Սովորաբար սուր կույր աղիքի բորբոքումն առաջանում է 3-4 տարեկանից բարձր, ավելի հաճախ՝ 8-13 տարեկանում։ Այն տեղի է ունենում ավելի խիստ, ավելի կատաղի կերպով՝ կապված լիմֆոիդ հյուսվածքի կույր աղիքի հարստության և ավելի մեծ օմենտի և որովայնի ավելի քիչ արտահայտված պլաստիկ հատկությունների թերզարգացման հետ, և, հետևաբար, գործընթացը հակված չէ սահմանազատման: Երեխաների մոտ գերակշռում են կործանարար ձևերը, 24 ժամ հետո 50%-ի մոտ առաջանում է պերֆորացիա՝ ցրված պերիտոնիտ + ծանր թունավորում։ Ախտորոշումը բարդանում է նրանով, որ երեխաները դժվարությամբ են տեղայնացնում ցավը և դժվար է նույնականացնել հատուկ ախտանիշներ, երեխաները ագրեսիվ են, կեցվածք են ընդունում աջ կողմում։ Հաճախակի փսխում, տախիկարդիա. Տեղական լարվածություն որովայնի պատի մկաններում.
Հղի կանանց մոտ.
Առաջին եռամսյակում դասընթացը նորմալ է: Երկրորդ եռամսյակում ախտորոշման դժվարություններ, քանի որ ընդլայնված արգանդը գործընթացը տեղափոխում է կողային ջրանցքի վերին հարկերը: Բնորոշ ախտանիշներ չկան։ Ցավ աջ հիպոքոնդրիումում, որը նմանակում է սուր խոլեցիստիտի կամ լյարդային կոլիկի հարձակումը: Եթե պրոցեսը արգանդի ետեւում է, ուրեմն ցավ կա գոտկատեղում։ Մեծ արժեք ունեն Վոսկրեսենսկու ախտանիշը (ափի երկայնքով ափի անցում աջ կողային եզրից դեպի ներքև - ցավ), Մենդելը, Շչետկին-Բլումբերգը, Մայքելսոնը (որովայնի աջ կեսի ցավի ավելացում աջ կողմի դիրքում, պայմանավորված. արգանդի ճնշումը բորբոքային ֆոկուսի վրա կործանարար ապենդիցիտում։) Լեյկոցիտները նորմալ են։
Տարեցների մեջ.
Ցածր տարածվածությունը բացատրվում է տարիքով ատրոֆիկ փոփոխություններընթացքում, որը հաճախ ամբողջությամբ փոխարինվում է սպիական հյուսվածքով: Հաճախ մշուշոտ կլինիկայով: Ցավն ավելի քիչ է արտահայտված, ցրված, որովայնի փքվածություն, որովայնի մկանների լարվածությունը ավելի քիչ է արտահայտված։ Ջերմաստիճանի բարձրացում, լեյկոցիտոզ: Հաճախակի ուշ դիմում- ինֆիլտրատների, թարախակույտերի առաջացում.
Հոսքի առանձնահատկությունները երեխաների մոտ սուր ապենդիցիտ:
- Սուր ապենդիցիտ երեխաների մոտհազվադեպ է այն պատճառով, որ կույր աղիքը մինչև 7 տարեկանը ձագարաձև է և ունի թերզարգացած լիմֆոիդ ապարատ.
Ցավը արտահայտված ինտենսիվությամբ, մշտական, վատ տեղայնացված, հիմնականում տարածվում է ողջ որովայնում;
Առավել արտահայտված և համառ դիսպեպտիկ համախտանիշ՝ սրտխառնոց, փսխում, չամրացված աթոռակ;
Ընդհանուր թունավորման նշաններն ավելի արագ են ի հայտ գալիս՝ մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում մինչև 38-40 ° C, ընդհանուր թուլություն, ադինամիա, ջրազրկում, լեյկոցիտոզ մինչև 12-16-109՝ բանաձևի տեղափոխմամբ դեպի ձախ;
Հավելվածի բորբոքային կործանարար պրոցեսը արագորեն զարգանում է և տարածվում որովայնի խոռոչում (թերզարգացած ավելի մեծ օմենտում);
Հաճախ դիֆերենցիալ ախտորոշումը պետք է իրականացվի միոկարդիտի, հելմինթիկ ներխուժման, սուր մեզադենիտի, հեմատոգեն պնևմակոկային պերիտոնիտի, մազանոթային տոքսիկոզի հետ:
Անձերի մեջ տարեցներ և ծերությունՍուր ապենդիցիտի ընթացքի առանձնահատկություններըորոշվում են մարմնի նվազեցված ռեակտիվությամբ և կույր աղիքի արագ կործանարար փոփոխությունների հակումով:
Սուբյեկտիվ (որովայնային ցավ, դիսպեպտիկ համախտանիշ) և օբյեկտիվ (ջերմություն, տեղային ցավ, որովայնի պատի մկանային լարվածություն, որովայնի գրգռում) սուր ապենդիցիտի նշաններարտահայտված չափավոր կամ թույլ, մինչդեռ կույր աղիքի բորբոքային գործընթացը հաճախ նկատվում է կործանարար փուլում, այսինքն. հիվանդության կլինիկական պատկերը չի համապատասխանում կույր աղիքի ախտաբանական և անատոմիական փոփոխություններին։
Լեյկոցիտոզը ծայրամասային արյան մեջ ավելի քիչ է արտահայտված կամ նույնիսկ նորմալ սահմաններում՝ լեյկոցիտային բանաձևի ընդգծված տեղաշարժով դեպի ձախ:
Հղի կանանց սուր ապենդիցիտի ընթացքի առանձնահատկություններըորոշվում են զարգացման բնութագրերով և հղիության հնարավոր բարդություններով՝ կախված ժամկետներից (եռամսյակներից):
Առաջին եռամսյակ - սուր ապենդիցիտի ընթացքը չբարդացած հղիության ժամանակշատ դեպքերում բնորոշ. Անհրաժեշտ է տարբերակել հետևյալ բարդություններից՝ հղի կնոջ վաղաժամ տոքսիկոզ, ինքնաբուխ աբորտ, էկտոպիկ Հղիություն. Ախտորոշման ստուգումը հնարավոր է մանկաբարձական պատմության, հեշտոցային հետազոտության, հետին հեշտոցային պահոցի պունկցիայի և կոնքի օրգանների ուլտրաձայնի արդյունքների վերլուծության հիման վրա:
Երկրորդ եռամսյակ - սուր ապենդիցիտի ընթացքը, որպես կանոն, բնորոշ։
Երրորդ եռամսյակ - չբարդացած հղիության դեպքում հղի արգանդի կողմից կույր աղիքի հնարավոր տեղաշարժի պատճառով դեպի վեր, որովայնի առաջի պատի ձգումը, հնարավոր է. սուր ապենդիցիտում որովայնի ցավի տեղակայում, որովայնի մկանների լարվածությունը որոշելու դժվարություններ, որովայնի խոռոչի գրգռման նշաններ. Ամենավստահելի տեղեկությունը կարելի է ստանալ՝ պալպացնելով հիվանդին՝ ձախ կողքի վրա պառկած վիճակում: Տարբերակել սուր ապենդիցիտըառաջանում է հղի կնոջ աջակողմյան պիելիտով, ուշ տոքսիկոզով, վաղաժամ ծննդաբերությամբ։ Ախտորոշումը ստուգելու համար օգտագործեք ուլտրաձայնայիներիկամ, միզուղիներ, կոնքի օրգաններ, միզածորանի կաթետերիզացիա, մեզի հետազոտություն։
Մեկ տարուց մինչև 3 - 0,6 1000-ի համար; 4-ից 7 - 2,6 1000-ի համար; 13 տարի՝ 1000-ից 8:
Երեխաների ileocecal շրջանի և հավելվածի անատոմիական և ֆիզիոլոգիական առանձնահատկությունները.
Երեք տարեկանից ցածր կույր աղիքի բարձր շարժունակությունը՝ պայմանավորված երկար միջնուղեղով և սաղմի զարգացման գործընթացի խախտմամբ, էական ազդեցություն ունի հիվանդության կլինիկական դրսևորումների վրա։
Կյանքի առաջին տարվա երեխաների մոտ կույր փականը բացակայում է կամ թույլ է զարգացած, ինչը առաջացնում է աղիքային պարունակության ազատ անցում կույր աղիքից դեպի կույր աղիք, կույր աղիքի քարեր ձևավորելու անկարողություն և կույր աղիքի պրոցեսներ:
Հավելվածի տեղակայման փոփոխականությունը՝ նվազող դիրք (35%); միջին և միջին դիրք (26%); retrocecal դիրքը (20%); կողային դիրք (15%), որն առաջացնում է տարբեր ախտանիշներ երեխաների մոտ։
Երեք տարեկանից փոքր երեխաների մոտ հավելվածկոնի ձև, որը չի նպաստում առաջացմանը լճացում, և այս տարիքում հիվանդության հազվադեպությունը:
Հավելվածի պատի բարակություն և թույլ զարգացում մկանային շերտերառաջացնել սուր ապենդիցիտի ավելի վաղ զարգացում մինչև 3 տարեկան երեխաների մոտ:
Հավելվածի ֆոլիկուլյար ապարատի անբավարար զարգացումը, որը կարևոր դեր է խաղում ապենդիցիտի պաթոգենեզում։
Ներկայությունը anastomoses միջեւ լիմֆատիկ անոթներ ileocecal աղիքներ հետ լիմֆատիկ համակարգ ներքին օրգաններորովայնի խոռոչը և հետանցքային տարածությունը՝ պայմաններ ստեղծելով լիմֆատիկ ճանապարհով բորբոքային պրոցեսի ընդհանրացման համար։
Կույր աղիքի նյարդային պլեքսուսների մորֆոֆունկցիոնալ անհասություն, հատկապես երեխաների մոտ ավելի երիտասարդ տարիք, որը բացատրում է կյանքի առաջին տարիներին երեխաների սուր ապենդիցիտի ծանրությունը։
Կյանքի առաջին տարիներին երեխաների մոտ օմենտումի թերզարգացումը առաջացնում է ընդհանրացում բորբոքային գործընթացբարդ ապենդիցիտով.
