Dom Pokryty język Aortografia Seldingera. Schemat etapów cewnikowania przezskórnego według Seldingera

Pokryty język

Aortografia Seldingera. Schemat etapów cewnikowania przezskórnego według Seldingera

Pozycja pacjenta pozioma z poduszką umieszczoną pod obręczą barkową („pod łopatkami”), na wysokości 10-15 cm. Wezgłowa część stołu jest obniżona o 25-30 stopni (pozycja Trendelenburga).

Preferowana strona: prawa, gdyż końcowa część lewa żyła podobojczykowa może dojść do drenażu piersiowych lub szyjnych przewodów limfatycznych.

Wykonywane jest znieczulenie

Opisano zasadę cewnikowania żył centralnych Seldingera (1953).

Nakłucie wykonuje się specjalną igłą z zestawu do cewnikowania żył centralnych, zamontowaną na strzykawce z 0,25% roztworem nowokainy. (igła o długości 15 cm lub większej i wystarczającej grubości

Lekarz wykonujący manipulację ogranicza igłę palcem w odległości 0,5-1 cm od jej czubka. Zapobiega to głębokiemu, niekontrolowanemu wkłuciu igły w tkankę podczas aplikacji znaczący wysiłek podczas nakłuwania skóry.

Igłę wprowadza się 1 cm poniżej obojczyka na granicy jego środkowej i środkowej jednej trzeciej (punkt Aubanaca). Igła powinna być skierowana w stronę tylno-górnej krawędzi stawu mostkowo-obojczykowego lub, według V.N. Rodionova (1996), do połowy szerokości nasady obojczyka mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, czyli nieco w bok. W rezultacie naczynie zostaje przebite w obszarze kąta żylnego Pirogowa. Wkłucie igły należy poprzedzić strumieniem nowokainy.

Po nakłuciu igłą mięśnia podobojczykowego (uczucie niewydolności) należy przyciągnąć tłok do siebie, przesuwając igłę w danym kierunku (podciśnienie w strzykawce można wytworzyć dopiero po uwolnieniu małego roztworu nowokainy, aby zapobiec zatykaniu światła igły z tkanką). Po wejściu do żyły w strzykawce pojawia się strużka ciemna krew i dalej igły nie należy wprowadzać do naczynia ze względu na możliwość uszkodzenia przeciwległej ściany naczynia z późniejszym wyjściem tam przewodu. Jeżeli pacjent jest przytomny, należy go poprosić o wstrzymanie oddechu na wdechu (zapobieganie zatorowości powietrznej) i przez światło igły wyjętej ze strzykawki wprowadzić prowadnik żyłki na głębokość 10-12 cm, po czym igła zostaje usunięta, natomiast prowadnik zostaje w żyle. Następnie wzdłuż konduktora ruchy obrotowe Cewnik wprowadza się zgodnie z ruchem wskazówek zegara na wcześniej określoną głębokość.

Następnie usuwa się prowadnik, do cewnika wstrzykuje się roztwór heparyny i wprowadza kaniulę zatyczkową. Aby uniknąć zatoru powietrznego, podczas wszelkich manipulacji należy zakrywać światło cewnika palcem. Jeżeli nakłucie się nie powiedzie, konieczne jest wycofanie igły Tkanka podskórna i przesuwać się do przodu w innym kierunku (zmiana kierunku igły podczas nakłucia prowadzi do dodatkowego uszkodzenia tkanki). Cewnik mocuje się do skóry

Technika przezskórnego nakłucia i cewnikowania żyły podobojczykowej metodą Seldingera z dostępu nadobojczykowego

Pozycja pacjenta: pozioma, pod obręczy barkowej(„pod łopatkami”) nie ma potrzeby umieszczania poduszki. Wezgłowie stołu jest obniżone o 25-30 stopni (pozycja Trendelenburga). Kończyna górna po stronie nakłucia jest doprowadzona do tułowia, obręcz barkowa obniżona, z cofnięciem Górna kończyna asystent w dół, głowa obrócona o 90 stopni w przeciwnym kierunku. W przypadku poważnego stanu pacjenta nakłucie można wykonać w pozycji półsiedzącej.

Stanowisko lekarza stoi po stronie nakłucia.

Preferowana strona: prawa

Igła jest wprowadzana w miejscu Joffe, który znajduje się w kącie między boczną krawędzią nogi obojczykowej mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego a górną krawędzią obojczyka. Igła skierowana jest pod kątem 40-45 stopni w stosunku do obojczyka i 15-20 stopni w stosunku do przedniej powierzchni szyi. Po wkłuciu igły w strzykawce wytwarza się niewielkie podciśnienie. Zwykle możliwe jest wprowadzenie żyły w odległości 1-1,5 cm od skóry. Przez światło igły wprowadza się prowadnik rusztowania na głębokość 10-12 cm, po czym igłę usuwa się, natomiast prowadnik wbija się i pozostaje w żyle. Następnie cewnik wprowadza się po prowadniku ruchami wkręcającymi na zadaną wcześniej głębokość. Jeżeli cewnik nie przechodzi swobodnie do żyły, można ułatwić jego wprowadzenie obracając go wokół własnej osi (ostrożnie). Następnie usuwa się prowadnik i do cewnika wprowadza się kaniulę zatyczkową.

Technika przezskórnego nakłucia i cewnikowania żyły podobojczykowej według zasady „cewnik przez cewnik”

Nakłucie i cewnikowanie żyły podobojczykowej można wykonać nie tylko według zasady Seldingera („cewnik nad prowadnicą”), ale także według „ cewnik przez cewnik”. Nakłucie żyły podobojczykowej wykonuje się za pomocą specjalnej plastikowej kaniuli (cewnika zewnętrznego) umieszczonej na igle do cewnikowania żył centralnych, która pełni funkcję mandrynu nakłuwającego. W tej technice niezwykle ważne jest atraumatyczne przejście od igły do kaniuli, a co za tym idzie, niski opór przy przejściu cewnika przez tkankę, a zwłaszcza przez ścianę żyły podobojczykowej. Po wprowadzeniu kaniuli z igłą mandrynu do żyły, strzykawkę wyjmuje się z pawilonu igły, przytrzymuje kaniulę (cewnik zewnętrzny) i usuwa igłę. Przez cewnik zewnętrzny wprowadza się specjalny cewnik wewnętrzny z trzpieniem na wymaganą głębokość. Grubość cewnika wewnętrznego odpowiada średnicy światła cewnika zewnętrznego. Pawilon cewnika zewnętrznego łączy się za pomocą specjalnego zacisku z pawilonem cewnika wewnętrznego. Mandryn jest usuwany z tego ostatniego. Na pawilonie umieszczana jest szczelna pokrywa. Cewnik mocuje się do skóry.

