Retrogrāda holangiogrāfija. Kas ir endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija? Mirstība atkarībā no procedūras veida

Aizkuņģa dziedzeris ir viens no svarīgākajiem gremošanas orgāniem. Jebkurai no viņas slimībām nepieciešama tūlītēja ārstēšana. Tomēr aizkuņģa dziedzera un aknu darbības traucējumu cēloni reti var noteikt pēc simptomiem. Tikai rūpīga pārbaude ļauj precīzi noteikt slimības pazīmes. Diagnoze tiek veikta tikai, pamatojoties uz rezultātiem visaptveroša pārbaude, kas ietver trīs galvenās metodes:

• Klīniskā. Ārsts iegūst vispārēju priekšstatu par simptomiem, pamatojoties uz sākotnējo izmeklēšanu un pacientu aptauju. Galvenā aizkuņģa dziedzera, aknu un žults ceļu problēmu pazīme ir sāpes. Tās parasti rodas vēdera augšdaļā un tām ir dažādas pazīmes: ilgstošas ​​vai pēkšņas, paroksizmālas, izstarojamas uz labo vai kreiso ķermeņa pusi. Sāpīgas sajūtas pastiprinās pēc noteiktu pārtikas produktu ēšanas: cepta, taukaina, kūpināta, pikanta vai alkohola.
• Laboratorija. Laboratoriskā izmeklēšana palīdzēs noteikt slimības īpašības un stadiju, iekaisuma procesu klātbūtni un citus ķermeņa traucējumus. Lai to izdarītu, tiek veikta asins un urīna analīze, tiek noteikta hemogramma, koprogramma un fermentācijas deficīta testi.
• Instrumentāls. Šī metode ir nepieciešama, lai apstiprinātu aknu vai aizkuņģa dziedzera slimību. Ar tās palīdzību jūs varat vizuāli novērtēt izmaiņas orgānos un svešu veidojumu klātbūtni. Instrumentālo metožu saraksts ietver endoskopiskā izmeklēšana, vēdera dobuma rentgenogrāfija, ultraskaņa, datortomogrāfija, biopsija un holangiopankreatogrāfijas veidi.

Holangiopankreatogrāfija ir aizkuņģa dziedzera žults un ekskrēcijas kanālu izmeklēšanas metode. To veic, izmantojot endoskopu, rentgenu un. Indikācijas: orgānu slimības gremošanas sistēma.

Atkarībā no izmantotās iekārtas un procedūras īpatnībām tiek izdalīti izmeklējumu veidi.

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija apvieno rentgena iekārtas un endoskopa izmantošanu. Ar tās palīdzību ir iespējams izmeklēt augšējo un vidējo kuņģa-zarnu traktu. Procedūras laikā tiek ņemti audi, lai noteiktu ļaundabīgo audzēju draudus, un žults paraugs. Ir iespējams noņemt veidojumus un lieko žulti no žultspūšļa. Endoskopisko retrogrādā holangiopankreatogrāfiju var nozīmēt tikai nopietnu iemeslu dēļ, jo invazīva procedūra var izraisīt komplikācijas. Lai nodrošinātu ERCP nepieciešamību, tiek uzraudzīts pacienta stāvoklis un simptomi.

Indikācijas un kontrindikācijas

Visbiežāk tiek nozīmēts izmeklējums, lai noskaidrotu nelabuma cēloni žults ceļu nosprostošanās dēļ. Obstrukcijas simptoms ir sāpes vēderā, kas norāda uz jaunveidojumiem žultspūšļa un kanāliem. Citas diagnozes indikācijas ir holecistīts, aknu ciroze un ļaundabīgi aizkuņģa dziedzera audzēji. ERCP arī ļauj ārstam sagatavoties operācijai, pētot kanālu strukturālās iezīmes. Endoskopiskās ierīces var izmantot ķirurģiskai iejaukšanās ERCP laikā.

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija ir kontrindicēta grūtniecības laikā, barības vada vai Vater papillas lūmena sašaurināšanās, akūtu vai hronisku aknu, žults ceļu un aizkuņģa dziedzera iekaisuma procesu saasināšanās gadījumā, smagiem sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas stāvokļiem. Pastāstiet savam ārstam par visām zālēm, kuras lietojat, un par visām alerģijām.

Procedūra nav iespējama, ja izmeklējamai personai ir pētījumam nepieciešamo vielu nepanesamība. Lietojot insulīnu un zāles, kas inhibē asins recēšanu, vispirms samaziniet devu, pārtrauciet zāļu lietošanu vai nomainiet to ar analogiem, kas netraucē pētījumam.

Sagatavošanās ERCP

Lai sagatavotos procedūrai, tiek veikta attīrošā douching. Pētījums tiek veikts tukšā dūšā, arī dzeršana nav ieteicama. Pacientu pārbauda medicīnas darbinieki. Ja divpadsmitpirkstu zarnas ir normālas, kontrindikāciju nav, anesteziologs ievada zāles. Endoskopija ir sarežģīta un sāpīga procedūra, tāpēc nomierinošu līdzekļu lietošana ir obligāta. Trīsdesmit minūtes pirms pētījuma sākuma izmantojiet risinājumus, kas samazina muskuļu spazmas lai nodrošinātu divpadsmitpirkstu zarnas relaksāciju. Lai padarītu procedūru ērtāku, tiek nozīmēti medikamenti, kas samazina siekalu veidošanos un vietējā anestēzija. Procedūra ilgst 30-40 minūtes. Ja paredzams, ka ERCP prasīs ilgāku laiku, ir iespējama vispārēja anestēzija.

Aptauja

Pacientam guļus stāvoklī tiek ievietots endoskops un kontrastviela, ko uzrauga, izmantojot rentgena starus. Endoskops caur mutes dobumu un barības vadu ir savienots ar lielās mutes dobumu divpadsmitpirkstu zarnas papilla. No turienes kontrastviela uz joda bāzes caur katetru tiek ievadīta parastajos žults un aizkuņģa dziedzera kanālos. Pēc sistēmu piepildīšanas tiek uzņemti attēli. Ja attēlos tiek konstatēti akmeņi vai citi veidojumi, kanālā tiek ievadīti speciāli instrumenti un veidojumi tiek noņemti caur griezumu. Procedūras beigās kontrastviela tiek izņemta no ķermeņa.

Blakusparādības un komplikācijas

Pēc diagnozes noteikšanas pacients vairākas stundas pavada uzraudzībā, lai novērstu komplikāciju risku. ERCP diagnostikas procesam nav nekā nopietna blakus efekti, iespējama vēdera uzpūšanās un smaguma sajūta. Sāpīgas sajūtas kaklā, ko izraisa endoskops, var traucēt vairākas dienas.

Ja procedūra ietvēra izaugumu izņemšanu vai audu savākšanu analīzei, izkārnījumos var būt neliels daudzums asiņu. Ja Jums rodas sāpes, drebuļi, vemšana vai izkārnījumu krāsas izmaiņas, konsultējieties ar savu ārstu. Iespējama zarnu infekcija, zarnu vai barības vada bojājumi, asiņošana, pankreatīts.

Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas metodei nav nepieciešams ieviest ierīces vai jodu saturošas kontrastvielas. Izmantojot magnētiskos laukus un augstfrekvences impulsus, iegūst precīzus orgānu trīsdimensiju attēlus. Bezkontakta izmeklēšana ir ērta un nerada sarežģījumus, tajā pašā laikā sniedzot nepieciešamo informāciju par gremošanas sistēmas orgānu uzbūves īpatnībām un patoloģijas esamību. MRCP ir visdetalizētākā izmeklēšanas metode, kurā iespējams izpētīt sistēmu funkcionēšanas īpatnības un identificēt kaulaudos slēptās izmaiņas. Tomēr magnētiskās rezonanses attēlveidošana nevar redzēt mazus akmeņus vai noteikt, cik sašaurināts ir kanāls.

Pētījuma gaita

Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju veic dzelte, pankreatīta gadījumā, lai noskaidrotu vēdera sāpju cēloni, identificētu audzējus un iekaisuma procesu pirms operācijas vai izvērtētu ārstēšanas efektivitāti.

Īpaša sagatavošana nav nepieciešama, taču jums ir jāgavē no ēdiena un šķidruma vairākas stundas. Pastāstiet savam ārstam, ja Jums ir kādi veselības traucējumi vai alerģijas vai ja Jums tiek veikta operācija vai esat grūtniece. Procedūra ilgst ne vairāk kā piecpadsmit minūtes. Ja nepieciešams, caur vēnu injicē kontrastvielu bez joda. Ja pacients cieš no klaustrofobijas vai trauksmes, ārsts izraksta nomierinošu līdzekli. Veiksmīgas MRI diagnostikas priekšnoteikums ir pilnīga nekustīgums. Pacients tiek novietots uz galda un novietots tā, lai palīdzētu nekustēties. Pacients tiek atstāts kabinetā viens, bet radiologs seko līdzi izmeklēšanas gaitai un sazinās.

Kontrindikācijas un piesardzības pasākumi

Pārbaude tiek veikta spēcīga magnēta ietekmē. Lai netraucētu tā darbību, birojā aizliegts ienest elektroniskās ierīces, metāla priekšmetus, rotaslietas. Ir arī jāpārliecinās, ka subjekta ķermenī nav metāla. Datu kropļojumus rada pīrsingi, protēzes ar metāla detaļām, plombas, breketes, metāla kronšteini, stenti. Grūtības var rasties implantu klātbūtnē. Magnēta ietekme uz dažām mākslīgām ierīcēm organismā var būt dzīvībai bīstama. Ir iespējams sildīt tetovējumu, kas izgatavots ar krāsvielu, kas satur dzelzi. Paaugstināta temperatūra dažās ķermeņa zonās ir normāla parādība. Taču, ja stāvoklis rada diskomfortu, par to ir jāinformē medicīnas darbinieki, jo jūs pats nevarat pārvietoties vai mainīt pozīciju. Darbības laikā magnēts dūko un ir iespējama klauvēšana. Lai skaņas netraucētu pacientam, varat lūgt ausu aizbāžņus.

MRCP lietošanas ierobežojumi

Process notiek bez sekām ķermenim, dažos gadījumos rodas alerģiska reakcija pret kontrastvielu. To ievada caur katetru, kas var radīt diskomfortu pēc ievietošanas. Dienu pēc procedūras sievietēm vēlams atturēties no zīdīšanas. Ja rodas blakusparādības, konsultējieties ar savu ārstu. Pēc spēcīgu sedatīvu vai sedatīvu līdzekļu lietošanas pacients paliek uzraudzībā līdz pilnīgai atveseļošanai.

Šāda veida diagnoze nav iespējama vai dažos gadījumos tai ir ierobežojumi. Grūtniecēm nav ieteicams veikt magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju, ja vien tas nav absolūti nepieciešams, lai gan nav konstatēta ietekme uz augli. Šī metode nav piemērota arī, lai diagnosticētu pacientus ar nopietniem ievainojumiem, kuru gadījumā ierobežotājus vai ierobežotājus nevar noņemt no ķermeņa. medicīniskās ierīces. Slēgts MRI aparāts var būt saspiests pacientiem ar aptaukošanos. Dažos medicīnas iestādēm Ir atvērti skeneri, kas palīdzēs atrisināt problēmu.

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija (ERCP) - izmanto, lai diagnosticētu dažādus aizkuņģa dziedzera un žultsceļu sistēmas patoloģiskos stāvokļus, tostarp audzējus, holedokolitiāzi utt.

Rīki:

Endoskops ar sānu optiku,

BDS kanulēšanai tiek izmantoti standarta katetri,

Rentgena iekārta, kas ļauj gan uzņemt R-attēlus, gan veikt fluoroskopiju

Metodoloģija:

Premedikācija

Izmeklējuma garantija ir atbilstoša sagatavošanās, premedikācija un anestēzija. Premedikācijā obligāti jāiekļauj zāles, kas izraisa divpadsmitpirkstu zarnas relaksāciju (benzoheksonijs, metacīns, narkotiskie pretsāpju līdzekļi, spazmolīti).

Pacients tiek novietots uz rentgena galda, kreisajā pusē (kā ar standarta endoskopiju). Pēc pīlora iziešanas sākas detalizēta divpadsmitpirkstu zarnas pārbaude. BDS meklēšanas vadlīnijas ir gareniskais locījums. BDS var ievērojami atšķirties pēc izmēra, formas un izskata. Visbiežāk tam ir spilgtāka krāsa un raupjāka virsma nekā apkārtējai gļotādai. Pirms kanulēšanas katetru iepriekš jāpiepilda ar fizioloģisko šķīdumu, lai novērstu gaisa iekļūšanu kontrasta kanālos. Lai iedotu katetru pareiza pozīcija tiek izmantots lifts. Pēc kanulēšanas ir jānosaka, kurā no kanāliem, žults vai aizkuņģa dziedzera, atrodas katetrs. Lai to izdarītu, tiek ievadīts neliels tilpums (3-5 ml) kontrastvielas un tiek veikta fluoroskopija. Lai kontrastētu žults ceļu, izmanto ūdenī šķīstošos kontrastvielas koncentrācijā, kas nepārsniedz 30-50%. Kontrastviela jāievada fluoroskopijas vadībā. Ja ERCP tiek veikta pareizi un nav šķēršļu, ir jāaizpilda kopējais žultsvads, žultspūšļa, kopīgie aknu un intrahepatiskie kanāli.

