Galvenie cerebellopontīna leņķa nervi ir n. facialis (VII nervs) ar n. intermedius Wrisbergi (X III nervs) un n. acusticus (VIII nervs). Tajā pašā grupā bieži ietilpst tie, kas parādās tiešā tuvumā. abducens (VI nervs) un n. trigeminus (V nervs). Procesu laikā cerebellopontīna leņķa zonā (piemēram, ar audzējiem) papildus VII un VIII nerviem šie nervi bieži tiek iesaistīti procesā. VI pāris tiks uzskatīts okulomotoro nervu grupā.
VII pāris, n. facialis- motors nervs. Kodols n. facialis atrodas diezgan dziļi tilta lejas daļā, uz tās robežas ar iegarenajām smadzenēm. Šķiedras, kas izplūst no kodola šūnām, paceļas dorsāli līdz rombveida fossa apakšai un noliecas ap kodolu n, kas atrodas šeit no augšas. abducentis (VI nervs), veidojot tā saukto sejas nerva ceļgalu (iekšējo).
Pēc tam šķiedras ir vērstas uz leju un parādās kā sakne pie pamatnes starp tiltu un iegarenajām smadzenēm, sāniski pret olīvu, cerebellopontīna leņķī (kopā ar n. intermedius Wrisbergi un n. acusticus), sekojot virzienā porus acusticus internus. Metacus acusticus pamatnē sejas un Vrisberga nervi atkāpjas no dzirdes nerva un iekļūst canalis facialis Fallopii. Šeit, temporālā kaula piramīdā, VII nervs atkal veido genu (ārējo) un beidzot iziet no galvaskausa caur foramen stylomastoideum, sadaloties virknē gala zaru (“ zoss pēda", pes anserinus).
N. facialis ir motors nervs sejas muskuļus un inervē visus sejas muskuļus (izņemot m. levator palpebrae superioris - III nervu), m. digastricus (vēdera aizmugure), m. stylo-hyoideus un, visbeidzot, m. stapedius un m. platysma myoides uz kakla. Ievērojamā attālumā sejas nerva ceļa biedrs ir n. intermedius Wrisbergi, saukts arī par XIII galvaskausa nervu.
Šis- jaukts nervs, kam ir centrbēdzes sensorās, precīzāk, garšas un centrbēdzes sekrēcijas siekalu šķiedras. Pēc savas nozīmes tas daudzējādā ziņā ir identisks glossopharyngeal nervam, ar kuru tam ir kopīgi kodoli.
Sensitīvās garšas šķiedras sākas no ganglion geniculi šūnām, kas atrodas genu canalis facialis, temporālajā. kauli. Viņi dodas uz perifēriju kopā ar n. facialis nav olvadu kanāla un atstāj pēdējo kā daļu no chorda tympani, vēlāk tie nonāk sistēmā trīszaru nervs un caur r. lingualis n.. trigemini sasniedz mēli, apgādājot tās priekšējās divas trešdaļas ar garšas galiem (aizmugurējo trešdaļu inervē glossopharyngeal nervs).
Šūnu aksoni n. intermedii no ganglion geniculi kopā ar n. facialis nonāk smadzeņu stumbrā cerebellopontīna leņķī un beidzas ar “garšas” kodolu, nucleus tractus solitarius, līdzīgi kā IX nervs.
"Slimību aktuālā diagnostika nervu sistēma", A.V.Triumfovs
Centrālā paralīze(parēze) sejas muskuļus parasti novēro kombinācijā ar hemiplēģiju. Atsevišķi centrālā tipa sejas muskuļu bojājumi ir reti sastopami, un tos dažreiz novēro ar priekšējās daivas vai tikai priekšējās centrālās stieņa apakšējās daļas bojājumiem. Skaidrs, ka centrālā parēze sejas muskuļi ir tractus cortico-bulbaris supranukleāra bojājuma rezultāts jebkurā tā daļā (smadzeņu garozā, corona radiata, capsula...
Sekojošie neironi, kas pārraida vizuālos stimulus garozā, sākas tikai no corpus geniculatum laterale thalami optici. Šķiedras no tās šūnām iziet caur iekšējo kapsulu augšstilba aizmugurējā daļā un kā daļa no Graciolet saišķa jeb radiatio optica beidzas garozas redzes zonās. Nosauktie ceļi tiek projicēti uz iekšējās virsmas pakauša daivas, uz reģionu fissurae calcarinae (cuneus...
Īsts dzirdes nervs, kuram ir ganglija spirāle Corti, kas atrodas labirinta gliemežnīcā. Nosauktā maņu mezgla šūnu dendriti tiek novirzīti uz Korti orgānu, uz tā dzirdes matu šūnām. Aksoni iziet no temporālā kaula galvaskausa dobumā caur porus acusticus internus un kā daļa no saknes n. cochlearis ar n. vestibularis, n. facialis un n. intermedius Wrisbergi ievadiet…
Audzēji var ietekmēt jebkuru cilvēka ķermeņa orgānu. Daži no tiem ir labi zināmi, citi ir retāki un sarežģītāki. Cerebellopontīna leņķa audzēji pieskaras vestibulokochleārajam nervam, kas ieņem starpstāvokli starp smadzenītēm un tā saukto tiltu.
Audzēja pazīmes
Ir grūti noteikt audzēja atrašanās vietu, pamatojoties uz tā pazīmēm, simptomi ir līdzīgi jebkura cita smadzeņu audzēja simptomiem. Šeit ir dažas no šīm pazīmēm:
1) Troksnis ausīs, kā arī dzirdes traucējumi;2) Novirzes darbā vestibulārais aparāts: nelīdzsvarotība;
3) Reibonis;
5) Sāpes vienā sejas pusē vai nejutīgums šajā zonā;
Cerebellopontīna leņķa audzēji nav konkrēta audzēja lokalizācija, bet jebkuras struktūras bojājums, kas atrodas šajā zonā. Visizplatītākais audzējs ir akustiskā neiroma, lai gan šeit atrodas dzirdes, sejas un vestibulārie nervi. Ar šo audzēju nerva pietūkums rodas mehāniskas audzēja caurbraukšanas bloķēšanas un šķidruma aiztures dēļ. Papildus iepriekš minētajiem simptomiem tas var izraisīt galvassāpes un nogurumu.
