Keterangan:
Hernia diafragma adalah suatu patologi bedah yang mewakili pergerakan organ dari rongga perut ke rongga dada melalui beberapa bagian diafragma.
Untuk setiap hernia, diperlukan 2 komponen: lubang hernia dan kantung hernia. Dalam kasus patologi ini, gerbang masuk adalah bukaan alami atau cacat patologis pada diafragma. Ketika terjadi gradien tekanan, esofagus (bagian perut), lambung, usus, hati, dan limpa menembus ke dalam rongga dada. Itu akan menjadi isi kantung hernia.
Pada bayi dengan hernia diafragma kongenital, gambarannya berbeda. Kondisi anak tersebut sudah parah sejak lahir, akibat gagal napas. Kulit sianotik, peningkatan dinamika laju pernapasan dengan partisipasi otot bantu, sebagai akibatnya gangguan kesadaran.
Diagnostik:
Algoritma diagnosis meliputi:
1. Pengumpulan keluhan dan riwayat kesehatan.
2. Pemeriksaan obyektif. Memungkinkan Anda mengidentifikasi retraksi perut, bising usus di area paru-paru, gangguan partisipasi dada dalam tindakan bernapas, dan perpindahan batas jantung ke sisi yang sehat.
3. Pemeriksaan instrumental. “Standar emas” untuk diagnosis adalah organ dada. Gambaran gambaran gambaran akan tergantung pada isi kantung hernia. Hati yang padat tampak sebagai bidang paru-paru yang menggelap, dan perut atau usus yang berlubang tampak sebagai tempat terbuka. Dalam beberapa kasus, mereka menggunakan metode kontras sinar-X menggunakan suspensi barium. Prosedur ini akan memungkinkan Anda mengidentifikasi lokasi dan ukuran cacat dengan paling akurat.
Penelitian lain - fibrogastroduodenoskopi, EKG. Mereka digunakan untuk membedakan patologi inflamasi pada saluran pencernaan dan penyakit kardiovaskular.
Penting! Bayi baru lahir menderita hernia diafragma, tidak seperti bayi lainnya cacat lahir, tidak terdeteksi pada USG prenatal. Hal ini disebabkan munculnya tonjolan hernia hanya pada saat nafas pertama.
Perlakuan:
Sabar dengan hernia diafragma kamu sering membutuhkan pembedahan. Intinya koreksi bedah- memasukkan organ ke dalam rongga perut, diikuti dengan penjahitan cacat. Pada ukuran besar lubang dan ketidakkonsistenannya diperbaiki dengan jaring sintetis.
Penting! Hernia tercekik- indikasi mutlak untuk operasi darurat.
Konservatif perawatan obat bersifat simtomatik. Antasida dan antispasmodik diresepkan. Kondisi yang diperlukan pengobatannya adalah dengan menormalkan pola makan. Porsi makanan harus kecil, asupannya harus fraksional, dan konsistensinya harus seperti bubur.
Hernia diafragma dengan tepat waktu dan pengobatan yang memadai memiliki prognosis yang baik untuk kehidupan dan kesehatan.
"Halo! Saya tidak dapat menemukan materi dimanapun tentang erosi pada esofagus (akibat hernia hiatus). Ini persis dengan diagnosis yang diberikan kepada saya lebih dari setahun yang lalu. Saya menjalani operasi prostetik pada Mei tahun lalu. sendi pinggul, dan erosi semakin parah. Dari obat-obatan efek khusus Saya tidak menerimanya. Dari mulut - bau busuk, yang tidak bisa saya hilangkan dengan apa pun. Selain itu, saya merasakan nyeri saat menelan. Mungkin ada obat tradisional dari kemalangan ini? Saya sangat mengharapkan bantuan Anda dalam . Hormat kami, Irina Evgenievna, wilayah Tambov, distrik Petrovsky.”
Kami meminta dokter, Ph.D., untuk merespons. Selivanov AD:
Mari kita mulai dengan hal yang paling penting: apa penyebab munculnya hernia tersebut? Poin utama dalam perkembangan hernia dapat berupa: peningkatan tekanan intrauterin; pemendekan kerongkongan (proses inflamasi jaringan parut, tumor, dll); penurunan tonus otot; atrofi lobus kiri hati; hilangnya jaringan adiposa di bawah diafragma; peregangan pembukaan esofagus di diafragma; kelengkungan tulang belakang dada(kyphosis) pada orang tua dan usia tua dan lainnya. Faktor-faktor ini paling sering menyebabkan perkembangan hernia aksial (aksial, geser).
Penyakit ini seringkali tidak jelas dan tidak menunjukkan gejala. Namun, terbakar, tajam dan rasa sakit yang tumpul di dada, di rongga perut dengan berbagai penyinaran, seringkali memicu nyeri angina. Tidak menyenangkan sensasi menyakitkan Biasanya berhubungan dengan makanan, perubahan posisi tubuh secara tiba-tiba, disertai rasa kenyang, berkurang secara signifikan posisi vertikal. Gejala yang sering juga termasuk bersendawa, cegukan, regurgitasi, muntah, disfagia (gangguan menelan), peningkatan air liur, lisan bau busuk. Khususnya bagi pembaca kami, komplikasi penyakit ini adalah berkembangnya erosi esofagus.
Diagnosis biasanya ditegakkan setelah pemeriksaan rontgen menyeluruh di klinik, yang memungkinkan Anda mengidentifikasi hernia dengan cepat dan memastikan refluks gastrointestinal (refluks). Apalagi pemeriksaan dilakukan tidak hanya dalam posisi vertikal, tetapi juga dalam posisi horisontal sabar. Esofagogastroskopi memungkinkan Anda menilai tingkat esofagitis (radang esofagus) dan mendiagnosis hernia aksial. Di samping itu, diagnostik tertentu hernia aksial dilakukan dengan menggunakan metode pencatatan grafis di dalam tekanan esofagus dan lambung - esophagotonocymography. Biokimia dan analisis umum darah, analisis urin umum, tes darah tinja, dll.
