Հետադարձ խոլանգիոգրաֆիա. Ի՞նչ է էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան: Մահացությունը կախված ընթացակարգի տեսակից

Ենթաստամոքսային գեղձը ամենակարևոր մարսողական օրգաններից մեկն է։ Նրա ցանկացած հիվանդություն անհապաղ բուժում է պահանջում: Այնուամենայնիվ, ենթաստամոքսային գեղձի և լյարդի դիսֆունկցիայի պատճառը հազվադեպ կարելի է որոշել ախտանիշներով: Միայն մանրակրկիտ հետազոտությունը թույլ է տալիս ճշգրիտ որոշել հիվանդության առանձնահատկությունները: Ախտորոշումը կատարվում է միայն արդյունքների հիման վրա համապարփակ քննություն, որը ներառում է երեք հիմնական մեթոդ.

• Կլինիկական. Բժիշկը նախնական զննման և հիվանդների հարցաքննության հիման վրա ձեռք է բերում ախտանիշների ընդհանուր պատկերը: Ենթաստամոքսային գեղձի, լյարդի և լեղուղիների հետ կապված խնդիրների հիմնական նշանը ցավն է։ Նրանք սովորաբար առաջանում են որովայնի վերին հատվածում և ունեն տարբեր բնութագրեր՝ երկարատև կամ հանկարծակի, պարոքսիզմալ, ճառագայթում մարմնի աջ կամ ձախ կողմում։ Ցավոտ սենսացիաներն ուժեղանում են որոշակի մթերքներ ուտելուց հետո՝ տապակած, յուղոտ, ապխտած, կծու կամ ալկոհոլային խմիչքներ:
• Լաբորատորիա. Լաբորատոր հետազոտությունը կօգնի որոշել հիվանդության առանձնահատկությունները և փուլը, բորբոքային պրոցեսների առկայությունը և մարմնի այլ խանգարումները: Դրա համար կատարվում է արյան և մեզի անալիզ, նշանակվում է հեմոգրաֆիա, կոծրագիր և ֆերմենտացման անբավարարության թեստեր:
• Գործիքային. Այս մեթոդը անհրաժեշտ է լյարդի կամ ենթաստամոքսային գեղձի հիվանդությունը հաստատելու համար։ Նրա օգնությամբ դուք կարող եք տեսողականորեն գնահատել օրգանների փոփոխությունները և օտար կազմավորումների առկայությունը: Գործիքային մեթոդների ցանկը ներառում է էնդոսկոպիկ հետազոտություն, որովայնի ռենտգեն, ուլտրաձայնային հետազոտություն, համակարգչային տոմոգրաֆիա, բիոպսիա և խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի տեսակներ։

Խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան ենթաստամոքսային գեղձի լեղապարկի և արտազատվող խողովակների հետազոտման մեթոդ է: Այն իրականացվում է էնդոսկոպով, ռենտգենով և. Ցուցումներ՝ օրգանների հիվանդություններ մարսողական համակարգը.

Փորձաքննության տեսակները տարբերվում են կախված օգտագործվող սարքավորումներից և ընթացակարգի բնութագրերից:

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան համատեղում է ռենտգենյան սարքի և էնդոսկոպի օգտագործումը: Նրա օգնությամբ հնարավոր է հետազոտել վերին և միջին աղեստամոքսային տրակտը։ Պրոցեդուրայի ընթացքում վերցվում է հյուսվածք՝ չարորակ ուռուցքների վտանգը որոշելու համար և լեղու նմուշ: Հնարավոր է լեղապարկից հեռացնել գոյացությունները և ավելորդ մաղձը։ Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան կարող է նշանակվել միայն լուրջ պատճառներով, քանի որ ինվազիվ ընթացակարգկարող է առաջացնել բարդություններ. ERCP-ի անհրաժեշտությունն ապահովելու համար վերահսկվում է հիվանդի վիճակը և ախտանիշները:

Ցուցումներ և հակացուցումներ

Ամենից հաճախ նշանակվում է հետազոտություն՝ լեղուղիների խցանման հետևանքով առաջացած անբավարարության պատճառը պարզելու համար։ Խցանման ախտանիշը որովայնի ցավն է, որը ցույց է տալիս նորագոյացությունների առկայությունը լեղապարկև խողովակներ. Ախտորոշման այլ ցուցումներ են խոլեցիստիտը, լյարդի ցիռոզը և ենթաստամոքսային գեղձի չարորակ ուռուցքները: ERCP-ը նաև թույլ է տալիս բժշկին պատրաստվել վիրահատության՝ ուսումնասիրելով ծորանների կառուցվածքային առանձնահատկությունները: Էնդոսկոպիկ սարքերը կարող են օգտագործվել ERCP-ի ժամանակ վիրաբուժական միջամտության համար:

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան հակացուցված է հղիության, կերակրափողի կամ պապիլայի լույսի նեղացման, լյարդի, լեղուղիների և ենթաստամոքսային գեղձի քրոնիկական բորբոքային պրոցեսների սուր կամ սրման, սրտանոթային և շնչառական համակարգերի ծանր վիճակների դեպքում: Տեղեկացրեք ձեր բժշկին ձեր օգտագործած ցանկացած դեղամիջոցի և ձեր ունեցած ցանկացած ալերգիայի մասին:

Ընթացակարգը հնարավոր չէ, եթե հետազոտվող անձը անհանդուրժող է ուսումնասիրության համար անհրաժեշտ նյութերի նկատմամբ: Ինսուլինի և արյան մակարդումը արգելակող դեղամիջոցներ օգտագործելիս նախ նվազեցրեք դոզան, դադարեցրեք դեղը կամ փոխարինեք այն անալոգներով, որոնք չեն խանգարում ուսումնասիրությանը:

Նախապատրաստում ERCP-ի համար

Ընթացակարգին նախապատրաստվելու համար կատարվում է մաքրող լվացում: Ուսումնասիրությունը կատարվում է դատարկ ստամոքսի վրա, խորհուրդ չի տրվում խմել: Հիվանդին զննում են բուժաշխատողները։ Եթե ​​տասներկումատնյա աղիքը նորմալ է, հակացուցումներ չկան, անեսթեզիոլոգը դեղեր է ընդունում: Էնդոսկոպիան բարդ և ցավոտ պրոցեդուրա է, ուստի հանգստացնող միջոցների օգտագործումը պարտադիր է։ Ուսումնասիրության մեկնարկից երեսուն րոպե առաջ օգտագործեք լուծումներ, որոնք նվազեցնում են մկանային սպազմերապահովել տասներկումատնյա աղիքի թուլացում. Գործընթացն ավելի հարմարավետ դարձնելու համար նշանակվում են դեղամիջոցներ, որոնք նվազագույնի են հասցնում թուքի արտադրությունը և տեղային անզգայացնող միջոց. Պրոցեդուրան տևում է 30-40 րոպե։ Եթե ​​ակնկալվում է, որ ERCP-ն ավելի երկար տևի, հնարավոր է ընդհանուր անզգայացում:

Հարցում

Էնդոսկոպը և կոնտրաստային նյութը տեղադրվում են հիվանդի մեջ պառկած դիրքում, որոնք վերահսկվում են ռենտգենյան ճառագայթների միջոցով: Էնդոսկոպը բերանի խոռոչի և կերակրափողի միջոցով միացված է մեծի բերանին տասներկումատնյա աղիքի պապիլա. Այնտեղից յոդի վրա հիմնված կոնտրաստային նյութը կաթետերի միջոցով մատակարարվում է ընդհանուր լեղու և ենթաստամոքսային գեղձի խողովակներ: Համակարգերը լրացնելուց հետո նկարներ են արվում: Եթե ​​նկարներում քարեր կամ այլ գոյացություններ են հայտնաբերվում, հատուկ գործիքներ են մտցվում ծորան, և գոյացությունները հանվում են կտրվածքի միջոցով: Ընթացակարգի վերջում կոնտրաստային նյութը հեռացվում է մարմնից:

Կողմնակի ազդեցություններ և բարդություններ

Ախտորոշումից հետո հիվանդը մի քանի ժամ անցկացնում է հսկողության տակ՝ վերացնելու բարդությունների վտանգը։ ERCP-ով ախտորոշման գործընթացը լուրջ չէ կողմնակի ազդեցություն, հնարավոր է փքվածություն և ծանրություն։ Էնդոսկոպից առաջացած կոկորդի ցավոտ սենսացիաները կարող են ձեզ անհանգստացնել մի քանի օր։

Եթե ​​պրոցեդուրան ներառում էր գոյացությունների հեռացում կամ վերլուծության համար հյուսվածքների հավաքում, ապա աթոռում կարող է փոքր քանակությամբ արյուն լինել: Եթե ​​զգում եք ցավ, դող, փսխում կամ աթոռի գույնի փոփոխություն, դիմեք ձեր բժշկին: Հնարավոր աղիքային վարակ, աղիների կամ կերակրափողի վնաս, արյունահոսություն, պանկրեատիտ:

Մագնիսական ռեզոնանսային խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա

Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի մեթոդը չի պահանջում սարքերի կամ յոդ պարունակող կոնտրաստային նյութերի ներդրում: Օրգանների ճշգրիտ եռաչափ պատկերներ են ստացվում մագնիսական դաշտերի և բարձր հաճախականության իմպուլսների միջոցով։ Ոչ կոնտակտային հետազոտությունը հարմարավետ է և բարդություններ չի առաջացնում՝ միաժամանակ տրամադրելով անհրաժեշտ տեղեկատվություն մարսողական համակարգի օրգանների կառուցվածքային առանձնահատկությունների և պաթոլոգիայի առկայության մասին։ MRCP-ն հետազոտության առավել մանրամասն մեթոդն է, որով հնարավոր է ուսումնասիրել համակարգերի գործունեության առանձնահատկությունները և բացահայտել ոսկրային հյուսվածքի կողմից թաքնված փոփոխությունները: Այնուամենայնիվ, մագնիսական ռեզոնանսային պատկերումը չի կարող տեսնել փոքր քարերը կամ որոշել, թե որքան նեղ է ծորան:

Ուսումնասիրության առաջընթացը

Մագնիսական ռեզոնանսային խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան կատարվում է դեղնախտի, պանկրեատիտի դեպքում՝ պարզելու որովայնի ցավի պատճառը, հայտնաբերելու ուռուցքները և բորբոքային պրոցեսը վիրահատությունից առաջ կամ գնահատելու բուժման արդյունավետությունը:

Հատուկ պատրաստություն չի պահանջվում, սակայն պետք է մի քանի ժամ ծոմ պահել սննդից և հեղուկից։ Տեղեկացրեք ձեր բժշկին, եթե ունեք որևէ բժշկական վիճակ կամ ալերգիա, կամ եթե դուք վիրահատության եք ենթարկվում կամ հղի եք: Գործընթացը տևում է ոչ ավելի, քան տասնհինգ րոպե: Անհրաժեշտության դեպքում երակով ներարկվում է առանց յոդի կոնտրաստ: Եթե ​​հիվանդը տառապում է կլաուստրոֆոբիայից կամ անհանգստությունից, բժիշկը կնշանակի հանգստացնող դեղամիջոց: Հաջող MRI ախտորոշման նախապայմանն ամբողջական անշարժությունն է: Հիվանդը դրվում է սեղանի վրա և դիրքավորվում՝ օգնելու անշարժ մնալ: Հիվանդը մենակ է մնում գրասենյակում, սակայն ռադիոլոգը վերահսկում է հետազոտության ընթացքը և կապի մեջ է։

Հակացուցումներ և նախազգուշական միջոցներ

Փորձաքննությունն իրականացվում է հզոր մագնիսի ազդեցությամբ։ Դրա աշխատանքը չխաթարելու համար արգելվում է գրասենյակ բերել էլեկտրոնային սարքեր, մետաղական իրեր, զարդեր։ Անհրաժեշտ է նաև համոզվել, որ առարկայի մարմնի մեջ մետաղ չկա։ Տվյալների խեղաթյուրումն առաջանում է պիրսինգների, մետաղական մասերով պրոթեզների, լցոնումների, բրեկետների, մետաղական փակագծերի, ստենտների պատճառով։ Դժվարությունը կարող է կայանալ իմպլանտների առկայության մեջ: Մարմնի որոշ արհեստական ​​սարքերի վրա մագնիսի ազդեցությունը կարող է վտանգավոր լինել կյանքի համար: Հնարավոր է տաքացնել երկաթ պարունակող ներկով արված դաջվածքը։ Մարմնի որոշ հատվածներում ջերմաստիճանի բարձրացումը նորմալ է: Սակայն, եթե պայմանը անհարմարություն է առաջացնում, անհրաժեշտ է տեղեկացնել բուժաշխատողներ, քանի որ դուք չեք կարող ինքնուրույն շարժվել կամ փոխել դիրքը: Գործողության ժամանակ մագնիսը բզզում և թակում է հնարավոր: Որպեսզի ձայները չանհանգստացնեն հիվանդին, կարող եք ականջակալներ խնդրել:

MRCP-ի օգտագործման սահմանափակումները

Գործընթացն ընթանում է առանց հետևանքների օրգանիզմի համար, որոշ դեպքերում առաջանում է ալերգիկ ռեակցիա կոնտրաստային նյութի նկատմամբ։ Այն իրականացվում է կաթետերի միջոցով, որը կարող է անհանգստություն առաջացնել, երբ տեղադրվի: Պրոցեդուրայից հետո կանանց խորհուրդ է տրվում մեկ օր ձեռնպահ մնալ կրծքով կերակրելուց։ Եթե ​​կողմնակի բարդություններ են առաջանում, դիմեք ձեր բժշկին: Ուժեղ հանգստացնող կամ հանգստացնող դեղամիջոցների օգտագործումից հետո հիվանդը մնում է հսկողության տակ մինչև ամբողջական ապաքինումը։

Այս տեսակի ախտորոշումը հնարավոր չէ կամ որոշ դեպքերում սահմանափակումներ ունի: Հղի կանանց խորհուրդ չի տրվում անցնել մագնիսական ռեզոնանսային խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ խիստ անհրաժեշտ է, թեև պտղի վրա որևէ ազդեցություն չի հայտնաբերվել: Այս մեթոդը նույնպես հարմար չէ լուրջ վնասվածքներով հիվանդներին ախտորոշելու համար, որոնց դեպքում արգելակները կամ արգելակները չեն կարող հեռացնել մարմնից: բժշկական սարքավորումներ. Փակ MRI սարքը կարող է նեղանալ գեր հիվանդների համար: Որոշ բժշկական հաստատություններԿան բաց սկաներներ, որոնք կօգնեն լուծել խնդիրը։

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա (ERCP) -օգտագործվում է ենթաստամոքսային գեղձի համակարգի տարբեր պաթոլոգիական պայմանների ախտորոշման համար, ներառյալ ուռուցքները, խոլեդոխոլիտիասը և այլն:

Գործիքներ:

Էնդոսկոպ կողային օպտիկայով,

BDS-ի կանուլյացիայի համար օգտագործվում են ստանդարտ կաթետերներ,

Ռենտգենյան միավոր, որը հնարավորություն է տալիս և՛ R-պատկերներ վերցնել, և՛ ֆտորոգրաֆիա կատարել

Մեթոդաբանությունը:

Նախադեղորայք

Հետազոտության գրավականն են համարժեք պատրաստումը, նախադեղորայքը և անզգայացումը։ Նախաբժշկական բուժումը պետք է ներառի դեղամիջոցներ, որոնք առաջացնում են տասներկումատնյա աղիքի թուլացում (բենզոհեքսոնիում, մետացին, թմրամիջոցների ցավազրկողներ, հակասպազմոդիկներ):

Հիվանդը տեղադրվում է ռենտգեն սեղանի վրա, ձախ կողմում (ինչպես ստանդարտ էնդոսկոպիայի դեպքում): Պիլորը անցնելուց հետո սկսվում է տասներկումատնյա աղիքի մանրամասն հետազոտություն։ BDS-ի որոնման ուղեցույցը երկայնական ծալքն է: BDS-ը կարող է զգալիորեն տարբերվել չափերով, ձևով և տեսքով: Ամենից հաճախ այն ունի ավելի վառ գույն և ավելի կոպիտ մակերես, քան շրջապատող լորձաթաղանթը: Կաննուլյացիայից առաջ կաթետերը պետք է նախապես լցված լինի ֆիզիոլոգիական լուծույթով, որպեսզի օդը չմտնի կոնտրաստային խողովակներ: Կատետր տալու համար ճիշտ դիրքըօգտագործվում է վերելակ. Կաննուլյացիա կատարելուց հետո անհրաժեշտ է որոշել, թե որ ծորաններից՝ լեղու կամ ենթաստամոքսային գեղձի մեջ է գտնվում կաթետերը։ Դրա համար փոքր ծավալով (3-5 մլ) կոնտրաստային նյութ է ներարկվում, և կատարվում է ֆտորոգրաֆիա: Լեղուղիները հակադրելու համար օգտագործվում են ջրում լուծվող հակադրություն 30-50% կոնցենտրացիայով: Կոնտրաստային նյութը պետք է կիրառվի ֆտորոգրաֆիկ հսկողության ներքո: Եթե ​​ERCP-ը ճիշտ է կատարվում, և խոչընդոտներ չկան, պետք է լցնել ընդհանուր լեղածորանը, լեղապարկը, ընդհանուր լյարդային և ներլյարդային ծորանները:

Ցուցումներ:

Օբստրուկտիվ դեղնախտի պատճառը բացահայտելու անհրաժեշտությունը.

