Diafragmas trūce (DH) veido 2% no visiem trūču veidiem. Šī slimība rodas 5-7% pacientu ar kuņģa sūdzībām rentgena izmeklēšanas laikā.
Pirmais ģenerāldirektorāta apraksts pieder Ambruāzam Parē (1579).
Diafragmas trūce jāsaprot kā iespiešanās iekšējie orgāni caur diafragmas defektu no viena dobuma uz otru.
Jāatgādina, ka diafragmas attīstība notiek, pateicoties savienojumam abās pleuroperitoneālās membrānas pusēs, šķērseniskajā starpsienā un mezoesophagus.
Traucējumi, kas rodas no sarežģītiem embriju attīstība, var izraisīt daļēju vai pilnīgu diafragmas defektu jaundzimušajam. Kad attīstības traucējumi rodas pirms diafragmas membrānas veidošanās, tad trūcei nav trūces maisiņa (pareizāk ir runāt par eventrāciju). Vēlākos attīstības posmos, kad jau ir izveidojusies membrāna diafragma un muskuļu daļas attīstība tikai aizkavējas, caur trūces atveri, kurā nav muskuļu, iekļūst trūces maisiņš, kas sastāv no divām serozām plēvēm.
Krūškurvja trūces (sternokostas) iespiešanās vieta ir savienojuma ar krūšu kaula un krasta daļu bezmuskuļu zona. Šo vietu sauc par Lerija krūškurvja trīsstūri, un šādas trūces sauc par Lerija trīsstūra trūcēm. Ja nav seroza seguma, ir Morgagni sternocostal foramen.
Sakarā ar priekšējo un aizmugurējo muskuļu atrašanās vietas anatomiskajām iezīmēm Bochdalek jostas-kostālā trīsstūrī, šajā vietā var veidoties trūces izvirzījums.
Diafragmas trūču klasifikācija pēc B. V. Petrovska:
es traumatiskas trūces:
Patiess;
Nepatiesi.
II. Netraumatisks:
Nepatiesi iedzimtas trūces;
Īstas diafragmas vājo zonu trūces;
Īstas netipiskas lokalizācijas trūces;
Diafragmas dabisko atveru trūces:
a) barības vada atvere;
b) retas diafragmas dabisko atveru trūces.
Traumatiskās trūces brūču dēļ pārsvarā ir viltus, slēgtas traumas – patiesas un nepatiesas.
Netraumatisku trūču gadījumā vienīgā viltus ir iedzimta trūce - diafragmas defekts, kas radies krūškurvja un vēdera dobuma nenoslēgšanās dēļ.
No diafragmas vājajām vietām - Tās ir krūškurvja trīsstūra laukuma trūces (Bogdaleka sprauga). Krūškurvja šajās zonās ir atdalīta no vēdera dobums plāna saistaudu plāksne starp pleiru un vēderplēvi.
Diafragmas mazattīstītās krūšu daļas zona ir retrosternāla trūce.
Reti (ārkārtīgi) simpātiskā nerva plaisas, dobās vēnas, aortas trūces. Biežuma ziņā pirmajā vietā ir hiatal trūce (HH), kas veido 98% no visām netraumatiskas izcelsmes diafragmas trūcēm.
Hiatal trūce
Anatomiskās īpašības. Barības vads pāriet no krūšu dobuma uz vēdera dobumu caur hiatus oesophagcus, kas veidojas no muskuļiem, kas veido diafragmu. Muskuļu šķiedras, kas veido diafragmas labo un kreiso kāju, veido arī priekšējo cilpu, kas vairumā gadījumu veidojas no labās kājas. Aiz barības vada diafragmas kājas nesavienojas cieši, veidojot Y formas defektu. Parasti barības vada atverei ir diezgan plašs diametrs, aptuveni 2,6 cm, caur kuru barība brīvi iziet. Caur šo atveri barības vads iet slīpi, virs atveres atrodas aortas priekšā, zem atveres nedaudz pa kreisi no tās. Aprakstīti 11 muskuļu anatomijas varianti barības vada atveres zonā. 50% gadījumu barības vada atvere veidojas no diafragmas labās kājas, 40% ir muskuļu šķiedru ieslēgumi no kreisās kājas. Abas diafragmas kājas sākas no I-IV jostas skriemeļu sānu virsmām. Barības vada gredzens ieelpošanas laikā nedaudz saraujas, kā rezultātā pārtraukuma vietā palielinās barības vada izliekums. Barības vada vēdera segments ir neliels, tā garums ir mainīgs, vidēji ap 2 cm.. Barības vads iekļūst kuņģī akūtā leņķī. Kuņģa dibens atrodas virs un pa kreisi no barības vada savienojuma, aizņemot gandrīz visu telpu zem diafragmas kreisā kupola. Akūto leņķi starp vēdera barības vada kreiso malu un kuņģa dibena mediālo malu sauc par His leņķi. Papildu vārsta lomu spēlē barības vada gļotādas krokas, kas nolaižas kuņģa lūmenā no leņķa augšdaļas (Gubareva vārsts). Palielinoties spiedienam kuņģī, īpaši tā dibena zonā, barības vada-kuņģa savienojuma pusgredzena kreisā puse nobīdās pa labi, bloķējot ieeju barības vadā. Kuņģa sirds daļa, kas atrodas savienojuma vietā ar barības vadu, ir šaurs gredzens, kura diametrs ir aptuveni 1 cm. Šīs sadaļas struktūra ir ļoti līdzīga kuņģa pīlora sekcijas struktūrai. Zemgļotāda ir vaļīga, parietālās un galvenās šūnas nav. Ar aci var redzēt barības vada gļotādas savienojumu ar kuņģa gļotādu. Gļotādu krustojums atrodas blakus anastomozei, bet ne vienmēr tai atbilst.
Šajā zonā nav anatomiski noteikta vārsta. Barības vada apakšējo daļu un esophagogastrālo savienojumu barības vadā notur frenozofageālā saite. Tas sastāv no šķērseniskās abdominis fascijas un intratorakālās fascijas lapām. Freniķa-barības vada saite ir piestiprināta ap barības vada apkārtmēru tās diafragmas daļā. Saites piestiprināšana notiek diezgan plašā zonā - no 3 līdz 5 cm garumā. Frenoezofageālās saites augšējais slānis parasti tiek piestiprināts 3 centimetrus virs plakanā epitēlija un kolonnveida epitēlija savienojuma vietas. Saites apakšējā lapa atrodas 1,6 centimetrus zem šī savienojuma. Membrāna ir piestiprināta pie barības vada sienas caur plānākajiem trabekulārajiem tiltiem, kas savienojas ar barības vada muskuļu oderi. Šis stiprinājums nodrošina dinamisku mijiedarbību starp barības vadu un diafragmu rīšanas un elpošanas laikā, jo vēdera barības vads pagarinās vai saraujas.
