Implantējams elektrokardiostimulators
Elektrokardiostimulators (EX), vai mākslīgais elektrokardiostimulators (IPV)– medicīnas ierīce, kas paredzēta sirds ritma ietekmēšanai. Elektrokardiostimulatoru galvenais uzdevums ir uzturēt vai uzspiest sirdsdarbības ātrumu pacientam, kura sirds vai nu nepukst pietiekami ātri, vai arī ir elektrofizioloģiska atslēgšanās starp ātrijiem un sirds kambariem (atrioventrikulāra blokāde). Ir arī speciāli (diagnostikas) ārējie elektrokardiostimulatori stresa funkcionālo testu veikšanai.
Elektrokardiostimulatoru radīšanas vēsture
Elektriskās strāvas impulsu spēju izraisīt muskuļu kontrakcijas pirmais pamanīja itālis Alesandro Volta. Vēlāk krievu fiziologi Ju.M.Čagovecs un N.E.Vvedenskis pētīja elektrisko impulsu ietekmi uz sirdi un ierosināja iespēju tos izmantot noteiktu sirds slimību ārstēšanā. Gadā Hyman G. izveidoja pasaulē pirmo ārējo elektrokardiostimulatoru un izmantoja to klīnikā, lai ārstētu pacientu, kurš cieš no reta pulsa un samaņas zuduma. Šī kombinācija ir pazīstama kā Morgagni-Edams-Stokes uzbrukums (MES).
Gadā amerikāņu sirds ķirurgi Callaghan un Bigelow izmantoja elektrokardiostimulatoru, lai ārstētu pacientu pēc operācijas, jo viņai attīstījās pilnīga šķērsvirziena sirds blokāde ar retu ritmu un MES uzbrukumiem. Tomēr šai ierīcei bija liels trūkums - tā atradās ārpus pacienta ķermeņa, un impulsi uz sirdi tika pārnesti pa vadiem caur ādu.
Šogad zviedru zinātnieki (jo īpaši Rune Elmqvist) izveidoja implantējamu, tas ir, pilnībā zem ādas, elektrokardiostimulatoru. (Siemens-Elema). Pirmie stimulanti bija īslaicīgi: to kalpošanas laiks bija no 12 līdz 24 mēnešiem.
Krievijā sirds stimulācijas vēsture aizsākās gadā, kad akadēmiķis A. N. Bakulevs vērsās pie valsts vadošajiem dizaineriem ar priekšlikumu izstrādāt medicīnas ierīces. Un tad Precision Engineering Design Bureau (KBTM) - vadošajā aizsardzības nozares uzņēmumā, kuru vadīja A. E. Nudelmans - sākās pirmā implantējamās ECS izstrāde (A. A. Rihters, V. E. Belgovs). 1961. gada decembrī akadēmiķis A. N. Bakuļevs pacientam ar pilnīgu atrioventrikulāru blokādi implantēja pirmo krievu stimulatoru EX-2 (“Mosquito”). EKS-2 strādāja ar ārstiem vairāk nekā 15 gadus, izglāba tūkstošiem pacientu dzīvības un kļuva par vienu no uzticamākajiem un miniatūrākajiem tā laika stimulatoriem pasaulē.
Lietošanas indikācijas
- Slims sinusa sindroms
Stimulācijas metodes
Ārējā stimulēšana
Ārējo sirds stimulāciju var izmantot, lai sākotnēji stabilizētu pacientu, taču tas neizslēdz pastāvīgā elektrokardiostimulatora implantāciju. Šī metode ietver divu stimulatora plākšņu novietošanu uz krūškurvja virsmas. Viens no tiem parasti atrodas krūšu kaula augšējā daļā, otrs ir kreisajā aizmugurē, gandrīz pēdējo ribu līmenī. Kad elektriskā izlāde iziet starp divām plāksnēm, tā izraisa visu tās ceļā esošo muskuļu kontrakciju, ieskaitot sirdi un muskuļus. krūšu siena.
Pacientu ar ārēju stimulatoru nedrīkst atstāt bez uzraudzības ilgu laiku. Ja pacients ir pie samaņas, šāda veida stimulācija radīs diskomfortu biežas krūšu sienas muskuļu kontrakcijas dēļ. Turklāt krūškurvja sienas muskuļu stimulēšana nenozīmē sirds muskuļa stimulāciju. Kopumā metode nav pietiekami uzticama, tāpēc to izmanto reti.
Pagaidu endokarda stimulācija (TECS)
Stimulācija tiek veikta, izmantojot zondi-elektrodu, kas novietots gar centrālo vēnu katetru sirds dobumā. Zondes-elektroda uzstādīšana tiek veikta sterilos apstākļos, labākais variantsšim nolūkam ir jāizmanto vienreizējās lietošanas sterili komplekti, ieskaitot pašu zondi-elektrodu un tā piegādes līdzekļus. Distālais gals Elektrodu ievieto labajā ātrijā vai labajā kambarī. Proksimālais gals ir aprīkots ar diviem universāliem spailēm savienošanai ar jebkuru piemērotu ārējo stimulatoru.
Pacienta dzīvības glābšanai bieži tiek izmantota pagaidu stimulēšana, t.sk. kā pirmo soli pirms pastāvīgā elektrokardiostimulatora implantācijas. Noteiktos apstākļos (piemēram, akūta miokarda infarkta gadījumā ar pārejošiem ritma un vadīšanas traucējumiem vai īslaicīgu ritma/vadīšanas traucējumu gadījumā zāļu pārdozēšanas dēļ) pēc pagaidu stimulācijas pacients netiks pārcelts uz pastāvīgu stimulāciju.
Pastāvīga elektrokardiostimulatora implantācija
Pastāvīga elektrokardiostimulatora implantācija ir maza lieta operācija, to veic kata laboratorijā. Pacients netiek nodrošināts vispārējā anestēzija, ķirurģiskajā zonā tiek veikta tikai vietējā anestēzija. Operācija ietver vairākus posmus: griezumu ādā un zemādas audos, vienas vēnas izolāciju (visbiežāk - galvu, viņa ir tāda pati v.cephalica), ievadot caur vēnu vienu vai vairākus elektrodus sirds kambaros rentgena kontrolē, pārbaudot uzstādīto elektrodu parametrus, izmantojot ārēju ierīci (nosakot stimulācijas slieksni, jutību utt.), fiksējot elektrodus vēnu, veidojot zemādas audi gulta elektrokardiostimulatora korpusam, stimulatora savienošana ar elektrodiem, brūces šūšana.
Parasti stimulatora korpuss tiek novietots zem krūškurvja zemādas taukaudiem. Krievijā ir ierasts implantēt stimulatorus kreisajā pusē (labročiem) vai labajā pusē (kreiļiem un vairākos citos gadījumos - piemēram, ja kreisajā pusē ir ādas rētas), lai gan ievietošanas jautājums tiek izlemts katrā gadījumā individuāli. Stimulatora ārējais apvalks reti izraisa noraidījumu, jo tas ir izgatavots no titāna vai īpaša sakausējuma, kas ir inerts pret ķermeni.
Transesophageal stimulēšana
Diagnostikas nolūkos dažreiz tiek izmantota arī transesophageal pacing (TEPS) metode, ko citādi sauc par neinvazīvu sirds elektrofizioloģisko pētījumu. Šo paņēmienu izmanto pacientiem ar aizdomām par sinusa mezgla disfunkciju, pacientiem ar pārejošiem atrioventrikulārās vadīšanas traucējumiem, paroksizmāla ritma traucējumiem, aizdomām par palīgceļu (APP) klātbūtni, kā arī dažreiz aizstājot veloergometra vai skrejceļa testu.
