Ginekologs bieži saskaras ar diagnostikas un ārstēšanas (AMC) uzdevumu. Sūdzības par neparastu dzemdes asiņošana(AUB) veido vairāk nekā trešdaļu no visiem tiem, kas uzrādīti vizītes laikā pie ginekologa. Fakts, ka puse no indikācijām histerektomijai Amerikas Savienotajās Valstīs ir patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB), norāda, cik nopietna šī problēma var būt.
Nespēja atklāt kādu histoloģiskā patoloģija 20% paraugu, kas izņemti histerektomijas laikā, norāda, ka šādas asiņošanas cēlonis var būt potenciāli ārstējami hormonāli vai medicīniski stāvokļi.
Katrs ginekologs jācenšas atrast piemērotāko, izmaksu ziņā efektīvāko un veiksmīgāko dzemdes asiņošanas (UB) ārstēšanas metodi. Precīza diagnoze un adekvāta ārstēšana ir atkarīgs no zināšanām par visvairāk iespējamie cēloņi dzemdes asiņošana (UB). un visbiežāk sastopamie simptomi, kas tos izsaka.
Anomāli(AUB) ir vispārīgs termins, ko lieto, lai aprakstītu dzemdes asiņošanu, kas pārsniedz normālu menstruāciju parametrus sievietēm reproduktīvā vecumā. Patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB) neietver asiņošanu, ja tās avots atrodas zem dzemdes (piemēram, asiņošana no maksts un vulvas).
Parasti uz patoloģiska dzemdes asiņošana(AUB) attiecas uz asiņošanu no dzemdes kakla vai dzemdes dibena, un, tā kā tās ir klīniski grūti atšķirt, dzemdes asiņošanas gadījumā ir jāņem vērā abas iespējas. Var rasties arī patoloģiska asiņošana bērnība un pēc menopauzes.
Ko nozīmē normāli menstruācijas, ir zināmā mērā subjektīvs un bieži atšķiras no vienas sievietes uz otru un vēl jo vairāk no vienas kultūras uz otru. Neskatoties uz to, normālas menstruācijas (eumenoreja) tiek uzskatītas par dzemdes asiņošanu pēc ovulācijas cikliem, kas notiek ik pēc 21-35 dienām, ilgst 3-7 dienas un nav pārmērīga.
Kopējais asins zuduma apjoms par normāls menstruālais periods ir ne vairāk kā 80 ml, lai gan precīzu tilpumu ir grūti klīniski noteikt, jo menstruālā šķidrumā ir augsts atgrūstošā endometrija slāņa saturs. Normālas menstruācijas neizraisa nopietnas sāpes un pacientam nav jāmaina higiēniskais spilventiņš vai tampons biežāk kā reizi stundā. Parastā menstruālā plūsmā nav redzamu trombu. Tādēļ patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB) ir jebkura dzemdes asiņošana, kas pārsniedz iepriekš minētos parametrus.
Aprakstam patoloģiska dzemdes asiņošana(AMC) bieži izmanto šādus terminus.
Dismenoreja ir sāpīgas menstruācijas.
Polimenoreja - biežas menstruācijas ar intervālu, kas mazāks par 21 dienu.
Menorāģija - pārmērīga menstruālā asiņošana: izdalījumu apjoms ir lielāks par 80 ml, ilgums ir vairāk nekā 7 dienas. Tajā pašā laikā tiek uzturēti regulāri ovulācijas cikli.
Metrorāģija ir menstruācijas ar neregulāriem intervāliem starp tām.
Menometrorāģija - menstruācijas ar neregulāriem intervāliem starp tām, pārmērīgs izdalījumu apjoms un/vai ilgums.
Oligomenoreja - menstruācijas notiek mazāk nekā 9 reizes gadā (tas ir, ar vidējo intervālu vairāk nekā 40 dienas).
Hipomenoreja - menstruācijas, nepietiekamas (trūcīgas) izdalījumu apjoma vai ilguma ziņā.
Starpmenstruālā asiņošana ir dzemdes asiņošana starp acīmredzamiem periodiem.
Amenoreja ir menstruāciju trūkums vismaz 6 mēnešus vai tikai trīs menstruālie cikli gadā.
Pēcmenopauzes dzemdes asiņošana ir dzemdes asiņošana 12 mēnešus pēc menstruālā cikla pārtraukšanas.
Tādas patoloģiskas dzemdes asiņošanas klasifikācija(AUB) var palīdzēt noteikt tā cēloni un diagnozi. Tomēr, ņemot vērā patoloģiskas dzemdes asiņošanas (AUB) izpausmes atšķirības un to, ka bieži vien ir vairāki iemesli, klīniskā aina BUN nepietiek, lai izslēgtu vairākas izplatītas slimības.
Disfunkcionāla dzemdes asiņošana- novecojis diagnostikas termins. Disfunkcionāla dzemdes asiņošana ir tradicionāls termins, ko lieto, lai aprakstītu pārmērīgu dzemdes asiņošanu, ja nav iespējams noteikt dzemdes patoloģiju. Tomēr dziļāka izpratne par patoloģiskās dzemdes asiņošanas problēmu un uzlaboto diagnostikas metožu parādīšanās ir padarījusi šo terminu novecojušu.
Vairumā gadījumu dzemdes asiņošana, kas nav saistīti ar dzemdes patoloģiju, ir saistīti ar šādiem iemesliem:
hroniska anovulācija (PCOS un ar to saistītie stāvokļi);
hormonālo zāļu lietošana (piemēram, kontracepcijas līdzekļi, HAT);
hemostāzes traucējumi (piemēram, fon Vilebranda slimība).
Daudzos gadījumos tas agrāk tika klasificēts kā disfunkcionāla dzemdes asiņošana, mūsdienu medicīna, izmantojot jaunas diagnostikas metodes, identificē šādu kategoriju dzemdes un sistēmiskus traucējumus:
izraisot anovulāciju (piemēram, hipotireoze);
ko izraisa anovulācija (jo īpaši hiperplāzija vai vēzis);
pavadoša asiņošana anovulācijas laikā, bet var būt saistīta ar patoloģisku dzemdes asiņošanu (AUB) vai nesaistīta (piemēram, leiomioma).
No klīniskā viedokļa ārstēšana vienmēr būs efektīvāka, ja to varēs noteikt dzemdes asiņošanas cēlonis(MK). Tā kā dažādu dzemdes asiņošanas gadījumu (UB) grupēšana vienā slikti definētā grupā neveicina diagnozes un ārstēšanas procesus, Amerikas konsensa ekspertu grupa nesen paziņoja, ka termins “disfunkcionāla dzemdes asiņošana” vairs nav nepieciešams klīniskā medicīna.
Nenormāla dzemdes asiņošana
Problēmas atbilstība.
Pārkāpumu klasifikācija menstruālais cikls.
Etioloģija.
NMC diagnostikas kritēriji.
Konservatīvās un ķirurģiskās ārstēšanas taktika, principi.
Profilakse, rehabilitācija.
Pamatojoties uz primārajiem un sekundārajiem menstruālā cikla traucējumiem, galvenā loma ir hipotalāma faktoriem saskaņā ar shēmu: pubertāte ir luliberīna sekrēcijas ritma noteikšanas process no tā pilnīgas neesamības (premenarhē), kam seko pakāpeniska izdalīšanās. impulsu biežuma un amplitūdas palielināšanās, līdz tiek noteikts pieaugušas sievietes ritms. Sākotnējā stadijā RG-GT sekrēcijas līmenis ir nepietiekams menarhe sākumam, pēc tam ovulācijai un vēlāk pilnvērtīga dzeltenā ķermeņa veidošanai. Sekundārās menstruāciju traucējumu formas sievietēm, kas izpaužas kā dzeltenā ķermeņa deficīts, anovulācija, oligomenoreja, amenoreja, tiek uzskatītas par viena patoloģiska procesa posmiem, kuru izpausmes ir atkarīgas no luliberīna sekrēcijas (Leyendecker G., 1983). HT sekrēcijas ritma uzturēšanā vadošā loma ir estradiolam un progesteronam.
Tādējādi gonadotropīnu (GT) sintēzi kontrolē hipotalāma GnRH un perifēro olnīcu steroīdi, izmantojot pozitīvas un negatīvas atgriezeniskās saites mehānismu. Negatīvās atgriezeniskās saites piemērs ir palielināta FSH izdalīšanās menstruālā cikla sākumā, reaģējot uz samazinātu estradiola līmeni. FSH ietekmē notiek folikulu augšana un nobriešana: granulozes šūnu proliferācija; LH receptoru sintēze uz granulozes šūnu virsmas; aromatāžu sintēze, kas iesaistīta androgēnu metabolismā par estrogēniem; ovulācijas veicināšana kopā ar LH. LH ietekmē folikulu tekas šūnās tiek sintezēti androgēni; estradiola sintēze dominējošā folikula granulozes šūnās; ovulācijas stimulēšana; progesterona sintēze luteinizētās granulozes šūnās. Ovulācija notiek, kad tiek sasniegts maksimālais estradiola līmenis pirmsovulācijas folikulā, kas, izmantojot pozitīvas atgriezeniskās saites mehānismu, stimulē LH un FSH preovulācijas izdalīšanos no hipofīzes. Ovulācija notiek 10-12 stundas pēc LH maksimuma vai 24-36 stundas pēc estradiola maksimuma. Pēc ovulācijas LH ietekmē granulozes šūnas tiek luteinizētas, veidojot dzelteno ķermeni, kas izdala progesteronu.
Dzeltenā ķermeņa strukturālā veidošanās tiek pabeigta 7. dienā pēc ovulācijas, šajā periodā nepārtraukti palielinās dzimumhormonu koncentrācija asinīs.