Barības vada slēgšanas mehānisms. Sirds rajonā nav anatomiski noteikta sfinktera. Konstatēts, ka kardijas slēgšanā nepiedalās diafragma un tās kājas. Kuņģa satura attece barības vadā ir nevēlama, jo barības vada epitēlijs ir ārkārtīgi jutīgs pret skābās kuņģa sulas gremošanas darbību. Parasti spiediens šķietami predisponē tā rašanos, jo kuņģī tas ir augstāks par atmosfēras spiedienu, bet barības vadā tas ir zemāks. Pirmo reizi Code un Ingeifinger darbs pierādīja, ka barības vada apakšējā segmentā, 2-3 centimetrus virs diafragmas līmeņa, ir paaugstināta spiediena zona. Mērot spiedienu ar balonu, tika parādīts, ka spiediens šajā zonā vienmēr ir augstāks nekā kuņģī un barības vada augšdaļās neatkarīgi no ķermeņa stāvokļa un elpošanas cikla. Šai nodaļai ir izteikta motora funkcija, ko pārliecinoši pierāda fizioloģiski farmakoloģiskie un radioloģiskie pētījumi. Šī barības vada daļa darbojas kā barības vada sfinkteris; slēgšana notiek pilnībā visā apgabalā, nevis atsevišķu segmentu kontrakcijas veidā. Kad peristaltiskais vilnis tuvojas, tas pilnībā atslābina.
Hiatal trūcei ir vairākas iespējas. B.V. Petrovskis ierosināja šādu klasifikāciju.
I. Slīdoša (aksiāla) hiatal trūce
Bez barības vada saīsināšanas Ar barības vada saīsināšanu
1. Sirds 1. Sirds
2. Kardiofundāls 2. Sirds un asinsvadu
3. Kuņģa starpsumma 3. Kuņģa starpsumma
4. Kopējais kuņģa 4. Kopējais kuņģa
Paraezofageālās trūces
1.Fundāls
2. Antrāls
3. Zarnas
4. Kuņģa-zarnu trakts
5. Omentāls
Ir nepieciešams atšķirt : 1. Iedzimts “īss barības vads” ar intratorakālu kuņģa atrašanās vietu; 2. Paraezofageālā trūce, kad daļa no kuņģa tiek ievietota normāli novietotā barības vada malā; 3. Slīdošs GPO, kad barības vads kopā ar kuņģa sirds daļu tiek ievilkts krūškurvja dobumā.
Slīdošo trūci sauc tāpēc, ka aizmugurējā augšējā daļa kuņģa sirds daļu nesedz vēderplēve un, trūcei pārvietojoties videnē, tā izslīd kā izvirzījums Urīnpūslis vai cecum kad cirkšņa trūce. Paraezofageālās trūces gadījumā orgāns vai vēdera orgāna daļa nonāk barības vada pārtraukumā pa kreisi no barības vada, un kuņģa kardija paliek fiksēta vietā. Paraezofageālās trūces, tāpat kā slīdošās, var būt iedzimtas un iegūtas, taču iedzimtas trūces ir daudz retāk sastopamas nekā iegūtās. Iegūtās trūces biežāk sastopamas vecumā no 40 gadiem. Svarīga ir ar vecumu saistīta audu involūcija, kas noved pie diafragmas barības vada atveres paplašināšanās un barības vada un diafragmas savienojuma pavājināšanās.
Tūlītējie trūces veidošanās cēloņi var būt divi faktori. Pulsācijas faktors - paaugstināts intraabdominālais spiediens smagu fiziskā aktivitāte, pārēšanās, meteorisms, grūtniecība, pastāvīgi cieši piesprādzētas jostas. Vilces faktors - barības vada hipermotilitāte, kas saistīta ar bieža vemšana, kā arī motorisko prasmju nervu regulēšanas pārkāpums.
Paraezofageālā trūce
Trūces defekts atrodas pa kreisi no barības vada un var būt dažāda izmēra – līdz 10 centimetriem diametrā. Daļa kuņģa prolapss nonāk trūces maisiņā, kas izklāta ar šķiedru modificētu diafragmas vēderplēvi. Šķiet, ka kuņģis ir ietīts defektā attiecībā pret atverē fiksēto barības vada-kuņģa savienojumu. Inversijas pakāpe var atšķirties.
Klīnika. Paraezofageālās trūces klīniskos simptomus galvenokārt izraisa pārtikas uzkrāšanās kuņģī, kas daļēji atrodas krūškurvja dobumā. Pacienti jūt spiedošas sāpes krūtīs, īpaši intensīvas pēc ēšanas. Vispirms viņi izvairās ēst lielos daudzumos, pēc tam regulārās devās. Ir svara zudums. Ezofagītam raksturīgie simptomi rodas tikai tad, ja paraezofageālā trūce tiek kombinēta ar slīdošu.
Kad trūce tiek nožņaugta, notiek progresējoša kuņģa prolapsa daļas stiepšanās, līdz tā plīst. Mediastinīts strauji attīstās ar stipras sāpes, pazīmes un šķidruma uzkrāšanās kreisajā pleiras dobumā. Trūce var izraisīt kuņģa peptisku čūlu attīstību, jo tiek traucēta pārtikas izvadīšana no deformētā kuņģa. Šīs čūlas ir grūti ārstējamas, un tās bieži sarežģī asiņošana vai. Diagnozi galvenokārt nosaka rentgena izmeklēšana, ja krūškurvja dobumā tiek atklāts gāzes burbulis. Bārija tests apstiprina diagnozi.
Lai noskaidrotu trūces veidu, ļoti svarīgi ir noteikt barības vada anastomozes lokalizāciju. Ezofagoskopiju var izmantot, lai diagnosticētu vienlaicīgu ezofagītu.
Klīnika. Lielākā daļa tipiskas pazīmes ir: sāpes pēc ēšanas epigastrālajā reģionā, atraugas, vemšana. Ja kuņģis ilgstoši paliek diafragmas trūces atverē, var rasties vēnu paplašināšanās. distālā daļa barības vads un kardija, kas izpaužas ar asiņainu vemšanu.
Ārstēšana. Konservatīvā terapija sastāv no īpašas diētas. Ēdiens jālieto bieži un mazās porcijās. Diēta iekšā vispārīgs izklāsts līdzīgi kā pretčūla. Pēc ēšanas ieteicams doties pastaigās un nekad neapgulties. Lai novērstu iespējamās komplikācijas– ķirurģiska ārstēšana ir indicēta sienas saspiešanai un plīsumam. Optimālā piekļuve ir transabdomināla. Viegli izstiepjot, kuņģis tiek nolaists vēdera dobumā. Trūces atvere tiek uzšūta ar His vai esophagofundoplication leņķa papildu šūšanu. Recidīvi ir reti. Pēc operācijas klīniskie simptomi samazinās un uzturs uzlabojas.
slīdoša trūce
Šīs trūces cēlonis ir frenozofageālās saites patoloģija, kas fiksē barības vada anastomozi diafragmas barības vada atverē. Daļa no kuņģa sirds daļas virzās uz augšu krūškurvja dobumā. Frenoezofejas saite kļūst plānāka un pagarinās. Barības vada atvere diafragmā paplašinās. Atkarībā no ķermeņa stāvokļa un kuņģa pildījuma, ezofagogastriskā anastomoze pāriet no vēdera dobuma uz krūšu dobumu un otrādi. Kad kardija virzās uz augšu, His leņķis kļūst neass, un gļotādas krokas tiek izlīdzinātas. Diafragmas vēderplēve pārvietojas kopā ar kardiju, skaidri izteikts trūces maisiņš rodas tikai ar lielām trūcēm. Rētu fiksācija un sašaurināšanās var izraisīt barības vada saīsināšanu un pastāvīgu barības vada savienojuma vietu virs diafragmas. Izvērstos gadījumos rodas šķiedru stenoze. Slīdošās trūces nekad netiek nožņaugtas. Ja tiek saspiesta kardija, kas pārvietota krūšu dobumā, tad asinsrites traucējumi nenotiek, jo venozo asiņu aizplūšana notiek caur barības vada vēnām, un saturu var iztukšot caur barības vadu. Slīdoša trūce bieži tiek kombinēta ar refluksa ezofagītu.
