Hroniskas obstruktīvas slimības etioloģija. Hroniska obstruktīva plaušu slimība

HOPS patoģenētiskais pamats ir:

¾ hroniska iekaisuma process elpceļi, plaušu parenhīma un asinsvadi, ieskaitot eksudatīvo, produktīvo un sklerotisko procesu fāzes;

¾ oksidatīvais stress;

¾ nelīdzsvarotība proteolīzes sistēmā.

Jēdziens par sistēmisku iekaisuma reakciju HOPS gadījumā ir salīdzinoši jauns. Ieslēgts agrīnās stadijas slimībām, tabakas dūmu un rūpniecisko piesārņotāju izraisītais iekaisuma process elpceļos var būt atgriezenisks. Taču ar laiku elpceļu iekaisums iegūst hronisku, noturīgu gaitu. Galvenā iekaisuma lokalizācija HOPS ir mazie elpceļi, bet aktīvs iekaisums ir arī lielajos bronhos, plaušu parenhīmā un plaušu asinsvados. HOPS gadījumā izplatīta atrade ir iekaisuma marķieru līmeņa paaugstināšanās perifērajās asinīs: C-reaktīvais proteīns, fibrinogēns, leikocīti, proinflammatoriskie citokīni IL-1β, IL-6, IL-8, audzēja nekrozes faktors - TNFα (1 ,2). Saikni starp lokālu un sistēmisku iekaisumu veic:

1. stresa izraisītu citokīnu un brīvo radikāļu izdalīšanās no bronhopulmonārās sistēmas sistēmiskajā cirkulācijā;

2. perifēro asiņu leikocītu aktivācija;

3. stimulēšana kaulu smadzenes un aknas ar proinflammatoriskajiem mediatoriem, ko izdala iekaisuma šūnas.

Šo orgānu stimulēšana izraisa vēl lielāku balto asins šūnu, trombocītu, CRP un fibrinogēna veidošanos. Tomēr precīzi HOPS sistēmiskā iekaisuma mehānismi nav labi saprotami.

Iekaisuma reakcijas smagums pacientiem ar HOPS palielinās, slimībai progresējot un FEV 1 samazinās.

Oksidatīvais stress attīstās ar spēcīgu neitrofilu izdalīšanos, pēc tam elpceļos izdalot pārmērīgi daudz brīvo skābekļa radikāļu, kam ir kaitīga ietekme uz visām plaušu strukturālajām sastāvdaļām. Pēc tam tas noved pie neatgriezeniskām izmaiņām plaušu parenhīmā, elpošanas traktā un plaušu asinsvados. Oksidētāju izraisītas izmaiņas audu un olbaltumvielu komponentu struktūrā izraisa imūnās atbildes traucējumus, bronhu gludo muskuļu kontrakcijas īpašības, β-adrenerģisko receptoru darbību, bronhu sekrēta ražošanas stimulāciju, aktivāciju. tuklo šūnas, palielinot plaušu asinsvadu caurlaidību, inaktivējot α1-proteināzes inhibitoru un sekrēcijas leikoproteāzes inhibitoru.

Nopietni oksidatīvā stresa izraisīti traucējumi veicina HOPS progresēšanu, biežu paasinājumu un elpošanas mazspēja.

Proteāžu un antiproteāžu nelīdzsvarotība arī veicina neatgriezeniskas izmaiņas plaušu audos pacientiem ar HOPS. Proteāžu un antiproteāžu nelīdzsvarotība HOPS gadījumā var rasties proteāžu pārprodukcijas un antiproteāžu aktivitātes nomākšanas dēļ. Proteāžu avoti plaušās ir tiešie iekaisuma dalībnieki – makrofāgi un neitrofīli un zināmā mērā arī bronhu epitēlijs. Visvairāk pētīta proteāze ir neitrofilo elastāze (NE), kas ir iesaistīta plaušu parenhīmas ekstracelulārās matricas proteīnu - elastīna, kolagēna, fibronektīna, laminīna, proteoglikānu dabiskā degradācijā. NE ir spēcīgs gļotu sekrēcijas un gļotādu dziedzeru hiperplāzijas induktors. Viņa arī ir aktīvā sastāvdaļa infekcijas aizsardzība, kas piedalās baktēriju sienas proteīnu struktūru sadalīšanā. NE izdalīšanās no neitrofiliem ekstracelulārajā telpā notiek dažādu vielu ietekmē: citokīni (TNFα, IL8), lipopolisaharīdi, baktēriju sienas fragmenti.

Antiproteāžu grupā, kas pretojas proteāžu destruktīvajai darbībai, ietilpst alfa-ona antitripsīns (AAT), α 2 - makroglobulīns, cistatīni, sekrēcijas leikoproteināzes inhibitori un audu inhibitori. AAT spējas neitralizēt pārmērīgu NE daudzumu zudums izraisa plaušu elastīgās struktūras bojājumus un emfizēmas attīstību. Ir divi galvenie emfizēmas veidi, kas var veidoties acinusā:

1. centriacinārs, ko papildina elpceļu bronhiolu paplašināšanās un iznīcināšana;

2. panacinārs, noved pie visa acinusa iznīcināšanas.

Centriacīna emfizēma ir raksturīgākā HOPS un bieži veidojas plaušu augšējās daļās. Panacīna emfizēma biežāk sastopama pacientiem ar alfa-1 antitripsīna deficītu, un tā ir lokalizēta plaušu apakšdaļā. Slimības sākumposmā šīs izmaiņas ir mikroskopiskas, un tās var noteikt ar nejaušiem histoloģiskiem izmeklējumiem. Vēlāk, slimībai progresējot, tie var izvērsties makroskopiskos bojājumos ar bultu veidošanos (diametrs no 1 līdz 5 cm).

Tādējādi iekaisumam, oksidatīvajam stresam un proteolīzes sistēmas nelīdzsvarotībai ir nozīme HOPS attīstībā (1. att.)

1. att. HOPS patoģenēze

Ir noteikts klīnisko un morfoloģisko simptomu izpausmes posms: slimība sākas ar gļotu hipersekrēciju, kam seko skropstu epitēlija disfunkcija, attīstās bronhu obstrukcija, kas noved pie plaušu emfizēmas veidošanās, traucēta gāzu apmaiņa, elpošanas mazspēja, plaušu. hipertensija un cor pulmonale attīstība.

Iesniegtie dati liecina, ka saskaņā ar etiopatoģenēzi un morfoloģiju HOPS ir hroniska bronhīta un emfizēmas rezultāts ar progresējošu neatgriezenisku bronhu obstruktīvu sindromu.

12. Klīniskā aina. HOPS klīnisko ainu raksturo tāds pats veids klīniskās izpausmes- klepus un elpas trūkums, neskatoties uz to veidojošo slimību neviendabīgumu. To smaguma pakāpe ir atkarīga no slimības stadijas, slimības progresēšanas ātruma un dominējošā bronhu koka bojājuma līmeņa. HOPS simptomu progresēšanas ātrums un smagums ir atkarīgs no etioloģisko faktoru ietekmes intensitātes un to summēšanas. Tādējādi American Thoracic Society standarti uzsver, ka pirmo klīnisko simptomu parādīšanās pacientiem ar HOPS parasti notiek, smēķējot vismaz 20 cigaretes dienā 20 gadus vai ilgāk. Pirmās pazīmes, ar kurām pacienti parasti vēršas pie ārsta, ir klepus un elpas trūkums, ko dažkārt pavada sēkšana un krēpu izdalīšanās. Šie simptomi ir izteiktāki no rīta. Agrākais simptoms, kas parādās 40-50 gadu vecumā, ir klepus. Šajā laikā aukstajos gadalaikos sāk parādīties elpceļu infekcijas epizodes, kas sākotnēji nav saistītas ar vienu slimību. Fiziskās aktivitātes laikā jūtams elpas trūkums rodas vidēji 10 gadus pēc klepus sākuma. Tomēr dažos gadījumos slimība var sākties ar elpas trūkumu. Krēpas izdalās nelielos daudzumos (retāk vairāk par 60 ml/dienā) no rīta un pēc būtības ir gļotādas. Infekcioza rakstura paasinājumi izpaužas kā visu slimības pazīmju pasliktināšanās, strutainu krēpu parādīšanās un to daudzuma palielināšanās. Jāuzsver, ka bronhopulmonārā infekcija, lai arī izplatīta, nav vienīgais paasinājuma cēlonis. Līdz ar to ir iespējami slimības saasinājumi, ko izraisa pastiprināta eksogēno kaitīgo faktoru iedarbība vai nepietiekama fiziskā aktivitāte. Šādos gadījumos elpošanas sistēmas infekcijas pazīmes ir minimālas. HOPS progresējot, intervāli starp paasinājumiem kļūst īsāki. Elpas trūkums var būt ļoti dažāds: no gaisa trūkuma sajūtas normālas fiziskās aktivitātes laikā līdz smagai elpošanas mazspējai.

13. Objektīvs pētījums. Objektīva pētījuma rezultāti pacientiem ar HOPS ir atkarīgi no bronhu obstrukcijas un emfizēmas smaguma pakāpes. Slimībai progresējot, klepu pavada sēkšana, kas visvairāk pamanāma ar strauju izelpu. Auskultācija bieži atklāj dažādu tembru sausus rales. Progresējot bronhu obstrukcijai un emfizēmai, palielinās krūškurvja priekšējā un aizmugurējā daļa. Ar smagu emfizēmu mainās pacienta izskats, parādās mucas formas krūtis (palielinājums anteroposterior virzienā). Krūškurvja paplašināšanās un atslēgas kaula pārvietošanās uz augšu dēļ kakls šķiet īss un biezs, supraclavicular fossas ir izvirzītas (piepildītas ar paplašinātām plaušu virsotnēm). Sitot pa krūtīm, tiek atzīmēta kārbaina perkusijas skaņa. Smagas emfizēmas gadījumā sirds absolūtais trulums var nebūt pilnībā noteikts. Plaušu malas ir nobīdītas uz leju, to mobilitāte elpošanas laikā ir ierobežota. Rezultātā mīksta, nesāpīga aknu mala var izspiesties no zem piekrastes loka malas, lai gan tās izmērs ir normāls. Diafragmas kustīgums ir ierobežots, mainās auskultācijas attēls: parādās novājināta elpošana, samazinās sēkšanas smagums, pagarinās izelpa.

Objektīvu metožu jutīgums HOPS smaguma noteikšanai ir zems. Klasiskās pazīmes ir sēkšana un pagarināts izelpas laiks (vairāk nekā 5 sekundes), kas norāda uz bronhu obstrukciju. Tomēr objektīvas izmeklēšanas rezultāti pilnībā neatspoguļo slimības smagumu, un klīnisko simptomu neesamība neizslēdz HOPS klātbūtni pacientam. Citas pazīmes, piemēram, koordinācijas traucējumi elpošanas kustības, centrālā cianoze, arī neraksturo elpceļu obstrukcijas pakāpi. Vieglas HOPS gadījumā elpošanas patoloģija parasti netiek atklāta. Pacientiem ar vidēji smagu slimību, pārbaudot elpošanas sistēmu, var būt dzirdami sausi rauši vai nedaudz pavājināta elpošana (emfizēmas pazīme), taču šie simptomi var nenoteikt elpceļu obstrukcijas smagumu. Zaudējot obstrukcijas atgriezenisko komponentu, dominē pastāvīgas elpošanas mazspējas pazīmes, palielinās plaušu hipertensija un veidojas hroniska cor pulmonale. Fiziskās apskates laikā ir grūti noteikt kompensētas cor pulmonale pazīmes. Slimībai progresējot, vispirms tiek novērota pārejoša un pēc tam pastāvīga hipoksija un hiperkapnija, kā arī bieži palielinās asins viskozitāte, ko izraisa sekundāra policitēmija. Attīstās dekompensēta cor pulmonale. Pacientiem ar smagu HOPS raksturīgs pastiprinošs elpas trūkums, difūza cianoze un ķermeņa masas samazināšanās.

Ir divas slimības klīniskās formas - emfizēma un bronhīts.