Pēc ovulācijas cikla II fāzē progesterona koncentrācija asinīs palielinās 10 reizes, salīdzinot ar bazālo līmeni (4-5 menstruālā cikla dienas). Lai diagnosticētu reproduktīvās funkcijas traucējumus, cikla II fāzē tiek noteikta hormonu koncentrācija asinīs: progesterons un estradiols, šo hormonu kombinētā darbība nodrošina endometrija sagatavošanu blastocistu implantācijai; dzimumhormonus saistošie globulīni (SSBG), kuru sintēze notiek aknās insulīna, testosterona un estradiola ietekmē. Albumīns piedalās dzimumsteroīdu saistīšanā. Imunoloģiskā metode asins hormonu pētīšanai ir balstīta uz steroīdu hormonu aktīvo formu noteikšanu, kas nav saistīti ar olbaltumvielām.
Menstruālā cikla traucējumi ir visizplatītākā reproduktīvās sistēmas disfunkcijas forma.
Patoloģisku dzemdes asiņošanu (AUB) parasti sauc par jebkādu asiņainu dzemdes izdalīšanos ārpus menstruācijas vai patoloģisku menstruālo asiņošanu (ilgst vairāk nekā 7-8 dienas, vairāk nekā 80 ml asins zuduma izteiksmē visā menstruāciju periodā).
AUB var būt dažādu reproduktīvās sistēmas patoloģiju vai somatisko slimību simptomi. Visbiežāk dzemdes asiņošana ir šādu slimību un stāvokļu klīniska izpausme:
Grūtniecība (dzemdes un ārpusdzemdes, kā arī trofoblastiskas slimības).
Dzemdes fibroids (submucous vai intersticiāls fibroids ar mezgla centripitālu augšanu).
Onkoloģiskās slimības (dzemdes vēzis).
Dzimumorgānu iekaisuma slimības (endometrīts).
Hiperplastiski procesi (endometrija un endocerviksa polipi).
Endometrioze (adeiomioze, ārējo dzimumorgānu endometrioze)
Kontracepcijas līdzekļu (IUD) lietošana.
Endokrinopātijas (hronisks anovulācijas sindroms - PCOS)
Somatiskās slimības (aknu slimības).
10. Asins slimības, tai skaitā koagulopātija (trombocitopēnija, trombocitopātija, fon Vilebranda slimība, leikēmija).
11. Disfunkcionāla dzemdes asiņošana.
Disfunkcionāla dzemdes asiņošana (DUB) - pārkāpumi menstruālā funkcija, kas izpaužas ar dzemdes asiņošanu (menorāģija, metrorāģija), kurā netiek konstatētas izteiktas izmaiņas dzimumorgānos. To patoģenēzes pamatā ir menstruālā cikla hipotalāma-hipofīzes regulēšanas funkcionālie traucējumi, kā rezultātā mainās hormonu sekrēcijas ritms un līmenis, veidojas anovulācija un endometrija ciklisko transformāciju pārtraukšana.
Tādējādi DUB pamatā ir gonadotropo hormonu un olnīcu hormonu ritma un ražošanas traucējumi. DUB vienmēr pavada morfoloģiskas izmaiņas dzemdē.
DMC vienmēr ir izslēgšanas diagnoze
Ginekoloģisko slimību vispārējā struktūrā DMK veido 15-20%. Lielākā daļa DUB gadījumu rodas 5-10 gadus pirms menopauzes vai pēc menarhēm, kad reproduktīvā sistēma ir nestabilā stāvoklī.
Menstruālo darbību regulē smadzeņu garoza, suprahipotalāmas struktūras, hipotalāms, hipofīze, olnīcas un dzemde. Šī ir sarežģīta sistēma ar dubultu atgriezenisko saiti, tās normālai darbībai ir nepieciešams visu saišu saskaņots darbs.
Menstruālo ciklu regulējošās endokrīnās sistēmas darbības mehānisma galvenais punkts ir ovulācija, lielākā daļa DUB notiek uz anovulācijas fona.
DUB ir visizplatītākā menstruālo funkciju patoloģija, kam raksturīga atkārtota gaita, kas izraisa reproduktīvās funkcijas traucējumus un hiperplastisku procesu attīstību dzemdē un piena dziedzeros. Atkārtoti DUB izraisa sociālās aktivitātes samazināšanos un sievietes dzīves kvalitātes pasliktināšanos, ko pavada garīgas (neirozes, depresija, miega traucējumi) un fizioloģiskas novirzes (galvassāpes, vājums, reibonis anēmijas dēļ).
DMC ir polietioloģiska slimība, kas ir īpašs reproduktīvās sistēmas reakcijas veids uz kaitīgu faktoru ietekmi.
Dzemdes asiņošanu atkarībā no sievietes vecuma izšķir:
1. Juvenīlā vai pubertātes asiņošana - meitenēm pubertātes laikā.
2. Premenopauzes asiņošana 40-45 gadu vecumā.
3. Menopauze – 45-47 gadi;
4. Postmenopauze – asiņošana sievietēm menopauzē gadu vai vairāk pēc menopauzes, biežākais cēlonis ir dzemdes audzēji.
Atkarībā no menstruālās funkcijas stāvokļa:
Menorāģija
Metrorāģija
Menometrorāģija
DUB etioloģija un patoģenēze sarežģīts un daudzpusīgs.
DMK cēloņi:
psihogēnie faktori un stress
garīgais un fiziskais nogurums
akūtas un hroniskas intoksikācijas un aroda apdraudējumi
iegurņa iekaisuma procesi
endokrīno dziedzeru darbības traucējumi.
Patoģenēzē Dzemdes asiņošana ietver šādus mehānismus:
1. dzemdes saraušanās aktivitātes pārkāpums ar fibroīdiem, endometriozi, iekaisuma slimībām;
endometrija asinsvadu piegādes traucējumi, kuru cēloņi var būt endometrija hiperplastiskie procesi, hormonālie traucējumi;
traucēta trombu veidošanās pacientiem ar hemostatiskās sistēmas defektiem, īpaši mikrocirkulācijas-trombocītu vienībā, veidojot mazāku asins recekļu skaitu, salīdzinot ar normālu endometriju, kā arī fibrinolītiskās sistēmas aktivācijas rezultātā;
Traucēta endometrija reģenerācija olnīcu hormonālās aktivitātes samazināšanās vai intrauterīnu cēloņu dēļ.
Ir 2 lielas dzemdes asiņošanas grupas:
ovulācijas ( ko izraisa progesterona līmeņa pazemināšanās) . Atkarībā no izmaiņām olnīcās izšķir šādus 3 DUB veidus:
A. Cikla pirmās fāzes saīsināšana;
b. Cikla otrās fāzes saīsināšana - hipoluteinisms;
V. Cikla otrās fāzes pagarinājums - hiperluteinisms.
Anovulācijas dzemdes asiņošana, ko izraisa estrogēna līmeņa pazemināšanās ( folikulu noturība un folikulu atrēzija) .
Dzemdes asiņošana vienmēr notiek uz steroīdo hormonu līmeņa pazemināšanās fona.
Ovulācijas dzemdes asiņošanas klīnika:
varbūt asiņošana, kas izraisa anēmiju;
pirms menstruācijas var būt asiņošana;
smērēšanās pēc menstruācijas;
cikla vidū var būt smērēšanās;
spontāns aborts un neauglība.
Disfunkcionāla dzemdes asiņošana- asiņošana endokrīnās regulēšanas patoloģijas dēļ, kas nav saistīta ar organiskiem cēloņiem, visbiežāk rodas saistībā ar anovulācijas cikliem (90% no DUB). Ja kopš menarhe ir pagājuši vismaz 2 gadi, regulāri menstruālie cikli ar smagu asiņošanu, kas ilgst vairāk nekā 10 dienas, tiek uzskatīti par DUB; menstruālais cikls mazāks par 21 dienu un neregulārs menstruālais cikls. Parasti DUB pavada anēmija.
Biežums ir 14-18% no visām ginekoloģiskajām slimībām. Dominējošais vecums: 50% gadījumu ir vecāki par 45 gadiem (pirmsmenopauzes un menopauzes periodi), 20% ir pusaudži (menarhe).
Etioloģija:
Smērēšanās cikla vidū ir samazinātas estrogēna ražošanas sekas pēc ovulācijas;
Biežas menstruācijas ir folikulu fāzes saīsināšanas sekas, ko izraisa nepietiekama atgriezeniskā saite no hipotalāma-hipofīzes sistēmas;
Luteālās fāzes saīsināšanās - pirmsmenstruālā smērēšanās vai polimenoreja priekšlaicīgas progesterona sekrēcijas samazināšanās dēļ; dzeltenā ķermeņa funkciju nepietiekamības rezultāts;
ilgstoša dzeltenā ķermeņa darbība ir pastāvīgas progesterona ražošanas sekas, kas izraisa cikla pagarināšanos vai ilgstošu asiņošanu;
Anovulācija - pārmērīga estrogēna ražošana, kas nav saistīta ar menstruālo ciklu, ko nepavada cikliska LH ražošana vai progesterona sekrēcija no dzeltenā ķermeņa;
Citi cēloņi - dzemdes bojājumi, leiomioma, karcinoma, maksts infekcijas, svešķermeņi, ārpusdzemdes grūtniecība, hidatidiforms dzimumzīme, endokrīnās sistēmas traucējumi (īpaši disfunkcija vairogdziedzeris), asins diskrāzija. Patomorfoloģija. Atkarīgs no DMC iemesla. Obligāta endometrija preparātu patohistoloģiskā izmeklēšana.
Protokola kods:
Protokolā izmantotie saīsinājumi:
DUB - disfunkcionāla dzemdes asiņošana
LH – luteinizējošais hormons
CNS - centrālā nervu sistēma
Ultraskaņa – ultraskaņas izmeklēšana
EKG - elektrokardiogrāfija
Protokola izstrādes datums: 2013. gada aprīlis
Protokola lietotāji: akušieri-ginekologi
Klīniskā aina
Simptomi, kurss
Diagnostikas kritēriji: asiņošana no dzimumorgānu trakta, anēmija.
