Empīriskā antibiotiku terapija. Kas ir racionāla antibiotiku terapija, tās principi un ieteikumi

Dažos gadījumos jau analizējamā parauga mikroskopijas laikā (1-2 stundu laikā pēc materiāla paņemšanas) laboratorijas ārsts var izdarīt pieņēmumu par patogēna identificēšanu. Šie dati sniedz būtisku palīdzību optimālā pretmikrobu līdzekļa izvēlē, kopš bakterioloģiskie pētījumi, kas ļauj izolēt patogēnu no konkrēta bioloģiskā substrāta, prasa daudz vairāk laika (no 2 dienām vai vairāk); Turklāt ir nepieciešams zināms laiks, lai noteiktu izolētā mikroba jutību pret antibakteriāliem līdzekļiem. Tomēr antibakteriālo zāļu izrakstīšana visbiežāk ir steidzama, tāpēc ārstam parasti ir jāizvēlas antibakteriāls līdzeklis, negaidot bakterioloģiskā pētījuma rezultātus. Šajā gadījumā, izvēloties pretmikrobu līdzekli, ārstam jākoncentrējas uz iespējamās aizdomīgās slimības etioloģiju. Tādējādi sabiedrībā iegūto pneimoniju visbiežāk izraisa pneimokoks.

Tāpēc kā empīrisku antibakteriālu terapiju var izmantot zāles, kas ir efektīvas pret Streptococcus pneumoniae – penicilīnus, makrolīdus u.c.. Meningokoku infekcijas gadījumā izvēles zāles ir penicilīns; plkst akūtas infekcijas nierēm un urīnceļiem, ieteicams izvēlēties P-III paaudzes cefalosporīnus, ar inhibitoriem aizsargātus penicilīnus vai fluorhinolonus, jo šajā patoloģijā visbiežāk izolētais patogēns ir E. coli (iepriekš lietotais ampicilīns ir zaudējis savu efektivitāti, jo liela skaita E, coli celmu rašanās, kas ir rezistenti pret ampicilīnu).

Smagos slimības gadījumos, ja tās etioloģija ir neskaidra, un to var izraisīt dažādi patogēni (pneimonija, sepse u.c.), nepieciešams nozīmēt neatliekamo antibiotiku terapiju, izmantojot vairākus pretmikrobu līdzekļus. Nākotnē pēc patogēna izolēšanas jūs varat pāriet uz monoetiotropo terapiju. Kombinēto etiotropo terapiju izmanto arī divu vai vairāku patogēnu asociācijas gadījumos, vāji jutīgu mikroorganismu celmu klātbūtnē, kad tiek kombinētas antibiotikas, sagaidot sinerģisku efektu un pastiprinātu baktericīdo iedarbību. Antibakteriālo zāļu nomaiņa tās neefektivitātes dēļ ir iespējama ne agrāk kā 2-3 pilnas ārstēšanas dienas, jo pirms šī perioda nevar spriest par antibakteriālās terapijas efektivitāti.

Izvēloties pretmikrobu līdzekli, ir jāņem vērā patoloģiskā procesa lokalizācija. Gadījumā, ja iekaisuma fokuss atrodas aiz bioloģiskās barjeras (BBB, asins-oftalmoloģiskā barjera utt.), Ir nepieciešams, lai zāles labi iekļūtu caur bioloģisko barjeru, radot nepieciešamo koncentrāciju bojājumā. Piemēram, hloramfenikola vai kotrimoksazola lietošana pat parastajā dienas devā ļauj izveidot pretmikrobu līdzekļa terapeitisko koncentrāciju cerebrospinālajā šķidrumā. Lai sasniegtu nepieciešamo penicilīnu, fluorhinolonu, trešās paaudzes cefalosporīnu vai meropenēma koncentrāciju, nepieciešams lietot maksimālās devasšīs zāles; makrolīdi, amioglikozīdi, pirmās paaudzes cefalosporīni un linkozamīdi slikti iekļūst BBB pat smadzeņu apvalku iekaisuma gadījumā.

Tāpēc, neskatoties uz dažu strutojošā meningīta patogēnu jutīgumu pret šīm antibiotikām, to lietošana strutojošā meningīta ārstēšanai nav piemērota. Bronhīta gadījumā labāk izrakstīt zāles, kas labi iesūcas krēpās (piemēram, amoksicilīns rada daudz augstāku un stabilāku koncentrāciju krēpās nekā ampicilīns, un amioglikozīdi krēpās neiekļūst pietiekami labi).

Tabula 9-1. Empīriskas antibiotikas izplatītām infekcijām

Tabula 9-2. Tabulas saīsinājumi. 9-1

Atsevišķu veidu antibiotikas

Narkotikas, kas apzīmētas ar (H), tiek izmantotas galvenokārt, vai tām ir īpašas priekšrocības neiroķirurģiskiem pacientiem.

Penicilīni

Lielākā daļa nav efektīvas pret Pseudomonas aeruginosa (pat visefektīvākie anti-pseudomonas penicilīni ir vājāki nekā 3. paaudzes cefalosporīni).

Perorālie penicilīni

Dikloksacilīns

PNC RO ir visspēcīgākais pret stafilokokiem. MUSD gadījumā izmantojiet IV vankomicīnu.

L Pieaugušie: 125-500 mg PO ik pēc 6 stundām pirms ēšanas. Bērni: 12,5–50 mg/kg/d PO, sadalot ik pēc 6 stundām.

Kloksacilīns

Mazāk aktīvs nekā dikloksacilīns. Lētāk; pārtikas klātbūtne kuņģī netraucē uzsūkšanos.

L 250-500 mg PO vai IM ik pēc 6 stundām.

H Amoksicilīns + klavulānskābe (Augmentin®)

Laba RO narkotika. Tam ir laba antianaeroba un antistafilokoku iedarbība. Pārtika neietekmē uzsūkšanos. Pieejamās veidlapas ir parādītas tabulā. 9-3.

L Pieaugušie: 250 vai 500 mg PO ik pēc 8 stundām (NB: izmantojiet atbilstošas ​​250 vai 500 mg tabletes, lai izvairītos no divkāršas klavulanāta devas). Bērni: 20-40 mg/kg/d amoksicilīna, sadalot ik pēc 8 stundām.

Tabula 9-3. Pieejamās Augmentin® formas

Ampicilīns un amoksicilīns

Iepriekš lietoti PNC-G vietā H. flu, tomēr pašlaik izolētie celmi ir jutīgi pret tiem tikai ~65% gadījumu. Var būt efektīvs Gram(-) celmiem urīnceļu infekciju gadījumā.

Penicilīns G (PNC G)

Izvēles zāles streptokoku infekciju (tostarp β-streptokoku) ārstēšanai. Trūkumi: 1) reibumā sadalās kuņģa sula, 2) iznīcina penicilināze, 3) izraisa alerģiskas reakcijas∼ 10% iedzīvotāju.

L Zema deva: 2,4 miljoni vienību dienā.
L Liela deva: 24 miljoni vienību dienā; plkst normāla funkcija nierēm, to var ievadīt vismaz ik pēc 4 stundām. Liela deva bērniem: 200 000-300 000 vienību/kg/dienā.

Nafcilīns (Unipen®), oksacilīns (Bactocil®)

Nafcilīns un oksacilīns ir līdzīgi. Lietojot oksacilīnu, neitropēnija tiek novērota retāk.

L Pieaugušie: 1 g IV ik pēc 4 stundām (mērena infekcija); līdz 2 g ik pēc 4 stundām (smaga infekcija).

Tikarcilīns (Ticar®)

L Pieaugušie: 3 g IV (x 2 stundas) ik pēc 4 stundām (kopā 250-300 mg/kg/d). NB: satur 5,2-6,5 mEq Na/g. Bērni (
Tikarcilīns + klavulānskābe (Timentin®)

Tam nav īpašu priekšrocību. Tikarcilīns nav ļoti spēcīgs antipseudomonas līdzeklis, un klavulanāts nav īpaši noderīgs antipseudomonas aktivitātes palielināšanai.

Piegāde: ampulas ar 3 g tikarcilīna + 0,1 g klavulanāta.

L 3 g tikarcilīna + 0,1 g klavulanāta IV ik pēc 4-6 stundām (parasti rakstīts kā "3,1 g IV ik pēc 4 stundām") vai 6 + 0,2 g ik pēc 6 stundām.

Ampicilīns + sulbaktāms (Unasyn®)

Labas zāles pret β-laktamāzes pozitīvo H. flu un S. aureus. Nav pietiekamas aktivitātes pret Pseudomonas aeruginosa.

L Pieaugušie: 1-3 g ampicilīna IV ik pēc 6 stundām (ražots attiecībā 1 g ampicilīna pret 0,5 g sulbaktāma).

Tabula 9-4. Cefalosporīnu klasifikācija

Cefalosporīni

Tabulā dotas cefalosporīnu grupas un atsevišķi nosaukumi. 9-4. No 4. paaudzes cefalosporīniem tikai cefipīms (Maxipime®) ir apstiprināts lietošanai Amerikas Savienotajās Valstīs.

Nākamo paaudžu medikamentu aktivitāte pret streptokokiem un pecicilināzi ražojošo Staphylococcus aureus pakāpeniski samazinās. 3. paaudzes medikamentiem ir paaugstināta aktivitāte pret enterobaktērijām un īpaši rezistentajām Pseudomonas aeruginosa.

Nevienai no zālēm nav pietiekamas aktivitātes pret enterokokiem (Strep. faecalis), MIC (minimālā inhibējošā koncentrācija ≥2 µg/ml) vai koagulāzes negatīviem stafilokokiem, pret penicilīnu rezistentiem S. pneumoniae un Listeria monocytogenes.

Perorālie cefalosporīni

Cefradīns (Velocef®) un cefaleksīns (Keflex®)

Līdzīgas zāles. Vāja iedarbība pret stafilokokiem (tā vietā labāk lietot dikloksacilīnu).

Cefaclor (Ceclor®), cefiksīms (Suprax®)

Viņiem ir līdzīga darbība. Tās labāk iedarbojas pret H. flu, slikti pret stafilokokiem, bet ir dārgākas par divām iepriekšējām zālēm. Indikācijas: hronisks indolents sinusīts pacientam ar alerģiju pret PNC.

Cefpodoksīms (Vantin®)

Labi iedarbojas pret meticilīnu jutīgiem stafilokokiem, S. pneimoniju un H. influenza.

L Pieaugušie:ādas infekcijām 400 mg PO ik pēc 12 stundām x 7-14 dienas.Nekomplicētu urīnceļu infekciju gadījumā 100 mg PO ik pēc 12 stundām x 7 dienas. Bērni: plkst akūts vidusauss iekaisums vidusauss 10 mg/kg PO ik pēc 24 stundām x 5-10 dienas.

Piegāde: tabletes 100 un 200 mg, suspensija iekšķīgai lietošanai 50 mg/5 ml un 100 mg/5 ml.

Cefdinīrs (Omnicef®)

Līdzīgs cefpodiksīmam.

L Pieaugušie: 300 mg PO ik pēc 12 stundām vai 600 mg PO q.d. Bērni: 7 mg/kg PO ik pēc 12 stundām vai 14 mg/kg PO ik pēc 24 stundām.

Piegāde: kapsulas 300 mg un suspensija 125 mg/5 ml.