Pētījums tiek veikts tukšā dūšā. Pacients guļ uz dīvāna. Caur degunu (retāk caur muti) barības vadā tiek ievietota speciāla divu vai trīs polu elektrodu zonde, šī zonde tiek uzstādīta barības vadā tajā līmenī, kur kreisais ātrijs saskaras ar barības vadu. Šajā pozīcijā stimulāciju veic ar sprieguma impulsiem, parasti no 5 līdz 15 V; kreisā ātrija tuvums barības vadam ļauj uzspiest sirdij ritmu.
Kā elektrokardiostimulators tiek izmantotas īpašas ārējās elektrokardiostimulatora ierīces, piemēram, TEEKSP.
Stimulācija tiek veikta saskaņā ar dažādas metodes dažādiem mērķiem. Principā ir pastiprināta stimulācija (frekvences, kas tuvas dabiskā ritma frekvencēm), bieža (no 140 līdz 300 imp/min), īpaši bieža (no 300 līdz 1000 imp/min), kā arī ieprogrammēta (šajā gadījumā , netiek dota stimulu “nepārtraukta sērija”, un to grupas (“pakas”, “volleys”, angļu terminoloģijā sprādziens) ar dažādām frekvencēm, ieprogrammētas, izmantojot īpašu algoritmu).
Transesophageal stimulācija ir droša diagnostikas metode, jo ietekme uz sirdi ir īslaicīga un apstājas uzreiz, kad stimulators tiek izslēgts. Stimulēšana ar frekvencēm, kas lielāka par 170 impulsiem / min, tiek veikta 1-2 sekundes, kas arī ir diezgan droša.
TEES diagnostikas efektivitāte dažādām slimībām atšķiras. Tāpēc pētījums tiek veikts tikai saskaņā ar stingrām norādēm. Gadījumos, kad TEES nesniedz pilnīgu un/vai izsmeļošu informāciju, pacientam jāveic invazīva sirds EPI, kas ir daudz grūtāka un dārgāka, tiek veikta kath laboratorijā un ietver katetra-elektroda ievadīšanu. sirds dobums.
Transezofageālās elektriskās stimulācijas metodi dažreiz izmanto ārstēšanai: paroksizmāla priekškambaru plandīšanās (bet ne priekškambaru fibrilācijas) vai dažu veidu supraventrikulārās stimulācijas mazināšanai. paroksismāla tahikardija.
Elektrokardiostimulatora pamatfunkcijas
Elektrokardiostimulators ir maza, noslēgta tērauda ierīce. Korpusā ir akumulators un mikroprocesora bloks. Visi mūsdienu stimulatori uztver pašas sirds elektrisko aktivitāti (ritmu), un, ja uz noteiktu laiku iestājas pauze vai citi ritma/vadīšanas traucējumi, ierīce sāk ģenerēt impulsus, lai stimulētu miokardu. Pretējā gadījumā, ja ir atbilstošs dabiskais ritms, elektrokardiostimulators neģenerē impulsus. Šo funkciju iepriekš sauca par “pēc pieprasījuma” vai “pēc pieprasījuma”.
Impulsu enerģiju mēra džoulos, bet praksē implantējamiem elektrokardiostimulatoriem izmanto sprieguma skalu (voltos), bet ārējiem stimulatoriem – sprieguma (voltos) vai strāvas skalu (ampēros).
Ir implantējami elektrokardiostimulatori ar frekvences pielāgošanas funkciju. Tie ir aprīkoti ar sensoru, kas uztver pacienta fizisko aktivitāti. Visbiežāk sensors ir akselerometrs, paātrinājuma sensors. Taču ir arī sensori, kas nosaka fizisko aktivitāti atbilstoši minūtes ventilācijai vai elektrokardiogrammas parametru izmaiņām (QT intervāls) un daži citi. No sensora saņemtā informācija par cilvēka ķermeņa kustību pēc apstrādes ar stimulatora procesoru kontrolē stimulācijas biežumu, ļaujot to pielāgot pacienta vajadzībām fiziskās aktivitātes laikā.
Daži elektrokardiostimulatoru modeļi var daļēji novērst aritmiju rašanos (priekškambaru mirdzēšana un plandīšanās, paroksizmāla supraventrikulāra tahikardija u.c.), pateicoties īpašiem stimulācijas režīmiem, t.sk. pārmērīga stimulēšana (piespiedu ritma palielināšanās salīdzinājumā ar paša pacienta ritmu) un citi. Bet ir pierādīts, ka šīs funkcijas efektivitāte ir zema, tāpēc ir elektrokardiostimulatora klātbūtne vispārējs gadījums negarantē aritmiju likvidēšanu.
Mūsdienu elektrokardiostimulatori var uzkrāt un uzglabāt datus par sirds darbību. Pēc tam ārsts, izmantojot īpašu datorierīci - programmētāju, var nolasīt šos datus un analizēt sirds ritmu un tā traucējumus. Tas palīdz izrakstīt adekvātu narkotiku ārstēšana un izvēlieties atbilstošus stimulācijas parametrus. Implantēta elektrokardiostimulatora darbība ar programmētāju jāpārbauda vismaz reizi 6 mēnešos, dažreiz biežāk.
Stimulējoša marķēšanas sistēma
Elektrokardiostimulatori ir vienkameras (lai stimulētu tikai sirds kambaru vai tikai priekškambaru), divkameru (lai stimulētu gan ātriju, gan sirds kambarus) un trīskameru (lai stimulētu labo priekškambaru un abus sirds kambarus). Turklāt tiek izmantoti implantējami kardiovertera defibrilatori.
Šogad tika izstrādāta trīs burtu kodu sistēma, lai aprakstītu stimulantu funkcijas.Pēc izstrādātāja teiktā, kods tika nosaukts ICHD (Starpbiedrību sirds slimību komisija).
Pēc tam jaunu elektrokardiostimulatoru modeļu izveide noveda pie piecu burtu ICHD koda rašanās un tā pārveidošanas par piecu burtu kodu implantējamām sistēmām, kas ietekmē sirds ritmu - elektrokardiostimulatoriem, kardioverteriem un defibrilatoriem saskaņā ar ieteikumiem. Lielbritānijas stimulēšanas un elektrofizioloģijas grupas – BREG) un Ziemeļamerikas stimulēšanas un elektrofizioloģijas biedrības (NASPE). Tiek izsaukts galīgais strāvas kods NASPE/BREG (NBG).
Krievijā tradicionāli tiek izmantots kaut kas līdzīgs kombinētai kodēšanai: stimulācijas režīmiem, kuriem nav frekvences adaptācijas, tiek izmantots trīs burtu ICHD kods, bet režīmiem ar frekvences pielāgošanu - NASPE/BREG (NBG) pirmie 4 burti. tiek izmantoti kodi.
Saskaņā ar kodu NBG:
Apzīmējumi šajā tabulā ir angļu valodas vārdu saīsinājumi A – ātrijs, V – ventricle, D – dual, I – inhibīcija, S – vienreizējs (1. un 2. pozīcijā), T – triggering, R – ātruma adaptīvs.
Piemēram, saskaņā ar šo sistēmu PVN nozīmēs: stimulatoru priekškambaru ritma noteikšanas režīmā un ventrikulārās stimulācijas režīmā biokontroles režīmā, bez frekvences pielāgošanas.
Visizplatītākie stimulēšanas režīmi: VVI– vienkameru kambara stimulācija pēc pieprasījuma ( saskaņā ar veco krievu nomenklatūru "R inhibēta ventrikulāra stimulācija"),VVIR AAI– vienkameru priekškambaru stimulācija pēc pieprasījuma ( saskaņā ar veco krievu nomenklatūru "P inhibēta priekškambaru stimulācija"),AAIR– tas pats ar frekvences pielāgošanu, DDD– divu kameru atrioventrikulārā biokontrolēta stimulācija, DDDR– tas pats ar frekvences pielāgošanu. Tiek saukta priekškambaru un kambara secīga stimulācija secīgi.
