8. Transfusión de correctores de hemostasia de coagulación plasmática.
8.1. Características de los correctores de hemostasia de coagulación plasmática.
8.2. Indicaciones y contraindicaciones de la transfusión de plasma.
fresco congelado
8.3. Características de la transfusión de plasma fresco congelado.
8.4. Reacciones durante la transfusión de plasma fresco congelado.
El plasma es la parte líquida de la sangre, desprovista de elementos celulares. El volumen plasmático normal es aproximadamente el 4% del peso corporal total (40 - 45 ml/kg). Los componentes del plasma mantienen el volumen sanguíneo circulante normal y su estado fluido. Las proteínas plasmáticas determinan su presión coloide-oncótica y se equilibran con la presión hidrostática; También mantienen un estado equilibrado de los sistemas de coagulación sanguínea y fibrinólisis. Además, el plasma asegura el equilibrio de electrolitos y el equilibrio ácido-base de la sangre.
En la práctica médica se utilizan plasma fresco congelado, plasma nativo, crioprecipitado y preparaciones de plasma: albúmina, gammaglobulinas, factores de coagulación sanguínea, anticoagulantes fisiológicos (antitrombina III, proteína C y S), componentes del sistema fibrinolítico.
8.1. Características de los correctores de hemostasia de coagulación plasmática.
Plasma fresco congelado significa plasma que se separa de los glóbulos rojos mediante centrifugación o aféresis dentro de 4 a 6 horas después de la exfusión de sangre y se coloca en un refrigerador de baja temperatura que garantiza una congelación completa a una temperatura de -30 °C por hora. Este modo de obtención de plasma garantiza su almacenamiento a largo plazo (hasta un año). En el plasma fresco congelado, los factores de coagulación lábiles (V y VIII) y estables (I, II, VII, IX) se conservan en una proporción óptima.
Si se elimina el crioprecipitado del plasma durante el fraccionamiento, la parte restante del plasma es la fracción sobrenadante de plasma (criosobrenadante), que tiene sus propias indicaciones de uso.
Después de la separación del agua del plasma, la concentración de proteínas totales y factores de coagulación plasmática, en particular IX, aumenta significativamente; dicho plasma se denomina "plasma nativo concentrado".
El plasma fresco congelado transfundido debe ser del mismo grupo que el receptor según el sistema AB0. La compatibilidad según el sistema Rh no es obligatoria, ya que el plasma fresco congelado es un medio libre de células, sin embargo, con transfusiones de volumen de plasma fresco congelado (más de 1 litro), se requiere compatibilidad Rh. No se requiere compatibilidad con antígenos eritrocitarios menores.
Es deseable que el plasma fresco congelado cumpla los siguientes criterios estándar de calidad: la cantidad de proteínas no es inferior a 60 g/l, la cantidad de hemoglobina es inferior a 0,05 g/l y el nivel de potasio es inferior a 5 mmol/l. Los niveles de transaminasas deben estar dentro de los límites normales. Los resultados de las pruebas de marcadores de sífilis, hepatitis B y C y VIH son negativos.
Después de descongelarlo, el plasma debe usarse dentro de una hora; el plasma no puede volverse a congelar. EN en caso de emergencia en ausencia de plasma fresco congelado de un solo grupo, se permite la transfusión de plasma del grupo AB(IV) a un receptor con cualquier grupo sanguíneo.
El volumen de plasma fresco congelado obtenido por centrifugación de una dosis de sangre es de 200 a 250 ml. Cuando se realiza plasmaféresis de doble donante, el rendimiento de plasma puede ser de 400 a 500 ml, mientras que la plasmaféresis con hardware no puede superar los 600 ml.
8.2. Indicaciones y contraindicaciones para la transfusión de plasma fresco congelado.
Las indicaciones para prescribir transfusiones de plasma fresco congelado son:
Coagulación intravascular diseminada (CID) aguda, que complica el curso de shocks de diversos orígenes (sépticos, hemorrágicos, hemolíticos) o causados por otras causas (embolia de líquido amniótico, síndrome de choque, lesiones graves con aplastamiento del tejido, operaciones quirúrgicas extensas, especialmente en los pulmones). , vasos sanguíneos, cerebro cerebro, próstata), síndrome de transfusión masiva.
Pérdida de sangre masiva aguda (más del 30% del volumen de sangre circulante) con desarrollo de shock hemorrágico y síndrome de coagulación intravascular diseminada;
Enfermedades del hígado acompañadas de una disminución en la producción de factores de coagulación plasmática y, en consecuencia, su deficiencia en la circulación (hepatitis aguda fulminante, cirrosis hepática);
Sobredosis de anticoagulantes indirectos (dicumarina y otros);
Al realizar plasmaféresis terapéutica en pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica (enfermedad de Moschkowitz), intoxicación grave, sepsis, síndrome de coagulación intravascular diseminada aguda;
Coagulopatías causadas por una deficiencia de anticoagulantes fisiológicos plasmáticos.
No se recomienda transfundir plasma fresco congelado con el fin de reponer el volumen sanguíneo circulante (existen medios más seguros y económicos para ello) o con fines de nutrición parenteral. Se debe tener precaución al prescribir transfusiones de plasma fresco congelado en personas con antecedentes significativos de transfusiones o en presencia de insuficiencia cardíaca congestiva.
