Strona zapewnia informacje podstawowe wyłącznie w celach informacyjnych. Diagnozowanie i leczenie chorób musi odbywać się pod nadzorem specjalisty. Wszystkie leki mają przeciwwskazania. Wymagana konsultacja ze specjalistą!

Cienki jelita- Jest to część przewodu pokarmowego, która znajduje się pomiędzy żołądkiem a jelitem grubym. Zachodzą w nim główne procesy trawienia pokarmu. Jelito cienkie składa się z następujących odcinków:

• Dwunastnica– początkowa część jelita cienkiego, która następuje bezpośrednio za żołądkiem. Nazwa ta wynika z faktu, że jego długość wynosi około dwunastu średnic palca. Anatomicznie i funkcjonalnie jest ściśle powiązany z gruczołami trawiennymi – trzustką i wątrobą z pęcherzykiem żółciowym.
• Jejuna- Jest to środkowa część jelita cienkiego, położona pomiędzy dwunastnicą a jelitem krętym. Jego nazwa wzięła się stąd, że podczas sekcji zwłok lekarze zwykle stwierdzają, że jest pusty. Pętle jelita czczego znajdują się w lewej górnej części brzucha, tzw ból jelit po lewej stronie są często kojarzone z patologią tego konkretnego działu.
• Talerz- ta dolna część jelita cienkiego, następna za jelitem czczym, a przed jelitem ślepym, od którego jest oddzielona zastawką Baugina (zastawką krętniczo-kątniczą). Jelito kręte w porównaniu do jelita czczego ma grubszą ścianę, większą średnicę i jest bogatsze w naczynia krwionośne. Znajduje się w prawej dolnej części brzucha, więc ból jelita po prawej stronie może być objawem chorób jelita krętego.

Przyczyny bólu jelit w patologiach jelita cienkiego

Główne choroby jelita cienkiego, które powodują ból w jelicie:

• zapalenie jelit;
• Choroba Crohna;
• wrzód dwunastnicy;
• niedrożność jelit;
• dyskinezy jelitowe;
• uchyłki jelitowe lub skręt jelitowy;
• dysbioza jelitowa;
• zespół złego wchłaniania;
• zespół złego trawienia;
• nietolerancja glutenu;
• niedokrwienie i zawał jelit;
• nowotwory jelita cienkiego.

Ból jelit z zapaleniem jelit

Zapalenie jelit to zapalenie jelita cienkiego. Według lokalizacji proces zapalny U ludzi izolowane jest zapalenie dwunastnicy (zapalenie dwunastnicy), jelita czczego (zapalenie jelita czczego) i jelita krętego (zapalenie jelita krętego). Również proces zapalny w jelito cienkie często występuje w sposób uogólniony lub w połączeniu z zapaleniem żołądka i/lub zapaleniem jelita grubego.

Ostry ból w jelitach z ostrym zapaleniem jelit

Ostre zapalenie jelit rozwija się z chorobami zakaźnymi, zatruciami pokarmowymi, zmianami alergicznymi itp. Ta patologia objawia się następującymi objawami:

• nagły ostry ból;
• ból przy palpacji w okolicy nadbrzusza;
• często wymioty i biegunka;
• w ciężkich przypadkach obserwuje się objawy ogólnego zatrucia organizmu, zaburzeń sercowo-naczyniowych i odwodnienia.

Intensywność takiego bólu jest najczęściej bardzo wyraźna. Należy zaznaczyć, że wystąpienie bolesnego ataku często nie jest w żaden sposób związane z przyjmowaniem pokarmu. Ale w wielu przypadkach jego pojawienie się jest spowodowane stresującymi sytuacjami.

W przypadku przewlekłego zapalenia dwunastnicy pacjenci skarżą się na:

• stały łagodny ból w okolicy nadbrzusza, który jest tępy, bolesny z natury;
• burczenie w jelitach;
• uczucie pełności i pełności w górnej części brzucha, które pojawia się po jedzeniu;
• nudności i czasami wymioty;
• ból przy palpacji, który jest określany głęboko w okolicy nadbrzusza;
• osłabienie i biegunka.

Na skutek upośledzonego wchłaniania substancji w jelitach mogą również rozwinąć się różne zaburzenia odżywiania i niedobory witamin.

Ból jelit w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna ma dość poważny przebieg szczególny przypadek zapalenie jelit, tj. przewlekłe zapalenie przewodu żołądkowo-jelitowego. Teoretycznie ta patologia może wpływać na wszystkie części przewodu żołądkowo-jelitowego - od jamy ustnej po odbytnicę. Jednak jest on zlokalizowany głównie w jelicie krętym. Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się uszkodzeniem nie tylko błony śluzowej, ale także wszystkich warstw przewodu pokarmowego. Ponadto powoduje zapalenie węzłów chłonnych jamy brzusznej, a także powstawanie owrzodzeń i blizn na ścianie jelita.

Obraz kliniczny tej patologii jest bardzo zróżnicowany i w dużym stopniu zależy od ciężkości i czasu trwania kursu, a także od częstotliwości zaostrzeń.
„Objawy jelitowe” choroby Leśniowskiego-Crohna:

• ból brzucha, który często symuluje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego;
• nudności i wymioty;
• biegunka, wzdęcia;
• utrata apetytu i wagi.

Objawy ogólne:

• zwiększone zmęczenie;
• słabość;
• wzrost temperatury ciała, często przypominający fale.

Ponadto choroba Leśniowskiego-Crohna może wpływać na wiele innych narządów i układów, w których obserwuje się rozwój. objawy pozajelitowe tej patologii:

• zapalenie jamy ustnej w jamie ustnej;
• zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie rogówki i zapalenie spojówek w narządach wzroku;
• zapalenie stawów i zapalenie stawów kręgosłupa;
• zgorzelinowe ropne zapalenie skóry, zapalenie naczyń i rumień guzowaty na skórze;
• zwyrodnienie tłuszczowe i marskość wątroby;
• zapalenie przewodów wydalniczych i powstawanie kamieni żółciowych;
• odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, amyloidoza nerek w układzie moczowym.

Ból jelit jest objawem choroby wrzodowej dwunastnicy

Jednym z głównych objawów choroby wrzodowej dwunastnicy jest ból. Bolesne odczucia mogą wystąpić zarówno w okolicy nadbrzusza, jak i nadbrzusza. U połowy pacjentów zespół bólowy ma niewielką intensywność, a około jedna trzecia, wręcz przeciwnie, skarży się na wyraźny, rozdzierający ból, który określają jako ssanie, kłucie i skurcze.

Jeśli wrzód znajduje się w dwunastnicy, ból jelit pojawia się nie wcześniej niż półtorej do dwóch godzin po jedzeniu. Ponadto ataki bólu u takich pacjentów często rozwijają się w nocy. Nazywa się je „bólami głodowymi”.

Często rozwój ostrych zmian niedokrwiennych jelita jest poprzedzony przewlekłymi zaburzeniami krążenia w jamie brzusznej, które nazywane są dławicą brzuszną, analogicznie do dławicy piersiowej. Podobnie jak w przypadku dławicy piersiowej, ból dławicy brzusznej pojawia się wraz ze wzrostem obciążeń funkcjonalnych organizmu. układ trawienny. Pacjenci skarżą się na kurczowy ból jelit po jedzeniu, który nie ustępuje przez kilka godzin. Ból ten może powodować strach przed posiłkami – pacjenci starają się jeść mniej lub w ogóle odmawiają jedzenia.

W przypadku przewlekłego niedokrwienia jelit pacjenci skarżą się na skurczowy ból brzucha, który zwykle pojawia się od pół godziny do godziny po posiłku. Ból jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, ale może rozprzestrzeniać się po całym brzuchu. Odczucia bólowe zmniejszają się lub całkowicie zanikają po zażyciu leków przeciwbólowych, przeciwskurczowych i rozszerzających naczynia krwionośne. Na początku choroby zwykle obserwuje się zaparcia ze względu na zmniejszenie ilości przyjmowanego pokarmu. Następnie zaparcia ustępują biegunce, która jest spowodowana upośledzonym wchłanianiem tłuszczów.

Ból w raku jelit i innych procesach nowotworowych

Zespół bólowy w raku jelita cienkiego nie ma wyraźnego nasilenia. We wczesnych stadiach choroby tylko czasami może wystąpić łagodny, łagodny ból brzucha, który nie ma określonej lokalizacji. Na pierwszy plan wysuwa się zespół objawów tzw. „drobnych objawów”:

• zwiększone zmęczenie;
• słabość;
• utrata apetytu;
• ogólne wyczerpanie organizmu.

W przyszłości, gdy guz rośnie, może blokować lub uciskać rurkę jelitową, co wywołuje objawy niedrożności jelit. Rozpad i martwica guza charakteryzuje się rozwojem procesu zapalnego w jelicie cienkim i występowaniem wewnętrznego krwawienia z pojawieniem się meleny. Perforacja jelita przez zniszczony guz - stan ostry, który charakteryzuje się poważnym osłabieniem, bladością, utratą przytomności i rozwojem zapalenia otrzewnej. Takiego pacjenta należy natychmiast zabrać do szpitala chirurgicznego.

• Analiza elektrokardiogramu

Interpretacja EKG polega na analizie obrazów graficznych prezentowanych na elektrokardiogramie.

Ogólne informacje o konieczności wykonania zabiegu

Elektrokardiogram to graficzny zapis procesów elektrycznych zachodzących podczas pracy mięśnia sercowego. Prawie wszystkie ostateczne diagnozy w kardiologii stawiane są na podstawie EKG. Elektrokardiografia jest podstawowym badaniem pacjenta z chorobami serca. EKG pozwala wykryć patologie takie jak przerost komór, zmiany w przegrodzie serca, zakrzepicę tętnice wieńcowe, które dostarczają krew do mięśnia sercowego i wiele innych procesów patologicznych związanych z sercem.

Każdy pacjent, widząc wstęgę graficznych zębów, chce wiedzieć, co one oznaczają. Ale nie wszystko jest tak proste, jak się wydaje, i aby zrozumieć oznaczenia elektrokardiogramu, trzeba wiedzieć, czym jest ludzkie serce i jakie procesy w nim zachodzą.

Serce człowieka to narząd składający się z 4 komór: dwóch przedsionków i dwóch komór, oddzielonych zastawkami i przegrodą. Główna funkcja skurczowa mięśnia sercowego leży w komorach. Z kolei prawa i lewa część serca różnią się od siebie: lewa komora ma grubszą ścianę i odpowiednio wyraźniejszą kurczliwość niż prawa komora.

Mając tak niejednorodną strukturę, serce ma te same heterogeniczne procesy elektryczne, które zachodzą w nim podczas skurczu.

Ludzkie serce ma następujące zdolności:

• automatyzm - samo serce wytwarza impulsy, które biorą udział w jego pobudzeniu;
• przewodność - przewodzi impulsy od miejsca ich powstania do miejsca elementów kurczliwych;
• pobudliwość - zdolność do bycia aktywnym w odpowiedzi na pojawiające się impulsy;
• kurczliwość - skurcz i rozkurcz mięśnia sercowego w odpowiedzi na impulsy;
• toniczność - ma pewien ton, który nadaje mu kształt, którego serce nie traci nawet podczas rozkurczu (relaks).

Sam mięsień sercowy jest elektrycznie obojętny. Ale, jak wspomniano powyżej, impulsy nerwowe stale powstają i są w nim prowadzone, co jest niczym więcej niż ładunek elektryczny. Zatem elektrokardiogram rejestruje te właśnie impulsy, co prowadzi do kurczliwości mięśnia sercowego (mięsień sercowy).

Wróć do treści

Jak rejestruje się elektrokardiogram?

Wykonanie elektrokardiogramu w rzeczywistości nie jest bardzo trudne. Jest to dość proste i poradzi sobie z tym nawet każdy uczeń. Uniwersytet medyczny. W każdym szpitalu i przychodni znajduje się elektrokardiograf. Zawsze jest obecny w karetce. Aby wykonać EKG, należy położyć pacjenta na plecach na płaskiej powierzchni, po uprzednim uwolnieniu klatki piersiowej i nóg od ubrania.

Miejsca, na których umieszczane są przewody, są traktowane specjalnym rozwiązaniem. Przewody to zaciski różne kolory, z którego przewody idą do urządzenia kardiograficznego. Istnieją również przewody piersiowe - przyssawki z drutami, które mocuje się w określonej kolejności w obszarach międzyżebrowych ciała. Na elektrokardiografie są różne tryby i prędkości, które ustawia specjalista, za pomocą papierowej taśmy, na której zapisywane są wszystkie odczyty w postaci graficznych impulsów.

Po otrzymaniu elektrokardiogramu specjalista go rozszyfrowuje.

Wróć do treści

Symbole EKG i jak je rozumieć

Określenie danych uzyskanych na kardiogramie jest możliwe przy znajomości niektórych podstaw kardiologii i kardiografii.

Zatem kardiogram pokazuje wzór graficzny z odstępami i zębami. Litery służą do oznaczeń Alfabet łaciński: P, Q, R, S, T, U.

Każda litera odpowiada konkretnemu obszarowi na kardiogramie. Każdy odcinek EKG jest specyficznym procesem zachodzącym w mięśniu sercowym. Przykłady:

• Fala P - depolaryzacja (skurcz) przedsionków;
• Fala R - depolaryzacja (skurcz) komór;
• Załamek T oznacza repolaryzację (relaksację) komór serca.

Istnieje koncepcja izoliny - linii warunkowej, względem której zęby dzielą się na dodatnie i ujemne. Fala R jest zawsze powyżej tej linii. Oznacza to, że jest dodatni, a załamek Q poniżej jest ujemny.

Elektrokardiogram pokazuje także odprowadzenia, z których zarejestrowano kardiogram. Zwykle jest 12 takich leadów:

• norma 1,2 i 3, oznaczona cyframi łacińskimi;
• ulepszony AVR, AVL, AVF;
• skrzynia od V1 do V6.

Wróć do treści

Analiza elektrokardiogramu

Aby rozszyfrować kardiogram, należy wykonać pewne sekwencyjne obliczenia, aby uzyskać wymagane wyniki. Schemat analizy wygląda w przybliżeniu następująco.

Określenie stymulatora, czyli źródła wzbudzenia. Osoba zdrowa ma rozrusznik serca zlokalizowany w węźle zatokowym, dlatego taki rytm nazywa się zatokowym. Rytm ten ma pewne cechy:

• częstotliwość od 60 do 80 uderzeń na minutę;
• dodatni załamek P w drugim standardowym odprowadzeniu;
• niezmieniony normalny kształt P we wszystkich odprowadzeniach.

Ale rytm może być również inny niż sinusoidalny, wtedy charakterystyka będzie inna.

Zatem rytm przedsionkowy charakteryzuje się ujemnymi załamkami P w drugim i trzecim odprowadzeniu.

Rytm komorowy (komorowy) ma częstość akcji serca poniżej 40 uderzeń na minutę.

Tętno. Aby obliczyć tętno, należy najpierw zmierzyć czas trwania interwału RR. Jeżeli występuje arytmia, określa się średnią wartość pięciu odstępów RR. Następnie wartość tę należy pomnożyć przez 0,04, jeśli prędkość taśmy papierowej w kardiografie wynosi 25 mm na sekundę, lub przez 0,02 przy 50 mm na sekundę. U zdrowego człowieka tętno waha się od 60 do 90 na minutę.

Położenie osi elektrycznej serca. Jest to całkowita wartość odzwierciedlająca kierunek siły elektromotorycznej mięśnia sercowego. Położenie osi może być fizjologiczne lub patologiczne. Fizjologiczne położenie osi elektrycznej obserwuje się u osoby zdrowej i jest to wariant normy. Istnieją pozycje normalne, poziome i pionowe. Sytuację patologiczną obserwuje się, gdy różne choroby kiery. Wyróżnia się pozycje: odchylenie osi w lewo i odchylenie osi w prawo.

Definicja interwałów. Odstęp PQ odzwierciedla czas potrzebny impulsowi nerwowemu na przebycie przedsionków, powodując ich skurcz. Jej zmiany niewątpliwie wskazują na zaburzenie pracy serca. Norma wynosi 0,12 sekundy. Zatem skrócenie tego odstępu wskazuje, że komory są pobudzone przedwcześnie. Wydłużenie wskazuje, że w węźle przedsionkowo-komorowym występuje blokada. Stały, niezmienny odstęp jest znakiem.

Odstęp QRS rejestruje czas potrzebny impulsowi nerwowemu na przebycie przez komory, powodując ich skurcz. Zwykle odstęp ten trwa od 0,06 do 0,1 sekundy. Jeśli ten odstęp się wydłuży, oznacza to, że wystąpił blok wewnątrzkomorowy.

Odstęp QT jest zapisem skurczu (skurczu) komór serca. Zwykle czas trwania tego interwału wynosi od 0,35 do 0,44 sekundy. Wartość zależy od tętna, płci i wieku. Jeśli wartość tego przedziału jest większa niż normalnie, oznacza to, że pacjent ma rozproszone uszkodzenie mięśnia sercowego (mięsień sercowy). Na przykład hiperkalcemia.

Definicja zębów, napięcia i segmentów. Załamek P powstaje w wyniku pobudzenia dwóch przedsionków. Jego wartość wynosi od 0,02 do 0,03 sekundy. Wydłużenie czasu wzbudzenia wskazuje na blok wewnątrzprzedsionkowy.

Załamek Q powstaje w początkowej fazie pobudzenia komór. Zwykle jest on ujemny i równy nie więcej niż 0,03 sekundy.

Załamek R to czas, w którym komory pobudzają się i kurczą. Podczas normalnej pracy serca wynosi on 0,04 sekundy. Jeśli zmierzysz wysokość tej fali w trzech standardowych odprowadzeniach i dodasz te wartości, otrzymasz napięcie serca. Zwykle uważa się, że napięcie jest zachowane przy wartościach od 5 do 15 mm. Spadek napięcia wskazuje na organiczne uszkodzenie serca. Na przykład wysiękowe zapalenie osierdzia.

Załamek R może być rozwidlony lub podzielony. Sytuację tę obserwujemy o godz.

Fala S. Podobnie jak fala P, jest ujemna. Jest to zapis wzbudzenia i skurczu podstawy komór. Ząb nie jest trwały. Jego czas trwania wynosi 0,04 sekundy. Jest to najbardziej widoczne w odprowadzeniach klatki piersiowej.

Załamek T jest rejestracją repolaryzacji i relaksacji komór. Amplituda tej fali nie powinna przekraczać 6 mm w standardowych odprowadzeniach na elektrokardiogramie. Zmiany jego wielkości lub amplitudy są niespecyficzne.

Staje się więc jasne, że dekodowanie EKG nie jest najważniejsze proste zadanie który stoi przed lekarzem. Opanowanie tego wymaga czasu, a część wiedzy przychodzi dopiero z doświadczeniem.

Kompetentna i prawidłowa analiza danych elektrokardiograficznych może pomóc w ustaleniu najbardziej złożonej diagnozy.

ROZDZIAŁ 15. ANATOMIA TOPOGRAFICZNA I CHIRURGIA OPERACYJNA BRZUCHU

ROZDZIAŁ 15. ANATOMIA TOPOGRAFICZNA I CHIRURGIA OPERACYJNA BRZUCHU

15.1. GRANICE, OBSZARY I PODZIAŁY BRZUCHU

Brzuch jest ograniczony od góry przez łuki żebrowe, od dołu przez grzebienie biodrowe, więzadła pachwinowe i górną krawędź zrostu łonowego. Boczna granica brzucha przebiega wzdłuż pionowych linii łączących końce XI żeber z kolcami przednio-górnymi (ryc. 15.1).

Brzuch jest podzielony na trzy części dwiema poziomymi liniami: nadbrzusze (nadbrzusze), macicę (mesogastrium) i podbrzusze (podbrzusze). Zewnętrzne krawędzie mięśnia prostego brzucha biegną od góry do dołu i dzielą każdą sekcję na trzy obszary.

Należy pamiętać, że granice jamy brzusznej nie odpowiadają granicom przedniej ściany brzucha. Jama brzuszna to przestrzeń pokryta powięzią śródbrzuszną, ograniczona powyżej przeponą, poniżej linią graniczną oddzielającą jamę brzuszną od jamy miednicy.

Ryż. 15.1.Podział brzucha na sekcje i obszary:

1 - rzut kopuły membrany;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - nadbrzusze; b - macica; c - podbrzusze; I - sam obszar nadbrzusza; II i III - prawe i lewe obszary podżebrowe; V - obszar pępkowy; IV i VI - prawe i lewe obszary boczne; VIII - region nadłonowy; VII i IX - obszary biodrowo-pachwinowe

15.2. PRZEDNIEBOCZNA ŚCIANA BRZUCHU

przednio-boczny ściana jamy brzusznej- zespół tkanek miękkich zlokalizowany w granicach jamy brzusznej i pokrywający jamę brzuszną.

