KRIEVIJAS FEDERĀCIJAS VESELĪBAS MINISTRIJA
Par asins komponentu lietošanas instrukciju apstiprināšanu
Lai uzlabotu medicīnisko aprūpi Krievijas Federācijas iedzīvotājiem un nodrošinātu asins komponentu lietošanas kvalitāti, es pasūtu:
- Apstiprināt asins komponentu lietošanas instrukciju.
- Kontrole pār šī rīkojuma izpildi ir uzdota ministra pirmajam vietniekam A.I. Vjaļkova.
Ministrs Ju.L.Ševčenko
Pielikums Nr.1
Apstiprināts ar ministrijas rīkojumu
Krievijas Federācijas veselības aprūpe
datēts ar 2002. gada 25. novembri N 363
INSTRUKCIJAS PAR ASINS KOMPONENTU LIETOŠANU
Vispārīgi noteikumi
Asins komponentu (eritrocītus saturošu asins gāzu nesēju, trombocītus saturošu un plazmas hemostāzes un fibrinolīzes korektoru, leikocītu saturošu un plazmas imunitātes korekcijas līdzekļu) pārliešana (transfūzija) ir terapeitiska metode, kas sastāv no ievadīšanas pacienta asinsritē. (recipients) norādītās sastāvdaļas, kas sagatavotas no donora vai paša recipienta (autodonācija), kā arī asinis un to sastāvdaļas, kas ielietas ķermeņa dobumā traumu un operāciju laikā (reinfūzija).
Asins komponentu pārliešanas operāciju pavada gan pozitīvas sekas saņēmējam (cirkulējošo sarkano asins šūnu skaita palielināšanās, hemoglobīna līmeņa paaugstināšanās sarkano asins šūnu pārliešanas laikā, akūtas diseminētas intravaskulāras koagulācijas atvieglošana). svaigi saldētas plazmas pārliešanas laikā, spontānas trombocitopēniskas asiņošanas pārtraukšana, trombocītu skaita palielināšanās trombocītu koncentrāta pārliešanas laikā un negatīva (donora asins šūnu un plazmas elementu atgrūšana, vīrusu un baktēriju infekcijas risks, hemosiderozes attīstība, hematopoēzes inhibīcija, palielināta trombogenitāte, allosensibilizācija, imunoloģiskas reakcijas). Pacientiem ar imūnsupresiju šūnu asins komponentu pārliešana var izraisīt transplantāta pret saimniekorganismu slimības attīstību.
Pārlejot veselas konservētas asinis, īpaši ilgstoši (vairāk nekā 7 dienas)
Uzglabāšanu, recipients kopā ar viņam nepieciešamajām sastāvdaļām saņem funkcionāli bojātus trombocītus, leikocītu sadalīšanās produktus, antivielas un antigēnus, kas var izraisīt pēctransfūzijas reakcijas un komplikācijas.
Šobrīd ir izveidots princips, kā aizvietot specifiskus pacienta organismā trūkstošos asins komponentus dažādos patoloģiskos stāvokļos. Pilnu konservētu donoru asiņu pārliešanai nav indikāciju, izņemot akūtu masveida asins zudumu, kad nav asins aizstājēju vai svaigi saldētas plazmas, sarkano asins šūnu vai suspensijas. Veselas konservētas donoru asinis tiek izmantotas apmaiņas pārliešanai jaundzimušo hemolītiskās slimības ārstēšanā.
Donoru asinis asins pārliešanas stacijās (BTS) vai asins pārliešanas nodaļās tuvākajās stundās (atkarībā no izmantotā konservanta un ieguves apstākļiem - klātienē vai stacionārā) pēc saņemšanas jāsadala komponentēs. Viena pacienta ārstēšanā vēlams izmantot asins komponentus, kas savākti no viena vai minimāla donoru skaita.
Lai novērstu Kell antigēna izraisītas pēctransfūzijas komplikācijas, nodaļas un asins pārliešanas stacijas klīnikā izsniedz sarkano asins šūnu suspensiju vai masu, kas nesatur šo faktoru. Kell pozitīviem saņēmējiem var pārliet Kell pozitīvas sarkanās asins šūnas. Pārlejot plazmas koagulācijas hemostāzes korektorus (visu veidu plazmu), trombocītu koncentrātu un leikocītu koncentrātu, Kell antigēns netiek ņemts vērā.
Asins komponentus drīkst pārliet tikai no AB0 grupas un Rh grupas, kas ir saņēmējam.
Veselības apsvērumu dēļ un ja nav vienas un tās pašas grupas asins komponentu saskaņā ar ABO sistēmu (izņemot bērnus), 0(1) grupas Rh negatīvo asins gāzu nesēju pārliešana recipientam ar jebkuru citu asins grupu atļauts daudzums līdz 500 ml. Rh-negatīvu eritrocītu masu vai suspensiju no A(I) vai B(lII) grupas donoriem atbilstoši dzīvībai svarīgām indikācijām var pārliet recipientam ar AB(IV) grupu neatkarīgi no viņa rēzus statusa. Ja nav vienas grupas plazmas, saņēmējam var pārliet AB(IV) grupas plazmu.
Visos gadījumos, izņemot eritrocītus saturošu asins komponentu pārliešanu, pirms pārliešanas sākuma ir obligāti jāveic individuālas saderības pārbaudes un pārliešanas sākumā - bioloģiskais tests.
Ja pacients regulāri tiek ievietots slimnīcā, asinsgrupu A0 un Rh nosaka ārsts vai cits speciālists, kas ir apmācīts imūnseroloģijā. Veidlapa ar pētījuma rezultātiem tiek ielīmēta slimības vēsturē. Ārstējošais ārsts pētījuma rezultāta datus pārraksta slimības vēstures titullapas priekšpusē labajā augšējā stūrī un piestiprina ar savu parakstu. Datus par asins grupu un Rh statusu aizliegts pārnest uz slimības vēstures titullapu no citiem dokumentiem.
Pacientēm ar pēctransfūzijas komplikācijām anamnēzē, grūtniecībām, kuru rezultātā piedzimuši bērni ar jaundzimušā hemolītisko slimību, kā arī pacientiem ar alloimūnām antivielām specializētā laboratorijā tiek veikta individuāla asins komponentu atlase. Ja pacientiem ar mielodepresiju vai aplastisko sindromu nepieciešamas vairākas transfūzijas, tiek pārbaudīts pacienta fenotips, lai izvēlētos atbilstošu donoru.
Asins komponentu pārliešanu ir tiesīgs veikt ārstējošais vai dežurējošais ārsts ar speciālu apmācību, operācijas laikā - ķirurgs vai anesteziologs, kurš nav tieši iesaistīts operācijā vai anestēzijā, kā arī ārsts asins pārliešanas nodaļa vai telpa, transfuziologs.
Pirms asins komponentu pārliešanas ir jāpārliecinās par to piemērotību pārliešanai, donora un recipienta grupu piederības identitāti atbilstoši AB0 un Rh sistēmām. Vizuāli, tieši pie ārsta pārliešanas pārliešanas barotnes, tiek pārbaudīts iepakojuma blīvums, sertifikācijas pareizība un makroskopiski tiek novērtēta asins pārliešanas vides kvalitāte. Ir nepieciešams noteikt asins pārliešanas vides piemērotību ar pietiekamu apgaismojumu tieši uzglabāšanas vietā, izvairoties no kratīšanas. Kritēriji piemērotībai transfūzijai ir: pilnām asinīm - plazmas caurspīdīgums, sarkano asins šūnu augšējā slāņa viendabīgums, skaidras robežas klātbūtne starp sarkanajām asins šūnām un plazmu; svaigi saldētai plazmai – caurspīdīgums istabas temperatūrā. Ja ir iespējams pilnu asiņu bakteriāls piesārņojums, plazmas krāsa būs blāva, ar pelēkbrūnu nokrāsu, tā zaudē caurspīdīgumu, un tajā parādās suspendētas daļiņas pārslu vai plēvju veidā. Šādi asins pārliešanas līdzekļi nav pakļauti pārliešanai.
Asins komponentu pārliešana, kas iepriekš nav pārbaudīta uz HIV, B un C hepatītu un sifilisu, ir aizliegta.
Asins komponentu transportēšanu veic tikai medicīnas personāls, kas ir atbildīgs par transportēšanas noteikumu ievērošanu. Lai izvairītos no hemolīzes, asins komponentus transportēšanas laikā nedrīkst pakļaut hipotermijai vai pārkaršanai. Ar transportēšanas laiku mazāk nekā 30 minūtes. to var ražot, izmantojot jebkurus konteinerus, kas nodrošina pietiekamu izotermitāti. Ja transportēšana ilgst vairāk nekā pusstundu, asins komponenti jāglabā izolētā traukā (vēsuma maisā). Vēl ilgākai transportēšanai (vairākas stundas) vai pie augstām apkārtējās vides temperatūrām (virs 20 grādiem C) nepieciešams izmantot sauso ledu vai aukstuma akumulatorus, kas nodrošina izotermiskus apstākļus transportēšanas konteinerā. Ir nepieciešams aizsargāt asins komponentus no kratīšanas, trieciena, apgāšanās un pārkaršanas, bet šūnu komponentus no sasalšanas.
Ārstam, kurš veic asins komponentu pārliešanu, ir pienākums neatkarīgi no iepriekšējiem pētījumiem un esošajiem ierakstiem personīgi veikt šādus kontroles pētījumus tieši pie saņēmēja gultas:
1.1. Atkārtoti pārbaudiet recipienta asins grupu, izmantojot AB0 sistēmu, un salīdziniet rezultātu ar datiem slimības vēsturē.
1.2. Atkārtoti pārbaudiet asinsgrupu atbilstoši donora konteinera AB0 sistēmai un salīdziniet rezultātu ar datiem uz konteinera etiķetes.
1.3. Salīdziniet uz trauka norādīto asinsgrupu un Rh statusu ar pētījuma rezultātiem, kas iepriekš ievadīti slimības vēsturē un tikko saņemti.
1.4. Veikt individuālās saderības testus atbilstoši donora eritrocītu un recipienta seruma AB0 un Rh sistēmām.
1.5. Sazinieties ar saņēmēju uzvārdu, vārdu, uzvārdu, dzimšanas gadu un salīdziniet ar tiem, kas norādīti slimības vēstures titullapā. Datiem ir jāsakrīt, un saņēmējam tie jāapstiprina, kad vien iespējams (izņemot gadījumus, kad pārliešana tiek veikta anestēzijā vai pacients ir bezsamaņā).
1.6. Veikt bioloģisko testu (skatīt 6. punktu).
1.7. Nepieciešams medicīniskas iejaukšanās priekšnoteikums ir pilsoņa informēta brīvprātīga piekrišana saskaņā ar 2011. gada 21. novembra federālā likuma N 323-FZ 20. pantu.
Gadījumos, kad pilsoņa stāvoklis neļauj izteikt savu gribu un ir nepieciešama neatliekama medicīniskā iejaukšanās, jautājumu par tās īstenošanu pilsoņa interesēs izlemj dome, bet, ja domi nav iespējams sapulcināt, – padome. ārstējošais (dežūr)ārsts tieši, par to vēlāk paziņojot ārstniecības iestādes amatpersonām.
Asins komponentu pārliešanas operācijas veikšanas plāns tiek apspriests un rakstiski saskaņots ar pacientu, nepieciešamības gadījumā ar viņa tuviniekiem. Pacienta piekrišana tiek noformēta pēc pielikumā dotā parauga un tiek noformēta kopā ar stacionāra karti vai ambulatoro karti.
Asins pārliešanas līdzekļu pārliešanu veic medicīnas darbinieki, ievērojot aseptikas un antisepses noteikumus, izmantojot vienreizējās lietošanas ierīces intravenozai ievadīšanai ar filtru.
Lai novērstu imunoloģiskas reakcijas noteiktai pacientu grupai (bērniem, grūtniecēm, cilvēkiem ar imūnsupresiju), sarkano asinsķermenīšu un suspensijas, trombocītu koncentrāta pārliešana jāveic, izmantojot īpašus leikocītu filtrus, kurus klīniskai lietošanai apstiprinājusi Veselības ministrija. Krievijas Federācijas.
Imunoseroloģisko pētījumu procedūra asins komponentu pārliešanas laikā
2.1. Asins gāzu nesēju pārliešanas imunoseroloģiskie pētījumi
Veicot sarkano asins šūnu pārliešanu (plānveida, ārkārtas), ārstam, kurš veic pārliešanu, ir pienākums:
2.1.1. Nosakiet recipienta un donora asins grupu AB0 un rēzus statusu (pēc sarkanajām asins šūnām traukā).
2.1.2. Veiciet recipienta un donora asiņu individuālās saderības pārbaudi (skatīt zemāk) vienā no diviem veidiem:
- pirmā metode: divpakāpju tests mēģenēs ar antiglobulīnu;
- otrā metode: plaknē istabas temperatūrā un viens no trim testiem (netiešā Kumbsa reakcija, konglutinācijas reakcija ar 10% želatīnu vai konglutinācijas reakcija ar 33% poliglucīna).
Veselības apsvērumu dēļ, ja recipienta asinsgrupa un Rh piederība nav zināma, ārsts, kurš veic pārliešanu, var pārliet recipientam ar 0 (1) grupas Rh-negatīvu asins gāzes nesēju (eritrocītu masu, suspensiju), ievērojot obligātās pārbaudes. individuālai saderībai un bioloģiskajiem paraugiem.
Ja recipientam ir antieritrocītu, pretleikocītu vai antitrombocītu antivielas, asins komponentu atlase tiek veikta specializētā laboratorijā. Ja sarkano asinsķermenīšu masu vai suspensiju recipientam izvēlas individuāli specializētā laboratorijā, ārsts, kurš veic pārliešanu, pirms pārliešanas nosaka recipienta un donora asins grupu un veic tikai vienu individuālās saderības testu - lidmašīnā telpā. temperatūra.
2.2. Imunoseroloģiskie pētījumi hemostāzes un fibrinolīzes korektoru, imunitātes korekcijas līdzekļu pārliešanas laikā
Veicot hemostāzes un fibrinolīzes korektoru, imunitātes korekcijas līdzekļu pārliešanu, ārstam, kurš veic transfūziju, ir pienākums:
2.2.1. Nosakiet saņēmēja ABO asins grupu un rēzus statusu.
Ārsts, kas veic pārliešanu, nosaka donora grupu un Rh piederību saskaņā ar etiķeti uz konteinera ar pārliešanas līdzekli, viņš neveic individuālās saderības pārbaudi.
Imunoseroloģiskās izpētes tehnika
Asinsgrupas, Rh stāvokļa noteikšana un donora un recipienta asiņu individuālās saderības pārbaude tiek veikta saskaņā ar imunoseroloģijas instrukcijām. Viņi arī vadās pēc pievienotajām instrukcijām, kuras ražotājs ir pievienojis reaģenta komplektam. Sarkanās asins šūnas un recipienta asins serums tiek izmantoti ne ilgāk kā divu dienu uzglabāšanas laiku +2 - 8 grādu temperatūrā. AR.
Plaknes aglutinācijas metodei un konglutinācijas metodei mēģenēs ņem nemazgātu sarkano asins šūnu nogulsnes ar 10% želatīnu vai 33% poliglucīnu.
Divpakāpju testam mēģenēs ar imūnglobulīnu un netiešajam Kumbsa testam sarkanās asins šūnas trīs reizes mazgā ar fizioloģisko šķīdumu. Eritrocīti tiek mazgāti parastajā veidā.
3.1. AB0 asins grupas noteikšana
2 pilienus (0,1 ml) reaģenta uzliek uz plāksnes trīs punktos ar apzīmējumiem anti-A, anti-B, anti-AB un blakus vienam eritrocītu nogulumu pilienam (0,01 - 0,02 ml, izmantojot hemaglutinējošus serumus; 0,02 – 0,03 ml, izmantojot ciklonus). Serumu un sarkanās asins šūnas sajauc ar stikla stieni. Plāksni periodiski sakrata, novērojot reakcijas gaitu 3 minūtes. lietojot zoliklonus; 5 minūtes. lietojot hemaglutinējošus serumus. Pēc 5 min. Reakcijas maisījumam var pievienot 1 - 2 pilienus (0,05 - 0,1 ml) fizioloģiskā šķīduma, lai novērstu iespējamo nespecifisko eritrocītu agregāciju.
Rezultāti tiek interpretēti saskaņā ar 1. tabulu.
1. tabula
Piezīme. Zīme (+) norāda uz aglutināciju, zīme (-) norāda uz aglutinācijas neesamību.
Ja notiek aglutinācija ar visiem trim reaģentiem, ir jāizslēdz pārbaudāmo sarkano asins šūnu nespecifiskā aglutinācija. Lai to izdarītu, eritrocītu pilienam, nevis kolikloniem, pievieno fizioloģiskā šķīduma pilienu, bet hemaglutinējošu serumu vietā pievieno AB(IV) grupas serumu. Asinis var klasificēt kā AB(IV) tikai tad, ja sāls šķīdumā vai AB(IV) serumā nenotiek sarkano asins šūnu aglutinācija.
3.2. Rh statusa noteikšana
3.2.1. Aglutinācijas reakcija plaknē, izmantojot anti-D superciklonus:
Uzklājiet lielu pilienu (apmēram 0,1 ml) reaģenta uz plāksnes vai tabletes. Netālu ievieto nelielu pilienu (0,02–0,03 ml) pārbaudāmo sarkano asins šūnu. Rūpīgi samaisiet reaģentu ar sarkanajām asins šūnām, izmantojot stikla stienīti.
Pēc 10–20 sekundēm šķīvi viegli šūpojiet. Neskatoties uz to, ka skaidra aglutinācija notiek pirmajās 30 sekundēs, reakcijas rezultāti tiek ņemti vērā pēc 3 minūtēm. pēc sajaukšanas.
Ja ir aglutinācija, pārbaudāmās asinis tiek atzīmētas kā Rh pozitīvas; ja nē, tās tiek atzīmētas kā Rh negatīvas.
Lai noteiktu Rh statusu ar paātrinātu metodi plaknē istabas temperatūrā, var izmantot poliklonālos anti-D serumus ar nepilnīgām antivielām, kas sagatavoti kombinācijā ar koloīdiem (albumīnu, poliglucīnu).
3.2.2. Konglutinācijas metode ar 10% želatīnu:
Tiek izmantoti reaģenti, kas satur nepilnīgas poliklonālās antivielas (anti-D serumus) vai nepilnīgas monoklonālās antivielas (anti-D koliklonus).
2 mēģenēs pievieno 0,02 - 0,03 ml eritrocītu nogulsnes, kurām no pipetes izspiež nelielu sarkano asins šūnu pilienu un pieskaras ar to mēģenes apakšai. Pēc tam pievienojiet 2 pilienus (0,1 ml) želatīna un 2 pilienus (0,1 ml) reaģenta pirmajā mēģenē, pievienojiet 2 pilienus (0,1 ml) želatīna un 2 pilienus (0,1 ml) otrajā (kontroles) mēģenē. fizioloģiskais risinājums.
Cauruļu saturu sajauc kratot, pēc tam tos uz 15 minūtēm ievieto ūdens vannā. vai termostatu 30 minūtes. +46 – 48 grādu temperatūrā. C. Pēc norādītā laika mēģenēs pievieno 5–8 ml fizioloģiskā šķīduma un saturu samaisa, mēģenes 1–2 reizes apgriežot.
Rezultāts tiek ņemts vērā, apskatot mēģenes ar neapbruņotu aci vai ar palielināmo stiklu. Sarkano asins šūnu aglutinācija norāda, ka pārbaudāmais asins paraugs ir Rh pozitīvs, un aglutinācijas neesamība norāda, ka pārbaudāmās asinis ir Rh negatīvas. Kontroles mēģenē nedrīkst būt sarkano asins šūnu aglutinācijas.
Lai noteiktu Rh statusu ar paātrinātu metodi mēģenē istabas temperatūrā, var izmantot universālu reaģentu, kas ir anti-D serums ar nepilnīgām antivielām, kas atšķaidīts ar 33% poliglucīnu.
Testi donora un recipienta asiņu individuālajai saderībai
Individuālais saderības tests ļauj pārliecināties, ka recipientam nav antivielu, kas vērstas pret donora sarkanajām asins šūnām, un tādējādi novērš ar pacienta asinīm nesaderīgu sarkano asins šūnu pārliešanu.
Saderības tests, kas tiek veikts plaknē istabas temperatūrā, ir paredzēts, lai saņēmējā identificētu ABO, MNSs, Lewis utt. sistēmu pilnu grupu aglutinīnus. Saderības tests, izmantojot 10% želatīnu, 33% poliglucīnu, netiešais Kumbsa tests ir paredzēts nepilnīgu grupu antivielu identificēšanai. Divpakāpju tests mēģenēs ar antiglobulīnu ietver abu antivielu, tostarp grupas hemolizīnu, noteikšanu.