8.3. Características de la transfusión de plasma fresco congelado.
La transfusión de plasma fresco congelado se realiza a través de un sistema de transfusión de sangre estándar con filtro, según las indicaciones clínicas, en un chorro o por goteo en la CID aguda con síndrome hemorrágico grave, en un chorro; Está prohibido transfundir plasma fresco congelado a varios pacientes desde el mismo recipiente o frasco.
Al transfundir plasma fresco congelado, es necesario realizar una prueba biológica (similar a la transfusión de gases en sangre). Los primeros minutos tras el inicio de la infusión de plasma fresco congelado, cuando una pequeña cantidad del volumen transfundido ha entrado en la circulación del receptor, son decisivos para la aparición de posibles reacciones anafilácticas, alérgicas y de otro tipo.
El volumen de plasma fresco congelado transfundido depende de las indicaciones clínicas. Para el sangrado asociado con CID, está indicada la administración de al menos 1000 ml de plasma fresco congelado a la vez bajo el control de los parámetros hemodinámicos y la presión venosa central. A menudo es necesario volver a administrar los mismos volúmenes de plasma fresco congelado bajo monitorización dinámica del coagulograma y del cuadro clínico. En esta condición, la administración de pequeñas cantidades (300 - 400 ml) de plasma es ineficaz.
En caso de pérdida de sangre masiva aguda (más del 30% del volumen de sangre circulante, para adultos, más de 1500 ml), acompañada del desarrollo del síndrome de coagulación intravascular diseminada aguda, la cantidad de plasma fresco congelado transfundido debe ser de al menos 25 - 30% del volumen total de medios de transfusión prescritos para reponer la pérdida de sangre, es decir, . al menos 800 - 1000 ml.
En el síndrome de coagulación intravascular diseminada crónica, por regla general, se combina una transfusión de plasma fresco congelado con la prescripción de anticoagulantes y agentes antiplaquetarios directos (se requiere control coagulológico, que es un criterio para la idoneidad de la terapia). En esta situación clínica, el volumen de plasma fresco congelado transfundido una vez es de al menos 600 ml.
En enfermedades hepáticas graves acompañadas de fuerte descenso nivel de factores de coagulación plasmática y aparición de hemorragia o amenaza de hemorragia durante la cirugía, está indicada la transfusión de plasma fresco congelado a razón de 15 ml/kg de peso corporal, seguida, después de 4 a 8 horas, de transfusiones repetidas de plasma en un volumen menor (5 - 10ml/kg).
Inmediatamente antes de la transfusión, el plasma fresco congelado se descongela en un baño de agua a una temperatura de 37°C. El plasma descongelado puede contener escamas de fibrina, pero esto no impide su uso con dispositivos de transfusión intravenosa estándar con filtro.
La posibilidad de almacenamiento a largo plazo de plasma fresco congelado permite acumularlo de un donante para implementar el principio "un donante - un receptor", que permite reducir drásticamente la carga antigénica en el receptor.
8.4. Reacciones durante la transfusión de plasma fresco congelado.
El riesgo más grave al transfundir plasma fresco congelado es la posibilidad de transmisión de infecciones virales y bacterianas. Es por eso que hoy se presta mucha atención a los métodos de inactivación viral del plasma fresco congelado (cuarentena de plasma durante 3 a 6 meses, tratamiento con detergentes, etc.).
Además, son potencialmente posibles reacciones inmunológicas asociadas con la presencia de anticuerpos en el plasma del donante y del receptor. El más grave de ellos es el shock anafiláctico, que se manifiesta clínicamente por escalofríos, hipotensión, broncoespasmo y dolor en el pecho. Como regla general, esta reacción es causada por una deficiencia de IgA en el receptor. En estos casos es necesario suspender la transfusión de plasma y administrar adrenalina y prednisolona. Si existe una necesidad vital de continuar el tratamiento mediante transfusión de plasma fresco congelado, es posible prescribir antihistamínicos y corticosteroides 1 hora antes del inicio de la infusión y volver a administrarlos durante la transfusión.
8.5. Transfusión de crioprecipitado
Recientemente, el crioprecipitado, que es un fármaco obtenido de la sangre de un donante, se considera no tanto como un medio de transfusión para el tratamiento de pacientes con hemofilia A y enfermedad de von Willebrand, sino como material de partida para un mayor fraccionamiento con el fin de obtener factor VIII purificado. concentrados.
Para la hemostasia, es necesario mantener niveles de factor VIII hasta un 50% durante las operaciones y hasta un 30% durante la cirugía. periodo postoperatorio. Una unidad de factor VIII corresponde a 1 ml de plasma fresco congelado. El crioprecipitado obtenido de una unidad de sangre debe contener al menos 100 unidades de factor VIII.
La necesidad de transfusión de crioprecipitado se calcula de la siguiente manera:
Peso corporal (kg) x 70 ml/kg = volumen de sangre (ml).
