Augšējā daļa divpadsmitpirkstu zarnas . Pars superior duodeni, kura sākumā atrodas pagarinājums, jeb ampulla, ampulla (bulbus) duodeni, ir tiešs kuņģa pīlora daļas turpinājums, no kura tās plānās sieniņas dēļ tas viegli atšķirams taustei. Tālāk augšējā daļa iet pa labi un atpakaļ, veidojot augšējo līkumu, flexura duodeni superior, un pāriet lejupejošā daļā. Augšējās daļas garums 3-5 cm, diametrs ap 4 cm.Divpadsmitpirkstu zarnas augšdaļas sintopija. Augšā divpadsmitpirkstu zarnas augšdaļa atrodas blakus aknām, augšpusē un priekšā - žultspūslim, apakšā un mediāli - aizkuņģa dziedzera galvai. Aiz šīs divpadsmitpirkstu zarnas daļas atrodas ductus choledochus, v. portae un a. et v. gastroduodenales, v. atrodas vēl dziļāk. cava inferior. Pa labi un aiz pars superior duodeni atrodas labās nieres un virsnieru dziedzeris.
Divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas sintopija. Aiz divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas atrodas augšējā trešdaļa labā niere, nieru trauki un urīnizvadkanāls, aizmugurē un sāniski - nieres apakšējā trešdaļa; sāniski - augošā resnā zarna; mediāli - v. cava inferior un ductus choledochus; priekšpusē un mediāli - aizkuņģa dziedzera galva; priekšā - šķērseniskā resnā zarna un tās apzarnis, un vēdera dobuma apakšējā stāva sinus mesentericus dexter iekšpusē - cilpas tievā zarnā. Divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas vidējā trešdaļā uz posteromediālās sienas gļotādas atrodas liela divpadsmitpirkstu zarnas papilla (vater), papilla duodeni major, - vieta, kur atrodas ductus choledochus un aizkuņģa dziedzera kanāls, ductus. pankreaticus, ieplūst divpadsmitpirkstu zarnā. Papilla paceļas virs gļotādas līmeņa par 0,2-2 cm.Ja pirms nonākšanas divpadsmitpirkstu zarnā saplūst kopējais žultsvads un aizkuņģa dziedzera kanāls (80% gadījumu), tad lielās augšdaļā atveras kopējā atvere. papilla. Ja šāda apvienošanās nenotiek (20% gadījumu), tad galvenā papilla atveras divas atveres: galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla atvere un, nedaudz virs tās, kopējā žultsvada atvere.
Divpadsmitpirkstu zarnas horizontālās un augšupejošās daļas sintopija. Aiz divpadsmitpirkstu zarnas horizontālās un augšupejošās daļas no labās uz kreiso pusi atrodas labais urīnvads, vasa testicularia (ovarica), apakšējā dobā vēna un vēdera aorta. Priekšpusē, visbiežāk pie horizontālās daļas pārejas uz augšupejošo resnās zarnas robežas, divpadsmitpirkstu zarnas šķērso augšējā mezenteriskā artērija, a. mesenterica superior, kas izplūst no aizkuņģa dziedzera apakšējās malas. Dažos gadījumos augšējā apzarņa artērija var saspiest divpadsmitpirkstu zarnas, tādējādi izraisot augstu arteriomezenterisko zarnu aizsprostojumu. (Jēdzienu "obstrukcija", kas attiecas tikai uz zarnām, nevajadzētu sajaukt ar trombozi vai augšdaļas oklūziju mezenteriskā artērija.)
Lai to izdarītu, mobilizējieties saskaņā ar Vautrin-Kocher teikto. To veic divos posmos. Pirmajā posmā šķērseniskā resnā zarna un tās apzarnis tiek ievilktas uz leju, kā parādīts attēlā. Šajā gadījumā kļūst divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošā daļa un apakšējās horizontālās daļas sānu puse pieejams pārskatīšanai. Tiek veikta samazināšana asā veidā izmantojot šķēres. Šķērsvirziena resnā zarna ar tās apzarni tiek ietīta salvetē un nospiesta uz leju. Pēc tam tiek veikts otrais mobilizācijas posms pēc Vautrin-Kocher. Vēderplēve tiek sadalīta visā divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas sānu malas garumā līdz divpadsmitpirkstu zarnas apakšējās horizontālās daļas sānu segmentam, ieskaitot to un hepatoduodenālās saites priekšējo slāni.
Divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošās daļas sānu mala ir ievilkta uz augšu un pa kreisi. To var izdarīt pirmais palīgs ar roku vai ar atraumatisku skavu, piemēram, Foerster vai Babcock. Šis paņēmiens ļauj ķirurgam viegli mobilizēt divpadsmitpirkstu zarnas un aizkuņģa dziedzera galvu praktiski bezasins Treica fascijas zonā. Pareizi veikta mobilizācija pēc Vautrin-Kocher domām ļaus jums redzēt apakšējais segments kopējais žultsvads, aizkuņģa dziedzera galvas virspuse, apakšējā dobā vēna, labās nieres vēnas daļa (R), nieres tauku kapsulas iekšējā daļa kopā ar nieri un labo urīnvadu (U), labā dzimumdziedzera vēna (G) ), aorta (A) un sākuma augšējā mezenteriskā artērija. Vautrin-Kocher mobilizācija atvieglos turpmāko ķirurģiskas procedūras un atklās audzēja invāziju pamatā esošajos audos un apakšējā dobajā vēnā. Ja audzējs ieaug apakšējā dobajā vēnā, tas jāuzskata par neoperējamu. Pabeidzot mobilizāciju saskaņā ar Vautrin-Kocher, gastrokoliskā saite tiek sadalīta zem asinsvadu gastroepiploiskās arkas.
18) Aknu sintopija. Aknu saites. Izvēlieties instrumentus un sašujiet aknu marginālo brūci.
Augšpusē aknas robežojas ar diafragmu. Aknu aizmugurē tas atrodas blakus X un XI krūšu skriemeļiem, diafragmas kājām, aortai, apakšējai dobajai vēnai, kurai uz aknu aizmugurējās virsmas ir iedobums, labais virsnieru dziedzeris, un vēdera barības vads. Aknu aizmugurējās virsmas daļa, ko nesedz vēderplēve (aknu ekstraperitoneālais lauks), ir savienota ar aizmugurējo vēdera sienu, kas ir galvenais aknu fiksācijas faktors. Aknu priekšējā virsma atrodas blakus diafragmai un priekšējai vēdera siena. Aknu apakšējā virsma atrodas virs mazākā kuņģa izliekuma un divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējās daļas. Aknu izliekums atrodas blakus aknu apakšējai virsmai labajā pusē resnās zarnas, un aiz tā ir labās nieres augšējais gals ar virsnieru dziedzeri. Blakus tieši aknu apakšējai virsmai žultspūšļa. No orgāniem uz aknu virsmas ir iespaidi (impressio) ar atbilstošiem nosaukumiem.
Aknu peritoneālais apvalks. Vēderplēve no visām pusēm nosedz aknas ar šķiedru kapsulu, izņemot pauguru un muguras virsmu, kas atrodas blakus diafragmai (nuda apgabals). Pārejot no diafragmas uz aknām un no aknām uz apkārtējiem orgāniem, vēderplēves slāņi veido aknu saišu aparātu. Venečnaja aknu saite, att. coronariumhepatis, ko veido parietālā vēderplēve, pārejot no diafragmas uz aknu aizmugurējo virsmu. Saite sastāv no divām lapām, augšējās un apakšējās. Augšējais slānis, ko parasti sauc par aknu koronāro saiti, ir vieta, kur roka balstās, ejot gar aknu diafragmas virsmu no priekšpuses uz aizmuguri. Apakšējā lapa atrodas dažus centimetrus zemāk, kā rezultātā uz aknu muguras (aizmugurējās) virsmas starp abām lapām veidojas ekstraperitoneāls aknu lauks, apvidus nuda. Tāda pati zona, bez vēderplēves pārklājuma, atrodas uz aizmugurējā siena vēdera dobums.