Indikācijas:

Nepieciešamība noteikt obstruktīvas dzeltes cēloni;

Postholecistektomijas sindroms;

Plānota papilosfinkterotomija;

Aizdomas par audzēju un citām izmaiņām aizkuņģa dziedzera galvā;

Radiokontrastvielu nepanesamība, ja to ievada intravenozi.

Kontrindikācijas:

Vispārējas kontrindikācijas uz fibroduodenoskopiju;

Akūts pankreatīts;

Aizkuņģa dziedzera pseidocistas;

infekciozais hepatīts;

Žultsvadu iekaisuma slimības ar septiskām komplikācijām.

Papilosfinkterotomija (EPST) -Šī ir minimāli invazīva operācija, kas ļauj novērst galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas patoloģiju un izvadīt akmeņus no žultsvadiem holedokolitiāzes gadījumā gan primārā, gan PHES.

Rīki:

Duodenoskops ar instrumentālā kanāla diametru vismaz 2,8 mm, diatermiskās strāvas avots, rentgena iekārta, dažāda dizaina papilotomas,

sfinkterotomija,

Metodoloģija:

EPST laikā pacientam jābūt atbilstoši nomierinātam. Šim nolūkam papildus zālēm, kas nomāc peristaltiku (atropīns, metacīns, benzoheksonijs), pacientiem tiek nozīmēts Relanium kombinācijā ar narkotiskie pretsāpju līdzekļi vai propofols. Profilakses nolūkos pirms manipulācijas var ordinēt sandostatīnu un antibiotikas.

EPST tehnisko veiktspēju un procedūras panākumus nosaka zināšanas par piloroduodenālā reģiona anatomiju, īpaši sfinktera aparātu. Apakšējais, vidējais un daļa no augšējiem sfinkteriem ir pakļauti sadalīšanai. BDS sadalīšana tiek veikta, izmantojot kanulācijas un nekanulācijas metodes.

Kanulēšanas metode ietver papilotomas ievietošanu papillas ampulas mutē. Vissvarīgākā loma EPST veikšanā ir pareizai papilotomas griešanas virknes orientācijai. Auklai jāatrodas BDS 11-1 stundu.Tikai nelielai tās daļai jābūt saskarē ar audiem katrā sadalīšanas brīdī. Ja ar auklu saskaras liela audu masa, pievadītā strāva tiek izkliedēta un tās stiprums kļūst nepietiekams audu pārgriešanai. Izmantojot pacēlāju, parasti ir iespējams panākt adekvātu auklas kontaktu ar audiem sadalīšanas laikā. Atdalīšanu veic ar virkni īsu impulsu, kuru ilgums ir 1-2, ar jauktu strāvu (griešana/koagulācija) ar griešanas pārsvaru proporcijā 1/3 vai 2/3. Iegriezums EPST nedrīkst pārsniegt divpadsmitpirkstu zarnas izliekto sienu, kas ir kopējā žultsvada intramurālās daļas projekcija. Gareniska kroka, kas atrodas uz divpadsmitpirkstu zarnas sienas un intramuskulāras savienojuma robežas

kopējā žultsvada centrālā daļa, var kalpot kā ceļvedis maksimālajam griezuma garumam.

Nekanulēšanas metodi izmanto gadījumos, kad BDS kanulēšana nav iespējama vai nesekmīga. Tas parasti notiek ar skartu akmeni un vēdera locītavas stenozi. Šo paņēmienu sauc par suprapapilāru choledochoduodenotomiju. EPST veikšanas mērķis ir atjaunot adekvātu žults aizplūšanu, un stomas izmēram jābūt vienādam ar kopējā žultsvada diametru.

Indikācijas:

Holedokolitiāze pacientiem ar izņemtu žultspūsli vai ja žultspūslī nav akmeņu;

Holedokolitiāze, ko papildina obstruktīva dzelte;

Akūts biliopankreatīts, ko izraisa akmens distālajā kopējā žults ceļā (ar skartu akmeni steidzami veic EPST);

Labdabīga papilostenoze;

BDS vēzis ar augstu paliatīvās vai radikālas operācijas risku dzeltes augstumā.

Kontrindikācijas:

Kopējā žultsceļa paplašināta stenoze;

Holedohoduodenālā reģiona anatomiskās iezīmes (BDS atrašanās vieta divertikulā utt.);

Kopējā žultsvada proksimālo daļu striktūras klātbūtne. Izplatītākie ietver:

Koronārā un plaušu sirds mazspēja;

Insults (akūtā stadijā);

Asins koagulācijas īpašību pārkāpumi;

Žultsceļu aknu ciroze;

Smaga duodenostāze;

destruktīvs pankreatīts;

Smaga somatiska patoloģija (miokarda infarkta akūtā stadija, cukura diabēts, III pakāpes hipertensija utt.).

Endoskopiskās retrogrādās holangiopankreatogrāfijas kopējais panākumu līmenis ir 80-95%. Nopietnas komplikācijas rodas 10% pacientu. Šī ir asiņošana akūts pankreatīts, holangīts un retroduodenāla perforācija.

Mirstība pirmajās 30 dienās var sasniegt 15%, atspoguļojot pamatslimības smagumu. Akmeņiem, kuru diametrs ir mazāks par 15 mm, komplikāciju risku var samazināt, aizstājot sfinkterotomiju ar papilāru dilatāciju. Grūtības endoskopiski izņemt parasto žultsvadu akmeņus ir saistītas ar strukturālām anomālijām (piemēram, periampulāru divertikulu) vai iepriekšējām operācijām. Akmeņus, kuru diametrs pārsniedz 15 mm, intrahepatiskus žultsvadu akmeņus un akmeņus, kas atrodas proksimāli striktūras zonai, ir grūti noņemt. Kā palīgmetodes tiek izmantota mehāniskā litotripsija, ekstrakorporālā triecienviļņu litotripsija un akmeņu ķīmiskā šķīdināšana. Litotripsija ir efektīva 80% gadījumu, galvenais metodes trūkums ir nepieciešamība pēc atkārtotām procedūrām, kam seko ERCP, lai noņemtu akmeņu fragmentus.

“Kompleksi” žultsceļu akmeņi ar endoskopisku retrogrādu holangiopankreatogrāfiju

• Akmeņi, kas lielāki par 15 mm
• Intrahepatiski kanālu akmeņi
• Vairāki akmeņi
• Ietekmētie akmeņi
• Akmens, kas atrodas proksimāli kanāla striktūrai
• Neregulāri akmeņi
• Neatbilstība starp akmens izmēru un žultsvada diametru
• Divpadsmitpirkstu zarnas divertikuls
• Stāvoklis pēc kuņģa rezekcijas Billroth-II
• Ķirurģiskās duodenotomijas vēsture

Pirms laparoskopisko metožu laikmeta endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija bija nepieciešama kā alternatīva atklātām iejaukšanās darbībām kopējā žults ceļā. ERCP ir indicēts pacientiem ar augstu ķirurģiskas iejaukšanās risku, savukārt jaunākiem cilvēkiem ir indicēta atklāta holecistektomija un kopējā žults ceļa pārskatīšana. Šobrīd ārstēšanas metodes izvēle ir atkarīga no laparoskopisko un endoskopisko resursu esamības vai neesamības konkrētajā slimnīcā un no ķirurga speciālo zināšanu klātbūtnes šajā jomā.

Stentēšana ERCP laikā

5% vai mazāk gadījumu, kad parasto žultsvadu akmeņu noņemšana ir nepietiekama vai neiespējama, distālā kanāla atspiešanai un novēršanai tiek izmantota nazobiliāra drenāža vai stentēšana. Šīs procedūras uzlabo pacienta stāvokli pirms akmeņu noņemšanas, izmantojot citu metodi. Žultsceļu endoprotēzes pagaidu ievietošana palīdz izvairīties no nejaušas vai tīšas nazobiliārās drenāžas pārvietošanas pacientiem ar bezsamaņā vai nekontaktētiem pacientiem. Stents var kļūt aizsērējis pēc dažiem mēnešiem, bet žults plūsma parasti turpinās ap to. Šajā gadījumā pati stenta klātbūtne kalpo kā pietiekams pasākums, lai novērstu akmeņu iekļūšanu distālajā kopējā žults ceļā. Kritiski slimiem ķirurģiskiem pacientiem var būt nepieciešama stenta maiņa, ja dzelte atkārtojas. Dažreiz atkārtots holangīts vēlāk kļūst par sekundārās žultspūšļa cirozes cēloni.

Pirmsoperācijas ERCP

Daži eksperti uzskata endoskopisku retrogrādu holangiopankreatogrāfiju par izvēles metodi holedokolitiāzes pirmsoperācijas diagnostikā visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par akmeņiem žultsvados. Šī principa priekšrocības ir tādas, ka parasto žultsvadu akmeņu noņemšana pirms operācijas novērš holedokolitiāzes intraoperatīvās ārstēšanas jautājumu. Šis princips tomēr nosaka noteiktu skaitu nepamatoti veiktu endoskopisko iejaukšanos. Aptuveni 12% pacientu, kuriem tiek veikta plānveida holecistektomija, attīstās bieži sastopami žultsvadu akmeņi. Apvienotajā Karalistē tas nozīmē, ka katru gadu jāveic papildu ERCP. Ņemot vērā to, ka visas šīs procedūras bija tīri diagnostiskas, katru gadu diagnostikas stadijā rodas aptuveni 100 smagas komplikācijas.

Randomizēts pētījums neuzrādīja būtisku pirmsoperācijas sfinkterotomijas priekšrocību salīdzinājumā ar atvērtu holecistektomiju vai kopējo žultsvadu izpēti. Gluži pretēji, ERCP ar sfinkterotomiju bieži tiek izmantota holedokolitiāzes ārstēšanā, jo ir ievērojami palielinājusies gan metodes uzticamība, gan ķirurgu nevēlēšanās veikt kopējā žultsvada laparoskopisko pārskatīšanu.

Holedohostoma jāveic pēc akmeņu izņemšanas no kopējā žultsceļa, izņemot gadījumus, kad pacienta stāvoklis nepieļauj vispārējo anestēziju. Tajā pašā laikā aptuveni 47% pacientu rodas holelitiāzes recidīvs, kam nepieciešama holecistektomija, ja žultspūslis paliek neskarts pēc endoskopiskas retrogrādas holangiopankreatogrāfijas un sfinkterotomijas.

Intraoperatīva ERCP

Literatūrā ir ziņojumi par intraoperatīvās endoskopiskās retrogrādās holangiopankreatogrāfijas panākumiem, taču tikai daži centri uzskata, ka tā ir piemērota.

Pēcoperācijas ERCP

Ja pirmsoperācijas laikā kanālu akmeņi netiek atklāti, tos var identificēt laparoskopiskās holecistektomijas laikā, izmantojot intraoperatīvu holangiogrāfiju. Ja šādā veidā tiek diagnosticēti bieži sastopami žultsvadu akmeņi, to pēcoperācijas endoskopiskā noņemšana, ja intraoperatīvā kanālu pārskatīšana nav iespējama. Šī taktika palīdz samazināt regulāri vai mērķtiecīgi veikto pirmsoperācijas ERCP skaitu un var ievērojami samazināt to pacientu skaitu, kuriem nepieciešama atkārtota operācija, lai noņemtu parastos akmeņus žultsvados. Savukārt, ja ķirurgam ir pieredze vadu laparoskopiskās revīzijas veikšanā, ERCP tiek veikta tikai tiem pacientiem, kuriem endoskopiskā akmeņu noņemšana ir neefektīva.

Šobrīd ERCP vieta žults ceļu ķirurģijā vēl nav pilnībā noteikta, taču jauni pētījumi un praktiskās pieredzes uzkrāšanās ļauj cerēt uz precīzu metodes izmantošanas indikāciju formulējumu tuvākajā nākotnē. Ir izveidoti vairāki piemēroti algoritmi laparoskopiskai holecistektomijai gadījumos, kad ir aizdomas par slēptiem žultsvadu akmeņiem.

Pastāv pretrunīgi viedokļi par operācijas laikā atrasto mazu akmeņu (mazāk par 5 mm) saglabāšanu. Nelielā pētījumā 29% pacientu 33 mēnešu novērošanas periodā kļuva simptomi, bet pacienti tika veiksmīgi ārstēti ar ERCP.

Veiksmīgai holedokolitiāzes ārstēšanai nepieciešams noteikt konkrētos apstākļos izmantojamos kritērijus un metodes. Slimnīcās ar gatavu ERCP aparatūru ķirurgam, iespējams, nav jāuzlabo kopējā žultsceļa laparoskopiskās pārskatīšanas tehnika, taču, ja nav gatavas iekārtas endoskopiskai retrogrādai holangiopankreatogrāfijai, laparoskopiskā ārstēšanā rodas daudzas grūtības. holedokolitiāze.