15.2.1. Projekcja narządów na przednio-boczną ścianę brzucha

Wątroba (prawy płat), część pęcherzyka żółciowego, zgięcie wątrobowe okrężnicy, prawe nadnercze i część prawej nerki są rzutowane do prawego podżebrza (ryc. 15.2).

Do obszaru nadbrzusza właściwego rzutowane są: lewy płat wątroby, część pęcherzyka żółciowego, część trzonu i odźwiernika żołądka, górna połowa dwunastnicy, połączenie dwunastnicy z jelitem czczym (zgięcie), trzustka, części jelita grubego. prawa i lewa nerka, aorta z pniem trzewnym, splot trzewny, niewielki odcinek osierdzia, żyła główna dolna.

Dno, wpust i część trzonu żołądka, śledziona, ogon trzustki, część lewej nerki i część lewego płata wątroby są rzutowane do lewego podżebrza.

Okrężnica wstępująca, część jelita krętego, część prawej nerki i prawy moczowód są rzutowane na prawą boczną część brzucha.

Do okolicy pępkowej rzutowane są część żołądka (krzywizna większa), okrężnica poprzeczna, pętle jelita czczego i jelita krętego, część prawej nerki, aorta i żyła główna dolna.

Okrężnica zstępująca, pętle jelita czczego i lewy moczowód są rzutowane na lewą boczną część brzucha.

Kąt ślepy z wyrostkiem robakowatym i końcowy odcinek jelita krętego są rzutowane do prawego obszaru biodrowo-pachwinowego.

W okolicy nadłonowej rzutowane są pętle jelita czczego i krętego, pęcherz w stanie pełnym, częściowo esowata okrężnica(przejdź do bezpośredniego).

Esicy i pętle jelita czczego i krętego są rzutowane do lewego obszaru biodrowo-pachwinowego.

Macica zwykle nie wystaje poza górną krawędź spojenia łonowego, jednak w czasie ciąży, w zależności od okresu, może zostać wysunięta w okolicę nadłonową, pępkową lub nadbrzuszną.

Ryż. 15.2.Projekcja narządów na przednią ścianę brzucha (za: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - przednia granica opłucnej; 2 - mostek; 3 - przełyk; 4 - serce; 5 - lewy płat wątroby; 6 - część sercowa żołądka; 7 - dno żołądka; 8 - przestrzeń międzyżebrowa; 9 - XII żebro; 10 - wspólny przewód żółciowy; 11 - śledziona; 12 - korpus żołądka; 13 - lewy zgięcie okrężnicy; 14 - łuk żebrowy; 15 - zgięcie dwunastniczo-czcze; 16 - jelito czcze; 17 - zstępująca okrężnica; 18 - esicy okrężnica; 19 - skrzydło jelita krętego; 20 - przedni górny kręgosłup jelita krętego; 21 - V kręg lędźwiowy; 22 - jajowód; 23 - brodawka odbytnicy; 24 - pochwa; 25 - macica; 26 - odbytnica; 27 - wyrostek robakowaty; 28 - jelito kręte; 29 - kątnica; 30 - ujście zastawki krętniczo-kątniczej; 31 - okrężnica wstępująca; 32 - dwunastnica;

33 - prawe zgięcie okrężnicy; 34 - część odźwiernikowa żołądka; 35 - pęcherzyk żółciowy; 36 - przewód pęcherzykowy; 37 - wspólny przewód wątrobowy; 38 - przewody wątrobowe płatowe; 39 - wątroba; 40 - membrana; 41 - płuco

15.2.2. Topografia warstw i słabych punktów przednio-bocznej ściany brzucha

SkóraOkolica jest mobilna i elastyczna, co pozwala na wykorzystanie jej do celów plastycznych w chirurgii plastycznej wad twarzy (metoda łodygi Filatowa). Linia włosów jest dość dobrze rozwinięta.

Tłuszcz podskórny podzielony przez powięź powierzchowną na dwie warstwy, stopień jego rozwoju może być różny w zależności od osoby. W okolicy pępka włókno jest praktycznie nieobecne, wzdłuż białej linii jest słabo rozwinięte.

Powierzchowna powięź składa się z dwóch warstw – powierzchownej i głębokiej (powięź Thompsona). Liść głęboki jest znacznie mocniejszy i gęstszy niż powierzchowny i jest przyczepiony do więzadła pachwinowego.

Własna powięź pokrywa mięśnie brzucha i łączy się z więzadłem pachwinowym.

Większość powierzchownie zlokalizowana zewnętrzny skośny mięsień brzucha. Składa się z dwóch części: mięśniowej, położonej bardziej bocznie i rozcięgnistej, leżącej do przodu od mięśnia prostego brzucha i biorącej udział w tworzeniu pochewki mięśnia prostego. Dolna krawędź rozcięgna pogrubia się, skręca w dół i do wewnątrz i tworzy więzadło pachwinowe.

Znajduje się głębiej mięsień skośny wewnętrzny brzucha. Składa się również z części mięśniowej i rozcięgniowej, ale część rozcięgniowa ma bardziej złożoną strukturę. Rozcięgno ma podłużną szczelinę zlokalizowaną około 2 cm poniżej pępka (linia Douglasa lub łukowata). Powyżej tej linii rozcięgno składa się z dwóch liści, z których jeden znajduje się przed mięśniem prostym brzucha, a drugi za nim. Poniżej linii Douglasa oba liście łączą się ze sobą i znajdują się przed mięśniem prostym (ryc. 15.4).

Mięsień prosty brzucha znajduje się w środkowej części brzucha. Jego włókna są skierowane od góry do dołu. Mięsień jest podzielony 3-6 mostkami ścięgnistymi i leży we własnej pochwie, utworzonej przez rozcięgna wewnętrznych i zewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych brzucha. Przednia ściana pochwy jest reprezentowana przez rozcięgno

mięśnie skośne zewnętrzne i częściowo wewnętrzne skośne brzucha. Jest luźno oddzielony od mięśnia prostego, ale łączy się z nim w obszarze zworek ścięgnistych. Ścianę tylną tworzy rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego (częściowo), mięśni poprzecznych brzucha i powięzi śródbrzusznej i nie łączy się nigdzie z mięśniem, tworząc

Ryż. 15.3.Warstwy przednio-bocznej ściany brzucha (za: Voylenko V.N. i in.,

1965):

1 - mięsień prosty brzucha; 2 - zewnętrzny skośny mięsień brzucha; 3 - zworka między segmentami mięśnia prostego; 4 - rozcięgno zewnętrznego skośnego mięśnia brzucha; 5 - mięsień piramidowy; 6 - powrózek nasienny; 7 - nerw biodrowo-pachwinowy; 8 - przednie i boczne gałęzie skórne nerwu biodrowo-podbrzusznego; 9, 12 - przednie gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych; 10 - boczne gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych; 11 - przednia ściana pochwy mięśnia prostego brzucha

przestrzeń komórkowa, w której przechodzą górne i dolne naczynia nadbrzusza. W tym przypadku odpowiednie żyły w okolicy pępka łączą się ze sobą i tworzą głęboką sieć żylną. W niektórych przypadkach mięsień prosty brzucha jest podtrzymywany od dołu przez mięsień piramidowy (ryc. 15.3).

Ryż. 15.4.Głębokie naczynia krwionośne przednio-bocznej ściany brzucha (za: Voylenko V.N. i in., 1965):

I - tętnica i żyła nadbrzusza górna; 2, 13 - tylna ściana pochewki mięśnia prostego; 3 - tętnice, żyły i nerwy międzyżebrowe; 4 - poprzeczny mięsień brzucha; 5 - nerw biodrowo-podbrzuszny; 6 - linia w kształcie łuku; 7 - dolna tętnica i żyła nadbrzusza; 8 - mięsień prosty brzucha; 9 - nerw biodrowo-pachwinowy; 10 - wewnętrzny skośny mięsień brzucha;

II - rozcięgno mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha; 12 - przednia ściana pochwy mięśnia prostego brzucha

Mięsień poprzeczny brzucha leży głębiej niż wszystkie inne. Składa się również z części mięśniowych i rozcięgienowych. Jego włókna ułożone są poprzecznie, natomiast część rozcięgniowa jest znacznie szersza od części mięśniowej, przez co w miejscu ich przejścia powstają niewielkie, szczelinowate przestrzenie. Przejście części mięśniowej do ścięgnistej wygląda jak linia półkolista zwana linią półksiężycową lub linią Spigela.

Według linii Douglasa rozszczepia się także rozcięgno mięśnia poprzecznego brzucha: powyżej tej linii przechodzi pod mięsień prosty brzucha i bierze udział w tworzeniu tylnej ściany pochewki mięśnia prostego, a poniżej tej linii bierze udział w tworzeniu przednią ścianę pochwy.

Pod mięśniem poprzecznym znajduje się powięź śródbrzuszna, która w rozpatrywanym obszarze nazywa się poprzeczną (od mięśnia, na którym leży) (ryc. 15.4).

Należy zauważyć, że rozcięgna lewego i prawego mięśnia skośnego i poprzecznego brzucha wzdłuż linii środkowej łączą się ze sobą, tworząc linię alba. Biorąc pod uwagę względną niedostatek naczyń krwionośnych, obecność połączeń między wszystkimi warstwami oraz wystarczającą wytrzymałość, to właśnie kresa biała jest miejscem najszybszego dostępu chirurgicznego do zabiegów na narządach wewnętrznych jamy brzusznej.

Na wewnętrznej powierzchni ściany brzucha można zidentyfikować liczne fałdy i zagłębienia (doły).

Bezpośrednio wzdłuż linii pośrodkowej znajduje się pionowy fałd pępkowy pośrodkowy, będący pozostałością po płodowym przewodzie moczowym, który następnie zarasta. W kierunku ukośnym od pępka do bocznych powierzchni pęcherza znajdują się wewnętrzne lub środkowe, prawe i lewe fałdy pępowinowe. Są to pozostałości po zatartych tętnicach pępowinowych, pokrytych otrzewną. Wreszcie, od pępka do środka więzadła pachwinowego, rozciągają się boczne lub zewnętrzne fałdy pępowinowe, utworzone przez otrzewną pokrywającą dolne naczynia nadbrzusza.

Pomiędzy tymi fałdami znajduje się dół pachwinowy nadpęcherzowy, przyśrodkowy i boczny.

Pojęcie „słabych punktów ściany brzucha” obejmuje obszary ściany, które słabo hamują ciśnienie w jamie brzusznej, a gdy wzrasta, mogą stać się miejscami przepukliny.

Do takich miejsc zaliczają się wszystkie powyższe dołu, kanał pachwinowy, kresa biała, linie półksiężycowate i łukowate.

Ryż. 15,5.Topografia wewnętrznej powierzchni przednio-bocznej ściany brzucha:

1 - mięsień prosty brzucha; 2 - powięź poprzeczna; 3 - środkowy fałd; 4 - wewnętrzny fałd pępowinowy; 5 - zewnętrzny fałd pępkowy; 6 - boczny dół pachwinowy; 7 - środkowy dół pachwinowy; 8 - dół nadpęcherzowy; 9 - dół kości udowej; 10 - więzadło lakunarne; 11 - głęboki pierścień udowy; 12 - żyła biodrowa zewnętrzna; 13 - zewnętrzna tętnica biodrowa; 14 - powrózek nasienny, 15 - głęboki pierścień kanału pachwinowego; 16 - dolne naczynia nadbrzusza; 17 - tętnica pępowinowa; 18 - otrzewna ścienna

15.2.3. Topografia kanału pachwinowego

Kanał pachwinowy (canalis inguinalis) znajduje się nad więzadłem pachwinowym i stanowi szczelinową przestrzeń pomiędzy nim a szerokimi mięśniami brzucha. W kanale pachwinowym znajdują się 4 ściany: przednia, górna, dolna i tylna oraz 2 otwory: wewnętrzny i zewnętrzny (ryc. 15.6).

Przednia ściana kanału pachwinowego to rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha, które w jego dolnej części pogrubia się i skręca ku tyłowi, tworząc więzadło pachwinowe. To drugie jest dolna ściana kanału pachwinowego. W tym obszarze krawędzie mięśni skośnych wewnętrznych i poprzecznych znajdują się nieco powyżej więzadła pachwinowego i w ten sposób powstaje górna ściana kanału pachwinowego. Tylna ściana reprezentowana przez powięź poprzeczną.

otwór zewnętrzny, lub powierzchowne pierścień pachwinowy(annulus inguinalis superficialis), utworzony przez dwie nogi rozcięgna zewnętrznego skośnego mięśnia brzucha, które rozchodzą się na boki i przyczepiają się do spojenia łonowego i guzka łonowego. W tym przypadku nogi są wzmocnione od zewnątrz przez tzw. więzadło międzykonarowe, a od wewnątrz przez więzadło zakrzywione.

Wewnętrzny otwór, lub głęboki pierścień pachwinowy (annulus inguinalis profundus), to ubytek powięzi poprzecznej zlokalizowany na poziomie bocznego dołu pachwinowego.

Zawartość kanału pachwinowego u mężczyzn to nerw biodrowo-pachwinowy, gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego i powrózek nasienny. Ten ostatni to zespół form anatomicznych połączonych luźnym włóknem i pokrytych osłoną pochwy i mięśniem dźwigaczem jądra. W powrózku nasiennym z tyłu znajduje się nasieniowód z a. cremasterica i żyły, przed nimi znajduje się tętnica jądra i splot żylny wiciowaty.

Zawartość kanału pachwinowego u kobiet to nerw biodrowo-pachwinowy, gałąź płciowa nerwu płciowego udowego, wyrostek pochwowy otrzewnej i więzadło obłe macicy.

Należy pamiętać, że kanał pachwinowy jest miejscem występowania dwóch rodzajów przepuklin: prostej i skośnej. W przypadku, gdy przebieg kanału przepuklinowego odpowiada położeniu kanału pachwinowego, tj. ujście worka przepuklinowego znajduje się w dole bocznym, przepuklina nazywana jest ukośną. Jeśli przepuklina wychodzi w obszarze dołu przyśrodkowego, nazywa się ją bezpośrednią. Możliwe jest również powstawanie wrodzonych przepuklin kanału pachwinowego.

Ryż. 15.6. Kanał pachwinowy:

1 - przednia ściana kanału pachwinowego (rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha); 2 - ściana górna kanału pachwinowego (dolne krawędzie mięśnia skośnego wewnętrznego i mięśnia poprzecznego brzucha; 3 - ściana tylna kanału pachwinowego (powięź poprzeczna); 4 - ściana dolna kanału pachwinowego (więzadło pachwinowe); 5 - rozcięgno kanału pachwinowego mięsień skośny zewnętrzny brzucha; 6 - więzadło pachwinowe; 7 - mięsień skośny wewnętrzny brzucha; 9 - powięź poprzeczna; 11 - gałąź nerwu udowego; 13 - przewód nasienny;

15.2.4. Topografia naczyń krwionośnych i nerwów przednio-bocznej ściany brzucha

Naczynia krwionośne przednio-bocznej ściany brzucha są rozmieszczone w kilku warstwach. Przez podskórną tkankę tłuszczową podbrzucha przechodzą najbardziej powierzchowne gałęzie tętnicy udowej: zewnętrzne narządy płciowe, powierzchowne nadbrzusze i tętnica powierzchowna, otaczający kość biodrową. Tętnicom towarzyszy jedna lub dwie żyły o tej samej nazwie. W podskórnej tkance tłuszczowej nadbrzusza żyła piersiowo-nadbrzusza (v. thoracoepigastrica) przechodzi od góry do dołu, która rozciąga się do okolicy pępkowej, gdzie łączy się z powierzchowną siecią żylną okołopępkową. W ten sposób w okolicy pępka powstaje zespolenie pomiędzy układem żyły głównej dolnej (ze względu na powierzchowne żyły nadbrzusza) i żyłą główną górną (z powodu żyły piersiowej).

Pomiędzy mięśniem poprzecznym i skośnym wewnętrznym brzucha znajdują się tętnice i żyły międzyżebrowe należące do 7-12 przestrzeni międzyżebrowych.

Wzdłuż tylnej ściany pochewki mięśnia prostego przebiega tętnica i żyła nadbrzusza dolna (poniżej pępka) oraz naczynia nadbrzusza górne (powyżej pępka). Pierwsze stanowią odgałęzienia tętnicy i żyły biodrowej zewnętrznej, drugie stanowią bezpośrednią kontynuację tętnicy i żyły piersiowej wewnętrznej. W wyniku połączenia tych żył w okolicy pępkowej powstaje kolejne zespolenie pomiędzy układem żyły głównej dolnej (dzięki żyłom nadbrzusznym dolnym) i żyłą główną górną (dzięki żyłom nadbrzusznym górnym).

W okolicy pępka więzadło obłe wątroby jest przyczepione od wewnątrz do przednio-bocznej ściany brzucha, w grubości której znajdują się żyły okołopępkowe, które łączą się z żyłą wrotną. W efekcie w okolicy pępkowej pomiędzy żyłami okołopępkowymi a żyłami nabrzusznymi dolnymi i górnymi (głębokie) oraz powierzchownymi żyłami nadbrzusza (powierzchownymi) powstają tzw. zespolenia porto-kawalne. Powierzchowne zespolenie ma większe znaczenie kliniczne: przy nadciśnieniu wrotnym żyły odpiszczelowe gwałtownie się powiększają, objaw ten nazywany jest „głową meduzy”.

Przednio-boczna ściana brzucha jest unerwiona przez 6 dolnych nerwów międzyżebrowych. Pnie nerwowe znajdują się pomiędzy mięśniami skośnymi poprzecznymi i wewnętrznymi, nadbrzusze jest unerwione przez nerwy międzyżebrowe 7, 8 i 9, macica - przez 10 i 11, a podbrzusze - przez 12 nerw międzyżebrowy, tzw. nerw podżebrowy.

15.3. MEMBRANA

Przepona jest przegrodą w kształcie kopuły oddzielającą jamę klatki piersiowej od jamy brzusznej. Od strony klatki piersiowej pokryta jest powięzią wewnątrz klatki piersiowej i opłucną ciemieniową, od strony jamy brzusznej powięzią wewnątrzbrzuszną i otrzewną ścienną. Charakterystyka anatomiczna

Wyróżnia się odcinki ścięgniste i mięśniowe przepony. W części mięśniowej wyróżnia się trzy części ze względu na miejsce przyczepu przepony: mostkową, żebrową i lędźwiową.

Ryż. 15,7.Dolna powierzchnia membrany:

1 - część ścięgna; 2 - część mostkowa; 3 - część przybrzeżna; 4 - część lędźwiowa; 5 - trójkąt mostkowo-żebrowy; 6 - trójkąt lędźwiowo-żebrowy; 7 - otwarcie żyły głównej dolnej; 8 - otwarcie przełyku; 9 - otwarcie aorty; 10 - przyśrodkowa szczelina międzykonopna; 11 - boczna szczelina międzykonopna; 12 - aorta; 13 - przełyk; 14 - prawy nerw błędny; 15 - aorta; 16 - piersiowy przewód limfatyczny; 17 - pień współczulny; 18 - żyła nieparzysta; 19 - nerwy trzewne

Topografia otworów aperturowych i trójkątów

Z przodu, pomiędzy mostkiem a częścią żebrową, znajdują się trójkąty mostkowo-żebrowe, a z tyłu - trójkąty lędźwiowo-żebrowe. W tych trójkątach nie ma włókien mięśniowych, a liście powięzi brzusznej i klatki piersiowej stykają się.

Część lędźwiowa przepony tworzy trzy sparowane nogi: przyśrodkową, środkową i boczną. Przyśrodkowe nogi krzyżują się, w wyniku czego powstają między nimi dwa otwory - aorta (tył) i przełyk (przód). W tym przypadku włókna mięśniowe otaczające otwór przełyku tworzą zwieracz przełyku. Zawartość pozostałych otworów pokazano na ryc. 15,7.

15.4. PRZEGLĄD TOPOGRAFII GÓRNEGO PIĘTRA

BRZUSZNY

Górne piętro jamy brzusznej znajduje się od przepony do nasady krezki poprzecznej okrężnicy, której rzut mniej więcej pokrywa się z linią dwużebrową.

Narządy wewnętrzne

Górne piętro jamy brzusznej zawiera wątrobę, pęcherzyk żółciowy, żołądek, śledzionę i część dwunastnicy. Pomimo tego, że trzustka leży w tkance zaotrzewnowej, ze względu na bliskość topograficzną, kliniczną i funkcjonalną do wymienionych narządów, zaliczana jest również do narządu górnego piętra jamy brzusznej.

Kaletki i więzadła otrzewnej

Otrzewna górnego piętra, pokrywająca narządy wewnętrzne, tworzy trzy worki: wątrobowy, przedżołądkowy i sieciowy. W tym przypadku, w zależności od stopnia pokrycia otrzewną, wyróżnia się narządy zlokalizowane dootrzewnowo lub dootrzewnowo (ze wszystkich stron), mezootrzewnowo (z trzech stron) i zaotrzewnowo (z jednej strony) (ryc. 15.8).

