Betonowy krajobraz epoki. Z okazji 70. urodzin Jamesa Grahama Ballarda przypadających 20 listopada 2030 r. Od specjalnego korespondenta „Book Review” w Liverpoolu. Dziś na Uniwersytecie w Liverpoolu zakończył się Konferencja Naukowa„Szóste Czytania Ballarda”, zorganizowane przez

HISTORIA GRAHAMA

HISTORIA GRAHAMA Graham myślał, że emerytura na wybrzeżu będzie jednym długim urlopem. Swoje spędzi ostatnie dni w idyllicznym wdzięku - będzie się opalać, pływać, chodzić do restauracji, wstawać późno i nieustannie odpoczywać. I pierwsze kilka miesięcy minęło właśnie tak.

1. Czy ciśnienie w tętnicy płucnej musi być bardzo wysokie, aby wystąpił szmer niedomykalności płucnej?

Zazwyczaj ciśnienie płucne jest bardzo wysokie (tj. zbliżone do ogólnoustrojowego ciśnienia tętniczego). Szmery niedomykalności płucnej rzadko występują, gdy ciśnienie w tętnicy płucnej spada poniżej 80 mmHg. Art., z wyjątkiem przypadków, gdy pień płucny jest znacznie poszerzony.

Uwagi:

A. Szmer Grahama Stilla to szmer niedomykalności płucnej, który pojawia się w przebiegu nadciśnienia płucnego, niezależnie od tego, czy nadciśnienie płucne jest pierwotne, czy wtórne.

B. Szmer niedomykalności płucnej spowodowany ubytkiem przegrody międzykomorowej może wystąpić nawet przy prawidłowym oporze naczyniowym płuc, jeśli ciśnienie w tętnicy płucnej przekracza 80 mm Hg. Sztuka.

2. Czym szmer Grahama Stilla różni się od szmeru niedomykalności aorty?

Te dźwięki nie mogą się różnić. Innymi słowy, oba dźwięki mają przeważnie wysoką częstotliwość, mogą zmieniać intensywność od 1 do 6 stopni, początkowo narastać i zmniejszać się, a jeśli intensywność jest niska, stają się głośniejsze podczas wydechu. Jednocześnie, jeśli głośność hałasu Grahama Stilla jest duża, zwykle nasila się ona podczas wdechu (ryc. 13).

Ryż. 13. W pracy przedstawiono fonokardiogramy pacjenta z przetrwałym przewodem tętniczym, u którego ciśnienie w tętnicy płucnej wynosiło 145 mm Hg. Art., a ciśnienie w aorcie było w przybliżeniu takie samo. Głośny szmer rozkurczowy (szmer Grahama Stilla) zarejestrowany na fonokardiogramie znacznie nasilił się podczas wdechu. Cichy szum Graham Still może nie nasilać się podczas wdechu. HF – wysokie częstotliwości, MF – średnie częstotliwości

Uwagi:

A. Jeśli głośność szmeru Grahama Stilla jest niewielka, to podczas wdechu może jeszcze bardziej się zmniejszyć, pomimo wzrostu przepływu krwi w tętnicy płucnej. Faktem jest, że cichy szum niedomykalności płucnej najlepiej słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, a zwiększenie odległości stetoskopu od serca występujące podczas wdechu w tym obszarze jest najbardziej wyraźne. Ponadto w ciężkim nadciśnieniu płucnym wdechowy przepływ krwi do płuc może nie wzrosnąć, jeśli występuje jednocześnie niedomykalność zastawki trójdzielnej.

B. Izometryczne zaciskanie i kucanie dłoni selektywnie zwiększa głośność szmeru niedomykalności aortalnej.

3. W jaki sposób próba Valsalvy pomaga odróżnić szmer niedomykalności płucnej od szmeru niedomykalności zastawki aortalnej?

Natychmiast po ustaniu wysiłku głośność odgłosu niedomykalności płucnej staje się taka sama jak przed próbą Valsalvy. Początkowa głośność szmeru niedomykalności aortalnej zostaje przywrócona dopiero po czterech lub pięciu cyklach pracy serca.