Pirmās paaudzes cefalosporīni

Laba aktivitāte pret stafilokokiem un koagulāzes negatīviem streptokokiem. Vāja iedarbība pret enterokokiem, koagulāzes negatīviem stafilokokiem (izņēmums: var lietot pret koagulāzes negatīviem Staph. epidermatis), anaerobiem (izņēmums: var lietot pret klostrīdijām), H. flu, Enterobacter, serratia, Pseudomonas aeruginosa. ~75-85% E. coli celmu saglabājas jutīgi pret šīm zālēm.

N cefazolīns (Ancef®, Kefzol®)

Labs medikaments pirmsoperācijas profilaksei. Ir apstiprināts augsts koncentrācijas līmenis smadzenēs. Slikti iekļūst cerebrospinālajā šķidrumā (tāpēc nav piemērots meningīta gadījumā). Priekšrocības salīdzinājumā ar citiem cefalosporīniem: tiek sasniegts augsts plazmas līmenis (80 µg/ml), liels laiks pusperiods (1,8 stundas) (var ievadīt ik pēc 8 stundām).

L Pieaugušie: 1 g IV ik pēc 8 stundām Bērniem: 0-7 dienas → 40 mg/kg/dienā, sadalot ik pēc 12 stundām; zīdaiņiem → 60 mg/kg/d, sadalot ik pēc 8 stundām; bērni → 80 mg/kg/dienā, sadalot ik pēc 6 stundām.

Cefapirīns (Cefadyl®), cefalotīns (Keflin®), cefradīns (Velocef®)

Šīs trīs zāles faktiski ir savstarpēji aizstājamas.

L Apvedceļa operācijai: 25 mg/kg (līdz 1 g) IV pirms operācijas un 6 stundas pēc tās.

L Vispārējai lietošanai: 10-20 mg/kg IV ik pēc 6 stundām.

2. paaudzes cefalosporīni

Viņiem ir nedaudz lielāka aktivitāte pret B. fragils un Gram (-) stieņiem. Nav tik labi pret H. gripu kā 3. paaudzes zāles. Vāja aktivitāte pret Pseudomonas aeruginosa un lielāko daļu enterobaktēriju. Neviena no zālēm neiekļūst centrālajā nervu sistēmā pietiekamā daudzumā (pat cefuroksīms, kas ir labākais šajā grupā, tur iekļūst slikti). Neviena no šīs grupas zālēm vairs nav ieteicama meningīta ārstēšanai.

Cefuroksīms (Zinacef®)

L 75 mg/kg IV ik pēc 8 stundām (līdz 1,5 g IV ik pēc 8 stundām).

Trešās paaudzes cefalosporīni

Viņiem ir tāda pati aktivitāte kā aminoglikozīdiem pret E. coli, Klebsiella un Proteus. Tikai ceftazidīmam ir pietiekama aktivitāte pret Pseudomonas aeruginosa. Labas zāles “nopietnām” infekcijām (piemēram, meningīts, endokardīts vai osteomielīts). PD: caureja (pseidomembranozais kolīts), asiņošanas diatēze, superinfekciju attīstība (Enterobacter, rezistents Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, sēnītes).

N Ceftazidīms (Fortaz®)

Efektīva nozokomiālo infekciju gadījumā. Viens no labākās zāles Pseudomonas aeruginosa infekcijas ārstēšanai (lielas devas ir labi panesamas). Nav pietiekamas aktivitātes pret stafilokokiem. Labi iekļūst centrālajā nervu sistēmā. PD: ilgstoši lietojot, var attīstīties neitropēnija (piemēram, osteomielīta ārstēšanas laikā).

L Pieaugušie: 1-2 g IV vai IM ik pēc 6-8 stundām (dzīvību neapdraudošu infekciju gadījumā 1 g ik pēc 8 stundām). Bērni: 0-4 nedēļas → 60 mg/kg/dienā, sadalot ik pēc 12 stundām; bērni → 150 mg/kg/dienā, sadalot ik pēc 8 stundām (maksimums 6 g/dienā).

N ceftriaksons (Rocefin®)

Labi iekļūst CSF; lieto centrālās nervu sistēmas infekcijām, kā arī vēlīnā stadija Laima slimība. Garais pussabrukšanas periods ļauj ievadīt ik pēc 12-24 stundām.Atšķirībā no vairuma cefalosporīnu, eliminācija lielā mērā ir atkarīga no aknām, tāpēc nieru mazspējas gadījumā to var lietot vienā devā. Ir sinerģisms ar aminoglikozīdiem. PD: var izraisīt žults sabiezēšanu.

L Pieaugušie: 1 g IV vienu reizi dienā (var ievadīt ik pēc 12 stundām). Kopējā dienas deva Bērniem (meningīta ārstēšanai): Sākotnējā deva ir 75 mg/kg/dienā, pēc tam 100 mg/kg/dienā, sadalot ik pēc 12 stundām.

Cefotaksīms (Claforan®)

L Pieaugušie: no 1 g IV ik pēc 8-12 stundām (nekomplicētām vidēji smagām infekcijām) līdz 2 g ik pēc 4 stundām (dzīvību apdraudošām infekcijām). Bērni: meningīta ārstēšanai: 50 mg/kg IV ik pēc 6 stundām; visas pārējās slimības: vecumā no 0 līdz 7 dienām, 50 mg/kg IV ik pēc 12 stundām; vairāk nekā 7 dienas: 50 mg/kg ik pēc 12 stundām.

Moksalaktāms (Moxam®)

Lielisks līdzeklis anaerobo infekciju, tostarp centrālās nervu sistēmas, ārstēšanai. Vispārēja lietošana attiecas tikai uz problēmām, kas saistītas ar asins recēšanu, taču tās novēro tikai ļoti lielās devās; tādēļ, ārstējot smagas anaerobās infekcijas, zāles jālieto piesardzīgi. PD: Lietojot pārmērīgās devās, moksalaktāms nomāc protrombīna veidošanos aknās (lai novērstu hipotrombinēmiju, izrakstīt K vitamīnu 10 mg/nedēļā) un izraisa trombocītu disfunkciju pieaugušajiem, lietojot devu >4 g/d x >3 d (koagulācijas uzraudzība). parametri ir nepieciešami, ja šīs devas ir pārsniegtas, un termiņi).

L Pieaugušie: no 1 g IV ik pēc 8 stundām līdz 2 g ik pēc 4 stundām (skatīt PD iepriekš). Bērni: 0-7 dienu vecumā 50 mg/kg IV ik pēc 12 stundām; vairāk nekā 7 dienas: 50 mg/kg ik pēc 8 stundām.

Makrolīdi, vankomicīns, hloramfenikols

N Vankomicīns®

Izvēles zāles pret stafilokoku infekciju gadījumos, kad tas ir MUZS (ja nē, tad vislabākie rezultāti ir lietojot PUSP) vai ja pacientam ir alerģija pret PNC vai tā atvasinājumiem. Ārstējot Staphylococcus aureus izraisītu infekciju, kas ir rezistenta pret dažādas narkotikas, var būt nepieciešams papildu rifampīns. Vāja iedarbība pret G(-) organismiem. Ilgs pussabrukšanas periods.

L Pieaugušie: smagas infekcijas gadījumā sāciet ar 1 g IV ik pēc 8 stundām. Mērķis ir sasniegt maksimālo koncentrāciju 20–40 µg/kg (toksicitāte >50; ototoksicitāte un nefrotoksicitāte, kas parasti ir atgriezeniska, rodas pie maksimālās koncentrācijas > 200 µg/kg) un minimālā koncentrācija 5-10 (toksisks, ja >10).

PO deva pseidomembranozā kolīta gadījumā: 125 mg PO qid 7-10 dienas (daži avoti iesaka ilgāku ārstēšanu, bet tas nav nepieciešams).

Bērni: 0-7 dienu vecumā 50 mg/kg/dienā, sadalot ik pēc 12 stundām; 7 dienu laikā: → 45 mg/kg/dienā, sadalot ik pēc 12 stundām.

Klindamicīns (Cleocin®)

Efektīva pret Gram(+) cocci (labi uzsūcas no kuņģa-zarnu trakta, var lietot RO ārstēšanai, slikti iekļūst CSŠ), anaerobiem, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Tam ir bakteriostatiska (bet ne baktericīda) iedarbība pret lielāko daļu patogēnu, tāpēc to reti lieto vienu pašu (var lietot kopā ar rifampīnu stafilokoku brūču infekciju RO ārstēšanai).

L PO: 150-450 mg ik pēc 6 stundām IV vai IM: 150-900 mg ik pēc 8 stundām.

Piegāde: kapsulas pa 75, 160 un 300 mg.

Hloramfenikols (Chloromycetin®)

Efektīva pret Gram(+) un Gram(-) koku. Labi iekļūst CSF (pat ar neiekaisušām membrānām). RO veidlapu ir grūti iegūt ASV.

L Pieaugušie: PO: 250–750 mg ik pēc 6 stundām (šo formu var būt ļoti grūti atrast bezmaksas izpārdošana ASV). IV: 50 mg/kg/d, sadalot ik pēc 6 stundām. Bērni: 0-7 d → 25 mg/kg/d PO vai IV vienu reizi dienā. Zīdaiņiem → 50 mg/kg/d PO vai IV dalīts ik pēc 12 stundām Bērniem (meningīta gadījumā) → 100 mg/kg/d IV dalīts ik pēc 6 stundām.

Aminoglikozīdi

Ievadot intravenozi, tikai amikacīns iekļūst cerebrospinālajā šķidrumā pietiekamā daudzumā (un tikai tad, ja ir membrānu iekaisums). Monoterapija nav piemērota nevienai infekcijai. Tās ir labas papildu zāles stafilokoku un grama (-) baciļu, tostarp jutīgo Pseudomonas aeruginosa, apkarošanai. Nepietiekama efektivitāte pret streptokokiem. Visām zālēm ir oto- un nefrotoksiska iedarbība, kas tomēr parasti tiek novērota, ilgstoši lietojot (>8 dienas). Tiem ir ātrāka iedarbība nekā β-laktāmiem, tāpēc ar tiem var sākt ārstēt sepsi, un tad pēc ~2-3 dienām pāriet uz cefalosporīniem. Aktivitāte palielinās sārmainā vidē un samazinās skābā vidē, kā arī strutas un/vai anaerobu klātbūtnē (tāpēc var būt neefektīva brūču infekcijas ārstēšanā; fluorhinoloni var būt efektīvāki šim nolūkam).

Devas ir balstītas uz ideālo ķermeņa svaru. Pēc 3. ievadīšanas ir jānosaka zāļu līmenis asinīs un jāpielāgo deva. Nieru mazspējas gadījumā OBLIGĀTI jāsamazina visu zāļu devas.

Gentamicīns (Garamycin®)

L Pieaugušie: ar normālu nieru darbību sākotnējā deva ir 2 mg/kg IV, pēc tam balstdevas 1-1,6 mg/kg ik pēc 8 stundām Kontrolēt zāļu līmeni (vēlamais maksimālais līmenis >4 µg/ml, min - Endolumbarā ievadīšana: 4 mg ik pēc 12 stundām

Tobramicīns (Nebcin®)

Labākais aminoglikozīds Pseudomonas aeruginosa ārstēšanai (bet ne tik labs kā ceftazidīms).

