Z.K. Zeinuliņa

GKP RVC pilsētas klīnikā Nr.4, pediatrs

Plaši izplatītā akūta pneimonija rada lielu apdraudējumu bērniem. Savlaicīga pareiza akūtas pneimonijas diagnostika bērniem, slimības smaguma novērtējums, ņemot vērā vienlaicīgas slimības, pareiza antibakteriālās terapijas izvēle ļauj pilnīga atveseļošanās bērniem no pneimonijas, samazinot komplikācijas un mirstību no pneimonijas.

Bibliogrāfija: 5.

Atslēgvārdi: bērni, pneimonija, etioloģija, antibiotikas.

Pneimonija ir akūtu infekcijas slimību grupa, kas atšķiras pēc etioloģijas, patoģenēzes un morfoloģijas ( infekcijas procesi), kam raksturīgi plaušu elpošanas daļu bojājumi ar obligātu intraalveolāru eksudāciju.

Katru gadu Krievijā ar pneimoniju saslimst 1,5 miljoni cilvēku, un pareizu diagnozi nosaka 1/3 pacientu (3).

Akūta pneimonija (AP) ir akūta elpceļu slimība ar lokālām izpausmēm plaušās, ko apstiprina rentgena izmeklēšana.

Akūtas pneimonijas pašreizējās tendences (5):

Palielināts intracelulāro mikroorganismu biežums;

Pārmērīga (56%) un nepietiekama diagnoze (33%);

Priekšroka uzņemšanai antibakteriālas zāles iekšā;

Īsāki antibakteriālās terapijas kursi;

Atteikums intravenozas infūzijasšķidrums un gamma globulīns;

Fizioterapijas neatbilstība.

Pneimonijas klasifikācija mūsdienās (2):

Pēc formas - fokusa, fokusa-saplūstoša, lobāra, segmentāla, intersticiāla;

Pēc rašanās vietas un etioloģijas - sabiedrībā iegūta, slimnīcā iegūta, perinatāla, ar imūndeficītu, netipiska, uz gripas fona, aspirācija;

Atbilstoši kursam - akūts līdz 6 nedēļām, ilgstošs bez izzušanas uz laiku no 6 nedēļām līdz 8 mēnešiem;

Pēc komplikāciju klātbūtnes – nesarežģīti, sarežģīti.

Pneimonijas diagnozes kritēriji: traucēts vispārējais stāvoklis, paaugstināta ķermeņa temperatūra, klepus, dažāda smaguma elpas trūkums, raksturīgas fiziskas izmaiņas plaušās. Rentgena apstiprinājuma pamatā ir infiltratīvo izmaiņu noteikšana rentgenogrammā. Pneimonijas attīstības patoģenēzē ir liela nozīmešādi faktori:

nazofaringeālo sekrēciju mikroaspirācija notiek 70% veselu cilvēku (pašattīrīšanās traucējumi);

aerosola ieelpošana ar mikroorganismiem: 60% bērnu līdz skolas vecums un 30% skolas vecuma bērnu un pieaugušo ir pneimokoku nēsātāji;

20-40% bērnu pirmsskolas iestādēs ir Haemophilus influenzae nēsātāji;

var būt hematogēna infekcijas izplatīšanās un tieša infekcijas izplatīšanās no kaimiņu orgāniem.

Zelta standarts klīniskai diagnostikai (4):

Paaugstināta ķermeņa temperatūra;

Elpas trūkums (līdz 2 mēnešiem - 60; 2 - 12 mēneši - 50; 1 - 5 gadi - 40);

Vietējie auskultācijas un perkusijas simptomi;

Leikocitoze perifēro asiņu analīzē;

Rentgena izmaiņas;

Toksikoze.

Kad diagnoze ir noteikta, sākotnējās antibiotikas izvēle ir svarīga (1).

Sākotnējās antibiotikas izvēle ir atkarīga no klīniskās situācijas, izvēlētās antibiotikas pretmikrobu iedarbības spektra, krēpu uztriepes bakterioskopijas rezultātiem, pretmikrobu zāļu farmakokinētikas, pneimonijas smaguma pakāpes, zāļu drošuma un izmaksām, antibakteriālas iedarbības spektrs, ieskaitot potenciālos patogēnus, pierādīta klīniskā un mikrobioloģiskā efektivitāte, lietošanas vienkāršība, uzkrāšanās iekaisuma vietā, laba panesamība un drošība, pieņemama cena.

Vecums 1-6 mēneši. Hospitalizācija ir obligāta!

“Tipiska” pneimonija: amoksicilīns, amoksicilīns/klavulanāts, ampicilīns/sulbaktāms, 3. paaudzes cefalosporīni.
"Netipiska" pneimonija - makrolīdi.

Nesmaga pneimonija bērniem vecumā no 6 mēnešiem līdz 6 gadiem

izvēles zāles: amoksicilīns, makrolīdi, alternatīvie medikamenti amoksicilīns/klavulanāts, cefuroksimaksetils.. Vecāki par 7 gadiem amoksicilīns, makrolīdi.

Ir iespēja pāriet uz perorālām antibiotikām, ja

stabila temperatūras normalizēšana, elpas trūkuma un klepus mazināšana, leikocitozes un asins neitrofilijas samazināšanās (5-10 dienu terapija).

Ja ir skaidra klīniski pozitīva dinamika, kontroles rentgenogramma izrakstīšanas brīdī nav nepieciešama, bet ir nepieciešama Rentgena kontrole ambulatori 4-5 nedēļu laikā.

Šīs nav indikācijas antibakteriālās terapijas turpināšanai: zems drudzis, sauss klepus, ilgstoša sēkšana plaušās,

ESR paātrinājums, pastāvīgs vājums, svīšana, atlikušo izmaiņu saglabāšanās rentgenogrammā (infiltrācija, attēla uzlabošanās)

Terapija tiek uzskatīta par neefektīvu, ja 24–48 stundu laikā nav uzlabojumu: palielinās elpošanas mazspējas pazīmes; sistoliskā spiediena pazemināšanās, kas norāda uz infekciozā šoka attīstību; pneimonijas infiltrācijas lieluma palielināšanās par vairāk nekā 50%, salīdzinot ar sākotnējiem datiem; citu orgānu mazspējas izpausmju parādīšanās. Šajos gadījumos nepieciešams pāriet uz alternatīviem AB un stiprināt orgānu un sistēmu funkcionālo atbalstu.

Kļūdas antibakteriālajā terapijā: gentamicīna, kotrimoksazola, perorālā ampicilīna un antibiotiku parakstīšana kombinācijā ar nistatīnu, biežas antibiotiku maiņas ārstēšanas laikā,

antibakteriālās terapijas turpināšana, līdz pilnībā izzūd visi klīniskie un laboratoriskie parametri (2,3).

Hospitalizācijas prasības (3):

Bērnam ir jaunāki par 2 mēnešiem. neatkarīgi no procesa smaguma un apjoma

Vecums līdz 3 gadiem ar lobāru plaušu bojājumu

Vecums līdz 5 gadiem ar vairāk nekā vienas plaušu daivas bojājumiem

Leikopēnija< 6 тыс., лейкоцитоз >20 tūkstoši

Atelektāze

Nelabvēlīga lokalizācija (C4-5)

Bērni ar smagu jebkuras izcelsmes encefalopātiju

Pirmā dzīves gada bērni ar intrauterīnām infekcijām

Bērni ar iedzimtām malformācijām, īpaši sirds defektiem

Bērni ar vienlaicīgu bronhiālo astmu, cukura diabētu, sirds un asinsvadu sistēmas slimībām, nierēm un onkohematoloģiju

Bērni no sliktiem sociālajiem apstākļiem

Nav garantētas izpildes terapeitiskie pasākumi mājās

Tieša norāde uz hospitalizāciju ir toksisks kurss pneimonija: elpas trūkums vairāk nekā 60 minūtē bērniem pirmajā dzīves gadā un vairāk nekā 50 minūtē bērniem, kas vecāki par vienu gadu; starpribu telpu un jo īpaši kakla dobuma ievilkšana elpošanas laikā; stenoša elpošana, neregulārs elpošanas ritms; akūtas sirds mazspējas pazīmes; neārstējama hipertermija; apziņas traucējumi, krampji.

Sarežģīta pneimonijas gaita: dažāda smaguma pneimoniskā toksikoze; pleirīts; plaušu iznīcināšana, plaušu abscess; pneimotorakss; piopneimotorakss.

Secinājumi: Pēdējo 3 gadu laikā pediatri ir veikuši agrīnu akūtas pneimonijas atklāšanu un savlaicīgu hospitalizāciju pediatrijas jomās. Pēc izrakstīšanās no slimnīcas tiek veikti rehabilitācijas pasākumi un medicīniskā pārbaude. Nebija neviena letāls iznākums jo Tie tika savlaicīgi diagnosticēti un nozīmēta adekvāta terapija.

Lai saņemtu citātu: Kopienā iegūta pneimonija. Intervija ar prof. L.I. Butlers // RMJ. 2014. Nr.25. S. 1816

Intervija ar Valsts budžeta profesionālās augstākās izglītības iestādes Iekšķīgo slimību katedras vadītāju “Pirmā Maskavas Valsts medicīnas universitāte nosaukta I.M. Sečenovs”, medicīnas zinātņu doktors, profesors L.I. Butlers

Pneimonija, kas gadsimtiem ilgi ir bijusi smaga, bieži letāla slimība, joprojām ir nopietna klīniska problēma, kuras daudzi aspekti mūsdienās ir rūpīgi jāanalizē. Kas šodien nosaka pneimonijas problēmas aktualitāti?
- Saslimstība ar sabiedrībā iegūto pneimoniju (KAP) mūsu valstī sasniedz 14-15%, un kopējais saslimušo skaits ik gadu pārsniedz 1,5 miljonus cilvēku. Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu tiek diagnosticēti vairāk nekā 5 miljoni KLP gadījumu, no kuriem vairāk nekā 1,2 miljoniem cilvēku nepieciešama hospitalizācija, un vairāk nekā 60 tūkstoši no viņiem mirst. Ja jauniešu un pusmūža cilvēku bez blakusslimībām mirstības rādītājs KLP nepārsniedz 1-3%, tad pacientiem pēc 60 gadu vecuma ar nopietnu blakuspatoloģiju, kā arī smagas slimības gadījumos šis rādītājs sasniedz 15 -30%.

Vai ir smagas pneimonijas riska faktori, kas būtu jāņem vērā ārstiem, īpaši ambulatorajiem pacientiem?
- Faktori, kurus ārsti diemžēl ne vienmēr ņem vērā, ir vīriešu dzimums, nopietnu blakusslimību klātbūtne, augsta pneimonijas infiltrācijas izplatība, saskaņā ar rentgena pārbaudi, tahikardija (>125/min), hipotensija (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), daži laboratorijas dati.

