Ir vairāki drenāžas darbību veidi. Ķirurgs izvēlas vienu no tiem.
Pyloroplasty saskaņā ar Heinike-Mikulich.
Pēc rūpīgas izolācijas ķirurģiskais lauks Ar salvetēm gar pīlora priekšējā pusloka malām, prom no čūlainā infiltrāta, ķirurgs ievieto 2 šuves (zīds Nr. 2). Operācijas māsa iedod ķirurgam pinceti un šķēres, ar kurām viņš izgriež čūlu ar infiltrātu. Šajā laikā asistents ar elektrisko sūkšanu noņem divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa saturu. Stipri asiņojošus traukus satver ar skavām un sasien ar ketguta diegiem Nr.2.
Pirmais palīgs, izstiepjot griezumu, izmantojot uzliktās balsta šuves, pagriež to no garenvirziena uz šķērsvirzienu. Līdz šim brīdim operācijas māsa sagatavo garu ketguta pavedienu (Nr. 2), kas ievietots tievā, apaļā adatā, un ķirurgs caur visiem slāņiem uzliek nepārtrauktu ketguta šuvi. Otrā šuvju rinda ir serozi-brahiālas pārtrauktas šuves no zīda Nr.3.
Pyloroplasty saskaņā ar Finney.
Lai mobilizētu divpadsmitpirkstu zarnu, saskaņā ar Kohera teikto, operācijas māsa nodrošina ķirurgam garas pincetes un šķēres, bet asistentu - aknu spoguli un salvetes zarnu ievilkšanai mediālajā virzienā. Ķirurgs ar garām šķērēm nogriež vēderplēvi gar divpadsmitpirkstu zarnas ārējo malu. Izmantojot pārtrauktās seromuskulārās šuves (zīds Nr. 3), ķirurgs savieno lielāku kuņģa izliekumu un divpadsmitpirkstu zarnas iekšējo malu. Sasietajiem zīda pavedieniem nogriež galus, izņemot tālākos, kas tiek izmantoti kā turētāji. Ķirurgs ar skalpeli pārgriež divpadsmitpirkstu zarnas, pīlora un kuņģa priekšējo sienu, izmantojot lokveida griezumu plašā zonā, atstājot seromuskulāro šuvju līniju loka iekšpusē. Lai uzliktu nepārtrauktu šuvi, operācijas māsa baro garu ketguta diegu Nr. 2, kas ievietots apaļā zarnu adatā. Ķirurgs uzliek nepārtrauktu šuvi vispirms uz anastomozes aizmugurējās lūpas un pēc tam pāriet uz priekšējo. Plašas gastroduodenoanastomozes veidošanos pabeidz, pieliekot seromuskulāras mezglotas zīda šuves (zīds Nr. 3) uz anastomozes priekšējās lūpas.
Gastroduodenoanastomozepēc Džabuleja teiktā.
Tāpat kā ar Finney pyloroplasty, ķirurgs mobilizē divpadsmitpirkstu zarnas saskaņā ar Kocher un ievieto virkni serozi-muskuļu šuvju starp šo zarnu un kuņģi (zīds Nr. 3). Galējās šuves tiek izmantotas kā turētāji. Ķirurgs ar skalpeli atsevišķi pārgriež divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa priekšējo sienu, neapvienojot šos griezumus vienā, kā tas tiek darīts ar Finney pyloroplasty. Tālāk ar garu diegu, kas izgatavots no ketguta Nr.2, ievieto nepārtrauktu šuvi abās anastomozes pusēs, un pēc tam uz priekšējās sienas tiek uzliktas pārtrauktas zīda šuves (zīds Nr.3).
Gastroduodenoanastomoze saskaņā ar Zhabula
Gastroduodenoanastomozes būtība pēc Žabulas ir divpadsmitpirkstu zarnas mobilizācija pēc Kohera, kam seko gastroduodenālās anastomozes uzlikšana ar diametru vairāk nekā 2,5 cm sāniski, apejot šķēršļa vietu. Anastomozei jāatrodas pēc iespējas tuvāk pīlora sfinkterim (virs galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas). Sānu anastomozei starp kuņģi un divpadsmitpirkstu zarnu, kā drenāžas operācijai kombinācijā ar vagotomiju stenozes gadījumā, dažos gadījumos ir priekšrocības salīdzinājumā ar piloroplastiku.
Tehnika. Ierobežotā zonā kuņģa distālā daļa pie lielāka izliekuma tiek atbrīvota no saķerēm, lai to varētu nogādāt divpadsmitpirkstu zarnas priekšējā virsmā. Pēc tam kuņģa distālās daļas priekšējo virsmu pie lielāka izliekuma un divpadsmitpirkstu zarnas iekšējo malu var savienot bez spriedzes.
Augšējo šuvi novieto tieši zem pīlora, apakšējo 7-8 cm attālumā.Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējo sienu izgriež cauri diviem iegriezumiem, nešķērsojot pilorus. Lai izvairītos no divpadsmitpirkstu zarnas vērpes, tās fiksācijas līnijai ar serozi-muskuļu šuvēm uz kuņģi un griezuma līnijai jābūt stingri paralēlai zarnu vertikālajai asij. Pēc tam ar nepārtrauktu ketguta pavedienu tiek uzklātas aizmugurējās un priekšējās iekšējās hemostatiskās šuves. Pēc tam viņi sāk uzlikt priekšējo ārējo pārtraukto seromuskulāro šuvju rindu.