Emfizēma forma(tips) HOPS galvenokārt ir saistīta ar panacīna emfizēmu. Šādus pacientus tēlaini sauc par "rozā pūtītēm", jo, lai pārvarētu priekšlaicīgu bronhu izelpas kolapsu, izelpošana notiek caur saspiestām lūpām un to pavada sava veida uzpūšanās. IN klīniskā aina elpas trūkums valda miera stāvoklī, jo samazinās plaušu difūzijas virsma. Šādi pacienti parasti ir tievi, viņu klepus bieži ir sauss vai ar nelielu daudzumu biezu un viskozu krēpu. Sejas krāsa ir rozā, jo... Pietiekamu asins skābekļa daudzumu uztur, cik vien iespējams palielinot ventilāciju. Ventilācijas robeža tiek sasniegta miera stāvoklī, un pacienti ļoti slikti panes fiziskās aktivitātes. Plaušu hipertensija ir mērena, jo artēriju gultnes samazināšanās, ko izraisa interalveolāro starpsienu atrofija, nesasniedz nozīmīgas vērtības. Plaušu sirds ilgu laiku kompensēts. Tādējādi HOPS emfizēmiskajam tipam raksturīga dominējoša elpošanas mazspējas attīstība.

Bronhīta forma(tips), kas novērots centriacinārā emfizēmā. Pastāvīga hipersekrēcija izraisa pretestības palielināšanos ieelpošanas un izelpas laikā, kas veicina ievērojamu ventilācijas pasliktināšanos. Savukārt strauja ventilācijas samazināšanās izraisa ievērojamu O 2 satura samazināšanos alveolos, sekojošu perfūzijas-difūzijas attiecību pārtraukšanu un asins manevru. Tas izraisa difūzās cianozes raksturīgo zilo nokrāsu šīs kategorijas pacientiem. Šādiem pacientiem ir aptaukošanās, un klīniskajā attēlā dominē klepus ar bagātīgu krēpu izdalīšanos. Difūzā pneimoskleroze un asinsvadu obliterācija izraisa strauju cor pulmonale attīstību un tā dekompensāciju. To veicina pastāvīga plaušu hipertensija, ievērojama hipoksēmija, eritrocitoze un pastāvīga intoksikācija, ko izraisa izteikts iekaisuma process bronhos.

Divu formu identificēšanai ir prognostiska nozīme. Tātad, ar emfizematozo tipu, vairāk vēlīnās stadijas notiek plaušu sirds dekompensācija, salīdzinot ar HOPS bronhīta variantu. Klīniskajos apstākļos biežāk sastopami pacienti ar jaukta veida slimībām.

Tādējādi HOPS ir raksturīgs lēns, pakāpenisks sākums, slimības attīstība un progresēšana notiek riska faktoru ietekmē. Pirmās HOPS pazīmes ir klepus un elpas trūkums; citas pazīmes parādās vēlāk, slimībai progresējot.

HOPS patoloģiskas izmaiņas rodas lielos (skrimšļainos) un mazajos bronhos (bronhiolos), kā arī plaušu audos un asinsvados. HOPS attīstības pamatā ir pastāvīgi progresējošs iekaisums dažādu daļiņu, gāzu un smēķēšanas ietekmē. Plaušām ir diezgan spēcīgi aizsargmehānismi un tās spēj daļēji atjaunot bojātās struktūras. Šie mehānismi ir atkarīgi no ģenētiskiem faktoriem (a1-antitripsīna deficīts) vai no dažādu ārējo faktoru iedarbības (infekcijas, ārējās vides aerosola piesārņojums), kas izraisa hronisku iekaisumu ar periodiskiem plaušu struktūru bojājumu atjaunošanās periodiem.

Centrālie elpceļi

Viņiem attiecas traheja, skrimšļu bronhi, mazie bronhi - bronhioli no 2 līdz 4 mm diametrā.
Šajos struktūras iekaisuma šūnu komplekss atrodams epitēlija biezumā, dziedzeru kanālu sieniņās un zemgļotādas slāņa dziedzeru sieniņās. Iekaisuma infiltrātos dominē makrofāgi un CO8+T limfocīti. Iekaisumu centrālajos elpceļos pavada kausiņu šūnu hiperplāzija un plakanšūnu metaplāzija ar displāziju, bojājumiem un disfunkciju un skropstu šūnu zudumu, kā rezultātā tiek traucēta mukocilāra klīrenss.

Parādās atrofijas zonas un dažāda smaguma displāzija. Tajā pašā laikā ar paplašināšanos attīstās submukozālā slāņa dziedzeru hipertrofija un hiperplāzija izvadkanāli dziedzeri un to pārplūšana ar gļotām, kas satur lielu daudzumu glikoproteīnu, kas klīniski izpaužas kā krēpu daudzuma palielināšanās. Pamata membrānas biezums, kā likums, nemainās. HOPS attīstības pirmajos posmos tiek novērota bronhu muskuļu gļotādas miocītu hiperplāzija un hipertrofija, kam slimības progresēšanas laikā seko distrofija un atrofija. Gļotādas un zemgļotādas slāņa lamina propria palielinās fibroblastu proliferācija un saistaudu apjoms, parādās limfoīdu uzkrāšanās.

Bieži notiek deģenerācija un pārkaļķošanās bronhu skrimšļa plāksnes. Sakarā ar anatomiski mazo asinsvadu skaitu sienā, PMN infiltrācija vienmēr ir minimāla, biežāk šīs šūnas tiek konstatētas epitēlijā un lielākā skaitā epitēlija virsmā un bronhu lūmenā. Kausa šūnu hiperplāzijas un zemgļotādas dziedzeru hipertrofijas attīstības mehānismi joprojām nav zināmi, tomēr eksperimenti ar dzīvniekiem ir parādījuši, ka šādas izmaiņas var izraisīt kairinātāji, jo īpaši cigarešu dūmi. Izmaiņas centrālajos elpceļos klīniski izpaužas kā klepus un izdalītā krēpu apjoma palielināšanās. Iepriekš aprakstītās izmaiņas var rasties tikai lielajos bronhos pašas par sevi vai kopā ar perifēro elpceļu bojājumiem (mazajos bronhos) un plaušu audos.

Perifērie elpceļi

Tie ietver bronhioli mazāks par 2 mm diametrā. Agrīnas funkciju izmaiņas ārējā elpošana HOPS gadījumā tās korelē ar strukturālām izmaiņām bronhiolos un ir ļoti līdzīgas tām izmaiņām, kas aprakstītas centrālajos elpceļos, īpaši izteiktas saasināšanās periodos. Šīs patohistoloģiskās izmaiņas sastāv no eksudatīvā iekaisuma šķidruma svīšanas veidā un šūnu elementu migrācijas no asinsvadu lūmeniem uz bronhiolu sieniņām, attīstoties pan- vai mezobronhiolītam. Epitēlijā palielinās kausa šūnu skaits, kas parasti veido tikai 1% no visām epitēlija šūnām; epitēlija plakanā metaplāzija, atrofija vai dažādas iespējas displāzija. Bronhīta saasināšanās laikā tiek konstatēts sienas pietūkums un gļotu hipersekrēcija ar bronhiolu lūmenu obstrukciju. Vissvarīgākā HOPS novērotā patohistoloģiskā pazīme ir progresējoša bronhiolu lūmenu sašaurināšanās.

Hroniska cigarešu dūmu iedarbība un citi kairinātāji izraisa atkārtotus bojājumu ciklus un visas bronhiola sienas epitēlija un strukturālo elementu atjaunošanos. Bojājumi rodas toksisku daļiņu un gāzu tiešas vai netiešas iedarbības rezultātā uz bronhiolu epitēliju vai pretiekaisuma mediatoru un citokīnu ietekmē. Lai gan bronhiolu sieniņu atveseļošanās mehānismi nav labi saprotami, tiek pieņemts, ka atveseļošanās procesu traucējumi izraisa izmaiņas perifēro elpceļu struktūrā un funkcijās. Ievērojama prioritāte šobrīd ir cigarešu dūmiem, kas bojā atveseļošanās sistēmu un tādējādi veicina visu plaušu audu strukturālo pārstrukturēšanu. Pat ar normāliem atveseļošanās mehānismiem bronhu sieniņās notiek fibroblastiska reakcija, kas izraisa saistaudu palielināšanos bronhu sieniņās: tas veicina noturīgu progresējošu mazo bronhu stenozi, kas izpaužas kā obstruktīva ārējo orgānu disfunkcija. elpošana.

Perifērie elpceļi būtiski veicina ārējās elpošanas disfunkciju, izraisot bronhu pretestības palielināšanos. Elpceļu aizsprostojums šajā līmenī izraisa elpceļu bronhiolu, alveolāro kanālu un maisiņu paplašināšanos, ko pavada alveolu "seklēšanās" un plaušu alveolārās virsmas laukuma samazināšanās. Rezultātā tiek traucēta ventilācijas-perfūzijas attiecība un tiek novērots interalveolāro starpsienu elastīgā karkasa zudums, kas ir plaušu emfizēmas attīstības cēlonis. Fibrozi bronhiolu sieniņās raksturo mezenhimālo šūnu (fibroblastu un miofibroblastu) un ārpusšūnu saistaudu matricas uzkrāšanās. Šo procesu regulē iekaisuma efektoršūnu mediatori, starp kuriem dominē mononukleārie fagocīti. Turklāt epitēlija šūnām ir nozīmīga loma šajā procesā.

Tēmas saturs "Hronisks obstruktīva slimība plaušas (HOPS): hroniska bronhīta etioloģija (cēloņi), patofizioloģija, diagnostika, ārstēšana.":

HOPS patoģenēze (attīstība).

Tabakas dūmu un toksisko gāzu iedarbībai ir kairinoša iedarbība uz klejotājnerva kairinošajiem receptoriem, kas atrodas bronhu epitēlijā, kas izraisa veģetatīvās nervu sistēmas holīnerģisko mehānismu aktivizāciju, ko realizē bronhospastiskas reakcijas.
Riska faktoru ietekmē slimības attīstības pirmajā stadijā bronhu skropstu epitēlija skropstu kustība tiek traucēta, līdz tās pilnībā apstājas. Epitēlija metaplāzija attīstās līdz ar skropstu epitēlija šūnu zudumu un kausa šūnu skaita palielināšanos. Izmainās bronhiālā sekrēta sastāvs (palielinās tā viskozitāte un adhēzija), kas izjauc ievērojami atšķaidītu skropstu kustību. Notiek mukociliārā transporta traucējumi bronhos, kas veicina mukostāzes rašanos, izraisot mazo elpceļu bloķēšanu un pēc tam radot optimālus apstākļus mikroorganismu kolonizācijai.
Etioloģisko faktoru (riska faktoru) ietekmes galvenās sekas ir īpašas attīstības hronisks iekaisums, kura biomarķieris ir neitrofīls. Kopā ar neitrofiliem iekaisuma veidošanā un īstenošanā piedalās makrofāgi un T-limfocīti. Sprūda faktoru ietekmē asinīs cirkulējošie neitrofīli lielā skaitā koncentrējas plaušās un ir galvenais brīvo radikāļu, bioloģiski aktīvo vielu un enzīmu avots. Neitrofīli izdala lielu daudzumu mieloperoksidāzes, neitrofilo elastāzes un metaloproteāzes, kas kopā ar interleikīniem un audzēja nekrozes faktoru ir galvenie iekaisuma mediatori HOPS gadījumā. Augstas neitrofilu koncentrācijas apstākļos elpošanas traktā tiek izjaukts “proteolīzes-antiproteolīzes” un “oksidantu-antioksidantu” sistēmu līdzsvars. Attīstās “oksidatīvais stress”, kas savukārt veicina liela daudzuma brīvo radikāļu izdalīšanos elpceļos. “Oksidatīvā stresa” dēļ tiek izsmelti lokālie proteāzes inhibitori, kas kopā ar neitrofilu izraisītu lielu proteāžu izdalīšanos izraisa alveolu elastīgās stromas pārtraukšanu, iesaistīšanos patoloģisks process plaušu parenhīma un emfizēmas attīstība.
Viss iekaisuma mehānismu komplekss noved pie divu galveno HOPS raksturīgo procesu veidošanās: traucēta bronhu obstrukcija un centrilobulāras, panlobulāras emfizēmas attīstība. Bronhu obstrukcijas traucējumi pacientiem ar HOPS veidojas atgriezeniskas (gludo muskuļu spazmas, gļotādas pietūkums – gļotu hipersekrēcija) un neatgriezeniskas (mazo bronhu un bronhiolu izelpas kolapsa veidošanās, peribronhiālās fibrozes un emfizēmas ar elpošanas mehānikas izmaiņām) dēļ. ) sastāvdaļas. HOPS attīstības pirmajos posmos bronhu obstrukcija veidojas galvenokārt atgriezeniskā komponenta dēļ. Slimībai progresējot, galvenais bronhu obstrukcijas traucējumu komponents kļūst par neatgriezenisku sastāvdaļu. Galvenā atšķirība starp HOPS un CB attīstību ir tāda, ka emfizēma nav komplikācija, bet gan slimības izpausme, kas attīstās paralēli izmaiņām, kas notiek elpceļos.
Emfizēmas attīstība noved pie asinsvadu tīkla samazināšanās plaušu audu apgabalos, kas nespēj veikt gāzu apmaiņu, izraisot nopietnus ventilācijas-perfūzijas traucējumus. Tiek radīti apstākļi, lai palielinātu spiedienu plaušu artērijas baseinā. Šajā posmā plaušu hipertensija veidojas ar turpmāku cor pulmonale attīstību.
HOPS raksturīgas patoloģiskas izmaiņas tiek konstatētas 9-17 paaudzes skrimšļainajos (diametrs vairāk par 2 mm) un distālajos bronhos (mazāk par 2 mm) un acini, tai skaitā elpceļu bronhiolās, alveolārajos kanālos, maisiņos, alveolu sieniņās, kā arī tāpat kā plaušu arteriolās, venulās un kapilāros. Tādējādi HOPS ir raksturīga elpceļu, plaušu parenhīmas un asinsvadu hroniska iekaisuma procesa attīstība, kurā dažādās elpošanas orgānu anatomiskās struktūrās tiek konstatēts palielināts neitrofilu, makrofāgu un T-limfocītu skaits.