Visjutīgākais un ieteicamākais ir divpakāpju tests mēģenēs ar antiglobulīnu, pēc tam divu testu kombinācija – plakanais tests istabas temperatūrā un netiešais Kumbsa tests. Netiešā Kumbsa testa vietā var izmantot konglutinācijas reakciju ar 10% želatīnu vai konglutinācijas reakciju ar 33% poliglucīna. Pēdējais tests jutības ziņā ir zemāks par pirmajiem diviem, taču tas aizņem mazāk laika.
4.1. Divpakāpju tests mēģenēs ar antiglobulīnu
Pirmais posms. Pievienojiet marķētā mēģenē 2 tilpumus (200 µl) recipienta seruma un 1 tilpumu (100 µl) 2% trīsreiz mazgātu donoru eritrocītu suspensijas, kas suspendētas fizioloģiskā šķīdumā vai LISS (zema jonu stipruma šķīdums). Mēģenes saturu sajauc un centrifugē pie 2500 apgr./min. (apmēram 600 d) 30 s. Pēc tam tiek novērtēta hemolīzes klātbūtne supernatantā, pēc tam eritrocītu nogulsnes tiek atkārtoti suspendētas, ar pirksta galu viegli piesitot pa mēģenes dibenu, un tiek noteikta eritrocītu aglutinācijas klātbūtne. Ja nav izteiktas hemolīzes un/vai aglutinācijas, pārejiet uz testa otro posmu, izmantojot antiglobulīna serumu.
Otrā fāze. Mēģeni ievieto termostatā 37 grādu temperatūrā. C 30 minūtes, pēc tam vēlreiz novērtē hemolīzes un/vai sarkano asinsķermenīšu aglutinācijas esamību. Pēc tam sarkanās asins šūnas trīs reizes mazgā ar fizioloģisko šķīdumu, pievieno 2 tilpumus (200 μl) antiglobulīna seruma Kumbsa testam un sajauc. Mēģenes centrifugē 30 sekundes, sarkano asins šūnu nogulsnes atkārtoti suspendē un novērtē aglutinācijas esamību.
Rezultātus reģistrē ar neapbruņotu aci vai ar palielināmo stiklu. Smaga eritrocītu hemolīze un/vai aglutinācija norāda uz grupas hemolizīnu un/vai aglutinīnu klātbūtni recipienta serumā, kas vērsti pret donora eritrocītiem un norāda uz recipienta un donora asiņu nesaderību. Hemolīzes un/vai sarkano asins šūnu aglutinācijas neesamība norāda uz recipienta un donora asiņu saderību.
4.2. Saderības pārbaude plaknē istabas temperatūrā
Uzklājiet uz plāksnes 2-3 pilienus recipienta seruma un pievienojiet nelielu daudzumu sarkano asins šūnu, lai sarkano asins šūnu attiecība pret serumu būtu 1:10 (ērtības labad ieteicams vispirms izlaist dažus sarkano asins pilienus asins šūnas no konteinera caur adatu uz plāksnes malas, tad no turienes pārnes nelielu sarkano asins šūnu pilienu serumā). Pēc tam sarkanās asins šūnas tiek sajauktas ar serumu, plāksni maigi šūpo 5 minūtes, vērojot reakcijas gaitu. Pēc noteiktā laika reakcijas maisījumam var pievienot 1–2 pilienus fizioloģiskā šķīduma, lai novērstu iespējamo nespecifisko sarkano asins šūnu agregāciju.
Rezultātu uzskaite. Sarkano asinsķermenīšu aglutinācijas klātbūtne nozīmē, ka donora asinis nav savienojamas ar saņēmēja asinīm un tās nedrīkst pārliet. Ja pēc 5 min. Sarkano asinsķermenīšu aglutinācija nenotiek, tas nozīmē, ka donora asinis ir savietojamas ar saņēmēja aglutinogēnu grupas asinīm.
4.3. Netiešais Kumbsa tests
Mēģenē pievieno vienu pilienu (0,02 ml) trīs reizes mazgātu donoru eritrocītu nogulumu, kam no pipetes izspiež nelielu eritrocītu pilienu un pieskaras mēģenes apakšai, un 4 pilienus (0,2 ml). ) no saņēmēja seruma. Cauruļu saturu sajauc kratot, pēc tam tos ievieto 45 minūtes. termostatā +37 grādu temperatūrā. C. Pēc noteiktā laika sarkanās asins šūnas vēlreiz trīs reizes mazgā un pagatavo 5% suspensiju fizioloģiskā šķīdumā. Pēc tam uz porcelāna plāksnes pievienojiet 1 pilienu (0,05 ml) sarkano asins šūnu suspensijas, pievienojiet 1 pilienu (0,05 ml) antiglobulīna seruma un samaisiet ar stikla stienīti. Plāksni periodiski sakrata 5 minūtes.
Rezultātus reģistrē ar neapbruņotu aci vai ar palielināmo stiklu. Sarkano asinsķermenīšu aglutinācija norāda, ka recipienta un donora asinis nav saderīgas; aglutinācijas neesamība liecina par donora un saņēmēja asiņu saderību.
4.4. Saderības pārbaude, izmantojot 10% želatīnu
Mēģenē pievieno 1 nelielu pilienu (0,02 - 0,03 ml) donora eritrocītu, kam no pipetes izspiež nelielu eritrocītu pilienu un ar to pieskaras mēģenes apakšai, pievieno 2 pilienus (0,1 ml) želatīna. un 2 pilienus (0,1 ml) recipienta seruma. Cauruļu saturu sajauc kratot, pēc tam tos uz 15 minūtēm ievieto ūdens vannā. vai termostatu 30 minūtes. +46 – 48 grādu temperatūrā. C. Pēc norādītā laika mēģenēs pievieno 5–8 ml fizioloģiskā šķīduma un saturu samaisa, mēģenes 1–2 reizes apgriežot.
4.5. Saderības pārbaude, izmantojot 33% poliglucīna
Mēģenē pievieno 2 pilienus (0,1 ml) recipienta seruma, 1 pilienu (0,05 ml) donora eritrocītu un pievieno 1 pilienu (0,1 ml) 33% poliglucīna. Mēģene tiek noliekta līdz horizontālā stāvoklī, nedaudz kratot, pēc tam lēnām pagrieziet, lai tā saturs plānā kārtā izplatītos pa sienām. Šī mēģenes satura izplatīšanās gar sienām padara reakciju izteiktāku. Eritrocītu saskarsmei ar pacienta serumu, rotējot zondi, jāturpinās vismaz 3 minūtes. Pēc 3-5 minūtēm. mēģenē pievieno 2–3 ml fizioloģiskā šķīduma un saturu samaisa, mēģenē 2–3 reizes apgriežot bez kratīšanas.
Rezultāts tiek ņemts vērā, apskatot mēģenes ar neapbruņotu aci vai ar palielināmo stiklu. Sarkano asinsķermenīšu aglutinācija norāda, ka recipienta un donora asinis nav saderīgas; aglutinācijas neesamība liecina par donora un saņēmēja asiņu saderību.
Kļūdu cēloņi, nosakot asinsgrupu, Rh-piederumu un veicot individuālās saderības testus, un pasākumi to novēršanai
Kļūdas asins grupas, Rh piederības noteikšanā un individuālās saderības testu veikšanā rodas, ja tiek pārkāpta pētījuma veikšanas tehnika vai grūti nosakāmu asins grupu gadījumos.
5.1. Tehniskas kļūdas
5.1.1. Nepareiza reaģentu secība. Pareizi novērtējot rezultātu katrā atsevišķā reaģentā, var izdarīt nepareizu secinājumu par asins grupu un Rh statusu, ja reaģentu secība stendā vai plāksnē nav pareiza. Tāpēc katru reizi, nosakot asinsgrupu, jāpārbauda reaģentu atrašanās vieta, kā arī vizuāli jānovērtē to kvalitāte un jāizslēdz duļķainu, daļēji izžuvušu reaģentu vai reaģentu, kuriem beidzies derīguma termiņš, lietošana.
5.1.2. Temperatūras apstākļi. Asins grupas noteikšana tiek veikta temperatūrā, kas nav zemāka par 15 grādiem. C, jo pārbaudāmās asinis var saturēt polivalentus aukstos aglutinīnus, kas izraisa nespecifisku sarkano asins šūnu adhēziju zemā temperatūrā. Aglutinācijas parādīšanās var radīt “monētu kolonnu” veidošanos. Nespecifiska sarkano asins šūnu agregācija, kā likums, sadalās pēc 1-2 pilieniem sāls šķīduma un plāksnes sakratīšanas.
Paaugstinātā temperatūrā anti-A, anti-B, anti-AB antivielas zaudē aktivitāti, tāpēc asinsgrupu noteikšana tiek veikta temperatūrā, kas nav augstāka par 25 grādiem. AR.
5.1.3. Reaģentu un pārbaudīto sarkano asins šūnu attiecība. Optimālā eritrocītu un testa reaģentu attiecība aglutinācijas reakcijai ir 1:10, lietojot hemaglutinējošus serumus, 2 - 3:10, lietojot monoklonālos reaģentus (kolikonus) un reaģentus, kas sagatavoti kombinācijā ar koloīdiem.
Ar ievērojamu sarkano asins šūnu pārpalikumu aglutināciju var nepamanīt, īpaši gadījumos, kad samazinās sarkano asins šūnu aglutinācijas īpašības - A2 apakšgrupa. Ja sarkano asins šūnu skaits ir nepietiekams, aglutinācija parādās lēni, kas var izraisīt arī nepareizu rezultātu interpretāciju, pētot sarkanās asins šūnas ar vāju aglutinējamību.
5.1.4. Novērošanas ilgums. Eritrocītu aglutinācija parādās pirmajās 10 sekundēs, tomēr reakcijas gaita jāuzrauga vismaz 5 minūtes, īpaši uzmanīgi novērojot tos pilienus, kuros aglutinācija nav parādījusies. Tas ļauj identificēt vāju aglutinogēnu A2, kam raksturīga aizkavēta aglutinācija.
5.2. Grūti noteikt asinsgrupu
5.2.1. Asins apakšgrupas. Antigēnu A, kas atrodas A(I) un AB(IV) grupas sarkanajās asins šūnās, var attēlot ar diviem variantiem (apakšgrupām) - A1 un A2. Antigēnam B nav šādu atšķirību. A2 eritrocīti atšķiras no A1 eritrocītiem ar zemu aglutinācijas spēju pret anti-A antivielām. Asins apakšgrupas klīniskajā transfuzioloģijā nav svarīgas, tāpēc tās netiek ņemtas vērā, pārlejot sarkanās asins šūnas. Personām, kurām ir A2 antigēns, var pārliet A1 sarkanās asins šūnas; personām ar A1 antigēnu var pārliet A2 sarkanās asins šūnas. Izņēmums ir saņēmēji, kuriem ir alfa1 un alfa2 ekstraaglutinīni. Šīs antivielas neizraisa pēctransfūzijas komplikācijas, bet tās izpaužas individuālā saderības testā. Jo īpaši A2alpha1 recipienta serums aglutinē A1 eritrocītus plaknē vai mēģenēs istabas temperatūrā, tāpēc A2alpha1(M) recipientiem tiek pārliets 0(1) eritrocīts, bet A2Valfa1(1U) saņēmējiem B(lII) ) vai 0(1) eritrocīti.
5.2.2. Nespecifiska eritrocītu aglutinācija. To vērtē, pamatojoties uz eritrocītu spēju aglutinēties ar visu grupu serumiem, ieskaitot AB(IV). Nespecifiska aglutinācija tiek novērota autoimūnās hemolītiskās anēmijas un citu autoimūnu slimību gadījumā, ko pavada autoantivielu adsorbcija uz eritrocītiem, jaundzimušo hemolītisko slimību gadījumā, kuru eritrocīti ir noslogoti ar mātes alloantivielām.
Nespecifisku aglutināciju ir grūti atšķirt no specifiskas aglutinācijas. Tāpēc, ja ir eritrocītu aglutinācija ar anti-A, anti-B, anti-AB, anti-D reaģentiem, ir nepieciešams veikt testu ar standarta AB(IV) serumu un sāls šķīdumu. Pretējā gadījumā saņēmējs var tikt kļūdaini iedalīts AB(IV) Rh pozitīvā grupā, kas nozīmēs nepareizu donora izvēli.
Ja eritrocītu nespecifiskas aglutinācijas dēļ nevar noteikt pacienta asinsgrupu, slēdziens par asins grupu netiek izsniegts un asins paraugs tiek nosūtīts uz specializētu laboratoriju. Ja ir vitālas indikācijas, pacientam tiek pārlietas 0(1) grupas sarkanās asins šūnas.
5.2.3. Asins kimēras. Asins himēras ir divu sarkano asins šūnu populāciju, kas atšķiras pēc asins tipa un citiem antigēniem, vienlaicīga klātbūtne asinsritē. Transfūzijas himēras rodas atkārtotas sarkano asins šūnu pārliešanas vai 0 (1) grupas suspensijas rezultātā citas grupas saņēmējiem. Īstas himēras rodas heterozigotiem dvīņiem, kā arī pēc alogēnas kaulu smadzeņu transplantācijas.
Asins himēru asinsgrupas noteikšana ir sarežģīta, jo dažos gadījumos pusei asinsritē cirkulējošo sarkano asins šūnu ir viena asins grupa, bet otrai pusei ir cita.
Recipients, kuram ir asins kimēra, tiek pārliets ar sarkanajām asins šūnām vai suspensiju, kas nesatur antigēnus, pret kuriem saņēmējam var būt antivielas.
5.2.4. Citas funkcijas. Asins grupas A0 un Rh stāvokļa noteikšana pacientiem var būt sarežģīta sarkano asins šūnu īpašību izmaiņu dēļ dažādos patoloģiskos apstākļos. Tas var izpausties kā palielināta eritrocītu aglutinācija, kas novērota pacientiem ar aknu cirozi, apdegumiem un sepsi. Aglutinējamība var būt tik augsta, ka sarkanās asins šūnas salīp kopā savā serumā un fizioloģiskā šķīdumā. Leikēmijas gadījumā samazinās eritrocītu aglutinācija, kā rezultātā ievērojams skaits no tiem nav iesaistīti aglutinācijā pat tad, ja tiek izmantoti ļoti aktīvi standarta reaģenti (viltus asins himēra).
Dažiem jaundzimušajiem, atšķirībā no pieaugušajiem, sarkano asins šūnu antigēni A un B ir vāji izteikti, un atbilstošo aglutinīnu asins serumā nav.
Visos neskaidru vai apšaubāmu rezultātu gadījumos ir nepieciešams atkārtot pētījumu, izmantojot papildu standarta reaģentus no citas sērijas. Ja rezultāti paliek neskaidri, asins paraugs tiek nosūtīts uz specializētu laboratoriju pārbaudei.
Bioloģiskais paraugs
Pirms pārliešanas konteineru ar pārliešanas vidi (eritrocītu masu vai suspensiju, svaigi sasaldētu plazmu, pilnas asinis) izņem no ledusskapja un 30 minūtes tur istabas temperatūrā. Pārliešanas līdzekli ir atļauts sildīt ūdens vannā 37 grādu temperatūrā. Ar termometra kontroli.
Bioloģiskā pārbaude tiek veikta neatkarīgi no asins pārliešanas vides tilpuma un ievadīšanas ātruma. Ja nepieciešams pārliet vairākas asins komponentu devas, pirms katras jaunas devas pārliešanas tiek veikta bioloģiska pārbaude.
Bioloģiskā testa veikšanas paņēmiens ir šāds: 10 ml asins pārliešanas barotnes vienu reizi pārlej ar ātrumu 2 - 3 ml (40 - 60 pilieni) minūtē, pēc tam pārliešana tiek pārtraukta uz 3 minūtēm. Viņi uzrauga saņēmēju, uzrauga viņa pulsu, elpošanu, asinsspiedienu, vispārējo stāvokli, ādas krāsu un mēra viņa ķermeņa temperatūru. Šo procedūru atkārto vēl divas reizes. Ja šajā periodā parādās kaut viens no klīniskajiem simptomiem, piemēram, drebuļi, sāpes muguras lejasdaļā, karstuma un sasprindzinājuma sajūta krūtīs, galvassāpes, slikta dūša vai vemšana, nekavējoties jāpārtrauc pārliešana un jāatsakās pārliet šo pārliešanas līdzekli.
Asins komponentu pārliešanas steidzamība neatbrīvo no bioloģiskās pārbaudes veikšanas. Šīs procedūras laikā ir iespējams turpināt fizioloģisko šķīdumu pārliešanu.
Pārlejot asins komponentus anestēzijā, reakcija vai komplikāciju rašanās tiek vērtēta pēc nemotivētas asiņošanas palielināšanās ķirurģiskajā brūcē, asinsspiediena pazemināšanās un sirdsdarbības ātruma palielināšanās, urīna krāsas maiņas urīnpūšļa kateterizācijas laikā, kā arī kā pēc testa rezultātiem agrīnas hemolīzes noteikšanai. Šādos gadījumos šīs hemotransfūzijas vides pārliešana tiek pārtraukta, ķirurgam un anesteziologam kopā ar transfuziologu ir pienākums noskaidrot hemodinamikas traucējumu cēloni. Ja nekas cits kā pārliešana tos nevarētu izraisīt, tad šī asins pārliešanas vide netiek pārlieta, jautājumu par turpmāko transfūzijas terapiju viņi izlemj atkarībā no klīniskajiem un laboratoriskajiem datiem.
Bioloģiskā pārbaude, kā arī individuālās saderības pārbaude obligāti jāveic gadījumos, kad tiek pārlieta individuāli laboratorijā izvēlēta vai fenotipizēta sarkano asins šūnu masa vai suspensija.
Vēlreiz jāatzīmē, ka recipienta un donora grupas piederības kontroles pārbaudi pēc AB0 un Rh sistēmām, kā arī individuālās saderības pārbaudi veic transfuziologs tieši pie recipienta gultas vai operācijas zāle. Šīs kontroles pārbaudes veic tikai ārsts, kurš veic asins pārliešanu (un viņš arī ir atbildīgs par veiktajām transfūzijām).
Tvertnē ar asins komponentu aizliegts ievietot citus medikamentus vai šķīdumus, izņemot 0,9% sterilu izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu.
Pēc pārliešanas beigām donora konteiners ar nelielu daudzumu atlikušās asins pārliešanas vides un mēģene ar recipienta asinīm, ko izmanto individuālajiem saderības testiem, 48 stundas jāuzglabā ledusskapī.
Par katru asins pārliešanu ārstam, kurš veic asins komponentu pārliešanu, ir pienākums reģistrēties pacienta medicīniskajā dokumentācijā:
- indikācijas asins komponentu pārliešanai;
- pirms pārliešanas sākuma - pases dati no donora konteinera etiķetes, kas satur informāciju par donora kodu, asins grupu pēc AB0 un Rh sistēmām, konteinera numuru, ieguves datumu, asins apkalpojošās iestādes nosaukumu (pēc pārliešanas beigās no trauka ar asins komponentu atdala etiķeti un ielīmē medicīniskā pacienta kartē);
- recipienta asinsgrupas kontroles pārbaudes rezultāts pēc A0 un Rh;
- no konteinera ņemto asiņu vai sarkano asins šūnu grupu piederības kontrolpārbaudes rezultāts atbilstoši A0 un Rh;
- donora un recipienta asiņu individuālās saderības testu rezultātus;
- bioloģiskā testa rezultāts.
Katram recipientam, īpaši, ja nepieciešamas vairākkārtējas asins komponentu pārliešanas, papildus pacienta medicīniskajai dokumentācijai ir ieteicama pārliešanas karte (dienasgrāmata), kurā tiek ierakstītas visas pacientam veiktās pārliešanas, to apjoms un panesamība.
Pēc transfūzijas saņēmējs divas stundas paliek gultā, un viņu novēro ārstējošais ārsts vai dežūrārsts. Viņa ķermeņa temperatūru un asinsspiedienu mēra reizi stundā, ierakstot šos rādītājus pacienta medicīniskajā dokumentācijā. Tiek uzraudzīta urīna izdalīšanās klātbūtne un stundas daudzums, kā arī normāla urīna krāsas saglabāšanās. Sarkana urīna nokrāsa, saglabājot caurspīdīgumu, norāda uz akūtu hemolīzi. Nākamajā dienā pēc pārliešanas jāveic klīniska asins un urīna analīze.
Veicot ambulatoro asins pārliešanu, recipientam pēc pārliešanas beigām jābūt ārsta uzraudzībā vismaz trīs stundas. Tikai tad, ja nav nekādu reakciju, stabils asinsspiediens un pulss, kā arī normāla urinēšana, viņu var izlaist no slimnīcas.