Viens no svarīgiem pneimonijas problēmas aspektiem ir savlaicīga un pareiza diagnostika. Kāda ir pašreizējā situācija pneimonijas diagnostikā?
– Pneimonijas diagnozes līmenis diemžēl izrādās zems. Tādējādi no 1,5 miljoniem pneimonijas gadījumu slimība tiek diagnosticēta mazāk nekā 500 tūkstošiem, t.i., tikai 30% pacientu.

Piekrītiet, ka pašreizējā situācija ir uzskatāma par nepārprotami neapmierinošu, ja ne vienkārši satraucošu. Galu galā šis ir 21. gadsimts, un mums vajadzēja panākt progresu tādas slimības kā pneimonijas diagnozes uzlabošanā. Kāds ir šādas neapmierinošas diagnozes iemesls?
- Līdzās subjektīviem faktoriem, kas zināmā mērā nosaka neapmierinošu KLP diagnozi, jāņem vērā objektīvi iemesli. Pneimonijas diagnozes noteikšanu sarežģī fakts, ka nav specifisku klīnisku pazīmju vai šādu pazīmju kopuma, uz kuru varētu droši paļauties, lai būtu aizdomas par pneimoniju. No otras puses, nespecifisku simptomu neesamība, kā arī lokālas izmaiņas plaušās (ko apstiprina klīniskās un/vai radioloģiskās izmeklēšanas rezultāti) padara pneimonijas diagnozi maz ticamu. Diagnozējot pneimoniju, ārstam jābalstās uz galvenajām pazīmēm, starp kurām jāizceļ:
1. Pēkšņa parādīšanās, drudžains drudzis, drebuļi, sāpes krūtīs ir raksturīgi CAP pneimokoku etioloģijai (bieži iespējams Streptococcus pneumoniae izolēt no asinīm), daļēji Legionella pneumophila, retāk citiem patogēniem. Gluži pretēji, šis slimības attēls ir pilnīgi netipisks Mycoplasma pneumoniae un Chlamydophila pneumoniae infekcijām.
2. “Klasiskās” pneimonijas pazīmes (drudža sākums, sāpes krūtīs utt.) var nebūt, īpaši novājinātiem pacientiem un gados vecākiem/seniliem cilvēkiem.
3. Apmēram 25% pacientu vecumā virs 65 gadiem, kuriem ir KLP, nav drudža, un leikocitoze tiek reģistrēta tikai pusei gadījumu. Šajā gadījumā klīniskos simptomus bieži var attēlot nespecifiskas izpausmes (nogurums, vājums, slikta dūša, anoreksija, apziņas traucējumi utt.).
4. Klasiskās objektīvās pneimonijas pazīmes ir perkusijas tonusa saīsināšanās (blāvums) pār skarto plaušu zonu, lokāli auskultēta bronhu elpošana, skaņu, smalku rēcienu vai kreptu fokuss, pastiprināta bronhofonija un balss trīce. Tomēr ievērojamai daļai pacientu objektīvās pneimonijas pazīmes var atšķirties no tipiskajām, un aptuveni 20% pacientu tās var nebūt.
5. Ņemot vērā ievērojamo KLP attēla klīnisko variabilitāti un fizikālās izmeklēšanas rezultātu neskaidrību, gandrīz vienmēr KLP diagnosticēšanai nepieciešama rentgena izmeklēšana, kas apstiprina fokusa infiltratīvu izmaiņu esamību plaušās.

Kāda ir diagnostiskā vērtība radiācijas metodes pētījumi, tostarp augstas izšķirtspējas pētījumi pacientiem ar KLP? Mēs atkal varam uzdot triviālu jautājumu, kas bieži rodas: vai pneimonijas diagnoze ir klīniska vai radioloģiska?
- Viens no pneimonijas diagnostikas kritērijiem ir plaušu infiltrācijas klātbūtne, kas noteikta ar metodēm radioloģiskā diagnostika, jo īpaši pacienta rentgena izmeklēšanas laikā. Tikmēr pacientu ar KLP ārstēšanas kvalitātes analīze liecina par nepietiekamu lietošanu šī metode pētījumi pirms ABP izrakstīšanas. Saskaņā ar S.A. Rachina, pacienta rentgena izmeklēšana pirms terapijas uzsākšanas tika veikta tikai 20% pacientu.
Rentgena negatīva pneimonija acīmredzot pastāv, lai gan no mūsdienu pulmonoloģijas koncepcijas viedokļa plaušu audu iekaisuma diagnozi bez radiācijas izmeklēšanas, galvenokārt rentgena, nevar uzskatīt par pietiekami pamatotu un precīzu.

Galvenās antibakteriālās terapijas (ABT) problēmas pacientiem ar KLP ir optimālās antibakteriālās terapijas izvēle, ievadīšanas laiks, efektivitātes un panesamības kontrole, lēmumu pieņemšana par antibakteriālās terapijas maiņu un antibakteriālās terapijas lietošanas ilgums. S.A. Račina, kas analizēja KLP pacientu aprūpes kvalitāti dažādos Krievijas reģionos, parādīja, ka, izvēloties ABP, ārsti vadās pēc dažādiem kritērijiem. Tas ietver ABP iekļūšanu plaušu audos, pieejamību perorālā veidā, zāļu izmaksas un daudz ko citu. Vai ir kāds vispārējs, vienots princips ABP izvēlei pacientiem ar KLP?
- Izvēloties ABP šai pacientu kategorijai, pirmām kārtām jākoncentrējas uz klīnisko situāciju un, no otras puses, uz parakstīto ABP farmakoloģiskajām īpašībām. Jāapzinās, ka ABT pacientam ar KLP sākas (vismaz jāsāk) tūlīt pēc slimības klīniskās un radioloģiskās diagnostikas, ja nav datu no krēpu bakterioloģiskās izmeklēšanas. Maksimālais, ko var veikt, ir ar gramu krāsotu krēpu paraugu bakterioskopija. Tāpēc mēs runājam par provizorisku etioloģisko diagnozi, tas ir, par konkrēta patogēna klātbūtnes iespējamību atkarībā no konkrētās klīniskās situācijas. Ir pierādīts, ka konkrēts patogēns parasti ir “piesaistīts” attiecīgajai klīniskajai situācijai (vecums, pavadošās un fona patoloģijas raksturs, epidemioloģiskā vēsture, antibiotiku rezistences risks u.c.). No otras puses, ir svarīgi, lai ārstam būtu visaptveroša informācija par ABP, ko paredzēts izrakstīt. Īpaši svarīgi ir spēt pareizi interpretēt šo informāciju saistībā ar konkrētu pacientu ar KLP.
Mūsdienās pastāv iespēja “antigēniski” ātri diagnosticēt pneimoniju, izmantojot imūnhromatogrāfisku šķīstošo antigēnu Streptococcus pneumoniae un Legionella pneumophila noteikšanu urīnā. Tomēr šī diagnostikas pieeja parasti ir pamatota smagos slimības gadījumos. Praksē KLP pretmikrobu terapija lielākajā daļā gadījumu ir empīriska. Piekrītot, ka pat rūpīga slimības klīniskā attēla analīze diez vai ļauj droši noteikt pneimonijas etioloģiju, jāatgādina, ka 50-60% gadījumu KLP izraisītājs ir Streptococcus pneumoniae. Citiem vārdiem sakot, CAP galvenokārt ir apakšējo daļu pneimokoku infekcija elpceļi. Un līdz ar to acīmredzams praktiskais secinājums - izrakstītajam ABP ir jābūt ar pieņemamu pretpneimokoku aktivitāti.

Vai ir pareizi runāt par “visefektīvāko” vai “ideālāko” medikamentu starp pieejamo DzBP arsenālu KLP ārstēšanai, ņemot vērā līdz šim veikto klīnisko pētījumu rezultātus?
- Ārstu vēlme pēc “ideālas” antibiotikas visiem gadījumiem ir saprotama, taču praktiski grūti sasniedzama. Jaunam vai pusmūža pacientam ar KLP bez blakusslimībām optimālā antibiotika ir amoksicilīns, pamatojoties uz slimības iespējamo pneimokoku etioloģiju. Gados vecākiem pacientiem vecuma grupām vai ar hronisku obstruktīvu plaušu slimību, optimālā antibiotika būtu amoksicilīns/klavulānskābe vai trešās paaudzes parenterāli cefalosporīns – ņemot vērā iespējamo lomu KLP etioloģijā kopā ar pneimokoku, Haemophilus influenzae un citām gramnegatīvām baktērijām. Pacientiem ar pret antibiotikām rezistentu patogēnu izraisītu infekciju riska faktoriem, blakusslimībām un/vai smagu KLP, optimālā antibiotika būs “elpceļu” fluorhinolons – moksifloksacīns vai levofloksacīns.

Galveno elpceļu patogēnu jutība pret ABP kļūst svarīga, izvēloties sākuma ABP. Cik lielā mērā antibiotiku rezistence var ietekmēt antibiotiku izvēli?
- Ir tādi jēdzieni kā patogēnu mikrobioloģiskā un klīniskā rezistence pret antibiotikām. Un tie ne vienmēr sakrīt dažām antibiotiku grupām. Tādējādi ar zemu pneimokoku rezistences līmeni pret penicilīnu amoksicilīns un trešās paaudzes cefalosporīni saglabā klīnisko efektivitāti, lai gan lielākās devās: amoksicilīns 2-3 g/dienā, ceftriaksons 2 g/dienā, cefotaksīms 6 g/dienā. Tajā pašā laikā pneimokoku mikrobioloģisko rezistenci pret makrolīdiem, otrās paaudzes cefalosporīniem vai fluorhinoloniem pavada ārstēšanas klīniska neefektivitāte.

