Versija: MedElement slimību direktorijs
Cita hroniska obstruktīva plaušu slimība (J44)
Pulmonoloģija
Galvenā informācija
Īss apraksts
(HOPS) ir hroniska iekaisuma slimība, kas rodas dažādu vides agresijas faktoru ietekmē, no kuriem galvenais ir smēķēšana. Rodas ar dominējošu elpceļu un parenhīmas distālo daļu bojājumiem Parenhīma ir iekšējo orgānu galveno funkcionējošo elementu kopums, ko ierobežo saistaudu stroma un kapsula.
plaušas, emfizēmas veidošanās Emfizēma - orgāna vai audu izstiepšanās (pietūkums), ko izraisa gaiss, kas ieplūst no ārpuses vai gāze, kas veidojas audos
.
HOPS raksturo daļēji atgriezenisks un neatgriezenisks gaisa plūsmas ierobežojums. Slimību izraisa iekaisuma reakcija, kas atšķiras no iekaisuma bronhiālās astmas gadījumā un pastāv neatkarīgi no slimības smaguma pakāpes.
HOPS attīstās uzņēmīgiem indivīdiem un izpaužas kā klepus, krēpu izdalīšanās un pieaugoša elpas trūkums. Slimība nepārtraukti progresē, izraisot hronisku elpošanas mazspēju un cor pulmonale.
Pašlaik jēdziens “HOPS” vairs nav kolektīvs. Daļēji atgriezenisks gaisa plūsmas ierobežojums, kas saistīts ar bronhektāzi, ir izslēgts no HOPS definīcijas. Bronhektāze - ierobežotu bronhu zonu paplašināšanās, ko izraisa iekaisuma-distrofiskas izmaiņas to sieniņās vai bronhu koka attīstības anomālijas.
, cistiskā fibroze Cistiskā fibroze ir iedzimta slimība, kurai raksturīga aizkuņģa dziedzera, zarnu dziedzeru un elpceļu cistiskā deģenerācija, ko izraisa to izvadkanālu bloķēšana ar viskoziem sekrētiem.
, pēctuberkulozes fibroze, bronhiālā astma.
Piezīme. Konkrētas pieejas HOPS ārstēšanai šajā apakšnodaļā ir izklāstītas saskaņā ar Krievijas Federācijas vadošo pulmonologu uzskatiem un var nesakrist ar GOLD - 2011 (- J44.9) ieteikumiem.
Klasifikācija
Gaisa plūsmas ierobežojuma smaguma klasifikācija HOPS gadījumā(pamatojoties uz pēcbronhodilatatora FEV1) pacientiem ar FEV1/FVC<0,70 (GOLD - 2011)
HOPS klīniskā klasifikācija pēc smaguma pakāpes(lieto, ja nav iespējams dinamiski uzraudzīt FEV1/FVC stāvokli, ja slimības stadiju var aptuveni noteikt, pamatojoties uz klīnisko simptomu analīzi).
I posms. Viegla HOPS: pacients var nepamanīt, ka viņa plaušu funkcija ir traucēta; Parasti (bet ne vienmēr) ir hronisks klepus un krēpu izdalīšanās.
II posms. Mērena HOPS: šajā posmā pacienti meklē medicīnisko palīdzību elpas trūkuma un slimības saasināšanās dēļ. Pastiprinās simptomi ar elpas trūkumu, kas rodas fiziskās slodzes laikā. Atkārtotu paasinājumu klātbūtne ietekmē pacientu dzīves kvalitāti un prasa atbilstošu ārstēšanas taktiku.
III posms. Smaga HOPS: raksturīga turpmāka gaisa plūsmas ierobežojuma palielināšanās, pastiprināts elpas trūkums un slimības paasinājumu biežums, kas ietekmē pacientu dzīves kvalitāti.
IV posms.Īpaši smaga HOPS: šajā posmā ievērojami pasliktinās pacientu dzīves kvalitāte, un saasinājumi var būt dzīvībai bīstami. Slimība kļūst par invaliditāti. Raksturīga ārkārtīgi smaga bronhu obstrukcija elpošanas mazspējas klātbūtnē. Parasti skābekļa daļējais spiediens arteriālajās asinīs (PaO 2) ir mazāks par 8,0 kPa (60 mm Hg) kombinācijā (vai bez) ar PaCO 2 pieaugumu par vairāk nekā 6,7 kPa (50 mm Hg). Var attīstīties Cor pulmonale.
Piezīme. Smaguma pakāpe "0": Paaugstināts HOPS attīstības risks: hronisks klepus un krēpu izdalīšanās; riska faktoru iedarbība, plaušu funkcija nemainās. Šis posms tiek uzskatīts par pirmsslimību, kas ne vienmēr attīstās par HOPS. Ļauj identificēt riska grupas pacientus un novērst slimības tālāku attīstību. Mūsdienu ieteikumos posms “0” ir izslēgts.
Stāvokļa smagumu bez spirometrijas var arī noteikt un novērtēt laika gaitā saskaņā ar dažiem testiem un skalām. Tika novērota ļoti augsta korelācija starp spirometriskajiem rādītājiem un dažām skalām.
Etioloģija un patoģenēze
HOPS attīstās ģenētisko un vides faktoru mijiedarbības rezultātā.
Etioloģija
Vides faktori:
Smēķēšana (aktīvā un pasīvā) ir galvenais slimības attīstības etioloģiskais faktors;
Dūmi, kas rodas, sadedzinot biodegvielu mājas gatavošanai, ir svarīgs etioloģisks faktors mazattīstītajās valstīs;
Aroda bīstamība: organiskie un neorganiskie putekļi, ķīmiskās vielas.
Ģenētiskie faktori:
Alfa1-antitripsīna deficīts;
Šobrīd tiek pētīti mikrosomu epoksīda hidrolāzes, D vitamīnu saistošā proteīna, MMP12 un citu iespējamo ģenētisko faktoru gēnu polimorfismi.
Patoģenēze
Elpceļu iekaisums pacientiem ar HOPS ir patoloģiski pārspīlēta normāla elpceļu iekaisuma reakcija uz ilgstošiem kairinātājiem (piemēram, cigarešu dūmiem). Mehānisms, ar kuru notiek pastiprināta reakcija, pašlaik nav pilnībā skaidrs; Tiek atzīmēts, ka tas var būt ģenētiski noteikts. Dažos gadījumos ir novērota HOPS attīstība nesmēķētājiem, bet iekaisuma reakcijas raksturs šādiem pacientiem nav zināms. Oksidatīvā stresa un lieko proteināžu dēļ plaušu audos iekaisuma process vēl vairāk pastiprinās. Tas kopā izraisa HOPS raksturīgas patomorfoloģiskas izmaiņas. Iekaisuma process plaušās turpinās arī pēc smēķēšanas atmešanas. Tiek apspriesta autoimūno procesu un pastāvīgas infekcijas loma iekaisuma procesa turpinājumā.
Patofizioloģija
1. Gaisa plūsmas ierobežojums un gaisa slazdi. Iekaisumi, fibroze Fibroze ir šķiedru saistaudu proliferācija, kas rodas, piemēram, iekaisuma rezultātā.
un eksudāta hiperprodukcija Eksudāts ir ar olbaltumvielām bagāts šķidrums, kas iekaisuma laikā no mazām vēnām un kapilāriem nonāk apkārtējos audos un ķermeņa dobumos.
mazo bronhu lūmenā izraisa obstrukciju. Tā rezultātā rodas “gaisa slazdi” - šķērslis gaisa izejai no plaušām izelpas fāzē, un tad attīstās hiperinflācija. Hiperinflācija - paaugstināts gaisīgums, ko nosaka rentgenogrāfija
. Emfizēma arī veicina “gaisa slazdu” veidošanos izelpas laikā, lai gan tā ir vairāk saistīta ar gāzes apmaiņas traucējumiem, nevis ar FEV1 samazināšanos. Hiperinflācijas dēļ, kas izraisa ieelpas tilpuma samazināšanos (īpaši fizisko aktivitāšu laikā), rodas elpas trūkums un ierobežota fiziskās slodzes tolerance. Šie faktori izraisa elpošanas muskuļu kontraktilitātes traucējumus, kā rezultātā palielinās pro-iekaisuma citokīnu sintēze.
Pašlaik tiek uzskatīts, ka hiperinflācija attīstās jau slimības sākuma stadijā un kalpo kā galvenais mehānisms aizdusas rašanās piepūles laikā.
2.Gāzes apmaiņas traucējumi izraisīt hipoksēmiju Hipoksēmija - zems skābekļa saturs asinīs
un hiperkapnija Hiperkapnija - paaugstināts oglekļa dioksīda līmenis asinīs un (vai) citos audos
un HOPS gadījumā izraisa vairāki mehānismi. Skābekļa un oglekļa dioksīda transportēšana parasti pasliktinās, slimībai progresējot. Smaga obstrukcija un hiperinflācija kombinācijā ar pavājinātu elpošanas muskuļu kontraktilitāti izraisa palielinātu slodzi uz elpošanas muskuļiem. Šis slodzes pieaugums kopā ar ventilācijas samazināšanos var izraisīt oglekļa dioksīda uzkrāšanos. Traucēta alveolārā ventilācija un samazināta plaušu asins plūsma izraisa turpmāku ventilācijas-perfūzijas attiecības (VA/Q) traucējumu progresēšanu.
3. Gļotu hipersekrēcija, kas izraisa hronisku produktīvu klepu, ir raksturīga hroniska bronhīta pazīme un ne vienmēr ir saistīta ar gaisa plūsmas ierobežojumiem. Gļotu hipersekrēcijas simptomi netiek atklāti visiem pacientiem ar HOPS. Hipersekrēcijas klātbūtnē to izraisa metaplāzija Metaplāzija ir pastāvīga viena veida diferencētu šūnu aizstāšana ar cita veida diferencētām šūnām, vienlaikus saglabājot galvenās audu sugas.
gļotāda ar kausa šūnu skaita un zemgļotādas dziedzeru izmēra palielināšanos, kas rodas, reaģējot uz cigarešu dūmu un citu kaitīgu vielu hronisku kairinošu iedarbību uz elpceļiem. Gļotu hipersekrēciju stimulē dažādi mediatori un proteināzes.
4. Plaušu hipertensija var attīstīties jau vēlākās HOPS stadijās. Tās parādīšanās ir saistīta ar hipoksijas izraisītu mazo plaušu artēriju spazmu, kas galu galā izraisa strukturālas izmaiņas: hiperplāziju. Hiperplāzija ir šūnu, intracelulāro struktūru, starpšūnu šķiedru veidojumu skaita palielināšanās orgānu pastiprinātas darbības vai patoloģiska audu neoplazmas rezultātā.
intima un vēlāk gludo muskuļu slāņa hipertrofija/hiperplāzija.
Asinsvados tiek novērota endotēlija disfunkcija un iekaisuma reakcija, kas līdzīga reakcijai elpošanas traktā.
Spiediena palielināšanos plaušu lokā var veicināt arī plaušu kapilārās asinsrites samazināšanās emfizēmas laikā. Progresējoša plaušu hipertensija var izraisīt labā kambara hipertrofiju un galu galā labā kambara mazspēju (cor pulmonale).
5. Paasinājumi ar pastiprinātiem elpceļu simptomiem pacientiem ar HOPS var izraisīt bakteriāla vai vīrusu infekcija (vai abu kombinācija), vides piesārņojums un neidentificēti faktori. Ar baktēriju vai vīrusu infekciju pacientiem ir raksturīga iekaisuma reakcijas palielināšanās. Paasinājuma laikā palielinās hiperinflācijas un “gaisa slazdu” smagums kombinācijā ar samazinātu izelpas plūsmu, kas izraisa pastiprinātu elpas trūkumu. Turklāt pasliktinās ventilācijas un perfūzijas attiecības (VA/Q) nelīdzsvarotība, kas izraisa smagu hipoksēmiju.
Tādas slimības kā pneimonija, trombembolija un akūta sirds mazspēja var simulēt HOPS paasinājumu vai pasliktināt tās ainu.
6. Sistēmiskas izpausmes. Gaisa plūsmas ātruma ierobežošana un īpaši hiperinflācija negatīvi ietekmē sirds darbību un gāzu apmaiņu. Cirkulējošie iekaisuma mediatori var veicināt muskuļu zudumu un kaheksiju Kaheksija ir ārkārtēja ķermeņa izsīkuma pakāpe, ko raksturo pēkšņa novājēšana, fizisks vājums, samazinātas fizioloģiskās funkcijas, astēnisks un vēlāk apātisks sindroms.
, kā arī var provocēt vienlaicīgu slimību (koronārās sirds slimības, sirds mazspējas, normocītiskās anēmijas, osteoporozes, cukura diabēta, metaboliskā sindroma, depresijas) attīstību vai saasināt gaitu.
Patomorfoloģija
Proksimālajos elpceļos, perifērajos elpceļos, plaušu parenhīmā un plaušu asinsvados HOPS gadījumā tiek konstatētas raksturīgas patoloģiskas izmaiņas:
- hroniska iekaisuma pazīmes ar noteiktu veidu iekaisuma šūnu skaita palielināšanos dažādās plaušu daļās;
- strukturālas izmaiņas, ko izraisa mainīgi bojājumu un atveseļošanās procesi.
Palielinoties HOPS smagumam, palielinās iekaisuma un strukturālās izmaiņas, kas saglabājas pat pēc smēķēšanas atmešanas.
Epidemioloģija
Esošajos datos par HOPS izplatību ir būtiskas neatbilstības (no 8 līdz 19%), jo atšķiras pētījuma metodes, diagnostikas kritēriji un pieejas datu analīzei. Tiek lēsts, ka vidēji izplatība ir aptuveni 10% iedzīvotāju.
Riska faktori un grupas
- smēķēšana (aktīvā un pasīvā) ir galvenais un galvenais riska faktors; Smēķēšana grūtniecības laikā var apdraudēt augli, negatīvi ietekmējot intrauterīno augšanu un plaušu attīstību un, iespējams, primāri antigēnu ietekmi uz imūnsistēmu;
- noteiktu enzīmu un olbaltumvielu ģenētiski iedzimti defekti (visbiežāk - antitripsīna deficīts);
- darba bīstamība (organiskie un neorganiskie putekļi, ķīmiskās vielas un dūmi);
- vīriešu dzimums;
- vecums virs 40 (35) gadiem;
- sociāli ekonomiskais stāvoklis (nabadzība);
- zems ķermeņa svars;
- zems dzimšanas svars, kā arī jebkurš faktors, kas nelabvēlīgi ietekmē plaušu augšanu augļa attīstības laikā un bērnībā;
- bronhu hiperreaktivitāte;
- hronisks bronhīts (īpaši jauniem smēķētājiem);
- smagas elpceļu infekcijas, kas pārciestas bērnībā.
Klīniskā aina
Simptomi, kurss
Klepus, krēpu izdalīšanās un/vai elpas trūkuma gadījumā ir aizdomas par HOPS visiem pacientiem, kuriem ir slimības attīstības riska faktori. Jāpatur prātā, ka hronisks klepus un krēpu izdalīšanās bieži var būt ilgi pirms gaisa plūsmas ierobežojuma, kas izraisa elpas trūkumu, rašanās.
Ja pacientam ir kāds no šiem simptomiem, jāveic spirometrija. Katrs simptoms pats par sevi nav diagnostisks, bet vairāku no tiem klātbūtne palielina HOPS iespējamību.
HOPS diagnostika sastāv no šādiem posmiem:
- informācija, kas iegūta no sarunas ar pacientu (verbāls pacienta portrets);
- dati no objektīvas (fiziskas) pārbaudes;
- instrumentālo un laboratorisko pētījumu rezultāti.
Pacienta verbālā portreta izpēte
Sūdzības(to smagums ir atkarīgs no slimības stadijas un fāzes):
1. Klepus ir agrākais simptoms un parasti parādās 40-50 gadu vecumā. Aukstajos gadalaikos šādiem pacientiem rodas elpceļu infekcijas epizodes, kuras sākotnēji pacients un ārsts nesaista kā vienu slimību. Klepus var būt katru dienu vai periodiski; biežāk novērota dienas laikā.
Sarunā ar pacientu ir jānosaka klepus biežums un intensitāte.
2. Krēpas, kā likums, izdalās nelielos daudzumos no rīta (retāk > 50 ml/dienā) un pēc būtības ir gļotādas. Krēpu daudzuma palielināšanās un tā strutainais raksturs liecina par slimības saasināšanos. Ja asinis parādās krēpās, ir aizdomas par citu klepus cēloni (plaušu vēzis, tuberkuloze, bronhektāzes). Pacientam ar HOPS pastāvīgā uzlaušanas klepus rezultātā krēpās var parādīties asiņu svītras.
Sarunā ar pacientu nepieciešams noskaidrot krēpu raksturu un daudzumu.
3. Elpas trūkums ir galvenais HOPS simptoms un lielākajai daļai pacientu tas ir iemesls konsultēties ar ārstu. Bieži HOPS diagnoze tiek noteikta šajā slimības stadijā.
Slimībai progresējot, elpas trūkums var būt ļoti dažāds: no gaisa trūkuma sajūtas parastās fiziskās aktivitātes laikā līdz smagai elpošanas mazspējai. Elpas trūkums fiziskas slodzes laikā parādās vidēji 10 gadus vēlāk nekā klepus (ārkārtīgi reti slimība sākas ar elpas trūkumu). Elpas trūkuma smagums palielinās, samazinoties plaušu funkcijai.
HOPS gadījumā elpas trūkuma raksturīgās pazīmes ir:
- progresēšana (pastāvīgs pieaugums);
- konsistence (katru dienu);
- palielināts fiziskās aktivitātes laikā;
- palielināts ar elpceļu infekcijām.
Pacienti apraksta elpas trūkumu kā "pieaugošu piepūli elpojot", "smaguma sajūtu", "gaisa badu", "apgrūtinātu elpošanu".
Sarunā ar pacientu nepieciešams novērtēt elpas trūkuma smagumu un saistību ar fizisko aktivitāti. Ir vairākas īpašas skalas elpas trūkuma un citu HOPS simptomu novērtēšanai - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.
Līdztekus galvenajām sūdzībām pacienti var būt nobažījušies par sekojošo: HOPS ekstrapulmonālās izpausmes:
Rīta galvassāpes;
- miegainība dienas laikā un bezmiegs naktī (hipoksijas un hiperkapnijas sekas);
- svara zudums un svara zudums.
Anamnēze
Runājot ar pacientu, jāpatur prātā, ka HOPS sāk attīstīties ilgi pirms smagu simptomu parādīšanās un ilgst ilgu laiku bez būtiskiem klīniskiem simptomiem. Vēlams ar pacientu noskaidrot, ko viņš pats saista ar slimības simptomu attīstību un to palielināšanos.
Izpētot anamnēzi, ir jānosaka paasinājumu galveno izpausmju biežums, ilgums un īpašības un jānovērtē iepriekš veikto ārstēšanas pasākumu efektivitāte. Ir nepieciešams noskaidrot iedzimtas noslieces uz HOPS un citām plaušu slimībām esamību.
Ja pacients nenovērtē savu stāvokli un ārstam ir grūtības noteikt slimības raksturu un smagumu, tiek izmantotas īpašas anketas.
Tipisks pacienta ar HOPS "portrets":
Smēķētājs;
Pusmūža vai vecāka gadagājuma cilvēki;
Cieš no elpas trūkuma;
Hronisks klepus ar krēpām, īpaši no rīta;
Sūdzības par regulāriem bronhīta paasinājumiem;
Daļēji (vāji) atgriezeniska obstrukcija.
Fiziskā pārbaude
Objektīvas pārbaudes rezultāti ir atkarīgi no šādiem faktoriem:
- bronhu obstrukcijas smaguma pakāpe;
- emfizēmas smagums;
- plaušu hiperinflācijas izpausmju klātbūtne (plaušu pārmērīga izstiepšanās);
- komplikāciju klātbūtne (elpošanas mazspēja, hroniska plaušu sirds slimība);
- vienlaicīgu slimību klātbūtne.