Najprostszy i szybki sposób uzyskać dostęp dla administracji leki- wykonać cewnikowanie. Wykorzystuje się głównie duże i centralne naczynia, takie jak żyła główna górna wewnętrzna lub żyła szyjna. Jeśli nie ma do nich dostępu, znaleziono alternatywne opcje.

Dlaczego jest przeprowadzany?

Żyła udowa znajduje się w obszar pachwiny i jest jedną z głównych dróg, z których wypływa krew dolne kończyny osoba.

Cewnikowanie żyła udowa ratuje życie, ponieważ znajduje się w dostępnym miejscu, a w 95% przypadków manipulacje kończą się sukcesem.

Wskazaniami do tego zabiegu są:

niemożność podania leków do żyły szyjnej lub górnej;
hemodializa;
prowadzenie działań reanimacyjnych;
diagnostyka naczyniowa (angiografia);
potrzeba naparów;
stymulacja serca;
niskie ciśnienie krwi z niestabilną hemodynamiką.

Przygotowanie do zabiegu

W celu nakłucia żyły udowej pacjent układany jest na kanapie w pozycji leżącej i proszony o rozprostowanie nóg i ich lekkie rozłożenie. Umieść gumową poduszkę lub poduszkę pod dolną częścią pleców. Powierzchnię skóry traktuje się roztworem aseptycznym, w razie potrzeby goli się włosy, a miejsce wstrzyknięcia ogranicza jałowym materiałem. Przed użyciem igły zlokalizuj palcem żyłę i sprawdź pulsację.

Procedura obejmuje:

sterylne rękawiczki, bandaże, serwetki;
uśmierzacz bólu;
Igły do cewnikowania, strzykawki 25 G;
rozmiar igły 18;
cewnik, elastyczny prowadnik, rozszerzacz;
skalpel, materiał do zszywania.

Przedmioty do cewnikowania muszą być sterylne i znajdować się w zasięgu lekarza lub pielęgniarki.

Technika, wprowadzenie cewnika Seldingera

Seldinger to szwedzki radiolog, który w 1953 roku opracował metodę cewnikowania dużych naczyń za pomocą prowadnika i igły. Przebicie tętnica udowa Według jego metody wykonuje się to do dziś:

Przestrzeń między spojeniem łonowym a przednim kręgosłupem biodrowe warunkowo podzielony na trzy części. Tętnica udowa znajduje się na styku środkowej i środkowej jednej trzeciej tego obszaru. Naczynie należy przesunąć na bok, ponieważ żyła biegnie równolegle.
Miejsce wkłucia nakłuwa się z obu stron, powodując znieczulenie podskórne lidokainą lub innym środkiem znieczulającym.
Igłę wprowadza się pod kątem 45 stopni w miejscu pulsacji żyły, w okolicy więzadła pachwinowego.
Gdy pojawi się krew o kolorze ciemnej wiśni, igłę nakłuwającą przesuwa się wzdłuż naczynia o 2 mm. Jeśli krew nie pojawi się, należy powtórzyć procedurę od początku.
Igłę trzyma się nieruchomo lewą ręką. Do kaniuli wprowadza się elastyczny przewodnik i wprowadza go przez nacięcie do żyły. Nic nie powinno zakłócać ruchu do naczynia; jeśli występuje opór, należy lekko obrócić instrument.
Po udanym wprowadzeniu igłę usuwa się, naciskając miejsce wstrzyknięcia, aby uniknąć krwiaka.
Na przewodnik zakłada się rozszerzacz, po uprzednim wycięciu skalpelem miejsca wkłucia i wprowadza się go do naczynia.
Usuwa się rozszerzacz i wprowadza cewnik na głębokość 5 cm.
Po pomyślnej wymianie prowadnika na cewnik należy podłączyć do niego strzykawkę i pociągnąć tłok do siebie. Jeśli krew napływa, podłącza się i utrwala wlew roztworu izotonicznego. Swobodny przepływ leku wskazuje, że procedura została zakończona prawidłowo.
Po manipulacji pacjentowi przepisuje się odpoczynek w łóżku.

Instalacja cewnika pod kontrolą EKG

Zastosowanie tej metody zmniejsza liczbę powikłań pooperacyjnych i ułatwia monitorowanie stanu zabiegu., którego kolejność jest następująca:

Cewnik czyści się roztworem izotonicznym za pomocą elastycznej prowadnicy. Przez korek wprowadza się igłę, a rurkę napełnia się roztworem NaCl.
Elektrodę „V” mocuje się do kaniuli igły lub zabezpiecza za pomocą zacisku. Urządzenie włącza tryb „odwiedzenia klatki piersiowej”. Inna metoda sugeruje podłączenie drutu prawa ręka do elektrody i włącz odprowadzenie nr 2 na kardiografie.
Kiedy koniec cewnika znajduje się w prawej komorze serca, zespół QRS na monitorze staje się wyższy niż normalnie. Kompleks zmniejsza się poprzez regulację i pociągnięcie cewnika. Wysoka fala P wskazuje lokalizację urządzenia w przedsionku. Dalsze kierowanie na długość 1 cm prowadzi do ustawienia bolca zgodnie z normą i prawidłowego umiejscowienia cewnika w żyle głównej.
Po zakończeniu manipulacji rurkę zszywa się lub zabezpiecza bandażem.