Apakšējā lapa pirkstu pārbaudei nav pieejama. Abas lapas saplūst, veidojot parastās peritoneālās saites dublēšanās veidā tikai aknu labajā un kreisajā malā, un šeit tās sauc par trīsstūrveida saitēm, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Aknu apaļā saite, lig. teres hepatis, iet no nabas līdz tāda paša nosaukuma rievai un tālāk uz aknu vārtiem. Tajā ir daļēji izdzēsts v. umbicalis un w. paraumbilicales. Pēdējie ietilpst portāla vēna un savienojiet to ar vēdera priekšējās sienas virspusējām vēnām. Aknu falciformālās saites priekšējā daļa saplūst ar apaļo saiti. Falciforma aknu saite, lig. falciforme hepatis, ir sagitāls virziens. Tas savieno diafragmu un augšējo izliekta virsma aknas, un no aizmugures pa labi un pa kreisi tas nonāk koronārajā saitē. Falciformā saite iet gar robežu starp aknu labo un kreiso daivu. Aknu augšējās virsmas saites ir iesaistītas tik liela un smaga orgāna kā aknas fiksēšanā. Tomēr galvenā loma Tas ir saistīts ar aknu saplūšanu ar diafragmu vietā, kur orgānu nesedz vēderplēve, kā arī saplūšanu ar apakšējo dobo vēnu, kurā ieplūst vv. hepaticae. Turklāt vēdera spiediens palīdz uzturēt aknas vietā. No aknu apakšējās virsmas vēderplēve pāriet uz mazāko kuņģa izliekumu un augšējā daļa divpadsmitpirkstu zarnas nepārtrauktas dublēšanās veidā, kuras labo malu sauc par hepatoduodenālo saiti, lig. hepatoduodenale, un pa kreisi - pie hepatogastrālās saites, lig. hepatogastricum.
Tehnika dažādu šuvju uzlikšanai aknām:
A ) vienkāršs pārtraukts dūriens: injekcija un punkcija aknu parenhīmā 2-3 cm no brūces malas ar apaļu adatu ar lielu izliekuma izliekumu visā brūces dziļumā.
b) Kuzņecova-Penska šuve:
1. Visus aknu audus gar rezekcijas līniju sašuj ar dubultu diegu, izmantojot U-veida (matrača) šuvi, savukārt diegu nesavelk katrā pusē, bet atstāj garas cilpas.
2. Pēc visas virsmas sašūšanas tiek nogrieztas atlikušās diegu cilpas: viena gaiša ligatūra gar augšējo virsmu, otra tumša pa apakšējo virsmu. Pēc šādas sadalīšanas tiek veidotas U-veida šuves ar ligatūru galiem gar augšējo un apakšējo virsmu.
3. U-veida šuvju galus sasien pārmaiņus, kamēr visa brūces virsma ir sasieta. Sakarā ar to visi aknu audi tiek savilkti kopā ar virkni atsevišķu caurduršanas šuvju virs kapsulas.
“+” šuve: viss audums ir sašūts un sasiets, visi kanāli un asinsvadi iekrīt ligatūrā; “-” šuve: šuvju sapīšana siešanas laikā.
c) Bregadzes vītnes dūriens:
1. Tiek izmantotas resnas ketguta un metāla pogu zondes ar ausīm (vai modernāki vītnes atraumatiskie pavedieni ar metāla un plastmasas galiem).
2. Vītne tiek izlaista caur caurumiem ausīs un fiksēta ar plānām ligatūrām. Zondes jānovieto 30 cm attālumā viena no otras.
3. Pēc aknu zonas mobilizācijas un paredzētās rezekcijas līnijas izvēles gar to, pogas zondes tiek izlaistas cauri visam aknu biezumam no aizmugures uz priekšu ar regulāriem 2-3 cm intervāliem.
4. Zondes izņem un uz aknu priekšējās virsmas uzsien cilpveida šuves, kas saspiež visus asinsvadus un intrahepatiskās žultsvadi
G) Jordan un Oppel matraču šuves- lieto virspusējiem aknu plīsumiem.
Oppel šuve:
1. Aknu audus sašuj ar U veida šuvēm, bet šuvi nesasien līdz nākamajam dūrienam.
2. Nākamo U-veida šuvi novieto tā, lai noķertu daļu no iepriekšējā dūriena
3. Pirmo šuvi pievelk, otro atstāj nesavilktu, uzliek trešo šuvi utt.
Jordānijas vīle: aknu audi ir sašūti ar atsevišķām dubultām ligatūrām; blakus esošie pavedieni ir sasieti no augšas un apakšas (viens mezgls no augšas, otrs no apakšas) - tiek iegūta U veida šuve ar diviem mezgliem
19) Žultspūšļa sintopija. Kalota trīsstūris. Demonstrējiet holecistektomijas tehniku no “kakla”
Žultspūšļa sintopija Virs (un priekšā) no žultspūšļa atrodas aknas. Tās dibens parasti izvirzās no zem aknu priekšējās apakšējās malas apmēram par 3 cm un atrodas blakus vēdera priekšējai sienai. Labajā pusē ķermeņa apakšējā un apakšējā virsma saskaras ar resnās zarnas labo (aknu) izliekumu un divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējo daļu, pa kreisi - ar kuņģa pīlora daļu. Ar zemu aknu stāvokli žultspūslis var atrasties uz tievās zarnas cilpām.
Iekšējais orientieris ir trigonum cystohepaticum, Kalota vesiko-aknu trīsstūris: tā abas malas ir cistiskie un aknu kanāli, veidojot leņķi, kas atvērts uz augšu; Kalota trīsstūra pamatne ir labais aknu zars.
Atvērta holecistektomija no dzemdes kakla (retrogrāda).
Indikācijas: Kuņģa-zarnu trakts ar liels skaits mazie akmeņi.
Darbības tehnika:
1. Piekļuve: augšējā mediāna laparotomija vai Courvoisier-Kocher
2. Mēs ņemam aknas uz augšu, divpadsmitpirkstu zarnas nobīdām uz leju, kā rezultātā tiek izstiepta hepatoduodenālā saite.
3. Novietojiet skavu žultspūšļa apakšā.
4. Mēs izgriežam hepatoduodenālās saites priekšējo slāni Kalota trīsstūra zonā (augšā - aknas, sānos - aknu un cistiskās caurules).
5. Izmantojot disektoru, mēs pārvietojam vēderplēves slāņus un izolējam cistisko kanālu līdz savienojumam ar aknu kanālu.
6. Mēs sasienam cistisko kanālu 1 cm attālumā no aknu kanāla un uzliekam otro saiti proksimāli pirmajam, 0,5 cm attālumā.
7. Kalota trīsstūrī izceļam cistisko artēriju. Kalota trīsstūra reģionā tas rodas no labās aknu artērijas un virzās uz žultspūšļa pusi. Mēs ievietojam divas ligatūras uz cistiskās artērijas un šķērsojam to starp tām.
8. Mēs sākam žultspūšļa subserozu atbrīvošanu no gultas. Lai to izdarītu, mēs izoperējam žultspūšļa vēderplēvi 1 cm attālumā no aknām, nolobām žultspūšļa vēderplēvi pa perimetru, piestiprinām skavu cistiskajam kanālam fiksācijai un atdalām žultspūšļa sienu no aknām. (uzmanieties, lai neatvērtu žultspūsli). Burbulis ir izolēts no gultas un noņemts no kakla līdz apakšai.
9. Pēc žultspūšļa izņemšanas gultā tiek pārbaudīta hemostāze. Peritoneālie slāņi tiek uzšūti virs žultspūšļa pamatnes ar nepārtrauktu vai pārtrauktu ketguta šuvi.
10. Cistiskā kanāla celma vietā tiek ievietota drenāža, kas tiek ievietota caur pretapertūru.
Dzemdes kakla holecistektomijas priekšrocības:
1) nekavējoties sākt cistiskā kanāla un cistiskās artērijas izolāciju, izmeklējot kopējo žultsvadu, lai noteiktu tā aizsprostojumu ar akmeņiem
2) gandrīz sausā brūcē tiek nodrošināta aknu kanālu un cistiskās artērijas pārskatīšana (jo urīnpūšļa izdalīšanos no apakšas pavada asiņošana no aknu parenhīmas žultspūšļa gultnē)
Slēgtas, izolētas traumas, plīsumi, sasitumi vai divpadsmitpirkstu zarnas brūces ir reti. Bieži vien piedēklis tiek bojāts kopā ar blakus esošo vēderplēves audu un orgānu traumu. Tas izskaidrojams ar tā nelielo izmēru, dziļo lokalizāciju, muskuļu un priekšējo orgānu aizsardzību, kā arī skriemeļa aizmugurējo daļu. Patoloģiju pastiprina zarnu dibena blīvums un ierobežota mobilitāte.