VOO/DOO — asinhrona ventrikulāra stimulācija/asinhrona secīga stimulācija (in klīniskā prakse neattiecas kā konstante; tas notiek īpašos stimulatora darbības gadījumos, piemēram, magnētiskā testa laikā vai ārēju elektromagnētisko traucējumu klātbūtnē. Transezofageālā stimulācija visbiežāk tiek veikta AOO režīmā (formāli tas nav pretrunā ar standarta apzīmējumiem, lai gan endokarda stimulācijas ātrijs ir domāts kā labais, bet TEES - kreisais)).
Pilnīgi skaidrs, ka, piemēram, DDD tipa stimulatoru principā var programmēt pārslēgt uz VVI vai PVN režīmu. Tādējādi NBG kods atspoguļo gan konkrētā elektrokardiostimulatora pamatspēju, gan darbības režīms ierīci jebkurā laikā. (Piemēram: IVR tipa DDD, kas darbojas AAI režīmā). Ārvalstu un dažu vietējo ražotāju divkameru stimulatoriem, cita starpā, ir “režīmu pārslēgšanas” funkcija (pārslēgšanas režīms - standarta starptautiskais nosaukums). Tātad, piemēram, ja pacientam ar implantētu IVR DDD režīmā attīstās priekškambaru fibrilācija, stimulators pārslēdzas uz DDIR režīmu utt. Tas tiek darīts, lai nodrošinātu pacientu drošību.
Vairāki IVR ražotāji paplašina šos stimulantu kodēšanas noteikumus. Piemēram, Sorin Group izmanto režīmu Symphony tipa IVR, kas apzīmēts kā AAIsafeR(un AAIsafeR–R). Medtronic saviem IVR Versa un Adapta apzīmē principiāli līdzīgu režīmu AAI<=>DDD utt..
Biventrikulāra stimulācija (BVP, biventrikulāra stimulācija)
Ar dažām sirds slimībām ir iespējama situācija, kad asinhroni saraujas ātrijs, labais un kreisais kambaris. Šāds asinhrons darbs noved pie sirds kā sūkņa veiktspējas samazināšanās un izraisa sirds mazspējas un asinsrites mazspējas attīstību.
Izmantojot šo metodi (BVP), stimulējošie elektrodi tiek novietoti labajā ātrijā un abu sirds kambaru miokardā. Viens elektrods atrodas labajā ātrijā, labajā kambarī elektrods atrodas tā dobumā, un tas tiek piegādāts kreisajam kambara caur venozo sinusu.
Šo stimulācijas veidu sauc arī sirds resinhronizācijas terapija(CRT).
Izvēloties parametrus priekškambaru un kreisā un labā kambara secīgai stimulēšanai, dažos gadījumos ir iespējams novērst dissinhroniju un uzlabot sirds sūknēšanas funkciju. Parasti, lai šādām ierīcēm izvēlētos patiesi adekvātus parametrus, ir nepieciešams ne tikai pārprogrammēt un uzraudzīt pacientu, bet arī vienlaicīgi uzraudzīt ehokardiogrāfiju (ar parametru noteikšanu). sirds izvade, t.sk. VTI – tilpuma asins plūsmas ātruma integrālis).
Mūsdienās var izmantot kombinētas ierīces, kas nodrošina PCT, ICD funkcijas un, protams, stimulāciju bradiaritmiju gadījumā. Tomēr šādu ierīču izmaksas joprojām ir ļoti augstas, kas ierobežo to izmantošanu.
Implantējamie kardiovertera defibrilatori (ICD, IKVD)
Asinsrites apstāšanās pacientam var notikt ne tikai tad, kad apstājas sirds elektrokardiostimulators vai rodas vadīšanas traucējumi (blokādes), bet arī sirds kambaru fibrilācijas vai ventrikulāra tahikardija.
Ja cilvēkam šī iemesla dēļ ir augsts asinsrites apstāšanās risks, tiek implantēts kardioverters-defibrilators. Papildus stimulēšanas funkcijai bradisistoliskā ritma traucējumiem, tai ir arī kambaru fibrilācijas (kā arī sirds kambaru plandīšanās, ventrikulāras tahikardijas) pārtraukšanas funkcija. Šim nolūkam pēc atzīšanas bīstams stāvoklis, kardioverters-defibrilators nodrošina triecienu no 12 līdz 35 J, kas vairumā gadījumu atjauno normāls ritms, vai vismaz aptur dzīvībai bīstamus ritma traucējumus. Ja pirmais trieciens bija neefektīvs, ierīce to var atkārtot līdz 6 reizēm. Turklāt mūsdienu ICD var izmantot papildus pašai izlādei dažādas shēmas pielietojot biežu un sprādzienbīstamu stimulāciju, kā arī programmētu stimulāciju ar dažādiem parametriem. Daudzos gadījumos tas ļauj apturēt dzīvībai bīstamas aritmijas, neizmantojot šoku. Tādējādi papildus klīniskajam efektam tiek panākts lielāks komforts pacientam (nav sāpīgas izlādes) un ierīces akumulatora taupīšana.
Elektrokardiostimulatora briesmas
Elektrokardiostimulators ir augsto tehnoloģiju ierīce, kas ievieš daudzus mūsdienīgus tehniskos un programmatūras risinājumus. Tajā, t.sk. tiek nodrošināta daudzpakāpju apsardzes nodrošināšana.
Parādoties ārējiem traucējumiem elektromagnētisko lauku veidā, stimulators pārslēdzas uz asinhrono darbības režīmu, t.i. pārstāj reaģēt uz šiem traucējumiem.
Attīstoties tahisistoliskā ritma traucējumiem, divkameru stimulators pārslēdz režīmus, lai nodrošinātu sirds kambaru stimulāciju drošā frekvencē.
Kad akumulators ir zems, stimulators atspējo dažas tā iebūvētās funkcijas, lai nodrošinātu dzīvības glābšanas stimulāciju (VVI) kādu laiku, līdz tiek nomainīts akumulators.
Turklāt pacientu drošības nodrošināšanai tiek izmantoti arī citi mehānismi.
Pēdējos gados plašsaziņas līdzekļos plaši apspriesta iespēja apzināti nodarīt kaitējumu pacientam ar elektrokardiostimulatoru, kuram ir iespēja attālināti apmainīties ar programmētāju. Principā tāda iespēja pastāv, kas ir pārliecinoši pierādīts. Tomēr, lūdzu, ņemiet vērā:
- Lielākajai daļai šobrīd lietoto ārvalstu un visu pašmāju elektrokardiostimulatoru programmēšanai nepieciešams ciešs kontakts ar programmētāja galvu, t.i. vispār nav pakļauts attālai ietekmei;
- potenciālā hakera rīcībā jābūt informācijai par apmaiņas kodiem ar elektrokardiostimulatoru, kas ir ražotāja tehnoloģiskais noslēpums. Mēģinājums ietekmēt stimulatoru bez šiem kodiem novedīs pie tā, ka, tāpat kā jebkura cita nedeterministiska iejaukšanās gadījumā, tas pāries asinhronā režīmā un vispār pārstās uztvert ārējo informāciju, un tāpēc tas neradīs kaitējumu;
- pašas stimulatora iedarbības iespējas uz sirdi drošības apsvērumu dēļ ir strukturāli ierobežotas;
- hakeram ir jāzina, ka šim pacientam vispār ir stimulants, jo īpaši konkrēts zīmols, un ka konkrēta ietekme ir kaitīga šim pacientam viņa veselības stāvokļa dēļ.
Tādējādi šāda uzbrukuma bīstamība pacientam šķiet zema. Visticamāk, ka IVR ražotāji veiks turpmākus pasākumus, lai kriptogrāfiski aizsargātu attālās apmaiņas protokolus.
Elektrokardiostimulatora kļūme
Principā, tāpat kā jebkura cita ierīce, elektrokardiostimulators var neizdoties. Tomēr, ņemot vērā mūsdienu mikroprocesoru tehnoloģiju augsto uzticamību un dublētu drošības sistēmu klātbūtni stimulatorā, tas notiek ārkārtīgi reti, atteices varbūtība ir procentu simtdaļas. Vēl mazāka ir iespēja, ka atteikums nodarīs kaitējumu pacientam. Jums jājautā savam ārstam, kā izpaudīsies konkrēta stimulatora neveiksme un ko šajā gadījumā darīt.