Sirds reģiona pārvietošanās uz augšu noved pie His leņķa saplacināšanas, tiek traucēta sfinktera darbība un tiek radīta gastroezofageālā refluksa iespēja. Tomēr šīs izmaiņas nav dabiskas, un ievērojamam skaitam pacientu refluksa ezofagīts neattīstās, kopš fizioloģiskā funkcija tiek saglabāts sfinkteris. Tāpēc, lai attīstītos sfinktera nepietiekamība, nepietiek tikai ar kardijas pārvietošanu, turklāt bez slīdošās trūces var novērot refluksu. Nelabvēlīga attiecība starp spiedienu kuņģī un barības vadā veicina kuņģa satura iekļūšanu barības vadā. Barības vada epitēlijs ir ļoti jutīgs pret kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas satura darbību. Sārmainais ezofagīts divpadsmitpirkstu zarnas sulas ietekmē ir vēl smagāks nekā peptiskais ezofagīts. Ezofagīts var kļūt erozīvs un pat čūlains. Pastāvīgs iekaisīgs gļotādas pietūkums veicina tās vieglu traumēšanu ar asinsizplūdumiem un asiņošanu, kas dažkārt izpaužas kā anēmija. Sekojošās rētas noved pie striktūras veidošanās un pat pilnīgas lūmena slēgšanas. Visbiežāk refluksa ezofagītu pavada sirds trūce, retāk - kardiofundāla trūce.
Klīnika. Slīdošās trūces bez komplikācijām nav pievienotas klīniskiem simptomiem. Simptomi rodas, ja ir saistīti gastroezofageālais reflukss un refluksa ezofagīts. Pacienti var sūdzēties par grēmas, atraugas un regurgitāciju. Šo simptomu parādīšanās parasti ir saistīta ar ķermeņa stāvokļa maiņu, sāpes pastiprinās pēc ēšanas. Lielākā daļa bieži sastopams simptoms dedzinoša sajūta aiz krūšu kaula tiek novērota 90% pacientu. Sāpes var būt lokalizētas epigastrālajā reģionā, kreisajā hipohondrijā un pat sirds rajonā. Tās nav līdzīgas čūlām, jo tās parādās uzreiz pēc ēšanas, ir saistītas ar uzņemtā ēdiena daudzumu un ir īpaši sāpīgas pēc smagas maltītes. Atvieglojums rodas pēc zāļu lietošanas, kas samazina kuņģa skābumu. Pusē gadījumu rodas regurgitācija, īpaši pēc lielas maltītes, bieži ir jūtams rūgtums balsenē. Disfāgija ir vēlīni simptomi un tiek novērota 10% gadījumu. Tas attīstās iekaisušo spazmu dēļ distālais gals barības vads. Disfāgija rodas periodiski un periodiski pazūd. Iekaisuma izmaiņām progresējot, disfāgija rodas biežāk un var kļūt pastāvīga.
Asiņošana var rasties no barības vada čūlām, kas notiek slēpti.
Kastēna sindroms– hiatal trūces, hroniska holecistīta un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas kombinācija.
Diagnostika grūti. Visbiežāk pacienti tiek interpretēti kā tādi, kas cieš no peptiskas čūlas, holecistīta, stenokardijas vai pleirīta. Ir zināmi kļūdaini pleiras dobuma punkcija un dobuma orgāna punkcija vai pat drenāža (mūsu praksē novērojām, kā divas reizes kuņģa dibenā tika ierīkota drenāžas caurule) aizdomu par eksudatīvu pleirītu dēļ.
Triāde Senta: hiatal trūce, holelitiāze, resnās zarnas divertikuloze.
Diagnoze ir sarežģīta. Pacienti biežāk tiek uzskatīti par ciešanām holelitiāze vai hronisks kolīts. Tas tiek atklāts biežāk operācijas laikā akūtu skaitļojošs holecistīts vai akūts zarnu aizsprostojums kad resnā zarna tiek nožņaugta trūcē.
Rentgens var palīdzēt. Bet tas mums palīdzēja noteikt pareizo diagnozi un izvēlēties optimālo taktiku pacientam, kurš tika uzņemts ar akūtu destruktīvs holecistīts. Pacientam tika veikta holecistektomija, nesamazināmas hiatal trūces likvidēšana ar šķērsvirziena resnās zarnas rezekciju un dilstošā resnā zarna, trūces atveres šūšana ar esophagofundoplication saskaņā ar Nissen.
Izšķirošā loma spēlē lomu diagnozes noteikšanā Rentgena izmeklēšana. Hiatal trūces diagnostikā galvenais diagnostikas metode- Rentgens. Kvinkes stāvoklis (kājas virs galvas). Tieši hiatal trūces simptomi ir sirds un kuņģa velves pietūkums, palielināta vēdera barības vada mobilitāte, plakanums un His leņķa trūkums, barības vada antiperistaltiskas kustības (“rīkles deja”) un barības vada prolapss. gļotāda nonāk kuņģī. Trūces, kuru diametrs ir līdz 3 cm, tiek uzskatītas par mazām, no 3 līdz 8 - par vidējiem un vairāk nekā 8 cm - par lielām.
Otrajā vietā informācijas satura ziņā tie ir vērti endoskopiskās metodes , kas kombinācijā ar Rentgena izmeklējumiļauj palielināt noteikšanas procentuālo daudzumu no šīs slimības līdz 98,5%. Raksturīgi: 1) attāluma samazināšana no priekšējiem priekšzobiem līdz kardijai; 2) trūces dobuma klātbūtne; 3) “otrās ieejas” klātbūtne kuņģī; 4) kardijas sprauga vai nepilnīga aizvēršanās; 5) gļotādas transkardiālās migrācijas; 6) gastroezofageālais reflukss; 7) trūces gastrīta un refluksa ezofagīta (RE) pazīmes; 8) saraušanās gredzena klātbūtne; 9) epitēlija ektomijas perēkļu klātbūtne - "Bareta barības vads".
Intraezofageālā pH-metrija var noteikt EK 89% pacientu. Manometriskā metode LES stāvokļa noteikšanai. Paraezofageālajam trūces tipam tiek piedāvāta diagnostikas pārbaude.
Laboratorijas pētījumi spēlē atbalsta lomu. Ievērojams skaits pacientu ar hiatal trūci un ezofagītu cieš arī no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas vai kuņģa hipersekrēcijas, kas raksturīga peptiskās čūlas slimībai. Jo smagāks ir ezofagīts un tā izraisītie traucējumi, jo biežāk pacientiem vienlaikus ir divpadsmitpirkstu zarnas čūla. Lai šaubīgos gadījumos precizētu diagnozi, tiek veikts Bernstein tests. Ievietots barības vada apakšējā galā kuņģa caurule un caur to ielej 0,1% šķīdumu sālsskābes lai pacients to nevarētu redzēt. Sālsskābes ievadīšana pacientam izraisa ezofagīta simptomus.