Kādas pieejas pastāv, lai izvēlētos adekvātu antibakteriālu medikamentu KLP pacientu ārstēšanai? Uz ko tie ir balstīti un kā tie tiek ieviesti klīniskajā praksē?
- Lai optimizētu ABP izvēli pacienta ar KLP ārstēšanai, pēc slimības smaguma pakāpes jāizšķir vairākas pacientu grupas. Tas nosaka prognozi un lēmumu pieņemšanu par pacienta ārstēšanas vietu (ambulatoro vai stacionāro), ļauj provizoriski ieteikt iespējamo patogēnu un, ņemot to vērā, izstrādāt ABT taktiku. Ja pacientiem ar vieglu pneimoniju nav atšķirības aminopenicilīnu, kā arī atsevišķu makrolīdu vai “elpošanas” fluorhinolonu klases pārstāvju iedarbībā, kurus var izrakstīt iekšķīgi un ārstēšanu var veikt ambulatorā veidā, tad Smagākos slimības gadījumos ir indicēta hospitalizācija, un terapiju ieteicams sākt ar parenterāli ievadāmām antibiotikām. Pēc 2-4 ārstēšanas dienām, kad ķermeņa temperatūra normalizējas, intoksikācija un citi simptomi samazinās, ieteicams pāriet uz perorālām antibiotikām, līdz tiek pabeigts pilns terapijas kurss (pakāpju terapija). Pacientiem ar smagu pneimoniju tiek nozīmētas zāles, kas ir aktīvas pret “netipiskiem” mikroorganismiem, kas uzlabo slimības prognozi.
- Cik bieži pneimoniju ārstē, izmantojot pakāpenisku terapiju?
- Klīniskā prakse liecina, ka pakāpeniskās terapijas režīms stacionāro pacientu ar KLP ārstēšanā tiek izmantots reti. Saskaņā ar S.A. Rachina, pakāpeniskā terapija tiek veikta ne vairāk kā 20% gadījumu. To var izskaidrot ar ārstu informētības un inerces trūkumu, kā arī viņu pamatā esošo pārliecību, ka parenterālie medikamenti acīmredzami ir efektīvāki par perorāliem. Tas ne vienmēr un ne pilnīgi taisnība. Protams, pacientam ar vairāku orgānu mazspēju antibiotikas ievadīšanas metode var būt tikai parenterāla. Tomēr klīniski stabilam pacientam bez kuņģa-zarnu trakta disfunkcijas nav būtisku atšķirību dažādu antibiotiku devu formu farmakokinētikā. Tāpēc antibiotikas klātbūtne iekšķīgi lietojamā zāļu formā ar labu biopieejamību ir pietiekams pamats, lai pacientu no parenterālas ārstēšanas pārietu uz perorālo ārstēšanu, kas viņam var būt arī ievērojami lētāka un ērtāka. Daudzām parenterālām antibiotikām ir perorālās zāļu formas ar augstu biopieejamību (vairāk nekā 90%): amoksicilīns/klavulānskābe, levofloksacīns, moksifloksacīns, klaritromicīns, azitromicīns. Ir iespējams arī veikt soļu terapiju, ja tiek lietota parenterāla antibiotika, kurai nav līdzīgas perorālas formas ar augstu biopieejamību. Šajā gadījumā tiek nozīmēta perorāla antibiotika ar identiskām mikrobioloģiskajām īpašībām un optimizētu farmakokinētiku, piemēram, cefuroksīms IV - cefuroksīma aksetils iekšķīgi, ampicilīns IV - amoksicilīns iekšķīgi.

Cik svarīgs ir antimikrobiālās terapijas uzsākšanas laiks, kad KLP ir diagnosticēta?
- Īpašu uzmanību sāka pievērst laikam pirms pirmās antibiotikas ievadīšanas pacientiem ar KLP salīdzinoši nesen. Divi retrospektīvi pētījumi parādīja statistiski nozīmīgu mirstības samazināšanos starp hospitalizētiem pacientiem ar CAP, agrīni uzsākot pretmikrobu terapiju. Pirmā pētījuma autori piedāvāja sliekšņa laiku 8 stundas, bet turpmākā analīze parādīja, ka zemāka mirstība tika novērota pie sliekšņa laika, kas nepārsniedz 4 stundas.. Būtiski uzsvērt, ka minētajos pētījumos pacienti, kuri saņēma antibiotikas pirmajā 2 stundas pēc medicīniskās apskates bija klīniski smagāki nekā pacienti, kuri uzsāka pretmikrobu terapiju 2-4 stundas pēc uzņemšanas slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļā. Šobrīd eksperti, neuzskatot par iespējamu noteikt konkrētu laika intervālu no pacienta izmeklēšanas sākuma līdz pirmās antibiotikas devas ievadīšanai, aicina pēc iespējas ātrāk uzsākt ārstēšanu pēc provizoriskā diagnoze slimības.

DzBP izrakstīšana pat pēc iespējas agrāk, protams, neizsmeļ uzraugošā ārsta misiju un galīgi neatrisina visus jautājumus. Kā novērtēt nozīmētā ABP ietekmi? Kādi ir izpildes kritēriji? Kādi laika periodi būtu jāuzskata par kritiskiem, lai pieņemtu lēmumu par neefektivitāti un līdz ar to par antibiotikas maiņu?
- Pastāv "trešās dienas" noteikums, saskaņā ar kuru antimikrobiālās terapijas efektivitāte jānovērtē 48-72 stundas pēc tās uzsākšanas. Ja pacienta ķermeņa temperatūra ir normalizējusies vai nepārsniedz 37,5 o C, samazinājušās intoksikācijas pazīmes, nav elpošanas mazspējas vai hemodinamikas traucējumu, tad ārstēšanas efekts vērtējams kā pozitīvs un antibiotikas lietošana jāturpina. Ja nav gaidītā efekta, pirmās rindas zālēm ieteicams pievienot perorālos makrolīdus (vēlams azitromicīnu vai klaritromicīnu), piemēram, amoksicilīnu vai “aizsargātos” aminopenicilīnus. Ja šī kombinācija ir neefektīva, jāizmanto alternatīva zāļu grupa - “elpojošie” fluorhinoloni. Sākotnēji neracionālas antibiotiku izrakstīšanas gadījumā pirmās rindas zāles parasti vairs netiek lietotas, bet tiek pārietas uz “elpošanas” fluorhinoloniem.

Ne mazāk svarīgs jautājums ABT taktika pacientiem ar CAP ir ārstēšanas ilgums. Ārsti bieži uztraucas par nepietiekamu slimības ārstēšanu. Vai pacienta “nepietiekama ārstēšana” un “pārmērīga ārstēšana” pastāv vienādi?
- Daudzi pacienti ar CAP, kuri ir sasnieguši klīnisku efektu uz ABT fona, tiek nosūtīti uz slimnīcu, lai turpinātu ārstēšanu. No ārsta viedokļa iemesli tam ir zemas pakāpes drudzis, noturīga, lai gan apjoma samazināšanās, plaušu infiltrācija, saskaņā ar rentgena izmeklējumu, ESR palielināšanās. Šajā gadījumā ABT tiek veikta tāpat kā iepriekš, vai arī tiek noteikts jauns ABT.
Vairumā gadījumu pretmikrobu terapija pacientiem ar KLP turpinās 7-10 dienas vai ilgāk. Salīdzinoši pētījumi par īsu un ierastu (ilguma ziņā) antibiotiku kursu efektivitāti neatklāja būtiskas atšķirības gan ambulatoro, gan stacionāro pacientu vidū, ja ārstēšana bija adekvāta. Saskaņā ar mūsdienu koncepcijām KLP pretmikrobu terapiju var pabeigt ar nosacījumu, ka pacients ir saņēmis ārstēšanu vismaz 5 dienas, viņa ķermeņa temperatūra pēdējo 48-72 stundu laikā ir normalizējusies un nav klīniskas nestabilitātes kritēriju (tahipnoja, tahikardija, hipotensija utt.). Ilgāka ārstēšana ir nepieciešama gadījumos, kad nozīmētais ABT neietekmēja izolēto patogēnu vai attīstās komplikācijas (abscesa veidošanās, pleiras empiēma). Atsevišķu KLP klīnisko, laboratorisko vai radioloģisko pazīmju saglabāšanās nav absolūta indikācija pretmikrobu terapijas turpināšanai vai tās modificēšanai.
Saskaņā ar dažiem datiem līdz 20% pacientu ar nesmagas KLP nereaģē uz ārstēšanu pareizi. Tas ir nopietns rādītājs, kas liek veikt rūpīgāku un, iespējams, biežāku plaušu stāvokļa radiācijas monitoringu. Atrasts plkst Rentgena izmeklēšana ilgstoša fokusa infiltratīvo izmaiņu izzušana plaušās pat skaidras apgrieztas attīstības fona apstākļos klīniskie simptomi slimība bieži kalpo par iemeslu, lai turpinātu vai mainītu ABT.
Galvenais ABT efektivitātes kritērijs ir CAP klīnisko izpausmju apgrieztā attīstība, galvenokārt ķermeņa temperatūras normalizēšana. Radioloģiskās atveseļošanās laiks, kā likums, atpaliek no klīniskās atveseļošanās laika. Šeit jo īpaši ir jāatgādina, ka pneimonijas infiltrācijas radioloģiskās izšķiršanas pilnīgums un laiks ir atkarīgs arī no CAP izraisītāja veida. Tātad, ja ar mikoplazmas pneimoniju vai pneimokoku pneimoniju bez bakterēmijas, radioloģiskās atveseļošanās periods ir vidēji 2 nedēļas. - 2 mēneši un 1-3 mēneši. attiecīgi gramnegatīvo enterobaktēriju izraisītas saslimšanas gadījumos šis laika intervāls sasniedz 3-5 mēnešus.

Ko jūs varat teikt par pneimoniju ar novēlotu klīnisko reakciju un aizkavētu radioloģisko izšķirtspēju pacientiem ar imūnkompetenci?
– Šādās situācijās ārsti bieži krīt panikā. Palīgā tiek saukti konsultanti, galvenokārt TB speciālisti un onkologi, tiek nozīmētas jaunas antibiotikas utt.
Lielākajai daļai pacientu ar CAP 3-5 dienu laikā pēc ABT sākuma ķermeņa temperatūra normalizējas un citas intoksikācijas izpausmes regresē. Tajos gadījumos, kad uz stāvokļa uzlabošanās fona līdz 4. nedēļas beigām. no slimības sākuma nav iespējams panākt pilnīgu radioloģisko izšķiršanos, jārunā par neatrisināmu/lēni atrisināmu vai ieilgušo VP. Šādā situācijā, pirmkārt, ir jānosaka iespējamie riska faktori ieilgušai KLP gaitai, kas ietver paaugstinātu vecumu, blakusslimības, smagu KLP gaitu, multilobāru infiltrāciju un sekundāru bakterēmiju. Iepriekš minēto riska faktoru klātbūtnē KLP lēnai izzušanai un vienlaicīgai klīniskai uzlabošanai ir ieteicams pēc 4 nedēļām. veikt orgānu kontroles rentgena pārbaudi krūtis. Ja klīniskā uzlabošanās nav novērojama un/vai pacientam nav riska faktoru lēnai VP izzušanai, tad šajos gadījumos indicēta datortomogrāfija un optiskās šķiedras bronhoskopija.