Asins gāzes nesēju pārliešana
7.1. Indikācijas asins gāzu nesēju pārliešanai
Donoru asins gāzes nesēju ieviešana ir vērsta uz cirkulējošo sarkano asins šūnu apjoma papildināšanu un normālas skābekļa transportēšanas funkcijas uzturēšanu asinīs anēmijas gadījumā. Asins gāznesēju pārliešanas efektivitāte, par ko var spriest pēc elpas trūkuma, tahikardijas un hemoglobīna līmeņa paaugstināšanās, ir atkarīga no pacienta sākotnējā stāvokļa, hemoglobīna līmeņa, kā arī no hematokrīta līmeņa. par transfūzijas barotni un tā glabāšanas laiku. Vienas sarkano asins šūnu vienības pārliešana (t.i., sarkano asins šūnu skaits no vienas asins piegādes 450 +/- 45 ml) parasti palielina hemoglobīna līmeni par aptuveni 10 g/l un hematokrīta līmeni par 3% ( aktīvas asiņošanas neesamība).
Pacientiem ar asins zudumu no 1000 līdz 1200 ml (līdz 20% no cirkulējošā asins tilpuma) ļoti reti nepieciešama asins gāzes nesēja pārliešana. Sāls šķīdumu un koloīdu pārliešana pilnībā nodrošina to papildināšanu un normovolēmijas uzturēšanu, jo īpaši tāpēc, ka neizbēgamo muskuļu aktivitātes samazināšanos pavada organisma nepieciešamības pēc skābekļa samazināšanās. Pārmērīga vēlme pēc “normāla” hemoglobīna līmeņa, no vienas puses, var izraisīt sirds mazspējas attīstību hipervolēmijas dēļ, un, no otras puses, tā var veicināt paaugstinātu trombogenitāti. Vēlme pilnībā aizvietot zaudēto sarkano asins šūnu daudzumu ir īpaši bīstama, ja asiņošanu pavada hemorāģiskā šoka attīstība, ko vienmēr pavada izkliedētas intravaskulāras koagulācijas (DIC) attīstība, kas pastiprinās ar sarkano asins šūnu pārliešanu. vai pilnas asinis.
Indikācija asins gāzu nesēju pārliešanai akūtas anēmijas gadījumā liela asins zuduma dēļ ir 25–30% cirkulējošā asins tilpuma zudums, ko pavada hemoglobīna līmeņa pazemināšanās zem 70–80 g/l un hematokrīta pazemināšanās zem 25% un asinsrites traucējumu rašanās. Pirmajās stundās akūtu asins zudumu parasti nepavada hemoglobīna koncentrācijas samazināšanās; cirkulējošo asiņu tilpuma samazināšanās izpaužas ar ādas, gļotādu, īpaši konjunktīvas, bālumu, vēnu iztukšošanos, vājuma parādīšanos. elpa un tahikardija. Par elpas trūkumu var spriest pēc kakla un deguna spārnu muskuļu līdzdalības ieelpošanas aktā.
Šajos gadījumos transfūzijas terapijas mērķis ir ātra atveseļošanās intravaskulārais tilpums, lai nodrošinātu normālu orgānu perfūziju, kas in Šis brīdis svarīgāka par cirkulējošo sarkano asins šūnu skaita palielināšanu. Nepieciešams nekavējoties ievadīt fizioloģiskos šķīdumus, koloidālos plazmas aizstājējus vai albumīnu, svaigi sasaldētu plazmu, kam seko asins gāzes nesēju pārliešana.
Indikācijas asins gāzu nesēju pārliešanai hroniskas anēmijas gadījumā ir vēl stingrākas. Šādiem pacientiem ar samazinātu cirkulējošā hemoglobīna daudzumu svarīgākais ir novērst anēmijas cēloni, nevis atjaunot hemoglobīna līmeni, izmantojot sarkano asins šūnu saturošu asins pārliešanas līdzekļu pārliešanu. Šiem pacientiem tiek novērota kompensācijas mehānismu attīstība: sirds izsviedes palielināšanās, nobīde pa labi no oksihemoglobīna disociācijas līknes, kā rezultātā palielinās skābekļa izdalīšanās audos, samazinās. fiziskā aktivitāte, palielināts elpošanas ātrums.
Tā rezultātā zināmā mērā tiek neitralizētas samazināta sarkano asins šūnu skaita un hemoglobīna klīniskās izpausmes cirkulācijā. Asins gāznesēju pārliešana tiek nozīmēta tikai svarīgāko anēmijas izraisīto simptomu novēršanai un nav pakļauta pamata patoģenētiskai terapijai. Turklāt, tā kā ir pierādīts, ka donoru sarkano asins šūnu ievadīšana var nomākt paša recipienta eritropoēzi, asins gāzes nesēju pārliešana hroniskas anēmijas gadījumā ir jāuzskata par terapijas “pēdējo robežu”.
Parasti, parakstot asins gāzu nesēju pārliešanu pacientiem ar hronisku anēmiju, jāņem vērā šādi punkti:
- noteikt anēmijas izraisītus klīniskos simptomus, kas var būt transfūzijas efektivitātes kritērijs;
- neparakstīt asins gāznesēju pārliešanu, koncentrējoties tikai uz hemoglobīna līmeni, jo tas svārstās atkarībā no pārlieto sāls šķīdumu apjoma, diurēzes un sirdsdarbības kompensācijas pakāpes;
- kombinējot sirds mazspēju un anēmiju, transfūzijas jāveic piesardzīgi (pārliešanas ātrums 1–2 ml sarkano asins šūnu vai suspensijas/kg ķermeņa masas stundā), pirms pārliešanas iespējams ievadīt diurētiskos līdzekļus (hipervolēmijas risks palielināta asins tilpuma dēļ). cirkulējošā plazma).
7.2. Asins gāznesēju raksturojums un to izmantošanas īpatnības
Sarkano asinsķermenīšu masa ir galvenā asins pārliešanas vide, kuras hematokrīts nav augstāks par 80%. Sarkanās asins šūnas tiek iegūtas no konservētām asinīm, atdalot plazmu. Sarkano asins šūnu pārliešana ir izvēles metode, lai atjaunotu asins skābekļa transportēšanas funkciju. Salīdzinot ar pilnām asinīm, sarkanās asins šūnas satur mazāku daudzumu tāda paša skaita sarkano asins šūnu, bet ievērojami mazāk citrāta, šūnu sadalīšanās produktu, šūnu un olbaltumvielu antigēnu un antivielu. Pacienti ar hronisku anēmiju, sirds mazspēju un gados vecāki cilvēki nepanes strauju asins tilpuma palielināšanos, tāpēc viņiem vispiemērotākā ir sarkano asins šūnu pārliešana ar samazinātu asins skābekļa kapacitāti, jo ar minimālu asins tilpuma palielināšanos cirkulējošo sarkano asins šūnu skaita palielināšanās dēļ, ievērojami uzlabojas skābekļa piegāde audiem. Turklāt nehemolītiskas transfūzijas reakcijas ar sarkano asins šūnu pārliešanu tiek novērotas daudz retāk nekā ar pilnu asins pārliešanu. Tajā pašā laikā tiek samazināts vīrusu infekciju pārnešanas risks.
IN medicīnas prakse Atkarībā no sagatavošanas metodes un lietošanas indikācijām var izmantot vairākus sarkano asins šūnu veidus. Papildus standarta sarkano asinsķermenīšu masai ar hematokrītu, kas nav augstāks par 80%, ko izmanto visbiežāk, tiek noteikta fenotipiskā sarkano asins šūnu masa - transfūzijas vide, kurā papildus A, tiek identificēti vismaz 5 antigēni, Rh sistēmas B un D antigēni. Paredzēts, lai novērstu eritrocītu antigēnu aloimunizāciju. Fenotipisko sarkano asins šūnu pārliešana ir indicēta vairākkārtējai transfūzijai pacientiem ar aplastisko sindromu un talasēmiju. Šādos gadījumos pirms pirmās transfūzijas ir nepieciešama recipienta fenotipa noteikšana.
Kopā ar eritrocītu masu resuspendējošā, konservējošā šķīdumā izmanto eritrocītu suspensiju (eritrocītu un šķīduma attiecību nosaka tā hematokrīts, un šķīduma sastāvu nosaka uzglabāšanas ilgums), kā arī eritrocītu masu. izsmelti leikocīti un trombocīti, un eritrocītu masa atkausēta un mazgāta. Šie pārliešanas līdzekļi ir nepieciešami, veicot aizstājterapiju sievietēm, kuras ir daudz dzemdējušas, personām ar pārslogotu asins pārliešanas vēsturi, kurām var būt antivielas pret leikocītiem un/vai trombocītiem. Šādiem saņēmējiem var būt febrilas nehemolītiskas reakcijas pēc nesaderīgus leikocītus saturošu transfūzijas līdzekļu pārliešanas. Temperatūras reakciju biežums un smagums ir proporcionāls leikocītu skaitam, kas pārliets ar sarkanajām asins šūnām. Ir indicēta sarkano asins šūnu pārliešana ar samazinātu leikocītu un trombocītu skaitu, lai novērstu alloimmunizāciju ar histoleikocītu antigēniem un izturīgu pret atkārtotu trombocītu pārliešanu. Lietojot sarkanās asins šūnas, kurās ir samazināts leikocītu un trombocītu skaits, samazinās vīrusu infekciju (cilvēka imūndeficīta vīrusa, citomegalovīrusa) pārnešanas risks. Šobrīd esošie speciālie leikocītu filtri ļauj efektīvi noņemt plazmas olbaltumvielas, mikroagregātus, trombocītus un leikocītus no sarkanajām asins šūnām (filtrētā sarkano asins šūnu masa).
Eritrocītu suspensija ir praktiski deplazmēts eritrocītu koncentrāts, kura proteīna līmenis nepārsniedz 1,5 g/l. Sarkano asinsķermenīšu suspensijas pārliešana ir indicēta personām ar smagu alerģiju anamnēzē, lai novērstu anafilaktiskas reakcijas, kā arī pacientiem ar IgA deficītu vai ja saņēmējam tiek konstatētas antivielas pret IgA. Pacientiem ar paroksizmālu nakts hemoglobinūriju var ieteikt lietot eritrocītu suspensiju, jo šo pacientu eritrocīti ir ļoti jutīgi pret komplementa līzi, ko aktivizē standarta eritrocītu masas pārliešana.
Eritrocītu masa, atkausēta un mazgāta, satur mazāku leikocītu, trombocītu un plazmas daudzumu, salīdzinot ar citiem eritrocītus saturošiem pārliešanas līdzekļiem. Tā ir ideāla forma reto asins grupu uzglabāšanai, ilgstošai (gadiem) asins komponentu uzglabāšanai autotransfūzijas nolūkos. Sarkano asinsķermenīšu masa, atkausēta un mazgāta, jāizlieto 24 stundu laikā pēc atkausēšanas. Atkausētu, mazgātu eritrocītu pārliešana ir īpaši indicēta pacientiem ar pārslogotu asins pārliešanas vēsturi, kad tiek konstatētas anti-leikocītu un prettrombocītu antivielas.
Eritrocītu suspensiju ar fizioloģisko šķīdumu iegūst no pilnām asinīm pēc plazmas izņemšanas vai no eritrocītu masas, trīs reizes mazgājot izotoniskā šķīdumā vai speciālos mazgāšanas līdzekļos. Mazgāšanas procesā tiek izņemti uzglabāšanas laikā iznīcinātie plazmas proteīni, leikocīti, trombocīti, šūnu mikroagregāti un šūnu komponentu stroma. Eritrocītu suspensija ar fizioloģisko šķīdumu ir araktogēna transfūzijas vide, kuras pārliešana ir indicēta pacientiem ar nehemolītiskā tipa pēctransfūzijas reakcijām anamnēzē, kā arī personām, kas ir jutīgas pret leikocītu un trombocītu antigēniem un plazmas olbaltumvielām. . Eritrocītu suspensijas ar fizioloģisko šķīdumu glabāšanas laiks +4 grādu C temperatūrā ir 24 stundas no to pagatavošanas brīža.
Standarta sarkano asins šūnu masa tiek uzglabāta +4 – +2 grādu temperatūrā. C. Uzglabāšanas laiku nosaka asins konservanta šķīduma vai resuspensijas šķīduma sastāvs. Sarkano asinsķermenīšu masu, kas iegūta no asinīm, kas savāktas Glugitsir vai Citroglucophosphate šķīdumā, uzglabā 21 dienu, no asinīm, kas savāktas Tsiglyufad, CPDI šķīdumā, - līdz 35 dienām. Erythronaf šķīdumā atkārtoti suspendētu sarkano asins šūnu masu var uzglabāt līdz 35 dienām, Adsol un SIGM līdz 41 dienai.
7.3. Asins gāzes nesēju pārliešanas efektivitātes kritēriji
Transfūzijas terapijas ar asins gāzes nesējiem efektivitāti var un vajag novērtēt gandrīz katrā pārliešanas reizē. Kā kritērijus var izmantot klīniskos datus, skābekļa transportēšanas rādītājus, hemoglobīna līmeņa un cirkulējošā asins tilpuma kvantitatīvo pieaugumu.
Ja nenotiek aktīva asiņošana, efektīva 250 ml sarkano asins šūnu pārliešana stundu pēc tās pabeigšanas palielina cirkulējošo asiņu daudzumu par tādu pašu daudzumu. Tomēr pēc 24 stundām cirkulējošo asiņu tilpums atgriežas sākotnējā līmenī. Lēnāka pirmstransfūzijas asins tilpuma atgriešanās tiek novērota pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, dažādas izcelsmes hepatomegāliju, hronisku anēmiju un sastrēguma sirds mazspēju.
Zemāku hemoglobīna līmeņa paaugstināšanos pēc transfūzijas var novērot ar smagu splenomegāliju, pastāvīgu asiņošanu, imunoloģisku nesaderību un ilgstošu hipertermiju.
Veicot transfūzijas sarkano asins šūnu aizstājterapiju, jāanalizē efektivitātes vai neefektivitātes iemesli. Ir zināms, ka veseliem indivīdiem normāla sarkano asins šūnu veidošanās dienā ir aptuveni 0,25 ml/kg ķermeņa svara. Tādēļ cilvēkiem ar mielosupresiju pietiek ar 200–250 ml sarkano asins šūnu pārliešanu vienu vai divas reizes nedēļā, lai uzturētu atbilstošu hemoglobīna līmeni. Biežāka asins pārliešanas nepieciešamība bieži vien ir saistīta ar to neefektivitāti, kuras iemesls ir jānoskaidro un, ja iespējams, jānovērš.
Parasti, izrakstot sarkano asins šūnu saturošu pārliešanas līdzekli, ārstam jāņem vērā šādi apstākļi:
- ar vienreizēju pārliešanu, infekcijas slimību pārnešanas iespējamība (HIV, hepatīts, citomegalovīrusa infekcija) un aloimunizācijas attīstība sievietēm reproduktīvā vecumā;
- ar vairākām transfūzijām papildus iepriekšminētajiem apstākļiem ir iespējama dzelzs pārslodze, hroniskas diseminētas intravaskulāras koagulācijas saasināšanās, īpaši vēža un hroniskas nieru mazspējas gadījumā, un alosensibilizācijas attīstība.
7.4. Asins gāzes nesēju pārliešanas iezīmes pediatrijā
Asins gāzes nesēju pārliešanas stratēģija un taktika pediatrijā būtiski neatšķiras no pieaugušiem pacientiem, izņemot jaundzimušo periodu. Jaundzimušie atšķiras ne tikai no pieaugušajiem, bet arī no maziem bērniem ar šādām iezīmēm:
- augsta jutība pret hipovolēmiju, paaugstināts risks audu anoksijas un hipotermijas attīstība;
- īpašie asins formulas fizioloģiskie parametri: BCC = 85 ml/kg; hematokrīts – 45 – 60%; sarkano asins šūnu skaits – 4,0 – 5,6 x 1E12 /l;
- augļa hemoglobīna klātbūtne (60 - 80%), kas izraisa augstu afinitāti pret skābekli un tā izdalīšanās samazināšanos audos.
Daži plazmas koagulācijas faktori fizioloģisku iemeslu dēļ dzimšanas brīdī ir zemā līmenī (II, VII, X), savukārt citi faktori (I, V, VIII, XIII), kā arī trombocītu līmenis tiek noteikti tādā pašā līmenī kā pieaugušajiem.
Jāņem vērā arī tas, ka imūnsupresija ir raksturīga maziem bērniem.
Kritēriji asins gāzu nesēja pārliešanas izrakstīšanai jaundzimušā periodā (t.i., bērniem līdz četru mēnešu vecumam) ir šādi: nepieciešamība uzturēt hematokrītu virs 40% plkst. ķirurģiska ārstēšana bērni ar smagu kardiopulmonālu patoloģiju; vidēji smagas kardiopulmonālas patoloģijas gadījumā hematokrīta līmenim jābūt virs 30%, mazo plānveida operāciju laikā stabiliem jaundzimušajiem hematokrīta līmenis jāsaglabā vismaz 25%.
Bērniem, kas vecāki par četriem mēnešiem, ir indicēta asins gāzu nesēju pārliešana, ja ir pirmsoperācijas anēmija (hemoglobīna līmenis mazāks par 130 g/l) un intraoperatīvs asins zudums vairāk nekā 15% no bcc, ar pēcoperācijas hemoglobīna līmeni zem 80 g/l un klīniski izteiktas anēmijas sindroma pazīmes. Turklāt asins gāzes nesēju pārliešana ir indicēta akūtu asins zudumu gadījumā, kas netiek koriģēts ar fizioloģisko šķīdumu vai koloīdu pārliešanu, t.i. ar pastāvīgām hipovolēmiskā sindroma izpausmēm. Ir iespējams pārliet asins gāzu nesējus pacientiem, kuriem hemoglobīna līmenis ir mazāks par 130 g/l, ja vienlaikus ir smagas plaušu slimības, kurām nepieciešama mākslīgā ventilācija. Jebkuras pamatslimības izraisītas hroniskas anēmijas gadījumā asins gāznesēju pārliešana ir indicēta, ja hemoglobīna līmenis ir mazāks par 80 g/l, ko nekoriģē patoģenētiskais. zāļu terapija, vai ar hemoglobīna līmeni mazāku par 100 g/l un anēmijas klīniskām izpausmēm.
Jaundzimušo fizioloģijas atšķirīgās iezīmes nosaka īpašus transfūzijas noteikumus:
- Visas pārliešanas jaundzimušajiem tiek uzskatītas par masīvām, ņemot vērā to augsto jutību pret hipotermiju, krasām skābju-bāzes līdzsvara un asins jonu sastāva svārstībām. Tāpēc pārliešana jaundzimušajiem jāveic, stingri kontrolējot gan pārlietās eritrocītus saturošās transfūzijas vides, gan pārbaudēm paņemto asiņu daudzumu.
- Vismazāk reaktogēnā un vēlamā asins sastāvdaļa, kas satur eritrocītus pārliešanai jaundzimušajiem, jāuzskata par eritrocītu suspensiju, kas ir atkausēta un mazgāta.
- Sarkano asinsķermenīšu pārliešanas ātrums ir 2–5 ml/kg ķermeņa masas stundā, obligāti kontrolējot hemodinamiku un elpošanu.
- Ātrai transfūzijai (0,5 ml/kg ķermeņa svara minūtē) nepieciešama eritrocītus saturoša barotnes iepriekšēja uzsildīšana. Tomēr to pārkaršana ir pilns ar komplikācijām, kā arī hipotermiju auksto sarkano asins šūnu vai suspensijas pārliešanas dēļ.
- Akūtas asiņošanas klātbūtnē ar asins tilpuma deficītu, kas pārsniedz 15%, pirms asins gāzes nesēju pārliešanas veic hipovolēmijas korekciju, pārliejot 5% albumīna šķīdumu devā 20 ml/kg ķermeņa svara.
- Jāņem vērā antikoagulanta veids, ko izmanto, lai saglabātu pārlietās donora sarkanās asins šūnas. Nenobriedušām jaundzimušo aknām ir zema spēja metabolizēt citrātu. Citrātu intoksikācija, kas izpaužas kā alkaloze ar karbonātu koncentrācijas palielināšanos plazmā, ir bieži sastopama komplikācija pēc transfūzijas jaundzimušajiem, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem. Labākais asins konservants priekšlaicīgi dzimušiem bērniem un jaundzimušajiem ir heparīns.
- Izvēloties asins komponentu donoru, jāatceras, ka māte ir nevēlama plazmas donore jaundzimušajam, jo mātes plazmā var būt alloimūnās antivielas pret jaundzimušā sarkano asins šūnu, bet tēvs ir nevēlams sarkano asins donors. šūnas, pret kuru antigēniem jaundzimušā asinīs var būt antivielas, kas caur placentu ir iekļuvušas no mātes asinsrites.
- Priekšlaicīgi dzimušam jaundzimušajam vai auglim intrauterīnās transfūzijas laikā vēlams pārliet tikai citomegalovīrusa negatīvas, bez leikocītiem, ar starojumu apstarotās sarkanās asins šūnas vai suspensiju.