L Pieaugušie: ar normālu nieru darbību sākumdeva ir 2 mg/kg IV, pēc tam balstdevas 1-1,6 mg/kg ik pēc 8 stundām.Vecumam >60 litri tādas pašas devas, bet ik pēc 12 stundām.. Kontrolēt un pielāgot zāļu līmeni ( vēlamais maksimālais līmenis 7,5-10 µg/ml, min -
Amikacīns

Tam ir lielāka aktivitāte pret Gram(-) baciļiem nekā gentamicīnam un tobramicīnam.

L Pieaugušie: ar normālu nieru darbību, 15 mg/kg/d IV, dalīts ik pēc 8 stundām. Vecumam >60 litri, tāda pati deva, bet ik pēc 12 stundām. Kontrolēt un pielāgot zāļu līmeni (vēlamais max līmenis 15-30 µg/ml ) .

Sulfonamīdi

Trimetoprims/sulfametoksazols (Bactrim®, Septra®)

NB: nieru mazspējas gadījumā deva jāsamazina (neatkarīgi no ievadīšanas veida). Efektīva ilgstošai, mazas devas urīnceļu infekcijas ārstēšanai (piemēram, pacientam ar pastāvīgo urīnceļu katetru).

L Pieaugušie: urīnceļu infekcijas gadījumā 1 dubultā deva (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO ik pēc 12 stundām Suspensija satur 40 mg TMP + 200 mg SMZ 5 ml (1 tējkarote); tāpēc ekvivalentā deva ir 20 ml ik pēc 12 stundām Maksimālā dienas deva: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.

L Bērni: urīnceļu infekcijas un vidusauss iekaisuma gadījumā 8-10 mg/kg/d TMP PO ik pēc 12 stundām.

L IV (nav vecumam, katri 5 ml satur 80 mg TMP + 400 mg SMZ; jāsamaisa 125 ml 5% glikozes šķīduma (ja ir injicētā šķidruma tilpuma ierobežojums, tad var lietot 75 ml) , bet tajā pašā laikā ievadīšanai jābūt x2 stundām).Devu nosaka pēc TMP satura.Smagas urīnceļu infekcijas gadījumā: 8-10 mg/kg/d (max 60 ml/d), dalīts pa 6, 8. vai 12 stundas pēc jūsu izvēles x14 dienas Pneumocystis carinii izraisītas pneimonijas gadījumā (pentamidīns ir izvēles zāles pacientiem ar AIDS): 15-20 mg/kg/d, sadalot ik pēc 6 vai 8 stundām x ≤14 dienām.

Karbapenēmi

Vienīgā šobrīd pieejamā narkotika ir tienamicīns. Lai samazinātu nefrotoksicitāti, tas tiek piegādāts imipenēma formā (tienamicīna un cilastatīna kombinācija, nieru enzīmu inhibitors).

N Imipenēms-cilastatīns (Primaxin®)

AB ar visplašāko darbības spektru. Laba zāle vispārējai lietošanai, bet slikti iekļūst CSF. Ļoti laba aktivitāte pret anaerobiem. Dažas problēmas, lietojot MUUS, MUX, ne-pseudomonas vai corynebacteria gadījumā. Sakarā ar zināmas pretestības rašanos, ieteicams lietot tikai tad, kad tas patiešām ir nepieciešams, lai novērstu rezistentu celmu atlasi.

PD: UZMANĪBU: Krampji ir zināma imipenēma-cilastatīna blakusparādība, un tās ir radušās dažos gadījumos, kad pacientiem ar nieru darbības traucējumiem tika lietotas lielas zāļu devas (ja bija nepieciešama devas samazināšana). Paaugstināts risks var rasties pacientiem ar pazeminātu krampju slieksni. Var rasties C. difficile izraisīts enterokolīts. Nedrīkst kombinēt ar PNC atvasinājumiem vai cefalosporīniem.

L Pieaugušie: 0,5-1 g IV x 30 min ik pēc 6 stundām (lai samazinātu krampju risku, nepārsniedziet 500 mg 6 stundu laikā, izņemot neparastas situācijas). Bērni: 0-7 dienas → 50 mg/kg/d, dalot ik pēc 12 stundām Vecums 3 gadi → 60 mg/kg/d IV dalīts ik pēc 6 stundām.

Monobaktāmi

Aztreonāms (Azactam®)

Ieguvumi ir nelieli. Darbības spektrs ir līdzīgs gentamicīnam, bet toksicitāte ir mazāka. Nomāc tikai aerobās Gram(-) sugas, bieži iedarbojoties pret β-laktāma rezistentām enterobaktērijām. Vidēja iedarbība pret Pseudomonas aeruginosa (∼ kā β-laktāma AB + aminoglikozīda kombinācija).

Fluorhinoloni

Ļoti laba efektivitāte pret H. flu, Bramhamelle, enterobaktērijām, Gram (-) baciļiem. Diezgan labi pret Pseudomonas aeruginosa, koagulāzes pozitīvo stafilokoku. Neuzticams pret streptokokiem (piem., pneimokoku meningīts), MUZS, MUKS. Nav ieteicams vecākiem cilvēkiem
Ciprofloksacīns (Cipro®)

Lai gan ciprofloksacīnam ir proto-pseudomonas efekts, tā lietošana vien nav pietiekama pseidomonas mīksto audu infekciju (piemēram, brūču infekcijas) gadījumā. Absorbcija PO ievadīšanas laikā ↓ vienlaikus lietojot zāles, piemēram, antacīdus (piemēram, Maalox®), sukralfātu (Carafate®) vai vitamīnus un minerālvielas. No šīm blakusparādībām var izvairīties, ja šīs zāles lieto 6 stundas pirms vai 2 stundas pēc ciprofloksacīna. Ranitidīns neietekmē zāļu biopieejamību. Ciproflokasacīns palielina teofilīna pusperiodu un var palielināt tā līmeni.

L 500 mg PO ik pēc 12 stundām (smagas infekcijas gadījumā: 750 mg PO ik pēc 12 stundām). IV: 400 mg IV ik pēc 12 stundām (ievadīt x60 min). RO ir vēlams, izņemot gadījumus, kad to nevar izmantot (efektivitāte ir tāda pati, bet IV forma ir dārgāka). Piegāde: tabletes pa 250, 500 un 750 mg.

Ofloksacīns (Floxin®)

Līdzīgi kā ciprofloksacīnam. L 400 mg PO ik pēc 12 stundām.

Grīnbergs. Neiroķirurģija

Izmanto, lai palīdzētu iznīcināt esošu infekciju. Racionāla antibiotiku terapija ietver zāļu izvēli, pamatojoties uz izolētās kultūras jutīgumu. Dažreiz nav iespējams uzreiz noteikt infekcijas izraisītāju, un antibiotiku izvēle ir atkarīga no lēmuma. Tas ir balstīts uz konkrētu novērojumu vai, precīzāk, uz bakterioloģisko vēsturi (piemēram, iepriekšēja urīnceļu infekcija) vai infekcijas avotu (kuņģa čūla vai perforēts divertikulīts).

Empīriskā antibiotiku terapija jāaizstāj ar specifisku antibiotiku terapiju tūlīt pēc baktēriju kultūras jutīguma noteikšanas, īpaši, ja infekcija nereaģē uz empīrisko terapiju.

Mērķis profilaktiska lietošana Antibiotikas palīdz novērst virspusēju un dziļu brūču infekcijas pēcoperācijas periodā. Ir konstatēts, ka viena antibiotikas deva, kas ievadīta 1 stundas laikā pirms griezuma, samazina brūču infekcijas risku tīrās piesārņotās un piesārņotās brūcēs.

Ķirurģisko brūču klasifikācija

• Tīra - krūšu biopsija; , operēts atraumatiski
• Tīri piesārņoti - uz kuņģa-zarnu trakta, urīnpūšļa, ginekoloģiskiem orgāniem. Bez rupja piesārņojuma, minimāli traumatiska tehnika
• Piesārņota - perforēta, resnās zarnas rezekcija un kolektomija divertikulīta gadījumā, perforēta zarnu čūla, trauma ar doba orgāna perforāciju
• Netīras - traumatiskas brūces, 72h veci apdegumi, brīva resnās zarnas perforācija

Zarnu mehāniskā sagatavošana papildus perorālām un intravenozām antibiotikām samazina arī pēcoperācijas brūču infekcijas risku plānotajām operācijām ieslēgts resnās zarnas. Ilgstošas ​​ķirurģiskas iejaukšanās laikā ir nepieciešama atkārtota empīriskā terapija ar antibiotikām ar īsu pussabrukšanas periodu, lai pastāvīgi uzturētu adekvātu to līmeni audos. Antibiotikas izvēle ir atkarīga no orgāna, kurā tiek veikta iejaukšanās. Antibiotiku profilakse ir standarta prakse 2., 3. un 4. pakāpes ķirurģiskām brūcēm, kā arī 1. pakāpes brūcēm, izmantojot protēzes, sintētisko sietu vai asinsvadu transplantātus. Lai gan nav pierādījumu par antibiotiku ieguvumu 1. pakāpes brūču gadījumā, ir konstatēts, ka potenciālais ieguvums no empīriskās antibiotiku lietošanas atsver kaitējumu iespējamā attīstība brūču infekcija sintētiskas protēzes klātbūtnē.

Profilaktiskas empīriskas antibiotiku shēmas noteiktām vispārējām ķirurģiskām procedūrām

• Plānveida holecistektomija — pirmās paaudzes cefalosporīni (Gram +/-)
• Holecistektomija priekš akūts holecistīts- otrās vai trešās paaudzes cefalosporīni (Gram -)
• Ķirurģiskas iejaukšanās kuņģī un proksimālajā tievā zarnā - otrās paaudzes cefalosporīni (Gram + un perorālie anaerobi)
• Ķirurģiskas iejaukšanās tievās zarnas lejasdaļā un resnajā zarnā – ampicilīns/amikacīns/metronidazols vai otrās paaudzes cefalosporīns (Gram – un anaerobi)
• Trūces labošana ar endoprotēzi - pirmās paaudzes cefalosporīns (Gram + Staphylococcus aureus)

Rakstu sagatavoja un rediģēja: ķirurgs

Lai saņemtu citātu: Noņikovs V.E. Kopienā iegūta pneimonija: empīriskā antibakteriālā terapija // Breast Cancer. 2003. 22.nr. S. 1268

Centrālā klīniskā slimnīca Krievijas prezidenta MC UD, Maskava

P Neimonija ir viena no visbiežāk sastopamajām slimībām un attīstītajās valstīs ieņem 4.-5. vietu mirstības struktūrā. Mirstība no pneimonijas ir 2-5%, vecāka gadagājuma cilvēku vidū tas palielinās līdz 15-20%. vecums. Pamats efektīva ārstēšana pneimoniju izraisa antibakteriāla ķīmijterapija, un, izvēloties zāles, noteicošais ir pareizs spriedums par slimības būtību.

Tīri pragmatiska pneimonijas diferenciācija sabiedrībā iegūtā pneimonijā, kas attīstījās ārpus slimnīcas sienām, un nozokomiālā vai slimnīcā iegūtā pneimonija ir kļuvusi plaši izplatīta. Šāds nosacīts pneimonijas sadalījums tomēr ir pamatots, jo to etioloģiskie faktori atšķiras. Ārsts var pieņemt lēmumu par pneimonijas attīstības vietu uzreiz pēc anamnēzes apkopošanas un tāpēc izdarīt apzinātāku izvēli antibakteriāls līdzeklis.