Ārstēšana
Ir pakļauti cerebellopontīna leņķa audzējiem veiksmīga ārstēšana atkarībā no tā, cik agri audzējs tika atklāts. Pieejas šīs onkoloģijas ārstēšanai ir dažādas, ar lēnu augšanu tā ir zāļu terapija Ja audzēja augšana paātrinās, tiek izmantota ķīmijterapija vai starojums.
Audzējs nevar neizraisīt asinsvadu bojājumus, kuru novēršanai tiek izmantota embolizācijas metode.
Kas attiecas uz darbības metode ka tas bieži vien ir neefektīvs pret smadzeņu audzējiem: galvā atrodas pārāk svarīgas struktūras, un operācijai ir liels risks tās ietekmēt. Izņēmums ir izteikta izskats blakus efekti no citām terapijas metodēm vai to iedarbības trūkuma. Operācija tiek veikta, lai palēninātu audzēja augšanas radītos traucējumus.
Lielākā daļa moderna metode ietekme uz audzēju ir ultraskaņa, kad galvā tiek veikts mikrogriezums, pēc kura stars iedarbojas uz audzēju, noņemot to, izmantojot lāzera skalpelis, mikroķirurģijas instrumenti vai sūkšanas adatas.
Smadzeņu un asinsvadu nervi piedzīvo kompresiju, tas ir, spiedienu viens uz otru, lai novērstu, kuras speciālās starplikas tiek izmantotas operācijas laikā.
PONTOCEREBELLĀRAS LEŅĶIS (angulus cerebellopontinus) - vieta, kur satiekas tilts (pons), iegarenās smadzenes un smadzenītes. M. u. atvērts uz priekšu, līdz galvaskausa pamatnei, aizmugurējās galvaskausa dobuma rajonā (1. att.). Ventrālajā pusē M. u. pārklāts arahnoīds, mala tajā neieiet dziļi, bet atrodas virspusēji, kā rezultātā šajā zonā veidojas trauks cerebrospinālajam šķidrumam - tilta sānu cisterna (cisterna pontis lat.), literatūrā bieži identificēta ar Paklājs. šī vārda plašā nozīmē. Šajā gadījumā saskaņā ar M. u. saprast šauru telpu, kas pēc formas atgādina saplacinātu neregulāru piramīdu, ko no priekšpuses un sāniem ierobežo īslaicīgā kaula piramīdas aizmugurējā virsma un no iekšpuses ar tilta krustojumu, iegarenās smadzenes un smadzenītes, kas veido cerebellopontīna reģiona virsotni, aiz - smadzenīšu puslodes virsmas un augšpusē - smadzenīšu tentorium. Rajonā M.u. (2. att.) atrodas saknes V-XI pāri galvaskausa nervi, priekšējās apakšējās smadzenīšu un labirinta artērijas un daudzas smadzenīšu vēnas, kas ieplūst augšējā petrozā sinusā, starp kurām flokulārā vēna izceļas ar tās noturību.
Patoloģija
M. u. patol, attīstās gan iekaisuma, gan audzēja rakstura procesi.
Arahnoidīts M. u. parasti attīstās pēc inficēšanās, in akūtā stadija ir pleocitoze cerebrospinālajā šķidrumā, hroniski - cerebrospinālais šķidrums ir normāls, rentgenogrāfijās ir izmaiņas iekšējā auss kanāls ja nav, audiometrija atklāj divpusēju dzirdes zudumu, un bieži palielinās vestibulārā uzbudināmība (kohleovestibulāro šķēru simptoms); reibonis ir bieži. Arahnoidīts (sk.) bieži noved pie arahnoīdu cistu veidošanās, kas izraisa iekaisuma un kompresijas simptomus.
No jaunveidojumiem M. u. visbiežāk sastopamas ir dzirdes (vestibulārā-kohleārā, T.) nerva neiromas (sk. vestibulārais-kohleārais nervs), retāk meningiomas, holesteatomas un smadzenīšu vai smadzeņu stumbra audzēji, kas izplatās uz M. plkst. Šie audzēji parādās vispirms fokusa simptomi, ko izraisa smadzeņu zonas vai nerva bojājumi, kas ir audzēja augšanas avots (dzirdes nervs, smadzeņu stumbrs), un pēc tam, audzējam augot, blakus esošo smadzeņu veidojumu bojājumu simptomi un vispārēji smadzeņu simptomi. attīstīties ( galvassāpes, hipertensīvas izmaiņas kraniogrammās, sastrēgumi uz fundūza). Pēdējie ir saistīti ar cerebrospinālā šķidruma kanālu sekundāro oklūziju aizmugures galvaskausa bedrītes līmenī (skatīt oklūzijas sindromu).