HOPS patoģenēze nosaka diezgan bīstamas plaušu slimības attīstību, kas ir pilns ar nopietnām komplikācijām. Šī slimība ir aktuāla problēma tās izplatības un cilvēku invaliditātes riska dēļ. Daudzi zinātniskie centri visā pasaulē pēta slimību un tās apkarošanas metodes.

PVO ir izstrādājusi vairākus kritērijus, kas palīdz novērtēt slimības smagumu. Konstatētā HOPS patoģenēze palīdz pareizi izmantot šos kritērijus un izstrādāt pacientu ārstēšanas, profilakses un rehabilitācijas shēmu.

Slimības būtība

Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ir slimība, kas izraisa neatgriezenisku gaisa plūsmas samazināšanos elpošanas kanālos. Plūsmas izmaiņas nepārtraukti virzās uz savu ierobežojumu, un to izraisa iekaisīgu plaušu audu reakcija uz triecienu. dažādas daļiņas un gāzi. Patoloģija vispirms rodas bronhu gļotādā, kur, reaģējot uz patogēnu ietekmi, mainās enzīmu sekrēcija: palielinās gļotu veidošanās, tiek traucēta bronhu sekrēta atdalīšanās. Šim procesam tiek pievienota infekcija, kas izraisa virkni refleksīvu reakciju, kas galu galā izraisa destruktīvas parādības bronhos, bronhiolos un alveolos.

Atgriezties uz saturu

Slimības etioloģija

HOPS etioloģijas un patoģenēzes pamatā ir ģenētisko faktoru un vides ietekmes izraisīto faktoru savstarpējās ietekmes mehānisms.

Jautājums par slimības etioloģiju joprojām ir zinātnieku debašu un diskusiju stadijā.

Iemesli, kas nerada šaubas par uzticamību, ir iekšējie parametri - alfa-antitripsīna trūkums; ārējām ietekmēm– smēķēšana un profesionālajā darbībā izmantotās kaitīgās vielas (kadmijs, silīcijs u.c.).

Ar lielu varbūtības pakāpi HOPS etioloģija ir saistīta ar šādiem iemesliem: iekšēja - dzimšanas patoloģija, īpaši priekšlaicīgums, bronhu hiperreaktivitāte, iedzimtība, paaugstināts līmenis IgG; ārējie - kaitīgie piemaisījumi gaisā, dzīvesveids un uzturs, pasīvā smēķēšana, īpaši bērnībā.

Smēķēšana ir atzīta par galveno slimības attīstību provocējošo faktoru, un HOPS pacientu īpatsvars, kas smēķē, sasniedz 80% no visiem reģistrētajiem saslimšanas gadījumiem. Šīs slimības izraisītais elpas trūkums smēķētājiem parādās aptuveni 40 gadu vecumā, kas ir gandrīz par 15 gadiem agrāk nekā nesmēķētājiem.

Otrs izplatītākais HOPS cēlonis ir aroda faktors, ko izraisa silīciju un kadmiju saturošu putekļu ieelpošana.

Šajā sakarā visvairāk bīstamā ražošana tiek ņemta vērā kalnrūpniecības nozare, un maksimālā riska grupā iekļautās profesijas ir kalnrači, betonētāji, metalurgi un dzelzceļnieki; celulozes, graudu un kokvilnas pārstrādē iesaistītie strādnieki.

Atgriezties uz saturu

Slimības patoģenēze

HOPS patoģenēzes pamatā ir šādi raksturīgi procesi, piemēram, iekaisuma reakcija, proteināzes un antiproteināzes nelīdzsvarotība un oksidatīvais stress.

Hroniska rakstura iekaisuma process attiecas uz lielāko daļu elpošanas sistēmas zonu, parenhīmas un plaušu asinsvadu. Hroniska iekaisuma gaita noved pie pakāpeniskas plaušu audu iznīcināšanas un neatgriezeniskas patoloģijas. Atlikušos divus patoģenēzes procesus izraisa arī iekaisuma reakcijas attīstība kopā ar ārējo un iekšējo faktoru ietekmi.

Iekaisuma reakciju rezultātā ievērojami palielinās tā saukto iekaisuma šūnu: neitrofilu, makrofāgu un T-limfocītu koncentrācija, izraisot patogēnu nelīdzsvarotību. Tādējādi neitrofīli palielina dažādu veidu proteināžu sekrēciju. Makrofāgi izdala audzēja nekrozes faktoru, leikotriēnu, un T-limfocīti veicina alveolāro epitēlija šūnu citolīzi.

Nozīmīgākā loma HOPS attīstībā ir audzēja nekrozes faktoram un interleikīnam, kas aktīvi iznīcina plaušu struktūru un palielina neitrofilo iekaisumu.

Iekaisuma laikā aktīvi veidojas oksidētāji, kas var iznīcināt olbaltumvielas, taukus un nukleīnskābes, kas izraisa šūnu nāvi.

Oksidatīvā stresa rezultātā palielinās proteināzes nelīdzsvarotība. Tās ietekmē tiek konstatēta atgriezeniska rakstura bronhu obstrukcija.

Atgriezties uz saturu

Patoloģiskā fizioloģija

HOPS patoģenēze attīstās tādu patoloģisku traucējumu rašanās virzienā kā pārmērīga gļotu veidošanās, traucēta skropstu funkcija, bronhu obstrukcija, parenhīmas un emfizēmas iznīcināšana, traucēta gāzu apmaiņa, plaušu hipertensija, “plaušu sirds” rašanās, sistēmiskas patoloģijas. .

Slimības progresēšanas procesā jāņem vērā šādi patoloģiskās fizioloģijas pamatelementi:

1. Gaisa plūsmas ierobežošana, plūsmas šķēršļi. Patoģenēzes procesi noved pie bronhu obstrukcijas, kas rada šķēršļus plūsmai izelpas laikā; radītā hiperinflācija izraisa ieelpotā gaisa apjoma samazināšanos, elpas trūkumu un priekšlaicīgu nogurumu, kas savukārt traucē elpošanas muskuļu kontraktilās funkcijas.
2. Gāzu apmaiņas anomālija: attīstās hipoksēmija un hiperkapnija, uzkrājas oglekļa dioksīds un pasliktinās skābekļa transportēšana.
3. Pārmērīga gļotu veidošanās: izraisa raksturīgu klepu ar flegmu.
4. Plaušu hipertensija: izraisa mazo plaušu artēriju spazmas un attīstās vēlākās HOPS stadijās; plaušu hipertensijas progresēšana noved pie labās puses atrofijas sirds kambaris un "plaušu sirds" rašanās.
5. Elpošanas izpausmju saasināšanās: ko izraisa vīrusu vai bakteriālas infekcijas pievienošana, ārējo faktoru iedarbība (kaitīgi gaisa komponenti); pastiprinās iekaisuma reakcija, gaisa plūsma vēl vairāk samazinās, jo palielinās hiperinflācija un rodas jauni plūsmas kustības pretestības avoti; ventilācijas nelīdzsvarotība var izraisīt sarežģītu hipoksiju; HOPS elpceļu izpausmju saasināšanos var izraisīt arī sirds mazspēja un pneimonija.
6. Sistēmiski traucējumi: elpošanas ritma traucējumi un hiperinflācija ietekmē darbību sirds un asinsvadu sistēmu un vielmaiņu organismā, kas izraisa citu slimību (išēmijas, cukura diabēta, depresijas u.c.) rašanos, ievērojamu samazinājumu. muskuļu tonuss un kaheksija.

Veselības ministrija un sociālā attīstība RF

GOU DPO "Ārstu padziļinātas apmācības institūts"

Vispārējās medicīnas prakses nodaļa

Galva Nodaļa Medicīnas zinātņu doktors, profesors Artemjeva E.G.

"Hroniska obstruktīva plaušu slimība"

Pabeigusi: ārste-interne Marija Vladimirovna Kļačkina

Pārbaudīja: medicīnas zinātņu doktore, profesore Jeļena Gennadievna Artemjeva

Čeboksara, 2011

1.Definīcija

.Epidemioloģija

.Etioloģija

.Patoģenēze

.Patomorfoloģija

.Klīniskā aina

.Klasifikācija

.Diagnostika

.Ārstēšana un profilakse

.Rehabilitācijas pasākumi

.Prognoze

Izmantotās literatūras saraksts

1. Definīcija

Pēdējo 15-20 gadu laikā dažādās pasaules valstīs ir ievērojami palielinājusies saslimstība ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību (HOPS). 2000. gada septembrī nākamajā Eiropas Respiratoru biedrības kongresā tika publicēts dokumenta projekts ar nosaukumu GOLD (Global Initiatie for chronic obstructive Lung Disease) - PVO ekspertu darba rezultāts HOPS problēmas risināšanā, kas tika atkārtoti pārskatīts nākamajos gados. Tā definē HOPS kā “...slimību, kurai raksturīgs daļēji neatgriezenisks ierobežojums gaisa plūsma. Gaisa plūsmas ierobežojums parasti ir progresīvs, un to izraisa neparasti traucējumi iekaisuma reakcija plaušu audi dažādu patogēnu daļiņu un gāzu kairinājumam” (GOLD-2006). Saskaņā ar GOLD-2007 galvenie HOPS diagnostikas kritēriji ir klīniskie (klepus, krēpu izdalīšanās, elpas trūkums), anamnēzes (riska faktoru klātbūtne) un funkcionālie (pēcbronhodilatatora FEV1 mazāk nekā 80% no prognozētā kombinācijā ar FEV1/VC attiecība ir mazāka par 70%). Termins "HOPS" pašlaik ietver hronisku obstruktīvs bronhīts, hronisks strutojošs obstruktīvs bronhīts, plaušu emfizēma (sekundāra, rodas kā morfoloģiskas izmaiņas plaušās ilgstošas ​​bronhu obstrukcijas rezultātā), pneimoskleroze, plaušu hipertensija, hroniska cor pulmonale. Katrs no šiem jēdzieniem atspoguļo morfoloģisko un funkcionālo izmaiņu īpašības dažādi posmi HOPS Slimība ir aktuāla problēma, jo slimības sekas ir ierobežotas fiziskās spējas un pacientu invaliditāte.

