Co warto wiedzieć o zasadach transfuzji krwi? Ramy prawne Federacji Rosyjskiej Rozporządzenie 363 dotyczące stosowania krwi dawcy.

O ZATWIERDZENIU INSTRUKCJI

O STOSOWANIU SKŁADNIKÓW KRWI

W celu poprawienia opieka medyczna populacji Federacji Rosyjskiej i zapewnienie jakości stosowania składników krwi

ZAMAWIAM:

1. Zatwierdzić Instrukcję stosowania składników krwi.

2. Powierzyć kontrolę nad wykonaniem niniejszego zarządzenia Pierwszemu Wiceministrowi A.I. Wialkowowi.

Minister Yu.L.SHEVCHENKO

Załącznik nr 1

ZATWIERDZONY

na zlecenie Ministra Zdrowia

Federacja Rosyjska

z dnia 25 listopada 2002 r. N 363

INSTRUKCJA STOSOWANIA SKŁADNIKÓW KRWI

Postanowienia ogólne

Transfuzja (transfuzja) składników krwi (nośników gazów krwi zawierających erytrocyty, zawierających płytki krwi i osoczowych korektorów hemostazy i fibrynolizy, zawierających leukocyty i osocza środków korygujących odporność) jest metodą terapeutyczną polegającą na wprowadzeniu do krwioobiegu pacjenta (biorca) określone składniki przygotowane od dawcy lub samego biorcy (autodonacja), a także krew i jej składniki wlewane do jamy ciała podczas urazów i operacji (reinfuzja).

Operacji transfuzji składników krwi towarzyszą konsekwencje dla biorcy, zarówno pozytywne (wzrost liczby krążących czerwonych krwinek, wzrost poziomu hemoglobiny podczas transfuzji czerwonych krwinek, złagodzenie ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego podczas transfuzji świeżo mrożonego osocza, ustanie samoistnego krwawienia małopłytkowego, zwiększenie liczby płytek krwi podczas transfuzji koncentratu płytkowego) i negatywne (odrzucenie elementów komórkowych i osocza krwi dawcy, ryzyko infekcji wirusowej i bakteryjnej, rozwój hemosyderozy, hamowanie hematopoezy, zwiększona trombogenność, allosensytyzacja, reakcje immunologiczne). U pacjentów z obniżoną odpornością transfuzja komórkowych składników krwi może prowadzić do rozwoju choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi.

Przy przetaczaniu krwi pełnej w puszkach, zwłaszcza przy długim (ponad 7 dni) okresie przechowywania, biorca otrzymuje wraz z niezbędnymi składnikami funkcjonalnie wadliwe płytki krwi, produkty rozpadu leukocytów, przeciwciała i antygeny, które mogą powodować reakcje i powikłania potransfuzyjne .

Obecnie zasada kompensacji braków określonych składników krwi w organizmie pacjenta została ustalona dla różnych osób stany patologiczne. Nie ma wskazań do przetaczania pełnej krwi dawcy w puszkach, z wyjątkiem przypadków ostrej, masywnej utraty krwi, gdy nie ma substytutów krwi lub świeżo mrożonego osocza, czerwonych krwinek lub zawiesiny. Pełna krew dawcy w puszkach stosowana jest do transfuzji wymiennej w leczeniu choroby hemolitycznej noworodków.

Krew dawców w stacjach transfuzji krwi (BTS) lub w oddziałach transfuzji krwi w ciągu najbliższych kilku godzin (w zależności od zastosowanego środka konserwującego i warunków pobrania – na miejscu lub w szpitalu) po otrzymaniu należy podzielić na składniki. W leczeniu jednego pacjenta wskazane jest wykorzystanie składników krwi pobranych od jednego lub minimalnej liczby dawców.

Aby zapobiec powikłaniom potransfuzyjnym wywołanym antygenem Kell, oddziały i stacje transfuzji krwi wydają do kliniki zawiesinę lub masę krwinek czerwonych niezawierającą tego czynnika. Biorcom Kell-dodatnim można przetaczać czerwone krwinki Kell-dodatnie. Podczas transfuzji korektorów hemostazy krzepnięcia osocza (wszystkie rodzaje osocza), koncentratu płytek krwi i koncentratu leukocytów, nie bierze się pod uwagę antygenu Kell.

Składniki krwi należy przetaczać wyłącznie z grupy AB0 i grupy Rh, którą posiada biorca.

Przez oznaki życia oraz w przypadku braku składników krwi tej samej grupy według systemu ABO (z wyjątkiem dzieci) dopuszcza się transfuzję Rh - ujemny gazonośniki grupy 0(I) biorcy z dowolną inną grupą krwi w ilości do 500 ml Krwinki czerwone Rh-ujemne lub zawiesina od dawców z grupy A(II) lub B(III) zgodnie ze wskazaniami życiowymi może zostać przetoczona biorcy z grupy AB(IV), niezależnie od przynależności do Rh. W przypadku braku osocza jednogrupowego biorcy można przetoczyć osocze grupy AB(IV).

We wszystkich przypadkach, z wyjątkiem przetaczania składników krwi zawierających erytrocyty, bezwzględnie konieczne jest przeprowadzenie przed rozpoczęciem transfuzji indywidualnych testów zgodności, a na początku transfuzji – testu biologicznego.

W przypadku rutynowego przyjęcia pacjenta do szpitala, grupę krwi A0 i Rh określa lekarz lub inny specjalista przeszkolony w zakresie immunoserologii. Formularz z wynikami badania wkleja się do historii choroby. Lekarz prowadzący przepisuje dane dotyczące wyniku badania na pierwszej stronie karty tytułowej historii choroby w prawym górnym rogu i umieszcza na nich swój podpis. Zabronione jest przenoszenie danych o grupie krwi i przynależności do rezusów na stronie tytułowej historii choroby z innych dokumentów.

Pacjenci z powikłaniami potransfuzyjnymi w wywiadzie, ciąże zakończone urodzeniem dzieci z chorobą hemolityczną noworodka, a także pacjenci posiadające przeciwciała alloimmunologiczne dokonać indywidualnej selekcji składników krwi w specjalistycznym laboratorium. W przypadku konieczności wielokrotnych transfuzji u pacjentów z mielodepresją lub zespołem aplastycznym bada się fenotyp pacjenta w celu wybrania odpowiedniego dawcy.

Transfuzji składników krwi ma prawo dokonać lekarz prowadzący lub dyżurny, który się nią zajmuje specjalny trening podczas operacji – chirurg lub anestezjolog niemający bezpośredniego związku z operacją lub znieczuleniem, a także lekarz na oddziale lub w sali transfuzji krwi, specjalista transfuzjolog.

Przed przystąpieniem do transfuzji składników krwi należy sprawdzić ich przydatność do transfuzji oraz ustalić przynależność grupową dawcy i biorcy według układów ABO i Rh. Wizualnie, bezpośrednio przez lekarza przetaczającego środek do transfuzji, sprawdzana jest szczelność opakowania, prawidłowość certyfikacji, a jakość środka do transfuzji krwi oceniana jest makroskopowo. Konieczne jest określenie przydatności środka do transfuzji krwi przy wystarczającym oświetleniu bezpośrednio w miejscu przechowywania, unikając wstrząsania. Kryteriami przydatności do transfuzji są: w przypadku krwi pełnej – przezroczystość osocza, jednorodność górnej warstwy krwinek czerwonych, obecność wyraźnej granicy między krwinkami czerwonymi a osoczem; dla plazmy świeżo mrożonej - przezroczystość w temperaturze pokojowej. Jeśli istnieje możliwość skażenia bakteryjnego pełnej krwi, kolor osocza będzie matowy, z szarobrązowym odcieniem, traci przezroczystość, a zawieszone w nim cząstki pojawiają się w postaci płatków lub błon. Takie środki do transfuzji krwi nie podlegają transfuzji. Zabroniona jest transfuzja składników krwi, które nie zostały wcześniej przebadane na obecność wirusa HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C oraz kiły.

Transport składników krwi wykonywany jest wyłącznie przez personel medyczny odpowiedzialny za przestrzeganie zasad transportu. Aby uniknąć hemolizy, składniki krwi nie powinny być poddawane hipotermii ani przegrzaniu podczas transportu. Z czasem transportu krótszym niż 30 minut. można go wytwarzać przy użyciu dowolnych pojemników zapewniających wystarczającą izotermię. Jeżeli transport trwa dłużej niż pół godziny, składniki krwi należy przechowywać w izolowanym pojemniku (worku chłodniczym). Podczas jeszcze dłuższego transportu (kilka godzin) lub kiedy wysoka temperatura środowisko(powyżej 20 stopni C) należy zastosować suchy lód lub akumulatory zimna zapewniające warunki izotermiczne w kontenerze transportowym. Należy chronić składniki krwi przed wstrząsami, wstrząsami, przewróceniem i przegrzaniem oraz składniki komórkowe przed zamarznięciem.

Lekarz, transfuzja składników krwi, musieć niezależnie od wcześniejszych badań i istniejących zapisów, osobiście przeprowadzić następujące badania kontrolne bezpośrednio przy łóżku odbiorcy:

1.1. Sprawdź ponownie grupę krwi biorcy według systemu AB0 i porównaj uzyskany wynik z danymi z historii choroby.

1.2. Sprawdź ponownie grupę krwi zgodnie z systemem ABO pojemnika dawcy i porównaj wynik z danymi na etykiecie pojemnika.

1.3. Porównaj grupę krwi i przynależność do grupy Rh wskazane na pojemniku z wynikami badania wpisanymi wcześniej do historii choroby i właśnie otrzymanymi.

1.4. Przeprowadzić testy pod kątem indywidualnej zgodności zgodnie z układami AB0 i Rh erytrocytów dawcy i surowicy biorcy.

1,5. Sprawdź u odbiorcy nazwisko, imię, patronimikę, rok urodzenia i porównaj je z tymi wskazanymi na stronie tytułowej historii choroby. Dane muszą się zgadzać, a odbiorca musi je potwierdzić, jeśli to możliwe (z wyjątkiem przypadków, gdy transfuzja jest wykonywana w znieczuleniu lub pacjent jest nieprzytomny).

1.6. Przeprowadzić badanie biologiczne (patrz punkt 6).

1.7. Niezbędny warunek interwencja medyczna to świadoma dobrowolna zgoda obywatela zgodnie z art. 32 „Podstaw ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony obywateli” z dnia 07.22.93 N 5487-1 (Dziennik SND i Sił Zbrojnych Federacja Rosyjska 19.08.93, N 33, art. 1318). W przypadkach gdy stan obywatela nie pozwala mu wyrazić swojej woli, oraz interwencja medyczna w trybie pilnym kwestię jego realizacji w interesie obywatela rozstrzyga rada, a jeżeli nie jest możliwe zorganizowanie konsultacji - bezpośrednio lekarz prowadzący (dyżurny), z późniejszym powiadomieniem urzędników placówki medyczno-profilaktycznej.

Plan wykonania operacji przetoczenia składników krwi jest omawiany i uzgadniany pisemnie z pacjentem, a w razie potrzeby z jego bliskimi. Zgodę pacjenta sporządza się według wzoru podanego w załączniku i dołącza się ją do karty pacjenta szpitalnego lub karty ambulatoryjnej.

Przetaczanie środków do transfuzji krwi przeprowadza personel medyczny z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki przy użyciu jednorazowych urządzeń do podawania dożylnego z filtrem.

Aby zapobiec reakcjom immunologicznym u określonej grupy pacjentów (dzieci, kobiety w ciąży, osoby z immunosupresją) należy przeprowadzić przetaczanie krwinek czerwonych i zawiesiny koncentratu płytek krwi za pomocą specjalne filtry leukocytów, zatwierdzony do użytku klinicznego przez Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej.

Próbka biologiczna.

Przed transfuzją pojemnik z podłożem do transfuzji (koncentrat lub zawiesina czerwonych krwinek, świeżo mrożone osocze, krew pełna) wyjmuje się z lodówki i utrzymuje w temperaturze pokojowej przez 30 minut. Dopuszczalne jest podgrzewanie środków transfuzyjnych w łaźni wodnej o temperaturze 37 stopni. Ze sterowaniem termometrem.

Badanie biologiczne przeprowadza się niezależnie od objętości środka transfuzyjnego i szybkości jego podawania. W przypadku konieczności przetoczenia kilku dawek składników krwi, przed rozpoczęciem transfuzji każdej nowej dawki przeprowadza się badanie biologiczne.

Technika przeprowadzenia testu biologicznego jest następująca: jednorazowo przetacza się 10 ml środka do transfuzji krwi z szybkością 2-3 ml (40-60 kropli) na minutę, po czym przetaczanie przerywa się na 3 minuty. Monitorują biorcę, mierzą jego puls, oddech, ciśnienie krwi, stan ogólny, kolor skóry, mierzą temperaturę ciała. Procedurę tę powtarza się jeszcze dwukrotnie. Pojawienie się w tym okresie choć jednego z objawów klinicznych, takich jak dreszcze, ból w dolnej części pleców, uczucie gorąca i ucisku w klatce piersiowej, ból głowy, nudności lub wymioty, wymaga natychmiastowego zaprzestania transfuzji i odmowy przetoczenia tego środka transfuzyjnego.

Pilna konieczność przetoczenia składników krwi nie zwalnia od wykonania badania biologicznego. Podczas tego zabiegu możliwe jest kontynuowanie transfuzji roztworów soli fizjologicznej.