Kaletka wątrobowa jest ograniczona przyśrodkowo przez więzadła sierpowate i okrągłe wątroby i składa się z trzech części. Rejon nadwątrobowy, czyli prawa przestrzeń podprzeponowa, leży pomiędzy przeponą a wątrobą i jest najwyżej położonym miejscem w jamie brzusznej.

Ryż. 15.8.Schemat strzałkowego odcinka brzucha:

1 - przednio-boczna ściana brzucha; 2 - przestrzeń podprzeponowa; 3 - wątroba; 4 - więzadło wątrobowo-żołądkowe; 5 - przestrzeń podwątrobowa; 6 - żołądek; 7 - więzadło żołądkowo-okrężnicze; 8 - otwór dławnicy; 9 - trzustka; 10 - torba sieciowa; 11 - krezka okrężnicy poprzecznej; 12 - okrężnica poprzeczna; 13 - duża uszczelka olejowa; 14 - otrzewna ścienna; 15 - pętle jelita cienkiego i krezka jelita cienkiego

ubytki. W tej przestrzeni gromadzi się powietrze, gdy narządy wewnętrzne ulegają perforacji. Z przodu przechodzi do szczeliny przedwątrobowej, która leży pomiędzy wątrobą a przednio-boczną ścianą brzucha. Szczelina przedwątrobowa od dołu przechodzi do przestrzeni podwątrobowej, znajdującej się pomiędzy trzewną powierzchnią wątroby a leżącymi pod nią narządami - częścią dwunastnicy i zgięciem wątrobowym okrężnicy. Od strony bocznej przestrzeń podwątrobowa łączy się z prawym kanałem bocznym. W tylno-przyśrodkowej części przestrzeni podwątrobowej pomiędzy więzadłami wątrobowo-dwunastniczymi i wątrobowo-nerkowymi znajduje się szczelinowata szczelina - otwór sieciowy lub otwór Winslowa, łączący kaletkę wątrobową z kaletką sieciową.

Kaletka sieciowa zajmuje tylne lewe położenie. Jest ograniczona z tyłu przez otrzewną ścienną, z przodu i z boku przez żołądek wraz z więzadłami, a przyśrodkowo przez ściany otworu sieciowego. Jest to przestrzeń przypominająca szczelinę, która poza otworem sieciowym nie ma żadnego połączenia z jamą brzuszną. Fakt ten wyjaśnia możliwość długiego, bezobjawowego przebiegu ropnia zlokalizowanego w kaletce sieciowej.

Kaletka przedżołądkowa zajmuje przednią lewą pozycję. Z tyłu jest ograniczony żołądkiem wraz z więzadłami i częściowo śledzioną, z przodu - przednio-boczną ścianą brzucha. Górna część kaletki przedżołądkowej nazywana jest lewą przestrzenią podprzeponową. Od strony bocznej worek łączy się z lewym kanałem bocznym.

Naczynia krwionośne

Dopływ krwinarządy górnego piętra jamy brzusznej (ryc. 15.9) zapewnia brzuszna część aorty zstępującej. Na poziomie dolnej krawędzi XII kręgu piersiowego odchodzi od niego pień trzewny, który niemal natychmiast dzieli się na gałęzie końcowe: lewą tętnicę żołądkową, wątrobową wspólną i śledzionową. Tętnica żołądkowa lewa przechodzi do części sercowej żołądka i znajduje się wówczas w lewej połowie krzywizny mniejszej. Tętnica wątrobowa wspólna oddaje gałęzie: do dwunastnicy - tętnica żołądkowo-dwunastnicza, do żołądka - tętnica żołądkowa prawa, a następnie przechodzi do tętnicy wątrobowej właściwej, która zaopatruje w krew wątrobę, pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe. Tętnica śledzionowa biegnie prawie poziomo w lewo w kierunku śledziony, oddając po drodze krótkie odgałęzienia do żołądka.

Krew żylna z narządów górnego piętra jamy brzusznej wpływa do żyły wrotnej (ze wszystkich niesparowanych narządów, z wyjątkiem wątroby), która jest kierowana do wrota wątroby, zlokalizowanego w więzadle wątrobowo-dwunastniczym. Z wątroby krew wpływa do żyły głównej dolnej.

Nerwy i sploty nerwowe

Unerwieniegórne piętro jamy brzusznej odbywa się za pomocą nerwów błędnych, tułowia współczulnego i nerwów trzewnych. Na całym przebiegu aorty brzusznej znajduje się splot aorty brzusznej, utworzony przez gałęzie współczulne i przywspółczulne. W miejscu, gdzie pień trzewny odchodzi od aorty, tworzy się splot trzewny, który oddaje gałęzie

Ryż. 15.9.Górne piętro jamy brzusznej (za: Voylenko V.N. i in., 1965):

I - wspólna tętnica wątrobowa; 2 - tętnica śledzionowa; 3 - pień trzewny; 4 - lewa tętnica i żyła żołądkowa; 5 - śledziona; 6 - żołądek; 7 - lewa tętnica i żyła żołądkowo-okrężnicza; 8 - duża uszczelka olejowa; 9 - prawa tętnica i żyła żołądkowo-okrężnicza; 10 - dwunastnica;

II - prawa tętnica i żyła żołądkowa; 12 - tętnica i żyła żołądkowo-dwunastnicza; 13 - wspólny przewód żółciowy; 14 - żyła główna dolna; 15 - żyła wrotna; 16 - własna tętnica wątrobowa; 17 - wątroba; 18 - pęcherzyk żółciowy

rozprzestrzenia się wraz z gałęziami pnia trzewnego. W rezultacie w pobliżu narządów powstają sploty nerwowe narządów (wątrobowe, śledzionowe, nerkowe), które zapewniają unerwienie odpowiednich narządów. Na początku tętnicy krezkowej górnej znajduje się splot krezkowy górny, który bierze udział w unerwieniu żołądka.

Grupy węzłów chłonnych

System limfatyczny Górne piętro jamy brzusznej reprezentują kolektory limfatyczne, tworzące piersiowy przewód limfatyczny, naczynia limfatyczne i węzły. Można wyróżnić regionalne grupy węzłów chłonnych, które zbierają chłonkę z poszczególnych narządów (prawy i lewy żołądek, wątroba, śledziona) oraz grupy kolektorów, które odbierają chłonkę z kilku narządów. Należą do nich węzły chłonne trzewne i aortalne. Z nich limfa wpływa do piersiowego przewodu limfatycznego, który powstaje w wyniku połączenia dwóch lędźwiowych pni limfatycznych.

15,5. ANATOMIA KLINICZNA ŻOŁĄDKA

Charakterystyka anatomiczna

Żołądek jest pustym narządem mięśniowym, w którym wyróżnia się część sercową, dno, ciało i część odźwiernikową. Ściana żołądka składa się z 4 warstw: błony śluzowej, błony podśluzowej, warstwy mięśniowej i otrzewnej. Warstwy są ze sobą połączone parami, co pozwala na ich połączenie w przypadki: śluzówkowo-podśluzówkowy i surowiczo-mięśniowy (ryc. 15.10).

Topografia żołądka

Holotopia.Żołądek znajduje się w lewym podżebrzu, częściowo w nadbrzuszu.

SzkieletotopiaŻołądek jest niezwykle zmienny i różni się w stanie pełnym i pustym. Wejście do żołądka rzutowane jest na miejsce połączenia z mostkiem chrząstek żebrowych VI lub VII. Odźwiernik jest wysunięty 2 cm na prawo od linii środkowej, na poziomie VIII żebra.

Syntopia.Przednia ściana żołądka przylega do przednio-bocznej ściany brzucha. Większa krzywizna styka się z poprzeczką

okrężnica, jelito cienkie - z lewym płatem wątroby. Ściana tylna ma ścisły kontakt z trzustką i jest nieco luźniejsza z lewą nerką i nadnerczem.

Aparat więzadłowy. Istnieją więzadła głębokie i powierzchowne. Więzadła powierzchowne przyczepiają się wzdłuż krzywizny większej i mniejszej i znajdują się w płaszczyźnie czołowej. Należą do nich, wzdłuż większej krzywizny, więzadło żołądkowo-przełykowe, więzadło żołądkowo-przeponowe, więzadło żołądkowo-śledzionowe i więzadło żołądkowo-okrężnicze. Wzdłuż krzywizny mniejszej przebiegają więzadła wątrobowo-dwunastnicze i wątrobowo-żołądkowe, które wraz z więzadłem żołądkowo-przeponowym nazywane są siecią mniejszą. Więzadła głębokie przyczepiają się do tylnej ściany żołądka. Są to więzadło żołądkowo-trzustkowe i więzadło odźwiernikowo-trzustkowe.

Ryż. 15.10.Sekcje żołądka i dwunastnicy. Żołądek: 1 - część sercowa; 2 - dół; 3 - ciało; 4 - część antralna; 5 - odźwierny;

6 - połączenie żołądkowo-dwunastnicze. Dwunastnica;

7 - górna część pozioma;

8 - część zstępująca; 9 - dolna część pozioma; 10 - część rosnąca

Dopływ krwi i drenaż żylny

Dopływ krwi.Istnieje 5 źródeł dopływu krwi do żołądka. Wzdłuż większej krzywizny przebiegają prawa i lewa tętnica żołądkowo-epipliczna, a wzdłuż mniejszej krzywizny – prawa i lewa tętnica żołądkowa. Ponadto część wpustu i tylna ściana ciała otrzymują odżywianie z krótkich tętnic żołądkowych (ryc. 15.11).

Żylne łóżkoŻołądek dzieli się na część wewnątrznarządową i zewnątrznarządową. Wewnątrznarządowa sieć żylna ułożona jest w warstwach odpowiadających warstwom ściany żołądka. Część zewnątrznarządowa odpowiada głównie łożysku tętniczemu. Krew żylna z żołądka

wpływa do żyły wrotnej, należy jednak pamiętać, że w obszarze wpustu występują zespolenia z żyłami przełyku. W ten sposób w obszarze wpustu żołądka powstaje zespolenie żylne wrotno-żylne.

Unerwienie

Unerwienieżołądek jest prowadzony przez gałęzie nerwów błędnych (przywspółczulnych) i splot trzewny.

Ryż. 15.11.Tętnice wątroby i żołądka (od: Great encyklopedia medyczna. - T. 10. - 1959):

1 - przewód pęcherzykowy; 2 - wspólny przewód wątrobowy; 3 - własna tętnica wątrobowa; 4 - tętnica żołądkowo-dwunastnicza; 5 - wspólna tętnica wątrobowa; 6 - dolna tętnica przeponowa; 7 - pień trzewny; 8 - tylny nerw błędny; 9 - lewa tętnica żołądkowa; 10 - przedni nerw błędny; 11 - aorta; 12, 24 - tętnica śledzionowa; 13 - śledziona; 14 - trzustka; 15, 16 - lewa tętnica i żyła żołądkowo-epipliczna; 17 - węzły chłonne więzadła żołądkowo-epiplicznego; 18, 19 - żyła żołądkowo-nadgarstkowa i tętnica prawa; 20 - duża uszczelka olejowa; 21 - prawa żyła żołądkowa; 22 - wątroba; 23 - żyła śledzionowa; 25 - wspólny przewód żółciowy; 26 - prawa tętnica żołądkowa; 27 - żyła wrotna

Drenaż limfatyczny. Podobnie jak łożysko żylne, również układ limfatyczny dzieli się na część wewnątrznarządową (ze względu na warstwy ściany) i zewnątrznarządową, odpowiednio do przebiegu żył żołądka. Regionalny węzły chłonne w przypadku żołądka występują węzły sieci mniejszej i większej, a także węzły zlokalizowane u wrót śledziony i wzdłuż pnia trzewnego (ryc. 15.12).

Ryż. 15.12.Grupy węzłów chłonnych na górnym piętrze jamy brzusznej: 1 - węzły wątrobowe; 2 - węzły trzewne; 3 - węzły przeponowe; 4 - lewe węzły żołądkowe; 5 - węzły śledzionowe; 6 - lewe węzły żołądkowo-epipliczne; 7 - prawe węzły żołądkowo-nadgarstkowe; 8 - prawe węzły żołądkowe; 9 - węzły odźwiernikowe; 10 - węzły trzustkowo-dwunastnicze

15.6. Anatomia kliniczna wątroby i dróg żółciowych

Charakterystyka anatomiczna

WątrobaJest to duży narząd miąższowy o kształcie klinowym lub trójkątno-spłaszczonym. Ma dwie powierzchnie: górną lub przeponową i dolną, czyli trzewną. Wątroba dzieli się na płat prawy, lewy, kwadratowy i ogoniasty.

Topografia wątroby

Tolotopia.Wątroba znajduje się w prawym podżebrzu, częściowo w nadbrzuszu i częściowo w lewym podżebrzu.

Szkieletotopia.Górna granica rzutu wątroby na ścianę brzucha odpowiada wysokości kopuły przepony po prawej stronie, natomiast dolna granica jest bardzo indywidualna i może odpowiadać krawędzi łuku żebrowego lub być wyższa lub niższa.

Syntopia.Powierzchnia przeponowa wątroby ściśle przylega do przepony, przez którą wchodzi w kontakt prawe płuco i częściowo sercem. Połączenie powierzchni przeponowej wątroby z powierzchnią trzewną z tyłu nazywa się krawędzią tylną. Pozbawiona jest osłony otrzewnej, co pozwala mówić o otrzewnej powierzchni wątroby, czyli pars nuda. W tym obszarze aorta, a zwłaszcza żyła główna dolna, ściśle przylegają do wątroby, która czasami jest pochowana w miąższu narządu. Trzewna powierzchnia wątroby ma wiele rowków i wgłębień lub wgłębień, których lokalizacja jest niezwykle indywidualna i jest ustalana w embriogenezie; rowki powstają w wyniku przejścia formacji naczyniowych i przewodowych, a wgłębienia powstają przez leżące poniżej narządy które unoszą wątrobę do góry. Istnieją prawe i lewe rowki podłużne oraz rowek poprzeczny. Prawy rowek podłużny zawiera pęcherzyk żółciowy i żyłę główną dolną, lewy rowek podłużny zawiera więzadła okrągłe i żylne wątroby, rowek poprzeczny nazywany jest porta hepatis i jest miejscem penetracji narządu gałęzi wrotnych żyła, tętnica wątrobowa właściwa i ujście przewodów wątrobowych (prawy i lewy). Na płacie lewym można znaleźć wyciski z żołądka i przełyku, na prawym - z dwunastnicy, żołądka, jelita grubego i prawej nerki wraz z nadnerczem.

Aparat więzadłowy reprezentowane przez miejsca przejścia otrzewnej z wątroby do innych narządów i formacji anatomicznych. Na powierzchni przepony wyróżnia się więzadło wątrobowo-przeponowe,

składający się z części podłużnej (więzadło falowate) i poprzecznej (więzadło wieńcowe z prawym i lewym więzadłem trójkątnym). Więzadło to jest jednym z głównych elementów fiksacji wątroby. Na powierzchni trzewnej znajdują się więzadła wątrobowo-dwunastnicze i wątrobowo-żołądkowe, które są duplikacjami otrzewnej z naczyniami, splotami nerwowymi i włóknami znajdującymi się wewnątrz. Te dwa więzadła wraz z więzadłem żołądkowo-przeponowym tworzą sieć mniejszą.

Krew wpływa do wątroby dwoma naczyniami – żyłą wrotną i tętnicą wątrobową właściwą. Żyła wrotna powstaje w wyniku połączenia żył krezkowych górnej i dolnej z żyłą śledzionową. W rezultacie żyła wrotna przenosi krew z niesparowanych narządów jamy brzusznej - jelita cienkiego i grubego, żołądka i śledziony. Tętnica wątrobowa właściwa jest jedną z końcowych gałęzi tętnicy wątrobowej wspólnej (pierwsza gałąź pnia trzewnego). Żyła wrotna i tętnica wątrobowa właściwa znajdują się w grubości więzadła wątrobowo-dwunastniczego, natomiast żyła zajmuje położenie pośrednie między pniem tętnicy a tętnicą wspólną przewód żółciowy.

Niedaleko bramy wątroby naczynia te dzielą się na dwie końcowe gałęzie – prawą i lewą, które penetrują wątrobę i dzielą się na mniejsze gałęzie. Drogi żółciowe położone są równolegle do naczyń w miąższu wątroby. Bliskość i równoległość tych naczyń i przewodów pozwoliła na wyodrębnienie ich w grupę funkcjonalną, tzw. triadę glissonowską, której odgałęzienia zapewniają funkcjonowanie ściśle określonego, odizolowanego od pozostałych odcinka miąższu wątroby, zwanego człon. Odcinek wątroby to odcinek miąższu wątroby, w którym odgałęzia się odcinkowa gałąź żyły wrotnej, a także odpowiadająca jej gałąź tętnicy wątrobowej właściwej i odcinkowy przewód żółciowy. Obecnie przyjmuje się podział wątroby według Couinauda, ​​według którego wyróżnia się 8 segmentów (ryc. 15.13).

Drenaż żylnyz wątroby odbywa się poprzez układ żył wątrobowych, którego przebieg nie odpowiada położeniu elementów triady Glissona. Cechami żył wątrobowych są brak zastawek i silne połączenie ze zrębem tkanki łącznej narządu, w wyniku czego żyły te nie zapadają się po uszkodzeniu. W ilości 2-5 żyły te otwierają się przy ujściu do żyły głównej dolnej przechodzącej za wątrobą.

Ryż. 15.13.Więzadła i odcinki wątroby: 1 - więzadło trójkątne prawe; 2 - prawe więzadło wieńcowe; 3 - lewe więzadło wieńcowe; 4 - więzadło trójkątne; 5 - więzadło sierpowate; 6 - więzadło okrągłe wątroby; 7 - brama wątroby; 8 - więzadło wątrobowo-dwunastnicze; 9 - więzadło żylne. I-VIII - segmenty wątroby

Topografia pęcherzyka żółciowego

Pęcherzyk żółciowyJest to pusty narząd mięśniowy, w którym znajduje się dno, trzon i szyja, przez który pęcherz łączy się poprzez przewód pęcherzykowy z pozostałymi elementami przewodu żółciowego.

Tolotopia.Woreczek żółciowy znajduje się w prawym podżebrzu.

Szkieletotopia.Występ dna pęcherzyka żółciowego odpowiada punktowi przecięcia łuku żebrowego i zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha.

Syntopia.Górna ściana pęcherzyka żółciowego ściśle przylega do trzewnej powierzchni wątroby, w której tworzy się torbielowaty dół odpowiedniej wielkości. Czasami wydaje się, że pęcherzyk żółciowy jest osadzony w miąższu. Znacznie częściej dolna ściana pęcherzyka żółciowego styka się z poprzeczną okrężnica(czasami z dwunastnicą i żołądkiem).

Dopływ krwipęcherzyk żółciowy jest wykonywany przez tętnicę pęcherzykową, która z reguły jest odgałęzieniem prawej tętnicy wątrobowej. Biorąc pod uwagę, że jej przebieg jest bardzo zmienny, w praktyce do wykrywania tętnicy pęcherzykowej wykorzystuje się trójkąt Callota. Ściany tego trójkąta są

Ryż. 15.14.Pozawątrobowe drogi żółciowe: 1 - prawy przewód wątrobowy; 2 - lewy przewód wątrobowy; 3 - wspólny przewód wątrobowy; 4 - przewód pęcherzykowy; 5 - wspólny przewód żółciowy; 6 - naddwunastnicza część przewodu żółciowego wspólnego; 7 - część zadwunastnicza przewodu żółciowego wspólnego; 8 - część trzustkowa przewodu żółciowego wspólnego; 9 - śródścienna część przewodu żółciowego wspólnego

przewód pęcherzykowy, przewód żółciowy wspólny i tętnica pęcherzykowa. Krew z pęcherza przepływa przez żyłę pęcherzykową do prawej gałęzi żyły wrotnej.

Topografia dróg żółciowych

Drogi żółcioweSą to wydrążone narządy rurkowe, które zapewniają przepływ żółci z wątroby do dwunastnicy. Bezpośrednio przy wrotach wątroby znajdują się prawy i lewy przewód wątrobowy, które łączą się, tworząc wspólny przewód wątrobowy. Łącząc się z przewodem pęcherzykowym, ten ostatni tworzy wspólny przewód żółciowy, który znajdujący się na grubości więzadła wątrobowo-dwunastniczego otwiera się do światła dwunastnicy za pomocą dużej brodawki. Topograficznie wyróżnia się następujące odcinki przewodu żółciowego wspólnego (ryc. 15.14): naddwunastniczy (przewód położony jest w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, zajmując skrajnie prawe położenie w stosunku do żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej), zadwunastniczy (przewód jest położony za górną, poziomą częścią dwunastnicy), trzustkowy (przewód znajduje się za głową trzustki, czasami sprawia wrażenie zagłębionego w miąższu trzustki) i śródścienny (przewód przechodzi przez ścianę dwunastnicy i otwiera się w brodawce). W ostatniej części przewód żółciowy wspólny zwykle łączy się z przewodem trzustkowym wspólnym.