Sūdzības par asiņošanu no dzimumorgānu trakta, vājumu, savārgumu
Fiziskā pārbaude: bāla, iegrimusi seja, smails deguns, gaiši zili nagi, anēmiska āda, tahikardija, strauja lejupslīde asinsspiediens, gatavība hemorāģiskajam šokam.
Diagnostika
Pamata un papildu diagnostikas pasākumu saraksts:
Galvenie diagnostikas pasākumi:
Vispārējā asins analīze (6 parametri)- skaitīšana formas elementi anēmijas noteikšana asinīs
Kapilāro asins recēšanas laika noteikšana
Vispārēja urīna analīze
Koagulogramma (protrombīna laiks, fibrinogēns, trombīna laiks, aPT, plazmas fibrinolītiskā aktivitāte, hematokrīts)- asins koagulācijas sistēmas stāvoklis
Kopējā proteīna noteikšana- asins bioķīmija
Glikozes noteikšana- asins bioķīmija
Bilirubīna noteikšana- aknu darbības stāvoklis
Kreatinīna noteikšana- urīnceļu sistēmas stāvoklis
Uztriepes pārbaude uz gonoreju, trichomoniāzi un rauga sēnīti- maksts tīrības pakāpe
Sieviešu dzimumorgānu ultraskaņa— vietu aizņemošo iegurņa orgānu veidojumu identificēšana
EKG- sirds un asinsvadu sistēmas stāvoklis
Konsultācija ar anesteziologu— anestēzijas riska pakāpes noteikšana
Konsultācija ar ģimenes ārstu— ekstraģenitālās patoloģijas noteikšana
skrāpēšanas histoloģiskā izmeklēšana- audu izpēte
Papildu diagnostikas pasākumi:
Trijodtironīna, tiroksīna vai antivielu pret tiroglobulīnu imūnradiometriskā noteikšana
Vairogdziedzera ultraskaņa- lai izslēgtu vairogdziedzera patoloģiju
ELISA - HBsAg— Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas rīkojums Nr.404, datēts ar 15.08.97.
Asins analīze HIV noteikšanai— Kazahstānas Republikas Veselības ministrijas rīkojums Nr.575, datēts ar 11.07.2002.
Kortizola, estradiola, progesterona vai testosterona imūnradiometriskā noteikšana- hormonālais stāvoklis
Imunoradiometriskā noteikšana vairogdziedzeri stimulējošais hormons - hormonālais stāvoklis
Ginekologa onkologa konsultācija- onkopatoloģijas izslēgšana
Minimālā pārbaude pirms hospitalizācijas:
Vasermana reakcija, HIV;
Asins grupas un Rh faktora noteikšana, antivielu klātbūtne;
Vispārējā asins analīze (6 parametri);
Vispārēja urīna analīze;
Uztriepes pārbaude uz gonoreju, trichomoniāzi un rauga sēnīti;
- iegurņa orgānu ultraskaņa.
Diferenciāldiagnoze
Diferenciāldiagnoze:
- dekubitāla čūla;
- aborts;
- trofoblastiskā slimība.
Ārstēšana
Ārstēšanas mērķi: asiņošanas apturēšana no dzemdes un maksts, menstruālā cikla normalizēšana.
Ārstēšanas taktika: Visas ārstēšanas metodes ir sadalītas konservatīvās un ķirurģiskās:
- Diagnostiskā dzemdes dobuma histeroskopija un kiretāža;
- Antianēmiskā terapija;
- Hormonu terapija.
Nemedikamentoza ārstēšana: —
Narkotiku ārstēšana:
Klīniskā taktika:
Šī ir izslēgšanas diagnoze, kas attiecas uz pacientiem, kuriem ar tradicionālajām klīniskajām un paraklīniskajām metodēm nav identificēti organiski asiņošanas cēloņi. Galvenais noteikums, veicot terapiju, ir vadīties no sistemātiskas pieejas šai problēmai: nepieciešamība atjaunot traucēto seksuālā cikla ciklisko regulējumu, kompleksi iedarbojoties uz sievietes ķermeni kopumā, liekot uzsvaru uz individuālu primāro. vai visvairāk skartās daļas. Veicot apstrādi, jāievēro šādi grāmatvedības pamatnoteikumi:
1) menstruālā cikla traucējumu raksturs un bojājumu līmenis hipotalāmā - hipofīzē - olnīcās - dzemdes sistēmā;
2) pacienta vecums;
3) slimības ilgums un asiņošanas ilgums, anēmijas smagums;
4) vienlaicīgu ekstraģenitālu slimību klātbūtne;
5) paredzamā menstruālā cikla periods.
Apmēram 65% sieviešu reproduktīvā vecumā dodas uz pirmsdzemdību klīnikām saistībā ar asiņošanu no dzimumorgānu trakta. Faktiski dzemdes asiņošana nav diagnoze, bet gan simptoms, kas rodas dažādu dzemdību, ginekoloģisko un citu patoloģiju gadījumā.
Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām termins "disfunkcionāla dzemdes asiņošana" ir pagātne. Šobrīd pasaulē visi akušieri-ginekologi lieto vienu un to pašu terminoloģiju, saskaņā ar kuru tagad lieto citu nosaukumu – patoloģiska dzemdes asiņošana jeb AUB.
Patoloģiska dzemdes asiņošana ir jebkura asiņošana, kas neatbilst normālu menstruālo funkciju parametriem sievietēm reproduktīvā vecumā.
Atcerēsimies parasto fizioloģiju.
Menarhe (pirmās menstruācijas) notiek vidēji 12-14 gadu vecumā. Pēc apmēram 3–6 mēnešiem tiek noteikts normāls menstruālais cikls. Tas svārstās no 21 līdz 35 dienām. Menstruācijas pašas ilgst no 3 līdz 7 dienām, asins zudums svārstās no 40 līdz 80 ml. Pienāk apmēram 45–50 gadu vecums menopauze, kas ar pēdējām menstruācijām iestājas menopauzes periodā.
Atkāpes no normas, kas ietilpst patoloģiskas dzemdes asiņošanas definīcijā:
- Menstruāciju veidošanās laikā.
- Starp menstruācijām.
- Pēc izlaista perioda.
- Ilgst vairāk nekā 7 dienas, ar asins zudumu, kas pārsniedz 80 ml.
- Menopauzes vai menopauzes laikā.
Ja pamanāt asinis uz apakšveļas un mēnešreizēm vēl nevajadzētu parādīties, nekavējoties sazinieties ar speciālistu. Tas var būt nopietnas patoloģijas pazīme.
Cēloņi un klasifikācija
Šīs klasifikācijas kopš 2010. gada izmanto visi pasaules dzemdību speciālisti un ginekologi. Apskatīsim divas mūsdienu klasifikācijas - pēc asiņošanas cēloņiem un to veidiem. Pirmā klasifikācija tika veikta, pamatojoties uz patoloģijas cēloņiem:
- AUB, kas saistīts ar dzemdes un piedēkļu patoloģiju.
- AUB, kas saistīts ar ovulācijas procesa traucējumiem.
- AUB, kas rodas dažādu sistēmisku patoloģiju gadījumā (asins slimības, virsnieru patoloģija, Kušinga slimība vai sindroms, hipotireoze).
- Jatrogēnas AUB formas, tas ir, saistītas ar noteiktām medicīniskām ietekmēm. Piemēram, tie, kas rodas hemostāzes sistēmas traucējumu (asins recēšanas) rezultātā pēc vairāku medikamentu (antikoagulantu, hormonu, triciklisko antidepresantu, trankvilizatoru, virsnieru hormonu uc) lietošanas vai tās laikā. Šajā grupā ietilpst AUB, kas radās pēc medicīniskās manipulācijas. Piemēram, asiņošana pēc biopsijas ņemšanas, pēc hiperplastiskā endometrija kriodestrukcijas veikšanas.
- Nezināmas etioloģijas AUB (cēloņi).
Asiņošanas cēloņu noskaidrošana ir pamats ārstēšanas taktikas izvēlei.
Otrā klasifikācija nosaka dzemdes asiņošanas veidus:
- Smags. Smaguma pakāpi nosaka sievietes subjektīvais stāvoklis.
- Neregulāra menstruālā asiņošana.
- Ilgstošs.
Acīmredzot klasifikācijā ietilpst asiņošana, kas rodas tikai no ķermeņa, dzemdes kakla un piedēkļiem. Asiņaini izdalījumi sievietēm no vulvas vai maksts sienām neattiecas uz AUB.
Sīkāk aplūkosim disfunkcionālas dzemdes asiņošanas cēloņus.
Dzemdes un piedēkļu patoloģija
Ļaujiet mums sīkāk izpētīt AUB, kas rodas saistībā ar dzemdes slimībām.
Miomas mezglus var atrast tieši dzemdes ķermenī, jo tas ir visizplatītākais asiņošanas cēlonis. Citi iemesli ir:
- Endometrija polipi.
- Adenomioze.
- Endometrija hiperplāzija.
- Endometrioze.
- Dzemdes vēzis.
- Sarkoma.
- Hronisks endometrīts.
Iekšēja asiņošana ar trombiem sievietēm var rasties ar šādas slimības dzemdes kakls:
- Atrofisks cervicīts.
- Dzemdes kakla erozija.
- Dzemdes kakla kanāla polips.
- Myomatous mezgli, kas atrodas kaklā.
Cēloņi ietver arī dzemdes kakla vēzi. Ar šo patoloģiju, kā likums, ir kontakta asiņošana, tas ir, tie, kas rodas pēc dzimumakta vai dušas.
Grūtniecības komplikāciju rezultātā var rasties iekšēja dzemdes asiņošana. Spontānu abortu, placentas polipu, ārpusdzemdes grūtniecību un placentas atdalīšanu pavada ļoti ievērojams asins zudums ar trombiem. Asiņošana no dzemdes var būt orgāna plīsuma simptoms operācijas rētas dēļ.
Arī nejatrogēnas izcelsmes dzemdes traumas izraisa dzemdes asiņošanu.