Kami ditanya tentang metode rakyat pengobatan, dalam hal ini saya dapat merekomendasikan pengobatan infus herbal. Topik ini besar dan saya ingin membahasnya lebih detail, tetapi di postingan berikutnya. Sementara itu, manfaatkan satu nasihat lagi - belilah kasur yang nyaman dan menyembuhkan, yang dapat Anda pilih dari toko online Matras-Inter - manifestasi penyakit yang sedang dipertimbangkan saat ini tergantung pada posisi tubuh dalam tidur. Dan siapkan tanaman berikut untuk dikoleksi, kami akan menyiapkannya - akar knotweed, rimpang calamus yang dihancurkan, bunga jelatang, akar dandelion yang dihancurkan, oregano, rambut jagung dan buah hawthorn berwarna merah darah yang dihancurkan.
Ada 3 jenis hernia diafragma - posterolateral (hernia Bochdalek), parasternal (hernia Morgagni) dan sentral (hernia frenoperikardial). Hernia Bochdalek adalah yang paling banyak pilihan umum, itu terjadi pada 80% kasus. Karena cacat posterolateral diafragma, usus bergerak ke dada, paru-paru terkompresi dan hipoplasia berkembang.
2. Bagaimana gambaran klinis hernia diafragma kongenital?
Gejala utama hernia diafragma kongenital adalah gangguan pernapasan. Sejak lahir atau pada jam-jam pertama kehidupan, bayi baru lahir mengalami sesak napas yang parah, retraksi ruang interkostal saat inspirasi, dan sianosis. Pemeriksaan obyektif menunjukkan melemahnya suara pernafasan secara tajam pada sisi yang terkena. Lebih baik mendengarkan suara hati dari sisi yang berlawanan. Karena bayi baru lahir bernapas dengan susah payah, udara masuk ke usus. Yang terakhir ini meluas dan semakin mengganggu pernapasan.
Jika dibiarkan secara alami, hernia diafragma menyebabkan perpindahan mediastinum, gangguan aliran balik vena, dan curah jantung.
3. Apa yang memastikan diagnosis hernia diafragma?
Diagnosis hernia diafragmatika dipastikan dengan deteksi pada rontgen dada dalam proyeksi langsung beberapa loop usus berisi gas di sisi hernia. Namun, jika rontgen diambil sebelum udara masuk ke usus, hanya mediastinum yang tergeser, posisi jantung yang tidak biasa, dan penggelapan pada salah satu sisi dada yang akan terlihat.
Untuk memastikan diagnosis, radiografi diulangi setelah udara atau zat kontras dimasukkan melalui selang gastrogastrik.
4. Cacat perkembangan apa yang menyertai hernia diafragma kongenital?
Pada 50% kasus hernia diafragma, terdapat kelainan perkembangan yang terkait. Dengan beberapa cacat parah yang terjadi bersamaan, kurang dari 10% pasien dapat bertahan hidup. Dalam kasus di mana hernia diafragma kongenital terdeteksi pada periode prenatal (sebelum usia kehamilan 25 minggu), malformasi seringkali berpotensi berakibat fatal.
Selain rotasi usus yang tidak lengkap dan hipoplasia paru, kelainan jantung juga umum terjadi (63%), diikuti oleh kelainan saluran kemih dan organ genital (23%), saluran pencernaan(17%), tengah sistem saraf(14%) dan cacat paru tambahan (5%).
5. Tindakan terapeutik apa yang harus dilakukan sebelum pengangkutan anak dan pembedahan?
Mungkin tindakan paliatif yang paling sederhana dan efektif adalah dekompresi lambung dengan memasang selang gastrogastrik. Ini mencegah distensi usus lebih lanjut dan meningkatkan ventilasi paru. Intubasi endotrakeal memastikan ventilasi paru dan oksigenasi yang memadai. Selain itu, juga mencegah terjadinya distensi usus lebih lanjut.
Karena hipoplasia paru merupakan predisposisi barotrauma, tekanan inspirasi tidak boleh melebihi 30 mmHg. Kecukupan ventilasi mekanis dipastikan dengan meningkatkan laju pernapasan hingga 40-60 per menit. Selain itu, penting untuk memastikan akses vena, pemberian cairan yang memadai dan koreksi asidosis.
6. Apa yang dimaksud dengan periode kesejahteraan imajiner?
Meskipun 65% anak dengan hernia diafragma kongenital lahir mati atau meninggal segera setelah lahir, 25% didiagnosis menderita kelainan ini setelah 28 hari kehidupan. Anak-anak yang mengalami gejala hernia diafragma kongenital setelah 24 jam pertama kehidupannya memiliki tingkat kelangsungan hidup hampir 100%. Tingkat keparahan masalah pernafasan tergantung pada derajat hipoplasia paru. Ekspresi tidak ada atau lemah gangguan pernafasan pada bayi baru lahir menunjukkan volume paru-paru yang cukup sesuai dengan kehidupan.
Periode kesejahteraan imajiner- ini adalah periode waktu di mana ventilasi dan oksigenasi bayi baru lahir tetap memadai tanpa adanya oksigenasi perawatan intensif. Meskipun terjadi dekompensasi berikutnya, kehadiran periode ini menunjukkan fungsi paru yang sesuai dengan kehidupan.
7. Apa prinsip koreksi bedah hernia diafragma kongenital?
Sebelum operasi, perlu dilakukan stabilisasi kondisi anak. Waktu yang optimal operasi tidak diinstal. Bawaan menyebabkan gangguan fisiologis pada paru-paru, yang dengan sendirinya tidak menghilangkan pemulihan integritas diafragma, sehingga tidak perlu segera dilakukan. Dalam penelitian kooperatif keadaan saat ini masalah koreksi bedah hernia diafragma kongenital Clark dkk menemukan hal itu usia paruh baya, di mana ia diproduksi, melebihi 1 hari kehidupan.
Dalam kasus di mana oksigenasi membran ekstrakorporeal digunakan, umurnya adalah 170 jam, sisanya - 73 jam. Digunakan sebagai akses transabdominal atau transthoracic. Akses transabdominal lebih disukai karena alasan berikut:
(1) mempermudah pengembalian organ dalam ke dalam rongga perut;
(2) memungkinkan Anda menghilangkan cacat diafragma dengan visibilitas yang cukup dan tanpa ketegangan;
(3) memfasilitasi identifikasi dan koreksi malformasi yang terjadi bersamaan, termasuk malformasi yang mengganggu patensi usus dan
(4) Apabila dimensi awal rongga perut tidak cukup untuk menampung organ dalam, maka dapat diperbesar atau dibuat kantung hernia pada dinding perut dengan menggunakan penutup prostetik.