Możliwe komplikacje

Podczas cewnikowania nie zawsze można uniknąć powikłań:

Najpopularniejszy nieprzyjemna konsekwencja pozostaje przebicie Tylna ścianażyły i w konsekwencji powstanie krwiaka. Zdarzają się sytuacje, gdy konieczne jest wykonanie dodatkowego nacięcia lub nakłucia igłą w celu usunięcia krwi nagromadzonej pomiędzy tkankami. Pacjentowi przepisuje się leżenie w łóżku, ciasne bandażowanie i ciepły kompres w okolicy uda.
Powstaje skrzep krwi w żyle udowej wysokie ryzyko powikłania po zabiegu. W tym przypadku nogę umieszcza się na podwyższeniu, aby zmniejszyć obrzęk. Przepisywane są leki rozrzedzające krew i pomagające w usuwaniu zakrzepów krwi.
Zapalenie żył po wstrzyknięciu to proces zapalny na ścianie żyły. Ogólny stan pacjenta pogarsza się, pojawia się temperatura do 39 stopni, żyła wygląda jak opaska uciskowa, otaczająca ją tkanka puchnie i staje się gorąca. Pacjent jest dany terapia antybakteryjna i leczenie lekami niesteroidowymi.
Zator powietrzny polega na przedostaniu się powietrza do naczynia żylnego przez igłę. Skutkiem tej komplikacji może być nagła śmierć. Objawy zatorowości obejmują osłabienie, pogorszenie ogólne warunki, utrata przytomności lub drgawki. Pacjent zostaje przeniesiony na intensywną terapię i podłączony do aparatu oddechowego. Dzięki szybkiej pomocy stan osoby wraca do normy.
Infiltracja polega na wprowadzeniu leku nie do naczynia żylnego, ale pod skórę. Może prowadzić do martwicy tkanek i interwencja chirurgiczna. Objawy obejmują obrzęk i zaczerwienienie skóry. W przypadku wystąpienia nacieku należy wykonać wchłanialne okłady i usunąć igłę, zatrzymując wypływ leku.

Współczesna medycyna nie stoi w miejscu i stale się rozwija, aby uratować jak najwięcej istnień ludzkich. Nie zawsze można udzielić pomocy na czas, ale poprzez wprowadzenie najnowsze technologieśmiertelność i powikłania po skomplikowanych manipulacjach są zmniejszone.

WSKAZANIA do cewnikowania mogą obejmować:

Niedostępność żył obwodowych dla terapia infuzyjna;

Długie operacje z dużą utratą krwi;

Zapotrzebowanie na duże ilości terapii infuzyjnej;

Konieczność żywienia pozajelitowego, w tym przetaczania stężonych roztworów hipertonicznych;

Potrzeba badań diagnostycznych i kontrolnych w celu pomiaru CVP (ośrodkowego ciśnienia żylnego).

PRZECIWWSKAZANIA do cewnikowania PV to:

Zespół żyły głównej górnej:

Zespół Pageta-Schroetera ( ostra zakrzepicażyła podobojczykowa);

Ostre zaburzenia układu krzepnięcia krwi w kierunku hipokoagulacji;

Lokalny procesy zapalne w miejscach cewnikowania żył;

Wyrażone niewydolność oddechowa z rozedmą płuc;

Obustronna odma opłucnowa;

Uraz okolicy obojczyka.

W przypadku niepowodzenia CPV lub jego niemożności do cewnikowania wykorzystuje się żyły szyjne wewnętrzne i zewnętrzne lub udowe.

Żyła podobojczykowa zaczyna się od dolnej granicy I żebra, okrąża je od góry, odchyla się do wewnątrz, w dół i nieco do przodu w miejscu przyczepu do I żebra mięśnia pochyłego przedniego i wchodzi do jamy klatki piersiowej. Za stawem mostkowo-obojczykowym łączą się z żyłą szyjną wewnętrzną i tworzą żyłę ramienno-głowową, która w śródpiersiu po tej samej lewej stronie tworzy żyłę główną górną. Przed PV znajduje się obojczyk. Najwyższy punkt PV określa się anatomicznie na poziomie środka obojczyka, przy jego górnym brzegu.

Bocznie od środka obojczyka żyła znajduje się z przodu i poniżej tętnicy podobojczykowej. Przyśrodkowo za żyłą znajdują się pęczki mięśnia pochyłego przedniego, tętnica podobojczykowa, a następnie kopuła opłucnej, która wznosi się ponad mostkowy koniec obojczyka. PV przechodzi do przodu od nerwu przeponowego. Po lewej stronie piersiowy przewód limfatyczny uchodzi do żyły ramienno-głowowej.

W przypadku CPV potrzebne są następujące leki: roztwór nowokainy 0,25% - 100 ml; roztwór heparyny (5000 jednostek w 1 ml) - 5 ml; 2% roztwór jodu; alkohol 70°; środek antyseptyczny do leczenia rąk lekarza wykonującego operację; kleol. sterylne narzędzia: spiczasty skalpel; strzykawka 10 ml; igły do wstrzykiwań (podskórne, dożylne) - 4 sztuki; igła do cewnikowanie punkcyjneżyły; igła chirurgiczna; uchwyt na igłę; nożyce; zaciski i pęsety chirurgiczne po 2 sztuki; cewnik dożylny z kaniulą, zatyczką i prowadnikiem odpowiadającym grubości średnicy wewnętrznego światła cewnika i dwukrotnej jego długości; pojemnik na środek znieczulający, opakowanie z prześcieradłem, pieluchą, maską z gazy, rękawiczkami chirurgicznymi, materiałem opatrunkowym (piłki, serwetki).

Technika cewnikowania

Pomieszczenie, w którym wykonuje się CPV, musi znajdować się w sterylnej sali operacyjnej: przebieralni, oddziale intensywnej terapii lub sali operacyjnej.

W ramach przygotowań do CPV pacjenta układa się na stole operacyjnym z głową opuszczoną o 15°, aby zapobiec zatorowi powietrznemu.