Volumen de sangre (ml) x (1,0 - hematocrito) = volumen de plasma (ml)
Volumen de plasma (ml) x ( nivel requerido factor VIII - nivel disponible de factor VIII) = cantidad requerida de factor VIII para transfusión (unidades)
Cantidad requerida de factor VIII (unidades): 100 unidades = número de dosis de crioprecipitado necesarias para una sola transfusión.
La vida media del factor VIII transfundido en la circulación del receptor es de 8 a 12 horas, por lo que suelen ser necesarias repetidas transfusiones de crioprecipitado para mantener los niveles terapéuticos.
En general, la cantidad de crioprecipitado transfundido depende de la gravedad de la hemofilia A y de la gravedad del sangrado. La hemofilia se considera grave cuando el nivel de factor VIII es inferior al 1%, moderada (cuando el nivel está entre el 1 y el 5%) y leve (cuando el nivel está entre el 6 y el 30%).
El efecto terapéutico de las transfusiones de crioprecipitado depende del grado de distribución del factor entre los espacios intravascular y extravascular. En promedio, una cuarta parte del factor VIII transfundido contenido en el crioprecipitado pasa al espacio extravascular durante la terapia.
La duración del tratamiento con transfusiones de crioprecipitado depende de la gravedad y la ubicación del sangrado y de la respuesta clínica del paciente. En general operaciones quirúrgicas o extracción dental, es necesario mantener niveles de factor VIII de al menos el 30% durante 10 a 14 días.
Si, debido a algunas circunstancias, no es posible determinar el nivel de factor VIII en el receptor, entonces la idoneidad de la terapia puede juzgarse indirectamente por el tiempo de tromboplastina parcial activada. Si está dentro del rango normal (30 - 40 s), entonces el factor VIII suele estar por encima del 10%.
Otra indicación para el uso de crioprecipitado es la hipofibrinogenemia, que rara vez se observa de forma aislada, más a menudo como un signo de coagulación intravascular diseminada aguda. Una dosis de crioprecipitado contiene, en promedio, 250 mg de fibrinógeno. Sin embargo, grandes dosis de crioprecipitado pueden causar hiperfibrinogenemia, que está plagada de complicaciones trombóticas y aumento de la sedimentación globular.
El crioprecipitado debe ser compatible con AB0. El volumen de cada dosis es pequeño, pero la transfusión de muchas dosis a la vez está plagada de trastornos volémicos, lo cual es especialmente importante tener en cuenta en niños que tienen un volumen de sangre menor que los adultos. Con la transfusión de crioprecipitado pueden producirse anafilaxia, reacciones alérgicas a las proteínas plasmáticas y sobrecarga de volumen. El transfusiólogo debe recordar constantemente el riesgo de su desarrollo y, si aparecen, realizar la terapia adecuada (detener la transfusión, prescribir prednisolona, antihistamínicos, adrenalina).El PFC es un componente de la sangre; contiene en concentración fisiológica todos los factores de los sistemas coagulante y anticoagulante, con excepción de los factores lábiles V y VIII, cuya concentración depende de la calidad del producto. También contiene proteínas plasmáticas en concentración fisiológica (es decir, es aproximadamente un 4-5% de solución de albúmina).
Las indicaciones para la administración de PFC son cualquier situación en la que se confirme en laboratorio una deficiencia de cualquiera de los componentes (factores) de los sistemas coagulante y anticoagulante.
El uso de estos medicamentos está indicado únicamente en coagulopatías hipocoagulables para prevenir posibles hemorragias o en caso de ya desarrolladas. síndrome hemorrágico. El uso irrazonable está plagado de formación excesiva de trombos en lugares innecesarios y el desarrollo de complicaciones fatales como TVP, EP, IAM.
NovoSeven(NovoSeven, Eptacog alfa (activado), RAFVII).
INDICACIONES.
Para detener el sangrado y prevenir su desarrollo durante intervenciones quirúrgicas y procedimientos invasivos en pacientes con las siguientes patologías:
Hemofilia hereditaria con un título de inhibidores de los factores de coagulación VIII o IX superior a 5 BU (unidades Bethesda);
Hemofilia hereditaria con expectativa reacción inmune administrar factor VIII o factor IX según el historial;
Hemofilia adquirida;
Deficiencia congénita del factor VII;
Trombastenia de Glanzmann en presencia de anticuerpos contra las glicoproteínas IIb-IIIa y refractariedad (actual o pasada) a las transfusiones de plaquetas.
Sangrado (incluida la profilaxis durante la cirugía) en pacientes con hemofilia hereditaria o adquirida con inhibidores de los factores de coagulación (FVIII o FIX).
FEIBA(FEIBA, Feiba Equipo 4 Inmuno)
Complejo coagulante anti-inhibidor con actividad estándar FEIBA (Factor Eight Inhibitor Bypass Activity). Contiene factores II, IX y X (principalmente en forma no activada), factor VII, VIII activado.
INDICACIONES. Sangrado en formas inhibidoras de hemofilia A y B; pesado o amenazar la vida Sangrado en pacientes por deficiencia adquirida de los factores VII, VIII, IX y XII.