Ovulācijas traucējumi
Anovulācijas dzemdes asiņošana rodas pēc menarhēm, menstruāciju veidošanās laikā. Tās ir iespējamas arī perimenopauzes periodā, kad menstruālā funkcija izzūd. Ja ovulācijas process ir traucēts, ginekologu praksē bieži tiek novērota arī asiņošana reproduktīvām sievietēm.
Atkarībā no situācijas var rasties:
- Uz absolūta estrogēna līmeņa paaugstināšanās fona, ja ir radies noturīgs folikuls.
- Uz relatīvā estrogēna palielināšanās fona ar progestagēna ražošanas samazināšanos (folikulu atrēzija).
Šo hormonālo anomāliju klīniskās pazīmes parādās folikulāras cistas un dzeltenā ķermeņa cistas veidā.
Policistisko olnīcu sindromam raksturīgi neregulāri periodi ar vairāku mēnešu intervālu.
Lietojot kombinētos perorālos kontracepcijas līdzekļus (KPK), īpaši kursa sākumā, var rasties asiņošana. Tas ir saistīts ar faktu, ka organisms pielāgojas plānāka endometrija slāņa veidošanai. Tāpēc devas beigās nebūs mēnešreizes kā tādas, bet gan trūcīgāka menstruācijām līdzīga reakcija.
Citos gadījumos neregulāras asiņošanas parādīšanās norāda uz KPK lietošanas neefektivitātes pazīmēm. Tas ir iespējams, ja sieviete vienlaikus lieto antibiotikas vai ir bijusi saindēšanās ar ēdienu, kuras laikā bija vemšana.
Praksē ir bijuši gadījumi, kad cēloni varētu saukt par smēķēšanu – tā nikotīns dažkārt iedarbojas uz sievietes organismu.
Sistēmiskā patoloģija
Hemostatiskās sistēmas traucējumu pazīmes var parādīties pat pirms menstruāciju sākuma. Piemēram, pēc zoba izņemšanas caurums ilgstoši asiņo vai asiņošana pēc nelielām traumām vai griezumiem ilgstoši nav apturama. Parasti kāds no radiniekiem piedzīvo līdzīgus simptomus. Asinsreces faktoru novirzes nosaka, veicot detalizētu laboratorijas testu.
Aknu slimības ietekmē daudzu hormonu sintēzi un bioloģiski aktīvās vielas, kas var nelabvēlīgi ietekmēt arī asinsreces procesus un menstruālā cikla regulēšanas procesus.
Jatroģenēze
Šis termins attiecas uz negatīvu ietekmi uz pacienta veselību ārsta darbības rezultātā. Būtu pilnīgi nepareizi to saprast kā veselības darbinieka ļaunprātīgu rīcību. Neviens no ārstiem nevēlas kaitēt pacientam.
Šāda situācija var rasties, piemēram, medicīniska aborta laikā sievietei, kura ir atkārtoti dzemdējusi un kurai ir bijuši daudzi aborti, turklāt sarežģīti ar endometrītu. Fakts ir tāds, ka operācija tiek veikta akli ar asu instrumentu. Un, ja dzemdes siena ir pārāk lokana un plāna, var rasties perforācija, tas ir, dzemdes sienas bojājumi ar piekļuvi vēdera dobumam. Ja perforācijas laikā tiek bojāti lieli trauki, var rasties iekšēja asiņošana.
Vai cits piemērs. Ārsts, ja ir aizdomas par onkoloģisku procesu uz dzemdes kakla, paņem dzemdes kakla audu gabalu histoloģiskai izmeklēšanai, tas ir, viņš to vienkārši noplēš ar asu instrumentu. Ņemot vērā esošās izmaiņas skartā dzemdes kakla audos, vieta, no kuras tika ņemta biopsija, var ilgstoši asiņot ar trombiem.
Asins recēšanu var ietekmēt arī ārstēšana ar digoksīnu, ko pēc indikācijām izraksta kardiologs. Viena no blakusparādībām būs iespējama trombocītu skaita samazināšanās.
Simptomi
Asiņošanas simptomi ir atkarīgi no tā, kas to izraisa. Galvenā izpausme ir asiņošana ārpusē vai menstruāciju laikā.
Dzemdes asiņošanas intensitāte var atšķirties. Bieži vien ir spēcīga asiņošana ar trombiem. Turklāt sievietes subjektīvā pašsajūta ir atkarīga ne tikai no zaudēto asiņu daudzuma, bet arī no asins zuduma ātruma un intensitātes.
Liela asiņošana ir bīstama, jo kompensācijas un aizsardzības mehānismiem nav laika ieslēgties. Tas rada hemorāģiskā šoka attīstības risku. Šoka pazīmes:
- Bālums āda, to aukstums uz tausti.
- Vājums, līdz pat samaņas zudumam.
- Straujš asinsspiediena pazemināšanās ar vienlaicīgu tahikardiju. Pulss ir vājš, līdzīgs pavedienam.
- Smagos gadījumos urinēšana notiek reti.
- Samazinās hemoglobīns un sarkanās asins šūnas.
- Cirkulējošā šķidruma tilpums ir strauji samazināts.
Šī situācija prasa tūlītēju reanimācijas pasākumi ar obligātu asins zuduma papildināšanu.
Mazāk bīstamos gadījumos tiek novēroti vidēji smagas intensitātes asiņaini izdalījumi no dzimumorgānu trakta, dažreiz ar trombiem. Dažās situācijās asiņošanu var pavadīt sāpes.
Spontāna aborta laikā smagas asiņainas izdalījumi ar trombiem pavada stipras krampjveida sāpes. Pārtrauktas ārpusdzemdes grūtniecības gadījumā, ņemot vērā nelielu menstruāciju kavēšanos un akūtas sāpes vēdera lejasdaļā, tiek novērotas smagas iekšējas asiņošanas pazīmes.
Iekšējā asiņošana ir ļoti bīstama pacienta dzīvībai. Pēc tam, kad grūtniecei ieplīsa olvada vēdera dobums Var būt līdz litram šķidru asiņu ar trombiem. Šajā gadījumā ir norādīta ārkārtas ķirurģiska ārstēšana.
Ar priekšlaicīgu normāli novietotas placentas atdalīšanu var nebūt ārējas asiņošanas. Ja atdalīšanās notiek placentas centrālajā daļā, tad rodas iekšēja dzemdes asiņošana. Tas ir, asinis uzkrājas starp placentu un dzemdes sieniņu, piesātinot pēdējo. Parādās tā sauktā Kuvelera dzemde. Šajā gadījumā ārsts, lai glābtu mātes dzīvību, ir spiests nosūtīt pacientu dzemdes noņemšanai.
Diagnostika
Asins zuduma pakāpi, hemoglobīna, sarkano asins šūnu, trombocītu un asinsreces sistēmas stāvokļa samazināšanās līmeni ir samērā viegli noteikt. Lai noskaidrotu iemeslus, lai izrakstītu pareizo un savlaicīga ārstēšana nepieciešamas papildu izpētes metodes. Pirmkārt, tā ir maksts pārbaude un dzemdes kakla pārbaude spoguļā, transvaginālā ultraskaņa.
Lai apstiprinātu ekstragenitālu patoloģiju, ir nepieciešams:
- Vairogdziedzera, vēdera dobuma orgānu un retroperitoneālās telpas ultraskaņa.
- Bioķīmiskie testi.
- Hormonu līmeņa izpēte.
- Pārbaude, ko veic citi speciālisti.
Ir arī rūpīgi jāizpēta dati par tādu zāļu lietošanu, kas var izraisīt hemostatiskās sistēmas traucējumus, un ģimenes anamnēze, lai noteiktu iedzimtas asins recēšanas anomālijas. Ļoti noderīga ir informācija par dzemdību un ginekoloģisko vēsturi un ķirurģiskām iejaukšanās darbībām, kas veiktas īsi pirms asiņošanas.
Svarīgi no pacienta noskaidrot, kā noritēja menstruāciju veidošanās, vai menstruālās asiņošanas laikā netika konstatētas problēmas.
Ārstēšana
Ārstēšanai ir divi mērķi: apturēt asiņošanu un novērst recidīvu nākotnē. Bet pirms ārstēšanas uzsākšanas ir skaidri jānosaka tā cēlonis. Spontānam spontānam abortam, placentas polipam, izveidojušam miomatozam mezglam nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Ārpusdzemdes grūtniecība, dzemdes plīsums, placentas atdalīšanās, olnīcu plīsums vai cista – operācijas, kas saistītas ar iekļūšanu vēdera dobumā.
Anovulācijas AUB ārstēšana tiek veikta 2 posmos. Mēs tos aplūkosim sīkāk.
I posms. Pārtrauciet asiņošanu
Taktikas izvēle ir atkarīga no pacienta vecuma. Meitenēm un jaunām sievietēm ārstēšana jāsāk ar nehormonāla ārstēšana. Lai apturētu asiņošanu, terapiju veic ar antifibrinolītiskiem līdzekļiem un nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem.
“Zelta standarts” antifibrinolītisko līdzekļu izrakstīšanā ir traneksamskābe. Tas nomāc proteīna fibrinolizīnu, kas traucē normālu asins recēšanu, padarot to šķidrāku. Tam ir arī pretiekaisuma, pretalerģiska un pretsāpju iedarbība, kas ir īpaši svarīgi menstruāciju laikā.
Zāles ir parakstījis ārsts, lietošanas režīms ir individuāls. Ārstēšana ilgāk par 3 menstruālajiem cikliem nav ieteicama.
Arī nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi ir pierādījuši sevi kā ļoti pozitīvus rezultātus AUB ārstēšanā. Ibuprofēns, naproksēns, sulindaks un mefenamīnskābe ir veiksmīgi izmantoti. Papildus pretiekaisuma iedarbībai tie samazina zaudēto asiņu daudzumu, inhibējot tromboksāna un prostaciklīna sintēzi.
