Traumas mehānisma pārzināšana palīdz veikt mērķtiecīgu sākotnējo pārbaudi. Ja pacients mājās nokrīt no krēsla un sūdzas par sāpēm vēderā, tad jums ir laiks arī rūpīgākai un detalizētākai izmeklēšanai un izmeklēšanai, un psiholoģiski mēs ar šo traumu mehānismu nesagaidām nopietnus bojājumus. Lai gan atceros gadījumu no prakses, kad viņi atveda jaunu sievieti, kura paklupa, nokrita, piecēlās kājās un zaudēja samaņu. Piegādāja ar ātro palīdzību. Pēc pārbaudes tika noteikta liesas plīsuma un intraabdominālas asiņošanas diagnoze. Bet, ja pacientu notrieca automašīna vai viņš nokrita no 5.stāva, viņa hemodinamika ir ārkārtīgi nestabila un nestabila iegurņa lūzuma esamība nav klīniski noteikta, tad ar lielu varbūtības pakāpi varam pieņemt intraabdominālo lokalizāciju. no katastrofas. Sākotnējās apskates laikā pacientam jābūt pilnībā izģērbtam. Ja cietušais ir pie samaņas, jūsu jautājums ir: kur tas sāp? - viņš var atbildēt adekvāti un precīzi. Bet pat šajā gadījumā ir detalizēti jāpārbauda viss ķermenis: galvas āda, mugurkaula kakla daļa, atslēgas kaula un to locītavu laukums, krūšu kauls (pret Īpaša uzmanība lai identificētu zemādas emfizēmu, krūškurvja aizkavēšanos, paradoksālas elpošanas esamību, auskultācijas datus utt.), iegurņa zonu ar stresa testiem un urīnpūšļa, ekstremitāšu un locītavu kateterizāciju.

Vienmēr pievērsiet īpašu uzmanību vēdera līdzdalībai elpošanā. Šī ir svarīga zīme, un, ja jūs lūdzat pacientam “piepūst” un “ievilkt” kuņģi un vienlaikus vēdera priekšējā siena veic pilnu pārvietošanos, tad katastrofas iespējamība vēdera dobumā ir minimāla. Rūpīga virspusēja un dziļa palpācija palīdzēs noteikt lokālu (vai difūzu) sāpju zonu, aizsargājošu muskuļu pretestību un identificēt pozitīvos peritoneālās kairinājuma simptomus. Dobu orgānu traumu gadījumā pat sākotnējās apskates laikā bieži tiek konstatētas diezgan asas difūzas sāpes, muskuļu sasprindzinājums un pozitīva Ščetkina-Blumberga zīme. Viena no galvenajām intraabdominālās asiņošanas fiziskajām pazīmēm ir Kullenkampf simptoms (smagu peritoneālās kairinājuma simptomu klātbūtne bez vēdera priekšējās sienas stīvuma). Perkusijas ir mazāk informatīvas, īpaši ar kombinētiem iegurņa lūzumiem. Šādos gadījumos nav iespējams nostādīt pacientu uz sāniem, lai noteiktu truluma kustību, un guļus stāvoklī perkusijas skaņas saīsināšana bieži norāda tikai uz retroperitoneālu hematomu. Peristaltikas trūkums ir biežāk sastopams zarnu vai mezentērijas traumu gadījumā. Ar vienlaicīgu TBI ar apziņas traucējumiem intraabdominālo traumu diagnostika kļūst vēl sarežģītāka. Tieši ar šādām traumu kombinācijām tiek veiktas vairāk nekā 50% diagnostisko laparotomiju. Šādās situācijās priekšplānā izvirzās hemodinamikas nestabilitātes noteikšana un, ja sistoliskais asinsspiediens tiek noteikts 80-70 mm līmenī, tad pirmo 10-15 minūšu laikā ir nepieciešams veikt vēdera dobuma vai vēdera dobuma ultraskaņu. (ja iespējams) veikt laposkopiju. Ja laparoskops nav pieejams, veic laparocentēzi. Saskaņā ar mūsdienu avotiem, ultrasonogrāfijas jutīgums, specifika un precizitāte intraabdominālas asiņošanas diagnosticēšanai ir robežās no 95 līdz 99%.Detalizēta iepazīšanās ar mūsdienu literatūru ļauj iedomāties pacientu, kuriem ir aizdomas par slēgtu vēdera traumu, izmeklēšanas shēmu šādi: hemodinamiski stabiliem pacientiem, vadošā diagnostikas metode ir CT .

Pacientiem ar nestabilu hemodinamiku priekšplānā izvirzās ultraskaņa un laparoskopija. Pēc autoru domām, ultraskaņas precizitāte nieru bojājumiem bija 100%, aknu plīsumiem - 72%, liesa - 69%, zarnu - 0%. CT tiek uzskatīta par galveno diagnostikas metodi hemodinamiski stabiliem pacientiem. Daudzi autori iesaka izmantot papildu CT visos gadījumos, kad ultraskaņa ir uzrādījusi negatīvus rezultātus, taču ir klīnika intraabdominālo traumu ārstēšanai arī tad, ja ultraskaņa ir devusi pozitīvus rezultātus. Īpaši sarežģīta ir iekšējās un retroperitoneālās asiņošanas diferenciāldiagnoze.Nākamais izmeklējuma posms ir vēdera dobuma rentgenogrāfija. Pirmsoperācijas sagatavošana.

Tā kā vēdera dobuma orgānu traumu operācijas galvenokārt attiecas uz reanimācijas operācijām, t.i. operācijas, kuru mērķis ir glābt dzīvību, un tās jāveic pēc iespējas ātrāk pēc uzņemšanas slimnīcā, tad sagatavošanai tām vajadzētu aizņemt minimālu laiku. Pirmsoperācijas sagatavošanā jāiekļauj arī daži no atdzīvināšanas pasākumiem: trahejas intubācija un traheobronhiālā koka sanācija (ja norādīts); paralēla asins grupas un Rh faktora noteikšana (ekspress metode); infūzijas terapijas uzsākšana, lai novērstu kritisko hipovolēmiju; profilaktiska pleiras dobuma drenāža (pat ar ierobežotu pneimotoraksu); urīna katetra uzstādīšana un urīna izdalīšanās kontrole; kuņģa zondes ievietošana ar satura evakuāciju. Sagatavošanās operācijai beidzas ar topošā ķirurģiskā lauka apstrādi (skūšanās, ziepes, antiseptiķi). Terminālajiem pacientiem ar nepārtrauktas intraabdominālas asiņošanas klīnisko ainu kā hemodinamiskā atbalsta metodi pirms operācijas var veikt lejupejošās krūšu aortas balonu oklūziju.

Ja ir aizdomas par intraabdominālu asiņošanu, pirms intervences uzsākšanas jāveic antibakteriāla infekcijas profilakse, intravenozi ievadot 1 g daļēji sintētisko penicilīnu (ampicilīnu, karbenicilīnu utt.), ja ir aizdomas par dobu orgānu bojājumiem. - ar aminoglikozīdu (gentamicīna, kanamicīna), cefalosporīnu un metronidazola kombināciju.

No psiholoģiskā kontakta viedokļa sākotnējā apskate ir kā pirmais randiņš... Pirmais randiņš ir tad, kad ārsts satiekas ar pacientu, bet pacients – ar ārstu. Tā nav nejaušība, ka sākotnējo pārbaudi salīdzināju ar pirmo randiņu. Cerības no pirmā randiņa vienmēr ir ļoti lielas... Bet tieši no pirmās iepazīšanās bieži vien ir atkarīga tālākā saziņa starp ārstu un pacientu, kad var izveidoties ilglaicīgs un uzticības pilns kontakts, un pacients var atrast VIŅAS ĀRSTS. Speciālists un cilvēks, kuram tu uzticies un no kā nebaidies. Ginekologs, kura apmeklējumu jūs neatliekat, bet tieši otrādi, jūs zvanāt jebkāda iemesla dēļ un bez iemesla. Ārsts, kuram nekautrējies uzdot stulbu jautājumu, un vienmēr būsi drošs, ka saņemsi pacietīgu un mierīgu skaidrojumu. No medicīniskā viedokļa primārā medicīniskā pārbaude ir visplašākā un ilgstošākā (ja tā tiek veikta pareizi) un ilgst no 30 minūtēm līdz stundai. Pārbaude sākas no brīža, kad sieviete ienāk kabinetā, kā viņa apsēžas un ko saka. Sieviete vienmēr ir nervoza, kad viņa nāk pie ginekologa... Īpaši sieviete ir nervoza, kad viņa tiek pie jauna ārsta, jauna ginekologa... Viss nezināmais parasti izraisa bailes, tāpēc zināms satraukums pirms pirmās vizītes pie ginekologa ir diezgan dabiski, it īpaši ņemot vērā šī procesa intīmo raksturu, un īpaši, ja ginekologs ir vīrietis. Tomēr daudzas pieredzējušas sievietes īpaši izvēlas vīrieti par ginekologu, uzskatot viņu par uzmanīgāku un profesionālāku speciālistu. Sieviete gandrīz vienmēr piedzīvo nenoteiktības, neveiklības vai pat baiļu sajūtu, un viņai tas ir stress, jo mēs runājam par ļoti delikātu jautājumu, kas attiecas uz intīmiem orgāniem un dzīves aspektiem. Dažas sievietes kautrības dēļ kautrējas pat runāt par savām problēmām, un tad viņām ir jāatklāj ārstam “visi savi noslēpumi” un jāiziet apskate slēptākajās ķermeņa vietās. Bet atcerieties, ka jūs nevienam neko neesat parādā un jums nav pienākuma nevienam aizbildināties ar saviem dzīves apstākļiem vai īpašiem seksuālajiem hobijiem, taču jums būs jārunā par daudzām lietām (pat ļoti intīmām) - par informācija palīdz noteikt pareizu diagnozi... Taču apmulsumu var pārvarēt, saprotot, ka nevajag uzreiz izģērbties... Pacientam un man ir laiks veikt pirmo novērtējumu vienam par otru... Ārstam ir grūtāk, viņš vienmēr pie pacienta pirmo reizi, neko par viņu nezinot... Pacientam ir lielākas iespējas saprast, kāds ir ārsts. Viņa jautā draugiem un paziņām, izlasa ārsta domas un atbildes viņa personīgajā mājaslapā internetā un jau pirmās sarunas laikā var novērtēt ārsta personību! Paciente var atteikties no šī ārsta apskates un izvēlēties citu, ja sarunas laikā daktere viņai šķiet nepatīkama... Tās ir tavas tiesības un es tevi par šādu rīcību nenosodīšu... Tātad mūsu iepazīšanās sākas ar sarunu . 1. SARUNA (SŪDZĪBU UN DZĪVES VĒSTURES PĒTĪŠANA). Vispirms es runāju ar jums, uzklausu jūsu sūdzības. Tajā pašā laikā mani vienmēr interesē tieši jūsu sūdzības, Jūsu redzējums un sajūta par slimību (nevis ārstu viedokļi un diagnozes). Tāpēc, gatavojoties pirmajai tikšanās reizei, mēģiniet analizēt - kas jūs traucē? Tu un tikai tu. Mēģiniet atcerēties, kur (ar kādiem simptomiem, pēc kāda notikuma SĀKĀS jūsu problēmas)! Mēģiniet noformulēt savas sūdzības iepriekš. Ir ļoti svarīgi atcerēties, kad tie parādījās un kā tie notiek Jūsu mēnešreizes kad bija pēdējās menstruācijas. Atcerieties seksuālās aktivitātes sākuma laiks, dzimumpartneru skaits, seksuālās aktivitātes raksturojums un nevēlamas grūtniecības novēršanas metodes. Ir skaidri jānorāda visas jūsu grūtniecības kas beidzas ar dzemdībām, abortu vai spontānu abortu. Un, lūdzu, nesāciet savu vizīti pie ārsta ar visu uzkrāto izmeklējumu un slēdzienu “izmešanu” tabulā. Es uzdošu jums jautājumus, kas var šķist nenozīmīgi, dažreiz pat nežēlīgi, taču šie nenozīmīgie sīkumi (vai intīmās detaļas, un tās nemaz nav "sīkumi") bieži palīdz noteikt diagnozi, jo daudzas slimības ir saistītas ar dzīves apstākļiem. , darbs, seksuālās aktivitātes, stress utt. Pie ginekologa pieņemšanām nav apkaunojošu tēmu! Viss, ko tu man stāstīsi, paliks šī biroja sienās, es glabāšu visus tavus noslēpumus. Tāpēc uz visiem jautājumiem ir jāatbild atklāti, jo panākumu atslēga ir savstarpēja sadarbība. Un ļoti bieži daudzas sieviešu problēmas (piemēram, ilgstošas ​​nemotivētas šķebinošas sāpes vēdera lejasdaļā, aizkaitināmība) ir saistītas ar problēmām dzimumdzīvē... Pēc sarunas, sūdzību izpētīšanas un savas vēstures noskaidrošanas sākas medicīniskā pārbaude. . Lai jūs pārbaudītu, ārstam jums būs jāizģērbjas. Mans ieteikums ir, nenāciet pie ginekologa apģērbā, kas nav noņemams pa daļām (piemēram, kombinezons). Pretējā gadījumā var gadīties, ka kādu laiku jums būs jābūt pilnīgi kailam (man tas netraucēs, bet vai jūs?) 2. ĀRSTU IZMEKLĒŠANA. Pārbaude sākas ar pētījumu jūsu ķermeņa tips, tauku nogulsnēšanās raksturs, apmatojuma sadalījums un daudzums uz ķermeņa, ādas stāvoklis un izskata īpatnības, izmeklēšana vairogdziedzeris un lielie limfmezgli, pārbaude un palpācija (sajūta) jūsu piena dziedzeri. Tie ir daļa no sieviešu reproduktīvās sistēmas. ķermeņa tips, ādas un ķermeņa tauku sadalījums, matu stāvoklis un augšana, vairogdziedzeris un piena dziedzeri - var daudz pastāstīt ārstam par pacientu sievieti (par hormonālām izmaiņām, hroniskām slimībām). 3. ĀRSTU GINEKOLOĢISKĀ IZMEKLĒŠANA.Šajā un turpmākajos posmos jums būs jāizģērbjas un jāsēž īpašā ginekoloģiskā krēslā. Tās dizains var būt citāds, taču būtība galu galā ir viena: sieviete sēž tajā, guļus vai guļus, ar iegurni tuvāk priekšējai malai un plaši izpletusi kājas, paceltas uz augšu un saliektas ceļos, potītes. no kuriem balstās uz īpašiem stendiem. Ieņēmis vajadzīgo pozīciju, mēģiniet pēc iespējas vairāk atpūsties - tas padarīs to ērtāku un vieglāku gan jums, gan ārstam. Es parūpējos par jums un nopirku ērtu, skaistu un diezgan dārgu ginekoloģisko aparātu (ražots Polijā, un poļi mīl un ciena sievietes). ĀRĒJO GENITĀLOŅU IZMEKLĒŠANA. Pārbaude uz ginekoloģiskā krēsla sākas ar rūpīgu ārējo dzimumorgānu (tarpenes, klitora, mazo un lielo kaunuma lūpu) stāvokļa pārbaudi. Dažreiz es pārbaudu audus ar palielinājumu (caur kolposkopu). INTRAVAGINĀLĀ INSPEKCIJA. Tālāk es veicu izmeklēšanu, izmantojot ginekoloģiskos spoguļus, kas ļauj pārbaudīt maksts un dzemdes kakla sienas, izdalījumu krāsu, daudzumu un raksturu. Spoguļu izmēri ir mazi, un instruments brīvi iekļaujas makstī. Ja pacients vēl ir jaunava, spoguļizmeklēšanu neveic. Vienīgais šķērslis un sāpju cēlonis pārbaudes laikā var būt jūsu bailes, kas izraisa sasprindzinājumu starpenes muskuļos. Ja izmeklējumu veiksiet mierīgi un atslābināsiet starpenes muskuļus, tad izmeklējums nesagādās jums nepatikšanas... Izmeklējuma laikā spoguļos tiek ņemts materiāls priekš laboratorijas pētījumi - uztriepe florai un uztriepe patoloģisku šūnu klātbūtnei (oncocitoloģija). 4. KOLPOSKOPIJA AR DIGITĀLO FOTOGRĀFIJU UN ATTĒLU DOKUMENTĀCIJU. Sākotnējās apskates laikā (un obligāti reizi gadā) veicu kolposkopiju visiem saviem pacientiem - dzemdes kakla pārbaude lielā palielinājumā, ar iespēju fotografēt mainītās zonas. Izmantojot šī metode Ir iespējams noteikt dzemdes kakla eroziju, leikoplakiju, papilomatozi un citas iekaisīgas vai onkoloģiskas izmaiņas. Ja nepieciešams, kolposkopijas kontrolē ņemu biopsija(neliels audu gabaliņš ar speciālām knaiblēm) mainīto laukumu un nosūtīt materiālu histoloģiskai izmeklēšanai (audi tiek iekrāsoti īpašā veidā un pētīti mikroskopā ar lielu palielinājumu) un tiek veikta precīza diagnoze. 5. ULTRASKAŅAS PĒTĪJUMS AR VAGINĀLO SENSORU. Transvaginālās izmeklēšanas laikā makstī tiek ievietots sensors. Šī metode ir viena no vadošajām un uzticamākajām pētījumu metodēm ginekoloģijā. Sensors ir gandrīz tiešā saskarē ar izmeklējamo orgānu, tāpēc urīnpūslis nav jāpilda, pētījumu neapgrūtina aptaukošanās, saaugumi vai rētas uz vēdera priekšējās sienas. Izmeklēšanas precizitāte un kvalitāte ar maksts ultraskaņas zondi ir 10 reizes augstāka nekā parastā ultraskaņa, kas izmeklē iegurņa orgānus caur vēdera sieniņu, sāpīgi piepildot sievietes urīnpūsli. 6. VAGINĀLĀ GINEKOLOĢISKĀ IZMEKLĒŠANA. Pēc spoguļa un iegurņa orgānu ultraskaņas apskates veicu bimanuāla maksts pārbaude. Šajā gadījumā labās rokas pirksti sterilā cimdā tiek ievietoti makstī, un ar kreiso roku caur vēdera sieniņu tiek palpēti iekšējie dzimumorgāni (dzemde, olnīcas, urīnpūslis). Ja pacients pietiekami atslābina starpenes un vēdera sienas muskuļus, procedūra ir nesāpīga. TAISNĀS KĀRTAS IZMEKLĒŠANA. Sievietēm pēc 30 gadu vecuma un, ja norādīts, arī agrāk, tiek veikta taisnās zarnas digitālā taisnās zarnas izmeklēšana (izmeklēšana caur tūpļa - tūpļa), kas ļauj precīzāk novērtēt dzimumorgānu stāvokli un savlaicīgi noteikt taisnās zarnas patoloģiju. (hemoroīdi, plaisas, vēzis). Jaunavas jāpārbauda arī uz krēsla (mātes vai medmāsas klātbūtnē), pārbaudot ārējo dzimumorgānu un himēna stāvokli, kas atrodas pie maksts ieejas. Iekšējos orgānus izmeklē ar digitālo izmeklēšanu caur taisno zarnu, kas ļauj ārstam novērtēt dzemdes un piedēkļu izmēru un stāvokli. Šī pētījuma laikā meitene saglabā savu nevainību. Jaunavas ultraskaņas izmeklēšanai nepieciešams AIZPILDĪT Urīnpūslis, jo nav iespējams veikt maksts ultraskaņu meitenei, kura nav seksuāli aktīva. Sievietes ķermenis ir sarežģīts un pilnīgi atkarīgs no hormoniem- ir pakļauta hormonu līmeņa svārstībām, tāpēc bieži vien ir nepieciešams papildu metodes pētījumi, no kuriem daļu veicam paši savā centrā, daļu virzām citās medicīnas iestādēs. Kompetents ginekologs palīdzēs saglabāt veselību un skaistumu, aizkavēt vecumdienas un uzlabot dzīves kvalitāti tikai ar Tavu palīdzību! Un rūpīgi izanalizē, kādu pakalpojumu sarakstu tev piedāvā par 50 - 70 grivnām citos medicīnas centros vai izmeklējumus “pie netīras palodzes” caur pieslēgumiem.Neskopojies ar pašu vērtīgāko - savu intīmo orgānu veselību... Ja jūs dodaties uz parasto pirmsdzemdību klīnika- tad būs četras reizes jāizģērbjas un katrā kabinetā jāmaksā par dažādiem dažādu speciālistu pakalpojumiem un rezultātā neviens par tevi kopumā (par tavu ķermeni) neatbild!