Uwagi:

A. U pacjentów z poszerzeniem tętnicy płucnej, przy braku niedomykalności aortalnej lub płucnej, można usłyszeć wczesnorozkurczowy, zanikający dźwięk zgrzytania. Ten skrzypiący dźwięk ma pochodzenie pozasercowe i może być spowodowany zrostami pomiędzy tętnicą płucną a otaczającą tkanką płuc.

Szmery serca to osobliwe dźwięki, które zwykle pojawiają się, gdy stany patologiczne, ale czasami zdrowi ludzie.
W przeciwieństwie do dźwięków serca, które są regularnymi, szybko zanikającymi wibracjami dźwięku postrzeganymi jako krótki dźwięk, szmery serca są nieregularnymi wibracjami dźwięku, które nie zanikają przez długi czas i są odbierane jako długi dźwięk.

Klasyfikacja szmerów serca

Szmery wewnątrzsercowe i zewnątrzsercowe rozróżnia się ze względu na miejsce ich powstania.
Szmery wewnątrzsercowe powstają, gdy w samym sercu powstają warunki do ich pojawienia się:
wady aparatu zastawkowego serca prowadzące do zwężenia otworów między jamami serca lub zwężenia dróg odpływu krwi z komór serca do dużych naczyń;
wady aparatu zastawkowego serca, prowadzące do niedomykalności przepływu krwi wielkie statki do komór serca lub z komór serca do przedsionków;
nabyte zmiany dużych naczyń - miażdżyca aorty, syfilityczne zapalenie mezaorty, tętniak aorty;
wrodzone wady budowy serca zakłócające hemodynamikę wewnątrzsercową – ubytek przegrody międzykomorowej (choroba Tołochinowa-Rogera), zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i drożne okienko owalne (ubytek przegrody międzyprzedsionkowej) – choroba Lutembashe’a;
wrodzone wady dużych dużych naczyń, aorty i tętnicy płucnej: przetrwały przewód tętniczy lub otwarty przewód tętniczy; odosobniony
ze zwężeniem tętnicy płucnej (zwężenie zastawki; zwężenie podzastawkowe - zwężenie lejkowe - zwężenie pnia tętnicy płucnej);
izolowane zwężenie ujścia aorty (zastawkowe, podzastawkowe – zwężenie lejkowe i nadzastawkowe – rzadko); Koarktacja aorty to wrodzone zwężenie ograniczonego obszaru, zlokalizowane nieco dystalnie od odejścia lewej tętnicy podobojczykowej od aorty;
wrodzone złożone wady budowy serca i dużych naczyń, np. triada, tetralogia lub pentada Fallota (zwężenie drogi odpływu z prawej komory, wada przestrzeni międzykomorowej
przegroda potomna, zmiana położenia początkowego odcinka aorty, którego początek znajduje się powyżej ubytku w przegrodzie, przerost prawej komory);
uszkodzenie mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego, miażdżyca, kardiomiopatia rozstrzeniowa), prowadzące do zmniejszenia jego napięcia. W tym przypadku przyczyną hałasu jest
2 mechanizmy: 1) osłabienie mięśni brodawkowatych utrzymujących płatki zastawki; 2) rozszerzenie komór serca (poszerzenie miogenne), w wyniku czego poszerza się otwór między jamami serca i płatki niezmienionych zastawek nie są w stanie go zamknąć;
naruszenie właściwości reologicznych krwi - spadek jej lepkości podczas anemii, gdy wzrasta prędkość przepływu krwi i pojawiają się turbulencje podczas przepływu krwi przez otwory
kiery;
zwiększenie prędkości przepływu krwi przez serce w niektórych stanach patologicznych (tyreotoksykoza, choroba zakaźna, kardiopsychoneuroza).
Szmery pozasercowe: 1) szmer tarcia osierdziowego; 2) szmer opłucnowo-sercowy; 3) szmer krążeniowo-oddechowy. Odgłosy te zostaną omówione bardziej szczegółowo poniżej.
W zależności od przyczyny ich występowania rozróżniają hałasy: a) organiczne i b) nieorganiczne, czyli funkcjonalne, czyli niewinne.
Szmery organiczne powstają w wyniku obecności w sercu wad organicznych pochodzenia nabytego lub wrodzonego.
Dotychczas udowodniono, że zarówno niedomykalność zastawek, jak i zwężenie ujść są spowodowane rozwojem zmian sklerotycznych. Ich przyczyną może być reumatyzm,
miażdżyca, infekcyjne zapalenie wsierdzia, kiła, toczeń rumieniowaty układowy.
Funkcjonalne szmery wewnątrzsercowe są spowodowane osłabieniem napięcia mięśnia sercowego, naruszeniem właściwości reologicznych krwi i przyspieszeniem przepływu krwi. Zatem szmery te odzwierciedlają dość poważne zmiany w mięśniu sercowym lub w charakterze przepływu krwi i mogą występować rzadko u zdrowych osób (więcej szczegółów poniżej).
Ponadto szmery dzieli się w zależności od faz czynności serca: skurczowe - występuje w skurczu, określanym pomiędzy 1. a 2. dźwiękiem; rozkurczowe – występuje w
rozkurcz, określony między dźwiękami II i I; skurczowo-rozkurczowy - zajmuje okresy zarówno skurczu, jak i rozkurczu.
Przykładem szmeru skurczowo-rozkurczowego jest szmer przetrwałego przewodu tętniczego. W tym przypadku skurczowa składowa hałasu jest zawsze dłuższa i głośniejsza niż rozkurczowa; hałas ma specyficzną barwę - hałas „maszynowy”.