Pyloroplasty saskaņā ar Heineke-Mikulich-Radetzky
Metodes būtība ir kuņģa antruma un divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējās daļas gareniskā sadalīšana abās pīlora pusēs. Lai izveidotu pietiekamu pīlora lūmenu, jāveic kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu gareniskā sadalīšana 3-4 cm garumā, kam seko iegūtās brūces krustdūriens.
Pirmkārt, vēdera priekšējā siena tiek atvērta ar šķērēm attāluma vidū starp lielāko un mazāko izliekumu. Saturs tiek noņemts ar sūknēšanas palīdzību. Čūlainais infiltrāts tiek izgriezts veselos audos, izmantojot divus daļēji ovālus vai rombveida iegriezumus. Pēc tam kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējās sienas gareniskais griezums tiek pārvērsts šķērsvirzienā un caur visiem slāņiem tiek šūts ar vienrindu nepārtrauktu šuvi bez raupju audu uztveršanas, kas ir pilnīgi uzticams, novērš raupju audu inversiju, rada maigu rētu. un garantijas pret izejas no kuņģa sašaurināšanos.
Taču ir iespējams izmantot arī divrindu šuves, kad tiek uzklātas seromuskulāras pārtrauktas šuves bez rupjas auduma skrūvēšanas.
Piloroplastika pēc Heinekes-Mikulich Radetzky ar asiņojoša trauka sašūšanu čūlā
Operācija spēcīgai asiņošanai no divpadsmitpirkstu zarnas čūlas, kas atrodas gar aizmugurējā siena, sāciet ar asiņojošā trauka šūšanu. Vagotomija tiek veikta kā iejaukšanās otrais posms.
Tehnika. Pēc vēdera dobuma orgānu pārskatīšanas un asiņošanas avota noteikšanas uz divpadsmitpirkstu zarnas gar pīlora priekšējā pusloka malām tiek uzliktas šuves, kam seko plaša piloroduodenotomija. Izveidotais caurums ir plaši izstiepts šķērsvirzienā, lai nodrošinātu laba piekļuve uz asiņojošu čūlu.
Lai izvairītos no griešanas cauri čūlas malām, pīrsinga ligatūrai ir jānoķer veselīgas zonas gļotādu 0,5-1 cm attālumā no čūlas defekta un iet zem čūlas dibena. Jāievēro piesardzība, paturot prātā kopējo žultsvada bojājumu iespējamību, ja audi ir sašūti pārāk dziļi.
Pēc tam viņi pāriet uz pilorotomijas griezuma aizvēršanu. Izmantojot šuves, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas griezumu pārvērš šķērsvirzienā un brūci sašuj saskaņā ar iepriekš aprakstīto metodi. Pilorotomijas griezuma aizvēršanu šīs operācijas laikā var veikt arī ar vienas rindas šuvi.
Finnija piloroplastika
Filoroplastika saskaņā ar Finney atšķiras no aprakstītās metodes ar to, ka tiek veidota plašāka izeja no kuņģa. Šo piloroplastikas veidu izmanto izejas sekcijas cicatricial čūlainai stenozei, kā arī kombinētām divpadsmitpirkstu zarnas čūlas komplikācijām, kad piloroplastika saskaņā ar Heineke-Mikulich Radetzky var nenodrošināt adekvātu kuņģa aizplūšanu.
Tehnika. Divpadsmitpirkstu zarna tiek mobilizēta saskaņā ar Kocher, izdalīta antrum kuņģis un divpadsmitpirkstu zarnas sākotnējā daļa ar nepārtrauktu griezumu 4-6 cm garumā. Pārtrauktas seromuskulārās šuves savieno lielāko pīlora kuņģa izliekumu ar divpadsmitpirkstu zarnas iekšējo malu. Šuves tiek uzliktas uz griezuma pēc augšējās gastroduodenālās anastomozes principa, no vienas puses uz otru. Augšējā šuve atrodas uzreiz pie pilora, apakšējā 7-8 cm attālumā no pīlora.
Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas priekšējā siena tiek sadalīta ar nepārtrauktu lokveida griezumu. Pēc tam uz anastomozes aizmugurējās lūpas tiek uzlikta nepārtraukta šuve ar ketguta pavedienu, kas pārklājas, lai nodrošinātu drošu hemostāzi.
Anastomozes priekšējā lūpa ir sašūta, izmantojot Schmiden ieskrūvējamo šuvi no griezuma apakšējā stūra uz augšu virzienā uz pilorus. Pēc tam viņi sāk uzlikt priekšējo ārējo pārtraukto seromuskulāro šuvju rindu.
Vagotomija divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa čūlas ārstēšanā vairumā gadījumu tiek apvienota ar drenāžas operācijām kuņģī. Ir ierosināti vairāk nekā divi desmiti drenāžas operāciju, kuras var iedalīt divās principiāli atšķirīgās grupās - ar un bez pīlora muskuļa krustojuma.