Podczas przetaczania składników krwi w znieczuleniu reakcję lub początkowe powikłania ocenia się na podstawie niemotywowanego wzrostu krwawienia w ranie chirurgicznej, zmniejszenia ciśnienie krwi i przyspieszenie akcji serca, zmiana koloru moczu podczas cewnikowania pęcherza, a także wyniki badania wykrywającego wczesną hemolizę. W takim przypadku należy przerwać przetaczanie tego środka hemotransfuzyjnego, a chirurg i anestezjolog wraz z transfuzjologiem mają obowiązek ustalić przyczynę zaburzeń hemodynamicznych. Jeżeli nic innego jak transfuzja nie mogłoby ich spowodować, wówczas ten środek do transfuzji krwi nie jest przetaczany, a o dalszym leczeniu transfuzyjnym decydują oni w zależności od danych klinicznych i laboratoryjnych.

Badanie biologiczne, a także badanie zgodności indywidualnej wymagane jest także w przypadku przetaczania masy lub zawiesiny krwinek czerwonych, indywidualnie dobranej w laboratorium lub fenotypowanej.

Jeszcze raz podkreślić należy, że kontrolę przynależności grupowej biorcy i dawcy według systemów ABO i Rh oraz badanie zgodności indywidualnej transfuzjolog przeprowadza bezpośrednio przy łóżku biorcy lub w sala operacyjna. Kontrolę tę przeprowadza wyłącznie lekarz przeprowadzający transfuzję (jest on także odpowiedzialny za wykonane transfuzje).

Zabrania się wprowadzania do pojemnika ze składnikiem krwi innych leków lub roztworów niż 0,9% sterylny izotoniczny roztwór chlorku sodu.

Po zakończeniu transfuzji pojemnik dawcy z niewielką ilością pozostałego medium do transfuzji krwi oraz probówkę z krwią biorcy wykorzystywaną do indywidualnych badań zgodności należy przechowywać w w ciągu 48 godzin w lodówce.

Przy każdej transfuzji lekarz dokonujący przetoczenia składników krwi ma obowiązek wpisać do dokumentacji medycznej pacjenta:

Wskazania do przetoczenia składników krwi;

Przed rozpoczęciem transfuzji – dane paszportowe z etykiety pojemnika dawcy, zawierające informację o kodzie dawcy, grupie krwi według układów ABO i Rh, numerze kontenera, dacie pobrania, nazwie placówki służby krwi (po zakończeniu transfuzji etykieta jest odrywana od pojemnika ze składnikiem krwi i wklejana w kartę pacjenta);

Wynik badania kontrolnego grupy krwi biorcy według ABO i Rh;

Wynik kontroli przynależności grupowej krwi lub czerwonych krwinek pobranych z pojemnika, według ABO i Rh;

Wynik badań indywidualnej zgodności krwi dawcy i biorcy;

Wynik testu biologicznego.

Polecany dla każdego biorcy, szczególnie w przypadku konieczności wielokrotnych transfuzji składników krwi karta medyczna pacjent musi posiadać kartę transfuzji (dziennik), w której rejestrowane są wszystkie wykonane u pacjenta transfuzje, ich objętość i tolerancja.

Po transfuzji biorca pozostaje w łóżku przez dwie godziny i jest pod obserwacją lekarza prowadzącego lub lekarza dyżurującego.

Co godzinę mierzona jest mu temperatura ciała i ciśnienie krwi, a te wskaźniki są zapisywane w dokumentacji medycznej pacjenta.

Monitoruje się obecność i godzinną objętość wydalanego moczu oraz zachowanie prawidłowego zabarwienia moczu. Pojawienie się czerwonego zabarwienia moczu przy zachowaniu przezroczystości wskazuje na ostrą hemolizę. Następnego dnia po transfuzji należy ją wykonać analiza kliniczna krew i mocz.

Podczas ambulatoryjnej transfuzji krwi po zakończeniu transfuzji biorca musi znajdować się pod nadzorem lekarza co najmniej trzy godziny. Dopiero przy braku reakcji, stabilnym ciśnieniu i pulsie oraz prawidłowym oddawaniu moczu można go wypisać ze szpitala.

O ZATWIERDZENIU INSTRUKCJI

Zasady przetaczania krwi pełnej i jej składników zostały opracowane w celu ochrony zdrowia dawcy i biorcy. Jeśli nie będą przestrzegane, doprowadzi to do procedury mającej na celu uratowanie życia ludzkiego śmierć lub spowodować poważne komplikacje.

Transfuzja krwi (transfuzja) to zabieg polegający na wprowadzeniu do krwioobiegu przez żyłę pacjenta krwi pełnej lub jej składników (osocza, czerwonych krwinek, limfocytów, płytek krwi), które zostały wcześniej pobrane od dawcy lub samego biorcy. Wskazaniami do zabiegu są zazwyczaj urazy, a także operacje, podczas których dana osoba traci dużo krwi i wymaga wymiany.

Pacjent w tej chwili jest w wyjątkowo bezbronnym stanie, więc jeśli otrzyma krew niskiej jakości lub nieodpowiednią, może umrzeć. Wynika to z faktu, że nieodpowiedni biomateriał wywoła silną reakcję układ odpornościowy, który rozpoznaje wejście do organizmu ciała obce i wytworzy przeciwciała, które je zniszczą. Prowadzi to do odrzucenia wprowadzonego do organizmu biomateriału. Ponadto tkanka dawcy może zawierać infekcje lub bakterie, co doprowadzi do zakażenia pacjenta.

Aby zapobiec takiemu scenariuszowi, prawo nakłada na dawcę poważne wymagania, a także zawiera listę chorób, w przypadku których nie zostanie od niego pobrana krew. Co więcej, są to nie tylko AIDS, HIV, kiła czy inne choroby zagrażające życiu, ale także choroby, na które dawca chorował już dawno temu, ale wirus krąży we krwi (np. wirusowe zapalenie wątroby typu A) i stanowi zagrożenie dla zdrowia odbiorca. Ponadto nie pobiera się tkanki płynnej od osób, których zabieg usuwania biomateriału może znacząco osłabić. Na przykład u osób chorych na cukrzycę.

Ponadto w Rosji istnieje wiele przepisów, które jasno określają zasady oddawania krwi, działania personelu medycznego, dawców i biorców. Wśród nich znajdują się następujące dokumenty:

• Zarządzenie nr 1055 wydane przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR w 1985 r., które reguluje zasady przetwarzania dokumentów dla instytucji świadczących usługi krwiodawstwa.
• Zarządzenie nr 363 wydane przez rosyjskie Ministerstwo Zdrowia w 2002 roku. Zawiera instrukcje dla personelu medycznego dotyczące stosowania składników krwi.
• Zarządzenie nr 183n, wydane w 2013 roku. Zatwierdza zasady stosowania krwi dawców i jej składników.

Zarządzenie nr 363 nie zostało anulowane po opublikowaniu dekretu nr 183, więc oba są istotne. Eksperci zwracają uwagę, że niektóre zapisy tych ustaw są ze sobą sprzeczne, stąd wyraźna potrzeba poprawy lub uchylenia budzących wątpliwości przepisów.

Rodzaje transfuzji

Obecnie pacjentowi rzadko przetacza się krew pełną, co wynika z różnicy w fizjologii krwi dawcy i biorcy. Dlatego zwykle podaje się w infuzji te składniki, których brakuje biorcy. Zaletą tej metody jest to, że organizm znacznie lepiej toleruje wlew składników, a dawca szybciej wraca do zdrowia, jeśli oddaje elementy krwi. Ponadto im dłużej przechowywana jest krew pełna, tym bardziej pogarsza się jej jakość. Z tego powodu produkty rozkładu leukocytów, niecałkowicie uformowane płytki krwi, a także antygeny, które mogą wywołać odpowiedź immunologiczną organizmu, dostają się do organizmu wraz z potrzebnymi mu elementami.

Dlatego krew pełną podaje się tylko w przypadku ciężkiej utraty krwi, jeśli nie ma substytutów krwi, czerwonych krwinek, świeżo mrożone osocze. Stosowany jest również do transfuzji wymiennej w leczeniu choroby hemolitycznej noworodków, która występuje na skutek rozbieżności między rezusem matki i dziecka. W innych przypadkach, w zależności od charakteru choroby, biorcy podaje się składniki krwi.

Biomateriał dawcy przed wejściem do krwiobiegu pacjenta podlega starannej selekcji i dokładnemu badaniu jego fizjologii. Przede wszystkim potencjalny dawca musi przejść badania lekarskie i przekazać próbki krwi do analizy. Jest to konieczne, aby lekarz mógł zbadać fizjologię swojej krwi i upewnić się, że nie ma w niej wirusów i bakterii, które mogłyby negatywnie wpłynąć na zdrowie biorcy.

Następnie wypełniane są dokumenty wymienione w dekrecie nr 1055 i innych ustawach. Następnie dawca otrzymuje zaświadczenie o badaniu, a w przypadku dobrych wyników – skierowanie na oddanie krwi. Następnie dawca musi dokładnie przygotować się do zabiegu. W tym celu otrzymuje specjalną notatkę, w której stwierdza, co można, a czego nie można zrobić w trakcie przygotowań do zabiegu (na przykład nie należy przyjmować leków ani alkoholu przez kilka tygodni), a także wskazuje, jakie pokarmy można spożywać.

Jeśli dawca odda krew pełną, zgodnie z rozporządzeniem nr 363, należy ją jak najszybciej podzielić na składniki. Jeśli dawca przekazał komponenty, są one natychmiast konserwowane i wysyłane do przechowywania.

Reakcja ciała

Zgodnie z przepisami lepiej, aby biorca infuzował biomateriał od jednego dawcy. Jeżeli to nie wystarczy, dopuszcza się wykorzystanie materiałów od kilku darczyńców, jednak w celu wykorzystania minimalnej ich liczby. Zmniejszy to ryzyko wystąpienia reakcji immunologicznej organizmu na substancje obecne w biomateriale.

Idealną opcją jest autodonacja, gdy dana osoba planowana operacja oddaje własną krew: w tym przypadku reakcja prawie nigdy nie następuje. Jednocześnie krew mogą oddać osoby w wieku od 5 do 70 lat. Natomiast zgodnie z ustawą o dawstwie obywatel Rosji w wieku od 18 do 60 lat może zostać dawcą, aby przekazać biomateriał innemu pacjentowi.

Podczas transfuzji lekarze ściśle monitorują stan pacjenta. Procedura zostaje natychmiast zatrzymana w następujących sytuacjach:

• wraz ze wzrostem krwawienia z operowanego obszaru;
• obniżenie ciśnienia krwi;
• przyspieszone tętno;
• zmiana koloru moczu podczas cewnikowania pęcherza;
• badanie wykazało wczesną hemolizę (rozkład czerwonych krwinek).

Wszystkie te objawy sygnalizują rozwój powikłań. Dlatego transfuzję przerywa się, po czym lekarze pilnie ustalają przyczyny pogorszenia stanu. Jeśli rzeczywiście winna jest transfuzja, wówczas krew dawcy nie jest odpowiednia i należy podjąć decyzję dalsze leczenie akceptowane w zależności od wyników analizy.

Dlaczego warto znać grupę?

Aby zapobiec negatywnej reakcji organizmu na podany materiał, fizjologia krwi dawcy poddawana jest bardzo dokładnemu badaniu. Otrzymane informacje są przekazywane do dokumentów określonych w zarządzeniu nr 1055 i innych przepisach.

Transfuzję przeprowadza się z uwzględnieniem grupy krwi należącej do tej lub innej grupy. Dlatego jeszcze przed pobraniem materiału od dawcy określa się czynnik Rh i jego grupę krwi. Dokonuje się tego poprzez określenie obecności antygenów obecnych lub nieobecnych na błonach czerwonych krwinek.

Chociaż nie mają one wpływu na zdrowie człowieka, gdy znajdą się w organizmie osoby, która ich nie posiada, są w stanie wywołać silną odpowiedź immunologiczną w postaci przeciwciał, która może spowodować śmierć. Należy pamiętać, że dopóki antygeny nie dostaną się do krwi takiego pacjenta, osoba ta nie ma przeciwko nim przeciwciał.

Obecnie znanych jest ponad pięćdziesiąt typów antygenów i stale odkrywane są nowe. Podczas pobierania krwi koniecznie określa się grupę należącą do układu AB0 (lepiej znaną jako pierwsza, druga, trzecia i czwarta), a także współczynnik Rh. Tutaj mówimy o antygenie D: jeśli znajduje się na błonach czerwonych krwinek, czynnik Rh jest dodatni, jeśli nie, jest to Rh ujemny.

Aby uniknąć powikłań, zamówienie nr 363 wymaga przeprowadzenia badania na obecność antygenu Kell. W niektórych sytuacjach konieczne są jeszcze dokładniejsze badania na obecność innych antygenów znanych nauce.

W idealnym przypadku biorcy należy przetoczyć wyłącznie grupę krwi, do której został zidentyfikowany podczas analizy. Jeżeli go nie ma, przyjmuje się, że biomateriał można przetoczyć osobom, które mają we krwi antygen (A, B, dodatni Rh, Kell), jeśli jest on obecny lub nie. Jeżeli biorca nie posiada antygenu, zabrania się przetaczania pacjentowi płynnej tkanki, w której się on znajduje, nawet w sytuacjach krytycznych.

Ponadto zarządzenia nr 363, 183n przed podaniem biomateriału biorcy przewidują obowiązkowe badanie jego indywidualnej zgodności z fizjologią krwi pacjenta. Jak dokładnie należy to zrobić, opisano szczegółowo w wyżej wymienionych dekretach. Jednak nawet w nagłych przypadkach rozpoczynanie transfuzji bez sprawdzenia jest zabronione.