Etioloģiskā diagnostika, klīniskās situācijas un to analīze

Sabiedrībā iegūto pneimoniju parasti izraisa pneimokoki, streptokoki un Haemophilus influenzae. Pēdējos gados ir pieaugusi tādu slimību izraisītāju kā legionellas, mikoplazmas, hlamīdijas un pneimocistis epidemioloģiskā nozīme. Jauniešiem pneimoniju biežāk izraisa monoinfekcija, bet cilvēkiem, kas vecāki par 60 gadiem - patogēnu asociācijas, no kurām 3/4 veido grampozitīvas un gramnegatīvas floras kombinācija.

Personām, kas uzturas gerontoloģijas iestādēs vai nesen izrakstītas no slimnīcas, palielinās stafilokoku un gramnegatīvo baciļu izraisītas pneimonijas iespējamība.

Lai identificētu patogēnu, to tradicionāli veic krēpu bakterioloģiskā izmeklēšana . Pārliecinošākie dati ir no krēpu kultūrām, kas iegūtas pirms ārstēšanas sākuma. Bakterioloģiskā izpēte prasa laiku, un tās rezultātus var iegūt 3-4 dienu laikā. Indikatīvā metode ir krēpu uztriepes mikroskopija, kas iekrāsota ar Grama traipu. Šis paņēmiens ir vispārpieejams, neaizņem daudz laika un var palīdzēt, izvēloties antibiotiku. Lai izvairītos no piesārņojuma, pēc mutes skalošanas krēpas jāievelk sterilā traukā, un kultivēšana uz barotnes jāveic 2 stundu laikā pēc krēpu atdalīšanas.

Izolētas mikrofloras jutības noteikšana pret antibiotikām var būt labs palīgs klīnicistam, īpaši gadījumos, kad sākotnējā terapija bija neefektīva. Bakterioloģiskās izmeklēšanas rezultātus var izkropļot iepriekšējā antibakteriālā terapija. Vīrusu, hlamīdiju, mikoplazmas un legionellu pneimonijas etioloģiskai atšifrēšanai parasti izmanto tā sauktās nekultūras metodes. Specifiskās antivielas pret šiem patogēniem tiek noteiktas, izmantojot netiešo imunofluorescences reakciju (IRIF), komplementa saistīšanas reakciju (CFR) vai modernākas metodes - ELISA testu (specifisku antivielu noteikšana). IgM klases, IgG, IgA uz mikoplazmu un hlamīdijām). Pierādījumi ir četrkārtīgs antivielu titru pieaugums pārī savienotos serumos (izmantojot RSC un RNIF) vai vienreizēja specifisku antivielu paaugstinātu titru noteikšana IgM klase(ELISA tests). Pašlaik tiek ražoti komplekti legionellu, pneimokoku un Haemophilus influenzae antigēnu noteikšanai urīnā. Diemžēl šīs ātrās diagnostikas metodes ir dārgas.

Ir pieņemts izcelt vairākas klīniskas situācijas, kurās pneimoniju biežāk izraisa noteikti aģenti. Personās jauns , nav apgrūtināta vienlaicīgas slimības, pneimoniju bieži izraisa pneimokoki, mikoplazmas un hlamīdijas. Personām, kas vecākas par 60 gadiem Pneimonijas gadījumā pneimokoki un Haemophilus influenzae parasti tiek izolēti no krēpām. Iepriekšējo plaušu un sirds slimību gadījumā, īpaši tiem, kas cieš no hroniskas obstruktīvas plaušu slimības, iespējamie patogēni ir pneimokoki, Haemophilus influenzae un moraxella. Pneimonijas attīstība saistībā ar ARVI uzliesmojumu ģimenē satraucoši ne tikai par slimības vīrusu raksturu, bet arī tādiem aģentiem kā mikoplazma un hlamīdijas. Saskarē ar putniem liela varbūtība hlamīdiju infekcija. Augšējās daivas pneimonijas klātbūtne prasa noskaidrot iespējamos kontaktus ar tuberkulozes pacientiem un izslēgt šo specifisko infekciju. Aspirācijas sindroma gadījumā anaerobi bieži ir pneimonijas cēlonis. Alkoholiķiem Bieži attīstās pneimonija, ko izraisa Klebsiella un citi gramnegatīvi baciļi. Narkomāniem bieži ir plaušu tuberkulozes, stafilokoku un anaerobās pneimonijas gadījumi. HIV inficētiem cilvēkiem Raksturīga ir pneimocistiskā pneimonija un mikobakterioze. Ilgstoši imobilizētiem pacientiem (insults, gūžas kaula lūzumi) pneimoniju bieži izraisa streptokoki, stafilokoki un gramnegatīvi baciļi.

2003. gada notikumi liecināja par epidēmiju uzliesmojumu attīstības iespējamību, ko izraisījuši aģenti, kuriem iepriekš nebija piešķirta liela nozīme.

Klīniskie dati

Pneimonijas diagnoze parasti balstās uz tādām pazīmēm kā drudzis līdz febrila un subfebrila līmenim, klepus (parasti ar krēpu izdalīšanos). Drebuļi, sāpes pleirā un elpas trūkums ir retāk sastopami. Plkst lobāra pneimonija atklājas plaušu audu konsolidācijas pazīmes - perkusiju skaņas saīsināšanās, bronhu elpošana, pastiprināta balss trīce. Visbiežāk auskultācija atklāj lokālus smalkus rales vai raksturīgo krepītu parādību. Gados vecākiem un seniliem cilvēkiem var nebūt klasiskās pneimonijas izpausmes. Var rasties drudzis, hipotermija, apjukums, elpas trūkums (vai šo simptomu kombinācija).

Pārbaudot pacientus, rūpīgi jāreģistrē bīstamie simptomi: elpas trūkums, hipotensija, oligūrija, smaga bradikardija/tahikardija, apjukums. Septisko perēkļu klātbūtne būtiski maina diagnozi un ārstēšanas raksturu: meningīts, smadzeņu abscess, artrīts, perikardīts, endokardīts, peritonīts, pleiras empiēma.

Ekstrapulmonālās izpausmes palīdz izprast slimības būtību. Tātad mikoplazmozei raksturīgs bullozais otitis un polimorfā eritēma, tuberkulozes gadījumā bieži sastopama mezglainā eritēma, retinīts citomegalovīrusa infekcija un toksoplazmoze, ādas izsitumi bieži masalām un vējbakām.

Objektīvie diagnozes kritēriji

Pierādījums ir Rentgena izmeklēšana , kurā identificētā patoloģija var būt raksturīga noteiktiem patogēniem (1. tabula). Infiltratīvas izmaiņas var būt lobāras un multilobāras, kas raksturīgas bakteriālai pneimonijai (t.sk. pneimokoku, legionellas, ko izraisa anaerobi, sēnītes) un mikobakteriozei, tai skaitā plaušu tuberkulozei. Difūza abpusēja infiltrācija ir raksturīga tādiem patogēniem kā gripas vīruss, pneimokoks, stafilokoks, legionella. Fokālā un multifokālā infiltrācija var būt viendabīga (pneimokoks, legionellas) vai nehomogēna (stafilokoks, vīrusi, mikoplazma). Infiltratīvu un intersticiālu izmaiņu kombinācija ir raksturīga vīrusu, mikoplazmas un pneimocistiska rakstura pneimonijai. Intersticiālas izmaiņas var būt miliāras (tuberkulozes mikobaktērijas, salmonellas, sēnītes) vai retikulāras (vīrusi, pneimocists, mikoplazma, hlamīdijas). Infiltratīvu vai intersticiālu izmaiņu kombinācija kombinācijā ar limfadenopātiju ir diezgan raksturīga plaušu tuberkulozei un pneimonijai, ko izraisa sēnītes, mikoplazmas, hlamīdijas, masalu un vējbaku vīrusi. Tomēr ar pneimoniju radiogrāfiskas izmaiņas var nebūt. Tas notiek pašā slimības sākumā, ar dehidratāciju, smagu neitropēniju, kā arī ar slimības pneimocistisko etioloģiju.

Plaušu rentgenogrāfija atklāj tādas komplikācijas kā abscesa veidošanās un eksudatīvs pleirīts. datortomogrāfija Plaušu (CT) noteikšana ir pamatota tikai veicot diferenciāldiagnozi (ja parastā rentgenogrāfija ir neinformatīva) un precīzākam novērtējumam. iespējamās komplikācijas. CT ļauj noteikt agrīnas infiltratīvas un intersticiālas izmaiņas, kad standarta radiogrāfija vēl nav demonstratīva. Ir skaidri identificēti dobumi, limfadenopātija, pleiras izsvīdums un multifokālas izmaiņas.

Tipiski dati leikocītu formulas pētījumi , konstatē leikocitozi vairāk par 10,0x1000/μl, leikocītu formulas nobīdi pa kreisi, neitrofilu toksisko granularitāti.

Plaši zināmas pneimonijas komplikācijas (pleirīts, abscesa veidošanās, elpošanas mazspēja, akūta asinsvadu mazspēja, miokardīts, akūts nieru mazspēja) šobrīd var papildināt. Dažiem pacientiem ir bakterēmija (tas ir, etioloģisko diagnozi var apstiprināt ar asins kultūru). Biežāk tas notiek ar drudžainu drudzi un drebuļiem.

Klīniskajā praksē ir svarīgi atšķirt smagu pneimoniju, kas ietver šādas klīniskās pazīmes:

Divpusēja, daudzlobāra vai abscesa pneimonija;

Strauja procesa progresēšana (infiltrācijas zonas palielināšanās par 50% vai vairāk 48 stundu laikā pēc novērošanas);

Smaga elpošanas mazspēja;

Smaga asinsvadu mazspēja, kuras dēļ ir nepieciešams lietot presējošos amīnus;

Leikopēnija mazāka par 4,0 vai hiperleikocitoze vairāk nekā 20,0x1000/μl ar nenobriedušu neitrofilu skaitu vairāk nekā 10%;

Oligūrija vai akūtas nieru mazspējas izpausmes.

Smagos pneimonijas gadījumos bieži tiek diagnosticētas dzīvībai bīstamas izpausmes, piemēram, infekciozi toksisks šoks, distresa sindroms, diseminētas intravaskulāras koagulācijas sindroms un vairāku orgānu mazspēja.

Antibakteriālā terapija

Būtiski, ka ārsts var novērtēt klīnisko situāciju (epidemioloģiskās, klīniskās un radioloģiskās pazīmes, iepriekšējās slimības, riska faktorus) daudz agrāk, nekā tiek iegūti laboratoriskie dati par etioloģisko faktoru. Pat modernas klīniskās slimnīcas apstākļos tikai pusei pneimonijas pacientu var ticami atšifrēt etioloģiju, un etioloģiskā diagnoze var ilgt līdz 10-14 dienām (maksimālais laiks asins kultūras izdalīšanai vai antivielu noteikšanai sapārotos serumos ). Tāpēc pirmās rindas antibiotikas izvēle gandrīz vienmēr tiek veikta empīriski. Ārsts pieņem lēmumu, pamatojoties uz zināšanām par alerģijas vēsturi, epidemioloģisko un klīnisko situāciju un antibiotikas darbības spektru.