Pirmajā drenāžas operāciju grupā ietilpst piloroplastika saskaņā ar Heineke-Mikulich un tās modifikācijām, piloroplastika saskaņā ar Finney un tās modifikācijām, kā arī dažas plastiskas iejaukšanās piloroduodenālajā reģionā.
Grupā, nešķērsojot pīlora sfinkteru, jāiekļauj Dažādi kuņģa-zarnu trakta anastomozes (gastro-duodenoanastomoze pēc Dzhabulei, gastrojejunostomija) un duodenoplastika. Ar dažām atrunām pīlora un divpadsmitpirkstu zarnas dilatāciju var iekļaut vienā drenāžas iejaukšanās kategorijā.
Visbeidzot, īpaša uzmanība jāpievērš antrumektomijām un plašākām gastrektomijām, kuras, lai arī tās nav drenāžas operācijas, bieži tiek kombinētas ar vagotomiju.
Detalizēti neaprakstīsim visu esošo drenāžas operāciju tehniku, bet pievērsīsimies plašā ķirurģijas praksē izplatītākajām.
Piloroplastika pēc Heineke - Mikulicz un tās modifikācijas
Heineke-Mikulich pyloroplasty tehnika šīs operācijas pastāvēšanas laikā ir piedzīvojusi dažas izmaiņas un tagad tiek veikta saskaņā ar noteikumiem, ko izstrādājuši autori, kuriem ir vislielākā pieredze tās izmantošanā. Šie noteikumi paredz, ka piloroduodenālā kanāla iegriezums tiek veikts 5-6 cm garumā, izstiepjot 2,5-3 cm abās pīlora sfinktera pusēs, krustojoties pēdējam, kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas brūces malām. tiek šūti šķērsvirzienā, izmantojot vienas rindas mezglu šuves, kas izgatavotas no sintētiskiem pavedieniem, kas izvilkti cauri visiem orgāna slāņiem (8. att.). Lai novērstu saķeres starp piloroplastikas zonu un aknu apakšējo virsmu, kas var izraisīt rupju gastroduodenālā kanāla deformāciju un traucētu kuņģa satura evakuāciju, daži autori iesaka šuvju līniju pārklāt ar omentuma pavedienu uz kātiņa, to sašūt.
Rīsi. 8. Piloroplastikas shēma pēc Heineke - Mikulicz.
a - kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sienas sadaļa; b - gastroduodenālā kanāla veidošanās, izmantojot vienas rindas šuvi; c - skats pēc piloroplastikas pabeigšanas.
abās šuvju līnijas pusēs līdz kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sieniņai [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Divrindu šuve ir neizdevīga ar to, ka, uzliekot otro šuvju rindu, bieži rodas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sieniņas invaginācija un to lūmena sašaurināšanās. Tomēr, ja divpadsmitpirkstu zarnas gļotāda ir ļoti kustīga, ir pieļaujams vispirms uzšūt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas un zemgļotādas slāņus, izmantojot plānus absorbējamus pavedienus, un pēc tam izmantot otro šuvju rindu, lai šūtu serozo un muskuļu slāni. šie orgāni. Šajā gadījumā divrindu šuve pēc konfigurācijas ir līdzīga vienas rindas šuvei, un pirmās rindas absorbējamie pavedieni pēc tam nevar izraisīt tā saukto ligatūras čūlu veidošanos piloroplastikas zonā.
Pietiekami garš griezums un vienas rindas šuve ļauj novērst asu kuņģa-divpadsmitpirkstu zarnas kanāla sašaurināšanos, kas vienā vai otrā pakāpē neizbēgami notiek, čūlai sadzīstot un rētas šuvju līnijas zonā. Prakse rāda, ka piloroplastika ir adekvāta, ja gastroduodenālā kanāla lūmena platums ilgtermiņā pēc operācijas saglabājas vismaz 2 cm robežās [Dozorcevs V.F., Kurigins A.A., 1972; Blohs S., Vilks B., 1965]. Šādi izveidojot vienu gastroduodenālo kanālu gar šuvju līnijas poliem, veidojas pseidodivertikulas, kas ir skaidri redzamas šīs zonas rentgenogrammās un dažkārt šajā jautājumā nepieredzējuši radiologi tos sajauc ar čūlaino nišu (9. att.).
Ir vairākas Heineke-Mikulicz pyloroplasty modifikācijas. To darot, autori tiecas pēc dažādiem mērķiem. Daži, novēršot pīlora sfinktera obturatora funkciju, cenšas uzturēt normālu lūmenu un piloroduodenālā kanāla konfigurāciju. Tādējādi saskaņā ar Freda-Vēbera metodi (1969) pyloroduodenālā kanāla serozais un muskuļainais slānis tiek sadalīts gareniski līdz gļotādai ar pilnīgu pīlora muskuļa krustojumu. Nākotnē šuves netiek liktas, t.i., tiek veikta operācija, kā to dara pie pīlora stenozes jaundzimušajiem. To pašu veic piloroplastikas laikā pēc Vēbera-Braiceva (1968), taču, atšķirībā no iepriekšējās operācijas, seromuskulārais slānis tiek sašūts šķērsvirzienā.