2. Epidemioloģija

Krievijā saskaņā ar aprēķinu rezultātiem, izmantojot epidemioloģiskos marķierus, ir aptuveni 11 miljoni pacientu, un saskaņā ar oficiālo informāciju medicīniskā statistika- aptuveni 1 miljons.Šī neatbilstība ir saistīta ar to, ka slimība tiek diagnosticēta vēlīnās stadijās, kad ārstēšana neļauj palēnināt stabili progresējošo patoloģisko procesu. Tas izskaidro HOPS pacientu augsto mirstības līmeni. Saskaņā ar Eiropas Respiratoru biedrības datiem, tikai 25% gadījumu tiek diagnosticēti savlaicīgi. Pēdējos gados pasaulē ir vērojama saslimstības pieauguma tendence: no 1990. līdz 1997. gadam tā vērtība pieauga par 25% vīriešiem un 69% sievietēm.

obstruktīva plaušu glikokortikoīdu proteināze

3. Etioloģija

Eiropas Respiratoru biedrība nodrošina šādu riska faktoru klasifikāciju atkarībā no to nozīmīguma:

Faktoru nozīmīguma iespējamība Ārējie faktori Iekšējie faktori Konstatēts Smēķēšana Profesionālie apdraudējumi (kadmijs, silīcijs) Deficīts α1- antitripsīns Augsts apkārtējā gaisa piesārņojums (SO2, NO2, O3) Profesionālie apdraudējumi Zems sociāli ekonomiskais stāvoklis Pasīvā smēķēšana bērnībā Priekšlaicīgi dzimuši bērni Augsts līmenis IgE Bronhu hiperreaktivitāte Slimības ģimenes raksturs Iespējama adenovīrusa infekcija C vitamīna deficīts Ģenētiskā predispozīcija (A (II) asinsgrupa, IgA trūkums)

Galvenais riska faktors (80-90% gadījumu) ir smēķēšana. Mirstība no HOPS ir visaugstākā smēķētāju vidū, kuriem ātrāk attīstās elpceļu obstrukcija un elpas trūkums. Tomēr HOPS rašanās un progresēšanas gadījumi tiek novēroti arī nesmēķētājiem. Smēķētājiem elpas trūkums parādās ap 40 gadu vecumu, bet nesmēķētājiem – 13-15 gadus vēlāk. Saskaņā ar pasaules statistiku (PVO), Krievijas Federācija ir 4. vietā pasaulē pēc izsmēķēto cigarešu skaita (aiz Ķīnas, ASV un Japānas). Tabakas smēķēšanas izplatība Krievijas iedzīvotāju vidū ir diezgan augsta, un pēdējo 15 gadu laikā šis rādītājs ir pieaudzis.

Rādītājs smēķētājs(ICC) ir galvenais rādītājs, ko izmanto, lai aprēķinātu smēķēšanas biežumu. To aprēķina šādi: dienā izsmēķēto cigarešu skaits x cilvēku smēķēto mēnešu skaits gadā (parasti 12). Ir dati, tostarp no pašmāju medicīnas, kas ļauj izmantot šo rādītāju, lai novērtētu HOPS attīstības iespējamību.

* ICC > 120 – smēķēšana izraisa hronisku obstruktīvu bronhītu.

* ICC > 160 – smēķēšana rada HOPS risku.

* ICC > 240 – smēķēšana neizbēgami izraisa HOPS attīstību.

ICI netieši ir atkarīgs arī no smēķēšanas ilguma, savukārt zona, kas rada garantētu kaitējumu organismam, tiek uzskatīta par ICI diapazonā no 60 līdz 720.

Profesionālie faktori.

Kaitīgākie darba faktori ir kadmiju un silīciju saturoši putekļi. Kalnrūpniecības nozare ieņem pirmo vietu HOPS attīstībā. Augsta riska profesijas: kalnrači, celtnieki, kas saskaras ar cementu, strādnieki metalurģijā (sakausētu metālu izgarojumu dēļ) un celulozes un papīra rūpniecībā, dzelzceļnieki, strādnieki, kas nodarbojas ar graudu un kokvilnas apstrādi. Krievijā starp ogļračiem ir liels skaits cilvēku ar putekļu etioloģijas plaušu slimībām, tostarp putekļu bronhītu. Smēķēšana palielina putekļu kaitīgo ietekmi.

Iedzimta predispozīcija

Iedzimtības lomu apstiprina fakts, ka ne visi ilgstoši smēķētāji saslimst ar HOPS. Visvairāk pētītais ģenētiskais riska faktors ir reta iedzimta slimība α1- antitripsīns (A1AT), kas inhibē serīna proteināzes sistēmiskajā cirkulācijā. ASV, starp pacientiem ar AUKSTU, iedzimts A1AT deficīts tika atklāts mazāk nekā 1% gadījumu.

4. Patoģenēze

HOPS patoģenēzē lielākā loma Tiek atskaņoti šādi procesi:

Iekaisuma process,

Proteināžu un antiproteināžu nelīdzsvarotība plaušās,

Oksidatīvais stress.

Hronisks iekaisums skar visas elpceļu daļas, parenhīmu un plaušu asinsvadus. Laika gaitā iekaisuma process iznīcina plaušas un noved pie neatgriezeniskas patoloģiskas izmaiņas. Enzīmu nelīdzsvarotību un oksidatīvo stresu var izraisīt iekaisums, vides faktori vai ģenētiski faktori.

HOPS patoģenēzē svarīgs ir plaušu lokālās aizsargsistēmas darbības traucējumi. Šo sistēmu attēlo nespecifiski un specifiski mehānismi. Nespecifisku aizsardzības mehānismu darbība, jo īpaši fagocitoze, ir vērsta pret jebkuru svešķermeņu aģentu, savukārt specifiskie mehānismi tiek realizēti caur vietējās imūnās atbildes faktoriem. Plaušu vietējā aizsargsistēmai ir vairākas daļas:

mukociliārais aparāts - ciliētas šūnas un gļotu reoloģiskās īpašības;

humorālā saite - imūnglobulīni, lizocīms, laktoferīns, antiproteāzes, komplements, interferons;

šūnu saite – alveolārie makrofāgi (AM), neitrofīli un limfocīti, kā arī ar bronhu saistītie limfoīdie audi (BALT).

Galvenā saikne slimības attīstībā ir mukociliārā aparāta eskalatora funkcijas pārkāpums, kas ir galvenais. aizsardzības mehānisms elpceļi. Ir zināms, ka bronhu attīrīšanas efektivitāte ir atkarīga no bronhu sekrēta reoloģiskajām īpašībām, ciliārā aparāta koordinēta darba un bronhu sieniņu gludo muskuļu kontrakcijas.

Ilgstoša smēķēšana traucē mukociliārā aparāta eskalatora darbību. Hipersekrēcija gļotām (viena no agrākajām HOPS pazīmes) rodas tabakas dūmu un dažāda veida piesārņotāju ietekmē. Šajā gadījumā hipersekrēcija tiek apvienota ar bronhu sekrēciju reoloģisko īpašību izmaiņām, kas kļūst viskozākas un blīvākas, jo palielinās sialo-, sulfo- un fukomicīnu. Viskozas krēpas, tabakas dūmi, piesārņotāji, vīrusu un baktēriju toksīni nomāc skropstu darbību un vienlaikus izraisa skropstu šūnu darbības traucējumus, jo no bronhu lūmena tiek reabsorbēts lieko mucīnu daudzums.

Bronhu sekrēta viskoelastīgo īpašību izmaiņas pavada būtiskas kvalitatīvas izmaiņas pēdējā sastāvā: sekrēcijā samazinās vietējās imunitātes nespecifisko komponentu saturs, kam piemīt pretvīrusu un pretmikrobu aktivitāte - interferons, laktoferīns un lizocīms. Līdz ar to samazinās sekrēcijas IgA saturs. Tas viss noved pie mukociliārā transporta traucējumiem, mukociliārās nepietiekamības attīstības, gļotu uzkrāšanās bronhu lūmenā un sekojošas inficēšanās ar mikrobu floru.

Mukociliārā klīrensa traucējumi un lokāla imūndeficīta klātbūtne rada optimālus apstākļus mikroorganismu kolonizācijai. Biezas un viskozas bronhu gļotas ar samazinātu baktericīdo potenciālu ir laba augsne dažādiem mikroorganismiem (vīrusiem, baktērijām, sēnītēm). Noteiktos apstākļos šiem pacientiem rodas elpceļu infekcijas aktivizēšanās. Tas var būt autofloras reaktivācijas sekas vai pneimotropu mikroorganismu superinfekcijas rezultāts, pret kuru pacienti ar HOPS ir ļoti jutīgi.

Paralēli mukociliārā transporta traucējumiem bronhos veidojas tā sauktais “oksidatīvais stress” (paaugstinātas oksidantu aktivitātes un pazeminātas antioksidantu aktivitātes kombinācija), kas veicina neitrofilu aktivāciju iekaisuma laikā. Aktivētie neitrofīli ir galvenais skābekļa brīvo radikāļu (superoksīds, ūdeņraža peroksīds, hipohlorskābe) avots elpceļos; turklāt tiem ir paaugstināta mieloperoksidāzes, neitrofilo elastāzes aktivitāte cirkulējošās asinīs, kas lielos daudzumos koncentrējas plaušās sprūda faktoru ietekmē (tabakas dūmi izraisa neitrofilu migrāciju uz elpceļu terminālo daļu). HOPS gadījumā palielinās neitrofilu, makrofāgu un T-limfocītu skaits, galvenokārt CD8+.

Neitrofīli. Flegmā bronhoalveolāra skalošana tiek konstatēts palielināts aktivēto neitrofilu skaits. Viņu loma HOPS vēl nav skaidra. Smēķētājiem bez HOPS ir arī krēpu neitrofilija. Pārbaudot inducētās krēpas, tiek noteikta paaugstināta mieloperoksidāzes un cilvēka neitrofilo lipokaīna koncentrācija, kas norāda uz neitrofilu aktivāciju. Paasinājuma laikā palielinās arī neitrofilu skaits bronhoalveolārajā skalā. Neitrofīli izdala proteināzes: neitrofilo elastāzi, neitrofilo katepsīnu G un neitrofilo proteināzi-3.

Makrofāgi tiek konstatēti lielajos un mazajos bronhos, plaušu parenhīmā, kā arī alveolārās sienas destrukcijas vietās emfizēmas veidošanās laikā, ko atklāj histoloģiska krēpu izmeklēšana un skalošana, bronhu biopsija un inducētās krēpas izpēte. Makrofāgi atbrīvo audzēja nekrozes faktoru α ( TNF- α), interleikīns 8 (IL-8), leikotriēns B4 (LTB4), kas veicina neitrofilu ķemotaksi.limfocīti. CD8+ šūnas, kas atrodamas bronhu biopsijās, izdala perforīnu, granzīmu B un TNF- α, šie līdzekļi izraisa alveolāro epitēlija šūnu citolīzi un apoptozi.

Eozinofīli. Paaugstināts eozinofilo katjonu peptīda un eozinofilo peroksidāzes līmenis inducētās krēpās pacientiem ar HOPS. Tas norāda uz viņu klātbūtnes iespējamību. Tas var nebūt saistīts ar eozinofiliju – neitrofilu elastāzes aktivitātes palielināšanās var izraisīt eozinofilu degranulāciju, ja to skaits ir normāls.