Jāpatur prātā, ka klīnisko simptomu neesamība neizslēdz HOPS klātbūtni pacientam.
Pacienta apskate
1. Izskata novērtējums pacients, viņa uzvedība, elpošanas sistēmas reakcija uz sarunu, pārvietošanās pa biroju. Smagas HOPS pazīmes ir saspiestas lūpas un piespiedu pozīcija.
2. Ādas krāsas novērtējums, ko nosaka hipoksijas, hiperkapnijas un eritrocitozes kombinācija. Centrālā pelēkā cianoze parasti norāda uz hipoksēmiju; ja to apvieno ar akrocianozi, tad tas parasti norāda uz sirds mazspējas klātbūtni.
3. Krūškurvja pārbaude. Smagas HOPS pazīmes:
- krūškurvja deformācija, “mucas” forma;
- neaktīvs elpojot;
- paradoksāla apakšējo starpribu atvilkšana (ievilkšana) iedvesmas laikā (Hūvera zīme);
- dalība krūškurvja un vēdera muskuļu palīgmuskuļu elpošanas darbībā;
- ievērojama krūškurvja paplašināšanās apakšējās daļās.
4. Perkusijas krūtis. Emfizēmas pazīmes ir perkusijas skaņa un plaušu apakšējo robežu noslīdēšana.
5.Auskultācijas attēls:
Emfizēmas pazīmes: skarba vai novājināta vezikulāra elpošana kombinācijā ar zemu diafragmu;
Obstrukcijas sindroms: sausa sēkšana, kas pastiprinās ar piespiedu izelpu, apvienojumā ar pastiprinātu izelpu.
HOPS klīniskās formas
Pacientiem ar vidēji smagu un smagu slimību izšķir divas klīniskās formas:
- emfizēma (panacināra emfizēma, "rozā pūtītes");
- bronhīts (centroacīna emfizēma, "zils pietūkums").
Divu HOPS formu identificēšanai ir prognostiska nozīme. Emfizematozā formā cor pulmonale dekompensācija notiek vēlākos posmos, salīdzinot ar bronhīta formu. Bieži tiek novērota šo divu slimības formu kombinācija.
Saskaņā ar klīniskajām pazīmēm ir divas galvenās HOPS fāzes: stabila un slimības saasināšanās.
Stabils stāvoklis - slimības progresēšanu var noteikt tikai ar ilgstošu pacienta novērošanu, un simptomu smagums nedēļās vai pat mēnešos būtiski nemainās.
Paasinājums- pacienta stāvokļa pasliktināšanās, ko papildina simptomu un funkcionālo traucējumu palielināšanās un kas ilgst vismaz 5 dienas. Paasinājumi var sākties pakāpeniski vai izpausties kā strauja pacienta stāvokļa pasliktināšanās, attīstoties akūtai elpošanas un labā kambara mazspējai.
Galvenais HOPS paasinājuma simptoms- pastiprināts elpas trūkums. Parasti šo simptomu pavada fiziskās slodzes tolerances samazināšanās, sašaurināšanās sajūta krūškurvī, attālas sēkšanas parādīšanās vai pastiprināšanās, klepus intensitātes un krēpu daudzuma palielināšanās, tā krāsas maiņa. un viskozitāte. Pacientiem ievērojami pasliktinās ārējās elpošanas funkcijas un asins gāzu rādītāji: samazinās ātruma rādītāji (FEV1 utt.), Var parādīties hipoksēmija un hiperkapnija.
Ir divu veidu saasinājumi:
- paasinājums, kam raksturīgs iekaisuma sindroms (paaugstināta ķermeņa temperatūra, palielināts krēpu daudzums un viskozitāte, strutains krēpu raksturs);
- paasinājums, kas izpaužas kā elpas trūkuma palielināšanās, pastiprinātas HOPS ekstrapulmonālās izpausmes (vājums, galvassāpes, slikts miegs, depresija).
Izcelt 3 paasinājuma smaguma pakāpes atkarībā no simptomu intensitātes un reakcijas uz ārstēšanu:
1. Viegli – simptomi nedaudz palielinās, paasinājumu kontrolē ar bronhodilatatora terapiju.
2. Mērens - paasinājumam nepieciešama medicīniska iejaukšanās un to var ārstēt ambulatori.
3. Smags – paasinājumam nepieciešama ārstēšana slimnīcā, raksturīgi pastiprināti HOPS simptomi un komplikāciju parādīšanās vai pasliktināšanās.
Pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu HOPS (I-II stadija) paasinājums parasti izpaužas kā pastiprināts elpas trūkums, klepus un palielināts krēpu daudzums, kas ļauj pacientus ārstēt ambulatori.
Pacientiem ar smagu HOPS (III stadija) paasinājumus bieži pavada akūtas elpošanas mazspējas attīstība, kam nepieciešama intensīva aprūpe slimnīcas apstākļos.
Dažos gadījumos papildus smagiem ir ļoti smagi un ārkārtīgi smagi HOPS paasinājumi. Šajās situācijās tiek ņemta vērā palīgmuskuļu līdzdalība elpošanā, paradoksālas krūškurvja kustības un centrālās cianozes rašanās vai pasliktināšanās. Cianoze ir zilgana ādas un gļotādu nokrāsa, ko izraisa nepietiekams asins piesātinājums ar skābekli.
un perifēra tūska.
Diagnostika
Instrumentālās studijas
1. Plaušu funkcijas pārbaude- galvenā un svarīgākā HOPS diagnostikas metode. Veic, lai noteiktu gaisa plūsmas ierobežojumus pacientiem ar hronisku produktīvu klepu, pat ja nav elpas trūkuma.
Galvenie funkcionālie sindromi HOPS gadījumā:
Bronhu obstrukcijas traucējumi;
Statisko tilpumu struktūras izmaiņas, plaušu elastīgo īpašību un difūzijas kapacitātes traucējumi;
Samazināta fiziskā veiktspēja.
Spirometrija
Spirometrija vai pneimotahometrija ir vispārpieņemtas metodes bronhu obstrukcijas reģistrēšanai. Veicot pētījumus, tiek novērtēta piespiedu izelpošana pirmajā sekundē (FEV1) un piespiedu vitālā kapacitāte (FVC).
Par hronisku gaisa plūsmas ierobežojumu vai hronisku obstrukciju liecina FEV1/FVC attiecības samazināšanās pēc bronhodilatatora, kas ir mazāka par 70% no prognozētās vērtības. Šīs izmaiņas tiek reģistrētas, sākot ar slimības I stadiju (viegla HOPS).
Pēcbronhodilatatora FEV1 indikatoram ir augsta reproducējamības pakāpe, ja manevrs tiek veikts pareizi, un tas ļauj uzraudzīt bronhu caurlaidības stāvokli un tā mainīgumu.
Bronhu obstrukcija tiek uzskatīta par hronisku, ja tā notiek vismaz 3 reizes viena gada laikā, neskatoties uz terapiju.
Bronhodilatācijas tests izpildīt:
- ar īslaicīgas darbības β2-agonistiem (400 mcg salbutamola vai 400 mcg fenoterola inhalācijas) novērtējums tiek veikts pēc 30 minūtēm;
- ar M-antiholīnerģiskiem līdzekļiem (ipratropija bromīda ieelpošana 80 mcg) novērtējums tiek veikts pēc 45 minūtēm;
- ir iespējams veikt testu ar bronhodilatatoru kombināciju (fenoterols 50 mcg + ipratropija bromīds 20 mcg - 4 devas).
Lai pareizi veiktu bronhodilatatora testu un izvairītos no rezultātu izkropļojumiem, terapija ir jāatceļ saskaņā ar lietoto zāļu farmakokinētiskajām īpašībām:
- īslaicīgas darbības β2-agonisti - 6 stundas pirms testa sākuma;
- ilgstošas darbības β2-agonisti - 12 stundas;
- ilgstošās darbības teofilīni - 24 stundas iepriekš.
FEV1 pieauguma aprēķins
ar absolūto FEV1 pieaugumu ml (vienkāršākais veids):
Trūkums: šī metode neļauj spriest par bronhu caurlaidības relatīvā uzlabošanās pakāpi, jo netiek ņemtas vērā ne sākotnējā, ne sasniegtā rādītāja vērtības attiecībā pret paredzamo vērtību.
pēc FEV1 absolūtā pieauguma procentuālās attiecības pret sākotnējo FEV1:
Trūkums: neliels absolūtais pieaugums radīs lielu procentuālo pieaugumu, ja pacientam ir zems sākotnējā FEV1.
- Bronhodilatācijas reakcijas pakāpes mērīšanas metode procentos attiecībā pret pareizo FEV1 [ΔOFEV1 pareizs. (%)]:
Bronhodilatācijas reakcijas pakāpes mērīšanas metode procentos no maksimālās iespējamās atgriezeniskuma [ΔOFV1 iespējams. (%)]:
Kur OFV1 ref. - sākotnējais parametrs, FEV1 dilate. - indikators pēc bronhodilatācijas testa, FEV1 vajadzētu. - pareizais parametrs.
Atgriezeniskuma indeksa aprēķināšanas metodes izvēle ir atkarīga no klīniskās situācijas un konkrētā iemesla, kādēļ pētījums tiek veikts. Atgriezeniskuma indikatora izmantošana, kas ir mazāk atkarīga no sākotnējiem parametriem, ļauj veikt pareizāku salīdzinošo analīzi.
Pozitīvas bronhodilatācijas atbildes marķieris Tiek uzskatīts, ka FEV1 pieaugums ir ≥15% no prognozētā un ≥200 ml. Kad tiek iegūts šāds pieaugums, bronhu obstrukcija tiek dokumentēta kā atgriezeniska.
Bronhu obstrukcija var izraisīt statisko tilpumu struktūras izmaiņas plaušu hipergaisības virzienā, kuras izpausme jo īpaši ir kopējās plaušu kapacitātes palielināšanās.
Lai identificētu izmaiņas statisko tilpumu attiecībās, kas veido kopējās plaušu kapacitātes struktūru hipergaisības un emfizēmas gadījumā, tiek izmantota ķermeņa pletismogrāfija un plaušu tilpuma mērīšana ar inerto gāzu atšķaidīšanas metodi.
Bodypletismogrāfija
Ar emfizēmu anatomiskās izmaiņas plaušu parenhīmā (gaisa telpu paplašināšanās, destruktīvas izmaiņas alveolu sieniņās) funkcionāli izpaužas kā plaušu audu statiskās stiepjamības palielināšanās. Ir izmaiņas spiediena-tilpuma cilpas formā un leņķī.
Plaušu difūzijas kapacitātes mērīšana tiek izmantota, lai identificētu plaušu parenhīmas bojājumus emfizēmas dēļ un tiek veikta pēc piespiedu spirometrijas vai pneimotahometrijas un statisko tilpumu struktūras noteikšanas.
Emfizēmas gadījumā samazinās plaušu difūzijas kapacitāte (DLCO) un tās attiecība pret alveolāro tilpumu DLCO/Va (galvenokārt alveolārās-kapilārās membrānas iznīcināšanas rezultātā, kas samazina efektīvo gāzu apmaiņas laukumu).
Jāpatur prātā, ka plaušu difūzijas kapacitātes samazināšanos uz tilpuma vienību var kompensēt, palielinot kopējo plaušu kapacitāti.
Maksimālā plūsmas mērīšana
Maksimālās izelpas plūsmas (PEF) apjoma noteikšana ir vienkāršākā un ātrākā metode bronhu caurlaidības stāvokļa novērtēšanai. Tomēr tam ir zema jutība, jo HOPS gadījumā PEF vērtības ilgstoši var palikt normas robežās un zema specifika, jo PEF vērtību samazināšanās var rasties arī citu elpceļu slimību gadījumā.
Maksimālā plūsmas mērīšana tiek izmantota HOPS un bronhiālās astmas diferenciāldiagnozē, un to var izmantot arī kā efektīvu skrīninga metodi, lai noteiktu HOPS attīstības riska grupu un noteiktu dažādu piesārņotāju negatīvo ietekmi. Piesārņojoša viela (piesārņotājs) - viens no piesārņotāju veidiem, jebkura ķīmiska viela vai savienojums, kas atrodas dabiskās vides objektā daudzumos, kas pārsniedz fona vērtības un tādējādi rada ķīmisku piesārņojumu.
.
PEF noteikšana ir nepieciešama kontroles metode HOPS saasināšanās laikā un īpaši rehabilitācijas stadijā.
2. Radiogrāfija krūšu orgāni.
Tiek veikta sākotnējā rentgena izmeklēšana, lai izslēgtu citas slimības (plaušu vēzi, tuberkulozi utt.), ko pavada HOPS līdzīgi klīniskie simptomi.
Vieglas HOPS gadījumā nozīmīgas radiogrāfiskas izmaiņas parasti netiek atklātas.
HOPS saasināšanās gadījumā tiek veikta rentgena izmeklēšana, lai izslēgtu komplikāciju attīstību (pneimonija, spontāns pneimotorakss, pleiras izsvīdums).
Krūškurvja rentgenstūris var atklāt emfizēmu. Par plaušu tilpuma palielināšanos liecina:
- tiešā rentgenogrammā - plakana diafragma un šaura sirds ēna;
- sānu rentgenogrammā ir diafragmas kontūras saplacināšana un retrosternālās telpas palielināšanās.
Buļļu klātbūtne rentgenā var apstiprināt emfizēmas klātbūtni. Bulla - uzpūstu, pārstieptu plaušu audu zona
- ir definētas kā radio caurspīdīgas telpas, kuru diametrs ir lielāks par 1 cm un ar ļoti plānu lokveida apmali.
3. datortomogrāfija Krūškurvja orgāni ir nepieciešami šādos gadījumos:
- kad esošie simptomi ir nesamērīgi ar spirometrijas datiem;
- noskaidrot krūškurvja rentgena laikā konstatētās izmaiņas;
- novērtēt indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai.
CT, īpaši augstas izšķirtspējas CT (HRCT) ar 1 līdz 2 mm soli, ir augstāka jutība un specifiskums emfizēmas diagnosticēšanai, salīdzinot ar rentgenogrāfiju. Izmantojot CT agrīnās attīstības stadijās, ir iespējams arī noteikt specifisko anatomisko emfizēmas veidu (panacināru, centroacināru, paraseptālu).
CT skenēšana atklāj trahejas zobenveida deformāciju, kas ir patognomoniska šai slimībai, daudziem pacientiem ar HOPS.
Tā kā standarta CT izmeklējumu veic iedvesmas augstumā, kad nav manāms pārmērīgs plaušu audu zonu gaisīgums, ja ir aizdomas par HOPS, CT tomogrāfiju jāpapildina ar izelpas tomogrāfiju.
HRCT ļauj novērtēt plaušu audu smalko struktūru un mazo bronhu stāvokli. Plaušu audu stāvoklis traucētas ventilācijas gadījumā pacientiem ar obstruktīvām izmaiņām tiek pētīts izelpas CT. Izmantojot šo paņēmienu, HRCT tiek veikta aizkavētās izelpas augstumā.
Bronhu caurlaidības traucējumu zonās tiek identificētas paaugstinātas gaisīguma zonas - “gaisa slazdi”, kas izraisa hiperinflāciju. Šī parādība rodas plaušu atbilstības palielināšanās un to elastīgās vilces samazināšanās rezultātā. Izelpas laikā elpceļu obstrukcija izraisa gaisa aizturi plaušās, jo pacients nespēj pilnībā izelpot.
"Gaisa slazda" indikatori (IC tips - ieelpas kapacitāte, ieelpas jauda) ir ciešāk saistīti ar HOPS slimnieka elpceļu stāvokli nekā FEV1 indikators.
Citi pētījumi
1.Elektrokardiogrāfija vairumā gadījumu tas ļauj izslēgt elpceļu simptomu kardiālo izcelsmi. Dažos gadījumos EKG var atklāt labās sirds hipertrofijas pazīmes cor pulmonale kā HOPS komplikācijas attīstības laikā.
2.Ehokardiogrāfijaļauj novērtēt un identificēt pulmonālās hipertensijas pazīmes, sirds labās (un, ja ir izmaiņas, arī kreisās) daļas disfunkciju un noteikt pulmonālās hipertensijas smagumu.
3.Vingrinājumu pētījums(soļu pārbaude). Sākotnējās slimības stadijās traucējumu asins difūzijas kapacitātē un gāzu sastāvā miera stāvoklī var nebūt un tie var parādīties tikai fiziskās aktivitātes laikā. Slodzes testēšana ir ieteicama, lai objektivizētu un dokumentētu slodzes tolerances samazināšanās pakāpi.
Fiziskā slodzes pārbaude tiek veikta šādos gadījumos:
- ja elpas trūkuma smagums neatbilst FEV1 vērtību samazinājumam;
- uzraudzīt terapijas efektivitāti;
- par pacientu atlasi rehabilitācijas programmām.
Visbiežāk izmanto kā soļu testu 6 minūšu pastaigas tests ko var veikt ambulatorā stāvoklī un ir vienkāršākais līdzeklis individuālai slimības gaitas novērošanai un uzraudzībai.
Standarta 6 minūšu gājiena testa protokols ietver pacientu instruēšanu par testa mērķi, pēc tam aicinot viņus staigāt pa izmērītu gaiteni savā tempā, mēģinot veikt maksimālo attālumu 6 minūšu laikā. Pacientiem testa laikā ir atļauts apstāties un atpūsties, pēc atpūtas atsākt staigāt.
Pirms testa sākuma un beigās tiek novērtēts elpas trūkums, izmantojot Borga skalu (0-10 punkti: 0 - nav elpas trūkuma, 10 - maksimālais elpas trūkums), SatO 2 un pulsu. Pacienti pārtrauc staigāt, ja viņiem rodas smags elpas trūkums, reibonis, sāpes krūtīs vai kājās, un SatO2 samazinās līdz 86%. 6 minūtēs nobraukto attālumu mēra metros (6MWD) un salīdzina ar pareizo 6MWD(i).
6 minūšu pastaigas tests ir daļa no BODE skalas (skatiet sadaļu "Prognoze"), kas ļauj salīdzināt FEV1 vērtības ar mMRC skalas un ķermeņa masas indeksa rezultātiem.
4. Bronhoskopiskā izmeklēšana izmanto HOPS diferenciāldiagnozē ar citām slimībām (vēzis, tuberkuloze u.c.), kurām ir līdzīgi elpceļu simptomi. Pētījums ietver bronhu gļotādas izmeklēšanu un tās stāvokļa novērtēšanu, bronhu satura ņemšanu turpmākiem pētījumiem (mikrobioloģiskiem, mikoloģiskiem, citoloģiskiem).
Nepieciešamības gadījumā ir iespējams veikt bronhu gļotādas biopsiju un veikt bronhoalveolārās skalošanas tehniku šūnu un mikrobu sastāva noteikšanai, lai noskaidrotu iekaisuma raksturu.
5. Dzīves kvalitātes pētījums. Dzīves kvalitāte ir neatņemams rādītājs, kas nosaka pacienta adaptāciju HOPS. Dzīves kvalitātes noteikšanai tiek izmantotas speciālas anketas (nespecifiskā anketa SF-36). Slavenākā aptaujas anketa ir The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire - SGRQ.
6. Pulsa oksimetrija izmanto SatO 2 mērīšanai un uzraudzībai. Tas ļauj reģistrēt tikai skābekļa līmeni un neļauj pārraudzīt PaCO 2 izmaiņas. Ja SatO 2 ir mazāks par 94%, tad ir norādīts asins gāzes pētījums.
Pulsa oksimetrija ir indicēta, lai noteiktu skābekļa terapijas nepieciešamību (ja ir cianoze vai cor pulmonale vai FEV1< 50% от должных величин).