15,7. ANATOMIA KLINICZNA TRZUSTKI

Charakterystyka anatomiczna

Trzustka jest wydłużonym narządem miąższowym, który ma głowę, trzon i ogon.

(ryc. 15.15).

Tolotopia.Trzustka jest rzutowana na obszar nadbrzusza i częściowo lewego podżebrza.

Szkieletotopia.Ciało gruczołu zwykle znajduje się na poziomie drugiego kręgu lędźwiowego. Głowa leży niżej, a ogon o 1 kręg wyżej.

Syntopia.Głowa gruczołu powyżej, poniżej i po prawej stronie ściśle przylega do zakrętu dwunastnicy. Za głową znajduje się aorta i żyła główna dolna, a na górze wzdłuż tylnej powierzchni -

początkowa część żyły wrotnej. Przed gruczołem, oddzielony od niego kaletką sieciową, znajduje się żołądek. Tylna ściana żołądka przylega dość ściśle do gruczołu, a gdy pojawiają się na niej wrzody lub nowotwory, proces patologiczny często rozprzestrzenia się na trzustkę (w tych przypadkach mówi się o penetracji wrzodu lub wzroście guza do gruczołu). Ogon trzustki znajduje się bardzo blisko wnęki śledziony i może zostać uszkodzony podczas usuwania śledziony.

Ryż. 15.15.Topografia trzustki (z: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - śledziona; 2 - więzadło żołądkowo-śledzionowe; 3 - ogon trzustki; 4 - jelito czcze; 5 - dwunastnica wstępująca; 6 - głowa trzustki; 7 - lewa tętnica okrężnicy wspólnej; 8 - lewa żyła okrężnicy wspólnej; 9 - pozioma część dwunastnicy; 10 - dolny zakręt dwunastnicy; 11 - korzeń krezki; 12 - zstępująca część dwunastnicy; 13 - tętnica trzustkowo-dwunastnicza górna; 14 - górna część dwunastnicy; 15 - żyła wrotna; 16 - własna tętnica wątrobowa; 17 - żyła główna dolna; 18 - aorta; 19 - pień trzewny; 20 - tętnica śledzionowa

Dopływ krwi i odpływ żylny. W ukrwieniu gruczołu biorą udział trzy źródła: pień trzewny (przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą) i tętnica krezkowa górna, które zapewniają głównie dopływ krwi do głowy i części trzonu gruczołu; do ciała i ogona gruczołu trafia krew z krótkich gałęzi trzustkowych tętnicy śledzionowej. Krew żylna odprowadzana jest do żył śledzionowych i krezkowych górnych (ryc. 15.16).

Ryż. 15.16.Tętnice trzustki, dwunastnicy i śledziony (za: Sinelnikov R.D., 1979):

I - żyła główna dolna; 2 - wspólna tętnica wątrobowa; 3 - tętnica śledzionowa; 4 - lewa tętnica żołądkowa; 5 - lewa tętnica żołądkowo-epipliczna; 6 - krótkie tętnice żołądkowe; 7 - aorta; 8 - tętnica śledzionowa; 9 - żyła śledzionowa; 10 - tętnica trzustkowo-dwunastnicza górna;

II - tętnica żołądkowo-dwunastnicza; 12 - żyła wrotna; 13 - prawa tętnica żołądkowa; 14 - własna tętnica wątrobowa; 15 - prawa tętnica żołądkowo-nadgarstkowa

15.8. PRZEGLĄD TOPOGRAFII DOLNEJ jamy brzusznej

Narządy wewnętrzne

Dolne piętro jamy brzusznej znajduje się od nasady krezki poprzecznej okrężnicy do linii granicznej, tj. wejście do jamy miednicy. Na tym dnie leży jelito cienkie i grube, przy czym otrzewna pokrywa je w różny sposób, w wyniku czego powstaje szereg wgłębień w miejscach przejścia otrzewnej trzewnej w otrzewną ciemieniową oraz przy przejściu otrzewnej z narządu do narządu - kanały, zatoki i kieszenie. Praktyczne znaczenie tych wgłębień polega na możliwości rozprzestrzeniania się (kanały) lub, przeciwnie, ograniczania (zatoki, kieszenie) ropnego procesu patologicznego, a także możliwości tworzenia przepuklin wewnętrznych (kieszenia) (ryc. 15.17).

Korzeń krezki jelita cienkiego jest zdwojeniem otrzewnej z znajdującymi się w niej włóknami, naczyniami i nerwami. Położony jest skośnie: od góry do dołu, od lewej do prawej, zaczynając od poziomu lewej połowy drugiego kręgu lędźwiowego, a kończąc na prawym dole biodrowym. Po drodze przechodzi przez dwunastnicę (odcinek końcowy), aortę brzuszną, żyłę główną dolną i prawy moczowód. Przez jej grubość przechodzi tętnica krezkowa górna wraz z odgałęzieniami i żyła krezkowa górna.

Zatoki i worki otrzewnowe

Prawa zatoka krezkowa ograniczony od góry przez krezkę okrężnicy poprzecznej, po lewej stronie i od dołu przez korzeń krezki jelita cienkiego, po prawej stronie przez wewnętrzną ścianę okrężnicy wstępującej.

Lewa zatoka krezkowa ograniczony u góry przez korzeń krezki jelita cienkiego, poniżej przez linię końcową, po lewej stronie przez wewnętrzną ścianę zstępującej okrężnicy.

Ryż. 15.17.Kanały i zatoki dolnego piętra jamy brzusznej: 1 - prawy kanał boczny; 2 - lewy kanał boczny; 3 - prawa zatoka krezkowa; 4 - lewa zatoka krezkowa

Kanał po prawej stronie Znajduje się pomiędzy okrężnicą wstępującą a przednio-boczną ścianą brzucha. Za pośrednictwem tego kanału możliwa jest komunikacja kaletki wątrobowej z prawym dołem biodrowym, czyli tzw. pomiędzy górnym i dolnym piętrem jamy brzusznej.

Lewy kanał boczny leży pomiędzy przednio-boczną ścianą jamy brzusznej a zstępującą okrężnicą. W górnej części kanału znajduje się więzadło przeponowo-kolkowe, które u 25% osób zamyka kanał od góry. Za pośrednictwem tego kanału możliwa jest komunikacja (jeśli więzadło nie jest wyrażone) pomiędzy lewym dołem biodrowym a kaletką przedżołądkową.

Kieszenie otrzewnowe. W obszarze zgięcia dwunastniczego znajduje się kieszonka Treitza lub recesus duodenojejunalis. Jej znaczenie kliniczne polega na możliwości wystąpienia w tym miejscu prawdziwych przepuklin wewnętrznych.

W okolicy połączenia krętniczo-kątniczego znajdują się trzy kieszonki: górna i dolna, położone odpowiednio powyżej i poniżej połączenia krętniczo-kątniczego oraz zakątnicza, leżąca za jelitem ślepym. Kieszenie te wymagają szczególnej uwagi chirurga podczas wykonywania wyrostka robaczkowego.

Pomiędzy pętlami esicy okrężnicy znajduje się woreczek międzyesowy (recessus intersigmoideus). W tej kieszeni mogą również wystąpić przepukliny wewnętrzne.

Naczynia krwionośne (ryc. 15.18). Na poziomie trzonu pierwszego kręgu lędźwiowego od aorty brzusznej odchodzi tętnica krezkowa górna. Wchodzi do korzenia krezki jelita cienkiego i rozgałęzia się do niej

Ryż. 15.18.Gałęzie tętnic krezkowych górnych i dolnych: 1 - tętnica krezkowa górna; 2 - środkowa tętnica okrężnicy; 3 - prawa tętnica okrężnicy; 4 - tętnica krętniczo-kątnicza; 5 - tętnica wyrostek robaczkowy; 6 - tętnice jelita czczego; 7 - tętnice jelita krętego; 8 - dolna tętnica krezkowa; 9 - lewa tętnica okrężnicy; 10 - tętnice esowate; 11 - górna tętnica odbytnicza

Ryż. 15.19.Żyła wrotna i jej dopływy (za: Sinelnikov R.D., 1979).

I - żyły przełyku; 2 - lewa gałąź żyły wrotnej; 3 - lewa żyła żołądkowa; 4 - prawa żyła żołądkowa; 5 - krótkie żyły żołądkowe; 6 - żyła śledzionowa; 7 - lewa żyła żołądkowo-nadgarstkowa; 8 - żyły sieci; 9 - lewa żyła nerkowa; 10 - miejsce zespolenia środkowej i lewej żyły okrężnicy;

II - lewa żyła kolkowa; 12 - żyła krezkowa dolna; 13 - żyły jelita czczego; 14, 23 - żyły biodrowe wspólne; 15 - żyła esowata; 16 - żyła odbytnicza górna; 17 - żyła biodrowa wewnętrzna; 18 - żyła biodrowa zewnętrzna; 19 - środkowa żyła odbytnicza; 20 - żyła odbytnicza dolna; 21 - splot żylny odbytu; 22 - żyła wyrostka robaczkowego; 24 - żyła krętniczo-okrężnicza; 25 - prawa żyła okrężnicy; 26 - żyła okrężnicy środkowej; 27 - żyła krezkowa górna; 28 - żyła trzustkowo-dwunastnicza; 29 - prawa żyła żołądkowo-nadgarstkowa; 30 - żyły okołopępkowe; 31 - żyła wrotna; 32 - prawa gałąź żyły wrotnej; 33 - żylne naczynia włosowate wątroby; 34 - żyły wątrobowe

oddziały terminalowe. Na poziomie dolnej krawędzi trzonu trzeciego kręgu lędźwiowego od aorty odchodzi tętnica krezkowa dolna. Znajduje się zaotrzewnowo i oddaje gałęzie do zstępującej okrężnicy, esicy i odbytnicy.

Krew żylna z narządów dolnego piętra wpływa do żył krezkowych górnych i dolnych, które łącząc się z żyłą śledzionową tworzą żyłę wrotną (ryc. 15.19).

Sploty nerwowe

Sploty nerwowe dolne piętro reprezentują części splotu aorty: na poziomie początku tętnicy krezkowej górnej znajduje się splot krezkowy górny, na poziomie początku splotu krezkowego dolnego znajduje się splot krezkowy dolny, pomiędzy którymi leży splot międzykrezkowy. Powyżej wejścia do miednicy splot krezkowy dolny przechodzi w splot podbrzuszny górny. Sploty te zapewniają unerwienie jelita cienkiego i grubego.

Grupy węzłów chłonnych

System limfatyczny Jelito cienkie jest podobne do tętniczego i jest reprezentowane przez kilka rzędów węzłów chłonnych. Pierwszy rząd znajduje się wzdłuż tętnicy brzeżnej, drugi - obok arkad pośrednich. Trzecia grupa węzłów chłonnych leży wzdłuż tętnicy krezkowej górnej i jest wspólna dla jelita cienkiego i części okrężnicy. Układ limfatyczny okrężnicy również składa się z kilku rzędów, z których pierwszy leży wzdłuż krezkowego brzegu jelita. W tej serii wyróżnia się grupy węzłów chłonnych jelita ślepego, okrężnicy wstępującej, okrężnicy poprzecznej, okrężnicy zstępującej i esicy. Na poziomie arkad znajduje się drugi rząd węzłów chłonnych. Wreszcie, wzdłuż pnia tętnicy krezkowej dolnej, znajduje się trzeci rząd węzłów chłonnych. Na poziomie drugiego kręgu lędźwiowego tworzy się piersiowy przewód limfatyczny.

15.9. ANATOMIA KLINICZNA MAŁYCH

I KOLONIE

Jelito grube i cienkie to puste, mięśniowe narządy rurkowe, których ściana składa się z 4 warstw: błony śluzowej, błony podśluzowej, błon mięśniowych i surowiczych. Warstwy

są łączone w skrzynki podobne do budowy ściany żołądka. Jelito cienkie dzieli się na trzy części: dwunastnicę, jelito czcze i talerz. Jelito grube dzieli się na 4 części: jelito ślepe, okrężnicę, esicę i odbytnicę.

Podczas operacji jamy brzusznej często konieczne jest odróżnienie jelita cienkiego od jelita grubego. Istnieją główne i dodatkowe znaki, które pozwalają odróżnić jedno jelito od drugiego.

Główne cechy: w ścianie okrężnicy podłużna warstwa włókien mięśniowych jest położona nierównomiernie, jest połączona w trzy podłużne wstążki; między pasmami ściana jelita wystaje na zewnątrz; Pomiędzy występami ściany znajdują się zwężenia, które powodują nierówności ściany jelita grubego. Dodatkowe znaki: jelito grube ma zwykle większą średnicę niż jelito cienkie; ściana jelita grubego jest szarozielona, ​​​​ściana jelita cienkiego jest różowa; tętnice i żyły okrężnicy rzadko tworzą rozwiniętą sieć arkad, w przeciwieństwie do tętnic jelita cienkiego.

15.9.1 Dwunastnica

Dwunastnica jest pustym narządem mięśniowym podzielonym na 4 części: górną poziomą, zstępującą, dolną poziomą i wstępującą.

Tolotopia.Dwunastnica zlokalizowana jest głównie w nadbrzuszu i częściowo w okolicy pępkowej.

Szkieletotopia.Kształt i długość jelita może być różna, jego górna krawędź znajduje się na poziomie górna krawędź I kręg lędźwiowy, niżej - na poziomie środka IV kręgu lędźwiowego.

Syntopia.Korzeń krezki okrężnicy poprzecznej przechodzi poziomo przez środek zstępującej części dwunastnicy. Wewnętrzna powierzchnia dwunastnicy jest ściśle połączona z trzustką, gdzie znajduje się brodawka Vatera – miejsce, przez które do jelita uchodzą przewody żółciowe wspólne i trzustkowe. Zewnętrzna prawa ściana jelita przylega do prawej nerki. Górna ściana bańki jelitowej tworzy odpowiednie zagłębienie na trzewnej powierzchni wątroby.

Aparat więzadłowy. Większa część jelita jest przymocowana do tylnej ściany brzucha, ale początkowy i końcowy odcinek pozostają wolne i są utrzymywane w miejscu przez więzadła. Brodawka jest podtrzymywana przez więzadła wątrobowo-dwunastnicze i dwunastnicze. Skończone

dział lub flexura duodenojejunaja,mocowane za pomocą więzadła Treitza, które w odróżnieniu od innych więzadeł posiada w swojej grubości mięsień – m.in. suspensorius duodeni.

Dopływ krwiDwunastnicę zapewniają dwa łuki tętnicze - przedni i tylny. W tym przypadku górną część tych łuków tworzą odgałęzienia tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, a dolną część odgałęzienia tętnicy krezkowej górnej. Naczynia żylne zlokalizowane są podobnie jak tętnice.

Unerwieniedwunastnica jest realizowana głównie przez nerwy błędne i splot trzewny.

Drenaż limfatyczny.Główne naczynia limfatyczne znajdują się razem z naczyniami krwionośnymi. Regionalne węzły chłonne to węzły zlokalizowane w wrotach wątroby i u nasady krezki jelita cienkiego.

15.9.2. Jejunum i jelito kręte

Tolotopia.Jelito czcze i kręte można znaleźć w obszarach mezożołądka i podbrzuszu.

Szkieletotopia.Jelito cienkie nie ma stałego położenia, ustalony jest jedynie jego początek i koniec, którego rzut odpowiada rzutowi początku i końca korzenia krezki jelita cienkiego.

Syntopia.W dolnej części jamy brzusznej jelito czcze i jelito kręte znajdują się w części środkowej. Za nimi znajdują się narządy przestrzeni zaotrzewnowej, z przodu - sieć większa. Po prawej stronie znajduje się okrężnica wstępująca, kątnica i wyrostek robaczkowy, na górze okrężnica poprzeczna, po lewej okrężnica zstępująca, która w lewym dolnym rogu przechodzi w esicę.

Dopływ krwiJelito czcze i jelito kręte odchodzą od tętnicy krezkowej górnej, z której odchodzą tętnice czcze i jelito kręte (w sumie 11-16). Każda z tych tętnic dzieli się zgodnie z rodzajem rozwidlenia, a powstałe odgałęzienia łączą się ze sobą, tworząc system zabezpieczeń zwanych arkadami. Ostatni rząd arkad znajduje się przy ścianie jelita cienkiego i nazywany jest naczyniem równoległym lub brzeżnym. Od niego do ściany jelita biegną bezpośrednie tętnice, z których każda dostarcza krew do określonego obszaru jelita cienkiego. Naczynia żylne zlokalizowane są podobnie jak tętnicze. Krew żylna wpływa do żyły krezkowej górnej.

Unerwieniejelito cienkie przebiega przez splot krezkowy górny.

Drenaż limfatycznyz jelita czczego i krętego trafia do krezkowych węzłów chłonnych, następnie do węzłów chłonnych leżących wzdłuż aorty i żyły głównej dolnej. Niektóre naczynia limfatyczne uchodzą bezpośrednio do piersiowego przewodu limfatycznego.

15.9.3. Kątnica

Kość ślepa znajduje się w prawym dole biodrowym. Na dnie jelita znajduje się wyrostek robaczkowy lub wyrostek robaczkowy.

Tolotopia.Wyrostek ślepy i wyrostek robaczkowy są zwykle rzutowane na prawą okolicę biodrowo-pachwinową, ale wyrostek może mieć zupełnie inne położenie i kierunek – od nadłonowego do prawego obszaru bocznego lub nawet podżebrowego. Podczas operacji do poszukiwania wyrostka robaczkowego wykorzystywane są pasma mięśni jelita ślepego - ujście wyrostka robaczkowego znajduje się na styku wszystkich trzech pasm ze sobą.

SzkieletotopiaJelito ślepe, podobnie jak okrężnica, jest sprawą indywidualną. Z reguły kątnica znajduje się w prawym dole biodrowym.

Syntopia.Po wewnętrznej stronie końcowy odcinek jelita krętego przylega do jelita ślepego. Na styku jelita krętego i jelita ślepego znajduje się tak zwana zastawka krętniczo-kątnicza, czyli zastawka. W górnej części kątnica przechodzi do okrężnicy wstępującej.

Dopływ krwikątnicę, podobnie jak wyrostek robaczkowy, prowadzi ostatnia gałąź tętnicy krezkowej górnej - tętnica krętniczo-kątnicza, która z kolei zbliżając się do połączenia krętniczo-kątniczego jest podzielona na gałąź wstępującą, tętnicę kątniczą przednią i tylną oraz tętnicę załącznika. Naczynia żylne zlokalizowane są podobnie jak naczynia tętnicze (ryc. 15.20).

Unerwieniekątnica i wyrostek robaczkowy przebiegają przez splot krezkowy.

Drenaż limfatyczny.Regionalne węzły chłonne jelita ślepego i wyrostka robaczkowego to węzły zlokalizowane wzdłuż naczyń krezkowych górnych.

Ryż. 15.20.Części i naczynia krwionośne kąta krętniczo-kątniczego: 1 - jelito kręte; 2 - wyrostek robakowaty; 3 - kątnica; 4 - okrężnica wstępująca; 5 - górny zachyłek krętniczo-kątniczy otrzewnej; 6 - dolny zachyłek krętniczo-kątniczy otrzewnej; 7 - krezka wyrostka robaczkowego; 8 - przedni pas okrężnicy; 9 - górny płatek zastawki krętniczo-kątniczej; 10 - dolne skrzydło; 11 - tętnica i żyła krezkowa górna; 12 - tętnica i żyła wyrostka robaczkowego

15.9.4. Okrężnica

Wyróżnia się okrężnicę wstępującą, poprzeczną, zstępującą i esowatą. Okrężnica poprzeczna jest pokryta ze wszystkich stron otrzewną, ma krezkę i znajduje się na granicy górnego i dolnego piętra. Okrężnica wstępująca i zstępująca są pokryte otrzewną śródotrzewnową i są sztywno zamocowane w jamie brzusznej. Esicy znajduje się w lewym dole biodrowym, jest pokryta ze wszystkich stron otrzewną i posiada krezkę. Za krezką znajduje się wnęka międzyesowata.

Dopływ krwiOkrężnicę tworzą tętnice krezkowe górne i dolne.

UnerwienieOkrężnica jest zaopatrywana przez gałęzie splotu krezkowego.

Drenaż limfatycznyprzeprowadza się do węzłów położonych wzdłuż naczyń krezkowych, aorty i żyły głównej dolnej.

15.10. PRZEGLĄD TOPOGRAFII PRZESTRZENI POZAOtrzewnowej

PRZESTRZENI

Przestrzeń zaotrzewnowa to przestrzeń komórkowa, w której znajdują się narządy, naczynia i nerwy, stanowiąca tylny odcinek jamy brzusznej, ograniczona z przodu otrzewną ścienną, a z tyłu powięzią brzuszną. kręgosłup oraz mięśnie okolicy lędźwiowej, rozciągające się od góry do dołu, od przepony do wejścia do miednicy. Po bokach przestrzeń zaotrzewnowa przechodzi w tkankę przedotrzewnową. W przestrzeni zaotrzewnowej wyróżnia się odcinek środkowy i dwa odcinki boczne. W bocznej części przestrzeni zaotrzewnowej znajdują się nadnercza, nerki i moczowody. W środkowej części znajduje się aorta brzuszna, żyła główna dolna i sploty nerwowe.