Արյան առատ մատակարարումը որովայնի խոռոչին, դրա արագ ներգրավվածությունը բորբոքային գործընթացին, բորբոքային պրոցեսը սահմանազատելու ցածր ունակությամբ և կլանման բարձր կարողությամբ:
Երեխաների սուր ապենդիցիտի պաթոգենեզը
Գոյություն ունի երկու տեսություն, որոնք բացատրում են կույր աղիքի բորբոքման զարգացման մեխանիզմը՝ նյարդաանոթային տեսությունը և լճացման տեսությունը։
Նեյրոանոթային տեսությունը բացատրում է սուր ապենդիցիտի առաջացումը աղեստամոքսային տրակտի խանգարումների և viscero-visceral իմպուլսների միջոցով, որոնք ազդում են կույր աղիքի անոթային տրոֆիզմի վրա: Հարթ մկանների և արյան անոթների սպազմը հանգեցնում է կույր աղիքի պատի սնուցման խանգարմանը մինչև նեկրոզ։ Լորձաթաղանթի թափանցելիությունը միկրոֆլորայի համար փոխվում է բորբոքման հետագա զարգացման հետ:
Լճացման տեսությունը բացատրում է սուր ապենդիցիտի զարգացումը աղիքային պարունակությամբ կույր աղիքի խցանման միջոցով, որին հաջորդում է նրա լույսի ճնշման բարձրացումը, լիմֆատիկ դրենաժի վատթարացումը, ինչը հանգեցնում է կույր աղիքի հյուսվածքի այտուցմանը: Բարձր ներլուսային ճնշման և այտուցի պայմաններում երակային արտահոսքի խախտումը հանգեցնում է լորձաթաղանթի իշեմիայի և միկրոֆլորայի ներխուժման։
Պաթոլոգիա.
Երեխաների մոտ այն բնութագրվում է այտուցված և հիպերեմիկ շիճուկային թաղանթով։ Միկրոսկոպիկ կերպով հայտնաբերվում են ֆիբրինով և լեյկոցիտներով պատված լորձաթաղանթի արատներ:
Երեխաների մոտ այն հայտնվում է թարախային բորբոքումհավելվածի բոլոր շերտերը: Մակրոսկոպիկորեն պրոցեսը հիպերեմիկ է, լարված և խտացած՝ ծածկված ֆիբրինով։ Հավելվածի բոլոր շերտերի միկրո շրջանառության ինֆիլտրացիան որոշվում է մանրադիտակով, լորձաթաղանթում նկատվում են խոցեր, թրմփացում և մասնակի մերժում:
Երեխաների մոտ այն բնութագրվում է կույր աղիքի ամբողջ պատի խորը կործանարար փոփոխություններով: Մակրոսկոպիկորեն պրոցեսը խտացած է, մուգ մոխրագույն գույնի, թարախային-ֆիբրինային ծածկույթներով։ Միկրոսկոպիկ - գործընթացի պատերի նեկրոզ:
Երեխաների սուր ապենդիցիտի նշանները
Մշտական բնույթի որովայնում, աստիճանաբար առաջացող, էպիգաստրային շրջանում կամ պերիումբիլիկական շրջանում տեղայնացման հետ, շարժվում է դեպի աջ iliac շրջան, չանհետանալով քնի ժամանակ:
Ռեֆլեքսային բնույթի փսխումը՝ մեկ կամ երկու անգամ, թեթևացում չի բերում։
Ջերմաստիճանի արձագանքը մինչև 38 °C:
Զարկերակի և ջերմաստիճանի միջև անհամապատասխանություն. մարմնի ջերմաստիճանի մեկ աստիճանով բարձրացման դեպքում զարկերակային արագությունը րոպեում ավելանում է 8-10-ով:
Աղիքային դիսֆունկցիան դրսևորվում է կղանքի պահպանման տեսքով։
Պալպացիայի ժամանակ որովայնի պատի մկանների լարվածություն.
Ֆիլատովի ախտանիշն այն է, որ ցավը ուժեղանում է պալպացիայի ժամանակ աջ իլիկական շրջանում:
Ցավ է աջ iliac տարածաշրջանում խորը palpation որովայնի.
Շչետկին-Բլումբերգի դրական ախտանիշն է որովայնի ցավը աստիճանական խորը շոշափումից հետո, որին հաջորդում է որովայնի պատից ձեռքի հեռացումը:
Երեխաների սուր ապենդիցիտի ախտանիշների առանձնահատկությունները՝ կախված տարիքից
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Սուր ապենդիցիտի առանձնահատկությունները առաջին երեք տարիների երեխաների մոտ.
Կլինիկական ընթացքն ավելի ծանր է՝ գերակշռող ընդհանուր ախտանիշներչտարբերակված ռեակցիաների պատճառով նյարդային համակարգերեխան բորբոքային գործընթացին.
ձախողում փոքր երեխաճշգրիտ տեղայնացնել որովայնի ցավը ուղեղի կեղևային կառուցվածքների անբավարար մորֆոֆունկցիոնալ հասունության պատճառով:
Կույր աղիքի կործանարար ձևերի ավելի վաղ զարգացում` բորբոքման ընդհանրացումով ամբողջ որովայնի խոռոչում` մի շարք անատոմիական և ֆիզիոլոգիական առանձնահատկությունների պատճառով:
Այլ օրգաններ ախտաբանական գործընթացում ներգրավելու ունակություն՝ նյութափոխանակության, հեմոդինամիկ և միկրոշրջանառության խանգարումների վաղ զարգացմամբ։
Երեխայի վարքագծի փոփոխություններ՝ քնի խանգարում, անհանգստություն, լաց, ուտելուց հրաժարվել:
Փսխում, որը կրկնվում է.
Մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում մինչև 38-39 °C:
Աթոռի խանգարումներ - երեխաների 12-70%-ի մոտ կղանքը թուլացած է: Աթոռի պահպանման դեպքում ցուցված է մաքրող կլիզմա, որը հեշտացնում է ախտորոշումը։
Ֆիզիոլոգիական կամ դեղորայքային քնի ժամանակ որովայնի հետազոտությունը թույլ է տալիս որոշել հետևյալ ախտանիշներըորովայնի պատի մկանների պասիվ լարվածություն, ցավ աջ իլիկական շրջանում, պալպացիայի ժամանակ «աջ ոտքը վեր քաշելու և աջ ձեռքով հրելու» ախտանիշ, Շչետկին-Բլումբերգի ախտանիշ:
Կասկածելի դեպքերում ուղիղ աղիքի թվային հետազոտությունը ցուցված է բոլոր երեխաների մոտ, քանի որ այն օգնում է այլ հիվանդությունների դիֆերենցիալ ախտորոշմանը։
Ծայրամասային արյան մեջ - հիպերլեյկոցիտոզ:
Երեխաների մոտ սուր ապենդիցիտի ախտորոշում
Լաբորատոր ախտորոշումը եզրակացնում է ուսումնասիրության մեջ ընդհանուր վերլուծությունարյուն. Ծայրամասային արյան մեջ լեյկոցիտների քանակի աճը մինչև 10000-12000 վկայում է բորբոքային պրոցեսի առկայության մասին։
Կասկածելի ախտորոշման դեպքում կատարվում է հետանցքային թվային հետազոտություն՝ կոնքի տեղայնացման սուր ապենդիցիտի նշանները բացահայտելու, աղջիկների մոտ կոնքի օրգանների հիվանդությունները բացառելու և հետանցքային տարածությունում ուռուցքի առաջացման հնարավորությունը բացառելու նպատակով։
Աղջիկների մոտ որովայնի խոռոչի, երիկամների և սեռական օրգանների ուլտրաձայնային հետազոտություն.
Սուր ապենդիցիտի ուղղակի նշաններ.
Երկայնական հատվածում - մի կողմից կույր ծայրով խողովակային կառուցվածք.
Խաչաձեւ հատվածում - «թիրախային» ախտանիշ;
Արտաքին տրամագիծը ավելի քան 6 մմ;
Գործընթացի պատի հաստությունը ավելի քան 2 մմ է;
Հավելվածի տարասեռ կառուցվածքը՝ սեղմման տակ չսեղմվող։
Սուր ապենդիցիտի անուղղակի նշաններ.
Հավելվածի շուրջ ազատ հեղուկի առկայություն;
Ազատ հեղուկի առկայությունը կոնքի մեջ;
Կույր աղիքի պատի հաստացում;
Աղիքային պարեզ.