Głowa zwrócona w stronę przeciwną do nakłuwanej, ramiona wyciągnięte wzdłuż ciała. W sterylnych warunkach setka zostaje pokryta powyższymi instrumentami. Lekarz myje ręce jak poprzednio normalna operacja, zakłada rękawiczki. Pole operacyjne dwukrotnie spryskuje się 2% roztworem jodu, przykrywa jałową pieluchą i ponownie poddaje działaniu alkoholu 70°.

Dostęp podobojczykowy Za pomocą strzykawki z cienką igłą wstrzykuje się śródskórnie 0,5% roztwór prokainy w celu utworzenia „skórki cytryny” w punkcie położonym 1 cm poniżej obojczyka, na linii oddzielającej środkową i wewnętrzną jedną trzecią części obojczyka. Igłę wprowadza się przyśrodkowo w kierunku górnej krawędzi stawu mostkowo-obojczykowego, w sposób ciągły podając roztwór prokainy. Igłę wprowadza się pod obojczyk i tam wstrzykuje się resztę prokainy. Igłę usuwa się grubą ostrą igłą, ograniczając palec wskazujący na głębokość jego wprowadzenia, w miejscu „skórki cytryny” nakłuwa się skórę na głębokość 1–1,5 cm. Igłę usuwa się 0,9% do połowy do strzykawki o pojemności 20 ml. roztwór chlorku sodową, nałożyć niezbyt ostrą (aby uniknąć przekłucia tętnicy) igłę o długości 7–10 cm z tępym końcem. Kierunek skosu należy oznaczyć na kaniuli. Podczas wprowadzania igły jej skos powinien być skierowany w kierunku ogonowo-przyśrodkowym. Igłę wprowadza się w nakłucie wykonane wcześniej ostrą igłą (patrz wyżej), a głębokość ewentualnego wkłucia igły powinna być ograniczona do palca wskazującego (nie więcej niż 2 cm). Igłę wprowadza się przyśrodkowo w kierunku górnej krawędzi stawu mostkowo-obojczykowego, okresowo odciągając tłok do tyłu, sprawdzając przepływ krwi do strzykawki. W przypadku niepowodzenia igłę cofa się bez całkowitego jej usunięcia, a próbę powtarza, zmieniając kierunek przesuwania o kilka stopni. Gdy tylko krew pojawi się w strzykawce, jej część jest wstrzykiwana z powrotem do żyły i ponownie zasysana do strzykawki, starając się uzyskać niezawodny odwrotny przepływ krwi. W przypadku otrzymania wynik pozytywny poproś pacjenta, aby wstrzymał oddech i wyjął strzykawkę z igły, ściskając jej otwór palcem. Przewodnik wprowadza się do igły lekkimi ruchami wkręcającymi do połowy, a jego długość jest nieco większa niż dwukrotność długości cewnika; Pacjent jest ponownie proszony o wstrzymanie oddechu, usuwa się prowadnicę, zamykając palcem otwór cewnika, a następnie zakłada się na niego gumowy korek. Następnie pacjent może oddychać. Jeżeli pacjent jest nieprzytomny, wszelkie manipulacje związane z rozprężeniem światła igły lub cewnika znajdującego się w żyle podobojczykowej wykonuje się podczas wydechu. Cewnik łączy się z systemem infuzyjnym i mocuje do skóry pojedynczym szwem jedwabnym. Założyć aseptyczny opatrunek.

Powikłania związane z CPV

Nieprawidłowe położenie prowadnika i cewnika.

Prowadzi to do:

Zaburzenia rytmu serca;

Perforacja ściany żyły, serce;

Migracje przez żyły;

Okołonaczyniowe podanie płynu (opłucnowa, wlew do błonnika);

Skręcenie cewnika i utworzenie na nim węzła.

W takich przypadkach konieczna jest korekta położenia cewnika, pomoc konsultantów i ewentualnie jego usunięcie, aby uniknąć pogorszenia stanu pacjenta.

Nakłucie tętnicy podobojczykowej zwykle nie prowadzi do poważnych konsekwencji, jeśli zostanie szybko rozpoznane na podstawie pulsującej jasnoczerwonej krwi.

Aby uniknąć zatoru powietrznego należy zachować szczelność układu. Po cewnikowaniu zwykle zleca się prześwietlenie klatki piersiowej, aby wykluczyć możliwą odmę opłucnową.

Jeśli cewnik pozostanie w PV przez dłuższy czas, mogą wystąpić następujące powikłania:

Zakrzepica żył.

zakrzepica cewnika,

Zakrzepica i zatorowość powietrzna, powikłania infekcyjne (5–40%), takie jak ropienie, posocznica itp.

Aby zapobiec tym powikłaniom, należy odpowiednio dbać o cewnik. Przed wszystkimi manipulacjami należy umyć ręce mydłem, wysuszyć je i potraktować alkoholem 70°. Aby zapobiec AIDS i wirusowemu zapaleniu wątroby, należy nosić sterylne gumowe rękawiczki. Naklejkę zmienia się codziennie, a skórę wokół cewnika traktuje się 2% roztworem jodu, 1% roztworem zieleni brylantowej lub błękitem metylenowym. System infuzyjny zmienia się codziennie. Po każdym użyciu cewnik przepłukuje się roztworem heparyny w celu utworzenia „blokady heparyny”. Należy upewnić się, że cewnik nie jest wypełniony krwią. Cewnik zmienia się za pomocą prowadnicy co 5–10 dni, aby zapobiec powikłaniom. Jeżeli tak się stanie, cewnik jest natychmiast usuwany.

Zatem CPV jest dość złożoną operacją, która ma swoje własne wskazania i przeciwwskazania. Na Cechy indywidulane pacjenta, naruszenie techniki cewnikowania, zaniedbania w pielęgnacji cewnika, mogą wystąpić powikłania ze szkodą dla pacjenta, dlatego stworzono instrukcje z tym związane dla personelu medycznego wszystkich szczebli (lekarz prowadzący, zespół wykonujący CPV, pielęgniarka pokój manipulacyjny). Wszystkie komplikacje w obowiązkowy muszą być rejestrowane i szczegółowo analizowane w dziale.

