Asiņošanu pēcdzemdību periodā bieži izraisa. Asiņošanas klasifikācija pēcdzemdību periodā

6607 0

Agrīna pēcdzemdību asiņošana ir asiņošana, kas rodas pirmajās 2 stundās pēc dzemdībām.

Dzemdes hipotensija ir dzemdes kontraktilitātes vājums un nepietiekams tonuss.

Dzemdes atonija ir pilnīgs dzemdes tonusa un kontraktilitātes zudums, kas nereaģē uz medikamentiem un citiem stimuliem.

Epidemioloģija

Klasifikācija

Skatiet apakšnodaļu “Asiņošana pēcdzemdību periodā”.

Etioloģija un patoģenēze

Asiņošanu agrīnā pēcdzemdību periodā var izraisīt placentas daļu aizture dzemdes dobumā, dzemdes hipo- un atonija, asins koagulācijas sistēmas pārkāpums un dzemdes plīsums.

Hipo- un atoniskās asiņošanas cēloņi ir miometrija kontraktilitātes traucējumi dzemdību dēļ (preeklampsija, somatiskās slimības, endokrinopātijas, miometrija izmaiņas utt.).

Asiņošanas cēloņi hemostatiskās sistēmas traucējumu dēļ var būt gan iedzimti, gan iegūti pirms grūtniecības pastāvošie hemostāzes sistēmas defekti (trombocitopēniskā purpura, fon Vilebranda slimība, angiohemofilija), kā arī dažāda veida dzemdniecības patoloģijas, kas veicina diseminētās intravaskulārās koagulācijas sindroms un asiņošana dzemdību laikā un agrīnā pēcdzemdību periodā. Trombhemorāģiska rakstura asinsreces traucējumu attīstība balstās uz intravaskulārās koagulācijas patoloģiskās aktivācijas procesiem.

Klīniskās pazīmes un simptomi

Asiņošanu, ko izraisa aizturētas placentas daļas, raksturo bagātīga asiņošana ar trombiem, liels pēcdzemdību dzemdes izmērs, periodiska relaksācija un bagātīga asiņu izdalīšanās no dzimumorgānu trakta.

Ar dzemdes hipotensiju asiņošanu raksturo viļņi. Asinis izdalās porcijās trombu veidā. Dzemde ir ļengana, tās kontrakcijas ir retas un īsas. Dobumā uzkrājas asins recekļi, kā rezultātā dzemde palielinās, zaudē normālu tonusu un kontraktilitāti, tomēr uz normāliem stimuliem reaģē ar kontrakcijām.

Salīdzinoši neliels frakcionēta asins zuduma daudzums (150-300 ml) nodrošina īslaicīgu pēcdzemdību sievietes pielāgošanos hipovolēmijas attīstībai. BP paliek robežās normālās vērtības. Tiek atzīmēta ādas bālums un pastiprināta tahikardija.

Ar nepietiekamu ārstēšanu agrīnā dzemdes hipotensijas periodā progresē tās kontraktilās funkcijas pārkāpumu smagums, terapeitiskie pasākumi kļūst mazāk efektīvas, palielinās asins zuduma apjoms, palielinās šoka simptomi un attīstās DIC.

Dzemdes atonija ir ārkārtīgi reta komplikācija. Ar atoniju dzemde pilnībā zaudē savu tonusu un kontraktilitāti. Tās neiromuskulārā sistēma nereaģē uz mehāniskiem, termiskiem un farmakoloģiskiem stimuliem. Dzemde ir ļengana, ar vāju kontūru vēdera siena. Asinis izplūst plašā straumē vai izdalās lielos recekļos. Pēcdzemdību sievietes vispārējais stāvoklis pakāpeniski pasliktinās. Hipovolēmija strauji progresē, attīstās hemorāģisks šoks un izkliedēta intravaskulāra koagulācija. Ja asiņošana turpinās, var iestāties mātes nāve.

Dzemdību speciālista-ginekologa praktiskajā darbā asiņošanas sadalīšana hipotoniskajā un atoniskajā ir nosacīta diferenciāldiagnozes sarežģītības dēļ.

Ja tiek traucēta hemostatiskā sistēma, klīnisko ainu raksturo koagulopātiskas asiņošanas attīstība. Smagas koagulācijas faktoru deficīta apstākļos ir apgrūtināta hemostatisko asins recekļu veidošanās, asins recekļi tiek iznīcināti, asinis ir šķidras.

Par asiņošanu, ko izraisa aizturētas placentas daļas, diagnoze balstās uz rūpīgu placentas un membrānu izmeklēšanu pēc placentas piedzimšanas. Ja ir defekts vai šaubas par placentas integritāti, tiek norādīta manuāla pēcdzemdību dzemdes pārbaude un aizturēto placentas daļu noņemšana.

Hipotoniskas un atoniskas asiņošanas diagnoze tiek veikta, pamatojoties uz fiziskās izmeklēšanas rezultātiem un klīnisko ainu.

Koagulopātiskās asiņošanas diagnoze balstās uz hemostāzes indikatoriem (trombocītu trūkums, fibrīna/fibrinogēna sadalīšanās produktu frakciju liela molekulmasa klātbūtne).

Diferenciāldiagnoze

Asiņošana, kas rodas placentas daļu aiztures dēļ dzemdes dobumā, ir jānošķir no asiņošanas, kas saistīta ar hipotensiju un dzemdes atoniju, asins koagulācijas sistēmas traucējumiem un dzemdes plīsumu.

Dzemdes hipotonija un atonija parasti tiek atšķirta no mīkstās traumas dzimšanas kanāls. Smaga asiņošana ar lielu, atslābinātu, sliktas kontūras dzemdi caur vēdera priekšējo sienu liecina par hipotonisku asiņošanu; asiņošana ar blīvu, labi kontraktu dzemdi norāda uz dzemdību kanāla mīksto audu bojājumiem.

Koagulopātijas diferenciāldiagnoze jāveic ar citas etioloģijas dzemdes asiņošanu.

Asiņošana aizturētu placentas daļu dēļ

Ja placentas daļas tiek aizturētas dzemdē, ir norādīta to izņemšana.

Dzemdes hipotonija un atonija

Ja agrīnā pēcdzemdību periodā ir traucēta dzemdes kontraktilitāte ar asins zudumu, kas pārsniedz 0,5% no ķermeņa svara (350-400 ml), jāizmanto visi līdzekļi šīs patoloģijas apkarošanai:

■ urīnpūšļa iztukšošana ar mīkstu katetru;

■ ārējā masāža dzemde;

■ aukstuma uzklāšana vēdera lejasdaļā;

■ tādu līdzekļu lietošana, kas pastiprina miometrija kontrakciju;

■ pēcdzemdību dzemdes dobuma sieniņu manuāla izmeklēšana;

■ termināļi parametriem saskaņā ar Bakšejevu;

■ ja veiktie pasākumi ir neefektīvi, ir pamatota laparotomija un histerektomija.

Ja asiņošana turpinās, ir indicēta iegurņa asinsvadu embolizācija vai iekšējo gūžas artēriju nosiešana.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšanā svarīga ir savlaicīga infūzijas terapijas uzsākšana un asins zuduma kompensēšana, tādu līdzekļu lietošana, kas uzlabo asins reoloģiskās īpašības un mikrocirkulāciju, novēršot hemorāģiskā šoka un koagulopātisko traucējumu attīstību.

Uterotoniskā terapija

Dinoprost IV pilināmā veidā 1 ml (5 mg) 500 ml 5% dekstrozes šķīduma vai 500 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma vienu reizi

Metilergometrīns, 0,02% šķīdums, iv 1 ml, vienu reizi

Oksitocīns IV pilināt 1 ml (5 vienības) 500 ml 5% dekstrozes šķīduma vai 500 ml 0,9% nātrija hlorīda šķīduma vienu reizi.

Hemostatisks

un asins aizstājterapija

Albumīns, 5% šķīdums, iv pa pilienam 200-400 ml vienu reizi dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli

Aminometilbenzoskābe IV 50-100 mg 1-2 reizes dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli

Aprotinin IV pilināmā veidā 50 000-100 000 vienības līdz 5 reizēm dienā vai 25 000 vienības 3 reizes dienā (atkarībā no konkrētās zāles), terapijas ilgums tiek noteikts individuāli

Hidroksietilciete, 6% vai 10% šķīdums, 500 ml IV pilināmā veidā 1-2 reizes dienā, terapijas ilgums tiek noteikts individuāli

Pēcdzemdību asiņošana. Klasifikācija

1. definīcija

Pēcdzemdību asiņošana ir vairāk nekā 0,5 litru asiņu zudums caur dzemdību kanālu pēc dzemdībām un vairāk nekā viens litrs pēc dzemdībām. ķeizargrieziens.

Vairumā gadījumu asins zudums ir aptuveni 500 ml, kas nozīmē patiesā asins zuduma attēla nenovērtēšanu. Parasti par fizioloģisku tiek uzskatīts asins zudums līdz 0,5% no sievietes ķermeņa svara.

Asiņošana var attīstīties pēc normālām un patoloģiskām dzemdībām.

Smags asins zudums noved pie

• akūtas anēmijas attīstība sievietei dzemdībās;
• dzīvībai svarīgu orgānu (plaušu, smadzeņu, nieru) darbības traucējumi;
• hipofīzes priekšējās daļas asinsvadu spazmas un Šīna sindroma attīstība.

Asiņošanas klasifikācija pēcdzemdību periodā pēc rašanās laika:

• agrīna asiņošana parādās 24 stundu laikā pēc dzimšanas;
• agrīnā pēcdzemdību periodā - divas stundas pēc dzimšanas;
• novēlota asiņošana parādās pēc 24 stundām pēc dzimšanas;
• vēlīnā pēcdzemdību periodā - līdz 42 dienām pēc dzimšanas.

Pasaules Veselības organizācijas klasifikācija nosaka šādus asiņošanas veidus:

• primārais pēcdzemdību periods;
• sekundārais pēcdzemdību periods;
• aizkavēta placentas atdalīšanās un atbrīvošanās.

Asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā

2. definīcija

Asiņošanu, kas rodas agrīnā pēcdzemdību periodā, sauc par patoloģisku asiņošanu no sievietes dzimumorgāniem pirmajās divās stundās pēc dzemdībām. Notiek 2-5% no dzemdībām.

Galvenie asiņošanas cēloņi agrīnā pēcdzemdību periodā:

• hipotensija un dzemdes atonija;
• asins koagulācijas sistēmas patoloģijas, traucēta hemostāze, koagulopātija;
• dzemdību kanāla mīksto audu traumas;
• neracionāla zāļu zāļu ievadīšana (ilgstoša spazmolītisko līdzekļu un tokolītisko līdzekļu lietošana). zāles, antikoagulanti, dezagreganti, masīva šķīdumu infūzija).

Asiņošana vēlīnā pēcdzemdību periodā

Vēlīnā pēcdzemdību periodā asiņošana notiek divu stundu laikā un 42 dienu laikā pēc dzemdībām. Biežāk vēlīna asiņošana pēc dzemdībām parādās 7-12 dienas pēc dzemdībām.

Ar normālu involūciju un normālu mātes stāvokli dzemdes asiņošana pēcdzemdību periodā ilgst līdz 3-4 dienām, tā ir tumšā krāsā un mērenā daudzumā. Asiņaina izdalījumi tiek novēroti līdz nedēļai.

Vēlīnās pēcdzemdību asiņošanas cēloņi ir dažādi:

• traucējumi endometrija epitelizācijas un dzemdes involūcijas procesos;
• labdabīgas vai ļaundabīgas dzemdes slimības (dzemdes kakla vēzis, submucous fibroids dzemde);
• placentas daļu aizture dzemdē;
• samazināta dzemdes kontraktilitāte;
• nepilnīgs dzemdes plīsums;
• pēcdzemdību infekcijas;
• rētas neveiksme pēc ķeizargrieziena;
• horionepitelioma;
• placentas polips;
• iedzimtas koaugolopātijas;
• placentas daļu aizture dzemdē;
• mirušo audu noraidīšana pēc dzemdībām;
• brūču malu atdalīšana pēc ķeizargrieziena.

Vēlīnas asiņošanas klīniskās izpausmes:

• asiņaini izdalījumi no dzemdes, bagātīgi vai niecīgi, attīstās pakāpeniski, var būt periodiski vai pastāvīgi;
• sāpes visā vēderā vai vēdera lejasdaļā - sāpes, krampji, pastāvīgas vai atkārtotas;
• Kad inficējas, palielinās svīšana un galvassāpes, drebuļi, paaugstinās ķermeņa temperatūra.

Ar masīvu asiņošanu attīstās diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms vai hemorāģiskais šoks. Klātbūtnē infekcijas process parādās tahikardija, kļūst asiņošana slikta smaka, sāpes vēdera lejasdaļā, sievietei pēc dzemdībām ir drudzis.

Lai novērstu pēcdzemdību asiņošanu, ir nepieciešams nekavējoties identificēt sievietes, kurām ir asiņošanas risks:

• ar dzemdes hiperekstensiju;
• daudzdzemdību;
• abortu anamnēzē;
• kam ir iedzimtas koagulopātijas un dzimumorgānu iekaisuma slimības;
• ar preeklampsiju.

• Asiņaini izdalījumi no dzimumorgānu trakta vairāk nekā 400 ml tilpumā. Izdalījumu krāsa mainās no koši līdz tumši sarkanai atkarībā no asiņošanas cēloņa. Var būt asins recekļi. Asinis izplūst strūklām, ar pārtraukumiem. Asiņošana notiek tūlīt pēc bērna piedzimšanas vai pēc dažām minūtēm atkarībā no cēloņa.
• Reibonis, vājums, ādas un gļotādu bālums, troksnis ausīs.
• Samaņas zudums.
• Pazemināts asinsspiediens, biežs, tikko jūtams pulss.
• Ilgstoša placentas (bērna vietas) atbrīvošanās neesamība - vairāk nekā 30 minūtes pēc bērna piedzimšanas.
• Placentas daļu “trūkums”, pārbaudot to pēc dzimšanas.
• Dzemde ir ļengana ar palpāciju (palpāciju), kas noteikta nabas līmenī, tas ir, tā nesaraujas un nesamazinās.