Dever-Bourden-Shalimov tehnikai (1965) ir tāds pats mērķis kā iepriekšējām divām modifikācijām: sadalot seromuskulāro slāni gar pīlora sfinkteru, izgriežot pēdējo par 2 cm un sašujot iegūto audu defektu tajā pašā apļveida virzienā (att. . 10). Pāris (1925) dara to pašu, bet pēc pīlora muskuļa priekšējā pusloka izgriešanas kuņģa seromuskulārā slāņa defekts tiek iešūts. gareniskais virziens.
Piloroplastikā pēc Zoļankas (1966) tievās zarnas cilpas siena tiek iešūta visu piloroduodenālās zonas slāņu griezumā ar pīlora sfinktera krustpunktu, kura serozais apvalks kļūst par gļotādas turpinājumu. no pīlora kanāla un saskaras ar gastroduodenālo saturu. Kvists (1969) dara to pašu, bet iešūt omentuma šķipsnu uz kātiņa pnolorodenālā kanāla sienas defektā. Šie autori uzskata, ka pēc šāda veida piloroplastikas divpadsmitpirkstu zarnas-kuņģa reflukss rodas retāk.
Tiek panākts pīlora muskuļa obturatora funkcijas pārkāpums un pīloroduodenālā kanāla konfigurācijas saglabāšana
Rīsi. 10. Piloroplastikas shēma saskaņā ar Dever-Bourdin-Shalimov (pēc I. S. Bely un R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).
a - kuņģa sienas sadaļa līdz muskuļu slānim; b - pīlora muskuļa daļēja izgriešana; c - operācijas pabeigšana
Tos apstrādā arī ar V veida griezumu saskaņā ar Vohell (1958) vai trīsstūra formas griezumu saskaņā ar Izbenko (1974) ar čūlas izgriešanu, ja tā atrodas uz divpadsmitpirkstu zarnas spuldzes priekšējās sienas, un pīlora krustpunktu. sfinkteris. Šajā gadījumā piramīdas akūtais stūris ir vērsts pret divpadsmitpirkstu zarnu, un iegūtais defekts tiek sašūts tā, lai kuņģa siena virzītos uz šo akūto leņķi (11. att.).
Vairākas piloroplastikas modifikācijas saskaņā ar Heineke-Mikulich ir saistītas ar pīlora sfinktera daļas krustošanu vai izgriešanu kopā ar čūlu rombveida formā (saskaņā ar Judd, 1915) vai kvadrāta formā (saskaņā ar Starr). -Judd, 1927; pēc Aust, 1963; pēc Borisova, 1973) ar iegriezumiem, kam seko šuvju brūces šķērsvirzienā (12. att.).
Daži autori, izmantojot dažādus tehniskus trikus, panāk ievērojamu piloroduodenālā kanāla paplašināšanos, lai nodrošinātu pēc iespējas ātrāku kuņģa iztukšošanos. Tādējādi ar piloroplastiku saskaņā ar Burri-Hill (1969) veic kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sieniņas garenisku griezumu tāpat kā ar piloroplastiku pēc Heinekes-Mikulicz, bet pīlora muskuļa priekšējo daļu izgriež no plkst. gar to papildu iegriezums, pēc kura brūce tiek sašūta šķērsvirzienā.
Rīsi. 11. Piloroplastikas stadijas (a-c) pēc Vohela (pēc I. S. Bely un R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).
Jāatzīmē, ka ne ar vienkāršu pīlora muskuļa krustojumu, ne ar daļēju tā priekšējā pusloka izgriešanu tā obturatora funkcija netiek pilnībā novērsta. Piloriskais sfinkteris nav izolēts muskuļu gredzens; tas ir cieši saistīts ar kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu [Saks F.F. et al., 1987], un tāpēc tā atlikušā daļa spēj sarauties un veikt
Rīsi. 12. Piloroplastikas shēma pēc Judd-Horsley (pēc I. S. Bely un R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). a - čūlas dimanta formas izgriešana; b - pnloroplastika.
lielākā vai mazākā mērā obturatora funkcija. Šo parādību var redzēt ar fibrogastroskopiju, kuņģa fluoroskopiju; īpaši skaidri tas ir pamanāms rentgena kimogrāfiskās izmeklēšanas laikā.
Kā redzams no iepriekš minētajiem datiem, daudzas Heineke-Mikulich pyloroplasty modifikācijas nesatur nekādas fundamentālas iezīmes, un, pēc mūsu dziļas pārliecības, daudzi tehniski triki bieži vien ir nevajadzīgi un sarežģī operāciju.
Plaši izplatītajā ķirurģijas praksē Finnija operāciju sauc par piloroplastiku, bet daži autori ne bez pamata to sauc par gastroduodenostomu (Kraft R., Fry W., 1963]. Mēs turpmāk izmantosim pirmo, visizplatītāko terminu.
