTL pueden incluir medicamentos (ver más abajo), alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia); trastornos del sistema nervioso central(hemorragias subaracnoideas, traumatismos, tumores, trombosis, embolias, infecciones); enfermedades cardíacas (ritmos cardíacos lentos [bradicardia sinusal], miocarditis, isquemia [especialmente angina de Prinzmetal], infarto de miocardio, cardiopatía, prolapso de la válvula mitral - MVP [la forma más común de SQTL en jóvenes es la combinación de este síndrome con MVP; frecuencia de detección de prolongación del intervalo QT en personas con MVP y/o válvula tricúspide alcanza el 33%]); y otras causas diversas (dieta hipoproteica, consumo de alimentos grasos de origen animal, alcoholismo crónico, sarcoma osteogénico, carcinoma de pulmón, síndrome de Conn, feocromocitoma, diabetes mellitus, hipotermia, cirugía de cuello, vagotomía, parálisis periódica familiar, veneno de escorpión, psicoemocional estrés) . La prolongación adquirida del intervalo QT es 3 veces más común en los hombres y es típica de personas mayores con enfermedades en las que predomina el daño coronario al miocardio.
Clínica. Las manifestaciones clínicas más llamativas del SQTL, que en la mayoría de los casos son el motivo principal para buscar atención médica, incluyen ataques de pérdida del conocimiento o síncope, que son causados por una TV polimórfica específica del SQTL que pone en peligro la vida, conocida como “torsades de pointes”. ”(taquicardia ventricular tipo pirueta), o fibrilación ventricular (FV). Utilizando los métodos de investigación del ECG, con mayor frecuencia durante un ataque se registra una forma especial de TV con un cambio caótico en el eje eléctrico de los complejos ectópicos. Esta taquicardia ventricular en forma de huso, que progresa a FV y paro cardíaco, fue descrita por primera vez en 1966 por F. Dessertene en un paciente con SQTL durante un síncope, lo que le dio el nombre de “torsades de pointes”. A menudo, los paroxismos (TV) son de corta duración, suelen terminar espontáneamente y es posible que ni siquiera se sientan (el SQTL puede no ir acompañado de pérdida del conocimiento). Sin embargo, existe una tendencia a que los episodios arrítmicos se repitan en un futuro próximo, lo que puede provocar síncope y la muerte.
lea también el artículo “Diagnóstico de arritmias ventriculares” de A.V. Strutynsky, A.P. Baranov, A.G. saúco; Departamento de Propedéutica de Enfermedades Internas, Facultad de Medicina, Universidad Médica Estatal de Rusia (revista “Medicina General” No. 4, 2005) [leer]
La literatura muestra una relación estable entre los factores precipitantes y los episodios sincopales. Al analizar los factores que contribuyen al desmayo, se encontró que en casi el 40% de los pacientes el desmayo se registra en el contexto de una fuerte excitación emocional (ira, miedo). En aproximadamente el 50% de los casos, los ataques son provocados por la actividad física (excluida la natación), en el 20% - por la natación, en el 15% de los casos ocurren al despertar de una noche de sueño, en el 5% de los casos - como una reacción a un fuerte estímulos sonoros (timbre de teléfono, puerta, etc.). Si el síncope se acompaña de convulsiones tónico-clónicas con micción involuntaria, a veces defecación, el diagnóstico diferencial entre el síncope con componente convulsivo y una convulsión de gran mal es difícil debido a la similitud de las manifestaciones clínicas. Sin embargo, un estudio cuidadoso revelará diferencias significativas en el período posterior al ataque en pacientes con SQTL: rápida recuperación de la conciencia y un buen grado de orientación sin trastornos amnésicos ni somnolencia después del final del ataque. El SQTL no se caracteriza por los cambios de personalidad típicos de los pacientes con epilepsia. La principal característica distintiva del SQTL debe considerarse la conexión con factores provocadores establecidos, así como el presíncope en los casos de esta patología.