Formulējot HOPS diagnozi, norādiet:
- slimības smaguma pakāpe: viegla (I stadija), vidēji smaga (II stadija), smaga (III stadija) un ārkārtīgi smaga (IV stadija), slimības paasinājums vai stabila gaita;
- komplikāciju klātbūtne (cor pulmonale, elpošanas mazspēja, asinsrites mazspēja);
- riska faktori un smēķēšanas indekss;
- smagas slimības gadījumā ieteicams norādīt HOPS klīnisko formu (emfizēma, bronhīts, jaukts).
Laboratorijas diagnostika
1. Asins gāzes pētījums veic pacientiem ar pieaugošu elpas trūkumu, FEV1 vērtību samazināšanos, kas ir mazāka par 50% no prognozētās vērtības, un pacientiem ar elpošanas mazspējas vai labās sirds mazspējas klīniskām pazīmēm.
Elpošanas mazspējas kritērijs(ieelpojot gaisu jūras līmenī) - PaO 2 mazāks par 8,0 kPa (mazāks par 60 mm Hg) neatkarīgi no PaCO 2 pieauguma. Vēlams ņemt paraugus analīzei ar artēriju punkciju.
2. Klīniskā asins analīze:
- saasināšanās laikā: neitrofīlā leikocitoze ar joslu nobīdi un ESR palielināšanos;
- ar stabilu HOPS gaitu, nav būtisku leikocītu satura izmaiņu;
- attīstoties hipoksēmijai, tiek novērots policitēmiskais sindroms (palielināts sarkano asins šūnu skaits, augsts Hb līmenis, zems ESR, paaugstināts hematokrīts > 47% sievietēm un > 52% vīriešiem, paaugstināta asins viskozitāte);
- atklāta anēmija var izraisīt elpas trūkuma rašanos vai pasliktināšanos.
3. Imunogramma veic, lai identificētu imūndeficīta pazīmes ar vienmērīgu HOPS progresēšanu.
4. Koagulogramma veic policitēmijas gadījumā, lai izvēlētos adekvātu dezagregējošo terapiju.
5. Krēpu citoloģija tiek veikta, lai identificētu iekaisuma procesu un tā smagumu, kā arī identificētu netipiskas šūnas (ņemot vērā vairuma HOPS pacientu lielo vecumu, vienmēr pastāv onkoloģiskas aizdomas).
Ja krēpu nav, tiek izmantota ierosinātās krēpas izpētes metode, t.i. savākti pēc hipertoniskā nātrija hlorīda šķīduma ieelpošanas. Krēpu uztriepes izpēte ar Grama krāsošanu ļauj aptuveni noteikt patogēna piederību grupai (Grampozitīvs, gramnegatīvs).
6. Krēpu kultūra veic, lai identificētu mikroorganismus un izvēlētos racionālu antibiotiku terapiju noturīgu vai strutojošu krēpu klātbūtnē.
Diferenciāldiagnoze
Galvenā slimība, ar kuru ir nepieciešams diferencēt HOPS, ir bronhiālā astma.
HOPS un bronhiālās astmas diferenciāldiagnozes galvenie kritēriji
| Zīmes | HOPS | Bronhiālā astma |
| Sākuma vecums | Parasti vecāki par 35-40 gadiem | Visbiežāk bērni un jaunieši 1 |
| Smēķēšanas vēsture | Raksturīgs | Neraksturīgi |
| Alerģijas ekstrapulmonāras izpausmes 2 | Neraksturīgi | Raksturīgs |
| Simptomi (klepus un elpas trūkums) | Pastāvīgs, progresē lēni | Klīniskā mainīgums, parādās paroksizmā: visu dienu, katru dienu, sezonāli |
| Astmas ģimenes anamnēze | Neraksturīgi | Raksturīgs |
| Bronhu obstrukcija | Neatgriezenisks vai neatgriezenisks | Atgriezenisks |
| Dienas mainīgums PSV | < 10% | > 20% |
| Bronhodilatatora tests | Negatīvs | Pozitīvi |
| Cor pulmonale klātbūtne | Parasti smagos gadījumos | Neraksturīgi |
| Iekaisuma veids 3 |
Neitrofīli dominē, palielinās makrofāgi (++), palielinās CD8+ T limfocīti |
Eozinofīli dominē, palielināts makrofāgu (+), palielināts CD+ Th2 limfocītu skaits, tuklo šūnu aktivācija |
| Iekaisuma mediatori | Leikotriēns B, interleikīns 8, audzēja nekrozes faktors | Leikotriēns D, interleikīni 4, 5, 13 |
| Terapijas efektivitāteGKS | Zems | Augsts |
1 Bronhiālā astma var sākties vidējā un vecumā
2 Alerģisks rinīts, konjunktivīts, atopiskais dermatīts, nātrene
3 Elpceļu iekaisuma veidu visbiežāk nosaka, citoloģiski izmeklējot krēpu un šķidrumu, kas iegūts no bronhoalveolārās skalošanas.
Apšaubāmos HOPS un bronhiālās astmas diagnostikas gadījumos palīdzību var sniegt: Bronhiālās astmas pazīmes:
1. FEV1 palielināšanās par vairāk nekā 400 ml, reaģējot uz īslaicīgas darbības bronhodilatatora ieelpošanu, vai FEV1 palielināšanās par vairāk nekā 400 ml pēc 2 nedēļu ilgas ārstēšanas ar prednizolonu 30 mg/dienā 2 nedēļas (pacientiem ar HOPS , FEV1 un FEV1/FVC ārstēšanas rezultātā nesasniedz normālās vērtības).
2. Bronhiālās obstrukcijas atgriezeniskums ir vissvarīgākā diferenciāldiagnostikas pazīme. Ir zināms, ka pacientiem ar HOPS pēc bronhodilatatora lietošanas FEV1 pieaugums ir mazāks par 12% (un ≤200 ml) salīdzinājumā ar sākotnējo, bet pacientiem ar bronhiālo astmu FEV1, kā likums, pārsniedz 15% ( un > 200 ml).
3. Aptuveni 10% HOPS pacientu ir arī bronhu hiperreaktivitātes pazīmes.
Citas slimības
1. Sirdskaite. Pazīmes:
- sēkšana plaušu apakšējās daļās - auskultācijas laikā;
- ievērojama kreisā kambara izsviedes frakcijas samazināšanās;
- sirds paplašināšanās;
- sirds kontūru paplašināšanās, sastrēgumi (līdz plaušu tūskai) - uz rentgena;
- ierobežojoša tipa traucējumi bez gaisa plūsmas ierobežojuma - pētot plaušu funkciju.
2. Bronhektāzes. Pazīmes:
- liels daudzums strutojošu krēpu;
- bieža saistība ar bakteriālu infekciju;
- dažāda izmēra raupji mitri rales - auskultācijas laikā;
- “stilbiņu” simptoms (kolbas formas pirkstu un kāju pirkstu gala falangu sabiezējums);
Bronhu paplašināšanās un to sienu sabiezēšana - uz rentgena vai CT skenēšanas.
3. Tuberkuloze. Pazīmes:
- sākas jebkurā vecumā;
- infiltrācija plaušās vai fokālie bojājumi - ar rentgenogrāfiju;
- augsta saslimstība šajā reģionā.
Ja ir aizdomas par plaušu tuberkulozi, jāveic šādas darbības:
- plaušu tomogrāfija un/vai CT skenēšana;
- Mycobacterium tuberculosis krēpu mikroskopija un kultivēšana, ieskaitot flotācijas metodi;
- pleiras eksudāta izpēte;
- diagnostiskā bronhoskopija ar biopsiju aizdomām par bronhiālo tuberkulozi;
- Mantoux tests.
4. Obliterējošais bronhiolīts. Pazīmes:
- attīstība jaunībā;
- nav konstatēta saistība ar smēķēšanu;
- saskare ar tvaikiem, dūmiem;
- samazināta blīvuma perēkļi izelpas laikā - uz CT;
- bieži ir reimatoīdais artrīts.
Komplikācijas
- akūta vai hroniska elpošanas mazspēja;
- sekundārā policitēmija;
- hroniska plaušu sirds slimība;
- pneimonija;
- spontāns pneimotorakss Pneimotorakss ir gaisa vai gāzes klātbūtne pleiras dobumā.
;
- pneimomediastīns Pneumomediastinum ir gaisa vai gāzes klātbūtne videnes audos.
.
Ārstēšana ārzemēs
Ārstējieties Korejā, Izraēlā, Vācijā, ASV
Saņemiet padomu par medicīnas tūrismu
Ārstēšana
Ārstēšanas mērķi:
- slimības progresēšanas novēršana;
- simptomu atvieglošana;
- fiziskās aktivitātes tolerances palielināšana;
- dzīves kvalitātes uzlabošana;
- komplikāciju profilakse un ārstēšana;
- paasinājumu novēršana;
- mirstības samazināšanās.
Galvenās ārstēšanas jomas:
- riska faktoru ietekmes samazināšana;
- izglītības programmas;
- HOPS ārstēšana stabilā stāvoklī;
- slimības paasinājuma ārstēšana.
Riska faktoru ietekmes samazināšana
Smēķēšana
Smēķēšanas atmešana ir pirmais obligātais solis HOPS ārstēšanas programmā, kā arī vienīgais efektīvākais veids, kā samazināt HOPS attīstības risku un novērst slimības progresēšanu.
Tabakas atkarības ārstēšanas rokasgrāmatā ir iekļautas 3 programmas:
1. Ilgstoša ārstēšanas programma ar mērķi pilnībā atmest smēķēšanu – paredzēta pacientiem ar izteiktu vēlmi atmest smēķēšanu.
2. Īsa ārstēšanas programma, lai samazinātu smēķēšanu un palielinātu motivāciju atmest smēķēšanu.
3. Smēķēšanas samazināšanas programma, kas paredzēta pacientiem, kuri nevēlas atmest smēķēšanu, bet ir gatavi samazināt tās intensitāti.
Rūpnieciskie apdraudējumi, atmosfēras un sadzīves piesārņotāji
Primārie preventīvie pasākumi sastāv no dažādu patogēno vielu ietekmes likvidēšanas vai samazināšanas darba vietā. Ne mazāk svarīga ir sekundārā profilakse – epidemioloģiskā kontrole un HOPS agrīna atklāšana.
Izglītības programmas
Izglītībai ir svarīga loma HOPS ārstēšanā, īpaši pacientu izglītošanai, lai mudinātu viņus atmest smēķēšanu.
Galvenie HOPS izglītības programmu punkti:
1. Pacientiem ir jāsaprot slimības būtība un jāapzinās riska faktori, kas izraisa tās progresēšanu.
2. Apmācībai jābūt pielāgotai katra pacienta vajadzībām un videi, un tai jābūt atbilstošai pacienta un to personu intelektuālajam un sociālajam līmenim, kas par viņu rūpējas.
3. Apmācību programmās ieteicams iekļaut šādu informāciju: smēķēšanas atmešana; pamatinformācija par HOPS; vispārējās pieejas terapijai, specifiski ārstēšanas jautājumi; pašpārvaldes prasmes un lēmumu pieņemšana saasinājuma laikā.
HOPS pacientu ārstēšana stabilā stāvoklī
Narkotiku terapija
Bronhodilatatori ir HOPS simptomātiskas ārstēšanas pamatā. Visas bronhodilatatoru kategorijas palielina slodzes toleranci pat tad, ja FEV1 nav izmaiņu. Priekšroka tiek dota inhalācijas terapijai.
Visās HOPS stadijās nepieciešams izslēgt riska faktorus, veikt ikgadēju vakcināciju ar gripas vakcīnu un pēc nepieciešamības lietot īslaicīgas darbības bronhodilatatorus.
Īsas darbības bronhodilatatori lieto pacientiem ar HOPS kā empīrisku terapiju, lai samazinātu simptomu smagumu un ierobežotu fizisko aktivitāti. Parasti tos lieto ik pēc 4-6 stundām. HOPS gadījumā nav ieteicama regulāra īslaicīgas darbības β2-agonistu monoterapija.
Ilgstošas darbības bronhodilatatori vai to kombinācija ar īslaicīgas darbības β2-agonistiem un īslaicīgas darbības antiholīnerģiskiem līdzekļiem tiek nozīmēta pacientiem, kuriem saglabājas simptomi, neskatoties uz monoterapiju ar īslaicīgas darbības bronhodilatatoriem.
Farmakoterapijas vispārīgie principi
1. Vieglas (I stadijas) HOPS gadījumā un slimības klīnisko izpausmju neesamības gadījumā regulāra medikamentoza terapija nav nepieciešama.
2. Pacientiem ar periodiskiem slimības simptomiem ir indicēti inhalējamie β2-agonisti vai īslaicīgas darbības M-antiholīnerģiskie līdzekļi, kurus lieto pēc nepieciešamības.
3. Ja inhalējamie bronhodilatatori nav pieejami, var ieteikt ilgstošas darbības teofilīnu.
4. Antiholīnerģiskās zāles tiek uzskatītas par pirmo izvēli vidēji smagas, smagas un ārkārtīgi smagas HOPS gadījumā.
5. Īsas darbības M-antiholīnerģiskajam līdzeklim (ipratropija bromīdam) ir ilgāka bronhodilatatora iedarbība, salīdzinot ar īslaicīgas darbības β2-agonistiem.
6. Saskaņā ar pētījumiem tiotropija bromīda lietošana ir efektīva un droša HOPS pacientu ārstēšanā. Ir pierādīts, ka tiotropija bromīda lietošana vienu reizi dienā (salīdzinājumā ar salmeterolu divas reizes dienā) izraisa izteiktāku plaušu funkcijas uzlabošanos un elpas trūkuma samazināšanos.
Tiotropija bromīds samazina HOPS paasinājumu biežumu, lietojot 1 gadu, salīdzinot ar placebo un ipratropija bromīdu, un ar 6 mēnešu lietošanu salīdzinājumā ar salmeterolu.
Tādējādi tiotropija bromīds, ko lieto vienu reizi dienā, šķiet labākais pamats kombinētai HOPS II-IV stadijas ārstēšanai.
7. Ksantīni ir efektīvi HOPS, bet ir "otrās līnijas" zāles to iespējamās toksicitātes dēļ. Smagākas slimības gadījumā ksantīnus var pievienot regulārai inhalējamai bronhodilatatora terapijai.
8. Stabilas HOPS gadījumā efektīvāka ir antiholīnerģisko zāļu kombinācijas lietošana ar īslaicīgas darbības β2-agonistiem vai ilgstošas darbības β2-agonistiem.
Nebulizatora terapija ar bronhodilatatoriem ir indicēta pacientiem ar HOPS III un IV stadiju. Lai precizētu indikācijas smidzinātāja terapijai, PEF tiek kontrolēts 2 ārstēšanas nedēļas; terapija turpinās pat tad, ja maksimālais izelpas plūsmas ātrums uzlabojas.
9. Ja ir aizdomas par bronhiālo astmu, tiek veikta izmēģinājuma ārstēšana ar inhalējamiem kortikosteroīdiem.
GCS efektivitāte HOPS gadījumā ir zemāka nekā bronhiālās astmas gadījumā, un tāpēc to lietošana ir ierobežota. Ilgstoša ārstēšana ar inhalējamiem kortikosteroīdiem pacientiem ar HOPS papildus bronhodilatatora terapijai tiek nozīmēta šādos gadījumos:
Ja pacientam, reaģējot uz šo ārstēšanu, ir ievērojams FEV1 pieaugums;
- ar smagu/ārkārtīgi smagu HOPS un biežiem paasinājumiem (pēdējo 3 gadu laikā 3 vai vairāk reizes);
- regulāra (nepārtraukta) ārstēšana ar inhalējamiem kortikosteroīdiem indicēta pacientiem ar HOPS III un IV stadiju ar atkārtotiem slimības paasinājumiem, kuru dēļ vismaz reizi gadā nepieciešams lietot antibiotikas vai perorālos kortikosteroīdus.
Ja inhalējamā GCS lietošana ir ierobežota ekonomisku apsvērumu dēļ, ir iespējams izrakstīt sistēmiskās GCS kursu (ne ilgāk kā 2 nedēļas), lai identificētu pacientus ar izteiktu spirometrisko atbildes reakciju.
Sistēmiski kortikosteroīdi nav ieteicami stabilas HOPS gadījumā.
Ārstēšanas režīms ar bronhodilatatoriem dažādās HOPS stadijās bez saasināšanās
1. Vieglā stadijā (I): ārstēšana ar bronhodilatatoriem nav indicēta.
2. Vidēji smagā (II), smagā (III) un īpaši smagā (IV) stadijā:
- regulāra īslaicīgas darbības M-antiholīnerģisko līdzekļu lietošana vai
- regulāra ilgstošas darbības M-antiholīnerģisko līdzekļu lietošana vai
- regulāra ilgstošas darbības β2-agonistu lietošana vai
- regulāra īslaicīgas vai ilgstošas darbības M-antiholīnerģisko līdzekļu + īslaicīgas vai ilgstošas darbības inhalējamo β2-agonistu lietošana vai
- regulāra ilgstošas darbības M-antiholīnerģisko līdzekļu + ilgstošas darbības teofilīnu lietošana vai
- inhalējamie ilgstošas darbības β2-agonisti + ilgstošas darbības teofilīni vai
- regulāra īslaicīgas vai ilgstošas darbības M-antiholīnerģisko līdzekļu + īslaicīgas vai ilgstošas darbības inhalējamo β2-agonistu + teofilīnu lietošana
ilgstoša darbība
Ārstēšanas shēmu piemēri dažādās HOPS stadijās bez saasināšanās
Visi posmi(I, II, III, IV)
1. Riska faktoru likvidēšana.
2. Ikgadējā vakcinācija ar gripas vakcīnu.
3. Ja nepieciešams, ieelpojiet kādu no šīm zālēm:
Salbutamols (200-400 mcg);
- fenoterols (200-400 mcg);
- ipratropija bromīds (40 mikrogrami);
Fiksēta fenoterola un ipratropija bromīda kombinācija (2 devas).
II, III, IV posms
Regulāras inhalācijas:
- ipratropija bromīds 40 mikrogrami 4 reizes dienā. vai
- tiotropija bromīds 18 mikrogrami 1 reizi dienā. vai
- salmeterols 50 mikrogrami 2 reizes dienā. vai
- formoterols "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg vai
- formoterols "Autohaler" 12-24 mcg 2 reizes dienā. vai
- fiksēta fenoterola + ipratropija bromīda kombinācija 2 devas 4 reizes dienā. vai
- ipratropija bromīds 40 mikrogrami 4 reizes dienā. vai tiotropija bromīds 18 mikrogrami 1 reizi dienā. + salmeterols 50 mcg 2 reizes dienā. (vai formoterols "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg vai formoterols "Autohaler" 12-24 mcg 2 reizes dienā vai ipratropija bromīds 40 mcg 4 reizes dienā) vai
- tiotropija bromīds 18 mikrogrami 1 reizi dienā + iekšķīgi teofilīns 0,2-0,3 g 2 reizes dienā. vai (salmeterols 50 mcg 2 reizes dienā vai formoterols "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) vai
- ormoterols "Autohaler" 12-24 mcg 2 reizes dienā. + iekšķīgi teofilīns 0,2-0,3 g 2 reizes dienā. vai ipratropija bromīds 40 mcg 4 reizes dienā. vai
- tiotropija bromīds 18 mikrogrami 1 reizi dienā. + salmeterols 50 mcg 2 reizes dienā. vai formoterols "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg vai
- formoterols "Autohaler" 12-24 mcg 2 reizes dienā + iekšķīgi teofilīns 0,2-0,3 g 2 reizes dienā.
