Դրենաժը օգտագործվում է ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի բուժման համար: Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի ախտորոշում և բուժում

մեջ հեղուկի կուտակում պլևրալ խոռոչճնշում է թոքերի վրա՝ խաթարելով նրանց աշխատանքը։ Թերապիան ներառում է արտահոսքի արհեստական ​​հեռացում: Պլևրային խոռոչի դրենաժը ունի իր առանձնահատկությունները, ուստի այն նշանակվում է ըստ ցուցումների:

Պլևրային խոռոչի դրենաժը ցուցված է, եթե դրանում հեղուկ է կուտակվում։ Սա կարող է լինել բնական հեղում, արյուն, ավիշ, թարախային էքսուդատ։ Հեղուկների տեսքը պայմանավորված է երկարատև զարգացմամբ բորբոքային գործընթացկամ կրծքավանդակի վնասվածք: Պունկցիան օգնում է նվազեցնել պլևրալ խոռոչի ծավալը և ճնշումը թոքերի վրա՝ թեթեւացնելով հիվանդի վիճակը:

Պրոցեդուրան ցուցված է հեմոթորաքսի, հիդրոթորեքսի և թարախային պլերիտի դեպքում։ Մինչ պրոցեդուրան սկսելը, պլևրալ խոռոչում հեղուկի կամ օդի առկայությունը որոշվում է ուլտրաձայնային կամ ռադիոգրաֆիայի միջոցով: Նա նշանակվել է հետո վիրաբուժական վիրահատություններթոքերի տարածքում՝ կանխելով բորբոքային գործընթացի զարգացումը.

Հիվանդության սուր փուլում, երբ մարդուն անհրաժեշտ է շտապ օգնություն, պլևրալ խոռոչի դրենաժը օգնում է վերականգնել շնչառական գործընթացը և թոքերի լիարժեք աշխատանքը։ Խրոնիկ հիվանդությունների դեպքում պրոցեդուրան պարբերական է, երբ հեղուկի կուտակումից հնարավոր չէ խուսափել, սակայն այն պետք է հեռացնել։

Ճիշտ իրականացնելու դեպքում կարելի է փրկել մարդու կյանքը։ Եթե ​​պնևմոթորաքսի ժամանակ պլևրալ խոռոչի դրենաժը սխալ է կատարվում, այն զարգանում է. մահ. Հաշվի առնելով մանիպուլյացիայի բարդությունը և դրա հետևանքների վտանգը, դրա իրականացման նշանակումը տրվում է բացառապես մասնագետի կողմից, իսկ այն իրականացնում է փորձառու և համապատասխան գիտելիքներ ունեցող անձը։

Ինչպիսի՞ ջրահեռացման մեթոդներ կան:

Պլևրային խոռոչի դրենաժը, ըստ Բուլաուի, ամենատարածված մեթոդն է, որը ներառում է դրենաժային խողովակի տեղադրումը կրծքավանդակի պունկցիայի միջոցով կողերի տարածքում: Մեթոդը նվազագույն տրավմատիկ է, բայց պահանջում է ճարտարություն և մշտական ​​վերահսկողություն:

Պլևրային խոռոչից հեղուկը և օդը հեռացնելու երկու եղանակ կա.

1. Ըստ Մոնալդիի - օգտագործվում է բացառապես արյան կուտակումով չծանրաբեռնված պնևմոթորաքսի համար: Դրենաժը ներմուծվում է երկրորդ միջքաղաքային տարածության միջով միջին կլավիկուլյար առանցքի երկայնքով (փորային մոտեցում):
2. Ըստ Բուլաուի, դրենաժը կատարվում է կոսոֆրենիկ սինուսի միջոցով (կողային մուտք): Թույլ է տալիս հեռացնել արյունը, ավիշը, թարախը և այլ խառը հեղուկները՝ ստեղծելով բացասական ճնշում:

Երկրորդ մեթոդը կիրառվում է ախտահանման նպատակով, երբ հեղուկի կուտակումը հրահրվում է բորբոքային պրոցեսի զարգացմամբ։

Եթե ​​այնտեղ մեծ քանակությամբ օդ է կուտակվել, ապա կաթետերը տեղադրվում է ուռուցիկության վերին մասում: Եթե ​​օդից բացի, խոռոչում հեղուկ է կուտակվել, ապա երկրորդ կաթետերը տեղադրվում է առաջինից 5-7 սմ ցածր։

Մանիպուլյացիան իրականացվում է ջրահեռացման հավաքածուի միջոցով, որը ներառում է հետևյալ գործիքները.

• վիրակապ և ստերիլ ձեռնոցներ;
• առաձգական պլաստիկ խողովակներ;
• սեղմակներ, ասեղակիրներ և մկրատներ;
• scalpel և թելեր կտրվածքի տեղը կարելու համար;
• կոնտեյներ ստերիլ ջրով;
• ախտահանիչ լուծույթներ;
• ներարկիչներ.

Բոլոր մանիպուլյացիաները ցավոտ են, ուստի դրանք կատարվում են տեղային անզգայացման տակ:

Ինչպե՞ս է կատարվում պունկցիան:

Մանիպուլյացիայի սենյակը նախապես պատրաստված է, դիտարկելով ստերիլ պայմաններ: Հիվանդը նստած է աթոռի վրա, իսկ կրծքավանդակի առջև դրվում է սեղան՝ հենարանով։ Ձեռքը, որտեղ կկատարվի պունկցիայի տեղը, տեղադրվում է մյուս ձեռքի ուսի հետևում՝ ապահովելով ազատ մուտք դեպի կողոսկրի տարածք:

Պունկցիայի տեղը ախտահանվում է, այնուհետև ներարկվում է անզգայացնող միջոցներ՝ ցավը նվազեցնելու համար: Սրանից 10-15 րոպե անց կարող եք սկսել հիմնական մանիպուլյացիան:

Ստերիլ ներարկիչը տեղադրվում է միջքաղաքային տարածության մեջ՝ զգուշորեն ծակելով պլևրայի արտաքին շերտը։ Սրանից հետո ներարկիչի մխոցը դանդաղորեն հետ է քաշվում, և կուտակված հեղուկը դուրս է գալիս։

Եթե ​​օդի կուտակման կասկած կա, ներարկիչը զգուշորեն անջատվում է ասեղից և միացված է մոնոմետրին: Եթե ​​խոռոչի ներսում ճնշումը մթնոլորտայինից պակաս է, ապա օդ չկա։ Երբ ցուցանիշները դուրս են գալիս սանդղակից, և պունկցիայի մանրէաբանական հետազոտությունը ցույց է տալիս բորբոքային գործընթացի առկայությունը, կատարվում է դրենաժ:

Ասեղը հանելուց հետո պունկցիայի տեղը մշակվում է հակասեպտիկով և կիրառվում է ստերիլ վիրակապ: Թուլանալուց հետո տեղային անզգայացումկարող է առաջանալ անհանգստություն, ուստի բժիշկը նշանակում է ցավազրկողներ:

Ինչպե՞ս է կատարվում ջրահեռացումը:

Նվազագույն ինվազիվ միջամտությունը կատարվում է տեղային կամ ընդհանուր անզգայացմամբ: Բոլոր մանիպուլյացիաները պետք է իրականացվեն հնարավորինս արագ և ճշգրիտ, որպեսզի շատ օդ չմտնի պլևրալ խոռոչ, ինչը կվատթարացնի իրավիճակը:

Մոտ 1 սմ երկարությամբ կտրվածք է արվում միջկողային տարածության միջով ստերիլ սկալպելով։ Դրա մեջ դրվում է տրոկար, մինչև զգացվի, որ գործիքը խափանվել է: Գործիքը ամրացված է, և դրա թևի միջով դրենաժային խողովակ է տեղադրվում՝ կտրված ծայրով դեպի ներս: Խողովակի արտաքին ծայրը սեղմված է սեղմակով, որպեսզի կանխվի հեղուկի վաղաժամ արտահոսքը և օդի մուտքը խոռոչ:

Դրանից հետո տրոկարը հանվում է, և դրենաժային խողովակի շուրջ հյուսվածքը կարվում է «P» ձևով: Սա թույլ է տալիս նվազեցնել օդի մուտքը պլեվրա և սերտորեն ամրացնել դրենաժը: Խողովակի մեջ հայտնվում է հատուկ հեղուկ, որն առաջացել է Բուլաուի կողմից մշակված բացասական ճնշման ազդեցության հետևանքով:

Համակարգը շատ արդյունավետ է, սակայն հաջող մանիպուլյացիայի հիմնական սկզբունքը բժշկի շարժումների բարձր արագությունն ու ճշգրտությունն է: Եթե ​​հիվանդի մոտ առկա են արյան մակարդման հետ կապված բարդություններ և խնդիրներ, ապա վիրահատությունը պետք է ուղեկցվի մասնագետների թիմով և արյան մատակարարմամբ՝ փոխներարկման անհրաժեշտության դեպքում։

Դրենաժը տեղադրելուց և հեռացնելուց հետո կատարվում է ռադիոգրաֆիա՝ պլևրալ խոռոչի վիճակը վերահսկելու համար։ Դրենաժի տեւողությունը կախված է հեղուկի քանակից եւ թոքերի վնասման աստիճանից։ Խողովակը հանվում է միայն այն բանից հետո, երբ թոքն ամբողջությամբ ընդլայնվել է:

Արտահոսքի հեռացում

Ամբողջ հեղուկը հեռացնելուց հետո խողովակները հանվում են: Դա անելու համար նախ անջատեք համակարգը, որից հետո պերի-խողովակային կարերը թուլանում են: Մնացած թելերն օգտագործվում են վերքը վերջնական կարելու համար։ Եթե ​​անհրաժեշտ է լվանալ պլուրայի խոռոչը, հատուկ հակասեպտիկ լուծումներ, որոնք թողարկվում են վերը նշված սխեմայի համաձայն:

Խողովակը հանվում է արտաշնչելիս, քանի որ պրոցեդուրան առաջացնում է նյարդերի վերջավորությունների գրգռում և ցավ։ Հիվանդին խնդրում են մի քանի վայրկյան պահել շունչը, որից հետո կարեր են դրվում։

Կարի տեղը մշակվում է հակասեպտիկով և կիրառվում է ստերիլ վիրակապ: Եթե ​​անհրաժեշտ է կրկնել պրոցեդուրան, ապա կարեր չեն կիրառվում, իսկ դրենաժը փոխվում է 2-3 օրը մեկ։

Մանիպուլյացիայից հետո խորհուրդ է տրվում հակաբակտերիալ լուծույթ: համալիր թերապիա, նվազեցնելով բարդությունների վտանգը։ Անձեռնմխելի խոռոչի միջամտությունը մարմնի համար վնասվածք է, և նույնիսկ վիրահատարանում անհնար է հասնել ամբողջական անպտղության:

Հնարավոր բարդություններ

Մանիպուլյացիան միշտ չէ, որ հաջողված է: Հետևյալ գործոնները խանգարում են դրան.

• հաստ թելքավոր պլեվրա, որը դժվար է ծակել;
• վատ արյան մակարդում, որն առաջացնում է ներքին արյունահոսություն;
• ցավոտ շոկի զարգացում անզգայացման անհրաժեշտ դոզայի բացակայության դեպքում.
• թարախային կուտակումների և դոնդողանման գոյացությունների պատճառով արտահոսքի արտահոսքի խանգարում.
• մեծ ճարպային շերտի առկայությունը բարդացնում է գործընթացը:

Դրենաժի մոտ վերքը կարող է բորբոքվել, իսկ կարերը կարող են բաժանվել: Ուստի հիվանդին խորհուրդ է տրվում մնալ անկողնում և զգույշ շարժվել։

Կյանքի համար առավել սպառնացող բարդություններն են.

• խոշոր անոթների, լյարդի, փայծաղի, թոքերի վնաս;
• աճող վարակներ;
• ջրահեռացման խողովակի ծռում և խցանում;
• ներքին արյունահոսություն.