Infecciones transmitidas por la sangre
El VIH es una infección en práctica médica. Precauciones estándar
El problema de la infección por VIH, cuyo papel está documentado como representante de una de las tres principales infecciones de transmisión sanguínea (VIH, VHB y VHC), es relevante para médicos y enfermeras. personal médico todas las especialidades, especialmente los especialistas quirúrgicos, cuando realizan operaciones invasivas. intervenciones medicas. Debido a la necesidad de contacto directo con las heridas durante lesiones, fracturas, operaciones y otros tipos de manipulaciones, los trabajadores médicos corren el riesgo de infectarse y, por lo tanto, deben tener información básica básica sobre la naturaleza de la infección por VIH y otras enfermedades transmitidas por la sangre. infecciones y medidas para protegerse a sí mismo y a los pacientes.
El objetivo principal sigue siendo garantizar la calidad de las intervenciones sanitarias en interés de la salud del paciente, y todos los trabajadores sanitarios son responsables de prevenir la transmisión de infecciones cuando prestan atención médica. Es decir, realizado procedimientos médicos NO debe causar daño al paciente, NO exponer al trabajador de la salud al riesgo de infección y NO generar desechos que sean potencialmente peligrosos para otros. Estos son los requisitos básicos para la práctica de inyecciones y procedimientos médicos seguros.
Según estimaciones mundiales, sólo en el año 2000 se notificaron los siguientes casos como resultado de prácticas de inyección inseguras:
▪ 21 millones de casos de VHB (32% de los nuevos casos de VHB)
▪ 2 millones de casos de VHC (40% de los nuevos casos de VHC)
▪ 260.000 casos de VIH - virus de inmunodeficiencia humana (5% de los nuevos casos de infección por VIH)
▪ Estos patógenos (VHB/VHC/VIH) también han causado enfermedades entre el personal médico.
▪ Casi el 4,4% de los casos de VIH entre trabajadores de la salud y el 39% de los casos de VHB y VHC se asociaron con lesiones relacionadas con el trabajo (OMS, 2010).
Infección por VIH y SIDA. Información general.
Hechos clave Por VIH SIDA.
Los primeros casos de VIH/SIDA se registraron oficialmente en 1982 en Estados Unidos. Inicialmente, se consideraban una enfermedad específica de determinados grupos de la población (homosexuales, usuarios de drogas inyectables), pero posteriormente la enfermedad se extendió a otros segmentos de la población.
1983 – Luc Montagnier (Francia) y Robert Gallo (EE.UU.) aíslan un cultivo de VIH.
1983 – El Centro para el Control de Enfermedades (CDC), Atlanta, EE. UU., desarrolla una definición de caso de SIDA.
1987 – Se registraron los primeros casos “importados” de infección por VIH en ex URSS
1987-1989 – los primeros casos de infección por VIH se registraron en Kazajstán
2013 – En Kazajstán se registraron oficialmente más de 20 mil casos de infección por VIH.
La infección por VIH sigue siendo un importante problema de salud pública y se ha cobrado más de 25 millones de vidas en las últimas tres décadas:
● En 2011, había aproximadamente 34 millones de personas que vivían con VIH en todo el mundo.
● La región más afectada es el África subsahariana, donde casi uno de cada 20 adultos tiene VIH y el 60% de todas las personas que viven con el VIH viven en esta región.
● La infección por VIH generalmente se diagnostica mediante análisis de sangre que detectan la presencia o ausencia de anticuerpos contra el VIH.
● En 2012, 10 millones de personas recibían TAR en países de ingresos bajos y medianos y la escala de TAR se ampliará aún más hasta 25 millones en 2015.
Situación del VIH/SIDA en Europa oriental y Asia central
● La región EECA ha visto un aumento en la prevalencia del VIH, nuevos casos de VIH y muertes debido al SIDA.
● Los principales factores que contribuyen al desarrollo de la epidemia en la región EECA siguen siendo el uso de drogas inyectables y la transmisión sexual del VIH.
a través de socios PIN
● Entre 2001 y 2011, el número estimado de personas que viven con el VIH en la región aumentó de 970.000 a 1,4 millones.
● La prevalencia del VIH entre los jóvenes de 15 a 24 años aumentó del 0,2% al 0,5% entre las mujeres y del 0,3% al 0,7% entre los hombres.
● De 2005 a 2011, el número de muertes relacionadas con el sida en la región aumentó un 21%, de 76.000 a 92.000 casos.
● La cobertura del tratamiento en la región sigue siendo baja: solo el 25% de las personas elegibles para el tratamiento contra el VIH reciben TAR (hoja informativa de ONUSIDA, 2012).
Situación del VIH/SIDA en Kazajstán. A principios de 2013, se registraron en Kazajstán un total acumulado de 19.748 personas infectadas por el VIH, de las cuales 400 (2%) eran niños menores de 14 años. Número mayor Se identificaron casos de infección por VIH en las regiones de Almaty, Pavlodar, Kazajstán Oriental y Karaganda. Otras regiones de la república también están afectadas por la epidemia. La proporción de hombres durante este período fue del 69% y de mujeres del 31%. La infección por VIH se detecta principalmente entre jóvenes de entre 15 y 39 años: 16.106 (82%). La principal vía de transmisión del VIH sigue siendo el consumo de drogas intravenosas (63%), pero ha habido un aumento en la transmisión sexual del VIH (32%).