III un IV posms:
Beklometazons 1000-1500 mikrogrami dienā. vai budezonīds 800-1200 mcg/dienā. vai
- flutikazona propionāts 500-1000 mikrogrami dienā. - ar atkārtotiem slimības paasinājumiem, kuru dēļ vismaz reizi gadā nepieciešams lietot antibiotikas vai perorālos kortikosteroīdus, vai
Fiksēta salmeterola 25-50 mcg + flutikazona propionāta 250 mcg (1-2 devas 2 reizes dienā) vai formoterola 4,5 mcg + budezonīda 160 mcg (2-4 devas 2 reizes dienā) kombinācija ir tādas pašas indikācijas kā inhalējamiem kortikosteroīdiem.
Slimībai progresējot, zāļu terapijas efektivitāte samazinās.
Skābekļa terapija
Galvenais HOPS pacientu nāves cēlonis ir akūta elpošanas mazspēja. Šajā sakarā hipoksēmijas korekcija ar skābekli ir vispiemērotākā smagas elpošanas mazspējas ārstēšanas metode.
Pacientiem ar hronisku hipoksēmiju tiek izmantota ilgstoša skābekļa terapija (LOT), kas palīdz samazināt mirstību.
VCT indicēts pacientiem ar smagu HOPS, ja medikamentozās terapijas iespējas ir izsmeltas un maksimāli iespējamā terapija neizraisa O 2 pieaugumu virs robežvērtībām.
DCT mērķis ir palielināt PaO 2 līdz vismaz 60 mm Hg. miera stāvoklī un/vai SatO 2 - vismaz 90%. DCT nav indicēts pacientiem ar vidēji smagu hipoksēmiju (PaO 2 > 60 mm Hg). VCT indikācijas jābalsta uz gāzu apmaiņas parametriem, kas tika novērtēti tikai stabila pacientu stāvokļa laikā (3-4 nedēļas pēc HOPS paasinājuma).
Indikācijas nepārtrauktai skābekļa terapijai:
- RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- RaO 2 - 56-59 mm Hg. vai SatO 2 - 89% hroniskas cor pulmonale un/vai eritrocitozes klātbūtnē (hematokrīts > 55%).
Indikācijas "situācijas" skābekļa terapijai:
- RaO 2 samazināšanās< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- RaO 2 samazināšanās< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.
Galamērķa režīmi:
- O2 plūsma 1-2 l/min. - lielākajai daļai pacientu;
- līdz 4-5 l/min. - vissmagāk slimajiem pacientiem.
Naktīs, fizisko aktivitāšu un gaisa ceļojumu laikā pacientiem jāpalielina skābekļa plūsma vidēji par 1 L/min. salīdzinot ar optimālo dienas plūsmu.
Saskaņā ar starptautiskajiem pētījumiem MRC un NOTT (no nakts skābekļa terapijas), VCT ieteicams lietot vismaz 15 stundas dienā. ar pārtraukumiem, kas nepārsniedz 2 stundas pēc kārtas.
Iespējamās skābekļa terapijas blakusparādības:
- mukociliārā klīrensa pārkāpums;
- samazināta sirdsdarbība;
- minūtes ventilācijas samazināšanās, oglekļa dioksīda aizture;
- sistēmiska vazokonstrikcija;
- plaušu fibroze.
Ilgstoša mehāniskā ventilācija
Neinvazīvā ventilācija tiek veikta, izmantojot masku. Palīdz uzlabot arteriālo asiņu gāzes sastāvu, samazināt hospitalizācijas dienas un uzlabot pacientu dzīves kvalitāti.
Indikācijas ilgstošai mehāniskai ventilācijai pacientiem ar HOPS:
- PaCO 2 > 55 mm Hg;
- PaCO 2 50-54 mm Hg robežās. kombinācijā ar nakts piesātinājumu un biežām pacienta hospitalizācijas epizodēm;
- elpas trūkums miera stāvoklī (elpošanas ātrums > 25 minūtē);
- līdzdalība palīgmuskuļu elpošanā (vēdera paradokss, mainīgs ritms - krūšu un vēdera elpošanas veidu maiņa.
Absolūtie rādījumi:
- elpošanas apstāšanās;
- smagi apziņas traucējumi (stupors, koma);
- nestabili hemodinamikas traucējumi (sistoliskais asinsspiediens< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/min);
- elpošanas muskuļu nogurums.
Relatīvie rādījumi:
- elpošanas ātrums > 35/min;
- smaga acidoze (arteriālo asiņu pH< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2
> 60 mmHg);
- RaO 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- neinvazīvās ventilācijas neefektivitāte.
Protokols pacientu ar HOPS paasinājumu ārstēšanai intensīvās terapijas nodaļā.
1. Stāvokļa smaguma novērtējums, elpošanas orgānu rentgenogrāfija, asins gāzu sastāvs.
2. Skābekļa terapija 2-5 l/min., vismaz 18h/dienā. un/vai neinvazīvā ventilācija.
3. Atkārtota gāzes sastāva kontrole pēc 30 minūtēm.
4. Bronhodilatatora terapija:
4.1. Devas un lietošanas biežuma palielināšana. Ipratropija bromīda šķīdums 0,5 mg (2,0 ml) caur skābekļa smidzinātāju kombinācijā ar īslaicīgas darbības β2-agonistu šķīdumiem: salbutamols 5 mg vai fenoterols 1,0 mg (1,0 ml) ik pēc 2-4 stundām.
4.2 Fenoterola un ipratropija bromīda (Berodual) kombinācija. Berodual šķīdums 2 ml caur smidzinātāju ar skābekli, ik pēc 2-4 stundām.
4.3. Intravenoza metilksantīnu ievadīšana (ja neefektīva). Eufilīns 240 mg/stundā. līdz 960 mg dienā. IV ar ievadīšanas ātrumu 0,5 mg/kg/h. EKG kontrolē. Aminofilīna dienas deva nedrīkst pārsniegt 10 mg/kg no pacienta ķermeņa masas.
5. Sistēmiski kortikosteroīdi intravenozi vai iekšķīgi. Iekšķīgi - 0,5 mg/kg/dienā. (40 mg/dienā 10 dienas), ja perorāla lietošana nav iespējama - parenterāli līdz 3 mg/kg/dienā. Ir iespējams kombinēts ievadīšanas veids, intravenoza un perorāla ievadīšana.
6. Antibakteriālā terapija (perorāli vai intravenozi bakteriālas infekcijas pazīmēm).
7. Antikoagulanti subkutāni policitēmijai.
8. Vienlaicīgu slimību (sirds mazspēja, sirds aritmijas) ārstēšana.
9. Neinvazīvā ventilācija.
10. Invazīvā plaušu ventilācija (IVL).
HOPS saasināšanās
1. HOPS paasinājuma ārstēšana ambulatori.
Vieglas paasināšanās gadījumā ir indicēta bronhodilatatoru devas un/vai lietošanas biežuma palielināšana:
1.1 Pievieno antiholīnerģiskās zāles (ja tās iepriekš nav lietotas). Priekšroka tiek dota inhalējamiem kombinētiem bronhodilatatoriem (antiholīnerģiskie līdzekļi + īslaicīgas darbības β2-agonisti).
1.2 Teofilīns - ja nav iespējams lietot inhalējamās zāļu formas vai to nepietiekama efektivitāte.
1.3 Amoksicilīns vai makrolīdi (azitromicīns, klaritromicīns) - HOPS bakteriālas saasināšanās gadījumā.
Vidēji smagu paasinājumu gadījumā kopā ar pastiprinātu bronhodilatatora terapiju amoksicilīnu/klavulanātu vai otrās paaudzes cefalosporīnus (cefuroksīma aksetilu) vai elpceļu fluorhinolonus (levofloksacīnu, moksifloksacīnu) izraksta vismaz 10 dienas.
Paralēli bronhodilatatora terapijai sistēmiskos kortikosteroīdus ordinē dienas devā 0,5 mg/kg/dienā, bet ne mazāk kā 30 mg prednizolona dienā vai citu sistēmisku kortikosteroīdu līdzvērtīgā devā 10 dienas, kam seko lietošanas pārtraukšana.
2. HOPS paasinājuma ārstēšana stacionārā.
2.1 Skābekļa terapija 2-5 l/min, vismaz 18 stundas/dienā. ar asins gāzu sastāva uzraudzību pēc 30 minūtēm.
2.2. Bronhodilatatora terapija:
- palielinot devu un ievadīšanas biežumu; ipratropija bromīda šķīdumi - 0,5 mg (2 ml: 40 pilieni) caur smidzinātāju ar skābekli kombinācijā ar salbutamola (2,5-5,0 mg) vai fenoterola šķīdumiem - 0,5-1,0 mg (0,5-1,0 ml: 10-20 pilieni) - “pēc pieprasījuma” vai
- fiksēta fenoterola un antiholīnerģiskā līdzekļa kombinācija - 2 ml (40 pilieni) caur smidzinātāju ar skābekli - “pēc pieprasījuma”.
- metilksantīnu intravenoza ievadīšana (ja neefektīva): aminofilīns no 240 mg/stundā līdz 960 mg/dienā. IV ar ievadīšanas ātrumu 0,5 mg/kg/h. EKG kontrolē.
2.3 Sistēmiski kortikosteroīdi intravenozi vai perorāli. Iekšķīgi 0,5 mg/kg/dienā. (40 mg/dienā prednizolona vai cita SCS līdzvērtīgā devā 10 dienas), ja perorāla lietošana nav iespējama - parenterāli līdz 3 mg/kg/dienā.
2.4 Antibakteriālā terapija (perorāli vai intravenozi bakteriālas infekcijas pazīmju gadījumā):
2.4.1. Vienkāršs (nesarežģīts) paasinājums: izvēles zāles (viena no šīm) perorāli (7–14 dienas):
- amoksicilīns (0,5-1,0 g) 3 reizes dienā.
Alternatīvas zāles (viena no šīm) iekšķīgi:
- azitromicīns (500 mg) 1 reizi dienā. saskaņā ar shēmu;
- amoksicilīns/klavulanāts (625) mg 3 reizes dienā. vai (1000 mg) 2 reizes dienā;
- cefuroksīma aksetils (750 mg) 2 reizes dienā;
- klaritromicīns SR (500 mg) 1 reizi dienā;
- klaritromicīns (500 mg) 2 reizes dienā;
- moksifloksacīns (400 mg) 1 reizi dienā.
2.4.2. Sarežģīts paasinājums: izvēles zāles un alternatīvas zāles (viena no šīm zālēm) IV:
- amoksicilīns/klavulanāts 1200 mg 3 reizes dienā;
- levofloksacīns (500 mg) 1 reizi dienā;
- moksifloksacīns (400 mg) 1 reizi dienā.
Ja jums ir aizdomas par Ps klātbūtni. aeruginosa 10-14 dienas:
- ciprofloksacīns (500 mg) 3 reizes dienā. vai
- ceftazidīms (2,0 g) 3 reizes dienā.
Pēc IV antibakteriālās terapijas 10-14 dienas iekšķīgi tiek nozīmēta viena no šīm zālēm:
- amoksicilīns/klavulanāts (625 mg) 3 reizes dienā;
- levofloksacīns (500 mg) 1 reizi dienā;
- moksifloksacīns (400 mg) 1 reizi dienā;
- ciprofloksacīns (400 mg) 2-3 reizes dienā.
Prognoze
HOPS prognoze ir nosacīti nelabvēlīga. Slimība progresē lēni un vienmērīgi; tai attīstoties, pacientu darba spējas tiek pastāvīgi zaudētas.
Smēķēšanas turpināšana parasti veicina elpceļu obstrukcijas progresēšanu, izraisot priekšlaicīgu invaliditāti un saīsinot paredzamo dzīves ilgumu. Pēc smēķēšanas atmešanas FEV1 samazināšanās un slimības progresēšana palēninās. Lai atvieglotu stāvokli, daudzi pacienti visu atlikušo mūžu ir spiesti lietot medikamentus pakāpeniski pieaugošās devās, kā arī saasināšanās laikā lietot papildus medikamentus.
Adekvāta ārstēšana būtiski palēnina slimības attīstību, līdz pat stabilas remisijas periodiem vairākus gadus, bet nenovērš slimības attīstības cēloni un no tā izrietošās morfoloģiskās izmaiņas.
Citu slimību vidū HOPS ir ceturtais galvenais nāves cēlonis pasaulē. Mirstība ir atkarīga no blakusslimību klātbūtnes, pacienta vecuma un citiem faktoriem.
BODE metode(Ķermeņa masas indekss, obstrukcija, aizdusa, vingrinājumi) nodrošina kombinētu punktu skaitu, kas prognozē turpmāko dzīvildzi labāk nekā jebkurš no iepriekš minētajiem rādītājiem atsevišķi. Pašlaik turpinās pētījumi par BODE skalas kā HOPS kvantitatīvās novērtēšanas instrumenta īpašībām.
Komplikāciju, hospitalizācijas un mirstības risks HOPS gadījumā
| Smaguma pakāpe saskaņā ar GOLD spirometrisko klasifikāciju | Komplikāciju skaits gadā |
Hospitalizāciju skaits gadā
- pacients spēj lietot ilgstošas darbības bronhodilatatorus (β2-agonistus un/vai antiholīnerģiskos līdzekļus) kombinācijā ar vai bez inhalējamiem kortikosteroīdiem; Īsas darbības inhalējamie β2-agonisti jālieto ne biežāk kā ik pēc 4 stundām; Pacients spēj (ja iepriekš ārstējies ambulatori) patstāvīgi pārvietoties pa istabu; Pacients spēj ēst un var gulēt bez biežas pamošanās elpas trūkuma dēļ; Klīniskā stabilitāte 12-24 stundas; Stabilas arteriālās asins gāzes vērtības 12-24 stundas; Pacients vai mājas aprūpes sniedzējs pilnībā izprot pareizo dozēšanas režīmu; Ir atrisināti jautājumi par pacienta turpmāko novērošanu (piemēram, māsas vizītes pie pacienta, skābekļa un pārtikas piegāde); InformācijaPacienti ar HOPS parasti tiek ārstēti ambulatori, neizsniedzot darbnespējas lapu. Invaliditātes kritēriji HOPS gadījumā(Ostronosova N.S., 2009): 1. HOPS akūtā stadijā. Pagaidu invaliditātes periods svārstās no 10 dienām vai ilgāk, un tiek ņemti vērā šādi faktori: Kritēriji pacientu izrakstīšanai darbā: Pacientiem nav kontrindicēts strādāt biroja vidē. Ar vieglu smaguma pakāpi paasinājuma laikā paredzamais pagaidu invaliditātes periods pacientiem ar HOPS ir 10-12 dienas. Ar mērenu smagumu īslaicīga invaliditāte pacientiem ar HOPS ir 20-21 diena. Smagas smaguma pakāpei - 21-28 dienas. Īpaši smagos gadījumos - vairāk nekā 28 dienas. Ar I pakāpi DN elpas trūkums pacientiem rodas ar iepriekš pieejamo fizisko piepūli un mērenu fizisko stresu. Pacienti norāda uz elpas trūkumu un klepu, kas parādās ātri ejot vai kāpjot kalnā. Pārbaudot, tiek konstatēta neliela lūpu, deguna gala un ausu cianoze. Elpošanas ātrums - 22 elpas minūtē; PVD nedaudz mainījies; Vital kapacitāte samazinās no 70% līdz 60%. Ir neliels arteriālo asiņu skābekļa piesātinājuma samazinājums no 90% līdz 80%. II pakāpes elpošanas mazspējas (DNII) gadījumā elpas trūkums rodas normālas slodzes laikā vai neliela fiziska stresa ietekmē. Pacienti sūdzas par elpas trūkumu, ejot pa līdzenu zemi, nogurumu un klepu. Pārbaude atklāj difūzu cianozi, kakla muskuļu hipertrofiju, kas piedalās elpošanas darbībā. Elpošanas ātrums - līdz 26 elpas minūtē; ir būtiskas izmaiņas elpošanas funkcijās; Vital dzīves kapacitāte samazinās līdz 50%. Arteriālo asiņu skābekļa piesātinājums samazinās līdz 70%. III pakāpes elpošanas mazspējas (DNIII) gadījumā elpas trūkums rodas ar mazāko fizisko piepūli un miera stāvoklī. Tiek atzīmēta smaga cianoze un kakla muskuļu hipertrofija. Var konstatēt pulsāciju epigastrālajā reģionā un kāju pietūkumu. Elpošanas ātrums - 30 elpas minūtē un vairāk. Rentgena starojums atklāj ievērojamu labās sirds palielināšanos. PVD rādītāji krasi novirzās no pareizajām vērtībām; Vital kapacitāte - zem 50%. Arteriālo asiņu skābekļa piesātinājums samazinās līdz 60% vai zemāk. Pacientiem ar HOPS bez elpošanas mazspējas ārpus akūtās stadijas tika saglabāta darba spēja. Šādiem pacientiem labvēlīgos apstākļos ir pieejams plašs darbu klāsts. Komplikāciju klātbūtnē pacientiem ar HOPS ar vienlaicīgām slimībām no sirds un asinsvadu sistēmas (koronārā sirds slimība, II stadijas arteriālā hipertensija, reimatiskie sirds defekti u.c.), neiropsihiatriskās, stacionārās ārstēšanas ilgums palielinās līdz 32 dienām, bet kopējais ilgums – līdz 40 dienām. Pacienti ar retiem, īslaicīgiem DHI paasinājumiem nepieciešams darbs pēc CVK slēdziena. Gadījumos, kad atbrīvojums no iepriekšminētajiem faktoriem radīs kvalificētas profesijas zaudēšanu ar pastāvīgu runas slodzi (dziedātāji, pasniedzēji utt.) un elpošanas aparātu noslogojumu (stikla pūtēji, pūtēju orķestru mūziķi u.c.), pacienti ar HOPS tiek ārstēti. pakļauta nosūtīšanai MVK III invaliditātes grupas noteikšanai sakarā ar mērenu dzīves aktivitātes ierobežojumu (pēc pirmās pakāpes darba aktivitātes ierobežojuma kritērija). Šādiem pacientiem tiek noteikts viegls fiziskais darbs ražošanas apstākļos, kas nav kontrindicēti, un garīgs darbs ar mērenu psihoemocionālo stresu. Smagiem, biežiem, ilgstošiem HOPS paasinājumiem ar DNII, CHI vai DNII-III, CHIIA, CHIIB Pacienti jānosūta uz MSE, lai noteiktu viņu II invaliditātes grupu sakarā ar nopietniem dzīves aktivitātes ierobežojumiem (saskaņā ar II pakāpes pašaprūpes un kustību spēju ierobežojuma un II pakāpes darba aktivitātes kritērijiem). Atsevišķos gadījumos var būt ieteicams strādāt speciāli radītos apstākļos, mājās. Būtiski izteikti elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmu traucējumi: DNIII kombinācijā ar CHIII(dekompensēta cor pulmonale) definē I invaliditātes grupu sakarā ar izteiktu dzīves aktivitātes ierobežojumu (saskaņā ar ierobežotu pašaprūpes, kustību kritēriju - III pakāpe), klīniskām izmaiņām, morfoloģiskiem traucējumiem, ārējās elpošanas funkcijas samazināšanos un hipoksiju. Tādējādi, lai pareizi novērtētu HOPS smagumu, pārejošas invaliditātes ilgumu, klīnisko un darba prognozi un veiktu efektīvu medicīnisko un sociālo rehabilitāciju, nepieciešama savlaicīga visaptveroša pacientu izmeklēšana, lai noteiktu bronhiālās obstrukcijas stāvokli, funkcionālo traucējumu pakāpi. elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmas, komplikācijas un pavadošās slimības. , darba raksturs un darba apstākļi. Uzmanību!
|
Tātad, “HOPS raksturo gaisa plūsmas ierobežojums, kas nav pilnībā atgriezenisks. Gaisa plūsmas ierobežojums parasti ir progresīvs, un to izraisa patoloģiska plaušu reakcija uz dažādām kaitīgām daļiņām un gāzēm. Tālāk seko “galvenie noteikumi”. Nozīme klīniskā aina : ilgstošs klepus, krēpu izdalīšanās, elpas trūkums, kas palielinās, slimībai progresējot; terminālā stadijā - smaga elpošanas mazspēja un dekompensēta cor pulmonale. Patofizioloģiskais mehānisms Mēs : obstruktīva veida plaušu ventilācijas funkcijas traucējumi, mukociliāra disfunkcija, neitrofilu nogulsnēšanās elpceļu gļotādā, bronhu pārveidošanās un plaušu parenhīmas bojājumi. Un visbeidzot, morpho loģiskas izmaiņas : hronisks progresējošs elpceļu un plaušu parenhīmas (īpaši elpceļu bronhiolu) iekaisuma process, kas pastāv neatkarīgi no slimības smaguma pakāpes.