Akses transthoracic digunakan terutama untuk hernia diafragma berulang dan pada anak di atas usia 1 tahun.
8. Apa komplikasi hernia diafragma kongenital yang paling berbahaya? Apakah bisa dilepas, dan bagaimana caranya?
Dengan hernia diafragma kongenital, salah satu atau kedua paru mengalami hipoplastik. Milik mereka sistem peredaran darah terbelakang. Arteri menebal lapisan otot dan mengalami peningkatan reaktivitas. Tanpa koreksi hernia diafragma kongenital, anak dengan cepat mengembangkan jenis sirkulasi darah janin yang persisten, yang paling banyak komplikasi berbahaya.
Persistensi cairan janin dalam sirkulasi darah disebabkan oleh peningkatan tekanan yang berkepanjangan arteri pulmonalis. Darah dikeluarkan melewati paru-paru (shunt kanan-kiri). Darah tak teroksigenasi kembali ke lingkaran besar peredaran darah melalui paten duktus arteriosus dan foramen ovale paten. Persistensi jenis sirkulasi darah janin menyebabkan hipoksemia, asidosis berat, dan syok. Mekanisme pemicu pembentukannya adalah asidosis, hiperkapnia dan hipoksia yang mempengaruhi pembuluh darah efek vasokonstriktor yang tajam pada paru-paru.
Untuk mencegah perkembangan sirkulasi janin yang persisten, langkah-langkah berikut digunakan:
a) Pemantauan atau pengambilan sampel oksigenasi darah darah arteri pada preductal (dari arteri tangan kanan) dan tingkat postductal (dari arteri di kaki), menunjukkan keluarnya darah non-oksigen ke dalam sirkulasi sistemik.
b) Cara ventilasi yang optimal untuk mencegah hiperkapnia adalah dengan frekuensi pernafasan yang tinggi dan tekanan inspirasi yang rendah; pengenalan yang cukup obat penenang, bila perlu, penggunaan pelemas otot.
c) Ventilasi buatan yang memadai pada paru-paru dengan campuran gas dengan kandungan oksigen tinggi, biasanya 100%, untuk menghindari hipoksemia.
d) Memulihkan perfusi jaringan dengan pemberian larutan elektrolit atau darah yang cukup, inotropik dan natrium bikarbonat, menghilangkan asidosis metabolik.
Jika tindakan ini tidak berpengaruh, tindakan tersebut dilengkapi dengan pemberian obat yang melebarkan arteri sirkulasi paru (nitric oxide melalui inhalasi, priscoline intravena atau prostaglandin E2); frekuensi tinggi ventilasi buatan paru-paru dan, akhirnya, menggunakan oksigenasi membran ekstrakorporeal. Selain itu, komplikasi termasuk barotrauma paru dan pneumotoraks serta perdarahan, terutama bila oksigenasi membran ekstrakorporeal digunakan.
9. Berapa tingkat kelangsungan hidup hernia diafragma kongenital?
Tingkat kelangsungan hidup keseluruhan adalah 60%. Tingkat kelangsungan hidup ditentukan terutama oleh derajat hipoplasia paru dan adanya malformasi parah yang menyertainya. Pada anak-anak yang tidak mengalaminya pada hari-hari pertama kehidupannya pelanggaran berat bernapas, tingkat kelangsungan hidup mendekati 100%. Di klinik yang menggunakan metode terapi intensif seperti oksigenasi membran ekstrakorporeal atau oksida nitrat inhalasi, tingkat kelangsungan hidup tidak lebih tinggi dibandingkan klinik lain.
Hernia diafragma- pergerakan organ perut ke dalam rongga dada melalui cacat bawaan atau didapat. Ada hernia bawaan, didapat dan traumatis.
Hernia palsu tidak memiliki kantung hernia peritoneum. Mereka dibagi menjadi bawaan dan didapat. Hernia kongenital terbentuk sebagai akibat tidak tertutupnya komunikasi diafragma antara rongga dada dan perut yang ada pada periode embrionik. Hernia palsu yang didapat secara traumatis lebih sering terjadi. Mereka terjadi dengan cedera pada diafragma dan organ dalam, serta dengan pecahnya diafragma berukuran 2-3 cm atau lebih pada bagian tendon dan otot.
Hernia sejati memiliki kantung hernia yang menutupi organ yang prolaps. Mereka terjadi ketika tekanan intra-abdomen meningkat dan organ perut menonjol melalui lubang yang ada: melalui ruang sternokostal (hernia parasternal - Larrey, Morgagni) atau langsung di area bagian diafragma sternum yang kurang berkembang (hernia retrosternal) , Hernia diafragma Bochdalek - melalui ruang lumbal-kosta. Isi kantung hernia baik pada hernia didapat maupun kongenital dapat berupa omentum, melintang usus besar, praperitoneal jaringan lemak(lipoma parasternal).
Hernia sejati dengan lokalisasi atipikal jarang terjadi dan berbeda dari relaksasi diafragma dengan adanya lubang hernia, dan oleh karena itu kemungkinan tercekik.
Hernia hiatus diklasifikasikan sebagai kelompok terpisah, karena memiliki sejumlah ciri
Gambaran klinis dan diagnostik. Tingkat keparahan gejala hernia diafragma tergantung pada jenis dan gambaran anatomi organ perut yang mengalami perpindahan rongga pleura, volumenya, derajat pengisiannya dengan isi, kompresi dan pembengkokan pada area lubang hernia, derajat kolaps paru dan perpindahan mediastinum, ukuran dan bentuk lubang hernia.
Beberapa hernia palsu (prolaps) mungkin tidak menunjukkan gejala. Dalam kasus lain, gejalanya dapat dibagi menjadi gastrointestinal, paru-jantung dan umum.