Հետխոլեցիստեկտոմիայի համախտանիշ;

Պլանավորված պապիլոսֆինկտերոտոմիա;

Ենթաստամոքսային գեղձի գլխի ուռուցքի և այլ փոփոխությունների կասկածներ;

Անհանդուրժողականություն ռադիոկոնտրաստային նյութերի նկատմամբ, երբ ներարկվում է ներերակային:

Հակացուցումներ:

Ընդհանուր հակացուցումներֆիբրոդոդենոսկոպիա;

Սուր պանկրեատիտ;

Ենթաստամոքսային գեղձի կեղծկիստեր;

Վարակիչ հեպատիտ;

Սեպտիկ բարդություններով լեղուղիների բորբոքային հիվանդություններ.

Պապիլոֆինկտերոտոմիա (EPST) -Սա նվազագույն ինվազիվ վիրահատություն է, որը թույլ է տալիս վերացնել հիմնական տասներկումատնյա աղիքի պապիլայի պաթոլոգիան և հեռացնել քարերը լեղուղիներից խոլեդոխոլիտիասի դեպքում՝ ինչպես առաջնային, այնպես էլ PHES-ի դեպքում:

Գործիքներ:

առնվազն 2,8 մմ գործիքային ալիքի տրամագծով տասներկումատնյա դիոդենոսկոպ, դիաթերմային հոսանքի աղբյուր, ռենտգեն ապարատ, տարբեր դիզայնի պապիլոտոմներ,

սֆինտերոտոմիա,

Մեթոդաբանությունը:

EPST-ի ընթացքում հիվանդին պետք է համապատասխան հանգստացնել: Այդ նպատակով, ի լրումն այն դեղամիջոցների, որոնք ճնշում են պերիստալտիկան (ատրոպին, մետացին, բենզոհեքսոնիում), հիվանդներին նշանակվում է Relanium՝ համատեղելով. թմրամիջոցների ցավազրկողներկամ պրոպոֆոլ: Պրոֆիլակտիկ նպատակներով մանիպուլյացիայից առաջ կարող են նշանակվել սանդոստատին և հակաբիոտիկներ:

EPST-ի տեխնիկական կատարումը և պրոցեդուրաների հաջողությունը որոշվում են պիլորոդոդենալ շրջանի, հատկապես սֆինտերային ապարատի անատոմիայի իմացությամբ: Հերձման ենթակա են վերին սփինտերների ստորին, միջին և մի մասը։ BDS-ի դիսեկցիան կատարվում է կաննուլյացիոն և չկանուլյացիոն մեթոդներով:

Կանուլյացիայի մեթոդը ներառում է պապիլոտոմի տեղադրումը պապիլայի ամպուլայի բերանի մեջ: EPST-ի կատարման գործում ամենակարևոր դերը խաղում է պապիլոտոմի կտրող պարանի ճիշտ կողմնորոշումը։ Թելը պետք է գտնվի BDS-ում 11-1 ժամ, դրա միայն մի փոքր մասը պետք է շփվի հյուսվածքի հետ հերձման յուրաքանչյուր պահին: Երբ կա հյուսվածքի մեծ զանգված, որը շփվում է պարանի հետ, մատակարարվող հոսանքը ցրվում է, և դրա ուժը դառնում է անբավարար հյուսվածքը կտրելու համար: Օգտագործելով վերելակ, որպես կանոն, հնարավոր է լինում դիսեկցիայի ժամանակ հասնել թելերի համարժեք շփմանը հյուսվածքի հետ։ Հերձումը կատարվում է 1-2 տևողությամբ մի շարք կարճ իմպուլսներով՝ խառը հոսանքով (կտրում/կոագուլյացիա)՝ 1/3 կամ 2/3 հարաբերակցությամբ կտրվածքի գերակշռությամբ։ EPST-ի համար կտրվածքը չպետք է տարածվի տասներկումատնյա աղիքի ուռուցիկ պատից այն կողմ, որը հանդիսանում է ընդհանուր լեղածորանի ինտրամուրալ մասի նախագծումը: Երկայնական ծալք, որը գտնվում է տասներկումատնյա աղիքի պատի և միջմկանային միացման սահմանին

ընդհանուր լեղածորանի կենտրոնական մասը, կարող է ծառայել որպես կտրվածքի առավելագույն երկարության ուղեցույց:

Չկանուլյացիայի մեթոդը կիրառվում է այն դեպքերում, երբ BDS-ի կնուլյացիան անհնար է կամ անհաջող: Սա սովորաբար տեղի է ունենում ազդված քարի և որովայնի հոդի ստենոզի դեպքում: Այս տեխնիկան կոչվում է suprapapillary choledochoduodenotomy: EPST-ի կատարման նպատակը լեղու համարժեք արտահոսքի վերականգնումն է, իսկ ստոմայի չափը պետք է հավասար լինի ընդհանուր լեղածորանի տրամագծին:

Ցուցումներ:

Խոլեդոխոլիտիասիս հեռացված լեղապարկով հիվանդների մոտ կամ լեղապարկում քարերի բացակայության դեպքում.

Խոլեդոխոլիտիասիս, որը ուղեկցվում է օբստրուկտիվ դեղնախտով;

Սուր բիլիոպանկրեատիտ, որն առաջացել է ընդհանուր լեղուղիների միջանցքում առկա քարով (ազդեցված քարով, EPST-ը կատարվում է շտապ);

Բարորակ պապիլոստենոզ;

BDS քաղցկեղ՝ պալիատիվ կամ արմատական ​​վիրահատության բարձր ռիսկով դեղնախտի բարձրության վրա:

Հակացուցումներ:

Ընդհանուր լեղուղիների ընդլայնված ստենոզ;

Խոլեդոխոդոդենալ շրջանի անատոմիական առանձնահատկությունները (BDS-ի տեղակայումը դիվերտիկուլում և այլն);

Ընդհանուր լեղածորանի պրոքսիմալ մասերի ստրիկուրայի առկայությունը. Ընդհանուրները ներառում են.

Սրտի կորոնար և թոքային անբավարարություն;

Կաթված (սուր փուլ);

Արյան մակարդման հատկությունների խախտում;

լյարդի լեղու ցիռոզ;

Ծանր տասներկումատնյա աղիքի դիոդենոստազ;

կործանարար պանկրեատիտ;

Ծանր սոմատիկ պաթոլոգիա (սրտամկանի ինֆարկտի սուր փուլ, շաքարային դիաբետ, III փուլ հիպերտոնիա և այլն):

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի ընդհանուր հաջողության գործակիցը կազմում է 80-95%: Հիվանդների 10%-ի մոտ լուրջ բարդություններ են առաջանում։ Սա արյունահոսություն է սուր պանկրեատիտ, խոլանգիտ և ռետրոդոդենալ պերֆորացիա:

Մահացությունը առաջին 30 օրվա ընթացքում կարող է հասնել մինչև 15%՝ արտացոլելով հիմքում ընկած հիվանդության ծանրությունը: 15 մմ-ից պակաս տրամագծով քարերի դեպքում բարդությունների վտանգը կարող է կրճատվել՝ փոխարինելով սֆինտերոտոմիան պապիլյար լայնացումով: Ընդհանուր լեղուղիների քարերի էնդոսկոպիկ հեռացման հետ կապված դժվարությունները կապված են կառուցվածքային անոմալիաների հետ (օրինակ՝ պերիամպուլյար դիվերտիկուլում) կամ նախորդ վիրահատությունների հետ։ 15 մմ-ից ավելի տրամագծով քարերը, ներլյարդային լեղուղիների քարերը և ստրիկտուրա մոտակայքում գտնվող քարերը դժվարությամբ են հեռացվում: Որպես օժանդակ մեթոդներ օգտագործվում են մեխանիկական լիտոտրիպսիան, արտամարմնային հարվածային ալիքային լիտոտրիպսիան և քարերի քիմիական տարրալուծումը։ Լիտոտրիպսիան արդյունավետ է դեպքերի 80%-ում, մեթոդի հիմնական թերությունը կրկնակի պրոցեդուրաների անհրաժեշտությունն է, որին հաջորդում են ERCP՝ քարի բեկորները հեռացնելու համար:

«Բարդ» լեղուղիների քարեր էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայով

• 15 մմ-ից մեծ քարեր
• Ներլյարդային խողովակի քարեր
• Բազմաթիվ քարեր
• Ազդեցված քարեր
• Քարը գտնվում է ծորանի նեղացման մոտակայքում
• Անկանոն քարեր
• Քարի չափի և լեղուղու տրամագծի անհամապատասխանությունը
• Տասներկումատնյա աղիքի դիվերտիկուլ
• Ստամոքսի մասնահատումից հետո վիճակը Billroth-II
• Վիրաբուժական դիոդենոտոմիայի պատմություն

Մինչ լապարոսկոպիկ տեխնիկայի դարաշրջանը, էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան անհրաժեշտ էր որպես ընդհանուր լեղուղիների բաց միջամտությունների այլընտրանք: ERCP-ն ցուցված է վիրաբուժական բարձր ռիսկով հիվանդների համար, իսկ բաց խոլեցիստեկտոմիան և ընդհանուր լեղուղիների վերանայումը ցուցված է երիտասարդ անհատների համար: Ներկայումս բուժման մեթոդի ընտրությունը կախված է որոշակի հիվանդանոցում լապարոսկոպիկ և էնդոսկոպիկ ռեսուրսների առկայությունից կամ բացակայությունից և այս ոլորտում վիրաբույժի հատուկ գիտելիքների առկայությունից:

Ստենտավորում ERCP-ի ժամանակ

Դեպքերի 5%-ի կամ ավելի քիչ դեպքերում, երբ ընդհանուր լեղուղիների քարերի հեռացումը անբավարար է կամ անհնար է, օգտագործվում է նազոբիլիար դրենաժ կամ ստենտավորում՝ դիստալ ծորանի խցանումը ճնշելու և կանխելու համար: Այս պրոցեդուրաները բարելավում են հիվանդի վիճակը մեկ այլ մեթոդով քարերը հեռացնելուց առաջ: Լեղուղիների էնդոպրոթեզի ժամանակավոր տեղադրումն օգնում է խուսափել քիթ-բիլիարային դրենաժի պատահական կամ միտումնավոր տեղաշարժից հիվանդների մոտ: անգիտակից վիճակումկամ չշփված հիվանդների մոտ: Ստենտը կարող է խցանվել մի քանի ամիս անց, սակայն լեղու հոսքը սովորաբար շարունակվում է դրա շուրջը: Այս դեպքում հենց ստենտի առկայությունը բավականաչափ միջոց է կանխելու քարերի ներթափանցումը ընդհանուր լեղուղիների միջանցքում: Ծանր հիվանդ վիրաբուժական հիվանդների մոտ կարող է պահանջվել ստենտի փոփոխություն, եթե դեղնությունը կրկնվի: Երբեմն կրկնվող խոլանգիտը հետագայում դառնում է երկրորդական լեղուղիների ցիռոզի պատճառ։

Նախավիրահատական ​​ERCP

Որոշ փորձագետներ համարում են էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան որպես խոլեդոխոլիտիազի նախավիրահատական ​​ախտորոշման ընտրության մեթոդ բոլոր հիվանդների մոտ, ովքեր կասկածվում են ընդհանուր լեղուղիների քարերով: Այս սկզբունքի առավելություններն այն են, որ վիրահատությունից առաջ ընդհանուր լեղուղիների քարերի հեռացումը վերացնում է խոլեդոխոլիտիազի ներվիրահատական ​​բուժման հարցը: Այս սկզբունքը, սակայն, որոշում է անհիմն կերպով կատարված էնդոսկոպիկ միջամտությունների որոշակի քանակ։ Ընտրովի խոլեցիստեկտոմիայի ենթարկվող հիվանդների մոտ 12%-ի մոտ առաջանում են ընդհանուր լեղուղիների քարեր: Մեծ Բրիտանիայում դա ենթադրում է տարեկան լրացուցիչ ERCP-ների իրականացում: Ելնելով այն հանգամանքից, որ այս բոլոր պրոցեդուրաները եղել են զուտ ախտորոշիչ, ամեն տարի ախտորոշման փուլում առաջանում է մոտ 100 ծանր բարդություն։

Պատահականացված փորձարկումը ցույց չի տվել, որ նախավիրահատական ​​սֆֆինտերոտոմիայի էական առավելությունը բաց խոլեցիստեկտոմիայի կամ ընդհանուր լեղուղիների հետազոտության նկատմամբ: Ընդհակառակը, ERCP-ը սֆինկտերոտոմիայի հետ հաճախ օգտագործվում է խոլեդոխոլիտիասի բուժման ժամանակ, քանի որ զգալիորեն աճել է և՛ մեթոդի հուսալիությունը, և՛ վիրաբույժների դժկամությունը ընդհանուր լեղածորանի լապարոսկոպիկ վերանայում կատարելու համար:

Խոլեդոխոստոմիան պետք է կատարվի ընդհանուր լեղուղիից քարերի հեռացումից հետո, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ հիվանդի վիճակը թույլ չի տալիս ընդհանուր անզգայացնել: Միևնույն ժամանակ, հիվանդների մոտավորապես 47%-ի մոտ տեղի է ունենում խոլելիտիազի ռեցիդիվ, որը պահանջում է խոլեցիստեկտոմիա, եթե լեղապարկը մնում է անձեռնմխելի էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի և սֆինտերոտոմիայից հետո:

Ներվիրահատական ​​ERCP

Գրականության մեջ կան զեկույցներ ներվիրահատական ​​էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի հաջողության մասին, սակայն միայն մի քանի կենտրոններ են դրա իրականացումը նպատակահարմար համարում:

Հետվիրահատական ​​ERCP

Եթե ​​ծորանային քարերը չեն հայտնաբերվել նախավիրահատական ​​շրջանում, ապա դրանք կարող են հայտնաբերվել լապարոսկոպիկ խոլեցիստեկտոմիայի ժամանակ՝ օգտագործելով ներվիրահատական ​​խոլանգիոգրաֆիա: Երբ ընդհանուր լեղուղիների քարերը ախտորոշվում են այս կերպ, դրանց հետվիրահատական էնդոսկոպիկ հեռացում, եթե խողովակների ներվիրահատական ​​վերանայումն անհնար է։ Այս մարտավարությունը օգնում է նվազեցնել սովորական կամ նպատակային նախավիրահատական ​​ERCP-ի քանակը և կարող է զգալիորեն նվազեցնել այն հիվանդների թիվը, ովքեր պահանջում են կրկնակի վիրահատություն՝ ընդհանուր լեղուղիների քարերը հեռացնելու համար: Այնուամենայնիվ, եթե վիրաբույժն ունի ծորանի լապարոսկոպիկ վերանայման փորձ, ERCP-ն իրականացվում է միայն այն հիվանդների համար, որոնց մոտ քարերի էնդոսկոպիկ հեռացումն անարդյունավետ է:

Ներկայումս ERCP-ի տեղը լեղուղիների վիրաբուժության մեջ դեռ լիովին որոշված ​​չէ, սակայն նոր հետազոտությունները և գործնական փորձի կուտակումը թույլ են տալիս հուսալ մոտ ապագայում մեթոդի կիրառման ճշգրիտ ցուցումների ձևակերպմանը: Ստեղծվել են մի շարք համապատասխան ալգորիթմներ լապարոսկոպիկ խոլեցիստեկտոմիայի համար թաքնված ընդհանուր լեղուղիների քարերի դեպքում:

Հակասական կարծիքներ կան վիրահատության ժամանակ հայտնաբերված մանր քարերի պահպանման վերաբերյալ (5 մմ-ից պակաս): Փոքր հետազոտության ժամանակ հիվանդների 29%-ը սիմպտոմատիկ է դարձել 33 ամսվա ընթացքում, սակայն հիվանդները հաջողությամբ բուժվել են ERCP-ով:

Խոլեդոխոլիտիասի հաջող բուժման համար անհրաժեշտ է որոշել կոնկրետ հանգամանքներում կիրառվող չափանիշներն ու մեթոդները: ERCP-ի համար պատրաստի սարքավորում ունեցող հիվանդանոցներում վիրաբույժը կարող է կարիք չունենալ բարելավելու ընդհանուր լեղածորանի լապարոսկոպիկ վերանայման տեխնիկան, բայց եթե չկա պատրաստի սարքավորում էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի համար, շատ դժվարություններ են առաջանում լապարոսկոպիկ բուժման ժամանակ: խոլեդոքոլիտիաս.