Conceptos de VIH/SIDA
infección por VIH Es una enfermedad causada por el VIH, una enfermedad crónica. infección, caracterizado por daños al sistema inmunológico, que conducen a la formación del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), acompañado del desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias malignas secundarias.
SIDA es una condición que se desarrolla en el contexto de la infección por VIH y se caracteriza por la aparición de una o más enfermedades clasificadas como indicativas de SIDA. El SIDA es la etapa más avanzada de la infección por VIH, que Gente diferente Puede desarrollarse entre 2 y 15 años desde el momento de la infección. Según la existente clasificación clínica, la etapa del SIDA corresponde a la etapa 4 de la infección por VIH.
Patógeno La infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) pertenece a la familia de los retrovirus, la subfamilia de los lentivirus, es decir. un grupo de virus que causan infecciones lentas, poco sintomáticas o inicialmente asintomáticas, por ejemplo, hepatitis viral C. Hay dos tipos de virus: VIH-1 y VIH-2. El VIH afecta sistema inmunitario y se debilita el sistema de control y protección de las personas frente a infecciones y ciertos tipos de cáncer. El VIH altera la función células inmunes Como resultado, las personas infectadas desarrollan gradualmente un estado de inmunodeficiencia, que generalmente se mide por el número de linfocitos CD4 (células "T colaboradoras"). La inmunodeficiencia conduce a hipersensibilidad a una amplia gama de infecciones y enfermedades que las personas con un sistema inmunológico dañado no pueden resistir.
Estructura del VIH(Figura 54. )
El VIH pertenece a la subfamilia de lentivirus. Los lentivirus causan infecciones crónicas con un curso latente prolongado, reproducción persistente del virus y daño al sistema nervioso central. Actualmente, se conocen tres tipos de virus: VIH-1, VIH-2 y VIH-3, de los cuales dos tipos están muy extendidos: VIH-1 y VIH-2; ambos virus son patógenos, pero la infección por VIH-2 es más fácil. Como todos los retrovirus, el VIH es muy variable.
Morfología del VIH
El diámetro del VIH-1 es de 100 nm. En el exterior, el virus está rodeado por una membrana lipídica en la que están incrustados 72 complejos de glicoproteínas. Cada uno de estos complejos está formado por una glicoproteína de superficie (gp120) y una glicoproteína transmembrana (gp41). En el interior, la proteína p17 está unida a la cáscara. El núcleo del virus (cápside) es la proteína p24, que rodea el complejo proteína-ácido nucleico: dos moléculas de ARN viral asociadas con la proteína p7 y la transcriptasa inversa p66. El virus contiene todas las enzimas necesarias para la replicación: transcriptasa inversa, integrasa p32 y proteasa p11.
Genoma del VIH. La reproducción de la mayoría de los retrovirus está determinada por tres genes: mordaza, pol Y ambiente. El nombre de los genes proviene de las proteínas que codifican: gag - " gramo grupo- a nti gramo en" (proteína de la cápside), pol - " pol ymerasa" (polimerasa), env - " ambiente fugarse" (caparazón).
Genes estructurales (3):
El gen Gag es responsable de la síntesis de tres proteínas centrales.
· El gen Rol codifica la síntesis de la reversatasa;
· El gen Env codifica la síntesis de dos glicoproteínas: gp120 y gp41.
Arroz. 54. Esquema de la estructura del VIH.
Fuente Las infecciones por VIH son personas infectadas con VIH en cualquier etapa de la enfermedad, incluyendo período de incubación debido a la constante replicación (multiplicación) del virus. Por día se producen entre 7 y 10 mil millones de partículas virales (Fig. 55).
Arroz. 55. Etapas de la replicación del VIH
Factores de riesgo.
Los comportamientos y condiciones que aumentan el riesgo de que las personas contraigan el VIH incluyen los siguientes:
● sexo vaginal o anal sin protección;
● la presencia de otra infección de transmisión sexual como sífilis, herpes, clamidia, gonorrea y vaginosis bacteriana;
● compartir agujas, jeringas y otros equipos y soluciones de inyección no esterilizados (contaminados con sangre de personas infectadas)
● inyecciones inseguras, transfusiones de sangre, procedimientos médicos que implican incisiones o punciones no estériles;
● lesiones accidentales por pinchazos con agujas o instrumentos punzantes al brindar atención a los pacientes trabajadores médicos
Vías, mecanismo y factores de transmisión de la infección por VIH..
Rutas de transmisión Infecciones por VIH:
n Sexual (heterosexual, homosexual)
n Parenteral (a través de sangre, instrumentos)
n De madre a hijo
La infección por VIH se puede transmitir mediante mecanismos de transmisión tanto naturales como artificiales.
El mecanismo natural de transmisión del VIH incluye:
Contacto, que se produce principalmente durante las relaciones sexuales (tanto homosexuales como heterosexuales) y cuando la mucosa o la superficie de la herida entra en contacto con la sangre.
Vertical: infección de un niño de una madre infectada por el VIH durante el embarazo, el parto y la lactancia.