Pirmsoperācijas ERCP un parasto žultsvadu akmeņu noņemšana ar laparoskopisku rezultātu ir līdzvērtīgi. Turklāt tie pacienti, kuriem akmeņi tika izņemti transvesiski, slimnīcā pavadīja mazāk laika.

Neliels pētījums atklāja, ka rezultāti pēcoperācijas noņemšana akmeņi, izmantojot ERCP, ir līdzvērtīgi tiem, kas izmanto laparoskopiskās metodes. Veikto holedohotomiju skaits bija neliels, un neizņemto akmeņu skaits bija liels. Pēcoperācijas ERCP un akmeņu noņemšanas efektivitāti operācijas laikā var palielināt, uzstādot žultsceļu stentus.

Ar pieredzi lielāko daļu žultsvada akmeņu var noņemt operācijas laikā. Nav universālas metodes akmeņu noņemšanai. Ja ir maz vai mazi akmeņi (mazāk par 1 cm), kas atrodas kopējā žults ceļā vai distāli no cistiskā kanāla, transcistiskā izpēte ir efektīva. Ja akmens vai akmeņi ir lieli, daudz vai atrodas kopējā aknu kanālā vai intrahepatiskajos žultsvados, priekšroka dodama holedohotomijai vai transvesikālajai izpētei, izmantojot holedohoskopu, kura diametrs ir lielāks par 5 mm. Ķirurgiem, kuri izmanto laparoskopisku izpēti, rūpīgi jāapsver sava pieeja. Nepieciešams arī aprīkojums un atbilstošas ​​prasmes. Ja kopējā žultsvada laparoskopiskā pārskatīšana caur cistisko kanālu ir neefektīva, ķirurgam ir trīs iespējas:

1. šķērsot cistisko kanālu un pabeigt holecistektomiju, paredzot veikt ERCP pēc operācijas;
2. veikt laparoskopisku holedohotomiju;
3. veikt laparotomiju un kopējā žultsvada atklātu izpēti.

Situācijā, kad laparoskopiskā holedohotomija ir neefektīva, kanālā var ievietot T-veida drenāžu un pēc tam (pēc 6 nedēļām) pa zondi izņemt atlikušos akmeņus, veikt pēcoperācijas endoskopisko retrogrādā holangiopankreatogrāfiju un sfinkterotomiju vai atvērto operāciju. var veikt kanāla pārskatīšanu. Katrā atsevišķā gadījumā ir jāizvēlas konkrētajos apstākļos vispiemērotākā metode. Iespējas ir jāapspriež ar pacientu pirms operācijas.

Daži pētnieki uzskata, ka pirmsoperācijas ERCP ir visrentablākā ārstēšana augsta riska pacientiem ar holedokolitiāzi. Ir pierādīts, ka parasto žultsvadu akmeņu transvesikālā noņemšana palīdz samazināt saslimstības līmeni un daudz ko citu. ātra atveseļošanās pacientiem. Intraoperatīvā litotripsija ir indicēta, ja tiek atklāti akmeņi, kurus viena vai otra iemesla dēļ nav iespējams izņemt laparoskopijas vai atvērtā operācija. No ekonomiskā viedokļa par pamatotu jāuzskata laparoskopiskā holecistektomija ar intraoperatīvu holangiogrāfiju un parasto žultsvadu akmeņu izņemšanu caur cistisko kanālu. Ja tiek atklāti operācijas laikā izlaisti akmeņi, jāveic endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija. Plašs literatūras apskats liecina, ka laparoskopiskā kopējā žultsvada izpēte ir droša un efektīva holedokolitiāzes ārstēšana, kas ir labāka par ERCP.

Holangiopankreatogrāfijas veidi un veikšana

Aizkuņģa dziedzeris ir viens no svarīgākajiem gremošanas orgāniem. Jebkurai no viņas slimībām nepieciešama tūlītēja ārstēšana. Tomēr aizkuņģa dziedzera un aknu darbības traucējumu cēloni reti var noteikt pēc simptomiem. Tikai rūpīga pārbaude ļauj precīzi noteikt slimības pazīmes. Diagnoze tiek veikta, pamatojoties tikai uz visaptverošas pārbaudes rezultātiem, kas ietver trīs galvenās metodes:

• Klīniskā. Ārsts iegūst vispārēju priekšstatu par simptomiem, pamatojoties uz sākotnējo izmeklēšanu un pacientu aptauju. Galvenā aizkuņģa dziedzera, aknu un žults ceļu problēmu pazīme ir sāpes. Tās parasti rodas vēdera augšdaļā un tām ir dažādas pazīmes: ilgstošas ​​vai pēkšņas, paroksizmālas, izstarojamas uz labo vai kreiso ķermeņa pusi. Sāpīgas sajūtas pastiprinās pēc noteiktu pārtikas produktu ēšanas: cepta, taukaina, kūpināta, pikanta vai alkohola.
• Laboratorija. Laboratoriskā izmeklēšana palīdzēs noteikt slimības īpašības un stadiju, iekaisuma procesu klātbūtni un citus ķermeņa traucējumus. Lai to izdarītu, tiek veikta asins un urīna analīze, tiek noteikta hemogramma, koprogramma un fermentācijas deficīta testi.
• Instrumentāls. Šī metode ir nepieciešama, lai apstiprinātu aknu vai aizkuņģa dziedzera slimību. Ar tās palīdzību jūs varat vizuāli novērtēt izmaiņas orgānos un svešu veidojumu klātbūtni. Instrumentālo metožu sarakstā ietilpst endoskopiskā izmeklēšana, vēdera dobuma rentgenogrāfija, ultraskaņa, datortomogrāfija, biopsija un holangiopankreatogrāfijas veidi.

Holangiopankreatogrāfija ir aizkuņģa dziedzera žults un ekskrēcijas kanālu izmeklēšanas metode. To veic, izmantojot endoskopu, rentgenu un kontrastvielu. Indikācijas: gremošanas sistēmas slimības.

Atkarībā no izmantotās iekārtas un procedūras īpatnībām tiek izdalīti izmeklējumu veidi.

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija apvieno rentgena iekārtas un endoskopa izmantošanu. Ar tās palīdzību ir iespējams izmeklēt augšējo un vidējo kuņģa-zarnu traktu. Procedūras laikā tiek ņemti audi, lai noteiktu ļaundabīgo audzēju draudus, un žults paraugs. Ir iespējams noņemt veidojumus un lieko žulti no žultspūšļa. Endoskopisko retrogrādā holangiopankreatogrāfiju var izrakstīt tikai nopietnu iemeslu dēļ, jo invazīvā procedūra var izraisīt komplikācijas. Lai nodrošinātu ERCP nepieciešamību, tiek uzraudzīts pacienta stāvoklis un simptomi.

Indikācijas un kontrindikācijas

Visbiežāk tiek nozīmēts izmeklējums, lai noskaidrotu nelabuma cēloni žults ceļu nosprostošanās dēļ. Obstrukcijas simptoms ir sāpes vēderā, kas norāda uz audzējiem žultspūslī un kanālos. Citas diagnozes indikācijas ir holecistīts, aknu ciroze un ļaundabīgi aizkuņģa dziedzera audzēji. ERCP arī ļauj ārstam sagatavoties operācijai, pētot kanālu strukturālās iezīmes. Endoskopiskās ierīces var izmantot ķirurģiskai iejaukšanās ERCP laikā.

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija ir kontrindicēta grūtniecības laikā, barības vada vai Vater papillas lūmena sašaurināšanās, akūtu vai hronisku aknu, žults ceļu un aizkuņģa dziedzera iekaisuma procesu saasināšanās gadījumā, smagiem sirds un asinsvadu un elpošanas sistēmas stāvokļiem. Pastāstiet savam ārstam par visām zālēm, kuras lietojat, un par visām alerģijām.

Procedūra nav iespējama, ja izmeklējamai personai ir pētījumam nepieciešamo vielu nepanesamība. Lietojot insulīnu un zāles, kas inhibē asins recēšanu, vispirms samaziniet devu, pārtrauciet zāļu lietošanu vai nomainiet to ar analogiem, kas netraucē pētījumam.

Sagatavošanās ERCP

Lai sagatavotos procedūrai, tiek veikta attīrošā douching. Pētījums tiek veikts tukšā dūšā, arī dzeršana nav ieteicama. Pacientu pārbauda medicīnas darbinieki. Ja divpadsmitpirkstu zarnas ir normālas, kontrindikāciju nav, anesteziologs ievada zāles. Endoskopija ir sarežģīta un sāpīga procedūra, tāpēc nomierinošu līdzekļu lietošana ir obligāta. Trīsdesmit minūtes pirms testa sākuma tiek izmantoti risinājumi, kas mazina muskuļu spazmas, lai nodrošinātu divpadsmitpirkstu zarnas relaksāciju. Lai padarītu procedūru ērtāku, tiek nozīmēti medikamenti, kas samazina siekalu veidošanos, un vietējais anestēzijas līdzeklis. Procedūra ilgst minūtes. Ja paredzams, ka ERCP prasīs ilgāku laiku, ir iespējama vispārēja anestēzija.

Aptauja

Pacientam guļus stāvoklī tiek ievietots endoskops un kontrastviela, ko uzrauga, izmantojot rentgena starus. Endoskops caur mutes dobumu un barības vadu ir savienots ar lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas muti. No turienes kontrastviela uz joda bāzes caur katetru tiek ievadīta parastajos žults un aizkuņģa dziedzera kanālos. Pēc sistēmu piepildīšanas tiek uzņemti attēli. Ja attēlos tiek konstatēti akmeņi vai citi veidojumi, kanālā tiek ievadīti speciāli instrumenti un veidojumi tiek noņemti caur griezumu. Procedūras beigās kontrastviela tiek izņemta no ķermeņa.

Blakusparādības un komplikācijas

Pēc diagnozes noteikšanas pacients vairākas stundas pavada uzraudzībā, lai novērstu komplikāciju risku. Diagnostikas procesam, izmantojot ERCP, nav nopietnu blakusparādību, ir iespējama vēdera uzpūšanās un smaguma sajūta. Sāpīgas sajūtas kaklā, ko izraisa endoskops, var traucēt vairākas dienas.

Ja procedūra ietvēra izaugumu izņemšanu vai audu savākšanu analīzei, izkārnījumos var būt neliels daudzums asiņu. Ja Jums rodas sāpes, drebuļi, vemšana vai izkārnījumu krāsas izmaiņas, konsultējieties ar savu ārstu. Iespējama zarnu infekcija, zarnu vai barības vada bojājumi, asiņošana, pankreatīts.

Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfija

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas metodei nav nepieciešams ieviest ierīces vai jodu saturošas kontrastvielas. Izmantojot magnētiskos laukus un augstfrekvences impulsus, iegūst precīzus orgānu trīsdimensiju attēlus. Bezkontakta izmeklēšana ir ērta un nerada sarežģījumus, tajā pašā laikā sniedzot nepieciešamo informāciju par gremošanas sistēmas orgānu uzbūves īpatnībām un patoloģijas esamību. MRCP ir visdetalizētākā izmeklēšanas metode, kurā iespējams izpētīt sistēmu funkcionēšanas īpatnības un identificēt kaulaudos slēptās izmaiņas. Tomēr magnētiskās rezonanses attēlveidošana nevar redzēt mazus akmeņus vai noteikt, cik sašaurināts ir kanāls.

Pētījuma gaita

Magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju veic dzelte, pankreatīta gadījumā, lai noskaidrotu vēdera sāpju cēloni, identificētu audzējus un iekaisuma procesu pirms operācijas vai izvērtētu ārstēšanas efektivitāti.

Īpaša sagatavošana nav nepieciešama, taču jums ir jāgavē no ēdiena un šķidruma vairākas stundas. Pastāstiet savam ārstam, ja Jums ir kādi veselības traucējumi vai alerģijas vai ja Jums tiek veikta operācija vai esat grūtniece. Procedūra ilgst ne vairāk kā piecpadsmit minūtes. Ja nepieciešams, caur vēnu injicē kontrastvielu bez joda. Ja pacients cieš no klaustrofobijas vai trauksmes, ārsts izraksta nomierinošu līdzekli. Veiksmīgas MRI diagnostikas priekšnoteikums ir pilnīga nekustīgums. Pacients tiek novietots uz galda un novietots tā, lai palīdzētu nekustēties. Pacients tiek atstāts kabinetā viens, bet radiologs seko līdzi izmeklēšanas gaitai un sazinās.

Kontrindikācijas un piesardzības pasākumi

Pārbaude tiek veikta spēcīga magnēta ietekmē. Lai netraucētu tā darbību, birojā aizliegts ienest elektroniskās ierīces, metāla priekšmetus, rotaslietas. Ir arī jāpārliecinās, ka subjekta ķermenī nav metāla. Datu kropļojumus rada pīrsingi, protēzes ar metāla detaļām, plombas, breketes, metāla kronšteini, stenti. Grūtības var rasties implantu klātbūtnē. Magnēta ietekme uz dažām mākslīgām ierīcēm organismā var būt dzīvībai bīstama. Ir iespējams sildīt tetovējumu, kas izgatavots ar krāsvielu, kas satur dzelzi. Paaugstināta temperatūra dažās ķermeņa zonās ir normāla parādība. Tomēr, ja stāvoklis rada diskomfortu, par to ir jāinformē medicīnas darbinieki, jo jūs nevarat patstāvīgi pārvietoties vai mainīt stāvokli. Darbības laikā magnēts dūko un ir iespējama klauvēšana. Lai skaņas netraucētu pacientam, varat lūgt ausu aizbāžņus.