Ārstēšana. Konservatīvā ārstēšana bīdāmās trūces ar ezofagītu parasti nesniedz lieliski panākumi. Ir nepieciešams izslēgt tabaku, kafiju un alkoholu. Ēdiens jālieto mazās porcijās, un tajā jābūt minimālam tauku daudzumam, kas ilgstoši paliek kuņģī. Gultas galvas pacelšana samazina refluksa iespējamību. Ir ieteicama zāļu pretčūlu terapija, lai gan tās efektivitāte ir zema. Antiseptiķi ir kontrindicēti, jo tie palielina kuņģa sastrēgumu. Operācijas indikācijas ir: konservatīvās terapijas neefektivitāte un komplikācijas (ezofagīts, barības vada obstrukcija, smaga kuņģa deformācija utt.).
Hiatal trūces ārstēšanai ir daudzas ķirurģiskas metodes. Pamatā tiem ir izvirzītas divas prasības: 1) zem diafragmas esošās barības vada-kuņģa savienojuma vietas pārvietošana un saglabāšana; 2) pastāvīga akūta kardiofundālā leņķa atjaunošana.
Interesanta operācija ir POD antelateral kustība, cieši sašūtot trūces atveri.
R. Belsijs 1955. gadā pirmo reizi ziņoja par transtorakālu barības vada fundoplikāciju, kam sekoja fiksācija pie diafragmas ar V veida šuvēm. Recidīvs 12% gadījumu. Daudzi ķirurgi parasti piešuva kuņģi pie vēdera priekšējās sienas. 1960. gadā L. Hill izstrādāja mugurējās gastropeksijas procedūru ar sirds kalibrēšanu. Daži ķirurgi izmanto ezofagofundorafiju (kuņģa dibena sašūšanu ar termināla nodaļa barības vads).
Nekomplicētu trūču gadījumā ir vēlama transperitoneāla piekļuve. Ja trūce tiek kombinēta ar barības vada saīsināšanu stenozes dēļ, labāk ir lietot transtorakālo. Transabdomināla piekļuve arī ir pelnījusi uzmanību, jo dažiem pacientiem ar eeofagītu ir bojājumi žults ceļu kam vajag ķirurģiska korekcija. Apmēram 1/3 pacientu ar ezofagītu cieš no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, tāpēc trūces noņemšanu vēlams apvienot ar vagotomiju un piloroplastiku. Bieži ķirurģiskā metodeĀrstēšana ir Nissen operācija, kas apvienota ar His leņķa slēgšanu. 1963. gadā Nisens ierosināja fundoplikāciju, lai ārstētu hiatal trūce sarežģīts ar ezofagītu. Šajā operācijā kuņģa dibens tiek aptīts ap vēdera barības vadu, un kuņģa malas tiek sašūtas kopā ar barības vada sieniņu. Ja barības vada atvērums ir īpaši plats, tiek sašūtas diafragmas kājas. Šī operācija labi novērš kardioezofageālo refluksu un netraucē barības izvadīšanu no barības vada. Nissen fundoplication ir vienlīdz labs trūces ārstēšanai un refluksa profilaksei. Slimības recidīvi ir reti, īpaši neprogresīvos gadījumos. Anatomisko attiecību atjaunošana ar slīdošu trūci noved pie refluksa ezofagīta izārstēšanas. Trūcēm kopā ar barības vada saīsināšanu ezofagīta dēļ vislabākos rezultātus iegūst B.V.Petrovska operācija. Pēc fundoplikācijas diafragma tiek izgriezta priekšā, kuņģis tiek piešūts ar atsevišķām šuvēm pie diafragmas un paliek fiksēts videnē (kardijas mediastinolizācija). Pēc šīs operācijas reflukss pazūd vārsta klātbūtnes dēļ un kuņģis netiek saspiests, jo diafragmas caurums kļūst pietiekami plats. Fiksācija pie diafragmas novērš tās turpmāku pārvietošanos videnē. Nisens, kad kardija atrodas videnē virs 4 cm virs diafragmas līmeņa, šādiem pacientiem iesaka izmantot fundoplikāciju, izmantojot transpleurālo pieeju, atstājot kardijas augšējo daļu pleiras dobumā. B.V.Petrovskis šajos gadījumos izmanto vārstuļu gastropllikāciju, ko var veikt transabdomināli, kas ir ļoti svarīgi gados vecākiem pacientiem.
Traumatiska diafragmas trūce . Īpaši jānošķir diafragmas-starpribu trūces, kad diafragma plīst tās šķiedru piestiprināšanas vietā pie apakšējām ribām vai aizzīmogotā pleiras sinusa zonā. Šajos gadījumos trūces izvirzījums neietilpst brīvajā pleiras dobums, un vienā no starpribu telpām, parasti kreisajā pusē.
Klīniskā aina
Pastāv akūtu orgānu pārvietošanas simptomi, kas rodas pēc traumas un hroniskas diafragmas trūces.
Raksturīgs:
1) elpošanas un sirdsdarbības traucējumi;
2) vēdera darbības traucējumu simptomi (vemšana, aizcietējums, vēdera uzpūšanās)
Komplikācijas
Nesamazināmība un pārkāpumi (30-40% no visiem CSA). Trūces pēc traumām ir vairāk pakļautas nožņaugšanai.
Pārkāpumu veicinošie faktori: mazs defekta izmērs, gredzena stingrība, liela ēdiena uzņemšana, fiziskais stress. Klīniskā aina nožņaugšanās gadījumā - atbilst zarnu aizsprostojuma klīnikai. Ja kuņģis ir nožņaugts, nav iespējams uzstādīt kuņģa zondi.
Diferenciāldiagnoze
starp DG un diafragmas relaksāciju. Pneimoperitoneums.
Ķirurģiskā ārstēšana
Transpleurāla vai transabdomināla pieeja.
Ģimenes ārsta uzdevumi
- ja parādās kuņģa-zarnu trakta izpausmēm raksturīgas sūdzības (disfāgija, slikta dūša, vemšana, peristaltiskie trokšņi krūtis utt., īpaši pēc ēšanas, smagu priekšmetu celšanas) vai kardiorespiratoro (cianoze, elpas trūkums, lēkmes, tādos pašos apstākļos) pacients jānosūta uz pārbaudi.
Labojums diafragmas trūce Izraēlā to veiksmīgi veic privātās klīnikas “Herzliya Medical Center” ķirurģijas nodaļā. Novatorisku laparoskopiskās ķirurģijas metožu izmantošana ļāva slimnīcas speciālistiem samazināt pēcoperācijas komplikāciju risku, kā arī stacionārās ārstēšanas ilgumu.
Kas ir diafragmas trūce?
Diafragma ir kupola formas muskuļu struktūra, kas atdala krūškurvja dobumu no vēdera dobuma. Turklāt barjeras funkcija, spēlē diafragmas muskuļi svarīga loma elpošanas laikā. Diafragmai ir virkne caurumu, kas ļauj gremošanas un asinsrites sistēmas iekļūt no krūšu dobuma vēdera dobumā. Muskuļi ap šīm atverēm orgānā ir relatīvi vāja saite, kas bieži izraisa patoloģisku paplašināšanos un barjeras funkcijas nepietiekamību, ko sauc par diafragmas trūci vai hiatal trūci.
Diafragmas trūces veidi
Viena no izplatītākajām diafragmas trūces izpausmēm ir diafragmas barības vada atveres trūce - vieta, kur barības vads nonāk vēdera dobumā. Mazas trūces traucē normālu barības vada sfinktera darbību, kas ir galvenais refluksa (kuņģa satura atgriešanās barības vadā) cēlonis. Lielas hiatal trūces var izraisīt patoloģisku vēdera orgānu iekļūšanu krūtīs ar nopietniem funkcionāliem traucējumiem un smagiem simptomiem.
