Սա սովորական atrioventricular dissociation-ի տարբերակն է, որի ժամանակ նախասրտերի գրգռումը պայմանավորված է սինուսային հանգույցից եկող իմպուլսներով, իսկ փորոքները՝ ատրիովորոքային հանգույցից: Այս դեպքում երկու ռիթմերի հաճախականությունը մոտավորապես նույնն է։ Ատրիոփորոքային հանգույցից ազդակները չեն կարող հետընթաց ուղղվել դեպի նախասրտերը: Սինուսային հանգույցից գրգռումը փորոքներին անտեգրադ չի իրականացվում:
Դա պայմանավորված է նրանով, որ փորոքները և նախասրտերը գրգռվում են մոտավորապես նույն հաճախականությամբ ավտոմատության տարբեր կենտրոններից: Այս ձևով չկա փորոքային գրավում և երկու ռիթմի միջամտություն: Դիտարկվում է ատրիովորոքային ամբողջական դիսոցացիա։
ԷՍԳ-ի վրա isorhythmic atrioventricular dissociation-ի դեպքում դրական P ալիքը շարժվում է անփոփոխ QRS համալիրի շուրջ: P ալիքը գտնվում է կամ QRS համալիրի դիմաց, այնուհետև դրանից հետո՝ նրանից հեռու չշարժվելով, կամ միաձուլվում է նրա հետ։ Հնարավոր է մեկ այլ տարբերակ, որի դեպքում P ալիքը գրանցվում է QRS համալիրից հետո հաստատունով հեռավորությունը R-P. Վերջին դեպքում ակնհայտ համընկնում է նախասրտերի և փորոքային ռիթմերի հաճախականության մեջ։ Այս ձևը կոչվում է համաժամացման հետ համաժամանակյա ատրիովորոքային դիսոցացիա:
Էթիոլոգիա.Արտարգանդային ռիթմը ատրիոփորոքային հանգույցից և ատրիովորոքային դիսոցիացիան հաճախ անցողիկ են և կարող են առաջանալ ծանր վիճակում սինուսային բրադիկարդիահիվանդ սինուսի համախտանիշ, սինուսային կանգ, սինուսային առիթմիա, sinoauricular block, երկրորդ աստիճանի atrioventricular բլոկ, ամբողջական լայնակի շրջափակում և այլն: Այս ռիթմի խանգարումների պատճառաբանությունը հիմնականում համընկնում է ռիթմի և անցկացման խանգարումների պատճառների հետ, որոնք առաջացնում են դրանք:
«Էլեկտրասրտագրության ուղեցույց», V.N. Orlov
Atrioventricular dissociation եւ parasystole
Atrioventricular dissociation-ը նախասրտերի և փորոքների չհամակարգված գործունեություն է, որը կապված չէ ամբողջական լայնակի արգելափակման հետ: Այս դեպքում նախասրտերը կծկվում են սինուսային հանգույցի իմպուլսների արդյունքում, իսկ փորոքները՝ նախասրտերի (ԱՎ) հանգույցից: Էկտոպիկ ռիթմի հաճախականությունը ԱՎ դիսոցացիայի ժամանակ ավելի մեծ է, քան սինուսային ռիթմը. Պահանջվող պայմանԱՎ դիսոցացիայի զարգացումը նորմալ օրթոգրադ և արգելափակված հետադիմական հաղորդման առկայությունն է: Նախասրտերի և փորոքների ռիթմը ճիշտ է։ QRS համալիրը չի փոխվում իմպուլսի օրթոգրադ տարածման պատճառով։ Սինուսային հանգույցից իմպուլսները գալիս են դեպի ատրիոփորոքային հանգույց, երբ այն գտնվում է հրակայուն փուլում և արգելափակված են այնտեղ։ Նորմալ P ալիքները համընկնում են QRS համալիրի և վերջնամասի տարբեր մասերի (նկ. 45):
Եթե ԱՎ տարանջատման ֆոնի վրա սինուսային իմպուլսների մի մասը հասնում է փորոքներին և առաջացնում դրանց գրգռում (այսինքն՝ հայտնվում են թակարդային կծկումներ), ապա. ճիշտ ռիթմ AV կապը խաթարվում է փորոքային կծկումով սինուսային հանգույցից ազդող իմպուլսի ազդեցության տակ։ Այս դեպքում QRS-ից առաջ կոմպլեքսի հետ կապված նորմալ P կա: Այս խանգարումը կոչվում է միջամտող դիսոցացիա կամ դիսոցացիա ինտերֆերենցիայով (նկ. 46):
ԱՎ տարանջատման հատուկ ձև է իզորիթմիկ դիսոցիացիան, որի ժամանակ նախասրտերը և փորոքները ակտիվանում են գրգռման տարբեր աղբյուրներով (սինուսային հանգույց և ԱՎ հանգույց) գրեթե նույն հաճախականությամբ (նկ. 47):