Ja šajā posmā nav iespējams panākt asiņošanas apturēšanu, steidzami ķerieties pie dzemdes dobuma kiretāžas vai pārejiet uz otro posmu.
II posms. Hormonāla ārstēšana
Jaunām sievietēm ieteicami KPKL ar augstu estrogēnu saturu (Desogestrel, Gestoden), dažreiz kombinējot ar estrogēnu IV ievadīšanu. Saskaņā ar indikācijām tiek noteikti arī progestīni (Medroksiprogesterons, mikronizēts progesterons Utrozhestan).
Sievietēm, kuras ir dzemdējušas, jāsāk ar dzemdes dobuma kiretāžu.
Tagad ir pierādīts, ka oksitocīns nevar apturēt asiņošanu.
Pretrecidīvu komplekss
Pēc ārstēšanas var atkārtoties patoloģiska dzemdes asiņošana. Tāpēc ir ļoti svarīgi to veikt laikā profilaktiska ārstēšana lai novērstu AUB atkārtošanos nākamo menstruāciju laikā. Tas ietver šādas darbības:
- Vispārēji stiprinoši līdzekļi (dzelzs piedevas, vitamīni).
- Antifibrinolītiskie līdzekļi (traneksamskābe, aminokaproīnskābe, C vitamīns, cinka preparāti).
- Antiprostaglandīnu līdzekļi (mefenamīnskābe).
- Centrālās nervu sistēmas darbības stabilizācija (Glicīns, Trentals, Cinnarizīns).
- Hormonālā korekcija. Uzdevums 2. fāzē: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Ieteicams arī gestagēns Duphaston (ovulācijas periodam no 15 līdz 25 dienām, anovulācijai no 11 līdz 25 dienām).
- Ja grūtniecība nav plānota, tad tiek nozīmēts KPK ar samazinātu estrogēna komponentu (piemēram, Tri-Mercy cikliskā režīmā). Ja sieviete tuvākajā nākotnē vēlas grūtniecību, labāk ir lietot zāles Femoston.
Bieži forumos var lasīt: “Nav laika iet pie ārsta, asiņošana 10 dienas. Lūdzu, iesakiet, ko dzert." Jums tiek parādīti daudzi AUB cēloņi, un, kamēr ārsts nav noteicis diagnozi, mēs kategoriski neiesakām lietot medikamentus, kas palīdzēja apturēt asiņošanu draugam, kaimiņam utt. Jūsu vizīte pie ārsta ir obligāta!
DOI: 10.17749/2313-7347.2015.10.1.123-128
NENORMĀLA Dzemdes asiņošana (AUB) — MŪSDIENAS IESPĒJAS ĀRSTĒŠANAS TAKTIKAS OPTIMIZĒŠANAI
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2., Kocharyan A.A.2
1GBOU VPO “Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte, kas nosaukta IM vārdā. Sečenovs" Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Maskavas 2 Valsts budžeta augstākās profesionālās izglītības iestāde "Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitāte
viņiem. A.I. Evdokimovs" no Krievijas Federācijas Veselības ministrijas
Patoloģiska dzemdes asiņošana ir viena no biežākajām sieviešu dzimumorgānu slimību izpausmēm un 2/3 no visām histerektomijas operācijām. Turklāt ķirurģiskā materiāla pētījuma rezultāti liecina, ka 40-69% pacientu organiskas izmaiņas netiek konstatētas. Šādos gadījumos histerektomiju var uzskatīt par nevajadzīgu iejaukšanos, kas izraisa nevajadzīgu ārstēšanas izmaksu pieaugumu un komplikāciju risku. Svarīgi ir noteikt optimālo diagnostisko procedūru apjomu, kas nepieciešams, lai izslēgtu un/vai samazinātu nevajadzīgi radikālu operāciju skaitu pacientiem ar AUB, ņemot vērā mūsdienu AUB nomenklatūru – “PALM-COEIN”.
Patoloģiska dzemdes asiņošana, nomenklatūra un klasifikācija "PALM-COEIN", AUB diagnostikas un ārstēšanas metodes.
Raksts saņemts: 15/01/2016; pārskatītā veidā: 26.02.2016.; pieņemts publicēšanai: 2016. gada 17. marts Interešu konflikts
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharyan A.A. Patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB) - mūsdienīgas iespējas optimizēt ārstēšanas taktiku. Dzemdniecība, ginekoloģija un reprodukcija. 2016. gads; 1: 123-128.
NENORMĀLA Dzemdes asiņošana (AUB) - MŪSDIENAS ĀRSTĒŠANAS TAKTIKAS OPTIMIZĀCIJAS IESPĒJAS
Tabakman Yu.Yu.1, Solopova A.G.1, Bishtavi A.Kh.2, Smirnova S.O.2, Kocharian A.A.2
1 Krievijas Federācijas Veselības ministrijas Pirmā Maskavas Valsts medicīnas Sečenova universitāte
2 Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitāte
Patoloģiska dzemdes asiņošana ir viena no biežākajām sieviešu dzimumorgānu slimību izpausmēm un izraisa 2/3 no visām histerektomijas operācijām. Ķirurģisko paraugu izpētes rezultāti liecina, ka 40-69% pacientu organiskas izmaiņas nav konstatētas. Šādos gadījumos histerektomiju var uzskatīt par pārmērīgu iejaukšanos, kas izraisa nepamatotu ārstēšanas izmaksu pieaugumu un komplikāciju risku. Ļoti svarīgi ir noteikt optimālo diagnostisko procedūru apjomu, kas nepieciešams, lai izslēgtu un/vai samazinātu nevajadzīgi radikālu operāciju skaitu pacientiem ar AUB atbilstoši mūsdienu nomenklatūrai AUB.
Patoloģiska dzemdes asiņošana, nomenklatūra un patoloģiskas dzemdes asiņošanas cēloņu klasifikācija "PALM-COEIN", diagnostikas un ārstēšanas metodes AUB.
Saņemts: 15.01.2016.; precizētā veidā: 26.02.2016.; pieņemts: 17.03.2016. Interešu konflikts
Autori paziņoja, ka viņiem nav nekā, ko izpaust saistībā ar finansējumu vai interešu konfliktu saistībā ar šo manuskriptu.
Visi autori vienlīdz ieguldīja šajā rakstā. Citēšanai
Tabakman Yu.Yu., Solopova A.G., Bishtavi A.Kh., Smirnova S.O., Kocharian A.A. Patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB) - mūsdienīgas ārstēšanas taktikas optimizācijas iespējas. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Dzemdniecība, ginekoloģija un reprodukcija. 2016. gads; 1: 123-128 (krievu valodā).
Atbilstošais autors
Adrese: ul. Baumanskaya, 17/1, Maskava, Krievija, 105005. E-pasta adrese: [aizsargāts ar e-pastu](Tabakman Yu.Yu.).
Patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB) ir izplatīts ginekoloģisks stāvoklis, kas ir viens no biežākajiem hospitalizācijas iemesliem un bieži vien ir nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Tajā pašā laikā ķirurģiskā materiāla pētījuma rezultāti liecina, ka 40-60% pacientu organiskas izmaiņas netiek konstatētas. Tas ir sekas nepietiekami pilnīgai pārbaudei, lai noteiktu AUB cēloņus. Šādos gadījumos histerektomiju var diezgan pamatoti uzskatīt par pārmērīgu ārstēšanu, kas saistīta ar komplikāciju risku un nepamatotu ārstēšanas izmaksu pieaugumu. Tāpēc steidzams uzdevums ir izstrādāt AUB pacientu izmeklēšanas un ārstēšanas standartus. Vēl nesen šīs problēmas risināšanu sarežģīja vienotas terminoloģijas un universālas klasifikācijas sistēmas trūkums dzemdes asiņošanas cēloņiem.
2011. gadā starptautiska ekspertu grupa FIGO paspārnē ierosināja pieņemt kā oficiālu vienošanos jauna sistēma patoloģiskas dzemdes asiņošanas nomenklatūra reproduktīvā vecuma sievietēm, kas nav grūtnieces. Šis
"PALM-COEIN" (FIGO sistēmas nomenklatūrai un patoloģiskas dzemdes asiņošanas cēloņu klasifikācijai reproduktīvā vecumā). Sistēma ir apstiprināta FIGO izpildkomitejā un Amerikas Dzemdību speciālistu un ginekologu koledžā (ACOG), un to jau izmanto daudzās Eiropas valstīs un ASV. Nenormālas dzemdes asiņošanas cēloņu klasifikācijas sistēma reproduktīvā vecuma sievietēm, kas nav grūtnieces, ļauj tos sadalīt atbilstoši to būtībai un etioloģijai. Termins “AUB” ietver smagu menstruālo asiņošanu, ko agrāk sauca par menorāģiju, un starpmenstruālo asiņošanu, ko agrāk sauca par metrorāģiju/menometrorāģiju.