Նախավիրահատական ​​ERCP-ն և լապարոսկոպիկ հեռացումը ընդհանուր լեղուղիների քարերի արդյունքով համարժեք են: Ավելին, այն հիվանդները, որոնց քարերը հեռացրել են տրանսվեզիկ եղանակով, ավելի քիչ ժամանակ են անցկացրել հիվանդանոցում։

Մի փոքր ուսումնասիրություն ցույց տվեց, որ արդյունքները հետվիրահատական ​​հեռացում ERCP օգտագործող քարերը համարժեք են լապարոսկոպիկ տեխնիկայի օգտագործող քարերին: Կատարված խոլեդոխոտոմիաները քիչ էին, իսկ չհեռացված քարերը՝ մեծ։ Հետվիրահատական ​​ERCP-ի և վիրահատության ժամանակ քարերի հեռացման արդյունավետությունը կարելի է բարձրացնել լեղուղիների ստենտների տեղադրմամբ:

Փորձառության դեպքում լեղուղիների ամենատարածված քարերը կարող են հեռացվել վիրահատության ժամանակ: Քարերը հեռացնելու ունիվերսալ մեթոդ չկա։ Եթե ​​կան քիչ կամ փոքր քարեր (1 սմ-ից պակաս), որոնք տեղակայված են ընդհանուր լեղածորանում կամ կիստոզային ծորանից հեռավոր, ապա տրանսկիստոզ հետազոտությունը արդյունավետ է: Երբ քարը կամ քարերը մեծ են, բազմաթիվ կամ տեղակայված են ընդհանուր լյարդային ծորանում կամ ներլյարդային լեղուղիներում, նախընտրելի է խոլեդոխոտոմիան կամ տրանսվեզիկալ հետազոտությունը 5 մմ-ից ավելի տրամագծով խոլեդոխոսկոպով: Լապարոսկոպիկ հետազոտություն օգտագործող վիրաբույժները պետք է ուշադիր դիտարկեն իրենց մոտեցումը: Պահանջվում են նաև սարքավորումներ և համապատասխան հմտություններ: Եթե ​​կիստիկ ծորանով ընդհանուր լեղածորանի լապարոսկոպիկ վերանայումն անարդյունավետ է, վիրաբույժին մնում է երեք տարբերակ.

1. անցնել կիստիկ ծորան և ամբողջական խոլեցիստեկտոմիա՝ վիրահատությունից հետո ERCP-ի կատարման ակնկալիքով;
2. կատարել լապարոսկոպիկ խոլեդոխոտոմիա;
3. կատարել լապարոտոմիա և ընդհանուր լեղածորանի բաց հետազոտություն:

Իրավիճակում, երբ լապարոսկոպիկ խոլեդոխոտոմիան անարդյունավետ է, T-աձև դրենաժը կարելի է մտցնել ծորան և այնուհետև (6 շաբաթ հետո) մնացած քարերը հեռացնել խողովակի միջով, հետվիրահատական ​​էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա և սֆինտերոտոմիա կատարել բաց կամ բաց: կարող է կատարվել խողովակի վերանայում: Յուրաքանչյուր առանձին դեպքում դուք պետք է ընտրեք այն մեթոդը, որն առավել հարմար է տվյալ հանգամանքներում: Տարբերակները պետք է քննարկվեն հիվանդի հետ նախավիրահատական ​​շրջանում:

Որոշ հետազոտողներ նախավիրահատական ​​ERCP-ն համարում են խոլեդոխոլիտիասով բարձր ռիսկային հիվանդների համար ամենաարդյունավետ բուժումը: Ապացուցված է, որ ընդհանուր լեղուղիների քարերի տրանսվեզիկալ հեռացումն օգնում է նվազեցնել հիվանդացության մակարդակը և ավելին արագ վերականգնումհիվանդներ. Ներվիրահատական ​​լիտոտրիպսիան նշվում է, երբ հայտնաբերվում են քարեր, որոնք չեն կարող հեռացվել այս կամ այն ​​պատճառով լապարոսկոպիայի ընթացքում կամ բաց վիրահատություն. Տնտեսական տեսակետից արդարացված պետք է համարել լապարոսկոպիկ խոլեցիստեկտոմիան ներվիրահատական ​​խոլանգիոգրաֆիայով և լեղուղիների ընդհանուր քարերի հեռացումով կիստիկ ծորանով։ Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա պետք է իրականացվի, եթե հայտնաբերվեն վիրահատության ընթացքում բաց թողնված քարեր: Գրականության լայնածավալ ակնարկը ցույց է տալիս, որ լապարոսկոպիկ ընդհանուր լեղուղիների հետազոտությունը խոլեդոխոլիտիասի համար անվտանգ և արդյունավետ բուժում է, որը գերազանցում է ERCP-ին:

Խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի տեսակներն ու կատարումը

Ենթաստամոքսային գեղձը ամենակարևոր մարսողական օրգաններից մեկն է։ Նրա ցանկացած հիվանդություն անհապաղ բուժում է պահանջում: Այնուամենայնիվ, ենթաստամոքսային գեղձի և լյարդի դիսֆունկցիայի պատճառը հազվադեպ կարելի է որոշել ախտանիշներով: Միայն մանրակրկիտ հետազոտությունը թույլ է տալիս ճշգրիտ որոշել հիվանդության առանձնահատկությունները: Ախտորոշումը կատարվում է միայն համապարփակ հետազոտության արդյունքների հիման վրա՝ ներառյալ երեք հիմնական մեթոդները.

• Կլինիկական. Բժիշկը նախնական զննման և հիվանդների հարցաքննության հիման վրա ձեռք է բերում ախտանիշների ընդհանուր պատկերը: Ենթաստամոքսային գեղձի, լյարդի և լեղուղիների հետ կապված խնդիրների հիմնական նշանը ցավն է։ Նրանք սովորաբար առաջանում են որովայնի վերին հատվածում և ունեն տարբեր բնութագրեր՝ երկարատև կամ հանկարծակի, պարոքսիզմալ, ճառագայթում մարմնի աջ կամ ձախ կողմում։ Ցավոտ սենսացիաներն ուժեղանում են որոշակի մթերքներ ուտելուց հետո՝ տապակած, յուղոտ, ապխտած, կծու կամ ալկոհոլային խմիչքներ:
• Լաբորատորիա. Լաբորատոր հետազոտությունը կօգնի որոշել հիվանդության առանձնահատկությունները և փուլը, բորբոքային պրոցեսների առկայությունը և մարմնի այլ խանգարումները: Դրա համար կատարվում է արյան և մեզի անալիզ, նշանակվում է հեմոգրաֆիա, կոծրագիր և ֆերմենտացման անբավարարության թեստեր:
• Գործիքային. Այս մեթոդը անհրաժեշտ է լյարդի կամ ենթաստամոքսային գեղձի հիվանդությունը հաստատելու համար։ Նրա օգնությամբ դուք կարող եք տեսողականորեն գնահատել օրգանների փոփոխությունները և օտար կազմավորումների առկայությունը: Գործիքային մեթոդների ցանկը ներառում է էնդոսկոպիկ հետազոտություն, որովայնի ռենտգեն, ուլտրաձայնային հետազոտություն, համակարգչային տոմոգրաֆիա, բիոպսիա և խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի տեսակներ։

Խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան ենթաստամոքսային գեղձի լեղապարկի և արտազատվող խողովակների հետազոտման մեթոդ է: Այն իրականացվում է էնդոսկոպով, ռենտգենով և կոնտրաստային նյութով։ Ցուցումներ՝ մարսողական համակարգի հիվանդություններ.

Փորձաքննության տեսակները տարբերվում են կախված օգտագործվող սարքավորումներից և ընթացակարգի բնութագրերից:

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան համատեղում է ռենտգենյան սարքի և էնդոսկոպի օգտագործումը: Նրա օգնությամբ հնարավոր է հետազոտել վերին և միջին աղեստամոքսային տրակտը։ Պրոցեդուրայի ընթացքում վերցվում է հյուսվածք՝ չարորակ ուռուցքների վտանգը որոշելու համար և լեղու նմուշ: Հնարավոր է լեղապարկից հեռացնել գոյացությունները և ավելորդ մաղձը։ Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան կարող է նշանակվել միայն լուրջ պատճառների առկայության դեպքում, քանի որ ինվազիվ պրոցեդուրան կարող է բարդություններ առաջացնել: ERCP-ի անհրաժեշտությունն ապահովելու համար վերահսկվում է հիվանդի վիճակը և ախտանիշները:

Ցուցումներ և հակացուցումներ

Ամենից հաճախ նշանակվում է հետազոտություն՝ լեղուղիների խցանման հետևանքով առաջացած անբավարարության պատճառը պարզելու համար։ Խցանման ախտանիշ է որովայնի ցավը, որը վկայում է լեղապարկի և խողովակների նորագոյացությունների մասին։ Ախտորոշման այլ ցուցումներ են խոլեցիստիտը, լյարդի ցիռոզը և ենթաստամոքսային գեղձի չարորակ ուռուցքները: ERCP-ը նաև թույլ է տալիս բժշկին պատրաստվել վիրահատության՝ ուսումնասիրելով ծորանների կառուցվածքային առանձնահատկությունները: Էնդոսկոպիկ սարքերը կարող են օգտագործվել ERCP-ի ժամանակ վիրաբուժական միջամտության համար:

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան հակացուցված է հղիության, կերակրափողի կամ պապիլայի լույսի նեղացման, լյարդի, լեղուղիների և ենթաստամոքսային գեղձի քրոնիկական բորբոքային պրոցեսների սուր կամ սրման, սրտանոթային և շնչառական համակարգերի ծանր վիճակների դեպքում: Տեղեկացրեք ձեր բժշկին ձեր օգտագործած ցանկացած դեղամիջոցի և ձեր ունեցած ցանկացած ալերգիայի մասին:

Ընթացակարգը հնարավոր չէ, եթե հետազոտվող անձը անհանդուրժող է ուսումնասիրության համար անհրաժեշտ նյութերի նկատմամբ: Ինսուլինի և արյան մակարդումը արգելակող դեղամիջոցներ օգտագործելիս նախ նվազեցրեք դոզան, դադարեցրեք դեղը կամ փոխարինեք այն անալոգներով, որոնք չեն խանգարում ուսումնասիրությանը:

Նախապատրաստում ERCP-ի համար

Ընթացակարգին նախապատրաստվելու համար կատարվում է մաքրող լվացում: Ուսումնասիրությունը կատարվում է դատարկ ստամոքսի վրա, խորհուրդ չի տրվում խմել: Հիվանդին զննում են բուժաշխատողները։ Եթե ​​տասներկումատնյա աղիքը նորմալ է, հակացուցումներ չկան, անեսթեզիոլոգը դեղեր է ընդունում: Էնդոսկոպիան բարդ և ցավոտ պրոցեդուրա է, ուստի հանգստացնող միջոցների օգտագործումը պարտադիր է։ Թեստի մեկնարկից երեսուն րոպե առաջ մկանային սպազմը նվազեցնող լուծույթներ են օգտագործվում տասներկումատնյա աղիքի թուլացում ապահովելու համար։ Գործընթացն ավելի հարմարավետ դարձնելու համար նշանակվում են դեղամիջոցներ, որոնք նվազագույնի են հասցնում թուքի արտադրությունը և տեղային անզգայացնող միջոց: Պրոցեդուրան տևում է րոպեներ։ Եթե ​​ակնկալվում է, որ ERCP-ն ավելի երկար տևի, հնարավոր է ընդհանուր անզգայացում:

Հարցում

Էնդոսկոպը և կոնտրաստային նյութը տեղադրվում են հիվանդի մեջ պառկած դիրքում, որոնք վերահսկվում են ռենտգենյան ճառագայթների միջոցով: Էնդոսկոպը բերանի խոռոչի և կերակրափողի միջոցով միացված է տասներկումատնյա աղիքի մեծ պապիլայի բերանին։ Այնտեղից յոդի վրա հիմնված կոնտրաստային նյութը կաթետերի միջոցով մատակարարվում է ընդհանուր լեղու և ենթաստամոքսային գեղձի խողովակներ: Համակարգերը լրացնելուց հետո նկարներ են արվում: Եթե ​​նկարներում քարեր կամ այլ գոյացություններ են հայտնաբերվում, հատուկ գործիքներ են մտցվում ծորան, և գոյացությունները հանվում են կտրվածքի միջոցով: Ընթացակարգի վերջում կոնտրաստային նյութը հեռացվում է մարմնից:

Կողմնակի ազդեցություններ և բարդություններ

Ախտորոշումից հետո հիվանդը մի քանի ժամ անցկացնում է հսկողության տակ՝ վերացնելու բարդությունների վտանգը։ ERCP-ի միջոցով ախտորոշման գործընթացը լուրջ կողմնակի բարդություններ չի ունենում, հնարավոր են որովայնի փքվածություն և ծանրություն։ Էնդոսկոպից առաջացած կոկորդի ցավոտ սենսացիաները կարող են ձեզ անհանգստացնել մի քանի օր։

Եթե ​​պրոցեդուրան ներառում էր գոյացությունների հեռացում կամ վերլուծության համար հյուսվածքների հավաքում, ապա աթոռում կարող է փոքր քանակությամբ արյուն լինել: Եթե ​​զգում եք ցավ, դող, փսխում կամ աթոռի գույնի փոփոխություն, դիմեք ձեր բժշկին: Հնարավոր աղիքային վարակ, աղիների կամ կերակրափողի վնաս, արյունահոսություն, պանկրեատիտ:

Մագնիսական ռեզոնանսային խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա

Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի մեթոդը չի պահանջում սարքերի կամ յոդ պարունակող կոնտրաստային նյութերի ներդրում: Օրգանների ճշգրիտ եռաչափ պատկերներ են ստացվում մագնիսական դաշտերի և բարձր հաճախականության իմպուլսների միջոցով։ Ոչ կոնտակտային հետազոտությունը հարմարավետ է և բարդություններ չի առաջացնում՝ միաժամանակ տրամադրելով անհրաժեշտ տեղեկատվություն մարսողական համակարգի օրգանների կառուցվածքային առանձնահատկությունների և պաթոլոգիայի առկայության մասին։ MRCP-ն հետազոտության առավել մանրամասն մեթոդն է, որով հնարավոր է ուսումնասիրել համակարգերի գործունեության առանձնահատկությունները և բացահայտել ոսկրային հյուսվածքի կողմից թաքնված փոփոխությունները: Այնուամենայնիվ, մագնիսական ռեզոնանսային պատկերումը չի կարող տեսնել փոքր քարերը կամ որոշել, թե որքան նեղ է ծորան:

Ուսումնասիրության առաջընթացը

Մագնիսական ռեզոնանսային խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան կատարվում է դեղնախտի, պանկրեատիտի դեպքում՝ պարզելու որովայնի ցավի պատճառը, հայտնաբերելու ուռուցքները և բորբոքային պրոցեսը վիրահատությունից առաջ կամ գնահատելու բուժման արդյունավետությունը:

Հատուկ պատրաստություն չի պահանջվում, սակայն պետք է մի քանի ժամ ծոմ պահել սննդից և հեղուկից։ Տեղեկացրեք ձեր բժշկին, եթե ունեք որևէ բժշկական վիճակ կամ ալերգիա, կամ եթե դուք վիրահատության եք ենթարկվում կամ հղի եք: Գործընթացը տևում է ոչ ավելի, քան տասնհինգ րոպե: Անհրաժեշտության դեպքում երակով ներարկվում է առանց յոդի կոնտրաստ: Եթե ​​հիվանդը տառապում է կլաուստրոֆոբիայից կամ անհանգստությունից, բժիշկը կնշանակի հանգստացնող դեղամիջոց: Հաջող MRI ախտորոշման նախապայմանն ամբողջական անշարժությունն է: Հիվանդը դրվում է սեղանի վրա և դիրքավորվում՝ օգնելու անշարժ մնալ: Հիվանդը մենակ է մնում գրասենյակում, սակայն ռադիոլոգը վերահսկում է հետազոտության ընթացքը և կապի մեջ է։

Հակացուցումներ և նախազգուշական միջոցներ

Փորձաքննությունն իրականացվում է հզոր մագնիսի ազդեցությամբ։ Դրա աշխատանքը չխաթարելու համար արգելվում է գրասենյակ բերել էլեկտրոնային սարքեր, մետաղական իրեր, զարդեր։ Անհրաժեշտ է նաև համոզվել, որ առարկայի մարմնի մեջ մետաղ չկա։ Տվյալների խեղաթյուրումն առաջանում է պիրսինգների, մետաղական մասերով պրոթեզների, լցոնումների, բրեկետների, մետաղական փակագծերի, ստենտների պատճառով։ Դժվարությունը կարող է կայանալ իմպլանտների առկայության մեջ: Մարմնի որոշ արհեստական ​​սարքերի վրա մագնիսի ազդեցությունը կարող է վտանգավոր լինել կյանքի համար: Հնարավոր է տաքացնել երկաթ պարունակող ներկով արված դաջվածքը։ Մարմնի որոշ հատվածներում ջերմաստիճանի բարձրացումը նորմալ է: Այնուամենայնիվ, եթե պայմանը անհարմարություն է առաջացնում, անհրաժեշտ է տեղեկացնել մասնագետներին, քանի որ դուք չեք կարող ինքնուրույն շարժվել կամ փոխել դիրքը: Գործողության ժամանակ մագնիսը բզզում և թակում է հնարավոր: Որպեսզի ձայները չանհանգստացնեն հիվանդին, կարող եք ականջակալներ խնդրել:

MRCP-ի օգտագործման սահմանափակումները

Գործընթացն ընթանում է առանց հետևանքների օրգանիզմի համար, որոշ դեպքերում առաջանում է ալերգիկ ռեակցիա կոնտրաստային նյութի նկատմամբ։ Այն իրականացվում է կաթետերի միջոցով, որը կարող է անհանգստություն առաջացնել, երբ տեղադրվի: Պրոցեդուրայից հետո կանանց խորհուրդ է տրվում մեկ օր ձեռնպահ մնալ կրծքով կերակրելուց։ Եթե ​​կողմնակի բարդություններ են առաջանում, դիմեք ձեր բժշկին: Ուժեղ հանգստացնող կամ հանգստացնող դեղամիջոցների օգտագործումից հետո հիվանդը մնում է հսկողության տակ մինչև ամբողջական ապաքինումը։

Այս տեսակի ախտորոշումը հնարավոր չէ կամ որոշ դեպքերում սահմանափակումներ ունի: Հղի կանանց խորհուրդ չի տրվում անցնել մագնիսական ռեզոնանսային խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ խիստ անհրաժեշտ է, թեև պտղի վրա որևէ ազդեցություն չի հայտնաբերվել: Այս մեթոդը նույնպես հարմար չէ լուրջ վնասվածքներով հիվանդների ախտորոշման համար, որոնց դեպքում հնարավոր չէ հեռացնել զսպող սարքերը կամ բժշկական սարքերը մարմնից: Փակ MRI սարքը կարող է նեղանալ գեր հիվանդների համար: Որոշ բժշկական հաստատություններ ունեն բաց սկաներներ, որոնք կարող են օգնել լուծել խնդիրը:

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոգրաֆիա

1. Ո՞րն է տարբերությունը ախտորոշիչ և բուժական ERCP-ի միջև: Ախտորոշիչ ERCP-ն ենթադրում է լեղուղիների և ենթաստամոքսային գեղձի ծորանների հակադրում մեծ տասներկումատնյա աղիքի պապիլայի միջով (կամ երբեմն փոքր տասներկումատնյա աղիքի պապիլայի միջոցով): Բացի այդ, ERCP կատարելիս հնարավոր է բիոպսիայի համար նյութ վերցնել պաթոլոգիկորեն փոփոխված տասներկումատնյա աղիքի պապիլայից և լեղուղիների ստենոտիկ հատվածներից, ինչպես նաև քերել լորձաթաղանթը: բջջաբանական հետազոտություն. Ախտորոշիչ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան պետք է կատարի փորձառու էնդոսկոպիստը, ով գիտի, թե ինչպես վարել նախադեղորայքային բուժում և մանիպուլյացիա կատարել էնդոսկոպով, քանի որ կատետրի տեղադրումը տասներկումատնյա աղիքի պապիլայի մեջ երբեմն կարող է բավականին դժվար լինել:

Թերապևտիկ ERCP-ն ներառում է ախտորոշիչ ERCP-ի բոլոր տարրերը. Բացի այդ, անհրաժեշտության դեպքում, իրականացվում են տարբեր թերապևտիկ պրոցեդուրաներ՝ արմատական ​​և/կամ պալիատիվ։ Նման թերապևտիկ պրոցեդուրաները ներառում են էնդոսկոպիկ պապիլոտոմիա, լեղուղիներից քարերի հեռացում և պլաստիկ կամ մետաղական ստենտի տեղադրում։

2. Ի՞նչ պետք է իմանա և կարողանա անել ERCP կատարող մասնագետը:

Վերջերս քննարկվել է ERCP կատարող յուրաքանչյուր մասնագետի թերապևտիկ պրակտիկայում փորձ ունենալու անհրաժեշտության հարցը։ Էնդոսկոպիայի ամերիկյան միություն ստամոքս - աղիքային տրակտի(The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) հրապարակել է հիմնական ստանդարտների ցանկը և հատուկ էնդոսկոպիկ մանիպուլյացիաներ. Ախտորոշիչ ERCP-ն ներառում է 75 մանիպուլյացիա, իսկ թերապևտիկ ERCP-ն՝ 25: Բոլոր թերապևտիկ մանիպուլյացիաները կատարվում են ախտորոշիչ ERCP-ի ժամանակ այն դեպքերում, երբ պաթոլոգիական գոյացությունը հասանելի է: Ներկայումս ստեղծվել են բազմաթիվ վերապատրաստման ծրագրեր, որոնք կօգնեն ձեռք բերել փորձ ախտորոշիչ ERCP-ի իրականացման գործում: Ինչ վերաբերում է թերապևտիկ ERCP-ի իրականացման փորձին, ապա այն ձեռք է բերվում ընթացքում ինքնուրույն աշխատանք. Բարդ դեպքերում ERCP-ը պետք է իրականացվի միայն թերապևտիկ էնդոսկոպիկ միջամտությունների կատարման փորձ ունեցող մասնագետների կողմից: Քանի որ ոչ ինվազիվ պատկերավորման մեթոդների տեխնոլոգիան, ինչպիսին է համակարգչային տոմոգրաֆիան, անընդհատ բարելավվում է, աստիճանաբար անհետանում է ախտորոշիչ ERCP-ի անհրաժեշտությունը, երբ հիվանդները կասկածվում են բարորակ կամ չարորակ ուռուցքների մեջ: Ներկայումս թերապևտիկ ռետրոգրադ խոլանգիոգրաֆիայի ցուցումները, ընդհակառակը, անընդհատ ընդլայնվում են. առավել հաճախ այն օգտագործվում է որպես հավելում լապարոսկոպիկ խոլեցիստեկտոմիա իրականացնելիս: Խոլեդոխոլիտիազի ախտորոշումը էնդոսկոպիստի կողմից, ով չունի պապիլոտոմիաներ կատարելու և խողովակներից քարերը հեռացնելու փորձ, պահանջում է կրկնել ERCP բուժական նպատակներով, ինչը մեծացնում է հանգստացնող դեղերի օգտագործման և ճառագայթահարման հետ կապված բարդությունների ռիսկը և մեծացնում բուժման արժեքը: Երբ կոնտրաստային նյութ է ներարկվում լեղածորանի նեղացման տեղից վեր, էնդոսկոպիստը չի կարող ապահովել լեղածորանի համապատասխան դրենաժ, ինչը մեծացնում է խոլանգիտի զարգացման ռիսկը:

3. Արդյո՞ք ERCP-ի ժամանակ հանգստացնող և անալգետիկ միջոցների կիրառման հատուկ առանձնահատկություններ կան:

Այո, նրանք գոյություն ունեն: Ստանդարտ էնդոսկոպիկ հետազոտությունների մեծ մասը կատարվում է մեկ օգնականի մասնակցությամբ, ինչը բավարար է հիվանդի վիճակի վերահսկողությունն ապահովելու և հետազոտությունը համարժեք չափով իրականացնելու համար։ ERCP-ն իրականացնելիս առաջին օգնականը, որը գտնվում է մահճակալի գլխի վերջում, որի վրա պառկած է հիվանդը, պետք է մանիպուլյացիայի ենթարկի կաթետերը, ուղեցույցները և այլ լրացուցիչ գործիքները, որոնք օգտագործվում են էնդոսկոպիայի ժամանակ: Հետևաբար ներս այս դեպքումՊահանջվում է նաև երկրորդ օգնական, որի հիմնական խնդիրն է վերահսկել հիվանդի վիճակը։

Մինչդեռ վերին աղեստամոքսային տրակտի ախտորոշիչ էնդոսկոպիկ հետազոտությունը սովորաբար կատարվում է արագ, ERCP-ն բավականին երկար ժամանակ է պահանջում: Այս ընթացակարգի զգալի տևողությունը և բարդությունը պահանջում են հանգստացնող և անալգետիկ դեղամիջոցների ավելի մեծ կուտակային չափաբաժիններ, որոնք կարող են տարբեր խնդիրներ առաջացնել խոլեդոխոլիտիազով կամ լեղուղիների նեղացումով տարեց հիվանդների մոտ, ինչպես նաև քրոնիկ պանկրեատիտով հիվանդների մոտ, ովքեր ամեն օր թմրամիջոցների ցավազրկողներ են ընդունում՝ նվազեցնելու համար: ինտենսիվությունը ցավային սինդրոմ. Շատ դեպքերում էնդոսկոպիկ հետազոտությունները վտանգ չեն ներկայացնում հիվանդների կյանքի համար, դրանց իրականացման ընթացքում ստանդարտ հանգստացնող և ցավազրկողներ են ընդունում հենց էնդոսկոպիստը: Այս դեպքում անհրաժեշտ է ուշադիր հետևել հիվանդի վիճակին, որը բոլոր դեպքերում պետք է ներառի զարկերակային օքսիմետրիա, և եթե հիվանդն ունի անամնեզ. լուրջ հիվանդությունսիրտ, սրտի գործունեության մոնիտորինգ: ERCP-ի ընթացքում ներշնչված թթվածինը չպետք է նշանակվի բոլոր հիվանդներին, բայց կարող է պահանջվել, եթե հետազոտության ընթացքում զարգանա հարաբերական հիպոքսեմիա: Երբեմն անհրաժեշտություն է առաջանում անտագոնիստներ, թմրամիջոցներ ցավազրկողներ և բենզոդիազեպիններ ընդունել: Բոլոր անհրաժեշտ սարքավորումները օդուղի ստեղծելու և հիմնական վերակենդանացում կատարելու համար պետք է ձեռքի տակ լինեն: Բժիշկը միշտ պետք է պատրաստ լինի շտապ միջոցներ ձեռնարկել հիվանդի կենսական օրգանների գործառույթները պահպանելու համար։ Հատուկ դեպքերում տարեց հիվանդների և հիվանդների մոտ, որոնց ծանր վիճակը պայմանավորված է լուրջ սրտանոթային հիվանդությունների առկայությամբ, թմրամիջոցների քրոնիկ օգտագործմամբ, նյութափոխանակության խանգարումներով առաջացած գիրությամբ, ինչպես նաև տեղային անզգայացման տակ չհետազոտվող հիվանդների մոտ ERCP-ով իրականացնելիս, խորհրդատվություն կարող է պահանջվել անեսթեզիոլոգ:

4. Որո՞նք են ռետրոգրադ խոլանգիոգրաֆիայի ամենատարածված ցուցումները:

Ռետրոգրադ խոլանգիոգրաֆիայի հիմնական ցուցումներն են օբստրուկտիվ դեղնախտը և որովայնի ցավը, հնարավոր պատճառորը լեղածորանների անցանելիության խախտում է՝ քարերի, ուռուցքների կամ լեղուղիների նեղացածության պատճառով։ Թվարկված գրեթե բոլոր դեպքերում, երբ ախտորոշումը հաստատվում է, անհրաժեշտություն է առաջանում ինչ-որ թերապևտիկ միջամտության (քարերի հեռացում, ստենտի տեղադրում և այլն)։

Լապարոսկոպիկ խոլեցիստեկտոմիայի լայն կիրառումը հանգեցրել է ռետրոգրադ խոլանգիոգրաֆիայի կիրառման ավելացմանը։ Լապարոսկոպիկ խոլեցիստեկտոմիայի ժամանակ կոնտրաստային նյութը սովորաբար ներարկվում է կիստիկական ծորանով: Այնուամենայնիվ, ընդհանուր լեղածորանից քարերի լապարոսկոպիկ հեռացման տեխնիկան և ընդհանուր լեղածորանի լապարոսկոպիկ բացման և հետազոտման տեխնիկան դեռևս բավարար մանրամասնությամբ մշակված չեն և լայնորեն կիրառվում են: Հետևաբար, վիրաբույժները հաճախ կատարում են ռետրոգրադ խոլանգիոգրաֆիա՝ լեղուղիների քարերը հեռացնելու համար նախքան լապարոսկոպիկ խոլեցիստէկտոմիա կատարելը կասկածվող խոլեդոխոլիտիասով հիվանդների մոտ կամ լապարոսկոպիկ խոլեցիստեկտոմիայից հետո, այն դեպքերում, երբ խոլեդոխոլիտիազը անսպասելիորեն հայտնաբերվում է վիրահատության ընթացքում ստացված խոլանգիոգրամների վրա: Լապարոսկոպիկ խոլեցիստեկտոմիան մի փոքր ավելի հավանական է, որ կհանգեցնի բարդությունների, քան ավանդական բաց խոլեցիստեկտոմիան, հատկապես, եթե վիրաբույժը քիչ փորձ ունի:

Էնդոսկոպիկ պապիլոտոմիան, որը ուղեկցվում է կամ չի ուղեկցվում ստենտի տեղադրմամբ, բնութագրվում է հետվիրահատական ​​շրջանում կիստիկ ծորանների կոճղի ձախողման նվազագույն հավանականությամբ: Հետադիմական խոլանգիոգրաֆիան կարող է հայտնաբերել այնպիսի հազվագյուտ բարդություն, ինչպիսին է լեղուղիների հատումը: Բացի այդ, ռետրոգրադ խոլանգիոգրաֆիա կատարելիս ախտորոշվում են լեղուղիների հետվիրահատական ​​նեղացումներ։ Այս դեպքում դուք կարող եք կամ լայնացնել դրանք, կամ տեղադրել ստենտ: Ռետրոգրադ խոլանգիոգրաֆիան ցուցված է նաև կրկնվող սուր պանկրեատիտով հիվանդների գնահատման, նախատրամադրող գործոններով հիվանդների մոտ սկլերոզացնող խոլանգիտի ախտորոշման ժամանակ (օրինակ՝ աղիների բորբոքային հիվանդություն կամ ՁԻԱՀ), լեղու հավաքում լեղու բյուրեղային հետազոտության կամ այլ թեստերի համար, և երբ են կատարվում: լրացուցիչ հետազոտություն, օրինակ՝ լեղուղիների մանոմետրիա։

5. Որքա՞ն հաճախ է հաջողությամբ իրականացվում ռետրոգրադ խոլանգիոգրաֆիա: Ի՞նչ տեխնիկա կարող է օգտագործվել հաջողությամբ ավարտված ուսումնասիրությունների թիվը մեծացնելու համար:

Եթե ​​վիրաբույժը բավականաչափ փորձառու է, ապա հաջողությամբ կատարված հետադիմական խոլանգիոգրաֆիաների տոկոսը կազմում է %: Շատ դեպքերում լեղուղիների համապատասխան հակադրություն և/կամ կատետերիզացում ձեռք է բերվում ստանդարտ կաթետերների միջոցով, սակայն բարդ իրավիճակներՑանկալի է օգտագործել հատուկ կաթետերներ և սարքեր: Լարային ուղեցույցներով ստանդարտ կաթետերները, որոնք պատված են հատուկ պատյանով, սահում են լեղուղիների ներսում՝ հեշտացնելով կատետերիզացումը: Այս ուղեցույցի կաթետերի միջոցով կոնտրաստային նյութերի ներարկումը հնարավոր է, բայց ոչ միշտ հարմար: Ներկայումս մշակվել և հաջողությամբ օգտագործվում են դիրիժորի և կոնտրաստային նյութերի ներդրման համար առանձին ալիքներով կաթետերներ, սակայն այս կաթետերի թերությունները դրանց ավելի մեծ տրամագիծն ու կոշտությունն են: Այս թերությունները որոշակի դժվարություններ են առաջացնում օգնականների աշխատանքում, ովքեր փորձում են այդ կաթետերը անցկացնել փոքր տրամագիծ ունեցող էնդոսկոպի գործիքային ալիքով։ Արդյունավետ տեխնիկաուղեցույցով մեկ լուսանցքի կաթետերի օգտագործումն է ծորանի անվճար կատետերիզացում, ուղեցույցի հետագա հեռացում և կոնտրաստային նյութի անվճար կառավարում: Օգնականը կարող է օգտագործել ներարկիչ՝ կոնտրաստային նյութ ընդունելու համար, որը նաև օդ է շնչում կաթետերից՝ նախքան կոնտրաստային նյութը կիրառելը. այս մանիպուլյացիան նվազեցնում է լեղուղիների մեջ օդային փուչիկների ներթափանցման ռիսկը:

Առևտրային որոշ կաթետերներ ունեն կոնաձև ծայր, փոքր տրամագիծ և կարծրություն, որը համեմատելի է ստանդարտ կաթետերի հետ: Այս ժամանակակից կաթետերը հեշտ է մանիպուլյացիայի ենթարկել և հեշտությամբ տեղադրվել խողովակների մեջ: Այս կաթետերից շատերը չեն կարող օգտագործվել ստանդարտ 0,035 դյույմ (0,9 մմ) ուղեցույցների հետ համատեղ: Այնուամենայնիվ, նման կաթետերն ունեն նաև իրենց թերությունները. Նախկինում, եթե լեղուղիների կատետերացումից և խոլանգիոգրաֆիայից հետո պարզվում էր, որ հիվանդին էնդոսկոպիկ պապիլոտոմիա է անհրաժեշտ, ապա կաթետերը պետք է փոխեին պապիլոտոմի 0,018 դյույմ (0,49 մմ) տրամագծով ուղեցույցով, ինչը տեխնիկապես բավականին դժվար է։ . Վերջերս կլինիկական պրակտիկայում օգտագործվել են 0,021 դյույմ և 0,025 դյույմ (0,53 մմ և 0,64 մմ) տրամագծերով ուղեցույցներ, որոնք ունեն բավարար կոշտություն կաթետեր փոխելու և ստենտներ տեղադրելու համար: Այս ուղեցույցները համատեղելի են կաթետերի հետ, որոնք ունեն կոնաձև ծայրեր: Որոշ էնդոսկոպիստներ դժվարին դեպքերում օգտագործում են պապիլոտոմներ, երբ լեղուղիները կաթետերացնում են: Այս դեպքում տարբեր ճնշումներ պետք է կիրառվեն կտրող մետաղալարերի վրա, որպեսզի կաթետերը ճիշտ մտցվի ծորանի մեջ: Ծորանների կատետերիզացման համար դուք կարող եք օգտագործել պապիլոտոմների վերջին մոդելները՝ հատուկ պատյանով պատված մետաղալար ուղեցույցներով: Հարկ է նշել, որ էնդոսկոպի ծայրի, կաթետերի, պապիլոտոմի և ուղեցույցի միաժամանակյա մանիպուլյացիայի համար անհրաժեշտ է շատ փորձառու թիմ՝ բաղկացած էնդոսկոպիստից և նրա օգնականներից: Այն դեպքերում, երբ առկա են խոլանգիոգրաֆիայի ցուցումներ, և վերը նշված միջոցառումներն անարդյունավետ են, հաճախ ռադիոլոգը ստիպված է լինում կատարել պերկուտան տրանսլյարդային խոլանգիոգրաֆիա: Եթե ​​հիվանդի մոտ ախտորոշվում է խոլեդոխոլիտիազ, ռադիոլոգը կարող է ուղեցույց անցկացնել տասներկումատնյա աղիքի մեջ, որն այնուհետև կարող է օգտագործել էնդոսկոպիստը՝ պապիլոտոմիա կատարելու և քարերը հեռացնելու համար: Եթե ​​ծորանների խցանման պատճառը չարորակ ուռուցքների բազմացումն է, ապա հնարավոր է կատարել ծորանի ռեկանալիզացիա և ստենտ տեղադրել ռադիոգրաֆիայի կամ էնդոսկոպիայի հսկողության տակ, ինչպես նաև այդ մեթոդների համակցումը։

6. Ի՞նչ է «նախնական» պապիլոտոմիան: Անհրաժե՞շտ է արդյոք այն կատարել ախտորոշիչ խոլանգիոգրաֆիա կատարելիս։

«Նախնական» պապիլոտոմիան ներառում է հատուկ կաթետերի միջոցով կտրվածք կատարելը Վատերի խուլի տարածքում: Առանց նման կտրվածքի, ընդհանուր լեղածորանի ազատ ընտրովի կատետերիզացումն անհնար է։ «Նախնական» պապիլոտոմիան կարող է իրականացվել հատուկ մետաղալարով պապիլոտոմի միջոցով (դանակ, որը ասեղի տեսք ունի) կամ սովորական պապիլոտոմա, որի կտրող հանգույցը հասնում է կաթետերի վերին մասին: Նկարագրված է այս կաթետերի տեղադրման տեխնիկան հիմնական տասներկումատնյա աղիքի պապիլայի բացվածքում և այնուհետև կտրվածք անելով լեղածորանի ուղղությամբ՝ դրա գտնվելու վայրը որոշելու և կատետերիզացում կատարելու համար: Թեև այս տեխնիկայի օգտագործումը օգնում է մեծացնել հաջող հետադիմական խոլանգիոգրաֆիաների թիվը, սակայն այս տեխնիկան օգտագործելիս բարդությունների հաճախականությունը, նույնիսկ փորձառու էնդոսկոպիստի կողմից, 2-3 անգամ ավելի բարձր է, քան ավանդական պապիլոտոմիա կատարելիս: Ենթաստամոքսային գեղձի ծորանում ստենտի տեղադրումը «նախնական» պապիլոտոմիա կատարելուց առաջ նվազեցնում է հետպապիլոտոմիական պանկրեատիտի զարգացման ռիսկը: «Նախնական» պապիլոտոմիան պետք է կատարի միայն փորձառու էնդոսկոպիստը և միայն այն հիվանդների մոտ, որոնց համար բացարձակապես ցուցված է խոլանգիոգրաֆիա և/կամ էնդոսկոպիկ պապիլոտոմիա: Հարաբերական ցուցում«նախնական» պապիլոտոմիան քարի ֆիքսումն է Վատերի պապիլայի մակարդակում, երբ անհնար է լեղուղիների սովորական կատետերիզացում կատարել։ Այնուամենայնիվ, նույնիսկ այս դեպքում պետք է փորձ արվի սովորական լեղուղիների կատետերիզացում կատարել՝ օգտագործելով հատուկ ուղեցույցներ և տարբեր տեխնիկա, թույլ տալով խուսափել «նախնական» պապիլոտոմիայից։

7. Որո՞նք են ախտորոշիչ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ պանկրեատոգրաֆիայի հիմնական ցուցումները:

Հետադիմական ենթաստամոքսային գեղձի հիմնական ցուցումը բնույթը պարզելու անհրաժեշտությունն է պաթոլոգիական փոփոխություններհայտնաբերվել է ենթաստամոքսային գեղձի ոչ ինվազիվ ռենտգեն հետազոտությունների ժամանակ: Երբ ստացված տվյալները ուլտրաձայնային սկանավորման կամ Համակարգչային տոմոգրաֆիաորովայնի խոռոչը բժիշկներին ստիպում է ենթադրել չարորակ նորագոյացության առկայությունը, ախտորոշումը պետք է հաստատվի հյուսվածաբանական հետազոտությամբ: Հյուսվածքների նմուշներ կարելի է հավաքել լապարոտոմիայի ժամանակ։ Լապարոտոմիան ընտրության մեթոդ է, երբ ուռուցքի աճը հանգեցնում է տարբեր մեխանիկական խանգարումների, օրինակ՝ ուռուցքի կողմից ստամոքսի ելքի խցանման։ Ենթաստամոքսային գեղձի գլխում տեղակայված ուռուցքի աճը կարող է հանգեցնել ինչպես ենթաստամոքսային գեղձի խողովակի, այնպես էլ ընդհանուր լեղածորանի հեռավոր հատվածի խցանումների կամ խցանման, ինչը հանգեցնում է այսպես կոչված կրկնակի ծորանի նշանի (տես նկարը): ERCP-ն հնարավորություն է տալիս հաստատել բջջաբանական ախտորոշում և կատարել պալիատիվ միջամտություններ՝ վերականգնելու լեղուղիների անցանելիությունը: Քանի որ ռադիոգրաֆիկ տեխնոլոգիան կատարելագործվել է, հնարավոր է դարձել ֆտորոգրաֆիկ հսկողության ներքո իրականացնել հյուսվածքի ասպիրացիա և բիոպսիա, ինչի արդյունքում անհրաժեշտ է կատարել ռետրոգրադ պանկրեատոգրաֆիա՝ բացառապես մարմնի կամ պոչում գտնվող ուռուցքային հյուսվածքի նմուշ հավաքելու նպատակով: ենթաստամոքսային գեղձը գնալով ավելի քիչ տարածված է դառնում:

Հետադիմական պանկրեատոգրաֆիայի մեկ այլ ընդհանուր ցուցում է առանձնահատկությունները պարզելու անհրաժեշտությունը անատոմիական կառուցվածքըխցուկներ՝ նախքան քրոնիկ պանկրեատիտի հետ կապված վիրահատությունը: Հաջող վիրաբուժական միջամտության համար կարևոր է նախ բացահայտել լայնացած ծորանների առկայությունը կամ բացակայությունը, դրանց խցանումը քարերով և/կամ նեղացումով, ինչպես նաև ծորանների հնարավոր կապը ենթաստամոքսային գեղձի կեղծ կիստաների հետ: Սուր և կրկնվող պանկրեատիտով հիվանդների մոտ հաճախ կատարվում է ռետրոգրադ պանկրեատոգրաֆիա՝ բացառելու անատոմիական անոմալիաները, ինչպիսիք են ենթաստամոքսային գեղձի կրկնապատկումը՝ հայտնաբերելու խցանված ենթաստամոքսային գեղձի խողովակները: չարորակ ուռուցքներկամ քրոնիկ պանկրեատիտ (նմանապես, խոլանգիոգրաֆիան կատարվում է խոլեդոխոլիտիազը բացառելու համար): Ռետրոգրադ պանկրեատոգրաֆիան շատ փոքր դեր է խաղում որովայնի անբացատրելի ցավով հիվանդների գնահատման մեջ, երբ ոչ ինվազիվ պատկերավորման տեխնիկան չեն բացահայտում ենթաստամոքսային գեղձի որևէ փոփոխություն:

Ենթաստամոքսային գեղձի հիմնական ծորանի նեղացումը ենթաստամոքսային գեղձի գլխի շրջանում ծորանի մոտակա հատվածի լայնացումով քրոնիկ ալկոհոլային պանկրեատիտով հիվանդի մոտ: Ուշադրություն դարձրեք ընդհանուր լեղածորանի հեռավոր հատվածի համեմատաբար միատեսակ կոնաձև նեղացմանը: Երբ ենթաստամոքսային գեղձի գլխում տեղակայված ինֆիլտրատիվ գոյացությունների աճը (նեոպլաստիկ կամ բորբոքային), հանգեցնում է գլխի շրջանում ենթաստամոքսային գեղձի հիմնական ծորանի խցանումների կամ խցանման, ինչպես նաև ենթաստամոքսային գեղձի ներերակային հատվածի նեղացման կամ խցանման: ընդհանուր լեղածորան, սա նկարագրվում է որպես «ախտանիշ կրկնակի ծորան»

8. Թվարկե՛ք 5 կանոն, որոնց պետք է հետևի սկսնակ էնդոսկոպիստը՝ պապիլոտոմիան հաջողությամբ իրականացնելու և բարդությունների զարգացումից խուսափելու համար։

1. Հիշեք, որ նույնիսկ ամենափորձառու էնդոսկոպիստը երբեմն ձախողվում է և միշտ չէ, որ կարող է պապիլոտոմիա կատարել: Սկսնակ էնդոսկոպիստները սովորաբար ձգտում են ցույց տալ բարձր մակարդակնրանց մասնագիտական ​​պատրաստվածությունը և ձեռք բերել լավ համբավ: Այնուամենայնիվ, այս ցանկությունը չպետք է հանգեցնի անհաջող սկսված մանիպուլյացիայի երկարատև շարունակմանը (միևնույն ժամանակ, մեծանում է հանգստացնող և անալգետիկ միջոցների օգտագործման հետ կապված բարդությունների ռիսկը), լեղուղիները լցնելու փորձերի համառ կրկնությանը: կոնտրաստային նյութի հետ, ինչպես նաև «նախնական» պապիլոտոմիա կատարելու կրկնակի փորձեր: Նման իրավիճակներում դուք պետք է օգնություն խնդրեք ավելի փորձառու գործընկերոջից, ռադիոլոգից կամ վիրահատեք:

2. Կատարեք պապիլոտոմիա միայն ընդհանուր լեղածորանի մեջ կաթետեր մտցնելուց հետո: Փորձառու էնդոսկոպիստն ավելի հաճախ սկսում է թերապևտիկ էնդոսկոպիկ միջամտությունը պապիլոտոմիայով, քան սովորական ախտորոշիչ կաթետերի տեղադրմամբ ընդհանուր լեղածորանի մեջ: Ավելի քիչ փորձառու պրակտիկանտը կարող է դժվարություններ ունենալ այս տեխնիկան օգտագործելու համար: Սկսնակ էնդոսկոպիստները պետք է օգտագործեն ստանդարտ կաթետերներ կամ նեղ ծայրերով կաթետերներ՝ հետագայում դրանք փոխարինելով պապիլոտոմներով:

3. Օգտագործեք պապիլոտոմի մեկ մոդել, բայց իմացեք դրա բոլոր հատկանիշները։ Փորձառու էնդոսկոպիստները նախընտրում են, որ կտրող օղակը գտնվի պապիլայից իր երկարության 1/2-ից 1/2-ի հեռավորության վրա, ինչը թույլ է տալիս հուսալիորեն վերահսկել կտրվածքի ուղղությունը և խորությունը: Նրանք վերահսկողություն են իրականացնում ինչպես տեսողական, այնպես էլ շոշափելի եղանակներով: Այլընտրանքային մեթոդՊապիլոտոմի վրա բոլոր նույնականացման կետերը անգիր անելն է, հատկապես նրանք, որոնք գտնվում են կտրող օղակի հեռավոր և մոտակա ծայրերում, ինչպես նաև դրանց միջև գտնվող մեջտեղում գտնվող կետը: Օգտագործելով այս մեթոդը, էնդոսկոպիստը կարող է ազատորեն մանևրել կաթետերը՝ վստահ լինելով, որ կտրող օղակը ցանկալի դիրքում է:

4. Օգտագործեք ուղեցույցներ, որոնք կարելի է տեղում թողնել պապիլոտոմիայի ժամանակ: Շատ լարեր պետք է հեռացվեն մինչև պապիլոտոմիան: Սակայն վերջերս սկսել են արտադրվել հատուկ, այսպես կոչված, պաշտպանված դիրիժորներ, որոնք կարելի է տեղում թողնել պապիլոտոմիայի ժամանակ՝ չվախենալով, որ բարդություններ կառաջանան։ Այս տեխնիկայի օգտագործումը թույլ է տալիս էնդոսկոպիստին ինքնավստահ զգալ պապիլոտոմը սեղմելիս, քանի որ այս դեպքում էնդոսկոպիստը կարիք չունի վախենալու, որ կաթետերը դուրս կգա ընդհանուր լեղածորանից։

5. Անհրաժեշտ է ճիշտ կողմնորոշել պապիլոտոմի կտրող օղակը։ Պապիլոտոմիան կատարվում է ընդհանուր լեղածորանի ներտասներկումատնյա հատվածի առավելագույն դեպրեսիայի սահմանի երկայնքով։ Սա նկարագրվում է որպես ժամի 10-ի դիրքից մինչև ժամը 1-ի դիրքը: Երբեմն պապիլոտոմի կտրող օղակը այլ կերպ է կողմնորոշվում (տես նկարազարդումը էջ 113): Նման դեպքերում էնդոսկոպիստը պետք է հեռացնի կաթետերը էնդոսկոպային ալիքից և փորձի այն նորից տեղադրել այնպես, որ պապիլոտոմի կտրող հանգույցը լինի ձախ կողմում, քանի որ կատետերը թեքվում է, երբ ուղեցույցը վեր է քաշվում: Այնուամենայնիվ, եթե պապիլոտոմի կտրող օղակը բազմիցս չի կարող ճիշտ տեղադրվել, չպետք է նորից փորձեք: Անհրաժեշտ է մեկ այլ պապիլոտոմ վերցնել: Եթե ​​փորձն անհաջող է մեկ այլ պապիլոտոմի օգտագործման ժամանակ, հատկապես, եթե այս պապիլոտոմի կտրող օղակը համեմատաբար կարճ է, դուք պետք է վերցնեք ավելի երկար կտրող օղակ ունեցող պապիլոտոմ: Երբեմն դա թույլ է տալիս տեղադրել պապիլոտոմը ճիշտ դիրքում:

Ընդհանուր լեղածորանի կատետերիզացում, որն իրականացվում է պապիլոտոմի միջոցով: Ա. Պապիլոտոմի կտրող օղակի կողմնորոշումը լիովին ճիշտ չէ (դիրքը ժամը 2-ին): B. Պապիլոտոմի կտրող օղակը տեղափոխվել է և այժմ գտնվում է մոտավորապես ժամը 12-ի դիրքում:

9. Թվարկե՛ք այն հիմնական բարդությունները, որոնք առաջանում են էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա կատարելուց հետո։

Ախտորոշիչ և բուժական ERCP-ի ամենատարածված բարդություններից են պանկրեատիտը և խոլանգիտը: Արյունահոսություն և տասներկումատնյա աղիքի պերֆորացիա հազվադեպ են առաջանում ախտորոշիչ ERCP-ի ժամանակ, բայց հաճախ են լինում թերապևտիկ ERCP-ի ժամանակ:

Պանկրեատիտը զարգանում է ERCP-ով անցած հիվանդների 1-5%-ի մոտ: ERCP-ից հետո պանկրեատիտի զարգացման բազմաթիվ պատճառներ կան: Կոնտրաստային նյութի ներմուծումը ենթաստամոքսային գեղձի հիմնական ծորան կարող է լինել սադրիչ գործոններից մեկը: ERCP-ն իրականացնելիս սովորաբար օգտագործվում են յոդացված, բարձր օսմոլային (մոտ 1500 մՕսմ/կգ) կոնտրաստային նյութեր։ Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ ցածր osmolarity կամ ոչ իոնացված կոնտրաստային նյութերը հստակ առավելություն չունեն, թեև դրանք ավելի թանկ են:

Խոլանգիտը սովորաբար զարգանում է լեղուղիների խցանված հատվածին մոտ գտնվող կոնտրաստային նյութի ընդունումից հետո: Ամենից հաճախ դա տեղի է ունենում այն ​​դեպքերում, երբ հնարավոր չէ անմիջապես ապահովել համապատասխան դրենաժ և վերականգնել լեղուղիների անցանելիությունը: ERCP-ից հետո խոլանգիտը առավել հաճախ զարգանում է լեղուղիների նեղացում ունեցող հիվանդների մոտ՝ չարորակ ուռուցքների աճի պատճառով, որոնք տեղայնացված են ավելի մոտ, քան դիստալային: Սթրիքուրներով հիվանդների համար հեռավոր հատվածներծորանները՝ ախտորոշում հաստատելու կամ էնդոսկոպիկ դրենաժի համար, հաճախ անհրաժեշտ է լինում մի քանի անգամ հակադրել լեղուղիները, ինչը մեծացնում է խոլանգիտի զարգացման ռիսկը։ Օբստրուկտիվ դեղնախտով հիվանդները պետք է բուժվեն հակաբիոտիկներով, նախքան հետադիմական խոլանգիոգրաֆիա անցնելը: լայն շրջանակգործողություններ, սակայն դեղորայքային թերապիան չի նվազեցնում համապատասխան դրենաժի ապահովման կարևորությունը: Չափազանց կարևոր է նաև էնդոսկոպի և այլ անհրաժեշտ գործիքների պատշաճ ախտահանումն ու խնամքը։ Լեղուղիների sepsis առաջացած Pseudomonas,որը զարգացել է ոչ ստերիլ լուծույթների օգտագործման շնորհիվ։ Պապիլոտոմիայից հետո արյունահոսություն տեղի է ունենում 1,5-5% դեպքերում: Արյունահոսությունը սովորաբար հայտնաբերվում է պապիլոտոմիայի ժամանակ, բայց կարող է հայտնվել նաև անհաջող միջամտությունից մի քանի օր անց։ Օգտագործելով փոփոխական էլեկտրական հոսանք և կտրվածքը դանդաղորեն կատարելով՝ կտրող օղակի դիրքի ուշադիր հսկողությամբ, արյունահոսության հավանականությունը նվազագույնի է հասցվում:

Պերֆորացիան տեղի է ունենում հիվանդների մոտավորապես 1%-ի մոտ և սովորաբար հայտնաբերվում է պապիլոտոմիայի ժամանակ: Նման դեպքերում թերապևտիկ մարտավարությունը պետք է կախված լինի կոնկրետ հանգամանքներից, անհապաղ վիրաբուժական միջամտություն միշտ չէ, որ պահանջվում է, երբ հայտնաբերվում է պերֆորացիա: Եթե ​​պերֆորացիայի կասկած կա, ամեն դեպքում պետք է տեղադրվի նազոբիլիար դրենաժ: Մասնագետները կարծում են, որ պերֆորացիան սովորաբար տեղի է ունենում այն ​​դեպքերում, երբ պապիլոտոմիան կատարվում է կառուցվածքային աննորմալությունը շտկելու համար: Հաճախ էնդոսկոպիստները չեն համարձակվում շարունակել քարի հեռացումը կամ ստենտի տեղադրումը պերֆորացիայի հայտնաբերումից հետո: Այնուամենայնիվ, լեղուղիների համարժեք դրենաժը թույլ է տալիս նման դեպքերում սահմանափակել վարակի տարածումը հետանցքային տարածություն: Հաճախ պերֆորացիան ապաքինվում է նազոբիլյար դրենաժից և հակաբիոտիկ թերապիայի կուրսից հետո: Լեղուղիների դրենաժը պետք է շարունակվի այնքան ժամանակ, քանի դեռ հիվանդը չի պատրաստվում վիրահատության, որի ընթացքում կվերականգնվի լեղուղիների անցանելիությունը։

Հանգստացնող միջոցների չափից մեծ դոզա է հանդիսանում նաև ERCP-ի հնարավոր բարդությունը, քանի որ աղեստամոքսային տրակտի պաթոլոգիայի համար կատարված բոլոր էնդոսկոպիկ միջամտությունները ուղեկցվում են հանգստացնող և ցավազրկող միջոցների ընդունումով:

Ստամոքսի պարունակության ձգտումը, թեև հազվադեպ է, այնուամենայնիվ տեղի է ունենում: ERCP-ի ժամանակ հիվանդները երկար ժամանակ պառկած դիրքում են, և օգնականի ուշադրությունը կարող է կենտրոնանալ բացառապես էնդոսկոպը տեղադրելու և այլ մանիպուլյացիաների վրա: Եթե ​​էնդոսկոպի սկզբնական ներդրման ժամանակ հայտնաբերվում է ստամոքսի պարունակության զգալի քանակություն, ապա բարդությունների հավանականության աստիճանը պետք է փոխկապակցվի ակնկալվող դրական ազդեցության հետ, երբ ընթացակարգը շարունակվում է: Այն դեպքերում, երբ կատարումը էնդոսկոպիկ հետազոտությունՉափազանց կարևոր է, որ ստամոքսը լվացվի դրա բովանդակության տարհանմամբ, որից հետո օգնականը պետք է ուշադիր հետևի հիվանդի վիճակին:

10. Ինչպե՞ս կարող եք նվազեցնել ERCP-ից հետո բարդությունների հավանականությունը:

Էնդոսկոպիկ պապիլոտոմիայից հետո հետվիրահատական ​​պանկրեատիտը ավելի հաճախ է զարգանում ոչ լայնացած լեղուղիներով, քան լայնացած լեղուղիներով հիվանդների մոտ: Այնուամենայնիվ, շատ դեպքերում չափազանց դժվար է կանխատեսել, թե որ հիվանդների մոտ կզարգանա պանկրեատիտ ERCP-ից հետո: Հաշվի առնելով վերը նշվածը, ինչպես նաև այն փաստը, որ հետվիրահատական ​​պանկրեատիտի զարգացման պաթոֆիզիոլոգիական մեխանիզմները մինչ օրս լավ ուսումնասիրված չեն, անհնար է որևէ առաջարկություն տալ, որը կօգնի ամբողջությամբ լուծել այս խնդիրը: Այնուամենայնիվ, հետևյալ կանխարգելիչ միջոցները դեռ կարող են օգտակար լինել.

Ա. ERCP-ն պետք է իրականացվի միայն այն դեպքում, երբ նշված է:Խոլեդոխոլիտիասի համար ERCP ենթարկվող բոլոր հիվանդների մոտ ենթաստամոքսային գեղձի հետազոտություն կատարելը իմաստ չունի: Անհրաժեշտ է ընդհանուր լեղածորանի սելեկտիվ կաթետերիզացման փորձ։ Եթե ​​ենթաստամոքսային գեղձի հիմնական ծորանն անսպասելիորեն սկսում է լցվել կոնտրաստ նյութով, անհապաղ դադարեցրեք ընդունումը: Այնուհետև նորից փորձեք կաթետերը մտցնել ընդհանուր լեղածորանի մեջ:

բ. Ախտորոշման համար հիմնական ենթաստամոքսային գեղձի ծորանին հակադրելիս պետք է ներարկել կոնտրաստային նյութի նվազագույն քանակություն:

Վ. Կոնտրաստային նյութի ընդունման ժամանակ ենթաստամոքսային գեղձի հիմնական ծորանի վրա կենտրոնանալով նրա պոչի տարածքում, պետք է նաև ուշադիր ուսումնասիրել ենթաստամոքսային գեղձի գլուխը:Պոչի հատվածում հիմնական ծորանը լցնելու փորձի ժամանակ կարող է նկատվել կողային ծորանների, ինչպես նաև գեղձի գլխի հատվածում ասինների հակադրություն։

Գ. Լսեք ձեր օգնականի խոսքերը.Եթե ​​կոնտրաստային նյութի ներարկումը պահանջում է ուժ, դուք պետք է փոխեք կաթետերի դիրքը և փորձեք նորից ներարկել կոնտրաստային նյութը:

11. Պապիլոտոմիայից հետո քարերը հեռացնելու համար ո՞ր տեսակի կաթետերներն են առավել նպատակահարմար օգտագործել՝ զամբյուղ կամ փուչիկ:

Զամբյուղի և օդապարիկի կաթետերը լրացնում են միմյանց և կարող են հաջողությամբ օգտագործվել: Պապիլոտոմիայից հետո փուչիկային կաթետերը տեղադրվում է պրոքսիմալ քարի վերևում, այնուհետև լցվում հեղուկով: Կան տարբեր տրամագծերի փուչիկներ, որոնք թույլ են տալիս ընտրել ճիշտ փուչիկ կաթետեր՝ կախված նախատեսված կտրվածքի երկարությունից, ծորանի լայնացման աստիճանից, քարերի չափից և քանակից։ Ամբողջական լիցքավորումից հետո փուչիկը աստիճանաբար դուրս է բերվում տասներկումատնյա աղիքի լույսի մեջ. Միաժամանակ կատարվում է հսկիչ օկլյուզիվ խոլանգիոգրաֆիա։ Էնդոսկոպի աննշան առաջխաղացումը դեպի առաջ, ուղեկցվում է ժամացույցի սլաքի ուղղությամբ, զուգորդվում է էնդոսկոպի ծայրի տեղաշարժով աղիների միջի պատից, թույլ է տալիս առանց մեծ ջանքերի փուչիկը անցկացնել Vater խուլի միջով: Փուչիկային կաթետերի թերություններն են դրանց տեղադրման ժամանակ ծորանից քարերի հեռացման անմիջական տեսողական հսկողության անհնարինությունը, ինչպես նաև այդ կաթետերի կոշտությունը: Այս աճող կոշտությունը կարող է դժվարություններ առաջացնել փուչիկային կաթետերը փոքր կտրվածքով անցնելիս և մոտակա լեղուղիների մեջ (հատկապես ձախ լյարդի ծորան) մտցնելիս: Ուղղորդող մետաղալարի օգտագործումը հեշտացնում է օդապարիկի կաթետերի անցումը լեղուղիների մեջ: Զամբյուղի կաթետերները օգտագործվում են առանձին քարեր որսալու և հեռացնելու համար (տես նկարը): Այս կաթետերների առավելությունները ներառում են դրանց ներդրման ժամանակ խողովակներից քարերի հեռացման անմիջական շոշափելի և տեսողական հսկողության հնարավորությունը, ինչպես նաև դրանց ավելի մեծ ճկունությունը՝ համեմատած փուչիկային կաթետերի ճկունության հետ: Էնդոսկոպիստի օգնականը մանիպուլյացիայի է ենթարկում զամբյուղը՝ ուղղելով այն մոտակա լեղուղիների ցանկացած կետ: Զամբյուղի կաթետերի թերությունը քարերի հեռացման ընթացքում կամ դրանից հետո օկլյուզիվ խոլանգիոգրաֆիա կատարելու անկարողությունն է: Որոշ էնդոսկոպիստներ նշում են, որ երբեմն անհնար է մեծ քարով զամբյուղն անցնել Վատերի խուլի միջով, սակայն. օգնական մեթոդներԸնտրանքները, ինչպիսիք են մեխանիկական լիտոտրիպսիան, կարող են հաղթահարել այս հազվագյուտ դժվարությունը:

Ընդհանուր լեղածորանից քարերը հեռացնելու ամենաարդյունավետ մեթոդն է. սկզբում քարերը հանվում են զամբյուղի կաթետերի միջոցով, այնուհետև կատարվում է օկլուզիվ խոլանգիոգրաֆիա, իսկ մնացած բեկորները հեռացվում են փուչիկային կաթետերի միջոցով: Օկլյուզիվ խոլանգիոգրաֆիան թույլ է տալիս պարզել, թե արդյոք քարերը մնում են խողովակներում:

Ա. Հաջողությամբ կատարված պապիլոտոմիայից հետո քարը հեռացվում է տասներկումատնյա աղիքի լույսի մեջ՝ օգտագործելով զամբյուղի կաթետեր: Բ. Մեկ այլ քար բերվել է տասներկումատնյա աղիքի լույսի մեջ՝ օգտագործելով փուչիկային կաթետեր, որը փոխանցվել է ընդհանուր լեղածորանի մեջ՝ քարից հեռու։

12. Արդյո՞ք շտապ ERCP պետք է իրականացվի խոլելիտիազով և սուր պանկրեատիտով հիվանդների մոտ:

Սուր պանկրեատիտով շատ հիվանդների մոտ, որի պատճառը խոլելիտիազն է, բարելավումը տեղի է ունենում արդեն ժ. վաղ փուլերըհոսպիտալացում. Նման հիվանդների մոտ միշտ չէ, որ պետք է կատարվի շտապ ERCP: Այնուամենայնիվ, քանի որ այս հիվանդները տառապում են խոլելիտիազից և նրանցից ոմանք ունեն խոլեդոխոլիտիազ, ապագայում պանկրեատիտի սրացումը կանխելու համար խորհուրդ է տրվում վիրահատական ​​կամ էնդոսկոպիկ եղանակով քարերը հեռացնել ընդհանուր լեղածորանից: Պանկրեատիտի ավելի ծանր ձևերով հիվանդները, որոնք զարգացել են խոլելիտիազի ֆոնի վրա, ինչպես նաև այն հիվանդներին, որոնց վիճակը ժամանակի ընթացքում չի բարելավվում, ցուցված են շտապ կամ պլանավորված ERCP-ի համար պանկրեատիտի հարձակման ժամանակ: Շատ հիվանդների մոտ ծանր, անբուժելի պահպանողական բուժումԱյս դեպքում խոլեդոխոլիտիասը հաճախ հայտնաբերվում է որպես պանկրեատիտի ձև: Հաճախ նման իրավիճակներում քար է հայտնաբերվում Վատերի պապիլայի մակարդակում ամրացված։ Ժամանակին էնդոսկոպիկ միջամտությունը նաև նվազեցնում է խոլանդոխոլիտիազով և պանկրեատիտով հիվանդների մոտ խոլանգիտի զարգացման ռիսկը և, որպես հետևանք, նվազեցնում է. ընդհանուր մակարդակմահացությունը։ Այնուամենայնիվ, բարդ դեպքերում չափազանց կարևոր է ERCP-ի իրականացումը փորձառու էնդոսկոպոսի կողմից: Հիվանդները այս դեպքում, որպես կանոն, գտնվում են շատ ծանր վիճակում։ Էնդոսկոպիկ միջամտությունը պետք է կատարվի հնարավորինս արագ։ Կարևոր է լեղուղիների սելեկտիվ կատետերիզացում; Հետազոտության ընթացքում ենթաստամոքսային գեղձի հիմնական ծորանի հակադրումը կարող է բարդացնել պանկրեատիտի ընթացքը: Վատերի խուլի մակարդակում ամրացված քարը հեռացնելու համար կարող է պահանջվել «նախնական» պապիլոտոմիա։ Որոշ դեպքերում կարող է անհրաժեշտ լինել նազոբիլյար խողովակի տեղադրում՝ լեղուղիների դրենաժ ապահովելու համար: Երբեմն տեղին է այդ հիվանդներին տեղավորել վերակենդանացման բաժանմունքում. եթե դրանք տեղափոխվում են էնդոսկոպիկ բաժանմունք, մոնիտորինգի համար անհրաժեշտ բոլոր սարքավորումները տեղափոխվում են վերակենդանացման բաժանմունքից: Անհետաձգելի էնդոսկոպիկ միջամտությունների մեծ մասի ժամանակ հանգստացնող և ցավազրկողներ ընդունելու ժամանակ ցանկալի է անեսթեզիոլոգի ներկայությունը:

13. Արդյո՞ք մետաղական ստենտները միշտ օգտագործվում են էնդոսկոպիկ պալիատիվ միջամտություններ կատարելիս չարորակ ուռուցքներով լեղուղիների խցանմամբ հիվանդների մոտ:

Պալիատիվ էնդոսկոպիկ բուժումը պոլիէթիլենային ստենտների օգտագործմամբ՝ չարորակ ուռուցքների կողմից լեղուղիների խցանման համար գիտականորեն հիմնավորված, ստանդարտ մեթոդ է: Պոլիէթիլենային ստենտները ապահովում են համապատասխան ջրահեռացում և շատ դեպքերում բավականին հեշտ են տեղադրվում: Այնուամենայնիվ, այս ստենտներն ուղղորդելը լեղուղիների նեղացումների միջով, որոնք տեղակայված են լյարդի բլթակում, որտեղ միանում են աջ և ձախ լյարդի ծորանները, կարող է դժվար լինել նույնիսկ փորձառու էնդոսկոպոսի համար: Քանի որ պոլիէթիլենային ստենտները ժամանակի ընթացքում խցանվում են, շատ էնդոսկոպիստներ խորհուրդ են տալիս դրանք պարբերաբար փոխարինել՝ խոլանգիտի զարգացումը կանխելու համար: Մի քանի տարի առաջ բժշկական արդյունաբերության կողմից արտադրված մետաղական ստենտները սկսեցին կիրառվել կլինիկական պրակտիկայում։ Նման ստենտներով ավելի հեշտ է աշխատել և՛ էնդոսկոպիստը, և՛ ռադիոլոգը։ Այս ստենտները ավելի քիչ հավանական է, որ արգելափակվեն: Սկզբում մետաղական ստենտներն ավելի թանկ էին, քան պոլիէթիլենային ստենտները, սակայն առաջիկայում դրանք պետք է էժանանան։ Մետաղական ստենդներ օգտագործելիս ավելի քիչ է պահանջվում կրկնակի էնդոսկոպիաներ, որոնք սովորաբար կատարվում են պոլիէթիլենային ստենտները փոխարինելու համար, և կրճատվում է հիվանդանոցային բուժման ընդհանուր տևողությունը, ինչը կապված է պատերի խցանման դեպքերի բացակայության հետ: Պոլիէթիլենային և մետաղական ստենտների միջև մեկ այլ տարբերություն այն է, որ պլաստիկ ստենտները հեշտությամբ հանվում են, մինչդեռ մետաղական ստենտները դժվարությամբ են հանվում: Հետևաբար, հետագայում պլանավորված հիվանդների մոտ պալիատիվ էնդոսկոպիկ միջամտություն իրականացնելիս արմատական ​​վիրահատությունՈրպես կանոն, օգտագործվում են պոլիէթիլենային ստենտներ: Եթե ​​ապագա վիրաբուժական միջամտությունները բացառվեն, ապա առաջին պլանավորված ստենտի փոխարինման ժամանակ տեղադրվում են մետաղական ստենտներ: Մետաղական ստենտների օգտագործումը տնտեսապես հնարավոր չէ այն դեպքերում, երբ ակնկալվում է մահվան բավականին արագ սկիզբ:

14. Ո՞րն է թերապևտիկ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ պանկրեատոգրաֆիայի դերը կլինիկական պրակտիկայում:

Բուժական էնդոսկոպիկ պանկրեատոգրաֆիայի ցուցումներից մեկը կրկնվող պանկրեատիտի սրացումն է՝ կապված ենթաստամոքսային գեղձի կրկնապատկման հետ։ Ենթադրվում է, որ կապ կա ենթաստամոքսային գեղձի կրկնօրինակման միջև (ենթաստամոքսային գեղձի բաժանում),որը հիմնված է ենթաստամոքսային գեղձի մեջքային և որովայնային խողովակների ոչ լրիվ միաձուլման և պանկրեատիտի վրա։ Ենթադրություն կա, որ ենթաստամոքսային գեղձի պատշաճ դրենաժը չի կարող ապահովվել, երբ կաթետերը տեղադրվում է մեջքային ծորանով և աքսեսուար պապիլայի միջով, երբ ենթաստամոքսային գեղձի բաժանումինչը հանգեցնում է պանկրեատիտի սրացման։ Ենթաստամոքսային գեղձի աքսեսուար պապիլայի վիրաբուժական սֆինկտերոպլաստիկան հանգեցնում է ենթաստամոքսային գեղձի սրացումների հաճախականության նվազմանը, իսկ երբեմն նույնիսկ դրանց ամբողջական կանխարգելմանը։ Թերապևտիկ մանիպուլյացիաները կարող են իրականացվել նաև էնդոսկոպիկ տեխնոլոգիայի միջոցով: Հատուկ բարակ պատերով կաթետեր կամ կոնաձև նեղացող ծայրով կաթետեր կարող է տեղադրվել լրացուցիչ պապիլայի լույսի մեջ: Էնդոսկոպիկ միջամտությունը հնարավորություն է տալիս տեղադրել փոքր տրամագծով ստենտ, որն անհրաժեշտ է ինչպես կլինիկական հետազոտությունների, այնպես էլ հիվանդներին էնդոսկոպիկ սֆինտերոտոմիայի նախապատրաստելու համար։ Կլինիկական հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ստենտների տեղադրումը ենթաստամոքսային գեղձի մեջքի ծորանում, ինչպես նաև ստենտների տեղադրումը աքսեսուար պապիլայի պապիլոտոմիայի հետ համատեղ, բարելավում է կրկնվող պանկրեատիտի սրացումներով հիվանդների վիճակը: Խրոնիկ պանկրեատիտի բարդությունների բուժման գործում մեծանում է էնդոսկոպիկ սֆինկտերոտոմիայի, ենթաստամոքսային գեղձի ծորանում ստենտի տեղադրման, քարերի հեռացման և ենթաստամոքսային գեղձի կեղծ կիստաների դրենաժի դերը։ Որոշելու այն պայմանները, որոնց դեպքում այդ միջամտությունները ապահովում են լավագույն ազդեցությունը, ինչպես նաև համեմատելու այդ միջամտությունների արդյունավետությունը ստանդարտ վիրաբուժական միջամտությունների արդյունավետության հետ, պահանջվում են հատուկ երկարաժամկետ ուսումնասիրություններ:

15. Արդյո՞ք խոլանգիոսկոպիան օգտագործվում է լեղուղիների համակարգի հիվանդությունների ախտորոշման և բուժման համար:

Հազվադեպ։ Լեղուղիների և ենթաստամոքսային գեղձի հիմնական ծորանների ուղղակի պատկերացումն իրականացվում է հատուկ փոքր տրամագծով էնդոսկոպի միջոցով, որն անցնում է լայն գործիքային ալիքով տասներկումատնյա դիոդենոսկոպի միջոցով (տես նկարը): Սովորական ERCP-ից ստացված տեղեկատվությունը սովորաբար բավարար է ախտորոշման և բուժման համար: Հազվագյուտ դեպքերում անհրաժեշտ լրացուցիչ տեղեկություններ ստանալու համար անհրաժեշտ է խոլանգիոսկոպիա և պանկրեատոսկոպիա: Երբեմն դժվար է տարբերակել լեղուղիների նորագոյացությունները դրանցում ամրացվածներից լեղապարկի քարեր. Լեղուղիների նեղացումների ուղղակի պատկերացումը կարող է արժեքավոր տեղեկատվություն տրամադրել, որը լրացնում է բջջաբանությունը և ոչ ինվազիվ հետազոտությունները (ռենտգեն և ուլտրաձայնային): Խոլանգիոսկոպների որոշ մոդելներ հնարավորություն են տալիս հյուսվածքների բիոպսիա կատարել հետագա հիստոլոգիական հետազոտության համար: Հետագայում խոլանգիոսկոպիայի ժամանակ ավելի շատ կկիրառվեն ուռուցքների և լեղուղիների խոշոր քարերի հեռացման լազերային և այլ ժամանակակից մեթոդներ:

Ա. Խոլեդոխոֆիբրոսկոպ Olympus CHF B20: B. Խոլեդոխոֆիբրոսկոպն անցել է Olympus TJF M20 տասներկումատնյա դիոդենոֆիբրոսկոպի գործիքային ալիքով: Խոլեդոխոսկոպն ունի շատ նեղ գործիքային ալիք: Գ. Ռենտգեն նկար. խոլեդոխոսկոպը տեղադրված է ընդհանուր լեղածորանի մեջ

16. Ո՞րն է ռադիոլոգի դերը ERCP կատարելիս:

Ռադիոլոգի դերը ERCP կատարելիս տարբեր բժշկական հաստատություններում տարբեր է: Շատ հաստատություններում ERCP-ն սովորաբար կատարվում է ռենտգենաբանական բաժանմունքում, այլ ոչ էնդոսկոպիկ բաժանմունքում: Ռենտգեն բաժանմունքի անձնակազմը, որպես կանոն, բաղկացած է խորհրդատու թերապևտից, բաժանմունքում մշտապես աշխատող թերապևտից և ռենտգեն տեխնիկից։ Եթե ​​էնդոսկոպիայի բաժանմունքում կա ռադիոլոգի խորհրդատու, ապա նրա պարտականությունները ներառում են ռադիոգրաֆիայի մեկնաբանությունը՝ հաշվի առնելով հիվանդի բժշկական պատմության բնութագրերը և հետազոտական ​​այլ մեթոդների արդյունքները (օրինակ՝ ուլտրաձայնային): Եթե ​​բժիշկ-ռադիոլոգի խորհրդատու չկա, ապա էնդոսկոպիստը պետք է կարողանա ոչ միայն ինքնուրույն մեկնաբանել ֆտորոգրաֆիայի տվյալները, այլև ռենտգեն վերցնել՝ հետագայում մանրամասն ուսումնասիրելու համար: Հիվանդների մոտ քրոնիկ պանկրեատիտի առկայությունը հաստատելու համար հսկիչ հետադիմական խոլանգիոգրաֆիա կատարելուց առաջ էնդոսկոպիստը պետք է ուշադիր ուսումնասիրի նախորդ հետազոտությունների տվյալները: Զգալի թվով սովորական հետազոտություններ են կատարվում էնդոսկոպիստների կողմից՝ ֆտորոգրաֆիկ հսկողության ներքո: Այս դեպքում կատարվում է ռենտգենյան ճառագայթներ և պահվում հիվանդի բժշկական պատմության մեջ:

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան (ERCP) ամենաժամանակակից և արդյունավետ մեթոդներբժշկական ախտորոշում, որը թույլ է տալիս ճշգրիտ ախտորոշում կատարել և հիվանդի համար նշանակել արդյունավետ դեղորայքային թերապիա և ընթացակարգեր: Ստորև մենք կքննարկենք այս ախտորոշիչ մեթոդի հիմնական բնութագրերը, դրա իրականացման ցուցումները և այլ առանձնահատկություններ, որոնց հանդիպում են բժիշկներն ու հիվանդները:

Ի՞նչ է դա և ո՞րն է դրա գործողության սկզբունքը:

ERCP-ն հատուկ հետազոտման մեթոդ է, որն օգտագործվում է լեղուղիների և ենթաստամոքսային գեղձի հիվանդությունների դեպքում: Այն ներառում է ռենտգենյան և էնդոսկոպիկ գործիքների օգտագործումը, որոնց համակցումը հնարավորություն է տալիս առավել ճշգրիտ բացահայտել. Ներկա վիճակհետազոտված օրգանները. Հարցման այս մեթոդն առաջին անգամ կիրառվել է 1968 թ. Այսօր, հաշվի առնելով բժշկության զարգացումը, այն զգալիորեն բարելավվել է։ ERCP-ն հնարավորություն է տալիս բարձր հուսալիությամբ ախտորոշել, բացահայտել հիվանդության պատկերը և իրականացնել թերապևտիկ միջոցառումներ։

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան իրականացվում է էնդոսկոպի տեղադրմամբ տասներկումատնյա աղիքի մեջ, որտեղ այն կցվում է տասներկումատնյա աղիքի հիմնական պապիլայի բացվածքին; Կոնտրաստային նյութ մատակարարելու համար հատուկ ալիքով զոնդ է քաշվում էնդոսկոպային ալիքով: Այն բանից հետո, երբ այս նյութը ալիքով ներթափանցում է օրգանիզմ, մասնագետը ռենտգեն սարքավորման միջոցով նկարում է ուսումնասիրվող տարածքը։ Ստացված պատկերների հիման վրա ախտորոշվում է որոշակի հիվանդություն։ ERCP-ն կարելի է բաժանել հետևյալ փուլերի.

1. Տասներկումատնյա աղիքի և տասներկումատնյա աղիքի պապիլայի ստուգում;
2. Պապիլայի ներարկում և կոնտրաստային նյութի ներարկում հետագա ռենտգենյան ճառագայթների համար;
3. Ուսումնասիրվող համակարգերի խողովակների լցնում;
4. Ռենտգենյան ճառագայթների ընդունում;
5. Կոնտրաստային նյութի հեռացում խողովակներից;
6. Անցանկալի հետևանքների կանխարգելում.

ERCP-ն իրականացնելու համար անհրաժեշտ է օպտիկայի կողային տեղադրմամբ սարք. այս կոնֆիգուրացիան թույլ է տալիս ստուգել ներքին օրգաններամենահարմար անկյունում։ Զոնդը, որն անցնում է էնդոսկոպով, ունի հատուկ կանուլա, որից պատրաստված է խիտ նյութ, որը պտտվում է որոշակի ուղղությամբ՝ խողովակները ռադիոթափանցիկ նյութով առավել ամբողջական լցնելու համար։ Որպես կանոն, էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան կատարվում է ռենտգենյան սենյակում՝ հիվանդանոցային պայմաններում:

Ընթացակարգին նախապատրաստվելու առանձնահատկությունները

Ինչպես ասացինք վերևում, ERCP-ն հնարավոր է միայն հիվանդանոցային պայմաններում: Էնդոսկոպիկ միջամտությունից առաջ պետք է հանգստացնող ներարկում անել, որը կթեթևացնի հիվանդի լարվածությունը և նյարդայնությունը։ Քանի որ պրոցեդուրան բավականին բարդ է և երբեմն ցավոտ, նման ներարկումը դառնում է անհրաժեշտ պահանջ ERCP-ին նախապատրաստվելու համար: Որոշ դեպքերում հանգստացնող միջոցների ընդունումը հնարավոր է ոչ միայն պրոցեդուրաների օրը, այլև նախօրեին, եթե ավելացել է. նյարդային գրգռվածությունհիվանդ.

Մինչև պրոցեդուրան, հիվանդը չպետք է ուտի կամ ջուր խմի. ERCP-ն իրականացվում է բացառապես դատարկ ստամոքսի վրա: Հետադիմական խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի պրոցեդուրայից կես ժամ առաջ ատրոպին սուլֆատի, պլատիֆիլինի կամ մետացինի լուծույթները պետք է ներարկվեն ներմկանային՝ դիֆենհիդրամինի և պրոմեդոլի լուծույթների հետ միասին: Սա կօգնի հասնել տասներկումատնյա աղիքի առավելագույն թուլացման և թույլ կտա ERCP պրոցեդուրան սահուն իրականացնել: Այնուամենայնիվ, խստիվ խորհուրդ չի տրվում մորֆին և մորֆին պարունակող դեղամիջոցներ ընդունել որպես ցավազրկողներ, քանի որ դրանք կարող են առաջացնել Oddi-ի սֆինցերի կծկում: Եթե, չնայած վերը նշված լուծույթների ընդունմանը, աղիքային շարժունակությունը պահպանվում է, ապա ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայից առաջ խորհուրդ է տրվում ընդունել դեղամիջոցներ, որոնք ճնշում են աղիքային շարժիչի ֆունկցիան: Դրանցից ամենատարածվածներն են բուսկոպանն ու բենզոհեքսոնիումը։

Ընթացակարգի հիմնական ցուցումները

ERCP-ն բավականին բարդ ինվազիվ պրոցեդուրա է, որը նշանակվում է խիստ ցուցումներին համապատասխան: Որպես կանոն, այս տեսակի ախտորոշման անհրաժեշտությունը ցույց տվող հիմնական ախտանշանները որովայնի ցավի առկայությունն է, որն առաջանում է քարերի, ուռուցքների և այլ գոյացությունների պատճառով լեղուղիների խցանման հետևանքով։ Այս դեպքում ցուցումները պետք է խստորեն հիմնավորված լինեն՝ ախտորոշման և հետագա բուժման հնարավոր սխալներից խուսափելու համար:

Եթե ​​մենք ավելի մանրամասն անդրադառնանք դրան, ապա ERCP-ի կատարման ամենատարածված պատճառները հետևյալ հիվանդությունների տեսակներն են.

• Օբստրուկտիվ դեղնություն, որը առաջանում է ընդհանուր լեղուղիների նեղացման, տասներկումատնյա աղիքի պապիլայի ստենոզի կամ խոլեդոքոլիտիասի առաջացման հետևանքով: Վերջինս դրսևորվում է որպես խոլելիթիազից հետո բարդություն, երբ քարերը խրվում են հիմնական լեղուղիներում և խաթարում դրանց անցանելիությունը։ Նման հիվանդությունների ցավը տեղայնացված է աջ հիպոքոնդրիումում և կարող է ճառագայթվել դեպի աջ ձեռք, գոտկային, թիակային և ենթամաշկային շրջան։
• Ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղի վտանգ. Հիմնականում չարորակ ուռուցքի առկայությունը որոշվում է ուլտրաձայնային կամ համակարգչային տոմոգրաֆիայի միջոցով, սակայն երբեմն նման ախտորոշիչ մեթոդները կարող են բավականաչափ տեղեկատվական չլինել: Հենց նման իրավիճակների համար է, որ ERCP-ն կարող է օգտագործվել որպես քննության մեթոդ:
• Քրոնիկ պանկրեատիտպարբերական սրացումներով։
• Ենթաստամոքսային գեղձի ֆիստուլների առկայությունը և դրանց օպտիմալ բուժման մեթոդների բացահայտումը:
• Լրացուցիչ թերապևտիկ միջոցառումների ցուցումների նույնականացում.