Կտրվածքի տեղում ցավ զգալը նորմալ է: Կարերը մշակվում են օրը մի քանի անգամ։ Եթե ​​առկա է դրենաժային խողովակի խցանումը, որն ուղեկցվում է պլեվրալ խոռոչից հեղուկի արտահոսքի բացակայությամբ, այն փոխարինվում է։

Դրենաժը նվազագույն ինվազիվ միջամտություն է, սակայն պահանջում է համապատասխանություն բոլոր կանոններին և կանոնակարգերին: Բարդությունների առկայության դեպքում վիրահատությունը կարող է հետաձգվել և անկանխատեսելի ելք ունենալ։ Կրիտիկական իրավիճակներում օգտագործել ընդհանուր անզգայացում. Եթե ​​առկա են պաթոլոգիաներ, ապա դրենաժը կարող է տևել 1-2 շաբաթ:

Պլևրային խոռոչի դրենաժը կամ կրծքավանդակի վիրահատությունը բժշկական պրոցեդուրա է, որն իրականացվում է կրծքավանդակի պատը ծակելով և պլևրալ խոռոչից օդը կամ պաթոլոգիական պարունակությունը հեռացնելով: Բուժման այս մեթոդը կիրառվում է թոքերի և պլևրայի բարդ հիվանդությունների դեպքում։

Պլևրային խոռոչները ճեղքավոր տարածություններ են, որոնք սահմանափակված են պարիետալ (պարիետալ) և ներքին օրգանների (օրգան) շերտերով: Թորասենտեզը հիմնված է պլևրալ խոռոչի պունկցիայի վրա, որն ունի ոչ միայն բուժական, այլև ախտորոշիչ նշանակություն։ Պրոցեդուրայի ընթացքում կուտակված օդը, էքսուդատը և արյունը ասպիրացվում են (ներծծվում):

Պլևրային դրենաժի ցուցումներ

Կրծքավանդակի պատի ծակումը պլևրալ խոռոչի բովանդակության հետագա ներծծմամբ ինվազիվ մանիպուլյացիա է, որը կապված է բարդությունների հնարավոր զարգացման հետ, ուստի դրա իրականացումը պետք է խստորեն հիմնավորված լինի: Պլևրային դրենաժի ցուցումները հետևյալ պաթոլոգիական պայմաններն են.

• պնևմոթորաքս (խոռոչը օդով լցնելը);
• հեմոթորաքս (արյան հավաքում);
• պլևրային էմպիեմա (թարախային էքսուդատ պլևրային սինուսում);
• թոքերի թարախակույտ (միջին թարախի սահմանափակ կուտակում թոքային հյուսվածք).

Թորասենտեզի անհրաժեշտության ամենատարածված պատճառը պնևմոթորաքսն է: Կլինիկական պրակտիկայում առանձնանում են ինքնաբուխ (առաջնային, երկրորդային), տրավմատիկ (կրծքավանդակի թափանցող կամ բութ վնասվածք) և իատրոգեն (բժշկական ախտորոշիչ կամ բուժական պրոցեդուրաների ընթացքում): Լարված պնևմոթորաքսը զարգանում է խոռոչում մեծ քանակությամբ օդի հետ և բացարձակ ցուցում է. պլեվրային պունկցիաորին հաջորդում է ջրահեռացումը:

Անհրաժեշտ սարքավորումներ

Պլևրային դրենաժի տեղադրումը կատարվում է պայմաններում բուժման սենյակվիրաբուժական հիվանդանոց, վերակենդանացման բաժանմունք և ինտենսիվ խնամք. Եթե ​​հիվանդը տեղափոխելի չէ, ապա մանիպուլյացիան կատարվում է այնտեղ, որտեղ նա գտնվում է։ Կրծքագեղձի համար անհրաժեշտ սարքավորումներ.

• ստերիլ հագուստի հավաքածու բժշկի և օգնականի համար (գլխարկ, դիմակ, ակնոցներ, ձեռնոցներ);
• միանգամյա օգտագործման ստերիլ նյութ (անձեռոցիկներ, անձեռոցիկներ);
• մկրատ;
• scalpel;
• տրոկար;
• հեմոստատիկ սեղմիչ;
• ջրահեռացման խողովակ;
• ներարկիչներ;
• կարի նյութ, ասեղներ;
• սոսինձ սվաղ;
• վակուումային ջրահեռացման համակարգ;
• տեղային անզգայացնող լուծույթ;
• հակասեպտիկ.

Մանիպուլյացիան կարող են իրականացնել անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգ, վիրաբույժ և նեոնատոլոգ։ Անհրաժեշտ գործիքները տեղադրվում են ստերիլ սկուտեղի մեջ կամ վիրահատական ​​սեղանի վրա։ Բացի այդ, ձեզ կարող են անհրաժեշտ լինել փորձանոթներ, որոնց մեջ տեղադրվում է խոռոչից ասպիրատ՝ վերլուծության համար:

Ծանոթություն՝ փականային պնևմոթորաքսի դեպքում դրենաժն իրականացվում է ախտորոշման պահին առկա պայմաններում և գործիքներով։ Րոպեները հաշվում են, ուստի ստերիլության և սարքավորումների պահանջները կարող են անտեսվել: Ամենապարզ տարբերակըԿրծքավանդակը դանակով ծակել և կտրվածքում տեղադրել համապատասխան միջադիր: Դրանից հետո հիվանդին շտապ տեղափոխում են վիրաբուժական հիվանդանոց։

Տեխնիկա

Սկզբում պունկցիայի տեղը որոշվում է ձեռքով հետազոտության մեթոդների հիման վրա (հարվածային հարվածներ, ունկնդրում), ռադիոգրաֆիա և ուլտրաձայնային հետազոտություն: Հաջորդիվ որոշվում է հիվանդի դիրքը (նստած, պառկած)՝ կախված նրա վիճակից։ Թորասենտեզի կատարման տեխնիկան բաղկացած է հետևյալ փուլերից.

1. Կտրման տեղը բուժել հակասեպտիկով:
2. Մաշկի և հիմքում ընկած հյուսվածքի շերտ առ շերտ ներթափանցում անզգայացնող լուծույթով (Նովոկաին, Լիդոկաին):
3. Մաշկի կտրում և փափուկ հյուսվածքի հատում դեպի կողերը բութ մեթոդով:
4. Տրոկարի տեղադրումը կրծքավանդակի խոռոչում (կարծես ձախողում է):
5. Ստիլիտի հեռացում և ջրահեռացման խողովակի տեղադրում:
6. Համակարգի ամրացում կարերով կամ կպչուն ժապավենով:
7. Ռենտգեն հսկողություն.
8. Կարում.
9. Բովանդակության տարհանում մինչև բացասական ճնշման հասնելը:
10. Վակուումային ասպիրատորի միացում:

Պլևրային խոռոչից հեղուկը հեռացնելու համար 7-9-րդ միջկողային տարածությունում կատարվում է պունկցիա՝ թիակի կամ առանցքային (հետին) գծի երկայնքով։ Պունկցիան կատարվում է խստորեն վերին կողային եզրի երկայնքով, որպեսզի չվնասվի նյարդաանոթային կապոցը:

Եթե ​​պլեվրալ խոռոչում օդի կամ թարախի մեծ կուտակում կա, ապա պարունակությունը հեռացնելու տարբերակներից մեկը պասիվ ձգտումն է ըստ Բուլաուի։ Այս մեթոդը հիմնված է հաղորդակցվող անոթների սկզբունքի վրա: Հեղուկը կամ օդը պասիվորեն արտահոսում է դրենաժի միջով թոքերի հարթության տակ գտնվող տարայի մեջ: Խողովակի վերջում գտնվող փականը կանխում է նյութերի ետ հոսքը:

Օդը տարհանելու համար կրծքավանդակը կատարվում է երկրորդ միջքաղաքային տարածությունում՝ առաջի առանցքային կամ միջկլավիկուլյար գծի երկայնքով (աջ կողմում), իսկ էքսուդատը հեռացնելու համար՝ կրծքավանդակի ստորին հատվածում։ Անհրաժեշտության դեպքում ջրահեռացման խողովակը երկարացվում է ադապտերի միջոցով: Դրա արտաքին ծայրում տեղադրված է ստերիլ ռետինե ձեռնոցից պատրաստված փական: Փականների երկու տարբերակ կարելի է օգտագործել՝ մատի ծայրի պարզ կտրվածք և միջատ: Խողովակի այս ծայրը իջեցվում է հակասեպտիկ լուծույթով տարայի մեջ:

Այս տեխնիկան ավելի հաճախ օգտագործվում է պնևմոթորաքսի բուժման ժամանակ, եթե չկա ակտիվ էլեկտրական վակուումային ասպիրացիոն համակարգ, որում կարգավորվում են ճնշումը և, համապատասխանաբար, պլևրային խոռոչի բովանդակության տարհանման արագությունը: Առատ և հաստ էքսուդատով ջրահեռացման համակարգը արագ խցանվում է թարախով և դառնում անօգտագործելի։

Պնևմոթորաքսի համար դրենաժը նշվում է, երբ խոռոչում կա օդի մեծ կուտակում (ծավալի ¼-ից ավելին) կամ միջաստինի տեղաշարժը: Եթե ​​հիվանդը պառկած է, ապա պունկցիան կատարվում է 5-6-րդ միջկողային տարածությունում։ Հիվանդը դիրքավորվում է առողջ կողմի վրա, հակառակ ձեռքը ետ է նետված գլխի հետևում: Թորասենտեզը կատարվում է միջնապատի գծի երկայնքով: Նստած ժամանակ պունկցիան կատարվում է կրծքավանդակի վերին հատվածում։

Ասեպտիկ պայմաններում, տեղային անզգայացմամբ, կատարվում է թորացենտեզ և դրենաժային խողովակ է տեղադրվում պլևրալ խոռոչի մեջ։ Դրա արտաքին ծայրը կապված է ակտիվ կամ պասիվ ասպիրացիոն համակարգի հետ։ Ասպիրատորի հեղուկում փուչիկների հայտնվելը ցույց է տալիս, որ օդը մտնում է դրենաժով: Ակտիվ օդի հեռացման դեպքում ճնշումը սահմանվում է 5-10 մմ ջրի վրա: Արվեստ. Սա թույլ կտա սեղմված թոքին արագ ուղղվել:

Դրենաժից հետո հնարավոր բարդություններ

Բարդությունների զարգացումը կախված է այս պրոցեդուրան իրականացնելու մասնագետի փորձից, պաթոլոգիական ֆոկուսի տարածքի ճիշտ որոշումից (էքսուդատով, թարախակույտով), անատոմիական առանձնահատկություններից և հիվանդի տարիքից, առկայությունից: ուղեկցող պաթոլոգիա. Դրենաժի հնարավոր բարդությունները ներառում են.

• թոքերի վնասվածք;
• արյան անոթների և նյարդային մանրաթելերի վնաս;
• դիֆրագմայի պունկցիա;
• որովայնի օրգանների վնասվածք (լյարդ, աղիքներ, երիկամներ);
• պլևրալ խոռոչի և պունկցիայի տարածքի վարակ;
• պերիտոնիտ;
• արյունահոսություն.

Անհաջող դրենաժի պատճառները կարող են լինել պունկցիոն ասեղի կամ տրոկարի սխալ տեղադրումը հեղուկի մակարդակից բարձր, թոքերի հյուսվածքի մեջ մտնելը, ֆիբրինային թրոմբը կամ որովայնի խոռոչ ներթափանցելը:

Կրծքավանդակի դրենաժի հեռացում

Պլևրային դրենաժը հանվում է պաթոլոգիական պրոցեսի լուծման ապացույցներ ձեռք բերելուց հետո: Հեռացնելուց մեկ օր առաջ դրենաժը սեղմում են և վերահսկում հիվանդի վիճակը։ Բացակայությամբ պաթոլոգիական փոփոխություններջրահեռացումը հանվում է.

Առաջին քայլը դրենաժային խողովակի ամրացնող վիրակապը և ամրացնողները հեռացնելն է, որը խնամքով հեռացվում է պլևրալ խոռոչից։ Մեծահասակ հիվանդների մոտ այս շարժումն իրականացվում է շունչը պահելիս (թոքերը ընդլայնված են)։ Պունկցիայի տեղը մշակվում է հակասեպտիկով և կարող են կիրառվել սեղմման շերտեր: Վերևում կիրառվում է ստերիլ վիրակապ:

Պլևրային խոռոչի դրենաժը (թորասենտեզ) փոքր վիրաբուժական կտրվածքի միջոցով հատուկ դրենաժային խողովակի տեղադրման գործընթացն է: Նշանակվում է պլեվրալ խոռոչից ավելորդ հեղուկի և օդի հեռացման համար։

Պլևրային դրենաժի ցուցումներ

Դրենաժի հիմնական ցուցումը կրծքային շրջանի վնասումն է, որի պատճառով թարախը, արյունը կամ էքսուդատը սկսում են կուտակվել պլևրալ խոռոչում։ Ամենից հաճախ դա տեղի է ունենում հետո վիրաբուժական միջամտություն. Այս դեպքում դրենաժային խողովակը պահվում է կրծոսկրում, մինչև հեղուկը լիովին անհետանա։

Դրենաժային խողովակի տեղադրումը կարող է պահանջվել նաև, եթե առկա են հետևյալ գործոնները.