Klīniskajā praksē diagnostikas un terapeitiskās kļūdas ir neizbēgamas. Mēs apspriedām pneimonijas novēlotas vai kļūdainas diagnozes iemeslus. Kādas ir tipiskākās ABT kļūdas pacientiem ar CAP?
- Lielākā daļa izplatīta kļūda sākuma antibiotika jāuzskata par neatbilstošu pieņemtajiem klīniskajiem ieteikumiem. Tas var būt saistīts ar ārstu nepietiekamo izpratni par esošajām klīniskajām vadlīnijām vai viņu nezināšanu vai pat vienkārši nezināšanu par to esamību. Vēl viena kļūda ir DzBP savlaicīgas maiņas trūkums tās acīmredzamas neefektivitātes gadījumā. Mums ir jārisina situācijas, kad ABT tiek turpināts 1 nedēļu, neskatoties uz klīniskā efekta trūkumu. Kļūdas antibiotiku dozācijā un antibiotiku terapijas ilgumā ir retāk sastopamas. Ja pastāv pret antibiotikām rezistentu pneimokoku rašanās risks, penicilīni un cefalosporīni jālieto palielinātā devā (amoksicilīns 2-3 g/dienā, amoksicilīns/klavulānskābe 3-4 g/dienā, ceftriaksons 2 g/dienā). , un dažas antibiotikas nedrīkst parakstīt (cefuroksīms, makrolīdi). Turklāt prakse izrakstīt antibiotikas KLP subterapeitiskās devās pret pneimokokiem, piemēram, azitromicīnu dienas devu 250 mg, klaritromicīns 500 mg dienas devā, amoksicilīns/klavulānskābe zāļu forma 625 mg (un vēl jo vairāk 375 mg). Šajā laikā var būt pamatota levofloksacīna devas palielināšana līdz 750 mg.

Mēs bieži esam liecinieki nevajadzīgai KLP pacientu hospitalizācijai, kas, pēc dažiem datiem, notiek gandrīz pusē KLP gadījumu. Šķiet, ka, pieņemot lēmumu par pacienta ar KLP hospitalizāciju, lielākā daļa ārstu vadās pēc subjektīvi vērtējumi, lai gan tam ir īpašas, galvenokārt klīniskas, indikācijas.
- Galvenā hospitalizācijas indikācija ir pacienta stāvokļa smagums, ko var izraisīt gan pats plaušu iekaisums, kas izraisa elpošanas mazspējas attīstību, gan pacienta pavadošās patoloģijas (sirds mazspējas pasliktināšanās, nieru mazspēja, dekompensācija) dekompensācija. cukura diabēts, pastiprināti kognitīvie traucējumi un vairākas citas pazīmes). Pieņemot lēmumu par hospitalizāciju, ir svarīgi novērtēt pacienta stāvokli un noteikt indikācijas hospitalizācijai intensīvās terapijas nodaļā. Pneimonijas smaguma pakāpes novērtēšanai ir dažādas skalas. Šim nolūkam piemērotākā skala ir CURB-65 skala, kas novērtē apziņas līmeni, elpošanas ātrumu, sistolisko asinsspiedienu, urīnvielas saturu asinīs un pacienta vecumu (65 gadi un vairāk). Ir pierādīta augsta korelācija starp KLP smaguma rādītājiem CURB-65 skalā un mirstību. Ideālā gadījumā pacienta ar KLP ārstēšanā jāievieš standartizēta pieeja, pamatojoties uz CURB-65 punktu skaitu: punktu skaits ir 0-1 - pacientu var ārstēt ambulatori, augstāks - jā hospitalizē un slimnīcā ja ir 0-2 balles pacients atrodas ārstniecības (pulmonoloģijas) nodaļā, ja ir 3 un vairāk balles - jāpārved uz reanimācijas nodaļu.

Pastāv praktiski ieteikumi KLP pacientu ārstēšanai. Cik svarīgi ir ievērot šos ieteikumus un vai ir pierādījumi par labākiem ārstēšanas rezultātiem šādos gadījumos?
- Ieteikumi nosaka pacienta izmeklēšanas principus un vienotu pieeju šīs pacientu kategorijas vadīšanai. Ir pierādīts, ka atsevišķu ieteikumu noteikumu ievērošana samazina agrīnas terapijas neveiksmes iespējamību (pirmajās 48-72 stundās) par 35% un nāves risku par 45%! Tāpēc, lai uzlabotu KLP diagnostiku un šīs kategorijas pacientu ārstēšanu, ārsti var aicināt ievērot klīniskos ieteikumus.

Tas ir viens no aktuālākajiem mūsdienu terapeitiskajā praksē. Tikai pēdējo 5 gadu laikā saslimstības līmenis Baltkrievijā ir palielinājies par 61%. Mirstība no pneimonijas, pēc dažādu autoru domām, svārstās no 1 līdz 50%. Mūsu republikā 5 gadu laikā mirstība pieaugusi par 52%. Neskatoties uz iespaidīgajiem farmakoterapijas panākumiem un jaunu antibakteriālo zāļu paaudžu izstrādi, pneimonijas īpatsvars saslimstības struktūrā ir diezgan liels. Tādējādi Krievijā katru gadu ar šo slimību ārsti novēro vairāk nekā 1,5 miljonus cilvēku, no kuriem 20% tiek hospitalizēti stāvokļa smaguma dēļ. Starp visiem hospitalizētajiem pacientiem ar bronhopulmonālo iekaisumu, neskaitot ARVI, pneimonijas pacientu skaits pārsniedz 60%.

IN mūsdienu apstākļos“Ekonomiskā” pieeja veselības aprūpes finansēšanā par prioritāti izvirza piemērotākos piešķirto budžeta līdzekļu izlietojumu, kas nosaka skaidru kritēriju un indikāciju izstrādi pneimonijas pacientu hospitalizācijai, terapijas optimizāciju, lai ar zemākām izmaksām iegūtu labu galarezultātu. Pamatojoties uz principiem uz pierādījumiem balstīta medicīna, mēs uzskatām, ka ir svarīgi apspriest šo problēmu saistībā ar steidzamu nepieciešamību ikdienas praksē ieviest skaidrus pneimonijas pacientu hospitalizācijas kritērijus, kas atvieglotu vietējā terapeita darbu, ietaupītu budžeta līdzekļus un savlaicīgi prognozētu iespējamos pneimonijas rezultātus. slimība.

Mirstība no pneimonijas mūsdienās ir viens no galvenajiem medicīnas iestāžu darbības rādītājiem. Veselības aprūpes organizatoriem un ārstiem šis rādītājs ir pastāvīgi jāsamazina, diemžēl, neņemot vērā objektīvos faktorus, kas izraisa dažādu pacientu kategoriju nāvi. Katrs nāves gadījums no pneimonijas tiek apspriests klīniskajās un anatomiskajās konferencēs.

Tikmēr pasaules statistika liecina par mirstības pieaugumu no pneimonijas, neskatoties uz progresu tās diagnostikā un ārstēšanā. ASV šī patoloģija ieņem sesto vietu mirstības struktūrā un ir visvairāk kopīgs cēlonis nāves gadījumi no infekcijas slimībām. Katru gadu tiek reģistrēti vairāk nekā 60 000 letālu iznākumu no pneimonijas un tās komplikācijām.

Jāpieņem, ka vairumā gadījumu pneimonija ir nopietna un nopietna slimība. Zem tās maskas bieži slēpjas tuberkuloze un plaušu vēzis. Maskavā un Sanktpēterburgā 5 gadu laikā no pneimonijas mirušo cilvēku autopsijas ziņojumu pētījums parādīja, ka pareizā diagnoze tika noteikta pirmajā dienā pēc uzņemšanas slimnīcā mazāk nekā trešdaļai pacientu, bet pirmās nedēļas laikā - 40% apmērā. 27% pacientu nomira pirmajā slimnīcā uzturēšanās dienā. Klīnisko un patoanatomisko diagnožu sakritība tika novērota 63% gadījumu, pneimonijas nepietiekama diagnoze bija 37%, bet pārmērīga diagnoze - 55% (!). Var pieņemt, ka pneimonijas noteikšanas līmenis Baltkrievijā ir salīdzināms ar lielākajām Krievijas pilsētām.

Iespējams, šādu nospiedošu skaitļu iemesls ir izmaiņas mūsdienu skatuve"zelta standarts" pneimonijas diagnosticēšanai, ieskaitot akūtu slimības sākšanos ar drudzi, klepu ar krēpām, sāpēm krūtīs, leikocitozi, retāk leikopēniju ar neitrofilo nobīdi asinīs un rentgena staru nosakāmu infiltrātu plaušu audi, kas iepriekš nebija noteikti. Daudzi pētnieki atzīmē arī formālo, virspusējo ārstu attieksmi pret tādas “sen zināmas un labi pētītas” slimības kā pneimonija diagnostikas un ārstēšanas jautājumiem.

Ziemas sezonā, iestājoties aukstam laikam, palielinās augšējo un apakšējo elpceļu slimību risks: pneimonija, iekaisis kakls, traheīts.

Pneimonija tagad ir viena no visbiežāk sastopamajām slimībām. Neskatoties uz zāļu terapijas panākumiem, pneimonija joprojām tiek uzskatīta par bīstamu un dažreiz pat letāla slimība. Ievērojamu procentuālo daļu no tiem, kas meklē medicīnisko palīdzību klīnikās, slimnīcu ārstniecības un pulmonoloģijas nodaļās, sastāda pacienti ar pneimoniju, kas ir saistīta ar augstu saslimstību, īpaši gripas epidēmiju un akūtu elpceļu slimību uzliesmojumu laikā.

Šī ir akūta infekcijas slimība, galvenokārt bakteriālas (vīrusu) etioloģijas, ko raksturo plaušu elpceļu fokālie bojājumi, intraalveolāra eksudācija, kas konstatēta fiziskās un instrumentālās izmeklēšanas laikā, kas dažādās pakāpēs izteikta ar febrilu reakciju. un intoksikācija.

Aizdomīgs iekaisuma slimība plaušas ir iespējamas, ja ir šādi simptomi:

• Drudzis (temperatūra virs 38 grādiem);
• Intoksikācija, vispārējs savārgums, apetītes zudums;
• Sāpes elpojot skartās plaušu pusē, ko pastiprina klepus (kad iekaisuma procesā ir iesaistīta pleira);
• Klepus ir sauss vai ar flegmu;
• Aizdusa.

Diagnozi nosaka ārsts. Ir svarīgi meklēt medicīnisko palīdzību pirmajā slimības dienā. Krūškurvja rentgenogrāfija palīdz ārstam noteikt diagnozi. datortomogramma, auskultācijas dati. Zāļu terapijas izvēle ir stingri individuāla, atkarībā no iespējamās slimības izraisītāja. Pneimonijas ārstēšana tiek veikta ambulatorā vai stacionārā atkarībā no slimības smaguma pakāpes. Indikācijas hospitalizācijai nosaka ārsts.

Pneimonijas problēmas atbilstība

Pneimonijas diagnostikas un ārstēšanas problēma ir viena no aktuālākajām mūsdienu terapijas praksē. Tikai pēdējo 5 gadu laikā saslimstības līmenis Baltkrievijā ir palielinājies par 61%. Mirstība no pneimonijas, pēc dažādu autoru domām, svārstās no 1 līdz 50%. Mūsu republikā 5 gadu laikā mirstība pieaugusi par 52%. Neskatoties uz iespaidīgajiem farmakoterapijas panākumiem un jaunu antibakteriālo zāļu paaudžu izstrādi, pneimonijas īpatsvars saslimstības struktūrā ir diezgan liels. Tādējādi Krievijā katru gadu vairāk nekā 1,5 miljonus cilvēku novēro ārsti ar šo slimību, no kuriem 20% tiek hospitalizēti stāvokļa smaguma dēļ. Starp visiem hospitalizētajiem pacientiem ar bronhopulmonālo iekaisumu, neskaitot ARVI, pneimonijas pacientu skaits pārsniedz 60%.