Pasien mengeluhkan rasa berat dan nyeri di daerah epigastrium, dada, hipokondrium, sesak napas dan jantung berdebar yang terjadi setelah makan berat; sering dicatat gemericik dan gemuruh di dada di sisi hernia dan peningkatan sesak napas dalam posisi horizontal. Setelah makan, terjadi muntah akibat makanan yang tertelan. Ketika volvulus lambung disertai dengan kekusutan esofagus, disfagia paradoks berkembang (makanan padat lebih baik keluar daripada makanan cair).
Ketika hernia diafragma tercekik, nyeri paroksismal yang tajam terjadi di bagian dada atau di daerah epigastrium dan gejala akut obstruksi usus. Pelanggaran organ berongga dapat menyebabkan nekrosis dan perforasi dindingnya dengan perkembangan pyopneumothorax.
Hernia diafragmatika dapat dicurigai jika terdapat riwayat trauma, keluhan-keluhan di atas, penurunan mobilitas dada dan kelancaran ruang interkostal pada sisi yang terkena. Ciri khasnya juga adalah retraksi perut dengan batu besar yang bertahan lama, kusam atau timpanitis pada separuh dada, mengubah intensitas tergantung pada tingkat pengisian lambung dan usus. Selama auskultasi, terdengar suara peristaltik usus atau suara percikan di area ini bersamaan dengan nyeri atau ketidakhadiran total suara pernafasan. Terdapat pergeseran kebodohan mediastinum ke sisi yang tidak terpengaruh.
Diagnosis akhir ditegakkan dengan pemeriksaan rontgen dan lebih informatif tomografi komputer. Ketika lambung turun ke dalam rongga pleura, cairan dalam jumlah besar terlihat di bagian kiri dada. Saat loop rontok usus halus dengan latar belakang bidang paru-paru, area cerah dan gelap ditentukan. Pergerakan limpa atau hati menyebabkan penggelapan pada bagian lapangan paru yang bersangkutan. Pada beberapa pasien, kubah pragma dan organ perut terletak di atasnya.
Dengan studi kontras saluran pencernaan menentukan sifat organ yang prolaps (berongga atau parenkim), menentukan letak dan ukuran lubang hernia berdasarkan pola kompresi organ yang prolaps setinggi lubang diafragma (gejala lubang hernia). Pada beberapa pasien, untuk memperjelas diagnosis, disarankan untuk melakukan torakoskopi atau melakukan pneumoperitoneum. Dengan hernia palsu, udara dapat masuk ke rongga pleura (gambaran pneumotoraks ditentukan dengan rontgen).
Perlakuan. Karena kemungkinan tercekiknya hernia, pembedahan diindikasikan. Jika hernia terletak di sisi kanan, operasi dilakukan melalui pendekatan transthoracic di ruang interkostal keempat; untuk hernia parasternal akses yang lebih baik adalah laparotomi median atas; untuk hernia sisi kiri, akses transtoraks di ruang interkostal ketujuh-kedelapan diindikasikan.
Setelah membagi perlengketan dan membebaskan tepi defek pada diafragma, organ yang dipindahkan dibawa turun ke dalam rongga perut dan lubang hernia (defek pada diafragma) dijahit dengan jahitan terputus terpisah untuk membentuk duplikat. Jika cacat diafragma besar, ditutup dengan jaring sintetis (lavsan, Teflon, dll.).
Pada hernia parasternal (hernia Larrey, hernia retrosternal), organ yang dipindahkan dikeluarkan dari rongga dada, kantung hernia dibalik dan dipotong di leher. Jahitan berbentuk U diaplikasikan dan diikat secara berurutan pada tepi defek diafragma dan lapisan posterior selubung otot perut, periosteum tulang dada dan tulang rusuk.
Pada hernia ruang lumbokostal, defek diafragma dijahit dengan jahitan terpisah untuk membentuk duplikat.
Untuk hernia diafragma tercekik, akses transthoracic dilakukan. Setelah diseksi cincin pencekik, isi kantung hernia diperiksa. Jika kelangsungan hidup organ yang prolaps tetap terjaga, organ tersebut akan diganti ke dalam rongga perut; jika perubahannya tidak dapat diubah, maka organ tersebut akan direseksi. Cacat pada diafragma dijahit.
Hernia diafragma(DH) menyumbang 2% dari semua jenis hernia. Penyakit ini terjadi pada 5-7% pasien dengan keluhan lambung pada pemeriksaan rontgen.
Deskripsi pertama tentang DG adalah milik Ambroise Paré (1579).
Hernia diafragma harus dipahami sebagai penetrasi organ dalam melalui cacat diafragma dari satu rongga ke rongga lainnya.
Perlu diingat bahwa perkembangan diafragma terjadi karena adanya hubungan pada kedua sisi membran pleuroperitoneal, septum transversal dan mesoesophagus.
Gangguan yang terjadi selama perkembangan embrio yang rumit dapat menyebabkan cacat diafragma sebagian atau seluruhnya pada bayi baru lahir. Bila gangguan perkembangan terjadi sebelum terbentuknya membran diafragma, maka hernia tidak mempunyai kantung hernia (lebih tepat dikatakan eventrasi). Dengan lebih banyak Nanti perkembangan, ketika diafragma membranosa telah terbentuk dan perkembangan bagian otot hanya tertunda, kantung hernia yang terdiri dari dua lapisan serosa menembus lubang hernia, yang tidak mengandung otot.
Tempat masuknya hernia sternokostal (sternokostal) adalah daerah tak berotot yang menghubungkan dengan tulang dada dan bagian kosta. Tempat ini disebut segitiga sternokostal Larrey, dan hernia semacam itu disebut hernia segitiga Larrey. Dengan tidak adanya penutup serosa, terdapat foramen sternokostal Morgagni.
Karena fitur anatomi letak otot anterior dan posterior dalam segitiga lumbokostal Bochdalek, dapat terjadi penonjolan hernia di tempat ini.
Klasifikasi hernia diafragma menurut B.V. Petrovsky:
SAYA. hernia traumatis:
BENAR;
PALSU.
II. Non-traumatik:
PALSU hernia kongenital;
Hernia sejati pada area diafragma yang lemah;
Hernia sejati dengan lokalisasi atipikal;
Hernia pada bukaan alami diafragma:
a) pembukaan esofagus;
b) hernia langka pada bukaan alami diafragma.