Pirms asins gāzes nesēju, kā arī trombocītu koncentrāta pārliešanas jaundzimušajiem ir:
- Noteikt asinsgrupu pēc AB0 sistēmas. ABO testu veic tikai recipienta sarkanajām asins šūnām, izmantojot anti-A un anti-B reaģentus, jo dabiskie aglutinīni parasti netiek atklāti agrīnā vecumā. Zemāk ir 2. tabula par asins vai sarkano asins šūnu atlasi pārliešanai bērniem līdz četru mēnešu vecumam saskaņā ar AB0 sistēmu. Ja ir grūtības noteikt asinsgrupu recipienta ABO sistēmā, tad jāpārlej 0(1) sarkanās asins šūnas, kas saderīgas ar jaundzimušā un mātes serumu. Mātes prombūtnē tiek pārlietas sarkanās asins šūnas 0(1), kas ir saderīgas ar bērna serumu.
- Nosakiet jaundzimušā asins Rh faktoru. Hemolītiskas slimības gadījumā, ko izraisa anti-D antivielas, tiek pārlietas tikai Rh negatīvas asinis. Ja patogēnās antivielas nav anti-D antivielas, jaundzimušajam var pārliet ar Rh pozitīvām asinīm.
Imūno antivielu meklēšana un individuālās saderības pārbaude tiek veikta gan ar jaundzimušā, gan viņa mātes serumu. Ja testēšanai nav iespējams iegūt jaundzimušā asinis (īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, jo analīzei nepieciešamais paraugs ir 1–2% no bcc), testēšanu veic ar mātes serumu. Intrauterīnai transfūzijai izmanto tikai sarkanās asins šūnas un suspensiju vai veselas konservētas donoru asinis 0(1), kas ir saderīgas ar mātes serumu.
2. tabula
7.5. Asins komponentu pašnodošana un autohemotransfūzija
Terapeitiskās iejaukšanās priekšrocības, kas ietver asiņu vai to sastāvdaļu (autoeritrocītu masas vai suspensijas, svaigi saldētas plazmas, trombocītu koncentrāta) saņemšanu no pacientiem, kuri ir gan donori, gan recipienti, un sekojošu uzņemtā atgriešanu (transfūziju) (autodonācija), ir aloimunizācijas neesamība, novēršot infekciju pārnešanas risku, būtiski samazinot transfūzijas reakciju risku, mazāku nepieciešamību pēc alogēnām asins komponentiem, stimulē eritropoēzi, kas nodrošina lielāku drošību aizstājējpārliešanas terapijai ar asins komponentiem. Tāpēc arvien biežāk tiek izmantota autodonācija kā terapeitisks transfuzioloģisks pasākums.
7.5.1. Indikācijas autodonācijai. Galvenās indikācijas asins vai plazmas gāzes nesēju autotransfūzijas lietošanai ir:
- Sarežģītas un plašas plānveida ķirurģiskas operācijas ar paredzamo asins zudumu vairāk nekā 20% no cirkulējošā asins tilpuma (ortopēdija, sirds ķirurģija, uroloģija). Grūtniecēm trešajā trimestrī, ja ir indikācijas plānotajam ķeizargriezienam, iespējams veikt autodonoras plazmas ieguvi līdz 500 ml tilpumā.
- Pacienti ar retu asins grupu un nespēja izvēlēties atbilstošu donoru asins komponentu skaitu.
- Pacientu atteikums no alogēnu asins komponentu pārliešanas reliģisku iemeslu dēļ, ja ir indikācijas asins komponentu pārliešanai plānotās ķirurģiskās ārstēšanas laikā.
Pastāv šādas autologās transfūzijas metodes:
- pirmsoperācijas autologo asiņu vai autoeritrocītu masas vai suspensijas sagatavošana, ļaujot savākt 3 - 4 nedēļas pirms plānotās ķirurģiska iejaukšanās 3 – 4 devas (līdz 1000 – 1200 ml konservētu autologo asiņu vai 600 – 700 ml autoeritrocītu masas);
- pirmsoperācijas normovolēmiska vai hipervolēmiska hemodilucija, kas ietver 1 - 2 asiņu vienību (600 - 800 ml) sagatavošanu tieši pirms operācijas vai anestēzijas sākuma ar obligātu pagaidu asins zuduma papildināšanu ar sāls šķīdumiem un plazmas aizstājējiem, saglabājot normovolēmiju vai hipervolēmija;
- intraoperatīvā asins reinfūzija - operācijas laikā izlijušo asiņu savākšana no ķirurģiskās brūces un dobumiem ar obligātu turpmāku mazgāšanu un atgriešanos saņēmēja asinsritē autologā dobuma asinis, konservētas, filtrētas reinfūzijai. Tāda pati procedūra iespējama, izmantojot drenāžas asinis, kas iegūtas sterilos apstākļos ķermeņa dobumu pēcoperācijas drenāžas laikā.
Katru no šīm metodēm var izmantot atsevišķi vai dažādās kombinācijās. Ir iespējams izmantot vienlaicīgu vai secīgu autologo asins komponentu pārliešanu ar alogēnām.
7.5.2. Nosacījumi asins komponentu izdalīšanai no autodonora. Autodonācija uzlabo transfūziju drošību konkrētam pacientam. Lai samazinātu pēctransfūzijas komplikāciju risku, tiek izmantota autologa asins komponentu ziedošana. Pacientam jādod rakstiska piekrišana autologo asiņu vai to sastāvdaļu savākšanai, kas tiek ierakstīta slimības vēsturē. Pacienta ārstējošajam ārstam viņš jāinformē par asins komponentu nodošanas īpatnībām un iespējamām reakcijām (šīs instrukcijas 1.punkts). Autologo asiņu un to komponentu pārbaude ir līdzīga alogēnu asins komponentu pārbaudei. Marķējot autologās asinis vai to sastāvdaļas, uz etiķetes jābūt frāzei “autologai pārliešanai”.
Kritēriji autologo asins komponentu ziedošanai parasti ir tādi paši kā pastāvīgajiem donoriem. Nē auto donoriem augšējā robeža vecuma ierobežojumi; katrā konkrētajā gadījumā lēmumu par autodonācijas iespēju kopīgi lemj ārstējošais ārsts un transfuziologs, ņemot vērā pacienta vai viņa likumisko pārstāvju viedokli. Apakšējo vecuma robežu nosaka bērna fiziskā attīstība un somatiskais stāvoklis, kā arī perifēro vēnu smaguma pakāpe. Parasti asins komponentu autotransfūzijas izmanto personām vecumā no 5 līdz 70 gadiem.
7.5.3. Pirmsoperācijas autologo asins komponentu savākšana. Viena asins nodošanas apjoms personām, kas sver vairāk par 50 kg, nedrīkst pārsniegt 450 ml. Ja ķermeņa svars ir mazāks par 50 kg, asins nodošanas apjoms ir ne vairāk kā 8 ml/kg ķermeņa svara. Personām, kas sver mazāk par 10 kg, nav atļauts veikt terapeitisko autodonāciju. Antikoagulanta šķīduma daudzums samazinās proporcionāli izvadīto asiņu daudzumam.
Autodonora hemoglobīna līmenis pirms katras asins nodošanas nedrīkst būt zemāks par 110 g/l, hematokrīts nedrīkst būt zemāks par 33%.
Autologo asins nodošanas biežumu nosaka ārstējošais ārsts un transfuziologs. Jāņem vērā, ka plazmas tilpums un līmenis kopējais proteīns un albumīns tiek atjaunots pēc 72 stundām, t.i. Pēdējā asins nodošana pirms plānotās operācijas jāveic 3 dienas pirms.
Lielākajai daļai autodonoru, īpaši, savācot vairāk nekā vienu asiņu vienību, jāsaņem dzelzs tabletes. Ir zināms, ka eritropoēzes ātrumu ierobežo pietiekams dzelzs daudzums organismā, kas ir aptuveni 2 g sievietēm un 3 g vīriešiem. Katrs nododot 1 vienību asiņu, samazina dzelzs krājumus par 200 mg (apmēram 1 mg uz 1 ml sarkano asins šūnu). Dzelzs papildināšana sākas pirms pirmās asins nodošanas. Dažos gadījumos, lai paātrinātu sarkano asins šūnu veidošanos, ieteicams vienlaikus ievadīt eritropoetīnu. Dzelzs un eritropoetīna piedevu izrakstīšana autodonoram jāsaskaņo ar ārstējošo ārstu.
Autologo asiņu vai to komponentu uzglabāšana tiek veikta saskaņā ar tiem pašiem noteikumiem, kas attiecas uz homologiem asins komponentiem.
Personas ar konstatētu infekcijas avotu (jebkurš infekcijas avots, nepieciešama iepriekšēja sanitārija) vai bakterēmiju, pārliecinoties par nestabilu stenokardiju, aortas stenozi, sirpjveida šūnu anēmiju, nedrīkst ziedot. Konstatētā trombocitopēnija (trombocītu skaits zem 180 x 1E9/l) kalpo arī par pamatu atteikumam no autodonācijas.
Pozitīva seroloģiskā autorecipienta pārbaude uz HIV, hepatītu un sifilisu ir kontrindikācija autodonācijas lietošanai.
Blakusparādību biežums autologo asins komponentu ieguves laikā ir līdzīgs vispārējai donoru praksei un svārstās no 2 līdz 5% no visiem ziedotajiem. Visbiežāk sastopamās vazovagālas reakcijas uz īslaicīgu asins zudumu (ģībonis, reibonis, traucējumi sirdsdarbība, viegla sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās). Telpai, kurā tiek veikta asiņu eksfūzija no autodonoriem, jābūt aprīkotai, lai veiktu iespējamās darbības intensīvā aprūpe, un darbinieki ir atbilstoši apmācīti.
Autologo asins gāznesēju pirmstransfūzijas novērošana, saderības pārbaude ar recipientu un bioloģiskie izmeklējumi jāveic ārstam, kurš tieši pārliejis šo pārliešanas līdzekli, tāpat kā alogēnu asins komponentu lietošanas gadījumā, īpaši, ja gan donora, gan autodonora asinis. tiek izmantoti komponenti.
Parasti pirmsoperācijas autologo asiņu vai to sastāvdaļu savākšana nedrīkst pasliktināt pacienta stāvokli pirms operācijas.
Vairumā gadījumu autodonācijas programma ietver konservētu autologo asiņu un autoeritrocītu masas vai suspensijas savākšanu, īslaicīgu uzglabāšanu un pārliešanu. Tomēr ir iespējama plazmas un trombocītu autodonācija.
Svaigi sasaldētu autoplazmu, kas iegūta no autologām asinīm, plānotos apstākļos var pagatavot ārstnieciski nozīmīgos daudzumos (500 - 1000 ml) un veiksmīgi izmantota sarežģītu ķeizargriezienu laikā dzemdniecībā, sirds un asinsvadu ķirurģijā un ortopēdijā.
Autologo trombocītu koncentrātu un svaigi sasaldētu autoplazmu var izmantot operācijās ar mākslīgo cirkulāciju sirds un asinsvadu ķirurģijā, kur pēcoperācijas periodā bieži novēro trombocitopēniju. Autotrombocītu koncentrātu, kas pagatavots 3–5 dienas pirms operācijas, uzglabā istabas temperatūrā (20–24 grādi C), nepārtraukti maisot un pārlej operācijas laikā vai tūlīt pēc tās, kas būtiski samazina pēcoperācijas asins zuduma apjomu.
7.5.4. Pirmsoperācijas hemodilucija. Šīs autodonācijas metodes priekšrocība ir tāda, ka operācijas laikā pacients zaudē asinis ar mazāku sarkano asins šūnu saturu nekā tas bija pirms hemodilucijas. Sekojoša konservētu visu autologo asiņu pārliešana vairākas stundas agrāk, galvenokārt pēc galvenā ķirurģiskā asins zuduma beigām, ļauj ātri palielināt hemoglobīna koncentrāciju, koagulācijas faktorus, trombocītu līmeni un asins tilpumu.
Hemodilucija var būt izovolēmiska, kurā tiek saglabāts un uzturēts sākotnējais (normālais) cirkulējošo asiņu tilpums, kurā asins šūnu tilpums un koncentrācija tikai īslaicīgi samazinās. Iespējama arī hipervolēmiska hemodilucija, kurā ārsts pirms gaidāmā masveida asins zuduma palielina intravaskulāro cirkulējošo asins tilpumu virs normas pārmērīgas plazmas aizstājēju pārliešanas dēļ hemodinamikas un centrālā venozā spiediena kontrolē, tādējādi samazinot arī sarkanās krāsas zudumu. asins šūnas operācijas laikā.
Pirmsoperācijas hipervolēmiskā hemodilucija nav indicēta pacientiem ar smagu koronāro mazspēju, smagām sirds aritmijām, hipertensiju (sistoliskais asinsspiediens virs 180 mm Hg), smagiem plaušu bojājumiem ar elpošanas mazspēju, nierēm, aknām, koagulācijas sistēmas traucējumiem u.c. infekcijas perēkļu klātbūtne.
Pacients iepriekš jāinformē par pirmsoperācijas hemodiluciju, kurai viņš dod piekrišanu, ierakstītu slimības vēsturē (šīs instrukcijas 1.sadaļa). Ārstējošais ārsts un transfuziologs izmanto slimības vēsturi, lai pamatotu hemodilūcijas nepieciešamību. Pirmsoperācijas hemodiluciju veic transfuziologs vai speciāli apmācīts ārsts. Tūlīt pirms procedūras sākuma tiek mērīts un reģistrēts asinsspiediens, pulss, hemoglobīna un hematokrīta līmenis. Tiek caurdurtas divas vēnas – viena eksfūzijai, otra papildināšanai. Ja nav iespējams caurdurt otro vēnu, pārmaiņus notiek eksfūzija un papildināšana.
Izvadīto asiņu daudzumu papildina ar sāls šķīdumiem (3 ml uz katru savākto asiņu ml) vai koloīdiem (1 ml uz katru ml savākto asiņu). Ņemtais asins daudzums ir dažāds, taču hemoglobīna līmenis pēc hemodilucijas nedrīkst būt zemāks par 90-100 g/l, un hematokrīta līmenis nedrīkst būt mazāks par 28%. Asinis tiek savāktas standarta plastmasas asins konteineros, kas satur hemopreservantu. Tiek uzturēts hemodilucijas protokols, kurā reģistrē pacienta stāvokli, izdalīto asiņu daudzumu, papildināšanas apjomu, hemodinamikas stāvokli un procedūras sākuma un beigu laiku.
Konteiners ar veselām konservētajām autologajām asinīm ir rūpīgi marķēts: diena, stunda, pacienta vārds, vides nosaukums; ja ir vairāki konteineri, tad to sērijas numurs. Intervāls starp eksfūziju un reinfūziju nedrīkst būt ilgāks par 6 stundām, pretējā gadījumā traukus ar asinīm vajadzētu ievietot ledusskapī 4 grādu temperatūrā. C. Pirmsoperācijas hemodilucijas laikā no operāciju zāles netiek izņemti konteineri ar veselām konservētajām autologajām asinīm.
Visu konservētu autologo asiņu pārliešana parasti sākas pēc operācijas posma beigām, kas saistīts ar lielāko asins zudumu. Vispirms tiek pārlieta pēdējā savākto autologo asiņu deva. Autologās asinis tiek pārlietas caur standarta pārliešanas sistēmām ar filtru.
Normovolēmisko hemodilāciju veic vai nu pirms pacienta anestēzijas, vai pēc anestēzijas ievadīšanas, bet pirms operācijas sākuma. Pēdējā gadījumā autogēnās asinis tiek ņemtas ar skābekli, jo mākslīgā ventilācija plaušas, ko veic anestēzijas laikā mērenas hiperventilācijas režīmā, palīdz palielināt skābekļa saturu venozajās asinīs. Pamata anestēzijas un operācijas laikā ir nepieciešams kontrolēt hemodinamikas parametrus, stundu diurēzi un asins gāzes, lai uzturētu normālu audu oksigenāciju un normovolēmiju, nodrošinot adekvātu orgānu perfūziju.
Hipervolēmiskā hemodilācija tiek veikta pēc tādiem pašiem principiem kā normovolēmiskā, bet tajā pašā laikā hematokrīta līmenis tiek uzturēts 23–25% robežās, izmantojot hidroksietilcietes vai 5–10% albumīna šķīdumus, lai aizstātu izdalītās autologās asinis.
7.5.5. Intraoperatīva asins reinfūzija. Operācijas laikā zaudēto asiņu refūzija ietver šādu asiņu aspirāciju no ķirurģiskās brūces vai ķermeņa dobumiem, izmantojot sterilu sūkšanu sterilā traukā, kam seko mazgāšana un pēc tam atgriešana saņēmējam operācijas laikā vai ne ilgāk kā 6 stundu laikā pēc operācijas sākuma. kolekcija. Intraoperatīvas asins reinfūzijas izmantošana ir indicēta tikai gadījumos, kad paredzamais asins zudums pārsniedz 20% no cirkulējošā asins tilpuma, kas tiek novērots sirds un asinsvadu ķirurģijā, ārpusdzemdes grūtniecības pārrāvumā, ortopēdiskajā ķirurģijā un traumatoloģijā.
Intraoperatīvā asins reinfūzija ir kontrindicēta, ja tā ir bakteriāli piesārņota, ja ir amnija šķidruma iekļūšana vai nav iespējas nomazgāt operācijas laikā izlijušās asinis.
Ķermeņa dobumā ielietās asinis pēc sastāva atšķiras no cirkulējošām asinīm. Tam ir samazināts trombocītu, fibrinogēna, 2,3-difosfoglicerāta saturs, augsts brīvā hemoglobīna līmenis, kā arī ir fibrinogēna sadalīšanās produkti. Zināmā mērā šie trūkumi tiek izlīdzināti sarkano asins šūnu obligātās mazgāšanas procesā pirms reinfūzijas.
Izlijušo asiņu filtrēšana caur vairākiem marles slāņiem pašlaik ir nepieņemama.
Ir izveidotas speciālas ierīces operācijas laikā zaudēto asiņu intraoperatīvai savākšanai un mazgāšanai.
Plazmas koagulācijas hemostāzes korektoru pārliešana
Plazma ir šķidrā asins daļa, kurā nav šūnu elementu. Normāls plazmas tilpums ir aptuveni 4% no kopējā ķermeņa svara (40-45 ml/kg). Plazmas komponenti uztur normālu cirkulējošo asins tilpumu un tā šķidruma stāvokli. Plazmas proteīni nosaka tā koloidonkotisko spiedienu un līdzsvaru ar hidrostatisko spiedienu; Viņi arī uztur līdzsvarotu asins koagulācijas un fibrinolīzes sistēmu stāvokli. Turklāt plazma nodrošina elektrolītu līdzsvaru un skābju-bāzes līdzsvaru asinīs.
Medicīnas praksē tiek izmantota svaigi sasaldēta plazma, dabīgā plazma, krioprecipitāts un plazmas preparāti: albumīns, gamma globulīni, asins koagulācijas faktori, fizioloģiskie antikoagulanti (antitrombīns III, proteīns C un S), fibrinolītiskās sistēmas sastāvdaļas.
8.1. Plazmas-koagulācijas hemostāzes korektoru raksturojums
Svaigi sasaldēta plazma ir plazma, kas tiek atdalīta no sarkanajām asins šūnām ar centrifugēšanu vai aferēzi 4 līdz 6 stundu laikā pēc asiņu eksfūzijas un ievietota zemas temperatūras ledusskapī, kas nodrošina pilnīgu sasalšanu līdz -30 grādu temperatūrai. C stundā. Šis plazmas ieguves veids nodrošina tās ilgstošu (līdz pat gadam) uzglabāšanu. Svaigi sasaldētā plazmā labilie (V un VIII) un stabilie (I, II, VII, IX) koagulācijas faktori tiek saglabāti optimālā attiecībā.
Ja krioprecipitāts tiek izņemts no plazmas frakcionēšanas laikā, atlikušā plazmas daļa ir plazmas supernatanta frakcija (kriosupernatants), kurai ir savas lietošanas indikācijas.
Pēc ūdens atdalīšanas no plazmas ievērojami palielinās kopējo olbaltumvielu un plazmas koagulācijas faktoru, īpaši IX, koncentrācija - šādu plazmu sauc par “dabisko koncentrēto plazmu”.
Pārlietajai svaigi sasaldētai plazmai saskaņā ar AB0 sistēmu jābūt no tās pašas grupas kā saņēmējam. Saderība saskaņā ar Rh sistēmu nav obligāta, jo svaigi sasaldēta plazma ir barotne bez šūnām, tomēr ar svaigas saldētas plazmas tilpuma pārliešanu (vairāk nekā 1 litrs) ir nepieciešama Rh saderība. Saderība ar maznozīmīgiem eritrocītu antigēniem nav nepieciešama.