Veidlapas

Atkarībā no zaudētā asins daudzuma ir 3 mātes stāvokļa smaguma pakāpes:

• viegla pakāpe (asins zuduma apjoms līdz 15% no kopējā cirkulējošo asiņu tilpuma) - palielinās mātes pulss, nedaudz pazeminās asinsspiediens;
• vidējais grāds (asins zuduma apjoms 20-25%) – pazemināts asinsspiediens, biežs pulss. Parādās reibonis un auksti sviedri;
• smagas (asins zuduma apjoms 30-35%) - strauji pazeminās asinsspiediens, pulss ir biežs, tikko pamanāms. Apziņa ir apmākusies, samazinās nieru izdalītā urīna daudzums;
• ārkārtīgi smagi (asins zuduma apjoms vairāk nekā 40%) - strauji pazeminās asinsspiediens, pulss ir biežs, tikko jūtams. Apziņa ir zaudēta, nav urinēšanas.

Cēloņi

Dzimumorgānu asiņošanas cēloņi pēcdzemdību periodā ir:

• (audu integritātes pārkāpums, maksts, (audi starp ieeju makstī un anālo atveri);
• (placentas patoloģiska piesaiste):
  • blīvs placentas piestiprinājums (placentas piestiprināšana dzemdes sieniņas bazālajā slānī (dziļāk par dzemdes gļotādas deciduālo (kur parasti piestiprināšanai vajadzētu notikt)) slānis;
  • placenta accreta (placentas piestiprināšana dzemdes sienas muskuļu slānim);
  • placenta accreta (placenta ieaug muskuļu slānī par vairāk nekā pusi no tā biezuma);
  • placentas dīgtspēja (placenta aug caur muskuļu slāni un iekļūst pašā ārējais slānis dzemde - serozs);

• dzemdes hipotensija (dzemdes muskuļu slānis vāji saraujas, kas neļauj apstāties asiņošanai un placentas atdalīšanai un atbrīvošanai);
• iedzimti un iegūti asinsreces sistēmas defekti.

Dzimumorgānu asiņošanas cēloņi agrīnā pēcdzemdību periodā ir:

• hipotensija vai dzemdes atonija (dzemdes muskuļu slānis saraujas vāji vai nesaraujas vispār);
• placentas daļu aizture (placentas daļas neatdalījās no dzemdes trešajā dzemdību stadijā);
• (asins koagulācijas sistēmas traucējumi ar intravaskulāru trombu (asins recekļu) veidošanos un asiņošanu).

Faktori, kas izraisa iepriekš aprakstīto grūtniecības komplikāciju rašanos, var būt:

• smaga (grūtniecības komplikācija, ko pavada tūska, paaugstināts asinsspiediens un nieru darbības traucējumi);
• (uteroplacentārās asinsrites traucējumi mazāko asinsvadu līmenī);
• (augļa svars pārsniedz 4000 gramus).

Dzemdību laikā:

• neracionāla uterotonikas lietošana (zāles, kas stimulē dzemdes kontrakcijas);
• :
  • darba vājums (dzemdes kontrakcijas neizraisa dzemdes kakla paplašināšanos un augļa kustību pa dzemdību kanālu);
  • enerģiska darba aktivitāte.

Diagnostika

• Anamnēzes un sūdzību analīze - kad (cik sen) parādījās asiņaini izdalījumi no dzimumorgāniem, to krāsa, daudzums, kas bija pirms to rašanās.
• Dzemdību un ginekoloģiskās vēstures analīze (iepriekšējās ginekoloģiskās slimības, ķirurģiskas iejaukšanās, grūtniecības, dzemdības, to raksturojums, iznākumi, šīs grūtniecības norises īpatnības).
• Grūtnieces vispārējā izmeklēšana, asinsspiediena un pulsa noteikšana, dzemdes palpācija (sajūta).
• Ārējā ginekoloģiskā izmeklēšana - ar rokām un palpāciju ārsts nosaka dzemdes formu un tās muskuļu slāņa sasprindzinājumu.
• Dzemdes kakla izmeklēšana spogulītī – ārsts izmanto maksts spoguli, lai pārbaudītu dzemdes kaklu, vai nav ievainojumu un plīsumu.
• Dzemdes ultraskaņas izmeklēšana (ultraskaņa) - šī metode ļauj noteikt placentas daļu klātbūtni (mazuļa vietu) un nabassaites atrašanās vietu, dzemdes sieniņu integritāti.
• Manuāla dzemdes dobuma pārbaude ļauj noskaidrot neizņemto placentas daļu klātbūtni. Ārsts ievieto roku dzemdes dobumā un aptausta tās sienas. Ja tiek atrastas atlikušās placentas daļas, tās tiek noņemtas manuāli.
• Izdalītās placentas integritātes un audu defektu klātbūtnes pārbaude.

Asiņošanas ārstēšana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā

Galvenais ārstēšanas mērķis ir apturēt asiņošanu, dzīvībai bīstami māte.

Konservatīvai ārstēšanai neatkarīgi no asiņošanas perioda jābūt vērstai uz:

• pamatslimības, kas izraisīja asiņošanu, ārstēšana;
• asiņošanas apturēšana, izmantojot fibrinolīzes inhibitorus (zāles, kas aptur asins recekļu dabisko izšķīšanu);
• asins zuduma seku apkarošana (intravenoza ūdens un koloidālu šķīdumu ievadīšana asinsspiediena paaugstināšanai).

Intensīvā aprūpe apstākļos intensīvās terapijas nodaļā nepieciešama grūtnieces un augļa nopietna stāvokļa gadījumā. Ja nepieciešams, rīkojieties šādi:

• asins komponentu pārliešana (ar ievērojamu asins zudumu, ko izraisa atdalīšanās);
• mātes plaušu mehāniskā ventilācija (ja nevar uzturēt atbilstošu elpošanas funkcija patstāvīgi).

Ja asiņošanas cēlonis ir ilgstoša vai placentas daļu aizture, hipotensija vai dzemdes atonija (vāja muskuļu kontrakcija vai tās neesamība), tiek veiktas šādas darbības:

• manuāla dzemdes dobuma pārbaude (ārsts ar roku pārbauda dzemdes dobumu, lai noteiktu placentas neizņemto daļu klātbūtni);
• placentas manuāla atdalīšana (ārsts ar roku atdala placentu no dzemdes);
• dzemdes masāža (ārsts ar roku, kas ievietots dzemdes dobumā, masē tās sienas, tādējādi stimulējot tās kontrakciju un apturot asiņošanu);
• uterotonikas (zāles, kas veicina dzemdes kontrakciju) ievadīšana.

Ja asins zudums pārsniedz 1000 ml, konservatīvā terapija jāpārtrauc un jāveic šādi pasākumi:

• dzemdes išēmija (dzemdi apgādājošo trauku saspiešana);
• hemostatiskas (hemostatiskas) šuves uz dzemdes;
• dzemdes artēriju embolizācija (daļiņu ievadīšana traukā, kas traucē asinsriti).

Dzemdes izņemšanas operācija tiek veikta sievietes dzīvības glābšanas interesēs, ja nav iespējams apturēt dzemdes asiņošanu.

Ja asiņošanas cēlonis ir, tad veiciet atgūšanas operācijas(šūšana,).

Sarežģījumi un sekas

• Kuvelera dzemde - vairākas asiņošanas dzemdes sieniņas biezumā, piesūcot to ar asinīm.
• - smagi asins koagulācijas sistēmas traucējumi ar vairāku trombu (asins recekļu) rašanos un asiņošanu.
• Hemorāģiskais šoks (progresējošs vitālo funkciju traucējums svarīgas funkcijas nervu sistēma, asinsrites un elpošanas sistēmas uz ievērojama asins daudzuma zuduma fona).
• Šīna sindroms () ir hipofīzes (endokrīno dziedzeru, kas regulē vairuma ķermeņa endokrīno dziedzeru darbību) išēmija (asins piegādes trūkums) ar tās funkcijas nepietiekamības attīstību (hormonu ražošanas trūkums).
• Mātes nāve.

Asiņošanas novēršana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā

Dzemdību asiņošanas profilakse ietver vairākas metodes:

• grūtniecības plānošana, savlaicīga sagatavošanās tai (hronisku slimību atklāšana un ārstēšana pirms grūtniecības, nevēlamas grūtniecības novēršana);
• savlaicīga grūtnieces reģistrācija pirmsdzemdību klīnikā (līdz 12 grūtniecības nedēļām);
• regulāras vizītes (1. trimestrī reizi mēnesī, 2. trimestrī 1 reizi 2-3 nedēļās, 3. trimestrī 1 reizi 7-10 dienās);
• palielināta dzemdes muskuļu sasprindzinājuma mazināšana grūtniecības laikā, izmantojot tokolītiskus līdzekļus (zāles, kas samazina muskuļu sasprindzinājums dzemde);
• savlaicīga atklāšana un ārstēšana (grūtniecības komplikācijas, ko pavada tūska, paaugstināts asinsspiediens un nieru darbības traucējumi);
• grūtnieces diētas ievērošana (ar mērenu ogļhidrātu un tauku saturu (izņemot taukainu un ceptu pārtiku, miltus, saldumus) un pietiekamu olbaltumvielu daudzumu (gaļa un piena produkti, pākšaugi)).
• Ārstnieciskā vingrošana grūtniecēm (nepilngadīgām fiziski vingrinājumi 30 minūtes dienā – elpošanas vingrinājumi, pastaigas, stiepšanās).
• Racionāla dzemdību vadība:
  • indikāciju un kontrindikāciju novērtēšana maksts dzemdībām vai ķeizargriezienam;
  • adekvāta uterotonisko līdzekļu (zāles, kas stimulē dzemdes kontrakcijas) lietošana;
  • nepamatotas dzemdes palpācijas un nabassaites vilkšanas izslēgšana pēcdzemdību periodā;
  • episio- vai perineotomijas veikšana (ārsts veic sievietes starpenes (audi starp ieeju maksts un anālo atveri) sadalīšanu starpenes plīsuma profilaksei);
  • atbrīvotās placentas integritātes un audu defektu klātbūtnes pārbaude;
  • uterotonisku līdzekļu (zāles, kas stimulē dzemdes muskuļu kontrakcijas) ievadīšana agrīnā pēcdzemdību periodā.

Asiņošana pēcdzemdību periodā (trešajā dzemdību stadijā) un agrīnā pēcdzemdību periodā var rasties placentas atdalīšanās un placentas izdalīšanās procesu traucējumu, miometrija saraušanās aktivitātes samazināšanās (dzemdes hipo- un atonijas), dzemdību kanālu traumatisku bojājumu un hemokoagulācijas sistēmas traucējumu rezultātā. .

Asins zudums līdz 0,5% no ķermeņa svara tiek uzskatīts par fizioloģiski pieņemamu dzemdību laikā. Asins zuduma apjoms, kas pārsniedz šo rādītāju, ir jāuzskata par patoloģisku, un asins zudums 1% vai vairāk tiek klasificēts kā milzīgs. Kritiskais asins zudums ir 30 ml uz 1 kg ķermeņa svara.

Hipotoniska asiņošana izraisa dzemdes stāvoklis, kurā ievērojami pazeminās tās tonuss un ievērojami samazinās kontraktilitāte un uzbudināmība. Ar dzemdes hipotensiju miometrijs neadekvāti reaģē uz stimula stiprumu mehāniskai, fiziskai un medicīniskai ietekmei. Šajā gadījumā var novērot pārmaiņus dzemdes tonusa samazināšanās un atjaunošanas periodus.

Atoniskā asiņošana ir paralīzes stāvoklī esošo miometrija neiromuskulāro struktūru pilnīga tonusa, kontraktilās funkcijas un uzbudināmības zuduma rezultāts. Šajā gadījumā miometrijs nespēj nodrošināt pietiekamu pēcdzemdību hemostāzi.

Tomēr no klīniskā viedokļa pēcdzemdību asiņošanas sadalīšana hipotoniskā un atoniskā ir jāuzskata par nosacītu, jo medicīniskā taktika galvenokārt ir atkarīga nevis no tā, kāda veida asiņošana ir, bet gan no asins zuduma masveida, asiņošanas ātruma, un efektivitāti konservatīva ārstēšana, DIC sindroma attīstība.

Kas izraisa asiņošanu pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā

Lai gan hipotoniskā asiņošana vienmēr attīstās pēkšņi, to nevar uzskatīt par negaidītu, jo katrs konkrētais klīniskais novērojums atklāj noteiktus šīs komplikācijas attīstības riska faktorus.

• Pēcdzemdību hemostāzes fizioloģija

Hemohorioniskais placentas veids nosaka asins zuduma fizioloģisko apjomu pēc placentas atdalīšanas trešajā darba stadijā. Šāds asins tilpums atbilst starpvirsmas tilpumam, nepārsniedz 0,5% no sievietes ķermeņa svara (300-400 ml asiņu) un negatīvi neietekmē pēcdzemdību sievietes stāvokli.

Pēc placentas atdalīšanās atveras plaša, bagātīgi vaskularizēta (150-200 spirālveida artērijas) subplacentas zona, kas rada reālu liela asins apjoma strauja zuduma risku. Pēcdzemdību hemostāzi dzemdē nodrošina gan miometrija gludo muskuļu elementu kontrakcija, gan trombu veidošanās placentas vietas traukos.

Intensīva dzemdes muskuļu šķiedru ievilkšana pēc placentas atdalīšanas pēcdzemdību periodā veicina spirālveida artēriju saspiešanu, sagriešanos un ievilkšanos muskuļa biezumā. Tajā pašā laikā sākas trombu veidošanās process, kura attīstību veicina trombocītu un plazmas koagulācijas faktoru aktivizēšanās un augļa olšūnas elementu ietekme uz hemokoagulācijas procesu.