Պարասիստոլը հասկացվում է որպես ավտոմատության երկու կենտրոնների համադրություն: Պարասիստոլիկ կենտրոնը պաշտպանված է սինուսային ռիթմից մուտքային բլոկով: Պարասիստոլով կա նաև ելքային բլոկ, որը կանխում է իմպուլսի հետընթաց անցումը դեպի սինուսային հանգույց: Պարասիստոլիկ ֆոկուսը որոշակի հաճախականությամբ իմպուլսներ է առաջացնում, սովորաբար փորոքների հաղորդման համակարգից: Հետևաբար, պարոսիստոլի մեխանիզմը համարվում է գրգռման կրկին մուտք և շրջանառություն: ԷՍԳ-ի վրա կա երկու սրտի ռիթմավար՝ ավելի հաճախակի՝ սինուսային հանգույցից և ավելի հազվադեպ։ էկտոպիկ ռիթմ. Հետևում են պարասիստոլները
մեկը մյուսի հետևից որոշակի ընդմիջումներով, որոնք միշտ բազմապատիկ են պարասիստոլների միջև եղած ամենակարճ հեռավորության վրա (նկ. 48):
Պարասիստոլները կարող են լինել միջանկյալ կամ ուղեկցվել էքստրասիստոլների նման փոխհատուցող դադարներով: Ավելի քիչ հաճախ, պարասիստոլները առաջանում են նախասրտերից կամ ատրիոփորոքային հանգույցից:
Պարասիստոլի ախտորոշումը պահանջում է ԷՍԳ վերցնել՝ օգտագործելով երկար ժապավենը ստանդարտ կապար II-ում:
Տերմին " atrioventricular dissociation«, կամ բաժանումը, ունի երկու նման, բայց ոչ միանման նշանակություն.
- ԱՎ դիսոցացիա - ընդհանուր անունցանկացած առիթմիա, որի ժամանակ նախասրտերը և փորոքները վերահսկվում են անկախ սրտի ռիթմավարների կողմից: Այս խումբը ներառում է նաև սինուսային նախասրտերի ռիթմ ունեցողները։
- ԱՎ դիսոցացիա- նաև առիթմիաների հատուկ խումբ, որոնք հաճախ սխալմամբ ընկալում են որպես սրտի ամբողջական արգելափակում: Այս առիթմիայով խանգարվում է սինուսային հանգույցի և AV կապի համաժամանակյա աշխատանքը: Այսպիսով, սինուսային հանգույցը դադարում է վերահսկել փորոքների կծկման հաճախականությունը, ինչի արդյունքում սինուսային հանգույցը վերահսկում է նախասրտերի ռիթմը, իսկ AV հանգույցը՝ փորոքային ռիթմը։ Սա նման է ամբողջական սրտի բլոկի: Այնուամենայնիվ, AV տարանջատման դեպքում փորոքային հաճախականությունը նույնն է, ինչ նախասրտերը կամ մի փոքր ավելի արագ: Երբ նախասրտերի և փորոքների ռիթմի հաճախականությունը նման է, օգտագործվում է «իզորիթմիկ ատրիովորոքային դիսոցացիա» տերմինը ( հունարեն iso - «նույնը»).
Տարբերությունը AV տարանջատման և ամբողջական սրտի բլոկի միջև
AV տարանջատման (սինուսային հանգույցի և ԱՎ հանգույցի ապասինխրոնացում) և ամբողջական սրտի բլոկի (իրական հաղորդունակության խանգարում) միջև տարբերությունը հետևյալն է. ԱՎ դիսոցացիայով (օրինակ՝ իզորիթմիկ) հնարավոր է AV հանգույցի միջոցով ժամանակին անցկացնել նախասրտերի գրգռման իմպուլս, մինչդեռ սրտի ամբողջական շրջափակման դեպքում նախասրտերից ոչ մի իմպուլս չի հասնում փորոքներին:
Բրինձ. 17-10։ Isorhythmic atrioventricular dissociation. Սինուսային հանգույցի և ԱՎ հանգույցի անցողիկ ապասինխրոնիզացիա, դրանց իմպուլսների հաճախականությունը գրեթե նույնն է. Սրտի ռիթմավարների չհամակարգված աշխատանքի պատճառով P ալիքները (սինուսային հանգույցի ռիթմ) հայտնվում են QRS համալիրների տարբեր փուլերում (AV հանգույցի ռիթմ); AV տարանջատման այս տեսակը նվազագույն ռիթմի խանգարում է, որը պետք է տարբերվի ամբողջական AV բլոկից, որը վտանգավոր է կյանքի համար:
AV դիսոցիացիան (Նկար 17-10) կարող է դիտվել որպես «մրցակցություն» սինուսային հանգույցի և AV հանգույցի միջև ռիթմի վերահսկման համար: AV տարանջատման պատճառները. սինուսային հանգույցների իմպուլսների դանդաղում(β-բլոկլերների, կալցիումի ալիքների արգելափակումների ազդեցություն, տոնուսի բարձրացում vagus նյարդային) կամ ԱՎ հանգույցի ակտիվության բարձրացում (,): Isorhythmic AV dissociation հաճախ տեղի է ունենում առողջ երիտասարդների, հատկապես քնի ժամանակ.