Termins "hronisks obstruktīvs bronhīts" neapmierināja faktu, ka šī patoloģija iepriekš tika uzskatīta par galvenokārt bronhos notiekošu procesu, kas noteica nedaudz vieglprātīgu attieksmi pret šo slimību. Neskatoties uz to, ka process galvenokārt notiek bronhos, tie nav vienīgais tramplīns, uz kura attīstās patoloģija.
Atcerēsimies definīciju hronisks obstruktīvs bronhīts ir slimība, kam raksturīgs hronisks difūzs bronhu iekaisums, kas izraisa progresējošus obstruktīvus ventilācijas traucējumus un izpaužas ar klepu, elpas trūkumu un krēpu izdalīšanos, kas nav saistīta ar citu sistēmu un orgānu bojājumiem. COB raksturo progresējoša elpceļu obstrukcija un palielināta bronhu sašaurināšanās, reaģējot uz nespecifiskiem stimuliem.
Ņemot vērā iepriekš minēto, jēdziens “HOPS” ir labāks nekā “hronisks obstruktīvs bronhīts”, jo slimības laikā tiek ietekmēti ne tikai bronhi, bet arī visi plaušu audu funkcionālie un strukturālie elementi (alveolārie audi, asinsvadu gultne, pleira, elpošanas muskuļi). ) ir iesaistīti patoloģiskajā procesā ). Izpratne un zināšanas par šīs patoloģijas īpašībām liek mums uzskatīt "HOPS" par terminu, kas pilnīgāk un dziļāk raksturo šo slimību.
Tādējādi HOPS raksturo progresējoša neatgriezeniskas obstrukcijas palielināšanās hroniska piesārņotāju izraisīta iekaisuma rezultātā, kuras pamatā ir rupjas morfoloģiskās izmaiņas visās plaušu audu struktūrās, kas ietver sirds un asinsvadu sistēmu un elpošanas muskuļus. HOPS izraisa ierobežotu fizisko veiktspēju, pacientu invaliditāti un dažos gadījumos nāvi.
Termins “HOPS”, ņemot vērā visas slimības stadijas, ietver hronisku obstruktīvu bronhītu, hronisku strutojošu obstruktīvu bronhītu, plaušu emfizēmu, pneimosklerozi, plaušu hipertensiju, hronisku cor pulmonale. Katrs no terminiem - "hronisks bronhīts", "plaušu emfizēma", "pneimoskleroze", "plaušu hipertensija", "cor pulmonale" - atspoguļo tikai HOPS izraisīto morfoloģisko un funkcionālo izmaiņu īpatnības.
Termina "HOPS" parādīšanās klīniskajā praksē atspoguļo formālās loģikas pamatlikumu - "vienai parādībai ir viens nosaukums".
Saskaņā ar Starptautisko slimību un nāves cēloņu klasifikāciju, 10. pārskatīšanu, HOPS tiek šifrēta ar pamatslimības kodu, kas izraisīja HOPS attīstību - hronisku obstruktīvu bronhītu (kods 491) un dažreiz bronhiālo astmu (kods 493).
Epidemioloģija.
Konstatēts, ka HOPS izplatība pasaulē vīriešu un sieviešu vidū visās vecuma grupās ir attiecīgi 9,3 un 7,3 uz 1000 iedzīvotājiem.
HOPS ir vienīgā visizplatītākā slimība, ar kuru mirstība turpina pieaugt.
Etioloģija.
HOPS nosaka slimība, kas to izraisa. COB pamatā ir ģenētiska predispozīcija, kas tiek realizēta ilgstošas iedarbības rezultātā faktoriem, kuriem ir kaitīga (toksiska) ietekme uz bronhu gļotādu. Turklāt līdz šim cilvēka genomā ir atklāti vairāki mutēti gēnu loki, kas saistīti ar HOPS attīstību. Pirmkārt, tas ir α1-antitripsīna deficīts - organisma antiproteāzes aktivitātes pamats un galvenais neitrofilu elastāzes inhibitors. Papildus iedzimtam α1-antitripsīna deficītam HOPS attīstībā un progresēšanā var būt iesaistīti iedzimti α1-antihimotripsīna, α2-makroglobulīna, D vitamīnu saistošā proteīna un citohroma P4501A1 defekti.
Patoģenēze.
Ja mēs runājam par hronisku obstruktīvu bronhītu, tad etioloģisko faktoru ietekmes galvenās sekas ir hroniska iekaisuma attīstība. Iekaisuma lokalizācija un izraisošo faktoru īpašības nosaka COB patoloģiskā procesa specifiku. Neitrofīli ir COB iekaisuma biomarķieri. Tie galvenokārt ir iesaistīti lokāla antiproteāžu deficīta veidošanā, “oksidatīvā stresa” attīstībā, un tiem ir galvenā loma iekaisumam raksturīgo procesu ķēdē, kas galu galā izraisa neatgriezeniskas morfoloģiskas izmaiņas.
Slimības patoģenēzē svarīga loma ir traucētam mukociliāram klīrensam. Mukociliārā transporta efektivitāte, kas ir vissvarīgākā elpceļu normālas darbības sastāvdaļa, ir atkarīga no skropstu epitēlija skropstu aparāta darbības koordinācijas, kā arī no bronhu sekrēta kvalitatīvajām un kvantitatīvajām īpašībām. Riska faktoru ietekmē skropstu kustība tiek traucēta līdz pilnīgai apstāšanās brīdim, attīstās epitēlija metaplāzija ar skropstu epitēlija šūnu zudumu un kausa šūnu skaita palielināšanos. Izmainās bronhu sekrēta sastāvs, kas traucē ievērojami atšķaidītu skropstu kustību. Tas veicina mukostāzes rašanos, kas izraisa mazo elpceļu bloķēšanu.
Bronhu sekrēta viskoelastīgo īpašību izmaiņas pavada būtiskas kvalitatīvas izmaiņas pēdējā sastāvā: sekrēcijā samazinās vietējās imunitātes nespecifisko komponentu saturs, kam piemīt pretvīrusu un pretmikrobu aktivitāte - interferons, laktoferīns un lizocīms. Līdz ar to samazinās sekrēcijas IgA saturs. Mukociliārā klīrensa traucējumi un vietējā imūndeficīta parādība rada optimālus apstākļus mikroorganismu kolonizācijai. Biezas un viskozas bronhu gļotas ar samazinātu baktericīdo potenciālu ir laba augsne dažādiem mikroorganismiem (vīrusiem, baktērijām, sēnītēm).
Viss uzskaitīto patoģenētisko mehānismu komplekss noved pie divu galveno COB raksturīgo procesu veidošanās: traucēta bronhu obstrukcija un centrilobulārās emfizēmas attīstība.
Bronhu obstrukcija COB sastāv no neatgriezeniskām un atgriezeniskām sastāvdaļām. Neatgriezenisko komponentu nosaka plaušu elastīgās kolagēna bāzes iznīcināšana un fibroze, formas izmaiņas un bronhiolu iznīcināšana. Atgriezeniskā sastāvdaļa veidojas iekaisuma, bronhu gludo muskuļu kontrakcijas un gļotu hipersekrēcijas dēļ. Ventilācijas traucējumi COB galvenokārt ir obstruktīvi, kas izpaužas kā izelpas elpas trūkums un FEV1 samazināšanās - rādītājs, kas atspoguļo bronhu obstrukcijas smagumu. Slimības progresēšana kā obligāta COB pazīme izpaužas kā ikgadējs FEV1 samazinājums par 50 ml vai vairāk.
Klasifikācija.
Starptautiskās programmas “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD - Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) eksperti izšķir šādas HOPS stadijas (skatīt tabulu).
|
Skatuves |
Raksturīgs |
|
FEV/FVC< 70%; ОФВ1 >80% no nepieciešamajām vērtībām Hronisks klepus un krēpu izdalīšanās parasti, bet ne vienmēr |
|
|
II. Vidēji smags |
FEV/FVC< 70%; 50% < ОФВ1 < 80% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
|
III . Smags |
FEV/FVC< 70%; 30% < ОФВ1 < 50% от должных величин Хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда |
|
IV. Ārkārtīgi smags |
FEV/FVC< 70%; ОФВ1 < 30% от должных величин или FEV1< 50% от должных величин в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью |
Piezīme. HOPS nulles stadija, kas norādīta GOLD klasifikācijā, tiek uzskatīta par grupu.
Slimības gaita.
Novērtējot slimības gaitas raksturu, ir svarīgi ne tikai mainīt klīnisko ainu, bet arī noteikt bronhu caurlaidības samazināšanās dinamiku. Šajā gadījumā īpaši svarīga ir FEV1 parametra - piespiedu izelpas tilpuma pirmajā sekundē - noteikšana. Parasti, nesmēķētājiem novecojot, FEV1 samazinās par 30 ml gadā. Smēķētājiem šī parametra samazināšanās sasniedz 45 ml gadā. Nelabvēlīga prognostiskā pazīme ir ikgadējs FEV1 samazinājums par 50 ml, kas liecina par progresējošu slimības gaitu.
Klīnika.
Galvenā sūdzība salīdzinoši agrīnā hroniska obstruktīva bronhīta attīstības stadijā ir produktīvs klepus, galvenokārt no rīta. Ar slimības progresēšanu un obstruktīva sindroma pievienošanos parādās vairāk vai mazāk pastāvīgs elpas trūkums, klepus kļūst mazāk produktīvs, paroksizmāls un noturīgs.
Auskultācija atklāj visdažādākās parādības: novājināta vai skarba elpošana, sausa svilpošana un dažāda lieluma mitri rievojumi, pleiras saauguma klātbūtnē ir dzirdama pastāvīga pleiras plaisa. Pacientiem ar smagu slimību parasti ir emfizēmas klīniskie simptomi; sausa sēkšana, īpaši piespiedu izelpas laikā; vēlākās slimības stadijās ir iespējams svara zudums; cianoze (ja tās nav, var būt neliela hipoksēmija); ir perifēra tūska; kakla vēnu pietūkums, sirds labās puses palielināšanās.
Auskultācija atklāj pirmās skaņas šķelšanos plaušu artērijā. Trokšņu parādīšanās trīskāršā vārsta projekcijas zonā norāda uz plaušu hipertensiju, lai gan auskultācijas simptomus var maskēt smaga emfizēma.
Slimības saasināšanās pazīmes: strutojošu krēpu parādīšanās; palielināts krēpu daudzums; palielināts elpas trūkums; pastiprināta sēkšana plaušās; smaguma sajūta krūtīs; šķidruma aizture.
Akūtās fāzes asins reakcijas ir vāji izteiktas. Var attīstīties eritrocitoze un ar to saistīta ESR samazināšanās. COB saasināšanās izraisītāji tiek atklāti krēpās. Krūškurvja rentgenstari var atklāt palielinātus un deformētus bronhu asinsvadu modeļus un plaušu emfizēmas pazīmes. Ārējās elpošanas funkciju traucē obstruktīvs veids vai jaukts ar obstruktīva tipa pārsvaru.
Diagnostika.
HOPS diagnoze jāapsver jebkurai personai, kurai ir klepus, pārmērīga krēpu izdalīšanās un/vai elpas trūkums. Ir jāņem vērā katra pacienta slimības attīstības riska faktori. Ja ir kāds no šiem simptomiem, ir nepieciešams veikt elpošanas funkcijas pārbaudi. Šīs pazīmes atsevišķi nav diagnostiski nozīmīgas, taču vairāku no tām klātbūtne palielina slimības iespējamību. Hronisks klepus un pārmērīga krēpu izdalīšanās bieži notiek jau ilgu laiku pirms ventilācijas traucējumiem, kas izraisa elpas trūkumu.
Par hronisku obstruktīvu bronhītu ir jārunā, ja tiek izslēgti citi bronhu obstrukcijas sindroma attīstības cēloņi. Diagnozes kritēriji: riska faktori + produktīvs klepus + + bronhu obstrukcija. Oficiālas COB diagnozes noteikšana ietver nākamo soli, lai noteiktu obstrukcijas pakāpi, tā atgriezeniskumu un elpošanas mazspējas smagumu.
Aizdomām par COB ir jābūt, ja ir hronisks produktīvs klepus vai elpas trūkums, kura izcelsme nav skaidra, kā arī tiek konstatētas lēnas piespiedu izelpas pazīmes. Galīgās diagnozes pamats ir:
elpceļu obstrukcijas funkcionālo pazīmju noteikšana, kas saglabājas, neskatoties uz intensīvu ārstēšanu, izmantojot visus iespējamos līdzekļus;
noteiktas patoloģijas (piemēram, silikozes, tuberkulozes vai augšējo elpceļu audzēja) izslēgšana kā šo funkcionālo traucējumu cēlonis.
Tātad, galvenie simptomi, lai diagnosticētu HOPS diagnoze.
Hronisks klepus: pastāvīgi vai periodiski traucē pacientu; biežāk novērota dienas laikā, retāk naktī. Klepus ir viens no galvenajiem slimības simptomiem, tā izzušana HOPS var liecināt par klepus refleksa samazināšanos, kas uzskatāma par nelabvēlīgu pazīmi.
Hroniska krēpu izdalīšanās: slimības sākumā krēpu daudzums ir neliels. Krēpas pēc būtības ir gļotādas un izdalās galvenokārt no rīta. Taču, slimībai saasinoties, tās daudzums var palielināties, kļūst viskozāks, mainās krēpu krāsa.
Elpas trūkums: progresējošs (laika gaitā palielinās), pastāvīgs (katru dienu). Pastiprinās ar stresu un elpceļu infekcijas slimību laikā.
Riska faktoru vēsture: smēķēšana un tabakas dūmi; rūpnieciskie putekļi un ķīmiskās vielas; dūmi no mājas apkures ierīcēm un izgarojumi no ēdiena gatavošanas.
Klīniskā izmeklēšana atklāj pagarinātu izelpas fāzi elpošanas ciklā, virs plaušām - pēc perkusijas, plaušu skaņa ar kastīti līdzīgu nokrāsu, auskultējot plaušas - pavājināta vezikulārā elpošana, izkliedētas sausas raļļi.
Diagnozi apstiprina, pārbaudot elpošanas funkciju.
Forsētās vitālās kapacitātes (FVC), piespiedu izelpas tilpuma pirmajā sekundē (FEV) noteikšana un FEV/FVC indeksa aprēķināšana.
Spirometrija parāda raksturīgu izelpas elpošanas plūsmas samazināšanos ar piespiedu izelpas palēnināšanos (samazināts FEV1). Piespiedu izelpas palēnināšanās ir skaidri redzama arī plūsmas un tilpuma līknēs. VC un FVC ir nedaudz samazināti pacientiem ar smagu COB, bet tuvāk normai nekā izelpas parametri. FEV1 ir daudz zemāks nekā parasti; FEV1/VC attiecība klīniski atklātas HOPS gadījumā parasti ir zem 70%. Diagnozi var uzskatīt par apstiprinātu tikai tad, ja šie traucējumi saglabājas, neskatoties uz ilgstošu, visintensīvāko ārstēšanu.
FEV1 pieaugums par vairāk nekā 12% pēc bronhodilatatoru inhalācijas norāda uz būtisku elpceļu obstrukcijas atgriezeniskumu. To bieži novēro pacientiem ar COB, bet pēdējam nav patognomonisks. Šādas atgriezeniskuma trūkums, vērtējot pēc vienas pārbaudes, ne vienmēr norāda uz fiksētu šķēršļu. Bieži vien obstrukcijas atgriezeniskums atklājas tikai pēc ilgstošas, maksimāli intensīvas medikamentozas ārstēšanas.
Bronhu obstrukcijas atgriezeniskā komponenta noteikšana un detalizētāks raksturojums tiek veikts, veicot inhalācijas testus ar bronhodilatatoriem (antiholīnerģiskiem līdzekļiem un β2-agonistiem). Berodual tests ļauj objektīvi novērtēt bronhu obstrukcijas atgriezeniskuma adrenerģiskos un holīnerģiskos komponentus. Lielākajai daļai pacientu FEV1 palielinās pēc antiholīnerģisko līdzekļu vai simpatomimētisko līdzekļu inhalācijas. Bronhu obstrukcija tiek uzskatīta par atgriezenisku, ja pēc zāļu inhalācijas FEV1 palielinās par 12% vai vairāk. Pirms bronhodilatatora terapijas iecelšanas ieteicams veikt farmakoloģisko pārbaudi. Plaušu funkcijas uzraudzībai mājās ieteicams veikt maksimālās izelpas plūsmas (PEF) mērījumus, izmantojot maksimālās plūsmas mērītājus.
Vienmērīga slimības progresēšana ir vissvarīgākā HOPS pazīme. Klīnisko pazīmju smagums pacientiem ar HOPS pastāvīgi palielinās. Lai noteiktu slimības progresēšanu, tiek izmantotas atkārtotas FEV1 noteikšanas. FEV1 samazināšanās par vairāk nekā 50 ml gadā norāda uz slimības progresēšanu.
HOPS gadījumā rodas un dažādi izpaužas ventilācijas un perfūzijas sadales traucējumi. Pārmērīga fizioloģiskās mirušās telpas ventilācija norāda uz plaušās vietām, kur tā ir ļoti augsta salīdzinājumā ar asins plūsmu, t.i., tā iet “dīkstāvē”. Fizioloģiskā šuntēšana, gluži pretēji, norāda uz slikti vēdināmu, bet labi perfuzētu alveolu klātbūtni. Šajā gadījumā daļa asiņu, kas plūst no plaušu artērijām uz kreiso sirdi, nav pilnībā apgādāta ar skābekli, kas izraisa hipoksēmiju. Vēlākos posmos ar hiperkapniju notiek vispārēja alveolu hipoventilācija, pastiprinot hipoksēmiju, ko izraisa fizioloģiska manevrēšana. Hroniska hiperkapnija parasti ir labi kompensēta, un asins pH ir tuvu normai, izņemot straujas slimības saasināšanās periodus.
Krūškurvja orgānu rentgenogrāfija. Pacienta izmeklēšana jāsāk ar attēlu uzņemšanu divās savstarpēji perpendikulārās projekcijās, vēlams uz 35 x 43 cm lielas filmas ar rentgena attēla pastiprinātāju. Poliprojekcijas rentgenogrāfija ļauj spriest par iekaisuma procesa lokalizāciju un apjomu plaušās, plaušu stāvokli kopumā, plaušu saknēm, pleiru, videnes un diafragmu. Pacientiem ļoti smagā stāvoklī ir atļauts attēls tikai tiešā projekcijā.