Powięź i przestrzenie komórkowe

Powięź zaotrzewnowa dzieli przestrzeń zaotrzewnową na warstwy włókien, z których pierwszą jest samo włókno zaotrzewnowe, które jest ograniczone przez powięź wewnątrzbrzuszną z tyłu i powięź zaotrzewnową z przodu (ryc. 15.21, 15.22). Warstwa ta jest kontynuacją tkanki przedotrzewnowej, w górę przechodzi do tkanki przestrzeni podprzeponowej, w dół do tkanki miednicy małej.

Na zewnętrznej krawędzi nerki powięź zaotrzewnowa jest podzielona na dwie warstwy, zwane powięzią przednerkową i powięzią zanerkową. Arkusze te ograniczają się wzajemnie do następnej warstwy włókien - włókna okołonerkowego. Tkanka tłuszczowa tej warstwy otacza ze wszystkich stron nerki, rozciąga się w górę, pokrywając nadnercze, a w dół przechodzi do tkanki okołomoczowodowej i łączy się z tkanką miednicy.

W kierunku przyśrodkowym powięź zanerkowa łączy się z powięzią wewnątrzbrzuszną, a także z okostną żeber XI-XII, w ten sposób sama warstwa włókien zaotrzewnowych staje się cieńsza i zanika. Powięź przednerkowa przechodzi z tyłu

dwunastnica i trzustka i łączy się z tą samą powięzią po przeciwnej stronie. Pomiędzy tymi narządami a powięzią przednerkową znajdują się szczelinowe przestrzenie zawierające luźną, nieuformowaną tkankę łączną.

Za wstępującą i zstępującą częścią okrężnicy znajduje się powięź retrokoliczna (powięź Toldta), która ogranicza z przodu trzecią warstwę włókien - włókno parakoliczne. Z tyłu tkanka okołookrężnicza jest ograniczona powięzią przednerkową.

Te przestrzenie komórkowe są miejscem pochodzenia i drogami rozprzestrzeniania się procesów ropnych. Ze względu na obecność splotów nerwowych w przestrzeniach komórkowych jest to istotne rolę kliniczną odgrywa lokalne blokady w celu łagodzenia bólu.

Ryż. 15.21.Schemat przestrzeni zaotrzewnowej na przekroju poziomym: 1 - skóra; 2 - podskórna tkanka tłuszczowa; 3 - powięź powierzchowna; 4 - własna powięź; 5 - ścięgno mięśnia najszerszego grzbietu; 6 - mięsień najszerszy grzbietu; 7 - mięsień prostownik kręgosłupa; 8 - zewnętrzne mięśnie skośne, wewnętrzne skośne i poprzeczne brzucha; 9 - mięsień czworoboczny; 10 - główny mięsień lędźwiowy; 11 - powięź wewnątrzbrzuszna; 12 - powięź zaotrzewnowa; 13 - tkanka przedotrzewnowa; 14 - lewa nerka; 15 - włókno okołonerkowe; 16 - włókno perikolowe; 17 - okrężnica wstępująca i zstępująca; 18 - aorta; 19 - żyła główna dolna; 20 - otrzewna ścienna

Ryż. 15.22.Schemat przestrzeni zaotrzewnowej na przekroju strzałkowym: - powięź wewnątrzbrzuszna; 2 - własna warstwa włókien zaotrzewnowych; 3 - powięź zanerkowa; 4 - warstwa włókien okołonerkowych; 5 - powięź przednerkowa; 6 - nerka; 7 - moczowód; 8 - warstwa włókien okołomoczowodowych; 9 - warstwa włókien perikolowych; 10 - okrężnica wstępująca; 11 - otrzewna trzewna

15.11. ANATOMIA KLINICZNA NEREK

Charakterystyka anatomiczna

Budynek zewnętrzny. Nerki znajdują się w bocznej części przestrzeni zaotrzewnowej, po obu stronach kręgosłupa. Mają powierzchnię przednią i tylną, krawędzie zewnętrzne wypukłe i wewnętrzne wklęsłe. Na wewnętrznej krawędzi znajduje się wnęka nerkowa, do której wchodzi szypułka nerkowa. Nasadę nerkową obejmuje tętnica nerkowa, żyła nerkowa, miednica, splot nerwu nerkowego i naczynia limfatyczne, które są przerwane w nerkowych węzłach chłonnych. Topografia elementów szypułki nerkowej jest następująca: żyła nerkowa zajmuje położenie przednie, za nią znajduje się tętnica nerkowa, a za tętnicą podąża miedniczka nerkowa. Miąższ nerki dzieli się na segmenty.

Struktura segmentowa. Anatomiczną podstawą podziału nerki na segmenty jest rozgałęzienie tętnicy nerkowej. Najczęstszą opcją jest podział na 5 segmentów: 1. - górny, 2. - przednio-górny, 3. - przednio-dolny, 4. - dolny i 5. - tylny. Pomiędzy pierwszymi czterema segmentami a piątym segmentem znajduje się linia naturalnej podzielności nerki. Nerki otoczone są trzema błonami. Pierwsza, włóknista torebka nerki przylega do miąższu, z którym jest luźno połączona, co pozwala na tępe oddzielenie jej. Druga kapsułka

Tłuszczowa - utworzona przez okołonerkową tkankę tłuszczową. Trzecia kapsułka jest powięziowa

Tworzą go warstwy powięzi przednerkowej i zanerkowej. Oprócz tych trzech kapsułek narząd stabilizujący nerki obejmuje szypułkę nerkową, łożysko mięśniowe i ciśnienie w jamie brzusznej.

Topografia nerek

Szkieletotopia(ryc. 15.23). Skeletotopowo nerki rzutowane są na poziomie XI kręgów piersiowych do I kręgów lędźwiowych po lewej stronie i na poziomie XII kręgów piersiowych - II lędźwiowych po prawej stronie. Żebro XII przecina lewą stronę

Ryż. 15.23.Skeletotopia nerek (widok z przodu)

nerka pośrodku, a prawa nerka - na poziomie górnej i środkowej trzeciej. Nerki rzutowane są na przednią ścianę brzucha, do obszaru właściwego nadbrzusza, podżebrza i okolic bocznych. Wnęka nerkowa wystaje od przodu do przecięcia zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha z linią łączącą końce XI żeber. Od tyłu brama wysunięta jest w narożniku pomiędzy prostownikiem grzbietu a XII żebrem.

Syntopia.Syntopia nerek jest złożona, nerki stykają się z otaczającymi narządami poprzez ich błony i przylegającą tkankę. Tak więc prawa nerka graniczy u góry z wątrobą i prawym nadnerczem, po lewej stronie - z zstępującą częścią dwunastnicy i żyłą główną dolną, z przodu - z wstępującą częścią okrężnicy i pętlami małego jelito. Lewa nerka styka się z nadnerczem od góry, z przodu - z ogonem trzustki, zstępującą okrężnicą, po prawej - z aortą brzuszną. Z tyłu obie nerki leżą w łożysku utworzonym przez mięśnie okolicy lędźwiowej.

Holotopia.Osie podłużne nerek tworzą kąt otwarty w dół, ponadto w płaszczyźnie poziomej nerki tworzą kąt otwarty do przodu. Zatem wnęka nerkowa jest skierowana w dół i do przodu.

Dopływ krwi i drenaż żylny

Nerki są zaopatrywane w krew przez tętnice nerkowe, które są gałęziami aorty brzusznej. Prawa tętnica nerkowa jest krótsza od lewej, przechodzi za żyłą główną dolną i częścią zstępującą dwunastnicy. Lewa tętnica nerkowa przechodzi za ogonem trzustki. Przed wejściem do nerki z tętnic odchodzą dolne tętnice nadnerczy. We wnęce nerek tętnice dzielą się na gałęzie przednie i tylne, z kolei przednia jest podzielona na 4 gałęzie segmentowe. W 20% przypadków nerki otrzymują dodatkowy dopływ krwi z dodatkowych gałęzi, które wychodzą albo z samej aorty brzusznej, albo z jej gałęzi. Tętnice dodatkowe najczęściej penetrują miąższ w okolicy bieguna. Drenaż żylny następuje przez żyły nerkowe do żyły głównej dolnej. Po drodze żyła jąder (jajnika) uchodzi do lewej żyły nerkowej.

Nerki są unerwione przez splot nerwu nerkowego, który jest zlokalizowany wzdłuż tętnicy nerkowej.

Naczynia limfatyczne nerek wpływają do węzłów chłonnych wrota nerkowego, a następnie do węzłów wzdłuż aorty i żyły głównej dolnej.

15.12. MOCOWCY

Moczowody zaczynają się od miednicy i kończą na połączeniu z pęcherzem. Są pustym narządem mięśniowym o typowej strukturze ścian. Długość moczowodu wynosi 28-32 cm, średnica 0,4-1 cm moczowodu ma dwa odcinki: brzuszny i miedniczy, granica między nimi to linia graniczna. Wzdłuż moczowodu występują trzy zwężenia. Pierwsze zwężenie zlokalizowane jest na styku miednicy z moczowodem, drugie na poziomie linii granicznej, a trzecie na styku moczowodu z pęcherzem.

Występ moczowodów na przednią ścianę brzucha odpowiada zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha. W syntopicznych związkach moczowodów, a także nerek, pośredniczy otaczająca tkanka tłuszczowa. Żyła główna dolna przechodzi od prawego moczowodu przyśrodkowo, a okrężnica wstępująca – bocznie. Aorta brzuszna przechodzi do wewnątrz od lewego moczowodu, na zewnątrz - dział zstępujący okrężnica. Od przodu oba moczowody przecinają naczynia gonadalne. W jamie miednicy tętnica biodrowa wewnętrzna przylega do moczowodów. Ponadto u kobiet moczowody krzyżują się z przydatkami macicy z tyłu.

Moczowody zaopatrywane są w krew w górnej części przez gałęzie tętnicy nerkowej, w środkowej jednej trzeciej przez tętnicę jąderową lub jajnikową, a w dolnej jednej trzeciej przez tętnice pęcherzowe. Unerwienie pochodzi ze splotów nerkowych, lędźwiowych i torbielowatych.

15.13. nadnercza

Nadnercza to sparowane gruczoły dokrewne, które znajdują się w górnej części przestrzeni zaotrzewnowej. Nadnercza mogą być księżycowate, w kształcie litery U, owalne lub w kształcie kapelusza. Prawe nadnercze znajduje się pomiędzy wątrobą a lędźwiową częścią przepony, natomiast pomiędzy gruczołem a górnym biegunem prawej nerki znajduje się warstwa tkanki tłuszczowej o grubości do 3 cm. Lewe nadnercze bardziej zmienna: może znajdować się powyżej górnego bieguna lewej nerki lub może przesuwać się bliżej jej bocznego brzegu, a także opadać na szypułkę nerki. Dopływ krwi do nadnerczy pochodzi z trzech głównych źródeł: tętnicy nadnercza górnej (gałąź tętnicy przeponowej dolnej), tętnicy środkowej

tętnica nadnercza (gałąź aorty brzusznej) i tętnica nadnercza dolna (gałąź tętnicy nerkowej). Drenaż żylny trafia do żyły centralnej nadnercza, a następnie do żyły głównej dolnej. Gruczoły są unerwione przez splot nerwu nadnerczowego. Gruczoły składają się z kory i rdzenia i wytwarzają wiele hormonów. Kora wytwarza glukokortykoidy, mineralokortykoidy i androgeny, a rdzeń syntetyzuje adrenalinę i noradrenalinę.

15.14. LAPAROTOMIA

Laparotomia to chirurgiczny dostęp do narządów jamy brzusznej, przeprowadzany poprzez warstwowe rozcięcie przednio-bocznej ściany jamy brzusznej i otwarcie jamy otrzewnej.

Istnieją różne rodzaje laparotomii: podłużna, poprzeczna, ukośna, łączona, torakolaparotomia (ryc. 15.24). Przy wyborze dostępu kierują się wymaganiami dotyczącymi nacięć ściany jamy brzusznej, które muszą odpowiadać projekcji narządu, dostatecznie eksponować narząd, być mało traumatyczne i tworzyć trwałą bliznę pooperacyjną.

Nacięcia podłużne obejmują nacięcia pośrodkowe (laparotomia górna, środkowa i dolna), przezodbytnicze, przyodbytnicze, podłużne, boczne. Najczęściej stosowane w klinice nacięcia pośrodkowe charakteryzują się minimalnym urazem tkanek, łagodnym krwawieniem, brakiem uszkodzeń mięśni i szerokim

Ryż. 15.24.Rodzaje nacięć laparotomii:

1 - laparotomia w górnej linii środkowej;

2 - nacięcie w prawym podżebrzu według Fiodorowa; 3 - nacięcie przyodbytnicze; 4 - według Volkovicha-Dyakonowa; 5 - dolna środkowa laparotomia

dostęp do narządów jamy brzusznej. Ale z rzędu przypadki kliniczne Dostęp do podłużnej linii środkowej nie pozwala na pełny przegląd chirurgiczny. Następnie uciekają się do innych, w tym bardziej traumatycznych metod łączonych. Wykonując podejścia przyodbytnicze, ukośne, poprzeczne i kombinowane, chirurg koniecznie krzyżuje mięśnie przednio-bocznej ściany brzucha, co może prowadzić do ich częściowego zaniku, a w konsekwencji pojawienia się powikłania pooperacyjne na przykład przepukliny pooperacyjne.

15.15. PRZEPUKLINA

Przepuklina to wysunięcie się narządów jamy brzusznej pokrytych otrzewną w wyniku wrodzonego lub nabytego defektu w mięśniowych warstwach rozcięgna ściany jamy brzusznej. składniki przepukliny to ujście przepuklinowe, worek przepuklinowy i zawartość przepuklinowa. Ujście przepuklinowe to naturalny lub patologiczny otwór w mięśniowej warstwie rozcięgniowej ściany jamy brzusznej, przez który wychodzi przepuklinowy występ. Worek przepuklinowy jest częścią otrzewnej ściennej, która wystaje przez otwór przepuklinowy. Narządy, części narządów i tkanek znajdujące się w jamie worka przepuklinowego nazywane są treścią przepuklinową.

Ryż. 15.25.Etapy izolowania worka przepuklinowego z przepukliną pachwinową skośną: a - odsłonięte zostaje rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha; b - izolowany jest worek przepuklinowy; 1 - rozcięgno zewnętrznego skośnego mięśnia brzucha; 2 - powrózek nasienny; 3 - worek przepuklinowy

W praktyce klinicznej najczęstszymi przepuklinami są przepukliny pachwinowe, udowe i pępkowe.

W przypadku przepuklin pachwinowych pod wpływem wysunięcia przepukliny ściany kanału pachwinowego ulegają zniszczeniu, a worek przepuklinowy wraz z zawartością wyłania się pod skórą powyżej więzadła pachwinowego. Treścią przepuklinową są zazwyczaj pętle jelita cienkiego lub sieć większa. Wyróżnia się przepukliny pachwinowe bezpośrednie i skośne. Jeśli tylna ściana kanału pachwinowego zostanie zniszczona, worek przepuklinowy podąża najkrótszą drogą, a ujście przepuklinowe znajduje się w przyśrodkowym dole pachwinowym. Taka przepuklina nazywana jest bezpośrednią. W przypadku pośredniej przepukliny pachwinowej brama znajduje się w bocznym dole pachwinowym, worek przepuklinowy wchodzi przez głęboki pierścień pachwinowy, przechodzi wzdłuż całego kanału i po zniszczeniu przedniej ściany wychodzi przez powierzchowny pierścień pod skórą. W zależności od charakteru przepukliny - bezpośredniej lub ukośnej - istnieją różne metody jej leczenie chirurgiczne. W przypadku przepukliny pachwinowej bezpośredniej wskazane jest wzmocnienie ściany tylnej, a w przypadku przepukliny skośnej wskazane jest wzmocnienie przedniej ściany kanału pachwinowego.

Na przepuklina udowa jego brama znajduje się pod więzadłem pachwinowym, a worek przepuklinowy wychodzi pod skórę przez lukę mięśniową lub naczyniową.

Przepuklina pępkowa charakteryzuje się pojawieniem się wypukłości w okolicy pępka; z reguły jest nabyty.

15.16. OPERACJE ŻOŁĄDKA

Gastrotomia- operacja otwarcia światła żołądka z późniejszym zamknięciem tego nacięcia.

Wskazania do zabiegu: trudności w ustaleniu i wyjaśnieniu rozpoznania, pojedyncze polipy żołądka, uduszenie w strefie odźwiernikowej błony śluzowej żołądka, ciała obce, krwawiące wrzody u pacjentów osłabionych.

Technika operacji. Dostęp uzyskuje się poprzez laparotomię w linii pośrodkowej górnej. Na granicy środkowej i dolnej trzeciej ściany przedniej wykonuje się nacięcie w ścianie żołądka przez wszystkie warstwy o długości 5-6 cm, równolegle do osi podłużnej narządu. Brzegi rany rozsuwa się haczykami, odsysa zawartość żołądka i bada błonę śluzową. W przypadku wykrycia patologii (polip, wrzód, krwawienie) przeprowadza się niezbędne manipulacje. Następnie ranę po gastrotomii zszywa się szwem dwurzędowym.

Gastronomia- operacja polegająca na wytworzeniu zewnętrznej przetoki żołądkowej w celu sztuczne karmienie chory.

Wskazania do zabiegu: blizny, zwężenie nowotworowe przełyku, ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu, schorzenia opuszkowe wymagające długotrwałego sztucznego odżywiania pacjenta.

Technika operacji. Wejście do jamy brzusznej odbywa się poprzez lewostronną laparotomię przezodbytniczą. Przednią ścianę żołądka wprowadza się do rany, a w połowie odległości między większą i mniejszą krzywizną wzdłuż osi podłużnej żołądka do ściany żołądka przykłada się gumową rurkę, której koniec powinien być skierowane w stronę części sercowej. Wokół rurki od ściany żołądka tworzą się fałdy, które zabezpiecza się kilkoma szwami surowiczo-mięśniowymi. Na ostatni szew zakłada się szew kapciuchowy, w jego środku wykonuje się nacięcie i końcówkę sondy wprowadza się do żołądka. Szew sznurkowy jest zaciśnięty, a fałdy ściany zakończone zszyciem nad rurką. Bliższy koniec rurki wyprowadza się przez ranę chirurgiczną, a ścianę żołądka przyszywa się do otrzewnej ściennej przerywanymi szwami szaro-surowiczymi. Rana chirurgiczna jest zszywana warstwowo.

Gastroenterostomia - operacja polegająca na wykonaniu zespolenia żołądka z jelitem cienkim.

Wskazania do zabiegu: rak nieoperacyjny antrumżołądka, bliznowate zwężenie odźwiernika i dwunastnicy.

Technika operacji. Wykonanie zespolenia żołądka z jelitem cienkim można wykonać na różne sposoby: za lub przed okrężnicą, a także w zależności od tego, do której ściany żołądka – przedniej czy tylnej – przyszywa się jelito cienkie. Najczęściej stosowane są opcje przedkolkowe przednie i retrokoliczne tylne.

Przednia przedkolkowa gastroenterotostomia (według Welflera) wykonuje się z laparotomii górno-środkowej. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdza się zgięcie dwunastniczo-jelitowe i w odległości 20-25 cm pobiera się pętlę jelita czczego, umieszczoną obok żołądka, powyżej okrężnicy poprzecznej i sieci większej. Pętla jelitowa powinna być położona izoperystaltycznie z żołądkiem. Następnie wykonuje się między nimi zespolenie boczne za pomocą szwu dwurzędowego. Aby usprawnić przepływ pokarmu pomiędzy pętlami doprowadzającą i odprowadzającą jelita cienkiego, wykonuje się drugie zespolenie Browna, bok do boku. Operację kończy się szczelnym zszyciem jamy brzusznej warstwa po warstwie.

Tylna retrookrężnicza gastroenterostomia. Dostęp jest podobny. Podczas otwierania jamy brzusznej należy unieść sieć większą i okrężnicę poprzeczną do góry i wykonać nacięcie o długości około 10 cm w krezce okrężnicy poprzecznej (krezki okrężnicy) w obszarze jałowym. Wprowadza się tylną ścianę żołądka ten otwór, na którym tworzy się fałda pionowa. Oddalając się od zagięcia dwunastniczo-jelitowego, oddziela się pętlę jelita czczego i pomiędzy nią a fałdem na tylnej ścianie żołądka wykonuje się zespolenie bok do boku szwem dwurzędowym. Lokalizacja zespolenia może być poprzeczna lub podłużna. Następnie krawędzie otworu w krezce okrężnicy poprzecznej przyszywa się do tylnej ściany żołądka szwami szaro-surowiczymi, aby uniknąć zsunięcia się i uszczypnięcia pętli jelita cienkiego. Jama brzuszna jest szczelnie zszyta warstwami.