Hernia traumatis akibat luka sebagian besar palsu, cedera tertutup– benar dan salah.
Dalam kasus hernia non-traumatik, satu-satunya yang salah adalah hernia kongenital - cacat pada diafragma, karena tidak tertutupnya rongga dada dan perut.
Dari area lemah diafragma - Ini adalah hernia di area segitiga sternokostal (celah Bogdalek). Dada di area ini dipisahkan dari rongga perut oleh pelat jaringan ikat tipis antara pleura dan peritoneum.
Area bagian dada diafragma yang kurang berkembang adalah hernia retrosternal.
Hernia yang jarang (sangat) pada fisura saraf simpatis, vena cava, aorta. Dalam hal frekuensi, hernia hiatus (HH) menempati urutan pertama; mereka menyumbang 98% dari semua hernia diafragma yang berasal dari non-traumatik.
Hernia hiatus
Fitur anatomi. Kerongkongan berpindah dari rongga dada ke rongga perut melalui hiatus esofagus, terbentuk dari otot-otot yang membentuk diafragma. Serabut otot yang membentuk kaki kanan dan kiri diafragma juga membentuk lengkung anterior, yang dalam banyak kasus terbentuk dari kaki kanan. Di belakang kerongkongan, kaki diafragma tidak terhubung erat sehingga membentuk cacat berbentuk Y. Normalnya, bukaan esofagus memiliki diameter yang cukup lebar, kurang lebih 2,6 cm, tempat makanan bisa lewat dengan bebas. Kerongkongan berjalan miring melalui lubang ini, di atas lubang itu terletak di depan aorta, di bawah lubang agak ke kiri. Dijelaskan 11 varian anatomi otot di area pembukaan esofagus. Pada 50% kasus, bukaan esofagus terbentuk dari pedikel kanan diafragma, pada 40% terdapat inklusi serat otot dari pedikel kiri. Kedua kaki diafragma dimulai dari permukaan lateral vertebra lumbalis I-IV. Cincin esofagus berkontraksi sedikit selama inhalasi, mengakibatkan peningkatan kelengkungan esofagus saat jeda. Segmen perut esofagus kecil, panjangnya bervariasi, rata-rata sekitar 2 cm, esofagus masuk ke lambung dengan sudut lancip. Fundus lambung terletak di atas dan di sebelah kiri persimpangan esofagogastrik, menempati hampir seluruh ruang di bawah kubah kiri diafragma. Sudut lancip antara tepi kiri esofagus abdominalis dan tepi medial fundus lambung disebut sudut His. Lipatan selaput lendir kerongkongan, turun ke lumen lambung dari atas sudut (katup Gubarev), berperan sebagai katup tambahan. Ketika tekanan di lambung meningkat, terutama di daerah bagian bawahnya, separuh cincin setengah cincin persimpangan esofagus-lambung sebelah kiri bergeser ke kanan, sehingga menghalangi jalan masuk ke kerongkongan. Bagian jantung lambung di persimpangan dengan kerongkongan berbentuk cincin sempit dengan diameter sekitar 1 cm. Struktur bagian ini sangat mirip dengan struktur bagian pilorus lambung. Submukosa longgar, sel parietal dan chief tidak ada. Dengan mata Anda dapat melihat persimpangan selaput lendir kerongkongan dengan selaput lendir lambung. Persimpangan selaput lendir terletak di sebelah anastomosis, tetapi tidak harus sesuai dengannya.
Tidak ada katup yang didefinisikan secara anatomis di area ini. Bagian bawah Esofagus dan persimpangan esofagogastrik ditahan di esofagus oleh ligamen frenoesofageal. Terdiri dari daun fasia transversus abdominis dan fasia intratoraks. Ligamentum frenikus-esofagus dipasang di sekeliling lingkar esofagus di bagian diafragma. Perlekatan ligamen terjadi pada area yang cukup luas - panjangnya 3 hingga 5 cm. Lapisan atas ligamen frenoesofageal biasanya menempel 3 sentimeter di atas persimpangan epitel skuamosa dan epitel kolumnar. Daun ligamen bagian bawah berada 1,6 sentimeter di bawah sambungan ini. Membran ini melekat pada dinding esofagus melalui jembatan trabekuler tertipis yang menghubungkan ke lapisan otot esofagus. Perlekatan ini memungkinkan terjadinya interaksi dinamis antara esofagus dan diafragma selama menelan dan bernapas saat esofagus perut memanjang atau berkontraksi.
Mekanisme penutupan esofagus. Tidak ada sfingter yang ditentukan secara anatomis di daerah jantung. Telah ditetapkan bahwa diafragma dan kakinya tidak ikut serta dalam penutupan kardia. Refluks isi lambung ke kerongkongan tidak diinginkan, karena epitel kerongkongan sangat sensitif terhadap aksi pencernaan asam. jus lambung. Biasanya, tekanan tampaknya merupakan predisposisi terjadinya hal tersebut, karena di perut tekanannya lebih tinggi dari tekanan atmosfer, dan di kerongkongan tekanannya lebih rendah. Untuk pertama kalinya, karya Code dan Ingeifinger membuktikan bahwa di segmen bawah esofagus, 2-3 sentimeter di atas diafragma, terdapat zona. tekanan darah tinggi. Saat mengukur tekanan dengan balon, terlihat bahwa tekanan di zona ini selalu lebih tinggi dibandingkan di lambung dan di bagian atas kerongkongan, terlepas dari posisi tubuh dan siklus pernapasan. Departemen ini memiliki fungsi motorik yang jelas, yang dibuktikan secara meyakinkan oleh studi farmakologis dan radiologi fisiologis. Bagian esofagus ini bertindak sebagai sfingter esofagogastrik; penutupan terjadi sepenuhnya di seluruh area, dan bukan dalam bentuk kontraksi segmen individu. Ketika gelombang peristaltik mendekat, ia benar-benar rileks.
Ada beberapa pilihan untuk hernia hiatus. B.V. Petrovsky mengusulkan klasifikasi berikut.