Նկ. Նկար 17-10-ը ցույց է տալիս իզորիթմիկ ԱՎ դիսոցացիայի օրինակ: Նկատի ունեցեք, որ այն հաստատուն չէ, քանի որ փորոքային հաճախականությունը () գրեթե նույնն է, ինչ նախասրտերի հաճախականությունը (): Երբեմն ատամները միաձուլվում են Ռհամալիրներով QRS- հետո ատամները Ռտեսանելի չէ սրտի մի քանի ցիկլերի համար: Եթե սինուսային արագությունը զգալիորեն մեծանում է (կամ AV արագությունը դանդաղում է), իմպուլսը կարող է անցնել AV հանգույցը, վերականգնելով սինուսային ռիթմը:
Atrioventricular dissociation տեղի է ունենում, երբ նախասրտերը և փորոքները ունեն երկու տարբեր սրտի ռիթմավար: Այս դեպքում, ամբողջական atrioventricular շրջափակման առկայությունը չի կարող ուղեկցվել առաջնային անցկացման խանգարմամբ: Atrioventricular dissociation, որը կապված չէ սրտի բլոկի հետ, կարող է առաջանալ հետևյալ հանգամանքներում. Նախ, ատրիովորոքային հանգուցային ռիթմով, որը տեղի է ունենում ի պատասխան ծանր սինուսային բրադիկարդիայի: Եթե սինուսային ռիթմը նման է փախուստի ռիթմին, իսկ ալիքները Ռառաջանում են համալիրից անմիջապես առաջ QRSշերտավորել դրա վրա կամ հետևել դրան, ապա խոսում են իզորիթմիկ ատրիովորոքային դիսոցիացիայի առկայության մասին։ Այս դեպքում անհրաժեշտ է վերացնել սինուսային բրադիկարդիայի պատճառները, այսինքն՝ դադարեցնել թվային, բ-բլոկլերների կամ կալցիումի անտագոնիստների ընդունումը. արագացնել սինուսային ռիթմը վագոլիտիկ դեղամիջոցների կիրառմամբ; տեղադրել սրտի ռիթմավար, եթե փախուստի ռիթմը հազվադեպ է և ուղեկցվում է համապատասխան ախտանիշների տեսքով: Երկրորդ, ատրիովորոքային դիսոցիացիան կարող է առաջանալ ստրուկի, հանգուցային կամ փորոքային սրտի ռիթմավարի ակտիվությամբ, որը մրցակցում է և հաճախ գերազանցում է նորմալ սինուսային ռիթմը: Այս իրավիճակը կոչվում է փոխարինող antrioventricular dissociation: Այս դեպքում հիմքում ընկած սրտի ռիթմը, հետադիմորեն հասնելով ատրիոփորոքային հանգույց, ռմբակոծում է այն՝ հանգեցնելով սինուսային նորմալ իմպուլսների նկատմամբ հրակայուն վիճակի։ Գրգռման անտեգրադ անցկացման այս խախտումը ֆիզիոլոգիական արձագանք է այն հանգամանքներին, որոնք հաճախ հանդիպում են փորոքային տախիկարդիայի, թվային թունավորման, սրտամկանի իշեմիայի և/կամ ինֆարկտի կամ սրտի վիրահատությունից հետո սրտամկանի տեղային գրգռման ժամանակ: Արագացված ռիթմը պետք է շտկվի կամ նշանակելով հակաառիթմիկ դեղամիջոցներ(տե՛ս Գլուխ 184), կա՛մ չեղյալ համարելով դեղամիջոցը, որն առաջացրել է նման խանգարում, կա՛մ շտկելով նյութափոխանակության խանգարումները:
Ներսրտային էլեկտրասրտագրության տվյալների օգտագործումը հիվանդների ախտորոշման և կառավարման համար
Հիմնական հարցը, որին բժիշկը պետք է պատասխանի ատրիովորոքային հաղորդունակության խանգարում ունեցող հիվանդի բուժում նշանակելիս, այն հարցն է, թե արդյոք նա պետք է տեղադրի սրտի ռիթմավար: Մի շարք դեպքերում դրա որոշումը կախված է ատրիովորոքային փաթեթի (His) էլեկտրասրտագրության գրանցման արդյունքներից: Կասկած չկա, որ բոլոր հիվանդները atrioventricular բլոկ II կամ III աստիճանուղեկցվում է հիվանդության կլինիկական ախտանիշներով, ցուցված է սրտամկանի էլեկտրական խթանումը: Այս առումով կարիք չկա դիմել նման հիվանդների էլեկտրաֆիզիոլոգիական ուսումնասիրություններին: Այնուամենայնիվ, մեջ հետևյալ դեպքերըանհրաժեշտ է ներսրտային ԷՍԳ գրանցում:
1. Այն մարդկանց մոտ, ովքեր հակված են ուշագնացության և տառապում են atrioventricular bundle ճյուղային շրջափակումից (His), բայց ովքեր չունեն նախասրտերի բլոկի առկայության օբյեկտիվ ապացույցներ: Նման հիվանդներից տվյալներ ստանալը ատրիովենտրիկուլային կապոցից (His) ներքևում արտահայտված հաղորդունակության խանգարման մասին, այսինքն՝ ավելի քան 80 մվ His փաթեթ-փորոքային սրտամկանի միջակայքի արժեքի մասին, կարող է ծառայել որպես ցուցիչ էլեկտրական ռիթմավարի տեղադրման համար: 55-ից 80 մվ տատանվող այս ընդմիջումով էլեկտրական խթանման ցուցումները բացարձակ չեն: Այս խմբի հիվանդների մոտ էլեկտրաֆիզիոլոգիական ուսումնասիրության անցկացումը առավել նպատակահարմար է, եթե Հիս փաթեթ-փորոքային սրտամկանի միջակայքի արժեքը մնում է նորմալ սահմաններում՝ 55 ms-ից պակաս:
2. Հիվանդների մոտ շրջափակման մասնաճյուղի atrioventricular փաթեթ (His) եւ atrioventricular բլոկի երկրորդ աստիճանի. Երբ նրանք զարգացնում են բնորոշ կլինիկական ախտանիշներԱյս խանգարումներից, էլեկտրասրտագրության ներսրտային գրանցումը հնարավորություն է տալիս որոշել, թե որ մակարդակում է տեղայնացված [atrioventricular հանգույց, atrioventricular bundle (His), His փաթեթից ներքեւ կամ մի քանի մակարդակներում] հաղորդման բլոկը: Վնասվածքի տեղայնացումը ատրիոփորոքային կապոցից (His) ներքևում նշվում է նրա ոտքից մեկի անցողիկ շրջափակմամբ՝ միջակայքի արժեքի փոփոխության հետ միասին։ Ռ-Ռ.Նման դեպքերում կատարված ներսրտային հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ եթե այդպիսի հիվանդներն ունեն հաղորդունակության խանգարում, ապա այն գրեթե միշտ տեղայնացված է Հիս-Պուրկինյե համակարգում: Եթե նախասրտերի փորոքային փաթեթից (His) ներքևում հայտնաբերվում է բլոկ, որն ուղեկցվում է երկրորդ աստիճանի ատրիովորոքային շրջափակման ասիմպտոմատիկ շրջափակմամբ, այդպիսի հիվանդներին անհրաժեշտ է տեղադրել սրտի ռիթմավար, քանի որ նրանց մոտ հավանական է զարգանալ բարձր աստիճանի ատրիովորոքային բլոկ և կլինիկական ախտանիշներ, ներառյալ. ուշագնացություն.
Բրինձ. 183-8 թթ. Երրորդ աստիճանի ատրիովորոքային բլոկ:
Առաջանում է ամբողջական շրջափակումսրտեր դանդաղ փախուստի ռիթմով և լայն բարդույթներով: Այս դեպքում այն սովորաբար տեղայնացված է atrioventricular փաթեթում (His): Տես տեքստը։
3. Երրորդ աստիճանի ատրիովենտրիկուլյար շրջափակումով հիվանդների մոտ, որն անախտանիշ է: Նման դեպքում էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտությունն օգնում է գնահատել հանգուցային սրտի ռիթմավարի կայունությունը։ Էլեկտրական գրգռումը ցուցված է այն դեպքերում, երբ ստորադաս սրտամկանը, որը գտնվում է ատրիովորոքային կապոցի (His) մակարդակում, չի կարող ապահովել կայուն հեմոդինամիկա պայմաններում: ֆիզիկական ակտիվությունը, ատրոպինի կամ իզոպրոտերենոլի ազդեցության տակ, ինչպես նաև, երբ փորոքի խթանումից հետո հանգուցային ռիթմավարի վերականգնման ժամանակը շատ երկար է։