Klīniskajā praksē visizplatītākie diafragmas trūces veidi ir:
- Bīdāmā hiatal trūce. Šāda veida hiatal trūce tiek novērota 70-80% gadījumu. Barības vada atvēršanas gredzena vājums noved pie brīvas vēdera aizmugures-augšējās daļas, ko nesedz vēderplēve, pārvietošanās krūšu dobumā. Lielākajā daļā gadījumu kuņģis netraucēti atgriežas vēdera dobumā, kas izskaidro šīs patoloģijas nosaukumu. Slīdošās diafragmas trūces nav nožņaugtas, un, kā likums, tās pavada gastroezofageālais reflukss, kā arī sekundāras izmaiņas barības vada gļotādā (refluksa ezofagīts);
- Paraezofageālā hiatal trūce ko raksturo defekts pa kreisi no barības vada, parasti nepārsniedz 10 centimetrus. Iegūto trūces maisiņu vēdera dobuma pusē pārklāj vēderplēve, kas laika gaitā piedzīvo izteiktas šķiedrainas izmaiņas. Atšķirībā no slīdošās trūces, kuņģa augšdaļa paliek fiksēta, savukārt trūces maisiņā var būt daļa no kuņģa ķermeņa vai citiem vēdera dobuma orgāniem. Paraezofageālo trūci var sarežģīt nožņaugšanās ar akūtu zarnu aizsprostojumu un traucētu cirkulāciju nožņaugtajos orgānos.
Diafragmas trūces attīstības cēloņi
laikā var attīstīties diafragmas trūces intrauterīnā attīstība un būt iedzimtam dabā. Barības vada trūcei ir nepārprotama iedzimta predispozīcija, un to bieži novēro ģimenes locekļi vairākās paaudzēs. Iegūtās trūces var būt traumas, traumas, kā arī vēdera dobuma orgānu un diafragmas ķirurģiskas iejaukšanās rezultāts. Mazāka iespēja attīstīties, jo sistēmiskas slimības saistaudi un diafragmas inervācijas traucējumi (visticamāk, palielinās iepriekš esoša neliela trūce, kas iepriekš neizraisīja klīniskas izpausmes).
Diafragmas trūces simptomi
Diafragmas trūces klīniskās izpausmes galvenokārt ir atkarīgas no defekta lieluma. Lielas iedzimtas trūces var izraisīt jaundzimušā kuņģi un daļu tievā zarnā atrodas krūtīs, izraisot nopietnus elpošanas un hemodinamikas traucējumus. Pieaugušā vecumā galvenās pacientu ar diafragmas trūci sūdzības ir:
- Sāpes krūtīs, kas rodas periodiski un parasti ir saistītas ar ēšanu. Bieži nepieciešama diferenciāldiagnoze ar koronāro sirds slimību, plaušu un videnes slimībām;
- Elpošanas traucējumi, kā arī hroniska skābekļa deficīta pazīmes. Bieži tiek novērots ārēja spiediena izraisīts vienas plaušu sabrukums un atelektāze;
- Sirds mazspējas simptomi. Attiecību pārkāpums starp videnes orgāniem noved pie sirds un lieliski kuģi, kas bieži noved pie smagas funkcionālie traucējumi no sirds un asinsvadu sistēmas;
- Peristaltikas skaņas un sajūta krūtīs;
- Gastroezofageālā refluksa simptomi (sāpes epigastrijā, grēmas, dedzināšanas sajūta krūtīs, slikta smaka no mutes;
- Zarnu obstrukcijas simptomi nožņaugšanās gadījumā.
Diafragmas trūces diagnostika
Privātā klīnika “Herzliya Medical Center” izmanto visu modernas metodes diagnostika, kas ļauj savlaicīgi noteikt diafragmas trūces klātbūtni, tostarp:
- Ultraskaņas izmeklēšana, tostarp augļa intrauterīnā ultraskaņa;
- Rentgens, izmantojot kontrastvielu. Šī metodeļauj precīzi noteikt orgānu iespiešanos kuņģa-zarnu trakta krūšu dobumā;
- Tomogrāfiskā skenēšana (CT un MRI);
Pamatojoties uz iegūtajiem datiem, klīnikas speciālisti noteiks slimības veidu un smagumu, izvēloties optimālāko un efektīvāko ārstēšanu Izraēlā.
Diafragmas trūces korekcija Herzlijas medicīnas centra klīnikā
Lielām iedzimtām diafragmas trūcēm, ko pavada vēdera dobuma orgānu pārvietošanās krūtīs, pirmajās bērna dzīves dienās nepieciešama ārkārtas ķirurģiska iejaukšanās. Jaundzimušā diafragmas trūces korekcijas laikā tiek pārvietoti pārvietotie orgāni, kuņģis un zarnas tiek atgrieztas vēdera dobumā, diafragmas defekts tiek sašūts. Jāveic ārkārtas operācija dzīvības pazīmes un pacientu vecums tiek veikts, izmantojot atklāto metodi.
Vēlu izpausmju un iegūto diafragmas trūču ķirurģiskā ārstēšana tiek veikta galvenokārt ar laparoskopisko metodi. Herzliya Medical Center klīnikas ķirurgi dod priekšroku piekļuvei diafragmai no vēdera dobuma. Operācijas laikā tiek rekonstruēta diafragmas integritāte un pārvietotie kuņģa-zarnu trakta orgāni tiek atgriezti vēdera dobumā. Bieži vien procedūru veic kopā ar fundoplikāciju, operāciju gastroezofageālā refluksa likvidēšanai. Laparoskopiskās procedūras pacienti viegli panes, un tām nav nepieciešama ilgstoša hospitalizācija.
Daudzus gadus mūsu privātā klīnika ir vadošais vēdera dobuma, endoskopiskās un minimāli invazīvās ķirurģijas centrs Izraēlā. Herclijas medicīnas centra slimnīcas ārsti tika apmācīti labākajā ķirurģijas klīnikas ASV, Eiropa un Kanāda, kas specializējas modernās laparoskopiskās procedūrās, kas pakāpeniski ir aizstājušas klasiskās atklātās ķirurģijas metodes. Slimnīcas pacientiem garantēta individuāla pieeja, ļoti profesionāli pēcoperācijas aprūpe, teicama apkalpošana, kā arī silta un cilvēcīga attieksme no daudznozaru kolektīva.
Iedzimta diafragmas trūce
Iedzimta diafragmas trūce ir diafragmas malformācija, kas izraisa vēdera dobuma un krūškurvja atdalīšanas traucējumus, kā arī kuņģa, liesas, zarnu un aknu pārvietošanos krūškurvja dobumā.
Cēloņi
0 RUB
Iedzimta diafragmas trūce var būt atsevišķs defekts, vai arī to var kombinēt ar citu orgānu un sistēmu anomālijām. Lielākā daļa iedzimtas diafragmas trūces gadījumu ir sporādiski.
Ar iedzimtu diafragmas trūci 8-10 grūtniecības nedēļās pleuroperitoneālā kanāla slēgšanas procesa traucējumu rezultātā rodas diafragmas defekts, un vēdera dobuma orgāni caur defektu var izplūst pleiras dobumā visā periodā. pēc zarnu atgriešanās vēdera dobumā (9-10 grūtniecības nedēļas). Vēdera dobuma orgānu klātbūtne krūtīs ierobežo plaušu augšanu un attīstību, kas izraisa plaušu hipoplāziju ar samazinātu kopējais skaits bronhu un artēriju zari. Trūces pusē ir ievērojama plaušu bojājumi, tomēr arī kontralaterālajai plaušai, kā likums, ir patoloģiska struktūra un mazāks svars, salīdzinot ar normu.