Trombu veidošanās sākumā irdeni recekļi ir brīvi saistīti ar trauku. Tie viegli atdalās un tiek izskaloti ar asins plūsmu, kad attīstās dzemdes hipotensija. Uzticama hemostāze tiek panākta 2-3 stundas pēc blīvu, elastīgu fibrīna asins recekļu veidošanās, kas ir cieši savienoti ar asinsvadu sieniņu un nosedz to defektus, kas ievērojami samazina asiņošanas risku dzemdes tonusa pazemināšanās gadījumā. Pēc šādu asins recekļu veidošanās asiņošanas risks samazinās, samazinoties miometrija tonusam.

Līdz ar to izolēts vai kombinēts hemostāzes komponentu pārkāpums var izraisīt asiņošanas attīstību pēcdzemdību un agrīnā pēcdzemdību periodā.

• Pēcdzemdību hemostāzes traucējumi

Hemokoagulācijas sistēmas traucējumus var izraisīt:

• izmaiņas hemostāzē, kas pastāvēja pirms grūtniecības;
• hemostāzes traucējumi grūtniecības un dzemdību komplikāciju dēļ (augļa pirmsdzemdību nāve un ilgstoša aizture dzemdē, gestoze, priekšlaicīga placentas atdalīšanās).

Miometrija kontraktilitātes traucējumi, kas izraisa hipo- un atonisku asiņošanu, ir saistīti ar dažādiem cēloņiem un var rasties gan pirms dzemdību sākuma, gan dzemdību laikā.

Turklāt visus dzemdes hipotensijas attīstības riska faktorus var iedalīt četrās grupās.

• Faktori, ko nosaka pacienta sociāli bioloģiskā stāvokļa īpatnības (vecums, sociāli ekonomiskais stāvoklis, profesija, atkarības un paradumi).
• Faktori, ko nosaka grūtnieces premorbid fons.
• Faktori, ko nosaka šīs grūtniecības gaitas īpatnības un komplikācijas.
• Faktori, kas saistīti ar šo dzemdību gaitas īpatnībām un komplikācijām.

Līdz ar to par priekšnoteikumiem dzemdes tonusa pazemināšanai pat pirms dzemdību sākuma var uzskatīt:

• 30 gadus veci un vecāki ir vislielākais risks saslimt ar dzemdes hipotensiju, īpaši sievietēm, kuras ir dzemdējušas.
• Pēcdzemdību asiņošanas attīstību studentēm veicina augsts garīgais stress, emocionālais stress un pārslodze.
• Dzimšanas paritātei nav izšķirošas ietekmes uz hipotoniskas asiņošanas biežumu, jo patoloģisks asins zudums primigravīdām tiek novērots tikpat bieži kā sievietēm ar vairākām dzemdībām.
• Nervu sistēmas disfunkcija, asinsvadu tonuss, endokrīnās sistēmas līdzsvars, ūdens-sāļu homeostāze (miometrija tūska) saistībā ar dažādām ekstragenitālām slimībām (iekaisuma slimību klātbūtne vai saasināšanās; sirds un asinsvadu, bronhopulmonālās sistēmas patoloģija; nieres, aknas, slimības vairogdziedzeris, cukura diabēts), ginekoloģiskas slimības, endokrinopātijas, lipīdu vielmaiņas traucējumi u.c.
• Distrofiskas, cicatricial, iekaisīgas izmaiņas miometrijā, kas izraisa nozīmīgas daļas nomaiņu muskuļu audi saista dzemde, sakarā ar komplikācijām pēc iepriekšējām dzemdībām un abortiem, dzemdes operācijām (rētas klātbūtne uz dzemdes), hroniski un akūti iekaisuma procesi, dzemdes audzēji (dzemdes mioma).
• Dzemdes neiromuskulārā aparāta nepietiekamība, ņemot vērā infantilismu, patoloģisku dzemdes attīstību un olnīcu hipofunkciju.
• Šīs grūtniecības komplikācijas: augļa attēlojums aizmugures stāvoklī, FPN, spontāna aborta draudi, previa vai zema placentas atrašanās vieta. Smagas vēlīnās gestozes formas vienmēr pavada hipoproteinēmija, palielināta asinsvadu sieniņu caurlaidība, plaši asinsizplūdumi audos un iekšējos orgānos. Tādējādi smaga hipotoniska asiņošana kombinācijā ar gestozi ir nāves cēlonis 36% dzemdējušu sieviešu.
• Dzemdes pārmērīga izstiepšanās liela augļa, daudzaugļu grūtniecības, polihidramniju dēļ.

Biežākie miometrija disfunkcijas cēloņi, kas rodas vai pasliktinās dzemdību laikā, ir šādi.

Miometrija neiromuskulārā aparāta noplicināšanās šādu iemeslu dēļ:

• pārmērīgi intensīvs darbs (ātrs un ātrs darbs);
• koordinācijas traucējumi darba aktivitāte;
• ilgstošs darbs (darba vājums);
• neracionāla uterotonisku zāļu (oksitocīna) ievadīšana.

Ir zināms, ka terapeitiskās devās oksitocīns izraisa īslaicīgas, ritmiskas ķermeņa un dzemdes dibena kontrakcijas, būtiski neietekmē dzemdes apakšējā segmenta tonusu un to ātri iznīcina oksitocināze. Šajā sakarā, lai saglabātu dzemdes saraušanās aktivitāti, ir nepieciešama ilgstoša intravenoza pilienveida ievadīšana.

Ilgstoša oksitocīna lietošana dzemdību ierosināšanai un stimulēšanai var izraisīt dzemdes neiromuskulārā aparāta bloķēšanu, izraisot tās atoniju un sekojošu imunitāti pret zālēm, kas stimulē miometrija kontrakcijas. Palielinās amnija šķidruma embolijas risks. Oksitocīna stimulējošā iedarbība ir mazāk izteikta daudzdzemdējušām sievietēm un sievietēm, kas vecākas par 30 gadiem. Tajā pašā laikā pacientiem ar cukura diabētu un diencefāliskā reģiona patoloģiju tika novērota paaugstināta jutība pret oksitocīnu.

Ķirurģiskā piegāde. Hipotensīvās asiņošanas biežums pēc ķirurģiskām dzemdībām ir 3-5 reizes lielāks nekā pēc maksts dzemdībām. Šajā gadījumā hipotensīvu asiņošanu pēc ķirurģiskas dzemdībām var izraisīt dažādi iemesli:

• komplikācijas un slimības, kas izraisīja ķirurģisku dzemdību (dzemdību vājums, placentas previa, gestoze, somatiskās slimības, klīniski šaurs iegurnis, dzemdību anomālijas);
• stresa faktori saistībā ar operāciju;
• pretsāpju līdzekļu ietekme, kas samazina miometrija tonusu.

Jāpiebilst, ka operatīva dzemdēšana ne tikai palielina hipotoniskas asiņošanas attīstības risku, bet arī rada priekšnoteikumus hemorāģiskā šoka rašanās gadījumam.

Miometrija neiromuskulārā aparāta bojājumi, ko izraisa tromboplastisku vielu iekļūšana dzemdes asinsvadu sistēmā ar apaugļotas olšūnas elementiem (placenta, membrānas, amnija šķidrums) vai infekcijas procesa produktiem (horioamnionīts). Dažos gadījumos amnija šķidruma embolijas, horioamnionīta, hipoksijas un citu patoloģiju izraisītā klīniskā aina var būt neskaidra, abortīva un galvenokārt izpaužas kā hipotoniska asiņošana.

Lietot dzemdību laikā zāles, samazina miometrija tonusu (pretsāpju līdzekļi, sedatīvi un antihipertensīvie līdzekļi, tokolītiskie līdzekļi, trankvilizatori). Jāņem vērā, ka, izrakstot šos un citus medikamentus dzemdību laikā, parasti ne vienmēr tiek ņemta vērā to relaksējošā iedarbība uz miometrija tonusu.

Pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā miometrija funkcijas samazināšanos citos iepriekšminētajos apstākļos var izraisīt:

• rupja, piespiedu pēcdzemdību un agrīna pēcdzemdību perioda vadība;
• blīvs piestiprinājums vai placentas akreta;
• placentas daļu aizture dzemdes dobumā.

Hipotonisku un atonisku asiņošanu var izraisīt vairāku šo iemeslu kombinācija. Tad asiņošana iegūst visbīstamāko raksturu.

Papildus uzskaitītajiem hipotoniskas asiņošanas attīstības riska faktoriem pirms to rašanās ir arī vairākas nepilnības riska grūtnieču vadībā gan pirmsdzemdību klīnikā, gan dzemdību namā.

Jāņem vērā sarežģīti priekšnoteikumi hipotoniskas asiņošanas attīstībai dzemdību laikā:

• darba koordinācijas traucējumi (vairāk nekā 1/4 novērojumu);
• darba vājums (līdz 1/5 novērojumu);
• faktori, kas izraisa dzemdes hiperekstensiju (liels auglis, polihidramniji, daudzaugļu grūtniecība) - līdz 1/3 novērojumu;
• augsts dzemdību kanāla traumatisms (līdz 90% novērojumu).

Uzskats, ka nāve dzemdību asiņošanas dēļ ir nenovēršama, ir dziļi maldīgs. Katrā konkrētajā gadījumā tiek atzīmētas vairākas novēršamas taktiskās kļūdas, kas saistītas ar nepietiekamu novērošanu un savlaicīgu un neadekvātu terapiju. Galvenās kļūdas, kas izraisa pacientu nāvi no hipotoniskas asiņošanas, ir šādas:

• nepilnīga pārbaude;
• pacienta stāvokļa nepietiekama novērtēšana;
• nepietiekama intensīvā aprūpe;
• aizkavēta un neatbilstoša asins zuduma aizstāšana;
• laika zudums, izmantojot neefektīvas konservatīvas asiņošanas apturēšanas metodes (bieži vien atkārtoti), un kā rezultātā - novēlota operācija - dzemdes noņemšana;
• ķirurģiskās tehnikas pārkāpums (ilga operācija, kaimiņu orgānu ievainojumi).

Patoģenēze (kas notiek?) asiņošanas laikā placentā un agrīnā pēcdzemdību periodā

Hipotoniska vai atoniska asiņošana, kā likums, attīstās noteiktu, iepriekšēju klātbūtnē šī komplikācija morfoloģiskās izmaiņas dzemdē.

Hipotoniskas asiņošanas dēļ izņemto dzemdes preparātu histoloģiskajā izmeklēšanā gandrīz visos gadījumos tiek konstatētas akūtas anēmijas pazīmes pēc liela asins zuduma, kam raksturīgs miometrija bālums un blāvums, strauji paplašinātu, vaļīgu asinsvadu klātbūtne, trūkums. no formas elementi asinis vai leikocītu uzkrāšanās klātbūtne asins pārdales dēļ.

Ievērojams skaits paraugu (47,7%) atklāja horiona bārkstiņu patoloģisku ieaugšanu. Tajā pašā laikā starp muskuļu šķiedrām tika konstatēti horiona bārkstiņi, kas pārklāti ar sincitiālo epitēliju, un atsevišķas horiona epitēlija šūnas. Reaģējot uz muskuļu audiem svešu horiona elementu ievadīšanu, saistaudu slānī notiek limfocītu infiltrācija.

Morfoloģisko pētījumu rezultāti liecina, ka daudzos gadījumos dzemdes hipotensijai ir funkcionāls raksturs, un asiņošana bija novēršama. Taču traumatiskas darba vadīšanas rezultātā, ilgstošas ​​dzemdību stimulācijas, atkārtotas

manuāla iekļūšana pēcdzemdību dzemdē, intensīva "dzemdes uz dūres" masāža, liels skaits sarkano asins šūnu ar hemorāģiskās impregnēšanas elementiem, starp muskuļu šķiedrām tiek novēroti vairāki dzemdes sienas mikroplīsumi, kas samazina dzemdes kontraktilitāti. miometrijs.

Horioamnionīts jeb endomiometrīts dzemdību laikā, kas konstatēts 1/3 gadījumu, ārkārtīgi nelabvēlīgi ietekmē dzemdes kontraktilitāti. Starp nepareizi izvietotiem muskuļu šķiedru slāņiem tūska saistaudi Notiek bagātīga limfoleukocītu infiltrācija.

Raksturīgas izmaiņas ir arī tūska muskuļu šķiedru pietūkums un edematoza starpšūnu audu atslābināšanās. Šo izmaiņu noturība norāda uz to lomu dzemdes kontraktilitātes pasliktināšanā. Šīs izmaiņas visbiežāk ir sekas dzemdību un ginekoloģiskās slimības vēsture, somatiskās slimības, gestoze, kas izraisa hipotoniskas asiņošanas attīstību.

Līdz ar to nereti dzemdes kontraktilās funkcijas defektus izraisa miometrija morfoloģiskie traucējumi, kas radušies iekaisuma procesu un šīs grūtniecības patoloģiskās norises rezultātā.

Un tikai atsevišķos gadījumos attīstās hipotoniska asiņošana kā rezultātā organiskas slimības dzemde - vairāki fibroīdi, plaša endometrioze.

Asiņošanas simptomi pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā

Asiņošana pēcdzemdību periodā

Dzemdes hipotonija bieži sākas jau pēcdzemdību periodā, kam vienlaikus ir garāka gaita. Visbiežāk pirmajās 10-15 minūtēs pēc augļa piedzimšanas intensīvas dzemdes kontrakcijas netiek novērotas. Ārējā pārbaudē dzemde ir ļengana. Tās augšējā robeža ir nabas līmenī vai ievērojami augstāka. Jāuzsver, ka gausas un vājas dzemdes kontrakcijas ar tās hipotensiju nerada atbilstošus apstākļus muskuļu šķiedru ievilkšanai un ātrai placentas atdalīšanai.

Asiņošana šajā periodā notiek, ja ir notikusi daļēja vai pilnīga placentas atdalīšanās. Tomēr tas parasti nav pastāvīgs. Asinis izdalās nelielās porcijās, bieži vien ar trombiem. Kad placenta atdalās, pirmās asiņu daļas uzkrājas dzemdes dobumā un maksts, veidojot recekļus, kas neizdalās vājās dzemdes kontraktilās aktivitātes dēļ. Šāda asiņu uzkrāšanās dzemdē un makstī nereti var radīt maldīgu priekšstatu, ka asiņošana nenotiek, kā rezultātā atbilstoši terapeitiskie pasākumi var tikt uzsākti novēloti.