MRCP lietošanas ierobežojumi

Process notiek bez sekām ķermenim, dažos gadījumos rodas alerģiska reakcija pret kontrastvielu. To ievada caur katetru, kas var radīt diskomfortu pēc ievietošanas. Dienu pēc procedūras sievietēm vēlams atturēties no zīdīšanas. Ja rodas blakusparādības, konsultējieties ar savu ārstu. Pēc spēcīgu sedatīvu vai sedatīvu līdzekļu lietošanas pacients paliek uzraudzībā līdz pilnīgai atveseļošanai.

Šāda veida diagnoze nav iespējama vai dažos gadījumos tai ir ierobežojumi. Grūtniecēm nav ieteicams veikt magnētiskās rezonanses holangiopankreatogrāfiju, ja vien tas nav absolūti nepieciešams, lai gan nav konstatēta ietekme uz augli. Šī metode nav piemērota arī, lai diagnosticētu pacientus ar nopietnām traumām, kuru gadījumā no ķermeņa nevar izņemt ierobežotājus vai medicīniskās ierīces. Slēgts MRI aparāts var būt saspiests pacientiem ar aptaukošanos. Dažās medicīnas iestādēs ir atvērti skeneri, kas var palīdzēt atrisināt problēmu.

Endoskopiskā retrogrādā holangiogrāfija

1. Kāda ir atšķirība starp diagnostisko un terapeitisko ERCP? Diagnostiskā ERCP ietver žultsvadu un aizkuņģa dziedzera kanālu kontrastēšanu caur galveno divpadsmitpirkstu zarnas papilu (vai dažreiz caur mazo divpadsmitpirkstu zarnas papilu). Turklāt, veicot ERCP, ir iespējams paņemt materiālu biopsijai no patoloģiski izmainītas divpadsmitpirkstu zarnas papillas un no stenozējošām žultsvadu vietām, kā arī nokasīt gļotādu citoloģiskā izmeklēšana. Diagnostiskā holangiopankreatogrāfija jāveic pieredzējušam endoskopistam, kurš zina, kā ievadīt premedikāciju un manipulēt ar endoskopu, jo katetra ievietošana divpadsmitpirkstu zarnas papilla dažkārt var būt diezgan sarežģīta.

Terapeitiskā ERCP ietver visus diagnostikas ERCP elementus; papildus, ja nepieciešams, tiek veiktas dažādas terapeitiskās procedūras, radikālas un/vai paliatīvās. Šādas terapeitiskās procedūras ietver endoskopisko papilotomiju, akmeņu izņemšanu no žultsvadiem un plastmasas vai metāla stenta uzstādīšanu.

2. Kas jāzina un jāprot speciālistam, kas veic ERCP?

Pēdējā laikā tiek apspriests jautājums par nepieciešamību katram speciālistam, kurš veic ERCP, jābūt pieredzei terapeitiskajā praksē. Amerikas endoskopijas biedrība kuņģa-zarnu trakta(Amerikas kuņģa-zarnu trakta endoskopijas biedrība) publicēja galveno standarta un īpašo sarakstu endoskopiskās manipulācijas. Diagnostiskā ERCP ietver 75 manipulācijas, bet terapeitiskā ERCP - 25. Visas terapeitiskās manipulācijas tiek veiktas diagnostiskās ERCP laikā gadījumos, kad patoloģiskais veidojums ir sasniedzams. Šobrīd ir izveidotas daudzas apmācību programmas, kas palīdz iegūt pieredzi diagnostikas ERCP veikšanā. Kas attiecas uz terapeitiskās ERCP veikšanas pieredzi, tad tā tiek iegūta procesā patstāvīgs darbs. Sarežģītos gadījumos ERCP drīkst veikt tikai speciālisti, kuriem ir pieredze terapeitiskās endoskopiskās iejaukšanās veikšanā. Neinvazīvo attēlveidošanas metožu, piemēram, datortomogrāfijas, tehnoloģijai nepārtraukti pilnveidojoties, pamazām izzūd nepieciešamība pēc diagnostiskās ERCP gadījumos, kad pacientiem ir aizdomas par labdabīgiem vai ļaundabīgiem audzējiem. Pašlaik indikācijas terapeitiskai retrogrādai holangiogrāfijai, gluži pretēji, nepārtraukti paplašinās; visbiežāk to izmanto kā palīglīdzekli, veicot laparoskopisku holecistektomiju. Lai diagnosticētu holedokolitiāzi, ko veic endoskopists, kuram nav pieredzes papilotomijas veikšanā un akmeņu izņemšanā no kanāliem, terapeitiskos nolūkos nepieciešama atkārtota ERCP, kas palielina komplikāciju risku, kas saistīts ar sedatīvu līdzekļu lietošanu un radiācijas iedarbību, kā arī palielina ārstēšanas izmaksas. Ja kontrastviela tiek injicēta virs žultsvada striktūras vietas, endoskopists nevar nodrošināt atbilstošu žultsvada aizplūšanu, kas palielina holangīta attīstības risku.

3. Vai ir kādas īpašas iezīmes sedatīvu un pretsāpju līdzekļu lietošanai ERCP laikā?

Jā, tie pastāv. Lielākā daļa standarta endoskopisko izmeklējumu tiek veikti ar viena asistenta piedalīšanos, kas ir pietiekami, lai nodrošinātu pacienta stāvokļa kontroli un veiktu izmeklējumu adekvātā apjomā. Veicot ERCP, pirmajam asistentam, kas atrodas gultas galvgalī, uz kuras guļ pacients, ir jārīkojas ar katetriem, vadotnēm un citiem papildu instrumentiem, kas tiek izmantoti endoskopijas laikā. Tāpēc iekšā šajā gadījumā Nepieciešams arī otrs palīgs, kura galvenais uzdevums ir uzraudzīt pacienta stāvokli.

Ja kuņģa-zarnu trakta augšdaļas diagnostiskā endoskopiskā izmeklēšana parasti tiek veikta ātri, ERCP veikšana aizņem diezgan ilgu laiku. Šīs procedūras ievērojamais ilgums un sarežģītība rada nepieciešamību ievadīt lielākas kumulatīvās sedatīvu un pretsāpju līdzekļu devas, kas var radīt dažādas problēmas gados vecākiem pacientiem ar holedokolitiāzi vai žultsvadu striktūrām, kā arī pacientiem ar hronisku pankreatītu, kuri katru dienu lieto narkotiskos pretsāpju līdzekļus. intensitāte sāpju sindroms. Vairumā gadījumu endoskopiskie izmeklējumi neapdraud pacientu dzīvību, to veikšanas laikā standarta nomierinošos un pretsāpju līdzekļus ievada pats endoskopists. Šajā gadījumā ir rūpīgi jāuzrauga pacienta stāvoklis, kas visos gadījumos ietver pulsa oksimetriju un, ja pacientam anamnēzē ir nopietna slimība sirds, sirdsdarbības uzraudzība. Inhalējamo skābekli ERCP laikā nedrīkst parakstīt visiem pacientiem, bet tas var būt nepieciešams, ja pētījuma laikā attīstās relatīva hipoksēmija. Dažreiz ir nepieciešams ievadīt antagonistus, narkotiskos pretsāpju līdzekļus un benzodiazepīnus; Ir jābūt visam nepieciešamajam aprīkojumam, lai izveidotu elpceļus un veiktu pamata atdzīvināšanu. Ārstam vienmēr jābūt gatavam nekavējoties veikt ārkārtas pasākumus, lai uzturētu pacienta dzīvībai svarīgo orgānu funkcijas. Īpašos gadījumos, veicot ERCP vecāka gadagājuma pacientiem un pacientiem, kuru nopietno stāvokli izraisa nopietnas sirds un plaušu slimības, hroniska narkotiku lietošana, vielmaiņas traucējumu izraisīta aptaukošanās, kā arī pacienti, kurus nevar izmeklēt vietējā anestēzijā, konsultācija ar ārstu. var būt nepieciešams anesteziologs.

4. Kādas ir biežākās indikācijas retrogrādai holangiogrāfijai?

Galvenās retrogrādas holangiogrāfijas indikācijas ir obstruktīva dzelte un sāpes vēderā, iespējamais iemesls kas ir žults ceļu caurlaidības pārkāpums akmeņu, audzēju vai žults ceļu striktūru klātbūtnes dēļ. Gandrīz visos uzskaitītajos gadījumos, kad diagnoze tiek apstiprināta, ir nepieciešama kāda veida terapeitiska iejaukšanās (akmeņu noņemšana, stenta uzstādīšana utt.).

Plašā laparoskopiskās holecistektomijas izmantošana ir palielinājusi retrogrādas holangiogrāfijas izmantošanu. Laparoskopiskās holecistektomijas laikā kontrastvielu parasti injicē caur cistisko kanālu. Taču laparoskopiskās akmeņu izņemšanas tehnika no kopējā žultsceļa un laparoskopiskās kopējā žultsceļa atvēršanas un izmeklēšanas tehnika vēl nav pietiekami detalizēti izstrādāta un netiek plaši izmantota. Tādēļ ķirurgi bieži veic retrogrādu holangiogrāfiju, lai izņemtu akmeņus žultsvados pirms laparoskopiskās holecistektomijas veikšanas pacientiem ar aizdomām par holedokolitiāzi vai pēc laparoskopiskas holecistektomijas gadījumos, kad operācijas laikā iegūtajās holangiogrammās negaidīti tiek konstatēta holedokolitiāze. Laparoskopiskā holecistektomija ir nedaudz lielāka iespēja izraisīt komplikācijas nekā tradicionālā atklātā holecistektomija, īpaši, ja ķirurgam ir maza pieredze.

Endoskopiskajai papilotomijai, ko papildina vai nav pievienota stenta uzstādīšana, ir raksturīga minimāla cistiskā kanāla celma bojājuma iespējamība pēcoperācijas periodā. Retrogrāda holangiogrāfija var atklāt tik retu komplikāciju kā žults ceļu krustošanās. Turklāt, veicot retrogrādo holangiogrāfiju, tiek diagnosticētas pēcoperācijas žults ceļu striktūras. Šajā gadījumā jūs varat tos paplašināt vai ievietot stentu. Retrogrāda holangiogrāfija ir indicēta arī, novērtējot pacientus ar recidivējošu akūtu pankreatītu, diagnosticējot sklerozējošo holangītu pacientiem ar predisponējošiem faktoriem (piemēram, iekaisīga zarnu slimība vai AIDS), savācot žulti žults kristālu izmeklēšanai vai citiem izmeklējumiem un kad tiek veiktas. papildu pētījumi, piemēram, žultsvadu manometrija.

5. Cik bieži veiksmīgi tiek veikta retrogrāda holangiogrāfija? Kādas metodes var izmantot, lai palielinātu sekmīgi pabeigto studiju skaitu?

Ja ķirurgs ir pietiekami pieredzējis, veiksmīgi veikto retrogrāda holangiogrāfiju procentuālais daudzums ir %. Vairumā gadījumu adekvāta kontrastēšana un/vai žultsvadu kateterizācija tiek panākta, izmantojot standarta katetru, bet sarežģītas situācijas Vēlams izmantot īpašus katetrus un ierīces. Standarta katetri ar stiepļu vadotnēm, kas pārklātas ar īpašu apvalku, iebīdās žultsvadu iekšpusē, atvieglojot kateterizāciju. Kontrastvielu injicēšana caur šiem vadošajiem katetriem ir iespējama, taču ne vienmēr ir ērti. Šobrīd ir izstrādāti un veiksmīgi tiek izmantoti katetri ar atsevišķiem kanāliem vadītājam un kontrastvielu ievadīšanai, taču šo katetru trūkumi ir lielāks diametrs un stingrība. Šie trūkumi rada zināmas grūtības asistentu darbā, kuri mēģina izvadīt šos katetrus caur endoskopa instrumentālo kanālu, kuram ir mazs diametrs. Efektīva tehnika ir viena lūmena katetra izmantošana ar vadošo stiepli, lai veiktu brīvu kanāla kateterizāciju, sekojošu vadotnes noņemšanu un bezmaksas kontrastvielas ievadīšanu. Kontrastvielas ievadīšanai palīgs var izmantot šļirci, kas arī pirms kontrastvielas ievadīšanas izvelk gaisu no katetra; šī manipulācija samazina gaisa burbuļu iekļūšanas risku žultsvados.