Neiromas rada izteiktus dzirdes nerva bojājumu simptomus; malas bieži parādās ilgi pirms visiem citiem simptomiem. Slimība parasti sākas ar vietējie simptomi- lēns un pakāpenisks sensorineirāla tipa dzirdes zudums vienā ausī. Ķīlis, attēlu ar neiromām sākotnēji raksturo galvaskausa nervu bojājumi cerebellopontīna leņķī. Vēlāk parādās smadzeņu stumbra un smadzenīšu darbības traucējumi, kas izteiktāki audzēja pusē. Visiem simptomiem ir skaidra lateralizācija. Palielināt parādības intrakraniālais spiediens attīstīties salīdzinoši vēlu. Ir 3 neiromu attīstības posmi:
1. Agrīna stadija- audzējs ir mazs izmērs (1,5-2 cm). Šajā periodā tiek ietekmēti tikai gļotādas galvaskausa nervi: vestibulārie-kohleārie, trīszaru, sejas, glossopharyngeal (audzēja pusē samazinās dzirde, vestibulārā uzbudināmība un garša 2/3 mēles priekšējā daļā. vai pazaudēts; tiek atzīmēta viegla trīskāršā un sejas nervu disfunkcija). Dzirdes zudums sākas ar augstām frekvencēm, un saņemtās runas saprotamība cieš vairāk; skaņa Vēbera eksperimentā (skat. Vēbera eksperimentu) nelateralizējas, neskatoties uz vienpusēju kurlumu. Nav cilmes un hipertensijas simptomu. Gandrīz pusei pacientu rentgenogrammas liecina, ka ir paplašināts iekšējais dzirdes kanāls, gandrīz visiem pacientiem palielināts olbaltumvielu saturs cerebrospinālajā šķidrumā. Daži no šiem audzējiem ir skaidri atklāti ar datorizētu aksiālo tomogrāfiju. Šajā posmā diagnoze ir sarežģīta. Operācija ir visefektīvākā (audzējs tiek pilnībā noņemts). Bieži tiek saglabāta sejas nerva funkcija.
2. Izteikta ķīļa stadija, simptomi - audzēja izmērs apm. 4-4,5 cm diametrā. Audzējs ietekmē smadzeņu stumbru, smadzenītes un bieži izraisa hipertensiju. Tiek konstatēts daudzkārtējs spontāns nistagms (audzēja virzienā tas ir lielāks, tonizējošs, un veselīgā virzienā parādās pat ar tiešu skatienu), tiek traucēts optokinētiskais nistagms (sk.), parādās ataksija audzēja sānos, trīszaru kauliņā. un sejas nervi. Slimības klīniskā aina šajā posmā lielākajai daļai pacientu ir skaidri izteikta. Vairumā gadījumu audzēju var pilnībā noņemt. Pēc operācijas bieži attīstās sejas paralīze.
3. Progresīvā stadijā rodas rīšanas traucējumi, galvaskausa nervu un smadzeņu stumbra bojājumi veselīgajā pusē un smagas hipertensīvi-hidrocefālijas parādības.
Meningiomas un holesteatomas M. u. simptomi ir līdzīgi akustiskām neiromām, taču bojājumu pazīmes parādās vēlāk un var nebūt tik izteiktas. Ar holesteatomām cerebrospinālajā šķidrumā šūnu elementu saturs tiek palielināts ar normāls saturs vāvere.
Patola diagnoze, procesi, kas lokalizēti M. u., balstās uz datiem klīniskā aina un rentgenol, pētījumu metodes - kraniogrāfija (sk.) un cerebrospinālā šķidruma radiopagnētiskie pētījumi un asinsvadu sistēmas smadzenes (sk. Skriemeļu angiogrāfiju).
Rūpīga galvaskausa tomogrāfiskā izmeklēšana, jo īpaši piramīdas īslaicīgie kauli(sk. Tomogrāfija), pneimoencefalogrāfijas (sk.) un cisternogrāfijas (sk. Encefalogrāfija) izmantošana vairumā gadījumu ļauj atklāt pat salīdzinoši mazus M. audzējus plkst. Augsts diagnostikas efektivitāte ir datortomogrāfija(skat. Datortomogrāfiju), ar griezuma palīdzību var konstatēt vietu aizņemošos M. veidojumus plkst. diametrs, līdz 1,5-2 cm (3. att.).
M. u. audzēju kraniogrāfiskā diagnostika. pamatā ir lokālas izmaiņas galvaskausa kaulos, ko izraisa tieša audzēja ietekme, un ilgtermiņa izmaiņas, ko izraisa smadzeņu struktūru pārvietošanās un kaulu saspiešana, traucēta cerebrospinālā šķidruma aizplūšana un tā rezervuāru pārvietošanās, saspiešana un pārvietošanās. asinsvadi aizmugurējā galvaskausa bedrē.
Lai nodrošinātu lielāku uzticamību, rentgenol. audzēja pazīmes tiek iegūtas ar šādām sapārotām slimo un veselo pušu kraniogrammām vienā filmā identiskos uzņemšanas apstākļos: stenokardijas kaulu šķērseniskās rentgenogrāfijas pēc Stenvera; tiešās rentgenogrāfijas ar piramīdu projekciju orbītās; Aizmugurējās pusaksiālās rentgenogrāfijas, lai noteiktu piramīdas aizmugurējās virsmas iznīcināšanu. Galvenās nozīmes ir Stenvera fotogrāfijām, kas sniedz priekšstatu par iekšējā dzirdes kanāla izmēru audzēja pusē, tā augšējo un apakšējās sienas, dziļā ampulāra daļa, par audzēja kaula defekta saistību ar kohleāro kapsulu un labirinta vertikālo pusloku kanālu (4. att., i, b). Dažkārt informatīvākas ir fotogrāfijas ar piramīdu projekciju acu dobumos.
Saskaņā ar kraniogrāfijas datiem dažreiz ir iespējams atšķirt dažādi audzēji M. u. Tādējādi meningiomas reti izraisa iekšējā dzirdes kanāla paplašināšanos, biežāk piramīdas virsotnes un tās virsmu destrukciju ar nelīdzenām kontūrām, gar audzēja perifēriju bieži novērojami kaļķaini ieslēgumi (5. att.); ar holesteatomām ir vērojama strauja iekšējā dzirdes kanāla paplašināšanās ar piramīdas priekšējās virsmas iznīcināšanu un lineārām izliektām kaļķainām zīmēm ar gludām blakus esošo kaulu kontūrām.
Skriemeļu angiogrammās akustiskām neiromām audzēja asinsvadi reti tiek kontrastēti, tāpēc primāri svarīgi ir asinsvadu pārvietošanās simptomi (sekundārās pazīmes). Kad audzējs izplatās kaudāli, bazilārā artērija tiek nospiesta pret klivusu (Blūmenbaha clivus) un sāniski tiek pārvietota pretējā virzienā. Kad audzējs aug mutes virzienā, bazilārā artērija pārvietojas uz aizmuguri no clivus un pretējā virzienā.