Medicīnas zinātņu kandidāts, augstākās kategorijas akušieris-ginekologs
ginekologs-endokrinologs un ultraskaņas diagnostikas ārsts
SEMENJUTA Aleksandrs Nikolajevičs

Pacienta sākotnējā izmeklēšana

1.1. Pacienta izskats

Pirmais iespaids par pacientu ir svarīgs diagnostikas procesa posms, kurā tiek iekļautas gan sensori-figuratīvas (intuitīvas), gan racionālas zināšanas par slimību. Šajā sakarā ir nepieciešama visaptveroša un detalizēta funkciju izpēte izskats pacients ar savu atspoguļojumu slimības vēsturē. Īpaši jāņem vērā: sakoptība - nesakoptība (vispārīgi, apģērbā), vienaldzība pret apģērbu - uzsvērta kārtīgums un pretenciozitāte, apģērba spilgtums, kopšanas iezīmes (seja, mati), atkarība no rotaslietām, smaržām un arī - sejas izteiksmes un pantomīmas (adekvāta, izteiksmīga, animēta, nemierīga, satraukta, apmulsusi, gausa, nomākta, sastingusi), gaitas raksturs - kā viņš iegāja birojā (labprāt - negribīgi, klusi - verbālā satraukumā, patstāvīgi , ar medicīnas personāla palīdzību, ievestas uz nestuvēm ).

Jau pēc pacienta izskata, viņa sejas izteiksmēm, pozas un sākotnējās anamnēzes informācijas bieži vien var uzminēt sindromu un dažreiz arī slimību. Tas ļauj mainīt sarunas raksturu un formu ar pacientu (uzdoto jautājumu saturs, to apjoms, īsums, atkārtošanās nepieciešamība, sarežģītības pakāpe).

Zināmas grūtības izveidot pat provizorisku diagnostisko hipotēzi, kuras pamatā ir dažas izskata pazīmes, var būt saistītas ar faktu, ka daudzas tās pazīmes (skapja informācija, saskaņā ar Argelander, 1970) ir vismazāk pakļautas objektivizācijai, jo tās ir atkarīgas no izskata līmeņa. kultūra, gaumes, audzināšana, etniskās un profesionālās iezīmes.

Lai izskata pazīmes klasificētu kā psihopatoloģiskas parādības un atšķirtu tās no ikdienas, sociālajiem, kultūras nepsihotiskiem analogiem, ir jāņem vērā to parādīšanās pēkšņums, negaidītums, karikatūra, aizrautība, psiholoģisks motivācijas trūkums, bezmērķība. Jāņem vērā, cik lielā mērā šīs pazīmes izraisa apkārtējo izbrīnu, izsmieklu, sašutumu, šokē, ir pretrunā ar apkārtējās vides gaumi un paražām, indivīda kultūras līmeni, viņa ierasto izskatu un uzvedību. Parasti ārējās pazīmes neparādās atsevišķi, bet tiek apvienotas ar visa pacienta dzīvesveida izmaiņām.

1.2. Pacienta kontakta iezīmes (saziņa ar citiem un ārstu)

Nepieciešams ne tikai aprakstīt saskarsmes pazīmes (viegls, selektīvs, formāls), bet arī mēģināt noskaidrot tā sarežģītības cēloņus. Pacienta kontakta ar apkārtējiem pārtraukšanas iemesli var būt tumsa, apjukums, samaņas samazināšanās, mutisms, negatīvisms, halucināciju un ilūziju pieplūdums, maldīgs garastāvoklis, apātija, autisms, dziļa depresija, bailes, uzbudinājums, miegainība, afāzija, kā arī noteiktu psihotropo medikamentu, alkohola un narkotiku lietošana. Protams, vairākos gadījumos ir grūti uzreiz noteikt kontakta neesamības, grūtības vai ierobežojuma iemeslu, tad var izdarīt tikai pieņēmumus.

Lai iegūtu labdabīgu informāciju sarunā ar mānijas pacientu, vēlams uzmanīgi klausīties un ierakstīt viņa izteikumus, netraucējot ar jautājumiem. Tos atcerēties ir gandrīz neiespējami, un mānijas pacients nespēj atkārtot savus izteikumus. Smagas maniakālas runas neskaidrības gadījumos vēlams izmantot lentes ierakstu. Ir svarīgi pievērst uzmanību pacienta garastāvokļa izmaiņām atkarībā no sarunas tēmas un pacienta interesei par noteiktām tēmām. Jānoskaidro, vai ārējā situācija ietekmē runas veidošanas struktūru, vai arī pēdējai pārsvarā ir reproduktīvs raksturs. Sarunai turpinoties, jācenšas vismaz ierobežoti kontrolēt pacienta uzvedību un runas veidošanos, viņa uzmanības virzienu, prasmīgi koriģēt mānijas pacienta mēģinājumus pilnībā nomākt sarunu biedra aktivitāti un uzņemties sarunas iniciatīvu pašu rokām. Ar smagu maniakālu apjukumu un dusmīgu māniju kontakts ar pacientiem var būt grūts, neproduktīvs un dažreiz pat neiespējams. Ir nepieciešams pacietīgi paciest nepiedienīgus jokus, izsmieklu, asprātību un maniakālo pacientu piezīmes, prasmīgi novēršot uzmanību un pārslēdzot sarunu uz citām tēmām. Ārstam ir jāatturas no humoristiskām piezīmēm un jāizvairās no seksuālām tēmām, jo ​​pastāv risks tikt iekļautam pārvērtētu, maldu un trakas idejas erotisks saturs.

Runājot ar pacientiem mānijas stāvoklī, nav ieteicams izrādīt viņiem domstarpības, iebilst pret viņiem, apstrīdēt viņu uzskatus, izteikumus un notiesāt par kļūdām, meliem, maldināšanu, jo tas var izraisīt vardarbīgu emocionālu uzliesmojumu ar agresiju, kas vērsta pret pacientu. "likumpārkāpējs" dusmīgas mānijas laikā."

Visiem pacientiem, arī pacientiem mānijas stāvoklī, jāapraksta distances saglabāšanas pazīmes, kas ir unikālas atkarībā no sindroma struktūras. Distances ievērošanu nosaka sarežģīta, ļoti diferencēta ētiskā sajūta, kuras pārkāpšanai ir liela diagnostiska nozīme. Savas izpausmes īpatnībās valsts atklājas emocionālā sfēra, inteliģence, situācijas kritiskā novērtējuma līmenis, veselības stāvoklis (daļēja kritika, anosognozija), premorbid personības īpašības. Mānijas slimniekiem ir raksturīga ironiski ņirgāšanās, ironiski aizbildinoša, ņirgājoša, pazīstama, pazīstama attieksme pret sarunu biedru, kas bieži vien tiek apvienota ar seksuālu divdomību izteikumos, pantomīmisku vērīgumu un neķītrību. Diezgan tipiska ir atkarība no plakaniem (banāliem) nepiedienīgiem jokiem pacientiem ar hronisku alkoholismu un pacientiem ar mori līdzīgiem traucējumiem. Depresijas slimniekiem raksturīga bailīga, atkarīga, melanholiska un pazemota attieksme pret ārstu un citu medicīnas personālu. Pastāv saskarsmes īpatnības pacientiem ar epilepsiju (viskozitāte, saldums vai ļaunprātība, liekulība, mentorings), šizofrēniju (vienaldzīga pasivitāte, izolētība), paranoju (pamatīgums, spiediens, sapratnes gaidīšana, pieklājība mijas ar augstprātību), smadzeņu aterosklerozes (nesaturības) afekti, mēģinājums slēpt atmiņas defektus), progresējoša smadzeņu paralīze un sifiliss (rupja absurds, nekaunība, ņirgāšanās), pacientiem ar traumatiskas smadzeņu traumas sekām (“frontālās” hiperestēzijas izpausme, aizkaitināmība, asarošana) utt.