Pneimokoku izraisītas pneimonijas ārstēšanai, penicilīni Un aminopenicilīni (ampicilīns, amoksicilīns). Optimālās antibiotikas intracelulāro aģentu - legionellu, mikoplazmas, hlamīdiju - nomākšanai ir makrolīdi (eritromicīns, josamicīns, klaritromicīns, midekamicīns, roksitromicīns, spiramicīns) un azalīdi (azitromicīns). Makrolīdi ir arī alternatīvas zāles streptokoku (pneimokoku) infekciju ārstēšanai cilvēkiem, kuriem ir alerģija pret b-laktāma zālēm. Tām pašām indikācijām kā makrolīdiem var ordinēt tetraciklīnus (doksiciklīnu), taču jāņem vērā grampozitīvās floras biežā rezistence pret šīm zālēm.

Ja var pieņemt, ka pneimonijas cēlonis ir jaukta flora, ir loģiski lietot pastiprinātus aminopenicilīnus (amoksicilīns/klavulanāts, ampicilīns/sulbaktāms) vai trešās paaudzes cefalosporīnus (cefotaksīms, ceftriaksons).

Stafilokoku infekcijas nomākšanai var lietot amoksicilīnu/klavulanātu un fluorhinolonus (ofloksacīnu, ciprofloksacīnu). Ir pieļaujama b-laktāma antibiotiku un fluorhinolonu kombinācija. Pret meticilīnu rezistentie stafilokoku celmi parasti ir zemāki par vankomicīnu.

Gramnegatīvu mikroorganismu izraisītas pneimonijas ārstēšanā, aminoglikozīdi ( gentamicīns, amikacīns) un fluorhinoloni . Smagos gadījumos ir iespējams lietot aminoglikozīdu kombinācijas ar fluorhinoloniem. Īpašas grūtības var rasties, ārstējot pneimoniju, ko izraisa Pseudomonas aeruginosa un citi pret daudzām zālēm rezistenti mikroorganismi. Parasti tiek nozīmēti antipseidomonālie cefalosporīni (ceftazidīms), ceturtās paaudzes cefalosporīni (cefepīms), karbapenēmi (meropenēms) vai šo antibiotiku kombinācijas ar fluorhinoloniem vai aminoglikozīdiem.

Attiecībā uz anaerobo floru, kas bieži ir atbildīga par aspirācijas pneimoniju, tie ir aktīvi metronidazols, klindamicīns, cefepīms, karbapenēmi . Pneumocystis pneimoniju vislabāk var ārstēt ar kotrimoksazolu (biseptolu).

Smagas pneimonijas gadījumā hospitalizācija ir indicēta visiem pacientiem un nodaļās (blokos) intensīvā aprūpe tiek nosūtīti pacienti ar vairāku orgānu traucējumiem, kuriem nepieciešama mehāniskā ventilācija un infūzijas terapija. Jāuzsver, ka nestabilas hemodinamikas, infekciozi toksiska šoka gadījumā asinsspiediens jāpaaugstina pēc iespējas ātrāk, jo, jo ilgāk turpinās hipotensija, jo izteiktāki ir vairāku orgānu darbības traucējumi un augstāka mirstība. Lai stabilizētu hemodinamiku, tiek izmantota infūzijas terapija, presoramīnu ievadīšana un (atbilstoši dzīvībai svarīgām indikācijām) lielas kortikosteroīdu devas. Šādās situācijās antibakteriālā terapija jāveic tikai intravenozi. Septiskās pneimonijas gadījumā, kam raksturīga augsta mirstība, ārkārtīgi svarīga ir agrīna ķīmijterapija, kas nozīmē antibakteriālo līdzekļu lietošanu stundas laikā pēc diagnozes noteikšanas.

Būtiska nepieciešamība šādās situācijās ir nomākt visus iespējamos pneimonijas patogēnus, jo, ja tiek pieļauta kļūda, izvēloties antibiotiku, terapijas iznākums var būt letāls. Kopienā iegūtas pneimonijas ārstēšanā ir pilnīgi pamatoti izrakstīt antibiotikas ar visplašāko darbības spektru, piemēram, karbapenēmus vai 3-4 paaudžu cefalosporīnus kombinācijā ar makrolīdiem. Pēc tam, uzlabojoties pacienta stāvoklim, noskaidrojot klīnisko situāciju vai pneimonijas izraisītāju, antibakteriālās ķīmijterapijas apjoms tiek samazināts līdz nepieciešamajam minimumam. Šī pieeja smagas pneimonijas ārstēšanai ir vispārpieņemta, un to sāka formulēt kā antibakteriālās terapijas deeskalācijas taktiku.

Notiek izplatīšana pakāpeniska antibakteriālā terapija , kas izstrādāta, lai nodrošinātu augstu ārstēšanas efektivitāti, vienlaikus samazinot tās izmaksas. Ārstēšana sākas ar parenterālu (parasti intravenozu) antibiotiku lietošanu 2-3 dienas. Ja pacienta stāvoklis uzlabojas, terapiju turpina ar perorālu antibiotiku. Šādu terapiju nevar izmantot sepses, meningīta, endokardīta vai sliktas uzsūkšanās gadījumā. Antibakteriālo ķīmijterapijas zāļu lietošana pakāpeniskā terapijas režīmā ļauj nodrošināt efektīva terapija, kas ir ekonomiski izdevīgāk, salīdzinot ar parenterālu antibiotiku lietošanu.

Nekomplicētas pneimonijas gadījumā antibakteriālās terapijas ilgums ir 7-10 dienas, un kopējais ilgumsārstēšana - 2-3 nedēļas. Visaptveroša pneimonijas ārstēšana, kuras pamatā ir agrīna efektīva ķīmijterapija, parasti nodrošina atveseļošanos.

Pneimonijas gaitu un iznākumu lielā mērā nosaka antibakteriālā līdzekļa izvēle sākotnējai terapijai. Lai antibakteriālā terapija būtu efektīva un racionāla, ideāli ir izrakstīt pretmikrobu līdzekli, kas ir visaktīvākais pret identificēto patogēnu.

Pēdējos gados ir bijusi ievērojama interese par fluorhinoloni jaunākās paaudzes, kas ietver levofloksacīnu un moksifloksacīnu, apstiprinātas lietošanai Krievijā. Šie fluorhinoloni, ko sauc par elpceļiem, atšķirībā no iepriekšējo paaudžu zālēm (ofloksacīns, ciprofloksacīns), efektīvi nomāc grampozitīvus mikroorganismus. Levofloksacīns un moksifloksacīns ir ļoti aktīvi pret grampozitīviem mikroorganismiem: streptokokiem, pneimokokiem, stafilokokiem, listērijām, korinebaktērijām un mazāk spēj nomākt enterokokus. Šīs grupas antibakteriālajiem līdzekļiem ir arī augsta aktivitāte pret lielāko daļu gramnegatīvo baktēriju: Haemophilus influenzae, Moraxella, Acinetobacter, Enterobacter, Citrobacter un gonokoku. Šo zāļu efektivitāte pret Pseudomonas aeruginosa un coli un Klebsiella.

Elpceļu fluorhinoloni ir ļoti efektīvi pret intracelulāriem mikroorganismiem - legionellām, mikoplazmām, hlamīdijām. Tie arī nomāc Mycobacterium tuberculosis un dažus anaerobus.

Mūsdienu antibakteriālās terapijas programmas (2. tabula) ir noteikušas savu vietu sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanā lietoto zāļu pirmajā rindā. Levofloksacīnu un moksifloksacīnu ieteicams lietot sabiedrībā iegūtas pneimonijas ambulatorai un stacionārai ārstēšanai. Jaunās paaudzes fluorhinoloni labi uzsūcas un tiem ir augsta biopieejamība (levofloksacīns līdz 99%, moksifloksacīns līdz 92%). Tas rada augstu zāļu koncentrāciju bronhu gļotādā, alveolu makrofāgos un plaušu parenhīmā, pārsniedzot koncentrāciju asins serumā, kas ir svarīgi bronhopulmonālo infekciju ārstēšanai.

Levofloksacīns un moksifloksacīns parasti ir labi panesami. Mazākā mērā nekā citiem fluorhinoloniem tiem raksturīga hepatotoksicitāte un fototoksicitāte, kā arī QT intervāla pagarināšanās. Visbiežāk (7-12%) blakus efekti Jaunās paaudzes fluorhinolonus pavada kuņģa-zarnu trakta izpausmes (slikta dūša, dispepsija). Salīdzinot levofloksacīna un moksifloksacīna panesamību, jāatzīmē, ka levofloksacīnam ir labāks drošības profils attiecībā uz kuņģa-zarnu trakta, ādas un centrālās nervu sistēmas blakusparādību biežumu. .

Attiecīgās zāles nedrīkst parakstīt personām ar alerģiju pret hinoloniem, bērniem, epilepsijas slimniekiem, grūtniecēm, barojošām mātēm un bērniem. Ir svarīgi, lai zāļu farmakokinētika ļautu tos lietot vienu reizi dienā. Zāles ir reģistrētas Krievijā parenterālā un perorālā veidā, kas ļauj tos izmantot dažādās ārstēšanas shēmās. Vieglas vai vidēji smagas sabiedrībā iegūtas pneimonijas (gan ambulatorās, gan stacionārās) ārstēšanā levofloksacīns ordinēts iekšķīgi 500 mg 1 reizi dienā 7-14 (vidēji 10) dienas. Slimnīcas apstākļos smagas pneimonijas ārstēšanai tiek izmantota pakāpeniska terapijas shēma. Šādos gadījumos levofloksacīnu ordinē intravenozi, 500 mg ik pēc 24 stundām. Zāles ievada intravenozi 1-3 dienas, pēc tam perorālo terapiju ar levofloksacīnu 500 mg vienu reizi dienā turpina 7-14 dienas. Moksifloksacīnu lieto arī tādā pašā shēmā, kuras vienreizējā dienas deva ir 400 mg.

SARS epidēmijas uzliesmojums (2003)

2003. gada pirmajā pusē daudzu valstu speciālistu centieni tika koncentrēti uz etioloģisko atšifrēšanu, diagnostiku, ārstēšanu un pretepidēmijas pasākumiem saistībā ar epidēmijas uzliesmojumu “netipiskā pneimonija”, kas sākās Dienvidaustrumāzijā. Slimība tika apzīmēta kā SARS - smags akūts respiratorais sindroms (smags akūts elpošanas sindroms), un vairumā gadījumu tas izpaužas kā pneimonija. Sākotnēji SARS tika uzskatīts par gripu, pēc tam par elpceļu hlamīdiju, un vēlāk tika identificēts etioloģiskais izraisītājs - koronavīruss. Galvenie infekcijas pārnešanas ceļi bija gaisa pilienu un sadzīves kontakts. Inkubācijas periods 2-10 dienas.

Slimība sākās ar akūtu elpceļu slimību klīniku un izpaudās (personām ar pierādītu koronavīrusa raksturu) augsts drudzis(100%), klepus (100%), elpas trūkums (100%). Bieži simptomi bija drebuļi (83%), mialģija (83%) un vaļīgi izkārnījumi (67%). Slimības augstumā lielākajai daļai pacientu bija raksturīgas pneimonijas klīniskās pazīmes, kas tika apstiprinātas ar rentgena palīdzību. 50-75% pacientu pneimonija bija fokusa, dažiem pacientiem tā bija intersticiāla, kā arī multilobāra. Laboratorijas pazīmes ir leikopēnija (17-34%), limfopēnija (54-89%), trombocitopēnija (17-45%), hiperenzīmi (ALAT, LDH, CPK).