• օդի կուտակում պլևրայի թերթիկների միջև;
• էմպիեմա (թարախի կուտակում);
• պլեվրային էֆուզիաներչարորակ բնույթ;
• բարորակ պլևրալ էֆուզիոն (առատ կամ կրկնվող);
• պնևմոթորաքս և հիդրոթորաքս:

Պունկցիայի հավաքման տեխնիկա

Պունկցիան հավաքելու համար բժիշկը հիվանդին նստեցնում է հագնվելու սեղանի վրա: Հիվանդը իր ոտքերը դնում է հատուկ տակդիրի վրա և իր մարմինը դնում է աթոռի վրա: Մանիպուլյացիայի կողմի ձեռքը նետվում է հակառակ նախաբազկի վրա:

Ողջ ընթացակարգի ընթացքում բժիշկը կրում է ստերիլ ձեռնոցներ և դիմակ։ Առաջին հերթին այն թմրեցնում է ծակման տեղը, ինչպես սովորական գործողության դեպքում։ Հիվանդը նախ թեստ է անցնում անզգայացնող դեղամիջոցի համար՝ բացառելու համար ալերգիկ ռեակցիա. Կարևոր է նշել, որ ոչ միայն մաշկը անզգայացվում է, այլև ենթամաշկային հյուսվածքը և միջքաղաքային մկանները:

Հաջորդը, այն արտադրվում է ներարկիչի միջոցով: Այն իրականացվում է մի տարածքի վրա, որը գտնվում է կողոսկրի վերին եզրից անմիջապես վերևում: Ասեղը տեղադրվում է շատ ուշադիր, մինչև այն ամբողջությամբ անցնի միջքաղաքային հյուսվածքի միջով: Երբ մասնագետը դադարում է ճնշման տակ ասեղից դիմադրություն զգալ, դա նշանակում է, որ այն հասել է նախատեսված վայրին:

Պունկցիայի դիրքը պետք է ճշգրիտ պահպանել, հակառակ դեպքում կա զարկերակի վնասման վտանգ։ Դրանից հետո բժիշկը դանդաղորեն հետ է քաշում ներարկիչի մխոցը, որպեսզի ստուգի խոռոչում հեղուկի առկայությունը:

Հաջորդ քայլը պլևրալ խոռոչի օդի առկայության ստուգումն է: Պունկցիայի ընթացակարգը կրկնվում է ստերիլ ասեղի միջոցով: Ճնշումը որոշելու համար հատուկ սարք՝ ճնշման չափիչ, ամրացված է վարդակին։ Եթե ​​սանդղակը ցույց է տալիս ավելի ցածր արժեքներ մթնոլորտային ճնշում, ինչը նշանակում է, որ նորմայից շեղումներ չկան։ Հակառակ դեպքում հիվանդը պատրաստվում է դրենաժի:

Եթե ​​ծակման ժամանակ ներարկիչում հեղուկ կա, ապա կատարվում է դրենաժ։ Ներարկման տեղում բժիշկը մանր կտրվածք է անում, որի լայնությունը չի գերազանցում 1 սմ-ը, այնուհետև պտտվող շարժումներով մասնագետը ներդնում է տրոկարը, որից հետո հանում է դրա ճարմանդը և դրենաժային խողովակի մեջ մտցնում: թեւ. Օդի մուտքը կանխելու համար. հետևի կողմըայն փորձարկվում է հատուկ սեղմակով:

Խողովակի կտրված ծայրը բացվում է խողովակի միջոցով, որի վերևում կան երկու ասիմետրիկ կողային անցքեր: Դա պետք է արվի շատ ուշադիր, որպեսզի վերին պունկցիան չմտնի պլևրալ խոռոչ:

Վերոհիշյալ բոլոր մանիպուլյացիաները շատ արագ են իրականացվում, որպեսզի օդը չմտնի պլեվրալ խցիկ: Գործիքները պետք է նախապես ստերիլիզացվեն և պատրաստվեն կրծքավանդակի ժամանակ, դրանք բոլորը մասնագետի մոտ են։ Երբ դրենաժային խողովակը տեղադրվում է անհրաժեշտ խորությամբ, շրջակա հյուսվածքը կնքվում է հատուկ կարով, որն ապահովում է ներդիրի հատվածի խստությունը։

Շատ զգույշ շարժումներով մասնագետը հանում է խողովակը՝ միաժամանակ պահելով խողովակը, որպեսզի այն չկորցնի իր դիրքը։ Հեղուկը, որը հայտնվում է կաթետերում, ցույց է տալիս այս ընթացակարգի ճիշտությունը:

Ներծծող միավորի միացում

Հետագա գործողությունները ուղղված են ձգտման միավորի միացմանը, որն օգտագործվում է որպես.

• Subbotin-Perthes համակարգ;
• էլեկտրական ներծծում ջրամատակարարմամբ.

Սոսինձը ապահովում է բոլոր տարրերի խստությունը: Այս մեթոդով դրենաժի իրականացումը օգնում է նվազեցնել ճնշումը պլևրալ խոռոչում: Անզգայացնող դեղամիջոցի ազդեցությունը վերանալուց հետո անզգայացնող միջոցը նորից ներմուծվում է:

Դրենաժը հեռացնելու համար պետք է մի փոքր թուլացնել կարերը։ Այս մանիպուլյացիայի ընթացքում հիվանդը պահում է իր շունչը: Վնասված հատվածը սեղմվում է չամրացված կարով, որից հետո դրա վրա ամրացվում է հատուկ վիրակապ։

Պլևրային դրենաժ պնևմոթորաքսի համար

Պնևմոթորաքսը առաջանում է ալվեոլների պատռման հետևանքով, որն առաջանում է թոքերի վերին բլթերում։ Ամենից հաճախ այս վիճակը հանդիպում է երիտասարդ բնակչության շրջանում։ Զարգանում է կրծքային շրջանի տրավմայի արդյունքում։

Պլևրային խոռոչի էմֆիզեմա կամ թթվածնային սովչափազանց տագնապալի ախտանիշներ են իրենց առաջին դրսևորումներով, կատարվում է դրենաժ. Կարևոր է նշել, որ էմֆիզեմայի դրսևորումները և էքսուդատի կուտակումը պլևրալ դրենաժի հիմնական ցուցումներ են: Դրենաժը թույլ է տալիս պահպանել ցածր ճնշում և վիրահատությունից հետո դուրս մղել էքսուդատը պլևրալ խոռոչից: Եթե ​​թոքերը չեն ախտահարվում, տեղադրվում է մեկ դրենաժային խողովակ, հակառակ դեպքում՝ երկու:

Ընթացակարգը

Դրենաժը սկսվում է անցքերով երկու դրենաժային խողովակների պատրաստմամբ, որոնք վերջում ունեն հատուկ կտրվածքներ: Բժիշկը հիվանդին նստեցնում է, մարմինը մի փոքր առաջ թեքում և դիրքը ամրացնում աթոռով կամ որևէ այլ առարկայով։ Պունկցիան վերցված է 4-րդ միջկողային տարածությունից։ Դրա հետևողականությունը որոշում է կաթետերի տեսակը, որը կօգտագործվի մանիպուլյացիայի ժամանակ.

• օդի առկայության դեպքում օգտագործեք փոքր խողովակներ;
• լորձը հեռացվում է միջին կաթետերով;
• Խոշոր խողովակները օգտագործվում են արյան թրոմբները և թարախը դուրս հանելու համար։

Եթե ​​օրական դուրսբերումը չի գերազանցում 100 մլ-ը, ապա խողովակի արտաքին ծայրը իջեցվում է ջրով տարայի մեջ: Այնուհետև հիվանդը խորը շունչ է քաշում և դանդաղ արտաշնչում, մինչդեռ մասնագետը դուրս է հանում խողովակը: Նավթի մեջ ներծծված շղարշը կիրառվում է ներդիրի վայրում:

Ակտիվ դրենաժի օգտագործումը նպաստում է պաթոլոգիական բովանդակության ավելի արդյունավետ հեռացմանը: Դրա գործողությունը հիմնված է ելքային համակարգի վերջում ճնշումը նվազեցնելու վրա: Էքսուդատի ամբողջական արտազատումը ապահովվում է հարկադիր պոմպով: 1 կամ 2 կաթետեր (պատրաստված պոլիվինիլքլորիդից կամ սիլիկոնից) ստենոտիկ բացվածքներով տեղադրվում են պլևրալ խոռոչի մեջ։ Այս դեպքում գործվածքների հետ հանգույցում պետք է լինի ամբողջական կնքում: Խողովակի մյուս ծայրը միացված է փակ խցիկին, որտեղ ճնշումն ազատվում է: Տեսախցիկի գործառույթները կարող են իրականացվել ինչպես ձեռքով, այնպես էլ ավտոմատացված սարքերով, օրինակ՝ ջրի շիթով։

Ինչպիսի՞ ջրահեռացման մեթոդներ կան:

Մասնագետներ տարբեր երկրներերկար ժամանակ բարելավվում են պլեվրային դրենաժ, մշակելով դրա իրականացման նոր մեթոդներ։ Ժամանակակից մոտեցումներոչ միայն պարզեցրեց բժիշկների խնդիրը, այլև զգալիորեն նվազեցրեց մանիպուլյացիայի ժամանակը.

• Փակ վակուումային մեթոդ.
• Սուբբոտինի մեթոդը.
• Ակտիվ ձգտում.

Նրանք հավաքում են բժշկական տարայի մեջ եռացրած ջուրև ամուր փակել ռետինե կափարիչով։ Հեղուկի սառեցման գործընթացը ուղեկցվում է վակուումով։ Երբ միացված է արտազատվող կաթետերին, կարող է հանվել մինչև 180 մլ էքսուդատ:

Փակ վակուումային մեթոդ

Գաղափարն այն է, որ փակ կոնտեյներից օդը դուրս մղվի Janet ներարկիչի միջոցով, որից հետո դրան միացված է խողովակ։ Կարևոր պայմանԱյս մեթոդը պահանջում է նավի ամբողջական կնքումը:

Subbotin մեթոդ

Այս մեթոդի համար ձեզ հարկավոր է 2 փակ տարա, որոնք խողովակի միջոցով կամրացվեն մեկը մյուսի վերևում։ Վերևից ջուրը կհոսի դեպի ներքև՝ դրանով իսկ ավելացնելով ազատ տարածությունը։ Ստացված վակուումը հանգեցնում է նրան, որ օդը ներքաշվում է վերին տարայի մեջ, որն օգնում է նորմալացնել ճնշումը: Ներքևի անոթում օդը մղելու պահին ճնշումը ժամանակավորապես նվազում է: Դրենաժային խողովակն անցնում է տարաներից մեկը, ինչի շնորհիվ ապահովվում է դրա խթանումը մինչև ջրի փոխներարկման ավարտը։

Ակտիվ ձգտում

Սա ամենաշատն է արդյունավետ մեթոդ, որը, բացի էքսուդատ դուրս մղելուց, նպաստում է ավելի արագ բուժումտեխնոլոգիական վերք. Ակտիվ ձգտումը ներառում է ապակե խողովակի միացումը ճկուն խողովակին: Վերջինս տանում է դեպի ջրի շիթային պոմպ։ Պոմպը իրականացվում է պոմպի միջոցով, մինչդեռ ճնշման չափիչը վերահսկում է ճնշումը: Վակուումը որոշվում է ջրի շիթով:

Ի՞նչ մոնիտորինգ է անհրաժեշտ կրծքավանդակով հիվանդների համար:

Կրծքավանդակի խողովակով կամ շարունակական դրենաժային համակարգով հիվանդների մոտ կարևոր է վերահսկել օդային փուչիկների առկայությունը ջրի փակ տարայի մեջ: Նրանց բացակայությունը ցույց է տալիս, որ օդն ամբողջությամբ հեռացվել է, և ընդլայնված թոքի տարածքը արգելափակում է կրծքային կաթետերի անցքերը:

Եթե ​​հիվանդի ինհալացիայի ժամանակ նկատվում է փուչիկների պարբերական տեսք, դա վկայում է դրենաժային համակարգի ճիշտ աշխատանքի և պնևմոթորաքսի առկայության մասին, որը դեռ պահպանվում է: Օդի կարկաչը, որը նշվում է ներշնչման և արտաշնչման ժամանակ, ցույց է տալիս, որ օդը մտել է համակարգ։ Սա կարելի է ստուգել.