Sarunā ar trauksmainu pacientu mutiski jāizpēta “sāpošais punkts” - trauksmes avots, nosakot, kuri jautājumi pastiprina trauksmi. Maldīgiem un nemierīgi maldīgiem pacientiem tie visbiežāk ir jautājumi par sievu, vīru, bērniem, dzīvokli, pensiju, tuvāko tuvāko bēdīgo likteni un pašu pacientu; pacientiem ar reaktīvo depresiju - ar traumatisku situāciju saistīti jautājumi; pacientiem ar involucionālu depresiju - laulības un dzīvokļa-īpašuma attiecību jautājumi. Maigākā aspektā no satraucošas tēmas, kas satrauc pacientus, vēlams pāriet uz vienaldzīgu ikdienu un pēc tam atgriezties pie pirmās, lai noskaidrotu interesējošās detaļas un tās emocionālo nozīmi.

Sarunā ar depresijas slimniekiem nevajadzētu aizmirst, ka viņu sūdzībās bieži vien priekšplānā izvirzās nevis melanholija, bet gan somatisks savārgums (bezmiegs, vispārējs nespēks, letarģija, samazināta veiktspēja, apetītes trūkums, aizcietējumi utt.). ). Jautājumu par pašnāvības nodomu ārstam jāsāk noskaidrot pēdējam un tikai taktiski, uzmanīgi, maigi, ņemot vērā paša šīs tēmas skaidrojuma psihotraumatisko raksturu. Saruna šādiem pacientiem var palielināt skumjas un trauksmi, bet dažreiz viņu verbālā reakcija samazina depresijas smagumu un pašnāvības tieksmes. Vēlams pielāgoties lēnajam sarunas tempam, pauzēm, lakoniskām atbildēm klusā balsī, klusumiem, pacientu nogurumam. Jāpievērš uzmanība ne tikai atbilžu, sūdzību un pārdzīvojumu aprakstu saturam, bet arī emociju izpausmes izteiksmīgajai pusei (sejas izteiksmes, žesti, nopūtas, poza, vaidēšana, roku izlocīšana, īpaša modulācija). runa).

Autisms, negatīvisms, mutisms un pacienta stupors nedrīkst atturēt ārstu no mēģinājuma sazināties ar pacientu, jo bieži vien ir iespējams noteikt pacienta reakciju uz ārsta vārdiem, pamatojoties uz stājas īpašībām, tās izmaiņām, sejas izteiksmi, žesti un veģetatīvās reakcijas. Dažos šādos gadījumos ir indicēta barbamil-kofeīna inhibīcijas lietošana. Pietiekami raksturīga iezīme Autisma saskarsme ir tāda, ka to neizvada barbamil-kofeīna inhibīcija. Dažreiz jūs varat saņemt pacienta atbildes uz viņam uzdotajiem jautājumiem klusā balsī un kodolīgi. Sāpīgai pieredzei adresētus jautājumus ieteicams mainīt ar neitrāliem (vienaldzīgiem) jautājumiem. Ir svarīgi rūpīgi izpētīt pacienta stājas īpašības (tās dabiskumu, forsitāti, ilgumu un mainīgumu dienas laikā, muskuļu tonusa paaugstināšanos vai samazināšanos, vai pacients pretojas personāla mēģinājumiem mainīt savu stāvokli, vai šī pretestība izpaužas caur pasīvas vai aktīvas darbības, vai pacients maina neērto stāvokli, kā pantomīmiski reaģē uz ārējiem stimuliem, sāpēm, ēdiena piedāvājumu). Jāpievērš uzmanība stulbā un apdullinātā un pacienta sejas izteiksmei, veģetatīvo un somatisko traucējumu klātbūtnei, vai pacients ir kārtīgs dabiskās funkcijās.

Raksturojot pacienta saskarsmes īpatnības, jānorāda selektīvas intereses esamība par noteiktiem jautājumiem un reakcijas uz tiem raksturs, kontakta hiperaktivitāte (pārtver sarunas iniciatīvu), vienaldzīga attieksme, intereses trūkums, negatīvs. attieksme, dusmas, pārgurums sarunas laikā. Pacientiem ar letarģiju un negatīvismu nevajadzētu norādīt vai izteikt komentārus skaļi, kategoriski, imperatīvi - tas parasti ne tikai neuzlabo kontaktu, bet var to pilnībā iznīcināt. Labākais kontakts tiek panākts, ja ar viņiem sazināties klusi, mierīgi, pieprasījuma formā. Sarunās ar maldīgiem pacientiem, kuriem ir nosliece uz disimulāciju, nav ieteicams tieši uzdot jautājumus par sāpīgajiem pārdzīvojumiem, kas skar pacientu, bet ko viņš slēpj. Pacienti ar relatīvi neskartu intelektu un pamatpersonību bieži jūtīgi uztver ārsta attieksmi pret viņu maldīgajiem pārdzīvojumiem un tāpēc labprātāk par tiem nerunā. Sarunas laikā par neitrālām, abstraktām tēmām mazinās subjekta modrība un paškontrole un var parādīties individuāla pieredze un spriedumu īpatnības, kas saistītas ar slēptu maldu vai citu psihopatoloģisku kompleksu. Jāpatur prātā, ka, slēpjot no ārsta maldu produktus, pacients par to var ziņot vidējam un jaunākajam medicīnas personālam, pacientiem, radiniekiem un citām personām. Maldīgi produkti ar to pamatīgumu, detalizāciju, paraloģiskiem, simboliskiem spriedumiem un citiem domāšanas traucējumiem var atspoguļoties pacienta rakstītajos produktos un zīmējumos. Maldinošas idejas vēlams identificēt nevis ar nepārtrauktu (neizlases) aptauju izmēģinājumu un kļūdu veidā, bet gan pēc iepriekšējas informācijas saņemšanas par iespējamiem, aizdomīgiem, iespējamiem maldu sižetiem, sarunā uzmanību galvenokārt pievēršot tiem. Mēģinot atpazīt maldus disimulējošā pacienta sarunā par domājamām “maldām tēmām” gadījumos, kad pacients uz tiem nereaģē verbāli, jāievēro izteiksmīgas (neverbālās) izpausmes (sejas izteiksmes, pantomīmas, balss tembrs, mirdzums). acis un citi). Reizēm disimulējoši pacienti rada īpaši intensīvu atteikuma reakciju tieši uz “maldīgas tēmas” iekļaušanu sarunā. Šādiem maldīgiem pacientiem ir raksturīga saskarsmes nevienmērība un selektivitāte: viņi daudz labāk runā par notikumiem, kas nav saistīti ar delīriju, un kļūst slepeni, izvairīgi un formāli, kad saruna pārvēršas par notikumiem, kas saistīti ar maldu pieredzi. Kad pacients ir identificēts kā nekritisks pret maldīgiem spriedumiem, nevajadzētu mēģināt viņu atrunāt no maldiem. Tā ir ne tikai laika izšķiešana, bet arī reālas briesmas pasliktināt kontaktu ar pacientu. Sarunai jānotiek tā, lai pacients būtu pārliecināts, ka ārsts atzīst viņa skaidrojumu, vēstījumu, bažu un baiļu patiesumu. Tikai rūpīgi jāpārbauda maldu konstrukciju labošanas iespēja un to noturība, lai to izdarītu diferenciāldiagnoze ar maldiem, pārvērtētām un maldīgām idejām. Šajā gadījumā ārstam savu argumentu mala ir jānovirza uz kļūdainu spriedumu loģiski vājajām saitēm, liekot pacientam tos attaisnot vēlreiz. Runājot ar pacientiem, nav ieteicams novērst uzmanību no sarunām ar citiem cilvēkiem, sarunām pa telefonu, pierakstu veikšanu vai slimības vēstures glabāšanu uz galda, jo tas var palielināt modrību un bailes nemierīgiem un dažiem maldīgiem pacientiem. Dažos gadījumos prasmīgs psihoterapeitiskais attiecību režīms (Constorum I.S.) var būtiski uzlabot kontaktu ar maldinošu pacientu.

1.3. Sūdzības

Pacienta sūdzībās bieži atspoguļojas subjektīvs izmainītā veselības stāvokļa vērtējums, vitaliskais tonuss, bailes no veselības, darbspēju, pašsajūtas un pat dzīves zaudēšanas. Parasti tie pauž emocionālu spriedzi, kuras novēršana ir pirmais un nepieciešamais ārsta uzdevums. Subjektīvas sūdzības ir slimības pazīmes, simptomi, kuros atklājas patoloģisks process, dažkārt joprojām nepieejami klīniskām un paraklīniskām izpētes metodēm. Salīdzinoši bieži slimības izpausmes un pacienta personīgās reakcijas uz to īpatnības parādās subjektīvās sūdzībās ne mazāk kā objektīvos simptomos. Subjektīvo sūdzību nozīmīguma nenovērtēšana ir nepamatota, un turklāt tā ir personas specifikas ignorēšana ar viņa artikulēto runu, spēju pārdomāt, pašsajūtu un starppersonu kontaktu. Ņemot vērā pacienta sūdzību raksturu, to pasniegšanas un aprakstīšanas veids var palīdzēt izvēlēties sarunas heiristisko virzienu, iegūstot anamnētisko informāciju un pārbaudot pacienta garīgo stāvokli.

Saruna ar pacientu parasti sākas ar sūdzību noteikšanu. Šīs ir pazīstamas attiecības starp ārstu un pacientu, un tāpēc sūdzību identificēšana palīdz nodibināt dabisku kontaktu starp viņiem. Jāņem vērā, ka verbālā sūdzību izklāsts nereti ir nabadzīgāks par esošajām sajūtām, un aiz sūdzībām var slēpties, piemēram, bezmiegs, galvassāpes, reibonis, vesela virkne dažādu traucējumu. Tādējādi pacienti reiboni bieži sauc par nestabilitātes sajūtu, vieglprātību, acu tumšumu, vispārēju nespēku, sliktu dūšu, nelielu intoksikāciju, redzes dubultošanos. Bet pat tad, ja pacients adekvāti lieto tādus terminus kā galvassāpes, reibonis, nespēks un citus, ir jācenšas tos rūpīgi detalizēt, maksimāli izmantojot katra simptoma klīniskās pazīmes lokālai un nosoloģiskai diagnostikai. Piemēram, precizējot sūdzības par galvassāpēm, ir jānoskaidro raksturs sāpes(asa, blāva, spiedoša, sāpīga un tā tālāk), lokalizācija (izkliedēta, lokāla), noturība, ilgums, rašanās apstākļi, likvidēšanas vai mazināšanas metodes, kombinācija ar citiem simptomiem. Tas var palīdzēt atrisināt muskuļu, asinsvadu, hipertensijas, psihogēnas, jauktas vai cita rakstura problēmu.

Sarunu vēlams strukturēt tā, lai pacienti patstāvīgi un brīvi izteiktu savas sūdzības, un tikai tad ir pieļaujams tās rūpīgi noskaidrot un noteikt pacienta garām palaidušo sāpīgo izpausmju esamību. Tas novērsīs vai samazinās ārsta ieteikumu risku. No otras puses, jāatceras arī tas verbāls apraksts Daži simptomi un sindromi (piemēram, senestopātijas, psihosensorie traucējumi) ir apgrūtināti, tāpēc ārstam rūpīgi (ņemot vērā iespējamos ieteikumus) un prasmīgi jāpalīdz pacientam tos adekvāti identificēt.

Acīmredzot saprātīgāk un lietderīgāk ir no pacienta sūdzību identificēšanas pāriet uz slimības vēsturi, nevis uz dzīves vēsturi, kā tas parasti ir pieņemts slimības vēstures kartēs. Aptaujāšana par pacienta dzīvi pēc sūdzībām un slimības vēstures padarīs viņu mērķtiecīgāku un produktīvāku, ļaus pievērst uzmanību daudzām nepieciešamajām detaļām un faktiem, jo ​​ārsta iztaujāšanā par pacienta dzīvi tiks ņemta vērā primārā diagnostikas hipotēze. Tomēr ir svarīgi, lai hipotēze būtu provizoriska, viena no iespējamām, nevis neobjektīva, galīga, nesatricināma. Tas novērsīs risku ieteikt pacientam faktus un simptomus un piesaistīt viņu diagnostikas hipotēzei. Daudzos gadījumos ir lietderīgi izspēlēt vairākas hipotēzes, un ārsta domāšanai jābūt tik elastīgai, lai, uzkrājoties faktiem, kas ir pretrunā primārajai diagnostikas hipotēzei, viņš varētu no tās atteikties un pāriet uz citu hipotēzi, kas ir veiksmīgāka. izskaidro iegūto klīnisko faktu kopumu. Diagnostikas hipotēzei nevajadzētu saistīt ārsta domas, tai ir jābūt darba instrumentam, jāpalīdz iegūt faktus, atvieglot to organizēšanu un izpratni, kā arī jābūt soļiem pretī galīgai, pamatotai klīniskai diagnozei. Diagnostikas hipotēzēm nevajadzētu būt viegli izmetamiem cimdiem, tāpat kā lupatām, pie kurām nez kāpēc turas, neskatoties uz nederīgumu.

1.4. Anamnēze

Ir veikti atkārtoti mēģinājumi novērtēt katra no tiem praktisko nozīmi diagnostikas metodes. Tādējādi anamnēze, pēc Lauda (1952) domām, 70% gadījumu un pēc R. Heglina (1965) 50% gadījumu noved pie pamatota pieņēmuma par diagnozi. Pēc Bauera (1950) domām, 55% gadījumu diagnostikas jautājumus var pareizi atrisināt, veicot izmeklēšanu un anamnēzi, un šīs metodes veicina arī pareizu turpmāko diagnostikas meklēšanas virzienu.

Uzticamas anamnēzes informācijas iegūšana no pacienta un viņa vides nav vienreizēja īslaicīga procedūra. Bieži vien tas ir ilgs, darbietilpīgs process, kurā tiek apzināta, precizēta un papildināta nepieciešamā informācija, atkārtoti pie tās atgriežoties, lai izveidotu, izsijātu, slīpētu un pamatotu diagnostikas hipotēzes. Veidojot uzticamu kontaktu ar pacientu un apkārtējiem, tiek novērsti šķēršļi, kas saistīti ar pastāvošajiem aizspriedumiem, bailēm, bailēm, neuzticēšanos psihiatriem, tiek koriģēti neadekvāti priekšstati par garīgām slimībām, iedzimtības liktenīgā loma tajās, un bieži vien tikai pēc tam pacienta radinieki un citi cilvēki no viņa apkārtnes sniedz detalizētāku un ticamāku amnestisku informāciju.