Divpadsmitpirkstu zarnas bojājumus izraisa lielas briesmas par labu veselību.
- 1 iemesls
- 2 Zīmes
- 3 Klasifikācija
- 3.1. Veidi
- 4 grāds
- 5 Diagnostika
- 6 I, II pakāpes terapija
- 7 Terapija III posmam
- 8 Darbība
- 9 Pēc operācijas
- 10 Diēta
- 11 Prognoze
Cēloņi
- vēdera trauma no tieša sitiena pa priekšējo sienu, ķermeņa saspiešanas rezultātā vai no kritiena no augstuma;
- traumas negadījuma vai dzelzceļa avārijas rezultātā: sadursme, krustojums, trieciens automašīnā;
- durtas brūces;
- šautas un šautas brūces;
- Jatrogēns ievainojums lielā divpadsmitpirkstu zarnas sprauslas rentgena endoskopijas laikā, piemēram, endopapilosfinkterotomijas laikā.
Atgriezties uz saturu
Zīmes
Divpadsmitpirkstu zarnas bojājumi attiecas uz retas sugas traumas, kuras ir grūti savlaicīgi diagnosticēt. Patoloģija ir īpaši sarežģīta. Iespējams, ka liels skaits diagnostikas kļūdas Un smagas komplikācijas. Šī iemesla dēļ orgānu bojājumus pavada augsta mirstība.
Izolētu zarnu traumu simptomi ir atkarīgi no parietālās vēderplēves integritātes. Ja ir procesa pārrāvums, pirmajās stundās parādās pazīmes “ akūts vēders" Ja ir bojāta divpadsmitpirkstu zarnas retroperitoneālā daļa, savlaicīga diagnostika grūts sāpju atrašanās vietas un smaguma nenoteiktības dēļ. Biežāk sāpes jūtamas labajā pusē, zem ribām, muguras lejasdaļā, tās ir līdzīgas labās nieres bojājumiem. Vēlāk parādās peritonīta simptomi.
Sakarā ar pieaugošo vēderplēves intoksikāciju ar agresīvu skarto zarnu un asiņu saturu:
- stāvoklis ātri pasliktinās;
- sāpes pastiprinās;
- parādās smags vājums;
- ir jūtamas slāpes ar sliktu dūšu;
- iespējama vemšana ar asinīm;
- āda kļūst bāla;
- tahikardija palielinās;
- tiek konstatēta leikocitoze.
Vispārējie retroperitoneālās traumas simptomi pirmajās stundās ir līdzīgi šokam. Orgānu plīsuma pazīmes parādās audu nekrozes stadijā, ko izraisa zarnu satura agresīvā ietekme. Simptomu pieauguma ātrumu un pakāpi nosaka:
- spraugas lielums;
- orgāna pilnība traumas brīdī;
- satura iekļūšanas audos ātrums un pakāpe.
Pirmie vēderplēves iekaisuma simptomi parādās laika intervālā no 8 līdz 16 stundām. Pēc 18-24 stundām labajā cirkšņā parādās zaļgani plankumi uz ādas, kas norāda uz žults iekļūšanu zemādas dobumā. taukaudi. Var parādīties darvas izkārnījumi, jo asinis no hematomas nonāk skartajā zarnā.
Atgriezties uz saturu
Klasifikācija
Ir plaša divpadsmitpirkstu zarnas traumu klasifikācija.
Atgriezties uz saturu
Veidi
Slēgtas traumas ir:
- izolēts un locītavu;
- intra- un ārējā peritoneālā;
- ar pilnīgu plīsumu un nepilnīgu sienu plīsumu;
- ar vai bez vēderplēves parietālo lokšņu bojājumiem.
Pamatojoties uz divpadsmitpirkstu zarnas bojājuma raksturu, hematomas izšķir bez zarnu caurlaidības traucējumiem vai ar tās traucējumiem. Atvērtas traumas tur ir:
- intraperitoneāls;
- retroperitoneāls;
- priekšējā vai aizmugurējā siena;
- no gala līdz galam.
Divpadsmitpirkstu zarnas fiksācijas vietā bojājums atrodas:
- pārejā uz tievo zarnu;
- pie kanālu ieejas aizkuņģa dziedzerī;
- vārtejas zonā.
Atgriezties uz saturu
Grāds
Traumas tiek sarindotas no I līdz V pieaugošā smaguma secībā. Saskaņā ar šo skalu visi ievainojumi tiek uzskatīti par saderīgiem ar aizkuņģa dziedzera traumām.
Atgriezties uz saturu
Diagnostika
- Pārbaude. Tiek novērtēti simptomi un to intensitāte. Tiek vizualizētas šādas pazīmes: nobrāzumi; brūces.
- Vēdera palpācija. Var novērot pietūkumu un kontūru gludumu vai pietūkumu muguras lejasdaļā ar hematomas veidošanos.
- Radiogrāfija. Vienkāršā rentgenogrammā tiek vizualizēta gaisīga zona.
- Fibrogastroskopija. Metode ļauj noteikt sienas defekta klātbūtni.
- Ultraskaņa. Ehoēnas tiek vizualizētas retroperitoneālajā telpā.
- Rentgens ar bārija kontrastu. Vielas uzņemšana ārpus zarnu kontūrām ir redzama.
- Laparotomija. Ļauj redzēt Lafīta triādi, kurā vēderplēvei ir dzeltenzaļš nokrāsa, gaisīgi un ar asinīm piesūcināti audu laukumi.
Atgriezties uz saturu
Terapija I, II pakāpei
Bojājuma sākuma stadiju raksturo hematoma. To nosaka kuņģa pīlora zonas aizsprostojums. 3. dienā parādās žults vemšana. Ja laparotomijai nav indikāciju, tiek veiktas šādas darbības:
- intravenozi - hidratācija;
- nazogastriskā - aspirācija caur caurulīti.
Parasti hematomas izzūd spontāni 7-10 dienu laikā. Ārstēšanas kursa beigās ir indicēta atkārtota CT skenēšana, lai novērtētu zarnu caurlaidības pakāpi. Operācijas hematomas noņemšanai ir:
- atvērts;
- drenāža laparoskopiska.
Laikā ķirurģiska ārstēšana Tiek veikta rūpīga orgāna un tuvējo audu pārbaude, lai noteiktu serozes un hematomas.
Ārstēšanas princips ir hematomas iztukšošana, jo tās atvēršana ir pilna ar transformāciju slēgta trauma atklāti. Pēc hematomas rezorbcijas divpadsmitpirkstu zarnas procesa siena tiek aizvērta ar absorbējamu nepārtrauktu šuvi.
Caurspīdošas zarnas brūces gadījumā tiek veikta mediāna laparotomija, kuras laikā tiek apturēta asiņošana un tiek izmantota klasiskā šuvju tehnika. Ierobežoti dūrienu un šķembu defekti tiek šūti ar vienas rindas šuvi, ja tiek saglabāta asins piegāde.
Duodenotomiju veic, aizverot brūci ar nepārtrauktu vai pārtrauktu šuvi gar defektu, lai izvairītos no sasprindzinājuma. Dažreiz ir nepieciešams aizvērt brūci no iekšpuses un veikt antimezenterisku duodenotomiju.
Atgriezties uz saturu
Terapija III posmam
Lai novērstu defektus III-V grādi tiek izmantotas sarežģītas ķirurģiskas metodes. Lielu plīsumu gadījumā nepieciešama mobilizācija un brūces ķirurģiska noņemšana, kam seko duodenoduodenostomija, ja neparādās sasprindzinājums. Šo paņēmienu neizmanto, lai izveidotu anastomozi divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošā un apakšējā horizontālajā daļā, kas atrodas blakus aizkuņģa dziedzerim.