Այսպես թե այնպես, մինչ այս պրոցեդուրան կատարելը, պետք է ուշադիր ստուգել համապատասխան ախտանիշների առկայությունը։ Այդ իսկ պատճառով հիվանդին նախ պետք է տեղավորել հիվանդանոցում և վերահսկել նրա վիճակը:

Հիմնական հակացուցումները և բարդությունները

Քանի որ ERCP մեթոդը հիմնականում կապված է ինվազիվ միջամտության հետ, կան դրա օգտագործման մի շարք սահմանափակումներ և առանձնահատկություններ: Այս դեպքում հիմնական հակացուցումը կարելի է համարել մարմնի ցանկացած վիճակ, որում էնդոսկոպիկ միջամտությունը չի թույլատրվում։

Բացի այդ, եթե հիվանդը անհանդուրժող է բուժիչ նյութեր, որոնք ներմուծվում են օրգանիզմ ERCP-ի պատրաստման և անցկացման ժամանակ, ապա այս մեթոդով ախտորոշումը անհնար կլինի:

Հակացուցումներից է սուր պանկրեատիտը կամ քրոնիկ պանկրեատիտի սրացումը։

Եթե ​​վերը նշված հիվանդությունները կարող են դասակարգվել որպես խիստ հակացուցումներ, ապա մարմնի հետևյալ պայմանները որոշակի սահմանափակումներ են դնում, բայց չեն ժխտում նման ախտորոշման հնարավորությունը.

1. Հղիություն;
2. Սրտանոթային համակարգի հիվանդություններ;
3. Շաքարախտ և ինսուլինի ընդունում;
4. Հակակագուլանտների ընդունում (ամենատարածված տեսակները ներառում են ասպիրին):

Ընդհանուր առմամբ, ERCP ընթացակարգը կյանքին վտանգ չի ներկայացնում: բժշկական զննումներՍակայն դրանից հետո կարող են առաջանալ տարբեր ծագման բարդություններ։ Ամենատարածված բարդություններն են աղիքային վարակը, աղիների ծակոցը և արյունահոսությունը:

Այնուամենայնիվ, որակյալ բժիշկներն ասում են, որ կանխարգելիչ միջոցներ ձեռնարկելու դեպքում միանգամայն հնարավոր է նվազագույնի հասցնել հնարավոր բարդությունները։ Առաջին հերթին, ախտորոշումն ավարտելուց հետո հիվանդը պետք է մի քանի ժամ անցկացնի հիվանդանոցում՝ բժիշկների խիստ հսկողության ներքո։ Զոնդի տեղադրումից հետո կոկորդում տհաճ սենսացիաները կարելի է նվազագույնի հասցնել՝ օգտագործելով կոկորդը: Հիվանդի վիճակը պետք է կայուն մնա ախտորոշման ավարտից հետո 24 ժամվա ընթացքում։ Եթե ​​նկատվում են այնպիսի ախտանիշներ, ինչպիսիք են դող, հազ, սրտխառնոց և փսխում, սուր ցավոտ սենսացիաներորովայնի և կրծքավանդակի շրջանում, դուք պետք է անհապաղ տեղեկացնեք ձեր բժշկին: Նման ախտանիշների առկայությունը, որպես կանոն, վկայում է ախտորոշման ժամանակ թույլ տրված սխալների մասին։

Այսպիսով, գրագետ և հմուտ ERCP-ն կտրամադրի հավաստի տեղեկատվություն հիվանդի մարմնի վիճակի մասին՝ առանց առողջությանը վնաս պատճառելու կամ այլ անցանկալի հետևանքների:

Ներկայումս ավելի ու ավելի են ախտորոշվում ենթաստամոքսային գեղձի և լյարդի հիվանդությունները։ Այն առավել տարածված է 25-ից 45 տարեկան տղամարդկանց մոտ: Այս պաթոլոգիաները կարող են բարդանալ բժշկի հետ ժամանակին չխորհրդակցելով։ Դա պայմանավորված է նրանով, որ իր զարգացման առաջին փուլերում հիվանդությունը հաճախ չի ունենում արտահայտված ախտանիշներ։ Այս առումով որոշակի նշանների ի հայտ գալու դեպքում խորհուրդ է տրվում անցնել հետազոտություն, որը ներառում է մի շարք մեթոդներ։ Դրանցից մեկը էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան է։ Ինչ է դա և ինչպես է իրականացվում այս ընթացակարգը, կքննարկվի հոդվածում:

Սահմանում

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա (ERCP) - ինչ է դա: Այս պրոցեդուրան համակցված հետազոտություն է, որը ներառում է ենթաստամոքսային գեղձի և լեղուղիների և՛ էնդոսկոպիկ, և՛ ռենտգեն հետազոտություն: ERCP-ն այսօր համարվում է ամենաճշգրիտ ախտորոշիչ միջոցներից մեկը: Հետազոտությունն իրականացվում է հիվանդանոցային պայմաններում՝ հատուկ այդ նպատակով սարքավորված ռենտգեն սենյակում։

Բայց հարկ է հիշել, որ այս մեթոդը, ըստ մասնագետների, համարվում է շատ տրավմատիկ և կարող է հանգեցնել լուրջ բարդությունների։ Այս առումով էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան չի իրականացվում պրոֆիլակտիկ նպատակներով:

Ընթացակարգի ցուցումներ

ERCP-ն տեխնիկապես բարդ հետազոտություն է՝ բարդությունների ներուժով: Այս առումով բժիշկը որոշում է նշանակել այս պրոցեդուրան միայն որոշակի դեպքերում, օրինակ, եթե կասկածվում են լուրջ հիվանդություններ, որոնք կապված են լեղու և ենթաստամոքսային գեղձի խողովակների խցանման հետ:

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի ցուցումները հետևյալ պաթոլոգիական պայմաններն են.

• Քրոնիկ պանկրեատիտ.
• Մեխանիկական դեղնություն. Դրա պատճառը կարող է լինել լեղուղիների ցանկացած մեխանիկական վնաս (ուռուցք, սեղմում):
• Կասկածներ մասին ուռուցքային գործընթացներըլեղուղիները և լեղապարկը.
• Ենթաստամոքսային գեղձի ֆիստուլներ.
• Ծորանների մեջ քարերի առաջացման կասկած.
• Ենթաստամոքսային գեղձի մեծացում և կառուցվածքի տարասեռություն:
• Լեղուղիների բորբոքում.
• Կասկածը չարորակությունենթաստամոքսային գեղձի.
• Լեղուղիների ֆիստուլայի կասկած: Ֆիստուլան օրգանի պատի պաթոլոգիական անցք է, որը կարող է առաջանալ վնասվածքի կամ չբուժված բորբոքային պրոցեսի պատճառով։ Այս դեպքում լեղին հատկություն ունի ֆիստուլի միջոցով արտանետվելու շրջակա հյուսվածքներ ու օրգաններ՝ առաջացնելով վտանգավոր բարդություններ։

Բուժման ցուցումներ

Որոշ դեպքերում էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան կարող է օգտագործվել թերապևտիկ նպատակներով.

1. Լեղուղիներից քարերը հեռացնելու համար.
2. Լեղուղիների ստենտավորման համար.
3. Կատարել սֆինտերոտոմիա (ընդհանուր մեջ փոքր կտրվածք ստեղծելով լեղածորան, անհրաժեշտ լեղու արտահոսքի և մանր քարերի արտազատման համար):
4. Պապիլոսֆինկտերոտոմիա իրականացնելու համար։ Այս պրոցեդուրան իրականացվում է, եթե լեղուղիների քարերը բավականաչափ մեծ են և չեն կարող ինքնուրույն անցնել աղիքներ տասներկումատնյա աղիքի պապիլայի միջոցով։ Խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի ժամանակ տասներկումատնյա աղիքի պապիլայի պատերից մեկում կտրվածք է արվում, որը թույլ է տալիս առանց խնդիրների հեռացնել քարերը։

Ընթացակարգի հակացուցումները

Քանի որ ERCP-ն հետազոտություն է, որը կարող է հանգեցնել վտանգավոր բարդությունների, այս պրոցեդուրան կան մի շարք հակացուցումներ: Դրանք ներառում են հետևյալ պայմանները.

• սուր պանկրեատիտ;
• սուր վիրուսային հեպատիտ;
• հղիություն;
• սուր խոլագնիտ;
• տասներկումատնյա աղիքի և կերակրափողի ստենոզ;
• ինսուլինային թերապիա;
• ենթաստամոքսային գեղձի նորագոյացություններ;
• stenosing տասներկումատնյա աղիքի պապիլիտ;
• հակաթրոմբիային դեղեր ընդունելը դեղեր;
• սրտանոթային համակարգի հիվանդություններ;
• ալերգիա ռենտգեն հակադրություն նյութի նկատմամբ.

Թեստեր ընթացակարգից առաջ

Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան բարդ և բավականին պատասխանատու հետազոտություն է, անհրաժեշտ է զգույշ նախապատրաստություն՝ նվազագույնի հասցնելու բարդությունները և անհանգստությունը: Այն իրականացվում է հիվանդանոցային պայմաններում և ներառում է հետևյալը.

1. Արյան և մեզի կլինիկական վերլուծություն.
2. Կենսաքիմիական արյան ստուգում.
3. Ֆտորոգրաֆիա.
4. Որովայնի խոռոչի ուլտրաձայնային հետազոտություն.
5. Էլեկտրասրտագրություն.
6. Երբեմն կարող է պահանջվել MRI:

Նախապատրաստական ​​գործողություններ

Հիվանդը պետք է պահպանի նաև հետևյալ կանոնները.

• Հետազոտության օրը ջուր մի՛ կերեք և մի՛ խմեք։ Վերջին սնունդը պետք է լինի ոչ ուշ, քան նախորդ օրվա ժամը 19:00-ն:
• Պրոցեդուրայից մեկ օր առաջ մի ծխեք, քանի որ ծխելու ժամանակ շնչուղիներում առաջանում է զգալի քանակությամբ լորձ, որը կարող է սպազմ առաջացնել:
• Փորձաքննությունից 4-5 օր առաջ ալկոհոլ չխմել։
• ERCP-ի նախօրեին անհրաժեշտ է մաքրող կլիզմա անել։
• Հիվանդը պարտավոր է բժշկին զգուշացնել դեղամիջոցների օգտագործման մասին, որից հետո կպահանջվի դրանց ժամանակավոր դադարեցում կամ դեղաչափի ճշգրտում։

Դեղամիջոցները, որոնք օգտագործվում են էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի նախապատրաստման ժամանակ, հետևյալ ցանկից են.

• «Ատրոպին»;
• «Դիֆենհիդրամին»;
• «Մետասին»;
• «Պրոմեդոլ»;
• «No-Shpa»;
• «Բուսկոպան»;
• Հանգստացնող միջոցներ, որոնք խորհուրդ է տրվում ընդունել հետազոտությունից մի քանի օր առաջ (օրինակ՝ Նովո-Պասիտ):

Վերը նշված գործակալները կառավարվում intramuscularly. Նրանք օգնում են նվազեցնել salivation, նվազեցնել կծկողականությունստամոքս-աղիքային տրակտի մկանները և ցավը.

Կարևոր է հիշել, որ ամեն ինչ դեղերպետք է օգտագործվի միայն բժշկի նշանակմամբ: Ինքնաբուժությունը կարող է վատթարացնել իրավիճակը:

Ընթացակարգի տեխնիկա

Շատերին հետաքրքրում է այն հարցը, թե ինչպես է կատարվում էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիա: Դիտարկենք հարցման մեթոդը ավելի մանրամասն.

1. Կատարումից հետո նախապատրաստական ​​աշխատանքներհիվանդը դրվում է ձախ կողմում.
2. Շատ դեպքերում տեղային անզգայացումն օգտագործվում է լիդոկաինի հետ՝ այն քսում են կոկորդում՝ էնդոսկոպը տեղադրելու ժամանակ ցավն ու անհանգստությունը նվազեցնելու համար: Շատերը կարծում են, որ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան ընդհանուր անզգայացման պայմաններում կատարվող պրոցեդուրա է, բայց իրականում դա այդպես չէ։ Խորը անզգայացումն օգտագործվում է միայն այն դեպքերում, երբ սպասվում են շատ ցավոտ ու բարդ մանիպուլյացիաներ։
3. Բերանի խոռոչը տեղադրվում է բերանի խոռոչի մեջ:
4. Հիվանդին խնդրում են խորը շունչ քաշել և բերանի միջով էնդոսկոպ են մտցնում, որը տանում է դեպի ստամոքս, ապա՝ տասներկումատնյա աղիք: Սարքը առաջ տանելիս մասնագետը զննում է լորձաթաղանթը։
5. Հասնելով տասներկումատնյա աղիք՝ բժիշկն օդ է բաց թողնում նրա խոռոչի մեջ, որն ավելի մատչելի հետազոտության համար փչում է օրգանի պատերը։
6. Գտնելով տասներկումատնյա աղիքի պապիլան՝ բժիշկը դրա մեջ տեղադրում է հատուկ կաթետեր, որի միջոցով կոնտրաստ նյութ է ներարկվում ենթաստամոքսային գեղձի և լեղուղիների մեջ։
7. Բոլոր ծորանները նյութով լցնելուց հետո արվում են ռենտգենյան պատկերներ, որոնք ցուցադրվում են մոնիտորի վրա, երբեմն տպագրվում։
8. Եթե ​​անհրաժեշտ է իրականացնել թերապևտիկ մանիպուլյացիաներ ուռուցքը որոշելու համար, էնդոսկոպի միջոցով տեղադրվում է գործիք՝ բիոպսիայի համար նյութ վերցնելու համար։ Նաև հետազոտության ընթացքում հնարավոր է իրականացնել տասներկումատնյա աղիքի պապիլայի պաթոլոգիաների վերացման ընթացակարգ:
9. Բժիշկը պետք է ուսումնասիրի հետազոտվող օրգանի պատերը՝ ակտիվ արյունահոսության առկայության համար։
10. Իրականացվում է հնարավոր բարդությունների կանխարգելում։
11. Բոլոր մանիպուլյացիաների ավարտից հետո էնդոսկոպը հանվում է, և հիվանդին տեղափոխվում է բաժանմունք, որտեղ մասնագետները որոշ ժամանակ հսկում են նրան։

Էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան ընթացակարգ է, որը տևում է միջինը մոտ մեկ ժամ:

Հարկ է նշել, որ հետազոտությունից հետո, ըստ հիվանդների, մի քանի օր շարունակ կոկորդում ցավոտ սենսացիաներ են նկատվում։ Կոկորդի ցավերի համար սառնաշաքարները կարող են օգնել վերացնել դրանք:

Պրոցեդուրայից հետո որոշ ժամանակ պետք է հետևել թիվ 5 սննդակարգին, որը բացառում է տապակած, աղի և ապխտած մթերքները։ Ալկոհոլի օգտագործումն արգելված է։ Սնունդը պետք է լինի մռայլ և հարմարավետ ջերմաստիճանի։ Դիետայի տեւողությունը կորոշի ներկա բժիշկը:

Հնարավոր բարդություններ

Երբեմն հետազոտության ընթացքում կամ դրանից հետո կարող են տարբեր բարդություններ առաջանալ։ Դա պայմանավորված է նրանով, որ էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիան ինվազիվ պրոցեդուրա է: Ամենատարածված վտանգավոր հետևանքներեն՝

• Պանկրեատիտ. Սա ամենատարածված բարդությունն է, որը բնութագրվում է ավելացմամբ ցավոտ սենսացիաներորովայնի շրջանում և արյան մեջ ամիլազի մակարդակի բարձրացում: Այս դեպքում անհրաժեշտ է հիվանդանոցում մնալ մի քանի օր՝ մինչեւ այդ հետեւանքի վերացումը։
• Պատերի կամ աղիքների վնաս. Դա կարող է տեղի ունենալ պրոցեդուրաների ընթացքում բժշկի անփութության պատճառով կամ երբ պատը վնասվել է քարից, որը բժիշկը փորձում է հեռացնել: Ծանր արատով մաղձը կարող է կուտակվել շրջակա հյուսվածքներում, ինչը էլ ավելի լուրջ բարդությունների կհանգեցնի։ Այս դեպքում պահանջվում է վնասված հատվածի կարում։
• Ալերգիկ ռեակցիաներկիրառվող կոնտրաստային նյութին կամ անզգայացնող միջոցին: Հիվանդը զգում է գլխացավ, օդի բացակայություն, գլխապտույտ, լորձաթաղանթների այտուցվածություն և այլն։
• Խոլանգիտ. Լեղուղիների բորբոքային վնաս. Այն կարող է առաջանալ պրոցեդուրաների ընթացքում լորձաթաղանթի վնասման, ինչպես նաև հետազոտության ընթացքում վարակվելու պատճառով։
• Թարախային բարդություններ.
• Արյունահոսություն.

Բացի վերը նշված բարդություններից, էնդոսկոպիկ ռետրոգրադ խոլանգիոպանկրեատոգրաֆիայի ժամանակ կարող են առաջանալ նաև այլ տհաճ հետևանքներ՝ կոկորդում գոյացության զգացում, ստամոքսի ծանրություն, գազեր, կոկորդի քերծվածքներ, կոնյուկտիվիտ և այլն:

Եթե ​​ջերմաստիճանի մշտական ​​բարձրացում, արյունով փսխում, որովայնի պարոքսիզմալ ցավ կամ կոկորդից արյունահոսություն է առաջանում, պետք է անհապաղ դիմել բժշկի: Այս դեպքում ուշացումը կարող է մարդուն կյանք արժենալ։