Երեխաների սուր ապենդիցիտի բուժում
Եթե նախնական հետազոտությունից հետո անհնար է հաստատել կամ հեռացնել սուր ապենդիցիտի ախտորոշումը, ապա վիրաբուժական բաժանմունքում կատարվում է ախտորոշիչ դիտարկում՝ կրկնվող հետազոտություններով՝ յուրաքանչյուր 2-3 ժամը մեկ։Դիտարկումն իրականացվում է 12 ժամ, որից հետո ախտորոշվում է սուր։ բացառվում է ապենդիցիտը կամ որոշում է կայացվում ախտորոշիչ լապարոսկոպիա իրականացնելու մասին։
Բուժման փուլերը.
Բոլոր երեխաներին նշանակվում է վիրահատությունից 30 րոպե առաջ՝ վերքի հետվիրահատական բարդությունները կանխելու նպատակով։ Վիրահատության ընթացքում հակաբիոտիկները նշանակվում են ըստ ցուցումների՝ կախված բորբոքային գործընթացի աստիճանից.
Մուտք դեպի որովայնի խոռոչըըստ Վոլկովիչ-Դյակոնովի;
Հավելվածի հայտնաբերում և բորբոքային փոփոխությունների գնահատում (կատարալ, ֆլեգմոնային, գանգրենոզ, ծակոտկեն);
Կույր աղիքի հեռացում:
Էլեկտրական ներծծման միջոցով որովայնի խոռոչից բորբոքային էքսուդատի հեռացում;
Վիրահատական վերքի կարում կոսմետիկ կարի միջոցով ապենդիցիտի ոչ բարդ ձևերի դեպքում.
Կատարալ ապենդիցիտ հայտնաբերելու դեպքում նշվում է որովայնի խոռոչի լրացուցիչ հետազոտություն՝ բարակ աղիքի միջնուղեղի հետազոտություն մեզադենիտի առկայության համար, վերանայում. ileum Meckel-ի դիվերտիկուլումի առկայությունը ստուգելու նպատակով, աղջիկների մոտ արգանդի հավելումների հետազոտություն.
Սուր ապենդիցիտ վիրահատությունից հետո
Վաղ շարժիչի ռեժիմ:
Վաղ enteral կերակրման.
Հակաբիոտիկներ երեխաների սուր ապենդիցիտի համար
Նշված չէ չբարդացած (ֆլեգմոնային) ապենդիցիտի համար;
ժամը գանգրենոզ ապենդիցիտիրականացվում է 24-48 ժամվա ընթացքում;
Պերֆորացված ապենդիցիտի դեպքում այն իրականացվում է 5 օրվա ընթացքում։
Որովայնի խոռոչի հսկողություն 3-4-րդ օրը և վիրաբուժական բաժանմունքից դուրս գրվելուց առաջ.
Կարերը հանվում են 7-8 օր հետո։
Հոդվածը պատրաստեց և խմբագրեց՝ վիրաբույժՍուր ապենդիցիտը որովայնի օրգանների սուր վիրաբուժական հիվանդություններից է։ Այս խմբի հիվանդություններով հիվանդների բոլոր անհետաձգելի վիրահատությունների 60-80%-ը կազմում է ապենդեկտոմիան: Սուր ապենդիցիտով հետվիրահատական մահացությունը նվազում է Վերջերսկազմում է 0,2–0,3% ( պարզ ձևերբորբոքումը գործնականում մահացու չէ): Ըստ շտապ օգնության գիտահետազոտական ինստիտուտի անվան. Ն.Վ.Սկլիֆոսովսկին, կործանարար ապենդիցիտով, մահացության մակարդակը կազմում է 1%, ընդ որում մահացությունների կեսից ավելին 60 տարեկանից բարձր է (Բ.Ա. Պետրով, 1975 թ.):
Սուր ապենդիցիտի ընթացքը բնութագրվում է մի շարք հատկանիշներով. Սուր, աստիճանաբար աճող բորբոքային պրոցեսը, որը տեղի է ունենում տեղային պերիտոնիտի ախտանիշներով, 1-2 օր չի անցնում ileocecal տարածքից այն կողմ: Սակայն վերջերս հաճախակիացել են դեպքերը, երբ վերմիֆորմ կույր աղիքի կործանարար փոփոխությունները զարգանում են հիվանդության սկզբից առաջին մի քանի ժամվա ընթացքում։ Ընդհանուր պերիտոնիտը բավականին արագ է առաջանում: Որովայնի բարձր պլաստիկ հատկություններով, առաջին 2-4 օրվա ընթացքում իլեոցեկալ շրջանում կարող է հայտնվել օմենտումի, աղիքային հանգույցների և պարիետալ որովայնի ներթափանցում, որոնք միաձուլված են բորբոքման գոտու շուրջ: Հավելվածային ինֆիլտրատը կարող է լուծվել 3-6 շաբաթվա ընթացքում կամ տապալվել (մ տարբեր տերմիններ), որն իր հերթին հղի է թարախակույտի պատռվածքով և որովայնի խոռոչ դատարկվելով (հնարավոր է նաև թարախակույտի ինքնաբուխ բացում աղիքի լույսի մեջ), միզապարկ). Ծանր բարդությունսուր կործանարար ապենդիցիտը պիլեֆլեբիտ է:
Ինչպես ցույց է տալիս կլինիկական փորձը, սուր ապենդիցիտի վիրաբուժական բուժման լավագույն արդյունքները նկատվում են հիվանդության սկզբից առաջին 6-12 ժամվա ընթացքում վիրահատված հիվանդների մոտ։ Որքան ուշ կատարվի վիրահատությունը, այնքան ավելի հավանական է բարդությունների առաջացումը և առաջացումը մահվան դեպքեր | մահացություններ. Ուստի սուր ապենդիցիտով բոլոր հիվանդները, անկախ հիվանդության տևողությունից, ենթակա են անհապաղ. վիրաբուժական բուժում. Բացառություն են կազմում ուշ ընդունված անձինք, որոնց մոտ որոշվում է լավ սահմանազատված խիտ ապենդիկուլյար ինֆիլտրատ՝ առանց քոր առաջացման նշանների (A. I. Krakovsky, A. N. Ut-kina, 1981; V. F. Egiazaryan et al., 1984, և այլն):
Առաջին 3 օրվա ընթացքում ընդունված հիվանդների մեծ մասում: Հիվանդության սկզբից կլինիկական պատկերը բնորոշ է, ուստի ախտորոշումը դժվար չէ: Այլ հիվանդների դեպքում ախտորոշումը կարող է չափազանց դժվար լինել: Դա պայմանավորված է նրանով, որ սուր ապենդիցիտը ունի այլ պաթոլոգիական պրոցեսների նման նշաններ և, ի լրումն, կարող է առաջանալ ատիպիկ:
Հաճախ սուր ապենդիցիտը պետք է տարբերակել գինեկոլոգիական հիվանդություններից՝ արգանդի հավելումների աջակողմյան և սուր բորբոքում, ձվարանների կիստի ոլորում, ձվարանների ապոպլեքսիա, արտարգանդային հղիություն (Գ. Ֆ. Ռիչկովսկի, 1978; Ս. Մ. Լուցենկո, Ն. Ս. Ն. ալ., 1984 և այլն): Սովորական հղիության ընթացքում կույր աղիքի հետ ու դեպի վեր խառնվելու պատճառով սուր ապենդիցիտի դեպքում ցավը տեղայնացվելու է որովայնի վերին հատվածում։ Սա կարելի է սահմանել սխալ ախտորոշումՓոխարենը նշանակվել է սուր խոլեցիստիտ կամ պանկրեատիտ և կոնսերվատիվ բուժում շտապ վիրահատություն.