Przygotowanie do zabiegu

Kontrola jest na tyle poważna, że ​​przy przyjęciu pacjenta do szpitala, jeśli konieczna jest transfuzja, pod uwagę brane są jedynie dane uzyskane na miejscu. Dlatego też nie są brane pod uwagę wszelkie informacje o przynależności do określonej grupy krwi, które zostały wcześniej wpisane do historii choroby.

Grupę krwi do określonego typu ustala immunoserolog, po czym wypełnia formularz i wkleja go do historii choroby. Następnie lekarz przepisuje tę informację na pierwszej stronie karty tytułowej historii choroby i opieczętowuje ją pieczęcią. Jednocześnie zabrania się umieszczania na stronie tytułowej danych dotyczących przynależności do grupy krwi Rhesus, które zostały zapisane w innych dokumentach, aby uniknąć błędów.

W niektórych sytuacjach, aby uniknąć powikłań, lekarze muszą indywidualnie dobierać składniki krwi, biorąc pod uwagę fizjologię ludzkiej krwi. Jest to obowiązkowe, jeśli konieczne jest wykonanie transfuzji następującym kategoriom pacjentów:

• Pacjenci, u których wystąpiły już powikłania po zabiegu.
• Jeśli doszło do ciąży, w której czynnik Rh matki i dziecka okazał się niezgodny (u matki był ujemny), dlatego dziecko urodziło się z chorobą hemolityczną. Tak nazywa się choroba, gdy odporność matki wytwarza przeciwciała przeciwko czerwonym krwinkom dziecka, co prowadzi do ich zniszczenia i, jeśli nie zostaną podjęte środki na czas, do różnych powikłań.
• Pacjenci, którzy mają już przeciwciała przeciwko obcym antygenom (dzieje się tak, jeśli biorcy otrzymali już wlew nieodpowiedniego biomateriału).
• W przypadku konieczności wielokrotnych transfuzji u pacjentów cierpiących na mielodepresję (stłumienie hematopoezy szpiku kostnego) lub zespół aplastyczny (choroba układu krwiotwórczego) przeprowadza się dokładne badanie fizjologii krwi pacjenta w celu wybrania najlepszego materiału dawczego .

Transfuzję powinien wykonywać wyłącznie lekarz posiadający specjalne przeszkolenie. Jeśli w trakcie operacji konieczna będzie transfuzja, może tego dokonać chirurg, anestezjolog niebiorący udziału w operacji oraz specjalista z działu transfuzji krwi. Na zakończenie procedury, zgodnie z dekretem 183n, należy wypełnić protokół przetoczenia krwi i jej składników.

Artykuły 363 i 183 szczegółowo opisują, jakie działania musi podjąć lekarz przed rozpoczęciem zabiegu oraz jakie błędy w działaniu mogą skutkować nieprawidłowymi wynikami. Ma obowiązek sprawdzić nie tylko zgodność Rh, ale także szczelność pojemnika z biomateriałem, prawidłowość certyfikacji oraz zgodność z Dekretem nr 1055 i innymi przepisami.

Przed zabiegiem lekarz musi wizualnie ocenić jakość biomateriału. Oznacza to, że po podaniu krwi pełnej osocze powinno być przezroczyste, a granica między nim a czerwonymi krwinkami powinna być wyraźnie widoczna. Jeśli konieczne jest przetoczenie osocza zamrożonego, powinno ono być również przezroczyste w temperaturze pokojowej.

Osocze uważa się za zepsute, jeśli jest szarobrązowe, matowe, w którym widoczne są płatki i błony. Takiego materiału nie można wykorzystać i należy go usunąć.

Transplantacja biomateriału

Biorcy i ich bliscy nie muszą się martwić o bezpieczeństwo krwi, jeśli trzeba ją przetransportować z innego szpitala lub nawet miasta. Również dekrety nr 1055, 363, 183n regulują tę kwestię, a zawarte w nich przepisy przewidują ograniczenie do minimum ryzyka uszkodzenia biomateriału.

Zgodnie z protokołem prawo do transportu krwi i jej składników ma wyłącznie personel medyczny, który zapoznał się z przepisami i potrafi zapewnić bezpieczeństwo biomateriału. Biomateriał wydawany jest wyłącznie po wypełnieniu dokumentów określonych w dekrecie nr 1055. Dekret nr 1055 przewiduje także wypełnienie dziennika przepływu krwi podczas wyprawy.

Jeżeli transport trwa krócej niż pół godziny, materiał można przewozić w dowolnych kontenerach zapewniających dobrą izotermię. Jeżeli wymagany jest dłuższy transport, biomateriał należy przewozić w specjalnej torbie termoizolacyjnej. Jeśli krew będzie na drodze kilka godzin lub temperatura otoczenia przekroczy dwadzieścia stopni Celsjusza, należy dodatkowo zastosować suchy lód lub akumulatory zimna.

Bardzo ważne jest również, aby krew nie była poddawana różnym wstrząsom, wstrząsom, podgrzewaniu i nie była przewracana. W takim przypadku należy zadbać o to, aby składniki krwi nie zamarzły w czasie podróży.

Zarządzanie dokumentacją

Wszelkie działania personelu medycznego związane z pobraniem, przygotowaniem, przechowywaniem i transfuzją podlegają ścisłej kontroli. Dlatego dekret nr 1055 szczegółowo opisuje wszystkie dokumenty, którymi należy się posługiwać w stacjach transfuzji krwi.

Artykuły podzielone są na następujące punkty:

• dokumenty wykorzystywane przy rekrutacji i badaniu lekarskim dawców. Obejmuje to również zaświadczenie dla pracodawcy o udzieleniu dnia wolnego, kartę rejestracyjną dawcy i inne dokumenty;
• dokumentacja związana z pobraniem krwi i jej składników. Za pomocą tych dokumentów prowadzona jest ewidencja pobranego biomateriału: gdzie, kiedy, w jakiej ilości, forma przechowywania, ilość odrzuconego biomateriału i inne dane;
• dokumenty wymagane do transportu krwi;
• dokumenty stosowane w laboratoriach Rh;
• bibułki stosowane w laboratorium na standardowe surowice;
• dokumenty używane na oddziale, w którym produkowane jest suche osocze i liofilizowane są produkty krwiopochodne;
• dokumenty dla działu kontroli technicznej.

Dekret nr 1055 określa nie tylko dokumenty, które regulują wszelkie czynności związane z transfuzją, ale także, jaką stronę dziennika należy sporządzać i formę rejestracji. Wskazany jest również okres przechowywania każdego certyfikatu. Taki szczegółowe instrukcje w dekrecie nr 1055 jest konieczne, aby w przypadku kwestii kontrowersyjnych lub postępowań prawnych lekarze mogli posłużyć się dokumentami potwierdzającymi swój przypadek.

Warto także wiedzieć, że zgodnie z prawem plan wykonania zabiegu transfuzji krwi musi zostać uzgodniony przez lekarza z pacjentem, który musi to potwierdzić pisemnie. Jeśli pacjent nie jest w stanie tego zrobić, dokumenty muszą podpisać krewni. Zgodę sporządza się zgodnie z dokumentami określonymi w załączniku do dekretu nr 363, następnie dołącza się ją do karty pacjenta.

Ważny Redakcja z 25.11.2002

Nazwa dokumentu	ROZPORZĄDZENIE Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 25 listopada 2002 r. N 363 „W sprawie ZATWIERDZENIA INSTRUKCJI STOSOWANIA SKŁADNIKÓW KRWI”
Typ dokumentu	zamówienie, instrukcja
Organ przyjmujący	Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej
Numer dokumentu	363
Data przyjęcia	01.01.1970
Data rewizji	25.11.2002
Numer rejestracyjny w Ministerstwie Sprawiedliwości	4062
Data rejestracji w Ministerstwie Sprawiedliwości	20.12.2002
Status	ważny
Opublikowanie	„Rossijskaja Gazeta”, N 9, 18.01.2003 „Biuletyn aktów normatywnych federalnych władz wykonawczych”, N 6, 02.10.2003
Nawigator	Notatki

ROZPORZĄDZENIE Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 25 listopada 2002 r. N 363 „W sprawie ZATWIERDZENIA INSTRUKCJI STOSOWANIA SKŁADNIKÓW KRWI”

11. Powikłania potransfuzyjne

Transfuzja składników krwi jest potencjalnie możliwa w niebezpieczny sposób skorygowanie i uzupełnienie ich braków u odbiorcy. Powikłania po przetoczeniu, dotychczas łączone terminem „reakcje poprzetoczeniowe”, mogą być spowodowane najczęściej z różnych powodów i być obserwowane w różnym czasie po transfuzji. Niektórych można ostrzec, innych nie, ale w każdym razie personel medyczny prowadzący transfuzję składnikami krwi musi to wiedzieć możliwe komplikacje, powiadomić pacjenta o możliwości ich rozwoju, móc im zapobiegać i leczyć.

11.1. Natychmiastowe i odległe powikłania po przetoczeniu składników krwi

Powikłania po przetoczeniu składników krwi mogą wystąpić zarówno w trakcie przetoczenia, jak i wkrótce po nim (powikłania natychmiastowe), a także po dłuższym czasie – kilka miesięcy, a przy powtarzających się przetoczeniach – nawet lata po przetoczeniu (powikłania długotrwałe). Główne rodzaje powikłań przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3

POwikłania transfuzji krwi

11.1.1. Ostra hemoliza. Czas między podejrzeniem hemolitycznego powikłania po transfuzji, jego rozpoznaniem a rozpoczęciem działań terapeutycznych powinien być jak najkrótszy, ponieważ od tego zależy nasilenie kolejnych objawów hemolizy. Ostra hemoliza immunologiczna jest jednym z głównych powikłań związanych z przetaczaniem krwi zawierającym erytrocyty, często poważnym.

Ostra hemoliza potransfuzyjna polega na oddziaływaniu przeciwciał biorcy z antygenami dawcy, w wyniku czego następuje aktywacja układu dopełniacza, układu krzepnięcia i odporności humoralnej. Objawy kliniczne Hemoliza jest spowodowana rozwojem ostrego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, wstrząsu krążeniowego i ostrej niewydolności nerek.

Najcięższa ostra hemoliza występuje w przypadku niezgodności układów ABO i Rh. Niezgodność z innymi grupami antygenów może również powodować hemolizę u biorcy, zwłaszcza jeśli do stymulacji alloprzeciwciał dochodzi w wyniku powtarzających się ciąż lub wcześniejszych transfuzji. Dlatego ważny jest dobór dawców za pomocą testu Coombsa.

Początkowe objawy kliniczne ostrej hemolizy mogą pojawić się natychmiast w trakcie transfuzji lub wkrótce po niej. Należą do nich ból w klatce piersiowej, brzuchu lub dolnej części pleców, uczucie gorąca i krótkotrwałe pobudzenie. Następnie pojawiają się objawy zaburzeń krążenia (tachykardia, niedociśnienie tętnicze). We krwi wykrywane są wielokierunkowe zmiany w układzie hemostatycznym (zwiększony poziom produktów parakoagulacji, małopłytkowość, obniżony potencjał przeciwzakrzepowy i fibrynoliza), objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej - hemoglobinemia, bilirubinemia, w moczu - hemoglobinuria, później - objawy zaburzeń czynności nerek i wątroby funkcja - podwyższony poziom kreatyniny i mocznika we krwi, hiperkaliemia, zmniejszona diureza godzinna aż do bezmoczu. Jeśli podczas operacji wykonywanej w znieczuleniu ogólnym rozwinie się ostra hemoliza, jej objawem klinicznym może być nieuzasadnione krwawienie rana chirurgiczna, któremu towarzyszy utrzymujące się niedociśnienie i w obecności cewnika pęcherz moczowy- pojawienie się moczu w kolorze ciemnej wiśni lub czarnego.

Nasilenie przebiegu klinicznego ostrej hemolizy zależy od objętości przetoczonych niezgodnych czerwonych krwinek, charakteru choroby podstawowej i stanu biorcy przed transfuzją. Jednocześnie można je obniżyć poprzez terapię celowaną, zapewniającą normalizację ciśnienia krwi i dobry przepływ krwi przez nerki. Adekwatność perfuzji nerek można pośrednio ocenić na podstawie wielkości diurezy godzinnej, która u dorosłych powinna osiągnąć co najmniej 100 ml/godzinę w ciągu 18–24 godzin od wystąpienia ostrej hemolizy.

Terapia ostrej hemolizy polega na natychmiastowym zaprzestaniu przetaczania ośrodka zawierającego krwinki czerwone (z obowiązkowym zabezpieczeniem tego ośrodka transfuzyjnego) i jednoczesnym rozpoczęciu intensywnej terapii. terapia infuzyjna(czasami w dwóch żyłach) pod kontrolą centralnego ciśnienia żylnego. Przetaczanie roztworów soli i koloidów (optymalnie albumin) przeprowadza się w celu zapobiegania hipowolemii i hipoperfuzji nerek, świeżo mrożonego osocza - w celu skorygowania rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W przypadku braku bezmoczu i przywrócenia objętości krwi krążącej przepisuje się osmodiuretyki (20% roztwór mannitolu w dawce 0,5 g/kg masy ciała) lub furosemid w dawce 4–6 mg/kg w celu pobudzenia diurezy i zmniejszenia odkładanie się produktów hemolizy w kanalikach dystalnych nefronów, masa ciała. Jeśli reakcja na przepisanie diuretyn jest pozytywna, taktyka wymuszonej diurezy jest kontynuowana. Jednocześnie wskazana jest awaryjna plazmafereza w objętości co najmniej 1,5 litra w celu usunięcia z krążenia wolnych produktów degradacji hemoglobiny i fibrynogenu z obowiązkowym zastąpieniem usuniętego osocza transfuzją świeżo mrożonego osocza. Równolegle z tymi środkami terapeutycznymi konieczne jest przepisanie heparyny pod kontrolą parametrów APTT i koagulogramu. Optymalnym rozwiązaniem jest dożylne podanie heparyny w ilości 1000 jednostek na godzinę za pomocą dozownika. substancje lecznicze(pompa infuzyjna).