Smagā SARS gaita parasti bija saistīta ar distresa sindroma pievienošanu pneimonijai, un tāpēc 10–20% pacientu bija nepieciešama ārstēšana. mākslīgā ventilācija plaušas. Dažiem pacientiem radās sirds aritmijas, tromboze un hemolīze, kā arī attīstījās miokardīts. Mirstība bija 5-7%.

Uzliesmojuma pirmajā posmā antibiotikas tika lietotas vēlu, un parasti tika lietoti makrolīdi un/vai pretgripas līdzeklis oseltamivirs. Kopš marta vidus plaši tika izmantots protokols (3. tabula), kas paredzēja agrīnu antibiotiku terapiju ar levofloksacīnu 500 mg dienā. Bērniem, pusaudžiem un grūtniecēm ieteicamas lielas klaritromicīna devas (500 mg divas reizes dienā) kombinācijā ar amoksicilīnu/klavulanātu (375 mg ik pēc 8 stundām). Šis režīms atbilst neprecizētas dabas sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanas standartam. Ja antibakteriālajai terapijai nav efekta vai distresa sindroma attīstībai, ārstēšanas programmā tiek iekļauts ribavirīns un glikokortikoīdi.

Jāatzīmē, ka aprakstītā antibakteriālā terapija kombinācijā ar ribavirīnu tika ieteikta Amerikas Savienotajās Valstīs agrāk nekā citās valstīs visiem drudžainiem pacientiem, kuri ieradās 2 nedēļu laikā no Dienvidaustrumāzijas valstīm. Sākotnējā SARS epidēmijas analīze neļauj droši runāt par veiktās terapijas etiotropisko raksturu. Tomēr Amerikas Savienotajās Valstīs, kur terapija tika izmantota visagrāk, nāves gadījumi no SARS netika reģistrēti, lai gan distresa sindroma biežums ar pneimoniju bija tāds pats kā reģionos ar 10% mirstības līmeni no šīs slimības.

Klīniskā pieredze rāda, ka pneimonijas empīriskajai antibakteriālajai terapijai jābūt agrīnai un tai jābūt vērstai uz plašu iespējamo etioloģisko izraisītāju nomākšanu. No pareizā izvēle Pirmās rindas antibakteriālie līdzekļi lielā mērā nosaka ārstēšanas rezultātus.

Literatūra:

1. Noņikovs V.E. Antibakteriālā ķīmijterapija pulmonoloģijā // Vrach.- 2000.- Nr.10.- lpp. 12-14

2. Noņikovs V.E. Pneimonijas antibakteriālā terapija slimnīcā // Krievu medicīnas žurnāls.- 2001. - t 9. - Nr.21. - lpp. 923-929

3. Noņikovs V.E. Pneimonijas empīriskā ķīmijterapija // Kremļa medicīna.- Klīniskais Biļetens.- 2001.- Nr.1.- lpp. 8-12

4. Bartlett J., Dowell S., Mandel L. u.c. Praktiskās vadlīnijas sabiedrībā iegūtas pneimonijas ārstēšanai pieaugušajiem // Klīniskās infekcijas slimības.- 2000.- V. 31.- lpp. 347-382

5. Reese R., Betts R., Gumustop B. Rokasgrāmata par antibiotikām // Lippincott Williams & Wilkins. - 2000. - 610 lpp.

6. Tātad L., Lau A., Yam L. et al. SARS ārstēšanas vadlīnijas // Lancet.- 2003.- Sēj. 361.- # 9369.- 1615.-1617.lpp

7. Bumba P; Mandels L; Nikijs Y; Tillotsons G. Jaunāko fluorhinolonu antibakteriālo līdzekļu salīdzinošā tolerance. Drug Saf 1999 Nov; 21(5): 407-421

Empīriskā un etiotropiskā antibiotiku izrakstīšana

Antibiotikas (no grieķu valodas nfYa — pret + vYapt — dzīvība) ir dabiskas vai daļēji sintētiskas izcelsmes vielas, kas nomāc dzīvo šūnu, visbiežāk prokariotu vai vienšūņu, augšanu. Dažām antibiotikām ir spēcīga inhibējoša iedarbība uz baktēriju augšanu un vairošanos, un tajā pašā laikā tās rada salīdzinoši nelielus bojājumus makroorganisma šūnām vai arī tās neizraisa, tāpēc tās izmanto kā zāles. Dažas antibiotikas vēža ārstēšanā izmanto kā citostatiskas zāles. Antibiotikas parasti neuzbrūk vīrusiem un tāpēc nav noderīgas vīrusu izraisītu slimību (piemēram, gripas, A, B, C hepatīta, vējbakas, herpes, masaliņu, masalu) ārstēšanā. Tomēr vairākas antibiotikas, galvenokārt tetraciklīni, iedarbojas arī uz lieliem vīrusiem. Pašlaik klīniskajā praksē antibakteriālo zāļu izrakstīšanai ir trīs principi:

• 1. Etiotropā terapija;
• 2. Empīriskā terapija;
• 3. AMP profilaktiska lietošana.

Etiotropā terapija ir mērķtiecīga pretmikrobu zāļu lietošana, kuras pamatā ir infekcijas izraisītāja izolēšana no infekcijas avota un tā jutības noteikšana pret antibiotikām. Pareizu datu iegūšana ir iespējama tikai kompetenti veicot visus bakterioloģisko pētījumu posmus: no klīniskā materiāla ņemšanas, transportēšanas uz bakterioloģisko laboratoriju, patogēna identificēšanu līdz tā jutības noteikšanai pret antibiotikām un iegūto rezultātu interpretācijai.

Otrs iemesls, kas nosaka nepieciešamību noteikt mikroorganismu jutību pret antibakteriālas zāles- tā ir epidemioloģisko/epizootisku datu iegūšana par infekcijas izraisītāju struktūru un rezistenci. Praksē šie dati tiek izmantoti antibiotiku empīriskajā izrakstīšanā, kā arī slimnīcu formulu veidošanā. Empīriskā terapija ir pretmikrobu zāļu lietošana pirms informācijas iegūšanas par patogēnu un tā jutību pret šīm zālēm. Empīriskās antibiotiku izrakstīšanas pamatā ir zināšanas par baktēriju dabisko jutību, epidemioloģiskie dati par mikroorganismu rezistenci reģionā vai slimnīcā, kā arī kontrolētas klīniskie pētījumi. Empīriskās antibiotiku izrakstīšanas neapšaubāma priekšrocība ir spēja ātri uzsākt terapiju. Turklāt šī pieeja novērš izpildes izmaksas papildu pētījumi. Savukārt notiekošās antibakteriālās terapijas neefektivitātes, infekciju gadījumā, kad ir grūti uzminēt patogēnu un tā jutību pret antibiotikām, mēdz veikt etiotropo terapiju. Visbiežāk ambulatorajā aprūpes stadijā medicīniskā aprūpe bakterioloģisko laboratoriju trūkuma dēļ tiek izmantota empīriskā antibakteriālā terapija, kas prasa ārstam veikt veselu virkni pasākumu, un katrs viņa lēmums nosaka nozīmētās ārstēšanas efektivitāti.

Ir klasiski racionālas empīriskās antibiotiku terapijas principi:

• 1. Patogēnam jābūt jutīgam pret antibiotiku;
• 2. Antibiotikai infekcijas vietā jārada terapeitiska koncentrācija;
• 3. Jūs nevarat apvienot baktericīdas un bakteriostatiskas antibiotikas;
• 4. Antibiotikas ar līdzīgām blakusparādībām nedrīkst lietot kopā.

Antibiotiku izrakstīšanas algoritms ir virkne darbību, kas ļauj no tūkstošiem reģistrēto pretmikrobu līdzekļi izvēlieties vienu vai divus, kas atbilst efektivitātes kritērijiem:

Pirmais solis ir sastādīt sarakstu ar visticamākajiem patogēniem.

Šajā posmā tiek izvirzīta tikai hipotēze, kuras baktērijas varētu izraisīt slimību konkrētam pacientam. Vispārīgās prasības"Ideāla" metode patogēnu identificēšanai ir ātrums un lietošanas vienkāršība, augsta jutība un specifiskums, kā arī zemas izmaksas. Tomēr vēl nav izdevies izstrādāt metodi, kas atbilstu visiem šiem nosacījumiem. Pašlaik 19. gadsimta beigās izstrādātais Grama traips lielā mērā atbilst iepriekš minētajām prasībām un tiek plaši izmantots kā ātra metode baktēriju un dažu sēnīšu iepriekšējai identificēšanai. Gramu krāsošana ļauj noteikt mikroorganismu tinctorial īpašības (t.i., spēju uztvert krāsvielu) un noteikt to morfoloģiju (formu).

Otrais solis ir izveidot sarakstu ar antibiotikām, kas ir aktīvas pret patogēniem, par kuriem bija aizdomas pirmajā posmā. Lai to izdarītu, no izveidotās rezistences pases atbilstoši patoloģijai tiek atlasīti mikroorganismi, kas pilnībā atbilst pirmajā solī norādītajām īpašībām.

Trešais solis ir tas, ka antibiotikas, kas ir aktīvas pret iespējamiem patogēniem, tiek novērtētas pēc to spējas radīt terapeitisku koncentrāciju infekcijas vietā. Infekcijas lokalizācija ir ārkārtīgi liela svarīgs punkts lemjot ne tikai par konkrēta AMP izvēli. Lai nodrošinātu terapijas efektivitāti, AMP koncentrācijai infekcijas vietā jāsasniedz atbilstošs līmenis (vairumā gadījumu vismaz vienāds ar MIC (minimālā inhibējošā koncentrācija) pret patogēnu). Antibiotiku koncentrācija, kas vairākas reizes pārsniedz MIC, parasti nodrošina augstāku klīnisko efektivitāti, taču dažos bojājumos tās bieži ir grūti sasniegt. Tajā pašā laikā nespēja radīt koncentrāciju, kas vienāda ar minimālo inhibējošo koncentrāciju, ne vienmēr izraisa klīnisku neefektivitāti, jo AMP subinhibējošas koncentrācijas var izraisīt morfoloģiskas izmaiņas, rezistenci pret mikroorganismu opsonizāciju, kā arī palielināt fagocitozi un intracelulāro līzi. baktērijas polimorfonukleārajās šūnās.leikocīti. Tomēr lielākā daļa speciālistu infekcijas patoloģijas jomā uzskata, ka optimālai pretmikrobu terapijai ir jārada tādas AMP koncentrācijas infekcijas perēkļos, kas pārsniedz patogēna MIC. Piemēram, ne visas zāles iekļūst orgānos, ko aizsargā histohematiskās barjeras (smadzenes, intraokulārā sfēra, sēklinieki).