Taču pati svešķermeņa – it īpaši elektroniskās ierīces – klātbūtne organismā tomēr liek pacientam ievērot noteiktus drošības pasākumus.
Uzvedības noteikumi pacientam ar elektrokardiostimulatoru
Ikvienam pacientam ar elektrokardiostimulatoru ir jāievēro daži noteikumi ierobežojumiem.
- NEATSTĀJIETIES spēcīgiem magnētiskiem un elektromagnētiskiem laukiem, mikroviļņu laukiem, kā arī tiešai iedarbībai uz jebkādiem magnētiem implantācijas vietas tuvumā.
- NEPAKĻAUJIET sevi elektriskās strāvas iedarbībai.
- NEVEICIET magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI).
- AIZLIEGTS izmantot lielāko daļu fizioterapijas metožu (apkure, magnētiskā terapija utt.) un daudzas kosmētiskas iejaukšanās, kas saistītas ar elektrisko ietekmi (konkrēts saraksts jāpārbauda pie kosmetologiem).
- TO AIZLIEGTS veikt ultrasonogrāfija(ultraskaņa) ar staru, kas vērsta uz stimulatora korpusu.
- Ir AIZLIEGTS sist pa krūtīm vietā, kur implantēts stimulators, vai mēģināt izkustināt ierīci zem ādas.
- Ir AIZLIEGTS izmantot monopolāru elektrokoagulāciju ķirurģisku iejaukšanos laikā (arī endoskopiskās), bipolārās koagulācijas lietošana ir pēc iespējas jāierobežo, ideālā gadījumā to neizmanto vispār.
Vēlams neņemt līdzi mobilo vai citu mobilo telefonu tuvāk 20-30 cm pie stimulatora, jātur otrā rokā.Audio atskaņotāju arī labāk novietot ne tuvu stimulatoram.Var izmantot datoru un līdzīgas ierīces, t.sk. portatīvie.Var veikt jebkurus rentgena izmeklējumus, t.sk. datortomogrāfija (CT).Var strādāt pa māju vai uz vietas, izmantot instrumentus, t.sk. elektroinstrumenti, ja tie ir labā darba kārtībā (lai nerastos elektriskās strāvas trieciena risks) Rotācijas āmuru un elektrisko urbjmašīnu, kā arī zāles pļāvēju izmantošana ir jāierobežo. Pļaušana un malkas skaldīšana ar rokām jāveic piesardzīgi un, ja iespējams, no tās jāizvairās. Var nodarboties ar fizisko audzināšanu un sportu, izvairoties no kontakttraumatiskiem veidiem un izvairoties no iepriekš minētās mehāniskās ietekmes uz stimulatora zonu. Lielas slodzes uz plecu josta. Pirmajos 1-3 mēnešos pēc implantācijas vēlams ierobežot roku kustības implantācijas pusē, izvairoties no pēkšņām pacelšanām virs horizontālās līnijas un pēkšņām nolaupīšanas uz sāniem. Pēc 2 mēnešiem šie ierobežojumi parasti tiek atcelti. Peldēšana ir atļauta.
Kontrole veikalos un lidostās ( "ietvars") pēc būtības nevar sabojāt stimulatoru, taču ieteicams tiem vai nu neiet cauri vispār (par ko ir jāuzrāda elektrokardiostimulatora īpašnieka karte apsargiem), vai arī samazināt uzturēšanās laiku to ietekmi līdz minimumam.
Pacientam ar elektrokardiostimulatoru nekavējoties jāapmeklē ārsts, lai pārbaudītu ierīci, izmantojot programmētāju. Ļoti ieteicams zināt par sevi: implantētās ierīces zīmolu (nosaukumu), implantācijas datumu un iemeslu.
Elektrokardiostimulators uz EKG
Elektrokardiostimulatora darbība būtiski maina elektrokardiogrammas (EKG) attēlu. Tajā pašā laikā strādājošs stimulators izmaina EKG kompleksu formu tā, ka pēc tiem vairs nav iespējams neko spriest. Jo īpaši stimulatora darbs var maskēt išēmiskas izmaiņas un miokarda infarkts. No otras puses, jo Mūsdienu stimulatori darbojas “pēc pieprasījuma”, stimulatora darbības pazīmju neesamība elektrokardiogrammā nenozīmē, ka tā ir bojāta. Lai gan nereti ir gadījumi, kad māsu personāls un dažreiz arī ārsti bez pienācīga iemesla pasaka pacientam “Jūsu stimulators nedarbojas”, kas ļoti kairina pacientu. Turklāt ilgstoša labā kambara stimulācijas klātbūtne maina arī savu EKG kompleksu formu, dažkārt simulējot išēmiskas izmaiņas. Šo parādību sauc par "Chaterje sindromu" (pareizāk, Chatterjee, nosaukts slavenā kardiologa Kanu Chatterjee vārdā).
Tādējādi: EKG interpretācija elektrokardiostimulatora klātbūtnē ir sarežģīta un prasa īpaša apmācība; ja ir aizdomas par akūtu sirds patoloģiju (išēmiju, infarktu), to esamība/neesamība jāapstiprina ar citām metodēm (parasti laboratoriski). Stimulatora pareizas/nepareizas darbības kritērijs bieži vien ir nevis regulāra EKG, bet gan pārbaude ar programmētāju un atsevišķos gadījumos 24 stundu EKG monitorings.
EKG slēdziens pacientam ar elektrokardiostimulatoru
Plkst EKG apraksts pacientam ar implantētu IVR ir norādīts:
- elektrokardiostimulatora klātbūtne;
- tā darbības režīms, ja tas ir zināms vai nepārprotams (jāņem vērā, ka divkameru stimulatoriem ir dažādi darbības režīmi, pāreju starp kuriem var veikt nepārtraukti, ieskaitot sitienu pret sitienu, t.i., katrā kontrakcijā);
- savu kompleksu apraksts (ja tādi ir) saskaņā ar parastās EKG standartiem (ar atšifrējumu jānorāda, ka interpretācija tiek veikta, izmantojot savus kompleksus);
- spriedums par IVR pārkāpumu ("traucēta noteikšanas funkcija", "traucēta stimulācijas funkcija", "traucēta elektroniskā shēma"), ja tam ir pamats.
Aprakstot 24 stundu EKG pacientam ar IVR, tiek norādīts:
- ritmu attiecība (cik ilgi katrs ritms tika ierakstīts, ieskaitot IVR ritmu režīmā...);
- ritma frekvences saskaņā ar parastajiem Holtera monitora aprakstīšanas noteikumiem;
- monitora datu standarta dekodēšana;
- informācija par konstatētajiem IVR darbības pārkāpumiem ("atklāšanas funkcijas pārkāpums", "stimulācijas funkcijas pārkāpums", "elektroniskās shēmas pārkāpums"), ja tam ir pamats, visu veidu konstatētie pārkāpumi, un neliela epizožu skaita gadījumā nobeigumā ir jāilustrē visas epizodes EKG fragmentu izdruka aprakstītajā laika momentā. Ja nav IVR funkcijas disfunkcijas pazīmju, ir pieņemams ierakstīt "nav konstatētas IVR funkcijas disfunkcijas pazīmes".