Immunologiczny charakter ostrej hemolizy we wstrząsie potransfuzyjnym wymaga podania dożylnego prednizolonu w dawce 3–5 mg/kg masy ciała w pierwszych godzinach leczenia tej choroby. W przypadku konieczności skorygowania ciężkiej niedokrwistości (hemoglobina poniżej 60 g/l) przeprowadza się transfuzję indywidualnie dobranej zawiesiny krwinek czerwonych solą fizjologiczną. Podawanie dopaminy w małych dawkach (do 5 mcg/kg masy ciała na minutę) zwiększa przepływ krwi przez nerki i sprzyja lepszemu skuteczne leczenie ostry wstrząs hemolityczny związany z transfuzją krwi.

W przypadkach złożonych leczenie zachowawcze nie zapobiega wystąpieniu ostrego niewydolność nerek a bezmocz u pacjenta utrzymuje się dłużej niż jeden dzień lub wykryto mocznicę i hiperkaliemię, wskazane jest zastosowanie doraźnej hemodializy (hemodiafiltracji).

11.1.2. Opóźnione reakcje hemolityczne. Opóźnione reakcje hemolityczne mogą wystąpić kilka dni po przetoczeniu nośników gazów krwi w wyniku immunizacji biorcy wcześniejszymi transfuzjami. Przeciwciała utworzone de novo pojawiają się w krwiobiegu biorcy 10 do 14 dni po transfuzji. Jeśli kolejna transfuzja nośników gazów krwi zbiegnie się z początkiem tworzenia się przeciwciał, wówczas powstające przeciwciała mogą reagować z czerwonymi krwinkami dawcy krążącymi w krwioobiegu biorcy. Hemoliza erytrocytów w tym przypadku nie jest wyraźna, można ją podejrzewać na podstawie spadku poziomu hemoglobiny i pojawienia się przeciwciał przeciwko erytrocytom. Ogólnie rzecz biorąc, opóźnione reakcje hemolityczne są rzadkie i dlatego stosunkowo mało zbadane. Konkretne leczenie zwykle nie jest wymagane, ale konieczne jest monitorowanie czynności nerek.

11.1.3. Szok bakteryjny. Główną przyczyną reakcji pirogennych, w tym rozwoju wstrząsu bakteryjnego, jest przedostanie się endotoksyny bakteryjnej do środka transfuzyjnego, co może nastąpić podczas nakłucia żyły, przygotowania krwi do transfuzji lub podczas przechowywania krwi w puszkach, jeśli zasady konserwacji i przechowywania warunki temperaturowe nie są przestrzegane. Ryzyko skażenia bakteryjnego wzrasta wraz ze wzrostem trwałości składników krwi.

Obraz kliniczny przetoczenia skażonego bakteryjnie medium transfuzyjnego przypomina obraz kliniczny wstrząs septyczny. Występuje gwałtowny wzrost temperatury ciała, wyraźne przekrwienie górnej połowy ciała, szybki rozwój niedociśnienia, pojawienie się dreszczy, nudności, wymioty, biegunka i bóle mięśni.

W przypadku wykrycia objawów klinicznych podejrzanych o zakażenie bakteryjne należy natychmiast przerwać transfuzję. Krew biorcy, podejrzane medium do transfuzji, a także wszystkie inne roztwory przetaczane dożylnie poddawane są badaniu na obecność bakterii. Badanie należy wykonać zarówno w kierunku infekcji tlenowych, jak i beztlenowych, najlepiej przy użyciu sprzętu umożliwiającego ekspresową diagnostykę.

Terapia obejmuje natychmiastowe przepisanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, środki przeciwwstrząsowe z obowiązkowym stosowaniem leków wazopresyjnych i/lub leków inotropowych w celu szybkiej normalizacji ciśnienia krwi oraz korekcję zaburzeń hemostazy (DIC).

Zapobieganie zanieczyszczeniu bakteryjnemu podczas przetaczania składników krwi polega na stosowaniu sprzętu jednorazowego użytku, dokładnym przestrzeganiu zasad aseptyki podczas nakłuwania żyły i plastikowego pojemnika, stałym monitorowaniu temperatury i terminu przydatności składników krwi oraz oględzinach składników krwi przed transfuzją.

11.1.4. Reakcje wywołane przez przeciwciała przeciwko leukocytom. Niehemolityczne reakcje gorączkowe obserwowane podczas transfuzji lub bezpośrednio po jej zakończeniu charakteryzują się wzrostem temperatury ciała biorcy o 1 stopień. C lub więcej. Takie reakcje gorączkowe są konsekwencją obecności w osoczu krwi biorcy przeciwciał cytotoksycznych lub aglutynujących, które reagują z antygenami znajdującymi się na błonie przetoczonych limfocytów, granulocytów lub płytek krwi. Transfuzja czerwonych krwinek pozbawionych leukocytów i płytek krwi znacznie zmniejsza częstość występowania gorączkowych reakcji niehemolitycznych. Stosowanie filtrów leukocytowych znacząco zwiększa bezpieczeństwo terapii transfuzyjnej.

Niehemolityczne reakcje gorączkowe występują częściej w przypadku wielokrotnych transfuzji lub u kobiet, które miały ciąże mnogie. Podanie leków przeciwgorączkowych zwykle zatrzymuje reakcję gorączkową.

Należy jednak zauważyć, że gorączka związana z transfuzją może często być pierwszym objawem bardziej niebezpiecznych powikłań, takich jak ostra hemoliza lub zakażenie bakteryjne. Rozpoznanie gorączkowej reakcji niehemolitycznej należy postawić na podstawie wykluczenia, po wcześniejszym wykluczeniu innych możliwych przyczyn podwyższonej temperatury ciała w wyniku przetoczenia krwi lub jej składników.

11.1.5. Szok anafilaktyczny. Charakterystyka cechy charakterystyczne szok anafilaktyczny spowodowane przetoczeniem krwi lub jej składników to jej rozwój bezpośrednio po podaniu kilku mililitrów krwi lub jej składników oraz brak wzrostu temperatury ciała. W przyszłości mogą wystąpić objawy takie jak nieproduktywny kaszel, skurcz oskrzeli, duszność, skłonność do niedociśnienia, kurczowe bóle brzucha, nudności i wymioty, zaburzenia stolca i utrata przytomności. Przyczyną wstrząsu anafilaktycznego w tych okolicznościach jest niedobór IgA u biorców i wytworzenie się u nich przeciwciał anty-IgA po wcześniejszych transfuzjach lub ciążach, jednak często nie można jednoznacznie zweryfikować czynnika uodporniającego. Choć niedobór IgA występuje z częstością 1 na 700 osób, to wstrząs anafilaktyczny z tego powodu jest znacznie rzadszy, ze względu na obecność przeciwciał o różnej swoistości.

Leczenie reakcji anafilaktycznych na transfuzję u dorosłych biorców obejmuje przerwanie transfuzji, natychmiastowe wstrzyknięcie podskórne epinefryny, dożylny wlew soli fizjologicznej oraz dożylne podanie 100 mg prednizonu lub hydrokortyzonu.

W przypadku skomplikowanego wywiadu transfuzyjnego i podejrzenia niedoboru IgA możliwe jest zastosowanie przedoperacyjnie przygotowanych autologicznych składników krwi. Jeśli nie jest to możliwe, stosuje się wyłącznie rozmrożone i przemyte krwinki czerwone.

11.1.6. Ostre przeciążenie głośności. Gwałtowny wzrost skurczowego ciśnienia krwi, duszność, silny ból głowy, kaszel, sinica, ortopnoe, trudności w oddychaniu lub obrzęk płuc podczas lub bezpośrednio po transfuzji mogą wskazywać na hiperwolemię spowodowaną ostry wzrost objętość krwi krążącej w wyniku transfuzji składników krwi lub koloidów, takich jak albumina. Gwałtowny wzrost objętości krwi w krążeniu jest źle tolerowany przez pacjentów z chorobami serca, płuc i przewlekła anemia gdy następuje wzrost objętości krążącego osocza. Transfuzje nawet małych objętości, ale wykonywane z dużą szybkością, mogą powodować przeciążenie naczyń u noworodków.

Zatrzymanie transfuzji, ułożenie pacjenta w pozycji siedzącej, podanie tlenu i leków moczopędnych szybko zatrzymuje te zjawiska. Jeśli objawy hiperwolemii nie ustąpią, pojawiają się wskazania do awaryjnej plazmaferezy. Jeśli pacjenci są podatni na przeciążenie objętościowe, w praktyce transfuzji konieczne jest powolne podawanie: szybkość transfuzji wynosi 1 ml/kg masy ciała na godzinę. Jeżeli konieczna jest transfuzja dużych objętości osocza, wskazane jest podanie leków moczopędnych przed transfuzją.

11.1.7. Zakażenia przenoszone przez wektory przenoszone przez transfuzję składników krwi. Najczęściej choroba zakaźna Zapalenie wątroby jest czynnikiem komplikującym, który komplikuje transfuzję składników krwi. Przenoszenie wirusa zapalenia wątroby typu A jest niezwykle rzadkie, ponieważ w przypadku tej choroby okres wiremii jest bardzo krótki. Ryzyko przeniesienia wirusowego zapalenia wątroby typu B i C pozostaje wysokie i ma tendencję spadkową w związku z badaniem dawców na nosicielstwo HBsAg, oznaczaniem poziomu ALT i przeciwciał anty-HBs. Zadawanie pytań dawcy pomaga również poprawić bezpieczeństwo transfuzji.

Wszystkie składniki krwi, które nie podlegają inaktywacji wirusa, niosą ze sobą ryzyko przeniesienia zapalenia wątroby. Obecny brak wiarygodnych testów gwarantowanych na obecność antygenów wirusa zapalenia wątroby typu B i C powoduje konieczność stałego badania wszystkich dawców składników krwi powyższymi testami, a także wprowadzenia kwarantanny osocza. Należy zauważyć, że dawcy nieopłacani niosą ze sobą mniejsze ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych przez transfuzję w porównaniu z dawcami opłacanymi.

Zakażenie wirusem cytomegalii spowodowane transfuzją składników krwi najczęściej obserwuje się u pacjentów, którzy przeszli immunosupresję, przede wszystkim u pacjentów po przeszczepieniu szpik kostny lub u pacjentów otrzymujących terapię cytotoksyczną. Wiadomo, że wirus cytomegalii przenoszony jest wraz z leukocytami krwi obwodowej, dlatego w tym przypadku zastosowanie filtrów leukocytowych podczas transfuzji czerwonych krwinek i płytek krwi pomoże znacząco zmniejszyć ryzyko rozwoju zakażenia wirusem cytomegalii u biorców. Obecnie nie ma wiarygodnych testów pozwalających określić nosicielstwo wirusa cytomegalii, ale ustalono, że w populacji ogólnej jego nosicielstwo waha się od 6 do 12%.

Transfuzja ludzkiego wirusa niedoboru odporności stanowi około 2% wszystkich przypadków zespołu nabytego niedoboru odporności. Badania przesiewowe dawców pod kątem przeciwciał przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności znacznie zmniejszają ryzyko przeniesienia tej infekcji wirusowej. Jednak obecność długi okres wytworzenie specyficznych przeciwciał po zakażeniu (6 - 12 tygodni) sprawia, że ​​prawie niemożliwe jest całkowite wyeliminowanie ryzyka przeniesienia wirusa HIV. Dlatego, aby zapobiec infekcjom wirusowym przenoszonym przez transfuzję, należy przestrzegać następujących zasad:

Transfuzji krwi i jej składników należy dokonywać wyłącznie ze względów zdrowotnych;

Całkowite badania laboratoryjne dawców i ich selekcja, usuwanie dawców z grup ryzyka, preferencyjne korzystanie z dawstwa nieodpłatnego, zadawanie pytań dawcom zmniejszają ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych;

Szersze zastosowanie autodonacji, kwarantanny osocza i reinfuzji krwi również zwiększa wirusowe bezpieczeństwo transfuzji.

11.2. Zespół masywnej transfuzji

Krew oddana w puszkach to nie to samo, co krew krążąca w organizmie pacjenta. Konieczność zachowania krwi w stanie płynnym poza łożyskiem naczyniowym wymaga dodatku roztworów antykoagulantów i konserwantów. Działanie przeciwzakrzepowe (antykoagulację) uzyskuje się poprzez dodanie cytrynianu sodu (cytrynianu) w ilości wystarczającej do związania zjonizowanego wapnia. Żywotność zakonserwowanych czerwonych krwinek jest utrzymywana poprzez obniżenie pH i nadmiar glukozy. Podczas przechowywania potas stale opuszcza czerwone krwinki i odpowiednio wzrasta jego poziom w osoczu. W wyniku metabolizmu aminokwasów w osoczu powstaje amoniak. Ostatecznie krew z banku różni się od krwi normalnej obecnością hiperkaliemii, różnym stopniu hiperglikemia, wysoka kwasowość, podwyższony poziom amoniak i fosforany. Kiedy wystąpi poważne, masywne krwawienie i wymagana jest dość szybka i duża transfuzja zakonserwowanej krwi lub czerwonych krwinek, wówczas w takich okolicznościach różnice między krwią krążącą i zakonserwowaną stają się istotne klinicznie.