Ceturtais solis ir ņemt vērā ar pacientu saistītus faktorus – vecumu, aknu un nieru darbību, fizioloģiskais stāvoklis. Pacienta vecums un dzīvnieka veids ir viens no nozīmīgākajiem faktoriem, izvēloties AMP. Tas, piemēram, pacientiem ar augstu kuņģa sulas koncentrāciju izraisa perorālo penicilīnu uzsūkšanās palielināšanos. Vēl viens piemērs ir pavājināta nieru darbība. Rezultātā to zāļu devas, kuru galvenais eliminācijas ceļš ir caur nierēm (aminoglikozīdi utt.), ir attiecīgi jāpielāgo. Turklāt vairākas zāles nav apstiprinātas lietošanai noteiktās vecuma grupās (piemēram, tetraciklīni bērniem līdz 8 gadu vecumam utt.). Ģenētiskajām un vielmaiņas īpašībām var būt arī būtiska ietekme uz dažu AMP lietošanu vai toksicitāti. Piemēram, izoniazīda konjugācijas un bioloģiskās inaktivācijas ātrums tiek noteikts ģenētiski. Tā sauktie “ātrie acetilatori” visbiežāk sastopami Āzijas iedzīvotāju vidū, “lēnie” - ASV un Ziemeļeiropā.

Sulfonamīdi, hloramfenikols un dažas citas zāles var izraisīt hemolīzi pacientiem ar glikozes-6-fosfāta dehidrogenāzes deficītu. Zāļu izvēle grūsniem un laktējošiem dzīvniekiem arī rada zināmas grūtības. Tiek uzskatīts, ka visi AMP spēj šķērsot placentu, taču iespiešanās pakāpe starp tām ievērojami atšķiras. Rezultātā AMP lietošana grūtniecēm nodrošina viņām tieša ietekme augļiem. Neskatoties uz gandrīz pilnīgu klīniski pierādītu datu trūkumu par antibiotiku teratogēno potenciālu cilvēkiem, pieredze liecina, ka lielākā daļa penicilīnu, cefalosporīnu un eritromicīna ir droši lietošanai grūtniecēm. Tajā pašā laikā, piemēram, metronidazolam bija teratogēna iedarbība uz grauzējiem.

Gandrīz visi AMP nonāk mātes pienā. Zāļu daudzums, kas iekļūst pienā, ir atkarīgs no tā jonizācijas pakāpes, molekulmasas, šķīdības ūdenī un lipīdos. Vairumā gadījumu AMP koncentrācija mātes pienā ir diezgan zema. Tomēr pat nelielas noteiktu zāļu koncentrācijas var radīt nelabvēlīgas sekas mazulim. Piemēram, pat neliela sulfonamīdu koncentrācija pienā var izraisīt nekonjugētā bilirubīna līmeņa paaugstināšanos asinīs (izspiežot to no savienojuma ar albumīnu. Pacienta aknu un nieru spēja metabolizēt un izvadīt lietotos AMP ir viena no svarīgākajiem faktoriem, lemjot par to izrakstīšanu , īpaši, ja augsta zāļu koncentrācija serumā vai audos ir potenciāli toksiska. Lielākajai daļai zāļu ir nepieciešama devas pielāgošana nieru darbības traucējumu gadījumā. Citām zālēm (piemēram, eritromicīnam) devas pielāgošana ir nepieciešama aknu disfunkcijas gadījumā.Izņēmumi no iepriekšminētajiem noteikumiem ir medikamenti, kuriem ir dubults eliminācijas ceļš (piemēram, cefoperazons), kuru devas pielāgošana nepieciešama tikai kombinētu aknu un nieru darbības traucējumu gadījumā.

Piektais solis ir AMP atlase, pamatojoties uz infekcijas procesa smagumu. Pretmikrobu līdzekļiem var būt baktericīda vai bakteriostatiska iedarbība atkarībā no to ietekmes uz mikroorganismu dziļuma. Baktericīda iedarbība izraisa mikroorganisma nāvi, piemēram, beta-laktāma antibiotikas un aminoglikozīdi darbojas šādi. Bakteriostatiskā iedarbība sastāv no īslaicīgas mikroorganismu (tetraciklīnu, sulfonamīdu) augšanas un vairošanās nomākšanas. Bakteriostatisko līdzekļu klīniskā efektivitāte ir atkarīga no aktīvas līdzdalības mikroorganismu iznīcināšanā ar paša saimnieka aizsardzības mehānismiem.

Turklāt bakteriostatiskā iedarbība var būt atgriezeniska: pārtraucot zāļu lietošanu, mikroorganismi atsāk augt, un infekcija atkal rada klīniskas izpausmes. Tāpēc bakteriostatiskie līdzekļi jālieto ilgāk, lai nodrošinātu nemainīgu terapeitisko zāļu koncentrācijas līmeni asinīs. Bakteriostatiskās zāles nedrīkst kombinēt ar baktericīdām zālēm. Tas izskaidrojams ar to, ka baktericīdie līdzekļi ir efektīvi pret aktīvi attīstošiem mikroorganismiem, un to augšanas un vairošanās palēnināšanās ar statiskiem līdzekļiem rada mikroorganismu rezistenci pret baktericīdiem līdzekļiem. No otras puses, divu baktericīdu līdzekļu kombinācija parasti ir ļoti efektīva. Pamatojoties uz iepriekš minēto, smagos infekcijas procesos priekšroka tiek dota zālēm, kurām ir baktericīds darbības mehānisms un attiecīgi ātrāka farmakoloģiskā iedarbība. Vieglās formās var lietot bakteriostatiskus AMP, kuriem farmakoloģiskais efekts aizkavēsies, kas prasa vēlāku klīniskās efektivitātes novērtējumu un ilgākus farmakoterapijas kursus.

Sestais solis - no otrajā, trešajā, ceturtajā un piektajā solī sastādītā antibiotiku saraksta tiek atlasītas zāles, kas atbilst drošības prasībām. Nevēlamas blakusparādības (NBP) attīstās vidēji 5% ar antibiotikām ārstēto pacientu, kas dažos gadījumos izraisa ilgāku ārstēšanas periodu, palielina ārstēšanas izmaksas un pat nāvi. Piemēram, eritromicīna lietošana grūtniecēm trešajā trimestrī izraisa pīlora spazmas rašanos jaundzimušajam bērnam, kas pēc tam prasa invazīvas izmeklēšanas metodes un izraisīto blakusparādību korekciju. Ja ADR rodas, lietojot AMP kombināciju, ir ārkārtīgi grūti noteikt, kuras zāles tās izraisa.

Septītais solis ir tāds, ka starp zālēm, kas ir piemērotas efektivitātes un drošības ziņā, priekšroka tiek dota zālēm ar šaurāku pretmikrobu spektru. Tas samazina patogēnu rezistences risku.

Astotais solis - no atlikušajām antibiotikām tiek izvēlēti AMP ar optimālāko ievadīšanas veidu. Mērenu infekciju gadījumā ir pieļaujama perorāla zāļu lietošana. Parenterāla ievadīšana bieži ir nepieciešama akūtu infekcijas stāvokļu gadījumā, kuriem nepieciešama neatliekama palīdzība. Dažu orgānu bojājumiem nepieciešami īpaši ievadīšanas ceļi, piemēram, mugurkaula kanālā meningīta gadījumā. Attiecīgi, lai ārstētu konkrētu infekciju, ārstam ir uzdevums noteikt optimālāko ievadīšanas veidu konkrētam pacientam. Ja tiek izvēlēts īpašs ievadīšanas veids, ārstam ir jāpārliecinās, ka AMP tiek lietots stingri saskaņā ar norādījumiem. Piemēram, dažu zāļu (piemēram, ampicilīna) uzsūkšanās ievērojami samazinās, ja to lieto kopā ar pārtiku, savukārt fenoksimetilpenicilīnam šāda atkarība nav novērota. Turklāt vienlaikus lietojot antacīdus vai dzelzi saturošus medikamentus, būtiski samazinās fluorhinolonu un tetraciklīnu uzsūkšanās, jo veidojas nešķīstošie savienojumi – helāti. Tomēr ne visus AMP var ievadīt iekšķīgi (piemēram, ceftriaksonu). Turklāt parenterālu zāļu ievadīšanu biežāk izmanto, lai ārstētu pacientus ar smagām infekcijām, kas ļauj sasniegt augstāku koncentrāciju. Jā, cefotaksīms nātrija sāls var efektīvi lietot intramuskulāri, jo šis ievadīšanas veids sasniedz terapeitisko koncentrāciju asinīs. Ļoti retos gadījumos, ārstējot meningītu, ko izraisa multirezistenti celmi, ir iespējama noteiktu AMP (piemēram, aminoglikozīdu, polimiksīnu), kas slikti iekļūst hematoencefālisko barjerā, intratekāla vai intraventrikulāra ievadīšana. Tajā pašā laikā intramuskulāra un intravenoza antibiotiku ievadīšana ļauj sasniegt terapeitisko koncentrāciju pleiras, perikarda, peritoneālajā vai sinoviālajā dobumā. Tā rezultātā nav ieteicams lietot zāles tieši iepriekš minētajām vietām.

Devītais solis ir AMP atlase, kurai ir pieņemama iespēja izmantot pakāpenisku antibakteriālo terapiju. Vienkāršākais veids, kā panākt garantētu ievietošanu pareizā antibiotika pacients - tā ir parenterāla ievadīšana, ko veic apzinīgs ārsts. Labāk ir lietot zāles, kas ir efektīvas, ja tās tiek ievadītas vienu vai divas reizes. Tomēr parenterālais ievadīšanas veids ir dārgāks nekā perorāls, tas ir pilns ar komplikācijām pēc injekcijas un ir neērts pacientiem. Šādas problēmas var apiet, ja ir pieejamas perorālās antibiotikas, kas atbilst iepriekšējām prasībām. Šajā sakarā īpaši aktuāla ir pakāpju terapijas izmantošana - pretinfekcijas līdzekļu divpakāpju lietošana ar pāreju no parenterālas uz, kā likums, perorālu ievadīšanas veidu maksimāli iespējamā veidā. īss laiksņemot vērā pacienta klīnisko stāvokli. Pakāpju terapijas galvenā ideja ir samazināt pretinfekcijas zāļu parenterālas ievadīšanas ilgumu, kas var ievērojami samazināt ārstēšanas izmaksas, samazināt uzturēšanās laiku slimnīcā, vienlaikus saglabājot augstu terapijas klīnisko efektivitāti. Ir 4 soļu terapijas iespējas:

• - Es - variants. Parenterāli un perorāli tiek nozīmēta viena un tā pati antibiotika, perorālai antibiotikai ir laba biopieejamība;
• - II - Parenterāli un perorāli tiek nozīmēta viena un tā pati antibiotika - perorālajam medikamentam ir zema biopieejamība;
• - III - Parenterāli un perorāli tiek nozīmētas dažādas antibiotikas - perorālai antibiotikai ir laba biopieejamība;
• - IV - Parenterāli un perorāli tiek nozīmētas dažādas antibiotikas - perorālajam medikamentam ir zema biopieejamība.