Vairākos gadījumos ir ieteicams izmantot īpašus paņēmienus, lai atdzīvinātu nozīmīgākās asociatīvās saiknes atmiņā, jo tās nav haotiskā formā, bet tām ir noteikta kārtība (piemēram, emocionālo asociāciju izmantošana, kuru stiprums parasti ir atkarīgs nevis no atkārtošanās, bet gan no individuālās nozīmes).

Sarunas sākumā pacientiem jādod iespēja brīvi izklāstīt savu anamnētisko informāciju, vienlaikus izvairoties no ieteikumiem un virzošiem jautājumiem. Pēdējās briesmas ievērojami palielinās atmiņas trūkumu klātbūtnē ar noteiktām pacienta individuālajām īpašībām (bērnība, psihofiziskā infantilisma parādības, histēriska personība, paaugstināta ierosināmība). Pārbaudes laikā uzdotajiem jautājumiem vajadzētu tikai aktivizēt un stimulēt pacientu atklāti, atklāti izklāstīt savu slimības vēsturi, ģimenes vēsturi un dzīves vēsturi. Šāda veida jautājuma piemērs: “Kādas atmiņas no bērnības tu atceries par savu tēvu? Mātes? Par pagātnes slimībām? Iespējami arī citi jautājumu varianti, jo īpaši alternatīvi jautājumi (piedāvājot izvēli). Piemērs: "Vai jūs bijāt pirmais vai pēdējais skolēns skolā?" Lai pārbaudītu ārsta pieņēmumu par konkrēta traucējuma esamību, ir iespējami aktīvi suģestējoši jautājumi, kuros jau iepriekš ir noteikta atbilde “jā” vai “nē”. Piemēram: "Vai, ieejot nodaļā, dzirdējāt vīriešu vai sieviešu balsis?" Tiek izmantoti aktīvi paradoksāli suģestīvi jautājumi (šķietama fakta noliegšana, kura esamību pacients pieņem). Piemēram: “Vai jums kādreiz ir bijuši konflikti ar saviem vecākiem? Brālis? Sieva? Izmantojot pēdējās divas iespējas, pozitīvās atbildes ir rūpīgi jādetalizē un vēlreiz jāpārbauda.

Tāpat ir nepieciešams iespēju robežās sekot līdzi pētījuma secībai, sākot ar bezmaksas aptauju. Īpaši liela ir pirmās sarunas nozīme, kurai bieži vien ir unikāls, neatkārtojams raksturs. Otrā un nākamās sarunas parasti norit savādāk, taču priekšnoteikumi to produktivitātei tiek likti jau pirmajā sarunā.

Sarunas sākumā psihiatrs ieņem zināmā mērā pasīvu pozīciju – uzmanīgi klausās. Šī sarunas daļa var būt orientējoša, provizoriska un var palīdzēt nodibināt kontaktu ar pacientu. Sarunas otrajā pusē ārsts izmanto visus jautājumu variantus, lai aizpildītu nepilnības, nepilnības informācijā, noskaidrotu neskaidrības. Iegūstot anamnētisko informāciju no radiniekiem par pašreizējo slimību, pacienta dzīve galvenokārt jāpaļaujas uz viņu piespiedu iegaumēšanu. Iepriekš tika uzskatīts, ka tas ne vienmēr bija pilnīgs un precīzs, taču tā nav pilnīgi taisnība. Piespiedu iegaumēšana var būt precīzāka un uzticamāka nekā brīvprātīga, taču atšķirībā no pēdējās tai ir nepieciešams aktīvs ārsta darbs ar respondentu. Ir svarīgi izvairīties no vadošiem, ierosinošiem jautājumiem. Tomēr ir nepieciešams un pieļaujams izmantot precizējošus, papildinošus, detalizētus, atgādinošus un kontrolējošus jautājumus. Jācenšas iegūt apstiprinājumu pacienta un tuvinieku teiktajam ar konkrētiem faktiem un piemēriem. Pēc tam, kad radinieki uzrauga pacientu vizīšu laikā, medicīniskais atvaļinājums, remisijā ārsts var iekļaut apzinātu (brīvprātīgu) radinieku atcerēšanos, piešķirot viņiem noteiktu novērošanas shēmu. Anamnestiskās informācijas iegūšanai psihiatriskajā klīnikā ir sava specifika. Ievērojamai daļai pacientu, ievietojot slimnīcā un atrodoties tajā, viņu psihiskā stāvokļa īpatnību dēļ (apjukuma, apjukuma un samaņas samazināšanās sindromi, katatoniskie un apātisks substupors un stupors, dažāda veida uzbudinājums, smagi depresijas sindromi). Citiem pacientiem anamnēzes informācija var tikt iegūta neprecīzā vai deformētā veidā (pacienti ar Korsakoff, psihoorganisko, demences sindromu, oligofrēniju, gerontoloģiskiem garīgi slimiem pacientiem, bērniem). Šādos gadījumos neizmērojami palielinās objektīvās anamnēzes loma, kas dažkārt ir jāierobežo.

Iegūstot anamnētisko informāciju sarunā ar pacientu vai viņa tuviniekiem, detalizācijas pakāpe atsevišķās anamnēzes sadaļās ir atkarīga no paredzētās diagnozes (no provizoriskās diagnostikas hipotēzes). Tādējādi pacientiem ar noteiktām neirožu un psihopātiju formām detalizēts pētījums par ģimenes audzināšanas, seksuālās attīstības īpatnībām, personām ar endogēnas slimības Ir svarīgi pievērst īpašu uzmanību ģenealoģiskajai vēsturei, personām ar garīgu atpalicību, epilepsiju vai organiskām slimībām rūpīgi jāizpēta dati no agras bērnības (tostarp pirmsdzemdību un pirmsdzemdību) vēstures. Katrai nosoloģiskajai formai ir savas prioritātes anamnētisko pētījumu sadaļām.

Subjektīvās un objektīvās anamnētiskās informācijas īpatsvars, vērtība salīdzinājumā ar garīgo, neiroloģisko un citu pētījumu datiem dažādas slimības būtiski atšķiras. Objektīvas vēstures vērtība ir īpaši liela pacientiem ar alkoholismu, narkomāniju un vielu lietošanu, psihopātiju, epilepsijas pacientiem ar retām lēkmēm un bez personības izmaiņām. Objektīva anamnēze sniedz citādi nesasniedzamus datus par personības uzbūvi, tās sociālo adaptāciju, jo, runājot ar ārstu un slimnīcā, pacienti bieži slēpj un disimulē daudzas personiskās īpašības un uzvedības iezīmes, lai parādītu sevi no labākās puses. . Ir ieteicams iegūt objektīvu vēsturi no daudziem cilvēkiem (radiniekiem, draugiem, paziņām, darbiniekiem un citiem). Tie raksturo pacientu no dažādām pusēm, no dažādiem skatpunktiem, dažādos vecuma periodos, dažādās situācijās un apstākļos. Tas rada iespēju pārbaudīt anamnētisko informāciju.

1.4.1. Pašreizējās slimības vēsture.

Tiek identificēti un aprakstīti iespējamie patogēnie faktori, kas bija pirms slimības sākuma vai tās recidīva: akūtas un hroniskas infekcijas un somatiskās slimības, intoksikācija, patoloģija dzemdību laikā, uztura traucējumi, ārējie un iekšējie konflikti ikdienā, ģimenē, darbā, zaudējumus. tuvinieki, bailes, darba maiņa , dzīvesvietas un citi. Jāpatur prātā, ka nejaušus faktorus, kas bija pirms psihozes vai tās recidīva sākuma, bieži sajauc ar slimības cēloņiem. Un tas noved pie patieso cēloņsakarības faktoru meklēšanas pārtraukšanas. Piemēram, tiek ignorēta preneirotiskā radikāļu veidošanās no pirmajiem bērna dzīves gadiem, tādu neapzinātu faktoru nozīme kā intrapsihisku personisko konfliktu gaita un traumatiskas situācijas intrapersonālas apstrādes latenta perioda iespējamība ( no vairākām dienām līdz daudziem gadiem) ir nepietiekami novērtēts.

Ir ļoti svarīgi noteikt slimības sākuma laiku. To palīdz uzdot šādus jautājumus: “Līdz kuram brīdim jūs jutāties pilnīgi veseli? Kad parādījās pirmās slimības pazīmes? Ir jāprecizē, kādas pazīmes pacientam ir prātā. Pēc tam jāveic rūpīga pirmo slimības pazīmju identificēšana un detalizēts apraksts, simptomu attīstības un maiņas secība, kā arī pacienta attieksmes pret simptomiem noskaidrošana.

Atkārtotas hospitalizācijas gadījumā slimības vēsturē īsi jāatspoguļo (izmantojot arhīvus medicīniskos ierakstus un psihiatriskās klīnikas ambulatoro karti) slimības klīniskā aina visās uzņemšanas reizē, slimības dinamika, skaidru intervālu un remisiju raksturs, defekta veidošanās, paraklīnisko pētījumu dati (EEG, CT un citi) , recidīvu skaits, nodrošināta stacionāra un ambulatorā terapija. Ieteicams pievērst uzmanību visam iepriekš lietotās bioloģiskās terapijas un citu tās veidu arsenālam, zāļu devām, ārstēšanas rezultātiem, blakusparādībām un komplikācijām, to raksturam, smagumam, ilgumam un iznākumam. Pētot remisijas un skaidrus intervālus, slimības vēsturē jāatspoguļo to kvalitāte, dziļums un klīniskās pazīmes, darba un ģimenes adaptācijas grūtības, jānoskaidro to cēloņi, kā arī rakstura izmaiņu īpatnības, kas traucē adaptēties ģimenē un darbā. . Slimnieku mājas stāvoklis interesē, īpaši pacientiem ar senils, asinsvadu psihozēm, progresējošu paralīzi un citām progresējošām slimībām.

Nepieciešams noskaidrot uzņemšanas iemeslus slimnīcā, pacienta uzvedības īpatnības ceļā, neatliekamās palīdzības nodaļā un īpašu uzmanību pievērst pašnāvības tieksmēm.

Gadījumos, kad psihisku traucējumu (depresija, vājprāts, mutisms un citi) dēļ detalizētas anamnēzes informācijas iegūšana, ievietojot pacientu slimnīcā, nav iespējama, anamnēze jāievāc pārbaudes laikā slimnīcā. Neraugoties uz to, cik svarīgi ir rūpīgi vākt anamnētisko informāciju, ir jācenšas nodrošināt, lai saruna ar pacientu nebūtu pārmērīgi gara un lai ieraksts satur maksimāli daudz nepieciešamās informācijas ar vislielāko īsumu. Piemēram, ja pacientam attīstās demence vecums nav nepieciešams iegūt detalizētu informāciju par agrīnu bērnību, motorisko prasmju attīstību, runu, barošanas īpašībām un tamlīdzīgi.

1.4.2. Ģimenes vēsture(tiek izmantoti gan subjektīvā, gan objektīvā pētījuma dati).

Parasti tas sākas ar ģenealoģisku izpēti, kas ietver šādu jautājumu noskaidrošanu. Klātbūtne pacienta radinieku vidū (tiešajā līnijā - vecvectēvs, vectēvs, tēvs; vecvecmāmiņa, vecmāmiņa, māte; brāļi un māsas, bērni, mazbērni; sānu līnijā - vecokuļi, vecmāmiņas, onkuļi, tantes, māsīcas, māsasmeitas, brāļadēli; pēc mātes vai tēva līnijas) deformācijas, kreilis, intelektuālās attīstības, runas attīstības aizkavēšanās un defekti, garīga atpalicība, izcilas spējas jebko, epilepsija, psihoze, pašnāvība, nervu sistēmas deģeneratīvas slimības, migrēna , narkolepsija, diabēts, sifiliss, alkoholisms, dipsomānija, narkomānija un vielu lietošana un citas nervu vai smagas somatiskas slimības. Atklājas vecāku savstarpējo attiecību klātbūtne un pakāpe; vecāku vecums pacienta dzimšanas brīdī; sadraudzības gadījumā - monozigotiskuma vai divzigotības kvalifikācija, slimību izpēte otrajā dvīņā. Ir svarīgi iegūt detalizētu informāciju par tēva, mātes, citu tuvu radinieku personiskajām īpašībām, par tēva un mātes sociālo, ekonomisko, profesionālo, izglītības stāvokli.

Vēlams sastādīt ģimenes ciltsrakstus, lai novērtētu mantojuma raksturu un veidu: autosomāli dominējošs, autosomāli recesīvs, ar dzimumu saistīts, multifaktoriāls un citi. Sastādot ģimenes ciltsrakstus un to interpretāciju, jāņem vērā iedzimto slimības pazīmju dažādas smaguma pakāpes (patoloģiskā gēna ekspresivitāte) un izpausmes (patoloģiskā gēna iespiešanās) iespēja, daudzveidība (klīniskā un veida). pārmantojamība) vienas un tās pašas slimības radiniekiem, kā arī garīgo slimību fenokopiju iespējamība, iespēja attīstīties endogēnām garīgām slimībām pieaugušā vecumā un vēlīnā vecumā (Alcheimera slimība, Pika slimība, Hantingtona horeja, epilepsija un citi). Izteikta nosliece uz garīgām slimībām parasti tiek pārmantota dažādās pakāpēs, un garīgās slimības izpaužas noteiktu ārēju faktoru (garīgās traumas, infekcijas, alkoholisma un citu) ietekmē galvenokārt noteiktā vecumā (parasti kritiskā vecuma periodos: pubertātes, nobriešana, involūcija). Slimību var skaidri noteikt tikai vienam ģimenes loceklim (ar nepilnīgu iespiešanos), pārnests no paaudzes paaudzē vai izpausties tikai noteikta dzimuma indivīdiem. Sastādot ciltsrakstus, ir svarīgi iegūt anamnēzes datus par ārkārtīgi lielu skaitu cilvēku, kas saistīti ar pacientu. Vēlams iegūt pacienta radinieku paraklīnisko pētījumu rezultātus (bioķīmiskos, citoģenētiskos, EEG un citus). Dažos gadījumos ir nepieciešams pārbaudīt dažus radiniekus, lai noteiktu vairāku anomāliju sindromu (malformāciju).

1.1. tabula

Konvencionālie raksturlielumu ģenealoģiskie apzīmējumi

Par ciltsrakstu jāsastāda leģenda (saīsinājumu skaidrojums un secinājumi par patoloģijas mantojuma veidu un raksturu).