Augšējās aizmugurējās smadzenīšu artērijas audzēja pusē ir pārvietotas uz augšu un mediāli. Apakšējā smadzenīšu artērija audzēja pusē parasti tiek pārvietota uz leju. Ar meningiomām bieži ir redzami audzēja asinsvadi.
Pneimocisternogrāfija un pneimoencefalogrāfija var atklāt dažādas rentgenoloģiskas pazīmes: tilta sānu cisternas piepildījuma trūkums, jo to aizver audzējs; audzēja noteikšana tilta sānu cisternas pildījuma defekta veidā; IV kambara, smadzeņu akvedukta (Silvija akvedukta) pārvietošana uz pretējo pusi un IV kambara sānu inversijas saspiešana ar audzēju. Kad audzējs izplatās iekšķīgi, smadzeņu akvedukts un ceturtais kambaris tiek pārvietoti uz aizmuguri. Pozitīva ventrikulogrāfija (sk.) ar majodila emulsiju M. audzējiem. atklāj smadzeņu akvedukta un ceturtā kambara nobīdi pretējā virzienā ar ceturtā kambara sānu vērpšanas aizpildījuma defektiem. Kad audzējs izplatās iekšķīgi, šie veidojumi lokveida veidā pārvietojas atpakaļ un uz augšu. Šādus simptomus var konstatēt gan ar ceturtā kambara oklūziju, gan arī tad, ja nav traucēta cerebrospinālā šķidruma trakta caurlaidība. svarīgs Priekš agrīna diagnostika audzēji. Iepriekš aprakstīto simptomu smagums ir vairāk atkarīgs no audzēja augšanas virziena, nevis no tā rakstura.
Darbības jomā M. plkst. lieto slimībām, kas saistītas ar nervu bojājumiem, kas iet cauri muskuļiem. (Menjēra slimība, trijzaru un glossofaringeālo nervu neiralģija); arahnoidīts M. u. un tā audzēji (akustiskās neiromas, meningiomas, holesteatoma utt.).
Operāciju laikā tiek izmantotas vienpusējas pieejas. Visizplatītākās ir W. Dendy un A. W. Adson piedāvātās pieejas (6. att., a, b).
Ar Dendy pieeju tiek veikts parabolas formas mīksto audu iegriezums.
Viņi sagriež ādu, zemādas audi, aponeiroze un muskuļi, kas pārklāj pakauša kaulu operācijas pusē. Ādas griezums tiek veikts viduslīnijā, viduslīnijas krustošanās punktā ar apakšējo kakla līniju (linea nuchae inf.). No šī punkta griezums ir vērsts uz bojājumu un, lokveida veidā paceļoties, sasniedz augšējās kakla līnijas (linea nuchae sup.) savienojumu ar lambdoīdu šuvi.
Tad griezuma līnija iet uz leju gar mastoidālā procesa izliekumu, gandrīz līdz tā virsotnei.
Asiņošanu aptur diatermokoagulācija (sk.). Izglītots tā. atloks ir atdalīts no kaula un ievilkts uz leju. Ja ir asiņošana no kaula emisārajām vēnām, to aptur, berzējot vasku.
Pēc tam pakauša kaula atklātajā virsmā izveido frēzēšanas caurumu un ar knaiblēm izpleš to līdz vajadzīgajam izmēram.
Viduslīnijā urbuma caurums nesasniedz ārējo pakauša ceku, uz āru tas sasniedz mastoidālo procesu, no augšas tas sasniedz augšējo kakla līniju vai šķērseniskā sinusa apakšējo malu. No apakšas trepanācijas loga mala beidzas aptuveni līmenī augšējā mala foramen magnum, kas atbilst pakauša zvīņu sabiezēšanas vietai. Dura apvalks Smadzenes tiek izgrieztas ar krustveida griezumu. Nervu operāciju laikā, kas notiek smadzenītēs, pēc šīs membrānas atvēršanas tiek izveidota laba pieeja tās veidojumiem, kam ar uzmanīgu kustību tiek pacelta smadzenīšu puslode uz augšu un nedaudz mediāli.
Cerebellopontīna leņķis tiek atklāts pēc cerebrospinālā šķidruma noplūdes no sānu tilta cisternas.
Par audzējiem M. u. bieži radīt laba piekļuve nepieciešams ķerties pie smadzenīšu puslodes sānu daļas rezekcijas. Šim nolūkam smadzenīšu garoza tiek koagulēta, un pēc tās sadalīšanas un baltās vielas aspirācijas tiek noņemta vēlamā smadzenīšu daļa.
Izmantojot Adsona pieeju, lineārs ādas griezums tiek veikts aptuveni pusceļā starp pakauša viduslīniju un mastoidālais process(6. att., a). Augšpusē griezums sākas no punkta, kas atrodas 2-3 cm virs augšējās kakla līnijas, un pēc tam tiek nolaists vertikāli uz leju līdz atlanta arkas līmenim. Āda un pamatne mīksti audumi pakāpeniski sagriež līdz kaulam. Asiņošanu sistemātiski aptur koagulācija, kuras dēļ operācija, kā likums, ir gandrīz bez asinīm. Muskuļi tiek atdalīti no kaula, izmantojot raspatoru un koagulācijas nazi, un izkliedēti, izmantojot automātiski pašnoturošus brūču spriegotājus. Pēc tam tiek izveidots frēzēšanas caurums. Ja, sakožot kaulu virzienā uz mastoidālo atveri un bojājot caur šo caurumu ejošo vēnu, no emisāra parādās venoza asiņošana, tā jāpārklāj ar vasku, lai novērstu gaisa emboliju. Smadzeņu dura mater tiek atdalīts, kā aprakstīts Dendy pieejas laikā, un tiek veiktas turpmākas manipulācijas. Daži neiroķirurgi papildus aprakstītajai pakauša kaula trepanācijai papildus iekož pakauša kaula malu un atlanta arku attiecīgajā pusē. To parasti veic, noņemot lielus cerebellopontīna leņķa audzējus (neirinomas, meningiomas).