No teorētiskā viedokļa pirmais variants ir ideāls. Otra pakāpeniskas terapijas iespēja ir pieņemama vieglām vai vidēji smagām infekcijām, ja patogēns ir ļoti jutīgs pret lietoto perorālo antibiotiku un pacientam nav imūndeficīta. Praksē visbiežāk tiek izmantota trešā iespēja, jo ne visas parenterālās antibiotikas ir iekšķīgi lietojamas. Pakāpeniskās terapijas otrajā posmā ir pamatoti lietot vismaz tādas pašas klases perorālo antibiotiku kā parenterālo medikamentu, jo citas klases antibiotikas lietošana var izraisīt klīnisku neefektivitāti patogēnu rezistences, nevienlīdzīgu devu vai jaunu nevēlamas reakcijas. Svarīgs faktors pakāpeniskā terapijā ir laiks, kad pacients tiek pārcelts uz perorālo antibiotiku ievadīšanas ceļu; infekcijas stadijas var kalpot kā ceļvedis. Ārstēšanas laikā ir trīs infekcijas procesa posmi:

• - I stadija ilgst 2-3 dienas, un to raksturo nestabila klīniskā aina, patogēns un tā jutība pret antibiotikām parasti nav zināmi, antibakteriālajai terapijai ir empīrisks raksturs, un visbiežāk tiek nozīmētas plaša spektra zāles;
• - II posmā klīniskā aina stabilizējas vai uzlabojas, var konstatēt patogēnu un tā jutību, kas ļauj koriģēt terapiju;
• - III stadijā notiek atveseļošanās un var pabeigt antibakteriālo terapiju.

Tiek noteikti klīniskie, mikrobioloģiskie un farmakoloģiskie kritēriji pacienta pārejai uz otro pakāpeniskās terapijas posmu.

Optimālas antibiotikas izvēle pakāpeniskajai terapijai nav vienkāršs uzdevums. “Ideālajai” perorālajai antibiotikai ir noteiktas iezīmes otrā posma terapijas posmā:

• - Perorāla antibiotika ir tāda pati kā parenterāla;
• - Pierādīta klīniskā efektivitāte šīs slimības ārstēšanā;
• - Dažādu iekšķīgi lietojamu formu pieejamība (tabletes, šķīdumi utt.);
• - Augsta biopieejamība;
• - Prombūtne zāļu mijiedarbība sūkšanas līmenī;
• - Laba panesamība, lietojot iekšķīgi;
• - Gars dozēšanas intervāls;
• - Lēts.

Izvēloties perorālo antibiotiku, jāņem vērā tās darbības spektrs, farmakokinētiskās īpašības, mijiedarbība ar citām zālēm, panesamība, kā arī ticami dati par tās klīnisko efektivitāti konkrētas slimības ārstēšanā. Viena antibiotika ir biopieejamības rādītājs.

Priekšroka jādod zālēm ar vislielāko biopieejamību, tas jāņem vērā, nosakot devu. Izrakstot antibiotiku, ārstam ir jāpārliecinās, ka tās koncentrācija infekcijas vietā pārsniegs patogēna minimālo inhibējošo koncentrāciju (MIC). Līdztekus tam jāņem vērā tādi farmakodinamiskie parametri kā laiks, kad koncentrācija paliek virs MIC, laukums zem farmakokinētiskās līknes, laukums zem farmakokinētiskās līknes virs MIC un citi. Pēc perorālās antibiotikas izvēles un pacienta pārcelšanas uz otro pakāpeniskās terapijas posmu, ir jāturpina viņa klīniskā stāvokļa, antibiotiku tolerances un terapijas ievērošanas dinamiska uzraudzība. Pakāpeniskā terapija sniedz klīniskus un ekonomiskus ieguvumus gan pacientam, gan veselības aprūpes iestādei. Ieguvumi pacientam ir saistīti ar injekciju skaita samazināšanos, kas padara ārstēšanu ērtāku un samazina pēcinjekcijas komplikāciju risku – flebītu, pēcinjekcijas abscesu, ar katetru saistītu infekciju. Tādējādi soļu terapiju var izmantot jebkurā medicīnas iestādēm, tas neprasa papildu ieguldījumus un izmaksas, bet tikai prasa mainīt ierasto ārstu pieeju antibakteriālajai terapijai.

Desmitais solis – izvēlieties lētāko no atlikušajām antibiotikām. Izņemot benzilpenicilīnu, sulfonamīdus un tetraciklīnus, AMP ir dārgas zāles. Rezultātā neracionāla kombināciju izmantošana var izraisīt būtisku un nepamatotu pacienta terapijas izmaksu pieaugumu.

Vienpadsmitais solis ir nodrošināt pieejamību pareizās zāles. Ja iepriekšējās un turpmākās darbības attiecas uz medicīniskiem jautājumiem, tad šeit bieži rodas organizatoriskas problēmas. Tāpēc, ja ārsts nepieliek pūles, lai pārliecinātu cilvēkus, no kuriem atkarīga nepieciešamo zāļu pieejamība, tad visas iepriekš aprakstītās darbības nav nepieciešamas.

Divpadsmitais solis ir noteikt antibiotiku terapijas efektivitāti. Galvenā metode antimikrobiālās terapijas efektivitātes novērtēšanai konkrētam pacientam ir novērošana klīniskie simptomi un slimības pazīmes 3. dienā (“3. dienas noteikums”). Tās būtība ir otrajā vai trešajā dienā novērtēt, vai pacientam ir pozitīva dinamika. Piemēram, varat novērtēt, kā darbojas temperatūras līkne. Dažām antibiotikām (piemēram, aminoglikozīdiem) ieteicams kontrolēt koncentrāciju serumā, lai novērstu toksiskas iedarbības attīstību, īpaši pacientiem ar pavājinātu nieru darbību.

Trīspadsmitais solis ir nepieciešamība pēc kombinētas pretmikrobu terapijas. Neskatoties uz to, ka vairākums infekcijas slimības var veiksmīgi ārstēt ar vienu medikamentu, ir noteiktas indikācijas kombinētās terapijas izrakstīšanai.

Apvienojot vairākus AMP, ir iespējams iegūt dažādus efektus in vitro pret konkrētu mikroorganismu:

• - Aditīvs (vienaldzīgs) efekts;
• - Sinerģisms;
• - Antagonisms.

Tiek uzskatīts, ka aditīvs efekts pastāv, ja AMP aktivitāte kombinācijā ir līdzvērtīga to kopējai aktivitātei. Pastiprināta sinerģija nozīmē, ka zāļu aktivitāte kombinācijā ir lielāka par to kopējo aktivitāti. Ja divas zāles ir antagonisti, tad to aktivitāte kombinācijā ir zemāka, salīdzinot ar atsevišķu lietošanu. Iespējamie pretmikrobu zāļu kombinētās lietošanas farmakoloģiskā efekta varianti. Atkarībā no darbības mehānisma visus AMP var iedalīt trīs grupās:

• - I grupa - antibiotikas, kas mitozes laikā izjauc mikrobu sienas sintēzi. (Penicilīni, cefalosporīni, karbapenēmi (tienāms, meropenēms), monobaktāmi (aztreonāms), ristomicīns, glikopeptīdu zāles (vankomicīns, teikoplanīns));
• - II grupa - antibiotikas, kas traucē citoplazmas membrānas darbību (polimiksīni, poliēna preparāti (nistatīns, levorīns, amfotericīns B), aminoglikozīdi (kanamicīns, gentamīns, netilmicīns), glikopeptīdi);
• - III grupa - antibiotikas, kas traucē olbaltumvielu un nukleīnskābju sintēzi (hloramfenikols, tetraciklīns, linkozamīdi, makrolīdi, rifampicīns, fusidīns, grizeofulvīns, aminoglikozīdi).

Ja I grupas antibiotikas tiek izrakstītas kopā, sinerģisms notiek atbilstoši summēšanas veidam (1 + 1 = 2).

I grupas antibiotikas var kombinēt ar II grupas zālēm, un to iedarbība pastiprinās (1 + 1 = 3), taču tās nevar kombinēt ar zālēm. III grupa, kas traucē mikrobu šūnu dalīšanos. II grupas antibiotikas var kombinēt savā starpā un ar I un III grupas zālēm. Tomēr visas šīs kombinācijas ir potenciāli toksiskas, un terapeitiskās iedarbības summēšana izraisīs toksiskās iedarbības summēšanu. III grupas antibiotikas var kombinēt savā starpā, ja tās ietekmē dažādas ribosomu apakšvienības, un iedarbība summējas.

Ribosomu apakšvienības:

• - Levomicetīns - 50 S apakšvienība;
• - Linkomicīns - 50 S apakšvienība;
• - Eritromicīns - 50 S apakšvienība;
• - Azitromicīns - 50 S apakšvienība;
• - Roksitromicīns - 50 S apakšvienība;
• - Fusidīns - 50 S apakšvienība;
• - Gentamicīns - 30 S apakšvienība;
• - Tetraciklīns - 30 S apakšvienība.

Pretējā gadījumā, ja divi AMP iedarbojas uz vienu un to pašu ribosomu apakšvienību, tad rodas vienaldzība (1 + 1 = 1) vai antagonisms (1 + 1 = 0,75).

Četrpadsmitais solis ir turpināt terapiju vai vajadzības gadījumā to pielāgot. Ja iepriekšējā posmā tiek konstatēta pozitīva dinamika, ārstēšana turpinās. Ja nē, tad jāmaina antibiotikas.

Viena AMP aizstāšana ar citu ir pamatota šādos gadījumos:

• - ja ārstēšana ir neefektīva;
• - ja attīstās antibiotikas izraisītas blakusparādības, kas apdraud pacienta veselību vai dzīvību;
• - lietojot zāles, kurām ir lietošanas ilguma ierobežojumi, piemēram, aminoglikozīdus.

Atsevišķos gadījumos ir jāpārskata visa pacienta vadības taktika, tostarp diagnozes precizēšana. Ja jums ir nepieciešams izvēlēties jaunas zāles, jums vajadzētu atgriezties pie pirmā soļa un vēlreiz izveidot aizdomās turēto mikrobu sarakstu. Līdz tam laikam var saņemt mikrobioloģiskos rezultātus. Tie palīdzēs, ja laboratorija ir spējusi identificēt patogēnus un ir pārliecība par analīžu kvalitāti. Tomēr pat laba laboratorija ne vienmēr var izolēt patogēnus, un pēc tam iespējamo patogēnu saraksta sastādīšana atkal ir spekulatīva. Pēc tam tiek atkārtotas visas pārējās darbības, sākot no pirmās līdz divpadsmitajai. Tas ir, antibiotiku atlases algoritms darbojas slēgtā ciklā, kamēr pastāv nepieciešamība izrakstīt antibakteriālos līdzekļus. Atgādināšu, ka, mainot AMP, visvieglāk ir to mainīt, bet visgrūtāk ir saprast, kāpēc radās nepieciešamība mainīt AMP (nozīmīga AMP mijiedarbība ar citām zālēm, neadekvāta izvēle, zems pacientu atbilstība, zema koncentrācija bojātajos orgānos utt.).

Secinājums

Uz papīra algoritms izskatās ļoti apgrūtinošs, bet patiesībā, nedaudz praktizējot, visa šī domu ķēde ātri un gandrīz automātiski izskrien prātā. baktēriju terapijas antibiotika

Dabiski, ka daži antibiotiku izrakstīšanas soļi nenotiek pārdomāti, bet prasa reālu mijiedarbību starp vairākiem cilvēkiem, piemēram, starp ārstu un īpašnieku.

Bet sastādīts laikā pareizais plānsārstēšana palīdz samazināt materiālās izmaksas un paātrina pacienta atveseļošanos ar minimālām blakusparādībām no šo zāļu lietošanas.