4. Փաթեթային ճյուղերի բլոկ ունեցող հիվանդների մոտ, մասնավորապես, բիֆասիկուլյար բլոկով (տես գլ. 178): Դրանցում ներսրտային ԷՍԳ-ների գրանցումը թույլ է տալիս կանխատեսել ատրիովորոքային բլոկի զարգացման ռիսկը։ Ավելի քան 80 ms His փաթեթ-փորոքային սրտամկանի ինտերվալի տեւողությունը պարտադիր չէ, որ ցույց տա շրջափակման հետագա զարգացումը ատրիովորոքային փաթեթի (His) մակարդակում: Այնուամենայնիվ, այն հիվանդների մոտ, որոնց մոտ այս ցուցանիշը չափազանց բարձր է և գերազանցում է 100 ms-ը, ինչպես նաև նրանց մոտ, ում ատրիովորոքային կապոցների ճյուղերի անցողիկ շրջափակումը (His) ուղեկցվում է His փաթեթ-փորոքային սրտամկանի միջակայքի արժեքների տատանումներով: , ամբողջական ատրիովորոքային շրջափակումը զարգանում է բավականին հաճախ։ Այս ամենը պահանջում է սրտի ռիթմավարի տեղադրում: Եթե 150 զարկ/րոպեից պակաս հաճախականությամբ նախասրտերի էլեկտրական գրգռման ժամանակ առաջանում է շրջափակում ատրիոփորոքային կապոցից (His) ներքև, եթե շրջափակումը զարգանում է Հիս փաթեթից ներքև կամ His փաթեթ-փորոքային սրտամկանի միջակայքը մեծանում է մինչև 100 մվ կամ ավելի: հետո ներերակային կառավարում 1 գ նովոկաինամիդ, սա ցույց է տալիս բարձր ռիսկային atrioventricular բլոկը և սրտի ռիթմավարի տեղադրման անհրաժեշտությունը:
15 ապրիլի, 2018 Առանց մեկնաբանությունների
Atrioventricular dissociation-ը պայման է, երբ նախասրտերը և փորոքները ակտիվանում են միմյանցից անկախ: Ակտիվացման նորմալ գործընթացն այն է, երբ սինուսային հանգույցին հաջորդում են նախասրտերը, ԱՎ հանգույցը, իսկ հետո՝ Հիս-Պուրկինյե համակարգը, որն առաջացնում է փորոքի ակտիվացում: Այս հիվանդության դեպքում այս գործընթացն այլևս չի առաջանում: AV տարանջատումը կարող է առաջանալ, երբ ԱՎ հանգույցի կամ փորոքի ակտիվացման լրացուցիչ հանգույցը հաղթահարում է սինուսային հանգույցը՝ սինուսային հանգույցի դանդաղեցման պատճառով իմպուլս առաջացնելու համար, կամ կարող է առաջանալ, երբ օժանդակ հանգույցը (այսինքն՝ փորոքը) անցնում է սինուսային հանգույցին, ինչպես օրինակ. փորոքային տախիկարդիայի դեպքում. Ատրիովորոքային դիսոցիացիայի պատճառները կարևոր է հասկանալ, քանի որ դրանք ազդում են բուժման պլանի վրա:
Սրտի հյուսվածքում ակտիվացման օժանդակ հանգույցի արագացում կարող է առաջանալ, եթե գերիշխող հանգույցը (սինուսը) զգալիորեն դանդաղի: Աքսեսուար հանգույցը AV հանգույցում կամ դրա տակ կարող է ակտիվանալ ավելի արագ տեմպերով, քան սինուսային հանգույցը և այդպիսով առաջացնել AV դիսոցիացիա՝ առանց նախասրտերի հետ կլանման: Օրինակ, սինուսային բրադիկարդիան շատ ցածր սինուսային արագությամբ կարող է թույլ տալ, որ ԱՎ հանգույցը դառնա օժանդակ հանգույց և այդպիսով ակտիվանա սինուսային հանգույցից անկախ: Atrioventricular dissociation-ը չի ենթադրում AV շրջափակում, բայց և՛ AV շրջափակումը, և՛ AV տարանջատումը կարող են տեղի ունենալ միաժամանակ:
Այսպիսով, AV շրջափակումը կապված է ավելի արագ նախասրտերի հաճախականության հետ, քան փորոքային հաճախությունը: P ալիքները, որոնք ներկայացնում են նախասրտերի հաղորդունակությունը, չեն կարող ակտիվացնել փորոքները սրտի ամբողջական բլոկում: AV տարանջատման դեպքում շրջափակումը պարտադիր չէ:
Atrioventricular dissociation-ի տարածվածությունը անհայտ է: Տարիքի կամ ռասայի հետ կապ չկա, և տղամարդիկ և կանայք հավասարապես ենթակա են այս խանգարմանը:
Atrioventricular dissociation տեսակները
Գոյություն ունեն AV դիսոցման երկու տեսակ՝ ամբողջական և թերի:
Ամբողջական AV տարանջատում