Niektóre zagrożenia związane z masowymi transfuzjami zależą wyłącznie od liczby przetaczanych składników krwi (na przykład ryzyko przeniesienia infekcji wirusowych i konfliktów immunologicznych wzrasta w przypadku większej liczby dawców). Szereg powikłań, takich jak przeciążenie cytrynianami i potasem, w dużej mierze zależy od szybkości transfuzji. Inne objawy masywnych transfuzji zależą zarówno od objętości, jak i szybkości transfuzji (np. hipotermia).

Masowemu przetoczeniu jednej objętości krwi krążącej (3,5–5,0 litrów u dorosłych) w ciągu 24 godzin mogą towarzyszyć stosunkowo łatwe do wyleczenia zaburzenia metaboliczne. Jednak ta sama objętość podana w ciągu 4 do 5 godzin może spowodować istotne zaburzenia metaboliczne, trudne do skorygowania. Klinicznie najbardziej znaczącymi objawami zespołu masywnej transfuzji są:

11.2.1. Zatrucie cytrynianem. Po transfuzji biorcy poziom cytrynianu gwałtownie spada w wyniku rozcieńczenia, a nadmiar cytrynianu jest szybko metabolizowany. Czas krążenia cytrynianu przetoczonego z czerwonymi krwinkami dawcy wynosi tylko kilka minut. Nadmiar cytrynianu jest natychmiast wiązany przez zjonizowany wapń pozyskiwany z rezerw kostnych organizmu. W związku z tym objawy zatrucia cytrynianami są bardziej związane z szybkością transfuzji niż z bezwzględną ilością medium do transfuzji krwi. Istotne są także czynniki predysponujące, takie jak hipowolemia z hipotensją, przebyta hiperkaliemia i zasadowica metaboliczna, a także hipotermia i wcześniejsza terapia hormonami steroidowymi.

Ciężkie zatrucie cytrynianami niezwykle rzadko rozwija się przy braku tych czynników i utracie krwi, wymagającej transfuzji z szybkością do 100 ml/min u pacjenta ważącego 70 kg. W przypadku konieczności częstszego przetaczania krwi w puszkach, czerwonych krwinek lub świeżo mrożonego osocza, zatruciu cytrynianami można zapobiegać poprzez profilaktyczne podawanie dożylnych suplementów wapnia, rozgrzewając pacjenta i utrzymując prawidłowe krążenie krwi, zapewniając odpowiednią perfuzję narządów.

11.2.2. Zaburzenia hemostazy. U pacjentów, którzy doświadczyli masywnej utraty krwi i otrzymali duże objętości transfuzji krwi, w 20–25% przypadków rejestruje się różne zaburzenia hemostatyczne, których geneza wynika z „rozcieńczenia” czynników krzepnięcia osocza, małopłytkowości rozcieńczonej, rozwoju rozsianego zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i znacznie rzadziej hipokalcemii.

Zespół DIC odgrywa decydującą rolę w rozwoju prawdziwej koagulopatii pokrwotocznej i pourazowej.

Niestabilne czynniki krzepnięcia w osoczu Krótki czas okres półtrwania, ich wyraźny niedobór stwierdza się po 48 godzinach przechowywania krwi dawcy. Aktywność hemostatyczna płytek krwi w zakonserwowanej krwi gwałtownie spada po kilku godzinach przechowywania. Takie płytki krwi bardzo szybko stają się funkcjonalnie nieaktywne. Przetaczanie dużych ilości krwi w puszkach o podobnych właściwościach hemostatycznych w połączeniu z własną utratą krwi prowadzi do rozwoju zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Transfuzja jednej objętości krwi krążącej zmniejsza stężenie czynników krzepnięcia w osoczu w przypadku utraty krwi o więcej niż 30% początkowej objętości do 18 - 37% poziom wejścia. Pacjenci z rozsianym zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego powstałym w wyniku masywnych transfuzji charakteryzują się rozlanym krwawieniem z ran chirurgicznych i miejsc nakłuć skóry igłami. Nasilenie objawów zależy od ilości utraconej krwi i wymaganej objętości transfuzji, skorelowanej z objętością krwi u biorcy.

Podejście terapeutyczne do pacjentów, u których zdiagnozowano DIC w wyniku masywnych transfuzji, opiera się na zasadzie substytucji. Świeżo mrożone osocze i koncentrat płytek krwi są najlepszymi środkami transfuzyjnymi do uzupełniania elementów układu hemostatycznego. Świeżo mrożone osocze jest lepsze niż krioprecypitacja, ponieważ zawiera optymalny zakres czynników krzepnięcia osocza i antykoagulantów. W przypadku podejrzenia znacznego spadku poziomu fibrynogenu można zastosować krioprecypitat główny powód zaburzenia hemostazy. Przetoczenie koncentratu płytek krwi w tej sytuacji jest bezwzględnie wskazane, gdy ich poziom u pacjentów spadnie poniżej 50 x 1E9/l. Skuteczne zatrzymanie krwawienia obserwuje się, gdy liczba płytek krwi wzrośnie do 100 x 1E9/l.

Niezwykle ważne jest przewidzenie rozwoju zespołu masywnej transfuzji, jeśli konieczna jest masywna transfuzja. Jeśli stopień utraty krwi i wymagana ilość czerwonych krwinek, roztworów soli i koloidów do uzupełnienia są duże, przed wystąpieniem hipokoagulacji należy przepisać koncentrat płytek krwi i świeżo mrożone osocze. Można zalecić przetoczenie 200 - 300 x 1E9 płytek krwi (4 - 5 jednostek koncentratu płytek krwi) i 500 ml świeżo mrożonego osocza na każdy przetoczony 1,0 litr czerwonych krwinek lub zawiesiny w warunkach uzupełnienia ostrej masywnej utraty krwi.

11.2.3. Kwasica. Krew konserwowana roztworem cytrynianu glukozy już w 1. dniu przechowywania ma pH 7,1 (średnio pH krwi krążącej wynosi 7,4), a w 21. dniu przechowywania pH wynosi 6,9. W tym samym dniu przechowywania masa czerwonych krwinek ma pH 6,7. Tak wyraźny wzrost kwasicy podczas przechowywania wynika z tworzenia się mleczanu i innych kwaśne potrawy metabolizm komórek krwi, a także dodatek cytrynianu sodu i fosforanów. Oprócz tego u pacjentów, którzy są najczęściej biorcami środków do transfuzji, często występuje wyraźna kwasica metaboliczna z powodu urazu, znacznej utraty krwi i odpowiednio hipowolemii jeszcze przed rozpoczęciem transfuzji. Okoliczności te przyczyniły się do powstania pojęcia „kwasicy transfuzyjnej” i obowiązkowego przepisywania alkaliów w celu jej skorygowania. Jednakże późniejsze dokładne badanie równowagi kwasowo-zasadowej w tej kategorii pacjentów wykazało, że u większości biorców, szczególnie tych, którzy wyzdrowiali, pomimo masywnych transfuzji występowała zasadowica, a tylko u nielicznych wystąpiła kwasica. Przeprowadzona alkalizacja dała wynik negatywny – wysoki poziom pH przesuwa krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny, utrudnia uwalnianie tlenu do tkanek, ogranicza wentylację i zmniejsza mobilizację zjonizowanego wapnia. Ponadto kwasy znajdujące się w przechowywanej pełnej krwi lub koncentracie krwinek czerwonych, głównie cytrynian sodu, są szybko metabolizowane po transfuzji do pozostałości zasadowych – około 15 mEq na jednostkę krwi.

Przywrócenie prawidłowego przepływu krwi i hemodynamiki przyczynia się do szybkiego ograniczenia kwasicy spowodowanej zarówno hipowolemią, hipoperfuzją narządów, jak i przetoczeniem dużych ilości składników krwi.

11.2.4. Hiperkaliemia. Podczas przechowywania krwi pełnej lub krwinek czerwonych do 21. dnia przechowywania wzrasta poziom potasu w płynie pozakomórkowym odpowiednio z 4,0 mmol/L do 22 mmol/L i 79 mmol/L przy jednoczesnym spadku sodu. Należy wziąć pod uwagę taki ruch elektrolitów podczas szybkiej i wolumetrycznej transfuzji, ponieważ Może odgrywać rolę w niektórych okolicznościach u krytycznie chorych pacjentów. Laboratoryjne monitorowanie poziomu potasu w osoczu krwi biorcy i monitorowanie EKG (pojawienie się arytmii, wydłużenie zespołu QRS, ostry załamek T, bradykardia) są konieczne, aby w porę przepisać leki zawierające glukozę, wapń i insulinę w celu skorygowania ewentualnej hiperkaliemii .

11.2.5. Hipotermia. Pacjenci w stanie wstrząsu krwotocznego wymagający przetoczenia dużych ilości czerwonych krwinek lub krwi konserwowanej często już przed rozpoczęciem transfuzji mają obniżoną temperaturę ciała, co wynika ze zmniejszenia tempa procesów metabolicznych w organizmie w okresie aby oszczędzać energię. Jednakże w przypadku ciężkiej hipotermii zdolność organizmu do metabolicznej inaktywacji cytrynianów, mleczanów, adeniny i fosforanów jest zmniejszona. Hipotermia spowalnia tempo redukcji 2,3-difosfoglicerynianu, co upośledza dostarczanie tlenu. Transfuzja „zimnej” krwi konserwowej i jej składników przechowywana w temperaturze 4 stopni. C, mający na celu przywrócenie prawidłowej perfuzji, może zaostrzyć hipotermię i związane z nią objawy patologiczne. Jednocześnie podgrzewanie samego medium do transfuzji jest obarczone rozwojem hemolizy erytrocytów. Zmniejszeniu szybkości transfuzji towarzyszy powolne podgrzewanie przetaczanego medium, ale często nie odpowiada to lekarzowi ze względu na konieczność szybkiej korekty parametrów hemodynamicznych. Większe znaczenie ma ocieplenie stołu operacyjnego, temperatura na salach operacyjnych i szybkie przywrócenie prawidłowej hemodynamiki.

Zatem w praktyka lekarska W zapobieganiu rozwojowi zespołu masywnej transfuzji można zastosować następujące podejścia:

Najlepsza ochrona odbiorcy przed Zaburzenia metaboliczne związane z przetaczaniem dużych ilości krwi w puszkach lub jej składników polega na jej ogrzaniu i utrzymaniu stabilnej, prawidłowej hemodynamiki, która zapewni dobre ukrwienie narządów;

Zamiar leki farmakologiczne, mające na celu leczenie zespołu masywnej transfuzji, bez uwzględnienia procesów patogenetycznych, może zamiast pożytku wyrządzić szkodę;

Laboratoryjne monitorowanie wskaźników homeostazy (koagulogram, równowaga kwasowo-zasadowa, EKG, elektrolity) pozwala na szybkie wykrycie i leczenie objawów zespołu masywnej transfuzji.

Podsumowując, należy podkreślić, że zespół masywnej transfuzji praktycznie nie występuje, gdy krew pełna jest całkowicie zastępowana przez jej składniki. W położnictwie często obserwuje się zespół masywnych transfuzji o poważnych konsekwencjach i wysokiej śmiertelności ostry DIC- zespół polegający na przetoczeniu pełnej krwi zamiast świeżo mrożonego osocza.

Wiedza lekarzy i pielęgniarek odgrywa decydującą rolę w zapobieganiu powikłaniom potransfuzyjnym i poprawie bezpieczeństwa transfuzji terapii. W związku z tym instytucja medyczna musi organizować coroczne szkolenia, przekwalifikowania i testowania wiedzy i umiejętności całego personelu medycznego zajmującego się transfuzją składników krwi. Oceniając jakość opieki medycznej w placówce medycznej, należy wziąć pod uwagę stosunek liczby zarejestrowanych w niej powikłań do liczby transfuzji składników krwi.

Zgodnie z Podstawami ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli, Ustawą Federacji Rosyjskiej „O ubezpieczeniu medycznym obywateli Federacji Rosyjskiej” oraz w celu poprawy kontroli jakości opieki medycznej dla ludności Federacji Rosyjskiej, w porozumieniu z Funduszem Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej, zatwierdzamy:

1. Przepisy dotyczące systemu wydziałowej kontroli jakości opieki medycznej w zakładach opieki zdrowotnej Federacji Rosyjskiej (załącznik nr 1).
2. Przepisy dotyczące systemu pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej w Federacji Rosyjskiej (załącznik 2).
3. Regulamin dotyczący niezależnego biegłego lekarskiego (załącznik nr 3).
4. Regulamin dotyczący biegłego organizacji ubezpieczenia zdrowotnego (załącznik 4).

Zamawiamy:

1. Kierownicy organów zarządzających opieką zdrowotną podmiotów Federacji Rosyjskiej powinni opracować system organizacji i tryb monitorowania jakości opieki medycznej w podległych im zakładach leczniczych i profilaktycznych.

2. Do kierowników organów służby zdrowia podmiotów Federacji Rosyjskiej i terytorialnych funduszy obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych:

2.1. Zorganizować system kontroli jakości opieki medycznej dla ludności zgodnie z niniejszym rozporządzeniem.

2.2. W porozumieniu z zainteresowanymi organizacjami i instytucjami opracować i zatwierdzić procedurę pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.