Ciltsraksta piemērs:

Leģenda: Proband vecmāmiņa no mātes puses cieta no krampjiem, proband mātes tante cieta no epilepsijas, un proband māte cieta no migrēnas. Klīniskā un ģenealoģiskā pētījuma dati liecina par dominējošu epilepsijas pārmantošanas modeli probandā.

Tiek precizēti šādi svarīgi diagnostikas dati par pacienta vecākiem un viņa dzimšanas perioda iezīmēm. Kādā vecumā mātei sākās menstruācijas un to norises raksturs. Somatisko patoloģiju klātbūtne (nieru slimības, cukura diabēts, iedzimti defekti un citas sirds slimības, arteriāla hipertensija vai hipotensija, endokrīnās slimības, toksoplazmoze), pārmērīga alkohola lietošana, narkotiku lietošana, smēķēšana, ķīmiska intoksikācija, hormonālo un psihotropo zāļu, antibiotiku un citu narkotiku līdzekļi, pakļaušana starojumam (tostarp rentgenstaru iedarbībai), vibrācijai, smaga fiziska darba ietekmei utt. Mātei ir apgrūtināta dzemdību vēsture (neauglība, šaurs iegurnis, atkārtoti spontānie aborti, vairākas dzemdības, nedzīvi dzimuši bērni, priekšlaicīgi dzimuši bērni, jaundzimušā nāve). Pacientes ieņemšanas pazīmes un mātes grūtniecības gaita: ieņemšana reibumā, nevēlama ieņemšana, stresa apstākļi grūtniecības laikā, infekcijas slimības grūtniecības pirmajā trešdaļā (toksoplazmoze, masaliņas, citomegālija u.c.), smaga toksikozes pirmajā un grūtniecības otrā puse, placentas un polihidramniju patoloģija, Rh nesaderība, augļa priekšlaicība (mazāk par 37 nedēļām) vai pēcbriedums (vairāk nekā 42 nedēļas). Dzemdību raksturs: ilgstoša, ātra, ar knaiblēm, Verbova pārsējs, priekšlaicīgi dzimušu dvīņu piedzimšana, intrauterīna hipoksija, nabassaites prolapss, priekšlaicīga placentas atdalīšanās, ķeizargrieziens un citi ķirurģiskas iejaukšanās. Bērna patoloģija dzemdību laikā: asfiksija, smadzeņu asiņošana, hiperbilirubinēmija, nepieciešamība pēc reanimācijas. Jāpievērš uzmanība šādām jaundzimušā perioda pazīmēm: novirze no ķermeņa masas normas dzimšanas brīdī, ādas krāsa, dzeltes klātbūtne, sūkšanas traucējumi, muskuļu tonusa pazemināšanās, “raustīšanās”, konvulsīvās izpausmes, slimības (īpaši meningīts, encefalīts), traumas klātbūtne, iedzimti attīstības defekti. Jaundzimušā nervu sistēmas bojājuma netiešs rādītājs var būt aizkavēta bērna pieķeršanās krūtīm (3-5 dienā), izrakstīšanās no dzemdību nama vēlāk par 9 dienām (nevis mātes slimības dēļ). Tiek noteikts arī tēva vecums un veselības stāvoklis ieņemšanas brīdī: pārmērīga alkohola lietošana, radioaktīvās un rentgena iedarbības klātbūtne, somatiskās un nervu slimības. Mātes, augļa un jaundzimušā paraklīniskās izmeklēšanas laikā (saskaņā ar medicīnisko dokumentāciju) jāievēro norādījumi par patoloģiskām novirzēm.

1.4.3. Dzīves anamnēze(pacienta biogrāfija).

Anamnestiskās informācijas izpēte vienlaikus ir arī konkrēta indivīda personiskā profila izpēte pirms slimības, jo personības struktūra atspoguļojas biogrāfijas īpašībās, profesionālajā ceļā un darbībā, attiecību īpašībās mikrosociālajās grupās ( ģimene, skola, ražošana, militārais dienests), slikto ieradumu iegūšanas un izpausmju pazīmēs, kā arī pielāgošanās stresa un traumatiskiem apstākļiem iezīmēm. Jāpatur prātā, ka nenozīmīgi, šķietami sekundāri fakti no anamnēzes var izrādīties nozīmīgi pacienta holistiskā sintētiskā novērtējumā. Tie var būt nepieciešami, lai izprastu slimības etioloģiju un patoģenēzi konkrētam pacientam (iepriekšējo slimību nozīmes novērtējums, noteiktu apdraudējumu ietekme uz slimības rašanos. no šīs slimības- "izsekošanas reakcijas", saskaņā ar Frumkin Ya. P. un Livshits S. M., 1966; “otrā streika princips”, pēc A. A. Speranska, 1915). Tas jo īpaši attiecas uz reaktīvām psihozēm, epilepsiju, vēlīnām traumatiskām psihozēm, psihozēm, ko izraisa iepriekš pārciests encefalīts, dažas formas alkoholiskās psihozes.

Svarīgs etioloģisks faktors vairāku garīgo slimību attīstībā var būt psihotraumatisks, atņemot kompleksus, kas bērnībā izveidojušies šādu faktoru rezultātā: asa bērna atdalīšana no mātes un nosūtīšana uz bērnudārzu, hospitalizācija bez māte, akūta baiļu pieredze (tostarp bailes no nāves), tuvinieku zaudēšana (aprūpe, nāve) un mīļoto dzīvnieku zaudēšana, motoriskās aktivitātes blokāde, konfliktsituācijas starp vecākiem, mīlestības un uzmanības trūkums no vecāku puses, patēva, pamātes klātbūtne, psihofiziski defekti, vienaudžu diskriminācija, grūtības adaptēties valsts skolā, kolektīvā, pusaudžu pašapliecināšanās iezīmes u.c. Nepieciešama informācija par vecāku personības īpašībām, izglītību, profesiju, interesēm. Jānovērtē ģimenes, kurā pacients audzis, raksturs: harmoniska, nesaskaņa, destruktīva, sairstoša, izirusi, stingra, pseido solidāra ģimene (saskaņā ar Eidemiller E.G., 1976). Tiek atzīmētas audzināšanas īpatnības ģimenē: pēc “atstumtības” tipa (nevēlams bērns pēc dzimuma, nevēlams vienam no vecākiem, dzimšana nelabvēlīgā laikā), autoritāra, cietsirdīga, hipersociāla un egocentriska audzināšana. Jāņem vērā preneirotisku radikāļu veidošanās īpatnības: “agresija un ambīcijas”, “pedantisms”, “egocentriskums”, “trauksmainā sintonija”, “infantilitāte un psihomotorā nestabilitāte”, “atbilstība un atkarība”, “trauksmains aizdomīgums” un “izolācija”, “kontrasts”, ar tendencēm uz auto- un heteroagresivitāti, uz “pārmērīgu aizsardzību” (pēc Garbuzeva V.I., Zaharova A.I., Isajeva D.N., 1977).

Uzmanība jāpievērš bērna attīstības iezīmēm pirmajos dzīves gados: novirze no normas statikas un motorisko prasmju veidošanās ātrumā (sēžot, stāvot, staigājot). Ar novēlotu runas attīstību un tās defektiem ir jānoskaidro, vai tuviniekiem bija šādas izpausmes, jānoskaidro šo traucējumu dinamika (progresējoša vai regresīva gaita, pastiprināšanās pubertātes laikā). Jāņem vērā arī raudāšanas īpatnības, orientējošā refleksa attīstība, uzmanība, attieksme pret māti un citiem tuviniekiem. Ir jāpievērš uzmanība rotaļlietu interesēm, to izvēlei, dinamikai rotaļu aktivitāte, pārmērīgas, bezmērķīgas aktivitātes klātbūtne vai tās nepietiekamība, samazināšanās, novirzes pašaprūpes prasmju attīstībā. Tiek ņemti vērā arī šādi rādītāji: bērna garīgās attīstības atbilstība 4 posmiem - motors (līdz 1 gadam), sensoromotors (no 1 gada līdz 3 gadiem), afektīvais (4-12 gadi), ideju (13-14). gadi); miega raksturojums: dziļums, ilgums, nemiers, staigāšana miegā, runāšana miegā, nakts šausmas; bērnu slimību klātbūtne un to komplikācijas, vakcinācijas un reakcijas uz tām. Audzinot bērnu ārpus ģimenes (bērnudārzā, bērnudārzā, pie radiniekiem), jums jānoskaidro vecums, kurā viņš tika šķirts no mātes, un uzturēšanās ilgums ārpus ģimenes, viņa uzvedības īpatnības bērnu grupā.

Ir svarīgi pievērst uzmanību bērnu deviantajām uzvedības reakcijām: atteikums, pretestība, atdarināšana, kompensācija, pārmērīga kompensācija un citi. Tiek ņemti vērā: vecums uzņemšanas brīdī skolā; interese par skolu, mācību sasniegumi, iecienītākie priekšmeti, gada atkārtošana, cik klases esat pabeidzis; attiecību īpatnības ar vienaudžiem, uzvedība skolā; paātrinājuma vai atpalicības izpausmes, tostarp infantilisms. Jāatzīmē pusaudžu deviantās uzvedības reakcijas: emancipācija, grupēšanās ar vienaudžiem, vaļasprieka reakcijas un reakcijas, ko izraisa seksuāla pievilcība (Lichko A. E., 1973); uzvedības traucējumu formas: deviants un likumpārkāpējs, bēgšana no mājām (emancipatīva, nesodāma, demonstratīva, dromāniska), klaiņošana, agrīns alkoholisms, seksuālās uzvedības novirzes (masturbācija, glāstīšana, agrīna seksuālā aktivitāte, pusaudžu izlaidība, pārejoša homoseksualitāte un citi), pašnāvnieciska uzvedība (demonstratīva, afektīva, patiesa). Identifikācijas pazīmes bērna attīstība Tas ir īpaši svarīgi neirožu, garīgā infantilisma, minimālu smadzeņu disfunkciju, psihosomatisku traucējumu, patocharakteroloģiskās attīstības, personības akcentāciju un psihopātijas diagnostikā.

Interesē šādi pacienta biogrāfijas fakti: mācības pēc skolas; militārā dienesta iezīmes; iemesli atbrīvošanai no militārā dienesta; dzīvesveids (intereses, vaļasprieki, aktivitātes); darba aktivitāte: amata atbilstība izglītībai un profesijai, paaugstināšana amatā, darba maiņas biežums un iemesli, attieksme pret kolektīvu, administrāciju, darba vide pirms slimības; dzīves apstākļu īpatnības; pagātnes slimības, infekcijas, intoksikācijas, garīgi un fiziski ievainojumi; kad sāka smēķēt, smēķēšanas intensitāte; alkohola lietošana (sīkāk): kad sākāt dzert, cik daudz un bieži dzērāt, dzērāt vienatnē vai kompānijā, paģiru sindroma klātbūtne utt.; narkotiku lietošana.

Nepieciešamība ņemt vērā alerģisko faktoru noteiktu garīgo slimību ārstēšanā nosaka zāļu vēstures nozīmi: psihotropo, pretkrampju līdzekļu, antibiotiku un citu zāļu nepanesība, alerģiskas reakcijas pret. pārtikas produkti. Šajā gadījumā jānorāda reakciju formas: nātrene, Kvinkes tūska, vazomotorais rinīts, citas reakcijas. Vēlams iegūt anamnētisko informāciju par šiem jautājumiem un attiecībā uz tuvākajiem radiniekiem.

1.4.4. Seksuālā vēsture.

Tiek ņemtas vērā dzimumaudzināšanas iezīmes ģimenē, kā arī pacienta pubertātes pazīmes: sekundāro seksuālo īpašību parādīšanās vecums, vīriešiem - slapju sapņu, erotisku sapņu un fantāziju rašanās; sievietēm - menstruāciju vecums, menstruālā cikla izveidošana, regularitāte, menstruāciju ilgums, pašsajūta pirmsmenstruālā periodā un menstruāciju laikā. Tiek atzīmētas libido iezīmes, potence, onānistisko darbību sākums un biežums, homoseksuālas, mazohistiskas, sadistiskas un citas perversas tieksmes.

Tiek noskaidrotas dzimumdzīves pazīmes (regularitāte, neregularitāte u.c.), grūtniecību skaits, to norises raksturs, medicīnisko un kriminālo abortu esamība, nedzīvi dzimušie, spontānie aborti; vecums un menopauzes ilgums, tās ietekme uz vispārējo veselību, subjektīvā pieredze šajā periodā.

Ja kādā no iepriekš minētajiem punktiem tiek konstatētas patoloģiskas novirzes, ir nepieciešams detalizēts patoloģijas rakstura skaidrojums. Dažos gadījumos vēlams konsultēties ar ginekologu, andrologu, seksu terapeitu, endokrinologu un citiem speciālistiem. Seksuālā vēsture ir īpaši svarīga noteiktu psihopātiju, patoloģiskas personības attīstības, neirožu, personības akcentāciju, endokrinopātiju un endogēno psihožu diagnosticēšanai. Seksuālajā anamnēzē parafilijas pazīmju identificēšanas gadījumā jāiekļauj informācija par seksuālajām īpašībām un novirzēm pacienta radiniekos.

Interesanti ir arī šādi seksuālās vēstures fakti: pacienta vecums laulībā; mātes un tēva jūtu īpašības; vai bija šķiršanās, to iemesli; attiecības ģimenē, kurš ir līderis ģimenē. Jums vajadzētu iegūt priekšstatu par ģimenes veidu (“ģimenes diagnoze”, pēc Howells J., 1968): harmoniska ģimene, nesaskaņa ģimene (faktiski nesaskaņota ģimene, destruktīva ģimene, sairstoša ģimene, izjukusi ģimene, stingra, pseido- solidāra ģimene saskaņā ar Eidemiller E.G., 1976). Ja pacients ir vientuļš, tad tiek noskaidrots vientulības cēlonis un attieksme pret to. Tiek noskaidrots, vai ir bērni, kādas ir attiecības ar viņiem, reakcija uz viņu augšanu un aiziešanu no mājām, attieksme pret mazbērniem.

Jānoskaidro, vai pacientam nav bijuši kādi sociālās adaptācijas traucējumi, vai viņam nav bijuši tuvinieku zaudējumi un kāda bija viņa reakcija uz tiem.