Saskaņā ar etioloģiju tiek noteiktas deviņas galvenās dzemdes asiņošanas kategorijas: polips; adenomioze (adenomioze); leiomioma (lejomioma); ļaundabīgs audzējs (ļaundabīgais audzējs) un hiperplāzija (hiperplāzija); koagulopātija (koagulopātija); ovulācijas disfunkcija (ovulācijas disfunkcija); endometrijs (endometrijs); jatrogēns (jatrogēns); vēl nav klasificēts (vēl nav klasificēts). Saīsinājumu “PALM-COEIN” veido uzskaitīto kategoriju pirmie burti. Šī klasifikācijas sistēma ļauj atspoguļot
d ^ a > st — "t
Lai ņemtu vērā vai nu vienu AUB cēloni, vai to kombināciju, jebkuras kategorijas esamību norāda ar skaitli 1, neesamību - 0. Pirmās četras kategorijas, kas apvienotas PALM grupā, atspoguļo organiskas vai strukturālas izmaiņas, kas var būt novērtēts, izmantojot attēlveidošanas metodes un (vai) histopatoloģiju. Leiomiomas kategorija (L) ir sadalīta divās daļās - zemgļotādas leiomioma (LSM) un citas fibroīdu formas, kas neizkropļo dzemdes dobumu (L0). Šai pacientu kategorijai vairumā gadījumu tiek izmantotas dažāda veida ķirurģiskas iejaukšanās, tostarp histerektomija. Citi iespējamie etioloģiskie faktori ir iekļauti COEIN grupā. Tas sastāv no četrām kategorijām organisku iemeslu dēļ dzemdes asiņošana, ko nevar objektivizēt morfoloģiskās īpašības, un viena kategorija, kas raksturo traucējumus, kas ir reti un vēl nav klasificēti. Piemērs: patoloģiska dzemdes asiņošana, ko izraisa endometrija vai endocervikāls polips, tiek klasificēta kā “AUB-P”. Endometrija hiperplāzija un vēzis (AUB-M) ir nozīmīgi AUB cēloņi, kuriem, lai novērtētu endometrija hiperplāzijas veidu vai endometrija vēža stadiju, jāizmanto vispārpieņemtā PVO vai FIGO klasifikācija.
Ir skaidrs, ka dzemdes asiņošana sievietēm pēcmenopauzes periodā pēc definīcijas vienmēr ir patoloģiska, jo šajā vecumā nevar būt fizioloģiska (menstruālā) asiņošana. Tāpēc visas izmeklēšanas metodes, kuru mērķis ir noskaidrot asiņošanas patoģenētiskos mehānismus, ir jāatstāj otrajā plānā. Pirmais uzdevums ir endometrija morfoloģiskā (histoloģiskā, citoloģiskā) izmeklēšana, lai izslēgtu endometrija vēzi. PALM-COEIN klasifikācija netiek piemērota menopauzes laikā.
Nepieciešamā (optimālā) diagnostikas procedūru apjoma noteikšana, lai izslēgtu un/vai samazinātu nevajadzīgi radikālu operāciju skaitu pacientiem ar AUB, ir steidzams uzdevums. Vairākās publikācijās problēma tiek aplūkota divos virzienos: no vienas puses, tā samazina komplikāciju un blakusparādību risku ārstēšanas laikā un, no otras puses, samazina finanšu izmaksas. Tādējādi rakstā ir sniegti dati no detalizētiem pētījumiem ASV, Vācijā, Lielbritānijā un Nīderlandē, kas veltīti dažādu kombināciju rentabilitātei un transvaginālās ultraskaņas, ultraskaņas šķidruma histerogrāfijas, histeroskopijas un endometrija biopsijas izmantošanas secībai AUB. No ultraskaņas metodēm par visprecīzāko ir atzīta šķidruma (infūzijas) ultraskaņas histerogrāfija. Saskaņā ar pētījumu transvaginālās ultrasonogrāfijas jutīgums un specifiskums bija 44,4 un 25%; infūzijas sonohisterogrāfija - 88,8 un 60,7%; ambulatorā histeroskopija - attiecīgi 100 un 77,7%.
tiešām. Tādējādi infūzijas sonohisterogrāfija ir ievērojami precīzāka nekā transvaginālā ultraskaņas izmeklēšana, un tās precizitāte ir salīdzināma ar histeroskopiju.
BE tika uzskatīta par visefektīvāko kā galveno testu abos parametros (izmaksas un informācijas saturs) (1. pierādījumu līmenis). Tas attiecas uz endometrija hiperplāzijas un vēža rašanos (vai izslēgšanu). Ir skaidrs, ka ir nepieciešami papildu diagnostikas pasākumi, lai noteiktu citus AUB cēloņus. Pirmkārt, tas attiecas uz tā sauktajiem strukturālajiem traucējumiem, kas sagrupēti PALM kategorijā: polipi, adenomioze, leiomioma. Šīs novirzes ir skaidri identificētas, izmantojot ultraskaņu un histeroskopiju. Pilnas izmeklēšanas rezultātā tiek radīti apstākļi optimālai ārstēšanai. Pat nesenā pagātnē, kad ultraskaņa un histeroskopija netika plaši ieviesta praksē, parastā taktika endometrija polipu atkārtotai noteikšanai bija histerektomijas veikšana. Šajā gadījumā pirmsoperācijas diagnoze tika formulēta kā "atkārtota polipoze, aizdomas par endometrija vēzi". Faktiski nebija recidīvs (kā polipa atkārtotas rašanās gadījumā), bet gan nepārtraukta polipa augšana, kas netika pilnībā noņemta diagnostiskās kiretāžas laikā. Pašlaik endometrija polipus ir viegli identificēt un radikāli noņemt, izmantojot histeroskopiju. Ja izmeklēšanā saistībā ar AUB tiek izslēgta hiperplāzija un RE, un galvenais AUB cēlonis ir adenomioze (AUB-A), tad tiek veikta konservatīva ārstēšana: hormonterapija ar progestīniem, gonadotropīnu atbrīvojošo hormonu agonistiem, KPK. Visefektīvākā progestīna terapijas izmantošana ir levonorgestrelu atbrīvojošas intrauterīnās sistēmas (LNG-IUS) veidā. Tas ievērojami samazina asins zudumu, un blakus efekti minimāls. Dažos gadījumos (ar kontrindikācijām hormonterapijai) ir iespējama minimāla ķirurģiska iejaukšanās endometrija ablācijas veidā, un radikālas ķirurģiskas iejaukšanās iemesls histerektomijas apjomā rodas reti. Dzemdes leiomiomas (AUB-L) izraisītas AUB gadījumā ir iespējams arī samazināt radikālo operāciju skaitu, ko izraisa histeroskopiska un laparoskopiska miomatozo mezglu rezekcija, dzemdes artēriju embolizācija, menstruālās funkcijas bloķēšana, izmantojot hipotalāmu atbrīvojošos hormonus un progesterona modulatori.
Starp AUB cēloņiem no COEIN kategorijas praksē reti tiek diagnosticēts tāds faktors kā koagulopātija (AUB-C), lai gan šis traucējums ir galvenais smagas menstruālās asiņošanas cēlonis 20% pacientu. pusaudža gados un 10% sieviešu reproduktīvā vecumā. Ir norādītas arī augstākas frekvences vērtības šim faktoram. Tādējādi pētnieki ir atklājuši, ka pusaudžiem smagas menstruālās asiņošanas cēlonis ir
neatkarīgi no to pirmās izpausmes laika - līdz diviem gadiem no menarhēm vai vēlāk, 48% novērojumu parādījās dažādi hemostatiski traucējumi, galvenokārt trombocītu disfunkcija (18%), fon Vilebranda slimība (13%), koagulācijas faktoru deficīts (12). %). Šo traucējumu biežums nebija atkarīgs no AUB sākuma laika no menarhijas brīža. Iegūtie dati, pēc autoru domām, ir pārliecinošs pamats skrīningam, lai noteiktu asinsreces sistēmas traucējumus, kad rodas AUB. Ja tiek noskaidrots hemostāzes traucējuma raksturs, var nozīmēt patoģenētisku ārstēšanu un līdz ar to nebūs nepieciešama ne hormonālā terapija, ne ķirurģiska ārstēšana, kas šajā situācijā būtu liekas iejaukšanās. Saskaņā ar R.A. Saidova un A.D. Makatsaria, pamatojoties uz 20 gadu pētījumiem, ir konstatēts, ka vairāk nekā pusei pacientu, kas cieš no AUB, ir iedzimti un/vai iegūti hemostatiskās sistēmas traucējumi ar tendenci uz asinsizplūdumiem (51-73%), ar vairāk nekā 75% kas ir trombocitopātiju. Pacientēm ar disfunkcionālu dzemdes asiņošanu (AUB-O) šādu traucējumu biežums bija: pubertātes laikā 65%, agrīnā reproduktīvā periodā - 71,4%, vecākā reproduktīvā periodā - 41%. Hemorāģiska rakstura hemostatiskās sistēmas traucējumi tiek konstatēti arī pacientiem ar dažādām ginekoloģiskām patoloģijām: pacientēm ar dzemdes miomu - 60,6% gadījumu; pacientiem ar endometrija hiperplastiskiem procesiem - 63,3%, pacientiem ar kombinētu ginekoloģisku patoloģiju - 52,2%, pacientiem ar endometrītu - 68,8% novērojumu. Tikai kombinētā terapija, apvienojot individuāli izvēlētu hormonterapiju un nespecifisku hemostatisko terapiju, ļauj ne tikai apturēt dzemdes asiņošanu, bet arī atjaunot menstruālo funkciju un būtiski uzlabot sieviešu dzīves kvalitāti dažādos vecuma periodos.
IN pēdējie gadi tika izveidota hemostatiskā procesa subcelulāra sastāvdaļa - šūnu mikrovezikulas - fosfatidilserīna nesēji asins koagulācijas sistēmas tenāzes un trombināzes kompleksu montāžai, audu faktors. Asinsvadu un asins šūnu endotēlija aktivācijas un apoptozes laikā izdalās mikrovezikulas, kas veicina pastiprinātu prokoagulanta efektu asins recēšanas uzsākšanas laikā. Konstatēts, ka mikrovezikulācijas intensitāte asinīs mainās cikliski, maksimumu sasniedzot luteālajā fāzē. Paaugstināts mikrovezikulu līmenis dzemdes asinīs atspoguļo vietējo hemostāzes aktivācijas procesu. Paaugstināts sistēmiskais un lokālais mikrovezikulu līmenis atbilst adaptīvai reakcijai un normalizējas pēc asiņošanas apturēšanas ar nehormonāliem līdzekļiem. Samazināts mikrovezikulu līmenis
atbilst nepareizai adaptācijai ar tendenci normalizēties pēc asiņošanas apturēšanas ar hormonāliem līdzekļiem.