Ja tiek apvienoti divpadsmitpirkstu zarnas procesa un aizkuņģa dziedzera ievainojumi, tiek izmantota divertikulizācijas tehnika ar piekļuvi pīloram no iekšpuses. Tam nepieciešama gastrotomija gar lielākā kuņģa izliekuma malu. Pilorus sašuj ar šuvi bez rezorbcijas, uzliek gastrojejunostomiju un sašuj cilpu jejunum uz lielāku izliekumu. Operācijas laikā veidojas gala fistula, taču tā ir viegli ārstējama. Pēc divertikulizācijas pacients var ēst iekšķīgi 14. dienā. Vārtsargu atvēršana notiks 6-12 nedēļu laikā.
Kad divpadsmitpirkstu zarnas ir perforētas, rodas plaši tuvējo audu bojājumi, kas ir raksturīgi šāviena gadījumā. Hemodinamiskās nestabilitātes gadījumā nepieciešama ķirurģiska atdalīšana, mehāniska šuve, drenāža un plastiskā ķirurģija.
Dilstošās daļas procesa traumas gadījumā, kas atrodas tālāk par tās ampulu, ārstēšanu veic, šķērsojot orgānu ar cilpas duodenojejunostomiju caur apzarnu no šķērsvirziena resnās zarnas.
Ja ir bojāta zarnas apakšējā horizontālā un augšupejošā daļa, atveseļošanos apgrūtina īsa apzarnis, kas rada mobilizācijas grūtības un palielina išēmijas risku. Šajā gadījumā rezekcija un duodenojejunostomija tiek veikta pa labi no mezenterijas traukiem.
Ar IV un V pakāpes ievainojumiem smagi plīsumi rodas ar lejupejošās zarnas daļas devaskularizāciju ar žultsvada vai ampulas distālās daļas atdalīšanu. Ķirurģiskai ārstēšanai tiek izmantota hemostāzes metode ar ārstēšanu un pakāpeniska plastiskā ķirurģija.
PĒC KOCHER UZŅĒMUMA DIVPADZĪMES DAUDZUMA MOBILIZĀCIJA
sk. Kohera divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija.
Medicīniskie termini. 2012
Skatīt arī vārda interpretācijas, sinonīmus, nozīmes un to, kas ir DIVKĀRŅA MOBILIZĀCIJA PĒC KOČERA, vārdnīcās, enciklopēdijās un uzziņu grāmatās:
- GUTS Krievu dzelzceļa slenga vārdnīcā:
eļļas iepildīšanas šļūtenes,... - GUTS Zagļu slengu vārdnīcā:
- 1) vēders, 2) apakšveļa, 3) ... - MOBILIZĀCIJA viena sējuma lielajā juridiskajā vārdnīcā:
(franču mobilizācija, no latīņu mobilis — mobilais) — pasākumu kopums, lai bruņotos spēkus, ekonomiku un ... pārietu uz karastāvokli. - MOBILIZĀCIJA Ekonomikas terminu vārdnīcā:
(franču mobilizācija, no latīņu mobilis - mobilais) - pasākumu kopums, lai bruņotos spēkus, ekonomiku un valdību pārietu uz karastāvokli... - MOBILIZĀCIJA Lielajā enciklopēdiskajā vārdnīcā:
(franču mobilizācija no latīņu mobilis — mobilais), ievedot kādu vai kaut ko aktīvā stāvoklī, koncentrējot spēkus un līdzekļus, lai sasniegtu ... - MOBILIZĀCIJA lielā Padomju enciklopēdija, TSB:
(franču mobilizācija, no latīņu mobilis — mobilais), aktivizēšana, spēku un līdzekļu koncentrēšana, lai sasniegtu noteiktu ... - MOBILIZĀCIJA V Enciklopēdiskā vārdnīca Brokhauzs un Eifrons:
(militārais) - armijas nodošana karastāvoklim. M. sastāv no: 1) armijas komplektēšanas ar pilnu kara laika spēku; ... - MOBILIZĀCIJA Mūsdienu enciklopēdiskajā vārdnīcā:
(franču mobilizācija, no latīņu mobilis - mobilais), kāda vai kaut kā ievešana aktīvā stāvoklī, spēku un līdzekļu koncentrēšana, lai sasniegtu ... - MOBILIZĀCIJA
[franču mobilizācija, no latīņu mobilis mobile] 1) valsts bruņoto spēku vai to atsevišķu daļu (noteiktas teritorijas bruņoto spēku, atsevišķu ... - MOBILIZĀCIJA enciklopēdiskajā vārdnīcā:
un, pl. nē, w. 1. Rezerves personāla iesaukšana armijā kara laikā; pretī demobilizācija. Ģenerālis m. 2. Bruņoto... - MOBILIZĀCIJA enciklopēdiskajā vārdnīcā:
, -i, w. 1. Bruņoto spēku pāreja no mierīga stāvokļa uz pilnīgu kaujas gatavību; rezerves militārpersonu iesaukšana armijā... - MOBILIZĀCIJA Lielajā krievu enciklopēdiskajā vārdnīcā:
MOBILIZĀCIJA (franču mobilizācija, no latīņu mobilis — mobilais): kāda vai kaut kā nonākšana aktīvā stāvoklī, spēku un līdzekļu koncentrēšana ... - MOBILIZĀCIJA Brokhauza un Efrona enciklopēdijā:
(militārais)? armijas nodošana karastāvoklim. M. sastāv no: 1) armijas komplektēšanas ar pilnu kara laika spēku; ... - MOBILIZĀCIJA Pilnīgajā akcentētajā paradigmā saskaņā ar Zalizņaku:
mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, mobilizācija, ... - GUTS Lielās krievu valodas lietišķās komunikācijas vārdnīcā:
izņemiet iekšas - pilnībā izprotiet salikto biznesa modeli... - MOBILIZĀCIJA krievu biznesa vārdnīcas tēzaurā:
Sin: redzēt atrakciju, redzēt... - MOBILIZĀCIJA Jaunajā svešvārdu vārdnīcā:
(franču mobilizācija, latīņu mobilis mobile) 1) pāreja uz kara stāvokli visiem bruņotajiem spēkiem, civilā aizsardzība un Tautsaimniecība Kopā … - MOBILIZĀCIJA Svešvalodu izteicienu vārdnīcā:
[fr. mobilizācija 1. pāreja uz visu bruņoto spēku karastāvokli, civilo aizsardzību un visas valsts tautsaimniecību (kopā m.) vai ... - MOBILIZĀCIJA krievu valodas tēzaurā:
Sin: redzēt atrakciju, redzēt... - MOBILIZĀCIJA krievu sinonīmu vārdnīcā:
Sin: redzēt atrakciju, redzēt... - MOBILIZĀCIJA
un. 1) a) valsts bruņoto spēku pāreja no mierīga stāvokļa uz pilnīgu kaujas gatavību; par militāro dienestu atbildīgo iesaukšanu aktīvajā militārajā dienestā... - GUTS Efremovas jaunajā krievu valodas skaidrojošajā vārdnīcā:
pl. sadalīšanās Tāds pats kā:... - MOBILIZĀCIJA Lopatina krievu valodas vārdnīcā:
mobilizācija,... - MOBILIZĀCIJA pilns pareizrakstības vārdnīca Krievu valoda:
mobilizācija... - MOBILIZĀCIJA pareizrakstības vārdnīcā:
mobilizācija,... - MOBILIZĀCIJA Ožegova krievu valodas vārdnīcā:
ievedot kādu tādā stāvoklī, kas nodrošina kāda uzdevuma sekmīgu izpildi M. visi resursi. mobilizācijas bruņoto spēku pārcelšana no mierīga stāvokļa uz ... - MOBILIZĀCIJA in Modern skaidrojošā vārdnīca, TSB:
(franču mobilizācija, no latīņu mobilis - mobilais), kāda vai kaut kā ievešana aktīvā stāvoklī, spēku un līdzekļu koncentrēšana, lai sasniegtu ... - BY
(bez uzsvara, izņemot tos gadījumus, kad uzsvars no lietvārda tiek pārnests uz prievārdu, piemēram, uz deguna, uz ausīm, apakšā), prievārda ... - MOBILIZĀCIJA Ušakova Krievu valodas skaidrojošajā vārdnīcā:
mobilizācija, g. (franču mobilizācija no latīņu mobilis — mobilais). 1. Armijas pāreja no mierīga stāvokļa uz pilnīgas gatavības stāvokli ... - MOBILIZĀCIJA
mobilizācija g. 1) a) valsts bruņoto spēku pāreja no mierīga stāvokļa uz pilnīgu kaujas gatavību; aicināt aktīvajā militārajā dienestā... - GUTS Efraima skaidrojošajā vārdnīcā:
zarnas pl. sadalīšanās Tāds pats kā:... - MOBILIZĀCIJA
un. 1. Valsts bruņoto spēku pāreja no mierīga stāvokļa uz pilnīgu kaujas gatavību; rezervistu iesaukšana aktīvajā militārajā dienestā... - GUTS Efremovas jaunajā krievu valodas vārdnīcā:
pl. sadalīšanās Tāpat kā... - MOBILIZĀCIJA
es 1. Vairāku vecumu rezervistu iesaukšana aktīvajā militārajā dienestā. 2. Valsts bruņoto spēku pārvietošana no mierīgas valsts... - GUTS Lielajā mūsdienu krievu valodas skaidrojošajā vārdnīcā:
pl. sadalīšanās Zarnu kolekcija, cilvēka vai dzīvnieka gremošanas kanāla daļa, sākot aiz kuņģa un beidzot ar taisno zarnu; ... - Medicīnas vārdnīcā:
- Medicīnas vārdnīcā:
- Peptiskās čūlas slimība Medicīnas vārdnīcā:
- DIVERTIKULĀRA ZARNU SLIMĪBA Medicīnas vārdnīcā.