Vēlams no mācību, darba vietas iegūt pacientu raksturlielumus, kas atspoguļotu: attieksmi pret mācībām un dienesta pienākumiem, virzību karjerā, rakstura īpašības, attiecības ar kolektīvu, slikti ieradumi, uzvedības iezīmes.

Anamnestiskā informācija ir jāapkopo tādā apjomā un tik rūpīgi, lai būtu iespējams noteikt personības iezīmes un raksturu pirms garīgās slimības sākuma un personības un rakstura izmaiņām slimības periodā, līdz izmeklēšanas brīdim.

Dažos gadījumos slimības sākuma identificēšana rada ievērojamas grūtības izteikto simptomu vieglā rakstura, slimības sākuma "maskētu" depresīvu, neirotisko un citu sindromu veidā, kā arī grūtības atšķirt simptomu izpausmes. slimības izpausme no premorbid personības īpašībām, īpaši ar vecumu saistītu krīžu periodos.

1.4.5. Aizmirsta vēsture un pazaudēta vēsture(Reinbergs G. A., 1951).

Aizmirstā vēsture attiecas uz pagātnē notikušiem notikumiem, starpgadījumiem, kaitīgiem faktoriem, kurus pacients un viņa tuvinieki ir pamatīgi aizmirsuši, bet kuru identificēšana ir iespējama ar ārsta neatlaidīgām pūlēm. Piemēram, ja ir klīniskās izpausmes, kas raksturīgs traumatiskas smadzeņu traumas sekām un norāžu neesamībai šāda ievainojuma anamnēzē, ir nepieciešams detalizēti un mērķtiecīgi atkārtoti analizēt ontoģenēzes pazīmes, ieskaitot intrauterīnu, pirmsdzemdību, perinatālo un pēcdzemdību periodu. Šajā gadījumā ir svarīgi ievērot īpašu “sterilu” intervijas tehniku, lai pacientam un viņa tuviniekiem neradītu suģestīvi nosacītas “atmiņas”. Zaudētā anamnēze ir notikumi, fakti, patogēno faktoru iedarbība iepriekšējā dzīve pacientu, par kuru viņš pats nezina, bet tos ārsts ar pietiekamu prasmi un neatlaidību var atpazīt no radiem, paziņām, no medicīniskās un citas dokumentācijas, kā arī informācijas, kas ārstam pazūd uz visiem laikiem. Pazaudēta informācija var ievērojami sarežģīt diagnostikas darbu. Aizmirsta un pazaudēta anamnēze ir īpaši svarīga garīgo traucējumu diagnosticēšanai ilgtermiņā pēc traumatiskām smadzeņu traumām vai encefalīta. Aizmirstā un zaudētā anamnēze ietver ne tikai ārējos parastos un ekskluzīvos etioloģiskus faktorus, notikumus, bojājumus, bet arī datus par iedzimtību, dzēstām, latentām, netipiskām patoloģijas formām radiniekiem, īpaši augšupejošās paaudzēs un pacienta bērniem, kas bieži tiek izlaisti nopratināšana. Nepārtrauktas, shematiskas, nemērķtiecīgas aptaujas laikā aizmirsta un pazaudēta anamnēze tiek atklāta reti, parasti tā tiek atklāta tikai tad, ja ārstam ir skaidra diagnostiskā hipotēze, kas izveidojusies pacienta izmeklēšanā, ar labu kontaktu ar pacientu un viņa vidi.

Anamnēzes vākšana nav vienkārša informācijas un faktu īstermiņa nepārdomāta fiksēšana ar sekojošu to diagnostisko novērtējumu, bet gan intensīvs, dinamisks, pastāvīgi radošs domāšanas process. Tās saturs ir diagnostisko hipotēžu rašanās, cīņa, izsijāšana, kurā piedalās gan racionālas (apzinātas, loģiskas), gan intuitīvas (bezapziņas) formas. garīgā darbībaārsts savā nesaraujamajā vienotībā. Diagnostikas procesa intuitīvo aspektu nevajadzētu novērtēt par zemu, un pastāvīgi jāatceras, ka tas ir balstīts uz iepriekšējo pieredzi un pēc tam ir jāveic maksimāla loģiskā pilnveidošana un ārkārtīgi precīza verbalizācija īpašā psihiatriskajā terminoloģijā. Bet, izsijājot hipotēzes, nevajadzētu aizmirst par tā saukto “hipotēžu ekonomiju”, izvēloties visvienkāršākos, kas izskaidro lielāko atklāto faktu skaitu (Okama princips).

1.5. Personības struktūras iezīmes

Personiskās īpašības (emocijas, aktivitāte, intelektuālā attīstība un citi) tiek identificētas pubertātes, pusaudža, jaunā, nobriedušā, involucionārā un senilajā periodā. Personība ir cilvēka indivīds ar visām viņam raksturīgajām bioloģiskajām un sociālajām īpašībām kā sociālo attiecību un apzinātas darbības subjekts. Personības struktūrā ietilpst iedzimti noteikti somatotipi, kas korelē ar noteiktiem garīgi simptomi. Psihiatrijā parasti tiek izmantota E. Krečmera (1915) physique klasifikācija, kas izšķir astēnisko, piknisko un atlētisko somatotipu.

Astēnisko tipu raksturo: šauras krūtis ar akūtu epigastrālo leņķi, vāja muskuļu, skeleta un tauku komponentu attīstība, izteiktas supraclavicular un subclavian fossae, garas plānas ekstremitātes ar šaurām rokām un kājām, šaura seja ar slīpu zodu, garš. plāns kakls ar izvirzītiem vairogdziedzera skrimšļiem un septīto kakla skriemeļu, plāna, bāla āda, rupji mati (“Donkihota tips”). Šis somatokonstitūcijas veids korelē ar šizotīmiju: nesabiedriskums, slepenība, emocionāla atturība, intraversija, tieksme pēc vientulības, formāla pieeja notikumu novērtēšanai, tendence abstraktā domāšana. Turklāt ir manieres un kustību atturība, klusa balss, bailes radīt troksni, jūtu slepenība, kontrole pār emocijām, tieksme uz tuvību un vientulību grūtos laikos, grūtības nodibināt sociālos kontaktus (Kretschmer E., 1930; Šeldons V., 1949).

Piknika tipam raksturīgi: salīdzinoši lieli ķermeņa izmēri uz priekšu, stobra formas krūtis ar strupu epigastrālo leņķi, īss masīvs kakls, īsas ekstremitātes, spēcīga taukaudu attīstība (aptaukošanās), mīksti mati ar tendenci uz plikpaurību. (“Sančo-Panzas tips”). Piknika veids korelē ar ciklotīmiju: laba daba, maigums, praktisks domāšanas veids, komforta mīlestība, uzslavas slāpes, ekstraversija, sabiedriskums, tieksme pēc cilvēkiem. Raksturīgas ir arī tādas pazīmes kā atslābums pozā un kustībās, uztura vajadzību socializācija, gremošanas bauda, ​​draudzīgums pret apkārtējiem, mīlestības slāpes, tieksme uz galantu izturēšanos, tolerance pret citu trūkumiem, bezmugurkauls, mierīgs apmierinātība, nepieciešamība sazināties ar cilvēkiem grūtos laikos (Kretschmer E., 1915; Sheldon W., 1949).

Sportiskajam tipam raksturīga: laba kaulu attīstība un muskuļu audi ar mērenu tauku komponenta attīstību, cilindriskas krūtis ar taisnu epigastrālo leņķi, platas plecu josta, salīdzinoši šaurs iegurnis, liels distālās sekcijas ekstremitātes, spēcīgs kakls, seja ar izteiktām uzacu izciļņiem, tumša āda, biezi cirtaini mati (“Hercules tipa”). Atlētiskais tips korelē ar tādām personiskajām īpašībām kā pārliecība par stāju un kustībām, nepieciešamība pēc kustībām un darbībām un bauda no tām, izlēmīgas manieres, riska uzņemšanās, enerģija, tieksme pēc līdera, neatlaidība, emocionāla bezjūtība, agresivitāte, piedzīvojumu mīlestība, utt grūts brīdis, vajadzība pēc aktivitātes, pēc aktivitātes (Sheldon V., 1949).

Pat E. Kretschmer (1915) atklāja, ka šizofrēnijas pacientu vidū pārsvars ir indivīdiem ar astēnisku ķermeņa uzbūvi, un starp pacientiem ar afektīvu patoloģiju biežāk sastopami cilvēki ar piknisku ķermeņa uzbūvi. Ir pazīmes, ka indivīdi ar sportisku somatotipu bieži cieš no epilepsijas (Kretschmer E., 1948). Paranojas slimnieku vidū salīdzinoši izplatīts ir arī atlētisks ķermeņa tips.

Personības bioloģiskais pamats ir arī tāds iedzimtības faktors kā temperaments vai augstākās izglītības veids. nervu darbība(parādības zināmā mērā sakrīt). Augstākās nervu darbības veids ir nervu pamatprocesu iedzimtās īpašības (to spēks, līdzsvars un kustīgums - bioloģiskais veids, kas nosaka temperamentu struktūru, kā arī pirmā un otrā attīstības līmeņa un pakāpes attiecību). signalizācijas sistēmas – īpaši cilvēka, sociālais tips). Augstākās nervu darbības veids ir ģenētiski noteikts personības ietvars. Uz šī ietvara pamata sociālās vides un mazākā mērā arī bioloģiskās vides absolūti nepieciešamajā ietekmē veidojas unikāla psihofizioloģiska parādība - personība. Personības psihodiagnostika ir iespējama, pamatojoties uz ģimenes un personības vēsturi (biogrāfiju), kā arī indikatīvu augstākās nervu darbības veida izpēti, izmantojot B. Ya. Pervomaiski (1964) izstrādāto personības aptauju, kuras saīsinātā versija. ir parādīts zemāk.

1.2. tabula

Personības anketas saīsināta versija, lai noteiktu augstākas nervu aktivitātes veidu.

1. Uzbudinājuma procesa stiprums:

1) izpildījums;

2) izturība;

3) drosme;

4) apņēmība;

5) neatkarība;

6) iniciatīva;

7) pašapziņa;

8) azartspēles.

2. Bremzēšanas spēks:

1) ekspozīcija;

2) pacietība;

3) paškontrole;

4) slepenība;

5) savaldīšana;

6) neuzticēšanās;

7) tolerance;

8) spēja atteikties no tā, ko vēlaties.

3. Uzbudinājuma procesa mobilitāte:

1) cik ātri jūs aizmigt pēc uztraukuma?

2) cik ātri tu nomierinies?

3) cik viegli jums ir pārtraukt darbu, to nepabeidzot?

4) cik viegli ir tevi pārtraukt sarunā?

4. Uzbudinājuma procesa inerce:

2) cik lielā mērā jūs par katru cenu sasniedzat to, ko vēlaties?

3) cik lēni aizmigt pēc sajūsmas?

4) cik lēni tu nomierinies?

5. Bremzēšanas procesa mobilitāte:

1) motoro un runas reakciju ātruma novērtējums;

2) cik ātri tu kļūsti dusmīgs?

3) cik ātri tu pamosties?

4) pārvietošanās, ekskursiju un ceļojumu tieksmes pakāpe.

6. Bremzēšanas procesa inerce:

1) cik raksturīgs tev ir lēnums?

2) tieksmes pakāpe ievērot noteikumus un aizliegumus pēc to atcelšanas;

3) cik lēni tu mosties?

4) gaidu sajūtas izpausmes pakāpe pēc sagaidāmā veikuma?

7. Signālu sistēmas statuss I:

1) praktiskuma pakāpe ikdienas dzīvē;

2) sejas izteiksmes un runas izteiksmīgums;

3) tieksme uz māksliniecisku darbību;

4) cik spilgti jūs varat kaut ko iedomāties?

5) cik spontānu tevi uzskata cilvēki?

8. II signalizācijas sistēmas stāvoklis:

1) cik tu esi apdomīgs?

2) tieksmes pakāpe rūpīgi pārdomāt savas darbības,

attiecības ar citiem cilvēkiem;

3) cik ļoti tev patīk sarunas un lekcijas par abstraktām tēmām?

4) tieksmes uz garīgo darbu pakāpi;

5) cik tu esi paškritisks?

9. Norādījumi tās rezultātu izpētei un apstrādei:

Cilvēks savas personiskās īpašības novērtē piecu ballu skalā.

Tad aprēķina vidējo aritmētisko (M) katrā no astoņām kolonnām: M1, M2, M3 utt.

1. Stiprības tips VND: ja (M1+M2): 2 > 3,5 - stiprs tips (Sn); ja (M1+M2):2< 3,5 - слабый тип (Сн).

2. VNI tipa līdzsvars: ja starpība starp M1 un M2 ir 0,2 vai mazāka - līdzsvarots tips (Ur), 0,3 vai vairāk - nesabalansēts tips (Hp) nervu procesa dēļ, kas izrādījās lielāks: Hp(B > T) vai Нр(Т>В).

3. Uzbudinājuma procesa mobilitāte: ja M4 > M3 - ierosmes process ir inerts (Vi), ja M3 > M4 vai M3 = M4 - ierosmes process ir mobils (Vp).

4. Bremzēšanas procesa mobilitāte: ja M6 > M5 - bremzēšanas process ir inerts (Ti), ja M5 > M6 vai M5 = M6 - bremzēšanas process ir mobils (Bp).

5. Īpaši cilvēka NKI tips: ja starpība starp M7 un M8 ir 0,2 vai mazāka - vidējais tips (1=2), 0,3 vai vairāk ar M7 > M8 - mākslinieciskais tips (1>2), ar M7< М8 - мыслительный тип (2>1).

VND tipa formula: piemērs - 1>2 СНр(В>Т) ВпТп.

Pacienta personiskās īpašības vēlams noskaidrot ar radiniekiem un citiem tuviem cilvēkiem. Tajā pašā laikā ir vēlams, lai personiskā īpašība pacients tika ilustrēts ar konkrētiem piemēriem. Jāpievērš uzmanība personības iezīmēm, kas traucē adaptēties sociālajā un bioloģiskā vide.