Warianty szmeru skurczowego

Szmer pansystoliczny - zajmuje cały skurcz i łączy się z dźwiękami.
Wczesny szmer skurczowy.
Mediana szmeru skurczowego lub mezosystolicznego.
Szmer późnoskurczowy.
Szmer holosystoliczny - zajmuje cały skurcz, ale nie łączy się z pierwszym i drugim dźwiękiem.

Szmery funkcjonalne, w przeciwieństwie do organicznych, nigdy nie są pansystoliczne, ale zajmują tylko część skurczu.
Warianty szmeru rozkurczowego

Protorozkurczowy. Występuje na początku rozkurczu, zaraz po drugim dźwięku. Związane z niewydolnością zastawek aortalnych i zastawek płucnych, ponieważ występuje protodiastole
ich zamknięcie.
Mezorozkurczowy. Występuje w środkowym rozkurczu z wyraźną niewydolnością zastawki mitralnej lub trójdzielnej (czynnościowy szmer Coombsa).
Presystoliczny. Występuje pod koniec rozkurczu, przed pierwszym dźwiękiem, częściej przy zwężeniu zastawki mitralnej.
Panrozkurczowy - zajmuje cały rozkurcz.
Szmer skurczowy zbiega się w czasie z impulsem wierzchołkowym i tętnem w tętnicy szyjnej, a szmer rozkurczowy zbiega się z długą pauzą serca poprzedzającą pierwszy dźwięk.

Mechanizmy powstawania hałasu

Istnieje 7 opcji występowania hałasu.
1. Zwężenie statku na ograniczonym obszarze. Występują turbulencje płynu i generowany jest hałas (zwężenie ujścia przedsionkowo-komorowego, ujścia aorty, tętnicy płucnej, koarktacja
aorta itp.). Jednak przy ostrym zwężeniu światła hałas nie jest słyszalny, czego przykładem jest „afoniczne” zwężenie zastawki mitralnej.
2. Rozszerzenie naczynia na ograniczonym obszarze. Powstają wirowe ruchy krwi (tętniak aorty i innych dużych naczyń).
3. Przepływ płynu w przeciwnym kierunku - niedomykalność, refluks (niewydolność zastawki mitralnej, trójdzielnej i półksiężycowatej aorty i tętnicy płucnej).
4. Model naczyń łączących (przewodów drożnych, tętniaków tętniczo-żylnych itp.).
Pozostałe 3 mechanizmy są związane z szumem funkcjonalnym; ich wystąpienie wynika z:
5. Zmniejszone napięcie mięśnia sercowego.
6. Zmniejszona lepkość krwi.
7. Zwiększenie szybkości przepływu krwi.
Biorąc pod uwagę te mechanizmy, szmery w organicznych wadach serca dzieli się na:
1. Hałas powrotny (niedomykalność) - z niewydolnością zastawki (mitralna, aortalna, trójdzielna, płucna).
2. Dźwięki wyrzutowe - ze zwężeniem ujść i ujść (lewy i prawy otwór przedsionkowo-komorowy oraz ujścia aorty i tętnicy płucnej).
3. Odgłosy napełniania – przy zwężeniu lewego i/lub prawego ujścia przedsionkowo-komorowego w momencie napełniania komór na początku rozkurczu na skutek przyspieszenia przepływu krwi z przedsionków
ze względu na duży gradient ciśnienia.
Charakterystykę wewnątrzsercowych szmerów serca powinny odzwierciedlać następujące dane:
a) w jakiej fazie pracy serca występuje szmer?
b) miejsce jego najlepszego słuchania,
c) obszar przenoszenia hałasu,
d) natężenie hałasu,
e) czas trwania hałasu,
e) barwa hałasu,
g) zmiany natężenia hałasu,
h) obecność lub brak drżenia ścian klatki piersiowej towarzyszącego hałasowi.