Mūsdienu “ekonomiskas” pieejas veselības aprūpes finansēšanai apstākļos prioritāte ir piešķirto budžeta līdzekļu atbilstošākais izlietojums, kas nosaka skaidru kritēriju un indikāciju izstrādi pneimonijas pacientu hospitalizācijai, terapijas optimizāciju, lai iegūtu labu gala rezultāts par zemākām izmaksām. Balstoties uz pierādījumiem balstītas medicīnas principiem, mums šķiet svarīgi apspriest šo problēmu saistībā ar neatliekamo nepieciešamību ikdienas praksē ieviest skaidrus pneimonijas pacientu hospitalizācijas kritērijus, kas atvieglotu vietējā terapeita darbu, izņemot budžeta līdzekļiem, un savlaicīgi prognozēt iespējamos slimības iznākumus.

Mirstība no pneimonijas mūsdienās ir viens no galvenajiem medicīnas iestāžu darbības rādītājiem. Veselības aprūpes organizatoriem un ārstiem šis rādītājs ir pastāvīgi jāsamazina, diemžēl, neņemot vērā objektīvos faktorus, kas izraisa dažādu pacientu kategoriju nāvi. Katrs nāves gadījums no pneimonijas tiek apspriests klīniskajās un anatomiskajās konferencēs.

Tikmēr pasaules statistika liecina par mirstības pieaugumu no pneimonijas, neskatoties uz progresu tās diagnostikā un ārstēšanā. Amerikas Savienotajās Valstīs šī patoloģija ieņem sesto vietu mirstības struktūrā un ir visizplatītākais nāves cēlonis no infekcijas slimībām. Katru gadu tiek reģistrēti vairāk nekā 60 000 letālu iznākumu no pneimonijas un tās komplikācijām.

Jāpieņem, ka vairumā gadījumu pneimonija ir nopietna un nopietna slimība. Tuberkuloze un plaušu vēzis. Maskavā un Sanktpēterburgā 5 gadu laikā no pneimonijas mirušo cilvēku autopsijas ziņojumu pētījums parādīja, ka pareizā diagnoze tika noteikta pirmajā dienā pēc uzņemšanas slimnīcā mazāk nekā trešdaļai pacientu, bet pirmās nedēļas laikā - 40% apmērā. 27% pacientu nomira pirmajā slimnīcā uzturēšanās dienā. Klīnisko un patoanatomisko diagnožu sakritība tika novērota 63% gadījumu, pneimonijas nepietiekama diagnoze bija 37%, bet pārmērīga diagnoze - 55% (!). Var pieņemt, ka pneimonijas noteikšanas līmenis Baltkrievijā ir salīdzināms ar lielākajām Krievijas pilsētām.

Iespējams, iemesls šādiem nomācošiem skaitļiem ir pneimonijas diagnostikas “zelta standarta” izmaiņas pašreizējā stadijā, kas ietver akūtu slimības sākšanos ar drudzi, klepu ar krēpām, sāpēm krūtīs, leikocitozi un retāk leikopēniju ar neitrofilu. nobīde asinīs, radioloģiski nosakāms infiltrāts plaušu audos , kas iepriekš nebija definēts. Daudzi pētnieki atzīmē arī formālo, virspusējo ārstu attieksmi pret tādas “sen zināmas un labi pētītas” slimības kā pneimonija diagnostikas un ārstēšanas jautājumiem.

Jūs lasāt tēmu:

Par pneimonijas diagnostikas un ārstēšanas problēmu

Kopienā iegūta pneimonija bērniem: klīniskās, laboratoriskās un etioloģiskās pazīmes

Orenburgas Valsts medicīnas akadēmija

Atbilstība. Elpošanas ceļu slimības ieņem vienu no vadošajām vietām bērnu saslimstības un mirstības struktūrā. Starp tiem svarīga loma ir pneimonijai. Tas ir saistīts gan ar lielo elpceļu bojājumu sastopamību bērniem, gan ar nopietno daudzu novēloti diagnosticētu un neārstētu pneimoniju prognozi. Krievijas Federācijā saslimstība ar pneimoniju bērniem ir robežās no 6,3-11,9%.Viens no galvenajiem pneimonijas skaita pieauguma iemesliem ir augsts līmenis diagnostikas kļūdas un novēlota diagnostika. Ievērojami pieaudzis pneimonijas īpatsvars, kurā klīniskā aina neatbilst radioloģiskiem datiem, un pieaudzis asimptomātisko slimības formu skaits. Grūtības ir arī pneimonijas etioloģiskajā diagnostikā, jo laika gaitā patogēnu saraksts paplašinās un mainās. Vēl salīdzinoši nesen sabiedrībā iegūtā pneimonija galvenokārt bija saistīta ar Streptococcus pneumoniae. Šobrīd slimības etioloģija ir ievērojami paplašinājusies, un bez baktērijām to var pārstāvēt arī netipiski patogēni (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), sēnītes, kā arī vīrusi (gripa, paragripas, metapneumovīrusi u.c.), pēdējo loma īpaši liela ir bērniem līdz 5-4 gadu vecumam.Tas viss noved pie savlaicīgas ārstēšanas korekcijas, pacienta stāvokļa pasliktināšanās un papildus medikamentu izrakstīšanas, kas galu galā ietekmē slimības prognozi. Tādējādi, neskatoties uz diezgan detalizētu bērnu pneimonijas problēmas izpēti, ir jāprecizē mūsdienu klīniskās pazīmes pneimonija, pētot dažādu patogēnu, tostarp pneimotropo vīrusu, nozīmi šajā slimībā.

Pētījuma mērķis: pneimonijas gaitas mūsdienu klīnisko, laboratorisko un etioloģisko pazīmju noteikšana bērniem. Materiāli un metodes. Visaptveroša ekspertīze veikta 166 bērniem ar sabiedrībā iegūto pneimoniju vecumā no 1 līdz 15 gadiem, kuri ārstēti Valsts autonomās iestādes "Bērnu pilsēta" bērnu slimnīcas pulmonoloģijas nodaļā. klīniskā slimnīca» Orenburga. Pārbaudīto bērnu vidū bija 85 zēni (51,2%) un 81 meitene (48,8%). Visi pacienti tika sadalīti 2 grupās pēc pneimonijas morfoloģiskajām formām (pacienti ar fokālo pneimoniju un segmentālo pneimoniju) un 4 grupās pēc vecuma - bērni. agrīnā vecumā(1 - 2 gadi), pirmsskolas vecuma bērni (3 - 6 gadi), jaunākie skolēni (7 - 10 gadi) un vecāko klašu skolēni (11 - 15 gadi). Visiem pacientiem tika veikta šāda pārbaude: klīniskā analīze asinis, vispārējs urīna tests, bioķīmiskā asins analīze ar līmeņa noteikšanu C-reaktīvais proteīns(CRP), krūškurvja rentgenogrāfija, mikroskopiskā un bakterioloģiskā izmeklēšana krēpu flora un jutība pret antibiotikām. Lai identificētu elpceļu vīrusus un S. pneumoniae, 40 pacientiem tika veikts traheobronhiālo aspirātu pētījums, izmantojot reāllaika polimerāzes ķēdes reakciju (PCR), lai noteiktu respiratorā sincitiālā vīrusa, rinovīrusa, metapneumovīrusa, paragripas vīrusa 1, 2, 3 ribonukleīnskābi (RNS). , 4 veidi, dezoksiribonukleīnskābes (DNS) adenovīruss un pneimokoku. Pētījuma laikā iegūtie dati tika apstrādāti, izmantojot programmatūras produktu STATISTICA 6.1. Analīzes laikā tika veikts elementārās statistikas aprēķins, analizējamo parametru savienojuma korelācijas lauku konstruēšana un vizuālā analīze, frekvenču raksturlielumu salīdzināšana ar neparametriskām metodēm hī kvadrāts, hī kvadrāts ar Jeitesa korekciju. , un Fišera precīzā metode. Kvantitatīvo rādītāju salīdzinājums pētījuma grupās tika veikts, izmantojot Stjudenta t-testu plkst normālais sadalījums paraugs un Wilcoxon-Mann-Whitney U tests, ja tas nav normāli. Attiecības starp atsevišķiem kvantitatīviem raksturlielumiem tika noteiktas ar Spīrmena rangu korelācijas metodi. Vidējo vērtību un korelācijas koeficientu atšķirības tika uzskatītas par statistiski nozīmīgām pie nozīmīguma līmeņa p 9 /l, segmentālās - 10,4±8,2 x10 9 /l.

Segmentālās pneimonijas grupā ESR vērtība bija augstāka nekā fokālās pneimonijas gadījumā - attiecīgi 19,11±17,36 mm/h pret 12,67±13,1 mm/h (p 9/l līdz 7,65±2,1x 10 9 /l (p).

Izmantoto avotu saraksts:

1. Kopienā iegūta pneimonija bērniem: izplatība, diagnostika, ārstēšana un profilakse. – M.: Oriģinālais makets, 2012. – 64 lpp.

2. Sinopaļņikovs A.I., Kozlovs R.S. Kopienā iegūtas elpceļu infekcijas. Rokasgrāmata ārstiem - M.: Premier MT, Mūsu pilsēta, 2007. - 352 lpp.

Slimnīcas pneimonija

Galvenās cilnes

IEVADS

Pneimonija šobrīd ir ļoti aktuāla problēma, jo, neskatoties uz pastāvīgi pieaugošo jauno antibakteriālo zāļu skaitu, mirstības līmenis no šīs slimības joprojām ir augsts. Pašlaik praktiskiem nolūkiem pneimonija tiek sadalīta sabiedrībā iegūtajā un nozokomiālā. Šajās divās lielajās grupās ir arī aspirācijas un netipiskās pneimonijas (ko izraisa intracelulāri aģenti - mikoplazma, hlamīdijas, legionellas), kā arī pneimonija pacientiem ar neitropēniju un/vai uz dažādu imūndeficītu fona.