3. Zarządzanie instytucje edukacyjne Ministerstwo Zdrowia Rosji (N.N. Wołodin) oraz Departament Wsparcia Naukowego i Metodologicznego oraz Szkolenia Personelu Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego w celu opracowania i zgodnie z ustaloną procedurą zatwierdzania programów szkoleniowych dla niezależnych ekspertów medycznych i ekspertów z zakresu ubezpieczeń organizacje medyczne monitorujące jakość opieki medycznej ludności.

4. Departament organizacji opieki medycznej dla ludności Ministerstwa Zdrowia Rosji (A.A. Karpeev) i Departament organizacji obowiązkowego ubezpieczenia medycznego Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego (N.D. Tegai) zapewniają pomoc organizacyjną i metodologiczną władzom zdrowotnym i instytucje, terytorialne kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, organizacje ubezpieczeń zdrowotnych w kwestiach organizacji kontroli jakości opieki medycznej dla ludności.

5. Kontrolę nad wykonaniem zarządzenia powierzono Wiceministrowi Zdrowia Federacji Rosyjskiej V.I. Starodubov i pierwszy zastępca dyrektora wykonawczego Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego V.Yu. Semenow.

Minister Zdrowia
Federacja Rosyjska
T.B. Dmitrijewa

Dyrektor wykonawczy
Federalny Fundusz Obowiązkowy
ubezpieczenie zdrowotne
V.V. Griszyn

Aneks 1
do Rozporządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej
oraz Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego

Regulacje w sprawie systemu wydziałowej kontroli jakości opieki medycznej w zakładach opieki zdrowotnej Federacji Rosyjskiej

1. Postanowienia ogólne

1.1. Niniejsze rozporządzenie zostało opracowane zgodnie z Podstawami ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej w sprawie ochrony zdrowia obywateli, przepisami Federacji Rosyjskiej „W sprawie ubezpieczenia zdrowotnego obywateli w Federacji Rosyjskiej”, „W sprawie ochrony konsumentów prawa” i inne przepisy prawne. Ustanawia ogólne zasady organizacyjne i metodyczne wydziałowej kontroli jakości opieki medycznej świadczonej ludności w zakładach opieki zdrowotnej, niezależnie od podległości wydziałowej i formy własności na terytorium Federacji Rosyjskiej.

1.2. Celem wdrożenia oddziałowej kontroli jakości opieki medycznej jest zapewnienie pacjentom praw do otrzymania opieki medycznej w wymaganej objętości i odpowiedniej jakości w oparciu o optymalne wykorzystanie zasobów ludzkich, rzeczowych i technicznych opieki zdrowotnej oraz wykorzystanie zaawansowanych technologii medycznych. .

1.3. Przedmiotem kontroli jest opieka medyczna, czyli zespół działań profilaktycznych, leczniczych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych realizowanych z wykorzystaniem określonej technologii w celu osiągnięcia określonych rezultatów.

1.4. System oddziałowej kontroli jakości opieki medycznej obejmuje następujące elementy:

• ocena stanu i wykorzystania zasobów ludzkich i materialno-technicznych placówki medyczno-profilaktycznej;
• badanie procesu zapewnienia opieki medycznej konkretnym pacjentom;
• badanie satysfakcji pacjentów z ich interakcji z systemem opieki zdrowotnej;
• obliczanie i analiza wskaźników charakteryzujących jakość i efektywność opieki medycznej;
• identyfikacja i uzasadnienie usterek, błędów medycznych i innych czynników, które miały negatywny wpływ i spowodowały obniżenie jakości i efektywności opieki medycznej;
• opracowywanie rekomendacji dla kierowników placówek medycznych i profilaktycznych oraz organów ochrony zdrowia, mających na celu zapobieganie błędom medycznym i wadom pracy oraz przyczynianie się do podnoszenia jakości i efektywności opieki medycznej;
• wybór najbardziej racjonalnych decyzji zarządczych i wdrożenie operacyjnych działań naprawczych;
• kontrolę nad realizacją decyzji zarządczych.

2. Organizacja i tryb wydziałowej kontroli jakości opieki medycznej

2.1. Oddziałowa kontrola jakości opieki medycznej jest prowadzona fachowo przez urzędników placówek leczniczych i profilaktycznych oraz władze opieki zdrowotnej, komisje ekspertów klinicznych oraz główny personel i niezależnych specjalistów na wszystkich poziomach opieki zdrowotnej. W konieczne przypadki Do przeprowadzenia egzaminu mogą zostać zaangażowani pracownicy uczelni, ośrodków badawczych, instytutów badawczych i innych instytucji na podstawie umowy.

2.2. Na poziomie instytucji medycznych i profilaktycznych, zgodnie z rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia i Przemysłu Medycznego Rosji nr 5 z dnia 13 stycznia 1995 r. „W sprawie środków mających na celu poprawę badania tymczasowej niepełnosprawności”, badanie jakości opieki medycznej jest funkcją kierowników zakładów (pierwszy etap egzaminacyjny), zastępców kierowników instytucji do spraw pracy klinicznej i eksperckiej, praca terapeutyczna, opieka ambulatoryjna (drugi etap badania), komisje ekspertów klinicznych placówki (trzeci etap badania).

2.3. Badaniem procesu udzielania opieki medycznej przeprowadza się indywidualne przypadki realizowane w tej jednostce. Badanie przeprowadza się co do zasady zgodnie z dokumentacją medyczną (karta szpitalna, karta ambulatoryjna itp.). W razie potrzeby można przeprowadzić badanie osobiste.

2.4. Kontroli eksperckiej muszą podlegać:

• przypadki śmierci;
• przypadki zakażeń szpitalnych i powikłań;
• przypadki pierwotnej niepełnosprawności osób w wieku produkcyjnym;
• przypadki powtórnej hospitalizacji z powodu tej samej choroby w ciągu roku;
• przypadki chorób o wydłużonym lub skróconym okresie leczenia (lub czasowej niepełnosprawności);
• przypadki z rozbieżnymi diagnozami;
• przypadków, którym towarzyszą skargi pacjentów lub ich bliskich.
• Wszystkie pozostałe przypadki opieki medycznej powinny mieć taką samą możliwość poddania się ocenie eksperckiej, którą zapewnia statystyczna metoda doboru „losowego”.

2.5. Kierownik oddziału stacjonarnego w ciągu miesiąca przeprowadza badanie co najmniej 50% zakończonych przypadków, zastępcy kierownika zakładu ds. ekspertyzy klinicznej, pracy lekarskiej, opieki ambulatoryjnej – co najmniej 30 – 50 badań w ciągu kwartału. Zakres prac komisji klinicznych i eksperckich wyznaczają zadania z zakresu zapewnienia jakości i efektywności opieki medycznej, stawiane zarówno przez tę instytucję medyczno-profilaktyczną, jak i przez władze wyższego szczebla ochrony zdrowia. Zakres pracy kierowników oddziałów ambulatoryjnych ustalany jest na szczeblu regionalnym.

2.6. Badanie jakości opieki medycznej nad konkretnym pacjentem polega na porównaniu jej ze standardami, które z reguły zawierają ujednolicony zestaw i zakres diagnostyki i środki terapeutyczne, a także wymagania dotyczące czasu i wyników leczenia określonych nozologicznych postaci chorób.

Wiodącą rolę w ocenie jakości opieki medycznej pełni opinia biegłego, która oprócz spełnienia standardów uwzględnia wszystkie cechy danego indywidualnego przypadku.

2.7. Ekspert podczas badania jakości procesu leczenia i diagnostyki:

• obowiązkowo ocenia kompletność i aktualność działań diagnostycznych, adekwatność wyboru i zgodność ze środkami leczniczymi, poprawność i trafność diagnozy;
• identyfikuje wady i ustala ich przyczyny;
• przygotowuje zalecenia dotyczące eliminacji i zapobiegania zidentyfikowanym brakom.

2.8. Na każdą okazję ocena ekspercka Wypełniana jest „Karta oceny jakości opieki medycznej”. W wyniku ich statystycznego przetworzenia wyliczane są wskaźniki charakteryzujące jakość i efektywność opieki medycznej.

2.9. Metodologia eksperckiej oceny jakości opieki medycznej oraz zestaw wskaźników ją charakteryzujących są opracowywane, zatwierdzane i uzgadniane na poziomie regionalnym.

2.10. Badanie satysfakcji z opieki medycznej prowadzone jest również według przyjętej w regionie metodologii.

2.11. Przy ocenie pracy jednostki strukturalnej, placówki leczniczo-profilaktycznej oraz regionalnej opieki zdrowotnej wskaźniki jakości i efektywności opieki medycznej uzupełniane są wskaźnikami funkcjonowania zakładu opieki zdrowotnej i stanu zdrowia ludności, takimi jak: jak występowanie i późne wykrywanie chorób o znaczeniu społecznym, niepełnosprawność pierwotna i umieralność osób w wieku produkcyjnym, niepełnosprawność w dzieciństwie, skuteczność rehabilitacji osób chorych i niepełnosprawnych, objęcie noworodków badaniami przesiewowymi w kierunku fenyloketonurii i wrodzonej niedoczynności tarczycy, dzieci młodym wieku- badania przesiewowe audiologiczne, wskaźniki aborcji, wskaźniki śmiertelności noworodków i dzieci itp.

2.12. Informacje uzyskane w wyniku oceny jakości i efektywności opieki medycznej podawane są do wiadomości kierowników zakładów i organów ochrony zdrowia oraz są przedmiotem dyskusji wśród pracowników.

3. Wniosek

3.1. Głównym rodzajem kontroli, najbliższym podmiotom świadczącym usługi medyczne, jest resortowa kontrola jakości i efektywności opieki medycznej. Jego wyniki są wykorzystywane i porównywane z danymi z badań pozaoddziałowych.

3.2. Wskaźniki jakości i efektywności opieki medycznej mogą być wykorzystywane do różnicowania wynagrodzeń pracowników medycznych.

Kierownik Działu Organizacji
pomoc medyczną ludności
Ministerstwo Zdrowia Rosji
AA Karpejew

Załącznik 2
do Rozporządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej
oraz Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego
z dnia 24 października 1996 r. N 363/77

Regulacje dotyczące systemu pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej w Federacji Rosyjskiej

1. Postanowienia ogólne

W podmiotach Federacji Rosyjskiej zgodnie z obowiązującym ustawodawstwem tworzony jest system pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej, aby chronić prawa obywateli do opieki zdrowotnej i pomagać władzom rządowym w rozwiązywaniu problemów związanych z poprawą działalności instytucje opieki zdrowotnej.

System kontroli pozaresortowej dotyczy oceny jakości opieki medycznej przez podmioty spoza państwowego systemu opieki zdrowotnej, w zakresie ich kompetencji.

Prawo do przeprowadzania kontroli pozaresortowej przyznaje wymienionym podmiotom Podstawy ustawodawstwa Federacji Rosyjskiej dotyczące ochrony zdrowia obywateli, Ustawa Federacji Rosyjskiej „O ubezpieczeniu medycznym obywateli Federacji Rosyjskiej” , dekret Rządu Federacji Rosyjskiej „W sprawie zatwierdzenia Regulaminu wydawania licencji działalność medyczną„, Instrukcję postępowania w sprawie wydawania dokumentów stwierdzających czasową niezdolność do pracy obywateli, Wzorcowe zasady obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Niniejsze rozporządzenie określa jednolite zasady organizacyjne i metodyczne pozaresortowej kontroli jakości świadczeń medycznych udzielanych przez zakłady opieki zdrowotnej, niezależnie od podległości zakładowej i formy własności, a także przez osoby prowadzące prywatną działalność gospodarczą. praktyka lekarska, na terytorium Federacji Rosyjskiej.

Pozaoddziałowa kontrola jakości opieki medycznej przeprowadzana jest na podstawie oceny zasobów i możliwości kadrowych instytucji leczniczych i profilaktycznych, stosowanych technologii, a także wskaźników wielkości i efektywności ich działań.

Aby zwiększyć efektywność działalności eksperckiej na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, zawodowe stowarzyszenie lekarskie (lub komisja licencyjna i akredytacyjna) tworzy rejestr niezależnych ekspertów w porozumieniu z terytorialną kasą obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, organem wykonawczym Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej i organu zarządzającego opieką zdrowotną.

Odpowiedzialność za organizację i stan pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej spoczywa na kierownikach i urzędnicy organizacje i instytucje uprawnione do jego prowadzenia, zgodnie z art opisy stanowisk pracy i obowiązującego ustawodawstwa.

2. Przedmioty systemu pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej i ich kompetencje

Pozaresortową kontrolę nad działalnością zakładów opieki zdrowotnej i osób fizycznych sprawują:

• komisje licencyjne i akredytacyjne;
• organizacje zajmujące się ubezpieczeniami medycznymi;
• terytorialne kasy obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (jeżeli pełnią funkcje ubezpieczyciela);
• ubezpieczający;
• organy wykonawcze Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej;
• stowarzyszenia zawodowe lekarzy;
• społeczeństwo (stowarzyszenie) na rzecz ochrony praw konsumentów.

Głównym zadaniem podmiotów pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej jest organizowanie, w ramach swoich kompetencji, badań lekarskich i medyczno-ekonomicznych w celu zapewnienia obywatelom prawa do opieki medycznej odpowiedniej jakości oraz sprawdzenia skuteczności leczenia. korzystania ze środków ochrony zdrowia oraz środków finansowych obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych i ubezpieczeń społecznych.