Personības struktūras noskaidrošanas diagnostisko vērtību ir grūti pārvērtēt, jo psihiatriskā patoloģija ir personības patoloģija (Korsakov S. S., 1901; Kraepelin E., 1912 un citi). Endogēnās psihozes ir personības slimības pašas par sevi. Premorbidās personības struktūrā ar viņiem sākotnēji it kā iepriekš izveidotā formā ir tipisku psihopatoloģisku simptomu “rudiments”, kuros izpaužas nosliece uz šo psihozi (kā patoss - Sņežņevskis A.V., 1969). Eksogēnās psihozēs personības struktūra lielā mērā nosaka psihozes klīnisko formu.

1.6. Psihiskā stāvokļa pārbaude

Tā sauktā subjektīvā liecība ir tikpat objektīva kā jebkura cita tiem, kas prot tās saprast un atšifrēt.

(A. A. Uhtomskis)

Neatkarīgi no tā, cik liela ir psihiatra pieredze, viņa veiktā pacienta garīgā stāvokļa pārbaude nevar būt haotiska, nesistemātiska. Katram ārstam ir ieteicams izstrādāt īpašu shēmu galveno garīgo sfēru izpētei. Mēs varam ieteikt šādu pilnīgi pamatotu garīgo sfēru pētījumu secību: orientācija, uztvere, atmiņa, domāšana un intelekts, jūtas, griba, uzmanība, pašapziņa. Tajā pašā laikā garīgā stāvokļa izpēte un apraksts, tā dokumentēšana parasti tiek veikta salīdzinoši brīvā stāstījuma formā. Zināms šīs formas trūkums ir tā ievērojamā atkarība no individuālās īpašības pats ārsts. Tas dažkārt apgrūtina simptomu kvantitatīvo un kvalitatīvo novērtēšanu, saziņu (savstarpēju sapratni) starp ārstiem un slimības vēstures zinātnisko apstrādi.

Kvalificēta pārbaude ir iespējama tikai tad, ja ir pietiekamas zināšanas par galveno psihopatoloģisko simptomu un sindromu fenomenoloģisko struktūru. Tas ļauj ārstam izstrādāt standartizētu un vienlaikus individuālu komunikācijas veidu ar pacientu atkarībā no saņemtās informācijas reģistrācijas un nozoloģiskās vienības. Ir arī jāņem vērā vecuma periods pacients (bērnība, pusaudža vecums, jaunība, jauns, nobriedis, vecs, senils), viņa sensoromotorās, emocionālās, runas un ideju īpašības.

Slimības vēsturē ir skaidri jānodala no pacienta saņemtā informācija un informācija, kas par viņu saņemta no citām personām. Priekšnosacījums produktīvai sarunai ar pacientu ir ne tikai profesionālā kompetence, erudīcija, pieredze un plašs psihiatriskās informācijas apjoms, bet arī pacienta garīgajam stāvoklim un raksturam atbilstošs komunikācijas veids ar pacientu. no sarunas ar viņu. Ir svarīgi spēt “iejusties” pacienta pieredzē, vienlaikus izrādot patiesu interesi un empātiju (tas ir īpaši svarīgi pacientiem ar neirozēm, psihosomatiskās slimības, psihopātija un reaktīvās psihozes). Ārstam ir uzdevums noteikt veselīgas personības struktūras, lai tās izmantotu, uzrunātu un stiprinātu. Tas ir svarīgi veiksmīgai ārstēšanai un jo īpaši psihoterapijai.

Sarunas laikā ar pacientu un viņu vērojot, ir jāsaprot un jāatceras (un bieži vien uzreiz jāfiksē), ko viņš teica un kā viņš teica, jānotver vēstījuma neverbālās (ekspresīvās) sastāvdaļas, jākvalificē tā raksturs un smagums. psihopatoloģiskie un neirotiskie simptomi, sindromi un to dinamika. Pacienta iztaujāšanai, pārbaudot viņa garīgo stāvokli, jābūt delikātai, “aseptiskai” (nav psiholoģiski traumatiska rakstura). Būtiskiem (klīniski nozīmīgiem) jautājumiem jābūt paslēptiem (alternatīviem, iejauktiem) starp standarta un vienaldzīgiem jautājumiem.

Lai palielinātu identificēto slimības simptomu ticamību, ieteicams tos pārbaudīt divreiz un trīsreiz - izmantojot tās pašas un dažādas metodes (Obraztsov V.P., 1915; Pervomaisky B.Ya., 1963; Vasilenko V.Kh., 1985) . Šī noteikuma būtība psihiatrijā ir tāda, ka ārsts kopā ar vislielāko simptoma detaļu atgriežas divas vai trīs reizes, lai to identificētu un apstiprinātu, izmantojot dažādus jautājumu formulējumus. Jācenšas klīniskās pazīmes apstiprināt ar objektīvu novērojumu, objektīvu anamnētisko informāciju (kas iegūta no citu cilvēku vārdiem). Šajā gadījumā ir jāņem vērā atbilstības raksturs starp pacienta garīgo stāvokli un slimības vēstures datiem, kā arī deformējošā ietekme uz viņa lietoto psihotropo zāļu simptomiem.

Slimības klīnisko ainu var būtiski izkropļot, nepareizi novērtējot tā sauktos garīgo traucējumu psiholoģiskos analogus. Daudzas psihopatoloģiskas parādības atbilst veseliem cilvēkiem novērotām psiholoģiskām parādībām. Tajā pašā laikā sāpīgas pazīmes - psihopatoloģiski simptomi - šķietami izaug no psiholoģiskām parādībām, ne vienmēr iegūstot uzreiz un skaidri atšķiramu kvalitatīvu atšķirību. Zemāk ir daži no visizplatītākajiem garīgo traucējumu psiholoģiskajiem analogiem.

1.3. tabula

Psihopatoloģisko parādību un to psiholoģisko analogu korelācija

Psihiskā stāvokļa izpēti apgrūtina nepietiekamas zināšanas par atšķirībām starp ārēji (fenomenoloģiski) līdzīgiem slimības simptomiem un sindromiem (depresija un apātija, ilūzija un halucinācijas, viegla satriecoša un abortīva amentija un citi). Vēl lielākas briesmas rada tā sauktā psihopatoloģisko parādību psihologizācija, kurā ir tendence psihopatoloģiskus simptomus “izskaidrot”, “saprast” no ikdienas un psiholoģiskām pozīcijām. Piemēram, laulības pārkāpšanas fakta noskaidrošana greizsirdības maldu laikā, ģimenes naida simptoma skaidrošana ar pubertātes perioda iezīmēm utt. Lai izvairītos no šādām kļūdām, ir nepieciešams, pirmkārt, atcerēties to iespējamību, un, otrkārt, rūpīgi izpētīt slimības vēsturi. Šajā ziņā svarīga ir simptomu un sindromu izpēte no evolūcijas viedokļa, vecuma dinamikā (kas palielina psiholoģijas studiju nozīmi un šobrīd topošās cilvēka sintētiskās zinātnes – “Humanoloģijas” – pamatus).

Psihopatoloģiskajā pētījumā ir jāsniedz detalizēts ne tikai patoloģisko traucējumu, bet arī personības “veselīgo daļu” apraksts. Jāpatur prātā, ka saņemtās informācijas un pacienta novērošanas rezultātu pastāvīga sinhrona ierakstīšana var pārkāpt pacienta ziņojumu brīvību un dabiskumu. Tāpēc sarunas laikā vēlams ierakstīt tikai atsevišķas pacientam raksturīgas frāzes, formulējumus un īsus izteicienus, jo ierakstīšana “no atmiņas”, kā likums, noved pie neprecizitātēm, vērtīgas informācijas zuduma, izlīdzināšanas, sakārtošanas, noplicināšanas. , dokumentācijas despiritualizācija. Dažos gadījumos (piemēram, lai ierakstītu runas neskaidrības, argumentāciju, domāšanas pamatīgumu) ir optimāli izmantot lentes (diktofona) ierakstu.

Ir ārkārtīgi svarīgi tiekties pēc specifiska simptomu un sindromu apraksta, atspoguļot objektīvās klīnisko pazīmju izpausmes, precīzi reģistrēt apgalvojumus (neoloģismus, slīdēšanu, argumentāciju un citus), nevis aprobežoties tikai ar simptomu abstraktu kvalifikāciju un sindromi - "psihiatrisko etiķešu ielīmēšana". Rūpīgs garīgā stāvokļa apraksts bieži vien ļauj, izmantojot anamnēzes datus, rekonstruēt vairāk vai mazāk sarežģītu, dažreiz ilgstošu gausu vai smalku slimības gaitu.

Novērošanai psihiatriskajā klīnikā jābūt īpaši organizētai, pārdomātai un mērķtiecīgai. Tajā netieši jāietver teorētiskās domāšanas elementi, un tam jābūt vērstam uz novērotā jēgas atrašanu. Novērošanā nav bez subjektivitātes, jo novērotie fakti ir redzami novērotāja gaidu garā un ir atkarīgi no viņa apzinātajām un neapzinātajām attieksmēm. Tas prasa noraidīšanu no pārsteidzīgiem, priekšlaicīgiem secinājumiem un vispārinājumiem un kontrolēt ar citām metodēm, lai palielinātu novērošanas objektivitāti.

Pareizi vadīta saruna starp ārstu un pacientu, apzinot sūdzības, apkopojot anamnēzes datus un veicot psihopatoloģisko pētījumu, iedarbojas psihoterapeitiski (piemēram, katarsiski), palīdz atbrīvoties vai mazināt virkni pacientu bailes, bažām, iekšēja spriedze, dod reālu orientāciju un cerību uz atveseļošanos. Tas pats attiecas uz sarunām ar pacienta radiniekiem.

Piezīmes:

Psihes ekspresīvo izpausmju (sejas izteiksmes, žesti, acu izteiksme, poza, balss modulācija u.c.) īpatnības dažādu psihisku saslimšanu gadījumos un to diferenciāldiagnostiskā vērtība ir izklāstītas sadaļā “Sejas izteiksmes, pantomīmika un to patoloģija”.

Laika limits.

Fokuss.

3 galveno problēmu risināšana: elpošanas atbilstības novērtēšana, novērtēšana
asinsriti, nosakot depresijas vai uzbudinājuma pakāpi
CNS.

■ Pirmais uzdevums- elpošanas pietiekamības novērtējums. Par viņa slikto
Vatness, papildus tā neesamībai, liecina par “sabrukšanas pazīmēm
elpošanas centrs" (visi patoloģiskās elpošanas veidi), pa
ieelpojot radoksu vai pārmērīgu elpas trūkumu kombinācijā ar bālu
anotiska ādas krāsa.

■ Otrais uzdevums- asinsrites novērtējums. Aptuvens
ideja par centrālo hemodinamiku sniedz definīciju
pulss, un ādas krāsa netieši atspoguļo perifērijas stāvokli
ķelisa asins plūsma. Pulsa salīdzinošā palpācija uz radiālā
un miega artērijas ļauj aptuveni noteikt līmeni
asinsspiediena vēnu. Radiālais impulss ir pazudis
nē, ja asinsspiediens ir zem 50-60 mm Hg, miegainības stāvoklī
artērijas - zem 30 mm Hg. Pulsa ātrums - pietiekami iekšā
veidojošs rādītājs pacienta stāvokļa smagumam. Nepieciešams
Ir svarīgi ņemt vērā, ka jo izteiktāka ir hipoksija, jo vairāk sāpju
Pastāv liela varbūtība, ka tahikardija var pāriet bradikardijai,
aritmija. Var būt noderīgi aprēķināt “šoka indeksu”.
sa" - pulsa ātruma un sistoliskā līmeņa attiecība
ELLĒ. Bērniem līdz 5 gadu vecumam indekss, kas lielāks par 1,5, norāda uz šoku;
bērni vecāki par 5 gadiem - vairāk nekā 1. Perifēro traucējumu gadījumā
asins plūsma liecina par šādu prognostiski nelabvēlīgu
tādas pazīmes kā ādas marmorēšana, cianoze un
pastās."

■ Trešais uzdevums- depresijas vai uzbudinājuma pakāpes noteikšana
centrālā nervu sistēma (apziņas traucējumi, krampji, muskuļu tonuss).
Bērniem, kas vecāki par vienu gadu, nosakot samaņas zuduma pakāpi
niya nesagādā nekādas grūtības. Situācija kļūst sarežģītāka, kad
zīdaiņa māte, īpaši pirmajos 2 dzīves mēnešos. IN
Šajos gadījumos apziņas novērtēšanas vadlīnijas var būt
koncentrācijas reakcijas (uz skaņu, vizuāliem stimuliem
nia) un emocionāla reakcija uz pozitīvo un negatīvo
ny ietekmes. Ja samaņa ir zaudēta, tad ir nepieciešams atjaunot
Pievērsiet uzmanību skolēnu platumam un viņu reakcijas uz gaismu klātbūtnei.
Plaši acu zīlītes, kas nereaģē uz gaismu bez tendences sašaurināt
niya ir viens no centrālās nervu sistēmas dziļas depresijas simptomiem. Tādas

Pacientiem noteikti jāpārbauda reakcija uz sāpēm un refleksiem no balsenes un rīkles, kas ļauj noteikt komas dziļumu un pēc tam transportēšanas apstākļus. Ja apziņa ir saglabāta, ir jāpievērš uzmanība tam, cik bērns ir nomākts vai satraukts, jo šie simptomi var būt centrālās nervu sistēmas intoksikācijas un hipoksijas pazīmes.

Kad krampji ņem vērā to kombināciju ar elpošanas traucējumiem, muskuļu tonusa stāvokli (hipertensiju vai hipotensiju) un konvulsīvā sindroma raksturu (klonisku vai tonizējošu). Muskuļu tonusa trūkums un krampju tonizējošā sastāvdaļa visbiežāk norāda uz smadzeņu stumbra traucējumiem.

Indikācijas pirmās palīdzības sniegšanas pasākumiem Ieslēgts pirmsslimnīcas posms nepieciešams ievērot principu nodrošināt tikai minimāli pietiekamu medicīniskās palīdzības apjomu, tas ir, veikt tikai tās darbības, bez kurām paliek apdraudēta slimo un ievainoto dzīvība. Neatliekamās palīdzības apjoms pirmsslimnīcas stadijā ir atkarīgs no medicīniskās palīdzības līmeņa: vai ārstam ir ārstniecības personāls un kāds ir medicīniskais un tehniskais aprīkojums.

Klīnikā dežurējošais pediatrs strādā viens un viss viņa “aprīkojums” ir ievietots ārsta somā. Ārsta somai jābūt aprīkotai ar medikamentu komplektu, lai sniegtu pirmo palīdzību elpošanas traucējumiem, asinsrites traucējumiem, krampjiem, hipertermiju, sāpju sindroms, meningokoku infekcija.