Starptautiskā statistiskā slimību klasifikācija paredz pneimonijas definīciju, pamatojoties tikai uz etioloģiju. Vairāk nekā 90% gadījumu ģimenes ārstam ir baktēriju izcelsme. Vīrusiem, sēnītēm un vienšūņiem ir raksturīgs minimāls “ieguldījums” slimības etioloģijā. Pēdējo divu desmitgažu laikā HP epidemioloģijā ir notikušas būtiskas izmaiņas. To raksturo palielināta etioloģiskā nozīme tādiem patogēniem kā mikoplazma, legionellas, hlamīdijas, mikobaktērijas, pneimocistis un ievērojams stafilokoku, pneimokoku, streptokoku un Haemophilus influenzae rezistences pieaugums pret visplašāk lietotajām antibiotikām. Iegūtā mikroorganismu rezistence lielā mērā ir saistīta ar baktēriju spēju ražot beta-laktamāzes, kas iznīcina beta-laktāma antibiotiku struktūru. Nozokomiālie baktēriju celmi parasti ir ļoti izturīgi. Šīs izmaiņas daļēji ir saistītas ar selektīvu spiedienu uz mikroorganismiem, ko izraisa plaši izplatītas jaunas antibiotikas plaša spektra darbības. Citi faktori ir multirezistento celmu skaita pieaugums un invazīvo diagnostisko un terapeitisko procedūru skaita pieaugums modernā slimnīcā. Agrīnā antibiotiku laikmetā, kad ārstam bija pieejams tikai penicilīns, aptuveni 65% no visām nozokomiālajām infekcijām, ieskaitot ģimenes ārstu, izraisīja stafilokoki. Pret penicilināzi rezistentu betalaktāmu ieviešana klīniskajā praksē samazināja stafilokoku nozokomiālās infekcijas nozīmīgumu, bet tajā pašā laikā palielinājās aerobo gramnegatīvo baktēriju nozīme (60%), kas aizstāja grampozitīvos patogēnus (30%) un anaerobus ( 3%). Kopš šī laika multirezistentie gramnegatīvie mikroorganismi (koliformiskie aerobi un Pseudomonas aeruginosa) ir kļuvuši par vienu no svarīgākajiem nozokomiālajiem patogēniem. Pašlaik ir vērojama grampozitīvu mikroorganismu atdzimšana kā faktiskas nozokomiālas infekcijas, palielinoties rezistentu stafilokoku un enterokoku celmu skaitam.

Vidēji saslimstība ar slimnīcā iegūto pneimoniju (HAP) ir 5-10 gadījumi uz 1000 hospitalizētiem pacientiem, bet pacientiem ar mehānisko ventilāciju šis rādītājs palielinās 20 un vairāk reizes. Mirstība ar HP, neskatoties uz objektīvu progresu pretmikrobu ķīmijterapijas jomā, šodien ir 33-71%. Kopumā nozokomiālā pneimonija (NP) veido aptuveni 20% no visiem nozokomiālās infekcijas un ieņem trešo vietu pēc tam brūču infekcijas un urīnceļu infekcijas. NP biežums palielinās pacientiem, kas ilgstoši uzturas slimnīcā; lietojot imūnsupresīvus medikamentus; personām, kas cieš no smagām slimībām; gados vecākiem pacientiem.

Slimnīcā iegūtas pneimonijas ETIOLOĢIJA UN PATOĢĒZE

Slimnīcas (hospitālā, nozokomiālā) pneimonija (interpretē kā jauna plaušu infiltrāta parādīšanos 48 stundas vai ilgāk pēc hospitalizācijas kopā ar klīniskiem datiem, kas apstiprina tā infekciozo raksturu (jauns drudža vilnis, strutainas krēpas, leikocitoze utt.) un ar infekciju izslēgšana, kuri atradās inkubācijas periods pēc pacienta uzņemšanas slimnīcā) ir otrs izplatītākais un galvenais nāves cēlonis nozokomiālo infekciju struktūrā.

Maskavā veiktie pētījumi parādīja, ka sabiedrībā iegūtās pneimonijas bakteriālie patogēni visbiežāk (līdz 60%) ir pneimokoki, streptokoki un Haemophilus influenzae. Retāk - stafilokoki, klebsiella, enterobaktērija, legionellas. Personās jauns Pneimoniju biežāk izraisa patogēna (parasti pneimokoku) monokultūra, bet gados vecākiem cilvēkiem - baktēriju asociācija. Ir svarīgi atzīmēt, ka šīs asociācijas attēlo grampozitīvu un gramnegatīvu mikroorganismu kombinācija. Mikoplazmas un hlamīdiju pneimonijas biežums atšķiras atkarībā no epidemioloģiskās situācijas. Jaunieši biežāk ir uzņēmīgi pret šo infekciju.

Elpceļu infekcijas rodas, ja ir vismaz viens no trim stāvokļiem: organisma aizsargspējas pārkāpums, patogēnu mikroorganismu iekļūšana pacienta apakšējos elpceļos daudzumā, kas pārsniedz organisma aizsargspējas, un ļoti virulentu mikroorganismu klātbūtne. mikroorganisms.
Mikroorganismu iekļūšana plaušās var notikt dažādos veidos, tostarp ar patogēno baktēriju kolonizēto orofaringeālo sekrēciju mikroaspirāciju, barības vada/vēdera satura aspirāciju, inficēta aerosola ieelpošanu, iekļūšanu no attālas inficētas vietas hematogēnā ceļā, eksogēnu iekļūšanu no inficēta vieta (piemēram, pleiras dobums), tieša elpceļu infekcija intubētiem pacientiem no intensīvās terapijas nodaļas personāla vai, kas paliek apšaubāma, pārnesot no kuņģa-zarnu trakta.
Ne visi šie ceļi ir vienlīdz bīstami patogēnu iespiešanās ziņā. No iespējamiem patogēno mikroorganismu iekļūšanas ceļiem apakšējos elpceļos visizplatītākā ir neliela apjoma orofaringeāla sekrēta, kas iepriekš bija piesārņota ar patogēnām baktērijām, mikroaspirācija. Tā kā mikroaspirācija notiek diezgan bieži (piemēram, mikroaspirācija miega laikā tiek novērota vismaz 45% veselu brīvprātīgo), nozīme ir patogēno baktēriju klātbūtnei, kas spēj pārvarēt aizsargmehānismus apakšējos elpceļos. svarīga loma pneimonijas attīstībā. Vienā pētījumā mutes dobuma un rīkles piesārņojums ar enterālajām gramnegatīvajām baktērijām (EGN) bija salīdzinoši reti sastopams (

Kopienā iegūtas pneimonijas attīstību veicinošu faktoru izpēte un efektīvas ārstēšanas analīze

Apraksts: Pēdējos gados pieaug pacientu skaits ar smagu un sarežģītu sabiedrībā iegūtu pneimoniju. Viens no galvenajiem smagas pneimonijas gaitas iemesliem ir nepietiekami novērtēts stāvokļa smagums, ievietojot slimnīcā sliktā klīniskā, laboratoriskā un radioloģiskā attēla dēļ. sākotnējais periods slimības attīstība. Krievijā medicīnas personāls aktīvi piedalās konferencēs par pneimonijas profilaksi.

Pievienošanas datums: 2015-07-25

Faila lielums: 193,26 KB

Ja šis darbs jums neder, lapas apakšā ir līdzīgu darbu saraksts. Varat arī izmantot meklēšanas pogu

1. nodaļa. Kas ir sabiedrībā iegūta pneimonija?

1.6. Diferenciāldiagnoze

1.8. Antibakteriālā terapija

1.9. Kopienā iegūtas pneimonijas visaptveroša ārstēšana

1.10. Sociāli ekonomiskie aspekti

1.11. Preventīvie pasākumi

2. NODAĻA. Statistikas datu analīze par pneimoniju Salavat pilsētā

Veiktā darba rezultāti

Elpošanas ceļu slimības ir viens no galvenajiem saslimstības un mirstības cēloņiem visā pasaulē. Pašreizējā posmā tas mainās klīniskā gaita un šo slimību smagums pasliktinās, kas izraisa dažādu komplikāciju, invaliditātes un mirstības palielināšanos. Kopienā iegūta pneimonija joprojām ir viena no vadošajām patoloģijām elpceļu slimību grupā. Saslimstība ar sabiedrībā iegūto pneimoniju lielākajā daļā valstu ir 10–12%, kas atšķiras atkarībā no vecuma, dzimuma un sociāli ekonomiskajiem apstākļiem.

Pēdējos gados pieaug to pacientu skaits, kuriem ir smaga un sarežģīta sabiedrībā iegūta pneimonija. Viens no galvenajiem smagas pneimonijas gaitas iemesliem ir nepietiekama stāvokļa smaguma novērtējums, ievietojot slimnīcā, jo sākotnējā slimības attīstības periodā ir slikta klīniskā, laboratoriskā un radioloģiskā aina. Tomēr vairāki darbi liecina par nepietiekamu klīnisko un laboratorisko pētījumu datu novērtēšanu, piedāvā sarežģītas prognozēšanas metodes un bieži vien ignorē. Sarežģīta pieeja pacientu apskatei. Šajā sakarībā problēma ir saistīta ar visaptverošu kvantitatīvu pacienta ar sabiedrībā iegūto pneimoniju stāvokļa smaguma novērtēšanu un slimības gaitas prognozēšanu. agrīnās stadijas hospitalizāciju skaits pieaug.

Krievijā medicīnas darbinieki aktīvi piedalās konferencēs par pneimonijas profilaksi. Medicīnas iestādēs katru gadu tiek veiktas pārbaudes. Bet diemžēl, neskatoties uz šādu darbu, pneimonijas gadījumu skaits joprojām ir viena no galvenajām mūsu valsts problēmām.

Problēmas atbilstība. Šis darbs ir vērsts uz slimības smagumu, jo ir liels skaits smagu seku gadījumu. Situācija tiek pastāvīgi uzraudzīta un tiek pētīta saslimstības statistika, jo īpaši pneimonija.

Ņemot vērā šo situāciju saistībā ar pneimoniju, es nolēmu risināt šo problēmu.

Pētījuma mērķis. Kopienā iegūtas pneimonijas attīstību veicinošu faktoru izpēte un efektīvas ārstēšanas analīze.

Pētījuma objekts. Pacienti ar sabiedrībā iegūtu pneimoniju slimnīcas apstākļos.

Studiju priekšmets. Feldšera loma sabiedrībā iegūtas pneimonijas savlaicīgā atklāšanā un adekvātā ārstēšanā.

1) Nosakiet un izpētiet cēloņus, kas veicina sabiedrībā iegūtas pneimonijas slimību.

2) Noteikt riska faktorus saslimstībai ar sabiedrībā iegūto pneimoniju.

3) Novērtēt dažādu antibakteriālās terapijas shēmu salīdzinošo klīnisko, bakterioloģisko efektivitāti un drošību, ārstējot stacionāros pacientus ar sabiedrībā iegūto pneimoniju.

4) Iepazīšanās ar feldšera lomu sabiedrībā iegūtas pneimonijas profilaksē un ārstēšanā.

Hipotēze. Kopienā iegūta pneimonija tiek definēta kā medicīniska un sociāla problēma.

Mana darba praktiskā nozīme būs nodrošināt, lai iedzīvotāji labi pārzina pneimonijas simptomus, izprot slimības riska faktorus, profilaksi, laicīgu un efektīva ārstēšana no šīs slimības.