Սխալներ կարող են առաջանալ սուր ապենդիցիտը մարսողական համակարգի հիվանդություններից տարբերելիս, ինչպիսիք են սուր խոլեցիստիտ, սուր պանկրեատիտ, ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի խոցի սրացում, խոցերի պերֆորացիա, իլեալ դիվերտիկուլի բորբոքում, տերմինալ իլեիտ։ Սուր խոլեցիստիտի դեպքում, որն ուղեկցվում է հեպատիտով, լյարդի զգալի մեծացմամբ, բորբոքված. լեղապարկտեղաշարժվում է դեպի աջ iliac շրջան, որտեղ զգացվում է ամենամեծ ցավը: Բացի այդ, սուր խոլեցիստիտի ժամանակ վարակված էֆուզիան, իջնելով աջ կողային ջրանցքով, նույնպես կուտակվում է աջ իլիկական շրջանում և առաջացնում է ուժեղ ցավ այս հատվածում։ Նմանապես, սուր պանկրեատիտի դեպքում էֆուզիոն կարող է կուտակվել աջ iliac տարածաշրջանում: Ստամոքսի կամ տասներկումատնյա աղիքի ծակոտկեն խոցերի դեպքում, հատկապես ծածկված, խոռոչ օրգանների պարունակությունը նույնպես իջնում է աջ կողային ջրանցքով՝ առաջացնելով ցավ, մինչդեռ վերին հատվածներում ցավը նվազում է՝ պերֆորացիոն անցքի ծածկված լինելու պատճառով։ Դիվերտիկուլը և տերմինալ ileum-ը գտնվում են այն տարածքում, որտեղ գտնվում է կույր աղիքը, և դրանց բորբոքումը հեշտությամբ կարող է շփոթվել սուր ապենդիցիտի հետ:
Հաճախ սուր ապենդիցիտի դրսևորումները հիշեցնում են ուրոլոգիական հիվանդությունների ախտանշանները՝ երիկամների քարեր, երբ քարը գտնվում է աջ միզածորանի հեռավոր հատվածում՝ թափառող. աջ երիկամըմիզածորանի կնճիռով:
Մինչև 4 տարեկան երեխաների մոտ սուր ապենդիցիտը կարող է առաջանալ ցրված ցավային ռեակցիայով և մարմնի բարձր ջերմաստիճանով, ինչպես նաև այլ ընդհանուր երևույթներով, որոնք բնորոշ են ոչ միայն որովայնի օրգանների, այլև կրծքավանդակի հիվանդությունների մեծամասնությանը, միզասեռական համակարգեւ այլն Հիվանդության առաջին ժամերին երեխաները քմահաճ ու անհանգիստ են։ Քանի որ թունավորումը մեծանում է, դրանք դառնում են ադինամիկ: Երեխաների մոտ կույր աղիքի ոչնչացումը և պերիտոնիտը զարգանում են ավելի արագ: U 12 % Երեխաները փորլուծություն են ունենում, ինչը լրացուցիչ ախտորոշիչ դժվարություններ է ստեղծում:
Տարեցների և ծերերի մոտ սուր ապենդիցիտին բնորոշ ախտանիշներ կարող են ընդհանրապես բացակայել, և հիվանդությունը հայտնաբերվում է միայն ընդհանուր պերիտոնիտի զարգացման դեպքում:
Մեր տվյալներով՝ սուր ապենդիցիտով հիվանդացությունը 15-ից 19 տարեկան երկու սեռերի մարդկանց մոտ ամենաբարձրն է՝ 114,9՝ 10000 բնակչի հաշվով, 1-ից 4 տարեկան երեխաների մոտ՝ 11,4, 60-69 տարեկանների մոտ՝ 29 ,7 , 70 տարեկան և բարձր — 15,8; մինչև 1 տարեկան երեխաների մոտ (ախտորոշիչ սխալների առումով հիվանդների ամենավտանգավոր խումբը) հիվանդացությունը ցածր է՝ 3,48։
Ցանկացած տարիքի հիվանդների, հատկապես երեխաների մոտ, աջակողմյան ստորին բլթի թոքաբորբը կարող է սխալմամբ ընկալվել որպես սուր ապենդիցիտի նոպա: Որոշ հիվանդների մոտ շաքարային դիաբետԿարող է դիտվել «կեղծ սուր որովայնի» կլինիկական պատկեր՝ անորոշ ախտանիշներով:
Սուր ապենդիցիտը ախտորոշելու դժվարություններ կարող են առաջանալ կույր աղիքի ատիպիկ տեղակայմամբ: Երբ այն գտնվում է միջին դիրքում, հարակից օղակները արագորեն ներգրավվում են գործընթացում բարակ աղիքներ, իսկ կլինիկական պատկերը սուր է աղիքային խանգարում. Ապենդիցիտը ախտորոշվում է վիրահատության ժամանակ։
Կույր աղիքի հետանցքային տեղակայման դեպքում, հատկապես, եթե այն գտնվում է հետանցքային կամ կպչուն վիճակում, սուր ապենդիցիտին բնորոշ որովայնային խոռոչի գրգռման երևույթներ չկան: Ցավը կարող է տարածվել դեպի երիկամների հատված, և նույնիսկ կարող են զարգանալ դիզուրիկ երևույթներ, և, հետևաբար, սուր ապենդիցիտի հարձակումը կարող է դիտվել որպես երիկամային կոլիկ: Նման դեպքերում ախտորոշումը պարզաբանելու համար կատարվում է արտազատվող ուրոգրաֆիա։
Կույր աղիքի ձախակողմյան տեղակայման չափազանց հազվադեպ դեպքեր կան։ Միաժամանակ նկարագրվել է դեքստրակարդիայով հիվանդի մոտ պրոցեսի սովորական տեղակայման դեպք (Ս. Ն. Լուկաշով, 1981 թ.):
Սուր ապենդիցիտով հիվանդների մոտ, որոնք ընդունվել են հիվանդության սկզբից 3-4 օր կամ ավելի ուշ, ախտորոշման դժվարությունները տարբեր բնույթ են կրում: Եթե հիվանդն ունի ցրված պերիտոնիտի նշաններ, ապա նա ենթակա է շտապ վիրաբուժական բուժման, իսկ պերիտոնիտի աղբյուրը բացահայտվում է վիրահատության ժամանակ: Եթե հիվանդը ընդունվում է կույր աղիքի ինֆիլտրատով, սովորաբար բացակայում է որովայնի գրգռման ախտանիշները, խիտ, հստակ սահմանազատված, ցավոտ, անշարժ գոյացությունը շոշափվում է աջ իլիկական շրջանում: Հատկանշական անամնեզը կասկած չի թողնում հոսպիտալացում պահանջող կույր աղիքի ինֆիլտրատի ախտորոշման վերաբերյալ. պահպանողական բուժում. Երբ կույր աղիքի ինֆիլտրատը թարախակալում է, լեյկոցիտոզը կտրուկ աճում է, և լեյկոցիտների բանաձևը տեղափոխվում է ձախ, մարմնի ջերմաստիճանը դառնում է բուռն բնույթ, ինֆիլտրատը կտրուկ ցավոտ է, մեծանում է չափերով, և երբեմն հնարավոր է հայտնաբերել այտուցի ախտանիշ: Կույր աղիքի ցողունային ինֆիլտրատով հիվանդները ենթակա են շտապ վիրաբուժական բուժման: Թարախակույտը ամենից հաճախ բացվում է աջ կողային էքստրապերիտոնալ մոտեցումից կամ ելքը օգտագործվում է հեշտոցի կամ ուղիղ աղիքի միջոցով՝ կախված տեղանքից և այդ օրգաններին կպչունության առկայությունից։
Սուր ապենդիցիտի վիճակագրության վրա ազդում են այն բարդությունները, որոնք առաջանում են տարբեր ուղեկցող հիվանդությունների առկայության պատճառով, հատկապես տարեց հիվանդների մոտ, որոնք կարող են վատթարանալ կամ անցնել դեկոմպենսացիայի փուլ: Դրանք ներառում են սրտանոթային անբավարարություն, թոքաբորբ, երիկամային անբավարարություն, թրոմբոէմբոլիզմ և շաքարախտ:
Հարկ ենք համարում հատկապես անդրադառնալ այն հիվանդների բուժման խնդրին, որոնց մոտ սուր ապենդիցիտ է առաջանում շաքարային դիաբետի ֆոնին։
Նման հիվանդների մոտ վիրահատություն կատարելը կապված է պարզ ինսուլինի օգտագործման անհրաժեշտության հետ, որը նշանակվում է նաև այն հիվանդներին, ովքեր վիրահատությունից առաջ ընդունել են բանավոր դեղամիջոցներ։ հիպոգլիկեմիկ դեղամիջոցներ. Ինսուլինի չափաբաժինը կախված է արյան և մեզի մեջ գլյուկոզայի պարունակությունից, որը որոշվում է օրական առնվազն 3 անգամ։
Մեկ այլ առանձնահատկությունն այն է, որ շաքարային դիաբետով հիվանդները, նույնիսկ առանց բարդության ապենդիցիտով, հետվիրահատական շրջանՊետք է նշանակել հակաբիոտիկներ, քանի որ դրանք մեծացնում են թարախային բարդությունների վտանգը։
Ուկրաինական ԽՍՀ-ում 1981 թվականի շուկայական հետազոտությունների համաձայն, մահացության հետևանքով առաջացած բարդությունների կառուցվածքում պերիտոնիտի մասնաբաժինը ամենաբարձրն է եղել՝ 42%: Սա, ըստ երևույթին, պայմանավորված է նրանով, որ պերիտոնիտը զարգանում է առաջադեմ դեպքերում, ուշ վիրաբուժական միջամտություններով, ինչպես նաև վիրաբուժական տեխնիկայի սխալներով:
Պերիտոնիտից հետո երկրորդ տեղում են թրոմբոէմբոլիկ բարդությունները (14,5%)։ Չնայած ուշ վիրահատությունից հետո թրոմբոէմբոլիզմի զարգացման հավանականությունը նույնպես ավելի մեծ է, այս բարդությունները մեծ մասամբ պետք է կապված լինեն հիվանդների մոտ թրոմբոէմբոլիկ պայմանների առկայության թերագնահատման և, որպես հետևանք, համապատասխան կանխարգելման բացակայության հետ:
Երրորդ տեղում սրտանոթային անբավարարությունն է՝ 9,2%։ Սուր ապենդիցիտի բարդությունների կանխարգելման հիմքը սուր ապենդիցիտի և ոչ պակաս կարևոր՝ ուղեկցող հիվանդությունների ժամանակին և ճշգրիտ ախտորոշումն է։ Դա անելու համար պետք է օգտագործվեն բոլոր առկա ախտորոշիչ մեթոդները, որոնք հանգում են հետևյալին.