Saslimstības rādītājs 1 no 4000 dzīvi dzimušajiem, dzimumu attiecība 1:1
Diafragmas trūce var kombinēt ar sirds defektiem, kas veido aptuveni 20%. Kombinācijas ar centrālās nervu sistēmas un urīnceļu sistēmas defektiem veido 10,7% katra. Apmēram 10-12% no iedzimtām pirmsdzemdību diafragmas trūcēm ir daļa no dažādiem iedzimtiem sindromiem (Cantrell pentad, Frinze, Lange, Marfan, Ehlers-Danlos sindromi u.c.) vai hromosomu anomāliju un gēnu traucējumu izpausme. Vidējais hromosomu anomāliju sastopamības biežums ir 16%. Vēlreiz jāuzsver, ka hromosomu anomālijas bieži tiek konstatētas tikai gadījumos, kad iedzimta diafragmas trūce tiek kombinēta ar citiem attīstības defektiem. Līdz ar to pirmsdzemdību kariotipēšana ir indicēta visos vienlaicīgās patoloģijas gadījumos, lai noskaidrotu defekta ģenēzi.
Attiecībā uz skarto pusi visas iedzimtās diafragmas trūces ir sadalītas:
- Kreilis aptuveni 80%
- Labajā pusē apmēram 20%.
- Divpusējs mazāks par 1%.
Klīniskās izpausmes
Lielākajai daļai jaundzimušo ar iedzimtu diafragmas trūci rodas priekšstats par elpošanas mazspēju tieši dzemdību telpā tūlīt pēc piedzimšanas. Akūta elpošanas mazspēja progresē ļoti ātri. Pārbaudot, uzmanība tiek pievērsta krūškurvja asimetrijai ar skartās puses izspiedumu (parasti kreisajā pusē) un krūškurvja novirzes neesamību šajā pusē. Ļoti raksturīgs simptoms ir iegrimis navikulārais vēders.
Diagnostika
Galvenā iedzimtas diafragmas trūces pirmsdzemdību noteikšanas metode ir ehogrāfija. Ultraskaņas izmeklēšanas laikā aizdomas par šo defektu rodas krūškurvja orgānu neparastā attēla dēļ. Viena no galvenajām ehogrāfiskajām pazīmēm ir sirds pārvietošanās, kā arī kuņģa un tievās zarnas cilpu parādīšanās krūtīs. Pirmsdzemdību ultraskaņa var noteikt vēdera satura klātbūtni krūtīs jau 12 grūtniecības nedēļās. Tomēr diagnoze parasti tiek veikta 16 grūtniecības nedēļās.
Agrīna CDH diagnostika ļauj veikt kariotipēšanu, lai izslēgtu kombinētu hromosomu anomāliju. Arī saskaņā ar ultraskaņas datiem grūtniecības pirmajā un otrajā trimestrī ir iespējams noteikt augļa iejaukšanās nepieciešamību, lai stabilizētu augli ar CDH.
Pēc dzimšanas CDH diagnoze tiek apstiprināta pēc visaptveroša ultraskaņa un krūškurvja un vēdera dobuma rentgenogrāfija.
Ārstēšanas metodes
Kad bērns piedzimst ar diafragmas trūci, ārstiem jābūt gataviem veikt pagarinātu sirds un plaušu reanimācija. Trahejas intubācija un mehāniskā ventilācija ir norādīta no pirmās dzīves minūtes. Jau dzemdību zālē bērnam ar CDH var būt nepieciešama ievadīšana zāles, stabilizējot sirds darbu. Tikai pēc stabila stāvokļa sasniegšanas ir iespējams transportēt bērnu no dzemdību zāles, to veic transportēšanas inkubatorā uz ventilatora ar dzīvības funkciju uzraudzību.
Nodaļas intensīvās terapijas nodaļā turpinās intensīvā terapija, kuras mērķis ir stabilizēt stāvokli un sagatavoties operācijai: mehāniskās ventilācijas metožu un parametru izvēle, kardiotoniskais atbalsts, sedatīvs un pretsāpju līdzeklis, antibakteriālā terapija.
Stāvoklim stabilizējoties, tiek izlemts jautājums par ķirurģiskas ārstēšanas iespēju.
Nestabilitātes gadījumā mūsu nodaļā ir iespēja izmantot ekstrakorporālo sirds un plaušu darbības atbalsta metodi - ECMO.
Ķirurģiskā ārstēšana bērniem ar CDH galvenokārt tiek veikta, izmantojot minimāli invazīvu endoskopisko metodi. Ar minimālu krūškurvja punkciju (3 mm) saturs tiek rūpīgi iegremdēts no krūškurvja dobuma vēdera dobumā. Pēc tam tiek novērtēts diafragmas defekts: pietiekami attīstītas dzimtās diafragmas gadījumā defekts tiek novērsts, izmantojot savus audus, un smaga audu deficīta gadījumā defekts tiek aizstāts ar implantu (izmantots sintētiskais materiāls Gore-Tex un bioloģiskais materiāls Permacol).
IN pēcoperācijas periods Intensīvā terapija turpinās, lai koriģētu deficītu, kas saglabājas līdz hipoplastisko plaušu atveseļošanai.
Federālajā valsts budžeta iestādē Valsts Dzemdniecības, ginekoloģijas un perinatoloģijas medicīnas pētījumu centrs, kas nosaukts akadēmiķa V.I. Kulakovs" no Krievijas Veselības ministrijas jūs saņemat unikālu iespēju saņemt PAR BRĪVUķirurģiska stacionāra ārstēšana
Hiatal trūce ir viens no visbiežāk sastopamajiem kuņģa-zarnu trakta anatomiskajiem un topogrāfiskajiem defektiem, ko pavada gastroezofageālā atviļņa slimība.
Šobrīd ir veikta diezgan visaptveroša primāro pretrefluksa iejaukšanās efektivitātes analīze un noteiktas fundoplikāciju izvēles metodes.
Nikolajs Sivets, ķirurģijas nodaļas vadītājsMinskas 6. pilsētas klīniskā slimnīca, BSMU Militārās ķirurģijas katedras profesors,ārsts med. zinātnes
Operācijas būtība ir koriģēt diafragmas barības vada atvērumu un izveidot manšeti no kuņģa dibena ap vēdera barības vadu un kardiju. Hiatal trūces (HHH) iejaukšanās parasti tiek veikta, izmantojot laparoskopisku piekļuvi, kas samazina traumas, saīsina invaliditātes periodu un paātrina rehabilitāciju.
Hiatal trūces ķirurģiska ārstēšana vēlīnā pēcoperācijas periodā ir saistīta ar diezgan lielu recidīvu procentuālo daļu (no 11% līdz 30%). Labi un izcili rezultāti ir 84-86% robežās. Pēc vairāku autoru domām, recidīvu biežums pēc laparoskopiskas milzu hiatal trūču korekcijas (ar diafragmas barības vada atveres virsmas laukumu vairāk nekā 20 cm 2) ir 25-40%.