Ķīmijterapija un staru terapija, apvienojumā ar ķirurģiska iejaukšanās, ir identiski tiem, kas attiecas uz citiem smadzeņu audzējiem – skatiet sadaļu Smadzenes, audzēji.
Bibliogrāfija: Egorovs B.G. VIII nerva neiroma, lpp. 80, M., 1949; 3 l par t-n un uz E.I. un Sklyut I.A. Dzirdes nerva neiromas, Minska, 1970; K o p y-l ov M. B. Smadzeņu slimību rentgendiagnostikas pamati, lpp. 211, M., 1968; Praktiskās neiroķirurģijas pamati, red. A. L. Poļenova un I. S. Babčina, lpp. 233 un citi, L., 1954; Ad son A. W. Taisns sānu griezums vienpusējai suboccipital craniotomijai, Surg. Gynec. Obst., v. 72. lpp. 99, 1941; G u s h i n g H. Akustiskās neiromas, Laringoskops, v. 31. lpp. 209, 1921; D a n d y W. E. Cerebellopontile (akustisko) audzēju noņemšana, izmantojot vienpusēju pieeju, Arch. Surg., v. 29. lpp. 337, 1934; Kleinhirnbriickenwinkel-Tu-moren, Diagnostik und Therapie, hrsg. v. D. Plester u. a., B., 1978; P ertui komplekts B. Les neurinomes de l'acoustique developmentpes dans 1'angle ponto-cerebelleux, P., 1970; T a v e r a s J. M. a. W o o d E. H. Diagnostic neuroradiology, Baltimora, 1964. I. S. Blagoveščenska (otoneirologs),
E. I. Zlotņiks (neiroķirurgs), 3. N. Poliankers (īr.), V. V. Turigins (anat.).
Mērķis:
Mērķis: novērtēt pacientu stāvokli un neiroloģiskos simptomus pēcoperācijas periods pacientiem, kas operēti ar cerebellopontīna leņķa audzējiem.
Materiāls un metodes. Pēcoperācijas perioda gaita tika analizēta 109 pacientiem, no kuriem 84 (77,1%) gadījumi bija pēc vestibulārās švanomas noņemšanas, 21 (19,3%) - smadzenīšu tilta leņķa meningiomas, 4 (3,6%) - astes švanomas. nervu grupa. Pacientu vidū pārsvarā bija sievietes (87 (79,8%)), vidējais vecums pacientu skaits sasniedza 51 + 1,2 g.Turpinoties audzēja augšanai, tika operēti 17 (15,3%) pacienti. Izņemtā audzēja apjoms gandrīz pusei pacientu (49 (44,1%) gadījumos) bija lielāks par 30 mm diametrā. Kopējā audzēja izņemšana veikta 71 (64,5%) gadījumā, starpsumma - 30 (27,3%), daļēja - 9 (8,2%). Pacientu stāvoklis tika novērtēts agrīnā pēcoperācijas periodā un līdz 6 gadiem (vidējais novērošanas periods no 3±1,2 gadiem). Metodes: standarta diagnostikas neiroķirurģijas komplekss, Karnofska skala.
Rezultāti. Tūlītējā pēcoperācijas gaita bija gluda 85 (76,6%) gadījumos. Starp pēcoperācijas komplikācijas tika atzīmēti 3 (2,7%) novērojumos asinsvadu traucējumi peldbaseinos lieliski kuģi smadzenes; meningīts - 27 (24,3%) gadījumos, herpetiski izvirdumi trīszaru nervā - 11 (9,9%) gadījumos; neiroparalītiskais keratīts - 6 (5,4%) gadījumos, akūta kardiopulmonāla mazspēja ar plaušu emboliju 1 gadījumā, cerebrospinālā šķidruma subkutāna uzkrāšanās novērota 6 (5,4%) gadījumos, deguna liquoreja - 5 pacientiem. Pēcoperācijas neiroloģiskais stāvoklis tika novērtēts vidēji 10-15 dienas pēc operācijas. Neiroloģiski traucējumi tiešā pēcoperācijas periodā bija vienpusēja akustiski-sejas nervu grupas disfunkcija (līdz 77,5%), V (51,4%) un VI nervu (24,3%) funkciju zuduma simptomi, bulbar sindroms (30,5%). ), vestibulāri-smadzenīšu traucējumi (līdz 70%). Statistiski nozīmīgas atšķirības stāvokļa novērtēšanā pēc Karnofska skalas starp pirmsoperācijas (74.8 + 0,9 punkti) un tūlītējie pēcoperācijas periodi (75,5 + 0,9 punkti) nesaņēmām. Ilgtermiņā pacientu stāvoklis pēc Karnofska skalas bija vidēji 75,3 + 11,7 punkti, vairumam pacientu stāvoklis ilgtermiņā atbilda 80 punktiem (39 (35,8%) novērojumos) un bija labāks pirmo reizi operētajiem pacientiem (p<0,05), а также в более молодой возрастной группе (p<0,01). Головные боли (оболочечно-сосудистые, напряжения, хронические формы головной боли) в отдаленном периоде беспокоили 68 (62,4%) пациентов и выявлялись чаще у пациентов с наличием синдрома внутричерепной гипертензии на дооперационном уровне (22(32%) набл.,p<0,05). Дисфункция V нерва в отдаленном периоде была выявлена в 42(39%) набл., а ее улучшение относительно ближайшего после-операционного уровня, наблюдалось в 21(19%) случае. Чаще данные нарушения отмечались у больных, оперированных повторно (p<0,05) и при наличии признаков внутричерепной гипертензии в дооперационном периоде (p<0,05). При маленьких размерах удаленной опухоли функция V нерва в отдаленном периоде нарушалась реже (p<0,05). Чувствительные нарушения на языке (V,VII нервы) в отдаленном периоде выявлялись в 37 (33,9%). Нарушение функции VI нерва в отдаленном периоде отмечалась в 31(28%) наблюдении, а регресс нарушений относительно ближайшего послеоперационного периода отмечен в 11 наблюдениях, стойкие нарушения - в 12, ухудшение -в 19. Дисфункция акустико-фациальной группы нервов была стойкой и чаще отмечалось при вестибулярных шванномах (p<0,01). Снижение слуха было во всех случаях с вестибулярными шванномами, у 14 больных с менингиомами ММУ и 2 больных со шванномами каудальной группы нервов. Бульбарные нарушения отмечались в отдаленном периоде в 26 (22%) и в основном были представлены дисфагией с дальнейшей положительной динамикой - в 46,7%. Вестибулярные нарушения в отдаленном периоде были выявлены в 42(39%) с последующим регрессом в отдаленном периоде в 50% наблюдений. Атаксия в отдаленном периоде отмечена в 48(44,0%) наблюдениях, преобладала в случаях резекции полушария мозжечка (p<0,05) и у больных, оперированных по поводу продолженного роста опухоли (p<0,05).