Kopienā iegūta pneimonija ir viena no visbiežāk sastopamajām elpceļu infekcijas slimībām. Visbiežāk šī slimība ir dažādu infekciju nāves cēlonis. Tas notiek cilvēku imunitātes samazināšanās un patogēnu straujas pielāgošanās antibiotikām rezultātā.

Kopienā iegūta pneimonija ir apakšējo elpceļu infekcijas slimība. Sabiedrībā iegūta pneimonija bērniem un pieaugušajiem vairumā gadījumu attīstās kā iepriekšējās slimības komplikācija. vīrusu infekcija. Pneimonijas nosaukums raksturo apstākļus, kādos tā rodas. Cilvēks saslimst mājās, bez saskarsmes ar medicīnas iestādi.

Kā ir pneimonija? Šo slimību parasti iedala trīs veidos:

Viegla pneimonija ir lielākā grupa. Viņa ārstējas ambulatori, mājās.

Slimība ir vidēji smaga. Šāda pneimonija tiek ārstēta slimnīcā.

Smaga pneimonijas forma. Viņa ārstējas tikai slimnīcā, reanimācijas nodaļā.

Kas ir sabiedrībā iegūta pneimonija?

Kopienā iegūta pneimonija akūta infekcioza iekaisuma slimība, kuras etioloģija ir galvenokārt bakteriāla un kas radusies sabiedrībā (ārpus slimnīcas vai vēlāk nekā 4 nedēļas pēc izrakstīšanās no tās, vai diagnosticēta pirmajās 48 stundās pēc hospitalizācijas, vai attīstījusies pacientam, kurš nav bijis pansionātos/nodaļās ilgstoša medicīniskā novērošana 14 dienas), ar plaušu elpošanas daļu bojājumiem (alveolām, mazkalibra bronhiem un bronhioliem), bieža klātbūtne raksturīgie simptomi(akūts drudzis, sauss klepus, kam seko krēpu izdalīšanās, sāpes krūtīs, elpas trūkums) un iepriekš nepastāvētas klīniskas un radioloģiskas lokāla bojājuma pazīmes, kas nav saistītas ar citiem zināmiem cēloņiem.

Kopienā iegūta pneimonija ir viena no visbiežāk sastopamajām elpceļu slimībām. Tās sastopamība ir 8-15 uz 1000 iedzīvotājiem. Tās biežums ievērojami palielinās gados vecāku un senilu cilvēku vidū. Galveno slimības attīstības un nāves riska faktoru saraksts ietver:

Smēķēšanas ieradums

Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības,

Sastrēguma sirds mazspēja,

Imūndeficīta apstākļi, pārapdzīvotība utt.

Ir aprakstīti vairāk nekā simts mikroorganismu (baktērijas, vīrusi, sēnītes, vienšūņi), kas noteiktos apstākļos var būt sabiedrībā iegūtas pneimonijas izraisītāji. Tomēr lielākā daļa slimības gadījumu ir saistīti ar salīdzinoši nelielu patogēnu loku.

Dažās pacientu kategorijās - nesen lietotas sistēmiskas pretmikrobu zāles, ilgstoša terapija ar sistēmiskiem glikokortikosteroīdiem farmakodinamiskās devās, cistiskā fibroze, sekundāra bronhektāze - Pseudomonas aeruginosa nozīme sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģijā ievērojami palielinās.

Mutes dobumā un augšējos elpceļos kolonizējošo anaerobu nozīme sabiedrībā iegūtas pneimonijas etioloģijā vēl nav pilnībā noteikta, kas galvenokārt ir saistīts ar tradicionālo kultūras metožu ierobežojumiem elpošanas paraugu pētīšanai. Anaerobās infekcijas iespējamība var palielināties personām ar pierādītu vai aizdomām par aspirāciju sakarā ar apziņas traucējumiem krampju laikā, daži neiroloģiskas slimības(piemēram, insults), disfāgija, slimības, ko pavada barības vada motilitātes traucējumi.

Citu baktēriju patogēnu - Chlamydophila psittaci, Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis u.c. sastopamības biežums parasti nepārsniedz 2-3%, un plaušu bojājumi, ko izraisa endēmiskie mikromicīti (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis u.c.), ir ārkārtīgi reti.

Sabiedrībā iegūto pneimoniju var izraisīt elpceļu vīrusi, visbiežāk gripas vīrusi, koronavīrusi, rinosincitiālais vīruss, cilvēka metapneumovīruss, cilvēka bokavīruss. Vairumā gadījumu elpceļu vīrusu grupas izraisītām infekcijām ir raksturīga viegla gaita un tās pēc būtības ir pašierobežojošas, tomēr gados vecākiem un seniliem cilvēkiem, ja vienlaikus ir bronhopulmonāras, sirds un asinsvadu slimības vai. sekundārs imūndeficīts tās var būt saistītas ar smagu, dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstību.

Vīrusu pneimonijas pieaugošā aktualitāte pēdējos gados ir saistīta ar pandēmiskā gripas vīrusa A/H1N1pdm2009 rašanos un izplatību iedzīvotāju vidū, kas var izraisīt primārus plaušu audu bojājumus un strauji progresējošas elpošanas mazspējas attīstību.

Ir primārā vīrusu pneimonija (attīstās tiešu plaušu vīrusu bojājumu rezultātā, kam raksturīga strauji progresējoša gaita ar smagas elpošanas mazspējas attīstību) un sekundārā bakteriālā pneimonija, ko var kombinēt ar primāru vīrusu izraisītu plaušu bojājumu vai būt. neatkarīga vēlīna gripas komplikācija. Biežākie sekundārās bakteriālās pneimonijas izraisītāji pacientiem ar gripu ir Staphylococcus aureus un Streptococcus pneumoniae. Elpceļu vīrusu noteikšanas biežums pacientiem ar sabiedrībā iegūto pneimoniju ir izteikti sezonāls un palielinās aukstajā sezonā.

Sabiedrībā iegūtas pneimonijas gadījumā var konstatēt koinfekciju ar diviem vai vairākiem patogēniem, to var izraisīt vai nu dažādu baktēriju patogēnu saistība, vai arī to kombinācija ar elpceļu vīrusiem. Kopienā iegūtas pneimonijas biežums, ko izraisa patogēnu saistība, svārstās no 3 līdz 40%. Saskaņā ar vairākiem pētījumiem sabiedrībā iegūta pneimonija, ko izraisa patogēnu asociācija, mēdz būt smagāka un tai ir sliktāka prognoze.

Visizplatītākais mikroorganismu iekļūšanas ceļš plaušu audos ir:

1) Bronhogēns, un to veicina:

Mikrobu ieelpošana no vides,

Pārcelšanās patogēna flora no elpošanas sistēmas augšējām daļām (deguna, rīkles) uz apakšējām,

Medicīniskās procedūras (bronhoskopija, trahejas intubācija, mākslīgā ventilācija, zāļu inhalācijas no piesārņotiem inhalatoriem) u.c.

2) Infekcijas hematogēnais izplatīšanās ceļš (ar asinsriti) ir retāk sastopams ar intrauterīnu infekciju, septiskiem procesiem un narkotiku atkarību ar intravenozu zāļu ievadīšanu.

3) Limfogēnais iespiešanās ceļš ir ļoti reti sastopams.

Turklāt jebkuras etioloģijas pneimonijas gadījumā infekcijas izraisītājs fiksējas un vairojas elpceļu bronhiolu epitēlijā; attīstās dažāda veida akūts bronhīts vai bronhiolīts, no viegla katarāla līdz nekrotiskam. Mikroorganismu izplatīšanās ārpus elpceļu bronhioliem izraisa plaušu audu iekaisumu – pneimoniju. Bronhu obstrukcijas traucējumu dēļ rodas atelektāzes un emfizēmas perēkļi. Refleksīvi ar klepošanas un šķaudīšanas palīdzību organisms cenšas atjaunot bronhu caurlaidību, bet rezultātā infekcija izplatās uz veseli audi, un veidojas jauni pneimonijas perēkļi. Attīstās skābekļa deficīts, elpošanas mazspēja un smagos gadījumos sirds mazspēja. Visvairāk tiek ietekmēti labās plaušas II, VI, X segmenti un kreisās plaušas VI, VIII, IX, X segmenti.

Aspirācijas pneimonija ir izplatīta garīgi slimiem cilvēkiem; personām ar centrālās sistēmas slimībām nervu sistēma; cilvēkiem, kas cieš no alkoholisma.

Pneimonija imūndeficīta stāvokļos ir raksturīga vēža slimniekiem, kuri saņem imūnsupresīvu terapiju, kā arī narkomāniem un HIV inficētiem cilvēkiem.

Liela nozīme pneimonijas klasifikācijai tiek piešķirta pneimonijas smaguma, plaušu bojājuma lokalizācijas un apjoma diagnostikā, pneimonijas komplikāciju diagnostikā, kas ļauj objektīvāk novērtēt slimības prognozi, izvēlēties racionālu kompleksās ārstēšanas programmu. un identificēt pacientu grupu, kam nepieciešama intensīva aprūpe. Nav šaubu, ka visi šie virsraksti kopā ar empīrisku vai objektīvi apstiprinātu informāciju par visticamāko slimības izraisītāju ir jānorāda mūsdienu klasifikācija pneimonija.

Vispilnīgākajā pneimonijas diagnozē jāiekļauj šādas kategorijas:

Pneimonijas forma (sabiedrībā iegūta, nozokomiāla, imūndeficīta apstākļu izraisīta pneimonija utt.);

Papildu klīnisko un epidemioloģisko apstākļu klātbūtne pneimonijas rašanās gadījumā;

pneimonijas etioloģija (pārbaudīts vai iespējamais izraisītājs);

Lokalizācija un apjoms;

Pneimonijas gaitas klīniskais un morfoloģiskais variants;

pneimonijas smagums;

Elpošanas mazspējas pakāpe;

Komplikāciju klātbūtne.

1. tabula. Blakusslimības/riska faktori, kas saistīti ar specifiskiem patogēniem, kas saistīti ar sabiedrībā iegūto pneimoniju.

Lekcijas konspekts

• Pneimonijas definīcija, nozīme

• Pneimonijas patoģenēze

• Pneimonijas klasifikācija

• Pneimonijas diagnostikas kritēriji

• Ārstēšanas principi: režīma organizēšana, aeroterapija, antibakteriālā terapija, imūnterapija un fizioterapeitiskās ārstēšanas metodes, profilakse

• Pneimonija ir nespecifisks plaušu audu iekaisums, kura pamatā ir infekciozā toksikoze, elpošanas mazspēja, ūdens-elektrolītu un citi vielmaiņas traucējumi ar patoloģiskām izmaiņām visos bērna ķermeņa orgānos un sistēmās.