I. Hernia hiatus geser (aksial).
Tanpa pemendekan esofagus Dengan pemendekan esofagus
1. Jantung 1. Jantung
2. Kardiofundal 2. Kardiofundal
3. Lambung subtotal 3. Lambung subtotal
4. Jumlah lambung 4. Jumlah lambung
Hernia paraesofageal
1.Dasar
2. Antral
3. Usus
4. Saluran pencernaan
5. Omental
Hal ini perlu untuk membedakan : 1. “Esophagus pendek” bawaan dengan lokasi intratoraks lambung; 2. Hernia paraesofageal, bila sebagian lambung dimasukkan pada sisi esofagus yang letaknya normal; 3. GPO geser, ketika esofagus bersama dengan bagian jantung lambung ditarik ke dalam rongga dada.
Disebut hernia geser karena bagian postero-superior jantung lambung tidak ditutupi oleh peritoneum dan ketika hernia dipindahkan ke mediastinum, hernia tersebut meluncur keluar seperti tonjolan. kandung kemih atau sekum kapan hernia inguinalis. Pada hernia paraesophageal, organ atau bagian organ perut masuk ke dalam hiatus esofagus di sebelah kiri esofagus, dan kardia lambung tetap pada tempatnya. Hernia paraesophageal, seperti halnya hernia geser, dapat bersifat bawaan dan didapat, tetapi hernia kongenital jauh lebih jarang terjadi dibandingkan hernia yang didapat. Hernia didapat lebih sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Involusi jaringan terkait usia adalah penting, yang menyebabkan perluasan pembukaan esofagus pada diafragma dan melemahnya hubungan antara esofagus dan diafragma.
Penyebab langsung terbentuknya hernia dapat disebabkan oleh dua faktor. Faktor riak - peningkatan tekanan intra-abdomen yang parah aktivitas fisik, makan berlebihan, perut kembung, hamil, terus-menerus memakai ikat pinggang ketat. Faktor traksi - hipermotilitas esofagus berhubungan dengan sering muntah, serta pelanggaran regulasi saraf keterampilan motorik.
Hernia paraesofageal
Cacat hernia terletak di sebelah kiri kerongkongan dan ukurannya bisa berbeda-beda - diameternya hingga 10 sentimeter. Bagian lambung turun ke dalam kantung hernia, dilapisi dengan peritoneum diafragma yang dimodifikasi secara fibrosa. Perut tampaknya terbungkus cacat sehubungan dengan sambungan esofagus-lambung yang dipasang di lubang. Tingkat inversi mungkin berbeda-beda.
Klinik. Gejala klinis hernia paraesophageal terutama disebabkan oleh penimbunan makanan di lambung, sebagian terletak di rongga dada. Penderita merasakan nyeri tekan di dada, terutama hebat setelah makan. Pertama mereka menghindari makan dalam jumlah banyak, kemudian dalam dosis teratur. Ada penurunan berat badan. Gejala khas esofagitis hanya terjadi bila hernia paraesofageal digabungkan dengan hernia geser.
Ketika hernia tercekik, terjadi peregangan progresif pada bagian lambung yang prolaps hingga pecah. Mediastinitis berkembang pesat dengan sakit parah, tanda dan penumpukan cairan di rongga pleura kiri. Hernia dapat menyebabkan berkembangnya tukak lambung pada lambung, karena aliran makanan dari lambung yang cacat terganggu. Bisul ini sulit diobati dan seringkali dipersulit oleh pendarahan atau. Diagnosis ditegakkan terutama dengan pemeriksaan rontgen jika ditemukan gelembung gas di rongga dada. Tes barium memastikan diagnosisnya.
Untuk mengetahui jenis hernia, sangat penting untuk menentukan lokasi anastomosis esofagogastrik. Esofagoskopi dapat digunakan untuk mendiagnosis esofagitis yang terjadi bersamaan.
Klinik. Paling tanda-tanda khas adalah: nyeri setelah makan di daerah epigastrium, bersendawa, muntah. Jika lambung tetap berada di lubang hernia diafragma dalam waktu lama, dilatasi vena dapat terjadi. bagian distal kerongkongan dan jantung, dimanifestasikan oleh muntah berdarah.
Perlakuan. Terapi konservatif terdiri dari diet khusus. Makanan harus sering dikonsumsi dan dalam porsi kecil. Pola makan di garis besar umum mirip dengan antiulkus. Setelah makan, dianjurkan untuk berjalan-jalan dan jangan pernah berbaring. Untuk mencegah kemungkinan komplikasi– diindikasikan terjepit dan pecahnya dinding perawatan bedah. Akses optimal adalah transabdominal. Dengan peregangan lembut, perut diturunkan ke dalam rongga perut. Lubang hernia dijahit dengan jahitan tambahan pada sudut His atau esofagofundoplikasi. Jarang terjadi kekambuhan. Setelah operasi, gejala klinis berkurang dan nutrisi membaik.
hernia geser
Penyebab hernia ini adalah patologi ligamen frenoesofagus, yang memperbaiki anastomosis esofagogastrik di dalam pembukaan esofagus diafragma. Bagian jantung lambung bergerak ke atas menuju rongga dada. Ligamentum frenoesofaeal menjadi lebih tipis dan memanjang. Pembukaan esofagus di diafragma mengembang. Tergantung pada posisi tubuh dan isi lambung, anastomosis esofagogastrik berpindah dari rongga perut ke rongga dada dan sebaliknya. Ketika kardia bergeser ke atas, sudut His menjadi tumpul, dan lipatan selaput lendir menjadi halus. Peritoneum diafragma bergeser bersama dengan kardia; kantung hernia yang berbatas tegas hanya terjadi pada hernia besar. Fiksasi dan penyempitan bekas luka dapat menyebabkan pemendekan esofagus dan lokasi permanen sambungan esofagogastrik di atas diafragma. Dalam kasus lanjut, terjadi stenosis fibrosa. Hernia geser tidak pernah tercekik. Jika terjadi kompresi pada kardia yang dipindahkan ke rongga dada, maka tidak terjadi gangguan peredaran darah, karena aliran darah vena terjadi melalui vena esofagus, dan isinya dapat dikosongkan melalui esofagus. Hernia geser sering dikombinasikan dengan refluks esofagitis.