Vēlams, lai svaigi sasaldēta plazma atbilstu šādiem standarta kvalitātes kritērijiem: olbaltumvielu daudzums nav mazāks par 60 g/l, hemoglobīna daudzums ir mazāks par 0,05 g/l, kālija līmenis ir mazāks par 5 mmol/l. Transamināžu līmenim jābūt normas robežās. Sifilisa, B un C hepatīta un HIV marķieru testu rezultāti ir negatīvi.
Pēc atkausēšanas plazma jāizlieto stundas laikā, plazmu nevar atkārtoti sasaldēt. Ārkārtas gadījumos, ja nav vienas grupas svaigi sasaldētas plazmas, ir atļauta AB(IV) grupas plazmas pārliešana recipientam ar jebkuru asins grupu.
Svaigi sasaldētas plazmas tilpums, kas iegūts, centrifugējot no vienas asiņu devas, ir 200 - 250 ml. Veicot dubultdonoru plazmaferēzi, plazmas iznākums var būt 400–500 ml, savukārt aparatūras plazmaferēze var būt ne vairāk kā 600 ml.
8.2. Indikācijas un kontrindikācijas svaigi saldētas plazmas pārliešanai
Indikācijas svaigi saldētas plazmas pārliešanas izrakstīšanai ir:
- akūts diseminētas intravaskulāras koagulācijas (DIC) sindroms, kas sarežģī dažādas izcelsmes (septisku, hemorāģisku, hemolītisko) vai citu iemeslu izraisītu šoku gaitu (amnija šķidruma embolija, crash sindroms, smagi ievainojumi ar audu saspiešanu, plašas ķirurģiskas operācijas, īpaši plaušas, asinsvadi, smadzeņu smadzenes, prostata), masīvas transfūzijas sindroms;
- akūts masīvs asins zudums (vairāk nekā 30% no cirkulējošā asins tilpuma) ar hemorāģiskā šoka un diseminētas intravaskulāras koagulācijas sindroma attīstību;
- aknu slimības, ko pavada plazmas koagulācijas faktoru ražošanas samazināšanās un attiecīgi to deficīts cirkulācijā (akūts fulminants hepatīts, aknu ciroze);
- netiešo antikoagulantu (dikumarīna un citu) pārdozēšana;
- veicot terapeitisko plazmaferēzi pacientiem ar trombotisku trombocitopēnisko purpuru (Moškoviča slimību), smagu saindēšanos, sepsi, akūtu diseminētu intravaskulāras koagulācijas sindromu;
- koagulopātijas, ko izraisa plazmas fizioloģisko antikoagulantu trūkums.
Svaigi sasaldētu plazmu nav ieteicams pārliet cirkulējošā asins tilpuma papildināšanai (tam ir drošāki un ekonomiskāki līdzekļi) vai parenterālas barošanas nolūkos. Jāievēro piesardzība, ordinējot svaigi sasaldētu plazmas pārliešanu personām ar ievērojamu pārliešanas vēsturi vai sastrēguma sirds mazspējas klātbūtnē.
8.3. Svaigi saldētas plazmas pārliešanas iezīmes
Svaigi saldētas plazmas pārliešana tiek veikta caur standarta asins pārliešanas sistēmu ar filtru, atkarībā no klīniskajām indikācijām - strūklā vai pilienu veidā; akūtā DIC ar smagu hemorāģisko sindromu - plūsmā. Ir aizliegts pārliet svaigi sasaldētu plazmu vairākiem pacientiem no viena konteinera vai pudeles.
Pārlejot svaigi sasaldētu plazmu, nepieciešams veikt bioloģisko testu (līdzīgi kā asins gāzes nesēju pārliešanai). Pirmās minūtes pēc svaigi sasaldētas plazmas infūzijas uzsākšanas, kad recipienta apritē nokļuvis neliels daudzums pārlietā tilpuma, ir izšķirošas iespējamu anafilaktisku, alerģisku un citu reakciju rašanos.
Pārlietās svaigi saldētas plazmas apjoms ir atkarīgs no klīniskajām indikācijām. Asiņošanai, kas saistīta ar DIC, ir indicēta vismaz 1000 ml svaigi sasaldētas plazmas vienā reizē, kontrolējot hemodinamiskos parametrus un centrālo venozo spiedienu. Bieži vien ir nepieciešams atkārtoti ievadīt tādus pašus svaigas saldētas plazmas daudzumus, dinamiski uzraugot koagulogrammu un klīnisko ainu. Šādā stāvoklī nelielu plazmas daudzumu (300-400 ml) ievadīšana ir neefektīva.
Akūta liela asins zuduma gadījumā (vairāk nekā 30% no cirkulējošā asins tilpuma, pieaugušajiem - vairāk nekā 1500 ml), ko papildina akūta diseminēta intravaskulāras koagulācijas sindroma attīstība, pārlietās svaigi saldētas plazmas daudzumam jābūt vismaz 25 - 30% no kopējā asins zuduma papildināšanai paredzēto pārliešanas līdzekļu tilpuma, t.e. vismaz 800 – 1000 ml.
Hroniskas diseminētas intravaskulāras koagulācijas sindroma gadījumā svaigi sasaldētas plazmas pārliešana parasti tiek kombinēta ar tiešu antikoagulantu un prettrombocītu līdzekļu izrakstīšanu (nepieciešama koaguloloģiskā uzraudzība, kas ir terapijas atbilstības kritērijs). Šajā klīniskajā situācijā vienu reizi pārlietas svaigi saldētas plazmas apjoms ir vismaz 600 ml.
Smagu aknu slimību gadījumā, ko pavada straujš plazmas koagulācijas faktoru līmeņa pazemināšanās un asiņošanas attīstība vai asiņošanas draudi operācijas laikā, indicēta svaigi saldētas plazmas pārliešana ar ātrumu 15 ml/kg ķermeņa svara, kam seko , pēc 4-8 stundām, atkārtoti pārliejot plazmu mazākā tilpumā (5-10 ml/kg).
Tūlīt pirms pārliešanas svaigi sasaldētu plazmu atkausē ūdens vannā 37 grādu temperatūrā. C. Atkausētā plazmā var būt fibrīna pārslas, taču tas neliedz to lietot, izmantojot standarta intravenozas transfūzijas ierīces ar filtru.
Svaigi sasaldētas plazmas ilgstošas uzglabāšanas iespēja ļauj to uzkrāt no viena donora, lai īstenotu principu “viens donors – viens recipiens”, kas ļauj krasi samazināt antigēnu slodzi recipientam.
8.4. Reakcijas svaigi saldētas plazmas pārliešanas laikā
Visnopietnākais risks, pārlejot svaigi sasaldētu plazmu, ir vīrusu un baktēriju infekciju pārnešanas iespēja. Tāpēc mūsdienās liela uzmanība tiek pievērsta svaigi sasaldētas plazmas vīrusu inaktivācijas metodēm (plazmas karantīna uz 3–6 mēnešiem, apstrāde ar mazgāšanas līdzekļiem utt.).
Turklāt potenciāli iespējamas imunoloģiskas reakcijas, kas saistītas ar antivielu klātbūtni donora un recipienta plazmā. Smagākais no tiem ir anafilaktiskais šoks, kas klīniski izpaužas kā drebuļi, hipotensija, bronhu spazmas un sāpes krūtīs. Parasti šādu reakciju izraisa IgA deficīts saņēmējā. Šādos gadījumos jāpārtrauc plazmas pārliešana un jāievada adrenalīns un prednizolons. Ja ir vitāla nepieciešamība turpināt terapiju, izmantojot svaigi sasaldētas plazmas pārliešanu, 1 stundu pirms infūzijas sākuma ir iespējams parakstīt antihistamīna līdzekļus un kortikosteroīdus un ievadīt tos atkārtoti pārliešanas laikā.
8.5. Krioprecipitāta pārliešana
IN Nesen krioprecipitāts, kas ir medicīna, kas iegūts no donoru asinīm, tiek uzskatīts ne tik daudz par transfūzijas līdzekli A hemofilijas, fon Vilebranda slimības pacientu ārstēšanai, bet gan par izejmateriālu tālākai frakcionēšanai, lai iegūtu attīrītus VIII faktora koncentrātus.
Hemostāzei nepieciešams uzturēt VIII faktora līmeni līdz 50% operāciju laikā un līdz 30% pēcoperācijas periodā. Viena VIII faktora vienība atbilst 1 ml svaigi saldētas plazmas. Krioprecipitātam, kas iegūts no vienas asins vienības, jāsatur vismaz 100 VIII faktora vienības.
Krioprecipitāta pārliešanas nepieciešamību aprēķina šādi:
Ķermeņa svars (kg) x 70 ml/kg = asins tilpums (ml).
Asins tilpums (ml) x (1,0 – hematokrīts) = plazmas tilpums (ml).
Plazmas tilpums (ml) x (vajadzīgais VIII faktora līmenis – pieejamais VIII faktora līmenis) = nepieciešamais VIII faktora daudzums pārliešanai (vienības).
Nepieciešamais VIII faktora daudzums (vienības): 100 vienības. = vienai transfūzijai nepieciešamo krioprecipitāta devu skaits.
Pārlietā VIII faktora pussabrukšanas periods recipienta asinsritē ir 8 līdz 12 stundas, tāpēc, lai uzturētu terapeitisko līmeni, parasti ir nepieciešamas atkārtotas krioprecipitāta transfūzijas.
Kopumā pārlietā krioprecipitāta daudzums ir atkarīgs no A hemofilijas smaguma pakāpes un asiņošanas smaguma pakāpes. Hemofilija tiek uzskatīta par smagu, ja VIII faktora līmenis ir mazāks par 1%, vidēji smagu - ja līmenis ir robežās no 1 līdz 5%, vieglu - ja līmenis ir 6 - 30%.
Krioprecipitāta transfūziju terapeitiskais efekts ir atkarīgs no faktora sadalījuma pakāpes starp intravaskulārajām un ekstravaskulārajām telpām. Vidēji viena ceturtā daļa no pārlietā VIII faktora, kas atrodas krioprecipitātā, terapijas laikā nonāk ekstravaskulārajā telpā.
Terapijas ilgums ar krioprecipitāta pārliešanu ir atkarīgs no asiņošanas smaguma un atrašanās vietas un pacienta klīniskās atbildes reakcijas. Brīvībā ķirurģiskas operācijas vai zobu ekstrakcija, ir nepieciešams uzturēt VIII faktora līmeni vismaz 30% 10-14 dienas.
Ja kādu apstākļu dēļ nav iespējams noteikt VIII faktora līmeni recipientā, tad par terapijas atbilstību var netieši spriest pēc aktivētā daļējā tromboplastīna laika. Ja tas ir normas robežās (30 - 40 s), tad VIII faktors parasti ir virs 10%.
Vēl viena indikācija krioprecipitāta lietošanai ir hipofibrinogēnēmija, kas ārkārtīgi reti tiek novērota atsevišķi, biežāk kā akūtas izplatītas intravaskulāras koagulācijas pazīme. Viena krioprecipitāta deva satur vidēji 250 mg fibrinogēna. Tomēr lielas krioprecipitāta devas var izraisīt hiperfibrinogēnēmiju, kas ir pilna ar trombotiskām komplikācijām un pastiprinātu eritrocītu sedimentāciju.
Krioprecipitātam jābūt saderīgam ar AB0. Katras devas tilpums ir mazs, taču daudzu devu pārliešana vienlaikus ir saistīta ar volēmijas traucējumiem, kas ir īpaši svarīgi ņemt vērā bērniem, kuriem ir mazāks asins tilpums nekā pieaugušajiem. anafilakse, alerģiskas reakcijas uz plazmas olbaltumvielām tilpuma pārslodzi var novērot ar krioprecipitāta pārliešanu. Transfuziologam pastāvīgi jāatceras to attīstības risks un, ja tie parādās, jāveic atbilstoša terapija (pārtrauciet transfūziju, izrakstiet prednizolonu, antihistamīna līdzekļus, adrenalīnu).
Trombocītu koncentrātu pārliešana
Trombocītu koncentrāta pārliešana ir kļuvusi pēdējie gadi priekšnoteikums programmas terapijai asins sistēmas audzējiem, aplastiskajai anēmijai un kaulu smadzeņu transplantācijai. Trombocītu koncentrāta pārliešanas “aizsardzībā” tiek veikti intensīvas ķīmijterapijas kursi ar iepriekš plānotu ilgstošas agranulocitozes un trombocitopēnijas periodu, vēdera operācijas(laparotomija, splenektomija), iepriekš nebija iespējams.
9.1. Trombocītu koncentrāta raksturojums
Standarta trombocītu koncentrāts, kas sagatavots no vienas 450 ml asiņu vienības, satur vismaz 55 x 1E9 trombocītus. Šis daudzums tiek uzskatīts par vienu trombocītu koncentrāta vienību, kuras pārliešanai vajadzētu palielināt trombocītu skaitu recipienta ar ķermeņa virsmas laukumu 1,8 m2 asinsritē par aptuveni 5 - 10 x 1E9/l, ja nav pazīmju. no asiņošanas. Tomēr šāda transfūzija nebūs terapeitiski efektīva dziļas trombocitopēnijas gadījumos pacientiem ar mielosupresiju, ko sarežģī asiņošana. Konstatēts, ka trombocītu koncentrāta terapeitiskā deva ir vismaz 50 - 70 x 1E9 trombocītu pārliešana uz katriem 10 kg ķermeņa masas vai 200 - 250 x 1E9 uz 1 m2 ķermeņa virsmas.
Tādēļ pieaugušajiem recipientiem nepieciešamajam terapeitiskajam trombocītu skaitam jābūt 300–500 x 1E9. Šo trombocītu skaitu var iegūt, pārlejot vienam recipientam trombocītu koncentrātu, kas iegūts no 6 līdz 10 donoriem (vairāku donoru trombocītu koncentrāts). Alternatīva šai metodei ir trombocītu koncentrāta iegūšana no viena donora, izmantojot četrkārtīgu trombocītu ferēzi, izmantojot atdzesētas centrifūgas un iebūvētus plastmasas slēgtos konteinerus. Šajā gadījumā no viena donora var iegūt līdz 300 x 1E9 trombocītiem.
Optisystem metodes izmantošana (automātiskie plazmas ekstraktori un speciālie konteineri) ļauj iegūt apvienotu (polidonoru) trombocītu koncentrātu vairāk nekā 300 x 1E9 ar minimālu leikocītu piejaukumu.
Vislielāko trombocītu skaitu (800 - 900 x 1E9) var iegūt, veicot trombocītu ferēzi no viena donora, izmantojot asins šūnu separatorus, kas darbojas automātiski pastāvīgā asins plūsmā.
Trombocītu koncentrātā, kas iegūts ar kādu no iepriekš minētajām metodēm, vienmēr ir eritrocītu un leikocītu piejaukums, un tādēļ, ja recipientiem rodas smagas transfūzijas reakcijas pēc trombocītu koncentrāta ievadīšanas vai ugunsizturība, ir nepieciešams noņemt eritrocītus un īpaši leikocītus. Šim nolūkam monodonora trombocītu koncentrātu 3 minūtes viegli centrifugē (178 d). Šis paņēmiens ļauj “nomazgāt” gandrīz 96% trombocītu koncentrātā esošo leikocītu, bet diemžēl aptuveni 20% trombocītu tiek zaudēti. Šobrīd ir speciāli filtri, kas no trombocītu koncentrāta noņem leikocītus tieši transfūzijas laikā recipientam, kas būtiski paaugstina trombocītu aizstājterapijas efektivitāti.
9.2. Indikācijas un kontrindikācijas trombocītu koncentrāta pārliešanai
Trombocitopēnijas un tās izraisītās asiņošanas cēloņi var būt:
- nepietiekama trombocītu veidošanās kaulu smadzenēs - amegakariocītiskā trombocitopēnija (leikēmija, hematosarkomas un citas onkoloģiskās slimības ar kaulu smadzeņu bojājumiem, aplastiskā anēmija, mielodepresija staru vai citostatiskās terapijas rezultātā, akūta staru slimība, kaulu smadzeņu transplantācija);
- palielināts trombocītu patēriņš (akūts diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms, milzīgs asins zudums, atšķaidīšanas trombocitopēnija ar masveida transfūzijas sindromu, ķirurģiskas iejaukšanās, izmantojot sirds-plaušu aparātu). Bieži šādos apstākļos samazinās ne tikai trombocītu skaits, bet tiek traucēta arī to funkcionālā spēja, kas palielina asiņošanas smagumu;
- palielināta trombocītu iznīcināšana (imūnās un citas trombocitolītiskās slimības, kurās, kā likums, megakariocītu skaits kaulu smadzenēs var būt normāls vai pat palielināts).
Patoloģisku asiņošanu var novērot arī ar kvalitatīvu trombocītu deficītu, t.i. ar iedzimtām vai iegūtām trombocitopātijām, kurās trombocītu skaits parasti ir normas robežās vai mēreni samazināts bojāto šūnu saīsināta mūža rezultātā.
Parasti hemostāzei pietiek ar trombocītu līmeni 50 x 1E9/l, ja vien tie ir normālā funkcionālajā kapacitātē. Šajos gadījumos asiņošanas laiks ir normas robežās (2 - 8 minūtes pēc Jvy), nav nepieciešama trombocītu koncentrāta pārliešana pat veicot vēdera dobuma operācijas.
Trombocītu līmenim samazinoties līdz 20 x 10 x 9/l, vairumā gadījumu tiek novērotas spontāna trombocitopēniskā hemorāģiskā sindroma klīniskās izpausmes: petehiāli izsitumi un zilumi uz ādas. apakšējās ekstremitātes, spontāna asiņošana uz mutes un deguna gļotādām. Šādos apstākļos ir nepieciešama trombocītu koncentrāta pārliešana, un, ja ķermeņa augšdaļā ir precīzi asinsizplūdumi, konjunktīvas un acu dibena asiņošana, lokāla asiņošana ( kuņģa-zarnu trakta, dzemde, nieres, urīnpūslis) - trombocītu koncentrāta pārliešana ir ārkārtas, dzīvību glābjoša procedūra.
Trombocītu koncentrāta pārliešana imūnās izcelsmes trombocītu pastiprinātas destrukcijas gadījumā nav indicēta, jo Antitrombocītu antivielas, kas cirkulē recipientā, ātri (minūšu laikā) lizē donora trombocītus.
Trombocitopātiju gadījumā trombocītu koncentrāta pārliešana ir indicēta tikai neatliekamās situācijās - masīvas asiņošanas, operāciju, dzemdību laikā. Trombocītu koncentrāta pārliešana profilaktiskos nolūkos šai pacientu kategorijai nav ieteicama, jo iespējama strauja aloimunizācijas attīstība ar sekojošu trombocītu pārliešanas rezistenci kritiskās situācijās.
Konkrētas indikācijas trombocītu koncentrāta izrakstīšanai nosaka ārstējošais ārsts, pamatojoties uz trombocitopēnijas klīniskā attēla un cēloņu analīzi, tās smagumu un asiņošanas vietu, gaidāmās operācijas apjomu un smagumu.
9.3. Trombocītu koncentrāta pārliešanas efektivitātes kritēriji
Trombocītu koncentrāta pārliešanas efektivitātes klīniskie kritēriji ir spontānas asiņošanas pārtraukšana un svaigu asinsizplūdumu neesamība uz ādas un redzamām gļotādām. Klīniski novērotā hemostāze ir svarīgākais pārlieto donoru trombocītu devas efektivitātes un atbilstības kritērijs, lai gan aprēķinātais un paredzamais trombocītu skaita pieaugums cirkulācijā bieži nenotiek.
Trombocītu koncentrāta pārliešanas aizstājterapijas efektivitātes laboratoriskās pazīmes ir cirkulējošo trombocītu skaita palielināšanās saņēmēja asinsritē stundu pēc pārliešanas (ar efektīvu transfūziju to skaits sasniedz 50 - 60 x 10x9 / l). Pēc 24 stundām, ja rezultāts ir pozitīvs, to daudzumam jāpārsniedz kritiskais līmenis 20 x 10x9 / l vai jebkurā gadījumā jābūt lielākam par sākotnējo daudzumu pirms pārliešanas. Asiņošanas laika normalizēšana vai samazināšana var būt arī trombocītu koncentrāta pārliešanas efektivitātes kritērijs.
Vēl viens trombocītu koncentrāta pārliešanas efektivitātes kritērijs var būt laiks, kas nepieciešams, lai recipienta trombocītu skaits atgrieztos sākotnējā līmenī – parasti pēc 1 līdz 2 dienām. Šis rādītājs ļauj novērtēt ne tikai trombocītu terapijas efektivitāti, bet arī prognozēt transfūziju biežumu un to imunoloģisko saderību.
Patiesībā 100% no paredzamā trombocītu skaita pieauguma nekad netiek novēroti. Pēctransfūzijas līmeņa samazināšanos ietekmē recipientu klātbūtne splenomegālijā, infekciozas komplikācijas, ko pavada hipertermija, diseminēts intravaskulāras koagulācijas sindroms, masīva lokāla asiņošana (īpaši kuņģa-zarnu trakta vai dzemdes), aloimunizācija ar imunoloģiski izraisītu donoru trombocītu iznīcināšanu, ko izraisa antivielas pret trombocītu un/vai leikocītu antigēni.