Datortomogrāfija. Strukturālās izmaiņas plaušu audos ievērojami apsteidz neatgriezenisku elpceļu obstrukciju, kas konstatēta ārējās elpošanas funkcijas izpētē un novērtēta pēc vidējiem statistiskajiem rādītājiem, kas mazāki par 80% no nepieciešamajām vērtībām. HOPS nulles stadijā, izmantojot CT, tiek konstatētas rupjas izmaiņas plaušu audos. Tas rada jautājumu par slimības ārstēšanas uzsākšanu pēc iespējas agrākā stadijā. Turklāt CT ļauj izslēgt plaušu audzēju slimību klātbūtni, kuru iespējamība hroniskiem smēķētājiem ir daudz lielāka nekā veseliem cilvēkiem. Ar CT var konstatēt izplatītas iedzimtas attīstības anomālijas pieaugušajiem: plaušu cista, plaušu hipoplāzija, iedzimta lobāra emfizēma, bronhogēnas cistas, bronhektāzes, kā arī ar citām pagātnes plaušu slimībām saistītas strukturālas izmaiņas plaušu audos, kas var būtiski ietekmēt HOPS gaitu.
HOPS gadījumā CT ļauj pārbaudīt skarto bronhu anatomiskās īpašības un noteikt šo bojājumu apjomu bronha proksimālajā vai distālajā daļā; Ar šo metožu palīdzību bronhektāzes tiek labāk diagnosticētas un skaidri noteikta to lokalizācija.
Izmantojot elektrokardiogrāfija novērtē miokarda stāvokli un labā kambara un ātrija hipertrofijas un pārslodzes pazīmju klātbūtni.
Plkst laboratorijas pētījumi RBC skaits var atklāt eritrocitozi pacientiem ar hronisku hipoksēmiju. Nosakot leikocītu formulu, dažreiz tiek konstatēta eozinofīlija, kas parasti norāda uz astmas tipa COB.
Krēpu pārbaude noderīga bronhu sekrēta šūnu sastāva noteikšanai, lai gan šīs metodes vērtība ir relatīva. Nepieciešama krēpu bakterioloģiskā izmeklēšana, lai identificētu patogēnu ar strutojoša procesa pazīmēm bronhu kokā, kā arī tā jutību pret antibiotikām.
Simptomu novērtējums.
HOPS simptomu progresēšanas ātrums un smagums ir atkarīgs no etioloģisko faktoru iedarbības intensitātes un to kopējās ietekmes. Tipiskos gadījumos slimība liek sevi manīt pēc 40 gadu vecuma.
Klepus ir agrākais simptoms, kas parādās 40-50 gadu vecumā. Šajā laikā aukstajos gadalaikos sāk parādīties elpceļu infekcijas epizodes, kas sākotnēji nav saistītas ar vienu slimību. Pēc tam klepus iegūst ikdienas raksturu, reti pastiprinoties naktī. Klepus parasti ir neproduktīvs; var būt paroksizmāla rakstura, un to izraisa tabakas dūmu ieelpošana, laikapstākļu izmaiņas, sausa auksta gaisa ieelpošana un vairāki citi vides faktori.
Krēpas izdalās nelielos daudzumos, bieži vien no rīta, un tām ir gļotādas raksturs. Infekcioza rakstura paasinājumi izpaužas kā visu slimības pazīmju pasliktināšanās, strutainu krēpu parādīšanās un to daudzuma palielināšanās, kā arī dažreiz tā izdalīšanās aizkavēšanās. Krēpām ir viskoza konsistence, kas bieži satur sekrēta “gabalus”. Slimībai saasinoties, krēpas kļūst zaļganā krāsā un var parādīties nepatīkama smaka.
Objektīvas HOPS izmeklēšanas diagnostiskā nozīme ir nenozīmīga. Fiziskās izmaiņas ir atkarīgas no elpceļu obstrukcijas pakāpes un emfizēmas smaguma pakāpes. Klasiskās HOPS pazīmes ir sēkšana ar vienu ieelpu vai piespiedu izelpu, kas norāda uz elpceļu sašaurināšanos. Tomēr šīs pazīmes neatspoguļo slimības smagumu, un to neesamība neizslēdz HOPS klātbūtni pacientam. Citas pazīmes, piemēram, pavājināta elpošana, ierobežota krūškurvja pārvietošanās, papildu muskuļu līdzdalība elpošanā, centrālā cianoze, arī neliecina par elpceļu obstrukcijas pakāpi.
Bronhopulmonāra infekcija, lai arī izplatīta, nav vienīgais paasinājuma cēlonis. Līdz ar to var attīstīties slimības paasinājums, ko izraisa pastiprināta eksogēnu kaitīgo faktoru ietekme vai nepietiekama fiziskā aktivitāte. Šādos gadījumos elpošanas sistēmas bojājumu pazīmes ir mazāk izteiktas. Slimībai progresējot, intervāli starp paasinājumiem kļūst īsāki.
Slimībai progresējot, elpas trūkums var atšķirties no gaisa trūkuma sajūtas parastās fiziskās aktivitātes laikā līdz smagām izpausmēm miera stāvoklī.
Fiziskās aktivitātes laikā jūtams elpas trūkums rodas vidēji 10 gadus pēc klepus sākuma. Tas ir iemesls lielākajai daļai pacientu vērsties pie ārsta un galvenais ar šo slimību saistītās invaliditātes un trauksmes cēlonis. Tā kā plaušu funkcija pasliktinās, elpas trūkums kļūst stiprāks. Ar emfizēmu ir iespējama slimības parādīšanās. Tas notiek situācijās, kad cilvēks darbā nonāk saskarē ar smalki izkliedētiem (mazāk nekā 5 mikroniem) piesārņotājiem, kā arī ar iedzimtu α1-antitripsīna deficītu, izraisot agrīnu panlobulārās emfizēmas attīstību.
Plkst formulējums diagnoze Ir norādīta HOPS
slimības smaguma pakāpe: viegla (I stadija), vidēji smaga (II stadija), smaga (III posms) un ārkārtīgi smaga gaita (IV stadija),
slimības paasinājums vai remisija, strutojoša bronhīta paasinājums (ja tāds ir);
komplikāciju klātbūtne (cor pulmonale, elpošanas mazspēja, asinsrites mazspēja),
norādīt riska faktorus, smēķēšanas indeksu.
Atjauninājums: 2018. gada oktobris
Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ir aktuāla mūsdienu pulmonoloģijas problēma, kas tieši saistīta ar cilvēces vides labklājības pārkāpumiem un, pirmkārt, ar ieelpotā gaisa kvalitāti. Šai plaušu patoloģijai raksturīgi nepārtraukti gaisa kustības ātruma traucējumi plaušās ar tendenci progresēt un papildus plaušām iesaistīt patoloģiskajā procesā citus orgānus un sistēmas.
HOPS pamatā ir iekaisuma izmaiņas plaušās, kas rodas tabakas dūmu, izplūdes gāzu un citu kaitīgu atmosfēras gaisa piemaisījumu ietekmē.
HOPS galvenā iezīme ir spēja novērst tās attīstību un progresēšanu.
Mūsdienās saskaņā ar PVO datiem šī slimība ir ceturtais izplatītākais nāves cēlonis. Pacienti mirst no elpošanas mazspējas, sirds un asinsvadu patoloģijām, kas saistītas ar HOPS, plaušu vēzi un citu lokalizāciju audzējiem.
Kopumā cilvēks ar šo slimību pēc ekonomiskā kaitējuma (darba kavējumi, mazāk efektīvs darbs, hospitalizācijas un ambulatorās ārstēšanas izmaksas) trīs reizes pārsniedz pacientu ar bronhiālo astmu.
Kam draud saslimt?
Krievijā aptuveni katram trešajam vīrietim, kas vecāks par 70 gadiem, ir hroniska obstruktīva plaušu slimība.
- Smēķēšana ir HOPS risks numur viens.
- Tam seko bīstamās nozares (tostarp tās, kurās darba vietās ir augsts putekļu līmenis) un dzīve industriālās pilsētās.
- Riska grupā ietilpst arī personas, kas vecākas par 40 gadiem.
Patoloģijas attīstībai predisponējoši faktori (īpaši jauniešiem) ir ģenētiski noteikti plaušu saistaudu veidošanās traucējumi, kā arī zīdaiņu priekšlaicīgums, kad plaušās trūkst virsmaktīvās vielas, kas nodrošina to pilnīgu izplešanos līdz ar plaušu saistaudu sākšanos. elpošana.
Interesanti ir epidemioloģiskie pētījumi par HOPS attīstības un norises atšķirībām Krievijas Federācijas pilsētu un lauku iedzīvotājiem. Lauku iedzīvotājiem vairāk raksturīgas smagākas patoloģijas formas, strutojošs un atrofisks endobronhīts. Tajās hroniska obstruktīva plaušu slimība biežāk tiek kombinēta ar citām smagām somatiskām slimībām. Pie vainas visdrīzāk ir nepietiekama kvalificētas medicīniskās palīdzības pieejamība Krievijas laukos un skrīninga pētījumu (spirometrijas) trūkums plašā smēķētāju vidū, kas vecāki par 40 gadiem. Tajā pašā laikā lauku iedzīvotāju ar HOPS psiholoģiskais statuss neatšķiras no pilsētas iedzīvotāju, kas liecina gan par hroniskām hipoksiskām izmaiņām centrālajā nervu sistēmā pacientiem ar šo patoloģiju neatkarīgi no dzīvesvietas, gan par vispārējo hronisko slimību līmeni. depresija Krievijas pilsētās un ciemos.
Slimības varianti, stadijas
Ir divi galvenie hroniskas obstruktīvas plaušu slimības veidi: bronhīts un emfizēma. Pirmais ietver galvenokārt hroniska bronhīta izpausmes. Otrais ir emfizēma. Dažreiz tiek izolēts arī jaukts slimības variants.
- Ar emfizēmisku variantu alveolu iznīcināšanas dēļ palielinās plaušu gaisīgums, izteiktāki ir funkcionālie traucējumi, kas nosaka asins skābekļa piesātinājuma pazemināšanos, veiktspējas samazināšanos un cor pulmonale izpausmes. Aprakstot šāda pacienta izskatu, tiek izmantota frāze "rozā puffer". Visbiežāk tas ir apmēram 60 gadus vecs smēķējošs vīrietis ar nepietiekamu svaru, sārtu seju un aukstām rokām, kas cieš no stipra elpas trūkuma un klepus ar trūcīgām krēpām.
- Hronisks bronhīts izpaužas kā klepus ar krēpām (pēdējo 2 gadu laikā trīs mēnešus). Pacientam ar šāda veida patoloģiju atbilst "zilās tūskas" fenotips. Tā ir aptuveni 50 gadus veca sieviete vai vīrietis ar noslieci uz lieko svaru, ar difūzu ādas cianozi, klepu ar bagātīgu gļoturulentu krēpu, noslieci uz biežām elpceļu infekcijām, bieži cieš no labā kambara sirds mazspējas (cor pulmonale).
Šajā gadījumā patoloģija var rasties diezgan ilgu laiku bez pacienta reģistrētām izpausmēm, kas attīstās un progresē lēni.
Patoloģijai ir stabilitātes un saasināšanās fāzes. Pirmajā gadījumā izpausmes paliek nemainīgas nedēļām vai pat mēnešiem, dinamika tiek novērota tikai tad, ja to novēro gada laikā. Paasinājumu raksturo simptomu pasliktināšanās vismaz 2 dienas. Klīniski nozīmīgi tiek uzskatīti bieži paasinājumi (no 2 12 mēnešiem vai paasinājumi, kas stāvokļa smaguma dēļ izraisīja hospitalizāciju), pēc kuriem pacients aiziet prom ar samazinātu plaušu funkcionalitāti. Šajā gadījumā paasinājumu skaits ietekmē pacientu paredzamo dzīves ilgumu.
Atsevišķa iespēja, kas ir uzsvērta pēdējos gados, ir bronhiālās astmas/HOPS saistība, kas attīstījās smēķētājiem, kuri iepriekš cieta no astmas (tā sauktais pārlaiduma sindroms vai krustojuma sindroms). Tajā pašā laikā tiek vēl vairāk samazināts skābekļa patēriņš audos un ķermeņa adaptācijas spējas.
Šīs slimības stadijas klasifikāciju GOLD ekspertu komiteja atcēla 2011. gadā. Jaunajā smaguma pakāpes novērtējumā tika apvienoti ne tikai bronhu caurlaidības rādītāji (pēc spirometrijas datiem sk. 3. tabulu), bet arī pacientiem reģistrētās klīniskās izpausmes, kā arī paasinājumu biežums. Skatīt 2. tabulu
Lai novērtētu riskus, tiek izmantotas anketas, skatīt 1. tabulu
Diagnoze
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības diagnoze izskatās šādi:
- hroniska obstruktīva plaušu slimība
- (bronhīts vai emfizēma variants),
- viegla (mērena, smaga, ārkārtīgi smaga) HOPS,
- izteikti klīniskie simptomi (risks saskaņā ar anketu ir lielāks vai vienāds ar 10 punktiem), neizteikti simptomi (<10),
- reti (0-1) vai bieži (2 vai vairāk) paasinājumi,
- pavadošās patoloģijas.
Dzimuma atšķirības
Vīriešiem HOPS ir statistiski biežāk sastopams (smēķēšanas dēļ). Turklāt slimības profesionālā varianta biežums abu dzimumu cilvēkiem ir vienāds.
- Vīriešiem slimību labāk kompensē elpošanas vingrinājumi vai fiziskā sagatavotība, viņi retāk cieš no paasinājumiem un augstāk vērtē savu dzīves kvalitāti slimības laikā.
- Sievietēm raksturīga paaugstināta bronhu reaktivitāte, izteiktāks elpas trūkums, bet labāki audu skābekļa piesātinājuma rādītāji ar tādu pašu bronhu koka caurlaidību kā vīriešiem.
HOPS simptomi
Agrīnās slimības izpausmes ir sūdzības par klepu un (vai) elpas trūkumu.
- Klepus visbiežāk parādās no rīta, un izdalās tāds vai tāds gļotādas krēpas daudzums. Pastāv saikne starp klepu un augšējo elpceļu infekciju periodiem. Tā kā pacients klepu bieži saista ar smēķēšanu vai nelabvēlīgu gaisa vides faktoru ietekmi, viņš šai izpausmei nepievērš pienācīgu uzmanību un reti tiek izmeklēts sīkāk.
- Elpas trūkuma smagumu var novērtēt, izmantojot Britu Medicīnas padomes (MRC) skalu. Intensīvas fiziskās aktivitātes laikā ir normāli justies elpas trūkumam.
- Viegls elpas trūkums 1. pakāpe- tā ir piespiedu elpošana, ātri ejot vai kāpjot maigā kalnā.
- Vidēja smaguma pakāpe un 2. pakāpe- elpas trūkums, kas liek jums staigāt pa līdzenu vietu lēnāk nekā veselam cilvēkam.
- Smags elpas trūkums 3. pakāpe stāvoklis tiek atpazīts, kad pacients nosmok, ejot simts metrus vai pēc dažu minūšu pastaigas pa līdzenu zemi.
- Ļoti smags elpas trūkums, 4. pakāpe rodas ģērbjoties vai izģērbjoties, kā arī izejot no mājas.
Šo izpausmju intensitāte atšķiras no stabilitātes līdz paasinājumam, kuras laikā palielinās elpas trūkuma smagums, palielinās krēpu daudzums un klepus intensitāte, mainās krēpu izdalīšanās viskozitāte un raksturs. Patoloģijas progresēšana ir nevienmērīga, taču pamazām pacienta stāvoklis pasliktinās, parādās ekstrapulmonāri simptomi un komplikācijas.
Neplaušu izpausmes
Tāpat kā jebkuram hroniskam iekaisumam, hroniskai obstruktīvai plaušu slimībai ir sistēmiska ietekme uz organismu un tā izraisa vairākus traucējumus, kas nav saistīti ar plaušu fizioloģiju.
- Elpošanā iesaistīto skeleta muskuļu disfunkcija (starpribu muskuļi), muskuļu atrofija.
- Asinsvadu iekšējās oderes bojājumi un aterosklerozes bojājumu attīstība, palielinot tendenci uz trombu veidošanos.
- Sirds un asinsvadu sistēmas bojājumi, kas radušies iepriekšējo apstākļu dēļ (arteriālā hipertensija, koronārā sirds slimība, tai skaitā akūts miokarda infarkts). Tajā pašā laikā kreisā kambara hipertrofija un disfunkcija ir raksturīgāka cilvēkiem ar arteriālo hipertensiju uz HOPS fona.
- Osteoporoze un ar to saistītie spontāni mugurkaula un cauruļveida kaulu lūzumi.
- Nieru disfunkcija ar glomerulārās filtrācijas ātruma samazināšanos, atgriezenisku izdalītā urīna daudzuma samazināšanos.
- Emocionālie un garīgie traucējumi izpaužas kā invaliditāte, tendence uz depresiju, samazināts emocionālais fons, trauksme. Turklāt, jo lielāka ir pamatslimības smaguma pakāpe, jo mazāk koriģējami ir emocionālie traucējumi. Pacientiem ir arī miega traucējumi un miega apnoja. Pacientam ar vidēji smagu vai smagu HOPS bieži ir kognitīvi traucējumi (cieš atmiņa, domāšana un mācīšanās spējas).
- Imūnsistēmā palielinās fagocītu un makrofāgu skaits, kas tomēr samazina aktivitāti un spēju absorbēt baktēriju šūnas.
Komplikācijas
- Pneimonija
- Pneimotorakss
- Akūta elpošanas mazspēja
- Bronhektāzes
- Plaušu asiņošana
- Plaušu hipertensija sarežģī līdz 25% vidēji smagu plaušu obstrukcijas gadījumu un līdz 50% smagu slimības formu. Tās skaitļi ir nedaudz mazāki nekā primārās plaušu hipertensijas gadījumā un nepārsniedz 50 mmHg. Bieži vien tieši spiediena palielināšanās plaušu artērijā kļūst par vaininieku hospitalizācijā un pacientu mirstībā.
- Cor pulmonale (ieskaitot tā dekompensāciju ar smagu asinsrites mazspēju). Cor pulmonale (labā kambara sirds mazspējas) veidošanos neapšaubāmi ietekmē smēķēšanas ilgums un daudzums. Smēķētājiem ar četrdesmit gadu pieredzi cor pulmonale ir gandrīz obligāts HOPS pavadonis. Turklāt šīs komplikācijas veidošanās neatšķiras bronhīta un HOPS emfizēmas variantu gadījumā. Tas attīstās vai progresē, progresējot pamata patoloģijai. Apmēram 10-13 procentiem pacientu cor pulmonale dekompensējas. Plaušu hipertensija gandrīz vienmēr ir saistīta ar labā kambara paplašināšanos, tikai retiem pacientiem labā kambara izmērs saglabājas normāls.
Dzīves kvalitāte
Lai novērtētu šo parametru, tiek izmantotas SGRQ un HRQol aptaujas, Pīrsona χ2 un Fišera testi. Vecums, kurā sākās smēķēšana, izsmēķēto paciņu skaits, simptomu ilgums, slimības stadija, elpas trūkuma pakāpe, gāzu līmenis asinīs, paasinājumu un hospitalizāciju skaits gadā, vienlaicīgu hroniskas patoloģijas, tiek ņemta vērā pamata ārstēšanas efektivitāte, dalība rehabilitācijas programmās.
- Viens no faktoriem, kas jāņem vērā, vērtējot HOPS slimnieku dzīves kvalitāti, ir smēķēšanas ilgums un izsmēķēto cigarešu skaits. Pētījumi to apstiprina. Ka pieaugot smēķēšanas pieredzei HOPS slimniekiem, būtiski samazinās sociālā aktivitāte, pastiprinās depresijas simptomi, kas izraisa ne tikai darbspēju, bet arī pacientu sociālās adaptācijas un statusa samazināšanos.
- Citu sistēmu vienlaicīgu hronisku patoloģiju klātbūtne samazina dzīves kvalitāti savstarpējās slodzes sindroma dēļ un palielina nāves risku.
- Gados vecākiem pacientiem ir sliktāki funkcionālie rādītāji un kompensācijas spēja.