Dažiem komerciāli pieejamiem katetriem ir konusveida uzgalis, mazs diametrs un stingrība, kas ir salīdzināma ar standarta katetriem. Ar šiem modernajiem katetriem ir viegli manipulēt, un tos var viegli ievietot kanālos. Daudzus no šiem katetriem nevar izmantot kopā ar standarta 0,035 collu (0,9 mm) vadošajām stieplēm. Tomēr šādiem katetriem ir arī savi trūkumi. Iepriekš, ja pēc žultsvadu kateterizācijas un holangiogrāfijas izrādījās, ka pacientam nepieciešama endoskopiskā papilotomija, katetru nācās nomainīt pret papilotomu ar 0,018 collu (0,49 mm) diametra vadotni, kas tehniski ir diezgan sarežģīti. . Nesen klīniskajā praksē tiek izmantotas vadošās stieples ar diametru 0,021 collas un 0,025 collas (0,53 mm un 0,64 mm), kurām ir pietiekama stingrība katetru maiņai un stentu ievietošanai. Šīs vadošās stieples ir saderīgas ar katetriem, kuriem ir konusveida gali. Daži endoskopisti sarežģītos gadījumos izmanto papilotomas, kateterizējot žultsvadus. Šādā gadījumā griešanas stieplei jāpieliek dažādi spiedieni, lai katetru ievietotu precīzi kanālā. Cauruļu kateterizācijai varat izmantot jaunākos papilotomu modeļus ar stiepļu vadotnēm, kas pārklātas ar īpašu apvalku. Jāpiebilst, ka vienlaicīgai manipulācijai ar endoskopa galu, katetru, papilotomu un vadošo stiepli ir nepieciešama ļoti pieredzējusi komanda, kas sastāv no endoskopista un viņa palīgiem. Gadījumos, kad ir indikācijas holangiogrāfijai un iepriekš minētie pasākumi ir neefektīvi, radiologs bieži ir spiests veikt perkutānu transhepatisko holangiogrāfiju. Ja pacientam tiek diagnosticēta holedokolitiāze, radiologs divpadsmitpirkstu zarnā var ievietot vadošo stiepli, ko endoskopists pēc tam var izmantot, lai veiktu papilotomiju un izņemtu akmeņus. Ja kanālu aizsprostojumu izraisa ļaundabīgo audzēju proliferācija, ir iespējams veikt kanāla rekanalizāciju un novietot stentu rentgenogrāfijas vai endoskopijas kontrolē, kā arī šo metožu kombinācijā.

6. Kas ir “iepriekšēja” papilotomija? Vai tas ir jāveic, veicot diagnostisko holangiogrāfiju?

“Iepriekšējā” papilotomija ietver griezumu veikšanu, izmantojot īpašu katetru Vatera sprauslas rajonā. Bez šāda griezuma kopējā žultsvada bezmaksas selektīva kateterizācija nav iespējama. “Iepriekšējo” papilotomiju var veikt, izmantojot speciālu stieples papilotomu (nazi, kas izskatās pēc adatas) vai parasto papilotomu, kura griešanas cilpa sasniedz katetra augšdaļu. Ir aprakstīts paņēmiens šo katetru ievietošanai lielās divpadsmitpirkstu zarnas papillas atverē un pēc tam iegriezuma veikšanai žultsvada virzienā, lai noteiktu tā atrašanās vietu un veiktu kateterizāciju. Lai gan šīs tehnikas izmantošana palīdz palielināt veiksmīgu retrogrāda holangiogrāfiju skaitu, komplikāciju biežums, lietojot šo tehniku, pat ja to veic pieredzējis endoskopists, ir 2-3 reizes lielāks nekā veicot tradicionālo papilotomiju. Stenta uzstādīšana aizkuņģa dziedzera kanālā pirms “provizoriskās” papilotomijas veikšanas samazina pēcpapilotomijas pankreatīta attīstības risku. “Iepriekšējo” papilotomiju drīkst veikt tikai pieredzējis endoskopists un tikai pacientiem, kuriem holangiogrāfija un/vai endoskopiskā papilotomija ir absolūti indicēta. Relatīvā norāde“Provizoriska” papilotomija ir akmens fiksācija Vatera papillas līmenī, kad nav iespējams veikt parasto žultsvadu kateterizāciju. Taču arī šajā gadījumā jāmēģina veikt parasto kopējā žultsvada kateterizāciju, izmantojot speciālas vadotnes un dažādas tehnikas, ļaujot izvairīties no “provizoriskas” papilotomijas.

7. Kādas ir galvenās indikācijas endoskopiskai retrogrādai pankreatogrāfijai?

Galvenā indikācija retrogrādai pankreatogrāfijai ir nepieciešamība noskaidrot raksturu patoloģiskas izmaiņas identificēts aizkuņģa dziedzera neinvazīvo rentgena izmeklējumu laikā. Kad dati, kas iegūti no ultraskaņas skenēšanas vai datortomogrāfija vēdera dobumā, liek ārstiem pieņemt ļaundabīga audzēja klātbūtni; diagnoze jāapstiprina ar histoloģisku izmeklēšanu. Laparotomijas laikā var savākt audu paraugus. Laparotomija ir izvēles metode, ja audzēja augšana izraisa dažādus mehāniskus traucējumus, piemēram, audzēja izraisītu kuņģa izejas bloķēšanu. Audzēja augšana, kas atrodas aizkuņģa dziedzera galvā, var izraisīt striktūru veidošanos vai aizsprostojumu gan aizkuņģa dziedzera kanālā, gan kopējā žultsvada distālajā daļā, kā rezultātā rodas tā sauktā dubultvada zīme (sk. attēlu). ERCP ļauj noteikt citoloģisko diagnozi un veikt paliatīvās iejaukšanās, lai atjaunotu žults ceļu caurlaidību. Uzlabojoties radiogrāfijas tehnoloģijai, ir radusies iespēja veikt audu aspirāciju un biopsiju fluoroskopiskā kontrolē, kā rezultātā radusies nepieciešamība veikt retrogrādu pankreatogrāfiju tikai ar mērķi paņemt audzēja audu paraugu, kas atrodas ķermeņa vai astes daļā. aizkuņģa dziedzeris kļūst arvien retāk sastopams.

Vēl viena izplatīta indikācija retrogrādai pankreatogrāfijai ir nepieciešamība precizēt pazīmes anatomiskā struktūra dziedzeri pirms operācijas, kas veikta saistībā ar hronisku pankreatītu. Lai ķirurģiska iejaukšanās būtu veiksmīga, vispirms ir svarīgi noteikt paplašinātu kanālu esamību vai neesamību, to aizsprostojumu ar akmeņiem un/vai striktūru, kā arī iespējamu kanālu saziņu ar viltus aizkuņģa dziedzera cistu. Pacientiem ar akūtu un recidivējošu pankreatītu bieži tiek veikta retrogrāda pankreatogrāfija, lai izslēgtu anatomiskas novirzes, piemēram, aizkuņģa dziedzera dublēšanos, lai noteiktu aizsprostotus aizkuņģa dziedzera kanālus. ļaundabīgi audzēji vai hronisks pankreatīts (līdzīgi tiek veikta holangiogrāfija, lai izslēgtu holedokolitiāzi). Retrogrādai pankreatogrāfijai ir ļoti maza nozīme, novērtējot pacientus ar neizskaidrojamām sāpēm vēderā, ja neinvazīvas attēlveidošanas metodes neatklāj nekādas izmaiņas aizkuņģa dziedzerī.

Galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla sašaurināšanās aizkuņģa dziedzera galvas rajonā ar kanāla proksimālās daļas paplašināšanos pacientam ar hronisku alkoholisku pankreatītu. Ņemiet vērā kopējā žultsvada distālās daļas salīdzinoši vienmērīgo konisko sašaurināšanos. Ja aizkuņģa dziedzera galvā lokalizētu infiltratīvu veidojumu (audzēju vai iekaisīgu) augšana izraisa galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla striktūru veidošanos vai aizsprostojumu galvas reģionā, kā arī aizkuņģa dziedzera intrapankreatiskās daļas sašaurināšanos vai bloķēšanu. kopējais žultsvads, tas tiek raksturots kā "simptomu dubultais kanāls"

8. Uzskaitiet 5 noteikumus, kas jāievēro iesācējam endoskopistam, lai veiksmīgi veiktu papilotomiju un izvairītos no komplikāciju attīstības.

1. Atcerieties, ka pat vispieredzējušākais endoskopists dažkārt cietīs neveiksmi un ne vienmēr var veikt papilotomiju. Iesācēju endoskopisti parasti cenšas demonstrēt augsts līmenis savu profesionālo apmācību un iegūt labu reputāciju. Tomēr šai vēlmei nevajadzētu novest pie neveiksmīgi uzsāktas manipulācijas turpināšanās ilgu laiku (tajā pašā laikā palielinās komplikāciju risks, kas saistīts ar sedatīvu un pretsāpju līdzekļu lietošanu), pie ilgstošas ​​​​žultsvadu piepildīšanas mēģinājumu atkārtošanās. ar kontrastvielu, kā arī uz atkārtotiem mēģinājumiem veikt “provizorisku” papilotomiju. Šādās situācijās jāmeklē palīdzība pie pieredzējušāka kolēģa, radiologa vai jāveic operācija.

2. Veikt papilotomiju tikai pēc katetra ievietošanas kopējā žults ceļā. Pieredzējis endoskopists biežāk sāk terapeitisko endoskopisko iejaukšanos ar papilotomiju, nevis ar standarta diagnostikas katetra ievietošanu kopējā žults ceļā. Mazāk pieredzējušam praktizētājam var rasties grūtības izmantot šo paņēmienu. Iesācējiem endoskopistiem jāizmanto standarta katetri vai katetri ar konusveida galiem, pēc tam tos aizstājot ar papilotomām.

3. Izmantojiet vienu papilotoma modeli, bet ziniet visas tā īpašības. Pieredzējuši endoskopisti dod priekšroku, lai griešanas cilpa atrastos 1/2 līdz 1/2 attālumā no tās garuma no papillas, kas ļauj droši kontrolēt griezuma virzienu un dziļumu. Viņi kontrolē gan vizuālo, gan taustes veidu. Alternatīva metode ir iegaumēt visus papilotomas identifikācijas punktus, īpaši tos, kas atrodas griešanas cilpas distālajā un proksimālajā galā, kā arī punktu, kas atrodas vidū starp tiem. Izmantojot šo metodi, endoskopists var brīvi manevrēt ar katetru, pārliecinoties, ka griešanas cilpa atrodas vēlamajā pozīcijā.

4. Izmantojiet vadotnes, kuras var atstāt vietā papilotomijas laikā. Pirms papilotomijas veikšanas ir jānoņem daudzi vadi. Taču pēdējā laikā sāk ražot īpašus tā sauktos aizsargātos vadītājus, kurus papilotomijas laikā var atstāt vietā, nebaidoties no komplikāciju rašanās. Šīs metodes izmantošana ļauj endoskopistam justies pārliecinātam, pievelkot papilotomu, jo šajā gadījumā endoskopistam nav jābaidās, ka katetrs iznāks no kopējā žultsvada.

5. Ir nepieciešams pareizi orientēt papilotoma griešanas cilpu. Papilotomija tiek veikta gar kopējā žultsvada intraduodenālā segmenta maksimālās depresijas robežu. To raksturo kā griezumu no 10:00 pozīcijas līdz 1:00. Dažkārt papilotoma griešanas cilpa ir orientēta atšķirīgi (skatiet attēlu 113. lpp.). Šādos gadījumos endoskopistam ir jāizņem katetrs no endoskopa kanāla un jāmēģina to ievietot no jauna tā, lai papilotoma griešanas cilpa atrastos kreisajā pusē, jo katetrs saliecas, velkot virzošo vadu. Tomēr, ja papilotoma griešanas cilpu atkārtoti nevar uzstādīt pareizi, jums nevajadzētu mēģināt vēlreiz. Ir nepieciešams veikt vēl vienu papilotomu. Ja mēģinājums ir neveiksmīgs, izmantojot citu papilotomu, īpaši, ja šīs papilotomas griešanas cilpa ir salīdzinoši īsa, jāņem papilotoma ar garāku griešanas cilpu. Dažreiz tas ļauj iestatīt papilotomu pareizajā stāvoklī.

Kopējā žultsvada kateterizācija, ko veic, izmantojot papilotomu. A. Papilotoma griešanas cilpas orientācija nav pilnīgi pareiza (pozīcija pulksten 2). B. Papilotoma griešanas cilpa ir pārvietota un tagad atrodas aptuveni pulksten 12 pozīcijā.

9. Uzskaitiet galvenās komplikācijas, kas rodas pēc endoskopiskās retrogrādās holangiopankreatogrāfijas veikšanas.

Biežākās diagnostikas un terapeitiskās ERCP komplikācijas ir pankreatīts un holangīts. Asiņošana un divpadsmitpirkstu zarnas perforācija diagnostikas ERCP laikā rodas reti, bet bieži sastopama terapeitiskās ERCP laikā.

Pankreatīts attīstās 1-5% pacientu, kuriem ir veikta ERCP. Pankreatīta attīstībai pēc ERCP ir daudz iemeslu. Viens no provocējošiem faktoriem var būt kontrastvielas ievadīšana galvenajā aizkuņģa dziedzera kanālā. Veicot ERCP, parasti izmanto jodu saturošas, augsta osmolāra (apmēram 1500 mOsm/kg) kontrastvielas. Pētījumi liecina, ka zemas osmolaritātes vai nejonizētām kontrastvielām nav skaidru priekšrocību, lai gan tās ir dārgākas.