Atbilstība:

• Pneimonijas biežums svārstās no 4 līdz 20 gadījumiem uz 1000 bērniem vecumā no 1 mēneša līdz 15 gadiem.

• Ukrainā pēdējo trīs gadu laikā ir vērojams pneimonijas izplatības pieaugums bērnu vidū (no 8,66 līdz 10,34).

• Bērnu mirstība no pneimonijas pirmajā dzīves gadā ir no 1,5 līdz 6 gadījumiem uz 10 000 bērniem, kas ir 3-5% kopējā mirstības struktūrā bērniem līdz 1 gada vecumam.

• Katru gadu aptuveni 5 miljoni bērnu mirst no pneimonijas visā pasaulē.

Etioloģija

• Slimnīcā (hospitāli) Pneimoniju vairumā gadījumu izraisa Ps. aeruginosa, arī – Kl. pneimonija, Sv. aureus, Proteus spp. uc Šie patogēni ir rezistenti pret antibiotikām, kas izraisa smagas slimības un mirstību.

• Kopienā iegūta pneimonija(mājās, ārpus slimnīcas). Patogēnu spektrs ir atkarīgs no pacienta vecuma.

• Jaundzimušie: atkarīgs no sieviešu uroģenitālo infekciju spektra.

• Pēcdzemdību pneimonija biežāk izraisa B grupas streptokoki, retāk E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, Sv. epidermāls.

• Pirmsdzemdību– G, D, Ch grupas streptokoki. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.

• Pirmā pusgada bērni: stafilokoki, gramnegatīva zarnu flora, reti - Moraxella catarrhalis, Str. рneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.

No 6 mēnešiem līdz 5 gadiem Virsū iznāk Str. Pneumoniae (70-88% no visām pneimonijām) un H. influenzae b tipa (Hib infekcija) - līdz 10%. Šie bērni bieži izolē arī respiratoro sincitiālo vīrusu, gripas vīrusus, paragripas, rino- un adenovīrusus, taču lielākā daļa autoru uzskata tos par faktoriem, kas veicina apakšējo elpceļu inficēšanos ar baktēriju floru.

• Bērniem vecumā no 6 līdz 15 gadiem: bakteriālas pneimonijas veido 35-40% no visām pneimonijām, un tās izraisa pneimokoku Str. piogēni; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pneimonijas (15-30%). Hib infekcijas loma ir samazināta.

• Humorālās imunitātes nepietiekamības gadījumā tiek novērota pneimokoku, stafilokoku un citomegalovīrusa pneimonija.

• Primāro šūnu imūndeficītu gadījumā ar ilgstošu glikokortikoīdu terapiju - P. carinii, M. avium, Candida ģints sēnes, Aspergilus. Bieži vīrusu-baktēriju un baktēriju-sēnīšu asociācijas (65-80%).

Patoģenēze

• Akūtas pneimonijas attīstības patoģenēzē V.G.Maidanniks izšķir sešas fāzes.

• Pirmais ir piesārņojums ar mikroorganismiem un augšējo elpceļu tūska-iekaisuma iznīcināšana, skropstu epitēlija disfunkcija un patogēna izplatīšanās gar traheobronhiālo koku.

• Otrais ir primārās plaušu audu izmaiņas, lipīdu peroksidācijas procesu aktivizēšana un iekaisuma attīstība.

• Trešais: prooksidantu bojājumi ne tikai patogēna struktūrām, bet arī makroorganismam (virsmaktīvā viela), šūnu membrānu destabilizācija → sekundārās toksiskās autoagresijas fāze. Palielinās plaušu audu bojājumu zona.

• Ceturtkārt: audu elpošanas traucējumi, centrālā elpošanas regulēšana, ventilācija, gāzu apmaiņa un plaušu perfūzija.

• Piektkārt: DN attīstība un plaušu neelpojošās funkcijas traucējumi (attīrīšanas, imūnsistēmas, ekskrēcijas, vielmaiņas utt.).

• Sestkārt: citu ķermeņa orgānu un sistēmu vielmaiņas un funkcionālie traucējumi. Vissmagākie vielmaiņas traucējumi tiek novēroti jaundzimušajiem un maziem bērniem.

• Ir 4 veidi, kā piesārņot plaušas ar patogēnu floru:

• orofaringeālā satura aspirācija (mikroaspirācija miega laikā) ir galvenais ceļš;

• gaisā;

• patogēna hematogēna izplatīšanās no ekstrapulmonāla infekcijas avota;

• Infekcijas izplatīšanās no blakus esošajiem orgānu audiem.

Klasifikācija

• Pneimonija

• primārais (nekomplicēts)

• sekundārs (sarežģīts)

• Formas:

• fokusa

• segmentālas

• lobārs

• intersticiāls

Lokalizācija

• vienpusējs

• divpusējs

• plaušu segments

• plaušu daiva

• plaušu

Plūsma

• akūts (līdz 6 nedēļām)

• ilgstoša (no 6 nedēļām līdz 6 mēnešiem)

• atkārtojas

Elpošanas mazspēja

• 0 ēd.k.

• I Art.

• II Art.

• III Art.

Sarežģīta pneimonija:

• Vispārēji pārkāpumi

• toksisks-septisks stāvoklis

• infekciozi toksisks šoks

• sirds un asinsvadu sindroms

• DVZ sindroms

• izmaiņas centrālajā nervu sistēmā - neirotoksikoze, hipoksiskā encefalopātija

• Plaušu strutains process

• iznīcināšana

• abscess

• pleirīts

• pneimotorakss

• Dažādu orgānu iekaisums

• sinusīts

• pielonefrīts

• meningīts

• osteomielīts

Pneimonijas kods saskaņā ar MKH-10:

• J11-J18 – pneimonija

• P23 – iedzimta pneimonija

Jaundzimušā pneimonijas klīniskie kritēriji

• apgrūtināta pirmsdzemdību un dzemdību anamnēze;

• bālums, periorāls un akrocianoze;

• stenoša elpa;

• deguna spārnu sasprindzinājums un pietūkums; krūškurvja elastīgo zonu ievilkšana;

• elpošanas aritmija;

• straujš plaušu sirds mazspējas un toksikozes pieaugums;

• muskuļu hipotonija, jaundzimušo refleksu kavēšana;

• hepatolienālais sindroms;

• svara zudums;

• klepošana; retāk sastopams klepus;

• paaugstināta ķermeņa temperatūra; var būt normāli nenobriedušiem jaundzimušajiem;

• Rentgena starojums: plaušu audu infiltrāti, parasti abās pusēs; palielināts plaušu modelis perifokālajās zonās.

Klīniskie kritēriji pneimonijas diagnosticēšanai maziem bērniem:

• mitrs vai neproduktīvs klepus;

• elpas trūkums, elpošana ar palīgmuskuļu piedalīšanos;

• attālināta sēkšana bronhu obstruktīva sindroma gadījumā;

• vispārējs vājums, atteikšanās ēst, aizkavēta svara pieaugums;

• bāla āda, periorāla cianoze, pasliktinās ar fizisko slodzi;

• termoregulācijas pārkāpums (hiper- vai hipotermija, toksikoze);

• grūti bronhiāli vai novājināta elpošana, pēc 3-5 dienām parādās mitri raļļi;

• perkusijas skaņas saīsināšana infiltrāta projekcijā;

• hemogramma: neitrofīlā leikocitoze, formulas nobīde pa kreisi;

• Rentgens: plaušu audu infiltrāti, palielināts plaušu modelis perifokālajos apgabalos.

DN pakāpes kritēriji

Pneimonijas ārstēšana

• Bērnus ar akūtu pneimoniju var ārstēt mājās vai slimnīcā. Indikācijas hospitalizācijai ir šādas:

• 1) dzīvībai svarīgas indikācijas - nepieciešama intensīva terapija un reanimācijas pasākumi;

• 2) samazināta bērna ķermeņa reaktivitāte, komplikāciju draudi;

• 3) nelabvēlīgi ģimenes dzīves apstākļi, nav iespējas organizēt "slimnīcu mājās".

• Slimnīcā bērnam jāatrodas atsevišķā telpā (kastē), lai novērstu savstarpēju infekciju. Līdz 6 gadu vecumam mātei jābūt kopā ar bērnu.

• Telpai jābūt mitrai tīrīšanai, kvarcēšanai un ventilācijai (4-6 reizes dienā).

• Gultas galvai jābūt paceltai.

Uzturs

• Atkarīgs no bērna vecuma. Pacienta smagā stāvoklī 1. dzīves gadā barošanas reižu skaitu var palielināt par 1-2, savukārt papildbarību var izslēgt uz vairākām dienām. Galvenais ēdiens ir mātes piens vai pielāgots piena maisījums. Ja nepieciešama perorāla rehidratācija, tiek izrakstīts rehydron, gastrolit, ORS 200, zāļu tēja, frakcijās.

Elpošanas mazspējas ārstēšana

• Nodrošiniet brīvus elpceļus.

• Telpas mikroklimats: svaigs, samērā mitrs gaiss, temperatūrai telpā jābūt 18-19ºС.

• 2. pakāpes elpošanas mazspējas gadījumā tiek pievienota skābekļa terapija: caur deguna caurulīti - 20-30% skābekļa izmantošana; caur masku - 20-50%, inkubatorā - 20-50%, skābekļa teltī - 30-70%.

• III pakāpei DN ir nepieciešama mākslīgā ventilācija.

Antibakteriālā terapija

• Racionālas antibakteriālās terapijas pamatprincipi bērniem.

• Ārstēšana sākas pēc diagnozes noteikšanas. Ir ieteicams veikt floras kultūras, lai noteiktu jutību pret antibiotikām. Rezultāti būs pieejami 3-5 dienu laikā. Sākotnējo terapiju izvēlamies empīriski, ņemot vērā pacienta vecumu, mājas vai slimnīcas pneimoniju un reģionālās īpatnības.

• Pirmais kurss – tiek nozīmētas plaša spektra antibiotikas (galvenokārt β-laktāmi).

• Pamatēdiens – (empīriski izvēlētas antibiotikas aizstāšana) ir atkarīga no kultivēšanas rezultāta vai klīniskā attēla.

• Devas izvēle – atkarīgs no smaguma pakāpes, vecuma, ķermeņa svara.

• Ievadīšanas veida izvēle: smagos gadījumos to vēlams ievadīt parenterāli.

• Ievadīšanas biežuma izvēle: ir nepieciešams radīt nemainīgu antibiotikas koncentrāciju organismā.

• Racionālas kombinācijas izvēle: nepieciešams sinerģisms, tikai baktericīds vai tikai bakteriostatisks. Narkotikas nedrīkst pastiprināt viena otras toksisko iedarbību.

• Ārstēšanas pārtraukšanas nosacījumi: ne agrāk kā 3 dienas normālas temperatūras un bērna vispārējā stāvokļa.

• Empīriskās terapijas precizitāte var būt 80-90%.