Los mecanismos de transmisión artificial incluyen:
Artificial para procedimientos invasivos no médicos, incluidos administracion intravenosa drogas entre consumidores de drogas (compartir agujas y jeringas, otros equipos y materiales de inyección).
Artificial para intervenciones invasivas en centros sanitarios. Al mismo tiempo, la infección por VIH puede ocurrir a través de la transfusión de sangre y sus componentes como resultado de transfusiones de sangre inseguras, trasplantes de órganos y tejidos, el uso de esperma de un donante, leche materna de un donante infectado por el VIH, así como a través de la práctica insegura de inyecciones médicas y manipulaciones a través de instrumentos médicos para intervenciones parenterales, productos propósitos médicos, contaminado con VIH y no procesado de acuerdo con los requisitos de los documentos reglamentarios.
Principal factores de transmisión VIH son los siguientes fluidos biológicos humano: sangre y componentes sanguíneos, líquido seminal (esperma), flujo vaginal, la leche materna). Otros líquidos no son peligrosos para la transmisión del VIH si no están mezclados con sangre. Las personas no pueden infectarse a través del contacto cotidiano normal, como besarse, abrazarse y darse la mano, o al consumir alimentos y agua (Figura 56).
Ud. poblaciones vulnerables(UGN) para infección por VIH son: usuarios de drogas inyectables (UDI), trabajadores sexuales (TSC), hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Los grupos con alto riesgo de infección por VIH incluyen clientes de trabajadores sexuales, parejas sexuales de UDI, prisioneros, niños de la calle, personas con un gran número de parejas sexuales y migrantes.
Para prevenir la infección por VIH, punto importante está asesorando y realizando pruebas de VIH a la población, principalmente a personas de la UGN, de acuerdo con la normativa vigente. documentos reglamentarios(algoritmo para realizar pruebas a adultos en la República de Kazajstán, Apéndice 1).
Plasma, congelado a más tardar dos horas después de extraer sangre de los donantes, tiene el nombre de trabajo plasma antihemofílico, ya que contiene factor de coagulación VIII, globulina antihemófila en concentraciones más altas que el PFC obtenido en una fecha posterior (en OK KKChiK no hay ningún producto sanguíneo bajo este nombre ). EN Práctica clinica puede ser reemplazado por crioprecipitado.
SZP Puede conservarse a una temperatura de -30 °C durante 12 meses a partir de la fecha de punción venosa, siempre que el embalaje esté cerrado. De conformidad con la Orden No. 193 del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia del 07/05/2003, se permite plasma fresco congelado en cuarentena. modo de almacenamiento 24 meses a temperaturas inferiores a -30 °C. Luego se emitió la orden N 170 del 19 de marzo de 2010, en la que se amplió el plazo de almacenamiento del plasma. hasta 36 meses y una temperatura no inferior a -25 °C.
Selección parejas donante-receptor producido según el sistema AB0. El plasma del grupo AB(FV) en casos de emergencia se puede transfundir a un paciente con cualquier grupo sanguíneo.
Directamente antes de la transfusión de PFC Descongelar con temperatura +37-38°C. En ausencia de equipos especiales para descongelar PFC, se pueden utilizar baños de agua (con un control estricto de la temperatura del agua; no se permite el sobrecalentamiento). Después de descongelar, se permite almacenar el plasma durante un breve período de tiempo antes de la transfusión (no más de 1 hora a +1-6). El contenido de escamas de fibrina en el plasma descongelado no impide la transfusión a través de sistemas plásticos estándar con filtros. No se permite volver a congelar ni utilizar plasma descongelado.
si está enlatado sangre Antes de que la separación en componentes no se deleucocite, se recomienda transfundir el PFC a través de filtros especiales que retienen los leucocitos.
PFC descongelado Generalmente se administra por vía intravenosa. Según determinadas indicaciones, en caso de sangrado quirúrgico masivo, por vía intraarterial. Se puede inyectar plasma en Médula ósea, subcutáneamente
SZP Se utiliza principalmente para reponer los factores de coagulación. Con fines de reposición, el PFC se administra en forma de bolo en grandes volúmenes, generalmente en combinación con poliglucina.
Dosis de PFC Depende de la situación clínica y del curso de la enfermedad y puede oscilar entre 250-300 ml y 1000 ml por día. La administración es por goteo o chorro, según las indicaciones de uso. Para el tratamiento de la mayoría de las enfermedades, se recomienda una dosis estándar de PFC: 15 ml/kg. En los casos en que las transfusiones de PFC se combinen con transfusiones de concentrado de plaquetas, se debe tener en cuenta que con cada 5-6 dosis de concentrado de plaquetas el paciente recibe un volumen de plasma equivalente a 1 dosis de PFC.
Por logros efecto hemodinámico la dosis total de PFC infundido debe garantizar un aumento sostenido de la presión arterial por encima nivel crítico(90mmHg).
Con el fin de deshidratación en pacientes con signos de edema cerebral, edema pulmonar en ausencia de albúmina, está indicada la administración de concentrado de plasma nativo.