Dostęp do PV może być podobojczykowy lub nadobojczykowy. Pierwsza jest najczęstsza (prawdopodobnie ze względu na jej wcześniejsze wdrożenie). Punktów nakłucia i cewnikowania żyły podobojczykowej jest wiele, niektóre z nich (wymienione przez autorów) pokazano na rycinie

Powszechnie stosowany jest punkt Abaniaka, który znajduje się 1 cm poniżej obojczyka, wzdłuż linii dzielącej wewnętrzną i środkową trzecią część obojczyka (w dole podobojczykowym). Z własnego doświadczenia wynika, że punkt ten można znaleźć (jest to szczególnie ważne u osób otyłych), jeśli drugi palec lewej ręki (z CPV po lewej) zostanie położony na wcięciu mostka, a pierwszy i trzeci palec przesuń się wzdłuż dolnej i górne krawędzie obojczyk, aż pierwszy palec wejdzie w dół podobojczykowy. Igła do nakłucia PV powinna być skierowana pod kątem 45 do obojczyka w projekcję stawu mostkowo-obojczykowego pomiędzy obojczykiem a I żebrem (wzdłuż linii łączącej pierwszy i drugi palec) i nie powinna być wkłuwana głębiej .

Rozpoznawanie nakłucia tętnicy i zapobieganie zatorowości powietrznej.

Wszyscy pacjenci w normie ciśnienie krwi i normalne napięcie tlenu we krwi, nakłucie tętnicy można łatwo rozpoznać po pulsującym strumieniu i jasny czerwony kolor krwi. Jednakże u pacjentów z głębokim niedociśnieniem lub znaczną desaturacją tętnic objawy te mogą nie występować. Jeżeli istnieją jakiekolwiek wątpliwości co do umiejscowienia igły prowadzącej – w żyle lub tętnicy, do naczynia należy wprowadzić jednoświatłowy cewnik nr 18, dostępny w większości zestawów, poprzez metalową prowadnicę. Ten etap nie wymaga użycia przedłużacza. Cewnik można podłączyć do przetwornika ciśnienia w celu identyfikacji fali tętna żylnego i ciśnienia żylnego. Możliwe jest jednoczesne pobranie dwóch identycznych próbek krwi w celu oznaczenia gazów krwi z cewnika i dowolnej innej tętnicy. Jeśli zawartość gazu znacznie się różni, cewnik znajduje się w żyle.

Pacjenci z oddychanie spontaniczne mają ujemne ciśnienie żylne klatka piersiowa w momencie inhalacji. Jeśli cewnik ma swobodny kontakt z powietrzem zewnętrznym, to podciśnienie może wciągnąć powietrze do żyły, powodując zator powietrzny. Nawet niewielka ilość powietrza może być śmiertelna, szczególnie jeśli przedostanie się do krążenia ogólnego przez ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej. Aby zapobiec takiemu powikłaniu, otwór cewnika musi być zawsze zamknięty, a w momencie cewnikowania pacjent musi znajdować się w pozycji Trandelenburga. W przypadku wystąpienia zatoru powietrznego, aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do drogi odpływowej prawej komory, pacjenta należy ułożyć w pozycji Trandelenburga, z ciałem przechylonym w lewo. Aby przyspieszyć resorpcję powietrza, należy przepisać 100% tlen. Jeżeli cewnik znajduje się w jamie serca, należy zastosować aspirację powietrza.

PROfilaktyczne przepisywanie antybiotyków.

Większość badań zastosowanie profilaktyczne antybiotyków wykazało, że strategii tej towarzyszył spadek powikłania infekcyjne z udziałem krwiobiegu. Nie zaleca się jednak stosowania antybiotyków, gdyż sprzyja to aktywacji mikroorganizmów wrażliwych na antybiotyki.

Opieka nad miejscem manipulacji

MAŚCI, MANKIETY I BANDAŻE PODSKÓRNE

Nałożenie maści antybiotykowej (np. bazytramycyny, mupirocyny, neomycyny lub polimyksyny) na miejsce cewnika zwiększa częstość kolonizacji cewnika przez grzyby, sprzyja aktywacji bakterii opornych na antybiotyki i nie zmniejsza liczby zakażeń związanych z cewnikiem z udziałem krwiobiegu. Nie należy stosować tych maści. Podobnie stosowanie mankietów podskórnych impregnowanych srebrem nie zmniejsza częstości występowania zakażeń krwi w związku z cewnikiem i dlatego nie jest zalecane. Ponieważ dowody dotyczące optymalnego rodzaju opatrunku (gaza czy przezroczysty materiał) oraz optymalnej częstotliwości zmian opatrunków są sprzeczne, nie można sformułować zaleceń opartych na dowodach.

Powodzenie nakłucia i cewnikowania żyły podobojczykowej w dużej mierze zależy od przestrzegania zaleceń wszyscy wymagania dotyczące przeprowadzenia tej manipulacji. Szczególnie ważne jest prawidłowe ułożenie pacjenta.

Pozycja pacjenta poziomo z poduszką umieszczoną pod obręczą barkową („pod łopatkami”), na wysokości 10-15 cm. Wezgłowia stołu obniżone o 25-30 stopni (pozycja Trendelenburga). Kończynę górną po stronie nakłucia przykłada się do tułowia, obniża obręcz barkową (asystent ściąga kończynę górną w dół), głowę obraca w przeciwnym kierunku o 90 stopni. W przypadku poważnego stanu pacjenta nakłucie można wykonać w pozycji półsiedzącej, bez zakładania poduszki.

Stanowisko lekarza– stojąc od strony nakłucia.

Preferowana strona: prawy, ponieważ przewody limfatyczne piersiowe lub szyjne mogą uchodzić do końcowego odcinka lewej żyły podobojczykowej. Ponadto podczas elektrycznej stymulacji serca, sondowaniu i kontrastowaniu jam serca, gdy zachodzi potrzeba wprowadzenia cewnika do żyły głównej górnej, łatwiej jest to zrobić po prawej stronie, ponieważ prawa żyła ramienno-głowowa jest krótsza niż w lewo i jej kierunek zbliża się do pionowego, natomiast kierunek lewej żyły ramienno-głowowej jest bliższy poziomemu.