Holangīts parasti attīstās pēc kontrastvielas ievadīšanas proksimāli nosprostotajai žultsvada daļai. Visbiežāk tas notiek gadījumos, kad nav iespējams nekavējoties nodrošināt atbilstošu drenāžu un atjaunot žults ceļu caurlaidību. Holangīts pēc ERCP visbiežāk attīstās pacientiem ar žults ceļu striktūrām ļaundabīgo audzēju augšanas dēļ, kas lokalizējas vairāk proksimāli nekā distāli. Pacientiem ar striktūrām distālās sekcijas kanāliem, lai noteiktu diagnozi vai endoskopiskai drenāžai, bieži ir nepieciešams vairākas reizes kontrastēt žults ceļu, kas palielina holangīta attīstības risku. Pacienti ar obstruktīvu dzelti pirms retrogrādas holangiogrāfijas veikšanas jāārstē ar antibiotikām. plaša spektra darbības, bet medikamentoza terapija nemazina adekvātas drenāžas nodrošināšanas nozīmi. Ārkārtīgi svarīga ir arī adekvāta endoskopa un citu nepieciešamo instrumentu dezinfekcija un kopšana. Žultsceļu sepsi, ko izraisa Pseidomonas, kas attīstījās nesterilu šķīdumu izmantošanas dēļ. Asiņošana pēc papilotomijas notiek 1,5-5% gadījumu. Asiņošanu parasti konstatē papilotomijas laikā, taču tā var parādīties arī vairākas dienas pēc neveiksmīgas iejaukšanās. Izmantojot maiņstrāvu un veicot griešanu lēni, rūpīgi kontrolējot griešanas cilpas pozīciju, tiek samazināta asiņošanas iespējamība.

Perforācija rodas aptuveni 1% pacientu, un to parasti konstatē papilotomijas laikā. Terapeitiskajai taktikai šādos gadījumos jābūt atkarīgai no konkrētajiem apstākļiem, ne vienmēr ir nepieciešama tūlītēja ķirurģiska iejaukšanās, ja tiek konstatēta perforācija. Ja ir aizdomas par perforāciju, jebkurā gadījumā jāievieto nazobiliāra drenāža. Eksperti uzskata, ka perforācija parasti notiek gadījumos, kad papilotomija tiek veikta, lai koriģētu strukturālu anomāliju. Bieži vien endoskopisti pēc perforācijas noteikšanas neuzdrošinās turpināt akmens izņemšanu vai stenta uzstādīšanu. Tomēr adekvāta žultsvadu aizplūšana šādos gadījumos ļauj ierobežot infekcijas izplatīšanos retroperitoneālajā telpā. Bieži vien perforācija sadzīst pēc nazobiliāras drenāžas un antibiotiku terapijas kursa. Žultsvadu drenāža jāturpina līdz pacienta sagatavošanai operācijai, kuras laikā tiks atjaunota žultsvadu caurlaidība.

Nomierinošu līdzekļu pārdozēšana ir arī iespējama ERCP komplikācija, jo visas endoskopiskās iejaukšanās, kas tiek veiktas kuņģa-zarnu trakta patoloģiju ārstēšanai, tiek papildinātas ar sedatīvu un pretsāpju līdzekļu ievadīšanu.

Kuņģa satura aspirācija notiek, kaut arī tā ir reta. ERCP laikā pacienti ilgstoši atrodas guļus stāvoklī, un asistenta uzmanību var koncentrēt tikai uz endoskopa ievietošanu un citām manipulācijām. Ja endoskopa sākotnējās ievietošanas laikā tiek konstatēts ievērojams kuņģa satura daudzums, komplikāciju iespējamības pakāpe ir jāsaista ar gaidāmo pozitīvo efektu, turpinot procedūru. Gadījumos, kad izpilde endoskopiskā izmeklēšana Ir ārkārtīgi svarīgi, lai kuņģis tiktu izskalots ar tā satura evakuāciju, pēc tam asistentam rūpīgi jāuzrauga pacienta stāvoklis.

10. Kā jūs varat samazināt komplikāciju iespējamību pēc ERCP?

Pēc endoskopiskās papilotomijas pacientiem ar nepaplašinātiem žultsvadiem pēcoperācijas pankreatīts attīstās biežāk nekā pacientiem ar paplašinātiem žultsvadiem. Tomēr vairumā gadījumu ir ārkārtīgi grūti paredzēt, kuriem pacientiem pēc ERCP attīstīsies pankreatīts. Ņemot vērā iepriekš minēto, kā arī to, ka pēcoperācijas pankreatīta attīstības patofizioloģiskie mehānismi līdz šim nav pietiekami izpētīti, nav iespējams sniegt ieteikumus, kas palīdzētu pilnībā atrisināt šo problēmu. Tomēr šādi preventīvie pasākumi joprojām var būt noderīgi:

A. ERCP jāveic tikai tad, kad norādīts. Nav jēgas veikt pankreatogrāfiju visiem pacientiem, kuriem tiek veikta ERCP holedokolitiāzes dēļ. Jāmēģina selektīvi kateterizēt kopējo žults ceļu. Ja galvenais aizkuņģa dziedzera kanāls negaidīti sāk piepildīties ar kontrastvielu, nekavējoties pārtrauciet zāļu lietošanu. Pēc tam mēģiniet vēlreiz ievietot katetru kopējā žults ceļā.

b. Kontrastējot galveno aizkuņģa dziedzera kanālu, lai noteiktu diagnozi, jāinjicē minimāls kontrastvielas daudzums.

V. Koncentrējoties uz galveno aizkuņģa dziedzera kanālu tā astes zonā kontrastvielas ievadīšanas laikā, jums arī rūpīgi jāpārbauda aizkuņģa dziedzera galva. Mēģinot aizpildīt galveno kanālu astes zonā, var novērot sānu kanālu kontrastu, kā arī acini dziedzera galvas rajonā.

G. Klausieties sava asistenta vārdus. Ja kontrastvielas injekcija prasa spēku, katetru ir jāpārvieto un jāmēģina atkārtoti injicēt kontrastvielu.

11. Kāda veida katetru ieteicams izmantot akmeņu noņemšanai pēc papilotomijas - grozu vai balonu?

Grozu un balonu katetri papildina viens otru un var tikt veiksmīgi izmantoti. Pēc papilotomijas veikšanas virs proksimālā akmens novieto balonkatetru un pēc tam piepilda ar šķidrumu. Ir dažāda diametra baloni, kas ļauj izvēlēties pareizo balonkatetru atkarībā no paredzētā griezuma garuma, kanāla paplašināšanās pakāpes, akmeņu izmēra un skaita. Pēc pilnīgas uzpildīšanas balons pakāpeniski tiek ievilkts divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā; Tajā pašā laikā tiek veikta kontroles okluzīvā holangiogrāfija. Neliela endoskopa virzīšana uz priekšu, ko papildina tā griešanās pulksteņrādītāja virzienā, apvienojumā ar endoskopa gala nobīdi no zarnu mediālās sienas, ļauj bez lielas piepūles izlaist balonu caur Vatera sprauslu. Balonkatetru trūkumi ir neiespējamība tieši vizuāli kontrolēt akmeņu izņemšanu no kanāla to ievietošanas laikā, kā arī šo katetru stingrība. Šis palielinātais stīvums var radīt grūtības, izlaižot balonkatetru caur nelielu iegriezumu un ievietojot to proksimālajos žultsvados (īpaši kreisajā aknu kanālā). Vadošā vada izmantošana atvieglo balonkatetra iekļūšanu žultsvados. Grozu katetri tiek izmantoti atsevišķu akmeņu uztveršanai un noņemšanai (sk. attēlu). Šo katetru priekšrocības ietver iespēju tieši taustes un vizuāli kontrolēt akmeņu izņemšanu no kanāliem to ievietošanas laikā, kā arī to lielāku elastību salīdzinājumā ar balonkatetru elastību. Endoskopista palīgs manipulē ar grozu, novirzot to uz jebkuru punktu proksimālajā žultsceļā. Grozu katetru trūkums ir nespēja veikt okluzīvu holangiogrāfiju akmeņu noņemšanas laikā vai pēc tās. Daži endoskopisti atzīmē, ka dažreiz nav iespējams izlaist grozu ar lielu akmeni caur Vatera sprauslu. palīgmetodes Tādas iespējas kā mehāniskā litotripsija var pārvarēt šīs retās grūtības.

Visefektīvākā metode akmeņu izņemšanai no kopējā žultsceļa ir: vispirms akmeņus izņem, izmantojot groza katetru, pēc tam veic okluzīvu holangiogrāfiju un atlikušos gružus noņem, izmantojot balonkatetru. Okluzīvā holangiogrāfija ļauj noskaidrot, vai kanālos paliek akmeņi.

A. Pēc veiksmīgi veiktas papilotomijas akmens tiek izņemts divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā, izmantojot groza katetru. B. Divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā tika ievests cits akmens, izmantojot balonkatetru, kas tika ievadīts kopējā žultsvadā, kas atrodas tālāk no akmens.

12. Vai pacientiem ar holelitiāzi un akūtu pankreatītu jāveic neatliekamā ERCP?

Daudziem pacientiem ar akūtu pankreatītu, kura cēlonis ir holelitiāze, uzlabošanās notiek jau plkst. agrīnās stadijas hospitalizācija. Šādiem pacientiem ne vienmēr ir jāveic ārkārtas ERCP. Taču, tā kā šie pacienti slimo ar holelitiāzi un daļai no viņiem ir holedokolitiāze, lai novērstu pankreatīta saasināšanos nākotnē, akmeņus no kopējā žultsceļa vēlams plānveidīgi izņemt ķirurģiski vai endoskopiski. Pacientiem ar smagākām pankreatīta formām, kas attīstījušās uz holelitiāzes fona, kā arī tiem pacientiem, kuru stāvoklis laika gaitā neuzlabojas, ir indicēta neatliekamā vai plānotā ERCP pankreatīta lēkmes laikā. Daudziem pacientiem ar smagu, neārstējamu konservatīva ārstēšanaŠajā gadījumā holedokolitiāze bieži tiek atklāta kā pankreatīta forma. Bieži šādās situācijās tiek atrasts akmens, kas fiksēts Vatera papillas līmenī. Savlaicīga endoskopiska iejaukšanās samazina arī holangīta attīstības risku pacientiem ar holedokolitiāzi un pankreatītu, kā rezultātā samazinās vispārējais līmenis mirstība. Tomēr sarežģītos gadījumos ir ārkārtīgi svarīgi, lai ERCP veiktu pieredzējis endoskopists. Pacienti šajā gadījumā, kā likums, ir ļoti smagā stāvoklī. Endoskopiskā iejaukšanās jāveic pēc iespējas ātrāk. Ir svarīgi veikt selektīvu žultsvadu kateterizāciju; galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla kontrastēšana pētījuma laikā var sarežģīt pankreatīta gaitu. Lai noņemtu akmeni, kas fiksēts Vatera sprauslas līmenī, var būt nepieciešama “iepriekšēja” papilotomija. Dažos gadījumos var būt nepieciešams ievietot nazobiliāru caurulīti, lai nodrošinātu žults ceļu aizplūšanu. Dažkārt ir lietderīgi šos pacientus ievietot intensīvās terapijas nodaļā; ja tos pārvieto uz endoskopijas nodaļu, no intensīvās terapijas nodaļas tiek transportēts viss monitoringam nepieciešamais aprīkojums. Lietojot sedatīvus un pretsāpju līdzekļus vairumā ārkārtas endoskopisko iejaukšanās gadījumu, ir vēlama anesteziologa klātbūtne.

13. Vai, veicot endoskopiskas paliatīvās iejaukšanās pacientiem ar ļaundabīgu audzēju izraisītu žultsvadu bloķēšanu, vienmēr tiek izmantoti metāla stenti?

Paliatīvā endoskopiskā ārstēšana ar polietilēna stentu izmantošanu žultsvadu bloķēšanai ar ļaundabīgiem audzējiem ir zinātniski pamatota standarta metode. Polietilēna stenti nodrošina pietiekamu drenāžu un vairumā gadījumu ir diezgan viegli uzstādāmi. Tomēr šo stentu vadīšana caur žultsvada striktūrām, kas atrodas aknu augšdaļā, kur savienojas labais un kreisais aknu kanāls, var būt izaicinājums pat pieredzējušam endoskopistam. Tā kā polietilēna stenti laika gaitā kļūst aizsērējuši, daudzi endoskopisti iesaka tos regulāri nomainīt, lai novērstu holangīta attīstību. Pirms vairākiem gadiem klīniskajā praksē sāka izmantot medicīnas nozares ražotos metāla stentus. Ar šādiem stentiem ir vieglāk strādāt gan endoskopistam, gan radiologam. Šie stenti ir mazāk bloķēti. Sākotnēji metāla stenti bija dārgāki par polietilēna stentiem, taču tuvākajā laikā tiem vajadzētu kļūt lētākiem. Lietojot metāla statīvus, ir mazāka nepieciešamība pēc atkārtotām endoskopijām, ko parasti veic polietilēna stentu nomaiņai, un samazinās kopējais stacionārās ārstēšanas ilgums, kas saistīts ar sienu aizsprostošanās gadījumu neesamību. Vēl viena atšķirība starp polietilēna un metāla stentiem ir tāda, ka plastmasas stentus ir viegli noņemt, savukārt metāla stentus ir grūti noņemt. Tāpēc, veicot paliatīvo endoskopisko iejaukšanos pacientiem, kuri pēc tam tiek plānoti radikāla ķirurģija Parasti tiek izmantoti polietilēna stenti. Ja turpmākās ķirurģiskās iejaukšanās tiek izslēgtas, metāla stenti tiek uzstādīti pirmajā plānotajā stenta nomaiņā. Metāla stentu izmantošana nav ekonomiski izdevīga gadījumos, kad gaidāma diezgan ātra nāves iestāšanās.