Jāņem vērā, ka, analizējot mūsdienu IVR darbību, vairākas funkcijas (histerēze, pseido-Venkebaha, režīma pārslēgšana un citas reakcijas uz tahikardiju, MVP utt.) var simulēt nepareizu stimulatora darbību. Turklāt nav veidu atšķirt pareizo no nepareizas darbības, izmantojot EKG. Funkcionālās diagnostikas ārstam, ja viņam nav īpašas apmācības stimulatoru programmēšanai un viņa rīcībā nav visaptverošu datu par šī konkrētā IVR programmētajiem režīmiem konkrētam pacientam, nav tiesību pieņemt galīgos spriedumus par stimulatoru piemērotību. IVR darbība (izņemot acīmredzamus ierīces darbības traucējumus). Šaubu gadījumā pacienti jānosūta uz konsultāciju IVR programmēšanas/pārbaudes vietā.
Lai apzīmētu elektrokardiostimulatora režīmu, tiek izmantots trīs vai piecu burtu kods (230.3. tabula).
Pirmais burts norāda, kura kamera tiek stimulēta (A - Atrium - priekškambaris, V - Ventricle - ventricle, D - Dual - gan ātrijs, gan kambaris);
Otrais burts norāda, kura kameras darbība tiek uztverta (A, Y vai D); Ja elektrokardiostimulators nav konfigurēts elektriskās aktivitātes uztveršanai, burts tiek aizstāts ar nulli.
Trešais burts norāda reakcijas veidu uz uztverto darbību (I - Inhibition - bloķēšana, T - Triggering - palaišana, D - Dual - gan bloķēšana, gan palaišana, 0 - nav atbildes).
IN Nesen sāka lietot papildu ceturto un piekto burtu. Ceturtais burts tiek izmantots, lai norādītu elektrokardiostimulatora iestatījuma veidu: burts R (R - Rate-adaptive - adaptive) nozīmē, ka elektrokardiostimulators spēj palielināt stimulācijas frekvenci, reaģējot uz izmaiņām. motora aktivitāte vai no slodzes līmeņa atkarīgiem parametriem.
Piektais burts norāda, vai elektrokardiostimulators spēj apturēt tahiaritmijas, izmantojot ātru un īpaši biežu stimulāciju, veicot kardioversiju un defibrilāciju.
Saskaņā ar aprakstīto kodu VVIR režīms nozīmē sekojošo: stimulējošie un sensorie elektrodi atrodas labajā kambara un, iestājoties spontānai ventrikulārajai darbībai, tā stimulācija tiek bloķēta.
Abos režīmos stimulācijas biežums mainās atkarībā no fiziskās aktivitātes līmeņa, kas nodrošina sirdsdarbības ātruma palielināšanos atbilstoši fizioloģiskās vajadzības. Tas tiek panākts ar to, ka adaptīvajiem elektrokardiostimulatoriem ir sensori muskuļu aktivitātes, elpošanas ātruma, ķermeņa temperatūras, hemoglobīna skābekļa piesātinājuma, QT intervāla ilguma un citu parametru noteikšanai.
Parasti adaptīvie elektrokardiostimulatori ir nepieciešami, ja ir traucēta sinusa mezgla automātisms; pētījumi ir parādījuši, ka tie uzlabo fizisko slodzi (un sūdzības) lielākā mērā nekā parastās fiksētas likmes stimulācijas ierīces.
Lielākā daļa mūsdienu elektrokardiostimulatoru, tostarp tie, kas darbojas VVI režīmā, ir adaptīvi (VVIR).
Elektrokardiostimulatora un elektrokardiostimulatora režīma izvēli nosaka pacienta stāvoklis un bradiaritmijas veids.
Visizplatītākie EX režīmi ir DDD un VVI.
DDD režīms ir labāk piemērots jaunākiem, fiziski aktīviem cilvēkiem ar normāla funkcija sinusa mezgla vai pārejoši traucējumi un pastāvīga vai pārejoša augstas pakāpes AV blokāde. Šis ir fizioloģiskais režīms, jo tas ir vislabāk pielāgots sinusa mezgla darbības uztverei un imitē normālu priekškambaru un sirds kambaru ierosmes secību. Šī iemesla dēļ slodzes tolerance, izmantojot DDD režīmu, ir augstāka nekā citiem režīmiem. To lieto arī sākotnēji traucētas hemodinamikas gadījumā (kad priekškambaru sūknēšana ir ļoti nozīmīga) un
Šobrīd sirds elektrisko stimulāciju arvien vairāk izmanto dažādas izcelsmes ritma un vadīšanas traucējumu ārstēšanā. Attīstoties, tiek pilnveidoti arī implantējamie elektrokardiostimulatori (ECS): vienas kameras elektrokardiostimulatori, kas darbojās asinhronā režīmā, ir aizstāti ar divkameru stimulatoriem, kas nodrošina nepieciešamo ritma frekvenci. Jaunākie ECS modeļi ir sarežģītas ierīces ar plašām programmēšanas iespējām to funkcijām. Tajā pašā laikā, sarežģījot sirds stimulācijas tehnoloģiju, paplašinās gan tās iespējas kontrolēt pacientu ritmu, gan grūtības interpretēt EKG reģistrēto pastāvīgo elektrokardiostimulatoru darbību.
Rezultātu interpretācija ikdienas uzraudzība Elektrokardiogrammai (SM EKG) ir svarīga loma implantētās ierīces darbības novērtēšanā, kas palīdz kompetenti pārvaldīt pacientu. Mēs mēģinājām analizēt SM EKG pacientiem, kuri standarta EKG ierakstīšanas un implantēto ierīču nopratināšanas laikā nekonstatēja nekādas darbības traucējumus.
SM EKG laikā tika novērtēti šādi elektrokardiostimulatora parametri:
- Efektivitāte, t.i. tapas un sirds kambaru ierosmes pazīmju atbilstība.
- Jebkura kanāla uztveres (noteikšanas) traucējumu neesamība vai esamība (hipo- vai hipersensence).
- Ritma traucējumi, kas saistīti ar elektrokardiostimulatora darbu.
- Izmaiņas ieprogrammētos stimulācijas parametros.
SM EKG tika veikta ar Siemens sistēmu. Tika pārbaudīti 124 pacienti vecumā no 23 līdz 80 gadiem, no kuriem 69 bija vīrieši un 55 sievietes. Indikācijas elektrokardiostimulatora uzstādīšanai bija sinusa mezgla disfunkcija (SSND, pārejoša sinusa mezgla mazspēja) ar sinkopes un asinsrites mazspējas attīstību - 48 pacientiem; 2–3 grādu atrioventrikulāra blokāde, iedzimta vai iegūta (arī pēc AV savienojuma radiofrekvences ablācijas operācijām paroksizmālas supraventrikulāras tahikardijas gadījumā) - 58 pacientiem, 16 izmeklētajiem, bija kombinēti sinusa un AV mezgla bojājumi. Diviem pacientiem tika implantēts kardioverters-defibrilators (ICD) kambaru tahikardijas (VT) paroksizmām.
63 subjektiem tika veikta vienkameras stimulācija, un tika implantētas sadzīves ierīces EKS-300, EKS-500, EKS-501, EKS-511, EKS-532, EKS-3000. 60 pacientiem tika veikta divkameru stimulācija: Sigma un Kappa ierīces no Medtronic; “Pikos”, “Axios”, “Kairos”, “Metros”, “Ergos” no Biotronik, “Vita 2”, “Selection” no Vitatron un sadzīves ierīce EKS-4000. Vienam pacientam tika implantēts Medtronic biventrikulārs elektrokardiostimulators "InSync".
Visiem izmeklētajiem pacientiem, ierakstot parasto EKG novirzes ECS darbā netika konstatēts. Ar SM EKG efektīva stimulācija bija 119 pacientiem (96%), neefektīvas sirds kambaru stimulācijas epizodes (1. att.) - 3 pacientiem (2%) un neefektīvas priekškambaru stimulācijas epizodes - 3 pacientiem (2%). elektrokardiostimulatora aktivizēšana dažādiem pacientiem bija atšķirīga: no viena līdz 100% no uzliktajiem kompleksiem. Taču arī SM EKG ļauj tikai konstatēt stimulācijas traucējumu faktus, bet nenorāda to cēloņus, kuru var būt vairāki: elektroda dislokācija, tā pārrāvums, baterijas izsīkums, paaugstināts stimulācijas slieksnis u.c.