Po potraktowaniu dłoni i odpowiedniej połowy przedniej szyi i okolicy podobojczykowej środkiem antyseptycznym i ograniczeniu pola operacyjnego za pomocą pieluchy tnącej lub serwetek (patrz rozdział „Podstawowe sposoby i organizacja cewnikowania nakłuć żył centralnych”), wykonuje się znieczulenie ( patrz część „Znieczulenie”).

Opisano zasadę cewnikowania żył centralnych Seldingera (1953). Nakłucie wykonuje się specjalną igłą z zestawu do cewnikowania żył centralnych, zamontowaną na strzykawce z 0,25% roztworem nowokainy. Pacjentom przytomnym pokazać igłę do nakłucia żyły podobojczykowej wysoce niepożądane, ponieważ jest to silny czynnik naprężający (igła o długości 15 cm lub większej i wystarczającej grubości). Kiedy igła przebija skórę, pojawia się znaczny opór. Ten moment jest najbardziej bolesny. Dlatego należy go przeprowadzić tak szybko, jak to możliwe. Osiąga się to poprzez ograniczenie głębokości wprowadzenia igły. Lekarz wykonujący manipulację ogranicza igłę palcem w odległości 0,5-1 cm od jej czubka. Zapobiega to niekontrolowanemu wkłuciu igły głęboko w tkankę, gdy podczas przekłuwania skóry zostanie zastosowana znaczna siła. Po nakłuciu skóry światło igły do nakłuwania często zatyka się tkanką. Dlatego natychmiast po przejściu przez igłę skóra konieczne jest przywrócenie jego drożności poprzez uwolnienie niewielkiej ilości roztworu nowokainy. Igłę wprowadza się 1 cm poniżej obojczyka na granicy jego środkowej i środkowej jednej trzeciej (punkt Aubanaca). Igła powinna być skierowana w stronę tylno-górnej krawędzi stawu mostkowo-obojczykowego lub, według V.N. Rodionova (1996), do połowy szerokości nasady obojczyka mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, czyli nieco w bok. Kierunek ten pozostaje korzystny nawet przy różnych pozycjach obojczyka. W rezultacie naczynie zostaje przebite w obszarze kąta żylnego Pirogowa. Wkłucie igły należy poprzedzić strumieniem nowokainy. Po nakłuciu igłą mięśnia podobojczykowego (uczucie niewydolności) należy przyciągnąć tłok do siebie, przesuwając igłę w danym kierunku (podciśnienie w strzykawce można wytworzyć dopiero po uwolnieniu niewielkiej ilości roztworu nowokainy, aby zapobiec zatkanie światła igły tkanką). Po wejściu do żyły w strzykawce pojawia się strużka ciemnej krwi i nie należy wprowadzać igły dalej do naczynia ze względu na możliwość uszkodzenia przeciwległej ściany naczynia i późniejszego wyjścia tam przewodnika. Jeżeli pacjent jest przytomny, należy go poprosić o wstrzymanie oddechu na wdechu (zapobieganie zatorowości powietrznej) i przez światło igły wyjętej ze strzykawki wprowadzić prowadnik żyłki na głębokość 10-12 cm, po czym igła zostaje usunięta, natomiast prowadnik zostaje w żyle. Następnie cewnik wprowadza się po prowadniku w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara na zadaną wcześniej głębokość. W każdym konkretnym przypadku należy przestrzegać zasady doboru cewnika o możliwie największej średnicy (dla dorosłych średnica wewnętrzna wynosi 1,4 mm). Następnie usuwa się prowadnik, do cewnika wstrzykuje się roztwór heparyny (patrz rozdział „Pielęgnacja cewnika”) i zakłada kaniulę zatyczkową. Aby uniknąć zatoru powietrznego, podczas wszelkich manipulacji należy zakrywać światło cewnika palcem. W przypadku niepowodzenia nakłucia należy wycofać igłę w tkankę podskórną i przesunąć ją do przodu w innym kierunku (zmiany kierunku igły podczas nakłuwania prowadzą do dodatkowego uszkodzenia tkanki). Cewnik mocuje się do skóry na jeden z następujących sposobów:

Na skórę wokół cewnika przykleja się pasek plastra bakteriobójczego z dwoma podłużnymi nacięciami, po czym cewnik ostrożnie mocuje się środkowym paskiem plastra samoprzylepnego;

Aby zapewnić niezawodne zamocowanie cewnika, niektórzy autorzy zalecają przyszycie go do skóry. W tym celu w bezpośrednim sąsiedztwie miejsca wyjścia cewnika skórę zszywa się podwiązką. Pierwszy podwójny węzeł podwiązki zawiązuje się na skórze, drugi węzeł mocuje się do szwu skórnego, trzeci węzeł zawiązuje się wzdłuż podwiązania na wysokości kaniuli, a czwarty węzeł zawiązuje się wokół kaniuli, co zapobiega cewnika przed przemieszczaniem się wzdłuż osi.

Cewnikowanie żył (centralne lub obwodowe) to zabieg pozwalający na pełny dostęp żylny do krwioobiegu u pacjentów wymagających długotrwałych lub ciągłych wlewów dożylnych, a także na szybszą pomoc w nagłych przypadkach.

Cewniki żylne są centralne lub obwodowe, odpowiednio te pierwsze służą do nakłuwania żył centralnych (podobojczykowej, szyjnej lub udowej) i mogą być zakładane wyłącznie przez resuscytatora-anestezjologa, a te drugie instaluje się w świetle żyły obwodowej (łokciowej). Ostatnią manipulację może wykonać nie tylko lekarz, ale także pielęgniarka lub anestezjolog.

Centralny cewnik żylny to długa elastyczna rurka (około 10-15 cm), która jest trwale osadzona w świetle duża żyła. W w tym przypadku zapewniony jest specjalny dostęp, ponieważ żyły centralne są położone dość głęboko, w przeciwieństwie do żył odpiszczelowych obwodowych.