1. Անամնեզի զգույշ հավաքագրում և հիվանդի գանգատների պարզաբանում: Հիվանդի հետ հարցազրույցը սկսվում է հիվանդության տեւողությունը պարզելուց։ Հիվանդի կողմից նշված ժամանակը գրանցվում է բժշկական փաստաթղթերում:
Սուր ապենդիցիտը բնութագրվում է որովայնի շրջանում սուր ցավով, սկզբում էպիգաստրային շրջանում, պորտի շրջանում կամ (ավելի հաճախ) ամբողջ որովայնում: Շուտով ցավը տեղայնացվում է աջ իլիկական շրջանում։ Պրոդրոմալ ախտանիշները սովորաբար բացակայում են, երբեմն հիվանդությանը նախորդում է ընդհանուր թուլությունը։ Հաճախ ցավի հարձակումը տեղի է ունենում գիշերը: Ցավն աստիճանաբար մեծանում է, մշտական է և ուժեղանում է հազի ժամանակ։ Համոզվեք, որ պարզեք նախկինում ցավի նմանատիպ հարձակումների առկայությունը և դրանց տևողությունը: Որոշեք, թե արդյոք հիվանդը զգացել է ձանձրալի ցավարագ քայլելու կամ վազքի ժամանակ աջ իլիկական շրջանում (բնորոշ է խրոնիկական կրկնվող ապենդիցիտին միջիկտային շրջանում): Պարզեք՝ կա՞ սրտխառնոց, եղե՞լ է փսխում (սուր ապենդիցիտի դեպքում փսխում կարող է չառաջանալ), կա՞ կղանքի և գազերի պահպանում (սովորաբար կա, հատկապես 2-3-րդ օրը և ավելի ուշ)։ Դիարխիան տեղի է ունենում չափազանց հազվադեպ, մեկ անգամ (երեխաների մոտ այն բավականին հաճախ է տեղի ունենում): Դուք պետք է հարցնեք հիվանդին, թե արդյոք նա վերջերս ունեցել է գրիպ կամ կոկորդի ցավ (ռիսկի գործոններ), ինչպես նաև պարզել հիվանդությունների առկայությունը, որոնք կարող են նմանակել սուր ապենդիցիտը (նեֆրոլիտիաս և խոլելիտիաս, պեպտիկ խոցստամոքս և տասներկումատնյա աղիք, շաքարախտ, կոլիտ, կանանց մոտ՝ գինեկոլոգիական հիվանդություններ): Ստուգեք՝ արդյոք առկա են դիզուրիկ երևույթներ կամ ուղեկցող հիվանդություններ:
Ցավի իջնելը ինտենսիվ հարձակման սկսվելուց մի քանի ժամ անց, հատկապես տարեց հիվանդների մոտ, հնարավոր է կործանարար փոփոխությունների զարգացման դեպքում։
2. Շնչառական օրգանների վիճակի հետազոտություն և սրտանոթային համակարգի, զարկերակի որոշում, արյան ճնշում (անհրաժեշտության դեպքում կատարել ԷՍԳ): Թոքերի լսողության ժամանակ թուլացած շնչառության կամ շնչառության առկայությունը և այլ հնարավոր խանգարումները, որոնք հայտնաբերվում են հարվածային հարվածների և լսողության միջոցով, պահանջում են թոքերի ռենտգեն՝ բացառելու (կամ հաստատելու) թոքային պաթոլոգիան: Պետք է պարզել՝ հիվանդը ունի՞ սրտի արատ, թե՞ առիթմիա։ Ստուգեք երակների վարիկոզ լայնացման, տրոֆիկ փոփոխությունների, ստորին վերջույթների թրոմբոֆլեբիտների առկայությունը (հաճախ տարեցների մոտ): Տարեց և ծերունական հիվանդների մոտ, որոնք ունեն տարածված աթերոսկլերոզ, որովայնի ցավը, որը նմանակում է սուր ապենդիցիտին, կարող է առաջանալ որովայնի անոթների սպազմից: Հետեւաբար, ցավը տարբերելու համար հիվանդին տրվում է նիտրոգլիցերին: Վերջինս նվազեցնում է անոթային սպազմի հետ կապված ցավը և չի փոխում ցավի ինտենսիվությունը սուր ժամանակ վիրաբուժական հիվանդություններ, այդ թվում՝ սուր ապենդիցիտով։
3. Որովայնի հետազոտություն. Հետազոտության ընթացքում որոշվում է որովայնի կոնֆիգուրացիան (ապենդիցիտով այն սովորաբար չի փոխվում), և որովայնի առաջի պատի մասնակցությունը շնչառության ակտին։ Սուր ապենդիցիտի դեպքում նրա աջ կեսը, հատկապես իլիկային շրջանը, կարող է հետ մնալ կամ չմասնակցել շնչառության գործողությանը: Որովայնը կարող է փոքր-ինչ ընդլայնվել: Պալպացիայի ժամանակ որոշվում է աջ iliac շրջանի մկանների լարվածությունը, բայց կույր աղիքի ատիպիկ տեղակայման դեպքում այն կարող է ունենալ այլ տեղայնացում (եթե սուր ապենդիցիտը բարդանում է պերիտոնիտով, որովայնի ամբողջ առաջի պատը լարված է):
Նկարագրված են սուր ապենդիցիտին բնորոշ ցավային ախտանիշների մեծ քանակություն։ Կլինիկայում ամենամեծ ճանաչումը Ռովսինգի ախտանիշն է (հրումով, ձախ ձեռքով դիպչելով ձախ իլիկ շրջանի վրա, որը համապատասխանում է իջնող հատվածի տեղակայմանը. կրկնակետաջ ձեռքով սեղմեք հաստ աղիքի վերին հատվածի վրա; ախտանիշը համարվում է դրական, եթե աջ իլիկական շրջանում ցավը ուժեղանում է. Սիտկովսկու ախտանիշը (աճող ցավ աջ իլիկական շրջանում, երբ հիվանդը դիրքավորվում է ձախ կողմում), ինչպես նաև Վոսկրեսենսկի սահող ախտանիշ (արագ շարժում դեպի կույր աղիքի տարածքը II-IV ձգված վերնաշապիկի միջով): մատները աջ ձեռքվիրաբույժն ավելացնում է ցավը աջ իլիկական շրջանում): Բացառիկ նշանակություն ունի Շչետկին-Բլումբերգի ախտանիշը (նշում է, ինչպես Վոսկրեսենսկի ախտանիշը, որովայնի բորբոքում): Այն առաջանում է առջեւի մատների դանդաղ սեղմումից որովայնի պատը, իսկ հետո արագ հեռացնել ձեռքը: Ախտանիշը համարվում է դրական, եթե ձեռքը հեռացնելիս ցավ է առաջանում: Այս ախտանիշը որոշելիս բժիշկը պետք է նշի ցավի չափը և դրա ծանրությունը: Պետք է հիշել, որ այս ախտանիշը կարող է բացակայել կամ թեթև լինել, եթե կույր աղիքը գտնվում է ռետրո-ցեկալային, նույնիսկ կործանարար փոփոխություններնրա մեջ։ Այնուամենայնիվ, որովայնի խոռոչի այնպիսի սուր հիվանդությունների դեպքում, ինչպիսիք են արգանդի հավելումների բորբոքումը, Կրոնի հիվանդությունը, ողնուղեղի դիվերտիկուլի բորբոքումը, սուր խոլեցիստիտը (միզապարկով դեպի ներքեւ), ծակած խոցը, կարող է լինել. դրական ախտանիշՇչետկին-Բլումբերգը հենց աջ iliac տարածաշրջանում:
Սուր ապենդիցիտի կասկածով հիվանդների մոտ պարտադիր է որոշել Պաստեռնացկու ախտանիշը երկու կողմից (ցավի ի հայտ գալը, երբ ձեռքը դիպչում եք մեջքի ստորին հատվածին, այն հատվածում, որտեղ գտնվում են երիկամները): Եթե կասկածում եք ներկայությանը ուրոլոգիական հիվանդություններՍուր ապենդիցիտի կլինիկական պատկերը նմանակելով՝ հիվանդը պետք է անցնի քլորէթիլ թեստ՝ ըստ Բորիսովի (երիկամային կոլիկի մեջ ցավի անհետացում՝ մեջքի ստորին հատվածը քլորէթիլով ոռոգելուց հետո) կամ շրջափակում՝ ըստ Լորին-Էպշտեյնի (40-60-ի ներդրմամբ): մլ 0,25% նովոկաինի լուծույթ՝ սերմնահեղուկի հատվածում) լարը տղամարդկանց մոտ և արգանդի կլոր կապան՝ կանանց մոտ, ցավը նվազում է երիկամային կոլիկով և մնում է անփոփոխ սուր ապենդիցիտով): Անհրաժեշտության դեպքում շտապ կատարվում են ուրոգրաֆիա և այլ հետազոտություններ՝ ախտորոշումը հաստատելու համար։
Պահանջվում է ուղիղ աղիքի հետազոտություն (սուր ապենդիցիտի դեպքում աջ կողմում տեղային ցավի առկայություն, էֆուզիայի առկայության դեպքում ուղիղ աղիքի պատի բարձրացում), իսկ կանանց մոտ՝ հեշտոցային հետազոտություն։
Այս բոլոր ուսումնասիրություններն իրականացնելիս անհրաժեշտ է ուշադրություն դարձնել ընդհանուր վիճակև հիվանդի վարքագիծը: Սուր ապենդիցիտի սկզբում ընդհանուր վիճակը մնում է բավականին բավարար (բացառությամբ կյանքի առաջին տարիների երեխաների), այնուհետև այն կարող է աստիճանաբար վատթարանալ, երբ զարգանում է պերիտոնիտը, երբ հիվանդները փորձում են ավելի քիչ շարժվել, քանի որ շարժումը մեծացնում է ցավը։ Լեզուն սկզբում խոնավ է, բայց 2-3-րդ օրը դառնում է չոր կամ չոր՝ պատված սպիտակ ծածկով։ Հնարավոր է կոկորդի հիպերեմիա, քանի որ սուր ապենդիցիտը, հատկապես երեխաների մոտ, հաճախ զուգորդվում է կոկորդի ցավով,
Պարտադիրների թվում լաբորատոր հետազոտությունվերաբերում է արյան ստուգմանը: Որոշվում է լեյկոցիտների պարունակությունը, լեյկոցիտային բանաձևը, ESR-ը (սուր կույր աղիքի բորբոքումն ի սկզբանե բնութագրվում է չափավոր լեյկոցիտոզով, լեյկոցիտների բանաձևի ձախակողմյան տեղաշարժով, անեոզինոֆիլիա կամ էոզինոպենիա, նորմալ ESR): Կատարվում է նաև մեզի թեստ (համար դիֆերենցիալ ախտորոշումաջակողմյան երիկամային կոլիկ, պիելիտ, պիելոցիստիտ և այլն): Ստացված անալիզը գնահատելիս պետք է հիշել, որ սուր ապենդիցիտում մեզի մեջ սովորաբար փոփոխություններ չեն նկատվում, սակայն կույր աղիքի հետանցքային տեղակայման դեպքում, երբ այն գտնվում է միզածորանի մոտ, կարող են լինել փոփոխություններ, որոնք կապված չեն երիկամների հետ։ պաթոլոգիա.