Pergeseran daerah jantung ke atas menyebabkan perataan sudut His, aktivitas sfingter terganggu, dan kemungkinan terjadinya refluks gastroesofageal. Namun, perubahan ini tidak alami, dan pada sejumlah besar pasien, refluks esofagitis tidak berkembang fungsi fisiologis sfingter dipertahankan. Oleh karena itu, perpindahan kardia saja tidak cukup untuk menyebabkan insufisiensi sfingter; selain itu, refluks dapat diamati tanpa hernia geser. Hubungan yang tidak menguntungkan antara tekanan di lambung dan kerongkongan berkontribusi terhadap penetrasi isi lambung ke kerongkongan. Epitel esofagus sangat sensitif terhadap kerja isi lambung dan duodenum. Esofagitis basa akibat pengaruh jus duodenum bahkan lebih parah dibandingkan esofagitis peptik. Esofagitis bisa menjadi erosif dan bahkan ulseratif. Pembengkakan inflamasi yang terus-menerus pada selaput lendir berkontribusi pada sedikit trauma dengan pendarahan dan pendarahan, yang terkadang memanifestasikan dirinya dalam bentuk anemia. Jaringan parut selanjutnya menyebabkan pembentukan striktur dan bahkan penutupan lumen sepenuhnya. Paling sering, refluks esofagitis menyertai hernia jantung, lebih jarang hernia kardiofundik.
Klinik. Hernia geser tanpa komplikasi tidak disertai gejala klinis. Gejala terjadi ketika refluks gastroesofageal dan refluks esofagitis berhubungan. Pasien mungkin mengeluh mulas, bersendawa, dan regurgitasi. Munculnya gejala-gejala ini biasanya berhubungan dengan perubahan posisi tubuh; rasa sakit semakin parah setelah makan. Gejala yang paling umum adalah sensasi terbakar di belakang tulang dada, yang terjadi pada 90% pasien. Rasa sakitnya bisa terlokalisasi di daerah epigastrium, hipokondrium kiri, dan bahkan di daerah jantung. Penyakit ini tidak mirip dengan maag, karena muncul segera setelah makan, berhubungan dengan jumlah makanan yang dikonsumsi, dan sangat nyeri setelah makan berat. Kelegaan terjadi setelah minum obat yang mengurangi keasaman lambung. Regurgitasi terjadi pada separuh kasus, terutama setelah makan dalam porsi besar; rasa pahit sering terasa di laring. Disfagia adalah gejala terlambat dan diamati pada 10% kasus. Ini berkembang karena kejang pada orang yang meradang ujung distal kerongkongan. Disfagia terjadi secara berkala dan menghilang secara berkala. Ketika perubahan inflamasi berlangsung, disfagia terjadi lebih sering dan mungkin menjadi permanen.
Pendarahan dapat terjadi akibat ulserasi esofagus yang tersembunyi.
Sindrom Kasten– kombinasi hernia hiatus, kolesistitis kronis dan tukak lambung usus duabelas jari.
Diagnostik sulit. Penderita paling sering diartikan menderita tukak lambung, kolesistitis, angina pektoris atau radang selaput dada. Ada kasus kesalahan tusukan rongga pleura dan tusukan atau bahkan drainase organ berongga (dalam praktik kami, kami mengamati bagaimana selang drainase dipasang dua kali di fundus lambung) karena dugaan radang selaput dada eksudatif.
Triad Senta: hernia hiatus, kolelitiasis, divertikulosis usus besar.
Diagnosisnya sulit. Pasien lebih sering diperlakukan sebagai penderitaan kolelitiasis atau kolitis kronis. Hal ini terdeteksi lebih sering selama operasi untuk penyakit akut kolesistitis kalsifikasi atau obstruksi usus akut ketika usus besar terjepit pada hernia.
X-ray mungkin bisa membantu. Namun hal ini membantu kami membuat diagnosis yang benar dan memilih taktik yang optimal untuk pasien yang dirawat dengan penyakit akut kolesistitis destruktif. Pasien menjalani kolesistektomi, eliminasi hernia hiatus yang tidak dapat direduksi dengan reseksi kolon transversal dan kolon menurun, menjahit lubang hernia dengan esofagofundoplikasi menurut Nissen.
Peran yang menentukan berperan dalam membuat diagnosis Pemeriksaan rontgen. Dalam diagnosis hernia hiatus, yang utama metode diagnostik- sinar-X. Posisi Quincke (kaki di atas kepala). Gejala langsung hernia hiatus meliputi pembengkakan jantung dan kubah lambung, peningkatan mobilitas esofagus perut, kerataan dan tidak adanya sudut His, gerakan antiperistaltik esofagus (“tarian faring”), dan prolaps esofagus. mukosa ke dalam lambung. Hernia dengan diameter hingga 3 cm dianggap kecil, dari 3 hingga 8 - sebagai sedang dan lebih dari 8 cm - sebagai besar.
Di tempat kedua dalam hal konten informasi, mereka layak metode endoskopi , yang dikombinasikan dengan pemeriksaan rontgen memungkinkan Anda meningkatkan persentase deteksi penyakit ini hingga 98,5%. Ciri-cirinya: 1) memperkecil jarak gigi seri anterior ke kardia; 2) adanya rongga hernia; 3) adanya “pintu masuk kedua” ke perut; 4) penutupan kardia yang menganga atau tidak lengkap; 5) migrasi transkardial pada selaput lendir; 6) refluks gastroesofageal; 7) tanda-tanda gastritis hernia dan refluks esofagitis (RE); 8) adanya cincin kontraktil; 9) adanya fokus ektomi epitel – “Barrett’s esofagus”.
Pengukuran pH intraesofageal dapat mendeteksi EC pada 89% pasien. Metode manometrik untuk menentukan kondisi LES. Untuk jenis hernia paraesophageal, tes diagnostik ditawarkan.
Penelitian laboratorium memainkan peran pendukung. Sejumlah besar pasien dengan hernia hiatus dan esofagitis juga menderita tukak duodenum atau hipersekresi lambung, yang merupakan ciri khas penyakit tukak lambung. Semakin parah esofagitis dan kelainan yang ditimbulkannya, semakin sering pasien mengalami tukak duodenum. Untuk memperjelas diagnosis, dalam kasus yang meragukan, tes Bernstein dilakukan. Dimasukkan ke ujung bawah kerongkongan tabung lambung dan larutan asam klorida 0,1% dituangkan ke dalamnya sehingga pasien tidak dapat melihatnya. Pemberian asam klorida menyebabkan gejala esofagitis pada pasien.