Veicot piloroplastiku pēc Finnija (13. att.), divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu sašuj ar pārtrauktām pelēki serozām šuvēm no sintētiskiem pavedieniem līdz lielākam kuņģa izejas izliekumam par 5-6 cm.Kuņģa lūmenis. un divpadsmitpirkstu zarnas atver ar pakavveida griezumu, kas iet cauri pīlora sfinkterim, cik vien iespējams tuvāk pelēko serozo šuvju līnijai, un pēc tam anastomozes aizmugurējo lūpu veido nepārtrauktas šuves otrā rinda. Priekšējā lūpa tiek veidota, izmantojot biežas vienas rindas pārtrauktas šuves, kas izgatavotas no sintētiskiem pavedieniem. Gastroduodenālā kanāla platums ir 5-6 cm.I. S. Bely un R. Sh. Vakhtangishvili (1982) ierosināja, ka, ja uz sīpola priekšējās sienas ir divpadsmitpirkstu zarnas,
Rīsi. 13. Piloroplastikas shēma pēc Finnija.
a - divpadsmitpirkstu zarnas šuve līdz lielākam kuņģa izejas izliekumam; b - anastomozes aizmugurējās lūpas veidošanās, izmantojot divrindu šuvi; c - anastomozes priekšējās lūpas veidošanās ar vienas rindas šuvi.
divpadsmitpirkstu zarnas perforēta vai asiņojoša čūla, pēdējo izgriež ar tieši tādu pašu pakavveida griezumu, kas iet gandrīz paralēli pirmajam un saplūst ar tā galiem. Atlikušie operācijas posmi neatšķiras no Finnija piloroplastikas.
Nelielas izmaiņas, bet dažos gadījumos atvieglojot ķirurģisku iejaukšanos, Finnija operācijā veica Yu. M. Pantsirevs un A. A. Grinbergs (1979), A. A. Šalimovs (1981).
Pret divpadsmitpirkstu zarnas čūlu, kas atrodas zem resnās zarnas divpadsmitpirkstu zarnas nipelis un sarežģīts ar izteiktu stenozi, piloroplastika saskaņā ar Heineke-Mikulich ir bezjēdzīga, un piloroplastika saskaņā ar Finney var būt neiespējama. Tradicionālās gastrojejunostomijas izmantošana kā drenāžas operācija nav ieteicama, jo, čūlai sadzīstot un progresējot divpadsmitpirkstu zarnas cicatricial sašaurinājumam, var veidoties pilnīga obstrukcija zem žultsvada saplūšanas vietas. Šādos apstākļos divpadsmitpirkstu zarna var izplūst tikai retrogrādā caur kuņģi. Šajā gadījumā mēs uzlabojām L. Tretbar (1971) operāciju - pilorojejunostomiju - un nosaucām to par gastro-duodenojejunostomiju (1972). Operācijas būtība ir tāda, ka starp sākotnējo cilpu tiek veikta anastomoze jejunum, ko veic caur logu šķērseniskās resnās zarnas apzarnā, kuņģa pīlora daļā, spuldzē un divpadsmitpirkstu zarnas vertikālajā daļā. Šajā gadījumā pīlora sfinkteris ir krustots, un divpadsmitpirkstu zarnas griezums stiepjas zem tā sašaurināšanās. Tātad šī operācija
Rīsi. 14. Zemas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas drenāžas operācijas shēma.
a - punktētā līnija norāda kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sienas griezuma līniju;
b - gastroduodenojejunostomijas diagramma.
apvieno piloroplastikas un kuņģa-zarnu trakta anastomozes pazīmes (14. att.).
No drenāžas operācijām, kurās pīlora sfinkteris netiek krustots, visizplatītākās ir gastroduodenoanastomoze saskaņā ar Dzhabulei un gastrojejunostomoze.
Plaši izplatītajā ķirurģijas praksē Finnija operāciju sauc par piloroplastiku, bet daži autori ne bez pamata to sauc par gastroduodenostomu (Kraft R., Fry W., 1963]. Mēs turpmāk izmantosim pirmo, visizplatītāko terminu.
Veicot piloroplastiku pēc Finnija (13. att.), divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu sašuj ar pārtrauktām pelēki serozām šuvēm no sintētiskiem pavedieniem līdz lielākam kuņģa izejas izliekumam par 5-6 cm.Kuņģa lūmenis. un divpadsmitpirkstu zarnas atver ar pakavveida griezumu, kas iet cauri pīlora sfinkterim, cik vien iespējams tuvāk pelēko serozo šuvju līnijai, un pēc tam anastomozes aizmugurējo lūpu veido nepārtrauktas šuves otrā rinda. Priekšējā lūpa tiek veidota, izmantojot biežas vienas rindas pārtrauktas šuves, kas izgatavotas no sintētiskiem pavedieniem. Gastroduodenālā kanāla platums ir 5-6 cm.I. S. Bely un R. Sh. Vakhtangishvili (1982) ierosināja, ka, ja uz sīpola priekšējās sienas ir divpadsmitpirkstu zarnas,
Rīsi. 13. Piloroplastikas shēma pēc Finnija.
a - divpadsmitpirkstu zarnas šuve līdz lielākam kuņģa izejas izliekumam; b - anastomozes aizmugurējās lūpas veidošanās, izmantojot divrindu šuvi; c - anastomozes priekšējās lūpas veidošanās ar vienas rindas šuvi.
divpadsmitpirkstu zarnas perforēta vai asiņojoša čūla, pēdējo izgriež ar tieši tādu pašu pakavveida griezumu, kas iet gandrīz paralēli pirmajam un saplūst ar tā galiem. Atlikušie operācijas posmi neatšķiras no Finnija piloroplastikas.