Var izraisīt arī jebkura kanāla biopotenciālu uztveres pārkāpumu (hipo-, hipersensiju) dažādu iemeslu dēļ: nepietiekamas amplitūdas biosignāli, elektrodu dislokācija, to sabrukums, akumulatora izlāde, pārmērīga miopotenciālu uztvere, P vai T viļņu noteikšana ar sirds kambaru kanālu, R, T vai U viļņu noteikšana ar priekškambaru kanālu utt. Mūsdienu elektrokardiostimulatori ir spējīgi priekškambaru un/vai kambaru aktivitātes uztveršana. Sistēmu pieaugošā sarežģītība ir vērsta uz atrioventrikulārās (AV) sinhronizācijas nodrošināšanu, novēršot negatīvas elektroniskās mijiedarbības starp elektrokardiostimulatora kanāliem un nelabvēlīgu mijiedarbību starp uzspiestiem un spontāniem ritmiem.
Jutības samazināšanās jebkurā kanālā tika konstatēta 32 pacientiem (25,6%), ieskaitot P-viļņa hiposensiju ar vienkameru priekškambaru stimulāciju (2. att.), R-viļņa hiposensiju ar vienkameru kambara stimulāciju, P-viļņa hiposensiju ar divkameru stimulācija (3. att.), R-viļņa hiposensija ar divkameru stimulāciju, gan P-, gan R-viļņu hiposensija ar divkameru stimulāciju. Šie jutīguma traucējumi saskaņā ar mūsu datiem bija visizplatītākais stimulējošu sistēmu disfunkcijas veids. Šajā gadījumā kļūst acīmredzams ierobežotais informācijas saturs endokarda signāla amplitūdas noteikšanai elektrokardiostimulatora standarta programmēšanas laikā (guļus stāvoklī). Ikdienišks fiziskā aktivitāte pacients ar EKG monitoringu ļauj diagnosticēt neadekvātu parametru programmēšanu un nosaka precīzāku individuālu indikatoru izvēli un ierīču polaritāti (mono- vai bipolāru) jutību.
Paaugstināta jutība vienā no kanāliem konstatēta 19 pacientiem (15,3%). Tas izpaudās potenciālu noteikšanā krūšu muskulis elektrokardiostimulatora priekškambaru kanāls (4. att.) vai miopotenciālu noteikšana ar ventrikulāro kanālu, kas izraisīja nākamā kambara stimula izvades kavēšanu un paužu parādīšanos elektrokardiostimulatora darbībā (5. att.). 12 pacientiem (9,7%) kambara kanāla paaugstinātas jutības cēlonis, attīstoties pauzēm elektrokardiostimulatora darbībā, bija dažādi tehniski pārkāpumi.
Pamatojoties uz iepriekš aprakstītajiem novērojumiem, mēs veicam testus ar slodzi uz plecu jostu implantētā elektrokardiostimulatora jutīguma parametru sākotnējās programmēšanas laikā. Pacients guļus stāvoklī EKG uzraudzībā izdara spiedienu dažādos virzienos uz ārsta roku. Šajā gadījumā miopotenciālā inhibīcijas reproducējamība sasniedz 85%, salīdzinot ar SM EKG. Tas palīdz adekvātāk programmēt EX kanālu jutīguma parametrus un, ja nepieciešams un iespējams, pārslēgt noteikšanu uz bipolāru režīmu. Šis paņēmiens ļauj nodrošināt elektrokardiostimulatora darbības atbilstību un uzticamību, novēršot hemodinamiski nozīmīgu paužu veidošanos un iespējamos sinkopes un presinkopes stāvokļus, kas saistīti ar skeleta muskuļu aktivitātes noteikšanu ar ierīci.
Runājot par pārmērīgu noteikšanu, jāņem vērā arī iespēja, ka priekškambaru elektrokardiostimulatora kanāls uztvers kambaru aktivitāti (gan stimulētu, gan spontānu kambara kontrakciju), kas var izraisīt ierīces “palēnināšanos”. Priekškambaru kanāla sākotnējo intervālu izraisa uztvertā ventrikulārā aktivitāte. Šo traucējumu biežāk var novērot, ja priekškambaru aktīvās fiksācijas elektrods ir novietots interatriālās starpsienas apakšējās trešdaļas rajonā. Potenciāli iespējamo pretējo pārmērīgas jutības variantu (kambaru kanāla priekškambaru stimula (šķērsstieņa) uztvere ar iespējamu ventrikulāras asistolijas attīstību) mēs nekad neesam ievērojuši ar “aklā perioda” rūpnīcas iestatījumiem un ventrikulārā kanāla jutību. un tas ir iespējams tikai ar neatbilstošu šo parametru programmēšanu.
Aritmijas var būt spontānas vai saistītas ar elektrokardiostimulatora darbu; pēdējos parasti sauc par elektrokardiostimulatoriem. No aritmijām, kas saistītas ar elektrokardiostimulatora darbību, elektrokardiostimulatora ventrikulāra ekstrasistolija tika konstatēta 1 pacientam (0,8%). Tie palīdz atšķirt sirds kambaru ekstrasistolu, ko izraisa pamatslimība, no stimulācijas izraisītās šādiem kritērijiem: visu ekstrasistolisko kompleksu identitāte, kas reģistrēti pēc uzliktajiem; adhēzijas intervāla stabilitāte; ekstrasistoles izzušana pēc elektrokardiostimulatora atvienošanas. 4 pacientiem (3,2%) konstatēti “elektrokardiostimulatora” tahikardijas (PMT) paroksizmi uz saglabātas ventrikulatriālās (VA) vadītspējas fona (6. att.). VA vadīšanas klātbūtne bez “atbalss kontrakciju” veidošanās ventrikulārās stimulācijas laikā var neizraisīt nevēlamus notikumus un dažreiz novērš supraventrikulāru aritmiju attīstību. Bet ar divu kameru stimulāciju saglabāta VA vadītspēja var radīt pamatu apļveida PMT attīstībai.
“Elektrokardiostimulatora” aloritmija tika veiksmīgi koriģēta, samazinot stimula enerģijas parametrus. Kas attiecas uz elektrokardiostimulatora izraisītu “bezgalīgas cilpas” tahikardiju, vairumā gadījumu to ir viegli novērst, adekvāti pagarinot priekškambaru refraktoritāti, kas nodrošina retrogrādi vadītas ventrikulāras aktivitātes rašanos priekškambaru kanāla nereaģēšanas periodā. Retrogrādās VA vadīšanas ilguma noteikšana ir īpaši svarīga, ja nav elektrokardiostimulatora funkcijas, lai automātiski apturētu “elektrokardiostimulatora” tahikardiju, kas padara tās rašanos hemodinamiski bīstamu.
Papildus kameru stimulēšanas biežumam tika novērtēti arī citi ieprogrammētie parametri: AV aizkaves ilgums, histerēzes funkcija (palielinot pamata stimulācijas intervālu, lai uzturētu spontānu ritmu), reakcija uz frekvences adaptīvās slodzi. stimulatori, elektrokardiostimulatora uzvedība, kad tiek sasniegta izsekošanas frekvences augšējā robeža (augšējā izsekošanas robeža), automātiska režīma pārslēgšana.
Optimālai AV aizkavei jānodrošina priekškambaru un ventrikulārās sistoles sinhronizācija miera stāvoklī un slodzes laikā. Izmantojot ātrumam adaptīvo divu kameru stimulāciju, 8 pacientiem (6,5%) AV aizkave mainījās atkarībā no sirdsdarbības ātruma, bet ieprogrammētajā intervālā (dinamiskā AV aizkave). Daudzos mūsdienu elektrokardiostimulatoros DDD režīmā tiek izveidota AV aiztures histerēze, kurā AV intervāls tiek automātiski saīsināts par ieprogrammētu summu, pārslēdzot atrioventrikulāro stimulāciju uz P-sinhronizētu kambara stimulāciju.
Histerēzes funkcija ventrikulārās stimulācijas laikā (palielinot pamata stimulācijas intervālu, lai uzturētu spontānu ritmu) tika ieslēgta 4 subjektiem (3,2%). Arī SM EKG laikā konstatētās histerēzes vērtības atbilda ieprogrammētajiem parametriem (7. att.).
Kad priekškambaru ritma frekvence pārsniedz izsekošanas frekvences augšējo robežu, priekškambaru impulsu vadīšana uz sirds kambariem var mainīties šādi: a) notiek dalīšanās režīms (vadīšana 2:1, 3:1 utt.); b) notiek diriģēšana ar Venkebaha periodiku. Šāda vadītspēja, pārsniedzot izsekošanas frekvences augšējo robežu, tika konstatēta 8 pacientiem (6,5%), gan “dalīšanas” režīmā (8. att.), gan Venkebaha periodiskajā režīmā (9. att.).
Lai izvairītos no ātra priekškambaru ritma izsekošanas, mūsdienu ierīcēm ir automātiska režīma pārslēgšanas funkcija. Kad tas ir ieslēgts, ja priekškambaru ritma frekvence pārsniedz ieprogrammēto, stimulators automātiski pārslēgsies uz darbības režīmu bez sprūda reakcijas uz priekškambaru aktivitāti (VVI, VDI, DDI). Šīs funkcijas iedarbināšana SM EKG laikā konstatēta 3 subjektiem (2,4%), no kuriem 2 bija priekškambaru mirdzēšanas-plandīšanās paroksizmi (10. att.), 1 priekškambaru ekstrasistolija un paātrināts priekškambaru ritms (11. att.).
Daudzās modernās ierīcēs ir tā sauktā profilaktiskā sirds kambaru stimulēšanas funkcija, kuras mērķis ir novērst ventrikulārā kanāla kavēšanu ar šķērsenisko sensoru (“kambaru drošības stimulēšana”). Kad priekškambaru pievads atrodas tuvu kambara vadam, priekškambaru stimulu var noteikt kambara kanāls, izraisot kambara impulsa izvadīšanas kavēšanu. Lai to novērstu, pēc kambaru aklā perioda tika piešķirts īpašs noteikšanas logs. Ja šādā logā tiek konstatēta aktivitāte, tiek pieņemts, ka ir bijusi nepietiekama priekškambaru stimula uztveršana, un elektrokardiostimulators tā vietā, lai to nomāc, iedarbina kambara impulsa izvadi saīsinātā AV intervāla beigās. Vienam pacientam SM EKG (Vitatron ierīce) atklāja profilaktiskās ventrikulārās stimulācijas funkcijas aktivizēšanos (12. att.).
No spontāniem ritma traucējumiem var atzīmēt: supraventrikulāru ekstrasistoliju - 26 (21%), supraventrikulārās tahikardijas (SVT) paroksizmus - 11 (8,9%) un pastāvīga forma SVT – 5 pacientiem (4%). Dažādas pakāpes gradācijas ventrikulāra ekstrasistolija pēc Lowna tika konstatēta 50 pacientiem (40,3%), no kuriem 6 (4,8%) bez ICD bija VT paroksizmas (13. att.).
ICD tiek implantēti ventrikulārām tahiaritmijām, un tie ir divu kameru elektrokardiostimulators ar antitahikardijas funkcijām (elektriskā stimulācija un šoks). Atkarībā no ritma traucējumu veida automātiski mainās tā novēršanas metode ( Dažādi antitahikardijas stimulācija, dažāda izlādes jauda). Analizējot 24 stundu EKG 2 pacientiem ar ICD (1,6%), vienam no viņiem bija viena ventrikulāra ekstrasistolija, tāpēc ierīce nebija ieslēgta, otram bija VT paroksizmas, ko atviegloja elektriskā stimulācija (14. att.) .
Pastāvīga priekškambaru mirdzēšanas-plandīšanās forma reģistrēta 16 (12,9%), priekškambaru mirdzēšanas-plandīšanās paroksizmi - 12 pacientiem (9,7%), no kuriem 4 tika implantēts vienkameras stimulators un 8 - divkameru stimulators. . Priekškambaru fibrilācijas gadījumā EKG attēls ir atkarīgs no ieprogrammētās elektrokardiostimulatora jutības: ja tas pārsniedz augstāko fibrilācijas viļņu amplitūdu, tad pēdējie netiek atklāti un atrioventrikulārā stimulācija notiek bāzes frekvencē, kamēr nav priekškambaru reakcijas, jo tie ir ugunsizturīgā periodā.
Ja elektrokardiostimulatora jutība ir lielāka par zemākajiem, bet mazāka par augstākajiem fibrilācijas viļņiem, tad, ja nav “režīma pārslēgšanas” funkcijas, tiek atklāti daži viļņi un notiek P(f) sinhronizēta ventrikulāra stimulācija ar frekvence, kas nav augstāka par augšējo robežu, kamēr daži viļņi netiek atklāti, un pēc tam tiek piegādāti neefektīvi priekškambaru stimuli ar bāzes ātrumu (15. att.). Visbeidzot, ja elektrokardiostimulatora jutība ir mazāka par zemākajiem viļņiem, tad, lai novērstu biežu sirds kambaru stimulāciju, ierīce darbojas VVI režīmā.
Daudziem pacientiem bija dažādu ritma traucējumu kombinācija. 19 pacientiem (15,3%) ar konstatētiem traucējumiem elektrokardiostimulatora darbībā pēc elektrokardiostimulatora (elektroda) pārprogrammēšanas un nomaiņas tika veikta kontroles SM EKG. Tādējādi SM EKG ir nozīmīga loma dažādu elektrokardiostimulatora darbības traucējumu, kā arī vienlaicīgu spontānu aritmiju identificēšanā, palīdzot ārstiem tos savlaicīgi novērst, tādējādi uzlabojot pacientu dzīves kvalitāti.
LITERATŪRA
- Botonogovs S.V., Borisova I.M. Holtera loma EKG monitorings sirds ritma traucējumu agrīnā identificēšanā pēcoperācijas periods. Aritmoloģijas biļetens. 2003, 32. lpp. 32-33.
- Grigorovs S.S.. Votchal F.B., Kostyleva O.V. Elektrokardiogramma ar mākslīgo sirds stimulatoru. M.. Medicīna, 1990. gads.
- Jegorovs D.F., Gordejevs O.L. Pieaugušo pacientu ar implantētiem elektrokardiostimulatoriem dinamiska novērošana. Rokasgrāmata ārstiem. Sanktpēterburga, 2004. gads.
- Kušakovskis M.S. Sirds aritmijas. S-P., Folio, 1998, 111.-123.lpp.
- Mjužika J., Jegorovs D.F., Sergejs Barolds. Jaunas perspektīvas sirds stimulācijā. Sanktpēterburga, Silvana, 1995. gads.
- Treshkur E.V., Poryadina I.I., Yuzvinkevich S.A. uc Grūtības interpretēt EKG izmaiņas, kas rodas slodzes laikā pacientiem ar elektrokardiostimulatoru Progress in Biomedical Research. 1998, februāris, 3.sējums, 67.–73.lpp.
- Treshkur T.V., Kamshilova E.A.. Gordeev O.L. Elektrokardiopacing klīniskajā praksē. S-P., Inkart, 2002.g.
- Juzvinkevičs S.A., Khirmanovs V.N. Atrioventrikulārās kavēšanās programmēšana kā elektrokardioterapijas metode. Progress biomedicīnas pētījumos. 1998, februāris, 3.sējums, 48.-55.lpp.
Sirds stimulēšanas laikā vidējais QRS vektors (sirds ass) frontālajā plaknē atspoguļo stimulācijas vietu un pusi.