Ovulācijas disfunkcija (AUN-O) var būt saistīta ar dzeltenā ķermeņa disfunkciju. Biežākie AUB cēloņi ir endokrinopātijas un centrālās nervu sistēmas traucējumi (policistisko olnīcu sindroms, hipotireoze, hiperprolaktinēmija, garīgs stress, aptaukošanās, anoreksija, pēkšņs svara zudums vai ekstrēmo sporta veidu treniņi). Optimālā invazīvā iejaukšanās var būt ambulatorā endometrija biopsija, lai izslēgtu AUB-M, ņemot vērā, ka AGE un RE var izraisīt AUB arī sievietēm reproduktīvā vecumā. Pēc tam tiek veiktas papildu pētījumu metodes un noteiktas atbilstošas konservatīvās terapijas metodes.
Endometrija disfunkciju (AUB-E) var izraisīt dažādas lokālas novirzes no normāliem angioģenēzes mehānismiem, endometrija reģenerācijas molekulārajiem mehānismiem, iekaisuma izmaiņām un hormonālo receptoru stāvokļa. AMK-E kategoriju var pieņemt pēc citu objektīvi nosakāmu traucējumu izslēgšanas. Gadījumos, kad asiņošana neapdraud veselību, var lietot nehormonālus līdzekļus, piemēram, NPL (mefenamīnskābi 250-500 mg 3-4 reizes dienā, ibuprofēnu 200-400 mg 3-4 reizes dienā).antifibrinolītiskie līdzekļi, piemēram, traneksamskābe (250-500 mg dienā 4-5 dienas), kas ievērojami samazina asins zudumu smagu menstruāciju laikā un pilnībā pārtrauc smērēšanos, kas nav saistīta ar menstruācijām (intermenstruālā, pēcmenopauzes) .
Patoloģiskas dzemdes asiņošanas jatrogēnie cēloņi (AUB-1) ietver visus gadījumus, kad AUB parādīšanās ir nepārprotami saistīta ar zāļu (hormonālo zāļu, antikoagulantu, antibiotiku vai pretaudzēju ķīmijterapijas līdzekļu), kā arī intrauterīnās ierīces lietošanu. Veicot korekcijas ārstēšanas taktikā, jāņem vērā visi dzīves kvalitātes aspekti, jo ārstēšanas pārtraukšana var radīt daudz nopietnākas negatīvas sekas nekā radusies komplikācija - piemēram, neliela asiņošana.
Kategorija “Neklasificēta patoloģiska dzemdes asiņošana (AUB-M)” nozīmē, ka pašlaik standarta pētījumu metodes neļauj klasificēt AUB iepriekš minētajās kategorijās. Tā kā jauni dati tiek iegūti, veicot specifiskus bioķīmiskos vai molekulāros ģenētiskos pētījumus, var izveidot papildu AUB kategorijas un ierosināt to patoģenētiskās terapijas metodes. Pašlaik, izslēdzot organiskos AUB cēloņus, tiek nozīmēta narkotiku ārstēšana. Sievietēm reproduktīvā vecumā terapijas mērķis ir
CD kompaktdisks ^I-GO H
W X d ^ a > st — "t
ir ne tikai asins zuduma samazināšana menstruāciju laikā, bet arī menstruālā cikla regulēšana un reproduktīvās funkcijas atjaunošana. Šajā gadījumā tiek izmantoti NPL, fibrinolīzes inhibitori un zāles, kas samazina asinsvadu trauslumu. No hormonālajām metodēm ieteicama gan sistēmiska lietošana (KPK saskaņā ar kontracepcijas shēmu), gan intrauterīnās sistēmas veidā, kas atbrīvo levonorgestrelu (LNG-IUS).
Atkārtotas dzemdes asiņošanas un hormonālās terapijas kontrindikāciju klātbūtnes gadījumā efektīva metodeĀrstēšana ir endometrija ablācija. Neaizstājams nosacījums tās īstenošanai ir uzticama ļaundabīgu izmaiņu izslēgšana dzimumorgānos. Neatkarīgi no tā, cik maza ir EK attīstības iespējamība pēc endometrija ablācijas, tā joprojām ir lielāka par risku
RE populācijā. Tādēļ visiem pacientiem ar AUB pēc ārstēšanas jābūt kontrolētā klīniskā novērošanā, kuras raksturs (pētījuma apjoms) ir atkarīgs no sasniegtajiem ārstēšanas rezultātiem, kā arī no AUB izraisījušo patoloģisko izmaiņu rakstura. Īpaša piesardzība jāievēro gadījumos, kad pacientiem bija endometrija hiperplāzija. Papildus ginekoloģiskai izmeklēšanai un iegurņa ultraskaņai atbilstoši indikācijām tiek izmantota sonohisterogrāfija, endometrija aspirācijas biopsija un histeroskopija ar mērķtiecīgu endometrija biopsiju.
Kopumā var teikt, ka modernas metodes AUB diagnostika un ārstēšana var ievērojami samazināt nevajadzīgu, nevajadzīgi agresīvu iejaukšanos AUB ārstēšanā, jo īpaši histerektomijas ietvaros.
ss w ss a s
Literatūra:
Adamjans L.V., Sonova M.M., Šamudža N.M. Pieredze selektīvo progesterona receptoru modulatoru izmantošanā dzemdes fibroīdu ārstēšanā (literatūras apskats). Reprodukcijas problēmas. 2014. gads; 4:28-33. Adamjans L.V., Zairatjants O.V., Manuhins I.B., Tihomirovs A.L. Angioģenēzes nomākšana un augšanas faktoru veidošanās kombinācijā ar metaloproteināzes aktivitātes indukciju dzemdes leiomiomās pēc ulipristāla terapijas kursa. Reprodukcijas problēmas. 2014. gads; 5: 63-65.
Bishtavi A.Kh., Tabakman Yu.Yu. Solopova A.G. Morfoloģiskās izmaiņas endometrijs pacientiem ar patoloģisku dzemdes asiņošanu. Dzemdniecība, ginekoloģija un reprodukcija. 2014. gads; 4:65-65. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Asins šūnu mikrovezikulācijas klīniskā un diagnostiskā nozīme patoloģiskas dzemdes asiņošanas gadījumā. Praktiskā medicīna. 2009. gads; 34: 109-111. Zaidieva Ya.Z. Nenormāla dzemdes asiņošana menopauzes hormonterapijas laikā. Klīniskās medicīnas almanahs. 2015. gads; 37: 100-104. Kolbin A.S., Vilyum I.A., Proskurin M.A., Balykina Yu.E. Farmakoekonomiskā analīze zemas molekulmasas heparīnu izmantošanai venozo trombembolisko komplikāciju profilaksei multidisciplinārā slimnīcā. FARMAKOEKONOMIKA. Mūsdienu farmakoekonomika un farmakoepidemioloģija. 2013. gads; 6 (4): 26-34. Ļevakovs S.A., Šešukova N.A., Boļšakova O.V. Dzemdes fibroīdu pirmsoperācijas ārstēšana. Reprodukcijas problēmas. 2014. gads; 2: 57-58.
Saidova R.A., Makatsaria A.D. Patoloģiskas dzemdes asiņošanas patoģenētiskās terapijas principi dažādos periodos
sievietes dzīve. Dzemdniecība, ginekoloģija un reprodukcija. 2014. gads; 8 (4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Patoloģiskas dzemdes asiņošanas terapijas patoģenētiskais pamatojums, pamatojoties uz asins šūnu mikrovezikulācijas novērtējumu. Kazaņas medicīnas žurnāls.
2009; 90 (1): 78-83.
11. Tananakina E.N. Melatonīna lietošanas efektivitāte reproduktīvā vecuma sievietēm ar patoloģisku dzemdes asiņošanu un vienlaicīgu ekstraģenitālu patoloģiju. Dzemdniecība, ginekoloģija
un vairošanās. 2014. gads; 8 (3): 31-38.
12. Tananakina E.N. Melatonīna efektivitāte patoloģiskas dzemdes asiņošanas kompleksā ārstēšanā. Dzemdniecība, ginekoloģija un reprodukcija. 2015. gads; 4:25-30.
13. Tihomirovs A.L., Kazenaševs V.V., Manuhins I.B. Dzemdes fibroīdu ārstēšanas kurss ar ulipristāla acetātu. Reprodukcijas problēmas. 2014. gads; 6:54-60.
14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. Klīniskā nozīme zāļu traneksāma lietošana, lai apturētu dzemdes asiņošanu pubertātes laikā. Reproduktīvā veselība bērniem
un pusaudžiem. 2008. gads; 1:8-13.
16. Kūpers J.M., Ēriksons M.L. Endometrija paraugu ņemšanas metodes patoloģiskas dzemdes asiņošanas diagnostikā. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.
17. Kūpers N.A., Bārtons P.M., Breijers M. u.c. Diagnostikas stratēģiju rentabilitāte patoloģiskas dzemdes asiņošanas (smaga menstruālā asiņošana un asiņošana pēc menopauzes) pārvaldībai: lēmumu analīze. Health Technol Assess.2014 Apr; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. Evaluation of
patoloģiska dzemdes asiņošana: trīs ambulatoro procedūru salīdzinājums grupās, kas noteiktas pēc vecuma un menopauzes stāvokļa. Veselības tehnoloģiju novērtējums. 2004. gads; 8 (34).
transvaginālās sonogrāfijas pēcmenopauzes asiņošanas novērtēšanā Maturi-tas.2003;45:275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. u.c. Endometrija vēzis pēc endometrija ablācijas salīdzinājumā ar patoloģiskas dzemdes asiņošanas medicīnisko pārvaldību. J Mini invazīvā ginekola. 2014. gada septembris-oktobris; 21 (5): 744-52.
21. Gimpelsons R.J. Desmit gadu literatūras apskats par globālo endometrija ablāciju ar NovaSure® ierīci. Int J Womens Health. 2014. gada 11. marts; 6: 269-80.
14 (4): 399-406.