Ամբողջական տարանջատումը տեղի է ունենում, երբ նախասրտերը և փորոքները կրակում են ինքնուրույն, և նախասրտերի հաճախականությունը ավելի դանդաղ է կամ հավասար է փորոքային հաճախությանը:
Անավարտ AV դիսոցացիա
Անավարտ տարանջատումը տեղի է ունենում, երբ տեղի է ունենում նախասրտերի ընդհատվող գրավում փորոքներից կամ փորոքների ընդհատվող գրավում նախասրտերից: Թերի AV տարանջատման ժամանակ P ալիքների մի մասը վարում և տանում է փորոքները:
Միջամտության դիսոցացիա տեղի է ունենում, երբ սինխրոն P ալիքն անցնում է AB հաղորդման համակարգով: Միջամտության դիսոցիացիան սկսվում է սինուսային հանգույցի դանդաղեցմամբ՝ սինուսային բրադիկարդիայի կամ սինուսային կանգի պատճառով՝ դրանով իսկ թույլ տալով ինքնավար օժանդակ հանգույցին (նեղ QRS համալիր) կամ փորոքին (լայն QRS համալիր) մասնակցել փորոքային ակտիվացմանը:
Ի հակադրություն, իզորիթմիկ AV տարանջատման ժամանակ տեղի է ունենում համաժամանակյա դիսոցացիա, երբ նախասրտերի և փորոքային հաճախականությունները հավասար են՝ ցույց տալով ակնհայտ զուգավորում երկու սրտի խցիկների միջև: Ընդհանուր մեկնարկային գործոնը կամ սինուսային հանգույցի դանդաղումն է, կամ փորոքները կառավարող օժանդակ հանգույցի արագության խախտումը: Աննորմալ ռիթմերը կարող են դրսևորել համառիթմիկ AV դիսոցացիա, քանի որ P ալիքները և QRS համալիրները, հավանաբար, սերտորեն կապված են միմյանց հետ. սակայն, դրանք իրականում ակտիվանում են միմյանցից անկախ: Ռիթմիկ գոտին ուշադիր դիտարկելիս P ալիքը կարող է լինել կա՛մ անմիջապես նախորդում, կա՛մ ներգծված կամ տեսանելի QRS համալիրի տերմինալ հատվածում (տես ստորև նկարը):
Փորոքային տախիկարդիան կարող է առաջանալ առանց հետադիմական նախասրտերի ակտիվացման (ամբողջական հետադիմական շրջափակման պատճառով)՝ առաջացնելով ատրիոփորոքային դիսոցացիա, քանի որ նախասրտերը և փորոքները բաբախում են ինքնուրույն, իսկ նախասրտերի հաճախականությունը ավելի դանդաղ է, քան փորոքային հաճախականությունը: Սինուսային հանգույցի ավելի ցածր արագությամբ արագացված անկանոն ռիթմը կարող է կապված լինել նաև AV տարանջատման և հետադիմական շրջափակման հետ:
Պաթոֆիզիոլոգիա
Atrioventricular dissociation-ի պատճառը ակտիվացման օժանդակ հանգույցի արագության բարձրացումն է կամ սինուսային հանգույցի հաճախականության նվազումը։ Օգտագործելով որոշակի դեղեր, ներառյալ բետա-արգելափակիչները, Digitalis-ը և կալցիումի ալիքների արգելափակումները, թույլ են տալիս դանդաղեցնել սինուսային հանգույցը և հանգեցնում է փորոքի կամ AV հանգույցի լրացուցիչ հանգույցի ակտիվացմանը: Վագալի ակտիվացումը (օրինակ՝ կարդիոգեն սինկոպ) նույնպես կարող է հանգեցնել այս խանգարմանը: Ռադիոհաճախական աբլյացիայի պրոցեդուրայից հետո կարող է նկատվել նաև AV դիսոցացիա, որը կարող է նորմալ լինել:
Աքսեսուարների գանգլիոնի արագացված ակտիվացումը կարող է տեղի ունենալ վիրաբուժական և անզգայացնող պրոցեդուրաների (ներառյալ ինտուբացիա), կատեխոլամինի մակարդակի բարձրացման (օրինակ՝ անոթակծկող ինոտրոպ ինֆուզիոն), սրտամկանի ինֆարկտի, սրտի կառուցվածքային հիվանդության, հիպերկալեմիայի, փորոքային տախիկարդիայի կամ փորոքային ռիթմավարման ժամանակ:
Պատճառները
Atrioventricular dissociation-ի հիմնական պատճառներն են.
- բարձր վագալ տոն
- սինուսային բրադիկարդիա,
- փորոքային տախիկարդիա,
- ոչ պարոքսիզմալ միացնող տախիկարդիա,
- արագացված idioventricular ռիթմը.