Շատ հեղինակներ խորհուրդ են տալիս չափել մաշկը (սուր կույր աղիքի բորբոքումը բնութագրվում է աջ կոճղակի շրջանում ավելի բարձր ջերմաստիճանով՝ համեմատած ձախի վրա) և հետանցքային ջերմաստիճանը(Սուր ապենդիցիտում մաշկի և ուղիղ աղիքի ջերմաստիճանների գրադիենտը 1°C-ից ավելի է): Սուր ապենդիցիտը ախտորոշելու համար օգտագործվում է նաև ջերմային պատկերող սարք և հեղուկ բյուրեղային թերմոգրաֆիա (A. A. Lobenko et al., 1982, և այլն):
Համաձայն ժամանակակից տեսարաններ, որովայնի խոռոչի օրգանների սուր վիրաբուժական պաթոլոգիայի նշաններով բոլոր հիվանդները հիվանդանոց ընդունվելիս պետք է ենթարկվեն ռենտգեն հետազոտության (տե՛ս էջ 17): Ըստ Վ.Գ.Պոլեժաևի և համահեղինակների (1984թ.), եթե սուր ապենդիցիտի կասկած կա, ռենտգեն հետազոտությունը նշվում է հիվանդության սկզբից 12 ժամ անց:
Ինչպես նշում են Մ.Կ. Շչերբատենկոն և Է.Ա. Բերեսնևան (1977, 1981), սուր կատարալ ապենդիցիտում հնարավոր չէ հայտնաբերել ճառագայթաբանական փոփոխությունները:
Կույր աղիքի ինֆիլտրատով հեղուկի հորիզոնական մակարդակը, որը գտնվում է աղիքային լույսից դուրս, ավելի հաճախ՝ կույր աղիքից դուրս աջ կողային ջրանցքում կամ ռադիոգրաֆիայի վրա, կարող է հայտնաբերվել ուղիղ դիրքում գտնվող հիվանդի հետ արված ռադիոգրաֆիայի կամ լատերոգրամայի վրա: իրականացվել է հորիզոնական դիրքհիվանդի մոտ որոշվում է գազի փոքր փուչիկների կուտակում սահմանափակ մթության ֆոնի վրա, որը տեղայնացված է հավելվածի պրոյեկցիայում:
Բարդ ախտորոշիչ դեպքերում, ռենտգեն հետազոտության հետ մեկտեղ, մեծ օգնություն կարող է լինել լապարոսկոպիան (Վ.Ն. Չետվերիկովա, Է.Պ. Պոլադկո, 1982 թ. և այլն):
Սուր ապենդիցիտում բարդությունների զգալի տոկոսը կապված է վիրահատության ընթացքում թույլ տրված սխալների, ինչպես նաև հետվիրահատական շրջանում հիվանդների կառավարման սխալների հետ:
Մատյաշինը, Յու.Վ.Բալտաիտիսը (1977) վերլուծել են սուր ապենդիցիտից մահվան 1146 դեպք, որը տեղի է ունեցել մի քանի տարիների ընթացքում Ուկրաինայի ԽՍՀ բժշկական հաստատություններում: Նրանք նշել են, որ հիվանդների մեծամասնությունը (70%) վիրահատվել է հոսպիտալացումից հետո առաջին 4 ժամվա ընթացքում, իսկ անբարենպաստ ելքերը հիմնականում պայմանավորված են եղել վիրահատության ժամանակ տեխնիկական և տակտիկական սխալներով։ Տարածված սխալներից մեկը ցավազրկման մեթոդի սխալ ընտրությունն էր: Չբարդացած սուր ապենդիցիտով հիվանդների մեծ մասը կարող է վիրահատվել տեղային անզգայացում. Պերիտոնիտի առկայության դեպքում անհրաժեշտ է ընդհանուր անզգայացում: Վերջինս ցուցված է նաև այն հիվանդների համար, որոնց վիրահատությունը կատարելիս դժվարություններ են սպասվում՝ պայմանավորված կոնստիտուցիոնալ բնութագրերով կամ պաթոլոգիական գործընթացի ծանրությամբ։
Ինչպես արդեն նշվեց վերևում, սուր ապենդիցիտի ախտորոշումը բացարձակ ցուցում է շտապ վիրահատության համար՝ անկախ հիվանդության ձևից, հիվանդի տարիքից կամ հիվանդության սկզբից անցած ժամանակից: Բացառություն կարող են լինել միայն խիտ, անշարժ, լավ սահմանազատված ինֆիլտրատով հիվանդները:
Հիվանդների մոտ ուղեկցող հիվանդություններ(սրտամկանի ինֆարկտ, ինսուլտ, արյան շրջանառության դեկոմպենսացիա, թոքաբորբ և այլն), որոնց դեպքում վիրահատությունը կարող է ավելի վտանգավոր լինել, քան բուն հիվանդությունը. վիրաբուժական միջամտությունորոշվում է բժիշկների խորհրդի կողմից՝ անհատապես։ Հիվանդության կարճատև, որակյալ բժշկական և լաբորատոր հսկողության դեպքում թույլատրվում է օգտագործել սառը, հակահիստամիններ, հակասպազմոդիկներ, հակաբիոտիկներ։ Պերիտոնիտով ուղեկցվող կործանարար ապենդիցիտով հիվանդները ենթակա են անվերապահ վիրահատության, թեև վիրահատության ռիսկը շատ բարձր է:
Հղիությունը, չբացառելով նրա առաջին կեսը, երբ ջնջվում է սուր ապենդիցիտի կլինիկական պատկերը, ախտորոշումը հաստատելուց հետո վիրահատության հակացուցում չի հանդիսանում: Քանի որ հավելվածի փոփոխությունները կարող են չհամապատասխանել արտաքին դրսևորումներհիվանդությունը, սպասելը հատկապես վտանգավոր է.