Diagnostikas metodes HOPS noteikšanai
- Spirometrija kļūst par skrīninga metodi patoloģijas noteikšanai. Metodes relatīvais lētums un diagnostikas vienkāršība ļauj sasniegt diezgan plašu pacientu masu primārās diagnostikas un ārstēšanas līmenī. Diagnostiski nozīmīgas obstrukcijas pazīmes ir apgrūtināta izelpošana (piespiedu izelpas apjoma un piespiedu dzīvības kapacitātes attiecības samazināšanās mazāka par 0,7).
- Personām bez slimības klīniskām izpausmēm izmaiņas plūsmas tilpuma līknes izelpas daļā var būt satraucošas.
- Turklāt, ja tiek konstatētas izelpas grūtības, tiek veiktas zāļu pārbaudes, izmantojot inhalējamos bronhodilatatorus (Salbutamols, Ipratropija bromīds). Tas ļauj nošķirt pacientus ar atgriezeniskiem bronhiālās obstrukcijas šķēršļiem (bronhiālo astmu) no pacientiem ar HOPS.
- Retāk tiek izmantota ikdienas elpošanas funkciju kontrole, lai noskaidrotu traucējumu mainīgumu atkarībā no diennakts laika, slodzes, kaitīgo faktoru klātbūtnes ieelpotajā gaisā.
Ārstēšana
Izvēloties pacientu ar šo patoloģiju ārstēšanas stratēģiju, steidzami uzdevumi ir uzlabot dzīves kvalitāti (pirmām kārtām samazinot slimības izpausmes un uzlabojot slodzes toleranci). Ilgtermiņā mums jācenšas ierobežot bronhiālās obstrukcijas progresēšanu, samazināt iespējamās komplikācijas un galu galā ierobežot nāves risku.
Primārie taktiskie pasākumi jāuzskata par atveseļošanos bez narkotikām: kaitīgo faktoru ietekmes samazināšana ieelpojamajā gaisā, pacientu un potenciālo HOPS upuru izglītošana, iepazīstināšana ar riska faktoriem un metodēm ieelpotā gaisa kvalitātes uzlabošanai. Tāpat pacientiem ar vieglu patoloģiju indicētas fiziskās aktivitātes, bet smagām formām – plaušu rehabilitācija.
Visiem pacientiem ar HOPS jāvakcinē pret gripu, kā arī pret pneimokoku infekciju.
Piešķirto medikamentu apjoms ir atkarīgs no klīnisko izpausmju smaguma pakāpes, patoloģijas stadijas un komplikāciju klātbūtnes. Mūsdienās priekšroka tiek dota inhalējamām zāļu formām, ko pacienti saņem gan no individuāliem dozējamiem inhalatoriem, gan izmantojot smidzinātājus. Ieelpošanas veids ne tikai palielina zāļu biopieejamību, bet arī samazina daudzu zāļu grupu sistēmisko iedarbību un blakusparādības.
- Jāatceras, ka pacients ir jāapmāca lietot dažādu modifikāciju inhalatorus, kas ir svarīgi, aizstājot vienu medikamentu ar citu (īpaši ar preferenciālu zāļu nodrošināšanu, kad aptiekas bieži vien nespēj nodrošināt pacientus ar vienādām zāļu formām un pāreja no vienas zāles ir nepieciešama zāles uz citām).
- Pašiem pacientiem pirms terapijas uzsākšanas rūpīgi jāizlasa instrukcijas spinhalleriem, turbuhalleriem un citām dozēšanas ierīcēm un nevilcinieties jautāt ārstiem vai farmaceitiem par pareizu zāļu formas lietošanu.
- Tāpat nevajadzētu aizmirst par atsitiena parādībām, kas ir aktuālas daudziem bronhodilatatoriem, kad, ja tiek pārsniegts dozēšanas režīms, zāles pārstāj efektīvi palīdzēt.
- Aizstājot kombinētās zāles ar atsevišķu analogu kombināciju, ne vienmēr tiek panākts tāds pats efekts. Ja ārstēšanas efektivitāte samazinās un sāpīgi simptomi atkārtojas, jums par to jāinformē ārsts, nevis jāmēģina mainīt devu režīmu vai lietošanas biežumu.
- Inhalējamo kortikosteroīdu lietošana prasa pastāvīgu mutes dobuma sēnīšu infekciju profilaksi, tāpēc nevajadzētu aizmirst par higiēnisku skalošanu un vietējo antibakteriālo līdzekļu lietošanas ierobežošanu.
Zāles, zāles
- Bronhodilatatori piešķirti pastāvīgi vai pēc pieprasījuma. Priekšroka dodama ilgstošas darbības inhalācijas formām.
- Ilgtermiņa beta-2 agonisti: Formoterols (aerosola vai pulvera inhalators), Indakaterols (pulvera inhalators), Olodaterols.
- Īsas darbības agonisti: Salbutamola vai Fenoterola aerosoli.
- Īsas darbības antiholīnerģiski paplašinātāji - Ipratropija bromīda aerosols, ilgtermiņa - pulvera inhalatori Tiotropija bromīds un Glikopironija bromīds.
- Kombinētie bronhodilatatori: aerosoli Fenoterols plus Ipratropija bromīds (Berodual), Salbutamols un Ipratropija bromīds (Combivent).
- Glikokortikosteroīdi inhalatoros ir zemas sistēmiskas un blakusparādības, labi palielina bronhu caurlaidību. Tie samazina komplikāciju skaitu un uzlabo dzīves kvalitāti. Beklametazona dipropionāta un Flutikazona propionāta aerosoli, Budezonīda pulveris.
- Glikokortikoīdu un beta2 agonistu kombinācijas palīdz samazināt mirstību, lai gan tas palielina pneimonijas attīstības risku pacientiem. Pulvera inhalatori: Formoterols ar Budezonīdu (Symbicort turbuhaller, Formisonide, Spiromax), Salmeterols, aerosoli: Flutikazons un Formoterols ar Beklometazona dipropionātu (Foster).
- Metilksantīna teofilīns mazās devās samazina paasinājumu biežumu.
- Fosfodiesterāzes-4 inhibitors – roflumilasts samazina slimības bronhīta varianta smagu formu paasinājumus.
Dozēšanas shēmas un shēmas
- Vieglas un vidēji smagas HOPS ar viegliem simptomiem un retiem paasinājumiem ieteicams lietot salbutamolu, fenoterolu, ipratropija bromīdu “pēc pieprasījuma” režīmā. Alternatīva ir formoterols, tiotropija bromīds.
- Tādām pašām formām ar skaidrām klīniskām izpausmēm Foroterols, Indakaterols vai Tiotropija bromīds vai to kombinācijas.
- Mērena un smaga gaita ar ievērojamu piespiedu izelpas tilpuma samazināšanos ar biežiem paasinājumiem, bet neizpaustiem klīniskiem simptomiem prasa Formoterola vai Indakaterola iecelšanu kombinācijā ar budezonīdu, beklametoazonu. Tas ir, viņi bieži lieto inhalējamās kombinētās zāles Symbicort un Foster. Ir iespējama arī tiotropija bromīda ievadīšana atsevišķi. Alternatīva ir ilgstoša beta-2 agonistu un tiotropija bromīda kombinācija vai tiotropija bromīda un roflumilastu izrakstīšana.
- Mērena un smaga gaita ar smagiem simptomiem ir formoterols, budezonīds (beklametazons) un tiotropija bromīds vai roflumilasts.
HOPS saasināšanās gadījumā nepieciešams ne tikai palielināt galveno zāļu devu, bet arī pievienot glikokortikosteroīdus (ja tie iepriekš nebija parakstīti) un antibiotiku terapiju. Smagi pacienti bieži jāpārceļ uz skābekļa terapiju vai mākslīgo ventilāciju.
Skābekļa terapija
Pieaugošā skābekļa piegādes pasliktināšanās audiem prasa papildu skābekļa terapiju konstantā režīmā, kad skābekļa parciālais spiediens samazinās no 55 mmHg un piesātinājums ir mazāks par 88%. Relatīvās indikācijas ir cor pulmonale, asins sabiezēšana un tūska.
Tomēr pacienti, kuri turpina smēķēt, nesaņem medikamentus vai nav pakļauti skābekļa terapijai, nesaņem šāda veida aprūpi.
Ārstēšanas ilgums ir aptuveni 15 stundas dienā ar pārtraukumiem, kas nepārsniedz 2 stundas. Vidējais skābekļa padeves ātrums ir no 1-2 līdz 4-5 litriem minūtē.
Alternatīva pacientiem ar mazāk smagiem ventilācijas traucējumiem ir ilgstoša mājas ventilācija. Tas ietver skābekļa respiratoru lietošanu naktī un vairākas stundas dienas laikā. Ventilācijas režīmu izvēle tiek veikta slimnīcā vai elpošanas centrā.
Kontrindikācijas šāda veida terapijai ir zema motivācija, pacienta uzbudinājums, rīšanas traucējumi un nepieciešamība pēc ilgstošas (apmēram 24 stundas) skābekļa terapijas.
Citas elpošanas terapijas metodes ietver bronhu satura perkusiju drenāžu (neliels gaisa daudzums tiek ievadīts bronhu kokā noteiktā frekvencē un ar noteiktu spiedienu), kā arī elpošanas vingrinājumi ar piespiedu izelpu (balonu piepūšana, elpošana caur muti caur. caurule) vai.
Visiem pacientiem jānodrošina plaušu rehabilitācija. sākot no 2. smaguma pakāpes. Tas ietver apmācību elpošanas vingrinājumos un fiziskajos vingrinājumos, un, ja nepieciešams, skābekļa terapijas prasmes. Pacientiem tiek sniegta arī psiholoģiskā palīdzība, viņi ir motivēti mainīt dzīvesveidu, apmācīti atpazīt slimības saasināšanās pazīmes un prasmes ātri meklēt medicīnisko palīdzību.
Tādējādi pašreizējā medicīnas attīstības stadijā hroniska obstruktīva plaušu slimība, kuras ārstēšana ir izstrādāta pietiekami detalizēti, ir patoloģisks process, ko var ne tikai koriģēt, bet arī novērst.
13.11.2017
Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS)
Hronisku obstruktīvu slimību apraksts
Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ir divu plaušu slimību kombinācija: hronisks bronhīts un emfizēma (krūškurvja paplašināšanās). HOPS nopietni ierobežo skābekļa plūsmu plaušās, kā arī oglekļa dioksīda izvadīšanu no plaušām. Bronhīts izraisa elpceļu iekaisumu un sašaurināšanos, savukārt emfizēma bojā alveolas (sīkos gaisa maisiņus) plaušās, padarot tās mazāk efektīvas skābekļa nogādāšanā no plaušām uz asinsriti.
Smēķēšanas tabakas izstrādājumi ir hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) galvenais cēlonis, un ar šo slimību cieš milzīgs skaits cilvēku. Tā kā ir daudz cilvēku, kas lieto tabakas izstrādājumus, kā arī bijušie smēķētāji. Citu vielu, kas kairina plaušu gļotādu, piemēram, netīrumus, putekļus vai ķīmiskas vielas, ilgstoša ieelpošana arī var izraisīt vai veicināt HOPS attīstību.
HOPS attīstība
Kanāli sazarojas, atgādinot otrādi apgrieztu koku, un katra zara galā ir daudz mazu gaisa maisiņu, kas satur balonus, ko sauc par alveolām. Veseliem cilvēkiem visi elpceļi ir skaidri un atvērti. Alveolas ir mazas un izsmalcinātas, un elpceļi ar gaisa maisiņiem ir elastīgi.
Atšķirība starp veseliem bronhiem un tiem, kuriem ir krēpas
Kad cilvēks ieelpo, katra alveola piepildās ar skābekli, piemēram, neliels balons. Izelpojot, balons saraujas un izplūst gāzes. Ar HOPS elpceļi un alveolas kļūst mazāk elastīgi un elastīgi. Mazāk skābekļa nokļūst un mazāk skābekļa izdalās, jo:
- gaisa vadi un alveolas zaudē savu elastību (piemēram, veca gumija);
- sienas starp daudzām alveolām kļūst neizmantojamas;
- elpceļu sienas kļūst biezas un iekaisušas (pietūkušas);
- elpceļu šūnas izdala vairāk ķermeņa šķidruma (flegma), kas izraisa elpceļu bloķēšanu.
HOPS attīstās lēni, un var paiet daudzi gadi, līdz cilvēks pamana simptomus, piemēram, elpas trūkumu. Lielāko daļu laika HOPS tiek diagnosticēts cilvēkiem, kas ir trīsdesmit gadus veci vai vecāki. Jo augstāks ir jūsu vecums, jo lielāka iespēja saslimt ar HOPS.
HOPS ieņem ceturto vietu pasaulē pēc šīs slimības izraisīto nāves gadījumu skaita. HOPS nevar izārstēt. Ir zāles, kas var palēnināt HOPS progresēšanu, taču plaušu bojājumi joprojām pastāv. HOPS nav lipīga — to nevar noķert cita persona.
Kas izraisa HOPS?
Tabakas izstrādājumu lietošana ir galvenais HOPS cēlonis. Milzīgs skaits HOPS gadījumu attīstās pēc atkārtotas tvaiku un citu vielu lietošanas, kas kairina un bojā plaušas un elpceļus. Smēķējamie tabakas izstrādājumi ir galvenais kairinātājs, kas izraisa HOPS. Caurules, cigaretes, ūdenspīpe un citi veidi var izraisīt arī HOPS.
Ilgstoša citu izgarojumu un putekļu elpošana var veicināt arī HOPS attīstību. Plaušas un elpceļi ir ļoti jutīgi pret šiem kairinātājiem. Tie izraisa iekaisumu un elpceļu sašaurināšanos, iznīcinot elastīgās šķiedras, kas ļauj plaušām izstiepties un pēc tam atgriezties miera stāvoklī. Tas apgrūtina gaisa ieelpošanu plaušās un no tām.
Cilvēkiem, kuriem ir risks, ir jāatmet smēķēšana
Citas lietas, kas var kairināt plaušas un veicināt HOPS, ir:
- gadiem ilgi strādājot pie noteikta veida ķīmiskām vielām un elpošanas gāzēm;
- strādāt putekļainā vietā daudzus gadus;
- smaga gaisa piesārņojuma iedarbība;
- Pasīvā smēķēšana (dūmi gaisā no citiem cilvēkiem, kuri smēķē cigaretes) arī spēlē lomu indivīda HOPS attīstībā.
Gēni — mazi informācijas gabaliņi jūsu ķermeņa šūnās, ko nodevuši jūsu vecāki, — var būt nozīme HOPS attīstībā. Retos gadījumos HOPS izraisa genoma traucējums, ko sauc par alfa-1 antitripsīnu. Alfa-1 antitripsīns ir cilvēka asinīs esošais proteīns, kas inaktivē destruktīvos proteīnus. Cilvēkiem ar antitripsīna deficītu ir zems alfa-1 antitripsīna līmenis; olbaltumvielu nelīdzsvarotība izraisa plaušu iznīcināšanu un HOPS. Ja cilvēki ar šo slimību smēķē, slimība progresē ātrāk.
Kurš ir pakļauts HOPS riskam?
Lielākā daļa cilvēku ar HOPS ir smēķētāji vai ir bijuši smēķētāji pagātnē. Cilvēkiem, kuru ģimenes anamnēzē ir HOPS, ir lielāka iespēja saslimt ar šo slimību, ja viņi smēķē. HOPS attīstības iespējamība ir lielāka arī cilvēkiem, kuri daudzus gadus ir bijuši pakļauti viegliem kairinātājiem, piemēram:
- Gaisa piesārņojums. Ķīmiskie izgarojumi, izgarojumi un putekļi parasti ir saistīti ar noteiktām darba vietām.
- Personai, kurai ir biežas un smagas plaušu infekcijas, īpaši bērnībā, var būt lielāka iespēja attīstīt plaušu bojājumus, kas izraisa HOPS. Par laimi, mūsdienās, ārstējot ar antibiotikām, tas notiek daudz retāk.
- Lielākā daļa cilvēku ar HOPS ir vismaz 40 gadus veci vai aptuveni pusmūža vecumā, kad simptomi sākas. Tas ir neparasti, bet iespējams cilvēkiem, kas jaunāki par 40 gadiem un kuriem ir HOPS.
HOPS pazīmes un simptomi
HOPS izraisa simptomus, invaliditāti un dzīves kvalitātes pazemināšanos, kas var reaģēt uz medikamentiem un citām ārstēšanas metodēm, kas ietekmē obstrukciju. HOPS simptomi ir:
- apgrūtināta elpošana vai elpas trūkums fiziskās slodzes laikā vai miera stāvoklī (vēlākos posmos);
- sasprindzinājums krūtīs fiziskās slodzes laikā vai miera stāvoklī;
- hronisks klepus ar krēpu izdalīšanos, hroniska bronhīta pazīme;
- sēkšana, īpaši izelpojot;
- svara zudums un apetītes zudums;
- potītes pietūkums.
Pastāvīgs klepus un flegma ir izplatīta HOPS pazīme. Tie bieži notiek vairākus gadus pirms gaisa plūsmas samazināšanās plaušās un no tām. Tomēr, kad attīstās HOPS, ne visi simptomi parādās.
Simptomu smagums ir atkarīgs no tā, kura plaušu daļa tika “iznīcināta”. Ja pacients turpina smēķēt, plaušu iznīcināšana notiek ātrāk.
Kā tiek diagnosticēta HOPS?
Ārsti apsver HOPS diagnozi, ja personai ir tipiski simptomi un anamnēzē ir bijusi plaušu kairinātāju iedarbība, īpaši cigarešu smēķēšana. Medicīniskā vēsture, fiziskā pārbaude un elpošanas testi ir vissvarīgākie testi, lai noteiktu, vai pacientam ir HOPS.
Ārstējošais ārsts veic pārbaudi un “klausās” plaušas. Tāpat speciālists uzdos jautājumus par tuviniekiem un slimības vēsturi u.c. Ja pacients strādāja bīstamu darbu vai bija pakļauts citai negatīvai vides ietekmei, par to jāinformē ārsts.
Ārstēšana un profilakse
HOPS ārstēšana ir sadalīta medicīniskajā un konservatīvajā pieejā. Konservatīvās terapijas pamatā ir absolūta atturēšanās no nikotīna un citu ieelpoto kaitīgo vielu izvadīšana. Mācīt pacientam elpošanas vingrinājumus kombinācijā ar apmācību.
Lai novērstu infekciju, ir paredzēta vakcinācija pret pneimokoku un gripas vīrusiem. Osteoporozes profilaksei kalcijs un D3 vitamīns ir labvēlīgi, jo izraisa glikokortikoīdu izraisītu osteoporozi. Esošiem infekcijas avotiem jāizslēdz blakusslimības un nepieciešama ārstēšana.
Visefektīvākais profilakses veids ir novērst riska faktorus. Ir pierādīts, ka pusmūža smēķētāji, kuri spēja atmest, piedzīvoja ievērojamus labklājības uzlabojumus un palēnināja slimības progresēšanu.
Komplikācijas
Akūta un hroniska elpošanas mazspēja ir HOPS komplikācijas. Vīrusu vai baktēriju infekcijas var izraisīt nopietnākas problēmas, kas ilgst ilgu laiku. Turklāt HOPS komplikācijas ir tādas blakusslimības kā sirds un asinsvadu slimības un metaboliskais sindroms, plaušu vēzis, muskuļu vājums un osteoporoze, kā arī depresija.
Raksturīgs svara zudums. Plaušu hipertensija var izraisīt labā kambara mazspēju ar hepatomegāliju un ascītu.
Kā noteikt HOPS programmā “Par svarīgāko”
Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS)- simptomi un ārstēšana
Kas ir hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS)? Cēloņus, diagnostiku un ārstēšanas metodes apspriedīsim ultraskaņas ārsta ar 25 gadu pieredzi Dr.Ņikitina I.L. rakstā.