FAZA HAŁASU

Szmer skurczowy jest najczęściej rejestrowany w następujących patologiach.
Nabyte wady serca:
1. Zwężenie ujścia aorty.
2. Niedomykalność zastawki mitralnej.
3. Niedomykalność zastawki trójdzielnej.

Wrodzone wady serca:
1. Zwężenie ujścia tętnicy płucnej.
2. Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD).
3. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD).
4. Koarktacja aorty i inne rzadkie patologie.

Patologie aorty:
1. Miażdżyca aorty wstępującej.
2. Tętniak aorty.
3. Syfilityczne zapalenie mezaorty.

Szmer rozkurczowy rejestruje się przy następujących nabytych wadach serca.
1. Zwężenie ujścia mitralnego.
2. Zwężenie prawego otworu przedsionkowo-komorowego.
3. Niewystarczalność zastawka aorty.
4. Niewydolność zastawki płucnej. Najczęściej względna niewydolność zastawki płucnej występuje z powodu nadciśnienia płucnego po i przedwłośniczkowego.

Szmery na koniuszku serca (w 1. punkcie) najczęściej wiążą się z uszkodzeniem zastawki mitralnej lub zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.
1. Szmer skurczowy - z niewydolnością lub wypadnięciem zastawki mitralnej.
2. Szmer rozkurczowy - ze zwężeniem lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.
3. Szmery skurczowe i rozkurczowe - ze złożoną (połączoną) chorobą mitralną. Przewaga dowolnego szumu może pośrednio wskazywać na przewagę konkretnej wady.

Szum w drugim punkcie (po prawej stronie przy mostku w I przestrzeni międzyżebrowej).
1. Skurczowe - w przypadku zwężenia ujścia aorty, miażdżycy, tętniaka aorty, syfilitycznego zapalenia mezaorty.
2. Rozkurczowe – przy niedomykalności zastawki aortalnej, ale szmer przy tej wadzie jest lepiej słyszalny w 5. punkcie.
3. Połączenie skurczu i rozkurczu - w przypadku złożonej (połączonej) choroby aorty.

Hałasy w 3. punkcie (po lewej stronie przy mostku w 2. przestrzeni międzyżebrowej).
1. Szmer skurczowy - gdy ujście tętnicy płucnej jest zwężone.
2. Rozkurczowy (szmer Grahama-Stilla) - ze względną niewydolnością zastawek płucnych.
3. Skurczowo-rozkurczowy - gdy przewód tętniczy (botaliczny) nie jest zamknięty.

Hałasy w czwartym punkcie (w dolnej jednej trzeciej mostka u podstawy wyrostka mieczykowatego) - uszkodzenie zastawki trójdzielnej.
1. Skurczowe - z niewydolnością zastawki trójdzielnej.
2. Rozkurczowe - ze zwężeniem prawego otworu przedsionkowo-komorowego. Jednak hałas ten najlepiej jest wykryć w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej, przy prawym brzegu mostka.

Szmery w piątym punkcie (przy lewym brzegu mostka w trzeciej przestrzeni międzyżebrowej) są charakterystyczne dla uszkodzenia zastawek aortalnych.