Indicaciones para la transfusión de PFC se están expandiendo constantemente sin razón suficiente. Hay dos razones principales que contribuyen a esto: el alto costo y la falta de cantidad y variedad suficientes (al menos para las clínicas nacionales) de concentrados específicos de factores de coagulación que podrían reemplazar al PFC y, muy importante, la actual falta de recomendaciones unificadas y claras. Indicaciones para transfusiones de PFC.
Aplicación del PFC indicado para las siguientes condiciones clínicas:
falta de un fármaco específico para el tratamiento de la deficiencia aislada de factores de coagulación sanguínea (II, V, VII, IX, X, XI y XIII) o inhibidores (antitrombina III, proteínas C y S, C1-esterasa);
síndrome CID agudo;
púrpura trombocitopénica trombótica;
sepsis (incluida la sepsis neonatal);
pacientes después de operaciones en corazón abierto;
circulación extracorpórea;
La necesidad de neutralización urgente de un anticoagulante oral en casos de sobredosis (en ausencia de antídotos adecuados o su ineficacia);
deficiencia de vitamina K (en recién nacidos);
hemofilia A y B, acompañada de sangrado;
corrección del volumen sanguíneo en caso de pérdida masiva de sangre, hemorragia externa e interna;
enfermedad de quemaduras- compensación del volumen plasmático;
procesos purulentos-sépticos de diversas etiologías: reposición del volumen plasmático y como agente desintoxicante;
edema cerebral - con el fin de deshidratación. El plasma debe utilizarse para reemplazar el volumen plasmático, como agente desintoxicante y con fines de deshidratación sólo en ausencia de sustitutos sanguíneos adecuados.
Evaluación previa y posterior a la transfusión. estado de coagulación del paciente- el componente más importante de las tácticas transfusiológicas cuando se utiliza PFC. Debe realizarse sobre la base de un conjunto de datos clínicos y de laboratorio.
El PFC contiene todas las proteínas plasmáticas, incluidos todos los factores de coagulación. La transfusión de PFC está indicada para deficiencias aisladas del factor de coagulación, para revertir los efectos de la warfarina y para la coagulopatía causada por enfermedad hepática. En adultos, la transfusión de una dosis única de PFC aumenta la concentración de cada factor de coagulación en un 2-3%. La dosis terapéutica inicial es de 10-15 ml/kg. El PFC también está indicado para transfusiones sanguíneas masivas si el sangrado continúa a pesar de la transfusión de plaquetas. Se transfunde PFC para la deficiencia de antitrombina III y la púrpura trombocitopénica trombótica.
La transfusión de una dosis única de PFC conlleva el mismo riesgo de transmisión que la transfusión de una dosis única de sangre completa. Además, algunos pacientes se vuelven sensibilizados a las proteínas plasmáticas. Generalmente se observa la compatibilidad ABO, pero no es estrictamente necesaria. Al igual que los concentrados de glóbulos rojos, el PFC debe calentarse a 37 0 C antes de la transfusión.
Plaquetas
La transfusión de plaquetas está indicada si se detecta trombocitopenia o trombocitopatía en el contexto de una hemorragia. Además, debido al mayor riesgo de hemorragia espontánea, la transfusión profiláctica de plaquetas está indicada para la trombocitopenia.< 10 000-20 000/мкл.
Trombocitopenia< 50 000/мкл приводит к увеличению интраоперационной кровопотери. En pacientes con trombocitopenia antes de la cirugía u otros procedimiento invasivo La concentración de plaquetas debe aumentarse a 100.000/μl. Una dosis estándar de masa plaquetaria aumenta el recuento de plaquetas entre 5.000 y 10.000/μl. El concentrado de plaquetas obtenido mediante plaquetoféresis de un donante equivale a dosis estándar de masa plaquetaria. Si al paciente se le transfundió plaquetas antes, el aumento de su concentración será menor de lo esperado. Las trombocitopatías también aumentan la pérdida de sangre intraoperatoria; su criterio diagnóstico es la combinación de una concentración normal de plaquetas con un tiempo prolongado
sangrado. La trombocitopatía asociada con un aumento del sangrado tisular también es una indicación de transfusión de plaquetas. La compatibilidad ABO es deseable, pero no obligatoria. Las plaquetas son viables entre 1 y 7 días después de la transfusión. La compatibilidad ABO aumenta la vida útil de las plaquetas. La presencia de varios glóbulos rojos en una masa de plaquetas de un donante Rh positivo transfundido a un receptor Rh negativo puede causar sensibilización al Rh (es decir, la producción de anticuerpos anti-B). Además, la transfusión de grandes volúmenes de plaquetas incompatibles con ABO puede provocar una reacción hemolítica: cada dosis de plaquetas contiene 70 ml de plasma que contiene anticuerpos anti-A o anti-B. La prescripción de inmunoglobulina Rh a un paciente Rh negativo previene la sensibilización al factor Rh cuando se transfunden plaquetas de un donante Rh positivo. Si el paciente ha desarrollado anticuerpos contra antígenos del sistema HLA (estos son antígenos de linfocitos incluidos accidentalmente en el concentrado de plaquetas) o antígenos plaquetarios específicos, entonces está indicada la selección de plaquetas según el sistema HLA o de un donante. El riesgo de sensibilización se reduce mediante la transfusión de plaquetas obtenidas mediante trombocitoféresis.