Nelielas izmaiņas, bet dažos gadījumos atvieglojot ķirurģisku iejaukšanos, Finnija operācijā veica Yu. M. Pantsirevs un A. A. Grinbergs (1979), A. A. Šalimovs (1981).
Divpadsmitpirkstu zarnas čūlām, kas atrodas zem galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas un ir sarežģītas ar izteiktu stenozi, piloroplastika saskaņā ar Heineke-Mikulich ir bezjēdzīga, un piloroplastika saskaņā ar Finney var nebūt iespējama. Tradicionālās gastrojejunostomijas izmantošana kā drenāžas operācija nav ieteicama, jo, čūlai sadzīstot un progresējot divpadsmitpirkstu zarnas cicatricial sašaurinājumam, var veidoties pilnīga obstrukcija zem žultsvada saplūšanas vietas. Šādos apstākļos divpadsmitpirkstu zarna var izplūst tikai retrogrādā caur kuņģi.
Šajā gadījumā mēs uzlabojām L. Tretbara (1971) operāciju - pilorojejunostomiju - un nosaucām to par gastro-duodenojejunostomiju (1972). Operācijas būtība ir tāda, ka tiek veikta anastomoze starp tukšās zarnas sākotnējo cilpu, kas tiek izlaista caur logu šķērseniskās resnās zarnas apzarnā, kuņģa pīlora daļai, sīpolam un divpadsmitpirkstu zarnas vertikālajai daļai. Šajā gadījumā pīlora sfinkteris ir krustots, un divpadsmitpirkstu zarnas griezums stiepjas zem tā sašaurināšanās. Tātad šī operācija
Rīsi. 14. Zemas divpadsmitpirkstu zarnas čūlas drenāžas operācijas shēma.
a - punktētā līnija norāda kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sienas griezuma līniju;
b - gastroduodenojejunostomijas diagramma.
apvieno piloroplastikas un kuņģa-zarnu trakta anastomozes pazīmes (14. att.).
No drenāžas operācijām, kurās pīlora sfinkteris netiek krustots, visizplatītākās ir gastroduodenoanastomoze saskaņā ar Dzhabulei un gastrojejunostomoze.
Piloroplastika tiek izmantota pīlora stenozes ārstēšanai, lai likvidētu pīlora sfinktera spazmu, mazinātu stāzi kuņģī, to pārvietojot krūškurvja dobumā barības vada plastiskās operācijas ar kuņģi gadījumos, kā arī vagotomijas laikā kā drenāžas operācija.
No dažādos veidos piloroplastiku, visvairāk vēlams izmantot: Mikuļiča metodi gadījumos, kad gļotāda ir iekļuvusi arī pīlora rētā; Weber - kā galvenā darbība; Freds-Ramstedts - jaundzimušajiem; Deaver - Bourdain - Šalimovs - barības vada plastiskajai operācijai ar kuņģi un kā drenāžas operācijai.
Piloroplastika pēc Vēbera.
stupa labā, pararektālā vai mediāna. Piloruss tiek izņemts brūcē un sadalīts līdz gļotādai gar priekšējo sienu gar kuņģa asi 5-7 cm (362. att.). Seromuskulārās šuves tiek novietotas brūces sānos pie pīlora. Gļotāda tiek atbrīvota tā, ka tā labi uzbriest. Kuņģa asij šķērsvirzienā tiek pielietota virkne seromuskulāru mezglu šuvju (363. att.).
Pyloroplasty saskaņā ar Heineke - Mikulicz. Piekļuve, kā Vēbera tehnikā. Vārtsargs tiek ievests brūcē. Caur visu sašaurināto tās daļu izdara iegriezumu pa kuņģa asi 5-7 cm (364. att.), nepārgriežot gļotādu. Brūce ir sašūta ar šķērsvirzienā nepārtrauktu ketguta ieskrūvējamo kažokādu šuvi (365. att.) vai Konela šuvi ar hermētiskuma pastiprināšanu ar Lamberti šuvēm (366. att.).
Piloroplastika pēc Freda-Ramstedta. Galvenokārt lieto bērniem agrīnā vecumā. Piekļuve ir labās puses pararektāla vai mediāna. Kuņģis ar pīloru tiek izņemts ķirurģiskajā brūcē. Preparēt serozi-mēs-
- Gastrotomija. Cauruma šūšana vēderā. Pirmā šuvju rinda.
- Gastrotomija. Cauruma šūšana vēderā. Otrā šuvju rinda.
čaumalas.
- Pyloroplasty saskaņā ar Heineke - Mikulicz. Pilorusa sadalīšana ar gļotādas atvēršanu.