14. Kāda ir terapeitiskās endoskopiskās retrogrādās pankreatogrāfijas nozīme klīniskajā praksē?

Viena no indikācijām terapeitiskai endoskopiskai pankreatogrāfijai ir atkārtota pankreatīta saasināšanās, kas saistīta ar aizkuņģa dziedzera dubultošanos. Tiek uzskatīts, ka pastāv saikne starp aizkuņģa dziedzera dublēšanos (pancreas divisum), kuras pamatā ir nepilnīga muguras un ventrālā aizkuņģa dziedzera kanālu saplūšana un pankreatīts. Pastāv pieņēmums, ka nevar nodrošināt pietiekamu aizkuņģa dziedzera aizplūšanu, kad katetru ievieto caur muguras kanālu un palīgpapili, kad aizkuņģa dziedzera divisum kas noved pie pankreatīta saasināšanās. Aizkuņģa dziedzera papildu papillas ķirurģiskā sfinkteroplastika samazina pankreatīta paasinājumu biežumu un dažreiz pat to pilnīgu novēršanu. Terapeitiskās manipulācijas var veikt arī, izmantojot endoskopisko tehnoloģiju. Papildu papillas lūmenā var ievietot īpašu plānsienu katetru vai katetru ar koniski konusveida galu. Endoskopiskā iejaukšanās dod iespēju uzstādīt maza diametra stentu, kas nepieciešams gan klīniskiem pētījumiem, gan pacientu sagatavošanai endoskopiskai sfinkterotomijai. Klīniskie pētījumi ir pierādījuši, ka stentu uzstādīšana aizkuņģa dziedzera dorsālajā kanālā, kā arī stentu uzstādīšana kombinācijā ar papildu papillas papilotomiju uzlabo pacientu stāvokli ar recidivējoša pankreatīta paasinājumiem. Pieaug endoskopiskās sfinkterotomijas, stenta uzstādīšanas aizkuņģa dziedzera kanālā, akmeņu noņemšanas un aizkuņģa dziedzera viltus cistu drenāžas loma hroniska pankreatīta komplikāciju ārstēšanā. Lai noteiktu apstākļus, kādos šīs iejaukšanās sniedz vislabāko efektu, kā arī salīdzinātu šo iejaukšanos efektivitāti ar standarta ķirurģisko iejaukšanos efektivitāti, ir nepieciešami īpaši ilgtermiņa pētījumi.

15. Vai holangioskopiju izmanto žultsceļu sistēmas slimību diagnostikai un ārstēšanai?

Reti. Tieša žultsvadu un galvenā aizkuņģa dziedzera kanāla vizualizācija tiek veikta, izmantojot īpašu maza diametra endoskopu, kas tiek izvadīts caur duodenoskopu ar plašu instrumentālo kanālu (sk. attēlu). Ar parasto ERCP iegūto informāciju parasti pietiek diagnostikai un ārstēšanai. Retos gadījumos, lai iegūtu nepieciešamo papildu informāciju, ir nepieciešama holangioskopija un pankreatoskopija. Dažreiz ir grūti atšķirt neoplazmas žultsvados no tiem, kas tajos fiksēti žultsakmeņi. Tieša žultsvadu striktūru vizualizācija var sniegt vērtīgu informāciju, kas papildina citoloģiju un neinvazīvus pētījumus (rentgena un ultraskaņas); Daži holangioskopu modeļi ļauj veikt audu biopsijas turpmākai histoloģiskai izmeklēšanai. Nākotnē holangioskopijas laikā arvien vairāk tiks izmantotas lāzera un citas modernas metodes audzēju un lielo žultsvadu akmeņu noņemšanai.

A. Holedofibroskops Olympus CHF B20. B. Holedofibroskops tika izvadīts caur Olympus TJF M20 duodenofibroskopa instrumentālo kanālu. Holedohoskopam ir ļoti šaurs instrumentālais kanāls. C. Rentgena attēls: holedohoskops, kas ievietots kopējā žults ceļā

16. Kāda ir radiologa loma, veicot ERCP?

Radiologa loma, veicot ERCP, dažādās medicīnas iestādēs ir atšķirīga. Daudzās iestādēs ERCP parasti veic radioloģijas nodaļā, nevis endoskopijas nodaļā. Parasti rentgena nodaļas personālu veido konsultants terapeits, nodaļā pastāvīgi strādājošs terapeits un rentgena tehniķis. Ja endoskopijas nodaļā ir radiologs konsultants, tad viņa pienākumos ietilpst rentgenogrāfiju interpretācija, ņemot vērā pacienta slimības vēstures īpatnības un citu pētījumu metožu (piemēram, ultraskaņas) rezultātus. Ja radiologa konsultants nav pieejams, endoskopistam jāspēj ne tikai patstāvīgi interpretēt fluoroskopijas datus, bet arī veikt rentgena starus detalizētai izpētei nākotnē. Pirms kontroles retrogrādas holangiogrāfijas veikšanas, lai apstiprinātu hroniska pankreatīta klātbūtni pacientiem, endoskopistam rūpīgi jāpārskata iepriekšējo pētījumu dati. Ievērojamu skaitu kārtējo izmeklējumu veic endoskopisti fluoroskopiskā kontrolē. Šajā gadījumā tiek ņemti rentgena attēli un saglabāti pacienta slimības vēsturē.

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija (ERCP) ir viena no modernākajām un efektīvas metodes medicīniskā diagnostika, kas ļauj veikt precīzu diagnozi un nozīmēt pacientam efektīvu zāļu terapiju un procedūras. Tālāk mēs apsvērsim šīs diagnostikas metodes galvenās īpašības, norādes tās ieviešanai un citas pazīmes, ar kurām saskaras ārsti un pacienti.

Kas tas ir un kāds ir tā darbības princips?

ERCP ir īpaša izmeklēšanas metode, ko izmanto žultsvadu un aizkuņģa dziedzera slimībām. Tas ietver rentgena un endoskopisko instrumentu izmantošanu, kuru kombinācija ļauj visprecīzāk identificēt Pašreizējais stāvoklis pārbaudīti orgāni. Šī aptaujas metode pirmo reizi tika izmantota 1968. gadā. Mūsdienās, ņemot vērā medicīnas attīstību, tas ir būtiski uzlabots. ERCP ļauj ar augstu ticamību veikt diagnozi, identificēt slimības ainu un īstenot terapeitiskos pasākumus.

Endoskopisko retrogrādā holangiopankreatogrāfiju veic, ievietojot endoskopu divpadsmitpirkstu zarnā, kur tas tiek piestiprināts pie galvenās divpadsmitpirkstu zarnas papillas atveres; Caur endoskopa kanālu tiek izvilkta zonde ar īpašu kanālu kontrastvielas padevei. Pēc tam, kad šī viela pa kanālu nonāk organismā, speciālists uzņem pētāmās zonas attēlus, izmantojot rentgena iekārtu. Pamatojoties uz iegūtajiem attēliem, tiek diagnosticēta konkrēta slimība. ERCP var iedalīt šādos posmos:

1. Divpadsmitpirkstu zarnas un divpadsmitpirkstu zarnas papillas pārbaude;
2. Papillas kanulēšana un kontrastvielas ievadīšana turpmākajiem rentgena stariem;
3. pētāmo sistēmu kanālu aizpildīšana;
4. Rentgenstaru uzņemšana;
5. Kontrastvielas noņemšana no kanāliem;
6. Nevēlamu seku novēršana.

Lai veiktu ERCP, ir nepieciešama ierīce ar optikas sānu izvietojumu - šī konfigurācija ļauj veikt pārbaudi iekšējie orgāniērtākajā leņķī. Zondei, kas tiek izlaista caur endoskopu, ir īpaša kanula, kas izgatavota no blīva viela, kas griežas noteiktā virzienā vispilnīgākai kanālu piepildīšanai ar radionecaurlaidīgu vielu. Kā likums, endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija tiek veikta rentgena telpā slimnīcas apstākļos.

Procedūras sagatavošanas iezīmes

Kā jau teicām iepriekš, ERCP ir iespējama tikai slimnīcas apstākļos. Pirms endoskopiskās iejaukšanās jāveic nomierinoša injekcija, kas atvieglos pacienta spriedzi un nervozitāti. Tā kā procedūra ir diezgan sarežģīta un dažreiz sāpīga, šāda injekcija kļūst par nepieciešamu prasību, gatavojoties ERCP. Dažos gadījumos nomierinošo līdzekļu ievadīšana iespējama ne tikai procedūras dienā, bet arī dienu iepriekš, ja ir palielināta nervu uzbudināmība pacients.

Pirms procedūras pacients nedrīkst ēst vai dzert ūdeni - ERCP tiek veikta tikai tukšā dūšā. Pusstundu pirms retrogrādās holangiopankreatogrāfijas procedūras sākuma intramuskulāri jāievada atropīna sulfāta, platifilīna vai metacīna šķīdumi kombinācijā ar difenhidramīna un promedola šķīdumiem. Tas palīdzēs sasniegt maksimālu divpadsmitpirkstu zarnas relaksāciju un ļaus netraucēti veikt ERCP procedūru. Tomēr stingri nav ieteicams lietot morfīnu un morfīnu saturošas zāles kā pretsāpju līdzekļus, jo tie var izraisīt Oddi sfincera kontrakciju. Ja, neskatoties uz iepriekš minēto šķīdumu ievadīšanu, zarnu kustīgums saglabājas, tad pirms retrogrādās holangiopankreatogrāfijas ieteicams ievadīt zāles, kas nomāc zarnu motorisko darbību. Visizplatītākie no tiem ir buskopāns un benzoheksonijs.

Galvenās procedūras indikācijas

ERCP ir diezgan sarežģīta invazīva procedūra, kas noteikta stingri saskaņā ar indikācijām. Parasti galvenie simptomi, kas norāda uz šāda veida diagnozes nepieciešamību, ir sāpes vēderā, ko izraisa žultsvadu aizsprostojums akmeņu, audzēju un citu veidojumu dēļ. Šajā gadījumā indikācijām jābūt stingri pamatotām, lai izvairītos no iespējamām kļūdām diagnostikā un turpmākajā ārstēšanā.

Ja mēs pie tā pakavējamies sīkāk, visizplatītākie ERCP veikšanas iemesli ir šādi slimību veidi:

• Obstruktīva dzelte, ko izraisa kopējā žultsvada sašaurināšanās (sašaurinājums), divpadsmitpirkstu zarnas papillas stenoze vai holedokolitiāze. Pēdējais izpaužas kā komplikācija pēc holelitiāzes, kad akmeņi iestrēgst galvenajos žultsvados un pasliktina to caurlaidību. Sāpes šādās slimībās ir lokalizētas labajā hipohondrijā un var izstarot uz labā roka, jostas, lāpstiņas un zemlāpstiņas reģions.
• Aizkuņģa dziedzera vēža risks. Pamatā ļaundabīga audzēja esamību nosaka, izmantojot ultraskaņu vai datortomogrāfiju, taču dažkārt šādas diagnostikas metodes var nebūt pietiekami informatīvas. Tieši šādām situācijām ERCP var izmantot kā pārbaudes metodi.
• Hronisks pankreatīts ar periodiskiem paasinājumiem.
• Aizkuņģa dziedzera fistulu klātbūtne un to optimālās ārstēšanas metožu noteikšana.
• Papildu terapeitisko pasākumu indikāciju noteikšana.

Vienā vai otrā veidā pirms šīs procedūras veikšanas rūpīgi jāpārbauda, ​​vai nav atbilstošu simptomu. Tāpēc vispirms pacients ir jānovieto slimnīcā un jāuzrauga viņa stāvoklis.

Galvenās kontrindikācijas un komplikācijas

Tā kā ERCP metode galvenokārt ir saistīta ar invazīvu iejaukšanos, tās izmantošanai ir vairāki ierobežojumi un iezīmes. Šajā gadījumā par galveno kontrindikāciju var uzskatīt jebkuru ķermeņa stāvokli, kurā endoskopiskā iejaukšanās nav pieļaujama.

Turklāt, ja pacientam ir nepanesība ārstnieciskas vielas, kas tiek ievadīti organismā ERCP sagatavošanas un veikšanas laikā, tad diagnoze, izmantojot šo metodi, nebūs iespējama.

Viena no kontrindikācijām ir akūts pankreatīts vai hroniska pankreatīta paasinājums.