1 Pediatram ātrās palīdzības stacijā ir palīgs (feldšeris vai medmāsa), un papildus aprīkotai ārsta somai var būt arī anestēzijas un inhalācijas aprīkojums (ātrā palīdzība, nestuves un ierīce transporta imobilizācijai). Specializētajā reanimācijas bērnu ātrās palīdzības brigādes sastāvā ir ārsts un divi feldšeri, un aprīkojums ļauj veikt primāro reanimāciju, sāpju mazināšanu un. infūzijas terapija tādā apjomā, lai sniegtu pirmo palīdzību un jebkura smaguma pacienta transportēšanu.

Pacienta sekundārā izmeklēšana pēc orgāniem un sistēmāmĀdas un ķermeņa temperatūra. Pievērsiet uzmanību ādas krāsai, nobrāzumiem, hematomām, izsitumiem. Tiek ņemta vērā bālums, cianozes izplatība, marmorējums, hipostāzes un “baltās vietas simptoms”. Bāla āda rodas perifēro asinsvadu spazmas dēļ (asinsrites centralizācija šoka laikā, anēmija, hipotermija utt.). Centrālā cianoze un/vai akrocianoze ir sirds mazspējas pazīme;

perifēra un/vai vispārēja cianoze rodas ar asinsvadu, elpošanas mazspēju. Ādas “marmorēšana” ir mikrocirkulācijas asinsvadu spazmas, “balts plankums” uz ādas ilgāk par 20 sekundēm pēc spiediena ir perifērās asinsrites dekompensācijas, metaboliskās acidozes pazīme. Hipostāze ir termināla asinsvadu gultnes “parēze”, tās pilnīga dekompensācija. Pelēki bāla ādas krāsa var liecināt par baktēriju intoksikāciju un metabolisko acidozi. Nobrāzumi un hematomas var liecināt par bojājumiem (plīsumiem) aknās, liesā un nierēs. Liela nozīme tiek piešķirta izsitumiem (alerģiskiem, hemorāģiskajiem), īpaši, ja tos kombinē ar letarģiju, letarģiju, tahikardiju un pazeminātu asinsspiedienu.

Galva un seja. Traumas gadījumā jums jāpievērš uzmanība
mums, zilumi (“briļļu” simptoms, kas var liecināt par lūzumu
galvaskausa pamatnes), asiņošana vai liquoreja no ausīm un deguna; pietūkums
uz sejas, asa nasolabiālā trīsstūra bālums (ar infekciju,
skarlatīnu).

Galvas palpācija nosaka sāpju punkti, lielā fontanela sasprindzinājums vai nomākums, reakcija, nospiežot auss tragus (akūts vidusauss iekaisums), trisms košļājamie muskuļi(stingumkrampji, FOS saindēšanās, spazmofilija).

Tajā pašā laikā tiek novērtēti acu simptomi (zīlītes platums, reakcija uz gaismu, radzenes reflekss; nistagms, acs ābolu stāvoklis, kas var būt svarīgs komā), sklera dzeltenuma klātbūtne un acs ābolu tonuss.

Kakls. Tiek konstatēts dzemdes kakla asinsvadu pietūkums un pulsācija (put
ķermeņa venozais pulss ir sirds mazspējas simptoms, negatīvs
notatīvs - šķidruma uzkrāšanās pazīme perikardā), muskuļu iesaistīšanās
elpošanas, deformācijas, audzēju, hiperēmijas klātbūtnē. Obligāts
lai novērtētu kakla stīvumu (meningītu).

Ribu būris. UZārkārtas situācijas, kas saistītas ar bojājumiem
krūškurvja orgānu slimības vai slimības ietver: pārvietošanos
videnes ar iespējamu “spriedzes” sindroma attīstību jaunavības plēvē
mutes dobums; progresējoša elpceļu obstrukcija
Telijas ceļi; miokarda kontraktilitātes samazināšanās.

Fiziskās izmeklēšanas metodēm jābūt vērstām uz šo apdraudošo stāvokļu klīnisko pazīmju identificēšanu. Šim nolūkam tiek veikta pārbaude, palpācija, perkusijas un auskultācija.

Vēders un jostasvieta. Vēdera izmeklēšana (meteorisms, parēze
zarnas, asimetrija, trūce). Galvenā pētījuma metode ir
palpācija. Nosakiet peritoneālās kairinājuma simptomus (akūtu

pendicīts, invaginācija), aknu, liesas lielums (palielinājums ar sirds mazspēju, iekaisumu). Pārbaudiet vēdera refleksus (stumbra traucējumi), novērtējiet ādas krokas (dehidratācija).

Mugurkauls, iegurņa kauli. Palpācija un pārbaude tiek veikta, kad
traumas, aizdomas par iekaisumu.

Ekstremitātes. Noteikt stāvokli, deformāciju, kustību, lo
sāpes izkārnījumos (traumas). Vaskains, parafīnam līdzīgs
ādas kroka uz augšstilbu priekšējās virsmas ir akūtas pazīmes
nepietiekams uzturs bērniem agrīnā vecumā(Kish toksikoze) vai
ārkārtēja dehidratācijas pakāpe sāls deficīta dēļ.

Pārbaudi pabeidz, novērtējot bērna urīnu un fekālijas, urinēšanas biežumu un zarnu kustības pēdējo 8-12 stundu laikā.

13.1. Traumas slimnieku izmeklēšana

Visi pacienti ar traumatiskiem ievainojumiem ir nekavējoties jānovērtē. Māsu asociācija neatliekamā palīdzība(ENA - The Emergency Nurses Association) ir izstrādājuši kursus, kas māca par traumu slimnieku izmeklēšanas metodēm. Lai ātri noteiktu bojājumus, dzīvībai bīstami, un pareizi noteikt ārstēšanas prioritātes, ir izstrādāti primārie un sekundārie izmeklējumi.

Sākotnējā pārbaude

Sākotnējā pārbaude sākas ar šādu novērtējumu:

Elpošanas ceļi (A);

Elpošana (B);

Neiroloģiskais stāvoklis vai invaliditāte (D);

Vides apstākļi (E).

Sīkāk apskatīsim sākotnējo ABCDE pārbaudi.

A– pirms elpceļu izmeklēšanas traumas pacientiem nepieciešams:

Imobilizējiet mugurkaula kakla daļu, izmantojot kakla šinu (apkakli), jo, kamēr nav pierādīts pretējais, tiek uzskatīts, ka pacientam ar plašiem ievainojumiem var būt mugurkaula kakla bojājumi;

Pārbaudiet, vai pacients prot runāt. Ja jā, tad elpceļi ir caurejami;

Nosakiet elpceļu aizsprostojumu (obstrukciju), ko izraisa mēle (visbiežāk sastopamā obstrukcija), asinis, zaudēti zobi vai vemšana;

Atbrīvojiet elpceļus, izdarot spiedienu uz žokli vai paceļot zodu, lai saglabātu imobilizāciju kakla mugurkauls.

Ja aizsprostojumu izraisa asinis vai vemšana, tīrīšana jāveic, izmantojot elektrisko sūkšanas ierīci. Ja nepieciešams, jāievieto nazofaringeāls vai orofaringeāls elpceļs. Atcerieties, ka orofaringeālos elpceļus drīkst lietot tikai pacientiem bezsamaņā. Orofaringeālie elpceļi pie samaņas un pussamaņā esošiem pacientiem izraisa rīstīšanās refleksu. Ja nazofaringeālie vai orofaringeālie elpceļi nenodrošina pietiekamu gaisa padevi, pacientam var būt nepieciešama intubācija.

IN– spontānas elpošanas laikā ir jāpārbauda tās biežums, dziļums un vienmērīgums. Asins skābekļa piesātinājumu var pārbaudīt, izmantojot oksimetriju. Pārbaudes laikā jums jāpievērš uzmanība šādiem punktiem:

Vai pacients elpojot izmanto papildu muskuļus?

Vai elpceļi ir dzirdami abpusēji?

Vai ir manāma trahejas novirze vai jūga vēnu izstiepšanās?

Vai pacientam ir atvērta brūce krūtīs?

Visiem pacientiem ar smagu traumu nepieciešama hiperoksigenācija.

Ja pacients neelpo spontāni vai neelpo efektīvi, pirms intubācijas tiek izmantota mākslīgās elpināšanas maska.

C– novērtējot asinsrites stāvokli, nepieciešams:

Pārbaudiet perifēro pulsāciju;

Noteikt pacienta asinsspiedienu;

Pievērsiet uzmanību pacienta ādas krāsai – vai āda ir bāla, hiperēmija vai ir bijušas citas izmaiņas?

Vai jūsu āda jūtas silta, vēsa vai mitra?

Vai pacients svīst?

Vai ir acīmredzama asiņošana?

Ja pacientam ir ievērojama ārēja asiņošana, virs asiņošanas vietas uzlieciet žņaugu.

Visiem pacientiem ar lielu traumu ir nepieciešamas vismaz divas IV, tāpēc viņiem var būt nepieciešams liels daudzums šķidruma un asiņu. Ja iespējams, jāizmanto šķīduma sildītājs.

Ja pacientam nav pulsa, nekavējoties veiciet CPR.

D– neiroloģiskās izmeklēšanas laikā nepieciešams izmantot svarus komas stāvokļi Glāzgova (W.S. Glasgow, 1845–1907), kas nosaka pamata garīgo stāvokli. Varat arī izmantot TGBO principu, kur T ir pacienta trauksme, G ir reakcija uz balsi, B ir reakcija uz sāpēm, O ir reakcijas trūkums uz ārējiem stimuliem.

Kakla mugurkauls ir jāimobilizē līdz rentgenstaru uzņemšanai. Ja pacients ir pie samaņas un atļauj garīgais stāvoklis, tad jums vajadzētu doties uz sekundāro pārbaudi.

E– lai pārbaudītu visus ievainojumus, pacientam jānovelk viss apģērbs. Ja cietušais guvis šautu vai durtu brūci, svarīgi ir saglabāt apģērbu tiesībsargājošajām iestādēm.

Hipotermija izraisa daudzas komplikācijas un problēmas. Tāpēc cietušais ir jāsasilda un jāsaglabā siltumā. Lai to izdarītu, pacients ir jāpārklāj ar vilnas segu un jāsasilda šķīdumi intravenozai ievadīšanai.

Atcerieties, ka sākotnējā pārbaude ir ātrs cietušā stāvokļa novērtējums, kura mērķis ir noteikt traucējumus un atjaunot dzīvībai svarīgās funkcijas, bez kurām nav iespējams turpināt ārstēšanu.

8. tabulā parādīts darbību algoritms pacientu ar traumu sākotnējās izmeklēšanas laikā.

8. tabula

Traumas pacientu sākotnējā izmeklēšana

Sekundārā pārbaude

Pēc sākotnējās apskates tiek veikta detalizētāka sekundārā izmeklēšana. Tās laikā tiek noteiktas visas cietušajam gūtās traumas, izstrādāts ārstēšanas plāns un diagnostikas testi. Pirmkārt, viņi pārbauda elpošanu, pulsu, asinsspiedienu un temperatūru. Ja ir aizdomas par krūškurvja traumu, asinsspiedienu mēra abās rokās. Pēc tam:

– izveidot sirdsdarbības monitoringu;

– iegūt pulsa oksimetrijas datus (ja pacients ir auksts vai hipovolēmiskā šokā, dati var būt neprecīzi);

– izmantojiet urīna katetru, lai uzraudzītu absorbētā un izdalītā šķidruma daudzumu (katetru neizmanto asiņošanai vai urinēšanai);

– izmantot nazogastrālo zondi, lai atspiestu kuņģi;

- izmantojot laboratorijas testi noteikt asinsgrupu, hematokrītu un hemoglobīna līmeni, veikt toksikoloģiskos un alkohola skrīningus, nepieciešamības gadījumā veikt grūtniecības testu un pārbaudīt elektrolītu līmeni serumā.

Novērtējiet vajadzību pēc ģimenes klātbūtnes. Tuviniekiem var būt nepieciešams emocionāls atbalsts, garīdznieka vai psihologa palīdzība. Ja kāds ģimenes loceklis vēlas būt klāt atdzīvināšanas procedūru laikā, izskaidrojiet cietušajam visas veiktās procedūras.

Mēģiniet nomierināt pacientu. Upura bailes var tikt ignorētas steigas dēļ. Tas var pasliktināt cietušā stāvokli. Tāpēc ir jārunā ar pacientu, skaidrojot, kādi izmeklējumi un manipulācijas tiek veiktas. Uzmundrinoši vārdi un laipnas intonācijas palīdzēs nomierināt pacientu.

Lai uzlabotu pacienta stāvokli, viņi arī mazina sāpes un lieto sedatīvus līdzekļus.

Uzmanīgi klausieties pacientu. Apkopojiet pēc iespējas vairāk informācijas par upuri. Pēc tam rūpīgi apskatiet cietušo no galvas līdz kājām, apgriežot pacientu otrādi, lai pārbaudītu, vai nav ievainojumu mugurā.

Atgādne "informācijas vākšanas secība no pacienta"

Subjektīvs: ko saka pacients? Kā notika incidents? Ko viņš atceras? Kādas viņam ir sūdzības?

Alerģijas vēsture: vai pacients cieš no alerģijām, un, ja tā, tad pret ko? Vai viņam līdzi ir zīmīte ārstiem (iegravēta rokassprādze, izraksts no slimības vēstures vai medicīniskā karte ar kontrindikācijām medikamentu lietošanai utt.) ārkārtas gadījumos?

Medikamenti: vai pacients regulāri lieto kādus medikamentus, un, ja tā, tad kādus? Kādas zāles viņš ir lietojis pēdējo 24 stundu laikā?

Vēsture: ar kādām slimībām cietušais cieta? Vai viņam ir veikta operācija?

Pēdējās ēdienreizes laiks, pēdējā pote pret stingumkrampjiem, pēdējās menstruācijas (ja paciente ir reproduktīvā vecumā, jānoskaidro, vai viņa ir stāvoklī)?

Notikumi, kas izraisīja ievainojumus: kā notika incidents? Piemēram, autoavārija var notikt miokarda infarkta rezultātā, vadot transportlīdzekli, vai pacients guvis traumu kritiena rezultātā, ģībonis vai reibonis.