Epitēlija šūnas. Deguna un bronhu epitēlija šūnu pakļaušana gaisa piesārņotājiem, piemēram, slāpekļa dioksīdam (NO2), ozonam (O3), dīzeļdegvielas izplūdes gāzēm, izraisa iekaisuma mediatoru (eikozanoīdu, citokīnu, [adhēzijas molekulu] utt.) sintēzi un atbrīvošanos. Ir traucējumi E-selektīna adhēzijas molekulu darbības regulēšanā ar epitēlija šūnām, kuras ir atbildīgas par neitrofilu iesaistīšanos procesā. Tajā pašā laikā bronhu epitēlija šūnu kultūras sekrēcija, kas iegūta no HOPS pacientiem eksperimentā, rada mazāku daudzumu iekaisuma mediatoru (TNF- α vai IL-8) nekā līdzīgas kultūras no nesmēķētājiem vai smēķētājiem bez HOPS.

Iekaisuma mediatori.

Audzēja nekrozes faktoram ir vislielākā loma HOPS α ( TNF- α), interleikīns 8 (IL-8), leikotriēns-B4 (LTV4). Tie spēj iznīcināt plaušu struktūru un uzturēt neitrofilu iekaisumu. To radītais kaitējums vēl vairāk stimulē iekaisumu, atbrīvojot ķīmisko taktisko peptīdus no ārpusšūnu matricas.

LTV4 ir spēcīgs neitrofilu ķīmijakses faktors. Tā saturs HOPS slimnieku krēpās ir palielināts. LTB4 ražošana tiek attiecināta uz alveolārajiem makrofāgiem.

IL-8 ir iesaistīts selektīvā neitrofilu piesaistē, un to, iespējams, sintezē makrofāgi, neitrofīli un epitēlija šūnas. Augstās koncentrācijās HOPS slimnieku izraisītās krēpās un skalošanas procesā.

TNF- α aktivizē transkripcijas faktoru kodolfaktoru-κB (NF-κB), kas savukārt aktivizē epitēlija šūnu un makrofāgu IL-8 gēnu. TNF- α nosaka augstā koncentrācijā krēpās, kā arī bronhu biopsijās pacientiem ar HOPS. Pacientiem ar smagu svara zudumu seruma TNF- α palielinājās, kas norāda uz iespējamo faktora līdzdalību kaheksijas attīstībā.

HOPS iekaisumā ir iesaistīti arī citi līdzekļi. Zemāk ir daži no tiem:

Mediators Saīsinātā funkcija Mācību materiāls Kurā grupā ir palielināts saturs mācību materiālā Kontroles grupa Makrofāgu ķīmijtaktiskais proteīns-1MCP-1 Monocītu piesaiste, makrofāgu rekrutācijaBronhoalveoli. skalošana HOPS pacienti, smēķētāji Nesmēķētāji, bijušie smēķētāji Makrofāgu iekaisuma proteīns-1 βMIP-1β Monocītu, T-limfocītu pievilcībaBronhoalveoli. skalošana HOPS pacientiem Nesmēķētāji, smēķētāji, bijušie smēķētāji Makrofāgu iekaisuma proteīns-1 αMIP-1α Monocītu, T-limfocītu pievilcība Ekspresija epitēlija šūnās Pacienti ar HOPS Smēķētāji Granulocītu-makrofāgu koloniju stimulējošais faktors GM-CSF Stimulē neitrofilu, eozinofilu, monocītu un makrofāgu aktivitāti Bronhoalves. skalošana Pacientiem ar HOPS, saturs palielinās līdz ar paasinājumu Transformir. augšanas faktors - βTGF-β Nomāc dabisko killer šūnu aktivitāti, samazina B un T limfocītu proliferāciju Ekspresija epitēlija šūnās, eozinofilos, fibroblastos Pacienti ar HOPS Endotelīns-1ET-1 Vazokonstrikcijas Induktori. krēpas Pacienti ar HOPS

HOPS patofizioloģiskās izmaiņas ietver šādas patoloģiskas izmaiņas:

ü paaugstināta gļotu sekrēcija,

ü skropstu disfunkcija,

ü plaušu hiperinflācija,

ü parenhīmas un emfizēmas iznīcināšana,

ü gāzes apmaiņas traucējumi,

ü plaušu hipertensija,

ü plaušu sirds.

Bronhu obstrukcija pacientiem ar HOPS veidojas atgriezenisku un neatgriezenisku komponentu dēļ. Atgriezeniskā sastāvdaļa veidojas gludo muskuļu spazmas, bronhu gļotādas pietūkuma un gļotu hipersekrēcijas rezultātā, kas rodas plaša spektra pretiekaisuma mediatoru (IL-8, audzēja nekrozes faktora) izdalīšanās ietekmē, neitrofilu proteāzes un brīvie radikāļi). Bronhiālās obstrukcijas neatgriezeniskā sastāvdaļa tiek noteikta, attīstoties emfizēmai, epitēlija hiperplāzijai, gludo muskuļu šūnu hipertrofijai un peribronhiālajai fibrozei. Plaušu elastīgo īpašību pārkāpuma dēļ mainās elpošanas mehānika un veidojas izelpas kolapss, kas ir galvenais neatgriezeniskas bronhu obstrukcijas cēlonis. Peribronhiālā fibroze ir hroniska iekaisuma sekas; ietekmē neatgriezeniskā komponenta veidošanos mazāk nekā emfizēma. Emfizēmas attīstība noved pie asinsvadu tīkla samazināšanās plaušu audu apgabalos, kas nespēj veikt gāzu apmaiņu. Tā rezultātā tiek pārdalīta asins plūsma atlikušajos plaušu audu apgabalos, un rodas izteikti ventilācijas-perfūzijas traucējumi. Ventilācijas un perfūzijas attiecību nevienmērīgums ir viens no svarīgi elementi HOPS patoģenēze. Slikti vēdināmu zonu perfūzija samazina arteriālo oksigenāciju, pārmērīga nepietiekami caurplūstošo zonu ventilācija izraisa mirušās telpas ventilācijas palielināšanos un CO2 izdalīšanās aizkavēšanos. Hroniska hipoksija izraisa kompensējošu eritrocitozi - sekundāru policitēmiju ar atbilstošu asins viskozitātes palielināšanos un traucētu mikrocirkulāciju, kas pastiprina ventilācijas-perfūzijas neatbilstības. Svarīga HOPS patoģenēzes sastāvdaļa ir elpošanas muskuļu nogurums, kas savukārt samazina elpošanas darbu un pastiprina ventilācijas traucējumus. Tādējādi nevienmērīgas ventilācijas un ventilācijas-perfūzijas attiecību traucējumu dēļ attīstās arteriālā hipoksija. HOPS iznākums ir prekapilāras plaušu hipertensijas attīstība, ko izraisa mazo plaušu arteriolu un alveolāro asinsvadu vazokonstrikcija alveolārās hipoksijas rezultātā. Pakāpeniski attīstās sirds labā kambara hipertrofija. Veidojas hronisks plaušu sirds sindroms; ar dekompensāciju tas vispirms izpaužas kā pārejoša un pēc tam pastāvīga labā kambara mazspēja.

5. Patomorfoloģija

Tā pamatā ir iekaisuma process, kas ietekmē visas plaušu audu struktūras: bronhus, bronhiolus, alveolas, plaušu asinsvadus.

Morfoloģiskām izmaiņām raksturīga epitēlija metaplāzija, epitēlija skropstu atmiršana, gļotu izdalošo zemgļotādu dziedzeru hipertrofija un gludo muskuļu proliferācija elpceļu sieniņās. Tas viss izraisa gļotu hipersekrēciju, krēpu parādīšanos un bronhu drenāžas funkcijas traucējumus. Bronhu sašaurināšanās notiek fibrozes rezultātā. Plaušu parenhīmas bojājumus raksturo centrilobulārās emfizēmas attīstība, alveolārās-kapilārās membrānas izmaiņas un difūzijas kapacitātes traucējumi, kas izraisa hipoksēmijas attīstību.

Elpošanas muskuļu disfunkcija un alveolārā hipoventilācija izraisa hronisku hiperkapniju, vazospazmu, plaušu artēriju remodelāciju ar asinsvadu sieniņu sabiezēšanu un asinsvadu lūmena samazināšanos. Plaušu hipertensija un asinsvadu bojājumi izraisa cor pulmonale veidošanos. Progresējošas morfoloģiskas izmaiņas plaušās un ar to saistītās elpošanas disfunkcijas izraisa klepu, krēpu hipersekrēciju un elpošanas mazspēju.

6. Klīniskā aina

Klepus - lielākā daļa agrīns simptoms slimības. Pacienti to bieži nenovērtē par zemu, jo to sagaida smēķēšana un piesārņotāju iedarbība. Slimības pirmajās stadijās tā parādās sporādiski, bet vēlāk katru dienu, reizēm - parādās tikai naktī. Ārpus paasinājuma klepu, kā likums, nepavada krēpu izdalīšanās. Dažreiz klepus nav, ja ir spirometriski bronhu obstrukcijas pierādījumi.

Krēpas ir salīdzinoši agrīns slimības simptoms. IN sākuma posmi tas izdalās nelielos daudzumos, parasti no rīta, un pēc būtības ir gļotādas. Strutainas, bagātīgas krēpas ir slimības saasināšanās pazīme.

Aizdusa rodas aptuveni 10 gadus vēlāk nekā klepus, un sākotnēji tiek novērota tikai ar ievērojamu un intensīvu fizisko slodzi, pastiprinoties ar elpceļu infekcijas. Aizdusa bieži ir jaukta tipa; izelpas aizdusa ir retāk sastopama. Vēlākos posmos elpas trūkums svārstās no elpas trūkuma sajūtas normālas fiziskās aktivitātes laikā līdz smagai elpošanas mazspējai, un laika gaitā tas kļūst smagāks. Viņa gadās kopīgs cēlonisārsta apmeklējums.

Lai novērtētu elpas trūkuma smagumu, ir ierosināta Medicīnas pētījumu padomes (MRC) aizdusas skala, kas ir Flečera skalas modifikācija:

Medicīnas pētījumu padomes (MRC) aizdusas skala

grāds Smaguma pakāpe Apraksts 0 Nav Elpas trūkums tikai ļoti intensīvas slodzes laikā 1 Viegls elpas trūkums, ātri ejot vai nedaudz kāpjot 2 Mērens Elpas trūkums liek staigāt lēnāk nekā tāda paša vecuma cilvēkiem 3 Smags Elpas trūkums liek apstāties, ejot aptuveni ik pēc 100 metriem 4 Ļoti smags elpas trūkums neļauj iziet no mājas vai parādās pārģērbjoties

Klīniskās formas. Pārbaudot HOPS progresējošā slimības stadijā, tiek atklāti 2 klīniskā attēla veidi: emfizēma un bronhīts. Galvenās atšķirības ir parādītas tabulā:

HOPS klīniskie varianti.

Pazīme Bronhīts tips Emfizematozs tips Korelācija starp klepu un elpas trūkumu klepus dominē elpas trūkums dominē bronhu obstrukcija mazāk izteikta Hiperventilācija viegli izteikta stipri Cianoze difūza zila rozā pelēka Plaušu sirds agrīnā vecumā Policitēmija bieži ļoti reti Kaheksija nav tipiska bieži Letāla iznākums jaunos gados Vecumā

HOPS emfizematozā forma galvenokārt ir saistīta ar panacīna emfizēmu. Šādus pacientus tēlaini sauc par "rozā pūtītēm", jo, lai pārvarētu priekšlaicīgu bronhu izelpas kolapsu, izelpošana notiek caur saspiestām lūpām un to pavada sava veida uzpūšanās. Klīniskajā attēlā dominē elpas trūkums miera stāvoklī, ko izraisa plaušu virsmas samazināšanās gāzu difūzijai. Šādi pacienti parasti ir tievi, viņu klepus bieži ir sauss vai ar nelielu daudzumu biezu un viskozu krēpu. Sejas krāsa ir sārta, jo pietiekama asiņu piesātināšana ar skābekli tiek uzturēta, cik vien iespējams palielinot ventilāciju. Ventilācijas robeža ir sasniegta jau miera stāvoklī, un pacienti ļoti slikti panes fiziskās aktivitātes. Plaušu hipertensija ir mēreni izteikta, jo arteriālās gultas samazināšanās, ko izraisa interalveolāro starpsienu atrofija, nesasniedz nozīmīgas vērtības. Tādējādi HOPS emfizēmiskajam tipam raksturīga dominējoša elpošanas mazspējas attīstība.