Dažos gadījumos asiņošana pēcdzemdību periodā var būt saistīta ar atdalītās placentas aizturi, jo daļa no tās ir ieslodzīta dzemdes ragā vai dzemdes kakla spazmas.

Dzemdes kakla spazmas rodas iegurņa nerva pinuma simpātiskās daļas patoloģiskas reakcijas dēļ, reaģējot uz dzemdību kanāla traumu. Placentas klātbūtne dzemdes dobumā ar normālu tās neiromuskulārās sistēmas uzbudināmību izraisa pastiprinātas kontrakcijas, un, ja dzemdes kakla spazmas dēļ ir šķērslis placentas atbrīvošanai, rodas asiņošana. Dzemdes kakla spazmas noņemšana ir iespējama, izmantojot spazmolītiskas zāles, kam seko placentas atbrīvošanās. Pretējā gadījumā ar anestēziju jāveic placentas manuāla noņemšana ar pēcdzemdību dzemdes pārbaudi.

Placentas izdalīšanās traucējumus visbiežāk izraisa nepamatotas un rupjas manipulācijas ar dzemdi priekšlaicīgas placentas izvadīšanas mēģinājuma laikā vai pēc lielu uterotonisku zāļu devu ievadīšanas.

Asiņošana placentas patoloģiskas piestiprināšanas dēļ

Decidua ir funkcionāls endometrija slānis, kas grūtniecības laikā mainās un, savukārt, sastāv no bazālās (atrodas zem implantētās apaugļotas olšūnas), kapsulārās (nosedz apaugļoto olšūnu) un parietālās (pārējās decidua daļas, kas izklāj dzemdes dobumu) .

Bazālajā deciduā ir kompakti un poraini slāņi. Placentas bazālā slāņa veidojas no kompaktā slāņa, kas atrodas tuvāk horionam un bārkstiņu citotrofoblastam. Atsevišķi horiona bārkstiņi (enkura bārkstiņas) iekļūst sūkļveida slānī, kur tie tiek fiksēti. Placentas fizioloģiskās atdalīšanas laikā tā tiek atdalīta no dzemdes sienas sūkļveida slāņa līmenī.

Placentas atdalīšanās pārkāpumu visbiežāk izraisa tās ciešā piestiprināšana vai saaugšana, retos gadījumos - ieaugšana un dīgšana. Šo patoloģisko stāvokļu pamatā ir izteiktas izmaiņas bazālā decidua porainā slāņa struktūrā vai tā daļēja vai pilnīga neesamība.

Patoloģiskas izmaiņas porainajā slānī var izraisīt:

• iepriekš pārciesti iekaisuma procesi dzemdē pēc dzemdībām un abortiem, specifiski endometrija bojājumi (tuberkuloze, gonoreja utt.);
• endometrija hipotrofija vai atrofija pēc ķirurģiskas iejaukšanās (ķeizargrieziena, konservatīva miomektomija, dzemdes kiretāža, placentas manuāla atdalīšana iepriekšējās dzemdībās).

Ir iespējams arī implantēt apaugļotu olšūnu vietās ar fizioloģisku endometrija hipotrofiju (šauruma un dzemdes kakla rajonā). Placentas patoloģiskas piestiprināšanas iespējamība palielinās ar dzemdes malformācijām (starpsienas dzemdē), kā arī submukozālo miomatozo mezglu klātbūtnē.

Visbiežāk notiek cieša placentas piestiprināšana (placenta adhaerens), kad horiona bārkstiņi stingri aug kopā ar patoloģiski izmainīto mazattīstīto bazālās decidua poraino slāni, kas izraisa placentas atdalīšanas pārkāpumu.

Ir daļēja blīva placentas piesaiste (placenta adhaerens partialis), kad tikai atsevišķām daivām ir patoloģisks pieķeršanās raksturs. Retāk ir pilnīga blīva placentas piestiprināšana (placenta adhaerens totalis) - visā placentas zonas zonā.

Placenta accreta izraisa daļēja vai pilnīga prombūtne porains decidua slānis atrofisku procesu dēļ endometrijā. Šajā gadījumā horiona bārkstiņas atrodas tieši blakus muskuļu slānim vai dažreiz iekļūst tā biezumā. Ir daļēja placenta accreta (placenta accreta partialis) un pilnīga placenta accreta totalis.

Daudz retāk sastopamas tādas nopietnas komplikācijas kā bārkstiņu ieaugšana (placenta increta), kad horiona bārkstiņas iekļūst miometrijā un izjauc tā struktūru, kā arī bārkstiņu ieaugšana (placenta percreta) miometrijā ievērojamā dziļumā līdz pat viscerālajai vēderplēvei. .

Ar šīm komplikācijām placentas atdalīšanas procesa klīniskā aina trešajā dzemdību posmā ir atkarīga no placentas piestiprināšanas traucējumu pakāpes un rakstura (pilnīga vai daļēja).

Ar daļēju ciešu placentas piestiprināšanos un ar daļēju placentas akretu tās sadrumstalotās un nevienmērīgās atdalīšanās dēļ vienmēr notiek asiņošana, kas sākas no brīža, kad tiek atdalītas normāli piestiprinātās placentas vietas. Asiņošanas pakāpe ir atkarīga no dzemdes kontraktilās funkcijas traucējumiem placentas piestiprināšanas vietā, jo daļa miometrija placentas neatdalīto daļu projekcijā un tuvējos dzemdes apgabalos nesaraujas pienācīgā mērā. , ja nepieciešams, lai apturētu asiņošanu. Kontrakcijas vājināšanās pakāpe ir ļoti atšķirīga, kas nosaka asiņošanas klīnisko ainu.

Dzemdes kontraktilā aktivitāte ārpus placentas ievadīšanas parasti saglabājas pietiekamā līmenī, kā rezultātā asiņošana ir relatīvi. ilgu laiku var būt nenozīmīgs. Dažām sievietēm dzemdībās miometrija kontrakcijas pārkāpums var izplatīties uz visu dzemdi, izraisot hipo- vai atoniju.

Ar pilnīgu placentas ciešu piestiprināšanos un pilnīgu placentas akreciju un tās piespiedu atdalīšanas neesamību no dzemdes sienas asiņošana nenotiek, jo netiek pārkāpta starpvirziena telpas integritāte.

Dažādu placentas piestiprināšanas patoloģisko formu diferenciāldiagnoze ir iespējama tikai tās manuālas atdalīšanas laikā. Turklāt dati patoloģiski apstākļi jānošķir no parastās placentas pieķeršanās caurules leņķis divragu un dubultdzemde.

Ja placenta ir cieši piestiprināta, parasti vienmēr ir iespējams pilnībā atdalīt un noņemt visas placentas daļas ar roku un apturēt asiņošanu.

Placenta accreta gadījumā, mēģinot to manuāli atdalīt, rodas smaga asiņošana. Placenta atdalās gabalos un nav pilnībā atdalīta no dzemdes sienas; daļa placentas daivu paliek uz dzemdes sienas. Strauji attīstās atoniskā asiņošana, hemorāģiskais šoks un diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms. Šajā gadījumā, lai apturētu asiņošanu, ir iespējama tikai dzemdes noņemšana. Līdzīga izeja no šīs situācijas ir iespējama arī ar bārkstiņu ieaugšanu un augšanu miometrija biezumā.

Asiņošana, ko izraisa placentas daļu aizturēšana dzemdes dobumā

Vienā variantā pēcdzemdību asiņošana, kas parasti sākas tūlīt pēc placentas izdalīšanās, var būt saistīta ar tās daļu aizturi dzemdes dobumā. Tās var būt placentas lobulas, membrānas daļas, kas novērš normālas dzemdes kontrakcijas. Placentas daļu aiztures iemesls visbiežāk ir daļēja placentas uzkrāšanās, kā arī nepareiza dzemdību trešā posma vadīšana. Rūpīgi pārbaudot placentu pēc dzimšanas, visbiežāk bez lielām grūtībām tiek atklāts placentas audu defekts, membrānas un plīsuši trauki, kas atrodas gar placentas malu. Šādu defektu identificēšana vai pat šaubas par placentas integritāti kalpo kā norāde steidzamai pēcdzemdību dzemdes manuālai pārbaudei ar tās satura noņemšanu. Šo operāciju veic pat tad, ja nav asiņošanas, kad tiek konstatēts placentas defekts, jo tas noteikti parādīsies vēlāk.

Ir nepieņemami veikt dzemdes dobuma kuretāžu, šī operācija ir ļoti traumatiska un traucē trombu veidošanās procesus placentas zonas traukos.

Hipo- un atoniskā asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā

Vairumā gadījumu agrīnā pēcdzemdību periodā asiņošana sākas kā hipotoniska, un tikai pēc tam attīstās dzemdes atonija.

Viens no klīniskie kritēriji Atšķirība starp atonisku un hipotonisku asiņošanu ir to pasākumu efektivitāte, kuru mērķis ir uzlabot miometrija kontrakcijas aktivitāti, vai to lietošanas ietekmes trūkums. Tomēr šāds kritērijs ne vienmēr ļauj noskaidrot dzemdes saraušanās aktivitātes traucējumu pakāpi, jo konservatīvās ārstēšanas neefektivitāti var izraisīt smags pārkāpums hemokoagulācija, kas vairākos gadījumos kļūst par vadošo faktoru.

Hipotoniska asiņošana agrīnā pēcdzemdību periodā bieži ir ilgstošas ​​dzemdes hipotensijas sekas, kas novērotas trešajā dzemdību posmā.

Agrīnā pēcdzemdību periodā ir iespējams atšķirt divus dzemdes hipotensijas klīniskos variantus.

1. iespēja:

• asiņošana ir bagātīga jau no paša sākuma, ko papildina milzīgs asins zudums;
• dzemde ir ļengana, lēni reaģē uz uterotonisku zāļu ievadīšanu un manipulācijām, kuru mērķis ir palielināt dzemdes kontraktilitāti;
• Hipovolēmija strauji progresē;
• attīstās hemorāģiskais šoks un diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms;
• izmaiņas svarīgos orgānos sievietei pēc dzemdībām kļūst neatgriezeniskas.

2. iespēja:

• sākotnējais asins zudums ir neliels;
• ir atkārtotas asiņošanas (asinis izdalās 150-250 ml porcijās), kas mijas ar īslaicīgām dzemdes tonusa atjaunošanas epizodēm ar asiņošanas pārtraukšanu vai pavājināšanos, reaģējot uz konservatīvu ārstēšanu;
• pēcdzemdību periodā sieviete īslaicīgi pielāgojas hipovolēmijas attīstībai: asinsspiediens saglabājas normas robežās, parādās ādas bālums un neliela tahikardija. Tādējādi ar lielu asins zudumu (1000 ml vai vairāk) ilgākā laika periodā akūtas anēmijas simptomi ir mazāk izteikti, un sieviete ar šo stāvokli tiek galā labāk nekā ar strauju asins zudumu tādā pašā vai pat mazākā daudzumā, kad sabrukums un nāve var attīstīties ātrāk.

Jāuzsver, ka pacienta stāvoklis ir atkarīgs ne tikai no asiņošanas intensitātes un ilguma, bet arī no vispārējā sākotnējā stāvokļa. Ja pēcdzemdību sievietes ķermeņa spēki ir izsīkuši un organisma reaktivitāte samazinās, tad pat neliels asins zuduma fizioloģiskās normas pārsniegums var izraisīt smagu klīniskā aina gadījumā, ja sākotnēji bija asins tilpuma samazināšanās (anēmija, gestoze, slimības sirds un asinsvadu sistēmu, lipīdu vielmaiņas traucējumi).

Ar nepietiekamu ārstēšanu sākotnējā dzemdes hipotensijas periodā progresē tās saraušanās aktivitātes traucējumi un pavājinās reakcija uz terapeitiskajiem pasākumiem. Tajā pašā laikā palielinās asins zuduma apjoms un intensitāte. Noteiktā stadijā ievērojami palielinās asiņošana, pasliktinās dzemdētājas stāvoklis, strauji pastiprinās hemorāģiskā šoka simptomi un attīstās diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms, drīz vien sasniedzot hipokoagulācijas fāzi.

Attiecīgi mainās hemokoagulācijas sistēmas rādītāji, kas liecina par izteiktu koagulācijas faktoru patēriņu:

• samazinās trombocītu skaits, fibrinogēna koncentrācija un VIII faktora aktivitāte;
• palielinās protrombīna patēriņš un trombīna laiks;
• palielinās fibrinolītiskā aktivitāte;
• parādās fibrīna un fibrinogēna sadalīšanās produkti.

Ar nelielu sākotnējo hipotensiju un racionālu ārstēšanu hipotonisku asiņošanu var apturēt 20-30 minūšu laikā.

Ar smagu dzemdes hipotensiju un primāriem hemokoagulācijas sistēmas traucējumiem kombinācijā ar izkliedētu intravaskulāru koagulācijas sindromu asiņošanas ilgums palielinās un prognoze pasliktinās ievērojamās ārstēšanas sarežģītības dēļ.

Ar atoniju dzemde ir mīksta, ļengana, ar vāji izteiktām kontūrām. Dzemdes dibens sasniedz xiphoid procesu. Galvenais klīniskais simptoms ir nepārtraukta un smaga asiņošana. Jo lielāka ir placentas zona, jo lielāks ir asins zudums atonijas laikā. Ļoti ātri attīstās hemorāģiskais šoks, kura komplikācijas (vairāku orgānu mazspēja) ir nāves cēlonis.

Pēcnāves izmeklēšanā atklāj akūtu anēmiju, asiņošanu zem endokarda, dažkārt ievērojamus asinsizplūdumus iegurņa rajonā, tūsku, sastrēgumus un plaušu atelektāzi, distrofiskas un nekrobiotiskas izmaiņas aknās un nierēs.