Ja iepriekš minētās slimības var klasificēt kā stingras kontrindikācijas, tad šādi ķermeņa apstākļi uzliek noteiktus ierobežojumus, bet nenoliedz iespēju veikt šādu diagnozi:

1. Grūtniecība;
2. Sirds un asinsvadu sistēmas slimības;
3. Diabēts un insulīna uzņemšana;
4. Antikoagulantu lietošana (visbiežāk sastopamie veidi ir aspirīns).

Kopumā ERCP procedūra nav dzīvībai bīstama. medicīniskās pārbaudes Taču pēc tās var rasties dažādas izcelsmes komplikācijas. Visbiežāk sastopamās komplikācijas ir zarnu infekcija, zarnu perforācija un asiņošana.

Tomēr kvalificēti medicīnas speciālisti saka, ka ir pilnīgi iespējams samazināt iespējamās komplikācijas, ja tiek veikti preventīvi pasākumi. Pirmkārt, pēc diagnozes pabeigšanas pacientam vairākas stundas jāpavada slimnīcā stingrā ārstu uzraudzībā. Nepatīkamas sajūtas balsenē pēc zondes ievietošanas var samazināt, izmantojot rīkles tabletes. Pacienta stāvoklim jāpaliek stabilam 24 stundu laikā pēc diagnozes beigām. Ja tiek novēroti tādi simptomi kā drebuļi, klepus, slikta dūša un vemšana, smagi sāpīgas sajūtas vēderā un krūtīs, jums par tiem nekavējoties jāziņo savam ārstam. Šādu simptomu klātbūtne, kā likums, norāda uz diagnozes laikā pieļautajām kļūdām.

Tādējādi kompetenta un prasmīga ERCP sniegs ticamu informāciju par pacienta ķermeņa stāvokli, neradot kaitējumu veselībai vai citām nevēlamām sekām.

Pašlaik arvien biežāk tiek diagnosticētas aizkuņģa dziedzera un aknu slimības. Tas ir visizplatītākais vīriešiem vecumā no 25 līdz 45 gadiem. Šīs patoloģijas var sarežģīt savlaicīga ārsta konsultācija. Tas ir saistīts ar faktu, ka slimības attīstības pirmajos posmos bieži vien nav izteiktu simptomu. Šajā sakarā, ja parādās noteiktas pazīmes, ieteicams iziet pārbaudi, kas ietver vairākas metodes. Viens no tiem ir endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija. Kas tas ir un kā šī procedūra tiek veikta, tiks apspriests rakstā.

Definīcija

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija (ERCP) - kas tas ir? Šī procedūra ir kombinēta izmeklēšana, kas ietver gan endoskopisko, gan rentgena izmeklēšanu aizkuņģa dziedzeram un žultsceļiem. ERCP mūsdienās tiek uzskatīts par vienu no precīzākajiem diagnostikas pasākumiem. Pārbaude tiek veikta slimnīcas apstākļos, speciāli šim nolūkam aprīkotā rentgena kabinetā.

Bet ir vērts atcerēties, ka šī metode, pēc ekspertu domām, tiek uzskatīta par ļoti traumatisku un var izraisīt nopietnas komplikācijas. Šajā sakarā endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija netiek veikta profilakses nolūkos.

Procedūras indikācijas

ERCP ir tehniski sarežģīts izmeklējums ar iespējamu komplikāciju rašanos. Šajā sakarā ārsts nolemj noteikt šo procedūru tikai noteiktos gadījumos, piemēram, ja ir aizdomas par nopietnām slimībām, kas saistītas ar žults un aizkuņģa dziedzera kanālu nosprostojumu.

Endoskopiskās retrogrādās holangiopankreatogrāfijas indikācijas ir šādi patoloģiski stāvokļi:

• Hronisks pankreatīts.
• Mehāniskā dzelte. Iemesls tam var būt jebkādi mehāniski žultsceļu bojājumi (audzējs, kompresija).
• Aizdomas par audzēju procesižultsvadi un žultspūslis.
• Aizkuņģa dziedzera fistulas.
• Aizdomas par akmeņu parādīšanos kanālos.
• Aizkuņģa dziedzera paplašināšanās un tās struktūras neviendabīgums.
• Žultsvadu iekaisums.
• Aizdomas par ļaundabīgs audzējs aizkuņģa dziedzeris.
• Aizdomas par žultsvada fistulu. Fistula ir patoloģisks caurums orgāna sieniņā, kas var rasties traumas vai neārstēta iekaisuma procesa dēļ. Šajā gadījumā žults spēj izdalīties caur fistulu apkārtējos audos un orgānos, izraisot bīstamas komplikācijas.

Ārstēšanas indikācijas

Dažos gadījumos endoskopisko retrogrādā holangiopankreatogrāfiju var izmantot terapeitiskos nolūkos:

1. Akmeņu noņemšanai no žultsceļiem.
2. Žultsvada stentēšanai.
3. Veikt sfinkterotomiju (veidojot nelielu griezumu kopumā žultsvads, kas nepieciešami žults aizplūšanai un mazu akmeņu izdalīšanai).
4. Veikt papilosfinkterotomiju. Šo procedūru veic, ja akmeņi žults ceļā ir pietiekami lieli un nevar patstāvīgi iekļūt zarnā caur divpadsmitpirkstu zarnas papilu. Holangiopankreatogrāfijas laikā vienā no divpadsmitpirkstu zarnas papillas sieniņām tiek veikts iegriezums, kas ļauj bez problēmām izņemt akmeņus.

Kontrindikācijas procedūrai

Tā kā ERCP ir izmeklējums, kas var izraisīt bīstamas komplikācijas, šai procedūrai ir vairākas kontrindikācijas. Tie ietver šādus nosacījumus:

• akūts pankreatīts;
• akūts vīrusu hepatīts;
• grūtniecība;
• akūts holagnīts;
• divpadsmitpirkstu zarnas un barības vada stenoze;
• insulīna terapija;
• aizkuņģa dziedzera jaunveidojumi;
• stenozējošais divpadsmitpirkstu zarnas papilīts;
• antitrombisku zāļu lietošana zāles;
• sirds un asinsvadu sistēmas slimības;
• alerģija pret rentgena kontrastvielu.

Pārbaudes pirms procedūras

Sakarā ar to, ka endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija ir sarežģīta un diezgan atbildīga izmeklēšana, nepieciešama rūpīga sagatavošanās, lai samazinātu komplikācijas un diskomfortu. To veic slimnīcas apstākļos un ietver:

1. Urīna un asiņu klīniskā analīze.
2. Bioķīmiskā asins analīze.
3. Fluorogrāfija.
4. Vēdera dobuma ultraskaņas izmeklēšana.
5. Elektrokardiogramma.
6. Dažreiz var būt nepieciešama MRI.

Sagatavošanas darbības

Pacientam jāievēro arī šādi noteikumi:

• Pārbaudes dienā neēst un nedzert ūdeni. Pēdējai ēdienreizei jābūt ne vēlāk kā iepriekšējā dienā pulksten 19:00.
• Nesmēķējiet dienu pirms procedūras, jo smēķēšanas laikā elpceļos veidojas ievērojams daudzums gļotu, kas var izraisīt spazmu.
• Nelietot alkoholu 4-5 dienas pirms pārbaudes.
• ERCP priekšvakarā ir nepieciešams veikt tīrīšanas klizmu.
• Pacienta pienākums ir brīdināt ārstu par medikamentu lietošanu, pēc tam būs nepieciešama to īslaicīga pārtraukšana vai devas pielāgošana.

Zāles, ko lieto, gatavojoties endoskopiskai retrogrādai holangiopankreatogrāfijai, ir zāles no šāda saraksta:

• "Atropīns";
• "Difenhidramīns";
• "Metacīns";
• "Promedols";
• "No-Shpa";
• "Buskopāna";
• Sedatīvi līdzekļi, kurus ieteicams lietot vairākas dienas pirms izmeklējuma (piemēram, Novo-Passit).

Iepriekš minētie līdzekļi tiek ievadīti intramuskulāri. Tie palīdz samazināt siekalošanos, samazina kontraktilitāte kuņģa-zarnu trakta muskuļi un sāpes.

Ir svarīgi atcerēties, ka viss medikamentiem drīkst lietot tikai pēc ārsta receptes. Pašārstēšanās var pasliktināt situāciju.

Procedūras tehnika

Daudzi cilvēki ir ieinteresēti jautājumā par to, kā tiek veikta endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija. Apsvērsim aptaujas metodi sīkāk:

1. Pēc izpildes sagatavošanas darbības pacients tiek novietots kreisajā pusē.
2. Vairumā gadījumu ar lidokaīnu tiek izmantota vietējā anestēzija – tas tiek ieeļļots kaklā, lai mazinātu sāpes un diskomfortu endoskopa ievietošanas laikā. Daudzi cilvēki domā, ka endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija ir procedūra, kas tiek veikta vispārējā anestēzijā, taču patiesībā tas tā nav. Dziļo anestēziju izmanto tikai gadījumos, kad gaidāmas ļoti sāpīgas un sarežģītas manipulācijas.
3. Mutes dobumā tiek ievietots iemutnis.
4. Pacientam tiek lūgts dziļi elpot un caur muti tiek ievietots endoskops, kas ved uz kuņģi un pēc tam uz divpadsmitpirkstu zarnu. Ierīces virzīšanas laikā speciālists pārbauda gļotādu.
5. Sasniedzis divpadsmitpirkstu zarnu, ārsts tās dobumā izlaiž gaisu, kas piepūš orgāna sienas, lai nodrošinātu pieejamāku izmeklēšanu.
6. Atrodot divpadsmitpirkstu zarnas papilu, ārsts tajā ievieto īpašu katetru, caur kuru aizkuņģa dziedzerī un žults ceļā ievada kontrastvielu.
7. Pēc visu kanālu piepildīšanas ar vielu tiek uzņemti rentgena attēli, kas tiek parādīti monitorā un dažreiz izdrukāti.
8. Ja nepieciešams veikt terapeitiskas manipulācijas audzēja noteikšanai, caur endoskopu tiek ievietots instruments, lai ņemtu materiālu biopsijai. Arī pārbaudes laikā ir iespējams veikt divpadsmitpirkstu zarnas papillas patoloģiju likvidēšanas procedūru.
9. Ārstam jāpārbauda izmeklējamā orgāna sienas, lai noteiktu aktīvas asiņošanas klātbūtni.
10. Tiek veikta iespējamo komplikāciju novēršana.
11. Pēc visu manipulāciju pabeigšanas endoskops tiek noņemts un pacients tiek pārvietots uz palātu, kur speciālisti viņu kādu laiku novēro.

Endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija ir procedūra, kas vidēji aizņem apmēram stundu.

Jāatzīmē, ka pēc izmeklēšanas, pēc pacientu domām, vairākas dienas tiek novērotas sāpīgas sajūtas kaklā. Konfektes pret sāpēm kaklā var palīdzēt tās novērst.

Kādu laiku pēc procedūras jāievēro diēta Nr.5, kas izslēdz ceptu, sāļu un kūpinātu pārtiku. Alkohola lietošana ir aizliegta. Pārtikai jābūt mīkstai un ērtai temperatūrai. Diētas ilgumu noteiks ārstējošais ārsts.

Iespējamās komplikācijas

Dažkārt izmeklējuma laikā vai pēc tās var rasties dažādas komplikācijas. Tas ir tāpēc, ka endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija ir invazīva procedūra. Visbiežāk bīstamas sekas ir:

• Pankreatīts. Šī ir visizplatītākā komplikācija, kurai raksturīgs palielināts sāpīgas sajūtas vēderā un amilāzes līmeņa paaugstināšanās asinīs. Šajā gadījumā ir jāpaliek slimnīcā vairākas dienas, līdz šīs sekas tiek novērstas.
• Sienu vai zarnu bojājumi. Tas var notikt ārsta nolaidības dēļ procedūras laikā vai tad, ja sienu ir sabojājis akmens, ko ārsts mēģina noņemt. Ar smagu defektu žults var uzkrāties apkārtējos audos, kas radīs vēl nopietnākas komplikācijas. Šajā gadījumā ir nepieciešama bojātās vietas šūšana.
• Alerģiskas reakcijas pret ievadīto kontrastvielu vai anestēzijas līdzekli. Pacients jūt galvassāpes, gaisa trūkums, reibonis, gļotādu pietūkums u.c.
• Holangīts. Žultsceļu iekaisuma bojājumi. Var rasties gļotādas bojājuma dēļ procedūras laikā, kā arī infekcijas dēļ izmeklēšanas laikā.
• Strutojošas komplikācijas.
• Asiņošana.

Papildus iepriekšminētajām komplikācijām endoskopiskās retrogrādas holangiopankreatogrāfijas laikā var rasties arī citas nepatīkamas sekas - kamola sajūta kaklā, smaguma sajūta kuņģī, meteorisms, rīkles skrāpējumi, konjunktivīts un citas.

Ja rodas pastāvīga temperatūras paaugstināšanās, vemšana ar asinīm, lēkmjveida sāpes vēderā vai rīkles asiņošana, nekavējoties jākonsultējas ar ārstu. Kavēšanās šajā gadījumā var maksāt cilvēkam dzīvību.