Resekcja żołądka - operacja usunięcia części żołądka z utworzeniem zespolenia żołądkowo-jelitowego.

Wskazania do zabiegu: wrzody przewlekłe, rany rozległe, łagodne i nowotwory złośliweżołądek.

W zależności od części żołądka, która ma zostać usunięta, proksymalna (usunięcie części sercowej, dna i trzonu), odźwiernikowo-antralna (usunięcie części odźwiernikowej i części ciała) i częściowa (usunięcie tylko dotkniętej części żołądka) Wyróżnia się resekcję. Ze względu na objętość usuniętej części wyróżnia się resekcję jednej trzeciej, dwóch trzecich, połowy żołądka, sumę częściową (usunięcie całego żołądka z wyjątkiem jego wpustu i sklepienia), całkowitą (lub wycięcie żołądka).

Technika operacji. Możliwości wykonania gastrektomii jest wiele, z czego najczęściej stosowane są operacje Billroth I i Billroth II oraz ich modyfikacje (ryc. 15.26). Dostęp do żołądka uzyskuje się poprzez laparotomię górną pośrodkową. Instrukcja obsługi składa się z kilku etapów. Początkowo po dostępie przeprowadza się mobilizację żołądka. Kolejnym etapem jest wycięcie przygotowanej do usunięcia części żołądka i zszycie pozostałych kikutów bliższych i dalszych. Kolejnym niezbędnym i obowiązkowym krokiem jest przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego, które odbywa się na dwa sposoby: według Billroth-I i Billroth-II. Operacja w obu przypadkach kończy się sanityzacją jamy brzusznej i jej zszyciem warstwa po warstwie.

Gastrektomia- całkowite usunięcieżołądek z zespoleniem przełyku z jelitem czczym. Wskazania i główne etapy

Ryż. 15.26.Schematy resekcji żołądka: a - granice resekcji: 1-2 - odźwiernikowo-antralny; 1-3 - suma częściowa; b - schemat resekcji według Billrotha-I; c - schemat resekcji według Billrotha-II

Operacje są podobne do resekcji żołądka. Po usunięciu żołądka ciągłość przewodu pokarmowego zostaje przywrócona poprzez połączenie przełyku z jelitem cienkim (powstanie esophagojejunostomii).

Gastroplastyka- operacja autoplastyczna polegająca na zastąpieniu żołądka odcinkiem jelita cienkiego lub grubego. Wykonywany po resekcji żołądka, która znacząco zaburza pracę układu trawiennego. Jako autoprzeszczep wykorzystuje się odcinek jelita cienkiego o długości 15-20 cm, który wprowadza się pomiędzy przełyk a dwunastnicę, okrężnicę poprzeczną lub zstępującą.

Pyloroplastyka według Heineke-Mikulicza - operacja rozwarstwienia podłużnego zwieracza odźwiernika bez otwierania błony śluzowej, a następnie zszycie ściany w kierunku poprzecznym. Stosowany w leczeniu przewlekłym i skomplikowanym wrzód trawienny dwunastnica.

Wagotomia- operacja przecięcia nerwów błędnych lub ich poszczególnych gałęzi. Nie stosuje się go samodzielnie, stosuje się go jako środek dodatkowy podczas operacji wrzodów żołądka i dwunastnicy.

Istnieje tułów i selektywna wagotomia. W przypadku wagotomii pnia pnie nerwów błędnych krzyżują się pod przeponą, aż do rozgałęzienia; w przypadku wagotomii selektywnej krzyżują się gałęzie żołądkowe nerwu błędnego, zachowując gałęzie prowadzące do wątroby i splotu trzewnego.

15.17. OPERACJE WĄTROBY I UKŁADU KULOWEGO

Resekcja wątroby- operacja usunięcia części wątroby.

Resekcje dzielą się na dwie grupy: resekcje anatomiczne (typowe) i resekcje atypowe. Resekcje anatomiczne obejmują: resekcje segmentowe; lewa hemihepatektomia; prawa hemihepatektomia; lobektomia boczna lewa; lobektomia boczna prawa. Resekcje nietypowe obejmują kształt klina; resekcja brzeżna i poprzeczna.

Wskazaniami do resekcji są urazy, nowotwory łagodne i złośliwe oraz inne procesy patologiczne, które mają ograniczoną częstość występowania.

Dostęp do wątroby jest zróżnicowany w zależności od umiejscowienia ogniska patologicznego. Najczęściej stosuje się nacięcia laparotomii, ale można również zastosować metody łączone. Etapy resekcji anatomicznej rozpoczynają się od izolacji gałęzi segmentowej tętnicy wątrobowej, gałęzi segmentowej żyły wrotnej i segmentowego przewodu żółciowego w wrotach wątroby. Po podwiązaniu gałęzi segmentowej tętnicy wątrobowej obszar miąższu wątroby zmienia kolor. Wzdłuż tej granicy odcina się odcinek wątroby i odnajduje się żyłę wątrobową odprowadzającą krew żylną z tego obszaru, którą podwiązuje się i krzyżuje. Następnie zaszywa się powierzchnię rany wątroby za pomocą prostych, atraumatycznych igieł, tak aby w szwie uchwycić torebkę wątroby.

W przypadku resekcji atypowych pierwszym krokiem jest wypreparowanie miąższu, a następnie podwiązanie skrzyżowanych naczyń i dróg żółciowych. Ostatnim krokiem jest zszycie powierzchni rany wątroby.

Do szczególnej grupy operacji wątroby zalicza się operacje nadciśnienia wrotnego. Spośród wielu proponowanych operacji zespolenia układu wrotnego z żyłą główną dolną operacją z wyboru jest zespolenie śledziony, które obecnie zaleca się wykonywać technikami mikrochirurgicznymi.

Operacje dróg żółciowych można podzielić na operacje pęcherzyka żółciowego, operacje dróg żółciowych wspólnych, operacje dużych brodawek dwunastnicy i operacje rekonstrukcyjne dróg żółciowych.

Główny dostęp do zewnątrzwątrobowego dróg żółciowych Stosuje się nacięcia ukośne według Fedorowa, Kochera, laparotomię górno-środkową, rzadziej inne rodzaje laparotomii. Znieczulenie: znieczulenie, pozycja pacjenta – leżąc na plecach z poduszką.

Operacja woreczka żółciowego

Cholecystotomia- operacja rozcięcia ściany pęcherzyka żółciowego w celu usunięcia kamieni z jego jamy, a następnie zszycie ściany pęcherza.

Cholecystostomia - operacja założenia przetoki zewnętrznej pęcherzyka żółciowego. Wykonywany u pacjentów osłabionych w celu eliminacji żółtaczki zaporowej.

Cholecystektomia - operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego.

Technicznie wykonuje się go w dwóch modyfikacjach: z uwolnieniem pęcherza z szyi lub z dołu. Wykonywany przy ostrym lub przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego. We współczesnych warunkach coraz częściej stosuje się techniki laparoskopowego usuwania pęcherza moczowego.

Operacje na przewodzie żółciowym wspólnym

Choledochotomia- operacja otwarcia światła przewodu żółciowego wspólnego poprzez rozcięcie jego ściany, a następnie zszycie lub drenaż. W zależności od lokalizacji ujścia światła wyróżnia się choledochotomię naddwunastniczą, zadwunastniczą i przezdwunastniczą. Zewnętrzny drenaż przewodu żółciowego wspólnego nazywa się choledochostomią.

Operacje brodawki dużej dwunastnicy

Głównym wskazaniem do wykonania kolejnych operacji jest zwężenie brodawki większej dwunastnicy oraz zatrzymanie kamienia w miejscu jej ujścia.

Papillotomia- rozwarstwienie ściany brodawki większej dwunastnicy.

Papilloplastyka - wypreparowanie ściany brodawki większej dwunastnicy, a następnie zszycie.

Papillosfinkterotomia - rozwarstwienie ściany i zwieracza brodawki większej dwunastnicy.

Papillosphinkteroplastyka - preparowanie ściany i zwieracza brodawki większej dwunastnicy, a następnie zszycie naciętych krawędzi.

Papillotomię i papillosfinkterotomię można wykonać endoskopowo, tj. bez otwierania światła dwunastnicy. Papillosphincteroplastykę wykonuje się poprzez otwarcie jamy brzusznej i dwunastnicy.

Operacje rekonstrukcyjne obejmują zespolenia żołądkowo-jelitowe. Wskazania: zwężenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

różnego pochodzenia, jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych itp.

Cholecystoduodenostomia - operacja zespolenia pęcherzyka żółciowego z dwunastnicą.

Cholecystojejunostomia - operacja zespolenia pęcherzyka żółciowego z jelitem czczym.

Choledochoduodenostomia - zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą.

Choledochojejunostomia - operacja polegająca na wykonaniu zespolenia przewodu żółciowego wspólnego z pętlą jelita czczego.

Hepatikoduodenostomia - operacja zespolenia przewodu wątrobowego wspólnego z jelitem czczym.

Obecnie zespolenia żołądkowo-jelitowe muszą koniecznie posiadać właściwości arefluksowe i zwieraczowe, co osiąga się za pomocą technik mikrochirurgicznych.

15.18. OPERACJE TRZUSTKI

Operacje trzustki są złożonymi interwencjami chirurgicznymi. Dostęp do gruczołu może być zewnątrzotrzewnowy (do tylnej powierzchni gruczołu) lub przezotrzewnowy, z rozcięciem więzadła żołądkowo-okrężniczego lub krezki poprzecznej okrężnicy.

Nerektomia- delikatny zabieg polegający na usunięciu martwiczych obszarów trzustki. Wykonuje się go w przypadku martwicy trzustki, ropnego zapalenia trzustki na tle ciężkiego stanu pacjenta.

Cystoenterostomia - operacja narzucenia połączenia torbieli trzustki ze światłem jelita cienkiego.

Wskazania do zabiegu: torbiel trzustki o dobrze uformowanych ścianach.

Technika operacji. Po otwarciu jamy brzusznej wykonuje się nacięcie w ścianie torbieli, ewakuuje się jej zawartość, a znajdujące się w niej przegrody ulegają zniszczeniu, tworząc jedną jamę. Następnie wykonuje się zespolenie ściany torbieli z jelitem cienkim. Operację kończy drenaż i zszycie rany operacyjnej warstwa po warstwie.

Pankreatektomia lewostronna - usunięcie ogona i części trzonu trzustki.

Wskazania do zabiegu: uraz ogona gruczołu, martwica trzustki tej okolicy, zmiany nowotworowe. Dostęp do gruczołu opisano powyżej.

Główne warunki udanej operacji: zachowanie pełnego odpływu wydzieliny trzustkowej wzdłuż przewodu głównego, całkowita peritonizacja kikuta trzustki. Po zabiegu konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia insuliny u pacjenta.

Pankreatoduodenektomia - operacja usunięcia głowy trzustki wraz z częścią dwunastnicy, a następnie zastosowanie zespolenia gastrojejuno-, choledochojejuno- i pancreatojejuno- w celu przywrócenia przepływu treści żołądkowej, żółci i soku trzustkowego. Operacja jest jedną z najtrudniejszych interwencji chirurgicznych ze względu na znaczny uraz narządów.

Wskazania do zabiegu: nowotwory, martwica głowy trzustki.

Technika operacji. Dostęp - laparotomia. Początkowo mobilizowana jest dwunastnica, trzustka, żołądek i przewód żółciowy wspólny. Następnie narządy te odcina się, starannie przykrywając kikut trzustki, aby uniknąć wycieku soku trzustkowego. Na tym etapie wszelkie manipulacje z sąsiednimi naczyniami wymagają dużej ostrożności. Kolejnym etapem jest etap rekonstrukcyjny, podczas którego stosuje się kolejno pankreatojejuno-, gastrojejuno- i choledochojejunostomię. Operację kończy się umyciem, drenażem i zszyciem jamy brzusznej.

15.19. OPERACJE NA JELICIE MAŁYM I DUŻYM

Szew jelitowy to szew stosowany do szycia wszystkich narządów rurkowatych, których ściany mają budowę osłonową, tj. składają się z 4 błon: śluzowej, podśluzówkowej, mięśniowej i surowiczej (lub przydanki), połączonych w dwie luźno powiązane obudowy: śluzowo-podśluzówkową i mięśniowo-surowiczą.

Szew jelitowy musi spełniać kilka wymagań: musi być szczelny, aby zapobiec wyciekaniu zawartości narządu pustego i mocny mechanicznie, ponadto podczas wykonywania szwu musi być hemostatyczny. Kolejnym wymaganiem jest aseptyczność szwu jelitowego, tj. igła nie powinna przenikać przez błonę śluzową do światła narządu; wewnętrzna błona powinna pozostać nienaruszona.

Enterostomia- operacja założenia przetoki zewnętrznej do jelita czczego (jejunostomia) lub jelita krętego (ileostomia).

Wskazania do zabiegu: drenaż przewodu żółciowego wspólnego, żywienie pozajelitowe, dekompresja rurki jelitowej, rak jelita ślepego.

Technika operacji. Dostęp - laparotomia. Pętlę jelita cienkiego przyszywa się szwami przerywanymi do otrzewnej ściennej. Jelito otwiera się natychmiast lub po 2-3 dniach. Brzegi ściany jelita przyszywa się do skóry.

Kolostomia- operacja założenia przetoki zewnętrznej do jelita grubego. Tylko część stolca jest wydalana przez kolostomię, reszta przebiega normalnie.

Wskazania do kolostomii: martwica lub perforacja odcinka jelita grubego, gdy resekcja jest niemożliwa, nowotwory jelita grubego. W zależności od lokalizacji wyróżnia się cekostomię, sigmoideostomię i transwersostomię. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest cekostomia – operacja umieszczenia przetoki zewnętrznej na jelicie ślepym. Technika cekostomii jest następująca. Wykonuje się nacięcie w prawej okolicy biodrowej przez punkt McBurneya. Kość ślepą wprowadza się do rany i przyszywa do otrzewnej ciemieniowej. Jelito nie jest otwierane; na ranę nakłada się aseptyczny bandaż. W ciągu 1-2 dni otrzewna trzewna zrasta się na całym obwodzie szwu z otrzewną ścienną. Następnie można otworzyć światło jelita. Do jelita można na chwilę wprowadzić rurkę drenażową. Obecnie stosuje się specjalnie zaprojektowane worki kolostomijne.

Technika sigmoideostomii i transversostomii jest podobna.

Nienaturalny odbyt - zewnętrzna przetoka jelita grubego sztucznie utworzona operacyjnie, przez którą całkowicie wydalana jest zawartość kału.

Wskazania do zabiegu: nowotwory jelita grubego, urazy odbytnicy, perforacja wrzodów i uchyłków.

Technika operacji. Operację wykonuje się wyłącznie na wolnych obszarach okrężnicy - okrężnicy poprzecznej lub esicy. Dostęp – nacięcie skośne w okolicy biodrowej lewej. Otrzewna ścienna jest przyszyta do skóry. Do rany wprowadza się pętle doprowadzające i odprowadzające esicy, ich krezkowe krawędzie zszywa się szwami przerywanymi szaro-surowiczymi, tworząc „podwójną lufę”. Otrzewną trzewną jelita przyszywa się do otrzewnej ściennej w celu odizolowania jamy otrzewnej od środowiska zewnętrznego. Ściana jelita

otwiera się po kilku dniach nacięciem poprzecznym, otwierając w ten sposób światła zarówno pętli doprowadzającej, jak i odprowadzającej, co zapobiega przedostawaniu się kału do pętli dalszej. Za zastosowanym sztucznym odbyt wymagana jest staranna pielęgnacja.

Resekcja jelita cienkiego - operacja usunięcia części jelita czczego lub krętego z utworzeniem zespolenia jelitowego koniec do końca lub bok do boku.

Wskazania do zabiegu: nowotwory jelita cienkiego, martwica jelita cienkiego na skutek zakrzepicy naczyń krezkowych, niedrożność jelit, przepuklina uduszona.

Technika operacji. Dostęp - laparotomia. Po otwarciu jamy brzusznej, wycięty odcinek jelita usuwa się do rany i oddziela gazikami. Następnie w tym obszarze podwiązuje się wszystkie naczynia krezki, po czym oddziela się ją od ściany jelita. Następnie wykonuje się resekcję jelita i formuje kikuty na pozostałych końcach. Kikuty nakłada się na siebie izoperystaltycznie i wykonuje się enteroenteroanastomozę na boki w celu przywrócenia drożności przewodu pokarmowego. Niektórzy chirurdzy wykonują zespolenie koniec do końca, co jest bardziej fizjologiczne. Rana po laparotomii jest zszywana warstwowo.

Resekcja poprzeczna okrężnicy - operacja usunięcia części poprzecznej okrężnicy z zespoleniem koniec do końca pomiędzy częściami.

Wskazania do zabiegu: martwica odcinków jelita, jego guz, wgłobienie.

Technika zabiegu jest podobna do resekcji jelita cienkiego. Po usunięciu części jelita drożność zostaje przywrócona poprzez zespolenie koniec do końca. Ze względu na duże zanieczyszczenie bakteryjne jelita grubego, przy wykonywaniu zespolenia stosuje się szew trzyrzędowy lub zespolenie wykonuje się z opóźnieniem.

Prawa hemikolektomia - operacja usunięcia kątnicy z końcowym odcinkiem jelita krętego, okrężnicą wstępującą i prawym odcinkiem okrężnicy poprzecznej z założeniem zespolenia jelita krętego z okrężnicą poprzeczną w sposób koniec do boku lub bok do boku .

Wskazania do zabiegu: martwica, wgłobienie, nowotwory.

Technika operacji. Wykonuje się laparotomię. Po otwarciu jamy brzusznej jelito kręte jest izolowane i bandażowane

naczynia krezki, po czym krezka zostaje odcięta. Jelito kręte zostaje przecięte w wymaganym miejscu. Kolejnym krokiem jest wyizolowanie jelita ślepego i okrężnicy wstępującej oraz podwiązanie naczyń je zasilających. Odcina się część jelita grubego, która ma zostać usunięta, a jej kikut zszywa się szwem trzyrzędowym. Aby przywrócić drożność jelit Ostatni etap Operacje obejmują zespolenie ileo-poprzeczne. Rana jest osuszana i zszywana warstwa po warstwie.

Lewa hemikolektomia - operacja usunięcia lewej części okrężnicy poprzecznej, zstępującej i większości esicy z założeniem zespolenia okrężnicy poprzecznej z kikutem esicy lub początkową częścią odbytnicy typu koniec do końca. Wskazania do zabiegu: proces nowotworowy w lewej połowie jelita grubego.

15.20. WYCIĘCIE ŚLEPEJ KISZKI

Appendektomia to operacja polegająca na usunięciu wyrostka robaczkowego. Operacja ta jest jedną z najczęściej wykonywanych w chirurgii jamy brzusznej.

Wskazaniem do wycięcia wyrostka robaczkowego jest nieżytowe, ropowicowe lub gnilne zapalenie wyrostka robaczkowego.

Technika operacji. W prawym rejonie biodrowym wykonuje się zmienne nacięcie przedniej ściany brzucha według Volkovicha-Dyakonowa, równolegle do więzadła pachwinowego, przez punkt McBurneya, który znajduje się na granicy zewnętrznej i środkowej jednej trzeciej linii łączącej pępek z górny przedni kręgosłup biodrowy (ryc. 15.27). W pierwszej kolejności skalpelem wycina się skórę, tłuszcz podskórny, powięź powierzchowną i rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Następnie wzdłuż włókien wewnętrzne mięśnie skośne i poprzeczne brzucha są tępo oddzielone (nie można krzyżować mięśni skalpelem ze względu na późniejsze zaburzenie dopływu do nich krwi). Następnie skalpelem wycina się powięź poprzeczną brzucha i otrzewną ścienną i wprowadza do jamy brzusznej. Kopuła jelita ślepego wraz z wyrostkiem robakowatym zostaje wprowadzona do rany. Charakterystyczną cechą kątnicy z jelita krętego jest obecność procesów tłuszczowych, obrzęków i podłużnych pasm mięśniowych, ale należy pamiętać, że wszystkie trzy pasma zbiegają się u podstawy wyrostka robaczkowego, co może służyć jako wskazówka do jego wykrycia. Asystent naprawia kątnicę, chirurg pod koniec procesu

Ryż. 15.27.Ukośne nacięcie w celu wycięcia wyrostka robaczkowego:

1 - zewnętrzny skośny mięsień brzucha; 2 - wewnętrzny skośny mięsień brzucha; 3 - poprzeczny mięsień brzucha; 4 - otrzewna

zakłada zacisk na krezkę i podnosi ją. Następnie na krezkę zakłada się zacisk hemostatyczny, który następnie zostaje odcięty. Kikut krezki wyrostka robaczkowego jest zabandażowany pod zaciskami. Odcięcie i podwiązanie krezki wymaga starannego wykonania, aby uniknąć silnego krwawienia z kikuta krezki.