HOPS bronhīta formā tiek novērota pastāvīga hipersekrēcija, kas izraisa pretestības palielināšanos ieelpošanas un izelpas laikā, kas veicina būtisku ventilācijas pasliktināšanos. Savukārt strauja ventilācijas samazināšanās izraisa ievērojamu satura samazināšanos alveolās, sekojošu perfūzijas-difūzijas attiecību pārtraukšanu un asins manevru. Tas izraisa difūzās cianozes raksturīgo zilo nokrāsu šīs kategorijas pacientiem. Šādiem pacientiem ir aptaukošanās, un klīniskajā attēlā dominē klepus ar bagātīgu krēpu izdalīšanos. Difūzā pneimoskleroze un asinsvadu lūmena obliterācija, nozīmīga hipoksēmija, eritrocitoze un pastāvīga plaušu hipertensija izraisa strauju cor pulmonale attīstību un tā dekompensāciju. Biežāk iepriekš minētie veidi tiek apvienoti vienā un tajā pašā pacientā, taču bieži vien ir iespējams atzīmēt emfizēmas vai bronhīta komponenta pārsvaru.

Slimības fāze.

HOPS paasinājums ir veselības stāvokļa pasliktināšanās vismaz divas dienas pēc kārtas, kas notiek akūti. Paasinājumam raksturīgs pastiprināts klepus, palielināts krēpu daudzums un sastāvs, kā arī pastiprināts elpas trūkums. Paasinājuma laikā terapija tiek mainīta un tiek pievienoti citi medikamenti. Tālāk ir sniegti dažu darba grupu kritēriji:

HOPS saasināšanās kritēriji

Anthonisen et al. kritēriji, 1987 BTS (British Thoracic Society) kritēriji, 1997 Darba grupas kritēriji, 2000 Galvenie kritēriji Palielināta aizdusa Palielināts krēpu daudzums Paaugstināta krēpu strutošana Nelieli kritēriji Augšējo elpceļu infekcija Drudzis Sēkšana Paaugstināts klepus Palielināts sirdsdarbības ātrums vai elpošanas biežums par 20% vai vairāk Palielināts krēpu daudzums Palielināts krēpu "strutošana" Paaugstināts elpas trūkums Sēkšana Sastrēgumi krūtīs Šķidruma aizture Elpošanas pazīmes Paaugstināts elpas trūkums Palielināts daudzums un "strutošana" bieža krēpu palielināšanās. elpošana Sistēmiskas pazīmes Paaugstināta ķermeņa temperatūra Paaugstināta sirdsdarbība Apziņas traucējumi

Paasinājums tiek diagnosticēts, pamatojoties uz kritēriju kopumu. Anthonisen et al. Ir arī 3 HOPS saasināšanās veidi:

ü I tipa paasinājums - visu trīs galveno kritēriju kombinācija;

ü II tipa paasinājums - divu no trim galvenajiem kritērijiem klātbūtne;

ü III tipa paasinājums - viena galvenā kritērija kombinācija ar vienu vai vairākiem mazākiem kritērijiem.

HOPS komplikācijas:

ü akūta vai hroniska elpošanas mazspēja;

ü sekundārā policitēmija;

ü hroniska plaušu sirds slimība;

ü sastrēguma sirds mazspēja;

ü pneimonija;

ü spontāns pneimotorakss;

ü pneimomediastinum.

Diagnozes formulēšana

Saskaņā ar starptautisko GOLD programmu (2003) pacientiem ar HOPS nepieciešams norādīt slimības fāzi un slimības smagumu, gaitas variantu, pacienta stāvokli (paasinājums vai remisija), un pēc tam uzskaitīt komplikācijas, kas radās slimības attīstības laikā.

Diagnozes piemērs:

HOPS, pārsvarā bronhīta veids, IV stadija, ārkārtīgi smaga, paasinājums, hronisks strutojošs bronhīts, paasinājums. Hroniska dekompensēta plaušu sirds, N III, DN III.

7. Klasifikācija

Smaguma pakāpes stratifikācija (posms)

Stratifikācija balstās uz diviem kritērijiem: klīnisko, tostarp klepu, krēpu izdalīšanos un elpas trūkumu, un funkcionālo, ņemot vērā elpceļu obstrukcijas neatgriezeniskuma pakāpi. Arī HOPS attīstības risks iepriekš tika izdalīts kā slimības 0 stadija, taču jaunākajos GOLD tekstos no šīs kategorijas tika atteikties, jo nav pietiekamu pierādījumu, ka pacientiem ar “slimības attīstības risku” (hronisks klepus, krēpu izdalīšanās ar normāli elpošanas funkciju testi) Attīstās HOPS I stadija. Norādītās FEV1 vērtības ir pēc bronhodilatatora, tas ir, smagumu novērtē pēc bronhu caurlaidības rādītājiem pēc bronhodilatatora ieelpošanas:

I stadija. Viegla

ü

ü FEV1 vairāk nekā 80% no prognozētā

ü Hronisku simptomu (klepus, krēpas) esamība vai neesamība

FEV1 paliek vidējās statistiskās normas robežās, un FEV1 attiecība pret FVC kļūst zem 70% no paredzamās vērtības. Šis indikators atspoguļo agrīnu bronhiālās obstrukcijas izpausmi, kas noteikta ar spirometriju. Tas raksturo izelpas struktūras izmaiņas, proti, piespiedu izelpas 1.sekundē pacients izelpo vidējās statistiskās normas rādītāju, tomēr attiecībā pret FVC šis procents samazinās līdz 70 no normas, kas atklāj. individuāls ārējās elpošanas funkcijas pārkāpums.

II posms. Vidēji

ü Paredzēts, ka FEV1/FVC ir mazāks par 70%.

ü Paredzēts, ka FEV1 ir mazāks par 80%.

ü

Šis ir posms, kurā pacienti meklē medicīniskā aprūpe elpas trūkuma vai slimības saasināšanās dēļ to raksturo obstruktīvu traucējumu pieaugums (FEV1 ir 50-80% no paredzamajām vērtībām). Pastiprinās slimības simptomi un elpas trūkums, kas parādās fiziskās aktivitātes laikā.

III posms. Smags

ü Paredzēts, ka FEV1/FVC ir mazāks par 70%.

ü Paredzēts, ka FEV1 ir mazāks par 50%.

ü Hronisku simptomu esamība vai neesamība (klepus, krēpas, elpas trūkums)

To raksturo turpmāka gaisa plūsmas ierobežojuma palielināšanās (FEV1 ir 30-50% no nepieciešamajām vērtībām), elpas trūkuma palielināšanās un biežas saasināšanās.

IV posms. Ārkārtīgi smags

ü Paredzēts, ka FEV1/FVC ir mazāks par 70%.

ü FEV1 ir mazāks par 30% vai mazāks par 50% kombinācijā ar hronisku elpošanas mazspēju

Šajā posmā dzīves kvalitāte ievērojami pasliktinās, un saasinājumi var būt dzīvībai bīstami. Slimība kļūst par invaliditāti. Raksturīga ārkārtīgi smaga bronhu obstrukcija (FEV1< 30% от должных величин или < 50% при наличии дыхательной недостаточности).

HOPS rodas, rodas un progresē ilgi pirms nozīmīgu funkcionālo traucējumu parādīšanās, kas noteikti instrumentāli. Šajā laikā iekaisums bronhos izraisa rupjas, neatgriezeniskas morfoloģiskas izmaiņas, tāpēc šī noslāņošanās neatrisina problēmu agrīna diagnostika un ārstēšanas uzsākšanas laiks.

8. Diagnostika

HOPS diagnoze balstās uz anamnēzes datiem, klīniskajām izpausmēm un plaušu ventilācijas funkcijas pētījuma rezultātiem. Slimība parasti attīstās pusmūžā un progresē lēni. Riska faktori ir smēķēšanas ieradums, arodbīstamība, atmosfēras piesārņojums, dūmi no mājas apkures ierīcēm, virtuves dūmi, ķīmiskie kairinātāji. Galvenās klīniskās izpausmes ir klepus ar krēpu izdalīšanos un elpas trūkumu. Klepus un trūcīgu krēpu izdalīšanos var novērot tikai no rīta. Parasti klepus notiek visu dienu, retāk tikai naktī. Krēpu daudzums parasti ir neliels, ārpus paasinājumiem tās ir gļotādas, un krēpas bieži atdalās pēc ilgstoša klepus. Elpas trūkums parasti progresē laika gaitā. Tas pastiprinās ar fiziskām aktivitātēm, mitrā laikā un saasināšanās laikā. Apskatot pacientu, ir dzirdami izkliedēti dažādu tembru sausi raļļi. Dažreiz auskultācijas parādības plaušās netiek atklātas, un to identificēšanai ir nepieciešams lūgt pacientam veikt piespiedu izelpu. HOPS vēlākajos posmos ir Klīniskās pazīmes plaušu emfizēma (palielināts krūškurvja anteroposterior izmērs, paplašinātas starpribu telpas, skaņa perkusijas laikā). Attīstoties hroniskai elpošanas mazspējai un plaušu hipertensijai, tiek atzīmēta “silta” akrocianoze un pietūkušas kakla vēnas. Zelta diagnostikas standarts ir daļēji neatgriezeniskas bronhu obstrukcijas noteikšana plaušu ventilācijas funkcijas izpētes laikā. Piespiedu izelpas tilpums pirmajā sekundē (FEV1) samazinās un samazinās, slimībai progresējot. Lai novērtētu obstruktīvu ventilācijas traucējumu atgriezeniskumu, tiek veikta farmakoloģiskā pārbaude. Sākotnējo FEV1 vērtību salīdzina ar to pašu parametru 30-45 minūtes pēc simpatomimētiskā līdzekļa (400 mcg) vai antiholīnerģiskā līdzekļa (80 mcg) vai dažādu darbības mehānismu bronhodilatatoru kombinācijas inhalācijas. FEV palielināšanās par vairāk nekā 15-12% vai 200 ml vai vairāk norāda uz bronhiālās obstrukcijas atgriezeniskumu. Bronhiālās astmas gadījumā tas ir izplatīts augsti ieguvumi gaisa daudzumu, un HOPS gadījumā tie ir minimāli. Šis paraugs ir iekļauts kritērijos diferenciāldiagnoze HOPS

9. Ārstēšana un profilakse

HOPS ārstēšanas mērķi ir:

ü slimības pasliktināšanās novēršana,

ü uzlabot slodzes toleranci,

ü brīdinājums un komplikāciju ārstēšana,

ü paasinājumu profilakse un ārstēšana,

ü mirstības samazināšanās.

Preventīvās darbības.

.Atmest smēķēšanu

Ir konstatēts, ka smēķēšanas atmešana var palēnināt bronhu obstrukcijas palielināšanos. Tāpēc tabakas atkarības ārstēšana ir svarīga visiem pacientiem, kuri cieš no HOPS. Visefektīvākās šajā gadījumā ir sarunas ar medicīnas personālu (individuālo un grupu) un farmakoterapija. Ir trīs tabakas atkarības ārstēšanas programmas: īstermiņa (1-3 mēneši), ilgtermiņa (6-12 mēneši) un programma smēķēšanas intensitātes samazināšanai.

Piešķirt medikamentiem ieteicama pacientiem, ar kuriem ārsta sarunas nebija pietiekami efektīvas. Rūpīgi jāievēro to lietošana cilvēkiem, kuri smēķē mazāk par 10 cigaretēm dienā, pusaudžiem un grūtniecēm. Kontrindikācijas nikotīna aizstājterapijai ir nestabila stenokardija, neārstēta divpadsmitpirkstu zarnas peptiska čūla, nesen akūta sirdslēkme miokarda un cerebrovaskulāri traucējumi.

Pacientu informētības palielināšana ļauj viņiem paaugstināt savu sniegumu, uzlabot veselību, attīstīt spēju tikt galā ar slimību un palielināt paasinājumu ārstēšanas efektivitāti. Pacientu izglītošanas formas ir dažādas – no iespieddarbu izplatīšanas līdz semināru un konferenču rīkošanai. Visefektīvākā ir interaktīvā apmācība, kas tiek veikta nelielā seminārā.