Diagnóstico. El ECG suele tener una importancia decisiva en el diagnóstico de las principales variantes clínicas del síndrome (la duración del intervalo QT se determina basándose en una evaluación de 3 a 5 ciclos). Un aumento en la duración del intervalo QT en más de 50 ms en relación con los valores normales para una frecuencia cardíaca (FC) determinada debería alertar al investigador para que excluya el SQTL. Además de la propia prolongación del intervalo QT, el ECG permite identificar otros signos de inestabilidad eléctrica del miocardio, como la alternancia de la onda T (cambios en la forma, amplitud, duración o polaridad de la onda T, que se producen con una cierta regularidad, generalmente en cada segundo complejo QRST), un aumento en la dispersión del intervalo QT (refleja la heterogeneidad de la duración del proceso de repolarización en el miocardio ventricular), así como las alteraciones del ritmo y la conducción que lo acompañan. La monitorización Holter (HM) le permite establecer valores para la duración máxima del intervalo QT.
Recordar! La medición del intervalo QT es de gran importancia clínica, principalmente porque su prolongación puede estar asociada con un mayor riesgo de muerte, incluida MSC, debido al desarrollo de arritmias ventriculares fatales, en particular taquicardia ventricular polimórfica [torsade de pointes] (TdP). )]. Muchos factores contribuyen a la prolongación del intervalo QT, entre los que merece especial atención el uso irracional de medicamentos que pueden aumentarlo.
Medicamentos que pueden causar LQTS: [1 ] fármacos antiarrítmicos: clase IA: quinidina, procainamida, disopiramida, giluritmal; Clase IC: encainida, flecainida, propafenona; Clase III: amiodarona, sotalol, bretilio, dofetilida, sematilida; Clase IV: bepridil; otros fármacos antiarrítmicos: adenosina; [ 2 ] medicamentos cardiovasculares: adrenalina, efedrina, Cavinton; [ 3 ] antihistamínicos: astemizol, terfenadina, difenhidramina, ebastina, hidroxicina; [ 4 ] antibióticos y sulfonamidas: eritromicina, claritromicina, azitromicina, espiramicina, clindamicina, antramicina, troleandomicina, pentamidina, sulfometaxazol-trimetoprima; [ 5 ] medicamentos antipalúdicos: nalofantrina; [ 6 ] medicamentos antimicóticos: ketoconazol, fluconazol, itraconazol; [ 7 ] antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina, doxepina, maprotilina, fenotiazina, clorpromazina, fluvoxamina; [ 8 ] neurolépticos: haloperidol, hidrato de cloral, droperidol; [ 9 ] antagonistas de la serotonina: ketanserina, zimeldina; [ 10 ] medicamentos gastroenterológicos: cisaprida; [ 11 ] diuréticos: indapamida y otros fármacos que causan hipopotasemia; [ 12 ] otras drogas: cocaína, probucol, papaverina, prenilamina, lidoflazina, terodilina, vasopresina, preparaciones de litio.
Lea más sobre LQTS en las siguientes fuentes:
conferencia “Síndrome de QT largo” N.Yu. Kirkina, A.S. Volniagina; Universidad Estatal de Tula, Instituto Médico, Tula (revista “Medicina clínica y farmacología” No. 1, 2018 ; págs. 2 - 10) [leer ];
artículo “Importancia clínica de la prolongación de los intervalos QT y QTC mientras se toman medicamentos” de N.V. Furman, SS. Shmátova; Instituto de Investigación de Cardiología de Saratov, Saratov (revista “Farmacoterapia racional en cardiología” No. 3, 2013) [leer];
artículo “Síndrome de QT largo: principales aspectos clínicos y fisiopatológicos” N.A. Tsibulkin, Academia Médica Estatal de Kazán (revista “Medicina práctica” No. 5, 2012) [leer]
artículo “Síndrome del intervalo QT largo” Roza Khadyevna Arsentyeva, médica de diagnóstico funcional en el centro de diagnóstico psicofisiológico de la Unidad Médica y Sanitaria del Ministerio del Interior de la Federación de Rusia para la República de Tartaristán (revista Boletín de Medicina Clínica Moderna No. 3, 2012) [leer];
artículo de la sección "Síndrome de QT largo" - "Seguridad de los medicamentos" (revista Zemsky Doctor No. 1, 2011) [leer]