Pozawydziałowa kontrola jakości prowadzona jest w następujących obszarach:

• analiza wyników zapewnienia opieki medycznej ludności;
• opracowywanie zaleceń dotyczących poprawy organizacji i jakości opieki medycznej oraz monitorowanie ich realizacji;
• badanie satysfakcji pacjentów ze świadczonej opieki medycznej;
• sprawdzanie wypełniania zobowiązań umownych pomiędzy zakładami opieki zdrowotnej a organizacjami ubezpieczeń zdrowotnych;
• sprawdzenie wypełnienia zobowiązań umownych pomiędzy ubezpieczającym a ubezpieczycielem;
• przestrzeganie Instrukcji dotyczącej trybu wydawania dokumentów stwierdzających czasową niepełnosprawność obywateli;
• ocena zdolności zakładu opieki zdrowotnej do zapewnienia wymaganego poziomu jakości opieki medycznej;
• prawidłowe stosowanie taryf i zgodność przedstawionych do zapłaty rachunków z wielkością świadczonej opieki medycznej;
• inne rodzaje kontroli przeprowadzane przez podmioty w ramach ich kompetencji.

Kompetencje komisji licencyjnej i akredytacyjnej:

W ramach swoich uprawnień komisje licencyjne i akredytacyjne przeprowadzają:

• kontrola nad bezpieczeństwem świadczeń medycznych dla pacjentów i personelu oraz ich zgodnością z ustalonymi standardami podczas licencjonowania i akredytacji zakładów opieki zdrowotnej oraz certyfikacji specjalistów;
• monitorowanie przestrzegania przez zakłady opieki zdrowotnej i osoby fizyczne warunków licencyjnych;
• wydawanie licencji i certyfikatów osoby prawne i obywatele;
• udział w tworzeniu pozaoddziałowych badań lekarskich i rejestru biegłych na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.

Kompetencje organizacji zajmującej się ubezpieczeniem medycznym<*>:

<*>Dotyczy terytorialnych kas ubezpieczeń zdrowotnych, gdy pełnią one funkcję ubezpieczyciela.

• organizacja i realizacja, w ramach zawartych umów obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia medycznego, monitorowania jakości, wielkości i terminowości opieki medycznej przez ekspertów wewnętrznych, a także pozyskiwanie niezależnych ekspertów wpisanych do rejestru na podstawie umowy;
• ustalanie zgodności rachunków wystawianych z tytułu opłat za udzielone świadczenia medyczne z ich rzeczywistą wielkością i jakością, a z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego – z terytorialnym programem obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, z prawem do nierefundowania części lub całości kosztów udzielenia świadczeń medycznych;
• składanie roszczeń i pozwów do instytucji medycznych i profilaktycznych o naprawienie szkód wyrządzonych ubezpieczonym obywatelom;
• informowanie organów opieki zdrowotnej, komisji licencyjnych i akredytacyjnych o uchybieniach stwierdzonych w trakcie prac eksperckich w działalności instytucji leczniczych i profilaktycznych;
• zawieranie umów na wykonywanie ocen jakości medycznej z właściwymi organizacjami i specjalistami;
• udział w opracowywaniu taryf na usługi medyczne;
• udział w licencjonowaniu i akredytacji instytucji i osób medycznych i profilaktycznych;
• występowanie w przewidziany sposób do komisji licencyjnej i akredytacyjnej z wnioskiem o zawieszenie lub wygaśnięcie licencji;
• ponowne zawarcie umowy o udzielanie leczenia i opieki profilaktycznej (usług medycznych) w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku stwierdzenia powtarzających się i poważnych naruszeń w zakresie udzielania ubezpieczonemu opieki medycznej.

Kompetencje ubezpieczyciela:

• monitorowanie przestrzegania warunków umowy ubezpieczenia zdrowotnego;
• uzyskanie niezbędnych informacji o organizacjach istniejących na terytorium, które mają prawo przeprowadzać badanie jakości opieki medycznej ludności oraz procedurze ich działania;
• otrzymywanie informacji od ubezpieczycieli o stanie opieki medycznej nad ubezpieczonym i działaniach mających na celu jego poprawę;
• przedstawienie ubezpieczonemu wyników ekspertyzy dotyczącej jakości opieki medycznej i działań podjętych w celu jej poprawy;
• ponownego zawarcia umowy ubezpieczenia zdrowotnego w przypadku powtarzających się i poważnych naruszeń w zakresie udzielania ubezpieczonemu opieki medycznej.

Kompetencje organów wykonawczych Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej:

Dokonywanie, w zakresie swoich kompetencji, kontroli ważności wydawania, przedłużania i prawidłowego wykonywania dokumentów potwierdzających czasową niepełnosprawność obywateli, w tym przy stwierdzeniu:

• przypadki czasowej niezdolności do pracy przy długotrwałym pobycie pacjentów zwolnienie lekarskie przekroczenie średniej o 30% lub więcej;
• przypadki skutkujące niepełnosprawnością;
• przypadki przedwczesnego skierowania na badania lekarskie i społeczne.

Kompetencje zawodowych stowarzyszeń lekarskich w granicach określonych w dokumentach założycielskich i statucie:

• organizowanie badania jakości opieki medycznej świadczonej obywatelom przez instytucje lecznicze i profilaktyczne oraz osoby prowadzące prywatną praktykę, będące członkami tego stowarzyszenia;
• udział w opracowywaniu standardów jakości opieki medycznej, programów i kryteriów szkolenia i doskonalenia zawodowego personelu medycznego, porozumień w sprawie taryf za usługi medyczne;
• udział w tworzeniu rejestru ekspertów;
• udział w pracach komisji ds. certyfikacji pracowników medycznych, akredytacji i licencjonowania działalności zakładów opieki zdrowotnej oraz komisji badania kwalifikacyjnego.

Kompetencje towarzystwa (stowarzyszenia) na rzecz ochrony praw konsumentów:

• badanie opinii publicznej na temat jakości udzielanej opieki medycznej;
• informowanie podmiotów pozaresortowej kontroli jakości i organów służby zdrowia o uchybieniach w świadczeniu opieki medycznej;
• ochrona praw pacjentów poprzez reprezentowanie i obronę ich interesów przed organami administracyjnymi i sądowymi.

3. Organizacja współdziałania podmiotów pozaresortowej kontroli jakości z zakładami opieki zdrowotnej w celu przeprowadzenia badania jakości opieki medycznej

Podmioty pozaoddziałowej kontroli jakości w przypadku wykrycia uchybień w procesie udzielania opieki medycznej w zakresie swoich kompetencji:

• jasno formułować kwestie wymagające rozstrzygnięcia w trakcie badania lekarskiego;
• zorganizować dodatkowy egzamin.

Aby usprawnić interakcję między oddziałowymi i pozaoddziałowymi badaniami jakości opieki medycznej, podmioty kontroli pozaresortowej zwracają się do komisji ekspertów klinicznych instytucji medyczno-profilaktycznej lub odpowiedniego organu zarządzającego opieką zdrowotną o wyniki badania badania wydziałowego w zakresie poruszonych kwestii, oceniają wyniki badania wydziałowego i, jeżeli się z nimi zgadzają, podejmują niezbędne decyzje lub odpowiednie działania bez przeprowadzania dodatkowego badania.

Główne powody wyznaczenia pozaoddziałowego badania lekarskiego

Dla organizacji zajmujących się ubezpieczeniem medycznym:

• skargi pacjentów lub ubezpieczycieli dotyczące jakości i kultury opieki medycznej;
• niekorzystny przebieg choroby bezpośrednio związany z brakami w interwencjach medycznych;
• niezgodność przedłożonych faktur za usługi medyczne z terytorialnymi standardami medycznymi i ekonomicznymi lub uwzględnienie w fakturze usług medycznych, które nie są objęte terytorialnym programem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;
• obecność licznych uchybień w świadczeniu opieki medycznej przez poszczególnych specjalistów, oddziały i instytucje;
• niezgodność zastosowanego leczenia z diagnozą choroby, co miało wpływ na koszt leczenia.

W przypadku organów wykonawczych Funduszu Ubezpieczeń Społecznych Federacji Rosyjskiej:

• złożenie do zapłaty dokumentów potwierdzających tymczasową niepełnosprawność obywateli, wydanych z naruszeniem ustalonej procedury;
• wątpliwości co do zasadności wydawania dokumentów stwierdzających czasową niepełnosprawność obywateli, warunków czasowej niezdolności do pracy, warunków skierowania na badania lekarskie i społeczne.

Dla komisji licencyjnych i akredytacyjnych:

• potrzeba licencjonowania i akredytacji osób prawnych i osób fizycznych oraz certyfikacji specjalistów przy zaangażowaniu niezależnych ekspertów;
• zapewnienie kontroli realizacji warunków licencyjnych poprzez egzamin wydziałowy i pozawydziałowy.

Organizacje i instytucje posiadające uprawnienia do przeprowadzania pozaoddziałowych badań lekarskich zobowiązane są do:

• współdziałać z władzami i instytucjami odpowiedzialnymi za opiekę zdrowotną w sprawie organizacji opieki medycznej dla ludności;
• prowadzić ewidencję wszystkich zgłoszonych roszczeń, wyników ich analizy i kontroli eksperckiej;
• organizują, w granicach swoich kompetencji, opracowywanie i wdrażanie własnych środków mających na celu poprawę organizacji opieki medycznej ludności i poprawę jej jakości oraz monitorują ich wdrażanie.

Organizacje i instytucje posiadające uprawnienia do przeprowadzania egzaminów pozawydziałowych mogą:

• uczestniczyć w opracowywaniu propozycji usprawnienia organizacji i poprawy jakości opieki medycznej ludności oraz przedkładać je do rozpatrzenia właściwym organom;
• promować szkolenie i zaawansowane szkolenie personelu w instytucjach medycznych i profilaktycznych;
• otrzymywać od instytucji medycznych i profilaktycznych informacje niezbędne do rozstrzygnięcia kontrowersyjnych spraw;
• zawierać umowy o badanie z zainteresowanymi osobami, organizacjami i instytucjami;
• organizować spotkania dotyczące doskonalenia organizacji pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej.

4. Organizacja i tryb pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej

Podmioty pozaresortowej kontroli jakości organizują swoją działalność ekspercką zgodnie z ustawodawstwem Federacji Rosyjskiej, przepisami departamentalnymi i niniejszym Regulaminem. Pozaoddziałową kontrolę jakości opieki medycznej przeprowadzają biegli etatowi oraz biegli niezależni wpisani do rejestru i dopuszczeni do wykonywania czynności eksperckich w przewidzianym trybie.

Badanie jakości opieki medycznej w systemie kontroli pozaresortowej powinno być przeprowadzane na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej według jednolitych zasad metodologicznych i technologii, uzgodnionych ze wszystkimi podmiotami kontroli pozaresortowej.

Finansowanie działalności eksperckiej w systemie pozaresortowej kontroli jakości odbywa się na koszt tych podmiotów, a także części kar nałożonych na osoby prawne i osoby fizyczne zgodnie z Regulaminem dotyczącym trybu płatności za usługi medyczne w obowiązkowy system ubezpieczeń zdrowotnych.

Kontrola pozaresortowa może być prowadzona w formie:

• kontrola zapobiegawcza;
• kontrolować wynik;
• kontrola celu;
• planowana kontrola.

Komisja ds. licencjonowania i akredytacji przeprowadza kontrolę zapobiegawczą przed wydaniem licencji i akredytacji instytucji medycznej lub osoby fizycznej.

Celem kontroli prewencyjnej jest ustalenie zdolności placówki medycznej lub osoby fizycznej do udzielania deklarowanych rodzajów opieki medycznej, a także zgodności ich działalności z ustalonymi standardami.

Kontrola prewencyjna ma na celu ocenę jakości i poziomu bezpieczeństwa placówki medycznej dla pacjenta przed otrzymaniem pozwolenia na świadczenie usług medycznych ludności.

Podczas kontroli prewencyjnej oceniane są:

1. Struktura placówki medycznej, w tym ocena:

• organizowanie pracy jednostek strukturalnych placówki medycznej i organizacja pracy personelu;
• kwalifikacje personelu medycznego;
• wsparcie materialne, techniczne i zasobów;
• finansowanie.

2. Jakość procesu leczenia i diagnostyki, w tym ocena:

• organizacja badań, leczenia i opieki nad pacjentami, wielkość działań i interakcja jednostek medycznych i paraklinicznych;
• poziom naukowy i technologiczny procesu leczenia i diagnostyki;
• jakość dokumentacji medycznej;
• skutki i rezultaty leczenia.

Kontrola prewencyjna prowadzona jest w oparciu o standardy, dla których narzędziem oceny są:

• państwowe standardy edukacyjne;
• standardy technologiczne;
• standardy sprzętu;
• standardy dotyczące zakresu leczenia, środków diagnostycznych i rehabilitacyjnych oraz warunków leczenia różnych postaci nozologicznych chorób.

W przypadkach, w których nie ma standardów federalnych, stosuje się standardy terytorialne zatwierdzone przez organ zarządzający opieką zdrowotną podmiotu Federacji Rosyjskiej.

Wyniki monitorują podmioty podlegające kontroli pozaresortowej.

Celem monitorowania wyników jest ocena jakości usługi medycznej udzielonej konkretnemu pacjentowi. Podczas badania jakości usług medycznych oceniane są:

• skuteczność medyczna usługi;
• jego efektywność ekonomiczna;
• zgodność wybranej technologii medycznej z procesem patologicznym, jego ciężkością i przebiegiem.

Skuteczność medyczna odnosi się do stopnia osiągnięcia założonego celu. Skuteczność leczenia jest tym większa, im bardziej pracownik medyczny na podstawie wyników leczenia zbliża się do kryteriów i parametrów skuteczności leczenia określonych w normie dla danej patologii.