Asiņošanas diferenciāldiagnoze dzemdes hipotensijas dēļ jāveic ar dzemdību kanāla audu traumatiskiem ievainojumiem. Pēdējā gadījumā asiņošana (dažādas intensitātes) tiks novērota ar blīvu, labi kontraktu dzemdi. Esošie dzemdību kanāla audu bojājumi tiek konstatēti izmeklēšanas laikā ar spuldžu palīdzību un attiecīgi novērsti ar adekvātu sāpju mazināšanu.

Asiņošanas ārstēšana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā

Pēctecības perioda vadība asiņošanas laikā

• Lai pārvaldītu pēcdzemdību periodu, jums jāievēro gaidīšanas-aktīva taktika.
• Pēcdzemdību perioda fizioloģiskais ilgums nedrīkst pārsniegt 20-30 minūtes. Pēc šī laika placentas spontānas atdalīšanās iespējamība samazinās līdz 2-3%, un asiņošanas iespēja strauji palielinās.
• Galvas izvirduma brīdī dzemdētājai intravenozi ievada 1 ml metilergometrīna uz 20 ml 40% glikozes šķīduma.
• Intravenoza metilergometrīna ievadīšana izraisa ilgstošas ​​(2-3 stundas) normotoniskas dzemdes kontrakcijas. Mūsdienu dzemdniecībā metilergometrīns ir izvēles medikaments zāļu profilaksei dzemdību laikā. Tās ievadīšanas laikam jāsakrīt ar dzemdes iztukšošanas brīdi. Metilergometrīna intramuskulārai ievadīšanai, lai novērstu un apturētu asiņošanu, nav jēgas laika faktora zuduma dēļ, jo zāles sāk uzsūkties tikai pēc 10-20 minūtēm.
• Tiek veikta urīnpūšļa kateterizācija. Šajā gadījumā bieži notiek pastiprināta dzemdes kontrakcija, ko papildina placentas atdalīšanās un placentas izdalīšanās.
• Tiek uzsākta intravenoza pilienveida ievadīšana ar 0,5 ml metilergometrīna kopā ar 2,5 vienībām oksitocīna 400 ml 5% glikozes šķīduma.
• Tajā pašā laikā tiek uzsākta infūzijas terapija, lai adekvāti papildinātu patoloģisko asins zudumu.
• Nosakiet placentas atdalīšanās pazīmes.
• Kad parādās placentas atdalīšanās pazīmes, placenta tiek izolēta, izmantojot kādu no zināmajām metodēm (Abuladze, Crede-Lazarevičs).

Atkārtota un atkārtota ārēju placentas atbrīvošanas metožu izmantošana ir nepieņemama, jo tas izraisa izteiktus dzemdes kontraktilās funkcijas traucējumus un hipotoniskas asiņošanas attīstību agrīnā pēcdzemdību periodā. Turklāt ar dzemdes saišu aparāta vājumu un citām tās anatomiskām izmaiņām šādu metožu rupja izmantošana var izraisīt dzemdes inversiju, ko pavada smags šoks.

• Ja pēc 15-20 minūtēm, ievadot uterotoniskas zāles, nav placentas atdalīšanās pazīmju vai ja nav ietekmes no ārēju placentas atbrīvošanas metožu izmantošanas, ir nepieciešams manuāli atdalīt placentu un atbrīvot placentu. . Asiņošanas parādīšanās, ja nav placentas atdalīšanās pazīmju, ir norāde uz šo procedūru neatkarīgi no laika, kas pagājis pēc augļa piedzimšanas.
• Pēc placentas atdalīšanas un placentas noņemšanas tiek pārbaudītas dzemdes iekšējās sienas, lai izslēgtu papildu daivas, placentas audu paliekas un membrānas. Tajā pašā laikā tiek noņemti parietālie asins recekļi. Placentas manuāla atdalīšana un placentas izdalīšanās, pat ja to nepavada liels asins zudums (vidējais asins zudums 400–500 ml), asins tilpums samazinās vidēji par 15–20%.
• Ja tiek atklātas placentas akreta pazīmes, mēģinājumi to manuāli atdalīt ir nekavējoties jāpārtrauc. Vienīgā šīs patoloģijas ārstēšanas metode ir histerektomija.
• Ja pēc manipulācijas netiek atjaunots dzemdes tonuss, papildus tiek ievadīti uterotoniski līdzekļi. Pēc dzemdes saraušanās roka tiek izņemta no dzemdes dobuma.
• Pēcoperācijas periodā tiek uzraudzīts dzemdes tonusa stāvoklis un tiek turpināta uterotonisko zāļu ievadīšana.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana agrīnā pēcdzemdību periodā

Galvenā iezīme, kas nosaka dzemdību iznākumu pēcdzemdību hipotoniskās asiņošanas laikā, ir zaudēto asiņu daudzums. Visiem pacientiem ar hipotonisku asiņošanu asins zuduma apjoms galvenokārt tiek sadalīts šādi. Visbiežāk tas svārstās no 400 līdz 600 ml (līdz 50% novērojumu), retāk - pirms uzbeku novērojumiem asins zudums svārstās no 600 līdz 1500 ml, 16-17% asins zudums svārstās no 1500 līdz 5000 ml vai vairāk.

Hipotoniskas asiņošanas ārstēšana galvenokārt ir vērsta uz pietiekamas miometrija kontrakcijas aktivitātes atjaunošanu adekvātas infūzijas-transfūzijas terapijas fona apstākļos. Ja iespējams, jānosaka hipotoniskas asiņošanas cēlonis.

Galvenie uzdevumi cīņā pret hipotonisku asiņošanu ir:

• pēc iespējas ātrāk apturēt asiņošanu;
• liela asins zuduma attīstības novēršana;
• BCC deficīta atjaunošana;
• novēršot asinsspiediena pazemināšanos zemāk kritiskais līmenis.

Ja agrīnā pēcdzemdību periodā rodas hipotoniska asiņošana, ir jāievēro stingra asiņošanas apturēšanas pasākumu secība un pakāpenība.

Dzemdes hipotensijas apkarošanas shēma sastāv no trim posmiem. Tas ir paredzēts pastāvīgai asiņošanai, un, ja asiņošana tika apturēta noteiktā stadijā, shēmas ietekme ir ierobežota ar šo posmu.

Pirmais posms. Ja asins zudums pārsniedz 0,5% no ķermeņa svara (vidēji 400-600 ml), tad pārejiet uz pirmo cīņas pret asiņošanu posmu.

Pirmā posma galvenie uzdevumi:

• apturēt asiņošanu, nepieļaujot lielāku asins zudumu;
• nodrošināt laikā un apjomā adekvātu infūzijas terapiju;
• veikt precīzu asins zuduma uzskaiti;
• nepieļaut asins zuduma kompensācijas deficītu, kas pārsniedz 500 ml.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu pirmā posma pasākumi

• Urīnpūšļa iztukšošana ar katetru.
• Dozēta maiga dzemdes ārējā masāža 20-30 s ik pēc 1 min (masāžas laikā jāizvairās no rupjām manipulācijām, kas noved pie masveida tromboplastisko vielu iekļūšanas mātes asinsritē). Dzemdes ārējā masāža tiek veikta šādi: caur vēdera priekšējo sienu dzemdes dibens tiek pārklāts ar plaukstu. labā roka un veikt apļveida masāžas kustības, neizmantojot spēku. Dzemde kļūst blīva, asins recekļi, kas uzkrājušies dzemdē un novērš tās kontrakciju, tiek noņemti, maigi uzspiežot uz dzemdes dibena un tiek turpināta masāža, līdz dzemde pilnībā saraujas un asiņošana apstājas. Ja pēc masāžas dzemde nesavelkas vai saraujas un pēc tam atkal atslābst, tad pārejiet pie turpmākiem pasākumiem.
• Vietējā hipotermija (ledus iepakojuma uzlikšana 30-40 minūtes ar 20 minūšu intervālu).
• Punkcija/kateterizācija lieliski kuģi infūzijas-transfūzijas terapijas veikšanai.
• Intravenoza pilienveida ievadīšana 0,5 ml metilergometrīna ar 2,5 vienībām oksitocīna 400 ml 5-10% glikozes šķīduma ar ātrumu 35-40 pilieni/min.
• Asins zuduma papildināšana atbilstoši tā apjomam un ķermeņa reakcijai.
• Tajā pašā laikā tiek veikta pēcdzemdību dzemdes manuāla pārbaude. Pēc mātes ārējo dzimumorgānu un ķirurga roku ārstēšanas vispārējā anestēzijā ar roku, kas ievietota dzemdes dobumā, tiek pārbaudītas dzemdes sienas, lai izslēgtu ievainojumus un placentas paliekas; noņemt asins recekļus, īpaši sienas recekļus, kas novērš dzemdes kontrakcijas; veikt dzemdes sieniņu integritātes auditu; jāizslēdz dzemdes anomālijas vai dzemdes audzējs (miomatozais mezgls bieži ir asiņošanas cēlonis).

Visas manipulācijas ar dzemdi jāveic uzmanīgi. Rupja iejaukšanās dzemdē (dūres masāža) būtiski traucē tās saraušanās funkciju, izraisa plašus asinsizplūdumus miometrija biezumā un veicina tromboplastisko vielu iekļūšanu asinsritē, kas negatīvi ietekmē hemostatisko sistēmu. Ir svarīgi novērtēt dzemdes saraušanās potenciālu.

Manuālās izmeklēšanas laikā tiek veikts bioloģiskais kontraktilitātes tests, kurā intravenozi injicē 1 ml 0,02% metilergometrīna šķīduma. Ja ir efektīva kontrakcija, ko ārsts jūt ar roku, ārstēšanas rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu.

Pēcdzemdību dzemdes manuālās izmeklēšanas efektivitāte ievērojami samazinās atkarībā no dzemdes hipotensijas perioda ilguma palielināšanās un asins zuduma apjoma. Tāpēc šo operāciju ieteicams veikt hipotoniskas asiņošanas agrīnā stadijā, tūlīt pēc tam, kad ir konstatēts, ka uterotonisku zāļu lietošanas rezultātā nav izdevies.

Pēcdzemdību dzemdes manuālai pārbaudei ir vēl viens svarīga priekšrocība, jo tas ļauj savlaicīgi atklāt dzemdes plīsumu, ko dažos gadījumos var slēpt hipotoniskas asiņošanas attēls.

• Dzemdību kanālu apskate un visu dzemdes kakla, maksts sieniņu un starpenes plīsumu sašūšana, ja tādi ir. Ketguta šķērseniskā šuve tiek uzklāta uz dzemdes kakla mugurējās sienas tuvu iekšējai os.
• Intravenoza vitamīnu un enerģijas kompleksa ievadīšana dzemdes kontraktilās aktivitātes palielināšanai: 100-150 ml 10% glikozes šķīduma, askorbīnskābe 5% - 15,0 ml, kalcija glikonāts 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilāze 200 mg.

Jums nevajadzētu paļauties uz atkārtotas manuālas izmeklēšanas un dzemdes masāžas efektivitāti, ja vēlamais efekts netika sasniegts pirmajā lietošanas reizē.

Lai cīnītos pret hipotonisku asiņošanu, ir nepiemērotas un nepietiekami pamatotas tādas ārstēšanas metodes kā skavu uzlikšana parametram dzemdes asinsvadu saspiešanai, dzemdes sānu daļu saspiešana, dzemdes tamponāde u.c.. Turklāt tās neietilpst patoģenētiski pamatotās metodēs. Ārstēšanas laikā un nenodrošina uzticamu hemostāzi, to lietošana izraisa laika zudumu un aizkavētu patiešām nepieciešamo metožu izmantošanu asiņošanas apturēšanai, kas veicina palielinātu asins zudumu un hemorāģiskā šoka smagumu.

Otrā fāze. Ja asiņošana neapstājas vai atsākas un sasniedz 1-1,8% no ķermeņa svara (601-1000 ml), tad jums vajadzētu pāriet uz otro cīņas pret hipotonisku asiņošanu posmu.

Otrā posma galvenie uzdevumi:

• apturēt asiņošanu;
• novērst lielāku asins zudumu;
• izvairīties no asins zuduma kompensācijas trūkuma;
• uzturēt ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību;
• novērst kompensētā asins zuduma pāreju uz dekompensētu;
• normalizē asins reoloģiskās īpašības.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu otrā posma pasākumi.

• Dzemdes biezumā caur vēdera priekšējo sienu 5-6 cm virs dzemdes os ievada 5 mg prostīna E2 jeb prostenona, kas veicina ilgstošu efektīvu dzemdes kontrakciju.
• Intravenozi ievada 5 mg prostīna F2a, kas atšķaidīts 400 ml kristaloīda šķīduma. Jāatceras, ka ilgstoša un masīva uterotonisko līdzekļu lietošana var būt neefektīva, ja turpinās masīva asiņošana, jo hipoksiskā dzemde ("šoka dzemde") nereaģē uz ievadītajām uterotoniskām vielām, jo ​​tās receptori ir izsīkuši. Šajā sakarā primārie pasākumi masīvai asiņošanai ir asins zuduma papildināšana, hipovolēmijas likvidēšana un hemostāzes korekcija.
• Infūzijas-transfūzijas terapija tiek veikta ar asiņošanas ātrumu un atbilstoši kompensācijas reakciju stāvoklim. Tiek ievadīti asins komponenti, kas onkotiski aizstāj plazmu aktīvās zāles(plazma, albumīns, proteīns), koloidālie un kristaloīdi šķīdumi, kas ir izotoniski pret asins plazmu.

Šajā cīņas pret asiņošanu posmā, kad asins zudums tuvojas 1000 ml, jāatver operāciju zāle, jāsagatavo donori un jābūt gatavam ārkārtas transsekcijai. Visas manipulācijas tiek veiktas ar atbilstošu anestēziju.

Kad tiek atjaunots bcc, indicēta 40% glikozes, korglikona, panangīna, vitamīnu C, B1, B6, kokarboksilāzes hidrohlorīda, ATP, kā arī antihistamīna (difenhidramīna, suprastīna) šķīduma intravenoza ievadīšana.