Պլևրային խոռոչը արտահոսելիս արժե վերահսկել օդի կարկաչը

• ելքի խողովակը սեղմելը - եթե օդը դադարում է հոսել, ամենայն հավանականությամբ դրա մեջ արտահոսք է տեղի ունենում.
• սեղմիչը պետք է տեղափոխվի խողովակի երկայնքով ջրահեռացման ուղղությամբ, անընդհատ վերահսկելով փուչիկների առկայությունը.
• այն տարածքը, որտեղ օդի հոսքը դադարում է, վկայում է կաթետերի թերության մասին: Այս դեպքում այն ​​անմիջապես փոխարինվում է.
• եթե օդը շարունակում է հոսել նույնիսկ խողովակը սեղմելուց հետո, ապա ջրահեռացման համակարգում թերություն կա, որը պետք է փոխարինվի:

Դրենաժի ընթացքում կարևոր է մշտապես վերահսկել հիվանդին: Ենթամաշկային էմֆիզեմայի առաջացման դեպքում անհրաժեշտ է փոխել կաթետերի տեղադրման վայրը։

Ի՞նչ բարդություններ կարող են առաջանալ դրենաժից հետո:

Դժվարություններ կարող են առաջանալ, երբ պլևրան խտանում է խողովակի տեղադրման ժամանակ: Երբեմն մասնագետները նկատում են արյան կուտակում պլևրալ խոռոչում։ Եթե ​​վերջինս պարունակում է դոնդողանման ներդիրներ, դա հղի է խողովակի ծռմռումով կամ խցանմամբ: Դրենաժից հետո արյունահոսող վերքերը նույնպես կարող են վտանգավոր լինել:

Որոշ հիվանդներ նշում են ցավոտ սենսացիաներջրահեռացման ավարտից հետո: Բժշկության մեջ նկարագրվել են վարակի դեպքեր, երբ ստերիլությունը և պլևրային դրենաժի կանոնները չեն պահպանվում։ Առանձնահատուկ խնամք պետք է ցուցաբերվի, եթե հիվանդը վատ արյան մակարդում ունի: Կարևոր բարդություններԽնդիրները, որոնք կարող են առաջանալ ջրահեռացումից հետո, հետևյալն են.

• ենթամաշկային էմֆիզեմա;
• խողովակի սխալ տեղադրում;
• կտրվածքային արյունահոսություն;
• ցավ;
• երրորդ կողմի վարակ:

Ընդլայնված թոքի այտուցը կարող է առաջանալ մազանոթներից այնտեղ ներթափանցող հեղուկի հետևանքով։ Հարկ է նշել, որ ջրահեռացման ընթացակարգը լուրջ է և պահանջում է բժշկական անձնակազմի առավելագույն հմտություն և ուշադրություն: Այն իրականացնելու համար ձեզ հարկավոր է ստերիլ գործիքների հատուկ հավաքածու։

Պլևրային խոռոչում ճնշումն ավելի ցածր է, քան մթնոլորտայինը, ուստի մասնագետները ստուգում են դրանում օդի առկայությունը մանոմետրի միջոցով։ Հեղուկը դուրս մղելուց առաջ, եթե գործը պահանջում է, պետք է ծակել: Պլևրային դրենաժը պետք է իրականացվի միայն որակավորված մասնագետի կողմից, հակառակ դեպքում կարող են լուրջ հետևանքներ առաջանալ:

/ 56
Ամենավատ Լավագույնը

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի բուժում և ախտորոշիչ մարտավարություն վերջին տարիներըէական փոփոխություններ են կրում, ինչը պայմանավորված է առաջին հերթին վիդեոթորակոսկոպիայի ցուցումների, վիրաբուժական միջամտության շրջանակի որոշման, անզգայացման բնույթի, պլևրոդեզի հրահրման մեթոդների, նախավիրահատական ​​և հետվիրահատական ​​հետազոտության առանձնահատկությունների վերաբերյալ առկա տարաձայնություններով:

Ներկայումս ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի բուժման և ախտորոշման մի շարք ալգորիթմներ են առաջարկվել, որոնցից յուրաքանչյուրն ունի իր առավելություններն ու թերությունները:

Դինամիկ դիտարկում և թթվածնային թերապիա

Ի սկզբանե, երբ գերակշռող կարծիքն այն էր, որ ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը տուբերկուլյոզային բնույթ ունի, լայնորեն կիրառվում էր հանգստի բուժումը, ինչպես մինչ օրս արվում է շատ հիվանդանոցներում: Նման բուժումը ներառում է խիստ անկողնային հանգիստ և դինամիկ դիտարկում (այսինքն՝ առանց օդի տարհանմանն ուղղված որևէ ընթացակարգի), շնչառություն։ մաքուր թթվածինկամ թթվածնի բարձր պարունակությամբ գազային խառնուրդ։ Փորձնականորեն և կլինիկականորեն հաստատվել է, որ օրական պլևրալ խոռոչից ներծծվում է ներգնա օդի ծավալի մոտ 1,25%-ը։ Թոքերի ամբողջական ընդլայնման համար պահանջվող ժամանակը տատանվում է մի քանի օրից մինչև ամիս և միջինը կազմում է մոտ 25 օր: Հանգստի հետ բուժումը կիրառվում է հիվանդության առաջին դրվագ ունեցող հիվանդների մոտ՝ սահմանափակ փակ, չբարդացած պնևմոթորաքսով, իսկ փակ և բաց պնևմոթորաքսի դեպքում՝ մեծ ծավալի թոքերի կոլապսով և ավելի ծանր շնչառական խանգարումներով՝ թորասենտեզ։

Թորասենտեզ (օդի արտահոսք պլևրալ խոռոչից)

Պլևրային խոռոչից օդի հեռացումը թորասենտեզով համեմատաբար պարզ է և ավելի քիչ տրավմատիկ: Ասեղով օդի ներթափանցում դեպի ներս անհատական ​​իրավիճակներայլընտրանք է պլևրալ խոռոչի դրենաժին, քանի որ այն թույլ է տալիս արագ ընդլայնել թոքերը և ուղեկցվում է նվազագույն թվով բարդություններով:

Բուժման այս մեթոդը անվտանգ է, հեշտությամբ հանդուրժվում է հիվանդների կողմից և կարող է իրականացվել որպես ամբուլատոր պրոցեդուրա շատ հիվանդների մոտ: Հաշվի առնելով կրկնակի պունկցիաների անհրաժեշտությունը՝ թոքերի ամբողջական ընդլայնումը հասնում է միջինը 20 օրվա ընթացքում։ Խորհուրդ է տրվում պունկցիաներ կատարել 1-3 անգամից ոչ ավելի, իսկ բուժման անարդյունավետության դեպքում պլեվրալ խոռոչը դրենացվում է։

Պլևրային խոռոչի դրենաժ

Դրենաժը ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի բուժման ընտրության մեթոդն է, բացառությամբ պնևմոթորաքսի նվազագույն չափի և թոքային հյուսվածքի ամբողջական ձգման դեպքերի: Դրա օգտագործումը հիվանդության բարդ դեպքերում համարվում է արդարացված։ Նույնիսկ եթե թոքերի հյուսվածքը ծակում է, օդի առաջադեմ ասպիրացիան կարողանում է բացասական ճնշում ստեղծել և թոքերը պահել ընդլայնված վիճակում՝ հասնելով պլևրայի պարիետալ և վիցերալ շերտերի միջև, ինչը կարող է հանգեցնել թոքային-պլևրալ կապի վերացմանը։ .

Պլևրային խոռոչի դրենաժի մեթոդ. Պլևրային խոռոչի դրենաժը կատարվում է հանդերձարանում, միջքաղաքային հինգերորդ տարածությունում միջանկյալ գծի երկայնքով, իսկ սահմանափակ պնևմոթորաքսի դեպքում՝ պոլիպոզիցիոն ֆտորոգրաֆիայի միջոցով նշված կետում։ Վիրաբուժական դաշտը մշակվում է ըստ ընդհանուր ընդունված մեթոդներ. Նախատեսված դրենաժի վայրում մաշկը և փափուկ հյուսվածքները ներթափանցում են դեպի պարիետալ պլեվրա՝ նովոկաինի կամ լիդոկաինի 0,25-0,5% լուծույթով: Կատարվում է մաշկի կտրվածք 1,5-3 սմ երկարությամբ (կախված գործիքի տրամագծից): Կրծքավանդակի պատի փափուկ հյուսվածքները սեղմակով բաժանվում են միջկողային տարածություն։ Դրենաժը կատարվում է սեղմակով կամ տրոկարով։ Պլևրային խոռոչի մեջ դրենաժային խողովակ է մտցվում դեպի հեմիտորաքսի գմբեթը, որն ընդհատված կարով ամրացվում է մաշկին։ Դրենաժի միջոցով ասպիրացիայի տեւողությունը չպետք է գերազանցի 2-14 օրը։

Քիմիական պլերոդեզի մեթոդ

Պնևմոթորաքսի կրկնությունը կանխելու և թոքերի կոլապսը կանխող պայմաններ ստեղծելու համար օգտագործվում է պլևրոդեզ։ Բազմաթիվ քիմիական նյութեր առաջարկվել են պլեվրալ խոռոչ ներմուծելու համար՝ դրա վերացման նպատակով։ Դրանցից ամենաարդյունավետն են տալկը, կաոլինը, տետրացիկլինային հակաբիոտիկները։ Սովորաբար օգտագործվում է վիբրամիցին (դոքսիցիկլին), որը հասանելի է 100 մգ շշերի մեջ. ներերակային կառավարում 20 մգ մեկ կիլոգրամ հիվանդի քաշի դոզանով, նոսրացված 20 մլ աղի կամ ներարկման ջրի մեջ: Դեղը ներարկվում է պլևրալ խոռոչի մեջ դրենաժի միջոցով բացարձակ աերոստազի և թոքերի ամբողջական վերաընդլայնման պայմաններում: Դոքսիցիկլինի ներմուծումը պլևրալ խոռոչ առաջացնում է ուժեղ ցավ, հետևաբար, տեղային անզգայացման համար պլևրալ խոռոչը ոռոգվում է դրենաժով 50 մլ 1% լիդոկաինի լուծույթով, 20-30 րոպե բացահայտմամբ և մարմնի դիրքի փոփոխությամբ (մեթոդ Վալախ): Հ., 1978): Այնուհետև դոքսիցիկլինի լուծույթը, որը պատրաստված է ժամանակին, դանդաղորեն ներարկվում է դրենաժի միջոցով՝ երկու ժամ տեւողությամբ ազդեցության և հիվանդի մարմնի դիրքի փոփոխությամբ: Նշված ժամանակից հետո դրենաժը միացվում է 15-20 սմ ջրի բացասական ճնշմամբ գործող ասպիրացիոն համակարգին։ Արվեստ. Դրենաժը հանվում է ոչ շուտ, քան 24 ժամ հետո և թոքերի ամբողջական ընդլայնումը հաստատող հսկիչ ֆտորոգրաֆիայից կամ ռադիոգրաֆիայից հետո, պայմանով, որ դրենաժի միջոցով ստացված էքսուդատի քանակը չի գերազանցում օրական 30-50 մլ-ը:

Վիրաբուժական միջամտություն

TO վիրաբուժական միջամտություն(թորակոտոմիա) կիրառվում են հիվանդության բարդ ընթացքի, թորակոսկոպիայի ժամանակ բուլյոզային գոյացությունների հայտնաբերման, ասպիրացիոն թերապիայի անարդյունավետության և կրկնվող պնևմոթորաքսի դեպքում։ Թորակոտոմիայի ցուցումը թոքերի հյուսվածքի մշտական ​​և զանգվածային արտահոսքն է, որը հնարավոր չէ վերացնել այլ միջոցներով, կամ պնևմոթորաքսի կրկնվող բնույթը: Զանգվածային կպչունության առկայությունը և պաթոլոգիական պրոցեսի տեղայնացումը պլևրալ խոռոչի այն հատվածներում, որոնք դժվար հասանելի են թորակոսկոպիկ մանիպուլյացիայի համար, նույնպես ցուցումներ են թորակոտոմիայի համար:

Թորակոսկոպիան վերջին տարիներին վերածնունդ է ապրել: Էնդոսկոպիկ տեխնոլոգիայի նոր սերնդի ի հայտ գալը, ներառյալ փոքր չափի գունավոր տեսախցիկները, սառը լույսի հզոր աղբյուրները, բարձր լուծաչափով վիդեո մոնիտորները, էնդոսկոպիկ կարիչները և գործիքները, հանգեցրել են էնդոսկոպիկ վիրաբուժության հիմնովին նոր ուղղության ստեղծմանը:

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի ցանկացած ձևի համար թորակոսկոպիայի օգտագործումը թույլ է տալիս հետազոտության վաղ փուլերում կատարել պլևրալ խոռոչի վիճակի տեսողական գնահատում, բացահայտել ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի պատճառը և նախանշել համապատասխան բուժումը:

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի պատճառի վերացման համար վիդեոտորակոսկոպիայի ժամանակ օգտագործվող մեթոդները կարելի է բաժանել երկու կատեգորիայի. 1) բուլոզային տարածքի բուժում տարբեր ֆիզիկական և քիմիական ազդեցություններըև 2) բուլյոզային տարածքի ռեզեկցիա. Առաջին կատեգորիան ներառում է լազերային ճառագայթումը, դիաթերմոկոագուլյացիան, կրիոթերապիան, պլազմային աերոհեմոստազը և ուլտրաձայնային սոսինձի կնքումը: Ֆիզիկական գործոններԽորհուրդ է տրվում գործել փոքր և մանր բուլլաների վրա; 1,5 սմ-ից ավելի տրամագծով բուլլաները հեռացվում են էնդոլոոպի կամ էնդոսկոպիկ կեռերի միջոցով, իսկ բազմաթիվ բուլլայի և ընդարձակ էմֆիզեմատոզ փոփոխությունների դեպքում էնդոստապլերներով ռեզեկցիան զուգակցվում է լազերային ֆոտոկոագուլյացիայի և դիաթերմոկոագուլյացիայի հետ։

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի կրկնությունը կանխելու համար պլևրոդեզի ստեղծումը համարվում է ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի վիրաբուժական միջամտության կարևոր բաղադրիչ: Պլեվոդեզը կարևոր է որպես կանխարգելիչ միջոց այն դեպքերում, երբ թորակոսկոպիան չի գտնում օդի ընդունման աղբյուր:

Վիրահատական ​​բուժումից հետո պնևմոթորաքսի կրկնության ցածր մակարդակը ապացուցել է, որ ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի բուժման ընտրության մեթոդը միայն վիրաբուժական միջամտությունն է, որն ուղղված է բուլլայի վերացմանը և ռեցիդիվների կանխմանը:

Դիտումներ՝ 53229

...
Տեղադրվել է ELENA-ի կողմից, հոկտեմբերի 27, 2011 թ ...
Տեղադրվել է Լիանայի կողմից, դեկտեմբերի 20, 2011 թ ...
Տեղադրվել է ադմինիստրատորի կողմից, դեկտեմբերի 20, 2011 թ ...
Տեղադրվել է Լիանայի կողմից, դեկտեմբերի 21, 2011 թ ...
Տեղադրվել է Դմիտրիի կողմից, հունվարի 06, 2012 թ ...
Տեղադրվել է Սերգեյի կողմից, հունվարի 17, 2012 թ ...
...
Տեղադրվել է Էլենի կողմից, հունվարի 18, 2012 թ ...
Տեղադրվել է Անդրեյի կողմից, հունվարի 20, 2012 թ ...
Տեղադրվել է Կսուշայի կողմից, մայիսի 13, 2012 թ ...
Տեղադրվել է VN-ի կողմից, մայիսի 16, 2012 թ

Ժամանակակից մոտեցումներ ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի և ինքնաբուխ միջնադարյան էմֆիզեմայի բուժման համար

Ա.Ն. Պոգոդինա, Օ.Վ. Վոսկրեսենսկի, Է.Բ. Նիկոլաևա, Տ.Գ. Բարմինա, Վ.Վ. Պարշին

Ինքնաբուխ ոչ սպեցիֆիկ պնևմոթորաքսը (SNP) և ինքնաբուխ պնևմոմեդիաստինումը (ինքնաբուխ մեդաստինային էմֆիզեմա - SES) ըստ էության նույն բանի տարբեր դրսևորումներ են: պաթոլոգիական վիճակկապված ներալվեոլային ճնշման բարձրացման հետ: Սրա արդյունքում SES-ի ժամանակ ալվեոլներից օդը ներթափանցում է պլևրալ խոռոչ կամ SES-ի ժամանակ միջաստղային տարածություն, որտեղից պարավազալ կամ պերիբրոնխիալ կերպով տարածվում է միջնորմ։ Միջաստինից օդը կարող է ներթափանցել ենթամաշկային հյուսվածքև պարանոցի և դեմքի միջմկանային տարածությունները՝ դեպի պերիկարդի խոռոչ, պլևրալ և որովայնի խոռոչներ, հետանցքային տարածություն, դեպի ոսկոր և ազդրեր։

Դեպքերի ճնշող մեծամասնությունում (ավելի քան 80%) SNP-ը և SES-ը զարգանում են 20-40 տարեկան տղամարդկանց մոտ։ Վերջին տասնամյակների ընթացքում նկատվում է SNP-ով հիվանդացության կայուն աճի միտում, որի հաճախականությունը տղամարդկանց շրջանում աճել է մինչև 7 դեպք՝ տարեկան 100 հազար մարդու հաշվով, իսկ կանանց մոտ՝ 1,2 դեպք: Ինքնաբուխ մեդաստինային էմֆիզեմա հազվագյուտ պայման է՝ դրա հաճախականությունը չի գերազանցում

1 դեպք 12850 զանգի դիմաց։ Հոսպիտալացված հիվանդների մոտ SES-ի հաճախականությունը տատանվում է 1:3500-ից մինչև 1:45000: Այնուամենայնիվ, հիվանդի մոտ pneumomediastinum-ի հայտնաբերման յուրաքանչյուր դեպք պրակտիկանտների մոտ բազմաթիվ հարցեր է առաջացնում բուժման մարտավարության վերաբերյալ:

SNP-ի և SES-ի էթիոլոգիա

Հիմնական պատճառը SNP-ը և SES-ը թոքերի բուլյոզային փոփոխություններ են (նկ. 1), որոնք հիմնված են տեղային բրոնխի խանգարման մեխանիզմների վրա: Մյուսները ընդհանուր պատճառներեն բրոնխիալ ասթմա, քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդությունթոքեր (COPD), էմֆիզեմա, բրոնխոսպազմ, բնածին կիստոզ գոյացություններթոքեր, բորբոքային շնչառական հիվանդություններ. Հեղինակների ճնշող մեծամասնությունը բրոնխիալ ասթման համարում է SES-ի զարգացմանը նախատրամադրող գործոն:

Բուլյոզային թոքային էմֆիզեմային բաժին է ընկնում SNP-ի բոլոր դեպքերի 55-ից 98%-ը: Արտահայտված ֆունկցիոնալ խանգարումներ COPD-ով հիվանդների մոտ բացատրվում են ոչ միայն ընդհանրացված օբստրուկցիայի միջոցով շնչառական ուղիները, այլ նաև թոքերի հարակից մասերի սեղմումով բուլլայներով։ Հայտնի է, որ COPD-ի առաջընթացը մեծացնում է SES-ի զարգացման ռիսկը:

Ներթոքային ճնշման կտրուկ աճը, որպես SNP-ի և SES-ի հիմնական պատճառ, առավել հաճախ տեղի է ունենում, երբ շնչառությունը պահվում է, և կրծքավանդակի մկանները լարված են: Դա հնարավոր է ֆիզիկական աշխատանքի կամ սպորտի ժամանակ, ջրասուզակների և սուզորդների մոտ թոքերի հարկադիր օդափոխմամբ, վերելքից հետո, հոգեկան սթրեսով, հազով, կրկնվող փսխումներով, ծխելով կամ թմրամիջոցների ներարկմամբ, դժվար ծննդաբերությամբ,

Ալլա Նիկոլաևնա Պոգոդինա - պրոֆեսոր, առաջատար գիտնական: գիտական գործընկերներ Անհետաձգելի կրծքային որովայնային վիրաբուժության բաժանմունք Անհետաձգելի բժշկության գիտահետազոտական ​​ինստիտուտի անվ. Ն.Վ. Սկլիֆոսովսկի. Օլեգ Վյաչեսլավովիչ Վոսկրեսենսկի - բ.գ.թ. մեղր. Գիտություններ, արվեստ. գիտական գործընկերներ Անհետաձգելի կրծքային որովայնային վիրաբուժության բաժանմունք Անհետաձգելի բժշկության գիտահետազոտական ​​ինստիտուտի անվ. Ն.Վ. Սկլիֆոսովսկի.

Ելենա Բորիսովնա Նիկոլաևա - բ.գ.թ. մեղր. գիտ., վիրաբույժ, անհետաձգելի կրծքային որովայնային վիրաբուժության բաժանմունք, անվ. Ն.Վ. Սկլիֆոսովսկի. Տատյանա Գենադիևնա Բարմինա - բ.գ.թ. մեղր. Գիտություններ, արվեստ. գիտական գործընկերներ Մագնիսական ռեզոնանսի բաժանմունք և Համակարգչային տոմոգրաֆիաանվ. շտապ բժշկության գիտահետազոտական ​​ինստիտուտ։ Ն.Վ. Սկլիֆոսովսկի.

Վալերի Վլադիմիրովիչ Պարշին - կրտսեր գիտական գործընկերներ Ռուսաստանի բժշկական գիտությունների ակադեմիայի վիրաբուժության ռուսական գիտական ​​կենտրոնի կրծքային վիրաբուժության բաժանմունք:

Բրինձ. 1. Կրծքավանդակի, առանցքային հատվածի CT սկան. Թոքերի երկկողմանի բուլյոզային վնասվածքներ, կրծքավանդակի պատի փափուկ հյուսվածքների էմֆիզեմա (սլաքներ):

Բրինձ. 2. Կրծքավանդակի ռենտգեն, ուղիղ պրոեկցիա։ Աջակողմյան ընդհանուր ինքնաբուխ պնևմոթորաքս:

Բրինձ. 3. Կրծքավանդակի, առանցքային հատվածի CT սկան. Կիստա աջ թոքըև ձախ թոքի բուլլա (սլաքներ):

ինքնաթիռում կամ ճնշման խցիկում։ Հազվադեպ, ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը տեղի է ունենում թոքերի ուռուցքների, թոքերի էոզինոֆիլային ինֆիլտրացիայի, սարկոիդոզի, բրոնխեկտազիայի, սիլիկոզի, գլյուկոկորտիկոստերոիդներով բուժման և դիաբետիկ ացիդոզի դեպքում:

SNP-ի և SES-ի ախտորոշում

Ախտորոշումը հիմնված է ճառագայթման մեթոդներհետազոտություն.

Կրծքավանդակի ռադիոգրաֆիան պլեվրալ խոռոչում (նկ. 2) և միջաստինում գազի կուտակման հայտնաբերման հիմնական մեթոդն է: Այնուամենայնիվ, պլևրալ խոռոչում արտահայտված սոսնձման գործընթացով, հիվանդի մարմնի հարկադիր դիրքով (պառկած), ինչպես նաև կրծքավանդակի փափուկ հյուսվածքների զանգվածային էմֆիզեմայով, ախտորոշումը ստուգելու համար առաջանում են զգալի դժվարություններ:

Համակարգչային տոմոգրաֆիան (CT) զգալիորեն ընդլայնել է SNP-ի և SES-ի ախտորոշիչ հնարավորությունները՝ հնարավորություն տալով հայտնաբերել ոչ միայն օդի առկայությունը պլևրալ խոռոչում և միջաստինում, այլև դրա տեղայնացումը, հաշվարկել դրա ծավալը, ինչպես նաև ախտորոշել թոքերի պաթոլոգիան՝ բուլյոզ։ հիվանդություն, թոքային էմֆիզեմա, պլևրային կպչում (նկ. .3, 4):

TO լրացուցիչ մեթոդներհետազոտությունները ներառում են էզոֆագոսկոպիա, տրախեոբրոնխոսկոպիա և էլեկտրասրտագրություն:

Այդպիսիները բացառելու համար վտանգավոր պայմաններ, որպես խոռոչ օրգանների պատռվածք (կոկորդ, կերակրափող, ստամոքս) կատարվում է ռենտգեն կոնտրաստային հետազոտություն ջրում լուծվող կոնտրաստային նյութով կամ բարիումի սուլֆատի կասեցմամբ։

SNP-ի բուժում

SSP-ի բուժման մեթոդի ընտրության մոտեցումը տատանվում է ամենապահպանողականից (պլևրային պունկցիա) մինչև գերարմատական ​​(ընդհանուր կողային պլևրէկտոմիա և երկկողմանի պրոֆիլակտիկ թոքային ռեզեկցիա):

Պլևրային խոռոչի դրենաժը նորածինների բուժման ամենատարածված մեթոդն է

Բավականին հակասություններ կան պլևոդեզի տարբեր մեթոդների կիրառման վերաբերյալ՝ օգտագործելով տալկի, ձիթապտղի յուղի, 40% գլյուկոզայի լուծույթ, հիպերտոնիկ լուծույթնատրիումի քլորիդ, պլազմային հակաբակտերիալ սոսինձ, ակրոմիցին, տետրացիկլին հիդրոքլորիդ և մորֆոցիկլին, նատրիումի բիկարբոնատի 4% լուծույթ: Պլևրոդեզի տարբեր տեսակների կիրառման ժամանակ (կուրորեն դրենաժի միջոցով կամ թորակոսկոպիայի ընթացքում տեսողական հսկողության ներքո) ՍՍՊ-ի կրկնության հաճախականությունը կազմում է 4,9-6,6%:

SSP-ով հիվանդների 10%-ից ավելին պահանջում է լայն թորակոտոմիա՝ զուգակցված տարբեր տեսակներթոքերի մասնահատում. Այս դեպքում հետվիրահատական ​​բարդություններ են առաջանում դեպքերի 25-30%-ի դեպքում, իսկ ռեցիդիվը հասնում է 47-50%-ի: Թորակոտոմիայից հետո մահացության ընդհանուր մակարդակը, ըստ արտասահմանյան և հայրենական կլինիկաների, կազմում է 3-4%, իսկ շնչառական և շրջանառու համակարգի ուղեկցող քրոնիկական հիվանդություններով հիվանդների մոտ այն հասնում է 5%-ի: Բաց կրծքավանդակի վիրահատություններն ամենաշատն են

Բրինձ. 4. Կրծքավանդակի, առանցքային հատվածի CT սկան. Թոքերի երկկողմանի բուլյոզային վնասվածքներ, միջաստինի ինքնաբուխ էմֆիզեմա, կրծքավանդակի պատի փափուկ հյուսվածքների էմֆիզեմա (սլաքներ):

արդյունավետ, բայց ունեն բազմաթիվ թերություններ՝ բարձր հիվանդացություն, ծանր հետվիրահատական ցավային համախտանիշ, բարձր ռիսկայինծանր ներերակային և հետվիրահատական ​​բարդություններ, վատ կոսմետիկ ազդեցություն և հիվանդների երկարատև վերականգնման անհրաժեշտություն (2 ամիս և ավելի):

Գնալով ավելի ու ավելի է կիրառվում վիդեո-թորակոսկոպիան (VTS) SSP-ի բուժման մեջ, որը թույլ է տալիս ոչ միայն հետազոտել պլևրալ խոռոչը և ախտորոշել թոքերի պաթոլոգիան, այլև կատարել բավականին ծավալուն վիրաբուժական միջամտություններ՝ թոքերի ատիպիկ և անատոմիական ռեզեկցիա, պլևրոդեզ և այլն: Լայն տարածում են գտել թոքերի փոքր արատը փակելու և պլևրալ խոռոչի կպչունության նվազագույն ինվազիվ տեխնիկան բուլլայի ամենատարածված տեղայնացման տարածքում: Սակայն SNP-ի ռեցիդիվների թիվը նման վիրահատություններից հետո հասնում է 15%-ի:

Չնայած էնդովիդեոթորասիկ վիրաբուժության ակնհայտ առավելություններին, ՍՊԾ-ի ախտորոշման և բուժման մարտավարության բազմաթիվ հարցեր շարունակում են քննարկվել: VTS-ի ցուցումները և դրա իրականացման ժամկետները հստակ սահմանված չեն, չկա կոնսենսուս VTS-ի գործողությունների շրջանակի և արդյունավետության կամ պլևրոդեզի իրականացման հնարավորության վերաբերյալ. տարբեր ճանապարհներռեցիդիվները կանխելու համար.

SES-ի բուժում

SES-ի բուժման հիմնական մոտեցումը կոնսերվատիվ մոտեցումն է՝ անկողնային հանգիստ, թթվածնային թերապիա, հակաբակտերիալ և հակաբորբոքային թերապիա՝ ուղղված մեդաստինիտի կանխարգելմանը, բրոնխո-օբստրուկտիվ համախտանիշի շտկմանը, հազի ռեֆլեքսի ճնշմանը:

Վիրաբուժական օգնություն, ըստ տարբեր աղբյուրների, պահանջվում է հիվանդների 1-5%-ի կողմից: Էմֆիզեմայի առաջընթացի և լարված պնևմոմեդիաստինի առաջացման հետ մեկտեղ առաջանում է միջաստինի հիմնական երակների սեղմում սրտի գործունեության և շնչառության խախտմամբ, ինչը պահանջում է շտապ դեկոպրեսիա: Այդ նպատակով առաջարկվել են վերին մեդաստինոտոմիա միջաստինի դրենաժով և դրան հաջորդող ասպիրացիայով, միջաստինի դրենաժ երեխաների մոտ ենթաքսիֆոիդային հասանելիության միջոցով: մանկություն, միջաստինի վերագնդային պունկցիա և ստերնոտոմիա, վերկլավիկուլյար տարածքների պունկցիա և տրախեոստոմիա։ Եթե ​​այս միջամտությունները անարդյունավետ են, ապա անհրաժեշտ է շտապ տրանսպլերալ լայն մեդիաստինոտոմիա:

Սեփական տվյալներ

Շտապ բուժօգնության գիտահետազոտական ​​ինստիտուտի անվ. Ն.Վ. Սկլիֆոսովսկին 1992-ից 2010 թվականներին եղել է 615 հիվանդ՝ ինքնաբուխ պնևմոթորաքսով և 117-ը՝ սպոնտան միջաստինային էմֆիզեմայով:

SSP-ի և SES-ի, ինչպես նաև դրանց բարդությունների ախտորոշման ժամանակ օգտագործվել է համալիր ախտորոշման մեթոդներ- ճառագայթային, էնդոսկոպիկ և լաբորատոր: Ախտորոշման հիմնական մեթոդը կրծքավանդակի ռադիոգրաֆիան էր, որն արվել է բոլոր հիվանդների մոտ։ Միջաստինային էմֆիզեմայով հայտնաբերված հիվանդների մոտ կատարվել է ռենտգեն կոնտրաստ

Բրինձ. 5. Կրծքավանդակի ռենտգեն, ուղիղ պրոեկցիա։ Ձախակողմյան ինքնաբուխ պնևմոթորաքս (սլաքներ):

կոկորդի և կերակրափողի մանրակրկիտ հետազոտություն՝ դրանց վնասը բացառելու համար, ինչպես նաև շնչափողի էնդոսկոպիկ հետազոտություն։ Կատարվել է կրծքավանդակի համակարգչային տոմոգրաֆիա՝ թոքերի, միջաստինի և պլևրային խոռոչների գնահատման համար, սակայն թոքային պարենխիմայի վիճակի մասին հավաստի տեղեկատվություն հնարավոր է եղել ստանալ միայն պնևմոթորաքսի վերացումից և թոքի ընդլայնումից հետո։ Պլևրային խոռոչների և կրծքավանդակի պատի ուլտրաձայնային հետազոտություն է կատարվել ՍՊԾ-ի բարդ ընթացքով։

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքս

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսով հիվանդների շրջանում 88%-ը տղամարդիկ էին, 12%-ը՝ կանայք, իսկ հիվանդների 91%-ը աշխատանքային տարիքի էին։

Հիվանդության սկզբից մինչև հիվանդանոց ընդունվելը տատանվում էր 2 ժամից մինչև 18 օր:

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը զարգանում է 154 հիվանդի (25%) բուլյոզային հիվանդության ֆոնի վրա, 18-ի մոտ՝ էմֆիզեմա (2,9%), 14-ում՝ թոքաբորբ (2,3%) և 13-ում՝ բրոնխային ասթմա (2,1%): 7-ում (1.1%)։ 13 հիվանդ ընդունվել է հեմոպնևմոթորաքսով, 7-ը՝ պլերիտով, 6-ը՝ թարախային տրախեոբրոնխիտով և 3-ը՝ թոքերի թարախակույտով։

Առաջնային SNP-ն առաջացել է 571 հիվանդի մոտ: Այնուհետև նրանցից 59-ը վերադարձել են կլինիկա՝ կրկնվող պնևմոթորաքսով։ Բացի այդ, կրկնվող պնևմոթորաքսով ինստիտուտ է ընդունվել 44 հիվանդ, որոնք նախկինում բուժվել են այլ հիվանդանոցներում, որտեղ պլևրալ խոռոչի դրենաժ են անցել։ Այսպիսով, կրկնվող SNP-ով հիվանդների խումբը բաղկացած էր 103 հիվանդից:

Կրծքավանդակի ռենտգենյան տվյալների համաձայն (նկ. 5), ընդունվելիս 364 հիվանդի (59.2%) ունեցել է աջակողմյան SNP, ձախակողմյան՝ 241-ի մոտ (39.2%), երկկողմանի՝

Բրինձ. 6. Կրծքավանդակի, առանցքային հատվածի CT սկան. Աջ թոքի բուլյոզային վնասվածք, աջակողմյան ինքնաբուխ պնևմոթորաքս (սլաքներ):

10 (1,6%): Փոքր պնևմոթորաքս ախտորոշվել է 77 հիվանդի մոտ (12,5%), միջինը՝ 219-ի մոտ (35,6%), մեծ՝ 104-ի մոտ (16,8%), ընդհանուր պնևմոթորաքսը՝ 205-ի մոտ (33,3%)։ Երկկողմանի ՍՆՊ-ում նկատվել է միջին և փոքր ծավալի (4 հիվանդ), միջին և միջին (3), փոքր և մեծ (3) պնևմոթորաքսի համակցություն:

Կրծքավանդակի համակարգչային տոմոգրաֆիան կատարվել է 210 հիվանդի մոտ, իսկ թոքային բուլյոզային հիվանդություն է հայտնաբերվել 154-ի մոտ, որը կազմում է հետազոտված հիվանդների 73%-ը (նկ. 6):

Առաջնային SNP

Առաջնային SNP-ի բուժումն իրականացվել է 571 հիվանդի մոտ: Նվազագույն որմնանկարային պնևմոթորաքսը չի պահանջում վիրաբուժական միջամտություն. 2-5 օրվա պահպանողական բուժումը հանգեցրեց օդի ներծծմանը

11 հիվանդ (առաջնային SNP-ով հիվանդների 2%-ը): Ինստիտուտ ընդունվելուց հետո փոքր պնևմոթորաքսով 68 հիվանդի ենթարկվել է պլևրալ խոռոչի պունկցիա, որի ժամանակ նրանցից 56-ի մոտ վերացվել է պնևմոթորաքսը։ Առաջնային SSP-ով մնացած բոլոր հիվանդները, ինչպես նաև անարդյունավետ պլևրային պունկցիա ունեցողները, ենթարկվել են պլևրալ խոռոչի դրենաժի (504 դիտարկում):

SSP-ի դեպքում պլևրալ խոռոչի դրենաժն իրականացվել է միջկողային երկրորդ տարածությունում՝ միջանկլավիկուլյար գծի երկայնքով, որին հաջորդել է միացում 30-60 սմ ջրի վակուումով ասպիրացիոն համակարգին: Արվեստ. Կրկնակի դրենաժը օգտագործվում էր թոքերի արագ և միատեսակ ընդլայնման համար և բաղկացած էր երկու սիլիկոնային դրենաժային խողովակների տեղադրումից պլևրալ խոռոչի մեջ. մեկ լուսանցք - երկրորդ միջքաղաքային տարածությունում միջին կլավիկուլյար գծի երկայնքով և կրկնակի լուսանցք (TMMC 8 մմ) - վեցերորդ-յոթերորդ միջքաղաքային տարածություն միջքաղաքային գծի երկայնքով: Երկու խողովակներն էլ միացված էին ներծծման համակարգին, որն ապահովում էր թոքի ընդլայնումը, և 77 հիվանդի մոտ անհրաժեշտ է եղել կատարել պլևրոդեզ։ Երբ թոքերը ընդլայնվեցին, և պլևրալ խոռոչից օդի հոսքի մշտական ​​բացակայություն կար 48 ժամվա ընթացքում, դրենաժային խողովակները սեղմվեցին ևս 24 ժամ, այնուհետև հեռացվեցին ռենտգեն հետազոտությունից հետո: Պլևրային խոռոչի դրենաժը կատարվել է 282 հիվանդի մոտ մեկ դրենաժային խողովակով, իսկ 222-ի դեպքում՝ երկու դրենաժային խողովակով: Պլևրային խոռոչի լրացուցիչ դրենաժ է պահանջվում:

իրականացվել է 38 հիվանդի մոտ՝ մշտական ​​պնևմոթորաքսի պատճառով՝ բրոնխոպլեուրալ ֆիստուլայի առկայության դեպքում:

Օդի շարունակական հոսքի պատճառով պլևրալ խոռոչի դրենաժից հետո 105 հիվանդ լրացուցիչ բուժվել է քիմիական պլևրոդեզով տետրացիկլին հիդրոքլորիդով (32 հիվանդ) կամ նատրիումի բիկարբոնատի 4% լուծույթով (73 հիվանդ): Մեթոդն արդյունավետ է եղել 100 հիվանդի մոտ (95%)։ Անարդյունավետ պլեվոդեզով մնացած հիվանդների մոտ կատարվել է վիդեոթորակոսկոպիա (3 դեպք) կամ թորակոտոմիա (2 դեպք)՝ պնևմոթորաքսը վերացնելու համար։