Opłacalność ocenia się w oparciu o standard ekonomiczny, który charakteryzuje maksymalny dopuszczalny koszt leczenia typowego przypadku dla każdej nozologii. Jeżeli podczas wykonywania procesu terapeutycznego i diagnostycznego oraz osiągnięcia maksimum możliwego, np ta sprawa, koszty efektywności medycznej nie przekraczają maksymalnego limitu normy, wówczas efektywność ekonomiczną należy uznać za osiągniętą.

Jakość procesu leczenia i diagnostyki oceniana jest według standardu, na który składają się główne elementy:

• wysokiej jakości gromadzenie informacji o pacjencie (miary diagnostyczne dla danej nozologii);
• prawidłowe sformułowanie i uzasadnienie diagnozy;
• wysokiej jakości środki lecznicze.

Ponadto podmiot sprawujący kontrolę pozaresortową ma prawo do badania opinii pacjentów na temat jakości świadczonych usług medycznych, gdyż opinia pacjenta jest jednym ze składników pojęcia „jakości usługi medycznej”.

Kontrola wyników, a także kontrola prewencyjna, opiera się na opinii eksperckiej.

Jeżeli zajdzie taka potrzeba, aby rozstrzygnąć kontrowersyjną sprawę, podmiot kontroli pozaresortowej może zdecydować o przeprowadzeniu kontroli celowej z udziałem niezależnych ekspertów.

Organizacja ubezpieczenia medycznego ma prawo sprawdzać wyłącznie przypadki opieki medycznej świadczonej pacjentom posiadającym polisę obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego wydaną przez tę organizację ubezpieczeniową oraz rodzaje opieki medycznej objęte terytorialnym programem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego.

Na podstawie wyników kontroli sporządzany jest „Protokół kontroli eksperckiej” według ustalonego formularza.

Planowa kontrola jakości opieki medycznej przez zakład ubezpieczeń zdrowotnych przeprowadzana jest zgodnie z umową o udzielanie świadczeń leczniczych i profilaktycznych (usług medycznych) w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. W takich przypadkach organizacja zajmująca się ubezpieczeniem medycznym sporządza harmonogram planowanego monitorowania instytucji medycznych, na który zwraca się uwagę tej ostatniej.

Planowany harmonogram kontroli sporządzany jest z założeniem, że w ciągu roku każda placówka medyczna zostanie poddana kontroli planowej przynajmniej raz w roku. W celu ograniczenia liczby planowych kontroli przeprowadzanych w placówce medycznej pożądane jest, aby podmioty kontroli pozaresortowej koordynowały swoją pracę i w miarę możliwości przeprowadzały wspólne kontrole.

Spory między stronami w kwestiach badania finansowego i ekonomicznego rozstrzygane są w międzyresortowej pojednawczej komisji taryfowej, badania lekarskie - w międzyresortowej komisji pojednawczej podmiotu Federacji Rosyjskiej zgodnie z Regulaminem pracy tych komisji.

Kontrowersyjne kwestie powstałe między stronami na tym poziomie można rozpatrywać w sądzie w określony sposób.

Kierownik działu
organizacja medyczna
pomoc ludności
Ministerstwo Zdrowia Rosji
AA Karpejew

Kierownik działu
organizacja obowiązkowa
ubezpieczenie zdrowotne
Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego
N.D. Tegay

Dodatek 3
do Rozporządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej
oraz Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego
z dnia 24 października 1996 r. N 363/77

Pozycja
o niezależnym ekspertze medycznym<*>

(zmienione rozporządzeniem Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 20, FFOMS nr 13 z dnia 21 stycznia 1997 r.)

1. Postanowienia ogólne

Ekspert może być specjalistą z wyższym wykształceniem Edukacja medyczna który ukończył specjalizację medyczną i posiada w niej co najmniej 10-letni staż pracy, lub wyższy kategoria kwalifikacji lub stopień naukowy, który odbył specjalne przygotowanie egzaminacyjne i otrzymał dokument uprawniający do wykonywania czynności eksperckich w wybranej specjalności.

(paragraf zmieniony rozporządzeniem Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 20, FFOMS nr 13 z dnia 21 stycznia 1997 r.)

Ekspert wykonuje prace w zakresie badania jakości opieki medycznej na podstawie porozumienia z organizacjami i instytucjami uprawnionymi do wykonywania czynności eksperckich.

Tryb i wysokość wynagrodzeń ekspertów ustalane są na poziomie podmiotu Federacji Rosyjskiej, zgodnie z ustaloną procedurą.

Aby potwierdzić swoje uprawnienia, biegły musi posiadać zaświadczenie wskazujące okres jego ważności oraz zlecenie przeprowadzenia badania.

Głównym zadaniem biegłego jest ocena prawidłowości wyboru technologii medycznej, terminowości i jakości świadczonych usług medycznych zgodnie z ustalonymi standardami i warunkami umowy.

Ekspert współpracuje z organizacjami i instytucjami, które mają prawo do wykonywania czynności eksperckich na podstawie umowy.

Godziny pracy eksperta w ramach umowy uzgadniają organizacja, która zawarła umowę z ekspertem, oraz administracja instytucji w głównym miejscu pracy eksperta.

W razie potrzeby na czas egzaminu ekspert jest zwalniany z obowiązków głównych na podstawie zarządzenia kierownika instytucji, na wniosek organizacji przeprowadzającej badanie.

Biegły przeprowadza badanie zgodnie z otrzymanym zleceniem przeprowadzenia ekspertyzy, zgodnie z jednolitymi zasadami i technologią pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej, przyjętymi na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.

Biegły może przeprowadzić badanie tylko na swoim głównym specjalność lekarska w zakresie kompetencji określonych certyfikatem specjalisty.

Ekspert przeprowadza badanie indywidualnie lub wspólnie z innymi biegłymi.

Biegły nie ma prawa przeprowadzać badania w instytucje medyczne z którym pozostaje w stosunku pracy lub umowy, a także uczestniczenia w analizie spraw biegłych, gdy pacjentem jest jego krewny lub pacjent, w którego leczeniu biegły brał udział.

Po zakończeniu badania biegły składa „Protokół kontroli eksperckiej” w terminie wynikającym z umowy.

Placówka medyczno-profilaktyczna ma obowiązek zapewnić biegłemu bezpłatne zapoznanie się z działalnością placówki związaną z realizacją warunków umowy.

3. Prawa, obowiązki i odpowiedzialność biegłego

Ekspert ma prawo:

• przeprowadzać badania na miejscu zgodnie z ustaloną procedurą i warunkami umowy;
• korzystać z dokumentów niezbędnych do oceny sprawy biegłego;
• odmówić przeprowadzenia egzaminu przed jego rozpoczęciem, bez podania przyczyny odmowy;
• odmówić dalszego rozpatrywania zawiadamiając o tym stronę wysyłającą konkretnych powodów twoja odmowa;
• uczestniczyć w przygotowaniu reklamacji i materiałów reklamacyjnych do rozpatrzenia w drodze dodatkowego badania;
• pracując w grupie ekspertów, sporządzają opinię specjalną, odmienną od opinii innych ekspertów, na podstawie wyników kontroli jakości opieki medycznej i wymagają dodatkowego badania;
• przedstawiać właściwym władzom propozycje poprawy organizacji i jakości opieki medycznej;
• otrzymywać informacje o realizacji swoich zaleceń, a w przypadku gdy ich niezastosowanie zagraża zdrowiu lub życiu pacjentów, informować odpowiednie władze;
• Regularnie podnoś swój poziom zawodowy.

Biegły jest zobowiązany:

Przeprowadzić ocenę ekspercką w obecności upoważnionego przedstawiciela badanej placówki opieki zdrowotnej;

Dokonać kompetentnej i obiektywnej oceny jakości opieki medycznej na podstawie badania dokumentacji medycznej i, jeśli to konieczne, osobistego badania pacjentów;

• w razie potrzeby ubiegać się o udział w badaniu innych biegłych;
• omówić wstępne wyniki badania z lekarzem prowadzącym i kierownictwem zakładu opieki zdrowotnej;
• opracowywać zalecenia dotyczące poprawy poziomu i jakości opieki medycznej, usprawnienia pracy specjalistów i zakładów opieki zdrowotnej, w tym eliminowania przyczyn, które spowodowały zapewnienie pacjentom opieki medycznej o nieodpowiedniej jakości;
• na podstawie wyników badania sporządza odpowiednią konkluzję, dokumentuje wyniki kontroli w akcie o ustalonej formie, a po zakończeniu kontroli przekazuje kopię aktu kierownictwu zakładu opieki zdrowotnej;
• zgłosić kierownikowi organizacji wysyłającej wyniki prac, składając ekspertyzę z kontroli.

Biegły, zgodnie z ustalonym trybem, ponosi odpowiedzialność w granicach swoich uprawnień i kompetencji za jakość i obiektywność przeprowadzonego badania.

W przypadku niespójności działań biegłego wymagania zawodowe, organizacja, która zawarła umowę z ekspertem, ma obowiązek zgłosić ten fakt organowi prowadzącemu rejestr ekspertów oraz organowi wydającemu zezwolenie na wykonywanie działalności eksperckiej, w celu rozstrzygnięcia kwestii możliwość kontynuowania tej działalności.

Kierownik działu
organizacja medyczna
pomoc ludności
Ministerstwo Zdrowia Rosji
AA Karpejew

Kierownik działu
organizacja obowiązkowa
ubezpieczenie zdrowotne
Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego
N.D. Tegay

Dodatek 4
do Rozporządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej
oraz Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego
z dnia 24 października 1996 r. N 363/77

Pozycja
o biegłym Ubezpieczeniowej Organizacji Medycznej<*>

(zmienione rozporządzeniem Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 20, FFOMS nr 13 z dnia 21 stycznia 1997 r.)

1. Postanowienia ogólne

Ekspertem może zostać specjalista z wyższym wykształceniem medycznym, posiadający co najmniej 5-letni staż pracy w specjalności lekarskiej, specjalności organizacja opieki zdrowotnej i higiena społeczna oraz który odbył specjalne szkolenie egzaminacyjne.

Ekspert jest pełnoetatowym pracownikiem kasy chorych i podlega jej kierownikowi.

Ekspert w swojej pracy kieruje się obowiązującymi aktami prawnymi Federacji Rosyjskiej, innymi dokumentami regulacyjnymi regulującymi stosunki prawne w systemie badania jakości opieki medycznej, Regulaminem systemu pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej w Federacji Rosyjskiej i niniejszego Regulaminu.

Powoływanie i odwoływanie biegłego odbywa się zgodnie z ustaloną procedurą.

Aby potwierdzić swoje uprawnienia, ekspert posiada dokument potwierdzający jego związek z organizacją zajmującą się ubezpieczeniem medycznym.

Działania biegłego nie powinny być sprzeczne z etyką zawodową i deontologią lekarską.

Głównym zadaniem biegłego jest zorganizowanie kontroli oraz ocena wielkości, terminu i jakości opieki medycznej w przypadku sprawy biegłego zgodnie z warunkami umowy ubezpieczenia zdrowotnego.

2. Organizacja pracy eksperta

Zgodnie z celami i procedurą przeprowadzania pozaresortowej kontroli jakości opieki medycznej na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, głównymi funkcjami eksperta są:

2.1. Identyfikacja uchybień w procesie udzielania ubezpieczonemu opieki medycznej, w tym:

• niekorzystne skutki choroby związane z brakami w interwencjach medycznych;
• skargi pacjentów lub ubezpieczycieli dotyczące niskiej jakości i kultury opieki medycznej;
• niezgodność złożonych faktur za usługi medyczne z terytorialnymi standardami medycznymi i ekonomicznymi lub uwzględnienie w fakturze usług medycznych, które nie są objęte terytorialnym programem obowiązkowego ubezpieczenia medycznego;
• obecność licznych uchybień w świadczeniu opieki medycznej ubezpieczonym przez poszczególnych specjalistów, oddziały i instytucje.

2.2. Uzasadnienie konieczności przeprowadzenia ekspertyzy zgodnie ze stwierdzonymi wadami, jasne sformułowanie celów i zadań zbliżającego się badania oraz jego koordynacja z prowadzeniem leczenia i profilaktyki

WYNIKI OKREŚLENIA GRUPY KRWI AB0

┌─────────────────────────────────────────────┬── ───────── ───────────────┐ │Aglutynacja czerwonych krwinek z odczynnikami│Krew należy do grupy│ ├────────┬──── ─ ──── ──┬─ ───────────────┤ │ │ Anty-A │ Anty-B │ Anty-AB │ │ ├──────── ┼─── ── ──── ──┼────────────────┼──────────────────── ───── ───── ┤ │ - │ - │ - │ 0(I) │ ├────────┼───────────┼──────────── ──── ─── ─┼── A(II) │ ├───── ───┼─── ────────┼─────────────── ─────┼── ───────────── ───────── ──┤ │ - │ + │ + │ B(III) │ ├───── ───┼─── ────────┼────── ─────── ───┼────────────────── ────────── ──┤ │ + │ + │ + │ AB(IV) │ └────── ──┴───────────┴────── ─────── ───┴───────── ───────── ────────┘

12) Zarządzenie Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 25 listopada 2002 r. N 363 „W sprawie zatwierdzenia Instrukcji użycia składników krwi” (zarejestrowane przez Ministerstwo Sprawiedliwości Federacji Rosyjskiej 20 grudnia 2002 r. N 4062 );