Trešais posms. Ja asiņošana neapstājas, asins zudums ir sasniedzis 1000-1500 ml un turpinās, vispārējais stāvoklis pēcdzemdību sievietes stāvoklis ir pasliktinājies, kas izpaužas kā pastāvīga tahikardija, arteriāla hipotensija, tad jāpāriet uz trešo posmu, apturot pēcdzemdību hipotonisko asiņošanu.

Šī posma iezīme ir ķirurģiska iejaukšanās, lai apturētu hipotonisku asiņošanu.

Trešā posma galvenie uzdevumi:

• asiņošanas apturēšana, noņemot dzemdi, pirms attīstās hipokoagulācija;
• kompensācijas trūkuma novēršana par asins zudumu vairāk nekā 500 ml, saglabājot ievadīto asiņu un asins aizstājēju tilpuma attiecību;
• savlaicīga elpošanas funkcijas (ventilācijas) un nieru kompensācija, kas ļauj stabilizēt hemodinamiku.

Cīņas pret hipotonisku asiņošanu trešā posma pasākumi:

Nekontrolētas asiņošanas gadījumā tiek intubēta traheja, uzsākta mehāniskā ventilācija un uzsākta transekcija ar endotraheālo anestēziju.

• Dzemdes izņemšana (histerektomija ar olvados) tiek veiktas uz intensīvas fona kompleksa ārstēšana izmantojot adekvātu infūzijas un transfūzijas terapiju. Šis operācijas apjoms ir saistīts ar faktu, ka dzemdes kakla brūces virsma var būt intraabdominālas asiņošanas avots.
• Lai nodrošinātu ķirurģisko hemostāzi ķirurģiskajā zonā, īpaši uz diseminētās intravaskulārās koagulācijas sindroma fona, tiek veikta iekšējo gūžas artēriju nosiešana. Tad pulsa spiediens iegurņa traukos pazeminās par 70%, kas veicina strauju asinsrites samazināšanos, samazina asiņošanu no bojātiem traukiem un rada apstākļus asins recekļu fiksācijai. Šādos apstākļos histerektomija tiek veikta “sausos” apstākļos, kas samazina kopējo asins zuduma apjomu un samazina tromboplastīna vielu iekļūšanu sistēmiskajā cirkulācijā.
• Operācijas laikā vēdera dobums ir jāiztukšo.

Atasiņotiem pacientiem ar dekompensētu asins zudumu operāciju veic 3 posmos.

Pirmais posms. Laparotomija ar pagaidu hemostāzi, uzliekot skavas uz galvenajiem dzemdes asinsvadiem (dzemdes artērijas augšupejošā daļa, olnīcu artērija, apaļo saišu artērija).

Otrā fāze. Operācijas pauze, kad uz 10-15 minūtēm tiek pārtrauktas visas manipulācijas vēdera dobumā, lai atjaunotu hemodinamiskos parametrus (asinsspiediena paaugstināšanos līdz drošam līmenim).

Trešais posms. Radikāla asiņošanas apturēšana - dzemdes ekstirpācija ar olvadu palīdzību.

Šajā cīņā pret asins zudumu ir nepieciešama aktīva daudzkomponentu infūzijas-transfūzijas terapija.

Tādējādi hipotoniskas asiņošanas apkarošanas pamatprincipi agrīnā pēcdzemdību periodā ir šādi:

• sākt visas darbības pēc iespējas agrāk;
• ņem vērā pacienta sākotnējo veselības stāvokli;
• stingri ievērojiet asiņošanas apturēšanas pasākumu secību;
• visiem veiktajiem ārstēšanas pasākumiem jābūt visaptverošiem;
• izslēgt to pašu asiņošanas apkarošanas metožu atkārtotu izmantošanu (atkārtota manuāla ievadīšana dzemdē, skavu pārvietošana utt.);
• piemērot mūsdienīgu adekvātu infūzijas-transfūzijas terapiju;
• lietot tikai intravenozo medikamentu ievadīšanas metodi, jo pašreizējos apstākļos uzsūkšanās organismā ir krasi samazināta;
• savlaicīgi atrisināt jautājumu par ķirurģisku iejaukšanos: operācija jāveic pirms trombohemorāģiskā sindroma veidošanās, pretējā gadījumā tā bieži vairs neglābj pēcdzemdību sievieti no nāves;
• neļaujiet asinsspiedienam ilgstoši pazemināties zem kritiskā līmeņa, kas var izraisīt neatgriezeniskas izmaiņas dzīvībai svarīgos orgānos (smadzeņu garozā, nierēs, aknās, sirds muskuļos).

Iekšējās gūžas artērijas nosiešana

Dažos gadījumos nav iespējams apturēt asiņošanu griezuma vietā vai patoloģisks process, un tad zināmā attālumā no brūces ir jāsaista galvenie asinsvadi, kas apgādā šo zonu. Lai saprastu, kā veikt šo manipulāciju, ir jāatgādina to zonu struktūras anatomiskās iezīmes, kurās tiks veikta asinsvadu nosiešana. Pirmkārt, jums jākoncentrējas uz galvenā asinsvada, kas piegādā asinis sievietes dzimumorgāniem, – iekšējās gūžas artērijas – nosiešanai. Vēdera aorta LIV skriemeļa līmenī ir sadalīta divās (labās un kreisās) kopējās gūžas artērijās. Abas parastās gūžas artērijas iet no vidus uz āru un uz leju gar psoas galvenā muskuļa iekšējo malu. Priekšpuses krustu gūžas locītavas kopējā gūžas artērija sadalās divos traukos: resnākā ārējā gūžas artērija un plānākā iekšējā gūžas artērija. Tad iekšējā gūžas artērija virzās vertikāli uz leju, uz vidu gar iegurņa dobuma posterolateral sienu un, sasniedzot lielo. ischial foramen, sadalīts priekšējā un aizmugurējā zarā. No iekšējās gūžas artērijas priekšējā atzara atiet: iekšējā pudendālā artērija, dzemdes artērija, nabas artērija, apakšējā pūslīšu artērija, vidējā taisnās zarnas artērija, apakšējā sēžas artērija, kas piegādā asinis iegurņa orgāniem. No iekšējās gūžas artērijas aizmugures atiet šādas artērijas: iliopsoas, sānu sakrāls, obturators, augšējais sēžas kauls, kas piegādā asinis iegurņa sieniņām un muskuļiem.

Iekšējās gūžas artērijas nosiešana visbiežāk tiek veikta, ja tiek bojāta dzemdes artērija hipotoniskas asiņošanas, dzemdes plīsuma vai ilgstošas ​​dzemdes un piedēkļu ekstirpācijas laikā. Lai noteiktu iekšējās gūžas artērijas atrašanās vietu, tiek izmantots rags. Apmēram 30 mm attālumā no tās robežlīniju šķērso iekšējā gūžas artērija, kas ar urīnvadu gar krustu gūžas locītavu nolaižas iegurņa dobumā. Iekšējās gūžas artērijas sasiešanai no zemesraga uz leju un uz āru tiek atdalīta aizmugurējā parietālā vēderplēve, pēc tam ar pinceti un rievotu zondi tiek strupi atdalīta kopējā gūžas artērija un, ejot pa to lejup, tās sadalīšanās vieta ārējā un. tiek konstatētas iekšējās gūžas artērijas. Virs šīs vietas no augšas uz leju un no ārpuses uz iekšpusi stiepjas urīnvada gaismas vads, ko viegli atpazīt rozā krāsa, spēja sarauties (peristalts), kad pieskaras, un radīt raksturīgu lecošo skaņu, noslīdot no pirkstiem. Urēters tiek ievilkts mediāli, un iekšējā gūžas artērija tiek imobilizēta no saistaudu membrānas, sasieta ar ketgutu vai lavsāna ligatūru, kas tiek novadīta zem asinsvada, izmantojot Dešampa adatu ar neasu galu.

Dešampa adata jāiedur ļoti uzmanīgi, lai ar tās galu nesabojātu pavadošo iekšējo gūžas vēnu, kas iet šajā vietā no sāniem un zem tāda paša nosaukuma artērijas. Ligatūru vēlams uzlikt 15-20 mm attālumā no kopējās gūžas artērijas sadalīšanās vietas divos zaros. Drošāk ir, ja nav pārsieta visa iekšējā gūžas artērija, bet tikai tās priekšējais zars, taču izolēt to un novietot zem tā vītni ir tehniski daudz grūtāk nekā galveno stumbra nosiešanu. Pēc ligatūras novietošanas zem iekšējās gūžas artērijas Dešāna adata tiek atvilkta un vītne tiek sasieta.

Pēc tam ārsts, kas atrodas pie operācijas, pārbauda artēriju pulsāciju apakšējās ekstremitātes. Ja ir pulsācija, tad tiek saspiesta iekšējā gūžas artērija un var sasiet otru mezglu; ja nav pulsācijas, tad ārējā gūžas artērija ir sasieta, tāpēc pirmais mezgls jāattaisa un atkal jāmeklē iekšējā gūžas artērija.

Asiņošanas turpināšana pēc gūžas artērijas nosiešanas ir saistīta ar trīs anastomožu pāru darbību:

• starp iliopsoas artērijām, kas rodas no iekšējās gūžas artērijas aizmugurējā stumbra, un jostas artērijām, kas atzarojas no vēdera aortas;
• starp sānu un vidus krustu artērijām (pirmā rodas no iekšējās gūžas artērijas aizmugurējā stumbra, bet otrā ir vēdera aortas nepāra atzars);
• starp vidējo taisnās zarnas artēriju, kas ir iekšējās gūžas artērijas atzars, un augšējo taisnās zarnas artēriju, kas rodas no apakšējās mezenteriskās artērijas.

Ar pareizu iekšējās gūžas artērijas nosiešanu darbojas pirmie divi anastomozes pāri, nodrošinot pietiekamu asins piegādi dzemdei. Trešais pāris tiek savienots tikai neadekvāti zemas iekšējās gūžas artērijas nosiešanas gadījumā. Stingra anastomožu divpusība ļauj veikt iekšējās gūžas artērijas vienpusēju nosiešanu dzemdes plīsuma un tās asinsvadu bojājumu gadījumā vienā pusē. A. T. Bunins un A. L. Gorbunovs (1990) uzskata, ka, sasienot iekšējo gūžas artēriju, asinis iekļūst tās lūmenā caur iliopsoas un sānu sakrālo artēriju anastomozēm, kurās asins plūsma notiek pretējā virzienā. Pēc iekšējās gūžas artērijas nosiešanas anastomozes nekavējoties sāk funkcionēt, bet asinis, kas iet caur mazajiem traukiem, zaudē arteriālās reoloģiskās īpašības un to īpašības tuvojas venozai. Pēcoperācijas periodā anastomozes sistēma nodrošina pietiekamu asins piegādi dzemdei, kas ir pietiekama normālai turpmākās grūtniecības attīstībai.

Asiņošanas novēršana pēcdzemdību periodā un agrīnā pēcdzemdību periodā

Savlaicīga un adekvāta iekaisuma slimību un komplikāciju ārstēšana pēc ķirurģiskas ginekoloģiskas iejaukšanās.

Racionāla grūtniecības vadība, radušos komplikāciju profilakse un ārstēšana. Reģistrējot grūtnieci pirmsdzemdību klīnikā, nepieciešams noteikt augsta riska grupu asiņošanas iespējamībai.

Pilna pārbaude jāveic, izmantojot mūsdienu instrumentālos instrumentus (ultraskaņu, Dopleru, ehogrāfisko funkcionālais novērtējums fetoplacentālās sistēmas stāvoklis, CTG) un laboratorijas pētījumu metodes, kā arī konsultēt grūtnieces ar saistītajiem speciālistiem.

Grūtniecības laikā ir jācenšas saglabāt gestācijas procesa fizioloģisko gaitu.

Sievietes, kurām ir asiņošanas risks preventīvās darbības ambulatorā stāvoklī sastāv no racionāla atpūtas un uztura režīma organizēšanas, veselības procedūru veikšanas, kuru mērķis ir palielināt ķermeņa neiropsihisko un fizisko stabilitāti. Tas viss veicina labvēlīga strāva grūtniecība, dzemdības un pēcdzemdību periods. Nevajadzētu atstāt novārtā sievietes fiziopsihoprofilaktiskās sagatavošanas metodi dzemdībām.

Visā grūtniecības laikā tiek veikta rūpīga tās gaitas rakstura uzraudzība, un iespējamie pārkāpumi tiek nekavējoties identificēti un novērsti.

Visas grūtnieces, kurām ir risks pēcdzemdību asiņošanas attīstībai, lai veiktu visaptverošas pirmsdzemdību sagatavošanas pēdējo posmu, 2-3 nedēļas pirms dzemdībām, ir jāstacionē slimnīcā, kur tiek izstrādāts skaidrs dzemdību vadīšanas plāns. un tiek veikta atbilstoša grūtnieces iepriekšēja izmeklēšana.

Pārbaudes laikā tiek novērtēts fetoplacentālā kompleksa stāvoklis. Izmantojot ultraskaņu, tiek pētīts augļa funkcionālais stāvoklis, tiek noteikta placentas atrašanās vieta, tās struktūra un izmērs. Dzemdību priekšvakarā nopietna uzmanība ir pelnījusi pacienta hemostatiskās sistēmas stāvokļa novērtējumu. Arī iepriekš jāsagatavo asins komponenti iespējamai pārliešanai, izmantojot autodonācijas metodes. Slimnīcā nepieciešams atlasīt grūtnieču grupu, lai veiktu ķeizargriezienu pēc plāna.

Lai sagatavotu organismu dzemdībām, novērstu dzemdību anomālijas un novērstu pastiprinātu asins zudumu tuvāk paredzamajam dzemdību datumam, nepieciešams sagatavot organismu dzemdībām, tai skaitā ar prostaglandīna E2 preparātu palīdzību.