Kolejnym etapem jest manipulacja samym procesem. Trzymając go za pozostałą część krezki w obszarze końcówki, na kątnicę wokół podstawy wyrostka zakłada się szew kapciuchowy. Podczas stosowania należy upewnić się, że igła jest cały czas widoczna przez błonę surowiczą, aby uniknąć uszkodzenia ściany jelita ślepego. Szew kapciuchowy nie jest tymczasowo napięty. Dalej, A

zacisk, pod którym wyrostek jest ściśle związany podwiązaniem. Następnie proces zostaje odcięty, a jego kikut jest traktowany jodem. Trzymając kikut pęsetą anatomiczną, chirurg wbija go w stronę jelita ślepego, jednocześnie całkowicie zaciskając szew kapciuchowy. Po zawiązaniu kikut powinien być w nim całkowicie zanurzony. Szew mięśniowo-mięśniowy w kształcie litery Z zakłada się na szew kapciuchowy w celu wzmocnienia.

Następnie dokładnie drenuje się jamę brzuszną i monitoruje hemostazę. W razie potrzeby instaluje się dreny. Ranę operacyjną zaszywa się katgutem warstwa po warstwie: najpierw otrzewną, następnie warstwy mięśniowe, następnie rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha i podskórną tkankę tłuszczową. Ostatni rząd ściegów zakłada się na skórę za pomocą jedwabiu.

15.21. OPERACJE NEREK

Operacje na narządach układu moczowego są różnorodne i zaliczane są do odrębnej gałęzi medycyny – urologii. Charakterystycznymi cechami operacji na narządach przestrzeni zaotrzewnowej jest obecność specjalnych narzędzi chirurgicznych, zastosowanie głównie dostępu pozaotrzewnowego, a ostatnio zastosowanie zaawansowanych technologicznie metod operacyjnych. Nowoczesne technologie pozwalają na zastosowanie w urologii podejść małoinwazyjnych, technik mikrochirurgicznych, metod endowideochirurgicznych i retrootrzewnowych.

Nefrotomia- rozwarstwienie nerki.

Wskazaniami do zabiegu są ciała obce nerki, ślepe kanały rany, kamienie nerkowe w przypadku braku możliwości ich usunięcia przez miednicę.

Technika operacji (ryc. 15.28). Jedno z podejść odsłania nerkę i usuwa ją do rany. Następnie utrwala się nerkę i wycina się torebkę włóknistą i miąższ. Po usunięciu ciała obcego zakłada się szwy na nerkę w taki sposób, aby nie uszkodzić układu zbiorczego.

Nefrostomia- założenie sztucznej przetoki pomiędzy światłem miednicy a środowiskiem zewnętrznym.

Wskazania do zabiegu: niedrożność mechaniczna na poziomie moczowodu, której nie da się usunąć w żaden inny sposób.

Technika chirurgiczna polega na odsłonięciu nerki, wykonaniu nefrotomii i rozcięciu miednicy. Następnie rurkę drenażową mocuje się szwem kapciuchowym i wyciąga.

Resekcja nerki- usunięcie części nerki. Resekcja nerki jest zatem operacją oszczędzającą narząd świadectwo są to bowiem procesy obejmujące część narządu, na przykład gruźlicę, początkowy etap nowotworu nerki, bąblowicę, uszkodzenie nerek i inne.

Zgodnie z techniką wykonywania resekcji dzieli się je na anatomiczne (usunięcie segmentu lub dwóch segmentów) i nieanatomiczne (klinowe, brzeżne itp.). Etapy operacji są następujące. Po odsłonięciu nerki zaciska się szypułkę nerki, następnie wycina się dotknięty obszar w obrębie zdrowej tkanki. Powierzchnię rany zszywa się poprzez zszycie lub zastosowanie płata na szypułce naczyniowej. Łoże nerkowe zostaje osuszone, a rana chirurgiczna zostaje zszyta warstwa po warstwie.

Ryż. 15.28.Nefrektomia prawa: etap podwiązania i przecięcia szypułki nerki

Nefrektomia- usunięcie nerek. Wskazaniami do nefrektomii są nowotwór złośliwy, zmiażdżona nerka, wodonercze itp. Szczególną uwagę należy zwrócić na stan funkcjonalny drugiej nerki; Bez jej badania operacja nie zostanie wykonana.

Technika operacji (ryc. 15.28). Stosując jedną z metod, nerka zostaje odsłonięta i przemieszczona do rany. Następnie przeprowadzany jest kluczowy etap operacji: leczenie szypułki nerki. Początkowo moczowód leczy się poprzez związanie go dwoma podwiązkami, a kikut kauteryzuje się roztworem antyseptycznym. Następnie przystąpić do podwiązania tętnicy nerkowej i żyły nerkowej. Po upewnieniu się, że podwiązania są zabezpieczone, krzyżuje się naczynia i usuwa się nerkę. Rana jest osuszana i zszywana warstwa po warstwie.

Nefropeksja- unieruchomienie nerki w przypadku jej wypadania. Wskazaniem do nefropeksji jest wypadanie nerek, które objawia się zagięciem szypułki naczyniowej i zakłóceniem jej dopływu krwi. Obecnie opisano wiele metod mocowania nerek. Na przykład nerka jest mocowana do leżącego poniżej żebra za pomocą podwiązek; istnieją techniki wycinania płata powięziowego i mięśniowego, za pomocą którego narząd jest mocowany w łożysku mięśniowym. Niestety, wszystkie te metody często prowadzą do nawrotów.

15.22. ZADANIA TESTOWE

15.1. Przednio-boczna ściana brzucha jest podzielona liniami poziomymi i pionowymi:

1. Dla 8 obszarów.

2. Dla 9 regionów.

3. Dla 10 obszarów.

4. Dla 11 regionów.

5. Dla 12 regionów.

15.2. Wykonując laparotomię pośrodkową w nadbrzuszu, chirurg sekwencyjnie rozcina warstwy przedniej ściany jamy brzusznej. Określ kolejność warstw cięcia:

1. Linia biała.

2. Skóra z podskórną tkanką tłuszczową.

3. Otrzewna ścienna.

4. Powięź powierzchowna.

5. Powięź poprzeczna.

6. Tkanka przedotrzewnowa.

7. Własna powięź.

15.3. Mediana fałdu pęcherzowo-pępkowego powstałego w wyniku rozwoju płodu wynosi:

1. Zatarta tętnica pępowinowa.

2. Zatarta żyła pępowinowa.

3. Zatarty przewód moczowy.

4. Vas deferens.

15.4. W prawym podżebrzu zwykle rzutowane są 3 z następujących narządów lub ich części:

1. Część prawego płata wątroby.

2. Śledziona.

3. Część prawej nerki.

4. Ogon trzustki.

5. Prawe zgięcie okrężnicy.

6. Woreczek żółciowy.

15,5. Dwunastnicę rzutuje się na przednio-boczną ścianę brzucha w następujących obszarach:

1. Po prawej i lewej stronie.

2. W pępowinie i nadbrzuszu właściwym.

3. W nadbrzuszu właściwym i lewym bocznym.

4. W prawym nadbrzuszu, bocznie.

5. W pępku i prawym boku.

15.6. W kanale pachwinowym można wyróżnić:

1. 3 ściany i 3 dziury.

2. 4 ściany i 4 otwory.

3. 4 ściany i 2 otwory.

4. 2 ściany i 4 otwory.

5. 4 ściany i 3 dziury.

15,7. Dolną ścianę kanału pachwinowego tworzą:

1. Dolne krawędzie wewnętrznych mięśni skośnych i poprzecznych.

2. Więzadło pachwinowe.

3. Powięź pektynowa.

4. Otrzewna ścienna.

5. Rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha.

15.8. Podczas wykonywania operacji plastycznej kanału pachwinowego u pacjenta z przepukliną pachwinową pośrednią działania chirurga mają na celu wzmocnienie:

15.9. Podczas wykonywania naprawy kanału pachwinowego u pacjenta z przepukliną pachwinową bezpośrednią działania chirurga mają na celu wzmocnienie:

1. Górna ściana kanału pachwinowego.

2. Przednia ściana kanału pachwinowego.

3. Tylna ściana kanału pachwinowego.

4. Dolna ściana kanał pachwinowy.

15.10. Podczas wykonywania laparotomii pośrodkowej:

1. Pępek jest omijany po prawej stronie.

2. Pępek omija się po lewej stronie.

3. Pępek jest cięty wzdłużnie.

4. Pępek jest przecięty.

5. Wybór strony nie ma znaczenia.

15.11. Jednym z objawów obserwowanych w wielu chorobach, którym towarzyszy zastój w układzie żył wrotnych, jest poszerzenie żył odpiszczelowych w okolicy pępkowej przedniej ściany brzucha. Wynika to z obecności tutaj:

1. Przetoki tętniczo-żylne.

2. Zespolenia jamowo-kawalne.

3. Zespolenia limfatyczne.

4. Zespolenia Portocavala.

15.12. Tętnice nadbrzuszne górne i dolne wraz z towarzyszącymi im żyłami o tej samej nazwie znajdują się:

1. W podskórnej tkance tłuszczowej.

2. W pochwie mięśnie proste brzucha znajdują się przed mięśniami.

3. W pochwie mięśnie proste brzucha za mięśniami.

4. W tkance przedotrzewnowej.

15.13. Górne i dolne piętra jamy brzusznej są podzielone przez:

1. Duża uszczelka olejowa.

2. Więzadło żołądkowo-okrężnicze.

3. Krezka okrężnicy poprzecznej.

4. Krezka jelita cienkiego.

15.14. Narządy górnego piętra jamy brzusznej obejmują 4 z następujących:

2. Żołądek.

4. Wątroba z pęcherzykiem żółciowym.

5. Trzustka.

6. Śledziona.

8. Esicy okrężnica.

15.15. Narządy dolnego piętra jamy brzusznej obejmują 5 z następujących narządów:

1. Okrężnica wstępująca.

2. Żołądek.

3. Okrężnica zstępująca.

4. Wątroba z pęcherzykiem żółciowym.

5. Trzustka.

6. Śledziona.

7. kątnica z wyrostkiem robakowatym.

8. Esicy okrężnica.

9. Jejunum i jelito kręte.

15.16. Ustal granice kaletki wątrobowej.

1. Z góry.

2. Przód.

3. Z tyłu.

4. Od dołu.

5. Jasne.

6. W lewo.

A. Boczna ściana brzucha. B. Więzadło wieńcowe wątroby.

B. Przednia ściana brzucha.

G. Okrężnica poprzeczna. D. Prawa kopuła przepony. E. Łuk żebrowy. G. Więzadło falciform wątroby.

15.17. Ustal granice kaletki przedżołądkowej.

1. Z góry.

2. Od dołu.

3. Przód.

4. Z tyłu.

5. Jasne.

6. W lewo.

A. Boczna ściana brzucha. B. Lewa kopuła przepony.

B. Żołądek.

D. Sieć mniejsza. D. Przednia ściana brzucha. E. Okrężnica poprzeczna. G. Więzadło falciform wątroby.

15.18. Sieć mniejsza zawiera 3 więzadła z następujących:

1. Więzadło przeponowo-żołądkowe.

2. Więzadło żołądkowo-śledzionowe.

3. Więzadło żołądkowo-okrężnicze.

4. Więzadło wątrobowo-dwunastnicze.

5. Więzadło wątrobowo-żołądkowe.

15.19. Zamontuj ściany dławnicy:

1. Góra.

2. Dół.

3. Przód.

4. Tył.

A. Krezka okrężnicy poprzecznej. B. Żołądek.

B. Więzadło żołądkowo-okrężnicze. D. Sieć mniejsza.

D. Tylna warstwa otrzewnej ściennej. E. Okrężnica poprzeczna. G. Płat ogoniasty wątroby.

15.20. Spośród 4 formacji otrzewnowych dolnego piętra jamy brzusznej swobodnie komunikują się z kaletkami otrzewnowymi górnego piętra:

1. Lewa zatoka krezkowa.

2. Kanał lewy.

3. Prawa zatoka krezkowa.

4. Prawy kanał boczny.

15.21. Żołądek jest zaopatrywany w krew przez tętnice pochodzące z:

1. Tylko z pnia trzewnego.

2. Z pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej.

3. Tylko z tętnicy krezkowej górnej.

15.22. Gastrostomia to:

1. Wprowadzenie sondy do światła żołądka.

2. Założenie sztucznej przetoki zewnętrznej na żołądek.

3. Tworzenie zespolenia żołądkowo-jelitowego.

4. Rozcięcie ściany żołądka w celu usunięcia ciała obcego, a następnie zszycie rany.

5. Usunięcie części żołądka.

15.23. Gastropeksja to:

1. Zszycie odcinków ściany żołądka wokół rurki do gastrostomii.

2. Nie ma takiego terminu.

3. Tak nazywa się rozcięcie ściany żołądka.

4. Umocowanie żołądka do otrzewnej ściennej kilkoma szwami w celu odizolowania jamy otrzewnej od zawartości żołądka.

5. Rozcięcie zwieracza mięśnia w okolicy odźwiernika.

15.24. Całkowita wagotomia obejmuje:

1. Przejście przez pień lewego nerwu błędnego nad przeponą.

2. Przecięcie pni lewego i prawego nerwu błędnego bezpośrednio pod przeponą.

3. Przejście przez pień lewego nerwu błędnego bezpośrednio pod przeponą.

4. Przecięcie pnia lewego nerwu błędnego poniżej początku jego gałęzi wątrobowej.

5. Przecięcie gałęzi lewego nerwu błędnego sięgającego do trzonu żołądka.

15.25. Wagotomia selektywna obejmuje:

1. Przecięcie pnia lewego nerwu błędnego poniżej początku jego gałęzi wątrobowej.

2. Przecięcie gałęzi lewego nerwu błędnego rozciągającego się do trzonu żołądka.

3. Przecięcie gałęzi lewego nerwu błędnego sięgającego do dna i trzonu żołądka.

4. Przecięcie pnia lewego nerwu błędnego powyżej początku jego gałęzi wątrobowej.

5. Żadna z opcji.

15.26. Wątroba wydziela:

1. 7 segmentów.

2. 8 segmentów.

3. 9 segmentów.

4. 10 segmentów.

15.27. Podczas cholecystektomii tętnicę torbielowatą określa się u podstawy trójkąta Calota, którego boczne boki to dwie z następujących formacji anatomicznych:

1. Przewód żółciowy wspólny.

2. Przewód wątrobowy wspólny.

3. Prawy przewód wątrobowy.

4. Przewód pęcherzykowy.

5. Własna tętnica wątrobowa.

15.28. Określ kolejność części wspólnego przewodu żółciowego:

1. Część dwunastnicza.

2. Część naddwunastnicza.

3. Część trzustkowa.

4. Część zadwunastnicza.

15.29. Względne położenie w więzadle wątrobowo-dwunastniczym przewodu żółciowego wspólnego, tętnicy wątrobowej właściwej i żyły wrotnej jest następujące:

1. Tętnica wzdłuż wolnego brzegu więzadła, przewód po lewej stronie, żyła między nimi i z tyłu.

2. Przewód wzdłuż wolnego brzegu więzadła, tętnica po lewej stronie, żyła między nimi i z tyłu.

3. Żyła wzdłuż wolnego brzegu więzadła, tętnica po lewej stronie, kanał między nimi i z tyłu.

4. Przewód wzdłuż wolnego brzegu więzadła, żyła po lewej stronie, tętnica pomiędzy nimi i z tyłu.

15.30. Pień trzewny dzieli się zazwyczaj na:

1. Lewa tętnica żołądkowa.

2. Tętnica krezkowa górna.

3. Tętnica krezkowa dolna.

4. Tętnica śledzionowa.

5. Tętnica wątrobowa wspólna.

6. Tętnica pęcherzyka żółciowego.

15.31. Krew żylna wpływa do żyły wrotnej z 5 następujących narządów:

1. Żołądek.

2. Nadnercza.

3. Dwukropek.

4. Wątroba.

5. Trzustka.

6. Nerki.

7. Śledziona.

8. Jelito cienkie.

15.32. Krew żylna wpływa do żyły głównej dolnej z 3 następujących narządów:

1. Żołądek.

2. Nadnercza.

3. Dwukropek.

4. Wątroba.

5. Trzustka.

6. Nerki.

7. Śledziona.

8. Jelito cienkie.

15.33. Spośród 4 zewnętrznych różnic między jelitem grubym a jelitem cienkim najbardziej niezawodnym objawem jest:

1. Lokalizacja mięśni podłużnych okrężnicy w postaci trzech wstążek.

2. Obecność haustra i okrągłych rowków w okrężnicy.

3. Obecność przydatków tłuszczowych w okrężnicy.

4. Szaroniebieski kolor jelita grubego i jasnoróżowy kolor jelita cienkiego.

15.34. Dopływ krwi do jelita ślepego pochodzi z basenu tętnicy:

1. Krezka górna.

2. Krezka dolna.

3. Zewnętrzne biodro.

4. Wewnętrzny biodrowy.

5. Ogólne problemy wątrobowe.

15.35. Odpływ żylny z kątnicy odbywa się do układu żylnego:

1. Dno puste.

2. Górna pusta.

3. Dół i góra są puste.

4. Brama.

5. Kołnierz i dół wydrążone.

15.36. Cechami różnicującymi operacje na jelicie grubym i na jelicie cienkim są:

1. Jelito grube ma grubszą ścianę niż cienka.

2. Jelito grube ma cieńszą ścianę niż cienka.

3. Jelito cienkie zawiera więcej zakażonej treści niż jelito grube.

4. Jelito grube zawiera więcej zakażonej treści niż jelito cienkie.

5. Włókna mięśniowe są nierównomiernie rozmieszczone w ścianie jelita grubego.

15.37. W przestrzeni zaotrzewnowej pomiędzy powięzią brzuszną a powięzią zaotrzewnową znajdują się:

1. Warstwa włókien zaotrzewnowych.

2. Tkanka perikolowa.

3. Włókno okołonerkowe.

15.38. Tkanka perikoliczna zlokalizowana jest pomiędzy:

1. Okrężnica wstępująca lub zstępująca i powięź retrokoliczna.

2. Retrokoliczna i przednia powięź nerkowa.

3. Powięź retrokoliczna i wewnątrzbrzuszna.

15.39. Włókno okołonerkowe znajduje się wokół nerki:

1. Pod włóknistą torebką nerki.

2. Pomiędzy torebką włóknistą a powięziową.

3. Nad torebką powięziową nerki.

15.40. Tętnice nerkowe odchodzą od aorty brzusznej na poziomie:

15.41. Określ kolejność ułożenia trzech torebek nerki, zaczynając od jej miąższu:

1. Kapsułka tłuszczowa.

2. Kapsuła powięziowa.

3. Kapsułka włóknista.

15.42. W stosunku do kręgosłupa nerka lewa położona jest na poziomie:

15.43. W stosunku do kręgosłupa nerka prawa położona jest na poziomie:

15.44. Przed lewą nerką znajdują się 4 z następujących narządów:

1. Wątroba.

2. Żołądek.

3. Trzustka.

4. Dwunastnica.

5. Pętle jelita cienkiego.

7. Zgięcie śledzionowe okrężnicy.

15.45. Przed prawą nerką znajdują się 3 z następujących narządów:

1. Wątroba.

2. Żołądek.

3. Trzustka.

4. Dwunastnica.

5. Pętle jelita cienkiego.

6. Okrężnica wstępująca.

15.46. Elementy szypułki nerkowej ułożone są w kierunku od przodu do tyłu w następującej kolejności:

1. Tętnica nerkowa, żyła nerkowa, miednica.

2. Żyła nerkowa, tętnica nerkowa, miednica.

3. Miednica, żyła nerkowa, tętnica nerkowa.

4. Miednica, tętnica nerkowa, żyła nerkowa.

15.47. Podstawą wyodrębnienia segmentów nerek jest:

1. Rozgałęzienie tętnicy nerkowej.

2. Tworzenie żyły nerkowej.

3. Położenie małych i dużych kielichów nerkowych.

4. Lokalizacja piramid nerkowych.

Zadanie 26.

W której z poniższych komórek każdy gen jest zwykle reprezentowany przez dwa allele?

1. Komórki macierzyste marchwi

2. Komórki skóry ogiera

3. Komórki bielma kukurydzy

4. Komórki bakterii Escherichia coli

5. Komórki tkanki edukacyjnej korzenia cebuli

6. Jajko szczura

Prawidłowa odpowiedź to 125.

Zadanie 27.

Wybierz wspólne cechy ryb i dorosłych płazów.

1. Serce ma dwa przedsionki i jedną komorę

2. Mózg składa się z pięciu części

3. Istnieją sparowane kończyny

4. Posiada pęcherz pławny

5. Kręgosłup dzieli się na tułów i ogon

6. Ma ucho środkowe

Prawidłowa odpowiedź to 235.