Ոչ պարոքսիզմալ միացնող տախիկարդիայի համար սրտի բաբախյունտեղի է ունենում ավելի արագ, քան սինուսային արագությունը՝ առանց հետադիմական նախասրտերի գրավման: Սա նկատվում է կլինիկական իրավիճակներում, ինչպիսիք են դիգոքսինի թունավորումը, կերակրափողի ռիթմով սինուսային բրադիկարդիան և սրտի վիրահատության, մասնավորապես՝ աորտայի փականի վիրահատության հետևանքով:
Երկար հետէկտոպիկ ինտերվալները նույնպես ապահովում են նորմալ հանգույցային ռիթմ: Նորմալ սինուսային ռիթմը, որին հաջորդում է վաղաժամ փորոքային զարկը, վերականգնում է սինուսային հանգույցի ժամանակային ցիկլը: Որոշ դեպքերում, հատկապես սինուսային հանգույցների խանգարումների դեպքում, սինուսային իմպուլսը սովորականից ավելի երկար է տևում, ինչը կարող է հանգեցնել ԱՎ տարանջատման, քանի որ սինուսային հանգույցը շատ ավելի դանդաղ է ակտիվանում, քան հանգույցային ռիթմը:
Ախտորոշում
Կարևոր նկատառումներ դիֆերենցիալ ախտորոշման ժամանակ
Կարևոր է որոշել, թե արդյոք կան խանգարումներ ատրիովենտրիկուլային անցկացման մեջ, հատկապես սրտի վիրահատությունից հետո արագացված հանգույցային ռիթմով հիվանդների մոտ, սա կարող է վկայել ԱՎ հաղորդունակության լուրջ խանգարման մասին:
Հիվանդի կողմից ընդունված դեղերի ցանկի ճիշտ վերլուծություն կատարելը կարևոր է հիվանդության պատճառը պարզելու համար: Բարձր մակարդակԴիգոքսինը կարող է հանգեցնել ԱՎ դիսոցիացիայի: Նույնքան կարևոր է տեղադրել այլ բժշկական պատճառներորը կարող է հանգեցնել atrioventricular dissociation, ապա վերցնել համապատասխան միջոցներբուժում, օրինակ՝ կալիումի մակարդակի շտկում (բարձր կամ ցածր արժեքների դեպքում) կամ երիկամային անբավարարության շտապ բուժում։
Եթե isorhythmic AV տարանջատումը դժվար է տարբերել sinus ռիթմից, սինուսային ռիթմի հաճախականության ավելացումը մարմնի դիրքի կամ քայլելու հանկարծակի փոփոխություններով կարող է օգնել ախտորոշել:
Կարևոր է տարբերակել ԱՎ տարանջատումը ԱՎ բլոկից և նախասրտերի վաղաժամ կծկումներից: Վաղաժամ նախասրտերի շրջափակումը կարող է նման լինել ԱՎ դիսոցմանը, սակայն ԱՎ շրջափակման և դիսոցման դեպքում ատրիբուտային հաճախականությունը հաստատուն է (բացառությամբ փորոքային տախիկարդիայի հետևանքով AV դիսոցման, որտեղ առկա է ընդհատվող հետադիմական հաղորդունակություն):
Պայմաններ համար դիֆերենցիալ ախտորոշում atrioventricular dissociation են փորոքային տախիկարդիան և ցանկացած վերփորոքային տախիկարդիա, որը ներառում է ոչ պարոքսիզմալ կամ պարոքսիզմալ հանգուցային տախիկարդիա՝ ամբողջական կամ ընդհատվող հետադիմական հաղորդման շրջափակմամբ:
Փորոքային տախիկարդիայում միջփորոքային շրջափակումը կապված է ԱՎ տարանջատման հետ, քանի որ վերամիավորման սխեման սովորաբար պահանջում է անտեգրադ անցում Հիս կապոցի աջ ճյուղով և հետընթաց անցում ձախ կապոց ճյուղով: Նախասրտերը կրկին մուտքի մեխանիզմի մաս չեն կազմում:
Atrioventricular dissociation տեղի է ունենում որոշ դեպքերում supraventricular տախիկարդիայի. AV հանգուցային վերադարձի տախիկարդիան կամ նույնիսկ օրթոդոմիկ տախիկարդիան, որը կապված է ֆասիկուլի կամ ատրիովորոքային շրջանցման հանգույցի հետ, կարող է ցույց տալ ԱՎ դիսոցիացիա: Եթե AV տարանջատումը տեղի է ունենում, դա ժամանակավոր է, քանի որ նախասրտերը պարտադիր չէ, որ մաս կազմեն վերադարձի մեխանիզմի մեջ:
Դիֆերենցիալ ախտորոշումներ.