- Piloroplastika pēc Heineke Miku 366. Piloroplastika pēc Heineke - Miku-
lich. Cauruma sašūšana šķērsām. Otrā šuvju rinda.
nom virziens. Pirmā šuvju rinda.
dzemdes kakla slānis līdz gļotādai visā pīlora garumā līdz divpadsmitpirkstu zarnai pa kuņģa asi (367. att.).
Izmantojot preses, no gļotādas tiek noņemti nejauši atlikušie muskuļu saišķi. Apturiet asiņošanu un rūpīgi pārbaudiet, vai pīlora griezumā nav noplūdes. Ar to tiek pabeigta kuņģa operācija (368. att.). Divpadsmitpirkstu zarnas bojājuma gadījumā brūce tiek uzšūta ar plānu neilona diegu, atraumatisku adatu vai plānu ketgutu un pēc tam pāriet uz Vēbera tehniku. Kuņģis ir iegremdēts vēdera dobums un ķirurģiskā brūce ir sašūta.
Piloroplastika pēc Dīvera - Burdēna - Šalimova. Šo operāciju izmanto kā barības vada plastikas stadiju ar kuņģi un kā drenāžas operāciju vagotomijas gadījumā.
Pilorus ienes brūcē, un uz tās priekšējās virsmas 3 cm attālumā viena no otras novieto divas seromuskulāras šuves. Gar pīlora sfinkteru starp turētājiem izdara iegriezumu līdz muskuļu slānim (369. att.). Muskuļu sfinkteris izolēts daļēji strupi, daļēji asi un izgriezts 1,5-2 cm garumā (370. att.). Gļotāda virs muskuļu sfinktera defekta vietas labi izspiežas (mēģiniet to nesabojāt!). Izdalītā seromuskulārā siena tiek uzšūta virs muskuļa sfinktera defekta zonas ar mezglotām zīda šuvēm (371. att.). Ar šo piloroplastiku kuņģa garums nesaīsinās.
Vairāki ķirurgi izmanto Finnija piloroplastiku vai gastroduodenostomu kā drenāžas metodes, kas var iztukšot zemākās kuņģa vietas un saglabāt nepārtrauktību. kuņģa-zarnu trakta.
Piloroplastika saskaņā ar Finney (1902) tiek veikta šādi. Kuņģis pa lielāku izliekumu un divpadsmitpirkstu zarnas ir piešūtas viena pie otras 4-6 cm tā, lai pilorus atrastos augšējā daļā (372. att.). Pēc tam tiek atvērts abu orgānu lūmenis ar griezumu, kas iet no lielāka kuņģa izliekuma caur pīloru uz divpadsmitpirkstu zarnas lejupejošo daļu (373. att.). Pēc tam viņi piesakās
- Piloroplastika pēc Freida-Ramstedta.
- Piloroplastika pēc Freida-Ramstedta. Gļotādas izdalīšanās.
- Pyloroplasty saskaņā ar Finney. Šuve uz priekšējās lūpas.
- Pyloroplasty saskaņā ar Finney. Otrā šuvju rinda.
- Piloroplastikas varianti.
1 - saskaņā ar Heineke - Mikulic; 2 - saskaņā ar Finney; 3 - saskaņā ar Jad - Horsley; 4 - pēc Vēbera - Braiceva, 5 - pēc Štrausa; 6 - saskaņā ar Payr; 7- saskaņā ar Deaver-Burdain; 8 - saskaņā ar Veinbergu; 9 - saskaņā ar Moshel; 10 - saskaņā ar Ost; 11 - saskaņā ar Jad-Tanak; 12 - pēc A. A. Šalimova teiktā.
nepārtraukta ketguta šuve, kas “pārklājas” uz aizmugurējās lūpas (374. att.) un skrūvējama kažokādas šuve vai Connel šuve uz anastomozes priekšējās lūpas (att.
5). Tiek uzliktas pelēkas serozas U veida šuves (376. att.).
Attēlā ir parādītas dažādas piloroplastikas iespējas. 377. un 378.
Gastroduodenostomija pēc Žabulas. Gastroduodenoanastomozes operāciju izmanto labdabīgai pīlora un divpadsmitpirkstu zarnas augšdaļas, ieskaitot gredzenveida aizkuņģa dziedzera sašaurināšanos, un vagotomiju kombinācijā ar pīlora stenozi.