Granulocitos
Los granulocitos obtenidos por leucoféresis se transfunden para detectar resistencia. infección bacteriana en pacientes con neutropenia. Los granulocitos transfundidos circulan en la sangre durante un tiempo muy corto, lo que requiere una transfusión diaria de 10-30 XlO 9 granulocitos. La irradiación de estas células reduce el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped, el grado de daño al endotelio pulmonar y otras complicaciones, pero puede alterar la función de los granulocitos. La llegada del filgrastim (factor estimulante de colonias de granulocitos), así como del sargramostim (factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos) prácticamente eliminó la necesidad de transfusiones de granulocitos.
Plasma disponible:
fraccionamiento de una dosis de sangre conservada mediante centrifugación;
sobre separadores (aféresis automática);
filtración de sangre enlatada a través de membranas especiales que retienen elementos celulares;
por sedimentación espontánea de la masa de células sanguíneas bajo la influencia de la gravedad (ineficaz y prácticamente no utilizada).
De uno dosis estándar de sangre- 450-500 ml reciben 200-250 ml de plasma. Existen dos tipos de plasma: nativo y fresco congelado.
Casi todo plasma obtenido de sangre conservada dentro de las 6 horas posteriores a la extracción de sangre. El plasma resultante se somete inmediatamente a ultracongelación a una temperatura de -45 °C. A -30 °C el FFP se puede conservar hasta un año. Tales condiciones permiten conservar los factores V y VIII, así como otros factores inestables del sistema de coagulación sanguínea, con pérdidas mínimas.
plasma nativo, como la PFC, contiene todo el complejo de factores estables y lábiles de hemostasia, fibrinólisis, sistema del complemento y properdina, complejos proteicos multimoleculares que proporcionan presión oncótica; anticuerpos y otros factores que forman la parte inmunológica de la sangre.
Ardillas plasma Tienen una alta inmunogenicidad, lo que puede causar sensibilización de los pacientes, especialmente como resultado de múltiples transfusiones. Durante o inmediatamente después de la transfusión de PFC en pacientes sensibilizados a los complejos de proteínas plasmáticas, pueden ocurrir complicaciones en forma de reacciones anafilácticas a la transfusión. Los pacientes con deficiencia de inmunoglobulina A deben estar bajo supervisión especial a este respecto, ya que tienen un mayor riesgo de predisposición a reacciones anafilácticas.
Como parte del análisis de parámetros de laboratorio en transfusión. El FFP no es necesario (Standards of American Pathologists, 1994) siempre que:
el tiempo de protrombina no superó más de 1,5 veces (> 18 s) el promedio indicador normal;
el tiempo de protrombina parcial activada (TTPA) se excede no más de 1,5 veces limite superior normal (> 50-60 s);
Se detecta menos del 25% de la actividad del factor de coagulación. Al prescribir PFC es necesario recordar que:
La eficacia del PFC en pacientes con Enfermedad seria hígado con sangrado activo;
No se ha determinado el papel de la transfusión de PFC en pacientes sometidos a cirugía hepática en el postoperatorio;
El PFC no puede corregir los trastornos de la coagulación asociados con una enfermedad hepática grave;
para detener el sangrado en pacientes con daño hepático, se requieren grandes volúmenes de PFC: al menos 5 dosis;
El PFC es ineficaz en el tratamiento de condiciones de inmunodeficiencia;
Una dosis de PFC para el tratamiento de un paciente adulto resulta ineficaz en muchos casos;
El PFC no debe administrarse de forma profiláctica sin investigación de laboratorio;
FFP mantiene las pruebas de coagulación dentro de límites normales en pacientes con deficiencia de factores XI, VII, V, proteína C, proteína S, antitrombina III (AT-III).
Al tratar trombótico púrpura trombocitopénica Se recomienda el intercambio de plasma con reemplazo de PFC.
hipovolemia no requiere transfusiones de PFC. En estos casos, las infusiones de sustitutos de la sangre coloidales en combinación con cristaloides y (o) soluciones de albúmina son más seguras, económicas y accesibles. En ausencia de sangrado activo, el paciente no debe recibir PFC si el tiempo de protrombina no supera más de 3 segundos el límite superior normal.
Número de patológicos estados, en el que se ha establecido la eficacia de las transfusiones de PFC es muy alta. El PFC tiene una gran eficacia terapéutica en hemorragias y hemorragias provocadas por una deficiencia del complejo de factores de coagulación y coagulopatías.
En nuestro país, ante un número insuficiente de programas específicos componentes plasmáticos concentrados, correspondiente drogas farmacologicas Es difícil sobreestimar la importancia de las transfusiones de PFC como método eficaz. recurso para una serie de enfermedades. Particularmente digna de mención es la siguiente circunstancia: la mayor parte de los datos sobre la eficacia del FFP se obtuvieron durante el período en que los factores hemostáticos en forma de medicamentos. Actualmente, en la mayoría de estos casos, en presencia de preparados de plasma (proteínas y concentrados específicos de factores de coagulación) y sucedáneos de la sangre, el uso de PFC puede verse limitado, y en algunos casos es preferible prescindir de las transfusiones de plasma.