Kvalificēta dzemdību vadīšana ar uzticamu dzemdību situācijas izvērtējumu, optimālu dzemdību regulējumu, adekvātu sāpju remdēšanu (ilgstošas ​​sāpes noplicina organisma rezerves spēkus un izjauc dzemdes kontraktilās funkcijas).

Visas dzemdības jāveic sirds uzraudzībā.

Maksts dzemdību laikā ir nepieciešams uzraudzīt:

• dzemdes saraušanās aktivitātes raksturs;
• atbilstība starp augļa prezentējošās daļas un mātes iegurņa izmēriem;
• augļa prezentējošās daļas virzīšana atbilstoši iegurņa plaknēm dažādās dzemdību fāzēs;
• augļa stāvoklis.

Ja rodas dzemdību anomālijas, tās savlaicīgi jānovērš, un, ja efekta nav, jautājums jārisina par labu operatīvai piegādei pēc atbilstošām indikācijām ārkārtas situācijā.

Visas uterotoniskās zāles jāparaksta stingri diferencēti un atbilstoši indikācijām. Šajā gadījumā pacientam jābūt stingrā ārstu uzraudzībā un medicīnas personāls.

Pareiza pēcdzemdību un pēcdzemdību perioda vadība, savlaicīgi lietojot uterotoniskus medikamentus, tostarp metilergometrīnu un oksitocīnu.

Otrā dzemdību posma beigās intravenozi ievada 1,0 ml metilergometrīna.

Pēc piedzimšanas mazulis tiek iztukšots ar katetru urīnpūslis.

Rūpīga pacienta uzraudzība agrīnā pēcdzemdību periodā.

Kad parādās pirmās asiņošanas pazīmes, ir stingri jāievēro asiņošanas apkarošanas pasākumu posmi. Svarīgs faktors nodrošināšanā efektīva palīdzība masīvas asiņošanas gadījumā ir skaidrs un konkrēts funkcionālo pienākumu sadalījums starp visu dzemdību nodaļas ārstniecības personu. Visās dzemdību iestādēs ir jābūt pietiekamam asins komponentu un asins aizstājēju krājumam, lai nodrošinātu atbilstošu infūzijas un transfūzijas terapiju.

12., 13. un 14. oktobrī Krievijā tiek rīkots vērienīgs saviesīgs pasākums bezmaksas asins recēšanas pārbaudei – “INR diena”. Akcija ir veltīta Pasaules diena cīņa pret trombozi.

07.05.2019

Saslimstība ar meningokoku infekciju Krievijas Federācijā 2018. gadā (salīdzinot ar 2017. gadu) pieauga par 10% (1). Viena no visizplatītākajām profilakses metodēm infekcijas slimības- vakcinācija. Mūsdienu konjugētās vakcīnas ir vērstas uz meningokoku infekcijas un meningokoku meningīta rašanos bērniem (pat ļoti maziem bērniem), pusaudžiem un pieaugušajiem.

Medicīnas raksti

Oftalmoloģija ir viena no dinamiskāk augošajām medicīnas jomām. Katru gadu parādās tehnoloģijas un procedūras, kas ļauj iegūt rezultātus, kas vēl pirms 5-10 gadiem šķita nesasniedzami. Piemēram, 21. gadsimta sākumā nebija iespējams ārstēt ar vecumu saistītu tālredzību. Visvairāk, uz ko vecāka gadagājuma pacients varēja paļauties, bija...

Gandrīz 5% no visiem ļaundabīgajiem audzējiem ir sarkomas. Tie ir ļoti agresīvi, ātri izplatās hematogēnā veidā un pēc ārstēšanas ir pakļauti recidīvam. Dažas sarkomas attīstās gadiem ilgi bez jebkādām pazīmēm...

Vīrusi ne tikai peld gaisā, bet var arī piezemēties uz margām, sēdekļiem un citām virsmām, vienlaikus paliekot aktīvi. Tāpēc, ceļojot vai sabiedriskās vietās, vēlams ne tikai izslēgt saziņu ar citiem cilvēkiem, bet arī izvairīties no...

Atgūt labu redzi un uz visiem laikiem atvadīties no brillēm un kontaktlēcām ir daudzu cilvēku sapnis. Tagad to var ātri un droši pārvērst par realitāti. Pilnīgi bezkontakta Femto-LASIK tehnika paver jaunas iespējas lāzera redzes korekcijai.

Dzemdes pēcdzemdību asiņošana - šis termins visbiežāk tiek lietots starp sievietēm dzemdībās, ja tāda ir asiņaini izdalījumi pēc dzemdību pabeigšanas. Daudzi cilvēki krīt panikā, jo viņiem nav ne jausmas, cik ilgi šāda asiņošana var turpināties, kādu intensitāti var uzskatīt par normālu un kā atpazīt, kur izpausme ir normāla un kur ir patoloģija.

Lai šādas situācijas izslēgtu, ārstam vai dzemdību speciālistam sievietes izrakstīšanas priekšvakarā ir jāveic saruna ar viņu, kurā viņa izskaidro pēcdzemdību perioda ilgumu un īpatnības, kā arī ieplāno plānveida vizīti pie ginekologa, parasti pēc plkst. 10 dienas.

Pēcdzemdību perioda iezīmes

Pēcdzemdību asiņošanas ilgums

Parastā šī perioda laikā izdalījumi ar asinīm parasti ir novērojami ne ilgāk kā 2-3 dienas. Tas ir dabisks process, ko ginekoloģijā parasti sauc par lokiju.

Kā daudzi zina, dzemdības beidzas ar placentas piedzimšanu, citiem vārdiem sakot, bērna vieta tiek atrauta no dzemdes iekšējās oderes un tiek izvadīta pa dzemdību kanālu. Attiecīgi avulsijas procesā veidojas ievērojama izmēra brūces virsma, kuras dzīšana prasa laiku. Lochia ir brūces sekrēcija, kas var izdalīties no brūces uz dzemdes iekšējās oderes, pirms tā sadzīst.

Pirmajās dienās pēc bērna piedzimšanas lokija parādās kā asinis ar decidua gabaliņiem. Turklāt, dzemdei saraujoties un atgriežoties iepriekšējā izmērā, izdalījumiem tiek pievienots audu šķidrums un asins plazma, un turpina atdalīties arī gļotas ar leikocītiem un decidua daļiņām. Tāpēc divas dienas pēc dzemdībām izdalījumi pārvēršas asiņaini serozi un pēc tam pilnīgi serozi. Mainās arī krāsa: no brūnas un spilgti sarkanas tā sākotnēji kļūst dzeltenīga.

Līdz ar izlādes krāsu mainās arī tās intensitāte uz samazināšanos. Izdalīšanās pārtraukšana tiek novērota pēc 5-6 nedēļām. Ja izdalījumi turpinās, pastiprinās vai kļūst asiņaināki, nekavējoties jākonsultējas ar ārstu.

Izmaiņas dzemdē un dzemdes kaklā

Arī pati dzemde un tās kakls piedzīvo pārmaiņu stadiju. Pēcdzemdību periods ilgst vidēji apmēram 6-8 nedēļas. Šajā laikā dzemdes iekšējā brūces virsma sadzīst, un pati dzemde samazinās līdz standarta (pirmsdzemdību) izmēriem, turklāt notiek dzemdes kakla veidošanās.

Visizteiktākā dzemdes involūcijas stadija (reversā attīstība) notiek pirmajās 2 nedēļās pēc dzimšanas. Pirmās dienas beigās pēc piedzimšanas dzemdes dibens ir jūtams nabas rajonā, un pēc tam, pateicoties normālai peristaltikai, dzemde katru dienu pazeminās par 2 centimetriem (viena pirksta platumā).

Samazinoties orgāna dibena augstumam, samazinās arī citi dzemdes parametri. Tas kļūst šaurāks diametrā un saplacinās. Apmēram 10 dienas pēc dzemdībām dzemdes dibens nokrītas zem kaunuma kaulu robežām un vairs netiek palpēts caur vēdera priekšējo sienu. Laikā ginekoloģiskā izmeklēšana var konstatēt, ka dzemde ir 9-10 grūtniecības nedēļas lielumā.

Paralēli šim procesam notiek dzemdes kakla veidošanās. Dzemdes kakla kanāls pakāpeniski sašaurinās, un pēc 72 stundām tas kļūst caurejams tikai vienam pirkstam. Pirmkārt, tiek slēgta iekšējā rīkle un pēc tam ārējā rīkle. Pilnīga iekšējās rīkles slēgšana notiek 10 dienu laikā, savukārt ārējai rīklei nepieciešamas 16-20 dienas.

Kā sauc pēcdzemdību asiņošanu?

Ja asiņošana notiek 2 stundas vai nākamo 42 dienu laikā pēc dzimšanas, to sauc par vēlu.

Ja intensīvs asins zudums tiek reģistrēts divu stundu laikā vai tūlīt pēc piedzimšanas, tad to sauc par agru.

Pēcdzemdību asiņošana ir bīstama dzemdību komplikācijas, kas var izraisīt dzemdējošas sievietes nāvi.

Asiņošanas smagums ir atkarīgs no zaudēto asiņu daudzuma. Vesela sieviete dzemdībās zaudē apmēram 0,5% no sava ķermeņa svara dzemdību laikā, savukārt ar gestozi, koagulopātiju un anēmiju šis skaitlis samazinās līdz 0,3% no ķermeņa svara. Ja agrīnā pēcdzemdību periodā tiek zaudēts vairāk asiņu (no aprēķinātā daudzuma), viņi runā par agrīnu pēcdzemdību asiņošanu. Tas prasa tūlītēju reanimācijas pasākumi, dažos gadījumos nepieciešama operācija.

Pēcdzemdību asiņošanas cēloņi

Ir daudz iemeslu asiņošanai agrīnā un vēlīnā pēcdzemdību periodā.

Dzemdes hipotonija vai atonija

Tas ir viens no galvenajiem faktoriem, kas izraisa asiņošanu. Dzemdes hipotensija ir stāvoklis, kad samazinās orgāna tonuss un kontraktilitāte. Ar atoniju dzemdes kontraktilā aktivitāte un tonuss ir krasi samazināts vai vispār nav, kamēr dzemde ir paralizētā stāvoklī. Par laimi, atonija ir ļoti reta parādība tomēr tas ir ļoti bīstami, jo attīstās masīva asiņošana, ko nevar kontrolēt konservatīvā terapija. Asiņošana, kas saistīta ar traucētu dzemdes tonusu, attīstās agrīnā periodā pēc dzemdībām. Dzemdes tonusa samazināšanos var izraisīt viens no šiem faktoriem:

miometrija zudums deģeneratīvu, iekaisīgu vai cicatricial izmaiņu klātbūtnē, spēja normāli sarauties;

smags muskuļu šķiedru nogurums, ko var izraisīt ātrs, ātrs vai ilgstošs darbs, neracionāla reducējošo vielu izmantošana;

pārmērīga dzemdes izstiepšanās, ko novēro liela augļa, vairāku grūtniecību vai polihidramniju klātbūtnē.

Atonijas vai hipotensijas attīstību izraisa šādi faktori:

Jebkuras etioloģijas DIC sindroms (amnija šķidruma embolija, anafilaktiskais, hemorāģiskais šoks);

hroniskas ekstraģenitālas slimības, gestoze;

placentas anomālijas (atgrūšanās vai parādīšanās);

vispārējo spēku anomālijas;

grūtniecības komplikācijas;

dzemdes patoloģiskie stāvokļi:

• dzemdes hiperekstensija grūtniecības laikā (polihidramnijs, liels auglis);

  strukturāli-distrofiskas izmaiņas (liels dzemdību skaits vēsturē, iekaisums);

  pēcoperācijas mezgli uz dzemdes;

  attīstības defekti;

  miomatozi mezgli;

jauns vecums.

Placentas atdalīšanās traucējumi

Pēc augļa izstumšanas perioda sākas trešais periods (secīgs), kura laikā placenta atdalās no dzemdes sienas un iziet caur dzemdību kanālu. Tūlīt pēc placentas piedzimšanas sākas agrīnais pēcdzemdību periods, kas ilgst, kā minēts iepriekš, 2 stundas. Šis periods ir visbīstamākais, tāpēc īpaša uzmanība nepieciešama ne tikai no dzemdētājas, bet arī no dzemdību nodaļas medicīnas personāla. Pēc piedzimšanas mazuļa vietā tiek pārbaudīta tā integritāte, lai izslēgtu tā atlieku klātbūtni dzemdē. Līdzīgi atlikušās sekas nākotnē tie var izraisīt masīvu asiņošanu mēnesi pēc dzemdībām, ņemot vērā sievietes absolūto veselību.

Gadījuma izpēte: naktī iekšā ķirurģijas nodaļa ieradās jauna sieviete ar bērnu vienu mēnesi vecs kurš saslima. Kamēr bērnam tika veikta operācija, mātei sākās spēcīga asiņošana, kā dēļ medmāsas nekavējoties izsauca ginekologu, nekonsultējoties ar ķirurgu. No sarunas ar pacientu noskaidrots, ka dzemdības notikušas pirms mēneša, pirms tam viņa jutusies labi, un izdalījumi pēc ilguma un intensitātes atbilda normai. Viņai pirmsdzemdību klīnikā bija pieraksts 10 dienas pēc dzemdībām, un viss noritēja labi, un asiņošana, viņasprāt, bija stresa cēlonis bērna slimības dēļ. Ginekoloģiskās apskates laikā tika konstatēts, ka dzemde ir palielināta līdz 9-10 nedēļām, mīksta, jutīga pret palpāciju. Piedēkļi bez patoloģijām. Dzemdes kakla kanāls brīvi ļauj iziet cauri vienam pirkstam un izvada asinis un placentas audu gabalus. Bija nepieciešama steidzama kiretāža, kuras laikā tika izņemtas placentas daivas. Pēc procedūras sievietei tika nozīmēta infūzijas terapija, dzelzs preparāti (hemoglobīns, protams, samazināts), antibiotikas. Viņa tika izrakstīta apmierinošā stāvoklī.