Cewnik obwodowy Reprezentowana jest przez krótszą wydrążoną igłę, w której wnętrzu znajduje się cienki sztyft, który nakłuwa skórę i ścianę żylną. Następnie usuwa się igłę mandrynu, a cienki cewnik pozostaje w świetle żyły obwodowej. Dostęp do żyły odpiszczelowej zwykle nie jest utrudniony, dlatego zabieg może wykonać pielęgniarka.

Zalety i wady tej techniki

Niewątpliwą zaletą cewnikowania jest zapewnienie szybkiego dostępu do krwioobiegu pacjenta. Ponadto podczas zakładania cewnika eliminuje się potrzebę codziennego nakłuwania żyły w celu kroplówki. wlewy dożylne. Oznacza to, że pacjent musi założyć cewnik tylko raz, zamiast „nakłuwać” żyłę każdego ranka.

Do zalet należy również wystarczająca aktywność i mobilność pacjenta z cewnikiem, ponieważ pacjent może poruszać się po wlewie, a po zainstalowaniu cewnika nie ma ograniczeń w ruchach rąk.

Wady obejmują niemożność długotrwałej obecności cewnika w żyle obwodowej (nie dłużej niż trzy dni), a także ryzyko powikłań (choć niezwykle niskie).

Wskazania do założenia cewnika do żyły

Często w sytuacjach awaryjnych dostęp do łożysko naczyniowe Z wielu powodów nie można leczyć pacjenta innymi metodami (wstrząs, zapaść, niskie ciśnienie krwi, zapadnięte żyły itp.). W takim przypadku, aby uratować życie ciężko chorego pacjenta, konieczne jest podanie leków, aby natychmiast przedostały się do krwioobiegu. I tu na ratunek przychodzi cewnikowanie żył centralnych. Zatem, głównym wskazaniem do założenia cewnika żyła centralna jest zapewnienie sytuacji awaryjnych i opieka doraźna w warunkach Oddział intensywnej terapii lub komór, w których jest przechowywany intensywna terapia pacjenci z poważnymi chorobami i zaburzeniami funkcji życiowych.

Czasami można wykonać cewnikowanie żyły udowej, na przykład jeśli wykona to lekarz ( sztuczna wentylacja płuca + masaż pośredni serce), a inny lekarz zapewnia dostęp żylny, a jednocześnie nie przeszkadza swoim kolegom w manipulacjach na klatce piersiowej. W ambulansie można podjąć próbę cewnikowania żyły udowej, gdy nie można znaleźć żył obwodowych i konieczne jest podanie leków w nagłym przypadku.

cewnikowanie żyły centralnej

Ponadto istnieją następujące wskazania do założenia cewnika do żyły centralnej:

Przeprowadzenie operacji otwarte serce, przy użyciu płuco-serca (ACB).
Zapewnienie dostępu do krwioobiegu pacjentom w stanie krytycznym przebywającym na oddziałach intensywnej terapii i intensywnej terapii.
Instalacja rozrusznika serca.
Wprowadzenie sondy do komór serca.
Pomiar centralnego ciśnienia żylnego (CVP).
Przeprowadzanie badań kontrastu rentgenowskiego układu sercowo-naczyniowego.

Instalacja cewnika obwodowego jest wskazana w następujących przypadkach:

Wczesne rozpoczęcie terapii infuzyjnej w fazie ratunkowej opieka medyczna. Podczas hospitalizacji w szpitalu pacjent z już zainstalowanym cewnikiem kontynuuje rozpoczęte leczenie, oszczędzając w ten sposób czas na założenie kroplówki.
Zakładanie cewnika u pacjentów, u których zaplanowano ciężkie i/lub całodobowe wlewy leków i rozwiązania medyczne(roztwór soli, glukoza, roztwór Ringera).
Wlewy dożylne dla pacjentów przebywających w szpitalu chirurgicznym, gdy w dowolnym momencie może być konieczna operacja.
Stosowanie znieczulenia dożylnego w przypadku drobnych zabiegów chirurgicznych.
Instalacja cewnika dla kobiet w trakcie porodu na początek aktywność zawodowa aby podczas porodu nie było problemów z dostępem żylnym.
Konieczność wielokrotnego pobierania próbek krwi żylnej do badań.
Transfuzje krwi, szczególnie wielokrotne.
Pacjenta nie można karmić doustnie, wówczas można prowadzić żywienie pozajelitowe za pomocą cewnika żylnego.
Nawadnianie dożylne w przypadku odwodnienia i zmian elektrolitowych u pacjenta.

Przeciwwskazania do cewnikowania żył

Założenie cewnika do żyły centralnej jest przeciwwskazane w przypadku, gdy u pacjenta występują zmiany zapalne skóry okolicy podobojczykowej, w przypadku zaburzeń krwawienia lub urazu obojczyka. Ze względu na to, że cewnikowanie żyły podobojczykowej można przeprowadzić zarówno po prawej, jak i po lewej stronie, obecność jednostronnego wyrostka nie przeszkodzi w założeniu cewnika po stronie zdrowej.

Przeciwwskazania do założenia cewnika do żył obwodowych obejmują obecność żyły łokciowej u pacjenta, ale w przypadku konieczności cewnikowania można przeprowadzić manipulację na zdrowym ramieniu.

Jak przebiega zabieg?

Do cewnikowania żył centralnych i obwodowych nie jest wymagane żadne specjalne przygotowanie. Jedynym warunkiem rozpoczęcia pracy z cewnikiem jest pełne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, w tym mycie rąk personelu instalującego cewnik oraz dokładne oczyszczenie skóry w miejscu wykonania nakłucia żyły. Konieczna jest oczywiście praca z cewnikiem przy użyciu sterylnych narzędzi – zestawu do cewnikowania.

Cewnikowanie żył centralnych

Cewnikowanie żyły podobojczykowej

Podczas cewnikowania żyły podobojczykowej (z „podobojczykowym”, w slangu anestezjologów) wykonywany jest następujący algorytm:

Wideo: cewnikowanie żyły podobojczykowej - film szkoleniowy

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej

cewnikowanie wewnętrzne Żyła szyjna

Cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej różni się nieco techniką:

Pozycja pacjenta i znieczulenie takie same jak przy cewnikowaniu żyły podobojczykowej,
Lekarz będąc przy głowie pacjenta określa miejsce wkłucia – trójkąt utworzony przez odnogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, ale 0,5-1 cm na zewnątrz od mostkowego brzegu obojczyka,
Igłę wprowadza się pod kątem 30-40 stopni w stronę pępka,
Pozostałe etapy manipulacji są takie same jak w przypadku cewnikowania żyły podobojczykowej.