Դասական վիրաբուժական մոտեցումը Վոլկովիչ-Դյակոնով կտրվածքն է։ Կտրվածքի երկարությունը պետք է լինի առնվազն 8 սմ, իսկ մաշկի կտրվածքն ավելացվում է ենթամաշկային ճարպային հյուսվածքի հաստությանը համամասնորեն։ Փոքր վիրաբուժական կտրվածքների օգտագործումը ապենդեկտոմիայի ժամանակ կոպիտ սխալ է վիրաբուժական տեխնիկայում:
Որպես կանոն, ապենդեկտոմիան պետք է կատարվի քսակ-լարային մեթոդով։ Այս դեպքում կույր աղիքի կոճղը վիրակապվում է կատվիկով և ընկղմվում դրամապանակի կարի մեջ, որը կիրառվում է մետաքսով կամ նեյլոնով: Հավելվածի միջանցքը կապվում է չներծծվող նյութով, անհրաժեշտության դեպքում՝ մաս-մաս:
Վիրահատության կարևոր կողմը զգույշ հեմոստազն է: Վիրաբույժն իրավունք չունի փակել որովայնի խոռոչը, եթե նա բացարձակ վստահություն չունի արյունահոսության հուսալի դադարեցման մեջ (հեմոստազը վերահսկվում է շղարշային շվաբրերի ներմուծմամբ, ներառյալ կոնքի խոռոչը): Բուժման հաջողությունը հաճախ կախված է որովայնի խոռոչի ռացիոնալ դրենաժից: Սուր ապենդիցիտի դեպքում դրենաժը ցուցված է պերիտոնիտի հայտնաբերման դեպքում (ըստ. ընդհանուր կանոններհաշվի առնելով գործընթացի տարածվածությունը); կույր աղիքի կործանարար փոփոխություններով՝ բորբոքային էֆուզիայի առկայությամբ (տես Գլուխ 2):
Հավելվածի հեռացումը միշտ պետք է հիմնավորված լինի: Այլ միջամտությունների ժամանակ այսպես կոչված պատահական կույր աղիքի հեռացումն անընդունելի է։ Անփոփոխ հավելվածով կույր աղիքի հեռացումը վտանգավոր միջամտություն է, քանի որ այն հաճախ ուղեկցվում է ծանր բարդություններով՝ կապված աղիքի լույսի բացման և կպչունության ձևավորման հետ:
Եթե հավելվածում մակրոսկոպիկ փոփոխություններ չկան, ապա անհրաժեշտ է վերանայում տերմինալային բաժինբարակ աղիքներ կույր աղիքից առնվազն 1-1,5 մ հեռավորության վրա՝ բացառելու իջային դիվերտիկուլի բորբոքումը կամ տերմինալ ileitis-ը:
Տերմինալ իլեիտի (Քրոնի հիվանդություն) ժամանակ ոչ սպեցիֆիկ բորբոքման հետևանքով տերմինալ ileum-ը խտանում է, այտուցվում, հիպերեմիկ, առկա են մանր արյունազեղումներ շիճուկային թաղանթի վրա և կարող է արտազատվել ֆիբրինային էքսուդատ։ Աղիքների բորբոքված հատվածը մանրակրկիտ հետազոտվում է, և հակաբիոտիկ լուծույթը ներարկվում է աղիքային միջանցք: Որոշ վիրաբույժներ կարում են վիրաբուժական վերքսերտորեն, շատերը վիրահատությունից հետո հակաբիոտիկներ ընդունելու համար թողնում են միկրո ոռոգիչ, որն ավելի նպատակահարմար է:
Իլեոկեալ անկյունից մոտավորապես 60 սմ հեռավորության վրա գտնվող իլեալ դիվերտիկուլի բորբոքումով (հնարավոր են տատանումներ 20 սմ-ից մինչև 1,5 մ), իլեումի վրա հայտնաբերվում է ելուստ, սովորաբար 4-6 սմ երկարությամբ և 1 գ տրամագծով: (կամ ավելի քիչ) մինչև ileum աղիքների լայնությունը (երբեմն նկատվում են զգալի երկարության դիվերտիկուլներ): Կարելի է նշել հետևյալը՝ դիվերտիկուլի պատերի կատարային, ֆլեգմոնային, գանգրենոզ փոփոխությունները կամ դրա պերֆորացիան։ Բորբոքված իլեալ դիվերտիկուլը պետք է հեռացվի: Երբ հիմքի տրամագիծը 1 սմ-ից պակաս է, կիրառվում է ապենդեկտոմիայի նման տեխնիկա: Ավելի լայն հիմքով դիվերտիկուլեկտոմիան կատարվում է որպես աղիքի կտրված կամ կոնաձև ռեզեկցիա։ Եթե հիմքի տրամագիծը գերազանցում է աղիքի տրամագծի կեսը, ապա խորհուրդ է տրվում կատարել աղիքի շրջանաձև ռեզեկցիա՝ ծայրից ծայր անաստոմոզով։ Կատարի կանոններով.
Պետք է ուշադրություն դարձնել արգանդի հավելումների և հաստ աղիքի վիճակին։ Վիրահատության ժամանակ դիֆերենցիալ ախտորոշման ժամանակ կարևոր է էքսուդատի բնույթը (կանաչավուն մոխրագույն, հաճախ կպչուն, սննդի կտորներով, կապույտ է դառնում, երբ կաթիլ յոդ է ավելանում՝ ծակած խոցով, լեղու խառնուրդով, լեղապարկի պաթոլոգիայով։ հեմոռագիկ - պանկրեատիտով, աղիքային խանգարումով, ճողվածքում աղիքային խեղդումով, իշեմիայով և աղիների ինֆարկտով): Կասկածելի դեպքերում էքսուդատն ուղարկվում է հրատապ լաբորատոր հետազոտության: Բոլոր դեպքերում, երբ նախատեսվում է հակաբիոտիկների օգտագործումը, որովայնի շերտերի պարունակությունն ուղարկվում է մանրէաբանական լաբորատորիա՝ որոշելու միկրոֆլորայի բնույթը և ընտրելու հակաբիոտիկ: Հետեւաբար, վիրահատարանում միշտ պետք է լինեն ստերիլ փորձանոթներ:
Համայնքային վիրահատության ժամանակ հայտնաբերված թարախային պերիտոնիտը պահանջում է համապատասխան բուժում։
Հետվիրահատական վերքը սերտորեն կարվում է սուր կատարալ ապենդիցիտի դեպքում։ Թարախային արտահոսքի, արտահայտված ենթամաշկային ճարպային հյուսվածքի առկայության դեպքում, երբ առկա է թարախակալման իրական վտանգ, վերքի և ճարպային հյուսվածքի մաշկային եզրերը չեն կարվում (առաջնային ուշացած կամ երկրորդական կարեր): Զգալիորեն զարգացած ենթամաշկային ճարպային հյուսվածքի դեպքում շատ հեղինակներ խորհուրդ են տալիս վերքը կարելուց առաջ 1-2 օր այն ցամաքեցնել անկյուններից մի փունջ մետաքսե թելերով։ վիրահատությունից հետո կամ օգտագործել ջրում լուծվող քսուքներ՝ թրմումը կանխելու համար:
Վիրահատությունից անմիջապես հետո նպատակահարմար է վերքի վրա ծանրություն կիրառել։ Վիրահատությունից հետո հաջորդ օրը վիրակապը պետք է փոխվի։
Վերևում մենք մատնանշեցինք կույր աղիքի ցողունային ինֆիլտրատի արտահոսքի անհրաժեշտությունը: Եթե թարախակույտը հնարավոր չէ հասնել աջ էքստրապերիտոնալ կողային մոտեցմամբ (թևի մոտ իլիում), ուղիղ աղիքի միջոցով (ինֆիլտրատը չի միաձուլվում դրա հետ) կամ հեշտոցով, այնուհետև այն բացվում է տիպիկ ներերակային թեք կտրվածքով։ Որովայնի խոռոչի վարակումը կանխելու համար, նախքան թարախակույտը բացելը, նախատեսվող միջամտության վայրը զգուշորեն պարսպապատեք շղարշե անձեռոցիկներով:
Սուր ապենդիցիտով հիվանդի վիրահատությունը բուժման միայն սկիզբն է: Բարդ սուր ապենդիցիտով որոշ հիվանդներ վիրահատությունից հետո ուղարկվում են վերակենդանացման բաժանմունք:
Խթանող գործունեություն ժամանակին ախտորոշումև հետվիրահատական բարդությունների կանխարգելում, ներառում է կրծքավանդակի օրգանների վիճակի ամենօրյա ֆիզիկական և, անհրաժեշտության դեպքում, ռենտգեն մոնիտորինգ, թերապևտի խորհրդատվություն: Թոքաբորբի զարգացումը կանխելու լավագույն միջոցները վաղ արթնանալն են (1-2 օրից), շնչառական վարժությունները և կրծքավանդակի մերսումը։
Հիվանդների հետ varicose veinsոտքի մակերեսային երակները, թրոմբոէմբոլիկ բարդությունները կանխելու համար անհրաժեշտ է վերջույթները վիրակապել առաձգական վիրակապերով նույնիսկ վիրահատությունից առաջ (տարեցների և ծերերի մոտ վերջույթների վիրակապումն օգնում է կայունացնել հեմոդինամիկ պարամետրերը): Եթե վիրահատությունից առաջ արյան մակարդման համակարգի բարձր մակարդակ է հայտնաբերվել, ապա այն պետք է նշանակվի վիրահատությունից 12 ժամ հետո: ներմկանային ներարկումհեպարին (5000 միավոր յուրաքանչյուր 6 ժամը):
Վիրահատությունից հետո 1-ին և 3-րդ օրը վիրակապը փոխելն օգնում է նվազեցնել վերքի հետվիրահատական բարդությունների քանակը: Եթե վերքի եզրերի այտուցվածություն, կարմրություն կամ մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում կա, ապա վիրահատությունից հետո արդեն 3-րդ օրը, մեկ կամ երկու կարի հեռացում, այս հատվածում վերքի եզրերի առանձնացում և նշանակում. Նշված են 2-3 UHF նիստեր: Հեմատոմայի կամ այսպես կոչված շիճուկի դատարկումը պարտադիր է։ Եթե վերքի խորքում ինֆիլտրատ է հայտնաբերվում, ապա նշվում են ֆիզիոթերապևտիկ բուժման մեթոդներ։ Եթե վերքի մեջ հայտնաբերվում է թարախային արտահոսք, ապա բոլոր կարերը հանվում են, և վերքի եզրերն առանձնացվում են։ իսկ հիվանդին մեկուսացնում են հատուկ նշանակված բաժանմունքներում կամ թարախային բարդություններով հիվանդների համար նախատեսված բաժանմունքում։
Սահուն հետվիրահատական ընթացք ունեցող հիվանդների մեծ մասում կարերը պետք է հանվեն 5-րդ օրը։ Միայն տարեց, թուլացած կամ գեր հիվանդների մոտ դրանք հեռացվում են 7-8-րդ օրը։
Կարերի վաղ հեռացումը (3-4-րդ օրը) և վաղաժամկետ դուրս գալը օգնում են նվազեցնել թարախային բարդությունների քանակը։ Անբարդացած սուր ապենդիցիտի դեպքում երիտասարդ և միջին տարիքի հիվանդները կարող են դուրս գրվել վիրահատությունից 3-4 օր հետո (կարերը հանվում են կլինիկայում): Դուրս գրվելուց առաջ անհրաժեշտ է կրկնել արյան և մեզի կլինիկական թեստերը։ Մարմնի ջերմաստիճանի թեկուզ աննշան բարձրացման դեպքում անհրաժեշտ է կրկնակի հետանցքային հետազոտություն (թարախակույտ կամ կոնքի մեջ ինֆիլտրատ բացառելու համար): ESR-ի աճը կարող է նաև ցույց տալ զարգացող բարդություն: Հիվանդանոցից դուրս գրվելուց հետո հիվանդը պետք է ներկայանա կլինիկա ոչ ուշ, քան երրորդ օրը: Կլինիկայում հիվանդի հետագա հետազոտությունների հաճախականությունը չպետք է գերազանցի 5 օրը: Անգամ թեթև ինֆիլտրատի առկայության դեպքում անհրաժեշտ է ֆիզիոթերապևտիկ բուժման մեթոդների նշանակում, կապանային ֆիստուլների առաջացման, ուշ թրմփոցի առաջացման դեպքում, որը հնարավոր չէ վերացնել 5-7 օրվա ընթացքում, անհրաժեշտ է հիվանդին նորից ուղղորդել բուժ. հիվանդանոց.