Secinājumi. Ilgstošā pēcoperācijas periodā klīniski nozīmīgi neiroloģiski traucējumi tika konstatēti 70%, no kuriem visizturīgākie bija akustiski-sejas nervu grupas disfunkcija. Bulbārie, smadzenīšu un vestibulārie traucējumi ilgtermiņā daļēji regresēja. Prolapsa fokālo simptomu pievienošanās vai palielināšanās norādīja uz recidīva/turpinātas audzēja augšanas risku.
Galvaskausa nervi, kas veido cerebellopontīna leņķa nervu grupu, pieder pie pontīnu grupas, jo tie atstāj smadzeņu stumbru tiltā. Galvaskausa nervus var ietekmēt patoloģiski procesi, kas rodas no cerebellopontīna leņķa. Šīs zonas tiešā tuvumā atrodas sejas un vestibulokohleārie nervi, un nedaudz tālāk atrodas trīskāršais nervs.
3.3.1. VPĀRIS: TRĪSJĀRŅU NERVS
N. trigeminus, trīskāršais nervs, ir sajaukts. Jutīgas šķiedras inervē sejas ādu un galvas priekšpusi, mutes, deguna, ausu un acs konjunktīvas gļotādu. N . trigeminus inervē košļāšanas muskuļus un mutes dibena muskuļus. Nerva zaros ir arī sekrēcijas (veģetatīvās) šķiedras uz dziedzeriem, kas atrodas sejas dobumu zonā.
Trīszaru nervam ir četri kodoli, no kuriem divi sensorie un viens motors atrodas aizmugurējās smadzenēs, bet viens jutīgs (proprioceptīvs) atrodas vidussmadzenēs. Motora kodolā (nucleus motorius) iestrādāto šūnu procesi parādās no tilta uz līnijas, kas atdala tiltu no vidējā smadzenīšu kāta un savieno izejas vietu nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), veidojot motora nerva sakni, radix motoria. Blakus tam smadzeņu vielā iekļūst maņu sakne, radix sensoria.
Abas saknes veido trīskāršā nerva stumbru, kas, izejot no smadzenēm, iekļūst zem vidējā galvaskausa dobuma dibena cietā čaumalas un atrodas uz deniņu kaula piramīdas augšējās virsmas, kur jutīgā sakne veido smadzenes. trigeminal ganglion, ganglion trigeminale. No ganglija rodas trīs galvenie trīszaru nerva zari: pirmais jeb oftalmoloģiskais, n. ophthalmicus, otrā vai augšžokļa, n. maxillaris, un trešā jeb apakšžokļa, n. mandibularis.
Trijzaru nerva motora sakne, kas nepiedalās mezgla veidošanā, brīvi iziet zem pēdējā un pēc tam pievienojas trešajam zaram.
Katras trīs filiāles atzarojuma zonā n. trigeminus ir vēl vairāki veģetatīvie (parasimpatiskie) mezgli: ar n. ophthalmicus - ganglion ciliare, ar n. maxillaris - g. pterygopalatinum, ar n. mandibularis - g. oticum un ar n. lingualis (no trešā zara) - g. submandibular e.
FUNKCIJAS PĒTĪJUMS
1. Ārsts lūdz pacientam atvērt un aizvērt muti, pēc tam veikt vairākas košļājamās kustības. Košļājot kustības, ārsta roka atrodas uz pagaidu vai citiem košļājamajiem muskuļiem - šādi tiek noteikta to sasprindzinājuma vai atrofijas pakāpe. Parasti apakšējā žokļa pārvietošanās uz sāniem nenotiek, muskuļi saspringst vienādi abās pusēs.
3. Sāpes, temperatūra un taustes jutība tiek konsekventi novērtētas. Nepieciešams sinhroni ietekmēt simetriskos punktus pieres zonā ( I zars), vaigi (II zars), zods ( III filiāle). Sāpju un temperatūras jutība tiek pārbaudīta ne tikai no augšas uz leju, bet arī no auss kaula līdz lūpām pa segmentālās inervācijas zonām (Zeldera zonas), att. 1.
1. attēls. Sejas un galvas ādas inervācija (diagramma). A - perifēra inervācija: trīskāršā nerva zari ( a - n. oftalmicus, b - n. maxillaris, in - n. mandibularis ): B - segmentālā inervācija ar trīskāršā nerva maņu kodolu (1-5 - Zelder dermatomes).
SAKAVES SIMPTOMI
Ar vienpusēju nervu bojājumu tiek atklāti šādi traucējumi:
· perifēra paralīze vai parēze košļājamie muskuļi attīstās ar perifēra neirona - kodola vai motora šķiedru patoloģiju; atverot muti, apakšžoklis pārvietojas uz skarto pusi;
· tiek atklāts muskuļu atrofija un košļājamo muskuļu deģenerācijas reakcija skartajā pusē;
· ja tiek ietekmēts nervu kodols, tad fibrilārās raustīšanās inervētajos muskuļos;
· taustes un/vai sāpju un temperatūras jutības zudums viena vai visu trīszaru nerva zaru inervācijas zonā;
· segmentālasgredzenveida zaudējums jutīgums(pēc Zeldera zonām) uz sejas;
· zaudējums radzenes, apakšžokļa reflekss.