Slimības definīcija. Slimības cēloņi
Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS) ir slimība, kas uzņem apgriezienus, virzoties uz augšu nāves cēloņu rangā cilvēkiem, kas vecāki par 45 gadiem. Šodien slimība ieņem 6. vietu starp galvenajiem nāves cēloņiem pasaulē, pēc PVO prognozēm 2020. gadā HOPS ieņems jau 3. vietu.
Šī slimība ir mānīga ar to, ka galvenie slimības simptomi, īpaši smēķējot, parādās tikai 20 gadus pēc smēķēšanas sākuma. Tas ilgstoši nesniedz klīniskas izpausmes un var būt asimptomātisks, tomēr ārstēšanas neesamības gadījumā elpceļu obstrukcija nemanāmi progresē, kas kļūst neatgriezeniska un izraisa priekšlaicīgu invaliditāti un paredzamā dzīves ilguma samazināšanos kopumā. Tāpēc HOPS tēma mūsdienās šķiet īpaši aktuāla.
Ir svarīgi zināt, ka HOPS ir primāri hroniska slimība, kuras agrīna diagnostika sākotnējā stadijā ir svarīga, jo slimībai ir tendence progresēt.
Ja ārsts ir noteicis diagnozi “Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS)”, pacientam rodas virkne jautājumu: ko tas nozīmē, cik tas ir bīstami, ko man vajadzētu mainīt savā dzīvesveidā, kāda ir slimības gaitas prognoze. slimība?
Tātad, hroniska obstruktīva plaušu slimība vai HOPS ir hroniska iekaisuma slimība, kas skar mazos bronhus (elpceļus), kas izraisa elpošanas problēmas bronhu lūmena sašaurināšanās dēļ. Laika gaitā plaušās attīstās emfizēma. Tas ir stāvokļa nosaukums, kurā samazinās plaušu elastība, tas ir, to spēja saspiesties un paplašināties elpošanas laikā. Tajā pašā laikā plaušas pastāvīgi atrodas ieelpošanas stāvoklī, tajās vienmēr ir palicis daudz gaisa, pat izelpas laikā, kas traucē normālu gāzu apmaiņu un izraisa elpošanas mazspējas attīstību.
HOPS cēloņi ir:
- kaitīgu vides faktoru iedarbība;
- smēķēšana;
- aroda bīstamības faktori (kadmiju saturoši putekļi, silīcijs);
- vispārējais vides piesārņojums (auto izplūdes gāzes, SO 2, NO 2);
- biežas elpceļu infekcijas;
- iedzimtība;
- α1-antitripsīna deficīts.
Ja novērojat līdzīgus simptomus, konsultējieties ar savu ārstu. Nelietojiet pašārstēšanos - tas ir bīstami jūsu veselībai!
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības simptomi
HOPS- dzīves otrās puses slimība, visbiežāk attīstās pēc 40 gadiem. Slimības attīstība ir pakāpenisks, ilgstošs process, kas pacientam bieži nav redzams.
Viņi liek jums redzēt ārstu, ja jums rodas aizdusa Un klepus- biežākie slimības simptomi (elpas trūkums ir gandrīz nemainīgs; klepus ir bieži un katru dienu, ar krēpu izdalīšanos no rīta).
Tipisks HOPS pacients ir 45–50 gadus vecs smēķētājs, kurš sūdzas par biežu elpas trūkumu slodzes laikā.
Klepus- viens no agrākajiem slimības simptomiem. Bieži pacienti to nenovērtē par zemu. Sākotnējās slimības stadijās klepus ir epizodisks, bet vēlāk kļūst par ikdienas.
Krēpas arī salīdzinoši agrīns slimības simptoms. Pirmajos posmos tas izdalās nelielos daudzumos, galvenokārt no rīta. Slima raksturs. Slimības saasināšanās laikā parādās strutainas, bagātīgas krēpas.
Aizdusa rodas vēlākās slimības stadijās un sākotnēji tiek atzīmēts tikai ar ievērojamu un intensīvu fizisko slodzi, pastiprinās ar elpceļu slimībām. Pēc tam tiek modificēts elpas trūkums: skābekļa trūkuma sajūta normālas fiziskās aktivitātes laikā tiek aizstāta ar smagu elpošanas mazspēju un laika gaitā pastiprinās. Elpas trūkums ir izplatīts iemesls ārsta apmeklējumam.
Kad var aizdomas par HOPS?
Šeit ir daži jautājumi par HOPS agrīnas diagnostikas algoritmu:
- Vai jūs klepojat vairākas reizes katru dienu? Vai tas jūs traucē?
- Vai klepojot (bieži/katru dienu) izdalās flegma vai gļotas?
- Vai jums rodas elpas trūkums ātrāk/biežāk nekā jūsu vienaudžiem?
- Vai esat vecāks par 40 gadiem?
- Vai jūs smēķējat vai esat kādreiz smēķējis?
Ja atbilde uz vairāk nekā 2 jautājumiem ir pozitīva, nepieciešama spirometrija ar bronhodilatatora testu. Ja FEV 1/FVC testa vērtība ir ≤ 70, ir aizdomas par HOPS.
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības patoģenēze
HOPS gadījumā tiek ietekmēti gan elpceļi, gan paši plaušu audi – plaušu parenhīma.
Slimība sākas mazajos elpceļos ar gļotu aizsprostojumu, ko pavada iekaisums ar peribronhiālās fibrozes veidošanos (saistaudu sabiezēšana) un obliterāciju (dobuma aizaugšanu).
Kad patoloģija ir attīstījusies, bronhīta sastāvdaļa ietver:
Emfizēmiskais komponents noved pie pēdējo elpceļu sekciju - alveolāro sienu un atbalsta konstrukciju iznīcināšanas, veidojot ievērojami paplašinātas gaisa telpas. Elpošanas trakta audu rāmja trūkums izraisa to sašaurināšanos, jo izelpas laikā ir tendence uz dinamisku sabrukumu, kas izraisa bronhu izelpas sabrukumu.
Turklāt alveolārās-kapilārās membrānas iznīcināšana ietekmē gāzu apmaiņas procesus plaušās, samazinot to difūzijas spēju. Tā rezultātā samazinās skābekļa piesātinājums (asins piesātinājums ar skābekli) un alveolu ventilācija. Notiek pārmērīga nepietiekama caurplūdes zonu ventilācija, kā rezultātā palielinās atmirušās telpas ventilācija un tiek traucēta oglekļa dioksīda CO 2 aizvadīšana. Alveolārā-kapilārā virsmas laukums ir samazināts, bet var būt pietiekams gāzu apmaiņai miera stāvoklī, kad šīs novirzes var nebūt acīmredzamas. Savukārt fiziskās slodzes laikā, pieaugot nepieciešamībai pēc skābekļa, ja nav papildu gāzu apmaiņas vienību rezerves, tad rodas hipoksēmija – skābekļa trūkums asinīs.
Hipoksēmija, kas ilgstoši parādās pacientiem ar HOPS, ietver vairākas adaptīvas reakcijas. Alveolāro-kapilāru vienību bojājumi izraisa spiediena palielināšanos plaušu artērijā. Tā kā šādos apstākļos sirds labajā kambarī ir jāattīsta lielāks spiediens, lai pārvarētu paaugstinātu spiedienu plaušu artērijā, tas hipertrofē un paplašinās (attīstoties labā kambara sirds mazspējai). Turklāt hroniska hipoksēmija var izraisīt eritropoēzes palielināšanos, kas pēc tam palielina asins viskozitāti un pasliktina labā kambara mazspēju.
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības klasifikācija un attīstības stadijas
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības komplikācijas
HOPS komplikācijas ir infekcijas, elpošanas mazspēja un hronisks cor pulmonale. Bronhogēna karcinoma (plaušu vēzis) ir arī biežāk sastopama pacientiem ar HOPS, lai gan tā nav tieša slimības komplikācija.
Elpošanas mazspēja- ārējās elpošanas aparāta stāvoklis, kurā vai nu O 2 un CO 2 spriedze arteriālajās asinīs netiek uzturēta normālā līmenī, vai arī tas tiek panākts, palielinoties ārējās elpošanas sistēmas darbam. Tas izpaužas galvenokārt kā elpas trūkums.
Hronisks cor pulmonale- sirds labo kambaru paplašināšanās un paplašināšanās, kas notiek ar asinsspiediena paaugstināšanos plaušu cirkulācijā, kas, savukārt, attīstījās plaušu slimību rezultātā. Galvenā pacientu sūdzība ir arī elpas trūkums.
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības diagnostika
Ja pacientiem ir klepus, krēpu izdalīšanās, elpas trūkums un ir konstatēti hroniskas obstruktīvas plaušu slimības attīstības riska faktori, tad viņiem visiem ir jānosaka HOPS.
Lai noteiktu diagnozi, tiek ņemti vērā dati klīniskā pārbaude(sūdzības, anamnēze, fiziskā pārbaude).
Fiziskā apskate var atklāt ilgstošam bronhītam raksturīgus simptomus: “pulksteņu brilles” un/vai “stilbiņas” (pirkstu deformācija), tahipnoja (ātra elpošana) un elpas trūkumu, krūškurvja formas izmaiņas (emfizēma kam raksturīga mucveida forma), maza mobilitāte elpošanas laikā, starpribu atvilkšana, attīstoties elpošanas mazspējai, plaušu robežu noslīdēšana, perkusijas skaņas maiņa uz kastes skaņu, pavājināta vezikulārā elpošana vai sausa sēkšana , kas pastiprinās ar piespiedu izelpu (tas ir, strauju izelpu pēc dziļas ieelpas). Sirds skaņas var būt grūti sadzirdamas. Vēlākos posmos var rasties difūza cianoze, smags elpas trūkums un perifēra tūska. Ērtības labad slimība ir sadalīta divās klīniskās formās: emfizēma un bronhīts. Lai gan praktiskajā medicīnā biežāk sastopami jauktas slimības formas gadījumi.
Vissvarīgākais solis HOPS diagnosticēšanā ir ārējās elpošanas funkcijas (RPF) analīze. Nepieciešams ne tikai noteikt diagnozi, bet arī noteikt slimības smagumu, sastādīt individuālu ārstēšanas plānu, noteikt terapijas efektivitāti, precizēt slimības gaitas prognozi un novērtēt darba spējas. Medicīnas praksē visbiežāk izmanto FEV 1 /FVC procentuālās attiecības noteikšana. Piespiedu izelpas apjoma samazināšanās pirmajā sekundē līdz plaušu piespiedu vitālajai kapacitātei FEV 1 /FVC līdz 70% ir sākotnējā gaisa plūsmas ierobežojuma pazīme pat tad, ja FEV 1 saglabājas > 80% no pareizās vērtības. Par labu HOPS runā arī zemais maksimālais izelpas gaisa plūsmas ātrums, kas nedaudz mainās, lietojot bronhodilatatorus. Jaunatklātām sūdzībām un elpošanas funkciju rādītāju izmaiņām spirometriju atkārto visa gada garumā. Obstrukcija tiek definēta kā hroniska, ja tā notiek vismaz 3 reizes gadā (neskatoties uz ārstēšanu), un tiek diagnosticēta HOPS.
FEV monitorings 1 - svarīga diagnozes apstiprināšanas metode. FEV 1 spireometriskie mērījumi tiek veikti atkārtoti vairāku gadu laikā. FEV 1 gada samazināšanās ātrums pieaugušajiem ir 30 ml gadā. Pacientiem ar HOPS tipisks šāda krituma rādītājs ir 50 ml gadā vai vairāk.
Bronhodilatatora tests- primārā izmeklēšana, kuras laikā tiek noteikts maksimālais FEV 1, tiek konstatēta HOPS stadija un smaguma pakāpe un izslēgta bronhiālā astma (ja rezultāts ir pozitīvs), tiek izvēlēta ārstēšanas taktika un apjoms, tiek novērtēta terapijas efektivitāte. un tiek prognozēta slimības gaita. Ir ļoti svarīgi atšķirt HOPS no bronhiālās astmas, jo šīm izplatītajām slimībām ir viena un tā pati klīniskā izpausme - bronhu obstruktīvais sindroms. Tomēr pieeja vienas slimības ārstēšanai atšķiras no citas. Galvenā atšķirīgā iezīme diagnozē ir bronhiālās obstrukcijas atgriezeniskums, kas ir raksturīga bronhiālās astmas pazīme. Ir noskaidrots, ka cilvēkiem, kuriem diagnosticēts CO BL pēc bronhodilatatora lietošanas procentos palielinās FEV 1 - mazāk nekā 12% no sākotnējā (vai ≤200 ml), un pacientiem ar bronhiālo astmu tas parasti pārsniedz 15%.
Krūškurvja rentgenogrāfijair palīgzīme svarīgi, jo izmaiņas parādās tikai slimības vēlākajos posmos.
EKG var noteikt izmaiņas, kas raksturīgas cor pulmonale.
EchoCG nepieciešams, lai identificētu plaušu hipertensijas simptomus un izmaiņas labajā sirdī.
Vispārējā asins analīze- ar tās palīdzību jūs varat novērtēt hemoglobīnu un hematokrītu (var palielināties eritrocitozes dēļ).
Skābekļa līmeņa noteikšana asinīs(SpO 2) - pulsa oksimetrija, neinvazīvs pētījums, lai noskaidrotu elpošanas mazspējas smagumu, parasti pacientiem ar smagu bronhu obstrukciju. Asins skābekļa piesātinājums mazāks par 88%, noteikts miera stāvoklī, liecina par smagu hipoksēmiju un nepieciešamību pēc skābekļa terapijas.
Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības ārstēšana
HOPS ārstēšana veicina:
- klīnisko izpausmju samazināšana;
- palielināt toleranci pret fiziskajām aktivitātēm;
- slimības progresēšanas novēršana;
- komplikāciju un paasinājumu profilakse un ārstēšana;
- dzīves kvalitātes uzlabošana;
- samazinot mirstību.
Galvenās ārstēšanas jomas ir:
- riska faktoru ietekmes pakāpes vājināšanās;
- izglītības programmas;
- narkotiku ārstēšana.
Riska faktoru ietekmes samazināšana
Smēķēšanas atmešana ir obligāta. Tas ir visefektīvākais veids, kā samazināt HOPS attīstības risku.
Profesionālie apdraudējumi arī jākontrolē un jāsamazina, izmantojot atbilstošu ventilāciju un gaisa attīrītājus.
Izglītības programmas
HOPS izglītības programmās ietilpst:
- pamatzināšanas par slimību un vispārējām ārstēšanas metodēm, mudinot pacientus atmest smēķēšanu;
- apmācība, kā pareizi lietot individuālos inhalatorus, starplikas, smidzinātājus;
- paškontroles praktizēšana, izmantojot maksimālās plūsmas mērītājus, ārkārtas pašpalīdzības pasākumu izpēte.
Pacientu izglītošana ir svarīga pacientu aprūpē un ietekmē turpmāko prognozi (pierādījumu līmenis A).
Maksimālā plūsmas mērīšanas metode ļauj pacientam katru dienu neatkarīgi uzraudzīt maksimālo forsētās izelpas tilpumu – indikatoru, kas cieši korelē ar FEV 1 vērtību.
Pacientiem ar HOPS katrā posmā tiek parādītas fiziskās sagatavotības programmas, lai palielinātu slodzes toleranci.
Narkotiku ārstēšana
HOPS farmakoterapija ir atkarīga no slimības stadijas, simptomu smaguma, bronhu obstrukcijas smaguma, elpošanas vai labā kambara mazspējas un blakusslimībām. Zāles, kas cīnās ar HOPS, tiek iedalītas medikamentos lēkmes atvieglošanai un lēkmes attīstības novēršanai. Priekšroka tiek dota inhalējamām zāļu formām.
Lai atvieglotu retas bronhu spazmas lēkmes, tiek noteikti inhalējami īslaicīgas darbības β-adrenerģiskie stimulanti: salbutamols, fenoterols.
Zāles krampju profilaksei:
- formoterols;
- tiotropija bromīds;
- kombinētās zāles (Berotec, Berovent).
Ja inhalāciju lietošana nav iespējama vai to efektivitāte ir nepietiekama, var būt nepieciešams teofilīns.
HOPS bakteriālas saasināšanās gadījumā ir nepieciešamas antibiotikas. Var lietot: amoksicilīnu 0,5-1 g 3 reizes dienā, azitromicīnu 500 mg trīs dienas, klaritromicīnu SR 1000 mg vienu reizi dienā, klaritromicīnu 500 mg 2 reizes dienā, amoksicilīnu + klavulānskābi 625 mg 2 reizes dienā, cefuroksīms 750 mg 2 reizes dienā.
Glikokortikosteroīdi, kurus arī ievada inhalācijas veidā (beklometazona dipropionāts, flutikazona propionāts), arī palīdz mazināt HOPS simptomus. Ja HOPS ir stabila, tad sistēmisku glikokortikosteroīdu ievadīšana nav indicēta.
Tradicionālie atkrēpošanas līdzekļi un mukolītiskie līdzekļi nesniedz pozitīvu efektu pacientiem ar HOPS.
Smagiem pacientiem ar daļēju skābekļa spiedienu (pO 2) 55 mm Hg. Art. un mazāka skābekļa terapija ir indicēta miera stāvoklī.
Prognoze. Profilakse
Slimības prognozi ietekmē HOPS stadija un atkārtotu paasinājumu skaits. Turklāt jebkurš paasinājums negatīvi ietekmē kopējo procesa gaitu, tāpēc ārkārtīgi vēlama pēc iespējas agrāka HOPS diagnostika. Jebkura HOPS paasinājuma ārstēšana jāsāk pēc iespējas agrāk. Ir svarīgi arī pilnībā ārstēt paasinājumu, nekādā gadījumā nav pieļaujams to izturēt "uz kājām".
Bieži vien cilvēki nolemj vērsties pie ārsta, lai saņemtu medicīnisko palīdzību, sākot ar otro mēreno posmu. III stadijā slimība sāk diezgan spēcīgi ietekmēt pacientu, simptomi kļūst izteiktāki (pastiprinās elpas trūkums un bieži paasinājumi). IV stadijā ir jūtama dzīves kvalitātes pasliktināšanās, katrs saasinājums kļūst par draudu dzīvībai. Slimības gaita kļūst invaliditāte. Šo posmu pavada elpošanas mazspēja, un ir iespējama cor pulmonale attīstība.
Slimības prognozi ietekmē pacienta atbilstība medicīniskajiem ieteikumiem, ārstēšanas ievērošana un veselīgs dzīvesveids. Smēķēšanas turpināšana veicina slimības progresēšanu. Smēķēšanas atmešana noved pie lēnākas slimības progresēšanas un lēnāka FEV 1 samazināšanās. Tā kā slimībai ir progresējoša gaita, daudzi pacienti ir spiesti lietot medikamentus visu mūžu, daudziem paasinājuma laikā nepieciešamas pakāpeniski pieaugošas devas un papildu zāles.
Labākie HOPS profilakses līdzekļi ir: veselīgs dzīvesveids, ieskaitot pareizu uzturu, ķermeņa sacietēšana, saprātīgas fiziskās aktivitātes un kaitīgo faktoru iedarbības novēršana. Smēķēšanas atmešana ir absolūts nosacījums HOPS paasinājumu novēršanai. Esošie aroda apdraudējumi, kad tiek diagnosticēta HOPS, ir pietiekams iemesls, lai mainītu darbu. Preventīvie pasākumi ietver arī izvairīšanos no hipotermijas un kontakta ierobežošanu ar cilvēkiem ar ARVI.
Lai novērstu saasinājumus, pacientiem ar HOPS ieteicams veikt ikgadēju vakcināciju pret gripu. Cilvēki ar HOPS vecumā no 65 gadiem un pacienti ar FEV 1< 40% показана вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной.