Perlakuan. Pengobatan konservatif untuk hernia geser dengan esofagitis biasanya tidak membuahkan hasil sukses besar. Penting untuk mengecualikan tembakau, kopi, dan alkohol. Makanan harus diambil dalam porsi kecil dan harus mengandung jumlah minimum lemak yang bertahan lama di perut. Meninggikan kepala tempat tidur mengurangi kemungkinan terjadinya refluks. Terapi obat antiulkus dianjurkan, walaupun efektivitasnya rendah. Antiseptik dikontraindikasikan karena meningkatkan kemacetan lambung. Indikasi pembedahan adalah: ketidakefektifan terapi konservatif dan komplikasi (esofagitis, penyumbatan esofagus, kelainan bentuk lambung yang parah, dll.).
Ada banyak metode bedah untuk mengobati hernia hiatus. Pada dasarnya ada dua persyaratan untuk mereka: 1) reposisi dan retensi sambungan esofagus-lambung di bawah diafragma; 2) pemulihan sudut kardiofundal akut yang konstan.
Operasi yang menarik adalah pergerakan POD antelateral dengan penjahitan lubang hernia dengan rapat.
R. Belsey pada tahun 1955 pertama kali melaporkan esofagofundoplikasi transthoracic diikuti dengan fiksasi pada diafragma dengan jahitan berbentuk V. Kambuh pada 12% kasus. Banyak ahli bedah biasanya menjahit perut ke arah anterior dinding perut. Pada tahun 1960L. Hill mengembangkan prosedur gastropeksi posterior dengan kalibrasi jantung. Beberapa ahli bedah menggunakan esophagophundoraphy (menjahit fundus lambung dengan departemen terminal kerongkongan).
Akses transperitoneal lebih disukai untuk hernia tanpa komplikasi. Jika hernia disertai pemendekan esofagus akibat stenosis, lebih baik menggunakan transthoracic. Akses transabdominal juga perlu mendapat perhatian karena beberapa pasien dengan eeophagitis mempunyai lesi saluran empedu yang memerlukan koreksi bedah. Sekitar 1/3 pasien esofagitis menderita tukak duodenum, sehingga disarankan untuk menggabungkan pengangkatan hernia dengan vagotomi dan piloroplasti. Umum metode bedah Pengobatannya adalah operasi Nissen yang dikombinasikan dengan penutupan sudut His. Pada tahun 1963, Nissen mengusulkan fundoplikasi untuk pengobatan hernia hiatus dengan komplikasi esofagitis. Dalam operasi ini, fundus lambung dililitkan pada kerongkongan perut, dan tepi lambung dijahit menyatu dengan dinding kerongkongan. Jika bukaan esofagus sangat lebar, kaki diafragma dijahit. Operasi ini mencegah refluks kardioesofageal dengan baik dan tidak mengganggu jalannya makanan dari kerongkongan. Fundoplikasi Nissen juga baik untuk mengobati hernia dan mencegah refluks. Kekambuhan penyakit ini jarang terjadi, terutama pada kasus yang tidak lanjut. Pemulihan hubungan anatomi dengan hernia geser mengarah pada penyembuhan refluks esofagitis. Untuk hernia yang dikombinasikan dengan pemendekan esofagus akibat esofagitis, hasil terbaik diperoleh dengan operasi B.V. Petrovsky. Setelah fundoplikasi, diafragma dibedah di depan, lambung dijahit dengan jahitan terpisah ke diafragma dan tetap terfiksasi di mediastinum (mediastinolisasi kardia). Setelah operasi ini, refluks hilang karena adanya katup dan perut tidak terjepit, karena lubang diafragma menjadi cukup lebar. Fiksasi pada diafragma mencegah perpindahan lebih lanjut ke mediastinum. Nissen, ketika kardia terletak di mediastinum di atas 4 cm di atas diafragma, merekomendasikan penggunaan fundoplikasi menggunakan pendekatan transpleural pada pasien tersebut, meninggalkan bagian atas kardia di rongga pleura. B.V. Petrovsky dalam kasus ini menggunakan gastroplikasi katup, yang dapat dilakukan secara transabdominal, yang sangat penting bagi pasien lanjut usia.
Hernia diafragma traumatis . Perbedaan khusus harus dibuat antara hernia diafragma-interkostal, ketika pecahnya diafragma terjadi di tempat perlekatan seratnya ke tulang rusuk bagian bawah atau di area yang disegel. sinus pleura. Dalam kasus ini, tonjolan hernia tidak masuk ke rongga pleura bebas, tetapi ke salah satu ruang interkostal, biasanya di sebelah kiri.
Gambaran klinis
Ada gejala perpindahan organ akut yang terjadi setelah cedera dan hernia diafragmatika kronis.
Ciri:
1) gangguan pernafasan dan jantung;
2) gejala gangguan perut (muntah, sembelit, kembung)
Komplikasi
Ketidakmampuan untuk direduksi dan pelanggaran (30-40% dari semua DH). Hernia setelah cedera lebih rentan terhadap pencekikan.
Faktor-faktor yang menyebabkan terjepit: ukuran cacat yang kecil, kekakuan cincin, asupan makanan yang banyak, tekanan fisik. Gambaran klinis strangulasi sesuai dengan gambaran klinis obstruksi usus. Jika lambung tercekik, pemasangan selang lambung tidak dapat dilakukan.
Diagnosis banding
antara DG dan relaksasi diafragma. Pneumoperitoneum.
Perawatan bedah
Pendekatan transpleural atau transabdominal.
Tugas seorang dokter umum
- bila terdapat keluhan yang bersifat manifestasi gastrointestinal (disfagia, mual, muntah, bunyi peristaltik di dada, dll, terutama setelah makan, mengangkat benda berat) atau kardiorespirasi (sianosis, sesak napas, serangan, pada kondisi yang sama), pasien harus dirujuk untuk pemeriksaan.