23. Medverds J.R., Dubinskis T.J. Izmaksu analīzes modelis: ASV un endometrija biopsija, novērtējot peri- un pēcmenopauzes patoloģisku maksts asiņošanu. Radioloģija. 2002. gads;
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Diagnostikas metožu salīdzinājums pēcmenopauzes asiņošanas novērtēšanai. Eur J Gyatcol Oncol. 2014. gads; 35 (2): 292-7.
25. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. Endometrija vēža sastopamība pēc endometrija ablācijas zema riska populācijā. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004. gada nov.; 11 (4): 492-4.
26. Seravalli V., Linari S., Peruzzi E. E. u.c. Hemostatisko traucējumu izplatība pusaudžiem ar patoloģisku dzemdes asiņošanu. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2013. gada oktobris; 26 (5): 285-9.
27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Endometrija paraugu histopatoloģiskie atklājumi un to korelācija starp sievietēm pirmsmenopauzes un pēcmenopauzes periodā patoloģiskas dzemdes asiņošanas gadījumā. Kathmandu Univ Med J. 2014. gada oktobris–decembris; 12 (48): 275-8.
1. Adamjans L.V., Sonova M.M., Šamugija N.M. Reprodukcijas problēma. 2014. gads; 4: 28-33.
2. Adamjans L. V., Zairats"yants O. V., Manuhins I. B., Tihomirovs A. L. izoavt. Problemy reproduktsii. 2014; 5: 63-65.
3. Dzemdniecība un ginekoloģija. Klīniskās vadlīnijas, 4. izd. (Red. VN Serov, GT Sukhikh) . Maskava. 2014. gads.
4. Bishtavi A.H., Tabakman Ju.Ju. Solopova A.G. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Dzemdniecība, ginekoloģija un reprodukcija. 2014. gads; 4: 65-65.
5. Valeeva F.V., Zubairova L.D., Tagirova A.A. Prakticheskaya medicsina. 2009. gads; 34: 109-111.
6. ZaidievaYa.Z. Al"manakh klinicheskoi meditsiny. 2015; 37: 100-104.
7. Kolbin A.S., Viljum I.A., Proskurin M.A., Balykina Ju.E. FARMAKOEKONOMIKA. Sovremennaya farmakoekonomika i farmako-epidemiology / FARMAKEKONOMIKA. Mūsdienu farmakoekonomika un farmakoepidemioloģija. 2013. gads; 6 (4): 26-34.
8. Levakov S.A., Sheshukova N.A., Bol"shakova O.V. Problemy reproduktsii. 2014; 2: 57-58.
9. Saidova R.A., Makatsariya A.D. Akusherstvo, ginekologiyaireproduktsiya. 2014. gads; 8 (4): 82-83.
10. Tagirova A.A., Zubairova L.D., Tukhvatullina L.M. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2009. gads; 90 (1): 78-83.
11. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Dzemdniecība, ginekoloģija un reprodukcija. 2014. gads; 8 (3): 31-38.
12. Tananakina E.N. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya / Dzemdniecība, ginekoloģija un reprodukcija. 2015. gads; 4:25-30.
13. Tihomirovs A.L., Kazenaševs V.V., Manuhins I.B. Problēmas ar reprodukciju. 2014. gads; 6: 54-60.
14. Uvarova E.V., Lobodina I.M., Veselova N.M. Reproduktivnoe zdorov"e detei i podrostkov. 2008; 1: 8-13.
15. AlHilli M.M., Hopkins M.R., Famuyide A.O. Endometrija vēzis pēc endometrija ablācijas: sistemātisks medicīniskās literatūras pārskats.
16. Kūpers J.M., Ēriksons M.L. Endometrija paraugu ņemšanas metodes diagnostikā
par patoloģisku dzemdes asiņošanu. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000; 27: 235-44.
17. Kūpers N.A., Bārtons P.M., Breijers M. u.c. Diagnostikas stratēģiju rentabilitāte patoloģiskas dzemdes asiņošanas (smaga menstruālā asiņošana un asiņošana pēc menopauzes) pārvaldībai: lēmumu analīze. Veselības tehnoloģiju novērtējums. 2014. gada aprīlis; 18 (24): 1-201.
18. Critchley H.O.D., Warner P., Lee A.J., Brechin S., Guise J., Graham B. Patoloģiskas dzemdes asiņošanas novērtējums: trīs ambulatoro procedūru salīdzinājums kohortās, kas noteiktas pēc vecuma un menopauzes stāvokļa. Veselības tehnoloģiju novērtējums. 2004. gads; 8 (34).
19. Dijkhuizen F.P., Mol B.W., Brolmann H.A., Heintz A.P. Lietošanas rentabilitāte
transvaginālā sonogrāfija, novērtējot pēcmenopauzes asiņošanu. Maturitas. 2003. gads; 45: 275-82.
20. Dood R.L., Gracia C.R., Sammel M.D. un citi. Endometrija vēzis pēc endometrija ablācijas
vs patoloģiskas dzemdes asiņošanas medicīniskā vadība. J Mini invazīvā ginekola. 2014. gada septembris-oktobris; 21 (5): 744-52. GimpelsonR.J.Desmit gadu literatūras apskats par globālo endometrija ablāciju ar NovaSure® ierīci. Int J Womens Health. 2014. gada 11. marts; 6: 269-80.
22. McCausland A.M., McCausland V.M. Endometrija ablācijas ilgtermiņa komplikācijas: cēloņi, diagnostika, ārstēšana un profilakse. J Mini invazīvā ginekola. 2007 jūlijs-augusts;
14 (4): 399-406.
23. Medverds J.R., Dubinskis T.J. Izmaksu analīzes modelis: ASV un endometrija biopsija, novērtējot peri- un pēcmenopauzes patoloģisku maksts asiņošanu. Radioloģija.2002; 222: 619-27.
24. Nergiz S., Demircan-Sezer S., Kucuk M. et al. Diagnostikas metožu salīdzinājums pēcmenopauzes asiņošanas novērtēšanai.
Eur J Gyatcol Oncol. 2014. gads; 35 (2): 292-7. Neuwirth R.S., Loffer F.D., Trenhaile T., Levin B. Endometrija vēža sastopamība pēc endometrija ablācijas zema riska populācijā. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004. gada nov.;
Seravalli V., Linari S., Peruzzi E.E. un citi. Hemostatisko traucējumu izplatība pusaudžiem ar patoloģisku asiņošanu. J PediatrAdolescGynecol. 2013. gada oktobris; 26 (5): 285-9. 27. Sharma S., Makaju R., Shrestha S., Shrestha A. Endometrija paraugu histopatoloģiskie atklājumi un to korelācija starp sievietēm pirmsmenopauzes un pēcmenopauzes periodā patoloģiskas dzemdes asiņošanas gadījumā. Kathmandu Univ Med J. 2014. gada oktobris–decembris;
uz o i-2 līdz ■ x th a X
Tabakmans Jurijs Jurjevičs - MD, profesors, Krievijas Federācijas godātais doktors, augstākās izglītības radiologs kvalifikācijas kategorija, menedžeris Maskavas Veselības departamenta Onkoloģiskās klīniskās dispansera Nr.1 radioizotopu diagnostikas laboratorija. Adrese: st. Baumanskaya, 17/1, Maskava, Krievija, 105005. Tel.: +74992676672. E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu].
Solopova Antoņina Grigorievna - medicīnas zinātņu doktore, Pirmās Maskavas Valsts medicīnas universitātes Medicīnas un profilakses fakultātes Dzemdību un ginekoloģijas katedras profesore. VIŅI. Sečenovs. Adrese: st. Zemlyanoy Val, 62, korpuss 1, Maskava, Krievija, 109004. E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu].
Bishtavi Alla Khaled - medicīnas zinātņu kandidāts, Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedras asistents. A.I. Jevdokimovs. Adrese: st. Delegatskaya, 20, korpuss 1, Maskava, Krievija, 127473. E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu].
Smirnova Svetlana Oļegovna - medicīnas zinātņu kandidāte, Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitātes Dzemdību un ginekoloģijas katedras asociētā profesore. A.I. Jevdokimovs. Adrese: st. Delegatskaya, 20, korpuss 1, Maskava, Krievija, 127473. E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu]
Kocharyan Asiya Avetisovna - medicīnas zinātņu kandidāte, Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitātes Dzemdību un ginekoloģijas katedras asistente. A.I. Jevdokimovs. Adrese: st. Delegatskaya, 20, korpuss 1, Maskava, Krievija, 127473. E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu]
Par autoriem:
Tabakmans Jurijs Jurjevičs - MD, profesors, Krievijas Federācijas cienījamais ārsts, augstākās kvalifikācijas kategorijas radiologs, radioizotopu laboratorijas diagnostikas vadītājs, Maskavas Veselības departamenta Vēža klīniskais dispansers Nr.1. Adrese: ul. Baumanskaya, 17/1, Maskava, Krievija, 105005. Tel.: +74992676672. E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu].
Solopova Antoņina Grigorievna - MD, Medicīnas un profilaktiskās medicīnas fakultātes Dzemdību un ginekoloģijas katedras profesore Pirmā Maskavas Medicīnas Sečenova universitāte. Adrese: ul. Zemlyanoi Val, 62-1, Maskava, Krievija, 109004. E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu].
Bishtavi Alla Khaled - medicīnas zinātņu doktors, Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedras docents. Adrese: ul. Delegatskaja, 20/1, Maskava, Krievija, 127473. E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu]
Smirnova Svetlana Oļegovna - medicīnas zinātņu doktore, Maskavas Valsts medicīnas un zobārstniecības universitātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedras asociētā profesore. Adrese: ul. Delegatskaja, 20/1, Maskava, Krievija, 127473. E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu]
Kočarian Āzija Avetisovna - medicīnas zinātņu doktore, Maskavas Valsts Medicīnas un zobārstniecības universitātes Dzemdniecības un ginekoloģijas katedras docente. Adrese: ul. Delegatskaja, 20/1, Maskava, Krievija, 127473. E-pasts: [aizsargāts ar e-pastu].