Այսպես, առաջնային ՍՆՊ-ի դեպքում վիրաբուժական բուժման հիմնական մեթոդը պլեվրալ խոռոչի դրենաժն էր, որը կատարվում էր հիվանդների 2/3-ի մոտ (18%-ը՝ պլեվրոդեզով)։ Բարդություններ են գրանցվել 38 հիվանդների մոտ (7,9%): Ուղիղ պլևրալ խոռոչի դրենաժի ժամանակ 2 դեպքում արյունահոսություն է տեղի ունեցել վնասված միջկողային զարկերակից, որը պահանջել է շտապ թոքոտոմիա և վնասված զարկերակի կապում; Երրորդ հիվանդի մոտ միջկողային զարկերակի վնասումը հանգեցրել է ենթապլեուրալ հեմատոմայի, որի բուժումը եղել է պահպանողական։ 16 հիվանդի մոտ առաջացել է էքսուդատիվ պլերիտ (3,3%), պլևրալ էմպիեմա՝ 6, կրծքավանդակի պատի ֆլեգմոն՝ 1, թոքերի թարախակույտ՝ 2, պնևմոթորաքս՝ 10 հիվանդի մոտ։ 3 հիվանդ մահացել է, որոնք ծնվել են ծայրահեղ ծանր վիճակում՝ նշաններով։ թոքաբորբ և թարախակույտ թոքաբորբ՝ պայմանավորված COPD-ով:

Պլևրային խոռոչի դրենաժի և պլևրոդեզի անարդյունավետության, ինչպես նաև զարգացած բարդությունների պատճառով առաջնային ՍՆՊ-ով 89 հիվանդ (15,6%) ենթարկվել է վիրաբուժական բուժման։ Կատարել է՝ ՎՏՍ (65 հիվանդ), թորակոտոմիա (13), ՎՏՍ՝ թորակոտոմիայի փոխակերպմամբ (2), միջամտությունների համակցում (9)։

Պնևմոթորաքսի կրկնություն

103 հիվանդ ընդունվել է կրկնվող պնևմոթորաքսով; Նրանցից SSP-ի առաջին դրվագով 59 հիվանդ նախկինում բուժվել է Անհետաձգելի բժշկության գիտահետազոտական ​​ինստիտուտում։ Ն.Վ. Սկլիֆոսովսկին, 44 - այլ հիվանդանոցներում: Այսպիսով, մեր հիվանդների շրջանում SNP-ի ռեցիդիվը կազմել է 10,3%: Այս 59 վերաբնակեցված հիվանդներից 46-ը հոսպիտալացվել են ՍԷՍ-ի մեկ ռեցիդիվով, 11-ը՝ երկուսի և 2-ը՝ երեքով:

SSP-ի առաջին ռեցիդիվում 46 հիվանդներից 23-ի մոտ իրականացվել է պլևրալ խոռոչի դրենաժ, որոնցից 12-ի մոտ պլևրոդեզ է եղել՝ պլևրալ խոռոչը վերացնելու համար: Մնացած դեպքերում կատարվել է վիրաբուժական միջամտություն՝ ՎՏՍ՝ 14 հիվանդի մոտ (իսկ նրանցից 5-ի դեպքում երկրորդ միջամտությունը կատարվել է հակառակ կողմում), թորակոտոմիա՝ 5, երկուսի համակցումը՝ 4։ Կրկնվող 5 հիվանդի մոտ VTS երկկողմանի թոքերի վնասվածքով, VTS-ի համար առաջնային միջամտության շրջանակը բաղկացած էր հատվածի հեռացումից (3 դեպք) և բուլլայի կոագուլյացիայից (2); հակառակ կողմում ռեցիդիվների դեպքում կատարվել է թոքերի ատիպիկ ռեզեկցիա և պլևրէկտոմիա (4), պլևրէկտոմիա և պլևրոդեստրուկցիա (1):

SSP-ի երկրորդ ռեցիդիվով 11 հիվանդից 4-ին վիրահատել են։ Մի հիվանդի մոտ կատարվել է երկու կողմի վիդեոթորակոսկոպիա, մյուսի մոտ՝ թորակոտոմիա, երկուսի համակցում (ընդհանուր առմամբ կատարվել է 7 վիրահատություն):

SSP-ի երրորդ ռեցիդիվում (2 հիվանդ) կատարվել է միայն պլեվրային խոռոչի դրենաժ։

Վիրաբուժական միջամտությունների վերլուծություն

Ընդհանուր առմամբ վիրահատվել է SSP-ով 110 հիվանդ (17,9%), նրանք ենթարկվել են 128 վիրաբուժական միջամտության (10 դեպքում՝ մեկ կամ երկու կողմի թորակոտոմիա և ՎՏՍ, 8 դեպքում՝ երկու թորակոսկոպիա)։

96 հիվանդի մոտ կատարվել է 104 վիդեո-օժանդակ կրծքագեղձային միջամտություն, այդ թվում՝ 7 հիվանդի մոտ՝ երկու կողմից, իսկ 1 հիվանդի մոտ՝ երկու անգամ՝ նույն պլևրալ խոռոչի վրա։ Թոքերի ռեզեկցիա է կատարվել 62 հիվանդի մոտ, կոագուլյացիա, կարում, բուլլայի կարում՝ 24, պլեվրէկտոմիա՝ 5, լոբեկտոմիա՝ 2։

ՎՏՍ-ից հետո բարդությունները զարգացել են 11 դեպքում (միջամտությունների թվի 10,6%-ը): Միջքաղաքային զարկերակից արյունահոսությունը կոագուլացված հեմոթորաքսի և պլևրային էմպիեմայի ձևավորմամբ (1 դեպք) պահանջել է տեսաօգնությամբ մինի-թորակոտոմիա, թոքերի դեկորտիկացիա և պլևրէկտոմիա: 1 հիվանդի մոտ ձևավորվել է կոշտ օդային խոռոչ, որը վերացվել է կրկնակի ՎՏՍ, պլևրէկտոմիա և դեկորտիկացիա: Պլեվիտով 5 հիվանդի մոտ բարդությունը վերացնելու համար պահանջվել է պլևրալ խոռոչի լրացուցիչ դրենաժ։ Բուլլայի VTS կոագուլյացիայից հետո պնևմոթորաքսի կրկնությունը տեղի է ունեցել 1 հիվանդի մոտ; Պլևրային խոռոչի լրացուցիչ դրենաժը հանգեցրել է բուժմանը: 1 հիվանդի մոտ VTS և պլևրոդեզից հետո հետվիրահատական ​​շրջանԱռաջացել է պլևրային էմպիեմա, որի համար կատարվել է թոքոտոմիա, պլևրալ խոռոչի սանիտարական մաքրում, թոքերի դեկորտիկացիա և մարգինալ ռեզեկցիա։ Եվս 1 հիվանդի մոտ, ով ենթարկվել է VTS, բուլլայների կոագուլյացիա և ենթատոտալ պլևրէկտոմիա, հետվիրահատական ​​շրջանում ախտորոշվել է պերիկարդիտ, որի բուժումը եղել է կոնսերվատիվ։

SSP-ի կրկնության մակարդակը VTS-ի բոլոր վիրահատություններից հետո կազմել է 1,9% (2 հիվանդ): Մի դեպքում կրկնվող պնևմոթորաքսը լուծվել է պլևրալ խոռոչի դրենաժով, մյուս դեպքում՝ հետևանք. քրոնիկ բորբոքումայն բանից հետո, երբ պլևրոդեզը կիրառվել է և վերացվել է թորակոտոմիայի ժամանակ:

Թորակոտոմիա է կատարվել 21 հիվանդի մոտ։ Առաջնային SSP-ով և պլեվրոթոքային կապանի պատռվածքով մեծ հեմոթորաքսով 1 հիվանդի մոտ կատարվել է պլևրալ խոռոչի դրենաժ և շարունակվող արյունահոսության պատճառով՝ շտապ թոքոտոմիա, թոքի պատռվածքի կարում, պլևրալ խոռոչի սանիտարական մաքրում և դրենաժ։ 2 հիվանդի մոտ թորակոտոմիա է պահանջվել վնասված միջկողային զարկերակից արյունահոսության պատճառով։ 5 հիվանդի մոտ կատարվել է լոբեկտոմիա, 8-ի մոտ՝ թոքերի մասնահատում, 1-ում՝ բիլոբեկտոմիա։

Թորակոտոմիայից հետո բարդություններ են գրանցվել 2 հիվանդի մոտ։ Մեկ հիվանդի վիրահատել են ներապլյուլային

տեղական արյունահոսություն կրծքավանդակի պատի անոթներից և սահմանափակ պլևրային էմպիեմայի ձևավորում. Կատարվել է թոքի մարգինալ ռեզեկցիա, բուլլայների կարում, հեմոստազ և պլևրոդեզ։ Մեկ այլ դեպքում տեղի է ունեցել կրծքավանդակի վերքի թմրություն։

VTS-ի փոխակերպումը թորակոտոմիայի պահանջվել է 3 հիվանդի մոտ (2-ը՝ առաջնային SNP-ով, 1-ը՝ կրկնվող SNP-ով): Թոքերի չընդլայնման պատճառով 1 դեպքում կատարվել է պլեվրէկտոմիա և դեկորտիկացիա, պլևրային էմպիեմայի պատճառով կատարվել է էմպիեմայի խոռոչի սանիտացիա՝ դեկորտիկացիայով; Բացման անցման հաճախականությունը վիրաբուժական տեխնիկակազմել է 3%: 9 դեպքում կատարվել է տեսաօժանդակ մինի-թորակոտոմիա։

Հետվիրահատական ​​բարդությունների ընդհանուր հաճախականությունը կազմել է 10%: SSP-ով հիվանդների մոտ հետվիրահատական ​​մահացության դեպքեր չեն եղել:

Ինքնաբուխ mediastinal էմֆիզեմա

SES-ով 117 հիվանդներից 87-ը (74%) եղել են տղամարդիկ, իսկ 30-ը (26%)՝ կանայք: Շտապօգնության թիմ բժշկական օգնություն 35 հիվանդ (30%) ծննդաբերվել է, 18-ը (15%) բուժօգնություն է դիմել ինքնուրույն, մյուսներից բժշկական հաստատություններՏեղափոխվել է 56 (48%)։ Ինստիտուտում բուժման ընթացքում 8 հիվանդի մոտ (7%) տեղի է ունեցել ՍԵՍ: Հիվանդության սկզբից մինչև հիվանդանոց ընդունվելը տատանվում էր 2 ժամից մինչև 4 օր:

Ընդունվելիս հիվանդների հիմնական գանգատներն էին` ցավը տարբեր տեղայնացումներ- 82%-ի մոտ, խռպոտությունը՝ 33%-ի մոտ, շնչառության դժվարությունը՝ 31%-ի մոտ, հազը՝ 13%-ի մոտ։

SES-ի առաջացումը կապված է ներկրծքային ճնշման բարձրացման հետ. հազի դեպքում՝ 52 հիվանդի (44%), ֆիզիկական ակտիվությունը- 25-ի մոտ (21%), փսխումը՝ 13-ի մոտ (11%), կերակրափողի կամ շնչափողի էնդոսկոպիկ հետազոտությունից հետո՝ 14-ի մոտ (12%), վաղ հետվիրահատական ​​շրջանում որովայնի օրգանների վրա միջամտությունից հետո՝ 7-ի մոտ (6%): ) 2-ական դեպք կապված է եղել ծննդաբերության, ստամոքսի մեջ խողովակի տեղադրման և կերակրափողի խցանումը վերացնելու անկախ փորձերի հետ։

41 հիվանդ (35%) ունեցել է ծանրաբեռնված թոքային պատմություն: SES-ով հիվանդների հիմքում ընկած հիվանդություններն առավել հաճախ եղել են՝ բրոնխային ասթմա (13%), քրոնիկ բրոնխիտ (11%) և բուլյոզային էմֆիզեմա (5%):

12 հիվանդի մոտ (10,3%) ՍԵՍ-ն ուղեկցվել է ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի զարգացմամբ, իսկ 5-ի մոտ այն եղել է երկկողմանի։

Գրեթե բոլոր հիվանդները (97%) ունեցել են պարանոցի փափուկ հյուսվածքների էմֆիզեմա, 45-ը (38,5%)՝ կրծքավանդակի պատի, 25-ը (21,4%)՝ դեմքի, 3 հիվանդի մոտ՝ որովայնի պատը, 2-ում՝ ամորձի, իսկ 1 հիվանդի մոտ այն տարածվել է ստորին վերջույթների փափուկ հյուսվածքների վրա։