Operācijas raksturīga iezīme: šuves tiek uzklātas uz diafragmas kājām, kas jau ir atdalītas no šķiedrām un ir piedzīvojušas deģenerāciju. Rezultātā izplūst diafragmas audi, radot apstākļus uzliktās fundoplikācijas manšetes migrācijai aizmugurējā videnes daļā, attīstoties recidivējošai patoloģijai. Mēģinājums uzlikt šuves neskartiem audiem, vienlaikus ietverot lielu skaitu diafragmas crura, var izraisīt pastāvīgu pēcoperācijas disfāgiju, ko izraisa pārmērīga diafragmas barības vada atvēruma sašaurināšanās.
Ir labi zināmi specifiski recidīvu mehānismi un veidi: fundoplikācijas aproces vai teleskopa sindroms, manšetes pārvietošana krūškurvja dobumā virs diafragmas, manšetes šuvju vai diafragmas kāju šuvju pārgriešana, paraezofageālās trūces veidošanās. Fundoplikācijas manšetes slīdēšana virs diafragmas visbiežāk tiek novērota tad, kad neizdodas krororāfiskā šuve. Otrajā vietā ir recidīvs diafragmas kātiņa plīsuma un sadalīšanās dēļ. Literatūrā ir aprakstītas mehāniskas (izpaužas ar disfāgiju) un funkcionālas (izpaužas ar grēmas) recidīvu formas.
Lai uzlabotu ķirurģiskās ārstēšanas rezultātus, tiek veikta diafragmas barības vada atveres plastika, izmantojot tīklveida implantu. Daudzi autori uzskata, ka sieta lietošana ir ieteicama tikai liela izmēra diafragmas barības vada atverei, diafragmas kāju atrofijai un vecumdienām. Attieksme pret polipropilēna sietu šobrīd ir ļoti atturīga. Ierobežotā to izmantošana diafragmas barības vada atveres plastikā ir izskaidrojama ar biežām komplikācijām (ilgstoša disfāgija pēcoperācijas periodā, cicatricial striktūras, barības vada erozija ar implantu un implanta migrācija). Tajā pašā laikā norādes par sieta novietošanu nav izstrādātas.
Veicot atkārtotas hiatal trūces atkārtotas operācijas, Nissen fundoplication tiek izmantots aptuveni 70% gadījumu, bet Toupet fundoplication - 17-20% gadījumu. Atkārtotas iejaukšanās indikācijas: recidivējoša hiatal trūce, īpaši, ja atkārtoti attīstās reflukss, refluksa ezofagīts vai citas gastroezofageālā atviļņa slimības izpausmes (grēmas, disfāgija, vemšana, sāpes krūtīs). Ir pierādīts, ka ar atkārtotām operācijām to efektivitāte samazinās, un jo lielāks ir iepriekš veikto iejaukšanos skaits, jo zemāka ir katras nākamās. Šis fakts prasa rūpīgu pieeju, nosakot indikācijas atmaksas saņemšanai. Lai precīzi noteiktu, vai atkārtota operācija ir iespējama, ir jāveic visaptveroša klīniskā un rentgena endoskopiskā izmeklēšana.
Pacients V., 69 gadus vecs, Polockas iedzīvotājs, 2017. gada 29. maijā tika hospitalizēts Minskas 6. pilsētas klīniskās slimnīcas ķirurģijas nodaļā ar recidivējošu hiatal trūci.
No anamnēzes: 2009. gadā viņa tika operēta vienā no Vitebskas klīnikām. Pabeigts endoskopiskā ķirurģija aizmugurējās krurorāfijas ietvaros ar polipropilēna sieta uzstādīšanu aiz barības vada, fundoplikācija pēc Nisena. Gadu vēlāk hiatal trūce atkārtojās, un pacientam tajā pašā klīnikā tika veikta atkārtota operācija. Veikta diafragmas barības vada atveres kreisās puses torakotomija un plastika, to šujot. Apmēram četrus gadus pēc otrās operācijas es jutos apmierinoši. Stāvokļa pasliktināšanās ir novērota pēdējo divu gadu laikā. Es sāku izjust sāpes krūtīs, rūgtumu mutē un atraugas.
2017. gada aprīlī pacients tika konsultēts plkst ķirurģijas nodaļa Minskas 6. pilsētas klīniskā slimnīca. Diferenciāldiagnozei tika ieteikta papildu pārbaude. Visaptveroša klīniskā, endoskopiskā un rentgena izmeklēšana, kā rezultātā tas tiek uzstādīts klīniskā diagnoze: atkārtota trūce diafragmas barības vada atvēršana. 29. maijā pacients ievietots slimnīcā un operēts nākamajā dienā. Tika veikta rekonstruktīvā ķirurģija barības vadā un kuņģī: laparotomija, trūces labošana, priekšējā krurorāfija, Nissen refundoplication. Operācijas ilgums 3 stundas 40 minūtes.
NO OPERĀCIJAS PĀRSKATA:
augšējā-vidējā laparotomija ar nabas apiešanu kreisajā pusē. Veicot vēdera dobuma orgānu auditu, konstatēts, ka pēc iepriekšējās operācijas vēdera dobumā ir bijis mērens adhezīvs process. Lielāks omentum ir pielodēts pie vēdera priekšējās sienas, aknām un žultspūšļa gultnes. Kreisajā pusē esošajā diafragmas barības vada atveres zonā notiek masīvs līmēšanas process.
Veicot turpmāku pārbaudi, tika konstatēts, ka ir recidīvs hiatal trūce. Adhēzijas tiek atdalītas, un trūces atvere ir izolēta (diametrs aptuveni 5 cm). Aiz barības vada tiek palpēts sieta implants, kas tiek fiksēts uz diafragmas kājām. Apakšējā labajā pusē esophagogastrālā savienojuma zona ir cieši piestiprināta pie implanta. Mēģinājumu noņemt sieta implantu pavadīja audu traumas un mērena difūza asiņošana.
Noņemti divi metāla kronšteini. Tīkla implants tika atstāts tā sākotnējā vietā. Parietālā vēderplēve tika sadalīta trūces atveres zonā gar diafragmas barības vada atveres kreiso sienu. Kuņģis sirds rajonā tika mobilizēts pa mazāko izliekumu, divi īsi gastrospleniskie zari tika šķērsoti gar lielāko izliekumu. Barības vada vēdera daļa ir izolēta. Krūškurvja barības vads tika mobilizēts līdz 3 cm. Barības vads tika nobīdīts uz leju. Pirmās operācijas laikā nebija nekādu pazīmju, kas liecinātu par Nissen fundoplikācijas manšetes klātbūtni. Manšetes pašiznīcināšanās notika, acīmredzot, rezorbcijas dēļ šuvju materiāls vai griešanas šuves.
Ņemot vērā iepriekš minēto, diafragmas barības vada atvere līdz 2,5 cm diametrā tika izveidota, uzliekot divas šuves uz diafragmas kājiņām barības vada priekšā. Nissen fundoplikācija tika veikta ar aproces veidošanu, izmantojot četras šuves. Kuņģis kopā ar barības vadu ar vienu šuvi tiek fiksēts pie diafragmas labās kājas. Kreisajā pusē aproce ir piestiprināta pie diafragmas ar vienu šuvi. Hemostāzes kontrole. Drenāžas caurule subhepatiskajā telpā līdz plastmasas zonai, otrā - virs liesas. Instrumenti tika izņemti no vēdera dobuma. Brūces slāņveida šuve ar mehānisku ādas šuvi. Apsējs.
Pirmajās dienās pēc operācijas tika novērota smaga disfāgija. Pacients var lietot šķidru pārtiku tikai nelielās porcijās. 9. dienā pēc operācijas tika veikta kontroles FEGDS.