Zadanie 28.

Jakie zmiany w procesie ewolucji znacznie się zwiększyły poziom ogólny organizacja roślin?

1. Pojawienie się tkanek przewodzących

2. Modyfikacje liści

3. Pojawienie się włóknistego systemu korzeniowego

4. Pojawienie się rozmnażania nasion

5. Wygląd kwiatu

6. Wygląd kolejnego układu liści

Prawidłowa odpowiedź to 145.

Zadanie 29.

Połącz nazwę organizmu z jego cechami.

Znaki ciała

A. Należy do autotrofów

B. Rozmnaża się przez wiciowe zarodniki

B. Tworzy pleśń

D. Ma gamety z wiciami

D. Organizm wielokomórkowy

E. Może uwalniać tlen

Nazwa organizmu

1. Penicill

2. Chlamydomonas

Prawidłowa odpowiedź to 211212.

Zadanie 30.

Ustal zgodność pomiędzy częścią ludzkiego serca a jej cechami.

Oznaki

A. Ma grubszą ściankę

B. Zawiera krew żylną

B. Tworzy niższe ciśnienie

D. Oddzielony od przedsionka zastawką dwupłatkową

D. Wrzuca krew do aorty

E. Wrzuca krew do małego koła

Dział serca

1. Lewa komora

2. Prawa komora

Prawidłowa odpowiedź to 122112.

Zadanie 31.

Ustal zgodność między nazwami tkanin a ich cechami.

Oznaki

A. Wyściela jamy narządów

B. Zawiera niewielką ilość substancji międzykomórkowej

B. Tworzy więzadła i ścięgna

D. Tworzy chrząstkę i kości

D. Tworzy większość gruczołów

E. Zapewnia transport gazów i substancji w organizmie

Nazwa tkaniny

1. Łączenie

2. Nabłonkowy

Prawidłowa odpowiedź to 221121.

Zadanie 32.

Ustal zgodność między kierunkiem ewolucji a grupą organizmów, dla której był on charakterystyczny w ostatnich tysiącleciach.

Grupa organizmów

A. Owady domowe

B. Gryzonie podobne do myszy

V. Chaiki

G. Tygrysy amurskie

E. Słonie indyjskie

Kierunek ewolucji

1. Postęp biologiczny

2. Regresja biologiczna

Prawidłowa odpowiedź to 111222.

Zadanie 33.

Wskaż sekwencję procesów zachodzących w reakcji organizmu człowieka na spadek temperatury.

1. Aktywacja receptorów zimna

2. Uwolnienie hormonu tyroksyny

3. Uwalnianie neurohormonu z podwzgórza

4. Uwolnienie hormonu przysadki mózgowej

5. Zwiększenie poziomu metabolizmu energetycznego

Prawidłowa odpowiedź to 13425.

Zadanie 34.

Jakie są dwa najważniejsze problemy, jakie muszą rozwiązać lekarze przy przeszczepianiu narządów i tkanek?

Prawidłowa odpowiedź to pierwszy problem – wybór dawcy o określonej grupie krwi i zgodności tkanek. Drugim problemem jest zahamowanie procesu odrzucania obcego białka na skutek nieuniknionej reakcji immunologicznej organizmu.

Zadanie 35.

Co można powiedzieć o wzroku osoby, której oko ma budowę przedstawioną na schemacie? Co wyjaśnia to zjawisko?

Prawidłową odpowiedzią jest schemat budowy oka osoby krótkowzrocznej. Zjawisko to tłumaczy się wydłużeniem gałka oczna. Promienie świetlne skupiają się przed siatkówką, a nie na niej.

Zadanie 36.

Przeczytaj tekst i znajdź w nim zdania zawierające błędy biologiczne. Najpierw zapisz numery tych zdań, a następnie sformułuj je poprawnie.

1. Ryby to zwierzęta zmiennocieplne, które mają opływowy kształt ciała i oddychają skrzelami.

2. Większość gatunków ryb występujących na Ziemi ma szkielet chrzęstny.

3. Układ krążenia ryb jest zamknięty, a serce składa się z komory i przedsionka.

4. Wszystkie ryby mają dwa koła krążenia krwi.

5. Krew żylna wpływa do serca ryby, które jest nasycone tlenem w skrzelach.

6. Ryby kostne nie mają pęcherza pławnego.

Prawidłowa odpowiedź brzmi: w zdaniach 2, 4, 6 popełniono błędy.

Sugestia 2 - Większość ryb ma szkielet kostny.

Sugestia 4 - Ryby mają jeden obieg.

Sugestia 6 - Ryby kostne mają pęcherz pławny.

Zadanie 37.

Która część mózgu uległa największym zmianom w procesie ewolucji, na czym polegają te zmiany? Jak to wpłynęło na życie i zachowanie ludzi?

Prawidłowa odpowiedź jest taka, że ​​największe zmiany dotknęły przodomózgowie, gdyż wiąże się to z rozwojem jego półkul mózgowych. U ludzi rozwinęła się kora mózgowa z rowkami i zwojami. Człowiek stał się zdolny do komunikacji werbalnej, abstrakcyjnego myślenia i złożonego zachowania.

Zadanie 38.

Dlaczego antropogeniczny wpływ na biosferę budzi poważne obawy wśród naukowców i osób publicznych? Podaj przynajmniej trzy argumenty.

Prawidłowa odpowiedź jest taka, że ​​odpady przemysłowe zanieczyszczają powietrze i środowisko wodne. Nieefektywne rolnictwo niszczy pokrywę glebową i zwiększa powierzchnię zasiewów. Działalność gospodarcza i kłusownictwo prowadzą do zmniejszenia różnorodności biologicznej flory i fauny.

Zadanie 39.

Wskaż liczbę chromosomów i liczbę cząsteczek DNA w profazie pierwszego i drugiego podziału komórki mejotycznej. Jakie zdarzenie zachodzi w chromosomach podczas profazy pierwszego podziału?

Prawidłowa odpowiedź brzmi, że w profazie pierwszego podziału liczba chromosomów i DNA odpowiada wzorowi 2n4c. W profazie drugiego podziału wzór wynosi 1n2c, ponieważ komórka jest haploidalna. W profazie pierwszego podziału następuje koniugacja i krzyżowanie chromosomów homologicznych.

Zadanie 40.

Szarą (A) muchę Drosophila z normalnymi skrzydłami (B), homozygotyczną pod względem obu cech, skrzyżowano z czarnym (a) samcem z prymitywnymi skrzydłami (c). Ze skrzyżowania uzyskano liczne potomstwo. Geny tych cech są ze sobą powiązane i dziedziczone razem. Określ, jakie są genotypy i fenotypy F1 i F2. Jak doszłoby do podziału, gdyby postacie nie były połączone? wyjaśnij odpowiedź.

Prawidłowa odpowiedź jest taka, że ​​w pierwszym pokoleniu wszyscy potomkowie są siwi i mają normalne skrzydła AaBb.

Ponieważ wszystkie geny są ze sobą powiązane, hybrydy pierwszej generacji wytwarzają dwa typy gamet: AB i AB.

Zatem w drugim pokoleniu podział będzie przebiegał zgodnie z genotypem 1ААВВ:2АаВв:1аавв i zgodnie z fenotypem 75% potomstwa jest szare z normalnymi skrzydłami muchy i 25% jest czarne ze skrzydłami prymitywnymi.

W przypadku dziedziczenia niepowiązanego podział następowałby zgodnie z trzecim prawem Mendla dotyczącym niezależnego dziedziczenia znaków.

Serce ma złożoną strukturę i wykonuje równie złożoną i ważną pracę. Kurcząc się rytmicznie, zapewnia przepływ krwi przez naczynia.

Serce znajduje się za mostkiem, w środkowej części jamy klatki piersiowej i jest prawie całkowicie otoczone płucami. Może przesunąć się nieco na bok, gdyż zwisa luźno na naczyniach krwionośnych. Serce położone jest asymetrycznie. Jego długa oś jest nachylona i tworzy z osią ciała kąt 40°. Jest skierowany z góry na prawo, do przodu, w dół w lewo, a serce obraca się tak, że jego prawa część jest pochylona bardziej do przodu, a lewa – do tyłu. Dwie trzecie serca znajduje się na lewo od linii środkowej, a jedna trzecia (żyła główna i prawy przedsionek) znajduje się po prawej stronie. Jego podstawa jest zwrócona w stronę kręgosłupa, a wierzchołek zwrócony jest w stronę lewych żeber, a dokładniej piątej przestrzeni międzyżebrowej.

Powierzchnia mostkowo-żebrowa serca są bardziej wypukłe. Znajduje się za mostkiem i chrząstkami żeber III-VI i jest skierowany do przodu, w górę i w lewo. Wzdłuż niej biegnie poprzeczny bruzda wieńcowa, która oddziela komory od przedsionków i tym samym dzieli serce na część górną, utworzoną przez przedsionki, i część dolną, składającą się z komór. Kolejny rowek powierzchni mostkowo-żebrowej – podłużny przedni – biegnie wzdłuż granicy prawej i lewej komory, przy czym prawa stanowi największą część powierzchni przedniej, lewa – mniejszą.

Powierzchnia membranowa bardziej płaska i przylegająca do środka ścięgna przepony. Wzdłuż tej powierzchni biegnie podłużny tylny rowek, oddzielający powierzchnię lewej komory od powierzchni prawej. W tym przypadku lewa zajmuje większą część powierzchni, a prawa mniejszą.

Przednie i tylne rowki podłużnełączą się na swoich dolnych końcach i tworzą wcięcie serca na prawo od wierzchołka serca.

Istnieje również powierzchnie boczne zlokalizowane po prawej i lewej stronie, zwrócone w stronę płuc, dlatego nazywane są płucnymi.

Prawa i lewa krawędź serca nie są takie same. Prawa krawędź jest bardziej spiczasta, lewa bardziej tępa i zaokrąglona ze względu na grubszą ścianę lewej komory.

Granice pomiędzy czterema komorami serca nie zawsze są jasno określone. Punktami orientacyjnymi są rowki, w których znajdują się naczynia krwionośne serca, pokryte tkanką tłuszczową oraz zewnętrzna warstwa serca - nasierdzie. Kierunek tych rowków zależy od położenia serca (ukośnie, pionowo, poprzecznie), co zależy od budowy ciała i wysokości przepony. U mezomorfów (normosteników), których proporcje są zbliżone do średnich, jest on umiejscowiony ukośnie, u dolichomorfów (asteników) o szczupłej budowie ciała - pionowo, u brachymorfów (hipersteników) o szerokich, krótkich formach - poprzecznie.

Wydaje się, że serce jest zawieszone u podstawy na dużych naczyniach, podczas gdy podstawa pozostaje nieruchoma, a wierzchołek jest w środku wolny stan i może się poruszać.

Struktura tkanki serca

Ściana serca składa się z trzech warstw:

1. Wsierdzie - warstwa wewnętrzna tkanka nabłonkowa, wyściełając jamy komór serca od wewnątrz, dokładnie powtarzając ich ulgę.
2. Miokardium to gruba warstwa utworzona przez tkankę mięśniową (prążkowaną). Miocyty serca, z których się składa, są połączone wieloma mostkami, które łączą je w kompleksy mięśniowe. Ten warstwa mięśniowa zapewnia rytmiczne skurcze komór serca. Mięsień sercowy jest najcieńszy w przedsionkach, największy w lewej komorze (około 3 razy grubszy od prawej), gdyż potrzebuje większej siły, aby wypchnąć krew do krążenia ogólnoustrojowego, w którym opór przepływu jest kilkakrotnie większy niż w małe kółko. Miokardium przedsionkowe składa się z dwóch warstw, mięsień komorowy z trzech. Miokardium przedsionkowe i mięsień komorowy są oddzielone włóknistymi pierścieniami. Układ przewodzący zapewniający rytmiczne skurcze mięśnia sercowego obejmuje komory i przedsionki.
3. Nasierdzie to zewnętrzna warstwa, która jest trzewnym płatkiem worka serca (osierdzia), który jest błoną surowiczą. Obejmuje nie tylko serce, ale także początkowe odcinki pnia płucnego i aorty, a także końcowe odcinki płuc i żyły głównej.

Anatomia przedsionków i komór

Jama serca jest podzielona przegrodą na dwie części - prawą i lewą, które nie komunikują się ze sobą. Każda z tych części składa się z dwóch komór - komory i przedsionka. Przegroda międzyprzedsionkowa nazywana jest przegrodą międzyprzedsionkową, a przegroda między komorami nazywana jest przegrodą międzykomorową. Zatem serce składa się z czterech komór - dwóch przedsionków i dwóch komór.

Prawy przedsionek

Ma kształt nieregularnego sześcianu, z dodatkową wnęką z przodu zwaną prawym uchem. Atrium ma objętość od 100 do 180 metrów sześciennych. cm. Ma pięć ścian o grubości od 2 do 3 mm: przednią, tylną, górną, boczną i przyśrodkową.

Żyła główna górna (od góry, z tyłu) i żyła główna dolna (od dołu) wpływają do prawego przedsionka. W prawym dolnym rogu znajduje się zatoka wieńcowa, przez którą odpływa krew ze wszystkich żył sercowych. Pomiędzy ujściami żyły głównej górnej i dolnej znajduje się guzek międzyżylny. W miejscu ujścia żyły głównej dolnej do prawego przedsionka znajduje się fałd wewnętrznej warstwy serca – zastawka tej żyły. Zatoka żyły głównej to poszerzona tylna część prawego przedsionka, do której uchodzą obie te żyły.

Komora prawego przedsionka ma gładką powierzchnię wewnętrzną, jedynie w prawym wyrostku z przylegającą ścianą przednią powierzchnia jest nierówna.

Wiele precyzyjnych otworów małych żył serca uchodzi do prawego przedsionka.

Prawa komora

Składa się z wnęki i stożka tętniczego, który jest lejkiem skierowanym do góry. Prawa komora ma kształt trójkątnej piramidy, której podstawa jest skierowana w górę, a wierzchołek w dół. Prawa komora ma trzy ściany: przednią, tylną i przyśrodkową.

Przód jest wypukły, tył bardziej płaski. Przyśrodkowa to przegroda międzykomorowa, składająca się z dwóch części. Większy, muskularny, znajduje się na dole, mniejszy, błoniasty, na górze. Piramida jest zwrócona podstawą do przedsionka i ma dwa otwory: tylny i przedni. Pierwsza znajduje się pomiędzy jamą prawego przedsionka a komorą. Drugi trafia do pnia płucnego.

Opuścił Atrium

Ma wygląd nieregularnego sześcianu, znajduje się za przełykiem i aortą zstępującą oraz w ich sąsiedztwie. Jego objętość wynosi 100-130 metrów sześciennych. cm, grubość ścianki – od 2 do 3 mm. Podobnie jak prawy przedsionek, ma pięć ścian: przednią, tylną, górną, dosłowną i przyśrodkową. Lewy przedsionek przechodzi dalej do przodu do dodatkowej jamy zwanej lewym wyrostkiem, która jest skierowana w stronę pnia płucnego. Do przedsionka (z tyłu i powyżej) wpływają cztery żyły płucne, w których otworach nie ma zastawek. Ściana przyśrodkowa to przegroda międzyprzedsionkowa. Wewnętrzna powierzchnia przedsionka jest gładka, mięśnie piersiowe znajdują się tylko w lewym wyrostku, który jest dłuższy i węższy od prawego i jest wyraźnie oddzielony od komory przecięciem. Komunikuje się z lewą komorą poprzez ujście przedsionkowo-komorowe.

Lewa komora

Ma kształt stożka, którego podstawa jest skierowana do góry. Ściany tej komory serca (przednia, tylna, środkowa) mają największą grubość - od 10 do 15 mm. Nie ma wyraźnej granicy pomiędzy przodem i tyłem. U podstawy stożka znajdują się otwory aorty i lewy otwór przedsionkowo-komorowy.

Okrągły otwór aorty znajduje się z przodu. Jego zawór składa się z trzech zaworów.

Rozmiar serca

Rozmiar i waga serca różnią się w zależności od osoby. Średnie wartości są następujące:

• długość wynosi od 12 do 13 cm;
• największa szerokość – od 9 do 10,5 cm;
• wielkość przednio-tylna – od 6 do 7 cm;
• waga u mężczyzn - około 300 g;
• waga u kobiet wynosi około 220 g.

Funkcje układu sercowo-naczyniowego i serca

Serce i naczynia krwionośne tworzą układ sercowo-naczyniowy, którego główną funkcją jest transport. Polega na zaopatrzeniu tkanek i narządów w składniki odżywcze i tlen oraz oddaniu produktów przemiany materii.

Serce pełni rolę pompy – zapewnia ciągły przepływ krwi w układzie krwionośnym oraz dostarczanie jej do narządów i tkanek składniki odżywcze i tlen. Kiedy jesteś zestresowany lub aktywność fizyczna jego praca ulega natychmiastowej restrukturyzacji: wzrasta liczba zwolnień.

Pracę mięśnia sercowego można opisać w następujący sposób: jego prawa część (serce żylne) przyjmuje z żył zużytą krew nasyconą dwutlenkiem węgla i oddaje ją do płuc w celu nasycenia tlenem. Z płuc krew wzbogacona w O2 kierowana jest na lewą stronę serca (tętniczą) i stamtąd na siłę wpychana jest do krwioobiegu.

Serce wytwarza dwa koła krążenia krwi - duży i mały.

Ten większy zaopatruje w krew wszystkie narządy i tkanki, łącznie z płucami. Rozpoczyna się w lewej komorze i kończy w prawym przedsionku.

Krążenie płucne powoduje wymianę gazową w pęcherzykach płucnych. Rozpoczyna się w prawej komorze i kończy w lewym przedsionku.

Przepływ krwi regulują zastawki: uniemożliwiają jej przepływ w przeciwnym kierunku.

Serce ma takie właściwości, jak pobudliwość, przewodnictwo, kurczliwość i automatyzm (pobudzenie bez bodźców zewnętrznych pod wpływem impulsów wewnętrznych).

Dzięki układowi przewodzenia dochodzi do sekwencyjnego skurczu komór i przedsionków oraz synchronicznego włączenia komórek mięśnia sercowego w proces skurczu.

Rytmiczne skurcze serca zapewniają częściowy dopływ krwi do układu krwionośnego, jednak jej ruch w naczyniach odbywa się bez zakłóceń, co wynika z elastyczności ścian i oporu przepływu krwi występującego w małych naczyniach.

Układ krążenia ma złożoną strukturę i składa się z sieci naczyń o różnych celach: transporcie, manewrowaniu, wymianie, dystrybucji, pojemności. Istnieją żyły, tętnice, żyłki, tętniczki i naczynia włosowate. Razem z układem limfatycznym utrzymują stałość środowisko wewnętrzne w organizmie (ciśnienie, temperatura ciała itp.).

Tętnice transportują krew z serca do tkanek. W miarę oddalania się od środka stają się cieńsze, tworząc tętniczki i naczynia włosowate. Łoże tętnicze układ krążenia transportuje niezbędne substancje do narządów i utrzymuje stałe ciśnienie w naczyniach.

Łoże żylne jest bardziej rozległe niż łożysko tętnicze. Żyły transportują krew z tkanek do serca. Żyły powstają z naczyń włosowatych żylnych, które łączą się, tworząc najpierw żyłki, a następnie żyły. Tworzą duże pnie w pobliżu serca. Wyróżnić żyły powierzchowne, zlokalizowane pod skórą i głębokie, zlokalizowane w tkankach w pobliżu tętnic. Główną funkcją odcinka żylnego układu krążenia jest odpływ krwi nasyconej produktami przemiany materii i dwutlenkiem węgla.

Aby ocenić funkcjonalność układu sercowo-naczyniowego i dopuszczalności obciążeń przeprowadza się specjalne badania, które pozwalają ocenić wydajność nadwozia i jego możliwości kompensacyjne. Testy funkcjonalne układu sercowo-naczyniowego podlegają badaniu fizykalnemu w celu określenia stopnia sprawności i ogólnej sprawności fizycznej. Ocena opiera się na takich wskaźnikach funkcjonowania serca i naczyń krwionośnych jak ciśnienie tętnicze, ciśnienie pulsu, prędkość przepływu krwi, minutowe i udarowe objętości krwi. Do takich testów zaliczają się testy Letunowa, testy krokowe, test Martineta, test Kotowa – Demina.

Serce zaczyna bić już od czwartego tygodnia po poczęciu i nie przestaje bić aż do końca życia. Wykonuje niesamowitą pracę: rocznie pompuje około trzech milionów litrów krwi i wykonuje około 35 milionów uderzeń serca. W spoczynku serce zużywa tylko 15% swoich zasobów, a pod obciążeniem – do 35%. Za przeciętny czas trwania W ciągu swojego życia pompuje około 6 milionów litrów krwi. Kolejny ciekawy fakt: serce dostarcza krew do 75 bilionów komórek w ludzkim ciele, z wyjątkiem rogówki oczu.