.Profesionālo faktoru apkarošana

Cīņa pret darba apdraudējumiem, kas izraisa elpceļu bojājumu attīstību, sastāv no divām pasākumu grupām:

nodrošinājums personīgā aizsardzība elpošanas orgāni;

kaitīgo vielu koncentrācijas samazināšana darba zonas gaisā, izmantojot dažādus tehnoloģiskus pasākumus.

Katra no šīm metodēm novērš kaitīgu vielu iekļūšanu cilvēka organismā, tādējādi samazinot HOPS attīstības risku.

HOPS ārstēšana

HOPS ārstēšanas programmas tiek noteiktas atkarībā no slimības stadijas, simptomu smaguma pakāpes, bronhu obstrukcijas smaguma pakāpes, paasinājumu biežuma un smaguma pakāpes, elpošanas mazspējas un citu komplikāciju klātbūtnes un blakusslimībām. Visās HOPS stadijās Īpaša uzmanība koncentrējas uz riska faktoru novēršanu, pacientu izglītošanu, profilakses un rehabilitācijas pasākumiem.

Pacientu ar stabilu HOPS ārstēšanas pamatprincipi ir šādi:

ü Ārstēšanas apjoms palielinās, palielinoties slimības smagumam. Tās samazināšanās HOPS, atšķirībā no bronhiālā astma, kā likums, nav iespējams.

ü Narkotiku terapija lieto, lai novērstu komplikācijas un samazinātu simptomu smagumu, paasinājumu biežumu un smagumu, palielinātu slodzes toleranci un pacientu dzīves kvalitāti.

ü Jāpatur prātā, ka neviena no pieejamajām zālēm neietekmē bronhiālās obstrukcijas samazināšanās ātrumu, kas ir atšķirīga iezīme HOPS

ü Bronhodilatatori ir centrāli HOPS ārstēšanā. Tie samazina bronhu obstrukcijas atgriezeniskās sastāvdaļas smagumu. Šie līdzekļi tiek izmantoti pēc pieprasījuma vai regulāri.

ü Inhalējamie glikokortikoīdi ir indicēti smagas un ārkārtīgi smagas HOPS gadījumā (ar piespiedu izelpas tilpumu 1 sekundē (FEV). 1) mazāk nekā 50% paredzēto un biežu paasinājumu, parasti vairāk nekā trīs pēdējo trīs gadu laikā vai vienu vai divus viena gada laikā, ārstēti ar perorāliem steroīdiem un antibiotikām.

ü Kombinētā terapija ar inhalējamiem glikokortikoīdiem un β 2- adrenerģiskie agonisti ilgstoša darbība ir nozīmīga papildu efekts par plaušu darbību un klīniskie simptomi HOPS salīdzinājumā ar monoterapiju ar katru medikamentu. Vislielākā ietekme uz paasinājumu biežumu un dzīves kvalitāti vērojama pacientiem ar HOPS ar FEV 1<50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).

ü Ilgstoša tablešu glikokortikoīdu lietošana nav ieteicama sistēmisku blakusparādību riska dēļ.

ü Visos HOPS posmos fiziskās sagatavošanas programmas ir ļoti efektīvas, palielinot slodzes toleranci un samazinot elpas trūkuma un noguruma smagumu.

ü Ilgstoša skābekļa ievadīšana (vairāk nekā 15 stundas dienā) pacientiem ar elpošanas mazspēju palielina viņu dzīvildzi.

Bronhodilatatori.Tie ietver β 2- adrenerģiskie agonisti, antiholīnerģiskie līdzekļi un teofilīns. HOPS bronhodilatatora terapijas principi ir šādi.

ü Vēlamais bronhodilatatoru ievadīšanas veids ir ieelpošana.

ü Plaušu funkcijas izmaiņas pēc īslaicīgas bronhodilatatoru lietošanas nav to ilgtermiņa efektivitātes rādītājs. Salīdzinoši neliels FEV pieaugums 1var kombinēt ar būtiskām plaušu tilpuma izmaiņām, tostarp plaušu atlikušā tilpuma samazināšanos, kas palīdz samazināt elpas trūkuma smagumu pacientiem.

ü Izvēle starp β 2- adrenomimētiskie līdzekļi, antiholīnerģiskie līdzekļi, teofilīns ir atkarīgi no to pieejamības, pacientu individuālās jutības pret to darbību un blakusparādību neesamības. Gados vecākiem pacientiem ar vienlaicīgām sirds un asinsvadu sistēmas slimībām (koronāro artēriju slimību, sirds ritma traucējumiem, arteriālo hipertensiju u.c.) kā pirmās izvēles zālēm priekšroka tiek dota antiholīnerģiskiem līdzekļiem.

ü Ksantīni ir efektīvi HOPS gadījumā, taču, ņemot vērā blakusparādību iespējamību, tie tiek klasificēti kā “otrās rindas” medikamenti. Tos izrakstot, ieteicams izmērīt teofilīna koncentrāciju asinīs. Jāuzsver, ka tikai ilgstošas ​​darbības teofilīni (bet ne aminofilīns un teofedrīns!) pozitīvi ietekmē HOPS gaitu.

ü Ilgstošas ​​darbības inhalējamie bronhodilatatori ir ērtāki, bet arī dārgāki nekā īslaicīgas darbības.

ü Vidēji smagas, smagas un ārkārtīgi smagas HOPS gadījumā ir indicēta regulāra ārstēšana ar ilgstošas ​​darbības bronhodilatatoriem (tiotropija bromīdu, salmeterolu un formoterolu).

ü Vairāku bronhodilatatoru kombinācija (piemēram, antiholīnerģiski un β 2- adrenerģiskie agonisti, antiholīnerģiskie līdzekļi un teofilīni, β 2-adrenerģiskie agonisti un teofilīni) var palielināt efektivitāti un samazināt blakusparādību iespējamību, salīdzinot ar monoterapiju ar vienu medikamentu.

Inhalācijas terapija HOPS (D. Tashkin, CHEST, 2004)

HOPS stadija Inhalācijas terapija 1 Īsas darbības bronhodilatatori pēc nepieciešamības (ipratropijs, fenoterols, salbutamols un/vai to kombinācijas) 2 Tiotropijs + fenoterols vai salbutamols pēc nepieciešamības Salmeterols vai formoterols + ipratropijs, fenoterols vai to kombinācija 3 Tiotropijs + salmeterols vai formoterols + nelielas devas metilksantīnu (ja nepietiekama iedarbība) C almeterols vai formoterols (ja efekts ir nepietiekams + tiotropijs un/vai salbutamols vai fenoterols, un/vai nelielas metilksantīnu devas) 4 Tiotropijs + salmeterols vai formoterols + inhalējamie steroīdi (salbutamols vai fenoterols pēc vajadzības)

Tradicionāli galvenie bronhodilatatori HOPS ārstēšanā ir antiholīnerģiskie līdzekļi.M-antiholīnerģiskie līdzekļi bloķē traheobronhiālā koka gludo muskuļu muskarīna receptorus un nomāc refleksu bronhu sašaurināšanos, kā arī novērš acetilholīna izraisītu klejotājnerva maņu šķiedru stimulāciju, pakļaujoties dažādiem faktoriem, tādējādi nodrošinot bronhodilatatoru un profilaktisku iedarbību. No šīs grupas plaši izmanto ipratropija bromīdu un tiotropija bromīdu (ilgstošas ​​darbības zāles). Ipratropija bromīds ir atropīna kvaternārs izopropilatvasinājums. Pēc vienreizējas ipratropija bromīda 40 mikrogramu devas (2 inhalācijas) iedarbība sākas pēc 20-40 minūtēm, maksimumu sasniedz pēc 60 minūtēm un ilgst 5-6 stundas. Zāles devās, kurām ir bronhodilatatora iedarbība, neiekļūst centrālajā nervu sistēmā, mazākā mērā kavē siekalu dziedzeru sekrēciju, neietekmē trahejas skropstu epitēlija motorisko aktivitāti un nemaina asinsspiedienu un sirdsdarbību. likme. Tiotropija bromīds saistās ar holīnerģisko receptoru M1-, M3- un mazākā mērā ar M2 apakštipiem: savienojuma pusperiods ar M1- un M3-receptoriem tiotropija bromīdam ir attiecīgi 14,6 un 34,7 stundas. M2 receptori - tikai 3,6 stundas Attiecīgi tiotropija bromīda un holinoreceptoru savienojuma ilgums ļauj to lietot vienu reizi dienā. Ar zemu sistēmisko uzsūkšanos no elpceļiem (pusperiods nepārsniedz 1 stundu), tas praktiski neizraisa atropīnam līdzīgas blakusparādības.

b2-agonistiātri ietekmēt bronhu obstrukciju, īsā laikā uzlabojot pacientu pašsajūtu. Ilgstoši lietojot β2-agonistus, veidojas rezistence pret tiem, pēc zāļu lietošanas pārtraukuma atjaunojas to bronhodilatatora iedarbība. β2-adrenerģisko stimulantu efektivitātes samazināšanās un līdz ar to bronhu obstrukcijas pasliktināšanās ir saistīta ar β2-adrenerģisko receptoru desensibilizāciju un to blīvuma samazināšanos ilgstošas ​​agonistu iedarbības dēļ, kā arī ar " atsitiena sindroms”, ko raksturo smagas bronhu spazmas. “Atsitiena sindromu” izraisa vielmaiņas produktu izraisīta bronhu b2-adrenerģisko receptoru bloķēšana un bronhu koka drenāžas funkcijas traucējumi, attīstoties “plaušu slēgšanas” sindromam. Kontrindikācijas β2-agonistu lietošanai HOPS gadījumā ir paaugstināta jutība pret jebkuru zāļu sastāvdaļu, tahiaritmijas, sirds defekti, aortas stenoze, hipertrofiska kardiomiopātija, dekompensēts cukura diabēts, tirotoksikoze, glaukoma, aborta draudi. Īpaši uzmanīgi šīs grupas preparāti jālieto gados vecākiem pacientiem ar vienlaicīgu sirds patoloģiju.

Īsas darbības (salbutamols, fenoterols) un ilgstošas ​​darbības (formoterols, salmeterols) b2-agonistu īpašības.

b2-agonists Devas Farmakodinamika Blakusparādības Salbutamols Dozēts inhalators 100 mcg/inhalācijas deva 100-200 mcg/6-8 stundas (maksimums 800-1200 mkg dienā) Dishaler 200-400 mcg/4 blisterī 6-020 stundas (maksimums 1600 mcg/dienā Nebulizators 2,5-5,0 mg ik pēc 6 stundām Darbības sākums: 5-10 minūtes Maksimālais efekts: 30-90 minūtes Iedarbības ilgums: 3-6 stundas Visbiežāk sastopamās blakusparādības: trīce Galvassāpes Uzbudinājums Hipotensija Karstuma viļņi Hipokaliēmija Tahikardija ReibonisFenoterols Dozētās devas inhalators 100 mcg/inhalācijas deva 100-200 mkg/6-8 stundas (maksimums 800-1200 mcg dienā) Nebulizators 0,5-1,25 mg ik pēc 6 stundām Darbības sākums: 5-10 minūtes 0 Maksimālais 0:10 minūtes minūtes Iedarbības ilgums: 3-6 h Blakusparādību uzraudzība Simptomu analīze Asinsspiediena kontrole Sirdsdarbības ātruma kontrole Elektrolītu kontrole Formoterols 12 mcg/kapsulā 12 mkg/12 stundas (maksimums 48 mkg/dienā) Darbības sākums: 10-20 min Iedarbības ilgums : 12 h Salmeterol Dozēts inhalators 25 mcg/inhalācijas deva 25-50 mcg/12 stundas (maksimums 100 mkg/24 h) Diskhaler 50 mkg/blisteris 50 mkg/12 h Disks 50 mkg/inhalācijas deva/120 hcg. darbība: 10-2 min Iedarbības ilgums: 12 h

Metilksantīnipievieno terapijai, ja pirmās divas zāļu grupas nav pietiekami efektīvas, tās samazina sistēmisku plaušu hipertensiju un uzlabo elpošanas muskuļu darbu.