Šajās ne tik retajās klīniskajās situācijās pieaug nepieciešamība pēc terapeitiski efektīva trombocītu daudzuma pārliešanas. Splenomegālijas gadījumā pārlieto trombocītu skaits, salīdzinot ar parasto, jāpalielina par 40 - 60%, infekciozu komplikāciju gadījumā - vidēji par 20%, smaga DIC sindroma, masveida asins zuduma, aloimunizācijas parādību gadījumā - par 60-80%. Šajā gadījumā nepieciešamo terapeitisko devu var ievadīt divās devās, piemēram, no rīta un vakarā.
Optimālais trombocītu koncentrāta pārliešanas režīms ir tāds, kurā asiņošanas laiks ir normas robežās un trombocītu skaits perifērajās asinīs tiek uzturēts virs 40 x 10 x 9/l.
9.4. Profilaktiska trombocītu koncentrāta pārliešana
Izrakstot trombocītu koncentrāta transfūzijas profilaktiski, t.i. ja ir salīdzinoši dziļa amegakariocītiska rakstura trombocitopēnija (20 - 30 x 10x9/l) bez spontānas asiņošanas pazīmēm, transfuziologam vienmēr ir pienākums sasaistīt iespējamo hemorāģisko komplikāciju risku ar pacientu agrīnas aloimunizācijas risku, īpaši lietojot multi. -donoru trombocītu koncentrāts. Profilaktiska trombocītu koncentrāta pārliešana ir indicēta sepses klātbūtnē pacientiem ar agranulocitozi un diseminētu intravaskulāras koagulācijas sindromu. Trombocītu koncentrāta pārliešana ir indicēta pacientiem ar akūtu leikēmiju, lai novērstu asiņošanu. Šādiem pacientiem ir vēlams veikt iepriekšēju donoru atlasi ar tipizēšanu pēc HLA sistēmas, jo Tieši uz pašiem trombocītiem esošie 1. klases HLA antigēni visbiežāk izraisa sensibilizāciju un ugunsizturību, kas attīstās, veicot vairākas trombocītu koncentrāta pārliešanas.
Kopumā trombocītu koncentrāta pārliešanas profilaktiskā ievadīšana prasa vēl stingrāku attieksmi nekā donora trombocītu aizstājējtransfūziju terapeitiskā ievadīšana ar minimālu asiņošanu.
9.5. Nosacījumi trombocītu koncentrāta pārliešanai
Uz trombocītu donoru attiecas tāda pati obligātā kontrole pirms pārliešanas kā tad, ja tiek ziedotas pilnas asinis, sarkanās asins šūnas vai plazma saskaņā ar spēkā esošo normatīvo dokumentāciju. Turklāt trombocītu donori nedrīkst lietot aspirīnu un citus salicilskābes preparātus trīs dienas pirms trombocītuferēzes, jo aspirīns kavē trombocītu agregāciju.
Pārlejot trombocītu koncentrātu, donora un saņēmēja pārim jābūt saderīgam ar ABO un Rh antigēniem. ABO nesaderība samazina donoru trombocītu efektivitāti. Tomēr ikdienas klīniskajā praksē, īpaši, ja ir liels skaits recipientu, kuriem nepieciešama trombocītu koncentrāta pārliešana, un ierobežots donoru skaits, ir pieļaujams pārliet 0(1) tipa trombocītus citu asins grupu recipientiem, neaizkavējot pārliešanu meklēšanā. saderīgu trombocītu koncentrātu.
Tieši pirms trombocītu koncentrāta pārliešanas ārsts rūpīgi pārbauda konteinera marķējumu, hermētiskumu un pārliecinās par donoru un saņēmēju grupu identitāti. Nepieciešama arī saderība pēc Rh sistēmas, bet, ja tiek pārlieti dažādu Rh grupu trombocīti, tad iespējamās reakcijas var novērst, ievadot imūnglobulīnu, kas satur anti-D antivielas.
Veicot vairākas trombocītu koncentrāta pārliešanas (dažreiz pēc 6–8 pārliešanām), dažiem pacientiem var rasties refraktorija (nepalielinās trombocītu skaits asinīs un hemostatiskais efekts), kas saistīts ar aloimunizācijas stāvokļa attīstību. Alloimunizāciju izraisa recipienta sensibilizācija ar donora (donoru) trombocītu alloantigēniem, un to raksturo imūno antitrombocītu un anti-HLA antivielu parādīšanās saņēmējā. Šādos gadījumos trombocītu koncentrāta pārliešanu pavada temperatūras reakcija, drebuļi, trombocītu skaita palielināšanās cirkulācijā un hemostatiskā efekta trūkums.
Tāpēc recipientiem, kuriem acīmredzot būs nepieciešamas ilgstošas atkārtotas trombocītu koncentrāta pārliešanas (aplastiskā anēmija, kaulu smadzeņu transplantācija), labāk lietot trombocītu koncentrātu, kas iegūts automātiskās aferēzes ceļā no radiniekiem vai no kaulu smadzeņu donora. Lai noņemtu leikocītu piemaisījumus, papildus papildu “mīkstajai” centrifugēšanai jāizmanto speciāli filtri, kas samazina leikocītu skaitu trombocītu koncentrātā.
Trombocītu koncentrāts satur arī cilmes šūnu piejaukumu, tādēļ, lai novērstu transplantāta pret saimnieku slimību pacientiem ar imūnsupresiju kaulu smadzeņu transplantācijas laikā, trombocītu koncentrāts pirms transfūzijas jāapstaro ar 1500 radu devu.
Parasti, lietojot trombocītu koncentrātu ikdienas (nekomplicētā) praksē, ieteicama šāda taktika: pacientiem, kuriem nav apgrūtināta transfūzijas vēsture, tiek pārliets vienas un tās pašas eritrocītu antigēnu grupas A0 un Rh trombocītu koncentrāts. Kad parādās klīniskie un imunoloģiskie dati par ugunsizturību, turpmākajām trombocītu koncentrāta pārliešanām nepieciešama īpaša donora-recipienta pāra atlase, pamatojoties uz trombocītu antigēniem un HLA sistēmas antigēniem, zināšanas par recipienta trombocītu fenotipu, pacienta saderības pārbaude. plazma ar donora trombocītiem un trombocītu pārliešana caur īpašiem leikocītu filtriem .
Leikocītu koncentrāta pārliešana
10.1. Leikocītu koncentrāta raksturojums
Par leikocītu koncentrāta standarta terapeitisko devu uzskata 10 x 10 x 9 šūnas, no kurām vismaz 60% ir granulocīti. Šo šūnu skaitu var iegūt, izmantojot leikaferēzi, ko veic pastāvīgā asins plūsmā uz automātiskajiem asins separatoriem.
Marķējot leikocītu koncentrātu, ražotājs norāda tilpumu ml, kopējo leikocītu skaitu un granulocītu procentuālo daudzumu, AB0 un Rh statusu (jo sarkano asins šūnu piejaukums leikocītu koncentrātā bieži ir ievērojams). Pirms donora leikaferēzes uzsākšanas, izvēloties donora-recipienta pāri, obligāti jāveic šādi testi: AB0 un Rh saderība, leikoaglutinācijas reakcija, HBsAg un anti-HCV antivielu testi, anti-HIV antivielas, sifiliss.
Augstās prasības donora un recipienta pāra imunoloģiskajai saderībai, izmantojot leikocītu pārliešanu, ir absolūti nepieciešams iegūt terapeitiski nozīmīgu leikocītu daudzumu tikai no viena donora. Leikocītu pārliešana, kas iegūta no vienas asins vienības (ne vairāk kā 1 x 10 x 9 šūnas), ir bezjēdzīga un bieži vien ir kaitīga.
Leikocītu koncentrāts tiek uzglabāts 20 - 24 grādu temperatūrā. Ne vairāk kā 24 stundas pēc saņemšanas beigām. Tomēr jaunākie pētījumi liecina, ka jau pēc 8 stundu uzglabāšanas granulocīti samazina to spēju cirkulēt un migrēt uz iekaisuma vietu. Tāpēc leikocītu pārliešanu vēlams veikt pēc iespējas ātrāk pēc to saņemšanas.
10.2. Indikācijas un kontrindikācijas leikocītu koncentrāta pārliešanai
Galvenā indikācija leikocītu koncentrāta pārliešanai ir granulocītu absolūtā skaita samazināšanās recipientā līdz mazākam par 0,5 x 10 x 9/l (0,5 x 10 x 3 / ml) ar antibakteriālu terapiju nekontrolētas infekcijas klātbūtnē. Leikocītu koncentrāta transfūzijas lietošana jaundzimušo sepsei ir efektīva.
Leukocītu koncentrāta saņēmēji visbiežāk ir personas, kurām ir iespēja atjaunot granulocitopoēzi, jo leikocītu pārliešana ir tikai pagaidu efekts. Leikocītu pārliešana ātri kļūst neefektīva aloimunizācijas attīstības dēļ. Leikocītu koncentrāta pārliešana ir neefektīva lokālu baktēriju, sēnīšu vai vīrusu infekciju gadījumā. Pacienti, kuriem plānota kaulu smadzeņu transplantācija, nevar saņemt baltās asins šūnas no potenciālā kaulu smadzeņu donora.
10.3. Leikocītu koncentrāta pārliešanas iezīmes
Leikocīti tiek pārlieti, ja iespējams, nekavējoties, bet ne vēlāk kā 24 stundas pēc saņemšanas. Par sasniegumiem terapeitiskais efekts leikocītu pārliešana jāveic katru dienu, vismaz 4–6 dienas pēc kārtas, ar nosacījumu, ka netiek atjaunota granulocitopoēze vai nevēlamas reakcijas. Leikocītu koncentrāts tiek pārliets caur parasto iekārtu intravenozai asins un to sastāvdaļu pārliešanai ar filtru. Leukocītu koncentrāta pirmstransfūzijas pārbaude ir līdzīga asins gāzu nesēja pārliešanai. Nepieciešama saderība ar AB0 un Rh sistēmām. Histoleukocītu antigēna (HLA) atbilstība nodrošina labāku reakciju uz transfūziju, īpaši pacientiem ar identificētām HLA antivielām. Leikocītu koncentrāta tilpums parasti ir 200–400 ml robežās, pediatrijas praksē tas jāsamazina, lai izvairītos no tilpuma pārslodzes.
10.4. Leikocītu koncentrāta pārliešanas efektivitātes kritēriji
Pēctransfūzijas palielināšana, kas ir tradicionāla asins komponentu pārliešanas efektivitātes novērtēšanas metode, nav adekvāta leikocītu pārliešanai, jo pārlietie leikocīti ātri atstāj asinsvadu gultni un migrē uz iekaisuma vietu. Tāpēc labākais pārlieto leikocītu terapeitiskās efektivitātes rādītājs ir klīniskā attēla dinamika: ķermeņa temperatūras pazemināšanās, intoksikācijas un iekaisuma fizisko izpausmju samazināšanās, rentgena attēla uzlabošanās plaušās klātbūtnē. pneimonija, iepriekš traucētu orgānu funkciju stabilizācija.
10.5. Profilaktiskā leikocītu koncentrāta pārliešana
Leikocītu pārliešana profilaktiskos nolūkos recipientiem ar granulocitopēniju bez infekcijas pazīmēm netiek izmantota, jo blakusparādības pārsniedz gaidīto pozitīvo rezultātu.
10.6. Nevēlamās reakcijas leikocītu koncentrāta pārliešanas laikā
Leikocītu pārliešana var būt saistīta ar patoloģisku parādību attīstību plaušās vai smagu febrilu reakciju.
Temperatūras reakciju, bieži vien ar drebuļiem, parasti vidēji smagu, izraisa donoru leikocītu saistīšanās ar recipienta antivielām, kam seko granulocītu degranulācija un komplementa aktivācija. Šīs parādības var novērst, izrakstot kortikosteroīdus, palēninot infūzijas ātrumu un ievadot promedolu, lai mazinātu drebuļus. Ja šie terapeitiskie pasākumi nesasniedz efektu, turpmāka leikocītu koncentrāta lietošana ir kontrindicēta. Dažreiz hipertermiju pavada elpas trūkuma un hipotensijas attīstība, kas prasa tūlītēju transfūzijas pārtraukšanu, lielu prednizolona devu ievadīšanu vai, ja tas ir neefektīvs, vazopresorus.
Plaušu nevēlamo blakusparādību simptomi leikocītu pārliešanas laikā ir klepus lēkmes, ieelpas elpas trūkums un hipertermija. Biežāk šādas reakcijas tiek novērotas pacientiem ar infekciozu patoloģiju plaušās. Šo reakciju iemesli var būt:
1) tilpuma pārslodze smagas sirds mazspējas gadījumā (diurētiskie līdzekļi ir efektīvi terapijā);
2) alveolārās membrānas sablīvēšanās ar donoru granulocītiem, kas lokalizēti pneimoniskajā fokusā;
3) septicēmijas gadījumā novērota endotoksēmija var izraisīt donoru leikocītu degranulāciju, komplementa aktivāciju un plaušu traucējumus.
Asins komponentu pārliešana ir potenciāli bīstams veids, kā labot un aizstāt to trūkumu saņēmējā. Komplikācijas pēc pārliešanas, ko iepriekš apvienoja ar terminu “transfūzijas reakcijas”, var izraisīt dažādi iemesli, un tās var novērot dažādi termini pēc transfūzijas. Dažus no tiem var novērst, citus nevar, taču jebkurā gadījumā ārstniecības personām, kas veic transfūzijas terapiju ar asins komponentiem, ir jāzina iespējamās komplikācijas, jāinformē pacients par to attīstības iespējamību, jāspēj tās novērst un ārstēt.
11.1. Asins komponentu pārliešanas tūlītējas un ilgstošas komplikācijas
Asins komponentu pārliešanas komplikācijas var attīstīties gan pārliešanas laikā, gan neilgi pēc tās (tūlītējas komplikācijas), gan pēc ilgāka laika perioda – vairākus mēnešus, un atkārtotas pārliešanas gadījumā pat gadus pēc pārliešanas (ilglaicīgas komplikācijas). Galvenie komplikāciju veidi ir parādīti 3. tabulā.
3. tabula
Asins komponentu pārliešanas komplikācijas
11.1.1. Akūta hemolīze. Laikam starp aizdomām par hemolītisko pēctransfūzijas komplikāciju, tās diagnozi un terapeitisko pasākumu sākšanu jābūt pēc iespējas īsākam, jo no tā ir atkarīgs turpmāko hemolīzes izpausmju smagums. Akūta imūnā hemolīze ir viena no galvenajām eritrocītus saturošu asins pārliešanas līdzekļu komplikācijām, bieži vien smaga.
Akūtas pēctransfūzijas hemolīzes pamatā ir recipienta antivielu mijiedarbība ar donora antigēniem, kā rezultātā aktivizējas komplementa sistēma, koagulācijas sistēma un humorālā imunitāte. Hemolīzes klīniskās izpausmes izraisa akūta diseminēta intravaskulāra koagulācija, asinsrites šoks un akūta nieru mazspēja.
Smagākā akūta hemolīze notiek ar AB0 un Rh sistēmu nesaderību. Nesaderība ar citām antigēnu grupām var izraisīt arī hemolīzi recipientā, īpaši, ja alloantivielu stimulācija notiek atkārtotas grūtniecības vai iepriekš veiktas transfūzijas dēļ. Tāpēc donoru atlase, izmantojot Kumbsa testu, ir svarīga.
Akūtas hemolīzes sākotnējās klīniskās pazīmes var parādīties uzreiz transfūzijas laikā vai neilgi pēc tās. Tie ietver sāpes krūtīs, vēderā vai muguras lejasdaļā, karstuma sajūtu un īslaicīgu uzbudinājumu. Pēc tam parādās asinsrites traucējumu pazīmes (tahikardija, arteriāla hipotensija). Asinīs tiek konstatētas hemostatiskās sistēmas daudzvirzienu izmaiņas (paaugstināts parakoagulācijas produktu līmenis, trombocitopēnija, samazināts antikoagulantu potenciāls un fibrinolīze), intravaskulāras hemolīzes pazīmes - hemoglobinēmija, bilirubinēmija, urīnā - hemoglobinūrija, vēlāk - atkārtotas aknu darbības traucējumu pazīmes. funkcija - paaugstināts kreatinīna un urīnvielas līmenis asinīs, hiperkaliēmija, samazināta stundas diurēze līdz pat anūrijai. Ja operācijas laikā, kas veikta vispārējā anestēzijā, attīstās akūta hemolīze, tās klīniskās pazīmes var būt nemotivēta ķirurģiskas brūces asiņošana, ko pavada pastāvīga hipotensija, un katetra klātbūtnē urīnpūslī - tumša ķiršu vai melna urīna parādīšanās.
Akūtas hemolīzes klīniskās gaitas smagums ir atkarīgs no pārlieto nesaderīgo sarkano asins šūnu apjoma, pamatslimības rakstura un saņēmēja stāvokļa pirms transfūzijas. Tajā pašā laikā to var samazināt ar mērķtiecīgu terapiju, nodrošinot asinsspiediena normalizēšanos un labu nieru asinsriti. Par nieru perfūzijas pietiekamību var netieši spriest pēc stundas diurēzes daudzuma, kam pieaugušajiem jāsasniedz vismaz 100 ml/stundā 18-24 stundu laikā pēc akūtas hemolīzes sākuma.
Akūtas hemolīzes terapija ietver tūlītēju sarkano asinsķermenīšu saturošas barotnes pārliešanas pārtraukšanu (obligāti saglabājot šo pārliešanas vidi) un vienlaicīgu intensīvas infūzijas terapijas uzsākšanu (dažreiz divās vēnās) centrālā venozā spiediena kontrolē. Sāls šķīdumu un koloīdu (optimālā gadījumā albumīna) pārliešana tiek veikta, lai novērstu hipovolēmiju un nieru hipoperfūziju, svaigi saldētu plazmu - lai koriģētu izkliedētu intravaskulāru koagulāciju. Ja nav anūrijas un atjaunots cirkulējošo asiņu daudzums, diurēzes stimulēšanai tiek nozīmēti osmodiurētiskie līdzekļi (20% mannīta šķīdums ar ātrumu 0,5 g/kg ķermeņa svara) vai furosemīds devā 4-6 mg/kg ķermeņa svara. samazina hemolīzes produktu nogulsnēšanos nefronu distālajās kanāliņos. Ja atbilde uz diuretīnu izrakstīšanu ir pozitīva, piespiedu diurēzes taktika turpinās. Tajā pašā laikā ir indicēta ārkārtas plazmaferēze vismaz 1,5 litru tilpumā, lai no aprites izņemtu brīvos hemoglobīna un fibrinogēna sadalīšanās produktus ar obligātu izņemtās plazmas aizstāšanu ar svaigi saldētas plazmas pārliešanu. Paralēli šiem terapeitiskajiem pasākumiem ir nepieciešams izrakstīt heparīnu aPTT un koagulogrammas parametru kontrolē. Optimālais risinājums ir intravenoza heparīna ievadīšana devā 1000 vienības stundā, izmantojot zāļu dozatoru (infūzijas sūkni).
Pēctransfūzijas šoka akūtas hemolīzes imūnās dabas dēļ šī stāvokļa pirmajās ārstēšanas stundās ir jāievada intravenozi prednizolons devā 3–5 mg/kg ķermeņa svara. Ja nepieciešams koriģēt smagu anēmiju (hemoglobīns mazāks par 60 g/l), tiek veikta individuāli izvēlētas eritrocītu suspensijas pārliešana ar fizioloģisko šķīdumu. Dopamīna ievadīšana nelielās devās (līdz 5 µg/kg ķermeņa masas minūtē) palielina nieru asinsriti un veicina veiksmīgāku akūta transfūzijas hemolītiskā šoka ārstēšanu.
Gadījumos, kad sarežģīta konservatīvā terapija nenovērš akūtas nieru mazspējas rašanos un pacienta anūrija turpinās ilgāk par dienu vai tiek konstatēta urēmija un hiperkaliēmija, indicēta neatliekamās hemodialīzes (hemodiafiltrācijas) izmantošana.
11.1.2. Aizkavētas hemolītiskās reakcijas. Aizkavētas hemolītiskas reakcijas var rasties vairākas dienas pēc asins gāzu nesēju pārliešanas recipienta imunizācijas rezultātā ar iepriekšējām transfūzijām. Antivielas, kas veidojas de novo, parādās saņēmēja asinsritē 10–14 dienas pēc transfūzijas. Ja nākamā asins gāzes nesēju pārliešana sakrīt ar antivielu veidošanās sākumu, tad topošās antivielas var reaģēt ar donora sarkanajām asins šūnām, kas cirkulē recipienta asinsritē. Eritrocītu hemolīze šajā gadījumā nav izteikta, par to var aizdomas par hemoglobīna līmeņa pazemināšanos un antieritrocītu antivielu parādīšanos. Kopumā aizkavētas hemolītiskās reakcijas ir reti sastopamas, un tāpēc tās ir salīdzinoši maz pētītas. Specifiska ārstēšana parasti nav nepieciešama, taču ir nepieciešama nieru darbības kontrole.
11.1.3. Baktēriju šoks. Pirogēno reakciju, tostarp bakteriālā šoka attīstības, galvenais cēlonis ir baktēriju endotoksīna iekļūšana transfūzijas vidē, kas var notikt venopunktūras laikā, sagatavojot asinis pārliešanai, vai konservētu asiņu uzglabāšanas laikā, ja tiek ievēroti saglabāšanas noteikumi un uzglabāšana netiek ievērota. temperatūras režīms. Baktēriju piesārņojuma risks palielinās, palielinoties asins komponentu glabāšanas laikam.
Ar baktērijām piesārņotas transfūzijas vides pārliešanas klīniskā aina ir līdzīga septiskā šoka pārliešanas klīniskajam attēlam. Ir strauja ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, izteikta ķermeņa augšdaļas hiperēmija, strauja hipotensijas attīstība, drebuļu parādīšanās, slikta dūša, vemšana, caureja un muskuļu sāpes.
Ja tiek atklātas klīniskas pazīmes, kas liecina par bakteriālu piesārņojumu, transfūzija nekavējoties jāpārtrauc. Saņēmēja asinis, iespējamā transfūzijas barotne, kā arī visi citi intravenozi pārlietie šķīdumi tiek pārbaudīti attiecībā uz baktēriju klātbūtni. Pētījums jāveic gan aerobām, gan anaerobām infekcijām, vēlams, izmantojot iekārtas, kas nodrošina ātru diagnostiku.
Terapija ietver tūlītēju plaša spektra antibiotiku izrakstīšanu, pretšoka pasākumus ar obligātu vazopresoru un/vai inotropu lietošanu, lai ātri normalizētu asinsspiedienu, un hemostāzes traucējumu (DIC) korekciju.
Baktēriju piesārņojuma novēršana asins komponentu pārliešanas laikā ietver vienreizējās lietošanas aprīkojumu, rūpīgu aseptikas noteikumu ievērošanu, caurdurot vēnu un plastmasas konteineru, pastāvīgu asins komponentu temperatūras un glabāšanas laika uzraudzību, kā arī asins komponentu vizuālu pārbaudi. pirms transfūzijas.
11.1.4. Reakcijas, ko izraisa anti-leikocītu antivielas. Nehemolītiskas febrila reakcijas, kas novērotas transfūzijas laikā vai tūlīt pēc tās pabeigšanas, ir raksturīgas ar saņēmēja ķermeņa temperatūras paaugstināšanos par 1 grādu. C vai vairāk. Šādas febrilas reakcijas ir sekas tam, ka recipienta asins plazmā ir citotoksiskas vai aglutinējošas antivielas, kas reaģē ar antigēniem, kas atrodas uz pārlieto limfocītu, granulocītu vai trombocītu membrānas. To sarkano asins šūnu pārliešana, kurās ir samazināts leikocītu un trombocītu skaits, ievērojami samazina febrilu nehemolītisko reakciju biežumu. Leikocītu filtru izmantošana ievērojami palielina transfūzijas terapijas drošību.
Nehemolītiskas febrilas reakcijas biežāk rodas atkārtotas asins pārliešanas gadījumā vai sievietēm, kurām ir bijusi daudzaugļu grūtniecība. Pretdrudža zāļu lietošana parasti aptur febrilu reakciju.
Tomēr jāņem vērā, ka ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, kas saistīta ar asins pārliešanu, bieži var būt pirmā pazīme šādai vairāk bīstamas komplikācijas, piemēram, akūta hemolīze vai bakteriāls piesārņojums. Febrilas nehemolītiskas reakcijas diagnoze jāveic, izslēdzot, iepriekš izslēdzot citus iespējamos paaugstinātas ķermeņa temperatūras cēloņus, reaģējot uz asins vai to sastāvdaļu pārliešanu.
11.1.5. Anafilaktiskais šoks. Anafilaktiskā šoka raksturīgās atšķirības, ko izraisa asins vai tā sastāvdaļu pārliešana, ir tā attīstība tūlīt pēc vairāku mililitru asiņu vai tā sastāvdaļu ievadīšanas un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās neesamība. Nākotnē var novērot tādus simptomus kā neproduktīvs klepus, bronhu spazmas, elpas trūkums, tendence uz hipotensiju, spazmiskas sāpes vēderā, slikta dūša un vemšana, izkārnījumu traucējumi un samaņas zudums. Anafilaktiskā šoka cēlonis šajos apstākļos ir IgA deficīts recipientiem un anti-IgA antivielu veidošanās viņos pēc iepriekšējām transfūzijām vai grūtniecības, taču bieži vien imunizējošo līdzekli nevar skaidri pārbaudīt. Lai gan IgA deficīts rodas 1 no 700 cilvēkiem, šī iemesla dēļ anafilaktiskais šoks ir daudz retāk sastopams dažādu specifiskumu antivielu klātbūtnes dēļ.
Anafilaktisku transfūzijas reakciju ārstēšana pieaugušajiem recipientiem ietver transfūzijas pārtraukšanu, tūlītēju epinefrīna subkutānu injekciju, intravenozu fizioloģiskā šķīduma infūziju un 100 mg prednizona vai hidrokortizona intravenozu ievadīšanu.
Ja ir sarežģīta transfūzijas vēsture un ir aizdomas par IgA deficītu, iespējams izmantot pirmsoperācijas laikā sagatavotus autologos asins komponentus. Ja tas nav iespējams, tiek izmantoti tikai atkausēti, mazgāti sarkanie asinsķermenīši.
11.1.6. Akūta apjoma pārslodze. Strauja sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanās, elpas trūkums, smaga galvassāpes, klepus, cianoze, ortopnoja, apgrūtināta elpošana vai plaušu tūska transfūzijas laikā vai tūlīt pēc tās var liecināt par hipervolēmiju, ko izraisa straujš pieaugums cirkulējošo asiņu tilpums asins komponentu vai koloīdu, piemēram, albumīna, pārliešanas dēļ. Strauju asins tilpuma palielināšanos cirkulācijā slikti panes pacienti ar sirds slimībām, plaušu slimībām un hroniskas anēmijas klātbūtnē, kad palielinās cirkulējošās plazmas tilpums. Pat neliela apjoma, bet liela ātruma pārliešana jaundzimušajiem var izraisīt asinsvadu pārslodzi.
Pārliešanas pārtraukšana, pacienta novietošana sēdus stāvoklī, skābekļa un diurētisko līdzekļu ievadīšana ātri aptur šīs parādības. Ja hipervolēmijas pazīmes neizzūd, rodas indikācijas ārkārtas plazmaferēzei. Ja pacientiem ir nosliece uz tilpuma pārslodzi, transfūzijas praksē nepieciešams izmantot lēnu ievadīšanu: pārliešanas ātrums -1 ml/kg ķermeņa masas stundā. Ja nepieciešama liela plazmas daudzuma pārliešana, pirms pārliešanas ir indicēta diurētisko līdzekļu ievadīšana.
11.1.7. Pārnēsātas infekcijas, ko pārnēsā asins komponentu pārliešana. Visbiežāk infekcijas slimība Hepatīts ir sarežģīts faktors, kas apgrūtina asins komponentu pārliešanu. A hepatīta pārnešana notiek ārkārtīgi reti, jo ar šo slimību virēmijas periods ir ļoti īss. B un C hepatīta pārnešanas risks saglabājas augsts, tam ir tendence samazināties, pārbaudot donorus uz HBsAg pārnēsāšanu, nosakot ALAT un anti-HBs antivielu līmeni. Donora pašpratināšana palīdz arī uzlabot pārliešanas drošību.
Visi asins komponenti, kas nav pakļauti vīrusu inaktivācijai, rada hepatīta pārnešanas risku. Tā kā pašlaik trūkst uzticamu un garantētu testu B un C hepatīta antigēnu pārvadāšanai, ir nepieciešams pastāvīgi pārbaudīt visus asins komponentu donorus, izmantojot iepriekš minētos testus, kā arī ieviest plazmas karantīnu. Jāņem vērā, ka bezalgas donoriem ir mazāks vīrusu infekciju pārnešanas risks, salīdzinot ar apmaksātiem donoriem.
Citomegalovīrusa infekcija, ko izraisa asins komponentu pārliešana, visbiežāk tiek novērota pacientiem, kuriem veikta imūnsupresija, galvenokārt pacientiem pēc kaulu smadzeņu transplantācijas vai pacientiem, kuri saņem citotoksisku terapiju. Ir zināms, ka citomegalovīruss tiek pārnests ar perifēro asiņu leikocītiem, tāpēc šajā gadījumā leikocītu filtru izmantošana sarkano asins šūnu un trombocītu pārliešanas laikā palīdzēs ievērojami samazināt citomegalovīrusa infekcijas attīstības risku recipientiem. Pašlaik nav ticamu testu, lai noteiktu citomegalovīrusa pārnēsāšanu, taču ir konstatēts, ka kopējā populācijā tā pārnēsāšana ir 6-12%.
Cilvēka imūndeficīta vīrusa transfūzijas pārnešana veido aptuveni 2% no visiem iegūtā imūndeficīta sindroma gadījumiem. Pārbaudot donorus pret cilvēka imūndeficīta vīrusa antivielām, ievērojami samazinās šīs vīrusu infekcijas pārnešanas risks. Tomēr ilgstoša specifisku antivielu veidošanās perioda klātbūtne pēc inficēšanās (6-12 nedēļas) padara gandrīz neiespējamu pilnībā novērst HIV pārnešanas risku. Tāpēc, lai novērstu vīrusu infekcijas, ko pārnēsā ar asins pārliešanu, jāievēro šādi noteikumi:
- asins un to sastāvdaļu pārliešana jāveic tikai veselības apsvērumu dēļ;
- pilnīga donoru laboratoriskā pārbaude un atlase, donoru izņemšana no riska grupām, labvēlīga bezatlīdzības ziedošanas izmantošana, donoru pašpratināšana samazina vīrusu infekciju pārnešanas risku;
- plašāka autodonācijas, plazmas karantīnas un asins reinfūzijas izmantošana arī palielina transfūzijas terapijas vīrusu drošību.
11.2. Masveida transfūzijas sindroms
Konservētas ziedotās asinis nav tas pats, kas asinis, kas cirkulē pacienta ķermenī. Nepieciešamība saglabāt asinis šķidrā stāvoklī ārpus asinsvadu gultnes prasa pievienot antikoagulantu un konservantu šķīdumus. Nerecēšanu (antikoagulāciju) panāk, pievienojot nātrija citrātu (citrātu) tādā daudzumā, kas ir pietiekams jonizētā kalcija saistīšanai. Saglabāto sarkano asins šūnu dzīvotspēju uztur pH līmeņa pazemināšanās un glikozes pārpalikums. Uzglabāšanas laikā kālijs pastāvīgi atstāj sarkanās asins šūnas, un attiecīgi palielinās tā līmenis plazmā. Plazmas aminoskābju metabolisma rezultāts ir amonjaka veidošanās. Galu galā uzkrājušās asinis atšķiras no parastajām asinīm hiperkaliēmijas, dažādas hiperglikēmijas pakāpes, paaugstināta skābuma, paaugstināta amonjaka un fosfātu līmeņa klātbūtnē. Ja rodas smaga masīva asiņošana un ir nepieciešama diezgan ātra un liela apjoma konservētu asiņu vai sarkano asins šūnu pārliešana, tad šajos apstākļos atšķirības starp cirkulējošām un konservētām asinīm kļūst klīniski nozīmīgas.
Daži masveida pārliešanas draudi ir atkarīgi tikai no pārlieto asins komponentu skaita (piemēram, vīrusu infekciju pārnešanas un imūno konfliktu risks palielinās, ja tiek izmantots vairāk donoru). Vairākas komplikācijas, piemēram, citrāta un kālija pārslodze, lielā mērā ir atkarīgas no transfūzijas ātruma. Citas masveida pārliešanas izpausmes ir atkarīgas gan no transfūzijas apjoma, gan ātruma (piemēram, hipotermija).
Viena tilpuma cirkulējošo asiņu masveida pārliešana (pieaugušajiem 3,5-5,0 litri) 24 stundu laikā var būt saistīta ar vielmaiņas traucējumiem, kas ir salīdzinoši viegli ārstējami. Tomēr tāds pats tilpums, kas ievadīts 4–5 stundu laikā, var izraisīt nopietnus vielmaiņas traucējumus, kurus ir grūti novērst. Klīniski nozīmīgākās masveida transfūzijas sindroma izpausmes ir:
11.2.1. Citrāta intoksikācija. Pēc pārliešanas recipientam citrāta līmenis krasi samazinās atšķaidīšanas rezultātā, un citrāta pārpalikums tiek ātri metabolizēts. Citrāta, kas pārliets ar donoru sarkanajām asins šūnām, cirkulācijas ilgums ir tikai dažas minūtes. Pārmērīgs
citrātu nekavējoties saista jonizēts kalcijs, kas mobilizēts no ķermeņa skeleta rezervēm. Līdz ar to citrāta intoksikācijas izpausmes ir vairāk saistītas ar pārliešanas ātrumu, nevis ar absolūto asins pārliešanas vides daudzumu. Svarīgi ir arī tādi predisponējoši faktori kā hipovolēmija ar hipotensiju, iepriekšēja hiperkaliēmija un vielmaiņas alkaloze, kā arī hipotermija un iepriekšēja steroīdu hormonu terapija.
Smaga citrāta intoksikācija ārkārtīgi reti attīstās bez šiem faktoriem un asins zuduma, kam nepieciešama pārliešana ar ātrumu līdz 100 ml/min. pacients sver 70 kg. Ja nepieciešams pārliet konservētas asinis, sarkanās asins šūnas vai svaigi sasaldētu plazmu ar lielāku ātrumu, citrāta intoksikāciju var novērst, profilaktiski ievadot kalcija preparātus intravenozi, sasildot pacientu un uzturot normālu asinsriti, nodrošinot adekvātu orgānu perfūziju.
11.2.2. Hemostāzes traucējumi. Pacientiem, kuri cietuši milzīgu asins zudumu un saņēmuši lielu asins pārliešanas apjomu, 20–25% gadījumu tiek reģistrēti dažādi hemostāzes traucējumi, kuru ģenēze ir saistīta ar plazmas koagulācijas faktoru “atšķaidīšanu”, atšķaidīšanas trombocitopēniju, attīstību. diseminētas intravaskulāras koagulācijas sindroms un daudz retāk hipokalciēmija.
DIC sindromam ir izšķiroša loma patiesas posthemorāģiskās un posttraumatiskās koagulopātijas attīstībā.
Plazmas nestabilajiem koagulācijas faktoriem ir īss pussabrukšanas periods, to izteikts deficīts tiek konstatēts pēc 48 stundām donoru asiņu uzglabāšanas. Trombocītu hemostatiskā aktivitāte konservētās asinīs strauji samazinās pēc vairāku stundu uzglabāšanas. Šādi trombocīti ļoti ātri kļūst funkcionāli neaktīvi. Liela daudzuma konservētu asiņu pārliešana ar līdzīgām hemostatiskām īpašībām kombinācijā ar savu asins zudumu izraisa diseminētas intravaskulāras koagulācijas sindroma attīstību. Viena tilpuma cirkulējošo asiņu pārliešana samazina plazmas koagulācijas faktoru koncentrāciju, ja asins zudums pārsniedz 30% no sākotnējā tilpuma līdz 18–37% no sākotnējā līmeņa. Pacientiem ar izkliedētu intravaskulāru koagulācijas sindromu masveida transfūziju dēļ ir raksturīga difūza asiņošana no ķirurģiskām brūcēm un ādas punkcijas vietām ar adatām. Izpausmju smagums ir atkarīgs no asins zuduma daudzuma un nepieciešamā pārliešanas apjoma, kas korelē ar recipienta asiņu daudzumu.
Terapeitiskā pieeja pacientiem, kam diagnosticēta DIC masveida transfūziju dēļ, balstās uz aizstāšanas principu. Svaigi saldēta plazma un trombocītu koncentrāts ir labākais pārliešanas līdzeklis hemostatiskās sistēmas komponentu papildināšanai. Svaigi sasaldēta plazma ir labāka par krioprecipitāciju, jo tā satur optimālu plazmas koagulācijas faktoru un antikoagulantu klāstu. Krioprecipitātu var lietot, ja ir aizdomas par ievērojamu fibrinogēna līmeņa pazemināšanos kā galveno traucētas hemostāzes cēloni. Trombocītu koncentrāta pārliešana šajā situācijā ir absolūti indicēta, ja to līmenis pacientiem pazeminās zem 50 x 1E9/l. Veiksmīga asiņošanas apturēšana tiek novērota, kad trombocītu līmenis palielinās līdz 100 x 1E9/l.
Ir ārkārtīgi svarīgi paredzēt masveida transfūzijas sindroma attīstību, ja ir nepieciešama masīva transfūzija. Ja asins zuduma smagums un nepieciešamais sarkano asins šūnu daudzums, sāls šķīdumi un koloīdi papildināšanai ir lieli, tad pirms hipokoagulācijas attīstības ir jāparedz trombocītu koncentrāts un svaigi saldēta plazma. Var ieteikt 200 - 300 x 1E9 trombocītu pārliešanu (4 - 5 trombocītu koncentrāta vienības) un 500 ml svaigi saldētas plazmas uz katru pārlieto 1,0 litru sarkano asins šūnu vai suspensijas akūtu masīvu asins zudumu papildināšanas apstākļos.
11.2.3. Acidoze. Konservētām asinīm, izmantojot glikozes citrāta šķīdumu, jau pirmajā uzglabāšanas dienā pH ir 7,1 (vidēji cirkulējošo asiņu pH ir 7,4), bet uzglabāšanas 21. dienā pH ir 6,9. Tajā pašā uzglabāšanas dienā sarkano asins šūnu masas pH ir 6,7. Šāds izteikts acidozes pieaugums uzglabāšanas laikā ir saistīts ar laktāta un citu asins šūnu metabolisma skābo produktu veidošanos, kā arī nātrija citrāta un fosfātu pievienošanu. Līdz ar to pacientiem, kuri visbiežāk ir pārliešanas līdzekļu saņēmēji, bieži vien ir izteikta metaboliskā acidoze traumas dēļ, ievērojams asins zudums un attiecīgi hipovolēmija jau pirms transfūzijas terapijas uzsākšanas. Šie apstākļi veicināja jēdziena "transfūzijas acidoze" radīšanu un obligātu sārmu izrakstīšanu tās korekcijas nolūkā. Tomēr pēc tam veiktā rūpīgā skābju-bāzes līdzsvara izpēte šajā pacientu kategorijā atklāja, ka lielākajai daļai recipientu, īpaši tiem, kuri bija atveseļojušies, bija alkaloze, neskatoties uz masveida pārliešanu, un tikai dažiem bija acidoze. Veiktā sārmināšana radīja negatīvus rezultātus - augsts pH līmenis novirza oksihemoglobīna disociācijas līkni, kavē skābekļa izdalīšanos audos, samazina ventilāciju un samazina jonizētā kalcija mobilizāciju. Turklāt skābes, kas atrodamas uzglabātajās asinīs vai sarkanajās asins šūnās, galvenokārt nātrija citrātā, pēc pārliešanas tiek ātri metabolizētas līdz sārmainam atlikumam — apmēram 15 mEq uz vienu asins vienību.
Normālas asinsrites un hemodinamikas atjaunošana veicina strauju acidozes samazināšanos, ko izraisa gan hipovolēmija, gan orgānu hipoperfūzija, gan liela daudzuma asins komponentu pārliešana.
11.2.4. Hiperkaliēmija. Pilnas asins vai sarkano asins šūnu uzglabāšanas laikā kālija līmenis ekstracelulārajā šķidrumā līdz 21. uzglabāšanas dienai palielinās attiecīgi no 4,0 mmol/L līdz 22 mmol/L un 79 mmol/L, vienlaikus samazinoties nātrija līmenim. Šāda elektrolītu kustība ātras un tilpuma pārliešanas laikā ir jāņem vērā, jo Dažos gadījumos tam var būt nozīme kritiski slimiem pacientiem. Laboratoriska kālija līmeņa kontrole recipienta asins plazmā un EKG (aritmijas parādīšanās, QRS kompleksa pagarināšanās, akūts T vilnis, bradikardija) nepieciešama, lai savlaicīgi izrakstītu glikozes, kalcija un insulīna zāles iespējamās hiperkaliēmijas korekcijai. .