Stimulācijas iespējas.- labā kambara stimulācijai- aizkuņģa dziedzera virsotne vai izeja,
- biventrikulārai stimulācijai- Tikai LV stimulācija, tikai RV stimulācija vai biventrikulāra stimulācija.
Sirds apikālo daļu stimulēšana izraisa negatīvas (vai pārsvarā negatīvas) saskaņas parādīšanos krūškurvja vados.
- Sirds bazālo daļu stimulēšana noved pie pozitīvas saskaņas parādīšanās krūškurvja vados.
Kad depolarizācijas priekšpuse ir vērsta uz svina pozitīvo polu, EKG tiek uzzīmēta pozitīva novirze (visi to zina).
Tas ir, jo tuvāk ritma avots atrodas pozitīvajam vadošajam polam, jo negatīvāks būs komplekss šajā vadībā.
Sānu vadi.
I, aVL, V5 un V6 vadu pozitīvais elektrods atrodas korpusa kreisajā pusē. Tāpēc pozitīva QRS novirze šajos pievados liecina par aktivizāciju no labās uz kreiso pusi, un, gluži pretēji, negatīva novirze šajos pievados norāda uz aktivāciju no kreisās uz labo (ti, avots sānu sirdī (LV) izpaužas negatīvos kompleksos). sānu pievados).
Svins aVL papildus tam, ka tas ir atstāts, ir pārāks par svinu I. Tāpēc augstākas (bazālās) miokarda aktivācijas vietas tiek novirzītas prom no aVL, izraisot negatīvu QRS novirzi, lai gan I svins var palikt pozitīvs.
Tāda pati situācija ir ar pievadiem V5-V6. Lai gan to pozitīvie elektrodi atrodas arī pa kreisi (puse) no sirds, to atrašanās vieta ir zemāka un apikālāka nekā vadi I. Tāpēc, kad stimulācijas avots atrodas apikāli, pievads V6 uzrāda krasi negatīvu novirzi, savukārt vadi I un aVL uzrāda pozitīvu novirzi.
Tādā veidā ritma (stimulācijas) avotu var labāk kartēt 12 pievadu EKG.
Slikti vadi.
II un III vadu pozitīvā elektroda orientācija atrodas apakšā, II vads vairāk pa kreisi un vads III vairāk pa labi. Tāpēc sirds apikālo daļu stimulēšana šajos novadījumos izraisa negatīvu QRS novirzi, bet labā kambara virsotnes stimulācija izpaudīsies kā negatīvāks komplekss svinā III, kreisā kambara virsotnes stimulācija svinā. II (šī atšķirība ir svarīga, virzot pa LV).
Līdzīgi modeļi attiecas uz labiem un augstākajiem potenciālajiem pirkumiem.
Tiesības ved- pozitīvie svina elektrodi atrodas ķermeņa labajā pusē (vismaz pa labi no viduslīnijas): aVR (labā un augšējā daļa), V1 (labā un priekšējā daļa), III (labā un apakšējā daļa).
Superior vada- aVR (augšējā un labā sadaļa), aVL (augšējā un kreisā sadaļa).
Literatūrā un šajā rakstā zemāk dominējošais R vilnis svina V1 bieži tiek saukts par " labā kūļa zaru bloka modelis ", taču šis termins ir potenciāli kļūdains, atspoguļo miokarda aktivāciju no aizmugures uz priekšu un nav saistīts ar vadīšanas aizkavēšanos, rodas arī tad, ja V1 elektrods atrodas pārāk augstu. Ja augsti R viļņi sniedzas līdz V3-V4, tad visticamāk, elektrokardiostimulatora elektrods atrodas nevis aizkuņģa dziedzerī.
Labā kambara stimulācija.
- Labā kambara virsotnes stimulēšana izraisa sirds ass krasu novirzi pa kreisi (negatīvi kompleksi II. III, aVF), negatīva QRS kompleksu konkordence krūškurvja vados.
Apikālās stimulācijas modelis ir visizplatītākais, jums tas labi jāatceras, tas ļaus ātri atpazīt tā variācijas.
- Labā kambara izplūdes trakta stimulēšana vienmēr izraisa pozitīvu QRS novirzi I un aVL novadījumos, normālu vai vieglu sirds ass novirzi pa kreisi, pārsvarā pozitīvu QRS kompleksu atbilstību krūškurvja novadījumos ar dažādas pakāpes pozitīva novirze V5-V6. Apakšējos novadījumos II, III, aVF kompleksi kļūst pozitīvi. Augstu R vilni III novadījumā var arī nepareizi interpretēt kā kreisā kambara stimulāciju.
Dažkārt, stimulējot RV bazālās daļas, tiek konstatēts neliels r vilnis novadījumā V1, bet atsevišķi tas neliecina par agrāku LV aktivāciju vai vadīšanas traucējumiem RV.
Kreisā kambara stimulācija.
Elektroda ievadīšanai kreisajā kambarī tiek izmantotas trīs vēnas - priekšējā interventrikulārā, posterolaterālā un vidējā sirds vēna.
- Stimulācija caur priekšējo interventrikulāro vēnu (LAV).
Stimulācijas vektors ir vērsts no priekšpuses uz leju (tas ir, no priekšējiem vadiem uz apakšējo). Tipiskas izmaiņas ir: pozitīva novirze II, III, aVF. Pozitīva novirze V1 ar PNPG bloku.
Ja tiek izmantota viena no šīs vēnas sānu pietekām, I svins kļūst negatīvs un III svins kļūst lielāks par II.
Lai atšķirtu, vai elektrods ir novietots apikālāk vai pamatīgāk, tiek izmantoti apikālie vadi V4-V6 un bazālais vads. vadīt aVR. Ar apikālu atrašanās vietu vadi V4-V6 kļūst negatīvi, ar bazālo atrašanās vietu - aVR.
- Stimulēšana caur posterolaterālo vēnu.
Stimulācijas vektors tiek virzīts no aizmugurējiem un apakšējiem vadiem (II, III, aVF negatīvs), kā arī no sānu vadiem (I negatīvs). Tas, vai kompleksi būs negatīvi citos sānu novadījumos aVL, V5 un V6, ir atkarīgs no aktivācijas avota atrašanās vietas - vairāk bazālo sekcijas ir negatīvas aVL, vairāk apikālo sekciju ir negatīvas V5-V6.
- Stimulēšana caur sirds vidējo vēnu.
Stimulācijas vektors tiek virzīts no sirds apakšējās aizmugurējās sienas. Tas noved pie krasi negatīviem kompleksiem II, III, aVF novadījumos. Ja stimulēšanai tiek izmantotas sānu pieplūdes, tas noved pie negatīva kompleksa parādīšanās svinā I.
Biventrikulāra stimulēšana.
Lai gan sirds ass pozīcija dažādiem pacientiem populācijā ir atšķirīga, katram indivīdam sirds ass biventrikulārās stimulācijas laikā vienmēr atrodas virs labā un kreisā kambara stimulācijas asīm un starp tām.
 |
| Vada I un III. |
- Negatīvās QRS vērtības I un III pievados norāda uz biventrikulāru stimulāciju.
Tas pats notiek ar svins III pārejas laikā biventrikulāra stimulācija uz kreiso kambara.
- Sirds ass izmaiņas frontālajā plaknē var liecināt par viena kambara elektrodu uztveršanas zudumu.
Elektrokardiostimulatora stimulu polaritātes izmaiņas ir patoloģiskas, ja tās ir vairāk nekā vienā pievadā.
Sākotnēji kambariem ir dažādi stimulācijas sliekšņi, tāpēc elektrolītu traucējumi, miokarda išēmija var izraisīt pārejošu uzņemšanas zudumu vienā kambarī (parasti kreisajā kambarī, kuram ir augstāks stimulācijas slieksnis), bet neietekmēt otru.
Piezīme par biventrikulāro stimulāciju jāturpina...
http://areatu.blogspot.ru/2015/01/blog-post_19.html