Cewnikowanie żyły udowej

Cewnikowanie żyły udowej różni się istotnie od opisanych powyżej:

Pacjenta układa się na plecach z udem odwiedzionym na zewnątrz,
Wizualnie zmierzyć odległość pomiędzy przednim kolcem biodrowym a spojeniem łonowym (spojeniem łonowym),
Wynikową wartość dzieli się przez trzy trzecie,
Znajdź granicę między wewnętrzną i środkową trzecią,
określić pulsację tętnicy udowej w dole pachwinowym w uzyskanym punkcie,
Żyła udowa znajduje się 1-2 cm bliżej narządów płciowych,
Dostęp żylny przeprowadza się za pomocą igły i prowadnika pod kątem 30-45 stopni w stronę pępka.

Wideo: Cewnikowanie żył centralnych – film edukacyjny

Cewnikowanie żył obwodowych

Spośród żył obwodowych najkorzystniejsze pod względem nakłucia są żyła boczna i środkowa przedramienia, żyła łokciowa pośrednia i żyła na grzbiecie dłoni.

cewnikowanie żył obwodowych

Algorytm wprowadzania cewnika do żyły na ramieniu jest następujący:

Po zabiegu dłoni roztwory antyseptyczne wybrany został wymagany rozmiar cewnika. Zazwyczaj cewniki są oznaczone rozmiarem i mają różną kolorystykę – fioletową dla najkrótszych cewników o małej średnicy i pomarańczową dla najdłuższych cewników o dużej średnicy.
Na ramię pacjenta powyżej miejsca cewnikowania zakłada się opaskę uciskową.
Pacjent proszony jest o „pracę” pięścią, ściskając i rozluźniając palce.
Po palpacji żyły skórę traktuje się środkiem antyseptycznym.
Nakłucie skóry i żyły wykonuje się igłą sztyftową.
Igła sztyftowa jest wyciągana z żyły, podczas gdy kaniula cewnika jest wprowadzana do żyły.
Następnie do cewnika podłącza się system do infuzji dożylnych i podaje się roztwory lecznicze.

Wideo: nakłucie i cewnikowanie żyły łokciowej

Pielęgnacja cewnika

Aby zminimalizować ryzyko powikłań, o cewnik należy odpowiednio dbać.

Po pierwsze, cewnik obwodowy należy założyć na okres nie dłuższy niż trzy dni. Oznacza to, że cewnik może pozostać w żyle nie dłużej niż 72 godziny. Jeżeli pacjent wymaga dodatkowego wlewu roztworów, należy usunąć pierwszy cewnik, a drugi umieścić na drugim ramieniu lub w innej żyle. W odróżnieniu od peryferyjnych cewnik do żyły centralnej może pozostać w żyle do dwóch do trzech miesięcy, pod warunkiem cotygodniowej wymiany cewnika na nowy.

Po drugie, zatyczkę cewnika należy przepłukiwać roztworem heparynizowanym co 6-8 godzin. Jest to konieczne, aby zapobiec powstawaniu zakrzepów krwi w świetle cewnika.

Po trzecie, wszelkie manipulacje przy cewniku należy wykonywać zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki – personel musi dokładnie myć ręce i pracować w rękawiczkach, a miejsce cewnikowania należy zabezpieczyć sterylnym bandażem.

Po czwarte, aby zapobiec przypadkowemu przecięciu cewnika, podczas pracy z cewnikiem surowo zabrania się używania nożyczek, np. do przecięcia taśmy samoprzylepnej mocującej bandaż do skóry.

Wymienione zasady pracy z cewnikiem mogą znacznie zmniejszyć częstość występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych i zakaźnych.

Czy podczas cewnikowania żył możliwe są powikłania?

Ze względu na to, że cewnikowanie żył jest ingerencją w organizm człowieka, nie da się przewidzieć, jak organizm zareaguje na tę interwencję. Oczywiście u zdecydowanej większości pacjentów nie występują żadne powikłania, jednak w niezwykle rzadkich przypadkach jest to możliwe.

Zatem podczas instalowania cewnika centralnego rzadkie powikłania obejmują uszkodzenie sąsiednich narządów - tętnicy podobojczykowej, szyjnej lub udowej, splotu ramiennego, perforację (perforację) kopuły opłucnej z przedostaniem się powietrza do jamy opłucnej jama opłucnowa(odma opłucnowa), uraz tchawicy lub przełyku. Do tego typu powikłań zalicza się także zatorowość powietrzną – przenikanie pęcherzyków powietrza do krwioobiegu środowisko. Zapobieganie powikłaniom polega na technicznie prawidłowym cewnikowaniu żył centralnych.

Podczas instalowania zarówno centralnego, jak i cewniki obwodowe poważne powikłania mają charakter zakrzepowo-zatorowy i zakaźny. W pierwszym przypadku możliwy jest rozwój zakrzepicy, w drugim - ogólnoustrojowe zapalenie aż do (zatrucia krwi). Zapobieganie powikłaniom polega na dokładnym monitorowaniu obszaru cewnikowania i terminowym usuwaniu cewnika przy najmniejszych zmianach miejscowych lub ogólnych - bólu wzdłuż cewnikowanej żyły, zaczerwienieniu i obrzęku w miejscu nakłucia, podwyższonej temperaturze ciała.

Podsumowując, należy stwierdzić, że w większości przypadków cewnikowanie żył, zwłaszcza obwodowych, przebiega bez pozostawienia śladu dla pacjenta, bez żadnych powikłań. Jednak wartość terapeutyczna cewnikowania jest trudna do przecenienia, ponieważ cewnik żylny pozwala na taką objętość leczenia, jaka jest konieczna dla pacjenta w każdym indywidualnym przypadku.