- Atrioventricular արգելափակում
- Atrioventricular հանգուցային փոխադարձ տախիկարդիա
- Նախասրտերի վաղաժամ կծկում
- Միջփորոքային արգելափակում
- Ոչ պարոքսիզմալ կամ պարոքսիզմալ հանգուցային տախիկարդիա՝ ամբողջական կամ ընդհատվող հետադիմական հաղորդման արգելափակումով
- Օրթոդրոմիկ տախիկարդիա
- Փորոքային տախիկարդիա
Բուժում
Atrioventricular dissociation-ով տառապող հիվանդների բուժումը կախված է նրանց ախտանիշներից, հիմքում ընկած հիվանդությունից և հեմոդինամիկ անկայունության առկայությունից: Հիվանդների համար, ովքեր ունեն հեմոդինամիկ անկայունություն սինուսային բրադիկարդիայի պատճառով, կարող է պահանջվել նախասրտերի ռիթմը: Եթե ԱՎ տարանջատումը պայմանավորված է վերփորոքային կամ փորոքային տախիկարդիայով, ապա տախիկարդիայի բուժումը անհրաժեշտ կլինի: Անհրաժեշտության դեպքում պետք է իրականացվի նաև դիգոքսինի թունավորման բուժում: Հիմնական պատճառի բուժումը սովորաբար կլուծի տարանջատումը:
Դեղորայքային թերապիա
Նախասրտերի կծկման հաճախականության ավելացումը կարող է իրականացվել՝ ընդունելով այնպիսի դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են իզոպրոտերենոլը կամ ատրոպինը: Որոշ դեպքերում կարելի է դիտարկել թեոֆիլին: Բուժման նպատակը սինուսային հանգույցի ինտենսիվության բարձրացումն է և ատրիովորոքային փոխարժեքի դանդաղեցումը այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն ԱՎ դիսոցացիա՝ սինուս հանգույցի հիվանդության պատճառով: Եթե կա արագացված հանգույցային ռիթմ, ապա բուժման նպատակն է դանդաղեցնել դրա կծկման արագությունը: Դեղորայքդեղամիջոցները, որոնք թույլ են տալիս դա տեղի ունենալ, կարող են նաև դանդաղեցնել հանգույցների արագությունը (կալցիումի ալիքների արգելափակումներ, բետա արգելափակումներ և այլն):
Անհայտ պատճառներով հիվանդությամբ կամ փորոքային տախիկարդիայի հետևանքով մշտական սիմպտոմատիկ ԱՎ դիսոցացիայով հիվանդները պետք է խորհրդակցեն էլեկտրաֆիզիոլոգի կամ սրտաբանի հետ:
Վիրաբուժական միջամտություն
Ծանր սիմպտոմատիկ սինուսային բրադիկարդիան պահանջում է մշտական սրտի ռիթմավարի օգտագործում: Հանգույցային կամ փորոքային տախիկարդիայի հեռացումն անհրաժեշտ է, եթե դա է խանգարման պատճառը:
Կանխարգելում և երկարաժամկետ մոնիտորինգ
AV տարանջատման կանխարգելումը, ընդհանուր առմամբ, հնարավոր չէ, բացառությամբ բոլոր հայտնի հրահրող գործոնների վերացման:
Atrioventricular dissociation-ի կրկնությունը կանխելու համար պահանջվում է կանոնավոր ամբուլատոր մոնիտորինգ, հատկապես եթե հայտնաբերված է պատճառը: Խելամիտ է հաշվի առնել Holter մոնիտորի օգտագործումը այն հիվանդների մոտ, ովքեր բուժվել են ԱՎ դիսոցիացիայի համար և ովքեր ունեն գլխապտույտի կամ նախասինկոպիայի ախտանիշներ: Մոնիտորինգը կարող է բացահայտել դիսոցիացիայի ռեցիդիվ, և դա կարող է ազդել արդյունավետ բուժման վրա:
Կանխատեսում
Կանխատեսումը սովորաբար լավ է, բայց կարող է կախված լինել ԱՎ դիսոցիացիա առաջացնող հիմքում ընկած հիվանդության ծանրությունից: Թեև դա բարենպաստ է, այն կարող է ցույց տալ լուրջ սրտանոթային խանգարումներ(օրինակ՝ իշեմիա, դիգոքսինի թունավորում): Պայմանների համար, որոնց դեպքում դիսոցիացիան կարող է իատրոգեն լինել (այսինքն՝ բետա-բլոկլերների բարձր չափաբաժիններ, կալցիումի ալիքների արգելափակումներ), կանխատեսումը գերազանց է, քանի որ պատճառի բուժումը վերացնում է խնդիրը: Երբեմն AV տարանջատումը կարող է ազդել հեմոդինամիկայի վրա և հանգեցնել նվազման սրտի ելքկամ արյան ճնշում, բայց բուժումից հետո կանխատեսումը լավ է։
Բարդություններ
Atrioventricular dissociation-ի բարդությունները սովորաբար առաջանում են հեմոդինամիկ խանգարումների հետևանքով, որոնք պայմանավորված են դիսոցացիա առաջացնող գործընթացներով (օրինակ՝ փորոքային տախիկարդիա, սինուսային բրադիկարդիա):
Ցածր արյան ճնշումիսկ շատ արագ կամ շատ դանդաղ սրտի զարկերը կարող են հանգեցնել տրավմատիկ սինկոպի:
Օրգանների հիպոպերֆուզիան կարող է առաջանալ բրադիառիթմիայի կամ տախիառիթմիայի պատճառով:
Սուր երիկամային անբավարարություներիկամային արյան հոսքի նվազման պատճառով սրտի ցածր թողունակության պատճառով սովորաբար նկատվում է ծանր բրադիկարդիա և ԱՎ դիսոցացիա:
Սրտամկանի իշեմիա կամ ինֆարկտ կարող է առաջանալ, երբ տախիառիթմիան կամ բրադիառիթմիան ԱՎ դիսոցիացիայի հետ համատեղ կարող է հանգեցնել կորոնար զարկերակների պերֆուզիայի նվազմանը:
Այս կլինիկական իրավիճակները կարող են անհապաղ պահանջել վերակենդանացման միջոցառումներվերականգնել և՛ արյան նորմալ ճնշումը, և՛ սրտի հաճախությունը՝ ապահովելու վերջնական օրգանների համապատասխան պերֆուզիան:
