Pagarināta hemikolektomija. Kreisās puses hemikolektomijas tehnika

Labās hemikolektomijas princips- labās puses onkoloģiskā rezekcija resnās zarnas ar asinsvadu pedikula nosiešanu un atbilstošu limfadenektomiju.

A) Atrašanās vieta. Slimnīca, operāciju zāle.

b) Alternatīva:
Laparoskopiskā piekļuve.
Pagarināta labās puses hemikolektomija (ieskaitot abus izliekumus un daļu no lejupejošās resnās zarnas).
Hartmaņa operācija ar garu celmu un beigu ileostomiju.

V) Indikācijas labās puses hemikolektomijai: labās resnās zarnas vēzis, divertikulāra slimība, cecal volvulus.

G) Sagatavošana:
Pilna pārbaude resnās zarnas visos plānotajos gadījumos ir vēlama nelielu audzēju marķēšana (tetovēšana).
Mehāniska zarnu sagatavošana (tradicionāla) vai bez zarnu sagatavošanas (koncepcija, kas attīstās).
Urētera stentu uzstādīšana atkārtotu operāciju vai izteiktu anatomisku izmaiņu (piemēram, iekaisuma) gadījumos.
Stomas vietas marķēšana.
Antibiotiku profilakse.

d) Labās hemikolektomijas operācijas posmi:

1. Pacienta pozīcija: guļus, modificēta pozīcija starpenes akmeņu sadalīšanai (ķirurga izvēle).
2. Laparotomija: vidus-mediāna, labais šķērsvirziens (no nabas), subribu griezums labajā pusē.
3. Vēdera spriegotāja un rokas spoguļu uzstādīšana labās resnās zarnas eksponēšanai.
4. Pārskatīšana vēdera dobums: lokāla rezektējamība, sekundāras patoloģiskas izmaiņas (aknas/žultspūslis, tievā/resnā zarna, sievietes dzimumorgāni), citas izmaiņas.

5. Rezekcijas robežu noteikšana:
A. Cecum/augošā resnā zarna: vidējās kolikas artērijas labais atzars.
b. Aknu locīšana: paplašināta labās puses hemikolektomija.

6. Resnās zarnas labās puses mobilizācija: sākas no ileocekālā savienojuma un turpinās pa sānu kanālu līdz aknu izliekumam. Anatomiskie orientieri: urīnvads, divpadsmitpirkstu zarnas(izvairieties no savainojumiem!).
7. Omentālās bursas preparēšana: onkoloģijas principi rezekcijas nepieciešama vismaz hemiomentektomija audzēja pusē; Gastrokoliskās saites sadalīšana tiek veikta vairākos posmos (labdabīgas slimības gadījumā omentumu var saglabāt, atdalot to no šķērsvirziena resnās zarnas).
8. Ileokola identifikācija asinsvadu saišķis: kontūras ar vilkšanas palīdzību aklajā zarnā virzienā uz labo apakšējo kvadrantu.
9. Resnās zarnas labās puses asinsvadu onkoloģiskā nosiešana (ligēšana ar šūšanu). Pirms audu griešanas ir nepieciešams nodrošināt urīnvada drošību.
10. Soli pa solim nosiešana vidējās kolikas artērijas labā zara virzienā.

11. Šķērsojot zarnu un veidojot sānu uz sānu ileotransversālo anastomozi ar skavotāju.
12. Zāļu izņemšana un makroskopiskā izmeklēšana: verifikācija patoloģiskas izmaiņas un rezekcijas robežas.
13. Stiprinājuma šuves nostiprināšana ar atsevišķām pārtrauktām šuvēm.

14. Loga sašūšana apzarnā.
15. Drenāža nav norādīta (izņemot īpašiem gadījumiem). Nav nepieciešams (NGZ).
16. Brūces sašūšana.

e) Anatomiskās struktūras apdraudot bojājumus: labais urīnvads, divpadsmitpirkstu zarnas, augšējā mezenteriskā vēna, vidējā resnās zarnas artērija.

un) Pēcoperācijas periods : “paātrināta” pacientu vadība: šķidruma uzņemšana pirmajā pēcoperācijas dienā (ja nav sliktas dūšas un vemšanas) un strauja paplašināšanās Diētas kā panesamas.

h) Labās hemikolektomijas komplikācijas:
Asiņošana (saistīta ar ķirurģiska iejaukšanās): augšējās mezenteriskās vēnas vilkšana, nepietiekama asinsvadu pedikula nosiešana, vidējā resnās zarnas artērija.
Anastomotiska kļūme (2%): tehniskas kļūdas, spriedze, nepietiekama asins piegāde.
Urīnvada bojājumi (0,1-0,2%).

1

15 pacientu ārstēšanas rezultāti tika novērtēti ilgtermiņā no 7 līdz 12 gadiem pēc kreisās puses hemikolektomijas ar resnās zarnas saišu aparāta korekciju. Operācijas tika veiktas pacientiem ar aizcietējumiem, kas bija rezistenti pret zāļu terapiju lēnas resnās zarnas tranzīta dēļ. Diagnoze tika noteikta pēc polipozicionālās irrigogrāfijas veikšanas, pētot resnās zarnas tranzīta laiku ar radiopagnētiskajiem marķieriem, un tika izslēgta resnās un taisnās zarnas organiskā patoloģija. Pēc operācijas visi pacienti ziņo par regulāru neatkarīgu zarnu kustību. 3 operētiem pacientiem dažkārt ir problēmas periodiska aizcietējuma veidā, taču šie pacienti diezgan viegli adaptējas un panāk regulāru vēdera izeju ar nelielu caurejas līdzekļu devu un diētas palīdzību. Pēcoperācijas komplikācija 1 pacientam tika konstatēta agrīna lipīga tievās zarnas obstrukcija, citu komplikāciju nebija. Kreisās puses hemikolektomija ar resnās zarnas saišu aparāta korekciju ir orgānu saglabāšanas operācija, kuras mērķis ir normalizēt izkārnījumus pacientiem ar aizkavētu resnās zarnas tranzītu. Pēcoperācijas rezultāti lielā mērā ir atkarīgi no pacienta izvēles. Operācija ir efektīva lēna tranzīta aizcietējumiem. Ilgtermiņa rezultāti tika izsekoti no 7 līdz 12 gadiem; visi pacienti ziņo, ka ir apmierināti ar mūsu operācijas rezultātiem un uzlabotu dzīves kvalitāti.

hronisks aizcietējums ar lēnu tranzītu

kreisā hemikolektomija

1. Achkasov S.I., Salamov K.N., Kapuller L.L. u.c.. Aizcietējums pieaugušajiem resnās zarnas attīstības un stāvokļa anomāliju dēļ. // Ross. žurnāls gastroenterols, hepatols, koloproktols. 2000. - Nr.2. - P. 58-63.

2. Ivaškins V. T., Poluektova E. A. Klīnika un funkcionālā aizcietējuma diagnostika // Ārstējošais ārsts. - 2001. - 05-06/01.

3. Arhan P, Devroede G, Jehanin B. et al. Segmentālais resnās zarnas tranzīta laiks. // Dis Colon Taisnās zarnas. - 1981. - 24(8). - 625.-629. lpp.

4. Chaussade S., Roche H., Khyari A. et al. Resnās zarnas tranzīta laika mērīšana: jaunas metodes apraksts un apstiprināšana. // Gastroenterol Clin Biol. - 1986. - 10(5). - 385.-389. lpp.

6. Kalbassi M. R., Winter D. C., Deasy J. M. Dzīves kvalitātes novērtējums pacientiem pēc ileal pouch-anālās anastomozes lēnas tranzīta aizcietējumiem ar taisnās zarnas inerci. // Dis Colon Taisnās zarnas. - 2003. - 46(11). - P. 1508-1512.

7. Knowles C. H., Eccersley A. J., Scott S. M. u.c. Simptomu lineāra diskriminējoša analīze pacientiem ar hronisku aizcietējumu: jaunas vērtēšanas sistēmas (KESS) apstiprināšana. // Dis Colon Taisnās zarnas. - 2000. - V. 43 (10). - P. 1419-1426.

8. Lane W. A. Hroniska aizcietējuma operatīvās ārstēšanas rezultāti. // Br. Med. J. -1908. - V. 1. - P. 1125-1128.

9. Metcalf A.M., Phillips S.F., Zinsmeister A.R. un citi. Segmentālā resnās zarnas tranzīta vienkāršots novērtējums. // Gastroenteroloģija. - 1987. - 92(1). - 40.-47.lpp.

10. Raahave D., Christensen E., Loud F.B., Knudsen L.L. Zarnu simptomu korelācija ar resnās zarnas tranzītu, garumu un fekāliju slodzi funkcionālā fekāliju aizturē. // Dens Meds Buls. - 2009. - 56 (2). - 83.-88.lpp.

11. Ribas Y., Saldaña E., Martí-Ragué J., Clavé P. Funkcionālā aizcietējuma izplatība un patofizioloģija sieviešu vidū Katalonijā, Spānijā. // Dis Colon Taisnās zarnas. - 2011. - 54(12). - P. 1560-1569.

12. Riss S., Herbst F., Birsan T., Stift A. Pēcoperācijas gaita un ilgtermiņa novērošana pēc kolektomijas lēna tranzīta aizcietējuma gadījumā – vai operācija ir piemērota pieeja? // Kolorektālā dis. - 2009. - 11 (3). - 302.-307. lpp.

13. Romas fonds. Vadlīnijas Roma III Funkcionālu kuņģa-zarnu trakta traucējumu diagnostikas kritēriji. // J Gastrointestin Liver Dis. - 2006. - 15 (3). - 307.-312. lpp.

14. Ware J. E., Kosinski M., Keller S. D. SF-36 fiziskās un garīgās veselības kopsavilkuma skalas: lietotāja rokasgrāmata // Veselības institūts, Jaunanglijas medicīnas centrs. Bostona. Masa, 1994. gads.

15. Wong S. W., Lubowski D. Z. Lēna tranzīta aizcietējums: novērtējums un ārstēšana // ANZ Journal of Surgery. - 2007. - V. 77 (5). - 320.-328.lpp.

16. Zhao R. H., Baig M. K., Thaler K. J. u.c. Samazināta serotonīna receptoru ekspresija kreisajā resnajā zarnā pacientiem ar resnās zarnas inerci. // Dis Colon Taisnās zarnas. - 2003. - V.46(1). - 81.-86.lpp.

Ievads

Hronisks aizcietējums izturīgs pret konservatīvas metodesārstēšana, pārstāvēt nopietna problēma gastroenteroloģija, un paliek pacientu grupa, kam var būt indicēta ķirurģiska ārstēšana.

Aizcietējums var rasties dažādu iemeslu dēļ, no kuriem viens ir lēna resnās zarnas satura pārnešana. Lēna tranzīta aizcietējums (STC) ir daudz biežāk sastopams sievietēm, un to var kombinēt ar iegarenu resnās zarnas struktūru, kam raksturīgi izliekumi un dažādu tā daļu fiksācijas traucējumi. Eksperimentālos pētījumos un vairākos klīniskos novērojumos ir pierādījumi, kas liecina par saistību starp aizcietējumiem un iegarenu resnās zarnas struktūru.

Mūsu darba mērķis bija analizēt konservatīvo un ķirurģiska ārstēšana izmantojot piedāvāto metodi un novērtējot pacientu ar lēnu tranzīta aizcietējumu dzīves kvalitāti.

Pacienti un tehnika

Laikā no 1999. līdz 2004. gadam mūsu klīnikā tika novērtēti un ārstēti 342 pacienti ar hronisku aizcietējumu, no kuriem 195 pacienti vislabāk atbilda Romas III kritērija C3 klasifikācijai. Vecums bija no 17 līdz 70 gadiem (vidēji 47,3 ± 16,8 gadi), 173 (88,72%) bija sievietes un 22 (11,28%) bija vīrieši. Dzemdēja 144 sievietes, no kurām 56 pēc dzemdībām novēroja izkārnījumu ritma pasliktināšanos un aizcietējumus. No šī skaita operētas 15 (7,7%) sievietes ar VMT vecumā no 17 līdz 44 gadiem, vidējais vecums bija 29,9±7,6 gadi. Pacientu pārbaude ietvēra kolonoskopiju, lai izslēgtu organisko patoloģiju. Pacientiem ar aizcietējumiem tika veikta irrigogrāfija un, ja tika konstatētas resnās zarnas pagarinājuma pazīmes (izliekumi, dubultošanās, traucēta fiksācija, cilpas u.c.) kombinācijā ar pastāvīgu hronisku aizcietējumu, tika veikti funkcionālie pētījumi, lai novērtētu radiopagnētiskās resnās zarnas segmentālo tranzīta laiku (SCT). marķieri saskaņā ar A. M. Metcalf. Marķieru novietojuma noteikšanai attēlā tika izmantoti P. Ārhana aprakstītie kaulu orientieri un gāzes ēnas. Kā ekstrēmi normālās vērtības VTKT mēs ņēmām datus no S. Chaussade darba. Tranzīts tika uzskatīts par lēnu, ja kopējais VTCT pārsniedz 85 stundas, tranzīts labajās daļās - vairāk nekā 25 stundas, kreisajos posmos - vairāk nekā 35 stundas un rektosigmoīdajā posmā - virs 40 stundām.

Diriģēts funkcionāls pētījums taisnās zarnas, lai izslēgtu proktogēno aizcietējuma cēloni - tika noteikts sfinkteru tonuss, izstumšanas apjoms un inhibējošais reflekss.

Aptaujājot pacientus, izmantojām KESS novērtēšanas sistēmu, kas ļauj droši noteikt gan aizcietējuma dekompensācijas pakāpi, gan konservatīvās un. ķirurģiskas metodesārstēšana.

Novērtēt pacientu dzīves kvalitāti (QoL) pirms un pēc ķirurģiska ārstēšana mēs izmantojām SF-36 anketu. Katras skalas rādītāji svārstījās no 0 līdz 100, un 100 atspoguļo pilnīgu veselību, un visas skalas veidoja divus rādītājus: garīgo un fizisko labklājību. Rezultāti tika parādīti punktu veidā uz 8 skalām, kas izstrādāti tā, lai augstāks rādītājs norādītu vairāk augsts līmenis QOL.

Visiem pacientiem ar hronisku aizcietējumu tika izrakstīti konservatīvā terapija. Atbilstoši tika izmantota daļēja (līdz 5 reizēm dienā) diēta dzeršanas režīms(līdz 1,5 litriem dienā), iekļaujot biokefīru un sulas. Diēta ietvēra augļus, dārzeņus, eļļas, šķiedrvielas un klijas. Narkotiku terapija ietvēra spazmolītiskus līdzekļus (dicetel, duspatalin, no-spa), prokinetikas (motilium, coordinax). Caurejas līdzekļi tika izmantoti ierobežotā apjomā un galvenokārt ar osmotisku iedarbību (Duphalac). Tika izrakstītas eubiotikas (hilak, bifiform, linex, bifidumbacterin).

Lielākā daļa pacientu pēc terapijas atzīmēja uzlabošanos gan zarnu darbības ritmā, gan vispārējais stāvoklis, bet vairākiem pacientiem noturīgs efekts netika sasniegts pat pēc 3-4 kursiem konservatīva ārstēšana. Pēc ārstēšanas šiem pacientiem atsākās visi VMT simptomi. Šādiem pacientiem ieteicama ķirurģiska ārstēšana.

Pacientu atlase ķirurģiskai ārstēšanai tika veikta, novērtējot sākotnējos funkcionālos un anatomiskos parametrus (1. tabula). Indikācijas pacientu ķirurģiskai ārstēšanai bija izteikta visu resnās zarnas daļu pagarināšanās, palielināts resnās zarnas caurejas laiks (1. att.), pastāvīgs aizcietējums un konservatīvās terapijas efekta trūkums.

1. tabula Pagarinātas resnās zarnas struktūras pazīmes pēc irrigogrāfijas 15 operētiem pacientiem pirms operācijas

Dolichosigma				Aknu izliekuma dubultošanās
Cilpas sigmoidā resnā zarna				Liesas izliekuma dublēšanās
Transversoptoze				Mobilā cecum

Rīsi. 1.a. Rīsi. 1b.

Rīsi. 1. Resnās zarnas tranzīta laiks (CTT) saskaņā ar Metcalf A. M. Pēc 72 stundām (1.a att.) un 144 stundām (1.b att.) no marķieru ņemšanas sākuma. Bultiņas norāda radiopagnētisku marķieru kopas augošā, šķērsvirziena, lejupejošās nodaļas(1.a att.) un rektosigmoīdajā resnajā zarnā (1.b att.).

Pētījumi pirmsoperācijas periodā ar 15 pacientiem uzrādīja būtisku resnās zarnas tranzīta laika palielināšanos salīdzinājumā ar normālām vērtībām, tāpēc VTCT vidējā vērtība pacientiem ar VMT bija 106,9 ± 4,5 stundas ar normāli rādītāji 67 stundas saskaņā ar S.Chausade (P<0,001).

rezultātus

Pēc standarta zarnu sagatavošanas 15 pacientiem tika veikta operācija, izmantojot mūsu izstrādāto tehniku. Tika veikta viduslīnijas laparotomija, un cecum, augošā resnā zarna un aknu izliekums tika mobilizēti, sadalot parietālo vēderplēvi un augļa saites. Šķērsvirziena resnās zarnas mobilizācija tika veikta, atdalot to no gastrokoliskās saites, vienlaikus saglabājot lielāko omentumu. Pēc tam tika mobilizēta liesas izliekums, dilstošā un sigmoidā resnā zarna, ko bieži attēlo liela cilpa, kas atrodas labajā gūžas reģionā. Rezultātā resnā zarna tika pilnībā mobilizēta taisnajā zarnā un, iztaisnojot, vairs netika novietota tajā pašā vietā. Tālāk mobilizētā resnā zarna tika novietota gar vēdera dobuma perimetru tā, lai šķērseniskā resnā zarna ieņemtu lejupejošās un sigmoidās resnās zarnas vietu. Cecum un augošā resnā zarna tika fiksēta uz sānu tena no apakšas uz augšu ar 3-4 šuvēm līdz gūžas muskulim. Izdalītās parietālās vēderplēves sānu mala tika piešūta pie zarnas ar atsevišķām šuvēm. Jaunizveidotā šķērseniskā resnā zarna tika fiksēta aiz tena ar atsevišķām šuvēm 14–15 cm attālumā līdz apzarņa saknei. Tika izdalīta liekā šķērseniskās resnās zarnas daļa, dilstošā resnā zarna un sigmoidā resnā zarna. Transversorektālā anastomoze tika veikta, izmantojot 2 rindu šuves. Resnā zarna tika fiksēta kreisajā sānu kanālā ar atsevišķām šuvēm pie parietālās vēderplēves (2. att.).

2. att. Pacients G., 22 gadus vecs. a) resnās zarnas irrigogramma pirms ķirurģiskas ārstēšanas; b) 6 mēnešus pēc ķirurģiskās korekcijas (pacienta horizontālā pozīcija); c) 6 mēnešus pēc ķirurģiskas korekcijas (pacienta stāvoklis vertikāli)

Pēcoperācijas perioda 4. dienā pacienti sāka ēst un staigāt. Pacientam bija spontāna zarnu kustība 5.–6. dienā pēc operācijas. Pēcoperācijas perioda 10. dienā pacienti pilnībā atjaunoja kuņģa-zarnu trakta motoriskās evakuācijas aktivitāti. Letālu iznākumu nebija, vienam pacientam bija pēcoperācijas komplikācija - agrīna lipīga tievās zarnas obstrukcija, kas tika novērsta ar relaparotomiju. Vidējais pēcoperācijas slimnīcas uzturēšanās ilgums bija 12,5±1,6 dienas.

Ilgtermiņa ārstēšanas rezultāti tika uzraudzīti visiem 15 operētajiem pacientiem 7 līdz 12 gadu laikā. Visi pacienti pēc operācijas novēroja uzlabojumus: parādījās regulāra neatkarīga zarnu kustība, visi pacienti atteicās no klizmas, 12 pacienti pārtrauca lietot caurejas līdzekļus, 3 periodiski lieto augu caurejas līdzekļus nelielās devās. Konservatīvās un ķirurģiskās ārstēšanas rezultāti, kas aprēķināti, izmantojot KESS sistēmu, ir parādīti attēlā. 3.

Rīsi. 3. MMT simptomu dinamika 15 pacientiem ārstēšanas posmos (KESS)

1. Aizcietējuma ilgums. 2. Caurejas līdzekļu lietošana. 3. Izkārnījumu biežums (ar pašreizējo ārstēšanu). 4. Neveiksmīgi evakuācijas mēģinājumi. 5. Nepilnīgas iztukšošanas sajūta pēc izkārnījumiem. 6. Sāpes vēderā. 7. Uzpūšanās. 8. Klizma/pirkstu palīglīdzekļi. 9. Laiks, kas nepieciešams zarnu kustībai (minūtes/mēģinājumi). 10. Evakuācijas grūtības (sāpes defekācijas laikā). 11. Izkārnījumu konsistence (bez caurejas līdzekļiem)

Kā redzams attēlā. 3, pēc konservatīvas ārstēšanas tika novērots nenozīmīgs pacientu stāvokļa uzlabojums un VMT simptomu samazināšanās (P>0,05). Pacientu stāvoklis būtiski uzlabojās pēc VMT pacientu ķirurģiskas ārstēšanas (P<0,01).

Dzīves kvalitātes rādītāji uzlabojās arī pacientiem pēc ķirurģiskas ārstēšanas (4. att.).

Rīsi. 4. Dzīves kvalitātes rādītāju izmaiņas 15 pacientiem ar CMT pēc ķirurģiskas ārstēšanas. 1 - fiziskā funkcionēšana; 2 - lomu spēle; 3 - ķermeņa sāpes; 4 - vispārējā veselība; 5 - dzīvotspēja; 6 - sociālā funkcionēšana; 7 - emocionālais stāvoklis; 8 - garīgā veselība

Pētījumā par dzīves kvalitātes rādītājiem operētiem pacientiem, kas novērtēti pēc SF-36 skalas, atklājās, ka ir vērojams būtisks uzlabojums visos pētītajos parametros (P<0,01).

Diskusija

1908. gadā W. A. ​​Leins izstrādāja hroniska aizcietējuma operācijas metodi, kas joprojām ir atzīts standarts daudzās valstīs un sastāv no pilnīgas vai starpsummas kolektomijas, cekorektālās vai ileorektālās anastomozes. Taču operācija ir saistīta ar vairāku komplikāciju attīstību, no kurām galvenās ir caureja un nesaturēšana, čūlainais proktīts, šķidruma un elektrolītu traucējumi u.c. Līdzīgi stāvokļi, pēc dažādu autoru domām, attīstās 15-30% operēto pacientu, un pēcoperācijas komplikāciju skaits sasniedz 32,4%, kas liek ķirurgiem ķerties pie atkārtotām operācijām, kuru piemērs ir tievās zarnas rezervuāra izveidošana. Starptotāla resnās zarnas rezekcija ar cekorektālo anastomozi arī dažos gadījumos izraisa gan caureju, gan hroniska aizcietējuma recidīvus.

Ir pētījumi, kas liecina, ka EMT laikā visvairāk cieš resnās zarnas kreisā puse un jo īpaši tās nervu sistēma. Pamatojoties uz literatūras datiem un mūsu pašu pieredzi, mēs redzam, ka CMT operācijas laikā ir ieteicams noņemt resnās zarnas kreiso pusi un atstāt labo pusi. Jāņem vērā arī tas, ka nav ideālas operācijas lēna tranzīta aizcietējumiem, un pārmērīga "radikalitāte" mēģinājumos ķirurģiski koriģēt šo slimību var izraisīt vēl smagāka stāvokļa attīstību. Šeit, mūsuprāt, ir nepieciešams “zelta vidusceļš”. Ķirurgu uzdevums ir rūpīgi atlasīt pacientus ķirurģiskai ārstēšanai. Ķirurģiska iejaukšanās jāveic pacientiem ar CMT, kuriem ir izteiktas resnās zarnas pagarinājuma pazīmes, saliekumi vai resnās zarnas fiksācijas traucējumi. Mūsu darbība ir vērsta uz iegarenās resnās zarnas likvidēšanu un ļauj radīt optimālus apstākļus resnās zarnas darbībai, kas paliek pēc rezekcijas, un vairumā gadījumu noved pie izkārnījumu normalizēšanas.

Jāatzīmē, ka operācija nav alternatīva konservatīvai ārstēšanai. Ķirurģiskā metode šiem pacientiem ir tikai ārstēšanas stadija, kas novērš VMT anatomiskos priekšnoteikumus. Turpmāk šie pacienti jānovēro un jāārstē gastroenterologiem, ievērojot ieteikumus, kas saistīti ar režīmu, uzturu un dzīvesveidu.

Recenzenti:

• Uvarovs Ivans Borisovičs, medicīnas zinātņu doktors, vadītājs. Valsts budžeta veselības aprūpes iestādes klīniskā onkoloģijas dispansera Nr.1 ​​Koloproktoloģijas nodaļa Nr.5, Krasnodaras apgabala Veselības departaments, Krasnoda.
• Aleksejs Viktorovičs Viničenko, medicīnas zinātņu doktors, onkologs ķirurgs, Koloproktoloģijas nodaļa Nr.5, Klīniskās onkoloģijas dispansers Nr.1, Krasnodaras apgabala Veselības departaments, Krasnodara.

Bibliogrāfiskā saite

Gumenjuks S.E., Potemins S.N., Potemins S.N. KREISĀS HEMIKOLEKTOMIJA AR RESNĀS ZONAS FIKSĀCIJAS PACIENTIEM AR UZSTĀDĪGU LĒNA TRANSĪTA AIZcietĒJUMU // Mūsdienu zinātnes un izglītības problēmas. – 2012. – Nr.4.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=6804 (piekļuves datums: 12.12.2019.). Jūsu uzmanībai piedāvājam izdevniecības "Dabaszinātņu akadēmija" izdotos žurnālus

16357 0

Resnās zarnas vēža gadījumā rezekcijas apjoms atkarībā no audzēja atrašanās vietas svārstās no sigmoidālās resnās zarnas distālās rezekcijas līdz kolektomijai, t.i. visas resnās zarnas noņemšana. Visbiežāk tiek veikta sigmoidālās resnās zarnas distālā rezekcija, sigmoidālās resnās zarnas segmentālā rezekcija, kreisās puses hemikolektomija, šķērsvirziena resnās zarnas rezekcija, labās puses hemikolektomija (1. att.), resnās zarnas starpsumma. Šīs operācijas atšķiras viena no otras ar resnās zarnas rezekcijas apjomu, transektēto asinsvadu anatomiju un attiecīgi noņemto limfogēnu metastāžu zonu.

Rīsi. 1. Resnās zarnas rezekcijas shēma dažādu lokalizāciju vēzim: a - sigmoidālās resnās zarnas rezekcija; b - kreisās puses hemikolektomija; c - labās puses hemikolektomija; d - šķērseniskās resnās zarnas rezekcija.

Sigmoidālās resnās zarnas distālā rezekcija sastāv no distālās divu trešdaļu sigmoidās resnās zarnas un taisnās zarnas augšējās trešdaļas rezekcijas ar sigmoidālo un augšējo taisnās zarnas asinsvadu nosiešanu. Resnās zarnas atjaunošana tiek veikta, veidojot sigmorektālo anastomozi.

Sigmoidālās resnās zarnas segmentāla rezekcija- sigmoidālās resnās zarnas vidusdaļas rezekcija ar sigmoidālo trauku nosiešanu un anastomozes veidošanos.

Kreisā hemikolektomija ietver resnās zarnas kreisās puses noņemšanu (sigmoidā, lejupejošā un distālā šķērsvirziena resnās zarnas puse) ar apzarņa apakšējo asinsvadu nosiešanu un krustošanu un transversorektālās anastomozes veidošanos.

Šķērsvirziena resnās zarnas rezekcija ietver vidējās resnās zarnas artērijas nosiešanu un krustošanos tās pamatnē un anastomozes veidošanos.

Labā hemikolektomija sastāv no aklās zarnas noņemšanas ar ileuma distālo daļu (10-15 cm), augšupejošo resnās zarnas un šķērseniskās resnās zarnas proksimālo trešdaļu ar ileokolisko asinsvadu nosiešanu un krustošanos, labās resnās zarnas artēriju un labās viduszaru. kolikas artērija. Zarnu nepārtrauktības atjaunošana tiek veikta, veidojot ileotransversālo anastomozi.

Starpsumma resnās zarnas rezekcija- visas resnās zarnas noņemšana, izņemot sigmoidālās resnās zarnas vistālāko daļu, veidojot ileosigmoīdu anastomozi. Šajā gadījumā tiek šķērsoti visi galvenie asinsvadi, kas apgādā resno zarnu.

Ja tiek ietekmēti limfmezgli, jāveic paplašināta rezekcijas apjoms. Tādējādi jebkuras lokalizācijas sigmoidālās resnās zarnas vēža gadījumā šajos gadījumos ir indicēta kreisās puses hemikolektomija ar apakšējo mezenteriālo artēriju un vēnu nosiešanu un transversorektālās anastomozes veidošanos. Dilstošā posma vai kreisās lieces vēža gadījumā ir indicēta resnās zarnas distālā subtotālā rezekcija ar ne tikai apakšējo mezenteriālo asinsvadu, bet arī vidējās resnās zarnas artērijas stumbra nosiešanu ar turpmāku ascendorektālās anastomozes veidošanos.

Tādā pašā situācijā, bet ar audzēja lokalizāciju labajā pusē, ir norādīta resnās zarnas proksimālā starpsumma ar ileokola, labās kolikas un vidējās kolikas artēriju nosiešanu un ileosigmoidālās anastomozes veidošanos. Ja audzējs ir lokalizēts šķērseniskās resnās zarnas vidējā trešdaļā un ir limfātiskās metastāzes, rezekcijas apjomam jābūt no starpsummas rezekcijas līdz kolektomijai ar ileorektālo anastomozi. Ja audzējs atrodas resnās zarnas labajā vai kreisajā izliekumā, tiek veikta attiecīgi tipiska labās vai kreisās puses hemikolektomija. Ja tiek ietekmēti limfmezgli, tiek norādīta attiecīgi proksimālā vai distālā starpsumma resnās zarnas rezekcija.

Kad resnās zarnas audzējs izaug blakus orgānos (pūšļa, tievās zarnas, kuņģa utt.), jāizmanto kombinētas operācijas. Mūsdienu ķirurģiskās metodes, anestēzijas un intensīvās terapijas īpatnības ļauj vienlaicīgi veikt jebkura vēdera dobuma orgāna un retroperitoneālās telpas rezekciju. Intraoperatīvās ultraskaņas izmantošana palīdz labāk atšķirt patieso audzēja augšanu no blakus esošo orgānu perifokāla iekaisuma.

Pēdējos gados līdztekus zarnu rezekcijai arvien vairāk tiek izmantota attālo metastāžu noņemšana, jo īpaši dažāda apjoma un tehnikas aknu rezekcijas (tā sauktā pilnīga citoredukcija). Ja nav kontrindikāciju, jāizmanto arī paliatīvā rezekcijas (nepilnīga citoredukcija), cenšoties pēc iespējas izvairīties no simptomātiskas operācijas (kolostomiju veidošanās vai apvedceļa anastomozes).

Resnās zarnas rezekcijas jāpabeidz ar anastomozes veidošanos, atjaunojot dabisko zarnu eju. Tas ir iespējams, ja ir izpildīti šādi nosacījumi: laba zarnu sagatavošana, laba asins piegāde anastomozētajām sekcijām, zarnu spriedzes neesamība paredzētās anastomozes zonā.

Veidojot anastomozi, visplašāk izmantotā divrindu pārtrauktā šuve ar atraumatisko adatu. Ir iespējams izmantot arī citas iespējas: mehānisku skavas šuvi, mehānisku šuvi no absorbējama materiāla vai metāla ar formas atmiņu, vienas rindas manuālu šuvi utt. Ja nav pārliecības par resnās zarnas anastomozes uzticamību, jāveic proksimālā kolostoma. veidojas.

Audzēja komplikāciju gadījumā neatliekamu operāciju laikā nesagatavotā zarnā priekšroka jādod daudzpakāpju ārstēšanai. Pirmajā posmā vēlams ne tikai novērst radušās komplikācijas, bet arī izņemt pašu audzēju, otrajā – atjaunot dabisko zarnu eju. Šādas ķirurģiskas ārstēšanas metodes ietver fon Mikuliha-Radecka operāciju ar divstobra kolostomijas veidošanu un Hartmaņa operāciju - vienstobra kolostomijas veidošanu un resnās zarnas distālā segmenta ciešu sašūšanu. Dabiskās zarnu trakta atjaunošana tiek veikta 2-6 mēnešus pēc pacienta stāvokļa normalizēšanās.

Saveļjevs V.S.

Ķirurģiskās slimības

Hemikolektomija ir ķirurģiska procedūra, ko izmanto dažādu resnās zarnas slimību ārstēšanai. Lieto vēdera dobuma ķirurģijā, onkoloģijā un proktoloģijā. Resnās zarnas rezekcijas vēsture sākas 1832. gadā, kad Dr. Raybord ziņoja par pirmo veiksmīgo operāciju ar starpresnās zarnas anastomozi. Pirmo laparoskopisko hemikolektomiju 1990. gadā Amerikas Savienotajās Valstīs veica doktors Džeikobs.
Atkarībā no izņemtās resnās zarnas daļas izšķir kreisās puses un labās puses hemikolektomiju. Abas operācijas tiek veiktas atklāti vai laparoskopiski. Atvērtā hemikolektomijā puse no zarnas tiek noņemta caur lielu iegriezumu vēdera sienā. Izmantojot laparoskopisko tehniku, resnās zarnas rezekcija tiek veikta caur maziem caurumiem videokameras kontrolē, izmantojot endoskopisko aprīkojumu. Atvērtās metodes priekšrocība ir nepieciešamība pēc dārgas laparoskopiskās aparatūras, labāki vizuālās izmeklēšanas apstākļi, iespēja iegūt taustes informāciju par vēdera dobuma orgānu stāvokli un zemākas cenas. Laparoskopiskās hemikolektomijas priekšrocības ietver samazinātu atveseļošanās laiku, mazāk sāpju, lielu rētu neesamību, samazinātu infekcijas komplikāciju un griezuma trūces risku un agrīnu zarnu funkcijas atjaunošanos.

Pēc kreisās hemikolektomijas.

Pēc operācijas pacients tiek nogādāts nodaļas vai anestezioloģijas un reanimācijas nodaļā, kur tiek uzraudzīts viņa stāvoklis. Infūzijas terapijas turpināšana, antibiotiku un pretsāpju līdzekļu ievadīšana dziļo vēnu trombozes profilaksei. Katru otro dienu pacients var lietot skaidrus šķidrumus. Kad ķermenis to uzņem un zarnas sāk darboties, diēta pamazām paplašinās. Pretējā gadījumā turpiniet infūzijas terapiju un izrakstiet parenterālu barošanu. Pacienta aktivizēšana sākas nākamajā dienā pēc operācijas.
Dažreiz pēcoperācijas periodā pacientiem attīstās zarnu parēze. Lai novērstu parēzi, nepieciešama pietiekama šķidruma terapija, adekvāta sāpju mazināšana, elektrolītu līdzsvara korekcija un agrīna aktivizēšana. Pacienti ar vemšanu un vēdera uzpūšanos var atvieglot nazogastrālās zondes ievietošanu, lai gan šis vingrinājums pats par sevi neatceļ zarnu parēzi. Zāļu ievadīšana palielina zarnu motilitāti, tāpēc anestēzijai vislabāk ir izmantot epidurālo atsāpināšanu. Dažreiz, kad parēzei nepieciešama zarnu medicīniska stimulēšana, tās īstenošana jāsāk tikai ar citu metožu neefektivitāti, nevis no pirmās pēcoperācijas perioda dienas. Stimulēšanai izmanto prozerīnu (zāles lietošanu ierobežo blakusparādības), metoklopramīdu un alvimopānu. Pēc dažām dienām drenāža tiek noņemta no vēdera dobuma.
Pēc laparoskopiskās hemikolektomijas šuves tiek izņemtas 6-7 dienas, bet pēc atklātas procedūras - 9-10 dienas. Pēc tam pacients dodas mājās. Pēc brauciena ieteicamas īsas ikdienas pastaigas, pakāpeniski palielinot ilgumu. Pa kāpnēm ir atļauts kāpt augšā un lejā, sākotnējā atveseļošanās periodā pacientam nepieciešama citas personas palīdzība. Uzreiz pēc izkraušanas var pacelt svaru līdz 5 kg, pēc mēneša kravas svaru var pakāpeniski palielināt.
Dušas var veikt divas dienas pēc laparoskopiskās operācijas (ja pacients to spēj). Izcirtņi ir rūpīgi jāiztīra, bez ziepēm un rūpīgi jāizžāvē. Ar atvērtu hemikolektomiju higiēnas procedūras jāatliek līdz šuvju noņemšanai. Veiktspēja parasti tiek atjaunota 6-8 nedēļu laikā. Ja resnās zarnas rezekcija tika veikta ļaundabīga audzēja dēļ, pacientam pēc histoloģisko rezultātu saņemšanas var būt nepieciešama ķīmijterapija.

Kreisās un labās puses hemikolektomija ir radikālas operācijas, lai noņemtu daļu resnās zarnas no vienas puses. Šāda iejaukšanās tiek uzskatīta par vienkāršu, taču tā ietver ilgu rehabilitācijas kursu un pacienta dzīvesveida izmaiņas, un tāpēc tā tiek nozīmēta tikai vitāli svarīgām indikācijām.

Kam ir indicēta hemikolektomija?

Lai pacientam izrakstītu pusi zarnas rezekciju, ir nepieciešami nopietni iemesli. Un parasti tās ir smagas patoloģijas, kuras nevar ārstēt konservatīvi. Resnās zarnas vēzis ir pirmajā vietā. Vēža skartā zarnu daļa tiek nekavējoties izņemta, lai novērstu metastāžu izplatīšanos.

Hemikolektomija ir indicēta arī polipu klātbūtnē ar ļaundabīgu audzēju resnajā zarnā un dažu slimību progresējošās stadijās: Krona slimība, čūlainais kolīts, resnās zarnas perforācija vai divertikuloze, sigmoidās resnās zarnas volvulus.

Interesanti! Pieaugušam cilvēkam resnās zarnas garums ir 1,5-2 metri. Izrādās, ka hemikolektomijas laikā tiek izgriezts apmēram metrs orgāna.

Ārkārtas hemikolektomijai nav absolūtu kontrindikāciju, jo, ja cilvēka stāvoklis ir kritisks, ir jāuzņemas risks pat tad, ja ir saistītas problēmas. Plānoto operāciju var atlikt, ja pacientam ir smagas sirds un asinsvadu sistēmas slimības, nieru vai aknu mazspēja vai cukura diabēts dekompensācijas stadijā.

Pacienta sagatavošana operācijai

Sagatavošanās periodu pirms hemikolektomijas var iedalīt divās rindās. Pirmā ir nepieciešamie pirmsoperācijas izmeklējumi (fluorogrāfija, EKG), testi (OAM, OAC, bioķīmija) un speciālistu konsultācijas. Otrais ir paša pacienta uzvedība un viņa atbilstība medicīniskajām receptēm.

Ko dara ārsti

No specifiskajiem izmeklējumiem tiek nozīmēta kolonoskopija, kas ļauj vizuāli novērtēt izņemamās zarnas daļas stāvokli, kā arī paņemt gļotādas gabalu biopsijai, lai noteiktu šūnu tipu. Ja pētījuma rezultāti ir nepietiekami, tiek veikta papildu irrigoskopija. Īpaši smagiem stāvokļiem (resnās zarnas vēzim) nepieciešama arī datortomogrāfija.

Ko dara pacients

Pacientam 3-5 dienas pirms operācijas jāuzsāk diēta bez izdedžiem. Tas ļaus pēc iespējas rūpīgāk iztīrīt zarnas, lai vienkāršotu ārstu darbu un samazinātu infekcijas risku iejaukšanās laikā. Mums būs jāizslēdz:

• tauki;
• cepetis;
• kūpināta;
• mērces;
• rieksti;
• melnā tēja un kafija;
• ceptas preces;
• alkohols;
• sēnes;
• ķiploki;
• svaigi augļi un ogas.

Ideāli būtu 2 dienas pirms operācijas ēst salātus ar nosaukumu “Slota” vai “Brush”. Tas attīrīs zarnu sienas no atlikušajiem toksīniem. Recepte ir ļoti vienkārša: rupji sarīvēti burkāni, bietes un svaigi salāti. Oriģinālajā receptē tiek izmantoti baltie kāposti, taču tie izraisa gāzi, kas ir nevēlama pirms hemikolektomijas. Salātus pārlej ar augu eļļu un citronu sulu.

Kā tiek veikta operācija?

Labās vai kreisās puses hemikolektomiju var veikt divos veidos: atvērtā (laparotomija) un slēgtā (laparoskopija). Otrais ir vēlams, jo Tas nozīmē minimālu asins zudumu un ātru atveseļošanos. Bet laparoskopija var būt kontrindicēta vai neiespējama, ja slimnīcā nav endoskopiskās iekārtas.

Laparotomija

Operācija tiek veikta vispārējā maskas anestēzijā. Pacients guļ uz muguras. Griezums tiek veikts peritoneālās priekšējās sienas zonā. Skartā zarnas puse tiek izolēta un mobilizēta no blakus esošajiem orgāniem un asinsvadiem (no liesas izliekuma un mezenteriskās artērijas, ja tā ir kreisās puses hemikolektomija, un no aknu izliekuma un ileokoliskās artērijas, ja tā ir labās puses hemikolektomija ).

Mobilizētā skartā zarnu daļa tiek saspiesta no abām pusēm un nogriezta. Atlikušos celmus sašuj kopā ar anastomozi – īpašu savienojumu stiprinājumam un caurlaidības atjaunošanai. Dažos gadījumos atlikušās zarnas apakšējā daļa ir sašūta, bet otrā daļa tiek noņemta caur vēderplēvi, veidojot pagaidu kolostomiju.

Laparoskopija

Laparoskopiskā hemikolektomija tiek veikta vispārējā anestēzijā vai epidurālā anestēzijā. Pacients arī guļ uz muguras. Ar punkciju palīdzību vēderplēvē tiek ievietots endoskops (caurule ar kameru attēla parādīšanai monitorā) un ķirurģiskie instrumenti. Zarnu mobilizācijas un izgriešanas tehnika ir aptuveni tāda pati kā atklātas operācijas gadījumā.

Pēc laparoskopiskās hemikolektomijas paliek vairākas mazas šuves (katra 2-3 cm), kuras tiek ātri pievilktas, samazinot rehabilitācijas periodu.

Kāpēc tiek izņemta puse zarnas?

Tas ir dabisks jautājums, ko uzdod cilvēki, kuriem ir patoloģija (audzējs, polipi, vērpes) tikai nelielā zarnu daļā. Kāpēc neveikt hemikolektomiju tikai skartajā zonā? Tam ir vairāki skaidrojumi.

1. Resnās zarnas labā un kreisā puse tiek apgādāta ar asinīm no dažādām lielajām artērijām: attiecīgi no augšējās un apakšējās mezenteriskās artērijas. Un, kad operācijas laikā tiek sasiets viens no traukiem, visa zarnas puse “atmirst”, un nav jēgas atstāt nekrotiskās zonas.
2. Robeža starp resnās zarnas sadalīšanu labajā un kreisajā daļā ir šķērsvirziena resnā zarna. Tas ir mobils un vieglāk anastomizējams.
3. Puses zarnas noņemšana dod labākus rezultātus vēža gadījumā. Tā kā no audzēja lokalizācijas pārbaudes brīža līdz hemikolektomijas dienai metastāzēm var būt laiks izplatīties. Tāpēc daļa zarnu tiek noņemta “ar rezervi”.

Pēcoperācijas perioda iezīmes

Pacienti pēc laparotomijas hemikolektomijas ir spiesti palikt gultā vismaz 3 dienas, lai novērstu šuvju atdalīšanu. Ja tā bija laparoskopija, tad jau nākamajā dienā pēc operācijas var un pat vajag celties. Abiem hemikolektomijas veidiem nepieciešama drenāžas ierīkošana, kas tiek noņemta tikai pēc 2-3 dienām.

Starp citu! Pacienti, kuriem bija nepieciešama hemikolektomija, devās uz operāciju jau novājinātā vai pat novājinātā stāvoklī. Tāpēc arī atveseļošanās būs sarežģīta.

Pēc operācijas nedrīkst dzert un ēst. Tikai nākamajā dienā ir atļauts neliels daudzums šķidruma. Šķidra pārtika tiek ieviesta pakāpeniski. Zarnu garuma samazināšanās dēļ pacientam visu mūžu būs jāievēro diēta. Tajā nav iekļauti pārtikas produkti, kuriem nepieciešama gremošana vairākas stundas (cūkgaļa, jēra gaļa, liellopu gaļa, pākšaugi, kāposti, daži sakņu dārzeņi, rieksti).

Gremošanas traucējumi mocīs pacientu apmēram 3-4 nedēļas, kamēr organisms pielāgojas jauniem apstākļiem. Bet ir vēlams izvairīties no aizcietējumiem, lai pārāk ciets izkārnījumos neradītu spiedienu uz iekšējām šuvēm. Šim nolūkam ārsts parasti izraksta vieglus caurejas līdzekļus.

Iespējamās hemikolektomijas komplikācijas

Gan kreisās puses, gan labās puses hemikolektomija var izraisīt vienas un tās pašas komplikācijas, no kurām agrīnās ir blakus esošo orgānu (urētera, divpadsmitpirkstu zarnas) traumas, iekšēja asiņošana, šuvju atdalīšanās, infekcija un vēdera dobuma iekaisums. Tāpat tūlīt pēc operācijas var attīstīties zarnu parēze (obstrukcija).

Uzmanību! Dažas komplikācijas ir bīstamas, jo tās var novērst tikai ķirurģiski. Un veikt vēl vienu operāciju novājināta pacienta ķermenim ir liels risks.

Ja operācijas laikā vai uzreiz pēc tās nenotika nepārvarama vara un pacients tika veiksmīgi izrakstīts mājās, ir svarīgi ievērot visus ārsta norādījumus un receptes. Tā kā pilnīgai atveseļošanai pēc labās vai kreisās hemikolektomijas ir nepieciešami 4-6 mēneši. Un šajā laikā var attīstīties arī komplikācijas: saaugumi, čūlas pie anastomozes, zarnu kakliņa stenoze, trūce.

Anēmija, svara zudums, imunitātes samazināšanās nav komplikācijas, bet gan tipiskas sekas, no kurām reti var izvairīties. Tas viss pamazām pāriet. Pēc sešiem mēnešiem mēs varam runāt par stabilu adaptāciju: gan fizioloģisko, gan psiholoģisko. Cilvēks pieņemas svarā, pierod pie jaunas diētas un iemācās ieklausīties ķermeņa atsauksmēs par izmaiņām uzturā.