ENDOSKOPISKAIS ATTĒLS :
Barības vads ir brīvi caurejams, gļotāda ir sārta, ar sarecējušām mikozes nogulsnēm. Kardija aizveras. Manšete ir izveidota kardijas apvidū un bez piepūles ir izlaižama endoskopiem secīgi 5,2 mm un 8,0 mm diametrā. Tukšs saturs ar bagātīgu žults piejaukumu. Kuņģa gļotāda ir fokāli hiperēmiska, tūska, saglabājas reljefs. Divpadsmitpirkstu zarnas pilors, spuldze un dobums ir bez pazīmēm.
SECINĀJUMS :
stāvoklis pēc hernioplastikas ar fundoplikāciju saskaņā ar Nissen. 1. pakāpes eritematozā gastropātija. Barības vada mikoze.
Nākamo četru dienu laikā tika turpināta konservatīva terapija. Divas nedēļas pēc operācijas, 13. jūnijā, pacients apmierinošā stāvoklī tika izrakstīts uz ambulatoro ārstēšanu.
secinājumus
1. Mūsdienu apstākļos perspektīvs virziens barības vada ķirurģijā ir minimāli invazīvas endoskopiskās metodes izmantošana hiatal trūces ķirurģiskajā ārstēšanā.
2. Lai novērstu trūces atkārtošanos, ir jāievēro ķirurģiskās ārstēšanas pamatprincips: ne tikai likvidēt trūci, sašaurināt trūces atveri, bet arī atjaunot normālu kuņģa un barības vada mijiedarbību.
3. Krurorāfijas šuvju neveiksmes, šuvju griešanas vai diafragmas kājas izgriešanas gadījumā reoperācijas uzdevums ir atjaunot plastikas lietderību un diafragmas barības vada atveres izmēru.
4. Sintētisko sieta endoprotēžu izmantošana trūces ķirurģiskai korekcijai tiek uzskatīta par ērtu tūlītēju problēmas risinājumu, taču trūces recidīva gadījumā tas var novērst kvalitatīvu rekonstruktīvās ķirurģijas veikšanu. Tīkla implantus var uzskatīt tikai par iespēju, kad ķirurģiska ārstēšana milzu hiatal trūce.
Tas ir ārkārtīgi rets trūces veids, kas rodas tikai vienam no 2000-5000 jaundzimušajiem. To nevajadzētu sajaukt ar citiem, biežāk sastopamiem trūces veidiem.
Diafragma ir muskuļu veidojums, kas atdala krūškurvja dobumu no vēdera dobuma un palīdz elpot. Diafragmas trūce rodas dzemdē, kad patoloģiska veidošanās dēļ trūcē veidojas caurums.
Caur šo caurumu vēdera dobuma orgāni var iekļūt krūtīs un saplacināt mazuļa plaušas, neļaujot tām pareizi attīstīties. Caurums var veidoties jebkurā bērna diafragmas pusē, bet biežāk tas notiek kreisajā pusē.
Kā es varu zināt, vai manam bērnam ir diafragmas trūce?
Diafragmas trūci var diagnosticēt ar ultraskaņas ehogrāfiju no 12 grūtniecības nedēļām līdz dzemdībām.
Kā tas ietekmēs manu bērnu?
Īsi pēc piedzimšanas Jūsu bērnam var būt nopietnas elpošanas grūtības vai citas problēmas, kas saistītas ar sirdi, nierēm vai muguras smadzenes(neironu caurules defekts), piemēram, spina bifida.
Paturiet prātā, ka, ja jums ir bērns ar diafragmas trūci, situācijas atkārtošanās risks nākamajās grūtniecībās ir ļoti mazs - tikai 2%.
Vai ir iespējams ārstēt diafragmas trūci grūtniecības laikā?
Ja bērnam ir smaga diafragmas trūces forma, to var ārstēt, kamēr bērns atrodas dzemdē. Šo ārstēšanas paņēmienu sauc par perkutānu fetoskopisku augļa trahejas oklūzijas (FETO) korekciju.
FETO attiecas uz operācijām, kas tiek veiktas caur nelielu caurumu audos. Procedūra tiek veikta no 26. līdz 28. grūtniecības nedēļai, kad mazulim elpas caurulē tiek ievietots speciāls balons. Tas stimulē mazuļa plaušu attīstību. Balons tiek noņemts vēlāk - grūtniecības laikā, dzemdību laikā vai pēc mazuļa piedzimšanas.
FETO veic tikai specializētos ķirurģijas centros. Diemžēl operācijas laikā var rasties diafragma vai plīsums. Procedūra tiek noteikta, ja maz ticams, ka bērns izdzīvos bez operācijas. Bet pat izmantojot FETO, mazuļa izdzīvošanas iespējas ir 50%.
Vidēji smagas diafragmas trūces gadījumā labāk pagaidīt līdz operācijai un vienkārši skatīties, kā attīstās mazulis.
Kā diafragmas trūce tiek ārstēta pēc dzemdībām?
Lai palīdzētu mazulim elpot, viņš tiks vēdināts pirmajās stundās pēc piedzimšanas. Drīz pēc tam bērnam būs nepieciešama operācija vispārējā anestēzija, tāpēc procedūras laikā viņš gulēs.
Operācijas laikā ķirurgi nomainīs vēdera dobuma orgānus un aizšūs caurumu diafragmā. Tas var ilgt no vienas līdz divām stundām atkarībā no tā, vai mazuļa zarnas ir bojātas. Dažreiz diafragmas remontam ir nepieciešams atloks sintētiskais audums. Šajā gadījumā vēlāk, kad bērns būs vecāks, viņam tiks veikta cita operācija, lai nomainītu atloku.
Pēc operācijas mazulim atkal būs jāpalīdz elpot, tāpēc viņš turpinās vēdināt. Vecākiem šis ir aizraujošākais laiks. Ir tik grūti redzēt, ka jūsu bērns ir saistīts ar tik daudziem medicīniskās ierīces. Bet intensīvā terapija ir paredzēta, lai palīdzētu mazulim. Tāpēc atveseļošanās laikā bērns tiks rūpīgi uzraudzīts.
Plaušu ventilācijas ilgums ir atkarīgs no tā, cik smagi šie orgāni tika bojāti, tos saspiežot trūcei. Paies zināms laiks, līdz mazuļa zarnas sāks pareizi darboties, tāpēc bērnam būs nepieciešams īpašs uzturs. Daži bērni attīstās līdz ar vecumu (kad pārtika no kuņģa tiek izmesta atpakaļ barības vadā).
Kādas ir mana mazuļa izredzes izdzīvot?
Diafragmas trūce var būt bīstama jūsu mazuļa dzīvībai, īpaši, ja tā ir smaga vai bērnam ir citas nopietnas komplikācijas. Lai saprastu, kādas ir mazuļa izredzes izdzīvot, tiek aprēķināta tā sauktā plaušu galvas attiecība (LHR). Tas tiek darīts procesā ultraskaņas izmeklēšana grūtniecības laikā.
Ar diafragmas trūci izdzīvošanas iespējas svārstās no 60 līdz 80%. Bet iznākums ir atkarīgs no tā, kurā pusē atrodas trūce, kā arī no tā, cik nopietns ir defekts.
Ārsts jums pateiks, kura ārstēšana būs visefektīvākā mazulim.
Jūs varat apspriest diafragmas trūci ar citiem mūsu darbiniekiem kopienas.