Funkcjonalny hałas

Hałasy te są spowodowane 3 grupami przyczyn: 1) uszkodzenie mięśnia sercowego z rozszerzeniem jam serca, zmniejszeniem napięcia mięśni brodawkowatych i rozszerzeniem pierścieni włóknistych między jamami
kiery; 2) przyspieszenie przepływu krwi; 3) zmniejszona lepkość krwi.

Charakterystyka szumu funkcjonalnego:
w zdecydowanej większości przypadków mają one charakter skurczowy;
barwa jest miękka, dmuchana;
zmienny;
są zlokalizowane i nie są prowadzone poza strefą występowania;
nie towarzyszy drżenie w klatce piersiowej.
Hałasy czynnościowe związane z przyspieszonym przepływem krwi występują w stanach gorączkowych, dystonia wegetatywno-naczyniowa, tyreotoksykoza, tachykardia o innej etiologii.
Hałasy funkcjonalne związane ze spadkiem lepkości krwi obserwuje się w anemii i nazywane są hydremicznymi szumami funkcjonalnymi.

Wyróżnia się szmery czynnościowe, spowodowane poszerzeniem jam serca (miogenne szmery czynnościowe).

1. Szmer skurczowy na koniuszku (punkt 1) przy względnej niedomykalności zastawki mitralnej (ze zwężeniem ujścia aorty, niedomykalnością zastawki aortalnej, zapaleniem mięśnia sercowego, zawałem
mięsień sercowy, nadciśnienie tętnicze itd.).

2. Szmer skurczowy w dolnej jednej trzeciej części mostka u podstawy wyrostka mieczykowatego (4. punkt), związany ze względną niewydolnością zastawki trójdzielnej (miogenną
poszerzenie prawej komory z zapaleniem mięśnia sercowego, kardiomiopatią rozstrzeniową, pozawłośniczkowym i/lub przedwłośniczkowym nadciśnieniem płucnym, zwężeniem zastawki mitralnej, przewlekłą chorobą płuc
serce itp.).
3. Protorozkurczowy szmer Grahama-Stilla w lewej II przestrzeni międzyżebrowej (3 punkt) ze zwężeniem zastawki mitralnej na skutek rozwoju względnej niedomykalności zastawki płucnej
z powodu wysokiego nadciśnienia płucnego.
4. Przedskurczowy szmer Flinta w 1. punkcie z niedomykalnością zastawki aortalnej. Pochodzenie szmeru jest związane z czynnościowym zwężeniem zastawki mitralnej, które występuje na skutek tego, że strumień krwi z aorty podczas niedomykalności unosi płatek zastawki mitralnej w kierunku przepływu krwi z przedsionka.

Szmery pozasercowe

1. Hałas tarcia osierdziowego.
2. Szmer opłucnowo-osierdziowy.
3. Szmer krążeniowo-oddechowy (oddech skurczowy)
tena).

4276 0

Wszystkie dźwięki funkcjonalne są tradycyjnie podzielone na trzy grupy:

Dynamiczne, które występują przy znacznym wzroście prędkości przepływu krwi przez normalne otwory zastawek lub dużych naczyń (na przykład dynamiczne dźwięki podczas tyreotoksykozy, stany gorączkowe);

Anemiczny, związany ze zmniejszeniem lepkości krwi i pewnym przyspieszeniem przepływu krwi u pacjentów z niedokrwistością różnego pochodzenia;

Odgłosy względnej niewydolności zaworu lub względnego zwężenia otworów zaworów.

Często dźwięki dynamiczne i anemiczne łączone są z pojęciem „niewinnych dźwięków”, ponieważ występują one przy braku jakiegokolwiek choroby organiczne kiery.

Szmery czynnościowe względnej niedomykalności zastawek lub względnego zwężenia otworów zastawek są w większości przypadków spowodowane rozszerzeniem włóknistego pierścienia zastawek AV z wyraźnym poszerzeniem komór, dysfunkcją aparatu zastawkowego (strun i mięśni brodawkowatych), hemodynamicznym przemieszczeniem zastawek płatki zastawki, poszerzenie aorty lub tętnicy płucnej (na przykład funkcjonalny szmer rozkurczowy Grahama-Stilla).