Glikokortikoīdi.Šīm zālēm ir izteikta pretiekaisuma iedarbība, lai gan pacientiem ar HOPS tā ir ievērojami mazāk izteikta nekā astmas slimniekiem. HOPS paasinājumu ārstēšanai izmanto īsus (10-14 dienas) sistēmisko steroīdu kursus. Šo zāļu ilgstoša lietošana nav ieteicama blakusparādību (miopātijas, osteoporozes u.c.) riska dēļ.

Ir pierādīts, ka tiem nav ietekmes uz progresējošu bronhiālās obstrukcijas samazināšanos pacientiem ar HOPS. To lielās devas (piemēram, flutikazona propionāts 1000 mikrogrami dienā) var uzlabot pacientu dzīves kvalitāti un samazināt smagas un ārkārtīgi smagas HOPS paasinājumu biežumu.

Elpceļu iekaisuma relatīvās steroīdu rezistences cēloņi HOPS gadījumā ir intensīvu pētījumu priekšmets. Tas var būt saistīts ar faktu, ka kortikosteroīdi palielina neitrofilu dzīves ilgumu, kavējot to apoptozi. Molekulārie mehānismi, kas ir rezistences pret glikokortikoīdiem pamatā, nav labi saprotami. Ir ziņots par histona deacetilāzes, kas ir steroīdu darbības mērķis, aktivitātes samazināšanos smēķēšanas un brīvo radikāļu ietekmē, kas var samazināt glikokortikoīdu inhibējošo iedarbību uz “iekaisuma” gēnu transkripciju un vājina to pretiekaisuma iedarbību.

Pēdējā laikā ir iegūti jauni dati par kombinēto zāļu (flutikazona propionāts/salmeterols 500/50 mkg, 1 inhalācija 2 reizes dienā un budezonīds/formoterols 160/4,5 mcg, 2 inhalācijas 2 reizes dienā, budezonīds/salbutamols 100/) efektivitāti. 200 mgk 2 inhalācijas 2 reizes dienā) pacientiem ar smagu un ārkārtīgi smagu HOPS. Ir pierādīts, ka to ilgstoša (12 mēnešu) lietošana uzlabo bronhu caurlaidību, samazina simptomu smagumu, nepieciešamību pēc bronhodilatatoriem, vidēji smagu un smagu paasinājumu biežumu, kā arī uzlabo pacientu dzīves kvalitāti, salīdzinot ar monoterapiju. inhalējamie glikokortikoīdi, β 2-ilgstošas ​​darbības adrenerģiskie agonisti un placebo.

Mukolītiskie līdzekļi(mukoregulatori, mukokinētika) ir indicēti ļoti ierobežotai pacientu grupai ar stabilu HOPS un tiek lietoti viskozu krēpu klātbūtnē; tie būtiski neietekmē slimības gaitu. Lai novērstu HOPS saasināšanos, perspektīva ir ilgstoša mukolītisko līdzekļu (N-acetilcisteīns, ambroksols) lietošana.

Vakcīnas. Vakcinācija pret gripu samazina paasinājumu smagumu un mirstību pacientiem ar HOPS par aptuveni 50%. Vakcīnas, kas satur nogalinātus vai inaktivētus dzīvos gripas vīrusus, parasti ievada vienu reizi oktobrī – novembra pirmajā pusē.

Nav pietiekamu datu par pneimokoku vakcīnas, kas satur 23 virulentus šī mikroorganisma serotipus, efektivitāti pacientiem ar HOPS. Tomēr daži eksperti iesaka to lietot šajā slimībā, lai novērstu pneimoniju.

Ja elpas trūkums pastiprinās, palielinās krēpu daudzums un tiek noteikts tā strutainais raksturs antibakteriālā terapija. Galvenie etioloģiski nozīmīgie HOPS infekciozo paasinājumu mikroorganismi ir Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Moraxella (M.) catarrhalis. Pamatojoties uz klīnisko situāciju HOPS saasināšanās laikā, ir iespējama aptuvenā mikrobu spektra noteikšana. Vieglu paasinājumu gadījumā biežākie klīniski nozīmīgie mikroorganismi ir H. influenzae (netipizējamas un neiekapsulētas formas), S. pneumoniae, M. catarrhalis. Smagākiem paasinājumiem un nelabvēlīgu prognostisku faktoru (smaga bronhu obstrukcija, elpošanas mazspēja, vienlaicīgu patoloģiju dekompensācija u.c.) klātbūtne, kas bieži vien prasa hospitalizāciju intensīvās terapijas nodaļās, augstāk minēto mikroorganismu īpatsvars samazinās, savukārt H. influenzae, kas ražo β-laktamāzes, palielinās; gramnegatīvās baktērijas, jo īpaši dažādi Enterobacteriaceae dzimtas pārstāvji.

Antibakteriālie līdzekļi, ko lieto HOPS paasinājumu ārstēšanai.

Antibakteriāls līdzeklis Darbības spektrs Priekšrocības Trūkumi Beta-laktāmi: Ampicilīns Amoksicilīns Co-amoksiklavs Grampozitīva un gramnegatīva flora Zāles ir labi zināmas, toksiska iedarbība ir reta, perorālās formas ir pieejamas. sensibilizācija pret beta-laktāmiem Makrolīdi: Azitromicīns Klary trombocīns Midekamicīns Roksitromicīns Spiramicīns Eritromicīns Grampozitīva flora, mikoplazma, hlamīdijas Preparāti labi zināmi, toksiskas un alerģiskas reakcijas ir reti, plaušās veidojas augsta koncentrācija audos, ilgstoša zema pēc-antibiotiska iedarbība aktivitāte pret Haemophilus influenzae un moraxella (azitromicīns un klaritromicīns ir aktīvāki) Iespējami rezistenti celmi Fluorhinoloni: Ofloksacīns Ciprofloksacīns Fluorhinoloni 3-4 paaudzes: Levofloksacīns Moksifloksacīns Gramppozitīva iedarbība Speciāla iedarbība ķermenis, gramnegcoplazma koncentrācija audos plaušas, alerģiskas reakcijas ir reti, lieto reizi dienā Toksiskas reakcijas ir reti, izmaksas ir augstākas nekā iepriekšējās sērijas vispārējiem fluorhinoloniem Tetraciklīni: Doksiciklīns Grampozitīva un gramnegatīva flora, mikoplazma, hlamīdijas Optimāls darbības spektrs. Zāles ir labi zināmas, toksiskas un alerģiskas reakcijas ir reti sastopamas. Par pieņemamu cenu Bieži izturīgi grampozitīvas un gramnegatīvas floras celmi

Skābekļa terapija

Ir zināms, ka elpošanas mazspēja ir galvenais HOPS pacientu nāves cēlonis. Hipoksēmijas korekcija, izmantojot skābekļa padevi, ir patoģenētiski pamatota ārstēšanas metode. Ir īstermiņa un ilgtermiņa skābekļa terapija. Pirmo lieto HOPS paasinājumiem. Otro lieto ārkārtīgi smagas HOPS (ar FEV 1<30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO2) arteriālajās asinīs ne zemāk par 60 mm Hg. Art. vai piesātinājums (SaO 2) ne mazāk kā 90% miera stāvoklī, fiziskās aktivitātes un miega laikā.

Stabilas HOPS gadījumā priekšroka dodama nepārtrauktai ilgstošai skābekļa terapijai. Ir pierādīts, ka tas palielina HOPS slimnieku dzīvildzi, samazina elpas trūkuma smagumu, plaušu hipertensijas progresēšanu, samazina sekundāro eritrocitozi, hipoksēmijas epizožu biežumu miega laikā, palielina fiziskās slodzes toleranci, dzīves kvalitāti un neiropsihiskus traucējumus. pacientu statuss.

Indikācijas ilgstošai skābekļa terapijai pacientiem ar ārkārtīgi smagu HOPS (ar FEV 1< 30% от должного или менее 1,5 л):

ü RaO 2mazāk nekā 55% no maksājuma, SaO 2zem 88% ar vai bez hiperkapnijas;

ü RaO 2- 55-60% no maksājuma, SaO 2- 89% plaušu hipertensijas, perifēras tūskas klātbūtnē, kas saistīta ar cor pulmonale dekompensāciju vai policitēmiju (hematokrīts vairāk nekā 55%).

Ilgstoša skābekļa apstrāde jāveic vismaz 15 stundas dienā. Gāzes plūsmas ātrums parasti ir 1-2 l/min, nepieciešamības gadījumā to var palielināt līdz 4 l/min. Skābekļa terapiju nekad nedrīkst ordinēt pacientiem, kuri turpina smēķēt vai cieš no alkoholisma.

Kā skābekļa avoti tiek izmantoti saspiestās gāzes baloni, skābekļa koncentratori un šķidrā skābekļa baloni. Skābekļa koncentratori ir visekonomiskākie un ērtākie lietošanai mājās.

Skābeklis pacientam tiek piegādāts, izmantojot maskas, deguna kanulas un transtraheālos katetrus. Ērtākās un plašāk izmantotās ir deguna kanulas, kas ļauj pacientam saņemt skābekļa-gaisa maisījumu ar 30-40% O2. Jāpiebilst, ka skābekļa terapija ir viena no dārgākajām HOPS pacientu ārstēšanas metodēm. Tā ieviešana ikdienas klīniskajā praksē ir viens no aktuālākajiem medicīniskajiem un sociālajiem uzdevumiem Krievijā.

10. Rehabilitācijas pasākumi

Rehabilitācija ir multidisciplināra HOPS pacientu individuālās aprūpes programma, kas paredzēta, lai uzlabotu viņu fizisko, sociālo adaptāciju un autonomiju. Tās sastāvdaļas ir fiziskā sagatavotība, pacientu izglītošana, psihoterapija un sabalansēts uzturs.

Mūsu valstī tas tradicionāli ietver sanatorijas-kūrorta ārstēšanu. Plaušu rehabilitācija jānosaka vidēji smagas, smagas un ārkārtīgi smagas HOPS gadījumā. Ir pierādīts, ka tas uzlabo pacientu sniegumu, dzīves kvalitāti un izdzīvošanu, samazina elpas trūkumu, hospitalizācijas biežumu un ilgumu, kā arī nomāc trauksmi un depresiju. Rehabilitācijas efekts saglabājas arī pēc tās pabeigšanas. Optimālas ir nodarbības ar pacientiem nelielās (6-8 cilvēku) grupās ar dažādu nozaru speciālistu piedalīšanos 6-8 nedēļas.

Pēdējos gados liela uzmanība tiek pievērsta racionālam uzturam, piemēram, svara zudumam (> 10% 6 mēnešu laikā vai > 5% pēdējā mēneša laikā) un īpaši svara zudumam. muskuļu masa pacientiem ar HOPS ir saistīta ar augstu mirstību. Šādiem pacientiem jāiesaka augstas kaloritātes diēta ar augstu olbaltumvielu saturu un dozētas fiziskās aktivitātes, kurām ir anaboliska iedarbība.

11. Prognoze

Atveseļošanās prognoze ir nelabvēlīga. Slimību raksturo vienmērīgi progresējoša gaita, kas izraisa priekšlaicīgas invaliditātes attīstību un paredzamā dzīves ilguma samazināšanos. HOPS komplikācijas ir akūta vai hroniska elpošanas mazspēja, sekundāra policitēmija, hroniska cor pulmonale, sastrēguma sirds mazspēja, pneimonija, spontāns pneimotorakss, pneimomediastinum. Lai novērtētu prognozi, izšķiroša nozīme ir šādiem parametriem: spēja novērst provocējošos faktorus, pacienta ārstēšanas ievērošana, sociāli ekonomiskie apstākļi. Nelabvēlīgas prognostiskās pazīmes ir smagas vienlaicīgas slimības ar HOPS, sirds un elpošanas mazspējas attīstība, vecāka gadagājuma vecums slims.