- Taisnās zarnas izspiedums Medicīnas vārdnīcā.
- VĒDERA UN divpadsmitpirkstu zarnas DIVERTIKULAS
Kuņģa divertikulas 75% gadījumu rodas aizmugurējā sienā pie mazākā izliekuma (parasti 2 cm attālumā no barības un kuņģa... - Taisnās zarnas izspiedums Lielajā medicīnas vārdnīcā.
- Peptiskās čūlas slimība Lielajā medicīnas vārdnīcā:
Termini čūla, peptiska čūlas, peptiskās čūlas slimību lieto saistībā ar kuņģa-zarnu trakta slimību grupu, kam raksturīga gļotādas destrukcijas zonu veidošanās... - DIVKADZĪDZĪBAS ČŪLAS SLIMĪBA Lielajā medicīnas vārdnīcā:
Lokalizācija - lielākā daļa divpadsmitpirkstu zarnas čūlu atrodas tās sākotnējā daļā (spuldzē); to biežums ir tāds pats kā priekšpusē... - ELKOŅA LOCĪTAVAS REZEKCIJA PĒC KOCHER medicīnas terminos:
skat. Kohlera elkoņa rezekciju... - VĒDERA REZEKCIJA PĒC KOCHER medicīnas terminos:
Skatīt Kohera gastrektomiju... - GASTROENTEROSTOMIJA PĒC KOCHER medicīnas terminos:
Skatīt Kohera gastroenterostomu ...
Uzliekot gastrostomu no viduslīnijas griezuma, operāciju veic tādā pašā veidā, līdz tiek novilkta pēdējā maciņa auklas šuve. Pēc tam pararektāli pa kreisi, vietā, kur maka-stīgas šuve ir vistuvāk vēdera sienai, ar skalpeli tiek veikta punkcija cauri visiem slāņiem. Caur šo brūci vēdera dobumā tiek ievietota skava, ar kuru tiek satverts un izcelts gumijas caurules gals ar vītnēm no maka-stīgas šuves.
Gumijas caurule un vītnes no maka-stīgas šuves tiek vilktas, līdz kuņģa sieniņa ap cauruli saskaras ar vēderplēvi. Kuņģis tiek fiksēts pie parietālās vēderplēves ap stomu ar 2-3 šuvēm. Viens pavediens no maka-stīgas šuves tiek izvilkts caur ādas griezuma malu, otrs - ap gumijas gredzenu. Sasienot diegus, kuņģis papildus tiek fiksēts pie vēderplēves un gumijas caurule pie stomas (3.6. att.).
Donovans - Hāgena ķirurģija (divpadsmitpirkstu zarnas divertikulizācija)
Izmantota bojājumiem līdz divpadsmit |
||
typus. Lai samazinātu funkciju |
||
aizkuņģa dziedzera funkcijas un nodrošinājums |
||
pārējā divpadsmitpirkstu zarnas ražo |
||
subfrēniskā trunkālā vagotomija, |
||
trumektomija ar Roux-en-Y gastroenteroanastomozi, |
||
holecistīts vai holedohostoma, duodenostomija |
||
miyu. Truncal vagotomija ir divi mērķi: |
||
peptisku čūlu profilakse un nomākšana |
||
aizkuņģa dziedzera funkcijas (3.7. att.). |
||
Mēs dodam priekšroku truncal vagotomijai |
||
Efektīvāk ir veikt selektīvu kuņģa |
||
vagotomija, jo, kas ir svarīgi, |
3.7. attēls. Operācija Donovan - |
|
nepārkāpj parasimpātiskā inervācija |
||
orgāni vēdera dobums. Tajā pašā laikā viņa abi |
nodrošina diezgan adekvātu peptisku čūlu veidošanās novēršanu, un ar oktreotīda palīdzību ir iespējams īslaicīgi nomākt aizkuņģa dziedzera darbību.
Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas brūču šūšana
Kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas brūces šūšanai plānveida operācijā vēlams izmantot vienrindu vienlaidu serozu-muskulāru-submukozālu šuvju vai Pirogova šuvi - vienas rindas pārtrauktu serozu-muskulāru-zemmukozālu šuvi ar mezglu atrašanās vietu. uz serozās membrānas, un steidzamas operācijas gadījumā priekšroka jādod divrindu šuvei.
Pēdējā gadījumā visbiežāk tiek izmantota caurejoša atsevišķa pārtraukta Mikulic šuve vai cauri nepārtraukti savīta Mikulic šuve kombinācijā ar necaurlaidīgu atsevišķu pārtrauktu Lamberta seromuskulāro šuvi. Atjaunojot kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas sienas integritāti gan ar tā lūmena atvēršanu, gan ar serozās vai seromuskulārās membrānas bojājumiem, priekšroka jādod sintētiskām absorbējamām šuvēm ar atraumatisko adatu.
Zarnu šuvju uzlikšanas metodes ir sīkāk aprakstītas III daļas 2. nodaļā “Zarnu šuves”.
Čūlas izgriešana (piloroduodenoplastika)
3.8.attēls. Barija Hila metode
3.9.attēls. Judd Tanaka metode
><, Ґ
U — "^t"
3.10. attēls. Jud da way - Horsley
Barija-Hila metode
Piloroduodenoplastikas un čūlas, kas atrodas uz pyloroduodenal reģiona priekšējās sienas, izgriešanas metode kombinācijā ar stenozi. Divus daļēji ovālus iegriezumus izmanto, lai izgrieztu pīlora vai divpadsmitpirkstu zarnas priekšējo pusloku ar čūlu. Tiek veikta ierobežota kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas daļēji ovāla ekscīzija proksimālajā un distālajā virzienā, kam seko radušos defektu malu šūšana šķērsvirzienā (3.8. att.). Tajā pašā laikā palielinās sašūto malu perimetrs un paplašinās plastmasas zonas lūmenis.
Džads - Tanaka veids
Piloroduodenoplastikas metode un čūlas, kas atrodas uz pīlora vai divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas, izgriešana (3.9. att.). Pilorus priekšējais pusloks tiek izgriezts, izmantojot divus daļēji ovālus iegriezumus (tiek veikta hemipilorektomija) kopā ar čūlu. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas malas ir sašūtas šķērsvirzienā. Tādējādi tiek veikta piloroplastika. Ja čūla atrodas uz divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas, kopā ar čūlu tiek izgriezts arī zarnu priekšējais pusloks. Divpadsmitpirkstu zarnas integritāte tiek atjaunota šķērsvirzienā. Šajā gadījumā tiek veikta duodenoplastika.
Džads - Horslija metode
Piloroduodenoplastikas metode un čūlas, kas atrodas uz pīlora vai divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas, izgriešana (3.10. att.). Pilorus (piloroplastika) vai divpadsmitpirkstu zarnas (duodenoplastika) priekšējās sienas čūla tiek izgriezta, izmantojot divus ierobežotus daļēji ovālus (vai rombveida) griezumus šķērsvirzienā. Iegūtā defekta malas ir arī sašūtas šķērsvirzienā.