Sakauj V perifērijas tipa galvaskausa nervu pāri tiek novēroti bojājumos tilta vidusdaļas rajonā, cerebellopontīna leņķī, vidējā galvaskausa dobuma pamatnē un augšējā orbitālā plaisā (audzēji, iekaisuma procesi utt.).
3.3.2. VIIPĀRIS: SEJAS NERVS
Sejas nerva kodols ( n. facialis ) atrodas tilta ventrolaterālajā daļā, uz robežas ar iegarenajām smadzenēm. Kodola augšējai daļai ir divpusēja kortikonukleāra inervācija, bet apakšējai daļai ir vienpusēja inervācija, t.i., tas ir saistīts tikai ar pretējās puslodes garozu. Šķiedras iet ap serdi VI nervu, iziet no stumbra cerebellopontīna leņķa rajonā, caur iekšējo dzirdes kanālu iekļūst kaula kanālā un iziet no galvaskausa dobuma caur foramen stylomastoideum , sadaloties gala zaros - vārnu kājiņas ( pes anserinus ). Pēdējie inervē visus sejas muskuļus. Pat sejas kanāla zonā ārējā ceļgala līmenī asaru dziedzerī iziet zars ( n. petrosus major ), zars stiepjas lejā stieņa muskulī ( m. stapedius ), tad bungas stīgu ( chorda tympani ), nodrošinot jutīgu mēles inervāciju, kā arī sublingvālo un submandibulāro siekalu dziedzeru autonomo inervāciju.
FUNKCIJAS PĒTĪJUMS
Lai pārbaudītu sejas augšējo muskuļu darbību, pacientam tiek piedāvāts:
a) paceliet uzacis uz augšu, kamēr krokām uz pieres jābūt vienādi izteiktām;
b) sarauciet uzacis, parasti uzacis virzās uz viduslīniju;
c) aizveriet un cieši saspiediet acis; parasti tās aizver acis vienādi.
a) atkailiniet zobus; parasti mutes kaktiņi ir simetriski;
b) pasmaidi vai uzpūt vaigus, kustībām jābūt vienādām;
e) izpūtiet sērkociņa uguni, kamēr lūpām vajadzētu izstiepties uz priekšu.
SAKAVES SIMPTOMI
Sakāves gadījumā perifērais neirons sejas nerva gadījumā attīstās brīvprātīgu sejas kustību pārkāpums - sejas sejas muskuļu perifēra paralīze vai parēze (prosoparēze) uz sāniem pavards.
Ar vienpusēju nervu bojājumu tiek konstatētas šādas pazīmes:
· sejas asimetrija - nasolabial krokas vienpusēja izlīdzināšana, mutes kaktiņa nokarāšana;
· Nav iespējams saburzīt pieri un aizvērt acis (zaķa acs - lagoftalmoss);
· ūdeņainas vai sausas acis ( kseroftalmija) pavarda malā;
· kad vaigi ir uzpūsti, skartā puse “buras”;
· novērota skartajos muskuļos atrofija un deģenerācijas reakcija;
· ja tiek ietekmēts nervu kodols, tad uz skartās sejas puses bieži ir fibrilārās raustīšanās;
· garšas pārkāpums priekšējā 2/3 mēles ( hipogeizija, ageuzija);
· paaugstinot vai samazinot uztverto skaņu tembru (hiperakūzija vai hipoakuzija).
Sakāve VII perifēro galvaskausa nervu pāri tiek novēroti neirīta, galvaskausa pamatnes lūzumu, smadzeņu asinsrites traucējumu gadījumā tilta rajonā utt.
Sakāves gadījumā centrālais neirons sejas nerva traucējumi brīvprātīgu sejas kustību dēļ noteikts tikai sejas apakšējās puses muskuļos uz pretī pavarda pusē.
sejas asimetrija– nasolabiālās krokas vienpusēja izlīdzināšana, mutes kaktiņa nokarāšana;
Kad vaigi ir uzpūsti, skartā puse “buras”;
Skartajos muskuļos nav atrofijas Un deģenerācijas reakcijas;
nav fibrilāru raustīšanās;
pastiprināts uzacu reflekss.
Sakāve VII centrālā tipa galvaskausa nervu pāri visbiežāk tiek novēroti pacientiem ar traucētu smadzeņu asinsriti iekšējās kapsulas un pusložu baltās vielas zonā.
3.3.3. VIIIPĀRIS: VESTICOCHELLAR NERVS
Sastāv no divām funkcionāli atšķirīgām daļām: vestibila ( pars vestibularis) un cochlear (pars cochlearis ). Vestibulārā daļa nodrošina ķermeņa līdzsvara funkciju, galvas un ķermeņa orientāciju telpā. Kohleārā daļa nodrošina dzirdi (skaņas uztveri, skaņas vadīšanu).
A) vestibulārā daļa
Vestibulokohleārā nerva vestibulārās daļas receptori atrodas pusloku kanālu ampulu iekšpusē divos membrānos maisiņos ( succulus un utriculus ) vestibils. Vestibulārās šķiedras sākas Scarpa spirālveida ganglijā ( ganglija spirāle ), kas atrodas iekšējā ausī (1. neirons).Šī mezgla centrālie procesi nonāk galvaskausa dobumā cauri porus acusticus internus , ieiet smadzeņu stumbrā cerebellopontīna leņķī, beidzot ar augšējo (Behtereva kodols), apakšējo (Rollera kodolu), mediālo (Švalbes kodols) un sānu (Deitera kodols) vestibulāro kodolu. (2. neirons).
No Deitera sānu kodola veidojas aksoni vestibulospinālais trakts (Leventhal vestibulārais muguras smadzenes), kas savā pusē kā daļa no muguras smadzeņu sānu smadzenēm tuvojas muguras smadzeņu priekšējiem ragiem. Aksoni, kas stiepjas no Deitera sānu kodola.