Lai atvērtu vēdera dobumu, tiek izmantots griezums gar viduslīniju. Aknas tiek uzvilktas uz augšu, atklājot hepatoduodenālo saiti un divpadsmitpirkstu zarnas labo sānu sienu. Uz leju no hepatoduodenālās saites gar zarnas labo malu tiek izgriezta vēderplēves priekšējā kroka (379. att.). Divpadsmitpirkstu zarna tiek strupi mobilizēta saskaņā ar Kohera teikto, atdalīta no traukiem aizmugurē (apakšējā vena cava), un tā tiek nogādāta uz kuņģa prepiloriskās daļas priekšējo sienu. Ar sliktu kuņģa motoriku dažreiz ir iespējams mobilizēt lielāku kuņģa antruma izliekumu un nogādāt to divpadsmitpirkstu zarnā. Pirmā pelēcīgi serozo šuvju rinda tiek uzklāta 4-5 cm garumā uz mobilizētās divpadsmitpirkstu zarnas sieniņām un kuņģa prepiloriskajā daļā (380. att.). Zarnu un kuņģa lūmeni tiek atvērti 0,5 cm attālumā no pelēcīgi serozām šuvēm, un anastomozes aizmugurējā lūpa tiek sašūta ar nepārtrauktu ketguta šuvi. Nepārtraukta ketguta šuve tiek uzklāta arī uz anastomozes priekšējās lūpas (381. att.),
380. Gastroduodenostomija pēc Žabulas. Autopsija - 381. Gastroduodenostomija pēc Žabulas. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas lūmena saite - Šuve uz priekšējās lūpas.
Noa zarnas.
- Gastroduodenostomija pēc Zhabula (shēma).
- Gastroduodenostomija saskaņā ar Brunu (shēma).
labāk ir izmantot iegremdējamo kažokādu vai Connel metodi un pēc tam uzklāt otru pelēki serozu mezglotu zīda šuvju rindu.
Papildus pielietotajai, visizplatītākajai gastroduodenostomijas metodei pēc Žabulas (382. att.), kā gastroduodenostomijas variantu, Bruns ierosināja šķērsot kuņģa-zarnu traktu pie pīlora, sašujot ar divpadsmitpirkstu zarnas sākumu saistīto malu un sašujot to. kuņģa celms divpadsmitpirkstu zarnas sānos (383. att.).
Piloroplastika ir ķirurģiska iejaukšanās, kuras mērķis ir paplašināt pīlora kanālu, to rekonstruējot. Šī operācija veic, lai atvieglotu gremošanas kanāla satura nokļūšanu no kuņģa divpadsmitpirkstu zarnā, un parasti tiek nozīmēts, ja tiek traucēta kuņģa inervācija ar vagusa nerviem, kas attīstījās pēc vagotomijas vai atdalīšanas. vagusa nervi proksimālā kuņģa un barības vada rezekcijas un šo orgānu integritātes atjaunošanas laikā.
Būtībā pyloroplasty neietekmē kuņģa-zarnu trakta integritāti. Tas palīdz daļēji novērst antrālo fāzi kuņģa sekrēcija un samazina marginālas čūlas iespējamību, ko dažkārt var novērot pēc gastrojejunostomijas.
No tehniskā viedokļa šādas ķirurģiskas iejaukšanās ir diezgan vienkāršas, tāpēc tās praktiski nav saistītas ar nopietnām komplikācijām un veic zems līmenisķirurģiskā saslimstība un mirstība.
Pašlaik ir diezgan liels skaits piloroplastikas metožu un to dažādu modifikāciju. Galvenās no tām ir Heineke-Mikulich un Finney metodes, retāk ārsti vēršas pie Frede-Ramstedt un Dzhabulei operācijām. Galvenā prasība ikvienam ķirurģiskas iejaukšanāsšāda veida - nodrošinot 4-5 cm pyloroduodenālā kanāla platumu. Šos izmērus nosaka fakts, ka laika gaitā anastomozes mute pakāpeniski sašaurinās, jo dabisks process rētas.
Piloroplastika saskaņā ar Heineke-Mikulich ietver kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas sieniņu garenvirziena sadalīšanu distāli un proksimāli no pīlora, neatverot gļotādu un sekojošu serozās membrānas sašūšanu virzienā, kas ir perpendikulārs griezuma līnijai (klasiskā versija).
Veicot piloroplastiku pēc Finnija, tāpat kā pielietojot iepriekšējo tehniku, tiek veikts garengriezums, taču tam ir ievērojami lielāks apjoms un, ja situācija to prasa, to var pavadīt arī čūlas vai tās daļas izgriešana. pīlora sfinkteris. Šeit vienmēr tiek atvērts kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas lūmenis, rūpīgi evakuējot šo orgānu saturu. Veidojot V-veida gastroduodenālo anastomozi, asistents velk lēciena līniju, izmantojot vītnes turētāju vai pirmo šuvi. ķirurģiska brūce pīlora zonā, uzliekot gan aizmugurējās, gan priekšējās šuvju rindas. Rūpīgi pietuvinot griezuma galus viens otram, tiek nodrošināta savienojamo audu malu pareiza pielāgošanās.
Frede-Ramstedt metode ietver arī garenisko audu sadalīšanu, kurā tiek iesaistīts pīlora seromuskulārais slānis, nepārgriežot gļotādu. Ar Dzhabulei metodi divpadsmitpirkstu zarnas sadala garenvirzienā, bet kuņģa antrums tiek sadalīts šķērsvirzienā, atstājot pīloru neskartu.
Jāpiebilst, ka uz mūsdienu skatuveĶirurgi pielieto ne tikai tradicionālo, atvērto piloroplastikas pieeju, bet arī laparoskopisko, kas var būtiski samazināt intervences invazivitāti un saīsināt pacientu rehabilitācijas periodu.