Ķīļveida kuņģa čūlas izgriešana
* Pēc ierobežotas mazākā kuņģa izliekuma mobilizācijas čūlas projekcijā, izmantojot skavotājus vai garas taisnas skavas, kopā ar čūlu tiek izgriezta ķīļveida mazākā izliekuma daļa.
(3.11. att.). Kuņģa integritāte tiek atjaunota šķērsvirzienā, izmantojot divrindu šuvi, kas novērš ievērojamu orgāna sašaurināšanos šajā zonā.
Jāatceras, ka ir rūpīgi jāmobilizē mazākais kuņģa izliekums, lai nesabojātu klejotājnerva kuņģa zarus, kā rezultātā var veidoties pilorospazmas. Ja tomēr nav bijis iespējams saglabāt vagusa kuņģa zaru integritāti, jāveic piloroplastika, vēlams priekšējā hemipilorektomija ar gļotādas integritātes saglabāšanu saskaņā ar Deaver-Bourdin-Shalimov.
Kuņģa čūlas izgriešana no gļotādas
Pēc gastrotomijas kuņģa saturs tiek aspirēts, un kuņģa sienas daļa kopā ar čūlu tiek noņemta ar roku vai ar rokturiem kuņģa brūcē. Pēc tam tiek izgrieztas čūlas malas un atjaunota gļotādas integritāte ar vienas rindas šuvi (vēlams izmantot sintētiskas absorbējamas šuves) ar obligātu submukozas satveršanu (3.12. att.). Gastrotomijas brūce ir sašūta ar divrindu šuvi.
Čūlas izgriešana, ko sarežģī pyloroduodenālā segmenta stenoze
Proksimāli un distāli stenozes zonai no priekšējās sienas tiek izgriezti divi daļēji ovāli atloki, kuru virsotnes ir vērstas viena pret otru. Priekšējās sienas daļa, kas atrodas starp izgrieztajiem atlokiem, tiek izgriezta, paplašinot iegriezumus līdz zarnu posteroinferior un superoposterior sienām. Čūla tiek izgriezta (3.13. att.). Šķērsvirzienā tiek atjaunota zarnu integritāte.
Šo metodi var izmantot jebkurai čūlas vietai un visu veidu stenozei ar saglabātu kuņģa motoriskās evakuācijas funkciju neatkarīgi no stenozes zonas atrašanās vietas. Tas nodrošina dabisko barības pāreju un pīlora integritāti, ja tā nav iesaistīta cicatricial procesā. Šīs metodes izmantošana netraucē asinsriti divpadsmitpirkstu zarnā un maksimāli saglabā audus, kas palīdz samazināt šuvju līnijas sasprindzinājumu.
3.11. attēls. Kuņģa čūlas ķīļveida izgriešana
3.12. attēls. Kuņģa čūlas izgriešana no gļotādas
1 . 1" * * * * * * *
_________________ /
3.13. attēls. Čūlas izgriešana, ko sarežģī divpadsmitpirkstu zarnas segmenta pīlora stenoze
Čūlu izgriešana, kas atrodas uz divpadsmitpirkstu zarnas sānu sienām
Zarnu priekšējā siena tiek sadalīta šķērsvirzienā, iepriekš to mobilizējot saskaņā ar Kocher. Pēc tam griezumi tiek paplašināti līdz zarnu augšējai vai superoposterior, apakšējai vai aizmugurējai apakšējai sienai. Čūlas malas tiek izgrieztas (3.14. att.). Integritāte
3.14. attēls. Čūlu izgriešana, kas atrodas uz divpadsmitpirkstu zarnas sānu sienām
Zarnu biezums tiek atjaunots šķērsvirzienā, sākot no zarnas augšējās jeb superoposterior, apakšējās vai posteroapakšās sienas. Šajā gadījumā jūs varat izmantot vienas rindas šuvi ar 0,5 cm biežumu un skaidru seromuskulāro slāņu salīdzinājumu. Tādējādi veidojas arkveida duodenoplastika, kas vairumā gadījumu ļauj saglabāt pīlora sfinkteru.
Divu divpadsmitpirkstu zarnas sīpola čūlu klātbūtnē gar superoposterior un apakšējo mugurējo sienu pylorobulbar zona tiek mobilizēta gar augšējo un apakšējo kontūru, kā likums, saglabājot labās kuņģa un labās gastroepiploiskās artērijas (3.15. att.). Pēc tam divpadsmitpirkstu zarnas priekšējā siena tiek izgriezta šķērsvirzienā, pagarinot griezumus uz augšu un uz leju un izgriežot abus čūlas. Divpadsmitpirkstu zarnas lūmena atjaunošana sākas no aizmugures sienas šķērsvirzienā ar subcirkulāras duodenoplastikas veidošanos.
Čūlas izgriešana, kas atrodas uz pyloroduodenal segmenta aizmugurējās sienas
Čūlas projekcijā divpadsmitpirkstu zarnas priekšējā siena tiek sadalīta šķērsvirzienā. Brūce tiek paplašināta, izmantojot Farabeuf āķus. Čūlas malas tiek izgrieztas, atkāpjoties no tās malas vismaz par 3-4 mm. Gļotādas defekts tiek sašūts ar vienas rindas šuvi šķērsvirzienā, un zarnu priekšējās sienas brūce ir sašūta ar divrindu.
3.16. attēls. Divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējās sienas caurejošas čūlas izgriešana
gaudot. Pēc tam pa perimetru tiek izgriezta gļotādas un muskuļu membrānas daļa, atkāpjoties vismaz 3-4 mm no čūlas malas. Šajā gadījumā tiek saglabāta tikai zarnu augšējo un apakšējo sienu integritāte. Iegūtā defekta malas divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējā sienā (neuztverot čūlas dibenu) ir sašūtas ar atsevišķām plānām sintētiskām absorbējamām šuvēm. Tādējādi čūlas krāteris tiek noņemts ārpus gremošanas kanāla. Divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas brūce ir sašūta ar dubultu vai vienrindu šuvi. Šis paņēmiens maksimāli saglabā divpadsmitpirkstu zarnas audu un to asins piegādi (3.16. att.).
Ar čūlu, kas aizņem gandrīz visu aizmugurējo daļu
divpadsmitpirkstu zarnas pusloks (ieskaitot caurejošu), pēc priekšējās sienas sadalīšanas izrādās, ka kuņģis un zarnas atrodas gandrīz atsevišķi viens no otra. Stop
asiņošana tiek veikta, uzmanīgi, bet tajā pašā laikā droši uzliekot ap trauku aptinošu, U vai Z formas šuvi (3.17. att.). Pēc tam pēc kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas malu izgriešanas,
3.17. attēls. Asiņošanas apturēšana, uzliekot aptīšanas un U veida šuves ap trauku
atrodas tieši pie čūlas, uz gastroduodenoor duodenoduodenoanastomozes tiek uzklātas plānas vienmezglu sintētiskas absorbējamas šuves. Šajā gadījumā tās aizmugurējā lūpa tiek veidota ar vienu šuvju rindu, bet priekšējā lūpa ar vienu vai divām (3.18. att.).
Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija
Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija saskaņā ar Klermonuveikta no vēdera dobuma apakšējā stāva. Šīs ķirurģiskās darbības algoritms sastāv no šādiem posmiem: šķērseniskā resnā zarna kopā ar lielāko omentumu tiek pacelta uz augšu; tukšās zarnas un ileuma cilpas nobīdās uz leju un pa labi; nestiepies plica duodenalis superior un plica duodenalis inferior, divpadsmitpirkstu zarnas apakšējā daļa ir atslāņojusies no retroperitoneālajiem audiem un virzās uz augšu kopā ar aizkuņģa dziedzera galvu. Ar mobilizāciju pēc Klermona domām, tas ir iespējams
tikai divpadsmitpirkstu zarnas apakšējo daļu pārskatīšana. Manipulācijas ar divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējo sienu ir jāveic aizkuņģa dziedzera galvas tuvumā, kā arī apakšējās dobās vēnas un aortas sienām.
Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Kohera to veic šādi: ar platu neasu āķi tiek pacelta labā aknu daiva; kuņģa pīlora daļa nobīdās uz leju un pa kreisi; stiepjashepatoduodenālssaite; gar divpadsmitpirkstu zarnas labo kontūru gar pārejas kroku, tiek atdalīts parietālās vēderplēves slānis, sākot no apakšējās malas foramen epiploicum\ retroperitoneālie audi ir strupi atdalīti, divpadsmitpirkstu zarnas pārvietojot pa kreisi, lai tā aizmugurējā virsma būtu pieejama pārbaudei; Tajā pašā laikā šī metode ļauj pārbaudīt kopējā žults ceļa retroduodenālo daļu.
3.18. attēls. Čūlas izgriešana, kas aptver gandrīz visu divpadsmitpirkstu zarnas aizmugurējo sienu
Kuņģa un barības vada asiņošanas vēnu sašūšana
Gastrotomija ar barības vada vēnu nosiešanu
un kuņģī (3.19. att.). Pēc augšējās vidējās laparotomijas kuņģis tiek novilkts līdz robežai. Starp pagaidu saitēm tiek izgriezts slīps griezums 10-12 cm garumā no kuņģa dibena līdz mazākajam izliekumam kuņģa priekšējā sienā sirds rajonā un rūpīgi pārsien kuņģa brūces malu asiņojošos traukus. . Pēc tam receklis tiek iesūkts un noņemts.
ki asinis no kuņģa dobuma. Tajā pašā laikā dažreiz |
|
izdodas ieraudzīt asiņojošo vēnu, kas |
|
izšūta cauri pārklājošajai gļotādai |
|
apvalks. |
|
Tādā pašā veidā tiek šūtas automašīnas vēnas. |
|
zvana apgabals ap barības vadu no |
|
caurums, vairāk gar mazāku kuņģa izliekumu. |
|
Jāņem vērā, ka punkcija ar adatu var |
|
seko ievērojama asiņošana |
|
pūšanas pietura ar papildu šuvēm |
|
ēst. Sabiezinātas gļotādas krokas |
|
uz mazākā izliekuma, kur tie galvenokārt iet |
|
paplašināti koronārās vēnas zari, apm |
|
šūti ar atsevišķām pārtrauktām šuvēm čekā |
|
matēts pasūtījums. Pēc tam viņi pāriet uz |
|
barības vada vēnu šūšana. |
|
Portāla hipertensijas gadījumā sfinkteris |
3.19. attēls. Gastrotomija ar pere |
Barības vads parasti izplešas. Sakarā ar šo |
barības vada un kuņģa viskozas vēnas |
ieeja barības vadā ir ievērojami paplašināta, tāpēc barības vada varikozas vēnas ir skaidri redzamas. Nospiežot ar tupperi mazākā izliekuma gļotādu, lūmenā izvirzītās distālās barības vada vēnas tiek sašūtas ar vairākām saitēm 4-5 cm garumā.Parasti ir 3-4 stumbri.
Ligatūras nedrīkst likt caur sfinkteru, kas ļauj izvairīties no barības vada atveres stenozes. Šo iejaukšanos bieži papildina kuņģa kardiālās daļas un barības vada vēdera daļas devaskularizācija, kas prasa fundoplikāciju (His leņķa atjaunošana). Tālāk tiek kontrolēta hemostāze. Kuņģa brūce ir sašūta ar divrindu šuvi, un vēdera sienas brūce ir cieši noslēgta slāņos.
Sirds apļveida izšūšana: pēc augšējās mediānas laparotomijas tiek veikta gastrotomija subkardiālajā reģionā šķērsvirzienā starp divām šuvju rindām. Kad tiek konstatēta asiņošana, tā tiek sašūta. Tad tas tiek uzlikts 1-2 šuve sirds-barības vada savienojuma zonā mazākā un lielākā kuņģa izliekuma pusē. Kad šie pavedieni tiek izvilkti, barības vads iekļūst kuņģī. Tad U-veida
3.20.attēls. Kardijas apļveida izšūšana
Barības vads tiek piešūts pie kuņģa, izmantojot šuves, šuves uz šuves, apļveida, cauri visiem slāņiem (3.20. att.). Rezultātā
Fundoplikācija tiek iegūta no barības vada un kuņģa gļotādām, kas droši aptur asiņošanu un vienlaikus novērš refluksa ezofagītu. Šo operāciju veic, ja kuņģī ir bieza kuņģa caurule, kas novērš sieniņu sašūšanu
barības vads un tā sašaurināšanās.
3.21.attēls. Shēma noņemtās kuņģa daļas lieluma noteikšanai (pēc A.A. Šalimova): 1 - anthrumektomija; 2 - 1/2 kuņģa rezekcija; 3 - 2/3 kuņģa rezekcija; 4 - 3/4 kuņģa rezekcija; 5 - starpsumma gastrektomija
Kuņģa rezekcija
Distālās gastrektomijas robežas
Antrumektomija. Vairumā gadījumu antruma proksimālā robeža atrodas 5-6 cm no pīlora gan gar mazāko, gan lielāko izliekumu. Cita\ anatomiskā robežas zīme< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.
1/2 kuņģa rezekcija (pēc A.A. Šalimova teiktā). Rezekcija no divpadsmitpirkstu zarnas līdz līnijai, kas šķērso kuņģi p
3.22.attēls. Kuņģa rezekcija saskaņā ar Billroth- Peanu
mazāks izliekums, 4 cm attālumā no barības vada virzienā uz mazāko izliekumu un gar viduslīniju gar lielāko izliekumu.
2/3 kuņģa rezekcija (pēc A.A. Šalimova teiktā). Kuņģa daļas noņemšana pa līniju, kas šķērso mazāko izliekumu, atkāpjoties 2-3 cm no barības vada, un lielākais izliekums, atkāpjoties pa kreisi no viduslīnijas par 6-8 cm, tas ir, pa labi no asinsvadu zaru iziešanas uz kuņģa dibenu no kreisās pusesgastroepiploisks artērijas.
3/4 kuņģa rezekcija (pēc A.A. Šalimova). Kuņģa krustošanās līnija iet gar mazāko izliekumu 1-1,5 cm no barības vada un gar lielāko izliekumu - liesas apakšējā polā, kad tiek saglabātas īsas kuņģa artērijas, kas nāk no asinsvadu arkādes liesas augšdaļā,
Kuņģa 4/5 rezekcija (saskaņā ar A.A. Šalimovu) - starpsumma kuņģa rezekcija. Kuņģa krustošanās līnija seko paša barības vada mazākajam izliekumam (no tā novirzoties tikai par 0,5-0,8 cm), gar lielāko izliekumu - liesas apakšējā polā ar vienas īsas kuņģa artērijas krustpunktu, kas iet no arkādes liesas apakšējā polā līdz kuņģa apakšai.
Billroth - Pean (Billroth - Reap) metode (3.22. att.)
Šī operācijas metode ir visizplatītākā klasiskā kuņģa rezekcijas metode saskaņā ar Billroth I, un to var izmantot gan kuņģa, gan divpadsmitpirkstu zarnas peptiskās čūlas gadījumā (minēti A. A. Šalimovs un V. F. Saenko).
Pēc rezekcijas apjoma noteikšanas brūcē tiek ievests kuņģis un šķērseniskā resnā zarna. Avaskulārā zona ar saspringto gastrokolisko saiti tiek izgriezta. Gastrokolisko saiti pa daļām paņem uz skavām un šķērso. Gastroepiploiskā artērija iet stūrī starp aizkuņģa dziedzera galvu un divpadsmitpirkstu zarnu un kopā ar gastrokolisko saiti šķērso to starp divām skavām un sasien. Ar pirkstu, kas iziets cauri mazajam omentum, kontrolē, satveriet ar skavām, krustu un pārsēju
labā kuņģa artērija.
Mazais omentum tiek atdalīts uz kuņģa sirds daļu. Jāņem vērā, ka trauki šeit bieži pāriet no kreisās kuņģa artērijas uz aknām. Ir jāpārbauda, vai starp tiem nav aknu artērija. Aknu artērijas galvenā stumbra nosiešana, kas patoloģiski stiepjas no kreisās kuņģa artērijas, apdraud aknu nekrozi. Virs kreisās kuņģa artērijas dalīšanās vietas serozajā membrānā tiek veikts iegriezums pie mazākā kuņģa izliekuma. Skava tiek ievietota griezumā gar kuņģa sieniņu pretī pirkstam, kas pievilkts kuņģa aizmugurējai virsmai pie mazākā izliekuma.