Հիվանդների կեսում նշվել է մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում առաջին մի քանի օրվա ընթացքում մինչև սուբֆեբրիլ մակարդակ: 38°C-ից բարձր հիպերտերմիա՝ կապված ուղեկցող հիվանդությունների կամ թարախային-բորբոքային բնույթի բարդությունների հետ, գրանցվել է հիվանդների 16%-ի մոտ։ Փոփոխություններ լաբորատոր թեստերկրում էր ոչ հատուկ հա-

Բրինձ. 7. Կրծքավանդակի ռենտգեն, ուղիղ պրոեկցիա. Ինքնաբուխ mediastinal էմֆիզեմա (սլաքներ):

Բրինձ. 8. Կրծքավանդակի, առանցքային հատվածի CT սկան. Մեդիաստինումի ինքնաբուխ էմֆիզեմա, կրծքավանդակի պատի փափուկ հյուսվածքների էմֆիզեմա (սլաքներ):

Բրինձ. 9. Կրծքավանդակի ռենտգեն, ուղիղ պրոեկցիա. Միջաստինի ինքնաբուխ էմֆիզեմա, կրծքավանդակի պատի փափուկ հյուսվածքների ծանր էմֆիզեմա (բուժման ընթացքում) (սլաք):

բնավորությունը (լեյկոցիտոզ և շերտային նեյտրոֆիլների համամասնության ավելացում հիվանդների 28% -ում):

Բոլոր հիվանդների մոտ ախտորոշման առաջին փուլը եղել է կրծքավանդակի ռադիոգրաֆիան, որի ժամանակ հիվանդների 80%-ի մոտ որոշվել է պնևմոմեդիաստինի առկայությունը (սրտի ստվերին զուգահեռ գազի շերտի առկայություն, դիֆրագմայի հարթեցում) (նկ. 7): ) Միջաստինային էմֆիզեմայի հայտնաբերման դժվարությունները կապված են կրծքավանդակի փափուկ հյուսվածքների զանգվածային էմֆիզեմայի, ինչպես նաև միջաստինում փոքր քանակությամբ օդի հետ՝ հիվանդության սկզբից մեկ օր կամ ավելի ընդունված հիվանդների մոտ: Հաստատվել է պարանոցի փափուկ հյուսվածքների էմֆիզեմա Ռենտգեն մեթոդհիվանդների 97%-ի մոտ, կրծքավանդակի պատը՝ 37%-ում։ Բացի այդ, երբ պարզ ռադիոգրաֆիաորովայնի խոռոչում 2 դեպքում հայտնաբերվել է որովայնի առաջի պատի էմֆիզեմա.

2 դեպք՝ ռետրոպերիտոնալ էմֆիզեմա։

Կրծքավանդակի համակարգչային տոմոգրաֆիա է կատարվել 41 հիվանդի մոտ (35%), որը հնարավորություն է տվել ախտորոշել միջաստինային էմֆիզեմա, գնահատել դրա տարածվածությունը, պնևմոթորաքսի և պլևրալ խոռոչներում սոսնձումների առկայությունը, ինչպես նաև թոքերի փոփոխությունների բնույթը ( Նկար 8): 9 հիվանդի մոտ հայտնաբերվել են թոքերի բուլյոզային փոփոխություններ։

SES-ի ախտորոշման ամենակարևոր խնդիրը խոռոչ օրգանների վնասումը բացառելն է: Կեղևի և կերակրափողի պատռումը բացառելու համար կատարվել է ռենտգեն կոնտրաստ (հիվանդների 87%-ի մոտ) կամ էնդոսկոպիկ (13%-ի մոտ), իսկ շնչափողի վիճակը գնահատելու համար՝ տրախեոբրոնխոսկոպիա (9%-ի մոտ)։ Այս օրգանների վնասը բացառվել է։

SES-ի պահպանողական թերապիան ներառում էր մահճակալի հանգիստ, հակաբորբոքային և ցավազրկողներ, հազի ռեֆլեքսների ճնշում և արդյունավետ էր 100 հիվանդի մոտ (86%):

Միջաստինային էմֆիզեմայի աճը 12 հիվանդի մոտ դարձել է պարանոցի բջջային տարածությունների պունկցիայի (8 հիվանդի) կամ միջաստինի դրենաժի (4-ի մոտ) ցուցում: Երբ SES-ը զուգակցվել է պնևմոթորաքսի հետ (5 հիվանդի դեպքում), մեկ կամ երկու պլևրալ խոռոչները դրենացվել են: Բացի այդ, երբ էմֆիզեմը տարածվում էր փափուկ հյուսվածքների վրա, պունկցիոն բուժումը բաղկացած էր հաստ ասեղների տեղադրումից (նկ. 9), ինչը հնարավորություն տվեց վերացնել պնևմոմեդիաստինը՝ խուսափելով միջաստինի դրենաժից։ Հիվանդանոցում բուժման տեւողությունը եղել է 7-10 օր։

SES-ով 117 հիվանդներից 2-ը (1,7%) մահացել են՝ թոքաբորբից և թոքային սրտի անբավարարությունից՝ ծանր քրոնիկ թոքային պաթոլոգիայի ֆոնին և թոքաբորբից և ալկոհոլային պոլիվիսցերոպաթիայից:

Եզրակացություն

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսը և միջաստինային էմֆիզեմը առաջանում են հիմնականում երիտասարդների մոտ: Դրանց զարգացման հիմքում ընկած առաջատար նախատրամադրող գործոններն են բուլյոզային թոքային հիվանդությունը, COPD, բրոնխիալ ասթման, ներալվեոլային ճնշման հանկարծակի աճը, որը կապված է հազի, փսխման կամ ֆիզիկական սթրեսի հետ:

Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսում թոքերի վնասման բնույթն ու չափը, որից կախված է վիրաբուժական միջամտության չափը, առավել ճշգրիտ կարելի է որոշել համակարգչային տոմոգրաֆիայի միջոցով: Ռացիոնալ վիրաբուժական մարտավարությունը, օգտագործելով վիդեո օժանդակ կրծքավանդակային միջամտությունները, կարող է նվազեցնել SSP-ի ռեցիդիվների թիվը, նվազեցնել բարդությունների և մահացության թիվը, ինչպես նաև կրճատել հիվանդների վերականգնողական ժամանակը:

Ինքնաբուխ մեդաստինային էմֆիզեմայի պաթոգնոմոնիկ ախտանիշներ չեն հայտնաբերվել: Ախտորոշումը ստուգելու համար անհրաժեշտ է բացառել շնչառական ուղիների, կոկորդի և կերակրափողի վնասը։ Հիվանդների մեծամասնության մոտ SES-ի բուժման ընտրության մեթոդը մնում է պահպանողական: Միջաստինի և պլևրային խոռոչների դրենաժի ցուցումներ են միջաստինային էմֆիզեմայի աճը և ախտորոշված ​​պնևմոթորաքսը:

Աբակումով Մ.Մ., Աբրոսիմով Վ.Ա. // Վիրաբուժություն. 1993. No 2. P. 34. Abakumov M.M., Pogodina A.N. // Վեստն. հիրա. 1979. No 2. P. 59. Bisenkov L.N. և այլն // Կրծքավանդակի վիրաբուժություն. ուղեցույց բժիշկների համար / Էդ. Լ.Ն. Բիսենկովա. Սանկտ Պետերբուրգ, 2004. էջ 499-514.

Վիսոցկի Ա.Գ. Բուլյոզային էմֆիզեմա. Դոնեցկ, 2007. Dibirov M.D., Rabidzhanov M.M. // Էնդոսկոպ. հիրա 2007. No 4. P. 16. Ishchenko B.I. և այլն։ Ճառագայթային ախտորոշումկրծքային վիրաբույժների համար. ուղեցույց բժիշկների համար: Սանկտ Պետերբուրգ, 2001 թ.

Կոբելևսկայա Ն.Վ. Ոչ սպեցիֆիկ ինքնաբուխ պնևմոթորաքս՝ կլինիկական պատկեր, ախտորոշում, բուժում՝ վերացական։ դիս. ...քենթ. մեղր. Գիտ. Մ., 2002:

Լիշենկո Վ.Վ. // Կրծքագեղձի շտապ վիրահատություն / Էդ. Լ.Ն. Bisenkova et al., Սանկտ Պետերբուրգ, 1995, էջ 57-73:

Լուկոմսկի Գ.Ի. և ուրիշներ // Գրուդն. և սիրտ-անոթ. հիրա 1991. No 4. P. 107. Martynyuk V.A., Shipulin P.P. Շտապ վիդեոթորակոսկոպիա ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի բուժման մեջ. Նոր տեխնոլոգիաներ վիրաբուժության և գինեկոլոգիայի ոլորտում. Շաբ. գիտական աշխատանքները Սանկտ Պետերբուրգ, 1999. էջ 50-52.

Մոշչին Ս.Ա. Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի բուժման վիրաբուժական մարտավարության օպտիմալացում. ...քենթ. մեղր. Գիտ. Վորոնեժ, 2009. Պերելման Մ.Ի. // 50 դասախոսություն վիրաբուժության մասին / Էդ. Վ.Ս. Սավելևա. M., 2003. P. 48-50.

Պլատով Ի.Ի., Մոիսեև Վ.Ս. // Խնդիր տուբերկուլյոզ. 1998. No 5. P. 61:

Պորխանով Վ.Ա. Թոքերի, պլևրայի և միջաստինի թորակոսկոպիկ և տեսակառավարվող վիրաբուժություն. թեզի համառոտագիր. դիս. ... դոկ. մեղր. Գիտ. Մ., 1997:

Սավելև Վ.Պ. Ինքնաբուխ պնևմոթորաքսի բուժման ռացիոնալ վիրաբուժական մարտավարություն. վերացական. դիս. . բ.գ.թ. մեղր. Գիտ. Սարատով, 2002 թ.

Յաբլոնսկի Պ.Կ. և ուրիշներ // Vestn. հիրա 2005. T. 164. No 5. P. 11.

Abolnik I. et al. //Կուրծք. 1991. V. 100. P 93:

Al-Qudah A. // J. Korean Med. Գիտ. 1999. V. 14. No 2. P 147:

Caceres M. et al. //Անն. Կրծքավանդակը. Սուրգ. 2008. V. 86. No 3. P 962. Freixinet J. et al. //Շնչառություն. Բժշկ. 2005. V. 99. No 9. P 1160:

Ֆուկուդա Յ և այլք: //Ամ. Ջ. Շնչառություն. Կրիտ. Care Med. 1994. V. 149. P 1022. Gerazounis M. et al. // J. Thorac. Սրտանոթային. Սուրգ. 2003. V. 126. No 3. P. 774:

Կուլիաս Գ.Ջ. et al. //Եվր. J. Սրտանոթային. Սուրգ. 2004. V. 25. No 5. P. 852:

Macia I. et al. //Եվր. J. Սրտանոթային. Սուրգ. 2007. V. 31. No 6. P 1110. Massard G. et al. //Անն. Կրծքավանդակը. Սուրգ. 1998. V. 66. No 2. P 592:

Yellin A. et al. // Կրծքավանդակ. 1983. V. 38. No 5. P 383. 4

Բաժանորդագրությունը շարունակվում է «Բժշկություն» ամսագրին՝ Ռուսաստանի պետական ​​բժշկական համալսարանի պարբերական կրթական հրատարակությանը։

Ամսագիրը ներառված է առաջատար գրախոսվողների ցանկում գիտական ​​ամսագրերև հրապարակումներ, որոնցում պետք է հրապարակվեն մրցույթի համար ատենախոսությունների հիմնական գիտական ​​արդյունքները գիտական ​​աստիճաններդոկտոր և գիտությունների թեկնածու. Բաժանորդագրությունը կարող է տրվել Ռուսաստանի և ԱՊՀ երկրների ցանկացած փոստային բաժանմունքում: Ամսագիրը լույս է տեսնում տարին 4 անգամ: Վեցամսյա բաժանորդագրության արժեքը ըստ Rospechat գործակալության կատալոգի 60 ռուբլի է, մեկ թողարկման համար՝ 30 ռուբլի։

Բաժանորդագրության ինդեքս 20832

«Մթնոլորտ» գիտագործնական ամսագրի բաժանորդագրությունը շարունակվում է։ Նյարդային հիվանդություններ»

Բաժանորդագրությունը կարող է տրվել Ռուսաստանի և ԱՊՀ երկրների ցանկացած փոստային բաժանմունքում: Ամսագիրը լույս է տեսնում տարին 4 անգամ: Վեցամսյա բաժանորդագրության արժեքը ըստ Rospechat գործակալության կատալոգի 80 ռուբլի է, մեկ թողարկման համար՝ 40 ռուբլի։

Բաժանորդագրության ինդեքս 81610