No Schwalbe vestibulārā mediālā kodola un Roller apakšējā kodola aksoni tuvojas okulomotorisko nervu kodoliem pretējā pusē un no Bechterew augšējā kodola - savā pusē. Saskaņā ar šiem vestibulāri-okulomotorie trakti impulsi tiek pārraidīti uz acs muskuļiem. Tas arī atkāpjas no Bekhtereva kodola vestibulocerebellāra vads līdz telts kodolam ( n. fastigii ) smadzenītes un smadzenīšu vermis.
Lai veiktu ķermeņa līdzsvara funkciju, vestibulārajiem kodoliem ir savienojumi ar proprioceptīviem vadītājiem (Gola un Burdach saišķiem) no muguras smadzenēm.
Neironu aksoni pārraida impulsus uz kontralaterālo talāmu, globus pallidus ( Trešais neirons) un temporālās, daļēji parietālās un frontālās daivas garoza (4. neirons).
FUNKCIJAS PĒTĪJUMS
1. Okulocefālā refleksa izpēte - pacients nekustīgi fiksē skatienu, ārsts ātri (2 cikli sekundē) pagriež pacienta galvu pa labi vai pa kreisi. Parasti acs ābolu kustības ir gludas, proporcionālas galvas kustības ātrumam un vērstas pretējā virzienā. Pacients turpina fiksēt savu skatienu uz objektu.
2. Nistagma izpēte.
3. Romberga pozas izpēte.
SAKAVES SIMPTOMI
1. Spontāns nistagms.
2. Oscilopsija (ilūzija par apkārtējo objektu kratīšanu)
3. Vestibulārā ataksija (skatīt lappusi).
4. Okulocefālā refleksa pārkāpums. Šī refleksa nav, ja smadzeņu stumbrs ir bojāts. Acu āboli griežas kopā ar galvu, skatiens nav fiksēts.
5. Reibonis, ko pavada slikta dūša un vemšana.
B) Cochlear daļa
Skaņas viļņus uztver spirālveida (korti) orgāna receptori. Dzirdes šķiedras sākas kopā ar vestibulārām šķiedrām spirālveida ganglijs (1. neirons).Šī mezgla šūnu aksoni iet iekšējā dzirdes kanālā kopā ar vestibulāro daļu. Iznākot no temporālā kaula piramīdas, nervs atrodas cerebellopontīna leņķī un iekļūst smadzeņu tiltā sāniski pret olīvu. Kohleārās daļas šķiedras beidzas divos dzirdes kodolos - ventrālais un dorsālais (2. neirons). Lielākā daļa 2. neirona aksonu pārvietojas uz pretējo smadzeņu tilta pusi un beidzas Olīvu kodols un trapecveida ķermenis (trešais neirons), mazāka šķiedru daļa tuvojas tās sānu olīvu un trapecveida ķermeņa kodoliem. Trešā neirona aksoni veido sānu lemnisku ( lemniscus lateralis ), kas paceļas uz augšu un beidzas ar vidussmadzeņu jumta un mediālā geniculate ķermeņa inferior colliculi ( corpus geniculatum mediale ) (ceturtais neirons). No mediālā ģenikulāta ķermeņa šūnām aksoni iziet kā daļa no iekšējās kapsulas aizmugurējās kājas un beidzas temporālais šķērsvirziens ( Hešla žiruss)
FUNKCIJAS PĒTĪJUMS
Pētot dzirdes funkcijas noteikt: dzirdes asumu, skaņas vadīšanu gaisā un kaulos.
1. Dzirdes asumsnosaka šādi. Pētāmais stāv 5 m attālumā no ārsta, pagriežot izmeklējamo ausi pret sevi, otrā auss ir cieši aizvērta, nospiežot pirkstu uz tragus. Ārsts čukst vārdus un piedāvā tos atkārtot.
2. Skaņas gaisa vadītspēju nosaka, izmantojot zondēšanas kamertoni, kas atrodas pie auss kanāla.
3. Kaulu vadītspēju pārbauda, uzliekot kamertoni uz mastoidālā procesa un vainaga. Veselam cilvēkam gaisa vadītspēja ilgst ilgāk nekā kaulu vadīšana; abās pusēs vienādi dzirdama skaņa kamertonis, kas novietota uz galvas viduslīnijā.
Rinne testsizmanto, lai salīdzinātu kaulu un gaisa vadītspēju. Ārsts novieto vibrācijas kamertonis (516 Hz) uz mastoidālā procesa. Pēc tam, kad pacients pārstāj to dzirdēt, kamertonis tiek pārvietots uz ausi (tai nepieskaroties). Parasti kamertona skaņa joprojām tiek uztverta (pozitīvs Rinne tests). Skaņas vadošā aparāta slimība izraisa pretējus rezultātus: kamertones trīce, kas nav atpazīstama ar ausi, atkal tiek konstatēta, kad kamertonis tiek novietots uz mastoidālā procesa (negatīvs Rinne tests).
Vēbera tests:Veselam cilvēkam skaņas kamertonis (516 Hz), kas novietots uz galvas viduslīnijā, ir vienmērīgi dzirdams abās pusēs. Vidusauss slimību gadījumā tiek traucēta gaisa vadīšana, un kaulu vadītspēja ir lielāka. Tāpēc, kad ir bojāta vidusauss, uz galvas vainaga novietotās kamertonis skaņa tiek uztverta spēcīgāk skartajā pusē. Kad patoloģiskais process ir lokalizēts iekšējā ausī, skaņa ir labāk uztverama veselīgajā pusē. Līdz ar to kaula vadīšanas ilguma palielināšanās norāda uz skaņu vadošā aparāta (bungplēvītes, dzirdes kauliņu) bojājumiem, un tā saīsināšanās norāda uz skaņu uztverošā aparāta (gliemenes, dzirdes trakta) bojājumiem.