Skavas tiek uzliktas kreisā kambara artērijai, kas atdalīta no kuņģa, sadalīta un sasieta. Beidzot tiek noteiktas kuņģa rezekcijas robežas un, ja nepieciešams tās paplašināt, papildus tiek mobilizēts lielāks izliekums. Divpadsmitpirkstu zarnas satver ar skavu tuvāk
pie pīlora, otrā skava tiek uzlikta uz kuņģa pie pīlora. Starp skavām kuņģis tiek nogriezts gar divpadsmitpirkstu zarnu.
Gadījumos, kad čūla atrodas divpadsmitpirkstu zarnā, pēdējo šķērso zem čūlas, ja to atļauj zarnu mobilizācija, jo uz tās mugurējās mediālās sienas 2-8 cm attālumā no pīlora atrodas liela divpadsmitpirkstu zarnas daļa. papilla.
Lielāka izliekuma pusē tiek uzlikta skava, kuras zaru garums ir aptuveni vienāds ar divpadsmitpirkstu zarnas lūmenu. Izmantojot skavotāju, tiek izveidots neliels izliekums un tiek uzklāta otrā pārtraukto pelēko šuvju rinda. Ja nav aparāta neliela izliekuma veidošanai, var izmantot nepārtrauktu pārklājošu vai iegremdētu šuvi, kažokādu šuvi vai Konela šuvi. Izņemamajai un nogriežamajai kuņģa daļai tiek uzliktas rupjas skavas.
Kuņģa celma un divpadsmitpirkstu zarnas nesašūtā daļa tiek savesta kopā. Atkāpjoties 0,5 cm no griezuma malas, uz aizmugurējām lūpām tiek uzliktas pārtrauktas seromuskulārās šuves. Anastomozes aizmugurējās un priekšējās lūpas ir sašūtas ar vienu no gala līdz galam šuvju veidiem (viena pārtraukta vai nepārtraukta šuve). Otrā seromuskulāro šuvju rinda tiek uzlikta uz anastomozes priekšējās lūpas, nostiprinot stūrus ar U veida seromuskulārām šuvēm. Veicot anastomozi, vēlams
3.23.attēls. Kuņģa rezekcijas shēma pēc Billroth I divpadsmitpirkstu zarnas čūlai: 1 - kuņģa proksimālās daļas nogriešana no čūlas; 2 - anastomozes aizmugurējās sienas veidošanās; 3 — uz anastomozes priekšējās (P) un aizmugurējās (3) sienas novietoto šuvju līniju pēdējais skats
610 III daļa. Krūšu kurvja un vēdera dobuma orgānu ķirurģiskas operācijas
nolasījums jādod sintētiskām absorbējamām šuvēm ar atraumatisko adatu.
Lielāks omentums un, ja tā nav, šķērsvirziena resnās zarnas apzarnis tiek piešūts kuņģim un divpadsmitpirkstu zarnai omentālās bursas ieejas zonā, novēršot ieeju pēdējā.
Aprakstītā klasiskās gastrektomijas metode saskaņā ar Billroth I ne vienmēr ir piemērojama, jo īpaši attiecībā uz milzīgām, caurejošām čūlām, kas atrodas uz divpadsmitpirkstu zarnas mugurējās un virspusējās sienas utt. Šādās situācijās var pielietot šādu paņēmienu (3.23. att.). Pēc kuņģa nogriešanas un mazākā izliekuma izveidošanas, sākot no čūlas augšējās malas, starp kuņģa aizmugurējo sienu, atkāpjoties 0,8-1 cm no paredzētās anastomozes zonas, un rētaudi ievieto pārtrauktās seromuskulārās šuves. čūlas distālā mala. Pēc tam tiek uzklāta viena pārtrauktu šuvju iekšējā rinda, kas aptver kuņģa sienu un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas slāni. Anastomozes priekšējā lūpa tiek veidota ar vienu pārtrauktu (iekšējā rinda) un seromuskulāru (ārējā rinda) šuvēm. Anastomozes leņķus stiprina ar U veida šuvēm. Lai veiktu anastomozi, tiek izmantoti plāni sintētiski absorbējami pavedieni un atraumatiskas adatas.
Rū metode (3.24. att.)
Šī operācija ir kuņģa rezekcijas modifikācija, izmantojot Biel Rot II metodi. Biežāk lieto anastomozes peptiskajām čūlām (parasti kombinācijā ar vagotomiju). Kuņģis tiek mobilizēts atkarībā no paredzamā rezekcijas apjoma. Kuņģis tiek rezekts, divpadsmitpirkstu zarnas celms ir cieši sašūts. Atkāpjoties 40-80 cm no Treica saites, tukšā zarna tiek šķērsota šķērsām ar apzarņa iegriezumu. Transektētās zarnas aborālais gals tiek izvadīts caur logu šķērseniskās resnās zarnas apzarnā un anastomozēts no gala līdz galam ar kuņģa celmu (no lielākās izliekuma puses). Transektētās zarnas perorālais gals ir iešūts izejas (no anastomozes) zarnas sānos. Tādā veidā tiek izveidota gastroenterostoma ar Y-veida slēgtu tukšās zarnas cilpu.
Tomoda veidā
Šī operācija ir kuņģa rezekcijas modifikācija, izmantojot Billroth I metodi.To biežāk izmanto divpadsmitpirkstu zarnas čūlas gadījumā.
Klasisks veids. Pēc kuņģa rezekcijas tā celmu sašuj no lielākā izliekuma puses, pie mazākā izliekuma atstājot atveri anastomozei. Divpadsmitpirkstu zarnas atvērums ir palielināts ar slīpu griezumu priekšējā sienā un anastomozēts ar nesašūto kuņģa celma daļu pie mazākā izliekuma. Kuņģa celma sašūtā daļa ir piešūta divpadsmitpirkstu zarnas priekšējai trešajai vertikālajai daļai zem anastomozes, veidojot spurtu. Šī ir klasiskā Tomoda metode.
3.24.attēls. Kuņģa rezekcija saskaņā ar Roux
Modificēta metode. Pēc kuņģa rezekcijas tā celmu sašuj no mazākā izliekuma, pie lielākā izliekuma atstājot atveri anastomozei. Divpadsmitpirkstu zarnas atvērumu palielina ar slīpu griezumu priekšējā sienā un anastomozē ar nesašūto kuņģa celma daļu pie lielākā izliekuma (3.25. att.).
- Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Kohera – skat. Kohera divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija....
- Vēbera-Kočera griezums (A. Vēbers, 1829-1915, vācu oftalmologs; E. Th. Kohers, 1841-1917, Šveices ķirurgs) - griezums augšējā žokļa rezekcijai, kas veikts gar augšlūpas viduslīniju uz augšu, ap deguna spārnu līdz tā saknes līmenim un nedaudz zem orbītas uz ārēju...
Ziņas par divpadsmitpirkstu zarnas mobilizāciju pēc Kohera teiktā
- Ph.D. A.E. Klimovs RUDN, Maskava Pirmā starptautiskā kuņģa-zarnu trakta funkcionālo slimību klasifikācija tika prezentēta XIII Gastroenteroloģijas kongresā 1988. gadā Romā. Toreiz termins kairinātu zarnu sindroms pirmo reizi tika oficiāli apstiprināts un
- PRAKTISKĀ GASTROENTROLOĢIJA 2003. GADA JŪLIJS 27 Oren Zaidel un Henry C. Lin Ievads tievo zarnu baktēriju aizaugšanā (SIBO) ir izplatīts nepietiekama uztura cēlonis.
Diskusija Divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Kohera
- Uv. Makhmuds Magadovičs Jūs ieteicāt divpadsmitpirkstu zarnas intubāciju, lai precizētu slimības ainu. Ļaujiet man atgādināt savu problēmu (nevarēju to atrast forumā): pastāvīga nepatīkama garša mutē (īpaši no rīta), slikta elpa un balti pelēks pārklājums uz mēles. . Nekas sāpes
- Labdien, dārgie konsultanti! Lūdzu, palīdziet man to noskaidrot. Slimu kopš 2008. gada oktobra. Viss sākās ar bada sāpēm, pamazām pievienojās sāpes labajā hipohondrijā, ar laiku - kreisajā. Nekāda ārstēšana neietekmēja slimības gaitu. Viss tikai pasliktinājās. Tā rezultātā lielākā daļa speciālistu