11.2.5. Hipotermija. Pacientiem hemorāģiskā šoka stāvoklī, kuriem nepieciešama liela apjoma sarkano asins šūnu vai konservētu asiņu pārliešana, bieži ir pazemināta ķermeņa temperatūra pat pirms transfūzijas terapijas sākuma, kas ir saistīts ar vielmaiņas procesu ātruma samazināšanos organismā. lai taupītu enerģiju. Tomēr ar smagu hipotermiju samazinās organisma spēja metaboliski inaktivēt citrātu, laktātu, adenīnu un fosfātu. Hipotermija palēnina 2,3-difosfoglicerāta samazināšanos, kas pasliktina skābekļa piegādi. “Auksto” konservētu asiņu un to sastāvdaļu pārliešana, kas uzglabāta 4 grādu temperatūrā. C, kura mērķis ir atjaunot normālu perfūziju, var saasināt hipotermiju un ar to saistīto patoloģiskas izpausmes. Tajā pašā laikā pašas transfūzijas vides sasilšana ir saistīta ar eritrocītu hemolīzes attīstību. Transfūzijas ātruma samazināšanos pavada lēna pārlietās barotnes sasilšana, bet bieži vien tas nav piemērots ārstam, jo ir nepieciešama ātra hemodinamisko parametru korekcija. Lielāka nozīme ir operāciju galda sasilšanai, temperatūrai operāciju zālēs un normālas hemodinamikas ātrai atjaunošanai.
Tādējādi medicīnas praksē var izmantot šādas pieejas, lai novērstu masveida transfūzijas sindroma attīstību:
- labākā aizsardzība saņēmējam no vielmaiņas traucējumi kas saistīts ar liela daudzuma konservētu asiņu vai to sastāvdaļu pārliešanu, ir tās sasildīšana un stabilas normālas hemodinamikas uzturēšana, kas nodrošinās labu orgānu perfūziju;
- masveida transfūzijas sindroma ārstēšanai paredzētu farmakoloģisko zāļu izrakstīšana, neņemot vērā patoģenētiskos procesus, var radīt kaitējumu, nevis labumu;
- homeostāzes indikatoru laboratoriskā kontrole (koagulogramma, skābju-bāzes līdzsvars, EKG, elektrolīti) ļauj savlaicīgi atklāt un ārstēt masīvas transfūzijas sindroma izpausmes.
Noslēgumā jāuzsver, ka masīvas transfūzijas sindroms praktiski netiek novērots, kad asinis pilnībā tiek aizstātas ar tās sastāvdaļām. Masveida pārliešanas sindromu ar smagām sekām un augstu mirstību bieži novēro dzemdniecībā akūta diseminētas intravaskulāras koagulācijas sindroma laikā, kad svaigi sasaldētas plazmas vietā tiek pārlietas pilnas asinis.
Ārstu un medmāsu zināšanām ir izšķiroša nozīme pēctransfūzijas komplikāciju novēršanā un transfūzijas terapijas drošības uzlabošanā. Šajā sakarā ārstniecības iestādei katru gadu jāorganizē visu asins komponentu pārliešanā iesaistīto ārstniecības personu apmācības, pārkvalifikācija un zināšanu un prasmju pārbaude. Vērtējot medicīniskās palīdzības kvalitāti ārstniecības iestādē, jāņem vērā tajā reģistrēto komplikāciju skaita un asins komponentu pārliešanas skaita attiecība.
Pieteikums
uz lietošanas instrukcijām
asins komponenti
datēts ar 2002. gada 25. novembri N 363
Pilnas asiņu un to sastāvdaļu pārliešanas noteikumi ir izstrādāti, lai aizsargātu donora un saņēmēja veselību. Ja tie netiek ievēroti, cilvēka dzīvības glābšanai paredzēta procedūra paātrinās nāvi vai radīs nopietnas komplikācijas.
Asins pārliešana (transfūzija) ir procedūra, kurā caur pacienta vēnu asinsritē ievada pilnas asinis vai to komponentus (plazmu, sarkanās asins šūnas, limfocītus, trombocītus), kas iepriekš izņemti no donora vai paša recipienta. Procedūras indikācijas parasti ir traumas, kā arī operācijas, kuru laikā cilvēks zaudē daudz asiņu un nepieciešama nomaiņa.
Pacients šobrīd atrodas ārkārtīgi neaizsargātā stāvoklī, tāpēc, ja viņam tiek ievadītas nekvalitatīvas vai neatbilstošas asinis, viņš var mirt. Tas ir saistīts ar faktu, ka nepiemērots biomateriāls izraisīs spēcīgu imūnsistēmas reakciju, kas atpazīst tā nonākšanu organismā. svešķermeņi un ražos antivielas, lai tās iznīcinātu. Tas noved pie organismā ievadītā biomateriāla noraidīšanas. Turklāt donora audi var saturēt infekcijas vai baktērijas, kas novedīs pie pacienta inficēšanās.
Lai nepieļautu šādu scenāriju, likumā ir paredzētas nopietnas prasības donoram, kā arī ir saraksts ar slimībām, kuru dēļ asinis viņam netiks ņemtas. Turklāt tās ir ne tikai AIDS, HIV, sifiliss vai citas dzīvību apdraudošas slimības, bet arī tādas slimības, ar kurām donors jau sen ir slimojis, bet vīruss cirkulē asinīs (piemēram, A hepatīts) un rada draudus cilvēku veselībai. saņēmējs. Turklāt šķidrie audi netiek ņemti no cilvēkiem, kurus biomateriāla noņemšanas procedūra var ievērojami vājināt. Piemēram, cilvēkiem ar cukura diabētu.
Turklāt Krievijā ir daudz likumu, kas skaidri izklāsta noteikumus par asins nodošanu, medicīnas personāla, donoru un saņēmēju rīcību. Starp tiem ir šādi dokumenti:
- PSRS Veselības ministrijas 1985.gadā izdotais rīkojums Nr.1055, kas reglamentē dokumentu noformēšanas noteikumus asins dienesta iestādēm.
- Rīkojums Nr.363, ko Krievijas Veselības ministrija izdevusi 2002.gadā. Tajā sniegti norādījumi medicīnas personālam par asins komponentu lietošanu.
- Rīkojums Nr.183n, izdots 2013.gadā. Tā apstiprina donoru asiņu un to sastāvdaļu lietošanas noteikumus.
Rīkojums Nr. 363 pēc dekrēta Nr. 183 publicēšanas netika atcelts, tāpēc tie abi ir aktuāli. Eksperti norāda, ka daži šo likumu punkti ir pretrunā viens ar otru, un tāpēc ir nepārprotama nepieciešamība uzlabot vai atcelt apšaubāmos noteikumus.
Transfūzijas veidi
Pašlaik pilnas asinis pacientam tiek pārlietas reti, un tas ir saistīts ar donora un recipienta asiņu fizioloģijas atšķirību. Tāpēc parasti tiek ievadīti tie komponenti, kuru saņēmējam trūkst. Šīs metodes priekšrocība ir tāda, ka organisms daudz labāk panes komponentu infūziju, un donors ātrāk atveseļojas, ja viņš ziedo asins elementus. Turklāt, jo ilgāk tiek uzglabātas asinis, jo vairāk pasliktinās to kvalitāte. Līdz ar to organismā kopā ar nepieciešamajiem elementiem nonāk leikocītu sadalīšanās produkti, nepilnīgi izveidoti trombocīti, kā arī antigēni, kas var izraisīt organisma imūnreakciju.
Tāpēc pilnas asinis ievada tikai smaga asins zuduma gadījumā, ja nav asins aizstājēju, sarkano asins šūnu vai svaigi saldētas plazmas. To lieto arī apmaiņas pārliešanai jaundzimušo hemolītiskās slimības ārstēšanā, kas rodas mātes un bērna rēzus neatbilstības dēļ. Citos gadījumos, atkarībā no slimības īpašībām, recipientā tiek ievadīti asins komponenti.
Pirms nonākšanas pacienta asinsritē donora biomateriāls tiek rūpīgi atlasīts, un tā fizioloģija tiek rūpīgi pētīta. Pirmkārt, potenciālajam donoram ir jāiziet medicīniskā pārbaude un jāiesniedz asins paraugi analīzei. Tas nepieciešams, lai ārsts varētu izpētīt savu asiņu fizioloģiju un pārliecināties, ka tajā nav vīrusu un baktēriju, kas var negatīvi ietekmēt recipienta veselību.
Pēc tam tiek aizpildīti papīri, kas minēti dekrētā Nr. 1055 un citos likumos. Pēc tam donoram tiek izsniegts izmeklējuma sertifikāts un, ja rezultāti ir labi, nosūtījums nodot asinis. Pēc tam donoram rūpīgi jāsagatavojas procedūrai. Lai to izdarītu, viņam tiek izsniegta īpaša piezīme, kurā norādīts, ko drīkst un ko nedrīkst darīt, gatavojoties procedūrai (piemēram, vairākas nedēļas nevajadzētu lietot medikamentus vai alkoholu), kā arī norādīts, kādus pārtikas produktus drīkst lietot uzturā.
Ja donors nodod pilnas asinis, saskaņā ar rīkojumu Nr.363 tās pēc iespējas ātrāk tiek sadalītas komponentēs. Ja ziedotājs ir ziedojis sastāvdaļas, tās nekavējoties tiek konservētas un nosūtītas uzglabāšanai.
Ķermeņa reakcija
Saskaņā ar noteikumiem recipientam labāk ir ievadīt biomateriālu no viena donora. Ja ar to nepietiek, ir atļauts izmantot materiālu no vairākiem ziedotājiem, taču, lai tos izmantotu minimāli. Tas samazinās organisma imūnreakcijas risku, ko tas var attīstīt uz biomateriālā esošajām vielām.
Ideāls variants ir autodonācija, kad cilvēks pats nodod savas asinis pirms plānotās operācijas: šajā gadījumā reakcija gandrīz nekad nenotiek. Tajā pašā laikā cilvēki vecumā no 5 līdz 70 gadiem var ziedot asinis sev. Savukārt saskaņā ar likumu par ziedošanu par donoru var kļūt Krievijas pilsonis vecumā no 18 līdz 60 gadiem, lai nodotu biomateriālu citam pacientam.
Pārliešanas laikā ārsti rūpīgi uzrauga pacienta stāvokli. Procedūra tiek nekavējoties pārtraukta šādos gadījumos:
- palielinoties operētās zonas asiņošanai;
- asinsspiediena pazemināšana;
- palielināta sirdsdarbība;
- urīna krāsas izmaiņas urīnpūšļa kateterizācijas laikā;
- tests uzrādīja agrīnu hemolīzi (sarkano asins šūnu sadalīšanos).
Visas šīs pazīmes liecina par komplikāciju attīstību. Tāpēc pārliešana tiek pārtraukta, pēc kuras ārsti steidzami nosaka stāvokļa pasliktināšanās iemeslus. Ja patiesi vainīga ir pārliešana, tad donora asinis nav piemērotas, un lēmums par to turpmāka ārstēšana pieņemts atkarībā no analīzes rezultātiem.
Kāpēc zināt grupu?
Lai novērstu organisma negatīvu reakciju uz ievadīto materiālu, ļoti rūpīgi tiek pārbaudīta donora asiņu fizioloģija. Saņemtā informācija tiek nodota rīkojumā Nr.1055 un citos likumos noteiktajos dokumentos.
Transfūzija tiek veikta, ņemot vērā asins grupu, kas pieder vienai vai otrai grupai. Tāpēc jau pirms materiāla ņemšanas no donora tiek noteikts Rh faktors un viņa asins grupa. To veic, nosakot antigēnu klātbūtni, kas atrodas vai nav uz sarkano asins šūnu membrānām.
Lai gan tie neietekmē cilvēka veselību, nonākot cilvēka organismā, kuram to nav, tie spēj izraisīt spēcīgu imūnreakciju antivielu veidā, kas var izraisīt nāvi. Jāpatur prātā, ka līdz antigēnu iekļūšanai šāda pacienta asinīs, cilvēkam nav antivielu pret tiem.
Šobrīd ir zināmi vairāk nekā piecdesmit antigēnu veidi, un pastāvīgi tiek atklāti jauni veidi. Asins savākšanas laikā noteikti tiek noteikta grupa, kas pieder AB0 sistēmai (labāk pazīstama kā pirmā, otrā, trešā un ceturtā), kā arī Rh faktors. Šeit mēs runājam par antigēnu D: ja tas atrodas uz sarkano asins šūnu membrānām, Rh faktors ir pozitīvs, ja nē, tas ir Rh negatīvs.
Lai izvairītos no sarežģījumiem, rīkojums Nr. 363 nosaka Kell antigēna klātbūtni. Dažās situācijās ir nepieciešama vēl rūpīgāka citu zinātnei zināmo antigēnu pārbaude.
Ideālā gadījumā saņēmējam vajadzētu pārliet tikai to asins grupu, kurai viņš tika identificēts analīzes laikā. Ja tā nav, tiek pieņemts, ka cilvēkiem, kuru asinīs ir antigēns (A, B, pozitīvs Rh, Kell), var pārliet ar biomateriālu, kur tas ir vai nav. Ja recipientam antigēna nav, šķidros audus, kuros tas atrodas, ir aizliegts pārliet pacientam pat kritiskās situācijās.
Turklāt pirms biomateriāla ievadīšanas saņēmējā rīkojumi 363, 183n paredz obligātu pārbaudi, lai noteiktu to individuālo saderību ar pacienta asiņu fizioloģiju. Kā tieši tas būtu jādara, ir ļoti detalizēti aprakstīts iepriekš minētajos dekrētās. Tomēr pat ārkārtas gadījumos ir aizliegts sākt pārliešanu bez pārbaudes.
Sagatavošanās procedūrai
Pārbaude ir tik nopietna, ka pacientam nonākot slimnīcā, ja nepieciešama asins pārliešana, tiek ņemti vērā tikai uz vietas iegūtie dati. Līdz ar to netiek ņemta vērā jebkāda informācija par piederību konkrētai asins grupai, kas iepriekš ierakstīta slimības vēsturē.
Asinsgrupu, kas pieder noteiktam tipam, nosaka imūnserologs, pēc tam viņš aizpilda veidlapu un ielīmē to slimības vēsturē. Tad ārsts šo informāciju pārraksta slimības vēstures titullapas priekšpusē un aizzīmogo ar zīmogu. Tajā pašā laikā titullapā, lai izvairītos no kļūdām, aizliegts ievadīt datus par piederību rēzus, asinsgrupai, kas bija ierakstīti citos dokumentos.
Dažās situācijās, lai izvairītos no komplikācijām, ārstiem individuāli jāizvēlas asins komponenti, ņemot vērā cilvēka asins fizioloģiju. Tas ir obligāti, ja asins pārliešana jāveic šādām pacientu kategorijām:
- Pacienti, kuriem jau ir bijušas komplikācijas pēc procedūras.
- Ja bija grūtniecība, kurā mātes un bērna Rh faktors izrādījās nesaderīgs (mātes bija negatīvs), tad mazulis piedzima ar hemolītisku slimību. Tā sauc slimību, kad mātes imunitāte ražo antivielas pret mazuļa sarkanajām asins šūnām, kas noved pie to iznīcināšanas un, ja pasākumi netiek veikti savlaicīgi, pie dažādām komplikācijām.
- Pacienti, kuriem jau ir antivielas pret svešiem antigēniem (tas notiek, ja saņēmējiem jau ir ievadīts neatbilstošs biomateriāls).
- Ja pacientiem ar mielodepresiju (kaulu smadzeņu hematopoēzes nomākšanu) vai aplastisko sindromu (asinsrades sistēmas slimību) ir nepieciešamas vairākas pārliešanas, tiek veikta rūpīga pacienta asins fizioloģijas izpēte, lai izvēlētos labāko donora materiālu. .
Transfūziju drīkst veikt tikai ārsts ar īpašu apmācību. Ja operācijas laikā nepieciešama pārliešana, to var veikt ķirurgs, anesteziologs, kas nav iesaistīts operācijā, un asins pārliešanas nodaļas speciālists. Procedūras beigās saskaņā ar dekrētu 183n ir jāaizpilda protokols par asins un tā sastāvdaļu pārliešanu.
363. un 183. noteikumos ir precīzi norādīts, kādas darbības ārstam jāveic pirms procedūras uzsākšanas un kādas darbības kļūdas var dot nepareizus rezultātus. Viņam ir pienākums pārbaudīt ne tikai Rh saderību, bet arī konteinera hermētiskumu ar biomateriālu, sertifikācijas pareizību un tā atbilstību dekrētam Nr. 1055 un citiem likumiem.
Pirms procedūras ārstam vizuāli jānovērtē biomateriāla kvalitāte. Tas nozīmē, ka, ievadot pilnu asiņu, plazmai jābūt caurspīdīgai, un robežai starp to un sarkanajām asins šūnām jābūt skaidri redzamai. Ja nepieciešams pārliet sasaldētu plazmu, tai jābūt caurspīdīgai arī istabas temperatūrā.
Plazma tiek uzskatīta par bojātu, ja tā ir pelēkbrūna, blāvā krāsā, kurā ir redzamas pārslas un plēves. Šādu materiālu nevar izmantot, un tas ir jāiznīcina.
Biomateriālu transplantācija
Saņēmējiem un viņu tuviniekiem nav jāuztraucas par asiņu drošību, ja tās nepieciešams transportēt no citas slimnīcas vai pat pilsētas. Arī dekrēti Nr.1055, 363, 183n regulē šo jautājumu un tajos noteiktie noteikumi paredz līdz minimumam samazināt biomateriāla bojājuma risku.
Saskaņā ar protokolu, tiesības transportēt asinis un to sastāvdaļas ir tikai ārstniecības personām, kuras labi pārzina noteikumus un var nodrošināt biomateriāla drošību. Biomateriālu izsniedz tikai pēc dekrētā Nr.1055 norādīto dokumentu aizpildīšanas. Dekrēts Nr.1055 arī paredz aizpildīt žurnālu par asins kustību ekspedīcijas laikā.
Ja transportēšana ilgst mazāk nekā pusstundu, materiālu var transportēt jebkurā konteinerā, kas var nodrošināt labu izotermitāti. Ja nepieciešama ilgāka transportēšana, biomateriāls jātransportē speciālā aukstuma maisā. Ja asinis ceļā atradīsies vairākas stundas vai apkārtējās vides temperatūra pārsniedz divdesmit grādus pēc Celsija, papildus nepieciešams izmantot sauso ledu vai aukstuma akumulatorus.
Ļoti svarīgi ir arī nodrošināt, lai asinis netiktu pakļautas dažādai kratīšanai, triecienam vai karsēšanai, kā arī lai tās netiktu apgrieztas. Šajā gadījumā ir jānodrošina, lai asins komponenti brauciena laikā nesasaltu.
Ierakstu pārvaldība
Visas medicīniskās personas darbības, kas saistītas ar savākšanu, sagatavošanu, uzglabāšanu un pārliešanu, tiek rūpīgi kontrolētas. Tāpēc dekrētā Nr.1055 ir sīki aprakstīti visi dokumenti, kas jāizmanto asins pārliešanas stacijās.
Papīri ir sadalīti šādos punktos:
- dokumenti, kas tiek izmantoti donoru vervēšanai un medicīniskajai pārbaudei. Tas ietver arī izziņu darba devējam par brīvdienas piešķiršanu, donora uzskaites karti un citus dokumentus;
- dokumentācija, kas saistīta ar asins un to komponentu ieguvi. Ar šo dokumentu palīdzību tiek veikta paņemtā biomateriāla uzskaite: kur, kad, cik, uzglabāšanas veids, izbrāķētā biomateriāla apjoms un citi dati;
- asins transportēšanai nepieciešamie dokumenti;
- Rh laboratorijās izmantotie dokumenti;
- papīri, kas tiek izmantoti laboratorijā standarta serumiem;
- dokumentus, kas tiek izmantoti nodaļā, kurā ražo sauso plazmu un liofilizē asins produktus;
- papīri tehniskās kontroles nodaļai.
Dekrēts Nr. 1055 nosaka ne tikai dokumentus, kas kontrolē visas ar pārliešanu saistītās darbības, bet arī to, kura žurnāla lapa ir jāizveido un reģistrācijas forma. Ir norādīts arī katra sertifikāta glabāšanas termiņš. Tādas detalizētas instrukcijas dekrētā Nr. 1055 ir nepieciešama, lai strīdīgu jautājumu vai tiesvedības gadījumā ārsti varētu izmantot dokumentus, lai apstiprinātu savu lietu.
Tāpat jāzina, ka saskaņā ar likumu asins pārliešanas procedūras veikšanas plāns ārstam jāsaskaņo ar pacientu, kuram tas rakstiski jāapstiprina. Ja pacients to nevar izdarīt, tuviniekiem jāparaksta papīri. Piekrišana tiek noformēta saskaņā ar dekrēta Nr. 363 pielikumā norādītajiem dokumentiem, pēc tam pievienota pacienta kartei.