artículo “Síndrome del intervalo QT largo adquirido” de E.V. Mironchik, V.M. Pirochkin; Departamento de Terapia Hospitalaria de la Institución Educativa "Universidad Médica Estatal de Grodno" (Revista de GrSMU No. 4, 2006) [leer];
artículo “Síndrome de QT largo: cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento” de L.A. Bockeria, A.Sh. Revishvili, I.V. Centro Científico Pronichev de Cirugía Cardiovascular que lleva el nombre. UN. Bakulev RAMS, Moscú (revista “Annals of Arhythmology” No. 4, 2005) [leer]
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– una condición hereditaria genéticamente heterogénea caracterizada por una violación de la estructura y funcionalidad de algunos canales iónicos de los cardiomiocitos. La gravedad de las manifestaciones de la patología varía en un rango muy amplio, desde un curso prácticamente asintomático (solo se detectan signos electrocardiológicos) hasta sordera severa, desmayos y arritmias. La definición de síndrome del intervalo QT largo se basa en datos de estudios electrocardiológicos y pruebas genéticas moleculares. El tratamiento depende de la forma de la patología y puede incluir el uso constante o continuo de betabloqueantes, suplementos de magnesio y potasio, así como la instalación de un desfibrilador-cardioversor.
información general
El síndrome de QT largo es un grupo de trastornos cardíacos de carácter genético en los que se altera el paso de las corrientes iónicas en los cardiomiocitos, lo que puede provocar arritmias, desmayos y muerte súbita cardíaca. Una condición similar fue identificada por primera vez en 1957 por los médicos noruegos A. Jervell y F. Lange-Nielsen, quienes describieron la combinación de sordera congénita, síncope y prolongación del intervalo QT en un paciente. Un poco más tarde, en 1962-64, se identificaron síntomas similares en pacientes con audición normal; estos casos fueron descritos de forma independiente por K. Romano y O. Ward.
Esto, así como otros descubrimientos, determinaron la división del síndrome de QT largo en dos variantes clínicas: Romano-Ward y Jervell-Lange-Nielsen. El primero se hereda por un mecanismo autosómico dominante, su frecuencia en la población es de 1 caso por 5.000 habitantes. La incidencia del síndrome de QT largo del tipo Jervell-Lange-Nielsen varía de 1 a 6: 1.000.000 y se caracteriza por un modo de herencia autosómico dominante y manifestaciones más graves; Según algunos datos, todas las formas del síndrome de QT largo son responsables de un tercio de los casos de muerte súbita cardíaca y alrededor del 20% de las muertes súbitas infantiles.
Causas y clasificación
Actualmente se han podido identificar 12 genes en los que mutaciones conducen al desarrollo del síndrome del intervalo QT largo; todos ellos codifican determinadas proteínas que forman parte de los canales iónicos de los cardiomiocitos responsables de la corriente iónica de sodio o potasio. También fue posible encontrar las razones de las diferencias en el curso clínico de esta enfermedad. El síndrome de Romano-Ward autosómico dominante es causado por una mutación en un solo gen y, por lo tanto, puede ser asintomático o, como mínimo, sin discapacidad auditiva. En el tipo Jervell-Lange-Nielsen, hay un defecto en dos genes; esta opción, además de los síntomas cardíacos, siempre va acompañada de sordera neurosensorial bilateral. Hoy se sabe qué mutaciones genéticas provocan el desarrollo del síndrome de QT largo:
- Síndrome de QT largo tipo 1 (LQT1) causada por una mutación en el gen KCNQ1 ubicado en el cromosoma 11. Los defectos en este gen se detectan con mayor frecuencia en presencia de esta enfermedad. Codifica la secuencia de la subunidad alfa de una de las variedades de canales de potasio de cardiomiocitos (LK).
- Síndrome de QT largo tipo 2 (LQT2) Es causada por defectos en el gen KCNH2, que se localiza en el cromosoma 7 y codifica la secuencia de aminoácidos de una proteína, la subunidad alfa de otro tipo de canal de potasio (lKr).