Սուր ապենդիցիտը բոլոր հրատապ պաթոլոգիաների մեջ ամենանենգ հիվանդությունն է։ Դրանով սխալվում են ոչ միայն երիտասարդ, այլեւ որակյալ մասնագետները։ Ուստի, եթե հիվանդը դժգոհում է որովայնի ցավից, բժիշկը պետք է նախ բացառի սուր ապենդիցիտը:
Սուր ապենդիցիտի ընթացքի գնահատումերեխաների մոտ բարդանում է ավելի արագ առաջընթացով բորբոքային երեւույթներև ավելի քիչ սուր ախտանիշներ:
Բացի այդ, երեխան չգիտի, թե ինչպես ժամանակին զեկուցել դրանց մասին: Նշվել է երեխաների ավելի բուռն արձագանքը վարակի նկատմամբ և ավելի քիչ դիմադրողականություն դրան: Հավելվածի դիրքը որովայնի խոռոչում և աղիքի ileocecal մասի նկատմամբ երեխաների մոտ ավելի քիչ բնորոշ է, քան մեծահասակների մոտ:
Ավելի հաճախ vermiform հավելված երեխաների մոտտեղակայված է աջ գոտկային հատվածում և լյարդի տակ, հատկապես մինչև 3 տարեկան երեխաների մոտ։ Գործընթացի դիրքը կախված է կույր աղիքի տեղակայությունից և աճող հաստ աղիքի հետ հարաբերություններից։ Հավելվածի դիրքի բազմազանությունը մեծանում է աղիների պտույտի, թեքման, պտտման և պտտման տարբերակներով աղիների իլեոցեկալ մասի առանցքի երկայնքով (Ա. Ռ. Շուրինոկ):
5 տարեկանից փոքր երեխաների մոտՀավելվածային պրոցեսի սկզբնական մասը 80% դեպքերում գտնվում է պորտալարային գծի վերևում, մինչդեռ մեծահասակների 80%-ի մոտ պրոցեսի հիմքը գտնվում է այս գծից ցածր:
Այսպիսով, Մակ Բերնի և Լանզա միավորներշատ բան չունենա ախտորոշիչ արժեքերեխաների սուր ապենդիցիտի համար (V. E. Deineka):
Մեծ գեղձ, որը ժամանակին է» ազդանշաններբորբոքային գործընթացի մասին և փորձում է սահմանափակել այն, նորածինների և փոքր երեխաների մոտ այն թույլ է զարգացած։
6 ամսվա ընթացքում նրա ստորին եզրըՊապից 3,5 սմ բարձրության վրա, 2 տարով` պայտից 2 սմ բարձրության վրա, 10 տարով` 1 սմ ներքև: Omentum-ի արագ զարգացումը տեղի է ունենում սեռական հասունացման շրջանում (F.I. Walker, S.R. Slutskaya):
Դրան ժամանակի կույր աղիքիջնում է զգալիորեն ցածր՝ աճող հաստ աղիքի աճին համապատասխան։
Սուր ապենդիցիտի ախտորոշումառանձնահատուկ դժվարություններ է ներկայացնում նորածինների և փոքր երեխաների մոտ մանկություն(Ա. Պ. Բիեզին, Ս. Դ. Տերնևսկի, Ա. Ռ. Շուրինոկ, Ա. Ֆ. Դրոնով, Սվենսոն, Գրոբ):
Հիվանդությունհաճախ ճանաչվում է միայն պերֆորացիայից հետո (ըստ Գրոսի, 77-90% դեպքերում):
Պետք է նշել հոգնածությունկլինիկական ախտանիշներ, փորլուծության հարաբերական հաճախականություն. Տոքսիկոզով ծանր ընդհանուր վիճակը ուղեկցվում է պերֆորացիայով, որին հաջորդում է ցրված պերիտոնիտը, որը հատկապես ծանր է փոքր երեխայի մոտ: Բորբոքային պրոցեսի ուրվագծումը դժվար է օմենտումի անբավարար զարգացման պատճառով։
Գործընթացի կողային և հետանցքային տեղակայմամբՍուր ապենդիցիտը հաճախ տեղի է ունենում թաքնված՝ մեղմ ախտանիշներով։ Ցավը տեղայնացված է մեջքի և կողքի հատվածում և հայտնաբերվում է մեջքի ստորին հատվածի շոշափման միջոցով: Իլիոպսոաս մկանների մոտ բորբոքային պրոցեսի ժամանակ առաջանում է հարկադիր ճկում ստորին վերջույթաջ ազդրի հոդի մեջ.
Հատուկ ընդունելություն palpationԻլիոպսոաս մկանների մոտ գտնվող ինֆիլտրատը կարելի է ավելի հեշտությամբ ճանաչել: Երեխայի առողջ կողմի դիրքում, երբ ստորին վերջույթը երկարացվում է, իլիոպսոաս մկանը լարվում է։ Իլիոպսոաս մկանների լարվածությունը պարզելու համար օգտագործվում է Յավորսկու թեստը:
ժամը բորբոքված գործընթացի գտնվելու վայրըփոքր կոնքի մեջ հենց սկզբից բոլորը բացակայում են սովորական ախտանիշներՓսխում, մկանային պաշտպանիչ լարվածություն, ցավ:
Եթե պերֆորացիաչի առաջանում, ապա հիվանդությունը կարող է անցնել անբավարարության կամ մարսողության խանգարման քողի տակ:
Բորբոքային ինֆիլտրատի զարգացումկամ կույր աղիքի շուրջ թարախակույտը ուղիղ աղիքի անմիջական մերձակայքում դրսևորվում է դեֆեքացիայի ցավոտ մղումով (տենեզմուս), ջերմաստիճանը բարձրանում է, լորձաթաղանթային կղանքը դուրս է գալիս, այսինքն՝ նկատվում է էնտերոկոլիտի պատկեր։ Երբ բորբոքային ինֆիլտրատը տեղակայվում է միզապարկի մոտ, ցավ է հայտնվում միզելու ժամանակ և մեզի մեջ լեյկոցիտներ, այսինքն՝ ստեղծվում է ցիստիտի պատկեր։
Տիպիկ նշաններսուր ապենդիցիտ փսխումով, պաշտպանիչ մկանային լարվածություն, ցավեր առաջանում են բորբոքման անցումով կոնքի խոռոչից որովայնի խոռոչ: Հաճախակի տեղական ախտանիշներհայտնվում է ձախ կողմում - այսպես կոչված ձախակողմյան ապենդիցիտ (Գրոբ), որը բացատրվում է անատոմիական առանձնահատկություններկոնքի օրգաններ.
Նման դեպքերում ուղիղ աղիքի հետազոտությունը շատ կարևոր է:
Չնայած թույլ զարգացմանըավելի մեծ օմենտում, երեխաների մոտ կյանքի երրորդ տարուց հետո հաճախակի են լինում ծածկված սուր ապենդիցիտի դեպքեր: Այն կարող է առաջանալ երկու եղանակով. Առաջին տարբերակում, երբ կույր աղիքը ծածկված է օմենտումով, ի սկզբանե բացակայում են ախտանիշները, որոնք ցույց են տալիս որովայնի խոռոչում բորբոքային գործընթացի առկայությունը: Նրանք հայտնվում են ավելի ուշ, երբ կոտրվում են որովայնի խոռոչը։ Երկրորդ տարբերակում նկատվում է երկփուլ կուրս՝ հիվանդության սկզբում փսխումից և ցավից հետո այս ախտանշաններն արագ անհետանում են։
Այնուամենայնիվ շուտով, մի քանի օր հետո նորից հայտնվում են բորբոքային պրոցեսի որովայնի խոռոչի մեջ տարածվելուց հետո։
Սուր ապենդիցիտհաճախ առաջանում է որոշ երեխաների ֆոնի վրա վարակիչ հիվանդություններկարմրուկ, կարմիր տենդ, ինչպես նաև տոնզիլիտ և գրիպ: Այս դեպքերում փսխումն ու որովայնի ցավը սկզբում սխալմամբ ընկալվում են որպես առաջին հիվանդության ախտանիշներ: Սուր ապենդիցիտը ճանաչվում է պերֆորացիայից հետո՝ պերիտոնիտի զարգացմամբ։