- Rozszerzenie włóknistego pierścienia zastawek AV ze znacznym poszerzeniem komór prowadzi do niecałkowitego zamknięcia anatomicznie niezmienionych płatków zastawki AV i rozwoju względnej niewydolności tych zastawek z turbulentnym przepływem krwi z komór do przedsionków. Charakterystyka hałasu względnej niewydolności zastawki mitralnej i trójdzielnej w tych przypadkach jest podobna do charakterystyki odpowiadających defektów organicznych (patrz wyżej).

- Względna niedomykalność zastawki mitralnej może rozwinąć się wraz z poszerzeniem LV u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobą aortalną, głównie w fazie dekompensacji (tzw. „mitralizacja” choroby aorty), u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca dowolnego pochodzenia. Często rozwija się względna niedomykalność zastawki trójdzielnej, spowodowana poszerzeniem trzustki późne etapy zwężenie zastawki mitralnej i niewyrównane serce płucne. Funkcjonalny szmer niedomykalności wykrywa się u pacjentów z dysfunkcją aparatu zastawkowego (strun i mięśni brodawkowatych), na przykład z zawałem mięśnia brodawkowatego, wrodzonym wydłużeniem lub nabytym pęknięciem jednego ze strun zastawek AV. W takich przypadkach podczas skurczu komory rozwija się wypadnięcie (wysunięcie, zwiotczenie) jednego z płatków do jamy przedsionka. Prowadzi to do niecałkowitego zamknięcia płatków i rozwoju względnej niewydolności zastawki AV. W tym przypadku słychać krótki szmer skurczowy (zwykle mezo- lub późnoskurczowy), zwykle z zachowaniem pierwszego dźwięku.

- Graham - Wciąż hałas - czynnościowy szmer rozkurczowy względnej niewydolności zastawki płucnej, który występuje przy długotrwałym wzroście ciśnienia w tętnicy płucnej (na przykład u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej, pierwotnym nadciśnienie płucne, serce płucne). W drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka i wzdłuż lewego brzegu mostka słychać cichy, zmniejszający się szmer rozkurczowy, rozpoczynający się natychmiast od drugiego tonu.

- Flintowy hałas - szmer przedskurczowy o względnym (czynnościowym) zwężeniu lewego ujścia AV, który czasami występuje u pacjentów z organiczną niewydolnością zastawki aortalnej na skutek uniesienia płatka zastawki mitralnej przez silny strumień krwi napływający z aorty do LV w czasie rozkurczu . Prowadzi to do utrudnienia przepływu krwi z LA do LV podczas aktywnego skurczu przedsionków. Jednocześnie na wierzchołku serca, oprócz przewodowego organicznego szmeru rozkurczowego niewydolności aorty, słychać również przedskurczowe wzmocnienie szmeru, funkcjonalny szmer Flinta.

- Hałas Coombsa - czynnościowy szmer mezorozkurczowy spowodowany względnym zwężeniem lewego ujścia AV, który występuje u pacjentów z ciężką organiczną niedomykalnością zastawki mitralnej w warunkach znacznego poszerzenia LV i LA oraz braku ekspansji włóknistego pierścienia zastawki. W tych warunkach serce (LV i LA) przypomina kształtem klepsydra ze stosunkowo wąskim „mostkiem” w okolicy lewego otworu AV. W momencie opróżniania LA w fazie szybkiego napełniania, ten otwór jest włączony Krótki czas staje się stosunkowo wąski w stosunku do zwiększonej objętości krwi, a przy turbulentnym przepływie krwi z lewego przedsionka dochodzi do względnego zwężenia lewego ujścia AV. Na wierzchołku serca oprócz organicznego szmeru skurczowego niedomykalność mitralna można usłyszeć krótki i cichy szmer mezorozkurczowy spowodowany czynnościowym zwężeniem zastawki mitralnej, a także szmery czynnościowe z nieprawidłowo położonymi strunami (beleczkami) LV, których napięcie prowadzi do pojawienia się szmeru skurczowego.

AV Strutyński

Skargi, wywiad, badanie fizykalne