- Síndrome de QT largo tipo 3 (LQT3) causada por una mutación en el gen SCN5A ubicado en el cromosoma 3. A diferencia de variantes anteriores de la patología, el funcionamiento de los canales de sodio en los cardiomiocitos se altera, ya que este gen codifica la secuencia de la subunidad alfa del canal de sodio (lNa).
- Síndrome de QT largo tipo 4 (LQT4)– una variante bastante rara de la enfermedad causada por una mutación del gen ANK2, que se encuentra en el cuarto cromosoma. El producto de su expresión es la proteína anquirina B, que en el cuerpo humano participa en la estabilización de la estructura de los microtúbulos de los miocitos y también se secreta en las células neurogliales y retinianas.
- Síndrome de QT largo tipo 5 (LQT5)– un tipo de enfermedad causada por un defecto en el gen KCNE1, localizado en el cromosoma 21. Codifica una de las proteínas de los canales iónicos, la subunidad beta de los canales de potasio del tipo IKs.
- Síndrome de QT largo tipo 6 (LQT6) Es causada por una mutación en el gen KCNE2, también ubicado en el cromosoma 21. El producto de su expresión es la subunidad beta de los canales de potasio del tipo lKr.
- Síndrome de QT largo tipo 7(LQT7, otro nombre es síndrome de Andersen, en honor al pediatra E. D. Andersen, que describió esta enfermedad en los años 70) es causado por un defecto en el gen KCNJ2, que se localiza en el cromosoma 17. Como en el caso de variantes anteriores de la patología, este gen codifica una de las cadenas proteicas de los canales de potasio.
- Síndrome de QT largo tipo 8(LQT8, otro nombre es síndrome de Timothy, en honor a K. Timothy, quien describió esta enfermedad) es causado por una mutación en el gen CACNA1C, que se encuentra en el cromosoma 12. Este gen codifica la subunidad alfa 1 del canal de calcio tipo L.
- Síndrome de QT largo tipo 9 (LQT9) causada por un defecto en el gen CAV3, localizado en el cromosoma 3. El producto de su expresión es la proteína caveolina 3, que participa en la formación de muchas estructuras en la superficie de los cardiomiocitos.
- Síndrome de QT largo tipo 10 (LQT10)– la causa de este tipo de enfermedades radica en una mutación del gen SCN4B, que se sitúa en el cromosoma 11 y es responsable de la secuencia de aminoácidos de la subunidad beta de los canales de sodio.
- Síndrome de QT largo tipo 11 (LQT11) Es causada por defectos en el gen AKAP9, ubicado en el cromosoma 7. Codifica una proteína específica: la A-quinasa del centrosoma y el complejo de Golgi. Las funciones de esta proteína no han sido suficientemente estudiadas hasta la fecha.
- Síndrome de QT largo tipo 12 (LQT12) causada por una mutación en el gen SNTA1, ubicado en el cromosoma 20. Codifica la subunidad alfa-1 de la proteína sintrofina, que participa en la regulación de la actividad de los canales de sodio en los cardiomiocitos.
A pesar de la amplia diversidad genética del síndrome del intervalo QT largo, los vínculos generales de su patogénesis son generalmente los mismos para cada una de las formas. Esta enfermedad se clasifica como canalopatía debido a que es causada por alteraciones en la estructura de ciertos canales iónicos. Como resultado, los procesos de repolarización del miocardio ocurren de manera desigual y no simultáneamente en diferentes partes de los ventrículos, lo que provoca una prolongación del intervalo QT. Además, la sensibilidad del miocardio a las influencias del sistema nervioso simpático aumenta significativamente, lo que provoca taquiarritmias frecuentes que pueden provocar fibrilación ventricular potencialmente mortal. Al mismo tiempo, los diferentes tipos genéticos del síndrome del intervalo QT prolongado tienen diferente sensibilidad a determinadas influencias. Por ejemplo, LQT1 se caracteriza por ataques de síncope y arritmia durante la actividad física, con LQT2 se observan manifestaciones similares con sonidos fuertes y agudos, para LQT3, por el contrario, el desarrollo de arritmias y fibrilaciones en un estado de calma (por ejemplo, durante el sueño). ) es más típico.