Diemžēl šāda asiņošana, kas notiek mēnesi pēc dzemdībām, ir diezgan izplatīta parādība. Protams, šādos gadījumos visa vaina gulstas uz ārstu, kurš piegādājis bērnu. Tāpēc, ka viņš neievēroja, ka placentā nav noteiktas daivas vai tā parasti bija papildu daiva, kas pastāvēja atsevišķi no bērna vietas, un šādos gadījumos neveica nepieciešamos pasākumus. Tomēr, kā saka akušieri: "Nav tādas placentas, kuru nevarētu salocīt." Citiem vārdiem sakot, daivas, īpaši papildu, neesamību ir ļoti viegli palaist garām, taču ir vērts atcerēties, ka ārsts ir tikai cilvēks, nevis rentgena aparāts. Labās dzemdību namās, kad dzemdību sieviete tiek izrakstīta, viņai tiek veikta dzemdes ultraskaņa, taču diemžēl šādas ierīces nav pieejamas visur. Kas attiecas uz pacientu, tad viņai joprojām būtu asiņošana, tikai konkrētajā gadījumā to izprovocēja smags stress.

Dzemdību kanālu traumas

Dzemdību traumai ir liela nozīme pēcdzemdību asiņošanas attīstībā (parasti pirmajās pāris stundās). Ja no dzemdību kanāla parādās smagi izdalījumi ar asinīm, akušierim, pirmkārt, jāizslēdz dzimumorgānu bojājumi. Integritāte var tikt apdraudēta šādos gadījumos:

• dzemdes kakls;

  maksts.

Dažreiz dzemdes plīsums ir tik garš (3. un 4. pakāpe), ka tas progresē līdz apakšējais segments dzemde un maksts velves. Plīsumi var rasties spontāni, augļa izstumšanas procesā (piemēram, ar ātrs darbs), vai medicīnisku manipulāciju dēļ, kuras tiek izmantotas bērna ekstrakcijas laikā (vakuuma eskošleatora, dzemdību knaibles uzlikšana).

Pēc ķeizargrieziena asiņošanu var izraisīt šuvju uzlikšanas tehnikas pārkāpums (piemēram, šuvju atdalīšanās uz dzemdes, nesašūts asinsvads). Turklāt pēcoperācijas periodā var rasties asiņošana, ko izraisa antikoagulantu (samazina asins recēšanu) un antiagregantu (asins šķidrināšana) ievadīšana.

Dzemdes plīsumu var izraisīt šādi faktori:

šaurs iegurnis;

dzemdību stimulēšana;

dzemdību manipulācijas (intrauterīnā vai ārējā augļa rotācija);

intrauterīnās kontracepcijas līdzekļu lietošana;

aborti un kiretāža;

rētas uz dzemdes iepriekšējo ķirurģisko iejaukšanos rezultātā.

Asins slimības

Kā viens no asiņošanas rašanos provocējošajiem faktoriem jāuzskata arī dažādas asins patoloģijas, kas saistītas ar koagulācijas traucējumiem. Tie ietver:

hipofibrinogēnija;

fon Vilerbranda slimība;

hemofilija.

Tāpat nav iespējams izslēgt aknu slimību izraisītu asiņošanu (daudzus koagulācijas faktorus ražo aknas).

Klīniskā aina

Agrīna pēcdzemdību asiņošana ir saistīta ar dzemdes kontraktilitātes un tonusa traucējumiem, tāpēc pirmajās pāris stundās pēc dzemdībām sievietei jāpaliek stingrā dzemdību telpas medicīnas personāla uzraudzībā. Katrai sievietei jāzina, ka pēc dzemdībām nevajadzētu gulēt 2 stundas. Fakts ir tāds, ka smaga asiņošana var sākties jebkurā minūtē, un tas nav fakts, ka tuvumā atradīsies ārsts vai akušieris. Atoniskā un hipotoniskā asiņošana notiek divos veidos:

asiņošana uzreiz ir masīva. Šādos gadījumos dzemde ir ļengana un atslābināta, tās robežas nav noteiktas. Ārēja masāža, kontrakcijas zāles un manuāla dzemdes kontrole neietekmē. Tā kā pastāv augsts komplikāciju risks (hemorāģiskais šoks, diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms), dzemdētāja nekavējoties jāoperē;

asiņošanai ir viļņveidīgs raksturs. Dzemde periodiski saraujas un pēc tam atslābinās, tāpēc asinis izdalās porcijās, katra pa 150-300 ml. Pozitīva ietekme ir dzemdes ārējā masāža un kontraktilās zāles. Tomēr noteiktā brīdī palielinās asiņošana, krasi pasliktinās pacienta stāvoklis un parādās iepriekš aprakstītās komplikācijas.

Rodas jautājums: kā var noteikt šādas patoloģijas klātbūtni, kad sieviete ir mājās? Pirmkārt, jums jāatceras, ka kopējam izdalīšanās apjomam (lochia) visā atveseļošanās periodā (6-8 nedēļas) jābūt 0,5-1,5 litru robežās. Jebkuras novirzes no normas klātbūtne ir iemesls nekavējoties sazināties ar ginekologu:

Izdalījumi ar nepatīkamu smaku

Asa vai strutojoša izdalījumu smaka un pat ar asinīm pēc 4 dienām no dzimšanas liecina, ka dzemdē ir attīstījies endometrīts vai iekaisuma process. Papildus izdalījumiem var brīdināt arī sāpes vēdera lejasdaļā vai drudzis.

Smaga asiņošana

Šādu izdalījumu parādīšanās, it īpaši, ja lokija jau ir ieguvusi dzeltenīgu vai pelēcīgu krāsu, sievietei vajadzētu satraukt un brīdināt. Šāda asiņošana var būt tūlītēja vai periodiska, un izdalījumos var būt asins recekļi. Asinis izdalījumos var mainīt krāsu no spilgti sarkanas līdz tumšai. Ciet arī pacienta vispārējā veselība. Parādās reibonis, vājums, pastiprināta elpošana un pulss, sievietei var rasties sajūta pastāvīgi drebuļi. Šādu simptomu klātbūtne norāda uz placentas palieku klātbūtni dzemdē.

Smaga asiņošana

Ja rodas pietiekami liela asiņošana, nekavējoties jāzvana ātrā palīdzība. Lai patstāvīgi noteiktu asiņošanas intensitātes pakāpi, jāņem vērā stundas laikā nomainīto paliktņu skaits, ja ir vairāki, jādodas pie ārsta. Šādos gadījumos ir aizliegts patstāvīgi doties pie ginekologa, jo pastāv liela varbūtība zaudēt samaņu tieši uz ielas.

Izlādes pārtraukšana

Nevar izslēgt arī tādu scenāriju kā pēkšņa izplūdes pārtraukšana, to arī nevar uzskatīt par normu. Šim stāvoklim nepieciešama medicīniska palīdzība.

Pēcdzemdību asiņošana var ilgt ne vairāk kā 7 dienas un ir līdzīga smagas menstruācijas. Ja ir kādas novirzes no izdalīšanās pārtraukšanas laika, jaunajai māmiņai jābūt piesardzīgai un jāmeklē padoms pie ārsta.

Ārstēšana

Pēc placentas piedzimšanas tiek veikti vairāki pasākumi, lai novērstu agrīnu attīstību pēcdzemdību asiņošana.

Sieviete dzemdībās tiek atstāta dzemdību zālē

Sievietes atrašana iekšā dzemdību nodaļa 2 stundu laikā pēc dzemdību beigām, lai tās veiktu laikā ārkārtas pasākumi iespējamas asiņošanas gadījumā. Šajā laika periodā sieviete atrodas medicīniskā personāla uzraudzībā, kas uzrauga viņas pulsu un asinsspiediens, asiņošanas apjomu, uzrauga ādas stāvokli un krāsu. Kā minēts iepriekš, pieļaujamais asins zudums dzemdību laikā nedrīkst pārsniegt 0,5% no kopējā ķermeņa svara (apmēram 400 ml). Ja ir pretējais, šis stāvoklis jāuzskata par pēcdzemdību asiņošanu un jāveic pasākumi, lai to novērstu.

Urīnpūšļa iztukšošana

Pēc dzemdībām urīns tiek izvadīts no ķermeņa caur katetru. Tas ir nepieciešams, lai pilnībā iztukšotu urīnpūsli, kas, kad tas ir pilns, var radīt spiedienu uz dzemdi. Šāds spiediens var traucēt orgāna normālu saraušanās aktivitāti un rezultātā izraisīt asiņošanu.

Placentas pārbaude

Pēc bērna piedzimšanas akušierim tas obligāti jāpārbauda, ​​lai izslēgtu vai apstiprinātu placentas integritāti, noteiktu tās papildu daivu klātbūtni, kā arī to iespējamo atdalīšanu un aizturi dzemdes dobumā. Ja rodas šaubas par integritāti, veiciet manuālu dzemdes pārbaudi anestēzijā. Pārbaudes laikā ārsts veic:

manuāla dzemdes masāža uz dūres (ļoti uzmanīgi);

asins recekļu, membrānu un placentas palieku noņemšana;

pārrāvuma un citu dzemdes traumu pārbaude.

Uterotonikas ievadīšana

Pēc bērna piedzimšanas zāles, kas sarauj dzemdi (metilergometrīns, oksitocīns), tiek ievadītas intravenozi un dažreiz intramuskulāri. Tie novērš dzemdes atonijas attīstību un uzlabo tās kontraktilitāti.

Dzimšanas kanālu pārbaude

Vēl nesen dzemdību kanālu izmeklēšana pēc dzemdībām tika veikta tikai tad, ja sieviete dzemdēja pirmo reizi. Mūsdienās šī manipulācija ir obligāta visām dzemdētājām neatkarīgi no dzemdību skaita anamnēzē. Pārbaudes laikā tiek konstatēta maksts un dzemdes kakla, klitora un starpenes mīksto audu integritāte. Ja ir plīsumi, tos sašuj vietējā anestēzijā.

Darbības algoritms agrīnas pēcdzemdību asiņošanas klātbūtnē

Ja pirmajās divās stundās pēc dzemdību beigām tiek novērota pastiprināta asiņošana (500 ml vai vairāk), ārsti veic šādus pasākumus:

dzemdes dobuma ārējā masāža;

aukstums vēdera lejasdaļā;

uterotonikas intravenoza ievadīšana palielinātās devās;

urīnpūšļa iztukšošana (ja tas nav darīts iepriekš).

Lai veiktu masāžu, novietojiet roku uz dzemdes dibena un uzmanīgi veiciet saspiešanas un atspiešanas kustības, līdz tā pilnībā saraujas. Sievietei šī procedūra nav īpaši patīkama, taču diezgan panesama.

Manuālā dzemdes masāža

Veica saskaņā ar vispārējā anestēzija. Dzemdes dobumā tiek ievietota roka un pēc orgāna sieniņu apskates to saspiež dūrē. Tajā pašā laikā otra roka no ārpuses veic masāžas kustības.

Aizmugurējās maksts velves tamponāde

Ēterī samērcēts tampons tiek ievietots maksts aizmugurējā priekšējā daļā, kas noved pie dzemdes kontrakcijas.

Ja iepriekš minētie pasākumi nedod rezultātus, asiņošana pastiprinās un sasniedz 1 litru tilpumu, tiek izlemts jautājums par ārkārtas operāciju. Tajā pašā laikā tiek veikta plazmas, šķīdumu un asins produktu intravenoza ievadīšana, lai atjaunotu asins zudumu. Izmantotās ķirurģiskās iejaukšanās:

gūžas artērijas nosiešana;

olnīcu artēriju nosiešana;

dzemdes artēriju nosiešana;

dzemdes izgriešana vai amputācija (pēc vajadzības).

Asiņošanas apturēšana vēlīnā pēcdzemdību periodā

Vēlīna pēcdzemdību asiņošana rodas sakarā ar membrānu un placentas daļu aizturi dzemdes dobumā un retāk asins recekļu veidošanos. Palīdzības sniegšanas algoritms ir šāds:

tūlītēja pacienta hospitalizācija ginekoloģiskajā nodaļā;

sagatavošanās dzemdes kuretāžai (kontraktīvo zāļu ievadīšana, infūzijas terapija);

dzemdes dobuma kiretāžas veikšana un atlikušās placentas ekstirpācija ar trombiem (ar anestēziju);

ledus uz vēdera lejasdaļas 2 stundas;

turpmāka infūzijas terapija un, ja nepieciešams, asins produktu pārliešana;

antibiotiku izrakstīšana;

vitamīnu, dzelzs preparātu, uterotonikas izrakstīšana.

Pēcdzemdību asiņošanas novēršana no dzemdētājas

Lai novērstu asiņošanas rašanos vēlākos posmos pēc dzemdībām, jaunā māmiņa var ievērot šādus norādījumus:

Uzmaniet savu urīnpūsli.

Ir nepieciešams regulāri iztukšot urīnpūsli, lai izvairītos no pārpildīšanas, īpaši pirmajās dienās pēc dzemdībām. Uzturoties dzemdību namā, jums ir jāiet uz tualeti ik pēc 3 stundām, pat ja nav vēlēšanās. Arī mājās jums ir nepieciešams savlaicīgi urinēt un novērst urīnpūšļa pārplūdi.

Bērna barošana pēc pieprasījuma.

Bieža mazuļa pielikšana pie krūts ļauj ne tikai izveidot un stiprināt psiholoģisko un fizisko kontaktu starp bērnu un māti. Sprauslu kairinājums provocē eksogēnā oksitoncīna sintēzi, kas stimulē dzemdes saraušanās aktivitāti un palielina izdalīšanos (dabiska dzemdes iztukšošanās).

Apgulieties uz vēdera.

Horizontālais stāvoklis veicina labāku sekrēciju aizplūšanu un palielinātu dzemdes kontraktilās aktivitātes līmeni.

Aukstums vēdera lejasdaļā.

Ja iespējams, sievietei, kura dzemdē, vēdera lejasdaļā jāuzklāj ledus, vismaz 4 reizes dienā. Aukstums veicina dzemdes kontrakcijas un provocē asinsvadu saraušanās aktivitāti uz dzemdes iekšējās oderes.