Síntomas de un intervalo QT prolongado
Las manifestaciones del síndrome de QT largo son bastante variadas. Con el tipo clínico más grave de Jervell-Lange-Nielsen, los pacientes experimentan sordera, desmayos frecuentes, mareos y debilidad. Además, en algunos casos, en esta afección se registran convulsiones similares a la epilepsia, lo que a menudo conduce a un diagnóstico y tratamiento incorrectos. Según algunos genetistas, entre el 10 y el 25% de los pacientes con síndrome de QT largo reciben un tratamiento incorrecto y sufren muerte súbita cardíaca o infantil. La aparición de taquiarritmias y síncope depende de influencias externas; por ejemplo, con LQT1 esto puede ocurrir en el contexto de actividad física, con LQT2 puede ocurrir pérdida del conocimiento y fibrilación ventricular debido a sonidos agudos y fuertes.
Una forma más leve de síndrome de QT largo (tipo Romano-Ward) se caracteriza por síncope transitorio (desmayo) y ataques raros de taquiarritmia, pero no hay alteración de la audición. En algunos casos, esta forma de la enfermedad no se manifiesta en absoluto, a excepción de los datos electrocardiográficos, y es un hallazgo accidental durante un examen médico. Sin embargo, incluso con este curso del síndrome de QT largo, el riesgo de muerte cardíaca súbita debido a fibrilación ventricular es muchas veces mayor que en una persona sana. Por tanto, este tipo de patología requiere un estudio detenido y un tratamiento preventivo.
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome del intervalo QT largo se realiza a partir del estudio de la historia clínica del paciente, estudios electrocardiológicos y de genética molecular. Al interrogar al paciente, a menudo se detectan episodios de desmayos, mareos y palpitaciones, pero en las formas leves de la patología pueden no estar presentes. A veces, manifestaciones similares ocurren en uno de los familiares del paciente, lo que indica la naturaleza familiar de la enfermedad.
En cualquier forma de síndrome del intervalo QT prolongado, se detectarán cambios en el ECG: un aumento en el intervalo QT a 0,6 segundos o más, posiblemente un aumento en la amplitud de la onda T. La combinación de tales signos del ECG con sordera congénita indica. la presencia del síndrome de Jervell-Lange-Nielsen. Además, la monitorización Holter de la función cardíaca a lo largo del día suele ser necesaria para identificar posibles ataques de taquiarritmias. La determinación del síndrome del intervalo QT prolongado mediante métodos genéticos modernos ahora es posible para casi todos los tipos genéticos de esta enfermedad.
Tratamiento del síndrome de QT largo
La terapia para el síndrome de QT largo es bastante compleja; muchos expertos recomiendan algunos regímenes para esta enfermedad y rechazan otros, pero no existe un protocolo único para el tratamiento de esta patología. Los betabloqueantes se consideran fármacos universales, reducen el riesgo de desarrollar taquiarritmias y fibrilaciones y también reducen el grado de efectos simpáticos en el miocardio, pero en el LQT3 son ineficaces. En el caso del síndrome de QT largo tipo 3, es más razonable utilizar fármacos antiarrítmicos de clase B1. Estas características del tratamiento de la enfermedad aumentan la necesidad de realizar diagnósticos genéticos moleculares para determinar el tipo de patología. En caso de ataques frecuentes de taquiarritmias y un alto riesgo de desarrollar fibrilación, se recomienda la implantación de un marcapasos o un desfibrilador-cardioversor.
Pronóstico
El pronóstico del síndrome de QT largo, según la mayoría de los expertos, es incierto, ya que esta enfermedad se caracteriza por una amplia gama de síntomas. Además, la ausencia de manifestaciones de patología, con excepción de datos electrocardiográficos, no garantiza el desarrollo repentino de fibrilación ventricular fatal bajo la influencia de factores externos o internos. Cuando se detecta el síndrome del intervalo QT largo se debe realizar un examen cardíaco exhaustivo y una determinación genética del tipo de enfermedad. Con base en los datos obtenidos, se desarrolla un régimen de tratamiento para reducir la probabilidad de muerte cardíaca súbita o se toma la decisión de implantar un marcapasos.
